Relación entre la periodontitis y la diabetes mellitus gestacional. Revisión de la literatura

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA TRABAJO FIN DE GRADO RELACIÓN ENTRE LA PERIODONTITIS Y LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL. REVISIÓN DE LA LITERATURA. Curso: 2020-2021. Alumna: Inmaculada Muriel Córdoba. Tutora: Rocío Santos García. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DR/DRA. ROCÍO SANTOS GARCÍA, PROFESOR/A ASOCIADA SUSTITUTA INTERINA ADSCRITO AL DEL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA, COMO DIRECTOR/A DEL TRABAJO FIN DE GRADO. CERTIFICA: QUE EL PRESENTE TRABAJO TITULADO “RELACIÓN ENTRE LA PERIODONTITIS Y LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL. REVISIÓN DE LA LITERATURA” HA SIDO REALIZADO POR INMACULADA MURIEL CÓRDOBA BAJO MI DIRECCIÓN Y CUMPLE A MI JUICIO, TODOS LOS REQUISITOS NECESARIOS PARA SER PRESENTADO Y DEFENDIDO COMO TRABAJO DE FIN DE GRADO. Y PARA QUE ASI CONSTE Y A LOS EFECTOS OPORTUNOS, FIRMO EL PRESENTE CERTIFICADO, EN SEVILLA A DÍA 29 DE MAYO DE 2021. D/Dª: Dra Rocío Santos García. AGRADECIMIENTOS En estos tiempos tan duros, a escasos meses del fin de la carrera, un fin que sin duda es muy distinto a lo imaginado hace sólo un año, toda ésta situación no me lleva a otro sitio que no sea el de agradecer de corazón, a aquellas personas que me han acompañado a lo largo de la carrera y que, más que nunca, valoro su amistad y cariño. En primer lugar, quiero dar las gracias a mis padres Eusebio e Inmaculada, que han estado a mi lado desde el primer día, y me han ayudado y alentado cuando más me hacía falta en ésta “carrera de fondo”, sufriendo conmigo cuando ha tocado y celebrando cada victoria como si fuera suya, que en gran parte, lo es. A mi hermano Eusebio, que me enseña a relativizar las adversidades y a disfrutar de cada paso que he ido dando. Gracias a mis amigas “de toda la vida”, en las que he encontrado refugio cuando lo he necesitado y han sido bastón y aliento en los momentos menos buenos. Gracias porque sin vosotros hubiera sido imposible. Agradecer por supuesto el haber conocido a grandes personas, el compartir la pasión por ésta profesión que nos ha unido, y el compartir fuera de la Facultad momentos inolvidables, Juan José, Daniel, Cristina, Cris, Luis, Javi, espero que nuestros caminos nunca se separen y siempre encontremos un rato para reunirnos. Álvaro, gracias simplemente por estar a mi lado y por ser mi gran descubrimiento y el mayor tesoro que me llevo de la carrera junto con el resto de compañeros. Por último agradecer a Rocío, mi tutora durante la realización del trabajo fin de grado, por su paciencia y por sus consejos. “Bien sé que el hombre es capaz de acciones grandes, pero si no es capaz de un gran sentimiento no me interesa.”- La Peste, 1947. Albert Camus. ABREVIATURAS DMG: Diabetes Mellitus Gestacional. EP: Enfermedad Periodontal. DM: Diabetes Mellitus. OMS: Organización Mundial de la Salud. FID: Federación Internacional de la Diabetes. IMC: Índice de Masa Corporal. NIC: Nivel de Inserción Clínica. VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana. GCF: Fluido Crevicular Gingival. SJR: Scientist Journal Ranking. TNF: Factor de Necrosis Tumoral. ÍNDICE 1. Resumen/Abstract……………………………………………………..1 2. Introducción……………………………………………………………2 2.1. Enfermedades periodontales……………………………………..2 2.1.1. Definición…………………………………………….2 2.1.2. Prevalencia y progresión……………………………...3 2.1.3. Clasificación…………………………………………..4 2.1.4. Etiopatogenia………………………………………….5 2.1.5. Factores de riesgo……………………………………..6 2.1.6. Clínica y diagnóstico………………………………….6 2.2. Diabetes Mellitus Gestacional……………………………………7 2.2.1. Definición………………………………………………..7 2.2.2. Epidemiología……………………………………………8 2.2.3. Fisiopatología…………………………………………….9 2.2.4. Factores de riesgo……………………………………….10 2.2.5. Clínica y diagnóstico……………………………………11 2.3. Relación entre la Periodontitis y la Diabetes Mellitus Gestacional…13 2.3.1. Antecedentes bibliográficos……………………………13 2.3.2. Manejo de los pacientes en consulta…………………...14 3. Planteamiento del problema……………………………………….15 3.1.Hipótesis metodológica………………………………………...15 3.2.Objetivo de estudio……………………………………………..15 4. Metodología de la búsqueda………………………………………..15 5. Resultados de la revisión…………………………………………....17 6. Discusión……………………………………………………………..25 7. Conclusiones………………………………………………………….28 8. Bibliografía……………………………………………………………28 1 1. RESUMEN La enfermedad periodontal se describe como una patología oral que cursa con la destrucción de los tejidos periodontales y con una repercusión importante en la salud oral de las personas. Por otro lado, la diabetes mellitus gestacional se define como un tipo de diabetes que aparece entre el segundo o tercer mes de gestación. Objetivos: realizar una revisión de la literatura con el fin de comprobar la relación entre la periodontitis y la diabetes mellitus gestacional. Metodología: búsqueda en la base de datos Pub-Med, desde 2011 hasta 2021 usando los términos “Diabetes mellitus gestational”, “periodontal disease”, “periodontitis”, en 2 búsquedas distintas. Resultados: clasificar los resultados obtenidos en tablas, a través de las cuales vamos a manejar la información necesaria para llegar a las conclusiones de esta revisión de la literatura. Conclusiones: la mayoría de los autores concluyen una relación existente entre la periodontitis y la diabetes mellitus gestacional, aunque alegan la necesidad de realizar más estudios acerca de dicha relación. Palabras clave: “diabetes mellitus gestational”, “periodontitis”, “periodontal disease”. Periodontal disease is knowed as an oral patology which causes periodontal tissues damage and has an important impact on people’s oral health. On the other hand, gestational diabetes mellitus is described as a kind of diabetes which appears between the second or third month of gestation. Goals: Check the bibliography avaliable to get to know the relation between peridontal disease and gestational diabetes mellitus. Methodology: We are going to search in Pubmed from 2011 to 2021 using the words “diabetes mellitus gestational”, “periodontal disease” and “periodontitis”, in two differents searches. Results: We will organize the results on tables where we are going to manage the information to reach the final conclusions. Conclusions: Most of the authors conclude about a real relation between both patologies. However, all of them say that we need more articles and studies to confirm it. Key words: “diabetes mellitus gestational”, “periodontal disease”, “periodontitis”. 8 1. Diabetes tipo 1: destrucción autoinmune de las células B, lo que conduce a una deficiencia de insulina. 2. Diabetes tipo 2: se atribuye a una pérdida progresiva de la secreción de insulina por las células B del páncreas, asociada a una resistencia a la insulina. 3. DMG: se trata de una diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazado, la cual no se detectó antes del período de gestación. 4. Tipos específicos de diabetes asociadas a otras causas, por ejemplo, síndromes monogénicos de diabetes (como la diabetes neonatal), enfermedades del páncreas exocrino (como la fibrosis quística o la pancreatitis) y las diabetes inducidas por fármacos o sustancias químicas como el uso de glucocorticoides para el tratamiento del VIH (Virus de la Deficiencia Humana) o después de un trasplante de órganos.9 2.2.2 Epidemiología. Cuantificar el número de personas con diabetes es importante ya que permite la planificación y el juicio racional de los recursos. Según la Federación Internacional de la Diabetes (FID), la DMG afecta alrededor del 14% de los embarazados a nivel mundial, lo que representa un total de 18 millones de nacimientos al año. En Europa, la prevalencia de la diabetes varía entre diferentes estudios debido a múltiples razones, como por ejemplo la metodología empleada. A pesar de la creciente epidemia de diabetes mellitus que afecta a las poblaciones, la carga global de la DMG no está bien evaluada. Faltan datos sintetizados sistemáticamente sobre las estimaciones de la prevalencia mundial de DMG, sobre todo en los países en desarrollo.10, 11, 12 En España, varios estudios han intentado establecer la prevalencia de la diabetes a diferentes niveles. La mayoría ha mostrado unas tasas de prevalencia entre el 10% y el 15%. No obstante, debemos diferenciar dicha prevalencia entre los diferentes tipos de diabetes. Encontramos una tasa del 5-10% de los casos en la diabetes tipo 1; por otro lado la diabetes tipo 2 alcanza una tasa entre el 85-95% de los casos y por último, la diabetes mellitus gestacional está presente entre un 5-15% de los embarazos 11,13. 9 2.2.3 Fisiopatología. Durante el embarazo, el cuerpo de la madre sufre una serie de cambios fisiológicos para satisfacer las demandas del feto. Estos cambios incluyen adaptaciones en el sistema cardiovascular, el renal, el respiratorio y el metabólico. Un cambio importante ocurre en éste último, la sensibilidad a la insulina. Durante el transcurso de la gestación, la sensibilidad a la insulina varía en función de las demandas del feto. A medida que el embarazo va progresando en el tiempo, una oleada de hormonas (estrógenos, progesterona, leptina, cortisol, lactógeno placentario y la hormona del crecimiento placentario) promueve un estado de resistencia a la insulina. El lactógeno placentario aumenta aproximadamente 10 veces en la segunda mitad del embarazo; éste estimula la lipólisis, lo que da lugar a un aumento de los ácidos grasos libres para proporcionar a la madre otra fuente de energía y conservar glucosa y aminoácidos para el feto. Al mismo tiempo, el incremento de ácidos grasos libres interfiere directamente con la entrada de glucosa al interior de las células. Por ello, el lactógeno placentario se considera un potente antagonista de la acción de la insulina durante la gestación. 12,14 Para mantener la homeostasis de la glucosa, la madre compensa estos cambios a través de la hipertrofia e hiperplasia de las células pancreáticas. La importancia de las hormonas placentarias en este proceso se recalca por el hecho de que la sensibilidad a la insulina materna regresa a sus valores iniciales previos al embarazo pocos días después del parto. No obstante, los cambios y las adaptaciones metabólicas no ocurren adecuadamente en todos los embarazos, dando lugar a la DMG. 12, 14 10 Figura 2 tomada de Lalla E. y cols. Identification of Unrecognized Diabetes and Pre-diabetes in a Dental Setting. J Dent Res 2011; 90(7):855-86015. En la Figura 2 observamos una representación gráfica de cómo se afecta la estructura y la función de las células β durante el embarazo; así como la concentración de glucosa en sangre y la sensibilidad periférica de la insulina decrece. Tras el embarazo estas alteraciones pueden volver a la normalidad o desembocar en diabetes crónica. 2.2.4 Factores de riesgo. Varios factores de riesgo relacionados con la DMG aparecen de manera constante. Algunos de estos incluyen el sobrepeso o la obesidad, aumento excesivo de peso durante el embarazo, etnia, polimorfismos genéticos, edad materna avanzada, el ambiente intrauterino (da lugar a un alto o bajo peso en el nacimiento), antecedentes familiares de DMG y otras enfermedades relacionados con la resistencia a la insulina, como el síndrome de los ovarios poliquísticos. Cada uno de estos factores se asocia directa o indirectamente con el deterioro de las células, la función y/o la sensibilidad a la insulina. Un ejemplo sería el sobrepeso y la obesidad que están intrínsecamente relacionados con una ingesta elevada y prolongada de calorías que satura la producción de insulina. Independientemente del índice de masa corporal (IMC) y el consumo calórico excesivo, la dieta y la nutrición están asociadas con la DMG. Las dietas ricas en grasas saturadas, azúcar refinada, carnes rojas y procesadas se asocian constantemente con un aumento del riesgo de padecer DMG, mientras que las dietas 11 ricas en fibra, micronutrientes y grasas poliinsaturadas se relacionan con un menor riesgo de desarrollar DMG. Las grasas saturadas interfieren directamente con la señalización de la insulina, así como pueden inducir a la inflamación y la disfunción endotelial, ambos factores patogénicos en la DMG.12, 15 La DMG también aumenta el riesgo de macrosomia, hipoglucemia y cambios epigenéticos en el feto, dando lugar a una susceptibilidad mayor de desarrollar diabetes tipo 2 durante su vida. Un bajo o alto peso en el momento del nacimiento son también factores de riesgo de la DMG ya que ambas condiciones se asocian con resistencia a la insulina. Un bajo peso al nacer se asocia con una mala nutrición intrauterina, ya sea como resultado de una desnutrición maternal o una insuficiencia placentaria. Se cree que el feto compensa ésta desnutrición en el útero mediante la alteración en la expresión genética de aquellos genes involucrados en el almacenamiento de grasa, la utilización de energía y la regulación del apetito. Por otro lado la sobrenutrición intrauterina puede desembocar en un sobrepeso del feto, pudiendo experimentar una hiperglucemia y fatiga celular antes del nacimiento.12, 15 2.2.5 Clínica y diagnóstico. La diabetes se puede diagnosticar basándose en la glucosa en sangre, la glucosa en sangre en ayunas, la glucosa en sangre a las 2 horas de una ingesta de 75 gramos por vía oral de glucosa diluida en agua o mediante el criterio de la hemoglobina A1C.9, 16 Si la glucosa en ayunas es igual o mayor a 126 mg/dL al realizar el test de la glucosa en ayunas se considera diabetes. Por otro lado, si la glucosa en sangre a las 2 horas de ingerir 75 gramos de glucosa diluida en agua es igual o mayor a 200 mg/dL también se diagnosticara dicha enfermedad. Por último, si la hemoglobina A1C es igual o superior al 6,5% se considera diabetes. (Tabla 3). CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES. Si la glucosa en ayunas es igual o mayor a 126 mg/dL al realizar el test de la glucosa. Si la glucosa en sangre a las 2 horas de ingerir 75 gramos de glucosa diluida en agua es igual o mayor a 200 mg/Dl. Si la hemoglobina A1C es igual o superior al 6,5% se considera diabetes. Este test 12 debe ser realizado en un laboratorio. Si un paciente tiene los síntomas clásicos de una hiperglicemia, realizando un análisis de glucosa en sangre ésta será ≥ 200 mg/dL. Excluyendo a la evidencia clínica de una crisis hiperglucémica, los resultados deben ser confirmados por un segundo test o análisis, normalmente el mismo que se realizó en primer lugar. Tabla 3 Xiong X. y cols. Periodontal disease and gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195(4): 1086-1089.16 Centrándonos en la DMG, su diagnóstico puede establecerse mediante 2 estrategias y en uno o dos pasos como refleja la siguiente tabla. (Tabla 4)9 Diagnóstico DMG en un paso. Ingesta de 75 gramos de glucosa, entre la semana 24 y la 28 de gestación en mujeres que no han padecido ni han sido diagnosticadas de diabetes con anterioridad. Éste test debe ser realizado en ayunas, entendiendo como tal un mínimo de 8 horas desde la última ingesta calórica. Diagnosticaremos DMG cuando alguno de los siguientes valores de glucosa en plasma sean igual o superiores a los siguientes:  en ayunas tengamos 92 mg/dL o más.  cuando transcurrido hora de la ingesta, la cifra de glucosa en sangre sea igual o superior a 180 mg/dL.  cuando la cifra de glucosa en sangre pasados 120 minutos desde la ingesta sea igual o superior a 153 mg/dL. Diagnóstico DMG en dos pasos. Paso 1: consiste en llevar a cabo un test de carga de glucosa con 50 gramos de ésta, midiendo la glucosa en sangre a los 60 minutos de la carga, entre la semana 24 y 28 de gestación en mujeres no diagnosticadas de diabetes. Si la glucosa en sangre pasada 1 hora de la carga de glucosa es ≥ 130 mg/dL, ≥ 135 mg/dL o de ≥ 140 mg/Dl se procede a realizar un test de tolerancia a la glucosa oral con 100 gramos de ésta. Paso 2: Éste test de tolerancia a la glucosa debe realizarse con el paciente en ayunas y se concluirá que la paciente padece DGM cuando al menos 2 de los siguientes parámetros sean iguales o superiores:  En ayunas si la glucosa en sangre es ≥ 95 mg/dl. 13  Si 1 hora después de la ingesta la cifra de glucosa en sangre es ≥ 180 mg/dL.  Si a las 2 horas de la ingesta es ≥ 155 mg/dL.  Si a las 3 horas de la ingesta la cifra de glucosa en sangre es ≥ 140 mg/dL. Tabla 4 tomada de Xiong X. y cols. Periodontal disease and gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195(4): 1086-1089.16 2.3 Relación entre la Periodontitis y la Diabetes Mellitus Gestacional 2.3.1 Antecedentes bibliográficos Diversos estudios han llegado a determinar que la relación entre estas dos patologías es no solo estrecha sino bidireccional. No ha sido hasta el año 2006 cuando comenzaron los primeros estudios sobre la relación entre éstas dos patologías (Xiong y cols. 2006)16, se realizó en dicho año un estudio para determinar la relación entre ambas patologías en mujeres embarazadas y la diabetes tipo 1 o 2 en mujeres no embarazadas con un rango de edad comprendido entre los 15 y los 44 años. Se determinó una relación entre la DMG y la periodontitis, no obstante reseñaron la importancia de seguir realizando estudios de manera prospectiva con un tamaño muestral adecuado para concluir si la periodontitis en un factor de riesgo independiente que lleve a padecer DMG.1 A partir de entonces se han seguido realizando estudios transversales de casos y controles (Novak y cols. 2006)17 para analizar la gravedad de la periodontitis en relación con la DMG. Dasanayake et al. (2008)18 realizó otro estudio afirmando que las mujeres embarazadas con periodontitis cuentan con un riesgo más elevado para desarrollar DMG. 1 Ruiz et al. (2011)19 publicaron una investigación en la que concluyeron que la periodontitis era significativamente más alta en mujeres brasileñas embarazadas con diabetes al compararlas con mujeres embarazadas no diabéticas; se cercioraron de que factores como son la edad, el IMC pregestacional y la HbA1c (hemoglobina glicosilada) se encontraban enlazados con el nivel de inserción clínica en ambos tipos de diabetes mellitus. 1 14 2.3.2. Manejo de las pacientes en consulta. En cuanto al manejo de ambas patologías en la consulta dental, se concluye en primer lugar que ambas patologías se retroalimentan, ya que el encontrarse en periodo de gestación provoca un incremento en el nivel de algunas enzimas y hormonas; un ejemplo de ello es lo que ocurre con los estrógenos que provocan un aumento de la permeabilidad vascular agravando las patologías que ya se encontraban en el periodonto. Debemos tener en cuenta la importancia de estar en contacto y trabajar en conjunto con profesionales de la medicina ya que el manejo de la salud oral en pacientes gestantes se puede complicar ya que existe la posibilidad de que se desarrollen otras patologías como la hipertensión arterial, la preeclampsia o el parto prematuro. Se recomienda llevar un control anual de los pacientes de forma que evaluemos si lleva a cabo las recomendaciones de higiene oral, así como evaluar el estado periodontal y de las encías. Será nuestro deber hacerle hincapié en la importancia de la salud oral para controlar la diabetes así como las revisones periódicas con el odontólogo.1, 20 Se han relacionado, aunque con menor asiduidad, algunas afectaciones orales en pacientes diabéticos, como por ejemplo la candidiasis oral, mucormicosis, ficomicosis, xerostomía (ésta última más en relación con los medicamentos), el síndrome del ardor bucal, agrandamiento de las glándulas salivales, liquen plano, infecciones post-exodoncia o alteraciones en la percepción del gusto; es por ello que como profesionales de la salud oral debemos conocer y estar alerta ante cualquiera de estas afectaciones con el fin no solo de diagnosticar alguna patología oral sino de identificar una posible enfermedad sistémica como la diabetes. Será nuestra función además reducir o erradicar aquellos procesos que provoquen inflamación o infección, por ejemplo a través del raspado y alisado radicular, la eliminación de la caries. Además toma un papel importante la enseñanza de una buena higiene oral para controlar el nivel de placa bacteriana. Para anticiparnos podemos llevar un control de ciertos factores como pueden ser la dieta, el ejercicio, el estilo de vida, revisiones periódicas dentales y periodontales así como la ya mencionada enseñanza de una técnica de higiene oral eficiente. En concreto, motivar a las pacientes a llevar una dieta saludable y a realizar ejercicio ha demostrado una menor tasa de depresión post-parto. 1, 20, 14 15 3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 3.1 Hipótesis metodológica. Se plantea la hipótesis de relacionar dos patologías, como son la DMG y la EP, que a priori pudiera parecer que no están vinculadas. 3.2 Objetivo de estudio. Los objetivos de esta revisión bibliográfica son: 1. Corroborar, basándonos en la evidencia científica, la relación que existe entre dos enfermedades como son la DMG y la EP. 2. Comprobar mediante la revisión de la literatura, cómo afecta el diagnóstico temprano en ambas patologías, así como su plan de tratamiento y la afectación bidireccional existente entre ambas. 16 4. METODOLOGÍA DE LA BÚSQUEDA. Para llevar a cabo la confección de esta revisión literaria, relación entre la periodontitis y la diabetes mellitus gestacional, se realizó una búsqueda en la base de datos Pub-Med, desde 2011 hasta 2021 usando los términos “Diabetes mellitus gestational”, “periodontal disease”, “periodontitis”, en 2 búsquedas de la siguiente manera:  (Diabetes mellitus gestational) AND (periodontal disease)  (Periodontitis) AND (diabetes mellitus gestational). Limitando la búsqueda a los últimos 10 años con los criterios de inclusión y exclusión nombrados a continuación. Dichos artículos fueron analizados para establecer los resultados de este estudio. Por un lado se establecieron 4 criterios de inclusión: - Artículos de los 10 últimos años y en humanos. - Artículos de alta evidencia como revisiones sistemáticas, ensayos clínicos. aleatorio-controlados, meta-análisis, estudios prospectivos. - Texto completo. - Artículos publicados en inglés y español. Y por otro lado se excluyeron:  Artículos a los que no se podía acceder al texto completo o gratuitamente.  Artículos con una antigüedad superior a 10 años.  Artículos no relacionados con el tema del trabajo o de poca relevancia.  Estudios retrospectivos o informes de un caso. Para realizar la búsqueda de artículos para este Trabajo de Fin de Grado, nos basamos en dos búsquedas distintas. Para filtrar la búsqueda de artículos y comprobar que tienen una alta evidencia científica, hemos utilizado la página “SJR: Scientist Journal Ranking” introduciendo el nombre de la revista en la que ha sido publicado cada artículo, y fijándonos que estuviera dicha revista en el cuartil 1 (Q1) y tuviera un índice de impacto superior a 1. Tras realizar todas las búsquedas y aplicando los criterios de inclusión y exclusión mencionados anteriormente, hemos obtenido un total de 9 artículos. 17 5. RESULTADOS DE LA REVISIÓN. Tras haber leído todos los artículos, nos disponemos a clasificar los resultados obtenidos en tablas, a través de las cuales vamos a manejar la información necesaria para llegar a las conclusiones por las cuáles hemos hecho esta revisión bibliográfica. AUTOR (ARTÍCULO) TIPO DE ESTUDIO. OBJETIVO. TÉCNICA UTILIZADA. RESULTADOS. CONCLUSIONES. 1. Autores: Ruiz DR, Romito GA, Dib SA. Título: Periodontal disease in gestational and type 1 diabetes mellitus pregnant women: Periodontal disease in Brazilian GDM and T1DM pregnant women. Oral Dis. 2011;17(5):515–21. Estudio de cohorte prospectivo. Estudiar la relación entre la EP y sus variantes clínicas en mujeres con DMG, mujeres con DM tipo 1 y mujeres no diabéticas. -161 mujeres brasileñas, de ellas 50 embarazadas no diabéticas, 80 con DMG y 31 DM tipo 1. -Examen periodontal registrando los siguientes datos: -Índice de placa. -Índices gingivales. -Índice de sangrado al sondaje. -Ubicación del margen gingival. Profundidad de sondaje. -NIC -Movilidad dental. Todos los datos registrados de todas las variables estudiadas, excepto el índice de placa fueron más elevadas en aquellas mujeres con DMG y DM tipo 1 que en las que no padecían ésta enfermedad. Por otro lado, el índice de placa fue superior en aquellas embarazadas con DMG y con resultados parecidos entre las embarazadas sanas y aquellas que padecían DM tipo 1. Se concluye que la EP ha sido significativamente mayor en las mujeres embarazadas diabéticas en comparación las mujeres embarazadas no diabéticas y que entre los grupos diabéticos la presencia de periodontitis ha sido parecido. 24 in pregnant women. Medicine (Baltimore). 2019;98(11):e14903. nivel educativo y su IMC en la semana 28. Todas se sometieron a un test oral de 75 gramos de glucosa. También se registraron los valores de HbA1c. Se seleccionó un diente elegible de cada mujer y se registró el índice de placa, el grado de movilidad, la profundidad de sondaje, el sangrado al sondaje. Se tomó una prueba de la placa supragingival con un algodón seco. Se tomó una muestra de la placa subgingival. escherichia coli, staphylococcus aureus y pseudomonas aeruginosa no fueron estadísticamente significativas. La presencia de tuberculosis bacilos, bacterias pigmentadas de negro y capnocytophaga fue mayor en las embarazadas con DMG que en las no diabéticas. El índice de placa, el grado de movilidad, la profundidad de sondaje y el sangrado al sondaje fue mayor o más grave en mujeres con DMG que en las no diabéticas. 25 6. DISCUSIÓN. La finalidad de este trabajo de fin de grado no es otra que la de realizar una revisión bibliográfica para determinar la asociación entre dos patologías, como son la enfermedad periodontal o periodontitis y la diabetes mellitus gestacional. La mayoría de los autores que han realizado estudios acerca del tema en cuestión, coinciden en la existencia de asociación entre ambas patologías, no obstante, también incluyen la presencia e influencia de otros parámetros y/o matices, que hacen que se tambalee la causalidad entre ambas patologías. En el estudio de Bullón y cols.21, apoyan la relación entre ambas aunque sugiere que el estudio cuenta con algunas limitaciones, como por ejemplo reclutar a las pacientes en el hospital puede inducir un sesgo de reclutamiento. Por otro lado, no se encontró una diferencia estadística importante entre la presencia de EP en el grupo de DMG y el grupo con test de O’sullivan positivo; podría deberse a la corta edad de las pacientes embarazadas. En este estudio se concluye que se asocia un mayor riesgo de DMG en función de un mayor descontrol de la EP y viceversa. Encontramos otros autores, como en el estudio publicado por Chokwiriyachit A y cols.22, que sugieren también una relación existente entre periodontitis y DMG entre mujeres embarazadas no-fumadoras. Sin embargo se subraya el hecho de que se necesitan más estudios prospectivos para determinar si la EP es un factor causal de la DMG. En el estudio de Ruiz DR, Romito GA y cols23, se demostró que la destrucción e inflamación periodontal fue significativamente superior entre las mujeres embarazadas diabéticas en comparación con el grupo no diabético. No obstante, se aclara en dicho estudio que no se excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa podría haber estado presente previamente al embarazo, por lo que, supone un sesgo importante que no permite determinar una evidencia clara de asociación. Xie Y, Xiong X y cols.24 publicaron un estudio en 2013 y en él concluyeron que el estar embarazada puede suponer un mayor riesgo de desarrollar EP. No obstante, en este estudio no se encontró una asociación distinta entre mujeres con antecedentes de DMG y mujeres sin antecedentes de ésta. 26 En 2014, Xie Y, Xiong X, Elkind-Hirsch KE, Pridjian G, Maney P, Delarosa RL, y cols.25, publicaron un artículo en el que se favorece una asociación positiva entre padecer obesidad antes de estar embarazada y padecer EP en aquellas mujeres en período de gestación, independientemente de si tenían DMG o no. Para aportar más estudios que busquen confirmar la asociación entre las citadas patologías, Xiong X y cols.26 determinaron mediante la publicación de un estudio en 2013, que aquellas mujeres con un historial médico previo de DMG y EP contaban con una mayor alteración en el metabolismo de la glucosa. Según estos autores, ha sido el primer estudio que ha proporcionado una evidencia directa de que la EP puede contribuir a un desarrollo posterior de un metabolismo de la glucosa alterado en mujeres con antecedentes de DMG. Sin embargo, mencionan que la principal limitación del estudio es un tamaño muestral pequeño, lo que supone un sesgo importante. Por un lado, un tamaño de muestra pequeño hace que no se pueda obtener una diferencia significativa en la prevalencia de la enfermedad periodontal entre mujeres con y sin antecedentes de DMG, así como los efectos de la EP en el metabolismo de la glucosa. Por otro lado, este tamaño muestral pequeño puede sugerir que las asociaciones observadas son producto de la casualidad. Además, tampoco se recopilaron datos sobre el IMC previo a la gestación, así como la altura y los cambios de peso de las mujeres después del parto. Özçaka Ö y cols.27 tenían como objetivo comparar diferentes hallazgos clínicos periodontales, los niveles séricos de FNT-α, IL-33 etc. entre mujeres con y sin DMG. Según ellos es el primer estudio que da información acerca de marcadores inflamatorios locales y sistémicos en relación con la DMG y la inflamación gingival. Se determinó que dichos parámetros fueron más elevados en mujeres con DMG que en las del grupo control. Se menciona que la obesidad está relacionada con un aumento en las concentraciones séricas de FNT-α e IL-6, estando éstas implicadas en el desarrollo de la resistencia a la insulina. Además, se cuenta a la obesidad como factor de riesgo para desarrollar EP junto con el tabaco y la DM; es por ello que este estudio excluyó a las mujeres obesas y fumadoras. Sin embargo, el IMC seguía siendo superior en el grupo con DMG que en el grupo control, y esto no se tuvo en cuenta al comparar las citosinas inflamatorias entre ambos grupos, pudiendo considerarse una limitación del estudio. Además, los resultados del estudio no podrían ser generalizables a mujeres fumadoras u obesas, lo que supone una limitación o sesgo añadido; mencionar también que el grupo 27 de estudio tenía un nivel socioeconómico bajo, pudiendo influir en los resultados si el grupo fuese de un nivel más alto o mixto. Basándonos en los resultados de la revisión sistemática y el meta-análisis que publicó Abariga SA, Whitcomb BW 28, se asocia de nuevo a la EP con el desarrollo de la DMG; sin embargo, alegan que el establecer una clara relación causal necesita más investigación en términos de mejorar los diseños de estudio, emplear herramientas adecuadas y establecer definiciones consistentes para determinar el diagnóstico de la EP. Este estudio además cuenta con una serie de limitaciones. Por un lado, los criterios clínicos para evaluar la enfermedad periodontal no son uniformes y tienden a introducir una clasificación errónea de periodontitis, lo que conduce a los resultados del estudio hacia el error, pudiendo ser la explicación a la falta de asociación significativa encontrada en algunas de las pacientes incluidas en los estudios. Por otro lado, los factores de confusión no medidos pueden existir y podrían dar lugar a una sobre estimación de los resultados. La EP es un proceso crónico y desconocemos cuanto tiempo se necesita para que afecte al metabolismo de los carbohidratos o tenga un impacto en otros procesos fisiológicos que a su vez influyan en el riesgo de que aparezca la DMG. Sabemos que el embarazo tiene una duración de 9 meses más un puerperio de 6 semanas, pero se desconoce si esta duración es suficiente para valorar el efecto que podría causar la periodontitis en la DMG. Se piensa también que la EP puede dar lugar a complicaciones durante el embarazo, en el estudio de Kumar A y cols.29 se concluyó que la presencia de periodontitis durante el embarazo puede ser un factor de riesgo significativo para la aparición de pre-eclampsia. Además, se observó que las mujeres con DMG contaban con un riesgo mayor de desarrollar pre-eclampsia en comparación con aquellas sin DMG. En relación a la presencia de ciertas bacterias orales que puedan agravar o inducir a la EP, se realizó un estudio, Yao H y cols.30, en el que se concluyó que la presencia de ciertas bacterias anaerobias relacionadas con la periodontitis se encontraba en mayor presencia en mujeres embarazadas con DMG que en las no diabéticas. No obstante, se necesitarían más investigaciones para verificar los resultados así como tamaños muestrales más amplios y variados en cuanto a etnias y nivel educativo. 28 7. CONCLUSIONES.  Existe asociación entre la diabetes mellitus gestacional y la periodontitis, aunque no se puede afirmar que mantengan una relación de causalidad.  Se ha determinado una relación existente entre las variables clínicas del sondaje periodontal y los triglicéridos.  Factores como son la edad, el IMC pre gestacional y la HbA1c se encuentran enlazados con el nivel de inserción clínica.  La presencia de EP y DMG durante el embarazo aumenta el riesgo de padecer pre-eclampsia. 29 8. 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