Validación de las reglas del tobillo de Ottawa: repercusión en los costes y calidad asistencial

Uni e sidad de Las Palmas de G an Cana ia Facul ad de Ciencias de la Salud Depa amen o de Mo ología P og ama de Doc o ado: “Biomedicina aplicada a la p ác ica clínica” TESIS DOCTORAL “ Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial” Tesis p esen ada po : D. Hono io Ma e o Bo dón Tesis di igida po los D s.: D . D. Ped o Saa ed a San ana y D . D. Juan J. Cab e a Gal án Las Palmas de G an Cana ia, Feb e o 2009 Uni e sidad de Las Palmas de G an Cana ia Facul ad de Ciencias de la Salud Depa amen o de Mo ología P og ama de Doc o ado: “Biomedicina aplicada a la p ác ica clínica” TESIS DOCTORAL “ Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial” Tesis p esen ada po : D. Hono io Ma e o Bo dón Tesis di igida po los D s.: D . D. Ped o Saa ed a San ana y D . D. Juan J. Cab e a Gal án Las Palmas de G an Cana ia, Feb e o 2009 UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Depa amen o: MORFOLOGÍA P og ama de Doc o ado: Biomedicina Aplicada a la P ác ica Clínica Tí ulo de la Tesis “Validación de las Reglas del Tobillo de O awa.Repe cusión en los Cos es y Calidad Asis encial” Tesis Doc o al p esen ada po D/Dª Hono io del Rosa io Ma e o Bo dón. Di igida po el D /a. D/Dª. Ped o Saa ed a San ana. Codi igida po el D /a. D/Dª. Juan J. Cab e a Gal án El/la Di ec o /a, El/la Codi ec o /a El/la Doc o ando/a, ( i ma) ( i ma) ( i ma) Las Palmas de G an Cana ia, a 1 de Julio de 2010. D. Ped o Saa ed a San ana, Ca ed á ico de Uni e sidad, con NRP A01EC4277379595 y con des ino en la Facul ad de Cien- cias de la Salud de la Uni e sidad de Las Palmas de G an Cana ia. Po medio de la p esen e ce i ica: Que la p esen e memo ia i ulada “Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial”, ha sido ealizada ín eg amen e bajo mi di ección po el doc o ando D. Hono io del Rosa io Ma e o Bo dón, es ando con o me con los esul ados ob enidos y es imando que la misma puede se de endida an e el opo uno ibunal nomb ado a al e ec o. Y pa a que así cons e, donde p oceda, expido y i mo el p esen e, en Las Palmas de G an Cana ia a, 1 de Julio de 2010. D. Juan José Cab e a Gal án, Ca ed á ico de Uni e sidad en Ana omía Pa ológica con NRP 7844790324-A0500, adsc i o al depa amen o de MORFOLOGÍA y con docencia en la Facul ad de Ciencias de la Salud de la Uni e sidad de Las Palmas de G an Cana ia. Po medio de la p esen e ce i ica: Que la p esen e memo ia i ulada “Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial”, ha sido ealizada ín eg amen e bajo mi di ección po el doc o ando D. Hono io del Rosa io Ma e o Bo dón, es ando con o me con los esul ados ob enidos y es imando que la misma puede se de endida an e el opo uno ibunal nomb ado a al e ec o. Y pa a que así cons e, donde p oceda, expido y i mo el p esen e, en Las Palmas de G an Cana ia a, 1 de Julio de 2010. A mi esposa e hijos: Rosa io, Ma a y Ángel, po su paciencia. A mis pad es: Ángel y Dominga. AGRADECIMIENTOS Deseo mos a mi g a i ud: A los Di ec o es de es e abajo, D s. D. Ped o Saa ed a San ana y D. Juan José Cab e a Gal án, ya que sin su ayuda, en e- ga y paciencia, es e abajo no hab ía is o la luz. A los compañe os, adjun os de u gencias, los esiden es de medicina amilia y comuni a ia po el in e és, ayuda y labo desin e esada en la ealización del abajo de campo de es a esis. Al D . San iago Se ano Sánchez, especialis a en auma ología y o opedia, po su colabo ación en el con as e y e isión ciega del diagnós ico adiológico. Al Se icio de adiodiagnós ico del Hospi al Gene al de Fue e en u a po su colabo ación. A la ULPG y Rec o ado de la Facul ad de Ciencias de la Salud, po acili a y hace llega a Fue e en u a es e P og ama de Doc o ado. Al Ilus e Colegio O icial de Médicos de las Palmas y Cabildo Insula de Fue e en u a po el apoyo a es e P og ama de Doc o ado pa a Fue e en u a. Y po úl imo, es de obligada mención y ag adecimien o al D . D. Juan José Cab e a Gal án po sus des elos, ahínco y es- ue zo desin e esado po la consecución y desa ollo de es e P og ama de Doc o ado en Fue e en u a. Mi más since o ag adecimien o a odos Índice Índice Gene al I Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial ÍNDICE DE APÉNDICES Nº Desc ipción Nº de página Hoja de ecogida de da os en la 1ª Fase Ins ucciones de bolsillo pa a aplicación de las RTO Paneles di ulga i os de las RTO Panel di ulga i o Hoja de ecogida de da os en Fase II (An e so) Hoja de ecogida de da os en Fase II (Re e so) Población en Cana ias según islas. ISTAC Pad ón municipal. Ci as o iciales INE Impu ación de cos es pa a écnica adiológica simple de obillo In o mación. Da os de cos es Ac ualización de en as(Sis ema IPC base 2006). E olución de Sala io Mínimo In e p o esional Bole ines O iciales Co espondien es al Minis e io de T abajo y Asun os Sociales pa a odo el pe iodo 2.000 a 2.009 E olución de las U gencias. Nacional y CAC E olución de las U gencias - Minis e io de Sanidad y Polí ica Social E olución del gas o sani a io Cos es de e e encia pa a p ocedimien os de al e ecnología Resumen de da os u ilizados pa a el es udio de cos es Pa áme os Es adís icos de e aluación de las p uebas diagnós icas Pa áme os de E aluación. P uebas con Resul ado Dico ómico Tabla de con ingencia “sexo*F ac u a” Pe cen iles pa a la mediana de edad según sexo y ac u a Análisis de eg esión logís ica de ac o es asociados a los alsos posi i os Me aanálisis pa a las odd- a ios Es udio de homogeneidad pa a el G upo OR<15 Es udio de homogeneidad pa a el G upo OR>15 Es udios de Especi icidad en G upos 1, 2 y 3 Es udios de Especi icidad en G upos 4 y 5 Tabla de con ingencia “RTO*F ac u a” en nues o es udio Tabla de con ingencia “RTO*F ac u a” en nues o es udio, con abilizando ac u as no signi ica i as como FN Aho o en núme o de adiog a ías y p e alencia de ac u as según g upos de homo- geneidad Mediana de iempos de asis encia en pacien es RTO(-) Vs P o ocolo es ánda Tabla de con ingencia “Imp esión Clínica de F ac u a * F ac u a” F ecuen ación de U gencias - 2007 Apéndice 1 Apéndice 2 Apéndice 3 Apéndice 4 Apéndice 5 Apéndice 6 Apéndice 7 Apéndice 8 Apéndice 9 Apéndice 10 Apéndice 11 Apéndice 12 Apéndice 13 Apéndice 14 Apéndice 15 Apéndice 16 Apéndice 17 Apéndice 18 Apéndice 19 Apéndice 20 Apéndice 21 Apéndice 22 Apéndice 23 Apéndice 24 Apéndice 25 Apéndice 26 Apéndice 27 Apéndice 28 Apéndice 29 Apéndice 30 Apéndice 31 Apéndice 32 Apéndice 33 Apéndice 34 128 129 130 131 132 133 134 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 157 158 VIII Índice Nº Desc ipción Nº de página Re isión bibliog á ica de es udios con aplicación de las RTO en población pediá ica Cálculo de alidez pa a la aplicación de las RTO en población pediá ica PRUEBAS CON RESULTADO DICOTÓMICO _ Me aanálisis de Ma ke e al. (34) Es udios u ilizados en el Me aanálisis de Ma ke e al. (34) PRUEBAS CON RESULTADO DICOTÓMICO - Me aanálisis de Bachmann e al. (35) Es udios u ilizados en el Me aanálisis de Bachmann e al. (35) PRUEBAS CON RESULTADO DICOTÓMICO y Es udios u ilizados_ Me aanálisis de Dowling (75) Aho o po encial de habe se alcanzado una Especi icidad del 64% en nues o es udio He e ogeneidad en las ci as asis enciales de las u gencias Paque es de p og amación pa a el en o no R 2.10.1 Apéndice 35 Apéndice 36 Apéndice 37 Apéndice 38 Apéndice 39 Apéndice 40 Apéndice 41 Apéndice 42 Apéndice 43 Apéndice R 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 IX Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial ÍNDICE DE ABREVIATURAS Nº Desc ipción Angioplas ia Co ona ia T ansluminal Pe cu ánea Á ea Bajo la Cu a (A ea Unde he Cu e) Bole ín O icial del Es ado Comunidad Au ónoma Cana ia Coe icien e de P obabilidad Nega i o Coe icien e de P obabilidad Posi i o Tomog a ía Compu a izada (Compu a ized Tomog aphy) Equipo de A ención P ima ia Es adís ica de Es ablecimien os Sani a ios con Régimen de In e nado Falso Nega i o Falso Posi i o F ac u a G an Cana ia Guías de P ác ica Clínica Hospi al Gene al de Fue e en u a In e alo de Con ianza Ins i u o Nacional de Es adís ica Índice de P ecios al Consumo Rango In e cua il (In e cua il Range) Ins i u o Cana io de Es adís ica Medicina Basada en la E idencia Tomog a ía Compu a izada con ecnología Mul i De ec o (Mul i De ec o Compu ed Tomog aphy) Imagen po Resonancia Mangné ica (Magne ic Resonance Imaging) Imagen po Resonancia Nuclea Mangné ica (Nuclea Magne ic Resonance Imaging) Núme o Necesa io a T a a (Numbe Needed o T ea ) Reglas del Tobillo de O awa (O awa Ankle Rules) Odd-Ra ios Odd-Ra ios Diagnós ica Pos e oan e io y La e al (Re e ido a adiog a ías - Rx) Pun o de A ención Con inuada Pa ología T aumá ica Aguda del Tobillo Pa ología T aumá ica Aguda del Tobillo y del Mediopié Reglas de Decisión Clínica Cu a ROC (Recei e Ope a ing Cha ac e is ic) Resonancia Nuclea Mágné ica Reglas del Tobillo de O awa ACTP AUC BOE CAC CPN CPP CT EAP EESCRI FN FP Fx GC GPC HGF IC INE IPC IQR ISTAC MBE MDCT MRI NMRI NNT OAR OR ORD PA y L PAC PTAT PTATM RDC ROC RNM RTO X Índice Nº Desc ipción Razón de Ve osimili ud Razón de Ve osimili ud Posi i a Razón de Ve osimili ud Nega i a Razón de Ve osimili ud Posi i a Razón de Ve osimili ud Nega i a Radiog a ía Sociedad Española de Medicina de U gencias y Eme gencias Se icio Cana io de Salud Sala io Mínimo In e p o esional Sis ema Nacional de Salud Sis emas de Salud Es ánda Se icios de U gencias Se icio de U gencias Hospi ala io Tomog a ía Axial Compu a izada Ve dade o Nega i o Ve dade o Posi i o Valo P edic i o Nega i o Valo P edic i o Posi i o Ve sus RV RV (+) RV (-) RVP RVN Rx SEMES SCS SMI SNS SS S d SU SUH TAC VN VP VPN VPP Vs XI 1 In oducción In oducción 2Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial 1.- In oducción 1.1.- An eceden es Desde un pun o de is a global podemos asumi que la p ác ica de la Medicina es á suje a a una g an a iabilidad. Es a al a de uni o midad clínica di icul a eno memen e la oma de decisiones al e se és a in luenciada po múl iples ac o es. Sin em- ba go, la g an can idad de medios diagnós icos y e apéu icos disponibles obliga a elegi adecuadamen e en e las di e en es opciones pa a no cae en la u ilización indisc iminada de los ecu sos disponibles e i ándose así el aumen o de los e ec os secunda ios, cos es económicos e incomodidades pa a los pacien es. Una p ác ica in eligen e y con una buena elación cos e- e icacia consis e en selecciona las opciones más ap opiadas pa a un pacien e en una si uación clínica de e minada1. La a iabilidad clínica se in en a palia con la c eación y aplicación de di e en es he amien as de apoyo y ayuda a los p o esio- nales sani a ios pa a la oma de decisiones, como son: - Las No mas (indicaciones obliga o ias sob e la conduc a a segui ). - Los P o ocolos (ac uaciones consensuadas en e los di e en es esponsables de la oma de decisiones). - Las Guías ( ecomendaciones de especialis as apoyadas en p uebas de su idoneidad). Las o ganizaciones p o esionales y los o ganismos gube namen ales han elabo ado di ec ices o iciales de p ác ica clínica su giendo de es a o ma las Guías de P ác ica Clínica (GPC) que son ecomendaciones desa olladas de mane a sis emá ica con el obje i o de guia a los p o esionales y a los en e mos en el p oceso de oma de decisiones sob e qué in e enciones sani a ias son más adecuadas en el abo daje de una condición clínica especí ica en ci cuns ancias sani a ias conc e as.2-3-4 Po an o, es án undamen adas en p uebas de su idoneidad, es deci en la Medicina Basada en la E idencia (MBE)5. En e las en ajas que és as o ecen encon amos: u ilidad pa a el diagnós ico o a amien o de pacien es con diagnós icos o sín omas conc e os, p o ección a los pacien es de ecibi una asis encia de icien e así como a los p o esionales an e acusa- ciones inap opiadas de negligencia p o esional, y a la sociedad de los cos es excesi os p o enien es de la u ilización desme- su ada de los ecu sos médicos. Po o o lado, se debe ene en cuen a que las Guías Clínicas ienden a simpli ica en exceso la compleja p ác ica de la medi- cina no conside ando la singula idad de cada pe sona y de su en e medad. “El g an e o pa a el médico es acep a e inco po a al eje cicio clínico las ecomendaciones aliosas o ecidas po los especia- lis as que p epa an las di ec ices de la p ác ica clínica, pe o sin acep a las ciegamen e o sen i se cons eñido po ellas”1. Una a iedad de las guías clínicas son las Reglas de Decisión Clínica (RDC) que in en an acili a la elección de una opción de e minada, ya sea de ca ác e diagnós ico, e apéu ico o p onós ico, ecogiendo la in o mación cien í ica exis en e y demos- ando pos e io men e su u ilidad6-7-8-9-10. Así, la RDC su ge como una he amien a que complemen a a la expe iencia clínica a ando de e i a es os e o es. Las RDC in en an cuan i ica la impo ancia eal que cada uno de los da os de la anamnesis, explo ación ísica y explo aciones complemen a ias ienen en el diagnós ico o en la espues a al a amien o, e i ando la sub- je i idad en la oma de decisiones y ga an izando que és as sean obje i as. 3 In oducción El p oceso que ha de segui una RDC pa a que pueda se ecomendada es muy complejo e incluye es ases 7. 1º.- Elabo ación: Basada en la in o mación ecogida de abajos con al o ni el de e idencia, y cumpliendo los siguien es equisi os:6-8 a.- Inclusión de odos los ac o es p edic i os impo an es en el p oceso de elabo ación. b.- P esencia de una p opo ción signi ica i a de los ac o es p edic i os impo an es en la población es udiada. c.- De inición cla a de odos los ac o es p edic i os y de la e olución inal. d.- La e olución inal debe es a ligada a la p esencia de ac o es p edic i os y és os deben es a ligados a la e olución inal. e.- El amaño de la mues a debe se adecuado. .- La egla debe se ú il desde el pun o de is a clínico. 2º.- Validación: Demos ando que su iabilidad es ep oducible an o en si uaciones simila es a la de los abajos en que se basa, como en si uaciones en las que la p e alencia o la e olución del p oceso sea di e en e. 3º.- Análisis del impac o: E idenciando que la aplicación de la egla modi ica la ac uación del médico y mejo a la a ención al pacien e o disminuye los cos es. 1.2.- Jus i icación del p esen e abajo: La Pa ología T aumá ica Aguda del Tobillo (PTAT) es un mo i o ecuen e de consul a pa a los Equipos de A ención P ima ia (EAP) y los Se icios de U gencias (SU), an o a ni el hospi ala io (SUH) como ex ahospi ala io o “Pun os de A ención Con- inuada” (PAC). A modo de ejemplo, ci a que en el SU de nues o Hospi al de Fue e en u a es a pa ología ep esen ó el 3.20% de los pa- cien es a endidos en el se icio du an e el año 1.99711; ci a que se co esponde exac amen e con la encon ada po Dunlop e al12. Se sabe que la p e alencia de ac u as en la PTAT a ía según el medio en que son a endidas. Así, en los SU oscila en e el 3.5% hallado a ni el de asis encia p ima ia po Beaulieu e al13 y el 29% encon ado en asis encia hospi ala ia po Cocksho e al14. En AP la p e alencia de la PTAT (8.5%) es meno que en A ención Especializada, quizás y siguiendo a Smi h e al15, debido a la pe cepción de g a edad po pa e del pacien e que le hace acudi p e e en emen e a un SUH. Es e mismo au o habla, pa a el o al de las se ies e aluadas, de una mediana del 12.6% en la p e alencia de ac u as en la PTAT. A pesa de es a p e alencia de ac u as en la PTAT, a la mayo ía de los pacien es se les ealizan adiog a ías del obillo, habi- ualmen e de o ma u ina ia y en dos p oyecciones: an e opos e io y la e al. De odo es o esul a que a más del 90% de es os pacien es se les some e a es udio adiológico como demues an Va gish y Cla ke16 que encon a on una indicación adiológica del 99%, un 93% Dunlop e al12 y un 90% Smi h e al15. Es e ele ado índice de es udios adiológicos solici ados en la PTAT, se 4Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial ealiza en unción de un 5%17 a un 5.9%15 de ac u as que escapan a la e aluación clínica. Resumiendo, menos del 15% de la PTAT p esen an ac u a clínicamen e signi ica i a16-17-18-19-20 y el 85% de las adiog a ías solici adas pa a su de ección esul an se nega i as.12-21-22 Es a si uación ha o iginado que muchos au o es12:22 se hayan p eocupado po el desmesu ado e inadecuado uso de la adio- logía en la PTAT. De aquí pa e el mo i o de desa olla c i e ios de uso pa a co egi es a si uación debido a que es a ac i ud conse ado a en el manejo de es a pa ología po pa e de los médicos de u gencias condiciona una espe a y exposición adio- lógica innecesa ias del pacien e, así como unos cos es supe luos en la inanciación de los Sis emas de Salud (SS).14-23 Los ac o es que in luyen en la decisión inal de los médicos a la ho a de solici a la adiog a ía se ían múl iples y hab ía que busca los, en e o os, en: - La al a de c i e ios explíci os. - La ausencia de p o ocolos. - La di e en e expe iencia clínica. - La di e en e alo ación de los da os explo a o ios. - La p esión asis encial. - El miedo a las demandas legales. - Los eque imien os y las expec a i as del pacien e. - El ácil acceso a la adiología, el “gold s anda d” diagnós ico pa a es a pa ología. Aunque pueda conside a se una pa ología meno la PTAT ep esen a un olumen asis encial impo an e en los SUH. Si a a modo de ejemplo el siguien e cálculo: Si consul amos las ci as de isi as a u gencias calculadas en la “Encues a de Salud de Cana ias” del año 2004 se ap ecia que el 30.96% de la población Cana ia, ci ada en ese año en 1.920.890 habi an es, acudió a consul a po un se icio de u gencias24. Po an o se ealiza on unas 594.707 isi as a los se icios de u gencias de la Comunidad Cana ia de las que es ima i amen e un 3.2%11-12 debie on de se po PTAT. Es deci , que ap oximadamen e unos 19.031 pacien es ue on e aluados en los SU de la CAC po es a pa ología. El impac o económico de la ealización de una se ie de adiog a ías de obillo y/o an epié, una p ueba ela i amen e ba a a si se compa a con o as p uebas de al a ecnología (TAC, RNM, angioplas ia,…), pudie a pa ece a simple is a como i ele an- e. En 1990, el Minis e io de Salud de On a io e aluó en más de 4 millones de dóla es el cos e de las se ies de adiog a ías de obillo. De es a o ma, el cos e del “On a io Heal h Insu ance Plan” pa a los p ocedimien os de ele ado olumen y bajo cos e, como la adiog a ía de obillo, excedió al de los p ocedimien os de bajo olumen y al a ecnología, como el ca e e ismo co ona io25. Es o ep esen a un cos e económico conside able, an o di ec o (cos e de los es udios adiológicos, iempos de a ención médica, de en e me ía y pe sonal auxilia , e c.) como indi ec o ( aslados, ho as de abajo pe didas, incomodidades pa a los pacien es, e c.)26. Po odo lo an e io men e e e ido sob e la a ención de la Pa ología T aumá ica Aguda del Tobillo se puede en ende el calib e 5 In oducción Va iables: De o midad/ Ines abilidad/ C epi ación Incapacidad de sopo a peso Debilidad/Fal a de pulso de la a e ia ibial pos e io Dolo a palpación maleola / Vº me a a siano Tume acción maleola / Vº me a a siano Tume acción/Dolo en el endón de Aquiles Edad di idida po 10 Pun uación: 5 3 2 2 2 1 __ To al: ______ y la magni ud del p oblema exis en e en el manejo de es a pa ología mo i o po el que muchos au o es se han p eocupado po el uso e icien e de la adiog a ía en la PTAT dando luga a múl iples in en os de op imiza es e uso supe luo de la adiología median e la elabo ación de p o ocolos y RDC. La concienciación de es e p oblema de sob eu ilización adiológica en la PTAT y sus epe cusiones an o asis enciales como económicas ha sido el ge men pa a la elabo ación de es e abajo de in es igación. 1.3.- Es ado ac ual del Conocimien o: T as la co espondien e búsqueda y ac ualización bibliog á ica hemos encon ado que se han desa ollado una se ie de RDC con la inalidad de acili a la selec i idad y e iciencia en el uso de la adiología en aquellos pacien es con lesiones aumá icas agudas de obillo. Es as RDC son: 1.3.1.- Reglas del Tobillo de Leiden: En 1991, Kie i e al27 desa olla on en el Hospi al Uni e si a io de Leiden, unas eglas de decisión conocidas como las “Reglas del Tobillo de Leiden”. Es as eglas se undamen an en un “sco e” calculado en base a una se ie de a iables que los au o es habían iden i icado en abajos p e ios y po su expe iencia pe sonal (Tabla 1.1). Las a iables u ilizadas y el alo asignado se co esponden con: Tabla 1.1: Reglas del Tobillo de Leiden. La incapacidad pa a sopo a peso se de inió como la incapacidad pa a da 4 pasos (dos con cada pie). La debilidad/ al a de pulso de la a e ia ibial pos e io ue de inida como posi i a cuando hubiese una ma cada di e encia con el pulso del lado con ala e al. El dolo a la palpación maleola se de inió como el e e ido a los 6 cen íme os dis ales en su bo de pos e io de ambos ma- leolos y en la base del 5º me a a siano. 6Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial Con es a egla la indicación de adiog a ía se es ablece cuando la suma de pun uaciones es igual o supe io a 7. Los mismos au o es alida on y e ina on la egla en el p opio Hospi al Uni e si a io de Leiden pa a la cual es ima on una sensibilidad del 100% pa a de ec a ac u as clínicamen e signi ica i as. 1.3.2.- Reglas del Tobillo de U ech : Pos e io men e, en 1997 se desa olla on y alida on las “Reglas del Tobillo de U e- ch ” po Van Rie e al28. Es as eglas ienen su o igen en las de Leiden, pe o inc emen ada en su núme o de a iables y mo- di icadas en sus pesos especí icos po sus au o es (Tabla 1.2). Las a iables u ilizadas y el alo asignado se co esponden con: Tabla 1.2: Reglas del Tobillo de U ech . Va iables: De o midad / Ines abilidad/C epi ación Incapacidad de sopo a peso / comp esión axial Palidez / Cianosis Dolo a palpación / Tume acción: Maleolo Tibial Maleolo Pe oneo Tendón de Aquiles Base del Vº me a a siano Hema oma / Hema os Edad di idida po 10 Pun uación: 4 2 3 1 1 1 1 1 __ To al: ______ La incapacidad pa a sopo a peso se de inió como la incapacidad pa a da 4 pasos (dos con cada pie). La palidez y cianosis se de inió como posi i a al ap ecia se una di e encia e iden e con el lado con ala e al. El dolo a la palpación maleola se de inió como el e e ido a los 6 cen íme os dis ales en su bo de pos e io de ambos ma- leolos y en la base del 5º me a a siano. El pun o de co e pa a es as eglas se es ableció en 8; es deci que se indica la ealización de adiog a ía cuando la suma de las a iables o ece un alo o al de 8 o supe io . Con odo ello, las Reglas de U ech alcanzan una sensibilidad an solo del 83% pa a de ec a ac u as clínicamen e signi i- ca i as. 1.3.3.- Reglas del Tobillo de O awa: Ya desde 1992 S iell e al29 comenza on con el desa ollo de unas RDC pa a el uso e icien e de la adiología en la PTAT con un es udio inicial i ulado “A S udy o De elop Clinical Decisión Rules o he Use o Radiog aphy in Acu e Ankle Inju ies”. El obje i o de es e es udio e a el desa ollo de unas RDC pa a la p edicción de 13 In oducción RTO posi i a iene mucha menos ce eza, lo que aconseja la necesidad de hace uso de la adiología. Pos e io men e, en el año 2003, Bachmanni e al35 publica on una e isión sis emá ica de la li e a u a exis en e has a ese mo- men o pa a e alua la p ecisión de las RTO en la exclusión de ac u as del obillo. Se e alua on 27 es udios que ag upaban 15.581 pacien es, de los que 6 es udios ue on ealizados en población pediá ica ag upando a 2.423 pacien es pediá icos. La sensibilidad global encon ada en el conjun o seleccionado ue del 0.98 (IC: 0.96; 0.99) y una especi icidad media del 0.32 (IQR: 0.24; 0.44). En la población pediá ica es os alo es ue on de 0.99 (IC: 0.98; 1) pa a la sensibilidad y un 0.27 (IQR: 0.24; 0.36) pa a la especi icidad. Además, ap ecia on que asumiendo una p e alencia de ac u as del 15% la p obabilidad de ac u a con una RTO nega i a e a del 1.73 % (IC: 1.05; 2.75) pa a el global de pacien es y del 1.22% (IC: 0.53; 3.08) en la población pediá ica. Así, menos de un 2% de los pacien es que p esen an unas RTO nega i a an a p esen a ac u a. Es os au o es concluyen inalmen e acep ando la e ec i idad de las RTO pa a exclui ac u as del obillo en los pacien es que acuden a un SU po auma ismo agudo del obillo, a gumen ando que es a he amien a iene una sensibilidad p óxima al 100% y una modes a especi icidad y que su u ilización puede educi el núme o de adiog a ías innecesa ias en un 30- 40%. Con la e isión bibliog á ica que hemos ealizado se puede ob ene una isión globalizado a del es ado ac ual en cuan o a la iabilidad de las RTO como RDC pa a la de ección de ac u as y op imización de adiog a ías en la PTAT. En la Tabla 1.8 se e lejan o denados, po años y en o den ascenden e, los di e en es abajos y au o es con el olumen de pacien es ecogidos en cada uno de ellos; así como, los da os disponibles de cada es udio en cuan o a su ni el de p ecisión pa a de ec a ac u as del obillo o bien pa a desca a las, ya sean a ni el maleola , del mediopié, o bien conjun amen e (Sensibilidad, Especi icidad, Valo P edic i o Posi i o y Valo P edic i o Nega i o). Además, se e leja el aho o po encial del núme o de es udios adiológicos que se consegui ía con la aplicación de las RTO según cada uno de los es udios en donde se e lejó es e da o. En la úl ima columna co espondien e al “Comen a io” se puede ap ecia el ango y a iedad geog á icos en su es udio y alidación; así como el ipo de población donde ue on aplicadas (población adul a o pediá ica); y en los casos co espondien es si la RDC se co esponde con alguna a ian e de las RTO (como sucede con la a ian e de “Bú alo”); o bien cuando el es udio se co esponde con un me a-análisis. 14 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial Tabla 1.8: E aluación de las RTO según di e sos es udios 29–30–32–35-36:75 S iell29 S iell30 Kelly36 Solomi o37 S iell32 Pigman38 Pigman38 Chande39 Lucchesi40 Ve ma41 McB ide42 McB ide42 Sal 43 Auleley44 Mann45 Mann45 Keogh46 Leddy47 Leddy47 Aginaga48 Pe y49 Rosin50 Singh-Range 51 Tay52 Tay52 Libe a53 Plin 54 Aguinaga55 Sp inge 56 Sp inge 56 Alle s on57 Papacos as58 Yuen59 Chand a60 Bou is61 Ga cés62 Leddy63 Glas64 Ka pas65 Cla k66 B oomhead67 Bachmann35 1992 1993 1994 1994 1994 1994 1994 1995 1995 1996 1997 1997 1997 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1999 1999 1999 1999 1999 1999 1999 1999 2000 2000 2000 2000 2001 2001 2001 2001 2001 2002 2002 2002 2003 2003 2003 750 1485 350 631 1129 81 71 68 572 911 259 37 324 487 700 1365 262 78 78 660 577 67 18 488 488 761 559 424 311 311 144 43 256 397 607 494 217 647 186 195 366 15.581 100 99,41 93,0 100 100 90,00 100 100 94,26 99,35 97,06 100 100 98,59 100 97,89 100 100 100 97,30 93,65 100 100 89,71 98,53 98,33 100 100 100 100 84.00 100 100 94,05 100 96,43 100 89,19 96,88 83,00 100 97,6 36,35 55,07 11,0 20,50 64,38 9,86 19,35 31,48 14,44 19,92 30,22 26,67 31,16 40,38 27,92 32,71 47,92 42,25 59,15 33,28 47,67 69,23 66,67 34,29 32,62 46,79 23,78 21,40 59,60 62,58 51,26 33,33 43,82 16,93 13,13 15,98 44,56 26,00 24,68 50,00 17,15 31,5 16,40 16,57 22,0 13,86 20,13 12,33 15,25 27,45 23,00 20,03 17,37 24,14 20,17 22,01 23,52 23,41 14,97 14,58 19,44 15,55 17,99 9,09 37,50 18,10 19,14 13,66 15,16 15,10 6,87 7,38 26,58 19,54 43,82 23,30 13,78 12,80 18,32 13,47 21,06 28,00 18,21 -- 100 99,90 14,0 100 100 87,50 100 100 90,28 99,34 98,55 100 100 99,41 100 98,66 100 100 100 98,98 98,39 100 100 95,36 99,28 99,70 100 100 100 100 93,85 100 100 91,38 100 97,22 100 94,90 97,44 93,00 100 -- 36 30 -- -- 21,00 -- 19 25 -- 16 26,3 22,0 -- 33,00 16,8 -- 37 34 54 29,5 -- -- -- -- 28 7,2 26,64 15,64 46,0 79,0 -- 28,70 32,50 15,00 12,00 14,16 35 -- 21,0 -- -- 30 - 40 Canada Canada Nue a Zelanda Validación Canada USA USA USA USA USA Canada - AP Pediá icos - AP UK F ancia UK UK > 16 años - UK > 12 años - USA Bu alo>12a.-USA España UK Ko ea Su –Mil. US UK Pob. Asiá ica Pob. Asiá ica Pob. Ped.-UK Pob. Pedia .-Canada España Va .Bu alo-USA Va . Bu alo-USA UK G ecia Hong Kong Alemania Pob. Ped. España Va . Bu alo- USA Paises Bajos Pob. Ped.-USA Pob Ped -USA Aus alia Me a-análisis Au o (Re .) Año Nº de pacien es Sensibili- dad (%) Especi i- cidad(%) VPP (%) VPN (%) Aho o en a- diog a ías (%) Comen a io 15 In oducción Tabla 1.8: E aluación de las RTO según di e sos es udios (Con inuación) 29–30–32–35-36:75 Cuello-Ga cía68 Leisey69 Palapa Ga cía70 De ksen71 Yazdani72 Ma inelli73 Can74 Dowling75 2004 2004 2005 2005 2006 2007 2008 2009 111 45 50 106 200 248 251 3.130 100 100 100 93,00 100 100 100 98,5 6,38 40,00 60,47 49,00 43,15 34,95 20,64 -- 16,19 17,24 29,17 22,00 28,45 23,86 16,02 -- 100 100 100 98,00 100 100 100 -- -- -- -- -- -- 29,0 -- 28,4 Pob.Pedia .:México A.Saudí:Mil USA Mexico Paises Bajos I an I alia Pob. Ped. Suiza Me a-análisis Au o (Re .) Año Nº de pacien es Sensibili- dad (%) Especi i- cidad(%) VPP (%) VPN (%) Aho o en a- diog a ías (%) Comen a io En el año 2009, Dowling el al75 publica on un me a-análisis e aluando la p ecisión de las RTO pa a desca a ac u as del obi- llo (maleola es y mediopié) y además alo ando su epe cusión sob e la p esc ipción adiológica en la población pediá ica. Se selecciona on 12 es udios de los que se hizo un análisis conjun o englobando 3.130 pacien es de edad supe io a los 5 años en los que se iden i ica on 671 ac u as que ep esen an una p e alencia del 21.4%. La sensibilidad global es imada ue del 0.98 (IC: 0.97; 0.99) y la educción global es imada en la p esc ipción adiológica ue del 24.8% (IC: 23.3; 26.3 // Rango: 5%; 44%). Es os au o es concluyen que las RTO pueden se una he amien a ú il pa a desca a ac u as de obillo en niños de más de 5 años con PTAT y su empleo puede gene a un aho o en la ealización de adiog a ías con una muy baja p opo ción de ac u as no diagnos icadas. En cuan o a la implemen ación de las RTO, el úl imo paso pa a su de ini i o desa ollo, di e en es au o es han conseguido demos a la u ilidad eal de es as RDC pa a educi el núme o adiog a ías. Los p ime os en hace lo, como p e iamen e ya hemos mencionado, ue on sus p opios c eado es en 199432. A pa i de en onces, se han ealizados múl iples abajos o ien ados a alo a el impac o eal de las RTO en la p ác ica clínica dia ia. Así emos como demues an una educción en la p esc ipción de adiología: • Ve ma e al41 en USA, en un 16%. • Auleley e al76 en F ancia, en un14.9% • Aguinaga e al55 en España, en un 15.64% • Leddy e al63 en USA, en un 35% • Gwilym e al77 en Reino Unido, en un 15% 1.4.- Cos es: El auma ismo de obillo, como ya se ha mencionado, es una de las pa ologías más ecuen es en los SU con una p e alencia comp endida en e un 3.2%11-12 a un 5%.78 Viene a ep esen a ap oximadamen e el 25% de odas las lesiones del sis ema músculo-esquelé ico79. En Los Países Bajos, se es ima que unos 1.200 pacien es acuden dia iamen e a los SU po es a pa o- logía31; mien as que en Canadá y USA se es ima que anualmen e se ealizan más de 5 millones de adiog a ías de obillo30 en unos 3 millones de pacien es que acuden a los SU po es a misma causa80. Dado que la adiog a ía del obillo se ealiza a p ác icamen e el 90 – 99% de es os pacien es12-15-16; esul ando que menos del 15% de la PTAT p esen a ac u a clínicamen e signi ica i a16:20; y que además el 85% de las adiog a ías solici adas pa a su de ección esul an se nega i as12-21-22; se puede 16 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial en e e un manejo inadecuado del uso de la adiología en es a pa ología. Es e manejo an conse ado de la PTAT po pa e de los médicos de u gencias conduce a un exceso de adiología que gene a a su ez un aumen o de la exposición adiológica innecesa ia pa a los pacien es; un aumen o del iempo de asis encia pa a es os; y unos cos es adicionales y supe luos pa a la inanciación de los Sis emas de Salud. Como ya habíamos expues o, uno de los obje i os de las RDC es el p o ege a la sociedad de los cos es excesi os p o enien- es de la u ilización desmesu ada de los ecu sos médicos. De ahí la necesidad de la e aluación y es udio de los cos es en el ámbi o sani a io. Uno de los obje i os de es os es udios en el con ex o de las RDC pod ía se demos a el impac o sob e los cos es que se pudie a asocia a la uni e salización del uso de una RDC. Es os cos es se pueden es udia desde di e en es en oques8: -Tipo de análisis ealizado: • Es udios de Iden i icación de Cos es. • Es udios de Cos e / E ec i idad. • Es udios de Cos e / Bene icio. -Tipos de cos es y bene icios incluidos: • Di ec os. • Indi ec os. • In angibles. - Pun o de is a desde el que se ealiza el es udio: • El pacien e. • El p o eedo de se icios. • El inanciado de los se icios. • Social. La aplicación de las RTO ha demos ado un aho o de cos es que globalmen e Anis e al26 han calculado en 730.145 $ cana- dienses (según alo del $-Can del año 1993) po cada 100.000 pacien es con PTAT que acuden a un SUH. Además de es e aho o económico ambién se ha demos ado un aho o de 36 min. pa a el iempo medio po asis encia (80 en e a 116 min.). De suma impo ancia es que odo ello se consigue sin de imen o de la calidad asis encial ni de la sa is acción de los pacien- es32. 1.5.- Desc ipción Ana ómica y Funcional. El obillo y el pié es án cons i uidos po nume osas piezas esquelé icas que se a iculan en e sí y que en su conjun o podemos conside a como una palanca doble o de dos b azos. Los dos b azos de es a palanca no son iguales dado que la a iculación de la pie na con el pié iene luga po de ás de su pa e media. Ello hace que el b azo an e io de la palanca (medio y an e-pié) sea mucho más la go que el pos e io ( alón) (Figu a 1.1). Es a disposición explica que los mo imien os del pié sob e la pie na se ealicen en sen ido in e so en cada uno de los b azos de la palanca. Cuando la pa e an e io del pié se ele a, lexión do sal, el alón desciende, y ice e sa. Lo mismo sucede cuan- do el mo imien o se ealiza en elación al eje e ical, la abducción de la pa e an e io del pié se acompaña de la aducción del 17 In oducción alón, y ice e sa. Solamen e los mo imien os que se ealizan sob e el eje an e opos e io se ealiza án en el mismo sen ido en los dos b azos de la palanca. Figu a 1.1: Esquema uncional de las palancas del obillo En la es ación bípeda, el pié ecibe el peso de odo el cue po y las a iculaciones que unen en e sí sus piezas óseas ienen po obje i o p incipal hace del mismo un conjun o elás ico adecuado pa a su i las p esiones y es i amien os a que es á some ido. Los elemen os esquelé icos del pié son ein iséis piezas óseas sin ene en cuen a los pequeños sesamoideos. De es os, ca o ce cons i uyen los dedos, denominados alanges, es pa a cada uno de los dedos 2º a 5º; mien as que el dedo g ueso sólo posee dos alanges. Los doce huesos es an es con o man el a so y el me a a so. Es e úl imo es á o mado po cinco adios óseos, llamados me a a sianos (ossa me a a si), que se designan o dinalmen e de 1º a 5º, desde el bo de medial al la e al del pié (Figu as. 1.2 y 1.3). Figu a 1.2: Esquele o del pié. Vis a la e al. (Tomado de Sobo a/Beche . 1974). 18 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial Figu a 1.3: Esquele o del pié. Ca a plan a y do sal. Posición na u al de los huesos. (Tomado de Sobo a/Beche . 1974). Vis a plan a Vis a do sal El a so es á o mado po sie e huesos, de los que llaman la a ención las dos piezas óseas más pos e io es sob e las que g a i a di ec amen e el peso del cue po. Es os huesos son el as ágalo (os alus) y el calcáneo (os calcaneus) (Figu a 1.3). La es uc u a ósea del pié se puede conside a o mada po dos hile as de huesos, que colocadas una al lado de la o a, en la pa e media y an e io del pié, se encuen an supe pues as en la pa e pos e io (calcáneo y as ágalo). La hile a in e na es á o mada, de de ás a adelan e, po el as ágalo, el esca oides (os na icula is pedis), los es cuñas (ossa cunei o mia) y los es p ime os me a a sianos (Fig.: 1.4). 19 In oducción Figu a 1.4: Esquele o del pié. Esquema de los dos adios del pié. (Tomado y modi icado de Sobo a/Beche . 1974). La hile a ex e na la o man, en el mismo sen ido, el calcáneo, el cuboides (os cuboides) y los dos úl imos me a a sianos (Fig.: 1.4). Es a disposición nos indica que un solo hueso del pié, el as ágalo, se a icula con la pie na y nos explica la conca idad de la ca a in e io del pié (bó eda plan a ). Es o ha dado a plan ea que el esquele o del pié no malmen e solo se apoya en el suelo po es pun os p incipales, la pa e pos e io del calcáneo y las ex emidades an e io es (cabezas) de los me a a sianos 1º y 5º. Compa ándose el esquele o del pié al a co de un puen e que ecibi ía el peso en su pa e media y se apoya ía en el suelo po ambos ex emos. El pié goza de una se ie de mo imien os que son los co espondien es a una a iculación es é ica, es deci , con “ es g ados de libe ad de mo imien o”. Los mo imien os de o ación del pié al ededo de su eje (p onación y supinación) ienen luga en la ga gan a del pié. 20 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial El as ágalo se encuen a colocado en e el esquele o de la pie na y las es an es piezas óseas del pié. Siendo el único hueso del pié en el que no se o igina ni inse a ningún músculo hace que no pueda se ijado ac i amen e y odos los músculos cuyos endones lo c uzan mo e án an o la a iculación del as ágalo con los huesos de la pie na como las de aquel con las es an es piezas óseas del pié. Es deci que, odas las a iculaciones del as ágalo cons i uyen una unidad uncional dado que no malmen e no se e i ica ningún mo imien o en la a iculación ibioas agalina sin que se ealicen simul áneamen e en la as agalocalcánea. Es a unidad uncional se la conoce como “a iculación de la ga gan a del pié o del obillo” la cual es á o mada po a ias a iculaciones mo ológicamen e di e en es: • La a iculación del as ágalo con la pie na o “a iculación ibioas agalina”, “ ibio a siana” o “cáma a p oximal de la a icu- lación del obillo”. Se a a de una ocleoa osis o ginglimo (Fig. 1.5). La polea la o ma la ca a p oximal del as ágalo, cuya supe icie a icula cong uen e se llama “mo aja ibiope onea” o mada po el ex emo dis al de la ibia y pe oné ín imamen e unidos en e sí po la sindesmosis ibiope onea. • La a iculación del as ágalo con los es an es huesos del a so o “a iculación as ágalo a siana que a su ez es á o mada po dos a iculaciones di e en es: • Una pos e io o as agalocalcánea. • Y o a an e io , o as agalocalcáneoesca oidea. Figu a 1.5: Posiciones de lexión y ex ensión en la a iculación ibiope oneoas agalina. (Tomado de Sobo a/Beche . 1974). Figu a 1.6: Ejes de las a iculaciones ibio a siana y calcáneoesca oidea. (Tomado de Sobo a/Beche . 1974). 21 In oducción Ambas se conocen ambién como “cáma as dis ales de la a iculación del obillo. Desde el pun o de is a de sus supe icies a icula es se a a la p ime a de un ochus y la segunda de una ena osis (Fig. 1.6). Como el eje de o ación del ochus es común pa a las dos a iculaciones hace que la ena osis solo pueda oda sob e un eje, lo que p oduce que ambas a icula- ciones se compo en uncionalmen e como un ochus (Fig.: 1.7). En esumen, podemos deci que el obillo es una unidad uncional o mada po es a iculaciones mo ológicamen e dis in as, una sup aas agalina y dos subas agalinas. Las es an es a iculaciones del pié que po sus supe icies a icula es son a odias, aunque uncionalmen e son más bien an ia osis, no añaden mayo iqueza a los mo imien os del pié, pe o el conjun o de ellas p opo ciona una g an esis encia y elas icidad al pié que no end ía si uese un “ odo ígido”; son po lo an o a iculaciones de choque o elás icas. El obillo es á e o zado po las ib as ligamen osas que es abilizan oda es a es uc u a ósea y que esumidamen e son: • En su ca a in e na: El ligamen o del oideo en el que se pueden ad e i unos haces a modo de e ue zos que con o man los ascículos an e io , medio y pos e io (Fig. 1.8) Figu a 1.7: T ochus subas agalino AA, y ginglimo sup aas agalino BB. (Tomado de O s Llo ca. 1970). 22 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial Figu a 1.8: Ligamen os del obillo. Vis a medial o in e na. (Tomado de Sobo a/Beche . 1974). • En su ca a ex e na y do sal: El ligamen o la e al ex e no con sus haces ib osos independien es, designados con nomb es dis in os. El ligamen o pe oneoas agalino an e io , el pe oneocalcáneo y el pe oneoas agalino pos e io (Fig.: 1.9). Ambos maléolos, ibial y pe oneo, ambién ac úan a modo de ligamen os la e ales aba cando como una pinza a la polea as- agalina siendo un impo an e mecanismo de p o ección de la a iculación. Figu a 1.9: Ligamen os del obillo y el pié. Vis a do sal y ex e na. (Tomado de Sobo a/Beche . 1974). 32 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial 3.- Ma e ial y Mé odo 3.1.- Población El HGF es un Hospi al Gene al de p ime ni el con docencia pa a “Médicos Residen es en o mación de Medicina Familia y Comuni a ia” que a iende y es e e encia pa a la población de oda la isla de Fue e en u a, ci ada en 89.680 habi an es según da os del ISTAC24 pa a el año 2006. Ci a que ac ualizada a 2008 a oja una población o icial de 100.929 habi an es. Pa a es a población, el SUH del HGF, a endió un olumen de 44.782 pacien es du an e el ci ado año 2006 y 43.640 pacien- es du an e el 2008; lo que ep esen a un 49% y un 43% espec i amen e sob e el o al poblacional co espondien e. Es de menciona la ele ada población lo an e debida al u ismo y el g an lujo poblacional labo al e en ual con una g an mo ilidad; y que la luc uación de es os da os se p oduce en pleno p oceso de ecesión económica gene alizada, en una Isla como es a cuyos mo o es económicos son la indus ia u ís ica e inmobilia ia. La población de e e encia a endida en nues o SU se ca ac e iza po la g an di e sidad y a iedad en cuan o a e nias y nacio- nalidades. Es o se debe a unos lujos poblacionales di e sos que además de a la población au óc ona condiciona la asis encia a una población lo an e elacionada con el u ismo, la inmig ación labo al an o nacional como de o os países eu opeos y más ecien emen e po los lujos de inmig ación de o igen subsaha iano, sudame icano y asiá ico. Es os es úl imos con unas conno aciones ma cadas de ilegalidad, ma ginalidad y p eca iedad. Con la inalidad de alcanza los obje i os señalados, se diseñó un es udio ans e sal, con eclu amien o p ospec i o de los casos y en dos ases, siguiendo los c i e ios de inidos po S iell e al29-30-32, incluyendo a odo pacien e que acudió po PTAT al Se icio de U gencias del Hospi al Gene al de Fue e en u a (HGF) (Fue e en u a - Las Palmas) du an e los pe iodos comp endidos en e los meses de Oc ub e-2005 a Ma zo 2006 pa a la p ime a ase donde se e aluó el manejo habi ual de la PTAT en nues o SUH sob e un o al de 117 pacien es; y los meses de Mayo a Oc ub e-2006 pa a la segunda ase, donde se aplica on las RTO en una mues a de 238 pacien es eclu ados pa a el es udio. La inclusión de pacien es se hizo de o ma p ospec i a en los pe iodos eseñados, y du an e las ein e y cua o ho as del día de cada gua dia en el SUH del Hospi al Gene al de Fue e en u a. 3.2.- C i e ios de inclusión En ambas ases se incluye on a odo pacien e adul o, mayo de 18 años que acudió con dolo en el obillo secunda io a una lesión aumá ica p oducida po cualquie mecanismo ( o cedu a, caída desde una al u a, auma ismo di ec o, acciden e de á ico, e c.) y que no cumplía ninguno de los siguien es c i e ios de exclusión: C i e ios exclusión ana ómicos: Pacien es que p esen en dolo en las zonas co espondien es a cue po y ube osidades del calcáneo y/o an epié. C i e ios de exclusión clínicos: Pacien es meno es de 18 años, ges an es, pacien es con lesión aislada de la piel (e osión supe icial, ab asión o quemadu a), de i ados del medio hospi ala io o ex ahospi ala io con las adiog a ías ya ealizadas, 33 Ma e ial y mé odo aquellos cuya lesión se p odujo hace más de 10 días, los que acuden pa a e alo ación po pe sis encia o in ensi icación de la sin oma ología, aquellos con ac u a clínicamen e e iden e de obillo ( ac u a imaleola , con luxación o abie as), en los que la explo ación o el in e oga o io pudie an di icul a la co ec a aplicación de las RTO: pacien es con al e ación del ni el de conciencia po in oxicación po d ogas, auma ismo c aneal, poli auma izados, disminuidos psíquicos, ex anje os con di icul ades en el idioma, o pacien es con disminución de la sensibilidad po dé ici neu ológicos. La explo ación clínica y la ecogida de da os la ealiza on los médicos adjun os y esiden es de medicina amilia y comuni a ia du an e oda la jo nada de la gua dia (las 24 ho as del día). 3.3.-De inición del Á ea ana ómica del obillo en las RTO De o ma p ác ica el obillo ue de inido po el á ea que habi ualmen e se e in oluc ada en las lesiones más ecuen es p o- ocadas po o cedu a y auma ismo. Di idiéndose en dos zonas: la zona maleola y la zona del mediopié (Figu a 3.1). Es as zonas se co esponden con las á eas que gene almen e equie en alo ación po dis in as se ies adiog á icas: se ie de obillo (zona maleola ) y se ie de pié (zona mediopié). Especí icamen e cada una de ellas, además de los ejidos blandos adyacen es incluye: • la zona maleola : el as ágalo y los 6 cm. dis ales de la ibia y el pe oné. • la zona del mediopié: los huesos esca oides, cuboides, cuñas, p oceso an e io del calcáneo y la base del 5º me a a sia- no. Figu a 3.1: Se mues an las zonas de explo ación clínica en las eglas de O awa a a és de digi op esión del mediopié en sus á eas medial (in e na = esca oides del a so), la e al (base del quin o me a a siano) y maleola , a seis cen íme os dis ales de la ibia y el pe oné (medial y la e al), que o man la a iculación del obillo. 34 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial 3.4.- Aplicación de las Reglas del Tobillo de O awa Siguiendo la me odología empleada po los in es igado es de Canadá, la o ma de explo a y aplica las RTO al pacien e es la siguien e30: P ime o, se p egun a al pacien e po las ci cuns ancias de su acciden e y de si ue capaz de man ene el peso sob e la ex- emidad lesionada den o de la p ime a ho a as el mismo. Después, se p ocede a la palpación empezando lejos de la zona lesionada en una posición neu al como el an epié, ayudando de es a o ma a supe a la endencia del pacien e a acoba da se cuando se le explo a palpando p ime o ce ca de la lesión. A con inuación se explo an zonas de ejidos blandos de sensibilidad dolo osa e iden e a la palpación como la hinchazón sob e el ligamen o pe oneo-as agalino an e io . Se p ocede después sob e las á eas cla e de sensibilidad dolo osa ósea: el bo de pos e io de ambos maléolos (desde la zona p oximal has a la pun a), la base del 5º me a a siano y el esca oides. Concen ándose en el bo de pos e io de los maléolos debe e i a se la con usión con la sensibilidad en los ligamen os. Deben explo a se con cuidado los 6 cms. dis ales del pe oné ya que algunas ac u as espi oideas más p oximales pueden se ol idadas si se palpan sólo los úl imos cen íme os. De la misma o ma, algunas ac u as sólo pueden se iden i icadas po la palpación de la pun a de ambos maleolos. Los pacien es con sensibilidad ósea dolo osa localizada no necesi an demos a su capacidad pa a man ene el peso. Si no exis en zonas óseas de sensibilidad ano mal se pedi á al pacien e que se ponga de pie, man enga el peso y camine; nunca in en ando coac- ciona al pacien e. La capacidad pa a sopo a el peso del cue po se de ine como “la capacidad pa a ans e i el peso dos eces en cada pie na (un o al de cua o pasos, 2 con cada pie) sin ayuda y sin ene en cuen a cuán o cojean 30”. I) Las RTO se conside a an posi i as pa a la zona maleola cuando exis a dolo en el obillo y además como mínimo se ap ecie uno de los siguien es hallazgos: a) Exis a dolo en el bo de pos e io maleola en sus 6 cm dis ales o en su ex emo, an o a ni el de maleolo in e no como ex e no. b) Exis a incapacidad pa a sos ene su peso inmedia amen e as la lesión y en el SU. Es o se á indica i o de solici a una se ie adiog á ica de obillo (Rx. PA y L) pa a desca a ac u a (Figu a 3.2). II) Las RTO se conside a an posi i as pa a la zona del medio-pie cuando exis a dolo en el pie y además como mínimo se ap ecie uno de los siguien es hallazgos: a) Exis a dolo a la p esión en la base del 5º me a a siano. b) Exis a dolo a la p esión sob e el na icula . c) Exis a incapacidad pa a sos ene su peso, inmedia amen e as la lesión y en el SU. Es o se á indica i o de solici a una se ie adiog á ica del pie (Rx. PA y L) pa a desca a ac u a (Figu a 3.2). 35 Ma e ial y mé odo Figu a 3.2: Pic og ama esumen de la aplicación de las RTO 3.5.- De inición de F ac u a Se conside a ac u a clínicamen e signi ica i a, siguiendo los acue dos es ablecidos po los in es igado es de Canadá32 y acep ados en nues o ámbi o, a aquellos agmen os óseos de más de 3 mm de sepa ación. Es a de inición e leja el manejo clínico de las ac u as po a ulsión de menos de 3 mm que no p ecisan necesa iamen e a amien o con yeso. Como es diagnós ico de e e encia o “Gold S anda d” se u ilizó la adiog a ía de obillo y de an epié en sus dos p oyecciones, an e opos e io y la e al. La indicación de las p oyecciones oblicuo-an e io es se dejó a c i e io acul a i o. 3.6.- Fases del Es udio: 1ª Fase: Recogida de da os (Oc ub e-2005 a Ma zo 2006), según p o ocolo de ecogida de da os (Apéndice 1) diseñado pa a e idencia el núme o de adiología ealizada y los iempos de asis encia en la pa ología aumá ica aguda del obillo según “el hace ” habi ual en nues o Se icio de U gencias. Los médicos del SU desconocen las RTO y no se les in o ma de ellas pa a e i a el sesgo que ello pod ía ep esen a en cuan o a su ac i ud diagnós ica8. En es a ase se ecogen la ho a inicial de asis encia po el acul a i o y la ho a del al a médica, da os iden i ica i os, mecanismo de p oducción de la lesión, zona a ec ada y da os explo a o ios, y inalmen e si se solici ó adiog a ía o no. 36 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial Es e es undamen almen e un pe iodo de adap ación a lo que se á el es udio p opiamen e dicho, se u iliza a modo de ensayo o en enamien o pa a que el pe sonal médico se acos umb e a la ecogida sis emá ica de pacien es y de da os. Los pa áme os de in e és a ecoge se limi an a iempos de asis encia y olumen de p esc ipción adiológica en la PTAT. Finalizada la p ime a ase de ecogida de da os, se p ocede a la “Di ulgación de las RTO” siguiendo los mismos pasos que en el es udio o iginal de S iell e al.33 • Una sesión eó ico / p ác ica de ap oximadamen e una ho a de du ación a ca go del in es igado p incipal explicando las RTO y esol iendo las posibles dudas en su aplicación. • Esquema e ins ucciones de bolsillo sob e las RTO (Apéndice 2). • Paneles di ulga i os de las RTO en las zonas es a égicas del SU pa a la asis encia a los auma ismos de obillo (Apéndice 3 y 4). • Ins ucciones a los acul a i os pa a cumplimen a las hojas de ecogida de da os, así como de la dis ibución de las hojas in o ma i as pa a los pacien es. 2ª Fase: T as la di ulgación de las RTO al equipo de u gencias se p ocede a su aplicación y ecogida de da os (Mayo a Oc- ub e-2006) en hoja diseñada especí icamen e pa a al in (Apéndice 5 y 6), y su pos e io e aluación según p o ocolo de O awa. Pa a asegu a que no se p oduje an pé didas de casos con ac u as no diagnos icadas se ealizó adiog a ía a la o alidad de los pacien es; pe o es a indicación la ealizaba o o acul a i o de u gencias con desconocimien o del diagnós ico inicialmen e ealizado y así e i a el sesgo que pod ía ep esen a en la aplicación de las RTO el conocimien o de la adiog a ía8. De es a o - ma conoce íamos el índice de allos al aplica las RTO sin condicionamien o del acul a i o. Finalmen e, las adiog a ías ue on e aluadas “a ciego” po un auma ólogo; y en los casos con disc epancia diagnós ica es a ue esuel a po un adiólogo; es os sin conocimien o de las RTO, ni su esul ado, así como desconociendo da o clínico o explo a o io alguno. P e iamen e se acla ó sin luga a dudas, que lo que se alo a es el alo p edic i o de las RTO y no el juicio y “hace ” del médico (E ec o How ho ne). 3.7.- Calculo de los iempos de asis encia: En la “Fase I” del es udio el cálculo de iempo se ealizó como la di e encia en e la ho a del al a médica y la del inicio de la asis encia. Los iempos de asis encia en la “Fase II” ue on medidos a pa i de la ho a de inicio de la asis encia po el médico has a: • el momen o de inaliza la aplicación de las RTO (T1 o iempo de asis encia médico). • el momen o del al a médica (T2 o iempo de asis encia o al). El iempo de demo a en e la solici ud de asis encia has a el inicio de es a, y el iempo u ilizado en el a amien o ( enda un- cional o de yeso) no ue on con abilizados dado que no es án condicionados po el obje o de es udio ya que és e depende de o os ac o es como: conges ión o luidez del se icio en ese momen o, disponibilidad de pe sonal, a luencia de pacien es al 37 Ma e ial y mé odo se icio, amo ho a io del día, en e o os. El iempo eó ico op imizable po la aplicación de las RTO lo de inimos como la di e encia en e es os dos iempos (T2-T1) en los pacien es con RTO (-). Es a Di e encia de iempos delimi a undamen almen e el iempo empleado en los desplazamien os del pacien e en e el SU y el de adiodiagnós ico y la ealización de las adiog a ías. 3.8.- Imp esión Clínica de F ac u a De inimos es e pa áme o como el “diagnós ico ealizado po el médico según su sabe hace ”; algo subje i o y no suje o a no ma que se undamen a en la expe iencia clínica, conocimien os, sen ido común e in uición del médico. Es e “sabe hace ” se pone de mani ies o con ases como “no hay dos en e mos iguales” o “no hay en e medades sino en e mos”, ópicos que solemos oí con mucha ecuencia en nues o en o no clínico. Es el conocido como “A e de la Medicina”. Su o igen concep ual se emon a a la concepción de la medicina como una se ie de conocimien os enga zados a la habilidad o des eza pa a diagnos ica y cu a . E imológicamen e, la palab a la ina a s y la palab a g iega ekhnê ienen la misma signi i- cación: el eje cicio de un o icio de e minado po eglas p ác icas. Tan o Pla ón como A is ó eles empleaban la palab a a e en es e sen ido. “El a e ( ekhnê) es una disposición suscep ible de mo e al homb e a hace una c eación, acompañada de azón e dade a” (A is ó eles: É ica a Nicómaco, 6, 4). Es e pa áme o, a pesa de lo asnochado, oda ía se encuen a igen e en la medicina ac ual. Po es e mo i o se ha enido en cuen a, y así in en a alo a que g ado de iabilidad iene a la ho a de selecciona aquellos pacien es con ac u a en e odos los que se p esen an en un SU aquejados po PTAT. 3.9.-Cos es Pa a la elabo ación de los cálculos y epe cusión de cos es ue p eciso ob ene da os poblacionales, económicos y asis encia- les; algunos de ellos ya obsole os en el iempo po lo que ue p eciso ac ualiza los al año más ac ual de disponibilidad de da os, el año 2007. Po lo an o, las es imaciones sob e cos es se han ealizado en los siguien es é minos: 1.- Los da os poblacionales se ob u ie on de las bases de da os ins i ucionales del ISTAC24 y de INE81 pa a los años co es- pondien es según ue p eciso. Se esumen en los Apéndices 7 y 8. 2.- Los da os de cos es adiog á icos se ob u ie on de los calculados en el “P oyec o SIGNO - 1992” del Hospi al Ma e no In an il de Las Palmas; Hospi al dependien e del SCS y po an o pe enecien e a la ed asis encial pública (Apéndice 9). A ni el p i ado, se solici ó in o mación ía E-mail a las “Mu uas Asegu ado as” más impo an es del sec o sani a io. 3.- La ac ualización de cos es an o pa a cálculos pun uales como pa a pe iodos in e anuales se ealizó al mismo año que la población median e la he amien a del INE pa a “Ac ualización de en as con el IPC gene al (sis ema IPC base 2006) pa a pe iodos anuales comple os”, disponible en la página Web o icial del INE con su me odología co espondien e (Apéndices 10 y 11). Las con e siones se ealiza on odas a 1 de ene o del año co espondien e. Cuando ue p eciso ealiza la equi alencia 38 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial a eu os de moneda ex anje a an e io al 1 de ene o de 1999 (pa idad i e ocable del eu o en e a las monedas de los países de la Zona Eu o) se u ilizó la pa idad co espondien e al ECU/Eu o del año co espondien e. 4.- El Sala io Mínimo In e p o esional (SMI) co espondien e al pe iodo 2003 a 2009 se ob u o del Minis e io de T abajo e Inmig ación disponible pa a su consul a en su página “Web” o icial (Apéndice 12). Así como los Bole ines O iciales Co es- pondien es al Minis e io de T abajo y Asun os Sociales pa a odo el pe iodo es udiado, 2000 a 200982 y U ilizando como cla e de búsqueda “sala io mínimo in e p o esional” (li e al en ecomillado) y el año p e io al co espondien e en la sección de “Búsqueda a anzada” (Apéndice 13). 5.- Pa a la ob ención de las u gencias a endidas y las ci as de ecuen ación de u gencias, hemos consul ado las siguien es uen es (Apéndices 14 y 15): a) El Minis e io de Sanidad y Polí ica Social median e la Agencia de Calidad del Sis ema Nacional de Salud – Ins i u o de In o mación Sani a ia – en su in o me sob e “ Es adís ica de Es ablecimien os Sani a ios con Régimen de In e nado. Indica- do es Hospi ala ios” co espondien e al “In o me Resumen. E olución 2000-2005”83 y “Año 2007”84. Las ci as no disponibles de o ma di ec a se ob u ie on a pa i de la ci a de ecuen ación de u gencias24-83-84-85. A e ec os e olu i os se u iliza on las ci as de las “Al as de U gencias” acili adas po el Minis e io de Sanidad y Polí ica Social en su página ins i ucional sob e “Es adís ica de Es ablecimien os Sani a ios con Régimen de In e nado” (EESCRI) y disponible en su página Web o icial. b) La Sociedad Española de Medicina de U gencias y Eme gencias en su documen o/in o me sob e “U gencias Sani a ias en España: Si uación y p opues as de mejo a” publicado en el año 200385. c) El Gobie no de Cana ias, median e la Conseje ía de Sanidad y la de Economía y Hacienda en su documen o “En- cues a de Salud de Cana ias 2004” 24. d) De nues os da os asis enciales ecogidos en las memo ias de ac i idad del HGF, y conc e amen e del SU. 6.- Pa a el cálculo de la p e alencia de la PTAT hemos escogido las ci as p oceden es de la li e a u a consul ada12, coinciden- es con las nues as del SU del HGF. 7.- Los iempos asis enciales se calcula on de los da os ecogidos en nues o p o ocolo de ecogida de da os (Apéndices 5 y 6) y p ocesados según se especi ica en el apa ado “3.7.- Calculo de los iempos de asis encia” de es e capí ulo de “Ma e ial y Mé odo”. 8.- Los cos es de pe sonal se ob u ie on de la Con abilidad Analí ica del Hospi al Uni e si a io D . Neg ín, Año 2008. Se icio de Con ol de Ges ión: P oyec o Can one a – SCS (GESCOT). 9.- Los da os económicos sob e gas o sani a io se ob u ie on del Minis e io de Sanidad y Polí ica Social, conc e amen e del documen o elabo ado po el “G upo de T abajo sob e Gas o Sani a io”86 disponible en su página Web o icial (Apéndice 16). 39 Ma e ial y mé odo 10.- Los cos es de e e encia pa a los “P ocedimien os Te apéu icos de Al a Tecnología” se ob u ie on del Con a o Ma co “Río A agón” po el que el Depa amen o de Salud y Consumo de la Comunidad Au ónoma de A agón con oca a lici ación la con a ación de la p es ación de asis encia sani a ia conce ada en dichos p ocedimien os. Disponible en la edición elec ónica del Bole ín O icial de la Comunidad de A agón y disponible en su página Web o icial (Apéndice 17). Con la inalidad del con as e y con on ación de da os se u iliza on las ci as de aho os de iempo, cos es, y aho o de adio- logía, de las e e encias bibliog á icas ecabadas en nues a e isión bibliog á ica11:16-20:22-26-32-33-35:75 así como las ob enidas en nues o es udio y de la e aluación conjun a de los abajos de e e encia e isados (“pool de da os”); odas es a ci as y las conside adas de in e és se esumen en el Apéndice 18. 3.10.- Búsqueda de E idencia Cien í ica 3.10.1.- P opósi o/Obje i o de la e isión Sis emá ica y del Me aanálisis El in pa a la elabo ación de la p esen e e isión sis emá ica se sus en a en la necesidad de “ acili a la comp ensión y esumi la e idencia cien í ica” exis en e sob e la alidez y p ecisión en el uso de las RTO pa a la op imización del uso de la adiog a ía en los pacien es con PTAT, como paso p e io y necesa io al abo daje del es udio de alidación de las RTO en nues o medio. 3.10.2.-La o mulación de nues a p egun a p oblema se cen a en: ¿Qué alidez ope a i a (*) y exac i ud diagnós ica (**) ienen las RTO a la luz de la e idencia cien í ica disponible en el mo- men o p esen e? Pa a ello se alo a á la exac i ud diagnós ica de la egla compa ando los pa áme os de Sensibilidad, Especi icidad y Valo es P edic i os Posi i o y Nega i o de los di e sos abajos ecopilados. (*) P opiedad de clasi ica co ec amen e a los suje os en el g upo clínicamen e co espondien e. (**) Calidad de la in o mación p o is a po la p ueba diagnós ica. 3.10.3.- Localización y selección de los es udios. La búsqueda de E idencia Cien í ica se ealizó median e e isión y ac ualización bibliog á ica ealizando búsquedas en las ba- ses de da os COCHRANE, MEDLINE, EMBASE y el INDEX MÉDICO ESPAÑOL usando como palab as de búsqueda: “O awa ankle ules”, “ankle / mid- oo ac u es”, “OAR”, “ auma ic/blun ankle inju y” y “cos s” en las bases de da os de lengua inglesa; y “Reglas del Tobillo de O awa”, “RTO”, “ ac u as de obillo/mediopié” y “ auma ismos del obillo / mediopié” en la base de da os en lengua cas ellana. El abo daje de desa ollo de la es a egia de búsqueda ue la u ilización inicial de los é minos simples y combinados con el ope ado booleano “OR”, pa a luego u iliza el ope ado booleano “AND” y pode así abo da las condiciones de “in e ención” y “condición” de es udio. Se seleccionó como pe iodo de búsqueda a pa i del año 1992 dado que es e ue el año en que ue on desa olladas las RTO29. 40 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial Es as búsquedas ue on suplemen adas con una búsqueda bibliog á ica c uzada de las ci as e e enciadas en los abajos encon ados median e el “PubMed ci a ion ma che ” y el “Coch ane.o g sea ch”. Se localiza on 362 ci as con es os pa ones de búsqueda elec ónica de los que se selecciona on po las “Abs ac s” aquellos que se conside a on de u ilidad pa a el p esen e es udio, u ilizando como c i e ios de selección aquellos abajos elacionados con: Validación; implemen ación; e inamien o; iabilidad; cos es; aho o de Rx; odo ello en elación con las RTO / OAR. Es a búsqueda se u ilizó pa a ob ene una base de da os mancomunada con los da os de cada uno de aquellos abajos que como único c i e io de inclusión p esen ase bien di ec a o indi ec amen e los da os pa a el cálculo de la sensibilidad, espe- ci icidad, VPP y VPN (Falsos Posi i os, Falsos Nega i os, Ve dade os Posi i os y Ve dade os Nega i os), en elación con la alidación de las RTO y así ob ene la co espondien e abla de con ingencia “2x2”. Po o o lado se u ie on en cuen a las que o ecían da os sob e el aho o en adiog a ías. 3.10.4.- E aluación de la calidad de los es udios. Pa a limi a en la medida de lo posible los sesgos y ene una idea más p ecisa de las po enciales compa aciones que se pu- die an es ablece así como pa a guia la in e p e ación de los esul ados, ue necesa io ealiza una e aluación de la calidad de los abajos ecopilados o ien ada y eniendo en cuen a aquellos ac o es elacionados con: • La aplicabilidad de los esul ados (Validez ex e na o gene alización). • La alidez indi idual de cada es udio (Validez in e na). • Las ca ac e ís icas del diseño que a ec an a la in e p e ación de los esul ados. La alidez de los es udios se e aluó en el sen ido de e i a e o es sis emá icos o sesgos median e el diseño y la ealización del es udio que pueden se o igen/causa de a iabilidad en los esul ados. Dado que los es udios más igu osos ienen mayo p obabilidad de da esul ados más p óximos a la “ e dad”, se op ó po cuan i ica la alidez de los abajos a endiendo p io- i a iamen e a los siguien es c i e ios de selección: 1.- La exis encia de un adecuado pa ón de e e encia (Gold S anda d) en e al que se haya compa ado el diagnós ico clínico de la RTO, o bien un seguimien o minucioso de los pacien es. 2.- Que la compa ación haya sido enmasca ada (“ciega”) e independien e pa a e i a sesgos de selección. 3.- Tipo del Diseño de cada abajo (ca ác e p ospec i o y consecu i o). Pa a esumi la alidez de los es udios hemos seguido la me odología desc i a en el “Manual 4.1.6 de los Re iso es Coch a- ne” (Ac ualización ene o 2003) suge ida pa a un núme o educido de c i e ios de e aluación y que se expone a con inuación (Tabla 3.1): 41 Ma e ial y mé odo Tabla 3.1: G upos de iesgo de sesgo pa a la e aluación de un núme o educido de c i e ios de calidad. A. Bajo iesgo. B. Mode ado iesgo. C. Al o iesgo. Riesgo de sesgo Resul a e osímil que de o ma im- p obable el sesgo a ec e se iamen e los esul ados Resul a e osímil que aumen e la duda sob e los esul ados. Resul a e osímil que disminuya se iamen e la con ianza en los esul ados In e p e ación Se cumple en odos los c i e ios. Se cumple pa cialmen e en uno o más c i e ios. Se cumple en uno o más c i e ios. Relación con c i e ios indi iduales Fuen e: “Manual 4.1.6 de los Re iso es Coch ane” (Ac ualización ene o 2003) Como abajos elegibles pa a inclui en el me aanálisis hemos seleccionado solo los incluidos en los g upos de sesgo A y B. En cuan o a la p ecisión de los esul ados se e leja en los in e alos de con ianza y el peso dado a los esul ados de cada es udio al ob ene la es imación global. 3.10.5.- Ob ención de los da os de cada uno de los Es udios. Los da os se han ob enido di ec amen e de las ablas “2x2” de cada abajo cuando es as es aban disponibles. Cuando no ue así se calculó la abla de doble en ada a pa i del amaño mues al, p e alencia de ac u a, y los pa áme os ob enidos pa a la p ueba diagnós ica (Sensibilidad, Especi icidad, VPP y VPN). A pa i de la elabo ación de la abla “2x2” de cada abajo se ecalcula on los pa áme os pa a la e aluación: Odds Ra io Diagnós ica (ORD) y sus co espondien es in e alos de con ianza. De es a o ma se ob u ie on dos g upos no excluyen es de abajos, uno que ag upa a odos los abajos con c i e ios de ca- lidad su icien e pa a la ealización del me aanálisis sob e la alidez ope a i a y exac i ud diagnós ica de las RTO; y o o g upo con los abajos que apo an da os sob e el aho o de es udios adiog á icos pa a la ealización del me aanálisis co espon- dien e al aho o de adiog a ías. 3.11.- Análisis Es adís ico de los Da os 3.11.1. Validación de la RTO median e los da os p opios Den o de los di e en es g upos conside ados a lo la go de nues o es udio, las a iables ca egó icas se esumie on en e- cuencias y po cen ajes y las numé icas en medias y des iaciones es ánda o en medianas y angos in e cua ílicos (IQR) según 49 Resul ados 4.2.- Resul ados de la 2ª Fase: 4.2.1.-Población De los 238 suje os incluidos en la segunda ase de es e es udio, el 58.5% se co espondía con a ones y el 41.5% con muje es (Apéndice 21). A endiendo a la edad la mediana es de 31 años (IQR: 24.0; 40.0), según sexo es a esul a se de 30 años (IQR: 23.0; 36.0) en los a ones y 33 años (IQR: 27.0; 47.0) en las muje es (Tabla 4.2). El ango de edad se si úa en e los 18 años como edad mínima, y los 80 años como máxima. Tabla 4.2: Desc ipción de la población de es udio Edad, años, mediana (IQR) Imp esión Fx; n (%) Con usión; n (%) Esguince; n (%) To al N = 238 31 (24.0 ; 40.0) 35 (14.7) 36 (15.1) 176 (73.9) Homb e N = 138 30 (23.0 ; 36.0) 22 (15.9) 22 (15.9) 105 (76.1) Muje N = 98 33 (27.0 ; 47.0) 13 (13.3) 14 (14.3) 69 (70.4) P .001 .569 .727 .329 La disc epancia en la suma de casos según sexo en e al o al se debe a la pé dida de es e da o (sexo) en dos casos po no queda egis ado en la icha de ecogida de da os y po an o no pode se inco po a en la base de da os pa a su explo a- ción. De odos ellos, 24 p esen a on ac u a (10.1%; IC: 6.3; 13.9), de las que 15 (6.3%) esul a on se maleola es, y 10 (4.2%) del medio pié. La edad media de los pacien es ac u ados ue de 42.5 años en e a los 32.7 en los que inalmen e no la p esen- a on (Tabla 4.3). Tabla 4.3: P e alencia de lesiones encon adas. Homb e/Muje (%) Edad; media ± SD Imp esión Fx; n (%) Con usión; n (%) Esguince; n (%) Si N = 24 45.8 / 54.2 42.5 ± 16.9 14 (58.3) - - No N = 214 59.9 / 40.1 32.7 ± 12.3 21 (9.8) 36 (16.8) 176 (82.2) P 0.185 0.013 < .001 - - Fac u a Se desag ega la ac u a según sexo, edad e imp esión clínica de ac u a. 50 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial En los pacien es no ac u ados, la elación homb e/muje ue ap oximadamen e del 60% / 40%, siendo es a elación del 45.8 / 54.2 en los ac u ados. Tales elaciones, aunque no mues an di e encias signi ica i as apun an a un mayo iesgo de ac u a en las muje es. La mediana de edad en los a ones ac u ados ue de 35 años (IQR = 20.0 – 42.0) mien as que en las muje es ue de 50 años (IQR = 32.0 – 55.0) (Apéndice 22). El análisis de eg esión logís ica no iden i icó ningún ac o asociado a los alsos posi i os (Apéndice 23). Se es udió la p obabilidad de ac u a en elación con la edad, ap eciándose una elación di ec a en e ambas (G á ico 4.1). EDAD 0.4 0.30.20.1 20 30 40 50 60 70 80 PROBABILIDAD FX G á ico 4.1: P obabilidad de ac u a según la edad pa a la población de es udio. 51 Resul ados 4.2.2.- P ecisión de las RTO 4.2.2.1.- E aluación de la Calidad de los Es udios de Nues a Re isión. Análisis del Riesgo de Sesgo de los Es udios u ilizados pa a el Me aanálisis: A endiendo a lo e e ido en el apa ado me odológico “3.10.4.- E aluación de la calidad de los es udios” cada uno de los es udios de la e isión bibliog á ica ue selec- cionado y ag upado en unción del cumplimien o o no de los equisi os p ees ablecidos. De es a o ma se ob u o un g upo de abajos con o mado po los abajos con Bajo y Mode ado “Riesgo de Sesgo” (G upos A y B espec i amen e). Es os abajos ue on los seleccionados pa a la ealización de la e aluación conjun a de la RTO o me aanálisis. El esul ado de la selección se mues a en las Tablas 4.4 y 4.5 donde se ap ecia que se desca an dos es udios po dudas sob e el cumplimien o de los equisi os me odológicos mínimos es ablecidos; es udios que queda on clasi icados como Tipo C o de al o iesgo de sesgo. A con inuación en las Tablas 4.6 y 4.7 se e lejan los esul ados de los pa áme os de cada uno de los es udios seleccionados pa a el me aanálisis (Sensibilidad, Especi icidad, VPP y VPN), así como los da os de sus co espondien es ablas de con in- gencia (VP, FP, FN, y VN), además de la p e alencia de ac u a calculada y el núme o de pacien es incluidos en cada uno de los es udios. Vemos como de los 43 es udios inicialmen e seleccionados p ác icamen e la o alidad, el 95.3% (41/43) de ellos cumplen con los equisi os de calidad pa a su inclusión en el me aanálisis; el 53.5% (23/43) como g upo de sesgo A (bajo iesgo de sesgo) y el 41.9% (18/43) como g upo de sesgo B (mode ado iesgo de sesgo). Tan solo el 4.7% (2/43) no supe ó los c i e ios es ablecidos. 52 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial Tabla 4.4: C i e ios de Calidad pa a la Selección Bibliog á ica. 53 Resul ados Tabla 4.5: Ca ac e ís icas Me odológicas de los abajos de la Re isión Bibliog á ica. 54 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial Tabla 4.6: GRUPO de RIESGO pa a SESGO TIPO “A” Pa áme os Globales – G upo A 55 Resul ados Tabla 4.7: GRUPO de RIESGO pa a SESGO TIPO “B” Pa áme os Globales – G upo B 56 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial 4.2.2.2.- Es udio de las Odd-Ra ios y Especi icidad de las RTO (Me aanálisis): Con la inalidad de obje i a el g ado de consis encia que p esen an los es udios de alidación de las Reglas del Tobillo de O awa ecabados en nues a e isión bibliog á ica y hace un esumen de la e idencia cien í ica exis en e ayudando así a su mejo comp ensión y cons a a su compo amien o y iabilidad, se e isa on los 41 es udios inalmen e seleccionados que a- lo aban la egla del obillo de O awa a a és de sus co espondien es sensibilidades y especi icidades es imadas. Igualmen e se analiza on las homogeneidades de las odd- a ios de es os es udios. En gene al, las sensibilidades son iguales a la unidad o muy p óximas a es a pe o las especi icidades mues an una ue e he e ogeneidad (Ve Tabla 4.8 y G á ico 4.2) a iando sus alo es del 10% al 70%. Po al mo i o la compa ación de los es udios se ealizó desde el pun o de is a de ambas: las sensibilidades y las especi icidades. La Tabla 4.4 mues a pa a cada uno de los 43 es udios analizados el ipo de abajo clasi icado según su ni el o g upo de “Riesgo de Sesgo” según se de inió en el co espondien e apa ado me odológico como Bajo Riesgo de Sesgo pa a el “A”, Mode ado Riesgo de Sesgo pa a el “B” y Al o Riesgo de Sesgo pa a el “C” (Tablas 4.4, 4.5, 4.6 y 4.7). En la abla 4.8 se mues a, además del g upo de sesgo, el núme o mues al de cada es udio, la sensibilidad, especi icidad y Odd-Ra io (en es e caso OR-Diagnós ica u ORD) calculadas pa a cada uno de ellos. Es a Tabla 4.8 pone de mani ies o a una simple inspección el g an ag upamien o de las sensibilidades en o no al 90 – 100% (Rango: 80.95 – 100); y po o o lado y con a iamen e a las sensibilidades la g an dispe sión de las especi icidades que oscilan en el ango de 6.38% al 77.78% al igual que las OR que a ían en e el 2.6 y el 213.6 eces la u ilidad diagnós ica. Tabla 4.8: G upo de Sesgo, Tamaño, Sensibilidad, Especi icidad y Odd-Ra io de los es udios seleccionados. 57 Resul ados La sensibilidad y especi icidad se ep esen an conjun amen e en el G á ico 4.2: Tabla 4.8: G upo de Sesgo, Tamaño, Sensibilidad, Especi icidad y Odd-Ra io de los es udios seleccionados. (Con inuación) G á ico 4.2: Sensibilidades de las RTO e sus coe icien es alsos posi i os Coe icien e also posi i o 0.0 0.2 0.4 0.8 1.00.6 0.0 0.2 0.4 0.8 1.00.6 58 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial Es udio de las Odd-Ra ios El análisis global de las OR de los 41 es udios alo ados a ojó unos alo es muy al os pa a la he e ogeneidad (Apéndice 24) po lo que se clasi ica on en unción del alo de la OR como mues a la Tabla 4.9 . Es udio Pigman(38) Chande(39) Lucchesi(40) Leddy(47)RTO Pe y(49) Ga ces(62) Glas(64) Cla k(66) Leisey(69) McB ide(42) Alle s on (57) Chand a(60) Ka pas(65) Cuello-Ga cía(68) De ksen(71) Global S iell(29) S iell(30) S iell(32) Aulley(44) Keogh(46) Leddy(47)RTBa lo Aginaga(48) Plin (54) Sp inge (56) Yuen(59) Leddy(63) B oomhead(67) Ma ineli(73) Can(74) Ve ma(41) Sal (43) Mann(45) Rosin(50) Tay(52) Libe a(53) Aguinaga(55) Papacos as(58) Bou is(61) Palapa Ga cía(70) Yazdani(72) Global OR 3.0000 13.5333 2.7558 1 3 . 6 7 9 7 5.9562 5.1359 2.8992 4.6538 7.4082 14.2930 2.9490 3.2208 10.1739 2.5706 12.4468 4.4872 117.5333 186.1119 205.2439 6 5 . 4 4 6 9 41.2656 21.6102 17.9540 63.0538 65.7692 9 3 . 4 0 4 8 39.4279 23.8017 74.2308 17.5706 41.5684 213.6243 19.6479 44.0323 32.4346 51.1582 32.0720 17.6241 191.2755 22.7143 51.1538 46.2874 [IC-95%] [0.3780; 23.8081] [0.7629; 240.0582] [1.2167; 6.2419] [0.7873; 237.7017] [2.1368; 16.6028] [1.2238; 21.5535] [1.3598; 6.1814] [1.9415; 11.1557] [0.3833; 143.1890] [1.9157; 106.6394] [0.9505; 9.1497] [1.2445; 8.3353] [1.3426; 77.0936] [0.1384; 47.7478] [1.5634; 99.0957] [3.2463; 6.2025] [7.2686; 1900.5086] [26.0247; 1330.9521] [12.6688; 3325.1133] [8.9910; 476.4010] [2.4737; 688.3722] [1.1879; 393.1337] [4.3593; 73.9434] [3.8886; 1022.4184] [3.7273; 1160.5242] [12.9773; 672.2840] [2.3638; 657.6664] [1.4455; 391.9243] [4.5076; 1222.4166] [1.0563; 292.2649 [5.7745; 299.2320] [13.0214; 3504.6376] [9.6768; 39.8933] [2.3744; 816.5512] [4.4557; 236.1041] [7.0469; 371.3930] [1.9631; 523.9604] [1.0298; 301.6252] [11.7179; 3122.2477] [1.2181; 423.5497] [3.0872; 847.6101] [31.0339; 69.0381] [IC-95%] 2.91 1.04 17.39 1.11 10.18 5.78 20.34 10.86 1.01 2.35 8.13 12.70 2.41 1.52 1.72 ----- 2.15 3.68 1.56 3.37 1.86 1.44 9.28 2.49 0.82 3.78 1.92 2.68 1.73 2.69 5.13 1.04 35.81 0.88 4.54 3.84 2.69 2.23 1.17 1.32 1.89 ----- P * 0.8868 0.9021 G upo OR< 15 OR> 15 (*) Tes de he e ogeneidad Tabla 4.9: Análisis pa a la he e ogeneidad de las Odds Ra ios. 65 Resul ados G á ico 4.7: Es udios con especi icidad en e 0.30 y 0.40 66 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial G á ico 4.8: Es udios con especi icidad en e 0.40 y 0.55 67 Resul ados G á ico 4.9: Es udios con especi icidad > 0.55 68 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial Con odo lo expues o emos como el conjun o de los 41 es udios aún siendo coinciden es en cuan o a sensibilidades pa a la RTO, mues an una al a a iabilidad de especi icidades (del 10% al 70%). El análisis conjun o de odos los es udios que con o man nues a e isión bibliog á ica se exponen esumidos y o denados como abla de con ingencia en la Tabla 4.12 en unción de los indicado es o ecidos po las RTO en e a la exis encia de ac u a (VP, FP, FN y VN). Tabla 4.12: Resumen de los esul ados con la base mancomunada de las RTO. (+) 2.397 9.460 11.857 RTO F ac u a Si No To al (-) 57 5.281 5.338 To al 2.454 14.741 17.195 En unción de es os indicado es, los pa áme os de la Regla mues an los siguien es esul ados (Tabla 4.13): Tabla 4.13: Tabulación de los pa áme os de las RTO de nues o Me aanálisis. GRUPO de RIESGO: SESGO TIPO “A + B” Pa áme os Globales E 35.83% S 97.68% VPP 20.22% VPN 98.93% VP 2.397 FP 9.460 FN 57 VN 5.281 P e . Fx 14.27% n 17.195 Sensibilidad 97.7% IC: 97.0 – 98.2 Especi icidad 35.8% IC: 35.1 – 36.6 VPP 20.2% IC: 19.5 – 20.9 VPN 98.9% IC: 98.6 – 99.2 RVP 1.52 IC: 1.50 - 1.54 RVN 0.06 IC: 0.05 - 0.08 P e alencia de ac u a P obabilidad pos -p ueba esul ado posi i o: P obabilidad pos -p ueba esul ado nega i o: 14,3% 20.3% [19.5; 21] 1.1% [0.8; 1.4] 69 Resul ados (+) 24 130 154 RTO F ac u a Si No To al (-) 0 84 84 To al 24 214 238 4.2.2.3.- Aplicación de las RTO en nues o Medio: En los 238 pacien es e aluados con las RTO en nues o es udio, es as RDC indica on la posibilidad de ac u a [RTO (+)] en 154 pacien es (64.7%) de los que 24 ealmen e la p esen a on (15.6%). En los 84 pacien es es an es en los que las RTO ue on nega i as (35.3%) no se e idencia on ac u as clínicamen e signi ica i as (la egla no dio alsos nega i os - Apéndice 29). La siguien e Tabla 4.14 esume los esul ados de la aplicación de las RTO. Tabla 4.14: Resumen de esul ados de la aplicación de las RTO en nues o es udio. Se de ec a on 2 isu as (2.4%) con RTO nega i a que no ue on incluidas como ac u as al no cumpli los c i e ios es ableci- dos pa a acep a el diagnós ico de ac u a clínicamen e signi ica i a (sepa ación de agmen os > 3mm). Una se co espondía con un a ón de 42 años que p esen aba una abulsión as agalina ex e na de 2 mm sin sin oma ología clínica en la zona ana- ómicamen e conco dan e con la abulsión y con aspec o adiológico de an igüedad; y el o o con una muje de 30 años que p esen aba una ac u a co ical ex e na impac ada y no desplazada del maleolo pe oneo. Con la u ilización de es os da os pa a la e aluación de las RTO se ob ienen los siguien es esul ados (Tabla 4.15): Tabla 4.15: Resumen de la e aluación pa a las RTO en nues o es udio. Pa áme o Sensibilidad (24 / 24) Especi icidad (84 / 214) Valo p edic i o posi i o (24 / 154) Valo p edic i o nega i o (84 / 84) Razón de e osimili ud posi i a Razón de e osimili ud nega i a Aho o po encial de adiog a ías Valo 100 39.3 15.6 100 1.65 0 35.29 IC 95% (86.2 – 100.0) (32.7 – 45.8) (9.9 – 21.3) (95.6 – 100.0) (1.40 – 1.95) ( --- ) 29.22 – 41.37 De habe con abilizado las 2 ac u as clínicamen e no signi ica i as como alsos nega i os de las RTO, los p edic o es hubie an sido (Tabla 4.16 y Apéndice 30): 70 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial Tabla 4.16: Resumen de la e aluación pa a las RTO en nues o es udio con abilizando las dos ac u as clínicamen e no sig- ni ica i as como alsos nega i os. P e alencia ac =”p” p ep ueba = 0.100840336 “p” pos p ueba esul ado (+) = 0.14 “p” pos p ueba esul ado (-) = 0.002 Razón de Ve osimili ud (+) = 1.51 (1.28 - 1.77) Razón de Ve osimili ud (-) = 0.21 (0.06 - 0.81) Sensibilidad Especi icidad VPP VPN 91.7% 39.3% 14.5% 97.7% (80.6; 100) (32.7; 45.8) (8.9; 20.1) (94.5; 100) 4.2.3.- P esc ipción Radiológica El uso eó ico de adiología p esc i o sob e el o al de pacien es ue de 154 es udios adiológicos en los 238 suje os es udiados y que ep esen a el 64.7% (IC: 58.6; 70.8). Es deci , se sus ajo al núme o o al de adiología p esc i a el núme o de pacien es con RTO nega i a; pacien es que po an o no hubie an p ecisado de es udio adiológico. Dado que en la Fase I del es udio la p esc ipción adiológica se si uó en el 93.2% el po cen aje po encial de educción en la indicación de adiog a ías con el uso de las RTO ue del 35.3% (IC: 29.2; 41.4). Di e encia en e la indicación de adiología en la Fase I y en la Fase II del es udio en pacien es con RTO posi i a. Es os da os se esumen en la siguien e Tabla 4.17: Tabla 4.17: P e alencia de ac u as en Fase II. Uso y educción eó icos en Rx con las RTO. Resul ados Fase II: F ac u as Uso eó ico de adiología Reducción en adiología n = 238 24 154 --- % 10.1 64.7 35.3 En nues o me aanálisis los esul ados de aho o en núme o de adiog a ías y p e alencia de ac u as según g upos de homo- geneidad y a ni el global se mues an en el Apéndice 31 y se esumen en la Tabla 4.18: Tabla 4.18: Aho o en adiog a ías según g upos de homogeneidad. Aho o en Radiog a ías (%) P e alencia de F ac u a (%) Global 23.7 14.3 G upo OR<15 19.3 14.2 G upo OR>15 24.3 14.3 71 Resul ados En nues o es udio, el núme o de pacien es a a a pa a implemen a la in e ención o “Numbe Needed To T ea ” (NNT) ue de 2.833. Es o quie e deci que con las RTO se pod ía e i a la ealización de adiog a ías ap oximadamen e a mil de cada dos mil ochocien os ein a y es pacien es que acudiesen a nues o SU po PTAT. Es o queda g á icamen e e lejado en el G á ico 4.10: Núme o de pacien es a a a pa a aho a una adiog a ía G á ico 4.10: Se equie en 2.833 pacien es a ados pa a aho a una Rx (que sea nega i o con la RTO). Dado que la egla no iene alsos nega i os, es e pacien e nega i o no end ía ac u a. De los 1.833 pacien es posi i os, end ía ac u a 0.286 y el es o no. El núme o o al de ac u ados 0.286 es el 10.1% de los 2.833 a ados. La can idad 10.1 es el po cen aje de pacien es que acaban eniendo ac u a ( asa de ac u ados). Los cuad os ojos co esponden a ac u a. 4.2.4.- Tiempos de Asis encia La mediana del iempo u ilizado en la a ención de los pacien es con RTO nega i a, que po an o no hab ían p ecisado de es u- dio adiog á ico, se si uó en 5 min. (IQR: 3 – 9). Mien as que pa a los mismos pacien es de no aplicá seles las RTO y hace le adiog a ías (p o ocolo es ánda ), es e iempo aumen a a los 40 min. (IQR: 30 – 53). (Tabla 4.19 y Apéndice 32). 72 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial Tabla 4.19: Tiempos de aplicación del p o ocolo RTO y es ánda . Tiempo RTO Tiempo p o ocolo es ánda (Rx) Mediana (IQR) 5 (3 – 9) 40 (30 – 53) P < 0 .001 Po an o, el iempo eó ico op imizable con la aplicación de las RTO es de 35 minu os en aquellos pacien es en los que las RTO esul an se nega i as. El g á ico 4.11 ep esen a los iempos empleados en la aplicación de la RTO en e a los empleados con la aplicación del p o ocolo es ánda . Nó ese la ue e dispa idad en e ambos (la diagonal co esponde a los pun os en los que ambos iempos coinciden). P o ocolo es ánda (minu os) RTO (minu os) G á ico 4.11: Tiempos empleados en la RTO Vs. P o ocolo Es ánda . 73 Resul ados POBLACION DE: Año 2007 CANARIAS ESPAÑA Nº de Habi an es: 2.025.951 45.200.737 Fuen e: ISTAC/INE INE 4.2.5.- Imp esión Clínica de F ac u a La imp esión del acul a i o al inaliza la explo ación del obillo se ecogió p e iamen e a la ealización de la adiog a ía; po lo an o se “cegó” pa a así e i a el sesgo de clasi icación que ello pudie a conlle a . La e aluación de es e pa áme o se esume en la Tabla 4.20: Tabla 4.20: Imp esión clínica de ac u a. Pa áme o Sensibilidad Especi icidad Valo p edic i o posi i o Valo p edic i o nega i o Razón de Ve osimili ud Posi i a Razón de Ve osimili ud Nega i a Resul ado 14 / 24 193 / 214 14 / 35 193 / 203 ----- ----- % 58.3 90.2 40.0 95.1 5.94 0.46 IC 95% (38.8; 75.5) (85.5; 93.5) (25.6; 56.4) (91.2; 97.3) (3.50 – 10.08) (0.28 – 0.75) Es os da os nos o ecen la e aluación de la iabilidad del “Juicio Clínico” en nues o medio asis encial pa a la p edicción de ac u as en la PTAT (Apéndice 33). 4.3 .- Cos es Los da os u ilizados pa a los cálculos de cos es que se e lejan en es e apa ado se co esponden y e ie en undamen almen e al año 2007 dado que es es e el año más ecien e con disponibilidad conjun a de da os an o a ni el nacional como de la CAC. En los Apéndices co espondien es se pueden consul a es os en mayo ampli ud. 4.3.1.- Da os Poblacionales Los da os poblacionales de Cana ias y a ni el nacional se ob u ie on del ISTAC e INE que ci an la población empad onada en Cana ias en 2.025.951 y a ni el nacional en 45.200.737; ci as e lejadas en la Tabla 4.21: Tabla 4.21: Da os poblacionales. ISTAC e INE (Apéndices 7 y 8) h p://www.gobie nodecana ias.o g/is ac/es adis icas.h ml / h p://www.ine.es/inebmenu/mnu_ci aspob.h m 74 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial La ecuen ación de u gencias pa a el año 2007 se ob u o del in o me sob e “Es adís ica de Es ablecimien os Sani a ios con Régimen de In e nado – 2007” (EESCRI-2007) que ci a la ac i idad de u gencias según al as en 972.605 asis encias en la CAC, y 26.265.096 de asis encias a ni el Nacional (Apéndice 34). 4.3.2.- Cos es Radiog á icos Pa iendo de los cos es adiog á icos calculados en el “P oyec o SIGNO - 1992” del Hospi al Ma e no In an il de Las Palmas (Apéndice 9) que, según da os acili ados po el D . Pé ez Candela, es imaban el cos e de un es udio de obillo en: - P oyección PA y L de obillo: ………………… 13.21€ Aplicando la co ección opo una según el IPC, se ob u o el cos e ac ualizado al año 2007 (INE- Sis ema IPC Base 2006) que se es ablece en 21.49€. A ni el p i ado la in o mación acili ada po las “Mu uas Asegu ado as” conside adas de mayo ele ancia en el sec o sani- a io p i ado ue pa a el año 2008: - DKV Segu os : P oyección PA de obillo o pie ………….... 5.52€ P oyección L de obillo o pie ……….….…..5.52€ Es udio de Tobillo o pie (PA y L) ….…...…11.04€ El es o de Mu uas consul adas no acili a on los da os po c i e ios de polí ica in e na de la emp esa, o bien no con es a on. A ni el de p o eedo es de es udios adiológicos (Cen os / Gabine es de Radiología) el cos e p i ado de un es udio adiológico de obillo PA y L se es ablece en 40€ pa a un usua io indi idual; y pa a una Mu ua Asegu ado a en 15€ (Cen o Radiológico Ga cía Tello – Las Palmas de GC: D . Pé ez Candela; comunicación pe sonal). 4.3.3.- Cos e Sala ial - El sala io Mínimo In e p o esional se encuen a egulado y es ablecido po el Minis e io de T abajo e Inmig ación que le ija pa a 2007 en 19.02€ al día (570.60 € al mes) (REAL DECRETO 1632/2006, de 29 de diciemb e, BOE núme o 312 de 30/12/2006). En a abla 4.22 se e leja su e olución en el decenio 2000 a 2009. h p://www.boe.es/aeboe/consul as/bases_da os/ ex o_boe_a anzada.php 81 Resul ados Basándonos en las ci as que acili a el Minis e io de Sanidad y Polí ica Social (Apéndices 14 y 15) y siguiendo la misma me- odología de cálculo de cos es, se expone a con inuación la e olución de dichos cos es según manejo habi ual de la PTAT (P o ocolo es ánda / S d) y de u iliza se las RTO en nues a CAC (G á icos 4.12 y 4.13). G á ico 4.12: Cos es según el p o ocolo de manejo de la PTAT en la CAC. 82 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial G á ico 4.13: Cos es acumula i os según manejo de la PTAT (P o ocolo S d Vs RTO) a ni el de CAC. La di e encia en e ambos ep esen a el aho o que gene a ía la aplicación de las RTO. Es os mismos da os, pe o e e idos a ni el de oda la población nacional, se ep esen an a con inuación (G á icos 4.14 y 4.15): G á ico 4.14: Cos es indi idualizados a ni el nacional según el manejo de la PTAT. 83 Resul ados G á ico 15. Cos es acumula i os a ni el nacional según el manejo de la PTAT. Como esumen gene al de los pa áme os y esul ados de cos es ob enidos en nues o es udio se exponen en la abla siguien- e las ci as desag egadas co espondien es al año 2.007 (Tabla: 4.28): Tabla 4.28: Concep os de Cos e y Cos es E i ables con la aplicación de las RTO Concep os de Cos e To al de pacien es con PTAT Aho o de iempo con las RTO (min.) Jo nadas E i ables Radiog a ías E i ables Cos es E i ables con las RTO Cos e Sala ial de pacien es ( € ) Cos e en Consul as de U gencias ( € ) Cos es Radiog á icos ( € ) TOTAL COSTES ( € ) CAC Nacional B u o 31.123 35 916 10.987 17.414 2.008.588 190.620 2.216.621 B u o 840.483 35 24.724 296.691 470.254 54.241.703 5.147.665 59.859.623 Po 100.000 PTAT -------- -------- 2.942 35.300 55.951 6.453.634 612.465 7.122.050 Po 100.000 PTAT -------- -------- 2.942 35.300 55.951 6.453.634 612.465 7.122.050 Desag egación de los cos es e i ables con la implan ación de las RTO. Se co esponden con el año 2.007 al se del más ecien e con disponibilidad de da os conjun a pa a la CAC y a ni el Nacional. 85 Discusión Discusión 86 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial 5.- Discusión 5.1.- Aspec os Gene ales: La PTAT es una en idad clínica que engloba una se ie de p ocesos pa ológicos del obillo de o igen aumá ico que incluye desde el simple auma ismo le e del obillo has a la ac u a; pasando po la pa ología del obillo de mayo p e alencia que es el esguince de obillo en sus dis in as g adaciones de se e idad. Como se ha dicho p e iamen e, la PTAT es una de las pa ologías más p e alen es en los SU.11-12-13-14-15 Se p esen a con una ecuencia que oscila en e el 3.20%11-12-13 y el 29%14 según el medio asis encial al que hagamos e e encia, A ención P ima ia y Hospi ala ia espec i amen e. Además de po su p e alencia la PTAT des aca po su ele ada mo bilidad. Si nos limi amos an solo a la o cedu a del obillo y según ecien es in es igaciones87 se ap ecia que as un año de seguimien o un al o po cen aje de pacien es oda ía e ie en dolo e ines abilidad subje i a y a los es años un 34% de es os pacien es han uel o a ene o a o cedu a, e i iendo una ecupe ación comple a en un amplio ma gen comp endido en e el 36% y el 85% de los pacien es. La p eocupación po es a pa ología se ex iende igualmen e al ámbi o pediá ico donde se han p opues o ecomendaciones de en e me ía pa a la o ien ación del manejo y a amien o del auma ismo agudo del obillo en los escola es88. Tan o en el niño como el adolescen e, a la ac i ud diagnós ica y e apéu ica, se impone una peculia idad ana ómica que es la p esencia del ca ílago de c ecimien o. El hecho de se un hueso en c ecimien o condiciona unos pa ones auma ológicos di e en es a los que se ap ecian en el adul o (Figu a 5.1); así se pueden ap ecia mul i ud de p oblemas del pie y del obillo especí icos pa a es as edades. El es udio en los escola es y adolescen es a le as de los pa ones de lesión en es os p oblemas auma ológicos del obillo se esumen en unos pa ones gene ales de lesión como son, po un lado los sínd omes po sob e-uso/es és, y el auma agudo po o o89. En cuan o a ac u as se e ie e, algunos au o es han e idenciado un 18% de ac u as ocul as en niños con auma ismo en el obillo que p esen aban dolo maleola dis al y es udio adiog á ico sin e idencia de ac u a. Es as ac u as se e idencia on a la e ce a semana del auma ismo po la neo o mación pe iós ica de hueso, enómeno indica i o de p esencia de ac u a ocul a, sin que se llegase a e idencia desplazamien o de la ac u a ni c ecimien o óseo isible supe io a un milíme o90. Desde el pun o de is a diagnós ico, el “Gold S anda d” pa a la alo ación ósea del obillo y el pie es la adiología simple en sus dos p oyecciones es ánda , an e opos e io y la e al, p ecisándose ocasionalmen e p oyecciones adicionales (oblicua in- e na) pa a el manejo de cie as ac u as12-13-14-15. Con el a ance y desa ollo de las ecnologías diagnós icas po imagen an su giendo o as écnicas de mayo esolu i idad y sensibilidad. Así, hay au o es que p opugnan el uso de la “Tomog a ía Compu e izada Mul ide ec o ” (MDCT) como la écnica de diagnós- ico po imagen de p ime a elección pa a el pié y el obillo en pacien es poli auma izados po lesiones de al a ene gía y en aquellos con ac u as complejas del obillo y pie, donde la sensibilidad de la adiog a ía es solo mode ada o pob e91. Como no podía se menos, a la “Imagen po Resonancia Magné ica” o MRI se le ha asignado un pues o y un papel de inido 87 Discusión en las lesiones agudas y c ónicas del pie y del obillo como pudie an se el dolo y la ines abilidad c ónica como esul ado de múl iples lesiones que esul an de la o cedu a del obillo (lesión de la sindesmosis, a ancamien o del ligamen o la e al del obillo, lesión del e inaculum pe oneal, lesión endinosa, lesión os eocond al, o ac u a). La MRI p opo ciona una excelen e esolución de los ejidos blandos, al a sensibilidad pa a la de ección de ac u as ocul as, y la capacidad de o ece di ec a- men e una imagen del ca ílago a icula y de los ligamen os del obillo92. Algunos au o es la conside an de elección pa a la e aluación de las lesiones agudas y c ónicas del pie a gumen ando que la complejidad ana ómica de es a egión p ecisa de la capacidad mul iplana que o ece la MRI además de las p e iamen e e e idas; abogando incluso po la combinación de la CT dado que ambas modalidades diagnós icas son complemen a ias pa a la demos ación de pa ología ósea93. También se p opone el uso de la ecog a ía pa a la e aluación del auma agudo del obillo y del pie pa a de e minadas indica- ciones como al e na i a a la MRI po su e iciencia diagnós ica, apidez, mayo disponibilidad y meno cos e94. Hoy po hoy, es as écnicas de mayo so is icación aún eniendo unas indicaciones especí icas no han conseguido desbanca a la adiología simple en la u ina dia ia pa a el manejo diagnós ico en la PTAT po su sencillez, disponibilidad y cos e. Quedan- do es as nue as ecnologías pa a si uaciones más especí icas que equie an una mayo sensibilidad y inu a diagnós ica con la inalidad undamen al de su manejo e apéu ico adecuado. Figu a 5.1: Pa ones auma ológicos condicionados po la p esencia del ca ílago de c ecimien o. 88 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial Siguiendo las suge encias de an Dijk e al.95 y o os au o es96 odo pacien e con dolo en el obillo po PTAT debe ía se exa- minado de acue do a las RTO pa a desca a ac u a. Los pacien es sin ac u a se a a an de o ma conse ado a (colocación de un endaje comp esi o elás ico, eposo con pie ele ado, ío local in e mi en e y limi ación de la ma cha). Pa a ealiza cinco días más a de un nue o con ol explo a o io con la inalidad de desca a lesión ligamen osa. Siguiendo a es e mismo au o es e posible e aso en el diagnós ico, y po an o del a amien o de ini i o de las lesiones liga- men osa, no pe judica la ecupe ación y cu ación si se aplica p ecozmen e el a amien o de elección consis en e en el endaje uncional. Una ez dada es a pe spec i a gene al sob e la PTAT pasa emos p opiamen e al deba e de los esul ados ob enidos en nues o es udio. Comenza emos po nues a población de es udio pa a segui con la e aluación de las RTO, y segui con los esul ados de su alidación, aho o de ecu sos y e aluación de su epe cusión en los cos es 5.2.- Población: La mues a de suje os incluidos en nues o es udio se encuen a en el ango e a io comp endido en e los 18 y los 80 años; aco de a los co espondien es c i e ios de selección y de exclusión es ablecidos po S iell y cols. en sus abajos de desa ollo, alidación e implemen ación de las RTO.29-30-32 La pé dida del da o “sexo” en dos suje os de nues a mues a condiciona una me ma de da os que si bien exis e, conside- amos que no gene a sesgo ni ocasiona pé dida alguna de pode es adís ico al es udio no a ec ando a su alidez in e na ni ex e na. El po cen aje de ac u as encon adas en nues o es udio de campo ue de un 10.1% (IC: 6.3; 14); in e io a la p e alencia obje i ada po S iell y cols.32 (16%) y a la media ob enida en nues o me aanálisis (14.3%) pe o den o de su ango que oscila en e el 5.9%56 y el 25.2%40 y en el espe ado y acep ado de o ma gene alizada po múl iples au o es, in e io al 15%.16-17-18- 19-20 La p opo ción de pacien es no ac u ados se decan ó a a o de los homb es en una elación de 1.5 a 1; mien as que en la acción de pacien es con ac u as es a elación se in ie e a a o de las muje es en azón de 1.32 a 1 (Apéndice 21). Si bien es as di e encias no son signi ica i as es adís icamen e, si o ien an hacia un p edominio en las muje es, y que pod ía se obje o a es udio. Así mismo emos como las ac u as se p oducen en edades más emp anas en el homb e, sob e los 35 años; mien as que en las muje es se p oducen sob e los 50 años (Apéndice 22). Todo es o pudie a e se condicionado en los homb es po se edades de más ac i idad ísica de iesgo auma ológico ( abajos ísicos, depo e,…); mien as que en las muje es pudie a da se más bien po o as causas como la os eopo osis, ac o que ha sido es udiado en nues a isla po Higue as97 quien encon ó un p edominio de las ac u as en las muje es con más de 50 años de dad y en un con ex o de baja inges a de calcio y escaso eje cicio ísico. Así, es o pudie a es a en elación con el hallazgo encon ado en nues a población de que con o me la edad aumen a ambién lo hace la p obabilidad de ac u a, y lo hacen siguiendo una elación di ec a en e ambas como se puede ap ecia en el G á ico 4.1. Median e un análisis de eg esión logís ica se buscó la posible asociación de los ac o es edad, sexo y ipo de lesión (esguin- ce) con los alsos nega i os; no encon ándose asociación en e es os. Es deci que los pacien es ac u ados con RTO (-), 89 Discusión aquellos que según las RTO no p ecisa on de adiog a ía y p esen a on ac u a, no se asocian con ninguno de es os ac o es ci ados (Apéndice 23). 5.3.- P ecisión de las RTO La p eocupación po el excesi o núme o de adiog a ías que se ealizan en la pa ología aumá ica aguda del obillo, es un ema del que se iene hablando e in es igando mucho desde hace a ias décadas12. Hace 30 años, De Lacey98 hablaba ya de la necesidad de acionaliza los exámenes adiológicos en el ámbi o de es a pa ología. Tan o los clínicos como los adiólogos abogaban po se selec i os con el uso de la adiog a ía en las lesiones del obillo16-99. Así, en 1982 B and e al. desa olla on un p o ocolo de indicación de adiología pa a pacien es con lesión en las ex emidades21. A pesa del iempo anscu ido la si uación ac ual sigue e lejando un manejo diagnós ico muy conse ado de la PTAT po pa e de los médicos en los SU dado que se siguen ealizando adiog a ías a más del 90% de es os pacien es12-15-16, pa a una p e alencia de ac u a que suele se in e io al 15%16-17-18-19-20 y de las que solo escapan al clínico menos de un 6%15-17. Es o, muy a pesa de que la capacidad de los médicos pa a iden i ica aquellos pacien es con baja p obabilidad de ac u a, es al a y signi ica i a. El AUC pa a la disc iminación de pacien es sin ac u a en los médicos con expe iencia, da una p obabilidad de p edicción de 0.88 en pacien es con PTAT, e lejando una buena disc iminación en e pacien es con ac u a y pacien es sin ac u a22. A pesa de es a buena disc iminación clínica pa a la iden i icación de pacien es sin ac u as en la PTAT, un 85%12-21- 22 de los es udios adiológicos solici ados po es a pa ología esul an nega i os. Como ya hemos e lejado p e iamen e, con la inalidad de co egi es a si uación se han desa ollado las RDC conocidas como “Reglas del Tobillo de Leiden”27, las “Reglas del Tobillo de U ech ”28, y las “Reglas del obillo de O awa”30; al igual que el abajo ealizado po Pijnembu g e al31 en el que se hacen una compa ación y alidación de la e ec i idad de es as es RDC demos ando que las RTO son las más adecuadas pa a la implemen ación como RDC en la PTAT debido a que son: • las más sensibles (S = 98%). • las de meno núme o de alsos nega i os (2%); alsos nega i os que además no p esen an epe cusión e apéu ica. • man ienen un buen ni el de educción de adiog a ías innecesa ias (24%). • y son además las de mayo acilidad de aplicación. En endiendo que en una he amien a de ayuda diagnós ica como las e e idas ha de p e alece la sensibilidad, es a se ha enido en cuen a p e aleciendo sob e la especi icidad. Igualmen e, se ha a endido no solo al índice de e o es de la egla sino que ha p e alecido la epe cusión y g a edad de es os (Tablas 1.5 y 1.7). Todos es os pa áme os y c i e ios ob enidos según la e idencia disponible los hemos conside ado mo i os más que su icien- es pa a elegi a las RTO como las más idóneas100 pa a el abajo que hemos ealizado. 5.3.1.- Me aanálisis: Una ez seleccionadas las RTO como las más idóneas pa a nues o obje o de es udio, no p opusimos una in es igación conducen e a obje i a el g ado de consis encia que p esen an los es udios de alidación de las Reglas del Tobillo de O awa ecabados en nues a e isión bibliog á ica y hace un esumen de la e idencia cien í ica exis en e pa a así ayuda a en ende la mejo y da un mayo sus en o cien í ico a las RTO como he amien a álida pa a nues os obje i os. Pa a ello se es udió la 90 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial G upo de Sesgo A B A+B Sensibilidad % 97.6 [IC: 96.6; 98.2] 97.8 [IC: 96.8; 98.6] 97.7 [IC: 97.0; 98.2] Especi icidad % 35.6 [IC: 34.6; 36.6] 36.2 [IC: 35.0; 37.3] 35.8 [IC: 35.1; 36.6] VPP % 19.9 [IC: 19.0; 20.9] 20.7 [IC: 19.6; 21.8] 20.2 [IC: 19.5; 20.9] VPN % 98.9 [IC: 98.4; 99.2] 99.0 [IC: 98.5; 99.3] 98.9 [IC: 98.6:99.2] Pa áme os ob enidos a pa i de las Tablas 4.6, 4.7 y 4.15 calidad de los es udios y la he e ogeneidad exis en e en e los abajos de la ecopilación bibliog á ica. 5.3.1.1.- Calidad de los Es udios En elación con la e aluación de la calidad indi idual de cada uno de los es udios de nues a e isión, y como siemp e siguien- do los c i e ios es ablecidos en el apa ado me odológico de nues o es udio (Apdo.: 3.10.4.- E aluación de la calidad de los es udios), se clasi ica on es os en dos g upos: Un p ime g upo de abajos que po cumpli unos c i e ios de calidad me odológica nos hacen p esupone un ni el de calidad en los abajos, en e bueno y acep able, que los hacen subsidia ios de se incluidos en el es udio de me aanálisis. Es e g upo se co esponde con los g upos A y B de “Riesgo de Sesgo” que englobó a la mayo ía de es os, es deci cua en a y uno de un o al de cua en a y es abajos. Pod íamos habe sido mucho más es ic os con la selección, incluyendo solamen e los del g upo de sesgo “A” o bien aquellos abajos del g upo de homogeneidad con OR>15; o incluso se aún más es ic os y combina es os dos c i e ios. Pe o nues a idea no es busca la e idencia de mayo po encia diagnós ica pa a las RTO sino e alua su ni el diagnos ico y alidez a ni el gene al, a ni el de la p ác ica clínica dia ia, del hace co idiano del “día a día”, dado que un pun o de g an impo ancia pa a su implemen ación es la posible y necesa ia gene alización o uni e salización de su aplicación. Es o conside amos se ha conseguido pues o que a endiendo a los esul ados de los pa áme os de las RTO encon ados pa a los g upos de sesgo “A” y “B” po sepa ado (Tablas 4.6 y 4.7) y en su conjun o “A + B” (Tabla 4.15) no se ap ecia di e encia sus ancial alguna en e es os y con un ma cado solapamien o de sus in e alos de con ianza (Tabla 5.1), solo con la sal edad del aho o de adiog a ías que casi se duplica en el g upo “A” en e al “B” (16.4% Vs. 30.0%). Tabla 5.1: Pa áme os de las RTO según g upos de sesgo. En el segundo g upo se incluyen dos es udios, que no ue on incluidos en el me aanálisis po no queda cla o el cumplimien o de los equisi os me odológicos p ees ablecidos. Es os abajos al o ece lagunas en cuan o al enmasca amien o e indepen- dencia diagnós ica, incluso la u ilización del pa ón diagnós ico adecuado o ca ece del ca ác e p ospec i o del es udio hace que siguiendo la me odología Coch ane (“Manual 4.1.6 de los Re iso es Coch ane”. Ac ualización ene o 2003 – Tabla 4.4) nos o ezcan dudas en cuan o a la posibilidad de u iliza los en el me aanálisis po la posibilidad de sesgos. 91 Discusión 5.3.1.2.-Es udio de la he e ogeneidad En elación con la he e ogeneidad de los abajos y dado que nues o in e és no es á an o en si exis e o no he e ogeneidad es adís icamen e signi ica i a sino en cómo a ec a es a a las conclusiones del me aanálisis, se alo ó la he e ogeneidad de los es udios además de con la “Q” de Coch an con el pa áme o “I2” de inido po Higgins e al., omando como ma cas pa a indica una he e ogeneidad baja, mode ada y al a a los alo es de 25%, 50%, y 75% espec i amen e y ecomendados po es e au o 101. Con es as p emisas ealizamos un me aanálisis pa a las Odd- a ios de los 41 es udios seleccionados siguiendo el mé odo de Man el-Haenszel y el modelo de e ec os ijos. El esul ado ue de una OR Diagnós ica al amen e ú il, 18.3; pe o pesa de su u ilidad diagnós ica innegable, se ap ecia una al a he e ogeneidad en e los es udios u ilizados globalmen e como lo demues- a el es de he e ogeneidad de Coch an con un es adís ico Q = 115.0 con una signi icación muy al a (p< 0.0001). Hecho que se co obo a con el esul ado del es adís ico I2 = 65.2% que habla a a o de un g ado de he e ogeneidad al a; o ambién se pod ía exp esa como que el g ado de inconsis encia de los esul ados de los es udios incluidos en el es udio es debido más a la he e ogeneidad que al aza (Apéndice 24). Con odo, y a pesa de es a al a de homogeneidad podemos a i ma que la p ueba diagnós ica (RTO) es e ec i a, unas 18 eces más ú il que una p ueba sin capacidad disc imina i a (ORD = 1). A con inuación, se es a i ica on los es udios a endiendo al c i e io de una ORD mayo o meno a 15 ob eniéndose dos g upos pe ec amen e homogéneos (Tabla 4.9; G á icos 4.3 y 4.4). En el p ime g upo, es deci aquellos abajos con una ORD < 15, según el mé odo de Man el-Haenszel y el modelo de e ec os ijos a ojó un alo de la ORD de 4.5 esul ando se muy signi i- ca i o (p< 0.0001). En es e g upo, la homogeneidad ue signi ica i amen e ele ada con un es adís ico Q = 8.8 no jus i icado po el aza (p = 0.887) y co obo ado po un I2 = 0%. Todo ello a expensas de la u ilidad de la p ueba diagnós ica que en e al global de 18, bajó a 4.5 pe o man eniendo su o ien ación enden e a la u ilidad diagnós ica que es lo que ealmen e esul a de in e és (En el “Apéndice 25” se mues an odos los alo es con sus IC co espondien es). En el g upo con ORD > 15 (Apéndice 26), los esul ados ue on simila es en cuan o a homogeneidad dado que el es adís ico Q esul o en 15.6 sin jus i icación achacable al aza (p = 0.902), y el I2 ambién a ojó un alo de 0%. Como e a de espe a , la ORD aumen ó, ue de 46.3, co obo ando la u ilidad de la p ueba en es e segundo g upo y ea i mando la endencia hacia la u ilidad diagnós ica de las RTO. Po an o podemos a i ma que las RTO son una he amien a de ayuda diagnós ica ú il pa a su p opósi o de disc imina los pacien es que p ecisan de adiog a ías de los que no las p ecisan. Pe o el “ ango de u ilidad diagnós ica” en el que se mue e es a p ueba es bas an e amplio, como se ap ecia en la di e encia que o ecen los pa áme os de ambos g upos de homoge- neidad. Dado que en gene al las sensibilidades de los abajos esul a on muy p óximas a la unidad o incluso iguales a es a (Tabla 4.8 y G á ico 4.2) y las especi icidades se mos aban muy dispa es, oscilando sus alo es en el ango comp endido en e el 6.4% y el 78% (Ve Tabla 4.10), se ealizó una alo ación de la he e ogeneidad desde la pe spec i a de las especi icidades po el mé odo de Man el-Haenszel (In e se Va iance Me hod). El es udio de la he e ogeneidad de la especi icidad global de odos los es udios a ojó una especi icidad del 36.0% pa a el mo- delo de e ec os ijos. Pe o el g ado de he e ogeneidad encon ado ue muy al o, del o den de 1.306 pa a el es adís ico Q, y con un ele ado ni el de signi icación (p< 0.0001) no jus i icable po el aza ; que se co obo ó con un I2 del 97.0% que deno a una 98 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial ac ual de alidación y desa ollo de las RTO. Tabla 5.5: Validez ope a i a y exac i ud diagnós ica de las RTO. Es ado ac ual de conocimien o. VPN % 99.5 99.3 98.8 100.0 99.0 VPP % 17.3 18.6 27.2 15.6 18.7 Especi icidad % 43.1 41.3 30.9 39.3 34.5 Sensibilidad % 98.3 97.9 98.5 100.0 98.8 Año 1998 2003 2009 2009 2009 Au o Ma ke e al34 Bachmann e al35 Dowling e al.75 Tesis Doc o al(*) Me aanálisis (**) (*) Tesis Doc o al obje o del p esen e es udio. (**)Ac ualización de la p ecisión de las RTO; da os ob enidos po ag upación de casos. Me aanálisis: Elabo ación pe sonal. Ma ke , Bachmann y Dowling: Da os e isados y ecalculados con los o iginales (Apéndices 37 a 41). Los me aanálisis de Ma ke e al34 (Apéndices 37 y 38), Bachmann e al35 (Apéndices 39 y 40), Dowling e al75 (Apéndice 41) se han ecalculado pa a o ece sus pa áme os al comple o u ilizando los abajos seleccionados po sus au o es y espe ando la me odología u ilizada po es os se han econs uido las ablas 2x2 co espondien es. Con odo ello es amos en disposición de pode a i ma que la alidación de las RTO en nues o SU se ha conseguido plena- men e. Y al igual que sus desa ollado es con un al o ni el disc imina i o pa a la selección de pacien es con bajo iesgo de p esen a ac u a clínicamen e signi ica i a en la PTAT, lo que se aduce en un signi ica i o aho o en p uebas adiológicas como se e á más adelan e. Lo e e ido p e iamen e en el es udio de homogeneidad sob e la especi icidad de las RTO, lo asumimos como de aplicación en nues o abajo. Es deci que “el pun o débil” de las RTO se encuen a en la Especi icidad, pun o que supond ía una im- po an e á ea de abajo pa a la mejo a en las RTO. En conc e o pa a nues o es udio podemos plan ea que además de las posibles di e encias subyacen es en e los pa icipan es en nues o es udio (di e encias in e pe sonales en la pe cepción del dolo , ac i ud y eacción an e es e, que condiciona ían el esul ado de las RTO), o o ac o condicionan e pa a la mejo a de la especi icidad pudie a se un mayo con ol, e ue zo y mo i ación sob e la aplicación me odológica de las RTO po pa e de nues os médicos. 5.3.4.-Implemen ación de las RTO. A pesa de la demos ada u ilidad, amplia alidación y aho o de es udios adiológicos que p esen an las RTO en la PTAT su gene alización no llega a cuaja en una óp ima implemen ación de las mismas como queda pa en e en di e sos es u- dios18-32-55-76-109-110. Así, con un al o índice de ce eza, la causa de es a si uación no sea única y sencilla debiéndose busca un o igen mul i ac o ial y más complejo que la jus i ique, como pod ían se 18-29: • La al a de c i e ios explíci os. • La ausencia de p o ocolos. • La di e en e expe iencia clínica. • La di e en e alo ación de los da os explo a o ios. 99 Discusión • La p esión asis encial. • El miedo a las demandas legales. • Los eque imien os y las expec a i as del pacien e. • El ácil acceso a la adiología, el “gold s anda d” diagnós ico pa a es a pa ología. Po o o lado, se ha es udiado la ac i ud y p edisposición de los médicos de u gencias hacia el uso de las RDC encon ándose que la p edisposición pa a su uso es buena y mayo i a ia; y además se econoce que111-112: • “in en an mejo a la calidad asis encial”. • son “una uen e de consejo ecomendable”. • “p obablemen e educen los cos es asis enciales”. • además conside an que “in en an disminui los cos es asis enciales”. • son “buenas he amien as pa a ap ende ”. • “p o egen en e a las quejas de los pacien es”. • “p o egen en e a las demandas po mala p ác ica”. Cómo explica que si po un lado los médicos mani ies an acep a y e con ag ado su uso, luego a la ho a de la e dad es o no se e leje en su aplicación y uso eal. Es deci ¿po que esul a an di ícil la implemen ación de una RDC?18. Sob e es e pun o se ha de amado mucha in a y po ello esul a ascenden al el que una RDC sea implemen ada an es de gene aliza su u ilización7-8 demos ando su acep ación po pa e de los médicos y de los pacien es, así como que su adhesión a a és del iempo se man iene. Pe o es o queda pendien e de con i ma en u u os abajos dado que es es a pa e inal de las RDC, su pues a en unciona- mien o e ec i o o implemen ación, es la que esul a se el escollo más impo an e109. Ya desde 1999, Came on e al.113 ponían de mani ies o el pob e impac o de las RTO en la p ác ica médica a pesa de su buena acep ación po pa e de los médicos haciendo hincapié en la necesidad de alecciona al médico en la u ilización de las guías clínicas. En mayo de ese mismo año G aham e al.114 expusie on en el Cong eso Anual de la “Socie y o Academic Eme gency Medicine” celeb ado en Bos on los esul ados de un es udio in e nacional e aluando la di usión y la ac i ud de los médicos de u gencia hacia las “Reglas del Tobillo y la Rodilla de O awa” encon ando no o ias di e encias en cuan o a acep ación y uso de las mismas no conco dan es en e sí. Es os au o es ecomendaban in es iga en los ac o es causan es de es as disc epancias y al a de implemen ación. Es as di icul ades se han seguido in o mando con el paso del iempo; po Aguinaga e al. en el año 200055, Gwilym e al. en el año 200377, y Hol oyd e al en el 2004115; a pesa de la demos ada u ilidad de las RDC116. La mayo limi ación de las RTO es á en que oda ía no han demos ado ene un impac o eal y du ade o en la p ác ica clínica ac ual. Es as di e encias en e el impac o po encial y el impac o eal que se consigue con la implan ación de una RDC e lejan una compleja in e acción en e los clínicos y las RDCs, haciéndose necesa ia la de e minación de es e e ec o eal sob e la a ención al pacien e como un ni el más de e idencia necesa io pa a su acep ación 110. 100 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial 5.4.- P esc ipción Radiológica En nues o abajo de in es igación pa íamos de una si uación donde la indicación de es udios adiológicos alcanzaba el 93.2% de los pacien es que acudían a nues o SU po PTAT, es o an es de di ulga y u iliza las RTO. Es a ci a de p opo ción de pacien es con es udios adiológicos en la pa ología que nos ocupa se supe pone a las asas de p esc ipción adiológica encon ada po o os au o es, habi ualmen e supe io es al 90% (Tabla 5.6). Todo es e g an a senal adiológico se u iliza pa a la cap u a de un 5 a 6% de ac u as que se escapan a la e aluación clínica15-17 en el con ex o de una p e alencia pa a la ac u a en la PTAT del 12.6%15. Es e esul ado esul a coinciden e con el calculado en nues o es udio en base al pool de abajos u ilizados con nues a e isión bibliog á ica y que a ojó una p e alencia de ac u a del 14.3% (Tabla 4.13), y el de 10.1% encon ado en nues o es udio de campo (Tabla 4.3 y Apéndice 29). Tabla 5.6: Tasas de p esc ipción adiológica según p o ocolo habi ual / es ánda . Año 1986 1982 1993 % indicación adiológica 93 99 90 Au o Dunlop e al.12 Va gish y Cla ke16 Smi h e al.15 T as la di ulgación y pues a en p ác ica de las RTO en nues o SU el uso eó ico de la indicación de adiog a ías descendió al 64.7% (IC: 58.6; 70.8). Es o ep esen a un 35.3% (IC: 29.2; 41.4) de aho o en es udios adiológicos sob e el 93.2% inicial. Es a ci a de aho o en adiog a ías se encuen a en el ango medio del in e alo encon ado po Bachmann e al.35 (30-40%) en su e isión sis emá ica del año 2003, y supe io al encon ado po Dowling e al.75 (24.8%) en el 2009 y el 23.7% calculado con el pool de abajos u ilizados en nues o es udio (Tabla 5.7). Tabla 5.7: Compa ación del aho o en adiog a ías en e los di e en es me aanálisis y nues o abajo. Aho o Rx (%) 30 - 40 24.8 23.7 35.3 Año 2003 2009 2009 2009 Au o Bachmann e al35 Dowling e al75 Me aanálisis(*) Tesis Doc o al(**) (*)Ac ualización del aho o RX de las RTO; da os ob enidos po ag upación de casos. Elabo ación pe sonal. (**)Tesis Doc o al, obje o del p esen e es udio. Es o en la p ác ica se aduci ía en el hecho de que po cada es pacien es e aluados con las RTO, e i a íamos un es udio a- diológico (NNT =2.833); o de o ma más p ecisa, de cada 2.833 pacien es e aluados con las RTO, se e i a ían 1.000 es udios adiog á icos (G á ico 4.10). 101 Discusión A la is a de es os esul ados no solo quedan alidadas las RTO en nues o medio como al RDC como p e iamen e hemos demos ado, sino que ambién se con i ma su buena capacidad pa a educi la ealización de es udios adiog á icos en los pacien es con PTAT. Pa iendo de es as p emisas y asumiendo una p e alencia del 3.2% pa a la PTAT11-12 y un aho o po encial del 35% en es udios adiog á icos, pod íamos in e i que con las RTO el núme o de es udios adiológicos e i ados solo du an e el año 2007 pod ía habe alcanzado las nada desdeñables ci as de 10.987 es udios adiog á icos sob e 31.123 consul as po PTAT a ni el de la CAC; y a ni el nacional de 296.691 es udios adiog á icos sob e 840.483 consul as po PTAT. Po o o lado, y como au oc í ica cons uc i a, si a endemos a la posibilidad de mejo a la especi icidad de las RTO sin me- noscabo de su sensibilidad, en nues o caso con una especi icidad del 39% de habe alcanzado el 64% log ado po S iell32, el aho o eó ico en adiog a ías pod ía habe sido del 54.5% en luga del 35% alcanzado (Apéndice 42). 5.5.- Tiempos de asis encia Además de odo lo an e io men e expues o hay que añadi que las RTO esul an se unas RDC de muy ácil aplicación po su ex ema sencillez y simplicidad al y como se ha e aluado po di e sos au o es. En nues o abajo queda pa en e es a simpli- cidad de uso con el iempo de asis encia o alo ación que se si úa en una mediana de an solo 5 minu os. Es o debe ía acili a la buena acep ación pa a su uso po los médicos111, así como pa a su pos e io man enimien o y uso en el iempo8-29-76. La aducción de es os da os a la labo asis encial de un SU se plasma ía en la libe ación de “ iempo de acul a i o” o dicho de o o modo, mejo a ía los cos es de opo unidad del iempo de acul a i o. Es o pod ía ene dos e ien es en elación con la ges ión de cos es de un SU: •Pa a un SU con conges ión asis encial signi ica ía la gene ación de disponibilidad de iempo de acul a i o pa a la a ención de o os p oblemas asis enciales concu en es en el SU mejo ando de es a o ma la asis encia ya sea po aumen o del iempo de dedicación a los pacien es o bien po un aumen o del núme o de pacien es a a ende , ac i idades o ma i as, de p o oco- lización o de in es igación. • O bien, pa a un SU no conges ionado asis encialmen e, en la con ención de la necesidad de ampliación de ecu sos huma- nos que es el p oblema de mayo peso en la ges ión de los cos es de los se icios sani a ios. • En cuan o a la alo ación global del pacien e con PTAT la aplicación de las RTO educe la es ancia de los pacien es en el SU en 35 minu os cuando las RTO esul an nega i as. Desde la e ien e del pacien e es e aho o de iempo de 35 minu os po pacien e con RTO nega i a hubiese gene ado solo en el año 2007 un aho o que exp esado en jo nadas labo ables de sie e ho as hubie an supues o 916 jo nadas en la CAC y 24.724 jo nadas a ni el nacional ( Tablas 4.24 y 4.26). 5.6.- Imp esión Clínica de F ac u a En nues o es udio hemos encon ado que pa a es a capacidad de p edicción po pa e del acul a i o, que hemos llamado “juicio clínico” o “Imp esión Clínica de F ac u a”, se ob iene una sensibilidad del 58.3%, muy po debajo de los esul ados ob enidos po Lucchesi40 que e ie e en base a la sospecha clínica una sensibilidad del 69% pa a el obillo y del 76% pa a el 102 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial medio-pie; o los esul ados de S iell e al22 que encuen an que la p obabilidad de que un médico expe imen ado iden i ique co ec amen e al pacien e con ac u a maleola es del 88%. Es o se con apone a lo encon ado en nues o es udio, donde la capacidad del “juicio clínico” pa a iden i ica ac u as en la PTAT ue muy baja (Tabla 4.20 y Apéndice 33): La especi icidad encon ada en nues o es udio alcanza el alo del 90.2%, es deci que cuando el “juicio clínico” de ec a la ac u a ace a á en el 90% de los casos. Pe o solo iden i ica el diagnós ico de ac u a en menos de la mi ad de los casos con su VPP del 40.0%. Su VPN del 95.1% le con ie e en una mala “habilidad” pa a selecciona aquellos pacien es con baja p obabilidad de ac u a de obillo, sob e odo en aquellos en o nos asis enciales con ele adas p e alencias de ac u a. Con odo ello, su baja sensibilidad y VPP lo desaconsejan como sopo e pa a la selección de pacien es con PTAT del obillo que p ecisa ían se e aluados adiológicamen e pues o que se escapa ían muchas ac u as sin diagnos ica , ap oximadamen e el 58.3% (14/24) (Ve el Apéndice 33). A endiendo a las RVs emos como con una RV (+) de 5.9 (IC: 3.5; 10.1) su u ilidad pa a con i ma la ac u a an e un esul ado posi i o del es (RTO +) se encon a ía en un ni el de u ilidad mode ado; y con una RV (-) de 0.5 (IC: 0.3; 0.8) su u ilidad pa a desca a la ac u a an e un es nega i o (RTO -) esul a de una u ilidad escasa o nula. Con lo expues o has a aquí podemos conclui que en nues o medio no se puede aconseja la u ilización del “juicio clínico” ex- clusi amen e pa a la selección de pacien es con al a p obabilidad de ac u a en la PTAT y educi así los es udios adiológicos pues con segu idad se escapa ían al diagnós ico un núme o impo an e de ac u as con signi icación clínica. 5.7.- Cos es Con el p esen e abajo, además de la alidación de las RTO, nos habíamos p opues o hace una iden i icación de los cos es que se pudie an e a ec ados con la aplicación de las RTO. En es e sen ido hemos in en ado alo a si el sen ido de esa a ia- ción e a conco dan e con el de es udios p e ios como el ya ci ado de Anis e al26. Es os au o es demos a on en 1995 que las RTO mejo aban los cos es en el manejo de es a pa ología a pesa de los gas os que pudie an gene a se po eclamaciones judiciales debidas a e o es diagnós icos po las ac u as no de ec adas. Se es ima on los cos es adiog á icos, los cos es po consul a médica, los cos es po el iempo de espe a, y los co es medicolegales p oducidos po los posibles casos de allo de las RTO ( ac u as no diagnos icadas). La conclusión de es e es udio ue que la implemen ación de las RTO gene aba un aho o de cos es signi ica i o, a pesa del cos e po ac u as no diagnos icadas, incluidos los cos es po demandas judiciales. Es e aho o de cos es ue e aluado en 730.145 $Can po cada 100.000 pacien es con PTAT; alo que se aducía al cambio en 65.531.974 P s., e e idos ambos a ese mismo año 1993, y que aducidos a eu os del año 2007 ep esen an un mon an e de nada menos que 731.005 € . Así mismo, S iell e al. encuen an al implemen a las RTO un aho o de iempos de espe a de has a 36 minu os32, y un aho o de 91.4 $US po asis encia33 (10.484p as). Es os da os económicos es án e e idos al año 1993. Es os 91.4 $US aducidos a eu os del año 2007 ep esen an un mon an e de nada menos que 116.95 € . 103 Discusión Es os da os e e idos a cos e/asis encia mues an una g an di e encia en e los esul ados de es os dos au o es como se puede ap ecia en la Tabla 5.8. Tabla 5.8: Compa a i a de Cos e/Asis encia en e los es udios de Anis y S iell Cos e / Asis encia ( € - año 2008) 7.6 121.9 Cos e / Asis encia 7,3 (CAN$: Año 1993) 91,4 (US$: Año 1993) Au o Anis e al.26 S iell e al.33 Da os ob enidos de los co espondien es es udios de Anis y S iell. 26;33 Es a disc epancia de da os en e los es udios de Anis26 y S iell33 se debe, según nues o en ende , al diseño p opio de cada es udio en elación al cálculo e ec uado y las uen es de ob ención de los cos es (Tabla 5.9). El diseño de Anis ue en ocado especí icamen e hacia los cos es y el de S iell hacia el aho o de adiog a ías, aho o de iempos asis enciales y aho o de iempos de espe a de pacien es. Podemos ap ecia en lo que espec a a la p e alencia de ac u as, po cen ajes de educción de adiog a ías y aho o de iem- pos, que no se e idencian mayo es di e encias, eniendo en cuen a que Anis26 ob u o es os pa áme os de es udios p e ios ealizados po S iell e al.32. Aunque a p ime a is a pudie a pensa se que los esponsables de es a di e encia pod ían se los cos es gene ados po las posibles ac u as no diagnos icadas con las RTO (li igio judicial, indemnizaciones, asis encia sani a- ia a sus complicaciones) es o no esul ó así pues o que ealmen e es e ac o iene un peso mínimo sob e el cos e global26. Tabla 5.9: Simili udes y Di e encias en los es udios de cos es – Anis y S iell S iell e al.33 16.7% ~ ~ 26.4% 32.9 min. Incluidos en el Global Incluidos en el Global 161.6 $US (206,5 $Can) Anis e al.26 16% (*) 28% (*) 14% (*) ~ 36 min. (*) 7.87 $Can 42.68 $Can 50.55 $Can Pa áme o P e alencia de ac u as Reducción de adiog a ías: Tobillo Mediopié Global Aho o de iempo Cos es po aho o de iempo Cos es po asis encia Cos e Global (*) Da os ob enidos de S iell e al.32 104 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial Así, Anis encuen a en su es udio que a pesa del cos e de es as posibles ac u as no diagnos icadas el aho o sigue siendo impo an e debido a que es as epe cu en en -1.6 $Can sob e los 50.55 $Can; g a amen que ep esen a solo el 3.2% del cos e global. Todo ello conside ando pa a las RTO: • un VPN de 0.985. • los cos es adiológicos suplemen a ios. • iempos de consul a ex a y iempo de p oduc i idad pe didos. • asumiendo las indemnizaciones máximas sob e el po cen aje de li igios que se inician (1%), y sob e es e el de li igios exi o- sos (33%). El pun o de co e donde el aho o de cos es se equipa aba con los cos es po li igio (cos e / bene icio = 0) quedó es ablecido cuando el índice de p ocesos judiciales iniciados alcanzase el ni el del 50%. Los cos es asis enciales (Rx y consul a médica) calculados po Anis (42,68 $Can) con las RTO se ob u ie on de las ci as o iciales del “On a io Minis y o Heal h” de Canadá inc emen adas en los cos es de iempo aho ados en el SU (7,78$Can) calculado en base al cos e sala ial medio. La epe cusión sob e los cos es po es as posibles ac u as no diagnos icadas se calculó a pa i de las indemnizaciones judiciales en caso de omisión diagnós ica de ac u a que oscila on en e los 12.500 y los 70.000 $Can. Con es os pa áme os y usando la me odología desc i a po el au o se ob u ie on unos aho os de cos es con las RTO es imados en 8.89 $Can pa a un VPN de 1.0, y de 7.30 $Can con un VPN de 0.985. A di e encia de lo que hace Anis, S iell pa e de la ac u ación que el hospi al ealiza al pacien e con es udio adiog á ico que p ecisa de 86.9 minu os de asis encia en e al que no se le ealiza dicho es udio y que solo p ecisa de 54.0 minu os. Es o se aduce en una ac u ación de 161.6 $US y 70.2 $US espec i amen e. Es deci , un aho o de 91.4 $US (116.8 $Can). Con nues o es udio hemos ealizado inicialmen e una iden i icación de los cos es gene ados po la PTAT en unción de: • Su manejo habi ual que hemos denominado “manejo según p o ocolo es ánda ”. • La aplicación de las RTO que hemos denominado “manejo según p o ocolo RTO”. Pa a pos e io men e elabo a un es udio de cos e-bene icio y con emplando el cos e de opo unidad en e a écnicas de al a ecnología como pudie an se la hemodiálisis, la RNM, la li o icia enal ex aco pó ea, la oncología adio e ápica, o los es u- dios de hemodinamia (ACTP). El p ime g an escollo a sal a pa a la ealización de es e es udio de cos es ue la decisión de donde ob ene los da os asis en- ciales de u gencias debido a las lagunas empo ales, len a ac ualización e incluso disc epancia de ci as den o de los mismos o ganismos o iciales (Apéndice 43). Así, se op ó po las ci as o iciales del Minis e io de Sanidad y Polí ica Social. Las e olu i- as desde la Es adís ica de Es ablecimien os Sani a ios con Régimen de In e nado (ESCRI) disponibles en h p://pes adis ico. msc.es/PEMSC25/ , solo disponibles has a el año 2007 (Apéndice 15). Y pa a los es udios económicos se u ilizó el año 2007 con los da os acili ados po el in o me “E.E.S.C.R.I. - Indicado es Hospi ala ios año 2007”84. En nues o es udio, además de las ci as poblacionales y de ecuen ación de u gencias, los cálculos de cos es se han unda- men ado en los siguien es hallazgos (Tabla 5.10). 105 Discusión Tesis Doc o al(*) 10.1% 3.2% 35.3% 5 min. 35 min. 21.5 € 208.94 € 26.12 € 1.59 € Pa áme o P e alencia de ac u as P e alencia de PTAT Tasa de PTAT con RTO (-) Tiempo po consul a médica con RTO Aho o de iempo po espe a en el SU con RTO Cos es po es udio Rx Cos e po consul a médica de u gencia con p o ocolo es ánda Cos es po consul a médica de u gencia con RTO Cos es po aho o de 35 min. de espe a po pacien e en el SU (*)Da os ob enidos en el p esen e es udio y ac ualizados al año 2007. A endiendo a las ci as poblacionales disponibles en el INE81 e ISTAC24 hemos podido calcula la ecuen ación de u gen- cias: A ni el de la CAC y pa a el año 2007 se pa e de una población de 2.025.951 habi an es con una ecuen ación de u gencias de 481.65 u gencias po 1.000 habi an es lo que se aduce en un mon an e global de 972.605 u gencias a endidas en los SU de la CAC83. Dado que la p e alencia de la PTAT es del 3.20%11-12, el cálculo de pacien es con es a pa ología que acudie on a los SU de la CAC se ci an pa a es e año en 31.123. Y en el supues o de habe se aplicado las RTO a es os pacien es, con la p opo ción de RTO(-) del 35,3% encon ada en nues o abajo de in es igación, si ua ía la ci a de es os pacien es en los 10.987 pacien es que no hab ían p ecisado de es udio adiológicos de obillo. Tabla 5.10: Pa áme os u ilizados pa a el cálculo de cos es El o al de pacien es con PTAT emplea on 145.242 jo nadas labo ables en los SU de la CAC en unción de los 40 minu os de iempo de espe a encon ados en nues o abajo. La aplicación de las RTO con un aho o de 35 minu os de e minados igual- men e en nues o es udio hubiesen gene ado en los pacien es con RTO(-) un aho o de 916 jo nadas de abajo cuyo cos e económico en azón del SMI de es e año se ci a ía en 17.414 € . El cos e po consul a de u gencias (P oyec o Can one a – SCS/GESCOT) ac ualizado al año 2007 se es ablece en 208.94 € se- gún el ajus e co espondien e con el “Sis ema IPC Base 2006”. En unción de la educción del iempo de consul a en pacien es con RTO(-) el cos e de es a se op imiza a 26.1 € . El cos e del es udio adiológico de obillo, ac ualizado con la misma he amien a “Sis ema IPC Base 2006”, queda es ablecido pa a es e año 2007 en 21.5 € . El aho o de cos es gene ado po los 35 minu os que se e i an a cada pacien e con RTO nega i a se co esponden con 1.59 € / minu o y pacien e a endiendo al SMI de dicho pe iodo. Con odos es os da os hemos podido calcula el aho o de cos es que gene a ía la implemen ación de las RTO en la CAC me- dian e la di e encia de cos es en e la u ilización del “p o ocolo es ánda ” en e al “p o ocolo RTO” (Tablas 4.24 y 4.25). 106 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial CAC 2007 2.216.621 190.620 2.008.588 17.414 182,8 7.122.050 Nacional 2007 59.859.623 5.174.665 54.241.703 470.254 182,8 7.122.050 Concep o de Cos e Aho o de cos es Global Cos es de Radiología Cos es de Consul as de U gencia Cos es de Jo nadas de pacien es Aho o de Cos es po Asis encia Aho o de Cos es po cada 100.000 Asis encias Con la aplicación del p o ocolo es ánda se gene an unos cos es o ales pa a la asis encia a la PTAT de 9.888.784 € que se desag egan en: • En concep o de ac u ación po es udios adiog á icos………...……..623.360 € . Con emplando que el es udio adiog á ico se ealiza ía al 93,2% de los pacien es según ci as ob enidas en nues o es udio. • En concep o de ac u ación po consul as de u gencias……..…..….6.502.915 € . • En concep o de cos es po jo nadas de pacien es……………..….....2.762.509 € . Con la aplicación del p o ocolo RTO, la asis encia a es a misma pa ología hubie a gene ado unos cos es de 7.672.163 € que se desag ega ían en: • En concep o de ac u ación po es udios adiog á icos………...……..432.740 € . • En concep o de ac u ación po consul as de u gencias……..…..….4.494.327 € . • En concep o de cos es po jo nadas de pacien es……………..….....2.745.096 € . Finalmen e, el aho o de cos es que hubiese gene ado la aplicación del p o ocolo RTO du an e el año 2007 en la CAC hubie a sido de 2.216.621 € que se desglosa ían en: • En concep o de ac u ación po es udios adiog á icos….…......…… 190.620 € . • En concep o de ac u ación po consul as de u gencias……..…..... 2.008.588 € . • En concep o de cos es po jo nadas de pacien es………...……..…..... 17.414 € . Con los da os co espondien es al mismo año 2007 a ni el nacional se ha empleado la misma écnica de cálculo (Tablas 4.26 y 4.27) y que se esumen a con inuación (Tabla 5.11): Tabla: 5.11: Resumen Aho o de Cos es con la implemen ación de las RTO. Es os esul ados ponen de mani ies o el bene icio de cos es económicos que supond ía la implemen ación de las RTO a ni el de odo el SNS español y en nues a CAC. En de ini i a el aho o de cos es que se gene a ía pa a los inanciado es sani a ios, undamen almen e en nues o caso el SNS, se ía de unas ci as nada desdeñables y del o den de los 60.000.000 € . Como podemos ap ecia , donde más bene icio se gene a es a ni el de los SUH donde los cos es nos o ecen una ins an ánea del peso de la mejo a que ep esen a ía la aplicación de las RTO en el uncionamien o y o ganización de dichos se icios en 107 Discusión unción del meno consumo de consul as de u gencias. Igualmen e, pe o con unos impac os de mucha meno cuan ía, pe o no po ello desp eciables, la mejo a sob e el pacien e en cuan o a luidez y apidez en su a ención y sob e los se icios de adiología en unción del meno consumo adiológico y ca gas de abajo. Pe o incidiendo y p o undizando en es os bene icios en los cos es que hemos iden i icado y cuan i icado con el p esen e es u- dio, exis en o os bene icios que aunque pudie an esul a menos angibles no dejan de se impo an es como son: Con inuando con una isión desde el inanciado y p o eedo de se icios: • Desconges ión en el SU y Se icio de Radiodiagnós ico. • Meno ca ga de abajo en el pe sonal auxilia pa a su aslado a adiodiagnós ico (celado , auxilia de clínica…). • Mejo a de la imagen ins i ucional pe cibida po el usua io, en cuan o a la pe cepción de mayo calidad po la meno demo a asis encial o mayo agilidad asis encial. • Tal y como se mencionó en el apa ado “5.5 sob e Tiempos de asis encia”, se p oduci ía una libe ación de “ iempo ú il de acul a i o” en el se icio de u gencias y adiología pa a: la a ención de o os p oblemas asis enciales concu en es en el se icio, aumen ando el iempo de dedicación a los pacien es exis en es, aumen ando globalmen e el núme o de a encio- nes a pacien es, en ac i idades o ma i as, de p o ocolización o de in es igación. O bien, pa a la con ención de la necesi- dad de ampliación de ecu sos humanos, un p oblema de g an impo ancia y calado an o a ni el social como económico en la ges ión de los se icios sani a ios, ya que llega a ep esen a en el año 2007 has a el 63% del Gas o Hospi ala io del Sec o Público (84) y el 31% del Gas o Sani a io (Apéndice 16). Desde un pun o de is a social y del pacien e: -Meno adiación pa a los pacien es: Así encon amos que la implemen ación de las RTO a ni el nacional hubiese e i ado 296.691 es udios adiog á icos de obillo en el año 2007. A ni el de nues a CAC es as ci as hubie an sido de 10.987 es udios pa a el mismo año. Ci as inc emen alis as cla amen e e lejadas si obse amos las g á icas basadas en la e olución de las u - gencias según da os del Minis e io de Sanidad (Apéndices: 14 y 15). Es as ci as ienen además un al o in e és desde el pun o de is a de la salud pública en cuan o a la disminución de adiación que ep esen a pa a la población. -Aho o de iempos de espe a en los SU pa a los pacien es. Es o pod á edunda en una mayo sa is acción pa a los usua ios y en una meno conges ión pa a los SU y adiología. Es e iempo pe dido po los pacien es lo hemos cuan i icado en jo nadas labo ales de 7 ho as que a ni el gene al se han es imado en 2.942 jo nadas po cada 100.000 pacien es con PTAT a endidos en los SUH du an e el año 2007. A endiendo al cos e de adjudicación pa a las écnicas de “Al a Tecnología”, hemos seleccionado algunas de es as en e las li- ci adas po la Comunidad Au ónoma de A agón en su “Con a o Ma co Río A agón” con los p ecios de e e encia con a ados po el Depa amen o de Salud y Consumo de dicha Comunidad Au ónoma en el año 2008 (Apéndice 17). En unción de es os cos es de écnicas de al a ecnología pa a el año 2008 y el aho o de cos es que se hubiese gene ado con el P o ocolo RTO a ni el nacional y de nues a CAC en el año 2007, se han calculado el núme o de écnicas que pod ían ealiza se (Tabla 5.12). 117 Bibliog a ía 14.- Cocksho WP, Jenking JK, Pui M. Limi ing he use o ou ine adiog aphy o acu e ankle inju ies. CMAJ 1983 129: 129- 131. 15.-Smi h GF, Madlon-Kay DJ, Hun V. Clinical e alua ion o ankle in e sion inju ies in Family P ac ice O ices. J Fam P ac 1993; 37: 345-348. 16.- Va gish T, Cla ke WR. The ankle inju y – Indica ion o selec i e use o X- ays. Inju y: B J Acc Su g. 1982; 14:507 – 512. 17.- B ooks SC, Po e BT, Rainey JB. In e sion inju ies o he ankle: clinical assessmen and adiog aphic e iew. BMJ. 1981; 282:607-608. 18.- Lloyd S. Selec i e adiog aphic assessmen o acu e ankle inju ies in he eme gency depa men : Ba ie s o implemen a- ion (edi o ial). Can Med Assoc J. 1986;135:973-974. 19.- Mon age AP, McQuillan RF. 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Epub 2006 Oc 31. 127 Apéndices Apéndices 128 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial Apéndice 1 Hoja de ecogida de da os en la 1ª Fase 135 Apéndices Apéndice 9 Impu ación de cos es pa a écnica adiológica simple de obillo Fuen e: P oyec o SIGNO – 1992. Hospi al Ma e no In an il de Las Palmas. Comunicación pe sonal D . Pé ez Candela. Cos e Radiog á ico-SIGNO (Año 1.992): Signo: 1.992 Se icio: Radiología (37) Sección: Con encional (374) Técnica : Tobillo (452) Aplicación: Diagnós ica Ma e ial ungible: placa de 24x30, Unidad de medida (placa), nº unidades (1), p ecio (58), impo e (58), o al 58 Fa macia : (nada) Inmo ilizado: sala con encional, iempo empleado (10 minu os) amo ización (1611,50) Nº E ec i os: TER iempo empleado (10 minu os),cos e minu o (21), o al (210) Medico iempo empleado (15 minu os),cos e minu o (47) o al 705 To al= 915 Tiempo o al de ealización de es udio 10 O as ac i idades necesa ias (1.6) Gas os gene ales 1.064 Cos e o al del es udio 2.198,50 13,21 0,35 9,69 1,26 5,50 6,39 13,21 2.198,50 58,00 1.611,50 210,00 915,00 1.064,00 2.198,50 €P s 136 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial Apéndice 10 INFORMACIÓN. DATOS de COSTES: (*) Ac ualización de cos es: He amien a “INE-Sis ema IPC Base 2006”) 1.-Sala io Medio In e p o esional (Año 2.008): 2.-Cos e Radiog á ico-SIGNO (Año 2.008) (*): Cos e Radiog á ico-SIGNO (Año 1.992): Signo: 1.992 Se icio: Radiología (37) Sección: Con encional (374) Técnica : Tobillo (452) Aplicación;: Diagnós ica Ma e ial ungible: placa de 24x30, Unidad de medida (placa), nº unidades (1), p ecio (58), impo e (58), o al 58 Fa macia : (nada) Inmo ilizado: sala con encional, iempo empleado (10 minu os) amo ización (1611,50) Nº E ec i os: TER iempo empleado (10 minu os),cos e minu o (21), o al (210) Medico iempo empleado (15 minu os),cos e minu o (47) o al 705 To al= 915 Tiempo o al de ealización de es udio 10 O as ac i idades necesa ias (1.6) Gas os gene ales 1.064 Cos e o al del es udio 2.198,50 3.-Cos e Radiog á ico Mu uas: 4.-Cos e Radiog á ico Gabine es de Radiología: 5.- Cos e Consul a U gencias (CANTONERA) (Año 2.008): 20,00 22,42 13,21 0,35 9,69 1,26 5,50 6,39 13,21 11,04 40,00 218,0 3.327,72 3.730,37 2.198,50 58,00 1.611,50 210,00 915,00 1.064,00 2.198,50 1.836,90 6.655,44 36.272,15 / Jo nada /es udio Rx-1992 /es udio Rx-2007 /es udio Rx-2007 €P s 137 Apéndices Apéndice 11 Disponibilidad en: He amien a: h p://www.ine.es/calcula/ Manual me odológico: h p://www.ine.es/daco/daco43/me oipc06.pd 138 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial Apéndice 12 E olución del SMI Disponible en: h p://www.m as.es/es/in pun ual/smi/e olucion.h m 139 Apéndices Apéndice 13 Disponibles en: h p://www.boe.es/aeboe/consul as/bases_da os/ ex o_boe_a anzada.php Bole ines O iciales Co espondien es al Minis e io de T abajo y Asun os Sociales pa a odo el pe iodo 2.000 a 2.009: -REAL DECRETO 2128/2008, de 26 de diciemb e (BOE nº 314 de 30/12/2008), po el que se ija el sala io mínimo in e p o e- sional pa a 2009. -REAL DECRETO 1763/2007, de 28 de diciemb e (BOE nº 312 de 29/12/2007)82, po el que se ija el sala io mínimo in e p o- esional pa a 2008. -REAL DECRETO 1632/2006, de 29 de diciemb e (BOE núme o 312 de 30/12/2006), po el que se ija el sala io mínimo in e - p o esional pa a 2007. - REAL DECRETO 1613/2005, de 30 de diciemb e (BOE núme o 313 de 31/12/2005), po el que se ija el sala io mínimo in e - p o esional pa a 2006. - REAL DECRETO 2388/2004, de 30 de diciemb e (BOE núme o 315 de 31/12/2004), po el que se ija el sala io mínimo in e p o esional pa a 2005. - REAL DECRETO 1793/2003, de 26 de diciemb e (BOE núme o 310 de 27/12/2003), po el que se ija el sala io mínimo in e - p o esional pa a 2004. - REAL DECRETO 1426/2002, de 27 de diciemb e (BOE núme o 311 de 28/12/2002), po el que se ija el sala io mínimo in e p o esional pa a 2003. - REAL DECRETO 1466/2001, de 27 de diciemb e (BOE núme o 311 de 28/12/2001), po el que se ija el sala io mínimo in e p o esional pa a 2002. - REAL DECRETO 3476/2000, de 29 de diciemb e (BOE núme o 313 de 30/12/2000), po el que se ija el sala io mínimo in e p o esional pa a 2001. -REAL DECRETO 2065/1999, de 30 de diciemb e (BOE nº 313 de 31/12/1999), po el que se ija el sala io mínimo in e p o e- sional pa a 2000. 140 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial Apéndice 14 E olución de las U gencias. Nacional y CAC Fuen es: (*) ESTADÍSTICA DE ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS CON RÉGIMEN DE INTERNADO. INDICADORES HOSPITALARIOS E olución 2000-2005 (In o me esumen). Ins i u o de In o mación Sani a ia. Minis e io de Sanidad y Consumo (Pág. 47) (**) ESTADÍSTICA DE ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS CON RÉGIMEN DE INTERNADO. INDICADORES HOSPITALARIOS AÑO 2007. Agencia de Calidad del Sis ema Nacional de Salud. Ins i u o de In o mación Sani a ia. Minis e io de Sanidad y Polí ica Social (Pág. 32). F ecuen ación: (1) Encues a de Salud de Cana ias – 2004. F ecuen ación: (2) U gencias Sani a ias en España - SEMES 2003 (Pág. 63). U gencias - Nacional Públicos - SNS Agudos Psiquiá ico La ga Es ancia To al 2000 (*) 16.740.266 24.044 10.870 16.775.180 2001(*) 17.458.043 21.084 46.106 17.525.233 2002(*) 18.230.503 22.743 8.325 18.261.571 2003(*) 19.099.345 22.686 9.359 19.131.390 2004(*) 19.210.313 23.027 10.209 19.243.549 2005(*) 19.645.422 19.873 9.987 19.675.282 2007(**) 20.859.940 2006 P i ados Agudos Psiquiá ico La ga Es ancia To al To al Agudos SNS y P i ados 2000 (*) 3.472.801 10.550 26.656 3.510.007 20.213.067 2001(*) 3.758.518 11.027 30.038 3.799.583 21.216.561 2002(*) 3.999.217 14.019 71.572 4.084.808 22.229.720 2003(*) 4.056.041 14.876 79.000 4.149.917 23.155.386 2004(*) 4.314.585 16.042 80.127 4.410.754 23.524.898 2005(*) 4.626.051 16.329 78.229 4.720.609 24.271.473 2007(**) 5.405.156 2006 URGENCIAS CAC POBLACIÓN (INE) Nº de URGENCIAS F ecuen ación/1.000 hab. 2000 (2) 1.716.276 502.594 292,84 2001 2002 2003 2004(1) 1.915.540 593.051 309,60 2005 2007(**) 2.025.951 972.605 480,07 2006 To al U gencias SNS y P i ados 2000 (*) 20.285.187 2001(*) 21.324.816 2002(*) 22.346.379 2003(*) 23.281.307 2004(*) 23.654.303 2005(*) 24.395.891 2007(**) 26.265.096 2006 141 Apéndices Apéndice 15 E olución de las U gencias – Minis e io de Sanidad y Polí ica Social Ac i idad en u gencias. Nacional Ac i idad en u gencias. CAC MINISTERIO de SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL. Es adís ica de Es ablecimien os Sani a ios con Régimen de In e nado (ESCRI) Disponible en: h p://pes adis ico.msc.es/PEMSC25/ 142 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial Apéndice 16 E olución del Gas o Sani a io. Disponible en: h p://www.msps.es/es adEs udios/es adis icas/in o Recopilaciones/gas oSani a io2005/home.h m Rep esen a el 30.9% del Gas o Sani a io 2007 (*) Ci as p o isionales suje as a e isión. (**) Ci as p o isionales suje as a e isión. Tiene ca ác e p o isional la liquidación de Co po aciones Locales, Ceu a y Melilla. (***) EESCRI.2007 (Pág.13) GASTO TOTAL CONSOLIDADO. EVOLUCIÓN 2002-2007 CLASIFICACIÓN ECONÓMICO - PRESUPUESTARIA Miles de eu os co ien es GASTO PÚBLICO EN SANIDAD (PRINCIPIO DE DEVENGO) Fa macia COMUNIDAD AUTÓNOMA DE CANARIAS T aslado, p ó esis y ap. e apéu icos Se icios de salud pública COMUNIDAD AUTÓNOMA DE LA RIOJA MUTUALIDADES FUNCIONARIOS: Mu ualidad Gene al Judicial Capí ulo: Gas o de Pe sonal Hospi ala io (***) 2002 38.563.045 8.487.170 1.585.628 630.193 571.254 244.129 49.729 2003 42.956.889 9.611.402 1.793.534 694.624 491.616 272.795 53.908 2004 46.348.681 10.152.795 1.896.751 767.875 572.054 311.161 59.511 2005 50.586.839 10.757.586 2.148.011 799.382 630.734 353.875 63.280 2006(*) 55.682.059 11.303.003 2.317.742 971.365 737.797 455.874 66.762 2007(**) 60.175.426 11.901.950 2.508.912 1.074.905 835.340 556.373 70.885 18.600.143 143 Apéndices Apéndice 17 Cos es de e e encia pa a p ocedimien os de al a ecnología Con a o Ma co “Río A agón” disponible en: h p://www.boa.a agon.es/cgi-bin/BoaAA/BRSCGI?CMD=VERLST&DOCS=1-200&BASE=BOLE&SEC=BUSQUEDA_ FECHA&SEPARADOR=&PUBL=20080121 Hemodiálisis Es udio en Sala de Hemodinamia (ACTP) Li o icia Renal ex aco pó ea Sesión Oncología Radio e ápica (complejidad III) 106,25 3.274,15 859,6 3.141,59 Año 2008 Año 2008 Año 2008 Año 2008 Con a o Ma co “Río A agón” Con a o Ma co “Río A agón” Con a o Ma co “Río A agón” Con a o Ma co “Río A agón” 144 Validación de las Reglas del Tobillo de O awa. Repe cusión en los cos es y calidad asis encial Apéndice 18