A intervenção da equipa de enfermagem de reabilitação nos utentes submetidos a artroplastia total do joelho-anca
Abstract
O presente trabalho encontra-se subordinado ao tema: A Intervenção da Equipa de Enfermagem de Reabilitação nos Utentes Submetidos a Artroplastia Total do Joelho/Anca. O estudo foi desenvolvido no Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar Tâmega e Sousa (CHTS), através da análise de dados disponíveis em documentos cedidos pela Direção de Sistemas Informáticos (DSI) do Hospital. O programa de Enfermagem de Reabilitação tem início no serviço em Janeiro de 2014 pelo que, se realizará um estudo comparativo entre 2010-2013 e 2015-2019. Como é de conhecimento público, o CHTS dá resposta a uma densidade populacional extensa e envelhecida, o que leva a que esteja sujeito a diversos desafios no que respeita à forma de gerir as extensas listas de espera. O serviço de Ortopedia não é exceção e surge assim, a necessidade da implementação de um programa de enfermagem de reabilitação no serviço, que desse resposta a uma maior rotatividade cirúrgica sem descartar a prestação de cuidados de qualidade. Surge pela carência de respostas aos utentes com problemas do foro osteoarticular, nomeadamente com gonartrose e coxartrose, de modo a que estes tivessem um acompanhamento mais especializado levando a uma recuperação precoce, eficaz e com elevada taxa de sucesso. O foco da equipa de enfermagem de reabilitação será a recuperação do utente, bem como a preparação do seu regresso ao domicílio com todos os envolventes que este tipo de cirurgias preconiza. Este estudo visa demonstrar a importância de uma Equipa de Enfermagem de Reabilitação (EER) no serviço de Ortopedia do CHTS, que presta cuidados especializados aos utentes do foro ortopédico, mais concretamente aos utentes submetidos a Artroplastia Total do Joelho (ATJ) e Artroplastia Total da Anca (ATA), seguindo os passos de um Programa de Enfermagem de Reabilitação proposto para estes utentes. Pretende-se ainda evidenciar as lacunas de um sistema de informação que impedem uma gestão adequada do Programa de Enfermagem de Reabilitação.
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DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição CC BY https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ i
DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho. ii
iii AGRADECIMENTOS Mais uma etapa pessoal e profissional findada com o culminar deste projeto. Gostaria de deixar os mais sinceros agradecimentos a todos os que de uma forma direta e indireta me apoiaram ao longo deste árduo ano. Gostaria de agradecer em primeiro lugar, à minha família e amigos pois sem o apoio deles nada teria sido possível. Um obrigado pelo apoio constante, por terem acreditado em mim e pela força transmitida nos momentos mais difíceis. São, sem dúvida, o meu porto seguro. Um agradecimento ao meu orientador, Professor Doutor António Crispim, pelo empenho, dedicação e motivação transmitida ao longo deste desafio. Um didata e investigador imensurável que transmite segurança e confiança no decorrer da elaboração do projeto. À minha coorientadora, Professora Doutora Nazaré da Glória Gonçalves do Rego, por ter sido a todos os níveis um exemplo incomparável. Empenhada e preocupada no decorrer desta jornada, motivando-me para que conseguisse levar os meus objetivos avante. Gostaria também de deixar um agradecimento especial a todos os utentes internados no serviço de ortopedia do CHTS que colaboraram no estudo pois sem eles a realização do mesmo não seria levada a bom porto.
iv RESUMO O presente trabalho encontra-se subordinado ao tema: A Intervenção da Equipa de Enfermagem de Reabilitação nos Utentes Submetidos a Artroplastia Total do Joelho/Anca. O estudo foi desenvolvido no Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar Tâmega e Sousa (CHTS), através da análise de dados disponíveis em documentos cedidos pela Direção de Sistemas Informáticos (DSI) do Hospital. O programa de Enfermagem de Reabilitação tem início no serviço em Janeiro de 2014 pelo que, se realizará um estudo comparativo entre 2010-2013 e 2015-2019. Como é de conhecimento público, o CHTS dá resposta a uma densidade populacional extensa e envelhecida, o que leva a que esteja sujeito a diversos desafios no que respeita à forma de gerir as extensas listas de espera. O serviço de Ortopedia não é exceção e surge assim, a necessidade da implementação de um programa de enfermagem de reabilitação no serviço, que desse resposta a uma maior rotatividade cirúrgica sem descartar a prestação de cuidados de qualidade. Surge pela carência de respostas aos utentes com problemas do foro osteoarticular, nomeadamente com gonartrose e coxartrose, de modo a que estes tivessem um acompanhamento mais especializado levando a uma recuperação precoce, eficaz e com elevada taxa de sucesso. O foco da equipa de enfermagem de reabilitação será a recuperação do utente, bem como a preparação do seu regresso ao domicílio com todos os envolventes que este tipo de cirurgias preconiza. Este estudo visa demonstrar a importância de uma Equipa de Enfermagem de Reabilitação (EER) no serviço de Ortopedia do CHTS, que presta cuidados especializados aos utentes do foro ortopédico, mais concretamente aos utentes submetidos a Artroplastia Total do Joelho (ATJ) e Artroplastia Total da Anca (ATA), seguindo os passos de um Programa de Enfermagem de Reabilitação proposto para estes utentes. Pretende-se ainda evidenciar as lacunas de um sistema de informação que impedem uma gestão adequada do Programa de Enfermagem de Reabilitação. Palavras-chave: Reabilitação; Enfermagem de Reabilitação; Especialização; Listas de Espera; Ortopedia;
v ABSTRACT This study is conducted under the theme: The Intervention of the Rehabilitation Nursing Team in patients undergoing Total Knee/hip Arthroplasty. The study was developed at the Orthopedics service of the Tâmega e Sousa Hospital Center (CHTS) through the analysis of data available in documents provided by the Computing Systems Directorate (DSI) of the Hospital. The Rehabilitation Nursing program began in January 2014 and, therefore, a comparative study between 2010-2013 and 2015-2019 will be conducted. The CHTS responds to an extensive and aging population density, which leads it to be subject to several challenges regarding how to manage the extensive waiting lists. The Orthopedics service is no exception and thus the need arises to implement a rehabilitation nursing program in the service, which would respond to a greater surgical turnover without neglecting the provision of quality care. It arose due to the lack of responses to patients with osteoarticular problems, namely gonarthrosis and coxarthrosis, so that they could have a more specialized follow-up leading to an early and effective recovery with a high success rate. The focus of the rehabilitation nursing team will be the recovery of the patient, as well as the preparation for his or her return home, with all the surroundings that this type of surgery requires. This study aims to demonstrate the importance of a Rehabilitation Nursing Team (RNT) in the Orthopedics Department of the CHTS, which provides specialized care to orthopedic patients, more specifically to patients undergoing Total Knee Arthroplasty (TKA) and Total Hip Arthroplasty (THA), following the steps of a Rehabilitation Nursing Program proposed for these patients. It also aims to highlight the gaps in an information system that prevent an adequate management of the Rehabilitation Nursing Program. KeyWords: Rehabilitation; Rehabilitation Nursing; Specialization; Waiting Lists; Orthopedics;
vi Índice Agradecimentos ..................................................................................................................... iii Resumo ................................................................................................................................ iv Abstract.................................................................................................................................. v Índice ..................................................................................................................................... vi Índice de Figuras .................................................................................................................... viii Índice de Tabelas ................................................................................................................... ix Índice de Gráficos .................................................................................................................. x Lista de Abreviaturas e Siglas ................................................................................................. xii Capítulo 1 – Introdução .......................................................................................................... 13 1.1. Caracterização do Serviço de Ortopedia do CHTS ........................................................ 17 1.2. Contextualização – Contributos para a Gestão ............................................................. 18 Capítulo 2 – Enquadramento Teórico ...................................................................................... 21 2.1. A Arte de Reabilitar .................................................................................................... 22 2.1.1. Programa de Enfermagem de Reabilitação nos Utentes Submetidos a ATA e ATJ eletiva ............................................................................................. 24 2.1.2 Reabilitação pré – operatória ............................................................................. 27 2.1.3. Reabilitação pós – operatória ........................................................................... 31 2.1.4.Listas de espera................................................................................................. 32 2.1.5. Percurso do Utente para Cirurgia ...................................................................... 37 2.1.6. Série Temporal ................................................................................................. 38 2.2. Programa de Enfermagem de Reabilitação – Análise SWOT .......................................... 44 Capítulo 3 – Metodologia ........................................................................................................ 42 3.1. Abordagem Metodológica ...................................................................................... 46 3.2. Tratamento de Dados ............................................................................................ 47 Capítulo 4 - Análise dos Resultados ......................................................................................... 53 4.1. Caraterização da População ................................................................................... 54 4.2. Discussão dos Resultados ...................................................................................... 68 4.3. Custos Associados aos Utentes Ortopédicos ........................................................... 75 4.4. Questões de Investigação ....................................................................................... 76
vii 4.5. Fatores que podem afetar as variáveis em estudo ................................................... 79 4.6. Propostas de Melhoria a Implementar no Serviço .................................................. 81 Capítulo 5 – Conclusão .......................................................................................................... 82 5.1. Limitações ao Estudo ............................................................................................ 85 5.2. Recomendações ................................................................................................... 87 Capítulo 6 - Referências Bibliográficas ..................................................................................... 88 Anexos .................................................................................................................................. 94
14 1. Introdução A crescente instabilidade sócio económica em que se vive, aliada à procura de políticas de gestão em saúde que visem a prestação de cuidados seguros, de qualidade, acessíveis e simultaneamente económicos é um dos grandes desafios da atualidade. A qualidade é vital para a garantia da satisfação das necessidades dos utentes, e numa época em que o investimento na área da saúde foi grande, e que se visa o corte nas despesas e a prestação de cuidados ao menor custo, é imperioso que se aposte na inovação e na implementação de programas de proximidade, que facultem a recuperação dos utentes, atenuem a incidência de complicações e diminuam os tempos de internamento. De acordo com os dados do Instituto Nacional de Estatística (INE, 2019) tem-se verificado um crescente aumento no número de pessoas idosas (65 ou mais anos), associado ao aumento da longevidade e à baixa natalidade, traduzindo-se numa percentagem de idosos (22,1%) significativamente superior à de jovens (13,6%). Tendo por base o Plano Nacional de Saúde em vigor, pretende-se uma prestação de cuidados aos cidadãos, inclusiva, assente na equidade de acesso, na qualidade e em políticas saudáveis, com cuidados centrados e adequados às pessoas. (DGS, 2015) Com a existência de uma população cada vez mais envelhecida, são mais aqueles que sofrem de disfunções articulares, uma vez que a osteoartrose tem uma elevada prevalência entre os idosos. As causas de morte em Portugal por doenças do sistema osteoarticular/tecido conjuntivo entre 2013-2018 (últimos dados conhecidos) aumentaram gradualmente, sendo mais predominantes no género feminino (INE, 2019). Importa, portanto destacar que a coxartrose e a gonartrose são das causas mais frequentes de incapacidade física, o que resulta numa maior procura para a realização, respetivamente, da Artroplastia Total da Anca (ATA) e da Artroplastia Total do Joelho (ATJ), uma vez que são as opções cirúrgicas com maior taxa de sucesso na resolução deste tipo de patologia. É de destacar que a elevada taxa de sucesso se deve não só às características do utente e às inovações nas técnicas cirúrgicas mas, fundamentalmente, à reabilitação instituída pelos enfermeiros. Os especialistas em enfermagem de reabilitação cada vez mais assumem uma posição de relevo e excelência na equipa interdisciplinar, sendo a sua prática fundamentada na evidência científica e na proximidade do contexto clínico, integrando e envolvendo não só o utente, como o membro da família cuidador, numa prestação de cuidados segura, de qualidade e com obtenção de ganhos em saúde.
15 Neste contexto, surge a presente investigação, desenvolvida no âmbito do Mestrado em Gestão de Unidades de Saúde da Universidade do Minho e aplicada no Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE (CHTS), nomeadamente com recurso a dados disponíveis em Documentos Internos, cedidos pela Direção de Sistemas Informáticos (DSI) do Hospital. Este estudo visa demonstrar a importância da permanência de uma equipa de enfermagem de reabilitação no serviço de Ortopedia do CHTS e o seu consequente impacto na redução do número de dias de internamento de cada utente. Para tal, será efetuada uma análise comparativa dos dados existentes prévios à implementação de um programa de enfermagem de reabilitação, com os dados obtidos, pós implementação do referido programa de enfermagem de reabilitação. O programa dos Enfermeiros Especialistas em Enfermagem de Reabilitação (EEER) tem início no serviço de Ortopedia em Janeiro de 2014 e visa trabalhar em prol do utente de modo a que haja redução do número de dias de internamento de cada utente com consequente maior agilidade na rotatividade cirúrgica após a sua implementação. Iremos comparar os dados existentes no período de 2010 – 2013 e 2015 – 2019 sendo que o ano de 2014 é considerado o ano zero, sem levantamento de dados estatísticos. O foco da equipa de enfermagem de reabilitação está centrado na recuperação do utente bem como, na preparação do seu regresso ao domicílio com todos os envolventes que este tipo de cirurgias preconiza. Surge assim, uma efetiva necessidade de implementação deste programa para que se prestem cuidados especializados a estes utentes 12h/dia, conforme preconizado pela Ordem dos Enfermeiros (OE), de modo a acompanhá-los de uma forma particularizada e assim garantir o sucesso cirúrgico com uma alta clínica mais precoce. Conforme defendem diversos autores que serão citados ao longo deste documento, este programa de enfermagem de reabilitação inicia-se no pré – operatório, com uma consulta pré-operatória de enfermagem de reabilitação onde existe um primeiro contacto com os utentes propostos para cirurgia e onde o utente e prestador de cuidados são ensinados, instruídos e treinados para o seu processo de recuperação pós-operatório. Este tema e a exploração do mesmo emerge pela necessidade de demonstrar que a equipa de enfermagem de reabilitação tem influência na alta clínica do nosso utente, com um internamento menos duradouro, conseguindo assim o serviço de ortopedia dar resposta a um maior número de utentes que dele necessitam.
16 Este estudo assenta numa abordagem paradigmática do tipo positivista tendo por base um método quantitativo com avaliação anterior e posterior à intervenção da equipa de enfermagem de reabilitação, o que nos traduz dados mais objetivos, centrados em medir os fenómenos em causa. Como tal, e decorrente da revisão bibliográfica, da discussão com peritos e da experiência profissional emergiram as seguintes questões às quais procuramos dar resposta: • Existem ganhos para o serviço/hospital com a implementação de uma equipa de reabilitação e consequente implementação de um programa de reabilitação? • Existe uma redução efetiva no número de dias de internamento dos utentes com este tipo de patologia? Pelo exposto, este projeto tem como objetivo principal: • Análise e Descrição da informação disponível sobre as a ATJ e ATA realizadas no intervalo entre 2010-2013 e 2015-2019, com o propósito de melhorar a informação existente no sistema de informação do hospital. Tem ainda como objetivos específicos: • Análise da implementação de um programa de enfermagem de reabilitação no serviço de ortopedia do CHTS, realizados a utentes submetidos a ATA e ATJ eletiva; • Indicar a necessidade da permanência de uma equipa de reabilitação, que presta cuidados especializados, 12h por dia no serviço de Ortopedia do CHTS. • Demonstrar a diminuição do número de dias de internamento. Tendo por base estas premissas efetuou-se pesquisa bibliográfica com o interesse de determinar o estado da arte, recorrendo para o efeito a artigos de investigação científica, livros, teses de mestrado e doutoramento, obtidos através de bases de dados e motores de busca. Foi dada preferência à literatura dos últimos cinco anos, contudo foram também tidos em consideração estudos anteriores sempre que se considerou relevante a informação para a discussão do presente estudo. A técnica de colheita de dados adotada na elaboração deste estudo baseou-se na consulta e análise pormenorizada dos dados estatísticos fornecidos pela direção de sistemas informáticos, tendo sido recolhidos dados referentes ao período de 2010 - 2013 e 2015 – 2019. O presente documento encontra-se organizado em seis partes distintas. No primeiro capítulo, é feita uma introdução ao projeto, onde há a descrição do tema em causa, as motivações para a sua realização, os objetivos do estudo e a metodologia a que se recorreu para o desenvolvimento do trabalho. Será ainda feita uma caraterização do serviço para que haja um
17 enquadramento do modo de funcionamento, bem como uma contextualização do programa e respetivos contributos para a gestão. No segundo capítulo, será feito um enquadramento teórico onde serão apresentados alguns estudos relacionados com o tema abordado, de forma a destacar o estudo em causa. O terceiro capítulo contempla o desenvolvimento do projeto. É feita uma descrição detalhada da metodologia de trabalho utilizada no projeto. No quarto capítulo, há uma análise dos dados colhidos no pré e pós implementação do programa de enfermagem de reabilitação, discutem-se os resultados das análises efetuadas e apresentam-se algumas sugestões de melhoria. No quinto capítulo, nomeiam-se as principais conclusões que serão de extrema importância para réplicas de programas de enfermagem de reabilitação noutros serviços do CHTS e até em outros hospitais. Expõe-se ainda nesta fase as principais limitações ao estudo. Por último, temos as referências bibliográficas seguido dos anexos existentes que suplementam o projeto. 1.1. Caracterização do Serviço de Ortopedia do CHTS O CHTS é uma das maiores unidades hospitalares do país, composta pelo Hospital Padre Américo em Penafiel e pelo Hospital S. Gonçalo em Amarante, tratando mais de 5% da população portuguesa (520.000 utentes), distribuídos por uma vasta área geográfica em 12 concelhos de 4 distritos. É uma entidade coletiva de direito público de natureza real, dotado de autonomia administrativa, financeira e patrimonial. Este segue uma conduta socialmente responsável e tem como missão a prestação de cuidados de saúde à população da sua área geodemográfica de influência, sem prejuízo do direito de livre escolha dos utentes originários de outras áreas geográficas. O serviço de Ortopedia é parte integrante do CHTS e localiza-se no piso 9 do Hospital Padre Américo em Penafiel. É constituído por dois serviços (ortopedia 1 e ortopedia 2). No serviço existem na totalidade 52 camas (26 camas existentes em cada serviço), com uma taxa de ocupação superior a 94%. A equipa é constituída pelo diretor de serviço, 25 médicos (especialistas e internos), uma enfermeira chefe, 36 enfermeiros generalistas, 24 assistentes operacionais e dois elementos no secretariado (assistentes técnicos). Fazem parte da equipa de enfermagem do serviço ortopedia, oito enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitação, dos quais quatro exercem funções na área da especialidade a tempo inteiro. Os enfermeiros especialistas em Enfermagem de Reabilitação exercem funções de segunda a domingo, 12 horas por dia no período diurno.
18 Neste serviço, os colaboradores trabalham todos em prol de um objetivo comum: combater a imobilidade, promovendo a recuperação e a autonomia do utente e permitindo assim, o retomar das AVD`s mais precocemente. A sua política da qualidade assenta no cumprimento dos requisitos do Sistema de Gestão da Qualidade, tendo em vista a melhoria contínua e a satisfação de todos os que dele usufruem. É um serviço que comporta utentes do foro ortopédico para cirurgia eletiva e do foro ortotraumatológico provenientes maioritariamente do Serviço de Urgência (SU). 1.2. Contextualização – Contributos para a Gestão A equipa de Enfermagem de Reabilitação do serviço de Ortopedia do CHTS tem realizado vários estudos no âmbito dos ganhos em saúde para o utente com consequentes ganhos para o hospital após implementação do programa de Enfermagem de Reabilitação. Estes estudos já foram apresentados em congressos anteriores onde demonstra ganhos efetivos para todos os cativos. No entanto, dado que os estudos existentes cingem-se num espaço temporal reduzido, onde apenas são estudados 3 anos após o inicio do EER no serviço, e onde apenas demonstram os ganhos existentes para o nosso utente, pretende-se agora analisar neste novo estudo as variações existentes no espaço temporal em causa com as respetivas inferências na área da gestão hospitalar. É certo que com o trabalho diário desenvolvido em prol do nosso utente temos um internamento menos duradouro por parte do mesmo com inferidas vantagens que daí advém (tabela 1). Como tal, este projeto visa também demonstrar à gestão hospitalar que os ganhos para o utente e para o hospitalar continuam a ser notórios sempre com a perspetiva de aperfeiçoar os cuidados prestados, o suporte fornecido ao utente no pós regresso ao seu domicilio e o manar de novos programas de melhoria continua.
19 Tabela 1: Vantagens para o Utente versus Vantagens para o Hospital da Implementação do Programa de Enfermagem de Reabilitação Vantagens para o Utente Vantagens para o Serviço/Hospital ♦ Maior adesão na sua recuperação; ♦ Participação mais proactiva; ♦ Recuperação precoce; ♦ Envolvimento familiar no processo de recuperação; ♦ Menor risco de complicações pósoperatória; ♦ Menor risco de reinfeção. ♦ Redução do tempo de internamento; ♦ Possibilidade de maior rotatividade de doentes com consequente redução da list a de espera cirúrgica; ♦ Redução do número de infeções/outras complicações; ♦ Aumento do grau de satisfação da pessoa e família/prestador de cuidados; ♦ Promoção da qualidade do serviço prestado pelos profissionais do CHTS (utente e família satisfeitos levam uma imagem positiva, quer do serviço, quer do hospital, para o exterior); ♦ Maior visibilidade do trabalho diário desenvolvido. ♦ Menor Custo Hospitalar despendido com cada utente.
20 Dado que a ATA e a ATJ são as cirurgias eletivas major existentes no nosso serviço, com um grande número de realizações anuais, a equipa de enfermagem de reabilitação tem vindo aprimorar os projetos existentes para estes utentes para que se possa dar uma resposta efetiva e eficaz de modo a que se encontrem satisfeitos no seu processo de recuperação. A realização deste novo estudo surge pela necessidade de se demonstrar que a equipa de Enfermagem de Reabilitação trabalha em prol do nosso utente assentando nas duas vertentes principais: servir com qualidade, com impacto no número de dias de internamento, libertando o maior número de camas diárias para que haja uma consequente maior rotatividade cirúrgica; intervir na resposta a uma das grandes preocupações das gestão hospitalares, as extensas listas de espera cirúrgicas pois, com a desocupação do número de camas proporcionamos mais oportunidades cirúrgicas aos utentes que do nosso serviço necessitam. Através da análise de estudos anteriores realizados no serviço, verificamos que desde a implementação do Programa de Enfermagem de Reabilitação para os utentes submetidos a ATA e ATJ eletivas, o número de dias de internamento foi diminuindo. No decorrer desse estudo pretende-se demonstrar que essa tendência é mantida.
21 Capítulo 2 - Enquadramento Teórico
22 2. Enquadramento Teórico No enquadramento teórico pretende-se expor a informacão obtida através da consulta e análise bibliográfica que se julga ser relevante para a compreensão da temática em estudo. Através da análise de outros estudos iremos enquadrar esta temática no cerne da literatura. 2.1. A Arte de Reabilitar A Arte de Reabilitar, no serviço de ortopedia do CHTS, nasce da necessidade de dar resposta aos utentes com problemas do foro osteoarticular, mais especificamente com coxartrose e gonartrose e já com comorbilidades associadas, de modo a que estes tenham uma recuperação mais eficaz e regressem ao domicílio mais preparados para enfrentar as adversidades que advêm de uma cirurgia. Para que tal fosse possível, surge então a necessidade de implementação de um programa direcionado a estes utentes. A intervenção do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação (EEER) está direcionada para prevenir incapacidades e ainda maximizar as capacidades para o futuro (Freitas, 2017). Desta forma, as intervenções dos enfermeiros especialistas têm como objetivo promover o diagnóstico precoce, prevenir complicações, melhorar as funções, de forma a manter ou recuperar a independência nas AVD`s, reduzindo o impacto das incapacidades presentes, quer sejam a nível motor, neurológico ou cardiorrespiratório (OE, 2011). Tal como defende Zhang & Jordan (2010) o aumento da prevalência e incidência de osteoartrose com a idade deve-se essencialmente a vários fatores de risco e a mudanças biológicas que ocorrem ou se agravam com o envelhecimento. A obesidade e o excesso de peso, por exemplo, têm vindo a ser apontados como fatores de risco (Felson, Lawrence, Hochberg, McAlindon, Dieppe, Minor & Goldberg, 2000). Assim, a população ao qual o CHTS dá resposta, é uma população maioritariamente envelhecida já com problemas osteorticulares em estadios avançados sendo que, a necessidade da realização da cirurgia é mandatária. Como evidenciam os dados do Instituto Nacional de Estatística (INE), Portugal mantém a tendência de envelhecimento demográfico em resultado da baixa natalidade, do aumento da longevidade e de saldos migratórios negativos.
23 Segundo estes mesmos dados, ao longo do período em análise, verificou-se também o envelhecimento da população em idade ativa, como evidencia a diminuição do índice de renovação da população em idade ativa. Meier, Mizner, Marcus, Dibble, Peters, & Lastayo, 2008 defendem ainda que o aumento da longevidade da população portuguesa tendera a aumentar o número de intervenções cirúrgicas na tentativa de diminuição da dor e consequente melhoria da qualidade de vida em pessoas com problemas osteoarticulares. Muitos dos utentes que nos chegam ao internamento de ortopedia referem que o principal sintoma que os leva a recorrer a este tipo de cirurgia eletiva é a dor intensa que lhes diminui qualidade de vida, depositando toda a confiança na equipa de saúde e na cirurgia para voltarem a melhorar o seu dia a dia. A ATA e a ATJ são assim, as técnicas cirúrgicas realizadas com o objetivo de diminuir a dor, corrigir deformidades e permitir uma amplitude de movimento funcional, mantendo a estabilidade e a função da articulação para as AVD`s. A ATA e a ATJ têm por base um procedimento cirúrgico onde é realizada uma substituição artificial dos componentes anatómicos, constituindo um procedimento eficaz para o tratamento da dor e para correção de deformidades associadas à osteoartrose e artrite reumatoide (Júnior, Castro, Goncalves, Rodrigues, Cunha & Lopes, 2005). A ATJ surge atualmente, segundo Ortega, Barco & Rodríguez (2002), como a cirurgia ortopédica com maior taxa de êxito e aquela que proporciona ao utente e à equipa de saúde um maior grau de satisfação. O objetivo major da intervenção do EEER é assim melhorar e promover a independência e a máxima satisfacão da pessoa e deste modo, preservar a autoestima (Hesbeen, 2001). O nível elevado de conhecimentos e a experiência permitem-lhe tomar decisões quanto à promoção da saúde, prevenção de complicações secundárias, tratamento e reabilitacão, maximizando o potencial da pessoa (OE, 2010). Este tipo de cirurgias são cada vez mais realizadas dado o envelhecimento populacional, como tal, a implementação de um programa de reabilitação no pré e pós-operatório representa cada vez mais uma necessidade efetiva, sendo considerado fulcral para o sucesso terapêutico (Barbosa, Faria & Neto, 2005). A existência de um programa de reabilitação onde se prestam cuidados individualizados e de excelência faz todo o sentido pois, precisamos da prestação de cuidados especializados para que possamos ter resultados de qualidade com uma consequente maior satisfação dos nossos utentes. Segundo a OE
30 Como defende Spósito, Lahoz, Máximo, & Mestriner (1990), deve realizar-se uma avaliação clínica o mais completa possível a todos os utentes intervencionados. São manifestos os benefícios resultantes da avaliação pré-operatória, bem como de uma explicação do programa de reabilitação que vai ser posto em prática após a cirurgia. O enfermeiro de reabilitação deve instruir o utente sobre exercícios de contração do quadríceps e de elevação da perna em extensão antes do procedimento cirúrgico. Por fim, a necessidade da existência de uma consulta pré-operatória de enfermagem surge para que todos se encontrem incluídos no processo de reabilitação e para que se detetem e colmatem fracassos que posteriormente ponham em causa a alta clínica do utente no tempo preconizado no nosso programa. A realização da consulta pré-operatória, realizada por EEER, tem como objetivos: • Ensinar a viver com ATA/ATJ. Ensinando, instruindo e treinando, conforme guia da consulta pré-operatória; • Promover uma boa recuperação funcional; • Capacitar utente e integrar família para o regresso a casa; • Diminuir o número de horas de cuidados de enfermagem gastos no ensino ao utente proposto para ATA/ATJ de forma individual, rentabilizando os cuidados especializados para outros focos que promovam uma recuperação funcional mais eficiente; • Diminuir o numero de dias de internamento pós ATA/ATJ; • Diminuir o número de reinternamentos por infeção após ATA/ATJ. Como referido anteriormente e como resposta a uma das questões por nós levantadas, um programa de reabilitação deve começar o mais precocemente possível para que haja posteriormente um maior envolvimento da pessoa e respetivo cuidador na sua recuperação funcional pós ser submetido à cirurgia. É através deste primeiro contacto na consulta pré-operatória de Enfermagem que iniciamos um envolvimento e uma interação saudável entre todos. A evidência científica demonstra que a prestação de cuidados com base no Rapid Recovery , melhora significativamente a recuperação pós operatória, reduz a morbilidade e deve por isso ser mais amplamente adotado. É também esperada uma melhoria significativa pela integração da cirurgia minimamente invasiva. (Kehlet & Wilmore, 2008).
31 2.1.3. Reabilitação pós - operatória A reabilitação pós-operatória é de extrema importância para que consigamos levar a cabo a recuperação funcional completa do nosso utente. Após a realização da cirurgia, o enfermeiro especialista em reabilitação garante que os ensinos realizados no pré-operatório são efetivamente postos em prática. De acordo com Guan, Lv e Shi (2006) um dos fatores que mais influencia os resultados em saúde nos utentes submetidos a Artroplastia é a realização de reabilitação funcional o mais cedo possível após cirurgia. A reabilitação funcional da articulação do joelho e da anca no pós-operatório imediato, através de exercícios passivos, passivos - assistidos, ativos e ativos - resistidos é necessária para uma melhor adaptação ao material ortopédico (Spósito, Lahoz, Máximo & Mestriner, (1990). A existência de um plano de reabilitação no pós-operatório, e sobretudo a intensidade da reabilitação efetuada, através de movimentos passivos oferece notáveis benefícios em termos de uma recuperação mais rápida, menor tempo de internamento e aumento da amplitude articular (Lenssen & de Bie, 2006). A reabilitação de utentes submetidos a Artroplastia tem-se mostrado eficaz, particularmente no que diz respeito à propriocecão, e que é considerado fundamental para a estabilização e para a proteção da articulação, o que, naturalmente, favorece a funcionalidade e a melhoria da qualidade de vida (Mangione, Craik, Tomlinson, & Palombaro, 2005). Assim, através da parceria enfermeiro especialista – utente percebemos que a reabilitação pósoperatória tem um papel fulcral no que concerne à obtenção de ganhos em saúde aliados aos ensinos realizados numa fase pré-operatória. A combinação destas técnicas promove a diminuição de dias de internamento, com consequente redução dos riscos associados a um internamente prolongado. Isto leva a que as camas existentes no serviço de internamento se encontrem mais cedo disponíveis para dar resposta a outros utentes. É ainda de extrema importância, a permanência no seio das equipas de enfermeiros especialistas em reabilitação, que prestam cuidados especializados, para que os utentes sejam acompanhados de forma individualizada e possam ter planos de reabilitação com alguma frequência e intensidade de modo a que tenhamos notáveis benefícios em termos de uma recuperação mais rápida. Sendo que um dos objetivos deste programa é o de contribuir para a melhoria contínua dos cuidados e consequentemente o aumento da segurança e satisfação dos utentes alvo dos cuidados do EEER, é fundamental um acompanhamento individual para que consigam replicar os cuidados prestados no
32 domicílio e assim dar continuidade, perspetivando um regresso ao domicílio seguro e promotor de um processo de reabilitação eficaz, adaptado ao potencial e necessidades do utente/cuidador/família. 2.1.4. Listas de espera As extensas listas de espera são das maiores preocupações da gestão hospitalar. Estas traduzem a necessidade urgente em dar resposta cirúrgica a uma população cada vez mais envelhecida. Estas surgem pela carência de respostas aos utentes com problemas do foro osteoarticular, nomeadamente com gonartrose e coxartrose. Portanto, o foco da equipa de enfermagem de reabilitação está centrado na recuperação do utente bem como, a preparação do seu regresso ao domicílio com todos os envolventes que este tipo de cirurgias preconiza. A Direção Geral da Saúde (DGS, 2001), refere as listas de espera como o (...) número de doentes do sistema de saúde, geralmente em hospitais, que aguardam a realização, não urgente, de consulta, exame, tratamento, operação ou procedimento especial. Referem ainda como tempos de espera o número de dias (incluindo sábados, domingos e feriados) compreendido entre a data da inscrição para consulta, cirurgia, exame ou tratamento e a data prevista para realizacão dos mesmos (DGS, 2001). A existência de listas de espera é um dos aspetos do acesso a cuidados de saúde que mais tem sido alvo de discussão política. Uma das explicações para o aumento das listas de espera prende-se com os importantes avanços na tecnologia cirúrgica e anestésica, verificadas nas últimas décadas, as quais vieram aumentar o alcance, a segurança e a eficiência dos procedimentos cirúrgicos oferecidos pelo sistema de saúde. Este facto teve como consequência o aumento significativo na procura de cirurgias (Barros, 2008). No entanto, e numa visão menos favorável, podem entender-se as listas de espera como o resultado de uma imperícia do sistema de saúde em satisfazer as necessidades fundamentais de saúde dos cidadãos. Assim, a programação cirúrgica deve obedecer aos seguintes critérios de selecão, organizados por ordem descendente de importancia (DGS, 2006): • Prioridade clínica – estabelecida pelo médico especialista em funcão da patologia base, gravidade, impacto na vida do utente e velocidade de propagação da doença; • Antiguidade na Lista de Inscritos para a Cirurgia (LIC) – em caso de igual prioridade clínica será selecionado em primeiro lugar o utente que se encontre inscrito na lista há mais tempo.
33 O envelhecimento da população e a procura acrescida a que este obriga em relacão a alguns procedimentos cirúrgicos não é um fator controlável pelas autoridades de saúde, assim como a adoção de novas tecnologias e as expectativas da população daí decorrentes. Contudo, se o controlo destes fatores escapa às autoridades de saúde, os aspetos de prática clínica podem ser indutores de uma utilização mais racional de recursos, nomeadamente através da criação de protocolos médicos, entre outras medidas (Pedro, 2008). No que diz respeito aos tempos de espera, há vários pontos de análise, relativamente ao que se refere as intervenções cirúrgicas, tal como e apresentado na figura seguinte (Barros, 2008 – Figura 4). Figura 4 – Percurso para cirurgia. (Fonte: Barros, 2008) Com o objetivo de minorar as dificuldades no acesso aos cuidados de saúde e de recuperação de listas de espera cirúrgica, foram criados diversos programas (figura 5) (OCDE, 2013). Esses programas criados para combater as listas de espera cirúrgica, foram numa primeira fase, orientados para o estímulo e incremento da atividade cirúrgica, quer no sector privado e social, quer através de incentivo à realização de atividade adicional no sector público. O último programa implementado - SIGIC, 2004, teve como objetivo regular toda a atividade cirúrgica programada e envolver
34 todas as etapas do processo de gestão do utente, desde a sua inscrição na lista cirúrgica até à conclusão do processo, após realização da cirurgia. Figura 5: Evolução Cronológica dos Programas existentes em Portugal criados para combater as Listas de Espera Atualmente, o programa em voga nas instituições públicas é o programa SIGIC. Este visa a gestão integrada do universo dos doentes inscritos para cirurgia nos estabelecimentos do SNS de forma continuada, tendo sido implementado em todas as regiões de saúde, de acordo com o calendário estabelecido pela referida resolução (MGIC, 2011). Segundo Pereira (2004), no lançamento público do SIGIC, foi considerado que (...) mais importante que o número de pessoas aguardar por cirurgia, é o tempo médio de espera. O SIGIC assenta em cinco grandes princípios (MGIC, 2011): • Garantia de tratamento dentro de um período definido de acordo com regras claras; • Maior compromisso do hospital expresso pela emissão de um certificado de inscrição na LIC; • Maior envolvimento do utente no reconhecimento dos seus direitos e deveres, formalizado com a assinatura do consentimento para a inscrição na LIC; • Maior uniformidade do processo, garantindo, através da publicação de um regulamento processual, a uniformização do tratamento dos utentes; • Maior controlo e transparência através da constituição de unidades de apoio ao SIGIC a três níveis: hospitalar, regional e nacional. 1995 -Programa Especifico de Recuperação de Listas de Espera (PERLE) 1999 -Programa Promoção do Acesso (PPA) 2002 -Programa Especial de Combate às Listas de Espera Cirurgicas (PECLEC) 2004 -Sistema Integrado de Gestão para Inscritos para Cirurgia (SIGIC)
35 Como é de conhecimento público, o CHTS dá resposta a uma extensa área geográfica e a um elevado número populacional. Sendo que temos uma população nacional cada vez mais envelhecida, há também uma grande procura no que toca à realização de cirurgias ortopédicas nomeadamente ATA e ATJ. Os principais motivos que levam os nossos utentes a procurar a cirurgia como tratamento da sua patologia ortopédica advêm essencialmente das limitações funcionais que a coxartrose e a gonartrose lhes provoca por consequência principal da idade avançada da nossa população. Estas mesmas limitações são provocadas essencialmente pela dor elevada que este tipo de patologia detém, pela diminuição da mobilidade, aumento da dependência nas AVDs, com consequente diminuição da qualidade de vida. Dada a impossibilidade de dar resposta a todos estes utentes em tempo útil por vários motivos, dos quais se destacam: - um bloco operatório partilhado com outras especialidades cirúrgicas, tendo a especialidade ortopédica atribuída apenas uma/duas salas operatórias, limitando o número de cirurgias realizadas diariamente; - um serviço com uma taxa de ocupação superior a 94% sendo que seria necessário o aumento do número de camas em regime de internamento para dar vazão à população da área que necessita de cirurgia ortopédica; - limitação nos recursos humanos, dos quais se destacam os elementos da equipa de enfermagem de reabilitação. Segundo o Regulamento nº 743/2019, que regula a Norma para Cálculo de Dotações Seguras dos Cuidados de Enfermagem (ao abrigo da OE) diz-nos que a alocação, por serviço deve ser de, pelo menos dois enfermeiros especialistas em Enfermagem de Reabilitação, por cada 15 clientes, calculada adicionalmente, por forma a garantir a prestação diária de cuidados especializados de 12 horas, em todos os dias da semana. No entanto, o serviço de ortopedia apenas dispõe de um enfermeiro especialista em reabilitação das 12h diurnas, em todos os dias da semana, a prestar cuidados aos utentes ortopédicos não conseguindo assim intervir na recuperação de todos os utentes que pelo serviço passam; Assim sendo, surge a necessidade de criação de respostas cirúrgicas sendo que essas mesmas respostas passam pela atribuição de um vale cirurgia. Sempre que o hospital público não possa garantir a realização da cirurgia dentro do tempo estipulado, emite um vale cirurgia para que este recorra a um dos hospitais privados ou sociais convencionados com o Ministério da Saúde. Segundo os dados fornecidos no Serviço Nacional de Saúde (SNS) – Tempos de Resposta no SNS, define ainda que a generalidade dos procedimentos hospitalares cirúrgicos programados tem um prazo máximo
36 de realização de seis meses (180 dias), após a data da indicação para cirurgia, podendo estes tempos ser encurtados em função do nível de prioridade atribuído à situação clínica do doente. Para a generalidade dos procedimentos hospitalares cirúrgicos programados, o Tempo Máximo Resposta Garantido (TMRG) é fixado em 180 dias após a data da indicação para cirurgia, podendo estes tempos ser encurtados em função do nível de prioridade atribuído à situação clínica do doente. No entanto, até 31 de dezembro de 2017, vigora o prazo de 270 dias contados da indicação para cirurgia. De uma forma geral o SIGIC apresenta como principais objetivos, a redução do tempo médio de espera para a realização de uma cirurgia e o controlo do tempo máximo de espera para cirurgia no âmbito do SNS, incentivando as políticas de promoção do acesso aos cuidados de saúde (Barros, 2008). Deste modo, podem destacar-se os seguintes objetivos e estratégias (UCGIC, 2005): • Redução do tempo médio de espera para cirurgia – através do aumento da capacidade produtiva dos hospitais, formas de remuneração atrativas, maior utilização dos recursos e criação de alternativas quando não existe capacidade de resposta; • Controlo do tempo máximo de espera para a realização da cirurgia – transferência dos utentes que ainda aguardam pela cirurgia quando é atingido 75% do tempo máximo de espera ou emitindo vales – cirurgia em instituições privadas ou de carácter social; • Rentabilização da capacidade instalada dos hospitais públicos – recorrendo a mecanismos de aumento do tempo de utilização dos recursos e transferindo a procura para hospitais com a capacidade assistencial não esgotada; • Clareza e uniformidade nos critérios de realização de intervenções cirúrgicas – através da publicação das normas para a inscrição e progressão na LIC, do conjunto de direitos e deveres dos utentes inscritos e, dos indicadores sobre a atividade cirúrgica e sobre a LIC do hospital.
37 2.1.5. Percurso do Utente para Cirurgia Os nossos utentes até chegarem à equipa de enfermagem de reabilitação do serviço de ortopedia do CHTS ultrapassam várias barreiras inclusas nos tramites normais do percurso cirúrgico, conforme se pode verificar na figura seguinte (figura 6): Figura 6 – Percurso do Utente Plano de Reabilitação ATIVO até Alta Clínica Realização da Cirurgia Consulta Pré-Operatória de Enfermagem de Reabilitação Convocatória para Consulta Pré-Operatória de Enfermagem de Reabilitação Consulta de anestesiologia Inscrição para cirurgia Convocatória para realização de cirurgia Avaliação em Consulta Externa com médico ortopedista Encaminhamento por parte do médico de família para especialidade hospitalar -Ortopedia Realização de exames Diagnóstico Consulta com médico de família Aparecimento dos primeiros sintomas
38 Todos os passos que o utente tem de percorrer até findar na colocação da prótese, iniciam-se com o aparecimento dos primeiros sintomas (sendo que o principal sintoma é a dor intensa na articulação/membro afetado), sendo este o principal motivo que leva a toda a burocracia seguinte. Estes passos percorridos pelo nosso utente até findar na resolução da sua patologia, pode ser prolongado no tempo. Este pode gerar um quadro de ansiedade que associado ao fator idade e a todas as comorbilidades que a maior parte dos nossos utentes detém, fragiliza o seu estado de saúde global. Assim, muitos dos utentes laborados pela equipa de enfermagem de reabilitação trazem uma componente ansiosa que muitas vezes atrasa o seu processo de recuperação. 2.1.6. Série Temporal Este projeto assenta num estudo comparativo, incluso numa série temporal, sendo que será analisado um período pré (2010-2013) e pós (2015-2019) implementação de um Programa de Enfermagem de Reabilitação no Serviço de Ortopedia do CHTS. Uma série temporal pode ser definida como um conjunto de observações ordenadas no tempo tal como se sucede na análise dos dados no capítulo 4. As observações estão ordenadas em intervalos de tempo igualmente espaçados, como por exemplo, meses e anos. Neste caso a ordem dos dados é fundamental. Uma característica muito importante deste tipo de dados é que as observações vizinhas são dependentes e o interesse é analisar e modelar esta dependência (Bohn & Griebel, 2013). Sem nunca descartar que na análise da nossa série temporal podem intervir vários componentes, sendo eles: • Tendência – expressa a variação no sentido da inclinação da série ao longo do tempo. No nosso caso, há uma evolução global ao longo dos anos. • Sazonalidade – Pode existir uma flutuação periódica variável. Dado que a grande maioria das férias dos profissionais de saúde são gozadas no verão, pode existir uma diminuição cirúrgica no terceiro trimestre do ano, levando a uma diminuição de cirurgias eletivas realizadas nestes meses. • Ciclo – reflete desvios da variável em relação à tendência, indo e voltando sobre um ponto referencial. Neste estudo não se adequa pois, no estudo em causa não existe uma tendência objetivamente observada. As previsões de um ciclo são efetuadas de forma subjetiva logo não reflete o que se pretende demonstrar.
39 • Erro – o erro reflete flutuações a curto prazo. Reflete variações esporádicas das séries temporais, provocadas por acontecimentos casuais. Como o nosso estudo reflete uma marca cronológica de cerca de uma década, o erro que possa existir será minor. Quando se analisa uma série temporal, espera-se que nessa exista uma causa relacionada com o tempo que influenciou os dados e que possa continuar a influencia-los. Para Barbancho (1970), é através da abstração de regularidades contidas nos fenómenos observáveis de uma serie temporal que existe a possibilidade de se construir um modelo matemático como representação simplificada da realidade. Segundo Morettin e Toloi (1981) e Chaftfield (2000), os objetivos de se analisar uma serie temporal prendem-se: • Descrição: Determinar as propriedades de uma serie como por exemplo, o padrão de tendência, a existência de alterações estruturais, sazonalidades, entre outros. • Explicação/Modelação: Encontrar um modelo estatístico adequado que permita explicar o comportamento da serie no período a ser estudado. • Previsão: Estimar valores futuros de uma Série Temporal, com base em valores passados. • Controlo de processos: Boas previsões permitem ao estatístico, tomar medidas de forma a controlar um determinado processo. Na ciência, uma parte que pode ser isolada para se realizar um estudo sobre ela, em que se conhecem as influências internas e externas atuantes, pode ser definido como Sistema. Segundo Torres (2001), os Sistemas que evoluem no tempo são classificados por Sistemas Dinâmicos. Um Sistema Dinâmico de uma forma geral pode estar sob ação de p sinais de entrada e revelar o seu comportamento por q sinais de saída, em que a variável independente t representa o tempo. Segundo Tong (1999), estes sinais de entrada e saída de um sistema dinâmico poderão ser vistos como séries temporais, ou seja, valores de uma determinada grandeza em função do tempo. O presente estudo assenta na análise de uma série temporal onde se pretende estudar o passado e perspetivar o futuro. Os dados comparativos em estudo demonstram o aperfeiçoamento que o serviço de ortopedia do CHTS possa vir a padecer de forma a melhorar o programa estabelecido para os nossos utentes e assim alargar ideias para o surgimento de novos projetos.
46 3.1. Abordagem Metodológica Como já referido anteriormente, este projeto de Enfermagem de Reabilitação nasce pela necessidade de se dar resposta aos utentes do foro ortopédico que se encontram em lista de espera. É implementado um programa de enfermagem de Reabilitação para os utentes com coxartrose e gonartrose que necessitam de ATA e ATJ respetivamente de modo a que se prestem cuidados especializados para que haja uma recuperação eficiente do nosso utente, diminuindo assim o número de dias de internamento com consequente maior rotatividade nas listas de espera. O projeto em causa assenta numa abordagem paradigmática tendo por base um método quantitativo, do tipo comparativo, com avaliação anterior e posterior à implementação do programa de enfermagem de reabilitação, onde nos expressa dados mais objetivos, centrados em mensurar os fenómenos em causa. Os objetivos de um estudo traduzem o que o investigador pretende especificamente alcançar com a investigação, sendo enunciados declarativos que definem a orientação do estudo e que estão intimamente relacionados com o nível de conhecimentos na área em questão (Fortin, 2009). Pelo exposto, ao longo da elaboração deste documento pretende-se dar resposta aos principais objetivos. Objetivo principal: • Análise e Descrição da informação disponível sobre as a ATJ e ATA realizadas no intervalo entre 2010-2013 e 2015-2019, com o propósito de melhorar a informação existente no sistema de informação do hospital. Objetivos específicos: • Análise da implementação de um programa de enfermagem de reabilitação no serviço de ortopedia do CHTS, realizados a utentes submetidos a ATA e ATJ eletiva; • Indicar a necessidade da permanência de uma equipa de reabilitação, que presta cuidados especializados, 12h por dia no serviço de Ortopedia do CHTS. • Demonstrar a diminuição do número de dias de internamento e consequente maior rotatividade cirúrgica. É através da determinação da finalidade e objetivos do estudo que se torna clara a orientação e as escolhas a seguir numa investigação (Polit & Beck, 2011). Com base nos objetivos do trabalho, foi necessário o levantamento de dados estatísticos para que se conseguisse obter dados comparativos fidedignos que nos traduzissem resultados efetivos e para que
47 conseguíssemos obter informação que evidencie as lacunas do sistema de informação que impedem uma melhor gestão do programa de enfermagem de reabilitação. Segundo Fortin (2006), o desenho da investigação define-se como o conjunto de decisões que permita explorar empiricamente as questões de investigação ou verificar as hipóteses. A prática profissional pertence ao mundo empírico pelo que faz todo sentido que se faça investigação visando o aprofundamento do conhecimento e assim a melhoria da prática profissional. 3.2. Tratamento de Dados O presente projeto é desenvolvido no serviço de ortopedia do CHTS e pretende incluir a população que recorre aos nossos serviços no que respeita à cirurgia eletiva, mais concretamente, os utentes que são submetidos a ATA e ATJ. O nosso estudo assenta numa análise comparativa dado que se pretende comparar dados no pré e pós implementação de um Programa de Enfermagem de Reabilitação, sendo que a população irá ser estuda no período 2010-2013 e 2015-2019. Optou-se pela inclusão no estudo de todos os utentes submetidos a ATA e ATJ internados no período definido, tratando-se de uma amostra sequencial. Como se pretende inquirir toda a população, todos os utentes propostos para ATA e ATJ primária estão sujeitos a critérios de inclusão e exclusão, como demonstrado na tabela 3. De acordo com Fortin (2009), existem diversos métodos para a recolha de dados de acordo com a natureza do problema de investigação. Cabe ao investigador definir qual o tipo de instrumento que melhor se adequa aos objetivos do estudo e às questões de investigação. Apesar de existir uma panóplia de métodos de colheita de dados, certas problemáticas não podem ser estudadas satisfatoriamente devido à falta de instrumentos pertinentes, sendo necessário que o investigador crie instrumentos de medida apropriados ao objeto de estudo (Fortin, 2009).
48 Tabela 3: Critérios de inclusão e exclusão dos utentes em estudo Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão ♦ Presença na Consulta pré-operatória de enfermagem; ♦ ECG (Escala Coma Glasgow) = 15; ♦ Capacidade de marcha prévia (com ou sem utilização de auxiliar de marcha). ♦ Recusa por parte do utente em colaborar; ♦ Não presença na consulta préoperatória de Enfermagem; ♦ Ausência de Prestador de Cuidados; ♦ Contraindicação médi ca ou incapacidade do utente para cumprir protocolo; ♦ Incapacidade prévia na marcha. Dado que há uma necessidade extrema de potenciarmos as capacidades dos nossos utentes e de que damos resposta a uma população cada vez mais envelhecida, estes devem estar sujeitos a critérios de inclusão e de exclusão para que possamos ter um núcleo de utentes capacitados. Embora, mesmo os utentes que não têm critérios de inclusão no estudo sejam incluídos na prestação de cuidados direcionados pela equipa de enfermagem de reabilitação no período de internamento onde são prestados todos os cuidados de igual forma. Os critérios de inclusão prendem-se: • Presença do nosso utente e respetivo prestador de cuidados (previamente convocados via telefone ou carta registada) na consulta pré-operatória de Enfermagem de Reabilitação para que possam ser ensinados, instruídos e treinados numa fase pré-operatória e ainda preparar o seu domicilio previamente com condições que permitam uma boa recuperação na fase pósoperatória. Como por exemplo a aplicação/compra de material de apoio que facilitem os cuidados/recuperação (exemplo: instalação de barra de apoio na cabine de duche; compra de alteador de sanita no caso dos utentes submetidos a ATA; compra de auxiliar de marcha adequado; eliminação de barreiras arquitetónicas);
49 • O estado de consciência dos nossos utentes, onde foi contemplada a Escala de Coma de Glasgow (Anexo VI) terá de ter uma pontuação de 15 pois significa que o nosso utente tem capacidade para adquirir e assimilar o conhecimento transmitido e assim colaborar no seu processo de reabilitação; • Deve ter capacidade de marcha prévia independentemente de necessitar ou não do uso de auxiliar de marcha para a sua locomoção. Pois significa que os grupos musculares e amplitudes articular estão preservados e assim compatíveis com potencial de marcha no pósoperatório. No entanto, os critérios de exclusão devem-se: • À recusa por parte do utente em não colaborar no estudo. Apesar de não existir um consentimento informado em formato papel, todos os utentes são informados verbalmente da sua possível participação ou não no estudo tendo a oportunidade de recusa; • Não presença na consulta pré-operatória de enfermagem de reabilitação. Nesta consulta há um envolvimento prévio do nosso utente e respetivo cuidador em todo o processo operatório sendo fulcral esta participação. A sua não presença pode limitar o seu processo de recuperação no período de internamento e pós alta clínica pelo que decidimos excluir estes utentes onde realço mais uma vez que, em período de internamento são de igualmente modo sujeitos aos cuidados do enfermeiro especialista em reabilitação; • Ausência de prestador de cuidados. Todos os utentes submetidos a ATA e ATJ ficam com uma condição física limitativa no pós-operatório imediato sendo necessário um cuidador presente numa fase inicial para que o seu processo de recuperação funcional seja eficiente. A não presença de cuidador no domicilio pode condicionar o número de dias de internamento destes utentes; • Contraindicação médica ou incapacidade do utente para cumprir protocolo. O serviço detém de protocolos (anexo VIII) direcionados aos cuidados prestados para os mais variados tipos de cirurgias realizadas. Como tal, se o nosso utente não possui um ECG=15, comorbilidades que promovam complicações no pós-operatório, por exemplo, dificilmente terão estabilidade para seguir protocolo instituído no serviço. Posto isto, foi decidido pela equipa de enfermagem de reabilitação, que estes utentes com maior probabilidade de complicações pós-operatórias e com consequente diminuição no seu potencial de reabilitação não seriam incluídos no estudo;
50 • Incapacidade prévia na marcha. Apesar de alguns dos nossos utentes sujeitos a ATA ou ATJ já se encontrarem num grau de dependência total, não deixam de padecer de problemas osteoarticulares que lhes provoca dores intensamente limitantes. Como tal são sujeitos ao tratamento cirúrgico e trabalhados de igual forma pela equipa de enfermagem de reabilitação embora, como têm um processo de reabilitação mais limitativo onde na grande maioria dos casos não é possível seguir o plano de reabilitação estipulado decidiu-se a não inclusão destes utentes. Segundo a orientação do Comitê de ética em pesquisa FASURGS (2016), os critérios de inclusão e exclusão estão interligados, sendo possível dizer que “critérios de inclusão” são os requisitos utilizados pelos pesquisadores para selecionar os sujeitos que serão convidados a participar da pesquisa, justamente pelas suas caracteristicas subjetivas e peculiares. Já os “criterios de exclusão” são as caracteristicas verificadas nos sujeitos selecionados que os impedem de participar da pesquisa, por não atenderem aos propósitos da pesquisa, por possuírem um estado de saúde que os excluem daquele grupo que está apto a participar, por gravidez, entre tantos outros motivos. No que respeita às variáveis que influenciam este estudo (Tabela 4), estas estão relacionadas com o tipo de cirurgia realizada, condição clínica e cuidados de enfermagem de reabilitação prestados. No que diz respeito às variáveis relacionadas com a condição clínica, foi tido em conta o tempo de internamento pois, quanto maior o tempo de internamento mais grave a sua condição clínica. No que respeita às variáveis relacionadas com os cuidados de enfermagem de reabilitação prestados, foram tidos em conta o número de horas diárias de trabalho do enfermagem de reabilitação com disponibilidade para prestar cuidados de reabilitação a estes utentes. Sendo que estes se encontram no serviço 12h por dia em todos os dias da semana, os cuidados prestados ao grupo de utentes em estudo é similar. Quanto à variável tipo de cirurgia realizada, foram tidos em conta os utentes submetidos a ATA e ATJ com critérios de reabilitação. As nossas variáveis foram operacionalizadas em nominais, ordinais e quantitativas, optando-se, sempre que possível, pelas variáveis quantitativas.
51 Tabela 4: Variáveis que influenciam o estudo Variáveis Relação Número de utentes submetidos a ATJ No nosso estudo temos 1051 utentes no período de 20102013 e 1271 utentes no período de 2015-2019, submetidos a ATJ sendo que o aumento ou a diminuição deste número traduz a rotatividade cirúrgica do serviço. Número de utentes submetidos a ATA No caso dos utentes submetidos a ATA, no nosso estudo temos 1154 utentes no período de 2010-2013 e 1092 utentes no período de 2015-2019. Não sendo encontrada uma explicação para a disparidade existente comparativamente ao número de ATJ realizadas. Números de utentes inscritos para ATJ/ ATA Dado que as listas de espera são dinâmicas, não nos foi possível fornecer números exatos quanto ao número de inscritos. Os números fornecidos são os existentes em sistema no dia 31 de Dezembro de cada ano correspondente. No entanto, podemos verificar que houve um aumento no número de cirurgias realizadas levando a concluir que há uma maior resposta no que toca a este tipo de cirurgias eletivas. Número de dias de internamento Dado que cada um dos nossos utentes é um ser único e deve ser visto de forma holística, deve ser também tratado de forma ímpar. Logo, dependendo de alguns fatores (como o número de comorbilidades associadas, a sua tolerância à dor, entre outros) que possam influenciar o seu processo de reabilitação está diretamente ligado com o número de dias de internamento que o nosso utente pode ter. Quanto maior o tempo de internamento mais grave a sua condição clínica.
52 Número de horas diárias de trabalho do EEER O número de horas diárias de trabalho do enfermeiro de reabilitação com disponibilidade para prestar cuidados de reabilitação a estes utentes de forma individual. Sendo que estes se encontram no serviço 12h por dia em todos os dias da semana, os cuidados prestados ao grupo de utentes em estudo (ATJ e ATA) é similar. Destino após alta clínica O destino após alta clínica pode influenciar diretamente os dados obtidos no final do estudo. Os utentes que ingressam numa UCC para otimizar o seu processo de recuperação funcional, prolongam o seu internamento hospitalar levando a que haja um aumento significativo na nossa média de dias de internamento. Durante o período em estudo, temos um total de casos estudados de 4568 utentes. Nos anos 20102013 foram estudados um total de 2205 utentes, sendo que 1154 utentes foram submetidos a ATA e 1051 utentes a ATJ. Nos anos 2015-2019, foram estudados 2363 utentes. Sendo que, 1092 utentes foram submetidos a ATA e 1271 a ATJ. Quanto ao instrumento da colheita de dados, tendo em conta os objetivos do estudo e as características da população optou-se por uma análise estruturada com recurso ao preenchimento de uma grelha realizada pelos EEER (Anexo VII) do serviço de ortopedia do CHTS. A construção desta grelha de registo de dados dos utentes com critérios de inclusão no estudo foi realizada com base na literatura existente à data. O preenchimento desta grelha é feito pelo Enfermeiros Especialista em Reabilitação, no momento de admissão do nosso utente no serviço, que se encontre de serviço nesse mesmo dia. Nos estudos quantitativos, o questionário/preenchimento de grelha pré-definida é um dos métodos de eleição para a recolha de dados devido às suas características: é menos dispendioso que outros métodos; pode garantir o anonimato caso seja do interesse do utente; permite apresentar as mesmas diretrizes para todos os sujeitos; pode ser aplicado a várias pessoas em simultâneo (Fortin, 2009).
53 Capítulo 4 – Análise, Discussão dos Resultados e Propostas de Melhoria
54 4. Análise dos Resultados Este capítulo destina-se à apresentação dos dados colhidos de forma a que possamos comprovar a eficácia da implementação de um programa de Enfermagem de Reabilitação num serviço. Demonstrando assim, que a prestação de cuidados especializados traz vantagens para o nosso utente (saem mais preparados para lidar com o seu novo estado de saúde no domicílio), para o serviço e consequentemente para o hospital. Por fim, traz ainda benefícios para todos os utentes que se encontram na área de residência do CHTS e que necessitam de cuidados cirúrgicos do foro ortopédico pois, havendo uma maior rotatividade no internamento gera consequentemente uma diminuição do tempo médio de espera e assim uma maior possibilidade de ver a sua patologia tratada o mais cedo possível. A explanação do estudo inicia-se pela caracterização da população ao nível sociodemográfico seguindose, a caraterização do estado clínico incluindo os diagnósticos e o tempo de internamento. Tendo em consideração que os dados por si só não respondem às questões de pesquisa é fulcral analisálos sistematicamente, de forma a serem detetados padrões e tendências (Polit & Beck, 2011). É nesta fase que o investigador explica com recurso à evidência científica os resultados que obteve propondo recomendações (Fortin, 2009). 4.1. Caraterização da População A caraterização da nossa população inicia-se com o explanar da média de idades dos nossos utentes. É importante perceber o tipo de população que estamos a analisar pois, mediante a faixa etária, as condições físicas e a sua consequente reabilitação difere. Em seguida iremos expor a população mais representativa em função do género e do diagnóstico para que se consiga interrelacionar alguma possível ligação.
55 Gráfico 1: Média de Idades dos Utentes em estudo No que respeita à idade dos nossos utentes, gráfico 1, pode-se verificar que a média de idades nos dois espaços horizontais comparativos (2010 – 2013 e 2015 – 2019) é superior a 65 anos, ou seja, uma amostra maioritariamente idosa. Este facto prende-se com o aumento da esperança média de vida da população sendo que como se vive mais tempo, temos mais desgaste osteoarticular e consequente necessidade na substituição das nossas principais articulações (ATA/ATJ). Conforme verificamos através da tabela 5, temos um intervalo de idade bastante díspar nos utentes submetidos a artroplastia. No nosso estudo, no período de 2010-2013, o utente mais novo tem 31 anos e foi submetido a ATA e o mais velho 83 anos sendo submetido a ATJ. No período 2015-2019, o utente de menor idade apresentava 28 anos e o de maior idade 87 anos, sendo ambos submetidos a ATA. 65,50 65,97 66,05 67,02 66,5 66,51 67,69 67,00 68,23 2010 2011 2012 2013 2015 2016 2017 2018 2019
62 Gráfico 7: Destino após Alta Clínica no período 2010-2013 Após análise do gráfico 7, pode-se afirmar que no período 2010-2013, a recuperação pós alta clínica decorria no domicílio. Podemos assim deduzir que nesta fase, as Unidades de Cuidados Continuados (UCC) ainda não estavam divulgadas o suficiente e não eram de conhecimento comum, não levantando a possibilidade de uma recuperação fora do domicílio. Conforme podemos constatar, neste período, existiram 2198 altas clínicas com destino ao domicílio, zero idas para UCC, seis óbitos e apenas uma alta clínica contra parecer médico. Gráfico 8: Destino após Alta Clínica no período 2015-2019 2198 061 DOMICILIO UCC FALECIDO/ÓBITO ABANDONO CONTRA PARECER MÉDICO Destino após Alta Clínica 2010 -2013 2300 51 11 1 DOMICILIO UCC FALECIDO/ÓBITO ABANDONO CONTRA PARECER MÉDICO Destino após Alta Clínica 2015 -2019
63 A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) foi criada através do Decreto-Lei no 101/2006 de 6 de Junho como parceria dos Ministérios da Saúde e do Trabalho e Solidariedade Social. O objetivo geral definido para esta Rede foi “a prestação de cuidados continuados integrados a pessoas que, independentemente da idade, se encontrem em situação de dependência”(Plano de Desenvolvimento da RNCCI 2016-2019). As UCC, estão inclusas nesta rede e dão resposta a situações sociais transitórias, como por exemplo, ausência de prestador de cuidados na fase aguda da sua recuperação, promovem a reabilitação e a independência após situação clínica aguda num período de internamento com um timing definido. Como podemos verificar através da análise do gráfico 8, com o passar dos anos, as pessoas encontramse mais informadas sobre apoios sociais existentes para o seu processo de recuperação levando a que seja solicitado no período de internamento hospitalar a ida para a UCC quer pelo utente e muitas vezes até a pedido da própria família. As UCC levantam um problema ao nosso estudo pois, dado o panorama do país onde cada vez mais temos uma população envelhecida, com uma maior longevidade mas com pouca qualidade de vida, nasce o problema do cuidador. Como tal, as UCC, hoje em dia, servem também para dar resposta a alguns problemas sociais, ficando com a sua lotação rapidamente atingida não se conseguindo transferir os que se encontram em período de internamento hospitalar e necessitam efetivamente dessas unidades para promoção da sua recuperação funcional. Estes utentes que demonstram interesse que o seu processo de recuperação finde numa UCC prolongam o seu internamento hospitalar à espera de vaga sendo que, aumenta a nossa média de dias de internamento inflacionando alguns dos dados do nosso estudo. Podemos verificar, que neste período em causa (2015-2019), existem cerca de 51 idas para UCC e como demonstramos no gráfico seguinte, houve de igual modo um decréscimo na média de dias de internamento neste mesmo período (período este onde está implementado o programada e a equipa de Enfermagem de Reabilitação) concluindo-se assim que esta média de dias de internamento está diretamente sensível aos cuidados da equipa de enfermagem de reabilitação e a toda a preparação do utente por nós realizada. Podemos também verificar que existe um maior número de cirurgias realizadas neste período, sendo no total 2363, das quais 2300 tiveram como destino pós alta clinica o domicílio. Podemos ainda verificar que o número de óbitos quase duplicou neste período (11 óbitos no período 2015-2019) mas, como neste mesmo período o aumento médio da idade também aumentou podemos
64 concluir que pode estar diretamente relacionado ao fato de que cada utente tem uma ou mais comorbilidades associada. Por fim, tivemos apenas uma alta por abandono contra parecer médico tal como no período anterior. Após análise minuciosa dos dados levantados verificamos que no período de 2015-2019 aguardaram ingresso na UCC cerca de 51 utentes sendo eles maioritariamente do sexo feminino, mais especificamente, 37 utentes do sexo feminino e 14 do sexo masculino. No período 2010-2013 nenhum dos utentes/familiares demonstraram interesse de que o seu processo de reabilitação passasse pelas UCC. Gráfico 9: Média de Dias de Internamento Através da análise do gráfico 9 podemos observar que tendencialmente, no período de 2015-2019 (período este onde a equipa de enfermagem de reabilitação tem o seu programa em funcionamento e se encontra no terreno), há um decréscimo no número de dias médio de internamento. No período de 2010-2013 temos uma média de dias de internamento de 6,94 ≈ 7 dias, enquanto que no período de 2015-2019 a média de dias de internamento é de 5,84 ≈ 6 dias. Podemos assim dizer que houve um decréscimo ao longo dos anos de ≈ 1 dia. Segundo informação transmitida pelo gabinete de estatística, não houve alteração no período em estudo da dinâmica existente em prol deste tipo de cirurgias eletivas. Ou seja, o número de salas operatórias preconizadas para este tipo de cirurgias eletivas foi mantido no período em estudo e o número de recursos humanos foi também semelhante. A única alteração existente foi o início do Programa de Enfermagem de Reabilitação no que nasce no final do ano de 2013 e tem inicio da sua implementação no ano de 2014 pelo que, estes resultados estão sensíveis aos cuidados especializados prestados por esta equipa. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 2010 2011 2012 2013 2015 2016 2017 2018 2019 7,13 6,67 6,70 7,24 6,07 5,89 5,75 5,91 5,59
65 Contudo, pode-se ainda afirmar que estes resultados poderiam ser mais notórios caso os nossos utentes não tivessem necessidade de aguardar em período de internamento pela vaga na UCC. Como podemos verificar nos gráficos anteriores, no segundo período estudado há um aumento exponencial do número de utentes que demonstram vontade de recuperar fora do seu domicílio e preferem as UCCs como forma de reabilitação do período pós-operatório. Como tal, tendo a obrigatoriedade de permanecerem em período de internamento a aguardar o seu ingresso, aumentam consequentemente o número de dias em período de internamento, levando a que a nossa média esteja inflacionada por estes mesmos utentes. Conseguiríamos demonstrar melhores resultados caso estes utentes não fossem contemplados no estudo mas, uma vez que foram submetidos a Artroplastia Total Primária faz todo o sentido serem incluídos. Sabemos ainda que os cuidados prestados ao utente não são única e exclusivamente da responsabilidade do EEER, tendo presente que o sucesso da recuperação está dependente de toda a equipa interdisciplinar mas, podemos dizer que fruto do trabalho e empenho nos cuidados prestados a estes utentes por parte dos enfermeiros especialistas em reabilitação, leva a que tenhamos estes resultados. Segundo Hoeman (2011), o enfermeiro de reabilitação tem como competência o ensinar, instruir, treinar, orientar e motivar quer os utentes quer os cuidadores familiares nas suas atividades de vida diárias, para níveis máximos de independência. É precisamente neste principio que nos regemos para atingirmos o grau de satisfação pretendida, importando-nos saber que o utente e o cuidador estão ambos envolvidos e a trabalhar em prol de uma eficiente recuperação no seu domicílio. O EEER dirige as suas intervenções de acordo com as necessidades, características, capacidades e tolerância de cada pessoa na sua individualidade e singularidade. Estrutura a sua intervenção com uma abordagem holística, atende aos aspetos físicos, psicológicos, cognitivos, sociais e económicos da pessoa (Hoeman, 2011). Assim, o EEER é detentor de conhecimento capaz de alcançar o sucesso no processo de recuperação funcional.
66 Gráfico 10: Comparação do número total de utentes inscritos em Ortopedia, inscritos para ATA/ATJ vs Cirurgias Realizadas nos diferentes anos O gráfico 10 representa o número total de utentes inscritos, inscritos apenas para ATA/ATJ e o número efetivo de utentes submetidos a ATA e ATJ ao longo dos diferentes anos. Dado que as listas de espera são dinâmicas, ou seja, estão em constante alteração ao longo dos dias pelos mais variados motivos sendo eles, o cancelamento cirúrgico, o fornecimento de um vale cirúrgico de forma a ser intervencionado mais rapidamente noutra instituição, óbito do utente, não nos foi possível fornecer números exatos quanto ao número de utentes inscritos para ATA/ATJ ao longo dos anos pois, o gabinete de estatística do CHTS não dispõe da exatidão desses números. Através da análise do gráfico conseguimos verificar que, à data de 31 de Dezembro de cada ano, da fatia total do número de utentes inscritos para cirurgia no serviço de ortopedia, uma grande parte corresponde a utentes inscritos para ATA e ATJ. Verifica-se que em cada ano, o número total de utentes inscritos no serviço de ortopedia do CHTS ronda os 1000 utentes, sendo que no ano de 2018 e 2019 há um aumento significativo que pode ser resultado de uma população envelhecida com mais problemas osteoarticulares que necessitam de tratamento cirúrgico, pode ser resultado de uma maior procura por parte dos nossos utentes dos cuidados oferecidos no serviço de ortopedia recusando assim a opção de tratamento dada em outro hospital através do vale cirúrgico ou pode ainda prender-se com a pouca oferta de tratamento ortopédico existente nas proximidades. 373 423 696 713 507 690 407 351 408 319 289 212 344 425 372 455 478 502 922 1094 931 1261 1344 1116 1200 1598 1685 2010 2011 2012 2013 2015 2016 2017 2018 2019 Nº Cirurgias Realizadas Incritos para ATA/ATJ em 31 Dezembro Total de Utentes Inscritos em 31 de Dezmebro
67 Pode-se ainda verificar que na grande maioria dos anos, o número de cirurgias realizadas é superior ao número de cirurgias agendadas para as patologias em estudo (ver tabela 6). Isto deve-se ao dinamismo das nossas listas de espera não sendo possível apresentar resultados concretos quanto ao número de inscritos para este tipo de patologias por ano. De salientar ainda que, dado o número de cirurgias realizadas versus o número de inscritos, o serviço de ortopedia evidencia alguma falta de capacidade em dar resposta a todos os nossos utentes propostos pela equipa médica para cirurgia pois, o número de inscritos para ATA/ATJ representados no gráfico 8 transmitem o número de utentes que à data de 31 de Dezembro daquele ano não viram a sua cirurgia marcada e assim transitaram na lista de espera para o ano seguinte. De salvaguardar que o CHTS abrange um grande território geográfico tendo a necessidade de dar resposta a um grande número populacional. Tabela 6: Representatividade numérica dos utentes que padecem de resposta cirúrgica do Serviço de Ortopedia do CHTS Ano Total Utentes Inscritos para cirurgia na especialidade de Ortopedia Nº Utentes Inscritos para ATA e ATJ Nº de ATA e ATJ Realizadas 2010 922 319 373 2011 1094 289 423 2012 931 212 696 2013 1261 344 713 2015 1344 425 507 2016 1116 372 690 2017 1200 455 407 2018 1598 478 351 2019 1685 502 408
68 Dado que o gabinete de estatística não consegue fornecer dados passados exatos pelo dinamismo das listas de espera vemos uma discrepância no número de ATJ/ATA realizadas e o número de inscritos. Tal significa que se conseguiu dar resposta ao longo do ano a parte dos utentes que encontravam propostos para cirurgia mas, alguns desses utentes não conseguiram ver a sua patologia tratada por diversos fatores como: complicações de saúde; várias comorbilidades associadas; erros administrativos; greves dos profissionais de saúde; prioridades cirúrgicas; presença de vaga na unidade de cuidados intermédios; material ortopédico disponível mediante carateristicas do utente; entre outros. 4.2. Discussão dos Resultados Cada pessoa é única e deve ser vista de forma holística pelo EEER e assim ser tratada de forma individual, independentemente da sua condição económica, social, politica, ética, ideológica ou religiosa. A discussão de resultados será realizada em primeira instância sobre as caraterísticas sociodemográficas, seguido da análise do impacto do plano intervenção de Enfermagem de Reabilitação nos utentes submetidos a ATA e ATJ no serviço de ortopedia. Posteriormente serão ainda analisados os dados estatísticos pré e pós intervenção da equipa de enfermagem de reabilitação e o seu impacto nos custos hospitalares. Para o presente estudo temos uma população total de 4568 utentes. Sendo que, 2246 foram submetidos a ATA primária e 2322 foram submetidos a ATJ primária. Em causa está um estudo comparativo onde o primeiro período vai de 2010-2013 e o segundo período de 2015-2019. Sendo que o ano de 2014 é considerado o ano 0, não entrando no estudo, pois foi nesse ano que se deu inicio à implementação do programa da equipa de enfermagem de Reabilitação no serviço de Ortopedia do CHTS. O presente estudo analisa e descreve a informação disponível sobre as cirurgias em causa, realizadas no período supracitado com o intuito de melhorar a informação existente na base do sistema hospitalar. Demonstra ainda a importância do investimento por parte da entidade empregadora em profissionais especializados que prestem cuidados na sua área da especialidade e concebam e implementem projetos no seu serviço de forma a promover a excelência dos cuidados prestados. Após levantamento e discussão dos dados colhidos vemos que no período de 2010-2013 foram realizadas 2205 cirurgias e no período de 2015-2019 foram realizadas 2363.
69 Através dos dados trabalhados no decorrer desta investigação podemos deduzir que houve efetivamente um decréscimo no número de dias de internamento após a implementação do programa de reabilitação embora, essa redução não seja observada de uma forma tão notória como o esperado pois verificamos que houve um aumento do número de utentes que desejaram que a sua recuperação pós-operatória fosse realizada numa UCC, uns porque não tinham retaguarda familiar no domicílio, outros porque entendiam que seria o melhor para o seu processo de recuperação, obrigando a um internamento hospitalar mais prolongado enquanto aguardavam a sua vaga na UCC ficasse disponível. Assim, a média de dias de internamento está inflacionada por estes utentes visto que temos uma média de dias de espera nas UCC superior ao período de internamento convencional. Observamos ainda que a grande maioria dos utentes presentes no estudo, após implementação do programa de enfermagem de reabilitação, tinha alta clínica para domicílio com uma média de dias de internamento baixa (≈ 4 dias). Sendo que, grande parte dos nossos utentes, ao terceiro dia pós-operatório já se encontra habilitado para lidar com o seu novo estado de saúde no domicílio. Mas, muitas vezes, por precaução e para vigilância de possíveis alterações neurovasculares permanecem mais um dia em regime de internamento. Após análise dos gráficos expostos no capitulo anterior, verificamos que temos um intervalo de idade bastante colossal. Sendo que no nosso estudo, no período de 2010-2013, o utente mais novo tem 31 anos e o mais velho 83. No período 2015-2019, o utente de menor idade apresentava 28 anos e o de maior idade 87 anos. Podemos ainda verificar que a média de idades encontra-se a aumentar de forma tendencial podendo assim dizer que o facto da esperança média de vida dos nossos idosos também se encontrar a aumentar pode estar diretamente relacionada. A nossa média de idades é sempre superior a 65 anos (faixa etária considerada idosa). A tendência de envelhecimento demográfico verifica-se há várias décadas na Europa e Portugal não é exceção, com um crescente aumento da proporção de pessoas idosas e um decréscimo do peso relativo de jovens e de pessoas em idade ativa na população total (INE, 2019). No entanto, conforme observado, verificamos que o número de óbitos após serem submetidos à intervenção cirúrgica também aumentou de forma exponencial o que nos leva a concluir que estes dados podem estar diretamente relacionados pois, os nossos idosos vivem mais anos mas com mais comorbilidades associadas levando a um maior risco de complicações pós-operatórias.
70 Segundo INE (2019), impactos crescentes das doenças do aparelho circulatório e das doenças do aparelho respiratório na mortalidade com o aumento da idade, sobretudo a partir dos 65 anos de idade, embora com expressões diferentes para os dois grupos de doenças. Relativamente ao sexo, verificamos que o sexo feminino se encontra em maioria nos dois períodos em análise levando-nos a concluir que o sexo feminino apresenta uma esperança média de vida superior ao masculino. Através do nosso estudo conseguimos verificar que no total foram submetidos a intervenção cirúrgica 2680 utentes do sexo feminino e 1888 utentes do sexo masculino comprovando que o género predominante na classe idosa é o feminino. As mulheres sobrevivem em maior número a idades mais elevadas comparativamente com os homens (INE, 2019). No que diz respeito à representatividade cirúrgica, podemos verificar que no primeiro período em estudo foram intervencionados maioritariamente utentes com Coxartrose embora, no segundo período em estudo essa tendência tenha sido alterada pelo que a cirurgia mais realizada foi ATJ. Houve assim, uma alteração da tendência não havendo uma relação/explicação direta para esse fenómeno. Quanto ao destino após alta clínica, vemos que entre 2010-2013 o destino principal é o domicílio levando-nos a concluir que o papel do cuidar da pessoa idosa perante processo de doença se encontrava bastante enraizada na sociedade. Com o avançar dos anos, verificamos que cerca de 51 utentes recuperaram numa UCC sendo que o motivo principal para este acontecimento era a inexistência de um cuidador para prestar cuidados no domicílio. Estas Unidades de recuperação surgem como resposta a uma componente social onde habilita as pessoas que se encontram num processo de recuperação e as torna mais habilitadas a executar as tarefas básicas do seu dia a dia. Da análise média de idades, género, tipo de cirurgia realizada e médias de dias de internamento, verificamos que não existe uma relação direta porque, como demonstrado anteriormente, o número de dias de internamento é similar independentemente da cirurgia realizada, do género ou da idade. A variante que influencia a média de dias de internamento de uma forma mais notória está relacionada com prolongamento hospitalar enquanto aguardam vaga para ingresso na UCC. Existem descompensações orgânicas num pós-operatório que estão diretamente relacionadas com as patologias prévias de cada utente o que, por norma, se pode direcionar para duas vertentes: uma recuperação no timing previsto após estabilização hemodinâmica agilizada eficazmente pela equipa de saúde ou então culmina na sua morte por falência multiorgânica.
71 Quanto à análise do número total de utentes inscritos para cirurgia no serviço de ortopedia do CHTS, número de utentes inscritos para ATA/ATJ à data de 31 de Dezembro de cada ano e o número de utentes submetidos a ATA/ATJ efetivos pode-se verificar que o serviço tem uma grande rotatividade cirúrgica pelo que o número total de inscritos é sempre superior a 1000 utentes exceto nos anos de 2010 e 2012 que temos um total de 922 e 931 respetivamente. Uma vez que as listas de espera são dinâmicas, ou seja, estão em constante alteração, não conseguiram fornecer com exatidão o número de utentes inscritos em cada ano para as patologias em estudo. Sabemos sim, que os utentes têm um tempo de espera clinicamente aceitável por patologia ( tabela 7). Os utentes do serviço de ortopedia do CHTS em particular, têm um máximo tempo de espera de 180 dias e que, aos 134 dias caso o utente não vejo o seu problema solucionado é emitido um vale cirurgia para que este possa ter uma alternativa para a resolução da sua patologia. Esta alternativa passa pela a opção de escolha que é dada ao utente sobre o hospital onde quer ser intervencionado. Após emissão deste vale cirurgia o utente tem cerca de 30 dias para decidir se mantém a sua posição na lista de espera de ortopedia do CHTS ou se prefere ser submetido a cirúrgica num outro hospital. Através da informação fornecida pelo gabinete de estatística do CHTS, a lista de espera média para estes utentes é de 270 a 360 (≈ 1 ano) e que a grande maioria prefere aguardar e ser submetido a ATA/ATJ no CHTS. A dinâmica das listas de espera é alterada com bastante frequência prendendo-se com os motivos já explanados anteriormente, não nos sendo possível apresentar dados concretos para o número de utentes apenas inscritos para ATA/ATJ. Verifica-se de igual modo que o serviço de ortopedia dá uma resposta cirúrgica eficaz dados os recursos que dispõe para o efeito. No CHTS existe apenas um bloco operatório central sendo que as salas cirúrgicas são divididas com as restantes especialidades cirúrgicas (cirurgia geral, urologia, cardiologia, cirurgia plástica, ginecologia/obstetrícia, entre outras) ao contrário da realidade hospitalar existente num hospital de referência como o Hospital de São João (HSJ) ou no Centro Hospitalar do Porto (CHPorto - Hospital Santo António) onde, esta especialidade médica tem um bloco operatório não partilhado para que consigam dar uma resposta em tempo útil aos seus utentes. Grande parte do bolo cirúrgico (no que respeita a cirurgias eletivas) prende-se com cirurgias primárias para ATA e ATJ pois, através da análise dos dados verifica-se que, do número total de inscritos, 1/3 corresponde a ATA e ATJ. A rotatividade cirúrgica do nosso serviço é muito superior aos dados apresentados visto que, dá ainda resposta a um serviço de urgência com grande afluência. No entanto, o foco do nosso estudo centra-se
78 Sim existe. Dado que o programa de enfermagem de reabilitação preconiza o envolvimento do nosso utente e cuidador no seu processo de recuperação funcional e trabalha com estes diariamente em regime de internamento em prol de uma recuperação eficaz de forma a que sejam transmitidos e adquiridos todos os conhecimentos necessário para um retorno ao domicílio em segurança, podemos assim dizer que há efetivamente uma recuperação precoce e que esta relação está interligada. Os cuidados prestados pelo EEER são direcionados de forma individualizada a ada utente para que se trabalhe as maiores dificuldades que cada utente apresenta pois, todos apresentam particularidades dado serem seres únicos. • Existe uma relação direta no aumento do número de dias de internamento com aumento dos custos diários? Sim existe. Conforme referido anteriormente e segundo dados fornecidos pelo gabinete de estatística, a média diária de cada utente é de aproximadamente 130€. Sendo que há oscilações no custo diário de um utente ortopédico de ano para ano este valor é apenas uma mera referência conforme indicado pelo gabinete de estatística do CHTS. Portanto, é coerente dizer que quanto maior o período de internamento maior o custo suportado pelo hospital com cada utente.
79 4.5. Fatores que podem afetar as variáveis em estudo Existem fatores que interferem de modo direto nas nossas principais variáveis em estudo (Figura 10). No entanto, para que estes fatores seja contornados de modo a seja otimizada a cirurgia do nosso utente há uma hierarquização de procedimentos internos para que possíveis falhas sejam minimizadas. Figura 10 – Fatores que afetam as variáveis em estudo Os mecanismos de gestão hospitalar utilizados nem sempre são de fácil execução. A complexidade num ambiente exigente como o dos cuidados de saúde, são muitas vezes influenciados por fatores incontornáveis, muitos deles de domínio politico como por exemplo, a contratação de reforços para a as equipas cirúrgicas. Contudo existem fatores que estão enraizados nas instituições que deveriam ser passiveis de mudanças para que se colmatassem falhas que culminam no cancelamento cirúrgico com todos os efeitos nefastos que isso implica na população a que o CHTS dá resposta. Em suma, o indicador de cancelamento de cirurgias é importante na gestão do serviço de ortopedia, devendo ser alvo da atenção da equipe multidisciplinar capacitada e empenhada em alcançar melhores resultados para o utente, serviço e instituição. Número de cirurgias é afetado por -Número de salas operatórias disponiveis diariamente para a especialidade em causa; -Número de equipas cirúrgicas disponíveis; -Greves dos profissionais de saúde; -Número de camas disponiveis no serviço de internamento; -Número de utentes inscritos em LIC. Número de dias de internamento é afetado por -Número de comorbilidades de cada utente; -Complicações pós-operatórias; -Disponibilidade diária dos cuidados prestados pelo EER; -Empenho do utente no seu processo de recuperação funcional; -Ausência de cuidador no domicilio; -Recuperação pós-operatória em UCC. Programa de EEER afetado por -Número de EER disponíveis diariamente; -Rácio EEER/ número de utentes submetidos aATJ eATA no serviço de internamento; -Condições clínicas favoráveis do utente no pós-operatório compatíveis com continuidade ao programa de Enfermagem de Reabilitação.
80 Existe uma análise ao Sistema de Informação do Hospital que deve ser feita para que surjam novos indicadores potenciadores de qualidade dos cuidados prestados pela Equipa de Enfermagem de Reabilitação a desempenhar funções no serviço de ortopedia. Os dados estatísticos que o gabinete de estatística dispunha do serviço de ortopedia para fornecimento prende-se com: número de utentes inscritos em LIC; número de utentes inscritos para ATJ/ATA; número de cirurgias realizadas no diferentes anos; número de dias de internamento de cada utente; destino após alta clínica; número de ATJ/ATA realizadas; género e idade. Tal significa, que há indicadores sobre os cuidados de Enfermagem de Reabilitação prestados aos nossos utentes e que são passiveis de uma contribuição notória que termina na redução do número de dias de internamento e consequente maior capacidade de resposta aos utentes que se encontram inscritos em LIC, que não estão a ser incluídos no sistema de informação do hospital. Assim sendo, não surge a oportunidade de comprovar que há uma relação direta com cuidados prestados pelo EER e a redução do número de dias de internamento. A identificação de indicadores que sejam sensíveis aos cuidados de enfermagem é um desafio, no entanto, traduz-se na oportunidade de demonstrar a natureza da contribuição dos enfermeiros para a recuperação dos seus utentes (McCance et al., 2011). Para a OE, os indicadores destacam-se como “(…) marcadores específicos do estado da saúde das populações, capazes de traduzir o contributo singular do exercício profissional dos enfermeiros para os ganhos em saúde da população.” (OE, 2007). Após confirmação verifica-se que as condicionantes que influenciam o número de dias de internamento do nosso utente é mantida ao longo dos anos, à exceção da implementação de uma equipa de enfermagem de reabilitação no serviço de ortopedia, a desempenhar funções a tempo inteiro no início de 2014. Como tal, pode-se dizer que a diminuição de um dia de internamento se deve, muito provavelmente, aos cuidados prestados pela equipa de EEER e do seu desempenho diário em prol de uma recuperação eficiente do nosso utente.
81 4.6. Propostas de Melhoria a Implementar no Serviço Uma das melhorias propostas para o futuro que completariam a eficácia deste programa de reabilitação implementado no serviço de ortopedia do CHTS prende-se com o desenvolvimento de uma aplicação para smartphone/computador interativa e intuitiva que permitisse à pessoa/família ter um acesso rápido e completo a informação segura no formato de vídeo (posicionamentos, transferências, planos de exercícios, aconselhamento de produtos de apoio e alterações no domicílio). Porém a aplicação não se pretende isolada e estandardizada, pelo que seria realizado um aconselhamento e adaptação pelo EEER a cada utente/cuidador na sua individualidade e diferentes necessidades. Outra proposta de melhoria prende-se a nível estrutural do CHTS. Dada a afluência, a rotatividade cirúrgica e o número que transita da lista de espera de um ano para o outro, o serviço de ortopedia beneficiaria de um bloco operatório apenas direcionado à especialidade para que pudesse dar uma resposta mais eficiente no combate às listas de espera no que toca aos utentes com diagnóstico de coxartrose e gonartrose.
82 Capítulo 5 – Conclusão, Limitações do Estudo e Recomendações
83 5. Conclusão O serviço de Ortopedia do CHTS tem uma missão e esta visa assegurar cuidados de enfermagem do foro ortotraumatológico de excelência, promover a integração familiar e garantir a continuidade dos cuidados a todos os que recorrem ao nosso serviço. Para que consigamos comprovar a eficácia nestas vertentes surge a necessidade da implementação de um programa de enfermagem de reabilitação realizado por profissionais especializados. Uma das principais conclusões no decorrer da elaboração deste estudo, através da análise dos dados estatísticos, é que após implementação do programa de enfermagem de reabilitação há uma redução do número de dias de internamento efetivos dos utentes submetidos a ATA e ATJ, o que leva a uma maior rotatividade cirúrgica dando uma oportunidade similar a todos os que recorrem às necessidades cirúrgicas no nosso serviço. Estes dados traduzem, inevitavelmente, ganhos para o utente, para o serviço e para o hospital. Sendo que, esta redução na média poderia ainda ser melhorada no sentido que a espera em regime de internamento de vaga nas UCC inflaciona o nosso número de dias de média. Concluindo-se que se estes utentes não fossem incluídos no estudo, a nossa média de dias de internamento seria ainda inferior ao demonstrado. Um dos fatores que está então diretamente ligado com o número de dias de internamento é o destino após alta clínica. Como muitos utentes desejaram uma recuperação funcional numa UCC, prolongaram o seu internamento hospitalar e consequente aumento da média do número de dias de internamento inviabilizando a nossa média de dias de internamento no estudo. Posso assim dizer que, um ligeiro aumento na médias de dias de internamento dos nossos utentes não é diretamente sensível aos cuidados de enfermagem de reabilitação mas sim ao seu destino após alta clínica. Podemos ainda verificar a eficácia que a implementação de um programa de enfermagem de reabilitação realizado por profissionais especializados traz tanto para o utente como para a instituição. Conscientes que na recuperação funcional da pessoa com ATA/ATJ, podem intervir outros profissionais de saúde e outras variáveis que influenciam os resultados, não é pretensão afirmar que os resultados obtidos são inequivocamente sensíveis aos cuidados de enfermagem de reabilitação pois, são os profissionais mais presentes no acompanhamento do utente no período pré, intra e pós operatório. Após elaboração deste documento e do levantamento de dados foi identificada uma das maiores necessidades dos nossos utentes que se prende com o deficit de informação sobre os cuidados a ter no seu processo de reabilitação após realização da cirurgia nas diversas vertentes. Tal necessidade é
84 colmatada com a realização da nossa consulta pré-operatória e através do tempo que o EEER dispõe para trabalhar individualmente e de acordo com as capacidades ou disponibilidade de cada utente e respetivo cuidador/família. De acordo com os estudos Johansson (2002), corroborados pelos estudos de Bilik (2006) e Lin (2005), a maioria dos utentes submetidos a artroplastia deseja informações completas sobre as suas condições, mudanças no estilo de vida e cuidados. Conclui-se que através da consulta pré-operatória de enfermagem de reabilitação conseguimos determinar as necessidades de aprendizagem dos utentes e assim direcionar prioridades de aprendizagem no período de internamento o que leva a uma educação eficaz com consequente qualidade no desempenho do nosso utente. Sem nunca descartar que as necessidades dos nossos utentes se têm alterado ao longo dos tempos. O processo de reabilitação neste tipo de cirurgias eletivas é único e individualizado e não se inicia e termina numa unidade hospitalar. Este constrói-se mental e fisicamente como um conjunto de comportamentos que a pessoa deve incutir e levar para o resto da vida. O sucesso da reabilitação depende dos conhecimentos adquiridos, da continuidade, da coordenação e da inter-relação entre a equipa de saúde, utente, família e comunidade. Outra das conclusões a que se conseguiu chegar ao longo da realização deste estudo e que vai de encontro à literatura explanada é que, um tempo de permanência hospitalar prolongado aumenta o risco de readmissão após a alta para os utentes submetidos a ATA e ATJ. Pelo observado em campo, alguns dos utentes com uma readmissão hospitalar prolongaram o seu internamento por se encontrar aguardar vaga numa UCC. Sem descartar ainda que o destino após a alta clínica desempenha um papel crucial na determinação do custo total relacionado com a artroplastia total das articulações estudadas. Analisando os resultados do estudo e a metodologia utilizada, podemos afirmar que o presente estudo permitiu sintetizar ideias e conceitos, e assim fornecer dados importantes para refletir as práticas em uso com o intuito de melhorar o nosso programa de enfermagem de reabilitação no serviço e assim servir o nosso utente com a maior eficácia e satisfação possível. Em suma, os cuidados de enfermagem de reabilitação devem ser personalizados de acordo com as necessidades e valores de cada utente. Os princípios das práticas de reabilitação passam por uma decisão partilhada e estabelecimento de metas. O conhecimento deve ser partilhado entre a equipa multidisciplinar, utentes e família/cuidador. A tomada de decisão deve ainda ser baseada na evidência, sustentada no suporte teórico fundamentado para ter sucesso e assim todos estarem satisfeitos.
85 Por fim, um dos principais focos dos EEER do serviço de ortopedia do CHTS direciona-se para o capacitar do utente o mais precocemente possível para o seu regresso a casa havendo uma maior satisfação e envolvimento no seu novo estado de saúde. A titulo de curiosidade, segundo dados recolhidos no INE (2019), a população mais idosa, com 65 ou mais anos de idade, poderá passar de 2,3 para 3,0 milhões de pessoas, entre 2019 e 2080. O número de idosos atingirá o valor mais elevado no início da década de 50, momento a partir do qual passa a decrescer. Esta situação deve-se ao facto de entrarem nesta faixa etária gerações de menor dimensão, nascidas já num contexto de níveis de fecundidade abaixo do limiar de substituição das gerações. O sucesso do programa de Enfermagem de Reabilitação assenta na parceria entre enfermeiro especialista em reabilitação, utente e cuidador/família. Este, visa assegurar cuidados de enfermagem de excelência, promover a integração familiar e garantir a continuidade dos cuidados a todos os que recorrem ao nosso serviço. Defende-se que a alta clínica deve cumprir todo um planeamento que consideramos ver refletido neste estudo. Expoentes máximos obtidos com esta organização de cuidados são a humanização dos cuidados prestados e os ganhos em qualidade de vida dos nossos utentes. Em suma e tendo em conta o papel que o EER desempenha, referidas ao longo deste documento, é incontornável referir a mais-valia que o EEER representa na implementação/desenvolvimento deste processo, tanto a nível de coordenação/gestão como na intervenção direta com a pessoa/cuidador/família, o conhecimento das realidades, capacidade de intervir, aliado aos conhecimentos técnicos e científicos permitem a este profissional assumir-se como profissional diferenciado e de excelência. 5.1. Limitações ao Estudo Existem várias limitações detetados ao longo da elaboração deste estudo: • Em primeiro lugar podemos falar dos tempos pandémicos em que nos encontramos, que provocou alguns atrasos na aprovação do parecer da comissão de ética do centro hospitalar e consequente atraso no levantamento dos dados estatísticos. • Dado que alguns utentes não tinham cuidador no domicílio ou até porque o próprio utente decidia um não regresso ao domicílio após alta clínica, havia a necessidade de prolongar o internamento hospitalar enquanto ficavam aguardar vaga numa UCC para dar continuidade ao seu processo
86 de reabilitação. Estes utentes têm influencia direta na média do número de dias de internamento hospitalar após intervenção cirúrgica. • Outra limitação detetada no decorrer do estudo prende-se com a impossibilidade comparativa entre utentes com o diagnóstico coxartrose e gonartrose efetivamente intervencionados e os utentes se encontravam em lista de espera para aquelas patologias em especifico. Uma vez que as listas de espera são dinâmicas, ou seja, estão em constante alteração, não conseguiram fornecer com exatidão o número de utentes inscritos em cada anos para as patologias em estudo. • Outra das limitações de análise impostas prendem-se por lacunas de informação fornecida. Como descrito ao longo deste documento, o serviço de ortopedia do CHTS tem uma equipa de reabilitação, com um programa instituído, no que toca à promoção da recuperação precoce e capacitada dos utentes submetidos a ATA e ATJ. No entanto, o sistema de informação hospitalar não dispõe de dados demonstrativos dos cuidados que a EEER efetivamente presta a estes utentes para que se compreenda que parte do sucesso da recuperação destes utentes está sensível aos cuidados do EER. • Dado que não existem dados informáticos que evidenciem o trabalho prestado pela EEER, não é possível evidenciar que a diminuição do número de dias de internamento é única e exclusivamente da responsabilidade dos cuidados individuais prestados a estes utentes. • Outra das limitações prede-se com as lacunas do sistema de informação existente que impede uma gestão adequada do serviço de reabilitação fornecido e executado ao nosso utente. Ou seja, dado que não há um programa informático direcionado apenas para os registos de enfermagem de reabilitação, onde por exemplo, deveriam ser inseridos todos os utentes que são convocados e marcam presença com o respetivo cuidador na consulta pré-operatória de enfermagem, todos os utentes com critérios de inclusão ou exclusão que usufruem dos cuidados do EER leva a que se perca informação sobre a evolução de cada utente e impede uma gestão harmonizada do serviço. • As limitações de análise impostas por lacunas de informação, fornecida pelo gabinete de estatística do CHTS, leva a que haja dificuldade na demonstração de resultados das questões levantadas numa fase inicial. Como não há registos informáticos que traduzam os ganhos em saúde dos nossos utentes, por exemplo, através do treino das AVDs ao longo do período de internamento e consequente promoção da autonomia (através da leitura informática da escala
87 de Barthel – Anexo IX) leva a que não se consigo quantificar ganhos em saúde diretamente sensíveis aos cuidados do EER e que promovem a consequente diminuição do número de dias de internamento. 5.2. Recomendações O sistema de informacão hospitalar SClinico é utilizado por mais de 62 mil profissionais de saúde (SPMS, 2017) em 94 unidades hospitalares, e nasce da fusão das anteriores aplicações desenvolvidas pela SPMS para a prestação de cuidados aos utentes, o Sistema de Apoio ao Médico (SAM) e o Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem (SAPE), resultando numa aplicacão única comum a todos os prestadores de cuidados de saúde, centrada no utente. Como tal, uma das recomendações prende-se com a informação que deveria ser registada neste mesmo sistema de informação hospitalar com o intuito de melhorar a base de dados direcionados aos cuidados de enfermagem de reabilitação e respetivos registos dos mesmos, onde futuramente se traduzam dados plausíveis de comprovar que de fato a diminuição de alguns custos hospitalares com os nossos utentes, do qual se encontra incluso a diminuição do número de dias de internamento, são fruto dos cuidados especializados prestados aos utentes que passam pelo serviço de ortopedia do CHTS. Uma das informações relevantes a ser registada futuramente na plataforma informática hospitalar prende-se com o registo do número de utentes trabalhados diariamente pelo EER para que haja um controle diário dos utentes que é possível trabalhar. A monitorização da escala de Barthel diariamente em suporte informático é outra informação relevante a ser registada. Esta escala avalia o índice de capacidade funcional que cada utente tem para realizar as atividades de vida de diária. Através da monitorização diária desta escala em suporte informático conseguimos perceber a evolução do nosso utente e comprovar que de facto está preparado para o regresso ao domicilio.
94 ANEXOS
95 Anexo I – Panfleto PTA
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97 Anexo II – Panfleto PTJ
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99 Anexo III – Guia de Consulta Pré-Operatória ATA Ortopedia Guia da Consulta Pré-Operatória da ATA Apresentação Pessoal Serviço Ortopedia Enfermaria/ Unidade do Utente Horário de Visitas Horário para falar com Médico Contactos de Ortopedia O que trazer de casa Pijamas/Roupa interior/Calçado confortável fechado/Robe Produto de higiene pessoal (champô/desodorizante/pente/estojo de barbear/ escova e pasta dentes) Unhas sem verniz/gel Medicação que faz habitualmente em casa Canadianas
100 Avaliação Sócio-Familiar Identificação prestador de cuidados Averiguação condições físicas do domicílio Avaliação situação sócio-económica No dia da cirurgia Cumprir o jejum indicado pelo enfermeiro Tomar banho Pré-OP com gel banho Antisséptico Remover joias/relógios/ placas dentárias/óculos Deixar telemóvel na mesinha de cabeceira em SILÊNCIO Deverá urinar antes de ir para o Bloco OP Será aplicado cateter endovenoso e Soro Fisiológico em curso No Bloco Operatório Será aplicada Anestesia Epidural (anestesia da cintura para baixo) ou Anestesia geralMédico Anestesista decidirá com o utente Será Algaliado Aplicação cirúrgica de Prótese na Anca No Recobro Depois de operado vai para o recobro onde estará deitado de costas com almofada a afastar as pernas
101 Terá um penso na anca operada de onde irá sair 1 ou mais drenos Estará algaliado Será aplicada medicação para controlar a dor Um enfermeiro/a vira buscá-lo ao recobro para o acompanhar de regresso á enfermaria De regresso á enfermaria Será aplicado gelo sobre a anca operada Será controlada a dor através de medicação Começará a comer 6h após a cirurgia Diariamente a o seu enfermeiro/a explicará o que se irá suceder Visualização do Vídeo O que é PTA e ATA Técnicas de mobilização articular Exercícios de fortalecimento muscular Correta mobilização no leito/posicionamentos Técnica de entrada e saída da cama (transferências) Sentar-se e levantar-se da cadeira Andar com auxiliar de marcha Treino de subir e descer escadas Treino de AVD’s Entrar e sair do carro Prevenção de luxação da PTA Reinício da atividade sexual
102 Anexo IV – Guia de Consulta Pré-Operatória ATJ Ortopedia Guia da Consulta Pré-Operatória da ATJ Apresentação Pessoal Serviço Ortopedia Enfermaria/ Unidade do Utente Horário de Visitas Horário para falar com Médico Contactos de Ortopedia O que trazer de casa Pijamas/Roupa interior/Calçado confortável fechado/Robe Produto de higiene pessoal (champô/desodorizante/pente/estojo de barbear/ escova e pasta dentes) Unhas sem verniz/gel Medicação que faz habitualmente em casa Canadianas
103 Avaliação Sócio-Familiar Identificação prestador de cuidados Averiguação condições físicas do domicílio Avaliação situação sócio-económica No dia da cirurgia Cumprir o jejum indicado pelo enfermeiro Tomar banho Pré-OP com gel banho Antisséptico Remover joias/relógios/ placas dentárias/óculos Deixar telemóvel na mesinha de cabeceira em SILÊNCIO Deverá urinar antes de ir para o Bloco OP Será aplicado cateter endovenoso e Soro Fisiológico em curso No Bloco Operatório Será aplicada Anestesia Epidural (anestesia da cintura para baixo) ou Anestesia geralMédico Anestesista decidirá com o utente Será Algaliado Aplicação cirúrgica de Prótese no Joelho No Recobro Depois de operado vai para o recobro onde estará deitado de costas com joelho esticado
110 Anexo VIII – Protocolos Cirúrgicos instituídos no serviço para ATJ/ATA
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116 Anexo IX – Índice de Barthel