Critérios de não reanimação validados em equipas de emergência extra-hospitalar lideradas por enfermeiros ou paramédicos

Universidade do Minho Escola Superior de Enfermagem Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Escola Superior de Saúde Critérios de não reanimação validados em equipas de emergência extrahospitalar lideradas por enfermeiros ou paramédicos Helder Aires da Silva Oliveira Baião Critérios de não reanimação validados em equipas de emergência extra-hospitalar lideradas por enfermeiros ou paramédicos Novembro de 2021 UMinho| UTAD | 2021 Helder Aires da Silva Oliveira Baião Universidade do Minho Escola Superior de Enfermagem Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Escola Superior de Saúde Helder Aires da Silva Oliveira Baião Critérios de não reanimação validados em equipas de emergência extra-hospitalar lideradas por enfermeiros ou paramédicos 287 mm Relatório de estágio Mestrado em Enfermagem da Pessoa em Situação Crítica Trabalho efetuado sob orientação da Professora Maria de Fátima Dias Braga Novembro de 2021 ii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contatar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição-CompartilhaIgual CC BY-SA https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/ iii AGRADECIMENTOS À Professora Orientadora e Enfermeira Especialista Fátima Braga, pela orientação, interesse, disponibilidade e amabilidade. Ao Enfermeiro Especialista e Mestre Márcio Silva, pela motivação, dedicação, acompanhamento e apoio incondicional. Ao Enfermeiro Especialista e Mestre Rui Rocha, pelo incentivo e pela oportunidade de investigar no âmbito da emergência extra-hospitalar. Aos orientadores do estágio, Enfermeiros Especialistas André Barbosa, Bruno Ávila e Gabriel Costa, pelos momentos de reflexão, pela postura e profissionalismo. Ao INEM, que ao longo destes treze anos tem contribuído com inúmeros, intensos e gratificantes momentos de construção individual e profissional. Aos TEPH’s e Enfermeiros da minha SIV de Fafe, exemplo de boas práticas em emergência extrahospitalar, por fazerem parte deste percurso e partilharem deste espírito de missão. À equipa da VMER de Guimarães, pela hospitalidade e partilha de conhecimentos. Aos colaboradores que desde o início se interessaram pelo tema, demonstraram total apoio, facultaram bibliografia e permitiram os contactos internacionais para a pesquisa das guidelines : TEPH’s Gabriel Campos, Eduardo Nazareth e Joaquina Ramos; Professor Joaquim Simões; Enfermeiros Marco Luís, Mário Branco, Ana Nunes, Joana Fontes, Filipe Lameira, Tiago Malaquias, Sérgio Silva, Ricardo Lourenço, Álvaro Gomes, Alexandre Frutuoso, Isabel Costa e Andreia Mendes Aos contactos internacionais, pelo enorme espírito colaborativo: Enf. Sérgio Moreira e Paramédico Pascal Schmid (Suíça), Enf.os Carlos Pereira e Jaap Hatenboer (Holanda), Enf.os Ricardo Valgi e João Prudêncio, Paramédicos Filipe Sabóia e Tom Hurst (Reino Unido), Enf.os André Brigola e Luís Sousa e Téc. Emergência Paloma Paterna (Espanha), Enf. Carl Magnusson (Suécia), Enf. Daniel Carvalho (Bélgica), Enf. Luís Roque (Irlanda), Paramédico Austin Trujillo (EUA) e Enf. Bruno Ávila (Açores). E com extrema gratidão DEDICO este relatório, com amor e carinho... Ao meu Pai, à minha Mãe e aos meus Irmãos Vitorino e Mara, pelos valores e princípios, pela referência e representação estruturante da PERFEIÇÃO humana. Tudo o que sou é graças a eles! À Sofia, minha companheira, minha alma gémea, por ter acreditado e confiado no nosso caminho! E que EXTRAORDINÁRIO caminho! Aos meus filhos Mafalda e Martim, aos meus afilhados Carolina, Lourenço, Margarida e Rafael, e à minha sobrinha Catarina. São o fundamento e a essência, a força e a inspiração! iv DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho. v Critérios de não reanimação validados em equipas de emergência extra-hospitalar lideradas por enfermeiros ou paramédicos RESUMO O cerne da missão e do treino das equipas de emergência extra-hospitalar é salvar vidas. No entanto, a reanimação com baixa probabilidade de sobrevivência é considerada fútil. O Instituto Nacional de Emergência Médica considera que todos os doentes devem ser tratados com dignidade e defende a existência de critérios para assegurar a decisão de iniciar ou não a reanimação. Foi realizada uma Revisão Sistemática da Literatura com o objetivo de analisar a evidência científica sobre o tema, em equipas lideradas por enfermeiros ou paramédicos, tendo sido incluídos 14 estudos de cohort , com nível de evidência 3B. Destes 14 estudos, foram identificadas 6 regras com critérios objetivos para não iniciar ou para suspender reanimação – BLS-TOR, NUE, BOKUTOH, JABRE, ALS-TOR e TCPA. A utilização destas regras poderá ajudar a identificar de forma rápida e confiável, aproximadamente 20% dos doentes com paragem cardiorrespiratória extra-hospitalar nos quais a reanimação é muito improvável de produzir resultados favoráveis. Os critérios de não reanimação descritos, foram testados e validados em vários estudos e em diferentes países, e agrupados em regras, claras e objetivas, facilmente aplicáveis e que permitem: i) reduzir a variabilidade nas estratégias de término da reanimação; ii) apoiar a tomada de decisão baseada na evidência; iii) diminuir a reanimação e os transportes fúteis para o hospital; iv) reduzir o risco de lesões; v) identificar paragens cardiorrespiratórias para as quais o trauma e os custos de reanimação são elevados e extremamente improváveis de resultar em sobrevivência; vi) otimizar a gestão de recursos extra e intra-hospitalares limitados; vii) diminuir custos associados e viii) aumentar a probabilidade de recuperação da circulação espontânea e a taxa de sobrevivência. O desenvolvimento do estágio na abordagem ao doente crítico nos contextos intra e extra-hospitalar, permitiu a análise e reflexão sobre os critérios de não reanimação no extra-hospitalar, e contribuiu para o desenvolvimento de competências comuns e de competências específicas do enfermeiro especialista em enfermagem médico-cirúrgica na área de enfermagem à Pessoa em Situação Crítica. Palavras-chave: critérios de não reanimação; enfermeiro; paragem cardiorrespiratória extra-hospitalar; pessoa em situação crítica; término da reanimação vi Non-resuscitation criteria validated in out-of-hospital emergency teams led by nurses or paramedics ABSTRACT Core to the mission and training of out-of-hospital emergency teams is to save lives. However, resuscitation with a low probability of survival is considered futile. The National Institute of Medical Emergency considers that all patients should be treated with dignity and defends the existence of criteria to ensure the decision to initiate resuscitation or not. A Systematic Literature Review was carried out to analyze the scientific evidence on the subject, in teams led by nurses or paramedics, and 14 cohort studies were included, with level of evidence 3B. Of these 14 studies, 6 rules were identified with objective criteria for not starting or stopping resuscitation – BLS-TOR, NUE, BOKUTOH, JABRE, ALSTOR and TCPA. The use of these rules can help to identify approximately quickly and reliably 20% of patients with out-of-hospital cardiac arrest in whom resuscitation is very unlikely to produce favorable results. The non-resuscitation criteria described have been tested and validated in several studies in different countries, and grouped into rules, clear and objective, easily applicable and allow to: i) reduce the variability in termination of resuscitation strategies; ii) support evidence-based decision making; iii) reduce resuscitation and useless transport to the hospital; iv) reduce the risk of injury; v) identify cardiac arrests for which trauma and resuscitation expenses are high and extremely unlikely to result in survival; vi) optimize limited extra and in-hospital resources; vii) decrease associated costs and viii) increase the probability of recovery spontaneous circulation and the survival rate. The development of the internship in the approach to the critically ill patients at in and out-of-hospital contexts, allowed the analysis and reflection on the non-resuscitation criteria at out-of-hospital, and contributed to the development of common competences and specific competences of the nurse specialist in nursing medical-surgical in the area of nursing to the Person in Critical Situation. Keywords: non-resuscitation criteria; nurse; out-of-hospital cardiac arrest (OHCA); person in critical situation; termination of resuscitation (TOR) vii ÍNDICE 1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................................... 14 2. CRITÉRIOS DE NÃO REANIMAÇÃO VALIDADOS EM EQUIPAS DE EMERGÊNCIA EXTRAHOSPITALAR LIDERADAS POR ENFERMEIROS OU PARAMÉDICOS – REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA ................................................................................................................................. 18 2.1. METODOLOGIA........................................................................................................................ 23 2.2. RESULTADOS.......................................................................................................................... 27 2.3. DISCUSSÃO............................................................................................................................. 36 2.4. CONCLUSÃO........................................................................................................................... 42 3. ANÁLISE CRÍTICO-REFLEXIVA DE PROTOCOLOS DE ATUAÇÃO EM PARAGEM CARDIORRESPIRATÓRIA EXTRA-HOSPITALAR DE EQUIPAS LIDERADAS POR ENFERMEIROS OU PARAMÉDICOS ............................................................................................................................ 45 4. CUIDAR ESPECIALIZADO À PESSOA EM SITUAÇÃO CRÍTICA ..................................................... 54 4.1. CARATERIZAÇÃO DO ESTÁGIO................................................................................................ 55 4.2. COMPETÊNCIAS COMUNS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA................................................... 58 4.3. COMPETÊNCIAS ESPECÍFICAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA NA ÁREA DE ENFERMAGEM À PESSOA EM SITUAÇÃO CRITICA................... 71 5. CONCLUSÃO ............................................................................................................................ 81 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................................................... 83 APÊNDICES.................................................................................................................................. 92 Apêndice A – Protocolo de investigação da Revisão Sistemática da Literatura................................. 93 Apêndice B – Protocolo de investigação da Revisão Sistemática da Literatura submetido no PRÓSPERO.................................................................................................................................... 97 Apêndice C – Cronograma de estágio............................................................................................ 102 ANEXOS........................................................................................................................................ 103 Anexo I - The Joanna Briggs Institute Levels of Evidence for Prognosis ............................................. 104 Anexo II - The Joanna Briggs Institute Critical Appraisal tools checklist for cohort studies …………….. 105 Anexo III - Protocolo de atuação em PCR em contexto extra-hospitalar (enfermeiro) – Portugal........ 107 Anexo IV - Protocolo de atuação em PCR em contexto extra-hospitalar (enfermeiro) – Açores........... 120 Anexo V - Protocolo de atuação em PCR em contexto extra-hospitalar (enfermeiro) – Países Baixos. 122 viii Anexo VI - Protocolo de atuação em PCR em contexto extra-hospitalar (enfermeiro) – Suécia........... 126 Anexo VII - Protocolo de atuação em PCR em contexto extra-hospitalar (paramédico) – Canadá....... 129 Anexo VIII - Protocolo de atuação em PCR em contexto extra-hospitalar (paramédico) – Suíça......... 138 Anexo IX - Protocolo de atuação em PCR em contexto extra-hospitalar (paramédico) – Irlanda......... 140 Anexo X - Protocolo de atuação em PCR em contexto extra-hospitalar (paramédico) – Estados Unidos da América........................................................................................................................ 144 Anexo XI - Protocolo de atuação em PCR em contexto extra-hospitalar (paramédico) – Espanha...... 150 Anexo XII - Protocolo de atuação em PCR em contexto extra-hospitalar (paramédico) – Reino Unido............................................................................................................................................ 152 Anexo XIII - Protocolo de atuação em PCR em contexto extra-hospitalar (paramédico) – Israel......... 157 Anexo XIV - Diretiva Antecipada de Vontade – Testamento Vital....................................................... 159 Anexo XV - Competências pedagógicas enquanto formador do Centro de Formação do INEM......... 164 Anexo XVI - Oficial de ligação do INEM no Centro de Coordenação Operacional Distrital de Braga... 166 Anexo XVII - Representante do INEM na Comissão Distrital de Proteção Civil do Distrito de Braga.... 168 Anexo XVIII - Representante do INEM na Comissão Municipal de Proteção Civil do Município de Fafe.............................................................................................................................................. 170 Anexo XIX - Certificado de formação “ Medical Response to Major Incidents – MRMI”...................... 172 Anexo XX – Protocolo de atuação em suspeita de caso de agressão sexual..................................... 174 15 para a obtenção de ganhos em saúde, nomeadamente na diminuição das taxas de morbilidade e de mortalidade. As equipas de emergência EH do INEM lideradas por enfermeiros são as equipas de Suporte Imediato de Vida (SIV). Estas equipas diferenciadas, podem estar presentes no local poucos minutos após a ocorrência de uma situação de emergência. Acompanhadas de equipamento tecnológico avançado, possuem conhecimentos e competências nas áreas de emergência, traumatologia e assistência ao doente crítico (manutenção de via aérea, administração de fármacos e desfibrilhação), procedem à estabilização das vítimas nos locais das ocorrências antes do transporte, ganhando assim preciosos minutos que podem permitir salvar vidas e/ou diminuir incapacidades. “A paragem cardiorrespiratória (PCR) é um acontecimento súbito, constituindo-se como uma das principais causas de morte na Europa e nos Estados Unidos da América” (Instituto Nacional de Emergência Médica, 2020, p. 8). Na ausência de manobras de suporte básico de vida (SBV), a circulação sanguínea dos órgãos nobre é reduzida virtualmente para zero (Perkins et al., 2015), e a disóxia celular daí resultante, conduz a danos irreparáveis e a morte é inevitável. As equipas SIV são ativadas para situações de PCR garantindo a aplicação do algoritmo de Suporte Avançado de Vida (SAV) que complementa o SBV de qualidade com a gestão da via aérea, a administração de drogas e a correção das causas potencialmente reversíveis de PCR, aumentando assim a taxa de sobrevivência (Soar, et al., 2021). De acordo com o protocolo de atuação SIV, perante uma vítima em PCR, é fundamental que a equipa rapidamente identifique essa situação e, sem hesitações, atue de forma perfeitamente coordenada e com grande eficácia, de modo a aumentar as possibilidades de sobrevivência. Este protocolo é claro quanto às indicações para não iniciar reanimação, sendo elas os casos de morte evidente – “... decapitação, hemicorporectomia, carbonização e corpo em putrefação” (Instituto Nacional de Emergência Médica, 2013, p. 7) e acrescenta que, uma vez iniciada a reanimação, esta só poderá ser terminada por decisão médica, ou pelo médico da Viatura Médica de Emergência e Reanimação (VMER) ou pelo médico do serviço de urgência (SU) para onde o doente for transportado. Existem situações em que a PCR em contexto extra-hospitalar (PCR-EH) é considerada fútil. Estão descritos quatro tipos de futilidade: i) fisiológica – a intervenção não tem efeito fisiológico; ii) morte iminente – o doente morre antes da intervenção; iii) condição letal, o doente encontra-se em estado terminal e iv) qualitativa – a qualidade de vida resultante será muito reduzida (Bossaert, et al., 2015). 16 Existem ainda outros sinais positivos de morte para além dos incluídos no protocolo SIV, tais como a rigidez cadavérica intensa ou os livores coalescentes (Bossaert, et al., 2015). O protocolo SIV também é omisso no que diz respeito à atuação perante a existência de recomendações válidas de decisão de não reanimar (DNR) ou perante vítimas em fase final de vida ou acompanhadas em cuidados paliativos. Relativamente às diretivas antecipadas de vontade (DAV), a circular normativa n.º 3/2019 do INEM, regulamenta que o Registo Nacional do Testamento Vital (RENTEV) não deve ser aplicado em contexto EH (Instituto Nacional de Emergência Médica, 2019). Como tal, quando o enfermeiro é o profissional mais diferenciado no local da ocorrência, ainda que enquadrado num sistema de emergência médica com capacidade de recurso a telemedicina, capaz de dotar o médico regulador do Centro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU) com um instrumento de apoio à decisão de não reanimação, terá que iniciar reanimação, que inclui procedimentos invasivos, e não a poderá interromper até à chegada do médico da VMER ou até à chegada ao SU com médico presente, sendo este, o único profissional legalmente competente para decidir a continuidade ou o término da reanimação ( termination of resuscitation – TOR). Se considerarmos a plenitude dos direitos da dignidade humana, os princípios éticos em articulação com os princípios legais que regem a profissão de enfermagem e o seu atual corpo de conhecimentos técnico-científicos, não há respostas claras para toda a problemática em questão. Levantam-se também constrangimentos organizacionais e funcionais do SIEM e dos SU, na medida em que todo este processo de reanimação fútil se reflete também na necessidade de ocupação de meios diferenciados EH e de recursos intra-hospitalares (IH) por tempos prolongados, prejudicando potencialmente outros doentes que poderiam beneficiar destes recursos. Resultado da pertinência e relevância do assunto nos dias de hoje, gerador de diversos conflitos éticolegais, de vivências psicológicas, sociais e emocionais quer nos enfermeiros quer nos familiares, bem como de constrangimentos organizacionais e funcionais do SIEM, surgiu a necessidade de desenvolver um estudo de investigação, enquadrado na dinâmica do estágio, no âmbito dos critérios de não reanimação validados em equipas lideradas por enfermeiros ou paramédicos em contexto EH. Nesta linha de pensamento, três caminhos foram trilhados para enriquecer os resultados e fomentar a aquisição de competências: i) foi desenvolvida uma revisão sistemática da literatura (RSL), ii) foi efetuada uma análise crítico-reflexiva de protocolos de atuação em PCR-EH de equipas lideradas por enfermeiros ou paramédicos e, iii) o estágio foi planeado e realizado de maneira a, por um lado, conseguir desenvolver tanto as competências comuns do enfermeiro especialista como as 17 competências específicas do enfermeiro especialista em enfermagem médico-cirúrgica na área de enfermagem à PSC, e por outro, conhecer de uma forma mais específica e integradora, a realidade de atuação das equipas de emergência IH e das equipas VMER e SIV dos Açores no que diz respeito ao papel do enfermeiro na reanimação. No período de 04/01/2021 a 06/06/2021, o estágio desenvolveu-se em três locais de ensino clínico: • INEM – VMER de Guimarães; • Hospital da Senhora da Oliveira - Guimarães (HSOG) – serviço de urgência médico-cirúrgico (SUMC); • Serviço Regional de Proteção Civil e Bombeiros dos Açores (SRPCBA) – SIV da Unidade de Saúde de Ilha (USI) do Pico. Os objetivos do relatório de estágio são: • Analisar a evidência científica existente sobre os critérios de não reanimação, validados em equipas de emergência EH lideradas por enfermeiros ou paramédicos, através da RSL; • Analisar comparativa, crítica e reflexivamente protocolos de atuação em PCR-EH de equipas lideradas por enfermeiros ou paramédicos; • Refletir sobre o desenvolvimento de competências comuns do enfermeiro especialista nos contextos de estágio; • Refletir sobre o desenvolvimento de competências específicas do enfermeiro especialista em enfermagem médico-cirúrgica na área de enfermagem à PSC, nos contextos de estágio. Para a consecução destes objetivos, a metodologia utilizada baseou-se na busca de evidência em bases de dados científicas, na análise critica e reflexiva de artigos e protocolos existentes, na reflexão e análise da prática clínica e das competências adquiridas nos vários campos de estágio bem como, em reuniões informais com peritos na área. Para além desta introdução, são partes constituintes deste relatório de estágio mais quatro capítulos: i) RSL sobre os critérios de não reanimação validados em equipas lideradas por enfermeiros ou paramédicos; ii) análise crítico-reflexiva de protocolos de atuação em PCR-EH de equipas lideradas por enfermeiros ou paramédicos; iii) cuidar especializado à PSC, que inclui a reflexão sobre as competências comuns do enfermeiro especialista e as específicas do enfermeiro especialista em enfermagem médico-cirúrgica na área de enfermagem à PSC; e, iv) a conclusão. 18 2. CRITÉRIOS DE NÃO REANIMAÇÃO VALIDADOS EM EQUIPAS DE EMERGÊNCIA EXTRA-HOSPITALAR LIDERADAS POR ENFERMEIROS OU PARAMÉDICOS – REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA A PCR-EH é um grande problema de saúde pública no mundo desenvolvido. A incidência estimada anualmente é de “... 80 a 110 casos por 100 000 habitantes, com aproximadamente 275 000 casos na Europa, 350 000 nos Estados Unidos da América (EUA) e 110 000 no Japão” (Shibahashi, Sugiyama, & Hamabe, 2018, p. 28). Em Portugal e durante o ano 2019, encontram-se documentadas 19 864 PCR-EH (Instituto Nacional de Emergência Médica, 2019). No Canadá, ocorrem aproximadamente 40 000 PCR por ano, e mais de 80% ocorrem fora do hospital. A reanimação EH requer recursos significativos, mas apesar desses esforços, só aproximadamente 11% dos doentes sobrevivem até à alta hospitalar (Teefy et al., 2020). Nos EUA, os serviços de emergência médica (Emergency Medical Services – EMS) descrevem taxas de sobrevivência entre 3 e 16% (Grunau et al., 2019). No Reino Unido, estimam-se aproximadamente 60 000 PCR-EH por ano e estudos recentes indicam que a reanimação só é iniciada em cerca de 28 000, sugerindo que em mais de 50% das situações, as equipas EMS consideram a reanimação fútil (Rajagopal et al., 2016). Apesar dos esforços iniciais de reanimação, na generalidade dos sistemas EMS, 60 a 70% dos doentes são transportados para o hospital para tratamento adicional (Hreinsson et al., 2020) e que em última análise, não sobrevivem (Drennan & Schmicker, 2017). No Reino Unido, a recuperação da circulação espontânea (RCE) é alcançada em apenas 25,8% dos casos e as estimativas relatadas de sobrevivência até à alta hospitalar e de desfecho com resultados neurológicos favoráveis são de 9,4% e 8,5%, respetivamente (Yates et al., 2018). Por seu turno, a taxa de sobrevivência à data de alta foi reportada em 9% na Europa e 6% na América do Norte, mas estes valores variam substancialmente entre os diferentes países Europeus e entre os diferentes sistemas EMS dos EUA (Hreinsson et al., 2020). Compreender como cada componente do tratamento pode contribuir para essa variabilidade é um passo fundamental para otimizar os resultados (Brooks et al., 2017) e a sobrevivência dos doentes com PCR-EH depende em grande parte de vários fatores prognósticos positivos que incluem, principalmente, a “... PCR testemunhada, SBV por circunstantes, ritmo inicial desfibrilhável, RCE antes do transporte e menor tempo sem compressões torácicas” (Hreinsson et al., 2020, p. 20). O SBV executado por circunstantes melhora a probabilidade de sobrevivência em duas a quatro vezes e aumenta drasticamente a sobrevivência (Rajagopal et al., 2016). 19 Na última década, com investimentos substanciais na abordagem EH, a sobrevivência aumentou significativamente nos países desenvolvidos. Os sistemas EMS mobilizaram recursos financeiros significativos em meios humanos e tecnológicos, para garantir rapidez e precisão na identificação da PCR-EH e para fornecer todas as intervenções necessárias por forma a maximizar a sobrevivência. Embora os avanços nos sistemas de investigação, na reanimação e na tecnologia tenham melhorado a sobrevivência de alguns doentes, o envelhecimento demográfico agravou o número total de PCR, particularmente daquelas com mau prognóstico de sobrevivência (Glober et al., 2020). Em doentes nos quais a probabilidade de sobrevivência é considerada insignificante, poderá considerar-se o TOR no local da ocorrência (Verhaert et al., 2016). A Associação Médica Mundial define o tratamento médico fútil como um tratamento que não oferece nenhuma esperança razoável de melhoria ou de recuperação, ou do qual o doente é permanentemente incapaz de experimentar qualquer benefício (World Medical Association, 2015). A identificação precoce, objetiva e confiável desses doentes, pode, portanto, evitar esforços fúteis de reanimação e alocar os recursos EH e IH de forma mais adequada (Grunau et al., 2019). “O cerne da missão e do treino das equipas EMS é salvar vidas” (Brooks et al., 2017, p. 102). No entanto, as tentativas de reanimação nem sempre são adequadas e no contexto de morte irreversível são consideradas fúteis, podendo aumentar os riscos ou as lesões aos profissionais de saúde, desperdiçar recursos humanos e materiais limitados (Brooks et al., 2017) e sobrecarregar o sistema de saúde, já muitas vezes assoberbado (Glober et al., 2020). Muitos doentes que alcançam RCE no local ou que são transportados com reanimação em curso (sem RCE), acabam por, subsequentemente, ser declarados mortos no SU ou na unidade de cuidados intensivos (UCI), contribuindo para o trauma psicológico dos familiares e, muitas vezes, à imputação de despesas de transporte e de admissão hospitalar, independentemente do seu prognóstico. Aumentar o tempo desde a PCR até à morte sem aumentar significativamente a probabilidade de sobrevivência pode prejudicar a saúde e as finanças dos familiares (Glober et al., 2019). Nos EUA, o custo associado a uma PCR-EH foi estimado em 118 939 dólares, independentemente do seu prognóstico (Valenzuela, et al., 1990). Este valor é justificável no caso de sobrevivência com um bom resultado neurológico. No caso em que a sobrevivência implica estados de dependência e perda de qualidade de vida, pode consistir na sobrecarga financeira sobre os doentes e familiares (Glober et al., 2019). O doente com PCR-EH requer compressões torácicas constantes e eficazes (Soar, et al., 2021), que são difíceis de realizar na célula sanitária de uma ambulância em movimento e que exigem que os 20 profissionais de saúde não utilizem cinto de segurança (Jordan et al., 2017), aumentando o risco de lesões associadas à colisão rodoviária e às altas forças de aceleração e desaceleração (Yates et al., 2018). O transporte com SBV ininterrupto tem riscos reconhecidos tanto para os doentes como para as equipas. Por outro lado, a reanimação é um procedimento invasivo, que os expõe a riscos consideráveis (Glober et al., 2019). Além disso, as equipas EMS transportam muitos doentes com PCREH para os quais os esforços de reanimação são, em última análise, fúteis, e que representam um risco acrescido (Grunau et al., 2017), nomeadamente, o transporte com luzes e sirenes aumenta o risco de acidentes que podem ferir ou matar profissionais e circunstantes (Glober et al., 2019). Foi demonstrada a incapacidade de realizar SBV manual de qualidade durante a retirada de doentes numa maca, tanto em escadas como em corredores (Lyon, Crawford, Crooskston, Short, & Clegg, 2015) e também durante o transporte hospitalar, devido às forças de aceleração, particularmente em trajetos mais sinuosos (Kurz, Dante, & Puckett, 2012). Como tal, para além dos riscos inerentes, a retirada do doente do local e o transporte hospitalar podem impedir o sucesso da reanimação em comparação com a permanência no local (Yates et al., 2018). Ao longo da história desenvolveram-se dois modelos organizacionais distintos na prestação de cuidados de emergência EH. O modelo anglo-saxónico ( scoop and run ), com foco em levar o doente o mais rápido possível para o hospital, associado a equipas de técnicos ou paramédicos e, em contraste, o modelo franco-germânico ( stay and play ), que surgiu do facto de morrerem muitos doentes durante o transporte hospitalar, geralmente associado a equipas com nível de formação mais elevado, que incluem médicos e enfermeiros, e que prestam cuidados de emergência avançados no local das ocorrências, estabilizando e só depois transportando os doentes para o SU (Al-Shaqsi, 2010). Atualmente, existe um modelo híbrido, denominado “ play and run ”, que procura mobilizar as vantagens dos modelos anteriores, garantindo os seus princípios orientadores (Mateus, 2007). É utilizado em Portugal e baseia-se no pressuposto do envio inicial de meios de emergência EH menos diferenciados e, se necessário, é que são acionados meios mais diferenciados com enfermeiro ou médico, seja em simultâneo com as primeiras equipas, seja no momento em que estas reconhecem critérios de gravidade. Durante o período em que as equipas EMS transportam e entregam um doente em PCR-EH no SU, estas não estão imediatamente disponíveis para outras solicitações adicionais de serviço. No SU, vários membros da equipa de emergência estão destacados para dar continuidade à reanimação, incluindo médicos, enfermeiros, técnicos de diagnóstico e terapêutica, assistentes operacionais, entre outros, recursos humanos limitados, que não poderão dar resposta a outras situações de emergência (Jordan 21 et al., 2017). Não é colocado em causa o princípio de justiça, com implicação na igualdade de tratamento, mas é valorizada a priorização dos recursos mediante a situação de emergência, não devendo prevalecer uma reanimação fútil sobre uma potencialmente tratável (Bossaert, et al., 2015). Está comprovado que terminar a reanimação fútil no local, conduz a uma redução no transporte hospitalar supérfluo e que por sua vez permite um aumento da disponibilidade dos serviços EMS e dos SU para doentes com maior probabilidade de sobrevivência (Jaffe, Sonkin, Goldberg, & Strugo, 2017). Por outro lado, tomando como exemplo a versão EH Israelita e comparando a Mobile Intensive Care Unit (MICU) com a VMER em Portugal Continental, meio este que preconiza um médico como líder da equipa em colaboração com um enfermeiro, esta é descrita como um recurso valioso que deve ser usado com eficácia por meio da utilização de conhecimento e julgamento médicos adequados. Em Israel, verifica-se a tendência para uma maior autonomia das equipas de emergência EH sem médico, sendo que os protocolos centrados no médico para TOR são tidos como uma prática cara, tanto em termos financeiros quanto em disponibilidade de tempo (Jaffe et al., 2017). Os profissionais de saúde deparam-se também com dilemas éticos e legais. A American Heart Association (AHA) considera que não é ético que os sistemas EMS proíbam os seus colaboradores de terminar a reanimação (Morrison, Verbeek, et al., 2007), também o código deontológico dos enfermeiros refere que estes devem respeitar e fazer respeitar o corpo após a morte e promover o direito da pessoa à escolha do local e das pessoas que deseja que o acompanhem (Diário da República n.º 181/2015, Série I), por outro lado, questiona-se sobre que limite tem o princípio ético da não maleficência de proscrever medidas máximas de reanimação quando a sobrevivência é improvável (Glober et al., 2020), sabendo que o princípio ético da não maleficência proíbe o envolvimento em procedimentos sem probabilidade razoável de benefício (Glober et al., 2019),. Em Portugal Continental, o INEM é o organismo do Ministério da Saúde responsável por coordenar as atividades de Emergência Médica. O INEM considera que todos os doentes devem ser tratados com dignidade e por isso defende a existência de determinados critérios para assegurar que a decisão de iniciar ou não a reanimação é apropriada e específica que, a frequente reanimação em doentes com poucas hipóteses de sobrevivência tem levantado preocupações. (Instituto Nacional de Emergência Médica, 2020). Para o INEM é aceitável que não se inicie SAV “... nos casos em que o tempo que mediou a PCR e o início de SBV seja superior a 15 minutos, e o ritmo encontrado pela equipa não seja desfibrilhável” (Instituto Nacional de Emergência Médica, 2020, p. 235) sendo, no entanto, “imperativo” que esteja corretamente documentada a ausência de sinais de circulação e/ou pulso. 22 De acordo com a legislação em vigor em Portugal, a morte corresponde à cessação irreversível das funções do tronco cerebral, a sua verificação é da competência dos médicos (Decreto de lei n.º 141/99, 1999) e à Ordem dos Médicos compete, ouvido o Conselho Nacional da Ética para as Ciências da Vida (CNECV), definir, manter atualizados e divulgar os critérios médicos, técnicos e científicos de verificação da morte, de acordo com o disposto no n.º 2 do artigo n.º 3 da Lei n.º 141/99, de 28 de agosto (Despacho n.º 14341/2013). No n.º 1 do anexo – diagnóstico e certificação da morte por paragem cardiocirculatória do Despacho n.º 14341/2013, estão descritos os critérios para o diagnóstico da morte por PCR, ou seja, ausência inequívoca de batimentos cardíacos, de traçado eletrocardiográfico compatível com atividade ventricular eficaz, midríase arreflexiva, ausência de movimentos respiratórios espontâneos por período não inferior a 10 minutos e realização, durante um período não inferior a 30 minutos de manobras de SAV. Em Portugal Continental, constituem exceções que dispensam essa verificação médica e como tal o início de reanimação, as situações onde se confirmem lesões incompatíveis com a vida, sendo consideradas a decapitação, a hemicorporectomia, a carbonização e o avançado estado de putrefação (Instituto Nacional de Emergência Médica, 2020). Este imperativo legal obriga a que em todas as outras situações de PCR, no caso de não estar presente médico, como nas equipas de emergência EH lideradas por enfermeiros, técnicos de emergência pré-hospitalar (TEPH), bombeiros ou socorristas da Cruz Vermelha Portuguesa (CVP), tenham que iniciar e manter reanimação, dando continuidade e cumprimento ao algoritmo de tratamento no local até à chegada de uma equipa VMER (com médico na tripulação) ou, se necessário, durante o transporte até ao SU mais próximo para o médico suspender a reanimação. “Este procedimento, que poderá ser rotulado de fútil, é defendido pelo princípio da dúvida” (Instituto Nacional de Emergência Médica, 2020, p. 234), ou seja, na dúvida sobre a probabilidade de RCE com a execução de manobras de reanimação, estas devem ser iniciadas ou mantidas. “Os investigadores, mais recentemente, procuraram identificar doentes com pouca probabilidade de recuperação após implementação de manobras de reanimação, a fim de reduzir os encargos médicos, éticos e financeiros de tentativas fúteis” (Glober et al., 2019, p. 8). Regras que orientam o TOR foram desenvolvidas para identificar esses doentes para os quais os custos provavelmente superam qualquer benefício (Glober et al., 2020). Muitos sistemas EMS têm protocolos que orientam o TOR (Glober et al., 2019) e que fornecem às equipas EMS um mecanismo para determinar que doentes podem beneficiar com reanimação contínua 23 e transporte posterior para o SU e em que doentes é apropriado interromper a reanimação no local (Jordan et al., 2017). De facto, a maioria dessas regras são muito eficientes na identificação de doentes com probabilidade muito baixa de sobrevivência, menos de 1% (alta especificidade) (Hreinsson et al., 2020) e com elevado valor preditivo positivo (VPP) (Shibahashi et al., 2018). Além disso, esses estudos indicam que a decisão com base nas regras TOR conduz a uma taxa de transporte mais eficiente de 40 a 70% de todos os casos de PCR-EH (Verhaert et al., 2016). Apesar das orientações disponíveis, que também são referenciadas nas guidelines de reanimação, há grande variabilidade nas estratégias de TOR na prática diária dos sistemas EMS, com taxas de TOR no local a variar entre 0 a cerca de 50% (Verhaert et al., 2016). A implementação tem sido lenta e inconsistente e muitos sistemas EMS continuam a empregar medidas não validadas, como a ausência de RCE ou uma duração predefinida de SBV para terminar a reanimação no local. A confiança nessas medidas não testadas para prever a futilidade traz o risco de término prematuro da reanimação em doentes que poderiam sobreviver (Drennan & Schmicker, 2017). A explicação pode estar também relacionada com o facto destas decisões não serem apenas orientadas pelas evidências atuais, mas também pela legislação, infraestruturas de retaguarda e práticas regionais (Verhaert et al., 2016). Face à problemática, o objetivo deste estudo é analisar a evidência científica existente sobre os critérios de não reanimação, validados em equipas de emergência EH lideradas por enfermeiros ou paramédicos. Com este estudo, pretende-se contribuir para a revisão ou elaboração de critérios de não reanimação utilizados por equipas de emergência EH, lideradas por enfermeiros ou paramédicos com base na evidência científica. 2.1. METODOLOGIA Para responder ao objetivo definido, optou-se pela realização de uma RSL. “A revisão sistemática é um tipo de investigação científica que tem por objetivo reunir, avaliar criticamente e conduzir uma síntese dos resultados de múltiplos estudos primários” (Cordeiro, Oliveira, Rentería, & Guimarães, 2007, p. 429), pelo que responde a uma pergunta claramente formulada, utilizando métodos sistemáticos e explícitos para identificar, selecionar e avaliar as pesquisas relevantes, coletar e analisar dados. 24 Como sistematizam os resultados de todos os estudos originais num determinado tema, as revisões sistemáticas são habitualmente consideradas como evidência de alta qualidade e, uma vez que a literatura científica produzida está a aumentar a uma taxa exponencial, as revisões sistemáticas que agrupam as evidências disponíveis têm-se tornado cada vez mais importantes (Donato & Donato, 2019). A prática baseada na evidência (PBE) propõe que os problemas clínicos que surgem na prática assistencial, de ensino ou pesquisa, sejam decompostos e a seguir organizados (Santos, Pimenta, & Nobre, 2007). Foi desenvolvida uma mnemónica específica para revisões qualitativas – PICo, identificando os aspetos-chave: a população (P), o fenómeno de interesse (I) e o contexto (Co) (The Joanna Briggs Institute, 2014). Com base no ensino clínico realizado no âmbito deste Mestrado e na experiência profissional, surgiram várias questões, tendo sido emergente a necessidade de promover uma prestação de cuidados baseada na evidência científica. Assim, delineou-se a seguinte questão de investigação que orientou a revisão, de acordo com a estratégia PICo: Que critérios de não reanimação (I) estão validados em equipas lideradas por enfermeiros ou paramédicos em contexto EH (Co) na Pessoa em PCR (P)? Interessou clarificar que, o fenómeno de interesse (I) desta RSL – critérios de não reanimação, dizem respeito aos critérios clínicos, que incluem também critérios de morte evidente, DNR e DAV, para não iniciar ou para suspender manobras de reanimação. Relativamente ao Contexto (Co), este tem que ver com reanimação, entenda-se por todas as ações realizadas no contexto de SBV ou de SAV, e que é confinada exclusivamente ao contexto EH e aos profissionais de saúde não médicos – enfermeiros, paramédicos ou técnicos com carreiras profissionais equiparadas. Depois da questão de investigação formulada, deve ser desenvolvido um protocolo de investigação que deve, preferencialmente, ser publicado, aumentando a transparência, a visibilidade e a acessibilidade à sua análise, tornando-a cientificamente mais sólida. Deve especificar a questão a ser investigada, os métodos que serão usados para efetuar a revisão com os objetivos claramente indicados, indicando os termos de pesquisa, as bases de dados e outros recursos a consultar bem como os critérios de inclusão e exclusão, os métodos de seleção de estudos e de extração de dados, e a estratégia para avaliação da qualidade e síntese dos dados (Donato & Donato, 2019). O protocolo de investigação da RSL (apêndice A) foi previamente submetido no dia 6 de Março de 2021 e aprovado pelo International Prospective Register of Systematic Reviews of the University of York 31 ID Participantes Objetivos Resultados / Conclusões 1 Cheong et al. Singapura 2016 - 2193 PCR-EH - Abril de 2010 a Maio de 2012 - Dados colhidos a partir do Pan-Asian Resuscitation Outcomes Study (PAROS) Avaliar o desempenho das regras BLS e ALS-TOR na predição de desfechos neurológicos de doentes com PCR-EH em Singapura, que possui um sistema EMS de suporte intermédio de vida - BLS-TOR recomendado 1411 doentes - ALS-TOR recomendado 587 doentes - Ambas previram transporte 44 doentes com sobrevivência com bom estado neurológico - Especificidade sobrevivência (qualquer desfecho neurológico): BLS 93,4%; ALS 98,7% - BLS taxa de transporte prevista mais baixa; ALS mais precisa na previsão da futilidade 2 Chiang et al. Taiwan 2017 - 893 PCR-EH traumática (TCPA) - 1 de Janeiro de 2009 a 31 de Dezembro de 2013 - Dados colhidos a partir do registo estilo Utstein de uma equipa EMS de Taipei 1) Avaliar a capacidade discriminatória de uma regra TOR simplificada (lesão por trauma fechado e ritmo inicial de assistolia) para PCR-EH em contexto de trauma (TCPA), modificada a partir dos critérios das guidelines universais TOR; 2) Avaliar a sua precisão preditiva; 3) Calcular o seu impacto na eficiência do sistema EMS. - Maior capacidade discriminatória do que qualquer critério único; semelhante à combinação de todos os quatro critérios originais - 100% precisão de não sobreviventes - Potencial para diminuir transportes desnecessários de 16,4% a 29,0% - Sobrevivência de 3,4%, similar a estudos prévios 3 Drennan et al. Canadá 2017 - 9467 PCR-EH - 1 de Junho de 2007 a 31 de Dezembro de 2011 - Dados colhidos a partir da base de dados ROC PRIMED e ROC Epistry 1) Comparar o desempenho da regra BLS-TOR com o critério único – não RCE (NRCE) nos doentes transportados para o hospital; 2) Determinar os fatores associados à sobrevivência de doentes transportados sem RCE; 3) Determinar a associação entre a duração da PCR-EH, RCE, a recomendação da BLS-TOR para transporte e a sobrevivência do doente. - BLS-TOR recomendado 4142 doentes; reanimação e transporte 5325 - Taxa de sobrevivência (qualquer resultado neurológico): BLS 0,7%; NRCE 3% - Taxa de sobrevivência com bons resultados neurológicos): BLS 0,3%; NRCE 1,7% - Sobrevivência: mais jovens, testemunhadas por EMS, choque administrado em qualquer momento, local público - Relação duração e RCE: 90% sobreviveram à alta tiveram RCE em 20 min.; 99% em 37 min - Sobreviventes - BLS-TOR transporte para 99,3% e 100% aos 20 e 37 min., respetivamente 4 Glober et al. EUA 2019 - 1706 PCR-EH - 1 de Janeiro de 2015 a 31 de Dezembro de 2018 - Dados colhidos a partir da base de dados Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival (CARES) do condado de San Mateo, Califórnia Identificar PCR-EH para as quais a reanimação é extremamente improvável de resultar em sobrevivência até à alta hospitalar. - Regra 1 – ritmo inicial não desfibrilhável, PCR não testemunhada e idade ≥ 80 anos, excluiu 223 PCR (13,1%) – nenhuma sobreviveu à alta hospitalar (especificidade 100%, sensibilidade 14,4%) – denominação NUE - Regra 2 – ritmo inicial não desfibrilhável, PCR no domicílio e idade ≥ 80 anos, excluiu 296 PCR (17,4%) – nenhuma sobreviveu com bons resultados neurológicos (especificidade 100%, sensibilidade 18,6%) - Sobrevivência: mais jovens, testemunhadas, SBV por circunstantes, ritmos iniciais desfibrilháveis 5 Glober et al. EUA 2020 - 4041 PCR-EH - 1 de Janeiro de 2014 a 31 de Dezembro de 2019 - Dados colhidos a partir da base de dados de equipas EMS do condado Marion, Indiana Validar a regra NUE ( N onshockable initial rithm, U nwitnessed arrest, E ighty years or greater ) usando três critérios – ritmo inicial não desfibrilhável, PCR não testemunhada e idade ≥ a 80 anos A regra NUE identificou 290 (7,2%) doentes, dos quais nenhum sobreviveu à alta hospitalar QUADRO N.º 4 – RESULTADOS 32 6 Grunau et al. Canadá 2017 - 6994 PCR-EH - 1 de Abril de 2011 a 30 de Setembro de 2015 - Dados colhidos a partir da base de dados Resuscitation Outcomes Consortium prospective cardiac arrest registry na Colúmbia Britânica Validar BLS-TOR num sistema EMS metropolitano Canadiano (Colúmbia Britânica) que não transporta rotineiramente doentes em PCR para o hospital, avaliando o desempenho da regra ao 6º minuto bem como em pontos subsequentes de reanimação. BLS-TOR ao 6º minuto recomendou: - TOR em 4367 doentes (62%); destes, 92 sobreviveram à alta (taxa falso-positivo 2,1%;); esta proporção diminuiu constantemente conforme o tempo - Continuar reanimação em 2.627 doentes (38%); destes, 1674 morreram (taxa falso-negativo de 64%). Em 30 min. – VPP e especificidade 100%, sensibilidade 46% e VPN 25% 7 Grunau et al. Canadá 2019 - 25885 PCR-EH - Dados colhidos a partir da base de dados “trial of Continuous or Interrupted Chest Compressions during CPR” – Canadá e EUA Validar externamente os critérios de BOKUTOH (idade ≥ 73 anos, PCR não testemunhada, ritmo inicial não desfibrilhável) - BOKUTOH positivo – terminar reanimação: 1,2% sobreviveram à alta e 0,51% com bons resultados neurológicos 2543 h de intervenção extra-hospitalar; 3333 dias de internamento hospitalar - BOKUTOH negativo – manter reanimação: 11% sobreviveram à alta e 9,6% com bons resultados neurológicos 11132 h de intervenção extra-hospitalar; 65320 dias de internamento hospitalar 8 Hreinsson et al. Islândia 2019 - 568 PCR-EH - De 2008 a 2017 - Dados colhidos a partir da base de dados VAKI na área metropolitana de Reykjavik, Islândia Validar e comparar de forma independente as regras TOR – BLS, ALS e JABRE - Transportados 339 doentes; 226 (67%) morreram - Combinação BLS e JABRE com melhor performance, identificando 88 dos 226 que morreram (39%), especificidade 100%, sensibilidade 59%. - Poderia ter sido evitado: transporte de 88 doentes, 84 dias de admissão hospitalar e 68 dias de terapia intensiva 9 Jaffe et al. Israel 2017 - 31096 PCR-EH - De Julho de 2009 a Abril de 2012 e de Julho de 2012 a Abril de 2015 - Dados colhidos a partir das bases de dados das equipas EMS Israelitas (Magen David Adom) 1) Avaliar a eficácia da política que permite aos paramédicos declarar a morte (critérios – SAV durante 20 min. e mantém ritmo não desfibrilhável e etCO2 < 10 mmHg); 2) Avaliar o impacto na utilização das Unidades Móveis de Cuidados Intensivos – Mobile Intensive Care Units (MICUs). - Na coorte pré-protocolo, em 7628 casos uma MICU com médico foi ativada para declarar morte (2543 por ano); após a implementação do protocolo houve 236 casos (79 por ano) - Tempo utilizado para declarar a morte pré-protocolo – tempo da 1ª MICU no local + tempo de transporte e no local da MICU com médico: 110,44 min.; tempo pós-protocolo de 68,56 min. - Poupados 41,88 min./ativação; aplicados às 2543 ativações anuais pré-protocolo, resultaram em 1828 horas adicionais para declarar o óbito 10 Jordan et al. EUA 2017 - 329 PCR-EH - De 1 de Janeiro de 2012 a 31 de Dezembro de 2013 e de 1 de Abril de 2014 a 31 de Março de 2016 - Dados colhidos a partir da base de dados do Vermont EMS Statewide Incident Reporting Network (SIREN) – sistema rural EMS 1) Comparar a taxa de transporte de casos de PCR-EH antes e depois da implementação de um protocolo BLS-TOR; 2) Determinar a taxa de conformidade das equipas EMS com o novo protocolo, num sistema rural maioritariamente voluntário. - Taxa de transporte em manobras: 91,1% no grupo pré-intervenção; 69,4% no grupo pósintervenção – diminuição de 21,7% - No grupo pós-intervenção 66 casos preencheram os critérios BLS-TOR. Destes, em 44 a reanimação foi terminada no local – taxa de conformidade da equipa EMS com a regra de 66,7%. Razões: não validação médica, solicitação da família e condições do local insatisfatórias - Dos 265 doentes transportados: A taxa de sobrevivência até à alta foi de 16,2% (préintervenção 14,9% e pós-intervenção 18,0%) - BLS-TOR recomendado 87 doentes – 22 no grupo pós-intervenção e 65 no pré-intervenção. Nenhum sobreviveu à alta 11 Shibahashi et al. Japão 2018 - 589338 PCR-EH - De 1 de Janeiro de 2008 a 31 de Dezembro de 2012 - Dados colhidos a partir do registo estilo Utstein Japonês da agência de gestão de incêndios e desastres – FDMA - Desenvolver e validar uma regra TOR que permita que as equipas EMS decidam imediata e objetivamente se devem manter manobras de reanimação após a chegada. Com base em valores de adjusted odds ratio – aOR > 2,0 foram selecionadas três variáveis associadas a desfechos neurológicos desfavoráveis a 30 dias: ritmo inicial não desfibrilhável (aOR: 6,09), não testemunhada por circunstantes (aOR: 5,27) e idade ≥ 73 anos (aOR: 2,34) 33 No que diz respeito aos estudos que pretenderam validar algumas regras TOR, foram agrupados de acordo com os critérios que pretendiam validar, sendo que foram identificadas 6 regras – BLS-TOR, NUE ( N on-shockable initial rithm, U nwitnessed arrest, E ighty years or greater ), BOKUTOH, JABRE, ALSTOR (Advanced Life Support-TOR) e TCPA (PCR-EH traumática). Tanto a regra BLS-TOR como a ALS-TOR e a JABRE são regras que já estavam formuladas previamente. As regra BLS e ALS TOR, consideradas universal TOR guidelines , foram criadas em 2002 (Verbeek et al., 2002) e em 2007 (Morrison, Verbeek, et al., 2007) respetivamente, com subsequentes validações, externas e/ou independentes, e utilizam os critérios de PCR-EH não testemunhada por EMS, sem administração de choque e sem RCE durante a reanimação. A regra ALS-TOR acrescenta dois critérios, PCR-EH não testemunhada e sem SBV por circunstante. A regra JABRE foi criada em 2016 e utiliza os critérios de PCR-EH não testemunhada por EMS, ritmo inicial não desfibrilhável e sem RCE antes da terceira dose de adrenalina (Jabre et al., 2016). 12 Teefy et al. Canadá 2020 - 91 doentes PCR-EH - Durante um ano - Dados colhidos de agências regionais de equipas EMS, inseridos num Programa Hospitalar de Base Regional (RBHP) * 1) Determinar com que frequência os critérios da regra BLS-TOR foram aplicados pelas equipas EMS de paramédicos e validados pelos médicos; 2) Determinar as barreiras à conformidade quando a regra foi indicada, mas não aplicada; 3) Estimar o efeito da sua aplicação nos transportes de ambulância. BLS-TOR: - Paramédicos solicitaram em 81 (89%) dos casos, sendo que os médicos validaram 65 (80,2%) - Conformidade em 65/91 (71,4%) - Barreiras: famílias perturbadas, paramédicos avançados na proximidade e circunstâncias incomuns (enforcamento, afogamento, overdose) - Motivos para a recusa do médico: proximidade do hospital, doente não recebeu epinefrina e comunicação deficiente Os transportes para o hospital diminuíram 15,6% (65/416) após a implementação da regra TOR. 13 Verhaert et al. Países Baixos 2016 - 598 PCR-EH - De Abril de 2008 a Janeiro de 2011 - Dados colhidos do registo estilo Utstein efetuado pelas equipas EMS e hospitalares de Nijmegen 1) Determinar a taxa TOR na prática diária; 2) Determinar a taxa TOR esperada com base nos critérios da regra ALS-TOR; 3) Determinar quais as características independentemente associadas ao TOR na prática diária. - Prática diária – 46% (275/598) dos doentes a reanimação foi terminada no local. - ALS-TOR recomendado em 35/588 – 6% (altas percentagens de PCR testemunhadas 73%, SBV por circunstante 54% e ritmo desfibrilhável 61%) - Conformidade na utilização da regra – 61% dos casos (358/588) - Variáveis utilizadas pelas equipas EMS (prática diária) para terminar reanimação: sem RCE, ritmo inicial não desfibrilhável, não testemunhada, em local não público e maior tempo de resposta das equipas. 14 Yates et al. Reino Unido 2018 - 227 PCR-EH - De Setembro de 2016 a Novembro de 2017 - Dados colhidos do registo estilo Utstein efetuado pelas equipas EMS em doentes transportados em manobras de reanimação para três hospitais NHS, UK 1) Explorar as características, as intervenções e os resultados de doentes transportados para o hospital com reanimação em curso; 2) Determinar quantos doentes transportados atendiam aos critérios da regra BLS-TOR - 89 (39,2%) doentes preencheram os critérios da regra BLS-TOR; sem sobreviventes - 210 (92,5%) morreram no SU - 17 admitidos (14 em cuidados intensivos), dos quais 3 (1,3%) sobreviveram à alta A aplicação da regra TOR teria evitado o transporte de 39,2% dos doentes que acabaram por não sobreviver. * EXCLUÍDOS: CAUSA TRAUMÁTICA; SEM CRITÉRIOS BLS-TOR; RECEBERAM CUIDADOS DE UM PARAMÉDICO AVANÇADO 34 Os critérios das regras NUE, BOKUTOH e TCPA foram formulados e validados nos estudos respetivos e que estão incluídos nesta RSL. A exatidão de uma regra é medida pela capacidade de discriminar corretamente duas condições de interesse – a saúde e a doença, e pode ser quantificada por meio de medidas de precisão, como a sensibilidade, a especificidade, e os valores preditivos positivos e negativos (Borges, 2016). O valor preditivo negativo (VPN), o VPP, a sensibilidade (“S”) e a especificidade (“E”) foram usados para validar a precisão da previsão das regras TOR mencionadas nos estudos. - O VPN é a probabilidade de sobrevivência quando a regra propõe a manutenção da reanimação, em que: VPN=(n.º casos em que o doente sobreviveu quando a regra recomendou reanimação)/(n.º total casos em que a regra recomendou reanimação). - O VPP é a probabilidade de morte quando a regra propõe TOR, em que: VPP=(n.º casos em que o doente morreu quando a regra recomendou TOR)/(n.º total casos em que a regra recomendou TOR). - A “E” é a probabilidade da regra sugerir a manutenção da reanimação quando o doente sobrevive, em que: E=(nº casos em que o doente sobreviveu quando a regra recomendou reanimação)/(n.º sobreviventes) - A “S” é a probabilidade da regra sugerir TOR quando o doente morre, em que: S=(nº casos em que o doente morreu quando a regra recomendou TOR)/(n.º mortes) A noção de futilidade médica tem raízes quantitativas e qualitativas que oferecem uma abordagem prática para a sua definição e aplicação. Quando por meio de investigação científica, experiências, dados empíricos ou outros, se comprove que nos últimos 100 casos o tratamento médico instituído foi inútil, este deverá ser considerado de fútil e interrompido. A futilidade decorre assim de valores de utilidade médica < 1% (Schneiderman, Jecker, & Jonsen, 1990). A garantia de que a utilização das regras é segura e de que a reanimação é fútil, é fornecida pelos valores de VPP e de “E” que devem ser, portanto, superiores a 99%. Ou seja, pelo VPP > 99% é seguro aferir que quando a regra propõe TOR o doente tem probabilidade de sobreviver < 1%. E pela “E” > 99% é seguro aferir que quando os doentes sobrevivem a regra não sugeriria manter a reanimação em menos de 1%. O quadro n.º 5 pretende ser um quadro síntese dos resultados obtidos relativamente às regras TOR e inclui os critérios de não reanimação e os critérios de exclusão bem como os valores VPN, VPP, “E” e “S”. 35 Regra TOR Critérios de não reanimação Critérios exclusão VPN (%) VPP (%) E (%) S (%) N BLS-TOR (ID 1) Não testemunhada por EMS Sem choque administrado Sem RCE durante a reanimação a) 5,6 100 100 65,7 2193 BLS-TOR “6 minutos”(ID 6) 36 98 91 72 6994 BLS-TOR (ID 8) 31 100 100 44 568 BLS-TOR (ID 14) b) - 100 - - 227 NUE Formulação (ID 4) Não testemunhada Ritmo inicial não desfibrilhável Idade ≥ 80 anos c) - - 100 14,4 1706 NUE Validação (ID 5) 9,2 100 100 7,9 4041 BOKUTOH Formulação(ID11) Não testemunhada Ritmo inicial não desfibrilhável Idade ≥ 73 anos d) 4,5 99,6 95,5 38,7 589338 BOKUTOH Validação (ID 7) e) 9,6 99,5 98,6 22,7 25885 JABRE (ID 8) Não testemunhada por EMS Ritmo inicial não desfibrilhável Sem RCE antes da terceira dose de adrenalina a) 32 100 100 47 568 ALS-TOR (ID 8) Não testemunhada por EMS Sem choque administrado Sem RCE durante a reanimação Não testemunhada por circunstante Sem SBV por circunstante 21 100 100 8 568 ALS-TOR (ID 1) 2,7 100 100 27,3 2193 ALS-TOR (ID 13) f) 17 100 100 7 588 PCR-EH traumática – TCPA (ID 2) Lesão por trauma fechado e ritmo inicial de assistolia Trauma fechado – mecanismos de lesão contusos registados como acidente de viação, queda ou esmagamento g) 5,2 100 100 17,2 893 Legenda: a) Causas não cardíacas (trauma, afogamento, overdose, etc) b) Excluídos doentes em que a PCR-EH aconteceu durante o transporte ou após RCE c) Omisso d) Idade > 120 anos e) Causas traumática, OVA ou hemorragia; PCR Testemunhada por equipa EMS; Grávidas ou presos; Previamente traqueostomizados ou ventilados; Tratados com dispositivo de compressão torácica mecânica f) PCR traumáticas (incluindo enforcamento e afogamento) g) Mecanismos de lesão não contusos registados como enforcamento, trauma elétrico ou penetrante (arma branca ou de fogo), OVA ou intoxicação h) QUADRO N.º 5 – REGRAS TOR 36 2.3. DISCUSSÃO As principais guidelines atuais sobre reanimação recomendam que todos os sistemas possuam protocolos que permitam a implementação das normas TOR com base em regras validadas (Cheong et al., 2016). “A validação dessas regras poderá ajudar a identificar de forma rápida e confiável, aproximadamente 20% dos doentes com PCR-EH nos quais qualquer reanimação, após a confirmação desses critérios, é muito improvável de produzir resultados favoráveis” (Grunau et al., 2019, p. 54). Embora as regras TOR não tenham sido usadas para prever resultados neurológicos, os resultados até agora mostram que pode ser uma aplicação possível (Cheong et al., 2016). Além disso, não está claro se o resultado da sobrevivência ou os resultados neurológicos devem constituir a medida de resultado mais importante para avaliar uma intervenção potencialmente fútil (Grunau et al., 2019). Apesar da existência de protocolos precisos e validados, a análise da evidência encontrada permite verificar que existem múltiplas variáveis que influenciam a tomada de decisão relativamente à implementação das regras TOR, havendo aspetos importantes a considerar na sua utilização, nomeadamente: i) a futilidade médica; ii) o transporte hospitalar; iii) a taxa de sobrevivência e a qualidade do SBV; iv) o risco de lesões e de colisões de veículos de emergência; v) os fatores associados à sobrevivência; vi) o momento ideal para aplicação; vii) a gestão de recursos; viii) os custos EH e IH; ix) a adesão das equipas EMS; x) a gestão de sentimentos/emoções; e xi) a formação especializada. A futilidade médica Dos estudos que avaliaram a previsão das regras para a sobrevivência com resultados neurológicos favoráveis, os estudos ID 1, 2, 3 e 4, com VPP>99% (propuseram TOR e a probabilidade de sobreviver foi <1%) e “E”>99% (menos de 1% dos doentes que sobreviveram, a regra não sugeria manter a reanimação), demonstraram que a utilização das regras é segura e que a reanimação é fútil, com percentagem de erro inferior a 1%. O estudo ID 1 comparou as regras BLS e ALS-TOR num sistema intermédio de emergência e concluiu que ambas são úteis na identificação de doentes que não teriam sobrevivido com resultados neurológicos favoráveis se a reanimação se mantivesse (VPP=100% e “E”=100%). No estudo de formulação da regra NUE (ID 4), foram inicialmente desenvolvidas duas regras com dois critérios de não reanimação iguais – ritmo inicial não desfibrilhável e idade ≥ 80 anos, mas com um critério que as diferenciava, numa o critério PCR não testemunhada e na outra o critério PCR no 37 domicílio. A primeira regra testou os doentes com PCR-EH que não sobreviveriam à alta e será melhor analisada mais à frente. A outra, que até tinha maior sensibilidade (“S”=18,6%), testou os doentes que sobreviveriam com bons resultados neurológicos. Dada a potencial subjetividade, atribuída pelos autores, em torno da sobrevivência neurologicamente comprometida, favoreceram a formulação da primeira regra, denominando-a de NUE, e relegaram a segunda. Relativamente à PCR-EH traumática (ID 2), apesar da complexidade inerente à associação entre trauma fechado e os mecanismos de lesão contusos registados como resultado de acidente de viação, queda ou esmagamento, a validação da regra simplificada para TCPA – lesão por trauma fechado e ritmo inicial de assistolia, demonstrou que pode ser utilizada com segurança – VPP e “E” de 100%, e que a reanimação e o transporte hospitalar da vítima de trauma com mau estado neurológico, são desnecessários. Com o resultado de sobrevivência de 3,4%, similar a estudos prévios, esta regra tem melhor capacidade discriminatória do que os critérios isolados das guidelines universais de TOR para TCPA de 2003 (Hopson et al., 2003). Os estudos que avaliaram a previsão das regras para a sobrevivência qualquer que fosse o resultado neurológico, e que incluem as regras BLS-TOR (ID 3, 8 e 14), JABRE (ID 8), ALS-TOR (ID 8 e 13) e a NUE (ID 4 e 5), têm valores de VPP e “E” acima dos 99% sendo seguras e com alta especificidade para a sobrevivência. Das regras com VPP e “E” superiores a 99%, a regra BLS-TOR (ID 1) é a mais sensível com 65,7% embora com VPN de 5,6%, representando uma baixa probabilidade de sobreviver quando propõe a manutenção da reanimação. No estudo ID 8, encontram-se os valores mais altos de VPN, a regra JABRE com 32% e a BLS-TOR com 31%. Estas têm também grande sensibilidade comparativamente com as restantes, 47% e 44% respetivamente. O estudo ID 11 formulou a regra BOKUTOH. Apesar dos autores considerarem as regras ALS e BLSTOR com elevado VPP, reconheceram que com a utilização destas regras, as equipas EMS teriam sempre que iniciar e manter reanimação durante pelo menos alguns minutos até à tomada de decisão. Consideraram, portanto, a possibilidade de existir uma regra que munisse as equipas EMS com critérios objetivos para tomar essa decisão imediatamente. A formulação da regra BOKUTOH decorreu com resultados neurológicos a 30 dias, com VPP=99,6%, “E”=95,5% e “S”=38,7%. O estudo ID 7 procurou validá-la de forma independente, embora com dados referentes à alta, com VPP=99,5%, “E”=98,6% e “S”=22,7%, sendo o estudo de validação mais específico embora menos sensível que o 38 da formulação. Apesar do valor elevado de “E”, não é suficiente para admitir que será segura a sua utilização, uma vez que em 1,4% dos sobreviventes a regra não sugeria a manutenção da reanimação. O estudo ID 6, que avaliou o desempenho da regra BLS-TOR ao 6º minuto, teve VPP=98% e E=91% (embora em 30 min. “E” e VPP sejam iguais a 100% mas com menor “S”), não preenchendo também o critério ético de futilidade médica. Este estudo demonstra que, a aplicação de regras TOR pouco tempo após o início da reanimação (neste caso após três ciclos de SAV), poderá não garantir que a decisão de suspender a reanimação seja correta. Apesar de não ser tão segura, foi a regra mais sensível na capacidade de prever quais são os doentes que sobrevivem, com sensibilidade de 72%. Espelhando a realidade dos Países Baixos que utiliza as recomendações CPR de 2005 para TOR – mais de 20 min. em assistolia e causa de PCR não reversível, o estudo ID 13 faz referência que na prática diária das equipas EMS, a reanimação foi terminada no local em 46% dos doentes. Num sistema alicerçado na validação médica, aponta como critérios de não reanimação – não RCE, ritmo inicial não desfibrilhável, PCR não testemunhada, PCR ocorrida em local não público e maior tempo de resposta das equipas. De salientar, que neste ambiente com características favoráveis à recuperação, com altas percentagens de PCR presenciadas (73%), SBV realizado por circunstante (54%) e PCR com ritmo desfibrilhável (61%), a implementação da regra ALS-TOR recomendaria TOR em apenas 6% dos casos, valor substancialmente mais baixo. O transporte hospitalar A taxa de transporte hospitalar de doentes com PCR-EH com reanimação em curso teve, com a implementação da regra BLS-TOR no estudo ID 10, uma diminuição de 21,7% (de 91,1% para 69,4%) (Jordan et al., 2017). Essa tendência é confirmada por outros estudos semelhantes (Teefy et al. (2020), Cheong et al. (2016), Yates et al. (2018) e Chiang et al. (2017)). No estudo ID 12, os transportes para o hospital diminuíram 15,6%, e no estudo ID 1, concluem que, se as regras BLS e ALS-TOR fossem aplicadas corretamente, as taxas de transporte previstas poderiam diminuir dos originais 100% para 35,6% e 73,2%, respetivamente. No estudo ID 14, a aplicação da regra BLS-TOR em doentes em PCR-EH sem causas reversíveis, teria permitido que a reanimação fosse interrompida no local e evitado o transporte para o hospital de 39,2% dos doentes que acabaram por não sobreviver. No contexto de PCR-EH traumática, estudo ID 2, a aplicação da regra simplificada TCPA, também tem o potencial de diminuir o transporte desnecessário entre 16,4% e 29,0%. Por outro lado, o estudo ID 13 demonstra que o transporte hospitalar de doentes com PCR-EH com reanimação em curso deve dobrar para mais de 90% no caso de implementação da regra ALS-TOR. Apreciando a taxa atual de transporte de 54% e de sobrevivência até à alta de 15%, não é esperado que 39 a regra ALS-TOR contribua para a redução de transportes fúteis nem melhore a triagem EH em sistemas EMS baseados em SAV e situados em regiões com circunstâncias de PCR favoráveis à recuperação, ou seja, altas taxas de PCR presenciadas e de SBV executado por circunstantes. A taxa de sobrevivência e a qualidade do SBV No estudo ID 10, com a implementação da regra BLS-TOR, houve um aumento da taxa de sobrevivência de 14,9% para 18,0% e de RCE associados à melhoria da qualidade do SBV. Para esta melhoria, poderá ter contribuído o decréscimo de transportes com reanimação em curso (Olasveengen, Wik, & Steen, 2008) e um maior investimento das equipas noutras ocorrências com maior probabilidade de RCE (Jordan et al., 2017). O risco de lesões e de colisões de veículos de emergência Com a diminuição dos transportes com reanimação em curso, houve também uma redução do risco de lesões nas equipas (Kurz, Dante, & Pucket, 2012) A aplicação apropriada de uma regra TOR, conduz à redução nos transportes de ambulância de alta prioridade, reduzindo potencialmente o uso inútil de recursos de saúde e o risco de colisões de veículos de emergência (Morrison et al., 2014). Lutman, Montgomery, Ramnarayan, & Petros (2008), concluíram que, de 300 acidentes com veículos de emergência, resultaram 500 lesões e 3 a 5 mortes por ano no Reino Unido. Os fatores associados à sobrevivência Como fatores associados à sobrevivência, o estudo ID 3 aponta a PCR-EH testemunhada por EMS ou a administração de choque em qualquer momento, como critérios com maior previsão de sobrevivência. As PCR-EH ocorridas em local público também foram associadas a maior probabilidade de sobrevivência e as PCR-EH em vítimas com idade avançada, a pior prognóstico de sobrevivência. O estudo ID 4 faz referência aos critérios PCR-EH em doentes mais jovens, PCR testemunhadas, com SBV realizado por circunstantes e com ritmos iniciais desfibrilháveis como fatores associados a melhor prognóstico. O momento ideal para aplicação O estudo ID 6, que teve como objetivo avaliar o desempenho da regra BLS-TOR ao 6º minuto, validou que, os sistemas que a utilizam, devem considerar a sua aplicação só após 6 minutos, o que diminuirá o número de doentes transportados com reanimação em curso e também diminuirá o número de TOR falso-positivos. Neste estudo, o momento em que o TOR foi considerado em 99% dos casos como bem aplicado foi aos 29,9 minutos. 40 De acordo com o estudo ID 3, 90% dos doentes que sobreviveram à alta hospitalar tiveram RCE em 20 minutos e 99% aos 37 minutos. A aplicação da regra BLS-TOR no início da reanimação teria identificado esses doentes como sobreviventes potenciais e recomendado o transporte para 99,3% e 100% dos doentes aos 20 e 37 minutos, respetivamente. Esses resultados foram consistentes com os obtidos em doentes com bom estado funcional. Os doentes com PCR-EH presumivelmente de origem cardíaca, devem receber quatro ciclos de 2 minutos de reanimação antes de se considerar a aplicação da regra BLS-TOR (Morrison et al., 2014). A aplicação correta segundo este protocolo padrão, resulta na identificação de 99% dos doentes que sobrevivem até a alta hospitalar. A gestão de recursos Ao poderem utilizar uma regra TOR precisa e eficaz, os recursos limitados dos sistemas EMS poderão ser realocados noutros doentes com maior probabilidade de sobrevivência (Cheong et al., 2016). Isso é especialmente importante no contexto português, onde o número de chamadas de emergência médica tem aumentado de forma consistente ao longo dos anos (Instituto Nacional de Emergência Médica, 2020). O estudo ID 9, ao avaliar o impacto da implementação de regras TOR na utilização de viaturas com médicos, demonstrou um decréscimo de 2543 para 79 casos por ano, ou seja, diminuiu significativamente a necessidade de um médico para TOR. Para além disso, houve uma poupança de 41,88 min./ativação, por não ter que ir uma viatura com médico ao local. O que resultou, em cálculos anuais, de 1828 horas de disponibilidade acrescida de viaturas com médicos. Como tal, este estudo demonstrou um aumento significativo na disponibilidade de MICU’s para resposta a chamadas críticas que poderá conduzir a um aumento da RCE e da sobrevivência. Os custos EH e IH O transporte e a manutenção da reanimação de casos fúteis, aumentam os custos dos cuidados de saúde, pelo que a declaração de morte no local da ocorrência por paramédicos é menos dispendiosa e consome menos tempo de um profissional mais diferenciado como é o médico (Fukuda et al., 2013). O estudo ID 7 coloca em evidência que, por cada reanimação considerada fútil segundo a regra BOKUTOH, são gastas 2543 horas do serviço EMS e 3333 dias de internamento hospitalar, o que representa que, por cada doente que sobrevive com condições neurológicas favoráveis, são necessárias 91h do serviço EMS e 119 dias (7 semanas) de internamento hospitalar principalmente em cuidados intensivos. O mesmo estudo, clarifica que, embora as opiniões possam variar sobre qual é o preço apropriado a pagar para alcançar um sobrevivente na alta hospitalar, acrescenta que não é 47 Cardiac arrest adult (P 4 – Canadá – anexo VII) - Sinais de morte prolongada: - Rigidez cadavérica - Decomposição - Livores coalescentes - PCR traumática antes da chegada da equipa - Prescrição de DNR - Ritmo inicial de assistolia sem SBV durante 10 minutos antes da chegada da equipa Algorithmes d’application destinés aux ambulanciers vaudois – Algorithme Abstention / arrêt de réanimation (P 5 – Suíça – anexo VIII) Um sinal de morte evidente: - Lividez cadavérica - Rigidez cadavérica - Decapitação - Decomposição - Esmagamento do tórax - Perda importante de substância cerebral Clinical Practice Guidelines – Recognition of Death – Resuscitation not Indicated; End of Life – DNR; Asystole - Decision Tree (P 6 – Irlanda – anexo IX) - Indicadores definitivos de morte: - Decomposição - Rigidez cadavérica - Livores coalescentes - Carbonização - Decapitação - Lesões incompatíveis com a vida - PCR não testemunhada em contexto de trauma contuso - Prescrição de DNR Maryland Medical Protocols for Emergency Medical Services – Pronouncement of death in the field; EMS DNR/MOLST; Termination of resuscitation (Medical and Traumatic) (P 7 – EUA – anexo X) - Critérios de morte evidente: - Rigidez cadavérica - Decapitação - Decomposição - Livores coalescentes - PCR em contexto multivitimas com assistolia confirmada - Lesão incompatível com a vida (com exceção de gravidez) com assistolia confirmada - Prescrição de DNR Manual de Procedimientos SAMURProtección Civil – Soporte vital básico instrumental em adultos (P 8 – Espanha – anexo XI) - Rigidez cadavérica - Livores coalescentes - Lesões incompatíveis com vida Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee Clinical Guidelines 2019 – Recognition of life extinct by ambulance clinicians (P 9 – Reino Unido – anexo XII) - Decapitação - Destruição maciça de crânio e cérebro - Hemicorporectomia ou lesão similar maciça - Carbonização - Livores coalescentes - Rigidez cadavérica National EMS death declaration protocol (P 10 – Israel – anexo XIII) - Critérios de morte evidente: - Rigidez cadavérica - Livores coalescentes - Decapitação - Hemicorporectomia - Decomposição - Prescrição de DNR 48 Todos os protocolos referem os critérios de morte evidente como critérios para não iniciar reanimação. Apesar do protocolo dos Países Baixos não especificar quais são esses critérios, todos os outros incluem a rigidez cadavérica como sinal a valorizar, e com exceção do protocolo dos Açores, apontam também os livores coalescentes. Estes dois critérios, que são incluídos nas guidelines da American Heart Association de 2015 (Mancini, et al., 2015), não estão descritos no protocolo de Portugal Continental. Outros sinais de morte evidentes são descritos, como a destruição maciça do crânio e cérebro (Reino Unido) ou perda importante de substância cerebral (Suíça), lesões incompatíveis com a vida (Países Baixos, Irlanda, EUA, Espanha, Suécia), PCR não testemunhada em contexto de trauma contuso (Irlanda, Canadá) e esmagamento do tórax (Suíça). Uma ordem prescrita e válida de DNR foi descrita como indicativa para não iniciar reanimação com exceção dos protocolos da Espanha, Suíça e Reino Unido, embora nos dois últimos casos, essa ordem esteja presente como critério para suspender reanimação. O protocolo SIV é omisso no que diz respeito à valoração da indicação DNR, apesar do manual de SAV do INEM recomendar que as equipas de socorro devem manter reanimação até à “existência de uma DNR com suporte legal claro e inequívoco” (Instituto Nacional de Emergência Médica, 2020, p. 235). Outros critérios utilizados para não iniciar reanimação são: doente acompanhado pelos cuidados paliativos ou possuir doença crónica incapacitante e prolongada (Açores), “completamente gelado” ou PCR > 15 minutos sem SBV (descartado hipotermia, afogamento e trauma com atividade elétrica) (Países Baixos), ritmo inicial de assistolia sem SBV durante 10 minutos antes da chegada da equipa (Canadá), PCR em contexto multivitimas com assistolia confirmada (EUA). Estes critérios, que têm relação com a duração, o contexto e o ritmo da PCR-EH serão analisados juntamente com os critérios para suspender reanimação. Relativamente aos critérios para as equipas EMS suspenderem reanimação, incluídos em cada protocolo específico, estes foram retratados no quadro n.º 8. 49 Protocolo Critérios para suspender reanimação Protocolos Suporte Imediato de Vida – Açores Procedimento vítima cadáver (P 1 – Açores – anexo IV) Todos os fatores presentes: - Durante 30 min. de SAV sem choque recomendado - PCR não testemunhada - Sem SBV até à chegada das equipas - Excluir EAM em ECG ou sintomas típicos, forte suspeita de TEP, Grávida, Trauma e Hipotermia Registo de assistolia em ECG 12 derivações e equipa aguarda PSP no local Landelijk Protocol Ambulancezorg – Reanimatie (P 2 – Países Baixos – anexo V) - Após 20 min. de SAV sem choque recomendado (após 5 minutos sem recuperação da circulação espontânea é declarada morte) Etiska riktlinjer fo"r hja"rt-lungra"ddning (HLR) – etiska riktlinjer fO"r hjA"rtstopp utanfor sjukhus; A-HLR vuxen Prehospitalt Beslutssto"d fo"r intransport eller avbrytande av HLR (P 3 – Suécia – anexo VI) - Se ritmo de FV / TV / AEsP - Considerar o transporte com reanimação em curso após 3 ciclos, se a chegada ao hospital for possível em 30 min.; - Considerar suspender reanimação se ao fim de 40 min. não houver RCE - Se ritmo de assistolia - Considerar suspender reanimação se todos os critérios presentes – PCR não testemunhada, sem SBV até à chegada da equipa e tempo de pedido de ajuda até à chegada da equipa > a 15 min; Ou se o tempo de reanimação for superior a 20 min. sem RCE - Condições especiais: - Gravidez e trauma (considerar o transporte imediato / consultar o algoritmo de tratamento para trauma) - Intoxicação, hipotermia, afogamento (transporte com reanimação em curso após 3 ciclos, independentemente do tempo para o hospital e contacto precoce com centro de ECMO) - PCR testemunhada pela equipa (considerar o transporte com reanimação em curso após 3 ciclos) Cardiac arrest adult (P 4 – Canadá – anexo VII) Todos os fatores presentes: - PCR não testemunhada pela equipa - Sem choque recomendado - Não há RCE Se estes fatores não estiverem presentes, devem ser ponderados fatores clínicos (ex. idade), sociais (ex. expectativas de outros no local) ou geográficos (ex. distância do hospital) Algorithmes d’application destinés aux ambulanciers vaudois – Algorithme Abstention / arrêt de réanimation (P 5 – Suíça – anexo VIII) - DAV ou argumentos suficientes em documentação clínica, equivalente a DNR - Após 20 min. com assistolia persistente ou após 30 min. de reanimação bem conduzida sem RCE, ambas sem a presença de qualquer contraindicação: - Presença de sinais de vida - Qualquer outro traçado diferente de assistolia - Pediatria - Gravidez - Hipotermia - Afogamento - Suspeita de intoxicação QUADRO N.º 8 – CRITÉRIOS PARA SUSPENDER REANIMAÇÃO 50 Clinical Practice Guidelines – Recognition of Death – Resuscitation not Indicated; End of Life – DNR; Asystole - Decision Tree (P 6 – Irlanda – anexo IX) - Se PCR testemunhada e SBV até à chegada da equipa: - 20 min. SAV em assistolia - Se PCR não testemunhada ou sem SBV até à chegada da equipa Considerar interromper reanimação se PCR com assistolia em 3 ciclos de 2 min. sucessivos de SAV Ambas sem a presença de qualquer contraindicação: - Hipotermia - Afogamento com água fria - Pediatria - Gravidez - Intoxicação / Overdose Maryland Medical Protocols for Emergency Medical Services – Pronouncement of death in the field; EMS DNR/MOLST; Termination of resuscitation (Medical and Traumatic) (P 7 – EUA – anexo X) - PCR de etiologia médica – após 15 ciclos de 2 min. de reanimação em assistolia; em ritmo de FV / TVsP ou AEsP se EtCO2 inferior a 15 mmHg; se o doente não atender aos critérios, manter reanimação e reavaliar na análise de ritmo seguinte. - PCR de etiologia traumática – independentemente do tempo de reanimação, se ritmo de assistolia ou em FV / TVsP / AEsP após 5 ciclos de 2 min. de reanimação de acordo com o Protocolo de PCR em Trauma Em todas as situações, excluir contexto de: - Hipotermia - Afogamento - Gravidez - Pediatria (> 18 anos na etiologia médica e > 15 anos na etiologia traumática) Manual de Procedimientos SAMURProtección Civil – Soporte vital básico instrumental em adultos (P 8 – Espanha – anexo XI) Não Aplicado Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee Clinical Guidelines 2019 – Recognition of life extinct by ambulance clinicians (P 9 – Reino Unido – anexo XII) - DNR - Doente em fase terminal de doença terminal (morte é iminente e inadiável e a reanimação não terá sucesso) em que a DNR não tenha sido declarada - Suspender reanimação se todos os fatores presentes: - Passaram 15 minutos desde a PCR - Sem SBV até à chegada da equipa - Assistolia superior a 30 segundos - Submersão superior a 60 minutos - Excluir contexto de afogamento, hipotermia, intoxicação / overdose, gravidez - Se a equipa iniciou reanimação por não estarem satisfeitos os critérios anteriores, deve suspender reanimação ao fim de 20 min., se assistolia National EMS death declaration protocol (P 10 – Israel – anexo XIII) Cumulativamente: - Após 20 min. de SAV com ritmo de assistolia ou AEsP - EtCO2 < 10 mmHg Dos 10 protocolos analisados, só o protocolo Espanhol é que não dispõe de critérios para as equipas EMS suspenderem reanimação. A rede de emergência EH Espanhola, tal como a Portuguesa, baseia-se no modelo híbrido, “ play and run ”, possuindo equipas diferenciadas de SAV com médico e enfermeiro, com o pressuposto de acionamento para apoiar as equipas não diferenciadas em todas as situações de PCR-EH, sendo que legalmente só o médico poderá suspender reanimação. 51 Ora, considerando a disponibilidade limitada de meios EH, o esgotamento destes meios SAV e a inexistência de critérios para as equipas EMS suspenderem manobras, leva a que, por inúmeras vezes, tenham que iniciar transporte com reanimação em curso para o SU mais próximo. Paralelizando esta análise crítico-reflexiva com a RSL, é interessante constatar que, apesar de existirem diversas regras TOR validadas e testadas em equipas EMS sem médico, apenas o protocolo Canadiano utiliza claramente uma regra TOR, a BLS-TOR. Provavelmente, esta representação significa que, apesar do interesse no desenvolvimento científico destas regras, demonstrado até pela sua incorporação nas guidelines de reanimação, não são integradas nos sistemas de emergência EH, sendo que, na sua maioria, estes protocolos têm critérios de não reanimação considerados válidos pelos seus provedores. Convém acrescentar que, a objetividade na utilização das regras TOR é importante para garantir um adequado funcionamento dos sistemas EMS. Já em 2011, a Associação Nacional de Médicos EMS (National Association of EMS Physicians (NAEMSP), 2011), assumiu a posição de que os provedores EMS deveriam ser capazes de utilizar metodologia baseada na evidência com protocolos escritos que permitissem o TOR em PCR não traumática. Os restantes protocolos (8), incluem a duração como critério para suspensão da reanimação. Aliada a outros critérios, como por exemplo PCR não testemunhada, sem choque recomendado ou sem SBV até à chegada das equipas, a duração vem descrita com os valores entre 20 e 30 min. Um estudo Japonês, analisou os registos de 35709 PCR-EH com RCE antes do transporte para o hospital e concluiu que o tempo de reanimação necessário para atingir bons resultados neurológicos (CPC 1 ou 2) 1 mês após, foi de 28 min. para doentes com idade entre 18 e 64 anos, 25 min. para 65 a 74 anos, 23 min. para 75 a 84 anos, 20 min. para 85 a 94 anos e 18 min. para ≥ 95 anos (Funada, et al., 2017). Outro estudo, também japonês, analisou os registos de 420959 PCR-EH sem RCE e concluiu que a reanimação com duração ≥ 26 min. poderá ser considerada fútil com taxa de resultados neurológicos favoráveis < 1% (Funada, et al., 2018). Um estudo coreano, também retrospetivo, procurou identificar o tempo de reanimação associado a resultados de sobrevivência e a resultados neurológicos favoráveis em PCR-EH com ritmo inicial desfibrilhável, e neste caso, concluiu que continuar a reanimação por mais de 15 min. poderia ser considerado fútil (Park, Ahn, Lee, & Park, 2021). Em concordância com as guidelines atualizadas do European Council Resuscitation (ERC) de 2021, a importância da capnografia como efeito da qualidade do SBV e como adjuvante na prova da RCE (Soar, et al., 2021), vem descrita como um critério de suspensão de reanimação a ter em consideração, nomeadamente nos protocolos dos EUA e de Israel. 52 Tal como o protocolo açoriano, também o protocolo britânico aborda os doentes terminais como doentes com critério de não reanimação, com a diferença de que no primeiro, este critério aparece antes de iniciar e no segundo após iniciar reanimação, ou seja, no protocolo britânico, a equipa inicia reanimação e só quando é detentora de toda a informação é que utilizará o critério. Neste sentido, a doença pode ter diferentes prognósticos e possibilidades de tratamento e quando se mostra sem perspetiva de resolução, estamos perante uma doença considerada incurável que poderá provocar, futuramente, um estado terminal (Meleis, Sawyer, Im, Messias, & Schumacher, 2000), com tempo de vida limitado e sobrevida esperada de 3 a 6 meses (Neto, 2010). E, se a situação do doente e/ou a evolução da doença antecipam a morte como desfecho inevitável, os procedimentos e tratamentos sem benefício expectável, como poderá ser o caso da reanimação, não devem ser iniciados (Carneiro & Carneiro, 2020). Em 6 protocolos, com exceção dos protocolos dos Países Baixos, Canadá, Espanha e Israel, estão expostas contraindicações para a suspensão da reanimação, descritas no quadro n.º 9: Contraindicações para suspender reanimação Açores Suécia Suiça Irlanda EUA Reino Unido Suspeita de EAM ou TEP X Gravidez X X X X X X Trauma X X Hipotermia X X X X X X Intoxicação X X X X Afogamento X X X X X PCR testemunhada X Presença de sinais de vida X Qualquer outro traçado diferente de assistolia X Pediatria X X X* * > 15 anos se trauma Estas contraindicações decorrem de situações especiais de PCR-EH, relacionadas com o aumento da probabilidade de sobrevivência, com a necessidade de instituir reanimação por períodos mais prolongados ou por necessidade de transporte rápido para o hospital, nomeadamente no caso das grávidas. No que diz respeito às grávidas, quando as tentativas iniciais de reanimação falham, a retirada do feto alivia a compressão da veia cava inferior, aumentando o retorno venoso durante a realização de SBV bem como as hipóteses de reanimação da mãe e do feto. A sobrevivência do recém-nascido é possível mesmo quando a cesariana é feita após 5 minutos da PCR materna (Soar, et al., 2020). QUADRO N.º 9 – CONTRAINDICAÇÕES PARA SUSPENDER REANIMAÇÃO 53 Os casos de hipotermia ou em que se suspeita ter havido intoxicação medicamentosa / overdose (barbitúricos, ansiolíticos), devem merecer especial atenção, já que estas situações podem conferir algum grau de proteção cerebral e pode ser possível a recuperação neurológica mesmo após PCR prolongada. No caso da overdose, a reanimação deve ser prolongada, especialmente em vítimas jovens, pois o tóxico poderá acabar por ser metabolizado ou excretado. No que diz respeito à hipotermia, o arrefecimento diminui o consumo de oxigénio celular em cerca de 6% por cada ºC de temperatura corporal. Aos 28 ºC, o consumo de oxigénio é reduzido em cerca de 50%, aos 22 ºC em cerca de 75% e aos 18 ºC, o cérebro pode tolerar cerca de 10 vezes mais a PCR. É preciso ter especial cuidado no diagnostico de morte neste tipo de doentes, pois o estado de baixo fluxo pode simular a ausência de sinais vitais. (Instituto Nacional de Emergência Médica, 2020). Relativamente ao afogamento, embora referência seja relativamente a crianças afogadas em água muito fria (quando a hipotermia se instala antes da hipoxia), “existem casos descritos de sobreviventes sem danos neurológicos após submersão superior a 25 min.” (Instituto Nacional de Emergência Médica, 2020, p. 189). A reanimação deve por isso ser mantida, exceto se houver claros sinais de que a reanimação é inútil (lesões traumáticas extensas, rigor mortis , putrefação, etc.). A pediatria e o trauma surgem como critérios de exclusão, uma vez que os protocolos identificados são especificamente direcionados, por um lado para situações médicas e por outro, para doentes adultos. Das contraindicações mencionadas, existem as que estão associadas a um aumento da probabilidade de reanimação, como as PCR testemunhadas (Shimamoto, et al., 2020), a presença de sinais de vida ou outro traçado diferente de assistolia (Grunau, et al., 2016), e, é fácil compreender, que sejam critérios de exclusão no contexto de suspensão da reanimação. 54 4. CUIDAR ESPECIALIZADO À PESSOA EM SITUAÇÃO CRÍTICA Os cuidados de saúde e, consequentemente, os cuidados de Enfermagem, assumem atualmente, uma maior importância e exigência técnica e científica, sendo a diferenciação e a especialização, cada vez mais, uma realidade que abrange a generalidade dos profissionais de saúde (Diário da República n.º 26/2019, Série II). O Estatuto da OE acompanha esta exigência, através da atribuição do título de enfermeiro especialista (EE), ao detentor do título de enfermeiro, após ponderação dos processos formativos e de certificação de competências, numa área clínica de especialização, nos termos do regulamento da especialidade, aprovado pela Ordem e homologado pelo membro do Governo responsável pela área da saúde (Diário da República n.º 181/2015, Série I). Assim, EE “... é aquele a quem se reconhece competência científica, técnica e humana para prestar cuidados de enfermagem especializados nas áreas de especialidade em enfermagem” (Diário da República n.º 26/2019, Série II, p. 4744). De acordo com o artigo n.º 40 do Estatuto da OE, são seis as áreas de especialidade reconhecidas e atribuídas: saúde materna e obstétrica, saúde infantil e pediátrica, saúde mental e psiquiátrica, reabilitação, médico-cirúrgica e enfermagem comunitária (Diário da República n.º 181/2015, Série I). No que diz respeito à especialidade em enfermagem médico-cirúrgica, dado a sua abrangência, bem como as necessidades de cuidados de enfermagem especializados em áreas emergentes, relativamente às quais se reconhece a imperatividade de especificar as competências, destacam-se diferentes áreas de enfermagem, das quais e em particular, se identificam as seguintes: área de enfermagem à PSC, à pessoa em situação paliativa, à pessoa em situação perioperatória e à pessoa em situação crónica (Diário da República n.º 135/2018, Série II). A atribuição do título de EE pressupõe que estes profissionais partilhem um conjunto de competências comuns, aplicáveis em todos os contextos de prestação de cuidados de saúde, para além da verificação das competências específicas enunciadas em cada um dos regulamentos da respetiva especialidade. Esta certificação de competências, visa, por um lado, prover um enquadramento regulador, assegurando que o EE possui um conjunto de conhecimentos, capacidades e habilidades que, ponderadas as necessidades de saúde do grupo-alvo, mobiliza para atuar em todos os contextos de vida das pessoas e nos diferentes níveis de prevenção, e por outro, comunicar aos cidadãos o que podem esperar dos cuidados de enfermagem especializados (Diário da República n.º 26/2019, Série II). 55 Assim, neste capítulo, depois de uma breve caraterização do estágio, será realizada uma análise crítico-reflexiva do estágio desenvolvido, à luz das competências comuns do EE e das competências específicas do EE em enfermagem médico-cirúrgica na área de enfermagem à PSC. 4.1. CARATERIZAÇÃO DO ESTÁGIO Por forma a integrar os subcapítulos seguintes e para melhor compreensão e contextualização do estágio, foi feita uma breve caracterização dos locais de ensino clínico. O estágio teve a duração de 420 horas e desenvolveu-se em 3 momentos de ensino clínico, de Janeiro a Junho de 2021, conforme o cronograma (apêndice C). No primeiro momento, o estágio desenvolveu-se no INEM, na Delegação Regional do Norte (DRN) e mais especificamente em contexto de VMER, em Guimarães e durante 152h, de Janeiro a 15 de Fevereiro. A partir desse dia e até 6 de Junho, desenrolou-se no SUMC do HSOG, também durante 152h, com uma passagem pelo SRPCBA – SIV da USI do Pico, 96h, de 20 a 28 de Março. INEM (DRN) – VMER de Guimarães O INEM nasceu em 1981 pelo Decreto-Lei n.º 234/81, de 3 de agosto, resultando da fusão do Serviço Nacional de Ambulâncias (SNA) com o Gabinete de Emergência Médica (GEM) e veio reforçar o funcionamento e implantação do SIEM, dando continuidade aos programas do SNA, particularmente os relacionados com a área da formação e com a melhoria da relação entre o socorro pré-hospitalar e a urgência hospitalar (Mateus, 2007). A sua estrutura orgânica encontra-se descrita na portaria n.º 158/2012 (Diário da República n.º 99/2012, Série I). É constituída por serviços centrais e serviços territorialmente desconcentrados designados por delegações regionais – norte, centro e sul. A nível da organização dos serviços centrais, dispõe das seguintes unidades operacionais: Departamento de Emergência Médica (DEM) e Departamento de Formação em Emergência Médica (DFEM). Com interesse particular para o objeto de estudo, entre outras competências, ao DEM compete coordenar o SIEM, nas vertentes normativa e técnica, e a atividade a nível nacional realizada em cada CODU, inerente ao atendimento, triagem e regulação médica, bem como o acionamento dos meios e acompanhamento até à unidade de saúde adequada, e ao DFEM compete definir, planear e orientar a estratégia de formação em emergência médica dos vários intervenientes do SIEM. 56 As VMER, são tripuladas por um médico e um enfermeiro, ambos com formação específica em emergência médica, nomeadamente em SAV, dispõem de equipamento adequado para a função e têm como objetivo a prestação de cuidados de saúde para a estabilizac#ão pré-hospitalar e o acompanhamento médico durante o transporte de doentes críticos, vítimas de acidente ou doença súbita, em situações de emergência. Trata-se de um meio concebido para o transporte rápido de uma equipa médica diretamente ao local onde se encontra o doente/sinistrado. A atividade das VMER encontra-se regulamentada pelo despacho n.º 5561/2014. Com este despacho, é realçado que os profissionais de saúde dos meios do INEM constituem um importante contributo na constituição e consolidação das equipas dos SU e que devem aí ser integrados, competindo àqueles SU garantir a sua operacionalidade permanente, coordenar as equipas de profissionais e garantir os postos de trabalho das tripulações em integração com a restante equipa do SU. As equipas VMER encontram-se, portanto, integradas num modelo de gestão partilhada, nos Serviços de Urgência Polivalente (SUP) e nos SUMC (Diário da República n.º 79/2014, Série II). A Rede VMER encontra-se estabilizada e implementada em todo o território de Portugal Continental, com 44 VMER em funcionamento 24 horas por dia, sendo que 14 na área de influência da DRN. A VMER de Guimarães, encontra-se em funcionamento desde 03/11/2003 e integrada no SUMC do HSOG desde 01/07/2013 (INEM, 2018). SUMC do HSOG O SUMC é o segundo nível de acolhimento das situações de urgência, devendo existir em rede, localizando-se como forma primordial de apoio diferenciado à rede de serviço de urgência básica (SUB) e referenciando para o SUP situações que necessitem de cuidados mais diferenciados ou de apoio de especialidades não existentes no SUMC, definidas nas respetivas redes de referenciação (Diário da República n.º 153/2014, Série II). A caracterização sumária do SUMC do HSOG será realizada tendo por base o regulamento interno do SU que data de 18 de Maio de 2016 (Hospital da Senhora da Oliveira, 2016). Compete ao SUMC tratar o doente de forma definitiva ou, na sua impossibilidade e após a sua estabilização clínica possível, assegurando as funções vitais e evitando a lesão secundária, transferi-lo de forma adequada para o local mais bem preparado para o receber e tratar definitivamente. Não possuindo os recursos necessários ao tratamento de todas as situações, é necessário ser dotado ou ter apoio, de pessoal qualificado com experiência e perícia suficientes para avaliar e estabilizar os 63 respeito pelo doente em fim de vida com respetivo acompanhamento nas diferentes etapas; v) excelência no exercício, com identificação e correção de lacunas, bem como constante atualização de conhecimentos; humanização na prestação de cuidados (Diário da República n.º 181/2015, Série I). Nesta perspetiva, ao longo do estágio, procurou-se orientar a prática no sentido do respeito pela individualidade, autonomia, dignidade, liberdade e privacidade do utente e da sua família, desenvolvendo uma prática profissional, ética e legal. Valorizou-se a relação terapêutica, com uma postura assertiva e empática, mobilizando as diferentes formas de comunicação. Melhoria contínua da qualidade Uma necessária mudança no paradigma estratégico da gestão de cuidados de saúde tem sido colocada às unidades de saúde. Atualmente, o utente é mais crítico, exigente e seletivo, conhecedor dos seus direitos e, as unidades de saúde, que se querem competitivas e qualificadas, procuram responder-lhes às necessidades e expetativas. Dos desafios pela garantia da qualidade na prestação de cuidados de saúde, têm emergido programas de melhoria contínua da qualidade, multidisciplinares e aplicáveis a qualquer nível do sistema de saúde, que pretendem ser instrumentos para fazer face às novas realidades (Dias, 2014). No presente domínio, pretende-se que o EE promova o desenvolvimento e suporte de estratégias institucionais e práticas de qualidade, gerindo e participando em programas de melhoria contínua, além de assegurar a manutenção de um ambiente terapêutico e seguro (Diário da República n.º 26/2019, Série II). De maneira a garantir e promover cuidados de enfermagem de qualidade, a OE em 2001, definiu padrões de qualidade, que organizam de forma estruturada e orientam a prática profissional dos enfermeiros. Em 2017 a OE atualizou os padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem especializados em enfermagem médico-cirúrgica – enfermagem à PSC. A OE assume que a qualidade em saúde é tarefa multiprofissional e que tem um contexto de aplicação local (Ordem dos Enfermeiros, 2001). A excelência da prática dos EE exige dedicação e tempo e o processo de qualidade em saúde envolve uma mudança adaptativa, pois a melhoria contínua prende-se com a mudança e adesão a novas aprendizagens para garantir a excelência de cuidados e melhoria da qualidade. Assim, o EE tem papel importante na promoção, elaboração e colaboração em projetos de melhoria contínua da qualidade dos cuidados de enfermagem (Colégio da especialidade de enfermagem médico-cirúrgica, 2017). 64 A atualização e a formação dos profissionais são essenciais para a melhoria da qualidade dos serviços (Ortega, et al., 2015). Conforme o Despacho n.º 1400-A/2015 que aprova o Plano Nacional para a Segurança dos Doentes (PNSD) 2015-2020, “o acesso a cuidados de saúde de qualidade, durante todo o tempo e em todos os níveis da prestação, é um direito fundamental do cidadão, a quem é reconhecida toda a legitimidade para exigir qualidade nos cuidados que lhe são prestados, sendo a segurança um dos elementos fundamentais da qualidade em saúde” (Diário da República n.º 28/2015, 1º Suplemento, Série II, p. 3882). As comissões de qualidade das unidades de saúde atuam segundo planos de ação definidos previamente e de acordo com os objetivos estratégicos do PNSD 2015-2020. Como objetivos estratégicos, interessa salientar aqueles que podem ter uma maior relação de importância com o contexto deste estágio: aumentar a cultura de segurança do ambiente interno; aumentar a segurança da comunicação; aumentar a segurança na utilização da medicação; garantir a identificação inequívoca dos utentes; prevenir a ocorrência de quedas; assegurar a prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes; prevenir e controlar as infeções e as resistências aos antimicrobianos (Diário da República n.º 28/2015, 1º Suplemento, Série II). Ao EE compete ter um papel dinamizador em projetos institucionais na área da qualidade, em colaboração com o centro de formação da instituição. O HSOG e o INEM são entidades acreditadas pela Joint Commission International e pela Agencia Calidad Sanitaria Andalucia , respetivamente, para a melhoria da qualidade e segurança do utente. Um serviço de saúde acreditado permite que publicamente lhe seja reconhecido crédito e o reconhecimento da qualidade clínica, de acordo com padrões internacionais predefinidos, constituindose uma prioridade estratégica do Ministério da Saúde (Serviço Nacional de Saúde, 2017). Fica-se com a perceção de que a qualidade atinge-se com um bom desempenho de vários serviços, a funcionar de forma integrada, não dependendo do desempenho individual, mas sim da sua articulação. E que programas de auditorias internas e externas devem ser realizados com regularidade por forma a serem definidas e implementadas ações preventivas ou corretivas. A RSL e a análise de protocolos internacionais e dos Açores, parte integrante deste relatório, demonstram o interesse e a expetativa de corresponder às unidades funcionais – planeamento e liderança de programas de melhoria da qualidade. Com este estudo, procurou-se assumir esse papel no sentido de integrar conteúdos e evidência científica num programa global e centrado no utente, atendendo à melhoria da qualidade dos cuidados prestados. 65 O desenvolvimento do estágio permitiu reconhecer a importância da existência de protocolos, normas e instruções de trabalho no sentido de regular o funcionamento normal dos serviços, com base na investigação e evidência científicas, tendo em conta as metas internacionais de qualidade e segurança do doente. Existem francas vantagens para o uso de protocolos nos cuidados, nomeadamente maior segurança para os doentes e profissionais, uniformidade de cuidados, melhoria na qualificação dos profissionais para a tomada de decisão, facilidade para a implementação de novas tecnologias, mudança no cuidado, racionalização dos recursos disponíveis e maior transparência e controlo dos custos. Os protocolos facilitam o desenvolvimento de indicadores de processo e de resultados, a divulgação de conhecimento, a comunicação profissional e a coordenação do cuidado (Pimenta, et al., 2015) Neste sentido, foram desenvolvidas algumas atividades relativamente a ações protocoladas ou a normas ou instruções de trabalho, que permitiram estar melhor preparado para prestar cuidados de qualidade à PSC, como exemplos, a verificação do material, o cumprimento de check-list no inicio de todos os turnos, o reconhecimento da localização de dispositivos e equipamentos, o contato com pósters de algoritmos ou com informações afixadas, a consulta de dossiers com informação pertinente, além da observação da atuação dos EE no sentido de melhor entender o papel do enfermeiro coordenador/responsável de turno. O PNSD pretende orientar a prestação segura de cuidados de saúde em todos os níveis de cuidados, para não existirem incidentes que comprometem a qualidade. Neste sentido, durante o estágio, foram fatores que potenciaram a qualidade e um ambiente terapêutico seguro, a dupla verificação da identificação dos utentes, nome completo e data de nascimento ou nome completo e número de processo, e a priorização da administração do medicamento certo ao utente certo, na dose e vias certas e à hora certa. Se por um lado, as instituições de saúde devem adotar boas práticas relativamente à validação ou dupla validação de procedimentos, ao reforço nos cuidados como a preparação e administração de medicação, à correta documentação e à monitorização da terapêutica, por outro, os cidadãos devem ser ativamente envolvidos, recebendo informação adequada e necessária sobre a terapêutica e o tratamento. A segurança na comunicação é um pilar fundamental para a segurança do doente, especialmente quando existe transferência de responsabilidade da prestação de cuidados de saúde, como é o caso das transições, como as mudanças de turno e as transferências ou altas dos doentes. 66 A passagem de turno é um momento de reunião, tendo como objetivo assegurar a continuidade de cuidados pela transmissão verbal da informação (Colégio da especialidade de enfermagem médicocirúrgica, 2017). As instituições de saúde devem implementar procedimentos normalizados para assegurar uma comunicação precisa e atempada de informações entre os profissionais de saúde, evitando lacunas na comunicação, que podem causar quebras graves na continuidade de cuidados e no tratamento adequado, potenciando os incidentes com dano para o doente. Durante o estágio, foi mobilizada a metodologia ISBAR, que é reconhecida pela Direção-Geral da Saúde (DGS) como a metodologia adequada para garantir a segurança na comunicação. ISBAR é a sigla correspondente a: Identify (Identificação), Situation (Situação atual), Background (Antecedentes), Assessment (Avaliação) e Recommendation (Recomendações) (Direção-Geral da Saúde, 2017). Segundo o regulamento n.º 533/2014 da norma para cálculo de dotações seguras dos cuidados de enfermagem da OE, a dotação adequada de enfermeiros, o nível de qualificação e o perfil de competências, são aspetos fundamentais para atingir índices de segurança e de qualidade dos cuidados de saúde para a população alvo e para as organizações, devendo ser utilizadas metodologias e critérios que permitam uma adequação dos recursos humanos às reais necessidades (Diário da República n.º 233/2014, Série II). Em contrapartida, a sobrelotação dos SU é um dos fatores que dificultam a qualidade dos cuidados, verificada pela afluência exagerada de doentes não urgentes e o elevado padrão de consumo de cuidados de saúde (Brazão, 2015). Durante o estágio, provavelmente pela insegurança vivenciada pelos utentes relativamente ao contexto pandémico, esta sobrelotação não foi confirmada. A escassez e a rotatividade de recursos humanos, associados a sobrecarga de trabalho e stress profissional, a escassez de materiais, os diferentes níveis de diferenciação e a rotatividade dos utentes, e o deslocamento para a realização de exames complementares de diagnóstico são alguns fatores inerentes ao SU, identificados como capazes de comprometer um ambiente terapêutico seguro (Bezerra, Silva, & Ramos, 2012). O utente também tem o risco de desenvolver úlceras de pressão (restrição da mobilidade, deficiência nutricional), perturbação do sono (iluminação e ruído excessivos, dor, fadiga) e risco de queda (agitação psicomotora). No decorrer do estágio, foram observados e otimizados comportamentos para redução desses riscos, nomeadamente, cuidados de conforto com recurso a almofadas e utilização de dispositivos de gel e 67 hidratantes, tanto quanto possível, na adequação da intensidade da iluminação, na limitação de ruídos e na vigilância constante para prevenção de quedas. A homogeneização de procedimentos e protocolos bem como o cumprimento de políticas instituídas, contribuem para as boas práticas, promovendo a diminuição da ocorrência do erro e consequentemente a melhoria da qualidade dos cuidados prestados, tendo como suporte a cultura de segurança. Gestão dos cuidados As competências do domínio da gestão dos cuidados residem na gestão dos cuidados de enfermagem, otimizando a resposta da equipa de enfermagem e a articulação com a equipa de saúde, a adaptação da liderança e da gestão de recursos às situações e ao contexto tendo em vista a garantia da qualidade de cuidados (Diário da República n.º 26/2019, Série II). O estágio foi especialmente rico na dinamização desta competência comum, na medida em que os EE tutores eram responsáveis / coordenadores de turno, o que possibilitou inúmeras e enriquecedoras experiências. Este acompanhamento foi essencial para conhecer as dinâmicas dos serviços e contactar de perto com tomadas de decisão de gestão de recursos humanos e materiais, e de que forma se adequam a cada contexto e diferentes necessidades. A gestão de enfermagem pode ser analisada em duas dimensões, a administrativa, direcionada para a organização do trabalho e dos recursos humanos, com o propósito de viabilizar condições adequadas para os cuidados e para a atuação da equipa, e a assistencial, com o foco de intervenção do enfermeiro nas necessidades dos cuidados ao doente. Estas dimensões são complementares entre si, na articulação e integração do gerir e do cuidar (Mororó, Enders, Lira, Silva, & Menezes, 2017). Os processos assistenciais e gerenciais são indissociáveis com destaque para a liderança, relacionamento interpessoal, gestão de conflitos e comunicação eficaz como requisitos para o sucesso do trabalho em equipa (Kaiser & Wegner, 2020). Foi possível reconhecer diferentes tipos de liderança em momentos distintos de tomada de decisão. Integrada num determinado contexto, ambiente envolvente, necessidades de serviço, papéis e funções de cada elemento, a liderança adequada e eficaz da equipa, assente na cooperação e na confiança, permitiu uma melhoria dos cuidados à PSC. O percurso realizado nos diferentes contextos de estágio permitiu constatar que a gestão dos cuidados por parte do EE, através da otimização da equipa de enfermagem, fomentando um ambiente positivo e 68 favorável à prática e incrementando o relacionamento interpessoal, requer como capacidades, o conhecimento da equipa, saberes e habilidades clínicas de cada um em determinado domínio, assim como o reconhecimento dos seus distintos e interdependentes papéis e funções (Diário da República n.º 26/2019, Série II). Foi também possível abordar várias estratégias de gestão de conflitos e aqui, tal como em quase todos os momentos do trabalho de equipa, a comunicação é essencial uma vez que perante situações adversas a comunicação aberta facilita a sua resolução (Correia, Martins, & Forte, 2020). Em colaboração com os EE tutores, promoveu-se de forma constante a presença junto da equipa, com a manutenção de uma postura de sensibilização e motivação para o trabalho em equipa e partilha de ideias, procurando uma cultura de segurança e de constante evolução profissional. O ambiente terapêutico seguro está relacionado com a satisfação e a motivação profissionais, e estas dependem de uma boa formação e preparação para os cuidados, da disposição de recursos tecnológicos, de equipamentos e fármacos, e de um ambiente envolvente favorável. Não estando a liderança confinada a líderes formais, mas refletida numa liderança de proximidade, é possível promover este ambiente favorável, fomentando a autonomia, o trabalho de equipa e o envolvimento dos enfermeiros (International Council of Nurses, 2006). A gestão dos recursos humanos disponíveis relativamente às dotações seguras, foi um aspeto importante tido em consideração pelos EE tutores e que permitiu perceber que a sua correta mobilização reflete melhores resultados na segurança e na qualidade dos cuidados. A supervisão, com o objetivo de acompanhamento e regulação dos serviços, foi das práticas mais desenvolvidas, sendo esta, uma das funções que o enfermeiro responsável de turno desempenha para mais facilmente garantir a segurança e qualidade dos cuidados prestados (Correia, Martins, & Forte, 2020). No que concerne à delegação de tarefas, manteve-se a preponderância do trabalho de equipa e a supervisão e avaliação das mesmas, respeitando o REPE (Diário da República n.º 181/2015, Série I). Tornou-se evidente que todos os elementos com esta função são tidos como elementos de referência para as equipas, pela experiência, conhecimentos técnicos, científicos e humanos, perfil relacional e pensamento crítico-reflexivo. Importa acrescentar que o cargo de coordenação de equipa nem sempre é atribuído a um EE, que estão na maioria das vezes, em número insuficiente nos serviços e que essa função fica a cargo de outros enfermeiros que demonstrem perfil e competências de gestão, conforme descrito no regulamento do perfil de competências do enfermeiro gestor (Diário da República n.º 48/2015, Série I) 69 A uniformização da disposição dos materiais, a manutenção do bom estado de funcionamento dos equipamentos, bem como a existência de material suficiente para a prestação de cuidados, foram fatores considerados determinantes e que também contribuíram para que os cuidados prestados tenham sido realizados de modo preciso, eficiente e em tempo útil, tal como preconizado na PSC. No decorrer do estágio, tanto no contexto extra como IH, foi possível reconhecer os circuitos de reposição de consumíveis e de equipamentos, compreender a articulação com os serviços de aprovisionamento / departamento de logística bem como com outros serviços de apoio, como são exemplo o gabinete de sistemas e tecnologias da informação (GSTI) ou o serviço de esterilização, permitindo perceber e integrar a dinâmica e funcionamento dos mesmos. Em suma, considera-se que o EE gere os cuidados, otimizando a resposta da equipa e dos colaboradores, em articulação com a equipa multidisciplinar, adaptando a liderança e a gestão dos recursos às situações e ao contexto. Desenvolvimento das aprendizagens profissionais No âmbito do desenvolvimento das aprendizagens profissionais, o EE deve conduzir a sua intervenção desenvolvendo o autoconhecimento e assertividade, bem como uma prática clínica baseada em evidência científica (Diário da República n.º 26/2019, Série II). Consciente da influência pessoal na relação profissional, o autoconhecimento e a assertividade têm sido considerados fundamentais no desenvolvimento profissional, e o seu aprofundamento durante o estágio foi reconhecidamente importante, no sentido da capacitação para o reconhecimento das capacidades individuais e dos limites pessoais e profissionais, para a identificação de fatores que podem interferir no relacionamento com o utente ou com a restante equipa multidisciplinar. O percurso profissional em equipas diferenciadas na área da emergência EH tem permitido atuar eficazmente sob pressão e gerir sentimentos e emoções em ordem a uma resposta cada vez mais eficiente. Contudo, o estágio permitiu o incremento de ferramentas que o vêm empoderar, principalmente as relacionadas com a gestão e adaptação individual e organizacional, a consciencialização individual enquanto pessoa e enfermeiro e o reconhecimento e antecipação de situações de eventual conflitualidade. Implementar a autoconsciência em situações complexas é benéfico para os profissionais de enfermagem pois permite-lhes superar emoções e fatores negativos e incorporar raciocínios éticos e morais, evitando assim uma gestão ineficaz. Para tal, devem mobilizar a reflexão de experiências anteriores, avaliando os sentimentos e emoções bem como as habilidades de gestão envolvidas, de 70 maneira a discernir ações e tomadas de decisão mais eficazes (Younas, Rasheed, Mehmood, & Inayat, 2021). Foi reconhecida a necessidade de refletir e mobilizar o pensamento crítico sobre os cuidados prestados à PSC no sentido de exponenciar a qualidade de desempenho enquanto futuro EE. Os momentos, formais e informais, criados com os EE tutores para esse efeito, foram especialmente importantes para tal enriquecimento e conduziram também a diversos momentos de pesquisa bibliográfica. Sobressair que a realidade de prestação de cuidados à PSC na ilha do Pico, conjeturou-se em inúmeros momentos de reflexão e adaptação comportamental. A insularidade caracteriza-se por possuir, naturalmente, obstáculos físicos que podem limitar a prestação de cuidados, e no caso da ilha do Pico é clara essa limitação. Se em termos de funcionamento EH, até existe diferenciação das equipas e um adequado suporte à população, certo é que em termos hospitalares não existe diferenciação de especialidades médicas, existindo a necessidade de, após uma estabilização inicial, os doentes serem transferidos para outras ilhas, por barco ou helicóptero, para continuidade de tratamento. E neste sentido, houve necessidade de aprofundamento de conhecimentos, principalmente nas valências de neurotrauma e de choque séptico e cardiogénico. Ao longo da descrição deste relatório, a enfermagem e os cuidados à PSC foram contextualizados num ambiente cada vez mais avançado do ponto de vista científico e tecnológico, de tal maneira que estes avanços avassaladores conduzem à necessária atualização de conhecimentos e competências, abrindo o caminho ao investimento no percurso formativo. O desenvolvimento da profissão em diversas áreas, da formação à investigação, facilita e lança o desafio e o imperativo da assunção das mais elevadas responsabilidades nas áreas da conceção, organização e prestação dos cuidados de saúde, assim como a delimitação de um corpo específico de conhecimentos (Ordem dos Enfermeiros, 2015). O enfermeiro deve adotar uma atitude reflexiva sobre as suas práticas, identificando áreas de maior necessidade de formação, procurando manter-se na vanguarda da qualidade dos cuidados num aperfeiçoamento contínuo das suas competências. O conhecimento e experiência do EE tutor da realidade dos Açores e mais especificamente da ilha do Pico, conduziu a um rápido diagnóstico de necessidades formativas ao nível da abordagem EH à vítima de trauma. Dado o percurso profissional, com competências pedagógicas enquanto formador do Centro de Formação do INEM (anexo XV), foi possível, embora com pouco tempo de preparação, gerir um programa formativo com vista à aprendizagem e ao desenvolvimento de habilidades e competências pelos enfermeiros e bombeiros em “práticas de trauma em contexto EH”. A formação teve uma componente essencialmente prática, complementando a abordagem a emergências de 71 trauma com técnicas de extração e imobilização de vítimas. A vertente teórica foi veiculada pelo acesso a manuais do INEM e do SRBPCA. Identificando lacunas de conhecimento e oportunidades relevantes de investigação, no sentido de promover a formulação e implementação de padrões e procedimentos para a prática especializada no ambiente de trabalho e visando ganhos em saúde dos utentes, foi realizada a RSL e a análise de protocolos internacionais de PCR-EH em equipas lideradas por enfermeiros ou paramédicos. O desenvolvimento destes estudos de investigação, permitiu, atuar como dinamizador e gestor da incorporação do novo conhecimento, interpretando, organizando e, futuramente, divulgando os resultados provenientes da evidência, contribuindo para o conhecimento e desenvolvimento da enfermagem. 4.3. COMPETÊNCIAS ESPECÍFICAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM ENFERMAGEM MÉDICOCIRÚRGICA NA ÁREA DE ENFERMAGEM À PESSOA EM SITUAÇÃO CRITICA Competências específicas são aquelas que decorrem das respostas humanas aos processos de vida e aos problemas de saúde e do campo de intervenção definido para cada área de especialidade, demonstradas através de um elevado grau de adequação dos cuidados às necessidades de saúde das pessoas (Diário da República n.º 26/2019, Série II). Entende-se que a PSC é “... aquela cuja vida está ameaçada por falência ou eminência de falência de uma ou mais funções vitais e cuja sobrevivência depende de meios avançados de vigilância, monitorização e terapêutica” (Diário da República n.º 135/2018, Série II, p. 19362). Os cuidados de Enfermagem à PSC são cuidados prestados de forma contínua, altamente qualificados, como resposta às necessidades e permitindo manter as funções básicas de vida, prevenindo complicações e restringindo incapacidades, tendo em vista a recuperação total. Neste capítulo serão abordadas individualmente as competências específicas do enfermeiro especialista em enfermagem à PSC. 72 Cuida da pessoa, família/cuidador a vivenciar processos complexos de doença crítica e/ou falência orgânica A complexidade das situações e respetivas respostas necessárias perante a PSC e familiares/cuidadores implica inúmeros conhecimentos e habilidades para agir de forma eficiente e holística. Os enfermeiros que trabalham em serviços que prestam cuidados à PSC, devem possuir conhecimentos específicos, devendo ser capazes de atuar de forma eficaz em situações limite ou de risco de vida, tendo em conta a perspetiva do doente e da família (Sá, Botelho, & Henriques, 2015). Por forma a prestar cuidados à PSC, identificando focos de instabilidade e agindo de forma antecipatória, o estágio desenrolou-se dando maior enfase às áreas de cuidados onde a presença destes utentes fosse prevalente. Para além da prestação de cuidados em si, houve interesse em reconhecer os circuitos do doente crítico, desde o contexto EH até à sala de emergência (SE), passando pela realização de exames complementares de diagnóstico até à transferência intra ou interhospitalar. Tendo em consideração que a SE constitui a interface entre a emergência EH e a IH, sendo por isso uma área fundamental para a mais correta abordagem do doente emergente, grave e crítico (Administração Central do Sistema de Saúde, 2019), foi nesta área de atuação multidisciplinar e de prestação de cuidados especializados a doentes hemodinamicamente instáveis, que se desenrolou a maioria do estágio IH. Foram várias as oportunidades de aprendizagem tendo em consideração a tipologia de emergências médico-cirúrgicas, das quais se especifica: PCR, insuficiência respiratória por asma grave ou edema agudo do pulmão (EAP), enfarte agudo do miocárdio (EAM), bradi e taquidisritmias, choque séptico e cardiogénico, alteração do estado de consciência (AEC), acidente vascular cerebral (AVC) e politraumatizado. Em todas estas emergências médico-cirúrgicas, houve uma grande preocupação em sustentá-las com suporte teórico e de as discutir construtivamente com os EE tutores. Os doentes admitidos na SE têm o potencial aumentado para deteriorar o seu estado. O reconhecimento e intervenção precoces, diminui o risco de internamento em UCI assim como de mortalidade e morbilidade (Smith & Bowden, 2017). De acordo com o INEM (2020, p. 7) “a identificação das condições potencialmente fatais e o início do tratamento emergente de forma contínua e sequencial, permite evitar a deterioração da condição clínica até á PCR”. A mnemónica ABCDE – A irway (Via Aérea) , B reathing (Ventilação) , C irculation (Circulação) , D isability (Disfunção Neurológica) , E xposure (Exposição), amplamente aceite por especialistas em medicina de 79 (anexo XX), tomar conhecimento dos procedimentos a desenvolver para garantir esta competência e prestar cuidados dignos e humanizados às vítimas e respetivas famílias. Maximiza a prevenção, intervenção e controlo da infeção e de resistência a Antimicrobianos perante a PSC e/ou falência orgânica, face à complexidade da situação e à necessidade de respostas em tempo útil e adequadas Face aos múltiplos contextos, à complexidade das situações e à diferenciação dos cuidados com recurso a múltiplas medidas invasivas para a manutenção de vida da PSC, o EE deve atuar eficazmente na prevenção, controlo de infeção e de resistência a antimicrobianos (Diário da República n.º 135/2018, Série II). As infeções associadas a cuidados de saúde (IACS) – infeções adquiridas por indivíduos em consequência dos cuidados e procedimentos de saúde prestados e que podem também afetar os profissionais de saúde durante o exercício da sua atividade (Direção-Geral da Saúde, 2007), e o aumento da resistência dos microrganismos aos antimicrobianos (RAM) são problemas relacionados e de importância crescente à escala mundial. Decorrente do facto de Portugal em 2013 ser um dos países da União Europeia com maiores taxas de infeções nosocomiais, concomitantemente com uma taxa de RAM preocupante, surgiu o programa de prevenção e controlo de infeções e resistência aos antimicrobianos (PPCIRA) (Diário da República n.º 38/2013, Série II). Sendo um dos programas de saúde prioritários, coloca em evidencia que as IACS são uma complicação frequente nos cuidados de saúde, com um impacto importante no doente e nos serviços de saúde que, associadas às doenças já presentes, agravam o prognóstico, prolongam os tempos de internamento, aumentam os custos e aumentam a mortalidade. E com ele, foram implementadas as precauções básicas de controlo de infeção (PBCI) e um conjunto de boas práticas desenvolvidas e padronizadas, de modo a todos os profissionais prestarem cuidados de saúde que contribuam para reduzir o risco de infeção e a transmissão cruzada (Direção-Geral da Saúde, 2017). O EE deve possuir conhecimentos específicos na área da higiene hospitalar e sendo um elementochave potenciador da aplicação das orientações do PPCIRA, deve assumir o papel de lider relativamente à aplicação de boas práticas bem como à formação dos seus pares. Deve ser capaz de diagnosticar as necessidades do serviço em matéria de prevenção e controlo de infeção e de estabelecer as estratégias proativas a implementar. No decurso do estágio, existiu necessidade de rever estas medidas, as quais foram mobilizadas na prática de cuidados à PSC e agora se referenciam: avaliação individual do risco de infeção na admissão 80 do utente e colocação/isolamento dos utentes; higiene das mãos; etiqueta respiratória; utilização de equipamento de proteção individual (EPI); descontaminação do equipamento clínico; controlo ambiental e descontaminação adequada das superfícies; manuseamento seguro da roupa; gestão adequada dos resíduos; práticas seguras na preparação e administração de injetáveis; prevenção da exposição a agentes microbianos no local de trabalho. De salientar que houve especial preocupação na sensibilização para a lavagem adequada das mãos, principal veículo de transmissão das IACS, na manutenção de pontos com solução alcoólica para desinfeção das mãos, na utilização rigorosa de EPI’s, na individualização da unidade do doente e na supervisão dos cuidados prestados por outros profissionais nomeadamente os relacionados com a limpeza e desinfeção de unidades (chão, paredes, cortinas, equipamento clínico). Também, os doentes e familiares, foram sensibilizados para o cumprimento de boas práticas através de uma linguagem acessível, adaptada e direcionada, tendo sido encorajados a minimizar o risco de infeção cruzada através da higiene das mãos e evitando o contacto com outros doentes. 81 5. CONCLUSÃO A dignificação da profissão de enfermagem sustenta-se numa prática clínica cada vez mais complexa e com maior responsabilidade exigindo, para além de uma formação base sustentada, uma aprendizagem contínua e o desenvolvimento profissional especializado, fundamentais ao aperfeiçoamento dos cuidados prestados tendo em vista a qualidade e segurança dos mesmos. A área de desempenho funcional, o percurso e a experiência profissional, bem como a área de realização pessoal e profissional, foram aspetos importantes e decisivos para a especialização na área médico-cirúrgica e para a realização de um mestrado direcionado para a enfermagem à PSC. A realização de uma RSL durante o período de estágio permitiu um contato mais próximo com a investigação. Para além de toda a aprendizagem especifica envolvida na sua elaboração, houve um desenvolvimento global no entendimento da investigação, aliada à ciência e da sua relação simbiótica com a prática, com o ensino e com a gestão. Através da análise comparativa, critica e reflexiva de protocolos internacionais, tive uma perceção muito mais abrangente das estruturas de emergência EH internacionais. Apesar das guidelines recomendarem a implementação de regras TOR validadas, e da constatação de que vários países têm protocolos bem definidos, existem múltiplas variáveis que condicionam a sua implementação. Ao documentar os diferentes critérios de não reanimação utilizados e complementando-os com os resultados da RSL, espero alavancar um caminho que visa essencialmente contribuir para a atualização e melhoria dos cuidados de reanimação, em contexto EH e mais especificamente, aqueles que são prestados pelos enfermeiros e pelos TEPH’s que exercem funções em meios SIV. Serão necessários estudos nesta área que permitam a definição clara de critérios de não reanimação para o contexto EH tendo em conta a realidade portuguesa, bem como formação e treino. A realização do estágio, foi centrado na prestação de cuidados altamente qualificados à pessoa, família/cuidador em situação crítica, em todas as suas dimensões, prevenindo complicações e limitando incapacidades, tendo em vista a sua recuperação total. A elaboração deste relatório permitiu analisar, refletir e evidenciar as aprendizagens adquiridas e que foram direcionadas e descritas no sentido da consecução dos objetivos propostos. Os principais ganhos relacionaram-se com: • A aquisição de conhecimentos específicos para a prestação de cuidados especializados à pessoa, família/cuidador a vivenciar processos complexos de doença crítica, tanto em contexto IH como EH; 82 • O aperfeiçoamento da prática profissional, ética e legal; • A melhoria da gestão da relação terapêutica e da comunicação; • O desenvolvimento de competências de gestão e organização de equipas; • O aperfeiçoamento do pensamento crítico sobre a prática e supervisão dos cuidados prestados; • A aquisição de conhecimentos relativamente à utilização de critérios de não reanimação; • O conhecimento das estruturas organizacionais dos sistemas de emergência EH internacionais relativamente à reanimação; Constituíram-se aspetos facilitadores para a realização do estágio, a dinâmica dos serviços, o ambiente holístico dos cuidados, a partilha de experiências, a postura profissional dos EE tutores, o domínio e a experiência face ao contexto. Relativamente ao planeamento do estágio, considero que a estratégia utilizada de o dividir em três momentos de ensino clínico, conduziu à aquisição de múltiplas e variadas experiências que, associado ao facto de ter sido realizado em contextos estruturalmente diferentes, enriqueceu e favoreceu a aquisição e consolidação de competências. Como aspetos passíveis de melhoria, considero que a especialização de uma carreira profissional e a frequência e desenvolvimento de um mestrado, não se coadunam com um ritmo de trabalho em horário exclusivamente pós-laboral. Se o presente e o futuro da enfermagem passam por empoderá-la enquanto ciência e fortalecê-la com a investigação, terão que existir estratégias que permitam aos enfermeiros dedicarem-se em pleno à investigação da prática clínica, de maneira a garantirem a evolução do seu corpo de conhecimentos e a melhoria continua dos cuidados de enfermagem com base na evidência científica. Com a realização do estágio e com a elaboração deste relatório, analisando critica e reflexivamente, as competências comuns e as específicas do enfermeiro especialista em enfermagem médico-cirúrgica, na área de enfermagem à PSC, bem como, toda a experiência vivenciada ao longo dos vários campos de estágio, foi possível construir um referencial teórico que, munido de atitudes e conhecimentos, permitirão enquanto futuro Mestre em Enfermagem da PSC, melhorar a qualidade dos cuidados prestados à pessoa neste contexto. Em síntese, o presente relatório cumpre os objetivos inicialmente definidos. A conclusão deste mestrado não encerra um ciclo de estudos, mas reforça a necessidade de prosseguir um caminho alicerçado nos quatro pilares da enfermagem – prática, ensino, investigação e gestão. 83 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Administração Central do Sistema de Saúde (2019). Recomendações Técnicas para a Sala de Emergência - RT-14/2019. UIE/DRS/ACSS. Al-Shaqsi, S. (2010). 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Método Delphi: caracterização e potencialidades na pesquisa em educação. pro-posições, 29 (2), 389-415. doi: 10.1590/1980-6248-2015-0140 Mateus, B. (2007). Emergência médica pré-hospitalar: que realidade. Loures: Lusociência. McKenna, P., Heslin, S. M., P., Mal Viccellio lon, W. K., Hernandez, C., & Morley, E. J. (2019). Emergency department and hospital crowding: causes, consequences, and cures. Clinical and experimental emergency medicine , 6 (3), 189-195. doi: 10.15441/ceem.18.022 McKenzie, M., Bossuyt, J., Boutron, P., Hoffmann, T., & Mulrow, C. (2021). The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ , 372 (71), 1-9. doi: 10.1136/bmj.n71 Meleis, A. (2007). Theoretical nursing: development and progress. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins. Meleis, A. I., Sawyer, L. M., Im, E.-O., Messias, D. H., & Schumacher, K. (2000). Experiencing Transitions: An Emerging Middle-Range Theory. in A. I. 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C. (2008). Field termination of resuscitation: Analysis of a newly implemented protocol. Prehospital Emergency Care , 12 (1), 57-61. Doi: 10.1080/10903120701707989 95 A pesquisa será realizada no mês de Março de 2021, entre os dias 10 e 15, nas bases de dados cientificas PubMed, Scopus, Web of Science (que inclui Medline, Principal Coleção do Web of Science e Current contents connect) e EBSCOhost (que inclui MEDLINE complete, CINAHL complete, Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive, Cochrane central register of controlled trials e Cochrane database of systematic reviews), e no Repositório da Universidade do Minho. Critérios de elegibilidade Horizonte temporal de 5 anos, desde 01/01/2016; e restringida a pesquisa aos artigos cientificos publicados em lingua portuguesa, espanhola, francesa ou inglesa Critérios de elegibilidade Critérios de inclusão Critérios de exclusão População • Pessoas com idade superior ou igual a 18 anos • Pessoas em PCR • Pessoas com idade inferior a 18 anos Contexto • Reanimação liderada por enfermeiros, paramédicos ou técnicos com carreira profissional equiparada • Contexto extra-hospitalar • Reanimação liderada por médicos • Contexto intra-hospitalar • Contextos excecionais como situações pandémicas, multivitimas ou catástrofes Fenómeno de interesse • Critérios clínicos utilizados para não iniciar reanimação incluindo critérios de morte evidente, DAV e DNR • Critérios clínicos utilizados para suspender reanimação • Outcomes não relacionados com a temática • Experiências vivenciadas na tomada de decisão e relacionadas com aspetos éticos, emocionais, psicológicos, culturais ou religiosos Seleção dos estudos Elaborada a pesquisa, será necessário remover os duplicados e avaliar os títulos e resumos dos restantes resultados. A fase de identificação dos estudos duplicados será realizada com a mobilização e apoio de um programa de gestão de referências, o software EndNote , que possibilitará também reunir, armazenar e organizar as referências. A fase de triagem, com a leitura de títulos e de resumos, permitirá selecionar os estudos a incluir de acordo com os critérios estabelecidos, remover os estudos que não estão claramente relacionados com o objetivo e determinar a sua relevância. A fase de elegibilidade, com a leitura integral dos textos selecionados e a avaliação rigorosa de acordo com os mesmos critérios, será realizada pelo autor e pela Professora Orientadora e permitirá validar ou invalidar os estudos a incluir. Para tal, será usado um formulário de seleção para garantir que todas as decisões fiquem registadas e, consensualmente, dissiparão quaisquer dúvidas. Para evitar viés e obter o consenso necessário, utilizarão a metodologia Delphi, em que cada um fornecerá informações resumidas sobre as suas respostas. Estas serão analisadas, sistematizadas as 96 tendências, opiniões dissonantes e justificações. Depois de conhecer as opiniões, terão a oportunidade de refinar, alterar ou defender as suas respostas, processo que se repetirá até ser atingido consenso. Para retratar e documentar de uma forma simples esta fase de seleção de estudos, será utilizado o fluxograma PRISMA. Avaliação da qualidade dos estudos Não haverá restrições sobre os tipos de desenho de estudo elegíveis para inclusão uma vez que na pesquisa prévia, o número de artigos específicos sobre a temática era muito reduzido. A avaliação da qualidade metodológica dos estudos obtidos será efetuada pelo autor, sendo que as características dos estudos a serem avaliadas serão a questão de investigação, o desenho de avaliação, a amostra, os instrumentos de medida, a recolha de dados, a análise dos dados e os aspetos éticos. Será utilizada como ferramenta a “ The Joanna Briggs Institute Critical Appraisal tools chcklist”. Extração dos dados Os dados de cada estudo serão extraídos para uma folha de dados em formulário Microsoft Excel. Será feita uma avaliação descritiva de cada estudo que deverá conter as seguintes informações: elementos identificativos (autores, ano, título, tipo de estudo e pais de origem) e características – objetivos, participantes, resultados e conclusões. Síntese dos dados A síntese dos dados conduzirá à apresentação dos resultados e consequentemente à sua discussão. A metodologia a utilizar será a Síntese Temática, método experimentado e testado que preserva uma relação explícita e transparente entre as conclusões e o texto dos estudos primários e que, permitirá identificar conceitos compartilhados entre estudos divergentes e orientar hipóteses para futuras revisões. As conclusões deverão clarificar se há evidências suficientes para responder de forma conclusiva à questão de investigação, devendo incluir as limitações do estudo e as implicações para a prática. Serão realizadas por meio de uma abordagem descritiva e quantitativa e considerado o poder da evidência, a consistência dos estudos e possíveis razões para quaisquer inconsistências. 97 APÊNDICE B Protocolo de investigação da Revisão Sistemática da Literatura submetida no PRÓSPERO 98 PROSPERO International prospective register of systematic reviews To enable PROSPERO to focus on COVID-19 registrations during the 2020 pandemic, this registration record was automatically published exactly as submitted. The PROSPERO team has not checked eligibility. Citation Helder Baião, Fátima Braga, Rui Rocha, Márcio Silva, Sofia Leite. Prehospital non-resuscitation criteria used by nurses or paramedics. PROSPERO 2021 CRD42021238635 Available from: https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?ID=CRD42021238635 Review question What non-resuscitation criteria (O) are used by Nurses or Paramedics in the prehospital context (I) in the Person with cardiac arrest (P)? Searches - Electronic bibliographic databases that will be used to identify studies for the systematic review: PubMed, Web of Science e EBSCOhost and Repository of University of Minho - Search dates (from 10/3/2021 to 15/3/2021) - Restrictions on the search: Within a 5-year time horizon, since 2016-01-01; and research is restricted to scientific articles published in Portuguese, Spanish, French or English Search strategy https://www.crd.york.ac.uk/PROSPEROFILES/238635_STRATEGY_20210221.pdf boolean phrase: (nurs* OR paramedic OR “emergency medical technicians”) AND (prehospital OR “emergency medical services” OR “emergency medical system”) AND (resuscitation OR “advanced cardiac life support” OR “heart arrest” OR “out-of-hospital cardiac arrest”) AND (“resuscitation orders” OR “Advanced directives” OR “termination of resuscitation” OR ethic*) Types of study to be included There are no restrictions on the types of study design eligible for inclusion Condition or domain being studied Cardiac arrest. Heart arrest. Resuscitation criteria Participants/population Inclusion: adults over 18 years of age; with cardiac arrest / heart arrest Exclusion: pediatric under 18 years of age Intervention(s), exposure(s) Prehospital resuscitation - all actions performed in the context of Basic Life Support or Advanced Life Support confined exclusively to the prehospital context and non-medical health professionals Inclusion: resuscitation led by nurses or paramedics Exclusion: resuscitation led by doctors Comparator(s)/control Not applicable Context Page: 1 / 4 99 PROSPERO International prospective register of systematic reviews Inclusion criteria - Prehospital Exclusion criteria - Hospital; Exceptional contexts such as pandemic situations, multi-victims or catastrophes Main outcome(s) Non-resuscitation criteria. Non-resuscitation criteria are defined as criteria used by health professionals to initiate or to suspend resuscitation in a person with cardiac arrest Outcome measures: Decision-making factors, importance of these factors Measures of effect Prevailing description of non-resuscitation criteria Additional outcome(s) Not applicable Measures of effect Not applicable Data extraction (selection and coding) The identification phase of duplicate studies will be carried out with the mobilization and support of a reference management program, the EndNote software. The screening phase, with the reading of titles and abstracts, will allow selecting the studies to be included according to the established criteria, removing studies that are not clearly related to the objective and determining their relevance. This phase will be carried out by one author and reviewed by four authors (reviewers). The eligibility phase, with the full reading of the selected texts and the rigorous evaluation according to the same criteria, will be carried out by an author and will allow validating or invalidating the studies to be included. To this end, a selection form In Microsoft Excel will be used to ensure that all decisions are recorded and the process will be reviewed by the other four authors who, by consensus, will dispel any doubts. To avoid bias and obtain the necessary consensus, the authors will use the Delphi methodology. Numerical, categorical and narrative data addressing the review question will be extracted. A descriptive evaluation of each study will be carried out, which should contain the following information: identifying elements (authors, year, title, type of study and country of origin) and characteristics - objectives, participants, results and conclusions. Risk of bias (quality) assessment The evaluation of the methodological quality of the studies obtained will be carried out by two reviewers. The characteristics of the studies that will be evaluated are the research question, the evaluation design, the population, the measurement instruments, data collection, data analysis and ethical aspects. The “Joanna Briggs Institute Critical Appraisal tools chcklist” will be used as a tool. Strategy for data synthesis The synthesis of the data will lead to the presentation of the results and consequently to their discussion. The methodology to be used will be the Thematic Synthesis, a tried and tested method that preserves an explicit and transparent relationship between the conclusions and the text of the primary studies and that will allow the identification of concepts shared between divergent studies and guide hypotheses for future revisions. Analysis of subgroups or subsets Page: 2 / 4 100 PROSPERO International prospective register of systematic reviews Not applicable Contact details for further information Helder Baião [email protected] Organisational affiliation of the review University of Minho www.uminho.pt Review team members and their organisational affiliations Mr Helder Baião. University of Minho Professor Fátima Braga. University of Minho Mr Rui Rocha. Instituto Nacional de Emergência Médica Mr Márcio Silva. Instituto Nacional de Emergência Médica Ms Sofia Leite. Instituto Nacional de Emergência Médica Type and method of review Systematic review Anticipated or actual start date 10 March 2021 Anticipated completion date 15 April 2021 Funding sources/sponsors Not applicable Conflicts of interest Language English Country Portugal Stage of review Review Ongoing Subject index terms status Subject indexing assigned by CRD Subject index terms MeSH headings have not been applied to this record Date of registration in PROSPERO 06 April 2021 Date of first submission 06 March 2021 Stage of review at time of this submission Page: 3 / 4 101 PROSPERO International prospective register of systematic reviews Stage Started Completed Preliminary searches No No Piloting of the study selection process Yes No Formal screening of search results against eligibility criteria Yes No Data extraction No No Risk of bias (quality) assessment No No Data analysis No No The record owner confirms that the information they have supplied for this submission is accurate and complete and they understand that deliberate provision of inaccurate information or omission of data may be construed as scientific misconduct. The record owner confirms that they will update the status of the review when it is completed and will add publication details in due course. Versions 06 April 2021 06 April 2021 Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) Page: 4 / 4 102 APÊNDICE C Cronograma de estágio Janeiro 2021 Fevereiro 2021 Março 2021 Abril 2021 Maio 2021 Junho 2021 Julho 2021 Estágio INEM – VMER de Guimarães Estágio SUMC do Hospital de Guimarães Estágio na USI Pico – SIV do Pico, Açores Revisão Sistemática da Literatura Análise crítico-reflexiva de protocolos PCR-EH Redação do relatório de estágio Entrega do relatório de estágio 103 ANEXOS 104 ANEXO I The Joanna Briggs Institute Levels of Evidence for Prognosis 3 Level 2 – Studies of Test Accuracy among non-consecutive patients Level 2.a – Systematic review of studies of test accuracy among non-consecutive patients Level 2.b – Study of test accuracy among non-consecutive patients Level 3 – Diagnostic Case control studies Level 3.a – Systematic review of diagnostic case control studies Level 3.b – Diagnostic case-control study Level 4 – Diagnostic yield studies Level 4.a – Systematic review of diagnostic yield studies Level 4.b – Individual diagnostic yield study Level 5 – Expert Opinion and Bench Research Level 5.a – Systematic review of expert opinion Level 5.b – Expert consensus Level 5.c – Bench research/single expert opinion LEVELS OF EVIDENCE FOR PROGNOSIS Level 1 – Inception Cohort Studies Level 1.a – Systematic review of inception cohort studies Level 1.b – Inception cohort study Level 2 – Studies of All or none Level 2.a – Systematic review of all or none studies Level 2.b – All or none studies Level 3 – Cohort studies Level 3.a – Systematic review of cohort studies (or control arm of RCT) Level 3.b – Cohort study (or control arm of RCT) Level 4 – Case series/Case Controlled/ Historically Controlled studies Level 4.a – Systematic review of Case series/Case Controlled/ Historically Controlled studies Level 4.b – Individual Case series/Case Controlled/ Historically Controlled study Level 5 – Expert Opinion and Bench Research Level 5.a – Systematic review of expert opinion Level 5.b – Expert consensus Level 5.c – Bench research/ single expert opinion 111 Paragem Cárdio-Respiratória no Adulto 4 / 12 Protocolo Ambulância SIV ATUAÇÃO DURANTE A REANIMAÇÃO x Com exceção da primeira análise de ritmo, sempre que a indicação do monitor for “choque não recomendado” e o ritmo for compatível com pulso (ritmo organizado), pesquisar sinais de circulação, não ultrapassando 10 segundos nessa pesquisa. Na dúvida atuar como se não existisse pulso. x Sempre que indicado pelo monitor (choque recomendado), aplicar choque, garantindo a segurança, conforme Procedimento Desfibrilhação Automática Externa. x Sempre que houver administração de choque, retomar imediatamente as manobras de SBV, interrompendo-as apenas para nova análise do ritmo. x Durante os períodos de SBV, tentar obter um acesso venoso, (Procedimento Colocação de Acesso Periférico / Intra-ósseo), se ainda não tiver sido efetuado. x Se obtenção de acesso endovenoso impossível ou previsivelmente difícil, ponderar a colocação de acesso IO. x Administrar Adrenalina na dose de 1 mg EV a cada dois ciclos de reanimação (3 a 5 minutos): o Ritmos não desfibrilháveis: administrar Adrenalina logo que fique disponível uma via. o Ritmos desfibrilháveis: administrar a primeira dose de Adrenalina imediatamente após o 3º choque. x Administrar Amiodarona na dose de 300 mg diluídos em 20 cc de glicose a 5%, nos ritmos desfibrilháveis, imediatamente a seguir ao 3º choque. x Na ausência de contraindicação específica (por exemplo, obstrução da VA não resolvida), efetuar uma tentativa de colocação de Máscara Laríngea (Procedimento Colocação de Máscara Laríngea), monitorizar eventuais fugas de ar e, se as fugas forem significativas, manter uma relação 30 compressões para 2 insuflações (30:2), ou seja, interromper brevemente as compressões para ventilação. x Caso já exista uma intubação traqueal (IOT) ou seja colocada máscara laríngea e não se verifiquem fugas de ar significativas, efetuar as compressões torácicas ininterruptamente a um ritmo de 100 /minuto (até 120 /minuto), sem interrupção para as insuflações, que devem ser feitas a um ritmo de 10 /minuto. x Se não for possível a colocação de máscara laríngea, manter ventilação com insuflador manual (30 compressões para 2 insuflações). x Considerar e tentar corrigir as seguintes causas de PCR potencialmente reversíveis: o Hipóxia – Considerar em todos os doentes em PCR. x Administrar Oxigénio na maior concentração possível, assegurando a permeabilização da via aérea – observar se os movimentos torácicos são bilaterais e eficazes e, caso o doente tenha máscara laríngea (ou tubo traqueal), confirmar o seu correto posicionamento. 112 Paragem Cárdio-Respiratória no Adulto 5 / 12 Protocolo Ambulância SIV o Hipovolémia – Considerar nos casos de trauma, hemorragias digestivas graves, suspeita de hemorragia interna grave, depleções maciças de volume por diarreia ou vómitos incoercíveis e prolongados, que levam a desidratações graves (principalmente nas crianças e idosos). x A prioridade nestas situações é a reposição de volume. Administrar NaCl 0,9 % 2.000 ml EV no mais curto espaço de tempo possível, na ausência de indicações especificas de cada condição. o Hipotermia – Considerar em todas as situações de submersão ou vítimas expostas ao frio. Não esquecer ainda que durante as manobras de reanimação a vítima pode arrefecer. x Remover a vítima do ambiente frio. x Prevenir as perdas de calor. x Retirar as roupas frias e/ou molhadas. x Cobrir com manta isotérmica. x Aquecer a célula sanitária da ambulância. x Administrar NaCl 0,9 % 1.000 ml EV pré-aquecidos a 40 oC. o Pneumotórax hipertensivo – é uma das causas principais de AEsP a considerar em caso de trauma e nos casos de dificuldade respiratória de instalação súbita nos asmáticos. x Atuar segundo Procedimento Drenagem de Pneumotórax Hipertensivo. o Tóxicos / Iatrogenia medicamentosa – Na ausência de história evidente de intoxicação, pode ser difícil de confirmar. x Na maioria das situações o tratamento é de suporte embora existam alguns antídotos. x Se história clínica sugestiva contactar o CODU-CIAV. Manter as manobras de reanimação no local até: x Chegada da equipa de VMER. x Recuperação de circulação espontânea (RCE). x Existirem indicações para transporte, caso não seja possível apoio de VMER/Heli. As indicações para efetuar transporte ao hospital, mantendo manobras de reanimação, são as seguintes: o Após 10 ciclos de reanimação consecutivos com “choque recomendado”. o Após 4 ciclos de reanimação com “choque não recomendado”. 113 Paragem Cárdio-Respiratória no Adulto 6 / 12 Protocolo Ambulância SIV ATUAÇÃO APÓS REANIMAÇÃO EFICAZ (com Retorno de Circulação Espontânea) x A Recuperação de Circulação Espontânea (RCE) é apenas o primeiro passo em direção ao objetivo de recuperação completa da paragem cárdio-respiratória. x Depois da vítima recuperar a circulação, as prioridades continuam a ser as mesmas: ABCDE, com os Cuidados Pós-Reanimação a serem iniciados de imediato no local e a serem mantidos durante o transporte. A e B – via aérea e respiração x Os doentes com reversão rápida da PCR, podem recuperar o estado de consciência prévio relativamente depressa, podendo não necessitar de serem intubados nem ventilados. x Garantir a permeabilidade da via aérea com a correta fixação da máscara laríngea (ou do tubo traqueal) e a aspiração de secreções, quando aplicável. x Verificar simetria dos movimentos respiratórios e auscultar para confirmar se o murmúrio é simétrico. Corrigir posicionamento da mascara laríngea (ou do tubo traqueal), se necessário. x Monitorizar oximetria de pulso e administrar Oxigénio ajustando o seu fornecimento para manter SpO2 entre 94 - 98%. x Proceder à intubação gástrica do doente e manter em drenagem contínua. C – Circulação x Manter a monitorização eletrocardiográfica continua. x Vigiar os sinais e sintomas de falência cardíaca/baixo débito avaliando: o Pulso. o Tensão Arterial. o Sinais de perfusão periférica – temperatura, cor e preenchimento capilar. x Garantir a correta fixação e a permeabilidade dos acessos venosos. x Efetuar ECG de 12 derivações. D e E – Disfunção Neurológica e Exposição x Proceder a avaliação neurológica sumária. x O RESULTADO DESTA AVALIAÇÃO NÃO É PREDITIVO DO PROGNÓSTICO. x Avaliar glicemia capilar. x A exposição da vítima deve ser limitada ao estritamente necessário aos procedimentos a adotar ou à inspeção necessária. 114 Paragem Cárdio-Respiratória no Adulto 7 / 12 Protocolo Ambulância SIV PRECAUÇÕES ESPECIAIS A interrupção das compressões torácicas deve ser evitada, pelo que procedimentos adicionais, nomeadamente obtenção de acessos venosos, só devem ser executados quando o 2º elemento da tripulação (ou outro técnico de saúde) estiver disponível para a execução das compressões. Não devem ser iniciadas manobras de reanimação nos casos de morte evidente (decapitação, hemicorporectomia, carbonização e corpo em putrefação). PCR EM SITUAÇÕES ESPECIAIS No contexto da reanimação, algumas situações específicas requerem uma abordagem particular: Hipotermia x A hipotermia condiciona rigidez torácica, o que dificulta a ventilação e as compressões torácicas. x A FV pode não responder à desfibrilhação se a temperatura for inferior a 30 oC. Hipertermia x Não existem alterações nos algoritmos de reanimação. x Arrefecer o doente simultaneamente com a realização das manobras de reanimação. Imersão/Submersão x Pode ser acompanhada de hipotermia. x A vítima deve ser retirada da água da forma mais rápida possível, com a imobilização da coluna que as condições permitirem, não devendo esta atrasar o resgate. x Todas as vítimas devem ser resgatadas em posição horizontal para minimizar os riscos de hipotensão pós-imersão e de colapso cardiovascular. Intoxicações x As intoxicações aumentam o risco de hipotermia. x Podem existir antídotos – contactar o CODU-CIAV. Gravidez x Após as 20 semanas de gravidez, o útero pode pressionar a veia cava inferior e a aorta, diminuindo o retorno venoso e o débito cardíaco, provocando desta maneira hipotensão ou choque que pode precipitar a paragem cardíaca. x Durante a PCR este compromisso no retorno venoso e no débito cardíaco provocado pelo útero podem limitar a eficácia das manobras de reanimação. Por esta razão, na grávida em paragem elevar a anca direita aproximadamente 15 graus, conjuntamente com a deslocação manual do útero para a esquerda. x Não existe evidência que a desfibrilhação tenha qualquer efeito deletério no feto. 115 Paragem Cárdio-Respiratória no Adulto 8 / 12 Protocolo Ambulância SIV x Na PCR que ocorre durante a gravidez existem duas vítimas para reanimar, mas do sucesso de uma reanimação dependerá o sucesso da outra x Se tempo de gestação for superior a 24 semanas iniciar transporte da grávida em PCR o mais rápido possível, no sentido de que possa ser realizada cesariana de emergência. Nestes casos a melhor taxa de sobrevivência ocorre quando o parto é realizado no espaço de 5 minutos após a paragem cardíaca da mãe. Contactar o CODU para referenciação urgente para bloco operatório. Eletrocussão x A adoção de precauções de segurança assume aqui particular importância. x Se houver queimaduras da face ou do pescoço, a abordagem da via aérea poderá ser difícil. Trauma x A paragem cardíaca secundária a traumatismos tem uma mortalidade muito alta, com uma sobrevida de apenas 2,2 %. Nas vítimas que sobrevivem, a disfunção neurológica é muito alta, estando ausente em apenas 0,8 % dos que sofreram uma paragem cardíaca secundária a trauma. Nos sobreviventes, o melhor prognóstico está associado a tempos curtos de reanimação pré-hospitalar. x As causas mais frequentes de PCR no trauma incluem: o Hipovolémia devido a hemorragia grave. o Lesão de órgãos vitais. o Pneumotórax hipertensivo. o Tamponamento cardíaco. o Traumatismo craniano grave. x No que respeita à reanimação, não existem alterações nos algoritmos. NECESSIDADE DE APOIO MÉDICO É necessário o contacto imediato com o CODU no momento da identificação da PCR, nas situações em que não haja informação de ativação prévia de VMER/Heli. Nos casos de morte evidente (decapitação, hemicorporectomia, carbonização e corpo em putrefação), o CODU deve ser igualmente informado de forma a serem acionados os mecanismos legais previstos. 116 Paragem Cárdio-Respiratória no Adulto 9 / 12 Protocolo Ambulância SIV PASSAGEM DE DADOS A passagem de dados ao CODU no momento da identificação da PCR é fundamental para uma correta mobilização de meios. Da informação a fornecer deve constar: x Sexo e idade aproximada. x Circunstâncias da PCR. x Antecedentes conhecidos. Após reanimação eficaz (com Retorno de Circulação Espontânea), a informação fornecida ao CODU deve ser complementada com: x Intervenção efetuada, especificando o ritmo inicial e os procedimentos realizados. x Tempo de manobras e evolução. TRANSPORTE Se não for possível apoio de VMER/Heli no local e a vítima continuar em PCR, iniciar transporte para o hospital após 10 ciclos de reanimação consecutivos com “choque recomendado” ou 4 ciclos de reanimação com “choque não recomendado”, mantendo manobras de reanimação durante o transporte. SE A VÍTIMA SE MANTÉM EM PCR Caso a vítima esteja com máscara laríngea (ou tubo traqueal): x Regular parâmetros do ventilador de transporte com: o FR: 10 ciclos/minuto. o VC: 7 ml/Kg. o FiO2: 100 %. o Limite superior de pressão inspiratória: 40 mmHg. x Conectar a vítima ao ventilador de transporte. x Garantir a correta fixação da máscara laríngea (ou do tubo traqueal, se existente). x Monitorizar o CO2 ET (“end tidal”). Se não tiver sido possível a colocação da máscara laríngea ou se esta permitir fugas de ar significativas, manter SBV (30 compressões para 2 insuflações). Iniciar o transporte para o hospital, logo que possível. 117 Paragem Cárdio-Respiratória no Adulto 10 / 12 Protocolo Ambulância SIV SE A VÍTIMA RETOMOU CIRCULAÇÃO ESPONTÂNEA x Se a vítima estiver em Paragem Respiratória, manter ventilações com insuflador manual ou, caso esteja com máscara laríngea (ou tubo traqueal) conectar ao ventilador, como indicado acima. x Manter os Cuidados Pós-Reanimação durante o transporte. REGISTOS Proceder ao registo dos dados relativos à ocorrência, tendo em particular atenção o seguinte: x Circunstâncias da PCR. x Ritmo inicial. x Tempo de manobras e intervenções efetuadas. x Evolução. OUTRAS CONSIDERAÇÕES DE INTERESSE x Uma vez iniciadas as manobras de reanimação, estas só poderão ser suspensas por decisão médica, ou do médico da VMER ou do médico da unidade de saúde para onde o doente foi transportado. x Para além das causas de PCR potencialmente reversíveis mencionadas, as recomendações ERC contemplam outras, nomeadamente, Alterações Hidroeletrolíticas, Tromboembolismo e Tamponamento Cardíaco. Na medida em que a sua resolução implica capacidade diagnóstica e/ou capacidade técnica que não fazem parte das competências das equipas SIV, não foram incluídas no fluxograma apresentado. x Nos casos de morte evidente (decapitação, hemicorporectomia, carbonização e corpo em putrefação), em que legalmente a verificação do óbito não carece da presença de médico, nenhuma das fases do algoritmo deverá ser executada. x Para maximizar as possibilidades do doente poder regressar a um estado de função cerebral normal, sem nenhuma deficiência neurológica, com um ritmo cardíaco estável e função hemodinâmica normal, é necessária reanimação adicional ajustada às necessidades individuais de cada doente. A fase de pós-reanimação começa no local onde se consegue a Reanimação Cárdio-Respiratória mas, uma vez estabilizado, o doente deve ser transferido para a área de cuidados mais apropriada (por exemplo, unidade de cuidados intensivos, unidade de cuidados coronários) para monitorização e continuação do tratamento. 118 Paragem Cárdio-Respiratória no Adulto 11 / 12 Protocolo Ambulância SIV BIBLIOGRAFIA x European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, 2010. x Manual de Suporte Avançado de Vida. INEM, 2011. x Manual de Abordagem à Vítima. INEM, 2012. x Manual de Emergência Médica. INEM, 2012. 119 Paragem Cárdio-Respiratória no Adulto 12 / 12 Protocolo Ambulância SIV 120 ANEXO IV Protocolo de atuação em PCR em contexto extra-hospitalar (enfermeiro) - Açores 127 8 ETISKA RIKTLINJER FÖR HJÄRTSTOPP UTANFÖR SJUKHUS • Grundregeln är att ambulanspersonal ska påbörja HLR på personer som drabbats av plötsligt oväntat hjärtstopp utanför sjukhus. Om det råder minsta osäkerhet i frågan om HLR bör utföras eller inte ska HLR alltid påbörjas. • Om det för personalen är uppenbart att spontan cirkulation och andningsfunktion inte går att återställa ska HLR inte påbörjas. Exempel på sådana situationer är när personer har skador som inte är förenliga med liv eller uppvisar tydliga tecken på att ha varit döda en längre tid.13, 14 • Ett ställningstagande till att avstå från HLR kan gälla inom ambulanssjukvården i följande fall: 1. När patienten vårdas i hemmet och är ansluten till en hemsjukvårdsorganisation med tydligt läkaransvar och det finns ett skriftligt ställningstagande från ansvarig läkare om att avstå från HLR vid hjärtstopp. Ett sådant ställningstagande ska dokumenteras enligt lokala riktlinjer utfärdade av ambulansöverläkare. 2. Vid transporter under pågående vårdtillfälle. 3. Under transporter mellan olika verksamhetsområden på sjukhus, under förutsättning att sjukhusläkare tagit på sig ansvaret för patienten under transporten och tydligt dokumenterat ställningstagandet för ambulanspersonalen. • Ambulanspersonal ska ha möjlighet att snabbt kunna konsultera en specialistkompetent läkare för att få stöd och råd i frågan om påbörjad HLR ska avbrytas eller inte. • Ambulanspersonal kan på vuxna avbryta HLR på platsen för hjärtstoppet om samtliga nedanstående kriterier är uppfyllda, under förutsättning att det inte finns skäl att misstänka att patienten är förgiftad, nedkyld, gravid eller har varit med om ett drunkningstillbud: 1. Hjärtstoppet var obevittnat, 2. HLR har inte utförts av personer på platsen, 3. Det tog mer än 15 minuter från det att ambulanspersonal tog emot larmet tills de kom fram till patienten, och 4. Arytmin som ambulanspersonal registrerade vid ankomsten var asystoli. Ambulanspersonal kan också avbryta HLR på vuxna om asystoli förelegat kontinuerligt trots att avancerad HLR utförts under minst 20 minuter.13-18 • För barn och ungdomar utan känd bakgrundssjukdom gäller att HLR ska utföras fram till dess att tillståndet kan bedömas av legitimerad läkare, som i sin tur alltid bör samråda med läkare som innehar specialistkompetens i barnmedicin, barnkirurgi eller anestesiologi. Om möjligt ska bedömningen primärt utföras av läkare som innehar någon av dessa kompetenser. • Barn som föds utanför sjukvårdsinrättning ska, även vid extrem omogenhet, få andningsoch cirkulationsunderstöd enligt de nationella riktlinjerna för neonatal HLR tills barnets tillstånd och prognos kan bedömas av läkare med kompetens i barnmedicin eller, vid enheter som saknar barnmedicinsk kompetens, anestesiologi. I det senare fallet är det lämpligt att samråd sker med bakjour vid närmaste barnklinik. 128 129 ANEXO VII Protocolo de atuação em PCR em contexto extra-hospitalar (paramédico) – Canadá 130 6220.04: CARDIAC ARREST ADULT INTRODUCTION Cardiac arrest is a common occurrence out-ofhospital. In the United States, as many as 65% of all cardiac arrests are sudden.i,ii In Canada, the estimated incidence of treated out-of-hospital cardiac arrest (OOHCA) is 55 per 100,000 population, 85% of which occur in the home, and half are witnessed by a family member.iii Approximately 8.5% of EMS-treated cardiac arrests survive to hospital discharge.iv Certain interventions are associated with improved survival, and should be top of mind for paramedics when managing a cardiac arrest. Interventions Known to Improve Survival from OOHCA: • Early recognition of cardiac arrest • Early bystander CPR • High quality CPR • Early defibrillation • Therapeutic hypothermia CPR is essential for survival. Although all components of CPR are important (airway management, ventilations, compressions), provision of high quality chest compressions is most important. Paramedics are required to pay attention to their own CPR proficiency, compressions delivered by others, and the response of the patient. Systems of care must be well integrated to optimize the chances of recovery from cardiac arrests, which include: Community (e.g., early 911 access, effective chest compressions, public access defibrillation programs), EMS (e.g., CPR and defibrillation), ED (e.g., therapeutic hypothermia); and In-hospital system (e.g., post-arrest care). SAFETY Be aware of environmental hazards when approaching cardiac arrest patients. Consider possible causes for cardiac arrests that could pose a risk to the clinician (e.g. drowning, electrocution, violent scenes, confined spaces, etc.). Apply personal protective equipment to reduce exposure to bodily fluids and aerosolized particles. Observe safety precautions when delivering electrical therapy. ASSESSMENT Paramedics should provide immediate chest compressions upon recognizing a patient who is unresponsive, has absent or agonal respirations, and no palpable pulse for 10 seconds. Decision to Not Start Resuscitation When the following conditions are present, the paramedic crew should collaboratively consider not starting resuscitative efforts: 9 Signs of prolonged death o Rigor mortis o Decomposition o Dependent lividity 9 Traumatic cardiac arrest prior to EMS arrival 9 Valid directive indicating no resuscitation 9 Asystole on arrival with no CPR for 10 minutes prior to EMS arrival Etiology During assessment, consider the possible causes for cardiac arrest. This may lead the clinician to alter interventions to provide better care for the patient. See Table 1 for various cardiac arrest etiologies and potential interventions. MANAGEMENT CPR Sequence The most recent resuscitation guidelines emphasize the importance of early and high quality chest compressions. Therefore the priority of interventions should be chest compressions, early defibrillation then airway and breathing management (C-A-B). Chest Compressions (PEP 2 supportive) The person most likely to provide the highest quality of chest compressions should be delegated to this task for the initial 2 minutes. High Quality CPR includes: 9 Rate at least 100/min 9 Depth at least 5 cm 9 Allow complete recoil 9 Minimize pauses in compressions o Less than 10 seconds for pulse and rhythm checks, compressor change, or moving the patient. 9 Rotate compressors every two minutes Defibrillation (PEP 1 supportive) 6220.04: CARDIAC ARREST ADULT EHS has made every effort to ensure that the information, tables, drawings and diagrams contained in the Clinical Practice Guidelines issued Q1 DHW2013 is accurate at the time of publication. However, the EHS guidance is advisory and has been developed to assist healthcare professionals, together with patients, to make decisions about the management of the patient’s health, including treatments. It is intended to support the decision making process and is not a substitute for sound clinical judgment. Guidelines cannot always contain all the information necessary for determining appropriate care and cannot address all individual situations; therefore individuals using these guidelines must ensure they have the appropriate knowledge and skills to enable appropriate interpretation. PEP is the Canadian Prehospital Evidence-based Protocols Project. Every clinical intervention is given a recommendation based on the strength of available research evidence (1 = randomized controlled trials and systematic reviews of RCTs; 2 = studies with a comparison group; 3 studies without a comparison group or simulation) and direction of the compiled evidence: supportive of intervention; neutral evidence for intervention; or opposing evidence for intervention). See: http://emergency.medicine.dal.ca/ehsprotocols/protocols/toc.cfm 131 6220.04: CARDIAC ARREST ADULT The defibrillator should be applied, the rhythm analyzed and a shock delivered (if applicable) as soon as possible. Chest compressions should be performed while the defibrillator is charging and immediately after the shock is delivered (with no pulse check) in order to minimize interruptions in compressions. Initial defibrillation energy level is 200J. You may consider escalating the energy for subsequent shocks if the patient has not responded to the initial 200J. Subsequent rhythm and pulse checks (if organized rhythm on monitor) occur at the end of every 2 minute cycle of compressions. Airway and Breathing Management To meet the priority of effective chest compressions and early defibrillation, initial airway management may consist of an airway adjunct (OPA / NPA) and non-rebreather mask. Defer advanced airway management unless multiple providers allow coordinated care. Focus on effective oxygenation rather than the specific intervention. ETI (PEP 2 neutral), EGD (PEP 2 neutral), or BMV are all considered acceptable methods of airway management. It is important to avoid hyperventilation including both rate and volume. Hyperventilation can lead to gastric insufflation, decreased cardiac output, and decreased coronary and cerebral perfusion. Optimal compression to ventilation ratio with an adult cardiac arrest is 30:2. Once an advanced airway is in place, compressions and ventilations are provided asynchronously with a ventilation rate of 8-10 per minute (approximately 1 breath every 6-8 seconds). Ventilations should be delivered over a 1 second period until chest rise is observed (approximately 500-600mL). Vascular Access & Drug Administration Quality chest compressions should not be delayed or interrupted in order to obtain vascular access. After 2 failed attempts at obtaining IV access, consider obtaining tibial intraosseous (IO) access. Pharmacological options for cardiac arrest management include: Shockable Rhythms (VF and VT): 9 Epinephrine (PEP 2 neutral) 9 Lidocaine (PEP 2 neutral) 9 Amiodarone (PEP 1 neutral) 9 Magnesium (PEP 2 neutral) Non-Shockable Rhythms (Asystole and PEA): 9 Epinephrine (PEP 2 neutral) Special Management Considerations There are certain circumstances which may require adaptations to normal interventions. Refer to Table 1 for special cases and possible interventions. PREHOSPITAL POST ARREST CARE Titrated Oxygen (PEP 1 neutral) After a return of spontaneous circulation (ROSC), it is still important to avoid hyperventilating the patient. 10 ventilations per minute is most often adequate. Oxygen should also be titrated in order to achieve an SpO2 between 94 and 99%. Treat hypotension Clinicians should aim to keep the systolic blood pressure above 90mmHg. Intravenous fluid (PEP white) in combination with vasopressors such as dopamine (PEP white) can be used to maintain a patient’s blood pressure at an acceptable level. Electrical therapy A post-arrest patient is typically unstable and will need to be monitored closely. Unstable tachyarrhythmias may need to be cardioverted, and conversely, unstable bradycardic patients may need to be paced. 12 Lead A large number of cardiac arrests are due to myocardial infarction. A 12-lead obtained during post-arrest care could demonstrate ST elevation at which time the patient should be considered for reperfusion therapy (direct-to-PCI or pre-hospital fibrinolysis). Follow the guidelines for STEMI care in these cases. Passive cooling methods (PEP 1 supportive) If a patient is unable to respond to verbal commands in the post-arrest setting, therapeutic hypothermia can be induced. Therapeutic hypothermia has been shown to improve neurological recovery after cardiac arrest and should be continued in the hospital setting. Pre-hospital cooling is most often passive and can include: 9 Removing clothing 9 Cooling the environment 9 Applying ice packs to the groin/axillary areas 6220.04: CARDIAC ARREST ADULT EHS has made every effort to ensure that the information, tables, drawings and diagrams contained in the Clinical Practice Guidelines issued Q1 DHW2013 is accurate at the time of publication. However, the EHS guidance is advisory and has been developed to assist healthcare professionals, together with patients, to make decisions about the management of the patient’s health, including treatments. It is intended to support the decision making process and is not a substitute for sound clinical judgment. Guidelines cannot always contain all the information necessary for determining appropriate care and cannot address all individual situations; therefore individuals using these guidelines must ensure they have the appropriate knowledge and skills to enable appropriate interpretation. PEP is the Canadian Prehospital Evidence-based Protocols Project. Every clinical intervention is given a recommendation based on the strength of available research evidence (1 = randomized controlled trials and systematic reviews of RCTs; 2 = studies with a comparison group; 3 studies without a comparison group or simulation) and direction of the compiled evidence: supportive of intervention; neutral evidence for intervention; or opposing evidence for intervention). See: http://emergency.medicine.dal.ca/ehsprotocols/protocols/toc.cfm 132 6220.04: CARDIAC ARREST ADULT Optimal Trip Destination (PEP 1 supportive) Post cardiac arrest patients should be taken to a facility that is able to continue appropriate ROSC care, such as a hospital that can reliably provide therapeutic hypothermia and/or PCI. Whatever facility is chosen, the clinician should notify the staff as soon as possible so they are able to appropriately prepare to receive the patient. TRANSFER OF CARE For patients with ROSC it is important to provide all relevant details to the receiving facility in terms of the resuscitation up to that time. It is expected that the emergency department will continue the postarrest care of the patient including: therapeutic hypothermia, neurological, cardiovascular, and metabolic support, as well as potential transfer to the PCI lab. The clinician should state what measures have been (or have not been) taken in the prehospital setting. For example, stating ‘no cooling has been started’ may cue the staff to begin this process as soon as possible. For patients without ROSC despite ongoing resuscitation, it is critical to ensure quality chest compressions during the transfer of care and to provide support as needed to the hospital team. ON-SCENE TERMINATION OF RESUSCITATION Guidelines for Termination of Resuscitation (PEP 2 supportive) Research has demonstrated that the following factors are predictors of survivability: • Witnessed arrest by EMS • Shockable rhythm present • ROSC prior to transport A termination of resuscitation rule has been studied and validated which states: It is appropriate to terminate resuscitation if all of the following factors are presentv: • The arrest is not witnessed by an EMS provider • There is no shockable rhythm identified by an AED or other monitor • There is no ROSC prior to transport When patients do not meet the above termination of resuscitation rule, other factors should be considered when deciding whether to transport. These include clinical (e.g. age of patient), social (e.g. expectations of others on scene), or geographical (e.g. distance to hospital) factors. TISSUE DONATION If resuscitative efforts are not initiated or are terminated on scene, the clinician is encouraged to approach the patient’s next-of-kin regarding tissue donation. Any patient less than 80 years of age except those with HIV, Hepatitis B or C, leukemia or lymphoma, ALS, Alzheimer’s, MS, CJD or severe sepsis are potentially suitable donors. Patients who have been dead for more than 24 hours are not suitable donors. If a suitable tissue donor is identified and the next-of-kin is agreeable, the ME can then be contacted with the pertinent information. CHARTING When documenting a cardiac arrest in ePCR, there are a number of important details to include, such as: 9 If the arrest was witnessed 9 If resuscitation was attempted prior to EMS arrival and by whom 9 Suspected etiology of the arrest 9 Time of first shock given 9 The initial cardiac rhythm 9 The rhythm on arrival at destination (if the patient is transported) 9 If there was a ROSC and if it was sustained 9 What interventions were done (including accurate times) 9 If tissue donation was discussed 9 Any communication with on-line medical support RESEARCH OPPORTUNITIES Research in resuscitation can be extremely diverse including both quantitative and qualitative methods. While large groups such as the Resuscitation Outcomes Consortium (https://roc.uwctc.org/tiki/tikiindex.php) will continue to focus on the various interventions in resuscitation, other research networks in Canada and elsewhere will focus on how to implement guidelines into practice. Any interest in resuscitation research can be directed to EHS via the following link: http://www.gov.ns.ca/health/ehs/ Key Points - Resuscitation 6220.04: CARDIAC ARREST ADULT EHS has made every effort to ensure that the information, tables, drawings and diagrams contained in the Clinical Practice Guidelines issued Q1 DHW2013 is accurate at the time of publication. However, the EHS guidance is advisory and has been developed to assist healthcare professionals, together with patients, to make decisions about the management of the patient’s health, including treatments. It is intended to support the decision making process and is not a substitute for sound clinical judgment. Guidelines cannot always contain all the information necessary for determining appropriate care and cannot address all individual situations; therefore individuals using these guidelines must ensure they have the appropriate knowledge and skills to enable appropriate interpretation. PEP is the Canadian Prehospital Evidence-based Protocols Project. Every clinical intervention is given a recommendation based on the strength of available research evidence (1 = randomized controlled trials and systematic reviews of RCTs; 2 = studies with a comparison group; 3 studies without a comparison group or simulation) and direction of the compiled evidence: supportive of intervention; neutral evidence for intervention; or opposing evidence for intervention). See: http://emergency.medicine.dal.ca/ehsprotocols/protocols/toc.cfm 133 6220.04: CARDIAC ARREST ADULT Early chest compressions and defibrillation are priorities Adequate rate, recoil and minimal pauses in compressions are critical C-A-B sequencing for all CPR choreography of care is critical Teamwork, Teamwork, Teamwork KNOWLEDGE GAPS Published evidence on the universal approach to cardiac arrests does not necessarily reflect the phases of prehospital care. For example, the scene survey/management, assessment, extrication, and transport are not reflected in the 2010 Resuscitation Guidelines. Practitioners need to translate this published knowledge into practice. Also many of the interventions in resuscitation such as ALS medications, and airway management remain in question. This does not mean that there is no role for these interventions but rather that EMS systems need to validate their roles in contemporary research. Lack of evidence of a difference does not mean the same as evidence of a lack of difference. It is not always possible to update all local resuscitation documents at the same rate at which international guidelines are changed. Please refer to current AHA guidelines for the most up-to-date information on resuscitation practices. EDUCATION IMPLICATIONS Formal certification in CPR, ACLS, PALS, and NRP will enable improved care in the resuscitation of patients. Practitioners are encouraged to maintain certification in these courses. Ongoing practice in scenario management can improve the care that you provide in resuscitation. QUALITY IMPROVEMENT IMPLICATIONS Quality of CPR has been clearly associated with improved outcomes of patients. Key Challenges to Improving CPR Quality CPR Component Key Challenges to Improving Quality Recognition • Failure to recognize gasping as a sign of cardiac arrest • Unreliable pulse detection Initiation of CPR • Low bystander CPR response rates • Incorrect dispatch instructions Compression rate • Slow compression rate Compression depth • Shallow compression depth Chest wall recoil • Rescuer leaning on the chest Compression interruptions • Excessive interruptions for: - rhythm/pulse checks - ventilations - defibrillation - intubation - intravenous (IV) access - other Ventilation • Ineffective ventilations • Prolonged interruptions in compressions to deliver breaths • Excessive ventilation (especially with advanced airway) Defibrillation • Prolonged time to defibrillator availability • Prolonged interruptions in chest compressions pre-and postshocks Team Performance • Delayed rotation, leading to rescuer fatigue and decay in compression quality • Poor communication among rescuers, leading to unnecessary interruptions in compressions Travers et al. Circulation 2010. 122: s676-S684 REFERENCES http://www.gov.ns.ca/health/ehs/ http://www.ilcor.org http://www.hsfc.ca I Zheng ZJ, Croft JB, Giles WH, et al. Sudden cardiac death in the United States, 1989 to 1998. Circulation. 2001;104(18):2158-2163. ii Rea TD, Eisenberg MS, Sinibaldi G, et al. Incidence of EMS-treated outof-hospital cardiac arrest in the United States. Resuscitation. 2004;63(1):17-24. iii Vaillancourt C, Stiell IG, Brien S. Cardiac arrest care and emergency medical services in Canada. Can J Cardiol. 2004;20(11):1081-1090. iv Nichol G, Thomas E, Callaway CW, et al, and the Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Regional variation in out-of-hospital cardiac arrest incidence and outcome. JAMA. 2008;300(12):1423-1431. v National Association of EMS Physicians Position Statement on Termination of Resuscitation of Non-traumatic Cardiopulmonary Arrest. 2011. http://www.naemsp.org/documents/TerminationofResuscitationofNonTraumaticCardiopulmonaryArrest.pdf 6220.04: CARDIAC ARREST ADULT EHS has made every effort to ensure that the information, tables, drawings and diagrams contained in the Clinical Practice Guidelines issued Q1 DHW2013 is accurate at the time of publication. However, the EHS guidance is advisory and has been developed to assist healthcare professionals, together with patients, to make decisions about the management of the patient’s health, including treatments. It is intended to support the decision making process and is not a substitute for sound clinical judgment. Guidelines cannot always contain all the information necessary for determining appropriate care and cannot address all individual situations; therefore individuals using these guidelines must ensure they have the appropriate knowledge and skills to enable appropriate interpretation. PEP is the Canadian Prehospital Evidence-based Protocols Project. Every clinical intervention is given a recommendation based on the strength of available research evidence (1 = randomized controlled trials and systematic reviews of RCTs; 2 = studies with a comparison group; 3 studies without a comparison group or simulation) and direction of the compiled evidence: supportive of intervention; neutral evidence for intervention; or opposing evidence for intervention). See: http://emergency.medicine.dal.ca/ehsprotocols/protocols/toc.cfm 134 6220.04: CARDIAC ARREST ADULT Table 1. Possible etiologies of cardiac arrest Cause Situation in which to suspect Physical Findings Interventions/adaptations to standard resuscitation Hypovolemia Trauma, internal hemorrhage, severe dehydration Flat neck veins ECG: narrow complex, rapid rate Volume infusion Hypoxia Suffocation, drowning Cyanosis, airway obstruction ECG: Slow rate Increased focus on oxygenation and ventilation Hydrogen ion (acidosis) History of diabetes or renal failure ECG: Small amplitude QRS complexes Ventilation, sodium bicarbonate Hyperkalemia History of diabetes, renal failure, or recent dialysis Dialysis fistulas, medication ECG: Tall peaked T waves, small P wave, wide QRS Calcium chloride, sodium bicarbonate Hypokalemia Diuretic use ECG: Flat T waves, prominent U waves, wide QRS, long QT Magnesium Hypothermia Exposure to the cold Cold central body temperature ECG: Osborne waves 1 shock only, no meds Tension pneumothorax Blunt chest trauma No pulse with CPR, neck vein distension, tracheal deviation, difficult to ventilate ECG: Narrow, initially rapid progressing to slow Needle decompression Tamponade (Cardiac) Blunt or penetrating chest or upper abdominal trauma No pulse with CPR, vein distension ECG: Narrow and fast Fluid infusion Toxins (OD) Empty tricyclic, digoxin, β blocker, or calcium channel blocker pill bottles Pupils ECG: Bradycardia, long QT (depends on drug) Antidote* Thrombosis (Pulmonary) Extended period of stasis (e.g. long flight or bed ridden) No pulse with CPR, distended neck veins ECG: Narrow and rapid Thrombolysis* Thrombosis (Cardiac) Acute coronary symptoms prior to arrest ECG: Q waves, ST segment changes, T wave inversion Reperfusion after ROSC Trauma Commotio cordis (blunt chest trauma), electrocution Varies Defibrillate ASAP even though ‘traumatic’ Terminal disease Current palliative patient Palliative care plan, DNR or advance directive N/A Adapted from American Heart Association (2011). Advanced Cardiovascular Life Support Provider Manual. * These interventions require on-line medical control consult 6220.04: CARDIAC ARREST ADULT EHS has made every effort to ensure that the information, tables, drawings and diagrams contained in the Clinical Practice Guidelines issued Q1 DHW2013 is accurate at the time of publication. However, the EHS guidance is advisory and has been developed to assist healthcare professionals, together with patients, to make decisions about the management of the patient’s health, including treatments. It is intended to support the decision making process and is not a substitute for sound clinical judgment. Guidelines cannot always contain all the information necessary for determining appropriate care and cannot address all individual situations; therefore individuals using these guidelines must ensure they have the appropriate knowledge and skills to enable appropriate interpretation. PEP is the Canadian Prehospital Evidence-based Protocols Project. Every clinical intervention is given a recommendation based on the strength of available research evidence (1 = randomized controlled trials and systematic reviews of RCTs; 2 = studies with a comparison group; 3 studies without a comparison group or simulation) and direction of the compiled evidence: supportive of intervention; neutral evidence for intervention; or opposing evidence for intervention). See: http://emergency.medicine.dal.ca/ehsprotocols/protocols/toc.cfm 135 6220.04: CARDIAC ARREST ADULT Timeline Reference Chart Min Rescuer 1 Rescuer 2 Rescuer 1 Rescuer 2 Rescuer 3 0Starts CC Prepares defib Starts CC Prepares BVM Prepares defib 1CC Inserts OPA & NRB CC BVM DF 2CC DF at 2 minutes CC BVM IV, DF 3IV, Rx CC BVM CC DF, Rx 4IV, Rx, DF CC BVM CC DF, Rx 5CC BVM, Prep AW BVM Prep AW CC 6CC BVM, Prep AW BVM Prep AW, Defib CC 7AW, Rx CC CC AW Rx 8AW, Rx CC CC AW Rx, DF 9CC BV-AW BV-AW CC Rx 10 CC BV-AW BV-AW CC DF, Other 11 BV-AW, Other CC BV-AW Rx CC 12 BV-AW, Other CC BV-AW DF, Other CC Resuscitation Team Organization Goals of Resuscitation Effective CC and DF Medication Medication Airway Medication Extrication Disposition/Prognostication 10 MIN: Defibrillation, Crew Rotation Two Responders Multiple EMS Rescuers 2 MIN: Defibrillation, Crew Rotation 4 MIN: Defibrillation, Crew Rotation 6 MIN: Defibrillation, Crew Rotation 8 MIN: Defibrillation, Crew Rotation 6220.04: CARDIAC ARREST ADULT EHS has made every effort to ensure that the information, tables, drawings and diagrams contained in the Clinical Practice Guidelines issued Q1 DHW2013 is accurate at the time of publication. However, the EHS guidance is advisory and has been developed to assist healthcare professionals, together with patients, to make decisions about the management of the patient’s health, including treatments. It is intended to support the decision making process and is not a substitute for sound clinical judgment. Guidelines cannot always contain all the information necessary for determining appropriate care and cannot address all individual situations; therefore individuals using these guidelines must ensure they have the appropriate knowledge and skills to enable appropriate interpretation. PEP is the Canadian Prehospital Evidence-based Protocols Project. Every clinical intervention is given a recommendation based on the strength of available research evidence (1 = randomized controlled trials and systematic reviews of RCTs; 2 = studies with a comparison group; 3 studies without a comparison group or simulation) and direction of the compiled evidence: supportive of intervention; neutral evidence for intervention; or opposing evidence for intervention). See: http://emergency.medicine.dal.ca/ehsprotocols/protocols/toc.cfm 136 6220.04: CARDIAC ARREST ADULT PEP 3x3 TABLES for Adult OOHCA Throughout the EHS Guidelines, you will see notations after clinical interventions (e.g.: PEP 2 neutral). PEP stands for: the Canadian Prehospital Evidence-based Protocols Project. The number indicates the Strength of cumulative evidence for the intervention: 1 = strong evidence exists, usually from randomized controlled trials; 2 = fair evidence exists, usually from non-randomized studies with a comparison group; and 3 = weak evidence exists, usually from studies without a comparison group, or from simulation or animal studies. The coloured word indicates the direction of the evidence for the intervention: Green = the evidence is supportive for the use of the intervention; Yellow = the evidence is neutral; Red = the evidence opposes use of the intervention; White = there is no evidence available for the intervention, or located evidence is currently under review. PEP Recommendations for Adult OOHCA Interventions, as of 2013/05/09. PEP is continuously updated. See: http://emergency.medicine.dal.ca/ehsprotocols/protocols/toc.cfm for latest recommendations, and for individual appraised articles. EHS has made every effort to ensure that the information, tables, drawings and diagrams contained in the Clinical Practice Guidelines issued Q1 DHW2013 is accurate at the time of publication. However, the EHS guidance is advisory and has been developed to assist healthcare professionals, together with patients, to make decisions about the management of the patient’s health, including treatments. It is intended to support the decision making process and is not a substitute for sound clinical judgment. Guidelines cannot always contain all the information necessary for determining appropriate care and cannot address all individual situations; therefore individuals using these guidelines must ensure they have the appropriate knowledge and skills to enable appropriate interpretation. PEP is the Canadian Prehospital Evidence-based Protocols Project. Every clinical intervention is given a recommendation based on the strength of available research evidence (1 = randomized controlled trials and systematic reviews of RCTs; 2 = studies with a comparison group; 3 studies without a comparison group or simulation) and direction of the compiled evidence: supportive of intervention; neutral evidence for intervention; or opposing evidence for intervention). See: http://emergency.medicine.dal.ca/ehsprotocols/protocols/toc.cfm 143 144 ANEXO X Protocolo de atuação em PCR em contexto extra-hospitalar (paramédico) – Estados Unidos da América 145 72Edition Date August 1, 2020 Release Date September 14, 2020 L. PRONOUNCEMENT OF DEATH IN THE FIELD 1. Purpose This protocol is designed to guide the EMS clinician in pronouncing death in the field. Health General Article §5-202 provides that: a) An individual is dead if, based on ordinary standards of medical practice, the individual has sustained either: (1) Irreversible cessation of circulatory and respiratory functions; or (2) Irreversible cessation of all functions of the entire brain, including the brain stem. 2. Indications EMS clinicians may pronounce the death of a patient when one or more of the following criteria has been met. a) Decapitation b) Rigor mortis c) Decomposition d) Dependent lividity e) Pulseless, apneic patient in a multi-casualty incident where system resources are required for the stabilization of living patients f) Pulseless, apneic patient with an injury not compatible with life (with the exception of an obviously pregnant female where resuscitation attempts should be initiated and the patient transported to the nearest appropriate facility) g) The EMS clinician has terminated resuscitation per the Termination of Resuscitation Protocol. 3. Procedure a) Confirm that the patient is unresponsive, pulseless, and apneic. b) The patient who meets criteria in 2.e may be “black” tagged during triage (by a BLS or ALS clinician), but asystole must be confirmed by ALS clinician before a formal pronouncement of death. c) The patient who meets criteria in 2.f must be confirmed to be in asystole by ALS clinician before a formal pronouncement of death. If the condition of the remains precludes obtaining a cardiac rhythm to confirm asystole (e.g., incineration, severe disruption of the torso, etc.), this must be documented on the patient care report. d) Document the exact time and location of the pronouncement of death. e) Notify law enforcement and follow local jurisdictional policies. If deceased patient is a tissue/organ donor and law enforcement has released the body to the family, please assist the family in calling either 800-923-1133 or (for Charles, Montgomery and Prince George’s counties) 703-641-0100. If death is pronounced during transport, deliver patient to the hospital and follow hospital policies. 146 83 Edition Date August 1, 2020 Release Date September 14, 2020 N. EMS DNR Flowchart EMS/DNR Order Presented: 1. Maryland EMS/DNR Order Form 2. Other State EMS/DNR Order Form 3. Maryland EMS/DNR Bracelet Insert 4. Medic Alert DNR Bracelet or Necklace 5. Oral DNR Order from medical consultation 6. Oral DNR Order from other on-site physician, physician assistant, or nurse practitioner 7. Maryland MOLST form 8. Maryland MOLST Bracelet Insert If spontaneous respirations are ABSENT, OR palpable pulse is ABSENT, OR patient meets “Pronouncement of Death” criteria: DO NOT ATTEMPT RESUSCITATION If OPTION “A” or “A (DNI)”: Treat in accordance with all Maryland Protocols If patient loses spontaneous respirations or palpable pulse, withdraw resuscitative efforts. If OPTION “B”: Treat in accordance with Maryland Palliative Care Protocol If spontaneous respirations AND palpable pulse are PRESENT: DETERMINE DNR CARE OPTION “A” OR “B” 147 68Edition Date August 1, 2020 Release Date September 14, 2020 ADULT TERMINATION OF RESUSCITATION (NEW ’20) MEDICAL ARREST (Age 18 and older) Cardiac Arrest (Considering Termination of Resuscitation) Continue resuscitation and safe transport Minimum of 15 2-minute cycles of HPCPR. Identify and treat reversible causes Should terminate resuscitation Transport May terminate resuscitation Continue resuscitation. Reevaluate at next rhythm check. YES YES YES YES NO NO NO NO Exclusions: • Pregnant • Hypothermia or submersion Meets Pronouncement of Death criteria Asystole OR VF/Pulseless VT/ PEA with ETCO2 less than 15 mmHG ROSC 148 69 Edition Date August 1, 2020 Release Date September 14, 2020 ADULT TERMINATION OF RESUSCITATION (NEW ’20) TRAUMA ARREST (Age 15 years and older) Cardiac Arrest (Considering Termination of Resuscitation) Continue resuscitation and safe transport Should terminate resuscitation May terminate resuscitation Asystole YES YES NO NO Exclusions: • Pregnant • Hypothermia or submersion ROSC Minimum of 5 two-minute cycles of HPCPR. Identify and treat reversible causes. VF, VT, or PEA Blunt Transport Penetrating Less than 15 min. to trauma center More than 15 min. to trauma center HPCPR/Treat reversible causes, transport to trauma center HPCPR/Treat reversible causes, transport to local ER YES Meets Pronouncement of Death criteria Rhythm NO 149 ANEXO XI Protocolo de atuação em PCR em contexto extra-hospitalar (paramédico) – Espanha 150 Procedimientos Asistenciales, SVB: Instrumental en adultos SOPORTE VITAL BÁSICO INSTRUMENTAL EN ADULTOS (El presente procedimiento se debe aplicar también a jóvenes más allá de la pubertad) Confirmar la seguridad de la escena. Realice la valoración del paciente: SI responde El paciente responde hablando o moviéndose: continúe la valoración del paciente. NO responde Solicite USVA. Consiga un DEA, coloque al paciente evitando movimientos violentos, en posición de decúbito supino con los brazos alineados a lo largo del cuerpo, sobre una superficie dura y lisa y compruebe si el paciente respira adecuadamente, no respira o lo hace inadecuadamente (boquea o jadea). El paciente SI respira adecuadamente: Si hay riesgo de broncoaspiración y no hay sospecha de lesión, colóquelo en posición lateral de seguridad (PLS) para permitir el drenaje de fluidos. Informe a la Central y: Limpie la boca y la faringe de secreciones, sangre o vómito. Valore la utilización de una cánula orofaríngea tipo Guedell del tamaño adecuado (distancia desde incisivos centrales a ángulo mandibular o desde la comisura bucal hasta el lóbulo de la oreja). No fuerce su introducción si ésta es rechazada. Introduzca la cánula con la concavidad dirigida hacia el paladar duro. Cuando el extremo distal alcance el paladar blando y supere la curvatura de la lengua, rote la cánula 180º hacia su posición definitiva y finalice su inserción evitando introducir la lengua hacia dentro. Coloque pulsioxímetro. Si SatO2 < de 94% administre oxígeno a alto flujo, 10-12 l/min con mascarilla con reservorio. Reevalúe al paciente de forma continua hasta su transferencia a la USVA o cambio de estado del paciente. NO respira o lo hace inadecuadamente (jadea o boquea) o en caso de duda: Compruebe la existencia de pulso carotídeo durante no más de 10 segundos. (Técnica: Signos vitales). Es recomendable comprobar respiración y pulso al mismo tiempo con el propósito de reducir el tiempo hasta la primera compresión torácica de ser necesaria. SI encuentra pulso: Colóquese a la cabecera del paciente. Realice la apertura de la vía aérea. Si no hay sospecha de traumatismo utilice la maniobra de frente-mentón. Si hay sospecha de traumatismo, utilice la maniobra de tracción mandibular sin extensión de la cabeza. Limpie la orofaringe de cuerpos extraños. Extraiga cuerpos extraños visibles y alcanzables que puedan comprometer el paso del aire. En caso necesario realice aspiración de secreciones. Retire las prótesis dentales sueltas. Asegúrese de guardarlas con el resto de pertenencias del paciente o entregárselas a 091/092/062. Introduzca la cánula orofaríngea de Guedel adecuada si no lo ha realizado anteriormente. No fuerce la entrada de la cánula si el paciente no la admite. En ese caso, retírela totalmente. Realice ventilaciones efectivas con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min. Para ello: Coloque la mascarilla de la bolsa de resucitación con el canto estrecho hacia la nariz y el lado ancho hacia la boca. Sujete la mascarilla poniendo el pulgar sobre el lado estrecho de la mascarilla y el índice sobre el ancho y presione la mascarilla sobre la boca y nariz. Con los 3 dedos restantes enganche el mentón y traccione (Posición C+E). Realice las compresiones de la bolsa con la otra mano de forma amplia y suave durante 1 segundo con un volumen suficiente como para hacer que el tórax se mueva visiblemente. Evite la hiperventilación. Una ventilación excesiva en frecuencia, volumen o presión, además del peligro de hiperinsuflación gástrica y aspiración, produce también un descenso en el retorno venoso y, por tanto, también del gasto cardíaco. No se recomienda realizar presión cricoidea debido a la posibilidad de dificultar la entrada de aire. Compruebe que las ventilaciones son efectivas, viendo si el tórax se eleva como en una respiración normal. Si encuentra dificultad para 151 ventilar al paciente: vuelva a comprobar la permeabilidad de la vía aérea, reevaluando la maniobra de apertura de la vía aérea y buscando una posible obstrucción. Continúe con las ventilaciones a un ritmo de 10 respiraciones por minuto (una ventilación cada 6 segundos). Reevalúe el pulso cada 2 minutos utilizando no más de 10 segundos. NO hay pulso, o en caso de duda: Comunique a la Central la existencia de PCR. Solicite recurso avanzado. Consiga el DEA si no lo hizo con anterioridad y utilícelo en cuanto esté disponible. Filie la hora y coloque al paciente en posición de RCP (evitando movimientos violentos), si no lo ha realizado antes. Si se encuentra dentro de la unidad, coloque la plancha de RCP en la espalda del paciente, el colchón de la camilla no es superficie rígida, por lo que no permite realizar un masaje de calidad. El primer reanimador comenzará con compresiones torácicas lo antes posible (CAB) y administrará RCP de alta calidad tras identificar la PCR. Sitúese de rodillas a un lado y a la altura del pecho del paciente Coloque el talón de una mano, en la mitad inferior del esternón (en el centro del tórax entre las mamilas), evitando presionar el ápex xifoides o las costillas. Coloque la otra mano sobre la que apoya en el pecho y entrelace los dedos, apartando éstos para que no toquen el tórax de la víctima. Coloque los brazos extendidos y perpendiculares al tórax del paciente. Comprima fuerte y rápido, realice las compresiones con una profundidad adecuada (aproximadamente 5 cm pero no más de 6 cm en el adulto medio) y con una frecuencia de 100-120 compresiones por minuto. Al término de cada compresión, asegúrese de permitir que el tórax se expanda completamente para que la sangre vuelva a fluir hacia el corazón y permita su correcto llenado. Los tiempos de compresión y expansión torácicas deberían ser aproximadamente iguales. Después de 30 compresiones, administre 2 ventilaciones. Evite las interrupciones en las compresiones torácicas para realizar cualquier otra actividad, ya que se asocian con una importante reducción en la presión de perfusión coronaria. Controle las grandes hemorragias con vendaje compresivo o torniquete si existiera amputación, siempre y cuando no retrase el inicio o continuación de las compresiones torácicas. A su vez, el segundo reanimador, (persona que no realiza en este momento las compresiones) maneja el DEA siguiendo las instrucciones del mismo y realiza ventilaciones efectivas con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min, procediendo igual que en el caso del paciente que no respira pero tiene pulso. Cambie de reanimador (compresor) como máximo cada 2 minutos. No emplee más de 5 segundos en dicho cambio. Valore la posible causa de la PCR y mantenga la RCP: Hasta que el paciente tenga signos de vida. Hasta que una USVA se haga cargo. Informe a la USVA y cumplimente el informe de asistencia con los siguientes datos: Si la PCR es presenciada o no. Si se han realizado maniobras de reanimación por testigos (lego o entrenado). Tiempo de RCP realizada por testigos. Número de descargas realizadas por el DEA. Tiempo de RCP básica. Hora de RCE (Recuperación de Circulación Espontánea) si la hubiese. Inicio de reanimación por parte de USVA. Colabore y apoye a la unidad de SVA. No inicie la RCP si: El paciente presenta lesiones incompatibles con la vida. Presenta livideces y rigidez. En caso de una muerte sospechosa de criminalidad, manipule lo menos posible la escena y el cadáver, para evitar la manipulación o destrucción de pruebas. Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2019 3.0 152 ANEXO XII Protocolo de atuação em PCR em contexto extra-hospitalar (paramédico) – Reino Unido