Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina

Carla Sofia Pereira Antunes Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina outubro de 2023 Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina Carla Sofia Pereira Antunes UMinho|2023 Universidade do Minho Escola de Ciências Carla Sofia Pereira Antunes Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina outubro de 2023 Dissertação de Mestrado Mestrado em Optometria Avançada Trabalho efetuado sob a orientação do Professor Doutor Paulo Rodrigues Botelho Fernandes Universidade do Minho Escola de Ciências Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina ii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição-NãoComercial-SemDerivações CC BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina iii AGRADECIMENTOS À minha mãe e à minha irmã, por todo o apoio que me deram ao longo do meu percurso académico. Por serem o meu porto seguro, sempre, por todas as nossas festas de pijama. Por todas as palavras de conforto, por acreditarem sempre em mim e, principalmente, por estarem sempre presentes. Ao meu Jó, por estar sempre lá para me ouvir, por todas as palavras de carinho e por toda a força e apoio que me deu para concluir esta etapa. Por me animar sempre com as suas canções. Por nunca me deixar desistir. A todos os amigos, por todo o apoio e por sempre me passarem a confiança que precisava. Também aos meus coleguinhas de curso, por toda a entreajuda e troca de conhecimento, por tornarem estes últimos anos inesquecíveis. À Tinashe e ao Zayn, por serem o meu escape da realidade, por toda a inspiração e motivação para continuar e dar sempre o melhor de mim. A todos os voluntários, por disponibilizarem o seu tempo para participar neste estudo. Por toda a paciência e boa disposição, sem vocês não era possível. Um especial agradecimento ao meu orientador, Professor Paulo Rodrigues Botelho Fernandes, por toda a disponibilidade, por toda a motivação e paciência, por toda a partilha de conhecimento e por sempre ter acreditado em mim. Por todo o acompanhamento, especialmente este último ano. Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina iv DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho. Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina v Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina RESUMO Existe alguma evidência que aponta para a existência de fibras retinopetálicas (ou eferentes) no nervo ótico e na retina em primatas e em seres humanos. Embora o seu número possa não ser grande, os seus ramos cobrem extensas áreas da retina, indicando a possibilidade de exercerem influências significativas na atividade e função retiniana. O objetivo do presente trabalho foi avaliar se o electroretinograma (ERG) é uma ferramenta sensível ou não para medir a atividade das fibras retinopetálicas na retina. Foi avaliado o ERG padrão (PERG), o ON-OFF ERG e a Resposta Negativa Fotópica (PhNR) em 15 indivíduos adultos jovens (25,6 ± 5,18 anos), com refração média de M= -1,28 ± 1,77D. Com estimulação ERG binocular foi medido a resposta monocular das várias técnicas ERG utilizadas em três condições: sem oclusão monocular (baseline), oclusão total do olho contralateral (opaco) e oclusão parcial do olho contralateral (translúcido). No caso do PERG, comparando a resposta monocular, observa-se um aumento do tempo implícito na componente N35 e P50 nas condições opaco e translúcido quando comparados com o valor da baseline (p≤0,023 todas as condições) e uma diminuição significativa no valor da amplitude, N35-P50 e P50-N95 (p<,001). Para o ON-OFF ERG, há uma diferença significativa na componente -b da onda, com um ligeiro aumento no tempo implícito na condição opaco em comparação com as outras duas condições (p<,001). Quando comparamos a condição opaco com as outras condições, há uma diminuição acentuada da amplitude de todas as ondas (p<,001). Para a PhNR, foi encontrada diferença significativa na onda -b e -PT, com uma ligeira diminuição da amplitude na condição opaco em relação às outras duas condições (p≤0,041). O electroretinograma é sensível para detetar a atividade das fibras eferentes nas diferentes estruturas celulares da retina. No olho ocluído contralateral, embora a onda não tenha exatamente as mesmas características, tem semelhanças nos momentos em que os componentes da onda aparecem no olho estimulado, o que pode sugerir uma resposta olho-cérebro-olho contralateral. Apesar das limitações, são necessárias mais investigações para confirmar a existência de algumas fibras no nervo ótico que conduzem informação top-down (do cérebro para o olho), que pode influenciar a atividade bioelétrica da retina. Palavras-chave: Electroretinograma; Fibras retinopetálicas; Influências eferentes; Retina. Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina vi Efferent influences on the bioelectrical activity of the retina ABSTRACT Most of the existing evidence points to the existence of retinopetal (or efferent) fibers in the optic nerve and retina in primates and humans. Although their number may not be large, their branches cover extensive retinal areas, which indicates the possibility of exerting significant influences on the retinal function. We aimed to detect whether the electroretinogram is sensitive or not to the activity of the retinopetal fibers in the retina. The pattern ERG (PERG), the ON-OFF ERG and photopic negative response (PhNR) was evaluated in 15 young adult subjects (25.6 ± 5.18years), with objective refraction (M= -1.28±1.77D). With binocular ERG stimulation, the monocular ERG response of the contralateral eye was measured in three conditions: no occlusion (baseline), total monocular occlusion and partial occlusion of the contralateral. For PERG, in the contralateral eye there was an increase in the implicit time in N35 and P50 components with the total monocular occlusion and partial occlusion when compared to the baseline value (p≤0.023 for all conditions). There was a significant decrease in the amplitude value, N35-P50 and P50-N95 (p<.001). For ON-OFF ERG, there is a significant difference in the b-wave, with a slight increase in the implicit time in the eye with monocular occlusion compared to the other two conditions (p<.001). When we compare the monocular contralateral occlusion condition with the other conditions, there is a marked decrease in amplitude in all waves (p<.001). For PhNR, a significant difference was found in the b-wave and PT-wave, with a slight decrease in amplitude in the eye with monocular occlusion compared to the other two conditions (p≤0.041). The electroretinogram may be sensitive to detect the activity of the efferent fibers in the different cellular structures of the retina. Although the wave does not have exactly the same characteristics, it has similarities with the wave components of the uncovered eye that also appear in the contralateral occluded eye. This may suggest an eye-braincontralateral eye response. Despite the limitations, further investigations are needed to confirm the existence of some fibers in the optic nerve conduct top–down information (from the brain to the eye), which can influence the bioelectrical activity of the retina. Keywords: Efferent influences; Electroretinogram; Retina; Retinopetal fibers. Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina vii ÍNDICE DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS ....... ii AGRADECIMENTOS .......................................................................................................... iii DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE ....................................................................................... iv RESUMO ............................................................................................................................ v ABSTRACT ........................................................................................................................ vi ABREVIATURAS E ACRÓNIMOS ......................................................................................... x ÍNDICE DE FIGURAS ........................................................................................................ xii ÍNDICE DE TABELAS ....................................................................................................... xiv 1. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA .......................................................................................... 1 1.1 Estrutura da Retina e Processamento Visual ...................................................... 1 1.1.1 Estrutura da Retina ......................................................................................................... 1 1.1.2 Processamento Visual ..................................................................................................... 3 1.2 Sistema Eferente ............................................................................................... 8 1.3 Evidências Anatómicas e Fisiológicas de Conexões Eferentes na Retina ............ 9 1.3.1 Evidências Anatómicas em Animais ................................................................................ 9 1.3.2 Evidências Fisiológicas em Animais ...............................................................................10 1.3.3 Evidências Anatómicas em Humanos ............................................................................10 1.3.4 Evidências Fisiológicas em Humanos ............................................................................11 1.4 Electroretinograma (ERG)................................................................................ 13 2. HIPÓTESES E OBJETIVOS DO ESTUDO .................................................................... 14 2.1 Hipóteses do Estudo ........................................................................................ 14 2.2 Objetivos.......................................................................................................... 14 3. MATERIAL E MÉTODOS ........................................................................................... 15 3.1 Desenho do estudo .......................................................................................... 15 3.2 Participantes e tamanho da amostra ............................................................... 15 3.3 Critérios de elegibilidade ................................................................................. 15 3.3.1 Critérios de inclusão .....................................................................................................15 3.4 Procedimento experimental ............................................................................. 16 Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina xiv ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1. Caraterização da iluminância (em lux) do espaço e para cada uma das situações. ..............17 Tabela 2. Dados da amostra em estudo. ............................................................................................23 Tabela 3. Médias e desvios padrões das componentes vetoriais M, J0, J45 para o OD e OE em D. .....23 Tabela 4. Média e desvio padrão da acuidade visual de alto e baixo contraste (HCDVA e LCDVA, respetivamente) na escala LogMAR. ...................................................................................................24 Tabela 5. Média e desvios padrões do comprimento axial em mm. .....................................................24 Tabela 6. Médias, desvios padrões e significância estatística (Test T a associado para cada condição na medição do diâmetro pupilar antes e depois de cada exame (PERG: ERG padrão; ON-OFF ERG; PhNR: Resposta Fotópica Negativa). .............................................................................................................24 Tabela 7. Diferenças médias entre condições, erro padrão e significâncias estatísticas associadas entre os tempos implícitos da onda PERG. ..................................................................................................26 Tabela 8. Diferenças médias entre condições, erro padrão e significâncias estatísticas associadas entre as amplitudes das componentes da onda PERG. ................................................................................27 Tabela 9. Diferenças médias entre condições, erro padrão e significâncias estatísticas associadas entre os tempos implícitos da onda ON-OFF ERG. .......................................................................................29 Tabela 10. Diferenças médias entre condições, erro padrão e significâncias estatísticas associadas entre as amplitudes da onda ON-OFF ERG. ........................................................................................30 Tabela 11. Diferenças médias entre condições, erro padrão e significâncias estatísticas associadas entre os tempos implícitos da onda ERG PhNR. .................................................................................32 Tabela 12. Diferenças médias entre condições, erro padrão e significâncias estatísticas associadas entre as amplitudes da onda ERG PhNR. ...........................................................................................33 1 1. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 1.1 Estrutura da Retina e Processamento Visual 1.1.1 Estrutura da Retina A retina é composta por dez camadas das quais três contém corpos celulares nervosos e duas são onde ocorrem as sinapses (Figura 1).1 I)A camada nuclear externa (ONL) contém os corpos (núcleo) celulares dos fotorrecetores, bastonetes e cones; II) a camada nuclear interna (INL) contém os corpos celulares das células bipolares, horizontais e amácrinas e III) a camada das fibras nervosas, contém os corpos celulares das células ganglionares e das células amácrinas. A dividir estas camadas de células nervosas estão duas camadas onde ocorrem os contactos sinápticos. A primeira é a camada plexiforme externa (OPL), onde ocorrem as ligações sinápticas entre bastonetes e cones, células bipolares e células horizontais. A segunda é a camada plexiforme interna (IPL), que é onde as células bipolares se ligam às células amácrinas e ganglionares.1 Além disso, diferentes variedades de células amácrinas dirigidas horizontal e verticalmente interagem de alguma forma com outras redes para influenciar e integrar os sinais das células ganglionares. É o conjunto de todo este processamento neural na camada plexiforme interna que a mensagem relativa à imagem visual é transmitida ao cérebro através do nervo ótico.1 Figura 1. As camadas da retina e as suas respetivas células.2 Fotorrecetores Existem dois tipos de fotorrecetores, os bastonetes e os cones. Estes podem ser distinguidos morfologicamente pela forma de bastonete e pela forma cónica dos seus segmentos exteriores. Os cones são maiores em diâmetro e em menos densidade do que os bastonetes, exceto na retina central. Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 2 Os segmentos externos de ambos os fotorreceptores têm adaptações que aumentam a área de superfície disponível para a captação de fotões. Uma diferenciação funcional básica entre os bastonetes e os cones é que os bastonetes medeiam a visão mais sensível em níveis de luz baixos, chamados condições escotópicas, enquanto os cones servem a visão em níveis de luz mais altos, chamados condições fotópicas.3 Células Horizontais Existem três tipos de células horizontais, HI, HII e HIII, que se caracterizam por uma diferente morfologia e conetividade sináptica. Todas elas têm um núcleo localizado na porção mais escleral do INL, com processos que correm lateralmente no OPL; além disso, HI e HII são extensivamente ligadas através de junções de gap.4 É difícil distinguir claramente as três morfologias separadas na região da fóvea, onde as células são pequenas e bem compactadas, mas na retina periférica observam-se diferenças significativas entre três tipos de células posicionadas na mesma excentricidade retiniana. A sua principal função são as interações locais e de longo alcance entre fotorreceptores - sinais de feedback. Células Bipolares Os corpos celulares das células bipolares localizam-se no INL, com as suas dendrites projetadas no OPL para receberem a entrada sináptica dos terminais dos fotorreceptores, e os seus axónios descem para o IPL onde fazem sinapse com as dendrites das células amácrinas e ganglionares. Existem seis tipos de células bipolares com diferentes tipos de função/ligação, são o principal elemento condutor radial da retina, cuja função é transferir sinais (informações acromáticas, cromáticas e de contraste) dos terminais dos fotorreceptores para as dendrites das células ganglionares. São as principais responsáveis pelos caminhos On e Off e estão envolvidas nos caminhos dos cones e bastonetes.3 Células Amácrinas As células amácrinas são interneurónios que regulam a transferência de sinais sinápticos das células bipolares para as células ganglionares e existem cerca de aproximadamente vinte e cinco tipos de células amácrinas. Localizam-se entre a IPL, células amácrinas intersticiais, e a camada de células ganglionares (GCL), células amácrinas deslocadas.3 As células amácrinas apresentam-se em numerosas variedades e são classificadas de acordo com: o tamanho, a morfologia e a distribuição das suas dendrites no IPL e o conteúdo em substâncias neurotransmissores ou péptidos neuroativos. As dendrites das células amácrinas produzem sinapses Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 3 convencionais com as dendrites de outras células amácrinas e ganglionares e com os terminais axonais das células bipolares, onde na sua maioria exercem função de feed-forward ou de feedback inibidor.3 Células Ganglionares As células ganglionares são as últimas células da retina e enviam as suas dendrites para o IPL, onde recebem sinapses das células bipolares e amácrinas. Desempenham um papel importante no processamento da visão, dadas as suas características estruturais e funcionais. As diferenças anatómicas destas células concedem uma variedade de circuitos neuronais que estão na base de diferentes vias visuais. Por conseguinte, a função deste grupo celular é, entre outras, conduzir a informação visual até ao núcleo geniculado lateral (LGN) para ser selecionada e integrada em canais de processamento de informação adicionais (áreas parvocelulares e magnocelulares). Existem aproximadamente vinte e três tipos de células ganglionares que são seletivamente responsáveis por detetar "características", incluindo a cor, o tamanho, a direção e a velocidade do estímulo visual (características de ativação). O nervo ótico reúne todos os axónios das células ganglionares e estes terminam nos centros visuais do cérebro, principalmente no LGN e no colículo superior, e dirigem-se para centros visuais específicos, dependendo das "características de ativação" visuais que codificam. 5 1.1.2 Processamento Visual Na Figura 2 está ilustrado a anatomia do olho (a) e a via visual para o córtex primário (b). A luz que provém de uma fonte, ou refletida, entra no olho e passa através da córnea, da pupila e dos humores aquoso e vítreo até à parte posterior do olho, onde é visualizada na retina. A córnea e os humores são essencialmente transparentes, uma caraterística que minimiza as distorções e as perdas de luz nos meios oculares. A luz no comprimento de onda entre os 400 a 700 nanómetros (nm) é absorvida por moléculas de pigmento visual e convertida em sinais neurais elétricos pelos fotorrecetores na retina. Estes sinais são depois transmitidos através dos circuitos da retina, para o córtex através do nervo ótico e, eventualmente, para áreas do cérebro onde as representações neurais das imagens se tornam perceções.6 O nervo ótico contém fibras (prolongamento dos axónios) de vários tipos de células ganglionares, incluindo três grupos principais de células: as células anãs, que representam 80% das células ganglionares e constituem a via Parvocelular (P); as células parasol, que representam 5-8% das Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 4 células ganglionares e constituem a via Magnocelular (M); e as células ganglionares bistratificadas, que representam 5% das células e constituem a via Koniocelular (K).7 A Figura 2b apresenta um esquema das vias visuais, desde a retina até ao córtex visual. Os sinais visuais deixam o olho através dos axónios das células ganglionares da retina. Estas células constituem a última etapa do processamento visual na retina. Os seus axónios atravessam a retina na camada de fibras nervosas e convergem no disco ótico para formar o nervo ótico que sai do olho. Como não há fotorreceptores no disco ótico, essa região é cega. As fibras das células ganglionares que representam a retina temporal permanecem segregadas no nervo ótico e atravessam o quiasma para o trato ótico contralateral e terminam no LGN contralateral. A informação do olho ipsilateral e contralateral permanece segregada em feixes, camadas e colunas separadas e a informação de ambos os olhos começa a ser processada por alguns neurónios apenas ao nível do córtex estriado.6 Figura 2. Exemplo da anatomia do olho e as vias visuais. (a) Uma secção transversal do olho e a organização vertical da retina (modificado de 8). (b) A via visual para o córtex visual primário. Os sinais viajam da retina através do nervo ótico para o LGN através das radiações óticas para o córtex visual primário.6 Vias Visuais Para extrair informação sobre a cor do mundo visual, existe um código neural que depende da amostragem tricromática através dos cones, que têm uma sensibilidade máxima à luz azul, verde e vermelha. A geração de sinais que codificam a cor implica o processamento de informação através de circuitos pós-fotorreceptores que comparam a atividade dos três sinais dos cones. Este processamento é representado por mecanismos que produzem antagonismo ou oposição, limitados por duas vias paralelas; estas vias são representadas pela oposição vermelho-verde, em que os sinais dos cones vermelhos e verdes são opostos, e pela oposição azul-amarelo, em que os sinais dos cones azuis são opostos aos dos cones vermelhos e verdes, em que uma mistura equilibrada de luz vermelha e verde produz a perceção do amarelo e não dos tons vermelhos nem verdes.9 Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 5 Via Parvocelular As células ganglionares anãs da parafóvea são o principal tipo de célula que apresenta oponência vermelho-verde (Figura 3), e os seus axónios projetam-se para as camadas parvocelulares do LGN. Esta oponência vermelho-verde é produzida pela interação antagónica entre os cones vermelhos e verdes que prevalecem na fóvea, onde formam uma matriz de fibras finas densamente compactadas, dispostas em grupos aleatórios de cones com a mesma sensibilidade espetral. As células bipolares anãs do tipo On e Off recebem a informação a partir de um único cone e transmitemna a uma única célula ganglionar do tipo On e Off, respetivamente. Este circuito de sinapses de três neurónios, cone, célula bipolar anã e célula ganglionar anã, fornece uma linha exclusiva para o input de cone vermelho ou verde puro para os centros de campo recetivo das células ganglionares On e Off.3 Figura 3. Imagem representativa da Via Parvocelular.3 A via Parvocelular transporta informação quanto à forma e cor dos objetos, nomeadamente no eixo verde-vermelho. Tem uma velocidade de condução de informação lenta e uma resposta tónica, respondendo preferencialmente a estímulos de frequências temporais baixas, a frequências espaciais altas e a altos contrastes, tem campos recetivos pequenos e dendrites pouco extensas. Via Magnocelular Embora os campos recetivos das células ganglionares parasol estejam organizados num centro com uma periferia antagónica, não apresentam oponência vermelho-verde. O centro e a periferia são de banda larga na sua sensibilidade espetral, respondendo a estímulos de cones vermelhos e verdes, mas não a estímulos de cones azuis (Figura 4). Estas células desempenham apenas um pequeno papel no processamento da informação cromática, detetam estímulos de luminosidade, movimento e padrões grandes, informação que os axónios transmitem às camadas magnocelulares do LGN, onde terminam. Embora as células ganglionares parasol sejam mais prevalentes na retina periférica, elas Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 6 também estão presentes na região da parafóvea. As células ganglionares do tipo parasol On e Off recebem informações das células bipolares difusas que recebem estímulos de uma combinação de pedículos de cones vermelhos e verdes. Este circuito de sinapses de três neurónios, cone, célula bipolar difusa e célula ganglionar parasol fornece um input misto de cones vermelho e verde para os centros do campo recetivo das células ganglionares do tipo parasol On e Off.3 Figura 4. Imagem representativa da Via Magnocelular.3 Por sua vez, a via Magnocelular transporta informação do movimento, contraste e estereopsia, tem uma resposta transitória e responde preferencialmente a estímulos de frequências temporais altas, frequências espaciais baixas e baixos contrastes. Ao contrário da via Parvocelular, tem grandes campos recetivos e dendrites extensas, que permitem uma condução rápida da informação e é sensível a estímulos acromáticos branco-preto. Via Koniocelular A célula ganglionar bistratificada é a principal célula a apresentar oponência azul-amarela (Figura 5), com axónios projetados para as camadas koniocelulares K3 e K4 que se misturam com neurónios parvocelulares no LGN.10–12 A oponência azul-amarela está organizada em dois campos que são espacialmente coincidentes ao longo de todo o campo recetivo das células ganglionares, que respondem a estímulos sensíveis ao cone azul e estímulos sensíveis ao cone amarelo ou a estímulos mistos do cone vermelho e verde. A base da oponência azul-amarela consiste na informação diferenciada das células bipolares recebida por cada dendrite que se estratifica em duas camadas diferentes do IPL. Neste modelo On-Off para a oposição azul-amarelo, existem dois circuitos paralelos compostos por sinapses de três neurónios: um circuito On constituído por cones azuis, células bipolares azuis e pequenas células ganglionares bistratificadas e um circuito Off constituído por cones vermelhos e verdes, células bipolares difusas e pequenas células ganglionares bistratificadas.3 Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 7 Figura 5. Imagem representativa da Via Koniocelular.3 A via Koniocelular está relacionada com a transmissão da informação cromática no eixo azulamarelo, possuindo características intermédias entre o sistema Parvocelular e o Magnocelular no que diz respeito à sua anatomia e fisiologia. Núcleo Geniculado Lateral (LGN) Como mostra a Figura 6, a saída da retina para o LGN permanece segregada entre as três vias e entre o olho ipsilateral e o contralateral. O LGN contém doze camadas separadas: quatro camadas parvocelulares, duas magnocelulares e seis koniocelulares. As camadas 1 e 2 compreendem a via M (Magnocelular), as camadas 3-6 compreendem a via P (Parvocelular), enquanto as seis camadas de células intercaladas entre as camadas M e P representam o sistema K (Koniocelular). As fibras de saída da retina do olho ipsilateral e contralateral terminam em camadas alternadas do LGN (Figura 6). Existe uma correspondência de cerca de 1:1 entre as fibras retinogeniculadas provenientes da retina e os neurónios de projeção do LGN.13 Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 8 Figura 6. Representação esquemática das vias retinogeniculadas-estriadas. A saída da retina é subdividida em três vias: a Parvocelular P (a amarelo), a Magnocelular M (a verde), e a via Koniocelular K (a azul). As três vias permanecem segregadas no LGN e no córtex estriado V1. C, indica contralateral; I, indica ipsilateral. A entrada do olho contralateral e ipsilateral permanece separada em todo o sistema até ser processada no córtex visual.13 1.2 Sistema Eferente O sistema visual centrífugo (CVS), cujos elementos (neurónios retinopetálicos), se encontram em muitos vertebrados14, é definido por uma projeção eferente do cérebro para a retina, particularmente alargada e bem definida nas aves.15 Estudos anatómicos mostraram que nos nervos óticos dos mamíferos adultos, incluindo humanos16, existem populações dispersas de fibras retinopetálicas que têm origem de vários locais, incluindo do tronco cerebral e do hipotálamo14,17–19, para além do olho contralateral. Existe apenas um pequeno número destes axónios retinopetálicos, mas as suas ramificações na retina interna são muito extensas. Foram localizados os neurónios do tronco cerebral que dão origem a estes axónios e os seus neurotransmissores foram identificados. Um conjunto de axónios retinopetálicos surge no hipotálamo posterior e utiliza histamina, e o outro surge no núcleo dorsal e utiliza serotonina. A contribuição destes axónios retinopetálicos para a visão pode ser prevista a partir dos efeitos conhecidos da serotonina e da histamina nos neurónios da retina e consequentemente na etiologia das doenças da retina.17 As fibras retinopetálicas ramificam-se amplamente no olho, cobrindo mais de um quarto da superfície da retina17 e, dependendo do tipo de fibra, terminam nas camadas plexiformes interna e externa, camada nuclear interna, e camada das células ganglionares.20–23 Assim, pode haver poucas fibras retinopetálicas na retina em mamíferos adultos, mas a ativação de apenas uma pode ter uma ampla influência no processamento de informação visual. Existem estudos utilizando técnicas de electroretinograma (ERG) que provam a existência destas fibras.24,25 Em gatos, foi observado que, a estimulação luminosa de um olho evocava um pequeno sinal Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 9 semelhante ao ERG no olho contralateral.26 Estudos com humanos reportaram diferenças na amplitude da onda -b do ERG registada em condições monoculares e binoculares27 e uma diminuição da amplitude do ERG do olho contralateral ao olho estimulado que é dependente da frequência de estimulação.28 Para alguns autores, os achados com a alteração do ERG29 sugerem que a resposta da retina parece ser regulada por vias eferentes e assume-se que os efeitos inibidores conduzem a excitabilidade da retina através de um mecanismo de feedback. 1.3 Evidências Anatómicas e Fisiológicas de Conexões Eferentes na Retina 1.3.1 Evidências Anatómicas em Animais Em 1941, Polyak (1941)30 encontrou fibras de origem desconhecida na retina de um chimpanzé, descreveu as características destas fibras e traçou o seu trajeto, chegando à conclusão de que são de origem extrarretiniana. As fibras retinopetálicas são diferenciadas com base, por exemplo, no seu diâmetro axonal, ramificações sucessivas à medida que avançam perifericamente na retina, resultando na atenuação das fibras, e pela sua trajetória descendente da camada de fibras nervosas para a camada nuclear interna.16 O trajeto das fibras retinopetálicas em primatas têm origem na região tectal e passam pelo mesencéfalo, trato ótico, quiasma e nervo ótico antes de terminarem na retina.31,32 Reperant et al. (2006) publicaram uma análise comparativa abrangente da organização funcional e anatómica do sistema visual centrífugo em vertebrados, confirmando ainda que o sistema visual centrífugo constitui um componente universal do sistema nervoso central (SNC) dos vertebrados, mas apresenta um elevado grau de variação entre espécies.14 A descoberta de axónios retinopetálicas imunorreativos à histamina e à serotonina na retina do macaco33,34 tem provavelmente significado fisiológico, pois a histamina pode aumentar seletivamente as correntes de potássio dependentes da voltagem das células bipolares ON na retina35 e ter um efeito direto na onda -b do ERG. Recentemente, foram também detetados recetores de histamina nas células horizontais, nas células amácrinas e nos cones na retina do macaco36, ampliando o número de possíveis influências na função da retina. As mesmas observações anteriores podem-se aplicar, aos axónios retinopetálicos imunorreativos à serotonina, uma vez que, na retina humana foram identificados seis dos oito recetores de serotonina.37 Apesar da natureza mais específica e conclusiva das descobertas recentes, ainda existe alguma incerteza sobre a importância quantitativa e funcional das vias envolvidas devido à incerteza do número de fibras existentes e da sua origem exata. Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 16  Sem ambliopia. 3.4 Procedimento experimental 3.4.1 Avaliação Clínica Antes de qualquer participante ser submetido aos exames clínicos, foi-lhes entregue o consentimento informado e assinado por cada um deles. A avaliação clínica consistiu numa visita de trinta minutos para cada participante, em que os critérios de elegibilidade foram considerados para incluir ou não os participantes. 3.4.1.1 Refração Para determinar o erro refrativo de cada participante foi utilizado o Autorefratómetro de campo aberto (Grand-Seiko WAM 5500) e, de seguida foi realizado o exame subjetivo para visão de longe. Todos os dados foram registados no formulário de recolha de dados. Os dados da refração, obtidos na forma clínica (esfera – cilindro x eixo), foram decompostos em componentes vetoriais: M (equivalente esférico), J0 (componente astigmática no meridiano horizontal) e J45 (componente astigmática oblíqua).77 3.4.1.2 Acuidade Visual Após o exame subjetivo, com o participante adaptado à melhor correção, foi registada a acuidade visual à distância de alto contraste (100%) e de baixo contraste (10%) (HCDVA e LCDVA, respetivamente) com o optotipo de Acuidade Visual Logarítmica EDTRS (Precision Vision. IL) a 4 metros. Este optotipo é composto por 14 linhas com 5 letras cada e mede a acuidade visual (AV) entre 1,00 unidades LogMAR e -0,30 unidades LogMAR (o equivalente a 0,10 e 2,00, respetivamente, em escala decimal). A linha de 0,00 (zero) na escala LogMAR é equivalente a 20/20 (ou 1,0 na escala decimal). Cada letra tem o valor de -0,02 unidades LogMAR, neste sentido a AV é melhor quanto mais negativo for o seu valor. 3.4.1.3 Comprimento Axial O comprimento axial foi medido com um IOL Master (Carl Zeiss Meditec, Inc, Dublin, CA) retirando-se a média de cinco medidas consecutivas. 3.4.2 Eletrorretinografia A segunda visita consistiu na realização dos exames ERG no RETI-port/scan21 (Roland Consult, Wiesbaden, Germany), que foram executados em três condições diferentes (sem oclusão Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 17 monocular (baseline), oclusão total do olho contralateral (opaco) e oclusão parcial do olho contralateral (translúcido). 3.4.2.1 Caraterização da iluminação (espaço + estímulo) A Tabela 1 mostra a caraterização de iluminância do espaço e das condições de registo de medida do ERG, utilizando um iluminânciómetro (Figura 8). Para a iluminância do espaço foram obtidas três medidas e calculada a média e, de igual modo, para cada uma das condições de estimulação ERG foram obtidas três medidas consecutivas colocando o iluminânciómetro na posição atrás do oclusor e posteriormente calculada a média. Figura 8. Iluminânciómetro Konica Minolta T-10. Tabela 1. Caraterização da iluminância (em lux) do espaço e para cada uma das situações. No caso do oclusor translúcido existe uma redução de ≈ 30% que se mantém em todas as condições. No caso do oclusor opaco, os valores deviam ser muito mais pequenos. Basta haver um fotão para provocar uma resposta, neste caso, a resposta não será dos fotorrecetores, mas talvez dos bastonetes. Estes valores são aproximados para termos uma noção da ordem de grandeza do corte porque com o oclusor opaco esperaríamos um valor mais próximo de 0 em todas as condições. Existe uma redução de 90% quando colocamos o oclusor opaco, mas há 10% de luz que podem passar e gerar uma resposta, ou seja, pode não ser o sistema eferente que estamos a medir, mas sim umas células estimuladas por este valor. Exame PERG ON-OFF ERG PhNR ERG Iluminação (lux) Sala 428 ± 1,00 Sem Oclusor 232,37 ± 0,80 1292,33 ± 96,52 103,77 ± 1,76 Oclusor Opaco 0,11 ± 0,02 0,57 ± 0,08 1,44 ± 0,03 Oclusor Translúcido 180,63 ± 1,36 798,33 ± 90,12 84,20 ± 1,75 Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 18 Os valores de iluminância sem nenhum tipo de oclusão são muito diferentes, principalmente no ON-OFF ERG, isto deve-se ao facto dos estímulos terem caraterísticas diferentes. Como o estímulo On-Off é muito mais intenso, o valor da iluminância será muito superior, enquanto, na PhNR e no PERG é muito mais baixo. 3.4.2.2 Posição dos Elétrodos O RETI-port/scan21 (Roland Consult, Wiesbaden, Alemanha) foi utilizado para os registos eletrofisiológicos, seguindo as diretrizes do ISCEV.78–80 Antes da colocação dos elétrodos, a pele foi limpa com um gel abrasivo. Em seguida, foram colocados elétrodos cápsula de ouro de referência e de terra e os elétrodos ativos DTL-plus (Dawson-Trick-Litzkow) (Figura 9). A impedância foi verificada antes de cada medição e os registos só foram efetuados quando esta era inferior a 5 k (kilohms). Todas as medições de ERG foram registadas monocularmente em condições de estimulação binocular. Figura 9. Posição ilustrativa dos elétrodos para medições ERG e dos oclusores nas três condições de medida (A: Baseline; B: Opaco; C; Translúcido). (1) Elétrodo de terra Gold-cup; (2) Elétrodo de referência God-cup; (3) Elétrodo ativo DTL. 3.4.2.3 Cronograma de medições A Figura 10 mostra a ordem pela qual foram feitas as medidas, para as condições opaco e translúcido a ordem dos exames foi randomizada pelo website https://www.random.org para cada participante. Os três exames realizados foram PERG, ON-OFF ERG e PhNR, entre cada medida houve um intervalo de pausa de cinco minutos sem qualquer tipo de estimulação como período wash-out . Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 19 Figura 10. Representação esquemática da ordem das medidas com as três condições utilizadas. Os exames foram feitos com a melhor correção de cada sujeito colocando o valor do equivalente esférico numa armação de prova, e no caso dos sujeitos emetropes foi colocada uma lente neutra para manter todos os sujeitos nas mesmas condições. Foi sempre colocado o oclusor no olho mais negativo, de modo a manter o critério para todos os participantes. 3.4.2.4 Caracterização do estímulo PERG O PERG é uma resposta baseada no contraste, impulsionada por fotorrecetores maculares e células ganglionares provenientes da retina.76 Mede tanto a função central da retina como a função das células ganglionares da retina.81 Clinicamente, a resposta transitória PERG tem dois componentes principais: P50 (pico positivo a 50 milissegundos (ms) do início do estímulo) é um componente interno da retina conduzido por cones, situados na mácula, e células ganglionares e N95 (pico negativo a 95ms do início do estímulo) é o segundo componente que está relacionado com o contraste e é gerado pelas células ganglionares da retina (Figura 11).78 Figura 11. PERG padrão típico. A amplitude do P50 está tipicamente entre 2,0 e 8,0 V.78 Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 20 Neste estudo o estímulo do PERG utilizado é constituído por um estímulo no ecrã idêntico a um tabuleiro de xadrez (Figura 12a), reversível de quadrados pretos e brancos (tamanho angular de 1º 25 segundos(s)) com uma taxa de reversão com frequência de 1,5Hz (hertz), tempo de ciclo de 0,65s. A onda da resposta PERG é composta por 3 componentes principais (Figura 12b) uma onda negativa (N35) seguida de uma onda positiva (P50) e outra negativa (N95) do qual se extraíram os valores de amplitude e tempo dos picos dessas componentes. Figura 12. (a) Representação do estímulo PERG. Devido aos padrões de inversão do mesmo, permite obter uma resposta curva semelhante à de (b). 82 3.4.2.5 Caraterização do estímulo ON-OFF ERG A onda -b padrão do ERG 3.0 adaptado à luz ( full-field ) é evocada com flashes de curta duração (< 5 ms) num fundo saturado e reflete, em grande parte, as contribuições de sobreposição das vias das células bipolares On e Off. A resposta fotópica On-Off é obtida com um estímulo laranja (620nm) na presença de um fundo verde (560nm) na cápsula de Ganzfeld com uma taxa de estímulo ≤ 2 por s (intervalo entre estímulos 0,5 s). O estímulo tem as seguintes propriedades: 2,5Hz de frequência e 0,4s de tempo de ciclo. O ON-OFF ERG tem dois componentes principais, a resposta On e a resposta Off (Figura 13). A resposta On ocorre após o início do estímulo e consiste em duas ondas proeminentes, a onda -a de polaridade negativa e a onda -b positiva. A resposta Off, ou onda -d, é um componente de polaridade positiva em resposta à extinção do estímulo luminoso.83–85 Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 21 Figura 13. Diagrama dos três componentes principais do ON-OFF ERG e da sua medição. A duração do estímulo está indicada na parte inferior da figura; as setas vermelhas (verticais) indicam a medição da amplitude e as setas azuis (horizontais) indicam a medição do tempo de pico. Dois traços são sobrepostos para demonstrar a reprodutibilidade.80 3.4.2.6 Caraterização do estímulo PhNR do ERG adaptado à luz A resposta fotópica negativa do ERG adaptado à luz é uma onda negativa que ocorre após a onda -b em resposta a um breve flash (Figura 14).79 É obtida com um estímulo vermelho (630-660 nm) (200 cd/m2) na presença de um fundo azul (450-485 nm) (25 cd/m2) com um tempo de flash de 2000 microssegundos (µs). A PhNR reflete a atividade generalizada das células ganglionares da retina e dos seus axónios86, e a sua amplitude pode ser reduzida precocemente em doenças que afetam a retina mais interna. Figura 14. Exemplo de medição da amplitude da PhNR desde a linha de base até ao valor mínimo da PhNR (BT) e desde o pico da onda -b até ao valor mínimo da PhNR (PT).79 3.4.3 Diâmetro Pupilar Durante a realização dos exames ERG foram registadas três medidas consecutivas do diâmetro pupilar antes e depois de cada exame ERG, e posteriormente calculada a média. As medidas foram retiradas através do pupilómetro de infravermelhos (AlgiScan - IDmed, França). Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 22 3.5 Análise estatística A análise estatística foi realizada com recurso ao software SPSS Statistics version 28.0.1.0(142) (SPSS Inc, Chicago, IL). Foi feita uma análise descritiva para cada variável analisada e apresentada em forma de média ± desvio padrão. O teste Shapiro-Wilk Test foi aplicado para avaliar a normalidade da distribuição dos dados. Os testes de análise de variância foram utilizados para comparar as diferenças nos diferentes componentes das ondas (quer em tempo quer em amplitude) entre os grupos (baseline vs opaco vs translúcido) para as variáveis com distribuição normal ou não. Para aqueles que o valor da significância estatística (p) foi considerado estatisticamente significativo, foi utilizado o teste post hoc ( Bonferroni ) para avaliar as diferenças entre vários grupos. Para fins estatísticos, um valor de p menor que 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 23 4. RESULTADOS Neste capítulo apresentam-se os resultados obtidos no estudo e a sua análise estatística. 4.1 Caracterização da amostra As caraterísticas da amostra estão representadas na Tabela 2. Tabela 2. Dados da amostra em estudo. n(total) 15 Idade (anos) ± DP 25,60 ± 5,28 Sexo Feminino: 73,3% Masculino: 26,7% 4.2 Funções Visuais 4.2.1 Dados refrativos Os dados da refração de cada participante foram decompostos em componentes vetoriais e estão representados na Tabela 3 na forma de média ± desvio-padrão. No olho direito (OD) o valor médio é -1,20D, com valor máximo de 0,88D e mínimo de -4,63D. No olho esquerdo (OE) o valor médio é de -1,36D, com valor máximo de 0,75D e mínimo de -5,63D. Tabela 3. Médias e desvios padrões das componentes vetoriais M, J0, J45 para o OD e OE em D. M J0 J45 OD -1,20 ± 1,74 0,09 ± 0,18 -0,05 ± 0,05 OE -1,36 ± 1,85 0,16 ± 0,29 -0,01 ± 0,08 Com base no valor do equivalente esférico, do total dos participantes, 60% eram míopes (< - 0,25D), 26,67% eram emetropes (- 0,25D ≥ x ≥ +0,25D) e 13,33% eram hipermétropes (>+0,25D). 4.2.2 Acuidade visual em alto e baixo contraste Na Tabela 4 encontram-se os valores médios e respetivos desvios padrões da acuidade visual à distância de alto contraste (100%) e de baixo contraste (100%) para cada olho e para ambos os olhos (AO). No OD o valor médio de HCDVA é de -0,12, com valor máximo de 0,02 e mínimo de -0,30, o valor médio de LCDVA é de 0,12, com valor máximo de 0,36 e mínimo de 0,00. No OE o valor médio de HCDVA é de -0,07, com valor máximo de 0,62 e mínimo de -0,30, o valor médio de LCDVA é de 0,17, com valor máximo de 0,62 e mínimo de 0,02. Para AO o valor médio de HCDVA é de -0,15, com valor máximo de 0,10 e mínimo de -0,30, o valor médio de LCDVA é de 0,05, com valor máximo de 0,30 e mínimo de -0,10. Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 24 Tabela 4. Média e desvio padrão da acuidade visual de alto e baixo contraste (HCDVA e LCDVA, respetivamente) na escala LogMAR. OD OE AO HCDVA -0,12 ± 0,08 -0,07 ± 0,21 -0,15 ± 0,10 LCDVA 0,12 ± 0,11 0,17 ± 0,18 0,05 ± 0,10 4.2.3 Comprimento Axial Na Tabela 5 estão representados os valores médios e os desvios padrões do comprimento axial para cada olho em milímetros (mm). O comprimento axial médio para o OD é de 24,22mm, com valor máximo de 25,98mm e mínimo de 22,41mm. Para o OE o valor médio é de 24,24mm, com valor máximo de 26,07mm e mínimo de 22,36mm. Era de esperar valores médios altos porque a maioria dos participantes são míopes. Tabela 5. Média e desvios padrões do comprimento axial em mm. OD OE Média ± DP 24,22 ± 1,01 24,24 ± 1,09 4.2.4 Diâmetro pupilar Na Tabela 6 estão representados os valores médios, respetivos desvios padrões do diâmetro pupilar (Ø) medido nas diferentes condições antes e depois da realização de cada teste ERG. Tabela 6. Médias, desvios padrões e significância estatística (Test T a associado para cada condição na medição do diâmetro pupilar antes e depois de cada exame (PERG: ERG padrão; ON-OFF ERG; PhNR: Resposta Fotópica Negativa). BASELINE OPACO TRANSLÚCIDO Teste Ø_Antes ± DP Ø_Depois ± DP p Ø_Antes ± DP Ø_Depois ± DP p Ø_Antes ± DP Ø_Depois ± DP p PERG 5,5±1,2 5,1±1,1 <,001 5,5±0,9 5,0±1,4 <,001 5,3±0,9 5,4±0,9 0,267 ON-OFF ERG 5,4±1,2 5,4±1,2 0,707 5,3±1,1 5,2±1,0 0,038 5,5±1,0 5,5±1,0 0,678 PhNR 5,5±1,1 5,4±1,1 0,053 5,4±1,0 5,0±1,1 <,001 5,4±1,0 5,3±1,0 0,133 O ERG é um teste que depende muito do diâmetro pupilar, e o PERG é o mais sensível. De acordo com a Tabela 6, foram encontradas diferenças significativas no caso do PERG no diâmetro pupilar antes e depois do exame, em todas as condições. Como a pupila antes é maior do que a pupila depois temos uma diferença média positiva, isto é normal acontecer porque no PERG o participante está a olhar para o estímulo durante dois minutos, ou seja, é normal a pupila antes ser maior do que a medida imediatamente depois da realização do exame. Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 25 Nos outros dois exames, com exceção da condição opaco, isto não acontece porque como o estímulo é um flash, apenas existe diminuição da pupila no momento da estimulação, depois há uma dilatação da pupila muito mais rápida comparado com o PERG. 4.3 Resposta ERG Neste subcapítulo reúnem-se os resultados divididos por exame. Para cada um deles expomos os resultados por tempo implícito (ms) e amplitude (µV), apresentando primeiro o gráfico relativo aos valores médios e desvios padrões assinalando aqueles que têm diferenças estatisticamente significativas e em seguida, a tabela das diferenças entre condições que incluem a diferença média, erro padrão e significância estatística. 4.3.1 PERG – ERG padrão: Na Figura 15 está representado um exemplo de uma das medições da onda PERG no mesmo indivíduo nas três condições. Estão representadas linhas a tracejado em cada uma das componentes da onda para que consigamos fazer uma análise qualitativa dos seus tempos implícitos. Para visualizar melhor o perfil da onda do olho contralateral na condição opaco, a escala foi aumentada, e por essa razão, a onda do olho estimulado nesta condição parece muito maior em relação à das outras duas condições, mas na realidade não é. Figura 15. Exemplo de uma das medições da onda PERG no mesmo indivíduo nas três condições (A: Baseline; B: Opaco; C: Translúcido). Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 32 Na condição opaco, observou-se uma diminuição dos tempos implícitos em todas as componentes da onda quando comparamos com as outras condições, exceto na componente -BT que aumenta (Tabela 11). Pela análise das ondas, não foi possível encontrar diferenças significativas comparando todas as condições, no entanto, a dificuldade de marcação exata das componentes da onda devido à variabilidade do sinal, pode ser uma justificação. Tabela 11. Diferenças médias entre condições, erro padrão e significâncias estatísticas associadas entre os tempos implícitos da onda ERG PhNR. Onda ERG Condição Diferença média Erro Padrão p a [ms] Baseline vs Opaco 4,27 2,80 0,408 Baseline vs Translucido -1,73 2,70 > 0,05 Opaco vs Translucido -6,01 2,75 0,107 b [ms] Baseline vs Opaco 2,69 3,46 > 0,05 Baseline vs Translucido -2,92 3,33 > 0,05 Opaco vs Translucido -5,61 3,40 0,323 BT [ms] Baseline vs Opaco -1,90 4,70 > 0,05 Baseline vs Translucido -0,55 4,52 > 0,05 Opaco vs Translucido 1,35 4,62 > 0,05 PT [ms] Baseline vs Opaco 4,80 5,66 > 0,05 Baseline vs Translucido 0,97 5,45 > 0,05 Opaco vs Translucido -3,84 5,57 > 0,05 4.3.3.2 Amplitude Na Figura 23 está representado graficamente os valores médios e respetivos desvios padrões para cada uma das componentes (a-wave, b-wave, -BT e -PT). Figura 23. Valores médios e desvios padrões dos componentes a-wave, b-wave, -BT e -PT (*teste de significância ANOVA). Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 33 No caso do valor de amplitude das ondas, verificou-se uma diminuição acentuada em todas as ondas (>2µV) na condição opaco, quando a comparamos com as outras condições. Esta diminuição é estatisticamente significativa somente nas ondas -b e -PT. Tal como na técnica ON-OFF ERG, o estímulo é um flash, portanto não há alterações de contraste. Seria de esperar que os valores da condição translúcido fossem ligeiramente menores do que a condição baseline, porque a intensidade é menor. Como isto não se verificou, uma justificação para estes valores serem maiores do que o esperado é a dificuldade de marcação exata dos picos das componentes da onda devido à variabilidade do sinal. Tabela 12. Diferenças médias entre condições, erro padrão e significâncias estatísticas associadas entre as amplitudes da onda ERG PhNR. Onda ERG Condição Diferença média Erro Padrão p a-wave[µV] Baseline vs Opaco 2,12 1,02 0,135 Baseline vs Translucido -0,36 0,96 > 0,05 Opaco vs Translucido -2,48 1,02 0,06 b-wave[µV] Baseline vs Opaco 5,79* 1,55 0,002 Baseline vs Translucido 1,79 1,46 0,687 Opaco vs Translucido -4,00* 1,55 0,041 BT [µV] Baseline vs Opaco 2,21 1,96 0,794 Baseline vs Translucido -2,27 1,85 0,681 Opaco vs Translucido -4,48 1,96 0,083 PT [µV] Baseline vs Opaco 5,54* 1,98 0,023 Baseline vs Translucido -0,87 1,98 > 0,05 Opaco vs Translúcido -6,41 1,98 0,007 Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 34 5. DISCUSSÃO Neste estudo piloto pretendeu-se avaliar se é possível verificar a atividade das fibras retinopetálicas da retina recorrendo a estratégias de medição da atividade bioelétrica da retina com diferentes protocolos ERG. Para isso medimos a resposta ERG do olho contralateral, em diferentes condições (sem oclusão, com oclusão total e com oclusão parcial com oclusor translúcido), com estimulação do outro olho. Observamos que, em todas as estratégias de eletrofisiologia utlizadas, ao estimular apenas um dos olhos, conseguimos medir resposta ERG no olho contralateral ocluído. De forma geral, com a oclusão total a amplitude dos diferentes componentes da onda no olho contralateral é significativamente menor e com tempos implícitos maiores comparando com o olho desocluído. Observamos isto nas três técnicas ERG utilizadas que avaliam diferentes estruturas celulares da retina (células ganglionares, celulares bipolares e fotorrecetores). A existência de axónios eferentes no nervo ótico dos mamíferos tornou-se um tópico de interesse à medida que a inervação eferente da retina começou a ser bastante documentada em alguns animais, como por exemplo em roedores e pássaros, entre outros.87 Em 1960, Ogden e Brown88,89 registaram pela primeira vez, em macacos, a onda P, que é um potencial intraretiniano, detetada por um microeléctrodo inserido na retina entre a camada plexiforme interna e a membrana de Bruch, e que reflete uma resposta pós-sináptica da retina à estimulação elétrica do nervo ótico. Reportaram que a amplitude máxima da onda P foi localizada na camada plexiforme interna, e as fibras que a iniciaram estavam delimitadas à metade dorsal do trato ótico e ao LGN. Sugeriram que o sinal resulta de um feedback eferente na retina do macaco. Desde a sua descoberta inicial, este potencial foi comprovado em estudos posteriores que mediram as velocidades de condução intraretiniana e os sinais por estimulação direta do LGN.90,91 Acredita-se que as fibras eferentes têm um efeito ini it rio na retina mas o seu papel funcional em mamíferos ainda e desconhecido e apenas hipotético. É possível que tal inibição tenha implicações para uma compreensão mais completa dos mecanismos por de trás de vários fenómenos já estabelecidos, como por exemplo a visão binocular, principalmente onde a dependência interocular está implícita.49 A fim de testar se o ERG em humanos pode ser influenciado pela existência desta via eferente, foram utilizadas três técnicas ERG que avaliam diferentes percursos celulares da retina. No presente estudo, e com a técnica PERG, vemos nitidamente que há uma diferença na condição translúcido, onde há uma diminuição acentuada das componentes da onda e, na condição opaco onde se verifica uma diminuição da amplitude e um aumento do tempo implícito da onda (Figura Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 35 15). Na condição opaco, o que seria de esperar era uma onda quase invisível, mas, apesar de ser mais difícil de definir as componentes da onda, nota-se de facto uma semelhança na forma entre as componentes da onda (N35, P50, N95) entre esta condição e a baseline apesar de terem amplitudes e tempos implícitos diferentes (Figura 15). Na condição translúcido, nota-se que as componentes da onda (N35, P50, N95) estão muito próximas do valor da baseline em termos de tempo, mas a onda é quase inexistente e com algum atraso. Isto deve-se ao facto de, apesar do oclusor translúcido reduzir ≈ 30% da intensidade, provoca um desfocado muito acentuado e por isso, a amplitude da onda é menor (Figura 15). Observou-se um aumento do tempo implícito nas componentes N35 e P50 (>12ms em ambos os picos, p≤0.023), quando comparamos a baseline com as outras condições (Tabela 7). No entanto, podemos observar que na Figura 16, não se encontram diferenças significativas para a componente N95, devido a uma maior variabilidade dos dados e por conseguinte a componente da onda onde foi mais difícil registar o pico da onda, no entanto, o ideal seria realizar mais investigação com este tipo de estimulação e com um número maior de participantes. Relativamente às alterações da amplitude (Figura 17), como seria de esperar, houve uma alteração significativa nas duas componentes da onda N35-P50 e P50-N95 (>2µV, p<,001 para ambas), na condição opaco e na condição translúcido quando comparadas com a baseline (Tabela 8). Como o PERG é sensível às alterações de contraste, e na condição translúcido existe uma redução drástica do contraste, mesmo que a intensidade da luz seja suficiente para provocar uma resposta, faz sentido haver uma redução da amplitude da onda. Um estudo, utilizando a técnica PERG para avaliar as células ganglionares, tentou caraterizar os efeitos que a hipoperfusão transitória na alteração da pressão intraocular. Um aumento transitório da pressão intraocular (PIO) e uma diminuição da PIO no olho de teste induziram alterações vasculares quantificáveis na cabeça do nervo ótico do olho contralateral. Exploraram este fenómeno contralateral analisando a função das células ganglionares em ambos os olhos durante a elevação da PIO e a diminuição da pressão de perfusão ocular (OPP) apenas no olho de teste. A PIO foi alterada através da aplicação de uma ventosa na face temporal da esclera, apenas no OD. Observaram que, a diminuição unilateral da OPP reduziu diferencialmente a resposta PERG no olho de teste e no olho contralateral. A resposta PERG do olho de teste voltou aos valores da amplitude da baseline dois minutos após a remoção da ventosa. Já a do olho contralateral permaneceu abaixo dos valores baseline durante todo o intervalo de recuperação de 8 minutos.60 A rápida recuperação no olho teste após a remoção da ventosa pode ser atribuído à súbita normalização de uma elevação aguda da PIO e à redução da OPP. Os autores sugerem que a Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 36 persistência da resposta PERG contralateral com valores inferiores ao da baseline, mesmo após a remoção da ventosa do olho de teste, se deve a outros fatores, para além do fluxo sanguíneo, sendo apontado como uma das explicações para estes efeitos contralaterais, a existência de vias de comunicação interoculares neurais ou vasculares diretas.60,92 Uma explicação para o fenómeno contralateral aqui relatado é a existência de um mecanismo central de modulação através de fibras retinopetálicas inibitórias. Ou seja, quando o sinal aferente de um olho é reduzido como resultado de um stress fisiológico transitório (diminuição da OPP), podem ser emitidos sinais inibitórios eferentes para o olho contralateral, numa tentativa de manter equilibrados os sinais aferentes bilaterais para o sistema visual central.60 No presente estudo, apesar do procedimento experimental ser muito diferente, encontramos alterações da resposta PERG muito semelhantes ao estudo acima descrito. Com a técnica PERG, foi possível registar o sinal no olho contralateral ocluído com a estimulação do outro olho, o que pode sugerir a existência de comunicação entre os dois olhos feita através das fibras retinopetálicas. Existem alguns estudos que, utilizando a técnica ERG, mostraram a diferença entre ERG’s registados em condições monoculares e binoculares, nomeadamente uma alteração no tempo e uma diminuição da amplitude da onda -b do ERG num dos olhos, dependendo da frequência de estimulação flicker simultânea do olho contralateral.27,28 No presente estudo, utilizou-se técnica ON-OFF ERG porque permite avaliar diferentes percursos da condução do sinal na retina, nomeadamente o percurso ON e o percurso OFF. As origens celulares das respostas ON e OFF foram elucidadas por estudos farmacológicos experimentais em primatas cujos ERG’s são muito semelhantes aos dos humanos. Estes estudos mostraram que a onda -a da resposta ON tem origem nos cones, com uma contribuição significativa das células bipolares OFF (hiperpolarizantes).93 A onda -b da resposta ON reflete a função das células bipolares ON (despolarizantes), embora a sua amplitude e forma possam ser influenciadas pelas células bipolares OFF e horizontais.85 A onda -d é uma resposta complexa; a fase rápida inicial tem origem na atividade das células bipolares OFF, mas os cones contribuem para a fase lenta posterior e as células bipolares ON atuam numa direção de polaridade oposta.94,95 Com a resposta ON-OFF ERG, na Figura 18 vemos, mais uma vez, que comparando todas as condições, onde se verifica uma alteração significativa do perfil da onda é na condição opaco. Não se observou nenhuma tendência, no caso do tempo implícito das componentes -a e -d, mantiveram-se assim mais ou menos constantes nas três condições (Figura 19). Com este tipo de estimulação, apenas se encontram diferenças significativas na onda -b, com um ligeiro aumento do tempo implícito (>18ms, p<,001) na condição opaco comparando com as outras duas condições Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 37 (Tabela 9). Em relação à amplitude (Figura 20), observou-se, em todas as componentes da onda, uma diminuição da acentuada (>12µV, p<,001) quando comparamos a condição opaco com as outras duas condições. Ao comparar a condição baseline com a condição opaco, observou-se um decréscimo acentuado (>15 µV, p<,001) da amplitude nas três ondas (Tabela 10). Observa-se uma diminuição da amplitude das componentes da onda na condição baseline quando comparada com a condição translúcido, exceto na onda -b, no entanto, nenhuma não é significativa. No caso específico deste parâmetro de estimulação, como o estímulo é do tipo flash, não há alterações de contraste. Tal como esperado, os valores na condição translúcido são ligeiramente menores comparando com a baseline, porque a intensidade é menor, portanto é de esperar uma resposta menor. Por consequente, são muito maiores do que na condição opaco. Um estudo utilizou métodos eletrofisiológicos e histológicos para investigar a existência de fibras retinopetálicas na retina dos macacos. Foi utilizado o ERG como parâmetro eletrofisiológico antes e depois da secção intracraniana unilateral do nervo ótico. A amplitude da onda -b diminuiu significativamente em ambos os olhos imediatamente após a cirurgia e durante os dois dias seguintes.47 A onda -b reflete a função das células bipolares On e no presente estudo, utilizamos a técnica ON-OFF ERG que avalia os percursos celulares das células bipolares On e Off e observou-se um aumento do tempo implícito nesta componente da onda. Neste estudo, com esta técnica ON-OFF ERG observamos que ao estimular um dos olhos, avaliando também o olho contralateral ocluído, foi possível obter um sinal no olho ocluído. Uma das justificações para esta diminuição da onda -b e o registo de sinal ERG no olho contralateral, poderá ser a existência de comunicação entre os dois olhos por ação das fibras retinopetálicas. Outra das técnicas utilizadas no presente trabalho foi a Resposta Negativa Fotópica, PhNR, que é um componente negativo lento do ffERG que tem demonstrado fornecer informações específicas sobre a camada interna da retina, da atividade das células ganglionares e das vias parvocelulares.96 Neste trabalho, na condição translúcido, observou-se uma diminuição acentuada de todos componentes da onda e na condição opaco um atraso na onda (Figura 21). Na condição translúcido, observou-se um ligeiro aumento do tempo implícito (> 0,5ms) em todas as componentes da onda, exceto na componente -PT, quando comparamos com a baseline, contudo, não é estatisticamente significativo (Figura 22). Sendo este aumento mais evidente (> 2,5ms) na componente da onda -b (Tabela 11). Na condição opaco, observou-se uma diminuição dos tempos implícitos em todas as componentes da onda quando comparamos com as outras condições, exceto na componente -BT que aumenta (> 1ms). Pela análise das componentes das ondas, não foi possível encontrar diferenças Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 38 significativas comparando todas as condições, no entanto, a dificuldade de marcação exata dos picos das componentes da onda devido à variabilidade do sinal, pode ser uma justificação. No caso do valor de amplitude das ondas (Figura 23), verificou-se uma diminuição acentuada em todas as ondas (>2µV) na condição opaco, quando a comparamos com as outras condições (Tabela 12). Esta diminuição é estatisticamente significativa somente nas ondas -b e -PT (p≤0 041). Tal como na técnica ON-OFF ERG, o estímulo é um flash, logo não há alterações de contraste. Seria de esperar que os valores na condição translúcido fossem ligeiramente menores do que a condição baseline, porque a intensidade é menor. Mais uma vez, a dificuldade de marcação exata dos picos das componentes da onda e a variabilidade do sinal, pode ser uma justificação para estes valores serem maiores do que o esperado. Existem outros estudos, utilizando outras técnicas ERG para avaliar as fibras retinopetálicas, entre as quais a mfERG.97,98 A resposta do ERG multifocal é gerada por interações complexas entre os fotorreceptores, as células bipolares (ON e OFF) com uma contribuição mínima das células ganglionares da retina.97 Num estudo avaliaram as alterações das respostas mfERG e VEP’s em macacos de espécies diferentes após secção do nervo ótico. Foi detetado um aumento no olho secionado das componentes N1/P1/N2 da onda mfERG, após a secção do nervo ótico, em comparação com o olho contralateral nas duas espécies. Este aumento uniforme da amplitude do mfERG98 indica uma influência para além da simples remoção da entrada das células ganglionares da retina no sinal do mfERG. O aumento da amplitude está de acordo com a remoção de supostas influências inibitórias centrífugas no mfERG. É possível que tais influências sejam geradas por fibras retinopetálicas com terminais na camada plexiforme externa, como descrito anteriormente em macacos noutro estudo.99 No presente trabalho não foi utilizada a técnica mfERG e não se podem relacionar os resultados com estes estudos anteriores. No entanto a técnica ON-OFF ERG fornece informação de percursos celulares muito semelhantes ao mfERG. A comunicação interocular também desempenha um papel na visão humana. Há alguns processos e fenómenos fisiológicos que ainda aguardam compreensão detalhada para os quais as fibras retino-retinianas podem oferecer um mecanismo viável. Estes fenómenos incluem interações binoculares na adaptação ao escuro100, transferência interocular de adaptação ao escuro e ao claro101,102, transferência interocular de efeitos secundários do movimento103, supressão interocular e controlo do ganho de contraste104–108, captura binocular109, alterações bilaterais do ERG após a elevação monocular da PIO60 e manipulação dos olhos.61 Além disso, foi demonstrada a dependência interocular para efeitos de alterações unilaterais induzidas por pressão intraocular aguda60,110 e depressão escleral unilateral61 Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 39 sobre o electroretinograma em ambos os olhos. Uma melhor compreensão destes fenómenos iria também além dos mecanismos fisiológicos e poderia revelar um papel potencial em várias condições clínicas (por exemplo, neuropatia ótica traumática e ambliopia).49 Em resumo, os resultados deste estudo sugerem que o electroretinograma pode ser sensível para detetar a atividade das fibras eferentes nas diferentes estruturas celulares da retina. Embora a onda não tenha exatamente as mesmas características, tem semelhanças nos momentos em que os componentes da onda aparecem no olho estimulado que também aparecem no olho ocluído contralateral, o que pode sugerir que estas semelhanças podem ser uma resposta olho-cérebro-olho contralateral. Apesar das limitações, nomeadamente o controlo total da intensidade do estímulo, são necessárias mais investigações para confirmar a existência de algumas fibras no nervo ótico que conduzem informação top-down (do cérebro para o olho), que pode influenciar a atividade bioelétrica da retina. Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 40 6. CONCLUSÕES Considerando os resultados obtidos no presente estudo, é possível concluir que:  Foi possível obter resposta ERG do olho contralateral ocluído com estimulação do outro olho;  No olho ocluído (sem estimulação) é possível observar uma onda com as mesmas características da onda do olho estimulado;  A onda observada no olho contralateral apresenta uma diminuição significativa de amplitude, e aumento do tempo implícito em todas as técnicas ERG;  O PERG é mais sensível ao desfocado, no entanto, com a oclusão total é possível verificar a existência da onda P50 no olho ocluído, que corresponde à função das células ganglionares.  Com a técnica ON-OFF ERG observa-se também atividade da onda -b que corresponde às células bipolares ON e também onda -d que corresponde á atividade das células bipolares OFF, o que permite diferenciar diferentes percursos da reposta de camadas mais internas da retina;  A PhNR apesar de dar informação sobre as células ganglionares e percurso Parvocelular, é uma técnica mais sensível e onde é possível verificar mais variabilidade na resposta. Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 41 7. TRABALHO FUTURO  Utilizar outras técnicas de estimulação com estímulos de diferentes intensidades para perceber a influência da intensidade do estímulo para obtenção de uma resposta;  Realizar a estimulação do ERG com o participante sob influência da adaptação ao escuro para explorar os caminhos visuais associados aos bastonetes;  Avaliar o efeito do contraste na atividade destas células, por exemplo utilizando PERG;  Verificar a possível extensão das fibras retinopetálicas na retina, utilizando técnicas de eletrofisiologia multifocal;  Avaliar a resposta cortical, utilizando a técnica de estimulação VEP, e perceber se as fibras retinopetálicas têm influência na resposta do córtex visual;  Verificar a influência da dominância ocular na obtenção de resposta contralateral;  Verificar o efeito da via eferente no aparecimento e progressão do erro refrativo. A existência do sistema eferente pode ser importante, por exemplo, na questão do aparecimento e controlo da miopia. Pode ajudar a justificar, por exemplo, porque é que em alguns casos a miopia não aumenta igualmente nos dois olhos ou então porque é que aumenta num olho e no outro não, ou ainda trazer novo conhecimento sobre a influência e eficácia de alguns tratamentos atuais. Algumas suposições são, por exemplo, avaliar o efeito do desfocado central e periférico, uma vez que, no desfocado periférico podemos ativar outro tipo de fibras que não centrais, ou avaliar a relação com o efeito da luz, visto que pode ser possível, ou não, estimular mais a via eferente, entre outras. Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 48 optic atrophy. Investigative Ophthalmology & Visual Science . 1982;22(6):796-803. 70. Feinsod M, Auerbach E. Electrophysiological Examinations of the Visual System in the Acute Phase after Head Injury. 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ANEXOS 9.1 Consentimento Informado A cada participante foi apresentado o consentimento informado para o presente estudo. CONSENTIMENTO INFORMADO, LIVRE E ESCLARECIDO PARA PARTICIPAÇÃO EM INVESTIGAÇÃO de acordo com a Declaração de Helsínquia1 e a Convenção de Oviedo2 Por favor, leia com atenção a seguinte informação. O presente documento visa informá-lo acerca dos objetivos, métodos e potenciais riscos inerentes ao estudo para o qual se está a voluntariar. Se achar que algo está incorreto ou que não está claro, não hesite em solicitar mais informações. Se concorda com a proposta que lhe foi feita, queira assinar este documento. O presente documento e os procedimentos a que diz respeito respeitam a “Declaração de Helsínquia” da Associação Médica Mundial (Helsínquia 1964; Tóquio 1975; Veneza 1983; Hong Kong 1989; Somerset West 1996 e Edimburgo 2000, Seul 2008). Título do estudo:  “Efeito feed ack na atividade ioelétrica da retina” Enquadramento: O conhecimento presente do sistema e função visual sugerem que, em algumas espécies de animais e mesmo no caso dos seres humanos, existem fibras nervosas na retina que conduzem informações do cérebro para o olho, podendo desta forma influenciar a atividade bioelétrica da retina. No entanto, a existência e a função de um sistema eferente em seres humanos não está completamente identificada. O objetivo deste estudo consiste em estudar este mecanismo de feedback avaliando a resposta eletrofisiológica da retina no olho contralateral ao olho sujeito a diferentes protocolos de estimulação ERG de forma a identificar se essa alteração da resposta ERG se a) uma influência da atividade da retina contralateral; b) ou a resposta procedente do córtex visual que influencia a retina contralateral; c) ou uma conjugação desses dois fatores. Local: Os estudos serão realizados no âmbito de uma tese de Mestrado de Optometria Avançada, em desenvolvimento no Laboratório de Investigação em Optometria Clínica e Experimental do Centro de Física da Universidade do Minho, Campus de Gualtar, 4710-057, Braga, sob a orientação do Professor Doutor Paulo Rodrigues Botelho Fernandes. Recolha de dados: Cada voluntário que aceite participar no estudo será convidado a fazer duas visitas para a obtenção valores gerais das funções visuais e para o registo das medidas eletrofisiológicas da retina. Riscos do estudo: Todo o procedimento tem a duração média de 1 hora e todos os exames são completamente indolores e não invasivos, pelo que não está previsto nenhum malefício inerente aos exames realizados. Caráter voluntário: A participação neste estudo é de caracter voluntário. Após a leitura desta ficha informativa, terá tempo para ponderar se quer participar neste estudo. Se concordar em participar, receberá uma cópia desta ficha informativa. Será também solicitado que assine o Formulário de Consentimento anexo após ter tido a oportunidade de ler todas as instruções e informações fornecidas, e depois de receber respostas satisfatórias para quaisquer dúvidas que possa ter. Tem o direito a retirar-se do estudo a qualquer momento, sem qualquer penalização, bastando para tal que informe o investigador do estudo. 1 http://portal.arsnorte.min-saude.pt/portal/page/portal/ARSNorte/Comiss%C3%A3o%20de%20%C3%89tica/Ficheiros/Declaracao_Helsinquia_2008.pdf 2 http://dre.pt/pdf1sdip/2001/01/002A00/00140036.pdf Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 54 Comissão de Ética: Este estudo foi analisado e aprovado por um comité independente de ética. O comité é designado por Comissão de Ética para a Investigação em Ciências da Vida e da Saúde da Universidade do Minho (CEICVS) e analisou os aspetos éticos deste estudo para ajudar a proteger os direitos e o bem-estar dos participantes no estudo. Confidencialidade: Os documentos onde constam o seu nome, incluindo os registos do estudo, ou quaisquer formulários que preencha, serão mantidos estritamente confidenciais. Os dados serão tratados de forma confidencial e nenhuma informação que identifique os participantes sairá do laboratório Clinical and Experimental Optometry Research Lab (CEORLab) do Centro de Física onde o estudo se desenvolve. Para garantir a exatidão dos dados, o patrocinador (ou o seu representante), ou o CEICVS poderão analisar os registos do estudo ficando igualmente comprometidos com os princípios de confidencialidade. Se tiver um problema de saúde associado ao estudo, isto será relatado ao Comité de Ética em Investigação e ao patrocinador do estudo. Os dados provenientes do estudo poderão ser partilhados com o patrocinador do mesmo, ou os seus representantes; A identificação dos participantes nunca será tornada pública; será garantida a confidencialidade e uso exclusivo dos dados recolhidos para o presente estudo. Se quiser transmitir algum problema ou dúvida relativamente à Proteção dos seus dados, pode fazê-lo através do Serviço de Proteção de Dados da Universidade do Minho, nos seguintes contactos: E-mail: [email protected]; Telefone: +351 253 510 006 Proteção de Dados Universidade do Minho Edifício 5, Gabinete 1.56 Campus de Gualtar, 4710 - 057 Braga, Portugal Contacto da pessoa que pede o consentimento: Carla Sofia Pereira Antunes (Investigadora) Morada: Universidade do Minho, Largo do Paço, 4704-553 Braga, Portugal Email: carla.16.c[email protected]om; Telemóvel: (351) 918 975 796 Assinatura/s: … … … … … … … … … ... … … … …... … … … … … … … … … … … …… … … … … … … … … … …... … … … …... … … … … … … … … … … … …… … Declaro ter lido e compreendido este documento, bem como as informações verbais que me foram fornecidas pela investigadora responsável, assim como declaro que me foi dada a oportunidade de colocar qualquer questão, tendo sida respondida de modo satisfatório. Foi-me garantida a possibilidade de, em qualquer altura, recusar participar neste estudo sem qualquer tipo de consequências. Desta forma, aceito participar neste estudo e permito a utilização dos dados que de forma voluntária forneço, confiando em que apenas serão utilizados para esta investigação e nas garantias de confidencialidade e anonimato que me são dadas pela investigadora. Nome: _______________________________________________________________________________ Assinatura: __________________________________________________________ Data: ___/___/_____ Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 55 9.2 Formulário de recolha de dados Data: ______________ Nome: ________________________________________________________ ID: __________________ Sexo: ________ Data de Nascimento: ______________________ Idade: ______ anos E-mail: _____________________________________________________________________________ CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: ERRO REFRATIVO -6.00D; + 6.00D ASTIGMATISMO INFERIOR -1.00D ÓCULOS? SIM: _________________________________________ NÃO ACUIDADE VISUAL (s/ correção / óculos) AUTOREFRAÇÃO (AR - Campo Aberto): OD: ______________________________ OE: ______________________________ SUBJETIVO ACUIDADE VISUAL (c/correção) COMPRIMENTO AXIAL (IOL MASTER) OD: ___________ (mm) OE: ___________ (mm) ALTO CONTRASTE BAIXO CONTRASTE OD: ______ OE: ______ AO: ______ OD: ______ OE: ______ AO: ______ OD: ______________________________ OE: ______________________________ OD: ___________ OE: ___________ AO:___________ Efeito feedback na atividade bioelétrica da retina 56 ELETRORETINOGRAFIA PERG (BASELINE) PHNR (BASELINE) ON-OFF (BASELINE) PERG (OP) PHNR (OP) ON-OFF (OP) PERG (TRA) PHNR (TRA) ON-OFF (TRA) DIÂMETRO PUPILAR Ø PUPILAR (fotopico) BASELINE OCLUSOR OPACO OCLUSOR TRANSLÚCIDO PERG ON-OFF PhNR PERG ON-OFF PhNR PERG ON-OFF PhNR ANTES OE μ OD μ DEPOIS OE μ OD μ