Preditores da aliança terapêutica em pacientes com perturbações alimentares

Universidade do Minho Escola de Psicologia Elsa Carvalho Ribeiro da Rocha Louro Preditores da Aliança Terapêutica em Pacientes com Perturbações Alimentares junho de 2019 UMinho | 2019 Elsa Louro Preditores da Aliança Terapêutica em Pacientes com Perturbaçºoes Alimentares Elsa Carvalho Ribeiro da Rocha Louro Preditores da Aliança Terapêutica em Pacientes com Perturbações Alimentares Dissertação de Mestrado Mestrado Integrado em Psicologia Trabalho realizado sob a orientação da Doutora Ana Rita Vaz e Professor Doutor Paulo Machado Universidade do Minho Escola de Psicologia junho de 2019 ii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição-NãoComercial-CompartilhaIgual CC BY-NC-SA https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/ iii Agradecimentos Agradecer aos que, ao longo deste percurso, dividiram comigo um bocadinho de si. A eles, serei eternamente grata. Aos meus pais, pelo amor imensurável, por serem o abraço reconfortante que irei sempre querer, por todo o amor com que me presenteiam diariamente, por me ensinarem que a vida também é sacrifício, mas que no fim vale a pena; por serem uma lembrança constante de quem sou e de onde vim (mesmo quando não esqueço), por me darem asas para seguir os meus sonhos, pela segurança para este voo, por me ensinarem que o caminho da vida deverá ser sempre de dádiva ao próximo, pela genuinidade, humildade e essência humana. A vocês, gratidão e amor eterno! Ao meu irmão, pelo amor insubstituível, pela leveza e inocência de ser, pela admiração que tem por mim, desconhecendo que a minha, por ele, transcende. A ti, apoio e amor incondicional! À minha orientadora, Doutora Ana Rita Vaz, pelos conselhos ao longo deste percurso, pelos momentos de aprendizagem que me proporcionou e que, de outro modo, não seria possível, pela excelente orientação de todo este projeto, por incitar em mim um gosto pela área, pela forma dedicada e humana com que trata os outros. À Andreia, pela longa amizade de 14 anos na qual partilhamos momentos inesquecíveis, pela intensidade com que vive as minhas conquistas, como sendo dela, pelo sentido de humor e pela compreensão das minhas ausências. Amiga, a ti, lealdade, sinceridade e carinho eterno! Ao Filipe, meu grande amigo e confidente que levarei certamente para o resto da vida. Muitas vezes longe, mas que sinto sempre perto. A pessoa com quem me encontro, mas não me deixa lembrar do tempo que passou por nada se transformar. Agradeço todas as nossas conversas, gestos de amizade e a compreensão pela ausência. A ti, meu grande amigo, o apoio, o carinho e amizade eterna! À Ana e a Rita, por serem as companheiras desta montanha russa de emoções e por nunca permitirem que eu vivesse sozinha, cada uma delas. O meu tr(io)evo da sorte que me acompanhará sempre. Meu abraço eterno. A vocês, minhas queridas amigas, agradeço tudo e desejo o melhor da vida: amor, paz e sucesso! À Rosa, pela ser maravilhoso que é, pelo amparo de todas as horas, pelos ensinamentos e momentos de reflexão, pela serenidade com que me ensinou a olhar o mundo. Grata ao universo por te ter colocado no meu caminho. A ti, minha querida Rosa, desejo as maiores conquistas ao longo da vida, com a minha certeza, que as irei acompanhar! À Maria Freitas, por em pouco tempo se tornar alguém muito importante, pelo apoio e pela boa disposição que tanto a carateriza. A ti, o meu agradecimento e amizade que levo no coração! Às pessoas especiais da minha vida que, por se fazer cumprir o seu ciclo da vida, partiram antes da conclusão desta etapa. Apesar disso, sei que guiam o meu caminho e que, hoje, estariam orgulhosas de mim! Por fim, agradeço ainda a toda a equipa de investigação por todo o conhecimento e auxilio prestado ao longo deste último ano, especialmente à Tânia Rodrigues. iv Declaração de Integridade Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho. Universidade do Minho, 4 de junho de 2019 Nome: Elsa Carvalho Ribeiro da Rocha Louro Assinatura: v Preditores da Aliança Terapêutica em Pacientes com Perturbações Alimentares Resumo A investigação em torno da aliança terapêutica (AT) nas perturbações alimentares tem sido direcionada para a sua associação com os resultados terapêuticos, o que incita à exploração de preditores de AT. Neste sentido, o presente estudo pretende clarificar o papel da AT e da mudança precoce nos resultados terapêuticos, bem como explorar os potenciais preditores da aliança terapêutica. Os participantes foram 51 indivíduos (maioritariamente do sexo feminino) com diagnóstico de uma perturbação alimentar, em tratamento especializado para perturbações alimentares (PA). Resumidamente, a AT foi um preditor significativo da mudança posterior na restrição alimentar. A mudança precoce não foi preditor de nenhum tipo de mudança posterior na patologia alimentar e, juntamente com a AT, não foram preditores significativos do estado clínico no fim do tratamento. Somente o IMC, o tempo de evolução da perturbação e a frequência dos episódios bulímicos objetivos predizem a AT. Os resultados remetem para a importância da AT nas primeiras semanas de tratamento, ao invés da mudança comportamental, nomeadamente na anorexia nervosa, bem como para a consideração de determinadas caraterísticas do paciente para o sucesso do tratamento. Palavras-chave: Aliança terapêutica, Perturbações Alimentares, Preditores da aliança terapêutica. vi Predictors of Therapeutic Alliance in Patients with Eating Disorders Abstract Research on the therapeutic alliance (TA) in eating disorders has been directed towards its association with therapeutic outcomes, which encourages the exploration of TA predictors. Therefore, this study aims to clarify the role of TA and early change in therapeutic outcomes, as well as explore the potential predictors of the therapeutic alliance. The participants were 51 individuals (mostly females) diagnosed with an eating disorder, undergoing specialized treatment for eating disorders (AP). In short, AT was a significant predictor of the subsequent change in eating restriction. Early change was not a predictor of any type of subsequent change in food pathology and, together with AT, were not significant predictors of clinical status at the end of treatment. Only the BMI, the time of evolution of the disorder and the frequency of objective bulimic episodes predict the AT. The results refer to the importance of AT in the first weeks of treatment, instead of behavioral change, namely in anorexia nervosa, as well as to the consideration of certain patient characteristics for treatment success. Keywords: Therapeutic alliance, Eating disorders, Predictors of the therapeutic alliance. vii Índice Preditores da aliança terapêutica em pacientes com Perturbações Alimentares ............................................... 9 Metodologia ............................................................................................................................................ 12 Participantes ................................................................................................................................................. 12 Instrumentos ................................................................................................................................................. 12 Procedimento ................................................................................................................................................ 15 Análises estatísticas ................................................................................................................................. 18 Resultados .............................................................................................................................................. 19 Análises descritivas ....................................................................................................................................... 19 Variáveis associadas à psicopatologia alimentar (sintomatologia depressiva, desregulação emocional, impulsividade, comprometimento psicossocial e funcionamento psicológico) ................................................ 21 Aliança terapêutica entre a quarta e a oitava sessão do tratamento ............................................................... 21 Efeito do tempo na patologia alimentar ao longo do tratamento ..................................................................... 21 Papel da Aliança terapêutica e da mudança anterior como preditores da mudança posterior na patologia alimentar (escala total do ED-15 e respetivas subescalas) e nos comportamentos (restrição alimentar) ......... 23 Aliança terapêutica e da mudança como preditores do estado clínico no final do tratamento ......................... 24 Preditores de Aliança terapêutica .................................................................................................................. 24 Discussão ............................................................................................................................................... 26 Conclusão .............................................................................................................................................. 29 Referências ............................................................................................................................................. 31 Anexos ................................................................................................................................................... 35 Parecer da Comissão de Ética ....................................................................................................................... 36 PREDITORES DA ALIANÇA TERAPÊUTICA 14 Clinical Impairment Assessment Questionnaire (CIA) (Bohn & Fairburn, 2008): Instrumento de auto-relato composto por 22 itens em que cada item é cotado segundo uma escala tipo Likert de 0 (“Nada”) a 3 (“Muito”) . Um exemplo de um item “ em que medida os seus hábitos alimentares, a prática de exercício ou sentimentos em relação à alimentação, forma corporal ou peso tornaram difícil concentrar-se ?”. A resposta ao item deverá ter em conta a opção que melhor descreve os hábitos alimentares, prática de exercício ou sentimentos em relação à sua alimentação, forma corporal e peso nos últimos 28 dias, inclusive no dia do preenchimento. A pontuação global corresponde ao somatório dos itens e permite classificar a gravidade geral do comprometimento psicossocial secundário. Apresenta excelentes propriedades psicométricas (Kristin Bohn, 2015). Subescala de Urgência Negativa (UPPS-P) (Whiteside, Lynam, Miller, & Reynolds, 2005):Medida de auto-relato, composta por 12 itens em que cada item é cotado segundo uma escala tipo Likert, de zero a três, indicando a opinião que melhor descreve o modo como atua ou pensa perante a afirmação apresentada Um exemplo de um item é “ Tenho dificuldades em controlar os meus impulsos ”.. No presente estudo, recorreu-se somente à subescala de urgência negativa (P) que diz respeito à experiencia de impulsos na presença de emoções negativas. Pontuações elevadas remetem para um maior envolvimento em comportamentos impulsivos para atenuar as emoções negativas (Whiteside et al., 2005). Outcome Questionnaire-45.2 (OQ-45.2) (Lambert & Burlingame, 1996): Questionário de autorelato, cuja versão portuguesa foi desenvolvida por Machado & Fassnacht (2015), constituído por 45 itens destinados a avaliar os resultados do tratamento associado à saúde mental de clientes. O OQ-45.2 subdivide-se em três escalas, nomeadamente SD ( Symtom Distress ), IR( Interpersonal Relation ) e SR( Social Role ). A primeira subescala (25 itens) permite medir o sofrimento global associado a perturbações psiquiátricas como a depressão, ansiedade e consumo de substâncias. A segunda (11 itens) mede os níveis atuais de relacionamento interpessoal. Por fim, a SR (9 itens) avalia os níveis atuais de desempenho presentes na escola, no trabalho e no lazer. Um exemplo de um item “ Tenho problemas em relacionar-me com amigos ou conhecidos ”. A cotação dos itens é realizada numa escala tipo Likert de 0 a 5, indicando o modo como se tem sentido considerando a última semana, incluindo o dia do preenchimento. A pontuação total varia de 0 a 180 pontos. Pontuações elevadas indicam elevado desgaste e mau funcionamento. Possui boas propriedades psicométricas para as três subescalas bem como para escala total (Machado & Fassnacht, 2015). PREDITORES DA ALIANÇA TERAPÊUTICA 15 Escala de Dificuldades da Regulação Emocional (EDRE) (Gratz & Roemer, 2004): Medida de autorelato desenvolvida para a versão portuguesa por Coutinho, Ribeiro, Ferreira, & Dias (2010) composta por 41 itens que permitem uma avaliação das dificuldades de regulação emocional. O conteúdo dos itens encontra-se dividido em seis dimensões, nomeadamente, (a) não-aceitação das respostas emocionais, (b) dificuldades no envolvimento em comportamentos dirigidos por objetivos ao experienciar emoções negativas, (c) dificuldades em controlar os impulsos na presença de emoções negativas, (d) falta de consciência das respostas emocionais, (e) acesso limitado às estratégias de regulação emocional percebidas como eficazes e (f) falta de clareza das respostas emocionais. A resposta aos itens é baseada no quão o participante os aplica a si, oscilando numa escala entre um (“ quase nunca ”) e cinco (“ quase sempre ”) pontos. Um exemplo de um item é “ Percebo com clareza os meus sentimentos”. Uma pontuação elevada remete para uma acentuada desregulação emocional. Procedimento O procedimento derivou de um estudo mais amplo sobre o tratamento das perturbações alimentares, apresentando um design longitudinal. Os participantes em tratamento habitual foram avaliados em diferentes momentos temporais: um momento de avaliação prévia (avaliação inicial) no início do tratamento, na quarta e oitava semana de tratamento (incluindo a medida de aliança terapêutica), avaliação final (seis meses após o início do tratamento), bem como diversos momentos de follow-up (12,18 e 24 meses após o final da intervenção). Tendo em conta os objetivos do presente estudo, foram somente considerados o momento de avaliação inicial, o momento de avaliação intermédia (que incluiu os dados recolhidos entre a quarta e a oitava semana) e o momento final (seis meses após o início do tratamento). A recolha de dados foi realizada no momento em que os participantes se dirigiram às consultas agendadas pela equipa e baseia-se na coleta de informações acerca do estado clínico do participante, através de um conjunto de questionários. O tratamento implementado encontra-se inserido numa equipa multidisciplinar (nutrição, psicologia, psiquiatria e enfermagem). Na primeira consulta de acompanhamento e após a autorização através do consentimento informado, os participantes realizaram uma entrevista (EDE) e o preenchimento de um conjunto de questionários (BDI, EDE-Q, ED-15, EDRE, UPPS-P OQ-45 e CIA).O tempo despendido para a resposta aos questionários era cerca de 20 minutos. PREDITORES DA ALIANÇA TERAPÊUTICA 16 Adicionalmente ao momento de avaliação inicial, surge o momento da avaliação intermédia (entre a quarta e oitava semana do tratamento) e o momento de avaliação final (seis meses após inicio do tratamento), em que os participantes respondem novamente ao conjunto de questionários de avaliação, ao qual foi adicionado o preenchimento da medida da aliança terapêutica. No momento correspondente ao fim do tratamento, os participantes são novamente avaliados através da entrevista EDE. No estudo original, os participantes preencheram o questionário da aliança terapêutica em três momentos temporais (primeira avaliação intermédia (quarta semana de tratamento), a segunda avaliação intermédia (na oitava semana) e no final do tratamento). No entanto, neste estudo, foi somente considerado um único momento de avaliação da aliança terapêutica denominado de avaliação intermédia que integrou as respostas dos participantes à medida da aliança terapêutica, entre a quarta e oitava sessão do tratamento. Para além dos momentos de avaliação principais e anteriormente descritos, foi realizada a monitorização dos sintomas através da medida ED-15 e UPPS-P, com a duração total de preenchimento em torno dos cinco minutos, em todas as consultas de acompanhamento. De modo a compreender o estado clínico do paciente no final do tratamento, recorreu-se à medida ED-15 e à classificação elaborada por Jacobson & Truax (1991). Estes autores caraterizam o estado clinico como melhorado, mas sem recuperação, recuperado, deteriorado ou sem mudança, tendo em conta o reliable clinical índex (i.e, valor para o qual se considera que o participante mudou de uma forma clinicamente significativa e que essa mudança não se deve à imprecisão do instrumento de medida (Jacobson & Truax, 1991) e o ponto de corte (i.e, ponto que define se o participante pertence à população funcional ou disfuncional em termos do seu funcionamento) de uma medida de avaliação sintomática. Caso o participante alcance ou supere o valor num dos dois sentidos (positivo ou negativo, ou seja, aumento ou diminuição da pontuação) para o qual a mudança é considerada clinicamente significativa e, relativamente ao ponto de corte, caso o sujeito pontue um valor que seja inferior ou igual ao ponto de corte, considera-se que o funcionamento atual do sujeito se insere na população funcional. De acordo com Jacobson & Truax (1991), participantes que cujo os valores de mudança tenham alcançado o RCI (sentido positivo, i.e, diminuição dos sintomas) e o valor obtido no final do tratamento não corresponder ao definido pelo ponto de corte, são classificados como melhoria, mas sem recuperação. Sujeitos que tenham alcançado o RCI (sentido positivo, i.e, diminuição de sintomas) e cujo valor obtido no final do PREDITORES DA ALIANÇA TERAPÊUTICA 17 tratamento esteja igual ou inferior ao ponto de corte são classificados como melhoria e recuperação. Os participantes que alcancem um valor de mudança correspondente ao RCI (sentido negativo, i.e, intensificação dos sintomas) e não alcancem valores iguais ou inferiores ao ponto de corte no final do tratamento, são classificados como deteriorados. Por fim, os participantes são classificados como “sem mudança” caso não alcancem o valor do RCI na mudança entre o início e o fim do tratamento, nem o valor final do tratamento seja inferior ou igual ao ponto de corte. Neste estudo, foi somente utilizada a escala total do ED-15, tendo em consideração o tipo de amostra, cujo RCI corresponde ao valor de 0.97 e o ponto de corte a um valor de 2.26, tendo em consideração o tipo de amostra (Rodrigues, Vaz, Silva, Conceição & Machado, 2019). Posto isto, foi construída uma variável designada por “RCI_ED-15” que resultou da subtração da pontuação obtida na escala total do ED-15 no início do tratamento e da pontuação obtida na escala total do ED-15 no final do tratamento, com o intuito de o seu valor ser comparado ao RCI definido para a escala total do ED-15. A observação do valor obtido no final do tratamento para a escala total do ED-15 foi também alvo de comparação com o ponto de corte estabelecido. Posteriormente às comparações com o valor do RCI e do ponto de corte, foi construída uma variável designada por “estado clínico” com as categorias correspondentes à classificação de Jacobson & Truax (1991). Para além da classificação do estado clínico no fim do tratamento, a medida ED-15 foi também usada para quantificar a mudança anterior à quarta semana de tratamento (i.e subtração do valor obtido no momento inicial e valor obtido no momento de avaliação intermédia), bem como para quantificar a mudança posterior (i.e subtração do valor obtido no momento de avaliação intermédia e do valor obtido no momento final do tratamento). A mudança anterior e posterior foi calculada para a escala total do ED-15, para a subescala de preocupação com peso e forma, para a subescala de preocupação com a comida e para os comportamentos, nomeadamente, episódios de ingestão alimentar compulsiva, frequência de vómito autoinduzido e restrição alimentar mencionados na medida ED-15 através das alíneas a), b) e d), respetivamente. A mudança precoce foi definida como o sujeito ter feito uma mudança significativa até à quarta semana de acompanhamento. Dado se tratar de uma amostra transdiagnóstica e, de forma a ser consensual, a mudança precoce foi calculada com recurso à escala total do ED-15 e resultou da subtração do valor obtido no momento inicial e do valor obtido no momento de avaliação intermédia. O valor resultante da subtração foi classificado para cada sujeito de acordo o RCI. Caso o valor fosse superior a 0.97 (valor positivo do RCI correspondente à escala total do ED-15), o participante foi PREDITORES DA ALIANÇA TERAPÊUTICA 18 classificado como tendo alcançado a mudança precoce. Opostamente, caso o valor fosse superior a - 0.97,ou a mudança obtida correspondesse a valores inferior a 0.97 e a -0.97, o participante era classificado como não tendo alcançado a mudança. Considerando que a amostra incluiu casos de bulimia nervosa e anorexia nervosa tipo purgativo e, a partir das informações reportadas pelos participantes, foi concebida uma variável dicotómica denominada de “múltiplos métodos compensatórios” que informa acerca do recurso a dois ou mais métodos compensatórios. Em caso afirmativo, a resposta é “sim” e, no caso de serem menos de dois ou nenhuma resposta é “não”. Análises estatísticas Através do programa IBM-SPSS versão 25 , foi realizada uma análise descritiva das variáveis (sociodemográficas, história clínica e psicopatologia associada) a considerar neste estudo, incluído determinadas medidas de tendência central (e.g. média) e medidas de dispersão (e.g. desvio-padrão, valor mínimo e valor máximo). Para além disso, a estatística descritiva relata a frequência (número de casos (n) e a percentagem (%)correspondente. De forma a avaliar a distribuição de cada variável presente no estudo, foi executado o teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov (N>30) (p>.05) e o gráfico Q-Q normal correspondente a cada variável, o que permitiu concluir que somente a medida de aliança terapêutica, a escala total do BDI score total, a escala total do OQ-45.2, a subescala “relacionamentos interpessoais” do OQ45.2, a subescala cognitiva da CIA, a subescala a escala total do EDRE e restantes subescalas da EDRE, à exceção da subescala “Estratégias” apresentam uma distribuição aproximadamente normal. As restantes variáveis apresentam uma distribuição não normal. Posteriormente, recorremos às Equações de Estimativa Generalizada (EEG) de forma a testar a mudança ao nível da patologia alimentar e da psicopatologia associada às perturbações alimentares. O valor de significância considerada foi .05. Nos casos em que o valor de significância se revelou inferior a .05, foram realizadas comparações por par , com significância de Bonferroni para estabelecer, através das comparações dois a dois entre os três momentos temporais, os momentos em que a mudança foi significativa. Para além disso, foi usado para analisar o efeito preditivo da mudança anterior e da aliança terapêutica na mudança posterior na patologia PREDITORES DA ALIANÇA TERAPÊUTICA 19 alimentar e ainda, efeito preditivo da mudança precoce (baseada no RCI) (variável dicotómica) e da aliança terapêutica no estado clínico no final do tratamento. A escolha da GEE deveu-se ao facto de este tipo de análise considerar vários tipos de distribuição dos dados para a variável dependente, não exigindo os pressupostos definidos para a ANOVA. As EEG são ainda, um teste robusto e que permitem agrupar dados longitudinais (Conceição et al., 2017). Para responder ao objetivo principal deste estudo (ou seja, explorar os preditores da aliança terapêutica) foram correlações de Pearson, Spearman e Ponto-Bisserial entre a aliança terapêutica e as variáveis presentes neste estudo. Por fim, foi testado o modelo de predição da AT com recurso aos modelos de Equações de Estimativa Generalizada. Resultados Análises descritivas A Tabela 1 representa as variáveis associadas às características sociodemográficas e clínicas dos participantes Os sujeitos da amostra deste estudo (n=51) apresentam idades compreendidas entre os 14 e os 53 anos de idade, com um valor médio de 24.75 anos (DP=8.38) e em que 47 pertencem ao sexo feminino (92.2%) e 4 ao sexo masculino (7.8%). Para além disso, apresentaram um valor médio de IMC de 18.33 kg/m2 (DP=4.16), oscilando entre 12.52 e 34.85. Tendo em conta o último mês prévio ao momento de avaliação, a frequência dos episódios bulímicos objetivos foi, em média, 4.69 (DP=13.67; min=0.00 e max=90.00). A duração da perturbação apenas foi possível de avaliar para 42 participantes, tendo apresentado uma duração da perturbação de comportamento alimentar (em meses) , em média, de 55.26 meses (DP=72.12, min=7; max=456). A supressão de peso (diferença entre o peso atual e o peso mais elevado) foi, em média, 13.99 kg (DP= 9.26; min=0, max=40). Tendo em consideração um total de 50 participantes, dado que um dos participantes não respondeu à escala total do ED-15, 26 (52%) não apresentaram mudança precoce e 24 (48%) manifestaram mudança precoce. No que concerne à classificação do estado clínico no final do tratamento, 12 encontramse recuperados (23.5 %), 7 com melhoria, mas sem recuperação (13.7 %) e 6 deteriorados (11.8%). A maioria dos participantes não apresentou mudança (n=26; 51%). PREDITORES DA ALIANÇA TERAPÊUTICA 20 Tabela 1 Descrição das variáveis sociodemográficas e da história clínica da amostra N % Estado Civil Solteiro 41 80.3 Casado 8 15.7 Divorciado 1 2.0 União de facto 1 2.0 Ocupação atual Estudante 26 51.0 Trabalhador 18 35.2 Desempregado 5 9.8 Sem Ocupação 1 2.0 Reformado 1 2.0 Diagnóstico inicial Anorexia Nervosa 31 60.8 PAOE 9 17.6 Bulimia Nervosa 8 15.7 PIAC 3 5.9 Medicação atual Sim 33 64.7 Não 18 35.3 Internamento (anterior) Não 38 74.5 Sim 13 25.5 Tratamento psicológico (anterior) Sim 49 96.1 Não 2 3.9 Tipo de tratamento psicológico (atual) Psiquiatria 40 78.4 PREDITORES DA ALIANÇA TERAPÊUTICA 21 Psiquiatria e Psicologia 10 19.6 Outro 1 1.9 Métodos compensatórios Não 31 63.3 Sim 18 36.7 Múltiplos métodos compensatórios 15 30.6 Nota. N=51, exceto Métodos compensatórios (n=49) que corresponde ao número de participantes que responderam a este item. Variáveis associadas à psicopatologia alimentar (sintomatologia depressiva, desregulação emocional, impulsividade, comprometimento psicossocial e funcionamento psicológico) A Tabela 2 ilustra as pontuações médias obtidas pela amostra nas diversas medidas incluídas neste estudo, nomeadamente, o nível de sintomatologia depressiva (BDI), comprometimento psicossocial associado à perturbação alimentar (CIA), nível de desregulação emocional (EDRE), comportamento impulsivo (subescala urgência negativa da UPPS), funcionamento psicológico geral (OQ-45.2) ao longo do tratamento. Somente a sintomatologia depressiva apresentou mudança significativa entre o momento inicial e o momento de avaliação intermédia (B = 4.01; SE = 1.47, p = .019), verificando-se uma diminuição dos sintomas. Aliança terapêutica entre a quarta e a oitava sessão do tratamento As pontuações médias dos pacientes que responderam à medida de WAI-SR (n=51) entre a quarta e oitava sessão corresponderam a um total de 11.02 (DP=2.61) e a 3.91 (DP=0.96), 3.79 (DP=1.02) e 3.31 (DP=1.09) para os vínculos, objetivos e tarefas, respetivamente. Efeito do tempo na patologia alimentar ao longo do tratamento A Tabela 3 ilustra as alterações nos sintomas da patologia alimentar ao longo do tratamento. As análises permitiram concluir que existe uma mudança significativa ao nível dos sintomas da patologia alimentar, avaliados pela escala total do ED-15 (ꭓ2 Wald = 7.36 ; df= 2; p = PREDITORES DA ALIANÇA TERAPÊUTICA 22 .025 ). Comparações por par encontraram diferenças entre o momento inicial e o momento de avaliação intermédia (B = -0.19; SE = 0.08, ꭓ2 Wald = 5.82; p= .016). Não existiram mudanças significativas ao longo do tempo na subescala de preocupação com o peso e forma (ED-15), na frequência dos episódios de IAC, do vómito autoinduzido, na frequência da restrição alimentar e no peso corporal (kg). (ps>.10) Na subescala de preocupação com a comida, apesar do valor de significância ser menor que .05, quando realizadas as Comparações por par , não se verificou diferença estatisticamente significativa entre nenhum dos momentos de avaliação Tabela 2 Mudança nas variáveis da psicopatologia associada às perturbações alimentares ao longo do tempo Nota: BDI, Beck Depression Inventory; CIA , Clinical Impairment Assessment; EDRE, Escala de Desregulação Emocional; OQ-45, Outcome Questionnaire Momento Equações de estimativa generalizada N Inicial N Intermédia N Final ꭓ2 (Wald) df P Comparações por par(p <.05) M DP M DP M DP BDI total 50 20.34 10.39 49 16.16 10.77 20 13.80 10.72 9.707 2 .008 inicial>intermédia CIA total 47 26.43 12.72 43 20.98 13.81 20 19.20 14.48 3.716 2 .156 Escala Pessoal 47 11.38 5.03 44 9.66 5.98 20 8.95 6.69 0.392 2 .822 Escala Cognitiva 47 6.60 4.23 43 5,67 4.07 20 4.20 4.03 4.846 2 .089 Escala Social 50 8.26 4.64 48 5.85 4.57 20 6.05 4.95 3.287 2 .193 Urgência Negativa (UPPS-P) 51 2.67 0.64 49 2.53 0.70 20 2.44 0.71 3.197 2 .202 EDRE total 48 101.27 23.18 48 96.60 23.30 19 88.68 26.05 6.482 2 .039 Estratégias 49 22.18 8.89 48 22.06 8.82 19 19.21 9.11 1.601 2 .449 Não Aceitação 49 17.71 7.42 48 17.00 7.61 20 15.45 8.19 1.842 2 .398 Consciência 48 22.21 4.30 49 21.76 4.59 20 20.65 4.78 1.709 2 .426 Impulso 50 16.76 6.78 48 15.65 6.30 20 14.05 6.00 4.552 2 .103 Objetivos 50 16.18 5.46 48 15.46 5.41 20 15.20 5.89 1.359 2 .507 Clareza 50 14.06 3.66 48 13.87 4.20 20 13.25 3.74 0.734 2 .693 OQ-45 total 48 76.27 29.91 49 68.71 30.53 20 63.15 29.07 6.482 2 .039 Sofrimento Sintoma 50 45.66 18.92 49 40.78 19.48 20 38.15 18.78 6.210 2 .045 Relações Interpessoais 49 17.27 7.71 49 15.34 7.77 20 14.20 7.57 5.156 2 .076 Papel Social 48 13.42 5.39 49 12.57 5.61 20 10.80 5.96 3.861 2 .145 PREDITORES DA ALIANÇA TERAPÊUTICA 23 Tabela 3 Alterações nos sintomas da patologia alimentar ao longo do tratamento Papel da Aliança terapêutica e da mudança anterior como preditores da mudança posterior na patologia alimentar (escala total do ED-15 e respetivas subescalas) e nos comportamentos (restrição alimentar) A análise das Equações de Estimativa Generalizada indicaram que a aliança terapêutica (B = 0.03; SE = 0.05, ꭓ2 Wald = 0.25 ,p = .619) e a mudança anterior (β = 0.04, SE = 0.07, ꭓ2 Wald = 0.30 ,p= .585) (ED-15 total) não predizem de uma forma significativa a mudança posterior na escala total do ED-15. A aliança terapêutica (β = -0.02; SE = 0.07, ꭓ2 Wald = 0.04 ,p= .834) e a mudança anterior (β = 0.06; SE = 0.07, ꭓ2 Wald = 0.73 ,p= .392) (subescala de preocupação com o peso e forma) não predizem de uma forma significativa a mudança posterior na subescala de preocupação com peso e forma. A aliança terapêutica (B= 0.12; SE = 0.06; ꭓ2 Wald = 3.85 ;p= .050) e a mudança anterior (B = -0.13; SE = 0.07; ꭓ2 Wald = 3.54; p= .060) (subescala de preocupação com a comida) não predizem de uma forma significativa a mudança posterior na subescala de preocupação com a comida. Relativamente aos comportamentos associados à perturbação alimentar, as EEG indicaram que a aliança terapêutica prediz de uma forma significativa a mudança posterior na PREDITORES DA ALIANÇA TERAPÊUTICA 30 apontadas como limitações deste estudo. Neste sentido, estudos futuros devem incluir uma amostra transdiagnóstica com um N elevado e com intervenção distinta, de modo a ser possível a comparação do papel da aliança terapêutica por diagnóstico e em diferentes tipos de intervenção, nomeadamente na intervenção cognitivo-comportamental. PREDITORES DA ALIANÇA TERAPÊUTICA 31 Referências Accurso, E. C., Fitzsimmons-Craft, E. E., Ciao, A., Cao, L., Crosby, R. D., Smith, T. L., … Peterson, C. B. (2015). Therapeutic alliance in a randomized clinical trial for bulimia nervosa. Journal of Consulting and Clinical Psychology , 83 (3), 637–642. https://doi.org/10.1037/ccp0000021 Antoniou, P., & Cooper, M. (2014). Psychological treatments for eatingdisorders: What is the importance of thequality of the therapeutic alliance for outcomes?, (December 2013). Arnow, B. A., Steidtmann, D., Blasey, C., Manber, R., Constantino, M. J., Klein, D. N., … Kocsis, J. H. (2013). 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