Análisis de los factores predictivos de recurrencia del cáncer de recto y su correlación con el score de predicción de morbimortalidad possum, p-possum en el marco del proyecto vikingo

ANÁLISIS'DE'LOS'FACTORES'PREDICTIVOS'DE'RECURRENCIA' DEL'CÁNCER'DE'RECTO'Y'SU'CORRELACIÓN'CON'EL'SCORE'DE' PREDICCIÓN'DE'MORBIMORTALIDAD'POSSUM,'P‐POSSUM'Y' CR‐POSSUM,'EN'EL'MARCO'DEL'PROYECTO'VIKINGO.' ! CAROLINA!CASTELLANOS!RIVERO! TESIS'DOCTORAL! FACULTAD'DE'MEDICINA! DEPARTAMENTO!DE!CIRUGIA!! ! - 1 - AGRADECIMIENTOS ! -2- Quiero expresar mi más sincero agradecimiento: A mis dos directores, porque esta tesis es tanto mía como de ellos. A mi director, Dr. Luis Capitán Morales, Profesor de Cirugía de la Universidad de Sevilla, Vicedecano de Innovación Docente de la Facultad de Medicina y jefe de la Unidad de Cirugía Colorrectal de nuestro Hospital, por la confianza que siempre ha depositado en mí. Por apoyarme y defenderme desde que nos conocemos. Por acogerme de nuevo y dar su idea de realizar mi tesis con este estudio. A su familia por su afecto durante todos estos años. A mi director, Dr. Juan Carlos Gómez Rosado, Profesor de Cirugía de la Facultad de Medicina de Sevilla, por enseñarme con sus conocimientos, cirugía y con su persona, valores humanos. Por su extraordinario compromiso, esfuerzo y tiempo dedicado a esta tesis doctoral. Gracias a sus hijos, Laura y Javi, por hacer entre todos sentirme uno más en la familia en todo el tiempo que ha durado este proyecto. Al Profesor Juan Ramón Lacalle Remigio, Decano de la Facultad de Medicina y Profesor de la Universidad de Sevilla, por su inestimable ayuda en todo el proceso de estadística y por su siempre amable atención. A todo el equipo de la Unidad de Cirugía Colorrectal, por su cariño y trato desde mis comienzos. A D. Luis Rey, por aconsejarme y animarme a que terminara el doctorado. A mis amigos, sobre todo a vosotros, los incondicionales, por estar siempre ahí. A mi orgullo, mi familia. A mis maestros que son mis padres, por su ejemplo de vida y trabajo, por apoyarme en cada locura y enseñarme que todo es posible. A mi hermana, mi otra mitad y a mi sobrino, la persona que más quiero en este mundo. A vosotros, por convencerme de que esto era importante, sino nunca hubiera presentado esta tesis doctoral. ! - 3 - A Carlos y Marilena. ! -4- TABLA DE CONTENIDOS Introducción .............................................................................................................. 6 Justificación ............................................................................................................ 55 Material y Métodos ................................................................................................. 58 Resultados .............................................................................................................. 70 Láminas con fotografías de piezas quirúrgicas ........................................................ 121 Discusión .............................................................................................................. 126 Conclusiones ......................................................................................................... 141 Bibliografía ........................................................................................................... 143 ! - 5 - ! -6- INTRODUCCIÓN ! -7- Según la nota descriptiva de prensa número 297 de Febrero del 2012 de la Organización Mundial de la Salud (OMS)1 el cáncer es la principal causa de mortalidad a escala mundial con 7,6 millones de defunciones (aproximadamente el 13%) ocurridas en todo el mundo en 2008, siendo el principal tipo de cáncer el pulmonar (1,37 millones de defunciones), seguido de estos otros: el gástrico (736.000 defunciones), hepático (695.000 defunciones), colorrectal (608.000 defunciones) y mamario (458.000 defunciones). Se prevé que el número de defunciones anuales mundiales por cáncer seguirá aumentando y alcance la cifra de 13,1 millones en 2030. Los últimos datos del 2011 en referencia a la incidencia de cáncer de colon y recto en el año 2008, y publicadas por Globocan2 hacen referencia a una incidencia de 663.904 nuevos casos, con 320.387 muertes en varones, y 571.204 nuevos casos con 2.888.654 muertes en mujeres. Para el total de la población (ambos sexos) los datos ascienden para la población mundial para incidencia a 11.235.108 y para muertes, como ya hemos mencionado anteriormente y coincidiendo con la OMS, a 609.051 casos. Los datos últimos que se conocen sobre el número de casos nuevos de cáncer de recto en Estados Unidos, los ha publicado en 2011 la Sociedad Americana de Cáncer con la cifra de 39.870 casos y un número de defunciones de cáncer de recto y colon conjuntamente de 49.3803. La incidencia de cáncer colorrectal en adultos jóvenes de 20 a 40 años está aumentando. Los jóvenes tienen mayor incidencia de tumores que se diferencian poco y con tendencia a manifestarse en estadios mas avanzados que los mayores de 60 años4. El cáncer de recto se presenta con mayor frecuencia en la raza blanca y la forma más común de presentación es como tumor localizado sin adenopatías.5 A pesar de su elevado volumen y su importancia pronóstica, la cirugía oncológica de recto, y desde la óptica de su calidad, ha sido una práctica poco evaluada en España. La última publicación del Instituto Nacional de Estadística (INE) de 4 Julio del 20116, publica los resultados de defunciones del año 2009. En España fallecieron 7.385 personas a causa de tumores malignos del recto, de la porción rectosigmoidea y del ano, de las cuales 9.259 fueron hombres y 5.559 mujeres. En la Comunidad Autónoma Andaluza fallecieron en este mismo año 419 personas, 259 fueron hombres y 160 mujeres. ! - 14 - de familias con Síndrome de Lynch se indican resecciones más extensas35, con la finalidad de prevenir la aparición de un segundo tumor primario. La alternativa para resecciones clásicas es la evaluación del colon remanente por medio de colonoscopias periódicas. Es muy importante identificar las familias con síndrome de Lynch por que este cáncer presentan una herencia autosómica dominante con 80-85% de penetrancia, y se debe actuar sobre las lesiones colorrectales premalignas (pólipos, adenomas planos) o llevar a cabo cirugía profiláctica para los casos seleccionados. Poliposis: o Poliposis Adenomatosa familiar (PAF): gen APC; Aproximadamente un 20-30% de los pacientes con PAF no presenta historia familiar de la enfermedad, lo que significa que son casos de novo36. En estos casos, los padres y hermanos del paciente no presentarán la enfermedad, pero cada uno de los hijos tendrán un 50% de posibilidades de heredar la enfermedad (si la herencia es autosómica dominante), por lo que es completamente necesario realizar el consejo genético. Se considera que más del 90% de las familias afectadas de PAF presentan mutaciones en el gen APC en la línea germinal37. La identificación de dicha mutación en el gen APC permite confirmar el diagnostico de PAF ya que permite hacer una evaluación presintomática y debe considerarse en cualquier persona con diagnóstico clínico de PAF, especialmente si tiene familiares de primer grado menores de 40 años que aún no hayan desarrollado la enfermedad38. El gen APC se identificó hace 10 años, abarca 98 kb del ADN genómico en el cromosoma 5q21 y contiene 19 exones39. La característica más importante del gen es el gran tamaño del exón 15 (6574 pb), lo que representa el 77% de la región codificante 40 . La proteína APC es un polipéptido de 2.849 aminoácidos con un peso molecular aproximado de 312 kDa, que consta de múltiples dominios, lo que permite que interaccione con un gran número de otras proteínas. Esta proteína es una parte integral de la vía de transmisión de distintas señales celulares y también desempeña un papel en la adhesión celular, en la estabilidad del citosqueleto microtubular, en la regulación del ciclo celular y posiblemente también en fenómenos de apoptosis. Las mutaciones germinales se localizan en toda la región codificante, si bien ! - 15 - predominan en la mitad 5’ del exón 15 y en los exones 8 y 11, y generalmente dan lugar a una proteína truncada. Las mutaciones más frecuentes son las localizadas en el codón 1309 (18%) y en el codón 1061n(12%). Recientemente, se han detectado también hasta un 10% de grandes delecciones en el gen APC en la PAF41. o Poliposis Adenomatosa familiar atenuada (PAFA): gen APC; Hay una forma atenuada de PAF que difiere de la forma clásica básicamente en la presencia de un número menor de pólipos, menos de 100, que tienen tendencia a desarrollarse en el colon derecho, y cuya presentación, tanto por lo que respecta a los pólipos cómo al cáncer, suele retrasarse unos 15 años en relación con la PAF clásica42,43 Estos pacientes con poliposis Adenomatosa familiar atenuada (PAFA) normalmente tienen una limitada expresión de manifestaciones extracolónicas: no muestran HCEPR y raras veces presentan tumores desmoides 44 .Un problema en su manejo es que clínicamente el fenotipo de estas familias puede superponerse con el de cáncer colorrectal hereditario no polipósico (CCHNP) en familias con pocos pólipos. En el diagnóstico, otro problema de la PAFA es la falta de información en el número y localización de pólipos en las familias con pocos miembros, lo que puede hacer que se confunda con casos de cáncer colorrectal esporádico. Se había aceptado de forma general que la PAFA seguía un patrón autosómico dominante, al igual que la forma clásica de PAF, pero con un índice de mutaciones de novo superior. Más recientemente, se ha descrito que hasta un 30% de las PAFA siguen un patrón de herencia autosómico recesivo asociado a la mutación en el gen MYH, llamándose a esta alteración «poliposis asociada al MYH»45. o Síndrome poliposo hiperplásico: genes BRAF y KRAS2 El mecanismo de los cánceres colorrectales más comunes que surgen a través de esta vía parece iniciarse mediante una mutación que activa el gen BRAF. Una mutación que activa el gen BRAF, lo que ocasiona una inhibición de la apoptosis fisiológica a nivel de las células epiteliales del colon. A partir de este suceso, las lesiones serradas pueden dar lugar a pólipos hiperplásicos o pólipos serrados sesiles. Estas lesiones son muy propensas a la metilación de islotes CpG de regiones promotoras de múltiples genes, y ! - 16 - por tanto, provocaría un silenciamiento epigenético (inactivación indirecta del gen) de varios genes, siendo en principio aleatorio los genes específicos que se alteran46. o Síndrome de Turcot: gen APC; genes de REE Las manifestaciones del síndrome de Turcot en el colon son muchas, Itoh y su grupo47 describieron tres tipos en pacientes con el síndrome: Tipo 1, múltiples pólipos colónicos (20-100) con transformación maligna. Tipo 2, menos de 10 pólipos de más de 3 cm de diámetro con patrón de herencia incierto. Tipo 3, similar a la poliposis Adenomatosa familiar, con manifestaciones de carcinoma colorrectal antes de los 3 años de edad. El pronóstico de supervivencia para estos pacientes es malo, en promedio de 20 año y casos aislados en adultos. • Hamartomatosos: Síndrome de Peutz-Jeghers: gen STK11/LKB1; Síndrome de poliposis juvenil: genes SMAD4 o DPC4, y BMPR1A; Síndrome de Cowden: gen PTEN; Síndrome de Ruvalcaba–Myhre–Smith: gen PTEN; Síndrome de poliposis mixta hereditario. El Síndrome de Peutz Jeghers (SPJ) es una condición rara en la cual múltiples pólipos hamartomatosos están presentes en el tracto gastrointestinal en asociación con pigmentaciones mucocutáneas distintivas. Se reconoció por vez primera en 1921 por Peutz en una familia holandesa, siendo la publicación de Jeghers 28 años más tarde48,49 y estando aún en estudio el pedigree de ésta familia50. Es un desorden autosómico dominante y el gen relacionado ha sido mapeado en el cromosoma 19p13.3, el defecto involucra mutaciones en un gen que codifica una kinasa serina treonina51 ,52 ,53 siendo el rol de ésta protein-kinasa, desconocido. Adicionalmente, en tres familias afectadas no ha sido posible establecer tal relación, lo que sugiere que existe un segundo locus.51 Este síndrome está asociado con un riesgo incrementado de malignidades gastrointestinales y no gastrointestinales54, 55, 56, 57, 58 , 59 siendo la distribución de los cánceres en el tubo digestivo, similar a aquella de los pólipos hamartomatosos; y existiendo numerosos reportes de cánceres en pacientes con SPJ. ! - 17 - Síntomas y formas de presentación del cáncer de recto En cuanto a los síntomas del cáncer de recto se incluyen, al igual que para el cáncer de colon, las siguientes características: hemorragia del aparato digestivo, cambios de hábitos intestinales, dolor abdominal, obstrucción intestinal, pérdida de peso, alteraciones en el apetito y síntoma de debilidad.60 Se puede hacer una clasificación de síntomas y signos más frecuentes de presentación según sea una clínica digestiva o extradigestiva.61  Digestiva: • Rectorragia Con sangre más o menos abundante según el caso, o una hematoquecia con sangre junto con las heces en la deposición, signos clínicos ambos muy evidentes y que suelen llamar la atención del paciente. Es frecuente que la sangre vaya mezclada con las heces, más que la propia aparición de hemorragias más evidentes que harán pensar en otros diagnósticos, aunque no descartarán la presencia de un tumor. También la presencia de moco puede hacernos pensar en una lesión tumoral. • Molestia abdominal y/o alteración del ritmo deposicional. Malestar abdominal inespecífico al que el paciente puede referirse como una digestión lenta o un meteorismo, y que en algunos casos se puede manifestar posteriormente con cambios en el ritmo intestinal habitual, con alternancia de deposiciones diarreicas y estreñimiento, o diarreas de repetición y que tras instaurar un tratamiento adecuado no acaban de resolverse de forma completa. • Tenesmo. Considerado como la presencia de un deseo continuo, a veces doloroso, e ineficaz de defecar, que aparece como consecuencia de los intentos de expulsión del recto de algún contenido de la ampolla, ya sea un fecaloma, un tumor, etc. También aparece por ocupación de la pelvis por procesos neoformativos. Ocasionalmente se asocia a urgencia defecatoria, siendo ésta más indicativa de proctitis. En caso contrario, cuando predomina la sensación de esfuerzo ineficaz sobre la urgencia, es más indicativo de fecaloma. Sin embargo cuando no hay predominio expreso de ninguno de los dos componentes, debemos pensar en la existencia de un tumor. ! - 18 - • Síntomas relacionados con la Obstrucción y/o perforación. Serán abordados más adelante  Extradigestiva • Anemia La anemia generalmente es bien tolerada por ser de larga evolución, derivada de pérdida sanguínea a causa de ulceraciones o necrosis tumoral, por lo que sus características analíticas serán inicialmente de microcítica e hipocroma (es decir ferropénica mientras que no se demuestre lo contrario). De hecho, en bastantes ocasiones la anemia es el primer síntoma que, en determinados grupos poblacionales nos hace comenzar un protocolo de búsqueda de lesiones que la justifiquen, entre ellas el cáncer colorrectal como una de las principales. • Síndrome general Clínica de astenia, pérdida de peso, hipo o anorexia. • Metástasis En el momento del diagnóstico hay metástasis en el 15-20% de los casos. La localización más frecuente de las metástasis del cáncer colorrectal es en el hígado. Dicha mestastatización se produce por vía hematógena a través de los vasos de la pared colorrectal y mediante el drenaje venoso portal. Otras localizaciones de metástasis de cáncer colorrectal son pulmón (infiltrados pulmonares difusos), hueso y cerebro. Estas localizaciones son más características de diseminación hematógena de los tumores del tercio inferior del recto que drenan por la cava inferior. Es evidente que la aparición de metástasis va a suponer la presencia de síntomas que dependerán de su lugar de asentamiento, además de la propia sintomatología del tumor primario.  Otros cuadros clínicos: • Bacteriemias. • Sepsis. • Síndrome paraneoplásico: acantosis nigricans y dermatomiositis. ! - 19 - En cuanto a la variación clínica en la forma de presentación, hemos siempre de tener en cuenta que no sólo puede presentarse como un cuadro claramente digestivo y que en muchos casos, sobre todo más evolucionados, es más llamativa la clínica extradigestiva que la propiamente digestiva. Histopatología. Clasificaciones anatomopatológicas del Cáncer de Recto La Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye las siguientes categorías para clasificar los tumores de recto.62  Tumores epiteliales: • Adenoma (tubular, velloso, tubulovelloso, dentado). • Neoplasia intraepitelial relacionada con enfermedades inflamatorias crónicas (glandular de grado bajo y alto). • Carcinoma (adenocarcinoma, adenocarcinoma mucinoso, carcinoma de células en anillo de sello, carcinoma de células pequeñas, carcinoma adenoescamoso, carcinoma medular, carcinoma indiferenciado) • Carcinoide, neoplasia neuroendocrina bien diferenciada (célula enterocromafin, neoplasia secretora de serotonina y célula L, péptido similar al glucagón y tumor secretor del polipéptido/péptido YY pancreático) • Carcinoma-adenocarcinoma mixto.  Tumores no epiteliales: • Lipoma • Leiomioma, • Tumor del estroma gastrointestinal • Leiomiosarcoma, • Angiosarcoma, • Sarcoma de Kaposi, • Melanoma, • Otros. Entre los linfomas malignos: • Linfoma de célula B de zona marginal con tipo de tejido linfoide relacionado con mucosa. ! - 20 - • Linfoma de célula de manto. • Linfoma difuso de células B grandes. • Linfoma de Burkitt. • Linfoma de Burkitt atípico.  Otros tipos histológicos de cáncer colorrectal constituyen entre 2 y 5% de los tumores colorrectales.63 Aproximadamente 95 % de los cánceres de colon y recto son adenocarcinomas, por lo que, de forma habitual, se refiere a este tipo histológico al hablar de cáncer de recto. Los adenocarcinomas de colon y recto, al proceder de una estirpe epitelial de origen glandular, tienen como característica histológica habitual la producción de mucina. Según su configuración tumoral predominante y la cantidad de mucina producida por las células tumorales, los adenocarcinomas se clasifican en: tubular, papilar y mucinoso.64 Las formas túbulo-papilares suelen ser friables, debido a su bajo contenido en estroma. Tienen una amplia base y, a menudo, rodean las paredes intestinales. El adenocarcinoma mucinoso o coloide es un tumor de consistencia suave y gelatinosa, resultante de la proliferación de las células productoras de moco. También son friables, y frecuentemente hemorrágicos, con facilidad para la infección y formación de trayectos fistulosos. Dentro de los adenocarcinomas mucinosos hay dos tipos: el adenocarcinoma mucinoso propiamente dicho, también denominado adenocarcinoma coloide o gelatinoso, en el que predomina la mucina extracelular y en el que más del 50% de las células tumorales se encuentran flotando en auténticos "lagos de mucina", y que es el más frecuente, y otro mucho más raro, en el cual la mucina es intracelular, desplazando el núcleo hacia la periferia, formando las típicas imágenes de células en "anillo de sello".65 Desde el punto de vista macroscópico pueden distinguirse entre los adenocarcinomas de forma polipoide, más comunes en el colon ascendente, y los de figura anular o estenosante, que predominan en el colon izquierdo.66 Concretamente en el recto, el aspecto más frecuente es el anular con ulceración central, aunque también podemos encontrar formas infiltrantes y formas polipoideas. ! - 21 - Diagnóstico y estadificación preoperatoria del cáncer de recto El estadio clínico es de crucial importancia para decidir la estrategia terapéutica en cualquier tipo de tumores, pero expresamente importante en el de recto, ya que determinará en muchas ocasiones la idoneidad de utilizar o no quimioterapia o radioterapia preoperatoria.5 Tradicionalmente la determinación del estadio del cáncer era realizado postoperatoriamente por el anatomopatólogo después de examinar el espécimen resecado. La evaluación clínica inicial pueden incluir los siguientes exámenes complementarios: • Examen digital del recto o examen rectovaginal, y proctoscopia rígida para determinar si es posible una cirugía para preservar el esfínter.21,67,68 La exploración mediante examen físico con el tacto rectal realizado por personal entrenado, permite estimar la localización del tumor, su proximidad al esfínter anal y la profundidad en la pared rectal, ya que los tumores superficiales son móviles pero los más invasivos son fijos.5 De hecho, existen estudios que demuestran una precisión del tacto rectal para la valoración de la infiltración mural del tumor, que puede llegar a ser del 70%, cuando es realizado por cirujanos que tiene mucha experiencia. 69 Sin embargo, aunque el tacto rectal y la visión directa proporcionan información sobre el tamaño, la localización y la distancia del tumor al margen anal, las dos características fundamentales en la evaluación preoperatoria (presencia de metástasis ganglionares y profundidad de invasión tumoral) no pueden ser valoradas con la precisión requerida mediante estos procedimientos.69 • Medición de la concentración sérica del antígeno carcinoembrionario (CEA) para hacer una evaluación pronóstica y determinar la respuesta al tratamiento.70,71 El CEA se libera en el torrente sanguíneo tanto por las células cancerosas como por las células normales. Cuando se encuentra en cantidades más altas de lo normal, puede ser un signo de cáncer de recto u otras afecciones. Lamentablemente, como ocurre en muchos marcadores tumorales, el CEA no es específico del CCR, y se encuentra elevado en otros tumores, e incluso, en condiciones no neoplásicas como cirrosis hepática y en los fumadores,72,73,74,75 lo cual ha generado cierta controversia en su valor pronóstico. Fundamentalmente su utilidad radica en su medición durante el seguimiento tras tratamiento oncológico.73 • Colonoscopia completa para descartar cánceres en otros sitios del intestino.21 Ésta permite tomar biopsias que confirmen el cáncer y realizar polipectomías. Como la incidencia de cáncer y pólipos síncronos en pacientes con cáncer colorrectal es del 2-8% y 12-62% respectivamente, la colonoscopia debe ser completa, para asegurar la ausencia de esta ! - 22 - eventualidad. Sin embargo, en un tercio de los casos (30%) la lesión es estenosante y difícilmente franqueable. En ese caso, debemos acudir a la realización de otras pruebas que completen dicho estudio. Un enema opaco de doble contraste es igualmente satisfactorio (sensibilidad del 75-95%) pero no permite la polipectomía o la biopsia simultánea. Sin embargo es de utilidad para valorar el ángulo esplénico, la vía de abordaje y para constatar la altura o localización de la lesión (la información de la colonoscopia a este respecto puede ser errónea). En cualquier caso, si no ha sido posible evaluar todo el colon antes de la intervención, podemos excluir la existencia de lesiones sincrónicas mediante la palpación intraoperatoria (poco fiable para lesiones de < 1 cm.) suplementada, si es posible, con una colonoscopia intraoperatoria (exploración incómoda y muchas veces insatisfactoria). Si, aún así no se ha podido descartar esa posibilidad durante la intervención, debería realizarse una colonoscopia o Enema Opaco de doble contraste a los 3-6 meses de la cirugía. • Tomografía computarizada (TC) de todo el cuerpo para explorar y descartar la presencia de enfermedad metastásica.21Presenta menor precisión para la valoración de la infiltración mural siendo del 52-70%. y no puede valorar adecuadamente el margen de resección circunferencial. En cuanto a los ganglios, presenta una precisión del 57-85%.76 La realización de TC pélvico de forma rutinaria en el contexto de un TC abdominal también puede ayudar al diagnóstico y estadificación del cáncer de recto. Se requiere contraste en el recto, para demarcar el área rectosigmoidea, e intravenoso para diferenciar vasos de los ganglios linfáticos. Los cánceres aparecen como una masa focal y su crecimiento radial puede categorizarse como:77  Confinado a la pared rectal y la luz intestinal.  Crecimiento limitado a la grasa perirrectal.  Afectación de todo el espesor de la grasa perirrectal, pero no de otras estructuras pélvicas.  Afectación de sacro o cóccix / vejiga / próstata / vesículas seminales / vagina / útero, paredes laterales de la pelvis, músculos del suelo pélvico o uréter. En el año 2000, Chen y cols78 describieron una modificación de la técnica de tomografía mediante la cual se pueden obtener imágenes tridimensionales recreadas a partir de las imágenes axiales, mediante software. Esta técnica denominada Colonoscopia virtual o ! - 23 - colonografía por TC, constituye una aportación importante en la estadificación del cáncer de colon y recto, toda vez que permite el estudio intraluminal en casos en los que la colonoscopia no ha sido posible de realizar completamente, evitando la realización de un enema opaco. • Resonancia magnética (RM) cuya precisión para la valoración de la infiltración mural del cáncer asciende al 67-86%.76 Con ella puede determinarse la profundidad de penetración y la posibilidad de lograr márgenes circunferenciales (radiales) negativos, así como identificar metástasis ganglionares locorregionales y enfermedad metastásica a distancia.67 Además, puede ser particularmente útil para determinar un compromiso sacro en casos de sospecha de recidiva local. 67 Los objetivos de la RM son dos:79 • Estadificación: es el objetivo fundamental de las pruebas de imagen en la evaluación de las neoplasias. El desarrollo de la RM utilizando una combinación de bobina endorrectal y de superficie, la han posicionado como la técnica de elección para la evaluación del compromiso parietal y ganglionar del cáncer rectal, factores que finalmente son determinantes del pronóstico. • Mapeo quirúrgico: definir la extensión del tumor en relación a la fascia mesorrectal, estructuras vecinas y su relación con el esfínter anal, ya que la técnica quirúrgica y el pronóstico estarán dados no sólo por la clasificación TNM, sino también por la extensión del tumor y las posibilidades técnicas de realizar una cirugía con un amplio margen de sección y de preservación del aparato esfinteriano. Es fundamental la adecuada limpieza rectal, previa a la obtención de imágenes por RM, para evitar errores de interpretación debido a artefactos derivados de residuos fecales. En general, la distensión rectal se considera importante en la evaluación de las capas del recto, sin embargo se ha demostrado que el uso de cortes finos de alta resolución permite óptimos resultados sin necesidad de distender el recto.80 La introducción de la RM con el uso combinado de bobinas de superficie y endorrectales, ha permitido lograr imágenes de alta resolución con una detallada evaluación de la pared rectal, resolviendo el problema de la amplitud del área estudiada por la endosonografia, demostrando en forma similar al ultrasonido las distintas capas de la pared rectal81 y, ! - 30 - Ganglios linfáticos regionales (N) NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales. N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales. N1 Hay metástasis en 1-3 ganglios linfáticos regionales N1a Metástasis en un ganglio linfático regional N1b Metástasis en 2-3 ganglios linfáticos regionales. N1c Depósito(s) tumoral(es) en los tejidos de la subserosa, mesentéricos o pericólicos no peritonealizados, o tejidos perirrectales sin metástasis en los ganglios regionales. N2 Metástasis en ≥4 ganglios linfáticos regionales. N2a Metástasis en 4-6 ganglios linfáticos regionales. N2b Metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales. Metástasis a distancia (M) M0 No hay metástasis a distancia. M1 Metástasis a distancia. M1a Metástasis está confinada a un órgano o sitio (es decir, hígado, pulmón, ovario, ganglio no regional). M1b Metástasis en >1 órgano o sitio, o el peritoneo. Para confirmar la ausencia de compromiso ganglionar causado por el tumor y aunque se basa en los datos retrospectivos, el panel patrocinado por el American Joint Committee on Cancer (AJCC) y el Instituto Nacional del Cáncer recomendó que se examinen por lo menos 12 ganglios linfáticos en pacientes de cáncer de colon y recto.119,120,121 .Esta recomendación toma en consideración que el número de ganglios linfáticos examinado refleja tanto la intensidad de la disección mesentérica linfovascular en el momento de resección quirúrgica como la identificación patológica de los ganglios en el espécimen. En el trabajo de Swanson RS y cols.122 y otros estudios retrospectivos123 ,124 ,125 se demostró que el número de ganglios linfáticos examinados durante una cirugía del colon y el recto se puede relacionar con el desenlace terapéutico. Se pueden necesitar estudios de estadificación si se sospecha recidiva o avance de la enfermedad. ! - 31 - Estadio anatómico/Grupos de pronósticoa Estadio T N M Dukesb MACb 0 Tis N0 M0 -- -- I T1 N0 M0 A A T2 N0 M0 A B1 IIA T3 N0 M0 B B2 IIB T4a N0 M0 B B2 IIC T4b N0 M0 B B3 IIIA T1–T2 N1/N1c M0 C C1 T1 N2a M0 C C1 IIIB T3–T4a N1/N1c M0 C C2 T2–T3 N2a M0 C C1/C2 T1–T2 N2b M0 C C1 IIIC T4a N2a M0 C C2 T3–T4a N2b M0 C C2 T4b N1–N2 M0 C C3 IVA Cualquier T Cualquier N M1a -- -- IVB Cualquier T Cualquier N M1b -- -- acTNM es la clasificación clínica y pTNM es la clasificación patológica. El prefijo "y" se usa para aquellos cánceres que se clasifican luego de un pretratamiento neoadyuvante (es decir, ypTNM). Los pacientes que tienen una respuesta patológica completa (ypT0, N0, cM0) pueden ser similares al grupo de estadio 0 o 1. El prefijo "r" se debe usar para aquellos cánceres que recidivaron luego de un intervalo sin enfermedad (rTNM). bDukes B es una combinación de los mejores (T3, N0, M0) y los peores (T4, N0, M0) grupos de pronóstico como lo es el Dukes C (cualquier T, N1, M0 y cualquier T, N2, M0). MAC es la clasificación modificada de Astler-Coller. Estadificación patológica tras neoadyuvancia y del cáncer de recto residual. Dworak y cols.,126 describen en 1997 el Grado de Regresión tumoral (GR), que describe el efecto de la neoadyuvancia sobre la lesión cancerosa, estableciendo 5 grados. Grado de regresión tumoral 0: No hay regresión 1: Predominio de las células neoplásicas sobre la fibrosis y/o vasculopatía rádica. 2: Predominio de los cambios fibróticos sobre las células neoplásicas. 3: Escasas células en un tejido fibrótico con o sin sustancia mucosa 4: Regresión completa. Ausencia de células neoplásicas, sólo tejido fibrótico. Los pacientes sometidos a resección quirúrgica del tumor primario se clasifican según la Clasificación R.127 Está desarrollada con el fin de documentar la eficacia del tratamiento quirúrgico realizado, y describe la ausencia o presencia de cáncer residual, y si hay presencia de cáncer residual si es microscópico o macroscópico. La clasificación R es una clasificación auxiliar para anotar la presencia o ausencia de tumor residual en el tumor primario, en los linfáticos o a distancia, tras el tratamiento, sea éste quirúrgico, radioterapéutico, ! - 32 - quimioterapéutico o combinado. Por esto, refleja la eficacia del tratamiento primario, influye en el tratamiento que se va a seguir y tiene implicaciones pronósticas. Clasificación del tumor residual (American Joint Committee on Cancer/International Union Against Cancer). RX La presencia de tumor residual no puede evaluarse R0 No hay tumor residual R1 Tumor residual microscópico R2 Tumor residual macroscópico Tratamiento En general, el planteamiento terapéutico del cáncer de recto, como en el resto de los tumores, va dirigido a prevenir tanto la recidiva locorregional como la diseminación a distancia. Sin embargo, hay algunas cuestiones que lo diferencian del cáncer de colon, debido a un mayor riesgo de recidiva local y un pronóstico general más precario. Las diferencias incluyen la técnica quirúrgica, el uso de radioterapia y el método de administración de la quimioterapia. Además de determinar la intención de la cirugía del cáncer de recto, si es curativa o paliativa, es importante considerar aspectos terapéuticos relacionados con el mantenimiento o restauración de las funciones normales del esfínter anal, genitourinarias y sexuales.128,129 Debe ser multimodal e incluir un equipo multidisciplinario de especialistas (en oncología con pericia en gastroenterología, oncología médica, oncología quirúrgica, radiooncología y radiología), el abordaje de tratamiento del cáncer de recto. La base del tratamiento del cáncer de recto es la cirugía y es el principal factor que influye en las tasas de recidiva y supervivencia. El procedimiento quirúrgico convencional es la Escisión Total del Mesorrecto (ETM)11 cuya técnica mostró una reducción del 15 al 6% en la tasa de recidivas locales y del 19 al 9% en las muertes relacionadas con el cáncer frente a la cirugía clásica en un estudio sueco.130 El cirujano es una variable pronóstica independiente en los resultados de la cirugía de cáncer de recto, sobre todo cuando se analizan la tasa de amputaciones abdominoperineales, la proporción de resecciones curativas, la mortalidad operatoria y la morbilidad anastomótica, así como las tasas de recidiva locales y la supervivencia.131,132,133 ! - 33 - La decisión de la técnica más adecuada difiere según la ubicación, el estadio y la presencia o ausencia de características de riesgo alto, es decir: márgenes positivos, invasión linfovascular, invasión perineural e histología precariamente diferenciada.134 Las opciones técnicas para el correcto tratamiento del cáncer de recto son: • Polipectomía para determinados cánceres T1. Se puede usar en ciertos casos donde los pólipos con cáncer invasor se pueden resecar completamente con márgenes claros y tienen características histológicas favorables.135,136 La localización y el tamaño son muy importantes en los pólipos rectales, puesto que estos factores van a modificar la técnica quirúrgica. Lo que si es evidente es que, establecer la malignidad preoperatoriamente es de gran transcendencia con vistas a la elección de la técnica quirúrgica. Así cuando se sospecha que una lesión polipoidea es benigna deben indicarse técnicas de resección local y remitir la pieza de resección perfectamente extendida para su estudio anatomo-patológico definitivo, mientras que si la biopsia informa de una carácter invasor debe procederse a una técnica quirúrgica más radical que trate definitivamente el cáncer. La mayoría de los pólipos del recto, al igual que los del colon, son subsidiarios de resección endoscópica con asa de diatermia, pero en los casos en que el tamaño o las características macroscópicas del tumor ofrezcan dudas sobre su benignidad, es mejor recurrir a la biopsia y posterior exéresis por vía endoanal, bien mediante Microcirugía Endoscópica Transanal (TEM), bien mediante exéresis radical por via abdominal. Por supuesto, efectuando previamente un estudio endosonográfico del recto, que junto al estudio histopatológico sentarán las bases a la hora de elegir la técnica quirúrgica.137 • Escisión local transanal y microcirugía endoscópica transanal (TEM) para estadios de cánceres de recto T1/T2 N0, siempre que no tengan adenopatías ni factores de mal pronóstico, sino tumores bien diferenciados sin invasión linfovascular y con márgenes libres de tumor.138,139,140 En la escisión local, los resultados disponibles son difíciles de interpretar, ya que la gran mayoría de los estudios publicados son retrospectivos y hacen referencia a una casuística de pacientes heterogénea, sin criterios de selección estandarizados.141 ,142 ,143 Pocos proporcionan información sobre la estadificación preoperatoria y casi ninguno sobre la invasión vascular y linfática. 144 Además, algunos incluyen tumores pobremente diferenciados, que infiltran más allá de la pared rectal o presentan márgenes ! - 34 - positivos.142,145,146 Pese a estas limitaciones, la experiencia combinada ha permitido definir el papel de la escisión local del cáncer de recto. Así, la tasa de recidiva local oscila entre el 0 y el 11% para los tumores T1; entre el 11 y el 26% para los T2, y supera el 33% para los T3. La cirugía de rescate es posible en el 25-100% de los pacientes con recidiva local. La tasa de supervivencia oscila entre el 77 y el 91% a los 5 años147,148 Sin embargo, un estudio recientemente publicado por el grupo de la Universidad de Minnesota ha realizado una llamada de atención sobre la fiabilidad de estos resultados.149 Con la técnica de TEM se puede realizar exéresis de lesiones tumorales desde los 4 hasta los 22cm de los márgenes del ano, con un índice de morbi-mortalidad aceptable. Sin embargo, se precisa de una gran habilidad y experiencia con la técnica. Cuando es posible, en pacientes seleccionados, el abordaje transanal directo, sin necesidad de aparataje TEM, permite la extirpación del tumor con márgenes suficientes puede constituir el tratamiento definitivo y proporciona la máxima información sobre los aspectos histológicos de la lesión primaria. Aunque necesita preparación del colon y la colaboración del anestesista, la incidencia de complicaciones postoperatorias es escasa, no interfiere con una hipotética cirugía de rescate y su disponibilidad es universal, a diferencia del TEM. Los abordajes transcoccígeo y transesfinteriano se desarrollaron en una época en la que el abordaje de la cavidad abdominal entrañaba unos riesgos inaceptables. Aunque podrían tener su indicación en el tratamiento de lesiones alejadas del margen anal, la introducción de la cirugía transanal endoscópica (TEM) ha limitado en gran medida su aplicación. Esta última modalidad de tratamiento, consistente esencialmente en una versión endoscópica de la resección local, permite, mediante un instrumental específico, una mejor visualización de las lesiones rectales, facilitando especialmente la resección local de tumores altos. Sus principales inconvenientes son el elevado precio del material y la existencia de una larga curva de aprendizaje.150 • Resección anterior baja en el cáncer de recto medio e inferior, o resección anterior alta en el caso de una lesión de recto superior, con escisión total de mesorrecto mediante técnicas de preservación de nervios autonómicos. La indicación de este procedimiento vendría determinada en primer lugar por el fracaso de la resección endoanal en relación con la altura, a la extensión o a la presencia de recidiva que imposibilite una nueva resección endoanal. En segundo lugar, la indicación ! - 35 - vendría determinada preoperatoriamente por los criterios macroscópicos y microscópicos de carcinoma invasor. Y en tercer lugar, vendría determinada la indicación por la realización de una escisión completa por vía endoscópica o endoanal y el estudio anatomopatológico demuestra un carcinoma invasor con criterios desfavorables.137 • Resección abdominoperineal (RAP) para pacientes que no son aptos para operaciones de preservación del esfínter, con escisión total del mesorrecto. En 1908 Ernest Miles151 describió la operación que lleva su nombre para el tratamiento del cáncer de recto, constituyéndose la resección abdominoperineal (RAP) como la norma de referencia para tratar estas neoplasias. En un comienzo la operación de Miles se indicaba en tumores rectales de cualquier altura; sin embargo, con el desarrollo de nuevas técnicas y la observación de los resultados oncológicos comparando resección anterior con la RAP, han modificado esta situación hasta nuestros días en que esta técnica se reserva para tumores ubicados en el tercio inferior rectal y, excepcionalmente, para tumores del tercio medio, también está indicada en cánceres de recto que han recidivado después de tratamiento con quimio y radioterapia. Las operaciones con conservación de esfínteres y el uso de suturas mecánicas han disminuido las indicaciones de la operación de Miles en favor de estas últimas.9,10 Entre las características principales de esta operación es que deja una colostomía definitiva y que el postoperatorio tiene baja mortalidad y una alta morbilidad, por lo que las hospitalizaciones son prolongadas en algunos casos y deja secuelas importantes que afectan la calidad de vida de los pacientes.152, 153,154, 155, 156,157,158, 159, 160, 161,162,163 Tratamiento adyuvante y neoadyuvante Siendo la cirugía la base del tratamiento del cáncer de recto, el tratamiento que sería más idóneo para muchos de los enfermos consistirá en la resección quirúrgica con la suplementación de tratamiento neoadyuvante o adyuvante,5,164 siendo éste la radioterapia (RT), quimioterapia (QT) o quimioradioterapia (QRT). El que se administre un tratamiento neoadyuvante puede facilitar la resección al disminuir el tamaño tumoral y del estadio en los tumores avanzados localmente.164 Ambos tratamientos con RT han demostrado disminuir la recidiva local165 e incluso aumentar la supervivencia a largo plazo.166 ! - 36 - Como tratamiendo neoadyuvante se suele utilizar la RT junto con la QT, con el objetivo de reducir la recidiva local, disminuir la sintomatología local y mejorar la supervivencia a largo plazo, utilizándose también con fines paliativos en tumores primarios o recidivas tumorales, y con la posibilidad de disminuir el volumen tumoral permitiendo la revaloración de una posible intervención con finalidad curativa.167. Además se ha demostrado que la RT/QT administrada preoperatoriamente tiene una menor toxicidad y una mayor eficacia frente a la administrada postoperatoriamente.168,169,170 Entre los beneficios de la quimiorradiación neoadyuvante se incluyen también la regresión tumoral, el descenso de estadio y mejor resecabilidad, así como una tasa más alta de preservación del esfínter y control local.171 Con quimiorradioterapia preoperatoria se pueden lograr tasas de respuesta patológicas completas de 10-25%.172 ,173 ,174 ,175 ,176 ,177 ,178 ,179 Sin embargo, se relaciona la radioterapia preoperatoria con un aumento de complicaciones cuando se la compara con la cirugía sola. Algunos de los pacientes con cánceres de riesgo más bajo de recidiva local se podrían tratar adecuadamente con cirugía y quimioterapia adyuvante.180,181,182,183 La radioterapia pre o postoperatoria disminuye la recidiva local. En algunos estudios la radioterapia preoperatoria aumenta la supervivencia. El motivo de combinar cirugía y la radioterapia es que el mecanismo de los fallos en las dos técnicas es diferente: la radioterapia rara vez falla en la periferia o márgenes del tumor (donde existen pocas células tumorales y están bien oxigenadas) y sí en el centro (gran número de células tumorales e hipóxicas); lo contrario ocurre con la cirugía, donde el intento de preservar estructuras adyacentes puede limitar la extensión de la disección. No obstante conviene recordar que no todos los tumores del recto responden igual a la radioterapia. Las ventajas teóricas de la radioterapia preoperatoria son:77 • Disminución de la viabilidad de las células neoplásicas y con ello su capacidad de implantación. • Aumento del índice global de resecabilidad. • Contribuye a la cirugía preservadora de esfínteres. • Presenta menor enteritis rádica y favorece la administración de quimioterapia a dosis completas sin sumar toxicidades. La radioterapia preoperatoria se realiza tanto sobre 4 campos (anteroposterior [AP]- posteroanterior [PA] y 2 laterales) como de 3 campos (PA y 2 laterales). Los 2 esquemas más conocidos son: el de corta duración (25 Gy en 5 sesiones durante 5 días con intervención ! - 37 - quirúrgica la siguiente semana) más usado en el norte de Europa, y el de larga duración (45 Gy en 25 sesiones de 1,8 Gy diarios durante 5 semanas, con un período de reposo preoperatorio de 5 a 8 semanas), más utilizado en el resto de Europa. En la irradiación postoperatoria, los principales grupos emplean dosis que varían entre 45 y 50,4 Gy, y aplican un fraccionamiento de 1,8 Gy/día y unos volúmenes de irradiación bastante parecidos (con frecuencia se trata toda la pelvis). Las ventajas que ofrece la radioterapia preoperatoria sobre la postoperatoria son: • Una mejor respuesta al efecto biológico debido a la oxigenación tisular (mayor que en tejido cicatrizal) con una mejor respuesta con dosis menores. • Una disminución y esterilización de las lesiones vegetantes con una menor siembra intraoperatoria de células neoplásicas viables.184 • Una mayor preservación de esfínteres cuando se utilizan dosis elevadas en lesiones del recto inferior.185 • Una menor morbilidad entérica actínica al disminuir la dosis que recibe el intestino delgado cuando se trata una pelvis no intervenida y en la que la reflexión peritoneal impide al intestino delgado situarse en el campo de la irradiación. Otra ventaja adicional de la RT preoperatoria es que el colon que se utiliza para realizar la anastomosis es sano, ya que también se encuentra situado en un campo que no recibe RT. El inconveniente más importante del tratamiento preoperatorio es la posibilidad de sobretratamiento. Para intentar minimizar esta posibilidad debe realizarse una estadificación preoperatoria adecuada, completa y eficaz, tanto locorregional como a distancia. Otra cuestión a considerar es la utilización de ciclo corto o ciclo largo de radioterapia. Los primeros resultados de estudios prospectivos publicados se basaron en el esquema corto de RT, en el que se administra una dosis total de 25 Gy en 5 sesiones de 5 Gy y se completa con la cirugía en un plazo máximo de 1 semana186, e indicaron que este procedimiento disminuye el volumen tumoral. Sin embargo, desde entonces ha habido controversia sobre la verdadera influencia de la RT en la decisión sobre el tipo de cirugía, preservadora de esfínteres o no, a la que que finalmente se someten estos pacientes. El grupo de Bujko y cols187 publicó en 2004 un estudio en el que se aleatorizó a 316 pacientes de 19 centros diferentes con el diagnóstico de cáncer de recto distal T3-4 y sin infiltración de los esfínteres anales, en 2 grupos diferentes de tratamiento: un grupo con un esquema de RT rápida (25 Gy en 5 sesiones) y cirugía en los siguientes 7 días, y un segundo grupo con RT larga (50,4 Gy en fracciones de 1,8 Gy), QT concomitante (2 ciclos de 5-fluorouracilo [5-FU] y leucovorin [Lv]) y cirugía tras 4-6 semanas. ! - 38 - El índice de cirugía preservadora de esfínteres fue de 61% en el grupo de esquema corto y de 58% en el de QRT. La media de margen distal fue de 2 cm en ambos grupos. Bujko y cols concluyeron que, a pesar de que se observa una importante disminución del volumen tumoral con la QRT, ésta no aumenta el índice de cirugía conservadora de esfínteres cuando se compara con el esquema corto de RT. Francois y cols188 estudiaron el intervalo que debe transcurrir entre la última dosis de RT y la cirugía y observaron mejores respuestas tumorales (53 frente a 72%; p = 0,007), un descenso del estadio tumoral (10 frente a 26%; p = 0,005) y un índice mayor de cirugía preservadora de esfínteres (68 frente a 76%) al comparar la cirugía precoz (2 semanas después de la RT) frente a la tardía (6 a 8 semanas), sin que se observaran diferencias en los resultados clínicos a los 3 años. Los autores recomiendan un mayor intervalo entre la RT y la cirugía, en especial en los casos en los que el volumen tumoral puede dificultar la cirugía preservadora de esfínteres. También se ha mostrado un aumento del índice de preservación de esfínteres (76 frente a 44%) cuando se ha añadido RT endocavitaria en dosis altas (85 Gy en Tratamiento en situaciones de especial consideración fracciones) a un esquema largo de RT (39 Gy en 13 sesiones), sin que esta sobredosis haya aumentado la morbilidad y sin diferencias en los resultados clínicos a los 35 meses.189 Tratamiento combinado (quimiorradioterapia) Varias publicaciones han evaluado el tratamiento combinado preoperatorio. Minsky y cols190 trataron a 21 pacientes con tumores irresecables de recto con 2 ciclos de 5-FU 200 mg/m2 y Lv 200 mg/m2 durante 5 días; tras finalizar el primer ciclo iniciaron una RT pélvica con 50 Gy. En la última semana de la irradiación administraron el segundo ciclo de QT. Estos autores obtuvieron una resecabilidad del 90%, con una tasa de respuesta patológica completa (RpC) del 20% y una incidencia de afección ganglionar del 30%. Estos datos fueron comparados con los de un grupo similar tratado con RT sola (50 Gy), en el que se obtuvo una resecabilidad del 64% con ninguna RpC y un porcentaje de afección ganglionar del 64%. Los autores concluyeron que el tratamiento combinado aumenta la resecabilidad y reduce la incidencia de afección ganglionar. En una actualización de sus trabajos se confirman los resultados. 191 Rich y cols175 utilizaron un esquema de infusión continua de 5-FU (300 mg/m2/día) junto con una irradiación pélvica (45 Gy), en 77 pacientes con adenocarcinoma de recto en estadio T3. Obtuvieron una resecabilidad del 96%, con un porcentaje de RpC del 29% y en casi el 70% de los pacientes se preservó el esfínter anal. Teniendo en cuenta los diferentes estudios publicados, el tratamiento neoadyuvante de QRT en el cáncer de recto ! - 39 - permite realizar una resección radical en más del 95% de los casos, una cirugía conservadora de esfínteres en un 40-80%, produce una toxicidad de grado 3 en el 21-25%, la tasa de respuesta completa patológica oscila entre el 9 y el 29%, y la incidencia de recidivas locales es cercana al 8%. Toxicidad del tratamiento En pacientes con cáncer de recto, los efectos secundarios agudos de la radioterapia pélvica son principalmente el resultado de la toxicidad en el aparato digestivo, se autolimitan al paciente y, normalmente se resuelven de forma espontánea entre 4 y 6 semanas después de completado el tratamiento. Lo que más preocupa es el potencial de morbilidad tardía después del tratamiento de cáncer de recto. Aquellos pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos intensivos para el cáncer de recto pueden padecer de síntomas crónicos, en particular si hay una deficiencia del esfínter anal.192 Los pacientes tratados con radioterapia adyuvante parecen presentar un aumento de disfunción intestinal crónica, disfunción del esfínter anorrectal (si este se preservó quirúrgicamente) y disfunción sexual que quienes se sometieron a resección quirúrgica sola.181,193,194, 195, 196. Cáncer de recto localmente avanzado Repasando un poco en la historia, en el año 1940 Bricker197 realiza una exanteración pelviana. Spratt en 1970 describe el comportamiento biológico de ciertas variedades de cáncer Colorrectal que tienen la propiedad de invadir localmente pero no metastatizar198. Y en el año 1972 Polk preconiza la resección extendida en bloque para cánceres avanzados199. Con alguna frecuencia vemos pacientes con lesiones del recto medio o bajo con infiltración circunferencial comprometiendo órganos vecinos (vejiga, vagina, etc.). Estos pacientes deben recibir preoperatoriamente radioterapia adyuvante con el objeto de reducir el tamaño del tumor y facilitar la intervención quirúrgica. Las estructuras adyacentes previamente comprometidas, deben ser extirpadas en bloque.200, 201,202 En tumores localmente avanzados los índices de recurrencia local a los dos años (25 %) y de colostomía (30 %) permanecen elevados tras el tratamiento combinado. La tasa de respuesta completa fue 83 % en el estudio del Grupo Oncológico de Radioterapia203 y 80 % en el estudio de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer.204 Según el informe del Comité Coordinador de Investigación del Cáncer del Reino Unido205 las metástasis metacrónicas son frecuentes, y 40 % de las muertes por cáncer ocurren en presencia de enfermedad fuera de la pelvis. Por esta razón, el índice terapéutico de los ! - 46 - Factores pronósticos. Criterios de calidad en el tratamiento del cáncer de recto. El estudio de factores pronósticos mejora nuestro conocimiento de la historia natural de la enfermedad, ayuda a comprender mejor sus mecanismos y a evaluar nuevas formas de tratamiento.254 En los últimos veinte años, los cirujanos han tratado de predecir y evaluar los resultados de la cirugía, así como establecer unos niveles mínimos de calidad exigibles. Desde entonces se han incorporado nuevas variables tanto como factores pronósticos como en la evaluación de los resultados de la cirugía. En el pronóstico del cáncer de recto influyen diferentes factores que, combinados adecuadamente, pueden modificar dicho pronóstico. Así, para un mismo grado de afectación ganglionar, la supervivencia a 5 años varía con la T tumoral: el 67% para T1-2, el 44% para T3 y el 37% para T4.183 La presencia de adenopatías metastásicas en el mesorrecto, especialmente N2 (4 o más ganglios) también grava la supervivencia para cada estadio T.255 La salud del paciente predecía el riesgo de complicaciones y de muerte según los parámetros tradicionales, y la gravedad y la extensión de la enfermedad predecían la necesidad de la cirugía y la probabilidad de un resultado satisfactorio. Por otra parte, la evaluación de los resultados de la cirugía debe incluir, además de los parámetros tradicionales, la supervivencia a largo plazo, el resultado funcional postoperatorio y la calidad de vida.256 Estos cambios en la evaluación de la calidad asistencial afectan a todas las áreas quirúrgicas pero son especialmente manifiestos en la cirugía del cáncer de recto. No hay, sin embargo, una medida absoluta de la calidad asistencial en la práctica quirúrgica.257 En la actualidad, y de acuerdo con los llamados criterios de calidad en el tratamiento del cáncer de recto, podemos considerar como principales factores pronósticos a los siguientes: • Experiencia del cirujano, técnica quirúrgica y estado funcional preoperatorio del paciente.256 Así como la afección del mesorrecto es un importante indicador de la gravedad de la enfermedad, la ETM es una importante variable técnica.121 La influencia que la variabilidad en la técnica quirúrgica tiene sobre el resultado de la cirugía del cáncer de recto ha sido bien demostrada, especialmente en lo que se refiere a porcentajes de recurrencia local.258 ! - 47 - La técnica realizada por el cirujano adquiere, de esta forma, un importante valor pronóstico. Estudios recientes han demostrado que la especialización de los cirujanos no sólo ha permitido reducir los porcentajes de recurrencia local del 40 al 10% sino también mejorar la supervivencia.236,259,260 Estos resultados clínicos se relacionan directamente con el número de procedimientos que se realizan en una determinada institución sanitaria.261 Sin embargo, el número de intervenciones realizadas y la competencia del cirujano no son suficientes para obtener los resultados deseados.262 No debe ser infravalorado el hecho de que la calidad en cirugía depende de un proceso asistencial bien coordinado. Si la infraestructura organizativa es mediocre, el cirujano más competente obtendrá unos pobres resultados.263 Presencia o ausencia de compromiso ganglionar y número de ganglios linfáticos positivos.21,122 ,123 ,124,125 • Presencia o ausencia de metástasis a distancia.21,119 • Adherencia a órganos adyacentes o invasión de los mismos.119 • Presencia o ausencia de características patológicas de riesgo alto como márgenes quirúrgicos positivos, invasión linfovascular, invasión perineural e histología precariamente diferenciada.21,264 ,265 • Perforación u obstrucción del intestino.21, 266 • Profundidad de la penetración del tumor a través de la pared intestinal.21,128 ,267 • Antígeno carcinoembrionario: Su relevancia como factor pronóstico ha sido controvertida en la literatura. Herrera268, en 1976, mostró que el CEA preoperatorio se eleva significativamente con el avance del estadio del tumor. Wanebo269 encontró una correlación lineal entre esta medición y el tiempo de recidiva promedio, aunque no pudo demostrar la utilidad del examen para discriminar entre pacientes de alto y bajo riesgo de recidiva en tumores estadio B y C de Dukes. Chapman270 señaló que el valor predictivo del CEA preoperatorio es inferior al estadio clínico, aunque reconoce que su elevación es clara en los tumores más avanzados. Moertel271, por otra parte, encontró que en tumores Dukes C (linfáticos positivos), los niveles del CEA preoperatorio tienen un valor pronóstico definitivo, independiente del estadio tumoral, del grado de compromiso de los linfonodos y de las metástasis a distancia. ! - 48 - Por el contrario, Staab272, en una revisión de 563 pacientes intervenidos por un CCR, encontró diferencias significativas sólo en la sobrevida de los pacientes Dukes B/TNM II, pero no en los pacientes con afectación linfática. Estudios recientes confirman que un CEA preoperatorio elevado se asocia con una alta tasa de recidiva y, especialmente, con la presencia de metástasis a distancia273, 274,275. La normalización de un CEA preoperatorio elevado es un hecho esperable luego de una resección quirúrgica con fines curativos. Si esta medición se mantiene elevada, ello sugiere fuertemente la presencia de enfermedad residual no investigada.75 Es necesario tener en cuenta factores como el estado funcional preoperatorio, el riesgo de complicaciones o la necesidad de tratamiento adyuvante en la toma de decisiones.276 En general, la calidad de vida a largo plazo entre los pacientes intervenidos de un cáncer de recto es alta, tengan o no un estoma definitivo. La utilización de cuestionarios de calidad de vida es recomendable puesto que constituyen una herramienta muy útil para monitorizar los resultados del tratamiento.277 Basándonos en estos criterios de calidad, y con la expresa necesidad de mejora y optimización en el tratamiento del cáncer de recto, se ha impulsado por parte de las autoridades sanitarias de diferentes países a la realización de una serie de auditorías de la calidad de la cirugía del cáncer de recto: • Noruega: tras una auditoría nacional en 1986-88 sobre la calidad de la cirugía en el cáncer de recto, en 1993 se funda en este país el “Norwegian Rectal Cancer Group” con el propósito de estandarizar la cirugía del cáncer de recto, implementando y difundiendo a nivel nacional la exéresis total del mesorrecto (ETM).278 • En Suecia, se funda en 1980 el “The Stockholm Colorectal Cancer Study Group”, con el propósito de mejorar los resultados del cáncer rectal, completándose entre los años 1980 y 1993 dos ensayos prospectivos aleatorizados 279 ,166, que evaluaron la eficacia del tratamiento neoadyuvante con radioterapia. Todo ello supuso un avance en el manejo del cáncer de recto, a pesar de que la cirugía utilizada en estos estudios no estaba estandarizada, y casi todos los pacientes fueron intervenidos mediante la técnica de cirugía convencional del cáncer de recto previa a la ETM. • En Holanda, con el denominado “Dutch Colorectal Cancer Group”, se comienzan a realizar estudios en 1996, con la idea de que es indispensable estandarizar y establecer ! - 49 - un control de la calidad de la cirugía del cáncer rectal para evaluar los efectos de la radioterapia neoadyuvante.280 • En Dinamarca, con el “ Danish Colorectal Cancer Group” se inicia en 1994 un registro de los pacientes con cáncer de recto, y se realiza una gradual implementación de la ETM en los años sucesivos. En el estudio de los 5 primeros años (1995-1999) la supervivencia a los 5 años es del 71% en el grupo ETM y del 59% en el grupo con cirugía convencional.281 • En Inglaterra se crea en el año 2000 el llamado “The Pelican Cancer Fundation”, con el propósito de ayudar a mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con cánceres pélvicos promocionando la técnica del TME.282 En España, hasta el año 2006 había bastante desconocimiento de los resultados del cáncer de colon y recto, según las estimaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo283, por lo que la Asociación Española de Cirujanos (AEC) decidió implantar un programa cuyos objetivos eran conseguir saber y mejorar si era posible las tasas de recidiva local y supervivencia a los 5 años de la intervención. Este programa, basado en el que había sido desarrollado previamente en los países escandinavos, se denominó “Implantación de la Exéresis Total del Mesorrecto para el tratamiento quirúrgico del cáncer de recto en el estado español, un estudio con proceso docente para la formación de equipos multidisciplinares y resultados auditados 284, que recibe coloquialmente el nombre de proyecto “Vikingo”. El método, consiste en formar equipos multidisciplinares y auditar los resultados obtenidos por éstos. La AEC realiza cursos para formar a los equipos, los cuales han sido impartidos por integrantes del Norwegian Rectal Cancer Group. En ellos se adiestra a los asistentes en la técnica quirúrgica de exéresis total del mesorrecto, en la metodología de análisis anatomopatológico y en el procedimiento de realización de los estudios por imagen para la estadificación. Inicialmente se formaron profesionales de 33 hospitales españoles durante los años 2006 y 2007 con la impartición de 4 cursos formativos. Primeramente, en 2006, se seleccionaron 8 centros (solicitaron la admisión 31) cuyos resultados, referidos a tasa de recidiva, tiempo libre de enfermedad y tiempo de supervivencia, se comenzaron a auditar. En 2007 entraron en el programa 26 hospitales (56 solicitaron la admisión). Posteriormente han ido uniéndose más centros hasta un total de 90, incluyendo un total de 8000 pacientes. Entre estos hospitales auditados se encuentra el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, desde 2009. Objetivos del proyecto Vikingo285 ! - 50 - Los objetivos tanto principales como secundarios del proyecto Vikingo según la Asociación española de cirujanos son los que siguen: 1. Principales: a. Evaluar los resultados de una técnica normalizada para el tratamiento del cáncer de recto. b. Evaluar las tasas de recidiva local (independientemente de que se acompañen o no de la presencia de metástasis) y de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años de la operación. c. Establecer un instrumento de calidad: registro de cáncer de recto, cuya gestión será realizada por la Sección de Gestión de Calidad de la Asociación Española de Cirujanos. 2. Secundarios: a. Valorar tanto la utilidad de la Resonancia Magnética de alta resolución en la estadificación preoperatoria de los pacientes como la relación entre la invasión del margen circular del mesorrecto y las tasas de recidiva local y supervivencia libre de enfermedad. b. Decidir en base a los hallazgos de la Resonancia Magnética, sobre la conveniencia de emplear un tratamiento neoadyuvante normalizado. La participación en el proyecto Vikingo es voluntaria y la inclusión de los centros se realizará mediante la cumplimentación de una encuesta dirigida a todos los cirujanos inscritos en la Sección de Coloproctología de la Asociación Española de Cirujanos y los centros participantes deben aceptar unos compromisos establecidos por dicha asociación. Compromisos: 1. Disponer de unidades de Coloproctología con los requerimientos de personas y métodos diagnósticos y terapéuticos requeridos. 2. Obligatoriedad de remitir los datos completos de cada registro al centro de recogida, ajustándose a los casos esperados por mes a la estimación que se haya hecho en el centro participante. 3. Los resultados de la actividad quirúrgica serán auditados de forma continuada durante un periodo de 5 años, mediante una base de datos centralizada cuya gestión será realizada por la sección de Gestión de Calidad de la Asociación Española de Cirujanos. 4. Se necesita la participación activa de los patólogos, radiólogos y oncólogos de los hospitales que quieran colaborar en él, ya que tanto las imágenes radiológicas empleadas ! - 51 - en la estadificación como los especimenes quirúrgicos serán auditados de forma externa; por comités de cada una de las disciplinas no quirúrgicas implicadas; radiología y anatomía patológica; para conocer la variabilidad entre los profesionales. 5. La decisión sobre la utilización de tratamientos complementarios, neoadyuvante y adyuvante, dependerá del protocolo que establezcan los oncólogos de los centros participantes. 6. El no cumplimiento de las obligaciones como centro participante, comporta la exclusión de todo el grupo de la participación en el Congreso y Reunión de la AEC en los dos siguientes años, así como de la publicación de los resultados en la Revista Cirugía Española. 7. Los centros participantes en el estudio que no cumplan las condiciones estipuladas en el mismo, serán advertidos por vía E-mail en primer lugar, y posteriormente por correo certificado, requiriendo la normalización inmediata de su aporte de datos, y en su defecto, serán excluidos del Proyecto. Con estos ítems queda garantizada la calidad en el programa. Se debe disponer de una buena infraestructura para obtener riqueza de datos y resultados, por eso seleccionaron los hospitales más adecuados para el proyecto. La calidad en cirugía también depende de un proceso asistencial bien coordinado.262 Se han publicado estudios que demuestran que la especialización de los cirujanos ha permitido reducir los porcentajes de recurrencia local del 40 al 10% además de mejorar la supervivencia.278, 249,260 Estos resultados clínicos se relacionan directamente con el número de procedimientos que se realizan en una determinada institución sanitaria261 aunque se necesitan de otros factores para obtener los resultados que se desean, no sólo el número de intervenciones realizadas y la competencia del cirujano.262 De la misma manera que con los demás profesionales que trabajan diagnosticando el cáncer de recto, la evaluación que el patólogo realiza de la pieza de resección, proporciona una información muy útil sobre la calidad de la escisión total del mesorecto (ETM) y, por tanto, sobre la probabilidad de recurrencia local.286 Se considera necesario el entrenamiento de patólogos especialmente dedicados a esta enfermedad287 para que la valoración que realizan sea estándar y meticulosa. Goldberg y Nicholls realizaron un estudio en 478 pacientes intervenidos por cáncer de recto, y dos tercios de todas las recurrencias locales fueron anticipadas por la evidencia, quirúrgica o patológica, de una resección incompleta.288 Es importante también contar con un centro que realice un número considerable de las operaciones que se están estudiando. Se ha demostrado en varias publicaciones261,289,290 la ! - 52 - relación entre un mayor volumen de intervenciones y una mayor supervivencia. En el año 2003, Hodgson y cols261 estudiaron a más de 7.000 pacientes operados de cáncer de recto durante un período de 3 años y se observaron que en los hospitales con un menor volumen de intervenciones al año no sólo aumentaba el porcentaje de colostomías definitivas y la morbilidad postoperatoria sino que también disminuía bastante la supervivencia a los 2 años. La calidad de vida a largo plazo entre los pacientes intervenidos de un cáncer de recto generalmente es alta. Se consideran muy útiles los cuestionarios de calidad ya que constituyen una herramienta muy útil para monitorizar los resultados del tratamiento.277 El Comité Científico de la Asociación Española de Cirujanos (AEC), conjuntamente con la junta directiva de la sección de Coloproctología de la AEC, son los que evalúan todos los cuestionarios que han enviado los hospitales para la inclusión en el proyecto Vikingo y proceden a la selección de los que cumplen las condiciones antes mencionadas.291 Medición de los resultados quirúrgicos. En el año 2010, Héctor Ortiz publicó a través del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, los datos de los hospitales españoles implicados en el proyecto Vikingo, comparándolos con los datos de hospitales escandinavos, concluyendo que los resultados que se habían obtenido hasta el momento eran similares a los resultados de otros países europeos, por lo que el programa estaba alcanzando los objetivos propuestos.284 Durante muchos años los resultados en cirugía del cáncer de recto, han sido medidos mediante indicadores como la morbilidad, la mortalidad y la estancia hospitalaria. Al cabo del tiempo se ha demostrado que estos indicadores no permiten una adecuada evaluación de la calidad asistencial puesto que no tienen en cuenta el estado de salud final del paciente o su capacidad funcional. Así, se han incluido otros como la incidencia de recidivas tumorales, los resultados funcionales de la técnica quirúrgica y la calidad de vida. En los últimos años se ha desarrollado gran cantidad de escalas y clasificaciones de gravedad o severidad, basadas en la respuesta fisiológica ante la enfermedad. Apareció una escala de medición del riesgo quirúrgico en 1991 donde Copeland describió, utilizando una muestra de 1440 pacientes quirúrgicos, un sistema de puntuación del riesgo, simple de implementar, denominado POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and morbility).292 Este sistema mostró predecir de forma considerable la mortalidad y morbilidad quirúrgica en general. Su cómputo da lugar a una puntuación del estatus fisiológico del paciente y a una puntuación de severidad de la intervención. La escala ! - 53 - POSSUM está orientada específicamente a pacientes quirúrgicos y está siendo ampliamente utilizada para predecir la mortalidad y la morbilidad en gran variedad de procesos quirúrgicos y supone además una herramienta útil para la comparación (entre hospitales, servicios o cirujanos) por riesgo ajustado.292,293 El sistema POSSUM, sin embargo, tiene evidencias que demuestran que sobreestima mortalidad en casos de bajo riesgo294 por lo que Whiteley, Prytcher y cols.295 describieron una nueva versión del POSSUM llamada ecuación Portsmouth, para predecir mortalidad (P- POSSUM), lo que ha resultado predecir de forma más consistente la mortalidad quirúrgica en determinados procesos. Es importante conocer los factores de riesgo de los pacientes incluidos en nuestro estudio, además de la morbilidad y la mortalidad, para evaluar la calidad asistencial. Se han desarrollado varios sistemas de puntuación, entre los que destacan el CR-POSSUM (colorrectal-possum) que es más específico para el cáncer colorrectal que el POSSUM o P- POSSUM y que también predice la morbilidad. Este sistema se basa en una serie de variables como la edad, el sexo, el estado preoperatorio del paciente o las características de la intervención (electiva o urgente) que permiten predecir la morbilidad y mortalidad postoperatoria ajustada a las características de los pacientes.296,297 Para todos los hospitales de España se ha establecido un registro prospectivo con un formato electrónico, donde se incluyen las características demográficas, los datos del tumor, el resultado de los estudios radiológicos, la utilización de tratamientos oncológicos neoadyuvantes y adyuvantes, las técnicas quirúrgicas empleadas, los efectos adversos de las mismas, los resultados del estudio de anatomía patológica, los datos de recidiva local, metástasis, mortalidad y el cálculo del P-POSSUM realizado por cada centro. En nuestro hospital hemos incluido las variables necesarias para el cálculo del POSSUM y el CRPOSSUM, ya que consideramos de especial interés conocer estas variables también en nuestros pacientes. ! -54- JUSTIFICACIÓN ! -55- El Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla es un centro multidisciplinar dependiente del Servicio Andaluz de Salud que dispone de todos los avances tecnológicos necesarios, profesionales especializados y un número importante de intervenciones cada año, entre otras muchas características, por lo que lo señala como un centro óptimo para el estudio relevante de muchas enfermedades, entre ellas el cáncer de recto. En el año 2009 entró a formar parte del proyecto Vikingo de nivel nacional, lo que nos ha permitido recoger y analizar un gran número de ítems para los pacientes incluidos en este programa. El servicio de cirugía digestiva de nuestro hospital está compuesta de la unidad de coloproctología y de 8 unidades más (cirugía general, cirugía de urgencias, CMA y pared abdominal, isquemia crítica crónica, unidad esófago, estómago, obesidad mórbida y laparoscopia avanzada, unidad de mama, cirugía endocrina, unidad de hígado, VVBB y páncreas). Dentro de la unidad de coloproctología trabajan de forma permanente 5 cirujanos especializados y con experiencia, además de los médicos residentes. En el presente trabajo hemos analizado todos los datos incluidos en el programa Vikingo, además de los que, por nuestra propia iniciativa, hemos considerado como parámetros adicionales de anatomía patológica y laboratorio a tener en cuenta. Esto, nos ha permitido obtener información complementaria a la evaluación de la base de datos del proyecto Vikingo por lo que respecta a mortalidad y morbimortalidad hospitalaria. De esta forma, abordamos la práctica habitual en el tratamiento quirúrgico del cáncer de recto y sus resultados de forma integral, con el fin de identificar posibles elementos de mejora de la calidad del proceso asistencial. Básicamente podemos decir que nos centramos en el estudio de la intervención quirúrgica y en sus resultados, y no en el estudio de resultados que proceden de todas las alternativas terapéuticas en el proceso asistencial de los enfermos oncológicos de recto, ni tampoco en el estudio de la adecuación de la indicación quirúrgica. Por consiguiente, podemos plantear como objetivo fundamental del trabajo el análisis de los factores que predicen la recurrencia del cáncer de recto y su correlación con el score de predicción de riesgo POSSUM, P-POSSUM Y CRPOSSUM, en los enfermos sometidos a cirugía de recto en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, y en el contexto del proyecto Vikingo, así como analizar la calidad de esta cirugía a través de los resultados observados, ajustados por otras variables relevantes. Disponer de dicha información permitirá: ! - 62 - • Complicaciones medicas (infección urinaria, complicación cardiovascular, complicación hepática, complicación respiratoria, fallo multiorganico, tromboembolismo pulmonar, neuroapraxia, otras complicaciones y su descripción) . • Complicaciones quirúrgicas (de la herida tanto hemorragias, infecciones o evisceraciones de esta, infección del perine, retraso en la cicatrización del perine, hemoperitoneo, peritonitis difusa, absceso intrabdominal o pelvico, isqueñia intestinal, colecistitis, iatrogenias vias urinarias, ilioparalitico prolongado, ileo mecanico prolongado, fuga anastomotica, hemorragia digestiva, hemorragia de anastomosis). Hemos categorizado éstas, a su vez para el análisis detallado de las mismas en tres grupos: complicaciones de la anastomosis, complicaciones hemorrágicas y otras complicaciones quirúrgicas excluyendo a estas don anteriores, lo cual junto con las complicaciones médicas conformarán el abanico de complicaciones completo a analizar. • Complicaciones no quirúrgicas (respiratorias, vasculares, uro-nefrológicas, neurológicas). • Complicaciones postoperatorias después del alta (eventración, oclusión..). • Reintervenciones a corto plazo. • Reintervención y su causa. • Exitus intraoperatorio y su causa. • Exitus postoperatorio y su causa. • Otros órganos resecados (antes o después de la cirugía de cólon). • Cirujano / médicos responsable del enfermo. Datos de la anatomía patológica (AP): • Fecha de diagnóstico de la AP. • Tipo histológico (adenocarcinoma, adenocarcinoma mucoide, carcinoma medular, carcinoma de células pequeñas, carcinoma indiferenciado, ACD de células en anillo de sello y otros). • Estadificación pT • Estadificación pN • Estadificación pM • Estadificación pTNM • Número de ganglios aislados y afectados. • Estadío de Dukes (A, B, C, D). • Estadío de Astler- Coller (A, B1, B2, C1, C2, D). ! - 63 - • Tamaño del tumor. • Patrón de crecimiento (infiltrante o expansivo). • Grado de diferenciación (alto, bajo o moderado). • Infiltración vascular, linfática y neural. • Margen distal libre o afectado. • Tipo de resección: R0: Ausencia de tumor residual. R1: Tumor residual microscópico. R2: Tumor residual macroscópico. • Existencia o no de Análisis Anatomopatológico en caso de Carcinoma sincrónico. • Existencia o no de Análisis Anatomopatológico en caso de adenomas. • Grado de regresión del tumor tras radioterapia. • Calidad del mesorecto (satisfactoria, parcial o insatisfactoria). • Margen circunferencial (Libre o afectado). • Tipo y grado histológico . Tratamiento oncológico: • Tipo de tratamiento neoadyuvante. • Motivo de no administración de tratamiento neoadyuvante. • Tipo de tratamiento adyuvante. Seguimiento • Muerte y causa. • Recidiva y fecha de la primera recidiva. Esta se define como la aparición de células tumorales originarias del cáncer primitivo en cualquier parte del organismo, tras haber realizado cirugía o cualquier modalidad de tratamiento con intención curativa. Se considera persistencia en los casos en los cuales no se ha extirpado el tumor en la intervención motivo de análisis. Estos casos no se invcluirán en el análisis de recidiva. • Fecha de la última información clínica (que corresponderá con la fecha de la muerte en su caso). • Imposibilidad del seguimiento y su causa. • Aparición de un segundo tumor primario, su fecha, la localización, intervención y técnica de intervención. • Metástasis en seguimiento, la localización, su fecha, la intervención y la técnica de intervención. ! - 64 - Otros datos : • Circunstancia en el ingreso (programado, urgente). • Estancia hospitalaria (días). Algunas de las variables recogidas permitirán aplicar los modelos de ajuste de riesgo ya desarrollados:  Variables fisiológicas:  Edad  Variable cardiológica, categorizada en:  Insuficiencia cardíaca leve/normal  Insuficiencia cardíaca moderada  Insuficiencia cardíaca severa  Variable respiratoria, categorizada en:  Sin disnea  Disnea leve  Disnea moderada  Disnea severa  Variable Electrocardiograma, categorizada en:  Normal  Fibrilación auricular con frecuencoia entre 60 y 90 spm  Otras alteraciones electrocardiográficas  Tensión Arterial sistólica, en mm de Hg.  Pulso, en latidos por minuto.  Escala de Glasgow (Valor numérico)  Urea en mg/dL y en mmol/L  Na en mEq/L  K en mEq/L  Hemoglobina en g/dL  Leucocitos en células/ml  Variables operatorias:  Gravedad quirúrgica: ! - 65 - Menor: Hernias,tumoraciones subcutáneas extensas, biopsias de piel y partes blandas, cirugía perianal. Moderada: Colecistectomía, Apendicectomía, amputaciones menores, hemitiroidectomía, masctectomía. Mayor: Cualquier laparotomía, resección intestinal, colectomías, amputaciones mayores, cirugía de vía biliar principal, tiroidectomía total, gastrectomías parciales, cirugía vascular periférica).  Número de procedimientos en el último mes.  Pérdida de sangre en ml.  Exudado peritoneal (no, líquido seroso, pus local, líquido libre tipo intestinal, pus o sangre).  Malignidad (tumor localizado,adenopatías, metástasis a distancia).  Tipo de cirugía (programada, urgente). Estas variables fisiológicas y operatorias nos permitirán calcular: La puntuación fisiológica y operatoria. Predicción de mortalidad. Predicción de morbilidad. POSSSUM P-POSSUM CRPOSSUM Las fórmulas empleadas para el cálculo son las siguientes: POSSUM292 y = (0.13 * Puntuación Fisiológica) + (0.16 * Puntuación Operatoria) - 7.04 Predicción Mortalidad = 100 / (1 + e-y) x = (0.16 * Puntuación Fisiológica) + (0.19 * Puntuación Operatoria) - 5.91 Predicción Morbilidad = 100 / (1 + e-x) Portsmouth-POSSUM298 m = (0.1692 * Puntuación Fisiológica) + (0.155 * Puntuación Operatoria) - 9.065 Predicción Mortalidad = 100 / (1 + e-m) ! - 66 - COLORECTAL-POSSUM299 c = (0,338 * PuntuacionFisiologica) + (0.308 * PuntuacionOperatoria) - 9.167 Predicción Mortalidad = 100 / (1 + e-c) Indicadores de calidad en cirugía Los indicadores de calidad en cirugía según Daley J y cols300 para las medidas de resultado a corto plazo son: • Mortalidad post-operatoria: es fácilmente cuantificable y se mide como aquella que sucede en el hospital o hasta los 30 días de la intervención. Este indicador es útil como medida de resultado cuando su frecuencia es suficientemente elevada como para permitir estimaciones precisas. La tasa de mortalidad operatoria (30 días de postoperatorio) descrita en diversas publicaciones y que puede ser aceptada como estándar de calidad oscila entre el 2 y el 3%.236, 301 • Morbilidad post-operatoria: se refiere a efectos adversos o complicaciones que ocurren después de la cirugía y hasta al menos 30 días post-intervención. Se requiere una definición uniforme y asumible por los clínicos responsables para que se pueda considerar de utilidad en estudios comparativos. Su frecuencia es mucho mayor que la mortalidad y, por tanto, permite estimaciones mucho más precisas que esta con muestras menores. • Capacidad funcional: la mejora de la capacidad funcional es un resultado importante en cirugía, especialmente en algunas especialidades. Se recomienda la utilización de cuestionarios genéricos y específicos para comparar la capacidad funcional. • Duración de la hospitalización después de la intervención: es una medida indirecta de la relación coste-efectividad, de la morbilidad postoperatoria y de la utilización de recursos. Seguimiento A partir de la inclusión del enfermo en el estudio (momento en que se decide llevar a cabo la intervención) se ha realizado un seguimiento entre la intervención y el alta, y desde el alta ! - 67 - de cada paciente hasta la fecha de análisis de todos los datos, en Noviembre del 2011. En ningún caso se ha alterado el proceso de atención habitual en estos enfermos. Plan de análisis Se consideran variables principales las siguientes: - Tasa de recidiva - Tiempo de supervivencia libre de enfermedad - Tasa de supervivencia - Tiempo de supervivencia - Tasa de mortalidad postoperatoria - Tasa de mortalidad asociada a cáncer - Tasa de complicaciones Secundariamente se analizarán las frecuencias de todas las variables recogidas en la base de datos del proyecto vikingo. Análisis estadístico Las variables del estudio se clasificaron en las siguientes categorías: • Dependientes u objetivo, descritas anteriormente. • Independientes o factores de riesgo: Tipo de intervención, complicaciones, estadiajes etc. • De ajuste (características demográficas y antropométricas del enfermo, gravedad del cáncer, comorbilidad, tratamientos primarios, estado funcional antes de la intervención, riesgo quirúrgico, características de la cirugía,…) Cálculo de las probabilidades de incidencia para las variables objetivo. • Procedimientos de análisis Estadística descriptiva Se obtuvieron las distribuciones de frecuencias de las variables cualitativas. Para las variables cuantitativas se calcularon las principales medidas de centralización (media aritmética y mediana), de dispersión (varianza y desviación típica) y cuartiles. ! - 68 - Estadística bivariante: La asociación entre las variables objetivo y el resto de variables del estudio se ha estudiado mediante la prueba ji-cuadrado para variables cualitativas. Para las variables cuantitativas, se compararon las medias mediante la prueba U de Mann-Witney. Todas las comparaciones se formularon como contrastes bilaterales, y se declararon como estadísticamente significativas si el nivel de significación era inferior al valor de 0,05. Análisis de supervivencia El tiempo hasta recidiva y el tiempo hasta el exitus se ha estudiado calculando las curvas de supervivencia mediante el método de Kaplan-Meier. Además se calculó la tasa de incidencia de eventos para cada una de esas dos variables. Las curvas de supervivencia se compararon usando el test log-rank, basado en la jicuadrado. • Recursos informáticos Tras la recepción de los datos procedentes del centro gestor a nivel nacional del proyecto Vikingo, se importarán a una base de datos para su revisión elaborada en VBA para Microsoft™ Access™ 2007. Se ha usado la base de datos del proyecto Vikingo para la recogida e introducción de los datos. Para el análisis estadístico se han empleado los programas SPSS™ para Mac™, y Stata v. 12. ! -69- RESULTADOS ! -70- Resultados descriptivos. De acuerdo con el planteamiento realizado en el apartado de material y métodos, a continuación detallamos en tablas todas y cada una de las variables recogidas, y en las que expresamos los estadísticos básicos de cada una, dependiendo de su carácter de variable cualitativa (distribución de frecuencias) o cuantitativa (medidas de tendencia central y de dispersión). Variables Cuantitativas. Estadísticos descriptivos N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Varianza EDAD (años) 59 13,00 85,00 65,19 13,37 178,74 IMC 59 18,00 36,40 27,13 4,47 19,98 CM DEL TUMOR AL MARGEN ANAL 59 0,00 15,00 7,05 4,00 16,05 CEA PREOPERATORIO 54 0,50 41,10 3,44 6,74 45,49 DURACION DE LA INTERVENCION EN MINUTOS 59 50,00 300,00 177,54 47,60 2265,84 UNIDADES TRANFUNDIDAS INTRAOPERATORIA 59 0,00 3,00 0,41 0,74 0,55 UNIDADES TRANFUNDIDAS POSTOPERATORIA 59 0,00 4,00 0,39 0,85 0,72 NUMERO GANGLIOS AISLADOS 54 0,00 29,00 8,78 6,39 40,89 NUMERO GANGLIOS AFECTADOS 53 0,00 29,00 1,34 4,14 17,11 TIEMPO EN APARECER RECIDIVA (días) 7 243,00 595,00 360,29 138,32 19133,57 TIEMPO SUPERVIVENCIA (días) 59 66,00 900,00 522,64 203,70 41494,33 TAMAÑO MAX AP (cm) 46 0,50 10,00 3,62 2,32 5,39 PROTEINAS TOTALES (g/dL) 59 3,80 9,30 6,92 0,84 0,71 PREDICCION DE MORBILIDAD SEGUN POSSUM 59 12,67 96,23 42,05 18,60 346,02 PREDICCION DE MORTALIDAD SEGUN POSSUM 59 2,29 62,01 9,95 9,30 86,64 PREDICCION DE MORTALIDAD SEGUN P POSSUM 59 0,48 45,77 3,66 6,39 40,89 PREDICCION DE MORTALIDAD SEGUN CR POSSUM 59 0,68 40,83 6,39 7,07 49,99 VALOR PRESION ARTERIAL SISTOLICA (mmHg) 59 109,00 190,00 138,36 18,71 350,06 VALOR FRECUENCIA CARDIACA (sístoles por minuto) 59 63,00 107,00 80,25 11,20 125,43 VALOR HEMOBLOBINA (g/dL) 59 7,40 15,70 11,94 1,84 3,37 VALOR LEUCOCITOS (células/mm3) 59 1300,00 8100,00 7211,86 930,71 866236,12 VALOR UREA (g/dL) 59 310,00 1340,00 482,37 144,45 20866,68 VALOR UREA (mMol/L) 59 5,16 22,31 8,03 2,40 5,78 VALOR SODIO (mEq/L) 59 132,00 142,00 135,61 1,79 3,20 VALOR POTASIO (mEq/L) 59 3,90 5,00 4,33 0,31 0,09 Variables Cualitativas. SEXO Frecuencia Porcentaje HOMBRE 40 67,8 MUJER 19 32,2 Total 59 100,0 ! - 71 - FUMADOR Frecuencia Porcentaje NO 37 62,7 SI 13 22,0 EXFUMADOR 9 15,3 Total 59 100,0 ACREDITACION DEL CIRUJANO (PROY.VIKINGO) Frecuencia Porcentaje CIRUJANO ACREDITADO 40 67,8 CIRUJANO NO ACREDITADO 19 32,2 Total 59 100,0 TECNICA QUIRURGICA PRINCIPAL Frecuencia Porcentaje RESECCION ANTERIOR DE RECTO ALTA 2 3,4 RESECCION ANTERIOR DE RECTO BAJA 27 45,8 AMPUTACION ABDOMINOPERINEAL SUPINO 22 37,3 INTERVENCION DE HARTMANN 1 1,7 UNICAMENTE ESTOMA DE DERIVACION 5 8,5 PROCTOCOLECTOMIA 1 1,7 RESECCION LOCAL 1 1,7 Total 59 100,0 EXERESIS DEL MESORRECTO Frecuencia Porcentaje NO REALIZADA 5 8,5 TOTAL 48 81,4 PARCIAL 6 10,2 Total 59 100,0 CLASIFICACION ASA Frecuencia Porcentaje 1 4 6,8 2 25 42,4 3 23 39,0 4 6 10,2 5 1 1,7 Total 59 100,0 ! - 78 - METÁSTASIS ÓSEAS EN SEGUIMIENTO Frecuencia Porcentaje NO 57 96,6 SI 2 3,4 Total 59 100,0 OTRAS METÁSTASIS EN SEGUIMIENTO Frecuencia Porcentaje NO 56 94,9 SI 3 5,1 Total 59 100,0 APARICIÓN DE RECIDIVA TRAS CIRUGÍA Frecuencia Porcentaje NO RECIDIVA 45 76,3 APARECE RECIDIVA 7 11,9 PERSISTENCIA TUMOR 7 11,9 Total 59 100,0 ESTADO DEL PACIENTE Frecuencia Porcentaje EXITUS LETALIS 8 13,6 VIVO 51 86,4 Total 59 100,0 CAUSA DE LA MUERTE Frecuencia Porcentaje RELACIONADA CON EL CANCER 7 11,9 NO RELACIONADA CON EL CANCER 1 1,7 Total 8 13,6 GRUPO DE EDAD PARA CÁLCULO DE POSSUM Y P-POSSUM Frecuencia Porcentaje MENOR DE 60 AÑOS 18 30,5 DE 61 A 70 AÑOS 17 28,8 MAYOR DE 70 AÑOS 24 40,7 Total 59 100,0 ! - 79 - GRUPO DE EDAD PARA CÁLCULO DE CR-POSSUM Frecuencia Porcentaje MENOR DE 60 AÑOS 18 30,5 DE 61 A 70 AÑOS 17 28,8 DE 71 A 80 AÑOS 18 30,5 MAYOR DE 80 AÑOS 6 10,2 Total 59 100,0 GRUPO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA PARA CÁLCULO DE POSSUM Y P-POSSUM Frecuencia Porcentaje NO INSUF. CARDIACA 33 55,9 SI INSUF. CARDIACA 26 44,1 Total 59 100,0 GRUPO DE DISNEA PARA CÁLCULO DE POSSUM Y P-POSSUM Frecuencia Porcentaje NO DISNEA 39 66,1 DISNEA LEVE 15 25,4 DISNEA MODERADA 5 8,5 Total 59 100,0 GRUPO DE ECG PARA CÁLCULO DE POSSUM Y P-POSSUM Frecuencia Porcentaje NORMAL 32 54,2 FIB.AURIC. CON FC 60-90 spm 8 13,6 OTRAS ALTERACIONES 19 32,2 Total 59 100,0 GRUPO DE PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA PARA CÁLCULO DE POSSUM Y P-POSSUM Frecuencia Porcentaje DE 110 A 130 mmHg 24 40,7 DE 100 a 110 ó DE 131 A 170 mmHg 32 54,2 DE 90 A 99 ó MAYOR DE 170 mmHg 3 5,1 Total 59 100,0 ! - 80 - GRUPO DE PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA PARA CÁLCULO DE CR-POSSUM Frecuencia Porcentaje DE 100 A 170 mmHg 56 94,9 DE 90 A 99 ó MAYOR DE 170 mmHg 3 5,1 Total 59 100,0 GRUPO DE FRECUENCIA CARDÍACA PARA CÁLCULO DE POSSUM Y P-POSSUM Frecuencia Porcentaje DE 50 A 80 spm 37 62,7 DE 40 A 49 ó DE 81 A 100 spm 21 35,6 DE 101 a 120 spm 1 1,7 Total 59 100,0 GRUPO DE FRECUENCIA CARDÍACA PARA CÁLCULO DE CR-POSSUM Frecuencia Porcentaje DE 40 A 100 spm 58 98,3 DE 101 a 120 spm 1 1,7 Total 59 100,0 GRUPO DE HEMOGLOBINA PARA CÁLCULO DE POSSUM Y P-POSSUM Frecuencia Porcentaje DE 13 A 16 g/dL 24 40,7 DE 11.5 A 12.9 ó DE 16.1 A 17 g/dL 12 20,3 DE 10 A 11.4 ó DE 17.1 A 18 g/dL 17 28,8 MENOR DE 10 O MAYOR DE 18 g/dL 6 10,2 Total 59 100,0 GRUPO DE HEMOGLOBINA PARA CÁLCULO DE CR-POSSUM Frecuencia Porcentaje DE 13 A 16 g/dL 24 40,7 DE 10 a 12.9 ó DE 16.1 A 18 g/dL 29 49,2 MENOR DE 10 ó MAYOR DE 18 g/dL 6 10,2 Total 59 100,0 ! - 81 - GRUPO DE LEUCOCITOS PARA CÁLCULO DE POSSUM Y P-POSSUM Frecuencia Porcentaje DE 4000 A 10000 Cels/microlitro 58 98,3 MENOR DE 3000 ó MAYOR DE 20000 Cels/microlitro 1 1,7 Total 59 100,0 GRUPO DE UREA PARA CÁLCULO DE POSSUM Y P-POSSUM Frecuencia Porcentaje MENOR DE 7.6 mmol/L 53 89,8 DE 7.6 A 10 mmol/L 2 3,4 DE 10 A 15 mmol/L 2 3,4 MAYOR DE 15 mmol/L 2 3,4 Total 59 100,0 GRUPO DE UREA PARA CÁLCULO DE CR-POSSUM Frecuencia Porcentaje MENOR O IGUAL A 10 mmol/L 55 93,2 DE 10.1 A 15 mmol/L 2 3,4 MAYOR DE 15 mmol/L 2 3,4 Total 59 100,0 GRUPO DE SODIO PARA CÁLCULO DE POSSUM Y P-POSSUM Frecuencia Porcentaje MAYOR DE 135 mEq/L 21 35,6 DE 131 A 135 mEq/L 38 64,4 Total 59 100,0 GRUPO DE POTASIO PARA CÁLCULO DE POSSUM Y P-POSSUM Frecuencia Porcentaje DE 3.5 A 5 mEq/L 59 100,0 GRUPO DE GLASGOW PARA CÁLCULO DE POSSUM Frecuencia Porcentaje GLASGOW=15 59 100,0 ! - 82 - GRUPO DE TIPO DE INTERVENCIÓN PARA CÁLCULO DE POSSUM Y P-POSSUM Frecuencia Porcentaje INTERMEDIA 4 6,8 MAYOR 32 54,2 MAYOR COMPLEJA 23 39,0 Total 59 100,0 GRUPO DE INTERVENCIÓN PARA CÁLCULO DE CR-POSSUM Frecuencia Porcentaje INTERMEDIA 4 6,8 MAYOR 32 54,2 MAYOR COMPLEJA 23 39,0 Total 59 100,0 GRUPO DE PÉRDIDA HEMÁTICA PARA CÁLCULO DE POSSUM Frecuencia Porcentaje MENOS DE 100 mL 36 61,0 DE 100 A 500 mL 23 39,0 Total 59 100,0 GRUPO DE FUGA LÍQUIDA PARA CÁLCULO DE POSSUM Y P-POSSUM Frecuencia Porcentaje NO LIQUIDO LIBRE 59 100,0 GRUPO DE FUGA LÍQUIDA PARA CÁLCULO DE CR-POSSUM Frecuencia Porcentaje NO LIQUIDO LIBRE 59 100,0 GRUPO DE ESTADÍO TNM PARA CÁLCULO DE POSSUM Frecuencia Porcentaje NO NEOPLASIA 2 3,4 ESTADIOS I-II 38 64,4 ESTADIO III 14 23,7 ESTADIO IV 5 8,5 Total 59 100,0 ! - 83 - GRUPO DE ESTADÍO DUKES PARA CÁLCULO DE CR-POSSUM Frecuencia Porcentaje ESTADIO A ó B 40 67,8 ESTADIO C 14 23,7 ESTADIO D 5 8,5 Total 59 100,0 ! -84- Análisis inferencial. A continuación se expondrán de forma tabular todos los datos resultantes del análisis estadístico de las variables principales, comparadas según los factores de riesgo y variables de ajuste consideradas en el apartado material y métodos. Factores de riesgo y variables de ajuste relacionadas con la aparición de complicaciones SEXO vs PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION NO SI Total SEXO HOMBRE 18 22 40 MUJER 14 5 19 Total 32 27 59 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 4,270a 1 ,039 Corrección por continuidadb 3,193 1 ,074 Razón de verosimilitudes 4,415 1 ,036 Estadístico exacto de Fisher ,052 ,036 Asociación lineal por lineal 4,198 1 ,040 N de casos válidos 59 a. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 8,69. b. Calculado sólo para una tabla de 2x2. Como podemos comprobar, los varones presentan una tasa de complicaciones más elevada que las mujeres, casi del doble, diferencia que es estadísticamente significativa. ! - 85 - FUMADOR vs PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION NO SI Total FUMADOR NO 22 15 37 SI 6 7 13 EXFUMADOR 4 5 9 Total 32 27 59 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 1,097a 2 ,578 Razón de verosimilitudes 1,096 2 ,578 Asociación lineal por lineal ,958 1 ,328 N de casos válidos 59 a. 2 casillas (33,3%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 4,12. CLASIFICACION ASA vs PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION NO SI Total CLASIFICACION ASA 1 1 3 4 2 18 7 25 3 12 11 23 4 1 5 6 5 0 1 1 Total 32 27 59 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 9,192a 4 ,056 Razón de verosimilitudes 9,973 4 ,041 Asociación lineal por lineal 2,901 1 ,088 N de casos válidos 59 a. 6 casillas (60,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,46. ! - 86 - ESTADIFICACION POSTOPERATORIA (basada en pTNM) vs PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION NO SI Total ESTADIFICACION POSTOPERATORIA (basada en pTNM) T0 1 1 2 Tis 1 0 1 I 8 4 12 II 12 14 26 IIIa 0 1 1 IIIb 5 3 8 IIIc 1 3 4 IVa 0 1 1 IVb 4 0 4 Total 32 27 59 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 9,633a 8 ,292 Razón de verosimilitudes 12,345 8 ,136 Asociación lineal por lineal ,087 1 ,768 N de casos válidos 59 a. 14 casillas (77,8%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,46. ! - 87 - ASTLER-COLLER vs PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION NO SI Total ASTLER-COLLER A 5 1 6 B1 8 6 14 B2 9 11 20 C1 0 1 1 C2 6 7 13 D 4 1 5 Total 32 27 59 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 5,646a 5 ,342 Razón de verosimilitudes 6,365 5 ,272 Asociación lineal por lineal ,216 1 ,642 N de casos válidos 59 a. 6 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,46. ESTADIO DE DUKES vs PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION NO SI Total ESTADIO DE DUKES A 12 7 19 B 10 11 21 C 6 8 14 D 4 1 5 Total 32 27 59 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 3,047a 3 ,384 Razón de verosimilitudes 3,169 3 ,366 Asociación lineal por lineal ,038 1 ,845 N de casos válidos 59 a. 2 casillas (25,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 2,29. ! - 94 - GRUPO DE LEUCOCITOS PARA CALCULO DE POSSUM Y P POSSUM vs PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION NO SI Total GRUPO DE LEUCOCITOS PARA CALCULO DE POSSUM Y P POSSUM DE 4000 A 10000 Cels/microlitro 32 26 58 MENOR DE 3000 ó MAYOR DE 20000 Cels/microlitro 0 1 1 Total 32 27 59 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 1,206a 1 ,272 Corrección por continuidadb ,007 1 ,932 Razón de verosimilitudes 1,584 1 ,208 Estadístico exacto de Fisher ,458 ,458 Asociación lineal por lineal 1,185 1 ,276 N de casos válidos 59 a. 2 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,46. b. Calculado sólo para una tabla de 2x2. GRUPO DE UREA PARA CALCULO DE POSSUM vs PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION NO SI Total GRUPO DE UREA PARA CALCULO DE POSSUM MENOR DE 7.6 mmol/L 29 24 53 DE 7.6 A 10 mmol/L 1 1 2 DE 10 A 15 mmol/L 2 0 2 MAYOR DE 15 mmol/L 0 2 2 Total 32 27 59 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 4,077a 3 ,253 Razón de verosimilitudes 5,593 3 ,133 Asociación lineal por lineal ,878 1 ,349 N de casos válidos 59 a. 6 casillas (75,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,92. ! - 95 - GRUPO DE UREA PARA CALCULO DE CR POSSUM vs PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION NO SI Total GRUPO DE UREA PARA CALCULO DE CR POSSUM MENOR O IGUAL A 10 mmol/L 30 25 55 DE 10.1 A 15 mmol/L 2 0 2 MAYOR DE 15 mmol/L 0 2 2 Total 32 27 59 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 4,060a 2 ,131 Razón de verosimilitudes 5,576 2 ,062 Asociación lineal por lineal ,664 1 ,415 N de casos válidos 59 a. 4 casillas (66,7%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,92. GRUPO DE SODIO PARA CALCULO DE POSSUM Y P POSSUM vs PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION NO SI Total GRUPO DE SODIO PARA CALCULO DE POSSUM Y P POSSUM MAYOR DE 135 mEq/L 12 9 21 DE 131 A 135 mEq/L 20 18 38 Total 32 27 59 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson ,111a 1 ,739 Corrección por continuidadb ,004 1 ,952 Razón de verosimilitudes ,111 1 ,739 Estadístico exacto de Fisher ,790 ,477 Asociación lineal por lineal ,109 1 ,741 N de casos válidos 59 a. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 9,61. b. Calculado sólo para una tabla de 2x2. ! - 96 - GRUPO DE TIPO DE INTERVENCION PARA CALCULO DE POSSUM Y P POSSUM vs PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION NO SI Total GRUPO DE TIPO DE INTERVENCION PARA CALCULO DE POSSUM Y P POSSUM INTERMEDIA 3 1 4 MAYOR 18 14 32 MAYOR COMPLEJA 11 12 23 Total 32 27 59 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 1,128a 2 ,569 Razón de verosimilitudes 1,167 2 ,558 Asociación lineal por lineal ,856 1 ,355 N de casos válidos 59 a. 2 casillas (33,3%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 1,83. GRUPO DE INTERVENCION PARA CALCULO DE CR POSSUM vs PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION NO SI Total GRUPO DE INTERVENCION PARA CALCULO DE CR POSSUM INTERMEDIA 3 1 4 MAYOR 18 14 32 MAYOR COMPLEJA 11 12 23 Total 32 27 59 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 1,128a 2 ,569 Razón de verosimilitudes 1,167 2 ,558 Asociación lineal por lineal ,745 1 ,388 N de casos válidos 59 a. 2 casillas (33,3%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 1,83. ! - 97 - GRUPO DE PERDIDA HEMATICA PARA CALCULO DE POSSUM * PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION NO SI Total GRUPO DE PERDIDA HEMATICA PARA CALCULO DE POSSUM MENOS DE 100 mL 21 15 36 DE 100 A 500 mL 11 12 23 Total 32 27 59 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson ,624a 1 ,429 Corrección por continuidadb ,273 1 ,602 Razón de verosimilitudes ,624 1 ,430 Estadístico exacto de Fisher ,593 ,301 Asociación lineal por lineal ,614 1 ,433 N de casos válidos 59 a. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 10,53. b. Calculado sólo para una tabla de 2x2. GRUPO DE ESTADIO TNM PARA CALCULO DE POSSUM * PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION NO SI Total GRUPO DE ESTADIO TNM PARA CALCULO DE POSSUM NO NEOPLASIA 1 1 2 ESTADIOS I-II 20 18 38 ESTADIO III 7 7 14 ESTADIO IV 4 1 5 Total 32 27 59 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 1,492a 3 ,684 Razón de verosimilitudes 1,609 3 ,657 Asociación lineal por lineal ,941 1 ,332 N de casos válidos 59 a. 4 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,92. ! - 98 - GRUPO DE URGENCIA O ELECTIVA PARA CALCULO DE POSSUM vs PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION NO SI Total GRUPO DE URGENCIA O ELECTIVA PARA CALCULO DE POSSUM ELECTIVA 31 26 57 URGENTE 1 1 2 Total 32 27 59 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson ,015a 1 ,903 Corrección por continuidadb ,000 1 1,000 Razón de verosimilitudes ,015 1 ,903 Estadístico exacto de Fisher 1,000 ,710 Asociación lineal por lineal ,015 1 ,903 N de casos válidos 59 a. 2 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,92. b. Calculado sólo para una tabla de 2x2. GRUPO DE URGENCIA/ELECTIVO PARA CALCULO DE CR POSSUM vs PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION NO SI Total GRUPO DE URGENCIA/ELECTIVO PARA CALCULO DE CR POSSUM ELECTIVA 31 26 57 URGENTE 1 1 2 Total 32 27 59 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson ,015a 1 ,903 Corrección por continuidadb ,000 1 1,000 Razón de verosimilitudes ,015 1 ,903 Estadístico exacto de Fisher 1,000 ,710 Asociación lineal por lineal ,015 1 ,903 N de casos válidos 59 a. 2 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,92. b. Calculado sólo para una tabla de 2x2. ! - 99 - GRUPO DE ESTADIO DUKES PARA CALCULO DE CR POSSUM * PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION NO SI Total GRUPO DE ESTADIO DUKES PARA CALCULO DE CR POSSUM ESTADIO A ó B 22 18 40 ESTADIO C 6 8 14 ESTADIO D 4 1 5 Total 32 27 59 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 2,077a 2 ,354 Razón de verosimilitudes 2,191 2 ,334 Asociación lineal por lineal ,158 1 ,691 N de casos válidos 59 a. 2 casillas (33,3%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 2,29. ACREDITACION DEL CIRUJANO POR PROYECTO VIKINGO vs PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION NO SI Total ACREDITACION DEL CIRUJANO POR PROYECTO VIKINGO CIRUJANO ACREDITADO 22 18 40 OTROS CIRUJANOS NO ACREDITADOS 10 9 19 Total 32 27 59 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson ,029a 1 ,865 Corrección por continuidadb ,000 1 1,000 Razón de verosimilitudes ,029 1 ,865 Estadístico exacto de Fisher 1,000 ,542 Asociación lineal por lineal ,029 1 ,866 N de casos válidos 59 a. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 8,69. b. Calculado sólo para una tabla de 2x2. ! - 100 - EXERESIS DEL MESORRECTO * PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION PRESENCIA DE ALGUNA COMPLICACION NO SI Total EXERESIS DEL MESORRECTO NO REALIZADA 5 0 5 TOTAL 24 24 48 PARCIAL 3 3 6 Total 32 27 59 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 4,609a 2 ,100 Razón de verosimilitudes 6,507 2 ,039 Asociación lineal por lineal 2,331 1 ,127 N de casos válidos 59 a. 4 casillas (66,7%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 2,29. ! - 101 - Pruebas no paramétricas para variables cuantitativas: Prueba de Mann-Whitney Rangos PRESENCIA DE AL MENOS UNA COMPLICACION N Rango promedio Suma de rangos PROTEINAS TOTALES NO 32 27,39 876,50 SI 27 33,09 893,50 Total 59 UNIDADES TRANFUNDIDAS INTRAOPERATORIA NO 32 28,86 923,50 SI 27 31,35 846,50 Total 59 UNIDADES TRANFUNDIDAS POSTOPERATORIA NO 32 26,86 859,50 SI 27 33,72 910,50 Total 59 DURACION DE LA INTERVENCION EN MINUTOS NO 32 24,41 781,00 SI 27 36,63 989,00 Total 59 TAMAÑO MAX AP NO 26 22,81 593,00 SI 26 30,19 785,00 Total 52 VALOR REAL PRESION ARTERIAL SISTOLICA NO 32 30,14 964,50 SI 27 29,83 805,50 Total 59 VALOR REAL FRECUENCIA CARDIACA NO 32 30,36 971,50 SI 27 29,57 798,50 Total 59 VALOR REAL HEMOBLOBINA NO 32 31,34 1003,00 SI 27 28,41 767,00 Total 59 VALOR REAL LEUCOCITOS NO 32 31,05 993,50 SI 27 28,76 776,50 Total 59 VALOR REAL UREA EN g/dl NO 32 30,59 979,00 SI 27 29,30 791,00 Total 59 VALOR REAL UREA MMOL NO 32 30,59 979,00 SI 27 29,30 791,00 Total 59 VALOR REAL SODIO NO 32 29,84 955,00 SI 27 30,19 815,00 Total 59 VALOR REAL POTASIO NO 32 29,14 932,50 SI 27 31,02 837,50 Total 59 EDAD NO 32 25,80 825,50 SI 27 34,98 944,50 Total 59 CEA PREOP NO 29 25,64 743,50 SI 25 29,66 741,50 Total 54 ! - 102 - Estadísticos de contrastea U de Mann- Whitney W de Wilcoxon Z Sig. asintót. (bilateral) PROTEINAS TOTALES 348,500 876,500 -1,274 ,203 UNIDADES TRANFUNDIDAS INTRAOPERATORIA 395,500 923,500 -,712 ,477 UNIDADES TRANFUNDIDAS POSTOPERATORIA 331,500 859,500 -2,180 ,029 DURACION DE LA INTERVENCION EN MINUTOS 253,000 781,000 -2,748 ,006 TAMAÑO MAX AP 242,000 593,000 -1,764 ,078 VALOR REAL PRESION ARTERIAL SISTOLICA 427,500 805,500 -,069 ,945 VALOR REAL FRECUENCIA CARDIACA 420,500 798,500 -,175 ,861 VALOR REAL HEMOBLOBINA 389,000 767,000 -,656 ,512 VALOR REAL LEUCOCITOS 398,500 776,500 -,515 ,607 VALOR REAL UREA EN g/dl 413,000 791,000 -,486 ,627 VALOR REAL UREA MMOL 413,000 791,000 -,486 ,627 VALOR REAL SODIO 427,000 955,000 -,081 ,935 VALOR REAL POTASIO 404,500 932,500 -,421 ,674 EDAD 297,500 825,500 -2,048 ,041 CEA PREOP 308,500 743,500 -,938 ,348 En el análisis no paramétrico podemos comprobar que se ponen de manifiesto diferencias significativas en la presencia de complicaciones según las unidades de sangre transfundidas postoperatoriamente, según la duración de la intervención y según la edad, lo cual se corresponde con lo ya descrito previamente al categorizar la edad para el cálculo de los scores de predicción de morbilidad y mortalidad. Además, hemos comprobado que el análisis detallado de las conmpicaciones, categorizadas en complicaciones médicas, hemorrágicas, de la anastomosis y otras complicaciones quirúrgicas, existe una relación estadísticamente significativa entre un riesgo anestésico ASA y la presencia de complicaciones médicas, así como el número de unidades de hemoderivados transfundidos en el postoperatorio y la presencia de complicaciones médicas, no siendo así si analizamos el número de unidades transfundidas durante la intervención, si bien han sido muy posos los casos en os que se ha recurrido a transfusión intraoperatoria. ! - 103 - Factores de riesgo y variables de ajuste relacionadas con la aparición de recidiva GRADO DE DIFERENCIACION vs APARICION DE RECIDIVA TRAS CIRUGIA APARICION DE RECIDIVA TRAS CIRUGIA Total NO RECIDIVA APARECE RECIDIVA GRADO DE DIFERENCIACION NO ANALISIS DEL TUMOR 2 0 2 BIEN DIFERENCIADO 24 5 29 MODERADAMENTE DIFERENCIADO 16 1 17 POBREMENTE DIFERENCIADO 3 1 4 Total 45 7 52 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 1,962a 3 ,580 Razón de verosimilitudes 2,320 3 ,509 Asociación lineal por lineal ,003 1 ,955 N de casos válidos 52 a. 6 casillas (75,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,27. ! - 110 - Factores de riesgo y variables de ajuste relacionadas con el Tiempo Libre de Enfermedad ! - 111 - ! - 112 - ! - 113 - ! - 114 - Factores de riesgo y variables de ajuste relacionadas con la supervivencia ! - 115 - ! - 116 - ! - 117 - ! - 118 - ! - 119 - Análisis de la predicción de mortalidad y morbilidad de acuerdo con llos scores POSSUM, P- POSSUM Y CR-POSSUM Predicción de Mortalidad POSSUM Distribución de resultados según intervalos de probabilidad de muerte % pacientes fallecidos en cada categoría Probabilidad de muerte según POSSUM Muertes 0-5 % (16 pacientes) 1(6.3%) 5-10 % (26 pacientes) 2(7.7%) 10-20 % (13 pacientes) 4(30.8%) >20 % (4 pacientes) 1(25.0%) Total (59 pacientes) 8(13,6%) Chi-2 Pearson=5,2247 p=0,156 Predicción de Mortalidad P-POSSUM Distribución de resultados según intervalos de probabilidad de muerte % pacientes fallecidos en cada categoría Probabilidad de muerte según PPOSSUM Muertes 0-5 % (52 pacientes) 5(9.6%) 5-10 % (4 pacientes) 2(50.0%) 10-20 % (1 paciente) 0(0.0%) >20 % (2 pacientes) 1(50.0%) Total (59 pacientes) 8(13.6 %) Chi-2 Pearson=7,6447 p=0,054 Predicción de Mortalidad CR-POSSUM Distribución de resultados según intervalos de probabilidad de muerte % pacientes fallecidos en cada categoría Probabilidad de muerte según CRPOSSUM Muertes 0-5 % (38 pacientes) 3(7.9%) 5-10 %(10 pacientes) 2(20.0%) 10-20 %(9 pacientes) 1(11.1%) >20 %(2 pacientes) 2(100.0 %) Total (59 pacientes) 8(13.6 %) Chi-2 Pearson=14,1903 p=0,003 ! -126- DISCUSIÓN ! -127- A pesar de su elevado volumen y su importancia pronóstica, la cirugía oncológica de recto, y desde la óptica de su calidad, ha sido una práctica poco evaluada en España. El planteamiento terapéutico del cáncer de recto, como en el resto de los tumores, va dirigido a prevenir tanto la recidiva locorregional como la diseminación a distancia. Sin embargo, hay algunas cuestiones que lo diferencian del cáncer de colon, debido a un mayor riesgo de recidiva local y un pronóstico general más precario. Las diferencias incluyen la técnica quirúrgica, el uso de radioterapia y el método de administración de la quimioterapia. Además de determinar la intención de la cirugía del cáncer de recto, si es curativa o paliativa, es importante considerar aspectos terapéuticos relacionados con el mantenimiento o restauración de las funciones normales del esfínter anal, genitourinarias y sexuales.128,129 Partiendo de la base de que el pilar más importante en el tratamiento del cáncer de recto es la cirugía, debemos considerar que es el principal factor que influye en las tasas de recidiva y supervivencia. El procedimiento quirúrgico convencional, y considerado como gold standard es la Escisión Total del Mesorrecto (ETM)13 cuya técnica mostró una reducción del 15 al 6% en la tasa de recidivas locales y del 19 al 9% en las muertes relacionadas con el cáncer frente a la cirugía clásica en un estudio sueco.130 Además, hemos de tener en cuenta la indemnidad de los márgenes proximal, distal y circunferencial, siguiendo la escisión a nivel del plano “sagrado” (holy plane) popularizado por Heald.14 También es crucial considerar la importancia del cirujano en la obtención de buenos resultados. Numerosos estudios han demostrado que el cirujano es una variable pronóstica independiente en los resultados de la cirugía de cáncer de recto, sobre todo cuando se analizan la tasa de amputaciones abdominoperineales, la proporción de resecciones curativas, la mortalidad operatoria y la morbilidad anastomótica, así como las tasas de recidiva locales y la supervivencia.132,133,134 La decisión de la técnica más adecuada difiere según la ubicación, el estadio y la presencia o ausencia de características de riesgo alto, es decir: márgenes positivos, invasión linfovascular, invasión perineural e histología precariamente diferenciada.134 Por todo ello, y teniendo en cuenta dichas consideraciones, hacemos un análisis exhaustivo de nuestra casuística, en relación con los pacientes incluidos en el proyecto vikingo, con la intención de determinar si los parámetros utilizados en los cálculos de predicción de mortalidad y morbilidad quirúrgica nos pueden ayudar de alguna manera a elaborar un ! - 128 - modelo de predicción de recidivas, al mismo tiempo que valorar la posible relación entre algunas complicaciones y la presencia de dicha recidiva. Las complicaciones postoperatorias se presentaron con una tasa (32/27) del 54.23%, destacando las infecciones quirúrgicas y los íleos postoperatorios sobre la fugas anastomóticas, las lesiones de las vías urinarias, las complicaciones respiratorias y cardiovasculares. Tuvimos una tasa de infección del sitio quirúrgico del 27.11%, más elevada que las obtenidas por Hennessey y cols con un 18,3%302, mientras que, en la Sección de Gestión de Calidad publicada en la web de la Asociación Española de Cirujanos303, dan unas cifras de 21,4% para la cirugía de recto con preservación de esfínteres y de 39,2% para el caso de las amputaciones abdominales, por lo que nuestras cifras se hallan cercanas a éstas. Pensamos que con las medidas de Rehabilitación Multimodal que hemos implantado recientemente en la Unidad nuestra tasa debe disminuir considerablemente. Hemos de destacar también la presencia de 6 íleos paralíticos y uno mecánico prolongados, lo que constituye la aparición de esta complicación en un 11.86% de los pacientes. Frente a estas complicaciones hemos adoptado, como dijimos con anterioridad, una Rehabilitación multimodal (Fast-track surgery) con restricción de la colocación de sondas y drenajes, incrementado así mismo el uso del abordaje laparoscópico en este tipo de cirugía, lo cual pensamos disminuirá la aparición de trastornos del tránsito.304 Una de las complicaciones más importantes en la cirugía del cáncer colorrectal es la dehiscencia de anastomosis. La incidencia varía en diferentes series entre un 0,5 y un 30%, dependiendo de la localización del tumor y de la definición de dehiscencia.305 Esta complicación es más frecuente tras la cirugía del cáncer de recto y se asocia a una considerable morbilidad y mortalidad306. Varios estudios de cohortes y casos a controles publicados en los últimos años sugieren que la dehiscencia de anastomosis y la consiguiente infección peritoneal se asocian con porcentajes más elevados de recurrencia y con una mayor mortalidad relacionada con el cáncer307,308,309,310. En un estudio sobre 1.722 pacientes intervenidos de forma consecutiva de cáncer de colon y recto se observó que la supervivencia global a los 5 años en aquellos pacientes que habían presentado una dehiscencia fue del 45% en comparación con un 64% en aquellos en los que no ocurrió esta complicación.307 Además, la dehiscencia de anastomosis presentó una asociación independiente negativa con la supervivencia relacionada con el cáncer. Más recientemente, Ptok y cols.310 encontraron que aquellos pacientes con una dehiscencia que precisaron ! - 129 - tratamiento quirúrgico tenían un porcentaje de recurrencia local a los 5 años mayor y una supervivencia libre de enfermedad menor que los pacientes sin dehiscencia en una serie de 1.741 pacientes intervenidos por cáncer de recto. Aunque no confirmada por otros autores311, son numerosos los estudios que han demostrado la influencia de la asociación se ha observado también cuando la infección peritoneal ocurre tras la resección de metástasis hepáticas.312 Se ha sugerido incluso que la influencia negativa sobre el resultado oncológico a largo plazo no se limita a las infecciones peritoneales sino que incluye también otras complicaciones infecciosas312 y no infecciosas 313, 314 después de diferentes intervenciones en pacientes con cáncer gastrointestinal. Aunque la mayoría de los estudios que apoyan esta asociación han sido publicados en los últimos años, es interesante destacar como ya en 1983 Nowacki y Szymendera 315 observaron que la fiebre post-operatoria que se prolongaba más de dos días era el factor pronóstico más desfavorable en una serie de 224 pacientes intervenidos por cáncer colorrectal. Se han propuesto diferentes hipótesis que permitan explicar los mecanismos responsables de la asociación entre dehiscencia de anastomosis, infección y recurrencia. Se ha sugerido que la respuesta inflamatoria, mayor en pacientes con una infección post-operatoria, inactiva la apoptosis favoreciendo la proliferación de células tumorales implantadas y de metástasis ocultas.307 Otros investigadores han sugerido que la dehiscencia podría favorecer la implantación de células exfoliadas depositadas fuera de la luz intestinal en la pelvis.308 Sin embargo, estas hipótesis no han sido demostradas por lo que otros factores implicados en el crecimiento tumoral deben ser investigados. Un componente esencial para la recurrencia tumoral y el desarrollo de metástasis es la angiogénesis. En ausencia de angiogénesis, los tumores no pueden crecer más de 1-2mm.316 El factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) es la citoquina angiogénica más potente; estimula la proliferación de las células endoteliales y favorece la permeabilidad microvascular. Se ha observado que un aumento de la angiogénesis y valores elevados de VEGF en el suero se asocian con un menor tiempo libre de enfermedad y una menor supervivencia global en pacientes con cáncer Colorrectal. 317 Uno de los principales inductores de la angiogénesis es la respuesta inflamatoria a la agresión quirúrgica, respuesta que se incrementa en presencia de una infección peritoneal. Aunque la activación de la angiogénesis durante el post-operatorio debe ser considerada como parte del proceso de curación de las heridas, una respuesta amplificada podría tener un efecto negativo en pacientes con cáncer. Resultados preliminares de un estudio clínico de cohortes con controles apareados en pacientes con cáncer colorrectal confirman que una mayor angiogénesis post- ! - 130 - operatoria está implicada en los mayores porcentajes de recurrencia que presentan los pacientes con una dehiscencia.318 La asociación entre dehiscencia de anastomosis, infección peritoneal y recurrencia refuerza el valor pronóstico del cirujano en los pacientes intervenidos de cáncer colorrectal y obliga, todavía más si cabe, a que la morbilidad post-operatoria se mantenga dentro de los estándares de calidad exigidos.319 Por otra parte, las evidencias existentes del impacto que esta complicación tiene sobre el resultado oncológico parecen ser suficientes como para que se considere la indicación de tratamiento adyuvante en estos pacientes independientemente del estadio tumoral. Finalmente, un conocimiento más profundo de los mecanismos implicados en esta asociación podría facilitar la elección de tratamientos dirigidos, como los anticuerpos y fármacos antiangiogénicos, que permitieran disminuir el riesgo de recurrencia. Las dehiscencias y fugas anastomóticas se presentan en la series consultadas entre el 9% de Martling y cols.260 el 10% de Wibe y cols. 278 y el 12% de Kapiteijn y cols.280 En nuestra Unidad la tasa de dehiscencias y fugas anastomóticas han sido realmente bajas son un valor de 5,08 en comparación con las mismas. En cuanto a los resultados anatomopatológicos no tenemos grandes hechos a destacar en el grado de diferenciación tumoral, siendo la mayoría de los tumores o bien diferenciados o moderadamente diferenciados, mientras que tan sólo encontramos 5 pobremente diferenciados. La infiltración vascular, linfática o neural fueron hechos que se encontraron aisladamente en algunos pacientes, sin que de ello podamos extraer ningún tipo de conclusión. No hay un acuerdo generalizado acerca del número de ganglios linfáticos que indican la ausencia de invasión ganglionar, aunque se recomienda el análisis de un mínimo de 12-15 ganglios. La Comisión Americana del Cáncer, considera una medida de calidad evaluar 12 ganglios linfáticos en los especímenes. Si el número de ganglios que se encuentra es menor, se recomienda volver a examinar el espécimen con o sin ayuda de técnicas que mejoren la localización de los mismos. El informe de patología debe indicar el número de ganglios examinados y el número de ganglios positivos320. En nuestra serie la media de ganglios aislados fue de 8,77 y el número de pacientes con ganglios afectados fue de 16 con un rango de afectación de 1 a 29 ganglios. La media de aislamiento fue baja, destacando a este respecto que, al inicio de la actividad de la Unidad, no todos los anatomopatólogos que informaban los especímenes conocían los datos a suministrar. No obstante, esto se ha subsanado hoy día con la presencia de un anatomopatólogo especialmente capacitado y ! - 131 - entrenado a este respecto en la Subcomisión de Cáncer colorrectal de nuestro hospital. En el cáncer de recto, además de los factores pronósticos tradicionales implicados en la clasificación TNM y en el grado de diferenciación, existen una serie de factores relacionados con la valoración patológica de la pieza quirúrgica que han demostrado un importante valor pronóstico. Éstos son la calidad del mesorrecto y la invasión o no del margen de resección circunferencial. Ambos reflejan tanto la biología del tumor como la calidad de la operación practicada. Además, se ha valorado la presencia de perforaciones en el espécimen quirúrgico, que también dan lugar a un aumento de las tasas de recidiva local. Las variables que afectan a la localización de los ganglios linfáticos son: la meticulosidad del examen, la técnica quirúrgica, la variabilidad anatómica, los cambios en la respuesta inmune.321 Por otra parte, los ganglios linfáticos son más difíciles de encontrar en los pacientes ancianos, obesos y en los que han recibido tratamiento neoadyuvante.322 Nuestros resultados en cuanto a la clasificación TNM presentan una mayor frecuencia de los tumores en etapas 0 (3,38%), I (20,33%) y II (44,06%) frente a tumores más evolucionados, encontrándose en etapa III un 25,42% y en etapa IV el 8,47%. Esta al tasa de pacientes en etapas precoces del proceso puede ser explicable por el esfuerzo realizado en nuestro Área Sanitaria por realizar una detección precoz del mismo dentro del Proceso asistencial integrado Cáncer colorrectal en el que se encuentra incluido nuestra Unidad de Cirugía Colorrectal. Los márgenes que requieren evaluación en las resecciones por cáncer rectal son el margen proximal, distal y el margen mesentérico o margen radial circunferencial (MRC). En los especímenes de resección rectal anterior el margen distal es frecuentemente crítico por los problemas inherentes a la propia cirugía. Se considera que un margen de 2 cm de tejido normal puede ser correcto para prevenir recurrencias locales, e incluso en tumores T1 y T2 márgenes de < 10 mm pueden ser suficientes13. En resecciones anteriores intervenidas con técnica de doble grapado cuando el tumor está a más de 30 mm del margen en el espécimen principal, los anillos quirúrgicos con grapas pueden no ser estudiados histológicamente. 323 El margen radial circunferencial (MRC) en el cáncer de recto es definido como el margen de tejidos blandos adventiciales o perineales más próximos al punto de penetración máxima del tumor. Numerosos estudios tales como los de Quirke y cols324, 325, Adam y cols326, Nagtegaal y cols327 han probado que, más bien que los márgenes mucosos, es un elemento clave para predecir las recurrencias locales, a distancia y la supervivencia global de los pacientes, ! - 132 - incluidos aquellos que experimentan Exéresis mesorrectal total. Nagtegaal y cols.327 mostraron que en pacientes que experimentan cirugía con exéresis mesorrectal total por cáncer rectal un MRC < 2 mm se asociaba a un riesgo de recurrencia local del 16%, mientras que pacientes con MRC < 1 mm tenían un riesgo incrementado de metástasis a distancia y períodos más cortos de supervivencia. El valor pronóstico del MRC fue independiente del estadio TNM. Pese a estos datos, el informe del MRC no es práctica de rutina en muchos laboratorios. Un estudio demostró que el MRC fue evaluado patológicamente en sólo 21% de los casos.258 Una distancia del tumor o metástasis ganglionar del mismo al MRC < 1 mm será considerada como afectación del borde.327 La gran relevancia clínica de la afectación tumoral o la proximidad del MRC enfatiza la necesidad de una cuidadosa evaluación patológica y el informe del estatus microscópico de MCR en todos los especímenes de resección por cáncer de recto. Nosotros hemos encontrado 2 pacientes con márgenes de resección distal afectados lo que supone un 3,38% y 10 pacientes con un 16,94% con márgenes de resección circunferencial. Aunque pueden persistir controversias acerca del valor de la exéresis mesorrectal total, hay evidencias de que la misma puede representar el más importante determinante técnico para el correcto manejo quirúrgico del cáncer de recto, atendiendo a sus dos objetivos principales que son la resección tumoral completa y la preservación funcional. Descrita por Heald y cols.328 la técnica de EMT consiste en la disección precisa y cuidadosa en la pelvis alrededor del recto, tratando de preservar la integridad de la fascia visceral rectal, que representa la parte más externa de la cubierta de tejido adiposo que lo envuelve circunferencialmente, y de la fascia parietal que recubre la parte anterior del sacro y de la pelvis lateral. 328,329 En estos casos, la calidad de la cirugía puede ser valorada en gran medida por la calidad del espécimen de resección. La evaluación patológica del grado de integridad de la superficie meso-rectal se ha visto que correlaciona clínicamente con la probabilidad de recurrencia local y a distancia y con la afectación del margen radial circunferencial (MRC). De manera concreta, un meso-recto macroscópicamente incompleto predice un alto ratio de afectación del MRC y de recurrencias locales, en comparación con una escisión completa o casi completa.330,331 Un mesorrecto incompleto es definido como aquel que tiene poca masa y defectos macroscópicos hasta la muscularis propria y/o una superficie circunferencial muy irregular. Por el contrario, en la resección completa o casi completa la masa meso-rectal aparece grande o moderada, con irregularidades sólo menores en la superficie mesorectal.330,331 Nagtegaal y cols.331 observaron que los pacientes con resección incompleta así ! - 133 - definida tenían un riesgo de recurrencia local y a distancia de la enfermedad del 36,1%, frente a un 20,3% en el grupo con un meso-recto completo. De esta manera, la calidad macroscópica del espécimen de resección rectal, juzgado por la cantidad de tejidos blandos extramurales en la envoltura meso-rectal y el grado de integridad de la fascia meso-rectal, refleja directamente la calidad de la técnica quirúrgica y se correlaciona con predictores clínicamente relevantes del desenlace de la enfermedad.330,331,332 En la mayoría de nuestros pacientes, un 71,18%, la calidad del mesorrecto fue satisfactoria, en un 3,38% parcialmente satisfactoria, en tan sólo1,69% insatisfactoria, y en 5 pacientes no fue posible realizarla por irresecabilidad. La recurrencia locorregional (RLR) o pélvica aislada del cáncer de recto tras una resección curativa continúa siendo un grave y frustrante problema para pacientes y cirujanos, donde la única opción curativa será la realización de una cirugía de rescate o re-resectiva completa333. Las dos principales razones para este abordaje radical son por un lado las desastrosas consecuencias sintomáticas del cáncer pélvico incontrolado (principalmente dolor y tenesmo), sólo parcial y temporalmente paliado conradioterapia, y por otro que muchas de estas recidivas permanecerán localizadas exclusivamente en la pelvis, sin enfermedad diseminada.334,335 En los últimos años la incidencia de RLR ha disminuido gracias a los avances en el tratamiento quirúrgico del cáncer de recto y en la utilización neoadyuvante de la radio y quimioterapia (RQT), que aportan un mejor control locorregional (LR) de estaenfermedad. Por otra parte se observa además un sutil cambio en la distribución de las RLR en relación a su localización dentro de la pelvis.336,337 En términos generales en los años previos a la cirugía con escisión total mesorrectal predominaban las formas de recurrencias pélvicas centrales (peri-anastomóticas y anteriores) y tras los tratamientos adyuvantes combinados predominan las formas laterales y posteriores (presacras).337 No obstante la RLR mantiene unas tasas que oscilan entre el 2,6 y el 32%2, dependiendo tanto de factores del tumor primario como terapéuticos (estadio, márgenes, calidad de la cirugía, etc).338 El 70% de estas recurrencias ocurre en los primeros 2 años tras la cirugía del tumor primario. Cerdán339 establece que, aunque la tasa de recurrencia tras cirugía de cáncer de recto debe encontrarse entre el 2 y el 10% de los pacientes, las cifras de las series consultadas por él llegan a ser hasta del 50%. Hoy día en grupos con mucha experiencia, tales como el de Wibe y cols.278(4%), Martling260 (6%) y el de Kapiteijn y cols.280 (9%) las tasas coinciden con ! - 134 - esa afirmación, así como con las de Ortiz (Cirugía española) que las sitúa entre el 4 y el 9% sin terapia adyuvante. Nosotros hemos obtenido una tasa de recidivas del 11.86%, acordes con las series citadas. La supervivencia media de los pacientes tras el diagnóstico de la recidiva sin recibir ningún tratamiento es de 6 a 7 meses, con una supervivencia a 5 años menor al 5%3 y una morbilidad importante. Con tratamientos como RT combinada o no con quimioterapia la supervivencia media aumenta a 10-17 meses340, pero la regresión tumoral se consigue raramente y el alivio de los síntomas únicamente se da en un tercio de los pacientes. El único tratamiento con beneficio curativo será la resección quirúrgica radical, con mejores resultados si se asocia a un tratamiento multimodal con RQT.336 Por esa razón será muy importante la formación y evaluación de los casos por equipos multidisciplinares, compuestos por diferentes especialistas con experiencia en la evaluación y tratamiento de la enfermedad. A pesar de ello la resección de la RLR del cáncer de recto no tiene la misma aceptación que la resección de las metástasis hepáticas o pulmonares de origen colorrectal por la percepción de que la morbimortalidad y las secuelas asociadas a esta cirugía parecen excesivas. Hay que indicar que la expectativa que tenemos con respecto a los datos de nuestras recidivas es que dichas cifras irán disminuyendo a medida que se homogenice la formación de los miembros. La supervivencia publicada oscila entre el 73% observada por Wibe y cols,278 que evaluó a los pacientes a los 4 años de seguimiento, y el 91 y el 86% en los estudios de Kapiteijn y cols.280 y de Martling y cols.260, respectivamente, donde los pacientes fueron evaluados 2 años después de la intervención. Este trabajo se ha realizado con un tiempo mínimo de seguimiento de 1 año y con un porcentaje de supervivencia del 86,44%. Habrá que realizar un estudio posterior a los 2 y 4 años de seguimiento para saber si nuestros resultados están dentro de la norma establecida, aunque en este momento la supervivencia está dentro de los estándares establecidos. La tasa de mortalidad operatoria (30 días de postoperatorio) descrita en diversas series y que puede ser aceptada como estándar de calidad oscila entre el 2 y el 3%. Aunque algunos autores han observado que la dehiscencia anastomótica tiene un impacto directo sobre la mortalidad, otros no han hallado esta relación. Este hecho podría explicarse por la realización de estomas de protección de forma sistemática que disminuyen la gravedad de la dehiscencia anastomótica en caso de que ocurra esta complicación. La mortalidad ! - 135 - potoperatoria en nuestro estudio fue 0, pudiendo calificar este dato como excelente y confirmando que no tiene relación con la aparición de fugas y dehiscencias. Nuestra frecuencia de intervenciones con intencionalidad curativa es de 74,57% y se encuentra dentro del rango de las series consultadas como las de Martling260 (83%), Kapiteijn280 (91,5%) o Wibe278 (64%). Hemos realizado técnicas de preservación esfinteriana en un 62,71% de los casos, tasa cercana a las Wibe (69%), Kapiteijn (65%) o Martling (70%), aunque algo menores. Estos datos también son justificables por el inicio de actividad de esta Unidad. Hemos realizado diversas correlaciones estadísticas. A tal fín hemos agrupado las complicaciones en hemorrágicas, anastomóticas, quirúrgicas y médicas. El sexo ha demostrado significación estadística en la aparición de complicaciones, con un predominio de las mismas en los varones, como ocurre en otras series, como la publicada en 2011 por Kang.341 Las razones parecen evidentes, fundamentalmente por las dificultades anatómicas asociadas a la mayor estrechez pélvica, lo cual limita las maniobras de disección, y facilita las complicaciones. Otra variable que ha aumentado la tasa de complicaciones ha sido la edad elevada. En nuestra serie, el aumento de complicaciones se relaciona con el aumento de edad, tanto en su análisis cuantitativo, como en el cualitativo, demostrando que los mayores de 70 años tienen mayor tasa de complicaciones. Estos resultados concuerdan con los descritos por otros autores.342 El riesgo ASA, que no ha presentado ninguna correlación significativa con las complicaciones hemorrágicas, anastomóticas ni quirúrgicas, si ha mostrado una clara correlación estadísticamente significativa con las complicaciones médicas (p=0.028). Las variables fumador, índice de masa corporal, clasificación por etapas de Astler-Coller, Dukes, TNM, exéresis mesorrectal total, perforación, duración de la intervención y transfusión sanguínea preoperatoria no han tenido ninguna correlación estadísticamente significativa con la aparición de complicaciones de toda índole. Sin embargo, la transfusión sanguínea postoperatoria ha guardado una significativa correlación con las complicaciones de carácter quirúrgico (p=0,0328). En un estudio ! -142- 1 Organización Mundial de la Salud (OMS) [página en internet]. Centro de prensa. 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