Situación actual de la toxoplasmosis en España

Universidad de Sevilla Facultad de Farmacia Cristina López Luna SITUACIÓN ACTUAL DE LA TOXOPLASMOSIS EN ESPAÑA Universidad de Sevilla Facultad de Farmacia Grado en Farmacia SITUACIÓN ACTUAL DE LA TOXOPLASMOSIS EN ESPAÑA Estudiante: Cristina López Luna Lugar y fecha de presentación: 6 de julio de 2017 (Aula 2.2) Departamento de microbiología y parasitología Tutor del trabajo: Rocío Callejón Fernández Revisión bibliográfica TRABAJO FIN DE GRADO Situación actual de la toxoplasmosis en España RESUMEN La toxoplasmosis es una enfermedad zoonótica producida por infecciones de Toxoplasma gondii. Esta enfermedad posee especial relevancia en la salud humana, ya que puede ser transmitida de madres a hijos durante el embarazo y causar lesiones importantes en el feto. Sin embargo, a pesar de las graves consecuencias para el feto, neonatos y personas inmunodeprimidas, actualmente no se considera una enfermedad de declaración obligatoria. En España, la seroprevalencia de la toxoplasmosis en mujeres embarazadas se encuentra entre el 11 y el 28%, cifra que varía según el territorio y el año de estudio. Con el paso de los años, el perfil serológico de las gestantes ha cambiado debido al fenómeno migratorio, siendo la seroprevalencia de la toxoplasmosis en mujeres gestantes nacidas en España mucho menor que la de mujeres inmigrantes. Además, gracias a estudios realizados por grupos de edad es sabido que la prevalencia de la toxoplasmosis congénita aumenta con la edad. Dentro de España, Cataluña es una de las Comunidades Autónomas con mayor incidencia de toxoplasmosis, seguidas de otras como Extremadura, Andalucía y Madrid. Diversos estudios epidemiológicos demuestran que entre el 30 y el 60% de las infecciones en humanos son causadas por el consumo de carne cruda, curada o poco cocida. En España, la carne de cerdo es muy apreciada, principalmente debido al consumo de jamón serrano, el cuál es elaborado a través de distintos procesos de curado de la carne pero entre los cuales no se encuentra la cocción de la misma. Por ello es de suma importancia el control de la carne de cerdo en ganaderías y empresas productoras. A pesar de la disminución de la prevalencia de la enfermedad durante las últimas décadas, las medidas profilácticas siguen siendo la mejor opción para evitar el contagio de la misma. Palabras clave: Toxoplasma gondii, seroprevalencia, toxoplasmosis congénita, jamón serrano, España. Situación actual de la toxoplasmosis en España ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN……..…………………………..……………………………… 5 1.1. Morfología……...…………………………………...………………………… 5 1.2. Ciclo biológico……………………………………...………………………… 6 1.3. Patogenia y patología……………………………..…………………………... 8 1.4. Clínica…………………………………………..…………………………….. 9 1.5. Epidemiología…………………………………..…………………………… 10 1.6. Diagnóstico………………………………………...………………………… 12 1.7. Tratamiento……………………………………..…………………………… 14 1.8. Prevención………………………………………...………………………..... 15 2. OBJETIVOS DE LA REVISIÓN…………..…………………………………... 16 3. METODOLOGÍA……………………….….………………..…………………... 17 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN……….…….…………..……………………… 19 4.1. Estudio epidemiológico de la toxoplasmosis en mujeres embarazadas………………………………………………………….………. 19 4.2. Estudio epidemiológico de la toxoplasmosis en cerdos………….………………………………………….……………...…… 24 4.2.1. Importancia del consumo de carne de cerdo en España……………….. 24 4.2.2. Tratamientos de la carne para eliminar la viabilidad de T. gondii…….. 24 4.2.3. Prevalencia de T. gondii presente en carne de cerdo procedente de España…………………………………………..……………………….. 27 5. CONCLUSIONES……………………………………………………………….. 34 6. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………….... 35 Situación actual de la toxoplasmosis en España 5 1. INTRODUCCIÓN La toxoplasmosis es una enfermedad zoonótica producida por infecciones de Toxoplasma gondii. El agente etiológico de la toxoplasmosis es un protozoo perteneciente al Phylum Apicomplexa (familia Sarcocystidae, subfamilia Toxoplasmatidae). T. gondii es un coccidio tisular, intracelular obligado de distribución cosmopolita, que afecta a casi todos los animales de sangre caliente, incluyendo a numerosas aves y mamíferos (incluido el hombre) en todo el mundo. Esta enfermedad parasitaria posee especial relevancia en la salud de la población, ya que puede ser transmitida de madres a hijos durante el embarazo y causar lesiones importantes en el feto. 1.1. Morfología Los trofozoítos libres de T. gondii, conocidos peculiarmente como zoítos, presentan un cuerpo oval alargado con zona anterior adelgazada y núcleo posterior (Fig. 1). Miden 5- 7 μm de largo por 2 μm de ancho y constituyen la forma de diseminación de los parásitos (Apt, 2013). Figura 1. Representación del trofozoito de Toxoplasma gondii (Baum y cols., 2016) Poseen una película alrededor de toda la superficie, bajo la cual se encuentran una serie de microtúbulos, conocidos como microtúbulos subpeliculares, que se reúnen en la parte anterior y posterior del cuerpo formando el anillo polar anterior y posterior, Situación actual de la toxoplasmosis en España 6 respectivamente. Además, presenta una estructura característica del Phylum Apicomplexa denominada complejo apical, que en T. gondii presenta forma de cono y engloba al conoide y a todo el conjunto de robtrias y micronemas que caracterizan la estructura interna del parásito (Fig. 1). 1.2. Ciclo biológico En el ciclo vital de esta especie se distinguen las siguientes formas: 1) trofozoítos libres; 2) formas proliferativas o trofozoítos intracelulares; 3) quistes clásicos y 4) ooquistes. T. gondii tiene la capacidad de desarrollar un ciclo biológico de tipo monoxeno o heteroxeno. En el primer caso los hospedadores habituales son los gatos domésticos y otros felinos salvajes, mientras que en ciclos heteroxenos interviene un hospedador definitivo (normalmente representado por gatos) y un hospedador intermediario (que pueden ser numerosas especies de mamíferos, entre los cuales se encuentra el hombre, roedores, animales de abastos y aves). El hombre puede infectarse a través de la ingestión de carne cruda o poco cocida, por vía orofecal tras la manipulación de heces de gatos contaminados, por ingestión de alimentos crudos y agua contaminada y, más raramente, por vía placentaria y por trasplantes de órganos o transfusiones de sangre de pacientes infectados. Independientemente de la forma de infección, todas estas vías conducen a la llegada de zoítos al intestino del hombre, atravesando seguidamente la mucosa intestinal, por efecto mecánico y químico, gracias al conoide. Una vez atravesada la mucosa intestinal, y a través de la circulación, pueden llegar a cualquier órgano o tejido, siendo más frecuente en músculo estriado y Sistema Nervioso Central (SNC) y no llegando nunca a infectar células intestinales o sanguíneas. Los zoítos invaden distintas células y comienzan una etapa conocida como fase proliferativa, en la que éstos se dividen rápidamente y reciben el nombre de taquizoítos. Una vez que la célula invadida no puede albergar más taquizoítos, estalla y los taquizoítos liberados comienzan a invadir por metástasis nuevas células y órganos donde siguen dividiéndose rápidamente. El parásito prolifera hasta que en el hombre se produce una respuesta inmunológica, que va destinada a frenar esta etapa. Tras la respuesta inmunológica, los parásitos pasan a dividirse muy lentamente y desarrollan una cubierta quística protectora formando los quistes de T. gondii. En el interior de estos quistes se encuentran los zoítos de división lenta, conocidos con el nombre de bradizoítos, que caracterizan esta nueva etapa de la enfermedad, denominada fase quística. La fase quística de la toxoplasmosis seguirá activa durante un largo periodo de tiempo, incluso de por vida, dejando una señal inmunológica a la persona que ha sido infectada (Fig. 2). En el gato el parasitismo suele adquirirse por la ingestión de quistes con bradizoítos presentes en carne cruda, como la carne de ratón (ciclo heteroxeno), aunque también debe tenerse en cuenta que pueden adquirir la enfermedad tras la ingestión de ooquistes maduros eliminados con las heces de otros gatos infectados (desarrollando en este caso un ciclo de tipo monoxeno). A diferencia del ciclo biológico en el hombre, en el gato al Situación actual de la toxoplasmosis en España 7 ser hospedador definitivo sí se produce invasión intestinal. En el intestino de los félidos, los parásitos llevan a cabo la fase agamogónica, que consiste en la invasión de enterocitos y la multiplicación asexual por esquizogonia de los parásitos en el interior de estos. Tras varias generaciones de multiplicación asexual, los parásitos van a ir evolucionando hacia gametos masculinos y femeninos. Una vez formados los gametos, se produce la fecundación y el origen de un cigoto. Este proceso constituye la fase gametogónica. Una vez formado el cigoto, éste se rodea de una cubierta resistente recibiendo el nombre de ooquiste (inmaduro). Este ooquiste es expulsado a través de las heces de los gatos, pero no es inmediatamente infectante, ya que para adquirir esta capacidad necesitan un tiempo de maduración en el medio ambiente. A este periodo de maduración en el exterior se le denomina esporogonia. A una temperatura exterior de unos 20-22ºC, esta fase se completa en 3 ó 4 días, durante los cuales el esporoblasto inicial se divide en dos esporoblastos que se rodean de una cubierta dando lugar a dos esporocistos, dentro de cada uno de los cuales se forman cuatro esporozoítos. A partir de este momento se considera el ooquiste maduro, que contiene dos esporocistos, cada uno con cuatro esporozoítos. Este ooquiste maduro ya es infectante para un nuevo hospedador, ya sea definitivo o intermediario (Fig. 2). Figura 2. Ciclo biológico de Toxoplasma gondii (Hunter y Sibley, 2012) Situación actual de la toxoplasmosis en España 8 1.3. Patogenia y patología La acción patógena de T. gondii es de tipo mecánico. El curso de la enfermedad puede ser agudo (toxoplasmosis aguda) o crónico (toxoplasmosis crónica). En la toxoplasmosis aguda se produce una rápida proliferación de los taquizoítos en numerosas células del hospedador, fundamentalmente del SNC y de la musculatura estriada, destruyéndolas y originando consecuentemente un proceso inflamatorio. El parásito sigue multiplicándose rápidamente hasta que en el organismo hospedador se produce una respuesta inmunológica. A partir de ese momento finaliza la fase aguda de la enfermedad y comienza la fase crónica. En la toxoplasmosis crónica, los bradizoítos se dividen lentamente y forman quistes de parásitos en órganos y tejidos (fase quística). Esta fase la enfermedad cursa frecuentemente de forma asintomática e inaparente, al contrario que la fase aguda, pudiendo durar meses e incluso años. Dentro de los tipos de toxoplasmosis podemos distinguir entre toxoplasmosis congénita y toxoplasmosis adquirida. La toxoplasmosis congénita cursa en forma asintomática en un 80-90% de los casos (Apt, 2013). La consecuencia de la infección del feto durante el embarazo suele ser diferente si la infección se contrae al comienzo del embarazo o a término. Si la infección se produce durante el tercer trimestre de embarazo, el neonato puede llegar a presentar hepatosplenomegalia, carditis o neumonitis (cuadro generalizado que forma parte del síndrome TORCH). Si la infección se produce en el segundo trimestre de embarazo, el recién nacido puede presentar en el parto signos de secuelas conocidos como tríada de Sabin (hidrocefalia, coriorretinitis, calcificaciones cerebrales). En ocasiones pueden presentar dos o una de las patologías de la tríada, o bien presentar la forma oligosintomática, cuya mayor manifestación clínica es el retardo mental (Apt y cols., 1973; Amato y de Marchi, 1999; Apt, 2013). Si la infección se produce, en cambio, durante la primera mitad o al comienzo del embarazo, pueden llegar a producirse abortos. En el caso de la toxoplasmosis adquirida juega un papel muy importante el sistema inmunológico del paciente. En pacientes inmunocompetentes la enfermedad generalmente transcurre de forma asintomática. Esto se debe a que gracias a la actuación del sistema inmune del hospedador se mantiene al parásito en fase crónica, es decir, se mantiene la enfermedad en estado latente y los quistes permanecen en el huésped sin provocar reacción inflamatoria. Sin embargo, la toxoplasmosis adquirida en personas inmunodeprimidas (SIDA, leucemias, corticoterapias, etc.) es muy grave y puede comprometer la vida del paciente. Esto es debido a que cuando se produce una bajada de la inmunidad del paciente, se origina una reactivación de la parasitosis debida a la rotura de los quistes, liberándose los bradizoítos que estos contienen e invadiendo nuevas células donde nuevamente adquieren el carácter de taquizoítos, multiplicándose ahora rápidamente (Apt, 2013). Este proceso explica el por qué en personas inmunodeprimidas la enfermedad se mantiene en fase aguda produciendo una destrucción continua de células. Situación actual de la toxoplasmosis en España 9 La relación parásito-hospedador es esencial en las infecciones causadas por T. gondii. En personas inmunodeprimidas, incluso las razas poco virulentas del parásito pueden causar daños graves. En cambio, en pacientes inmunocompetentes que adquieran toxoplasmosis por infección con razas virulentas del parásito puede originar daños leves o incluso ser asintomática. La inmunidad natural frente al parásito se origina gracias a la acción de neutrófilos y plaquetas. En relación con la inmunidad adquirida humoral, IgG e IgM anti-T. gondii no actúan frente a las formas intracelulares del parásito, pero si producen lesiones a los parásitos libres, ya que activan el sistema complemento. La IgA anti-T. gondii parece estar relacionada con la reducción de la capacidad de penetración del parásito en las células del hospedador. La inmunidad celular viene dada por las células “Natural Killer” (NK) y células T. Cuando las células T reciben el superantígeno de T. gondii, provocan una expansión de linfocitos CD8 que originan un interferón (INF). Los linfocitos CD8 protegen de la acción del parásito a través de tres mecanismos diferentes: a través de la producción de INF que activa a los macrófagos, disminuyendo la citotoxicidad de las células infectadas y a través de una acción citolítica directa sobre los taquizoítos. Es decir, el mecanismo protector en toxoplasmosis son las células T con participación de citosinas, especialmente interleucina 1a (IL-1a) e INF (Vallochi y cols., 2010). Esto explica el por qué en pacientes inmunocompetentes la toxoplasmosis del SNC se presenta de forma asintomática, mientras que en inmunodeprimidos suele producirse una encefalitis grave, la mayoría de las veces mortal. 1.4. Clínica La toxoplasmosis presenta un periodo de incubación que oscila de horas hasta dos días. El periodo pre-patente de la enfermedad puede alargarse de días a semanas, guardando relación con la virulencia de la raza del parásito, mientras que el periodo patente puede ser de años (Apt, 2013). La toxoplasmosis adquirida puede manifestarse de distintas formas según el órgano que se vea afectado. Lo más frecuente es el origen de daños a nivel ganglionar, que afecta a personas jóvenes de ambos sexos y compromete los ganglios del cuello y de la base del cráneo. Cuando la toxoplasmosis origina un daño cardiaco suele producirse taquicardia y, ocasionalmente, dolor precordial por afección del pericardio. Si la enfermedad se manifiesta produciendo daños a nivel ocular, suelen producirse retinocoroiditis o iridociclitis. La forma pulmonar de la toxoplasmosis se expresa como una neumonitis intersticial, que se caracteriza por causar síntomas de disnea, fiebre y dificultad respiratoria en el paciente. El compromiso del SNC es poco frecuente en personas inmunocompetentes. Las formas crónicas de la enfermedad suelen ser complicaciones o secuelas de los procesos agudos oculares, cardiacos o relacionados con el SNC. En Situación actual de la toxoplasmosis en España 16 2. Objetivos de la revisión Al ser una enfermedad zoonótica, la toxoplasmosis cobra importancia ya que puede ser transmitida de animales a seres humanos. A lo largo de la historia, esta enfermedad ha sido causa de abortos, malformaciones y enfermedades en neonatos e incluso de la muerte en algunos casos. La principal vía de transmisión de la enfermedad se produce con la ingesta de carne cruda o poco hecha, de ahí la importancia del seguimiento y el control de la carne (sobre la de cerdo, muy consumida en España en embutidos y jamón serrano) desde la cría del animal hasta los últimos tratamientos que se requieren antes del consumo de la misma. Gracias a las medidas profilácticas y a la mejora en las condiciones higiénico-sanitarias, los casos de toxoplasmosis han ido disminuyendo progresivamente con los años en nuestra sociedad. Aun así, esta enfermedad no ha sido erradicada y sigue presente en muchos países, entre los que se encuentra España. El objetivo principal de esta revisión se resume en conocer la prevalencia actual de la toxoplasmosis en nuestro país, a través de la búsqueda, recopilación e interpretación de datos procedentes de estudios ya realizados por otros autores, así como en observar las diferencias por regiones de la prevalencia de la enfermedad. Como objetivos específicos se encuentran: 1) Estudio de la prevalencia de la infección por T. gondii en mujeres embarazadas residentes en España. 2) Estudio de la prevalencia de la enfermedad en la carne de cerdo procedente de distintas ganaderías de España. Situación actual de la toxoplasmosis en España 17 3. Metodología La metodología seguida para la elaboración del presente Trabajo de Fin de Grado ha consistido en la búsqueda bibliográfica y en la revisión de trabajos bibliográficos y bases de datos, así como el estudio de las fuentes bibliográficas primarias y secundarias. Las fuentes de información utilizadas para la realización de esta revisión bibliográfica están relacionadas fundamentalmente con la epidemiología de la toxoplasmosis en las diferentes regiones de nuestro país. De acuerdo con esto, las principales palabras claves utilizadas para la búsqueda de información han sido: Toxoplasma gondii, pigs, pregnant women, Spain, toxoplasma epidemiology, seroprevalence, cured ham y toxoplasmosis. Algunas de las palabras clave citadas se combinaron de distintas formas para conseguir artículos científicos de interés en esta revisión bibliográfica. Algunas de las combinaciones fueron: “Toxoplasma gondii AND pigs AND Spain”; “Toxoplasma gondii AND pregnant women AND Spain”; “Toxoplasma epidemiology AND pregnant women AND Spain”. Al hacer uso de base de datos en inglés ha sido preciso el empleo de herramientas de traducción. Las empleadas han sido: - Diccionario online “Word Reference” (inglés-español): http://www.wordreference.com/es/ - Diccionario online “Linguee” (inglés-español): http://www.linguee.es/espanolingles/ Como fuentes de información se han utilizado principalmente bases de datos y revistas científicas. A estos recursos se ha llegado con ayuda del Portal Web de la Biblioteca de la Universidad de Sevilla (https://bib.us.es/), a través del Catálogo Fama+ (http://fama.us.es/). Las bases de datos utilizadas para nuestra búsqueda bibliográfica han sido: - PubMed: es un motor de búsqueda de libre acceso a la base de datos Medline de citaciones y resúmenes de artículos de investigación biomédica. - Scientific Electronic Library Online (Scielo): Scielo España es una biblioteca virtual de acceso gratuito formada por una colección de revistas científicas españolas de ciencias de la salud seleccionadas de acuerdo a unos criterios de calidad preestablecidos. - National Library of Medicine (MedlinePlus): es un servicio de información en línea provisto por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos. Ofrece información seleccionada mediante criterios estrictos sobre ciencias de la salud de forma gratuita, tanto en idioma inglés como en español. - ScienceDirect: sitio web de acceso restringido que aporta información científica sobre diferentes disciplinas a través de revistas y libros. Situación actual de la toxoplasmosis en España 18 También cabe destacar las denominadas fuentes documentales secundarias como las revistas científicas que se citan a continuación: - The Journal of Parasitology. - Anales de Pediatría. - Revista Española de Salud Pública. - Clinical Microbiology and Infection. - Parasitology International. - Veterinary Parasitology. - Food Microbiology. Además, para la búsqueda de información también se ha hecho uso de la herramienta “Google Scholar” así como del manual de Parasitología Humana de Werner Apt. del año 2013. Debido a la gran cantidad de información respecto a la toxoplasmosis en las bases de datos se han seguido unos criterios determinados para la selección de los artículos de interés. En primer lugar se han seleccionado aquellos documentos que contenían una información detallada de la enfermedad. A continuación, se ha procedido a la búsqueda de artículos más centrados en el tema de la revisión bibliográfica, lo cual se ha hecho mediante la búsqueda de trabajos que estudiasen la epidemiología de la toxoplasmosis. Por último, se procedió a la búsqueda de estudios realizados en España, ya que el Trabajo Fin de Grado requiere datos de prevalencias reales de la enfermedad en España. Situación actual de la toxoplasmosis en España 19 4. Resultados y discusión 4.1. Estudio epidemiológico de la toxoplasmosis en mujeres embarazadas Como ya mencionamos anteriormente, T. gondii puede transmitirse al feto en mujeres que contraigan la enfermedad por primera vez durante el embarazo. La transmisión vertical se produce cuando el parásito se multiplica en las células placentarias y, llegado el momento, atraviesa la placenta e invade la circulación o los tejidos del feto. La toxoplasmosis congénita puede causar aborto, muerte neonatal o anomalías fetales con consecuencias perjudiciales para el feto (Remington y Desmonts, 1990; Chatterton, 1992; Remington y cols., 1995; Hayde y Pollak, 2000; Tenter y cols., 2000). También puede reducir significativamente la calidad de vida en los niños que sobreviven a una infección prenatal (Dubey y Beattie, 1988; Koskiniemi y cols., 1989; Roberts y cols., 1994; McLeod y Boyer, 2000; Tenter y cols., 2000). El riesgo de padecer toxoplasmosis congénita así como la gravedad de la enfermedad depende del periodo del embarazo en el que se contrae la infección, del estado inmunológico de la madre, del número de parásitos y la virulencia de los mismos y de la edad del feto en el momento de la transmisión. Si no se trata, el riesgo de infección intrauterina del feto aumenta durante el embarazo, es decir, del 14% después de la infección materna primaria en el primer trimestre a aproximadamente el 59% después de la infección materna primaria en el último trimestre (Remington y Desmonts, 1990; Chatterton, 1992; Tenter y cols., 2000). Mientras que el riesgo de infección aumenta a lo largo del embarazo, las consecuencias para el feto son más graves si la enfermedad se produce a comienzos del embarazo que a término. A pesar de las graves consecuencias para el feto, neonatos y personas inmunodeprimidas, actualmente no se considera una enfermedad de declaración obligatoria. Además, desde el año 2014, el Ministerio de Sanidad no considera obligatoria la prueba de la toxoplasmosis en embarazadas, debido a la baja prevalencia de la enfermedad en nuestro país. La seroprevalencia de toxoplasmosis en mujeres embarazadas en los últimos años en nuestro país está entre el 11 y el 28%, cifra que varía según el territorio y el año de estudio (De Ory Manchón, 2009; Corripio, 2004; Baquero-Artigao y cols., 2013), mientras que la incidencia de toxoplasmosis gestacional es del 1,9‰ (Corripio, 2004). Como ocurre en animales, son muchos los factores que afectan a la seroprevalencia de la toxoplasmosis en seres humanos. Los factores climáticos, como la humedad y la temperatura, juegan un papel importante en la supervivencia de los ooquistes en el medio ambiente y, por tanto, en las tasas de infección en los animales productores de carne. Países con clima húmedo y cálido presentan mayores tasas de infección que países áridos o muy fríos. El nivel sociocultural, los hábitos higiénico-dietéticos, la calidad del agua y el tipo de carne o vegetales consumidos son, entre otros, factores que influyen en la prevalencia de la toxoplasmosis. La seroprevalencia aumenta con la edad, pero la tasa de adquisición de la infección en relación con la edad varía según el país y Situación actual de la toxoplasmosis en España 20 el nivel socioeconómico (Robert-Gangneux y Dardé, 2012). El agua es una fuente importante de infección humana en áreas donde los seres humanos usan agua superficial no filtrada para el consumo y probablemente también en áreas donde hay contacto con agua dulce, por ejemplo, para recreación (Bahia-Oliveira y cols., 2003; Ertug y cols., 2005; Jones y Dubey, 2010; Robert-Gangneux y Dardé, 2012). Lógicamente, las mejoras socioeconómicas, el aumento del consumo de carne congelada y unas mejores condiciones higiénicas, han contribuido a la disminución de la seroprevalencia de T. gondii en la mayoría de los países industrializados. Cabe mencionar que, en los últimos años, el perfil serológico de las gestantes ha cambiado debido al fenómeno migratorio. Desde el año 2000, España ha presentado una de las mayores tasas de inmigración del mundo llegando al 12,2% en 2011 (López- Fabal y Gómez-Garcés, 2013). Una de las comunidades autónomas que presenta mayor porcentaje de inmigración es Madrid, presentando hasta un 30% de nacimientos de madre extranjera. Según numerosos estudios, la seroprevalencia de la toxoplasmosis en mujeres gestantes nacidas en España es mucho menor que la de mujeres inmigrantes. Sólo la prevalencia en las mujeres nacidas en España refleja las infecciones adquiridas en nuestro medio, ya que muchas de las mujeres inmigrantes proceden de países con una alta prevalencia de toxoplasmosis (Tenter y cols., 2000; El Mansouri y cols., 2007; Bartolomé y cols., 2008) y pudieron adquirir la infección antes de emigrar a España. Las mujeres extranjeras con mayores tasas de infección proceden de Latinoamérica y Europa del Este (Tabla 1). Bartolomé y cols. (2008) observaron que un 16% de mujeres nacidas en España presentaban la enfermedad frente a un 51% en mujeres nacidas fuera del país. Estos datos sugieren que la mayoría de las gestantes inmigrantes que residen en España adquirieron la infección en su país de origen. Tabla 1. Seroprevalencia en embarazadas inmigrantes en función del lugar de nacimiento (Bartolomé y cols., 2008) Además, gracias a estudios realizados por grupos de edad en diferentes lugares de España es sabido que la prevalencia de la toxoplasmosis aumenta con la edad. Estos autores observaron el aumento progresivo del número de gestantes españolas que posee la enfermedad, partiendo de un 8% en menores de 19 años y llegando a porcentajes del 29% en mayores de 40 años (Tabla 2). Situación actual de la toxoplasmosis en España 21 Tabla 2. Prevalencia del IgG anti-T. gondii por grupos de edad en mujeres gestantes (Bartolomé y cols., 2008) IC: intervalo de confianza. *p: Valor de p para la diferencia de prevalencia entre mujeres nacidas en España e inmigrantes. ** Prueba exacta de Fischer. Las mujeres nacidas en España y las inmigrantes no suman el total (N = 2.623) porque hubo 111 mujeres cuyo lugar de nacimiento no estaba registrado. Por otra parte, los resultados serológicos obtenidos en mujeres más jóvenes poseen un especial interés epidemiológico debido a que reflejan infecciones adquiridas en años más recientes (Fig. 6) (Bartolomé y cols., 2008). Figura 6. Seroprevalencia frente a T. gondii en mujeres gestantes en función de la edad (Bartolomé y cols., 2008) Resulta interesante la gran diferencia en la seroprevalencia encontrada en mujeres menores de 26 años debido a que las mujeres inmigrantes se corresponden con el 31% de las mujeres gestantes en ese grupo de edad (Fig. 6). La baja prevalencia de la enfermedad observada en las mujeres más jóvenes nacidas en España quedaría enmascarada si no se tuviera en cuenta el lugar de nacimiento. Por tanto, debemos tener Situación actual de la toxoplasmosis en España 22 en cuenta el país de nacimiento a la hora de vigilar la transmisión de la toxoplasmosis en España, ya que si esto no fuese considerado no se obtendrían resultados objetivos (Bartolomé y cols., 2008). Por otra parte, la prevalencia asociada a la enfermedad se ve influida por numerosos factores, como la zona o el año de estudio. Tanto en España como en el resto del mundo, existen lugares con mayores seroprevalencias, ya sea por el nivel socioeconómico, por las condiciones higiénico-sanitarias o por la presencia de otros factores de riesgo. También el año del estudio va a influir en el resultado, debido a que los niveles serológicos han ido decayendo con los años por las mejores condiciones de vida y el aumento de medidas preventivas (Fig. 7). De esta forma, el primer estudio realizado en Jaén durante los años 1991 y 1993 reflejó una prevalencia de marcadores serológicos de infección por T. gondii del 19,2% (Bautista y cols., 1996) (Fig. 7). Estos valores fueron inferiores a lo estimado según el informe del Ministerio de Sanidad y Consumo, en el que se daban porcentajes del 50% en 1993. Posteriormente, en Barcelona durante el año 1999 se detectaron anticuerpos anti-Toxoplasma en 4.687 de 16.362 gestantes incluidas en el estudio, lo que corresponde a un 28,6% de seroprevalencia, que osciló, según los centros, entre un 20,5 y un 33,1% (Batet y cols., 2004), siendo estos los porcentajes más elevados observados (Fig. 7). Esto se debe a que Cataluña es una de las Comunidades Autónomas de España con mayor incidencia de toxoplasmosis, seguidas de otras como Extremadura, Andalucía y Madrid. En el siguiente estudio, realizado durante los años 2001 y 2007 en Albacete, la prevalencia de IgG anti-T. gondii en el total de mujeres estudiadas (2.623) fue del 21%. La seroprevalencia en mujeres nacidas en España fue del 16% y en mujeres nacidas fuera de España del 51% (Fig. 8) (Bartolome y cols., 2008). La mayoría de las mujeres extranjeras residentes en Albacete durante los años de estudio procedían de Latinoamérica o Europa del Este. En otro estudio realizado durante un periodo comprendido entre abril de 2007 y mayo de 2008 en Granada se obtuvieron prevalencias del 17% en el total de mujeres estudiadas. En la mujeres embarazadas autóctonas la prevalencia fue del 14,4% y del 44% en las inmigrantes (Fig. 8) (Sampedro y cols., 2010). La prevalencia en mujeres procedentes de países extranjeros fue significativamente mayor en latinoamericanas y en procedentes del norte de África. Estudios realizados hacía más de 20 años en la misma zona mostraban prevalencias del 30%, por lo que esto justifica una vez más una disminución de las tasas de infección con las mejoras higiénicas y socioeconómicas. En el último estudio se incluyeron a 8.012 gestantes residentes en Madrid durante los años 2007-2010. La prevalencia global de IgG anti-T. gondii fue del 23,35% (Fig. 7). En gestantes españolas este porcentaje se situó en el 18%, frente al 33,8% en las extranjeras (Fig. 8) (López-Fabal y Gómez- Garcés, 2013). Por tanto, podemos observar porcentajes más elevados de toxoplasmosis en mujeres extranjeras que en mujeres nacidas en España. La disminución de la prevalencia con los años no puede observarse en esta gráfica debido a que los estudios fueron realizados en provincias diferentes y no son superponibles, pero si puede observarse en cada estudio individualmente. Situación actual de la toxoplasmosis en España 23 Figura 7. Seroprevalencia frente a T. gondii en mujeres gestantes de diferentes lugares de España y en distintos años Figura 8. Distribución de porcentajes de gestantes seropositivas según población Posteriormente, Bartolomé y cols. (2008) compararon la incidencia de la enfermedad en mujeres gestantes procedentes de Madrid, Elche y Barcelona, respectivamente, con la de mujeres en edad fértil en Albacete. La incidencia de la infección por T. gondii en mujeres en edad fértil en Albacete fue similar, aunque ligeramente más baja, a la encontrada por Muñoz Batet y cols. (2004) en mujeres gestantes de Barcelona. 19,20% 28,60% 21% 17% 23% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% Jaén (1996) Barcelona (2004) Albacete (2008) Granada (2010) Madrid (2013) SEROPREVALENCIA FRENTE A T. GONDII EN MUJERES GESTANTES DE DIFERENTES LUGARES DE ESPAÑA 33% 42% 48% 16% 14,40% 18% 51% 44% 34% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Albacete (2008) Granada (2010) Madrid (2013) DISTRIBUCIÓN DE PORCENTAJES DE SEROPREVALENCIA SEGÚN POBLACIÓN Porcentaje de gestantes inmigrantes Porcentaje de gestantes españolas Desconocido Situación actual de la toxoplasmosis en España 24 Tabla 3. Estudios españoles sobre la incidencia de la infección por T. gondii (Bartolomé y cols., 2008) ne: no especificado. ** Incidencia por 1.000 mujeres gestantes susceptibles. † Incidencia por 1.000 mujeres-9 meses. 4.2. Estudio epidemiológico de la toxoplasmosis en cerdos 4.2.1. Importancia del consumo de carne de cerdo en España Diversos estudios epidemiológicos demuestran que entre el 30 y el 60% de las infecciones en humanos son causadas por el consumo de carne cruda, curada o poco cocida (Lunden y Uggla, 1992; Cook y cols., 2000; Boyer y cols., 2005). En España, la carne de cerdo es muy apreciada, principalmente debido al consumo de jamón serrano. El jamón serrano es elaborado a partir de carne de cerdo tratada a través de diversos procesos de curado durante un periodo de tiempo determinado. En el proceso de curado de la carne, esta no es cocinada ni expuesta a altas temperaturas, por ello la viabilidad de T. gondii dependerá del proceso de curado que se utilice. Tratamientos que no consigan eliminar completamente el protozoo de la carne de cerdo serán responsables de posibles futuras infecciones en los consumidores de este producto. La ingestión de quistes tisulares presentes en carne de cerdo infectada se considera una importante fuente de infección por T. gondii en humanos (Dubey, 1986). El músculo esquelético es la principal fuente de infección, especialmente cuando este tipo de carne es consumida cruda (Gómez-Samblas y cols., 2016). Bayarri y cols. (2012) observaron entre las muestras de carne cruda y de carne curada procedente del noreste de España, que el 4% de las muestras eran positivas para T. gondii. En otros países como Reino Unido la tasa de infección puede llegar a alcanzar porcentajes de hasta el 38%. 4.2.2. Tratamientos de la carne para eliminar la viabilidad de T. gondii Para eliminar la viabilidad de los quistes del parásito basta con congelar previamente la carne a -12ºC durante 3 días. En cuanto al jamón serrano, el Ministerio de Agricultura define un período de curado mínimo de 600 días para los jamones de entre 5,75 kg y 7 kg y un período de 365 días para las paletillas de cerdo (Gómez-Samblas y cols., 2016). Según estudios realizados previamente, se sabe con certeza que los parásitos causantes de la enfermedad presentes en jamón serrano que ha sido curado durante al menos 14 meses ya no son infectantes (Bayarri y cols., 2010; Gómez-Samblas y cols., 2015; Gómez-Samblas y cols., 2016; Herrero y cols., 2017). Situación actual de la toxoplasmosis en España 25 Existen diferentes denominaciones de origen en el jamón serrano según el tiempo de curado al que son expuestos:  Jamón de Bodega: en esta denominación las piezas se someten durante 12 meses al proceso de curación.  Jamón Reserva: las piezas son curadas entre 12 y 15 meses.  Jamón Gran Reserva: es el jamón más apreciado. Las piezas son sometidas a procesos de curación durante más de 15 meses (Gómez-Samblas y cols., 2016). La producción de jamón serrano implica un proceso de sangrado y salazón, donde las patas son cubiertas de sal marina y se mantienen a una temperatura de entre 1ºC y 5ºC. Tras esta etapa, las piezas se someten a un proceso de salazón en el que la temperatura se eleva a 15ºC para permitir la deshidratación y la penetración de la sal. Después de esta segunda etapa de salado, las patas de cerdo se lavan con agua tibia, se secan y maduran controlando rigurosamente la ventilación y manteniendo siempre una temperatura que oscila entre 15ºC y 20ºC. Finalmente, los jamones se curan en un lugar fresco y seco de 6 a 18 meses (Gómez-Samblas y cols., 2016). Como resultado de este proceso se obtiene jamón curado, con un contenido de agua de alrededor del 50% (Ventanas y cols., 2007). En el caso del jamón Serrano, el Ministerio de Agricultura, Alimentación y Medio Ambiente (2014) define un contenido máximo de agua del 50% y un gradiente de humedad máxima del 12% entre las partes externa e interna del jamón. Además, la Especialidad Tradicional Garantizada (ETG) (European Community, 2006a) define un máximo de salinidad (contenido de NaCl del 15%) del peso seco total para el jamón serrano. Estudios realizados por varios autores (Sommer y cols., 1965; Hill y cols., 2004) revelaron que una concentración hipertónica de 6% de NaCl afecta dramáticamente a la supervivencia del parásito (Gómez-Samblas y cols., 2016). Como mencionamos anteriormente, la viabilidad del parásito también depende del tipo de proceso de curado al que sea sometida la carne. En un estudio realizado por Gómez- Samblas y cols. (2016) distintas piezas de jamón y paletillas de cerdo fueron sometidas a cuatro tratamientos diferentes: a) Tratamiento A: El primer tratamiento consistió en congelar las piezas por debajo de -20ºC durante 3 días antes del curado y salado. b) Tratamiento B: En el segundo tratamiento, las piezas fueron saladas con sal marina y nitritos. c) Tratamiento C: El siguiente proceso consistió en llevar a cabo el tratamiento tradicional, en el que las piezas únicamente son saladas con sal marina. d) Tratamiento D: En el último tratamiento las piezas fueron saladas y curadas durante 7 meses (jamón) o 5 meses (paletillas) y congelados a -20ºC durante 3 días. Situación actual de la toxoplasmosis en España 32 En el mismo estudio (Herrero y cols., 2016) se detectó T. gondii en los tejidos de 28 de los 38 cerdos seropositivos (73,7%). De los 28 cerdos seropositivos, 2 de ellos presentaban un título de 1:20, 3 un título de 1:40, 15 un título de 1:80 y 8 un título de 1:160 (Fig. 14). Cerdos con títulos serológicos ≥ 1:80 tienen posibilidades significativas (95,8%) de contener quistes tisulares, ya que presentan una mayor concentración de anticuerpos anti-T. gondii. Además, existe una relación proporcional entre los títulos serológicos de los cerdos y la viabilidad del parásito. Este estudio también mostró que los tejidos del 62,5% de cerdos con títulos ≥ 1:80 contenían parásitos viables frente al 7,1% de los cerdos con títulos <1:80 (Herrero y cols., 2016). Figura 14. Títulos serológicos obtenidos mediante IFI en cerdos seropositivos procedentes de Aragón El trabajo más reciente fue llevado a cabo por Herrero y cols. en marzo de 2017. En este trabajo se estudió la viabilidad de T. gondii relacionada con la duración el tiempo de curación al que fueron sometidas las muestras de jamón. En este estudio se comparó un periodo de curación de 9 meses con uno de 12 meses y se observaron las siguientes diferencias entre ambos: a) La presencia del parásito en el jamón curado es bastante similar en ambos casos (tanto con 9 meses de curado como con 12 meses). El parásito fue detectado en 6 de 21 (28,6%) jamones curados durante 9 meses y en 5 de 17 (29,4%) jamones curados durante 12 meses. b) La viabilidad de T. gondii fue mayor en los jamones curados durante 9 meses que en los que fueron curados durante 12 meses. El protozoo fue viable en 3 de 21 jamones que habían sido curados durante 9 meses (14,3%) y en uno de los 17 jamones curados durante 12 meses (5,9%). c) En relación con las muestras en las que se detectó el parásito, este fue viable en 3 de los 6 jamones positivos curados durante 9 meses y solo en uno de los 4 jamones curados positivos curados durante 12 meses. Algunos estudios indican que la inactivación de T. gondii puede depender del tiempo de curado (Bayarri et al., 2010; Gómez-Samblas et al., 2016; Herrero y cols., 2017). Según Situación actual de la toxoplasmosis en España 33 los resultados obtenidos en este ensayo, la viabilidad del parásito es mayor en los jamones curados durante 9 meses que en los que fueron curados durante 12 meses. Por tanto, desde el punto de vista de la inocuidad de los alimentos, se considera que es mejor consumir jamón curado que presenten períodos de curado iguales o mayores a 12 meses. Además, según los resultados reportados por Bayarri y cols. (2010), 14 meses de tiempo de curado coincide con la pérdida de viabilidad de T. gondii (Herrero y cols., 2017). Situación actual de la toxoplasmosis en España 34 5. Conclusiones 1. La prevalencia de la toxoplasmosis en gestantes extranjeras presenta niveles significantemente más elevados que la encontrada en gestantes autóctonas de España. Además, los altos niveles de seroprevalencia encontrados frente a T. gondii en gestantes inmigrantes residentes en España provoca una elevación general de los niveles de infección en nuestro país, dando lugar a resultados mucho más elevados que si se tuvieran en cuenta únicamente las mujeres embarazadas nacidas en España. 2. La prevalencia de la enfermedad aumenta con la edad, incluso llegando a triplicarse los valores de seroprevalencia en mujeres mayores de 40 años frente a menores de 19 años. 3. Gracias al aumento de las medidas profilácticas y a la mejora de las condiciones socioeconómicas e higiénico-sanitarias, los niveles serológicos frente a T. gondii en seres humanos han ido decayendo con los años en España. 4. Actualmente, España cuenta con porcentajes de prevalencia de toxoplasmosis congénita en torno al 18%. 5. Los parásitos causantes de la enfermedad presentes en jamón serrano que ha sido curado durante al menos 14 meses ya no son infectantes. Además, el almacenamiento de los quistes de T. gondii a -20ºC también resulta en la pérdida de infectividad. Por otra parte, el proceso tradicional de curado del jamón serrano garantiza la pérdida de viabilidad de los quistes de T. gondii presentes en el mismo, siempre que se guarden los límites de tiempo de curación (7 meses para patas de jamón y 5 meses para paletillas de cerdo). 6. Al igual que en la toxoplasmosis congénita, la prevalencia de la enfermedad aumenta con la edad de los cerdos debido a un mayor número de contactos y con la presencia de anticuerpos frente a T. gondii durante toda la vida. 7. Los niveles más altos de seroprevalencia frente a T. gondii en cerdos fueron hallados en Cataluña, Valencia y Extremadura, valores que aunque menores que años atrás siguen siendo significativos en la transmisión de la enfermedad en nuestro país. La prevalencia generalizada encontrada y la posterior evaluación de los factores de riesgo confirman la importancia de controlar los factores de riesgo (higiene deficiente, contacto con gatos y roedores, etc.) para evitar la transmisión del parásito en las explotaciones porcinas. Situación actual de la toxoplasmosis en España 35 6. Bibliografía 1. Akoijam B. S., Singh S., Kapoor S. K. Seroprevalence of toxoplasma infection among primigravid women attending antenatal clinic at a secondary level hospital in North India. Journal of the Indian Medical Association. 2002; 100(10): 591-2. 2. Bahia-Oliveira L. M. G., Jones J. L., Azevedo-Silva J., Alves C. C., Oréfice F., Addiss D. G. Highly endemic, waterborne toxoplasmosis in north Rio de Janeiro state, Brazil. Emerging infectious diseases. 2003; 9(1): 55-62. 3. Baquero-Artigao F., Martín F. D. C., Corripio I. F, Mellgren A. G., Fortuny C., Fernández M. D. L. C. et al. 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