Investigación en atención farmacéutica y normativa. ¿Qué debo saber?

329 casos pRácticos INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN FARMACÉUTICA Y NORMATIVA. ¿QUÉ DEBO SABER? Antonio Ramos Carrillo Departamento de Farmacia y Tecnología Farmacéutica Universidad de Sevilla OBJETIVOS: — Conocer y asumir las diferentes responsabilidades del farmacéutico en su actividad relacionada con la Atención Farmacéutica. — Profundizar en el conocimiento del farmacéutico de oficina de farmacia en la legislación y la deontología relacionada con la Atención Farmacéutica. ÍNDICE DE CONTENIDOS: 1. Introducción. 2. Responsabilidades. 3. Revisión de la normativa de aplicación en la Atención Farmacéutica. 4. Consideraciones en torno a la Atención Farmacéutica. 1. INTRODUCCIÓN La Atención Farmacéutica se trata de una parte del ejercicio competente del farmacéutico en la que el foco del farmacéutico es el paciente, responsabilizándose en las necesidades de este en torno al medicamento. Por lo tanto, ya encontramos en esta primera aseveración la palabra sobre la que girará este capítulo: “responsabilidades”. Y es que esta dimensión de la actividad farmacéutica involucra la triada farmacéutico-responsabilidad-salud que tienen como vínculo al paciente, y que indudablemente requiere del farmacéutico un esfuerzo académico superior y un compromiso real, de sesudo estudio, mucho más allá de centrarse solo en medicamento. Al involucrarnos más con el paciente y con sus problemas de salud se originan nuevos escenarios de responsabilidades que son similares a los médicos y enfermeros, es decir: responsabilidades tenidas como nuevas pero que, en puridad, siempre han estado ahí. 2435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 3292435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 329 14/12/23 13:5414/12/23 13:54 Guía práctica de iniciación a la investiGación en ciencias de la salud 330 Para resolver los casos prácticos asociados a este apartado más teórico y, sobre todo, en la vida real, es pertinente que hagamos un breve repaso con los diferentes tipos de responsabilidades. Entre las consideradas individuales está la Responsabilidad Penal, la Civil, la Disciplinaria y la Deontológica y, de forma colateral, tenemos la Responsabilidad Administrativa y la Patrimonial. Debemos recomendar la obra de Javier Sánchez Caro y Fernando Abellán, los cuales hacen una estupenda relación de todas estas responsabilidades con buenas aportaciones en torno a las posibilidades y problemáticas que posteriormente veremos en la sección de consideraciones [1, 2], por lo que sus dos obras son un buen referente a seguir para este capítulo y el siguiente. 2. RESPONSABILIDADES La Responsabilidad Penal brota cuando se incurre en un delito o una falta, ya sea una infracción grave o leve contra la norma. Estaríamos ante la exigencia de responsabilidad por imprudencia. La falsificación en las recetas es falsedad en documento público, también errores importantes de medicación que pudieran dar lugar a lesiones o causen lesiones podrían ser delitos penales. Asimismo, la revelación de secretos, la omisión de socorro y denegación de auxilio, la falsedad y el intrusismo. En este ámbito, la pena es personal para el causante directo, aunque la indemnización coligada al delito o falta puede concernir subsidiariamente a la oficina de farmacia para la que trabaja. Por lo cual, un acto penal cometido, por ejemplo, por un farmacéutico adjunto o un técnico de grado medio en farmacia y parafarmacia, puede arrastrar responsabilidad civil subsidiaria para el farmacéutico titular [3, 4]. En cuanto a la Responsabilidad Civil, implica pagar una indemnización y es solidaria tanto entre los que hayan participado en los hechos que propiciaron la condena, como en relación con el propio titular de la botica [5, 6]. En este sentido estamos ante dos tipos de culpa en la que puede incurrir el farmacéutico titular de oficina de farmacia en el desempeño de sus funciones. La Culpa in vigilando: es la desatención hacia los farmacéuticos, técnicos de grado medio en farmacia y parafarmacia y demás empleados de su farmacia. Y, la Culpa in eligendo: cuando el farmacéutico no escoge a las personas adecuadas para cada puesto o función en la oficina de farmacia. Una aclaración a todo esto en el ámbito médico, pero que hay situaciones parejas en el espacio de la farmacia, es que la responsabilidad del médico es de medios, no de resultados, a tenor de lo dictado por el Tribunal Supremo. Entonces y nacido de lo anterior, encontramos algunas situaciones ligadas, por ejemplo, a resultados inesperados no previsibles en el paciente y toda vez que la actuación del boticario haya sido la correcta, que las podemos 2435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 3302435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 330 14/12/23 13:5414/12/23 13:54 331 casos pRácticos asemejar también a la actividad del farmacéutico en la que no todo es el resultado si la actuación ha sido adecuada a la situación concreta. En algunas sentencias se expresa [7]: “[…] Cuyo objeto en modo alguno ha de ser el compromiso del médico de curar en todo caso al enfermo porque no hay posibilidad de asegurar normalmente en ningún caso el definitivo resultado de la actividad médica siempre inflexible por el coeficiente de innumerables e inesperados factores ajenos a la propia normal actividad profesional del médico […]” “[…] Porque no garantiza la curación y sí el empleo de las técnicas adecuadas […]” “[…] No es la suya una obligación de resultado sino una obligación de medios […]” Aunque no todo es así, por ejemplo, en los casos de cirugía estética y el cirujano que avala un resultado concreto, o una transfusión sanguínea, por ejemplo, para casos médicos. O, para el farmacéutico analista que dé al paciente un resultado equivocado y que sí implicaría responsabilidad. Álvarez Yagüe concreta que para la elección de un tratamiento por parte de un médico supone escoger entre distintas posibilidades terapéuticas que la medicina dispone para una patología, por lo que no se puede culpar a un médico del fracaso del mismo, siempre que esté sustentada en la ciencia. Literalmente: “La responsabilidad del médico ha de basarse en una culpa incontestable es decir patente que revele desconocimiento de los deberes que deriven del Estado de la ciencia médica, por lo que no se puede exigir a los facultativos que estas dificultades que puedan ser equiparables a la imposibilidad. Ha de quedar patente en suma la conducta negligente o culpable del médico para que pueda condenársele” [8]. Con respecto a la Responsabilidad Patrimonial, pertenece al ámbito de la administración y no implica, en principio, al profesional sanitario [9]. La Responsabilidad Disciplinaria aparece cuando los profesionales sanitarios no trabajan para sí mismos sino que ejercen para alguna administración pública o empresa, sería el caso de los farmacéuticos de Atención Primaria o farmacéuticos hospitalarios. Se consigna en la tabla de infracciones y sanciones propias de la función pública, o en el Estatuto Marco y en el Estatuto de los Trabajadores. En lo tocante a la Responsabilidad Deontológica, es sabido que la Ley de las Profesiones Sanitarias exalta la valía de las reglas deontológicas. Concretamente, el Art.4.5 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, establece que “las profesiones sanitarias tendrán como guía de su actuación el servicio a la sociedad, el interés y salud del ciudadano, el cumplimento riguroso de las obligaciones deontológicas, determinadas por las propias profesiones conforme a la legislación vigente, y de los criterios de normo-praxis o, en su caso, los usos generales propios de su profesión”. Aunque, más allá de la propia Ley, está la moral, la ética y el posicionamiento digno del farmacéutico ante cualquier situación que se enmarque en el Código de Deontología de la profesión farmacéutica del Con- 2435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 3312435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 331 14/12/23 13:5414/12/23 13:54 Guía práctica de iniciación a la investiGación en ciencias de la salud 332 sejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de 2018 [10], el cual es de obligado cumplimiento por el farmacéutico en cualquiera de sus posibilidades profesionales. Es sabido, y así está en el Preámbulo, que “La legislación atribuye a los colegios profesionales, entre otras, la función de ordenar en el ámbito de su competencia la actividad profesional de los colegiados, velando por la dignidad y ética profesional y por el respeto debido a los derechos de las personas”. Según el artículo 1 del citado Código, literalmente “la Deontología Farmacéutica es el conjunto de principios y reglas éticas que han de inspirar la conducta y guiar las actuaciones profesionales de los farmacéuticos”. El artículo 2 nos posiciona en cuál debe ser la conducta del farmacéutico al expresar que, “ [...] En el ejercicio de su profesión, el farmacéutico tendrá como objetivo el servicio a la sociedad y la mejora de la salud y la calidad de vida del paciente, y se guiará por la ética y deontología”. “Habrá de cumplir rigurosamente la legalidad vigente y de respetar las disposiciones del Código Deontológico, adoptando un comportamiento ético en todas las actuaciones profesionales que lleve a cabo”. A veces, no obstante, se producen en la farmacia española desviaciones que hieren duramente a la profesión y la degrada de cara a la sociedad. Cítese por ejemplo la “Operación Convector” o la “Operación Pharmakon” en las que se buscaba el beneficio económico rápido denigrando el concepto de salud y enlazado con el fraude y el tráfico ilícito del medicamento, estafa, falsedad documental y contra la salud pública. El propio Tribunal Constitucional apoya esta aseveración, pues los códigos deontológicos no son simplemente un conjunto de obligaciones morales, más al contrario sí establecen obligaciones de ineludible observancia para los farmacéuticos. Los colegios de farmacéuticos pueden sancionar las faltas deontológicas acarreando consecuencias disciplinarias. El artículo 16 establece que “toda actuación en el ámbito de la salud que tenga como destinatario un paciente o usuario requiere del consentimiento informado, libre y voluntario de éste. El farmacéutico deberá respetar su decisión, en los términos establecidos en la legislación. El farmacéutico deberá respetar en todo momento la libertad del paciente de elegir el centro o establecimiento sanitario, sin que por ello pueda éste sufrir menoscabo alguno en la calidad de la atención que se le preste”. El 17.3 determina que “el farmacéutico establecerá con el paciente/usuario una comunicación que humanice y facilite el acto profesional, dedicando el tiempo suficiente y adecuado para ello”. De otro lado, y en consonancia con lo dictado en disposiciones legales, el Artículo 19 dictamina que “el farmacéutico, en el ejercicio de la profesión, mostrará un respeto escrupuloso por el derecho a la intimidad de los pacientes/usuarios a los que atiende”. 2435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 3322435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 332 14/12/23 13:5414/12/23 13:54 333 casos pRácticos Es destacable recomendar la lectura de la obra de Valverde y Arrebola Estudios de ética farmacéutica [11] y el libro de Silvia Enríquez y Carlos Del Castillo de título Marco legal del acto de dispensación en las Oficinas de Farmacia en España [12]. Y finalmente, estaría la Responsabilidad Administrativa [13]. Hay que tener en cuenta que el Derecho Administrativo es el que más influencia ejerce en el día a día de una oficina de farmacia. Estaríamos ante los casos de dispensaciones de medicamentos tipificados con un círculo en su cartonaje (con receta médica) y que se dispensan sin la preceptiva receta médica contrario pues al Uso Racional del Medicamento, o bien la no observancia de otras formalidades legales, ocasionando por ello un perjuicio a la Seguridad Social. 3. REVISIÓN DE LA NORMATIVA DE APLICACIÓN EN LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA Todo está en Ley, cualquier cuestión sobre Atención Farmacéutica está encuadrada en la norma, cualquier actuación del farmacéutico está en la legislación aplicable, no es posible desviaciones de esta. En un rápido prontuario sinóptico, tendríamos: — Sobre las misiones del farmacéutico: “Ley 16/1997, de 25 de abril, de regulación de servicios de las oficinas de farmacia. Artículo 1. Definición y funciones de las oficinas de farmacia. Las oficinas de farmacia son establecimientos sanitarios privados de interés público, sujetos a la planificación sanitaria que establezcan las Comunidades Autónomas, en las que el farmacéutico titular-propietario de las mismas, asistido, en su caso, de ayudantes o auxiliares, deberá prestar los siguientes servicios básicos a la población: 1. La adquisición, custodia, conservación y dispensación de los medicamentos y productos sanitarios. 2. La vigilancia, control y custodia de las recetas médicas dispensadas. 3. La garantía de la atención farmacéutica, en su zona farmacéutica, a los núcleos de población en los que no existan oficinas de farmacia. 4. La elaboración de fórmulas magistrales y preparados oficinales, en los casos y según los procedimientos y controles establecidos. 5. La información y el seguimiento de los tratamientos farmacológicos a los pacientes. 6. La colaboración en el control del uso individualizado de los medicamentos, a fin de detectar las reacciones adversas que puedan producirse y notificarlas a los organismos responsables de la farmacovigilancia. 7. La colaboración en los programas que promuevan las Administraciones sanitarias sobre garantía de calidad de la asistencia farmacéutica y de la atención sanitaria en general, promoción y protección de la salud, prevención de la enfermedad y educación sanitaria. 8. La colaboración con la Administración sanitaria en la formación e información dirigidas al resto de profesionales sanitarios y usuarios sobre el uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. 2435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 3332435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 333 14/12/23 13:5414/12/23 13:54 Guía práctica de iniciación a la investiGación en ciencias de la salud 334 9. La actuación coordinada con las estructuras asistenciales de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas. 10. La colaboración en la docencia para la obtención del título de Licenciado en Farmacia, de acuerdo con lo previsto en las Directivas Comunitarias, y en la normativa estatal y de las Universidades por las que se establecen los correspondientes planes de estudio en cada una de ellas”. — Sobre la obligatoriedad de la colaboración, de la coordinación entre los profesionales sanitarios. “Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. SECCIÓN II. Artículo 33. Colaboración de las oficinas de farmacia. • Las oficinas de farmacia colaborarán con el Sistema Nacional de Salud en el desempeño de la prestación farmacéutica a fin de garantizar el uso racional del medicamento. Para ello los farmacéuticos actuarán coordinadamente con los médicos y otros profesionales sanitarios”. — Acerca de la obligatoriedad en la información del farmacéutico al paciente. “LEY 22/2007, 18 DE DICIEMBRE DE FARMACIA DE ANDALUCÍA. 5. El farmacéutico en la oficina de farmacia deberá informar a los pacientes sobre cualquier duda que se le pueda plantear en relación con su medicación y, especialmente, sobre: • Posología. • Modo de empleo. • Pauta de administración. • Precauciones y contraindicaciones para su uso. • Reacciones adversas. • Interacciones. • Condiciones de conservación”. — En lo tocante a la confidencialidad, también la información. “LEY 22/2007, 18 DE DICIEMBRE DE FARMACIA DE ANDALUCÍA. Artículo 20. Funciones relacionadas con la promoción de la salud y prevención de la enfermedad. 1. El farmacéutico realizará en la oficina de farmacia actividades en materia de promoción de la salud y prevención de la enfermedad en el marco de los criterios generales establecidos por la Consejería competente en materia de salud. 2. Las actividades, a las que se refiere el apartado anterior, serán las relativas a información sanitaria y utilización de los medicamentos, pudiendo además participar en otros programas y actividades relacionados con la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, y teniendo en consideración las diferentes formas de enfermar de hombres y mujeres. Artículo 21. Derechos y deberes de los ciudadanos. Recibir atención farmacéutica con garantías de confidencialidad. 2435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 3342435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 334 14/12/23 13:5414/12/23 13:54 335 casos pRácticos Recibir información objetiva necesaria de forma clara y comprensible para usar adecuadamente los medicamentos y productos sanitarios que se le dispensen” [...]. “CAPÍTULO II. SELECCIÓN, PRESCRIPCIÓN, DISPENSACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS. Artículo 58. El farmacéutico velará por el cumplimiento de las pautas establecidas por el médico responsable del paciente en la prescripción, informando al paciente sobre las condiciones de conservación, preparación, administración y posología de los medicamentos dispensados”. Atención Farmacéutica La definición clásica, literalmente sería la “participación activa del farmacéutico para la asistencia al paciente en la dispensación y seguimiento de un tratamiento farmacoterapéutico, cooperando así con el médico y otros profesionales sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente. También conlleva la implicación del farmacéutico en actividades que proporcionen buena salud y prevengan enfermedades”. Todo este párrafo, según lo dictado líneas arriba, está encuadrado en la normativa, no tendría posibilidades lo contrario. Según la Ley 16/1997, de Regulación de Servicios de las Oficinas de Farmacia la dispensación, la formulación magistral, la farmacovigilancia, la consulta farmacéutica, la indicación farmacéutica, la formación en el uso racional del medicamento, la educación sanitaria y el seguimiento farmacoterapéutico serían misiones propias del farmacéutico orientadas al paciente y, las orientadas al medicamento, la adquisición, la custodia, el almacenamiento y conservación de los principios activos, excipientes, medicamentos y productos sanitarios. Todo lo anteriormente descrito hace que el farmacéutico deba posicionarse siempre en ese sentido, y nos lleva a hacer una serie de consideraciones en la actuación del boticario de oficina de farmacia, ya sea en su día a día en su compromiso con el bienestar del paciente, o cuando inicia un proceso de investigación y publicación de resultados. 4. CONSIDERACIONES EN TORNO A LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA Para estos comentarios, debemos volver a citar a Javier Sánchez Caro y Fernando Abellán. Se trazan pues unas líneas que el farmacéutico debe conocer para, de un lado su quehacer diario, de otro cuando protocoliza su actuación en el modelo dictado por la Atención Farmacéutica y, más allá aún, cuando el boticario se inicia en un proceso de investigación con pacientes en su oficina de farmacia. Ahora vamos a ver una serie de comentarios 2435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 3352435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 335 14/12/23 13:5414/12/23 13:54 Guía práctica de iniciación a la investiGación en ciencias de la salud 336 Consideraciones en torno al seguimiento general de la enfermedad: El concepto de enfermedad va ligada a la figura del médico, lo cual no es óbice para decir que, en relación con la terapia farmacológica, debe configurarse como una tarea compartida y coordinada en la que interviene el farmacéutico, lo cual establece asimismo una relación de responsabilidades enmarcadas en la norma. “Los médicos, los farmacéuticos y demás profesionales sanitarios legalmente capacitados son los responsables, en el ejercicio de su correspondiente actuación profesional vinculada al Sistema Nacional de Salud, de la indicación, prescripción, dispensación o seguimiento de los tratamientos, en las dosis precisas y durante el período de tiempo adecuado, de acuerdo con la situación clínica de cada paciente”. Anexo V. punto 2. Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actuación. Consideraciones en torno a la administración del medicamento: El farmacéutico debe considerar el perfil del paciente ante el que se encuentra y sus capacidades de entendimiento, el tipo de forma farmacéutica y su complejidad. Tendrá que brindar la capacitación necesaria al paciente o sus cuidadores, en su caso. Y, por supuesto, informar. Y, cuidado con una no información que pudiera ocasionar de forma directa un resultado de salud negativo al paciente y que pudiera considerarse una negligencia del deber de cuidado y de la Lex Artis [14, 15]. Consideraciones en torno a la indicación farmacéutica: En no pocas ocasiones los pacientes reciben por el farmacéutico consejos de salud sin adquirir medicamento alguno si no es necesario. Es más, puede ser uno de los mayores éxitos del boticario derivar el paciente al médico en el momento que atisbe que la situación no es controlable a través de sus competencias legales, pues hace en muchas ocasiones de primer filtro sanitario y a veces el actuar con celeridad puede salvaguardar al paciente de perjuicios mayores. No obstante lo anterior, el farmacéutico puede actuar cuando entienda que el paciente le solicita un remedio adecuado, medicamento o producto sanitario, para un síntoma o síndrome de carácter menor, banal, autolimitado y de corta duración, que no requiera de un diagnóstico médico, indicándole, tras las pertinentes preguntas sobre su estado de salud, síntomas asociados, posibles alergias y sobre la medicación que ya tome, la adopción de medidas de carácter higiénico-sanitario y, llegado el caso, la indicación de algún medicamento beneficioso a su salud que no requiera prescripción médica, y lo dispensará suministrando la información necesaria y con la ineludible adver- 2435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 3362435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 336 14/12/23 13:5414/12/23 13:54 337 casos pRácticos tencia de que vaya al médico en caso de que no hubiera mejoría, sin realizar exploración ni anamnesis. Los consejos sobre el uso correcto de los medicamentos han de ser, además de orales, escritos, si fuera necesario, con la adecuada confidencialidad y preservación de la intimidad del paciente y evitando las ventas cruzadas destinadas al aumento de las ventas, registrando el proceso del Servicio y evaluándolo para protocolizarlo. Lógicamente, derivado de lo anterior, el consejo farmacéutico no puede implicar un diagnóstico clínico pues emanarían responsabilidades por intrusismo profesional y, lo peor de todo, posibles resultados perniciosos para la salud del paciente. Entonces, si un farmacéutico no dispone ni está en sus competencias el uso de un otoscopio, ¿cómo indica algún medicamento que incluya disolvente del cerumen auricular? ¿Simplemente porque el paciente así se lo indica? ¿Qué no oye bien por cerumen? Lo adecuado es derivar al médico, que este compruebe que hay un tapón y que no hay perforación de la membrana del tímpano. Entonces, cuando el médico descarte otras patologías que impidan la correcta audición e indique el medicamento, así lo dispensaremos. Con todo lo descrito, no es menos cierto que se trata de un derecho del paciente el contacto directo con el boticario, lo cual fue refrendado por el Consejo de Europa en su resolución RESAP 2001/2 de 21 de marzo relativa al papel del farmacéutico en el marco de la seguridad sanitaria [16]. Literalmente: “Tercera. Tras declarar que el farmacéutico es el experto en los medicamentos, hace hincapié en la labor de este profesional para evitar riesgos iatrogénicos y en la epidemiología de los errores. Prescribe, asimismo, una declaración sistemática de las intervenciones. Destaca además el valor del farmacéutico como informador para los que prescriben, para los pacientes y para otros miembros del sistema sanitario. Cuarta. Se refiere al seguimiento farmacéutico como elemento esencial en la prevención y limitación de los riesgos de los medicamentos, pero no sólo en esto, sino también en las informaciones clínicas, los resultados terapéuticos y analíticos y las recomendaciones hechas a los pacientes. Quinta. Propone la reducción de riesgos mediante la información al paciente por parte del farmacéutico, no sólo en lo que se refiere a los medicamentos, sino a otros productos próximos o «fronterizos» o a otros artículos accesibles fuera del circuito farmacéutico como serían los de los herbolarios”. Consideraciones en torno al seguimiento farmacoterapéutico: Según el Foro de Atención Farmacéutica-Farmacia Comunitaria (Foro AF-FC), “el Servicio de seguimiento farmacoterapéutico tiene como objetivo la detección de PRM, para la prevención y resolución de RNM. Este Servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resul- 2435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 3372435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 337 14/12/23 13:5414/12/23 13:54