Terapias musicales activas en pacientes con cáncer

TERAPIAS MUSICALES ACTIVAS EN PACIENTES CON CÁNCER Isabel Martín Roldán Facultad de Farmacia Universidad de Sevilla TERAPIAS MUSICALES ACTIVAS EN PACIENTES CON CÁNCER Trabajo Fin de Grado Revisión bibliográfica Grado en Farmacia Universidad de Sevilla Alumna: Isabel Martín Roldán Tutor: Miguel López Lázaro Departamento de Farmacología Sevilla, julio de 2024 Imagen de portada tomada de Roche Pacientes (Musicoterapia para pacientes oncológicos) RESUMEN Las personas diagnosticadas con cáncer necesitan tratamientos para frenar la progresión de la enfermedad y aliviar los síntomas que ésta produce. También es importante reducir los altos niveles de estrés, ansiedad, depresión y dolor que pueden surgir tanto por el diagnóstico de una enfermedad potencialmente letal como por los múltiples tratamientos a los que deben someterse. Existe evidencia clínica que indica que escuchar y crear música puede promover la calidad de vida en personas con diversas condiciones y enfermedades. En las terapias musicales activas, se busca que los pacientes participen en la selección de las canciones que formarán parte de su tratamiento, o que hagan música, ya sea cantando, tocando instrumentos o componiendo canciones. El objetivo de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica sobre el impacto de las terapias musicales activas en distintos aspectos asociados a la calidad de vida de pacientes con cáncer. Los resultados muestran múltiples estudios clínicos que indican que las terapias musicales activas pueden mejorar la calidad de vida de personas con cáncer al aliviar sus síntomas de ansiedad, estrés, depresión y dolor. Aunque los mecanismos implicados no están completamente definidos, las terapias musicales activas pueden tener un efecto distractor en el paciente, reduciendo la percepción del dolor y disminuyendo la activación del sistema nervioso simpático. También podrían disminuir la liberación de hormonas asociadas al estrés o modificar los niveles de neurotransmisores relacionados con el estado de ánimo del paciente. Aunque las terapias musicales activas tienen potencial para mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos, es fundamental crear protocolos estandarizados que permitan generalizar su uso en distintas situaciones clínicas. Palabras claves: cáncer, terapia musical, intervenciones musicales, calidad de vida, ansiedad, depresión, estrés, dolor. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................... 1 1.1 Generalidades del cáncer................................................................................................... 1 1.2. Generalidades de las terapias musicales ........................................................................... 3 2. OBJETIVOS ................................................................................................................ 5 3. METODOLOGÍA ......................................................................................................... 5 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ......................................................................................... 6 4.1 Efecto de las terapias musicales sobre la ansiedad en pacientes con cáncer .................... 6 4.2 Efecto de las terapias musicales sobre la depresión en pacientes con cáncer ............... 16 4.3 Efecto de las terapias musicales sobre el estrés en pacientes con cáncer ...................... 22 4.4 Efecto de las terapias musicales sobre el dolor en pacientes con cáncer ....................... 23 4.5 Otros efectos de las terapias musicales en pacientes con cáncer ................................... 25 4.6 Posibles mecanismos de acción ....................................................................................... 30 5. CONCLUSIONES ........................................................................................................31 6. BIBLIOGRAFÍA ..........................................................................................................32 ABREVIATURAS -BDI: Inventario de Depresión de Beck (Beck Depression Inventory) -CESE: Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (Center for Epidemiological Studies Depression Scale) -CINV: Náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia (Chemotherapy-induced nausea and vomiting) -EVA o VAS: Escala Visual Analógica (Visual Analog Scale) -EVAS: Escala Analógica Visual Emocional (Emotional Visual Analog Scale) -GA-VAS: Escala Analógica Visual de Ansiedad Global (Global Anxiety - Visual Analogue Scale) -GIM: Imagen guiada y música (Guided and Imagery Music) -HADS: Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (Hospital Anxiety and Depression Scale) -HADS-A: Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión - Ansiedad (Hospital Anxiety and Depression Scale – Anxiety) -HADS-D: Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión - Depresión (Hospital Anxiety and Depression Scale – Depression) -HAMD: Escala de Depresión de Hamilton (Hamilton Depression Scale)´ -HSA: Estado de ansiedad alto (High State Anxiety) -LM: Música en vivo (Live music) -NCI: Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute) -NRS: Escala de calificación numérica (Numeric Rating Scale) -NSA: Estado de ansiedad normal (Normal State Anxiety) -OR: Razón de probabilidad (Odds Ratio) -POMS: Perfil de Estados de Ánimo (Profile of Mood States) -QLQ-C 30: Cuestionario sobre calidad de vida en cáncer (Cancer quality of Life Questionnaire Core 30). -RM: Música grabada seleccionada por el paciente (Recorded music) -SAS: Escala de Sociotropía-Autonomía (Sociotropy-Autonomy Scale) -SDS: Escala de Depresión de Autoevaluación (Self-Assessment Depression Scale) -SMI: Intervención musical de sesión (Session musical intervention) -STAI: Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (State-Trait Anxiety Inventory) -UC: Atención habitual (Usual care) -ZSDS: Escala de Autoevaluación de Depresión de Zung (Zung’s Self-rating Depression Scale) 1 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Generalidades del cáncer Las células se dividen periódicamente para mantener y reparar los distintos órganos y tejidos que forman nuestro organismo. Normalmente, las células mueren cuando están dañadas o no son funcionales. El cáncer se produce cuando algunas de estas células dañadas, en lugar de repararse o morir, se reproducen de manera descontrolada. Las causas principales del cáncer incluyen antecedentes familiares, alteraciones genéticas, riesgos ambientales y determinados estilos de vida, como fumar tabaco, consumir alcohol, presentar obesidad y tener malos hábitos de alimentación (American Cancer Society, 2020; Rennie et al., 2022). La incidencia de cáncer ha aumentado en España en las dos últimas décadas, posiblemente debido al gran número de pruebas de detección precoz, y por el incremento de la esperanza de vida en la población. Aun así, el índice de mortalidad por cáncer ha disminuido al invertir más en investigación, ya que disponemos de más información y un mayor número de tratamientos (Sociedad Española de Oncología Médica, 2019). Con el aumento del número de diagnósticos de cáncer, también han aumentado las opciones de tratamientos. El tipo de cáncer, la etapa y la localización en la que se encuentre el tumor influyen en la elección del tratamiento. Algunas de las principales opciones terapéuticas comunes son la cirugía, radiación, la quimioterapia y la inmunoterapia. Generalmente, los tumores localizados suelen tratarse exitosamente mediante cirugía y, cuando la zona del tumor dificulta la cirugía, mediante la radioterapia. Cuando las células de los tumores primarios se diseminan por el organismo a través del torrente sanguíneo o linfático y las terapias locales ya no son curativas, la farmacoterapia se convierte en la principal opción terapéutica (American Cancer Society, 2020). Hasta antes del siglo XX, la cirugía era el único tratamiento que existía para tratar el cáncer. La cirugía se utiliza para extirpar tumores sólidos que están en un sitio concreto, considerándose un tratamiento local (NCI, 2015). Además de las cirugías clásicas, pueden emplearse otros tipos de cirugías, como la crioterapia o criocirugía, donde se destruye 2 el tumor usando frío mediante nitrógeno líquido. Por otro lado, en la cirugía con láser, se emite un rayo de luz que permite la eliminación del tumor. Los efectos secundarios más frecuentes incluyen infecciones, hemorragia, trombosis venosa profunda y dolor (AECC, 2021). La radioterapia es un tratamiento local que presenta alta efectividad y minimiza los efectos adversos en el tejido sano. Se suele aplicar de manera combinada con otros métodos, como la quimioterapia, para aumentar las probabilidades de curación. Sin embargo, aunque la radioterapia presente gran eficacia a la hora de eliminar células cancerígenas, el riesgo de afectar a los tejidos sanos contiguos sigue presente. No obstante, los efectos secundarios van a depender de la sensibilidad del paciente y de la zona donde ha sido aplicada la radioterapia. Entre los efectos adversos más comunes se encuentran cansancio, reacciones en la piel y mucosas, fatiga, náuseas, ansiedad y depresión (AECC, 2021). La quimioterapia es uno de los tratamientos farmacológicos más comunes utilizados en los pacientes oncológicos. Consiste en administrar fármacos que directamente actúan sobre las células cancerosas inhibiendo su crecimiento o causando su muerte. Estos fármacos se distribuyen por todo el cuerpo y ejercen su acción tanto en las células malignas como en las sanas, puesto que tienen índices de selectividad generalmente bajos (AECC, 2021). Un inconveniente de la quimioterapia es la destrucción o la inhibición de la división de células que no son cancerígenas. Por ejemplo, la quimioterapia puede afectar a las células que revisten la boca o el intestino, o a las células de la médula ósea aumentando el riesgo de infecciones causadas por la disminución de los glóbulos blancos. Los efectos secundarios más habituales en la quimioterapia son náuseas, vómitos, pérdida de apetito, alopecia, inflamación de las mucosas, cansancio y mayor predisposición a las infecciones. Estos efectos secundarios mejoran o desaparecen al finalizar la quimioterapia. La quimioterapia se aplica normalmente en ciclos, con diferentes períodos de descanso durante el tratamiento. Esta etapa de descanso es necesaria para que las células sanas se recuperen del daño provocado anteriormente por el tratamiento farmacológico. Por ejemplo, permitir la recuperación de las células de la médula ósea es fundamental para evitar infecciones potencialmente letales para los pacientes. En función del tipo de cáncer se administra la 3 quimioterapia como terapia única o como tratamiento combinado con otro método como la radioterapia o la cirugía (AECC, 2021; NCI, 2015). La hormonoterapia es un tratamiento farmacológico que suele emplearse en cánceres hormonodependientes, como el cáncer de mama o el de próstata. En estos cánceres se administran fármacos que modifican o impiden la acción de los estrógenos o de la testosterona sobre los órganos diana con la finalidad de reducir el crecimiento del tumor (AECC, 2021). Las terapias dirigidas son otro tipo de farmacoterapia empleada para tratar alteraciones específicas de las células cancerosas, como por ejemplo la activación excesiva de proteínas cinasas que promueven la proliferación de las células cancerosas. La inmunoterapia es otro tipo de terapia farmacológica en la que los fármacos, en lugar de actuar directamente sobre las células cancerosas, actúan estimulando al sistema inmune para que sea éste el que elimine las células cancerosas (AECC, 2021). Aunque las principales opciones a la hora de tratar esta enfermedad sean las previamente mencionadas, los pacientes oncológicos presentan una serie de condiciones como la ansiedad, depresión, estrés, o el dolor, que afectan a su calidad de vida y que pueden tener un impacto negativo en la progresión de la enfermedad (Chida et al., 2008; Lu et al., 2019; Rennie et al., 2022). Por ejemplo, hay datos que indican que factores psicológicos como el estrés pueden acortar la vida de pacientes con distintos tipos de cáncer, incluidos el cáncer de mama, el cáncer de pulmón, distintos tipos de cánceres hematológicos, o el cáncer de cuello de útero (Chida et al., 2008; Lu et al., 2019). Por lo tanto, además de emplear terapias encaminadas a destruir las células cancerosas, es fundamental utilizar terapias farmacológicas o no farmacológicas para mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos, lo que incluso podría traducirse en aumentos de supervivencia. 1.2. Generalidades de las terapias musicales Las terapias musicales son intervenciones en las que se utiliza la música para conseguir determinados beneficios terapéuticos. Existen dos tipos de terapias musicales: las pasivas y las activas. Las terapias musicales pasivas se basan en escuchar música pregrabada ofrecida por profesionales médicos. Por ejemplo, el personal sanitario ofrece 10 medición de sus condiciones fisiológicas. Luego, se les pidió que se sentaran cómodamente en un sofá en la sala de radiología y escucharan música durante 15 minutos a través de auriculares. La música debía ser suave, de ritmo lento, con bajo volumen, un ritmo constante y un promedio de 60 a 80 bpm (latidos por minuto). Los pacientes eligieron su música favorita, ya fuera música tradicional o música clásica con instrumentos de cuerda. Ajustaron el volumen antes de comenzar la sesión de 15 minutos de música. Después de la intervención musical, se midieron nuevamente las condiciones fisiológicas de los pacientes y se les pidió que completaran el cuestionario STAI. El grupo de control también tuvo un período de descanso de 15 minutos en una sala similar y con las mismas condiciones, separados del grupo de estudio. Para evitar el efecto Hawthorne, los pacientes desconocían si pertenecían al grupo de intervención o al de control hasta después de los 15 minutos del estudio. En ambos grupos, se midieron las condiciones fisiológicas y se administró la prueba STAI antes y después de los 15 minutos. La ansiedad se midió mediante la escala STAI, que incluye 40 ítems divididos en dos secciones de 20 ítems cada una: la ansiedad estado (STAI-S) y la ansiedad rasgo (STAIT). Cada ítem tiene 4 posibles respuestas: 0 (nada), 1 (algo), 2 (bastante) y 3 (mucho). Un mayor valor numérico indica mayor ansiedad. En la tabla 2 se observaron los cambios medios desde el inicio hasta después de la intervención en los valores de ansiedad estado y rasgo. Se encontraron diferencias significativas en el cambio medio de las puntuaciones STAI-S y STAI-T entre el grupo de intervención musical y el grupo de control. En la STAI-S, se observó una disminución media de 7,19 en el grupo de intervención musical frente a una disminución media de 1,04 en el grupo de control. Además, en la STAI-T, se encontró una disminución media de 2,77 en el grupo de intervención musical frente a una disminución media de 1,13 en el grupo de control (Tabla 2). En conclusión, la intervención musical demostró ser efectiva para reducir la ansiedad en los pacientes oncológicos sometidos a radioterapia. Además, se observó una mayor disminución de la ansiedad estado en comparación con la ansiedad rasgo, lo cual puede deberse a que la ansiedad estado, caracterizada por sentimientos subjetivos de nerviosismo y preocupación, suele ser más sensible a las intervenciones musicales (Chen et al., 2013). 11 Cambio medio en la puntuación de ansiedad desde el inicio Grupo de música (n=100) Grupo de control (n=100) STAI-S -7,19 ± 0,94 -1,04 ± 0,41 STAI-T -2,77 ± 0,66 -1,13 ± 0,42 Tabla 2. Cambios en la ansiedad media en el grupo de intervención musical en comparación con el grupo de control. STAI-S: ansiedad estado; STAI-T: ansiedad rasgo. (Tabla adaptada de Chen et al., 2013). En un estudio llevado a cabo por Lin et al. (2011) se investigó el efecto de la musicoterapia sobre la ansiedad provocada por la quimioterapia. Se estudió el efecto de las intervenciones musicales en pacientes oncológicos antes, durante y después de la quimioterapia. Se propusieron diferentes hipótesis: • Los pacientes que reciben musicoterapia durante la quimioterapia alcanzarán un estado de ansiedad menor. • Los pacientes con estado de ansiedad alto (HSA) que reciben musicoterapia durante la quimioterapia mostrarán una mayor disminución en la ansiedad después de la intervención en comparación con los pacientes con un estado de ansiedad normal (NSA). Entre los participantes de este estudio, 34 pacientes pertenecían al grupo de control donde recibían atención estándar de enfermería y otros 34 al grupo de intervención musical que recibían una sesión de musicoterapia de unos 60 minutos. Después de la aleatorización, los pacientes completaron el C-STAI antes de recibir la sesión de quimioterapia. Tras completar la administración de los medicamentos previos a la quimioterapia y al iniciar la quimioterapia se administró el EVA (Escala Visual Analógica). Además, les facilitaron auriculares a los pacientes del grupo de musicoterapia para seguir los principios de imágenes y música guiadas (GIM). Este es un enfoque de la musicoterapia empleado para generar un desarrollo de experiencias internas, permitiendo el surgimiento de todos los aspectos de las experiencias humanas: emocional, psicológico, físico y espiritual. Esta intervención musical de GIM siguió tres pasos: un período de preparación (10 minutos), otro de relajación profunda (12 minutos) 12 y el último de escucha musical facilitado por el musicoterapeuta (38 minutos). En el período de preparación se reproducen canciones tranquilas como melodías que incluyen sonidos del mar, de aves, del viento, etc. Durante el período de relajación profunda se realiza una meditación-relajación con instrucciones a seguir por parte del paciente, donde este toca música ligera, como puede ser sonidos de la naturaleza, como el viento, los pájaros o la música del piano. Esta música lleva al paciente a un estado de relajación física y mental. Por último, se da el intervalo de escucha musical. La ansiedad se evaluó mediante dos instrumentos de medida; primero mediante el STAI CHINO (C-STAI) basado en el STAI de Spielberger et al. (1983). El STAI tiene una validez y confiabilidad aceptables que están entre 0,90 y 0,94 (Molassiotis et al., 2002). El C-STAI es un cuestionario con 40 ítems, 20 ítems para cada una de las subescalas de ansiedad estatal y ansiedad rasgo. Los participantes responden los ítems puntuando del 1 al 4 donde 1 significa definitivamente de acuerdo y 4 definitivamente en desacuerdo. Cada subescala se va sumando para obtener una puntuación que oscilará entre 20 y 80. A mayor puntuación, mayor ansiedad. Si la puntuación es mayor de 40 corresponde a HSA. La subescala de estado de ansiedad se aplica al finalizar la quimioterapia. Por otro lado, se evaluó la ansiedad inmediata con la Escala Analógica Visual Emocional (EVAS). Esta escala incluye seis ítems, y cada elemento se coloca sobre un tablero magnético con dualismos (como, por ejemplo, tensión-relajación). El paciente mueve el imán a lo largo del tablero para describir su estado emocional medido en centímetros, siendo 0 sin ansiedad y 20 la mayor ansiedad posible. La puntuación media de los seis ítems produce una puntuación EVAS. Se observó que la EVA podría ser más beneficiosa y presentar mayor sensibilidad que una escala tipo Likert para poder medir sensaciones subjetivas como la ansiedad. La EVAS se midió tras completar los medicamentos anteriores a la terapia y al comenzar y finalizar la quimioterapia. Los resultados obtenidos se dividieron según la hipótesis. La hipótesis 1 fue apoyada. La diferencia entre las puntuaciones de ansiedad estatal y las de EVAS se mostraron antes y después del tratamiento mediante la prueba t pareada y se vieron diferencias estadísticas (Tabla 3). Antes de la quimioterapia no disminuyeron los niveles de ansiedad entre los grupos. Los grupos de intervención musical y de control tuvieron disminuciones significativas en el estado de ansiedad y aumentos significativos en la puntuación EVAS después de 30 minutos de sesión de quimioterapia. Sin embargo, el grupo de intervención musical tuvo una mayor disminución en la ansiedad post-estado 13 y un mayor aumento en post-EVAS que el grupo de control. Variable Prueba preliminar Post prueba Ansiedad estatal (20-80) Grupo de estudio 39 29 Grupo de control 39 35 EVAS (0-20) Grupo de estudio 12 17 Grupo de control 12 14 Tabla 3. Cambios en el efecto psicológico de la musicoterapia y los grupos de control. (Tabla adaptada de Lin et al., 2011). La hipótesis 2 también fue apoyada. La muestra se dividió por ansiedad preestado, puntuación superior a 40 pertenece a HSA e inferior a 39 a NSA. La submuestra de HSA que recibió musicoterapia mostró una disminución significativa en la puntuación de ansiedad post-estado o un aumento en la puntuación post-EVAS en comparación con el grupo de control (Tabla 4). Variable NSA (<39) HSA (≥40) Prueba preliminar Post-prueba Prueba preliminar Post-prueba Grupo de estudio Grupo de control Grupo de estudio Grupo de control Grupo de estudio Grupo de control Grupo de estudio Grupo de control Ansiedad (0-80) 27 27 24 26 49 49 34 42 EVAS (0-20) 15 15 17 16 10 10 16 12 Tabla 4. Diferencias en cambios psicológicos entre grupos en submuestras de ansiedad normal y alta. (Tabla adaptada de Lin et al., 2011). Finalmente, en el estudio se demuestra que la intervención musical presenta grandes beneficios en la reducción de la ansiedad del paciente con HSA tras un intervalo de 30 minutos después de la sesión de quimioterapia (Lin et al., 2011). 14 Un estudio controlado aleatorio investigó la efectividad de la musicoterapia para disminuir la ansiedad en mujeres con cáncer de mama sometidas a cirugía (Palmer et al., 2015). Para ello, las pacientes fueron asignadas aleatoriamente en tres grupos diferentes: un grupo recibía música en vivo (LM) seleccionada por el mismo paciente antes de la cirugía y música grabada seleccionada por el musicoterapeuta a la hora de la cirugía (n=68), el segundo grupo recibía música grabada seleccionada por el paciente (RM) antes de la cirugía y música grabada seleccionada por el musicoterapeuta en la cirugía (n=68) y el último grupo recibía atención habitual (UC) preoperatoriamente y orejeras bloqueadoras (NBE) de ruido intraoperatoriamente durante la cirugía (n=65). Cuando los pacientes estaban preparados en la sala preoperatoria, una enfermera participante del estudio les administraba una prueba previa para medir la ansiedad inicial mediante una calificación autoevaluada en la Escala Analógica Visual y de Ansiedad Global (GA-VAS). Los pacientes del grupo LM escucharon una de sus canciones preferidas en vivo interpretada por el musicoterapeuta que se encuentra junto al paciente, con acompañamiento de un instrumento. Los pacientes del grupo RM escuchaban una grabación de una de sus canciones favoritas mediante auriculares, sin la presencia del musicoterapeuta. El objetivo es fomentarle a los pacientes confianza y autonomía, y esto se lograba a través de la elección personalizada de las canciones a escuchar por parte de los pacientes. Con esto se consigue disminuir en los pacientes la sensación de miedo e incertidumbre. En cambio, los pacientes del grupo UC no recibieron ningún tipo de música, simplemente la atención preoperatoria habitual. Después, la enfermera asistente de investigación reunió los datos de ansiedad postprueba para cada paciente al completar el control preoperatorio. Durante la cirugía, a los pacientes de los grupos LM o RM se les ofrecen unos auriculares y un reproductor con música instrumental seleccionada por el terapeuta para escuchar durante la operación. El terapeuta elige esta música concreta porque incluye ritmos estables, líneas melódicas suaves y una dinámica constante. Los pacientes del grupo de control usaron NBE durante la cirugía para evitar escuchar cualquier tipo de música como, por ejemplo la que suele tener el médico cirujano durante la operación. Los resultados de las puntuaciones GA-VAS antes y después de la terapia (Tabla 5) muestran en los grupos LM y RM una reducción de la ansiedad. Además, se aprecian cambios medios (± DE) en las puntuaciones GA-VAS de −30,9 ± 36,3 y −26,8 ± 29,3, respectivamente, que diferían 15 significativamente ( p < 0,001) de la media del grupo de control de 0,0 ± 22,7 sobre la base de las pruebas de suma de rangos de Wilcoxon (esta es una prueba no paramétrica para comparar el rango medio de dos muestras relacionadas y determinar si existen diferencias entre ellas). Estos valores explican la diferencia que existe entre la puntuación posterior a la prueba menos la puntuación previa a la prueba (Tabla 6). GA-VAS LM RM UC Prueba previa 71,7 64,8 57 Post-prueba 40,7 38 57 Tabla 5. Puntuación de la ansiedad, evaluadas con la Escala Analógica Visual y de Ansiedad Global (GA-VAS) antes y después de la prueba en los grupos LM (música en vivo), RM (música grabada) y UC (atención habitual). (Tabla adaptada de Palmer et al., 2015). LM RM UC Media (DE) −30,9 ± 36,3 −26,8 ± 29,3 0,0 ± 22,7 Tabla 6. Puntuación posterior a la prueba menos puntuación previa a la prueba en los grupos LM, RM y UC. (Tabla adaptada de Palmer et al., 2015). Estos resultados indican que los cambios más relevantes en las puntuaciones de la escala de ansiedad se observan cuando la puntuación GA-VAS inicial es más alta. Por lo tanto, este estudio respalda la eficacia de la musicoterapia para disminuir la ansiedad preoperatoria y se observa que puede ser especialmente beneficiosa cuando la ansiedad del paciente se encuentra en valores elevados (Palmer et al., 2015). Basándonos en estos hallazgos, podemos concluir que las intervenciones con música pueden tener un efecto significativo en la reducción de la ansiedad. Sin embargo, dado que los participantes no pudieron ser cegados a la intervención musical y la ansiedad se midió mediante autoevaluaciones, existe un potencial de sesgo en los informes de los participantes. Debido a este potencial sesgo, combinado con la alta heterogeneidad es posible la dificultad de la interpretación de los resultados. Esto reduce la certeza de que el efecto observado (en este caso, la reducción de la ansiedad) sea una representación precisa del verdadero efecto de las intervenciones con música (Bradt et al., 2021) 16 4.2 Efecto de las terapias musicales sobre la depresión en pacientes con cáncer Los pacientes con cáncer a menudo tienen depresión debido a una combinación de factores físicos y emocionales, como por ejemplo recibir un diagnóstico impactante, someterse a tratamientos físicamente agotadores con efectos secundarios desagradables, o tener dudas sobre si superarán o no la enfermedad. La depresión puede afectar al 25% de los pacientes de cáncer. Los pacientes que se enfrentan a un diagnóstico de cáncer y sus familiares experimentan diversos grados de estrés e inestabilidad emocional. Normalmente, la reacción emocional inicial de un paciente al recibir un diagnóstico de cáncer puede llevar a sentimientos de incredulidad, negación o desesperación que puede durar varios días o semanas. Es una respuesta normal que forma parte de síntomas depresivos, que puede abarcar desde una tristeza normal y un trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido, hasta una depresión mayor. En el análisis realizado por Bradt et al. (2021) se concluyó que las terapias musicales mostraron un impacto positivo en la reducción de la depresión en pacientes con cáncer, con una diferencia de medias estandarizada (SMD) de -0.41, lo que sugiere una mejora moderada en los síntomas depresivos (Bradt et al., 2021). En el apartado anterior tratamos la ansiedad y se investigó un estudio donde evaluaban la efectividad de la intervención musical en mujeres con cáncer de mama que se sometían a quimioterapia. Dentro de este estudio también se evaluó la posible reducción de la depresión empleando intervenciones musicales. De las 100 pacientes de este estudio, 50 pertenecían al grupo de intervención musical de sesión única (SMI) y otras 50 pacientes al grupo de control. En este estudio se evalúa la disminución de la depresión en 4 momentos: T0 (antes de la intervención, T1 (justo después de la intervención), T2 (1 semana después de la intervención) y T3 (3 semanas después de la intervención). La angustia psicológica se evalúa mediante la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión. En el apartado anterior nos centramos en analizar la eficacia de la musicoterapia para reducir la ansiedad, actualmente nos vamos a enfocar en estudiar la efectividad de la musicoterapia para disminuir los valores de la depresión. Para los valores de la depresión, la escala se califica con 7 ítems (HADS-D; ver Figura 1). Los participantes califican su estado depresivo en una escala tipo Likert que oscila de 0 a 3 puntos. A mayor puntuación, mayor depresión presenta el paciente. Los resultados de los valores que disminuye la depresión en SMI y en el grupo de control son similares, y, además, de ser 17 similares entre ellos, también lo son en los tiempos en los que se investiga el estudio. Los cambios vistos en la depresión en este estudio no son significativos (Tabla 7), al contrario que en la ansiedad, que ya vimos que se lograba una reducción de la ansiedad con la presencia de la musicoterapia. Por lo tanto, al ser los valores muy similares en ambos grupos de estudios se aprecia que la reducción de la depresión con la presencia de intervención musical es indiferente frente al grupo de control (Chen et al., 2020). HADS-D SMI CONTROL T0 8,94 8,68 T1 8,60 8,30 T2 10,12 8,83 T3 9,22 8,82 Tabla 7. Cambios en la depresión en cada momento en el grupo SMI (intervención musical de sesión única) en comparación con el grupo de control. HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale – Depresion; Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión - Depresión. (Tabla adaptada de Chen et al., 2020). Para poder examinar la efectividad de las terapias musicales activas para reducir la depresión, observamos un estudio que pretende disminuir la depresión empleando sesiones de musicoterapia en mujeres con cáncer de mama que se van a someter a una mastectomía radical. Incluyeron 120 pacientes que se dividieron en dos grupos: un grupo de 60 pacientes que se les aplicaba musicoterapia además de los cuidados de enfermería rutinarios, y el grupo de control donde también participaban 60 sujetos y únicamente recibían los cuidados de enfermería rutinarios. Este proceso de intervención musical consistía en impartirles musicoterapia a los pacientes del grupo experimental. Estos sujetos eligieron su música preferida y la escucharon a través de unos auriculares conectados al reproductor MP3. La escucha de música se realizó con una frecuencia de dos veces al día, una por la mañana y otra por la noche, con una duración de 30 minutos cada sesión. Cuando estos pacientes recibían el alta hospitalaria, seguían con la intervención musical a través de entrevistas telefónicas con el investigador del estudio. Por otro lado, los sujetos del grupo de control participaron en las pruebas previas y 18 posteriores para medir el estado de depresión, sin embargo, no se les ofreció la información de musicoterapia para evitar la contaminación. Para evaluar el estado de depresión del paciente se utilizaba la versión china de la Escala de Autoevaluación de Depresión de Zung (ZSDS). La ZSDS es una medida de autoinforme con 20 ítems acerca los síntomas de la depresión. Los pacientes califican como se sienten mediante una escala Likert de 4 puntos, donde la mayor puntuación significa el estado más depresivo. Estas puntuaciones se clasifican en 4 niveles para ofrecer una visión clínica global: 1: con rango normal, sin psicopatología significativa (Índice SDS: inferior a 0,50); 2: presencia de depresión mínima a leve (Índice SDS: 0,50-0,59); 3: presencia de depresión moderada a marcada (Índice SDS: 0,60-0,69); y 4: presencia de depresión severa a extrema (Índice SDS: 0,70 y superior). Estos resultados tienen como finalidad indicar niveles de sintomatología depresiva que pueden tener importancia en el historial clínico del paciente. Las puntuaciones sobre la depresión se recolectan durante varios días. Hay un pre-test (realizado el día anterior a la mastectomía), y tres post-test (uno se realiza el día antes del alta hospitalaria, la segunda prueba se completa el segundo día que ingresan en el hospital para recibir la quimioterapia y el último se efectúa el tercer día que va de ingreso hospitalario para recibir la quimioterapia). En las pruebas previas a la mastectomía radical, la puntuación de la depresión fue de 37,19 ± 6,30. Se observó que 36 de los 120 sujetos (30,0%) sufrieron síntomas de depresión, siendo 26 (72,2%) casos de depresión leve, 9 (25,0%) casos de depresión moderada y 1 (2,8%) caso de depresión grave. La comparación de las puntuaciones de depresión entre los sujetos de los dos grupos no fue significativamente diferente (t = -1,06, P >0,05). Los dos grupos eran equivalentes en estas medidas de referencia. Las puntuaciones de depresión en las pruebas posteriores observaron una disminución significativa en el grupo de estudio (Tabla 8) (Zhou et al., 2011). Ítems Grupo experimental Grupo control 1er post-test 32,20 ± 4,73 35,76 ± 5,80 2º post-test 30,00 ± 4,89 35,50 ± 4,90 3er post-test 25,67 ± 2,74 32,15 ± 3,86 Tabla 8. Puntuaciones de depresión de las pruebas posteriores en el grupo de estudio y en el grupo de control. (Tabla adaptada de Zhou et al., 2011). 19 Para poder comprender estos datos de manera más gráfica, vamos a comparar la disminución de la depresión en el grupo de intervención musical y en el grupo de control (Figura 2). Figura 2. Tendencia de variación de la puntuación de depresión. (Figura tomada de Zhou et al., 2011). En un estudio reciente (Li et al., 2020) se evaluó la eficacia de la musicoterapia para reducir los niveles de depresión en pacientes oncológicos. En este estudio se incluyeron seis ensayos (Arruda et al., 2016; Fengying & Qi, 2015; Jasemi et al., 2016; Li-hua & Jinxiu, 2016; Wan et al., 2009; Zhai & Liu, 2017) que incluyeron 555 pacientes. Los resultados se muestran en la Tabla 9. Grupo de estudio Grupo de intervención Grupo de control Arruda et al., 2016 -2,96 -1,07 Jasemi et al., 2016 -5,83 -0,38 Li-hua & Jin-xiu, 2016 -15,35 0,89 Fengying & Qi, 2015 -14,55 -5,93 Wan et al., 2009 -0,7 -0,7 Zhai & Liu, 2017 -10,99 -8,03 Tabla 9. Efecto de la musicoterapia en la reducción de la depresión en pacientes oncológicos. (Tabla adaptada de Li et al., 2020). 26 a la semana. Por último, tras las cuatro sesiones de intervención musical, los padres o el niño completan nuevamente el cuestionario. En este estudio, el valor mediano de la puntuación total respecto a la calidad de vida en los pacientes aumentó un 21,6%, de 57 (46–70) antes de la musicoterapia a 72 (67–85) después de cuatro sesiones de musicoterapia (Figura 4). Estos resultados indican que la musicoterapia tuvo un impacto positivo en la calidad de vida de los niños con cáncer (Fedhila et al., 2023). Figura 4. Efecto de las terapias musicales sobre distintos aspectos de la calidad de vida en niños con cáncer. (Figura tomada de Fedhila et al., 2023). Un estudio reciente evaluó el efecto de la musicoterapia sobre la frecuencia y la gravedad de las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia (CINV) en mujeres con cáncer de mama (Pozhhan, et al, 2023). La intervención consistió en cinco sesiones de 25 minutos supervisadas por enfermeras que proporcionaban la música elegida por el paciente, con ajustes individualizados del volumen. Se utilizó una escala visual analógica (EVA) de 0 a 10 y una escala Likert de 4 puntos para medir la gravedad de las náuseas y vómitos. También se preguntaron y registraron la frecuencia de las náuseas y los vómitos. Los puntos de evaluación del estudio fueron antes, durante y después (a las 8 horas, 16 horas y 24 horas) de la quimioterapia. Los resultados mostraron que la diferencia entre los grupos de terapia musical y de control fue estadísticamente significativa en relación con la frecuencia de náuseas (5,92 frente a 12,34), la frecuencia de vómitos (4,55 frente a 9,95), la gravedad de las náuseas (1,26 frente a 3,27) y la gravedad de los vómitos (1,06 frente a 2,53) (Tabla 11). 27 Resultados Grupo de intervención n=30 Grupo de control n=30 Frecuencia de náuseas 5.92 12.34 Gravedad de las náuseas 1.26 3.27 Frecuencia de vómitos 4.55 9.95 Gravedad de los vómitos 1.06 2.53 Tabla 11. Comparación de la frecuencia y la gravedad de náuseas y vómitos en mujeres con cáncer de mama tratadas con quimioterapia y que recibieron o no recibieron intervención musical. (Tabla adaptada de Pozhhan, et al., 2023). La idea de que la musicoterapia puede reducir las náuseas y los vómitos causados por la quimioterapia están apoyada por otros estudios. Un meta-análisis reciente, que incluyó un total de 726 pacientes, concluyó que las terapias musicales pueden mejorar significativamente la puntuación de los síntomas de náuseas y vómitos durante la quimioterapia en pacientes con cáncer del sistema digestivo (Zhong et al., 2023). Los autores mostraron que la musicoterapia podría minimizar la incidencia de náuseas o vómitos de grado I y superior en pacientes después de la quimioterapia (OR = 0.38, IC del 95%: 0.26-0.56, P < 0.0001). Un valor de OR (Odds Ratio, o razón de probabilidad) de 0.38 significa que los pacientes que recibieron musicoterapia tienen un 62% menos de probabilidades (1 - 0.38 = 0.62) de experimentar náuseas o vómitos de grado I o superior después de la quimioterapia en comparación con aquellos que no recibieron musicoterapia. Los autores del estudio concluyeron que sería importante promocionar en las unidades oncológicas este tipo de terapia no farmacológica (Zhong et al., 2023). Finalmente, analizaremos un ensayo sobre el efecto de la musicoterapia en los trastornos del estado de ánimo durante la hospitalización por autotrasplante de células madre en pacientes con neoplasias malignas hematológicas. Este tratamiento conlleva malestar psicológico significativo y hasta el momento no se ha encontrado una alternativa efectiva para mejorar el estado de ánimo de estos pacientes. Por lo tanto, este estudio (Cassileth et al., 2003) compara la efectividad de la musicoterapia frente al tratamiento estándar en la mejora del estado de ánimo de los pacientes hospitalizados 28 para autotrasplante de células madre. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos. El grupo de estudio (n=34) recibió musicoterapia en vivo acompañada por un musicoterapeuta cualificado. Todos los musicoterapeutas del estudio contaban con experiencia previa en la unidad de trasplante de médula ósea antes de iniciar el estudio. Las sesiones de musicoterapia fueron individuales y adaptadas a las necesidades clínicas y preferencias personales de los pacientes. Por ejemplo, aquellos más estresados participaron activamente tocando instrumentos o creando música, mientras que aquellos con dolor se beneficiaron más de la audición pasiva de música relajante. Las sesiones tenían una duración de 20 a 30 minutos, y su frecuencia variaba según las necesidades del paciente. Después de cada sesión, el musicoterapeuta discutía con el paciente su estado de ánimo, estado mental, síntomas físicos y habilidades para afrontar la situación. El grupo de control (n=28) solo recibió atención estándar, pudiendo escuchar música por iniciativa propia, pero sin intervención planificada ni la presencia de un musicoterapeuta. Los resultados se evaluaron utilizando el Perfil de Estados de Ánimo (POMS), una herramienta que mide estados de ánimo transitorios y proporciona una puntuación total de alteración del estado de ánimo basada en seis factores: TensiónAnsiedad, Depresión-Abatimiento, Ira-Hostilidad, Vigor-Actividad, Fatiga-Inercia y Confusión-Desconcierto. En este estudio, se empleó la versión corta de 30 ítems del POMS, conocida por su sensibilidad al cambio en ensayos clínicos aleatorizados. Las sesiones de musicoterapia se programaron entre 1 y 3 días antes del autotrasplante de células madre (día 0). Los cuestionarios del POMS se administraron en dos momentos: el día -2 y el día 0, ambos después de cualquier sedante y procedimiento, para captar el estado de ánimo reciente y el estado de ánimo actual, respectivamente. Los resultados principales se centraron en las escalas combinadas de Tensión-Ansiedad y DepresiónAbatimiento del POMS. Los datos revelaron que la musicoterapia tuvo un impacto significativo en la mejora del estado de ánimo de los pacientes (Tabla 12). Tras una única sesión de musicoterapia, las puntuaciones de ansiedad/depresión disminuyeron aproximadamente un 45% (de 4.1 a 2.2) en el grupo de musicoterapia, en comparación con un descenso del 20% (de 3.5 a 2.9) en el grupo de control. La puntuación total de alteración del estado de ánimo mejoró en un 67% (de 13.4 a 4.4) en el grupo de musicoterapia, en contraste con una mejora del 10% (de 13.1 a 11.6) en el grupo de control. Estos resultados indican que la musicoterapia puede mejorar de forma 29 importante el estado de ánimo de pacientes oncológicos, lo que puede traducirse en una mejora de su calidad de vida. POMS Inmediatamente antes del tratamiento Inmediatamente después del tratamiento Grupo de musicoterapia Grupo de control Grupo de musicoterapia Grupo de control Puntuación combinada de depresión y ansiedad 4,1 3,1 2,2 2,4 Alteración total del estado de ánimo 13,4 10,8 4,4 9,1 Tabla 12. Efectos inmediatos antes y después del tratamiento de musicoterapia sobre el estado de ánimo, evaluado con la herramienta POMS (Perfil de Estados de Ánimo). (Tabla adaptada de Cassileth et al., 2003). 30 4.6 Posibles mecanismos de acción Los mecanismos biológicos por los que las terapias musicales inducen efectos positivos en diversos aspectos que afectan la calidad de vida de los pacientes oncológicos aún no están completamente definidos. Sin embargo, existen datos que sugieren que las intervenciones musicales pueden tener un efecto distractor en el paciente, disminuyendo la activación del sistema nervioso simpático o reduciendo la percepción del dolor. También podrían disminuir la liberación de hormonas asociadas al estrés, o modificar los niveles de neurotransmisores asociados al estado de ánimo del paciente. Los efectos terapéuticos de la música podrían estar relacionados con la reducción de la actividad del sistema nervioso simpático, el cual desencadena la respuesta conocida como "lucha o huida". Esta respuesta puede causar un aumento de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y los niveles de cortisol, una hormona esteroidea liberada en respuesta al estrés. Muchos pacientes oncológicos están bajo una situación de estrés continuo no solo por ser conscientes de tener una enfermedad potencialmente mortal, sino también por los múltiples tratamientos médicos invasivos a los que se someten. La activación persistente del sistema nervioso simpático no solo afecta a la calidad de vida de los pacientes, sino que también puede tener efectos adversos en la progresión de la enfermedad (Kamiya et al., 2021). Escuchar música o participar en la creación de la música puede desviar la atención del paciente de estas situaciones estresantes, lo que evitaría una activación continua del sistema nervioso simpático. Esta hipótesis está apoyada por datos que indican que las terapias musicales pueden inducir una bajada de la frecuencia cardiaca, de la presión arterial y de los niveles de cortisol (Bradt et al., 2021). La disminución de cortisol no solo se ha observado en pacientes oncológicos, sino también en otras situaciones que también causan estrés. Por ejemplo, Aravena y colaboradores evaluaron los efectos de escuchar música a diferentes frecuencias durante 15 minutos en 42 pacientes que se sometían a una extracción dental (Aravena et al., 2020). Se observó que los pacientes que escucharon música a cualquiera de las dos frecuencias mostraron niveles de ansiedad significativamente más bajos (medidos utilizando la escala de ansiedad dental CORAH) y niveles más bajos de cortisol en comparación con los pacientes del grupo control que no escucharon música. Es 31 importante destacar que los pacientes que escucharon música grabada en la frecuencia 432 Hz mostraron niveles significativamente más bajos de cortisol en saliva (0.49 ± 0.37 μg/dL) en comparación con los que escucharon música grabada en la frecuencia estándar de 440 Hz (1.35 ± 0.69 μg/dL) y los del grupo control (1.59 ± 0.7 μg/dL; p<0.05). Este estudio muestra cómo la música puede reducir los niveles de cortisol en situaciones estresantes, y cómo el tipo de frecuencia de la música puede influir significativamente en este efecto (Aravena et al., 2020). Por otro lado, la música puede activar áreas del cerebro asociadas con el placer y la recompensa. Esta activación puede mejorar el estado de ánimo y reducir los síntomas depresivos. Escuchar música placentera puede estimular la liberación de endorfinas y dopamina, neurotransmisores que promueven sensaciones de bienestar y felicidad, contrarrestando la ansiedad y la depresión (Bittman et al., 2005; Lai y Good, 2005). Por ejemplo, en personas con depresión, los niveles de dopamina pueden estar disminuidos (Belujon & Grace, 2017), y existen datos en animales de experimentación que sugieren que la música puede regular la síntesis de dopamina a nivel cerebral (Sutoo & Akiyama, 2004). Respecto al dolor, la música puede servir como una distracción, desviando la atención del paciente del dolor. La liberación de endorfinas inducida por la música también podría actuar como un analgésico natural, reduciendo la percepción del dolor. Además, la música podría aumentar el umbral del dolor, lo que permitiría a los pacientes tolerar mejor las sensaciones dolorosas (Bradt et al., 2021; Rennie et al., 2022; Werner et al., 2023). 5. CONCLUSIONES - Los pacientes oncológicos suelen experimentar ansiedad, depresión, estrés y dolor, condiciones que reducen su calidad de vida y que pueden afectar negativamente a la progresión de su enfermedad. Además de emplear terapias encaminadas a destruir las células cancerosas, es fundamental utilizar terapias farmacológicas o no farmacológicas para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. 32 - Existen numerosos estudios clínicos que han evaluado el efecto de terapias musicales activas en pacientes oncológicos, tanto en adultos como en niños. Estos estudios indican que las intervenciones musicales pueden reducir de forma importante los niveles de ansiedad, estrés y dolor cuando estos pacientes se someten a procedimientos diagnósticos o terapéuticos que les resultan estresantes o dolorosos. También existe evidencia clínica de que las terapias musicales pueden mejorar la depresión, reducir la frecuencia e intensidad de las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia, mejorar el estado de ánimo, y aumentar la calidad de vida de pacientes oncológicos. - Aunque los mecanismos implicados no están completamente definidos, las terapias musicales pueden desviar la atención del paciente de su proceso oncológico, o de los procedimientos terapéuticos y diagnósticos a los que se somete. Este efecto distractor evitaría una activación persistente del sistema nervioso simpático, una liberación excesiva de la hormona asociada al estrés cortisol, y causaría una disminución de la percepción del dolor. Las terapias musicales también podrían activar áreas del cerebro asociadas con el placer y la recompensa, y modular los niveles de neurotransmisores asociados al estado de ánimo del paciente. - Las terapias musicales son fáciles de aplicar, pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos, y no presentan efectos secundarios. Sin embargo, la ausencia de protocolos internacionales estandarizados es un obstáculo para generalizar su uso en pacientes con cáncer. 6. BIBLIOGRAFÍA Aalbers, S., Fusar-Poli, L., Freeman, R. E., Spreen, M., Ket, J. C., Vink, A. C. et al. Music therapy for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 16: 11(11), CD004517. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004517.pub3 Agres, K. R., Schaefer, R. S., Volk, A., Hooren, S. van, Holzapfel, A., Bella, S. D. et al. Music, Computing, and Health: A Roadmap for the Current and Future Roles of Music Technology for Health Care and Well-Being. 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