Tendencias actuales en la prescripción antibiótica preventiva entre dentistas con dedicación a la implantología oral

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DOCTORADO DE CIENCIAS DE LA SALUD TENDENCIAS ACTUALES EN LA PRESCRIPCIÓN ANTIBIÓTICA PREVENTIVA ENTRE DENTISTAS CON DEDICACIÓN A LA IMPLANTOLOGÍA ORAL Tesis Doctoral ANGEL-ORIÓN SALGADO PERALVO Sevilla, 2021 Sevilla, Diciembre de 2020 EUGENIO VELASCO ORTEGA, Profesor Titular de Odontología Integrada de Adultos y Gerodontología de la Facultad de Odontología y Director del Máster de Implantología Oral de la Universidad de Sevilla. MARÍA VICTORIA MATEOS MORENO, Doctora en Odontología y Profesora Asociada del Departamento de Especialidades Clínicas Odontológicas de la Universidad Complutense de Madrid. CERTIFICAN: Que D. ANGEL-ORIÓN SALGADO PERALVO, Graduado en Odontología por la Universidad Complutense de Madrid e inscrito en el programa de Doctorado de Ciencias de la Salud de la Universidad de Sevilla, ha realizado bajo su tutela y dirección el trabajo de investigación titulado Tendencias actuales en la prescripción antibiótica preventiva entre dentistas con dedicación a la Implantología Oral, que consideramos satisfactorio para optar al título de Doctor en Odontología. Prof. Eugenio Velasco Ortega. Profa. María Victoria Mateos Moreno. AGRADECIMIENTOS A los Profesores EUGENIO VELASCO ORTEGA de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla y MARÍA VICTORIA MATEOS MORENO de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid, por guiarme y ayudarme con sus conocimientos y experiencia en el presente estudio de investigación doctoral. A todos los profesores de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid, donde estudié el Grado en Odontología, por poner la semilla y sentar las bases del dentista que soy a día de hoy, y a los profesores del Máster de Implantología Oral y del Máster en Odontología Familiar y Comunitaria de la Universidad de Sevilla, donde he cursado mis estudios de postgrado, ya que estimularon mi interés por la docencia y la curiosidad por seguir formándome día a día. En especial, al Departamento de Doctorado de Ciencias de la Salud de la misma universidad que ha hecho posible la realización de mi investigación para la tesis doctoral. Del mismo modo, me gustaría extender mi agradecimiento a todos los compañeros que he conocido en ambas universidades, compañeros de batalla. A mi familia y, en especial a mis padres, los Dres. Victoria Peralvo García y Ángel Salgado García por ser un ejemplo de dedicación, por transmitirme una gran ética profesional y, a nivel personal, por la educación que me inculcaron, basada en el respecto y en el esfuerzo. Finalmente, no por ello menos importante, a mis hermanas, Patri y Diana, y a mis amigos, por robarles tiempo y hacerles partícipes de mis ilusiones, pero también de mis preocupaciones. A todos ellos/as, gracias. INDICE Pág INTRODUCCIÓN 1 1. PROBLEMÁTICA DEL CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS. 3 2. MEDIDAS PARA FAVORECER EL CONSUMO RESPONSABLE DE ANTIBIÓTICOS. 6 2.1. Tipos de antibióticos. 9 2.1.1. Amoxicilina sola o en combinación con ácido clavulánico. 11 2.1.2. Clindamicina. 12 2.1.3. Eritromicina. 13 2.1.4. Azitromicina. 13 2.2. Consejos para el uso de antibióticos. 14 3. FACTORES DE RIESGO DE FRACASO TEMPRANO DE IMPLANTES DENTALES. 16 3.1. Factores idiosincrásicos del paciente. 16 3.1.1. Edad. 3.1.2. Sexo. 3.1.3. Enfermedades sistémicas. 3.1.3.1. Diabetes mellitus. 3.1.3.2. Trastornos leucocitarios. 3.1.3.3. Trastornos eritrocitarios. 3.1.3.4. Inmunosupresión. 3.1.3.5. Hipotiroidismo. 3.1.3.6. Osteitis deformante (o Enfermedad de Paget). 3.1.3.7. Desórdenes neuropsiquiátricos. 3.1.4. Medicación. 3.1.4.1. Esteroides. 3.1.4.2. Bifosfonatos. 16 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 19 3.1.4.3. Radioterapia. 3.1.4.4. Antidepresivos. 3.1.5. Alergias. 3.1.6. Hábito tabáquico. 3.1.7. Genética. 3.1.8. Calidad ósea. 3.1.9. Infección previa. 3.2. Factores relacionados con la intervención quirúrgica. 3.2.1. Experiencia del cirujano. 3.2.2. Contaminación quirúrgica. 3.2.3. Trauma quirúrgico. 3.2.4. Posición del implante en la arcada. 3.2.5. Características del implante. 3.2.5.1. Diámetro del implante. 3.2.5.2. Longitud del implante. 3.2.5.3. Diseño del implante. 3.2.6. Número de implantes insertados. 3.2.7. Momento de la inserción del implante en relación con la exodoncia dental. 3.2.8. Cicatrización del implante. 3.2.9. Regeneración ósea guiada. 3.3. Factores de riesgo postquirúrgicos. 3.3.1. Sobrecarga del sistema implantológico. 3.3.2. Infecciones postoperatorias. 20 20 20 21 22 24 24 26 26 26 26 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 4. INFECCIONES POSTOPERATORIAS. 30 5. ANTIBIÓTICOS EN IMPLANTOLOGÍA ORAL. 32 5.1. Evidencia disponible. 33 5.1.1. Fracaso temprano de implantes. 33 5.1.2. Morbilidad postoperatoria. 33 5.2. Indicaciones de la profilaxis antibiótica en Implantología Oral. 34 5.2.1. Inserción de implantes en pacientes sanos sin condicionantes añadidos. 34 5.2.2. Inserción de implantes en pacientes sanos con patologías médicas concomitantes. 35 5.2.3. Inserción de implantes en lechos infectados. 35 5.2.4. Inserción inmediata de implantes. 35 5.2.5. Elevaciones de seno maxilar. 36 5.2.6. Cirugías óseas regenerativas. 36 5.2.7. Prevención frente a la endocarditis bacteriana. 37 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 39 MATERIAL Y MÉTODOS 43 1. DISEÑO DEL ESTUDIO. 2. DISEÑO DE LA ENCUESTA DE RECOGIDA DE INFORMACIÓN. 3. PARTICIPANTES. 4. ANÁLISIS ESTADÍSTICO. 44 44 53 54 RESULTADOS 56 1. CARACTERÍSTICAS DE LOS PROFESIONALES ENCUESTADOS. 57 1.1. Sexo. 1.2. Edad. 1.3. Nivel de formación básica universitaria. 1.4. Nivel de formación postgraduada alcanzada relacionada con la Implantología Oral. 57 57 58 58 1.5. Experiencia colocando implantes (en años). 1.6. Número medio aproximado de implantes insertados al año. 1.7. Exclusividad en la práctica clínica. 59 60 60 2. PRESCRIPCIÓN DE ANTIBIÓTICOS PREVENTIVOS. 61 2.1. En procedimientos relacionados con la Implantología Oral en pacientes sanos. 2.2. Tratamientos de implantes en pacientes con factores de riesgo. 61 64 3. ANTIBIÓTICOS DE PREFERENCIA EN PACIENTES SANOS, SIN ALERGIAS. 66 3.1. Antibióticos preoperatorios. 3.2. Antibióticos postoperatorios. 3.3. Antibióticos en alérgicos a beta-lactámicos. 66 68 69 4. FACTORES QUE AFECTAN A LA DECISIÓN DE PRESCRIPCIÓN DEL ANTIBIÓTICO 70 5. INFLUENCIA DE LOS DATOS DE LOS SUJETOS EN EL RESTO DE VARIABLES DEL ESTUDIO 71 5.1. Sexo. 5.1.1. Prescripción de antibióticos preventivos en función del sexo. 5.1.2. Influencia del sexo en la pauta antibiótica en pacientes sanos, sin alergias. 5.1.3. Factores que afectan a la decisión de prescripción del antibiótico en función del sexo. 5.2. Edad. 5.2.1. Prescripción de antibióticos preventivos en función de la edad. 5.2.2. Influencia de la edad en la pauta antibiótica en pacientes sanos, sin alergias. 71 74 77 79 82 84 88 5.2.3. Factores que afectan a la decisión de prescripción del antibiótico en función de la edad. 5.3. Formación básica universitaria: 5.3.1. Prescripción de antibióticos en función de la formación básica universitaria. 5.3.2. Influencia de la formación básica universitaria en la pauta antibiótica en pacientes sanos, sin alergias. 5.3.3. Factores que afectan a la decisión de prescripción del antibiótico en función de la formación básica universitaria. 5.4. Formación de postgrado. 5.4.1. Prescripción de antibióticos en función de la formación de postgrado 5.4.2. Influencia de la formación básica universitaria en la pauta antibiótica en pacientes sanos, sin alergias. 5.4.3. Factores que afectan a la decisión de prescripción del antibiótico en función de la formación básica universitaria 5.5. Máster relacionado con la Implantología Oral. 5.5.1. Prescripción de antibióticos en función de haber realizado un máster en Implantología Oral. 5.5.2. Influencia de haber realizado un máster en Implantología Oral en la pauta antibiótica en pacientes sanos, sin alergias. 5.5.3. Factores que afectan a la decisión de prescripción del antibiótico en función de haber realizado un Máster en Implantología Oral 5.6. Experiencia (en años) colocando implantes. 5.6.1. Prescripción de antibióticos en función de la experiencia (en años) colocando implantes. 5.6.2. Influencia de la experiencia (en años) colocando implantes) en 91 95 96 101 104 107 108 113 115 119 119 123 125 128 129 133 la pauta antibiótica en pacientes sanos, sin alergias. 5.6.3. Factores que afectan a la decisión de prescripción del antibiótico en función de la experiencia (en años) colocando implantes. 134 5.7. Número medio de implantes insertados al año. 138 5.7.1. Prescripción de antibióticos en función del número medio de implantes insertados al año. 5.7.2. Influencia del número medio de implantes insertados al año en la pauta antibiótica en pacientes sanos, sin alergias. 5.7.3. Factores que afectan a la decisión de prescripción del antibiótico en función del número medio de implantes insertados al año. 5.8. Ejercicio en exclusiva colocando implantes. 5.8.1. Influencia del número medio de implantes insertados al año en la pauta antibiótica en pacientes sanos, sin alergias. 5.8.2. Factores que afectan a la decisión de prescripción del antibiótico en función del ejercicio en exclusiva colocando implantes. 139 143 145 148 151 153 DISCUSIÓN 156 1. DISCUSIÓN DE LA METODOLOGÍA UTILIZADA 157 2. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS 158 2.1. Características de los profesionales encuestados. 2.1.1. Sexo. 2.1.2. Edad. 2.1.3. Nivel de formación básica universitaria 2.1.4. Nivel de formación postgraduada alcanzada. 159 159 160 161 162 Introducción 6 2. MEDIDAS PARA FAVORECER EL CONSUMO RESPONSABLE DE ANTIBIÓTICOS. Para prevenir y paliar esta problemática se están llevando a cabo diversas iniciativas. El Consejo de la UE, el Parlamento Europeo, la Comisión Europea y sus Agencias (EMA, ECDC, HMA, EFSA) han identificado la necesidad de poner en marcha una estrategia europea común para valorar y afrontar el problema del desarrollo creciente de resistencias a los antibióticos. Esto se ha puesto de manifiesto en diferentes documentos oficiales como son la Resolución del Parlamento Europeo del 9 de mayo de 2011, de la Comisión Europea del 17 de noviembre de 2011, decretando una resolución no legislativa por la que se estableció un Plan de Acción sobre Resistencias Antimicrobianas. En él se incluyen 12 acciones que se identifican como vitales para la lucha contra las resistencias antimicrobianas en los Estados miembros, y que han de ser abordadas en un periodo de 5 años (2011–2015) 29. De igual forma, en las Conclusiones del Consejo de la UE del 29 de mayo de 2012, se exhorta a los estados miembros para que desarrollen e implementen a nivel nacional estrategias o planes de acción para contener el desarrollo de la resistencia a los antibióticos, manifestando la necesidad de una perspectiva conjunta humana y veterinaria si se quiere que realmente estas estrategias sean eficaces. Con este fin, el 6 de julio de 2012 la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) dependiente de la Secretaría General de Sanidad y Consumo, convocó por primera vez un grupo de trabajo, movilizando a profesionales involucrados en la puesta en marcha de un plan estratégico y de acción para la reducción del riesgo de resistencia centrado en los antibióticos, cuyo objetivo es dar cumplimiento a la Comunicación de la Comisión Europea y desarrollar un Plan Estratégico y de acción para reducir el riesgo de selección y diseminación de la resistencia a los antibióticos dentro del marco del Plan Nacional de Resistencia a Antibióticos 18 (PRAN). Este plan tiene una vigencia de 5 años (2014–2018) e incluye 7 líneas estratégicas 18: I. Vigilancia del consumo y de la resistencia a los antibióticos. II. Control de las resistencias bacterianas. III. Identificar e impulsar medidas alternativas y/o complementarias de prevención y tratamiento. IV. Definir las prioridades en materia de investigación. V. Formación e información a los profesionales sanitarios. Introducción 7 VI. Comunicación y sensibilización de la población en su conjunto y de subgrupos de población. La última línea estratégica es importante ya que, a pesar de que los sanitarios lleven a cabo las medidas adecuadas, si la sociedad en su conjunto no comprende que los antibióticos no curan todas las enfermedades y que su uso incorrecto puede comprometer su eficacia el día en el que verdaderamente los necesiten, no se estaría controlando adecuadamente esta problemática 18. En 2017 se publicó el segundo Plan de Acción de la UE, conocido como European One Health Action Plan against Antimicrobial Resistance 30 con el objetivo de reducir la aparición y difusión de resistencias antimicrobianas, de tal modo que se preserve la eficacia de los distintos fármacos antimicrobianos, tanto en seres humanos como animales. De igual manera, se pretende aumentar la vigilancia, la monitorización, y las medidas de control, promoviendo el uso apropiado de estos fármacos mediante la concienciación y preparación de profesionales tanto del ámbito público como privado, paralelamente a la investigación de nuevos tratamientos alternativos. Existen grandes diferencias entre las tasas de consumo de antibióticos entre los diferentes países. Según un estudio del European Centre for Disease Prevention and Control 31 (ECDC), se estima que, en un día cualquiera, en torno al 30% de los pacientes ingresados en hospitales europeos reciben, al menos, un antibiótico. Este estudio muestra que España se encuentra por encima de la media europea, con unas cifras en torno al 46%, situándonos en quinta posición con respecto al consumo de antibióticos a nivel hospitalario (Fig. 1). El 90% del consumo de antibióticos en España se produce en Atención Primaria, donde una tercera parte de las consultas están relacionadas con enfermedades infecciosas 32. El uso de antibióticos parece excesivo y frecuentemente inadecuado, no solo en Atención Primaria sino también en la atención hospitalaria. Se estima que a estos dos niveles, la instauración de tratamientos antibióticos inadecuados ocurre en porcentajes cercanos o superiores al 50% 33. Los dentistas representan una parte importante en la sensibilización ante este problema ya que, en España, las infecciones odontológicas representan en torno al 10% de las infecciones tratadas con antibióticos 34,35. Particularmente, el 72–85.5% de los dentistas de Finlandia, India, Suecia, Reino Unido y los EE.UU. prescriben rutinariamente antibióticos de manera pre y/o postoperatoria 36–41. Introducción 8 Figura 1: Prevalencia del empleo de antibióticos (porcentaje de pacientes que recibieron al menos un antibiótico) en los hospitales europeos, en función del país [Imagen obtenida de: Plan estratégico y de acción para reducir el riesgo de selección y diseminación de la resistencia a los antibióticos] 18. Por este motivo, la AEMPS creó en 2020 un equipo de trabajo dentro del PRAN, específico en el campo de la Odontología representado por expertos de las diferentes sociedades científicas y organismos de representación de profesionales. Las sociedades científicas implicadas son la Sociedad Española de Implantes (SEI), la Asociación Española de Endodoncia (AEDE), la Sociedad Español de Epidemiología y Salud Pública Oral (SESPO), la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración (SEPA), la Sociedad Española de Odontopediatría (SEOP), la Sociedad Española de Cirugía Bucal (SECIB), la Sociedad Española de Prótesis Estomatológica y Estética Dental (SEPES), así como representantes de la AEMPS, el Director de la Unidad de Gestión Clínica (UGC) Bucodental del distrito Aljarafe (Sevilla Norte), el Responsable del Área de Inspección Farmacéutica de la Subdirección de Inspección de Servicios Sanitarios y un representante del Consejo General de Odontólogos y Estomatólogos de España (Anexo I). El objetivo de este grupo es el de actualizar la parte destinada a afecciones bucales de la “Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área del Aljarafe” 42 (2018), la cual establece recomendaciones a profesionales sobre la administración Introducción 9 de antibióticos en el ámbito comunitario (médicos de familia, pediatras, médicos de urgencias en Atención Primaria y en hospitales, médicos de residencias de ancianos, enfermeras, farmacéuticos, otorrinolaringólogos, neumólogos, oftalmólogos, ginecólogos, urólogos, internistas, dermatólogos y, odontólogos, entre otros). 2.1. Tipos de antibióticos Para poder comprender el mecanismo de acción de los diversos tipos de antibióticos es necesario conocer la estructura de una bacteria. Las bacterias están constituidas por 4 elementos: (a) una pared o envoltura rígida que las rodea externamente; (b) una membrana hacia el interior que contiene (c) el citoplasma, formado por ARN de transporte (t-ARN) y ARN en forma de ribosomas donde se sintetizan proteínas; y (d) el núcleo, constituido por un cromosoma, formado por una cadena helicoidal de ADN 43 (Fig. 2). Figura 2: Partes de una bacteria: a) pared; b) membrana citoplasmática; c) ribosomas; y (d) núcleo (cadenas ADN). Asimismo, los antibióticos pueden clasificarse de diferentes maneras: (a) por su origen (natural, sintético o semisintético); b) por su actividad antibacteriana, en bacteriostáticos Introducción 10 (inhibición del crecimiento bacteriano) o bactericidas (el antibiótico elimina las bacterias); c) por su espectro antibacteriano (amplio espectro o espectro reducido); y, (d) por su mecanismo de acción en 44: i. Inhibidores de la pared celular, como los antibióticos beta-lactámicos 44. La pared bacteriana se compone de mucopéptidos. Durante la división celular, una acetilmuramidasa induce la lisis parcial de la pared de la célula madre y, posteriormente, una transpeptidasa sintetiza la pared de las células hijas. Las penicilinas bloquean la transpeptidasa evitando la formación completa de la pared bacteriana. Este mecanismo explica el espectro limitado de estos antibióticos, ya que los cocos gram positivos poseen una pared bacteriana con el 60% de mucopéptidos, mientras que los bacilos gram negativos tan solo con el 10% 43. ii. Acción sobre el ADN nuclear, como las quinolonas y el metronidazol que inhiben la síntesis de ADN, o las rifampicinas que inhiben la síntesis de ARN. iii. Inhibidores de la síntesis de proteínas, como las tetraciclinas y los aminoglucósidos (como la clindamicina) 44. El ADN del núcleo transmite al ARN-mensajero (m-ARN) el código de la síntesis proteica. Este m-ARN contacta con el ribosoma donde se encuentra el t-ARN que aporta los aminoácidos. Las tetraciclinas impiden la liberación del aminoácido ligado al t-ARN. Por otro lado, los aminoglucósidos dificultan la lectura del código de síntesis sobre el m-ARN y conducen a la formación de proteínas inútiles que terminan por invadir el citoplasma 43. iv. Interferencia con el metabolismo de la bacteria (o “antimetabolitos”), como las sulfamidas, que compiten con el ácido p-amino benzoico, indispensable para la síntesis celular pues interviene en la síntesis del ácido fólico 43. v. Acción sobre la estructura de la membrana citoplasmática, como la polimixina B y la daptomicina 44. Actúan alterando la arquitectura lipidoproteica de la membrana y la disocian, provocando la salida del citoplasma 43. A pesar de que existen un gran número de agentes antimicrobianos, habitualmente se prescriben ciertos tipos con mayor frecuencia. A continuación se describen sus características 44: Introducción 11 2.1.1. Amoxicilina sola o en combinación con ácido clavulánico: La amoxicilina es una penicilina sintética 21 con una buena absorción y biodisponibilidad 44, y bactericida de amplio espectro sobre aerobios y anaerobios (destruyen más del 90% de la flora de la placa bacteriana supra y subgingival) 21, en concreto contra bacterias gram positivas y gram negativas, y es activo frente a diversas especies comensales, como Streptococcus viridans, por lo que, con su uso, se espera una reducción del riesgo local y sistémico de infección tras procedimientos dentales 44. Se compone de un anillo betalactámico que puede ser afectado por enzimas bacterianas (beta-lactamasas) en el 10-40% de los casos 21. La combinación de la amoxicilina con el ácido clavulánico aumenta el espectro de acción y restaura la eficacia de la amoxicilina frente a bacterias resistentes, produciendo betalactamasas 44. La dosis máxima diaria de amoxicilina en adultos es de 4.500 mg 21. Si al ingerir amoxicilina sola o en combinación con ácido clavulánico aparecen molestias a nivel gastrointestional, se recomienda acompañarla con alimentos ya que estos no alteran su absorción 21. Está contraindicada en: (1) casos de hipersensibilidad a la amoxicilina o a sus excipientes o a antibióticos beta-lactámicos (penicilinas y cefalosporinas) puesto que hay reacciones cruzadas en el 5–20% de los casos; (2) mononucleosis infecciosa, leucemia linfoide y enfermedades por citomegalovirus, ya que en el 50% de los casos, a los 1–128 días, pueden aparecer exantemas máculo-papulares con eritema difuso y algo de prurito que pueden durar hasta 3–5 días tras la suspensión del tratamiento; (3) alcohólicos con neuropatía periférica, por agravar esta última 21. Asimismo, se debe tener precaución en enfermos atópicos (asma, fiebre del heno, urticaria y otras alergias) ya que tienen 3–4 veces más riesgo de presentar alergia a penicilinas; y en pacientes con hiperuricemia por un mayor riesgo de erupciones cutáneas. La amoxicilina es el antibiótico más comúnmente recetado por dentistas debido a su gran absorción 45 y a su efectividad contra la mayor parte de patógenos orales 46. Tras su administración alcanza unos niveles plasmáticos máximos en 1–2 horas y su semivida de eliminación (o tiempo que tarda en eliminarse el 50% de su concentración plasmática) es de 1–1.5 horas 47, por lo que varias horas más tarde, su presencia en el fluido crevicular gingival (y posiblemente periimplantario) está por debajo de los límites detectables 48,49 y, a las 24 horas, no es detectable a nivel sérico 50. Por tanto, es efectiva en reducir la flora oral hasta las 12 horas posteriores a su administración 51. Un reciente estudio llevado a cabo por Aravena Introducción 12 et al.52 (2018) concluyó que la administración de 1 g de amoxicilina una hora antes de la cirugía implantológica es suficiente para alcanzar la concentración mínima inhibitoria (CMI) de 5 mg/L recomendada por la National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) para bacterias anaerobias 53. En concreto, a las 1.16 horas (± 0.37) de la administración de 1 g de amoxicilina, su concentración en la sangre venosa es de 421 ± 212 mg/L y, de 500 ± 263 mg/L en el lecho del implante 52. La efectividad del antibiótico se alcanza cuando se supera la CMI para una bacteria determinada de dos a 4 veces 54. Exceder dicho rango terapéutico crea una ventana de sobredosis terapéutica conocida como “ventana de selección de mutantes” 55 que modifica la susceptibilidad de las bacterias a los antibióticos, haciéndolas resistentes 52. 2.1.2. Clindamicina: Se trata de un antibiótico de amplio espectro activo frente a bacterias orales aerobias y anaerobias, como Streptococcus y Staphylococcus, aunque su empleo se limita en la mayoría de los casos a pacientes alérgicos a penicilinas. Su amplio espectro induce efectos prolongados y significativos sobre la microflora residente habitual, como la de la placa bacteriana (destruyendo más del 90%) y se asocia con gastroenteritis por Clostridium difficile. Es bacteriostático en concentraciones normales y presenta una buena difusión 44 a nivel óseo, pus, saliva y, en fluido gingival, alcanza concentraciones mayores que en suero. Su dosis máxima diaria en adultos es de 2.700 mg. Como se puede administrar 3 o 4 veces a día (es decir, cada 6 u 8 horas), es preferible hacerlo cada 8 horas puesto que es más cómodo para el paciente, pero en este caso es aconsejable incrementar las dosis dentro de la pauta establecida. Este fármaco está contraindicado si el paciente presenta hipersensibilidad a la clindamicina o a cualquiera de sus excipientes y, además, es cruzada con las otras lincosaminas y con antibióticos macrólidos. Se debe de tener precaución en enfermos atópicos (asma, fiebre del heno, urticaria y otras alergias) ya que tienen más riesgo de reacciones alérgicas a clindamicina; y en pacientes con enfermedades gastrointestinales, como colitis ulcerosa, enteritis regional o antecedentes de colitis asociada a antibiótico, ya que el riesgo de producir colitis pseudomembranosa se incrementa 21. La clindamicina alcanza su concentración sérica máxima en adultos a los 45–60 minutos de su administración. En sujetos con una función renal normal su semivida de eliminación es de 2–3 horas. Por ello, la prescripción de profilaxis antibiótica en general tiene como objeto la prevención de la contaminación y diseminación de una posible infección quirúrgica 56. Introducción 13 2.1.3. Eritromicina: Es un antibiótico macrólido bacteriostático de medio espectro que actúa sobre aerobios, pero moderadamente sobre anaerobios. Es un antibiótico de segunda o tercera elección porque su espectro antibacteriano no es tan amplio como otros antibióticos y presenta frecuentes reacciones adversas (no graves) e interacciones con otros medicamentos al actuar sobre el citocromo p450 de los microsomas hepáticos y algunas de sus isoenzimas. Estas interacciones son de dos tipos: (1) o se reduce la degradación (catabolismo) del fármaco con el que tiene interacción aumentando el riesgo de reacciones tóxicas; o (2) se reduce la eliminación de la eritromicina aumentando la toxicidad. La dosis máxima diaria recomendable en adultos es de 4.000 mg. Presenta una buena penetración celular, especialmente en leucocitos polimorfonucleares (PMN) y en macrófagos por lo que se concentra especialmente en sitios con infección. Como se puede administrar 3 o 4 veces a día (es decir, cada 6 u 8 horas), es preferible hacerlo cada 8 horas ya que es más cómodo para el paciente, pero en este caso es aconsejable incrementar las dosis dentro de la pauta establecida. Si aparecen molestias digestivas se puede tomar con alimentos, ya que la eritromicina etilsuccinato no altera su absorción por los alimentos, sin embargo, los zumos de frutas y las bebidas ácidas o gaseosas la disminuyen. Esta contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a eritromicina, a cualquiera de sus excipientes o a otros macrólidos con las que suele ser cruzada y lincosaminas. Sus resistencias se producen bruscamente (un escalón) 21. 2.1.4. Azitromicina: La azitromicina pertenece a una clase de macrólidos denominados azálidos. Estos parecen superiores a la eritromicina debido a su excelente distribución tisular, su mayor vida media terapéutica, su ligera mayor actividad antimicrobiana y su menor número de interacciones farmacológicas. Penetra en las células, especialmente en leucocitos PMN y en los macrófagos, por lo que se concentra especialmente en los sitios donde hay infección. Alcanza concentraciones salivares y en los tejidos periodontales más altas que en el plasma. Sus concentraciones altas y mantenidas permiten que se pueda administrar en una única dosis diaria y en pautas de tratamiento mucho más cortas que con antibióticos convencionales por lo que aporta ventajas como la reducción del número de tratamientos antibióticos incompletos por parte de los pacientes. En adultos su efecto dura 7 días. Las cápsulas deben ser administradas una hora antes o dos después de las comidas por la interacción que Introducción 14 presentan con los alimentos. Su empleo en pacientes con hipersensibilidad a la azitromicina, a cualquiera de sus excipientes o a otros macrólidos está contraindicada, puesto que suele ser cruzada y lincosamidas. Asimismo, tampoco está indicado en pacientes medicados con Pimozida-Orap® (antipsicótico empleado para la esquizofrenia) por riesgo de producción de graves arritmias cardíacas. Una gran ventaja es la baja tasa de efectos adversos derivados de su uso, mientras que una desventaja es su costo, en torno a 5–10 veces mayor al de la amoxicilina o la clindamicina. Las resistencias antibióticas se desarrollan bruscamente (un escalón) 21. Tras una profilaxis preoperatoria única con azitromicina 500 mg, se encuentra, a los 13 días postquirúrgicos, en concentraciones de 224 y 203 mg/L en fluido crevicular gingival y periimplantario, respectivamente, por lo que puede ser interesante como antibiótico preventivo, ya que tiene importantes efectos sobre la inflamación y la cicatrización temprana tras la inserción de implantes, disminuyendo los niveles del factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF), interleuquina 6 y 8, proteína inflamatoria de macrófagos 1ß (MIP-1ß) y la proteína de 10 kDa inducida por interferón (IP-10), reduciendo la movilización de precursores de granulocitos y el reclutamiento de células inmunes e inflamatorias durante la fase de curación, con una biodisponibilidad mayor que la amoxicilina y la clindamicina 49. La reducción de una excesiva infiltración de neutrófilos se asocia a una cicatrización acelerada del lecho quirúrgico en ratones 57. Durante el proceso de cicatrización, los tejidos blandos periimplantarios se adhieren al implante y a los dientes adyacentes, lo que dificulta la penetración bacteriana y ayuda en la resolución de la infección. Clínicamente se manifiesta con una reducción en el volumen del fluido crevicular gingival y mucoso 58. 2.2. Consejos para el uso de antibióticos. i. La vía oral es preferible ya que es bien aceptada por los pacientes y sus reacciones alérgicas son menos frecuentes y graves. ii. Acompañar las prescripciones de antibióticos de instrucciones precisas y sencillas de entender por el paciente. Hay que tratar de lograr que el antibiótico se tome a las dosis indicadas y de modo regular, sin baches de actividad que permitan seleccionar cepas Introducción 15 resistentes. Nunca decir al paciente que realice las tomas en “desayuno-comida-cena”, sino cada 6/ 8/ 12 h de reloj. iii. Si se sospecha alergia a un antibiótico deberemos recomendar otro, aunque la alergia es rara y cualquier acción indeseable de un medicamento se suele etiquetar de “alérgica”. Se estima que únicamente el 10% de la población presenta alergia verdadera a las penicilinas 59. iv. Emplear tiempos de tratamiento cortos. En el caso de prescripciones diferentes a una dosis preoperatoria única deberemos tener en cuenta que tratamientos de menos de 4–5 días no son eficaces y de más de 10–15 días aumentan los riesgos de reacciones graves. v. Administrar dosis altas, de lo contrario no se logran alcanzar concentraciones adecuadas, creando resistencias. Dosis altas por un corto periodo de tiempo raramente suponen un peligro. vi. Los pacientes que estén en tratamiento con alguno de los antibióticos que vayamos a prescribir para la profilaxis preoperatoria por alguna otra causa (dental o afecciones de otro tipo, como bronquitis, anginas, infección urinaria, etc) tendrán en la cavidad oral microorganismos resistentes a los mismos. Generalmente esta resistencia será cruzada con los antibióticos de la misma familia, por lo que se recomienda emplear otro tipo de antibiótico. Al retirar el antibiótico, los microorganismos resistentes suelen desaparecer espontáneamente a los 2 meses (pudiendo variar entre uno a 6 meses dependiendo del germen) 21. Es comprensible que, tras analizar la información disponible, surja la pregunta de si los beneficios de la prescripción de antibióticos en tratamientos de implantes superan a los efectos adversos, tanto a corto como a largo plazo asociados a la prescripción de estos fármacos 60 ya que, según varios metaanálisis 15,16,61,62, prescribiendo profilaxis antibiótica en 25–50 pacientes tratados, sólo se prevendrá el fracaso temprano en uno de ellos. Según Lund et al.16 la reducción del riesgo es del 2%. Sin embargo, los factores que pueden ocasionar el fracaso temprano de los implantes son varios y es difícil demostrar que la influencia de uno o de varios de los siguientes factores puede ser contrarrestados con la prescripción de antibióticos es, cuanto menos arriesgada: Introducción 22 nuevos vasos sanguíneos. Sin embargo, este proceso compensatorio no es eficaz por completo a causa de la vasoconstricción inducida por la nicotina y, además, compromete la curación ósea, ya que una excesiva expresión de VEGF altera la formación ósea al favorecer la diferenciación de células madre mesenquimales hacia una línea endotelial, disminuyendo su disponibilidad para la diferenciación osteogénica. Además, una expresión aumentada de VEGF incrementa el reclutamiento de osteoclastos en lechos regenerados, induciendo una reabsorción ósea. Por otro lado, cuando se produce un trauma se activan diversos factores proinflamatorios, como citoquinas y factores de crecimiento que reclutan células osteoprogenitoras y mesenquimales a la zona, y la nicotina tiene propiedades antiinflamatorias. 3.1.7. Genética: A pesar de que las secuencias de los 3.2 billones de bases de ADN humanos son idénticos en más del 99.9%, los polimorfismos contribuyen a la variación genética y afectan a cómo los seres humanos desarrollan las enfermedades 103. Los polimorfismos genéticos son mecanismos mediante los cuales un individuo puede exhibir variaciones del rango considerado como biológicamente normal 104. La forma más frecuente de variación genética es el polimorfismo puntual, también denominado de un solo nucleótido (o SNPs, por sus siglas en inglés, single nucleotide polymorphisms) 103. Algunos SNPs en genes de citoquinas y metaloproteinasas de matriz se han asociado a pérdidas implantarias. Cuando la región promotora de un gen está afectada (por ejemplo, IL-1A [-889]), se produce una afectación de la regulación génica, resultando en una expresión aumentada o reducida y, por tanto, la producción de proteínas. Cuando se afecta la región codificadora (por ejemplo, IL-1B [+3.954]) resulta en una proteína alterada con una función también alterada 105. Las investigaciones que analizan el papel de la genética en el fracaso temprano de implantes dentales son estudios casos-control que, a pesar de no proporcionar el standard más alto de evidencia, es el más práctico para evaluar eventos tan poco frecuentes como estos. Dentro de la familia de la interleuquina 1 (IL-1), los subtipos 1A y 1B son los protagonistas más destacados de la inflamación aguda y crónica, que resulta en la degradación de los componentes de la matriz extracelular por MMPs y de la reabsorción ósea 106. En el polimorfismo de la interleuquina-1RN (IL-1RN), el genotipo 2/2 es significativamente más frecuente en pacientes que presentan fracasos implantarios múltiples 107. Cosyn et al.108 Introducción 23 demostraron un impacto significativo del alelo T en la región promotora -889 de la IL-1A y en la codificadora +3.954 de la IL-1B en fracasos tempranos de implantes (OR=3.90 y 15.00, respectivamente). Esta distribución genotípica difirió de manera significativa entre los casos y los controles para la IL-1B (+3.954). Jandinski et al.109 demostraron que la secuencia de aminoácidos de la IL-1B es idéntica al factor activador de osteoclastos, que favorece la diferenciación de precursores de osteoclastos y estimula la activación de osteoclastos maduros 110. SNPs en otras interleuquinas no se han podido asociar al fracaso temprano de implantes, como IL-2 (T-330G) e IL-6 (G-174C) 111. Las metaloproteinasas de matriz (MMPs) o colagenasas son las mayores responsables del metabolismo de la matriz extracelular. Estas MMPs regulan varios procesos como la angiogénesis, la proliferación celular, la apoptosis, la alteración de la motilidad celular, efectos sobre el sistema inmune y modulan la bioactividad de quimiocinas 112. De hecho, las MMPs son secretadas por células inflamatorias en respuesta a estímulos específicos de células del tejido conectivo, así como de células inflamatorias que invaden los tejidos en remodelación (como lipopolisacáridos y citoquinas), incluido el proceso de osteointegración de los implantes 112. Estudios previos han observado la presencia de MMPs en el fluido crevicular periimplantario 113–118 y pueden jugar un papel patológico en la pérdida ósea periimplantaria 115,119. La MMP-8 (también conocida como colagenasa-2) se encuentra presente en este fluido crevicular periimplantario y degrada colágeno tipo I, lo que contribuye a la degradación y remodelado tisular 118. El gen de la MMP-8 se localiza en el cromosoma 11 y contiene polimorfismos funcionales en la región promotora -799 caracterizados por la sustitución de una citosina (C) por timina (T) (rs11225395) [g. -799 C>T (rs11225395)], asociado al fracaso temprano. Es decir, pacientes con implantes en salud presentaban el genotipo C/T con mayor frecuencia mientras que en pacientes que sufrieron fracaso implantario temprano predominaba el genotipo T/T o el alelo T 112,120. Estos últimos podrían degradar de manera más intensa la matriz extracelular conduciendo a un fallo en la osteointegración. La presencia del alelo C, por tanto, muestra un efecto protector 120. La MMP-13 (o colagenasa-3) degrada agrecano, gelatina y todas las moléculas de colágeno (especialmente los colágenos fibrilares), un componente esencial en la formación de nueva matriz ósea y en la integración de la superficie del implante en el hueso circundante 103. La presencia de genotipos A/A o el alelo A en g. -77 A>G (rs2252070) se ha asociado significativamente con una mayor probabilidad de fracaso temprano 103, no así de periimplantitis 121. Introducción 24 La MMP-1 degrada colágeno tipo I, II, III y IX, las proteínas más abundantes de las matrices extracelulares. Su expresión en condiciones normales es baja de lo contrario causaría diversas condiciones patológicas. SNPs en la región promotora -1607 G>GG (rs1799750) de esta MMP-1 se ha relacionado con el fracaso temprano en no fumadores 119,120. Se encontraron diferencias significativas en las frecuencias del genotipo 1G/2G (OR=3.46) 120 y del alelo 2G (OR=2.24120 – 3.00122), es decir, pacientes con este alelo presentaron hasta 3 veces más riesgo de perder un implante 122. Este alelo aumenta la actividad transcripcional pudiendo incrementar potencialmente el nivel de expresión de proteínas, lo que provee la base molecular para una degradación más intensa de la matriz extracelular y una mayor susceptibilidad al fracaso de la osteointegración 122. Otros estudios analizaron el papel de SNPs de mediadores inflamatorios, como C-509T y G-800A del factor de crecimiento transformanteβ1 (TGF- β1) 123 o G-308A del factor de necrosis tumoral-α (TNF-α) 124 en el fracaso temprano, no encontrando ninguna asociación. Se ha sugerido que algunos polimorfismos no aumentan el riesgo de que no se produzca la osteointegracón, sin embargo, la asociación de varios pueden tener un efecto acumulativo 125. Este concepto fue recogido mediante el término de haplotipo. Un haplotipo podría definirse como un conjunto de SNPs que tienden a agruparse pudiendo ejercer una acción sinérgica en el fracaso implantario. Araujo-Munhoz et al.120 estudiaron el haplotipo MMP-8 g. -799 C>T (rs11225395), MMP-1 g. -519 A>G (rs1144393), MMP-1 g. -1607 G>GG (rs1799750) y MMP-3 g. -1612 5A>6A (rs3025058) mostrando un riesgo significativo de fracaso implantario. La determinación de patrones genéticos en la osteointegración puede ayudar a identificar a pacientes de riesgo de sufrir la pérdida de sus implantes. 3.1.8. Calidad ósea: A pesar de que lo que pudiera esperarse, la calidad ósea no se ha relacionado con el fracaso temprano de implantes 66,72. 3.1.9. Infección previa: Fundamentalmente, la presencia de infección previa en la zona quirúrgica se debe a la presencia de un foco séptico activo y/o a enfermedad periodontal previa 126. En este sentido, procesos infecciosos y/o inflamatorios en la vecindad de implantes, como lesiones periapicales, quistes, restos radiculares o cuerpos extraños (como material endodóntico) Introducción 25 pueden interferir en la osteointegración. La liberación de endotoxinas bacterianas, células inflamatorias o las mismas bacterias, podrían ser responsables de la contaminación del implante. Para ello, es fundamental el análisis radiográfico previo a la fase quirúrgica así como el examen de la vitalidad de los dientes vecinos 63. También se recomienda descontaminar adecuadamente el lecho del implante antes de su inserción 126. Salcetti et al.127 compararon la microbiología entre implantes y dientes, llegando a las siguientes conclusiones: (1) la microbiota encontrada alrededor de implantes sin patología es similar a la localizada alrededor de dientes sanos; (2) la microbiología periimplantaria en implantes infectados es similar a la localizada en dientes con periodontitis; (3) individuos con riesgo de enfermedad periodontal presentan también riesgo de periimplantitis; y (4) los dientes afectados con enfermedad periodontal pueden contaminar a implantes localizados en el resto de la cavidad bucal. Un estudio reciente observó que pacientes con enfermedad periodontal avanzada o severa presentan una riesgo muy significativo de fracaso temprano en comparación a pacientes periodontalmente sanos o con una enfermedad periodontal menos severa (OR=1442.48) 72. También se ha demostrado que el reemplazo de implantes fracasados en la misma localización decrece la tasa de supervivencia. En el caso de haber fracasado dos veces, el siguiente implante tendría una tasa de supervivencia del 67.1%, en periodos de seguimiento de un año o menos 128. Otro estudio cifró en el 79% la tasa de éxito de implantes que reponen a implantes fracasados previamente en comparación al 96% para implantes insertados por primera vez en hueso pristino (OR=5.19). Si, además, han fracasado dos implantes previos, las tasas de supervivencia del nuevo implante (el tercero) disminuyen al 62.5% (OR=8.77) 128. Se ha observado que la tasa de supervivencia disminuye significativamente si se emplean implantes maquinados para reemplazar a los implantes fracasados, en comparación con implantes de superficies rugosas 128. Por tanto, tras el fracaso temprano de un implante se deben de analizar cuidadosamente los posibles factores de riesgo con el fin de tratar de prevenir un futuro fracaso del mismo 128. Introducción 26 3.2. Factores relacionados con la intervención quirúrgica 3.2.1. Experiencia del cirujano: Diversos estudios determinaron una relación inversamente proporcional entre la experiencia del operador y el riesgo de fracaso temprano de los implantes 64,129. En concreto, en cirujanos que han insertado menos de 50 implantes, éstos presentan una tasa de riesgo el doble de alta que la de aquellos con más de 50 implantes colocados 129. 3.2.2. Contaminación quirúrgica: Existen diversas fuentes de contaminación bacteriana durante la cirugía que pueden provocar la infección del implante y/o de la osteotomía ósea, como los instrumentos quirúrgicos, los guantes, el aire ambiental del gabinete o el espirado por el paciente, la saliva o la piel peribucal. Estas infecciones pueden resultar en un abceso periimplantario, en ocasiones acompañado de una fístula mucosa. En estos casos suele verse una imagen radiolúcida periapical al implante que no debe ser confundida con cicatrices secundarias a osteotomías muy apicales o a necrosis óseas asépticas inducidas por sobrecalentamiento 63,130. 3.2.3. Trauma quirúrgico: Un metaanálisis reciente mostró que los implantes insertados sin la elevación de colgajos mucoperiósticos (flapless) presentan 1.70 veces más riesgo de fracasar 131. Puede explicarse por una posible interferencia en el proceso de osteointegración por la contaminación de su superficie por células epiteliales o de tejido conectivo que se depositan sobre el lecho de la osteotomía durante su preparación 132. Otra explicación es que la visión del lecho quirúrgico se reduce 131, pudiendo haberse ocasionado dehiscencias o fenestraciones óseas. Por ello, en casos de cirugías flapless se recomienda emplear férulas completamente limitantes de cirugía guiada 70. Los protocolos convencionales de fresado se han asociado a un trauma mecánico o térmico que puede dar lugar a osteonecrosis y al fracaso de la osteointegración 133. El sobrecalentamiento durante la osteotomía depende de la irrigación, de la velocidad de giro de las fresas, de su diseño y desgaste y de la fuerza realizada. 47ºC es el límite crítico a partir del cual se produciría una desnaturalización térmica y Introducción 27 osteonecrosis ósea 134. Controlar la generación de calor durante el fresado es esencial para lograr una osteointegración exitosa 135. 3.2.4. Posición del implante en la arcada: Los implantes mandibulares han mostrado un mayor riesgo de desarrollar una complicación infecciosa postquirúrgica (HR=2.81136; OR=2.73100) en comparación a los insertados en el maxilar. Algunos autores encontraron una mayor frecuencia de fracasos en mandíbula posterior en comparación a la anterior 66. Otros, en cambio, no hallaron una relación significativa en cuanto al tipo de arcada pero sí en cuanto a la región, con un riesgo significativo en zonas anteriores de los maxilares 137. Una posible explicación puede ser un menor aporte vascular y a la micro y macro arquitectura ósea, es decir, a un gran contenido en hueso cortical y escaso del medular 136. Por último, los implantes mandibulares insertados en dos fases (con cicatrización sumergida) presentan un riesgo 80 veces mayor de fracaso temprano 100. Algunos autores no hallaron una asociación entre fracaso temprano y el tipo de edentulismo 72, pero otros como Alsaadi et al.66 concluyeron que los implantes con dientes adyacentes tienen un mayor riesgo de fracaso. 3.2.5. Características del implante: 3.2.5.1. Diámetro del implante: Los implantes de 6 mm de diámetro muestran mayores tasas de fracaso temprano (9.5%) que los implantes de 5 mm (3.6%) 64. Los implantes de gran diámetro fueron descritos por Langer et al.138 en 1993 para ser empleados en determinadas indicaciones: (1) áreas con una altura ósea remanente insuficiente para compensar una menor longitud del implante; (2) una menor calidad ósea (huesos tipo IV) aumentando de este modo la superficie de contacto implantehueso; y (3) para el reemplazo inmediato de implantes que han fracasado o se han fracturado. Todos estos factores pueden considerarse como condicionantes de riesgo. Además, los implantes de mayor diámetro se anclan a un hueso con una menor cantidad de medular y, por tanto, con una menor vascularización 139. Por otro lado, una revisión metaanalítica de la literatura mostró que implantes de 3.00 y 3.25 mm presentan una tasa de fracaso temprano significativamente mayor (5.2%) que implantes de diámetro 3.30 y 3.40 mm (1.9%), así como tasas de supervivencia significativamente menores (94.7% y 97.8%, respectivamente), durante el primer año tras la inserción de los implantes 140. Introducción 28 3.2.5.2. Longitud del implante: La longitud de los implantes se ha relacionado significativamente con el fracaso temprano. Se observó un riesgo significativamente aumentado en longitudes de 7, 7.5 y 8.5 mm en comparación a implantes de mayor longitud (OR=40.04) 72. Otros autores estimaron un riesgo 0.16 veces mayor en aquellos de 6 a 9 mm de longitud insertados con protocolos en dos fases (cicatrización sumergida) (n=650 pacientes/1.629 implantes) 137. Pommer et al.140 en un análisis metaanalítico de la literatura observaron tasas de fracaso temprano significativamente menores cuando compararon implantes de 4 y 5.40 mm de longitud (95.1%) con implantes de 5.50 y 6.50 mm (96.4%). Las tasas de fracaso temprano fueron de 3.5% y 2.4%, respectivamente. Alsaadi et al.66 llegaron a hallazgos similares en implantes cortos (< 10 mm) de mayor diámetro (5 mm). 3.2.5.3. Diseño del implante: Las tasas de supervivencia en implantes de cuello con superficie rugosa presentan un riesgo 2.35 veces mayor de desarrollar una infección postoperatoria, en comparación a implantes con cuello pulido 136, posiblemente porque las superficies rugosas favorecen la adhesión y colonización de bacterias y la formación de placa bacteriana 136. 3.2.6. Número de implantes insertados: La inserción de varios implantes en el mismo paciente durante la misma intervención normalmente requiere la elevación de un colgajo mucoperióstico amplio, un mayor tiempo quirúrgico y un riesgo mayor de contaminación de la herida quirúrgica que puede incrementar el riesgo de complicaciones postquirúrgicas. Según diversos autores, los pacientes a los que se les inserta más de un implante presentan 3.12 71 a 4 100 veces más riesgo de fracaso que pacientes a los que se les inserta uno sólo. 3.2.7. Momento de la inserción del implante en relación con la exodoncia dental: Son 4 los momentos en los que se puede insertar un implante en relación a la extracción dental: tipo 1 o inserción inmediata, cuando el implante es insertado inmediatamente tras la exodoncia dental; tipo 2 o temprana, cuando el implante es insertado 1–2 meses tras la exodoncia; tipo 3 o diferida, a los 3–4 meses; y tipo 4 o convencional, cuando Introducción 29 es insertado más allá de los 4 meses postextracción 141. Los implantes inmediatos fracasan de manera temprana 3.24 veces más 71. 3.2.8. Cicatrización del implante: Los implantes pueden ser colocados mediante protocolos en una o dos fases. Los protocolos en dos fases son aquellos en los que el implante se deja cicatrizar bajo la mucosa, requiriendo una segunda fase tras el periodo de osteointegración para poder confeccionar la rehabilitación sobre implantes. Por otro lado, en los protocolos en una fase se conecta algún tipo de aditamento protésico el mismo día de la intervención que permite la cicatrización de la mucosa periimplantaria. Los resultados de una revisión sistemática y metaanálisis muestra que implantes con una cicatrización en una fase tienen un 2% más de riesgo de fracaso temprano durante los 6 meses postquirúrgicos en comparación a la cicatrización en dos fases 142. Sin embargo, la cicatrización sumergida presenta un mayor riesgo de infección (OR=6.21) reduciéndose al colocar un tapón de cicatrización, posiblemente porque el hecho de no sumergir los implantes bajo la mucosa crea un ambiente más aeróbico y, además, puede favorecer el drenaje de cualquier exudado inflamatorio o purulento. La exposición del tapón de cierre del implante en casos en los que se produzca una cicatrización alterada puede incrementar el riesgo de aparición de infecciones y pérdida ósea periimplantaria 100. 3.2.9. Regeneración ósea guiada (ROG): Los procedimientos de aumento óseo se han relacionado con el fracaso temprano en varios estudios (3.42 veces mayor) 71. La expansión crestal, un tipo de técnica que combina ROG con la modificación del reborde existente en casos de crestas alveolares estrechas también constituye un factor de riesgo (OR=63.98) 72. 3.3. Factores de riesgo postquirúrgicos 3.3.1. Sobrecarga del sistema implantológico: La sobrecarga del sistema implantológico sucede cuando la carga funcional aplicada a los implantes excede la capacidad de la interfase implante–hueso para soportarla 63. Se ha Introducción 30 estipulado que micromovimientos que excedan los 150 µ durante la carga oclusal pueden ocasionar efectos negativos durante la primera fase de la osteointegración 143. La carga inmediata es definida como la colocación de una prótesis implantosoportada a las 48–72 h de la inserción del implante, y la carga temprana, entre las 48 h y 3 meses. Una revisión sistemática y metaanálisis llevado a cabo por Pigozzo et al.144 (2018) determinaron necesario lograr una estabilidad primaria de, al menos 32 Ncm para lograr la osteointegración de implantes unitarios cargados de manera inmediata. No se hallaron diferencias significativas en las tasas de supervivencia en implantes cargados inmediatamente o de manera temprana en estudios con un año de seguimiento (97.5% y 97.3%). 3.3.2. Infecciones postoperatorias: Este apartado se analizará de manera independiente a continuación por tratarse de un factor importante relacionado con la prescripción de antibióticos. 4. INFECCIONES POSTOPERATORIAS Las infecciones postoperatorias en Implantología Oral constituyen una complicación poco frecuente (5.9%), pudiendo afectar hasta al 2.4% de los implantes y, de estos, dos tercios fracasarán (la mayoría de manera temprana, es decir, antes de la carga protésica) 9. Según la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial 145 (SECOyM) los criterios diagnósticos de una infección de la herida quirúrgica son:  Infección superficial de la herida quirúrgica: Aquella acontecida durante los primeros 30 días postoperatorios que afecta únicamente a la mucosa de la incisión y presenta al menos uno de los siguientes signos: o Drenaje purulento. o Aislamiento de microorganismos de la incisión superficial. o Dolor. o Edema. o Calor. o Eritema. o Diagnóstico de infección superficial de la herida quirúrgica por el cirujano. Introducción 31  Infección profunda de la herida quirúrgica: Se produce durante los primeros 30 días tras la intervención si no se ha insertado un implante o tras un año si se colocó, y que afecta a la mucosa de la incisión con, al menos, uno de los siguientes signos clínicos: o Drenaje purulento profundo a la piel. o Dehiscencia de la herida quirúrgica espontánea o apertura de esta por el cirujano cuando el paciente presenta fiebre (>38º C), dolor y/o edema. o Absceso. o Diagnóstico de infección profunda de la herida quirúrgica por el cirujano. Otros signos de referencia utilizados conjuntamente por diferentes estudios para determinar la presencia de infección fueron la presencia de drenaje purulento (pus) o fístula en el área operada, dolor o sensibilidad, inflamación localizada, enrojecimiento, rubor o fiebre (mayor a 38ºC) antes de la carga protésica 146. Habitualmente, las infecciones suelen acontecer durante el primer mes tras la cirugía 147 (a los 28 días 100 a 4.1 semanas 136). Se ha comprobado que la aparición temprana de signos infecciosos tras la inserción de implantes supone un pronóstico peor comparado a aquellos aparecidos en momentos más tardíos. Cada semana que transcurra antes de la aparición de signos infecciosos se multiplica el riesgo de fracaso 1.10 veces. Más de tres cuartos de los implantes que fracasan de manera temprana a consecuencia de una infección postoperatoria han sufrido dicha infección en los dos meses posteriores a la cirugía 136. Cuando una infección afecta al implante durante el proceso de osteointegración, en el 54.6% 100 a 64.9% de los casos es necesario retirarlos (OR=78.0) 100 y, en el 8.1% es preciso el desbridamiento mecánico lo que repercute negativamente en su pronóstico 136. La tasa de supervivencia de los implantes que han sufrido infecciones postquirúrgicas es del 50% 147 al 80% 100 en periodos de seguimiento de 43 meses 147, sobreviviendo en torno a un 15% menos. Asimismo, la presencia de inflamación/dolor a la semana de la intervención se relaciona significativamente con el fracaso temprano (OR=336.9) 72. Un estudio llevado a cabo por Camps-Font et al.136 (2018) puso de relieve que el 89.2% de los pacientes que sufrieron una infección postoperatoria requirieron un retratamiento quirúrgico de sus implantes por una inoperancia del tratamiento antibiótico, posiblemente Introducción 38 procedimiento dental, ya que los datos derivan de ensayos únicos aleatorizados o estudios no aleatorizados (Nivel de Evidencia B) 168, pero si así fuera, sería razonable que fuera limitado únicamente a aquellos procedimientos dentales que supongan la manipulación o perforación gingival o mucosa (incluida la retirada de puntos de sutura), como el tratamiento con implantes en pacientes que tengan planificada una intervención cardíaca valvular o aquellos con determinadas patologías cardíacas ya que exhiben el mayor riesgo de endocarditis 45: i. Portadores de una válvula cardíaca o material protésico usado para la reparación de válvulas cardíacas. ii. Antecedentes de endocarditis bacteriana. iii. Enfermedad cardíaca congénita (ECC): a. ECC cianótica no tratada. b. ECC tratada mediante material protésico durante los 6 meses siguientes a la intervención; y en el caso anterior en el que persistan defectos residuales del área a tratar. iv. Valvulopatías desarrolladas tras trasplante cardíaco. Por lo tanto, la prescripción de antibióticos preventivos estaría justificada fundamentalmente desde un punto de vista legal 36. Más aún, el tratamiento de una endocarditis requiere la prescripción de antibióticos intravenosos de manera prolongada durante su fase activa y, aproximadamente, la mitad de los pacientes requerirán una cirugía valvular responsable de una alta mortalidad (40% a los 4 años), por lo que parece razonable la prescripción de antibióticos 172,173. Según la American Heart Association (AHA) 168, en este grupo de pacientes se recomienda una única dosis, 30 a 60 minutos antes de la intervención. Si se olvidó realizarla, se podría realizar hasta 2 h después de la intervención. Si el paciente ya está en tratamiento a largo plazo con antibióticos, se recomienda prescribir otro de diferente tipo de acción con el fin de potenciar al antibiótico actual. El mecanismo por el cual la profilaxis antibiótica puede influir positivamente en las tasas de fracaso temprano de los implantes aún es desconocido. La realización de una incisión mucosa y la inserción de un implante dental rompe la barrera protectora mucosa, permitiendo la invasión y contaminación bacteriana, lo que puede conducir a la infección de la herida y a un mayor riesgo de infección. Planteamiento del problema 39 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Planteamiento del problema 40 Actualmente, los implantes dentales constituyen la opción terapéutica más predecible en la reposición total o parcial de dientes ausentes, con tasas de supervivencia elevadas 1. Los posibles fracasos se clasifican en “tempranos” o “tardíos” en función de si se producen antes o después de la oseointegración con la carga funcional de los implantes con una restauración protésica 4. Para evitar los fracasos tempranos, originalmente Branemark et al.6 sugirieron que los protocolos para la inserción de implantes debían de incluir la administración de un antibiótico como la fenoximetilpenicilina una hora antes de la cirugía y durante los 10 días posteriores. Esta tendencia se instauró debido a la posible existencia de infecciones postoperatorias. En la actualidad estas prácticas se han cuestionado por lo que los dentistas se encuentran ante el dilema de prescribir o no antibióticos preventivos en tratamientos de implantes dentales 7,8. La antibioterapia en implantología oral puede clasificarse como preventiva con el objetivo de prevenir/evitar infecciones, o terapéutica, como tratamiento de infecciones ya instauradas 9. La primera se ha aceptado para evitar bacteriemias sistémicas, aunque también para alcanzar una concentración de antibiótico adecuada en sangre que prevenga la contaminación bacteriana durante el acto quirúrgico de los implantes o del material injertado ya que la cavidad oral per se constituye una cavidad séptica, a pesar de que los lechos quirúrgicos en hueso nativo son relativamente no-contaminados al requerir la realización de un colgajo para acceder a la osteotomía del lecho implantario, no así otros procedimientos como la inserción de implantes inmediatos 10-12. La prescripción de antibióticos puede representar un ejemplo de la denominada odontología defensiva que deriva en la realización de protocolos clínicos por parte de los dentistas que, aún no siendo los más indicados, no son incorrectos y originan un aumento de la seguridad (o de la sensación de seguridad) del profesional ante una posible demanda 174. Sin embargo, su administración en procedimientos quirúrgicos implantológicos no está clara ni consensuada ya que no existen ni el suficiente número de estudios, ni investigaciones con la suficiente calidad metodológica para respaldarla 9. La prescripción sistemática de antibioterapia preventiva en pacientes sanos no presenta una relación riesgo-beneficio justificada 14–16. El motivo fundamental es el desarrollo creciente a nivel mundial de resistencias bacterianas a prácticamente la totalidad de familias Planteamiento del problema 41 de antibióticos conocidas, que provoca que cada vez sea mayor el número de infecciones cuyo tratamiento se vuelve más difícil debido a la pérdida de la eficacia de estos fármacos 17. Se ha identificado que la gran complejidad intrínseca de las decisiones en antibioterapia, la escasa información microbiológica y un conocimiento insuficiente de las enfermedades infecciosas pueden conducir a una mala selección o duración de los tratamientos antibióticos y, por tanto, a un uso inadecuado 18. Los dentistas representan una parte importante en la sensibilización ante este problema ya que, en España, las infecciones odontológicas representan en torno al 10% de las prescripciones de antibióticos 34,35. Particularmente, el 72–85.5% de los dentistas de Finlandia, India, Suecia, Reino Unido y los EE.UU. prescriben rutinariamente antibióticos de manera pre y/o postoperatoria 36–41. Por este motivo, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios creó en 2020 un equipo de trabajo dentro del Plan Nacional de Resistencia a Antibióticos, específico en el campo de la Odontología representado por expertos de las diferentes sociedades científicas y organismos de representación de profesionales. Las sociedades científicas implicadas son la Sociedad Española de Implantes (SEI), la Asociación Española de Endodoncia (AEDE), la Sociedad Español de Epidemiología y Salud Pública Oral (SESPO), la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración (SEPA), la Sociedad Española de Odontopediatría (SEOP), la Sociedad Española de Cirugía Bucal (SECIB), la Sociedad Española de Prótesis Estomatológica y Estética Dental (SEPES). La evidencia científica demuestra que, cada 25–50 pacientes tratados con antibióticos preventivos, solamente en uno de ellos se evitará un fracaso temprano 15,16,61,62. Sin embargo, el costo y los riesgos del uso de antibióticos siempre deben de sopesarse frente a la gravedad de la afección que se debe prevenir. Por lo tanto, la afirmación de que la profilaxis preoperatoria reduce significativamente las pérdidas de implantes no necesariamente lleva a su adopción como un protocolo estándar en implantología oral. El valor de esta reducción del riesgo de fracaso temprano debe de situarse en el contexto de los problemas emergentes con la resistencia a antibióticos antes de poder formular directrices sólidas, debiéndose valorar el coste biológico del fracaso de los implantes por encima del coste económico producido, ya que el miedo a la infección del lecho quirúrgico y a las repercusiones legales y económicas motivan en la gran mayoría de casos la realización de profilaxis antibiótica 161. Planteamiento del problema 42 Los diferentes estudios han fracasado en relacionar la prescripción preventiva de antibióticos con una reducción del dolor postoperatorio, de la inflamación y una mejoría en la cicatrización del lecho quirúrgico. Asimismo, tampoco se ha podido relacionar con una reducción del riesgo de infección, lo cual puede ser explicado porque, en algunas ocasiones, se producen infecciones asintomáticas, sin aparentes signos clínicos asociados que pueden determinar la pérdida de algunos implantes 148,149. Con todo, las tasas de infección son bajas incluso sin la prescripción de antibióticos y, este tratamiento debería ser lo más corto posible para que sea efectivo. En este sentido, una sola dosis preoperatoria de antibiótico es suficiente. En casos en los que la intervención se extienda en el tiempo o el daño sea considerable se podrían administrar otras dosis de antibiótico 150,151. Existen diversos factores que pueden contribuir a un riesgo de infección postoperatoria y fracaso temprano aumentados. Estos factores dependen del estado médico del paciente que, en algunos casos, puede conllevar alteraciones en la cicatrización de heridas, el hábito tabáquico, un inadecuado grado de asepsia y una técnica quirúrgica inadecuada, y la contaminación bacteriana durante la inserción de los implantes, pero los factores etiológicos más importantes en el fracaso temprano son el trauma quirúrgico en combinación con condiciones anatómicas desfavorables 175. Teniendo en cuenta las tendencias profesionales y las situaciones clínicas en la utilización de antibióticos en el tratamiento con implantes dentales, el presente estudio de investigación doctoral presenta los siguientes objetivos. I. Conocer las pautas de prescripción de antibióticos preventivos por parte de profesionales con dedicación a la implantología oral. II. Evaluar la utilización de antibióticos en los diversos procedimientos y técnicas relacionados con la cirugía de implantes. III. Valorar los factores que influyen en la decisión de prescribir antibióticos en tratamientos relacionados con la inserción de implantes dentales. Material y métodos 43 MATERIAL Y MÉTODOS Material y métodos 44 1. DISEÑO DEL ESTUDIO Se trata de un estudio observacional transversal basado en la información recogida a través de una encuesta anónima contestada por miembros de la Sociedad Española de Implantes (SEI), por tanto, con dedicación a la Implantología Oral. Al tratarse de una encuesta no ha sido necesaria su aprobación por parte de un comité ético de la Universidad de Sevilla. Esta encuesta fue realizada a través de Google Drive y difundida mediante correo electrónico por la secretaría de la sociedad científica a sus socios proporcionando el enlace de acceso a la misma. El cuestionario estuvo abierto desde abril hasta julio de 2020, periodo durante el cual se enviaron dos recordatorios para que aquellos miembros que no hubieran contestado hasta el momento tuvieran la posibilidad de hacerlo. 2. DISEÑO DE LA ENCUESTA DE RECOGIDA DE INFORMACIÓN Para diseñar el cuestionario se tomaron como referencia las encuestas realizadas por AbuKaraky et al.176 (2011) y Deeb et al.41 (2015), las cuales fueron modificadas para poder obtener una información más ampliada y detallada sobre el tema. La encuesta se compone de 19 preguntas cerradas agrupadas en 4 bloques. El primero de ellos, compuesto por 7 cuestiones, investigó datos de carácter general relativos a los profesionales encuestados, es decir, incide sobre datos demográficos, académicos y profesionales, así como experiencia en tratamientos de implantes. El segundo bloque, con tres preguntas múltiples, trató de determinar la frecuencia de prescripción de las diferentes pautas antibióticas en función de diversos supuestos (procedimientos implantológicos y pacientes especiales o con condicionantes de riesgo). El tercer bloque, con tres preguntas múltiples, hizo referencia al tipo de antibiótico de elección, dosis y posología de administración en pacientes sanos sin alergias en función de la pauta (preoperatoria o postoperatoria), incluyéndose una pregunta sobre el tipo de antibiótico prescrito en casos de pacientes alérgicos a beta-lactámicos. Finalmente, el último bloque, formado por una pregunta múltiple, trató de indagar en las motivaciones que suscitan la prescripción de antibioterapia preventiva en tratamientos de implantes. Todas las preguntas fueron obligatorias ya que, sin contestar completamente una pregunta del cuestionario, no se podía avanzar a la siguiente. A continuación, se adjuntan las preguntas de la encuesta: Material y métodos 45 BLOQUE I: Variables de carácter general relativas a la población encuestada (datos demográficos, académicos, profesionales y experiencia del encuestado). 1. Género:  Masculino.  Femenino. 2. Edad (años):  ≤ 30 años.  31–40 años.  41–50 años.  51–60 años.  > 60 años. 3. Nivel de formación básica universitaria:  Graduado en Odontología.  Licenciado en Odontología.  Estomatólogo.  Cirujano maxilofacial. 4. Nivel de formación postgraduada alcanzada:  Cursos de capacitación no acreditados (estancias clínicas, cursos de firmas comerciales, etc).  Cursos de posgrado universitario relacionados con la Implantología Oral.  Estudiante de algún máster universitario relacionado con la Implantología Oral (Cirugía Bucal, Implantología Oral, Periodoncia o combinaciones de estos).  Haber realizado un máster relacionado con la Implantología Oral. 5. Años de experiencia colocando implantes:  ≤ 5 años.  6–15 años.  16–20 años.  > 20 años. 6. Número medio aproximado de implantes insertados al año:  ≤ 50.  51–100. Material y métodos 46  > 100. 7. ¿Ejerce su práctica clínica en exclusiva colocando implantes?  Sí.  No. BLOQUE II: Frecuencia de prescripción de las diferentes pautas antibióticas y pautas de elección en función de diversos supuestos (procedimientos implantológicos y pacientes con condicionantes de riesgo o especiales). 1. En pacientes sanos, ¿Prescribe antibióticos preventivos en cirugías de implantes dentales?  Siempre.  A veces.  Nunca. 2. Especifique si en los siguientes procedimientos prescribe antibióticos preventivos en pacientes sanos: 2.1. Implantes inmediatos:  Normalmente no prescribo antibióticos para este procedimiento.  Prescribo antibióticos de manera preoperatoria solo.  Prescribo antibióticos de manera postoperatoria solo.  Prescribo antibióticos pre y postoperatorios.  No realizo este tipo de tratamientos. 2.2. Implantes múltiples:  Normalmente no prescribo antibióticos para este procedimiento.  Prescribo antibióticos de manera preoperatoria solo.  Prescribo antibióticos de manera postoperatoria solo.  Prescribo antibióticos pre y postoperatorios.  No realizo este tipo de tratamientos. 2.3. Inserción inmediata de implante sin la presencia de infección crónica del diente a extraer:  Normalmente no prescribo antibióticos para este procedimiento.  Prescribo antibióticos de manera preoperatoria solo. Material y métodos 47  Prescribo antibióticos de manera postoperatoria solo.  Prescribo antibióticos pre y postoperatorios.  No realizo este tipo de tratamientos. 2.4. Inserción inmediata de implante con la presencia de infección crónica del diente a extraer:  Normalmente no prescribo antibióticos para este procedimiento.  Prescribo antibióticos de manera preoperatoria solo.  Prescribo antibióticos de manera postoperatoria solo.  Prescribo antibióticos pre y postoperatorios.  No realizo este tipo de tratamientos. 2.5. Elevación de seno transcrestal (atraumática):  Normalmente no prescribo antibióticos para este procedimiento.  Prescribo antibióticos de manera preoperatoria solo.  Prescribo antibióticos de manera postoperatoria solo.  Prescribo antibióticos pre y postoperatorios.  No realizo este tipo de tratamientos. 2.6. Elevación de seno con abordaje mediante ventana lateral:  Normalmente no prescribo antibióticos para este procedimiento.  Prescribo antibióticos de manera preoperatoria solo.  Prescribo antibióticos de manera postoperatoria solo.  Prescribo antibióticos pre y postoperatorios.  No realizo este tipo de tratamientos. 2.7. Procedimientos de aumento óseo (regeneraciones óseas):  Normalmente no prescribo antibióticos para este procedimiento.  Prescribo antibióticos de manera preoperatoria solo.  Prescribo antibióticos de manera postoperatoria solo.  Prescribo antibióticos pre y postoperatorios.  No realizo este tipo de tratamientos. 2.8. Segundas fases de implantes (descubrimiento de los implantes previo a comenzar la fase protésica):  Normalmente no prescribo antibióticos para este procedimiento.  Prescribo antibióticos de manera preoperatoria solo. Material y métodos 54 4. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se han determinado como variables de cruce todas las variables descriptivas de los sujetos: sexo, edad, formación básica, formación básica excluyendo cirugía maxilofacial, formación de postgrado, máster en Implantología Oral, experiencia (en años), nº de implantes colocados al año y exclusividad en la dedicación a tratamientos de implantes. Los factores que afectan a la elección del tipo de antibiótico y posología de administración tendrán un tratamiento dual, es decir, se llevarán a cabo cruces considerando estas como variables numéricas y como variables categorizadas. Se han realizado los siguientes análisis: i. Descriptivo de la muestra (características de la población encuestada). ii. Cruces entre las variables cualitativas. Se ha llevado a cabo la prueba del Chi2. Para determinar los grupos que marcan la diferencia en que se han empleado los residuos tipificados corregidos de Haberman, lo que ha permitido obtener la significación de las celdas de modo independiente, esta significación implica que el porcentaje de la celda es diferente, estadísticamente, del correspondiente al total de la muestra. Las variables tratadas de manera cualitativa fueron las del bloque IV. iii. Cruces respecto de las variables numéricas (cuantitativas). Previamente se ha aplicado una prueba de normalidad observando que ninguna variable sigue una distribución normal, aplicando, por tanto, las pruebas no paramétricas: U de Mann-Whitney para el cruce respecto de las variables dicotómicas y Kruskal-Wallis para las variables con más de dos categorías. Las variables tratadas de manera cuantitativa fueron todas las variables de todos los bloques de la encuesta. Criterios empleados en la presentación de las tablas:  Se ha indicado con el formato habitual (p<0.05; p<0.01; p<0.001; p< 0.0001; y p<0.00001). Cuanto menor sea la cifra mayor es la significación estadística.  La significación de los cruces entre variables categorizadas (Chi2) hace referencia al conjunto de la tabla y se representa en azul. Para identificar las celdas significativas en la Chi2 se ha procedido del siguiente modo: marcar en azul y negrita la celda y acompañarla Material y métodos 55 de una llamada *N, donde N es un número de 1 a 5 que indica la significación de la celda: *1= p<0.05; *2= p<0.01; *3= p<0.001; *4= p<0.0001; y *5= p<0.00001.  En los casos de variables dicotómicas representadas sólo por el porcentaje de “sí”, la significación de las celdas mostradas (“sí”) es la misma para la opción contraria (“no”). Resultados 56 RESULTADOS Resultados 57 Se obtuvieron 303 respuestas lo que supone una tasa de respuesta del 20.8%. Todos los participantes contestaron a todas las cuestiones de la encuesta ya que se establecieron todas las preguntas como obligatorias, es decir, en el supuesto de no contestar a una pregunta no se podía avanzar a la siguiente. 1. CARACTERÍSTICAS DE LOS PROFESIONALES ENCUESTADOS 1.1. Sexo: De los 303 encuestados, 219 fueron hombres (72.3%) y 84 fueron mujeres (27.7%) (Gráf. 1). 1.2. Edad: Se distribuyeron a los encuestados por categorías de edad. 51 encuestados tienen hasta 30 años (16.8%), 74 entre 31 y 40 años (24.4%), 71 entre 41 a 50 años (23.4%), 57 entre 51 a 60 años (18.8%) y 50 mayores de 60 años (16.5%). No se pudo calcular la edad media de los participantes debido a que los encuestados seleccionaban las categorías de edad a la que pertenecían (Gráf. 2). 27.7% 72.3% Gráfica 1: Sexo Mujeres Hombres Resultados 58 1.3. Nivel de formación básica universitaria: 170 encuestados son licenciados en Odontología (56.1%), 67 son médicos estomatólogos (22.1%), 59 graduados en Odontología (19.5%) y 7 son cirujanos maxilofaciales (2.3%) (Gráf. 3). 1.4. Nivel de formación postgraduada alcanzada relacionada con la Implantología Oral (Implantología Oral propiamente dicho, Cirugía Bucal, Periodoncia o combinaciones): De los profesionales encuestados, 185 (61.1%) han realizado un máster relacionado con la Implantología Oral, 69 (22.8%) cursaron títulos de postgrado universitario, 34 (11.2%) 16.8% 24.4% 23.4% 18.8% 16.5% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Hasta 30 años De 31 a 40 años de 41 a 50 años De 51 a 60 años Mayor de 60 años Gráfica 2: Edad nº Respuestas 56.1% 22.1% 19.5% 2.3% Gráfica 3: Formación básica universitaria Licenciados en Odontología Médicos estomatólogos Graduados en Odontología Cirujanos maxilofaciales Resultados 59 cursos de capacitación no acreditados (estancias clínicas, cursos de firmas comerciales, etc) y 15 (5%) encuestados en el momento de la realización del cuestionario se encontraba cursando un máster (Gráf. 4). 1.5. Experiencia colocando implantes (en años): De los 303 encuestados, 87 (28.7%) tienen una experiencia de hasta 5 años, 68 (22.4%) una experiencia de 6 a 15 años, 55 (18.2%) entre 16 a 20 años y 93 (30.7%) más de 20 años de experiencia en estos tratamientos (Gráf. 5). 61.1% 22.8% 11.2% 5% Gráfica 4: Formación postgraduada Máster en Implantología Oral Título de postgrado universitario relacionados con la Implantología Oral Cursos de capacitación no acreditados Alumnos de máster relacionado con la Implantología Oral 28.7% 22.4% 18.2% 30.7% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Hasta 5 años De 6 a 15 años De 16 a 20 años Más de 20 años Gráfica 5: Experiencia colocando implantes nº Respuestas Resultados 60 1.6. Número medio aproximado de implantes insertados al año: De los 303 encuestados, 59 (19.9%) colocan una media anual de menos de 50 implantes, 170 (57.4%) colocan entre 51 a 100 implantes y 67 (22.6%) colocan más de 100 (Gráf. 6). 1.7. Exclusividad en la práctica clínica: De los profesionales encuestados, 249 (82.2%) ejercen su práctica clínica combinando tratamientos de implantes dentales con otros de otra índole, mientras que 54 (17.8%) desarrollan su práctica clínica en exclusiva realizando tratamientos relacionados con la inserción de implantes (Gráf. 7). 19.9% 57.4% 22.6% 020 40 60 80 100 120 140 160 180 Hasta 50 De 51 a 100 Más de 100 Gráfica 6: Nº medio implantes insertados al año nº Respuestas 17.8% 82.2% Gráfica 7: Ejercicio clínico En exclusiva colocando implantes Tratamientos de implantes combinados con otros tratamientos Resultados 61 2. PRESCRIPCIÓN DE ANTIBIÓTICOS PREVENTIVOS 2.1. En procedimientos relacionados con la Implantología Oral en pacientes sanos: De los 303 encuestados, 168 (55.4%) los prescriben de manera sistemática, 132 (43.6%) “a veces” y 3 (1%) refieren no prescribirlos nunca (Gráf. 8). La pauta de prescripción de antibióticos o, momento en el que comienza el tratamiento antibiótico y su extensión temporal, varía en función del tratamiento a realizar. Todos los encuestados insertan implantes unitarios y múltiples. De estos 303, ante la inserción de implantes unitarios, 71 (23.4%) no prescriben antibióticos, 31 (10.2%) los prescriben de manera preoperatoria, 91 (30%) postoperatoriamente y, 110 (36.3%) antes y después de la cirugía (perioperatoriamente). En implantes múltiples, 33 (10.9%) no prescriben nunca estos fármacos, 34 (11.2%) sólo en el preoperatorio, 93 (30.7%) en el postoperatorio y 143 (47.2%) perioperatoriamente. De los 303 encuestados, 6 (2%) no inserta implantes inmediatos en casos en los que el diente a extraer no presenta infección crónica. Los 297 restantes (98%), 43 (14.5%) no prescriben antibióticos en estos casos, 32 (10.8%) sólo los administran en el preoperatorio, 97 (32.7%) en el postoperatorio y 125 (42.1%) perioperatoriamente. Si, por el contrario, el diente a extraer presenta infección crónica, 51 encuestados (16.8%) no tratarían a este tipo de 55.4% 43.6% 1% Gráfica 8: Frecuencia de prescripción preventiva de antibióticos Siempre A veces Nunca Resultados 62 pacientes. De los 252 (83.2%) restante, 6 (2.4%) no les prescribirían antibióticos, 53 (21%) lo harían antes de la cirugía, 35 (13.9%) después, y 158 (62.7%) antes y después. Respecto a elevaciones sinusales, 16 (5.3%) no realiza abordajes transcrestales. De los 287 restantes (94.7%), 26 (9.1%) no prescriben antibióticos, 35 (12.2%) los prescriben preoperatoriamente, 100 (34.8%) postoperatoriamente y 126 (43.9%) de forma perioperatoria. Por otro lado, 23 profesionales (7.6%) no realizan elevaciones sinusales mediante ventana lateral. De los 280 (92.4%) que sí, 13 (4.6%) no prescriben estos fármacos, 40 (14.3%) sólo en el preoperatorio, 76 (27.1%) sólo en el postoperatorio y 151 (53.9%) perioperatoriamente. Los procedimientos de aumento óseo no son realizados por 15 encuestados (5%), mientras que 288 (95%) sí los realizan. De estos, 14 (4.9%) no administran antibióticos, 40 (13.9%) lo hacen antes de este tipo de intervenciones, 83 (28.8%) lo hacen después y 151 (52.4%) antes y después. En cuanto a la parte protésica, 4 encuestados (1.3%) no realizan segundas fases de implantes, es decir, el descubrimiento de los implantes previo a comenzar la fase protésica, y 299 sí (98.7%), de los cuales 279 (93.3%) no prescriben antibióticos, 3 (1%) los prescriben de manera previa y 7 (2.3%) de manera posterior, y 10 (3.3%) los prescriben antes y después. Finalmente, 5 encuestados (1.7) no realizan la toma de impresiones ni la colocación de la prótesis sobre implantes y los 298 restantes (98.3%) sí. Respecto al primer procedimiento, 288 profesionales (96.6%) no prescriben antibióticos en estos casos, 2 (0.7%) lo hacen antes, 2 (0.7%) después y 6 (2%) lo hacen de manera previa y posterior. Finalmente, la colocación de la prótesis sobre implantes no suscita la prescripción de antibióticos en 288 encuestados (96.6%), uno (0.3%) sí los prescribe antes de la colocación, 3 (1%) después de haber colocado la prótesis y 6 (2%) antes y después (Tabla 4 y gráf. 9). Resultados 63 Tabla 4: Pautas de prescripción antibióticas en función del tratamiento (ATB., antibióticos; N., frecuencia). Procedimiento Prescripción de antibióticos N Porcentaje (%) Implante unitario No 71 23.4 Sólo en el preoperatorio 31 10.2 Sólo en el postoperatorio 91 30.0 Perioperatoriamente 110 36.3 Implantes múltiples No 33 10.9 Sólo en el preoperatorio 34 11.2 Sólo en el postoperatorio 93 30.7 Perioperatoriamente 143 47.2 Inserción inmediata de implante sin la presencia de infección crónica del diente a extraer No prescribe ATB 43 14.5 Sólo en el preoperatorio 32 10.8 Sólo en el postoperatorio 97 32.7 Perioperatoriamente 125 42.1 Inserción inmediata con la presencia de infección crónica del diente a extraer No prescribe ATB 6 2.4 Sólo en el preoperatorio 53 21.0 Sólo en el postoperatorio 35 13.9 Perioperatoriamente 158 62.7 Elevación de seno transcrestal (atraumática) No prescribe ATB 26 9.1 Sólo en el preoperatorio 35 12.2 Sólo en el postoperatorio 100 34.8 Perioperatoriamente 126 43.9 Elevación de seno con abordaje mediante ventana lateral No prescribe ATB 13 4.6 Sólo en el preoperatorio 40 14.3 Sólo en el postoperatorio 76 27.1 Perioperatoriamente 151 53.9 Procedimientos de aumento óseo (regeneraciones óseas) No prescribe ATB 14 4.9 Sólo en el preoperatorio 40 13.9 Sólo en el postoperatorio 83 28.8 Perioperatoriamente 151 52.4 2ª fases de implantes (descubrimiento de los implantes previo a comenzar la fase protésica) No prescribe ATB 279 93.3 Sólo en el preoperatorio 3 1.0 Sólo en el postoperatorio 7 2.3 Perioperatoriamente 10 3.3 Toma de impresiones sobre implantes No prescribe ATB 288 96.6 Sólo en el preoperatorio 2 0.7 Sólo en el postoperatorio 2 0.7 Perioperatoriamente 6 2.0 Colocación de la prótesis sobre implantes No prescribe ATB 288 96.6 Sólo en el preoperatorio 1 0.3 Sólo en el postoperatorio 3 1.0 Perioperatoriamente 6 2.0 Resultados 70 4. FACTORES QUE AFECTAN A LA DECISIÓN DE PRESCRIPCIÓN DEL ANTIBIÓTICO. Se analizaron de manera cuantitativa los motivos que suscitan la elección de una pauta, tipo y posología antibiótica determinada. Para ello, se asignaron valores del 1 al 5, correspondiendo el 1 a “ninguna importancia”, el 2 “poca importancia”, el 3 “alguna importancia”, el 4 “bastante importancia” y el 5 “gran importancia”. Las preferencias del paciente no tienen “ninguna importancia” para 168 encuestados (55.4%), “poca importancia” para 83 (27.4%), “alguna importancia” para 38 (12.5%), “bastante importancia” para 8 (2.6%) y “gran importancia” para 6 (2%). La lectura de material científico, como artículos o libros, no tiene “ninguna importancia” para 13 profesionales (4.3%), “poca importancia” para 16 (5.3%), “alguna importancia” para 67 (22.1%), “bastante importancia” para 70 (23.1%) y “gran importancia” para 137 (45.2%). Los conocimientos adquiridos durante la formación básica universitaria no tienen “ninguna importancia” para 11 encuestados (3.6%), “poca importancia” para 14 (4.6%), “alguna importancia” para 52 (17.2%), “bastante importancia” para 94 (31%) y “gran importancia para 132 (43.6%). Los conocimientos adquiridos en postgrados no tienen “ninguna importancia” para 4 encuestados (1.3%), “poca importancia” para otros 4 (1.3%), “alguna importancia” para 38 (12.5%), “bastante importancia” para 77 (25.4%) y “gran importancia” para 180 (59.4%). Los conocimientos adquiridos a través de cursos y congresos no tienen “ninguna importancia” para 14 profesionales (4.6%), y “poca importancia” para otros 14 (4.6%), “alguna importancia” para 55 (18.2%), “bastante importancia” para 109 (36%) y “gran importancia” para 111 (36.6%). El coste del antibiótico no tiene “ninguna importancia” para 223 (73.6%) de los 303 encuestados, “poca importancia” para 44 de ellos (14.5%), “alguna importancia” para 22 (7.3%), “bastante importancia” para 5 (1.7%) y “gran importancia” para 9 (3%). Resultados 71 Las recomendaciones de otros compañeros de profesión no tienen “ninguna importancia” para 63 (20.8%), “poca importancia” para 67 (22.1%), “alguna importancia” para 103 (34%), “bastante importancia” para 51 (16.8%) y “gran importancia” para 19 (6.3%). La experiencia previa con el antibiótico en algún procedimiento similar no tiene “ninguna importancia” para 22 encuestados (7.3%), “poca importancia” para 27 (8.9%), “alguna importancia” para 60 (19.8%), “bastante importancia” para 98 (32.3%) y “gran importancia” para 96 (31.7%). Las recomendaciones de una casa comercial no tienen “ninguna importancia” para 231 encuestados (76.2%), “poca importancia” para 52 de ellos (17.2%), “alguna importancia” para 17 (5.6%), “bastante importancia” para dos (0.7%) y “gran importancia” para una (0.3%). Finalmente, el pensamiento de que es indiferente el tipo de antibiótico, pudiendo servir cualquiera que guarde el paciente en casa fue considerado de “ninguna importancia” por 264 encuestados (87.1%), de “poca importancia” por 28 (9.2%), con “alguna importancia” por 8 (2.6%), de “bastante importancia” por uno (0.3%) y de “gran importancia” por dos (0.7%). Estos valores se describen a continuación de manera cualitativa (tabla 9): Tabla 9: Tratamiento cuantitativo de los factores que afectan a la decisión de prescripción del antibiótico (D.T., desviación típica). Variables Media D.T. Preferencias del paciente 1,68 0,93 Lectura de material científico (artículos, libros, etc) 4,00 1,13 Conocimientos adquiridos durante la formación básica universitaria 4,06 1,06 Conocimientos adquiridos en postgrados 4,40 0,86 Conocimientos adquiridos en cursos y congresos 3,95 1,07 Coste del antibiótico 1,46 0,92 Recomendaciones de otros compañeros de profesión 2,66 1,17 Experiencia previa con el antibiótico en algún procedimiento similar 3,72 1,21 Recomendaciones de una casa comercial 1,32 0,64 Realmente pienso que da lo mismo. Puede servir alguno que guarde el paciente en su casa 1,18 0,55 Resultados 72 5. INFLUENCIA DE LOS DATOS DE LOS SUJETOS EN EL RESTO DE VARIABLES DEL ESTUDIO Se describe la influencia de las características de los sujetos sobre el resto de las variables del estudio con el fin de determinar qué factores influyen sobre la prescripción de antibióticos. Únicamente se mencionan aquellos datos que han adquirido una significación estadística. Las tablas completas con los datos se incluyen en cada apartado. 5.1. Sexo En relación con la edad, las diferencias en el sexo son significativas (p<0.0001) observándose que, hasta los 40 años contestaron más mujeres (69.1%) que hombres (30.6%). En concreto, hasta los 30 años participaron en la encuesta 22 mujeres (26.2%; p<0.01) frente a 29 hombres (13.2%; p<0.01) y de los 31 a 40 años 36 mujeres (42.9%; p<0.00001) frente a 38 hombres (17.4% (p<0.00001). A partir de los 51 años sucede al contrario, predominando los hombres (46.1%) frente a las mujeres (7.2%). Más específicamente, de los 51 a los 60 años respondieron 4 mujeres (4.8%; p<0.001) frente a 53 hombres (24.2%; p<0.001) y 2 mujeres mayores a 60 años (2.4%; p<0.001) en comparación a 48 hombres (21.9%; p<0.001). Se observaron diferencias en la formación básica universitaria (p<0.0001) en la que se halla un mayor número de mujeres graduadas en Odontología, en concreto 26 (31.0%; p<0.001) frente a 33 hombres (15.1%; p<0.01), mientras que los estomatólogos que respondieron a la encuesta son mayoritariamente hombres, habiendo respondido 62 (28.3%; p<0.0001) frente a 5 mujeres (6.0%; p<0.0001) En los datos de la formación postgraduada se hallaron diferencias (p<0.05), observándose que 124 hombres (56.6%; p<0.01) habían realizado un máster frente a 61 mujeres (72.6%; p<0.01). También tuvo mayor representación el sexo masculino en la realización de cursos de capacitación, con 30 hombres (13.7%; p<0.05) en comparación a 4 mujeres (4.8%; p<0.05). También se observan diferencias en la experiencia colocando implantes (p<0.0001). En este sentido, las mujeres tienen menos experiencia que los hombres, encontrando que 49 mujeres (58.3%; p<0.00001) tienen una experiencia de hasta 5 años, frente a 38 hombres (17.4%; p<0.00001). Por el contrario, 6 mujeres (7.1%; p<0.01) presentan una experiencia de Resultados 73 16 a 20 años en comparación a 49 hombres (22.4%; p<0.01), y 7 mujeres (8.3%; p<0.00001) frente a 86 hombres (39.3%; p<0.00001) con una experiencia de más de 20 años. Finalmente, también se encontraron diferencias en el número medio de implantes insertados al año (p<0.0001) en favor del sexo masculino. De manera específica, 38 mujeres (45.2%; p<0.00001) colocan hasta 50 implantes al año en comparación a 36 hombres (16.4%; p<0.00001), y 28 mujeres (33.3%; p<0.001) colocan más de 100 implantes frente a 121 hombres (55.3%; p<0.001) (Tabla 10). Tabla 10: Características de los profesionales encuestados según el sexo (N., frecuencia; %., porcentaje; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Mujer Hombre Sign. N % N % Edad (categorizada) Hasta 30 años 22 26,2*2 29 13,2*2 <0,0001 De 31 a 40 años 36 42,9*5 38 17,4*5 De 41 a 50 años 20 23,8 51 23,3 De 51 a 60 años 4 4,8*4 53 24,2*4 Mayor de 60 años 2 2,4*4 48 21,9*4 Nivel de formación básica universitaria Grado en Odontología 26 31,0*4 33 15,1*2 <0,0001 Licenciatura en Odontología 50 59,5 120 54,8 Estomatología 5 6,0*4 62 28,3*4 Cirugía maxilofacial 3 3,6 4 1,8 Nivel de formación posgraduada alcanzado Máster en Implantología oral 61 72,6*2 124 56,6*2 <0,05 Postgrado en Implantología Oral 15 17,9 54 24,7 Estudiante de máster en Implantología Oral 4 4,8 11 5,0 Cursos de capacitación 4 4,8*1 30 13,7*1 Experiencia colocando implantes (años) Hasta 5 años 49 58,3*5 38 17,4*5 <0,0001 De 6 a 15 años 22 26,2 46 21,0 De 16 a 20 años 6 7,1*2 49 22,4*2 Más 20 años 7 8,3*5 86 39,3*5 Nº medio de implantes insertados al año Hasta 50 implantes 38 45,2*5 36 16,4*5 <0,0001 De 51 a 100 implantes 18 21,4 62 28,3 Más de 100 implantes 28 33,3*3 121 55,3*3 Ejerce clínica sólo colocando implantes Sí 14 16,7 40 18,3 - No 70 83,3 179 81,7 Resultados 74 5.1.1. Prescripción de antibióticos preventivos en función del sexo: Se analiza de manera previa el número de encuestados que realizan diversos tratamientos de implantes en función del sexo, con diferencia únicamente en la realización de procedimientos de aumento óseo (p<0.05), observando que 212 hombres (96.8%; p<0.05) realizan estos tratamientos en comparación a 76 mujeres (90.5%; p<0.05) (Tabla 11). Tabla 11: Profesionales que realizan procedimientos de Implantología Oral según el sexo (N., frecuencia %., porcentaje; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variables Mujer Hombre Sign. N % N % Implante unitario 84 100,0 219 100,0 - Implantes múltiples 84 100,0 219 100,0 - Inserción inmediata de implante SIN la presencia de infección crónica del diente a extraer 81 96,4 216 98,6 - Inserción inmediata de implante CON la presencia de infección crónica del diente a extraer 65 77,4 187 85,4 cuasi Elevación de seno transcrestal (atraumática) 79 94,0 208 95,0 - Elevación de seno con abordaje mediante ventana lateral 79 94,0 201 91,8 - Procedimientos de aumento óseo (regeneraciones óseas) 76 90,5*1 212 96,8*1 <0,05 Segundas fases de implantes (descubrimiento de los implantes previo a comenzar la fase protésica) 84 100,0 215 98,2 - Toma de impresiones sobre implantes 84 100,0 214 97,7 - Colocación de la prótesis sobre implantes 84 100,0 214 97,7 - En cambio, no se observaron diferencias en cuanto a la pauta de prescripción de estos fármacos, pero sí en los antibióticos prescritos en alérgicos a beta-lactámicos (p<0.01), prescribiendo más azitromicina y clindamicina los hombres que las mujeres. De manera específica, 57 hombres (26%; p<0.01) prescriben azitromicina en comparación a 10 mujeres (11.9%; p<0.01), y 113 (51.6%; p<0.0001) utilizan clindamicina en estos casos frente a 64 mujeres (76.2%; p<0.0001) (Tabla 12). Resultados 75 Tabla 12: Frecuencia de prescripción de antibióticos y sus posologías según el tratamiento, respecto al sexo (N., frecuencia; %., porcentaje; Sign., significación de la celda [*1: p< 0.05; *2: p< 0.01; *3: p< 0.001; *4: p< 0.001; *5: p< 0.00001]).según el sexo (Nº., número; %., porcentaje; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Mujer Hombre Sign. N % N % Prescribe antibióticos de manera preventiva Nunca 0 0,0 3 1,4 - A veces 33 39,3 99 45,2 Siempre 51 60,7 117 53,4 Implante unitario No prescribe antibióticos 14 16,7 57 26,0 - Sólo en el preoperatorio 9 10,7 22 10,0 Sólo en el postoperatorio 29 34,5 62 28,3 Perioperatoriamente 32 38,1 78 35,6 Implantes múltiples No prescribe antibióticos 7 8,3 26 11,9 - Sólo en el preoperatorio 10 11,9 24 11,0 Sólo en el postoperatorio 26 31,0 67 30,6 Perioperatoriamente 41 48,8 102 46,6 Inserción inmediata de implante SIN la presencia de infección crónica del diente a extraer No prescribe antibióticos 8 9,9 35 16,2 - Sólo en el preoperatorio 8 9,9 24 11,1 Sólo en el postoperatorio 25 30,9 72 33,3 Perioperatoriamente 40 49,4 85 39,4 Inserción inmediata de implante CON la presencia de infección crónica del diente a extraer No prescribe antibióticos 1 1,5 5 2,7 - Sólo en el preoperatorio 14 21,5 39 20,9 Sólo en el postoperatorio 7 10,8 28 15,0 Perioperatoriamente 43 66,2 115 61,5 Elevación de seno transcrestal (atraumática) No prescribe antibióticos 6 7,6 20 9,6 - Sólo en el preoperatorio 10 12,7 25 12,0 Sólo en el postoperatorio 24 30,4 76 36,5 Perioperatoriamente 39 49,4 87 41,8 Elevación de seno con abordaje mediante ventana lateral No prescribe antibióticos 2 2,5 11 5,5 - Sólo en el preoperatorio 15 19,0 25 12,4 Sólo en el postoperatorio 21 26,6 55 27,4 Perioperatoriamente 41 51,9 110 54,7 Procedimientos de aumento óseo (regeneraciones óseas) No prescribe antibióticos 3 3,9 11 5,2 - Sólo en el preoperatorio 14 18,4 26 12,3 Sólo en el postoperatorio 21 27,6 62 29,2 Perioperatoriamente 38 50,0 113 53,3 Segundas fases de implantes (descubrimiento de los implantes previo a comenzar la fase protésica) No prescribe antibióticos 78 92,9 201 93,5 - Sólo en el preoperatorio 1 1,2 2 0,9 Sólo en el postoperatorio 1 1,2 6 2,8 Perioperatoriamente 4 4,8 6 2,8 Toma de impresiones sobre implantes No prescribe antibióticos 79 94,0 209 97,7 - Sólo en el preoperatorio 1 1,2 1 0,5 Sólo en el postoperatorio 1 1,2 1 0,5 Perioperatoriamente 3 3,6 3 1,4 No prescribe antibióticos 79 94,0 209 97,7 - Resultados 76 Tabla 12: Frecuencia de prescripción de antibióticos y sus posologías según el tratamiento, respecto al sexo (N., frecuencia; %., porcentaje; Sign., significación de la celda [*1: p< 0.05; *2: p< 0.01; *3: p< 0.001; *4: p< 0.001; *5: p< 0.00001]).según el sexo (Nº., número; %., porcentaje; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Mujer Hombre Sign. N % N % Colocación de la prótesis sobre implantes Sólo en el preoperatorio 1 1,2 0 0,0 Sólo en el postoperatorio 1 1,2 2 0,9 Perioperatoriamente 3 3,6 3 1,4 Antibiótico preventivo habitual en alérgicos a beta-lactámicos Azitromicina 10 11,9*2 57 26,0*2 <0,01 Claritromicina 0 0,0 2 0,9 Clindamicina 64 76,2*4 113 51,6*4 Eritromicina 10 11,9 47 21,5 Por otro lado, se encontraron diferencias en el tratamiento de pacientes con enfermedades de tipo psiquiátrico (p<0.05). Un número mayor de hombres (n=202; 92.2%; p<0.05) atiende a este tipo de pacientes que las mujeres (n=71; 84.5%; p<0.05) (Tabla 13). Tabla 13: Profesionales que atienden a pacientes con factores de riesgo, según el sexo (N., frecuencia; %., porcentaje; Sign., significación de la celda [*1: p< 0.05; *2: p< 0.01; *3: p< 0.001; *4: p< 0.001; *5: p< 0.00001]). Variables Mujer Hombre Sign. N % N % Fumadores 82 97,6 216 98,6 - Diabetes mellitus 82 97,6 218 99,5 - Estados de inmunodeficiencia (tratamientos antineoplásicos, linfopenias, etc) 67 79,8 190 86,8 - Enfermedades de tipo psiquiátrico 71 84,5*1 202 92,2*1 <0,05 Paciente con antecedentes de endocarditis o prótesis valvular cardíaca 82 97,6 218 99,5 - Paciente con prótesis de cadera 83 98,8 218 99,5 - Por otro lado, en función del sexo no se observaron diferencias al analizar las pautas de prescripción de antibióticos en el tratamiento con implantes de pacientes con factores de riesgo (Tabla 14). Resultados 77 Tabla 14: Frecuencia de prescripción de antibióticos y sus posologías en pacientes de riesgo, según el sexo (N., frecuencia; %., porcentaje; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Mujer Hombre Sign. N % N % Fumadores No prescribe antibióticos 34 41,5 73 33,8 - Sólo en el preoperatorio 7 8,5 14 6,5 Sólo en el postoperatorio 11 13,4 50 23,1 Preoperatoriamente 30 36,6 79 36,6 Diabetes mellitus No prescribe antibióticos 12 14,6 37 17,0 - Sólo en el preoperatorio 12 14,6 25 11,5 Sólo en el postoperatorio 14 17,1 52 23,9 Perioperatoriamente 44 53,7 104 47,7 Estados de inmunodeficiencia (trat. antineoplásicos, linfopenias, etc) No prescribe antibióticos 1 1,5 14 7,4 Cuasi Sólo en el preoperatorio 15 22,4 36 18,9 Sólo en el postoperatorio 5 7,5 33 17,4 Perioperatoriamente 46 68,7 107 56,3 Enfermedades de tipo psiquiátrico No prescribe antibióticos 34 47,9 97 48,0 - Sólo en el preoperatorio 6 8,5 12 5,9 Sólo en el postoperatorio 11 15,5 36 17,8 Perioperatoriamente 20 28,2 57 28,2 Paciente con antecedentes de endocarditis o prótesis valvular cardíaca No prescribe antibióticos 0 0,0 7 3,2 - Sólo en el preoperatorio 21 25,6 62 28,4 Sólo en el postoperatorio 2 2,4 5 2,3 Perioperatoriamente 59 72,0 144 66,1 Paciente con prótesis de cadera No prescribe antibióticos 23 27,7 53 24,3 - Sólo en el preoperatorio 14 16,9 27 12,4 Sólo en el postoperatorio 7 8,4 41 18,8 Perioperatoriamente 39 47,0 97 44,5 5.1.2. Influencia del sexo en la pauta antibiótica en pacientes sanos, sin alergias: En la prescripción de antibióticos preventivos preoperatorios se observaron diferencias en la prescripción de antibióticos 1 o 2 días antes de la intervención (p<0.05) y, de manera más específica, en el empleo de amoxicilina 1 g cada 12h, la cual no es empleada por ninguna mujer (p<0.01) en comparación a 18 hombres que sí (11.5%; p<0.01). También se hallaron diferencias en la combinación de amoxicilina/ácido clavulánico a dosis de 500/125 mg cada 8 h, no utilizada por ninguna mujer en comparación a 10 hombres que sí (6.4%; p<0.05) y en dosis de 875/125 mg cada 8 h, escogida por 22 mujeres (36.7%; p<0.05) y 34 hombres (21.7%; p<0.05). También se observaron diferencias al agrupar los antibióticos por dosis (p<0.01). En este sentido, 24 hombres prescriben amoxicilina 1 g (15.3%; p<0.01) frente a una mujer (1.7%; Resultados 78 p<0.01) y en la utilización de la combinación de amoxicilina/ácido clavulánico en dosis de 500/125 mg, empleada por 13 hombres (8.3%; p<0.05) y ninguna mujer (p<0.05) (Tabla 15). Tabla 15: Prescripción de antibióticos preoperatorios, según el sexo (N., frecuencia; %., porcentaje; amox/ ác clav., amoxicilina/ ácido clavulánico; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Mujer Hombre Sign. N % N % Prescribe antibióticos preoperatorios Sí 81 96,4 210 95,9 - No 3 3,6 9 4,1 Comienzo de la profilaxis Inmediatamente/1 h antes 21 25,9 53 25,2 - 1 día antes 30 37,0 72 34,3 2 días antes 30 37,0 85 40,5 Antibiótico prescrito días antes Amoxicilina 500, 2 v/día 0 0,0 1 0,6 <0,05 Amoxicilina 500, 3 v/día 9 15,0 21 13,4 Amoxicilina 750, 2 v/día 0 0,0 1 0,6 Amoxicilina 750, 3 v/día 24 40,0 46 29,3 Amoxicilina 1000, 2 v/día 0 0,0*2 18 11,5*2 Amoxicilina 1000, 3 v/día 1 1,7 6 3,8 Amox/ ác clav 500/125, 2/día 0 0,0 3 1,9 Amox/ ác clav 500/125, 3/día 0 0,0*1 10 6,4*1 Amox/ ác clav 875/125, 2/día 4 6,7 14 8,9 Amox/ ác clav 875/125, 3/día 22 36,7*1 34 21,7*1 Azitromicina 500, 1 v/día 0 0,0 1 0,6 Clindamicina 300,_3 v/día 0 0,0 2 1,3 Antibiótico prescrito días antes (agrupada) Amoxicilina 500 9 15,0 22 14,0 <0,01 Amoxicilina 750 24 40,0 47 29,9 Amoxicilina 1000 1 1,7*2 24 15,3*2 Amox/ ác clav 500/125 0 0,0*1 13 8,3*1 Amox/ ác clav 875/125 26 43,3 48 30,6 Otro antibiótico 0 0,0 3 1,9 Antibiótico prescrito 1 h antes o inmediatamente antes Amoxicilina 750 mg 0 0,0 3 5,7 - Amoxicilina 1000 mg 7 33,3 13 24,5 Amoxicilina 2000 mg 10 47,6 29 54,7 Amoxicilina 3000 mg 0 0,0 3 5,7 Amox/ ác clav 500/125 0 0,0 2 3,8 Amox/ ác clav 875/125 4 19,0 3 5,7 Antibiótico prescrito 1 h o inmediatamente antes (agrupada) Amoxicilina 500-1.000 7 33,3 16 30,2 - Amoxicilina 2000 10 47,6 29 54,7 Amoxicilina 3000 0 0,0 3 5,7 Amox/ ác clav 4 19,0 5 9,4 Respecto a la prescripción de antibióticos postoperatorios, no se observaron diferencias en función del sexo (Tabla 16). Resultados 79 Tabla 16: Prescripción de antibióticos postoperatorios, según el sexo (N., frecuencia; %., porcentaje; amox/ ác clav., amoxicilina/ ácido clavulánico; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Mujer Hombre Sign. N % N % Prescribe antibióticos postoperatorios Sí 81 96,4 199 90,9 - No 3 3,6 20 9,1 Antibiótico prescrito Amoxicilina 500, 3 v/día 15 18,5 34 17,1 - Amoxicilina 750, 2 v/día 2 2,5 8 4,0 Amoxicilina 750, 3 v/día 28 34,6 69 34,7 Amox/ ác clav 500/125, 2/día 2 2,5 5 2,5 Amox/ ác clav 500/125, 3/día 7 8,6 11 5,5 Amox/ ác clav 875/125, 2/día 3 3,7 14 7,0 Amoxicilina/ ác clav 875/125, 3/día 24 29,6 49 24,6 Azitromicina 500, 1 v/día 0 0,0 3 1,5 Clindamicina 150, 4 v/día 0 0,0 1 0,5 Clindamicina 300, 3 v/día 0 0,0 4 2,0 Eritromicina 400, 4 v/día 0 0,0 1 0,5 Antibiótico prescrito (agrupado) Amoxicilina 500 15 18,5 34 17,1 - Amoxicilina 750 30 37,0 77 38,7 Amox/ ác clav 500/125 9 11,1 16 8,0 Amox/ ác clav 875/125 27 33,3 63 31,7 Otro antibiótico 0 0,0 9 4,5 Duración del tratamiento antibiótico 1 día 0 0,0 2 1,0 - 2 días 0 0,0 2 1,0 3 días 4 4,9 14 7,0 5 días 27 33,3 62 31,2 7 días 49 60,5 115 57,8 10 días 1 1,2 4 2,0 5.1.3. Factores que afectan a la decisión de prescripción del antibiótico en función del sexo: El análisis cuantitativo de estos factores no mostró diferencias significativas (Tabla 17), sin embargo, al llevar a cabo un análisis cualitativo sí, en concreto, la decisión de las mujeres está más influenciada por las preferencias del paciente (1.92 vs. 1.59; p<0.05), por los conocimiento adquiridos durante los estudios básicos universitarios (4.29 vs. 3.98; p<0.05) y en los postgrados (4.61 vs. 4.32; p<0.01) y por las recomendaciones de otros compañeros de profesión (2.89 vs. 2.57; p<0.05) (Tabla 18). Resultados 86 Tabla 21: Frecuencia de prescripción de antibióticos y sus posologías según el tratamiento respeto a la edad (Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Porcentajes (%) Sign. Hasta 30 años De 31 a 40 años De 41 a 50 años De 51 a 60 años Mayor de 60 años Prescribe antibióticos de manera preventiva Nunca 2,0 1,4 0,0 0,0 2,0 - A veces 52,9 44,6 38,0 35,1 50,0 Siempre 45,1 54,1 62,0 64,9 48,0 Implante unitario No prescribe antibióticos 15,7 20,3 31,0 19,3 30,0 <0,01 Sólo en el preoperatorio 9,8 12,2 12,7 7,0 8,0 Sólo en el postoperatorio 51,0*3 35,1 14,1*3 21,1 34,0 Perioperatoriamente 23,5*1 32,4 42,3 52,6*2 28,0 Implantes múltiples No prescribe antibióticos 7,8 5,4 16,9 8,8 16,0 <0,05 Sólo en el preoperatorio 9,8 16,2 8,5 12,3 8,0 Sólo en el postoperatorio 51,0*3 32,4 18,3*2 22,8 34,0 Perioperatoriamente 31,4*1 45,9 56,3 56,1 42,0 Inserción inmediata de implante SIN la presencia de infección crónica del diente a extraer No prescribe antibióticos 13,7 9,6 13,0 21,8 16,3 cuasi Sólo en el preoperatorio 5,9 15,1 13,0 7,3 10,2 Sólo en el postoperatorio 47,1 37,0 27,5 16,4 36,7 Perioperatoriamente 33,3 38,4 46,4 54,5 36,7 Inserción inmediata de implante CON la presencia de infección crónica del diente a extraer No prescribe antibióticos 2,6 1,6 1,8 4,0 2,3 - Sólo en el preoperatorio 12,8 20,3 26,8 20,0 23,3 Sólo en el postoperatorio 15,4 20,3 14,3 6,0 11,6 Perioperatoriamente 69,2 57,8 57,1 70,0 62,8 Elevación de seno transcrestal (atraumática) No prescribe antibióticos 4,3 8,5 7,2 14,5 11,1 - Sólo en el preoperatorio 8,5 14,1 14,5 10,9 11,1 Sólo en el postoperatorio 51,1 38,0 27,5 21,8 40,0 Perioperatoriamente 36,2 39,4 50,7 52,7 37,8 Elevación de seno con abordaje mediante ventana lateral No prescribe antibióticos 4,2 4,3 4,5 3,9 6,8 <0,05 Sólo en el preoperatorio 10,4 18,6 14,9 17,6 6,8 Sólo en el postoperatorio 47,9*3 28,6 14,9*2 15,7*1 34,1 Perioperatoriamente 37,5*1 48,6 65,7*1 62,7 52,3 Procedimientos de aumento óseo (regeneraciones óseas) No prescribe antibióticos 4,3 5,7 7,1 3,7 2,1 <0,05 Sólo en el preoperatorio 10,9 18,6 12,9 16,7 8,3 Sólo en el postoperatorio 47,8*3 25,7 17,1*1 20,4 41,7*1 Perioperatoriamente 37,0*1 50,0 62,9*1 59,3 47,9 Segundas fases de implantes (descubrimiento No prescribe antibióticos 92,2 94,5 95,7 93,0 89,8 - Sólo en el preoperatorio 0,0 1,4 0,0 0,0 4,1 Sólo en el postoperatorio 2,0 1,4 1,4 1,8 6,1 Resultados 87 Tabla 21: Frecuencia de prescripción de antibióticos y sus posologías según el tratamiento respeto a la edad (Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Porcentajes (%) Sign. Hasta 30 años De 31 a 40 años De 41 a 50 años De 51 a 60 años Mayor de 60 años de los implantes previo a comenzar la fase protésica) Perioperatoriamente 5,9 2,7 2,9 5,3 0,0 Toma de impresiones sobre implantes No prescribe antibióticos 96,1 95,9 95,7 98,2 98,0 - Sólo en el preoperatorio 0,0 1,4 0,0 0,0 2,0 Sólo en el postoperatorio 0,0 1,4 1,4 0,0 0,0 Perioperatoriamente 3,9 1,4 2,9 1,8 0,0 Colocación de la prótesis sobre implantes No prescribe antibióticos 96,1 95,9 95,7 98,2 98,0 - Sólo en el preoperatorio 0,0 1,4 0,0 0,0 0,0 Sólo en el postoperatorio 0,0 1,4 1,4 0,0 2,0 Perioperatoriamente 3,9 1,4 2,9 1,8 0,0 Antibiótico preventivo habitual en alérgicos a betalactámicos Azitromicina 9,8*1 24,3 23,9 22,8 28,0 <0,001 Claritromicina 0,0 0,0 2,8*2 0,0 0,0 Clindamicina 86,3*4 63,5 52,1 47,4 44,0*1 Eritromicina 3,9*2 12,2 21,1 29,8*1 28,0 Se observaron diferencias en el tratamiento de pacientes con estados de inmunodeficiencia (p<0.01), siendo tratados en menor medida por el grupo de edad de 51 a 60 años (68.4%, p<0.001), y de pacientes con enfermedades de tipo psiquiátrico. Estos últimos pacientes son tratados en mayor medida por encuestados de 31 a 40 años (97.3%, p<0.05), mientras que los de 51 a 60 años son los que menos los tratan (80.7%; p<0.01) (Tabla 22). Tabla 22: Profesionales que atienden a pacientes con factores de riesgo, según la edad (Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variables Porcentajes (%) Sign. Hasta 30 años De 31 a 40 años De 41 a 50 años De 51 a 60 años Mayor de 60 años Fumadores 100,0 100,0 97,2 100,0 94,0 cuasi Diabetes mellitus 100,0 100,0 97,2 100,0 98,0 Estados de inmunodeficiencia (trat. antineoplásicos, linfopenias, etc) 88,2 87,8 90,1 68,4*3 88,0 <0,01 Enfermedades de tipo psiquiátrico 90,2 97,3*1 90,1 80,7*2 90,0 <0,05 Paciente con antecedentes de endocarditis o prótesis valvular cardíaca 100,0 98,6 98,6 98,2 100,0 Paciente con prótesis de cadera 100,0 100,0 98,6 98,2 100,0 Resultados 88 En las pautas de prescripción se observan diferencias únicamente en el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus (p<0.05), en la prescripción postoperatoria en el grupo de 41 a 50 años (13%, p<0.05) y en el de 51 a 60 años (12.3%, p<0.05), y en la prescripción perioperatoria en el grupo de 41 a 50 años (60.9%, p<0.05) (Tabla 23). Tabla 23: Frecuencia de prescripción de antibióticos y sus posologías en pacientes de riesgo, según la edad (Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Porcentajes (%) Sign. Hasta 30 años De 31 a 40 años De 41 a 50 años De 51 a 60 años Mayor de 60 años Fumadores No prescribe antibióticos 37,3 39,2 30,4 35,1 38,3 cuasi Sólo en el preoperatorio 3,9 14,9 4,3 5,3 4,3 Sólo en el postoperatorio 27,5 17,6 17,4 15,8 27,7 Perioperatoriamente 31,4 28,4 47,8 43,9 29,8 Diabetes mellitus No prescribe antibióticos 13,7 16,2 11,6 17,5 24,5 <0,05 Sólo en el preoperatorio 7,8 17,6 14,5 10,5 8,2 Sólo en el postoperatorio 31,4 25,7 13,0*1 12,3*1 30,6 Perioperatoriamente 47,1 40,5 60,9*1 59,6 36,7 Estados de inmunodeficienci a (trat. antineoplásicos, linfopenias, etc) No prescribe antibióticos 0,0 4,6 10,9 5,1 6,8 - Sólo en el preoperatorio 11,1 24,6 21,9 23,1 15,9 Sólo en el postoperatorio 17,8 16,9 10,9 10,3 18,2 Perioperatoriamente 71,1 53,8 56,3 61,5 59,1 Enfermedades de tipo psiquiátrico No prescribe antibióticos 54,3 45,8 43,8 43,5 55,6 - Sólo en el preoperatorio 2,2 11,1 7,8 8,7 0,0 Sólo en el postoperatorio 21,7 20,8 12,5 8,7 22,2 Perioperatoriamente 21,7 22,2 35,9 39,1 22,2 Paciente con antecedentes de endocarditis o prótesis valvular cardíaca No prescribe antibióticos 0,0 0,0 2,9 5,4 4,0 - Sólo en el preoperatorio 23,5 28,8 37,1 17,9 28,0 Sólo en el postoperatorio 5,9 4,1 0,0 0,0 2,0 Perioperatoriamente 70,6 67,1 60,0 76,8 66,0 Paciente con prótesis de cadera No prescribe antibióticos 29,4 29,7 24,3 19,6 22,0 cuasi Sólo en el preoperatorio 3,9 17,6 20,0 10,7 12,0 Sólo en el postoperatorio 23,5 10,8 11,4 12,5 26,0 Perioperatoriamente 43,1 41,9 44,3 57,1 40,0 5.2.2. Influencia de la edad en la pauta antibiótica en pacientes sanos, sin alergias: No se observaron diferencias en la prescripción de antibióticos preoperatorios en función de la edad. En cambio, sí en cuanto al momento en el que se comienza el tratamiento (p<0.05) en los dos grupos de menor edad. En concreto, inmediatamente antes de la intervención en encuestados de hasta 30 años (42.9%, p<0.01) y de 31 a 40 años (15.7%, p<0.05) y un día antes de la intervención (18.4%, p<0.01; y 50%, p<0.01, respectivamente). Resultados 89 Al analizar los antibióticos de manera agrupada observan diferencias en el tipo de antibiótico prescrito 1 o 2 días antes (p<0.05) y una hora antes o inmediatamente antes de la cirugía (p<0.05). Respecto a la prescripción 1 o 2 días antes de amoxicilina 750 mg en el grupo de 51 a 60 años quienes menos la prescriben (15.4%, p<0.05) y de amoxicilina 1 g en el grupo de hasta 30 años, quienes no la prescriben (p<0.05) y, en el lado contrario, los de más de 60 años que son los que más la utilizan (28.6%, p<0.001). También se observan diferencias en la combinación de amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg en encuestados de 41 a 50 años (8.9%, p<0.05) y en mayores de 60 años (5.7%, p<0.05). La prescripción inmediatamente antes o una hora antes de amoxicilina 500 mg – 1 g es significativamente mayor en el grupo de 41 a 50 años (64.3%, p<0.01) y de amoxicilina 3 g en el de 31 a 40 años (18.2%, p<0.01). En cambio, el grupo de 41 a 50 años es el que menos emplea amoxicilina 2 g (28.6%, p<0.05) (Tabla 24). Tabla 24: Prescripción de antibióticos preoperatorios, según la edad (amox/ ác clav., amoxicilina/ ácido clavulánico; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Porcentajes (%) Sign. Hasta 30 años De 31 a 40 años De 41 a 50 años De 51 a 60 años Mayor de 60 años Prescribe antibióticos preoperatorios Sí 96,1 94,6 98,6 96,5 94,0 - No 3,9 5,4 1,4 3,5 6,0 Momento de la profilaxis Inmediatamente/1 h antes 42,9*2 15,7*1 20,0 29,1 25,5 <0,05 1 día antes 18,4*2 50,0*2 38,6 30,9 29,8 2 días antes 38,8 34,3 41,4 40,0 44,7 Antibiótico prescrito días antes Amoxicilina 500, 2 v/día 0,0 0,0 0,0 2,6 0,0 - Amoxicilina 500, 3 v/día 10,7 13,6 14,3 17,9 11,4 Amoxicilina 750, 2 v/día 0,0 0,0 0,0 0,0 2,9 Amoxicilina 750, 3 v/día 39,3 30,5 42,9 15,4 31,4 Amoxicilina 1000, 2 v/día 0,0 5,1 7,1 10,3 20,0 Amoxicilina 1000, 3 v/día 0,0 1,7 1,8 5,1 8,6 Amox/ ác clav 500/125, 2/día 0,0 1,7 1,8 0,0 2,9 Amox/ ác clav 500/125, 3/día 7,1 3,4 7,1 2,6 2,9 Amox/ ác clav 875/125, 2/día 3,6 10,2 7,1 10,3 8,6 Amox/ ác clav 875/125, 3/día 39,3 33,9 14,3 35,9 8,6 Azitromicina 500, 1 v/día 0,0 0,0 1,8 0,0 0,0 Clindamicina 300, 3 v/día 0,0 0,0 1,8 0,0 2,9 Amoxicilina 500 10,7 13,6 14,3 20,5 11,4 <0,05 Amoxicilina 750 39,3 30,5 42,9 15,4*1 34,3 Resultados 90 Tabla 24: Prescripción de antibióticos preoperatorios, según la edad (amox/ ác clav., amoxicilina/ ácido clavulánico; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Porcentajes (%) Sign. Hasta 30 años De 31 a 40 años De 41 a 50 años De 51 a 60 años Mayor de 60 años Antibiótico prescrito días antes (agrupada) Amoxicilina 1000 0,0*1 6,8 8,9 15,4 28,6*3 Amox / ác clav 500/125 7,1 5,1 8,9*1 2,6 5,7*1 Amox/ ác clav 875/125 42,9 44,1 21,4 46,2 17,1 Otro antibiótico 0,0 0,0 3,6 0,0 2,9 Antibiótico prescrito una hora antes o inmediatamente antes Amoxicilina 750 mg 0,0 9,1 7,1 6,3 0,0 cuasi Amoxicilina 1000 mg 19,0 18,2 57,1 31,3 8,3 Amoxicilina 2000 mg 61,9 45,5 28,6 56,3 66,7 Amoxicilina 3000 mg 0,0 18,2 0,0 6,3 0,0 Amox/ ác clav 500/125 0,0 0,0 7,1 0,0 8,3 Amox/ ác clav 875/125 19,0 9,1 0,0 0,0 16,7 Antibiótico prescrito una hora antes o inmediatamente antes (agrupada) Amoxicilina 500-1.000 19,0 27,3 64,3*2 37,5 8,3 <0,05 Amoxicilina 2000 61,9 45,5 28,6*1 56,3 66,7 Amoxicilina 3000 0,0 18,2*2 0,0 6,3 0,0 Amox/ác clav 19,0 9,1 7,1 0,0 25,0 En los antibióticos prescritos de manera postoperatoria también hay diferencias (p<0.01) en mayores de 60 años, quienes prescriben más amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg cada 12 h (9.1%, p<0.01) que el resto de grupos, la menor cantidad de amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg cada 8 h (6.8%, p<0.01) y la mayor cantidad de eritromicina 400 mg, 6 h (2.3%, p<0.05) (Tabla 25). Tabla 26: Prescripción de antibióticos postoperatorios, según la edad (amox/ ác clav., amoxicilina/ ácido clavulánico; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Porcentajes (%) Sign. Hasta 30 años De 31 a 40 años De 41 a 50 años De 51 a 60 años Mayor de 60 años Prescribe antibióticos postoperatorios Sí 92,2 97,3 87,3 96,5 88,0 cuasi No 7,8 2,7 12,7 3,5 12,0 Antibiótico prescrito Amoxicilina 500, 3 v/día 17,0 15,3 22,6 20,0 11,4 <0,01 Amoxicilina 750, 2 v/día 0,0 1,4 6,5 3,6 6,8 Amoxicilina 750, 3 v/día 36,2 37,5 32,3 25,5 43,2 Amox/ ác clav 500/125, 2/día 0,0 4,2 0,0 0,0 9,1*2 Amoxicilina/ ác clav 500/125, 3/día 10,6 2,8 9,7 7,3 2,3 Resultados 91 Tabla 26: Prescripción de antibióticos postoperatorios, según la edad (amox/ ác clav., amoxicilina/ ácido clavulánico; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Porcentajes (%) Sign. Hasta 30 años De 31 a 40 años De 41 a 50 años De 51 a 60 años Mayor de 60 años Amox/ ác clav 875/125, 2/día 2,1 5,6 4,8 7,3 11,4 Amox/ ác clav 875/125, 3/día 34,0 31,9 17,7 36,4 6,8*2 Azitromicina 500, 1 v/día 0,0 0,0 3,2 0,0 2,3 Clindamicina 150, 4 v/día 0,0 1,4 0,0 0,0 0,0 Clindamicina 300, 3 v/día 0,0 0,0 3,2 0,0 4,5 Eritromicina 400, 4 v/día 0,0 0,0 0,0 0,0 2,3*1 Antibiótico prescrito (agrupado) Amoxicilina 500 17,0 15,3 22,6 20,0 11,4 cuasi Amoxicilina 750 36,2 38,9 38,7 29,1 50,0 Amox/ ác clav 500/125 10,6 6,9 9,7 7,3 11,4 Amox/ ác clav 875/125 36,2 37,5 22,6 43,6 18,2 Otro antibiótico 0,0 1,4 6,5 0,0 9,1 Duración del tratamiento antibiótico 1 día 0,0 1,4 1,6 0,0 0,0 - 2 días 0,0 0,0 0,0 1,8 2,3 3 días 2,1 2,8 6,5 7,3 15,9 5 días 29,8 25,0 37,1 30,9 38,6 7 días 63,8 70,8 54,8 58,2 38,6 10 días 4,3 0,0 0,0 1,8 4,5 5.2.3. Factores que afectan a la decisión de prescripción del antibiótico en función de la edad: El análisis cuantitativo demostró que los conocimientos adquiridos durante la formación básica universitaria (p<0.05) tienen “bastante importancia” para mayores de 60 años (44%, p<0.05) y “alguna importancia” para los de 51 a 60 años (26.3%, p<0.05). La formación postgraduada (p<0.01) tiene “gran importancia” para los encuestados de hasta 30 años (78.4%, p<0.01) mientras que el número de mayores de 60 años para los que tiene “bastante importancia” fue del 44% (p<0.05). Por otro lado, tiene “bastante importancia” para los mayores de 60 años (42.2%, p<0.01), mientras que el número de menores de 31 años que opinan igual es menor (13.7%, p<0.05). Finalmente, la formación postgraduada es un factor de “poca importancia” para aquellos de 31 a 40 años (4.1%, p<0.05). El coste del antibiótico (p<0.05) es considerado “sin importancia” para un 90.2% de encuestados de hasta 30 años (p<0.01), un 82.4% de 31 a 40 años (p<0.05), un 63.4% de 41 a Resultados 92 50 años (p<0.05) y un 61.4% de 51 a 60 años (p<0.05). Este factor fue “poco importante” para un 23.9% de cirujanos de 41 a 50 años (p<0.01), un 22.8% de 51 a 60 años (p<0.05) y un 5.4% de 31 a 40 años (p<0.01). La experiencia previa con el antibiótico en algún procedimiento similar (p<0.05) no tuvo “ninguna importancia” para ninguno de los encuestados de hasta 30 años (p<0.05), “bastante importancia” para un 45.1% (p<0.05) y “gran importancia” para el 19.6% (p<0.05), en comparación con un 42.3% de encuestados de 41 a 50 años para los que este factor tuvo “gran importancia” (p<0.05) (Tabla 26). Tabla 26: Grado de influencia de determinados factores (considerados como cuantitativs) en la elección del tratamiento antibiótico, según la edad (Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Porcentajes Sign. Hasta 30 años De 31 a 40 años De 41 a 50 años De 51 a 60 años Mayor de 60 años Preferencias del paciente Ninguna importancia (1) 56,9 47,3 47,9 63,2 68,0 cuasi Poca importancia (2) 17,6 33,8 33,8 28,1 18,0 Alguna importancia (3) 17,6 12,2 15,5 7,0 10,0 Bastante importancia (4) 7,8 1,4 1,4 1,8 2,0 Gran importancia (5) 0,0 5,4 1,4 0,0 2,0 Lectura de material científico (artículos, libros, etc) Ninguna importancia (1) 5,9 4,1 1,4 3,5 8,0 - Poca importancia (2) 3,9 5,4 7,0 5,3 4,0 Alguna importancia (3) 19,6 14,9 32,4 26,3 16,0 Bastante importancia (4) 23,5 24,3 21,1 19,3 28,0 Gran importancia (5) 47,1 51,4 38,0 45,6 44,0 Conocimiento adquirido durante los estudios de Odontología/ Estomatología Ninguna importancia (1) 0,0 2,7 5,6 1,8 8,0 <0,05 Poca importancia (2) 3,9 4,1 4,2 8,8 2,0 Alguna importancia (3) 7,8 23,0 15,5 26,3*1 10,0 Bastante importancia (4) 33,3 23,0 36,6 21,1 44,0*1 Gran importancia (5) 54,9 47,3 38,0 42,1 36,0 Conocimientos adquiridos en posgrados (cursos de especialización, másteres o doctorado) Ninguna importancia (1) 0,0 1,4 1,4 0,0 4,0 <0,01 Poca importancia (2) 0,0 4,1*1 0,0 0,0 2,0 Alguna importancia (3) 7,8 12,2 15,5 17,5 8,0 Bastante importancia (4) 13,7*1 17,6 23,9 33,3 42,2*2 Gran importancia (5) 78,4*2 64,9 59,2 49,1 44,0*1 Conocimientos adquiridos en cursos y congresos Ninguna importancia (1) 2,0 6,8 7,0 3,5 2,0 - Poca importancia (2) 2,0 8,1 2,8 1,8 8,0 Alguna importancia (3) 21,6 10,8 26,8 19,3 12,0 Bastante importancia (4) 41,2 33,8 29,6 35,1 44,0 Gran importancia (5) 33,3 40,5 33,8 40,4 34,0 Resultados 93 Tabla 26: Grado de influencia de determinados factores (considerados como cuantitativs) en la elección del tratamiento antibiótico, según la edad (Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Porcentajes Sign. Hasta 30 años De 31 a 40 años De 41 a 50 años De 51 a 60 años Mayor de 60 años Coste del antibiótico Ninguna importancia (1) 90,2*2 82,4*1 63,4*1 61,4*1 72,0 <0,05 Poca importancia (2) 7,8 5,4*2 23,9*2 22,8*1 12,0 Alguna importancia (3) 2,0 6,8 11,3 8,8 6,0 Bastante importancia (4) 0,0 1,4 0,0 3,5 4,0 Gran importancia (5) 0,0 4,1 1,4 3,5 6,0 Recomendaciones de otros compañeros de profesión Ninguna importancia (1) 7,8 18,9 26,8 17,5 32,0 - Poca importancia (2) 23,5 21,6 22,5 22,8 20,0 Alguna importancia (3) 41,2 37,8 23,9 38,6 30,0 Bastante importancia (4) 21,6 13,5 16,9 19,3 14,0 Gran importancia (5) 5,9 8,1 9,9 1,8 4,0 Experiencia previa con el antibiótico en algún procedimiento similar Ninguna importancia (1) 0,0*1 10,8 11,3 7,0 4,0 <0,05 Poca importancia (2) 11,8 10,8 7,0 10,5 4,0 Alguna importancia (3) 23,5 23,0 12,7 14,0 28,0 Bastante importancia (4) 45,1*1 24,3 26,8 29,8 42,0 Gran importancia (5) 19,6*1 31,1 42,3*1 38,6 22,0 Recomendaciones de una casa comercial Ninguna importancia (1) 82,4 81,1 73,2 70,2 74,0 - Poca importancia (2) 13,7 10,8 23,9 22,8 14,0 Alguna importancia (3) 2,0 6,8 2,8 5,3 12,0 Bastante importancia (4) 0,0 1,4 0,0 1,8 0,0 Gran importancia (5) 2,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Da lo mismo, puede servir alguno que guarde el paciente en su casa Ninguna importancia (1) 92,2 90,5 84,5 82,5 86,0 - Poca importancia (2) 7,8 8,1 9,9 7,0 14,0 Alguna importancia (3) 0,0 0,0 4,2 8,8 0,0 Bastante importancia (4) 0,0 0,0 1,4 0,0 0,0 Gran importancia (5) 0,0 1,4 0,0 1,8 0,0 El análisis cualitativo únicamente muestra diferencias respecto a los conocimientos adquiridos en postgrados como factor más determinante en la elección del tipo de antibiótico en los encuestados de hasta 30 años, disminuyendo dicha importancia a medida que aumenta la edad (4.71 a 4.20; p<0.05). De manera inversa, el coste el antibiótico adquiere más importante a medida que se incrementa la edad (1.12 a 1.65; p<0.01) (Tabla 27). Resultados 94 Tabla 27: Grado de influencia de determinados factores en la elección del tipo de antibiótico y la posología de administración (consideradas como cualitativas), según la edad (Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Medias Sign. Hasta 30 años De 31 a 40 años De 41 a 50 años De 51 a 60 años Mayor de 60 años Preferencias del paciente 1,76 1,84 1,75 1,47 1,52 - Lectura de material científico (artículos, libros, etc) 4,02 4,14 3,87 3,98 3,96 - Conocimiento adquirido durante los estudios de Odontología/ Estomatología 4,39 4,08 3,97 3,93 3,98 - Conocimientos adquiridos en postgrados (cursos de especialización, másteres o doctorado) 4,71 4,41 4,39 4,32 4,20 <0,05 Conocimientos adquiridos en cursos y congresos 4,02 3,93 3,80 4,07 4,00 - Coste del antibiótico 1,12 1,39 1,52 1,65 1,60 <0,01 Recomendaciones de otros compañeros de profesión 2,94 2,70 2,61 2,65 2,38 - Experiencia previa con el antibiótico en algún procedimiento similar 3,73 3,54 3,82 3,82 3,74 - Recomendaciones de una casa comercial 1,25 1,28 1,30 1,39 1,38 - Realmente pienso que da lo mismo. Puede servir alguno que guarde el paciente en su casa 1,08 1,14 1,23 1,32 1,14 - Al estudiar el peso de cada uno de estos factores se observa que los conocimientos adquiridos en postgrados (p<0.05) tienen una mayor influencia en encuestados de hasta 30 años en comparación con los de 41 a 50 años (4.71 vs. 4.39, p<0.05), de 51 a 60 años (4.71 vs. 4.32, p<0.01) y con los mayores de 60 años (4.71 vs. 4.20, p<0.001). El coste del antibiótico (p<0.01) influye menos en encuestados menores a 30 años en comparación al grupo de 41 a 50 años (1.12 vs. 1.52, p<0.001), al de más de 60 años (1.12 vs. 1.60, p<0.05), y al de 51 a 60 años (1.12 vs. 1.65, p<0.001), y para los profesionales de entre 31 a 40 años en comparación a los de 41 a 50 años (1.39 vs. 1.52, p<0.05) y los de 51 a 60 años (1.39 vs. 1.65, p<0.05) (Tabla 28). Resultados 95 Tabla 28: Grupos que marcan la diferencia en el grado de influencia de determinados factores en la elección del tipo de antibiótico y la posología de administración, según la edad [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Medias Sign. Hasta 30 años De 31 a 40 años De 41 a 50 años De 51 a 60 años Mayor de 60 años Conocimientos adquiridos en posgrados (cursos de especialización, másteres o doctorado) 4,71 4,41 4,39 4,32 4,20 <0,05 * * <0,05 * * <0,01 * * <0,001 Coste del antibiótico 1,12 1,39 1,52 1,65 1,60 <0,01 * * <0,001 * * <0,001 * * <0,05 * * <0,05 * * <0,05 5.3. Formación básica universitaria: La formación básica universitaria influye en la formación postgraduada alcanzada (p<0.0001), en la experiencia colocando implantes (p<0.001) y el número medio de implantes insertados al año (p<0.001). En cuanto al primero de los factores, el nivel de formación postgraduado alcanzado, se observa que un 70% de los licenciados en Odontología ha estudiado un máster (p<0.001) en comparación al 35.8% de los estomatólogos (p<0.00001), mientras un 11.9% de los graduados en Odontología lo están cursando (p<0.01). Ninguno de los estomatólogos estaba estudiando un máster en el momento de la encuesta (p<0.05) frente a un 11.9% de los graduados en Odontología que sí (p<0.01). Un 38.8% de los estomatólogos ha estudiado un postgrado en Implantología Oral (p<0.001) y un 17.1% de licenciados en Odontología (p<0.01). Por último, los cursos de capacitación son cursados en mayor medida por estomatólogos (25.4%, p<0.0001) mientras que los que menos los cursan son los graduados en Odontología (1.7%, p< 0.01). La experiencia (en años) colocando implantes es menor (hasta 5 años en este tipo de tratamientos) en graduados en Odontología (78%, p<0.00001) en comparación con los Resultados 102 Tabla 34: Prescripción de antibióticos preoperatorios, según la formación básica universitaria (amox/ ác clav., amoxicilina/ ácido clavulánico; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Porcentajes Sign. Grado Odontología Lic. Odontología Estomatología Cirugía maxilofacial Momento de la profilaxis Inmediatamente/1 h antes 30,4 20,9 32,3 28,6 - 1 día antes 30,4 39,9 29,2 14,3 2 días antes 39,3 39,3 38,5 57,1 Antibiótico prescrito días antes Amoxicilina 500, 2 v/día 0,0 0,8 0,0 0,0 <0,01 Amoxicilina 500, 3 v/día 7,7 15,5 13,6 20,0 Amoxicilina 750, 2 v/día 0,0 0,8 0,0 0,0 Amoxicilina 750, 3 v/día 25,6 35,7 31,8 0,0 Amoxicilina 1000, 2 v/día 0,0*1 5,4 22,7*4 20,0 Amoxicilina 1000, 3 v/día 0,0 2,3 9,1*1 0,0 Amox/ ác clav 500/125, 2/día 2,6 1,6 0,0 0,0 Amox/ ác clav 500/125, 3/día 5,1 4,7 4,5 0,0 Amox/ ác clav 875/125, 2/día 5,1 7,0 11,4 40,0*1 Amox/ ác clav 875/125, 3/día 53,8*4 24,8 4,5*3 20,0 Azitromicina 500, 1 v/día 0,0 0,8 0,0 0,0 Clindamicina 300, 3 v/día 0,0 0,8 2,3 0,0 Antibiótico prescrito días antes (agrupada) Amoxicilina 500 7,7 16,3 13,6 20,0 <0,001 Amoxicilina 750 25,6 36,4 31,8 0,0 Amoxicilina 1000 0,0*1 7,8*1 31,8*5 20,0 Amox/ ác clav 500/125 7,7 6,2 4,5 0,0 Amox/ ác clav 875/125 59,0*3 31,8 15,9*2 60,0 Otro antibiótico 0,0 1,6 2,3 0,0 Antibiótico prescrito una hora antes o inmediatamente antes Amoxicilina 750 mg 0,0 5,9 4,8 0,0 - Amoxicilina 1000 mg 11,8 41,2 14,3 50,0 Amoxicilina 2000 mg 70,6 38,2 61,9 50,0 Amoxicilina 3000 mg 0,0 5,9 4,8 0,0 Amox/ ác clav 500/125 0,0 2,9 4,8 0,0 Amox/ ác clav 875/125 17,6 5,9 9,5 0,0 Antibiótico prescrito una hora antes o inmediatamente antes (agrupada) Amoxicilina 500-1.000 11,8 47,1 19,0 50,0 - Amoxicilina 2000 70,6 38,2 61,9 50,0 Amoxicilina 3000 0,0 5,9 4,8 0,0 Amox/ ác clav 17,6 8,8 14,3 0,0 Tampoco se observan diferencias en el número de encuestados que prescriben antibióticos postoperatorios, sin embargo, sí en cuanto al tipo de antibiótico y posología de administración (p<0.05). En este sentido, los estomatólogos son los que más prescriben amoxicilina 750 mg, cada 8 h (45.2%, p<0.05) mientras que ninguno de los cirujanos maxilofaciales lo emplean (p<0.05). Estos últimos escogen en un 28.6% amoxicilina/ácido Resultados 103 clavulánico 875/125 mg cada 12 h (p<0.05) al igual que un 11.3% de los estomatólogos (p<0.05). Los licenciados en Odontología prescriben esta posología menos (3.2%, p<0.05). En cambio, su prescripción cada 8 h es la pauta más escogida por el 41.8% de los graduados en Odontología (p<0.01), mientras que el número de estos que prescriben clindamicina 150 mg cada 6 h disminuye al 1.8% (p<0.05) (Tabla 35). Tabla 35: Prescripción de antibióticos postoperatorios, según la formación básica universitaria (amox/ ác clav., amoxicilina/ ácido clavulánico; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Porcentajes Sign. Grado Odontología Lic. Odontología Estomatología Cirugía maxilofacial Prescribe antibióticos en postoperatorios Sí 93,2 91,8 92,5 100,0 - No 6,8 8,2 7,5 0,0 Antibiótico prescrito Amoxicilina 500, 3 v/día 14,5 18,6 16,1 28,6 <0,05 Amoxicilina 750, 2 v/día 0,0 4,5 3,2 14,3 Amoxicilina 750, 3 v/día 25,5 35,3 45,2*1 0,0*1 Amox/ ác clav 500/125, 2/día 3,6 1,3 4,8 0,0 Amox/ ác clav 500/125, 3/día 7,3 6,4 6,5 0,0 Amox/ ác clav 875/125, 2/día 5,5 3,2*1 11,3*1 28,6*1 Amox/ ác clav 875/125, 3/día 41,8*2 28,2 6,5*4 28,6 Azitromicina 500, 1 v/día 0,0 1,3 1,6 0,0 Clindamicina 150, 4 v/día 1,8*1 0,0 0,0 0,0 Clindamicina 300, 3 v/día 0,0 1,3 3,2 0,0 Eritromicina 400, 4 v/día 0,0 0,0 1,6 0,0 Antibiótico prescrito (agrupado) Amoxicilina 500 14,5 18,6 16,1 28,6 cuasi Amoxicilina 750 25,5 39,7 48,4 14,3 Amox/ ác clav 500/125 10,9 7,7 11,3 0,0 Amox/ ác clav 875/125 47,3 31,4 17,7 57,1 Otro antibiótico 1,8 2,6 6,5 0,0 Duración del tratamiento antibiótico 1 día 0,0 0,6 1,6 0,0 - 2 días 0,0 0,6 1,6 0,0 3 días 3,6 5,1 11,3 14,3 5 días 27,3 30,8 38,7 28,6 7 días 65,5 62,8 41,9 57,1 10 días 3,6 0,0 4,8 0,0 Resultados 104 5.3.3. Factores que afectan a la decisión de prescripción del antibiótico en función de la formación básica universitaria: El análisis cuantitativo de los factores que afectan a la decisión de prescripción de profilaxis antibiótica arroja una significación estadística sobre los conocimientos adquiridos durante los estudios de postgrado (p<0.01), de cursos y congresos (p<0.05) y experiencia previa con el antibiótico en algún procedimiento similar (p<0.05). Los conocimientos adquiridos en los postgrados tienen “gran importancia” y “bastante importancia” para el 66.5% (p<0.01) y el 20% (p<0.05), respectivamente, de licenciados en Odontología y para el 38.8% (p<0.0001) y el 49.3% (p<0.00001) de los estomatólogos. Los conocimientos adquiridos en congresos tienen una “gran importancia” para un 43.5% de los licenciados (p<0.01), mientras que tan solo para un 23.7% de los graduados en Odontología (p<0.05). Para la mitad de los estomatólogos (50.7%, p<0.01) es “bastante importante” al igual que para el 28.8% de los licenciados (p<0.01). La experiencia previa con el antibiótico en algún procedimiento similar es valorado por licenciados en Odontología como de “gran importancia” para el 37.6% (p<0.05) y “bastante importante” para el 25.9% (p<0.05), mientras que no tiene “ninguna importancia” para un 10.6% (p<0.05). Para los graduados en general tiene “poca importancia” (16.9%, p<0.05), en cambio para un 47.8% de estomatólogos es “bastante importante” (p<0.01), y solamente para un 1.5% de estos considera la experiencia previa con el antibiótico sin “ninguna importancia” (p<0.05) (Tabla 36). Tabla 36: Grado de influencia de determinados factores (considerados como cuantitativos) en la elección del tratamiento antibiótico, según la formación básica universitaria (Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Porcentajes Sign. Grado Odontología Lic. Odontología Estomatología Cirugía maxilofacial Preferencias del paciente Ninguna importancia (1) 52,5 54,1 61,2 57,1 - Poca importancia (2) 28,8 28,2 25,4 14,3 Alguna importancia (3) 13,6 12,4 10,4 28,6 Bastante importancia (4) 3,4 2,9 1,5 0,0 Gran importancia (5) 1,7 2,4 1,5 0,0 Ninguna importancia (1) 8,5 2,9 4,5 0,0 - Poca importancia (2) 3,4 6,5 4,5 0,0 Resultados 105 Tabla 36: Grado de influencia de determinados factores (considerados como cuantitativos) en la elección del tratamiento antibiótico, según la formación básica universitaria (Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Porcentajes Sign. Grado Odontología Lic. Odontología Estomatología Cirugía maxilofacial Lectura de material científico (artículos, libros, etc) Alguna importancia (3) 22,0 22,9 19,4 28,6 Bastante importancia (4) 27,1 20,0 25,4 42,9 Gran importancia (5) 39,0 47,6 46,3 28,6 Conocimiento adquirido durante los estudios de Odontología/ Estomatología Ninguna importancia (1) 3,4 4,1 3,0 0,0 - Poca importancia (2) 5,1 5,3 3,0 0,0 Alguna importancia (3) 11,9 18,2 17,9 28,6 Bastante importancia (4) 30,5 27,1 41,8 28,6 Gran importancia (5) 49,2 45,3 34,3 42,9 Conocimientos adquiridos en postgrados (cursos de especialización, másteres o doctorado) Ninguna importancia (1) 1,7 1,2 1,5 0,0 <0,01 Poca importancia (2) 1,7 1,2 1,5 0,0 Alguna importancia (3) 18,6 11,2 9,0 28,6 Bastante importancia (4) 16,9 20,0*1 49,3*5 0,0 Gran importancia (5) 61,0 66,5*2 38,8*4 71,4 Conocimientos adquiridos en cursos y congresos Ninguna importancia (1) 5,1 5,9 1,5 0,0 <0,05 Poca importancia (2) 8,5 2,9 6,0 0,0 Alguna importancia (3) 23,7 18,8 10,4 28,6 Bastante importancia (4) 39,0 28,8*2 50,7*2 42,9 Gran importancia (5) 23,7*1 43,5*2 31,3 28,6 Coste del antibiótico Ninguna importancia (1) 84,7 75,3 62,7 42,9 - Poca importancia (2) 10,2 12,4 20,9 42,9 Alguna importancia (3) 3,4 7,6 9,0 14,3 Bastante importancia (4) 0,0 1,2 4,5 0,0 Gran importancia (5) 1,7 3,5 3,0 0,0 Recomendaciones de otros compañeros de profesión Ninguna importancia (1) 11,9 23,5 22,4 14,3 - Poca importancia (2) 27,1 18,2 25,4 42,9 Alguna importancia (3) 39,0 32,4 32,8 42,9 Bastante importancia (4) 16,9 17,6 16,4 0,0 Gran importancia (5) 5,1 8,2 3,0 0,0 Experiencia previa con el antibiótico en algún procedimiento similar Ninguna importancia (1) 5,1 10,6*1 1,5*1 0,0 <0,05 Poca importancia (2) 16,9*1 6,5 7,5 14,3 Alguna importancia (3) 20,3 19,4 19,4 28,6 Bastante importancia (4) 33,9 25,9*1 47,8*2 28,6 Gran importancia (5) 23,7 37,6*1 23,9 28,6 Recomendaciones de una casa comercial Ninguna importancia (1) 79,7 78,2 68,7 71,4 - Poca importancia (2) 16,9 15,9 20,9 14,3 Alguna importancia (3) 1,7 4,7 10,4 14,3 Bastante importancia (4) 0,0 1,2 0,0 0,0 Gran importancia (5) 1,7 0,0 0,0 0,0 Resultados 106 Tabla 36: Grado de influencia de determinados factores (considerados como cuantitativos) en la elección del tratamiento antibiótico, según la formación básica universitaria (Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Porcentajes Sign. Grado Odontología Lic. Odontología Estomatología Cirugía maxilofacial Da lo mismo, puede servir alguno que guarde el paciente en su casa Ninguna importancia (1) 89,8 86,5 88,1 71,4 - Poca importancia (2) 6,8 10,0 9,0 14,3 Alguna importancia (3) 1,7 2,4 3,0 14,3 Bastante importancia (4) 0,0 0,6 0,0 0,0 Gran importancia (5) 1,7 0,6 0,0 0,0 El análisis cualitativo muestra diferencias en los conocimientos adquiridos en postgrados (p<0.05) y respecto al coste del antibiótico (p<0.05) (Tabla 37). Tabla 37: Grado de influencia de determinados factores (considerados como cualitativos) en la elección del tratamiento antibiótico, según la formación básica universitaria (Sign., significación de la celda [*1: p< 0.05; *2: p< 0.01; *3: p< 0.001; *4: p< 0.001; *5: p< 0.00001]). Variable Medias Sign. Grado Odontología Lic. Odontología Estomatología Cirugía maxilofacial Preferencias del paciente 1,73 1,71 1,57 1,71 - Lectura de material científico (artículos, libros, etc) 3,85 4,03 4,04 4,00 - Conocimiento adquirido durante los estudios de Odontología/ Estomatología 4,17 4,04 4,01 4,14 - Conocimientos adquiridos en posgrados (cursos de especialización, másteres o doctorado) 4,34 4,49 4,22 4,43 <0,05 Conocimientos adquiridos en cursos y congresos 3,68 4,01 4,04 4,00 cuasi Coste del antibiótico 1,24 1,45 1,64 1,71 <0,05 Recomendaciones de otros compañeros de profesión 2,76 2,69 2,52 2,29 - Experiencia previa con el antibiótico en algún procedimiento similar 3,54 3,74 3,85 3,71 - Recomendaciones de una casa comercial 1,27 1,29 1,42 1,43 - Realmente pienso que da lo mismo. Puede servir alguno que guarde el paciente en su casa 1,17 1,19 1,15 1,43 - Al analizar el peso que ejercen dichos factores, se observa que los conocimientos adquiridos en postgrados influyen más en los licenciados en Odontología (4.49) que en los estomatólogos (4.22) (p<0.01) y el coste del antibiótico es menos importante para los Resultados 107 graduados en Odontología (1.24) que para los estomatólogos (1.64, p<0.01) y los cirujanos maxilofaciales (1.71, p<0.05) (Tabla 38). Tabla 38: Grupos que marcan la diferencia en el grado de influencia de determinados factores en la elección del tipo de antibiótico y la posología de administración, según la formación básica universitaria [*1: p< 0.05; *2: p< 0.01; *3: p< 0.001; *4: p< 0.001; *5: p< 0.00001]). Variable Medias Sign. Grado Odontología Lic. Odontología Estomatología Cirugía maxilofacial Conocimientos adquiridos en posgrados (cursos de especialización, másteres o doctorado) 4,34 4,49 4,22 4,43 <0,05 * * <0,01 Coste del antibiótico 1,24 1,45 1,64 1,71 <0,05 * * <0,01 * * <0,05 5.4. Formación de postgrado: Se analiza la influencia de la formación postgraduada en las variables de carácter general, observando diferencias únicamente en la experiencia colocando implantes (p<0.0001). Los encuestados con una experiencia de hasta 5 años están representados en mayor medida por un 66.7% estudiantes de máster (p<0.001) en contraposición a un 2.9% que estudiaron cursos de capacitación (p<0.001). La experiencia de 6 a 15 años la tienen en mayor medida los encuestados con máster (27.6%, p<0.01) y, en el polo contrario, en un menor número los encuestados que realizaron postgrados (10.1%, p<0.01). Finalmente, la mayor experiencia (más de 20 años) la tienen aquellos cuya máxima formación son cursos de capacitación (61.8%, p<0.0001), seguido de postgrados (42.0%, p<0.05) y, en menor medida, de máster (22.7%, p<0.001). El número de estudiantes de máster con una experiencia de más de 20 años es muy pequeño (6.7%, p<0.05) (Tabla 39). Resultados 108 Tabla 39: Características de los profesionales encuestados, según la formación de postgrado (Nº., número; %., porcentaje; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Porcentajes Sign. Máster Implantología Postgr. Implantología Estud. máster Implantología Cursos capacitación Experiencia colocando implantes (años) Hasta 5 años 31,4 26,1 66,7*3 2,9*3 <0,0001 De 6 a 15 años 27,6*2 10,1*2 20,0 20,6 De 16 a 20 años 18,4 21,7 6,7 14,7 Más 20 años 22,7*3 42,0*1 6,7*1 61,8*4 Nº medio de implantes insertados al año Hasta 50 implantes 24,3 18,8 53,3 23,5 - De 51 a 100 implantes 25,9 27,5 13,3 32,4 Más de 100 implantes 49,7 53,6 33,3 44,1 Ejerce clínica sólo colocando implantes Sí 17,8 15,9 20,0 20,6 - No 82,2 84,1 80,0 79,4 5.4.1. Prescripción de antibióticos preventivos en función de la formación de postgrado: Se analiza el número de encuestados que realizan diversos tratamientos, hallándose variaciones respecto a la elevación sinusal con abordaje mediante ventana lateral (p<0.01), toma de impresiones (p<0.0001) y colocación de la prótesis sobre implantes (p<0.0001). Respecto a la primera, un 95.7% de encuestados con máster realiza este tipo de elevaciones de seno (95.7%, p<0.01), mientras que un 79.4% de los que hicieron cursos de capacitación (p<0.01). Estos últimos realizan menos tomas de impresiones y colocación de prótesis sobre implantes que el resto de los grupos (88.2%, p<0.00001) (Tabla 40). Tabla 40: Profesionales que realizan procedimientos de Implantología Oral, según la formación de postgrado (Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variables Porcentajes Sign. Máster Implantología Postgr. Implantología Estud. máster Implantología Cursos capacitación Implante unitario 100,0 100,0 100,0 100,0 - Implantes múltiples 100,0 100,0 100,0 100,0 - Inserción inmediata de implante SIN la presencia de infección crónica del diente a extraer 98,9 98,6 93,3 94,1 - Inserción inmediata de implante CON la presencia de infección crónica del diente a extraer 83,8 82,6 86,7 79,4 - Elevación de seno transcrestal (atraumática) 97,3 91,3 93,3 88,2 cuasi Resultados 109 Tabla 40: Profesionales que realizan procedimientos de Implantología Oral, según la formación de postgrado (Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variables Porcentajes Sign. Máster Implantología Postgr. Implantología Estud. máster Implantología Cursos capacitación Elevación de seno con abordaje mediante ventana lateral 95,7*2 89,9 93,3 79,4*2 <0,01 Procedimientos de aumento óseo (regeneraciones óseas) 95,1 95,7 93,3 94,1 - Segundas fases de implantes (descubrimiento de los implantes previo a comenzar la fase protésica) 98,4 100,0 100,0 97,1 - Toma de impresiones sobre implantes 99,5 100,0 100,0 88,2*5 <0,0001 Colocación de la prótesis sobre implantes 99,5 100,0 100,0 88,2*5 <0,0001 Se encontraron diferencias en las pautas de prescripción de antibióticos en la inserción de implantes unitarios (p<0.01), inserción inmediata de implantes sin la presencia de infección crónica del diente a extraer (p<0.01), elevaciones de seno transcrestales (p<0.05) y regeneraciones óseas (p<0.05). En cuanto a la inserción de implantes unitarios, los estudiantes de máster prescriben más antibióticos preoperatorios (33.3%, p<0.01), mientras que los que ya lo finalizaron los prescriben menos (7%, p<0.05). Los magísteres son los que más antibióticos perioperatorios administran (41.1%, p<0.05). En la inserción inmediata de implantes sin la presencia de infección crónica del diente a extraer, los estudiantes de máster son los que más prescriben antibióticos preoperatorios (42.9%, p<0.0001) y menos perioperatorios (7.1%, p<0.01). En contraposición, los que ya disponen de máster prescriben menos antibióticos preoperatorios (7.7%, p<0.05) y más perioperatorios (47.5%, p<0.05). En la elevación transcresta sinusall, los estudiantes de máster son los que más antibióticos preoperatorios prescriben (35.7%, p<0.01) y los que menos de manera perioperatoria (7.1%, p<0.05). Los encuestados que disponen de máster prescriben menos antibióticos preoperatorios que el resto de los grupos (8.9%, p<0.05). Resultados 110 Finalmente, respecto a procedimientos de aumento óseo, los estudiantes de máster prescriben más antibióticos preoperatorios (35.7%, p<0.05) y menos perioperatorios (14.3%, p<0.01) que el resto de los grupos. Más de la mitad de los profesionales con máster (58.5%) los prescriben de manera perioperatoria (p<0.01) (Tabla 41). Tabla 41: Frecuencia de prescripción de antibióticos y sus posologías según el tratamiento en función de diversos procedimientos desarrollados en Implantología Oral, según la formación de postgrado (Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Porcentajes Sign. Máster Implantología Postgr. Implantología Estud. máster Implantología Cursos capacitación Prescribe antibióticos de manera preventiva Nunca 1,1 1,4 0,0 0,0 - A veces 42,7 46,4 46,7 41,2 Siempre 56,2 52,2 53,3 58,8 Implante unitario No prescribe antibióticos 23,2 30,4 13,3 14,7 <0,01 Sólo en el preoperatorio 7,0*1 14,5 33,3*2 8,8 Sólo en el postoperatorio 28,6 24,6 40,0 44,1 Perioperatoriamente 41,1*1 30,4 13,3 32,4 Implantes múltiples No prescribe antibióticos 10,8 14,5 6,7 5,9 - Sólo en el preoperatorio 9,7 11,6 33,3 8,8 Sólo en el postoperatorio 29,7 27,5 40,0 38,2 Perioperatoriamente 49,7 46,4 20,0 47,1 Inserción inmediata de implante SIN la presencia de infección crónica del diente a extraer No prescribe antibióticos 14,2 20,6 7,1 6,3 <0,01 Sólo en el preoperatorio 7,7*1 11,8 42,9*4 12,5 Sólo en el postoperatorio 30,6 35,3 42,9 34,4 Perioperatoriamente 47,5*1 32,4 7,1*2 46,9 Inserción inmediata de implante CON la presencia de infección crónica del diente a extraer No prescribe antibióticos 1,3 5,3 7,7 0,0 - Sólo en el preoperatorio 19,4 22,8 30,8 22,2 Sólo en el postoperatorio 14,2 10,5 23,1 14,8 Perioperatoriamente 65,2 61,4 38,5 63,0 Elevación de seno transcrestal (atraumática) No prescribe antibióticos 9,4 11,1 7,1 3,3 <0,05 Sólo en el preoperatorio 8,9*1 15,9 35,7*2 13,3 Sólo en el postoperatorio 33,9 30,2 50,0 43,3 Perioperatoriamente 47,8 42,9 7,1*1 40,0 Elevación de seno con abordaje mediante ventana lateral No prescribe antibióticos 4,5 6,5 0,0 3,7 - Sólo en el preoperatorio 11,9 16,1 35,7 14,8 Sólo en el postoperatorio 26,6 22,6 50,0 29,6 Perioperatoriamente 57,1 54,8 14,3 51,9 Procedimientos de aumento óseo (regeneraciones óseas) No prescribe antibióticos 4,5 7,6 7,1 0,0 <0,05 Sólo en el preEoperatorio 11,4 15,2 35,7*1 15,6 Sólo en el postoperatorio 25,6 28,8 42,9 40,6 Resultados 111 Tabla 41: Frecuencia de prescripción de antibióticos y sus posologías según el tratamiento en función de diversos procedimientos desarrollados en Implantología Oral, según la formación de postgrado (Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Porcentajes Sign. Máster Implantología Postgr. Implantología Estud. máster Implantología Cursos capacitación Perioperatoriamente 58,5*2 48,5 14,3*2 43,8 Segundas fases de implantes (descubrimiento de los implantes previo a comenzar la fase protésica) No prescribe antibióticos 95,6 91,3 86,7 87,9 - Sólo en el preoperatorio 0,5 2,9 0,0 0,0 Sólo en el postoperatorio 1,1 2,9 6,7 6,1 Perioperatoriamente 2,7 2,9 6,7 6,1 Toma de impresiones sobre implantes No prescribe antibióticos 96,7 97,1 100,0 93,3 - Sólo en el preoperatorio 0,5 1,4 0,0 0,0 Sólo en el postoperatorio 0,5 0,0 0,0 3,3 Perioperatoriamente 2,2 1,4 0,0 3,3 Colocación de la prótesis sobre implantes No prescribe antibióticos 96,7 97,1 100,0 93,3 - Sólo en el preoperatorio 0,5 0,0 0,0 0,0 Sólo en el postoperatorio 0,5 1,4 0,0 3,3 Perioperatoriamente 2,2 1,4 0,0 3,3 Antibiótico preventivo habitual en alérgicos a beta-lactámicos Azitromicina 22,7 18,8 33,3 20,6 - Claritromicina 0,0 1,4 0,0 2,9 Clindamicina 58,4 62,3 60,0 50,0 Eritromicina 18,9 17,4 6,7 26,5 No se observan diferencias en el número de encuestados que atienden a pacientes con factores de riesgo en función de la formación de postgrado (Tabla 42). Tabla 42: Profesionales que atienden a pacientes con factores de riesgo, según la formación de postgrado (Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variables Porcentajes Sign. Máster Implantología Postgr. Implantología Estud. máster Implantología Cursos capacitación Fumadores 98,9 98,6 100,0 94,1 - Diabetes mellitus 98,9 100,0 100,0 97,1 - Estados de inmunodeficiencia (tratamientos antineoplásicos, linfopenias, etc) 85,4 87,0 86,7 76,5 - Enfermedades de tipo psiquiátrico 91,4 91,3 93,3 79,4 - Resultados 118 Tabla 47: Grado de influencia de determinados factores (considerados como cualitativos) en la elección del tratamiento antibiótico, según la formación de postgrado (Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Medias Sign. Máster Implantología Postgr. Implantología Estud. máster Implantología Cursos capacitación Preferencias del paciente 1,68 1,77 2,00 1,41 - Lectura de material científico (artículos, libros, etc) 4,05 3,94 3,93 3,85 - Conocimiento adquirido durante los estudios de Odontología/ Estomatología 4,19 3,83 4,07 3,85 - Conocimientos adquiridos en postgrados (cursos de especialización, másteres o doctorado) 4,45 4,41 4,67 4,03 <0,05 Conocimientos adquiridos en cursos y congresos 3,93 4,04 3,73 4,00 - Coste del antibiótico 1,41 1,54 1,47 1,56 - Recomendaciones de otros compañeros de profesión 2,62 2,67 3,13 2,62 - Experiencia previa con el antibiótico en algún procedimiento similar 3,79 3,64 3,27 3,71 - Recomendaciones de una casa comercial 1,28 1,32 1,53 1,44 - Realmente pienso que da lo mismo. Puede servir alguno que guarde el paciente en su casa 1,15 1,25 1,07 1,26 - Tabla 48: Grupos que marcan la diferencia en el grado de influencia de determinados factores en la elección del tipo de antibiótico y la posología de administración, según la formación de postgrado [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Medias Sign. Máster Implantología Postgr. Implantología Estud. máster Implantología Cursos capacitación Conocimientos adquiridos en posgrados (cursos de especialización, másteres o doctorado) 4,45 4,41 4,67 4,03 <0,05 * * <0,01 * * <0,05 * * <0,05 Resultados 119 5.5. Máster relacionado con la Implantología Oral: A continuación, se simplifica la formación postgraduada de manera dicotómica a haber realizado o no un máster relacionado con la Implantología Oral. De este modo, haberlo cursado únicamente tiene influencia sobre la experiencia (en años) colocando implantes (p<0.001). Los encuestados con una experiencia de 6 a 15 años cursaron en mayor medida un máster (n=51; 27.6%; p<0.01) que los que no (n=17; 14.4%; p<0.01). En aquellos con una experiencia de más de 20 años se observa la relación inversa, ya que el número de encuestados que lo realizaron (n=42; 22.7%; p<0.001) es inferior a los que no (n=51; 43.2%; p<0,001) (Tabla 49). Tabla 49: Características de los profesionales encuestados, respecto a tener un máster relacionado con la Implantología Oral (N., frecuencia; %., porcentaje; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Sí No Sign. N % N % Experiencia colocando implantes (años) Hasta 5 años 58 31,4 29 24,6 <0,001 De 6 a 15 años 51 27,6*2 17 14,4*2 De 16 a 20 años 34 18,4 21 17,8 Más 20 años 42 22,7*3 51 43,2*3 Nº medio de implantes insertados al año Hasta 50 implantes 45 24,3 29 24,6 - De 51 a 100 implantes 48 25,9 32 27,1 Más de 100 implantes 92 49,7 57 48,3 Ejerce clínica sólo colocando implantes Sí 33 17,8 21 17,8 - No 152 82,2 97 82,2 5.5.1. Prescripción de antibióticos preventivos en función de haber realizado un máster en Implantología Oral: Se analiza el número de encuestados que realizan diversos tratamientos relacionados con la inserción de implantes, sin encontrar diferencias entre ambos grupos (Tabla 50). Tabla 50: Profesionales que realizan procedimientos de Implantología Oral respecto a tener un máster relacionado con la Implantología Oral (N., frecuencia; %., porcentaje; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variables Sí No Sign. N % N % Implante unitario 185 100,0 118 100,0 - Resultados 120 Tabla 50: Profesionales que realizan procedimientos de Implantología Oral respecto a tener un máster relacionado con la Implantología Oral (N., frecuencia; %., porcentaje; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variables Sí No Sign. N % N % Implantes múltiples 185 100,0 118 100,0 - Inserción inmediata de implante SIN la presencia de infección crónica del diente a extraer 183 98,9 114 96,6 - Inserción inmediata de implante CON la presencia de infección crónica del diente a extraer 155 83,8 97 82,2 - Elevación de seno transcrestal (atraumática) 180 97,3 107 90,7 - Elevación de seno con abordaje mediante ventana lateral 177 95,7 103 87,3 - Procedimientos de aumento óseo (regeneraciones óseas) 176 95,1 112 94,9 - Segundas fases de implantes (descubrimiento de los implantes previo a comenzar la fase protésica) 182 98,4 117 99,2 - Toma de impresiones sobre implantes 184 99,5 114 96,6 cuasi Colocación de la prótesis sobre implantes 184 99,5 114 96,6 cuasi Al analizar las pautas de prescripción de antibióticos preventivos, se hallan diferencias en la inserción de implantes unitarios (p<0.05) y la inserción inmediata sin la presencia de infección crónica del diente a extraer (p<0.05). En la inserción de implantes unitarios, la utilización de antibióticos preoperatorios es mayor en aquellos que no cursaron un máster (n=18; 15.3%; p<0,05) frente a los que sí (n=13; 7.0%; p<0.05). Por otro lado, la administración perioperatoria es más frecuente entre los que cursaron un máster (n=76; 41.1%, p<0,05) que entre los que no (n=34; 28.8%; p<0,05). La inserción inmediata de implantes sin la presencia de infección crónica del diente a extraer muestra la misma tendencia, siendo mayor la prescripción preoperatoria entre los encuestados sin máster (n=18; 15.8%; p<0.05) que entre aquellos que sí lo cursaron (n=14; 7.7%; p<0.05) y, al contrario, con la prescripción perioperatoria, siendo mayor en aquellos con máster (n=87; 47.5%; p<0.05) en comparación a los que no (n=38; 33.3%; p<0,05) (Tabla 51). Resultados 121 Tabla 51: Frecuencia de prescripción de antibióticos y sus posologías según el tratamiento respecto a tener un máster relacionado con la Implantología Oral (N., frecuencia; %., porcentaje; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Sí No Sign. N % N % Prescribe antibióticos de manera preventiva Nunca 2 1,1 1 0,8 - A veces 79 42,7 53 44,9 Siempre 104 56,2 64 54,2 Implante unitario No prescribe antibióticos 43 23,2 28 23,7 <0,05 Sólo en el preoperatorio 13 7,0*1 18 15,3*1 Sólo en el postoperatorio 53 28,6 38 32,2 Perioperatoriamente 76 41,1*1 34 28,8*1 Implantes múltiples No prescribe antibióticos 20 10,8 13 11,0 - Sólo en el preoperatorio 18 9,7 16 13,6 Sólo en el postoperatorio 55 29,7 38 32,2 Perioperatoriamente 92 49,7 51 43,2 Inserción inmediata de implante SIN la presencia de infección crónica del diente a extraer No prescribe antibióticos 26 14,2 17 14,9 <0,05 Sólo en el preoperatorio 14 7,7*1 18 15,8*1 Sólo en el postoperatorio 56 30,6 41 36,0 Perioperatoriamente 87 47,5*1 38 33,3*1 Inserción inmediata de implante CON la presencia de infección crónica del diente a extraer No prescribe antibióticos 2 1,3 4 4,1 - Sólo en el preoperatorio 30 19,4 23 23,7 Sólo en el postoperatorio 22 14,2 13 13,4 Perioperatoriamente 101 65,2 57 58,8 Elevación de seno transcrestal (atraumática) No prescribe antibióticos 17 9,4 9 8,4 - Sólo en el preoperatorio 16 8,9 19 17,8 Sólo en el postoperatorio 61 33,9 39 36,4 Perioperatoriamente 86 47,8 40 37,4 Elevación de seno con abordaje mediante ventana lateral No prescribe antibióticos 8 4,5 5 4,9 - Sólo en el preoperatorio 21 11,9 19 18,4 Sólo en el postoperatorio 47 26,6 29 28,2 Perioperatoriamente 101 57,1 50 48,5 Procedimientos de aumento óseo (regeneraciones óseas) No prescribe antibióticos 8 4,5 6 5,4 cuasi Sólo en el preoperatorio 20 11,4 20 17,9 Sólo en el postoperatorio 45 25,6 38 33,9 Perioperatoriamente 103 58,5 48 42,9 Segundas fases de implantes (descubrimiento de los implantes previo a comenzar la fase protésica) No prescribe antibióticos 174 95,6 105 89,7 - Sólo en el preoperatorio 1 0,5 2 1,7 Sólo en el postoperatorio 2 1,1 5 4,3 Perioperatoriamente 5 2,7 5 4,3 Toma de impresiones sobre implantes No prescribe antibióticos 178 96,7 110 96,5 - Sólo en el preoperatorio 1 0,5 1 0,9 Sólo en el postoperatorio 1 0,5 1 0,9 Perioperatoriamente 4 2,2 2 1,8 Colocación de la prótesis sobre implantes No prescribe antibióticos 178 96,7 110 96,5 - Sólo en el preoperatorio 1 0,5 0 0,0 Resultados 122 Tabla 51: Frecuencia de prescripción de antibióticos y sus posologías según el tratamiento respecto a tener un máster relacionado con la Implantología Oral (N., frecuencia; %., porcentaje; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Sí No Sign. N % N % Sólo en el postoperatorio 1 0,5 2 1,8 Perioperatoriamente 4 2,2 2 1,8 Antibiótico preventivo habitual en alérgicos a betalactámicos Azitromicina 42 22,7 25 21,2 - Claritromicina 0 0,0 2 1,7 Clindamicina 108 58,4 69 58,5 Eritromicina 35 18,9 22 18,6 No existen diferencias en el número de encuestados que realizan tratamientos de implantes en pacientes con condicionantes de riesgo en relación con haber realizado un máster relacionado con la Implantología Oral o no (Tabla 52). Tabla 52: Profesionales que atienden a pacientes con factores de riesgo respecto a tener un máster relacionado con la Implantología Oral (N., frecuencia; %., porcentaje; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variables Sí No Sign. N % N % Fumadores 183 98,9 115 97,5 - Diabetes mellitus 183 98,9 117 99,2 - Estados de inmunodeficiencia (trat. antineoplásicos, linfopenias, etc) 158 85,4 99 83,9 - Enfermedades de tipo psiquiátrico 169 91,4 104 88,1 - Paciente con antecedentes de endocarditis o prótesis valvular cardíaca 182 98,4 118 100,0 - Paciente con prótesis de cadera 184 99,5 117 99,2 - Tampoco se observan diferencias en las pautas de prescripción (Tabla 53): Tabla 53: Frecuencia de prescripción de antibióticos y sus posologías en pacientes de riesgo, respecto a tener un máster relacionado con la Implantología Oral (N., frecuencia; %., porcentaje; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Sí No Sign. N %. % % Fumadores No prescribe antibióticos 70 38,3 37 32,2 - Sólo en el preoperatorio 11 6,0 10 8,7 Sólo en el postoperatorio 33 18,0 28 24,3 Perioperatorio 69 37,7 40 34,8 Resultados 123 Tabla 53: Frecuencia de prescripción de antibióticos y sus posologías en pacientes de riesgo, respecto a tener un máster relacionado con la Implantología Oral (N., frecuencia; %., porcentaje; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Sí No Sign. N %. % % Diabetes mellitus No prescribe antibióticos 32 17,5 17 14,5 - Sólo en el preoperatorio 17 9,3 20 17,1 Sólo en el postoperatorio 38 20,8 28 23,9 Perioperatoriamente 96 52,5 52 44,4 Estados de inmunodeficiencia (trat. antineoplásicos, linfopenias, etc) No prescribe antibióticos 12 7,6 3 3,0 - Sólo en el preoperatorio 28 17,7 23 23,2 Sólo en el postoperatorio 23 14,6 15 15,2 Perioperatoriamente 95 60,1 58 58,6 Enfermedades de tipo psiquiátrico No prescribe antibióticos 82 48,5 49 47,1 - Sólo en el preoperatorio 8 4,7 10 9,6 Sólo en el postoperatorio 25 14,8 22 21,2 Perioperatoriamente 54 32,0 23 22,1 Paciente con antecedentes de endocarditis o prótesis valvular cardíaca No prescribe antibióticos 5 2,7 2 1,7 - Sólo en el preoperatorio 49 26,9 34 28,8 Sólo en el postoperatorio 7 3,8 0 0,0 Perioperatoriamente 121 66,5 82 69,5 Paciente con prótesis de cadera No prescribe antibióticos 45 24,5 31 26,5 - Sólo en el preoperatorio 26 14,1 15 12,8 Sólo en el postoperatorio 27 14,7 21 17,9 Perioperatoriamente 86 46,7 50 42,7 5.5.2. Influencia de haber realizado un máster en Implantología Oral en la pauta antibiótica en pacientes sanos, sin alergias: La realización de un máster no influye en la prescripción de antibióticos preoperatorios (Tabla 54). Tabla 54: Prescripción de antibióticos preoperatorios respecto a tener un máster relacionado con la Implantología Oral (N., frecuencia; %., porcentaje; amox/ ác clav., amoxicilina/ ácido clavulánico; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Sí No Sign. N % N % Prescribe antibióticos preoperatorios Sí 178 96,2 113 95,8 - No 7 3,8 5 4,2 Momento de la profilaxis Inmediatamente/1 h antes 46 25,8 28 24,8 - 1 día antes 58 32,6 44 38,9 2 días antes 74 41,6 41 36,3 Antibiótico prescrito días antes Amoxicilina 500, 2 v/día 1 0,8 0 0,0 - Amoxicilina 500, 3 v/día 21 15,9 9 10,6 Resultados 124 Tabla 54: Prescripción de antibióticos preoperatorios respecto a tener un máster relacionado con la Implantología Oral (N., frecuencia; %., porcentaje; amox/ ác clav., amoxicilina/ ácido clavulánico; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Sí No Sign. N % N % Amoxicilina 750, 2 v/día 1 0,8 0 0,0 Amoxicilina 750, 3 v/día 39 29,5 31 36,5 Amoxicilina 1000, 2 v/día 6 4,5 12 14,1 Amoxicilina 1000, 3 v/día 4 3,0 3 3,5 Amox/ ác clav 500/125, 2/día 1 0,8 2 2,4 Amox/ ác clav 500/125, 3/día 6 4,5 4 4,7 Amox/ ác clav 875/125, 2/día 13 9,8 5 5,9 Amox/ ác clav 875/125, 3/día 39 29,5 17 20,0 Azitromicina 500, 1 v/día 1 0,8 0 0,0 Clindamicina 300, 3 v/día 0 0,0 2 2,4 Antibiótico prescrito días antes (agrupada) Amoxicilina 500 22 16,7 9 10,6 cuasi Amoxicilina 750 40 30,3 31 36,5 Amoxicilina 1000 10 7,6 15 17,6 Amox/ ác clav 500/125 7 5,3 6 7,1 Amox/ ác clav 875/125 52 39,4 22 25,9 Otro antibiótico 1 0,8 2 2,4 Antibiótico prescrito una hora antes o inmediatamente antes Amoxicilina 750 mg 1 2,2 2 7,1 - Amoxicilina 1000 mg 11 23,9 9 32,1 Amoxicilina 2000 mg 26 56,5 13 46,4 Amoxicilina 3000 mg 2 4,3 1 3,6 Amox/ ác clav 500/125 1 2,2 1 3,6 Amox/ ác clav 875/125 5 10,9 2 7,1 Antibiótico prescrito una hora antes o inmediatamente antes (agrupada) Amoxicilina 500-1.000 12 26,1 11 39,3 - Amoxicilina 2000 26 56,5 13 46,4 Amoxicilina 3000 2 4,3 1 3,6 Amox/ ác clav 6 13,0 3 10,7 Sin embargo, sí se observan diferencias respecto a la duración del tratamiento antibiótico postoperatorio (p<0.05), siendo mayor el número de encuestados sin máster que prescriben antibióticos 3 días (n=11; 10%; p<0.05) que los que lo cursaron (n=7; 4.1%; p<0.05) (Tabla 55). Tabla 55: Prescripción de antibióticos postoperatorios respecto a tener un máster relacionado con la Implantología Oral (N., frecuencia; %., porcentaje; amox/ ác clav., amoxicilina/ ácido clavulánico; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Sí No Sign. N % N % Prescribe antibióticos postoperatorios Sí 170 91,9 110 93,2 - No 15 8,1 8 6,8 Resultados 125 Tabla 55: Prescripción de antibióticos postoperatorios respecto a tener un máster relacionado con la Implantología Oral (N., frecuencia; %., porcentaje; amox/ ác clav., amoxicilina/ ácido clavulánico; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Sí No Sign. N % N % Antibiótico prescrito Amoxicilina 500, 3 v/día 28 16,5 21 19,1 - Amoxicilina 750, 2 v/día 4 2,4 6 5,5 Amoxicilina 750, 3 v/día 57 33,5 40 36,4 Amox/ ác clav 500/125, 2/día 2 1,2 5 4,5 Amox/ ác clav 500/125, 3/día 12 7,1 6 5,5 Amox/ ác clav 875/125, 2/día 10 5,9 7 6,4 Amox/ ác clav 875/125, 3/día 53 31,2 20 18,2 Azitromicina 500, 1 v/día 2 1,2 1 0,9 Clindamicina 150, 4 v/día 1 0,6 0 0,0 Clindamicina 300, 3 v/día 1 0,6 3 2,7 Eritromicina 400, 4 v/día 0 0,0 1 0,9 Antibiótico prescrito (agrupado) Amoxicilina 500 28 16,5 21 19,1 - Amoxicilina 750 61 35,9 46 41,8 Amox/ ác clav 500/125 14 8,2 11 10,0 Amox/ ác clav 875/125 63 37,1 27 24,5 Otro antibiótico 4 2,4 5 4,5 Duración del tratamiento antibiótico 1 día 2 1,2 0 0,0 <0,05 2 días 0 0,0 2 1,8 3 días 7 4,1*1 11 10,0*1 5 días 53 31,2 36 32,7 7 días 103 60,6 61 55,5 10 días 5 2,9 0 0,0 5.5.3. Factores que afectan a la decisión de prescripción del antibiótico en función de la realización de un máster en Implantología Oral: El análisis cuantitativo de los factores que suscitan la realización del tratamiento antibiótico preventivo muestra una significación de los conocimientos adquiridos durante la formación básica universitaria (p<0.001) y la experiencia previa con el antibiótico en algún procedimiento similar (p<0.05). Los conocimientos adquiridos durante los estudios de Odontología/Estomatología tienen una “gran importancia” para un mayor número de encuestados con máster (n=89; 48.1%; p<0.05) que para los que no (n=43; 36.4%; p<0.05). Además, no tiene “ninguna importancia” para un menor número de magísteres (n=1; 0.5%; p<0.001) que para aquellos sin esta titulación (n=10; 8.5%; p<0.001). Resultados 126 La experiencia previa con el antibiótico en algún procedimiento similar tiene “alguna importancia” para el mismo número de encuestados con máster (n=30; 16.2%; p<0.05) que sin él (n=30; 25.4%; p<0.05). Además, tiene “gran importancia” y “bastante importancia” para un mayor número de estos titulados (n=71; 38.4%; p<0.01; y n=52; 28.1%; p<0.05, respectivamente) que para aquellos sin máster (n=25; 21.2%; p<0.01; y n=46; 39%; p<0.05, respectivamente) (Tabla 56). Tabla 56: Grado de influencia de determinados factores (considerados como cuantitativos) en la elección del tratamiento antibiótico respecto a tener un máster relacionado con la Implantología Oral (N., frecuencia; %., porcentaje; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Sí No Sign. N % N N Preferencias del paciente Ninguna importancia (1) 109 58,9 59 50,0 - Poca importancia (2) 41 22,2 42 35,6 Alguna importancia (3) 25 13,5 13 11,0 Bastante importancia (4) 6 3,2 2 1,7 Gran importancia (5) 4 2,2 2 1,7 Lectura de material científico (artículos, libros, etc) Ninguna importancia (1) 4 2,2 9 7,6 - Poca importancia (2) 10 5,4 6 5,1 Alguna importancia (3) 42 22,7 25 21,2 Bastante importancia (4) 46 24,9 24 20,3 Gran importancia (5) 83 44,9 54 45,8 Conocimiento adquirido durante los estudios de Odontología/ Estomatología Ninguna importancia (1) 1 0,5*3 *310 8,5 <0,001 Poca importancia (2) 7 3,8 7 5,9 Alguna importancia (3) 37 20,0 15 12,7 Bastante importancia (4) 51 27,6 43 36,4 Gran importancia (5) 89 48,1*1 43 36,4*1 Conocimientos adquiridos en posgrados (cursos de especialización, másteres o doctorado) Ninguna importancia (1) 1 0,5 3 2,5 - Poca importancia (2) 3 1,6 1 0,8 Alguna importancia (3) 22 11,9 16 13,6 Bastante importancia (4) 45 24,3 32 27,1 Gran importancia (5) 114 61,6 66 55,9 Conocimientos adquiridos en cursos y congresos Ninguna importancia (1) 11 5,9 3 2,5 - Poca importancia (2) 6 3,2 8 6,8 Alguna importancia (3) 34 18,4 21 17,8 Bastante importancia (4) 68 36,8 41 34,7 Gran importancia (5) 66 35,7 45 38,1 Coste del antibiótico Ninguna importancia (1) 142 76,8 81 68,6 - Poca importancia (2) 25 13,5 19 16,1 Alguna importancia (3) 9 4,9 13 11,0 Bastante importancia (4) 3 1,6 2 1,7 Gran importancia (5) 6 3,2 3 2,5 Ninguna importancia (1) 41 22,2 22 18,6 - Resultados 127 Tabla 56: Grado de influencia de determinados factores (considerados como cuantitativos) en la elección del tratamiento antibiótico respecto a tener un máster relacionado con la Implantología Oral (N., frecuencia; %., porcentaje; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Sí No Sign. N % N N Recomendaciones de otros compañeros de profesión Poca importancia (2) 41 22,2 26 22,0 Alguna importancia (3) 63 34,1 40 33,9 Bastante importancia (4) 27 14,6 24 20,3 Gran importancia (5) 13 7,0 6 5,1 Experiencia previa con el antibiótico en algún procedimiento similar Ninguna importancia (1) 15 8,1 7 5,9 <0,05 Poca importancia (2) 17 9,2 10 8,5 Alguna importancia (3) 30 16,2*1 30 25,4*1 Bastante importancia (4) 52 28,1*1 46 39,0*1 Gran importancia (5) 71 38,4*2 25 21,2*2 Recomendaciones de una casa comercial Ninguna importancia (1) 147 79,5 84 71,2 - Poca importancia (2) 28 15,1 24 20,3 Alguna importancia (3) 8 4,3 9 7,6 Bastante importancia (4) 1 0,5 1 0,8 Gran importancia (5) 1 0,5 0 0,0 Da lo mismo, puede servir alguno que guarde el paciente en su casa Ninguna importancia (1) 164 88,6 100 84,7 - Poca importancia (2) 16 8,6 12 10,2 Alguna importancia (3) 4 2,2 4 3,4 Bastante importancia (4) 0 0,0 1 0,8 Gran importancia (5) 1 0,5 1 0,8 El análisis cualitativo mostró un peso estadístico de los conocimientos adquiridos durante la formación básica universitaria (p<0.05) y la experiencia previa con el antibiótico en algún procedimiento similar (p<0.05) (Tabla 57). Tabla 57: Grado de influencia de determinados factores (considerados como cualitativos) en la elección del tratamiento antibiótico, respecto a tener un máster relacionado con la Implantología Oral (D.T., desviación típica; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Sí No Sign. Media D.T. Media D.T. Preferencias del paciente 1,68 0,97 1,69 0,86 - Lectura de material científico (artículos, libros, etc) 4,05 1,04 3,92 1,25 - Conocimiento adquirido durante los estudios de Odontología/ Estomatología 4,19 0,92 3,86 1,22 <0,05 Conocimientos adquiridos en posgrados (cursos de especialización, másteres o doctorado) 4,45 0,81 4,33 0,93 - Conocimientos adquiridos en cursos y congresos 3,93 1,10 3,99 1,03 - Coste del antibiótico 1,41 0,91 1,53 0,94 - Resultados 134 Tabla 64: Prescripción de antibióticos postoperatorios según la experiencia colocando implantes (amox/ ác clav., amoxicilina/ ácido clavulánico; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Porcentajes Sign. Hasta 5 años De 6 a 15 años De 16 a 20 años Más de 20 años Prescribe antibióticos postoperatorios Sí 93,1 97,1 87,3 91,4 - No 6,9 2,9 12,7 8,6 Antibiótico prescrito Amoxicilina 500, 3 v/día 17,3 16,7 22,9 15,3 - Amoxicilina 750, 2 v/día 1,2 0,0 8,3 5,9 Amoxicilina 750, 3 v/día 37,0 30,3 31,3 37,6 Amox/ ác clav 500/125, 2/día 1,2 3,0 0,0 4,7 Amox/ ác clav 500/125, 3/día 7,4 9,1 4,2 4,7 Amox/ ác clav 875/125, 2/día 2,5 7,6 10,4 5,9 Amox/ ác clav 875/125, 3/día 30,9 31,8 16,7 22,4 Azitromicina 500, 1 v/día 0,0 1,5 4,2 0,0 Clindamicina 150, 4 v/día 1,2 0,0 0,0 0,0 Clindamicina 300, 3 v/día 1,2 0,0 2,1 2,4 Eritromicina 400, 4 v/día 0,0 0,0 0,0 1,2 Antibiótico prescrito (agrupado) Amoxicilina 500 17,3 16,7 22,9 15,3 - Amoxicilina 750 38,3 30,3 39,6 43,5 Amox/ ác clav 500/125 8,6 12,1 4,2 9,4 Amox/ ác clav 875/125 33,3 39,4 27,1 28,2 Otro antibiótico 2,5 1,5 6,3 3,5 Duración del tratamiento antibiótico 1 día 0,0 1,5 0,0 1,2 - 2 días 0,0 0,0 0,0 2,4 3 días 4,9 1,5 8,3 10,6 5 días 25,9 31,8 37,5 34,1 7 días 66,7 65,2 52,1 49,4 10 días 2,5 0,0 2,1 2,4 5.6.3. Factores que afectan a la decisión de prescripción del antibiótico en función de la experiencia colocando implantes: El análisis cuantitativo muestra una significación estadística en cuanto a la lectura de material científico (p<0.05), los conocimientos adquiridos en los estudios de postgrado (p<0.01) y las recomendaciones de otros compañeros (p<0.05). La lectura de material científico tiene “bastante importancia” para un 35.3% de los encuestados con una experiencia de 6 a 15 años (p<0.01) y “poca importancia” para un 14.5% de encuestados con una experiencia de 16 a 20 años (p<0.001). Resultados 135 Los conocimientos adquiridos durante la formación básica universitaria tienen una “gran importancia” para el 72.4% (p<0.01) de encuestados con una experiencia de hasta 5 años mientras que tan solo para el 43% con más de 20 años (p<0.0001). En este último grupo se observa un incremento en el número de los que opinan que este factor tiene “bastante importancia” (41.9%; p<0.0001). Para un 21.8% de encuestados con una experiencia de 16 a 20 años tiene “alguna importancia” (p<0.05). Las recomendaciones de otros compañeros son de “gran importancia” para un número muy bajo (2.2%; p<0.05) de encuestados con más de 20 años de experiencia y “ninguna importancia” para un 30.1% (p<0.01). En cambio, un menor número de encuestados con una experiencia de hasta 5 años consideran que este factor no tiene “ninguna importancia” sobre su elección (9.2%; p<0.01) (Tabla 65). Tabla 65: Grado de influencia de determinados factores (considerados como cuantitativos) en la elección del tratamiento antibiótico, según la experiencia colocando implantes (Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Porcentajes Sign. Hasta 5 años De 6 a 15 años De 16 a 20 años Más de 20 años Preferencias del paciente Ninguna importancia (1) 49,4 55,9 49,1 64,5 - Poca importancia (2) 28,7 23,5 34,5 24,7 Alguna importancia (3) 12,6 19,1 14,5 6,5 Bastante importancia (4) 5,7 0,0 0,0 3,2 Gran importancia (5) 3,4 1,5 1,8 1,1 Lectura de material científico (artículos, libros, etc) Ninguna importancia (1) 6,9 1,5 1,8 5,4 <0,05 Poca importancia (2) 2,3 4,4 14,5*3 3,2 Alguna importancia (3) 21,8 19,1 25,5 22,6 Bastante importancia (4) 17,2 35,3*2 14,5 24,7 Gran importancia (5) 51,7 39,7 43,6 44,1 Conocimiento adquirido durante los estudios de Odontología/ Estomatología Ninguna importancia (1) 2,3 0,0 5,5 6,5 - Poca importancia (2) 3,4 2,9 10,9 3,2 Alguna importancia (3) 12,6 19,1 16,4 20,4 Bastante importancia (4) 32,2 26,5 36,4 30,1 Gran importancia (5) 49,4 51,5 30,9 39,8 Conocimientos adquiridos en posgrados (cursos de especialización, másteres o doctorado) Ninguna importancia (1) 0,0 1,5 0,0 3,2 <0,01 Poca importancia (2) 1,1 1,5 1,8 1,1 Alguna importancia (3) 8,0 13,2 21,8*1 10,8 Bastante importancia (4) 18,4 17,6 18,2 41,9*4 Gran importancia (5) 72,4*2 66,2 58,2 43,0*4 Conocimientos adquiridos en cursos y congresos Ninguna importancia (1) 4,6 2,9 3,6 6,5 cuasi Poca importancia (2) 3,4 4,4 5,5 5,4 Alguna importancia (3) 21,8 11,8 32,7 10,8 Resultados 136 Tabla 65: Grado de influencia de determinados factores (considerados como cuantitativos) en la elección del tratamiento antibiótico, según la experiencia colocando implantes (Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Porcentajes Sign. Hasta 5 años De 6 a 15 años De 16 a 20 años Más de 20 años Bastante importancia (4) 33,3 41,2 20,0 44,1 Gran importancia (5) 36,8 39,7 38,2 33,3 Coste del antibiótico Ninguna importancia (1) 77,0 79,4 70,9 67,7 - Poca importancia (2) 11,5 7,4 25,5 16,1 Alguna importancia (3) 6,9 10,3 3,6 7,5 Bastante importancia (4) 1,1 1,5 0,0 3,2 Gran importancia (5) 3,4 1,5 0,0 5,4 Recomendaciones de otros compañeros de profesión Ninguna importancia (1) 9,2*2 23,5 20,0 30,1*2 <0,05 Poca importancia (2) 24,1 14,7 29,1 21,5 Alguna importancia (3) 39,1 38,2 23,6 32,3 Bastante importancia (4) 17,2 19,1 18,2 14,0 Gran importancia (5) 10,3 4,4 9,1 2,2*1 Experiencia previa con el antibiótico en algún procedimiento similar Ninguna importancia (1) 5,7 10,3 5,5 7,5 - Poca importancia (2) 9,2 8,8 10,9 7,5 Alguna importancia (3) 26,4 16,2 10,9 21,5 Bastante importancia (4) 32,2 33,8 27,3 34,4 Gran importancia (5) 26,4 30,9 45,5 29,0 Recomendaciones de una casa comercial Ninguna importancia (1) 80,5 72,1 70,9 78,5 - Poca importancia (2) 13,8 20,6 18,2 17,2 Alguna importancia (3) 3,4 5,9 10,9 4,3 Bastante importancia (4) 1,1 1,5 0,0 0,0 Gran importancia (5) 1,1 0,0 0,0 0,0 Da lo mismo, puede servir alguno que guarde el paciente en su casa Ninguna importancia (1) 90,8 88,2 81,8 86,0 - Poca importancia (2) 6,9 8,8 14,5 8,6 Alguna importancia (3) 1,1 2,9 3,6 3,2 Bastante importancia (4) 0,0 0,0 0,0 1,1 Gran importancia (5) 1,1 0,0 0,0 1,1 El análisis cualitativo determina que los factores que más peso tienen en la elección del tipo y pauta antibiótica son los conocimientos adquiridos durante los estudios básicos universitarios (p<0.05), durante la formación de postgrado (p<0.01) y las recomendaciones de otros compañeros de profesión (p<0.05) (Tabla 66). Resultados 137 Tabla 66: Grado de influencia de determinados factores (considerados como cualitativos) en la elección del tratamiento antibiótico según la experiencia colocando implantes (Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Medias Sign. Hasta 5 años De 6 a 15 años De 16 a 20 años Más de 20 años Preferencias del paciente 1,85 1,68 1,71 1,52 - Lectura de material científico (artículos, libros, etc) 4,05 4,07 3,84 3,99 - Conocimiento adquirido durante los estudios de Odontología/ Estomatología 4,23 4,26 3,76 3,94 <0,05 Conocimientos adquiridos en posgrados (cursos de especialización, másteres o doctorado) 4,62 4,46 4,33 4,20 <0,01 Conocimientos adquiridos en cursos y congresos 3,94 4,10 3,84 3,92 - Coste del antibiótico 1,43 1,38 1,33 1,62 - Recomendaciones de otros compañeros de profesión 2,95 2,66 2,67 2,37 <0,05 Experiencia previa con el antibiótico en algún procedimiento similar 3,64 3,66 3,96 3,70 - Recomendaciones de una casa comercial 1,29 1,37 1,40 1,26 - Realmente pienso que da lo mismo. Puede servir alguno que guarde el paciente en su casa 1,14 1,15 1,22 1,23 - Al estudiar los grupos que marcan la diferencia, los conocimientos durante los estudios básicos son menos importantes para profesionales con 16 a 20 años de experiencia (3.76) en comparación con aquellos con 6 a 15 (4.26; p<0.05) y hasta 5 años (4.23; p<0.05). Los conocimientos adquiridos en postgrados son más importantes para cirujanos con hasta 5 años de experiencia (4.62) en comparación a aquellos con 16 a 20 (4.33; p<0.05) y más de 20 años (4.20; p<0.001), y para aquellos con 6 a 15 años de experiencia (4.46) en comparación a los de más de 20 años (4.20; p<0.05). Por último, las recomendaciones de otros compañeros son más importantes para aquellos con hasta 5 años de experiencia (2.95) en comparación a los más experimentados (más de 20 años) (2.37; p< 0.01) (Tabla 67). Resultados 138 Tabla 67: Grupos que marcan la diferencia en el grado de influencia de determinados factores en la elección del tipo de antibiótico y la posología de administración según la experiencia colocando implantes [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Medias Sign. Hasta 5 años De 6 a 15 años De 16 a 20 años Más de 20 años Conocimiento adquirido durante los estudios de Odontología/ Estomatología 4,23 4,26 3,76 3,94 <0,05 * * <0,05 * * <0,05 Conocimientos adquiridos en posgrados (cursos de especialización, másteres o doctorado) 4,62 4,46 4,33 4,20 <0,01 * * <0,05 * * <0,001 * * <0,05 Recomendaciones de otros compañeros de profesión 2,95 2,66 2,67 2,37 <0,05 * * <0,01 5.7. Número medio de implantes insertados al año: La práctica clínica en exclusiva colocando implantes se relaciona con el número medio de implantes insertados al año (p<0.001). En este sentido, el número de encuestados que ejercen una práctica exclusiva e insertan más de 100 implantes anuales son significativamente más (28.2%; p<0.00001) que aquellos que insertan de 51 a 100 implantes (8.8%; p<0.05) y hasta 50 implantes (6.8%; p<0.01). Por otro lado, los que hacen otro tipo de tratamientos en su práctica clínica habitual, además de los implantológicos, y que colocan más de 100 implantes al año son menos (71.8%; p<0.00001) que los que insertan 51 a 100 implantes (91.3%; p<0.05) y hasta 50 implantes al año (93.2%; p<0.01) (Tabla 68). Tabla 68: Características de los profesionales encuestados, según el número medio de implantes insertados al año (Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Porcentajes Sign. Hasta 50 implantes De 51 a 100 implantes Más de 100 implantes Ejerce clínica sólo colocando implantes Sí 6,8*2 8,8*1 28,2*5 <0,0001 No 93,2*2 91,3*1 71,8*5 Resultados 139 5.7.1. Prescripción de antibióticos preventivos en función del número de implantes insertados al año: Se analiza el número de encuestados que realizan los diversos procedimientos descritos en función del número medio de implantes insertados, hallándose diferencias en cuanto a la inserción inmediata de implantes con la presencia de infección crónica de los dientes a extraer (p<0.01), elevaciones de seno transcrestales (p<0.05) y con abordaje mediante ventana lateral (p<0.05) y en procedimientos de aumento óseo (p<0.001). La inserción inmediata de implantes con la presencia de infección crónica del diente a extraer es realizada en mayor medida por aquellos que insertan más de 100 implantes al año (89.3%; p<0.01) mientras que, los que menos lo realizan son los que insertan el menor número de implantes (hasta 50) (71.6%; p<0.001). En cuanto a las elevaciones sinusales, las transcrestales son realizadas por un 98.0% de encuestados que insertan más de 100 implantes al año (p<0.05) en comparación al resto de grupos, y un 96.6% realiza abordajes mediante ventana lateral (p<0.01), mientras que los que insertan hasta 50 implantes al año que realizan este tratamiento son significativamente menos (86.5%; p<0.05). En procedimientos de aumento óseo, los que insertan más de 10 implantes al año realizan en mayor medida este tratamiento (98.7%; p<0.01) que los que insertan hasta 50 implantes (86.5%; p<0.0001) (Tabla 69). Tabla 69: Profesionales que realizan procedimientos de Implantología Oral, según el número medio de implantes insertados al año (Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variables Porcentajes Sign. Hasta 50 implantes De 51 a 100 implantes Más de 100 implantes Implante unitario 100,0 100,0 100,0 - Implantes múltiples 100,0 100,0 100,0 - Inserción inmediata de implante SIN la presencia de infección crónica del diente a extraer 95,9 97,5 99,3 - Inserción inmediata de implante CON la presencia de infección crónica del diente a extraer 71,6*3 82,5 89,3*2 <0,01 Elevación de seno transcrestal (atraumática) 90,5 92,5 98,0*1 <0,05 Elevación de seno con abordaje mediante ventana lateral 86,5*1 90,0 96,6*2 <0,05 Resultados 140 Procedimientos de aumento óseo (regeneraciones óseas) 86,5*4 96,3 98,7*2 <0,001 Segundas fases de implantes (descubrimiento de los implantes previo a comenzar la fase protésica) 100,0 96,3 99,3 cuasi Toma de impresiones sobre implantes 100,0 98,8 97,3 - Colocación de la prótesis sobre implantes 100,0 98,8 97,3 - Al analizar la frecuencia y posología de prescripción en estos supuestos no se hallan diferencias (Tabla 70). Tabla 70: Frecuencia de prescripción de antibióticos y sus posologías según el tratamiento, según la experiencia colocando implantes (Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Porcentajes Sign. Hasta 50 implantes De 51 a 100 implantes Más de 100 implantes Prescribe antibióticos de manera preventiva Nunca 2,7 0,0 0,7 - A veces 39,2 51,3 41,6 Siempre 58,1 48,8 57,7 Implante unitario No prescribe antibióticos 21,6 27,5 22,1 - Sólo en el preoperatorio 10,8 6,3 12,1 Sólo en el postoperatorio 29,7 35,0 27,5 Perioperatoriamente 37,8 31,3 38,3 Implantes múltiples No prescribe antibióticos 9,5 7,5 13,4 - Sólo en el preoperatorio 10,8 11,3 11,4 Sólo en el postoperatorio 25,7 40,0 28,2 Perioperatoriamente 54,1 41,3 47,0 Inserción inmediata de implante SIN la presencia de infección crónica del diente a extraer No prescribe antibióticos 16,9 12,8 14,2 - Sólo en el preoperatorio 9,9 10,3 11,5 Sólo en el postoperatorio 29,6 41,0 29,7 Perioperatoriamente 43,7 35,9 44,6 Inserción inmediata de implante CON la presencia de infección crónica del diente a extraer No prescribe antibióticos 1,9 1,5 3,0 - Sólo en el preoperatorio 18,9 18,2 23,3 Sólo en el postoperatorio 13,2 18,2 12,0 Periperatoriamente 66,0 62,1 61,7 Elevación de seno transcrestal (atraumática) No prescribe antibióticos 10,4 4,1 11,0 - Sólo en el preoperatorio 10,4 13,5 12,3 Sólo en el postoperatorio 34,3 45,9 29,5 Perioperatoriamente 44,8 36,5 47,3 Elevación de seno con abordaje mediante ventana lateral No prescribe antibióticos 4,7 4,2 4,9 - Sólo en el preoperatorio 14,1 15,3 13,9 Sólo en el postoperatorio 28,1 34,7 22,9 Perioperatoriamente 53,1 45,8 58,3 No prescribe antibióticos 6,3 3,9 4,8 - Resultados 141 Tabla 70: Frecuencia de prescripción de antibióticos y sus posologías según el tratamiento, según la experiencia colocando implantes (Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Porcentajes Sign. Hasta 50 implantes De 51 a 100 implantes Más de 100 implantes Procedimientos de aumento óseo (regeneraciones óseas) Sólo en el preoperatorio 12,5 15,6 13,6 Sólo en el postoperatorio 28,1 33,8 26,5 Perioperatoriamente 53,1 46,8 55,1 Segundas fases de implantes (descubrimiento de los implantes previo a comenzar la fase protésica) No prescribe antibióticos 94,6 90,9 93,9 - Sólo en el preoperatorio 1,4 0,0 1,4 Sólo en el postoperatorio 0,0 5,2 2,0 Perioperatoriamente 4,1 3,9 2,7 Toma de impresiones sobre implantes No prescribe antibióticos 95,9 94,9 97,9 - Sólo en el preoperatorio 2,7 0,0 0,0 Sólo en el postoperatorio 0,0 1,3 0,7 Perioperatoriamente 1,4 3,8 1,4 Colocación de la prótesis sobre implantes No prescribe antibióticos 95,9 94,9 97,9 - Sólo en el preoperatorio 1,4 0,0 0,0 Sólo en el postoperatorio 1,4 1,3 0,7 Perioperatoriamente 1,4 3,8 1,4 Antibiótico preventivo habitual en alérgicos a betalactámicos Azitromicina 12,2 23,8 26,2 - Claritromicina 0,0 0,0 1,3 Clindamicina 68,9 56,3 54,4 Eritromicina 18,9 20,0 18,1 Respecto al tratamiento de pacientes con factores de riesgo, se observan diferencias en el número de encuestados que realizan tratamientos de implantes ante estados de inmunodeficiencia (p<0.05) y enfermedades de tipo psiquiátrico (p<0.05). De este modo, el número de profesionales que colocan más de 100 implantes al año y que atienden a pacientes inmunodeprimidos y con enfermedades de tipo psiquiátrico es más elevado (90.6%, p<0.01; y 94.6%, p<0.01, respectivamente) que aquellos que insertan hasta 50 implantes (75.7%, p<0.05; y 83.8%, p<0.05, respectivamente) (Tabla 71). Tabla 71: Profesionales que atienden a pacientes con factores de riesgo según el número de implantes insertados al año (Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variables Porcentajes Sign. Hasta 50 implantes De 51 a 100 implantes Más de 100 implantes Fumadores 97,3 97,5 99,3 - Resultados 142 Tabla 71: Profesionales que atienden a pacientes con factores de riesgo según el número de implantes insertados al año (Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variables Porcentajes Sign. Hasta 50 implantes De 51 a 100 implantes Más de 100 implantes Diabetes mellitus 100,0 98,8 98,7 - Estados de inmunodeficiencia (trat. antineoplásicos, linfopenias, etc) 75,7*1 82,5 90,6*2 <0,05 Enfermedades de tipo psiquiátrico 83,8*1 87,5 94,6*2 <0,05 Paciente con antecedentes de endocarditis o prótesis valvular cardíaca 98,6 98,8 99,3 - Paciente con prótesis de cadera 98,6 100,0 99,3 - Al estudiar las posologías de prescripción antibiótica únicamente se observan diferencias en el tratamiento de pacientes con enfermedades de tipo psiquiátrico (p<0.05). En estos casos, los cirujanos con el menor número de implantes insertados al año (hasta 50) prescriben antibióticos en el preoperatorias en mayor medida (61.3%; p<0.05) comparado con los que insertan el mayor número (más de 100 implantes/año) (38.3%; p<0.001) (Tabla 72). Tabla 72: Frecuencia de prescripción de antibióticos y sus posologías en pacientes de riesgo, según el número medio de implantes insertados al año (Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Porcentajes Sign. Hasta 50 implantes De 51 a 100 implantes Más de 100 implantes Fumadores No prescribe antibióticos 45,8 37,2 30,4 - Sólo en el preoperatorio 5,6 7,7 7,4 Sólo en el postoperatorio 15,3 17,9 24,3 Perioperatoriamente 33,3 37,2 37,8 Diabetes mellitus No prescribe antibióticos 17,6 16,5 15,6 - Sólo en el preoperatorio 13,5 11,4 12,2 Sólo en el postoperatorio 16,2 25,3 23,1 Perioperatoriamente 52,7 46,8 49,0 Estados de inmunodeficiencia (trat. antineoplásicos, linfopenias, etc) No prescribe antibióticos 5,4 9,1 4,4 - Sólo en el preoperatorio 17,9 18,2 21,5 Sólo en el postoperatorio 17,9 12,1 14,8 Perioperatoriamente 58,9 60,6 59,3 Enfermedades de tipo psiquiátrico No prescribe antibióticos 61,3*1 55,7 38,3*3 <0,05 Sólo en el preoperatorio 4,8 2,9 9,2 Sólo en el postoperatorio 11,3 14,3 21,3 Perioperatoriamente 22,6 27,1 31,2 Resultados 143 Tabla 72: Frecuencia de prescripción de antibióticos y sus posologías en pacientes de riesgo, según el número medio de implantes insertados al año (Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Porcentajes Sign. Hasta 50 implantes De 51 a 100 implantes Más de 100 implantes Paciente con antecedentes de endocarditis o prótesis valvular cardíaca No prescribe antibióticos 2,7 1,3 2,7 - Sólo en el preoperatorio 24,7 27,8 29,1 Sólo en el postoperatorio 2,7 2,5 2,0 Perioperatoriamente 69,9 68,4 66,2 Paciente con prótesis de cadera No prescribe antibióticos 35,6 27,5 18,9 cuasi Sólo en el preoperatorio 11,0 8,8 17,6 Sólo en el postoperatorio 11,0 15,0 18,9 Perioperatoriamente 42,5 48,8 44,6 5.7.2. Influencia del número medio de implantes insertados al año en la pauta antibiótica en pacientes sanos, sin alergias: Se observan diferencias a nivel estadístico en el porcentaje de encuestados que prescriben antibióticos preoperatorios (p<0.05). Los que insertan más de 100 implantes al año prefieren más esta pauta (99.3%; p<0.01) que los que insertan hasta 50 (91.9%; p<0.05). La situación inversa ocurre al analizar los que no llevan a cabo esta pauta (0.7%, p<0.01; y 8.1%, p<0.05, respectivamente) (Tabla 73). Tabla 73: Prescripción de antibióticos preoperatorios en función del número medio de implantes insertados al año (amox/ ác clav., amoxicilina/ ácido clavulánico; Sign., significación de la celda [*1: p<0.05; *2: p<0.01; *3: p<0.001; *4: p<0.0001; *5: p<0.00001]). Variable Categorías Porcentajes Sign. Hasta 50 implantes De 51 a 100 implantes Más de 100 implantes Prescribe antibióticos preoperatorios Sí 91,9*1 93,8 99,3*2 <0,05 No 8,1*1 6,3 0,7*2 Momento de la profilaxis Inmediatamente/1 h antes 35,3 20,0 23,6 - 1 día antes 30,9 44,0 32,4 2 días antes 33,8 36,0 43,9 Antibiótico prescrito días antes Amoxicilina 500, 2 v/día 0,0 1,7 0,0 - Amoxicilina 500, 3 v/día 18,2 8,3 15,0 Amoxicilina 750, 2 v/día 0,0 1,7 0,0 Amoxicilina 750, 3 v/día 29,5 26,7 36,3 Amoxicilina 1000, 2 v/día 4,5 5,0 11,5 Amoxicilina 1000, 3 v/día 4,5 5,0 1,8 Amox/ ác clav 500/125, 2/día 4,5 1,7 0,0