Tratamiento quirúrgico de fracturas toracolumbares y lumbares con tornillos pediculares incluyendo la vértebra fracturada

Uni e sidad de las Palmas de G an Cana ia Cen o de Ciencias de la Salud Depa amen o de ciencias médicas y qui ú gicas Tesis doc o al TRATAMIENTO QUIRURGICO DE FRACTURAS TORACOLUMBARES Y LUMBARES CON TORNILLOS PEDICULARES INCLUYENDO LA VÉRTEBRA FRACTURADA Au o : Hani Mhaidli Di ec o es: D . Rica do Na a o Ga cía D . Jo ge F eixine Gila D. RICARDO NAVARRO GARCÍA, P o eso Ti ula de T auma ología y Ci ugía O opédica de la Facul ad de Ciencias Médicas y de la Salud, de la Uni e sidad de Las Palmas de G an Cana ia CERTIFICA Que D. HAN1 MHAIDLI HAMDAN ha ealizado bajo mi di ección, los abajos conducen es a la ealización de su Tesis Doc o al sob e el ema "TRATAMIENTO QUIRURGICO DE FRACTURAS TORACOLUMBARES Y LUMBARES CON TORNILLOS PEDICULARES INCLUYENDO LA VÉRTEBRA FRACTURADA" Examinado el manusc i o de ini i o, me decla o con o me con su con enido y que cumple odos los equisi os pa a se ele ada a la Comisión de Doc o ado de la Uni e sidad y juzgada po el ibunal co espondien e. Y pa a que cons e, expido y i mo la p esen e ce i icación en Las Palmas de G an Cana ia, a dos de ma zo de 2006 El doc o ando El di ec o D. D . Jo ge F eixine Gila , P o eso Ti ula de Ci ugía de la Facul ad de Ciencias Médicas y de la Salud, de la Uni e sidad de Las Palmas de G an Cana ia CERTIFICA: Que D. HAN1 MHAIDLI HAMDAN ha ealizado bajo mi di ección, los abajos conducen es a la ealización de su Tesis Doc o al sob e el ema "TRATAMIENTO QUIRURGICO DE FRACTURAS TORACOLUMBARES Y LUMBARES CON TORNILLOS PEDICULARES INCLUYENDO LA VÉRTEBRA FRACTURADA" Examinado el manusc i o de ini i o, me decla o con o me con su con enido y que cumple odos los equisi os pa a se ele ada a la Comisión de Doc o ado de la Uni e sidad y juzgada po el ibunal co espondien e. Y pa a que cons e, expido y i mo la p esen e ce i icación en Las Palmas de G an Cana ia, a dos de ma zo de 2006 El doc o ando El di ec o AGRADECIMIENTOS A los p o eso es D . Rica do Na a o Ga cía y D . Jo ge F eixine Gila di ec o es de es a esis, mi mas since o ag adecimien o po su dedicación, pues sin ellos no hubie a podido ealiza es e es udio. A mi amilia Gail, Sa a y Ab aham po su apoyo que siemp e me han b indado. A mis compañe os de la unidad del aquis, D . Mon esdeoca; D . Lo enzo y D . Fe nández po sus apo aciones y po la amis ad que siemp e me han dispensado. A la D a. Angels Figue oa Teje ina ,Je a del Se icio de Medicina P e en i a del Hospi al Uni e si a io de G an Cana ia D Neg in po sus apo aciones desin e esadas en el a amien o es adís ico u ilizado pa a es e abajo . A odos los p o eso es, y alumnos que me han apo ado conocimien os ap endizaje y expe iencias a mi o mación p o esional, in es igado a y docen e. A mi mad e y a mi pad e (in memo iam) Índice 1 - In oducción ......................................................... ........................ 2 . Ana omía clínica de la columna o aco-lumba ..................... 3 - Clasi icación de las ac u as o aco-lumba es ............................................. 4 - Concep o de ines abilidad 5 - Obje i os ......................................................... 6 - Ma e ial y mé odo ................................................ 7- E iología ......................................................... 8 - Ni eles y ipos de ac u a ............................................. 9 - Indicaciones qui ú gicas ............................................... ....................................... 10 -Técnicas de alo ación clínica ........................ 11 -Técnicas de alo ación complemen a ias ................................................... 12 -Técnica qui ú gica ................................................ 13 - Análisis es adís ico 14 - Resul ados ......................................................... .................................... 15 - Resul ados de alo ación clínica ...... 16 - Resul ados de alo ación de écnicas complemen a ias.. ........................................................ 17 - Complicaciones 18 - Discusión ......................................................... 19 - Conclusiones ......................................................... 20 - Bibliog a ia ......................................................... Página no 7 36 49 70 88 92 94 94 95 98 101 105 127 128 135 1 49 158 164 195 198 Du an e las úl imas décadas se han p oducido impo an es a ances en el a amien o de las ac u as o acolumba es y lumba es. Los mé odos con encionales de a amien o médico y qui ú gico es án siendo sus i uidos po o os más ag esi os que, a su ez, es án siendo alo ados pa a e i ica su e icacia y iesgo de complicaciones. Los obje i os del a amien o de pacien es que han su ido una lesión e eb al o acolumba son: es au a la "es abilidad" de la columna; p e eni complicaciones emp anas y a días, y acili a el eg eso del pacien e a su ni el máximo posible de ac i idad cuan o an es. Desde el pun o de is a diagnos ico ambién ha habido un a ance impo an e en los mé odos diagnós icos pa a el es udio de la columna e eb al y en especial de los auma ismos e eb ales. Con la apa ición del omog a ía axial compu e izada (TAC) y más a de, la esonancia magné ica (RM) enemos una isión más cla a y más eal de la pa ología aumá ica e eb al. 9 Hemos mejo ado el conocimien o de las lesiones ana oma- pa ológicas óseas ligamen osas y odo lo que odea la columna e eb al, de es a o ma el abo daje e apéu ico hoy en día es mucho mejo que hace décadas. 99,38 Po o o lado ha habido una mejo ía en los bioma e iales compa ibles pa a se implan ados en los cue pos e eb ales, inicialmen e con la apa ición de los omillos pedicula es ijos, y ac ualmen e con los omillos pedicula es poliaxiales con ma e iales de Ti anio, alamb es, ganchos e c. (Fig.1 A-B). Sin emba go, no hay un acue do uni e sal ace ca del ipo de abo daje o el ipo de mon aje pa a es abiliza una ac u a sin al e ación neu ológica en la cha nela o aco-lumba . Pa a las ac u as con indicación qui ú gica a ni el do sal, hay un acue do en e los au o es pa a ene un mon aje la go incluyendo p ác icamen e oda la cuma ci o ica do sal, debido a la biomecánica especial de es a egión.'18 16 ac u a mas i-ecuen e, la lesión p ima ia se p oducía en la columna o ácica al a, y secunda iamen e en la columna ce ical baja. En el G upo 11, el segundo pa ón de ac u a mas ecuen e, la columna ce ical baja o ce ico- o ácica e a la zona mas in oluc ada y la lesión secunda ia se localizaba en la zona ce ical al a. El ci ujano debe conside a la posibilidad de a ias i-ac u as no con iguas. Es as ac u as se p oducen en a ios si ios sin ningún ipo de pa ón que ep esen en ipos. El g ado de se e idad de las ac u as o de de ec os neu ológicos no son su icien es pa a un sis ema de clasi icación ya que pacien es con múl iples ac u as no con iguas son ulne ables a uno y odos los ni eles de la columna. Los pacien es que coope an, se hallan despie os, conscien es y con una sola zona de lesión son los más áciles pa a alo a . Pe o incluso es os pacien es pueden p esen a auma ismos que pueden di icul a la alo ación. Las lesiones más ecuen es que pueden pasa inad e idas es án a ni el, occipi o-ce ical, 17 ce ico- o ácica, y la egión o ácica al a. El olumen del pacien e y el peso puede se un obs áculo pa a el es udio adiológico y el aslado del pacien e pa a ealiza un TAC o RMN. En un pacien e que es a newológicamen e in ac o pe o que iene o as lesiones po encialmen e le ales, se asigna una p io idad baja a las po enciales lesiones newológicas. O os obs áculos, ales como in oxicación o cambios de es ado men ales, impiden la ealización inmedia a de es udios TAC o RM en lesiones que pa ecen le es en con as e con o as si uaciones mas g a es. Muchos de es os pacien es ni siquie a ienen dolo al se palpados o eaccionan a una ano malidad clínica con un mo imien o de columna.'52 O as azones pa a un diagnos ico a dío son una in e p e ación e ónea de las imágenes y es uc u as en las adiog a ías que son di íciles o imposibles de in e p e a . 18 O a causa de demo a en el diagnós ico es la calidad de las adiog a ías iniciales debido, en e o as cosas, a que muchos de es os pacien es ienen asladados de cen os de a ención p ima ia. También son ecuen es las in e p e aciones e óneas de las imágenes, además de la p esencia de lesiones ligamen osas que son di íciles de in e p e a . En la se ie de Vacca o e al'63, el 15% de los pacien es con diagnós ico a dío sólo ue on diagnos icados una ez que desa olla on algún ipo de dé ici newológico debido a una inmo ilización inadecuada. La mayo ía de los pacien es de es a se ie no demos a on ningún ipo o pa ón de lesión en e las ac u as p ima ia y secunda ia. Solo el 25,6% de los pacien es del es udio mos a on un pa ón de ini i o de ac u a: dos pacien es mos a on ~aleno ~~ pa ón Tipo A; dos pacien es pa ón ipo B; y seis pacien es pa ón ipo C. Cuando se u iliza el sis ema de clasi icación de Gup a6', exis e una dis ibución simila (42% de los pacien es demues an un pa ón o modelo de ac u a de ini i o). Los dos sis emas de clasi icación in en an 19 ad e i al acul a i o de la localización p obable de lesiones e eb ales secunda ias y e cia ias. Sin emba go su aplicación clínica no ha sido posible po que solo se pueden clasi ica el 48% de los pacien es como media en el es udio de ~acca o,'~~ 25.6%, ~aleno ~~ 57%, ~u~ a,@ 48%. Un sis ema de clasi icación ideal suge i ía un mecanismo plausible pa a las asociaciones de pa ones de ac u as, p opo ciona ía un p onós ico, y ecomenda ía las dis in as opciones de a amien o. No disponemos de una clasi icación ideal y siguen apa eciendo nue as clasi ica~iones.~~. 68 . Gup a in o ma que, en una se ie de lesiones secunda ias, el 35% e an dís ales a la lesión p ima ia. Caleno halló que el 60% de las lesiones secunda ias en una se ie apa ecían dis ales a la lesión de columna p ima ia. En es e es udio, las lesiones secunda ias e an desp opo cionadamen e nume osas en el ni el L4-5 (28.6%) y la egión ce ical al a, la zona C1-C2 (14.3%); 42.9% de las lesiones secunda ias se p oduje on en los ex emos 20 de la columna. Vacca o e descub ió que en una se ie de 55 lesiones de columna secunda ias, 23 (58.1%) e an dís ales a la lesión p ima ia. La mayo ía de las ac u as secunda ias - 50 de 55 (90%) - e an ac u as de apó isis ans~e sas'~~, ac u as del cue po e eb ales con a ulsión aisladas, ac u as lamina es lige amen e desplazadass9 y lesiones de CI-C~.~~ El ca ác e le e de es as lesiones secunda ias de columna e eb al ambién ue documen ado en o as se ies de lesiones de columna no con iguas. 14,152,153 Aunque la mayo ía de las lesiones de columna secunda ias en el es udio de Vacca o e e an de ca ác e le e, cua o (10%) equi ie on ci ugía pa a log a una es abilidad e eb al sa is ac o ia. Muchas se ies no in o ma on del po cen aje de lesiones secunda ias que equi ie on in e ención quinkgica. Vacca o e halló que 15 de las 94 lesiones de columna (16%) pasa on inad e idas en la p ime a explo ación. O os au o es han desc i o hallazgos pa ecidos. ~ohlman'~ documen ó una se ie de 300 lesiones ce icales aumá icas donde ap oximadamen e el 30% de los pacien es enían un e aso inicial en el diagnos ico po azones di e sas. Shea e publicó una se ie de seis i-ac was múl iples no con iguas de la columna ce ical donde cinco de los seis pacien es no ue on diagnos icados de la lesión secunda ia con la adiog a ía inicial. Ko es e demos ó hallazgos simila es en 9 de 18 pacien es con lesiones no con iguas que u ie on diagnós icos a díos. El diagnos ico de ac u as no con iguas equie e un al o g ado de conciencia de lesiones posibles, así como una alo ación de imágenes comple a. La columna comple a debe se es udiada y some ida a los es udios que puedan se necesa ios, en e ellos, explo ación clínica, adiog a ías simples, TAC y RM. La columna debe se alo ada en cuan o a su es abilidad an o emp ana como a día. En las publicaciones de habla inglesa se e idencia una oma de conciencia de las ac u as no con iguas, en pa icula desde el in o me inicial de os en'^ en 1965 has a el es udio de Ko es e Pa ece imposible p edeci la 22 incidencia exac a así como los ipos de lesiones de columna no con iguas. Se p e é que aya ha habe un mayo econocimien o de las lesiones de columna no con iguas en el u u o, debido a los a ances en los ins umen os de diagnós ico, alo ación clínica, y e aluación comple a. Además de hace un diagnos ico co ec o, se á impo an e alo a la g a edad de la lesión pa a de e mina cuales se cu an po si solas (en el con ex o de la condición gene al del pacien e) y qué lesiones eque i án una in e ención e apéu ica especi ica. Se á necesa io documen a cualquie ac u a e iden e sin consecuencias clínicas eales (po ejemplo en los apó isis ans e sas y apó isis espinosas) es o ul imo es mas bien de in e és médico legal. Se ecomienda una explo ación adiológica u ina ia de la columna en odas las ac u as e eb ales, especialmen e en aquellas asociadas a aumas múl iples con o sin daños a las aíces ne iosas o al canal aquídeo. Pa a una alo ación más 23 comple a de la columna se puede eque i el uso de es udios de imagen (TAC y RMN) En con adas ocasiones a pesa de odos los es udios puede habe un diagnós ico a dío. An e la pe sis encia del dolo , y hallazgos clínicos es impo an e epe i los es udios de imagen y ene p esen e la posibilidad de ac u as no con iguas pa a diagnos ica dichas ac u as. El a amien o de las ac u as o acolumba es sigue siendo un 179 ema de p eocupación en e especialis as. Young ue el p ime o en documen a los esul ados a la go plazo de 623 pacien es con odo ipo de lesiones en la columna o acolumba . No encon ó elación en e el esul ado inal y los sín omas y de o midad, edad, o el p o ocolo de a amien o u ilizado. En su abajo el 74% de sus pacien es enía dolo de la columna e eb al, y el 22% enía discapacidad. 99 . K ompinge e al. in o mó sob e un g upo de ac u as es allido a adas de o ma conse ado a con seguimien o po 24 TAC. No encon ó de e io o newológico en es e g upo pe o si documen ó un aumen o en la de o midad ci ó ica de 10 a 15 g ados en algunos pacien es. No pudo demos a la elación en e la de o midad y la discapacidad. El 10% de es e g upo no pudo ol e a su abajo habi ual debido al dolo . Weins ein e a1.16' documen ó el a amien o conse ado de i-ac was es allido u ilizando co sé ígido. El 10% enía discapacidad y el 90% enía algo de dolo con inuo, pe o su es a us newológico e a es able. Los in es igado es ampoco pudie on elaciona la de o midad con el dolo o la incapacidad. Es os in o mes es án en con adicción con el de ~enis~' que in o mó que, de 29 pacien es con i-ac wa es allido, hubo una incidencia del 21% de complicaciones neu ológicas. Denis concluyó que la in e ención qui ú gica p ima ia debía se conside ada se iamen e. 32 Abo daje pos e io obse ándose o u a de las ba as y de los omillos Las p opiedades biomecánicas de la columna e eb al juegan un papel c í ico en el diseño y aplicación de la ins umen ación pa a la ijación de la columna o acolu nba . Pa a es au a la alineación no mal de la columna y man ene la educción se debe aplica ue za con a ia a la ue za de ~ man e'~~. La ijación de la columna debe se sólida con un mon aje esis en e que ga an ice el man enimien o de la educción. Desde el pun o de is a biomecánico exis e mayo igidez y solidez del sis ema de seis omillos, compa ado con el de cua o omillos29. (Fig.5 A-B). U ilizando simulaciones de labo a o io de un segmen o de la columna o acolumba , una ac u a es allido ines able, y una 111 . ac u a-luxación, McCa ee e al. in es igó la esis encia compa a i a de los es sis emas de ins umen ación: (1) sis ema Ha ing on de dis acción con encional (2) alamb es sublamina es con ba as Ha ing on (3) de ins umen ación e eb al segmen a ía. En las ac u as es allido ines ables se comp obó que los alamb es sublamina es con ba as Ha ing on aumen aban la capacidad de esis encia del segmen o a las ca gas de comp esión axial. Es a ins umen ación es a supe ada ac ualmen e po los omillos pedicula es. Las ac u as y luxaciones e eb ales más ecuen es se encuen an en la unión o acolumba , especialmen e las ac u as es allido Fig.(7 A-B). Es o se debe a las ca ac e ís icas especi icas de las é eb as o acolumba es. La ana omía de es a egión iene un compo amien o biomecánico especí ico y Fig.7 A-B. A - adiog a ía la e al simple y B-dibujo 3 -D de ac u a es allido en la unión o acolumba a ni el de L1. La egión o acolumba , desde el pun o de is a ana ómico, es a o mada po las é eb as T11, T12, y L 1. Tiene p opiedades ana ómicas di e en es de o os segmen os de la columna e eb al y se ca ac e iza po : a. se ulne able a ac u as y i-ac was-luxaciones b. las ac u as ines ables son ecuen es c. albe ga el cono medula y la cola de caballo Exis en es azones po las cuales la zona de ansición es ulne able a las lesiones: 1.- Hay poca acilidad pa a la dispe sión de la ue za. Du an e la ca ga, las é eb as o ácicas se doblan en ci osis, pe mi iendo que los ligamen os pos e io es abso ban la ene gía y que las é eb as lumba es ans ie an la ue za al complejo de las 39 ace as. Sin emba go, a ni el o aco-lumba la ue za cae cen almen e. 2.- En las é eb as o ácicas y lumba es hay más segmen os disponibles pa a abso be la ue za. La ue za se dis ibuye sob e las 10 é eb as o ácicas y 4 é eb as lumba es, pe o solo sob e las dos é eb as de la unión o acolumba . 3.- Sin un e dade o sopo e de las cos illas y con la o ien ación ace a ía e ical, las é eb as en la unión o acolumba no es án ana ómicamen e p epa adas pa a ans e i la ue za mecánica de las é eb as. Así pues, debido a las ca ac e ís icas ana ómicas y uncionales, exis en su icien es azones mecánicas pa a jus i ica la al a ecuencia de lesiones en la unión o acolumba . Debido a las ca ac e ís icas locales ana ómicas, las lesiones de o ación y lexión ienden a concen a sus ue zas en es a zona. Debido a 40 la alineación, las ue zas de comp esión an di igidas di ec amen e a las é eb as o aco-lumba e~.'~~ Es a egión es á en la on e a en e la ígida con la do sal y la lexible columna lumba , a es e ni el los ligamen os ín e -espinosos y sup a- espinosos ienen menos esis encia que a ni el lumba . La o ien ación de las ace as a icula es do sales condiciona que el segmen o o acolumba sea poco esis en e an e las ue zas de o ación y o sión. Las i-ac was de la egión o acolumba ienen un al o iesgo de p esen a una lesión newológica. Es impo an e eco da que el cono medula e mina al ni el del disco in e e eb al L1-L2 y las me áme as de las aíces L1-L2-L3-L4- L5 es án en e la é eb a T11 y la T12. El iesgo de una in e ención qui ú gica es una conside ación impo an e y cualquie decisión ace ca del a amien o qui ú gico debe ga an iza la p o ección del cono medula y las aíces ne iosas. 4 1 Los obje i os globales del a amien o de es os pacien es son: p opo ciona el máximo pode uncional, p e eni un dé ici newológico, minimiza el dolo , la de o midad esidual y p e eni una u u a discapacidad. O as conside aciones a ene en cuen a son: una es ancia hospi ala ia b e e; con ol de gas o económico, minimiza el a amien o qui ú gico, la inmo ilización pos -qui ú gica y el iempo de baja labo al. La columna lumba baja iene unas ca ac e ís icas biomecánicas y ana ómicas únicas. El canal medula es más ancho y la cauda equina es más esis en e a p esión ex e na en es a zona que en la del cono medula a ni el la unión ó aco- lumba . O a conside ación ana ómica impo an e de la columna lumba baja es la lo dosis isiológica, que puede se al e ada po un auma ismo o ci ugía. ~oldswo h~~, en 1970, ue el p ime o en desc ibi y es ablece la impo ancia del complejo ligamen a io pos e io e eb al en la es abilidad biomecánica de la columna o acolu nba . Es e complejo es a compues o po los ligamen os sup a-espinoso e In e -espinoso, ligamen os ama illos y cápsulas a icula es. Muchos au o es piensan que las lesiones que comp ome en el sis ema ligamen a io pos e io son ines ables. 62,126,146 ~hi esides,'~~de inió el concep o biomecánico de dos columnas o pila es en la columna e eb al, con un pila an e io de ca ga (cue po e eb al) y de ensión (complejo ligamen a io pos e io ). CLASZFZCACZON DE LAS FRACTURAS TORACOL UMBARES El a ance en écnicas de diagnós ico e imagen ha e olucionado la alo ación de las ac u as de columna yendo de una isión básica de la pa ología, a una in e p e ación mas so is icada. Mien as algunas clasi icaciones se basan p incipalmen e en la mo ología, 146,38 o as se cen an en la mecánica de la lesión. 16,54 También se han p opues o clasi icaciones que combinan los dos en oques. 7753 Muchas de es as clasi icaciones, sin emba go, no ienen en cuen a el p onós ico y la g a edad de la lesión 126,91 El sis ema de clasi icación de ac u as basado en la mecánica de lesión es el mé odo de análisis más an iguo de lesiones auma ológicas. An es de la llegada de la adiog a ía, los auma ólogos diagnos icaban las ac u as basándose en la in o mación disponible: el his o ial medico del pacien e, las lesiones ex e nas y la de o midad. De es a o ma se clasi icaban muchas ac u as di e en es de las ex emidades. Sin emba go, la 5 1 di icul ad pa a explo a las es uc u as de la columna impidió que se desa ollase an ácilmen e un sis ema de clasi icación de ac u as e eb ale~.'~~ En 1963, Holdswo h, con g an expe iencia en ac u as de columna desa olló un sis ema de clasi icación basado en pa e sob e la mecánica de la lesión.77 Holdswo h iden i icó muchas ca ac e ís icas de las ac u as e eb ales y de inió 5 ue zas que podían p oduci ac u as. Es e au o obse ó que, en lexión pu a los ligamen os no se ompen pe o se comp ime la é eb a. Es o p oduce una ac u a de comp esión de é eb a. También obse ó que la o ación jun o con la lexión aumen a la p obabilidad de una o u a ligamen osa. Así pues, una lesión po lexión- o ación queb an a el segmen o in e e eb al debido a una insu iciencia ligamen osa. Holdswo h ambién econoció que las lesiones p oducidas po ex ensión son muy poco i-ecuen es en la columna o acolumba . 77 52 Uno de los aspec os más con o e idos de es e sis ema de clasi icación son los modelos de ac u a que se p oducen cuando exis e comp esión e ical en la columna o acolumba . Holdswo h c eyó que, debido al auma de una comp esión e ical uno o dos de los pla illos e eb ales se ac u aban pe o los ligamen os no se queb an aban. Denominó dicha lesión, ac u a es allido y la clasi icó como es able. Las ac u as que se p oducen como esul ado de cizallamien o de la columna e eb al causan una lesión comple a de los ligamen os e eb ales y las clasi icó como ines ables. En 1977, Whi esides p esen ó una eo ganización de la clasi icación de los mecanismos de las ac u as o acolumba e~.'~~ Sugi ió que exis e una di e encia no able en e las ue zas que causan una lesión y la di ección de ines abilidad de la columna o acolumba . Iden i icó 4 di ecciones en la se podía aplica ue za a la columna pa a p oduci una lesión: comp esión, dis acción, lexión y o ación. 53 A pesa de la di ección de la ue za de la lesión, la de o midad p incipal e a la ci osis. Whi esides in en ó usa una clasi icación mecánica pa a de ini la es abilidad. Después de epasa una amplia gama de ac u as es ables e ines ables es ableció dos ipos de ac u as es ables: una i-ac u a de comp esión simple, y o a ac u a es allido con ligamen os in ac os y es ables. Es e au o ambién econoció a ios ipos de i-ac u as ines ables. En un ipo de ac u a es allido ines able, los ligamen os pos e io es han sido al e ados jun o con la i-ac u a de la é eb a. O as ac u as ines ables son: ac u as lexión-dis acción, ac u as cizallamien o, y ac u as luxaciones. Todas es as ac u as ienen al e aciones ligamen osas. Whi esides elabo ó es a clasi icación an es de la llegada del TAC. O a clasi icación mecánica que e leja el impac o de las ue zas combinadas es la clasi icación lexión-dis acción desa ollada po ~e zbein~~ en 1988. Rei e ó la impo ancia de 54 la ines abilidad ligamen osa asociada con las lesiones po lexión-dis acción, pe o ambién obse ó que en la mayo ía de los casos había daños de comp esión en la é eb a y en algunos, incluso ac u a es allido. En la clasi icación mecánica de las lesiones de columna las mas di íciles de encuad a son aquellas donde exis e una combinación de ue zas. En la p ác ica, la cla e en la e aluación de las ac u as o acolumba es sin dé ici neu ológico es de e mina si exis e o no una ue za secunda ia que pueda habe p oducido daños adicionales a los ligamen os y habe pasado desape cibida. Des acamos dos si uaciones donde es o puede da se. La p ime a es la ac u a po comp esión y acuñamien o e eb al que, en la adiog a ía, apa ece como una lesión sin consecuencias del ejido óseo pe o, que pod ía se una al e ación se ia de los ligamen os de una ue za lexión-dis acción que se edujo espon áneamen e. La segunda si uación es e si una ac u a es allido p o iene sencillamen e de una comp esión 5 5 e ical o si iene acompañada de un mo imien o de lexión que ha p oducido una al e ación conside able en los ligamen os pos e io es. Es impo an e comp ende la clasi icación de las ac u as de la columna, po que en ella se ha usado como c i e io pa a su de inición, los mecanismos de la i-ac wa, la magni ud del daño óseo esul an e, y la exis encia de comp omiso newológico, señalando así los ac o es de los que depende el p onós ico, así como la decisión e apéu ica. Muchas han sido las clasi icaciones con las cuales se ha p e endido acla a los concep os e e idos, pa ogenia, ana omía pa ológica, clasi icación de los daños óseos, e c., en un in en o de en ega al auma ólogo una guía con iable de los daños e eb ales p oducidos y que lo o ien en en la p oyección p onós ica y en la de e minación e apéu ica. 56 Tomando como e e encia es udios an e io es de Holdswo h, Denis, en el año 1982, c eó su clasi icación omando en conside ación p incipios ána omo- uncionales muy cla os, que explican el po qué de los mecanismos pa ogénicos que p o ocan las ac u as. Además, ha ecopilado no sólo sus p opios concep os, sino que ha inco po ado en su es udio concep os de o os au o es que, como él, se han dedicado al es udio de es e mismo p oblema.38 La clasi icación desa ollada po Denis ue un a ance impo an e en el es udio de la ines abilidad e eb al. Como clasi icación mo ológica, desc ibe 4 ca ego ías de lesión: Las lesiones po comp esión, ac u as es allido, lesiones po cin u ón de segu idad ( lexión-dis acción, o de Chance) y ac u as-luxaciones. Denis obse ó que, aunque la dislocación de la columna puede se p oducida po dis acción, o ación o cizallamien o, las ines abilidades p oducidas e an simila es. Así pues, ag upó en una sola ca ego ía las lesiones que p oducían dislocación: lesiones lexión-dis acción, lesiones po lexión- o ación y lesiones po cizallamien o. 57 Una con ibución impo an e de es e sis ema de clasi icación es que iden i icó el g ado de implicación de las columnas an e io , media y pos e io , y elabo ó un modelo pa a analiza po sepa ado cada una de las es columnas en una lesión o acolumba . Denis acla ó que las ac u as-es allido p oducidas po una combinación de ue zas, como comp esión axial con lexión o o ación, suelen se ines ables, mien as que aquellas ac u as p oducidas po una ue za pu amen e comp esi a se podían conside a es ables. El esul ado ha sido c ea una clasi icación muy sólidamen e undada, exp esada en o ma sencilla y de ácil comp ensión. Básicamen e, los mecanismos que p oducen una ac u a de columna e eb al son: lexión, ex ensión, o ación, cizallamien o y comp esión axial. Es excepcional que ac úen aisladamen e, lo habi ual es que sean a ios los mecanismos que hayan ac uado de o ma 64 aislada del a co pos e io ; la es abilidad sigue sin al e ación y no se acompaña de comp omiso neu ológico. El TAC es muy p eciso pa a de e mina el segmen o del cue po e eb al comp ome ido: Comp esión e eb al an e io , con ac u a de la ca a en al de la é eb a. Aplas amien o de la ca a e eb al supe io , o c aneal. Aplas amien o de la ca a e eb al in e io , o caudal. Aplas amien o de ambas ca as e eb ales. Aplas amien o de una de las ca as e eb ales la e ales. 2. F ac u as es allido Rep esen an un 30% de las ac u as de es e g upo. Se p oducen al sopo a una ca ga eje cida a lo la go del eje e ical de la columna. La ac u a es po aplas amien o y gene almen e se man iene el pa alelismo y la ho izon abilidad de las ca as c aneal y caudal del cue po e eb al. 65 Se p oducen po caída lib e de pie, en que la con ac u a muscula e eb al ans o ma una columna en un allo ígido. La ac u a comp ome e simul áneamen e el pila o columna an e io y medio, y es po an o ines able. Así es como en la ac u a con es allido del mu o pos e io , pueden emig a iolen amen e den o del canal aquídeo agmen os óseos y discales, p oduciendo lesiones medula es o adicula es. Ello explica que, en ac u as de es e ipo, se p oduzcan lesiones neu ológicas en el 50% de los casos. La adiog a ía la e al así como la omog a ía axial compu a izada puede mos a : F ac u a del mu o pos e io . F agmen os óseos den o del canal aquídeo. Dis ancia in e -pedicula aumen ada. F ac u a de co ical in e na de las láminas. Ocupación del canal aquídeo po cue pos ex años. 66 A ni el de L3, ocupación de has a un 60% del canal puede no p o oca lesión neu ológica, pe o a ni el T12, un 25% de ocupación ya puede p oduci la. A pesa de ello no hay elación di ec a en e la ocupación del canal y la lesión neu ológica. Denis en su clasi icación ha sub-di idido las ac u as es allido en cinco sub ipos (A,B,C,D,E) según la localización y el mecanismo de p oducción de la ac u a. F ac u a es allido ipo A: i-ac u a de ambos pla illos e eb ales ; Tipo B : ac u a del pla illo e eb al supe io ; Tipo C: ac u a del pla illo e eb al in e io ; Tipo D : ac u a es allido e eb al po o ación y Tipo E : ac u a es allido con acuñamien o la e al. 3. F ac u as po lexión-dis acción Son poco ecuen es y se p oducen po un mecanismo de lexión sob e un eje ans e sal a ni el de la é eb a lumba . Es el ípico caso p o ocado po el cin u ón de segu idad en su sujeción abdominal. 67 El daño óseo comp ome e las columnas media y pos e io . Gene almen e, la columna an e io esis e la lexión de la columna y se cons i uye en el eje de la bisag a. La complejidad de los daños os eo-ligamen osos puede se a iable, dis inguiéndose a ias o mas: El azado de ac u a comp ome e de lleno el cue po e eb al, con un azado ho izon al gene almen e ubicado en la mi ad de su espeso ambién conocida como ac u a de Chance. Hay comp omiso sólo de pa es blandas. La dis upción se p oduce en un plano ho izon al con lesión del disco, ligamen os in e e eb ales y subluxación de las a iculaciones in e e eb ales. La lesión comp ome e especialmen e la columna media y pos e io , con up u a cápsulo-ligamen osa, dis upción y subluxación de las a iculaciones pos e io es. 68 4. F ac u as - Luxaciones Sin duda, co esponden a las lesiones de mayo g a edad en e odas las ac u as de la columna. Son p oducidas en acciden es de al a ene gía, choque de ehículos, aplas amien os, caídas de ele ada al u a, e c. Gene almen e el auma ismo se eje ce iolen amen e de a ás adelan e o ice e sa, eniendo como pun o ijo la egión o aco- lumba . En i-ac u as de es e ipo, se comp ome en las es columnas e eb ales, combinándose mecanismos de comp esión, ensión, o ación y cizallamien o. Se conside an desde el p ime momen o como ac u as ines ables y plan ean la posibilidad de ene que se educidas y es abilizadas. De acue do con el mecanismo que la p odujo, se pueden dis ingui es ipos p incipales: . Tipo A: po lexión- o ación. . Tipo B: po cizallamien o. . Tipo C: po lexión-dis acción. En 1990 se p esen ó en la eunión de la Sociedad In e nacional de Ci ugía O opédica y T auma ología (SICOT) en Mon eal una nue a clasi icación de las ac u as o acolumba es, basada en el concep o biomecánico de 2 pila es de la columna e eb al sus en ado po Whi esides desde 1977. Es a clasi icación ue publicada po Mage l e a1.'06, en 1994, y cons i uye la base de la ac ual Clasi icación A.O. de las ac u as o acolumba es. Es a clasi icación es compleja y de di ícil aplicación. Concep o de ines abilidad Whi e and ~anjabi'~~ de inen la es abilidad e eb al como la capacidad de man ene las elaciones en e los cue pos e eb ales de al mane a que no exis a ni se p o oquen daños a los ejidos ne iosos, ni se desa olle una de o midad incapaci an e ni dolo asociado debido a los cambios es á icos o cambios es uc u ales p og esi os bajo ca gas isiológicas . C i e ios adiológicos de ines abilidad: 1. Ci osis mayo de 30" 2. Pé dida de al u a del cue po e eb al mayo del 50% C i e ios especiales de ines abilidad: 72 Se conside an ines ables aquellas lesiones que comp ome en dos o es de las columnas de ~enis'~'. Las ac u as-luxaciones, po de inición, son ines ables. El mé odo elegido pa a log a la es abilidad e eb al depende del ipo y la se e idad de la lesión y de los ac o es elacionados con el es ado gene al del pacien e.72 El mé odo idóneo pa a log a la es abilidad en es e ipo de ac u as sigue sin es a bien es ablecido. A pesa de los a ances log ados en las écnicas de imagen, los conocimien os ana omo-pa ologicos más amplios en cuan o a las ac u as o acolumba es y de las nue as écnicas de descomp esión, ins umen ación, y usión, siguen exis iendo a iables no bien con oladas pa a da luga a una es abilización co ec a en odos los casos. Un ac o de e minan e del esul ado pa a pacien es que han su ido lesiones o acolumba es impo an es sin dé ici neu ológico, es el ni el y la g a edad de la lesión ósea y 73 ligamen osa inicial que de e mina la ines abilidad. Po o o lado, es undamen al la elección de la écnica qui ú gica pa a es abiliza la columna i-ac u ada. Es a debe se debe se e icaz pa a es au a la ana omía, man ene la educción de la ac u a y e i a las secuelas pos aumá icas. Las secuelas pos aumá icas mas complejas son las asociadas a la ines abilidad y a lesiones neu ológicas con o sin de o midades óseas. Las secuelas mas ecuen es son las siguien es: - Escoliosis pos aumá ica - Ci osis pos aumá ica - Pé dida de la lo dosis isiológica lumba - Ines abilidad e eb al - Dolo pos aumá ico - Es enosis e eb al con al e ación neu ológica 80 pesa de las co ecciones mínimas de la de o midad, los pacien es enían buenos esul ados clínicos si se log aba una usión sólida. Es o apoya la esis de ~icho11,'~~ ~eins ein,'~~ y o os in es igado es que man iene que los pacien es ole an bien la ci osis le e si las ac u as se usionan. Las indicaciones pa a una in e ención qui ú gica en pacien es con ci osis pos au ná ica incluyen; (1) la apa ición de un nue o dé ici neu ológico, o la e olución de un dé ici ya exis en e; (2) ali ia el dolo elacionado di ec amen e con la de o midad; y (3) una e olución no able de la de o midad. Los obje i os de la in e ención qui ú gica son es au a las elaciones isiológicas y ana ómicas al ededo del canal aquídeo, co egi y10 econs ui las columnas an e io y pos e io , log a es abilidad inmedia a, y a la go plazo, y e i a daña los segmen os adyacen es sanos. Exis en dis in as ías de abo daje qui ú gico pa a la co ección de la ci osis sin omá ica. El abo daje pos e io se puede u iliza con éxi o pa a es au a la ana omía median e 81 os eo omías co ec o as. Se ha log ado un ali io no able del dolo en el 65% al 85% de los pacien es en a ias se ies. Se ha obse ado una mejo ía neu ológica en el 30% de los casos, y se han comunicado índices de usión de has a el 97%. 175,145,95,107,19 o a al e na i a es la os eo omía anspedicula . 4. Ines abilidad pos aumá ica Con ecuencia es di ícil diagnos ica la ines abilidad pos - aumá ica, Se puede hace el diagnós ico con una in e p e ación co ec a de las adiog a ías es ánda an e o-pos e io y la e ales en lexión y ex ensión, así como la explo ación clínica. Se suele localiza el dolo en el luga de la lesión y se puede ali ia con co sé.g0 El abo daje pos e io se puede u iliza con éxi o pa a es au a es abilidad e eb al. 5. Dolo pos aumá ico La mayo ía de los pacien es que han su ido una ac u a o acolumba sin a amien o adecuado, su en dolo (70% a 90%), con independencia del a amien o al que hayan sido some idos. La mayo ía su en dolo le e o in e mi en e que no les limi a en su ac i idad dia ia. Sin emba go en e el 23% y el 40% de los pacien es su en limi aciones de alguna o ma, y en e el 8% y el 20% iene discapacidad debido al dolo . 41,179,1,83 Es di ícil alo a el dolo pos aumá ico debido a la al a de medidas obje i as, di e encias en el umb al del dolo y la p esencia de ac o es psicosociales. En é minos gene ales, el o igen del dolo puede se mecánico o newológico. Ya se ha hablado de la de o midad y de la ines abilidad pos aumá ica que son dos causas de dolo incapaci an e c ónico. Los cambios degene a i os pos aumá icos elacionados con el auma ismo inicial y los cambios mecánicos is os po adiog a ías pueden 83 ambién con ibui al dolo a dío. La comp esión de la médula y las aíces ne iosas y10 lesión a es as es uc u as en el momen o del auma inicial pueden ambién p oduci dolo adicula y lumba . 6. Es enosis pos aumá ica La al e ación neu ológica a día puede se p oducida po comp esión de canal cen al o la e al comp imiendo las aíces ne iosas. Se ha obse ado en el 7 a 17% de pacien es a ados con a amien o médico con encional. Los ac o es que p edisponen a una es enosis incluyen de o midades p og esi as, eabso ción incomple a de agmen os óseos, e hipe o ia de las a iculaciones ace a ías. La descomp esión y usión ósea ali ia conside ablemen e el dolo y pe mi e una ecupe ación neu ológica pa cial en la mayo ía de las se ies. 41,145,95, 84 Úl imamen e se ha es udiado la e olución del i-agmen o e opulsado hacia el canal as una ac u a es allido o acolumba . 107,19 Se ha obse ado una emodelación conside able del canal después del a amien o qui ú gico isible en el TAC y la adiog a ía simple. Mum o d e demos a on la disminución del comp omiso de canal con una media de 37% a 17% u ilizando écnicas digi ales. A di e encia de es udios p e ios, es e au o comunicó una signi ica i a emodelación en casi odos los casos, incluyendo aquellos con un comp omiso de canal de más del 50%. En la mayo ía de los casos, se pueden a a sin ci ugía las lesiones en la zona o acolumba que p oducen una ac u a de los elemen os óseos sin dé ici newológico. 13,11,12,15, El a amien o qui ú gico o médico de es as lesiones debe ene como obje i o el eg eso del pacien e a sus ac i idades no males con la columna e eb al es abilizada en el meno iempo de baja médica, y con una mínima mo bilidad. 41,60,74,80,104,165,172 85 Las en ajas de la educción qui ú gica en los pacien es con dé ici newológico, incluyen la descomp esión di ec a del ejido ne ioso, la ealineación de la columna, y la es abilización inmedia a. "7 Las en ajas de la in e ención qui ú gica en pacien es sin dé ici neu ológico, son cla as. En la mayo ía de los casos, la mo bilidad qui ú gica, es un iesgo asumible. Muchos au o es han documen ado un a amien o médico conse ado de las i-ac was de columna con o sin dé ici neu ológico. Los esul ados a la go plazo, po lo gene al, mues an complicaciones y comunican secuelas a la go plazo como dé ici newológico, y ci osis p og esi a. Va ios au o es han es udiado la capacidad que iene un co sé ex e no de inmo iliza la zona lumba y o acolumba . Las p ime as in es igaciones ue on lle adas a cabo po No on y ~ own,'~~ seguidas po es udios de Lan z y Schul z. 102,101 Los 86 co sés lumbo-sac os u ilizados no ienen un excesi o con ol sob e los mo imien os de la zona lumbo-sac a, pe o si limi an, has a cie o pun o, los mo imien os amplios de la pa e p oximal del cue po. Pa wa dham e e alua on la e icacia del co sé en hipe -ex ensión de Jewe u ilizando un modelo expe imen al. En su abajo sugie en que es e ipo de co sé es capaz de es au a la esis encia no mal a la de o midad con una pé dida de igidez en el segmen o implicado has a del 50%. Su es udio, sin emba go, se limi a a las ca gas en el plano sagi a1 y exis en dudas sob e su aplicación en una si uación clínica. También se es udió la capacidad que ienen los co sés pa a desca ga la columna. En gene al, no se mos ó una educción conside able de ca ga con ningún co sé, incluyendo los ígidos. Es a pau as e apéu icas conse ado as con los co sés son ú iles en pequeñas i-ac was, y no en las i-ac was es allido. Con la aplicación de nues a écnica qui ú gica no se ha obse ado ningún caso con de o midad e eb al o pé dida de co ección sin omá ica. Tampoco se ha de ec ado ninguna de las secuelas publicadas en la li e a u a, como e emos a con inuación. Obje i os 89 El a amien o de los pacien es con i-ac u as es allido o acolumba es con lesión de las es columnas de Denis es qui ú gico38, sin emba go, no hay acue do ace ca del ipo de écnica a u iliza . Es e pun o de con o e sia es el ema de muchos deba es en la li e a u a médica. Con es a nue a écnica qui ú gica no a amos las ac u as simples como, las ac u as de apó isis ans e sa, apó isis espinosa o las ac u as con acuñamien o e eb al mínimo. Es as ul imas suelen se a adas con a amien o medico sin ningún ipo de ci ugía y la mayo ía de los au o es coinciden en que el p onos ico a la go plazo es bueno. Los obje i os de es a esis son los siguien es: 1- P esen a y alo a una nue a écnica qui ú gica pa a el a amien o de ac u as es allido o acolumba es y lumba es al as, sin al e ación neu ológica, con un mon aje co o de Como c i e ios de exclusión se han conside ado: P ime o: ac u as pa ológicas Segundo: Exis encia de pa ología sis émica o músculo- esquelé ica impo an e Técnicas de alo ación clínica Pa a la alo ación clínica se ha u ilizado el se de cinco p egun as pa a ac u as e eb ales que son: 1.- DOLOR Se ha alo ado el dolo en el p eope a o io, en el pos ope a o io, a los es meses, a los seis meses y a los dos años de e olución ,u ilizando la Escala Visual Analógica ( VAS ). indicando el dolo de de O a 10 , siendo el 10 el máxima dolo posible en zona de ac u a. La e aluación de la unción Se ha alo ado a los es meses, a los seis meses y a los dos años de e olución p egun ándole al pacien e si el dolo le di icul a su ac i idad no mal, u ilizando una escala de uno a cinco : Un poco U Regula L 1 Bas an e 3. DISCAPACIDAD LABORAL Mucho La e aluación de la discapacidad labo al: se ha alo ado a los es meses, a los seis meses y a los dos años de e olución, p egun ándole al pacien e si el dolo le di icul a su abajo habi ual, u ilizando una escala de uno a cinco : 5 Nada lin poco 1 Bas an e 4.- BIENESTAR La e aluación del bienes a se ha alo ado a los es meses, a los seis meses ya los dos años de e olución p egun ándole al pacien e "como se sen i ía d. si u ie a que pasa el es o de su ida con las moles ias que iene en es e momen o", u ilizando una escala de uno a cinco : Muy con en o Bas an e con en o Ni con en o ni disgus ado Algo disgus ado Muy disgus ado 1 2 3 4 5 5.- SATISFACCIÓN CON EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO El g ado de sa is acción con el esul ado del a amien o de su ac u a e eb al. Se ha alo ado a los es meses, a los seis meses ya los dos años de e olución con la p egun a de "pod ía d. indica su g ado de sa is acción con el esul ado del a amien o de su i-ac wa e eb al," u ilizando una escala de uno a cinco: Técnicas de alo ación complemen a ias Muy sa is echo Algo sa is echo Ni sa is echo, ni insa is echo Algo insa is echo Muy insa is echo Las Técnicas de alo ación complemen a ias u ilizadas son las siguien es: 1 2 3 4 5 A- Radiología simple B- Tomog a a axial compu a izada (TAC) A odos los pacien es se les ha ealizado adiog a ías an e o- pos e io y la e al y TAC ó aco-lumba de la columna a ec a an es de la ci ugía, du an e el pe iodo pos ope a o io inmedia o y a los seis meses y a los dos años del pos -ope a o ios. A- Valo ación adiológica simple de las ac u as O os da os adiológicos analizados en es e es udio son los siguien es: 1": El ipo de ac u a según la clasi icación de Denis 2": La al u a del cue po e eb al, du an e el pe iodo p eope a o io, pos ope a o io inmedia o, a los seis meses y a los dos años del pos -ope a o ios. 3": Los cambios de la ci osis egional, es deci en e la é eb a a ec ada y el pla illo supe io de la é eb a inmedia amen e p oximal du an e el pe iodo p eope a o io, pos ope a o io inmedia o, a los seis meses y a los dos años del pos -ope a o ios. 1 Ap y la . 1 P e. Pos . 6 meses 2 años 1 Du an e la e olución se ealizan adiog a ías simples an e o- - ~ Tipo de i-ac u a es allido según DENIS Ci osis egional (") Pe dida de al u a somá ica (%) pos e io , la e al y oblicuas pa a analiza la usión ósea así como la in eg idad de los implan es e eb ales. op. El po cen aje de la ocupación del canal medula p e-ope a o ia; an es de la ci ugía, du an e el pe iodo pos ope a o io inmedia o y a los seis meses y a los dos años del pos -ope a o ios, en los co es axiales del es udio del TAC a ni el de la é eb a a ec ada,. op. Ocupación del canal á ea, diáme o an e o-pos e io P e. op. Pos . op. 6 meses 2 años Todos es os pacien es enían ca ác e p e e en e pa a la ci ugía, y odos han sido in e enidos den o de las72 ho as de su ing eso hospi ala io. Técnica qui ú gica Después de implan a los o nillos se colocan ganchos especiales in alamina es en la é eb a dis al a la é eb a ac u ada (Fig. 17). Fig.17. Ganchos especiales in alamina es en la é eb a dis al, a la é eb a ac u ada Finalmen e se colocan las ba as en lo dosis con mínima dis acción inal pa a ajus a la unión de la ba a con los omillos. Ins umen ación El ipo de ins umen ación en oda la se ie es del sis ema Co el- Doubusse C-D de i anio pa a acili a la esonancia magné ica y la omog a ia axial compu e izada en el seguimien o pos -ope a o io. La ba a u ilizada es de 6,5 milíme os de diáme o con un ex emo hexagonal liso, los omillos ienen la o ma de copa pa a aloja la ba a con un cie e desde a iba. Los ganchos son in alamina es desplazados a la izquie da y a la de echa. El disposi i o de acción ans e sal ( D.T.T.) También es de i anio (Fig. 19); y (Fig.20). deco ica el lecho óseo de los a cos pos e io es de la é eb a ac u ada, de la p oximal y de la dis a1 y se p epa a pa a ecibi os a o icálcico mezclado con sang e de médula ósea (ex aído de los aguje os de los pedículos an es de la in oducción de los omillos) pa a a o ece con es os ac o es de c ecimien o óseo la a odesis deseada. (Fig,21A,B,C,D,E,F,G,H,I). Fig.21.A Rx. an e o-pos e io y la e al de la columna o aco-lumba de una pacien e 36 años de edad, obse ándose una ac u a es allido de la L2. Fig.21 E. Co es axiales PRE-OP. y POST.-OP del TAC Obse ándose co ec a colocación de los omillos RESULTADOS E iología La e iología de la lesión más ecuen e ha sido po acciden e de á ico en 24 casos y diez casos como consecuencia de una caída de al u a o labo al. (Tabla 11 a) O TRAFICO O CAlDA ALTURA LABORAL Tabla 11 a E iología de la lesión Ni eles y ipos de ac u a El ni el a ec o más i-ecuen e de ac u a ha sido en 15 casos L1, en sie e L2, ocho L3, y en cua o D12. (Tabla IIb,c) 1 Ni el 1 Tabla IIb Ni el de la ac u a En 26 casos la i-ac wa a ec aba el pla illo supe io de la é eb a ( ipo B de Denis). En cinco casos el ipo de ac u a es allido ha sido el D de Denis y 3 casos el E. (Tabla 111) Tabla IIIa Tipo de i-ac wa es allido según Denis Resul ados de alo ación clínica Los esul ados clínicos ue on sepa ados en cinco ca ego ías - 1. DOLOR - 2. FUNCION - 3. DISCPACIDAD SOCIAL/LABORAL - 4. BIENESTAR - 5. SATISFACCION CON EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO 1 - DOLOR : Se ha alo ado el dolo en el p eope a o io, en el pos ope a o io, a los es meses ,a los seis meses y a los dos años de e olución ,u ilizando la Escala Visual Analógica ( VAS ). indicando el dolo de de O a 10 , siendo el 10 el máximo dolo posible..Se ha ob enido una mejo ía del VAS en odos los casos, con un alo medio del VAS de 1.23 (O - 2.5) A los dos años de e olución (p<0.001) ( abla.IV) pos op. 6meses laño Tabla.IV E olución del dolo 2 - FUNCION. La e aluación de la unción Se ha alo ado a los es meses, a los seis meses y a los dos años de e olución p egun ándole al pacien e si el dolo le di icul a su ac i idad no mal, u ilizando una escala de uno a cinco . La e aluación de la unción a los 3 meses de e olución: Nada Bas an e La e aluación del bienes a a los seis meses de e olución (Tabla.XI1) ~uy con en o Bas an e con en o Ni con en o ni disgus ado muy disgus ado Algo disgus ado O Muy con en o S; Bas an e 27; 79% Ni con en o ni disgus ado o La e aluación del bienes a a los 2 años, u ilizando una escala de uno a cinco , p egun ando al pacien e : ¿Cómo se sen i ía Vd. si u ie a que pasa el es o de su ida con las moles ias que iene en es e momen o? (Tabla.XII1) Bas an e con en o ~i con en o ni disgus ado Muy disgus ado N .- - m ? O Muycon en o :E .- - Bas an e con en o ? Ni con en o ni 5 disgus ado - 5- SATISFACCION CON EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO La e aluación de el g ado de sa is acción con el esul ado Se ha alo ado a los es meses, a los seis meses ya los dos años de e olución u ilizando una escala de uno a cinco . La e aluación del g ado de sa is acción con el esul ado a los 3 meses de e olución, u ilizando una escala de uno a cinco. (Tabla.XIV) 1 Muy sa is echo 1 2o 1 1 Algo sa is echo 1 ~i sa is echo, ni insa is echo 4 1 1 Algo insa is echo lo 1 Muy insa is echo O ~ n algo O ni Sa is echo insa is echo La e aluación del g ado de sa is acción con el esul ado a 147 los 3 meses de e olución, u ilizando una escala de uno a cinco. (Tab1a.m). Muy sa is echo Algo sa is echo Algo insa is echo 1 Muy insa is echo Ni sa is echo, ni insa is echo insa is echo 1 La e aluación del g ado de sa is acción con el esul ado a los 2 años, u ilizando una escala de uno a cinco (Tabla. XVI). Muy sa is echo Algo sa is echo Algo insa is echo 1 Muy insa is echo Ni sa is echo, ni insa is echo Todos los pa áme os de la alo ación clínica (DOLOR; FUNCION; DISCPACIDAD LABORAL; BIENSTAR y SATISFACCION CON EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO) han sido a o ables y sa is ac o ios. O Resul ados de alo ación de écnicas complemen a ias A- Radiología simple Resul ados de alo ación de la Radiología simple an e o- pos e io y la e al p e-ope a o ia; a los seis meses y a los dos años. 1': El ipo de ac u a según la clasi icación de Denis: El ni el a ec o más ecuen e de ac u a ha sido en 15 casos L1, en sie e L2, ocho L3, y en cua o D12. El ipo de ac u a según la clasi icación de Denis. F ac u a es allido ipo A: ac u a de ambos pla illos e eb ales ; Tipo B : ac u a del pla illo e eb al supe io ; Tipo C : ac u a del pla illo e eb al in e io ;Tipo D : i-ac u a es allido e eb al po o ación y Tipo E : ac u a es allido con acuñamien o la e al En 26 casos la ac u a a ec aba el pla illo supe io de la é eb a ( ipo B de Denis). En cinco casos el ipo de ac u a es allido ha sido el D de Denis y 3 casos el ipo E. 2O.La al u a del cue po e eb al En el es udio adiológico p eope a osio se ha obse ado una pe dida media de al u a del cue po e eb al del 45% ango (30-60) %. En el pos ope a o io inmedia o se ha obse ado una mejo ía de de la al u a del cue po e eb al, ecupe ándose has a el 87% de la al u a. A los seis meses de con ol obse amos que es a mejo ía casi se man iene has a 83% de la al u a ana ómica de cue po e eb al (p< 0.05). sin pé dida de co ección a los dos años . (Fig. 22 A,B,C.) Y Tabla(.XVII) (F'ig.22A) Pacien e a ón de 28 años de edad .Rx. P e-op y pos op.La e a1 de ac u a es allido de la L2 Fig.22C. Fo os del pacien e a los dos años de e olución, excelen e esul ado clínico Resul ados Al u a e eb al Pos ap. 87% Alu a e eb al. 6 meses 83% Al u a e eb a TablaXVII. Mejo ía de de la al u a del cue po e eb al de cue po e eb al ( p< 0.05.)