Guía de Práctica Clínica en el pie diabético

ARCHIVOS DE MEDICINA © Under License of Creative Commons Attribution 3.0 License 1 2014 Vol. 10 No. 2:1 doi: 10.3823/1211 iMedPub Journals http://journals.imedpub.com Este artículo esta disponible en: www.archivosdemedicina.com Guía de práctica clínica en el pie diabético 1 Graduada en Enfermería. Hospital Victoria Eugenia de la Cruz Roja. Sevilla. 2 Profesor Asociado de Farmacología y Toxicología. Universidad de Sevilla. 3 Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Virgen de la Capilla. Jaén. Correspondencia:  [email protected] Rosa-Ana del Castillo Tirado1, Juan Antonio Fernández López2, Francisco Javier del Castillo Tirado3 Resumen Un pie diabético es un pie con heridas o úlceras en una persona que padece de diabetes. El pie diabético se produce debido a la disfunción de los nervios periféricos en estos pacientes. En España la diabetes mellitus afecta a más del 13% de la población adulta mayor de 18 años y su prevalencia sigue aumentando año tras año. Enfermería es la encargada de realizar las curas a dichos pacientes. Este trabajo trata sobre una revisión bibliográfica sobre el pie diabético, en qué consiste, los cuidados que requiere, su tratamiento y su relación con la labor actual de enfermería en dicho campo. Palabras clave: diabetes, pie diabético, epidemiología, tratamiento. Clinical practice guideline in the diabetic foot Abstract A diabetic foot is a foot with ulcers or injuries in patients with diabetes. The diabetic foot occurs due to peripheral nerve dysfunction in these patients. In Spain diabetes mellitus affects more than 13% of the adult population over 18 years and its prevalence is increasing year over year. Nursery is responsible of carrying out the cures for these patients. This paper consists of a literature review on the diabetic foot, what is about, requiring care, treatment and its relationship with nursing`s current work in this field. Key words: diabetes, diabetes foot, epidemiology, treatment. Este artículo se ha editado también como ebook disponible en: iMedPub y amazon ARCHIVOS DE MEDICINA 2014 Vol. 10 No. 2:1 doi: 10.3823/1211 Este artículo esta disponible en: www.archivosdemedicina.com 2 Introducción Concepto de diabetes Debemos considerar a la diabetes mellitus como la primera causa de amputación no traumática en miembros inferiores. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) los criterios que definen a una persona diabética consiste en unas cifras de glucosa en sangre igual o superior a 126mg/dl, que la hemoglobina glicosilada sea superior al 6,5% o que la glucemia en un test de sobrecarga oral de glucosa sea igual o superior a 200 mg/dL [1]. Considerando España, la prevalencia de diabetes mellitus ronda el 13% de la población mayor de 18 años y dichas cifras continúan aumentando año tras años. Se estima que entre el 90 a 95% de los pacientes afectos de diabetes mellitus corresponden al subtipo 2, que implica la resistencia de tejidos periféricos a la acción de la insulina y su secreción inadecuada. Otras características de estos pacientes es el aumento en la producción de glucagón, la mayor producción de glucosa en el hígado y cambios favorecedores de la hiperglucemia como son las alteraciones en la sensación de saciedad [2]. Uno de los problemas secundarios más graves, dado el efecto en la calidad de vida de los diabéticos, es la aparición de úlceras en los pies de estos pacientes, como consecuencia del efecto sostenido en el tiempo de dos entidades crónicas: la neuropatía periférica y la insuficiencia vascular [3]. En concreto la entidad conocida como “pie diabético”, es el resultado del efecto combinado de la angiopatía, la neuropatía y el mayor riesgo de infecciones, junto con el efecto de las presiones intrínsecas y extrínsecas secundarias a malformaciones óseas en los pies. Según edad, género y lugar de origen las cifras de prevalencia de pie diabético oscilan entre el 2,4 y 5,6%. La incidencia de ulceraciones en el pie en estos pacientes puede alcanzar el 15% de los pacientes aquejados de pie diabético. Hasta el 85% de quienes sufren amputaciones secundarias a pie diabético han padecido con anterioridad la aparición de una úlcera diabética [4]. Es importante abrazar esta entidad desde el punto de vista multidisplicinar, dado que se trata de un problema de salud con alta prevalencia y las complicaciones asociadas requiere la colaboración de diversos profesionales implicados en el manejo del pie diabético, como son enfermería, ortopedia, podología, medicina; para realizar un manejo integral del paciente diabético. Uno de los colectivos sanitarios más implicados en esta labor es el colectivo de enfermería. Debemos entender la enfermería como la profesión más centrada en los cuidados de salud del paciente y se puede definir como: relación de actividades profesionales con ámbito científico propio, integrados en un marco conceptual cuyo fin es promover el mantenimiento, la adquisición, o la restauración de la salud entendida tal como el cumplimiento satisfactorio de los objetivos vitales del individuo en su medio habitual o del mismo en la sociedad [3]. En referencia a las complicaciones crónicas, el profesional de la enfermería debe ostentar un papel de identificador de riesgos y de educador, puesto que todas las complicaciones son susceptibles de prevenirse. La American Diabetes Association (ADA) en sus Guías de Práctica Clínica (GPC) integran como primera opción de tratamiento del paciente diabético la educación diabetológica y la prevención primaria de complicaciones al mejorar a medio y largo plazo las tasas de morbimortalidad, además del ahorro potencial de recursos destinados a paliar las ARCHIVOS DE MEDICINA 2014 Vol. 10 No. 2:1 doi: 10.3823/1211 © Under License of Creative Commons Attribution 3.0 License 3 consecuencias de esta enfermedad. Pese a ello, la demanda clínica y la difícil accesibilidad del paciente a otros profesionales encargados del manejo del “pie diabético” implica en muchas ocasiones que el responsable último será el enfermero, implicando una gran carga asistencial al realizar el seguimiento de una entidad de larga evolución, alta prevalencia y tratamiento variado que muchas veces no consiguen alcanzar la situación previa del paciente [3-5]. Epidemiología Como hemos mencionado en la introducción, la prevalencia de pie diabético oscila según edad, género y lugar de origen desde el 2,4% hasta el 5,6% de la población general, con al menos un 15% de diabéticos que padecerán durante su vida de úlceras en pie y una hasta el 85% de los pacientes con amputaciones que han padecido previamente de una úlcera diabética en pie. En el año 2010, la población mundial estimada de pacientes aquejada de diabetes superaba los ciento cincuenta y dos millones de personas, correspondiendo la mayor parte de este incremento se debe al aumento de incidencia de esta patología en los continentes africano y asiático [4, 6-7]. Los datos extraídos de la federación internacional de la diabetes del plan establecido para los años 2011-2012 unas 366 millones de personas tienen diabetes mellitus de forma establecida y se estima que hay 280 millones que potencialmente pueden desarrollarla. En caso de no realizar actuaciones en este sentido, el número de personas aquejadas de diabetes mellitus dentro de 20 años llegará hasta la cifra de 552 millones, incluyendo en esta estimación a otros 298 millones de personas con riesgo potencial de desarrollarlas y que muy probablemente desarrollarán la enfermedad [8]. La Asociación Norteamericana de Diabetes señalan al grupo étnico, la edad y los condicionantes socioeconómicos como causas que modifican la prevalencia de diabetes mellitus. Para el caso concreto de España los datos de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) realizaba un cálculo estimatorio de una incidencia acumulada esperada para el periodo comprendido entre los años 2000 y 2004 de 100.000 personas/año [9]. No solo es una entidad clínica importante por el número de personas a las que afecta, sino también los costes socioeconómicos asociados. Los gastos estimados de una persona con DM1 oscilan entre 1.262 y 3.311€ por persona/año. Para un paciente con DM2 hablaríamos de cifras de entre 381 y 2.560€ por paciente/año [10]. El 66% de los pacientes con diabéticos presentan criterios de neuropatía periférica en el momento de diagnóstico. Por tanto, se considera a la misma la complicación más prevalente de la diabetes mellitus y se ha objetivado su relación con los procesos fisiopatológicos causantes de la entidad clínica conocida como “pie diabético” [11]. Sin embargo, aunque la neuropatía evolucionada es considerada como causante de discapacidades hasta en un veinticinco por ciento de los pacientes afectados de Diabetes Mellitus tipo I, es complicado calcular la incidencia y la prevalencia de esta entidad, ya que la misma varía en función del tipo de diabetes mellitus y los criterios de selección empleados en su diagnóstico [11]. Con la intención de calcular la prevalencia de isquemia de miembros inferiores, en pacientes aquejados de diabetes, se seleccionó una muestra aleatoria y se definieron tres criterios de inclusión: ausencia de pulsos distales en miembros inferiores, antecedentes personales de gangrena y/o la existencia de amputaciones totales o parciales del miembro, encontrando una prevalencia total del 22,6% [11]. ARCHIVOS DE MEDICINA 2014 Vol. 10 No. 2:1 doi: 10.3823/1211 Este artículo esta disponible en: www.archivosdemedicina.com 4 Debemos tener en cuenta que las probabilidades de que un paciente diabético sufra amputación en miembros inferiores son elevadas. Concretamente, las estimaciones de amputaciones sufridas en estos pacientes hablan de un 5% para los pacientes con diabetes mellitus tipo I y el 7% de los pacientes con diabetes mellitus tipo II, en los 30 primeros años de diagnóstico de esta patología Hasta el 50% de los diabéticos pueden desarrollar durante su vida una úlcera en pie. De estos pacientes un 20% sufrirán una amputación en miembro inferior secundaria a la misma, aunque no existen elementos específicos que justifiquen la aparición de esta enfermedad. En el 65-70% de los pacientes diabéticos ingresados por úlcera diabética en pie presentan un grado variable de isquemia en miembro inferior, lo cual es un claro reflejo de la variabilidad de presentación del pie diabético [11-12]. Pie diabético Definimos pie diabético como el conjunto de síndromes en los que la existencia de neuropatía, isquemia e infección provocan alteraciones tisulares o úlceras secundarias a microtraumatismos, ocasionando una importante morbilidad que puede devenir en amputaciones. Prevalencia e incidencia La prevalencia del pie diabético esta situada entre el 8% y 13% de los pacientes con diabetes mellitus. Esta entidad clínica afecta mayormente a la población diabética entre 45 y 65 años. El riesgo de amputaciones para los pacientes diabéticos es hasta 15 veces mayor que en pacientes no diabéticos. La incidencia de amputaciones en pacientes diabéticos se sitúa entre 2,5-6/1000 pacientes/año [8]. Etiología Dentro de la posible etiología distinguimos: a) Factores predisponentes: los factores predisponentes son aquellos que en un enfermo diabético van a ocasionar riesgo de sufrir lesión. b) Factores desencadenantes o precipitantes: factores que hacen debutar la lesión. c) Factores agravantes o perpetuantes: factores que en un pie diabético establecido van a facilitar la aparición de complicaciones y retrasar la cicatrización. d) Factores predisponentes: la etapa inicial del pie diabético comienza por la combinación de atrofia progresiva en musculatura más la sequedad en la piel asociada con isquemia en diferente grado. En esta situación cualquier tipo de traumatismo dará lugar a una úlcera. De forma habitual, en el desarrollo de lesiones en pie de los pacientes diabéticos el primer síntoma objetivable es la disminución de la sensibilidad. En las etapas iniciales la primera afectación se produce en la sensibilidad profunda y más adelante en la sensibilidad táctil superficial, dolorosa y térmica. La combinación de esos elementos ocasiona acortamiento en los tendones alterando la distribución de carga que soporta el pie. A nivel osteoarticular suelen apreciarse con cierta frecuencia la aparición de dedos en garra o en martillo, además de engrosamiento de la piel del pie que provoca restricción en la movilidad articular. No podemos olvidar que las arterias de mediano y gran calibre pueden afectarse por la isquemia, de forma que se calcifican y se altera la presión arterial a nivel de las arterias tibiales. ARCHIVOS DE MEDICINA 2014 Vol. 10 No. 2:1 doi: 10.3823/1211 © Under License of Creative Commons Attribution 3.0 License 5 b) Factores precipitantes o desencadenantes: de forma habitual se produce un traumatismo mecánico, ocasionando soluciones de continuidad en la piel, aparición de úlcera o necrosis del tejido. En cualquier caso, su aparición dependerá de: - Nivel de respuesta sensitiva o umbral de dolor. - Tipo de foco aplicado, magnitud y duración del mismo. - Capacidad de los tejidos para resistir la fuente de agresión externa. Los factores desencadenantes pueden ser de tipo extrínseco o intrínseco. b1) Extrínsecos: de tipo traumático, se dividen según la causa en mecánicos, térmicos y químicos. El traumatismo mecánico se produce a causa de calzados mal ajustados y aparece como el factor precipitante más importante, llegando a ocasionar hasta el 50% de nuevos casos de todos los tipos de úlcera. El térmico generalmente se produce al introducir el pie en agua a temperatura excesivamente elevada; uso de mantas eléctricas o bolsas de agua caliente, dejar los pies cerca de una fuente de calor como estufa o radiador; andar descalzo por la arena caliente; o de no proteger los pies adecuadamente a temperaturas bajas. El traumatismo químico suele producirse por el uso inadecuado de agentes queratolíticos, cuyo máximo exponente es el ácido salicílico. b2) Intrínsecos: en este apartado incluimos cualquier deformidad del pie, como los ya mencionados dedos en martillo y en garra, hallux valgus, artropatía de Charcot o cualquier limitación en la movilidad articular. Estos agentes condicionan un aumento de la presión plantar máxima en la zona, ocasionando la formación de callosidades, que pueden devenir como lesiones pre-ulcerosas. c) Factores agravantes: las úlceras neuropáticas suelen sobreinfectarse por microorganismos de diversa índole, en su mayoría de naturaleza saprófita como estafilococos, estreptococos, entre otros. También pueden hallarse, si las úlceras son lo suficientemente profundas, organismos aerobios y anaerobios como Escherichia coli y Clostridium perfringens. Tales microorganismos pueden llegar a invadir los tejidos profundos ocasionando cuadros como celulitis y artritis séptica. Factores de riesgo A modo de resumen, los factores de riesgo más frecuentes encontrados en el pie diabético son: • Enfermedad vascular periférica establecida. • Neuropatía periférica. • Deformidades en el pie. • Presión plantar elevada. • Callosidades. • Historia de úlceras previas. • Amputación previa. • Tabaquismo. • Edad avanzada o tiempo de evolución de enfermedad superior a 10 años. • Movilidad articular disminuida. • Mal control metabólico. • Calzado no adecuado. • Higiene deficiente de pies. • Nivel socioeconómico bajo. • Alcoholismo, aislamiento social. Las personas que presentan uno o más factores de riesgo, deben ser controladas cada seis meses [5]. Manifestaciones clínicas • Úlceras. • Pie artropático o artropatía de Charcot. • Necrosis digital. ARCHIVOS DE MEDICINA 2014 Vol. 10 No. 2:1 doi: 10.3823/1211 Este artículo esta disponible en: www.archivosdemedicina.com 6 • Celulitis y linfangitis. • Infección necrotizante de tejidos blandos. • Osteomielitis. El pie artropático o artropatía de Charcot se produce como consecuencia directa de microtraumatismos sobre la estructura ósea del pie ocasionando atrofia en la zona. En la fase más precoz nos encontramos con eritema, aumento de la temperatura cutánea y edema. Radiológicamente se observan deformidades en la estructura ósea, como luxación tarsometatarsiana y subluxación plantar del tarso. En la mayoría de las ocasiones pasa desapercibido, aunque otras veces una fractura en el contexto de un pie artropático causa una severa reacción inflamatoria local. Celulitis y linfangitis: son consecuencia de la sobreinfección de una úlcera a nivel local o que se propague por vía linfática. La linfangitis se caracteriza por el desarrollo de líneas eritematosas que ascienden por el dorso del pie y la pierna. La linfangitis y la celulitis se suelen producir por infecciones producidas por gram positivos, llegando a causar fiebre y leucocitosis y en casos muy extremos pueden llegar a ser causa de shock séptico. Infección necrotizante de tejidos blandos: se produce cuando la infección sobrepasa el nivel subcutáneo e involucra espacios subfasciales, tendones y sus vainas tendinosas, tejido muscular, etc. Suelen ser polimicrobianas y a menudo están implicados gérmenes anaerobios [13-15]. Clasificación de las úlceras diabéticas Existen diversos tipos y grados de úlcera diabética según la afectación del pie. De forma habitual las úlceras están localizadas en la planta del pie (rara vez en el dorso).La clasificación más usada es la Escala de Wagner. Tabla 1. Grados de úlceras diabéticas [3]. Grado Lesión Características 0 Ninguna, pie de riesgo. Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades óseas. 1 Úlceras superficiales. Destrucción total del espesor de la piel. 2Úlceras profundas. Penetra en la piel, grasa ligamentos pero sin afectar al hueso, infectada. 3Úlceras profundas más absceso. Extensa, profunda, secreción y mal olor. 4 Gangrena limitada Necrosis de parte del pie. 5 Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos. Pruebas diagnósticas Las pruebas diagnósticas disponibles en el manejo del pie diabético son: • Diapasón graduado de Rydel-Seifferd. • Biotensiómetro. • Uso del monofilamento de Semmes-Weinstein (5.07-10g). • Ecografía Doppler. • Sensibilidad a la temperatura. • Exploración de la presencia de alodina. • Exploración de la presencia de hiperalgesia. • Exploración de la función motora. • Exploración de la piel. ARCHIVOS DE MEDICINA 2014 Vol. 10 No. 2:1 doi: 10.3823/1211 © Under License of Creative Commons Attribution 3.0 License 7 Es muy importante la exploración de la piel, ya que eso nos va indicar la presencia de úlcera. En pacientes diabéticos la piel permanecerá atrófica y sin vello, las uñas serán frágiles, quebradizas y propensa a hematomas subungueales. La piel y en general los tejidos blandos de la planta del pie poseen la propiedad de la viscoelasticidad. La piel se considera viscosa, ya que tras el efecto de presión puede alterar su forma para adaptarse a soportar mejor las cargas. La piel también se considera elástica, ya que posee la capacidad de distenderse bajo efectos de presión, aumentando la superficie de contacto y distribuyendo de esta forma las cargas en una mayor superficie. Como consecuencia de la glucosación de estos tejidos la piel se endurece, pierde estas propiedades de forma progresiva y es proclive a endurecerse y engrosar, sobre todo la capa córnea, con la consiguiente propensión a padecer hiperqueratosis y helomas en zonas de presión llegando a generar úlceras [18]. Las siguientes pruebas diagnósticas son aplicables en consulta y mayormente realizadas por enfermería: Monofilamento de Semmes-Weinstein: consiste en un filamento de nylon unido a un mango. Al ejercer presión sobre un punto de exploración se dobla aplicando una presión constante de 10g, con independencia de la fuerza con que lo aplique el explorador. Para realizar la exploración se debe presionar en cuatro puntos plantares de cada pie: en falange distal y bases de primer dedo, tercer y quinto metatarsiano. Para considerar el test positivo debemos detectar al menos un punto insensible. Un monofilamento puede usarse hasta en de 10 pacientes sin requerir periodo de recuperación durante 24 horas. La sensibilidad del monofilamento de Semmes-Weinstein es de 66-91% y la especificidad oscila entre 23 y 86%. El valor predictivo positivo de la prueba está entre el 34 a 86% y tiene un valor predictivo negativo de 94 a 95% [19]. Índice Tobillo-Brazo: el índice Tobillo-Brazo es el resultado de dividir la Presión Arterial Sistólica (PAS) de cada tobillo entre el valor de la Presión Arterial Sistólica más alta de cualquiera de las arterias braquiales. En nuestro medio la prueba suele realizarse mediante el uso de Doppler o un esfigmomanómetro. Se considera una actuación apta tanto para pacientes sintomáticos como asintomáticos. Interpretación de ÍNDICE TOBILLO BRAZO: • 0,9-1,4 Normal 0,7-0,9 Enfermedad arterial obstructiva periférica leve. • 0,5-0,7 Enfermedad arterial obstructiva periférica moderada. • <0,5 Enfermedad arterial obstructiva periférica grave. • >1,4 Calcificación arterial, indica alto riesgo cardiovascular [20]. Complicaciones del pie diabético Las complicaciones del pie diabético son: • Infección. • Isquemia. • Dolor neuropático. Signos de infección La observación de infección en una úlcera en pie diabético es difícil, ya que los signos “clásicos” de infección (rubor, calor, tumor y dolor) se encuentran atenuados en la mayoría de las ocasiones, por lo que la práctica habitual será observar la existencia de celulitis en la zona, olor desagradable y/o exudado purulento. También es preciso observar la crepita- ARCHIVOS DE MEDICINA 2014 Vol. 10 No. 2:1 doi: 10.3823/1211 Este artículo esta disponible en: www.archivosdemedicina.com 8 ción de bordes. Según el grado de infección el paciente puede presentar en su analítica: leucocitosis, anemia, aumento de la velocidad de eritrosedimentación globular, alteraciones hidroelectrolítica y descompensaciones metabólicas como la hiperglicemia. Además, son frecuentes la hipertermia y la emesis. En caso de efectuar control radiológico se puede llegar a objetivar la existencia de gas en fascias, proveniente del metabolismo anaerobio de agentes infecciosos y también puede descartarse la existencia de osteomielitis. Signos de isquemia Los signos de isquemia que vamos a encontrar son: piel brillante, lecho necrótico, dolor (incluso en reposo y sin presión sobre ella), eritema periférico y de localización habitual en zonas acras (dedos) o maleolares. Dolor neuropático Se denomina neuropatía diabética a los signos y síntomas producidos por la afectación de los nervios periféricos a consecuencia de la diabetes. La neuropatía diabética se clasifica en diferentes síndromes según su distribución y la afectación neurológica [21]. No podemos olvidar que una de las complicaciones de la diabetes es que afecta al sistema nervioso periférico en su totalidad (somático y autónomo), en el contexto de un cuadro denominando neuropatía diabética. En este punto debemos diferenciar dolor nociceptivo y el dolor neuropático. El dolor nociceptivo es aquel ocasionado por un estímulo externo desagradable, que va a implicar una respuesta motora afectiva y vegetativa. El dolor neuropático aparecerá como consecuencia directa de una lesión o enfermedad, que afecta al sistema somatosensorial, provocando alteraciones fisiológicas, funcionales e histológicas en las vías de conducción nerviosa. Además, se trata de un dolor crónico, que provoca alteración del sueño, trastornos psicológicos, pérdida de la capacidad laboral, entre otros. El dolor neuropático que se produce en paciente diabético se denomina “neuropatía diabética”. Se estima que hasta el 50 % de los pacientes diabéticos la padecen. Clasificación de la neuropatía diabética Neuropatía dependiente de la longitud del nervio y la duración de la diabetes: • Polineuropatía diabética. • Polineuropatía de fibras delgadas. Neuropatía independiente de la longitud del nervio: • Radiculoneuropatía toracolumbar. • Radiculoplexoneuropatía lumbosacra. • Neuropatía oculomotora. • Neuropatía isquémica de los miembros inferiores. • Neuropatías por atrapamiento (nervio mediano, cubital, peroneo). • Neuropatía hipoglucémica [22]. Tabla 2. Tipos de neuropatía diabética. Crónicas Agudas Asimétricas Polineuropatía sensitivomotora distal simétrica. Polineuropatía dolorosa aguda. Polirradiculopatía diabética. Neuropática sensitivaa distal. Asociada a pérdida de peso o mal control glucémico. Radiculopatía lumbosacra. Neuropatía autonómica Asociada a corrección rápida de la glucemia. Radiculopatía torácica. Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Radiculopatía craneal. ARCHIVOS DE MEDICINA 2014 Vol. 10 No. 2:1 doi: 10.3823/1211 © Under License of Creative Commons Attribution 3.0 License 9 Mononeuropatía por infarto nervioso. Mononeuropatía compresiva. Criterios de hospitalización ¿Cuándo es necesario ingresar al paciente en una unidad clínica de pie diabético? Recomendado en: • Infecciones de alto riesgo que amenacen la integridad de la extremidad. • Infección en el paciente con circulación precaria por el peligro de gangrena. • Gran tumefacción y edema en los pies. • Celulitis ascendente. • Afectación de los espacios profundos del pie. • Osteomoelitis. • Complicaciones del estado general: sepsis, deshidratación, insuficiencia renal. • Descompensación diabética (hiperglucemia). • Falta de respuesta al tratamiento correcto en 4-5 días. • Paciente no colaborador. O no autosuficiente. • Imposibilidad de asistencia domiciliaria adecuada [23]. Tipos de curas según escala Wagner Wagner grado 0 • Lavado correcto con jabón neutro, aclarado abundante y secado exhaustivo. • Uso de cremas de urea o de lanolina. • Utilizar piedra pómez para eliminar durezas. • Retirada de callos por podólogos. • Uso de prótesis de silicona, plantillas para las deformidades óseas. • Uña encarnada limar las uñas, no cortarlas. • Usar de zapatos que no compriman los dedos. • Aplicar antibióticos tópicos. • Si existe micosis (pie de atleta) Lavado de la lesión con solución salina 0’9%, secado y aplicar antimicóticos tópicos. • Evitar la humedad en el pie. Wagner grado 1 • Reposo absoluto del pie afectado durante 3-4 semanas. • Lavado abundante de la lesión con solución salina al 0’9 %. • Desbridamiento de las flictenas (ampollas), si las hubiese. • No usar antisépticos locales muy concentrados y tampoco aquellos que coloreen la piel. • Curas cada 24-48 horas. • La piel periulceral habrá que mantenerla hidratada mediante ácidos grasos hiperoxigenados. Wagner tipo 2 • Reposo absoluto del pie afectado. • Vigilancia exhaustiva de la aparición de signos locales de infección: celulitis, exudado purulento mal olor. • Limpieza de la lesión con solución salina fisiológica al 0’9%. • Exploración interna de la úlcera valorando la tunelización con un estilete. • Desbridamiento quirúrgico y/o cortante de esfácelos y del tejido necrótico. En aquellos en que no salgan se usarán productos con enzimas proteolíticos o hidrogeles. • Curas cada 24-48 horas. • Tratamiento antibiótico según el antibiograma. • Ante signos de infección estaría indicado el uso de sulfadiacina argéntica o los apósitos de plata. En lesiones muy exudativa usaríamos apósitos ARCHIVOS DE MEDICINA 2014 Vol. 10 No. 2:1 doi: 10.3823/1211 Este artículo esta disponible en: www.archivosdemedicina.com 16 B El cribado debe comprender inspección visual, valoración del calzado, exploración sistemática musculoesquelética, valorar signos de isquemia arterial, (incluyendo índice tobillo-brazo), y uso de monofilamento o diapasón de forma individualizada. B Pacientes con antecedentes personales de úlcera sin deformidades pueden usar calzado normal, pero debe usarse calzado terapéutico en quienes presenten deformidades en los pies. D GPC Quienes atienden a pacientes diabéticos deberían evaluar en las visitas de control el riesgo de desarrollo de pie diabético. Recomendado anual en bajo riesgo, 3-6 meses moderado y 1-3 meses alto riesgo. D GPC En mayores 70 años requeriremos mayor vigilancia, al igual que en diabéticos de larga evolución, fumadores, pacientes con problemas de visión y aquellos con problemas sociales o que vivan solos. Hay que fomentar la formación en el manejo del pie diabético de los profesionales que atienden a estos pacientes. Referencias 1. Álvarez–Guisasola F., Blanco-Tarrio, E., Sánchez-Jiménez, J. Guía de Buena Práctica Clínica en: Dolor neuropático en el paciente diabético. IMC. 1ª Ed. Madrid. 2012. 2. Diabetes. Nota descriptiva N°312 OMS. Septiembre de 2012. OMS. 1ª Ed. 2012. 3. Roldán-Valenzuela, A. Cuidados en el pie diabético. Procedimiento y protocolos de Enfermería Hospital Universitario Virgen del Rocío. 1ª Ed. Sevilla. 2001. 4. Roche, E., Callejas, JM. El pie diabético. 1997. 5. Mathews, R., Inzucchi, E., Adler, A. Documento de consenso Asociación Americana de Diabetes. Diabetes Care. 2013; 36: 1. 6. Wild, S., Roglic, G., Green, A. et al. 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También proporciona acceso gratuíto a numerosas publicaciones. ¡Únase ahora! http://medicalia.org.es/ Opina sobre este artículo: 3 Es una revista en español de libre acceso. 3 Publica artículos originales, casos clínicos, revisiones e imágenes de interés sobre todas las áreas de medicina. Para la verión en inglés los autores podrán elegir entrepublicar en Archives of Medicine: http://www.archivesofmedicine.com o International Archives of Medicine: http://www.intarchmed.com Publish with iMedPub http://www.imedpub.com Se hace bilingüe. Archivos de Medicina 22. Moreno Bandera, J. Medicina para el siglo XXI. [Blog Internet]. España. Javier Morano Bandera. Consultado en Febrero de 2013. Disponible en: http://medininca.blogspot.com.es/2008/07/elndice-tobillo-brazo-mejora-la.html. 23. Boulton, AJM. The pathogenesis of diabetic foot problems: An overview. Diabet Med. 1996; 13: 12-6. 24. Viadé-Julià, J. Terapéutica tópica. Guía práctica para la prevención, evaluación y tratamiento. 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