Técnicas estadísticas para la medición de la eficiencia y la productividad total de los factores. Aplicación al sistema hospitalario español

UNIVERSIDAD DE SEVILLA Departamento de Estadística e Investigación Operativa TÉCNICAS ESTADÍSTICAS PARA LA MEDICIÓN DE LA EFICIENCIA Y LA PRODUCTIVIDAD TOTAL DE LOS FACTORES APLICACIÓN AL SISTEMA HOSPITALARIO ESPAÑOL Autor: Asael Fernández Gómez Directores: José Luis Pino Mejías, Daniel Santín González Departamento de Estadística e Investigación Operativa TESIS DOCTORAL ASAEL FERNÁNDEZ GÓMEZ TÉCNICAS ESTADÍSTICAS PARA LA MEDICIÓN DE LA EFICIENCIA Y LA PRODUCTIVIDAD TOTAL DE LOS FACTORES APLICACIÓN AL SISTEMA HOSPITALARIO ESPAÑOL Universidad de Sevilla Departamento de Estadística e Investigación Operativa Autor: Asael Fernández Gómez Directores: José Luis Pino Mejías y Daniel Santín González José Luis Pino Mejías, Profesor Titular del departamento de Estadística e Investigación Operativa, de la Universidad de Sevilla Daniel Santín González, Profesor Titular del departamento de Economía Aplicada VI, de la Universidad Complutense de Madrid Certificamos que la presente memoria titulada: TÉCNICAS ESTADÍSTICAS PARA LA MEDICIÓN DE LA EFICIENCIA Y LA PRODUCTIVIDAD TOTAL DE LOS FACTORES: APLICACIÓN AL SISTEMA HOSPITALARIO ESPAÑOL Ha sido realizada bajo nuestra dirección por D. Asael Fernández Gómez, Y constituye su tesis para optar al grado de Doctor Y para que conste, en cumplimiento de la legalidad vigente y a los efectos que haya lugar, firmamos el presente documento En Sevilla, 20 de enero de 2015 Fdo. Dr. D. José Luis Pino Mejías Fdo. Dr. D. Daniel Santín González A mi padre, Aldir, que su vida fue amarnos. A mi madre, Enriqueta, que nos enseñó a ser feliz en el sufrimiento. Ambos nos regalaron el don de crecer en una alegre familia cristiana. A nuestros hijos, Asael Alberto y Miriam, a los que quiero con amor del bueno A mi esposa. Manuela … ¡Cuánto te amo y qué dulce es tu amor! ¡Te debo tantas cosas…! IV ÍNDICE 3.2.b. Registro de altas de hospitalización – Conjunto mínimo básico de datos al alta hospitalaria (CMBD) ........................................................................................................ 126 3.2.b.1. Contenido del CMBD ...................................................................................................... 127 3.2.c. Indicadores avanzados de hospitalización (i-CMBD) ................................................ 129 3.2.d. Catálogo nacional de hospitales y clasificación hospitalaria ESCRI y CMBD ...... 131 Capítulo 4 MODELO DE ESTUDIO ..................... Introducción ....................................................................................................................... 135 4.1. Procedimiento de conceptualización, implementación y ejecución del modelo: esquema de trabajo “COOPER-framework” ............................................................. 136 4.2. Fase I. Conceptos y objetivos. ....................................................................................... 138 4.2.a. Objetivo de la investigación. Planteamiento del problema...................................... 139 4.2.b. Objeto de estudio. Las unidades productivas o de toma de decisiones (UTD) . 139 4.2.c. Proceso de producción de las unidades de toma de decisiones ............................ 140 4.2.d. Modelado del proceso de producción ......................................................................... 140 4.2.e. Plan de proyecto ............................................................................................................... 142 4.3. Fase 2. Muestra. Estructuración de datos ................................................................... 145 4.3.a. Variables candidatas: Dimensiones Coste, Actividad o producción y Calidad ... 148 4.3.b. Hospitales de la muestra: Las Unidades de toma de decisión (UTD) .................. 156 4.4. Fase 3. Muestra. Selección del modelo y especificaciones ..................................... 159 4.5. Fase 4. Muestra. Caracterízación del modelo ............................................................ 161 4.5.a. Muestra. Conjunto de posibilidades de producción ................................................. 161 4.5.b. Revisión y selección de inputs y outputs ..................................................................... 162 1. Dimensión coste ........................................................................................................ 163 2. Dimensión actividad o producción ........................................................................ 165 3. Dimensión calidad ..................................................................................................... 166 ÍNDICE V 4.5.c. Ajuste de las variables de calidad .................................................................................. 168 4.5.d. Variables seleccionadas.................................................................................................... 171 4.5.e. Hipótesis sobre rendimientos a escala ........................................................................ 173 4.5.f. Hipótesis sobre orientación del modelo ..................................................................... 174 4.5.g. Panel de datos ................................................................................................................... 175 4.6. Ejecución del modelo ....................................................................................................... 175 4.6.a. Herramientas estadísticas utilizadas ............................................................................. 175 4.6.b. Informe de eficiencias y productividades..................................................................... 176 4.6.b.1. Eficiencias ............................................................................................................................ 176 4.6.b.2. Productividades ................................................................................................................. 180 4.7. Modelado de sistemas: herramienta dea-m&b, software desarrollado para el cálculo de eficiencia y productivad con bootstrapping ............................................ 186 4.7.a. Ejemplos de uso ................................................................................................................ 187 . 1) Ejemplo primero: DEA. El sistema de salud y el sistema hospitalario sueco 187 . 2) Ejemplo segundo: Malmquist, estudio de robustez. . El modelo hospitalario español en un escenario sin gasto farmacéutico ...... 199 Capítulo 5 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS ..................... Introducción ....................................................................................................................... 211 5.1. Fase 5. Evaluación ............................................................................................................. 212 5.1.a. Evaluación de Resultados ................................................................................................ 212 5.1.a.1. Eficiencias por hospital .................................................................................................... 213 5.1.a.2. Hospitales referentes para los centros no eficientes ............................................... 219 5.1.a.3. Evaluación de una UTD ................................................................................................... 228 5.1.a.4. Frontera de eficiencia: estructura por comunidades autónomas, . cluster y tipo de gestión pública/privada ..................................................................... 229 VI ÍNDICE 5.1.a.5. Productividades o eficiencias dinámicas, índice de Malmquist ................................ 231 5.1.a.6. Mayores y menores productividades ........................................................................... 232 5.1.a.7. Productividad: estructura por comunidades autónomas, cluster y gestión pública/privada ................................................................................................................... 234 5.1.b. Revisión del proceso. ....................................................................................................... 237 5.1.b.1. Revisión del proceso de producción, inputs y outputs seleccionados y . aprobación del modelo .................................................................................................... 239 5.1.b.2. Difusión y aprobación del modelo ................................................................................ 242 5.1.b.3. Test estadístico: intervalos de confianza mediante bootstrapping . de los índices de Malmquist ............................................................................................ 242 5.2. Fase 6. Resultados y conclusiones ................................................................................ 246 5.2.a. Conclusiones ..................................................................................................................... 249 5.3. Límites de la investigación .............................................................................................. 252 5.4. Propuestas: futuras líneas de investigación ................................................................. 253 5.4.a. Desanonimización ............................................................................................................. 253 5.4.b. Unidades de toma de decisión a nivel de área clínica .............................................. 253 5.4.c. Utilización de IR-GRD ..................................................................................................... 253 5.4.d. Coste por punto DRG .................................................................................................... 254 5.4.e. Ampliación del panel de datos ....................................................................................... 254 5.4.f. Ampliación del modelo. ¿Qué aporta la calidad a la PTF? ....................................... 255 5.4.g. Ampliación de la muestra de hospitales privados ..................................................... 255 BIBLIOGRAFÍA 257 ANEXOS 275 1. Estudio del comportamiento de eficiencia al eliminar una variable de salida ................. 275 2. Estudio del comportamiento de eficiencia al eliminar una variable de entrada ............. 283 ÍNDICE VII 3. Comparación de resultados rendimientos CRS frente a VRS mediante test de Wilcoxon con intervalo de confianza al 95% ......................................................................... 305 4. Comparación por años para determinar si existen diferencias de eficiencia entre Comunidades Autónomas .......................................................................................................... 309 5. Contenido de la Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de internado (ESCRI) ........................................................................................................................................... 312 ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1. Grado de satisfacción de los ciudadanos respecto el sistema sanitario público. .. 29 Gráfico 2. Gasto sanitario total, público y privado como porcentaje del PIB. .......................... 30 Gráfico 3. Gasto sanitario per cápita total, público y privado en 2012 en países OCDE. ..... 31 Gráfico 4. Evolución porcentual de las principales partidas del gasto sanitario. ....................... 41 Gráfico 5. Estructura porcentual del gasto sanitario según proveedor ...................................... 41 Gráfico 6. Pesos relativos de diversos procesos. ......................................................................... 115 Gráfico 7. Visión tradicional de productividad y calidad.. ........................................................... 117 Gráfico 8. Relación entre productividad y calidad ........................................................................ 118 Gráfico 9. Valores “coste hospitalario global” y “Sueldos y Salarios” ........................................ 149 Gráfico 10. Valores de “Coste hospitalario global por hospital” 1997-2009. ................................. 149 Gráfico 11. Homogenización de variables......................................................................................... 150 Gráfico 12. Evolución por cluster de hospital de “coste productos farmacéuticos” . con datos homogeneizados. ........................................................................................... 151 Gráfico 13. Variables Equivalentes Tiempo completo y sus componentes: “Personal facultativo” y “Personal sanitario no facultativo” ................................................................................ 152 Gráfico 14. Relaciones entre las variables de calidad: “Infecciones nosocomiales”, “complicaciones en la atención médica” y “reingresos”. ................................................ 154 Gráfico 15. Número de hospitales eficientes en cada año con rendimientos variables y orientación input. .............................................................................................................. 179 Gráfico 16. Agrupamiento de los valores de eficiencia en valores superiores al 80%. ........... 180 Gráfico 17. Evolución del Índice de Malmquist y sus componentes Cambio de Eficiencia Técnica y Progreso Tecnológico. .................................................................................. 185 Gráfico 18. Evolución del Cambio de Eficiencia Técnica y sus componentes: Cambio de Eficiencia Técnica Pura y Cambio de Eficiencia de Escala.. ............... 186 Gráfico 19. Centros con eficiencia técnica inferior a 80% en algún año del estudio .............. 215 Gráfico 20. Centros con eficiencia técnica inferior a 90% en todos los años de estudio ..... 216 Gráfico 21. Ranking de productividad por comunidad autónoma ............................................... 234 Gráfico 22. Ranking de productividad por cluster hospitalario ................................................... 236 Gráfico 23. Diferencias de eficiencias entre comunidades autónomas ...................................... 241 ÍNDICE 9 ÍNDICE DE ILUSTRACIONES Ilustración 1. Transición del Sistema de Seguridad Social al Sistema Nacional de Salud .......... 23 Ilustración 2. Estructura del Ministerio de Sanidad ........................................................................... 27 Ilustración 3. Eficiencia Técnica: Concepto y métricas en términos de input y output. ........... 57 Ilustración 4. Métricas de eficiencia técnica, asignativa y global ..................................................... 58 Ilustración 5. Estimación empírica de la eficiencia ............................................................................. 60 Ilustración 6. Frontera eficiente de producción. ................................................................................ 68 Ilustración 7. Fronteras RCE y RVE. ..................................................................................................... 74 Ilustración 8. Ordenación de las tecnologías según el método de extrapolación de frontera.79 Ilustración 9. Fronteras AED bajo diferentes hipótesis tecnológicas. ........................................... 81 Ilustración 10. Cambio dinámico de eficiencia y de tecnología. ..................................................... 84 Ilustración 11. Modelo de producción hospitalario. ....................................................................... 108 Ilustración 12. Esquema de asignación de GRD .............................................................................. 112 Ilustración 13. COOPER-framework. Guía para la elaboración de proyectos de eficiencia . y productividad. .......................................................................................................... 137 Ilustración 14. Valores de calidad desde la perspectiva funcional: Valor esperado, . Valor real y Valor ajustado ....................................................................................... 170 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Gasto sanitario total: público y privado porcentaje sobre el PIB. ............................... 29 Tabla 2. Gasto sanitario en euros por habitante: público, privado y total ................................ 31 Tabla 3 Paradoja de Fox. Comparación de costes unitarios. ...................................................... 63 Tabla 4. Hipótesis de las tecnologías DEA. ...................................................................................... 78 Tabla 5. Sistemas de clasificación de pacientes, diagnósticos, protocolos e info. clínica. ... 105 Tabla 6. Categorías diagnósticas mayores (CDM) ....................................................................... 112 Tabla 7. Los 20 GRD de mayor coste medio en 2010 con indicación de su tipo . médico (M) o quirúrgico (Q), la comorbilidad y complicaciones (CC). ................. 116 Tabla 8. Familias de indicadores del CMBD hospitalario. .......................................................... 130 Tabla 9. Clúster hospitalarios en función de la dotación, complejidad, servicios . y docencia. ............................................................................................................................ 133 Tabla 10. Distribución de los hospitales iniciales por grupo de clúster. .................................. 134 Tabla 11. Principales variables utilizadas en los estudios de eficiencia hospitalaria................. 147 Tabla 12. Outliers del coste respecto del case-mix. ...................................................................... 155 Tabla 13. Hospitales 1 a 75 de la muestra con indicación de sus características .................... 157 Tabla 14. Hospitales 76 a 151 de la muestra con indicación de sus características. .............. 158 Tabla 15. Hospitales de la muestra por Comunidad Autónoma y Grupo de Cluster............ 159 Tabla 16. Estadísticas descriptivas de los inputs. ........................................................................... 172 Tabla 17. Estadísticas descriptivas de los outputs. .......................................................................... 173 Tabla 18. Índices de eficiencia técnica VRS y de escala de los hospitales 1 a 75 para el periodo 2004-2009, con indicación del área de operación. Orientación input, valores de calidad ajustados a recursos y población, . considerando tres variables de calidad y sin incluir el coste de personal .............. 177 Tabla 19. Índices de eficiencia técnica VRS y de escala de los hospitales 76 a 151 para el periodo 2004-2009, con indicación del área de operación. Orientación input, valores de calidad ajustados a recursos y población, . considerando tres variables de calidad y sin incluir el coste de personal .............. 178 Tabla 20. Estadística descriptiva de eficiencias técnicas y de escala de los 151 hospitales. Periodo 2004-2009 ............................................................................................................. 179 Tabla 21. Percentiles significativos en eficiencia técnica. ............................................................... 180 Tabla 22. Productividad de los hospitales 1 a 75 para el periodo 2004-2009, orientación input, rendimientos BCC-VRS, valores de calidad ajustados a recursos . ÍNDICE 11 y población, considerando tres variables de calidad y sin incluir el coste de personal. ................................................................................................................................ 182 Tabla 23. Productividad de los hospitales 76 a 151 para el periodo 2004-2009, orientación input, rendimientos BCC-VRS, valores de calidad ajustados a recursos . y población, considerando tres variables de calidad y sin incluir el coste de personal. ................................................................................................................................ 183 Tabla 24. Estadística descriptiva del índice de Malmquist. Periodo 2004-2009 ....................... 184 Tabla 25. Índices de Malmquist y sus componentes en 2004-2009 ............................................ 184 Tabla 26. Datos entrada evaluación de eficiencia sanitaria territorial sueca. ........................... 193 Tabla 27. Informe de eficiencias modelo sanitario territorial sueco .......................................... 194 Tabla 28. Holguras modelo sanitario territorial sueco .................................................................. 196 Tabla 29. Informe de referentes modelo sanitario territorial sueco .......................................... 196 Tabla 30. Objetivos para los outputs modelo sanitario territorial sueco. ................................ 197 Tabla 31. Objetivos para los inputs modelo sanitario territorial sueco .................................... 198 Tabla 32. Valores de eficiencia técnica VRS y de escala y área de operación de los . hospitales 1 a 75 en el periodo 2004-2009. Modelo Orientación input, . valores de calidad ajustados a recursos y población, considerando tres . variables de calidad y sin incluir el gasto de personal ni el gasto farmacéutico. ... 201 Tabla 33 Valores de eficiencia técnica VRS y de escala y área de operación de los . hospitales 76 a 151 en el periodo 2004-2009. Modelo Orientación input, . valores de calidad ajustados a recursos y población, considerando tres . variables de calidad y sin incluir el gasto de personal ni el gasto farmacéutico. ... 202 Tabla 34. Izquierda: estadística descriptiva del modelo sin farmacia hospitalaria. Derecha: Comparación de los valores de eficiencia técnica respecto del modelo base. ..... 203 Tabla 35. Centros con las mayores variaciones de eficiencias al comparar . los modelos con farmacia y sin farmacia hospitalaria .................................................. 204 Tabla 36. Los 20 centros hospitalarios con mayor número de puestos ascendidos/descendidos en eficiencia técnica respecto el modelo con farmacia hospitalaria. Año 2009. ...................................................................................................... 205 Tabla 37. Comparativa entre modelos, estadísticas descriptivas. Izquierda: modelo excluyendo el gasto farmacéutico. Centro: modelo con gasto farmacéutico. Derecha: variación porcentual.. ....................................................................................... 206 Tabla 38. Comparativa de productividad de los hospitales 1 a 75 periodo 2004-2009, orientación input, rendimientos BCC-VRS, 1) valores de calidad ajustados a recursos y población, tres variables de calidad y excluyendo el gasto de personal. 12 ÍNDICE 2) Valores de componentes de productividad excluyendo el gasto farmacéutico. 3) Productividad Incluyendo el gasto farmacéutico. 4) Ranking. . Porcentaje de variación ................................................................................................... 207 Tabla 39. Comparativa entre modelos, productividad de los hospitales 76 a 151 para el periodo 2004-2009, orientación input, rendimientos BCC-VRS, 1) valores de calidad ajustados a recursos y población, considerando tres variables . de calidad y excluyendo el gasto de personal . 2) Excluyendo el gasto farmacéutico. 3) Incluyendo el gasto farmacéutico. 4) Porcentaje de variación. ................................................................................................ 208 Tabla 40. Centros con mayor variación en el ranking del Índice de Malmquist 2004-2009 . en comparación con el modelo base con gasto farmacéutico. ................................. 210 Tabla 41. Hospitales eficientes en el todos los años del estudio. Modelo BCC-VRS ............. 214 Tabla 42. Holguras de los hospitales 1 a 75 en el año 2009. ....................................................... 217 Tabla 43. Holguras de los hospitales 76 a 151 en el año 2009 .................................................... 218 Tabla 44. Referentes de los hospitales 1 a 75 en el año 2009. .................................................... 220 Tabla 45. Referentes de los hospitales 76 a 151 en el año 2009 ................................................ 221 Tabla 46.Outputs objetivo en el año 2009 para los hospitales 1 a 75 . y comparativa con los valores iniciales ........................................................................... 223 Tabla 47. Outputs objetivo en el año 2009 para los hospitales 76 a 151 . y comparativa con los valores iniciales ........................................................................... 224 Tabla 48. Valores input objetivo en el año 2009 para los hospitales 1 a 50 . y comparativa con los valores iniciales. .......................................................................... 225 Tabla 49. Valores input objetivo en el año 2009 para los hospitales 51 a 100 .y comparativa con los valores iniciales. ......................................................................... 226 Tabla 50. Valores input objetivo en el año 2009 para los hospitales 101 a 151 . y comparativa con los valores iniciales ........................................................................... 227 Tabla 51. Número y proporción de hospitales eficientes en cada CCAA al inicio y fin del periodo. ................................................................................................................................. 230 Tabla 52. Número y porcentaje de hospitales eficientes por Cluster al inicio y fin del periodo. ................................................................................................................................. 230 Tabla 53. Número y porcentaje de hospitales eficientes por tipo de gestión al inicio . y fin del periodo. .................................................................................................................. 231 Tabla 54. Productividades mayores, medias y menores y sus componentes. .......................... 233 Tabla 55. Productividad y sus componentes por comunidades autónomas ............................. 235 Tabla 56. Productividad y sus componentes por cluster hospitalario ........................................ 236 ÍNDICE 13 Tabla 57. Productividad y sus componentes según tipo de gestión pública / privada ............ 237 Tabla 58. Valores medios de entrada del cluster 2 y de las UTD 74 y 25 ................................ 238 Tabla 59. Intervalos de confianza bootstraping índice de Malmquist . con 1.000 replicaciones. Hospitales 1 a 75 .................................................................... 244 Tabla 60. Intervalos de confianza bootstraping índice de Malmquist . con 1.000 replicaciones. Hospitales 75 a 151 ............................................................... 245 Capítulo 1. LA GESTIÓN EFICIENTE DE LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS INTRODUCCIÓN Existen diversos motivos que explican el creciente interés de los estudios de eficiencia y productividad en el sector público, todos ellos ligados con un mayor control de su gasto. En primer lugar, el gasto público debe traducirse en incrementos proporcionales de bienestar social, por lo que es necesario analizar el grado de eficiencia económica de los programas. En segundo lugar, los análisis de eficiencia de los recursos utilizados permiten detectar los motivos de ineficiencia, lo que debería implicar una mejor gestión y la consiguiente reducción de costes. El tercer motivo es que una de las partidas presupuestaria más importantes del gasto público, corresponde al gasto sanitario, (Plan presupuestario 2014. Reino de España) y los centros hospitalarios representan, con mucho, el sector de mayor peso (41%) (Sistema Nacional de Salud de España, 2010), haciéndolos especialmente relevantes y foco de atención en el momento económico actual, donde las disminuciones presupuestarias exigen a todas las organizaciones y sistemas producir más con menos, es decir, aumentar su eficiencia, aprovechar más y mejor los recursos para obtener el máximo rendimiento de ellos, y que en el caso de los centros hospitalarios supone aumentar el nivel de salud de la población con los mismos o incluso menos recursos. La publicación de los estudios de eficiencia hospitalaria es bastante elevada, no obstante, hay una llamativa carencia de aquellos que cumplen las condiciones metodológicas siguientes:  Utilice el producto final hospitalario en lugar de productos intermedios  Utilicen métricas de la calidad técnica del producto sanitario y su praxis  Utilicen técnicas de bootstrapping de la productividad total de los factores (índice de Malmquist) para obtener intervalos de confianza con el objetivo de comprobar la robustez de los resultados. 22 Capítulo 1. La gestión eficiente de los servicios hospitalarios  Abarquen todas las Comunidades y Ciudades Autónomas del Estado Español.  Incluyan hospitales de distintos ámbitos, dotación y complejidad.  Ajusten las variables a los recursos y a la población asistencial  Explique las causas de la productividad Este trabajo pretende contribuir, en la medida de sus posibilidades, a llenar este hueco, proponiendo un nuevo modelo para el estudio de la eficiencia y productividad hospitalaria que contemple estos aspectos. 1.1.GESTIÓN EFICIENTE DE LA ASISTENCIA SANITARIA 1.1.a.El Sistema Nacional de Salud. Características El Sistema Nacional de Salud es el conjunto coordinado de los Servicios de Salud de la Administración del Estado y de las Comunidades Autónomas, que integra todas las funciones y prestaciones sanitarias que son responsabilidad de los poderes públicos. La Ley General de Sanidad, de 25 de abril de 1986, instituyó el Sistema Nacional de Salud (Ilustración 1) mediante la integración de diversos subsistemas sanitarios públicos, que hasta entonces estaban basados en sistemas de seguridad social, financiados por empresas y/o trabajadores, y que daban asistencia a los trabajadores y sus familias, y lo definió con un carácter solidario, es decir, financiado con los impuestos de todos los ciudadanos y con cobertura universal. Leyes posteriores han ampliado el contexto, la estructura y las competencias del ministerio de Sanidad2 2 El Ministerio de Sanidad ha llevado y lleva asociadas otras competencias: Consumo, Políticas Sociales, Igualdad. No obstante en este documento al referirse al Ministerio de Sanidad se refiere únicamente en las competencias sanitarias. Capítulo 1. La gestión eficiente de los servicios hospitalarios 23 da d Las características principales del Sistema Nacional de Salud (SNS) son:  Financiación pública mediante impuestos, universalidad34 y gratuidad5 de los servicios sanitarios en el momento del uso6.  Derechos y deberes definidos para los ciudadanos y los poderes públicos  Política sanitaria descentralizada en las Comunidades Autónomas  Atención de la salud integral, con altos niveles de calidad que son evaluados y controlados La regulación de la protección de la salud está recogida en una serie de normas con rango de Ley: Ley General de Sanidad (1986), Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional 3 A partir del 1 de septiembre de 2012 sólo para los poseedores de tarjeta sanitaria (asegurados) y para los casos urgentes, de menores y embarazadas. La condición de asegurado la ostenta los que tengan alguno de los siguientes requisitos: a) Trabajador por cuenta ajena o propia, afiliado a la seguridad social, b) Pensionista de la seguridad social, c) Perceptor de prestación por desempleo u otras, d) Inscrito como demandante de empleo. Los españoles y ciudadanos de la UE residentes en España que no cumplan ninguna de las condiciones anteriores, podrán estar en condición de asegurado si no superan el límite de ingresos reglamentario. 4 El informe Bernat Soria (2011) recoge estimaciones que apuntan la existencia de entre 200.000 a 250.000 ciudadanos españoles sin cobertura en el Sistema Nacional de Salud. 5 La prestación farmacéutica se efectúa en régimen de copago. 6 La cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, aprobada por el Consejo Interterritorial, es una de las más completas del mundo, si bien no incorpora la prestación bucodental para los mayores de 15 años, las dietas especiales para celiacos y otras excepciones. La prestación farmacéutica es de las más amplias del mundo, pues incorpora la práctica totalidad de los medicamentos. No obstante, como es sabido, este modelo ha sido objeto de revisión recientemente. Sistema de Seguridad Social (hasta 1986) Población asegurada Empleados en activo y sus familias Sistema Nacional de Salud (desde 1986) Población asegurada Todos los ciudadanos 1986 Construcción del primer centro de salud 2006 13.000 centros de salud asdf Atesdsfsd Atención primaria Ilustración 1 Transición del Sistema de Seguridad Social al Sistema Nacional de Salud. Fuente: Informe Bernat Soria, 2011 24 Capítulo 1. La gestión eficiente de los servicios hospitalarios de Salud (2003), Ley de garantías y uso racional del medicamento (2006), Ley General de Salud Pública (2011) y el Real Decreto-Ley de medidas urgentes para la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejora de la calidad y la seguridad (2012). 1.1.a.1. Organización del Sistema Nacional de Salud. El Sistema Nacional de Salud se estructura en dos niveles: Atención primaria y Atención especializada. La atención primaria pone a disposición de la población servicios sanitarios básicos en un tiempo de 15 minutos desde el lugar de residencia. Los dispositivos de asistencia son los centros de salud, donde se encuentran equipos multidisciplinares formados por médicos de familia, pediatras, personal de enfermería y personal administrativo. El acceso a estos servicios es espontáneo por parte de los usuarios. En este nivel se realizan las tareas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. La atención especializada se lleva a cabo en centros de especialidades y hospitales, de manera ambulatoria o en régimen de ingreso, su capacidad tecnológica es mayor que la de los centros de atención primaria. Una vez efectuado el proceso asistencial, el paciente y la información clínica vuelven al médico de atención primaria, que dispone del conjunto de datos de la biografía sanitaria. De esta forma se garantiza la visión clínica y terapéutica global y permite la continuidad de los cuidados independientemente del lugar de residencia. 1.1.a.2. Prestaciones La cartera de servicios del SNS comprende actuaciones preventivas, diagnósticas, terapéuticas, rehabilitadoras y de promoción y mantenimiento de la salud. La cartera de servicios básica se estableció en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud y en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, en el que se regula la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud. Posteriormente la reforma sanitaria establecida por el Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, modificó la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud incluyendo las siguientes modalidades: Capítulo 1. La gestión eficiente de los servicios hospitalarios 25 Cartera común básica de servicios asistenciales del Sistema Nacional de Salud: está formada por todas las actividades asistenciales de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación realizadas en centros sanitarios, incluido el transporte sanitario urgente. Es accesible para todos los asegurados y común para todo el SNS. Se financia con dinero público. Cartera suplementaria del Sistema Nacional de Salud: comprende los siguientes servicios:  Prestación farmacéutica  Prestación ortoprotésica  Prestación con productos dietéticos  Transporte sanitario no urgente por prescripción facultativa. Es financiada en parte por el usuario y en parte con dinero público. Cartera común de servicios accesorios del Sistema Nacional de Salud: Está formado por los servicios no considerados esenciales, al entenderse que son de apoyo en a un paciente crónico. El usuario aporta un porcentaje similar al farmacéutico. Cartera de servicios complementarios de las comunidades autónomas y de las mutualidades de funcionarios. Las comunidades autónomas y las mutualidades de funcionarios podrán incluir técnicas o procedimientos no contemplados en la cartera de servicios comunes, para lo cual establecerán los recursos adicionales necesarios. Estos servicios complementarios no estarán incluidos en la financiación general de las prestaciones del Sistema Nacional de Salud y deberán informarse motivadamente al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. 1.1.a.3. La prestación farmacéutica. Está sometida al sistema de precios de referencia, potencia el uso de genéricos y la adecuación de los envases de los medicamentos a la duración de los tratamientos. El Real Decreto-Ley 16/2012 ha modificado el sistema de aportaciones del usuario existente anteriormente, modificando el nivel de aportación del copago financiado por la Seguridad Social dejándolo de la siguiente forma: 26 Capítulo 1. La gestión eficiente de los servicios hospitalarios  Farmacia hospitalaria. Se efectúa sin copago para los pacientes hospitalizados. Los no hospitalizados tienen régimen de copago en 42 fármacos de enfermedades crónicas, tales como el cáncer, hepatitis o artritis (Resolución 10 de septiembre de 2013 de la DG de Cartera Básica del SNS, BOE 19/09/2013); pero este copago no está siendo aplicado en ninguna de las comunidades autónomas, siendo la excepción las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, únicos lugares de España donde se realiza.  Farmacia ambulatoria. La aportación del usuario se realiza en función de tres criterios: renta, edad y grado de enfermedad, dando lugar a las siguientes situaciones: o Parados sin subsidio. No pagan nada o Pacientes con enfermedades graves o crónicas. Aportación del 10% con máximo anual fijado. o Carácter general. Tres tramos de aportación en función de la renta, entre 0% y 60%. o Pensionistas. Máximo de aportación mensual en función de la renta, en la mayoría de los casos será de 8€ ó 18€ y de 60€ para las rentas superiores a 100.000€ 1.1.a.4. El Ministerio de Sanidad. Las competencias del Ministerio de Sanidad, al igual que otros organismos del Estado, son de tres tipos: exclusivas, compartidas y de coordinación, estructurándose según se indica en la ilustración 2. Exclusivas: Bases y coordinación general de la sanidad, política farmacéutica, sanidad exterior, representación de España en el consejo de ministros, Unión Europea, OMS y otros organismos internacionales. Compartidas: Salud pública, desarrollo profesional, etc. Coordinación: Cohesión del Sistema Nacional de Salud mediante el Consejo Interterritorial. Gestión de las estrategias comunes, tales como: Plan Nacional de Drogas, Organización Nacional de Trasplantes, interoperabilidad de la Sanidad Electrónica y la gestión de las alarmas sanitarias. Capítulo 1. La gestión eficiente de los servicios hospitalarios 27 Es por ello garante tanto del artículo 43 de la CE sobre el derecho de la protección de la salud, así como del 139, que garantiza que todos los españoles tienen los mismos derechos y obligaciones, contenidos a su vez en los artículos 1 y 2 sobre la igualdad y el 138 sobre la solidaridad territorial. Se trata de un Ministerio muy regulador y poco inversor, siendo su presupuesto inferior al de otros ministerios, pero no así sus funciones, por lo que en la práctica coordina una de las partidas de gasto más grandes del Estado: que ascendió a 106.000 millones de euros en 2011 (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2012). El Consejo Interterritorial del SNS, fue creado por la Ley General de Sanidad en 1986. La Ley de Cohesión y Calidad del SNS le asigna las funciones de coordinación, cooperación y comunicación entre la Administración del Estado y las Comunidades Autónomas haciendo efectiva las funciones de igualdad de derechos de los ciudadanos en todo el territorio español. En la práctica es también un órgano de debate político, donde los MINISTERIO DE SANIDAD Política farmacéutica Agencia Española del Medicamento y Producto Sanitario Desarrollo profesional Sanidad Exterior Coordinación e inspección Agencia de Calidad Plan Nacional de Drogas (Ministerio Interior) Organización Nacional Trasplantes CONSEJO INTERTERRITORIAL Instituto Gestión Sanitaria u 17 Comunidades Autónomas 2 Ciudades Autónomas Instituto de Salud Carlos III - I+D+I Clínica - Vigilancia epidemiológica - Escuela Nacional de Sanidad Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición Ilustración 2. Estructura del Ministerio de Sanidad 28 Capítulo 1. La gestión eficiente de los servicios hospitalarios distintos partidos expresan sus posturas e ideologías. Al no ser un ser un órgano ejecutivo sus decisiones (recomendaciones aprobadas por consenso) no son obligadas para las Comunidades y el voto de cada una no está ponderado ni por el tamaño de su población ni la representación parlamentaria. El modelo descentralizado ha acercado la gestión sanitaria al ciudadano, facilitando su participación y respeto en las decisiones individuales, pero ha traído aparejado la percepción de que en España conviven 17 sistemas de salud distintos, pues han venido existiendo diferencias entre las prestaciones de las distintas comunidades (e incluso entre hospitales de una misma comunidad). Además el Consejo Interterritorial se muestra ineficaz para llevar a la práctica un modelo de gestión sanitaria equitativo y cohesionado (Soria, 2011). Por último, no existen garantías de dedicación de los presupuestos autonómicos a los fines para los que fueron dedicados, pues cada autonomía decide cómo gestionar su presupuesto, por lo que es común que existan diferentes ofertas de servicios y variabilidad en la práctica clínica. 1.1.b.El Sistema Nacional de Salud español en el contexto de la OCDE El SNS de España es considerado en todos los estudios como uno de los mejores del mundo, con indicadores de salud y calidad de vida que lo sitúan entre los países con mayor esperanza de vida y cuando se considera el gasto sanitario público y privado, junto con la población cubierta lo sitúan entre el tercero y el séptimo más eficientes (OMS, 2013) (Blomberg, 2013) (Newsweek, 2010) (Health Affairs, 2010) (Health Affairs, 2008) (British Medical Journal, 2001) (Health Systems, 2000). Por delante de nosotros7 se sitúan países como Singapur, Japón e Israel. Por detrás, pero a unos niveles similares se encuentra Italia. Más abajo se encuentran los grandes estados europeos: Suecia, Francia, Holanda y Alemania (Blomberg, 2013). La valoración de los ciudadanos respecto el SNS es alta, apareciendo frecuentemente como el servicio público con mejor puntuación, pero indican también que el funcionamiento del sistema es mejorable. Según el Barómetro Sanitario de publicado en julio de 2014 (Portal Estadístico del SNS), el grado de satisfacción con la forma en que funciona ha ido 7 Los criterios de ordenación difieren según las organizaciones: Bloomberg utiliza tres criterios en su ranking: esperanza de vida (con un peso del 60%), coste relativo de la salud per cápita (30%) y el coste absoluto de los cuidados de salud per cápita (10%). La OMS propugna la cobertura universal sin que los ciudadanos sufran por ello problemas económicos graves a la hora de pagarlos, con criterios tales como: nivel de salud general de la población, disparidades entre grupos, grado de satisfacción según rentas y reparto de la financiación. Otras ordenaciones sitúan a Holanda, Francia o Alemania en el primer puesto del ranking. Capítulo 1. La gestión eficiente de los servicios hospitalarios 29 incrementándose hasta 2011, cuando se ha producido un cambio de tendencia, y en 2013 es valorado con una puntuación de 6,41 (Gráfico 1) en una escala de 1 (muy insatisfecho) a 10 (muy satisfecho), confirmando el cambio de tendencia de los dos últimos años. Lo más valorado es la cercanía de los centros de salud (8 sobre 10) y los profesionales sanitarios (7,8 sobre 10) y lo menos el tiempo de espera y el de las pruebas diagnósticas. 5.94 6.05 6.12 6.14 6.23 6.27 6.29 6.35 6.57 6.59 6.57 6.41 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Gráfico 1. Grado de satisfacción de los ciudadanos respecto el Sistema Sanitario Público. Fuente: Barómetro Sanitario 2013 1.1.b.1. El gasto sanitario en comparación En 2011 el gasto sanitario total en España fue de 98.859 millones de euros (Tabla 1), de los que el 73% (72.216 millones), correspondieron a gasto público y 26.642 millones a gasto privado. Esto supone la mayor partida presupuestaria después de las pensiones, y una disminución del gasto que rompe la tendencia incremental de años anteriores acercándolo al de 2008. Millones de euros % sobre PIB Millones de euros % sobre PIB Millones de euros % sobre PIB Millones de euros % sobre PIB Gasto sanitario público 71 027.8 6.5 75 377.5 7.2 74 772.6 7.2 72 216.8 6.9 Gasto sanitario privado 26 222.1 2.4 25 494.7 2.4 25 997.6 2.5 26 642.8 2.5 Gasto sanitario total 97 250.0 8.9 100 872.2 9.6 100 770.2 9.6 98 859.6 9.4 2008 2009 2010 2011 Tabla 1. Gasto sanitario total: público y privado en millones de euros y porcentaje sobre el PIB. Fuente: OECD Health data, versión en línea (15/08/2014). Cifras acordes con la metodología SHA (System Health Account) Disponible en http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=SHA 36 Capítulo 1. La gestión eficiente de los servicios hospitalarios 1.1.d. El Sistema Nacional de Salud español en comparación: recursos y estado de salud. 1.1.d.1. Los recursos sanitarios Al comparar los sistemas de salud de los distintos países miembros de la OCDE (OECD, 2014), se aprecia que, en 2011, la densidad de médicos por 1000 habitantes en España fue de 4,1, por encima del promedio de los países con OCDE 3,2 por cada mil habitantes y una de las más altas. La proporción de médicos generalistas y especialistas ha cambiado en las últimas décadas, siendo el número de especialistas el que aumenta más rápidamente. Esto suele estar motivado por el bajo atractivo del método de trabajo tradicional de los médicos generalistas o de familia. En muchos países europeos preocupa la escasez del personal de enfermería. Este personal desempeña una función importante al prestar asistencia sanitaria no sólo en lugares tradicionales, como es el caso de los hospitales e instituciones de cuidados de larga duración, también, y cada vez más, en atención primaria a enfermos crónicos y en los hogares de los pacientes. El número de enfermeros ha aumentado en prácticamente todos los países europeos desde el año 2000, y aunque el aumento ha sido especialmente elevado en España, con 5,5 por cada mil habitantes, continúa manteniéndose por debajo del promedio OCDE de 8,7. El número de camas hospitalarias en España en 2011 para cuidados agudos o intensivos era de 3,2 por cada mil habitantes, por debajo del promedio OCDE de 4,8 y se observa en la mayoría de los países una tendencia a disminuir, a largo plazo, el número de camas de atención curativa, consecuencia del avance en las tecnologías médicas, que permiten reducir las estancias hospitalarias y aumentar las actuaciones ambulatorias realizadas en un mismo día. Las tecnologías de radiodiagnóstico, como son la Tomografía Axial Computarizada (TAC) o la Imagen por Resonancia Magnética (IRM) se han difundido rápidamente en la última década en los países OCDE. En España el número de IRM se ha incrementado también y en 2011, con 13.9 por millón de habitantes, se ha situado por encima del promedio OCDE, de 13,3. El número de TAC en España se sitúa en 17,3 por millón de habitantes en 2011, por debajo de los 23,2 promedio de la OCDE. Capítulo 1. La gestión eficiente de los servicios hospitalarios 37 1.1.d.2. Estado de salud y factores de riesgo La esperanza de vida al nacer ha aumentado sustancialmente en los países de la OCDE debido la mejor calidad de vida, las intervenciones de salud pública y el aumento de la atención sanitaria. En 2011 la esperanza de vida en España era de 82,4 años, mas de dos años por encima del promedio de 80,1 años de la OCDE, siendo superada tan sólo por tres países: Suiza (82,8 años), Japón (82,7 años) e Italia (82,7). La proporción de fumadores ha disminuido notoriamente en los países OCDE al igual que España, que ha pasado del 41% de población fumadora en 1985, al 23,9% en 2011. Pero continúa situándose por encima del promedio de 20,9% de la OCDE, donde países como Suecia, Islandia, Canadá, Estados Unidos y Australia, con tasas de tabaquismo inferiores al 16%, son ejemplos a seguir. Las tasas de obesidad, agravante de diversos problemas de salud como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares e indicador de elevados gastos de salud futuros, vienen aumentado en todos los países de la OCDE, aunque con notables diferencias entre ellos. En España la proporción de adultos obesos se sitúa en 2011 en 16,6%, por debajo de los Estados Unidos, 28,5%, pero por encima de Suiza (8,2), Italia (10,0%), Francia (12,9%) y de la media de la OCDE (15,0%). 1.2.SOSTENIBILIDAD ECONÓMICA DEL SNS. La sostenibilidad de las prestaciones sociales y económicas es la base del sistema de bienestar actual y futuro. Las políticas públicas deben planificarse y ser conformes a dicho principio, particularmente en la situación económica actual, donde está abierto el debate en torno a las políticas del bienestar en general y en particular el de las políticas sanitarias. Esto ha motivado que la evaluación de la actividad del sector público haya pasado hace tiempo de ser un objetivo a conseguir, a convertirse en una necesidad económica ineludible. Los ciudadanos exigen conocer cuál es el origen de los fondos públicos, como éstos se ponen a disposición de las Administraciones, como se articula su uso para conseguir los fines perseguidos y, finalmente, como se controla el proceso en su conjunto. En los últimos 30 años, y especialmente desde la última década del siglo XX, se ha pasado de realizar únicamente controles contable-financieros y de legalidad, a que estos sean reforzados con informes de calidad de la gestión pública. Entre los motivos de este cambio 38 Capítulo 1. La gestión eficiente de los servicios hospitalarios se puede mencionar la aparición, en el último tercio de siglo, de estudios que achacan a las tradicionales políticas públicas dominantes desde la segunda guerra mundial, una intrínseca baja productividad (Baumol, 1967) y un comportamiento ineficiente (Niskanen, 1971), que tienden únicamente a la maximización de su propio presupuesto. Se une a ello la teoría de los fallos del sector público13 (Wolf, 1979), que predica que éstos son debidos a las especiales características de la demanda y oferta de bienes y servicios públicos. Concretamente en Markets of Governments (Wolf, 1998) indica que ”en un contexto de no mercado las internalidades aumentan excesivamente los costes de la organización, incrementando el coste de la oferta por encima de lo técnicamente factible, dando lugar a unos costes unitarios más altos y a unos niveles de producción real más reducidos del no mercado, que los que serían socialmente eficientes”, cita para ello dos ejemplos que se producen en el ámbito sanitario:  Crecimiento presupuestario (más es mejor). En ausencia de beneficio como criterio de valoración del rendimiento, un organismo de no mercado puede valorar la cantidad presupuestaria como principal externalidad.  Progreso tecnológico (lo nuevo y lo complejo es mejor). Se puede producir un sesgo hacia la atención sanitaria de máxima calidad y, puesto que los hospitales públicos no tienen como objetivo maximizar los ingresos netos, no se plantea si el incremento de coste de la nueva tecnología compensa la mejora en salud. En la última década del siglo XX se ha formado el concepto de “Nueva Gestión Pública” (Osborne & Glaever, 1992) que insta a “reinventar el gobierno” basándose en tres pilares fundamentales: Objetivos, Resultados y Transparencia. En el entorno tradicional, la actividad del sector público, y el sanitario como caso particular, venía siendo evaluada utilizando el concepto de eficacia, entendido éste como grado de cumplimiento de objetivos y en el que no se consideraban los medios humanos ni materiales que eran precisos para conseguirlos. En un contexto de “Nueva Gestión Pública”, el concepto de eficacia viene a ser sustituido por el de eficiencia, que sí tiene en cuenta los recursos 13 La teoría de los fallos del mercado en el ámbito sanitario puede plantearse en los términos siguientes: a) Determinadas actuaciones sanitarias (y públicas como la salud ambiental, control de plagas, control de polución, limpieza de calles…) son bienes públicos carentes de rivalidad en el consumo. El mercado no las provisiona, o lo hace a un nivel inferior al óptimo social. b) Externalidades del consumo. Por ejemplo, en las vacunaciones y las enfermedades transmisibles el mercado, al no valorar la externalidad, efectuará una asignación ineficiente de recursos. c) La asimetría de información entre consumidor y proveedor, donde frecuentemente el paciente que delega la toma de decisiones es inducido a una demanda innecesaria y, por otra parte, carece de formación que le permita relacionar los síntomas con la enfermedad. Capítulo 1. La gestión eficiente de los servicios hospitalarios 39 empleados por las unidades productivas y, avanzando un paso, considera la idea de productividad, que mide como las organizaciones cambian en el tiempo y en qué medida estos cambios están originados por el progreso tecnológico y en qué medida son atribuibles a las iniciativas particulares de cada empresa que la hacen mejorar respecto la tecnología existente. La versión práctica del nuevo paradigma fue aplicada de forma parcial por el entonces Vicepresidente de EEUU Al Gore durante los mandatos del Presidente Clinton. 1.2.a. Eficiencia y productividad en las actuaciones públicas Efectuar un análisis de productividad genérico implica asumir que las unidades que maximizan el beneficio no son plenamente eficientes, pues si lo fueran:  No desperdiciarían recursos (eficiencia técnica perfecta)  Se podría elegir la combinación más barata de inputs (eficiencia asignativa perfecta) La realidad demuestra lo contrario y, tanto en el sector privado como en el público, pueden encontrarse casos que operan por debajo de lo que permitirían sus posibilidades de producción, con costes por encima de lo adecuado y unidades productivas mal dimensionadas. Los motivos para ello son los mencionados y en el caso del sector público hay que añadir sus especiales características, donde encontramos:  Objetivos múltiples, complejos, a veces difusos y no claramente definidos y distintos a la maximización del beneficio económico.  Medición de resultados difícil, por lo que suele ser habitual la utilización de productos intermedios o de variables proxy que intentan aproximarse al verdadero output público.  Bienes y servicios valorados normalmente sólo por sus costes, pues la actuación pública carece generalmente de mercados en competencia perfecta que determinen sus precios. De ahí, el gran número de estudios de eficiencia técnica que no precisan conocer los precios a los que se valoran los beneficios o los costes de producción, así como los análisis de costes 40 Capítulo 1. La gestión eficiente de los servicios hospitalarios (especialmente en las áreas de educación, sanidad y medioambiente) en las que el output se mide en unidades físicas, debido a la dificultad de valoración monetaria de los beneficios de los servicios públicos.  Relaciones entre entradas y salidas condicionadas por factores inherentes de la organización. Por ejemplo, si un trabajador limita su esfuerzo se requiere más factores de producción de los necesarios.  Dificultad para encontrar incentivos que relacionen la remuneración del personal del sector público con su productividad.  Dificultad de encontrar indicadores que valoren la rentabilidad social de los programas y servicios, en lugar de en términos de ganancias y pérdidas de los individuos. 1.2.b. La trayectoria económica del Sistema Nacional de Salud. Necesidad de incrementar la productividad y eficiencia hospitalaria Hasta el surgimiento de la reciente crisis económica todos los países europeos han venido aumentado el gasto sanitario, y a menudo más rápidamente que su crecimiento económico. Con la llegada de la crisis económica el gasto sanitario aumentó su presión sobre los presupuestos nacionales, incrementando el porcentaje de PIB que era destinado a asistencia sanitaria. Esta situación es más grave en el caso de países en recesión, pues realiza un aumento más marcado respecto al PIB. Tal es el caso de España, que aumentó más de un punto entre 2007 (8,5%) y 2009 (9,6%), habiendo situado en 2008 entre los países que sufrieron el mayor incremento sanitario (OECD Health data, 2014). Por ello es importante el control del gasto de las principales partidas presupuestarias del SNS, entre las que destaca con un peso del 42,2% el gasto hospitalario (Gráfico 4), que unido al gasto del los servicios ambulatorios y especializados representan más de la mitad del gasto sanitario (57,5%) (Gráfico 5). Le sigue a continuación los gastos en Farmacia (17,4%) y la Atención primaria (17,1%), que han ido disminuyendo en el periodo en la misma medida en que ha aumentado el gasto hospitalario. Capítulo 1. La gestión eficiente de los servicios hospitalarios 41 38.2 42.2 21.1 17.4 18.6 17.1 8.8 9.0 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 Evolución del gasto sanitario en % Hospitales Farmacia Atención primaria Ambulatorios Gráfico 4. Evolución de estructura porcentual de las principales partidas del gasto sanitario. La partida hospitalaria no incluye los establecimientos asistenciales (6,4% del gasto en 2011). Fuente: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Sistema de cuentas de salud 2003-2011. Disponible en https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/SCS.htm El peso de los programas de salud se mantuvo constante (1,0%) e inferior promedio europeo (3%), compartiendo con estos países la crítica generalizada de disponer de sistemas de salud centrados excesivamente en el cuidado de enfermos, más que en la prevención de enfermedades. Gráfico 5. Estructura porcentual del gasto sanitario según proveedor Fuente: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Sistema de cuentas de salud 2003-2011. Disponible en https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/SCS.htm Servicios Hospitalarios y especializados 57.5% Atención primaria 17.1% Farmacia 17.4% Administración de salud y seguros médicos 3.6% Prótesis y terapéuticos 2.3% Prog. Salud 1.0% Otras activ. 1.0% Otros 7.9% Distribución del gasto sanitario 42 Capítulo 1. La gestión eficiente de los servicios hospitalarios Se muestra evidente la necesidad de incrementar la eficiencia y productividad del Sistema de Salud en general y del Hospitalario en particular, que permita conocer cuales son los centros donde se llevan a cabo las mejores prácticas y que actúan de referentes para los restantes, cuales son las tecnologías sanitarias eficientes y que servicios se deben mantener, cuales restringir y cuales incorporar al catálogo de prestaciones,… Si no se efectúa esta adecuación, y ante la necesidad actual de reducir el déficit presupuestario, los gobiernos estarán obligados a adoptar a corto plazo opciones políticas difíciles, que se están concretando en el freno del crecimiento del gasto público en salud, la reducción del gasto en otras áreas, el aumento de los impuestos, de cotizaciones a la seguridad social, etc. 1.2.c. El Real Decreto – Ley 16/2012. . Medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones El Real Decreto 16/2012, por el que se establecen medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, tiene como objetivo establecer una serie de medidas para conseguir la reducción de 7.000 millones de euros en el presupuesto nacional, que pasa de 72.216 millones en 2011 a un gasto estimado SHA de 68.500 millones en 2012. El RD se centra en tres aspectos fundamentales:  La condición de asegurado. Se modifica la cobertura sanitaria, distinguiendo entre las personas que poseen la condición de asegurado y por tanto tienen derecho a cobertura sanitaria de aquellas otras que no lo están.  La farmacia. Se modifica la gestión del copago farmacéutico, alterando la distribución porcentual del medicamento en función de la renta.  Los recursos humanos. Se crea un registro estatal de profesionales y se introducen modificaciones sobre la condición laboral del personal sanitario en nuestro sistema. Condición de asegurado. Se ha modificado la Ley 16/2003 de 28 de mayo de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud introduciendo este concepto. De ser un sistema universal pagado con impuestos pasa a ser un sistema basado en las personas que poseen la condición de asegurado, que son: Capítulo 1. La gestión eficiente de los servicios hospitalarios 43  Trabajadores  Pensionistas  Perceptores del subsidio de desempleo  Demandantes de empleo Esta condición de asegurado es certificada por el Sistema Nacional de la Seguridad Social. Aquellos que no cumplan estas condiciones, pero sean cónyuges, hijo menor de 26 años, extranjeros comunitarios, o bien, extranjeros no comunitarios con permiso de residencia, tienen derecho a prestación en condición de beneficiarios. Sin embargo, no estarán cubiertos los inmigrantes ilegales, ni los mayores de 26 años que no hayan cotizado, a no ser que se declaren insolventes. En estos casos, la persona puede ser atendida abonando el coste, o bien, accediendo a través de convenios especiales que dan acceso a las prestaciones de la cartera de servicios básicos (que se describe en el siguiente párrafo) y que, dan cobertura a los siguientes tres colectivos: Españoles que no hayan trabajado nunca y con ingresos superiores a 100.000€ anuales; Europeos que voluntariamente quieran suscribir estos convenios para ser atendidos por el sistema sanitario español y, por último, nacionales de otros países que durante su estancia en España quieran formalizar el convenio para ser atendidos por el sistema público. La contraprestación económica es de 710€ para los menores de 65 años y de 1865€ para los mayores de esta edad. Cartera de servicios. Se definen tres tipos de servicios: Básico, Complementario y Accesorio. El nivel Básico es accesible para todos los asegurados y común para todo el SNS, siendo financiada totalmente con dinero público. El segundo nivel es el Complementario, que comprende las prestaciones farmacéutica, ortoprotésica y dietética. Es financiada en parte por el usuario y en parte con dinero público. Por último, el nivel Accesorio se refiere a prestaciones consideradas no fundamentales, entendiéndose que su función es coadyuvante o de apoyo a un paciente crónico. En su financiación el usuario aporta un porcentaje idéntico al farmacéutico. Las Comunidades Autónomas deben asegurar la prestación de los servicios incluidos a nivel central y pueden incluir servicios que no estén definidos en esta cartera central, siempre y cuando aseguren la posibilidad de financiación. Para poder implementar las distintas carteras se ha procedido a la creación y regulación de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS. Esta red funcionará de manera similar al NICE británico: creará y mantendrá actualizada permanentemente la 44 Capítulo 1. La gestión eficiente de los servicios hospitalarios cartera de servicios, incluyendo en la misma las tecnologías que hayan demostrado seguridad y eficiencia, detectando las prestaciones y tecnologías emergentes, así como aquellas otras obsoletas y participando en la elaboración de las guías de práctica clínica. Además se crea un Fondo de Garantía Asistencial para cubrir los gastos de los asegurados de Ceuta y Melilla en sus desplazamientos a otras Comunidades Autónomas. No obstante, el fondo es considerado extrapresupuestario, por lo que no se le ha asignado ninguna cantidad. Farmacia. Para llevar a cabo las medidas de este segundo gran bloque, se ha modificado la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. La prescripción se hará, en general, por principio activo, sin embargo, para tratamientos crónicos se podrá realizar por denominación comercial, siempre y cuando sea para la continuación de un tratamiento y entre en el sistema de precios de referencia, o sea el de menor precio. Esta prescripción por denominación comercial sólo podrá realizarse considerando el principio de mayor eficiencia y en el caso de los medicamentos considerados no sustituibles. Se introduce la sustitución de medicamentos de denominación comercial de mayor precio, por aquellos otros de menor precio de una agrupación homogénea. En caso de igualdad debe dispensarse el genérico o el biosimilar, pudiendo dar un medicamento de distinto grupo terapéutico en este último caso. Por otra parte se introduce un sistema de prescripción electrónica común que será gestionado por los órganos competentes en cada comunidad autónoma. Otro punto importante es el establecimiento por parte del Ministerio de Sanidad de los medicamentos que quedarán fuera de la prestación farmacéutica, la cual está en la cartera de servicios complementaria. Esta actuación se hará atendiendo a criterios de beneficio clínico del medicamento considerando: su coste/eficiencia, su impacto presupuestario y las alternativas terapéuticas que tengan un precio inferior. No se incluyen los medicamentos sin receta utilizados para una patología indeterminada (ej. Ibuprofeno) y los medicamentos para síndromes o patologías no urgentes que no correspondan con una necesidad terapéutica actual (ej. omeprazol). Se establecen niveles de copago según renta: 60% para usuarios con renta superior a 100.000€, 50% para las comprendida entre 18.000 y 100.000€ y 40% para las inferiores a 18.000€. Para los pensionistas será siempre de un 10%, con un límite máximo mensual de 8€ (rentas inferiores a 18.000€), 18€ (entre 18.000€ y 100.000€) y 60€ (más de 100.000€). Capítulo 1. La gestión eficiente de los servicios hospitalarios 45 Se añaden nuevos criterios para los precios de referencia de los fármacos, que serán revisados anualmente (cuantía máxima con la que se financian las presentaciones con cargo a fondos públicos; inclusión en los grupos de una presentación de medicamento genérico o biosimiliar; precio de referencia de cada conjunto calculado en base al coste/tratamiento/día de la menor de las presentaciones del grupo de medicamentos; revisión trimestral de precios trimestrales). Con carácter obligatorio todos los centros sanitarios (hospitales, centros de salud y centros siquiátricos) con más de cien camas, deberán disponer de una farmacia hospitalaria. Recursos humanos. Para llevar a cabo las medidas se han realizado las siguientes modificaciones en diversas leyes. La primera de ellas la Ley 44/2003, de 21 de noviembre de ordenación de las profesiones sanitarias: Se desarrollan las áreas de capacitación específica como elemento de especialización de los profesionales sanitarios. Las convocatorias de acceso se desarrollan por parte del Ministerio de Sanidad y se reduce el tiempo a 2 años de ejercicio profesional en la especialidad. Cuando exista un área deberá formarse un comité de 6 especialistas a propuesta de la correspondiente Comisión Nacional de la Especialidad y previo informe de la Comisión de RRHH del SNS. El comité desarrollará la propuesta de contenidos del programa de formación. La segunda Ley que se modifica es la 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del SNS, para permitir la creación del Registro Estatal de Profesionales Sanitarios con el fin de regular las políticas de recursos humanos y que formará parte del Sistema de Información Sanitaria del SNS. En el Registro se hará constar para cada profesional su nombre, titulación, especialidad, diploma de área de capacitación específica y de acreditación avanzada, así como las fechas de obtención de cada uno de ellos. Además de estos datos, que serán públicos, existirán otros datos de carácter no-publico. El Ministerio de Sanidad actualizará la información permanentemente, en particular siempre que se produzca una incidencia derivada del ejercicio profesional, sanción disciplinaria e inhabilitación profesional. La última modificación corresponde a la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, de Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud. El Ministerio aprobará un catálogo homogéneo de equivalencias profesionales de los servicios de salud. Se cambian las retribuciones de los profesionales que se adecuarán a lo que dispongan las leyes de presupuestos, además los servicios de salud evaluarán periódicamente el desempeño del personal estatutario, que tendrá repercusión en las retribuciones complementarias, las 52 Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria Unidos (1,4%), Reino Unido (1,4%), Luxemburgo (1,4%), Canadá (1,3%), Alemania (1,3%), Finlandia (1,1%), Bélgica (1,2%), … Mientras tanto el incremento de España era de un 1,1%, se situaba una decima por encima del promedio (1.0%), ocupaba el decimosexto puesto, y ello a pesar de tener nuestro país crecimientos negativos de PIB. La elevación del gasto no garantiza mejoras en las prestaciones sanitarias, éstas vendrán de efectuar cambios en el modelo. Una de los pilares principales del cambio son los ciudadanos. Las personas tienen que responsabilizarse de su propia salud. La OMS estima que, por ejemplo, el 80% de las enfermedades cardiovasculares, el 90% de las diabetes tipo 2 y el 30% de todos los cánceres podrían ser prevenidos con ligeras modificaciones de los estilos de vida: si la población siguiera una dieta saludable, un adecuado nivel de actividad física y dejara de fumar (Rimer, Glanz, & Rasband, 2001) (Coleman T, 2001). Otro pilar fundamental es la gestión de los servicios hospitalarios. Los pacientes prefieren los hospitales, especialmente los servicios de urgencias, porque así obtienen diagnósticos y tratamientos casi inmediatos. Esto convierte a la sanidad en un objeto de consumo, que distorsiona la gestión de los servicios y disminuye su eficiencia. La gestión de los servicios hospitalarios debe considerarse globalmente, y de aquí, la importancia de aplicar las técnicas Estadísticas y de Investigación Operativa a la mejora de la toma de decisiones en la gestión sanitaria, con el fin de mejorar el nivel de salud de la población para, en definitiva, maximizar su bienestar. La gestión de las políticas debe realizarse eficientemente. Esto supone lograr un objetivo factible, minimizando los recursos consumidos16. Medir la eficiencia de las organizaciones sanitarias implica ser capaz de discriminar aquellos centros que, conforme unos principios o normas aceptados como estándar, efectúan una gestión correcta de los recursos que disponen, frente a aquellos otros que lo hacen por debajo de sus posibilidades. Pero esta es una tarea compleja, debido a la dificultad inherente de medir con precisión la producción de las organizaciones en este sector (Martín J. L., 2007) (Ipinza et al, 2002). 16 Según el diccionario de la Lengua Española de la RAE, eficacia (del lat. efficacia). Capacidad de lograr el efecto que se desea. eficiencia (del lat. efficientia). Capacidad de disponer de alguien o de algo para conseguir un efecto determinado. Es decir, eficiencia refiere al uso racional de medios para alcanzar el objetivo predeterminado. En el contexto científicotécnico es tratar de conseguir el objetivo con los mínimos recursos y en el menor tiempo. Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria 53 Las medidas tradicionales de eficiencia y productividad -como es el caso de las ratios simples entre productos y recursos, o los indicadores puramente cuantitativosde forma aislada, no son sino medidas parciales, que representan sesgadamente la actividad de la organización. En las organizaciones complejas los objetivos de eficientismo ingenieril centran la atención en la transformación de los recursos en productos intermedios, que pueden servir para lograr métricas más elaboradas (estancias, diagnósticos, pruebas de laboratorio, exploraciones, cuidados de enfermería) y dependiendo de diversos factores ayudarán a conseguir objetivos más complejos (trasplantes, implantes de caderas partos, neumonías, etc.). Pero estos productos intermedios no son el fin último de la organización, ni representan su misión (la mejora del estado de salud de la población). Es decir, en el caso hospitalario el productivismo ingenieril permite relacionar los inputs primarios (médicos, camas, quirófanos, tiempo de trabajo) con las actividades generadas (estancias, altas, consultas, analíticas), dando por supuesta su adecuación a unos estándares de la calidad y atención. Las medidas de eficiencia así obtenidas con los tradicionales métodos filoeconomicistas se quedan en esta primera fase. Por otra parte, el análisis desde la perspectiva de la “investigación sanitaria” se centra únicamente en la resolución de enfermedades y en las mejoras de salud. Pero el enfoque de la eficiencia y la productividad total de los factores debe ser holístico y adecuado: relacionando los recursos consumidos con el producto final y su misión. Las técnicas para medir la eficiencia en el sector se clasifican tradicionalmente en análisis frontera y no frontera, en función de la creación explícita de una frontera de eficiencia. Los métodos frontera tienen un marco teórico formalizado y utilizan la programación matemática y la econometría para la construcción explícita de la frontera de eficiencia. Los métodos no frontera, carecen de un análisis tan formal y se basan en la obtención de indicadores y ratios de las principales dimensiones. Los usuarios de los estudios de eficiencia son de tres tipos diferentes: académicos, políticos y gestores (Hollingsworth & Street, The market for efficiency analysis of health care organisations, 2006). Los métodos no frontera, debido a su carácter menos formal, y a pesar de su ausencia de metodología y elevada retórica, son frecuentemente utilizados por gestores y políticos en la gestión sanitaria y epidemiológica (Martín & López del Amo, 2007). Los análisis frontera, tradicionalmente utilizados en el ámbito académico, son objeto 54 Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria frecuente de sofisticación metodológica, por lo que no suelen utilizarse en la gestión sanitaria. No obstante, están en auge en los últimos años. 2.1.LA MEDIDA DE EFICIENCIA EN SANIDAD En el sector sanitario se pueden efectuar medidas de eficiencia en tres ámbitos diferenciados (Häkkinen & Joumard, 2007): A) Conjunto del sistema sanitario, B) Enfermedades o problemas de salud C) Organizaciones sanitarias (hospitales, atención primaria,..) A) Para el conjunto del sistema sanitario, la eficiencia es el conjunto de cambios en el estado de salud de la población, consecuencia del gasto público sanitario. Los indicadores de resultados son medidos en muertes evitables, esperanza de vida, tasas de mortalidad infantil, o Años de Vida Ajustados por la Calidad (AVAC). Los estudios de eficiencia de los sistemas sanitarios se realizan por comparación entre países o por evolución temporal para un mismo país, y permiten identificar ineficiencias de tipo institucional y entre los distintos subsistemas: hospitalario, ambulatorio, atención primaria,… Presenta dos inconvenientes: 1) Desconocimiento de la función de producción de salud, en la cual interviene el sistema sanitario, amén de otros muchos factores. 2) Dificultad de obtener un índice sintético de salud compuesto de varios indicadores parciales con el objetivo de representar la salud de forma cuantitativa, sencilla y directa. B) Los análisis de eficiencia de enfermedades suelen realizarse mediante estudios coste-utilidad17 o coste-efectividad18 con resultados expresados en coste por AVAC. El problema de este indicador es su carácter selectivo en tratamientos de alto coste y 17 Coste-utilidad. Según el diccionario de gestión sanitaria para médicos (Peiró, y otros, 2.010), es un método de evaluación económica basado en la valoración de preferencias o utilidades de los individuos. La utilidad es la valoración efectuada respecto cada estado de salud determinado. Puede ser visto como un coste-efectividad que utiliza las utilidades (normalmente AVAC) como medida de efectividad. 18 Coste-efectividad. Según el diccionario de gestión sanitaria para médicos (Peiró, y otros, 2.010), es el método de evaluación económica más utilizado en sanidad. Mide los cambios producidos en la salud individual o colectiva atribuidos a la acción bajo estudio. Ejemplos de unidades son: vidas salvadas años de vida ganados, años de vida potenciales, casos detectados, casos evitados, días sin dolor, etc. Una vez definida la medida de efectividad, se utiliza como unidad el coste por unidad de resultado. Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria 55 prevalencia, y asumir una ética utilitarista en relación a la vida humana, pues aunque ningún país de los que realiza evaluaciones económicas en sus decisiones sobre financiación ha establecido explícitamente un umbral de eficiencia, es posible extraer cierta información de sus decisiones: Así por ejemplo, de las 22 tecnologías sanitarias evaluadas por el NICE, todas, excepto una, tienen un coste inferior a 30.000 libras. Con frecuencia se considera que una intervención sanitaria tiene un coste-efectividad aceptable si el coste por AVAC ganado es inferior a 50.000 dólares e inaceptable si supera los 100.000. Por último, el peso asignado a una situación de enfermedad depende de la población seleccionada y del método elegido, pues no es evidente que el valor social de la salud sea la ponderación de las preferencias individuales (Prieto & Sacristán, 2003). C) Respecto los análisis de eficiencia de organizaciones sanitarias, estos pueden clasificarse (Cuadro 1) en función de que utilicen o no funciones frontera y del método de evaluación.  Métodos no frontera o Indicadores de eficiencia parcial  Índices de funcionamiento y producción o Indicadores de eficiencia global  Cuadro de mando integral (BSC)  Perfiles de proveedores  Benchmarking  Métodos frontera o Modelos Paramétricos  Modelos deterministas  Mínimos cuadrados ordinarios corregidos (COLS)  Thick frontier approach (TFA)  Free distribution approach (FDA)  Modelos estocásticos  Modelo multinivel  Frontera estocástica (SFA) o Modelos no paramétricos  Modelos deterministas  Análisis envolvente de datos  Free Disposal Hull (FDH)  Robust FDH/DEA (orden m, orden alpha)  Índice de Malmquist  Modelos estocásticos  Análisis envolvente de datos estocásticos  Stoned Cuadro 1. Métodos de evaluación de la eficiencia. Fuente: elaboración propia a partir de Emrouznejad y De Witte (2010) y Martín y López del Amo (2007) 56 Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria El análisis no frontera se ha desarrollado al amparo de la gestión sanitaria utilizando indicadores parciales de eficiencia que, aun careciendo del rigor formal de las técnicas frontera, ofrecen una mayor riqueza informativa, permitiendo comparaciones entre organizaciones de características específicas de productividad, calidad, etc. El análisis frontera identifica tres tipos de eficiencia: técnica, asignativa y global (Koopmans, 1951) (Farrell, 1957). Esta última suele denominarse eficiencia económica cuando los objetivos son medidos en tales términos (minimización de costes, maximización de beneficios, etc.). Efectuamos aquí la introducción general de estos conceptos cuya descripción formal se efectúa más adelante en este mismo capítulo. La eficiencia técnica es una característica de los procesos productivos que se basa en las cantidades utilizadas y no en los precios, midiendo la relación entre inputs y outputs. El problema puede plantearse desde dos perspectivas: fijado un nivel de outputs determinar el mínimo consumo de inputs que lo logra, o bien, fijado un consumo de inputs cual es el máximo output que puede obtenerse. En el contexto hospitalario, los recursos frecuentemente utilizados: equipamiento, personal sanitario, capital, etc., son relacionados, bien con productos intermedios (estancias medias, pruebas y determinaciones, listas de espera,…), bien con resultados finales (esperanza de vida, años de vida ajustados por la calidad, morbilidades,…). Lo indicado en el párrafo anterior puede observarse en la ilustración 3, donde se muestra una función de producción que transforma el input x en el output y. Los puntos B y D corresponden a dos unidades productivas situadas en la frontera productiva. El conjunto de posibilidades de producción está formado por los unidades situadas debajo de la curva definida por la frontera, y la unidad A pertenece a dicho conjunto. La ineficiencia técnica de la unidad A puede medirse mediante orientación input u orientación output. En el primer caso ETAi= EC/EA indica la cantidad mínima de inputs necesaria (C) para alcanzar un nivel determinado de producto E. En el segundo caso ETAo= AD/BD indica el máximo logro posible dado el factor productivo D. Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria 57 Un caso particular de ineficiencia técnica es la ineficiencia-X (Leibenstein, 1966). En ella la unidad productora genera un número menor de outputs al máximo posible, debido no a las limitaciones tecnológicas sino al comportamiento de los individuos que forman la unidad productora, que limitan su esfuerzo maximizando su utilidad, lo que implica la utilización de mas factores de producción que los necesarios para obtener el output. La eficiencia técnica está compuesta por la eficiencia técnica pura y por la eficiencia técnica de escala. La eficiencia técnica pura expresa el grado de optimización de los factores productivos, y la eficiencia técnica de escala el nivel en el que la unidad en estudio tiene una dimensión óptima, es decir, mide la adecuación de su tamaño y los rendimientos son variables a escala. La eficiencia asignativa mide la capacidad de la organización para utilizar sus recursos en proporciones óptimas, en base a los precios de estos y la tecnología de producción. Puede ser considerada como la capacidad de obtener la cantidad máxima de producto manteniendo el coste mediante el reajuste de los factores de producción según sus costes. Input X A D B C E Función de producción y frontera productiva Conjunto de posibilidades de producción Output Y Ilustración 3. Eficiencia Técnica: Concepto y métricas en términos de input y output. 58 Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria En resumen, en la medición de la eficiencia técnica se usa una proporción concreta de factores, que puede variar si se utiliza una tecnología distinta, pero no por precios o productividades, tal y como sucede con la eficiencia asignativa. Otra visión de la eficiencia técnica y asignativa es la siguiente: Dado un proceso productivo caracterizado por la utilización de dos inputs para la obtención de un output, se estaría actuando con eficiencia técnica cuando se está situado sobre la isocuanta unitaria que caracteriza la tecnología frontera. Ahora bien, si la tecnología puede variar, es decir, podemos utilizar diferentes combinaciones de inputs, se estará actuando con eficiencia asignativa cuando, siendo factible desde el punto de vista técnico, se está empleando la menor cantidad de recursos posible dados los precios de los factores. Esta situación se explica en la ilustración 4. En ella se muestra la situación de una organización en la que para producir una unidad de output utiliza la combinación de dos inputs. La curva Y0 es denominada por Farrell isocuanta unitaria, que representa la combinación de factores productivos necesarios para obtener una unidad de producto. Se puede observar que la unidad A no es técnicamente eficiente, pues la isocuanta nos muestra que su output podría ser obtenido mediante una proporción 0B/0A de los Input M A D Input N B C E 0 Y0 Isocuanta unitaria C’ F F’ Ilustración 4. Métricas de eficiencia técnica, asignativa y global Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria 59 inputs utilizados y sin variar la combinación de ellos. Este cociente, 0B/0A, es el que Farrell define como índice de eficiencia técnica de la unidad productiva A, que tendrá un valor igual a 1 si la unidad es técnicamente eficiente y que tiende a cero cuanto más ineficiente sea. En esta ilustración también puede representarse la eficiencia asignativa: Suponiendo que los precios de los factores productivos están representados por la pendiente de la recta isocoste CC´, el punto D es en el que se logra la producción deseada al mínimo coste. Tanto el punto B como el D son eficientes técnicamente, están situados en la isocuanta Y0, pero los costes de producción en B son tan sólo una fracción (0E/0B) de los costes de producción en D, y al que Farrell define como eficiencia asignativa de B y que, a su vez, mide también la eficiencia asignativa de la unidad A que está siendo evaluada. Esto es así, debido a que la valoración de la eficiencia asignativa pura precisa eliminar la eficiencia técnica, lo que implica situar la unidad A en el punto B y efectuar la valoración del exceso de costes en esta situación, la cual viene representada por la distancia entre B y D. Farrell define la eficiencia global o eficiencia económica (EE) al considerar simultáneamente la eficiencia técnica (ET) y la eficiencia asignativa (EA), la cual define mediante el producto de ambas: Eficiencia Global (OE/OA) = Eficiencia Técnica (OB/OA) * Eficiencia Asignativa (OE/OB) El análisis anterior está realizado basándose en que la función de producción (la isocuanta unitaria Y0 que ha sido utilizada como referencia) es conocida, lo cual no sucede en la realidad. Para solventar este problema Farrell propuso un método de cálculo basado en las unidades implicadas en la valoración que permite estimar la eficiencia en los casos reales. La ilustración 5 muestra cómo se lleva a cabo. En ella, los puntos representan las combinaciones de factores utilizadas por las distintas unidades productivas para obtener una unidad de output. 60 Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria Para la estimación de la isocuanta Farrell le impone dos condiciones: que sea convexa y que ningún punto tenga pendiente positiva. La primera condición implica que si dos puntos pueden alcanzarse, entonces también se puede alcanzar cualquier otro punto que sea media ponderada de aquellos. La segunda condición es necesaria para asegurar que un aumento de los factores no implica una reducción de la cantidad de producto. En esta situación, la isocuanta eficiente está representada por la curva Y0, formada por el conjunto de puntos más próximos al origen unidos mediante una curva convexa y en la que no existe ningún punto con pendiente positiva. Una vez determinada la isocuanta eficiente el cálculo de eficiencia de cualquier unidad se realiza mediante el procedimiento explicado anteriormente. 2.1.a. Aproximaciones no frontera Las organizaciones sanitarias necesitan, para su correcta gestión, información financiera y de aspectos estratégicos, a la que complementan con la de aspectos operativos, tales como: satisfacción al cliente, gestión de sus procesos internos, innovación, etc. En los métodos no frontera la eficiencia es sólo una de sus dimensiones. Input 1/output A Input 2/ output B 0 Y0 Isocuanta unitaria Unidad hipotética unitaria Ilustración 5. Estimación empírica de la eficiencia Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria 61 La literatura de la gestión clínica ha desarrollado un abundante número de indicadores de funcionamiento y producción que ofrecen información de resultados de salud, calidad, etc. Ejemplo de ello son los distintos conjuntos de indicadores del Sistema Nacional de Salud disponibles en la web del Ministerio (Portal estadístico del Sistema Nacional de Salud): Conjunto Mínimo Básico de Datos de Hospitalización (CMBD-H), Ambulatorio (CMBD-AAE), Mortalidad según causa de muerte, Mortalidad Infantil, Complicaciones, Infecciones nosocomiales, etc. Generalmente, suelen ser ratios que relacionan un único input con un único output. Los profiling son indicadores cuantitativos para evaluar la calidad y eficiencia de los sistemas de salud y de los proveedores de servicios de salud. Cada grupo de indicadores representa las expectativas respecto del sistema sanitario o alguno de sus componentes. A nivel operativo existen perfiles de proveedores (centros de salud, médicos, áreas de salud, etc.) y perfiles de prescripción (tasa de sucesos ocurridos durante la atención prestada por los proveedores sanitarios a las poblaciones en un tiempo determinado). El benchmarking efectúa implícitamente un profiling, pues identifica entre el conjunto de proveedores aquellos que son los mejores y sus mejores prácticas. Establece estas prácticas como estándares y define la estrategia para que las unidades evaluadas puedan converger y alcanzar el nivel de los mejores. El cuadro de mando es un conjunto de indicadores de seguimiento que informan de aspectos de áreas o departamentos específicos de la organización. Normalmente se integra con un sistema de ayuda a la decisión y tradicionalmente ha estado vinculado al ámbito financiero. Cuando se informa de la visión global de la entidad y no de áreas concretas, se habla entonces de un Cuadro de Mando Integral (CMI) o Balanced Scorecard (BSC) en terminología anglosajona. En este caso se coordinan las tareas de planificación junto con los objetivos estratégicos y las relaciones causales entre indicadores (se trata entonces de determinar la causa que está originando un efecto determinado) El CMI fue presentado por Robert Kaplan y David Norton en l992 en la revista Business Review. Su finalidad es la ejecución de la estrategia desde el punto de vista de la Dirección General. Su principal característica es la utilización de indicadores financieros y no financieros, y la organización de los objetivos estratégicos en cuatro áreas o perspectivas: financiera, cliente, interna y aprendizaje/crecimiento. 68 Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria 2.1.b.4. Análisis gráfico del DEA En el apartado 2.1, LA MEDIDA DE EFICIENCIA EN SANIDAD, se efectuó una breve introducción de los conceptos generales de eficiencia y que ahora planteamos formalmente desde la perspectiva del Análisis Envolvente de Datos. La ilustración 6 recoge la lógica con la que opera el DEA. Se dispone de ocho unidades de toma de decisión (A, B, C, D, E, F, G y H) de las que se precisa medir su nivel de eficiencia productiva y que se encuentran en el espacio de inputs. Con dos inputs se produce un output y los inputs están normalizados respecto al output, por lo que en la ilustración vienen representados los recursos empleados por unidad de producto por cada UTD. La frontera de eficiencia está formada por las unidades productivas B, C, D y E. Las unidades G y H no cumplen el requisito de eficiencia, pues no es posible reasignar los recursos existentes de forma que una unidad mejore sin que otro empeore. La unidad G está dominada por C y D y la unidad H lo está por D y E. Ilustración 6. Frontera eficiente de producción. Como se aprecia en la ilustración es posible producir lo mismo que G con menos recursos, ya que dos unidades de la muestra, C y D, así lo hacen. Para calcular la eficiencia técnica de G el DEA compara la actividad de ésta con la de otra unidad eficiente que utiliza la misma combinación de inputs, pero en una proporción menor. Como no existe en la muestra ninguna entidad real que cumpla esas condiciones, el DEA realiza una comparación con una UTD ficticia formada a partir de una combinación lineal de las eficientes más próximas a G. En este caso se compara con la unidad ficticia I, A B C D E F G I H input 1 / output input 2 / output Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria 69 cuyos niveles de inputs por unidad producida son una media ponderada de los recursos empleados por C y D. De esta manera la frontera de eficiencia está formada por entidades reales, que utilizan la menor cantidad de factores productivos por unidad de output, y también por una serie de entidades ficticias que son combinación lineal de los inputs y outputs de las entidades reales. Una vez definida la frontera de producción, se mide la eficiencia de cada una de las unidades productivas de la muestra. Las UTD situadas en la frontera de producción tienen un índice de eficiencia de valor unidad, mientras que las restantes unidades tienen un valor de eficiencia por comparación con alguna entidad eficiente. De esta forma el valor de eficiencia de G es calculado considerando que podría obtener el mismo nivel de output utilizando una proporción OI/OG de los inputs que realmente utiliza. Este cociente será la eficiencia técnica que el DEA le asignará, que corresponde a la eficiencia técnica de Farrell y que indica la cantidad mínima de recursos que la unidad podría utilizar respecto los que realmente utiliza, para realizar su producción de forma eficiente. La relación de entidades reales, que constituyen el conjunto de comparación de la unidad evaluada se denomina grupo de referencia de la unidad. Para las unidades eficientes, el grupo de referencia está formado por ella misma. En el caso de la unidad G el grupo está formado por C y D, a partir de las cuales se forma la unidad ficticia I. La identificación del grupo de referencia permite formular objetivos de producción y de consumo óptimos, que permiten optimizar la producción de las entidades ineficientes. El anterior ejemplo ha sido planteado con orientación input, es decir una UTD es calificada como ineficiente si existe otra que combinando los inputs en la misma proporción pero en menor cantidad, es capaz de alcanzar mayor volumen de producción. De la misma forma se podría plantear la orientación output, en la cual se valora el aumento equiproporcional de outputs. En este planteamiento una UTD será ineficiente si existe otra que, con los mismos recursos, produce mayor cantidad de todos sus outputs. 70 Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria 2.1.b.5. Programación matemática del DEA Como se ha indicado, DEA plantea un problema de programación matemática para cada UTD, cuya resolución permite asignar un índice de eficiencia. La formulación del problema se puede abordar de distintas formas, en función de que se planteé la orientación a la reducción de inputs o al incremento de outputs, que se presente como un programa fraccional, lineal o dual, que se permitan rendimientos constantes a escala o variables. No obstante, todos tienen en común que la eficiencia de cada unidad depende de la capacidad de cada productor para mejorar sus resultados o para reducir su consumo de recursos, estando sujeto a unas restricciones que indican la actividad del resto de productores. La forma más intuitiva de plantear la programación matemática de esta técnica es mediante la aproximación fraccional, en la que se plantea un problema de maximización o minimización, dependiendo de la orientación elegida, de un ratio de productividad total para cada unidad evaluada: siendo h0 la medida de la eficiencia de la unidad evaluada yr0 la cantidad de output r producido por la unidad evaluada; xi0 la cantidad de input i consumido por la unidad evaluada; yrj, xij son los outputs e inputs de la unidad j y vi , ur ≥ 0 son los pesos o ponderaciones calculados por la solución del problema. Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria 71 El objetivo es pasar de una situación de múltiples inputs y outputs a otra con un único input y un único output ambos virtuales La eficiencia de cada unidad está calculada por el máximo ratio entre inputs y outputs ponderados, sujeto a unas restricciones que reflejan la actividad del resto de unidades. Estas restricciones mencionadas exigen que la relación entre el output virtual y el input virtual calculado para cada unidad será menor o igual a uno. La resolución de la programación obtiene las ponderaciones que reflejan el mayor índice de eficiencia calculado para cada una de las unidades productoras. Un valor unitario indica que la producción observada y potencial coinciden, es decir, la unidad es eficiente. Si el índice es menor que uno, la unidad evaluada es ineficiente, pues existen otras unidades (las integrantes del grupo de referencia) que presentan mejor comportamiento. Para facilitar la resolución el programa fraccional puede transformarse en un programa lineal. Para ello, es necesario maximizar el numerador de la función objetivo manteniendo constante el denominador: Dado que el esfuerzo para la resolución computacional de este es elevado (Cooper, Seiford, & Tone, 2000), en la práctica, resulta más sencillo calcular los índices de eficiencia utilizando la forma dual, con la cual se construye una aproximación lineal por tramos a la verdadera frontera de producción. Esta formulación dual es la siguiente: 72 Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria Con este planteamiento, si  =1, la unidad evaluada es considerada eficiente, pues no existe otra que produzca más o que consiga el mismo nivel de producción con menores recursos que ella. De forma análoga el programa puede ser planteado como minimización de inputs fijado un nivel de resultados. Donde i es un input, r es un output y j la unidad productiva. Este modelo describe un proceso productivo con rendimientos constantes a escala, es decir, si todos los inputs se incrementan en un determinado porcentaje el output se incrementa en ese mismo porcentaje. El modelo fue extendido para rendimientos variables a escala por Banker, Charnes y Cooper (1984), para lo que fue necesario añadir una restricción al modelo anterior para poder establecer la convexidad de la frontera productiva. Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria 73 2.1.b.6. Tecnologías DEA Los análisis de producción están relacionados de una forma u otra con la tecnología subyacente, la cual indica como los inputs son transformados en outputs, como los inputs pueden ser sustituidos por otros, como los outputs dependen de los inputs y como los outputs son el resultado del proceso productivo. Si entramos en el detalle de las características de las tecnologías, hablaremos entonces de propiedades tales como: disponibilidad, convexidad y retornos a escala. En la ilustración 7 se muestran las fronteras que pueden ser calculadas con rendimientos constantes y variables a escala. 74 Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria Rendimientos decrecientes Rendimientos crecientes C D AED /RVE F AED/RCE P input output A Q E Pc B Holgura output Holgura input Pv Ilustración 7. Fronteras RCE y RVE. Fuente: elaboración propia. La eficiencia de la unidad P en orientación input con rendimientos constantes a escala sería ETRCEi= APc/AP, y en el caso de rendimientos variables a escala ETRVEi= APv/AP. A partir de estas dos medidas puede calcularse la eficiencia de escala (EE); EEi= APc/APv. Determinar si un punto P o Q se encuentra en una zona de rendimientos crecientes a escala (P) o decrecientes a escala (Q), se efectúa mediante un programa con rendimientos no crecientes a escala (NIRS), para lo que se debe incluir en el modelo DEA la restricción Si NIRS = RVE zona de rendimientos decrecientes a escala, pero si NIRS ≠ RVE rendimientos constantes a escala. Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria 75 2.1.b.7. Otras posibles fronteras Además de las fronteras anteriormente presentadas es posible determinar otras diferentes en base a los supuestos que establezcamos de disponibilidad, convexidad y retornos (Bogetoft & Otto, 2011). 1. Libre disponibilidad. Posibilidad de producir más con menos. Es decir: 2. Convexidad. Cualquier media ponderada de planes de producción factibles, es factible también. 3. λ-retornos a escala. La producción se puede escalar mediante cualquiera del siguiente conjunto de factores: 4. Aditividad y replicabilidad. La suma de cualesquiera dos planes factibles de producción factibles es factible también: Siendo λ = crs, drs, irs o vrs y donde el conjunto de posibles factores de escalado viene dado por Explicamos a continuación estos puntos: La asunción de libre disponibilidad indica que podemos descartar los inputs innecesarios y los outputs indeseados. 76 Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria La hipótesis de convexidad establece que cualquier media ponderada (combinación convexa) de planes de planes de producción factibles es factible también, lo cual es conveniente desde el punto de vista analítico, además en los modelos económicos se asume generalmente algún tipo de convexidad y es necesaria en el estudio de sistemas de mercados con precios coordinados. La hipótesis de convexidad puede relajarse, de forma que sólo afecte a conjunto de inputs L (y) o al de producción P(x) en lugar del conjunto total de variables T. Cuando el conjunto de datos estudiados es pequeño la convexidad adquiere un papel relevante, puesto que los segmentos que aproximan a la frontera la delimitan con menor precisión. Las hipótesis de retorno a escala asume la posibilidad de distintos cambios de escala, pudiendo efectuarse distintas suposiciones respecto su naturaleza. En el supuesto más fuerte existen retornos constantes a escala, γ ≥ 0, y en el más débil no es posible efectuar cambio de escala, γ = 1 y es denominado frecuentemente rendimientos variables a escala. Pueden darse dos situaciones: En primer lugar, asumir que es posible efectuar cualquier tipo de reducción en la escala, pero no de aumento de escala, γ ≤ 1. Esto significa que no puede ser una desventaja ser pequeño, pero que podría ser una desventaja ser grande. Por ejemplo, pueden existir decrementos crecientes a escala. En sentido contrario, es la idea de incrementos de retornos a escala, γ ≥ 1. Aquí la idea es que no puede ser una desventaja ser grande, pero posiblemente puede ser una ventaja ser pequeño. La hipótesis de aditividad asume que cuando tenemos planes de producción factibles, su suma es factible también. Esta es una idea intuitiva, pero podría suceder que dos unidades muy similares fueran gestionadas de forma independiente. Por ello, el investigador puede o no asumir que utilizando los mismos inputs, las unidades generen el mismo tipo de output y produzcan la suma de ambas. Todos los modelos DEA comparten la idea de ser una tecnología de estimación bajo un enfoque de mínima extrapolación, diferenciándose unos de otros en las hipótesis utilizadas. En la tabla 4 se resumen las hipótesis asumidas de seis modelos clásicos de DEA: El modelo original de retornos constantes a escala (CRS); los modelos decreciente, creciente y retornos variables a escala (DRS, IRS y VRS); los modelos free disposability hull y free replicability hull (FDH, FRH). Esto últimos no son modelos DEA propiamente dichos, pero se suelen incluirse en la clasificación debido a que comparten con ellos la idea de Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria 77 mínima extrapolación. En la última columna se recogen los parámetros que son utilizados para la construcción de las tecnologías. 84 Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria Puede verse que la organización ha mejorado pasando del punto s al punto t, encontrándose ahora más cerca de la tecnología Ts, pero, por otra parte, la tecnología también ha cambiado haciendo menos costosa la producción, por lo que la organización, desde el punto de vista del desarrollo tecnológico, no ha mejorado tanto como cabría esperar. En el periodo t la organización tiene más excesos de costes que en el periodo s. En la literatura del benchmarking el método más popular de evaluación dinámica es el índice de Malmquist, que no precisa conocer función de producción ni precios de los diferentes inputs y outputs, y que permite identificar los componentes de productividad de cada unidad: cambio de eficiencia técnica (y ésta, a su vez, en eficiencia pura y eficiencia de escala) y cambio tecnológico. Para explicar la idea subyacente del índice de Malmquist denominamos con Ei(s,t) a la medida de la eficiencia o desempeño de la organización i en el periodo s frente a la tecnología en el periodo t. Esta podría ser, por ejemplo, la eficiencia input indicada por Farrell: Ei(s,t) = min , pero también podrían ser otras medidas, incluso aquellas basadas en la producción. Dado que en este párrafo sólo se hará referencia a una única organización, 19 Output Coste e s t T t T s 10 30 32 35 Ilustración 10. Cambio dinámico de eficiencia y de tecnología. Fuente: Bogetoft y Otto (2011) Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria 85 la notación se simplificará utilizando E(s,t) en lugar de Ei(s,t). La mejora de la organización i entre el periodo s y el periodo t, puede ser medida observando los cambios de eficiencia respecto una tecnología fijada. Si utilizamos la tecnología en el momento s como punto de referencia, podemos observar: Si la organización ha mejorado desde el periodo s al t E(t,s) ≥ E(s,s) y en consecuencia Ms es mayor o igual que 1. Si, por el contrario, la organización es menos eficiente en el periodo t que en el periodo s E(t,s) ≤ E(s,s) y la ratio es menor que 1. Así pues, si Ms es mayor que 1 entonces la organización mejora en el tiempo, si es menor que 1 se aleja de la frontera con el tiempo. Por ejemplo, si una organización en el periodo s es 40% eficiente y en el periodo t es 80% eficiente, ha mejorado un factor 2. Si en los dos periodos hubiera producido la misma cantidad de outputs la organización debería de haber reducido a la mitad el consumo de recursos en el periodo t respecto el periodo s. Si bien las situaciones reales son más complejas debido a la existencia de distintos inputs y outputs que cambian también, la interpretación de la ratio es básicamente la misma. De igual forma a como Ms mide la mejora relativa respecto la tecnología Ts, también puede utilizarse como tecnología de referencia la del periodo t en cuyo caso se tendría: Dado que no hay motivo para preferir una u otra, el índice de Malmquist es la media geométrica de las dos: El índice de Malmquist mide cuanto ha mejorado una organización entre un periodo inicial s y otro periodo posterior t. No obstante, este cambio puede estar originado por dos 86 Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria factores distintos: el cambio tecnológico general (ya sea en forma de progreso o de regresión) que afecta a todas las organizaciones, y por las iniciativas concretas que cada una de las organizaciones ha puesto en práctica y le han permitido cambiar su eficiencia en relación con el conjunto de las otras organizaciones. Descomponiendo el índice de Malmquist en estos dos elementos, puede reescribirse la anterior ecuación de la siguiente forma: Siendo El índice de cambio tecnológico (TC), o frontier-shift, es la media geométrica de dos ratios. En ambos se fija la producción de la organización en el momento t y se utiliza éste como punto fijo para medir los cambios en la tecnología. Si la tecnología ha progresado tendremos E(t,s) > E(t,t), debido al alejamiento de la tecnología del punto de observación (es decir, el primer ratio en la media geométrica es >1). La idea del segundo ratio es similar, pero utilizando esta vez como punto fijo el momento s de la organización a partir del cual se observan los desarrollos tecnológicos. Valores de CT>1 indica una progresión tecnológica en el sentido de que se puede producir más con menos recursos. CT<1 indica regresión tecnológica y CT=1 indica que no ha habido cambios en la tecnología. Este valor permite medir el movimiento de la frontera, indicando si las unidades que forman la frontera han mejorado o empeorado entre periodos. El índice de cambio de eficiencia, cambio de eficiencia técnica o catch-up (CET), mide el acercamiento relativo a la tecnología actual. Esta medida siempre se efectúa con relación a la tecnología actual, determinando si la organización se ha acercado a la frontera, en cuyo caso Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria 87 E(t,t) > E(s,s), por lo que la ratio es mayor que 1, un valor CET=1 indica que no ha habido variaciones en la eficiencia, y un valor CET <1 manifiesta disminuciones en la eficiencia. El índice de Malmquist es útil para entender los cambios del benchmarking en el tiempo: Una organización que ha efectuado mejoras a lo largo de un año puede “frustrarse” al conocer que está apareciendo peor en un nuevo benchmarking. Lo fundamental para una organización es tener en cuenta que no es suficiente mejorar en comparación consigo misma, debe mejorar también en relación con los demás, debe beneficiarse del progreso tecnológico generalizado. Por tanto, la única forma de mejorar es actualizarse con los mejores, es decir, acercarse a la frontera (Bogetoft & Otto, 2011). Cuando se contemplan rendimientos variables a escala (VRS) es posible descomponer el cambio en eficiencia (CET). Se obtienen entonces dos elementos, uno debido a la eficiencia técnica pura (CETP) y otro debido al cambio en la eficiencia de escala (CES) Por lo que el índice de Malmquist adquiere la forma é 2.1.b.9. Ventajas e inconvenientes de las técnicas de medición de eficiencia y productividad Numerosos estudios han comparado las metodologías utilizándolas en diferentes sectores económicos (Ray & Mukherjee, 1995), (De Borger & Kerstens, 1996) y se puede concluir que no existen métodos mejores o peores para la estimación de la eficiencia y la función de producción, ambas tienen ventajas e inconvenientes. No son ni complementarias ni sustitutivas (Jacobs, Smith, & Street, Measuring Efficiency in health care, 2006) 88 Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria (Hollingsworth & Street, 2006) y la aplicación de un método u otro depende del caso a estudiar y sus circunstancias (Murias Fernández, 2004). En el caso de las organizaciones multiproducto, como es el caso de las organizaciones sanitarias, el DEA presenta una serie de ventajas, como son el no precisar la información de precios, prioridades, tecnología, ni preferencias, permitir múltiples outputs e inputs, determinar las unidades de referencia e identificar las mejores prácticas. Sus inconvenientes son los característicos de los modelos deterministas: no disponer de herramientas que determinen la bondad del ajuste y un modelado del sistema estudiado reduccionista e incierto de inputs y outputs. La sensibilidad de los resultados a outliers y a muestras con pocas unidades, así como la consideración del error aleatorio como ineficiencia (a diferencia de FE, que distingue entre error aleatorio e ineficiencia) son otros inconvenientes. La selección de variables debe responder a criterios de exclusividad y exhaustividad (Thanassoulis, 2001), pero evitando que sean muy numerosas, pues si el número de variables es muy elevado, los resultados serán menos discriminantes, ya que aumenta la probabilidad de que cada unidad tenga alguna variable en la que destaca respecto las otras unidades. En cuanto al número mínimo de unidades de estudio, se observa que éste debe ser mayor que tres veces el número de inputs y outputs (Banker R. D., Charnes, Cooper, Swarts, & Thomas, 1989), aunque no hay base analítica para ello (Pedraja, Salinas, Smith, & C, 1999). En el Cuadro 2 se muestra un resumen de las principales ventajas e inconvenientes de los métodos. Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria 89 Cuadro 2. Comparativa ventajas e inconvenientes de métodos paramétricos y no paramétricos. Fuente: elaboración propia a partir de Emrouznejad y De Witte (2010), Diez Martín (2008), Martín y López del Amo (2007) A nivel teórico los métodos paramétricos presentan mayor robustez metodológica. Frente a ello, los modelos no paramétricos presentan mayor flexibilidad y facilidad de aplicación en el entorno sanitario (Martín J. L., 2007). En las organizaciones sanitarias los métodos más usados son el análisis envolvente de datos entre los no paramétricos deterministas, y la frontera estocástica entre los paramétricos estocásticos (Puig-Junoy & Dalmau, 2000). Existen estudios que indican que la frontera estocástica hace a los hospitales más pequeños más eficientes, mientras que sucede lo contrario con el análisis envolvente de datos (O’neill, Rauner, Heidenberger, & Kraus, 2007). La utilización de estrategias diferentes realizadas por cada método sugiere más apropiado realizar análisis envolvente de datos para el estudio de las UTD concretas y frontera estocástica para el estudio del organismo regulador (O’neill, Rauner, Heidenberger, & Kraus, 2007) Bowlin, Cooper y Sherman (1985) realizaron un estudio comparativo entre DEA y el análisis de regresión en 15 hospitales, revelando que ambos métodos discriminaban correctamente unidades eficientes e ineficientes, pero el DEA ofrecía, además, la ventaja de identificar las fuentes de ineficiencia indicando los recursos que estaban siendo excesivamente utilizados. Modelos de entornos complejos múltiples entradas y salidas Modelo de variables reduccionista Mayor flexibilidad: no requiere información de precios, Sensibilidad a outliers y muestras pequeñas: prioridades, tecnología o preferencias UTDs ≥ max {inputs x outputs, 3 x (inputs+outputs)} Determina las unidades de referencia e identifica la mejor práctica Discriminación entre unidades eficientes e ineficientes No se asumen error aleatorio, es medido como ineficiencia No requiere definir funcionalmente la frontera de eficiencia No dispone de herramientas que juzguen la bondad de ajuste del modelo Identificiación de fuentes de ineficiencia y recursos utilizados en exceso Mayor robustez metodológica Menor flexibilidad de modelado Menor sensibilidad a oscilaciones de datos de la muestra Precisa definir el término de ineficiencia Discrimina entre unidades eficientes e ineficientes Ineficiencia no comprobable sobre el error de distribución Discrimina entre error aleratorio e ineficiencia Estabilidad de las estimaciones PARAMÉTRICO VENTAJAS INCONVENIENTES NO PARAMÉTRICO 90 Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria 2.1.b.10. Corrección del sesgo de la eficiencia y productividad mediante bootstrap Como se ha indicado anteriormente los métodos deterministicos tradicionales presentan el problema de no permitir inferencia estadística. Esta carencia es importante pues no considera las influencias de carácter aleatorio que puedan surgir sobre el proceso productivo, ni la incertidumbre producida por los errores de medida o la incorrección de los datos. Además, en el caso concreto del DEA, el método es especialmente sensible a las observaciones extremas, que pueden ocasionar la sobrevaloración de la frontera. Por otra parte, el DEA proporciona valores de eficiencia con sesgo y elevada correlación con los inputs y outputs. Para solventar estos problemas y obtener indicadores de eficiencia más estables, se desarrollo el DEA estocástico. No obstante, su uso ha sido muy limitado, puesto que necesita un gran número de datos. Con el objetivo de evitar dichos sesgos, Simar y Wilson (2004) aconsejan aplicar la técnica de bootstrap, siendo en la práctica la alternativa más utilizada. El bootstrap es un procedimiento de remuestreo estadístico que permite realizar inferencia en problemas complejos. La idea principal es aproximarse a la verdadera distribución muestral imitando el proceso generador de datos (PGD). Para Efron (1979) el método se basa en calcular reiteradamente medidas de precisión de estimadores con los que se va a estimar la forma de la distribución muestral. Es decir, el procedimiento se basa en construir una seudo-muestra y re-solucionar el modelo DEA para cada DMU con los nuevos datos. Al repetir este proceso un número elevado de veces, podemos construir una buena aproximación a la verdadera distribución. El experimento de Monte Carlo realizado por Simar y Wilson (2000b) muestra que este PGD desempeña un papel fundamental en la fiabilidad de los resultados del bootstrap, pues la consistencia estadística de los intervalos de confianza depende mucho de la consistencia de replicación del PGD. Es decir, la mayor dificultad a la que nos enfrentamos a la hora de efectuar un procedimiento de bootstraping es el proceso de generación de datos. Estos autores indicaron que había un problema motivado por las características de las funciones distancia. Dado que la estimación de los valores de las distancias eran próximos a la unidad, el remuestreo directo del conjunto original de datos para construir seudomuestras ofrecería una estimación bootstrap inconsistente de los intervalos de confianza. Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria 91 Para solucionar este problema propuesieron un procedimiento smoothed bootstrap. Utilizaron un estimador univariante de la densidad de estimaciones de la función distancia original (los valores de eficiencia), y construyeron los seudo-datos a partir de esta densidad estimada. La estimación de índices de Malmquist utilizan datos de panel, en vez de una única sección de datos. Simar y Wilson (1999) adaptaron el procedimiento de bootstrap al índice de Malmquist propusiendo un método que utiliza un estimador de densidad bivariante mediante la matriz de covarianza de datos de los años adyacentes. Sin embargo, las funciones distancia estimadas están limitadas superiormente por la unidad, por lo que Simar y Wilson (1999) observaron que el valor del estimador bivariante está sesgado y es inconsistente asintóticamente. Para resolver este problema, Simar y Wilson (1998) (1999) adaptaron un método de reflexión univariante propuesto por Silverman (1986). Simar y Wilson (2000a) indican que en la práctica no se conoce el proceso generador de datos y, mediante la utilización de diversas herramientas para realizar inferencia estadística en métodos no paramétricos, concluyen que el bootstrap mejora la estimación de intervalos de confianza de los valores de eficiencia. Así pues, para lograr una replicación coherente del PGD que tenga en cuenta estas características, se debe utilizar el smoothed bootstrap. El remuestreo reiterado de los índices de Malmquist mediante este método imita la distribución de muestreo de las funciones distancias originales (un conjunto de índices de Malmquist), a partir de las cuales se pueden construir intervalos de confianza. De forma general, el procedimiento se puede resumir como sigue: 1. Calcular el índice de Malmquist para cada UTD (i=1,…N) en cada unidad de tiempo 2. Construir el conjunto de pseudo-datos para crear la referencia bootstrap utilizando la estimación de densidad bivariante y adaptado al método de relfexión propuesto por Silverman (1986). 3. Calcular la estimación bootstrap del índice de Malmquist para cada UTD aplicando los estimadores originales a la seudo muestro obtenida en el paso 2. 4. Repetir los pasos 2 y 3 un elevado número de veces B (por ejemplo 2000). 5. Construir los intervalos de confianza para los índices de Malmquist. 92 Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria Para la construcción de los intervalos de confianza de los índices de Malmquist, se debe tener en cuenta que se desconoce la distribución de y que se puede aproximar mediante la distribución de , siendo el valor verdadero del índice que es desconocido, el estimador del índice de Malmquist y el bootstrap estimado del índice. Por tanto, y definen el intervalo de confianza (1- ): que puede ser aproximado por estimación de los valores y que es obtenido por: Un intervalo de confianza a un porcentaje para el índice de Malquist de la unidad i, viene dado por: Un índice de Malmquist para la UTD i se dice que es significativamente diferente al nivel % si en la ecuación anterior no incluye a la unidad. 2.1.c. Resultados empíricos de la eficiencia en sanidad La medida de la eficiencia en las organizaciones sanitarias, tanto con metodologías frontera como no frontera, ha venido desarrollándose a un ritmo exponencial, impulsado sin duda en los últimos años por el contexto económico de crisis. A continuación se realiza un recorrido por los principales resultados, haciendo especial mención a los trabajos españoles. 2.1.c.1. Métodos no frontera En las últimas décadas han sido varios los países que han implantado sistemas de cuadro de mando y conjuntos de indicadores parciales para el control del funcionamiento sanitario, existiendo experiencias importantes en Reino Unido, Estados Unidos, Canadá, Australia, Escocia y Noruega. Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria 93 El National Health Service (NHS) del Reino Unido dispone de un cuadro integral (Performance Management Framework), desarrollado en los últimos años, que monitoriza 6 áreas de salud (accesibilidad, mejora de salud, efectividad y adecuación, eficiencia, experiencias del paciente y resultados) y son evaluadas mediante 41 indicadores. Estados Unidos fue el primer país en utilizar indicadores de calidad y resultados. En 1995 desarrolló el Indicator Measurement System (IMSystem), con 37 indicadores de calidad sobre sucesos adversos, que eran utilizados en la evaluación y mejora de las organizaciones hospitalarias. También se han implementado benchmark de calidad (reports cards) para llevar a cabo el pago por desempeño (Conrad & Christianson, 2.004) (Rosenthal, Frank, Li, & Epstein, 2.005) y para facilitar la elección por parte de los pacientes y aseguradoras en áreas complejas, como son la cardiología o la urología. No obstante, el método está resultando controvertido (Mukamel, Weimer, Zwanziger, Huang-Gorthy, & Mushlin, 2.004) pues, por una parte, parece que contribuyen a mejorar la asistencia sanitaria al estimular a los profesionales pero, por otra parte, no está claro que la información que contiene sea asequible para los potenciales pacientes. Según se recoge en reiteradas ocasiones en la literatura especializada, es frecuente que conforme aumenta el volumen de información se incremente la dificultad de comprensión de la misma. Esto llega al punto de que el 12% de los consumidores de pólizas de seguros sanitarias afirma que en su decisión sólo se fijaron en uno de los datos obviando el resto (Hibbard, 1998) y, frecuentemente, este dato fue o bien el nivel de satisfacción indicado por los pacientes, o bien la obtención por parte de la compañía de alguna certificación o acreditación de calidad por un organismo independiente. Por último hay que añadir que, aunque este tipo de evaluaciones está adquiriendo notable interés, muchos de los cuestionarios y escalas utilizados no están validados, impidiendo la comparación con otros estudios, y responden más a los intereses de los profesionales que a los de los pacientes. En Australia el sistema de indicadores más extendido es el Australian Council on Helathcare Standards Care Evaluation Program (ACHS-CEP), que presta especial atención a la eficiencia técnica. También se encuentran los del National Health Performance Committee (NHPC) y, por último, los que evalúan sistemas hospitalarios: Wide Clinical Indicators Proyect y el Acute Health Clinic Indicator Proyect. 100 Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria Puig-Junoy (1999) (2000) mediante DEA-AR (Asurance-Region) descompone la eficiencia en sus componentes asignativo, técnico, de escala y congestión, infiriendo que la ineficiencia de los hospitales catalanes es debida a la ineficiencia asignativa y que es independiente de la eficiencia técnica, obteniendo los hospitales privados mejor eficiencia asignativa que los públicos. Puig-Junoy y J Ortún (2004) determinaron la frontera estocástica de costes del comprador público de Cataluña. Para ello utilizaron los contratos realizados por 180 organizaciones de atención primaria en el año 1996 y concluyeron que la contratación externa no mejora la eficiencia. López del Amo (2001), en su estudio sobre hospitales comarcales del Servicio Andaluz de Salud, indica que cuando el número de unidades (UTD) es pequeño, suele utilizarse la supereficiencia, es decir, el número de veces que una unidad es referente de la ineficiente y unidades de mejor práctica. La utilización de variables de calidad se ha venido demandando en reiteradas ocasiones (Puig-Junoy & Dalmau, 2000), (O’neill, Rauner, Heidenberger, & Kraus, 2007) (Hollingsworth B. , 2008), siendo infrecuente los trabajos que la incorporan en el modelo. La excepción a ello ha sido Prior (2006), que utilizando los postulados de Total Quality Management28 efectúa un análisis DEA e índice de Malmquist de 29 hospitales catalanes introduciendo las infecciones nosocomiales como un bad output. Encontró mayor eficiencia en los grandes hospitales y diferencias de resultado entre el uso o no de las variable de calidad, si bien el pequeño número de hospitales de la muestra impedía extrapolar resultados. También Navarro y Hernández (2003) analizaron la evolución de eficiencia y calidad en 28 centros de atención especializada del SAS, en el periodo 1997-2001, utilizando el test no paramétrico de Spearman en el ámbito de la gestión (estancias medias, preoperatorias y esperadas), cirugía (estancias programadas y rendimiento de quirófano), obstetricia (porcentaje de cesáreas) y generalistas (diagnósticos por alta y procedimientos por alta). Ellos indican que los modelos que utilizan variables de calidad tienen mayores niveles de 28 En un contexto de Total Quality Management la mejora de la calidad produce una mejora de la productividad. Productividad y calidad están relacionadas por una transformación positiva (o bien transformación negativa entre incremento de productividad y ausencia de calidad) Capítulo 2. La medida de la eficiencia hospitalaria 101 eficiencia y mayor número de hospitales eficientes respecto el modelo base sin variables de calidad. Probaron la validez estadística de los resultados mediante el test no paramétrico de Friedman. Dos años después Navarro, Simón y Hernández (2005) continuaron el mismo estudio y constataron la relación entre eficiencia y calidad en los modelos basados en medidas de actividad. Utilizaron indicadores de calidad técnica (índice de utilización de estancias, índice de complejidad por GRD e indicadores de satisfacción del usuario). Llombart (2004) analizó la eficiencia de la gestión de los hospitales generales utilizando DEA en un contexto de gestión basado en European Foundation for Quality Management (EFQM). Jones (2000) ha descrito distintas técnicas para estimar fronteras estocásticas en organizaciones sanitarias. Las innovaciones en economía de la salud han venido por la utilización de datos de panel de modelos Bayesianos de efectos fijos (Koop, Osiewalski, & Steel, 1997), modelos semiparamétricos (Park, Schmidt, & Simar, 1998) y modelización de ineficiencia (Coelli, Prasada Rao, & Battese, 1998). Hollingsworth (2008) revisó 317 trabajos de eficiencia y productividad en organizaciones sanitarias de distintos países y características, y elaboró un guión que facilita la elaboración de proyectos de eficiencia con las preguntas básicas que deben formularse. Emrouznejad y De Witte (2010) han desarrollado COOPER-framework, que es un esquema para el desarrollo en fases de los análisis de eficiencia y productividad de forma sistemática y flexible y que evita los problemas en la definición y especificación del modelo, la recogida de datos y la interpretación de resultados. Capítulo 3. EL PRODUCTO HOSPITALARIO: CARACTERÍSTICAS, CASEMIX, CALIDAD Y FUENTES DE INFORMACIÓN INTRODUCCIÓN Caracterizar el proceso productivo hospitalario es condición necesaria para determinar y evaluar la eficiencia con que operan estas organizaciones. Este tema ha sido y continúa siendo objeto de amplios debates. La actividad hospitalaria, al igual que otras organizaciones complejas y otros muchos servicios públicos, presenta una gran dificultad para definir y medir su producción, así como para determinar las relaciones entre sus inputs y outputs29. En primer lugar, los objetivos son múltiples, complejos y distintos de la maximización del beneficio económico, dependiendo incluso de los criterios de cada individuo y paciente. En segundo lugar, la eficiencia es un criterio relativo y en los análisis frontera la comparación se efectúa respecto una unidad que es tomada como referencia o ”benchmark”. 29 En las organizaciones burocráticas las relaciones entre inputs y outputs pueden estar condicionadas por factores internos de la propia organización, dando lugar a Io que Leibenstein (1966) denomina “Ineficiencia-X”. La ineficiencia-X puede ser técnica y/o asignativa, y es debida a que los individuos pueden guiarse por criterios diferentes de la maximización del output y/o minimización de costes, por lo que la unidad productora genera un número menor de outputs de los esperado debido, no a las limitaciones tecnológicas, sino al comportamiento de los individuos que forman la organización, los cuales limitan su esfuerzo maximizando su utilidad. En otras palabras, los individuos no somos maximizadores la mayor parte de su tiempo, debido que la mayor parte de nuestras actividades las realizamos por hábitos adquiridos, rutina o convencionalismos, por lo que es necesario utilizar más factores de producción de los necesarios para obtener el output esperado, lo que da lugar a que la mayoría de las veces los cálculos estén basados en cálculos imperfectos y parciales. 104 Capítulo 3. El producto hospitalario: . características, case-mix, calidad y fuentes de información En sanidad, la utilización de indicadores puramente cuantitativos, de forma aislada (número de estancias, pruebas de laboratorio, etc.), reflejan sesgadamente la actividad hospitalaria que, como organización compleja, tiene objetivos distintos a los del eficientismo ingenieril, enfocado a la transformación de recursos en productos intermedios. La elaboración de productos intermedios cobra sentido cuando sirven para lograr objetivos más complejos: neumonías, infartos de miocardio, trasplantes, partos, neurocirugías, … y siempre y cuando estos objetivos complejos se encuentren alineados con la Misión de la organización: la mejora de la salud de la población. Es necesario por tanto valorar la producción del hospital en base a parámetros clínicos y no mediante parámetros cuantitativos. Esto llevó a implantar a finales de los setenta herramientas basadas en el concepto de casuística hospitalaria o, en terminología anglosajona, “case-mix”. El case-mix representa la respuesta del hospital a las distintas tipologías y complejidades de pacientes que atiende. La idea subyacente es que si se pueden medir los requerimientos y la complejidad clínica de los diversos tipos de pacientes, se pueden determinar las necesidades y la complejidad atendida de todo el servicio, unidad u hospital. Esta medición puede efectuarse mediante distintos índices, como son la gravedad, la severidad, el uso de recursos, etc. dando lugar a distintos sistemas de clasificación de pacientes (SCP). En la tabla 5, se relacionan los más extendidos. Capítulo 3. El producto hospitalario: características, case-mix, calidad y fuentes de información 105 Denominación del Sistema de Clasificación Elemento clasificado GRD Grupos de diagnósticos relacionados RUG Grupos de utilización de recursos AIM Método de indexación de condiciones agudas CSI Indice de Severidad Computerizado DS Estadío de enfermedades Medis Group Grupo de medición de fallos orgánicos y respuesta a un Tx PMC Categorías de manejo de pacientes Apache Evaluación de salud crónica y fisiológicamente aguda SNOP Nomenclatura sistematizada de medicina CPT Terminología de procedimientos comunes CIE-O Clasificación internacional de enfermedades oncológicas CIE-9 Clasificación internacional de enfermedades 9º revisión CIE-9-MC CIE-9º adaptada a la codificación de morbilidad hospitalaria CIE-10 Clasificación internacional de enfermedades 10º revisión CIE-10-MC CIE-10º adaptada a la codificación de morbilidad hospitalaria DSM Manual estadístico de diagnósticos y desordenes mentales LOINC Códigos y nombres de identificación de pruebas y resultados de laboratorio APG Grupos de pacientes ambulatorios AVG Grupos de visitas ambulatorias PAS Productos de cirugía ambulatoria Tabla 5. Sistemas de clasificación de pacientes, diagnósticos, protocolos e información clínica. Fuente: elaboración propia. Por otra parte, en el producto sanitario es necesario considerar la idea de calidad. Las características de la calidad, como son la búsqueda de la seguridad en los procesos, el control de errores, contenidos científicos adecuados al conocimiento del momento, cero defectos, mejora de resultados económicos y del producto, incremento de la satisfacción, etc.) están alineadas con los objetivos de las organizaciones sanitarias (Prior, 2006). Esto lleva a considerar a los indicadores de calidad sanitaria como métricas adecuadas en la medición del producto hospitalario. En consecuencia, sólo bajo un enfoque global que mida objetivos complejos alineados con la misión de la organización y que incluya la calidad, tiene sentido abordar la medición de la eficiencia y productividad de la sanidad hospitalaria y de las políticas públicas en general. 106 Capítulo 3. El producto hospitalario: . características, case-mix, calidad y fuentes de información 3.1. LAS CARACTERÍSTICAS ESPECIALES DEL PRODUCTO HOSPITALARIO En Economía de la Salud se estudian las decisiones relacionadas con la utilización óptima de los recursos sanitarios con el objetivo de mejorar el nivel de salud3031 de la población, es decir, tratando de maximizar la calidad de vida32 y esperanza de vida en condiciones óptimas e intentando utilizar para ello el menor volumen de recursos, pues los recursos hospitalarios son limitados, pueden disminuir en el tiempo y no es infrecuente que sean escasos. Por ello, su utilización y aprovechamiento debe maximizarse con el fin de conseguir el mayor beneficio en la salud para el conjunto de los ciudadanos. Se trata, de realizar actuaciones que consigan solucionar el problema, en el caso extremo evitar la muerte prematura del paciente, utilizando para el cumplimiento de ese objetivo el mínimo consumo de recursos, es decir, realizando actuaciones eficientes. No obstante, medir la eficiencia en las organizaciones sanitarias es una tarea compleja, debido a la dificultad inherente de medir con precisión la producción de las organizaciones en este sector (Martín & López del Amo, 2007), debido a la gran diferencia entre el producto final y el producto intermedio: el producto final es la contribución a la mejora del estado de salud de los individuos y el producto intermedio los distintos servicios realizados por el hospital. Además, para evaluar correctamente el producto hospitalario es preciso conocer tres aspectos que lo caracterizan: praxis, recursos consumidos y complejidad. Es decir, la buena (o mala) calidad de la actuación realizada, la cantidad de recursos necesarios para llevarla a cabo y el case-mix o complejidad del caso atendido. 30 La OMS define la salud como un estado completo de bienestar físico, mental y social, no solamente la ausencia de enfermedad. Este es un concepto multidimensional y poco manejable, que ha experimentado cambios en sus métricas a lo largo del tiempo: El primer indicador fue las estadísticas de mortalidad y supervivencia. Con el aumentó la higiene, el desarrollo de los antibióticos, la reducción de enfermedades crónicas y el aumento de esperanza de vida se pasó a utilizar la morbilidad y prevalencia. Una vez asentado el incremento de la esperanza de vida, la preocupación paso a ser la calidad de vida de los años ganados. 31 Algunas métricas frecuentes utilizadas en salud son: Vidas salvadas, Días de dolor evitado, Complicaciones evitadas, Días de hospitalización evitados, Número de casos prevenidos, Tiempo sin síntomas, mmHG de tensión arterial reducidos, Nivel de glucosa en sangre, Casos correctamente diagnósticados, Años de vida ajustados por la calidad (AVAC). 32 La calidad de vida es, según la OMS, un concepto más amplio que el anterior, que incluye salud, economía, educación, medio ambiente, … Hömquist, lo define como la percepción global de satisfacción en determinadas dimensiones clave: Física, Sicológica, Social, Cognitiva, Bienestar general, Estado económico. Capítulo 3. El producto hospitalario: características, case-mix, calidad y fuentes de información 107 3.1.a. Función de producción del producto sanitario La función de producción es aquella mediante la cual los recursos humanos y materiales se transforman en bienes, productos o servicios con valor agregado o añadido. Uno de los enfoques ampliamente aceptado para analizar la función de producción de los servicios de salud es el presentado por Rodrigues (1983), en el que se plantean cuatro niveles de integración33 (Ilustración 11): 1. Estructural (inputs o recursos). Configuración y organización de recursos humanos, materiales (equipamiento, infraestructuras, camas, quirófanos, laboratorios,…) y económicos. 2. Productos primarios (outputs intermedios). Derivados de la función primaria de producción y que dan lugar a productos claramente identificables y de fácil medición: Estancias, pruebas de laboratorio, cuidados de enfermería, exploraciones, diagnósticos, comidas, etc. Son resultado de aplicar sobre los pacientes elementos del nivel anterior. 3. Productos secundarios. Son el resultado de la función secundaria de producción, contienen un conjunto de productos primarios, son heterogéneos y de medición más compleja que los primarios. Dan como resultado una serie de pacientes atendidos agrupados por características comunes: parto, neumonía, infartos de miocardio, apendicitis, implante de cadera, trasplante de medula ósea, etc. 4. Resultados o producto final (output final). Visión del hospital como un dispositivo asistencial que mejora la salud de la población y que debe ser medido a través de la técnica adecuada. 33 Los mismos fundamentos son utilizados por Jacobs, Smith y Street (2006) en su método conceptual para medir la eficiencia de las organizaciones sanitarias y por Francisco Errasti en sus principios de gestión sanitaria. Seijas e Iglesias (2.009) también lo utilizan en el análisis de eficiencia de los hospitales gallegos. 108 Capítulo 3. El producto hospitalario: . características, case-mix, calidad y fuentes de información Ilustración 11. Modelo de producción hospitalario. Fuente: Errasti, F (1997) Los métodos tradicionales de medición cuantifican las actividades principales de las tres grandes áreas hospitalarias: consultas externas, hospitalización y urgencias. Ahora bien, la hospitalización se mide en número de días de ingreso de un paciente (estancias). Las consultas externa en número de visitas, diferenciando las primeras consultas de las siguientes, debido al mayor tiempo de dedicación del facultativo y de las pruebas complementarias que suele precisar las primeras. Las urgencias por el número de pacientes atendidos,… Puede apreciarse que estas actividades no tienen equivalencia entre sí, ni pueden caracterizar la producción ni el gasto. Para solventar esto los servicios de salud de las comunidades autónomas han venido desarrollado sistemas que pretenden homogenizar las actividades en base a escalas que permitan la comparación. Así es posible encontrar una diversidad de acrónimos que intentan efectuar esta función, diferenciados unos de otros por pequeñas variaciones en sus coeficientes de ponderación. Por ejemplo, UCA (Unidad de Coste Asistencial), UPA (Unidad Ponderada de Asistencia), UBA (Unidad Básica Asistencial) y EVA (Escala de Valoración Andaluza), que han sido utilizadas en el País Vasco, Insalud, Cataluña y Andalucía respectivamente34 y que dificultan el comparativo entre hospitales de distintas comunidades autónomas. 34 La UBA, al igual que los otros indicadores, tiene como objetivo traducir una sola unidad de medida la actividad hospitalaria. La unidad es la estancia (1 UBA = 1 estancia) y el resto de las actividades se referencian a ella. Por ejemplo, 1 urgencia = 0,5 UBA, primera consulta externa = 0,4 UBA, posteriores consultas externas = 0,2 UBA, intervención ambulatoria 0,75 UBA, hospitalización de día 0,75 UBA. Capítulo 3. El producto hospitalario: características, case-mix, calidad y fuentes de información 109 En este estudio se considerará el hospital como una organización que produce una serie de productos finales, caracterizados por contribuir a la mejora del estado de salud de los individuos y que, durante su proceso de obtención, permite clasificar a los pacientes atendidos (o más apropiadamente, “los episodios asistenciales”) en grupos homogéneos en función de su diagnóstico, tratamiento y consumo de recursos. En otras palabras, los facultativos, para realizar el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, utilizan una serie de recursos humanos, materiales y económicos, y durante este proceso las enfermedades son agrupadas y clasificadas según características similares. La caracterización del producto hospitalario se realiza tomando como punto de partida, por una parte, un grupo de elementos de carácter industrial (analíticas, radiodiagnósticos, comidas,…) y por otra parte, una serie de servicios (intervenciones quirúrgicas, exploraciones, cuidados de enfermería,…). Entre los dos dan lugar a una serie de productos secundarios heterogéneos de más difícil medida (partos, implantes de cadera, trasplantes de médula ósea,…), que hacen preciso recurrir a Sistemas de Clasificación de Pacientes que permitan describir el producto de un hospital, de un complejo sanitario, un departamento, un servicio o, incluso, un médico, de manera que sea posible conocer la cantidad y los tipos de pacientes tratados conociendo la casuística o casemix de estos pacientes. Así pues, la caracterización del producto hospitalario permite que éste pueda ser medido y expresado mediante la casuística o case-mix, y las ventajas que se derivan de ello son numerosas: Permite la planificación estratégica y de recursos humanos, Presupuestar actividades asistenciales y gestión de la productividad. Evaluar la calidad asistencial y la utilización de recursos, así como realizar la comparación entre hospitales. 3.1.b. Case-mix Hasta 1983 los hospitales estadounidenses eran remunerados principalmente por el total del coste efectuado, desincentivando la reducción de las estancias hospitalarias de los usuarios. Posteriormente se pasó a un sistema de pago basado en Grupos Relacionados en el Diagnóstico (GRD), que estaba basado en el desarrollo HCFA-GRD, encargado en 1972 a Fetter y sus colaboradores de la universidad de Yale para el pago prospectivo de pacientes atendidos según los recursos consumidos, y según el cual al hospital se le abonaba una 116 Capítulo 3. El producto hospitalario: . características, case-mix, calidad y fuentes de información GRD Descripción Tipo Altas 2010 Estanc. Media Coste Medio Peso relativo 877 OXIG. MEMB. EXTRAC. O TRAQUEOSTOMIA CON VENT. MEC. + 96 hrs O SIN DIAG. PRINC. TRAST. ORL CON PROC. Q 4.515 57,96 113.331,6 € 23.04% 602 NEONATO, PESO AL NACER <750 G, ALTA CON VIDA M 234 85,94 100.197,2 € 20.37% 829 TRASPLANTE DE PANCREAS Q 12 24,25 94.665,17 € 19.24% 878 TRAQUEOSTOMIA CON VENT. MEC. + 96 hrs O SIN DIAG. PRINC. TRASTORNOS ORL SIN PROC. QUIR. MAYOR Q 3.123 43,18 79.826,24 € 16.23% 795 TRASPLANTE DE PULMON Q 204 37,94 79.097,61 € 16.08% 805 TRASPLANTE SIMULTANEO DE RIÑON Y PANCREAS Q 57 27,06 73.222,18 € 14.88% 480 TRASPLANTE HEPATICO Y/O TRASPLANTE INTESTINAL Q 920 23,62 72.364,75 € 14.71% 615 NEONATO, PESO AL NACER 2000-2499 G, CON P.QUIR.SIGNIF., CON MULT.PROB.MAYORES Q118 40,25 70.693,82 € 14.37% 700 TRAQUEOSTOMIA POR INFECCION HIV Q 52 53,64 67.542,68 € 13.73% 606 NEONATO, PESO AL NACER 1000-1499 G, CON P.QUIRURGICO SIGNIF., ALTA CON VIDA Q168 69,44 66.936,73 € 13.61% 604 NEONATO, PESO AL NACER 750-999 G, ALTA CON VIDA M 647 75,98 64.912,44 € 13.19% 641 NEONATO, PESO AL NACER >2499 G, CON OXIGENACION Q 34 48,87 64.451,81 € 13.10% 803 TRASPLANTE DE MEDULA OSEA ALOGENICO Q 801 33,98 64.286,16 € 13.07% 821 QUEMADURAS EXTENSAS O DE ESPESOR TOTAL CON VENT. MEC. + 96 hrs CON INJERTO DE PIEL Q109 28,40 57.866,92 € 11.76% 103 TRASPLANTE CARDIACO O IMPLANTACIÓN DE SISTEMA DE ASISTENCIA CARDIACA Q227 36,86 57.688,22 € 11.73% 609 NEONATO, PESO AL NACER 1500-1999 G, CON P.QUIR.SIGNIF., CON MULT.PROB.MAYORES Q123 55,07 55.311,16 € 11.24% 547 OTROS PROCEDIMIENTOS CARDIOTORACICOS CON CC MAYOR Q 419 22,20 49.459,43 € 10.05% 622 NEONATO, PESO AL NACER >2499 G, CON P.QUIR.SIGNIF., CON MULT.PROB.MAYORES Q828 31,52 45.554,99 € 9.26% 792 CRANEOTOMIA POR TRAUMA MULTIPLE SIGNIF. CON CC MAYOR NO TRAUMATICA Q61 45,11 43.732,21 € 8.89% 793 PROC. POR TRAUMA MULTIPLE SIGNIF. EXC. CRANEOTOMIA CON CC MAYOR NO TRAUMATICA Q651 26,79 37.458,07 € 7.61% Tabla 7. Los 20 GRD de mayor coste medio en 2010 con indicación de su tipo médico (M) o quirúrgico (Q) y la comorbilidad y complicaciones (CC). Fuente: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. 3.1.c. Eficiencia y Calidad En el año 2000 Puig-Junoy y Dalmau demandaron un cambio en la metodología de las investigaciones de eficiencia hospitalaria para superar los estudios que utilizan únicamente medidas de actividad en la identificación del producto, pero desde entonces poco se ha hecho en ese sentido. La excepción han sido los trabajos de Prior (2006), Llombart (2004) y Navarro (2003) (2005). El primero utilizando infecciones nosocomiales como variable de calidad en el estudio de 29 hospitales catalanes con DEA y Malmquist. El segundo con un modelo de gestión basado en el modelo European Foundation for Quality Management (EFQM). El tercero utilizando como medidas de calidad indicadores de gestión, cirugía y obstetricia para analizar la eficiencia de 28 hospitales del SAS. Pero la estrecha relación entre Capítulo 3. El producto hospitalario: características, case-mix, calidad y fuentes de información 117 eficiencia y calidad ha sido bien planteada en el mencionado trabajo de Prior (2006), en la que el autor analiza las dos perspectivas desde las que puede plantearse el problema: desde un punto de vista tradicional y desde la visión de la Gestión de la Calidad Total o Total Quality Management (TQM) en la literatura inglesa, concluyendo que no es posible mejora de la eficiencia sin mejora de la calidad. La visión tradicional se muestra en el gráfico 7, donde aparecen dos outputs, uno deseable (buen output) en el eje y, y otro no-deseable (mal output) en el eje x, que podría ser, por ejemplo, la tasa de reingresos, la de infecciones nosocomiales, la de complicaciones médicas, etc. Gráfico 7. Visión tradicional de productividad y calidad. Fuente: Prior, D. (2006). Se supone que los cuatros hospitales A, B, C y D consumen la misma cantidad de recursos, pero obtienen distintas cantidades de outputs y de calidad. Los hospitales A y B son los más productivos, pero A presenta mejor calidad que B, y se muestra como su referente. El hospital C es el peor, tanto en productividad como en calidad. El hospital D podría aumentar su actividad hasta conseguir producir lo mismo que A (ba), pero no se podría conseguir, sin una pérdida de calidad del hospital (se desplazaría según el eje horizontal hacia posiciones de D C ba=bb b deseable = gb Output deseable Output NO deseable b*d deseado = gb A b des eab le = gb B b des eab le = gb C b des eab le = gb bd b desea ble = gb md b deseable = gb ma b deseable = gb D b de se ab le = g b 118 Capítulo 3. El producto hospitalario: . características, case-mix, calidad y fuentes de información outputs no-deseables mayores). Una mejora de productividad, sin pérdida de calidad, sólo se conseguiría con D produciendo, a lo sumo, b*d. Del análisis del gráfico anterior se observa que el análisis de la eficiencia hospitalaria tiene que ser efectuado incluyendo la calidad: Desde el punto de vista de la efectividad es evidente que b*d es un objetivo mejor que ba. En el gráfico 8 se presenta la relación entre productividad y calidad, pero esta vez desde el punto de vista de la gestión de la calidad total (Total Quality Mangement Approach-TQM). Como puede observarse el hospital más eficiente (A) trabaja con la más alta calidad y es referente para el conjunto de hospitales ineficientes B, C y D. No puede existir una mejora de productividad que implique una pérdida de calidad. Productividad y calidad están alineados con los objetivos de la organización y no hay contradicción entre maximización de calidad y maximización de productividad. Gráfico 8. Relación entre productividad y calidad desde la visión de la gestión de la calidad total (TQM). Fuente: Prior, D. (2006). C b de se abl e = gb B b de se abl e = gb D b de se abl e = gb md b deseabl e = gb ma b desea ble = gb ba= b*d bd eseable = gb bd b dese able = gb A b de se abl e = gb Output deseable Output NO deseable Capítulo 3. El producto hospitalario: características, case-mix, calidad y fuentes de información 119 3.2. FUENTES DE INFORMACIÓN La Constitución Española reconoce el derecho a la protección de la salud de todos los ciudadanos y, asimismo, efectúa una organización territorial del Estado que permite a las Comunidades Autónomas asumir las competencias de sanidad, reservando para el Estado la regulación básica y la coordinación, la cual es realizada a través del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. El Sistema Nacional de Salud, aún teniendo competencias descentralizadas, es el garante de que el acceso a las prestaciones sanitarias de los ciudadanos se realicen en condiciones de igualdad efectiva. Para conseguir este objetivo y disponer de un sistema cohesionado se debe disponer de sistemas de información sanitaria que ofrezcan estadísticas e índices que permitan la información y comunicación recíproca entre la Administración del Estado y las Comunidades Autónomas. Esta idea se recogió en la Ley 15/1986, General de Sanidad que insta a desarrollar de manera centralizada sistemas de información para atender las necesidades de las autoridades sanitarias, los profesionales, las organizaciones sanitarias y los ciudadanos. Esto dio lugar a la puesta en marcha en el año 2000 de la Subcomisión de Sistemas de Información, con el objetivo de construir un sistema integrado, tarea que fue efectivamente asumida después de la promulgación de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del SNS en el ámbito de los sistemas de información sanitaria. En esta misma línea la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública, dedica su capítulo IX a los sistemas de información de Salud Pública, que viene a complementar el trabajo del Instituto de Información Sanitaria, cuyas funciones dispuso la mencionada Ley 16/2003, que se desarrollarán considerando las competencias que la Ley 12/1989, de 9 de mayo, de la Función Estadística Pública asigna al Instituto Nacional de Estadística en la coordinación de la actividad estadística de la Administración General del Estado. Actualmente se dispone de avanzados indicadores sobre enfermedad, asistencia sanitaria y sobre algunas conductas relacionadas con la salud, pero esta información no está integrada con la procedente de otros ámbitos sociales, ambientales y de otro carácter, que son esenciales para valorar la evolución de la salud pública y las políticas con ella relacionada. La coordinación es realizada fundamentalmente por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad junto con las redes de vigilancia e información de las Administraciones autonómicas. 120 Capítulo 3. El producto hospitalario: . características, case-mix, calidad y fuentes de información Se ha otorgado al Consejo Interterritorial del SNS la facultad de aprobar la información que se debe incluirse en el Sistema de Información en Salud Pública, para cuyo efecto define el conjunto básico de datos. La información del Ministerio es generada en 12 centros de distinto tipo: Direcciones Generales, Subdirecciones Generales, Agencias e Institutos, siendo gestionada y validada por cada uno de ellos (Cuadro 3), aunque accesibles desde un único punto desde el reestructurado portal estadístico del SNS (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e igualdad.Sistema de Información Sanitaria, 2012)36. Los sistemas de información son repertorios de operaciones estadísticas, mayoritariamente descriptivas e independientes entre sí. Presentan determinadas lagunas temáticas y carecen de criterios comunes para la integración y el análisis de la información. Tal y como se ha señalado, es capaz de proporcionar gran cantidad de datos, pero estos tienen una utilidad limitada para efectuar el seguimiento y evaluación del Sistema Nacional de Salud desde un enfoque integrado. 36 http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/tablasEstadisticas/home.htm Capítulo 3. El producto hospitalario: características, case-mix, calidad y fuentes de información 121 SECRETARÍA GENERAL DE POLÍTICA SOCIAL Y CONSUMO DELEGACIÓN DEL GOBIERNO PARA EL PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS Observatorio Español sobre Drogas y Toxicomanías Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en España (EDADES) Encuesta Estatal sobre el Uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias (ESTUDES) Indicador de Admisiones a Tratamiento del Observatorio Español sobre Drogas Indicador de Mortalidad por Reacción Aguda a Sustancias Psicoactivas (RASUPSI) Indicador de Urgencias Hospitalarias en Consumidores de Sustancias Psicoacticas D.G. CONSUMO Instituto Nacional de Consumo Programa de Lesiones: Red de Accidentes Domésticos y de Ocio AGENCIA ESPAÑOLA DE SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICION Productos Dietéticos Autorizado INSTITUTO DE SALUD CARLOS III Centro Nacional de Epidemiología Enfermedades de Declaración Obligatoria Estadística Estatal de Encefalopatías Espongiformes Transmisibles Humanas Estadística Estatal de Sida Sistema de Información Microbiológica SECRETARÍA GENERAL DE SANIDAD AGENCIA DE CALIDAD DEL SNS Instituto de Información Sanitaria Barómetro Sanitario Base de Datos de Población Protegida del SNS (Tarjeta sanitaria) Catálogo de Centros de Atención Primaria del SNS Catálogo Nacional de Hospitales Encuesta Europea de Salud (En colaboración con el INE) Encuesta Nacional de Salud de España Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada (ESCRI) Explotación Estadística del Conjunto Mínimo Básico de Datos Hospitalarios (CMBD) Indicadores de Salud Repertorio Básico de Estadísticas y Sistemas Información de Comunidades Autónomas (REBECA) Sistema de Información de Atención Primaria del Sistema Nacional de Salud Sistema de Información de Listas de Espera del SNS (SISLE-SNS) D. G. DE SALUD PUBLICA Y SANIDAD EXTERIOR S.G. de Promoción de la Salud y Epidemiología Estadística Estatal de Actividad de Centros y Servicios de Transfusión Interrupciones Voluntarias del Embarazo Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias Vacunaciones Sistemáticas S.G. Sanidad Ambiental y Salud Laboral Calidad de las Aguas de Baño Calidad de las Aguas de Consumo Humano Registro de Plaguicidas de Salud Pública (Biocidas) D. G. DE ORDENACION PROFESIONAL, COHESION DEL SNS Y ALTA INSPECCION S.G. de Análisis Económico y Fondo de Cohesión Cuentas Satélites del Gasto Sanitario Público D.G. FARMACIA Y PRODUCTOS SANITARIOS S.G. Calidad de Medicamentos y Productos Sanitarios Consumo Farmacéutico a través de Recetas Médicas del SNS y del Mutualismo Administrativo. Gasto Farmacéutico de los Hospitales Públicos del Sistema Nacional de Salud (en proyecto) AGENCIA ESPAÑOLA DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS Especialidades Farmacéuticas Autorizadas Plantas Medicinales Principios Activos en España Productos Cosméticos Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas (Tráfico Lícito) ORGANIZACIÓN NACIONAL DE TRANSPLANTES Catálogo Nacional de Centros de Extracción y Trasplante de Órganos, Tejidos y Médula Ósea Estadística de Actividad de Donación, Procesamiento y Transplante de Tejidos y Células Estadística de Actividad de Donación y Transplante de Órganos Estadística de Centros de Extracción y Transplante de Órganos, Tejidos y Médula Ósea Registro de Centros de Extracción e Implante de Órganos Registro de Centros de Extracción, Procesamiento e Implante de Tejidos y Células Para el desarrollo del modelo de evaluación de eficiencia hospitalaria de esta tesis, es preciso disponer de información referida a las actuaciones sanitarias realizadas, calidad de las mismas, grado de complejidad y coste. De las estadísticas relacionadas en el Cuadro 3, encontramos la información precisa en cuatro fuentes distintas: Cuadro 3. Información del sector salud en el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad por centro responsable. Fuente: (Sistema de Información Sanitaria del Sistema Nacional de Salud, 2010) 122 Capítulo 3. El producto hospitalario: . características, case-mix, calidad y fuentes de información  Establecimientos sanitarios con régimen de internado (ESCRI)  Registro de altas de hospitalización-Conjunto mínimo básico de datos al alta hospitalaria (CMBD)  Indicadores avanzados de hospitalización (i-CMBD)  Gasto hospitalario depurado 3.2.a. Estadística de establecimientos sanitarios con régimen de internado (ESCRI) La estadística de Establecimientos Sanitarios en Régimen de Internado es la única fuente de datos estatal de hospitales y sus centros dependientes que recoge información tanto de centros públicos como privados. La estadística, que se publica desde el año 1972, forma parte del Plan Estadístico Nacional y comenzó bajo la responsabilidad del INE en colaboración con el Ministerio de Sanidad y Consumo, Ministerio de Defensa y Comunidades autónomas. En el año 1996 paso a ser responsabilidad directa del Ministerio de Sanidad y Consumo. Anualmente, la ESCRI viene aportando información hospitalaria de carácter censal sobre recursos, actividad asistencial, económica y docente de los centros hospitalarios, así como el régimen económico en el que son atendidos los pacientes. Constituye el núcleo de información para la Atención Especializada pública y privada en España y es el referente para la provisión de datos a instancias supranacionales. La unidad de información que utiliza es el centro sanitario que presta atención especializada en régimen de internamiento (hospital), e incluye la actividad ambulatoria y diagnóstica desarrollada por el personal del centro, bien en el propio hospital, como en los centros de especialidades sin internamiento dependientes del mismo (excepto en las comunidades de Cataluña y País Vasco que no los incluyen). La Estadística ha tenido diversos cambios a lo largo de su existencia. En el año 2000 se produjo un gran avance tecnológico con motivo de la entrada en funcionamiento del sistema de información SIESCRI. A nivel funcional en los últimos años se han experimentado Capítulo 3. El producto hospitalario: características, case-mix, calidad y fuentes de información 123 cambios profundos en el sector sanitario en general, y en la Atención Especializada en particular. Entre los que cabe destacar:  La finalización del proceso de transferencia de la gestión sanitaria a las Comunidades Autónomas en 2001. Dando lugar a la modificación normativa, de titularidad, gestión y organización de la Atención Especializada.  La aprobación del sistema de cuentas de salud para la normalización de las estadísticas de gasto sanitario a nivel nacional y supranacional (Eurostat, OCDE, OMS), para las que la ESCRI es la principal fuente de datos.  El avance de la tecnología sanitaria, que permite una mejora cualitativa en la Atención Especializada diaria, y uno de cuyos más claros exponentes es la “ambulatorización de los procesos”, que obliga a ampliar el ámbito de información a aquellos otros centros que desarrollan actividad anteriormente restringida al ámbito de la hospitalización, tales como los centros de alta resolución, la atención a domicilio, centros de diagnóstico, etc. Por todo lo anterior, se formó un grupo de trabajo para la redefinición de la ESCRI, el cual presentó proyecto de reforma en junio de 2006 en el seno de la Subcomisión de Sistemas de Información, dependiente del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de la Salud. En 2011 la Estadística de Establecimientos de Internado paso a formar parte de la estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada, que fue el resultado de la reforma de la anterior ESCRI, tal y como quedó reflejado en el RD 1708/2010 de 17 de diciembre en el que se aprobó el PEN 2009-2012. La nueva ESCRI recoge datos de dotación personal, actividad y económicos desde 2010. 3.2.a.1. Contenido de la ESCRI La información recopilada en la ESCRI, que es detallada en el Anexo 5 estructura en los siguientes apartados: A. Datos sobre establecimientos sanitarios, recursos materiales y humanos  Hospitales: Nombre, dirección, código hospital, concierto, dependencia,…  Dotación instalada: 124 Capítulo 3. El producto hospitalario: . características, case-mix, calidad y fuentes de información Camas, incubadoras, quirófanos, paritorios, Rayos X, TAC, angiografía, ganmacámara, bomba de cobalto, acelerador lineal, hemodinámica, hemodiálisis, resonancia magnética, litotricia,…  Dotación en funcionamiento: Igual que el anterior en estado operativo.  Personal: Médicos totales a tiempo completo, tiempo parcial y colaboradores, con especificación del número de mujeres en cada grupo y contabilizado para total del hospital y para cada una de las especialidades y áreas médicas: trauma, obstetricia-ginecología, pediatría, psiquiatría, servicios centrales, UCI, rehabilitación, urgencias. Desglose idéntico para el grupo de farmacéuticos y el resto de titulados superiores. Desglose también en cada uno de estos grupos para los colectivos: enfermería, ATS-DUE, matronas, fisioterapeutas, otros titulados medios sanitarios, ayudantes sanitarios, auxiliares de clínicas, técnicos sanitarios, otros sanitarios, dirección y gestión titulados superiores, dirección y gestión titulados medios, asistentes sociales, personal de oficio, personal de oficio cualificado, personal de oficio no cualificado, otro personal titulado superior no sanitario, otro personal titulado medio no sanitario, administrativos. MIR, otros residentes, matronas residentes, otro personal de postgrado. Este mismo detalle se efectúa tanto para el centro hospitalario como para cada uno de los centros de dependientes del complejo hospitalario. B. Datos de actividad asistencial  Actividad asistencial en régimen de internado: Este apartado se refiere a las actividades desarrolladas por las distintas áreas funcionales destinadas a asistencia en el establecimiento sanitario: Cirugía, Traumatología, Obstetricia, Ginecología, Pediatría, Medicina pediátrica, Neonatología, Rehabilitación, Medicina intensiva, UCI, Unidad de coronarios, Unidad de intensivos neonatales, Quemados, Largas estancias, Psiquiatría, Psiquiatría de agudos, Psiquiatría de larga estancia y otros, se recopila información del número de estancias, altas por curación, altas por traslado, altas por fallecimiento, altas por otras causas y altas por traslados interservicio. También información de ingresos programados, ingresos urgentes e ingresos por otras causas.  Actividad asistencial en áreas de consultas Una parte importante de la actividad de los hospitales del SNS se desarrolla en los centros de especialidades dependientes de aquellos. Por ello, se refleja la actividad desarrollada en los centros de Consultas Externas del propio Hospital y en los Centros de Especialidades dependientes del Hospital. Se recoge información tanto de las primeras consultas, que es el acto médico realizado de forma ambulatoria, para el diagnóstico, tratamiento o seguimiento de un enfermo, así como las consultas totales. De ambas se consigna el número de pacientes.  Actividad diagnóstica Se recopila información de la actividad diagnóstica realizada en el propio hospital y sus centros de especialidades dependientes referidas a imagen, laboratorio y anatomía patológica. Imagen: Estudios RX, TAC, Resonancia magnética, Hemodinámicas con fines diagnósticos, Angiografía digital, Gammagrafía Laboratorio: determinaciones sobre cada uno de los distintos parámetros investigados y obtenidos como resultados finales. Anatomía Patológica: Biopsias contabilizadas según el total de especímenes de biopsias y piezas quirúrgicas examinadas. Necropsias, que incluyen tanto las de pacientes fallecidos en el propio centro como las de otros centros que son remitidas para su estudio. No se incluyen las practicadas por forenses judiciales y son contabilizadas aparte las necropsias en fallecimientos perinatales. Capítulo 3. El producto hospitalario: características, case-mix, calidad y fuentes de información 125  Actividad quirúrgica Actos quirúrgicos totales realizados en los quirófanos del hospital según conste en el Registro de Quirófanos y excluyendo, a efectos estadísticos, las intervenciones realizadas fuera de lo que se ha definido como quirófano. Se distingue entre actos quirúrgicos programados, para los que se dispone de tiempo para la realización de estudio previo completo y preparación del enfermo, actos quirúrgicos urgentes. Con anestesia general, con anestesia local y/o sedación o sin anestesia. Con hospitalización previa o posterior a la intervención. Mediante Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) entendiendo esta como la realizada con anestesia general, local o sedación que requieren cuidados postoperatorios de corta duración o poco intensos, por lo que no precisan ingreso hospitalario y pueden ser dados de alta pocas horas después del procedimiento. Resto de Cirugía Ambulatoria, en las que se consideran las pequeñas intervenciones realizadas de forma ambulatoria en los quirófanos del hospital.  Actividad obstétrica Número de partos por vía vaginal, cesáreas, recién nacidos vivos, y dentro de estos aquellos con peso inferior a 2500gr, de menos de 28 semanas, fallecimientos de mujeres embarazadas o en los 42 días posteriores al parto, y fallecimientos perinatales (producidos entre los seis meses de gestación y la primera semana de vida)  Actividad en urgencias Número de urgencias totales atendidas a enfermos que acuden desde fuera del hospital (se excluyen las de los pacientes ingresados). Altas de urgencias. aquellas que no han requerido ingreso en el centro, ni traslado a otra institución, ni hayan fallecido en el servicio de urgencias e incluidas las altas voluntarias. Ingresos de urgencias, pacientes en el servicio de urgencias que han precisado el ingreso en la institución. Traslado de urgencias. Fallecimiento en urgencias.  Otros datos de actividad asistencial Técnicas de radiología intervencionista, litofragmentación renal por ondas de choque. Hospitalización de día en sus diversas tipologías: geriátrico, psiquiátrico, quimioterapia, etc. y hospitalización a domicilio. C. Régimen de financiación de la prestación asistencial y datos económicos  Financiación de la asistencia Clasificación de la actividad según el régimen económico de la persona o entidad a la que el centro factura los servicios realizados: a cargo del propio paciente, entidades aseguradoras, seguridad social, mutualidades de funcionarios, otras entidades públicas, mutuas de accidentes de trabajo, aseguradoras de accidentes de tráfico, empresas colaboradoras de la seguridad social, etc. o bien un mix entre el paciente y alguna de las entidades anteriores. Para cada una de ellas se determina anualmente el número de altas, estancias, consultas totales e intervenciones de CMA.  Gastos y compras Aprovisionamiento de productos farmacéuticos y demás bienes necesarios para la realización de la asistencia sanitaria. Comprende también todos los gastos del ejercicio, incluyendo las adquisiciones de servicios y materiales consumibles, la variación de existencias adquiridas y las pérdidas extraordinarias del ejercicio. En algunos casos el hospital no dispone de una contabilidad separada del Ente del cual depende (por ejemplo, en el sector privado un hospital propiedad de una compañía de seguros; en el sector público, un hospital de propiedad de la Diputación o del Ayuntamiento). En estos casos, con independencia de quien paga, el gasto se imputa al hospital. Las cuentas recogen los compromisos de pago adquiridos durante el año, con independencia de cuando se paguen esos compromisos o cuando sean utilizados por el hospital los elementos adquiridos. La información recogida se estructura en torno a los capítulos de compras (farmacia, material sanitario de consumo, pequeño instrumental, alimentos, servicios, etc.), Variación de existencias, Servicios externos (I+D, arrendamientos, reparaciones, profesionales externos, transporte, suministros, seguros, etc.), Tributos, Gastos de personal, Gastos 132 Capítulo 3. El producto hospitalario: . características, case-mix, calidad y fuentes de información  Psiquiátricos. Diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la Salud Mental y Toxicomanías.  Largas Estancias. Destinados a la atención de pacientes que precisan cuidados sanitarios generalmente de baja complejidad, motivados por procesos crónicos o por tener un grado reducido de independencia funcional para la actividad cotidiana, pero que no pueden proporcionarse en el domicilio y precisan un periodo prolongado de internamiento: Larga estancia, Geriátrico, Rehabilitación psico-física, Leprológico y dermatológico. De forma excepcional se incluyen algunos hospitales de agudos debido a sus características particulares. En el presente trabajo se han utilizado únicamente hospitales generales. Los hospitales de largas estancias suelen estar clasificados como Clúster tipo 6 “No clasificables” (ver tipología Clúster más adelante) y no han sido considerados en el estudio. Dependencia Funcional La Dependencia Funcional indica el organismo o entidad jurídica de quien depende el establecimiento sanitario. Atendiendo a ello pueden ser:  Públicos-SNS, si dependen de cualquier administración pública, ya sea la AGE, Comunidades Autónomas o Administración Local. Desde el año 2006 incluye también los centros y los hospitales del resto del territorio nacional con concierto sustitutorio37.  Privados. Si dependen de entidades privadas con fines de lucro o sin fin de lucro: Mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, Cruz Roja, Iglesia y otros. Tamaño Grupo 1: menos de 200 camas Grupo 2: de 200 a 500 camas Grupo 3: de 500 a 1.000 camas Grupo 4: más de 1.000 camas 37 Centros que son gestionados administrativamente en forma de contrato programa y cubren la asistencia de un área de población protegida por el sistema público. Ejemplos de estos son el H.U. Gregorio Marañon (hasta el 2005) y la Fundación Jiménez Díaz. Capítulo 3. El producto hospitalario: características, case-mix, calidad y fuentes de información 133 Tradicionalmente el número de camas era utilizado para evaluar la complejidad del hospital era el número de camas. No obstante es una métrica totalmente obsoleta, existiendo en la actualidad indicadores de complejidad más acordes, como es el Clúster Grupo o “Clúster” de hospital Por encargo del Instituto de Información Sanitaria, el Departamento de Métodos Cuantitativos en Economía y Gestión de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, realizó en 2007 una clasificación de hospitales públicos españoles que permite referentes de comparación de funcionamiento, costes, etc. entre centros (Tabla 9). Tabla 9. Clúster hospitalarios en función de la dotación, complejidad, servicios y docencia. Fuente: Elaboración propia y Ministerio de sanidad a partir de la estadística I-CMBD La clasificación se efectúa en base a la dotación tecnológica (TAC, Resonancia, Gammacámara, Hemodinámica, etc.), dotación estructural (camas y recursos humanos), actividad asistencial (ingresos programados y no programados, urgencias, actos quirúrgicos, etc.), complejidad de los casos tratados (case-mix), número de servicios complejos (trasplante de corazón, córnea, hígado, pulmón, genética molecular, unidad de quemados, de investigación, etc) y docencia (MIR/cama). Fueron clasificados inicialmente un total de 227 hospitales según la siguiente distribución (Tabla 10): Cluster Tipo hospital Características 1 Pequeños hospitales comarcales Camas <150, sin ATM , pocos médicos, baja complejidad case-mix < 1 2 Hospitales generales básicos Camas <500 . Docencia reducida (máximo 8 especialidades MIR). Algún aparato ATM y 2 servicios complejos máx. case-mix >1 3 Hospitales de área En torno 500 camas (alta variabilidad). 100 a 500 médicos. MIR<160 case-mix =xxx 4 Grandes hospitales y algunos de referencia Más heterogéneos en dotación, tamaño y actividad. De 500 a 1.000 camas y 200 a 600 médicos. Gran intensidad docente (MIR>160). Alta complejidad (4 servicios complejidad media y case-mix > xxx 5 Complejos hospitalarios y Hospitales de referencia Camas>900. Oferta de servicios completa (7).médicos >680. 300 MIR. 36 especialidades. 134 Capítulo 3. El producto hospitalario: . características, case-mix, calidad y fuentes de información Tabla 10. Distribución de los hospitales iniciales por grupo de clúster. Fuente: Ministerio de Sanidad. Explotación del registro de altas CMBD En este estudio se utilizará esta clasificación por clúster que, al considerar las principales facetas en las que el hospital desarrolla su actividad (dotación de personal facultativo, docencia, casuística atendida y equipamiento en alta tecnología), es la que mejor lo caracteriza. Se descarta la clasificación simplificada de hospitales por número de camas que no considera los aspectos mencionados. 0.13 0.46 0.22 0.11 0.07 0% 10% 20% 30% 40% 50% Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3 Cluster 4 Cluster 5 Porcentaje de hospitales Distribución de cluster de hospitales Capítulo 4. MODELO DE ESTUDIO INTRODUCCIÓN Abordar un problema de eficiencia y productividad mediante modelización, ya sea paramétrica o no paramétrica, no es precisamente un proceso simple del tipo “pulse el botón para obtener los resultados”. Por el contrario, es un procedimiento difícil, especialmente si se utilizan grandes conjuntos de datos, con muchas variables y distintas fuentes de información. El esfuerzo necesario se incrementa significativamente con el aumento del volumen de los datos a gestionar, como sucede en los grandes proyectos de evaluación (Informes PISA, con más de 800 variables, World Economic Forum38, o sistemas sanitarios), que requieren normalmente un significativo trabajo investigador. Es necesario estructurar el análisis. De esta forma se organizan los elementos disponibles, se evita el olvido de actividades fundamentales y se facilita el correcto modelado del problema. No hay que olvidar que pequeños cambios en las técnicas y en las variables, pueden originar diferencias significativas de los valores de eficiencia, por lo que el correcto modelado es una actividad crítica. Con este objetivo, se ha decidido seguir un esquema reconocido como guía de las distintas fases. En concreto se ha optado por el esquema COOPER (Emrouznejad & De Witte, 2010), que permite disponer de una lista de comprobación correcta, completa y ordenada en cada etapa, así como sus correspondientes actividades a desarrollar. El esquema COOPER facilita el análisis, por lo que estos se pueden 38 Fundación sin ánimo de lucro con sede en Ginebra que analiza los problemas más apremiantes del mundo, entre los que destacan la salud y el medioambiente. Fue fundada en 1971 por Klaus M Schwab, profesor de economía en Suiza. En 2008 lanzó la Cumbre inaugural sobre la agenda global, en la que se trataron 68 cambios globales que habían sido identificados. Es conocida mundialmente por su asamblea anual que se lleva a cabo en Davos, Suiza, que congrega a los principales líderes políticos internacionales, empresariales, periodistas e intelectuales. 136 Capítulo 4. Modelo de estudio hacer más rápidamente, son menos costosos y más fáciles de replicar. Es decir, permite una mejor gestión (una gestión más eficiente) de los estudios de eficiencia y productividad. Otra ventaja adicional de este esquema (o de cualquier otro), es servir de base para convencer a los gestores a utilizar las nuevas técnicas (que de otra forma, quedarían reducidas a análisis bivariantes). Un procedimiento paso a paso, que guíe la construcción gradual del modelo, puede persuadir a los gestores para utilizar los métodos frontera39. 4.1. PROCEDIMIENTO DE CONCEPTUALIZACIÓN, IMPLEMENTACIÓN Y EJECUCIÓN DEL MODELO: ESQUEMA DE TRABAJO “COOPERFRAMEWORK” Emrouznejad y De Witte desarrollaron en 2010 COOPER-FRAMEWORK, que es una guía de los procesos a realizar en los análisis de eficiencia y productividad, y que tiene como objetivos evitar problemas en la definición y especificación del modelo, así como facilitar la recogida de datos y la interpretación de resultados. Puede aplicarse a modelos paramétricos, si bien está específicamente diseñado para los no-paramétricos, y en particular para aquellos en que se cuentan con gran número de unidades de toma de decisión. Las ventajas fundamentales de la metodología son (Emrouznejad & De Witte, 2010): 1. Tratamiento sistemático de las distintas fases del proyecto, que evita olvidos de elementos importantes. 2. Gestión apropiada de la información, con una correcta identificación del conjunto de inputs/outputs y selección adecuada al problema de modelado estudiado. 3. Flexibilidad. El proceso de modelado consta de seis fases con bucles de realimentación, que permite a las distintas partes implicadas observar el efecto de las decisiones que se van adoptando sobre las fases posteriores. El esquema permite a difererentes personas, cada una de ellas con criterios, habilidades y conocimientos distintos, trabajar de forma colaborativa en un proyecto de eficiencia, utilizando para ello una serie de herramientas. El procedimiento consta de las siguientes seis fases (Ilustración 13): 39 En el presente estudio han actuado como proactivos gestores, además de los directores de tesis, personal directivo e investigador del Instituto de Estudios Fiscales y del Instituto de Información Sanitaria. Capítulo 4. Modelo de estudio 137  Concepts and objetives  On structuring data  Operational model  Performance Comparasion Model  Evaluation  Result and deployment El nombre del método se forma con el acróstico de las fases, en memoria de uno de los investigadores iniciales del DEA. Las dos primeras fases, “Concepts and objetives” y “On structuring data”, definen el problema y la forma en que las unidades de toma de decisión operan entre sí. Las dos últimas fases, “Evaluation” y “Results and deploymet”, son la compilación de resultados y la documentación del proyecto. En la fase intermedia, “Operational models”, se selecciona el 1 Concepts and objetives 2 On structuring data 3 Operational models 4 Performance comparison model 5 Evaluation 6 Results and deployment Ilustración 13 COOPER-framework. Guía para la elaboración de proyectos de eficiencia y productividad. Fuente: Emrouznejad y De Witte, 2010. 138 Capítulo 4. Modelo de estudio modelo de evaluación más adecuado entre las metodologías existentes: DEA, FDH, SFA, COLS, MLM40, etc. Habitualmente los gestores participan en el desarrollo del modelo, y es normal que no se disponga de la totalidad de los datos necesarios: bien porque se carece de ellos, porque corresponden a información sensible, etc. Por eso, la fase de recogida de datos (fase 2) es anterior a la fase de construcción del modelo (fase 4). 4.2. Fase I. CONCEPTOS Y OBJETIVOS. En esta fase se lleva a cabo la definición de los objetivos, el proceso productivo y los potenciales beneficios de la ejecución del proyecto, así como los requerimientos y profundidad del estudio. Partiendo de la información disponible se define la gestión a realizar y las técnicas más adecuadas para obtener un modelo input/ouput preliminar que permita alcanzar los objetivos fijado. Por ejemplo, se ve la conveniencia o no de utilizar indicadores compuestos o sintéticos, el nivel de granularidad (gruesa o fina), la corrección de los datos y las consideraciones ante las observaciones atípicas. El resultado será la planificación de un proyecto lo más amplio posible que evite discusiones en la fase posterior de evaluación. De forma sistematizada, las actividades que se realizarán en la fase 1 son:  Conceptualización o Objetivo del proyecto o Definición de la Unidades de Toma de Decisión (UTD) o Definición del proceso de producción de las UTD  Modelado del proceso productivo o Modelo paramétrico o no paramétrico o Orientación input u output o Proceso de producción y criterios de validación  Motivación de la utilización del DEA o DEA versus índices de desempeño (ratios) y juicios de valor o Ventajas y desventajas de utilización del DEA  Nivel de análisis 40 FDH, Free Disposal Hull; SFA, Stochastic Frontier Analysis; COLS, Corrected Ordinary Least Squares; MLM, Multi Level Models. Capítulo 4. Modelo de estudio 139 o Análisis de grano fino (micro-nivel) o Análisis de grano grueso (macro-nivel)  Plan de proyecto o Evaluación inicial de los datos disponibles o Criterios de evaluación de los resultados o Plan de proyecto incluyendo análisis de costes y beneficios Estas actividades se desarrollan a continuación. 4.2.a. Objetivo de la investigación. Planteamiento del problema. La investigación pretende medir la eficiencia y productividad (eficiencia dinámica) de los hospitales de España considerando la Comunidad Autónoma donde se encuentren, el tipo de gestión (pública o privada), la complejidad de los casos atendidos en cada hospital, sus recursos humanos y tecnológicos, el gasto realizado y la calidad del producto sanitario obtenido, ajustando las variables a la tipología de la población asistida. 4.2.b. Objeto de estudio. Las unidades productivas o de toma de decisiones (UTD) El objeto de estudio lo constituyen 151 hospitales españoles del Sistema Nacional de Salud clasificados por grupo de clúster y Comunidad Autónoma, en régimen de gestión tanto pública como privada. La gestión pública de centros sanitarios, unido a la escasa o nula competencia entre ellos, han sido apuntadas como causas de comportamiento ineficiente, que pueden ocasionar que los costes hospitalarios se sitúen por encima del nivel mínimo (Wagstaff & Lopez- Casanovas, 1996) (Ventura & González, 2000). A lo largo del capítulo primero se ha expuesto en detalle las características de los centros hospitalarios, dotación, disponibilidad de alta tecnología, actividad, recursos humanos, participación en el gasto sanitario, su función en el Sistema Nacional de Salud, marco legislativo, sostenibilidad económica41, así como la situación de nuestro Sistema en el 41 El RDL 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud, ha supuesto un cambio de modelo que procedía de la Ley General de Sanidad de 1986 y cuyos rasgos característicos eran: Financiación pública, universal y gratuita, Gestión descentralizada en CCAA y Altos niveles de calidad. En 2009, último año de la muestra, el gasto sanitario total ascendió a 100.231 millones€, correspondiendo al gasto por persona 2140 € (1580 € 140 Capítulo 4. Modelo de estudio contexto de los países de nuestros entorno. Por ello, sólo cabe referenciar aquí a lo allí expuesto. 4.2.c. Proceso de producción de las unidades de toma de decisiones En la primera parte del capítulo tercero42 se describió la función de producción hospitalaria, que tiene como producto final la contribución a la mejora del estado de salud de los individuos, y durante su proceso de obtención los pacientes son clasificados (o más apropiadamente, los “episodios asistenciales son clasificados”) en grupos homogéneos en función de su diagnóstico, tratamiento y consumo de recursos. Se explicó (Ilustración 11) como la función de producción del hospital utiliza recursos humanos y materiales, y junto con los servicios realizados (intervenciones quirúrgicas, cuidados de enfermería, exploraciones,…), los transforma en productos secundarios heterogéneos (implantes de cadera, partos, trasplantes, neumonías,…), que tienen valor agregado o añadido y son más difíciles de medir. La dificultad para medir el producto hospitalario directamente obliga a recurrir a sistemas de clasificación de pacientes (SCP), que permiten caracterizar de forma sistemática el producto de la hospitalización, siendo uno de los más extendidos el de los grupos relacionados por el diagnóstico (GRD). También se mostró la necesidad de considerar calidad como un elemento inherente al producto hospitalario, no pudiendo existir incremento de productividad hospitalaria que implique pérdida de calidad. Productividad y calidad están alineados con los objetivos de la organización y no hay contradicción entre maximización de la calidad y maximización de la productividad. En otras palabras, la calidad hospitalaria (caracterizada por la búsqueda de seguridad de procesos, control de errores, cero defectos, mejora de resultados económicos y del producto, incremento de la satisfacción, etc.) está alineada con el proceso productivo hospitalario. 4.2.d. Modelado del proceso de producción Una vez definido el objetivo del problema, la siguiente cuestión se centra en la técnica más apropiada para resolverlo. La dificultad para definir analíticamente la función de públicos), situándolo por debajo del promedio de la OCDE. El crecimiento real desde el año 2000 se estima en 4%. (OCDE, 2014) 42 Apartado 3.1 Las características especiales del producto hospitalario Capítulo 4. Modelo de estudio 141 producción hospitalaria, unido a que los métodos paramétricos imponen a priori una determinada forma al proceso productivo (que es desconocido), obliga a utilizar métodos no paramétricos, que dotan al modelo de flexibilidad e imponen mínimas exigencias a las interrelaciones entre inputs y outputs43. En otras palabras, “permiten a los datos hablar por sí mismos”. El análisis de la eficiencia y la PTF de las unidades productivas (hospitales), exige que éstas tengan idéntica función y sean homogéneas entre sí (carece de sentido comparar centros hospitalarios con ambulatorios o facultades de medicina). No obstante, el proceso de comparación precisa también que las unidades sean suficientemente heterogéneas para que pueda extraerse información de la comparación. Continuando con el proceso de definición del modelo, otro de los aspectos a considerar es que para un hospital es más adecuado efectuar el estudio de la eficiencia y productividad en una frontera de costes que en una frontera de beneficios: El carácter público de los centros hospitalarios (algunos centros no lo son, pero ofrecen sus servicios en el sistema nacional de salud) y su financiación a través de un presupuesto no responde a objetivos de maximización de beneficios. Por otra parte, el producto sanitario obtenido (mejora de la salud de los ciudadanos) puede no estar directamente relacionado con los productos intermedios del hospital (pruebas de laboratorio, Rx, TAC, exploraciones, diagnósticos, etc.), y su número puede ser fácilmente manipulables en las actuaciones de gestión. En nuestro trabajo el producto sanitario está relacionado con la buena praxis, que es más difícil de manipular que los productos intermedios y que, al igual que los productos del sector servicios, no se puede almacenar. Dado que los hospitales no pueden controlar sus outputs, pues tienen que atender a los pacientes que a él acuden, lo más apropiado es analizar su producción desde la 43 No obstante, el análisis no paramétrico impone una serie de requisitos sobre la homogeneidad de las unidades a evaluar, basados en que las unidades tienen que ser similares entre si: 1. Las unidades realizan actividades similares y producen productos comparables (Charnes et al. 1981). 2. Disponen de una gama de recursos similares, tales como personal, materias primas, maquinaria, etc. Si utilizan recursos diferentes (por ejemplo, maquinaria) estos se equipararán mediante un denominador común (por ejemplo, el coste). Es decir, las unidades deben operar en condiciones similares de mercado 3. Las unidades operan en ambientes similares, tratando de evitar introducir en el modelo la influencia del entorno Las premisas primera y segunda se cumplen normalmente, pues los estudios suelen circunscribirse a una misma organización y los recursos suelen ser similares. La tercera puede incumplirse si no existe un entorno similar para todos los centros. En nuestro caso el cumplimiento de esta tercera premisa se lleva a cabo mediante el ajuste de datos a la población asistencial, lo cual permite realizar el análisis de los hospitales en un contexto homogeneizado. 244 Capítulo 5. Análisis e interpretación de resultados Hospital Malmquist Intervalo izq. 10% Intervalo der. 90% Malmquist Intervalo izq. 10% Intervalo der. 90% Malmquist Intervalo izq. 10% Intervalo der. 90% Malmquist Intervalo izq. 10% Intervalo der. 90% Malmquist Intervalo izq. 10% Intervalo der. 90% 1 0.96 0.95 0.97 0.96 0.92 0.98 1.04 1.03 1.08 0.99 0.95 1.00 0.90 0.89 0.93 2 0.95 0.94 0.96 0.97 0.96 1.01 0.96 0.96 0.99 1.00 0.99 1.00 0.91 0.90 0.93 3 0.94 0.90 0.96 0.81 0.76 0.83 0.95 0.91 0.98 0.95 0.90 0.98 1.03 1.00 1.07 4 0.96 0.95 0.97 1.01 1.00 1.01 0.97 0.94 0.97 0.98 0.96 0.99 1.00 0.99 1.01 5 0.92 0.88 0.97 0.94 0.90 0.97 0.95 0.92 0.96 0.89 0.87 0.90 1.11 1.07 1.11 6 1.04 1.02 1.07 1.30 1.15 1.33 0.83 0.81 0.84 0.63 0.61 0.70 0.95 0.94 0.96 7 0.97 0.95 0.97 0.96 0.94 0.97 1.06 1.02 1.07 0.95 0.92 0.96 0.99 0.95 1.00 8 0.98 0.97 0.99 0.88 0.82 0.90 1.04 1.02 1.07 1.00 0.94 1.03 0.98 0.94 1.01 9 0.97 0.96 0.98 1.00 0.98 1.01 1.01 1.00 1.02 0.94 0.92 0.96 1.01 0.99 1.02 10 1.07 1.03 1.09 1.00 0.96 1.02 1.02 1.00 1.03 0.92 0.90 0.93 1.01 0.98 1.02 11 1.06 1.00 1.07 0.86 0.85 0.92 0.97 0.95 0.97 0.99 0.96 1.01 0.94 0.94 0.97 12 1.10 1.06 1.15 0.95 0.94 0.96 1.35 1.33 1.36 1.02 1.01 1.02 0.75 0.70 0.78 13 1.00 0.99 1.02 1.04 1.02 1.07 0.99 0.98 1.00 0.96 0.95 0.98 0.97 0.96 0.99 14 1.02 1.00 1.02 0.97 0.96 0.99 0.94 0.92 0.95 0.95 0.93 0.96 0.98 0.95 0.98 15 0.81 0.79 0.82 0.76 0.76 0.77 0.74 0.73 0.76 0.88 0.85 0.95 0.98 0.93 1.03 16 1.02 0.99 1.03 0.98 0.96 0.99 0.95 0.94 0.99 0.96 0.94 0.98 0.96 0.95 0.97 17 0.97 0.95 1.00 0.98 0.98 1.00 1.02 1.01 1.03 0.98 0.97 0.99 1.04 1.00 1.05 18 0.98 0.96 0.98 1.05 1.03 1.07 1.03 1.02 1.04 0.93 0.92 0.95 1.04 1.02 1.04 19 1.02 0.94 1.05 0.88 0.85 0.93 1.05 0.99 1.08 0.95 0.92 0.99 1.02 0.95 1.04 20 1.02 0.99 1.04 0.89 0.85 0.91 1.03 1.01 1.05 0.99 0.96 0.99 0.97 0.95 0.99 21 0.83 0.78 0.86 0.94 0.92 0.96 1.09 1.08 1.10 0.91 0.88 0.92 1.02 0.99 1.02 22 1.08 1.00 1.09 0.88 0.84 0.93 1.03 1.01 1.04 1.58 1.40 1.62 0.56 0.53 0.60 23 0.90 0.88 0.90 0.96 0.95 0.98 0.98 0.96 0.99 1.01 1.00 1.01 0.91 0.90 0.91 24 1.14 1.06 1.16 0.93 0.92 0.94 1.20 1.16 1.27 0.89 0.87 0.91 0.88 0.87 0.89 25 1.02 1.00 1.03 0.96 0.94 0.98 1.02 0.99 1.04 1.29 1.23 1.40 1.08 1.06 1.10 26 0.99 0.96 1.00 0.98 0.94 0.99 0.94 0.93 0.95 1.02 1.00 1.03 0.96 0.95 0.98 27 0.99 0.98 1.00 0.96 0.94 0.97 0.97 0.97 0.98 0.96 0.93 0.96 1.02 1.00 1.03 28 0.96 0.95 0.97 0.95 0.94 0.97 1.01 0.99 1.01 0.90 0.88 0.91 1.02 1.00 1.03 29 0.99 0.98 1.01 1.06 1.05 1.08 0.94 0.93 0.96 0.94 0.92 0.95 0.99 0.97 0.99 30 1.09 1.06 1.11 0.82 0.78 0.85 1.18 1.14 1.19 0.79 0.76 0.82 0.91 0.89 0.94 31 0.95 0.90 0.95 1.02 1.00 1.05 1.03 0.97 1.04 0.90 0.86 0.92 1.10 1.08 1.15 32 1.00 0.96 1.02 1.06 1.05 1.09 1.00 0.98 1.01 0.95 0.94 0.95 0.99 0.97 1.00 33 0.95 0.94 0.96 1.00 0.98 1.02 1.02 1.00 1.02 0.98 0.97 1.00 0.98 0.98 0.99 34 1.37 1.28 1.40 0.70 0.68 0.75 1.00 0.99 1.02 0.98 0.97 1.03 1.01 0.98 1.01 35 0.85 0.85 0.87 1.13 1.10 1.14 1.01 1.00 1.02 1.04 1.01 1.06 1.08 1.00 1.09 36 0.96 0.95 0.97 1.07 1.02 1.09 0.90 0.88 0.93 0.94 0.93 0.95 1.02 0.98 1.02 37 1.00 0.97 1.02 0.95 0.92 0.96 0.99 0.98 1.02 0.97 0.96 0.99 0.97 0.95 0.99 38 0.96 0.94 0.96 0.97 0.95 0.99 0.98 0.97 1.01 1.04 1.00 1.05 0.98 0.95 0.99 39 1.01 1.00 1.02 0.97 0.95 0.99 0.98 0.96 0.99 1.02 0.98 1.03 1.02 0.98 1.03 40 0.99 0.93 0.99 0.98 0.96 1.02 1.01 0.97 1.02 1.13 1.09 1.16 0.92 0.92 0.93 41 0.96 0.94 0.97 0.96 0.94 0.98 0.99 0.97 1.00 0.96 0.94 0.96 1.05 1.03 1.06 42 0.97 0.93 0.99 0.91 0.89 0.93 0.96 0.93 0.97 0.96 0.92 0.98 0.97 0.96 1.00 43 1.02 0.99 1.03 0.95 0.92 0.99 0.96 0.94 0.99 1.02 0.98 1.03 1.03 1.01 1.06 44 1.07 0.95 1.10 0.87 0.82 0.95 1.10 1.06 1.19 0.96 0.95 0.97 1.01 0.99 1.02 45 0.91 0.90 0.94 0.99 0.98 1.00 1.04 1.03 1.07 0.97 0.95 0.98 0.96 0.95 1.01 46 0.90 0.86 0.90 1.05 1.04 1.06 0.96 0.95 0.96 1.00 0.99 1.00 0.99 0.97 1.00 47 1.01 0.99 1.02 0.97 0.97 1.00 0.98 0.95 0.98 1.03 1.00 1.06 0.96 0.94 0.98 48 1.02 0.97 1.03 0.92 0.90 0.95 0.97 0.94 0.98 1.00 0.99 1.02 1.03 1.02 1.04 49 0.99 0.98 1.00 0.95 0.93 0.95 0.98 0.97 0.99 1.02 0.98 1.03 0.95 0.93 0.97 50 1.06 1.02 1.06 0.90 0.89 0.94 1.00 0.98 1.01 1.00 0.97 1.01 1.01 0.99 1.03 51 0.88 0.86 0.89 1.03 1.01 1.04 1.01 1.00 1.03 0.94 0.93 0.96 1.03 1.02 1.04 52 1.01 0.99 1.03 0.97 0.96 0.98 1.01 1.00 1.01 0.96 0.95 0.98 0.95 0.92 0.96 53 0.95 0.95 0.97 1.04 0.99 1.05 1.06 1.05 1.08 0.96 0.94 0.98 0.97 0.94 0.98 54 0.96 0.94 0.96 0.97 0.96 0.99 1.03 1.01 1.05 0.97 0.95 0.98 1.02 1.00 1.03 55 1.01 1.00 1.02 1.01 0.97 1.04 0.95 0.90 0.98 1.05 1.01 1.10 0.97 0.92 1.00 56 0.92 0.89 0.94 1.09 0.97 1.11 1.05 1.00 1.10 0.80 0.78 0.87 0.97 0.95 0.98 57 0.94 0.92 0.95 1.00 1.00 1.02 1.00 0.99 1.00 0.99 0.99 1.00 1.00 0.99 1.00 58 0.98 0.96 0.99 1.01 0.99 1.03 1.01 1.00 1.02 0.97 0.95 0.98 0.96 0.94 0.98 59 0.94 0.93 0.95 0.97 0.95 0.98 1.03 1.01 1.03 0.94 0.93 0.96 0.97 0.95 0.98 60 1.02 1.00 1.04 0.95 0.94 0.96 1.00 0.99 1.01 0.97 0.96 0.99 1.02 1.01 1.04 61 0.99 0.98 1.00 0.95 0.93 0.96 0.97 0.95 0.98 0.96 0.95 0.98 1.03 1.01 1.04 62 1.02 0.97 1.04 0.91 0.90 0.96 1.06 1.04 1.08 0.89 0.88 0.92 1.05 1.02 1.07 63 1.01 0.98 1.02 0.92 0.89 0.94 1.02 0.99 1.03 1.00 0.98 1.01 0.97 0.95 0.99 64 0.91 0.88 0.94 1.01 0.97 1.03 1.08 1.05 1.11 0.93 0.90 0.94 1.02 1.01 1.03 65 0.95 0.92 0.96 0.99 0.98 1.01 0.99 0.97 0.99 0.94 0.91 0.95 0.93 0.91 0.96 66 0.92 0.90 0.93 0.94 0.92 0.96 1.11 1.07 1.13 0.94 0.89 0.96 1.06 0.98 1.07 67 1.04 0.99 1.06 0.99 0.96 1.00 1.01 0.99 1.02 0.96 0.94 1.01 0.96 0.94 0.98 68 0.97 0.95 0.98 1.00 0.98 1.01 1.00 0.99 1.02 0.97 0.95 0.97 0.99 0.98 1.00 69 1.13 1.05 1.14 0.85 0.81 0.88 0.98 0.93 1.02 1.08 1.01 1.10 0.91 0.89 0.93 70 1.01 0.99 1.03 0.99 0.97 1.01 1.01 0.99 1.04 0.96 0.94 0.96 0.94 0.91 0.95 71 0.98 0.97 0.99 1.00 0.99 1.02 0.99 0.97 1.00 0.96 0.96 0.97 0.96 0.93 0.97 72 0.98 0.95 0.99 0.93 0.90 0.95 0.99 0.98 1.01 0.98 0.97 1.01 0.94 0.92 0.94 73 0.88 0.86 0.90 1.06 1.04 1.08 0.95 0.93 0.95 0.99 0.98 0.99 1.00 0.99 1.00 74 1.01 0.99 1.04 1.00 0.98 1.02 1.03 1.02 1.06 1.01 1.00 1.01 1.01 1.00 1.01 75 1.02 0.99 1.04 0.97 0.96 0.99 0.95 0.93 0.96 0.88 0.86 0.89 0.99 0.98 1.02 2004-2005 2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009 Tabla 59. Intervalos de confianza bootstraping índice de Malmquist con 1.000 replicaciones. Hospitales 1 a 75 Capítulo 5. Análisis e interpretación de resultados 245 Hospital Malmquist Intervalo izq. 10% Intervalo der. 90% Malmquist Intervalo izq. 10% Intervalo der. 90% Malmquist Intervalo izq. 10% Intervalo der. 90% Malmquist Intervalo izq. 10% Intervalo der. 90% Malmquist Intervalo izq. 10% Intervalo der. 90% 76 0.98 0.98 0.99 1.00 0.99 1.02 1.01 0.98 1.01 1.09 1.04 1.10 1.07 1.05 1.09 77 1.01 0.99 1.01 0.98 0.96 1.01 1.01 0.99 1.01 1.11 1.08 1.13 0.99 0.97 1.00 78 1.00 0.99 1.01 0.99 0.97 1.00 1.00 0.98 1.00 0.95 0.93 0.96 0.99 0.97 1.00 79 0.95 0.92 0.96 0.99 0.97 1.00 0.99 0.98 0.99 0.93 0.91 0.93 1.00 0.99 1.01 80 0.94 0.92 0.97 1.01 0.98 1.03 1.00 0.98 1.01 0.94 0.92 0.96 0.95 0.93 0.96 81 0.96 0.95 0.96 0.98 0.97 0.99 0.94 0.91 0.95 1.06 1.02 1.07 0.96 0.95 0.98 82 1.07 1.06 1.15 1.02 1.00 1.03 1.00 0.99 1.01 1.02 0.99 1.03 1.03 1.02 1.04 83 1.02 1.00 1.02 0.99 0.99 1.00 0.99 0.97 1.00 0.97 0.96 0.97 0.99 0.97 0.99 84 1.09 1.05 1.09 1.01 0.98 1.02 1.02 0.99 1.03 0.98 0.96 1.00 1.02 0.98 1.03 85 0.97 0.95 0.99 1.04 1.00 1.04 0.96 0.95 0.97 0.91 0.89 0.92 0.96 0.94 0.98 86 0.95 0.94 0.95 1.03 1.01 1.04 0.95 0.93 0.96 1.00 0.98 1.00 1.01 1.00 1.02 87 0.94 0.91 0.97 0.94 0.93 0.96 0.95 0.92 0.98 1.03 0.99 1.04 0.87 0.86 0.94 88 0.92 0.89 0.94 0.95 0.93 0.96 1.02 1.00 1.03 1.15 1.07 1.18 1.03 0.99 1.07 89 1.01 0.97 1.02 0.84 0.80 0.88 1.05 1.01 1.07 0.93 0.89 0.96 1.07 1.01 1.09 90 0.85 0.82 0.88 0.95 0.92 0.96 1.03 1.02 1.05 0.94 0.92 0.94 1.00 0.98 1.01 91 0.96 0.94 0.97 0.94 0.92 0.97 1.00 0.97 1.01 0.99 0.98 1.00 1.01 0.99 1.01 92 1.02 1.00 1.03 1.00 0.99 1.02 1.01 1.00 1.01 1.03 1.02 1.04 1.02 0.98 1.03 93 0.88 0.85 0.90 0.99 0.97 1.00 1.03 1.02 1.04 0.96 0.95 0.97 1.04 1.02 1.04 94 1.02 0.99 1.06 0.95 0.92 0.99 1.00 0.98 1.01 0.98 0.96 0.99 1.00 0.98 1.01 95 1.02 0.99 1.02 0.99 0.97 1.01 1.00 0.99 1.00 0.99 0.98 1.01 0.96 0.95 0.98 96 1.00 0.99 1.01 0.99 0.98 1.00 0.99 0.98 1.00 1.02 1.01 1.03 1.00 0.98 1.01 97 1.01 1.00 1.02 0.97 0.95 0.98 1.01 1.01 1.02 0.98 0.97 0.98 0.97 0.96 0.98 98 0.98 0.97 1.00 1.05 1.02 1.07 1.02 0.95 1.06 0.98 0.96 1.02 1.00 0.99 1.02 99 0.98 0.97 0.99 1.00 0.99 1.01 0.99 0.97 0.99 0.96 0.96 0.97 0.99 0.98 1.00 100 0.93 0.90 0.94 1.02 0.99 1.03 0.98 0.98 0.99 0.92 0.91 0.93 1.03 1.02 1.04 101 0.97 0.96 0.98 0.99 0.98 1.01 1.00 0.99 1.01 0.94 0.93 0.97 0.94 0.93 0.95 102 1.03 1.01 1.04 1.00 0.98 1.02 0.99 0.97 1.00 1.01 1.01 1.03 1.01 1.00 1.02 103 0.99 0.97 1.02 0.99 0.97 1.01 0.98 0.96 0.98 0.95 0.94 0.96 1.04 1.03 1.05 104 1.16 1.05 1.18 0.90 0.85 0.96 1.00 0.98 1.04 0.97 0.94 0.99 1.00 0.96 1.02 105 1.02 0.99 1.03 0.91 0.87 0.94 0.98 0.94 1.00 1.01 1.00 1.02 1.01 0.99 1.02 106 0.96 0.94 0.98 0.99 0.98 1.01 1.00 0.99 1.01 0.91 0.90 0.93 1.02 0.96 1.04 107 0.99 0.98 0.99 1.01 0.98 1.04 0.96 0.93 0.97 1.02 1.00 1.03 1.01 0.98 1.02 108 1.05 1.02 1.08 1.00 0.97 1.02 1.20 1.14 1.25 0.94 0.92 0.99 0.97 0.96 0.98 109 0.99 0.98 1.01 1.05 1.04 1.08 1.03 1.02 1.05 1.00 0.99 1.01 1.01 1.00 1.02 110 0.94 0.91 0.95 1.03 1.01 1.07 1.02 1.00 1.02 0.99 0.99 1.01 0.97 0.96 0.98 111 1.00 0.98 1.01 1.00 0.97 1.02 0.99 0.97 1.01 0.99 0.96 1.03 1.00 1.00 1.01 112 0.99 0.97 1.00 1.03 1.02 1.04 0.99 0.97 1.00 0.95 0.94 0.96 0.99 0.97 1.00 113 0.97 0.96 0.98 0.97 0.95 0.99 1.01 1.00 1.02 0.98 0.97 0.99 1.06 1.04 1.08 114 1.05 1.03 1.06 0.93 0.89 0.93 1.03 1.02 1.05 1.01 0.99 1.01 0.98 0.93 0.99 115 1.08 1.07 1.13 1.02 0.99 1.03 1.03 1.02 1.03 1.01 1.01 1.02 0.92 0.92 0.94 116 0.94 0.92 0.96 1.04 1.03 1.08 1.00 0.99 1.01 0.97 0.92 0.99 0.96 0.94 1.00 117 1.00 0.96 1.01 0.95 0.92 0.97 1.00 0.98 1.01 0.98 0.95 1.00 1.01 0.99 1.01 118 1.08 1.05 1.08 0.91 0.89 0.95 0.93 0.91 0.95 1.03 1.02 1.06 1.01 1.00 1.02 119 0.97 0.97 0.99 1.05 1.04 1.06 0.99 0.96 1.00 1.01 1.01 1.01 0.98 0.96 0.99 120 0.91 0.88 0.93 1.04 1.01 1.06 0.99 0.97 1.00 1.00 0.98 1.01 1.07 1.03 1.08 121 1.02 1.02 1.04 1.02 1.02 1.03 0.98 0.97 0.99 0.98 0.97 0.99 0.98 0.95 1.00 122 0.95 0.93 0.98 0.95 0.92 0.97 1.00 0.98 1.01 1.00 0.99 1.00 1.01 0.99 1.03 123 1.03 1.02 1.08 0.96 0.93 0.98 0.99 0.97 1.02 0.99 0.98 1.00 0.99 0.94 1.00 124 1.00 0.99 1.01 1.06 1.05 1.09 1.00 0.98 1.00 1.02 1.01 1.03 1.00 0.97 1.00 125 0.99 0.96 0.99 0.97 0.95 0.98 1.04 1.01 1.05 1.05 1.02 1.09 0.98 0.96 0.99 126 1.09 1.04 1.13 0.97 0.94 0.98 1.07 1.05 1.08 0.89 0.86 0.94 1.10 1.03 1.13 127 0.96 0.94 0.98 1.00 0.92 1.03 0.96 0.93 0.99 0.89 0.87 0.94 1.06 1.00 1.08 128 1.00 0.96 1.00 0.95 0.91 0.96 1.00 0.98 1.02 1.02 1.01 1.02 1.02 1.01 1.03 129 1.12 1.08 1.14 1.02 0.97 1.03 1.03 1.01 1.03 0.99 0.97 1.00 1.01 1.00 1.05 130 1.01 1.00 1.01 1.00 1.00 1.02 0.96 0.92 0.97 0.99 0.97 1.00 1.01 0.98 1.02 131 1.02 0.99 1.03 1.00 0.99 1.02 0.98 0.96 0.98 0.94 0.92 0.94 1.04 1.03 1.04 132 0.94 0.90 0.96 0.95 0.93 0.98 0.99 0.98 1.00 0.96 0.96 0.98 0.97 0.96 0.98 133 0.90 0.88 0.93 1.01 0.99 1.05 0.99 0.98 1.00 0.97 0.96 0.99 0.97 0.95 0.99 134 0.97 0.96 0.98 0.97 0.96 1.00 0.97 0.94 0.97 1.00 0.99 1.02 1.02 1.00 1.03 135 0.97 0.94 0.97 0.94 0.92 0.94 0.97 0.95 0.98 0.97 0.96 0.98 0.98 0.96 0.98 136 0.98 0.96 0.99 0.98 0.96 1.00 1.03 1.01 1.04 0.98 0.95 1.00 0.98 0.97 0.98 137 0.95 0.94 0.96 1.03 1.02 1.06 0.99 0.97 1.00 0.99 0.97 1.01 0.97 0.96 0.99 138 0.97 0.96 0.98 1.03 1.03 1.05 0.99 0.98 0.99 1.03 1.02 1.04 1.00 0.99 1.01 139 0.98 0.96 0.98 1.01 0.98 1.02 1.00 0.99 1.02 1.01 1.00 1.02 1.00 0.99 1.02 140 0.99 0.98 1.01 0.95 0.93 0.97 1.00 0.98 1.01 1.00 0.99 1.02 1.01 0.98 1.02 141 0.99 0.97 1.00 1.00 0.97 1.02 1.02 1.00 1.03 1.00 0.98 1.01 1.00 0.98 1.02 142 0.94 0.92 0.95 1.10 1.07 1.13 0.92 0.90 0.95 0.99 0.99 1.01 1.04 1.01 1.05 143 1.05 1.00 1.06 1.00 0.95 1.01 0.91 0.89 0.93 0.96 0.95 0.98 1.01 1.00 1.02 144 1.00 0.97 1.01 0.99 0.96 1.01 0.98 0.96 0.99 0.99 0.97 1.00 1.00 0.98 1.02 145 1.03 1.01 1.04 1.00 0.99 1.02 0.96 0.93 0.96 0.98 0.97 1.01 1.00 0.99 1.00 146 1.01 0.97 1.03 0.98 0.92 1.01 0.98 0.95 1.00 0.92 0.89 0.94 1.03 1.01 1.04 147 0.97 0.96 0.99 0.93 0.91 0.95 0.97 0.93 0.98 1.00 0.98 1.01 0.99 0.96 1.00 148 0.97 0.94 0.98 0.92 0.88 0.94 1.16 1.08 1.21 0.99 0.98 1.01 1.03 1.00 1.04 149 1.00 0.99 1.01 1.02 1.01 1.05 0.99 0.97 0.99 0.98 0.98 0.99 1.03 1.02 1.03 150 0.93 0.92 0.94 0.96 0.96 0.97 0.96 0.95 0.98 0.99 0.97 1.00 0.98 0.97 1.00 151 1.00 0.99 1.01 1.01 1.00 1.05 1.02 0.99 1.04 1.01 1.00 1.02 1.03 1.00 1.04 2005 2006 2007 2008 2009 Tabla 60. Intervalos de confianza bootstraping índice de Malmquist con 1.000 replicaciones. Hospitales 76 a 151 246 Capítulo 5. Análisis e interpretación de resultados 5.2. Fase 6. RESULTADOS Y CONCLUSIONES Las políticas públicas sociales y económicas son la clave de nuestro sistema de bienestar actual y futuro. Su sostenibilidad debe planificarse cuidadosamente, particularmente en la situación económica actual, donde está abierto el debate en torno a las políticas de bienestar general y, en particular, el de las políticas sanitarias. Por ello, la evaluación de la actividad del sector público ha pasado de ser un objetivo a convertirse en una necesidad ineludible. Los ciudadanos exigen conocer cuál es el origen de los fondos públicos, como se ponen a disposición de las Administraciones, como se articula su uso para la consecución de los objetivos y, por último como se controla el proceso en su conjunto. Es por eso que, desde la última década del siglo XX, se ha pasado de realizar únicamente controles contablefinancieros y de legalidad, a que estos se vean reforzados con informes de calidad de la gestión pública realizada. La actividad del sector público, y el sanitario como caso particular, ha sido tradicionalmente evaluada utilizando el criterio de eficacia, entendido como el grado de cumplimiento de objetivos, y que no considera los medios humanos ni materiales que han sido precisos para conseguirlos. Esto casusa dos problemas en el sistema: En primer lugar, un crecimiento presupuestario que atiende al principio de “más es mejor”. Es decir, al no existir el beneficio como criterio de evaluación, se valora la cantidad presupuestaria. En segundo lugar, un progreso tecnológico que atiende a “lo nuevo y lo complejo es mejor”. Es decir, como los hospitales públicos no tienen como objetivo primario maximizar los ingresos, no se plantean si el incremento de coste de una nueva tecnología compensa la mejora de salud. Por ello, el concepto de eficacia tiende a ser sustituido por el de eficiencia, que sí considera los recursos empleados por las unidades productivas. Esto ofrece una visión estática del problema, pero es habitual que el comportamiento y el desempeño de los centros cambie en el transcurso del tiempo y también es probable que la tecnología cambie debido al natural progreso técnico, por ello es relevante incluir también el concepto de productividad, que mide como las organizaciones cambian en el tiempo y en qué medida estos cambios están originados por el progreso tecnológico y en qué medida son atribuibles a las iniciativas particulares de cada organización que la hacen mejorar respecto la tecnología existente. Capítulo 5. Análisis e interpretación de resultados 247 La importancia de los estudios de eficiencia y productividad hospitalaria radica en que el gasto sanitario es la segunda partida más importante del gasto público y que los centros hospitalarios representan el sector de mayor peso, un 41% (Sistema Nacional de Salud de España, 2010), lo que los hace especialmente relevantes en el momento económico actual. Tradicionalmente, los estudios se centran exclusivamente en el análisis de la eficiencia y consideran como variables de salida del modelo los productos intermedios del hospital: Pruebas de laboratorio, TAC, Rx, exploraciones, diagnósticos, etc., pero la obtención de productos intermedios sólo cobra sentido cuando sirven para lograr objetivos más complejos: neumonías, infartos de miocardio, trasplantes, partos, neurocirugías, … y siempre y cuando se encuentren alineados con el producto final, con la Misión de la organización: la mejora de la salud de la población. Estimamos que el modelado del sistema sanitario sólo será correcto si está alineado con su Misión (su producto final), y para ello es preciso que las variables se encuentren definidas en el esquema EFQM mediante los indicadores clave propuestos para el sector público, que contempla tres dimensiones: 1) Actividad, 2) Calidad y/o resultados y 3) Coste. Las características de la Calidad (control de errores, seguridad en los procesos, cero defectos, contenidos científicos adecuados al conocimiento del momento, mínimo riesgo, mejora del uso de los recursos, satisfacción del cliente, etc.), hace que esté alineada directamente con la Misión de la organización hospitalaria. Hemos utilizado tres variables de calidad, que cubren distintos aspectos de la función sanitaria complementarios entre sí: infecciones nosocomiales, complicaciones relacionadas con la atención médica y reingresos no programados. Estas variables miden de forma objetiva la calidad técnica del producto sanitario, pero corresponden a sucesos adversos, es decir miden la “no calidad”, pues un incremento de sus valores significa que los hospitales son menos eficientes, son lo que se denomina en la literatura “bad-outputs”. Por otra parte, estos valores de calidad corresponden al que es observado y medido periodicamente, pero hemos de considerar que las dotaciones y recursos son diferentes para cada hospital, por lo que no es exigible el mismo nivel de calidad a cada centro. Por ello, hemos ajustado los valores de calidad reales (observados) con los valores de calidad esperados que están ajustados a los recursos hospitalarios y las características de la población asistencial. En resumen, hemos obtenido un valor de calidad ajustado que indica 248 Capítulo 5. Análisis e interpretación de resultados el “grado de mejora/empeoramiento de la calidad respecto el nivel estimado ajustado a los recursos del hospital y la población asistida”. Valores inferiores a la unidad indican que el hospital ha obtenido índices de infecciones nosocomiales (complicaciones o reingresos) menores de lo esperado, es decir, es un “buen hospital”. Por el contrario, valores superiores a la unidad indican un número mayor de infecciones (complicaciones o reingresos). Es un “mal hospital”. Un incremento de valor ajustado disminuye la eficiencia del sistema, de la misma forma que lo hace el aumento de camas o de facultativos. Tiene, por tanto, función input. Se ha planeado un modelo con un panel de datos de 2004 – 2009 con 151 hospitales procedentes de todas las CCAA, pertenecientes a los distintos tipos de cluster hospitalarios y de gestión tanto pública como privada. Dado que los hospitales no pueden controlar sus outputs, se ha optado por la minimización del número de recursos para satisfacer la producción, es decir, orientación input. La heterogeneidad de los recursos utilizados, con diferentes escalas de producción, nos llevan a elegir a priori rendimientos variables a escala que son refrendados posteriormente. El planteamiento y comprobación de resultados puede ser una tarea especialmente laboriosa y difícil de interpretar con grandes volúmenes de datos. Por ello, es importante en primer lugar utilizar una metodología de proyecto que evite los problemas de definición y especificación del modelo, los fallos en la recogida de datos y en la interpretación de resultados. En segundo lugar, es necesario utilizar herramientas que faciliten la gestión de la información y la visualización de resultados. En cuanto a la metodología hemos seguido la guía de procedimiento COOPER-framework de Emrouznejad y De Witte (2010). Respecto las herramientas estadísticas se ha utilizado PASW Statistic v18.0.0 y Excel 2007 como software base y DEAP 2.1 de Tim Coelli para el cálculo de eficiencia e índice de Malmquist. No obstante, sabemos que todo modelo es susceptible de mejora y que durante el procedimiento es necesario plantear sucesivos escenarios que van dando forma paulatinamente al concepto que se pretende definir, y que en nuestro caso ha sido determinar los aspectos que debe contemplar un sistema que mida la eficiencia y productividad hospitalaria. Para facilitar esta labor de modelado se ha desarrollado una herramienta software, DEA-M&B (DEA Malmquist & Bootstrapping), que permite realizar análisis de eficiencia y productividad, seleccionando los inputs y outputs entre un conjunto de variables situadas en una hoja de cálculo forma interactiva. La herramienta permite “jugar con la información” facilitando el trabajo del investigador, que sólo tiene que preocuparse Capítulo 5. Análisis e interpretación de resultados 249 por la definición del modelo y la interpretación de resultados. Con ella se han implementado, además del modelo desarrollado, un modelo del sistema hospitalario sueco y una versión del modelo español sin contemplar el gasto farmacéutico. La eficiencia dinámica obtenida mediante índice de Malmquist no deja de ser una medida relativa, en la que se comparan las combinaciones de inputs y outputs de los hospitales a lo largo de un determinado periodo. Si estas combinaciones cambian los resultados de las eficiencias dinámicas varían. Por ello, es necesario obtener intervalos de confianza que sean un indicador del sesgo de los resultados obtenidos. Esto se realiza mediante bootstrapping del índice de Malmquist obtenido. Este procedimiento permite realizar inferencia estadística y contraste de hipótesis utilizando para ello la técnica de remuestreo. La herramienta software desarrollada, DEA-M&B, incluye la rutina que efectúa el bootstrapping de la muestra. El modelo de la investigación ha sido presentados a responsables sanitarios españoles y de la región Skåne en Suecia, y los resultados preliminares en distintos congresos. En este contexto mencionado hemos obtenido los siguientes hallazgos y conclusiones. 5.2.a. Conclusiones 1. La productividad total de los factores del conjunto del sistema hospitalario español en el periodo 2004 – 2009, medido mediante índice de Malmquist, ha disminuido 1.4% (PTF=0.986) y muestra valores consistentes. Sólo una quinta parte de los centros de la muestra (30 hospitales) incrementó su productividad. 2. El sistema hospitalario ha incrementado su eficiencia técnica (CE=1.007), es decir ha existido un acercamiento o catch-up del conjunto de los hospitales hacia la frontera formada por los centros de mejores prácticas. Las causas de este incremento de eficiencia técnica son dos: por una parte, la mejora de la eficiencia técnica pura (CEP=1.003) y, por otra, la mejora de la eficiencia de escala (CEE=1.004). El CE fue siempre positivo (con incrementos entre 0.4% y 2.4%), salvo en el año 2008, que descendió 1.1% (CE=0.989). Esto fue debido a que ese año disminuyo la eficiencia técnica pura (CEP), pues la otra componente del cambio de eficiencia, el cambio de 250 Capítulo 5. Análisis e interpretación de resultados eficiencia de escala (CEE), siempre se situó en valores iguales o superiores a la unidad a lo largo de todo el periodo. 3. Los hospitales que integran la frontera de mejores prácticas sufrieron todos los años receso tecnológico, entre el 1.2% y el 3.7%, que dio lugar a una perdida en el periodo de 2.1% (CT=0.979). Esta ha sido la causa del descenso del índice de Malmquist del sistema en su conjunto, pues el receso tecnológico del 2.1% no pudo ser compensado por la mejora del otro factor, la eficiencia técnica, en 0.7% (CE=1.007). 4. Todas las comunidades autónomas han experimentado descenso en su productividad, oscilando entre el casi equilibrio productivo de la Comunidad de Madrid que registra la mínima perdida con 0.1% (PTF=0.999) y la máxima pérdida de 2.8% de Canarias (PTF=0.972). La causa común de la pérdida de PTF ha sido la recesión generalizada del cambio técnico (CT), la de los hospitales de la frontera de buenas prácticas, que ha afectado en distinto grado a todas las regiones, pues la otra componente de la productividad (CE) ha experimentado cambios positivos en 15 de las 19 comunidades y ciudades autónomas. Dicho de otra forma, 4 de las 19 regiones sufrieron además del receso tecnológico generalizado, receso de eficiencia. 5. Los hospitales de cluster 4 son los únicos que incrementan su productividad (0.6%). Los de cluster 5 logran mantenerse estables en el periodo y los grupos 3, 2 y 1 tienen perdidas de productividad (0.9%, 1.7% y 3.1%). La causa, igual que en el caso anterior, es la recesión tecnológica. El cambio de eficiencia técnica se incrementa en todos los grupos pero no llega a contrarrestar la recesión tecnológica. Todos los grupos mejoran su eficiencia de escala excepto el grupo 1. Contra pronóstico, los grupos que mejoran o mantienen su PTF (4 y 5) deben su mejora al incremento de la eficiencia de escala, pues pierden en eficiencia técnica pura. 6. Los centros con mayores productividades son públicos de gestión tradicional directa, con la excepción de uno privado en Madrid. La mitad de los centros más productivos se sitúa en Cataluña y se distribuyen entre los cluster 2 (4 centros), 3 y 4 (3 centros cada uno). Ningún hospital tipo 1 y 5 se encuentra entre los más productivos. Capítulo 5. Análisis e interpretación de resultados 251 7. La productividad del sector público (0,987) es mayor que la productividad del sector privado (0,981). No obstante, los resultados según tipo de gestión fue necesario restringirlos a Cataluña, pues prácticamente la totalidad de los hospitales de gestión privada (18 de 19 del total de la muestra) se encuentran en esa comunidad y representan casi la mitad de los centros allí ubicados (18 privados y 22 públicos). Se observó que tanto privados como públicos tuvieron pérdidas de productividad, pero la recesión fue 4 veces mayor en los privados (pérdidas de 2.1% frente 0.5% en los públicos, PTFprivados=0.979 PTFpúblicos=0.995). Analizando por componentes de la productividad, el cambio de eficiencia técnica pura se incrementó igual en ambos tipos de gestión (CEP=1.004), pero la gestión pública siempre obtuvo mejores resultados que la privada en las restantes componentes (Cambio eficiencia de escala, Cambio de eficiencia técnica y Cambio Técnico). 8. El bootstrap de los resultados DEA, indicó que existen diferencias estadísticamente significativas entre los valores de eficiencia de las distintas comunidades autónomas en todos los años del periodo. El bootstrap de las eficiencias por cluster de hospital indicó que los resultados también son estadísticamente diferentes cada año, excepto 2009. Entre el tipo de gestión pública y privada no se detectaron diferencias significativas. 9. El bootstrap de los valores de eficiencias indica que el modelo no presenta variables redundantes. Ninguna de ellas puede ser eliminada sin que los valores varíen estadísticamente. 10. El bootstrap de los resultados de productividad indicó que los valores Malmquist están comprendidos entre los intervalos de confianza obtenidos del percentil 90 para el extremo superior y el 10 para el extremo inferior, por lo que puede considerarse un buen estimador de producción. 11. El test de Wilcoxon con nivel de confianza 95%, aceptó el modelo de rendimientos variables a escala en todos los años, excepto en 2009. 252 Capítulo 5. Análisis e interpretación de resultados 5.3. LÍMITES DE LA INVESTIGACIÓN Las limitaciones fundamentales encontradas fueron la ausencia y calidad de los datos, la anonimización de la muestra y el intervalo de estudio. Los datos económicos contenidos en ESCRI necesitan incrementar su calidad. Hemos observado que el coste hospitalario total recogido en la estadística puede llegar a variaciones interanuales de entre 20 y 30 millones de euros, que puede llegar a suponer el 20% del presupuesto anual y que no son coherentes con los valores de “Coste global depurado” confeccionados por el Ministerio, pues estas variaciones quedan reducidas de 1 a 2 millones, o incluso a ser de signo contrario, es decir se da el caso de centros que según ESCRI su gasto se incrementa en cinco millones, pero atendiendo a los valores depurados el gasto disminuye en cinco millones. El problema de la baja calidad de datos podría haberse solventado chequeando los valores de la estadística ESCRI con los propios centros o incluso con terceras fuentes, pero lamentablemente no es posible, pues los datos están anonimizados. A priori suponemos que los “valores depurados” son de mayor calidad que ESCRI. No obstante su utilización supone considerar dos veces en el modelo el personal facultativo: La primera vez con la variable “Número de facultativos” y la segunda al utilizar el “coste global hospitalario depurado” en la que está incluida el gasto del personal facultativo y por tanto el número de facultativos, por lo que se ha descartado esta opción. El panel de datos comprende desde 2004 a 2009. Se ha observado que con la utilización de periodos temporales mayores, la productividad y sus componentes alternan periodos de recesión con periodos de progresión que evolucionan en el tiempo de forma coordinada. No obstante, la utilización de un panel de datos mayor suponía no incluir la calidad en el modelo (los datos de la Calidad anteriores a 2004 no son válidos), por lo que se ha desestimado en esta tesis. La ausencia de datos a nivel datos de servicios de ATM y a nivel de servicio ha impedido realizar un estudio más exacto y adecuado a la realidad hospitalaria. Capítulo 5. Análisis e interpretación de resultados 253 5.4. PROPUESTAS: FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN 5.4.a. Desanonimización Al desanonimizar la muestra se puede chequear la corrección de la información lo que incrementa la calidad de los datos. En la situación actual el análisis de resultados a nivel de centro queda limitado a lo aquí expuesto y no es posible elaborar planes de mejora de la productividad en base a las mejores prácticas de los centros, pues la anonimización de la muestra impide conocer cuáles son los hospitales y, por tanto, cuáles son sus prácticas. 5.4.b. Unidades de toma de decisión a nivel de área clínica Un hospital es una organización compleja que ofrece servicios de salud y cuyo producto final es la mejora de la salud. Su gestión responde a un modelo funcional y jerárquico donde confluyen distintos servicios sanitarios (Medicina, Cirugía, Traumatología, Obstetricia y Ginecología, Pediatría, Psiquiatría, UCI, Rehabilitación, Urgencias, Farmacia, etc.), y también servicios administrativos y logísticos. Cada uno de estos servicios puede tener diferencias significativas respecto ese mismo servicio de otros hospitales y no hay motivo para suponer que todos los servicios de un centro estén desarrollados al mismo nivel de eficiencia o productividad, pues no todos los centros disponen de todas las especialidades, ni están implementadas al mismo nivel ni disponen de los mismos recursos. Por todo ello, entendemos conveniente utilizar como unidad de toma de decisión (UTD) cada una de las distintas Áreas Clínicas (Sistema nervioso, Respiratorio, Corazón, Digestivo, Trauma y ortopedia, Mujer), así como los servicios de Gestión hospitalaria. 5.4.c. Utilización de IR-GRD En el modelo se ha utilizado el casemix hospitalario. Este dato es obtenido a partir los patient casemix de cada centro clasificados por GRD según la Clasificación internacional de enfermedades 9ª revisión (CIE-9-MC). Los GRD tradicionales no consideran toda la actividad desarrollada en un centro hospitalario, entre otras cosas no incluye la actividad ambulatoria, ni identifica la gravedad del paciente, de la que puede depender variaciones del coste de farmacia. Para disponer de información sobre el conjunto del proceso hospitalario se crearon en 2001 los Grupos Relacionados por el Diagnóstico Refinados Internacionales (IR-GRD). Los IR-GRD son un sistema de clasificación de pacientes que incluye toda la actividad de un 260 BIBLIOGRAFÍA Conrad, D. A., & Christianson, J. B. (2.004). Penetrating the black box financial incentives for enhancing the quality of physician services. Med. Care Res. Rev., 61,, 37S-68S. Cook, W., & Zhu, J. (2008). 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Obtenido de http://www.oecd.org/dataoecd/52/42/49188719.xls 276 ANEXOS data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 7626, p-value < 2.2e-16 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.1143175 0.1385482 sample estimates: (pseudo)median 0.1264355 ------------------------------ Año 2005: Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 7021, p-value < 2.2e-16 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.09958957 0.12313782 sample estimates: (pseudo)median 0.1112726 ------------------------------ ANEXOS 277 Año 2006: Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 7626, p-value < 2.2e-16 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.08226868 0.10273208 sample estimates: (pseudo)median 0.0927651 ------------------------------ Año 2007: Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 7503, p-value < 2.2e-16 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.0917245 0.1107783 sample estimates: (pseudo)median 0.1016042 278 ANEXOS ------------------------------ Año 2008: Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 8778, p-value < 2.2e-16 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.1385689 0.1656073 sample estimates: (pseudo)median 0.1529575 ------------------------------ Año 2009: Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 7503, p-value < 2.2e-16 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.07411502 0.09039552 ANEXOS 279 sample estimates: (pseudo)median 0.08242591 ------------------------------ Variables de Entrada V23_Camas_instaladas FACULTATIVOS coste_global_euros NOSO_VReal_div_VEsp REING_VReal_div_VEsp COMPLIC_VReal_div_VEsp Variables de Salida casos_depurados Año 2004: Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 5460, p-value < 2.2e-16 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.04969650 0.06761876 sample estimates: (pseudo)median 0.05866607 ------------------------------ Año 2005: 280 ANEXOS Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 5460, p-value < 2.2e-16 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.04927988 0.06697387 sample estimates: (pseudo)median 0.05705127 ------------------------------ Año 2006: Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 4851, p-value < 2.2e-16 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.04318400 0.06103683 sample estimates: (pseudo)median 0.05128395 ANEXOS 281 ------------------------------ Año 2007: Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 5565, p-value < 2.2e-16 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.04298591 0.06136439 sample estimates: (pseudo)median 0.05175394 ------------------------------ Año 2008: Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 5253, p-value < 2.2e-16 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.04643756 0.06696170 sample estimates: 282 ANEXOS (pseudo)median 0.05592665 ------------------------------ Año 2009: Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 4278, p-value < 2.2e-16 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.02904432 0.04547941 sample estimates: (pseudo)median 0.036975 ------------------------------ ANEXOS 283 2. Estudio del comportamiento de eficiencia al eliminar una variable de entrada del modelo --------------------------------------------------- --------------------------------------------------- Estudio del comportamiento de eficiencia al eliminar una variable del modelo --------------------------------------------------- --------------------------------------------------- --------------------------------------------------- Eliminación de una variable de las de entrada --------------------------------------------------- Variables de Entrada FACULTATIVOS coste_global_euros NOSO_VReal_div_VEsp REING_VReal_div_VEsp COMPLIC_VReal_div_VEsp Variables de Salida casos_depurados peso_medio Año 2004: Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 946, p-value = 1.161e-08 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 284 ANEXOS 95 percent confidence interval: 0.008171373 0.017816347 sample estimates: (pseudo)median 0.0130849 ------------------------------ Año 2005: Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 1540, p-value = 1.139e-10 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.006969629 0.016634021 sample estimates: (pseudo)median 0.01165751 ------------------------------ Año 2006: Wilcoxon signed rank test with continuity correction ANEXOS 285 data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 1540, p-value = 1.139e-10 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.01293496 0.02179369 sample estimates: (pseudo)median 0.01730013 ------------------------------ Año 2007: Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 1378, p-value = 3.608e-10 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.01146764 0.01873336 sample estimates: (pseudo)median 0.01491202 ------------------------------ Año 2008: 292 ANEXOS data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 4560, p-value < 2.2e-16 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.04330232 0.05646393 sample estimates: (pseudo)median 0.04959492 ------------------------------ Año 2007: Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 4950, p-value < 2.2e-16 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.04641251 0.05953033 sample estimates: (pseudo)median 0.05301216 ------------------------------ Año 2008: ANEXOS 293 Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 5460, p-value < 2.2e-16 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.05657276 0.07395642 sample estimates: (pseudo)median 0.06520743 ------------------------------ Año 2009: Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 4186, p-value < 2.2e-16 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.02577203 0.03681608 sample estimates: (pseudo)median 0.03068531 294 ANEXOS ------------------------------ Variables de Entrada V23_Camas_instaladas FACULTATIVOS coste_global_euros REING_VReal_div_VEsp COMPLIC_VReal_div_VEsp Variables de Salida casos_depurados peso_medio Año 2004: Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 666, p-value = 1.753e-07 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.005314145 0.012311493 sample estimates: (pseudo)median 0.008089531 ------------------------------ Año 2005: Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 406, p-value = 4.003e-06 ANEXOS 295 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.002884158 0.010703110 sample estimates: (pseudo)median 0.006626992 ------------------------------ Año 2006: Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 741, p-value = 8.057e-08 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.002697487 0.007001284 sample estimates: (pseudo)median 0.004629529 ------------------------------ Año 2007: Wilcoxon signed rank test with continuity correction 296 ANEXOS data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 666, p-value = 1.753e-07 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.002464350 0.006696404 sample estimates: (pseudo)median 0.004417202 ------------------------------ Año 2008: Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 561, p-value = 5.645e-07 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.002232496 0.011966764 sample estimates: (pseudo)median 0.005437758 ------------------------------ ANEXOS 297 Año 2009: Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 351, p-value = 8.804e-06 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.003052467 0.016327462 sample estimates: (pseudo)median 0.006504793 ------------------------------ Variables de Entrada V23_Camas_instaladas FACULTATIVOS coste_global_euros NOSO_VReal_div_VEsp COMPLIC_VReal_div_VEsp Variables de Salida casos_depurados peso_medio Año 2004: Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 1485, p-value = 1.672e-10 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 298 ANEXOS 0.004808876 0.009940759 sample estimates: (pseudo)median 0.007142393 ------------------------------ Año 2005: Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 2556, p-value = 2.482e-13 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.005509452 0.008944119 sample estimates: (pseudo)median 0.007039435 ------------------------------ Año 2006: Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs ANEXOS 299 V = 2016, p-value = 5.294e-12 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.006864541 0.013288109 sample estimates: (pseudo)median 0.00935578 ------------------------------ Año 2007: Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 1176, p-value = 1.684e-09 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.006710063 0.013753970 sample estimates: (pseudo)median 0.01057861 ------------------------------ Año 2008: 300 ANEXOS Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 2278, p-value = 1.145e-12 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.006357827 0.010272789 sample estimates: (pseudo)median 0.008149553 ------------------------------ Año 2009: Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 2775, p-value = 7.893e-14 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.01691993 0.02938209 sample estimates: (pseudo)median 0.02230381 ------------------------------ ANEXOS 301 Variables de Entrada V23_Camas_instaladas FACULTATIVOS coste_global_euros NOSO_VReal_div_VEsp REING_VReal_div_VEsp Variables de Salida casos_depurados peso_medio Año 2004: Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 2145, p-value = 2.462e-12 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.004081041 0.007371768 sample estimates: (pseudo)median 0.005650819 ------------------------------ Año 2005: Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: eficiencias_vrs_todas and eficiencias_vrs V = 1711, p-value = 3.599e-11 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 308 ANEXOS -0.008519877 -0.005408597 sample estimates: (pseudo)median -0.006946539 ------------------------------ ANEXOS 309 4. Comparación por años para determinar si existen diferencias de eficiencia entre Comunidades Autónomas Comparación para el año: 2004 Kruskal-Wallis rank sum test data: efi_vrs_ano and grupos Kruskal-Wallis chi-squared = 39.5009, df = 18, p-value = 0.002439 Se rechaza H0. Es decir, SI existen diferencias entre las distintas comunidades --------------------------- Comparación para el año: 2005 Kruskal-Wallis rank sum test data: efi_vrs_ano and grupos Kruskal-Wallis chi-squared = 43.1987, df = 18, p-value = 0.0007501 Se rechaza H0. Es decir, SI existen diferencias entre las distintas comunidades --------------------------- 310 ANEXOS Comparación para el año: 2006 Kruskal-Wallis rank sum test data: efi_vrs_ano and grupos Kruskal-Wallis chi-squared = 31.3706, df = 18, p-value = 0.02607 Se rechaza H0. Es decir, SI existen diferencias entre las distintas comunidades --------------------------- Comparación para el año: 2007 Kruskal-Wallis rank sum test data: efi_vrs_ano and grupos Kruskal-Wallis chi-squared = 30.3966, df = 18, p-value = 0.03376 Se rechaza H0. Es decir, SI existen diferencias entre las distintas comunidades --------------------------- Comparación para el año: 2008 Kruskal-Wallis rank sum test ANEXOS 311 data: efi_vrs_ano and grupos Kruskal-Wallis chi-squared = 40.2343, df = 18, p-value = 0.001939 Se rechaza H0. Es decir, SI existen diferencias entre las distintas comunidades --------------------------- Comparación para el año: 2009 Kruskal-Wallis rank sum test data: efi_vrs_ano and grupos Kruskal-Wallis chi-squared = 30.3556, df = 18, p-value = 0.03413 Se rechaza H0. Es decir, SI existen diferencias entre las distintas comunidades --------------------------- 312 ANEXOS 5. Contenido de la Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de internado (ESCRI) CampoLiteral --------------------------------------------- 1Código Hospital C.N.H. 2Año al que corresponde la Estadística 3Nombre del Hospital 4Área 5Dirección 6Nº de Calle 7Código Postal 8Teléfono 9Fax 10Nombre Centro de Especialidades 1 11Nombre Centro de Especialidades 2 12Nombre Centro de Especialidades 3 13Literal Municipio 1 14Literal Municipio 1 15Literal Municipio 1 16Nº Centro de Especialidades 17Código de C. Autónoma (con la excepción de CEUTA Y MELILLA) 18Código de Concierto 19Código de Provincia 20Código de Municipio 21Código de Finalidad ANEXOS 313 22Código de Dependencia 23Camas instaladas 24Camas en funcionamiento 25Incubadoras instaladas 26Incubadoras en funcionamiento 27Quirófanos instalados 28Quirófanos en funcionamiento 29Paritorios instalados 30Paritorios en funcionamiento 31Plazas en Hospital de Día 32Camas Habilitadas 33Variación de Camas 34Salas de Rayos X hospital en funcionamiento 35Salas de Rayos X centro de especiali.en funcionamiento 36TAC sólo cráneo hospital en funcionamiento 37TAC sólo cráneo centro de especiali. en funcionamiento 38TAC cuerpo y cráneo cráneo hospital en funcionamiento 39TAC cuerpo y cráneo centro de especiali. en funcionamiento 40Resonancia magnética hospital en funcionamiento 41Resonancia magnética centro de especiali. en funcionamiento 42Litotricia renal hospital en funcionamiento 43Salas de hemodinámica en funcionamiento 44Angiografía Digital 45Gammacámara 46Bomba de Cobalto 47Acelerador Lineal 48Máquinas de hemodiálisis 314 ANEXOS 49Médicos Total contra >36 horas semanales 50Médicos mujeres contra >36 horas semanales 51Médicos Total contra <36 horas semanales 52Médicos mujeres contra <36 horas semanales 53Médicos Total colaboradores 54Médicos mujeres colaboradores 55Medicina Total contra >36 horas semanales 56Medicina mujeres contra >36 horas semanales 57Medicina Total contra <36 horas semanales 58Medicina mujeres contra <36 horas semanales 59Medicina Total colaboradores 60Medicina mujeres colaboradores 61Cirugía Total contra >36 horas semanales 62Cirugía mujeres contra >36 horas semanales 63Cirugía Total contra <36 horas semanales 64Cirugía mujeres contra <36 horas semanales 65Cirugía Total colaboradores 66Cirugía mujeres colaboradores 67Traumatología Total contra >36 horas semanales 68Traumatología mujeres contra >36 horas semanales 69Traumatología Total contra <36 horas semanales 70Traumatología mujeres contra <36 horas semanales 71Traumatología Total colaboradores 72Traumatología mujeres colaboradores 73Obstetricia-Ginecología Total contra >36 horas semanales 74Obstetricia-Ginecología mujeres contra >36 horas semanales 75Obstetricia-Ginecología Total contra <36 horas semanales ANEXOS 315 76Obstetricia-Ginecología mujeres contra <36 horas semanales 77Obstetricia-Ginecología Total colaboradores 78Obstetricia-Ginecología mujeres colaboradores 79Pediatría Total contra >36 horas semanales 80Pediatría mujeres contra >36 horas semanales 81Pediatría Total contra <36 horas semanales 82Pediatría mujeres contra <36 horas semanales 83Pediatría Total colaboradores 84Pediatría mujeres colaboradores 85Psiquiatría Total contra >36 horas semanales 86Psiquiatría mujeres contra >36 horas semanales 87Psiquiatría Total contra <36 horas semanales 88Psiquiatría mujeres contra <36 horas semanales 89Psiquiatría Total colaboradores 90Psiquiatría mujeres colaboradores 91Servicios Centrales Total contra >36 horas semanales 92Servicios Centrales mujeres contra >36 horas semanales 93Servicios Centrales Total contra <36 horas semanales 94Servicios Centrales mujeres contra <36 horas semanales 95Servicios Centrales Total colaboradores 96Servicios Centrales mujeres colaboradores 97UCI Total contra >36 horas semanales 98UCI mujeres contra >36 horas semanales 99UCI Total contra <36 horas semanales 100UCI mujeres contra <36 horas semanales 101UCI Total colaboradores 102UCI mujeres colaboradores 316 ANEXOS 103Rehabilitación Total contra >36 horas semanales 104Rehabilitación mujeres contra >36 horas semanales 105Rehabilitación Total contra <36 horas semanales 106Rehabilitación mujeres contra <36 horas semanales 107Rehabilitación Total colaboradores 108Rehabilitación mujeres colaboradores 109Urgencias-Guardia Total contra >36 horas semanales 110Urgencias-Guardia mujeres contra >36 horas semanales 111Urgencias-Guardia Total contra <36 horas semanales 112Urgencias-Guardia mujeres contra <36 horas semanales 113Urgencias-Guardia Total colaboradores 114Urgencias-Guardia mujeres colaboradores 115Farmaceúticos Total contra >36 horas semanales 116Farmaceúticos mujeres contra >36 horas semanales 117Farmaceúticos Total contra <36 horas semanales 118Farmaceúticos mujeres contra <36 horas semanales 119Farmaceúticos Total colaboradores 120Farmaceúticos mujeres colaboradores 121Otros titul. superiores sanitarios Total contra >36 horas semanales 122 Otros titul. superiores sanitarios mujeres contra >36 horas semanales 123 Otros titul. superiores sanitarios Total contra <36 horas semanales 124 Otros titul. superiores sanitarios mujeres contra <36 horas semanales 125Otros titul. superiores sanitarios Total colaboradores 126Otros titul. superiores sanitarios mujeres colaboradores 127Enfermería Total contra >36 horas semanales 128Enfermería mujeres contra >36 horas semanales ANEXOS 317 129Enfermería Total contra <36 horas semanales 130Enfermería mujeres contra <36 horas semanales 131Enfermería Total colaboradores 132Enfermería mujeres colaboradores 133ATS-DUE Total contra >36 horas semanales 134ATS-DUE mujeres contra >36 horas semanales 135ATS-DUE Total contra <36 horas semanales 136ATS-DUE mujeres contra <36 horas semanales 137ATS-DUE Total colaboradores 138ATS-DUE mujeres colaboradores 139Matronas Total contra >36 horas semanales 140Matronas mujeres contra >36 horas semanales 141Matronas Total contra <36 horas semanales 142Matronas mujeres contra <36 horas semanales 143Matronas Total colaboradores 144Matronas mujeres colaboradores 145Fisioterapeutas Total contra >36 horas semanales 146Fisioterapeutas mujeres contra >36 horas semanales 147Fisioterapeutas Total contra <36 horas semanales 148Fisioterapeutas mujeres contra <36 horas semanales 149Fisioterapeutas Total colaboradores 150Fisioterapeutas mujeres colaboradores 151 Otros titul.medios sanitarios Total contra >36 horas semanales 152 Otros titul.medios sanitarios mujeres contra >36 horas semanales 153Otros titul.medios sanitarios Total contra <36 horas semanales 154 Otros titul.medios sanitarios mujeres contra <36 horas semanales 155Otros titul.medios sanitarios Total colaboradores 324 ANEXOS 318Enfermería mujeres colaboradores 319ATS-DUE Total contrat. >36 horas semanales 320ATS-DUE mujeres contrat. >36 horas semanales 321ATS-DUE Total contrat. <36 horas semanales 322ATS-DUE mujeres contrat. <36 horas semanales 323ATS-DUE Total colaboradores 324ATS-DUE mujeres colaboradores 325Matronas Total contrat. >36 horas semanales 326Matronas mujeres contrat. >36 horas semanales 327Matronas Total contrat. <36 horas semanales 328Matronas mujeres contrat. <36 horas semanales 329Matronas Total colaboradores 330Matronas mujeres colaboradores 331Fisioterapeutas Total contrat. >36 horas semanales 332Fisioterapeutas mujeres contrat. >36 horas semanales 333Fisioterapeutas Total contrat. <36 horas semanales 334Fisioterapeutas mujeres contrat. <36 horas semanales 335Fisioterapeutas Total colaboradores 336Fisioterapeutas mujeres colaboradores 337 Otros titul.medios sanitarios Total contrat. >36 horas semanales 338 Otros titul.medios sanitarios mujeres contrat. >36 horas semanales 339 Otros titul.medios sanitarios Total contrat. <36 horas semanales 340 Otros titul.medios sanitarios mujeres contrat. <36 horas semanales 341Otros titul.medios sanitarios Total colaboradores 342Otros titul.medios sanitarios mujeres colaboradores 343Ayudantes Sanitarios Total contrat. >36 horas semanales 344Ayudantes Sanitarios mujeres contrat. >36 horas semanales ANEXOS 325 345Ayudantes Sanitarios Total contrat. <36 horas semanales 346Ayudantes Sanitarios mujeres contrat. <36 horas semanales 347Auxiliares de Clínica Total contrat. >36 horas semanales 348Auxiliares de Clínica mujeres contrat. >36 horas semanales 349Auxiliares de Clínica Total contrat. <36 horas semanales 350Auxiliares de Clínica mujeres contrat. <36 horas semanales 351Técnicos sanitarios Total contrat. >36 horas semanales 352Técnicos sanitarios mujeres contrat. >36 horas semanales 353Técnicos sanitarios Total contrat. <36 horas semanales 354Técnicos sanitarios mujeres contrat. <36 horas semanales 355Otros sanitario Total contrat. >36 horas semanales 356Otros sanitario mujeres contrat. >36 horas semanales 357Otros sanitario Total contrat. <36 horas semanales 358Otros sanitario mujeres contrat. <36 horas semanales 359Otros sanitario Total colaboradores 360Otros sanitario mujeres colaboradores 361Dirección y Gestión Total contrat. >36 horas semanales 362Dirección y Gestión mujeres contrat. >36 horas semanales 363Dirección y Gestión Total contrat. <36 horas semanales 364Dirección y Gestión mujeres contrat. <36 horas semanales 365Dirección y Gestión Total colaboradores 366Dirección y Gestión mujeres colaboradores 367 Dirección y Gestión Titul. Superior Total contrat. >36 horas semanales 368 Dirección y Gestión Titul. Superior mujeres contrat. >36 horas semanales 369 Dirección y Gestión Titul. Superior Total contrat. <36 horas semanales 370 Dirección y Gestión Titul. Superior mujeres contrat. <36 horas semanales 371Dirección y Gestión Titul. Superior Total colaboradores 326 ANEXOS 372Dirección y Gestión Titul. Superior mujeres colaboradores 373 Dirección y Gestión Titul. Medio Total contrat. >36 horas semanales 374 Dirección y Gestión Titul. Medio mujeres contrat. >36 horas semanales 375 Dirección y Gestión Titul. Medio Total contrat. <36 horas semanales 376 Dirección y Gestión Titul. Medio mujeres contrat. <36 horas semanales 377Dirección y Gestión Titul. Medio Total colaboradores 378Dirección y Gestión Titul. Medio mujeres colaboradores 379Asistentes sociales Total contrat. >36 horas semanales 380Asistentes sociales mujeres contrat. >36 horas semanales 381Asistentes sociales Total contrat. <36 horas semanales 382Asistentes sociales mujeres contrat. <36 horas semanales 383Asistentes sociales Total colaboradores 384Asistentes sociales mujeres colaboradores 385Pers. Oficio Total contrat. >36 horas semanales 386Pers. Oficio mujeres contrat. >36 horas semanales 387Pers. Oficio Total contrat. <36 horas semanales 388Pers. Oficio mujeres contrat. <36 horas semanales 389Pers. Oficio cualificado Total contrat. >36 horas semanales 390Pers. Oficio cualificado mujeres contrat. >36 horas semanales 391Pers. Oficio cualificado Total contrat. <36 horas semanales 392Pers. Oficio cualificado mujeres contrat. <36 horas semanales 393 Pers. Oficio no cualificado Total contrat. >36 horas semanales 394 Pers. Oficio no cualificado mujeres contrat. >36 horas semanales 395Pers. Oficio no cualificado Total contrat. <36 horas semanales 396 Pers. Oficio no cualificado mujeres contrat. <36 horas semanales 397 Otro Titul. superior no sanitario Total contrat. >36 horas semanales 398 Otro Titul. superior no sanitario mujeres contrat. >36 horas semanales ANEXOS 327 399 Otro Titul. superior no sanitario Total contrat. <36 horas semanales 400 Otro Titul. superior no sanitario mujeres contrat. <36 horas semanales 401Otro Titul. superior no sanitario Total colaboradores 402Otro Titul. superior no sanitario mujeres colaboradores 403 Otro Titul. medio no sanitario Total contrat. >36 horas semanales 404 Otro Titul. medio no sanitario mujeres contrat. >36 horas semanales 405 Otro Titul. medio no sanitario Total contrat. <36 horas semanales 406 Otro Titul. medio no sanitario mujeres contrat. <36 horas semanales 407Otro Titul. medio no sanitario Total colaboradores 408Otro Titul. medio no sanitario mujeres colaboradores 409Administrativos Total contrat. >36 horas semanales 410Administrativos mujeres contrat. >36 horas semanales 411Administrativos Total contrat. <36 horas semanales 412Administrativos mujeres contrat. <36 horas semanales 413Administrativos Total colaboradores 414Administrativos mujeres colaboradores 415Otros no sanitario Total contrat. >36 horas semanales 416Otros no sanitario mujeres contrat. >36 horas semanales 417Otros no sanitario Total contrat. <36 horas semanales 418Otros no sanitario mujeres contrat. <36 horas semanales 419Otros no sanitario Total colaboradores 420Otros no sanitario mujeres colaboradores 421Médicos Total contrat. >36 horas semanales 422Médicos mujeres contrat. >36 horas semanales 423Médicos Total contrat. <36 horas semanales 424Médicos mujeres contrat. <36 horas semanales 425Medicina Total contrat. >36 horas semanales 328 ANEXOS 426Medicina mujeres contrat. >36 horas semanales 427Medicina Total contrat. <36 horas semanales 428Medicina mujeres contrat. <36 horas semanales 429Cirugía Total contrat. >36 horas semanales 430Cirugía mujeres contrat. >36 horas semanales 431Cirugía Total contrat. <36 horas semanales 432Cirugía mujeres contrat. <36 horas semanales 433Traumatología Total contrat. >36 horas semanales 434Traumatología mujeres contrat. >36 horas semanales 435Traumatología Total contrat. <36 horas semanales 436Traumatología mujeres contrat. <36 horas semanales 437Obstetricia-Ginecología Total contrat. >36 horas semanales 438Obstetricia-Ginecología mujeres contrat. >36 horas semanales 439Obstetricia-Ginecología Total contrat. <36 horas semanales 440Obstetricia-Ginecología mujeres contrat. <36 horas semanales 441Pediatría Total contrat. >36 horas semanales 442Pediatría mujeres contrat. >36 horas semanales 443Pediatría Total contrat. <36 horas semanales 444Pediatría mujeres contrat. <36 horas semanales 445Psiquiatría Total contrat. >36 horas semanales 446Psiquiatría mujeres contrat. >36 horas semanales 447Psiquiatría Total contrat. <36 horas semanales 448Psiquiatría mujeres contrat. <36 horas semanales 449Servicios Centrales Total contrat. >36 horas semanales 450Servicios Centrales mujeres contrat. >36 horas semanales 451Servicios Centrales Total contrat. <36 horas semanales 452Servicios Centrales mujeres contrat. <36 horas semanales ANEXOS 329 453Rehabilitación Total contrat. >36 horas semanales 454Rehabilitación mujeres contrat. >36 horas semanales 455Rehabilitación Total contrat. <36 horas semanales 456Rehabilitación mujeres contrat. <36 horas semanales 457Farmaceúticos Total contrat. >36 horas semanales 458Farmaceúticos mujeres contrat. >36 horas semanales 459Farmaceúticos Total contrat. <36 horas semanales 460Farmaceúticos mujeres contrat. <36 horas semanales 461 Otros titul. superiores sanitarios Total contrat. >36 horas semanales 462 Otros titul. superiores sanitarios mujeres contrat. >36 horas semanales 463 Otros titul. superiores sanitarios Total contrat. <36 horas semanales 464 Otros titul. superiores sanitarios mujeres contrat. <36 horas semanales 465Enfermería Total contrat. >36 horas semanales 466Enfermería mujeres contrat. >36 horas semanales 467Enfermería Total contrat. <36 horas semanales 468Enfermería mujeres contrat. <36 horas semanales 469ATS-DUE Total contrat. >36 horas semanales 470ATS-DUE mujeres contrat. >36 horas semanales 471ATS-DUE Total contrat. <36 horas semanales 472ATS-DUE mujeres contrat. <36 horas semanales 473Matronas Total contrat. >36 horas semanales 474Matronas mujeres contrat. >36 horas semanales 475Matronas Total contrat. <36 horas semanales 476Matronas mujeres contrat. <36 horas semanales 477Fisioterapeutas Total contrat. >36 horas semanales 478Fisioterapeutas mujeres contrat. >36 horas semanales 479Fisioterapeutas Total contrat. <36 horas semanales 330 ANEXOS 480Fisioterapeutas mujeres contrat. <36 horas semanales 481 Otros titul.medios sanitarios Total contrat. >36 horas semanales 482 Otros titul.medios sanitarios mujeres contrat. >36 horas semanales 483 Otros titul.medios sanitarios Total contrat. <36 horas semanales 484 Otros titul.medios sanitarios mujeres contrat. <36 horas semanales 485Ayudantes Sanitarios Total contrat. >36 horas semanales 486Ayudantes Sanitarios mujeres contrat. >36 horas semanales 487Ayudantes Sanitarios Total contrat. <36 horas semanales 488Ayudantes Sanitarios mujeres contrat. <36 horas semanales 489Auxiliares de Clínica Total contrat. >36 horas semanales 490Auxiliares de Clínica mujeres contrat. >36 horas semanales 491Auxiliares de Clínica Total contrat. <36 horas semanales 492Auxiliares de Clínica mujeres contrat. <36 horas semanales 493Técnicos sanitarios Total contrat. >36 horas semanales 494Técnicos sanitarios mujeres contrat. >36 horas semanales 495Técnicos sanitarios Total contrat. <36 horas semanales 496Técnicos sanitarios mujeres contrat. <36 horas semanales 497Otros sanitario Total contrat. >36 horas semanales 498Otros sanitario mujeres contrat. >36 horas semanales 499Otros sanitario Total contrat. <36 horas semanales 500Otros sanitario mujeres contrat. <36 horas semanales 501Dirección y Gestión Total contrat. >36 horas semanales 502Dirección y Gestión mujeres contrat. >36 horas semanales 503Dirección y Gestión Total contrat. <36 horas semanales 504Dirección y Gestión mujeres contrat. <36 horas semanales 505 Dirección y Gestión Titul. Superior Total contrat. >36 horas semanales 506 Dirección y Gestión Titul. Superior mujeres contrat. >36 horas semanales ANEXOS 331 507 Dirección y Gestión Titul. Superior Total contrat. <36 horas semanales 508 Dirección y Gestión Titul. Superior mujeres contrat. <36 horas semanales 509 Dirección y Gestión Titul. Medio Total contrat. >36 horas semanales 510 Dirección y Gestión Titul. Medio mujeres contrat. >36 horas semanales 511 Dirección y Gestión Titul. Medio Total contrat. <36 horas semanales 512 Dirección y Gestión Titul. Medio mujeres contrat. <36 horas semanales 513Asistentes sociales Total contrat. >36 horas semanales 514Asistentes sociales mujeres contrat. >36 horas semanales 515Asistentes sociales Total contrat. <36 horas semanales 516Asistentes sociales mujeres contrat. <36 horas semanales 517Pers. Oficio Total contrat. >36 horas semanales 518Pers. Oficio mujeres contrat. >36 horas semanales 519Pers. Oficio Total contrat. <36 horas semanales 520Pers. Oficio mujeres contrat. <36 horas semanales 521Pers. Oficio cualificado Total contrat. >36 horas semanales 522Pers. Oficio cualificado mujeres contrat. >36 horas semanales 523Pers. Oficio cualificado Total contrat. <36 horas semanales 524Pers. Oficio cualificado mujeres contrat. <36 horas semanales 525 Pers. Oficio no cualificado Total contrat. >36 horas semanales 526 Pers. Oficio no cualificado mujeres contrat. >36 horas semanales 527Pers. Oficio no cualificado Total contrat. <36 horas semanales 528 Pers. Oficio no cualificado mujeres contrat. <36 horas semanales 529 Otro Titul. superior no sanitario Total contrat. >36 horas semanales 530 Otro Titul. superior no sanitario mujeres contrat. >36 horas semanales 531 Otro Titul. superior no sanitario Total contrat. <36 horas semanales 532 Otro Titul. superior no sanitario mujeres contrat. <36 horas semanales 533 Otro Titul. medio no sanitario Total contrat. >36 horas semanales 332 ANEXOS 534 Otro Titul. medio no sanitario mujeres contrat. >36 horas semanales 535 Otro Titul. medio no sanitario Total contrat. <36 horas semanales 536 Otro Titul. medio no sanitario mujeres contrat. <36 horas semanales 537Administrativos Total contrat. >36 horas semanales 538Administrativos mujeres contrat. >36 horas semanales 539Administrativos Total contrat. <36 horas semanales 540Administrativos mujeres contrat. <36 horas semanales 541Otros no sanitario Total contrat. >36 horas semanales 542Otros no sanitario mujeres contrat. >36 horas semanales 543Otros no sanitario Total contrat. <36 horas semanales 544Otros no sanitario mujeres contrat. <36 horas semanales 545Médicos Internos Residentes 546Otros residentes 547Matronas residentes 548Otro personal en programa de formación postgrado 549Pers. Concertado cocina el hospital 550Pers. Concertado limpieza en el hospital 551Pers. Concertado lavandería en el hospital 552Pers. Concertado mantenimiento en el hospital 553Pers. Concertado seguridad en el hospital 554Otros con función sanitaria en el hospital 555Otros con función no sanitaria en el hospital 556Pers. alimentación en el exterior 557Pers. lavandería en el exterior 558Otros con función sanitaria en el exterior 559Otros con función no sanitaria en el exterior 560Otros con función sanitaria (*) ANEXOS 333 561Camas medicina y especialidades médicas 562Estancias medicina y especialidades médicas 563Altas total medicina y especialidades médicas 564Altas por curación medicina y especialidades médicas 565Altas por traslado medicina y especialidades médicas 566Altas por fallecimiento medicina y especialidades médicas 567Altas por otras causas medicina y especialidades médicas 568 Altas por traslados interservicio en medicina y especialidades médicas 569Camas cirugía y especialidades médicas 570Estancias cirugía y especialidades médicas 571Altas total cirugía y especialidades quirúrgicas 572Altas por curación cirugía y especialidades quirúrgicas 573Altas por traslado cirugía y especialidades quirúrgicas 574Altas por fallecimiento cirugía y especialidades quirúrgicas 575Altas por otras causas cirugía y especialidades quirúrgicas 576 Altas por traslados interservicio en cirugía y especialidades quirúrgicas 577Camas traumatología 578Estancias traumatología 579Altas total traumatología 580Altas por curación traumatología 581Altas por traslado traumatología 582Altas por fallecimiento traumatología 583Altas por otras causas traumatología 584Altas por traslados interservicio en traumatología 585Camas obstetricia-ginecología 586Estancias obstetricia-ginecología 587Altas total obstetricia-ginecología 340 ANEXOS 750Altas total TOTAL HOSPITAL 751Altas por curación TOTAL HOSPITAL 752Altas por traslado TOTAL HOSPITAL 753Altas por fallecimiento TOTAL HOSPITAL 754Altas por otras causas TOTAL HOSPITAL 755Ingresos programados 756Ingresos urgentes 757Ingresos por otras causas 758Total Ingresos 7591ª consultas hospital en medicina y es médicas 760Consultas totales hospital en medicina y es médicas 7611ª consultas centro de es en medicina y es médicas 762Consultas totales centro de es en medicina y es médicas 7631ª consultas hospital en medicina y es quirúrgicas 764Consultas totales hospital en medicina y es quirúrgicas 765 1ª consultas centro de especialidades en medicina y es quirúrgicas 766 Consultas totales centro de especialidades en medicina y es quirúrgicas 7671ª consultas hospital en traumatología 768Consultas totales hospital en traumatología 7691ª consultas centro de especialidades en traumatología 770Consultas totales centro de especialidades en traumatología 7711ª consultas hospital en obstetricia-ginecología 772Consultas totales hospital en obstetricia-ginecología 773 1ª consultas centro de especialidades en obstetricia-ginecología 774 Consultas totales centro de especialidades en obstetricia-ginecología 7751ª consultas hospital en obstetricia 776Consultas totales hospital en obstetricia ANEXOS 341 7771ª consultas centro de especialidades en obstetricia 778Consultas totales centro de especialidades en obstetricia 7791ª consultas hospital en ginecología 780Consultas totales hospital en ginecología 7811ª consultas centro de especialidades en ginecología 782Consultas totales centro de especialidades en ginecología 7831ª consultas hospital en pediatría 784Consultas totales hospital en pediatría 7851ª consultas centro de especialidades en pediatría 786Consultas totales centro de especialidades en pediatría 7871ª consultas hospital en medicina pediátrica 788Consultas totales hospital en medicina pediátrica 7891ª consultas centro de especialidades en medicina pediátrica 790 Consultas totales centro de especialidades en medicina pediátrica 7911ª consultas hospital en cirugía pediátrica 792Consultas totales hospital en cirugía pediátrica 7931ª consultas centro de especialidades en cirugía pediátrica 794 Consultas totales centro de especialidades en cirugía pediátrica 7951ª consultas hospital en neonatología 796Consultas totales hospital en neonatología 7971ª consultas centro de especialidades en neonatología 798Consultas totales centro de especialidades en neonatología 7991ª consultas hospital en rehabilitación 800Consultas totales hospital en rehabilitación 8011ª consultas centro de especialidades en rehabilitación 802Consultas totales centro de especialidades en rehabilitación 8031ª consultas hospital en psiquiatría 342 ANEXOS 804Consultas totales hospital en psiquiatría 8051ª consultas centro de especialidades en psiquiatría 806Consultas totales centro de especialidades en psiquiatría 8071ª consultas hospital en preanestesia 808Consultas totales hospital en preanestesia 8091ª consultas centro de especialidades en preanestesia 810Consultas totales centro de especialidades en preanestesia 8111ª consultas hospital en Otros-1 812Consultas totales hospital en Otros-1 8131ª consultas centro de especialidades en Otros-1 814Consultas totales centro de especialidades en Otros-1 815Otra Actividad en Consultas 1 (*) 8161ª consultas hospital en Otros-2 817Consultas totales hospital en Otros-2 8181ª consultas centro de especialidades en Otros-2 819Consultas totales centro de especialidades en Otros-2 820Otra Actividad en Consultas 2 (*) 8211ª consultas hospital en Otros-3 822Consultas totales hospital en Otros-3 8231ª consultas centro de especialidades en Otros-3 824Consultas totales centro de especialidades en Otros-3 825Otra Actividad en Consultas 3 (*) 8261ª consultas hospital en TOTAL HOSPITAL 827Consultas totales hospital en TOTAL HOSPITAL 8281ª consultas centro de especialidades en TOTAL HOSPITAL 829Consultas totales centro de especialidades en TOTAL HOSPITAL 830Estudios rayos X en hospital ANEXOS 343 831Estudios rayos X en centro de especialidades 832TAC en hospital 833TAC en centro de especialidades 834Resonancias magnéticas en hospital 835Resonancias magnéticas en centro de especialidades 836Estudios de hemodinámica en hospital 837Estudios de angiografía digital en hospital 838Gamamagrafías en hospital 839Determinanciones totales en hospital 840Determinanciones totales en centro de especialidades 841Biopsias en hospital 842Biopsias en centro de especialidades 843Necropsias totales 844Necropsias en fallecimientos perinatales 845 Actos quirúrgicos programados anestesia general con hospitalización 846 Actos quirúrgicos programados anestesia gral. con cirugía mayor ambulatoria 847Cirugía extracorpórea programada con hospitalización 848 Actos quirúrgicos programados anestesia local con hospitalización 849 Actos quirúrgicos programados anestesia local con con cirugía mayor ambulatoria 850 Actos quirúrgicos programados anestesia local resto de intervenciones ambulatoria 851TOTAL ACTOS QUIRÚRGICOS PROGRAMADOS CON HOSPITALIZACIÓN 852TOTAL ACTOS QUIRÚRGICOS PROGRAMADOS CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA 853TOTAL ACTOS QUIRÚRGICOS PROGRAMADOS RESTO INTER AMBULATORIA 854 Actos Quirúrgicos urgentes anestesia general con hospitalización 855Cirugía extracorpórea urgente con hospitalización 856 Actos quirúrgicos urgentes anestesia local con hospitalización 857 Actos quirúrgicos urgentes anestesia local resto de intervenciones ambulatoria 344 ANEXOS 858TOTAL ACTOS QUIRÚRGICOS URGENTES CON HOSPITALIZACIÓN 859 TOTAL ACTOS QUIRÚRGICOS URGENTES RESTO INTERVENCIONES AMBULATORIAS 860ACTOS QUIRÚRGICOS TOTALES CON HOSPITALIZACIÓN 861ACTOS QUIRÚRGICOS TOTALES CON CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA 862ACTOS QUIRÚRGICOS TOTALES RESTO INTERVENCIONES AMBULATORIAS 863Partos por vía vaginal 864Cesáreas 865Recién nacidos vivos 866Recién nacidos vivos < 2500 g 867Recién nacidos vivos < 28 semanas 868Fallecimientos perinatales 869Fallecimientos neonatales precoces 870Fallecimientos maternales 871Altas en el Servicio de Urgencias 872Ingresos por el Servicio de Urgencias 873Traslados desde el Servicio de Urgencias 874Fallecimientos en el Servicio de Urgencias 875URGENCIAS TOTALES 876Técnicas de radiología intervencionista 877Litofragmentación renal 878Pacientes totales hospital de día geriátrico 879Visitas totales hospital de día geriátrico 880Pacientes totales hospital de día psiquiátrico 881Visitas totales hospital de día psiquiátrico 882Pacientes totales hospital de día quimioterapia 883Sesiones totales hospital de día quimioterapia 884Pacientes totales hospital de día Otros ANEXOS 345 885Visitas totales hospital de día Otros 886Pacientes totales hospitalización a domicilio 887Visitas totales hospitalización a domicilio 888Pacientes totales oncología radioterápica 889Sesiones totales oncología radioterápica 890Pacientes totales oncología quimioterápica 891Sesiones totales oncología quimioterápica 892Pacientes totales rehabilitación 893Sesiones totales rehabilitación 894Pacientes totales hemodiálisis 895Sesiones totales hemodiálisis 896Pacientes totales diálisis peritoneal domiciliaria 897Sesiones totales diálisis peritoneal domiciliaria 898Transfusiones de sangre total 899Transfusiones de concentrado de hematíes 900Transfusiones de concentrado de plaquetas 901Transfusiones de plasma fresco congelado 902Transfusiones de plasma fresco no congelado 903Transfusiones de crioprecitado 904Lista de Espera 1ª consulta total medicina y espec. médicas 905Lista de Espera 1ª consulta> 2 meses medicina y espec. médicas 906 Lista de Espera hospitalización total medicina y espec. médicas 907 Lista de Espera hospitalización> 6 meses medicina y espec. médicas 908Lista de Espera 1ª consulta total cirugía y espec. quirúrgicas 909 Lista de Espera 1ª consulta> 2 meses cirugía y espec. quirúrgicas 910 Lista de Espera hospitalización total cirugía y espec. quirúrgicas 911 Lista de Espera hospitalización> 6 meses cirugía y espec. quirúrgicas 346 ANEXOS 912 Lista de Espera cirugía ambulatoria total cirugía y espec. quirúrgicas 913 Lista de Espera cirugía ambulatoria> 6 meses cirugía y espec. quirúrgicas 914Lista de Espera 1ª consulta total traumatología 915Lista de Espera 1ª consulta> 2 meses traumatología 916Lista de Espera hospitalización total traumatología 917Lista de Espera hospitalización> 6 meses traumatología 918Lista de Espera cirugía ambulatoria total traumatología 919Lista de Espera cirugía ambulatoria> 6 meses traumatología 920Lista de Espera 1ª consulta total obstetricia-ginecología 921Lista de Espera 1ª consulta> 2 meses obstetricia-ginecología 922Lista de Espera hospitalización total obstetricia-ginecología 923Lista de Espera hospitalización> 6 meses obstetricia-ginecología 924Lista de Espera 1ª consulta total obstetricia 925Lista de Espera 1ª consulta> 2 meses obstetricia 926Lista de Espera hospitalización total obstetricia 927Lista de Espera hospitalización> 6 meses obstetricia 928Lista de Espera 1ª consulta total ginecología 929Lista de Espera 1ª consulta> 2 meses ginecología 930Lista de Espera hospitalización total ginecología 931Lista de Espera hospitalización> 6 meses ginecología 932Lista de Espera cirugía ambulatoria total ginecología 933Lista de Espera cirugía ambulatoria> 6 meses ginecología 934Lista de Espera 1ª consulta total pediatría 935Lista de Espera 1ª consulta> 2 meses pediatría 936Lista de Espera hospitalización total pediatría 937Lista de Espera hospitalización> 6 meses pediatría 938Lista de Espera 1ª consulta total medicina pediátrica ANEXOS 347 939Lista de Espera 1ª consulta> 2 meses medicina pediátrica 940Lista de Espera hospitalización total medicina pediátrica 941Lista de Espera hospitalización> 6 meses medicina pediátrica 942Lista de Espera 1ª consulta total cirugía pediátrica 943Lista de Espera 1ª consulta> 2 meses cirugía pediátrica 944Lista de Espera hospitalización total cirugía pediátrica 945Lista de Espera hospitalización> 6 meses cirugía pediátrica 946Lista de Espera cirugía ambulatoria total cirugía pediátrica 947 Lista de Espera cirugía ambulatoria> 6 meses cirugía pediátrica 948Lista de Espera 1ª consulta total rehabilitación 949Lista de Espera 1ª consulta> 2 meses rehabilitación 950Lista de Espera hospitalización total rehabilitación 951Lista de Espera hospitalización> 6 meses rehabilitación 952Lista de Espera hospitalización total larga estancia 953Lista de Espera hospitalización> 6 meses larga estancia 954Lista de Espera 1ª consulta total psiquiatría 955Lista de Espera 1ª consulta> 2 meses psiquiatría 956Lista de Espera hospitalización total psiquiatría 957Lista de Espera hospitalización> 6 meses psiquiatría 958Lista de Espera 1ª consulta total radiología 959Lista de Espera 1ª consulta> 2 meses radiología 960Lista de Espera 1ª consulta total Otras 961Lista de Espera 1ª consulta> 2 meses Otras 962Lista de Espera hospitalización total Otras 963Lista de Espera hospitalización> 6 meses Otras 964Lista de Espera cirugía ambulatoria total Otras 965Lista de Espera cirugía ambulatoria> 6 meses Otras 348 ANEXOS 966Otra Actividad para Pacientes en Lista de Espera (*) 967LISTA DE ESPERA 1ª CONSULTA TOTAL TOTAL HOSPITAL 968LISTA DE ESPERA> 2 MESES TOTAL HOSPITAL 969LISTA DE ESPERA HOSPITALIZACIÓN TOTAL TOTAL HOSPITAL 970LISTA DE ESPERA HOSPITALIZACIÓN> 6 MESES TOTAL HOSPITAL 971LISTA DE ESPERA CIRUGÍA AMBULATORIA TOTAL TOTAL HOSPITAL 972LISTA DE ESPERA CIRUGÍA AMBULATORIA> 6 MESES TOTAL HOSPITAL 973Altas a cargo de los propios pacientes 974Estancias a cargo de los propios pacientes 975Consultas totales a cargo de los propios pacientes 976Intervenciones de C.M.A. a cargo de los propios pacientes 977Urgencias a cargo de los propios pacientes 978Altas a cargo de Entidades Aseguradoras Privadas 979Estancias a cargo de Entidades Aseguradoras Privadas 980Consultas totales a cargo de Entidades Aseguradoras Privadas 981 Intervenciones de C.M.A. a cargo de Entidades Aseguradoras Privadas 982Urgencias a cargo de Entidades Aseguradoras Privadas 983Altas a cargo de la Seguridad Social 984Estancias a cargo de la Seguridad Social 985Consultas totales a cargo de la Seguridad Social 986Intervenciones de C.M.A. a cargo de la Seguridad Social 987Urgencias a cargo de la Seguridad Social 988Altas a cargo de Mutualidades de Funcionarios 989Estancias a cargo de Mutualidades de Funcionarios 990Consultas totales a cargo de Mutualidades de Funcionarios 991 Intervenciones de C.M.A. a cargo de Mutualidades de Funcionarios 992Urgencias a cargo de Mutualidades de Funcionarios ANEXOS 349 993Altas a cargo de otras Entidades Públicas 994Estancias a cargo de otras Entidades Públicas 995Consultas totales a cargo de otras Entidades Públicas 996Intervenciones de C.M.A. a cargo de otras Entidades Públicas 997Urgencias a cargo de otras Entidades Públicas 998Altas a cargo de Mutuas de Accidentes de Trabajo 999Estancias a cargo de Mutuas de Accidentes de Trabajo 1000Consultas totales a cargo de Mutuas de Accidentes de Trabajo 1001 Intervenciones de C.M.A. a cargo de Mutuas de Accidentes de Trabajo 1002Urgencias a cargo de Mutuas de Accidentes de Trabajo 1003Altas a cargo de Aseguradoras de Accidentes de Tráfico 1004Estancias a cargo de Aseguradoras de Accidentes de Tráfico 1005 Consultas totales a cargo de Aseguradoras de Accidentes de Tráfico 1006 Intervenciones de C.M.A. a cargo de Aseguradoras de Accidentes de Tráfico 1007Urgencias a cargo de Aseguradoras de Accidentes de Tráfico 1008Altas a cargo de Empresas colaboradoras de la S.S. 1009Estancias a cargo de Empresas colaboradoras de la S.S. 1010Consultas totales a cargo de Empresas colaboradoras de la S.S. 1011 Intervenciones de C.M.A. a cargo de Empresas colaboradoras de la S.S. 1012Urgencias a cargo de Empresas colaboradoras de la S.S. 1013Altas a cargo de Otros-1 1014Estancias a cargo de Otros-1 1015Consultas totales a cargo de Otros-1 1016Intervenciones de C.M.A. a cargo de Otros-1 1017Urgencias a cargo de Otros-1 1018Altas a cargo de Otros-2 1019Estancias a cargo de Otros-2