Indicaciones terapéuticas de lentes de contacto esclerales

FRANCISCO JAVIER RÍOS CALLEJAS TRABAJO FIN DE GRADO INDICACIONES TERAPÉUTICAS DE LENTES DE CONTACTO ESCLERALES Facultad de Farmacia Universidad de Sevilla 1 Resumen. Las lentes de contacto esclerales son lentes rígidas gas permeable de gran diámetro que no contactan con la córnea y descansan totalmente sobre la conjuntiva, capa que recubre la esclerótica. El uso de las lentes esclerales como método de corrección refractiva pierde protagonismo con la aparición de las lentes hidrofílicas, más pequeñas, económicas y fáciles de manejar. Sin embargo, su adaptación vuelve a estar de actualidad por la cantidad de patologías que se benefician de sus propiedades. Las lentes esclerales han experimentado un crecimiento desde un 1% en 2014 a más del 5% del total de lentes de contacto adaptadas en 2017. El propósito de esta revisión sistemática fue enumerar las ventajas de las lentes de contacto esclerales con respecto a otras lentes o tratamientos en diferentes patologías. La búsqueda bibliográfica se realizó entre febrero y mayo de 2021. Se encontraron 1480 artículos entre todas las bases de datos (Scopus, Pubmed y Web of Science). De estos estudios, finalmente se incluyeron 19. Todos los artículos seleccionados incluyen investigaciones llevadas a cabo entre 2016 y 2021, en las cuales se describe como la adaptación de lentes de contacto esclerales permite la mejora visual mediante una regularización de la superficie corneal (10 estudios) o gracias a la protección y creación de un ambiente propicio para la curación de la córnea (9 estudios). Con este objetivo en los artículos tratados se mide la agudeza visual con corrección (AVcc) antes y después de la adaptación de las lentes. Además, se miden variables adicionales como las aberraciones de alto orden (AAO), la osmolaridad lagrimal, el error cilíndrico, el equivalente esférico, la prueba de Schirmer I, el tiempo de ruptura lagrimal (TBUT) o diferentes test como el OSDI o el Oxford. El crecimiento en la adaptación de las lentes de contacto esclerales se debe al éxito que presenta en el tratamiento de patologías que no consiguen mejorar con ningún otro tipo de lente, fármaco, lagrimales artificiales o cirugía. Palabras clave: lentes esclerales, ectasias, astigmatismos irregulares, queratocono, ojo seco 2 ÍNDICE 1. Introducción. ..................................................................................................................... 3 1.1 Lentes esclerales. ........................................................................................................... 4 1.1.1 Historia. ................................................................................................................. 4 1.1.2 Definición. .............................................................................................................. 5 1.1.3 Clasificación. .......................................................................................................... 6 1.1.4 Estructura. ............................................................................................................. 6 1.1.5 Materiales............................................................................................................... 9 1.2 Indicaciones. ................................................................................................................. 9 2. Objetivos. ......................................................................................................................... 11 3. Metodología. .................................................................................................................... 11 4. Discusión y resultados....................................................................................................... 13 4.1 Indicaciones terapéuticas. ............................................................................................ 18 4.1.1 Regularización corneal. ......................................................................................... 18 4.1.1.1 Queratocono ................................................................................................... 18 4.1.1.2 Degeneración marginal pelúcida. ..................................................................... 21 4.1.1.3 Queratoplastia penetrante ............................................................................... 21 4.1.1.4 Queratotomía radial. ...................................................................................... 22 4.1.1.5 Anillos intraestromales. .................................................................................. 22 4.1.1.6 Laser Assisted in Situ Keratomileusis (LASIK). ............................................... 23 4.1.1.7 Afaquia junto a irregularidad corneal severa. .................................................. 24 4.1.2 Protección ocular. ................................................................................................. 25 4.1.2.1 Síndrome de Stevens-Johnson. ........................................................................ 25 4.1.2.2 Penfigoide de las membranas mucosas (PMM). ................................................ 26 4.1.2.3 Queratitis neurotrófica. .................................................................................. 27 4.1.2.4 Queratitis por exposición. ............................................................................... 28 4.1.2.5 Defectos epiteliales persistentes (DEP). ............................................................ 28 4.1.2.6 Enfermedad del injerto contra el huésped (EICH). ........................................... 29 4.1.2.7 Neovascularización corneal. ............................................................................ 30 4.1.2.8 Síndrome de ojo seco (SOS). ............................................................................ 31 5. Conclusiones. ................................................................................................................... 32 6. Bibliografía. ..................................................................................................................... 33 3 1. Introducción. Actualmente el uso de las lentes de contacto esclerales se encuentra en auge siendo cada vez más amplia la lista de patologías de la superficie corneal que solo pueden mejorar con el uso de este tipo de lentes. Dentro de las lentes de contacto se distinguen lentes hidrofílicas (conocidas como blandas) y rígidas gas permeable (RGP). Estas últimas a su vez se dividen en varios tipos en función de donde realicen su apoyo. Las lentes RGP más comunes apoyan totalmente sobre la córnea, presentando siempre un diámetro inferior al diámetro horizontal del iris visible (DHIV), que es la distancia desde el limbo esclerocorneal nasal al temporal. Según el tamaño, se distinguen lentes de mayor diámetro cuyo apoyo se realiza tanto en córnea como en esclera, estas son las lentes esclerocorneales. Finalmente, las lentes de contacto esclerales, sobre las que versa este estudio, son lentes de gran diámetro cuyo punto de apoyo se sitúa totalmente en la esclera. Estas lentes representan un gran avance en el tratamiento de multitud de patologías oculares, consiguiendo tanto una cantidad como una calidad de visión no obtenible ni con gafas ni con cualquier otro tipo de lentes de contacto para estas patologías. No solo aumenta el diámetro, sino también la distancia entre córnea y lente, consiguiendo reservorios lagrimales mayores que favorecen la lubricación de la superficie corneal, de ahí su importancia también en patologías que cursen con ojo seco severo. Según una encuesta realizada por Contact Lens Spectrum a usuarios de lentes de contacto, las lentes esclerales han experimentado un crecimiento desde un 1% en 2014 a más del 5% del total de lentes de contacto adaptadas (blandas y rígidas) en 2017. Las principales razones de este aumento se deben a los avances realizados en la última década (Vincent, 2018). Las nuevas técnicas de torneado permiten realizar diseños mucho más complejos y a su vez reproducibles de lentes de contacto esclerales. Esto unido a la utilización de materiales altamente permeables al oxígeno facilita la adaptación de estas lentes. (Vincent, 2018). Los avances en instrumentación óptica también han servido para lograr mejores adaptaciones con estas lentes gracias a las medidas cada vez más precisas y completas de los topógrafos corneales y la utilización de la tomografía de coherencia óptica (OCT) como medio para estudiar las variaciones fisiológicas en la superficie corneal con el uso de las lentes esclerales. 4 1.1 Lentes esclerales. 1.1.1 Historia. Las lentes esclerales existen desde hace cientos de años, antes que cualquier otro tipo de lentes de contacto. Las primeras lentes de contacto partían de diseños de ojos artificiales, que eran las primeras estructuras de gran diámetro colocadas directamente sobre la superficie ocular. La elaboración de ojos artificiales comienza en Egipto alrededor del 2000 a.c, estos se utilizaban al embalsamar los cadáveres por la creencia de que podrían seguir viendo después de la muerte (Bowden,Barnett, 2017). La elaboración de ojos artificiales se convirtió en un gran negocio siglos después debido a la frecuencia de infecciones oculares por falta de higiene y antibióticos que acababan provocando la pérdida del ojo, además del comienzo del uso de cal y metales calientes en la industria (Bowden,Barnett, 2017). En 1859 William White Cooper, oftalmólogo inglés, utilizó una especie de concha de vidrio transparente, realizada por fabricantes de ojos artificiales, con el objetivo de separar la córnea de los párpados en un caso de simbléfaron. Esta estructura era muy similar a las lentes esclerales actuales salvo por la ausencia de la zona óptica (Cooper,1859). Las primeras lentes esclerales fabricadas en Europa eran de vidrio soplado, delgadas, con bajo peso y neutras. Elaboradas por Fredich A.Muller y Albert C. Muller en 1887, hermanos que trabajaban en una empresa familiar de ojos artificiales, la principal indicación era el manejo de enfermedades de la superficie ocular. El primer paciente tenía daños quirúrgicos en el párpado del ojo derecho, dejando la córnea expuesta. Eran lentes asféricas en la zona escleral, favoreciendo el paso de la lágrima y por tanto la comodidad. (Nissel, 1956) Posteriormente Adolf Eugen Gaston Fick, oftalmólogo alemán, describió su uso para corregir la visión. Utilizó lentes esclerales con 6 pacientes, 5 de ellos con diferentes grados de opacidad corneal y 1 con queratocono logrando una mejora de la Agudeza Visual (AV) desde 2/60 a 6/36 (Fick, 1888). En 1889, August Muller, elaboró unas lentes esclerales para su propio uso con el objetivo de corregir sus 14 dioptrías (D) de miopía magna como tesis para su doctorado en medicina en la Universidad de Kiel. Fueron elaboradas por el óptico alemán Otto Himmler y tenían un diámetro de entre 15 y 16 mm. Muller también describió las molestias que limitaban la tolerancia, llegando a utilizar gotas para los ojos a base de cocaína antes de la inserción de las lentes, sin éxito debido a su toxicidad (Muller, 1889) Este problema fue solventado en 1892, con el uso de solución salina para insertar las lentes por recomendación del oftalmólogo francés Henri Dor. 5 Con la entrada de 1900 a Muller se le sumó Carl Zeiss, que elaboraba lentes esclerales con vidrio esmerilado. Estas lentes ya eran capaces de corregir pequeñas ametropías, pero apenas podían ser usadas por tiempos de entre 30 minutos y 2 horas. Figura 1. Perfil de la lente escleral de Zeiss(Bowden,Barnett, 2017) El siguiente gran avance se produjo en 1930 con el desarrollo de plásticos como el polimetilmetacrilato (PMMA) (Bowden,Barnett, 2017). Con el desarrollo de las lentes hidrofílicas, las lentes esclerales perdieron peso. Se experimenta un nuevo resurgir con el desarrollo de las primeras lentes esclerales de gas permeable elaboradas con acetato butirato de celulosa (CAB) en 1970. Tenían diámetros entre 18-25 mm y eran indicadas en ojo seco, superficies corneales irregulares o para facilitar la cicatrización de la córnea. (Bowden,Barnett, 2017) En 1983, Donald Ezequiel describe las condiciones oculares para las cuales las lentes esclerales son especialmente beneficiosas, entre ellas habla del queratocono avanzado, irregularidades corneales por traumatismos, injertos o distrofias, deformidades palpebrales o ptosis (Ezequiel, 1983). Avances modernos han superado sus defectos, incluido la inducción de edema corneal debido a la pobre transmisibilidad de oxígeno a través de la lente. En los últimos años ha habido una explosión de nuevos diseños e innovaciones en todo el mundo provocando que cada vez sea mayor el uso de las lentes esclerales (Bowden,Barnett, 2017). 1.1.2 Definición. Una lente escleral es una lente de contacto rígida gas permeable de gran diámetro que no entra en contacto ni con la córnea ni con el limbo y que descansa solamente en la esclera. La lente se apoya en un reservorio de líquido lagrimal. Realmente ‘escleral’ es un nombre equivocado. No descansa en la esclera, sino en la conjuntiva, la capa que está sobre la esclera (Johns, Barnett, 2017). 6 1.1.3 Clasificación. Existen diferentes formas de clasificar a las lentes de contacto rígidas gas permeable de gran diámetro. Durante muchos años la terminología más usada clasificaba las lentes según su diámetro. De esta forma se establecen lentes corneales (8-12 mm), corneoesclerales o también llamadas semiesclerales (12.5-15 mm) y esclerales (15-25 mm, subdividiéndose en mini-esclerales 15-18 mm y gran esclerales 18-25 mm). Sin embargo, en 2013 la Sociedad de Educación en Lentes Esclerales (SLS) establece una terminología basada en las características de su adaptación, independientemente del diámetro (tabla 1). De esta forma, se establece la división en corneales, corneoesclerales y esclerales. (Johns, Barnett, 2017). Tabla 1. Terminología recomendada por la SLS. (Barnett, Johns, 2017). Lente Subdivisión Apoyo Corneal Totalmente en la córnea. Corneoescleral Parcialmente en córnea, parcialmente en esclera. Escleral Lentes mini-esclerales: Hasta 6 mm mayor que el DHIV. La lente se apoya totalmente en la esclera. Lentes gran esclerales: Más de 6 mm mayor que el DHIV. El motivo de que esta clasificación basada en la adaptación sea la más adecuada se debe a que clasificar las lentes por el diámetro pierde validez cuando el diámetro de la córnea no es estándar. Por ejemplo, una lente clasificada por su diámetro como corneoescleral puede actuar como totalmente escleral en una persona con microcórnea. Es decir, según el DHIV que tenga cada paciente, una lente se va a adaptar como un tipo u otro. De esta forma, lo más adecuado es clasificar las lentes en función del apoyo en la superficie ocular. 1.1.4 Estructura. Una lente de contacto escleral está compuesta de diferentes partes o zonas. De nuevo, tal y como ocurre con los tipos de lentes, también hay diversidad de criterios en la división de las partes de una lente escleral. Un problema de unificar las lentes esclerales es que cada diseño tiene propiedades únicas y variables. Aunque la función sea parecida, la geometría varía entre curvas, tangentes o ángulos. 7 Según la terminología de la International Organization for Standardization (ISO) encontramos 4 zonas: Figura 2. Las 4 zonas de una lente escleral establecida por la Organization for Standardization (ISO) desde dos puntos de vista. • Zona óptica. También llamada curva base, zona de separación apical o zona corneal entre otras. Abarca el diámetro de la parte central de la lente y la curvatura base de la zona anterior y posterior de la lente. Proporciona la potencia dióptrica, el radio de curvatura y la altura o profundidad sagital (máxima distancia descrita por una cuerda perpendicular al eje de rotación de una superficie, a la superficie curva). Tanto la potencia como el radio son comunes a cualquier tipo de lente independientemente de la marca de lente. Sin embargo la altura sagital, no proporciona siempre la misma separación central en todas las lentes debido a las diferentes geometrías utilizadas por cada fabricante. La zona óptica es la única parte de la lente escleral con propiedades ópticas. Otro parámetro medido en esta zona es el espesor central, debe ser lo suficientemente grueso para evitar daños por el manejo y uso de la lente pero a su vez lo suficientemente delgado para tener buena permeabilidad al oxígeno. (Johns, Barnett, 2017). • Zona media periférica. También llamada zona corneal periférica, levantamiento o curva periférica. Sobre esta parte existen diferentes criterios, ya que no en todas las lentes esclerales se presenta. Depende del diseño, algunas la incluyen dentro de su zona óptica o su zona intermedia. Su objetivo es aumentar la separación entre la lente y la córnea periférica media (Johns, Barnett, 2017). 8 Las fenestraciones son unas perforaciones esféricas o cilíndricas en la zona media periférica que pueden encontrarse en algunos diseños. Separados o agrupados con una inclinación de 45º respecto del borde, tienen la finalidad de lograr un mayor intercambio lagrimal con nueva oxigenación y asistiendo a la excursión de posibles detritus atrapados entre la lente y la córnea. Su utilidad aún se encuentra en investigación. • Zona intermedia. También llamada curva limbal, zona limbal o zona de transición. Entre la periferia media y la zona de apoyo de la lente escleral, puentea el limbo y puede controlar la altura sagital de la lente. El levantamiento sobre el limbo es uno de los factores más importantes del diseño de la lente, lo logra mediante una geometría inversa. (Johns,Barnett,2017). • Zona de apoyo. También llamada zona escleral, periférica o háptico periférico. Es la zona de ajuste de la lente, contactando con la conjuntiva. Para una adaptación ideal, la zona de apoyo debe estar prácticamente alineada con la superficie ocular. Presenta varias características que pueden ser modificadas con el fin de lograr una adaptación adecuada: - Periferias o hápticas tóricas: Ofrecen mejor centrado, reducción tanto de la formación de burbujas de aire bajo la lente como del debris (residuos mucosos bajo la lente). También favorecen el blanqueamiento de vasos conjuntivales. Cuando existen diferencias entre dos meridianos separados por 90 grados, se puede diseñar con superficie posterior tórica. En casos especiales con cambios en todos los cuadrantes se pueden lograr lentes con hasta 8 meridianos para su adaptación personalizada. Figura 3. Lente de contacto escleral con diseño de 8 meridianos. (Johns, Barnett, 2017). 15 Tabla 3. Resultados. Autor(año) Tipología de LC Laboratorio/Marca registrada Parámetros Medidas * Alipour et al. (2016) Mini-escleral Blanchard Contact Lens Material: Boston XO Dk/t: 141. Diámetro(mm): 15.8 Altura sagital (mm): 3.80-5.60. Preadaptación Postadaptación AVcc(LogMAR) 0.38 ± 0.16 0.09 ± 0.05 Error cilíndrico(D) −0.5 ± 1.8 −0.75 ± 0.45 Equivalente esférico(D) −5.3 ± 3.9 −0.5 ± 1.5 AAO RCM (μm) 1.85 ± 0.81 0.886 ± 0.47 Coma(μm) 1.14 ± 0.49 0.487 ± 0.5 Aberración esférica(μm) −0.1 ± 0.3 0,21 ± 0,1 Trefoil(μm) 0.8 ± 0.47 0.32 ± 0.3 Alipor,Hosseini (2016) Mini-escleral Blanchard Contact Lens Material: Boston XO Dk/t: 141. Diámetro(mm): 15.80 Altura sagital(mm): 3.80-5.60 Preadaptación Postadaptación AVcc(LogMAR) 0.36(0.22-0.56) 0.05(-0.04-1.0) Asena, Altınörs (2016) Mini-escleral MISA Material: Acrilato de fluorosilicona. DK: 122. Diámetro (mm):16,5 o 17 mm. Altura sagital: 325–400 μm. Curva base: 7,8, 8,3 y 8,8 mm. Preadaptación Postadaptación AVcc(Snellen) 0,42 ± 0,15 0,75 ± 0,15 La Porta Weber et al. (2016) Escleral Esclera TM Dk/t:141 Diámetro(mm):16.0-18.2 Altura sagital(mm):4.12-6.27 Potencia(D): -20/+20 Preadaptación Postadaptación AVcc(LogMAR) 0.703 ± 0.55 0.406 ± 0.43 OSDI(pts) 30.71 ± 14.13 11.29 ± 11.24 Osmolaridad(mOsm/L) 338.1 ± 27.1 314.25 ± 38.8 Schirmer I(mm) 3.2 ± 3.443 2.5 ± 3.204 TBUT(s) 2.65 ± 1.785 2.9 ± 1.518 Saeed et al. (2016) Escleral BostonSight PROSE Dk/t: 85-180. Diámetro(mm):17.5-23.0 Preadaptación Postadaptación AVcc(Decimal) 0.1 (CD-1.0) 0.66 (0.33–1.33) 16 Zaki (2017) Mini-escleral NR Diámetro:15.8 mm Preadaptación Postadaptación AVcc(Decimal) CD 0.66 Rocha et al. (2017) Mini-escleral Esclera TM Material Boston XO2 Dk/t141. Diámetro (mm):16.0-18.7. Radio base (mm): 6.37-8.44. Altura sagital(mm) 4.12-6.82 Preadaptación Postadaptación AVcc(LogMAR) 0.39 ± 0.34 0.09 ± 0.12 Porcar et al. (2017) Corneoescleral MAGD Material: Acrilato de fluorosilicona y oxicon. Dk 125. Diámetro (mm):12.6-13.5. Radio base(mm): 5.8-9.2 Potencia(D) +20.00/+25.00 Preadaptación Postadaptación AVcc(LogMAR) 0.14 ± 0.03 0.01± 0.06 AAO RCM(μm) 1.09 ± 0.26 0.24 ± 0.14 Coma(μm) 0.52 ± 0.26 0.18 ± 0.14 Aberración esférica(μm) 0.67 ± 0.26 0.16 ± 0.13 Aberraciones de 2º orden(μm) 0.92 ± 0.22 0.18 ± 0.11 Magro et al. (2017) Escleral ICD y SPOT Material: Contaperm F100 Dk 100. Diámetro(mm):16-23 Preadaptación Postadaptación AVcc(LogMAR) 0.33 0.10 OSDI(pts) 86 30 Oxford(pts) 3.2 1.3 Kumar et al. (2017) Mini-escleral Rose K2 Menicon Material: Menicon Z Boston XO Diámetro (mm): 14.60. Radio base (mm): 6.60. Preadaptación Postadaptación AVcc(Decimal) 0.15 ± 0.05 0.45 ± 0.05 Koppen et al. (2018) Escleral y miniescleral MISA Diámetro(mm):Mini-MISA 16.50-17.50 y MISA 18. Preadaptación Postadaptación AVcc(Decimal) 0.13 ± 0.14 0.66 ± 0.18 Dias et al. (2018) Escleral NR Diámetro (mm): 16. Radio base(mm): 7,5 Altura sagital(mm):4,34 Potencia(D): -7,00 Preadaptación Postadaptación AVcc(Decimal) CD a 1.5 metros 0.1 Khan et al. (2019) Escleral Blanchard Onefit 2.0, BostonSight Scleral y BostonSight PROSE. Dk/t:100 y 85(PROSE) Diámetro(mm): 14.9-18.5 Radio base(mm): 2.80-8.20 Espesor central(mm): 0.20-0.25 Preadaptación Postadaptación AVcc(Decimal) 0.10 (CD-0.20) 0.355 (CD-0.8) 17 Kumar et al. (2019) Corneoescleral Rose K2 XL Menicon Material: Menicon Z Boston XO (Tisifilcon A). Dk/t: 163. Superficie posterior asférica. Diámetro (mm):13,0-14,6. Preadaptación Postadaptación AVcc(LogMAR) 0.55 ± 0.33 0.04 ± 0.08 Error cilíndrico(D) -4.49 ± 2.16 -0.90 ± 0.80 Equivalente esférico(D) −6.44 ± 3.70 −1.59 ± 1.21 Total RCM(μm) 1.52 ± 1.34 0.44 ± 0.26 Coma(μm) 0.99 ± 0.87 0.33 ± 0.23 Trefoil(μm) 0.63 ± 0.70 0.14 ± 0.13 Yin et al. (2019) Escleral BostonSight PROSE Diámetro (mm): 17.5–23.0. Preadaptación Postadaptación AVcc(LogMAR) 1.1(MM-0.17) 0.66(1.30-0.00) Oh et al. (2020) Escleral BostonSight Scleral Diámetro: 18 mm Preadaptación Postadaptación AVcc(Decimal) 0.4 1.0 Fuller,Wang (2020) Escleral NR Diámetro(mm): 15.8 ± 0.6 Preadaptación Postadaptación AVcc(LogMAR) 0.5 (0.44-0.56) 0.08 (0.06-0.11) Akkaya Turhan et al. (2020) Mini-escleral Esclera TM NR Preadaptación Postadaptación AVcc(Decimal) 0.40 ± 0.14 0.93 ± 0.12 Formisano et al. (2021) Mini-escleral Mediac Material: Tisilfocon A. DK 180. Módulo de flexión (Mpa):1341. Grosor central (μm):220. Diámetro(mm):16,8 Preadaptación Postadaptación AVcc(LogMAR) 0.2 ± 0.25 −0.002 ± 0.041 D: dioptría. AAO: Aberraciones de alto orden. RCM: Raíz cuadrática media. AVcc: Agudeza visual con corrección (siendo con gafas antes y con lentes de contacto esclerales tras la adaptación). CD: Cuenta dedos. MM: Movimiento manos. DK/t: Transmisibilidad al oxígeno. TBUT: Tiempo de ruptura lagrimal. OSDI: Índice de trastorno de la superficie ocular. NEI-VFQ-25: Cuestionario de función visual del Instituto Nacional del Ojo. PROSE : Reemplazo protésico del ecosistema de superficie ocular. NR: No Reportado *Media ± DE(Desviación Estándar): 18 4.1 Indicaciones terapéuticas. Un total de 19 estudios publicados entre 2016 y 2021 fueron incluidos en esta revisión. 16 estudios eran series de casos y 3 reportes de un caso. En todos los estudios incluidos las lentes esclerales consiguen una mejora de la AV. Sin embargo, podemos distinguir claramente dos formas con las que estas lentes permiten la mejora. De entre los 19 estudios, 10 describen el uso de las lentes esclerales como método de la regularización de la superficie corneal tratando ectasias y astigmatismos irregulares que no mejoran con sistemas de corrección habituales. Por otra parte 9 estudios utilizan las lentes como tratamiento para la protección de la superficie corneal y generación de un ambiente propicio para mitigar los síntomas provocados por diferentes desordenes de las mucosas y de la córnea. 4.1.1 Regularización corneal. Las lentes esclerales permiten crear una superficie refractiva uniforme estabilizando la AV. Dentro de este grupo englobamos las ectasias primarias (queratocono, degeneración marginal pelúcida, queratoglobo) y las secundarias ya sea por cicatrices tras un traumatismo o por una cirugía(ectasias post-lasik, queratotomía radial, queratoplastia penetrante, implantación de anillos intraestromales). Figura 4. Mapas topográficos e imágenes en casos típicos de queratocono, segmentos de anillo intracorneal, queratotomía radial y queratoplastia penetrante (Kumar et al., 2019). 4.1.1.1 Queratocono El queratocono es una enfermedad ectásica corneal bilateral y progresiva que se caracteriza por un adelgazamiento irregular del estroma de la córnea en forma de cono, normalmente en la zona inferior temporal (Davidson et al., 2014). 19 Entre las consecuencias ópticas se encuentra una reducción significativa de la AV, el aumento de la sensibilidad al deslumbramiento y la luz, así como distorsión de la imagen. Esta asimetría de astigmatismos se traduce en una reducción de la corrección visual a través de gafas, requiriendo métodos alternativos para lograr una mejor AV. Existen variedad de opciones para su manejo, desde tratamientos pasivos que mejoran la AV pero no frenan su progresión como gafas y lentes de contacto RGP, blandas o híbridas a tratamientos activos como los anillos intraestromales, la reticulación de colágeno (cross-linking) y la queratoplastia. Las lentes de contacto RGP logran una mejora de la AV gracias al menisco lagrimal formado entre córnea y lente, siendo capaz de neutralizar las AOO asociadas a la ectasia. Dentro de las RGP, las lentes esclerales son las que ofrecen una mayor comodidad además de lograr dicha mejora visual. Las lentes esclerales son las más utilizadas para obtener una buena AV en casos de queratocono debido a que otros tipos de lentes RGP tienen un problema principal, el descentramiento, que puede acabar generando intolerancia en su adaptación. Otros problemas son la neovascularización o las reacciones alérgicas. En los estudios (Formisano et al., 2021), (Akkaya Turhan et al., 2020), (Fuller,Wang, 2020) y (Koppen et al.,2018) se realiza la adaptación de diferentes modelos de lentes RGP de gran diámetro en casos de queratocono, con unas muestras de estudio de 60,29,157 y 51 ojos respectivamente. Mientras que Fuller y Wang (Fuller, Wang, 2020) en la investigación que llevaron a cabo utilizaron lentes esclerales, tanto Akkaya Turhan (Akkaya Turhan et al., 2020) como Formisano et al. (Formisano et al., 2021) utilizaron mini-esclerales. Por último, Koppen et al. (Koppen et al., 2018) emplearon ambos diseños. La variable a medir y comparar antes y después del uso de las lentes fue la agudeza visual con corrección (AVcc), obteniéndose mejoras significativas (Tabla 3). En cuanto a las diferencias entre los diferentes estudios, Formisano et al. (Formisano et al., 2021), además de valorar la mejora en la visión también evalúa las posibles consecuencias sobre la presión intraocular (PIO) de las lentes mini-esclerales. Se cree que la concentración de la superficie de apoyo en un área cerca del limbo podría comprimir el canal de Schlemm, estructura importante en la salida del humor acuoso, los canales colectores o las venas epiesclerales y, por tanto, aumentar la PIO. Como resultado se obtuvo un leve aumento de la PIO media (1,01 mmHg) medida con tonometría de Diaton, volviendo a valores normales tras quitar las lentes. Se considera un aumento pequeño como para generar daño glaucomatoso. En la zona de apoyo también se disponen las células madre limbocorneales, importantes en la regeneración de la superficie ocular, por lo que se requieren estudios posteriores que comprueben si las lentes pueden causar daño sobre estas células. 20 Por su parte Akkaya Turhan et al. (Akkaya Turhan et al.,2020) exponen la mejora que supone utilizar la tomografía de coherencia óptica (OCT) a la hora de realizar la adaptación de estas lentes ya que permite obtener mediciones precisas para la selección de lentes de prueba y la evaluación del ajuste de los lentes de contacto como la alineación del borde periférico y la medición objetiva de la abertura central de la córnea .Una adaptación adecuada también ayuda a prevenir complicaciones oculares asociadas al uso de lentes esclerales. Fuller,Wang (Fuller,Wang,2020) evalúan la seguridad de estas lentes en pacientes que ya llevaban más de un año adaptados con ellas, consiguiendo una gran muestra para ello (n=157). Se observó que el problema encontrado con mayor frecuencia (3.2%) fue la hidropesía corneal aguda, una complicación del avance del queratocono consistente en la ruptura de la membrana de Descemet (Barsam et al., 2015). También se describen ojos rojos asociados a lentes de contacto y la pingueculitis. Estudios anteriores como el desarrollado por Mimura et al. (Mimura et al., 2010) demuestran que el uso de lentes de contacto, tanto blandas como rígidas, se asocia con la formación de pinguéculas. El efecto adverso más grave fue la queratitis microbiana, observada en un solo caso. Por último, en el ensayo realizado por Koppen et al. (Koppen et al., 2018) se evalúa si el uso de lentes esclerales reduce la necesidad de trasplantes de córnea en casos de queratocono severo (queratometrías superiores a 70 D obtenidas por tomografía de Scheimpflug). Se realizó un seguimiento de 30,15 ± 12,83 meses. En el queratocono la cirugía se realiza cuando existe intolerancia a las lentes de contacto o una limitación de la mejor AV obtenida con ellas. En los últimos años la cirugía refractiva también se ha convertido en parte del tratamiento del queratocono mediante anillos intracorneales, implantes de lentes fáquicas y láser. Estas formas de cirugía sin trasplante están indicadas en casos leves y moderados, pero no son efectivas en etapas avanzadas de la enfermedad que presenten cicatrización corneal. En los casos más graves la queratoplastia ha sido durante mucho tiempo la única opción. Sin embargo, con los avances de las lentes esclerales existen estudios que indican que el uso de lentes esclerales puede suponer un resultado visual mejor y más rápido que el trasplante de córnea tras comparar los resultados obtenidos por ambos (DeLoss et al., 2014). De los 51 ojos adaptados, 7 se pierden durante el seguimiento y 4 abandonan el uso de lentes esclerales por dificultades en su manejo. Si no existiesen las lentes esclerales, los 40 ojos se habrían sometido a un trasplante. Por tanto, las lentes esclerales son una opción importante que ofrece gran seguridad y eficacia en sujetos con queratocono y permiten reducir el número de cirugías de trasplante de córnea. 21 4.1.1.2 Degeneración marginal pelúcida. La degeneración marginal pelúcida (DMP) es una patología ectásica corneal, progresiva y no inflamatoria con forma de media luna en la parte inferior de la córnea. (Sedaghat et al., 2017). La DMP se distingue de otros trastornos corneales ectásicos por su localización ya que el adelgazamiento se produce a lo largo de las posiciones 4 y 8 en punto. A su vez se separa 1-2 mm del limbo. Aunque la DMP se localiza como una condición inferior bilateral, también puede encontrarse en la parte superior o ser unilateral. (Sedaghat et al., 2017). En la investigación de Asena,Altınörs (Asena, Altınörs, 2016) se adaptan lentes de contacto miniesclerales para el manejo de la DMP en 24 ojos. Los 24 ojos (100%) experimentaron una mejoría en la AV con las lentes en comparación con la obtenida con gafas. Las lentes esclerales son muy útiles en situaciones en las que las lentes RGP corneales son inestables o no se pueden adaptar y las lentes blandas no son capaces de corregir el astigmatismo irregular. Estas lentes fueron capaces de adaptarse con éxito a la mayoría de los pacientes con córneas distorsionadas que no toleraban otras formas de corrección, incluidas las lentes piggyback, híbridas o permeables al gas corneal (Pecego et al., 2012). En otros estudios como el de Tan et al. (Tan et al., 1995) se observó cómo el 69% de los ojos adaptados con lentes esclerales habrían sido operados de queratoplastia por no poder adaptarse con otras lentes. De forma que las lentes de contacto mini-esclerales con un diámetro de 16,5 mm o 17 mm pueden ser usadas con éxito en pacientes con DMP que no toleran otros tipos de lentes de contacto. 4.1.1.3 Queratoplastia penetrante El término queratoplastía hace referencia al trasplante de córnea. Esta cirugía puede ser penetrante cuando se reemplaza toda la córnea o lamelar si solo se reemplaza las capas afectadas. Consiste en eliminar la parte central de la córnea dañada y sustituirla por la de un donante. (Alemán et al., 2020) Esta cirugía, a pesar de los avances en la técnica, presenta múltiples complicaciones entre las que se encuentran el glaucoma, catarata, rechazo del injerto, astigmatismos elevados o edema macular cistoide, todos ellos con repercusión grave sobre la visión. (Zemba et al., 2017). Rocha et al. (Rocha et al.,2017) en la investigación adaptan 27 ojos con lentes mini-esclerales en pacientes con baja AV que no podían adaptarse a otros modelos de lentes de contacto, dividiendo los pacientes según si la operación fue realizada hace menos de 10 años(14 ojos) o más(13 ojos). El uso de las lentes mini-esclerales logró una rehabilitación visual con éxito después de la queratoplastia corneal, mejorando la AVcc (Tabla 3), llegando incluso a conseguir un aumento de 2 o más líneas en 21 ojos (77%). Con respecto a los dos grupos, no hubo diferencias significativas. 22 Debido a las características del perfil de la córnea tras un trasplante, las mejores opciones de lentes de contacto son lentes híbridos, lentes RGP corneales, lentes RGP esclerales, hidrogeles de geometría inversa y lentes RGP de geometría inversa de gran diámetro. Sin embargo, los trasplantes de córnea provocan un aumento de la necesidad ocular de oxígeno (Szczotka et al., 2003), lo que limita el uso de lentes de hidrogel o híbridos debido al aumento del grosor de la lente necesario para neutralizar el astigmatismo irregular. Actualmente, las lentes RGP esclerales se consideran el estándar para la rehabilitación visual en pacientes con córneas irregulares. (Severinsky et al., 2014). 4.1.1.4 Queratotomía radial. Procedimiento quirúrgico en él que se realizan una serie de incisiones en la córnea para aplanar su zona central con el objetivo de reducir su poder refractivo y por tanto corregir la miopía. Se realiza mediante 6 pasos: 1. Anestesia. 2. Marcado del eje visual. 3. Marcar tamaño zona óptica. 4. Medir el grosor de la córnea. 5. Seleccionar profundidad de la hoja. 6. Llevar a cabo las incisiones corneales (Robin, 1999). Con la queratotomía radial, las córneas sufren un aplanamiento central que se relaciona con un aumento de las AAO, sobre todo aberración esférica provocando una discapacidad visual de leve a grave y síntomas como el deslumbramiento y las imágenes fantasmas. Kumar et al. en la investigación llevada a cabo (Kumar et al.,2019) adaptan lentes corneoesclerales a 19 pacientes que habían sido operados de queratotomía radial una media de 15 años antes, logrando mejoras sustanciales de la AVcc además una reducción marcada de las AOO (Tabla 3). 4.1.1.5 Anillos intraestromales. Los anillos intraestromales son anillos de PMMA con forma de media luna que se sitúan en el estroma corneal periférico con el objetivo de aplanar la córnea, reduciendo miopía y astigmatismo. El procedimiento consiste en la creación de un túnel en el estroma corneal, con disector de acero o láser de femtosegundo y colocar los segmentos de anillos (Zadnik et al., 2019). Se utilizan para el tratamiento de ectasias, cuando ni las gafas ni las lentes de contacto permiten obtener una buena visión y para impedir o retrasar el trasplante de córnea (Zadning et al., 1998). Alipour et al. (Alipour et al., 2016) en su estudio adaptaron lentes mini-esclerales en 9 ojos de 6 pacientes insatisfechos tras la implantación de anillos intracorneales. El ajuste se evaluó mediante lámpara de hendidura con fluoresceína usando luz azul cobalto. 23 Tras la adaptación se produjo una mejora de la AVcc en los 9 ojos, así como una reducción del astigmatismo refractivo y el equivalente esférico. También se redujeron las AOO, habiendo cambios significativos en las de tercer orden (coma y trefoil) y no significativos en las de cuarto orden (aberración esférica), tal y como se recoge en la Tabla 3. El ajuste de lentes de contacto esclerales conlleva una disminución significativa en el desenfoque, astigmatismo y AAO, ya que la superficie corneal irregular es reemplazada por la superficie anterior regular de la lente de contacto. 4.1.1.6 Laser Assisted in Situ Keratomileusis (LASIK). Es una cirugía rápida e indolora para la corrección de defectos refractivos. Primero se corta un flap delgado del tejido corneal con un microqueratomo o un láser de femtosegundo y se levanta. Así queda libre la zona ocular donde actuará el láser para modificar la forma de la córnea. Después se aplica el láser Excímer (luz ultravioleta) sobre la capa intermedia de la córnea. Por último, se recoloca el flap corneal, que se adhiere sin necesidad de puntos para que sane de forma natural. (Tran, Ryce, 2018). Aunque es una cirugía muy segura puede presentar ciertas complicaciones como ojo seco, visión de halos, ectasias corneales, reducción de la sensibilidad al contraste, queratitis lamelar difusa, crecimiento epitelial, infección(bacteriana o fúngica) o liberación del flap entre otras(Wilkinson et al., 2017). Hay autores que afirman (Ho, 2014) que cerca del 4% de los operados por LASIK se encuentran insatisfechos con su visión tras la cirugía y un 1% declara tener muchas dificultades o incluso incapacidad para realizar actividades habituales. Los síntomas se relacionan con irregularidades creadas por el flap o por un mal centrado en la corrección con láser, generando elevados niveles de AOO. Las AAO no son corregidas a través de lentes oftálmicas o lentes de contacto hidrofílicas. Sin embargo, las lentes RGP enmascaran las irregularidades de la superficie corneal a través del menisco lagrimal formado entre la córnea y la lente, reduciendo las aberraciones y mejorando la visión. En el estudio elaborado por Porcar et al. (Porcar et al., 2017) adaptan lentes corneoescleral en córneas irregulares post-LASIK que presentan una visión insatisfactoria con gafas o lentes blandas. De cada paciente se registró su AVcc, biomicroscopía, fondo de ojo,topografía corneal y aberrometría (obteniendo medidas sobre el error refractivo esferocilíndrico, equivalente esférico o AAO). En los 18 ojos estudiados (100%) se experimentó mejora de la AV y una reducción significativa en todas las medidas aberrométricas tomadas, tal y como se refleja en la Tabla 3. El ensayo muestra la eficacia de las lentes de contacto corneoesclerales en córneas irregulares post-LASIK, para conseguir una visión óptima no alcanzable con los métodos de corrección habituales. 24 4.1.1.7 Afaquia junto a irregularidad corneal severa. La afaquia consiste en la ausencia del cristalino. Esta lente contribuye al poder dióptrico del ojo por lo que se genera un defecto refractivo elevado que debe ser corregido. Sin embargo, si además de la afaquia existen irregularidades corneales, tal y como ocurre en la investigación llevada a cabo por Alipor,Hosseini (Alipor,Hosseini,2016) la adaptación con gafas o lentes de contacto blandas no proporcionará una buena AV, requiriendo del uso de lentes de contacto esclerales. En esta serie de casos se adaptan 8 pacientes con afaquia postraumática y lesión iridocorneal que no pudieron ser corregidos tampoco con lentes RGP corneales. Para evaluar el ajuste se realizó un examen con lámpara de hendidura y se observó el patrón de fluoresceína (Tabla 4). Tabla 4. Clasificación de los ajustes posibles de la lente mini-escleral (Alipor,Hosseini,2016). Ajuste ideal Ajuste aceptable Ajuste inaceptable Córnea Sin contacto Sin contacto Toque córnea con la altura sagital máxima disponible o más de 3 horas de reloj Vasos conjuntivales Sin contacto Mínima compresión(menos de 3 horas de reloj) Pinzamiento conjuntival Tras lograr el ajuste óptimo se realizó seguimiento de la lente adaptada cada 2 meses, realizando un seguimiento total de entre 12 y 18 meses. La AVcc final media con la lente mini-escleral mejoró sustancialmente los datos iniciales (Tabla 3). La única complicación relacionada con las lentes de contacto fue un leve enrojecimiento e irritación en 2 pacientes durante las visitas de seguimiento. En los casos de afaquia deben corregirse cantidades elevadas de hipermetropía. Sin embargo, la diferencia de graduación entre ambos ojos o aniseiconia genera distorsión de la imagen,aberraciones y restricción del campo periférico debido al efecto prismático, provocando que las gafas sean un sistema de corrección poco satisfactorio(Lindsay,Chi,2010). Las lentes de contacto mini-esclerales pueden considerarse una opción segura y eficaz en pacientes con afaquia con cicatrices corneales secundarias a una lesión ocular para quienes la intervención quirúrgica sea imposible o exista el riesgo de realizar un daño adicional al ojo. 31 Autores como Yin y Jacobs (Yin, Jacobs, 2019) en su estudio proponen la utilización de lentes esclerales para su tratamiento, funcionando como un sistema de administración de fármacos, concretamente Bevacizumab tópico, un anticuerpo monoclonal cuya función es unirse de forma selectiva al factor de crecimiento del endotelio vascular y así bloquearlo. Fueron tratados 13 pacientes con 1 gota al 1% del fármaco 2 veces al día en el depósito de la lente junto con solución salina estéril. La distribución de las afecciones iniciales que finalizaron en NVC fue: SSJ (7), EICH (2), queratoplastia (2), úlcera corneal con deficiencia de células madre del limbo (1) y disautonomía familiar (1). Entre las respuestas clínicas obtenidas se encuentra la eliminación de la turbidez corneal, falta de flujo sanguíneo en la zona y reducción del área vascularizada. También se obtuvo mejoras en la AVcc (Tabla 3). De los 13 sujetos, 12 consiguieron una regresión de la NVC (92%) y 10 obtuvieron una mejoría de la AVcc (77%). Solo en 1 de los casos hubo regresión tras dejar el tratamiento. No hubo efectos secundarios ni complicaciones en ninguno de los pacientes tratados. 4.1.2.8 Síndrome de ojo seco (SOS). Es un grupo compuesto de diferentes afecciones que cursan con insuficiencia de la película lagrimal. Entre sus síntomas se encuentra el enrojecimiento, fotofobia, prurito, sensación de cuerpo extraño o escozor (Messmer, 2015). En su tratamiento se pueden utilizar lentes de contacto, siendo las esclerales la opción más eficaz. Estas se encuentran llenas de solución de suero sin conservantes proporcionando una lubricación constante. Estudios recientes (Thulasi et Djalilian, 2017) que utilizan lentes esclerales demuestran mejora de AV, mayor comodidad y disminución de los síntomas del ojo seco en pacientes con enfermedad grave de la superficie ocular. A pesar de su eficacia, su uso está limitado por el coste económico y la falta de conocimiento sobre sus beneficios terapéuticos. Su uso se encuentra en auge y en los próximos años, se espera que las lentes esclerales sean cada vez más importantes en el tratamiento del SOS. En el artículo de La Porta Weber et al. (La Porta Weber et al., 2015) se adaptó lentes esclerales en 41 ojos de 25 pacientes con SOS de moderado a grave. Es decir, pacientes con síntomas visuales,tinción corneal, un tiempo de ruptura de la película lagrimal (TBUT) ≤10 segundos y un Schirmer ≤10.1 mm. Se exploró la AVcc, TBUT,tinción corneal, osmolaridad lagrimal, Schirmer I y el cuestionario OSDI, antes y después de la adaptación, obteniendo mejoras significativas en todos ellos (Tabla 3). Las lentes esclerales actúan como una cubierta protectora tanto para la córnea como para la conjuntiva, controlando la evaporación de la lágrima y manteniendo el contacto directo entre el líquido y el epitelio corneal, por lo que se consideran una opción efectiva para SOS. 32 En otro investigación los autores Oh et al. (Oh et al., 2020) describen un paciente que tras ser intervenido de un tumor en la glándula lagrima presenta graves síntomas relacionados con ojo seco. Tras diversos tratamientos sin éxito se decide adaptación de lente escleral experimentando mejoras en la visión y reducción en las tinciones tras 3 horas de uso, por lo que se le prescribió para su uso de forma continuada. En el seguimiento se confirmó la mejora de la AV (Tabla 3). La intervención temprana con lente escleral permitió la rehabilitación de la superficie corneal, mejoró el patrón de tinción corneal y la función visual, característica que no habían podido mejorar con otras opciones de traamiento como lágrimas artificiales, pomadas oftálmicas, parches o gafa con cámaras humectantes. 5. Conclusiones. Tras la revisión bibliográfica realizada sobre lentes de contacto esclerales podemos concluir que: 1. Existen múltiples enfermedades para las cuales las lentes de contacto esclerales son una indicación terapéutica, siendo recogidas en dos grandes grupos, según si su función es la regularización de la superficie corneal o el uso como elemento de protección. 2. En su uso como regularizadoras de la superficie corneal, las lentes esclerales desempeñan un papel de tratamiento pasivo, es decir, tras su adaptación regularizan la superficie corneal mejorando la agudeza visual y reduciendo las aberraciones pero no consiguen resolver el problema, requiriendo su uso de forma continuada. 3. En cuanto la utilización de las lentes de contacto esclerales para la protección de la superficie ocular existen patologías para las cuales el uso de las lentes corrige el problema de forma definitiva mientras que en las enfermedades crónica se requerirá su uso de forma frecuente con el fin de no volver a desencadenar los síntomas y signos asociados. 4. Las lentes esclerales apoyan totalmente en la conjuntiva, por encima de la esclerótica, de forma que no entran en contacto con la córnea permitiendo conseguir reservorios de lágrima y solución salina mayores a los obtenidos con otros tipos de lentes como las RGP corneales o las lentes hidrofilicas. Con ello se mejora la lubricación de la superficie corneal, imprescindible en patologías relacionadas con el ojo seco. Su tamaño favorece la estabilidad y centrado en comparación con el resto de lentes así como su comodidad. 5. Su uso puede retrasar e incluso impedir la realización de cirugías como la queratoplastia en pacientes con queratocono o la tarsorrafia en casos de parálisis facial. 33 6. Bibliografía. Akkaya Turhan S, Özarslan Özcan D, Toker E. Use of a Mini-Scleral Lens in Patients with Keratoconus. Turkish journal of ophthalmology. 2020;50(6):339–42. Alemán O, Suárez V, Armengol Y, de Arma N. Queratoplastia penetrante con fines ópticos. Presentación de cuatro casos. Rev.Med.Electrón.2020;42(3):1889-1899. Alipour F, Rahimi F, Hashemian M, Ajdarkosh Z, Roohipoor R, Mohebi M. Mini-scleral contact lens for management of poor visual outcomes after intrastromal corneal ring segments implantation in keratoconus. Journal of ophthalmic & vision research. 2016;11(3):252–7. 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