Estudio epidemiológico de las fracturas de tobillo causadas por accidentes deportivos en la isla de Gran Canaria durante el periodo 1995-2005

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS TESIS DOCTORAL JOSÉ O. SOUS SÁNCHEZ Las Palmas de Gran Canaria Febrero. 2010 ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO CAUSADAS POR ACCIDENTES DEPORTIVOS EN LA ISLA DE GRAN CANARIA DURANTE EL PERÍODO 1995-2005 UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS TESIS DOCTORAL JOSÉ O. SOUS SÁNCHEZ DIRECTORES: DR. D. JOSÉ ANTONIO RUIZ CABALLERO DRA. DÑA. ESTRELLA Mª BRITO OJEDA DR. D. RICARDO NAVARRO GARCÍA Las Palmas de Gran Canaria Febrero. 2010 ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO CAUSADAS POR ACCIDENTES DEPORTIVOS EN LA ISLA DE GRAN CANARIA DURANTE EL PERÍODO 1995-2005 UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS TESIS DOCTORAL JOSÉ O. SOUS SÁNCHEZ Estudio presentado para la obtención del grado de Doctor a través del programa de doctorado: Avances en Traumatología. Medicina del Deporte. Cuidados de Heridas (Interdepartamental) (Bienio 2002-04) DIRECTORES: DR. D JOSÉ ANTONIO RUIZ CABALLERO DRA. DÑA. ESTRELLA Mª. BRITO OJEDA DR. D. RICARDO NAVARRO GARCÍA Las Palmas de Gran Canaria Febrero. 2010 ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO CAUSADAS POR ACCIDENTES DEPORTIVOS EN LA ISLA DE GRAN CANARIA DURANTE EL PERÍODO 1995-2005 A mis padres, por su apoyo constante. A José Antonio y Estrella, mis maestros. A GRADECIMIENTOS uisiera aprovechar estas líneas para mostrar mi más sincero agradecimiento a todas las personas que me han brindado su apoyo y a quienes han contribuido, en mayor o menor medida, a la realización de esta tesis. A mis Directores de Tesis: Dr. José Antonio Ruiz Caballero, mi maestro en el campo de la Medicina de la Educación Física y el Deporte y alma máter de este trabajo. Excelente director y mejor persona, es para mi un orgullo y un privilegio contar con su asesoramiento científico y profesional. Dra. Estrella Brito Ojeda, por haber acogido esta tesis desde el primer día como si se tratase de la suya propia, con dedicación y enorme generosidad, por aconsejarme y brindarme siempre su apoyo. Dr. Ricardo Navarro García, por haber aceptado la dirección de esta tesis y en reconocimiento a su rigor profesional y docente en el campo de la Traumatología y Cirugía Ortopédica. A los Profesores Manuel Navarro Valdivielso, por su asesoramiento y sus valiosas contribuciones en el apartado metodológico de este trabajo, y José Manuel Izquierdo y Mª Carmen Rodríguez, por sus sabios consejos. Al Servicio de Archivo y Documentación médica del Complejo Hospitalario Insular – Materno Infantil, en especial al Dr. Montelongo y al Dr. Juanco, por la colaboración prestada durante el período de revisión de historias clínicas. Finalmente, a todos los profesores de las Facultades de Medicina y de Ciencias de la Actividad Física y del Deporte de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria que han contribuido a mi formación académica durante todos estos años. Q INTRODUCCIÓN I PARTE I : F UNDAMENTACIÓN T EÓRICA 1 Antecedentes históricos de las fracturas de tobillo 5 2 Bases anatómicas del tobillo 8 2.1 Articulación tibioperoneoastragalina 11 2.2 Articulación subastragalina 18 2.3 Estructuras musculotendinosas y neurovasculares del tobillo 20 3 Bases biomecánicas del tobillo 30 3.1 Biomecánica del complejo articular periastragalino 33 3.2 Biomecánica de la articulación tibioperoneoastragalina 34 3.3 Biomecánica de la articulación subastragalina 40 3.4 Biomecánica de las articulaciones peroneotibiales 42 3.5 Estabilidad del tobillo 43 4 Fisiopatología y patomecánica de las fracturas de tobillo 47 4.1 Fisiopatología de las lesiones traumáticas del tobillo 49 4.2 Patomecánica de las lesiones osteoligamentarias del sistema de contención del tobillo 55 4.3 Fisiopatología y patomecánica de las fracturas de tobillo en el niño. Epifisiolisis traumática del tobillo. 62 5 Clasificación de las fracturas de tobillo 64 5.1 Clasificación de Pott 66 5.2 Clasificación de Ashurst y Bomer 67 5.3 Clasificación de Lauge–Hansen 67 5.4 Clasificación de Danis-Weber 71 5.5 Clasificación de AO 73 6 Diagnóstico y tratamiento de las fracturas de tobillo 77 6.1 Diagnóstico de las fracturas de tobillo 79 6.2 Tratamiento de las fracturas de tobillo 83 6.3 Complicaciones de las fracturas de tobillo 94 PARTE II : D ISEÑO E MPÍRICO 7 Justificación y Objetivos de la investigación 99 7.1 Objetivo general 101 7.2 Objetivos específicos 101 8 Material y Método 103 8.1 Diseño del estudio 105 8.2 Sujetos a estudio 105 8.3 Metodología de trabajo 106 8.4 Variables del estudio 107 8.5 Ámbito de realización del estudio 111 8.6 Análisis estadístico 113 9 Resultados 114 9.1 Resultados descriptivos 116 9.2 Resultados analíticos 145 10 Discusión 155 10.1 Datos de filiación 158 10.2 Generalidades de la fractura 159 10.3 Caracteres de la fractura 160 10.4 Tratamiento 163 10.5 Postoperatorio 166 11 Conclusiones 168 Referencias Bibliográficas 173 I I NTRODUCCIÓN as fracturas de la articulación del tobillo son las lesiones óseas que se presentan con mayor frecuencia en todas las edades, con un predominio del 75% en la etapa productiva. Su etiología es casi siempre un traumatismo indirecto de baja energía, ocasionado con frecuencia durante la práctica deportiva o en las actividades de la vida diaria (Makkozzay, 2006). La articulación del tobillo está sujeta a numerosos esfuerzos durante las actividades de la vida diaria o la práctica deportiva, entre otras, de ahí la gran frecuencia con que se presentan sus lesiones, que van desde esguinces hasta fracturas. Las fracturas del tobillo son el tipo más frecuente de fractura tratado por los cirujanos ortopédicos. En las últimas dos décadas se ha producido un aumento en la prevalencia e incidencia de estas fracturas, tanto en pacientes jóvenes y activos como en ancianos (Wolinsky y Tejwani, 2002). También parece haber aumentado la frecuencia de lesiones complejas del pie y tobillo como resultado del uso de dispositivos de seguridad en los automóviles, como los cinturones de seguridad y los airbags, que disminuyen la mortalidad y protegen el tronco pero no necesariamente las extremidades inferiores (Griend et al.,1996). Estas fracturas también se denominan fracturas maleolares o fracturas-luxaciones, debido a que por lo general se acompañan de una alteración de la congruencia articular del tobillo, secundaria a una lesión de la cápsula articular y de los ligamentos que coaptan sus estructuras. Además, son las fracturas intraarticulares más frecuentes de las articulaciones de carga (Bray et al.,1989) y, por tanto, con grandes implicaciones biomecánicas al soportar el tobillo fuerzas equivalentes a cuatro veces el peso corporal total (Mann, 1987; Procter y Paul, 1982). Las lesiones del tobillo representan en países como Gran Bretaña o Estados Unidos, hasta un 10% de las visitas que se efectúan a los Servicios de Urgencias (Auleta et al.,1991), pudiendo llegar hasta el 2% de todas las solicitudes de radiografías de un Servicio de Radiodiagnóstico (Packer et al.,1991). El tobillo es la localización más frecuente de las lesiones deportivas (Garrido et al.,2004). Dentro de éstas el esguince de tobillo es la entidad más frecuente, mientras que las fracturas por trauma de tobillo representan de un 12 a un 15% (Garrido et al.,2004; Olivera et al.,2001; Santonja et al.,1996; Stasinopoulos, 2004). Además, como comentamos anteriormente, se trata de la lesión que más comúnmente acude a los Servicios de Urgencias Hospitalarios, llegando a L J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL II suponer hasta el 20-30% de todas las lesiones deportivas, sobre todo si la actividad deportiva, recreativa o de competición, supone el uso del tren inferior como ocurre en el caso del fútbol, baloncesto, etc. (Garrick y Requa, 1988; Nielsen, 1980; Salcedo et al.,2000; Schmidt et al.,1991). A estos datos hay que añadir que puede constituir la lesión peor tratada, salvo que se produzca en el ámbito deportivo, donde es evaluada y tratada por especialistas específicos (Garrido et al.,2005). Estas lesiones óseas se producen generalmente como consecuencia de colisiones de “alto impacto”, como las que tienen lugar en accidentes de patinaje sobre ruedas, hockey o esquí (Biner et al.,1995). Asimismo, como los traumatismos de tobillo se presentan de forma prevalente, las distensiones ligamentosas laterales son las lesiones músculo-esqueléticas más comunes asociadas con actividades deportivas y recreativas (Birres et al.,1992), siendo este tipo de afección del tejido blando producido habitualmente por un traumatismo de “bajo impacto”, como los que acontecen en la práctica del fútbol o el baloncesto. Así, en el baloncesto masculino el 53,7% de las lesiones deportivas corresponden al tobillo (McKay et al.,1996). El diagnóstico de las lesiones de tobillo es principalmente clínico (Salcedo et al.,2000), basándose en una precisa anamnesis y en una exploración reglada, fiable y realizada lo más precoz posible, puesto que en pocas horas aparece un importante edema y una contractura antiálgica que dificulta su exploración (Garrido et al.,2005). En la inspección se debe prestar especial atención a la intensidad de la equímosis y a la presencia de un edema importante, relacionados con una mayor gravedad, así como a la deformidad o aumento del perímetro; un aumento mayor de 4 cm. de perímetro con respecto al tobillo sano indica rotura ligamentosa en el 70% de las ocasiones (Salcedo et al.,2000). La radiología puede ser de gran ayuda a la hora de descartar la existencia de lesiones óseas asociadas o roturas completas ligamentosas (Garrido et al.,2005). Actualmente están perfectamente vigentes las «reglas de tobillo de Ottawa» y son una guía válida para determinar cuándo debemos solicitar una radiografía de tobillo o del antepié tras haber sufrido un traumatismo (Stiell et al.,1994). Dado que sólo un 15% de los traumatismos de tobillo y antepié presentan fracturas significativas, al realizar la aplicación de dichas reglas obtendremos una sensibilidad del 95-100% y una especificidad del 50% para las fracturas del tobillo según los estudios (Garrido et al.,2005; Salcedo et al.,2000). El manejo del traumatismo en la articulación del tobillo requiere un total conocimiento de la anatomía de la región y de los mecanismos patológicos de producción que, unidos a una precisa evaluación para un completo tratamiento acompañado de rehabilitación, hace que se obtengan excelentes resultados funcionales con el mínimo porcentaje de morbilidad (Bray et al.,1995). Capítulo 1 Antecedentes Históricos de las Fracturas de Tobillo 5 1 1 lo largo de la historia numerosos autores se han ocupado del estudio de las características, mecanismos de producción y tratamiento de las fracturas de tobillo. Se tiene documentación de este tipo de lesiones desde tiempos remotos, ya que en algunas momias del antiguo Egipto se han encontrado datos de fracturas de tobillo consolidadas. Haciendo un recuento histórico de las lesiones del tobillo y el manejo que se les ha dado, se han establecido cinco períodos que son (Zuqui et al.,1997): 1) Período clínico, donde Hipócrates reconoce que las luxaciones de tobillo están ligadas a las fracturas de los maléolos y que las luxaciones puras son raras; 2) Período experimental, en el cual, a través de las autopsias de los cuerpos humanos, se reproducen los mecanismos que ocasionaban los diferentes tipos y trazos de las fracturas; 3) Período clínico-radiológico, donde se establecen las primeras clasificaciones a través del estudio radiológico; 4) Período genético-conservador, en el cual se justifica el manejo conservador en base a la causa que lo originó; y 5) Período quirúrgico, el cual es sistematizado y donde surgen innumerables autores que defienden este tipo de tratamiento. En el siglo V a.C., Hipócrates describe que las fracturas cerradas eran reducidas por tracción del pie y que las no reductibles se debían abrir o los pacientes podrían morir por gangrena dentro de los primeros siete días, lo que dio lugar al desarrollo del tratamiento quirúrgico para este tipo de lesiones. Hubo pocos avances en la comprensión y tratamiento de las lesiones de tobillo hasta la mitad del siglo XVIII. Los autores de ese tiempo refieren que la fractura de tobillo resultaba en una alta incidencia de deformidad y pérdida de movimiento y función, y que en algunas ocasiones solo podrían ser curadas mediante amputación primaria. En 1768, Percival Pott describió una fractura de peroné de 2 a 3 pulgadas por encima de la sindesmosis, con una ruptura asociada de los ligamentos mediales y una subluxacion lateral del astrágalo. Su trabajo fue uno de los pioneros en enfatizar la importancia de la reducción anatómica en el tratamiento de las fracturas de tobillo. A J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 6 En los siguientes 200 años la literatura revela un proceso gradual en la comprensión de los procesos de tobillo. Sin embargo, muchos de estos reportes contenían información conflictiva. Hubo diferencias en la terminología utilizada para describir la anatomía, los mecanismos de lesión y el resultado obtenidos. En 1771, Jean Pierre David fue el primero en tratar de explicar los mecanismos de lesión en las fracturas de tobillo. Escribió que los ligamentos que sostienen el peroné en combinación con los movimientos externos del pie dan como resultado una fractura del peroné distal. Boyer, médico personal de Napoleón, describió dos mecanismos diferentes en la fractura del peroné. Reconoció que, para que ocurra la subluxacion de la articulación, debe presentarse una fractura del maléolo, una lesión ligamentaria o ambas. Dupuyutren fue el primero en utilizar métodos experimentales en el estudio de las fracturas de tobillo, produciendo fracturas en cadáveres. Sus escritos incluyen una combinación de estos resultados experimentales, observaciones clínicas y opiniones personales. Enfatizó el papel de la abducción y la posición del pie en el mecanismo de las lesiones del tobillo y describió el mismo patrón de las fracturas de Pott, pero incluyendo la lesión de la sindesmosis. En 1822, Ashley Cooper presentó un extenso trabajo sobre fracturas y luxaciones y caracterizó un amplio rango de lesiones del tobillo, incluyendo fracturas de los márgenes tibiales anterior y posterior y diastasis de la tibia y el peroné. Maissonneuve fue el primero en comparar el tobillo con una mortaja, y reconoció la importancia de la rotación externa y los ligamentos sindesmóticos para determinar el patrón de fractura. Observó que la rotación externa producía dos tipos diferentes de fracturas: cuando los ligamentos sindesmóticos permanecían intactos, se producía una fractura oblicua a nivel de la articulación; si se rompía el ligamento tibiofibular anterior, ocurría una fractura del peroné proximal. Volkman describió una fractura de la porción anterolateral de la tibia pero desarrolló incorrectamente el mecanismo de la lesión. La misma lesión en el lado posterolateral de la tibia fue descrita posteriormente por Chapul. Wagstaffe describió una fractura por avulsión del margen anterior del peroné, en el sitio de inserción del ligamento tibiofibular anterior. Una fractura del margen tibial posterior fue descrita por Cooper en 1822. Posteriormente Cotton describió la misma fractura en la literatura americana y Henderson, subsecuentemente, la llamó fractura trimaleolar. Capítulo 1 Antecedentes Históricos de las Fracturas de Tobillo 7 En 1894, Lane fue el primero en recomendar el tratamiento quirúrgico para obtener la reducción anatómica del tobillo. Lambotte escribió sobre la reducción abierta y fijación interna de las fracturas. Dannis recomendó la fijación interna, la anatomía original del hueso fue restaurada y mantenida con fijación estable que permitió el movimiento inmediato de la articulación involucrada y de los músculos adyacentes. El “Grupo de trabajo para el estudio de la osteosintesis” (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) (AO), formado en 1958 en Suiza, comenzó un estudio sistemático de las fracturas. Ellos expandieron los principios de Lane, Lambotte y Dannis, y desarrollaron nuevos implantes y técnicas de fijación que formaron la base para el manejo actual de las fracturas de tobillo. En 1970 se combinaron varios estudios anatómicos, biomecánicos y clínicos para demostrar la importancia de la restauración exacta de la articulación del tobillo, incluyendo el maléolo medial y lateral. Se obtuvieron excelentes resultados utilizando principios redescubiertos de Lambotte, Dannis, el grupo AO y otros que enfatizan en la reducción anatómica, fijación estable y rehabilitación temprana. Lauge-Hansen clasificó las fracturas de tobillo según el continuo biomecánico. Caracterizó los períodos del estudio como clínico, experimental y radiográfico. Estos períodos se adecuaban a la tecnología de cada tiempo. Actualmente, nos encontramos en el período de los resultados, en el cual se están desarrollando diferentes líneas de investigación, principalmente a través de estudios de tipo retrospectivo, para determinar cuál es el tratamiento con mejor costeefectividad. 8 B B B A A AS S SE E ES S S A A A N N NA A AT T TÓ Ó ÓM M MI I IC C CA A AS S S D D DE E EL L L T T T O O OB B BI I IL L LL L LO O O C C Ca a ap p pí í ít t tu u ul l lo o o 2 2 2 Capítulo 2 Bases Anatómicas del Tobillo 9 J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 10 2 2 a articulación del tobillo constituye una unidad funcional integrada por la suma de varias articulaciones morfológicamente independientes. Una articulación supraastragalina o cámara proximal o tibioperoneoastragalina, dados los huesos que la forman, y otra subastragalina o cámara distal, subdividida en dos: la subastragalina posterior o astragalocalcánea y la subastragalina anterior o astragalocalcaneoescafoidea (López y Llanos, 1997). Esta articulación talocrural es una articulación sinovial de tipo bisagra (gínglimo o tróclea). Tiene forma de mortaja y espiga, estando formada la caja de la mortaja por los extremos terminales de los huesos de la pierna. Las áreas articulares cubiertas de cartílago del extremo terminal de la tibia, la superficie lateral del maléolo medial y la carilla triangular de la superficie medial del maléolo lateral forman la mortaja para la tróclea del cuerpo del astrágalo que actúa de espiga. La mortaja se hace más profunda posteriormente por el ligamento tibioperoneo transverso. La tróclea del astrágalo es convexa de delante a atrás y ligeramente cóncava de lado a lado. Medialmente es recta pero su margen lateral es oblícuo; así, la tróclea es más ancha por delante que por detrás. Una pequeña superficie articular en la cara anteromedial de la tróclea se articula con el maléolo medial. La cara lateral de la tróclea es totalmente articular; tiene forma triangular y se articula con el maléolo lateral. Estas estructuras basan su estabilidad en la propia configuración ósea de “pinza” tibioperonea que sujeta al astrágalo; en los ligamentos que unen la tibia y el peroné de la potente membrana interósea y los extremos distales de estos huesos que están conectados por cuatro ligamentos sindesmales. Dos complejos ligamentarios laterales conectan las epífisis distales de la tibia y el peroné con el astrágalo, calcáneo y escafoides tarsiano. Además, la articulación está flanqueada por trece tendones, que proporcionan la estabilidad activa, ayudados por cuatro retináculos (Martín, 2002). La articulación del tobillo solamente tiene un grado de libertad de movimiento que es la flexo-extensión. Por medio de la articulación subastragalina el pie puede realizar pronosupinación. Las articulaciones de Chopart y Lisfranc completan la movilidad del pie, L Capítulo 2 Bases Anatómicas del Tobillo 11 permitiéndole movimientos de lateralidad sobre su eje mayor (abducción y adducción) y rotación del pie sobre sí mismo (inversión y eversión). El estudio de la patología traumática de la articulación del tobillo y la interpretación de las diferentes pruebas radiológicas requieren un conocimiento de las condiciones anatómicas normales y sus anomalías. Por consiguiente, es preceptivo un recuerdo anatómico de esta articulación y de las estructuras que guardan alguna relación con la misma. 2.1 ARTICULACIÓN TIBIOPERONEOASTRAGALINA La articulación tibioperoneoastragalina de la garganta del pie o del tobillo comprende una sindesmosis (tibioperonea) y una trocleartrosis (tibioastragalina). La sindesmosis tibioperonea es una formación cápsuloligamentosa que une la superficie convexa del peroné a la cóncava tibial. Tiene cinco porciones: membrana tibioperonea interósea, ligamento interóseo, ligamento tibioperoneo anteroinferior, ligamento tibioperoneo posteroinferior y ligamento tibioperoneo transverso inferior (Martín, 2002). Esta sindesmosis o articulación tibioperoneal distal está reforzada por dos potentes ligamentos (anterior y posterior), que parecen continuar la membrana interósea. Es una articulación de gran relevancia funcional a causa de la diferencia de anchura anteroposterior de la polea astragalina; permite cierta separación entre la tibia y el peroné durante los movimientos de flexoextensión, unido al movimiento de rotación del peroné (López y Llanos, 1997). Por su parte, la articulación tibioastragalina pertenece al género de las articulaciones en polea. La forman las extremidades distales de los huesos de la pierna, constituyendo la mortaja articular tibioperonea para el cuerpo del astrágalo. Las superficies articulares correspondientes a la tibia que intervienen son dos: a) La cara inferior de su extremidad distal, con su superficie articular en negativo de polea, más amplia por delante que por detrás y que se articula con la cara superior del cuerpo del astrágalo. b) La segunda superficie articular de la tibia está labrada en la cara externa del maléolo tibial para la correspondiente superficie articular de la cara interna del cuerpo astragalito. Asimismo, el peroné forma parte de la articulación por medio de su maléolo, que presenta, en su cara interna, una superficie articular que se articula con la faceta que ofrece la cara externa del cuerpo del astrágalo. J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 12 La cápsula articular, conformada a los requerimientos de libertad de movimientos en flexión y extensión del tobillo, es más débil anterior y posteriormente. Sin embargo, la articulación tiene unos ligamentos colaterales considerablemente fuertes que la refuerzan lateral y medialmente. Las partes más delgadas anterior y posterior de la cápsula están fijas por arriba a los márgenes de la tibia y el peroné y por debajo al astrágalo por delante y por detrás de la superficie superior de su tróclea. Por los lados, la cápsula articular se entremezcla con el ligamento deltoideo en el lado medial del tobillo y con los ligamentos peroneoastragalinos anterior y posterior en la cara lateral. Fig. 2.1: Diferentes visiones del esqueleto del tobillo y pie (Fuente: Llusá, Merí y Ruano, 2004) Capítulo 2 Bases Anatómicas del Tobillo 13 Fig. 2.2: Corte sagital de la articulación talocrural (vista medio - lateral) . Imagen anatómica (arriba) y resonancia magnética (abajo). J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 14 El ligamento medial o deltoideo es un fuerte ligamento triangular fijo a sus bordes anterior y posterior y a la punta del maléolo medial. Tiene dos porciones: una superficial y otra profunda. La porción superficial se inserta en la parte más anterior del maléolo tibial y, desde ese punto, forma una banda que sigue el plano sagital hasta insertarse distalmente en el escafoides, el calcáneo (a nivel del sustentáculo) y el astrágalo; su función estabilizadora es pequeña. La porción profunda es el elemento estabilizador primario más importante; tiene un trayecto horizontal discurriendo desde la parte posterior del maléolo tibial El ligamento deltoideo se ensancha inferiormente para formar una inserción continua con los huesos del pie. Sus cuatro partes se designan según sus inserciones distales separadas: Las fibras más anteriores componen el ligamento tibioastragalino anterior. Son adyacentes, y están parcialmente cubiertas por el ligamento tibioescafoideo superficial a la parte superior y medial del navicular (escafoides). Por debajo, este ligamento se entremezcla con el borde medial del ligamento calcaneonavicular plantar. A partir de aquí, las fibras del ligamento tibiocalcáneo descienden casi en vertical a todo lo largo del sustentáculo del calcáneo. La parte posterior y más gruesa del ligamento deltoideo es el ligamento tibioastragalino posterior; sus fibras se dirigen lateralmente y hacia atrás por el lado medial del astrágalo y hasta el tubérculo medial de su apófisis posterior. El ligamento deltoideo se sitúa profundamente con respecto a los tendones de los músculos tibial posterior y flexor común de los dedos, los cuales le cruzan en su porción distal. La solidez del ligamento deltoideo explica su papel determinante en la estabilización del astrágalo en la mortaja. Así, Close (1956), citado por Ruiz-Caballero (1996), señala que si en un cadáver se seccionan los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior o bien se resecan los diez centímetros distales del peroné, pero se conserva el ligamento deltoideo, el astrágalo no se desplaza más de tres milímetros lateralmente; en cambio, si se secciona también el ligamento deltoideo, el desplazamiento lateral del astrágalo llega a ser de siete milímetros. Funcionalmente, el ligamento medial o deltoideo, así como los músculos supinadores del tobillo, está sometido durante la fase de apoyo de la marcha, en el momento de contacto de la planta del pie con el suelo, a una fuerza de empuje que hace que el astrágalo tienda a orientarse en valgo; si este estrés de tracción al que se ve sometido el ligamento deltoideo no pudiese ser resistido por existir una sección del mismo o una fractura del maléolo tibial, se produciría una alteración en la porción medial de la pinza maleolar que llevaría consigo una inclinación en valgo del astrágalo hasta subluxarse lateralmente durante la marcha. Esta hipermovilidad anormal e incongruencia articular mantenida tiene como consecuencia la artrosis traumática del tobillo (Ruiz-Caballero, 1996). Capítulo 2 Bases Anatómicas del Tobillo 21 • Tendón del músculo flexor largo de los dedos del pie en el maléolo interno y en el borde medial del pie. • Tendón del músculo flexor largo del primer dedo del pie en la corredera retromaleolar medial y en el borde interno del pie. Superficial y posteriormente, se sitúa el tendón flexor plantar o tendón de Aquiles, prominente, con una envoltura fina de tendón y poco tejido fino subcutáneo entre él y la piel sobrepuesta. Lateralmente con respecto al tendón de Aquiles se encuentran: el nervio sural, que provee inervación a la piel del talón y la mitad lateral del pie; el tendón plantar, a lo largo de la frontera interna del tendón y de las fijaciones del Aquiles al calcáneo, apenas intermedio a él; el peroneo corto y el tendón del peroneo largo. Este último cursa más posteriormente, alrededor de la superficie posterior del maléolo lateral. Son atados allí por el retináculo peroneo superior. Los tendones peroneos son superficiales al ligamento peroneocalcáneo, pues alcanzan la frontera lateral del pie; el peroneo largo cruza debajo del peroneo corto y atraviesa el pie debajo del ligamento plantar largo. En el lado medial del tobillo, sitio importante de paso de varias estructuras al maléolo interno, se encuentra el retináculo del flexor, que va de la superficie postero-inferior del maléolo a la superficie intermedia de la tuberosidad del calcáneo. Su accesorio maleolar es una polea fibrocartilaginosa para el más anterior de los tendones del flexor, la arteria tibial posterior y las venas asociadas con el nervio tibial, cruzando la superficie posterior de la articulación del tobillo. Cada tendón discurre en un túnel bien desarrollado. Si un tendón flexor se rompe o se lacera, se puede contraer más allá de la visión del cirujano, con el resultado que esta lesión no es reconocida. La laceración del tendón tibial posterior ocurre con bastante frecuencia con fracturas del maléolo interno que el cirujano debe identificar cuando la fractura expone su túnel (Browner et al.,1998; Jiménez, 2007). J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 22 2.3.2 V AINAS TENDINOSAS EN EL TOBILLO El cambio de la organización vertical de la pierna a la orientación horizontal del pie hace que todos los tendones, vasos y nervios que entran en el pie se doblen hacia delante. La existencia de los distintos retináculos mantiene las estructuras cerca de los huesos del tobillo y evita que los tendones queden tensos. El retináculo extensor superior es un refuerzo de la fascia de la pierna justo por encima del tobillo. Se fija lateralmente al extremo inferior del peroné y medialmente a la tibia, y cubre la estructura del compartimiento anterior de la pierna. Un fuerte tabique va desde su superficie Fig. 2.6: Disección de la cara anterior de tobil lo y dorso de pie. (Fuente: Vega et al., 2006) Capítulo 2 Bases Anatómicas del Tobillo 23 profunda hasta la tibia, separando un compartimiento medial para el tendón del músculo tibial anterior del compartimiento lateral para los tendones de los músculos extensores largos. El retináculo extensor inferior es una banda bien definida en forma de Y que recubre el dorso del pie y la parte frontal de tobillo. El tallo de la Y parte de la cara superior del calcáneo y en forma de dos láminas, una superficial y otra profunda a los tendones del tercer peroneo y el extensor largo de los dedos. En el borde medial de este último tendón, las dos láminas convergen y las ramas de la Y comienzan a separarse. Una rama se dirige hacia arriba y medialmente para insertarse en el maléolo medial. Pasa sobre el tendón del extensor largo del dedo gordo, los vasos dorsales del pie y el nervio peroneo profundo, pero se separa para formar un conducto aparte para el tendón del músculo tibial anterior. La rama inferior de la Y pasa medialmente cruzando el borde medial del pie y se pierde en la fascia profunda de la planta del pie. Fig. 2.7: Vainas tendinosas en el tobillo y pie (visión lateral) . J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 24 El retináculo flexor se extiende desde el maléolo medial hasta la cara medial de la tuberosidad del calcáneo. Desde su cara profunda pasan unos tabiques hasta la parte posterior del extremo inferior de la tibia y de la cápsula de la articulación del tobillo. Los cuatro conductos definidos por esos tabiques transmiten, empezando medialmente, el tendón del músculo tibial posterior, el del flexor largo de los dedos, los vasos tibiales posteriores y el nervio tibial, y el tendón del flexor largo del dedo gordo. El borde superior del retináculo flexor se continúa con el tabique intermuscular transverso. Su borde inferior se continúa con la fascia profunda de la planta y da origen a las fibras del músculo abductor del dedo gordo. Los retináculos de los peroneos son unos engrosamientos de la fascia de la cara lateral del tobillo. El retináculo peroneo superior se extiende desde el maléolo lateral hacia la fascia de la cara posterior de la pierna y hasta la cara lateral del calcáneo. El retináculo peroneo inferior es un engrosamiento de la fascia, cuyos extremos se fijan en la cara lateral del calcáneo. Continúa por arriba con el tallo de la Y del retináculo extensor inferior. Profundos a los retináculos peroneos pasan los tendones de los músculos peroneos largo y corto; el del peroneo corto es el más anterior de los dos, por detrás del maléolo medial y superior al tendón del peroneo largo cuando pasa por debajo del retináculo peroneo inferior. Fig. 2.8: Vainas tendinosas en el tobillo y pie (visión medial). Capítulo 2 Bases Anatómicas del Tobillo 25 2.3.3 I NERVACIÓN MOTORA Y SENSITIVA DE TOBILLO Y PIE La inervación de tobillo y pie proviene de ramas del nervio ciático, a excepción de un pequeño territorio cutáneo aportado por el nervio safeno, rama del nervio femoral. El nervio ciático es el nervio más largo y voluminoso del cuerpo humano. Es un nervio mixto, resultado de la unión de las ramas ventrales de los nervios lumbares L4-L5 y de los sacros S1-S3. Desde su emergencia en la región glútea, este nervio discurre en sentido distal por la cara posterior del muslo hasta alcanzar la región poplítea, donde se divide en sus dos ramas terminales: el nervio peroneo común y el nervio tibial. El peroneo común se dividirá posteriormente en sus dos ramas terminales: nervio peroneo profundo y superficial, mientras que el nervio tibial lo hará en sus dos ramas terminales, nervio plantar medial y lateral, a nivel del canal o túnel tarsiano (Vega et al., 2006). El nervio peroneo común, a través de sus dos ramas terminales, es el responsable de la inervación motora de los compartimientos musculares anterior y lateral de la pierna, y del único músculo situado en el dorso del pie, el músculo extensor corto de los dedos. La rama lateral del nervio peroneo común, el nervio peroneo superficial, proporciona la inervación motora de los músculos del compartimiento lateral (músculo peroneo largo y corto) y de la mayor parte de la inervación sensitiva del dorso del pie. Por lo tanto, desde el punto de vista motor podemos asociar a este nervio con el movimiento de eversión del pie y en parte con la flexión plantar del tobillo debido a la situación retromaleolar de los tendones peroneos (Vega et al.,2006). La rama medial del nervio peroneo común, el nervio peroneo profundo, es la responsable de la inervación motora de los músculos del compartimiento anterior de la pierna y del músculo extensor corto de los dedos. Los músculos del compartimiento de la pierna son, de medial a lateral a nivel del tercio distal del tobillo, el músculo tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos y el músculo peroneus tertius. Todos estos músculos, debido a su situación anterior al eje bimaleolar, actuarán como flexores dorsales del tobillo. Los más mediales contribuirán a los movimientos de inversión del pie, de forma especial el músculo tibial anterior, mientras que los más laterales ayudan en la eversión. Aquellos músculos cuyo nombre indique una función, ésta se realizará a nivel de las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas (extensor largo del dedo gordo, extensor largo y extensor corto de los dedos). En conclusión, el nervio peroneo profundo es el responsable de la flexión dorsal del tobillo y de la extensión de los dedos del pie. Desde el punto de vista de su territorio de inervación cutánea, el nervio peroneo profundo cubre de forma característica el dorso del primer espacio intermetatarsiano y del primer espacio interdigital. El nervio tibial proporciona la inervación motora de todos los músculos posteriores de la pierna, y a través de sus ramas terminales, nervio plantar lateral y medial, de la musculatura intrínseca plantar. La musculatura posterior de la pierna está formada, en el compartimiento J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 26 superficial, por el tríceps sural y en el profundo, de medial a lateral, por los músculos tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del dedo gordo, a nivel del tercio distal de la pierna. El nervio plantar lateral inerva los músculos intrínsecos para el 5º dedo, ubicados en el compartimiento plantar lateral. Mientras que el nervio plantar medial inerva a los músculos intrínsecos del dedo gordo, ubicados en el compartimiento plantar medial. Los músculos del compartimiento plantar central están inervados por uno u otro nervio. Por este motivo, se puede considerar al nervio tibial como responsable de la flexión plantar del tobillo, la inversión del pie y la flexión digital. Su territorio sensitivo cubre prácticamente toda la región posterior de la pierna y plantar del pie (Vega et al.,2006). 2.3.4 V ASCULARIZACIÓN DE TOBILLO Y PIE La vascularización arterial de tobillo y pie proviene de tres arterias: tibial anterior, tibial posterior y peronea. La arteria tibial anterior, al llegar al tobillo y después de pasar por debajo de los retináculos de los músculos extensores, pasa a denominarse arteria pedia o dorsal del pie. Se dirige al extremo posterior del primer espacio interóseo, a través del cual alcanza la región Fig. 2. 9 : Disección de los territorios de distribu ción sensitiva del dorso de tobillo y pie . (Fuente: Vega et al., 2006) Capítulo 2 Bases Anatómicas del Tobillo 27 plantar y se anastomosa directamente con la terminación de la arteria plantar externa. Emite varias ramas (Llanos, López y Sanz, 1997): a) Arterias maleolares anteriores interna y externa. b) Arteria tarsiana externa, que se sitúa bajo el pedio y se dirige al borde externo del pie, donde se anastomosa con ramas de la plantar externa. c) Arteria arcuata o dorsal del metatarso, que se dirige transversalmente hacia fuera formando un arco cóncavo hacia arriba. d) Arteria interósea del primer espacio, que dará la colateral dorsal externa del primer dedo y la colateral dorsal interna del segundo. La arteria tibial posterior se distribuye en el compartimento posterior, entre el grupo superficial y el profundo. Antes de penetrar entre las dos hojas del ligamento anular interno del tarso y dividirse en sus dos ramas terminales (las arterias plantares interna y externa), la arteria tibial posterior da (Llanos et al.,1997): a) Algunas ramas que ascienden por el borde interno del tarso para anostomosarse con la arteria maleolar interna anterior. Sería la arteria maleolar interna posterior. b) Ramos articulares para las articulaciones tibiotarsiana y astragalocalcánea. c) Ramos calcáneos internos, que nacen dentro del canal del calcáneo y vascularizan el periostio subyacente, el músculo flexor corto plantar y el músculo aductor del dedo gordo. Se anastomosan con ramos del mismo nombre procedentes de la arteria peronea. d) Arteria plantar interna, que se dirige a la cabeza del primer metatarsiano donde termina suministrando la colateral interna del primer dedo, dando ramas para el abductor y flexor corto del dedo gordo, flexor corto plantar, huesos del tarso y metatarso y articulaciones vecinas. e) Arteria plantar externa, que es más gruesa y se dirige oblicuamente hacia delante y hacia fuera, para luego curvarse hasta alcanzar el primer espacio interóseo, donde termina anastomosándose con la pedia. De su parte oblicua salen ramas para el flexor corto plantar, abductor del quinto dedo, huesos y articulaciones del tarso, tendones del flexor largo común y lumbricales. La parte transversal forma una curva de concavidad hacia atrás y hacia adentro sobre la extremidad posterior de los últimos metatarsianos, el arco plantar. La arteria peronea se localiza detrás del peroné y se dirige distalmente en dirección al calcáneo. Irriga los músculos de la cara lateral de la pierna y es un importante vaso colateral longitudinal a través de su rama comunicante con la arteria tibial posterior y su rama perforante J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 28 hasta la arteria tibial anterior. En su trayecto emite la arteria nutricia del peroné a nivel de la diáfisis de este hueso. La rama perforante atraviesa la membrana interósea, penetra en el compartimento anterior de la pierna y se distribuye por el maléolo lateral y dorso del pie. Irriga las articulaciones del tobillo y cerca del maléolo lateral emite las ramas maleolares laterales, que se anostomosan con las que emite la arteria tibial anterior, y da ramas también para el calcáneo. Con respecto a la anatomía venosa, cabe señalar que las venas de los miembros inferiores se clasifican en tres redes: profunda, superficial y anastomótica (sistemas perforante y superficial). Las venas profundas tienen una localización subaponeurótica y suelen ser venas concomitantes en número par que siguen a las arterias que han sido desarrolladas en este apartado y que, por ello, reciben el mismo nombre. Fig. 2.10: Vascularización arterial de tobillo y pie (visión anterior) . Capítulo 2 Bases Anatómicas del Tobillo 29 Las venas superficiales son supraaponeuróticas y no tienen arterias homólogas. En relación a la región anatómica del tobillo, dos venas mayores cruzan la articulación: safena mayor y safena menor. La vena safena mayor o magna se origina en la región medial del pie, recoge sangre de la red venosa dorsal del pie y arco venoso dorsal, y asciende por delante del maléolo medial y el lado medial de la pierna y muslo hasta desembocar en la vena femoral. La vena safena menor nace en la región lateral del pie, recoge la sangre de la red venosa dorsal del pie y arco venoso dorsal, y asciende por detrás del maléolo lateral y en sentido lateromedial hacia la fosa poplítea, donde desemboca en la vena poplítea. Fig. 2.11: Disección de la cara lateral de tobillo y pie . (Fuente: Vega et al., 2006) 30 B B BA A AS S SE E ES S S B B BI I IO O OM M ME E EC C CÁ Á ÁN N NI I IC C CA A AS S S D D DE E EL L L T T TO O OB B BI I IL L LL L LO O O C C Ca a ap p pí í ít t tu u ul l lo o o 3 3 3 Capítulo 3 Bases Biomecánicas del Tobillo 37 respectivamente. Los estudios de análisis de la marcha muestran que son necesarios como mínimo 10º de flexión dorsal y 20º de flexión plantar para la normal función del tobillo durante la marcha (Jiménez, 2007). Durante la extensión completa, es decir, cuando la parte anterior del astrágalo se encuentra alojada en la mortaja, la distancia intermaleolar aumenta mínimamente (Llanos, 1997). Close (1956) midió las variaciones del peroné entre los movimientos extremos articulares, hallando que se traslada lateralmente 1,5 mm, y gira sobre su eje mayor únicamente 2,5º. Browner et al. (1998) señalan que la cantidad de separación entre los maléolos varía de 0,2 a 1,8 mm soportando carga y de 0 a 1,6 mm sin carga. La mayoría de estos cambios ocurren mientras el tobillo se mueve desde la flexión plantar total a la posición neutra, con cambios menores desde la neutra a la flexión dorsal. 3.2.1 R EQUERIMIENTOS FUNCIONALES DE LA ARTICULACIÓN TIBIOPERONEOASTRAGALINA La suposición de Bragard (1932) de que el peso corporal gravita sobre una línea que atravesaría las articulaciones de la cadera, rodilla y tobillo, que denominó “eje de carga”, puede conducir a falsas interpretaciones. La comprensión de la funcionalidad de la extremidad inferior, incluida la articulación del tobillo, supone el conocimiento exacto de los complicados fenómenos que el acto de la marcha conlleva. Fig. 3.3 : Posición de referenc ia y movimientos de flexo - extensión en el tobillo . J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 38 El análisis de la marcha del ser humano ha sido tratado de manera exhaustiva en trabajos clásicos como el de Eberhard e Inman (1947) o el de Fisher (1985). En ellos se consideraron las coordenadas del espacio en el vértice craneal, grandes articulaciones, puntos gravitatorios de las extremidades y centro de gravedad corporal. Asimismo, fueron calculadas y mostradas las variaciones de la aceleración de la velocidad en cada punto asilado, así como componentes de la presión del suelo para las 31 diferentes fases en las que fue desintegrado cada paso o ciclo completo de la marcha. Desde un punto de vista mecánico, la ATPA y el pie se comportan como una palanca de segundo género durante la marcha (Fig. 3.4). El punto de apoyo está constituido por el apoyo metatarsiano; la resistencia la constituye el peso del cuerpo que es transmitido por la tibia al pie a través del tobillo; y la fuerza es ejercida por el tendón de Aquiles a través de su inserción en el calcáneo. La distancia que separa el punto de apoyo de la resistencia se llama brazo de resistencia. La distancia que separa la fuerza del punto de apoyo se llama brazo de fuerza o potencia. En el pie, el segundo es más largo que el primero, lo cual permite al tendón de Aquiles elevar el peso del cuerpo (Viladot y Viladot, 1999). Fig. 3.4 : Representación de la articulación tibioperoneoastragalina y el pie como una palanca de 2º género, en donde F: Apoyo, E: Potencia y R: Resistencia Capítulo 3 Bases Biomecánicas del Tobillo 39 Si imaginamos estáticamente las tres situaciones de base en la marcha, que son la fase de ataque del suelo con el talón, fase de pedestación y fase de abandono del suelo o de impulsión, representadas en el modelo para una sola pierna en el momento de apoyarse sobre el talón, planta y dedos, vemos que en cada paso se presentan grandes variaciones en la presión intraarticular de la ATPA. Así, al apoyarse el talón, los músculos extensores evitan la caída del antepié, resultando de ello una presión articular de aproximadamente el doble del peso corporal. Al apoyar la planta del pie (fase de pedestación), en situación ideal, no se produce ningún momento de torsión por lo que la presión articular será igual al peso corporal. Finalmente, al apoyar los dedos del pie, debido a la desigualdad en la longitud de los brazos de palanca, representados por el peso corporal y la potencia de la musculatura sural, la presión articular será tres veces mayor que el peso corporal (Ruiz-Caballero, 1996). Así pues, la presión articular estática que se produce en las fases de apoyo del talón y los dedos está originada por momentos de torsión o rotación, cuya fuerza viene determinada por la presión del suelo y la acción muscular. Bajo las condiciones dinámicas de la marcha, los mecanismos productores de estas presiones serán, en principio, los mismos, añadiéndose tan sólo los impulsos y fuerzas de cizallamiento originados por la reacción del suelo. Un papel muy especial en la mecánica articular lo desempeñan el maléolo peroneo y el canto tibial posterior. En la primera mitad de la fase de apoyo, los dos componentes de la pinza tibioperonea, unidos por la sindesmosis inferior, se aprietan estrechamente contra el astrágalo, quedando los ligamentos sindesmales sometidos a fuerzas distractoras considerables. Estas fuerzas, que tienden a estrechar solidarizando la mortaja tibioperoneoastragalina, suponen durante la marcha una quinta parte de la presión articular (de 20 a 40 kg. aproximadamente) (Ruiz-Caballero, 1996). Durante la fase de pedestación, el eje transversal de la ATPA rota hacia adentro pero sin llegar a alcanzar el plano frontal. Esto consigue frenar la tendencia al valgo por medio de la fuerza muscular activa y puesta en tensión del ligamento deltoideo. Al mismo tiempo actúan los músculos extensores, el cuadriceps femoral y, algo más tarde, los elevadores del arco plantar, amortiguándose las fuerzas impulsoras y de cizallamiento de manera elástica a través del complejo maléolo peroneo-sindesmosis-canto tibial posterior. Al llegar la fase de impulsión o abandono del suelo, se produce una rotación externa de la ATPA ocasionada por fuerzas musculares internas, descargándose así el maléolo peroneo y transmitiéndose las grandes fuerzas de presión axiales directamente a la superficie de carga distal de la tibia. Fisher (1985) señala que la fase de ataque del suelo con el talón es especialmente crítica, ya que tanto las fuerzas de presión como las impulsoras alcanzan su máximo valor. De J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 40 este modo, si la ATPA experimenta de forma súbita un momento de torsión durante esta fase, como consecuencia de un mal apoyo o un tropiezo, el complejo maléolo peroneo-sindesmosiscanto tibial posterior no podrá hacer frente a tal requerimiento y se producirá la fractura maleolar. En definitiva, podemos concluir que la amplitud y dirección de los requerimientos funcionales de la ATPA dependen del sentido de las fuerzas externas y de las fuerzas parciales de la presión del suelo. Pero la ATPA no sólo se encuentra sometida a fuerzas de presión, sino que soporta también fuerzas impulsoras de cizallamiento, rotación y acción valguizante. Estos requerimientos son mucho mayores de lo que a priori podría suponerse. Asimismo, la articulación subastragalina y demás articulaciones del antepié son de gran importancia para la armónica función de la ATPA; por tanto, no podemos olvidar la relaciones funcionales que existen entre ellas. 3.3 BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA La articulación subastragalina está constituida por tres uniones anatómicas establecidas entre la porción inferior del astrágalo y la dorsal del calcáneo. Las superficies articulares poseen una compleja configuración, de forma que la superficie articular posterior del calcáneo y la cabeza del astrágalo constituyen un ovoide convexo, mientras que las superficies media y anterior del calcáneo y la superficie navicular del astrágalo son ovoides cóncavos. Este hecho provoca que, cuando se desliza la superficie convexa sobre la cóncava, se produzca un giro, traslación y rodamiento hacia el lado opuesto al movimiento (Angulo y Llanos, 1997; Sarrafian, 1993). Por el contrario, al deslizarse la superficie ovoidea cóncava sobre la convexa, el movimiento de rodamiento que se produce junto a la traslación y el giro posee la misma dirección del deslizamiento (Angulo y Llanos, 1997). El complejo articular subastragalino se mueve alrededor de un mismo eje, de orientación oblicua, que penetra por la región posterolateral del calcáneo, pasa perpendicular al seno del tarso y sale por la zona superomedial del cuello del astrágalo. Dicho eje, denominado de Henke, forma un ángulo de 42º con el plano transverso y de 16º con el plano sagital. Esta orientación del eje origina un movimiento de desplazamiento conjunto de la articulación en los tres planos del espacio: flexión plantar-supinación-aducción (inversión) y flexión dorsal-pronación-abducción (eversión) (Angulo y Llanos, 1997; Donatelli, 1990; Inman, 1976; Kapandji, 1998). Sarrafian (1993), citado por Angulo y Llanos (1997), señala que el grado de orientación de las superficies articulares afecta la amplitud del movimiento de la articulación subastragalina. La superficie articular posterior del calcáneo posee un ángulo de inclinación de 65º y, cuanto mayor inclinación presente, mayor componente de flexión plantar se realizará durante el movimiento. Por su parte, la superficie articular posterior del astrágalo posee un ángulo de declinación de aproximadamente 37º. Un mayor ángulo de declinación orientará la superficie Capítulo 3 Bases Biomecánicas del Tobillo 41 articular en dirección longitudinal, lo que aumentará la flexión dorsoplantar. Si el ángulo de declinación es pequeño, la orientación es más transversa y crea un aumento del movimiento de pronación-supinación. Sólo existe una posición de congruencia de la articulación subastragalina: la posición media (Kapandji, 1998). El pie está alineado con el astrágalo, es decir, sin inversión ni eversión; ésta es la posición que adopta un pie “normal” (ni plano ni cavo) en ortostatismo sobre un plano horizontal, en parado, con apoyo simétrico. Las superficies articulares de la subastragalina posterior se corresponden entonces a la perfección, la carilla del cuello del astrágalo descansa sobre la carilla de la apófisis menor del calcáneo y la carilla media de la cabeza del astrágalo descansa en la carilla horizontal de la apófisis mayor. Esta posición de alineamiento en la que las superficies se adaptan unas a otras por la acción de la gravedad y no por los ligamentos, no sólo es estable, sino que se puede mantener durante largo tiempo merced a la congruencia. Todas las posiciones restantes son inestables y conllevan una incongruencia más o menos acentuada (Kapandji, 1998). La articulación subastragalina y la articulación tibioperoneoastragalina se comportan funcionalmente como un cardán heterocinético (modelo mecánico simplificado) (Angulo y Llanos, 1997). En mecánica industrial, el cardán se define como una articulación con dos ejes perpendiculares entre sí, comprendida entre dos árboles, tales articulaciones transmiten el movimiento de rotación de un árbol al otro, sea cual fuere el ángulo formado entre ellos. En lo que concierne al retropié, la gran diferencia reside en el hecho de que se trata de un cardán heterocinético, es decir, que no es regular (Kapandji, 1998): sus ejes de giro están situados en planos diferentes, de tal forma que los movimientos que tienen lugar en cada una de ellas implican el movimiento de la otra (Angulo y Llanos, 1997; Inman, 1976; Scott y Winter, 1991). Por esta causa se van a producir movimientos a lo largo de unas direcciones preferenciales. Así, por ejemplo, en la ATPA se producirán movimientos de flexión dorsoplantar fundamentalmente y, en menor proporción, de rotación o abducción-aducción, movimientos que, por el contrario, ocurrirán principalmente en la articulación subastragalina (Angulo y Llanos, 1997). La comprensión del mecanismo de este cardán heterocinético es fundamental para interpretar las acciones musculares, la orientación de la planta del pie, su estática y su dinámica. 3.3.1 R EQUERIMIENTOS FUNCIONALES DE LA ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA Desde un punto de vista clínico, el grado de movimiento de la articulación subastragalina está representado por un rango de amplitud de 5 a 10º para la eversión y de 25 a 30º para la inversión (Sarrafian, 1993). J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 42 La unión astragalocalcánea, como ya hemos comentado, interviene en los movimientos combinados de inversión-eversión del pie, pero la implicación del calcáneo y el astrágalo en ellos va a ser diferente, dependiendo de si se trata de un movimiento realizado con el pie en carga (cadena cinética cerrada) o sin el apoyo del pie en el suelo (cadena cinética abierta) (Angulo y Llanos, 1997). En este último caso, el responsable del movimiento es el calcáneo, que en su desplazamiento arrastra consigo todo el pie, realizando además un movimiento de listesis (Mann, 1982). Cuando la articulación subastragalina se halla sometida a carga, situación que tiene lugar durante la marcha, el astrágalo será responsable de la mayor parte del movimiento que se produce en los planos sagital y transverso, mientras que el calcáneo sólo realizará movimientos en el plano frontal. En el transcurso de la deambulación normal, tras el apoyo del talón, y a causa de la resistencia que el suelo opone a los desplazamientos del calcáneo, éste quedará bloqueado para realizar cualquier tipo de movimiento que no sea supinación o pronación. En esta situación, el astrágalo originará el movimiento de dorsiflexión y abducción con respecto al calcáneo durante la inversión y, a su vez, el astrágalo es responsable del desplazamiento en flexión plantar y aducción en el transcurso de la eversión del pie (Angulo y Llanos, 1997). 3.4 BIOMECÁNICA DE LAS ARTICULACIONES PERONEOTIBIALES La tibia y el peroné se articulan por sus dos extremos a la altura de las articulaciones peroneotibiales superior e inferior. Estas articulaciones están mecánicamente comprometidas con la tibiotarsiana y, por tanto, algunos autores consideran que deben ser analizadas al estudiar la biomecánica del tobillo (Kapandji, 1998). La articulación peroneotibial inferior es la primera implicada. Se trata de una sindesmosis que no une directamente los dos huesos, sino que éstos permanecen separados por un tejido celuloadiposo. Este espacio se puede ver en una radiografía anterior correctamente centrada del tobillo. Normalmente, la proyección del peroné penetra más (8mm) en el tubérculo tibial anterior de lo que está separada (2mm) del tubérculo posterior. Si la distancia entre la proyección del peroné y el tubérculo posterior es mayor que la distancia entre el tubérculo anterior y el peroné, se puede hablar de diastasis intertibioperonea (Kapandji, 1998). La forma de la polea astragalina permite deducir que la carilla tibial interna es sagital, mientras que la externa, peronea, pertenece a un plano oblicuo hacia delante y afuera. Por consiguiente, la anchura de la polea es menor por detrás que por delante, siendo la diferencia de 5 mm. Para mantener lo más próximas posible las dos carillas de la polea, la separación intermaleolar debe variar dentro de unos límites (mínimo en la extensión y máximo en la flexión), como ya comentamos anteriormente. Además, se puede constatar en una preparación anatómica que este movimiento de separación y aproximación de los maléolos se acompaña de Capítulo 3 Bases Biomecánicas del Tobillo 43 una rotación axial del maléolo externo, haciendo de charnela el ligamento peroneotibial anterior. Por último, el peroné realiza movimientos verticales. De hecho, unido a la tibia mediante fibras oblicuas hacia abajo y afuera de la membrana interósea el peroné, cuando se separa de la tibia asciende ligeramente, mientras que desciende si se aproxima a ella. La articulación peroneotibial superior es una artrodia que pone en contacto dos superficies ovales planas o ligeramente convexas. Se puede ver con claridad cuando se desplaza el peroné una vez seccionados su ligamento anterior y la expansión anterior del tendón del bíceps; es entonces cuando la articulación se abre alrededor de la charnela constituida por el ligamento posterior. La carilla tibial se localiza en el contorno posteroexterno de la meseta tibial, y está orientada oblicuamente hacia atrás, abajo y afuera. La carilla peronea se localiza en la cara superior de la cabeza del peroné y su orientación se opone a la de la carilla tibial. La articulación peroneotibial superior acusa el contragolpe de los movimientos del maléolo externo. Así, durante la flexión del tobillo la carilla peronea se desliza hacia arriba y la interlínea bosteza hacia abajo (separación de los maléolos) y hacia atrás (rotación interna). Por el contrario, durante la extensión del tobillo se observan los movimientos inversos. Estos desplazamientos son muy leves, pero existentes (Kapandji, 1998); la mejor prueba de ello es que, a través de la evolución, la articulación peroneotibial superior no se ha soldado todavía. De esta forma, mediante el juego de las articulaciones peroneotibiales, de los ligamentos y del tibial posterior, la pinza bimaleolar se adapta permanentemente a las variaciones de anchura y de curva de la polea astragalina, asegurando así la estabilidad transversal de la tibiotarsiana. Entre otras razones, es para no comprometer esta adaptabilidad por lo que se ha abandonado la colocación de pernos en el tratamiento de las diastasis tibioperonea. 3.5 ESTABILIDAD DEL TOBILLO La estabilidad de la articulación tibioperoneoastragalina (ATPA) se mantendrá básicamente por la configuración de las carillas articulares, por el sistema ligamentario (medial y lateral) y por la cápsula articular y ligamentos interóseos. Es decir que, al igual que ocurre con la articulación de la cadera, su estabilidad es inherente al diseño morfológico (Llanos, 1997). La contribución de las superficies articulares, los ligamentos y las estructuras capsulares y ligamentarias a la estabilidad y función del tobillo están influenciadas por los cambios en las características de la carga y la posición articular y se alteran en respuesta a la lesión. Estos estudios biomecánicos han mostrado que a medida que en tobillo se mueve en el plano sagital el astrágalo se desliza y rota al mismo tiempo bajo el pilón tibial (Griend, Michelson y Bone, 1996). Además, el movimiento del tobillo en el plano sagital induce movimientos acoplados en los planos axial y coronal. La flexión plantar del tobillo se acompaña de la rotación interna del J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 44 astrágalo, mientras que la flexión dorsal produce su rotación externa (Fig. 3.5). La dorsiflexión también produce la traslación posterolateral y la rotación externa del peroné, con un movimiento vertical mínimo. Actualmente se conoce bien que los patrones de lesión asociados con las fracturas de tobillo son más complejos que el simple desplazamiento lateral del astrágalo en la mortaja lesionada. Es difícil valorar este desplazamiento, que ocurre en múltiples planos, sólo con las radiografías convencionales. Por ejemplo, lo que en la radiografía simple parece una translación lateral directa del astrágalo, es realmente una rotación del astrágalo dentro de la mortaja. No apreciar esto lleva a entender mal los cambios biomecánicos reales que suceden, llevando al diseño de modelos experimentales inexactos, y puede contribuir a la confusión respecto al tratamiento clínico. Los modelos experimentales de las fracturas de tobillo que consideran únicamente la translación lateral directa del astrágalo no representan con exactitud las consecuencias de la lesión (Griend et al.,1996). Fig. 3.5 : Diagrama del movimiento acoplado que ocurre cuand o el tobillo se mueve en dorsiflexión y flexión plantar. (Fuente: Griend, Michelson y Bone, 1996) Capítulo 3 Bases Biomecánicas del Tobillo 45 El área de contacto del tobillo es relativamente grande en comparación con la cadera y la rodilla debido a la elevada congruencia de las superficies articulares. No obstante, el desplazamiento del astrágalo lleva a una situación de incongruencia, disminuye el área de contacto e incrementa el estrés en las áreas de contacto remanente (Thordarson et al.,1997). Ramsey y Hamilton (1976) reportaron que el desplazamiento lateral del astrágalo de 1 mm disminuye el área de contacto en un 42%, y con 3 mm la disminución es superior al 60% (Jiménez, 2007). El peroné es esencial para brindar estabilidad y prevenir el desplazamiento del astrágalo (Browner et al.,1998). La fisiología y el estudio del movimiento de la ATPA ha determinado que el peroné juega un papel fundamental en el mecanismo de dicha articulación a través de las estructuras ligamentarias que se insertan en él (Kapandji, 1998), las cuales les permiten realizar distintos tipos de movimientos (García y Landaluce, 1989), como por ejemplo: lateromediales, de rotación tanto interna como externa y principalmente un movimiento de descenso vertical activo por actuación de los flexores del pie, profundizándose en la mortaja y favoreciendo una estabilidad mayor de la ATPA (Czarnitzki et al.,1993; Scraton et al.,1976). La resistencia normal de esta última depende del cierre anatómico de la mortaja, determinado por la estabilidad de la región maleolar externa, dada por (Czarnitzki et al.,1993; Weber, 1971): • Longitud normal del peroné; • Relación normal entre peroné e incisura tibial; • Suficiencia de los ligamentos de la sindesmosis (ligamento peroneotibial anterior, ligamento peroneotibial posterior y membrana interósea). 3.5.1 E STABILIDAD ANTEROPOSTERIOR DE LA ARTICULACIÓN TIBIOPERONEOATRAGALINA La estabilidad anteroposterior de la tibiotarsiana y su coaptación están aseguradas por la acción de la gravedad que ejerce el astrágalo sobre la superficie tibial, cuyos márgenes anterior y posterior representan unas barreras que impiden que la polea se escape hacia delante o, con mucha más frecuencia, hacia atrás cuando el pie extendido contacta con fuerza con el suelo. Los ligamentos laterales aseguran la coaptación pasiva y los músculos actúan todos como coaptadores activos sobre una articulación intacta (Kapandji, 1998). La amplitud de los movimientos de flexoextensión de la ATPA se encuentra limitada por una serie de factores que son: J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 46 a) Factores óseos: en la flexión máxima, la cara superior del cuello del astrágalo impacta contra el margen anterior de la superficie tibial. La parte anterior de la cápsula se ve protegida del pinzamiento, al ser desplazada por la tensión de los flexores, merced a las adherencias que establece con las vainas de los mismos. En la extensión, los tubérculos posteriores del astrágalo, sobre todo el externo, contactan con el margen posterior de la superficie tibial. La cápsula está protegida del pinzamiento por un mecanismo análogo al de la flexión. b) Factores capsuloligamentosos: en la flexión, la parte posterior de la cápsula se tensa, al igual que los haces posteriores de los ligamentos laterales. En la extensión, por el contrario, se tensan la parte anterior de la cápsula y los haces anteriores. c) Factores musculares: en la flexión, la resistencia tónica del músculo tríceps sural interviene antes que los factores descritos anteriormente, de forma que una retracción muscular puede limitar precozmente la flexión e, incluso, el tobillo puede permanecer en extensión (pie equino). La resistencia tónica de los músculos flexores limita en primer lugar la extensión y, cuando existe una hipertonía de los mismos, se produce una flexión permanente del tobillo (pie talo). 3.5.2 E STABILIDAD TRANSVERSAL DE LA ARTICULACIÓN TIBIOPERONEOATRAGALINA La tibiotarsiana es una articulación dotada de un solo grado de libertad, ya que su propia estructura le impide cualquier movimiento alrededor de uno de sus otros dos ejes. Esta estabilidad se debe a un estrecho acoplamiento, una verdadera unión entre espiga y mortaja: la espiga astragalina está bien sujeta en la mortaja tibioperonea. Cada rama de la pinza bimaleolar sujeta lateralmente al astrágalo, siempre que la separación entre el maléolo externo y el interno permanezca inalterable. Esto supone, además de la integridad de los maléolos, la de los ligamentos peroneotibiales inferiores. Además, los potentes ligamentos laterales externo e interno impiden cualquier movimiento de balanceo del astrágalo sobre su eje longitudinal (Kapandji, 1998). La estabilidad lateromedial está definida por los maléolos y los ligamentos que en ellos se insertan, en tanto que en el plano sagital va a ser ligamentodependiente (Llanos, 1997). El maléolo actúa como pilar de inserción de los ligamentos cercanos al eje de la rotación de la articulación. Esto permite que algunas porciones del complejo ligamentario lateral y medial permanezcan tensas durante el arco de flexoextensión y, por lo tanto, brinda estabilidad rotacional (Browner et al.,1998; Jiménez, 2007). Posteroexterna e internamente, los tendones peroneos del tibial posterior, flexor largo común de los dedos, flexor corto del dedo gordo y sus vainas, también contribuirán a estabilizar el sistema (Llanos, 1997). Capítulo 4 Fisiopatología y Patomecánica de las Fracturas de Tobillo 53 una rotación sobre su eje longitudinal, favorecida por una elongación del ligamento lateral interno; por último, puede girar en torno a su eje vertical, mientras que la parte posterior de la polea hace saltar el margen posterior. b) Si el movimiento va más allá, el ligamento lateral interno se rompe: se trata del esguince grave del ligamento deltoideo asociado a diastasis intertibioperonea. c) Si es el maléolo interno el que cede al mismo tiempo que el externo por encima de los ligamentos peroneotibiales inferiores, se provoca una fractura de Dupuytren “alta”. A veces, la línea de fractura peronea está situada mucho más arriba, en el cuello: se trata de la fractura de Maisonneuve. d) Con frecuencia, los ligamentos tibioperoneos inferiores resisten, o al menos el anterior. La fractura del maléolo interno se asocia, entonces, a una fractura del maléolo externo por debajo o a través de la articulación peroneotibial inferior. En este caso se habla de una fractura de Dupuytren “baja” o de una de sus equivalentes cuando una ruptura del ligamento deltoideo sustituye la fractura del maléolo interno. Las fracturas “bajas” de Dupuytren conllevan a menudo una fractura asociada del margen posterior con desprendimiento de un tercer fragmento posterior que puede formar un bloque con el fragmento maleolar interno. Junto a estas dislocaciones de la pinza maleolar producidas por un movimiento de abducción, se pueden observar también fracturas bimaleolares por aducción: la punta del pie, dirigida hacia dentro, hace que el astrágalo gire alrededor de su eje vertical, la carilla interna hace saltar el maléolo interno y la báscula del astrágalo rompe el maléolo externo a la altura del pilón tibial. Sin embargo, la mayoría de las veces el movimiento de aducción o de inversión no conduce a una fractura sino a un esguince del ligamento lateral externo. Afortunadamente, en la mayoría de los casos el esguince es benigno, ya que el ligamento está distendido pero no roto. Por el contrario, en el caso de un esguince grave con ruptura del ligamento lateral externo, la estabilidad de la articulación tibiotarsiana se ve comprometida. En una radiografía anterior del tobillo en inversión forzada se puede constatar una báscula del astrágalo: ambas líneas de la interlínea superior, en vez de estar paralelas, forman un ángulo abierto hacia fuera superior a los 10-12º. Es preciso tener en cuenta que todas estas lesiones que afectan a la pinza bimaleolar exigen un tratamiento que conlleve una estricta corrección anatómica para restablecer la estabilidad y el funcionamiento normal de la articulación tibioperoneoastragalina. J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 54 4.1.3 F ISIOPATOLOGÍA DE LAS FRACTURAS MALEOLARES Los mismos traumatismos que provocan los esguinces, pero con mayor intensidad, provocan las fracturas maleolares. Los traumatismos que provocan lesiones maleolares producen fuerzas de tracción en una vertiente y fuerzas de rotación o compresión en otra vertiente, existiendo, en la gran mayoría de casos, dos puntos de lesión. Las fuerzas de tracción dan lugar a lesiones ligamentosas o trazos de factura trasversos, las fuerzas de compresión trazos oblicuos y las fuerzas de rotación trazos espiroideos. Durante la primera mitad de la fase de apoyo del paso, el astrágalo tiende a proyectarse contra el ángulo tibioperoneo; con ello se pone en tensión la sindesmosis tibioperonea y el pie tiende a valguizarse. Esta fuerza de valguización y proyección superoexterna es compensada normalmente por la tensión del ligamento deltoideo y los supinadores. Durante la flexión plantar que después se efectúa, el eje transversal del astrágalo cambia de posición, descendiendo a causa de la forma del hueso, de manera que el eje de rotación incide en ángulo recto sobre la cara articular externa del astrágalo. Todo ello nos permite saber que, durante la fase de apoyo, el maléolo peroneo actúa como pilar de sostén. Por eso precisamente, en el tratamiento de las fracturas del tobillo es primordial una exacta y sólida reparación del maléolo peroneo, sin la cual no es posible asegurar un buen cierre de la mortaja. Si se alteran las relaciones de presión normales aparece una alteración biomecánica que, en una fase más avanzada, conduce a la artrosis (Borrell, Saló y Ferrán, 2000). En las fracturas de peroné se altera la articulación tibioperonea, aun en los casos en que los ligamentos permanecen intactos. Esto se debe a que el fragmento distal tiende a ascender, rotar y desplazarse hacia fuera y bascular hacia atrás. Al ascender el peroné, como se ensancha en su parte inferior, deja de adaptarse a la cavidad articular correspondiente a la tibia, para cabalgar sobre sus bordes, con lo cual la mortaja tibial se ensancha. Por otra parte, en el plano frontal, la superficie articular del maléolo externo no está en el mismo plano del eje longitudinal del peroné, sino en un plano que es valgo con respecto al anterior. Por tanto, si el peroné asciende, la superficie articular se separa hacia fuera, lo cual constituye también otra causa de ensanchamiento de la pinza maleolar (Borrell et al.,2000). Si después de una fractura el peroné consolida con acortamiento, debido al ensanchamiento descrito anteriormente, el desplazamiento del astrágalo hacia el ángulo superoexterno rebasa los límites de la normalidad, sobre todo si el ligamento deltoideo está alongado, si el maléolo tibial es insuficiente o si presenta una consolidación viciosa tras una fractura. Incluso en caso de normalidad, estas dos últimas estructuras quedan sometidas a una tracción anormal, causa de molestias, insuficiencias, edemas, etc. Estos hechos son los que en otro aspecto influyen, además de las conocidas interposiciones de partes blandas, en la producción de pseudoartrosis del maléolo interno (Ballester y Borrell, 1999). Capítulo 4 Fisiopatología y Patomecánica de las Fracturas de Tobillo 55 Como hemos dicho, el fragmento distal de las fracturas del peroné tiende a rotar hacia fuera y bascular hacia atrás, en el primer caso por la acción de los peroneos y en el segundo por la acción del ligamento tibioperoneo posterior que actúa como un gozne, mientras que el fragmento proximal se mantiene en posición por la membrana interósea (Ballester y Borrell, 1999). Estas alteraciones anatómicas tienden a producir una incongruencia articular y artrosis. En determinadas fracturas (supinación-aducción), el peroné puede consolidar con alargamiento, que causa basculación en varo del astrágalo (Borrell et al.,2000). La acción dinámica del lado opuesto de la pinza no es despreciable. Efectivamente, por una parte, el ligamento deltoideo tiende a impedir un mayor desplazamiento externo del astrágalo, como se demuestra por el hecho de que con el maléolo peroneo ausente el desplazamiento es de 2 mm, si el ligamento deltoideo está intacto, y de 7 mm si está roto. Por otra parte, si el ligamento deltoideo o el maléolo tibial están rotos, la tendencia a la luxación en valgo del astrágalo es mayor y, por tanto, es anormal su repercusión peroneal sobre el ángulo superoexterno de lamortaja, así como la tensión a que se somete la sindesmosis (Ballester y Borrell, 1999). Como hemos visto, el sistema ligamentario tiene en la dinámica del tobillo tanta importancia como el óseo, de aquí la estrecha vinculación entre las lesiones óseas y ligamentarias y sus consecuencias (Lauge-Hansen, 1950). Los ligamentos sindesmóticos y la membrana interósea mantienen las dimensiones transversales normales de la pinza, pero permiten cierto grado de movilidad por su elasticidad. En efecto, en la dorsiflexión del pie, debido al aumento de longitud del eje transversal del astrágalo en su parte anterior, la sindesmosis permite un ensanchamiento de la pinza de unos 2 mm. Por otra parte, la flexibilidad de la sindesmosis permite que el peroné pueda moverse en los planos anteroposterior, rotatorio y vertical (Weber, 1971). Como resultado de lo anterior, se comprende que, en el tratamiento de las lesiones que comprometen la sindesmosis, habrá que tener cuidado de no afectar su elasticidad, que es consustancial con su función (Ballester y Borrell, 1999). Estos conceptos ponen de manifiesto la absoluta necesidad de una restitución anatómica total y exacta en las lesiones traumáticas del tobillo, en las que siempre hay que tener presentes las lesiones ligamentarias, además de las óseas (Borrell et al.,2000). 4.2 PATOMECÁNICA DE LAS LESIONES OSTEOLIGAMENTARIAS DEL SISTEMA DE CONTENCIÓN DEL TOBILLO Las fuerzas de energía relativamente baja, debidas a acciones como tropezarse o torcerse un tobillo, son la causa más común de las fracturas de tobillo. Las fuerzas de alta energía, directas o indirectas, como aquellas que se producen en accidentes de tráfico, pueden J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 56 también provocar fracturas de tobillo. Dichas fracturas están a menudo asociadas con importantes lesiones de tejidos blandos, así como con luxación de la articulación del tobillo. En los mecanismos de producción de las fracturas del tobillo influyen muchos factores: edad, calidad ósea, posición del pie en el momento de la lesión, magnitud y dirección de la fuerza, etc. (Coello, 1997). El examen de las características y orientación del trazo de fractura maleolar en las lesiones del tobillo permite intuir su mecanismo de producción. Así, cuando el trazo fracturario es de dirección transversa con respecto al eje longitudinal del maléolo, puede deducirse que la fractura es producida por una acción de tracción transmitida por el ligamento que en él se inserta, ya que el tejido ligamentoso es capaz de resistir mejor a la tracción que el tejido óseo corticoesponjoso del maléolo. En cambio, si el trazo de fractura maleolar es de dirección oblicua, habrá que deducir que el mecanismo de producción se debe a un movimiento de inflexión consecutivo al empuje del astrágalo; la cortical maleolar yuxtaastragalina es sometida a una fuerza de tensión con inflexión de la misma, a la par que en la cortical maleolar externa se produce una acción de compresión con posible conminución. Como consecuencia, el trazo de fractura será oblicuo de abajo hacia arriba, iniciándose en la cortical yuxtaastragalina y alcanzando la cortical opuesta del maléolo. Esto es lo que sucede cuando la fractura maleolar es producida por el volteo en valgo o en varo del astrágalo (Ruiz-Caballero, 1996). En el mecanismo tan frecuente de rotación externa, el trazo de la fractura maleolar es igualmente oblicuo, pero de delante hacia atrás y de abajo hacia arriba, producido por el empuje que supone el estrés rotacional del astrágalo. Se inicia por un mecanismo de tracción en la cortical maleolar anterior y se prolonga oblicuamente hacia atrás, hasta completarse la fractura en la cortical opuesta por una fuerza de compresión y, por tanto, con posible conminución de la misma. El patrón de la lesión del tobillo depende de la posición del pie en el momento de la lesión, que puede ser tanto en supinación como pronación. La combinación de la posición del pie y la fuerza deformante proporciona un patrón característico de fractura de tobillo. Lauge-Hansen (1950) divide los mecanismos lesionales de la articulación del tobillo en cuatro categorías principales: supinación–adducción, supinación-eversión (supinación-rotación externa), pronación-eversión (pronación-rotación externa) y pronación-abducción (Fig. 4.1-4.2). Capítulo 4 Fisiopatología y Patomecánica de las Fracturas de Tobillo 57 a) Lesiones por supinación-adducción (SA): Por este mecanismo se produce la fractura de la porción distal del peroné o la rotura de su ligamento externo, acompañando o no la fractura vertical u oblicua del maléolo tibial. La membrana interósea se encuentra conservada en toda su extensión. b) Lesiones por supinación-eversión (supinación-rotación externa) (SE): Este mecanismo predispone a la fractura espiral u oblicua del maléolo peroneo con arrancamiento del ligamento tibio-peroneo anterior, fractura del maléolo tibial o del ligamento lateral, fractura marginal posterior de la tibia y ruptura del ligamento tibioperoneo posterior. Fig. 4.1 : Fracturas de tobillo por mecanismos de supinación - adducción (izquierda) y supinación-eversión (derecha). J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 58 c) Lesiones por pronación-eversión (pronación-rotación externa) (PE): Este tipo de mecanismo involucra varias estructuras: fractura del maléolo tibial o ruptura del ligamento lateral interno, ruptura del ligamento tibio-peroneo anterior y de la membrana interósea, fractura espiral u oblicua del peroné a nivel diafisario, y fractura marginal posterior de la tibia o ruptura del ligamento tibio peroneo posterior. d) Lesiones por pronación-abducción (PA): Debido a es te mecanismo se produce la fractura diafisaria del peroné, del maléolo interno o de su equivalente ligamento lateral interno, como así también la rotura del ligamento tibio-peroneo anterior. Puede presentar lesión de la membrana interósea. Fig. 4.2 : Fracturas de tobillo por mecanismos de pronación - eversión (izquierda) y pronación-abducción (derecha). Capítulo 4 Fisiopatología y Patomecánica de las Fracturas de Tobillo 59 Muchas lesiones suceden al caminar o al correr. En estas circunstancias se producen fuerzas adicionales transmitidas a la región posterior de la superficie articular inferior de la tibia (maléolo posterior). Asimismo, pueden producirse lesiones por compresión causadas por: (1) caídas desde altura, fuerzas transmitidas en dirección vertical por impacto sobre el talón, o (2) tras una desaceleración rápida en accidentes de coche, que empeoran en ocasiones por los pedales que se empotran hacia el interior y provocan una flexión dorsal forzada del tobillo. En este tipo de lesiones es frecuente la conminución. La función de la mortaja del tobillo se ve amenazada cuando los maléolos se fracturan o los ligamentos tibioperoneos se rompen. La estabilidad del astrágalo también puede disminuir por la rotura del ligamento medial o lateral. La lesión más frecuente se produce al rotar el astrágalo en la mortaja con fractura de uno o ambos maléolos. La rotación externa del astrágalo puede producirse por dos mecanismos: 1) El pie actúa como una palanca larga y cualquier fuerza rotatoria aplicada en la región medial del pie se transmite al astrágalo amplificada como en cualquier sistema mecánico de palanca. Puede producirse una fuerza de mayor magnitud si, por ejemplo, el pie está unido a un esquí. 2) El eje de movimiento de la articulación subastragalina es oblicuo en dirección del pliegue. La inversión del talón produce una rotación externa del astrágalo. Un antecedente habitual es una “torcedura del tobillo” en terreno irregular. El astrágalo puede verse forzado en una aducción relativamente pura, como, por ejemplo, cuando el lateral del pie en inversión choca con fuerza contra el suelo. La rotación externa del astrágalo, producida por la inversión del calcáneo, está contrarrestada por la rotación interna del golpe, lo que provoca una aducción neta. De manera análoga, si se aplica una fuerza sobre la región medial del talón y el pie, el astrágalo tiende a la abducción en la mortaja del tobillo. Una sistematización de las lesiones fracturarias ligamentosas del tobillo, fundada en su mecanismo de producción (sistematización genética), ofrecería la sugestiva conclusión de que, conociendo el mecanismo de producción de la fractura, se conseguiría fácilmente su reducción imprimiéndole al pie el mismo mecanismo, pero en sentido contrario, y su contención sería segura si el enyesado inmovilizador lo mantuviera en la posición contraria a su mecanismo de producción, previniendo así su desplazamiento dentro del mismo. Una radiografía tomada en posición forzada en el mecanismo productor (radiografía sostenida), permitiría confirmar el mecanismo productor, la maniobra de reducción y la posición de inmovilización (Ruiz-Caballero, 1996). J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 60 4.2.1 P ATOMECÁNICA DE LAS FRACTURAS BIMALEOLARES DE TOBILLO Las fracturas bimaleolares se producen por la progresión de determinadas fuerzas deformantes sobre la articulación del tobillo que, detenidas a tiempo, propiciarían lesiones más leves. La afectación de dos o más puntos de la mortaja tibioperoneoastragalina supone su inestabilidad, por lo que en la inmensa mayoría de los casos las fracturas bimaleolares requerirán tratamiento quirúrgico (Navarro et al.,2008). La aplicación de fuerzas patomecánicas en el complejo articular del tobillo propicia patrones de lesión objetivados clínica y experimentalmente. El fallo inicial y la progresión de la lesión vienen determinados por la posición del pie durante la carga y la dirección de la fuerza. Un fallo o fracaso ligamentoso completo es el equivalente biomecánico a un fracaso óseo segmentario. Cargas verticales excéntricas conducen a una compresión asimétrica que genera, con frecuencia, un momento de flexión o inclinación, el cual complica el patrón de fractura que se observa. La posición de la articulación en el momento de la compresión axial genera un anclaje y cargas tensiles en las partes blandas y producen un impacto torsional entre el astrágalo y la mortaja del tobillo. La carga axial vertical de la tibia y peroné también contribuye a variar la orientación de las fracturas en estos segmentos. Los momentos angulares adicionales combinados con la flexura de huesos largos y compresión axial introducen complejos mecanismos de carga que parecen ser responsables de los diferentes patrones de fracturas. Los mecanismos torsionales producen patrones helicoidales de los segmentos largos óseos que frecuentemente dan lugar a luxaciones del tobillo en lesiones de estadío final, especialmente cuando los segmentos maleolares medial y posterior han fallado. El pie pronado forzosamente aplica tensiones al ligamento deltoideo, mientras que el ligamento lateral opuesto se afloja. La tensión aplicada al ligamento lateral durante la supinación forzada afloja el ligamento deltoideo. La carga puede ser dirigida hacia medial o hacia lateral, o ser torsional, produciendo diferentes tipos de fracturas dependiendo de la magnitud de la carga axial que se aplica a través de la bipedestación. La manera más común de fractura de tobillo es la carga combinada. Todo esto se sintetiza en la clasificación de Lauge-Hansen, más precisa y detallada. Se basa en la posición del pie en la dirección de la carga para describir las fracturas de tobillo en adultos. En las fracturas bimaleolares no debe haber en principio rotura ligamentosa de los complejos laterales o mediales, pues el elemento del complejo que ha fallado ha sido el hueso. Sí puede haber, por el contrario, lesión sindesmótica asociada. Estas fracturas suelen ser los estadios finales de cada patrón lesional y derivan en una inestabilidad del tobillo, por lo que son, en principio, de indicación quirúrgica (Navarro et al.,2008). Capítulo 4 Fisiopatología y Patomecánica de las Fracturas de Tobillo 61 Las fracturas bimaleolares interrumpen las estructuras mediales y laterales que estabilizan la articulación del tobillo. El desplazamiento reduce el área de contacto tibiotalar y altera la cinemática del tobillo. La reducción cerrada puede ser lograda, pero no mantenida en la posición anatómica debido al edema resultante. La no unión se ha reportado en el aproximadamente 10% de fracturas bimaleolares tratadas por métodos cerrados, aunque éstos no son siempre sintomáticos. Más del 20% de las fracturas bimaleolares implican lesiones intraarticulares del astrágalo y de la tibia; estas lesiones conllevan a la no curación cuando se utilizan métodos cerrados (Dahners, 1990). Para la mayoría de las fracturas bimaleolares desplazadas, se recomienda la reducción abierta y la fijación interna de ambos maléolos. La mayoría de las fracturas tipo B de Weber y las fracturas maleolares laterales tipo C se estabilizan con fijación con placa y tornillos (Dahners, 1990; Jiménez, 2007). El tratamiento operativo de fracturas periarticulares y las fracturas del tobillo se limita probablemente a dos períodos: temprano y tardío. La reducción abierta y la fijación interna pueden ser posibles dentro de las primeras 12 horas después de la lesión pero no puede ser posible después de 2 a 3 semanas debido al edema excesivo. El cierre por segunda intención de la herida e incluso el injerto de piel puede ser necesario cuando hay demasiado edema (Jiménez, 2007; Limbird y Aaron, 1987). 4.2.3 P ATOMECÁNICA DE LAS FRACTURAS TRIMALEOLARES DE TOBILLO Las fracturas trimaleolares son causadas generalmente por una abducción o lesión por rotación externa. Además de fracturas del maléolo medial y el peroné, el labio posterior de la superficie articular de la tibia se fractura y se desplaza, permitiendo la dislocación posterior y lateral y la rotación externa con la supinación del pie. El maléolo interno puede permanecer intacto, con un desgarro del ligamento deltoideo que ocurre en vez de una fractura maleolar (Grantham, 1990). Los resultados del tratamiento de las fracturas trimaleolares no son generalmente tan buenos como los obtenidos para las fracturas bimaleolares (Jiménez, 2007). Requieren la reducción abierta más a menudo que cualquier otro tipo de fractura del tobillo. Las indicaciones para la reducción abierta del maléolo posterior o del fragmento tibial posterior dependen principalmente de su tamaño y dislocación. Si el fragmento del maléolo posterior implica más del 25% al 30% de la superficie de la articulación, la reducción anatómica debe ser hecha y debe ser mantenido con fijación interna. Si el fragmento es menor del 25% de la superficie articular, generalmente no existe ninguna consecuencia, si la parte anterior de la superficie articular tibial es bastante grande como para proporcionar una superficie estable a la articulación con la cual el astrágalo puede sostener una relación apropiada. A menudo, la reducción satisfactoria del J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 62 fragmento tibial posterior ocurre con la fijación anatómica y rígida del peroné, puesto que este fragmento es posterolateral y está unido al peroné por el ligamento tibiofibular posterior (Haraguchi et al.,2006). Si el fragmento tibial posterior es pequeño, incluso un desplazamiento proximal no posee ninguna consecuencia. Haraguchi et al. (2006), en fracturas del fragmento maleolar posterior que constituyen el 25% o más de la articulación, no encontraron ninguna diferencia clínica entre los que fueron reducidas y fijadas y los que no eran fijos. Observaron que la reducción del fragmento maleolar posterior era generalmente satisfactoria cuando la fractura maleolar lateral fue reducida y fijada. 4.3 FISIOPATOLOGÍA Y PATOMECÁNICA DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO EN EL NIÑO. EPIFISIOLISIS TRAUMÁTICA DEL TOBILLO Las fracturas de tobillo en el niño son raras. Mecanismos productores que en el adulto conducirían a la fractura maleolar, ocasionan en el niño, como consecuencia más frecuente, desprendimientos epifisarios de la tibia distal (Ballester y Borrell, 1999). Las lesiones que se producen son: a) Fracturas maleolares. Especialmente graves son las del maléolo tibial, debido a la lesión que presenta el cartílago de conjunción. b) Epifisiolisis distal del peroné o de la tibia. Radiológicamente, el núcleo de osificación distal de la tibia aparece entre el 2º y 3º año de vida y se fusiona a ella alrededor de los 15 a 17 años. El núcleo del peroné aparece al 2º año y se fusiona a los 20 años. Debe considerarse que los movimientos de la articulación tibioperoneoastragalina, así como las fuertes estructuras ligamentarias, hacen muy vulnerables a las fisis de la tibia y el peroné. Por consiguiente, son los elementos óseos más susceptibles de sufrir lesiones. Toda epifisiolisis traumática acaece en la zona de células hipertróficas de la fisis, quedando el estrato germinativo de la misma indemne y solidarizado con la epífisis, y dependiendo del desplazamiento epifisario (epifisiolistesis) del mecanismo traumático causal. Las alteraciones ulteriores producidas por la lesión fisaria, que se manifiestan en el curso del crecimiento posterior del hueso (acortamientos, deformidades axiales en varo o en valgo, etc.), dependen de la edad en la que se ha producido el traumatismo (cuanto más joven peor Capítulo 5 Clasificación de las Fracturas de Tobillo 69 a) Fracturas por supinación-adducción: por este mecanismo se produce la fractura de la porción distal del peroné o la rotura de su ligamento externo, acompañando o no la fractura vertical u oblicua del maléolo tibial. La membrana interósea se encuentra conservada en toda su extensión (Fig. 5.1). b) Fracturas por supinación-eversión (supinación-rotación externa): este mecanismo predispone a la fractura espiral u oblicua del maléolo peroneo con arrancamiento del ligamento tibio-peroneo anterior, fractura del maléolo tibial o del ligamento lateral, fractura marginal posterior de la tibia y ruptura del ligamento tibio-peroneo posterior. Se inicia en la zona anterolateral del tobillo. Las estructuras que se dañan son, en orden, el ligamento tibio-peroneo anterior (estadío 1), el maléolo lateral (estadío 2), la zona posterolateral de la cápsula o el maléolo posterior (estadío 3), y el maléolo interno o el ligamento deltoideo (estadío 4) (Fig. 5.2). Fig. 5.1: Mecanismo de lesión por supinación-adducción (Fuente: Jiménez, 2007) J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 70 c) Fracturas por pronación-eversión (pronación-rotación externa): Este tipo de mecanismo involucra varias estructuras. Se inicia en la cara interna del tobillo con una lesión del ligamento deltoideo o del maléolo interno (estadío 1) y después progresa alrededor del tobillo hasta los ligamentos anterolaterales (estadío 2), el maléolo externo o la parte proximal del peroné (estadío 3), y los ligamentos posterolaterales o el maléolo posterior (estadío 4) (Fig. 5.3). Fig. 5.2: Mecanismo de lesión por supinación-eversión (Fuente: Jiménez, 2007) Fig. 5.3: Mecanismo de lesión por pronación-eversión (Fuente: Jiménez, 2007) Capítulo 5 Clasificación de las Fracturas de Tobillo 71 d) Fracturas por pronación-abducción: debido a este mecanismo se produce la fractura diafisaria del peroné, del maléolo interno o de su equivalente ligamento lateral interno, como así también la rotura del ligamento tibio-peroneo anterior. Puede presentar lesión de la membrana interósea (Fig. 5.4). A diferencia de la clasificación de Ashurst y Bromer, demasiado sencilla, esta clasificación de Lauge-Hansen es muy completa. No obstante, aunque este sistema sigue siendo útil para describir el mecanismo de la lesión, es excesivamente complejo e, independientemente de la experiencia del que interprete las radiografías, su utilidad clínica está limitada por la variabilidad interobservador. 5.4 CLASIFICACIÓN DE DANIS-WEBER Weber, en 1965, rescata la clasificación de Danis (1949) y la actualiza con un criterio anatómico-radiológico, dependiendo de la altura de la fractura del peroné. Es, de todas las clasificaciones, la más simple. Se basa fundamentalmente en las características de la fractura del maléolo peroneo: nivel, grado de desplazamiento, orientación de Fig. 5.4: Mecanismo de lesión por pronación-abducción (Fuente: Jiménez, 2007) J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 72 la superficie de la fractura. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesión articular, del compromiso de partes blandas, integridad de la articulación tibioperonea inferior, considerada como esencial en la función del tobillo. Así, se clasifican las fracturas-luxaciones del tobillo en tres tipos (Fig. 5.5): a) Tipo A (infrasindesmales): la fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis; puede ir acompañada de fractura del maléolo interno. No hay lesión ligamentosa importante. Hay indemnidad de los ligamentos tibioperoneos inferiores y de la membrana interósea, así como del ligamento deltoideo. b) Tipo B (transindesmales): corresponde a una fractura espiroidea del peroné, a nivel de la sindesmosis; puede ir acompañada de fractura por arrancamiento del maléolo tibial o ruptura del ligamento deltoideo. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibioperoneo inferior, con la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación. c) Tipo C (suprasindesmales): fractura del peroné por encima de la sindesmosis; la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior, en el 1/3 medio de la diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné (fractura de Maisonneuve). Debe contemplarse esta posibilidad, sobre todo cuando se acompaña de fractura del maléolo interno; el estudio radiográfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna. Fig. 5.5 : Clasificación de las fracturas de tobillo según Danis - Weber (Fuente: Jiménez, 2007) Capítulo 5 Clasificación de las Fracturas de Tobillo 73 5.5 CLASIFICACIÓN DE AO En 1987, Müller, Nazarian y Kock publicaron una nueva clasificación general de las fracturas (grupo AO) de tipo alfanumérico. Es una modificación de la clasificación de Weber en la cual los tipos A, B y C se subdividen en base a la presencia de lesión medial o posterior: a) Tipo A. El mecanismo de lesión es por inversión forzada del tobillo, lo que condiciona una fractura transversal del peroné por avulsión localizada a nivel de la articulación del tobillo o por debajo de ella o ruptura del complejo ligamentoso lateral. Las lesiones del tipo A se clasifican a su vez en tres tipos: • A1. Lesión infrasindesmal aislada. 1. Ruptura del ligamento colateral lateral. 2. Avulsión de la punta del maléolo lateral. 3. Fractura transversal del maléolo lateral. • A2. Lesión infrasindesmal con fractura del maléolo tibial. 1. Ruptura del ligamento colateral lateral. 2. Avulsión de la punta del maléolo lateral. 3. Fractura transversal del maléolo lateral. • A3. Lesión infrasindesmal con fractura posteromedial. 1. Ruptura del ligamento colateral lateral. 2. Avulsión de la punta del maléolo lateral. 3. Fractura transversal del maléolo lateral. J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 74 b) Tipo B. El mecanismo de lesión es por rotación externa y eversión, cuando se acompaña de canto posterior se agrega posición equina. Las lesiones del tipo B se clasifican a su vez en tres tipos: • B1. Fractura transindesmal del peroné anterior. 1. Simple. 2. Simple, con ruptura de la sindesmosis anterior. 3. Multifragmentada. • B2. Fractura transindesmal del peroné con lesión medial. 1. Simple, con ruptura del ligamento colateral medial (deltoideo) y de la sindesmosis anterior. 2. Simple, con fractura del maléolo medial y ruptura de la sindesmosis anterior. 3. Multifragmentada. Fig. 5.6: Clasificación de las fracturas de tobillo según el Grupo AO (subdivisión del tipo A) Capítulo 5 Clasificación de las Fracturas de Tobillo 75 • B3. Fractura transindesmal del peroné, con lesión medial y fractura de Volkmann (fractura del reborde posterolateral). 1. Simple del peroné, con ruptura del ligamento colateral y medial. 2. Simple del peroné, con fractura del maléolo medial. 3. Multifragmentada del peroné con fractura del maléolo medial. c) Tipo C. Existe una fractura diafisaria del peroné entre la sindesmosis y la cabeza del mismo. Este tipo de lesiones se subdivide, al igual que las anteriores, en tres tipos: • C1. Lesión suprasindesmal, con fractura simple de la diáfisis del peroné. 1. Con ruptura del ligamento colateral medial. 2. Con fractura del maléolo medial. 3. Con fractura del maléolo medial y lesión de Volkmann. Fig. 5.7: Clasificación de las fracturas de tobillo según el Grupo AO (subdivisión del tipo B) J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 76 • C2. Lesión suprasindesmal, con fractura multifragmentada de la diáfisis del peroné. 1. Con ruptura del ligamento colateral medial. 2. Con fractura del maléolo medial. 3. Con fractura del maléolo medial y lesión de Volkmann. • C3. Lesión suprasindesmal, lesión proximaldel peroné. 1. Sin acortamiento, sin lesión de Volkmann. 2. Con acortamiento, sin lesión de Volkmann. 3. Con lesiones mediales y de Volkmann. Fig. 5.8: Clasificación de las fracturas de tobillo según el Grupo AO (subdivisión del tipo C) 77 D D DI I IA A AG G GN N NÓ Ó ÓS S ST T TI I IC C CO O O Y Y Y T T TR R RA A AT T TA A AM M MI I IE E EN N NT T TO O O D D DE E E L L LA A AS S S F F FR R RA A AC C CT T TU U UR R RA A AS S S D D DE E E T T TO O OB B BI I IL L LL L LO O O C C Ca a ap p pí í ít t tu u ul l lo o o 6 6 6 J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 78 Capítulo 6 Diagnóstico y Tratamiento de las Fracturas de Tobillo 85 6.2.1 T RATAMIENTO ORTOPÉDICO En general, las fracturas o luxofracturas de tratamiento ortopédico son: • Fracturas uni o bimaleolares sin desplazamiento de fragmentos. • Fracturas uni o bimaleolares desplazadas, que fueron reducidas ortopédicamente. • Luxofracturas laterales que fueron reducidas de forma perfecta. 6.2.1.1 Procedimiento de reducción ortopédica La reducción cerrada de la fractura requiere recrear el mecanismo original de la lesión. Para ello, el paciente se coloca en decúbito dorsal, en camilla o mesa quirúrgica, y se induce la anestesia del tobillo. Puede usarse anestesia local e intra-articular, pero idealmente se prefiere anestesia regional (espinal o epidural) o general. A continuación, se coloca la rodilla en 90° con un soporte bajo el hueco poplíteo (relaja los gemelos) y el tobillo en ángulo de 90°. En caso de luxación posterior del pie se efectúa una maniobra de tracción hacia distal y hacia adelante del talón, manteniendo el tobillo en 90°, lo que asegura el mantenimiento de la reducción. Se apoya la planta del pie en el pecho del médico que efectúa la maniobra, quedando libres sus dos manos, que efectuarán la reducción de los desplazamientos laterales; el operador ejerce una compresión bimaleolar con la palma de las manos, recordando que el maléolo peroneo se encuentra más posterior que el maleolo tibial. Durante esta maniobra se pueden efectuar desviaciones en varo o valgo forzado, para reducir los desplazamientos de los maléolos. Habitualmente se requiere de una maniobra en varo forzado ya que la luxación más frecuente es la posteroexterna y, por lo tanto, la maniobra de reducción debe ser en sentido opuesto, es decir, hacia medial o en varo. Luego se instala una bota corta de yeso acolchada manteniendo el tobillo en 90° y con compresión bimaleolar en varo o valgo, según la lesión. El paciente queda hospitalizado bajo vigilancia por posible aparición de signos de compresión por yeso. Se realiza radiografía de control, tomando en consideración que los parámetros radiológicos deben ser: • Restauración de la mortaja tibioperoneoastragalina en el plano antero-posterior en un 100%. Si la reducción ortopédica no ha sido satisfactoria, será de indicación quirúrgica J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 86 • En el plano lateral, si ha habido una fractura del maléolo posterior, se acepta una falta de reducción hasta 1/3 en la superficie articular de la tibia. Esta norma es más estricta en pacientes jóvenes. Se debe realizar un cambio de yeso a los 7-10 días, sin anestesia, repitiendo la maniobra de reducción. Se instala bota de yeso sin taco, no ambulatoria por 3-4 semanas, y nuevo control radiológico para asegurarse del mantenimiento de la reducción. Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3-4 semanas, con marcha progresiva, y controlando la tolerancia a la carga y el edema. Si aparece edema, debe disminuir el número de horas que el paciente está de pie y mantener el pie en alto, que debe ser obligatorio durante el descanso nocturno. A las 6-8 semanas se retira el yeso, se efectúa control radiológico, y se inicia una terapia de rehabilitación. 6.2.2 T RATAMIENTO QUIRÚRGICO El tratamiento quirúrgico está indicado cuando no se puede restaurar la congruencia de la articulación mediante métodos cerrados. En las fracturas intraarticulares de la tibia distal, como las fracturas del pilón, con frecuencia hay una marcada incongruencia de la superficie articular que soporta cargas que debe ser corregida. En las fracturas del tobillo, la preocupación primaria es la inestabilidad residual de la articulación porque la mala alineación o el desplazamiento residual pueden afectar adversamente el comportamiento biomecánico del tobillo resultando en una pérdida de la función. Ciertos patrones de lesión tienen mejor resultado con tratamiento quirúrgico, mientras que otros responden mejor al tratamiento conservador (Griend et al.,1996). Los conceptos actuales recomiendan la reducción abierta y la fijación interna para cualquier fractura desplazada que involucre la superficie articular, sin embargo hay que individualizar cada paciente y se debe evaluar la presencia de enfermedades sistémicas como diabetes mellitus, la edad o el nivel de actividad (Jiménez, 2007). En general, las fracturas o luxofracturas de tratamiento quirúrgico son: • Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestables. • Luxofracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables. • Fractura del maléolo posterior (tercer maléolo) que compromete más de 1/3 de la superficie articular, desplazado e irreductible. • Luxofracturas expuestas. Capítulo 6 Diagnóstico y Tratamiento de las Fracturas de Tobillo 87 Debe considerarse que las indicaciones terapéuticas expresadas corresponden a normas generales. Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las múltiples y variadas lesiones traumáticas del tobillo por: magnitud de las lesiones, tipo de enfermo (edad, sexo, actividad), ambiente médico, experiencia o inclinación terapéutica del traumatólogo, oportunidad en que se adopta la resolución definitiva (tardía o precoz), etc. Son sólo algunas de las circunstancias que deben ser tomadas en cuenta para decidir la modalidad de tratamiento. 6.2.2.1 Principios generales Una correcta planificación preoperatoria apoyada en un buen estudio radiológico (valorar las lesiones ligamentarias y las fracturas a distancia), la profilaxis antibiótica y tromboembólica, una correcta colocación del paciente en la mesa quirúrgica, disponer del instrumental adecuado y una técnica quirúrgica cuidadosa son fundamentales para el éxito de la operación. La cirugía debe efectuarse lo más pronto posible, evaluando la condición general del paciente, la condición de los tejidos blandos y la cantidad de tumefacción presente (Jiménez, 2007). La intervención se debe realizar en las primeras 6 horas para evitar el edema y la aparición de flictenas. Inicialmente el tobillo debe de reducirse gentilmente y luego colocar una férula para prevenir una mayor lesión de los tejidos blandos y disminuir la tumefacción. La tumefacción del tobillo alcanza su pico entre el 1º y el 7º día después de la lesión y la cirugía debe ser efectuada antes del periodo máximo de tumefacción (Browner et al.,1998). Ocasionalmente, una fractura con lesión severa de tejidos blandos o con tumefacción puede necesitar ser reducida y estabilizada temporalmente con una tracción, que permita el manejo de las partes blandas antes de la fijación definitiva (Dahners, 1990). 6.2.2.2 Procedimiento quirúrgico La posición del paciente en decúbito contralateral puede ser de utilidad. Se deben acolchar bien las prominencias óseas, así como proteger el nervio peroneo común. En fracturas bi o trimaleolares, la mejor posición es en supino inclinando la extremidad para tener mayor acceso a ambos lados del tobillo (Navarro et al.,2008). Deben realizarse incisiones longitudinales que permitan una adecuada exposición y una retracción sin tensar la piel; deben evitarse las incisiones sobre las prominencias óseas. Los bordes de la piel deben de ser manejados gentilmente, la presión excesiva de los separadores automáticos pueden dañar la piel, se eleva el periostio de los bordes de la fractura de 1 a 2 mm. El sitio de la fractura debe ser abierto recreando el mecanismo de la lesión y debe removerse el J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 88 hematoma y la interposición de tejidos blandos de la superficie de la fractura mediante la irrigación (Jiménez, 2007) (Fig. 6.5). Las superficies articulares, que son visibles a través del sitio de la fractura, deben ser evaluadas para valorar el daño articular. La articulación debe irrigarse y removerse cualquier fragmento; se realiza una reducción directa o indirecta a través de movimientos rotatorios del tobillo para minimizar mayores daños a las partes blandas. La reducción puede alcanzarse mediante un clamp o mediante estabilización provisional con alambre antes de la fijación interna. Después de la fijación interna, el tobillo debe movilizarse a través de su rango completo de movilidad normal con su sitio de fractura visible para revisar la estabilidad de la fijación. Debe obtenerse una confirmación radiológica de la mortaja de la reducción y del sitio donde esta colocado él implante, antes del cierre de la herida (Jiménez, 2007). Fig. 6.5 : Procedimiento de abordaje del maléolo lateral. (Fuente: Jiménez, 2007) Capítulo 6 Diagnóstico y Tratamiento de las Fracturas de Tobillo 89 6.2.2.3 Fijación del maléolo lateral Las fracturas por avulsión del peroné distal (tipo A de Danis-Weber) pueden requerir tratamiento quirúrgico si están desplazadas o son bimaleolares. Estas fracturas pueden estabilizarse y reducirse por medio de técnica de banda de tensión o con un tornillo. Dos alambres kischner paralelos se insertan al extremo distal del peroné y se ajusta la corteza medial proximal por encima del sitio de la fractura. Un alambre de calibre 2.0 se pasa por un orificio transverso taladrado por encima del sitio de la fractura y colocado en forma de ocho alrededor de las puntas curvas del alambre de kischner. Alternativamente un tornillo de esponjosa de 4.0 mm o tornillo maleolar es colocado para la fijación de la corteza medial del peroné por encima del sitio de la fractura (Jiménez, 2007). Si el peroné fracturado es parte de un patrón bimaleolar de la fractura, generalmente se reduce y se fija internamente la fractura maleolar o peronea lateral antes de fijar el componente maleolar interno. Se expone el maléolo lateral y el eje peroneo distal a través de una incisión longitudinal anterolateral, con la precaución de proteger el nervio peroneo superficial. Se puede colocar una placa de un tercio de caña de 6-8 orificios con tornillos corticales pequeños de 3,5 mm (Limbird y Aaron, 1987). Cuando la fractura es oblicua (tipo B de Danis-Weber), si la calidad de los huesos es buena y no hay conminución, se fija la fractura con dos tornillos interfragmentarios de cortical de 2,7 o 3,5 mm insertados de anterior a posterior para establecer una compresión interfragmentaria. Se deben colocar los tornillos con aproximadamente un centímetro de separación. La longitud de los tornillos es importante; deben sujetar la corteza posterior para una fijación segura pero no deben ser demasiado largos posteriormente para no involucrar las fascias del tendón peroneo (Jiménez, 2007). Si la fractura está debajo del nivel del plafond, el fragmento distal es pequeño y el paciente tiene una buena calidad de hueso, se puede utilizar un tornillo maleolar intramedular de 4,5 milímetros para la fijación. Asimismo, un tornillo ínterfragmentario de 6,5 milímetros puede ser empleado en pacientes grandes. Como alternativa, el tornillo maleolar se puede orientar levemente oblicuo para contraer la corteza intermedia del peroné próximo a la fractura. En pacientes con calidad pobre del hueso, se pueden colocar alambres de Kirschner oblicuos de lateral a interno a través de los fragmentos peroneo distal y próximal y asegurarlos distalmente con un alambre de banda de tensión (Limbird y Aaron, 1987). Si la fractura del peroné es suprasindesmal (tipo C de Danis-Weber), se utiliza una placa de pequeños fragmentos de un tercio o medio tubo a compresión, después de haber reducido anatómicamente el maléolo. Uno de los tornillos de la placa sintetiza la tibia y el peroné, justo por encima de la sindesmosis (Martín, 2002). J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 90 Navarro et al. (2008) consideran que las claves de la fijación del maléolo lateral o externo son: • Evitar lesionar el nervio peroneo superficial con las incisiones antero-laterales. • Asegurar la restauración completa de la longitud del peroné. • Los patrones conminutos lateralmente son más difíciles de reducir. • Las placas posteriores propician una mayor estabilidad. • Considerar la localización de la fijación transindesmal a la hora de colocar la placa en el peroné. • Comprobar el estado de la sindesmosis tras la fijación del maléolo lateral. • Tener precaución con los fragmentos distales cortos, pacientes osteopénicos y diabéticos. Fig. 6. 6 : Procedimiento de colocación de una placa para la osteosíntesis en el maléolo lateral. (Fuente: Jiménez, 2007) Capítulo 6 Diagnóstico y Tratamiento de las Fracturas de Tobillo 91 6.2.2.4 Fijación del maléolo medial La fijación del maléolo medial se recomienda siempre si la fractura incluye la superficie articular (Navarro et al.,2008). Se debe realizar una incisión anteromedial que comience aproximadamente 2 centímetros proximal a la línea de la fractura, extender distalmente y posteriormente y terminar aproximadamente 2 centímetros distal a la extremidad del maléolo intermedio. Se prefiere esta incisión por dos razones: primero, el tendón posterior de los tibiales y su envoltura es probablemente menos dañada, y en segundo lugar, el cirujano puede ver las superficies articulares, especialmente el aspecto anteromedial de la articulación, que permite la alineación exacta de la fractura (Chapman, 1986). Hay que tener precaución de manejar la piel con cuidado. La fuente de la sangre a la piel de esta área es pobre y la disección cuidadosa es necesaria para prevenir daños de la piel. También se deben proteger la vena safena mayor y su nervio (Jiménez, 2007). Fig. 6.7 : Procedimiento de reducción de fractura en el maléolo lateral con tornillo interfragmentario. (Fuente: Jiménez, 2007) J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 92 El fragmento distal del maléolo interno se desplaza generalmente distal y anteriormente, y un doblez pequeño del periostio se interpone comúnmente entre las superficies de la fractura. Se debe quitar este doblez del sitio de la fractura con una cureta o un elevador de periostio, exponiendo la fractura. En fragmentos óseos pequeños se deben desbridar, mientras que los fragmentos osteocondrales grandes se deben preservar y apoyar con un injerto de hueso. Con un clip de hueso, traer el maléolo separado de su posición normal y fijarlo internamente con dos alambres lisos de Kirschner de 2,0 mm perforados a través del sitio de la fractura como dispositivos temporales de la fijación. Comprobar la reducción de la fractura con radiografías anteroposteriores y laterales. Si la reducción es satisfactoria, se quita uno de los alambres de Kirschner y se inserta un tornillo maleolar 4,0 milímetros; después quitar y sustituir el otro alambre de Kirschner (Jiménez, 2007). Examinar cuidadosamente el interior de la articulación, particularmente en la porción superomedial, para cerciorarse que el tornillo no ha cruzado la superficie articular. Hacer radiografías para verificar la posición del tornillo y de la fractura. Si el fragmento maleolar interno es muy pequeño o fragmentado, la fijación con un tornillo puede no ser posible; en estos casos, varios alambres de Kirschner o la banda de tensión pueden utilizarse para la fijación. Las fracturas verticales grandes del maléolo interno que implican la conminución próximal requieren a menudo una placa de sostén para prevenir la pérdida de reducción; una placa de un tercio de caña es generalmente suficiente (Chapman, 1986). Navarro et al. (2008) consideran que las claves de la fijación del maléolo medial o interno son: • Los tornillos de 4,0 mm con rosca corta o parcial suelen funcionar bien para la mayoría de los tipos de fracturas. • Los tornillos deben insertarse de manera perpendicular a la fractura y paralelos entre sí para una mayor compresión. • Colocar dos tornillos para conseguir una mayor estabilidad. • Ignorar las fracturas pequeñas del colículo anterior. • Usar fluoroscopia para asegurarse de que los tornillos están extraarticulares. • Cuidado con las fracturas en supinación-adducción con fracturas de trazo vertical del maléolo tibial y aquellas con fragmentos impactados de la cúpula medial astragalina. Capítulo 6 Diagnóstico y Tratamiento de las Fracturas de Tobillo 93 Fig. 6.8 : Procedimiento de abo rdaje del maléolo medial. (Fuente: Jiménez, 2007) Fig. 6.9 : Procedimiento de reducción de fractura en el maléolo medial con pines de Kirschner. (Fuente: Jiménez, 2007) J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 94 6.3 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO El tratamiento, ya sea ortopédico o quirúrgico para la fractura de tobillo no siempre es cien por ciento exitoso, y en algunas ocasiones pueden presentarse complicaciones. Las fracturas del pilón, en especial aquellas causadas por traumatismos de alta energía, se han asociado con una alta incidencia de complicaciones. Los problemas en el postoperatorio temprano incluyen la necrosis de la piel, la infección superficial y profunda, y la pérdida de fijación. Las complicaciones tardías incluyen el retraso de consolidación y la pseudoartrosis de la unión metafiso-diafisaria, la angulación en varo o valgo de la parte distal de la tibia, y la reducción no anatómica o la pérdida postoperatoria de la reducción de la superficie articular. La estabilización del fragmento anterolateral y la colocación de injerto en el borde lateral de la parte distal de la tibia promueven la consolidación y reducen la prevalencia de la consolidación en valgo y de la pseudoartrosis. La incidencia de los problemas postoperatorios de la piel y la herida se ha reducido sustancialmente usando la técnica de la reducción indirecta con fijación externa y la reconstrucción de la superficie articular con pequeñas placas o tornillos o ambos. Las principales complicaciones que se pueden presentar en el tratamiento de las fracturas luxaciones del tobillo están en relación al tratamiento quirúrgico, siendo las principales: infección y artrosis postraumática (Gustilo et al.,1995). La infección no es la más importante, ya que si el procedimiento se realiza en el ambiente de asepsia y antisepsia adecuado y con un buen manejo de tejidos, los índices de infección se encuentran por debajo de 2.5%, de los cuales la gran mayoría evoluciona satisfactoriamente con el tratamiento a base de antibióticos. En cambio, la posibilidad de que se desarrolle una artrosis postraumática está en relación directa con la gravedad de la lesión y con los resultados del tratamiento quirúrgico (Makkozzay, 2006). Con el método propuesto por la Asociación de Osteosíntesis AO se pueden obtener buenos resultados en más de 90% de los casos. Sin embargo, si el diagnóstico no se realiza con precisión y existen errores en la estabilización de las fracturas el porcentaje de complicaciones es mayor (Wanders y Oliver, 1998). Puede aparecer una artrosis postraumática como resultado del daño del cartílago articular en el momento del traumatismo y también cuando no se ha conseguido o mantenido una superficie articular congruente con el tratamiento. Rara vez está indicada la artrodesis primaria del tobillo porque los resultados a largo plazo no son fáciles de predecir. Aunque algunos pacientes pueden precisar una artrodesis del tobillo por artrosis sintomática, otros funcionan bastante bien a pesar de los signos radiográficos de artrosis postraumática. Capítulo 7 Objetivos 101 7 7 l desarrollo de la sociedad humana conlleva el incremento de las actividades de ésta y a un incremento de patologías hasta hace poco de disminuida frecuencia, como son las patologías del sistema músculo-esquelético por ejercicios de alta demanda y trauma por accidentes automovilísticos de alta velocidad (Jiménez, 2007). Dentro de estas patologías emergentes encontramos las fracturas del tobillo las cuales, debido a la alta incidencia en la población económicamente activa, esto es, pacientes entre 30 – 35 años de edad, representa un serio problema porque significa horas laborales perdidas y altos costos en tratamiento y rehabilitación (Browner et al.,1998). Las fracturas del tobillo pueden producirse por diversas causas, entre las cuales se encuentran los accidentes deportivos. Son varios los puntos que analizamos en el presente trabajo, de los que se originan una serie de objetivos tanto generales como específicos. 7.1 OBJETIVO GENERAL Describir y analizar, desde un punto de vista clínico-epidemiológico, los factores asociados a las fracturas de tobillo causadas por accidentes deportivos y tratadas en el Hospital Universitario Insular de Gran Canaria durante el período comprendido entre los años 1995 y 2005. 7.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Conocer la incidencia de fracturas de tobillo producidas durante la práctica deportiva en nuestro medio y su evolución a lo largo del período del estudio. • Identificar en los pacientes estudiados la edad, el sexo y el lado afecto. • Precisar el tipo de accidente deportivo que causó la fractura de tobillo. • Determinar las características de las fracturas en cuanto a su clasificación anatomopatológica. E J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 102 • Determinar el número y el tipo de lesiones asociadas con mayor frecuencia a la fractura de tobillo. • Establecer el tipo de tratamiento tanto principal como asociado más frecuente. • Identificar los tipos de implantes más utilizados para la osteosíntesis. • Establecer el tiempo de hospitalización y el tiempo transcurrido hasta la intervención de los pacientes. • Identificar la presencia y el tipo de complicaciones postoperatorias surgidas en los pacientes tanto a nivel general como local. 103 M M MA A AT T TE E ER R RI I IA A AL L L Y Y Y M M MÉ É ÉT T TO O OD D DO O O C C Ca a ap p pí í ít t tu u ul l lo o o 8 8 8 JOSE O. SOUS SANCHEZ TESIS DOCTORAL 104 Capítulo 8 Material y Método 105 8 8 n el presente capítulo se ofrece una panorámica general de los diferentes aspectos relacionados con el diseño metodológico del estudio. Asimismo, se realiza una descripción exhaustiva y detallada del proceso selectivo de los casos y las variables que fueron objeto de estudio. Finalmente, se expone el procedimiento llevado a cabo para el análisis estadístico de los datos. 8.1 DISEÑO DEL ESTUDIO Se trata de un estudio de observación descriptivo, retrospectivo y longitudinal de todos los pacientes atendidos y tratados en Hospital Universitario Insular de Gran Canaria con fractura de tobillo producida en la práctica deportiva, durante un período de once años (1995-2005). 8.2 SUJETOS A ESTUDIO Se incluirán en el estudio, de forma retrospectiva, aquellos pacientes con fractura de tobillo que hayan ingresado en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria entre el 1 de Enero de 1995 y 31 de Diciembre de 2005, y que cumplan los siguientes criterios de inclusión: 8.2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN • Pacientes con diagnóstico clínico y radiológico de fractura de tobillo sufrida durante el período anteriormente mencionado. • Fractura de tobillo que haya sido causada como consecuencia de un accidente deportivo. 8.2.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Así mismo, se excluirán del estudio los pacientes en los que concurra al menos una de las siguientes circunstancias: E JOSE O. SOUS SANCHEZ TESIS DOCTORAL 106 • Pacientes con fractura de tobillo de causa no deportiva (accidente de tráfico, accidente laboral, caída casual, etc.). • Historia clínica incompleta o no disponible en los archivos del hospital. 8.2.3 MUESTRA El número total de fracturas de tobillo registradas durante el periodo 1995-2005 fue de 1233, de las cuales 92 fueron causadas por accidentes deportivos. De estos 92 casos se excluyeron 2 por no ajustarse a los requisitos establecidos, quedando para el estudio definitivo 90 pacientes (7,3%) que cumplían con los criterios de inclusión. 92,7% 7,3% Accidentes No Deportivos Accidentes Deportivos 8.3 METODOLOGÍA DE TRABAJO 8.3.1 OBTENCIÓN DE LOS CASOS La identificación de todas las fracturas de tobillo se efectuó mediante la revisión y comprobación en los archivos de los diagnósticos del Servicio de Urgencias, así como de los diagnósticos al alta del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Gráfico 8.1: Proporción de fracturas de tobillo causadas por accidentes deportivos. Capítulo 8 Material y Método 107 8.3.2 OBTENCIÓN DE LOS DATOS Una vez recogidos los casos, se revisaron todas las historias clínicas correspondientes. Para la recogida de datos, se elaboró una ficha de recolección de la información siguiendo un protocolo diseñado previamente. La recogida de datos se estructuró en 5 grandes apartados en cada uno de los sujetos siguiendo un protocolo de trabajo de estructura similar: • Datos de filiación del paciente. • Generalidades de la fractura. • Caracteres de la fractura. • Tratamiento. • Postoperatorio. Las variables de cada apartado eran cuantitativas o cualitativas, quedando éstas definidas por valores completos y excluyentes en las alternativas, lo cual nos permitió un correcto tratamiento estadístico de las mismas. 8.4 VARIABLES DEL ESTUDIO Los 5 apartados en que fueron agrupados los datos generaron un total de 29 variables. En el cuadro siguiente se especifica de cada variable la connotación y carácter de la misma, pudiendo ser cada una de ellas cuantitativa o cualitativa. Finalmente se añade una columna con las subdivisiones o categorías realizadas para cada variable, con los diferentes valores. APARTADO VARIABLE TIPO CATEGORÍAS Datos de filiación Edad del paciente Cuantitativa Se especifica en años Edad del paciente Cualitativa 1. 14-18 años 2. 19-23 años 3. 24-28 años 4. 29-33 años 5. 34-38 años JOSE O. SOUS SANCHEZ TESIS DOCTORAL 108 6. 39-43 años 7. 44-48 años Sexo del paciente Cualitativa 1. Hombre 2. Mujer Generalidades de la fractura Año de la fractura Cualitativa 1. 1995 2. 1996 3. 1997 4. 1998 5. 1999 6. 2000 7. 2001 8. 2002 9. 2003 10. 2004 11. 2005 Mes de la fractura Cualitativa 1. Enero 2. Febrero 3. Marzo 4. Abril 5. Mayo 6. Junio 7. Julio 8. Agosto 9. Septiembre 10. Octubre 11. Noviembre 12. Diciembre Estación de la fractura Cualitativa 1. Invierno (Enero-Marzo) 2. Primavera (Abril-Junio) 3. Verano (Julio-Septiembre) 4. Otoño (Octubre-Diciembre) Tipo de Deporte Cualitativa Especificar Caracteres de la fractura Lado afecto Cualitativa 1. Derecho 2. Izquierdo Clasificación de la fractura (según comunicación o no con Cualitativa 1. Cerrada 2. Abierta Capítulo 8 Material y Método 109 el exterior) Clasificación de la fractura (según número de maléolos afectados) Cualitativa 1. Unimaleolar 2. Bimaleolar 3. Trimaleolar Clasificación de la fractura (según Danis-Weber) Cualitativa 1. Infrasindesmal 2. Transindesmal 3. Suprasindesmal Lesiones asociadas Cualitativa 1. No 2. Sí Número de lesiones asociadas Cuantitativa Especificar Tipo de lesiones asociadas Cualitativa 1. Rotura ligamento deltoideo 2. Luxación/subluxación tibioperoneoastragalina 3. Lesión sindesmosis tibioperonea inferior 4. Lesión cápsula articular 5. Fractura asociada 6. Rotura ligamento lateral ext 7. Epifisiolisis distal de tibia y/o peroné 8. Combinación de anteriores 9. Otras (Especificar) Tiempo de hospitalización Cuantitativa Se especifica en días Tiempo de hospitalización Cualitativa 1. 2-3 días 2. 4-5 días 3. 6-7 días 4. 8 o más días Tratamiento Tipo de tratamiento principal Cualitativa 1. Conservador 2. Quirúrgico Tipo de intervención Cualitativa 1. Reducción abierta de fractura con fijación interna 2. Reducción cerrada de fractura con fijación interna Tipo de implante principal de Cualitativa 1. Placa 2. Tornillos JOSE O. SOUS SANCHEZ TESIS DOCTORAL 110 osteosíntesis 3. Placa + Tornillos 4. Tornillos + Agujas Kirschner Tipo de implante asociado-adicional de osteosíntesis Cualitativa 1. Ninguno 2. Tornillo suprasindesmal 3. Tornillo transindesmal 4. Alambre-banda a tensión Tipo de tratamiento asociado Cualitativa 1. Ninguno 2. Reparación lig. deltoideo 3. Reparación cápsula art. 4. Combinación 2+3 5. Otro (Especificar) Tiempo transcurrido hasta la intervención Cuantitativa Se especifica en horas Tiempo transcurrido hasta la intervención Cualitativa 1. 0-8 horas 2. 9-16 horas 3. 17-24 horas 4. Más de 24 horas Postoperatorio Presencia de complicaciones generales Cualitativa 1. No 2. Sí Tipo de complicaciones generales Cualitativa Especificar Presencia de complicaciones locales Cualitativa 1. No 2. Sí Tipo de complicaciones locales Cualitativa Especificar Tratamiento antibiótico Cualitativa 1. Sin tratamiento 2. Con tratamiento Tratamiento antitrombótico Cualitativa 1. Sin tratamiento 2. Con tratamiento Tabla 8.1: Descripción de las variables del estudio. Capítulo 9 Resultados 117 9.1.1 D ATOS DE FILIACIÓN El análisis de los parámetros incluidos en el apartado de filiación nos permitió obtener un perfil general de los pacientes en cuanto a la distribución por edad y sexo. Respecto a la edad, encontramos que la media del grupo estudio fue de 28,13 años con una desviación estándar de 7.85 (rango 14 - 48). Los valores encontrados por grupos de edad se reflejan en la Tabla y el Gráfico 9.1. De estos datos se desprende que más de la mitad de los pacientes (65,6%) se encontraban comprendidos entre los 19 y los 33 años y tan sólo hubo 7 casos con más de 38 años. 11 12,2 12,2 15 16,7 28,9 16 17,8 46,7 28 31,1 77,8 13 14,4 92,2 3 3,3 95,6 4 4,4 100,0 90 100,0 14-18 19-23 24-28 29-33 34-38 39-43 44-48 Total Edad Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado Tabla 9.1: Distribución de los pacientes por grupos de edad. J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 118 En cuanto al sexo, había un claro predominio del sexo masculino, encontrando que de los 90 pacientes, 87 eran hombres (96,7%) y tan sólo 3 mujeres (3,3%) (Tabla y Gráfico 9.2). 87 96,7 3 3,3 90 100,0 Hombre Mujer Total Sexo Frecuencia Porcentaje Gráfico 9.1: Distribución de los pacientes por grupos de edad. Tabla 9.2: Distribución de los pacientes por sexo. Capítulo 9 Resultados 119 9.1.2 G ENERALIDADES DE LA FRACTURA En este apartado se exponen los resultados obtenidos en relación al año, el mes y la estación en la que tuvieron lugar las fracturas. Asimismo, se muestran los resultados en función del tipo de deporte que fue causa del accidente. En cuanto al año de la fractura, no se observa ninguna tendencia ascendente o decreciente en el número de pacientes a lo largo del tiempo del estudio. Encontramos una mayor incidencia en los años 1997, 1998 y 2001 con un total de 12 casos (13,3%) cada uno, seguidos por el año 2000 con 11 casos (12,2%). Por el contrario, observamos que los años con menor incidencia fueron 2004 con 5 fracturas (5,6%), y 2002 dónde tan sólo se registró una fractura (1,1%) (Tabla 9.3 y Gráfico 9.3). Gráfico 9.2: Distribución de los pacientes por sexo. J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 120 8 8,9 7 7,8 12 13,3 12 13,3 7 7,8 11 12,2 12 13,3 1 1,1 8 8,9 5 5,6 7 7,8 90 100,0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Total Año Frecuencia Porcentaje Tabla 9.3: Distribución de los pacientes según el año en que se produjo la fractura. Gráfico 9.3: Distribución de los pacientes según el año en que se produjo la fractura. Capítulo 9 Resultados 121 Respecto al mes de la fractura, encontramos una mayor incidencia en el mes de Febrero con un total de 12 casos (13,3%), seguido por los meses de Abril y Septiembre con 9 casos (10%) cada uno. Por el contrario, observamos que los meses con menor incidencia fueron Julio y Octubre con 5 fracturas (5,6%) y 4 fracturas (4,4%), respectivamente (Tabla y Gráfico 9.4). 8 8,9 12 13,3 7 7,8 9 10,0 7 7,8 7 7,8 5 5,6 7 7,8 9 10,0 4 4,4 7 7,8 8 8,9 90 100,0 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Total Mes Frecuencia Porcentaje Tabla 9.4 : Distribución de los pacientes según el mes en que se produjo la fractura. J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 122 Otro parámetro analizado fue la estación del año en la que se producía la fractura de tobillo. Encontramos que la mayor incidencia de casos se produjo en invierno, con un total de 27 casos (30%), seguido por la primavera con 23 casos (25,6%) y el verano con 21 casos (23,3%). La estación que registró el menor número de fracturas fue el otoño con un total de 19 casos (21,1%) (Tabla y Gráfico 9.5). Tabla 9.4 : Distribución de los pacientes según el mes en que se produjo la fractura. Capítulo 9 Resultados 123 27 30,0 23 25,6 21 23,3 19 21,1 90 100,0 Invierno (Enero-Marzo) Primavera (Abril-Junio) Verano (Julio-Septiembre) Otoño (Octubre-Diciembre) Total Estación Frecuencia Porcentaje Tabla 9.5 : Distribución de los pacientes según la estación en que se produjo la fractura. Gráfico 9.5 : Distribución de los pacientes según la estación en que se produjo la fractura. J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 124 El tipo de deporte que fue causa del accidente fue el último parámetro analizado en este apartado. Los resultados aparecen en la Tabla y el Gráfico 9.6. Observamos que el fútbol fue con mucha diferencia el deporte más frecuente, encontrando que éste era la causa de la fractura en 65 (72,2%) de los 90 pacientes. Otros deportes como el tenis, el ciclismo y el windsurf registraron un total de 2 casos (2,2%) cada uno. Finalmente, observamos una miscelánea en la que se encontraban el fútbol sala, el squash, el parapente y la hípica, con 1 caso (1,1%) cada uno. En los 15 casos restantes (16,7%) no fue posible averiguar el tipo de deporte porque no constaba especificado en la historia clínica. 65 72,2 1 1,1 2 2,2 1 1,1 2 2,2 2 2,2 1 1,1 1 1,1 15 16,7 90 100,0 Fútbol Fútbol sala Tenis Squash Ciclismo Windsurf Parapente Hípica No especificado Total Tipo de deporte Frecuencia Porcentaje Tabla 9.6 : Distribución de los pacientes según el tipo de deporte q ue fue causa del accidente. Capítulo 9 Resultados 125 9.1.3 C ARACTERES DE LA FRACTURA El análisis de los parámetros incluidos en este apartado nos permitió conocer, de forma detallada, las características de las fracturas en cuanto a: lado afecto, clasificación y tipo de fractura, número y tipo de lesiones asociadas y tiempo de hospitalización. El lado en que se producía la fractura fue analizado encontrando que 45 fracturas (50%) se produjeron en el tobillo derecho, mientras que en el tobillo izquierdo se dieron las 45 restantes (50%), reflejando así la ausencia de predominio por ninguno de los 2 lados (Tabla y Gráfico 9.7). Gráfico 9.6 : Distribución de los pacientes según el tipo de deporte que fue causa del accidente. J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 126 45 50,0 45 50,0 90 100,0 Derecho Izquierdo Total Lado afecto Frecuencia Porcentaje Según la clasificación desarrollada en el capítulo de material y método, se analizaron los diferentes tipos de fractura encontrados. Los resultados quedan expuestos en las Tablas y Gráficos 9.8 – 9.11. En primer lugar se estudiaron según existiera o no comunicación del foco de fractura con el exterior, encontrando 88 fracturas cerradas (97,8%) y tan sólo 2 abiertas (2,2%) (Tabla y Gráfico 9.8). Tabla 9.7: Distribución de los pacientes según el lado afecto. Gráfico 9.7: Distribución de los pacientes según el lado afecto. Capítulo 9 Resultados 133 Respecto al tipo de lesión, los resultados se exponen en la Tabla y el Gráfico 9.14. Encontramos que la rotura del ligamento deltoideo fue la lesión asociada más frecuente. Se presentó de forma aislada en 23 pacientes (39,7%). Además, la observamos en combinación con otras lesiones en 12 pacientes (20,6%). La luxación o subluxación tibioperoneoastragalina fue el segundo tipo de lesión asociada en orden de frecuencia. Ocurrió aisladamente en 14 pacientes (24,1%) y conjuntamente con otras lesiones en otros 10 pacientes (17,1%). La lesión de la sindesmosis tibioperonea inferior se observó, de forma aislada, en 2 pacientes (3,4%), y se asoció a otras lesiones en 8 pacientes (13,7%). La lesión de la cápsula articular se presentó tan sólo en 2 pacientes (3,4%), en uno de los cuales se combinó con los tres tipos de lesiones descritos anteriormente. La epifisiolisis distal de la tibia y/o el peroné se observó en 3 pacientes (5,2%). La fractura asociada y la rotura del ligamento lateral externo sólo se presentaron en combinación con otras lesiones, observando 3 casos (5,2%) y 1 caso (1,7%), respectivamente. En cuanto a las combinaciones de lesiones asociadas, cabe destacar que la más frecuente fue la de rotura del ligamento deltoideo más luxación o subluxación tibioperoneoastragalina, presente en 5 casos (8,6%). A continuación se situó la combinación entre rotura del ligamento deltoideo y lesión de la sindemosis tibioperonea inferior, con un total de 3 casos (5,2%). 23 39,7 14 24,1 2 3,4 1 1,7 0 ,0 0 ,0 3 5,2 5 8,6 3 5,2 1 1,7 1 1,7 1 1,7 2 3,4 1 1,7 1 1,7 58 100,0 Rotura del ligamento deltoideo Luxación/subluxación tibioperoneoastragalina Lesión de la sindesmosis tibioperonea inferior Lesión de la cápsula articular Fractura asociada Rotura del ligamento lateral externo Epifisiolisis distal de tibia y/o peroné Combinación 1+2 Combinación 1+3 Combinación 2+3 Combinación 1+5 Combinación 3+5 Combinación 1+2+3 Combinación 2+5+6 Tipo lesiones asociadas Combinación 1+2+3+4 Total Frecuencia Porcentaje Tabla 9.14: Distribución de los pacientes según el tipo de lesiones asociadas. J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 134 El tiempo de hospitalización fue el último de los parámetros valorados dentro del apartado de los caracteres de la fractura. Primero se analizó como una variable cuantitativa, encontrando que la estancia media de estos pacientes era de 4,4 días con una desviación estándar de 1,9 (rango 2-12). Este parámetro fue estudiado también como una variable cualitativa encontrando que en 37 casos (41,1%) el tiempo de ingreso fue de 2-3 días. En 36 casos (40%) el tiempo de estancia hospitalaria fue entre 4 y 5 días. Los 17 casos restantes (18,9%) tuvieron un periodo de ingreso igual o superior a 6 días (Tabla y Figura 9.15) Gráfico 9.14: Distribución de los pacientes según el tipo de lesiones asociadas. Capítulo 9 Resultados 135 37 41,1 36 40,0 11 12,2 6 6,7 90 100,0 2-3 4-5 6-7 8 ó más Total Días de hospitalización Frecuencia Porcentaje Tabla 9.15: Distribución de los pacientes según el tiempo de hospitalización. Gráfico 9.15: Distribución de los pacientes según el tiempo de hospitalización. J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 136 9.1.4 T RATAMIENTO En este apartado se exponen los resultados obtenidos en relación al tratamiento de la fractura según las diferentes variables desarrolladas en el capítulo de material y método. El primer parámetro analizado fue el tipo de tratamiento principal llevado a cabo. Observamos que 84 de los 90 pacientes (93,3%) recibieron un tratamiento quirúrgico, mientras que los 6 casos restantes fueron tratados de forma conservadora (Tabla y Gráfico 9.16). 6 6,7 84 93,3 90 100,0 Conservador Quirúrgico Total Tipo de tratamiento Frecuencia Porcentaje Tabla 9.16: Distribución de los pacientes según el tipo de tratamiento principal. Gráfico 9.16: Distribución de los pacientes según el tipo de tratamiento principal. Capítulo 9 Resultados 137 Respecto al tipo de intervención realizada, encontramos que en 77 pacientes (91,7%) se realizó una reducción abierta de la fractura con fijación interna, mientras que en 7 pacientes (8,3%) se llevó a cabo una reducción cerrada de la fractura con fijación interna (Tabla y Gráfico 9.17). 77 91,7 7 8,3 84 100,0 Reducción abierta de fractura con fijación interna Reducción cerrada de fractura con fijación interna Total Tipo de intervención Frecuencia Porcentaje Tabla 9.17: Distribución de los pacientes según el tipo de intervención. Gráfico 9.17: Distribución de los pacientes según el tipo de intervención. J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 138 Otro parámetro estudiado fue el tipo de implante principal utilizado para la osteosíntesis. Los resultados se exponen en la Tabla y la Figura 9.18. Encontramos que los implantes que más se emplearon fueron los tornillos, en un total de 46 pacientes (54,8%). La placa se utilizó en 20 pacientes (23,8%). La combinación de osteosíntesis con placa más tornillos se observó en 16 pacientes (19%). Por último, hubo 2 pacientes (2,4%) en los que se utilizaron conjuntamente tornillos y agujas de Kirschner. 20 23,8 46 54,8 16 19,0 2 2,4 84 100,0 Placa Tornillos Placa+Tornillos Tornillos+Agujas Kirschner Total Tipo implante principal Frecuencia Porcentaje Tabla 9.18 : Distribució n de los pacientes según el tipo de implante principal utilizado para la osteosíntesis. Gráfico 9.18 : Distribución de los pacientes según el tipo de implante principal utilizado para la osteosíntesis. Capítulo 9 Resultados 139 En cuanto al tipo de implante asociado-adicional de osteosíntesis, encontramos que en 58 de los 84 pacientes (69%) sometidos a cirugía no se empleó ninguno. El tornillo transindesmal fue el más utilizado, observándose en 18 pacientes (21,4%). En 6 casos (7,1%) el implante empleado fue el tornillo suprasindesmal. Hubo 2 casos en los que se utilizó un alambre haciendo un montaje a tensión en “obenque” (Tabla y Gráfico 9.19). 58 69,0 6 7,1 18 21,4 2 2,4 84 100,0 Ninguno Tornillo suprasindesmal Tornillo transindesmal Alambre-banda a tensión (Obenque) Total Tipo implante asociado Frecuencia Porcentaje Tabla 9.19: Distribución de los pacientes según el tipo de implante adicional de osteosíntesis utilizado. Gráfico 9.19: Distribución de los pacientes según el tipo de implante adicional de osteosíntesis utilizado. J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 140 Otro parámetro analizado fue el tipo de tratamiento asociado, cuyos resultados aparecen reflejados en la Tabla y Figura 9.20. 57 pacientes (67,9%) no recibieron ningún tratamiento asociado. En 25 casos (29,8%) se reparó el ligamento deltoideo mediante sutura. Encontramos 1 caso (1,2%) en el que se reparó la cápsula articular. Hubo 1 caso (1,2%) en el que asociaron los dos tipos de tratamiento. 57 67,9 25 29,8 1 1,2 1 1,2 84 100,0 Ninguno Reparación lig. deltoideo Reparación cápsula articular Combinación 2+3 Total Tipo tratamiento asociado Frecuencia Porcentaje Gráfico 9.20: Distribución de los pacientes según el tipo de tratamiento asociado a la osteosíntesis. Tabla 9.20: Distribución de los pacientes según el tipo de tratamiento asociado a la osteosíntesis. Capítulo 9 Resultados 141 El tiempo transcurrido desde el ingreso en urgencias hasta la intervención fue el último de los parámetros valorados dentro del apartado de tratamiento. Primero se analizó como una variable cuantitativa, encontrando que la mediana en estos pacientes era de 6,7 horas (rango 1192). Este parámetro fue estudiado también como una variable cualitativa, encontrando que en 47 casos (56%) se intervino en las primeras 8 horas. En 19 casos (22,6%) el tiempo hasta la intervención se encontró entre 9 y 16 horas y en 4 casos (4,8%) entre 17 y 24 horas. Los 14 casos restantes (16,7%) fueron intervenidos transcurridos más de 24 horas (Tabla y Gráfico 9.21). 47 56,0 19 22,6 4 4,8 14 16,7 84 100,0 0-8 9-16 17-24 Más de 24 Total Horas hasta intervención Frecuencia Porcentaje Gráfico 9.21: Distribución de los pacientes según el tiempo transcurrido hasta la intervención. Tabla 9.21: Distribución de los pacientes según el tiempo transcurrido hasta la intervención. J OSE O. S OUS S ANCHEZ T ESIS D OCTORAL 142 9.1.5 P OSTOPERATORIO El apartado de postoperatorio fue el último que se valoró. En este apartado se desarrollaron los parámetros analizados tras el tratamiento quirúrgico de la fractura hasta el alta hospitalaria del paciente. Las primeras variables estudiadas fueron la presencia y el tipo de complicaciones generales. Observamos que en el conjunto de pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente no apareció ninguna complicación de tipo general. A continuación se analizaron la presencia y el tipo de complicaciones locales. Encontramos que sólo un paciente (1,2%) presentó alguna complicación de tipo local, consistente en una infección superficial de la herida quirúrgica que precisó tratamiento antibiótico y que se resolvió satisfactoriamente (Tabla y Gráfico 9.22). 83 98,8 1 1,2 84 100,0 No Sí Total Presencia complicaciones locales Frecuencia Porcentaje Gráfico 9.22: Distribución de los pacientes según presencia o no de complicaciones locales postoperatorias Tabla 9.22: Distribución de los pacientes según presencia o no de complicaciones locales postoperatorias