Estudio comparativo entre toracotomía axilar y videotoracoscopia en el tratamiento del neumotórax espontáneo primario

1 ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE TORACOTOMÍA AXILAR Y VIDEOTORACOSCOPIA EN EL TRATAMIENTO DEL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO Doc o ando: Vale io Pe na Di ec o es: P o . Jo ge F eixine Gila (Uni e sidad Las Palmas) P o . Emilio Canalís A ayás (Uni e sidad Ro i a i Vi gili) UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA LAS PALMAS DE GRAN CANARIA, 12 DE JULIO DE 2011 2 A C is ina po es a siemp e a mi lado. 3 AGRADECIMIENTOS A los se icios de Ci ugía To ácica del Hospi al de G an Cana ia “D . Neg in” (Las Palmas de G an Cana ia) y Clìnic i P o incial (Ba celona) po pode u iliza su casuís ica. 4 ÍNDICE INTRODUCCIÓN 6 Neumo ó ax 7 No as His ó icas 10 Ana omía del espacio pleu al 12 Fisiología del espacio pleu al 13 Cambios isiológicos secunda ios al neumo ó ax 13 Reabso ción de gases pleu ales 14 Neumo ó ax espon áneo p ima io 15 E iología y epidemiología 15 His opa ología 16 Diagnós ico 19 Complicaciones e olu i as 22 T a amien o 23 T a amien o inicial 23 T a amien o de las ecidi as y complicaciones 29 T a amien o qui ú gico 29 P incipios de la ci ugía 30 Abo daje 31 Neumo ó ax espon áneo secunda io 39 E iología y epidemiología 39 Neumo ó ax como complicación e olu i a de la EPOC 39 Neumo ó ax secunda io a in ecciones pulmona es 42 Neumo ó ax secunda io a ib osis quís ica 44 Neumo ó ax secunda io a neoplasias 45 Neumo ó ax ca amenial 46 Neumo ó ax aumá ico 46 Neumo ó ax ya ógeno 49 HIPÓTESIS 51 OBJETIVOS 53 MATERIAL Y MÉTODOS 56 5 RESULTADOS 61 DISCUSIÓN 68 CONCLUSIONES 81 BIBLIOGRAFÍA 84 6 INTRODUCCIÓN 1 7 1.1.- Neumo ó ax El é mino neumo ó ax hace e e encia a la p esencia de ai e en el espacio pleu al que p oduce un colapso pulmona secunda io. Aunque el ai e pueda ene di e en es o ígenes, la o u a de la pleu a isce al con ugas aé eas que p o ienen del pa énquima pulmona es la causa más ecuen e; puede ambién p oduci se po una o u a aumá ica de la caja o ácica con en ada de ai e o po un auma ismo de la áquea, de un b onquio o del esó ago. Con mucha menos ecuencia puede obedece a la p esencia de gé menes o mado es de gas en la ca idad pleu al. Muchos pacien es con neumo ó ax p esen an una sin oma ología impo an e como dolo o ácico y disnea pe o sin cambios signi ica i os isiológicos. A eces un neumo ó ax simple se puede con e i en un neumo ó ax a ensión, p oduciendo, en es e caso, una ines abilidad hemodinámica y espi a o ia signi ica i a que equie e a amien o u gen e 1. El ipo más ecuen e de neumo ó ax es el neumo ó ax espon áneo (NE). És e puede se p ima io o idiopá ico (NEP) y se p oduce en suje os jó enes, po lo demás sanos. El neumo ó ax espon áneo secunda io (NES) puede ocasiona se po nume osas en e medades pulmona es o sis émicas que dan luga a des ucción pulmona . Cuando se p oduce en el con ex o de un auma ismo es el neumo ó ax aumá ico. El que se p o oca po alguna 8 maniob a médica diagnós ica o e apéu ica es el neumo ó ax ya ógeno (Tabla 1). Mien as el neumo ó ax espon áneo p ima io (NEP) es ípico de pe sonas jó enes sin pa ología pulmona asociada, el neumo ó ax espon áneo secunda io (NES) apa ece en en e mos con e idencia clínica y adiológica de pa ología pulmona , con más ecuencia en e medad pulmona obs uc i a c ónica (EPOC) 2. El neumo ó ax aumá ico puede se debido a un auma ismo pulmona , b onquial o del esó ago. Se denomina abie o si es á asociado a una des ucción con solución de con inuidad de la pa ed o ácica a la ca idad pleu al. Los neumo ó ax ya ogénicos pueden apa ece después de p ocedimien os o ácicos diagnós icos o e apéu icos. Son ela i amen e ecuen es en el en o no hospi ala io 3. 9 Tabla 1. Clasi icación del neumo ó ax. ESPONTANEO P ima io Secunda io: EPOC (En isema bulloso) Dé ici de al a 1 an i ipsina (En isema bulloso) Tube culosis pulmona SIDA Hida idosis Absceso pulmona O as in ecciones pulmona es Fib osis quís ica Neoplasias pulmona es p ima ias y me as ásicas Asma b onquial Neumo ó ax ca amenial Neumoconiosis Fib osis pulmona B onquioli is obli e an e Sa coidosis En e medades del ejido conec i o Sínd ome de Ma an Sínd ome de Ehle s-Danlos TRAUMÁTICO T auma ismo ce ado T auma ismo abie o YATROGÉNICO P ocedimien os diagnós icos P ocedimien os e apéu icos 16 incidencia de los que p ecisa on ing eso hospi ala io ue de 11,1 casos po 100.000 habi an es/año (16,6 en a ones y 5,8 en muje es) 30. En EE.UU. Mel on e al., al ajus a po edad y ipo de NE, obse a on que el NEP p esen aba una incidencia de 4,2 casos po 100.000 habi an es y el NES de 3,8 casos; po sexos, la incidencia del NEP e a de 7,4 po 100.000 en a ones y de 1,2 en muje es (p edominio a ones sob e muje es de 6,2:1), y la del NES de 6,3 po 100.000 en a ones y de 2 en muje es (p edominio de a ones sob e muje es de 3,2:1) 31. El NEP es más ecuen e en el lado de echo, y los casos bila e ales ep esen an menos del 10% 32. En 1984 Bense obse ó que las a iaciones de p esión a mos é ica es án elacionadas con la apa ición de neumo ó ax 33. No ó que la asa de ing esos po neumo ó ax e a signi ica i amen e más al a en las p ime as 48 ho as después de la caída de la p esión a mos é ica. Es udios e ec uados sob e miemb os de ipulaciones de a ión con episodios p e ios de neumo ó ax demos a on que pequeñas bullas apicales aumen an de diáme o al disminui la p esión a mos é ica 34. Es os es udios con i ma on que la o u a de bullas apicales puede ocasiona se a aíz de a iaciones de las p esiones in ab onquiales e in a o ácicas. • 1.7.2.- His opa ología Los é minos blebs y bulla son u ilizados con ecuencia en la li e a u a, si bien no son sinónimos. Los blebs se de inen como pequeñas colecciones de ai e subpleu ales (meno es de 2 cm.). Se o iginan a aíz de 17 o u as al eola es con con ención del aí e en e la única elás ica in e na y ex e na de la pleu a isce al. Gene almen e es án si uados en el ápex del lóbulo supe io o en el segmen o VI del in e io 35 y se acompañan de ib osis 36. Rep esen a ían la a iedad pa asep al del en isema. Los hallazgos de la omog a ía axial compu ada (TAC) han con ibuido a una mejo comp ensión de la pa ogénesis del neumo ó ax 37. Un es udio de un g upo de pacien es no umado es, no po ado es de dé ici de α-an i ipsina, demos ó que el 80% de los que su en NEP p esen an cambios de ipo en isema oso, isibles en la TAC como blebs o bullas 38. Es udios de mic oscopía elec ónica demues an que la única ex e na de la pleu a isce al a ni el de un bleb no con iene células meso eliales y es á cons i uida po ib as de colágeno que p esen an po os pequeños, que se ían el o igen de las ugas aé eas 39. Las bullas son colecciones aé eas mayo es de 2 cm. y se pueden asocia a cualquie ipo de en isema. Aunque gene almen e se ca ac e izan po la o u a de las pa edes al eola es, ípica del en isema pulmona di uso (Klingman e al., 1990) 40, ambién se pueden encon a en un pulmón no mal. En 1966 Reid 41 desc ibió 3 ipos de bullas: las de ipo I p esen an pa edes inas cons i uidas po pleu a y ejido conjun i o con escasa ascula ización. Es as bullas es án si uadas en el ápex de los lóbulos supe io es o en los bo des de los o os lóbulos. Se co esponden a una pequeña po ción de pa énquima hipe insu lada, que se comunica con el pa énquima no mal a a és de un cuello es echo; las de ipo II p esen an 18 componen e meso elial bas an e conse ado, habiendo des ucción de las es uc u as al eola es. Se comunican con el pa énquima no mal a a és de un cuello la go; las de ipo III p esen an una base ancha que se ex iende en p o undidad hacia el pa énquima no mal. Según Fukada e al. 42, la o mación an o de los blebs como de las bullas se asocia a des ucción de ib as elás icas. Es e p oceso de elas olisis se ía la consecuencia de una al a de equilib io en e la acción de las p o easas y de las an ip o easas y en e sus ancias oxidan es y an ioxidan es, jugando un papel impo an e los neu ó ilos y los mac ó agos. La obs ucción endob onquial po pa e de las células in lama o ias puede jus i ica , en pa e, la o mación de blebs y bullas, ya que p o oca un aumen o de la p esión en los compa imen os al eola es con pos e io o u a del pa énquima pulmona . Según Swie enga (1974, 1977) 43,44 y Vande schue en (1981) 45 hay 4 modalidades de p esen ación mac oscópica del neumo ó ax du an e la in e ención: 1. Pa énquima no mal sin e idencia de blebs o bullas (30%-40% de los casos). 2. En e un 12%-15% de pacien es no p esen an blebs o bullas pe o el hallazgo de abundan es adhe encias sugie e que se ha p oducido un neumo ó ax p e io. 3. En e un 28%-41% de los pacien es p esen an blebs. 4. En los es an es casos se hallan múl iples bullas. 19 • 1.7.2.- Diagnós ico La clínica no gua da elación di ec a con el amaño del neumo ó ax (ni el de e idencia 2+). Un 10% de los casos se encuen an asin omá icos y pueden iden i ica se en el cu so de un examen médico habi ual o en la alo ación de o as en e medades. Se ha demos ado que incluso un 46% de los pacien es con NEP espe a más de dos días con sín omas an es de acudi a un se icio sani a io (ni el de e idencia 3). En un 80-90% de las ocasiones sucede es ando en eposo o ealizando escasa ac i idad ísica, y en pe sonas con unas de e minadas ca ac e ís icas ísicas, como la cons i ución mo ológica de ipo lep osómico, o psicológicas, como un pa ón de conduc a ipo A, que se ca ac e iza po una ele ada compe i i idad, impaciencia, descon ianza, hos ilidad y g an implicación labo al (ni el de e idencia 3) 46. El pacien e e ie e dolo pleu í ico homola e al, agudo o subagudo, que aumen a con los mo imien os espi a o ios p o undos o con los b o es de os y se ali ia con la espi ación supe icial e inmo ilización, y cie o g ado de disnea de p esen ación epen ina, que en ocasiones se acompañan de os i i a i a 47. Si el neumo ó ax es pequeño, el dolo puede se el único sín oma y desapa ece ho as después, en las 24 ho as siguien es, incluso sin se a ado o es a esuel o 48. La explo ación ísica puede se muy poco llama i a, p esen ándose una disminución o abolición del mu mullo esicula , a eces un oce pleu al y impanismo a la pe cusión. 20 La con i mación diagnós ica suele se muy sencilla con la adiog a ía simple de ó ax (Figu a 1) que puede ealiza se en espi ación o zada en los casos de pequeños NEP en los que exis an dudas de isualización. Deben desca a se alsas imágenes como pliegues cu áneos y en ocasiones pueden exis i dudas muy se ias con espec o a lesiones quís icas o bullas. Los NEP a ensión dan luga a una imagen en la que se de ec a una hipe cla idad adiológica con signos de des iación medias ínica con ala e al y en ocasiones del dia agma caudalmen e (Figu a 2) 19,28. Figu a 1. Neumo ó ax incomple o (cáma a apical: lecha oja). 21 Figu a 2. Neumo ó ax a ensión: a) colapso pulmona comple o ( lecha azul); b) aplanamien o del dia agma ( lecha e de); des iación medias ínica con ala e al ( lecha blanca.). Cuan i ica el amaño del neumo ó ax puede se ú il a la ho a de elegi el a amien o más ap opiado del mismo, pe o hay que sub aya que no se dispone de un sis ema es anda izado uni e salmen e econocido. El mé odo más p eciso es la medición po TAC, que pe mi e ambién desca a o con i ma al e aciones pa enquima osas asociadas 49. Una desc ipción de enida del núme o, del amaño y de la localización de los blebs po TAC puede se ú il pa a p edeci ecidi as en el lado con a io 50. Los pacien es con neumo ó ax pueden ambién p esen a al e aciones elec oca diog á icas. En el caso de un neumo ó ax izquie do se pueden obse a una des iación del eje hacia la de echa, una disminución de ol aje de la R y una in e sión de la T en las de i aciones p eco diales 51. 22 • 1.7.2.- Complicaciones e olu i as La denominada uga aé ea pe sis en e se de ine como la p esencia de pé didas aé eas a a és del d enaje pleu al (DP) con du ación de más de 48 ho as después del a amien o inicial. Su p esencia en el NEP es conside able, aunque ocasional 52. En caso de que la uga aé ea no se solucione o el pulmón no se eexpanda comple amen e puede se p eciso coloca un segundo DP. La ealización de una ib ob oncoscopia pa a desca a una a elec asia po obs ucción es más a amen e necesa ia. La p esencia de es a complicación es una de las indicaciones más es ablecidas de a amien o qui ú gico en el NEP. El ya comen ado neumo ó ax a ensión es una complicación g a e que se ocasiona cuando el ai e al eola en a con inuamen e en el espacio pleu al sin encon a salida. Cons i uye un p oblema i al, debiéndose coloca un DP con ca ác e u gen e. El neumomedias ino es secunda io a la disección del ai e a lo la go de los b onquios y de los asos pulmona es hilia es. Puede asocia se a un NEP pe o no es lo más ecuen e 53. Un neumomedias ino aislado no suele eque i a amien o especí ico, espondiendo bien al simple eposo. Debe, no obs an e, desca a se alguno de los cuad os que pueden ocasiona un neumomedias ino secunda io. El en isema subcu áneo puede acompaña a un NEP, aunque es más ecuen e en los NES. No suele ene impo ancia clínica, aunque puede adop a o mas espec acula es po la acumulación de ai e en los ejidos blandos del ó ax e incluso del abdomen y ex emidades 54. 23 Los hemoneumo ó ax ep esen an en e el 10% y el 12% de los casos. La incidencia es 30 eces mayo en los homb es que en las muje es 55. La hemo agia es debida a la o u a de una adhe encia ascula izada en e pleu a pa ie al y isce al o, con meno ecuencia, a la o u a de un bleb o una bulla ascula izados. Aunque en la mayo pa e de los casos no p oduce una g an hemo agia y sólo se de ec a po la p esencia de un ni el hid oaé eo en la adiog a ía de ó ax, la clínica de un hemoneumo ó ax espon áneo puede llega a se la de una anemia aguda si es impo an e la can idad de sang e pe dida. Los casos g a es con anemia aguda po pé dida sanguínea masi a deben se in e enidos con ca ác e u gen e a a és de o aco omía o ideo o acoscopia 56. La ecidi a es ecuen e en los NEP. Se p esen a en e el 25% y 40% de los casos y suele se homola e al; después de habe enido un segundo episodio el iesgo de ene un e ce o aumen a has a un 50% 57. 1.8- T a amien o • 1.8.1.- T a amien o inicial El obje i o e apéu ico en el NE es la eexpansión del pulmón con la meno mo bilidad posible, e i a las ecidi as y a a de o ma adecuada los sín omas que p o oca. La solución del p oblema adica en la adecuada u ilización de los a amien os exis en es, lo que no signi ica que se haya de abandona la in es igación de nue as opciones 58. 24 Los casos de NEP, en su p ime episodio, pe mi en a ias opciones e apéu icas en dependencia del amaño del neumo ó ax y de las mani es aciones clínicas. Los casos asin omá icos y con un neumo ó ax meno del 20% y sin e idencia clínica y adiológica de p og esión pueden se a ados de mane a expec an e (Figu a 3) 59. La eabso ción del ai e del espacio pleu al es ap oximadamen e del 1,25% del olumen o al del neumo ó ax cada 24 ho as (en e 50 y 70 ml/día) 60. La adminis ación de oxígeno, que se eabso be más ápidamen e que el ai e ambien e, ha sido un mé odo e icaz pa a aumen a el po cen aje dia io de eabso ción, especialmen e en los casos en que el neumo ó ax es meno de 30%, si bien en la p ác ica se u iliza muy escasamen e 59. Es a es a egia se ha desc i o como e ec i a pa a educi la mo bididad y la es ancia hospi ala ia y, en algunos casos, e i a la colocación de un DP 61. Pues o que exis e la posibilidad de que ocu an complicaciones g a es, los pacien es a ados de o ma expec an e deben se isi ados ecuen emen e y de o ma ambula o ia y e ec ua una adiog a ía de ó ax has a que el neumo ó ax se haya solucionado del odo. El pelig o mayo pa a es os en e mos es que en algún momen o de su e olución se pueda p oduci un neumo ó ax a ensión. 25 Figu a 3. Neumo ó ax <20% (con o no de la pleu a isce al a ni el de la pun a de la lecha). En 1989 O’Rou ke y Yee 62 obse a on una asa de mo alidad del 5% asociada con la apa ición de es a complicación no diagnos icada en 40 en e mos a ados de o ma expec an e. En la p ác ica, no obs an e, la apa ición de un neumo ó ax a ensión mien as se es á con olando un episodio de NEP de menos del 20% es muy a a. Una obse ación p olongada pod ía conduci a enómenos de a apamien o y a elec asia, po lo que se ecomienda la colocación de un DP en la e en ualidad de que no se haya ob enido una eexpansión pulmona comple a después de una semana. 32 a amien o qui ú gico del NEP en la mayo pa e de Se icios de Ci ugía To ácica, la o aco omía axila puede segui siendo una opción álida en algunas ocasiones, sob e odo en casos de ecidi as pos qui ú gicas o cuando exis en muchas adhe encias pleu ales apicales. El p opósi o de es a Tesis no se ciñe sólo a alida la hipó esis de la supe io idad de la VATS sob e la o aco omía axila , sino que ambién p e ende dilucida si és a puede segui eniendo un papel en el a amien o qui ú gico del NEP. En el ac o qui ú gico los blebs apicales son ácilmen e iden i icables y esecables. La pleu ec omía apical puede empeza se a ni el de la incisión, sepa ando la pleu a de la ascia endo o ácica has a el ápex. El sang ado se puede con ola median e hemoclips o elec ocoagulación. La pleu a pa ie al es an e puede se a ada median e ab asión con gasa seca u o o ma e ial ab asi o. Pa a el d enaje del espacio pleu al es su icien e un solo ubo de g ueso calib e o ipo Blake® que suele pode e i a se a las 48 ho as, con al a hospi ala ia del pacien e al e ce día pos ope a o io. Le i 87 en el año 1990 ue el p ime o en u iliza la écnica de la ci ugía o acoscópica ideoasis ida (VATS) en el a amien o del NEP. Pos e io men e Na hanson 88 en 1991 desc ibió de enidamen e la écnica ideo o acoscópica, incluyendo la anes esia, la posición del pacien e, la colocación de los óca es, la inspección del pulmón y la ligadu a de los blebs acompañada de una pleu ec omía apical. El p ocedimien o se ealiza bajo anes esia gene al, in ubando al pacien e con un ubo endo aqueal de doble luz (Figu a 4-5). Gene almen e se 33 colocan 3 óca es de en ada pa a in oduci el ideo o acoscopio (Figu a 6) y los o os ins umen os necesa ios pa a ealiza bullec omías, pleu ec omía ó ab asión pleu al (Janssen, 1994) 89. Figu a 4. Tubo de doble luz: 1) ama aqueal 2) ama b onquial. Figu a 5. Tubo de doble luz, ex emidad dis al: 1) balón aqueal 2) balón b onquial. 1 2 1 2 34 Figu a 6. Video o acoscopio Ka l S o z®. La elección de la si uación de los óca es de en ada es undamen al pa a log a una co ec a iangulación que pe mi a un comple o acceso al pulmón y eduzca al máximo la posibilidad de que los ins umen os se c ucen en el campo qui ú gico. La elección de los espacios in e cos ales pa a in oduci los óca es depende de la mo ología del pacien e. P e io colapso unipulmona comple o, se in oduce el p ime óca a ni el del IV espacio in e cos al en e los músculos g an do sal y apecio, colocando la ideocáma a en el espacio pleu al. Bajo con ol isual se ealizan los o os 2 accesos, uno a ni el de IV-V espacio in e cos al/línea axila an e io , y el o o a ni el de VI-VII espacio in e cos al po debajo de la pun a de escápula 90 (Figu a 7). 35 Figu a 7. Pacien e en decúbi o la e al izquie do: 1) óca a ni el del IV espacio in e cos al en e los músculos g an do sal y apecio 2) óca a ni el del IV-V espacio in e cos al/línea axila an e io 3) óca a ni el del VI-VII espacio in e cos al/línea axila media. Los blebs y las bullas (Figu a 8) se esecan con una g apado a endoscópica lineal (ENDOGIA®) (Figu a 9), pudiéndose acompaña el p ocedimien o de una ab asión pleu al ó una pleu ec omía 91 (Figu a 10). Al igual que en el caso de la o aco omía axila , se deja un DP que se e i a según igual pau a, sal o que exis a una e en ual uga aé ea. 1 2 3 36 Figu a 8. Vé ice pulmona dis ó ico: 1) bullas 2) blebs. Figu a 9. ENDOGIA® en posición de cie e a ni el de complejo bulloso apical. 1 2 1 37 Figu a 10. Visión endoscópica: pinza de aga e pa a ealiza ab asión pleu al con Sco ch-B i e®. La o acoscopia clásica se ha u ilizado como p ocedimien o diagnós ico du an e muchos años. En 1988, Ve schoo 92 p opuso la ealización de o acoscopia de o ma u ina ia en los p ime os episodios pa a asigna los en e mos a una de las siguien es 3 ca ego ías: (1) sin al e aciones des acables, (2) blebs apicales y (3) en e medad bullosa gene alizada. La decisión de ealiza pleu odesis po o acoscopia ó ci ugía abie a se basaba en los hallazgos o acoscópicos y, pa a los en e mos con múl iples blebs apicales o de g andes bullas, se indicaba la ci ugía p ecoz (Janssen, 1994) 89. En 1991, Gille -Ju in y Gué in 93 desc ibie on la écnica de pleu odesis con alco bajo anes esia local pa a el a amien o de los NES con al e aciones pa enquima osas de ipo en isema oso. En una se ie de 71 pacien es los esul ados ue on excelen es en el 93% de los casos, con una mo bididad mínima. 38 En 1997, Tschopp 94 p esen ó una se ie de 93 pacien es a ados median e pleu odesis con alco, des acando la ausencia de ecidi a a los 5 años en el 95% de los casos. En el mismo año, Nezu 95 publicó en 34 en e mos la esección o acoscópica de bullas bajo anes esia local o sedación. En la ac ualidad, con el desa ollo de la VATS, de la elec o-cau e ización 96 y de la exe esis endoscópica po láse de los blebs 97, se dispone de o as opciones qui ú gicas pa a el a amien o del NEP que, sin emba go, se han ex endido de o ma limi ada. To e y Belloni 98 ue on los p ime os en publica una se ie signi ica i a de pacien es a ados con pleu odesis o acoscópica po láse neodymio:y ium-aluminio-ga ne (Nd:YAG). En el 1990, Wakabayashi 99 desc ibió el uso del láse de CO2 en el a amien o de pacien es con blebs apicales y en isema bulloso gene alizado. El p ocedimien o se ealizó bajo anes esia gene al con ubo endo aqueal de doble luz pa a ga an iza un colapso unipulmona comple o. Se u iliza on 2 ías de en ada a ni el del quin o espacio in e cos al en la línea axila an e io y en la pos e io , pa a consegui la exposición comple a del ápex pulmona al láse . En 1990, Rusch 100 u ilizó la elec ocoagulación po a gon an o pa a el con ol del sang ado como pa a sella ugas aé eas. 39 1.9- Neumo ó ax espon áneo secunda io • 1.9.1.- E iología y epidemiología Es e ipo de NE iene de inido po la exis encia de alguna anomalía pulmona o una en e medad de base. La mayo ía de pacien es que p esen an es a en idad son a ones mayo es de 45 años, a ec os de una en e medad pulmona obs uc i a c ónica (EPOC) de base 2,101. Hay, no obs an e, un g an núme o de p ocesos que pueden da luga a un NES (Tabla 1). Suele ene un cu so e olu i o más complejo que, en odo caso, se halla siemp e condicionado po la si uación y e olución de la en e medad de base. En muchos casos se a a de pacien es con mala ese a uncional espi a o ia 2. En el NES suele es a indicada la colocación inmedia a de un DP 68. • 1.9.2.- Neumo ó ax como complicación e olu i a de la EPOC Es el más ecuen e de los NES. Suele se p oducido po la up u a de una bulla de en isema (Figu a 11). El cuad o clínico iene condicionado po un empeo amien o súbi o con la p esencia de disnea muy ma cada y dolo o ácico. La e olución puede se muy compleja con hipoxia, hipe capnia y acidosis espi a o ia que, de no ins au a se medidas e apéu icas ápidamen e, puede da luga al allecimien o del pacien e. Los signos clínicos son los ípicos de un NE y el diagnós ico suele se adiológico aunque en ocasiones puede se di ícil dis ingui el NES de las g andes bullas que a eces apa ecen. 40 La TAC puede da una mayo o ien ación pe o, en ocasiones, ambién es de di ícil in e p e ación. Es, no obs an e, muy impo an e pa a alo a la en e medad de base de ca a a o ien a el posible a amien o qui ú gico 19,28. Figu a 11. Bulla de en isema ( lecha). El a amien o debe se la colocación u gen e de un DP, a no se que el NE sea de muy pequeño amaño y sin epe cusión clínica, cosa in ecuen e en es os casos. El ubo de d enaje es, con ecuencia, necesa io man ene lo po más iempo que en el NEP. Debe siemp e ene se en cuen a el es ado del pulmón y las condiciones gene ales del pacien e de ca a a on a una in e ención qui ú gica. Una uga pe sis en e de más de 10 días obliga necesa iamen e a plan ea la ci ugía. También a a a o de ealiza la la 41 p esencia de g andes bullas que comp imen el pa énquima pulmona de base y que, si son ex i padas, pueden pe mi i que se expanda el es o de pulmón menos a ec ado po el en isema. La in e ención qui ú gica, cuando se lle a a cabo, debe p ocu a no eseca una excesi a can idad de pa énquima, eniendo en cuen a la na u aleza gene alizada que suele ene un en isema pulmona . Deben eseca se las bullas más g andes y que puedan p o oca enómenos comp esi os. Cuando hay una uga aé ea, debe ealiza se la esección de la zona esponsable de la misma 68,101. Las ecidi as, o o de los p oblemas ecuen es, deben se e i adas median e la ealización de alguno de los sis emas de pleu odesis an es desc i os, pe o es impo an e ene en cuen a que algunos pacien es pueden en el u u o se candida os a un asplan e pulmona . Como ías de acceso pa a el a amien o qui ú gico se han desc i o clásicamen e la o aco omía pos e ola e al 101, la es e no omía media 102 y la es e no omía ans e sa 103. La VATS, no obs an e, se u iliza cada ez más en el a amien o de es e ipo de si uaciones. Exis en muchas se ies en las que se desc ibe el a amien o ideo o acoscópico pa a casos an o de NEP, como de NES 104 y o as en las que se desc iben únicamen e NES 105-107. Se ha e e ido ambién la u ilización de colas biológicas an o a a és de o acoscopia 105, como po b oncoscopia 108. Se han usado, sob e odo, en pacien es de impo an e iesgo ope a o io y que p esen an una ís ula 48 Figu a 14. Co e de TAC: neumo ó ax bila e al ( lechas ojas); hemo ó ax izquie do ( lecha e de). El a amien o del neumo ó ax aumá ico es la colocación de un DP que da luga a la cu ación del cuad o en la inmensa mayo ía de las ocasiones. La p esencia de ugas aé eas man enidas que no se esuel en con el DP obliga a una solución qui ú gica en unción del ipo de auma ismo que se haya p oducido. Las lesiones pulmona es, si son de pequeña o mode ada cuan ía, esponden bien a la ci ugía con encional o a la VATS, debiéndose lle a a cabo una su u a simple de la lace ación. Si exis e un desga o masi o pulmona , cosa in ecuen e, puede es a indicada una lobec omía del lóbulo pulmona a ec o. Cuando la lesión es del á bol aqueob onquial la solución suele se más di ícil y consis e, básicamen e, en la eins au ación de la 49 ana omía aqueo-b onquial con su u a del de ec o o esección de las zonas in iables y su u a é mino- e minal 123. • 1.9.8.- Neumo ó ax Ya ógeno Es e ipo de neumo ó ax se p oduce cuando se halla ai e en el espacio pleu al p o ocado po alguna maniob a diagnós ica o e apéu ica. Puede se consecuencia de una simple en ada de ai e a la ca idad pleu al, como puede ocu i en in e enciones qui ú gicas abdominales o lumba es. Con mayo ecuencia se p oduce as la ealización de una punción enosa cen al pa a in oduci un ca é e a ni el subcla io o yugula 124 (Figu a 14) o po ba o auma en la en ilación mecánica 125. También se ha desc i o en punciones diagnós icas ans o ácicas así como en la ados b oncoal eola es y punciones ansb onquiales 126. O as causas de neumo ó ax ya ógeno pueden se muy a iadas y en ocasiones en ci cuns ancias excepcionales o anecdó icas. Cabe ci a la posibilidad de un neumo ó ax ya ógeno as acupun u a 127, la in oducción de una sonda nasogás ica 128 o po la insu lación de anhíd ido ca bónico en las lapa oscopias 129. El diagnós ico y el a amien o no di ie en de los o os ipos de neumo ó ax, si bien suelen se de un cu so e olu i o poco complejo y muchos pueden se a ados con obse ación o DP de pequeño calib e 3. 50 Figu a 14. Neumo ó ax ( lecha oja) secunda io a colocación de ía cen al ( lecha e de); DP ( lecha ama illa). La posibilidad de plan ea ci ugía se ha á en unción de una mala e olución o po la p esencia de complicaciones como hemo ó ax, empiema concomi an e o uga aé ea man enida. 51 HIPÓTESIS 2 52 La VATS iene mejo es esul ados que la o aco omía axila como écnica de abo daje del neumo ó ax p ima io en cuan o a dolo pos ope a o io, sang ado qui ú gico, uncionalismo espi a o io, complicaciones pos ope a o ias, es ancia hospi ala ia y eanudación de ac i idades habi uales. 53 OBJETIVOS 3 54 El diseño de es e abajo p e ende una compa ación de las dos écnicas qui ú gicas que se es udian (VATS y o aco omía axila ) en el a amien o del neumo ó ax p ima io. Los obje i os especí icos plan eados son:  Compa a la in ensidad del dolo pos ope a o io con una y o a o ma de abo daje e apéu ico.  Iden i ica las pé didas hemá icas pos ope a o ias con ambas écnicas.  Analiza el uncionalismo pulmona pos ope a o io a los es meses de ealizada la in e ención qui ú gica.  Valo a si exis en di e encias en cuan o a los eque imien os de analgesia suplemen a ia en e uno y o o p ocedimien o.  E alua di e encias en elación a la asa y el ipo de complicaciones pos ope a o ias en cada una de las dos in e enciones.  Compa a los días de es ancia hospi ala ia pos ope a o ia y el pe íodo de iempo eque ido pa a la inco po ación de los pacien es a las ac i idades co idianas de la ida dia ia as las in e enciones ealizadas. 55  Compa a la asa de ecidi as con cada una de las écnicas. 56 MATERIAL Y MÉTODOS 4 57 Se han es udiado, as inclui se en el es udio, a 90 pacien es consecu i os, a ec os de NEP y que cumplían los c i e ios siguien es: edad in e io a 40 años; colapso pulmona ipsila e al después de un episodio de NEP a ado con DP; ugas aé eas pe sis en es du an e un iempo supe io a 5 días después de la colocación de un DP en ocasión del p ime episodio de NEP. El cálculo de amaño mues al que se ha ealizado pa a el es udio ha sido de 80. Como c i e ios de exclusión se han adop ado los siguien es: los pacien es que no han i mado el consen imien o in o mado pa a en a en el es udio, los casos de neumo ó ax con pa ología pulmona p e ia (NES), neumo ó ax aumá ico o ya ógeno, y los pacien es a ados de o ma c ónica con analgésicos, co icoides u opiáceos. Los pacien es han sido asignados de o ma alea o izada a 2 g upos: A (pacien es a ados a a és de VATS) y B (pacien es a ados a a és de o aco omía axila ). Los p ime os episodios de NEP han sido siemp e a ados median e DP de 24F a ni el del quin o espacio in e cos al. Todos los p ocedimien os han sido ealizados po ci ujanos o ácicos con expe iencia y u ilizando los mismos c i e ios. Pa a ello se han man enido euniones en e los coo dinado es de cada g upo que han pe mi ido auna c i e ios clínicos y qui ú gicos. El p ocedimien o de la VATS ha sido lle ado a cabo median e 3 pue as de en ada, una de 5 mm (pince ía, aspi ación), una de 10 mm (óp ica) y una de 12 mm (su u a mecánica endoscópica ENDOGIA®). 64 Las complicaciones pos ope a o ias han sido mínimas en ambas écnicas (Tabla 5). Jun o a los 3 casos de ugas aé eas ci ados en el g upo A hay que señala 2 casos de mínima cáma a de neumo ó ax (4,3%) que no han p ecisa on a amien o, así como un caso de in ección de la he ida qui ú gica en el g upo de la VATS. En el g upo de la o aco omía axila ha habido un caso de in ección de la he ida qui ú gica y dos pacien es han p esen ado p oblemas elacionados con la mo ilidad del homb o, que se han sol en ado con ehabili ación. La es ancia hospi ala ia pos ope a o ia media no ha demos ado ninguna di e encia signi ica i a: 4,3  2,1 días en el g upo A y 3,9  1,7 días en el g upo B. No han exis ido di e encias signi ica i as con espec o a la einco po ación a la ac i idad habi ual de los pacien es. Se ha p oducido después de 33,9  12,8 días en el g upo A y después de 34,4  14,4 días en el g upo B (Tabla 6). 65 Tabla 1. Va iables ope a o ias Tiempo ope a o io Resección blebs Débi o d enaje A (n=46) 42  16 min. 25 pacien es 189  145 mL B (n=44) 38  17 min. 28 pacien es 173  133 mL Tabla 2. Dolo pos ope a o io Día Ni el dolo A (n=46) Ni el dolo B (n=44) 1 3.8  1.8 4.1  1.9 2 2.9  1.7 3  1.3 15 0.4  1.0 0.2  0.4 90 ausen e ausen e Tabla 3. Analgesia suplemen a ia Dosis A (n=46) 0.9  2.9 B (n=44) 0.7  1.9 66 Tabla 4. Funcionalismo pulmona A (n=46) B (n=44) FVC 3.772  1.131 mL (70.5%  3.0%) 3.772  1.131 mL (70.5%  3.0%) FEV1 3.363  1.011 mL (77.9%  2.9%) 3.037  1.31 mL (73.1%  3%) PIM 66.5  26.6 cm agua (53.8%  3.8%) 58.7  20.6 cm de agua (47%  2.9%) PEM 66.7  36.7 cm de agua (29%  2%) 62.7  23.9 cm de agua (28.2%  2.2%) Tabla 5. Complicaciones pos ope a o ias Complicaciones pos ope a o ias Seguimien o Fugas aé eas Neumo ó ax In ección he ida Mo ilidad homb o Colapso A (n=46) 3 2 1 0 2 B (n=44) 0 0 1 2 0 67 Tabla 6. Va iables pos ope a o ias A (n=46) B (n=44) Es ancia hospi ala ia 4.3  2.1 días 3.9  1.7 días Comienzo ac i idades no males 33.9  12.8 días 34.4  14.4 días 68 DISCUSIÓN 6 69 El neumo ó ax es una si uación ecuen e en la asis encia habi ual en los Se icios de Ci ugía To ácica. Den o de sus di e sas e iologías, hemos cen ado es e es udio en la o ma más ecuen e, el denominado NEP. Su p esen ación suele se muy ca ac e ís ica en pacien es de edad ju enil y sin como bilidad asociada. En es os pacien es, el DP suele ene una buena espues a en al ededo del 50-60% de los casos. El es o deben se in e enidos qui ú gicamen e po una u o a causa. El en oque diagnós ico y el a amien o del NEP suele se sencillo, al con a io del NES po una pa ología pulmona de base. És a condiciona muchas eces las posibilidades de ealiza una u o a écnica y es más di ícil de homogeneiza y pode compa a dos ipos de in e ención como hemos ealizado en es e es udio. Los buenos esul ados que ha enido clásicamen e la o aco omía axila en el a amien o qui ú gico de los casos de NEP nos ha lle ado a que sea és a la écnica a compa a con la mode na VATS, que ue in oducida a p incipios de los años 1990. Muchos abajos que se han e isado pa a ealiza es a Tesis adolecen del p oblema de mezcla en su casuís ica casos de NEP y casos de NES, lo que hace que sea di ícil saca conclusiones conc e as po la di e sidad y he e ogeneidad de los casos a ados. La o ma adicional de a a el NEP en los p ime os episodios ha sido el DP, ese ando el a amien o qui ú gico pa a algunas si uaciones conc e as. Si bien és as pueden se a ias (Tabla 1), en nues o es udio hemos conside ado las más acep adas, las ugas aé eas pe sis en es más de 5 días 70 as la colocación de un DP y la ecidi a después de a amien o p e io con DP. En nues a casuís ica ha sido la ecu encia, con 49 casos (54,4%) la indicación más ecuen e del a amien o qui ú gico. Hemos excluido del es udio aquellos pacien es con edad supe io a los 40 años po la mayo posibilidad de que pudie a habe una pa ología de base asociada y no de ec ada. El ipo de DP que hemos u ilizado en los p ime os episodios de NEP ha sido de calib e 28 F ench. És e es ambién un ema en discusión, pues o que algunos au o es han publicado se ies con esul ados simila es as la colocación de DP de pequeño calib e. En nues o caso, hemos decidido lle a a cabo el es udio con los DP de g ueso calib e po que se u ilizan de o ma más gene alizada en los Se icios de Ci ugía To ácica y asegu an una mayo acilidad de seguimien o po su meno iesgo de obs ucción y acodamien o. A la ho a de com empla el abo daje qui ú gico a u iliza , hemos decidido compa a la o aco omía axila con la VATS. La p ime a de ellas ha sido la ía de a amien o qui ú gico más u ilizada con muy buenos esul ados y con una asa de ecidi a que no suele supe a el 2% 130-133. Dicho a amien o, pues o de mani ies o en el clásico abajo de Deslau ie s 16, sigue gozando de pa ida ios de su u ilización. La VATS se ha desa ollado de o ma no able en los úl imos años ampliando no ablemen e sus indicaciones. 71 Tabla 1. PRIMER EPISODIO Complicaciones p ecoces Fuga aé ea pe sis en e Reexpansión pulmona incomple a Bila e alidad Hemo ó ax Tensión Riesgos po enciales Riesgos labo ales P esencia de una g an bulla aislada Psicológicos SEGUNDO EPISODIO Recidi a homola e al Recidi a con ala e al El a amien o del NEP ue una de las p ime as en es ablece se, al como puso de mani ies o el G upo Coope a i o pa a el Regis o de Video o acoscopia que se desa olló en nues o país 58. Ac ualmen e su u ilización es mayo i a ia en los Se icios de Ci ugía To ácica; es, po an o, una écnica que ya ha enido un impo an e desa ollo, a pesa de lle a ela i amen e pocos años in oducida. O os ipos de abo daje qui ú gico pa a a a NEP son mucho menos u ilizados. La o acoscopia simple o clásica a a de in oduci sus ancias sin isan es, pe o no posibili a la esección de los complejos bullosos o dis ó icos esponsables de los episodios de NEP. Las incisiones mayo es 72 como la o aco omía pos e ola e al y la es e no omía media han sido p ác icamen e abandonadas pa a el a amien o qui ú gico del NEP, ese ándose pa a casos complejos de NES y pa a complicaciones e olu i as impo an es de los NEP. La écnica qui ú gica que hemos u ilizado ha sido la conside ada clásica y muy es anda izada: la esección de los blebs median e g apado as- co ado as y la ab asión pleu al ísica. És a úl ima se ha lle ado a cabo median e la aplicación de ma e ial ab asi o sob e la pleu a pa ie al log ando una su usión hemo ágica homogénea sob e oda la supe icie pleu al (Figu a 1). No hemos con emplado la in oducción de sus ancias sin isan es ipo e aciclinas o alco, si bien hay algunos au o es que son pa ida ios de su u ilización. Las e aciclinas son muy poco usadas en la ac ualidad y el alco se emplea como gold s anda d en el a amien o palia i o de los de ames pleu ales me as ásicos y algunos de ames pleu ales ecidi an es. Su uso como agen e sin isan e en el a amien o del NEP pa ece un an o ag esi o po su eno me capacidad sin isan e que puede di icul a en exceso una posible ul e io o aco omía. También se han desc i o e ec os secunda ios que se deben ene en cuen a a la ho a de a a pacien es jó enes y con una en e medad que iene un cu so casi siemp e a o able. En e ellas se ha desc i o la posibilidad de p oduci un dis ess espi a o io 134. 73 Figu a 1. Visión endoscópica: pinza de aga e pa a ealiza ab asión pleu al con Sco ch-B i e®. Algunos ci ujanos han minimizado el alo de la esección de los blebs pa a e i a las ecidi as. De odas o mas, sigue habiendo p ác icamen e unanimidad en la impo ancia de lle a a cabo la esección de los sus a os pa ológicos que se hallan en los NEP, an o los p opios blebs, como complejos dis ó icos que a eces exis en. En nues o es udio hemos hallado blebs en 53 casos (58,8%) y en el es o alguna zona que hemos conside ado dis ó ica y hemos esecado. El es udio, po an o, se ha basado en la compa ación de dos ías de abo daje qui ú gico pa a ealiza la misma écnica. Hay, po an o, una única a iable a compa a . El abajo lo hemos lle ado a cabo de o ma alea o izada, dis ibuyendo de es a o ma la población que ha cumplido los c i e ios de inclusión en el es udio con casos p oceden es de dos Se icios de Ci ugía To ácica, aunque con indicaciones, c i e ios y en enamien o en las écnicas equi alen es. 80 Tabla 2. Tasa de ecidi a en es udios de ci ugía o acoscópica en el a amien o del neumo ó ax p ima io espon áneo. Au o Año Pacien es Seguimien o (meses) Tasa ecidi a (%) Gosso 32 2004 185 36.5 3.6 Lang-Lski153 2003 182 84 3 Vos154 2002 63 36 5.3 Ca dillo155 2000 432 38 4.4 Ha z156 2000 95 53.2 4.6 Ayed144 2000 72 42 5.5 Ohno157 2000 424 31.4 9.4 Walle 145 1999 118 NV 6.7 Passlick158 1998 65 29 4.8 Be and90 1996 163 24.5 3.6 NV: no alo ado. Tabla 3. Tasa de ecidi a en 5 es udios compa a i os en e ideo o acoscopia y o aco omía axila . Au o To aco omía(%) Video o acoscopia(%) Kim159 0 4 Walle 155 3.3 6.6 Ho io146 6.8 13.7 Hayland160 3.6 9.1 Ben-Nun A151 0 3 81 CONCLUSIONES 7 82 1.- La ideo o acoscopia no p oduce una educción signi ica i a del dolo o ácico con espec o a la o aco omía axila . Ambas écnicas p o ocan un dolo pos ope a o io mode ado y ácilmen e con olable con analgesia con encional. Ninguna de las dos p o oca dolo es o ácicos pos qui ú gicos pe sis en es. 2.- Las pé didas hemá icas pos ope a o ias son simila es con ambas écnicas, no p oduciendo ninguna de ellas hemo agias pos ope a o ias impo an es. 3.- La VATS no log a mejo a los esul ados pos ope a o ios con espec o a la o aco omía axila , en cuan o a uncionalismo espi a o io se e ie e. 4.- La VATS y la o aco omía axila ienen eque imien os de analgesia suplemen a ia sin di e encias signi ica i as. 5.- La VATS no iene un meno índice de complicaciones pos ope a o ias que la o aco omía axila ; ambas écnicas ienen un índice bajo. 6.- La o aco omía axila iene una es ancia hospi ala ia equi alen e a la VATS. 7.- Con ambas écnicas el al a hospi ala ia y la einco po ación a las ac i idades labo ales de los pacien es son simila es y den o de lími es acep ables. 83 8.- El índice de ecidi as de la VATS es lige amen e supe io al de la o aco omía axila , aunque sin di e encias es adís icamen e signi ica i as. 9.- Ambas écnicas son equi alen es y, po an o, u ilizables de o ma complemen a ia en los se icios de ci ugía o ácica. 84 BIBLIOGRAFIA 8 85 1.- Baumann MH, Sahn SA. Tension pneumo ho ax: Diagnos ic and he apeu ic pi all. C i Ca e Med 1993; 21:177-179. 2.- Tschoop JM, Rami-Po a R, Noppen M, As oul P. Managemen o spon aneous penumo ho ax: s a e o he a . Eu Respi J 2006; 28:637-650. 3.- Baumann MH, Noppen M. Pneumo ho ax. Respi ology 2004; 9:157-164. 4.- Eme son CP. Pneumo ho ax: A his o ical, clinical and expe imen al s udy. Johns Hopkins Rep 1903; 11:1-8. 5.- Kjaeegaa d H. Spon aneous pneumo ho ax in he appa en ly heal hy. Ac a Med Scand Suppl 1932; 43:159-161. 6.- Ge z SB, Beasely WE. Spon aneous pneumo ho ax. Am J Su g 1983; 45:823-825. 7.- Sus e B, Acke man M, Wax MR. Pulmona y mani es a ions o AIDS: Re iew o 106 episodes. Radiology 1986; 161:87-93. 8.- Klassen KP, Mecks o h CV. T ea men o spon aneous pneumo ho ax: P omp expansion wi h con olled ho aco omy ube suc ion. JAMA 1962; 182:1-7. 9.- Bigge IA. Ope a i e Su ge y. S . Louis: CV Mosby; 1937. 10.- Tyson MD, C andall WB. The su gical ea men o spon aneous pneumo ho ax. J Tho ac Su g 1941; 10:566-568. 11.- Killen DA, Gobbel WG. Spon aneous pneumo ho ax. Bos on: Li le B own; 1968. 86 12.- Gaensle EA. Pa ie al pleu ec omy o ecu en spon aneous pneumo ho ax. Su g Gynecol Obs e 1956; 102:293-298. 13.- Thomas PA, Gebaue PW. Pleu ec omy o ecu en spon aneous pneumo ho ax. J Tho ac Su g 1958; 35:111-117. 14.- Clage OT. The managemen o spon aneous pneumo ho ax. J Tho ac Ca dio asc Su g 1968; 56:761-762. 15.- Youmans CR J , Williams RD, Mon hy RM. Su gical managemen o spon aneous pneumo ho ax by bleb liga ion and pleu al d y sponge ab asion. Am J Su g 1970; 120:644-648. 16.- Deslau ie s J, Beaulieu M, Desp es JP, Lemieux M, Leblanc J, Desmeules M. T ansaxilla y ho aco omy o ea men o spon aneous pneumo ho ax. Ann Tho ac Su g 1980; 30:569-574. 17.- Le i JF, Kleinmann P, Rique M, Debesse B. Pe cu aneous pa ie al pleu ec omy o ecu en spon aneous pneumo ho ax. Lance 1990; 336:1577-1578. 18.- Desmeules M, Deslau ie s J, Beauchamp G. Su gical ana omy o he pleu a. In: Deslau ie s J, Lacque LK edi o s. In e na ional ends in Gene al Tho acic Su ge y. Vol 6. S . Louis: Mosby-Yea Book; 1990. p 13. 19.- Beauchamp G. Spon aneous pneumo ho ax and pneumomedias inum. In: Pea son FG edi o s. Tho acic Su ge y. New Yo k: Chu chill Li ings one; 2002. p 1195-1213. 20.- No is RM, Jones JB, Bishop JM. Respi a o y gas exchange in pa ien s wi h spon aneous pneumo ho ax. Tho ax 1968; 23:427-433. 87 21.- Mo an JF, Jones RH, Wol e WG. Regional pulmona y unc ion du ing expe imen al unila e al pneumo ho ax in he awake s a e. J Tho ac Ca dio asc Su g 1977; 74:396-402. 22.- Dines DE, Clage OT, Payne WS. Spon aneous pneumo ho ax in emphysema. Mayo Clin P oc 1970; 45:481-487. 23.- Gilma in JJ, W igh AJ, Gibson JF. E ec s o pneumo ho ax and pleu al e usion on pulmona y unc ion. Tho ax 1985; 40:60-65. 24.- Agos ini E. Mechanics o he pleu al space. In: Fishman AP edi o s. Handbook o Physiology. Vol 3. Be hesda, MD, Ame ican Physiological Socie y; 1986. p 531. 25.- Co mie Y. Gas ans e in he pleu al space. In: Deslau ie s J, Lacque LK edi o s. In e na ional T ends in Gene al Tho acic Su ge y. Vol 6. S . Louis: Mosby-Yea Book; 1990. p 119. 26.- Cheng YL, Huang TW, Lin CK, Lee SC, Tzao C, Chen JC, Chang H. The impac o smoking in p ima y spon aneous pneumo ho ax. J Tho ac Ca dio asc Su g 2009; 138:192-195. 27.- Nakamu a H, Konischiike J, Sugamu a A: Epidemiology o spon aneous pneumo ho ax in women. Ches 1986; 89:378-382. 28.- Ri as JJ, To es J, de la To e M. Neumo ó ax. In: Camine o JA, Fe nández Fau L, edi o s. Manual de Neumología y Ci ugía To ácica. Mad id: Edi o es Médicos; 1998. p 1721-1737. 88 29.- Mo ison PJ, Low y RC, Ne in NC. Familial p ima y spon aneous pneumo ho ax consis en wi h au osomal dominan inhe i ance. Tho ax 1998; 53:151-152. 30.- Gup a D, Hansell A, Nichols T, Duong T, Ay es JG, S achan D. Epidemiology o pneumo ho ax in England. Tho ax 2000; 55:666-671. 31.- Mel on LJ, Heppe NG, O o d KP. Incidence o spon aneous pneumo ho ax in Olms ed Coun y, Minneso a: 1950 o 1974. Am Re Respi Dis 1979; 120:1379-1382. 32.- Gosso D, Gale a D, S e n JB, Deb osse D, Caliand o R, Gi a d P, G unenwald D. Resul o ho acoscopic pleu al ab asion o p ima y spon aneous pneumo ho ax. Su g Endosc 2004; 18:466-471. 33.- Bense L. Spon aneous pneumo ho ax ela ed o alls in a mosphe ic p essu e. Eu J Respi Dis 1987; 65:544-546. 34.- De mksian G, Lamb LE. Spon aneous pneumo ho ax in appa en ly heal hy lying pe sonnel. Ann In e n Med 1959; 51:39-51. 35.- Edge J, Simon G, Reid L. Pe i-acina pa asep al emphysema: I s clinical, adiological, and physiological ea u es. B J Dis Ches 1966; 60:10- 18. 36.- Lich e I. Long e m ollow-up o planned ea men o spon aneous pneumo ho ax. Tho ax 1974; 29:32-37. 37.- Mulle NL. CT diagnosis o emphysema: I may be accu a e, bu is i ele an ? Ches 1993; 103:329-330. 89 38.- Bense L, Lewande R, Eklund G, Hedens ie na G, Wiman LG. Nonsmoking, nonalpha, an i ypsin de iciency-induced emphysema in nonsmoke s wi h healed spon aneous pneumo ho ax, iden i ied by compu ed omog aphy o he lungs. Ches 1993; 103:433-438. 39.- Oha a M, Suzuky H. Pa hogenesis o spon aneous pneumo ho ax wi h special e e ences o he ul as uc u e o emphysema ous bullae. Ches 1980; 77:771-776. 40.- Klingman R, Angelillo V, DeMees e T. Cys ic and bullous lung disease. Ann Tho ac Su g 1990; 52:576-580. 41.- Reid L. Emphysema: Classi ica ion and clinical signi icance. B J Dis Ches 1966; 60:57-65. 42.- Fukada Y, Ha aguchi S, Tanaka S, Yamanaka N. Pa hogenesis o blebs and bullae o pa ien s wi h spon aneous pneumo ho ax: Ul as uc u al and immunohis ochemical s udies. Am J Respi C i Ca Med 1994; 149:1022-1026. 43.- Swie enga J, Wagenna JPM, Ge gs ein PGM. The alue o ho acoscopy in he diagnosis and ea men o diseases a ec ing he pleu a and he lung. Pneumologie 1974; 151:11-18. 44.- Swie enga J. A las o Tho acoscopy. Ingelheim, Boeh inge , 1977. 45.- Vande schue en RG. Le alcage pleu al dans le pneumo ho ax spon ané. Poumon Cœu 1981; 37:273-276. 96 94.- Tschoop JM, B u sche M, F ey JG. T ea men o complica ed spon aneous pneumo ho ax by simple alc pleu odesis unde ho acoscopy and local anaes hesia. Tho ax 1997; 52:329-332. 95.- Nezu K, Kushibe K, Tojo T, Takahama M, Ki amu a S. Tho acoscopic wedge esec ion o blebs unde local anaes hesia wi h seda ion o ea men o a spon aneous pneumo ho ax. Ches 1997; 111:230-235. 96.- Wakabayashi A. Tho acoscopic abla ion o blebs in he ea men o ecu en o pe sis en spon aneous pneumo ho ax. Ann Tho ac Su g 1989; 48:651-653. 97.- LoCice o J, Ha z RS, F ede iksen JW, Michaelis LL. New applica ions o he lase in pulmona y su ge y: Hemos asis and sealing o ai leaks. Ann Tho ac Su g 1985; 40:546-550. 98.- To e M, Belloni P. Nd:YAG lase pleu odesis h ough ho acoscopy: New cu a i e he apy in spon aneous pneumo ho ax. Ann Tho ac Su g 1989; 47:887-889. 99.- Wakabayashi A, B enne M, Wilson A, Tadi Y, Be ns M. Tho acoscopic ea men o spon aneous pneumo ho ax using ca bon dioxide lase . Ann Tho ac Su g 1990; 50:786-789. 100.- Rusch VW, Schmid R, Shoji Y, Fujimu a Y. Use o he a gon beam elec ocoagula o o pe o ming pulmona y wedge esec ions. Ann Tho ac Su g 1990; 49:287-291. 101.- Tanaka F, I oh M, Esaki H. Seconda y spon aneous pneumo ho ax. Ann Tho ac Su g 1993; 55:372-376. 97 102.- Ikeda M, Uno A, Yamane Y. Median s e no omy wi h bila e al bullous esec ion o unila e al spon aneous pneumo ho ax, wi h special e e ence o ope a i e indica ions. J Tho ac Ca dio asc Su g 1988; 96:615- 620. 103.- To e W, Ri as JJ, To es J. To aco omía bila e al anses e nal en el a amien o del neumo ó ax bila e al complicado. A ch B onconeumol 1996; 32:366-368. 104.- Fe nández M, Ma ín-Uca A, Lee HD. Does a ho acic epidu al con e any addi ional bene i ollowing ideo-assis ed ho acoscopic pleu ec omy o p ima y spon aneous pneumo ho ax? Eu J Ca dio- ho ac Su g 2005; 27:671-674. 105.- Mukaida T, Andou A, Da e H. Tho acoscopic ope a ion o seconda y pneumo ho ax unde local and epidu al anes hesia in high- isk pa ien s. Ann Tho ac Su g 1998; 65:924-926. 106.- Wa anabe M, Sa o M, Deguchi H. Tho acoscopic ea men o spon aneous pneumo ho ax in pa ien s o e 50 yea s old: a compa ison wi h younge pa ien s. Su g Lapa osc Endosc 1996; 6:181-183. 107.- Walle DA, Fo y J, Soni AK. Video ho acoscopic ope a ion o seconda y spon aneous pneumo ho ax. Ann Tho ac Su g 1994; 57:1612- 1615. 108.- F eixine J, Rod íguez de Cas o F, López L. Fís ula b oncopleu al a ada median e adhesi o biológico a a és de ib ob oncoscopia. A ch B onconeumol 1993; 29:301-302. 98 109.- Ak ogu S, Yo gancioglu A, Ci ak K. Clinical spec um o pulmona y and pleu al ube culosis: a epo o 5480 cases. Eu Respi J 1996; 9:2031-2035. 110.- F eixine J. Su gical indica ions o ea men o pulmona y ube culosis. Wo ld J Su g 1997; 21:475-479. 111.- Golpe R, Ci ián JM, Fe nández SM. Neumo ó ax espon áneo asociado a la in ección po el i us de la inmunode iciencia humana (VIH). A ch B onconeumol 1998; 34:184-188. 112.- Me e sky ML, Col HG, Olson LK. AIDS- ela ed spon aneous pneumo ho ax. Risk ac o s and ea men . Ches 1995; 108:946-951. 113.- T achio is GD, V icella LA, Alyono D. Managemen o AIDS- ela ed pneumo ho ax. Ann Tho ac Su g 1996; 62:1608-1613. 114.- Noyes BE, O ens ein DM. T ea men o pneumo ho ax in cys ic ib osis in he e a o lung ansplan a ion. Ches 1992; 101:1187-1188. 115.- Flume PA. Pulmona y complica ions o cys ic ib osis. Respi Ca e 2009; 54:618-627. 116.- McLaughlin F, Ma hews W, S icke W. Pneumo ho ax in cys ic ib osis: managemen and ou come. J Pedia 1982; 100:863-869. 117.- F eixine J, Gim e e JM, Cuga E. Neumo ó ax asociado a neoplasias pleu opulmona es. Neoplasia 1987; 4:81-85. 118.- Ouelle e D, Incule R. Unsuspec ed me as a is cho ioca cinoma p esen ing as unila e al spon aneous pneumo ho ax. Ann Tho ac Su g 1992; 53:144-145. 99 119.- Calde ón-Osuna E, del Cas illo D, To al J. Neumo ó ax espon áneo como p ime a mani es ación de un ca cinoma b oncogénico de células pequeñas. A ch B onconeumol 1996; 32:156-157. 120.- F eixine J, Pe a M, Ramí ez J. Meso elioma pleu al que se mani ies a como neumo ó ax espon áneo. Med Clin 1985; 85:770-771. 121.- Van Schil PE, Ve cau e en SR, Ve mei e PA. Ca amenial pneumo ho ax caused by ho acic endome iosis. Ann Tho ac Su g 1996; 62:585-586. 122.- Rod íguez P, Medina M, Co es E, Ba be MA, F eixine J, Ga cía JA. Neumo ó ax complicado en una ges an e a é mino: a amien o median e cesá ea y ideo o acoscopia simul áneas. P og Obs e Ginecol 2008; 51:682-685. 123.- Eijgelaa A. In a ho acic gas collec ions. In: Webb WR, Besson A edi o s. In e na ional ends in Gene al Tho acic Su ge y. Tho acic Su ge y: su gical managemen o ches inju ies. Vol 7. S . Louis: Mosby; 1991. p 34-39. 124.- Plewa MC, Led ik D, S e a JJ. Delayed ension pneumo ho ax complica ing cen al enous ca he e iza ion and posi i e p essu e en ila ion. Am J Eme g Med 1995; 13:532-535. 125.- Tocino I, Wes co JL. Ba o auma. Radiol Clin No h Am 1996; 34:59-81. 126.- Pon F, De Gispe FJ, Ruiz MJ. Neumo ó ax secunda io al la ado b oncoal eola . Med Clin 1995; 104:357-358. 100 127.- Ma eo ML, Telle PV, Be isa F. Neumo ó ax y acupun u a. A ch B onconeumol 1994; 30:57-58. 128.- Abu-Shams K, Sebas ián A, Me ola L. Neumo ó ax po colocación de una sonda nasogás ica. A ch B onconeumol 1994; 30:272- 273. 129.- Jo is JL, Chiche JD, Lamy ML. Pneumo ho ax du ing lapa oscopic unduplica ion: diagnosis and ea men wi h posi i e end- expi a o y p essu e. Anes h Analg 1995; 81:993-1000. 130.- Chen JS, Hsu HH, Kuo SW, Huang PM, Lee JM, Lee YC. Managemen o ecu en p ima y spon aneous pneumo ho ax a e ho acoscopic su ge y: should obse a ion, d ainage, edo ho acoscopy o ho aco omy be used? Su g Endosc 2009; 5 [Epub Ahead o P in ] 131.- Li ZJ, Zhang Y, Fu T, Zhang B. E alua ion o cu a i e e ec s o axila y ho aco omy and ideo ho acoscopy in ea men o p ima y spon aneous pneumo ho ax. J Jilin Uni Med Ed 2006; 32:711-713. 132.- Ba ke A, Ma a os EC, Edmonds L, Lim E. Recu ence a es o ideo-assis ed ho acoscopic e sus open su ge y in he p e en ion o ecu en pneumo ho aces: a sys ema ic e iew o andomised and non- andomised ials. Lance 2007; 370: 329-335. 133.- Voh a HA, Adamson L, Weeden DF. Does ideo-assis ed ho acoscopic pleu ec omy esul in be e ou comes han open pleu ec omy o p ima y spon aneous pneumo ho ax? In e ac Ca dio asc Tho ac Su g 2008; 7:673-677. 101 134.- G i o S, Musumeci A, De Luca G, Saccen i A, G ande LM, S assano P. Talc-induced pneumoni is wi h espi a o y ailu e. Anaes h In ensi e Ca e 2009; 37:127-129. 135.- Walle DA, Yo uk Y, Mo i GN, Fo y J, Da k JH. Video ho acoscopy in he ea men o spon aneous pneumo ho ax: an ini ial expe ience. Ann R Coll Su g Engl 1993; 75:237-240. 136.- Jímenez-Me chan R, Ga cia-Diaz F, A enas-Lina es C, Gi on-A jona JC, Cong egado-Losce ales M, Losce ales J. Compa a i e e ospec i e s udy o su gical ea men o spon aneous pneumo ho ax. Su g Endosc 1997; 11:919-922. 137.- A a HM, La ou O, Moo e JE, Caudill DR, Snyde AB. Tho aco omy e sus ideo-assis ed ho acoscopic pleu ec omy o spon aneous pneumo ho ax. Am Su g 1997; 63:209-212. 138.- Cole FH J , Cole FH, Khandeka A, Maxwell JM, Pa e JW, Walke WA. Video-assis ed ho acic su ge y: p ima y he apy o spon aneous pneumo ho ax? Ann Tho ac Su g 1995; 60:931-933. 139.- Al-Ta shihi MI. Compa ison o he e icacy and sa e y o ideo- assis ed ho acoscopic su ge y wi h he open me hod o he ea men o p ima y pneumo ho ax in adul s. Ann Tho ac Med 2008; 3:9-12. 140.- Solak O, Me in M, Esme H, Yaman M, Pekcolakla A, Gu ses A, Ka uncu V. E ec i eness o gabapen in in he ea men o ch onic pos - ho aco omy pain. Eu J Ca dio ho ac Su g 2007; 32:9-12. 102 141.- Wildgaa d K, Ra n J, Kehle H. Ch onic pos - ho aco omy pain: a c i ical e iew o pa hogenic mechanism and s a egies o p e en ion. Eu J Ca dio ho ac Su g 2009; 36:170-180. 142.- Qu eshi R, Nugen A, Haya J, Qu eshi M, No on R. Should su gical pleu ec omy o spon aneous pneumo ho ax be always ho acoscopic? In e ac Ca dio asc Tho ac Su g 2008; 7:569-572. 143.- Pompeo E, Tacconi F, Mineo D, Mineo TC. The ole o awake ideo-assis ed ho acoscopic su ge y in spon aneous pneumo ho ax. J Tho ac Ca dio asc Su g. 2007; 133:786-790. 144.- Ayed A, AI-Din H. The esul s o ho acoscopic su ge y o p ima y spon aneous pneumo ho ax. Ches 2000; 118:235-238. 145.- Walle D. Video-assis ed ho acoscopic su ge y o spon aneous pneumo ho ax: a 7-yea lea ning expe ience. Ann R Coll Su g Engl 1999; 81:1387-1392. 146.- Chan P, Cla ke P, Daniel FJ, Knigh SR, See anayagam S. E icacy s udy o ideo-assis ed ho acoscopic su ge y o spon aneous pneumo ho ax. Ann Tho ac Su g 2001; 71:452-454. 147.- Dumon P, Diemon F, Massa d G, Toumieux B, Wihlm JM, Mo and G. Does a ho acoscopic app oach o su gical ea men o spon aneous pneumo ho ax ep esen p og ess? Eu J Ca dio ho ac Su g 1997; 11:27-31. 103 148.- Ho io H, Nomo i H, Fuyuno G, Kobayashi R, Suemasu K. Limi ed axilla y ho aco omy s ideo-assis ed ho acoscopic su ge y o spon aneous pneumo ho ax. Su g Endosc 1998; 12:1155-1158. 149.- Walle DA, Fo y J, Mo i G. Video-assis ed ho acoscopic su ge y e sus ho aco omy o spon aneous pneumo ho ax. Ann Tho ac Su g 1994; 58:372-376. 150.- Ingol sson I, Gylls ed E, Lillo-Gil R, Pikwe A, Jönsson P, Gudbja sson T. Reope a ions a e common ollowing VATS o spon aneous pneumo ho ax: s udy o isk ac o s. In e ac Ca dio asc Tho ac Su g 2006; 5:602-607. 151.- Ben-Nun A, Soudack M, Bes LA. Video-assis ed ho acoscopic su ge y o ecu en spon aneous pneumo ho ax: he long- e m bene i . Wo ld J Su g 2006; 30:285-290. 152.- Ha aguchi S, Koizumi K, Hioki M, O ii K, Kinoshi a H, Endo N, Tomi a T, Hoshina H, Shimizu K. Pos ope a i e ecu ence o pneumo ho ax in ideo-assis ed ho acoscopic su ge y o p ima y spon aneous pneumo ho ax in young pa ien s. J Nippon Med Sch 2008; 75:91-95. 153.- Lang-Lazdunski L, Chapuis O, Bonne P, Pons F, Janco ici R. Video ho acoscopic bleb excision and pleu al ab asion o he ea men o p ima y spon aneous pneumo ho ax: long- e m esul s. Ann Tho ac Su g 2003; 75:960-965. 104 154.- Vos B, Hend iks J, Schil PV, Hee RV, Hend iks L. Long- e m esul s a e ideo-assis ed ho acic su ge y o spon aneous pneumo ho ax. Ac a Chi Belg 2002; 102:439-444. 155.- Ca dillo G, Facciolo F, Regal M, Ca bone L, Co zani F, Ricci A, Ma elli M. Recu ences ollowing ideo ho acoscopic ea men o p ima y spon aneous pneumo ho ax: he ole o edo- ideo ho acoscopy. Eu J Ca dio ho ac Su g 2001; 19:396-399. 156.- Ha z R, Kaps M, Meima akis G, Loehe F, Mulle C, Fu s H. Long- e m esul s a e ideo-assis ed ho acoscopic su ge y o i s - ime and ecu en spon aneous pneumo ho ax. Ann Tho ac Su g 2000; 70:253-257. 157.- Ohno K, Miyoshi S, Minami N, Akashi A, Maeda H, Nakagawa K, Ma sumu a A, Nakamu a K, Ma suda H, Ohashi S. Ipsila e al ecu ence equency a e ideo-assis ed ho acoscopic su ge y o p ima y spon aneous pneumo ho ax. Jpn J Tho ac Ca dio asc Su g 2000; 48:757-760. 158.- Passlick B, Bo n C, Haussinge K, The e O. E iciency o ideo-assis ed ho acic su ge y o p ima y and seconda y spon aneous pneumo ho ax. Ann Tho ac Su g 1998; 65:324-327. 159.- Kim KH, Kim HK, Han JY, Kim JT, Won YS, Choi SS. T ansaxilla y mini ho aco omy e sus ideo-assis ed ho acic su ge y o spon aneous pneumo ho ax. Ann Tho ac Su g 1996; 61:1510-1512. 105 160.- Hayland M, Ash a i A, C epeau A, Meh an R. Is ideo- assis ed ho acoscopic su ge y supe io o limi ed axilla y ho aco omy in he managemen o spon aneous pneumo ho ax? Can Respi J 2001; 8:339-343. 161.- Mille J, Simone C, Kahnamoui K, Thomas J, Benne W, Young EM, U schel J. Compa ison o ideo ho acoscopy and axilla y ho aco omy o he ea men o spon aneous pneumo ho ax. Am Su g 2000; 66:1014-1015.