Polimorfismos de los genes TNF, LTA, IL-1RN y TNFR2: papel en la susceptibilidad, gravedad y pronóstico de la neumonía adquirida en la comunidad

Polimo ismos de los genes TNF-α, LT-α, IL- 1RN y TNF-R2. Papel en la suscep ibilidad, g a edad y p onós ico de la neumonía adqui ida en la comunidad. UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS José Ma ía Fe e Agüe o Las Palmas de G an Cana ia, 2010 Tesis Doc o al Ce i icado del Sec e a io del Depa amen o UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Facul ad de Ciencias de la Salud Depa amen o: Ciencias Médicas y Qui ú gicas P og ama de Doc o ado: A ances en Medicina In e na Polimo ismos de los genes TNF-α, LT-α, IL-1RN y TNF-R2. Papel en la suscep ibilidad, g a edad y p onós ico de la neumonía adqui ida en la comunidad. Tesis Doc o al p esen ada po D. José Ma ía Fe e Agüe o pa a op a al g ado de Doc o Di ec o D . D. Jo di Solé Violán Codi ec o D D. Felipe Rod íguez de Cas o El/la Di ec o /a El/la Codi ec o /a El/la Doc o ando/a Las Palmas de G an Cana ia a 15 de ma zo de 2010 Dedica o ias A Julia, mi esposa Quien con su p esencia, paciencia, alien o y compañía me ha dado ue za y espe anza an as eces. A mis pad es, Po la in ancia que me die on y los p incipios y gus os con que me educa on. A mis hijos, José Ma ía y Miguel Cuyas idas, aún en cie ne, comple an mi exis encia. A mi he mano Luis Ma ía, Quien, con su cla idad de ideas y cul u a, an o in luyó en mi ida, sin p oponé selo. “EL ELOGIO ES EL ESTÍMULO DEL NECIO, Y ALIMENTO DEL VANIDOSO”. JOSÉ MARÍA FERRER AGÜERO. Ag adecimien os Al D . JORDI SOLÉ VIOLÁN, quien con su igo in elec ual y su ines imable apo e en conoci- mien os y o mación médicos, me ha guiado esc upulosamen e y alen ado en el desa ollo de es a Tesis Doc o al. Al P o D . FELIPE RODRÍGUEZ DE CASTRO, el docen e po excelencia, de cuyo alan e aleccionado y igo cien í ico en sus publicaciones ecogí simien es que die on su u o en el p esen e abajo. Al Se ico de Inmunología del Hospi al Uni e si a io D . Neg ín, en especial dis inción al P o . CARLOS RODRÍGUEZ GALLEGO, que sin sus icos conocimien os y sin su gene oso apo e , no hubiese sido posible conc e a es a Tesis. Me ece asimismo odo mi econocimien o el Pe sonal de dicho Se icio: Isabel Ga cía Lao den, Ayose Ga cía Saa ed a, Ne eida Gónzalez Que edo y Ja ie He nández López, que in i ie on su iempo en ayuda me en es a labo cien í ica. Al Se icio de MICROBIOLOGÍA, po su alioso apoyo en la cus odia y en el p ocesamien o de las mues as; el abajo del Pe sonal de su labo a o io, iene su e lejo en es a Tesis Doc o al. Mi pa icula econocimien o a la D a. ANA BORDES. A la D a MARÍA DOLORES FIUZA po su ines imable ayuda en el p ocesamien o de los da os es adís icos. A los Doc o es JOSÉ LUIS MANZANO y JUAN JOSÉ MANZANO, que con ibuye on, con sus conocimien os médicos y su dila ada expe iencia, a mi o mación en es a especialidad. Al D . JOSÉ BOLAÑOS GUERRA, igu a del abajado incansable, siemp e en egado a sus en e mos en sus madu os años con el espí i u jo en del médico de “La Ciudadela”, de C onin. Finalmen e, en mis ecue dos, El Rdo. P. JUAN A. FASOLATO, quien me enseñó en mis años jó enes a e lexiona con sensa ez, y po su sabidu ía y ida al se icio de los demás. Al D . JORGE O. DZIENISIK, el clínico po excelencia; compañe o a gen ino que ue a mi ideal como médico, y que lo se á siemp e. A ISABEL SANZ DÍAZ, la amiga con quien he compa ido momen os o a g a os, o a di íciles, cuya p esencia siemp e ha sido cálida y ce cana. ADN: Ácido Desoxi ibonucleico. APACHE: Acu e Physiology and Ch onic Heal h E alua ion. ATS: Ame ican Tho acic Socie y. BPI: P o eína Ligado a Inc emen ado a de Pe meabilidad. CARS: Sínd ome de Respues a In lama o ia Compensado a. CMH: Complejo Mayo de His ocompa ibilidad. CID: Coagulación In a ascula Diseminada. EPOC: En e medad Pulmona Obs uc i a C ónica. Fc: F acción c is alizable de la inmunoglobulina FiO2: F acción Inspi ada de Oxígeno. FMO: F acaso Mul io gánico. GH: Genoma Humano. IgG: Inmunoglobulina clase G. IL: In e leucina o in e leuquina. IL-1RN: An agonis a del Recep o de la IL-1. LBA: La ado B oncoal eola . LBP P o eína Ligado a de LPS. LTA: Lin o oxina Al a. LPS: Lipopolisacá ido. NAC: Neumonía Adqui ida en la Comunidad. NaCl: Clo u o Sódico. OR: Odds Ra io. ABREVIATURAS p: P obabilidad. PaO2: P esión Pa cial de Oxígeno. Pb: Pa es de bases PCR: Reacción en Cadena de la Polime asa. PORT: Pneumonia Pa ien Ou comes Resea ch Team. PMAP: Pa ón Molecula Asociado a Pa ógenos. PSI: Pneumonia Se e i y Index. pm: Re oluciones po minu o. RRP: Recep o es Reconocedo es de Pa ones. SDRA: Sínd ome de Dis és Respi a o io Agudo. SNP: Polimo ismos de un Solo Nucleó ido. TNF: Fac o de Nec osis Tumo al. TLR: Recep o es Tipo “Toll”. u c: Unidades Fo mado as de Colonias. UCI : Unidad de Cuidados In ensi os . VIH: Vi us de Inmunode iciencia Humana. 4 Tesis Doc o al mo i os de es a g an a iabilidad clínica de la NAC. Desde hace iempo se sospecha que algunos ac o es gené icos de e minan la suscep ibilidad y la esis encia a las en e medades in ecciosas g a es. Di e sos in o mes p oceden es de es udios en modelos animales, en g upos aciales, en casos amilia es y en gemelos, han p esen ado p uebas de ini i as de la impo ancia de la gené ica en las in ecciones g a es (14). Las es imaciones de la impo ancia de la gené ica del huésped, independien emen e de los e ec os del medio ambien e, se pueden ob ene ambién median e es udios en niños adop ados. So ensen e al (15), publica on un es udio sob e las causas de mue e p ema u a en amilias con niños adop ados en edad emp ana. Encon a on que si los pad es biológicos habían mue o po una in ección an es de la edad de 50 años, su hijo enía un iesgo ela i o de mo i po in ección de 5,81; mien as que po el con a io, el allecimien o de los pad es adop i os po una in ección no con e ía un mayo iesgo al hijo de allece po es a causa. Po an o, la conclusión que se ob iene de es e es udio es que la suscep ibilidad y la espues a a la in ección iene una in luencia gené ica so p enden emen e impo an e. (Tabla 1) Tabla 1.- E ec os de las causas del allecimien o sob e adop ados. So ensen e al. N Engl J Med 1988; 318:727-32 Causa de mue e Na u ales Biológico Adop i o In ección Biológico Adop i o Vascula Biológico Adop i o Cánce Biológico Adop i o Pad e/Mad e allecido an es de 50 años Pad e/Mad e allecido an es de 70 años 1,98 0,96 5,81 0,73 4,52 3,02 1,19 5,16 1,49 0,96 5,00 1,00 1,92 1,50 0,87 1,49 5 Tesis Doc o al El es udio del genoma humano (GH) ha p opo cionado un pun o de pa ida pa a el análisis sis emá ico de la di e sidad génica en el homb e. El GH comple o es á o mado po unos 3,1 gigabases y, aunque se desconoce el núme o exac o de genes que con iene, se es iman en o no a los 20.000 o 25.000 genes, si bien sólo la mi ad iene un pa ón de secuencia de bases que sugie e una posible unción. Una de las ca ac e ís icas del GH con ele ancia médica y social es que, como p omedio, dos indi iduos no elacionados gené icamen e, compa en más del 99% de sus secuencias de ADN. Sin emba go, dado que exis en más de es mil millones de pa es de bases en el GH, la secuencia de ADN de dos pe sonas di ie e en a ios millones de bases. A es as a ian es nos e e imos habi ualmen e con la denominación de polimo ismos (16,17). 1.2- ALGUNOS CONCEPTOS PREVIOS. Un polimo ismo gené ico es, po an o, una egión del genoma que a ía en e los indi iduos de una población. Es a a ian e alélica debe a ec a a una po ción signi ica i a de la población no mal, gene almen e a más del 1% (lo que excluye a las mu aciones espon áneas que pueden ocu i y ex ende se a la descendencia, en el seno de una amilia), y puede a a se de la sus i ución de un solo nucleó ido, o a ec a al núme o de secuencias co as epe i i as (mic osa éli ies y minisa éli es) de nucleó idos que cons i uyen más del 50% del GH (16). Pa icula men e impo an es son los llamados polimo ismos de un solo nucleó ido (SNP). Los SNP son la o ma más impo an e y ecuen e de a iación en el GH y la mayo ía de las di e encias gené icas en e indi iduos es de es e ipo. La di e encia puede adica en la sus i ución, la inse ción o la delección de una base (17). Se c ee que hay ap oximadamen e diez millones de es os polimo ismos en la especie humana, lo que signi ica que unos diez millones de posiciones a lo la go del genoma (cada 300-500 nucleó idos) ienen a iaciones ecuen es. 6 Tesis Doc o al Pa a que un polimo ismo sea ele an e desde el pun o de is a uncional, debe al e a bien la can idad o la calidad de la p o eína que exp esa el gen. Es os polimo ismos es án habi ualmen e si uados en la egión p omo o a del gen, que es la zona que iene la in o mación necesa ia pa a ac i a lo o desac i a lo y que po an o condicionan el ni el de p oducción de una p o eína, o bien en los exones, que son la egión codi ican e del gen y que al modi ica el aminoácido en la p o eína que codi ica el gen, pueden al e a su unción (17-18). Sin emba go, es impo an e señala que es os polimo ismos uncionales son los menos ecuen es, pues con di e encia los más comunes son los que se localizan en los in ones, que son las egiones del gen que no se aducen en p o eínas (18). De cualquie o ma, odos los polimo ismos ienen un alo po encial muy in e esan e como ma cado es gené icos. Pa a algunas en e medades, la mu ación en un solo gen es a la ez necesa ia y su icien e pa a p oduci el eno ipo clínico y p o oca la en e medad (19). En es os casos, los pa ones de he encia son sencillos y gene almen e es posible as ea el gen median e análisis de ligamien o, que compa an la seg egación de la en e medad con la seg egación de ma cado es gené icos en amilias con a ios miemb os a ec os (19). En conjun o, se han iden i icado más de 200 mu aciones monogénicas impo an es y poco ecuen es (no se puede habla de polimo ismos en sen ido es ic o) que se asocian con ecuencia a in ecciones bac e ianas ecu en es, y se de ec an en la in ancia (20-21). Sin emba go, la mayo ía de los asgos eno ípicos de las en e medades comunes es án de e minados po muchos genes que colabo an en di e en es loci, y ca ecen del pa ón de he encia simple (mendeliana) que ca ac e iza a las en e medades monogénicas. Es as en e medades complejas o poligénicas son el esul ado de la combinación de di e en es ac o es gené icos y 7 Tesis Doc o al ambien ales e incluyen en e medades an ecuen es como la diabe es, la hipe ensión o la a e ioscle osis y, na u almen e, ambién la suscep ibilidad y la espues a a la in ección. Es as en e medades ienen un pa ón de he encia no mendeliano (19). La mayo ía de las e idencias del papel gené ico en las in ecciones p ocede de los es udios de asociación, en los que se compa a la incidencia de mu aciones especí icas ( ecuencias alélicas) de genes que se sabe o se p esume que in luyen en la in ensidad de la espues a in lama o ia en una población con in ección y una población con ol ex aída del mismo g upo é nico (22-23). Los equisi os que deben cumpli los es udios de casos y con oles son básicamen e cua o: 1.- Las poblaciones deben se é nicamen e homogéneas. Un g upo é nico puede es a p edispues o a desa olla una en e medad po azones exclusi amen e sociocul u ales. En es as ci cuns ancias, una mues a alea o izada de casos de la en e medad con end á una p opo ción de ese g upo é nico mayo de la que se encuen a en la población gene al y, po an o, exis e el iesgo de encon a apa en es “asociaciones gené icas” que pueden e leja simplemen e di e encias é nicas, y no la exis encia de genes de suscep ibilidad. 2.- El polimo ismo del gen debe se impo an e. Es deci , que la mu ación debe se su icien emen e ecuen e como pa a a ec a a una po ción signi ica i a de la población, y sus e ec os han de se ele an es. Como ya se ha mencionado an e io men e, la mayo ía de los SNP no modi ican la can idad o la calidad del p oduc o del gen, po lo que se denominan silen es (no cambia el aminoácido a pesa de cambia el nucleó ido) o conse ado es (aunque cambia el aminoácido, és e es sus i uido po o o de es uc u a simila que no modi ica la unción de la p o eína). Po el con a io, los polimo ismos son impo an es cuando modi ican la egulación del gen (SNP del p omo o o del po enciado ) o la es uc u a p ima ia del gen (SNP de exón). Es p eciso ene en cuen a, además, que aunque genes di e en es den o de un mismo c omosoma pueden de e mina la suscep ibilidad a la in ección de o ma independien e, ambién puede sucede 8 Tesis Doc o al que la asociación obse ada en e un gen y una en e medad sólo es é e lejando lo que es á sucediendo en un gen ecino. Exis en e idencias de que muchos alelos se seg egan en bloque o mando haplo ipos. Mien as que un SNP ep esen a una a ian e de un solo nucleó ido, un haplo ipo ep esen a un g upo de polimo ismos o alelos es echamen e ligados en un c omosoma y que se he edan como una unidad. El P oyec o In e nacional sob e Haplo ipos se p opone iden i ica los pa ones de a iación comunes en el GH lo que, a su ez, acili a á la selección de cie os SNP ( ag-SNP), que iden i ican de mane a exclusi a cie os haplo ipos. 3.- El p oduc o del gen candida o debe ía es a implicado en la isiopa ología de la en e medad y po an o, en los es udios de asociación debe ía p opo ciona se, siemp e que sea posible, in o mación ace ca de la uncionalidad del gen y de qué o ma se modi ica en las a ian es polimó icas. 4.- La de inición del eno ipo ambién es un aspec o cla e en cualquie es udio gené ico cuyo obje i o sea de ec a los genes de la en e medad. Po o a pa e, la e olución de és a debe se lo su icien emen e ecuen e o lo su icien emen e g a e como pa a pe mi i las compa aciones. Es o puede se ela i amen e ácil en algunas en e medades, pe o es más complicado de es ablece en algunos cuad os in ecciosos como las neumonías, cuyas mani es aciones clínicas, e olución y e iología pueden se muy a iables. La de ensa del huésped con a los mic obios es un p oceso ex ao dina iamen e complejo que se undamen a an o en componen es inna os como adap a i os. El sis ema inmune inna o cons i uye la p ime a línea de de ensa que impide la in asión y diseminación de pa ógenos du an e las p ime as ho as pos e io es a la in asión. La p o ección inmedia a en e a mic oo ganismos incluye es mecanismos: a) el econocimien o del pa ógeno; b) la agoci osis de los mic oo ganismos in aso es, y c) el desa ollo de una espues a in lama o ia (16,18). 9 Tesis Doc o al 1.3- PREDISPOSICIÓN GENÉTICA A LA INFECCIÓN. A lo la go de la e olución, la inmunidad inna a ha desa ollado un sis ema al amen e e icien e de econocimien o de un pa ón molecula común y cons an e de la supe icie de los mic oo ganismos denominado pa ón molecula asociado a pa ógenos (PMAP), a a és de los ecep o es econocedo es de pa ones (RRP). En e los p incipales PMAP se encuen an el lipopolisacá ido (LPS) de las bac e ias G am nega i as, ácido lipo eicoico y pep idoglicano (G am- posi i os), zymosan (le adu as), secuencias de ADN CpG no me iladas, manosa y ARN bica ena io ( i us) (17-18). Po o a pa e, hay dis in os ipos de p o eínas que p esen an ca ac e ís icas de RRP capaces de econoce pa ones molecula es asociados a pa ógenos, y que se pueden di idi en es ca ego ías: a) Las p o eínas humo ales que ci culan en el plasma, como el sis ema del complemen o y la lec ina de unión a manosa (MBL), que se une a sus ligandos en la supe icie de muchos mic oo ganismos e inducen la ac i ación del complemen o y la agoci osis de los pa ógenos. b) Los ecep o es endocí icos, como los ecep o es de la manosa, y los ecep o es pa a la egión Fc de las inmunoglobulinas (FcγR), que p omue en la agoci osis. c) Los ecep o es señalado es, como los ecep o es simila es a Toll (TLR) y CD-14, exp esados undamen almen e en la supe icie de las células epi eliales y en las células p esen ado as de an ígenos (monoci os/mac ó agos y células dend í icas). Al uni se los PMAP a los RRP se ac i a el NF-κB que es una p o eína in acelula que p o oca la ansc ipción de ci ocinas p o (TNF, IL-1, IL-6) y an iin lama o ias (IL-10), que son los egulado es p o eicos cla e de la in lamación (18,24). Cada uno de los escalones de es a espues a inmune puede e se a ec ado po los 10 Tesis Doc o al polimo ismos de los genes que pueden p o oca una suscep ibilidad o esis encia a la in ección. 1.4 POLIMORFISMOS IMPLICADOS EN LA RESPUESTA A LA INFECCIÓN. 1.4.1 Polimo ismos implicados en el econocimien o del mic oo ganismo. 1.4.1.1 P o eínas ligado as de lipopolisacá ido. Los LPS son componen es es uc u ales de la pa ed celula de las bac e ias, p incipalmen e de las G am nega i as. Los LPS se conside an como uno de los ac o es biológicos undamen ales en el inicio del p oceso in eccioso e in lama o io (16). Aunque la endo oxina se puede uni a p o eínas anspo ado as inespecí icas, son sus uniones con p o eínas especi icas, como la p o eína ligado a de LPS (LBP) o la p o eína ligado a inc emen ado a de pe meabilidad (BPI), las implicadas en la ac i ación o neu alización agoci a ia (25-28). Ambas p o eínas son es uc u almen e muy pa ecidas, aunque di ie en en su unción. La LBP acili a la ans e encia del LPS al CD14 y a las lipop o eínas de la pa ed del agoci o, acili ando la ac i ación del mismo. La BPI, p oducida undamen almen e po los leucoci os, ac úa sob e la pa ed bac e iana inc emen ando su pe meabilidad y es, po an o, bac e icida pa a muchos pa ógenos G am nega i os. Dos g upos de in es igado es (29,30) han es udiado dis in os polimo ismos de la LBP y de la BPI con esul ados disc epan es. Mien as unos (29) encuen an que uno de los polimo ismos es udiados del gen de la LBP (Cys98Gly) se asocia a un iesgo aumen ado de sepsis en a ones y, p obablemen e, a un peo p onós ico, los o os au o es (30) no pudie on ep oduci esos esul ados y ni siquie a pudie on iden i ica uno de los SNP desc i os po los an e io es au o es. 11 Tesis Doc o al 1.4.1.2 CD14. La CD14 es una p o eína de memb ana que se exp esa en los mac ó agos y monoci os y, en meno p opo ción, en los neu ó ilos. Además de uni se al lípido A del LPS, CD14 ambién se puede uni al pep idoglicano del S aphylococcus au eus, al lipoa abinoman de las micobac e ias y a o os componen es de la pa ed de los es ep ococos (31). Se ha desc i o un SNP ubicado en la posición –159 de la egión p omo o a del gen (c omosoma 5), que a ec a a una ansición ci osina- imina, y que en los suje os homocigo os pa a el alelo T condiciona mayo es ni eles ci culan es de CD14 soluble y una mayo p oducción de IFN-γ. El geno ipo CD14 –159 TT apa eció con más ecuencia en una población de pacien es con shock sép ico en elación con un g upo con ol de suje os sanos, asociándose, además, a una mayo mo alidad (32). O os au o es no han encon ado asociación de es e SNP con o mas más g a es o con peo p onós ico de la in ección (33). 1.4.1.3 Recep o es ipo Toll. Exis en al menos diez TLR di e en es, con dis in as a inidades po di e en es an ígenos mic obianos. TLR-4 pa ece se esencial pa a el econocimien o de la endo oxina, mien as que TLR-2 es más impo an e en el econocimien o de di e sos componen es de M. ube culosis y de los pep idoglicanos de G am posi i os. La ac i ación de los TLR implica un aumen o de la exp esión de moléculas del CMH, de moléculas coes imulado as y un aumen o de la exp esión de genes dependien es de NFκB, como IL-1, IL-6, IL-12 y TNFα. (34). Se han iden i icado a ios SNP de TLR4 y TLR2 (c omosoma 9) que pa ecen inc emen a el iesgo de in ecciones bac e ianas g a es, aunque los esul ados son disc epan es (34-35). TLR5 econoce la p o eína lagelina, que cons i uye un es ímulo in lama o io muy po en e y que es á p esen e en la es uc u a lagela de muchas bac e ias. Recien emen e se ha desc i o un SNP en un codon de pa ada (que señaliza la e minación de la sín esis p o eica) en la posición 392 del gen de TLR5, que codi ica una p o eína 12 Tesis Doc o al incapaz de econoce la lagelina y, como consecuencia, inc emen a la suscep ibilidad a la in ección po Legionella pneumophila (36). 1.4.1.4 Lec ina de unión a manosa. La MBL es una molécula plu ipo encial del sis ema inmune inna o que, as su unión a di e sos azúca es de las supe icies mic obianas, es capaz de ac i a el complemen o. Además, la MBL puede ac ua di ec amen e como opsonina y uni se a ecep o es especí icos exp esados en la supe icie de a ios ipos de células (37-38). Es a p o eína es á codi icada po un gen único (mbl2) localizado en el c omosoma 10 y exis en es a ian es alélicas es uc u ales y o as en la egión p omo o a del gen que educen signi ica i amen e sus ni eles plasmá icos (16). Algunos au o es han encon ado que los polimo ismos de MBL son un ac o de iesgo pa a el desa ollo de sepsis g a e (31,39-40). Es os da os han sido co obo ados po nues o g upo que ha es udiado dis in os polimo ismos de la MBL en pacien es con NAC y ha encon ado que, las a ian es alélicas asociadas a ni eles bajos de la p o eína ienen un mayo iesgo de desa olla las o mas más g a es de la en e medad (41). 1.4.1.5 Recep o es de inmunoglobulinas. Cie os agen es e iológicos de la NAC como S. pneumoniae o H. in luenzae, se encuen an p o egidos po una cápsula de polisacá ido que p o ege la bac e ia de la agoci osis. Sin emba go si la inmunoglobulina G2 (IgG2) econoce y se ija al an ígeno capsula , la bac e ia puede se agoci ada. El único ecep o capaz de in e acciona e icien emen e con los an icue pos IgG2 es el ecep o Fcγ IIa ( Fcγ-RIIa) (16). A consecuencia de un SNP, se iden i ican dos alo ipos de Fcγ- RIIa que exhiben di e en e capacidad pa a uni se a la IgG2. Los ecep o es que lle an una a ginina en la posición 131 (FCγRIIA-R131) se unen con mucha menos e icacia a las Fc, mien as que 13 Tesis Doc o al aquéllos que poseen his idina en es a posición (FCγRIIA-H131) p esen an una g an a inidad po las Fc de la IgG2. Va ios es udios han e aluado la asociación en e los polimo ismos de Fcγ-RIIa y la in ección meningocócica o la pe iodon i is. De hecho, los pacien es homocigo os pa a FcγRIIa- R131 p esen an unas asas de ecu encia y mayo g a edad de la in ección meningocócica.(42-43). La elación en e los geno ipos de Fcγ-RIIa y la en e medad neumocócica ambién se ha es udiado, pe o con inúa siendo obje o de con o e sia. Aunque los niños homocigo os pa a FcγRIIa-R131 pa ecen p esen a una mayo suscep ibilidad a la in ección po S. pneumoniae (44-45), su papel en adul os es menos cla o (46-47). Además, la asociación en e Fcγ-RIIa y NAC causada po o os mic oo ganisms di e en es de S. pneumoniae no ha sido documen ada. 1.4.2 Polimo ismos implicados en la espues a in lama o ia. Al uni se los PMAP a los RRP se inicia una cascada de señalización in acelula y comienza una se ie de p ocesos an imic obianos y unciones de ensi as. En el caso de los TLR, es a señalización se p oduce a a és de p o eínas adap ado as –dis in as según los di e en es TLR- de las que se han desc i o cinco has a el momen o ac ual. Una de las más es udiadas es el ac o 88 de di e enciación mieloide (MyD88), que se une in acelula men e con una cinasa asociada al ecep o de la in e leucina (IL)-1 (IRAK); es o induce, a su ez, la ac i ación del ac o 6 asociado al ecep o del ac o de nec osis umo al (TRAF-6), que da luga a que el ac o de ansc ipción nuclea NF-κB se ansloque al núcleo celula y ac i e los p omo o es de genes que codi ican una ex ensa gama de mediado es p oin lama o ios [ ac o de nec osis umo al al a (TNF-α), IL-1β, IL-6 e IFN-γ] y an iin lama o ios [IL-10 y el ac o de c ecimien o ans o man e-β (TGF)]. La eacción in lama o ia es un componen e esencial de los mecanismos de de ensa del o ganismo; es el p ecio que hay que paga pa a esol e la in ección. En el homb e, la mayo ía de los genes de las ci ocinas son polimó icos, y exis e una e idencia c ecien e de que la p oducción de ci ocinas del pacien e 20 Tesis Doc o al ienen un mayo iesgo de desa olla shock sép ico y mue e en cie as in ecciones (83-85). O o SNP, es a ez en el gen del inhibido de la ib inólisis ac i able po ombina (TAFI Th 325Ile), ambién se ha elacionado con mala e olución en algunas in ecciones (86). Como hemos is o has a aho a, son a ios los es udios que han in es igado polimo ismos de un solo nucleó ido en genes candida os asociados con suscep ibilidad, g a edad o p onós ico en pacien es con NAC. Sin emba go, los esul ados ob enidos han sido con adic o ios y con ecuencia no se han podido ep oduci los esul ados iniciales. Resul ados disc epan es han sido publicados pa a el TNF-α (G-308A), TNF-α (G-238A), y LTA (A+252G), que han sido asociados a la g a edad de la en e medad y al p onós ico en algunos es udios (87-89) pe o no en o os. (61,74,90). Asimismo, exis e con o e sia ace ca del papel que ep esen an los SNP del gen TNFRSF1B +676 y el de la IL1RN VNTR86pb (57,64,74). Va ios p oblemas me odológicos pueden explica muchas de es as disc epancias, incluyendo el limi ado pode es adís ico, el es udio de poblaciones he e ogéneas con ac o es de con usión no econocidos, la de inición inap opiada del eno ipo a es udio, la p esencia de desequilib io de ligamien o y la es a i icación de la población (17-18). 21 Tesis Doc o al El obje i o de la p esen e Tesis Doc o al es es udia , en una amplia y é nicamen e homogénea coho e de pacien es con NAC, si los polimo ismos en los genes que codi ican moléculas in lama o ias o an iin lama o ias [(TNF -238 y -308, LTA +252, IL6 -174, IL1RN 86bp núme o a iable de epe iciones en andem y TNFRSF1B +676 (TNFR2 M196Re)] se asocian a la suscep ibilidad, g a edad o p onós ico de la en e medad. 2.- HIPÓTESIS 22 Tesis Doc o al 3.1 Es ablece si los polimo ismos localizados en los genes que codi ican moléculas in lama o ias (TNF-α -238, TNF-α -308, LT-α +252) o an iin lama o ias (IL-1 RN 86 pb VNRT , TNFRSF 1B+676 (TNF R2 M196R) se asocian a una mayo suscep ibilidad a la NAC. . 3.2 De e mina si los polimo ismos de los genes TNF-α -238, TNF-α -308, LT-α +252, IL-1 RN 86 pb VNRT o TNFRSF 1B+676 (TNF R2 M196R) se asocian a una mayo g a edad de la NAC. 3.3 E alua si los polimo ismos de los genes TNF-α -238, TNF-α -308, LT-α +252, IL- 1 RN 86 pb VNRT o TNFRSF 1B+676 (TNF R2 M196R) se asocian a peo p onós ico de la NAC. 3.- OBJETIVOS 23 Tesis Doc o al 4.1 TIPO DE ESTUDIO. Es udio p ospec i o ealizado desde Ene o de 2002 has a Sep iemb e de 2007 en los siguien es hospi ales españoles: Hospi al Uni e si a io de G an Cana ia “D . Neg ín” de Las Palmas de G an Cana ia, Hospi al Clínico y Uni e si a io de Valencia y Hospi al Uni e si a io de La P incesa de Mad id. Se es udia on odos los pacien es ing esados de o ma consecu i a con el diagnós ico de NAC. 4.2 POBLACIÓN . 4.2.1. C i e ios de inclusión. Se incluye on odos los pacien es adul os que ing esa on en los di e en es hospi ales con el diagnós ico de NAC. Es e diagnós ico se es ableció si el pacien e p esen aba signos y sín omas de in ección de las ías aé eas in e io es, jun o con la exis encia de un in il ado adiológico de nue a apa ición, y en ausencia de diagnós icos al e na i os du an e el seguimien o. Pa a cumpli el equisi o de NAC, los pacien es no debían habe es ado hospi alizados en los los diez días p e ios al episodio ac ual. 4.2.2. C i e ios de exclusión. Se excluye on odos los pacien es con inmunodep esión g a e, ales como inmunode iciencias p ima ias, neu openia signi ica i a (<1,0 x 10 9 /L), o po ado es del i us de la inmunode iciencia humana (VIH), asplan ados de médula ósea o de ó gano sólido, o a ados con es e oides 4.- MATERIAL Y MÉTODO 24 Tesis Doc o al sis émicos a dosis supe io es a 20 mg de p ednisona al día o su equi alen e du an e dos o más semanas. Los pacien es con NAC como episodio e minal de una en e medad c ónica y p og esi a, ube culosis, o neumonía obs uc i a po neoplasia ambién ue on excluidos. 4.2.3. G upo con ol. El g upo con ol es aba cons i uído po donan es de sang e y/o médula ósea no elacionados gené icamen e, p oceden es de cada uno de los hospi ales pa icipan es en el es udio y que pe enecían al mismo g upo é nico. 4.3 DEFINICIONES. La e iología de la neumonía se conside ó de p esunción si en una mues a de espu o álida se obse aba una bac e ia p edominan e. Se conside ó de ini i a cuando se ob enía un hemocul i o posi i o pa a una bac e ia u hongo pa ógenos sin o o oco apa en e de in ección; cuando se ecupe aba un pa ógeno de mues as ob enidas con punción ans o ácica o en líquido pleu al; cuando se p oducía una se ocon e sión con aumen o de al menos cua o eces el í ulo inicial de IgG pa a Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psi aci, Legionella pneumophila, Coxiella bu ne ii y i us espi a o ios; cuando se ob enía un í ulo inicial de IgM > 1:32 pa a C. pneumoniae, 1:80 pa a C. bu ne ii, y cualquie í ulo pa a M pneumoniae; un an ígeno u ina io posi i o pa a Legionella pneumophila o pa a S pneumoniae; ecuen os > 10 3 unidades o mado as de colonias (u c)/ml en mues as de ca é e elescopado o biopsia pulmona y de > 10 4 u c/ml en la ado b oncoal eola (LBA). El diagnós ico de neumonía neumocócica no bac e iémica se basó en los esul ados nega i os de los hemocul i os ex aídos an es de ecibi a amien o an ibió ico en el hospi al y al menos uno 25 Tesis Doc o al de los siguien es c i e ios: 1) Cla o p edominio de cocos lanceolados G am posi i os ag upados en cadenas o en pa ejas, sin o os mic oo ganismos en mues as de espu o o aspi ados aqueob onquiales, que con u ie an más de 20 neu ó ilos y menos de 10 células epi eliales escamosas po campo de bajo aumen o; c ecimien o signi ica i o de S pneumoniae en el cul i o, sin o os pa ógenos p obables; 2) líquido pleu al con aislamien o de S pneumoniae; 3) an ígeno u ina io posi i o pa a S pneumoniae; 4) c ecimien o bac e iano de > 10 3 u c/ml de S pneumoniae en especímenes de ca é e elescopado, o biopsia pulmona , y/o > 10 4 u c/ml en LBA. La neumonía neumocócica bac e iémica se de inió como al cuando hubie a al menos un hemocul i o posi i o pa a S pneumoniae. El diagnós ico de NAC g a e se es ableció cuando se cumplie an al menos dos de los siguien es c i e ios meno es de la Ame ican Tho acic Socie y (ATS): F ecuencia espi a o ia mayo de 30/minu o; insu iciencia espi a o ia g a e (PaO2/FiO2 < 250); a ec ación bila e al o a ec ación mul ilobula en la adiog a ía de ó ax; p esión a e ial sis ólica meno de 90 mm Hg; p esión a e ial dias ólica meno de 60 mmHg; o al menos uno de los siguien es c i e ios mayo es: necesidad de en ilación mecánica; inc emen o del amaño de los in il ados adiológicos sin espues a clínica; necesidad de d ogas asoac i as du an e más de 4 ho as; c ea inina sé ica mayo de 2 mg/dl o inc emen o de más de 2 mg/dl en un pacien e con en e medad enal p e ia o acaso enal agudo con necesidad de diálisis (3). Además, los pacien es ue on clasi icados en unción de su g a edad (sepsis, sepsis se e a, shock sép ico, acaso mul io gánico) (91) 4.4 RECOGIDA DE DATOS Los da os demog á icos, clínicos y de labo a o io de pacien es y de con oles ue on 26 Tesis Doc o al ecogidos, bien po en e is a di ec a con el pacien e o median e e isión de la his o ia clínica, usando una hoja de ecogida de da os p e iamen e diseñada a al e ec o. Se es ableció la p esencia o ausencia de los siguien es ac o es: luga de esidencia (asilo, domicilio o sin hoga ), abaquismo (paque es/año), consumo de alcohol (g/día) u o as d ogas, en e medad pulmona obs uc i a c ónica (EPOC), asma, b onquiec asias, en e medad ca dio ascula , diabe es melli us, en e medad enal o hepá ica c ónicas, en e medad neu ológica, sospecha de aspi ación, dis unciones deglu o ias, uso p e io de be alac ámicos, uso de glucoco icoides u o as d ogas inmunosup eso as, in ección po el VIH, en e medad au oinmune, esplenec omía, neumonía o in ecciones espi a o ias p e ias, y hospi alizaciones en los úl imos es meses. También se egis a on las complicaciones que apa ecie on en los siguien es 30 días de la p esen ación de la NAC. Es as incluye on cualquie empeo amien o de las en e medades de base del pacien e y/o la p esencia de shock (p esión a e ial sis ólica meno de 90 mm Hg no co egida po líquidos in a enosos, o que eque ía medicación asop eso a); coagulación in a ascula diseminada(CID); insu iciencia enal (c ea inina sé ica mayo de 1,5 mg/dl y/o u ea mayo de 40 mg/dl en pacien es con unción enal p e ia no mal); insu iciencia espi a o ia aguda g a e (PaO 2 /FiO 2 < 300 mm Hg, o < 200 mm Hg cuando se a aba de pacien es con EPOC); y me ás asis sép icas (meningi is, empiema, a i is sép ica, endoca di is, pe ica di is pu ulen a, o i is). También se egis ó la necesidad de aslado del pacien e a la UCI, la necesidad de en ilación mecánica y la mo alidad hospi ala ia y a ibuible. La du ación del a amien o an ibió ico (o al e in a enoso), su adecuación de acue do a las ecomendaciones de la Sociedad Española de Neumología y Ci ugía To ácica (92) y la du ación de la es ancia hospi ala ia ambién ue on ecogidas. La g a edad de la NAC en el momen o de su p esen ación se e aluó median e la egla de p edicción de mo alidad a los 30 días desa ollada po Pneumonia Ou comes Resea ch Team 27 Tesis Doc o al (PORT) (9). En los pacien es con NAC g a e y en los con oles ing esados en UMI, se egis ó el Acu e Physiology and Ch onic Heal h E alua ion (APACHE-II) Sco e (93) a su ing eso. Al al a hospi ala ia, se egis a on an o los días de es ancia (hospi ala ia y/o UCI) como la supe i encia o éxi us ( elacionado o no con la neumonía). Se conside ó en e medad a al a co o plazo a aquellos casos de en e medad c ónica g a e o con mala calidad de ida p e ia en los que la neumonía o maba pa e de un p oceso e minal, siguiendo los c i e ios de McCabe y Jackson, ( allecimien o p obable du an e su es ancia en el hospi al) (94). 4.5 ESTUDIO GENÉTICO. 4.5.1. De e minaciones gené icas. La ex acción de ADN así como el ipaje de los genes TNF-α, LT-α, IL-1 RN y TNF R2 se ealiza on en la Unidad de Inmunología del Hospi al Uni e si a io D . Neg ín de Las Palmas de G an Cana ia. 4.5.2. Ex acción de ADN genómico. De cada indi iduo a es udio se ob u o una mues a de en e 5 y 10 ml de sang e pe i é ica, que se p ocesó según p o ocolo el p o ocolo es ánda de ex acción de ácido desoxi ibonucleico (ADN) po enol-clo o o mo (modi icado de Blin y S a o d) (95). Pa a el aislamien o y la ado de los leucoci os, a la sang e o al de cada indi iduo se le añadie on 50 mL de ampón de lisis de células ojas (SLR), y se cen i ugó a 1.800 e oluciones po miu o ( pm) du an e 10 minu os. A con inuación se decan ó el sob enadan e y se epi ió el la ado 28 Tesis Doc o al dos eces más. Los leucoci os se lisa on esuspendiendo el p ecipi ado esul an e en 4 ml de solución de lisis e incubando en agi ación a 42ºC has a el día siguien e. T as es e paso, se añadie on 4 ml de enol/clo o o mo/alcohol isoamílico y se puso en agi ación 10 minu os a empe a u a ambien e, cen i ugándose a con inuación 10 minu os a 3000 pm. La ase supe io esul an e se pasó a o o ubo y se epi ió el p oceso, desechándose la ase in e io . Pa a el siguien e paso, se añadie on 4 ml de clo o o mo-isoamílico a la ase supe io y se puso en agi ación a empe a u a ambien e du an e 7 minu os, as lo cual se cen i ugó 5 minu os a 2500 pm. De nue o se esca ó la ase supe io y se epi ió el p oceso. Se añadie on 200 ml de NaCl 3M y 4 ml de isop opanol, mezclando sua emen e po in e sión has a la apa ición del p ecipi ado. Dicho p ecipi ado se ex ajo a o o ubo y se la ó du an e 30 minu os en e anol al 70% ío, as lo cual se dejó seca a empe a u a ambien e has a el día siguien e. Una ez seco, se añadie on 500 ml de é 1/0.1 y se puso a o a en agi ado o bi al en días sucesi os has a su esuspensión. A los ADN así esuspendidos se les midió an o su concen ación como su pu eza median e espec o o ome ía, ajus ándose la concen ación a 100 ng/L median e adición de ampón TE (TRIS/EDTA) 1/0.1. 4.5.3 Geno ipado . Pa a la de e minación de las a ian es de los genes TNF -238 ( s 361525), TNF -308 ( s 1800629) y LTA +252 ( s909253) se ealizó median e la écnica de eacción en cadena de la polime asa en iempo eal según me odología p e iamen e publicada (96). El geno ipado pa a el TNFRSF1B +676 (M196R; s1061622), y el VNTR de 86 pa es de bases en el in ón 2 de IL1RN, se 29 Tesis Doc o al ealizó lle ando a cabo modi icaciones meno es de p ocedimien os desc i os con an e io odad (97- 99). La exac i ud del geno ipado de los di e en es SNPs se con i mó median e secuenciación di ec a en un secuenciado ABI P ism 310 (Applied Biosys ems). Los alelos de el VNTR 86bp se denominan según la ecuencias obse adas en suje os sanos. Los alelos 1, 2, 3, 4 y 5 p esen an cua o epe iciones, dos epe iciones, cinco epe iciones, es epe iciones y seis epe iciones de un agmen o de 86 pa es de bases (pb). La ampli icación se ealizó en un e mociclado 9600 (Pe kin Elme ) según el siguien e p o ocolo: 2 minu os de desna u alización inicial a 95ºC; 36 ciclos de 60s a 95ºC, 60s a 63ºC y 60s a 72ºC; 15 minu os de ex ensión inal a 72ºC. Pa a la iden i icación de las secuencias ampli icadas, el olumen o al de ampli icado ue some ido a elec o o esis en gel de aga osa al 2%, jun o con un ma cado de peso molecula , y eñido con b omu o de e idio. Las bandas esul an es se isualiza on con luz ul a iole a. 4.6 ASPECTOS ÉTICOS. El p esen e es udio ue ap obado po el Comi é É ico de In es igación Clínica. Se ob u o el consen imien o in o mado del pacien e o de sus amilia es. Los da os ob enidos en es e es udio se adhie en a los p incipios enunciados en la Decla ación de Helsinki. 4.7 TAMAÑO MUESTRAL. El cálculo del amaño mues al necesa io pa a de ec a di e encias signi ica i as en e el 36 Tesis Doc o al Tabla 4. Da os demog á icos y clínicos de pacien es con NAC. Ca ac e ís icas n (%) Insu iciencia enal aguda No 874 (75,3) Sí 288 (24,7) Insu iciencia espi a o ia aguda No 394 (33,9) Sí 768 (66,1) SDRA No 1115 (96,0) Sí 47 (4,0) Bac e iemia No 1055 (90,8) Sí 107 (9,2) SEPSIS Sepsis no g a e 8 37 (72,0) Sepsis g a e 160 (13,8) Shock sép ico 165 (14,2) SDMO No 1021 (87,9) Sí 141 (12,1) Mo alidad 28 días No 1104 (95,0) Sí 58 (5,0) Mo alidad a 90 días No 1082 (93,1) Sí 80 (6,9) NAC: Neumonía Adqui ida en la Comunidad ; SDRA: Sínd ome de Dis es Respi a o io Agudo; SDMO: Sínd ome de Dis unción Mul io gánica; Sepsis no g a es: pacien es sin sepsis g a e ni shock sép ico. 37 Tesis Doc o al 5.3 ESTRATIFICACIÓN POR GRAVEDAD. 5.3.1 Escala de G a edad de la Neumonía [Pneumonia Se e i y Sco e (PSI)]. La g a edad de la NAC al ing eso, e aluada según la pun uación PSI se mues a en la Tabla 5. La pun uación media de los pacien es e a de 97,3 pun os, con un ango de 19 a 218 pun os. Tabla 5.- Dis ibución de los pacien es con NAC según los angos del Índice de G a edad de la Neumonía, al ing eso hospi ala io. RANGO PSI* NÚMERO 1 72 (6,3%) 2 179 (15,8%) 3 263 (23,2%) 4 422 (37,2%) 5 199 (17,6%) Los alo es son exp esados en núme o y po cen aje (%) de indi iduos. * PSI: Pneumonia Se e i y Sco e. Clase 1 y Clase 2: ≤ 70 pun os. Clase 3: 71-90 pun os. Clase 4: 91-130 pun os. Clase 5: > 130 pun os. 38 Tesis Doc o al 5.3.2 Escala APACHE II. La pun uación APACHE II en los 265 pacien es que ue on ing esados en UCI, o eció una media de 21.6 pun os y un ango de 8 a 42 pun os. 5.3.3 Es a i icación de la sepsis. Del o al de 1.162 pacien es con NAC, 837 (72,2 %) no p esen aban signos de sepsis g a e, 160 (13,8%) p esen aban sepsis g a e y , 165 (14,2%) p esen a on shock sép ico. 5.4 SUSCEPTIBILIDAD. Pa a e alua la posible suscep ibilidad al desa ollo de NAC, se compa a on las ecuencias geno ípicas y alélicas obse adas en los pacien es con NAC con aquéllas obse adas en el G upo Con ol. Pa a de e mina el co ec o análisis de las poblaciones se de e minó que las poblaciones se encon a an en equilib io según la ley de Ha dy-Weinbe g. No se encon a on di e encias signi ica i as en e las ecuencias alélicas ni geno ípicas en e el g upo de pacien es y de con oles (Tablas 1 y 2). 5.5 COMPLICACIONES. 5.5.1 Sepsis, sepsis g a e y shock sép ico. Se compa a on las ecuencias geno ípicas y alélicas en e el g upo de pacien es que desa olla on es as complicaciones en e a los que no las desa olla on. No se obse a on di e encias signi ica i as en lo conce nien e a los polimo ismos TNF-α-238, TNF-α-308, LT-α +252, IL-1 RN 86 pb VNRT o TNFRSF 1B+676 (TNF R2 M196R) (Tablas 6 y 7). 39 Tesis Doc o al 5.5.2 Insu iciencia enal aguda. No se obse a on di e encias signi ica i as en cuan o a las ecuencias geno ípicas o alélicas en e los pacien es que desa olla on insu iciencia enal y los que no la desa olla on (Tablas 8 y 9). 5.5.3 Sínd ome de dis és espi a o io agudo. Al compa a las ecuencias geno ípicas y alélicas en e el g upo de pacien es que desa olló SDRA en e a los que no lo desa olla on, no se ap ecia on di e encias signi ica i as (Tablas 8 y 9). Sin emba go, se obse ó que los pacien es po ado es del alelo G del TNFRSF1B +676 p esen aban mayo iesgo de desa olla SDRA, aunque las di e encias no alcanza on signi icación es adís ica ( p = 0,085, OR = 1,68, IC 95% 0,88-3,21). 5.5.4 Bac e iemia. No se obse a on di e encias signi ica i as en la dis ibución de los geno ipos o alelos de los pacien es que p esen a on bac e iemia, en compa ación con los que no p esen a on es a complicación (Tablas 8 y 9). 5.5.5 F acaso mul io gánico. La dis ibución de ecuencias geno ípicas y alélicas en el g upo de pacien es que p esen ó F acaso Mul io gánico no ue signi ica i amen e di e en e de las obse adas en los pacien es que no desa olla on es a complicación (Tablas 8 y 9). Sin emba go, se obse ó que los indi iduos 40 Tesis Doc o al homocigo os pa a el alelo LTA +252A enían una endencia a p esen a mayo iesgo de dis unción mul io gánica (p = 0,048, OR= 1,44, IC 95% 0,99-2,12 ). Asimismo los pacien es po ado es del alelo G del TNFRSF1B +676 p esen aban mayo iesgo de desa olla dis unción mul io gáni ca( abla 9), aunque la di e encia no alcanzó signi icación es adís ica (p = 0,048, OR = 1,43, IC 95% 0,98-2,07). 5.5.6 Mo alidad. Se compa ó la dis ibución de ecuencias geno ípicas y alélicas en e el g upo de pacien es supe i ien es y allecidos. No se obse a on di e encias signi ica i as pa a los polimo ismos TNF-α -238, TNF-α -308, LT-α + 252, e IL-1 RN 86 pb VNRT (Tabla 8). Al analiza el SNP TNFRSF1B +676 con espec o a la mo alidad a los 28 días, se obse ó una di e encia es adís icamen e signi ica i a en la dis ibución de los geno ipos del TNFRSF1B +676 G/T (p = 0,0129 en el análisis 3 x 2 ). Sin emba go, se ap eció un e ec o p o ec o en e a un desenlace a al del geno ipo he e ocigo o en compa ación con el homocigo o pa a los alelos T y G (p = 0,006, OR = 0,39, IC 95% 0,17-0,8) y p = 0,026, OR = 0,55. IC 95% 0,30-0,95 pa a la mo a lidad a 28 y 90 días espec i amen e. Se ealizó un análisis de supe i encia de Kaplan-Meie se cuencial a los 15, 28 y 90 días en oda la población de pacien es con NAC, eniendo en cuen a los es di e en es geno ipos del TNFRSF1B +676 ( igu a 1). El análisis de eg esión de Cox ajus ado po edad, sexo, hospi al de p ocedencia y como bilidad mos ó que los pacien es con geno ipo GT enían meno mo alidad en compa ación con aquellos pacien es con geno ipo GG+TT (p = 0,02; HR 0,53; 95% IC 0,31-0,90 pa a la supe i encia a los 90 días; p = 0,01; HR 0,41; IC 95% 0,21- 0,81 pa a la supe i encia a los 28 días y p = 0,049; HR 0,48; IC 95% 0,23-0,997 pa a la supe i encia a los 15 días) (Fig. 2). 41 Tesis Doc o al Tabla 6.- Asociación en e geno ipo y g a edad de la en e medad. SEPSIS Sepsis no g a e Sepsis g a e Shock sép ico TNF -238 (N = 1135) G/G 694 (85) 138 (86,25) 144 (90) G/A 117 (14,4) 20 (12,5) 14 (8,75) A/A 4 (0,5) 2 (1,25) 2 (1,25) TNF -308 (N = 1136) G/G 610 (77,6) 124 (77,5) 122 (76,2) G/A 188 (23,9) 35 (21,8) 35 (21,8) A/A 18 (2,2) 1 (0,6) 3 (1,8) LTA +252 (N = 1120) A/A 400 (49,7) 79 (50,3) 87 (54,7) A/G 343 (42,6) 64 (40,7) 64 (40,2) G/G 61 (7,5) 14 (8,9) 8 (5,0) TNFRSF1B +676 ( N = 1107) T/T 478 (60,8) 104 (65,0) 95 (59,0) T/G 272 (34,6) 50 (31,2) 57 (35,4) G/G 36 (4,5) 6 (3,7) 9 (5,5) IL1RN VNTR 86pb (N = 1152) 1/1 423 (51,0) 72 (45,0) 81 (49,3) 1/2 300 (36,2) 61 (38,1) 55 (33,5) 1/3 14 (1,6) 11 (6,8) 6 (3,6) 1/4 3 (0,3) 1 (0,6) 2 (1,2) 1/5 2 (0,2) 0 (0) 0 (0) 2/2 77 (9,2) 13 (8,1) 17 (10,3) 2/3 5 (0,6) 1 (0,6) 3 (1,8) 2/4 2 (0,2) 1 (0,6) 0 (0) 3/3 2 (0,2) 0 (0) 0 (0) Núme o y po cen aje de pacien es. N: pacien es con da os disponibles. TNF: Fac o de Nec osis Tumo al-α; LTA: Lin o oxina-α; TNFRSF1B: Recep o -2 del Fac o de Nec osis Tumo al-α; IL1RN VNTR: Núme o Va iable de Repe iciones en Tandem en el An agonis a del Recep o de la IL-1. 42 Tesis Doc o al Tabla 7.- Asociación en e alelos y g a edad de la en e medad. SEPSIS Sepsis no g a e Sepsis g a e Shock sép ico TNF -238 (N= 2270) G 1515 (93,49) 296 (92,5) 302 (100,6) A 125 (7,66) 24 (7,5) 18 (6) TNF -308 (N= 2272) G 1408 (98,32) 283 (88,4) 179 (55,93) A 224 (15,64) 37 (11,56) 41 (12,81) LTA +252 (N= 2240) A 1143 (71,08) 222 (70,7) 238 (74,84) G 465 (28,92) 92 (29,29) 80 (25,15) TNFRSF1B +676 (N= 2214) T 1228 (78,11) 258 (80,62) 247 (76,7) G 344 (22,51) 62 (19,37) 75 (23,29) IL1RN VNTR 86pb (N= 2304) 1 1165 (70,35) 217 (67,81) 225 (68,62) 2 161 (97,28) 89 (27,81) 92 (28,04) 3 23 (1,38) 12 (3,75) 9 (2,75) 4 5 (0,3) 2 (0,62) 2 (0,6) 5 2 (0,12) 0 (0) 0 (0) Los da os ep esen an núme o y po cen aje de pacien es. N : núme o de pacien es con da os disponibles. Nomencla u a de genes: TNF: Fac o de Nec osis Tumo al-α; LTA: Lin o oxina- α; TNFRSF1B: Recep o -2 del Fac o de Nec osis Tumo al-α; IL1RN VNTR: Núme o Va iable de Repe iciones en Tandem en el An agonis a del Recep o de la IL-1. 43 Tesis Doc o al Tabla 8.- Asociación en e geno ipo y complicaciones de la NAC. IRnA SDMO SDRA Bac e iemia No Sí No Sí No Sí No Sí TNF -238 (N = 1135) G/G 736 (86,5) 237 (84,6) 857 (85,9) 119 (86,2) 880 (86,4) 39 (84,8) 888 (86,2) 84 (83,2) G/A 111 (13) 39 (13,9) 134 (13,4) 17 (12,3) 132 (13) 6 (13) 134 (13) 17 (16.8) A/A 4 (0,5) 4 (1,4) 6 (0,6) 2 (1,4) 7 (0,7) 1 (2,2) 8 (0,8) 0 (0) TNF -308 (N = 1136) G/G 632 (74,3) 223 (79,4) 747 (74,8) 109 (78,9) 769 (75,4) 40 (87) 780 (75,7) 74 (73,3) G/A 192 (23,4) 56 (19,9) 230 (23,0) 28 (20,2) 231 (22,6) 6 (13) 229 (22,2) 27 (26,7) A/A 20 (2,4) 2 (0,7) 21 (2,1) 1 (0,7) 20 (2) 0 (0) 22 (2,1) 0 (0) LTA +252 (N = 1120) A/A 42 (50,1) 145 (52,5) 487 (49,4) 79 (58,5)* 508 (50,5) 27 (58,7) 518 (50,9) 46 (46,5) A/G 355 (42,3) 112 (40,6)/ 421 (42,7) 50 (37,0) 423 (42) 18 (39,1) 421 (41,4) 49 (49,5) G/G 64 (7,6) 19 (6,9) 77 (7,8) 6 (4,4) 75 (7,5) 1 (2,2) 78 (7,7) 4 (4) TNFRSF1B +676 (N = 1107) T/T 502 (61,1) 174 (61,9) 602 (62,2) 75 (53,5) 621 (62,6) 22 (48,9) 613 (61,2) 62 (60,8) T/G 281 (34,2) 95 (33,8) 322 (33,2) 57 (40,7) † 328 (33,1) 20 (44,4) 344 (34,4) 33 (32,4) G/G 39 (4,7) 12 (4,3) 43 (4,4) 8 (5,7) † 43 (4,3) 3 (6,7) 44 (4,4) 7 (6,9) IL1RN VNTR 86pb (N = 1152 ) 1/1 444 (51,4) 130 (45,8) 504 (49,8) 72 (51,0) 517 (50) 19 (40,4) 522 (50) 52 (50) ½ 306 (35,4) 108 (38) 366 (36,2) 50 (35,4) 372 (35,9) 19 (40,4) 374 (35,.8) 40 (38,5) 1/3 21 (2,4) 10 (3,5) 26 (2,2) 5 (3,5) 27 (2,6) 4 (8,5) 27 (2,6) 4 (3,8) ¼ 4 (0,5) 2 (0,7) 5 (2,5) 1 (0,7) 4 (0,4) 1 (2,1) 6 (0,6) 0 (0) 1/5 2 (0,2) 0 (0) 2 (0,1) 0 (0) 2 (0,2) 0 (0) 2 (0,2) 0 (0) 2/2 77 (8,9) 30 (10,6) 97 (9,5) 10 (7,08) 100 (9,7) 3 (6,4) 99 (9,5) 8 (7,7) 2/3 5 (0,6) 4 (1,4) 6 (0,5) 3 (2,1) 9 (0,9) 0 (0) 9 (0,9) 0 (0) 2/4 3 (0,3) 0 (0) 3 (0,2) 0 (0) 2 (0,2) 1 (2,1) 3 (0,3) 0 (0) 3/3 2 (0,2) 0 (0) 2 (0,1) 0 (0) 2 (0,2) 0 (0) 3 (0,2) 0 (0) Nº de pacien es y po cen ajes; IRnA: Insu iciencia Renal Aguda; SDMO: Sínd ome de Dis unción Mul io gánica; SDRA: Sínd ome de Dis és Respi a o io Agudo; TNF: Fac o de Nec osis Tumo al-α; LTA: Lin o oxina-α; TNFRSF1B: Recep o 2 de TNF-α; IL1RN VNTR: Nº de Repe iciones en Tandem en el An agonis a del Recep o de IL-1. * A/A s A/G + G/G; p = 0,048, OR= 1,44, IC 95% 0,99-2,12. 44 Tesis Doc o al Tabla 9.- Asociación en e alelos y complicaciones de la NAC. IRnA SDMO SDRA Bac e iemia No Sí No Sí No Sí No Sí TNF -238 (N= 2270) G 1583 (93) 313 (55,8) 1848 (92,67) 255 (92,39) 1892 (93,02) 84 (91,19) 1810 (87,86) 185 (91,73) A 119 (6,99) 47 (8,39) 146 (7,32) 21 (7) 146 (7,16) 8 (8,69) 150 (7,8) 17 (8,41) TNF -308 (N= 2272) G 1463 (85,95) 502 (89,32) 1724 (86,42) 246 (89,13) 1769 (86,71) 86 (94,11) 1789 (86,76) 175 (86,63) A 239 (14,04) 60 (1 0,67) 272 (13,61) 30 (10,86) 271 (13,28) 6 (6,52) 273 (13,23) 27 (13,36) LTA +252 (N= 2240) A 1197 (71,25) 402 (72,82) 1395 (70,3) 208 (77) 1439 (7,.52) 72 (78,25) 1457 (71,.63) 141 (71,21) G 483 (28,81) 150 (27,17) 575 (29,19) 62 (26,6) 573 (28,47) 20 (21,73) 577 (28,36) 57 (28,84) TNFRSF1B +676 (N= 2214) T 1285 (78,16) 443 (78,82) 1526 (78,9) 207 (73,92) 1570 (79,13) 64 (71,11) 1570 (78,42) 157 (76,9) G 359 (21,83) 119 (21,34) 408 (21,09) 73* (26,07) 414 (20,86) 26 (28,88) 432 (21,57) 47 (23) IL1RNVNTR (N = 2304) 1 1211 (74,39) 380 (66,91) 1407 (7,27 ) 200 (70,92) 1439 (7.1) 62 (65,95) 1453 (69,58) 148 (71,17) 2 468 (28,8) 172 (30,28) 569 (28,14) 73 (25,87) 583 (28,11) 26 (26,67) 584 (28,49) 56 (26,92) 3 30 (21,84 14 (2,5 ) 36 (1,78 ) 8 (2,83 ) 40 (1,93) 4 (4,25) 40 (1,91) 4 (1,92) 4 7 (0,4) 2 (0,35) 8 (0,39 ) 1 (0,35) 6 (0,28) 2 (2,12) 9 (0,43) 0 (0) 5 2 (0,2) 0 (0 ) 2 (0,09) 0 (0 ) 2 (0,09) 0 (0) 2 (0,09) 0 (0) Da os ep esen an núme o de pacien es y po cen ajes. N : núme o de pacien es con da os disponibles. IRnA: Insu iciencia Renal Aguda; SDMO: Sínd ome de Dis unción Mul io gánica; SDRA: Sínd ome de Dis és Respi a o io Agudo; TNF: Fac o Nec osis Tumo al-α; LTA: Lin o oxina-α; TNFRSF1B: Recep o 2 de TNF-α; IL1RN VNTR: Núme o Va iable de Repe iciones en Tandem en el An agonis a del Recep o de IL-1 * p = 0,048, OR = 1,43, IC 95% 0,98-2,07 45 Tesis Doc o al Tabla 10.- Asociación en e geno ipo y mo alidad. Mo alidad 28 días Mo alidad 90 días No Sí No Sí TNF -238 (N = 1135) G/G 927 (85,9) 49 (85,9) 908 (85,9) 68 (86,0) G/A 144 (13,3) 7 (12,2) 142 (13,5) 9 (11,3) A/A 7 (0,6) 1 (1,7) 6 (0,5) 2 (2,5) TNF -308 (N = 1136) G/G 812 (75,2) 44 (77,1) 794 (75,1) 6 (78,4) G/A 245 (22,7) 13 (22,8) 24 1(22,8) 17 (21,) A/A 22 (2,0) 0 (0) 22 (2,0) 0 (0) LTA +252 (N = 1120) A/A 539 (50,7) 27 (47,3) 527 (50,6) 39 (49,3) A/G 446 (41,9) 25 (43,8) 436 (41,8) 35 (44,3) G/G 78 (7,3) 5 (8,7) 78 (7,4) 5 (6,3) TNFRSF1B +676 (N = 1107) T/T 635 (60,4) 42 (73,6) 622 (60,5) 55 (69,6) T/G 369 (35,1) 10 (17,5) 361 (35,1) 18 (22,7) G/G 4 (4,3) 5(8,7) 45 (4,3) 6 (7,5) IL1RN VNTR 86pb (N = 1152) 1/1 545 (49,8) 31 (53,4) 537 (50,0) 39 (48,7) ½ 393 (35,9) 23 (39,6) 381 (35,5) 35 (43,7) 1/3 30 (2,7) 1 (1,7) 29 (2,7) 2 (2,5) 2/4 5 (0,4) 1 (1,7) 5 (0,4) 1 (1,2) 1/5 2 (0,4) 0 (0) 2 (0,1) 0 (0) 2/2 105 (9,5) 2 (3,4) 104 (9,7) 3 (3,7) 2/3 9 (0,8) 0 (0) 9 (0,8) 0 (0) 2/4 3 (0,2) 0 (0) 3 (0,2) 0 (0) 3/3 2 (0,1) 0 (0) 2 (0,1) 0 (0) Los da os exp esan núme o de pacien es y po cen ajes . N : núme o de pacien es con da os disponibles. Nomencla u a de genes: TNF: Fac o de Nec osis Tumo al-α; LTA: Lin o oxina- α; TNFRSF1B: Recep o - 2 del Fac o de Nec osis Tumo al-α; IL1RN VNTR: Núme o Va iable de Repe iciones en Tandem en An agonis a del Recep o de In e leukina-1 *‡ T/G s T/T + G/G; p = 0,006, OR = 0,39, IC 95% 0,17-0.8 y p = 0,026, OR = 0,55, IC 95% 0,30-0,95 pa a mo alidad a los 28 días y a los 90 días espec i amen e. 52 Tesis Doc o al he e ocigo o de TNFRSF1B +676 en lo conce nien e al p onós ico de la sepsis pod ía, po an o se debido a un e ec o balanceado de las consecuencias dele é eas de una excesi a o de ec uosa ac i ación NF-κB con e idas espec i amen e po el geno ipo homocigo o de los alelos sal ajes o mu an es (105). Has a la echa, solo un es udio (74) ha in es igado el papel del polimo ismo del ecep o TNFR2 (+676 y +1663). Es e es udio ue ealizado en 213 pacien es con sepsis g a e. Los au o es encon a on una co elación posi i a en e los ni eles inc emen ados de TNFR1 y TNFR2 soluble y la dis unción o gánica, pe o no se obse ó ninguna in luencia en e el polimo ismo TNFRSF1B y los ni eles de TNFR2 soluble, ni ampoco en la suscep ibilidad o p onós ico de la sepsis. Posibles azones pa a explica es a disc epancia con los da os de Go don y col.(74), son el es udio de un eno ipo di e en e en ambos es udios y el pequeño amaño mues al en el es udio de Go don. A pesa de los pun os ue es que p esen a nues o es udio, y que ya han sido mencionados an e io men e, hay que econoce que iene algunas limi aciones. P ime o, aunque en es e es udio se han seguido las ecommendaciones es ablecidas pa a el a amien o de la sepsis y shock sép ico, no se ha seguido un p o ocolo especí ico. Segundo, se de e mina on sólo cinco polimo ismos de cua o mediado es. La impo ancia uncional de muchos de es os polimo ismos aún queda po dilucida y muchos SNP pueden ep esen a simplemen e ma cado es genómicos de o as a ian es gené icas más ele an es desde el pun o de is a uncional, y que se encuen an en desequilib io de ligamien o con el polimo ismo es udiado. Te ce o, nues o es udio pod ía ca ece de la su icien e po encia es adís ica pa a de ec a di e encias signi ica i as pa a los eno ipos y geno ipos menos ecuen es, pa icula men e en pequeños subg upos de pacien es. Sin emba go, se debe hace no a que un núme o subs ancial de pacien es (325: 28%) desa olla on o mas g a es de sepsis. Ello nos pe mi e ene un amaño mues al su icien e pa a de ec a odds a ios de 1,49, 1,38, 1,29 y 1,28 pa a 53 Tesis Doc o al los alelos del TNF -238A, TNF -308A, LTA +25 G e IL1RN * 2 espec i amen e, con un umb al de signi icación de 0,05 y con un pode es adís ico del 80%. Es os son los alelos que han sido in oluc ados en la g a edad de la sepsis, en gene al con OR supe io es a los desc i os en es e es udio. Además, cuando analizamos la asociación en e el geno ipo TNFRSF1B +676 G/T con la mo alidad a los 28 días, el pode es adís ico pa a el OR obse ado, con un umb al de signi icación del 5%, ue del 93%. Aún con es as limi aciones, es e es udio es único en el hecho de ene una población é nicamen e homogénea de pacien es ing esados en el hospi al po NAC y en el que se e alúan los ac o es asociados a la g a edad y al p onós ico, desde el mismo momen o del ing eso en el hospi al. En conclusión, nues o es udio no apoya la exis encia de un papel impo an e de los con o e idos polimo ismos del TNF, LTA, e IL1RN en la NAC y en la sepsis, al menos en nues a población. Sin emba go, sugie e un impo an e papel del SNP TNFRSF1B +676 en el p onós ico de la NAC, que ayuda ía po encialmen e iden i ica a un subg upo de pacien es que pod ían bene icia se de nue as es a egias e apéu icas. Los hallazgos de es e es udio sien an las bases pa a gene a nue as hipó esis en u u os es udios en los que pueden se conside adas nue as in e enciones como el a amien o inmunomodulado en e al TNF-α y LT-α. 54 Tesis Doc o al 7.1 Los polimo ismos de los genes TNF-α -238, TNF-α -308, LT-α +252, IL-1 RN 86 pb VNRT o TNFRSF 1B+676 (TNF R2 M196R) se asocian a una mayo suscep ibilidad a la NAC. 7.2 Los polimo ismos de los genes TNF-α -238, TNF-α -308, LT-α +252, IL-1 RN 86 pb VNRT o TNFRSF 1B+676 (TNF R2 M196R) se asocian a una mayo g a edad de la NAC. 7.3 Los polimo ismos de los genes TNF-α -238, TNF-α -308, LT-α +252, e IL-1 RN 86 pb VNRT no se asocian a un peo p onós ico de la NAC. 7.4 Los polimo ismos del gen TNFRSF 1B+676 (TNF R2 M196R) se asocia a un peo p onós ico de la NAC. El geno ipo TNFRSF1B +676 G/T se asocia con una mayo mo alidad a los 28 días. El econocimien o del polimo ismo TNFRSF1B +676 G/T ayuda ía a iden i ica un subg upo de pacien es que pod ían bene icia se po encialmen e de a amien o inmunomodulado en e al TNF- α y LT-α . 7.- CONCLUSIONES 55 Tesis Doc o al 1.- Rello J. Demog aphics, guidelines and clinical expe ience in se e e communi y-acqui ed pneumonia. C i ical Ca e 2008, 12(Suppl 6): S2:1-9 2.- Mandell LA. Epidemiology and e iology o CAP. In . Dis Clin No h Am 2004; 18:761-776. 3.- Mandell LA, Wunde ink RG, Anzue o A e al. In ec ious Diseases Socie y o Ame ica/Ame ican Tho acic Socie y consensus guidelines on he managemen o communi y- acqui ed pneumonia in adul s. Clin In ec Dis 2007; 44(Suppl 2):S27-72. 4.- Pachón J., Alcán a a Ballón JD, Co de o Ma ía E, Camacho Espejo A, Lama He e a C, Ri e o Román A, e al. Es udio y a amien o de las neumonías de adquisición comuni a ia en adul os. Med Clin. 2009; 133(2):63-73 5.- D emsizo T, Cle mon G, Kellum JA, Kalassian KG, Fine MJ, Angus DC. 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