Ambiente da prática clínica dos enfermeiros: estudo exploratório realizado num serviço de medicina intensiva da região norte de Portugal

Universidade do Minho Escola Superior de Enfermagem Ana Sofia Novais Rosinhas Ma UMinho | 2020 Ana Sofia Rosinhas Ambiente da Prática Clínica dos Enfermeiros: estudo exploratório realizado num Serviço de Medicina Intensiva da região Norte de Portugal Ambiente da Prática Clínica dos Enfermeiros: estudo exploratório realizado num Serviço de Medicina Intensiva da região Norte de Portugal agosto de 2020 Universidade do Minho Escola Superior de Enfermagem Ana Sofia Novais Rosinhas Ambiente da Prática Clínica dos Enfermeiros: estudo exploratório realizado num Serviço de Medicina Intensiva da região Norte de Portugal Dissertação de Mestrado Mestrado em Enfermagem da Pessoa em Situação Crítica Trabalho efetuado sob a orientação da Professora Doutora Ana Paula Morais Carvalho Macedo e do Professor Doutor Fernando Alberto Soares Petronilho agosto de 2020 ii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ iii AGRADECIMENTOS Uma dissertação de mestrado tem por base um longo percurso de investigação e dedicação, que pressupõe cooperação, incentivo e esforço conjunto de vários intervenientes, aos quais não posso deixar de expressar o meu sincero agradecimento por se manterem lado a lado nesta grande caminhada da minha vida pessoal e profissional. Ao Professor Doutor Fernando Petronilho e Professora Doutora Ana Paula Macedo, por toda a ajuda e orientação, pela disponibilidade permanente, compreensão, idoneidade e pelo rigor indispensável. Aos meus colegas enfermeiros, pelo apoio prestado ao longo deste percurso e que, de forma solícita e paciente, aceitaram participar neste estudo. Sem eles, nada seria possível. Ao meu núcleo de amigos mais próximo que, mesmo nos meus momentos de ausência, se mostraram presentes, com demonstrações de apoio e injeções de força anímica, que me permitiram continuar. À minha mãe, Maria da Conceição Novais e ao Carlos Carvalho, pelo amor presente em todos os gestos, pela força e estímulo nos momentos de maior ansiedade, insegurança e exaustão. Só assim, foi possível manter o otimismo e resiliência ao longo deste percurso. iv DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho. v AMBIENTE DA PRÁTICA CLÍNICA DOS ENFERMEIROS: ESTUDO EXPLORATÓRIO REALIZADO NUM SERVIÇO DE MEDICINA INTENSIVA DA REGIÃO NORTE DE PORTUGAL RESUMO Introdução: O ambiente onde a prática clínica de enfermagem se desenvolve é um dos principais indicadores da qualidade em saúde e da qualidade dos cuidados de enfermagem, não obstante da importância que assume para as organizações. Em contextos de Medicina Intensiva, nomeadamente em Serviços de Cuidados Intensivos, caracterizados por serem ambientes de trabalho altamente complexos e exigentes, os enfermeiros assumem um papel importante como prestadores e gestores de cuidados quando se pretende o alcance de elevados padrões da qualidade dos cuidados. Tais ambientes têm um impacto significativo na saúde ocupacional e bem-estar dos enfermeiros e na segurança e qualidade dos cuidados prestados à pessoa em situação crítica, considerando que ambientes da prática pobres estão associados a resultados negativos para os profissionais, tais como burnout, insatisfação no trabalho, maior absentismo e menor comprometimento com a profissão. A ambientes desfavoráveis à prática de enfermagem são, também, atribuídos a diminuição da qualidade dos cuidados prestados, maior taxa de altas precoces e maior insatisfação da pessoa com os cuidados de enfermagem. Objetivo: Caracterizar o ambiente da prática clínica dos enfermeiros num Serviço de Medicina Intensiva. Metodologia: Trata-se de um estudo descritivo, exploratório, correlacional e transversal, com uma abordagem quantitativa, envolvendo 70 enfermeiros de um Serviço de Medicina Intensiva de um Hospital Universitário do Norte de Portugal. A colheita de dados foi efetuada através da aplicação de um questionário sociodemográfico e do instrumento Practice Environment Scale of Nursing Work Index (PES-NWI). Foram cumpridos os pressupostos éticos inerentes a uma investigação científica. Os dados obtidos, foram tratados e analisados através de estatística descritiva e inferencial com recurso ao SPSS (versão 25). Resultados: Os enfermeiros do Serviço de Medicina Intensiva em estudo consideram o ambiente da prática clínica como misto (média global de 2.32). As dimensões “Fundamentos de enfermagem para a qualidade dos cuidados” (2.66) e “Relações colegiais entre médicos e vi enfermeiros” (2.51), obtiveram as médias mais elevadas, sendo consideradas favoráveis. Ao invés, as dimensões “Participação dos enfermeiros nos assuntos do Hospital” (1.95), “Capacidade de gestão, liderança e suporte aos enfermeiros” (2.25) e “Adequação de recursos humanos e de materiais” (2.24), obtiveram médias inferiores a 2.50, tendo sido consideradas desfavoráveis. Os itens da totalidade do instrumento com média superior e inferior de concordância dos enfermeiros com os ambientes de trabalho foram o “Trabalhase com enfermeiros competentes a nível clínico” e “Existe oportunidade dos enfermeiros participarem nas decisões de política interna”, respetivamente. A dimensão “Capacidade de gestão, liderança e suporte aos enfermeiros” apresentou uma forte correlação significativa com a dimensão “Participação dos enfermeiros nas políticas do hospital”. A “área de formação avançada” apresentou uma relação estatisticamente significativa com as dimensões “Relações colegiais entre médicos e enfermeiros”, “Participação dos enfermeiros nas políticas do hospital” e “Capacidade de gestão, liderança e suporte dos enfermeiros”. A “categoria profissional” apresentou uma relação estatisticamente significativa com a “Adequação de recursos humanos e de materiais”. A “opção pela mesma profissão (enfermeiro)” apresentou relação estatisticamente significativa com a “Participação dos enfermeiros nas políticas do hospital”. Conclusão: Ambientes da prática profissional dos enfermeiros favoráveis promovem a sua valorização, o seu compromisso e motivação para o exercício da profissão, a sua participação mais efetiva na tomada de decisão ao nível estratégico e operacional e uma liderança de enfermagem mais efetiva e com maior reconhecimento por parte da equipa multiprofissional. Pensa-se que os resultados deste estudo podem contribuir para melhorar a qualidade e a segurança dos cuidados, ajudando a encontrar estratégias capazes de aumentar a satisfação e motivação profissional dos enfermeiros. Ao destacar-se as áreas sensíveis dos ambientes da prática clínica de enfermagem em Serviços de Medicina Intensiva pode-se contribuir para a obtenção de resultados positivos para a prática profissional dos enfermeiros, para as pessoas enquanto beneficiárias dos cuidados prestados e para a concretização dos objetivos das organizações. Palavras Chave: Ambiente; Cuidados críticos; Enfermagem. vii PRACTICE WORK ENVIRONMENT OF NURSES: EXPLORATORY STUDY CARRIED OUT IN AN INTENSIVE MEDICINE SERVICE IN THE NORTHERN REGION OF PORTUGAL ABSTRACT Introduction: The practice work environment of nurses is one of the main indicators of quality in healthcare and in the quality of care given by nurses, non-regardless, the importance it assumes for the organizations. In Intensive Medicine Services, especially in Intensive Care Units, characterized for being complex and high demanding environments, nurses assume a very important role in the care given, when high standards of care are expected. Such environments have a significant impact on the occupational health and wellbeing of nurses and in the safety and quality of care of critically ill patients, as poor work environments are associated with negative outcomes for nurses, such as burnout, job dissatisfaction, increased absenteeism and decreased work engagement. To poor nurse’s work environments are, also, associated lower-quality care, increased number of patients not prepared for discharge and increased patient dissatisfaction with care given by nurses. Objectives: To characterize the practice work environment of nurses in an Intensive Medicine Service. Methodology: This is a descriptive, exploratory, correlational and cross-sectional study with a quantitative approach, involving 70 nurses from an Intensive Medicine Service of a University Hospital in Northern Portugal. Data was collected through the application of a sociodemographic questionnaire and the Practice Environment Scale of the Nursing Work Index (PES – NWI) to nurses. Ethical procedures were ensured. Data was analysed using descriptive and inferential statistics. Results: Nurses from the Intensive Medicine Service perceived their practice work environment as mixed (overall mean of 2.32). The dimensions “Nursing foundations for quality of care” (2.66) and “Collegial Nurse-Physician relations” (2.51), were considered as favourable, as their overall mean was greater than 2.50 and the dimensions “Nurse participation in hospital affairs” (1.95), “Nurse manager ability, leadership and support of nurses” (2.25) and “Staffing and resource adequacy” (2.24) were considered as unfavourable with an overall mean lower than 2.50. The items of the entire instrument with higher and viii lower level of nurses’ agreement with practice environment were “Working with nurses who are clinically competent” and “Opportunity of nurses to participate policy decisions”, respectively. The dimension “Nurse manager ability, leadership and support of nurses” showed a strong correlation with the dimension “Nurse participation in hospital affairs”. The “Advanced training skills” of nurses in critical care field presented a statistically significant relation with the dimensions “Collegial Nurse-Physician relations”, “Nurse participation in hospital affairs” and “Nurse manager ability, leadership and support of nurses”. The “Nurse professional category” showed a statistically significant relation with the “Staffing and resource adequacy”. The “Option for the same profession (Nurse)” showed a statistically significant relation with the “Nurse participation in hospital affairs”. Conclusion: Favourable nurses’ professional practice environments promotes their appreciation, commitment and motivation to nursing practice, their more effective participation in decision-making process at strategic and operational levels and a strong and more effective nursing leadership, with greater recognition from the multiprofessional team. It is believed that the results of this study can contribute to improve the quality and safety of care, helping to find strategies capable of increasing nurses' satisfaction and professional motivation. By highlighting the sensitive areas of the clinical nursing practice environments in Intensive Care Services, one can contribute to obtain positive results for the professional practice of nurses, for people as beneficiaries of the care provided and for the achievement of organizations’ goals. Keywords: Environment; Critical care; Nursing. 15 INTRODUÇÃO Atender à qualidade e à segurança dos cuidados é uma das principais responsabilidades inerentes ao exercício profissional dos enfermeiros. Se, a este facto, acrescermos a gravidade e a imprevisibilidade inerentes à pessoa em situação crítica, assim como o ambiente desgastante e de grande complexidade de um Serviço de Medicina Intensiva, muitas vezes condicionado por políticas organizacionais, torna-se urgente inferir sobre as condições de trabalho dos enfermeiros que desenvolvem a sua prática clínica nestes contextos. Atendendo à natureza dinâmica dos ambientes da prática, as organizações enfrentam vários desafios que não passam, apenas, pela inovação, ética organizacional, resultados sensíveis aos cuidados, liderança, recrutamento e retenção de profissionais, mas também pela satisfação dos seus colaboradores, permitindo a estes aumentarem a sua eficiência, efetividade, produtividade e compromisso com o trabalho e com a organização (Ulrich et al., 2007). Os enfermeiros são os profissionais de saúde que se encontram na linha da frente na maioria dos sistemas de saúde e os seus contributos são reconhecidos como essenciais no desenvolvimento de metas e na prestação de cuidados seguros e de qualidade, pelo que se torna estratégico que estes profissionais se sintam satisfeitos no trabalho que desempenham. À satisfação profissional estão associados melhores resultados de desempenho de enfermagem, fundamentais na avaliação da qualidade dos serviços. Estes assumem grande peso ao nível das organizações de saúde e instituições governamentais, mas também ao nível dos cuidados de enfermagem, devendo nortear a conduta dos enfermeiros na busca de ganhos em saúde e de maior qualidade de vida dos indivíduos. Esta investigação, assente num desenho descritivo, exploratório, correlacional e transversal, pretende descrever as caraterísticas do ambiente da prática clínica dos enfermeiros que desempenham funções num Serviço de Medicina Intensiva de um Hospital Universitário do Norte de Portugal. Concretizada esta caraterização, procura-se explorar alguns fatores 16 sociodemográficos e profissionais que, de alguma forma, possam ajudar a explicar o ambiente da prática clínica descrito pelos enfermeiros. Assim, e de forma a dar resposta aos objetivos propostos, este estudo encontra-se dividido em três grandes capítulos: o primeiro constitui o enquadramento teórico e que abordará o tema dos ambientes da prática clínica de Enfermagem em Serviços de Medicina Intensiva e o seu impacto na qualidade, segurança e resultados dos cuidados. O segundo capítulo é constituído pela investigação empírica e respetiva abordagem metodológica. Por fim, no terceiro capítulo é efetuada a apresentação, análise e discussão dos resultados mais importantes desta investigação. 17 1 AMBIENTE DA PRÁTICA CLÍNICA DOS ENFERMEIROS: DA SATISFAÇÃO PROFISSIONAL AO IMPACTE NOS RESULTADOS SENSÍVEIS AOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM Do ponto de vista das organizações são notórias as exigências atuais e a competitividade crescente no que se refere ao alcance da produtividade, da qualidade e da eficiência, o que torna pertinente a abordagem à motivação e satisfação profissional, que embora tendo raiz pessoal são influenciadas por objetivos e interesses coletivos (Bezerra, Andrade, Vieira & Pimentel, 2010). Neste sentido, o clima organizacional é fortemente influenciado pelos comportamentos dos indivíduos, pela produtividade, pela motivação e pela satisfação. No entanto, um ambiente favorável é propício a que todos estes aspetos se desenvolvam e prosperem. As condições de trabalho dos enfermeiros têm vindo a ser alvo de interesse e preocupação crescentes por parte de investigadores e gestores, ao surgirem como impulsionadoras da qualidade dos cuidados e dos níveis de satisfação dos profissionais e da pessoa alvo dos cuidados. O conceito de ambiente de trabalho saudável tem sido amplamente explorado, caracterizando-se por um local de trabalho seguro, motivador, capaz de fortalecer os seus colaboradores e gerar a satisfação dos mesmos, assim como contribuir para melhores resultados dos cuidados prestados, para a diminuição do erro e melhorar significativamente a qualidade em saúde (Wei, Sewell, Woody & Rose, 2018). Neste capítulo iremos abordar o conceito de ambientes da prática de enfermagem, o seu impacto na satisfação profissional e nos resultados sensíveis aos cuidados dos enfermeiros, assim como incidir no contexto particular dos Serviços de Medicina Intensiva (SMI), que se diferenciam dos restantes serviços hospitalares pelo seu modelo organizacional e pelos cuidados diferenciados que oferecem à pessoa em situação crítica. 18 1.1 Ambiente da prática clínica de enfermagem como variável determinante da satisfação profissional A preocupação crescente com os gastos em saúde, decorrentes do envelhecimento populacional, do aumento das expectativas da população e da introdução de novas tecnologias, tem despertado os decisores políticos, organizações e profissionais de saúde para a importância da promoção da qualidade e segurança dos utentes. Os desafios constantes para responder às necessidades de saúde das comunidades e as restrições orçamentais tendem a limitar o potencial das organizações, afetando, em simultâneo, as condições de trabalho dos profissionais, com repercussões negativas na qualidade dos cuidados, na satisfação dos utentes e dos profissionais de saúde (Azevedo, Rodrigues & Cimiotti, 2018; Amaral & Ferreira, 2013). Atendendo à complexidade dos ambientes de trabalho em saúde e às exigências de recursos tecnológicos e humanos, no que à enfermagem diz respeito, em 2004, o IOM alertou para a necessidade de o ambiente de trabalho dos enfermeiros ser substancialmente transformado, de forma a proteger os utentes e melhorar a sua segurança. No mesmo ano, a Organização Mundial de Saúde (OMS), através da World Alliance for Patient Safety, frisou o impacto das condições de trabalho na qualidade dos cuidados, na segurança dos utentes e nos ganhos em saúde. Os enfermeiros são os profissionais de saúde que, por excelência, se encontram na linha da frente, em contacto permanente com o utente e com a cultura organizacional, assumindo uma posição estratégica na perceção das características do ambiente de trabalho e na forma como estas influenciam a qualidade dos cuidados e a cultura de segurança (Dorigan & Guirardello, 2018). No entanto, os ambientes aos quais os enfermeiros estão expostos, nem sempre são favoráveis à sua prática. Ambientes desfavoráveis à prática são descritos como ambientes pobres ou não funcionais, marcados por uma comunicação pobre entre profissionais, elevados níveis de stress, fraca qualidade na prestação de cuidados, pouca colaboração e ausência de espírito de equipa, assim como conflitos pessoais com a missão, visão e valores da organização (Huddleston & 19 Gray, 2016). Segundo Blake (2015), ambientes desfavoráveis, pobres em comunicação, podem contribuir para erros, conflitos entre profissionais de saúde e ineficácia dos cuidados prestados. Há, assim, uma ligação clara do ambiente de trabalho pouco salutar e os cuidados prestados, em que a desvinculação dos profissionais leva a que estes estejam menos predispostos a ir de encontro as necessidades e expectativas da pessoa que necessita de cuidados. Noutra perspetiva, Baumann (2007, p.5) define o conceito de ambientes favoráveis à prática como “ambientes que apoiam a excelência e que têm o poder atrair e de reter enfermeiros”, refere, ainda, que “as necessidades e objetivos dos enfermeiros são cumpridos e os utentes são assistidos na satisfação dos seus objetivos individuais de saúde” dentro do enquadramento de custo e qualidade organizacional. Cooper e Cartwright (1994) identificam, ainda, como atributos de um ambiente de trabalho saudável, aqueles que geram nos seus trabalhadores: i) baixos níveis de stress; ii) empenho e a satisfação no trabalho; iii) baixos níveis de absentismo e burnout; iv) bom relacionamento entre os seus colaboradores e; v) bons indicadores de qualidade e de segurança dos cuidados. Para estes autores as organizações são consideradas “saudáveis”, uma vez que o seu ambiente proporciona uma cultura de satisfação dos seus funcionários, mesmo quando passam por períodos de maior turbulência. Para Ridley, Wilson, Harwood e Laschinger (2009), os ambientes da prática favoráveis são aqueles que permitem aos seus colaboradores o acesso a suporte, informação, meios e oportunidades para aumentarem os seus conhecimentos e competências técnicas. Espera-se que estes estimulem a autonomia profissional, a tomada de decisão partilhada e o envolvimento dos enfermeiros em todo o processo e que respeitem o número de enfermeiros adequado às necessidades dos utentes (Lake & Friese, 2006; Amaral, Ferreira & Lake, 2012). Estes autores salientam, ainda, a importância da relação entre os diferentes grupos profissionais, da existência de programas de formação contínua e da perceção de gestão, liderança e do estatuto dos enfermeiros na hierarquia da organização. Palha, Macedo e Simães (2018), apontam ainda para a importância da valorização das características sociodemográficas e profissionais dos enfermeiros pelas organizações. As características organizacionais que permitem promover a autonomia, a variedade de 20 experiências, a justiça distributiva e que apostam no suporte organizacional aos enfermeiros e na sua valorização profissional, através de recompensas, parecem estar associadas a uma satisfação global dos enfermeiros com a profissão e, consequentemente, a ambientes de trabalho positivos. Por sua vez, as falhas organizacionais, em recursos humanos e de materiais levam a uma deterioração progressiva dos serviços de saúde e aumentam a insatisfação profissional, estando associadas a fadiga, stress, desmotivação e diminuição da qualidade dos cuidados (Baumann, 2007; Palha et al., 2018). A adequação de recursos humanos e de materiais, a participação efetiva dos enfermeiros na governação interna das organizações, a existência de fundamentos de enfermagem para a qualidade dos cuidados, a gestão, liderança e suporte aos enfermeiros e as boas relações entre os diferentes grupos profissionais, particularmente entre médicos e enfermeiros, são elementos que caracterizam ambientes de prática de enfermagem favoráveis (Lake, 2002; Jesus, Roque & Amaral, 2015). Estes ambientes caracterizam-se também por serem altamente funcionais, que favorecem processos e políticas focadas no empoderamento dos enfermeiros, visando a consecução de metas organizacionais e objetivos profissionais, enquanto estes atingem satisfação pessoal (Huddleston & Gray, 2016). 1.1.1 Ambientes da prática clínica de enfermagem em Portugal A preocupação crescente com a qualidade e segurança dos cuidados, o impacte económico a nível organizacional, a escassez de enfermeiros e a elevada rotatividade dos mesmos estão na base de diversos estudos internacionais e mais recentemente a nível nacional, acerca dos ambientes onde os enfermeiros desenvolvem a sua prática. No sentido de avaliar os ambientes da prática de enfermagem, Lake em 2002 criou a Practice Environment Scale of the Nursing Work Index (PES – NWI) que se tornou no instrumento mais validado a nível internacional. O PES – NWI é uma escala de tipo likert, composta por 31 itens que descrevem as características dos ambientes da prática, estando agrupados em 5 dimensões: i) participação dos enfermeiros nas políticas do hospital; ii) relações colegiais entre médicos e enfermeiros; iii) fundamentos de enfermagem para a 21 qualidade dos cuidados; iv) adequação de recursos humanos e de materiais e; v) capacidade de gestão, liderança e suporte aos enfermeiros. Este instrumento foi validado para a população Portuguesa em 2012, sendo considerado um instrumento indicador da qualidade dos cuidados de enfermagem pela Joint Commission for Accreditation of Hospitals (Amaral et al., 2012). O estudo RN4CAST desenvolvido por Jesus, Roque e Amaral (2015), avaliou os ambientes da prática com uma amostra de 2.235 enfermeiros de unidades médico-cirúrgicas de adultos em 31 hospitais portugueses, aplicando a PES – NWI, revelando a existência de ambientes da prática de enfermagem desfavoráveis na maior parte dos hospitais portugueses. A adequação de recursos humanos e de materiais, a participação dos enfermeiros na governação interna do hospital e a gestão, liderança e suporte aos enfermeiros, foram 3 das 5 dimensões classificadas como pouco favoráveis, contrastando com estudos internacionais, que apresentaram valores mais favoráveis nestas dimensões (Jesus et al., 2015; Amaral et al., 2012; Aiken et al. 2012). A adequação de recursos humanos e materiais não foi classificada como favorável em nenhuma das organizações. No entanto, todas as organizações consideraram a dimensão “fundamentos de enfermagem para a qualidade dos cuidados”, como sendo favorável, aspeto que poderá estar associado à implementação do processo de enfermagem nos sistemas de informação, à implementação de modelos teóricos de enfermagem nas organizações e ao elevado nível de formação graduada e pós-graduada dos enfermeiros portugueses (Jesus et al., 2015). No referido estudo, a comunicação e trabalho de equipa entre médicos e enfermeiros foi considerada favorável, apesar de se encontrar abaixo dos valores de referência de estudos internacionais. Um outro dado importante é que a classificação dos ambientes da prática parece ter relação com a faixa etária e a antiguidade profissional dos enfermeiros, havendo uma maior perceção negativa dos ambientes de trabalho, em escalões intermédios. No que concerne aos ambientes da prática de enfermagem em Serviços de Medicina Intensiva, nomeadamente em Unidades de Cuidados Intensivos e Intermédios, não são conhecidos estudos nacionais, que suportem estes dados, pelo que se torna pertinente uma abordagem aos mesmos, atendendo à especificidade da pessoa em situação crítica e ao ambiente altamente tecnológico e desafiante onde a prática se desenvolve. 22 1.1.2 Impacte dos ambientes da prática de enfermagem nos resultados em saúde A Saúde é dos setores da sociedade que mais depende dos recursos humanos qualificados, ou seja, de profissionais com conhecimentos, competências e ferramentas que lhes possibilitem integrar responsabilidades crescentes, conduzir processos de decisão mais complexos e assegurar uma prestação de cuidados de saúde de forma mais segura (Lopes, Gomes & Almada-Lobo, 2018). Pela sua especificidade, trata-se de um setor que exige uma análise dos custos e consequências de vários programas, sendo a utilidade dos mesmos, medida sob a forma de ganhos em saúde (Amaral & Ferreira, 2013; Ferreira, 2005). No entanto, embora as atenções estejam centradas nos resultados e na utilização adequada dos recursos, como indicadores de qualidade dos cuidados e de redução de custos das organizações, as políticas hospitalares, que estão na base dos mesmos, podem trazer consequências negativas não só na qualidade, mas também na satisfação dos utentes e dos profissionais (Amaral & Ferreira, 2013). Os enfermeiros são o grupo profissional responsável pela maioria dos cuidados de saúde nas organizações, desenvolvendo a sua prática em contextos onde a tecnologia e a investigação se misturam com ambientes de alta complexidade técnica e humana, não devendo a sua contribuição para a qualidade e efetividade dos cuidados ser menosprezada pelos órgãos de decisão (Aiken et al., 2002). A estes profissionais, pede-se que realizem uma avaliação sistemática e objetiva dos cuidados de enfermagem, procurando evidência científica e fundamentação da sua prática. Para Doran e Cranley (2006), a medição dos resultados no doente é uma fonte de evidência sobre a eficácia dos cuidados de enfermagem e um componente essencial da avaliação da qualidade desses cuidados. Esta, deve ter subjacentes os eixos definidos nos Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem (Ordem dos Enfermeiros, 2001), que norteiam o exercício da profissão, proporcionam a reflexão da prática dos cuidados, orientam a tomada de decisão, evidenciam a visibilidade da dimensão autónoma dos cuidados e permitem a definição de indicadores de qualidade. 23 Para Petronilho (2009) os indicadores de avaliação dos cuidados de enfermagem são considerados os outputs que decorrem da ação documentada da prática autónoma dos enfermeiros e, por sua vez, definem a intencionalidade da sua ação profissional junto dos cidadãos e salientam a utilidade social da enfermagem. Estes indicadores, que contemplam a estrutura (a organização, a infraestrutura física, os profissionais e a pessoa alvo dos cuidados), o processo (referente à prestação de cuidados) e os resultados (ganhos em saúde sensíveis aos cuidados de enfermagem e satisfação), funcionam como marcadores específicos do estado da saúde das populações, evidenciando o contributo singular do exercício profissional dos enfermeiros para os ganhos em saúde da população (Ordem dos Enfermeiros, 2007). Embora os indicadores sensíveis aos cuidados de enfermagem reflitam a qualidade dos mesmos, a influência dos componentes de estrutura sobre os processos e os resultados dos cuidados de saúde, destacam variáveis associadas aos cuidados de Enfermagem, à pessoa alvo dos cuidados de enfermagem e à organização de cuidados de saúde (Doran, Sidani, Keatings & Doidge, 2002). O mesmo é reforçado por Lake (2002) que refere que os cuidados de enfermagem ocorrem sobre a influência de vários fatores e que estes podem interferir na sua qualidade e efetividade, nomeadamente o ambiente onde a prática se desenrola. Vários estudos confirmam que as características do ambiente de trabalho hospitalar, tais como, bons rácios de utentes por enfermeiro, envolvimento dos enfermeiros na tomada de decisão e relações positivas entre médico e enfermeiro, estão associadas a resultados favoráveis nos utentes, nomeadamente nas taxas de mortalidade e na satisfação com os cuidados de enfermagem (Aiken et al. 2012). No que concerne aos cuidados de saúde, ambientes da prática de enfermagem favoráveis obtêm melhores resultados ao nível da segurança, com menos quedas, menos erros de medicação, menos úlceras de pressão e menos infeções relacionadas com os cuidados de saúde (Jesus et al., 2015; Aiken et al., 2002; Manojlovich & DeCicco, 2007; Kelly, Kutney-Lee, Lake & Aiken, 2013). Por sua vez, a comunicação de erros ou eventos adversos por parte dos enfermeiros parece estar associada aos ambientes onde estes desempenham as suas funções. Em serviços com ambientes da prática favoráveis, a probabilidade de os profissionais reportarem erros ou eventos adversos aumenta. 24 A transparência e a abertura dos profissionais para discutirem os eventos facilita a aprendizagem e minimiza a recorrência dos erros, melhorando o desempenho organizacional (Kirwan, Matthews & Scott, 2013). Destaca-se, desta forma, a importância de um contacto permanente e de qualidade entre os órgãos de gestão e supervisão em enfermagem com os enfermeiros responsáveis pela prestação de cuidados. A taxa de mortalidade e de complicações em pessoas internadas parecem, também, ter uma relação direta com os ambientes da prática de enfermagem, aumentando significativamente em hospitais com ambientes considerados desfavoráveis. Em 2008, Friese, Lake, Aiken, Silber e Sochalski constataram um aumento da taxa de mortalidade e de complicações em 30 dias, enquanto Aiken, Clarke, Sloane, Lake e Cheney (2008), verificaram que a probabilidade de morrer era 14% maior em ambientes de prática desfavoráveis e a taxa de mortalidade em cirurgia era 60% mais alta em hospitais com défice de enfermeiros. Do ponto de vista funcional, Amaral (2013), no seu estudo, verificou que pessoas internadas em ambientes favoráveis apresentaram uma evolução funcional superior às que foram cuidadas em ambientes considerados desfavoráveis. O melhor desempenho funcional foi constatado nas unidades onde o número de enfermeiros era adequado e a comunicação era clara e objetiva. Ambientes favoráveis da prática de enfermagem não só são responsáveis pela melhoria na segurança e na efetividade dos cuidados como aumentam a satisfação dos colaboradores, diminuem os níveis de burnout e a intenção de mudar de local de trabalho ou abandonar a profissão (Jesus et al., 2015; Aiken et al., 2002; Dorigan & Guirardello, 2018). Dorigan e Guiradello (2018) constataram que ambientes que promovem a autonomia dos enfermeiros, o controlo sobre o ambiente e as boas relações entre profissionais, são responsáveis por maior satisfação profissional, pela perceção mais positiva do clima de segurança, pela retenção de enfermeiros e pela diminuição dos níveis de burnout em 60%. Do ponto de vista dos utentes, a forma como a qualidade dos cuidados de saúde é percecionada por estes apresenta uma relação importante com os ambientes da prática dos enfermeiros. Aiken, et al. (2012), num estudo transversal em 12 países europeus e nos Estados Unidos, tendo como participantes enfermeiros e utentes, verificaram que ambos os 31 2 METODOLOGIA Tendo presente que a metodologia de investigação, segundo Fortin (2003), é algo que pretende estabelecer uma relação harmoniosa entre os diferentes fundamentos filosóficos que suportam a preocupação e as orientações de uma profissão, neste capítulo serão abordados o tipo de estudo, os objetivos do mesmo, a população e amostra, a descrição e justificação dos instrumentos de recolha de dados, a metodologia de análise dos mesmos e, por fim, as considerações éticas. 2.1 Objetivos do estudo Este estudo pretende descrever as caraterísticas do ambiente da prática clínica dos enfermeiros a desempenhar funções num Serviço de Medicina Intensiva. Concretizada esta caraterização, procura-se ainda explorar alguns fatores sociodemográficos e profissionais que, de alguma forma, possam ajudar a explicar o ambiente da prática clínica descrito pelos enfermeiros. Neste sentido, foram definidos como objetivos específicos para este estudo: i) Caraterizar o ambiente da prática clínica dos enfermeiros num SMI; ii) Explorar as relações passíveis de serem estabelecidas entre o ambiente da prática clínica dos enfermeiros num SMI e caraterísticas sociodemográficos dos enfermeiros; iii) Explorar as relações passíveis de serem estabelecidas entre o ambiente da prática clínica dos enfermeiros num SMI e caraterísticas do exercício profissional dos enfermeiros. 2.2 Tipo de estudo Tendo como referência o problema de investigação formulado e os objetivos do estudo, optámos por uma metodologia quantitativa, de abordagem exploratório-descritiva, 32 correlacional e transversal. Trata-se de um estudo de cariz quantitativo, uma vez que se pretende ir ao encontro de regularidades sobre um fenómeno através da medição de variáveis e obtenção de resultados numéricos passíveis de serem generalizados (Freixo, 2009). Para Fortin (2003, p.22), “O método de investigação quantitativo é um processo sistemático de colheita de dados observáveis e quantificáveis. É baseado na observação de factos objetivos, de acontecimentos e de fenómenos que existem independentemente do investigador”. O presente estudo está, também, orientado segundo uma lógica exploratória, descritiva, correlacional e transversal. Para Fortin (2003, p.163) um estudo exploratório – descritivo, consiste em “descrever simplesmente um fenómeno ou um conceito relativo a uma população de maneira a estabelecer as características desta população ou de amostra desta”. Refere ainda que “os estudos descritivos visam obter mais informações, quer seja sobre as características de uma população, quer seja sobre os fenómenos em que existem poucos trabalhos de investigação”. Por sua vez, Freixo (2009, p.106) salienta que o método descritivo “assenta em estratégias de pesquisa para observar e descrever comportamentos, incluindo a identificação de fatores que possam estar relacionados com um fenómeno em particular”. Trata-se, também, de um estudo correlacional uma vez que se pretende examinar as relações entre as variáveis do estudo (Fortin, 2003). 2.3 População e amostra População, segundo Fortin (2003, p.41), “compreende todos os elementos que partilham características comuns, as quais são definidas pelos critérios estabelecidos para o estudo”. Acrescenta ainda que “a população acessível é a porção da população alvo que está ao alcance do investigador”. Deste modo, a população alvo é constituída por enfermeiros a desempenhar funções em contexto hospitalar, num SMI, com camas de nível II e nível III, num Centro Hospitalar Universitário da Região Norte de Portugal. No que concerne à amostra, Ghiglione e Matalon (2001) reconhecem a dificuldade em inquirir todos os membros de uma população, sendo possível obter-se as mesmas 33 informações, com uma margem de erro calculável. Para Fortin (2003, p.162) “nos estudos descritivos pode trabalhar-se com a população total ou com uma amostra tirada da população com a ajuda de técnicas de amostragem”. Como tal, para a constituição da amostra, optámos por incluir todos os enfermeiros que trabalhavam no SMI sem funções de chefia atribuídas e em exercício de funções no serviço há mais de 6 meses. Os questionários foram auto-preenchidos no período de 1 de outubro de 2019 a 24 de janeiro de 2020, no SMI composto por UCI e Unidade de Cuidados Intermédios Médicos e Cirúrgicos, e recolhidos posteriormente, sendo a aplicação dos questionários facilitada pelos elementos responsáveis pelo serviço. Fortin (2003, p. 211), citando Morse (1991), refere que “nos estudos exploratórios de natureza quantitativa, cujo objetivo é a descoberta de novos conhecimentos num domínio, pequenas amostras são geralmente suficientes para obter a informação sobre o fenómeno estudado”. Assim, dos 90 enfermeiros pertencentes à população alvo definida obteve-se uma amostra não probabilística de 70 enfermeiros, atingindo uma taxa de resposta de 77,7%. 2.4 Instrumento de recolha de dados: PES-NWI versão portuguesa De forma a dar resposta aos objetivos do estudo, foi aplicado um questionário aos enfermeiros do SMI. Trata-se de um método especialmente adequado, quer para conhecer uma população, quer para analisar um fenómeno social que se julga poder apreender melhor a partir de informações relativas aos indivíduos da população em questão, quer para inquirir um grande número de pessoas e em que se levanta um problema de representatividade (Quivy & Campenhoutd, 2018). O questionário para os enfermeiros incluiu uma primeira parte para caraterização demográfica e profissional e uma segunda parte constituída pela escala PES-NWI versão portuguesa (Anexo I). O PES - NWI é um instrumento de medida desenvolvido por Eileen Lake em 2002, para avaliar os ambientes da prática de enfermagem. Trata-se de uma escala de autopreenchimento, tipo Likert, com diferencial semântico operacionalizado em torno de 4 34 pontos para resposta, sendo que o score “1” se interpreta como “concordo completamente” e o score “4” como “discordo completamente”. Posteriormente ao preenchimento e recolha dos dados, as pontuações de cada item são invertidas de modo a que o valor maior corresponda a um maior acordo. Lake (2002) propõe para análise dos dados a utilização das médias obtidas em cada resposta. Assim, o valor 2,50 corresponde ao ponto médio da escala, sendo que scores médios abaixo desse valor revelam ambientes desfavoráveis à prática de Enfermagem e scores acima revelam ambientes favoráveis, tanto para cada dimensão como para o global da escala. Lake e Friese (2006) também criaram uma forma de classificar os ambientes hospitalares através do número de dimensões que são classificadas positivamente pelos enfermeiros: com uma ou nenhuma dimensão avaliada favoravelmente (>2.5), o ambiente é considerado desfavorável; com duas ou três dimensões classificadas favoravelmente, o ambiente é considerado misto; e com quatro ou cinco dimensões, o ambiente é classificado como favorável. O instrumento PES-NWI é composto por 31 itens que descrevem as características dos ambientes da prática, estando agrupados em 5 dimensões, tendo sido validada para a população Portuguesa por Amaral et al. (2012). A tabela 1 resume o instrumento PES-NWI traduzido e validado para a população portuguesa. Tabela 1: Caracterização do instrumento PES-NWI (Amaral et al., 2012) Dimensão Número de Itens Alfa de Cronbach Participação dos enfermeiros nas políticas do hospital 9 0,78 Relações colegiais entre médicos e enfermeiros 3 0,82 Fundamentos de Enfermagem para a qualidade dos cuidados 10 0,76 Adequação de recursos humanos e de materiais 4 0,79 Capacidade de gestão, liderança e suporte aos enfermeiros 5 0,77 PES-NWI global 31 0,89 35 2.5 Método de análise de dados Os dados recolhidos foram tratados na plataforma International Business Corporation® SPSS (IBM SPSS) versão 25.0, o que permitiu a análise estatística descritiva e inferencial dos dados recolhidos. Para a análise estatística descritiva foram utilizadas frequências absolutas e relativas, medidas de tendência central, designadamente a média e a mediana, medidas de dispersão através do desvio-padrão, assim como discriminação de mínimos e máximos, permitindo a caraterização objetiva das variáveis. Para a análise estatística inferencial foram realizados testes paramétricos: i) T para Amostras Independentes (Teste t); verifica diferenças de médias em duas amostras independentes (avaliação intersujetos); ii) Análise de Variância (ANOVA) Unifatorial; verifica diferenças entre amostras com três ou mais grupos independentes com o objetivo de comparar as médias (avaliação inter-sujeitos), e; iii) Coeficiente de Correlação de Pearson (r); verifica possíveis associações entre variáveis. A consistência interna do instrumento PES-NWI e respetivas dimensões foi calculada com recurso à utilização do Alfa de Cronbach (Pereira & Patrício, 2016). 2.6 Considerações éticas Segundo Fortin (2003) qualquer investigação efetuada junto de seres humanos levanta questões éticas e que, se por um lado, os conceitos em estudo, o método de colheita de dados e a divulgação de certos resultados podem contribuir para o avanço da ciência, por outro lado, podem lesar os direitos fundamentais das pessoas. Desta forma, o projeto de investigação foi submetido à Comissão de Ética do hospital a 31 de julho de 2019, tendo recebido parecer favorável à sua realização, e a 24 de setembro de 2019 o conselho de administração do hospital finalizou o processo com a emissão de parecer favorável à realização da investigação (Anexo III). Aos participantes - enfermeiros - foram transmitidas informações acerca do objetivo do estudo, do processo de colheita de dados e do acesso aos resultados. Os questionários 36 aplicados foram colocados em envelopes brancos não identificados e deixados no SMI, que após serem preenchidos foram entregues ao investigador principal, mantendo o anonimato do participante. O preenchimento de ambos os questionários, pressupôs o consentimento informado e esclarecido (Anexo IV), sendo garantida a confidencialidade e anonimato dos participantes, em conformidade com os princípios de ética (Burns & Grove, 2004). 37 3 APRESENTAÇÃO, ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Neste capítulo serão apresentados e discutidos os resultados referentes às variáveis em estudo, tendo em conta os objetivos definidos, encontrando-se este estruturado em três partes. No primeiro momento é efetuada a caracterização sociodemográfica e profissional dos enfermeiros que constituem a amostra e, no segundo momento, a caracterização do ambiente da prática clínica no SMI, onde serão apresentados os resultados descritivos decorrentes da aplicação do instrumento PES-NWI. Na análise e tratamento destes dados, com recurso à análise descritiva, utilizamos medidas de tendência central e de dispersão. No terceiro momento, uma vez efetuadas as referidas caracterizações, partimos para a exploração das relações entre as principais variáveis do estudo, recorrendo à análise estatística inferencial, com testes de associação e testes de diferenças de médias intersujeitos. 3.1 Caracterização sociodemográfica e profissional dos enfermeiros A aplicação do questionário em anexo (Anexo I) permitiu a obtenção dos dados necessários para a caracterização da amostra e do ambiente organizacional que serão apresentados em seguida. Do total de 90 questionários distribuídos no contexto em estudo, verificou-se uma adesão por parte dos enfermeiros de 77.7% (n=70). A maioria era do género feminino (71.4%), casada (48.6%) e licenciada (84.3%), sendo que 15.7% dos inquiridos tinham o grau de mestre (Tabela 2). A média de idades era de 37 anos variando entre um mínimo de 24 anos e um máximo de 60 anos. 38 Tabela 2: Caracterização sociodemográfica dos enfermeiros (N=70) N % Género Feminino Masculino 50 20 71.4 28.6 Idade (M; DP) 37 7.3 Estado civil Casado(a)/União de facto Divorciado(a)/Separado(a) Solteiro(a) 34 7 29 48.6 10.0 41.4 Habilitações académicas Licenciatura Mestrado 59 11 84.3 15.7 No que se refere à caracterização profissional dos enfermeiros do SMI, representada na Tabela 3, constatamos que 81,4% dos enfermeiros encontravam-se na categoria profissional “enfermeiro” e 18,6% na categoria “enfermeiro especialista”. No que concerne à formação profissional pós-graduada, 47.1% dos inquiridos referiam não ter formação, 20% possuíam pós-graduação, 17.1% especialidade e 15.7% possuíam pós-graduação e especialidade. Tabela 3: Caracterização profissional dos enfermeiros (N=70) N % Categoria profissional Enfermeiro Enfermeiro Especialista 57 13 81,4 18,6 Formação profissional pósgraduada Sem formação Pós-graduação Especialidade Pós-graduação e Especialidade 33 14 12 11 47.1 20.0 17.1 15.7 Tempo de exercício profissional < 5 anos 5-10 anos 11-20 anos >20 anos 10 15 27 18 14.3 21.4 38.6 25.7 Vínculo profissional RCTFP CIT por tempo indeterminado CIT a termo certo Outro 26 39 3 2 37.1 55.7 4.3 2.9 39 Dos enfermeiros inquiridos, 38.6% tinham entre 11 a 20 anos de experiência profissional e 55.7% encontravam-se em regime de contrato individual de trabalho por tempo indeterminado. Ainda no que concerne à caracterização profissional dos enfermeiros do SMI, a especialidade em Enfermagem Médico-Cirúrgica (60.9%) e a Pós-graduação em Doente Crítico (40.0%) eram, respetivamente, a especialidade e a pós-graduação mais prevalentes (Tabela 4). Tabela 4: Caracterização dos enfermeiros por formação profissional pós-graduada N % Área de Especialidade Enfermagem Médico-Cirúrgica Enfermagem de Reabilitação Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria Enfermagem Comunitária 23 14 3 5 1 60.9 13.0 21.7 4.3 Área de Pós-Graduação Doente Crítico Anestesiologia Cuidados paliativos Supervisão Clínica Gestão e Administração Outras 25 10 2 2 1 1 9 40.0 8.0 8.0 4.0 4.0 36.0 Quanto à variável “opção pela profissão”, apresentada na Tabela 5, a maioria dos casos da amostra (52.9%) refere que não optaria novamente pela profissão de enfermeiro, caso pudesse recuar no tempo. Tabela 5: Distribuição dos enfermeiros do SMI quanto à opção pela profissão (n=70) Sim Não NS/NR Opção pela profissão 40% 52.9% 7.1% NS/NR – Não sabe/ Nãos responde Torna-se pertinente salientar esta variável e a sua importância nos ambientes na prática clínica dos enfermeiros, uma vez que ambientes desfavoráveis estão associados a um menor comprometimento com a profissão e consequentemente à diminuição da qualidade dos cuidados, com repercussões para os profissionais e para as pessoas que necessitam de cuidados (Simpson, 2009; Lee, 2016). 40 3.2 Caracterização do ambiente da prática clínica dos enfermeiros - PES-NWI Neste capítulo serão apresentados e discutidos os resultados relativamente ao ambiente da prática clínica dos enfermeiros do SMI utilizando, para o efeito, o instrumento de medida PES-NWI – Practice Environment Scale – Nursing Work Index (PES-NWI), composto por 31 itens, agrupados em cinco dimensões (Tabela 6). Tabela 6: Dimensões de análise dos ambientes da prática clínica dos Enfermeiros PES-NWI – Practice Environment Scale – Nursing Work Index Lake (2002) D1 - Participação dos enfermeiros nas políticas do hospital D2 - Relações colegiais entre médicos e enfermeiros D3 - Fundamentos de Enfermagem para a qualidade dos cuidados D4 - Adequação de recursos humanos e de materiais D5 - Capacidade de gestão, liderança e suporte aos enfermeiros A confiabilidade do PES – NWI, (tabela 7), foi avaliada através do cálculo do coeficiente de consistência interna Alfa de Cronbach, e variou entre um valor mínimo de 0.548 (fraco, mas aceitável), na dimensão “Adequação de recursos humanos e de materiais”, a um valor máximo de 0.819 (bom) na dimensão “Participação dos enfermeiros nas políticas do hospital”. Para a escala global, a PES-NWI, obteve um Alfa de Cronbach de 0.873, apresentando, desta forma, uma consistência interna alta para a presente população (Freitas & Rodrigues, 2005). Tabela 7: Consistência interna da PES-NWI (Alfa de Cronbach) Dimensões Número de Itens Alfa de Cronbach D1 “Participação dos enfermeiros nas políticas do hospital” 9 0.819 D2 “Relações colegiais entre médicos e enfermeiros” 3 0.651 D3 “Fundamentos de Enfermagem para a qualidade dos cuidados” 10 0.764 D4 “Adequação de recursos humanos e de materiais” 4 0.548 D5 “Capacidade de gestão, liderança e suporte aos enfermeiros” 5 0.683 PES-NWI global 31 0.873 47 Contudo, e apesar de a dimensão ter obtido um score global favorável com média de 2.51, a sua proximidade ao ponto de corte, revela que se trata de uma área sensível e a ser melhorada no contexto do SMI, principalmente no que se refere à prática conjunta entre médicos e enfermeiros. Dimensão 3 - “Fundamentos de Enfermagem para a qualidade dos cuidados” Na Tabela 12 apresentam-se os resultados referentes à análise descritiva efetuada para os 10 itens da Dimensão 3 - “Fundamentos de enfermagem para a qualidade de cuidados”. Trata-se de uma dimensão que valoriza uma filosofia da qualidade dos cuidados e uma expetativa de atendimento de alto padrão, tendo por base na prestação de cuidados, um Modelo de Enfermagem. Salienta, ainda, a elaboração de planos de cuidados escritos e atualizados, a continuidade dos cuidados e a prestação de cuidados por enfermeiros competentes (Warshawsky & Havens, 2011). Da análise da dimensão 3 (Tabela 12), verifica-se que o item com o resultado mais favorável, foi o item 19 - “Trabalha-se com enfermeiros competentes a nível clínico” com 3.07 de média (concordo, na escala de Likert). No estudo realizado por Jesus et al. (2015), o item com maior resultado foi o item 31 - “Utilizam-se os diagnósticos de enfermagem” com 3.23, item que obteve, também, uma média favorável entre os enfermeiros do SMI, com 2.99. Os participantes deste estudo classificam ainda como favoráveis: i) a existência de programas de desenvolvimento ativo e programas de formação contínua para enfermeiros (Item 4); ii) a exigência de elevados padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem por parte da administração (Item 14); iii) a promoção da continuidade dos cuidados (Item 30) e; iv) a utilização de diagnósticos de enfermagem (Item 31). O resultado menos favorável observa-se no item 18 - “Uma clara filosofia de enfermagem está presente no ambiente de prestação de cuidados aos doentes” com média de 2.30. No estudo de Jesus et al., (2015), o item 25 - “Existe um programa com um orientador para enfermeiros recém-contratados”, foi o que obteve pior classificação, com 2.31 de média, valor que se aproxima do obtido neste estudo (2.33) no contexto de Medicina Intensiva. 48 Tabela 12: Dimensão 3 - “Fundamentos de Enfermagem para a qualidade dos cuidados” A existência de programas ativos de garantia da qualidade (Item 22), a prestação de cuidados de enfermagem baseados num modelo de enfermagem, e não num modelo médico (Item 26), e a existência de planos de cuidados escritos e atualizados para todos os doentes (Item 29), obtiveram classificação desfavorável por parte dos enfermeiros do SMI. Tais resultados podem estar, em parte, relacionados com a tipologia e complexidade do serviço onde o estudo decorreu, nomeadamente o maior foco na prestação de cuidados baseados no modelo médico e não num modelo de enfermagem. O ambiente da prestação de cuidados amplamente tecnológico e a natureza das intervenções de enfermagem muito centradas no modelo biomédico – gestão de sinais e sintomas – inerente aos serviços de medicina intensiva, pode potenciar a promoção de um distanciamento dos enfermeiros no sentido de uma prática profissional mais centrada nas transições, limitando assim a sua ligação e interação com a pessoa em situação crítica (Silva, 2007; Mazzotta, 2016). No entanto, a evolução tecnológica não deverá substituir o papel do Dimensão 3 - “Fundamentos de Enfermagem para a qualidade dos cuidados” - 10 itens Mínimo Máximo Mediana Média Desvio Padrão (Item 4) Existem programas de desenvolvimento ativo do pessoal ou programas de formação contínua para enfermeiros 1.00 4.00 3.00 2.67 0.81 (Item 14) A administração espera elevados padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem 1.00 4.00 3.00 2.93 0.91 (Item 18) Uma clara filosofia de enfermagem está presente no ambiente de prestação de cuidados aos doentes 1.00 4.00 2.00 2.30 0.67 (Item 19) Trabalha-se com enfermeiros competentes a nível clínico 1.00 4.00 3.00 3.07 0.69 (Item 22) Existe um programa ativo de garantia de qualidade 1.00 4.00 2.00 2.48 0.65 (Item 25) Existe um programa com um orientador para enfermeiros recém-contratados 1.00 4.00 2.00 2.33 0.94 (Item 26) Os cuidados de enfermagem são baseados num modelo de enfermagem e não num modelo médico 1.00 4.00 3.00 2.44 0.71 (Item 29) Há planos de cuidados de enfermagem escritos e atualizados para todos os doentes 1.00 4.00 3.00 2.49 0.81 (Item 30) A atribuição dos cuidados aos doentes promove a continuidade dos cuidados, isto é, o mesmo enfermeiro pode cuidar do mesmo doente de um dia para o outro 1.00 4.00 3.00 2.87 0.90 (Item 31) Utilizam-se diagnósticos de enfermagem 1.00 4.00 3.00 2.99 0.77 Dimensão 3 - score global 1.40 3.80 2.70 2.66 0.45 49 enfermeiro, uma vez que só ele poderá prestar cuidados que abrangem todas as dimensões do ser humano, sendo este o objeto da sua competência (Silva, 2002). É na exploração das respostas humanas aos problemas de saúde potenciais, na interação pessoa-ambiente e nas suas representações que reside a identidade profissional em Enfermagem e consequentemente a autonomia da profissão (Ribeiro, 2011). A natureza da Enfermagem assenta na existência de uma linguagem comum, de uma estrutura ética moral que guia a ação de cuidar, de um pensamento sistemático sobre a enfermagem e a sua prática (Thorne et al., 1998; Thorne, 2015; Bender, 2018). Torna-se assim relevante o contributo da formação inicial, pós-graduada e contínua, para a sistematização da teoria produzida e da linguagem disciplinar específica. A existência de um modelo teórico em enfermagem oferece estrutura e organização à mesma, permite ao enfermeiro refletir sobre as intervenções que executa e promover um cuidado coordenado, baseado nas melhores práticas e orientado para a qualidade dos cuidados de Enfermagem. A dimensão 3 – “Fundamentos de Enfermagem para a qualidade dos cuidados” remete-nos para o reconhecimento e valorização dos cuidados de enfermagem, quando se reporta a modelos teóricos, diagnósticos de enfermagem, planos de cuidados, continuidade dos cuidados e formação continua como pedras basilares no processo de tomada de decisão e na autonomia da enfermagem. Associada a uma classificação favorável desta dimensão verifica-se uma menor taxa de mortalidade, maior satisfação do enfermeiro no trabalho, maior qualidade de atendimento e menos eventos adversos (Armstrong, Laschinger & Wong, 2009; Tervo-Heikkinen, Partanen, Aalto & Vehvilainen-Julkunen, 2008). A dimensão 3 obteve um score global de 2.66 (0.45), sendo considerada uma dimensão favorável do ambiente da prática clínica dos enfermeiros do SMI. Dimensão 4 - “Adequação de recursos humanos e de materiais” Na Tabela 13 apresentam-se os resultados referentes aos itens da dimensão 4 - “Adequação de recursos humanos e de materiais” – constituída por 4 itens e que avalia a existência de 50 recursos humanos adequados para assegurar a qualidade dos cuidados e de suporte aos enfermeiros no seu papel de capacitação e partilha com os colegas. Prevê, também, o desenvolvimento das suas competências profissionais de forma a promover a autonomia da profissão. Tabela 13: Dimensão 4 - “Adequação de recursos humanos e de materiais” Decorrente da análise da Tabela 13, verifica-se que os enfermeiros do Serviço de Medicina Intensiva em estudo avaliaram de forma mais favorável o Item 1 - “Serviços de apoio adequados permitem-me passar tempo com os meus doentes”, com uma média de concordância de 2.56 (concordo, na escala de Likert), encontrando-se ligeiramente acima do ponto de corte da escala PES-NWI. No estudo RN4CAST de Jesus et al. (2015), este também foi o item com melhor classificação, contudo obteve uma média de concordância de 2.28 (discordo, na escala de Likert). Este resultado pode estar associado com o rácio enfermeiro/doente praticado nos Serviços de Medicina Intensiva, em que a elevada complexidade da condição de saúde da pessoa em situação crítica obriga o enfermeiro a uma maior vigilância e permanência à cabeceira da mesma. O Item 12 - “Os profissionais são suficientes para a realização das tarefas” foi o que obteve uma avaliação menos favorável da parte dos enfermeiros do SMI, seguido do Item 9 - “Existe um número suficiente de enfermeiros para prestar cuidados de qualidade aos doentes” e do Item 8 - “Tenho tempo suficiente e oportunidade para abordar os problemas relacionados com os cuidados dos doentes com outros enfermeiros”, que também se situaram abaixo do Dimensão 4 - “Adequação de recursos humanos e de materiais” - 4 itens Mínimo Máximo Mediana Média Desvio Padrão (Item 1) Serviços de apoio adequados permitem-me passar tempo com os meus doentes 1.00 4.00 2.00 2.56 0.81 (Item 8) Tenho tempo suficiente e oportunidade para abordar os problemas relacionados com os cuidados dos doentes com outros enfermeiros 1.00 4.00 2.00 2.26 0.75 (Item 9) Existe um número suficiente de enfermeiros para prestar cuidados de qualidade aos doentes 1.00 4.00 2.00 2.14 0.73 (Item 12) Os profissionais são suficientes para a realização das tarefas 1.00 3.00 2.00 1.99 0.69 Dimensão 4 - score global 1.25 3.25 2.25 2.24 0.49 51 ponto de corte (<2.50). No estudo de Jesus et al. (2015) o item com menor resultado foi o Item 9 com uma média de concordância de 1.79. Em ambos os estudos, a dimensão 4 obteve um score global <2.50, sendo considerada uma dimensão desfavorável dos ambientes da prática dos enfermeiros. Deste modo, os dados apresentados reforçam os estudos de Amaral e Ferreira (2013); Ferreira e Amendoeira (2014); Jesus et al. (2015) e Roque e Jesus (2017), apontando para a existência de um rácio enfermeiros/doente inadequado, na maioria dos Hospitais em Portugal. Quando falamos em SMI, estes dados assumem especial relevância, atendendo ao seu carater tecnológico e de elevada complexidade, onde as necessidades da pessoa em situação crítica são asseguradas através de cuidados de enfermagem altamente diferenciados. Num estudo de Macedo et al. (2016), onde se pretendeu validar, para o contexto português, o Nursing Activities Score, um instrumento para avaliação da carga de trabalho dos enfermeiros em unidades de cuidados intensivos, constatou-se uma elevada e representativa sobrecarga de trabalho dos enfermeiros portugueses que desempenham funções nestas unidades. Assim, e embora a avaliação da carga de trabalho dos enfermeiros seja uma mais-valia no ajuste das equipas, o cálculo das necessidades de dotação de enfermeiros não pode estar limitado ao critério do número de horas de cuidados por doente e por dia ou tempos médios utilizados em determinados procedimentos. Segundo a Ordem dos Enfermeiros (2014), a determinação de um rácio adequado deve considerar, também, as competências profissionais, a arquitetura da instituição, a desconcentração de serviços, a formação e a investigação a realizar. Reforça, ainda a necessidade de desenvolver os recursos/competências existentes em si mesmo e nos outros, promovendo a prática baseada na evidência. No entanto, o enquadramento político e económico de Portugal nos últimos anos, nomeadamente o período da Troika, não favoreceu as políticas hospitalares que, com a exigência de diminuição de custos, humanos e materiais, reduziram os rácios enfermeiro/doente, aspeto potencialmente gerador de impacto negativo nos resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem, na qualidade dos cuidados e na satisfação profissional (Amaral & Ferreira, 2013; Marques & Macedo, 2018). 52 Estes resultados vêm expor uma das áreas mais sensíveis dos ambientes da prática clínica dos enfermeiros pois, sem recursos suficientes, os enfermeiros têm mais dificuldade em prestar cuidados de excelência (Boev, 2012). Por sua vez, ficam mais expostos ao stress, ao burnout e à diminuição da cultura de segurança. Dimensão 5 - “Capacidade de gestão, liderança e suporte aos enfermeiros" Na Tabela 14 apresentam-se os resultados referentes aos 5 itens da dimensão 5 - “Capacidade de gestão, liderança e de suporte aos enfermeiros”, dimensão que avalia a perceção dos enfermeiros acerca da capacidade de liderança dos seus superiores hierárquicos: enfermeiros chefes e supervisores. Tabela 14: Dimensão 5 - “Capacidade de gestão, liderança e suporte aos enfermeiros” No que à dimensão 5 diz respeito, o Item 20 - “O enfermeiro chefe apoia a equipa de enfermagem na tomada de decisões, mesmo que o conflito envolva um médico”, foi o que obteve o resultado mais favorável com uma média de concordância de 2.99, (concordo, na escala de Likert). No estudo RN4CAST, realizado em Portugal, este item, obteve também, a melhor média de concordância, 2.84. O Item 10 - “Tenho um enfermeiro chefe que é bom gestor e líder” obteve uma média de concordância de 2.57, ligeiramente acima do ponto de corte da escala, considerada positiva. Dimensão 5 - “Capacidade de gestão, liderança e suporte aos enfermeiros” - 5 itens Mínimo Máximo Mediana Média Desvio Padrão (Item 3) Existe uma equipa de supervisores que apoia os enfermeiros 1.00 4.00 2.00 1.94 0.74 (Item 7) Os supervisores utilizam os erros como oportunidades de aprendizagem e não de crítica 1.00 4.00 2.00 1.96 0.71 (Item 10) Tenho um enfermeiro chefe que é bom gestor e líder 1.00 4.00 3.00 2.57 0.86 (Item 13) Há valorização e reconhecimento pela boa realização de uma tarefa 1.00 4.00 2.00 1.80 0.71 (Item 20) O enfermeiro chefe apoia a equipa de enfermagem na tomada de decisões, mesmo que o conflito envolva um médico 2.00 4.00 3.00 2.99 0.69 Dimensão 5 - score global 1.20 3.60 2.20 2.25 0.50 53 Por sua vez, o Item 13 - “Há valorização e reconhecimento pela boa realização de uma tarefa” obteve uma média de concordância de 1.80, a mais baixa da dimensão, correspondendo ao “discordo” na escala de Likert, encontrando-se em consonância com os resultados de Jesus et al. (2015). O Item 3 - “Existe uma equipa de supervisores que apoia os enfermeiros” e o Item 7 - “Os supervisores utilizam os erros como oportunidades de aprendizagem e não de crítica” foram outros itens que obtiveram valores menos favoráveis, situando-se abaixo do ponto de corte da escala, no “discordo” na escala de Likert. Estes resultados demonstram que existe pouca valorização pela boa realização de uma tarefa por parte dos superiores hierárquicos, havendo necessidade de incrementar o reforço positivo por parte dos gestores. A este respeito, alguns autores referem a necessidade de se valorizar a gestão e a liderança dos enfermeiros-chefes e gestores, as quais têm sido identificadas como um previsor significativo de resultados positivos para enfermeiros e para as pessoas que beneficiam dos seus cuidados (Wong & Cummings, 2007; Santos, De Pin, Balsanelli & Echevarria-Guanilo, 2018). A Ordem dos Enfermeiros (2014), no Regulamento do Perfil de Competências do Enfermeiro Gestor (Regulamento n.º 101/2015), reforça, ainda, que estes devem fornecer feedback construtivo, gerir o desempenho profissional e construir o trabalho em equipa, utilizando, para isso, ferramentas de comunicação, advocacia, negociação, coaching, e supervisão, assentes no domínio da governação clínica, inteligência emocional e formação, de forma a garantir o desenvolvimento de competências dos profissionais da equipa que lidera. A gestão de enfermagem ao nível dos serviços e a gestão hospitalar, do ponto de vista do suporte organizacional, são aspetos essenciais na promoção de um ambiente da prática de enfermagem favorável. A avaliação da qualidade do serviço e do hospital pelos enfermeiros, e a realização pessoal dos mesmos, passa por uma relação positiva com a gestão, estando a ausência de suporte por parte das organizações, associada a uma perceção negativa da qualidade dos cuidados pelos enfermeiros (Van Bogaert, Clarke, Roelant, Meulemans & Heyning, 2010). Van Bogaert, Kowalski, Weeks, Heusden e Clarke nos seus estudos em 2013 54 consolidaram estes achados ao encontrar uma relação direta entre a gestão ao nível dos serviços e a avaliação da qualidade dos cuidados e outcomes profissionais. Considerando a totalidade das 5 dimensões identificadas e dos 31 itens que as compõem, caracterizada anteriormente, torna-se pertinente identificar quais são as características (itens) mais favoráveis e as menos favoráveis do ambiente da prática clínica dos enfermeiros do SMI, identificando, simultaneamente, as dimensões em que se incluem cada um dos itens. Deste modo, na Tabela 15, apresentam-se os itens do questionário que obtiveram melhor média de concordância entre os enfermeiros do SMI e os que obtiveram uma média de concordância mais baixa. Dos itens com valores médios de concordância maiores salientam-se “Trabalha-se com enfermeiros competentes a nível clínico” e “Utilizam-se diagnósticos de enfermagem” referentes à dimensão 3 - “Fundamentos de enfermagem para a qualidade dos cuidados” e o item “O enfermeiro chefe apoia a equipa de enfermagem na tomada de decisões, mesmo que o conflito envolva um médico” pertencente à dimensão 5 - “Capacidade de gestão, liderança e suporte dos enfermeiros”. Assim, pode-se afirmar que, do total de itens presentes no questionário, estes são os aspetos que apresentam maior nível de concordância entre os enfermeiros do SMI. No que concerne aos itens com menor média de concordância por parte dos enfermeiros, destacam-se os itens “Existe oportunidade dos enfermeiros participarem nas decisões de política interna”, “Tenho oportunidade de desenvolvimento/ascensão na carreira profissional” e “São proporcionadas oportunidades de promoção”, todos eles pertencentes à dimensão 1 - “Participação dos enfermeiros nas políticas do hospital”. 55 Tabela 15: Itens com maior e menor score relativamente à média global dos ambientes da prática dos enfermeiros (média = 2,32) Legenda: D1 “Participação dos enfermeiros nas políticas do hospital; D2 “Relações colegiais entre médicos e enfermeiros”; D3 “Fundamentos de Enfermagem para a Qualidade dos cuidados”; D4 “Adequação de recursos humanos e de materiais”; D5 “Capacidade de gestão, liderança e suporte dos enfermeiros” Itens da escala “Ambientes da prática dos enfermeiros” Média Mediana Dimensão Maior score (Ambiente da prática mais favorável; >2.32) (Item 19) Trabalha-se com enfermeiros competentes a nível clínico 3.07 3.00 D3 (Item 31) Utilizam-se diagnósticos de enfermagem 2.99 3.00 (Item 20) O enfermeiro chefe apoia a equipa de enfermagem na tomada de decisões, mesmo que o conflito envolva um médico 2.99 3.00 D5 (Item 14) A administração espera elevados padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem 2.93 3.00 D3 (Item 30) A atribuição dos cuidados aos doentes promove a continuidade dos cuidados, isto é, o mesmo enfermeiro pode cuidar do mesmo doente de um dia para o outro 2.87 3.00 (Item 27) Os enfermeiros têm oportunidade de pertencer às comissões hospitalares e de enfermagem 2.71 3.00 D1 (Item 4) Existem programas de desenvolvimento ativo do pessoal ou programas de formação contínua para enfermeiros 2.67 3.00 D3 (Item 2) Os médicos e os enfermeiros têm boas relações de trabalho 2.59 3.00 D2 (Item 10) Tenho um enfermeiro chefe que é bom gestor e líder 2.57 3.00 D5 (Item 1) Serviços de apoio adequados permitem-me passar tempo com os meus doentes 2.56 2.00 D4 (Item 16) Existe muito trabalho de equipa entre enfermeiros e médicos 2.51 2.00 D2 (Item 29) Há planos de cuidados de enfermagem escritos e atualizados para todos os doentes 2.49 3.00 D3 (Item 22) Existe um programa ativo de garantia de qualidade 2.48 2.00 (Item 23) Os enfermeiros estão envolvidos na gestão interna do hospital (ex: comissões de práticas e de política) 2.46 2.00 D1 (Item 26) Os cuidados de enfermagem são baseados num modelo de enfermagem e não num modelo médico 2.44 3.00 D3 (Item 24) Há colaboração (prática conjunta) entre enfermeiros e médicos 2.43 2.00 D2 (Item 25) Existe um programa com um orientador para enfermeiros recémcontratados 2.33 2.00 D3 Menor score (Ambiente da prática menos favorável; <2.32) (Item 18) Uma clara filosofia de enfermagem está presente no ambiente de prestação de cuidados aos doentes 2.30 2.00 D3 (Item 8) Tenho tempo suficiente e oportunidade para abordar os problemas relacionados com os cuidados dos doentes com outros enfermeiros 2.26 2.00 D4 (Item 9) Existe um número suficiente de enfermeiros para prestar cuidados de qualidade aos doentes 2.14 2.00 (Item 15) A direção de enfermagem tem poder e autoridade semelhantes a outros executivos de topo a nível hospitalar 2.09 2.00 D1 (Item 12) Os profissionais são suficientes para a realização das tarefas 1.99 2.00 D4 (Item 7) Os supervisores utilizam os erros como oportunidades de aprendizagem e não de crítica 1.96 2.00 D5 (Item 3) Existe uma equipa de supervisores que apoia os enfermeiros 1.94 2.00 (Item 11) O diretor de enfermagem está presente e é acessível 1.90 2.00 D1 (Item 28) Os supervisores de enfermagem consultam a equipa sobre os problemas e procedimentos diários 1.87 2.00 (Item 21) A administração ouve e dá resposta às preocupações dos funcionários 1.81 2.00 (Item 13) Há valorização e reconhecimento pela boa realização de uma tarefa 1.80 2.00 D5 (Item 17) São proporcionadas oportunidades de promoção 1.63 2.00 D1 (Item 5) Tenho oportunidade de desenvolvimento/ ascensão na carreira profissional 1.57 1.00 (Item 6) Existe oportunidade dos enfermeiros participarem nas decisões de política interna 1.56 1.00 56 A Dimensão 5 - “Capacidade de gestão, liderança e suporte dos enfermeiros” denuncia outra área sensível do ambiente da prática clínica dos enfermeiros do SMI, em que o item “Há valorização e reconhecimento pela boa realização de uma tarefa” obteve uma das médias de concordância mais baixas. Estes dados reforçam a importância de um modelo de gestão e liderança consistentes, que envolvam os profissionais nas políticas internas e nas tomadas de decisão, que valorizem e incentivem a formação acadêmica e a progressão na carreira, uma vez que estes aspetos são determinantes para a satisfação profissional dos enfermeiros (Macedo et al., 2019). De seguida, correlacionámos as cinco dimensões do PES-NWI de modo a medir a intensidade da relação. Assim, foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson (teste de associação paramétrico), cujo valor varia entre -1 e 1, sendo que quanto mais próximo estiver destes extremos, maior será a associação entre dimensões (Pestana & Gageiro, 2014) 1 . Deste modo, podemos observar na Tabela 16 os valores do coeficiente de correlação de Pearson entre as cinco dimensões do PES-NWI. Tabela 16: Coeficiente de Correlação de Pearson (r) entre as 5 dimensões do PES-NWI Legenda: D1 “Participação dos enfermeiros nas políticas do hospital”; D2 “Relações colegiais entre médicos e enfermeiros”; D3 “Fundamentos de Enfermagem para a Qualidade dos cuidados”; D4 “Adequação de recursos humanos e de materiais”; D5 “Capacidade de gestão, liderança e suporte dos enfermeiros” Ao analisar a Tabela 16 conseguimos perceber que as associações entre as 5 dimensões do PES-NWI são, globalmente, positivas, com intensidade baixas a moderadas (Pestana & Gageiro, 2014), e estatisticamente significativas, com exceção para a associação entre as dimensões “Participação dos enfermeiros nas políticas do hospital” e “Relações colegiais 1 Neste estudo, utilizaremos a classificação proposta por Pestana e Gageiro (2014) que sugerem que R de Pearson menor que 0,2 indica uma associação linear muito baixa; entre 0,2 e 0,39, baixa; entre 0,4 e 0,69, moderada; entre 0,7 e 0,89, alta; e, por fim, entre 0,9 e 1, uma associação muito alta. Dimensão D1 (p) D2 (p) D3 (p) D4 (p) D2 0,191* (p=0,113) D3 0.337** (p=0,004) 0.330** (p=0,005) D4 0,393** (p=0,001) 0,294* (p=0,014) 0,349** (p=0,003) D5 0,574** (p<0,001) 0,357** (p=0,002) 0,459** (p<0,001) 0,370** (p=0,002) *p <0,05, **p <0,01 63 enfermagem para a qualidade dos cuidados” e “Capacidade de gestão, liderança e suporte dos enfermeiros”. Gráfico 3: Ambientes da prática dos enfermeiros por dimensão quanto às “habilitações académicas” (média) No que concerne à avaliação global do ambiente da prática clínica no SMI, os enfermeiros com mestrado percecionaram o ambiente como sendo mais desfavorável do que os enfermeiros que tinham apenas a licenciatura e que também classificaram o ambiente como desfavorável. No entanto, esta diferença não se revelou significativa, estando as médias de concordância muito próximas nos dois grupos. Estes resultados apontam para a importância da formação académica em Enfermagem na qualidade dos cuidados ao sugerir que quanto maior o grau académico, maior é a exigência em relação aos ambientes onde a prática de enfermagem se desenvolve, insinuando uma maior valorização da participação dos enfermeiros nas políticas do hospital, das relações profissionais entre enfermeiros e médicos e da adequação de recursos humanos e de materiais. Esta diferenciação, poderá estar associada a uma maior expectativa da parte dos enfermeiros com grau de Mestre, justificando a perceção menos favorável em relação a estes aspetos. 64 A orientação da formação académica para a qualidade e segurança dos cuidados, bem como para políticas de gestão e liderança, coloca, com frequência, os enfermeiros mais diferenciados em cargos de apoio à gestão, podendo ser um dos motivos pelos quais estes percecionem de forma mais favorável as dimensões “Fundamentos de enfermagem para a qualidade dos cuidados” e “Capacidade de gestão, liderança e de suporte aos enfermeiros”. Quando avaliámos se as diferenças de médias observadas na perceção do ambiente da prática dos enfermeiros quanto às “habilitações académicas” têm significado estatístico, verificamos que tal não ocorre para nenhuma das dimensões do PES-NWI (Tabela 19). Foi utilizado o teste paramétrico Teste t. Tabela 19: Diferenças entre “habilitações académicas” quanto às dimensões do PES-NWI – Teste t, (n=70) Dimensões Licenciatura (n=59) Média Mestrado (n=11) Média t p * D1 “Participação dos enfermeiros nas políticas do hospital” 1.97 1.89 0.507 0.614 D2 “Relações colegiais entre médicos e enfermeiros” 2.55 2.30 1.457 0.150 D3 “Fundamentos de Enfermagem para a qualidade dos cuidados” 2.65 2.70 - 0.416 0.679 D4 “Adequação de recursos humanos e de materiais” 2.25 2.14 0.735 0.465 D5 “Capacidade de gestão, liderança e suporte aos enfermeiros" 2.21 2.45 - 1.494 0.140 PES-NWI global 2.33 2.30 0.248 0.805 *valor de p significativo se p<0,05. 3.3.4 Ambiente da prática clínica dos enfermeiros quanto à “área de formação avançada” Ao avaliar a “área de formação avançada” e o ambiente da prática clínica dos enfermeiros do SMI, verificamos que existem diferenças nas diferentes dimensões do PES-NWI (Gráfico 4). Os enfermeiros com formação avançada na área do Doente Crítico/Anestesia, percecionaram o ambiente global da prática clínica de forma mais desfavorável, 65 apresentando uma média de concordância menor em relação aos enfermeiros sem formação avançada ou com formação em outras áreas. Verifica-se, também, que os mesmos, apresentaram médias de concordância menores em todas as dimensões do PESNWI. Gráfico 4: Ambientes da prática dos enfermeiros por dimensão quanto à “área de formação avançada” (média) Por sua vez, os enfermeiros com formação avançada em outras áreas, percecionaram o ambiente da prática como sendo mais favorável, quando comparados aos enfermeiros com formação avançada em Doente Crítico/Anestesia e aos enfermeiros sem formação avançada, encontrando-se a média de concordância, neste grupo, muito perto do ponto de corte da escala. O nível de expertise é central para a qualidade dos cuidados prestados ao utente, ou seja, a formação avançada dos enfermeiros contribui para uma maior perceção da qualidade dos cuidados de enfermagem, do ambiente onde a prática clínica se desenvolve e gera um impacto significativo ao nível dos indicadores e resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem. Estes resultados sugerem que a formação avançada dos enfermeiros na área do doente crítico/anestesia está associada a uma maior exigência e expectativa dos mesmos, em 66 relação a todas as dimensões que compõem o ambiente da prática clínica no SMI, resultando numa avaliação menos favorável quando comparado com os enfermeiros sem formação avançada e com formação avançada em outras áreas. Reforçam, ainda, a necessidade de os enfermeiros com formação avançada na área do doente crítico/anestesia percecionarem o seu expertise reconhecido, através da inclusão no processo de tomada de decisão, de maior autonomia, do empoderamento e valorização profissional. Quando avaliámos se as diferenças de médias observadas na perceção do ambiente da prática dos enfermeiros do SMI quanto à “área de formação avançada” têm significado estatístico, verificamos que tal ocorre para as dimensões “Relações colegiais entre médicos e enfermeiros”, “Participação dos enfermeiros nas políticas do hospital” e “Capacidade de gestão, liderança e suporte dos enfermeiros” e “Ambiente da prática dos enfermeiros – PESNWI” global (Tabela 20). Tabela 20: Diferenças entre a “área de formação avançada” quanto às dimensões do PES-NWI – ANOVA (F), (n=70) Dimensões Doente crítico/ Anestesiologia (n=12) Média Outra área (n=13) Média Sem formação avançada (n=45) Média F p * D1 “Participação dos enfermeiros nas políticas do hospital” 1.56 2.09 2.01 5.457 0.006 D2 “Relações colegiais entre médicos e enfermeiros” 2.24 2.77 2.50 3.338 0.041 D3 “Fundamentos de Enfermagem para a qualidade dos cuidados” 2.51 2.75 2.66 0.907 0.409 D4 “Adequação de recursos humanos e de materiais” 2.11 2.33 2.24 0.568 0.570 D5 “Capacidade de gestão, liderança e suporte aos enfermeiros” 1.78 2.52 2.29 8.550 <0.001 PES-NWI global 2.04 2.49 2.34 6.380 0.003 *valor de p significativo se p<0,05. Foi utilizado o teste paramétrico ANOVA. Assim, sem exceção e para cada uma destas dimensões, o grupo de enfermeiros que avaliam como mais favorável o ambiente da prática clínica são, por ordem decrescente, o grupo com formação avançada em “Outra área”, 67 seguido do grupo “Sem formação avançada” e, por último, o grupo com formação avançada em “Doente crítico/Anestesiologia”. 3.3.5 Ambiente da prática clínica dos enfermeiros quanto à “categoria profissional” No que concerne à “categoria profissional” e o ambiente da prática clínica dos enfermeiros do SMI, existem diferenças relativamente aos enfermeiros na categoria de “Enfermeiro” e “Enfermeiro Especialista”, nas diferentes dimensões do PES-NWI (Gráfico 5). Gráfico 5: Ambientes da prática dos enfermeiros por dimensão quanto à “categoria profissional” (média) Verifica-se, então, que os Enfermeiros na categoria profissional de “Especialista”, apresentaram uma apreciação global mais favorável do ambiente da prática clínica, quando comparados com o grupo de enfermeiros na categoria profissional de “Enfermeiro”, embora a média de concordância se situe abaixo da média global do PES-NWI (2.50). Os Enfermeiros Especialistas, classificaram de forma mais favorável 3 das 5 dimensões, nomeadamente “Fundamentos de Enfermagem para a qualidade dos cuidados”, cuja média de concordância se encontra acima da média global da escala (2.79), “Adequação de 68 recursos humanos e de materiais” e “Capacidade de gestão, liderança e suporte aos enfermeiros”. Por sua vez, os Enfermeiros classificaram de forma favorável as dimensões “Relações colegiais entre médicos e enfermeiros”, embora com uma média de concordância muito próxima do ponto de corte da escala, e “Fundamentos de Enfermagem para a qualidade dos cuidados”, com uma média de concordância de 2.63, o que representa uma perceção menos favorável desta dimensão quando comparados aos Enfermeiros Especialistas. A dimensão “Participação dos enfermeiros nas políticas do hospital” é a dimensão mais desfavorável do ambiente da prática clínica do SMI, com níveis de concordância próximas e muito abaixo da média global da PES-NWI em ambas as categorias profissionais. O nível de diferenciação dos enfermeiros especialistas, poderá justificar uma perceção mais favorável dos ambientes da prática em enfermagem e uma avaliação mais assertiva da filosofia da qualidade dos cuidados, da adequação de recursos humanos e de materiais e da capacidade de gestão, liderança e suporte à prática. O elevado nível de conhecimento, a experiência acrescida, as competências inerentes à área de especialidade e, consequentemente uma maior perceção de autonomia, poderão, também, dar suporte a estes resultados, assim como justificar uma avaliação menos favorável das relações de trabalho entre médicos e enfermeiros. Quando avaliámos se as diferenças de médias observadas na perceção do ambiente da prática dos enfermeiros quanto à “categoria profissional” têm significado estatístico, verificamos que tal ocorre para a dimensão “Adequação de recursos humanos e de materiais” (Tabela 21). Foi utilizado o teste paramétrico Teste t. Assim, para a dimensão “Adequação de recursos humanos e de materiais”, existe uma diferença significativa entre o “Enfermeiro” e o “Enfermeiro Especialista”, sendo que este último apresenta uma média de concordância maior para esta dimensão, ou seja, classifica-a como sendo mais favorável, quando comparado ao profissional na categoria profissional de “Enfermeiro”. 69 Tabela 21: Diferenças entre “categoria profissional” quanto às dimensões do PES-NWI – Teste t, (n=70) Dimensões Enfermeiro (n=57) Média Enfermeiro especialista (n=13) Média t p * D1 “Participação dos enfermeiros nas políticas do hospital” 1.96 1.94 0.129 0.898 D2 “Relações colegiais entre médicos e enfermeiros” 2.51 2.49 0.172 0.864 D3 “Fundamentos de Enfermagem para a qualidade dos cuidados” 2.63 2.79 -1.209 0.231 D4 “Adequação de recursos humanos e de materiais” 2.19 2.44 -2.256 0.032 D5 “Capacidade de gestão, liderança e suporte aos enfermeiros" 2.22 2.37 -0.949 0.346 PES-NWI global 2.30 2.41 -0.994 0.324 *valor de p significativo se p<0,05. 3.3.6 Ambiente da prática clínica dos enfermeiros quanto ao “tempo de exercício profissional” No que diz respeito ao “tempo de exercício profissional” e o ambiente da prática clínica dos enfermeiros do SMI, verificamos que existem diferenças nas diferentes dimensões do PESNWI (Gráfico 6). Os enfermeiros com menos de cinco anos de experiência profissional, percecionaram o ambiente da prática clínica global de forma mais favorável, quando comparados aos enfermeiros com mais anos de exercício profissional, apresentando uma média de concordância de 2.49 no score global do PES-NWI. Avaliaram, ainda, de forma mais favorável todas as suas dimensões, atribuindo uma classificação positiva às dimensões “Relações colegiais entre médicos e enfermeiros” e “Fundamentos de Enfermagem para a qualidade dos cuidados”, que obtiveram uma média de concordância de 2.80 e 2.84, respetivamente (concordo, na escala de Likert). O entusiasmo, as expectativas e o compromisso dos enfermeiros nos primeiros anos de exercício profissional, ao qual se associam um maior suporte e apoio institucional, nomeadamente no período de integração, poderão justificar os resultados obtidos. Ao menor nível de diferenciação, em relação aos colegas com mais experiência profissional, 70 podem associar-se uma menor perceção da filosofia dos cuidados e dos padrões de qualidade dos mesmos, assim como uma distorção na natureza colaborativa das relações entre médicos e enfermeiros, justificando um menor nível de exigência. Gráfico 6: Ambientes da prática dos enfermeiros por dimensão quanto ao “tempo de exercício profissional” (média) Por sua vez, foram os enfermeiros com experiência profissional superior a 20 anos que avaliaram de forma mais desfavorável a dimensão “Relações colegiais entre médicos e enfermeiros”, verificando-se que à medida que o tempo de exercício profissional aumenta, a perceção e avaliação da natureza colaborativa entre estes dois grupos profissionais tende a ser menos positiva. Os resultados mostram, ainda, que os enfermeiros com experiência profissional compreendida entre os 11 e os 20 anos, foram o grupo que avaliou o ambiente da prática clínica global de forma menos favorável, apresentando menor nível de concordância em todas as dimensões, exceto em “Relações colegiais entre médicos e enfermeiros”. A ausência de progressões na carreira, a não contabilização dos anos de exercício profissional, as desigualdades entre os contratos de trabalho e a não valorização das 71 formações avançadas, assim como o desgaste físico e emocional, poderão estar na base dos resultados apresentados. São o grupo de enfermeiros, com experiência compreendida entre os 11 e os 20 anos, que investiu em formação e que nunca viu o seu nível de expertise reconhecido a nível governamental e institucional ao longo dos anos. Estes resultados contrastam com o grupo dos enfermeiros com mais de 20 anos de exercício profissional, que juntamente com os enfermeiros menos experientes, avaliam o ambiente da prática clínica de forma mais favorável a nível global, contudo abaixo do ponto de corte da PES-NWI. O tipo de contratos de trabalho, nomeadamente em Funções Públicas, a progressão e valorização na carreira até ao congelamento da mesma e a possibilidade de terem voz ativa no processo de tomada de decisão, assumindo posições de supervisão e apoio à gestão, podem estar na base destas diferenças. Quando avaliámos se as diferenças de médias observadas na perceção do ambiente da prática dos enfermeiros quanto ao “tempo de exercício profissional” têm significado estatístico, verificamos que tal não ocorre para nenhuma das dimensões (Tabela 22). Foi utilizado o teste paramétrico ANOVA. Tabela 22: Diferenças entre o “tempo exercício profissional” quanto às dimensões do PES-NWI – ANOVA (F), (n=70) Dimensões ≤ 5 anos (n=10) Média 6-10 anos (n=15) Média 11-20 anos (n=27) Média ≥21 anos (n=18) Média F p * D1 “Participação dos enfermeiros nas políticas do hospital” 2.09 1.95 1.82 2.07 1.465 0.232 D2 “Relações colegiais entre médicos e enfermeiros” 2.8 2.49 2.47 2.43 1.292 0.284 D3 “Fundamentos de Enfermagem para a qualidade dos cuidados” 2.84 2.71 2.56 2.66 1.013 0.393 D4 “Adequação de recursos humanos e de materiais” 2.30 2.28 2.18 2.25 0.239 0.869 D5 “Capacidade de gestão, liderança e suporte aos enfermeiros” 2.44 2.25 2.13 2.33 1.237 0.303 PES-NWI global 2.49 2.34 2.23 2.35 1.587 0.201 *valor de p significativo se p<0,05. 72 3.3.7 Ambiente da prática clínica dos enfermeiros quanto à “opção pela mesma profissão (enfermeiro)” Na relação entre a variável “opção pela mesma profissão (enfermeiro)” e o ambiente da prática clínica dos enfermeiros do SMI, verificamos que existem diferenças no que concerne ao comprometimento dos enfermeiros para com a profissão e a perceção do ambiente da prática clínica (Gráfico 7). Gráfico 7: Ambientes da prática dos enfermeiros quanto à “opção pela mesma profissão (enfermeiro)” (média) Constatamos, então, que os enfermeiros que percecionaram o ambiente da prática clínica de forma mais favorável, voltariam a escolher a Enfermagem como profissão, verificando-se a situação oposta, relativamente aos enfermeiros que percecionaram o ambiente de trabalho de forma mais desfavorável e que não voltariam a escolher a Enfermagem. Os enfermeiros que voltariam a escolher a enfermagem como profissão classificaram de forma mais favorável 3 das 5 dimensões da PES-NWI, nomeadamente a “Participação dos enfermeiros nas políticas do hospital”, os “Fundamentos de Enfermagem para a qualidade dos cuidados” e a “Adequação de recursos humanos e de materiais”. 79 satisfação profissional dos enfermeiros e, consequentemente, mais ganhos em saúde com os cuidados prestados por este grupo profissional. Respondendo aos objetivos específicos do estudo: i) explorar as relações passíveis de serem estabelecidas entre o ambiente da prática clínica dos enfermeiros num SMI e variáveis sociodemográficas caracterizadoras dos enfermeiros e, ii) explorar as relações passíveis de serem estabelecidas entre o ambiente da prática clínica dos enfermeiros num SMI e variáveis caracterizadoras do exercício profissional dos enfermeiros; foi possível verificar que existem características que apresentam uma relação com a perceção do ambiente da prática por parte destes profissionais. A “área de formação avançada” apresentou uma relação estatisticamente significativa com as dimensões “Relações colegiais entre médicos e enfermeiros”, “Participação dos enfermeiros nas políticas do hospital” e “Capacidade de gestão, liderança e suporte aos enfermeiros”, sendo que os enfermeiros com formação avançada na área do Doente Crítico/Anestesia, classificaram estas três dimensões com uma média inferior e percecionaram o ambiente global da prática clínica de forma mais desfavorável, em relação aos enfermeiros sem formação avançada ou com formação em outras áreas. A “categoria profissional” apresentou uma relação estatisticamente significativa com dimensão “Adequação de recursos humanos e de materiais”, onde os enfermeiros na categoria de “Especialista” percecionaram esta dimensão de forma mais favorável, em relação aos enfermeiros com a categoria profissional de “Enfermeiro” que apresentaram um nível de concordância menor. O ambiente da prática clínica dos enfermeiros num SMI apresenta, também, relação estatisticamente significativa com a “opção pela mesma profissão (enfermeiro)” na dimensão “Participação dos enfermeiros nas políticas do hospital”, reforçando que os enfermeiros que referem ter vontade de optar pela mesma profissão, caso atualmente pudessem escolher uma nova atividade, são aqueles que avaliam maior envolvimento por parte dos enfermeiros na definição das políticas da instituição. A realização deste estudo permitiu obter uma visão geral acerca do ambiente da prática clínica dos enfermeiros num contexto profissional complexo e altamente diferenciado, 80 característico dos Serviços de Medicina Intensiva. Ainda que se trate de um estudo que considera as perceções dos enfermeiros, a aplicação do questionário possibilitou conhecer as características do ambiente da prática profissional, bem como explorar alguns fatores explicativos do mesmo, quer relacionados com dimensões sociodemográficas, quer relacionados com o exercício profissional, tornando os resultados mais robustos das investigações com o mesmo fenómeno, efetuadas anteriormente. Este estudo veio reforçar a importância da formação, das oportunidades de valorização e progressão na carreira, da descentralização da tomada de decisão ao nível da enfermagem e, sobretudo, de uma liderança de enfermagem forte, efetiva e visível, como fatores preponderantes a nível organizacional, para que o ambiente de trabalho em Medicina Intensiva seja favorável à prática e aumente o compromisso dos enfermeiros para com a profissão, com expectáveis implicações positivas na qualidade dos cuidados prestados por este grupo profissional. Como principais limitações deste estudo apontam-se a amostra reduzida e o método de amostragem que, sendo não probabilístico, traz limitações à generalização dos resultados, todavia, foi o possível face ao tempo e recursos disponíveis. Desta forma, sugere-se que em estudos futuros, se procure obter uma amostra mais representativa dos enfermeiros em unidades com a mesma tipologia, de forma a aumentar a compreensão sobre as caraterísticas do ambiente da prática clínica identificando, deste modo, os elementos a melhorar, fornecendo evidências importantes para as organizações e gestores de enfermagem. 81 5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AACN American Association of Critical Care Nurses. (2016). Standards for establishing and sustaining healthy work environments: A journey to excellence. 2nd edition. ISBN 978-0945812-07-4; Aiken, L., Clarke, S., Sloane, D., Sochalski, J. & Silber, J. (2002, october). Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. 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Assinale com uma cruz a resposta que melhor se adequa a si. Concordo totalmente Concordo Discordo Discordo totalmente 1 Serviços de apoio adequados permitem-me passar tempo com os meus doentes. 2 Os médicos e os enfermeiros têm boas relações de trabalho. 3 Existe uma equipa de supervisores que apoia os enfermeiros. 4 Existem programas de desenvolvimento ativo do pessoal ou programas de formação contínua para enfermeiros. 5 Tenho oportunidade de desenvolvimento/ascensão na carreira profissional. 6 Existe oportunidade dos enfermeiros participarem nas decisões de política interna. 7 Os supervisores utilizam os erros como oportunidades de aprendizagem e não de crítica. 8 Tenho tempo suficiente e oportunidade para abordar os problemas relacionados com os cuidados dos doentes com outros enfermeiros. 9 Existe um número suficiente de enfermeiros para prestar cuidados de qualidade aos doentes. 10 Tenho um enfermeiro chefe que é bom gestor e líder. 11 O diretor de enfermagem está presente e é acessível ao pessoal. 12 Os profissionais são suficientes para a realização das tarefas. 13 Há valorização e reconhecimento pela boa realização de uma tarefa. 14 A administração espera elevados padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem. 15 A direção de enfermagem tem poder e autoridade semelhantes a outros executivos de topo a nível hospitalar. 16 Existe muito trabalho de equipa entre enfermeiros e médicos. 17 São proporcionadas oportunidades de promoção. 18 Uma clara filosofia de enfermagem está presente no ambiente de prestação de cuidados aos doentes. 19 Trabalha-se com enfermeiros competentes a nível clínico 20 O enfermeiro chefe apoia a equipa de enfermagem na tomada de decisões, mesmo que o conflito envolva um médico. 21 A administração ouve e dá resposta às preocupações dos funcionários. 22 Existe um programa ativo de garantia da qualidade. 23 Os enfermeiros estão envolvidos na gestão interna do hospital (ex: comissões de práticas e de política). 24 Há colaboração (prática conjunta) entre enfermeiros e médicos. 25 Existe um programa com um orientador para enfermeiros recém-contratados. 26 Os cuidados de enfermagem são baseados num modelo de enfermagem e não num modelo médico. 27 Os enfermeiros têm oportunidade de pertencer às comissões hospitalares e de enfermagem. 28 Os supervisores de enfermagem consultam a equipa sobre os problemas e procedimentos diários. 29 Há planos de cuidados de enfermagem escritos e atualizados para todos os doentes. 30 A atribuição dos cuidados aos doentes promove a continuidade dos cuidados, isto é, o mesmo enfermeiro pode cuidar do mesmo doente de um dia para o outro. 31 Utiliza-se diagnósticos de enfermagem. Fonte: Lake, E. (2002). Development of the practice environment scale of the nursing work index. Research in Nursing & Health. 25(3): p.176-188 97 ANEXO II – Autorização para a utilização da escala PES-NWI – Versão Portuguesa 98 99 ANEXO III – Parecer da comissão de Ética – Autorização para a aplicação do PES-NWI 100 101 102 103 Anexo IV – Consentimento informado aos participantes para a aplicação do PES-NWI 104