Impacto de los procedimientos endoscópicos previos en los resultados de la cirugía laringotraqueal por estenosis benigna

1 TESIS DOCTORAL Impacto de los procedimientos endoscópicos previos en los resultados de la cirugía laringotraqueal por estenosis benigna Francisco García Gómez Mayo 2021 3 Impacto de los procedimientos endoscópicos previos en los resultados de la cirugía laringotraqueal por estenosis benigna Programa de doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica Facultad de Medicina Francisco García Gómez Director: José Luis López Villalobos Tutor: José Luis López-Campos Bodineau 5 7 A mis padres, a quienes debo todo lo que soy A mi mujer e hijos, motores de esta tesis y a quienes debo todas las horas que invertí en ella 9 Agradecimientos A José Luis López Villalobos, por enseñarme todo lo que sé sobre la vía aérea, aparte de otras muchas cosas, y por el esfuerzo de seguirme el ritmo en el sprint final para culminar esta tesis doctoral. A José Luis López-Campos Bodineau, por su asesoramiento, su trato siempre exquisito y su forma de facilitar hasta el extremo todos los trámites. A Eloísa Rubio, de la unidad de apoyo al investigador de Fisevi, por su disposición y por hacer fácil lo mas difícil. Sin su esfuerzo esta tesis no hubiera sido posible, literalmente. A nuestros pacientes, principio y final de todo nuestro esfuerzo. A los tostadores de café y de malta. Nunca sabrán cuanto han facilitado este trance. 16 2.4.2. INSTRUMENTAL Y TÉCNICAS TERAPÉUTICAS .................................................................................. 90 2.4.2.1. PINZAS DE BIOPSIA Y CUERPO EXTRAÑO ....................................................................................... 90 2.4.2.2. DILATADORES ......................................................................................................................... 90 2.4.2.3. ELECTROCAUTERIO .................................................................................................................. 91 2.4.2.4. CRIOTERAPIA .......................................................................................................................... 92 2.4.2.5. FOTORRESECCIÓN LÁSER ........................................................................................................... 93 2.5. ENDOPRÓTESIS UTILIZADAS EN LA VÍA AÉREA ................................................ 97 2.5.1. ENDOPRÓTESIS TIPO DUMON ........................................................................................................ 98 2.5.2. ENDOPRÓTESIS DE MONTGOMERY .............................................................................................. 100 2.6. TÉCNICA DE RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS LARINGOTRAQUEAL ..................... 103 2.6.1. ESTENOSIS SUBGLÓTICA ............................................................................................................... 104 2.6.2. ESTENOSIS GLÓTICA ..................................................................................................................... 108 2.6.3. DISPOSITIVOS POSTOPERATORIOS ............................................................................................... 110 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ............................................................... 115 3.1. HIPÓTESIS ..................................................................................................... 115 3.2. OBJETIVOS .................................................................................................... 117 3.3. ALCANCE DE LA TESIS ................................................................................... 119 4. MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................... 123 4.1. RESUMEN DE LA METODOLOGÍA .................................................................. 123 4.1.1. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................................................................. 124 4.2. LISTADO DE VARIABLES RECOGIDAS. DEFINICIÓN ......................................... 125 4.2.1. DATOS PREOPERATORIOS ............................................................................................................ 125 4.2.1.1. DEMOGRÁFICOS ................................................................................................................... 125 4.2.1.2. RELATIVOS A LA ESTENOSIS ...................................................................................................... 125 4.2.1.3. RELATIVOS A LOS PROCEDIMIENTOS PREVIOS A LA CIRUGÍA ............................................................ 126 4.2.2. DATOS QUIRÚRGICOS ................................................................................................................... 127 4.2.2.1. RELATIVOS A LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA .............................................................................. 127 4.2.2.2. RELATIVOS AL POSTOPERATORIO INMEDIATO (HASTA EL ALTA HOSPITALARIA) .................................... 128 4.2.3. EVOLUCIÓN PRIMEROS 30 DÍAS POSTOPERATORIOS ................................................................... 128 4.2.4. EVOLUCIÓN DÍAS 31 – 90 POSTOPERATORIOS ............................................................................. 129 4.2.5. EVOLUCIÓN 3 – 12 MESES POSTOPERATORIOS ........................................................................... 129 4.2.6. SITUACIÓN FINAL .......................................................................................................................... 129 17 4.3. CONSIDERACIONES SOBRE LA DEFINICIÓN DE LAS COHORTES ...................... 131 4.4. ANÁLISIS ESTADÍSTICO ................................................................................. 135 4.4.1. ANÁLISIS DE NORMALIDAD DE VARIABLES CUANTITATIVAS ........................................................ 137 4.5. LIMITACIONES DEL ESTUDIO ......................................................................... 139 4.5.1. EN RELACIÓN AL DISEÑO .............................................................................................................. 139 4.5.2. EN RELACIÓN A LA VARIABILIDAD DE LA PATOLOGÍA ESTENÓTICA BENIGNA ............................. 140 4.5.3. EN RELACIÓN A VARIABLES CONCRETAS ...................................................................................... 141 4.6. SIMPLIFICACIÓN DE LA VARIABLE “TIPO DE RESECCIÓN” .............................. 143 4.6.1. LA ANOMALÍA DEL PORCENTAJE DE DISPOSITIVOS EN LOS PACIENTES CON RESECCIÓN COMPLETA DE LA MUCOSA DEL SELLO CRICOIDEO ...................................................................... 150 5. RESULTADOS ............................................................................... 163 5.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA ....................................................... 163 5.1.1. DATOS PREOPERATORIOS ............................................................................................................ 163 5.1.1.1. CASOS TOTALES Y COHORTES ................................................................................................... 163 5.1.1.2. DATOS DEMOGRÁFICOS .......................................................................................................... 164 5.1.1.3. RELATIVOS A LA ESTENOSIS ...................................................................................................... 168 5.1.1.4. TRAQUEOTOMÍA ................................................................................................................... 173 5.1.2. DATOS QUIRÚRGICOS ................................................................................................................... 174 5.1.2.1. RELATIVOS A LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA .............................................................................. 174 5.1.2.2. RELATIVOS AL POSTOPERATORIO INMEDIATO (HASTA EL ALTA HOSPITALARIA). ................................... 180 5.1.3. PRIMEROS 30 DÍAS POSTOPERATORIOS ....................................................................................... 183 5.1.3.1. NECESIDAD DE DISPOSITIVO AL DIA 15 POSTOPERATORIO (PO) ....................................................... 183 5.1.3.2. NECESIDAD DE DISPOSITIVO AL DÍA 30 PO .................................................................................. 184 5.1.3.3. MORTALIDAD A LOS 30 DÍAS ................................................................................................... 185 5.1.3.4. EVOLUCIÓN ENTRE LOS 30 Y 90 DÍAS POSTOPERATORIOS .............................................................. 186 5.1.4. EVOLUCIÓN ENTRE LOS 3 Y 12 MESES POSTOPERATORIOS ......................................................... 188 5.1.5. SITUACIÓN FINAL .......................................................................................................................... 190 5.1.5.1. SITUACIÓN CLÍNICA ................................................................................................................ 190 5.1.5.2. LUZ FINAL (PORCENTAJE (%) RESPECTO A LUZ NORMAL DE LA VÍA AÉREA DEL PACIENTE) ...................... 192 5.1.6. VARIABLES DE RESULTADO GLOBAL ............................................................................................. 193 5.1.6.1. DISTRIBUCIÓN DE HABER PRECISADO DISPOSITIVO EN ALGÚN MOMENTO DE LA EVOLUCIÓN .................. 193 5.1.6.2. DISTRIBUCIÓN DE HABER PRECISADO DISPOSITIVO TIPO ENDOPRÓTESIS DE MONTGOMERY EN ALGÚN MOMENTO DE LA EVOLUCIÓN ..................................................................................................................... 194 5.1.6.3. DISTRIBUCIÓN DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA COMO PROCEDIMIENTO ÚNICO CON SITUACIÓN FINAL ASINTOMÁTICO ........................................................................................................................................ 195 18 5.1.7. RESUMEN DE RESULTADOS DE LA MUESTRA ............................................................................... 196 5.1.7.1. DATOS PREOPERATORIOS ........................................................................................................ 196 5.1.7.2. DATOS QUIRÚRGICOS Y POSTOPERATORIO INMEDIATO .................................................................. 197 5.1.7.3. EVOLUCIÓN PRIMEROS 30 DÍAS ............................................................................................... 198 5.1.7.4. EVOLUCIÓN 30 – 90 DÍAS ...................................................................................................... 198 5.1.7.5. EVOLUCIÓN 3 – 12 MESES ...................................................................................................... 199 5.1.7.6. SITUACIÓN FINAL .................................................................................................................. 199 5.1.7.7. VARIABLES DE RESULTADO GLOBAL ........................................................................................... 200 5.2. ANÁLISIS DESCRIPTIVO LA VARIABLE DEFINITORIA DE LAS COHORTES. “PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS PREVIOS”. ............................................ 201 5.2.1. DISTRIBUCIÓN ANUAL DE LA COHORTE “PEP SI” RESPECTO AL TOTAL ........................................ 201 5.2.2. DISTRIBUCIÓN ANUAL DE LA COHORTE “PEP SI” RESPECTO A SU PROCEDENCIA ....................... 201 5.2.3. DISTRIBUCIÓN ANUAL DE LAS COHORTES AGRUPADAS POR ORIGEN ......................................... 202 5.2.3.1. PACIENTES PROPIOS ............................................................................................................... 202 5.2.3.2. PACIENTES EXTERNOS ............................................................................................................ 202 5.2.4. DISTRIBUCIÓN ANUAL DEL TIPO DE PEP AGRUPADOS POR ORIGEN ............................................ 203 5.2.4.1. PACIENTES PROPIOS ............................................................................................................... 203 5.2.4.2. PACIENTES EXTERNOS ............................................................................................................ 203 5.3. VALIDACIÓN DE VARIABLES .......................................................................... 205 5.3.1. DISTANCIA A CUERDAS VOCALES VS TIPO DE RESECCIÓN ........................................................... 205 5.3.2. LONGITUD DE LA ESTENOSIS VS LONGITUD RESECADA ............................................................... 205 5.3.3. LONGITUD DE LA ESTENOSIS VS ETIOLOGÍA ................................................................................. 206 5.3.4. DISTANCIA A CCVV VS ETIOLOGÍA ................................................................................................ 206 5.3.4.1. DISTANCIA A CCVV VS ETIOLOGÍA AGRUPADA .............................................................................. 208 5.3.4.2. DESCRIPTIVOS VARIABLE ETIOLOGÍA AGRUPADA ........................................................................... 209 5.3.4.3. DESCRIPTIVOS CATEGORÍA “IDIOPÁTICA” DE LA VARIABLE “ETIOLOGÍA” ............................................ 209 5.3.5. TIPO DE RESECCIÓN REALIZADA VS ETIOLOGÍA ............................................................................ 210 5.3.6. ANÁLISIS DE LAS VARIABLES “TIPO DE RESECCIÓN”, “ETIOLOGÍA” Y “PEP” MEDIANTE REGRESIÓN LOGÍSTICA BINARIA MULTIVARIANTE ........................................................................................... 211 5.3.6.1. DEFINICIÓN DE VARIABLES ....................................................................................................... 211 5.3.6.2. RESULTADOS ........................................................................................................................ 211 5.4. ANÁLISIS DE HOMOGENEIDAD DE LAS COHORTES EN VARIABLES DEMOGRÁFICAS, ETIOLOGÍA Y TRAQUEOTOMÍA. ......................................... 213 5.4.1. VARIABLES DEMOGRÁFICAS ......................................................................................................... 213 5.4.1.1. EN CUANTO A DISTRIBUCIÓN POR SEXO ...................................................................................... 213 5.4.1.2. EN CUANTO A DISTRIBUCIÓN POR EDAD ..................................................................................... 214 5.4.1.3. EN CUANTO A DISTRIBUCIÓN POR PROCEDENCIA .......................................................................... 215 5.4.2. EN CUANTO A DISTRIBUCIÓN POR ETIOLOGÍAS ........................................................................... 216 5.4.2.1. CATEGORÍAS COMPLETAS ........................................................................................................ 216 5.4.2.2. CATEGORÍAS AGRUPADAS ....................................................................................................... 216 19 5.4.3. EN CUANTO A SER O HABER SIDO PORTADOR DE CÁNULA DE TRAQUEOTOMÍA ........................ 217 5.5. ANÁLISIS DE LAS VARIABLES NO HOMOGÉNEAS ENTRE LAS COHORTES ........ 218 5.5.1. ORIGEN ......................................................................................................................................... 218 5.5.1.1. ANÁLISIS DE DISTRIBUCIÓN EN VARIABLES PREOPERATORIAS SEGÚN “ORIGEN” ................................... 218 5.5.1.2. MODELOS DE CUANTIFICACIÓN DE LA INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO .............................................. 218 5.5.2. TRAQUEOTOMÍA .......................................................................................................................... 220 5.5.2.1. ANÁLISIS DE LA DISTRIBUCIÓN DE LAS ETIOLOGÍAS “POSTRAQUEOTOMÍA” E “INSTRUMENTACIÓN DE VÍA AÉREA” ENTRE AMBOS GRUPOS, COMO CAUSA DE LA DIFERENCIA ENTRE LA PROPORCIÓN DE TRAQUEOTOMÍAS ........... 220 5.5.2.2. DISTRIBUCIÓN DE NÚMERO Y TIPO DE PEP EN LOS PACIENTES PORTADORES DE TRAQUEOTOMÍA DE LA COHORTE “PEP SI” .................................................................................................................................. 221 5.5.2.2.1. POR NÚMERO DE PEP ....................................................................................................... 221 5.5.2.2.2. POR TIPO DE PEP ............................................................................................................. 221 5.5.2.3. ANÁLISIS DEL IMPACTO DE SER O HABER SIDO PORTADOR DE CÁNULA DE TRAQUEOTOMÍA EN LAS VARIABLES “DISTANCIA A CCVV”, “LONGITUD” Y “LONGITUD RESECADA” ............................................................................ 222 5.5.2.4. ANÁLISIS DEL IMPACTO DE SER O HABER SIDO PORTADOR DE CÁNULA DE TRAQUEOTOMÍA EN EL TIPO DE RESECCIÓN REALIZADA ............................................................................................................................... 223 5.6. EFECTO DE LOS PEP SOBRE LAS MEDIDAS DE LAS ESTENOSIS (LONGITUD Y DISTANCIA A CCVV). MODELOS DE CUANTIFICACIÓN DE LA INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO PREVIO ................................................................................. 224 5.6.1. MEDIDAS DE LA ESTENOSIS (LONGITUD Y DISTANCIA A CCVV) ................................................... 224 5.6.1.1. LONGITUD (MILÍMETROS) ....................................................................................................... 224 5.6.1.2. DISTANCIA A CCVV (MILÍMETROS) ............................................................................................. 225 5.6.2. MODELOS DE CUANTIFICACIÓN DE LA INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO APLICADOS A ESTAS MEDIDAS (LONGITUD Y DISTANCIA A CCVV) ................................................................................ 228 5.6.2.1. POR NÚMERO DE PROCEDIMIENTOS: CORRELACIÓN TAU B DE KENDALL ........................................... 228 5.6.2.2. POR NÚMERO DE PROCEDIMIENTOS EN CATEGORÍAS DISCRETAS: PRUEBA DE KRUSKAL-WALLIS PARA MUESTRAS INDEPENDIENTES ....................................................................................................................... 229 5.6.2.3. POR TIPO DE PROCEDIMIENTO: PRUEBA DE KRUSKAL-WALLIS PARA MUESTRAS INDEPENDIENTES .......... 235 5.6.2.4. DISTRIBUCIÓN DEL NÚMERO DE PROCEDIMIENTOS ENTRE LOS PACIENTES PEP EN FUNCIÓN DE SI FUERON PORTADORES DE ENDOPRÓTESIS DE MONTGOMERY, POR SU VALOR ILUSTRATIVO EN LA DISCUSIÓN .......................... 240 5.7. CATEGORÍAS DE TIPO DE RESECCIÓN. ANÁLISIS DE LA CATEGORÍA “GLÓTICA” MEDIANTE REGRESIÓN LOGÍSTICA NOMINAL UNIVARIANTE ........................ 242 5.7.1. TIPOS DE RESECCIÓN .................................................................................................................... 242 5.7.1.1. ENTRE COHORTES .................................................................................................................. 242 5.7.1.2. ENTRE COHORTES, ESTRATIFICADA POR ETIOLOGÍA AGRUPADA ....................................................... 242 5.7.2. CATEGORÍA “GLÓTICA” EN RELACIÓN A PEP ................................................................................ 243 5.7.2.1. POR NÚMERO DE PEP: PRUEBA DE KRUSKALL-WALLIS PARA MUESTRAS INDEPENDIENTES ................... 243 5.7.2.2. POR TIPO DE PEP .................................................................................................................. 244 5.7.3. CATEGORÍA “GLÓTICA” EN RELACIÓN A TRAQUEOTOMÍA ........................................................... 245 20 5.7.4. REGRESIÓN LOGÍSTICA NOMINAL UNIVARIANTE ......................................................................... 245 5.7.4.1. DEFINICIÓN DE VARIABLES ....................................................................................................... 246 5.7.4.2. RESULTADOS ........................................................................................................................ 246 5.7.4.3. INTERPRETACIÓN .................................................................................................................. 246 5.8. MODELO DE RIESGO PARA “TIPO DE RESECCIÓN” MEDIANTE REGRESIÓN LOGÍSTICA BINARIA MULTIVARIANTE ........................................................... 247 5.8.1. DEFINICIÓN DE VARIABLES ........................................................................................................... 247 5.8.1.1. VARIABLE DEPENDIENTE ......................................................................................................... 247 5.8.1.2. VARIABLES INDEPENDIENTES .................................................................................................... 248 5.8.2. RESULTADOS ................................................................................................................................. 248 5.8.2.1. RIESGO DE CIRUGÍA “LARÍNGEA” EN ETIOLOGÍA “PROXIMAL”. ODDS RATIO AJUSTADA MEDIANTE INTRODUCCIÓN POR PASOS ........................................................................................................................ 248 5.8.2.1.1. INTERPRETACIÓN .............................................................................................................. 249 5.8.2.2. PROBABILIDAD DE CIRUGÍA “LARÍNGEA” EN ETIOLOGÍA “DISTAL”. ODDS RATIO DE LA CONSTANTE AJUSTADA MEDIANTE INTRODUCCIÓN POR PASOS .......................................................................................................... 250 5.9. CURSO POSTOPERATORIO SEGÚN TIPO DE RESECCIÓN ................................. 251 5.9.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE TIPO DE RESECCIÓN SIMPLIFICADA ................................................... 251 5.9.2. ANÁLISIS DE DIFERENCIAS POR TIPO DE RESECCIÓN SIMPLIFICADA REAGRUPADA (DISTAL VS LARÍNGEA) .................................................................................................................................... 252 5.9.2.1. POSTOPERATORIO INMEDIATO (HASTA EL ALTA HOSPITALARIA) ....................................................... 253 5.9.2.2. EVOLUCIÓN PRIMEROS 30 DÍAS POSTOPERATORIOS ..................................................................... 256 5.9.2.3. EVOLUCIÓN 30 – 90 DÍAS POSTOPERATORIOS ............................................................................ 259 5.9.2.4. EVOLUCIÓN 3 MESES – 1 AÑO ................................................................................................. 259 5.9.3. TIPO DE RESECCIÓN “GLÓTICA” ................................................................................................... 260 5.9.4. NECESIDAD DE PROCEDIMIENTOS POSTOPERATORIOS ............................................................... 261 5.10. RESULTADO FINAL. PRONÓSTICO ................................................................. 263 5.10.1. PACIENTES ASINTOMÁTICOS SEGÚN TIPO DE RESECCIÓN ........................................................... 263 5.10.2. MODELO DE RIESGO MEDIANTE REGRESIÓN LOGÍSTICA BINARIA ............................................... 264 6. DISCUSIÓN .................................................................................. 269 6.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA ....................................................... 269 6.1.1. NUESTROS RESULTADOS EN CONTEXTO ...................................................................................... 269 6.1.2. TASA DE ÉXITO .............................................................................................................................. 270 6.1.2.1. NUESTRA TASA DE ÉXITO ......................................................................................................... 272 6.1.3. MORTALIDAD ................................................................................................................................ 273 21 6.2. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA VARIABLE DEFINITORIA DE LAS COHORTES ..... 275 6.2.1. DISTRIBUCIÓN ANUAL Y POR PROCEDENCIA. ............................................................................... 275 6.2.2. DISTRIBUCIÓN ANUAL DEL TIPO DE PEP AGRUPADOS PROCEDENCIA ......................................... 276 6.2.2.1. ¿POR QUÉ NO SE HAN ELIMINADO POR COMPLETO LOS PEP EN LOS PACIENTES PROPIOS? ................... 276 6.3. VALIDACIÓN DE VARIABLES .......................................................................... 280 6.3.1. DISTANCIA A CCVV VS TIPO DE RESECCIÓN .................................................................................. 280 6.3.2. LONGITUD VS LONGITUD RESECADA ............................................................................................ 281 6.3.3. LONGITUD DE LA ESTENOSIS VS ETIOLOGÍA ................................................................................. 281 6.3.4. DISTANCIA A CCVV VS ETIOLOGÍA ................................................................................................ 282 6.3.4.1. AGRUPACIÓN DE ETIOLOGÍAS EN VARIABLE DICOTÓMICA ............................................................... 283 6.3.5. TIPO DE RESECCIÓN VS ETIOLOGÍA .............................................................................................. 284 6.3.6. ANÁLISIS DE LAS VARIABLES “TIPO DE RESECCIÓN”, “ETIOLOGÍA” Y “PEP” MEDIANTE REGRESIÓN LOGÍSTICA MULTIVARIANTE ......................................................................................................... 285 6.4. HOMOGENEIDAD DE LAS COHORTES ............................................................ 287 6.5. ANÁLISIS DE LAS VARIABLES NO HOMOGÉNEAS ENTRAS LAS COHORTES ...... 289 6.5.1. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN SU ORIGEN ................................................................ 289 6.5.2. IMPACTO DE LA TRAQUEOTOMÍA ................................................................................................ 292 6.5.2.1. LA INTERPRETACIÓN DE LA VARIABLE “TRAQUEOTOMÍA” ............................................................... 296 6.6. EFECTO DE LOS PEP SOBRE LAS MEDIDAS DE LA ESTENOSIS. MODELOS DE CUANTIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO PREVIO .............................................. 298 6.6.1. LOS PEP COMO “ELONGADORES” Y APROXIMADORES DE LA ESTENOSIS ................................... 298 6.6.2. MODELOS DE CUANTIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO PREVIO ...................................................... 299 6.7. CATEGORÍAS DE TIPO DE RESECCIÓN. ANÁLISIS DE LA CATEGORÍA “GLÓTICA” .................................................................................................... 303 6.8. MODELO DE RIESGO PARA “TIPO DE RESECCIÓN” MEDIANTE REGRESIÓN LOGÍSTICA BINARIA MULTIVARIANTE ........................................................... 305 22 6.9. CURSO POSTOPERATORIO SEGÚN TIPO DE RESECCIÓN ................................. 309 6.9.1. LA TRASCENDENCIA DE LOS DISPOSITIVOS ESTABILIZADORES DE VÍA AÉREA ............................. 311 6.9.2. LA TRASCENDENCIA DE LOS PROCEDIMIENTOS POSTOPERATORIOS ........................................... 313 6.10. RESULTADO FINAL. PRONÓSTICO ................................................................. 315 7. CONCLUSIONES ........................................................................... 321 8. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................. 327 23 1.2. Índice de tablas TABLA 2.3.1-1 MUSCULATURA INTRÍNSECA DE LA LARINGE .................................................................................... 71 TABLA 4.4.1-1 ANÁLISIS DE NORMALIDAD DE VARIABLES CUANTITATIVAS ................................................................ 137 TABLA 4.5.3-1 RESUMEN SIMPLIFICACIÓN VARIABLE "TIPO DE RESECCIÓN" ............................................................. 144 TABLA 4.5.3-2 DISPOSITIVO POSTOPERATORIO SEGÚN TIPO DE RESECCIÓN .............................................................. 147 TABLA 4.5.3-3 DISPOSITIVO EN ALGÚN MOMENTO DEL PRIMER AÑO SEGÚN TIPO DE RESECCIÓN ................................. 148 TABLA 4.5.3-4 CÁNULA DE MONTGOMERY POSTOPERATORIA EN LAS CATEGORÍAS "RESECCIÓN ANILLO CRICOIDES" Y "RESECCIÓN PARCIAL MUCOSA SELLO" DE LA VARIABLE TIPO DE RESECCIÓN ..................................................... 149 TABLA 4.6.1-1 DISPOSITIVO POSTOPERATORIO Y EN EL PRIMER AÑO EN LA CATEGORIA "RESECCIÓN COMPLETA MUCOSA SELLO" Y SUS LIMÍTROFES DE LA VARIABLE TIPO DE RESECCIÓN ...................................................................... 150 TABLA 5.1.1-1 PERCENTILES DE EDAD (MUESTRA COMPLETA) ............................................................................... 164 TABLA 5.1.1-2 MEDIDAS DE POSICIÓN Y DISPERSIÓN DE EDAD (MUESTRA COMPLETA) ............................................... 164 TABLA 5.1.1-3 PERCENTILES DE EDAD (COHORTES) ............................................................................................. 164 TABLA 5.1.1-4 MEDIDAS DE POSICIÓN Y DISPERSIÓN DE LEDAD (COHORTES) ............................................................ 164 TABLA 5.1.1-5 DISTRIBUCIÓN POR SEXO ........................................................................................................... 165 TABLA 5.1.1-6 DISTRIBUCIÓN POR PROCEDENCIA ............................................................................................... 166 TABLA 5.1.1-7 DISTRIBUCIÓN POR ETIOLOGÍA .................................................................................................... 168 TABLA 5.1.1-8 PERCENTILES DE DISTANCIA A CUERDAS VOCALES (MUESTRA COMPLETA) ............................................ 170 TABLA 5.1.1-9 MEDIDAS DE POSICIÓN Y DISPERSIÓN DE DISTANCIA A CUERDAS VOCALES (MUESTRA COMPLETA) ............. 170 TABLA 5.1.1-10 PERCENTILES DE DISTANCIA A CUERDAS VOCALES (COHORTES) ........................................................ 170 TABLA 5.1.1-11 MEDIDAS DE POSICIÓN Y DISPERSIÓN DE DISTANCIA A CUERDAS VOCALES (COHORTES) ......................... 170 TABLA 5.1.1-12 PERCENTILES DE LONGITUD DE LA ESTENOSIS (MUESTRA COMPLETA) ................................................ 171 TABLA 5.1.1-13 MEDIDAS DE POSICIÓN Y DISPERSIÓN DE LONGITUD DE LA ESTENOSIS (MUESTRA COMPLETA) ................ 171 TABLA 5.1.1-14 PERCENTILES DE LONGITUD DE LA ESTENOSIS (COHORTES) .............................................................. 171 24 TABLA 5.1.1-15 MEDIDAS DE POSICIÓN Y DISPERSIÓN DE LONGITUD DE LA ESTENOSIS (COHORTES) .............................. 171 TABLA 5.1.1-16 PERCENTILES DE DIÁMETRO MÍNIMO DE LA ESTENOSIS (MUESTRA COMPLETA) .................................... 172 TABLA 5.1.1-17 MEDIDAS DE POSICIÓN Y DISPERSIÓN DE DIÁMETRO MÍNIMO DE LA ESTENOSIS (MUESTRA COMPLETA) .... 172 TABLA 5.1.1-18 PERCENTILES DE DIÁMETRO MÍNIMO DE LA ESTENOSIS (COHORTES) ................................................. 172 TABLA 5.1.1-19 MEDIDAS DE POSICIÓN Y DISPERSIÓN DE DIÁMETRO MÍNIMO DE LA ESTENOSIS (COHORTES) .................. 172 TABLA 5.1.1-20 DISTRIBUCIÓN POR SER, O HABER SIDO, PORTADOR DE CÁNULA DE TRAQUEOTOMÍA ............................ 173 TABLA 5.1.2-1 DISTRIBUCIÓN POR TIPO DE RESECCIÓN ........................................................................................ 174 TABLA 5.1.2-2 DISTRIBUCIÓN POR TIPO DE RESECCIÓN SIMPLIFICADO ..................................................................... 176 TABLA 5.1.2-3 PERCENTILES DE LONGITUD RESECADA (MUESTRA COMPLETA) .......................................................... 177 TABLA 5.1.2-4 MEDIDAS DE POSICIÓN Y DISPERSIÓN DE LONGITUD RESECADA (MUESTRA COMPLETA) ........................... 177 TABLA 5.1.2-5 PERCENTILES DE LONGITUD RESECADA (COHORTES) ........................................................................ 177 TABLA 5.1.2-6 MEDIDAS DE POSICIÓN Y DISPERSIÓN DE LONGITUD RESECADA (COHORTES) ........................................ 177 TABLA 5.1.2-7 DISPOSITIVO POSTQUIRÚRGICO .................................................................................................. 179 TABLA 5.1.2-8 COMPLICACIONES POSTOPERATORIO INMEDIATO ........................................................................... 180 TABLA 5.1.3-1 DISPOSITIVO DÍA 15 POSTOPERATORIO ........................................................................................ 183 TABLA 5.1.3-2 DISPOSITIVO DÍA 30 POSTOPERATORIO ........................................................................................ 184 TABLA 5.1.3-3 MORTALIDAD A LOS 30 DÍAS POSTOPERATORIOS ............................................................................ 185 TABLA 5.1.3-4 EVOLUCIÓN ENTRE LOS 3 Y 12 MESES POSTOPERATORIOS ................................................................ 186 TABLA 5.1.4-1 EVOLUCIÓN ENTRE LOS 3 Y 12 MESES POSTOPERATORIOS ................................................................ 188 TABLA 5.1.5-1 SITUACIÓN CLÍNICA FINAL .......................................................................................................... 190 TABLA 5.1.5-2 PERCENTILES DE LUZ FINAL (MUESTRA COMPLETA) ......................................................................... 192 TABLA 5.1.5-3 MEDIDAS DE POSICIÓN Y DISPERSIÓN DE LUZ FINAL (MUESTRA COMPLETA) .......................................... 192 TABLA 5.1.5-4 PERCENTILES DE LUZ FINAL (COHORTES) ....................................................................................... 192 TABLA 5.1.5-5 MEDIDAS DE POSICIÓN Y DISPERSIÓN DE LUZ FINAL (COHORTES) ....................................................... 192 TABLA 5.1.6-1 DISPOSITIVO EN LA EVOLUCIÓN COMPLETA ................................................................................... 193 TABLA 5.1.6-2 MONTGOMERY EN LA EVOLUCIÓN COMPLETA ............................................................................... 194 TABLA 5.1.6-3 SITUACIÓN FINAL ASINTOMÁTICO EN PROCEDIMIENTO ÚNICO ........................................................... 195 TABLA 5.3.1-1 ANÁLISIS POR PAREJAS "DISTANCIA A CCVV" VS "TIPO DE RESECCIÓN" ................................................ 205 TABLA 5.3.4-1 MEDIDAS DE POSICIÓN Y DISPERSIÓN DE "DISTANCIA A CCVV" SEGÚN ETIOLOGÍAS EN COHORTE NO PEP. .. 207 25 TABLA 5.3.4-2 ANÁLISIS POR PAREJAS "DISTANCIA A CCVV" VS "ETIOLOGÍA”. PRUEBA KRUSKAL-WALLIS, COHORTE NO PEP ....................................................................................................................................................... 207 TABLA 5.3.4-3 DISTRIBUCIÓN DE "ETIOLOGÍA" AGRUPADA ENTRE COHORTES ........................................................... 209 TABLA 5.3.4-4 DESCRIPTIVOS DE LAS MEDIDAS "DISTANCIA A CCVV" Y "LONGITUD" SEGÚN VARIABLE "ETIOLOGÍA" AGRUPADA ....................................................................................................................................................... 209 TABLA 5.3.4-5 DISTRIBUCIÓN DE ETIOLOGÍA “IDIOPÁTICA” ENTRE COHORTES ........................................................... 209 TABLA 5.3.4-6 DESCRIPTIVOS DE LAS MEDIDAS "DISTANCIA A CCVV" Y "LONGITUD" SEGÚN VARIABLE “ETIOLOGÍA” IDIOPÁTICA ....................................................................................................................................................... 209 TABLA 5.3.5-1 DISTRIBUCIÓN DE "TIPO DE RESECCIÓN" SEGÚN "ETIOLOGÍA" EN COHORTE NO PEP ............................. 210 TABLA 5.3.6-1 RESULTADOS DE ANÁLISIS DE LAS VARIABLES “TIPO DE RESECCIÓN”, “ETIOLOGÍA” Y “PEP” MEDIANTE REGRESIÓN LOGÍSTICA BINARIA MULTIVARIANTE ......................................................................................... 211 TABLA 5.4.1-1 DISTRIBUCIÓN "ETIOLOGÍA" SEGÚN "SEXO" .................................................................................. 213 TABLA 5.4.2-1 DISTRIBUCIÓN DE "ETIOLOGÍA" AGRUPADA POR COHORTES .............................................................. 216 TABLA 5.4.3-1 DISTRIBUCIÓN DE TRAQUEOTOMÍAS POR COHORTES ....................................................................... 217 TABLA 5.5.1-1 RESUMEN DISTRIBUCIÓN VARIABLES PREOPERATORIAS SEGÚN "ORIGEN" ............................................ 218 TABLA 5.5.1-2 DISTRIBUCIÓN DE "TIPO DE PEP" SEGÚN PROCEDENCIA DEL PACIENTE ............................................... 219 TABLA 5.5.1-3 DISTRIBUCIÓN DE "TIPO DE PEP" SIMPLIFICADO SEGÚN PROCEDENCIA DEL PACIENTE. ........................... 219 TABLA 5.5.2-1 DISTRIBUCIÓN DE ETIOLOGÍAS "POSTRAQUEOTOMÍA" E "INSTRUMENTACIÓN VA" ENTRE LAS COHORTES DE ESTUDIO. ADAPTADA DESDE TABLA 5.1.1-7 DISTRIBUCIÓN POR ETIOLOGÍA , PÁGINA 164 ................................. 220 TABLA 5.5.2-2 DESCRIPTIVOS DEL NÚMERO DE PEP SEGÚN “TRAQUEOTOMÍA” EN LA COHORTE “PEP SI” ..................... 221 TABLA 5.5.2-3 DISTRIBUCIÓN DE "TIPO DE PEP" EN LOS PACIENTES CON TRAQUEOTOMÍA DE LA COHORTE “PEP SI” ....... 221 TABLA 5.5.2-4 RESUMEN PRUEBA U DE MANN-WHITNEY, EXCLUIDOS PACIENTES CON PEP Y ETIOLOGÍA "POSTRAQUEOTOMÍA" ......................................................................................................................... 222 TABLA 5.5.2-5 RESUMEN PRUEBA U DE MANN-WHITNEY, PACIENTES PROPIOS DE AMBAS COHORTES, EXCLUIDA ETIOLOGÍA "POSTRAQUEOTOMÍA" ......................................................................................................................... 222 TABLA 5.5.2-6 DISTRIBUCIÓN DE TIPOS DE RESECCIÓN ENTRE PACIENTE CON Y SIN TRAQUEOTOMÍA, EXCLUIDOS PACIENTES CON PEP Y ETIOLOGÍA "POSTRAQUEOTOMÍA" ........................................................................................... 223 TABLA 5.5.2-7 DISTRIBUCIÓN DE TIPOS DE RESECCIÓN ENTRE PACIENTE CON Y SIN TRAQUEOTOMÍA, PACIENTES PROPIOS DE AMBAS COHORTES, EXCLUÍDA ETIOLOGÍA "POSTRAQUEOTOMÍA" ................................................................... 223 32 FIGURA 5.3.4-3 PRUEBA U DE MANN-WHITNEY “ETIOLOGÍA AGRUPADA” VS “DISTANCIA A CCVV” ... 208 FIGURA 5.4.1-1 PRUEBA U DE MANN-WHITNEY DE DISTRIBUCIÓN DE "EDAD" ENTRE LAS COHORTES DE ESTUDIO .................................................................................................................. 214 FIGURA 5.4.1-2 PRUEBA DE KRUSKAL-WALLIS "EDAD" VS "ETIOLOGÍA" ...................................... 214 FIGURA 5.5.1-1 PRUEBA U DE MANN-WHITNEY DE DISTRIBUCIÓN DE "NÚMERO DE PEP" ENTRE LAS COHORTES DE ESTUDIO ............................................................................................... 218 FIGURA 5.5.2-1 DIAGRAMA DE CAJAS DE “NÚMERO DE PEP” VS “TRAQUEOTOMÍA” COHORTE ”PEP SI” ............................................................................................................................. 221 FIGURA 5.5.2-2 PRUEBA U DE MANN-WHITNEY "DISTANCIA A CCVV" SEGÚN "TRAQUEOTOMÍA" EN PACIENTES CON PEP .................................................................................................. 222 FIGURA 5.6.1-1 PRUEBA U DE MANN-WHTINEY DISTRIBUCIÓN DE “ LONGITUD DE LA ESTENOSIS” ENTRE LAS COHORTES .......................................................................................................... 224 FIGURA 5.6.1-2 PRUEBA U DE MANN-WHTINEY DISTRIBUCIÓN DE “DISTANCIA A CCVV” ENTRE LAS COHORTES ............................................................................................................... 225 FIGURA 5.6.1-3 PRUEBA U DE MANN-WHTINEY DISTRIBUCIÓN DE “DISTANCIA A CCVV” ENTRE LAS COHORTES EN ETIOLOGÍA "IDIOPÁTICA" .......................................................................... 226 FIGURA 5.6.1-4 REPRESENTACIÓN GRÁFICA MEDIANTE CAJAS Y BIGOTES DE CATEGORÍAS DE “ETIOLOGÍA” CON N>1 ................................................................................................................. 227 FIGURA 5.6.2-1 DISPERSIÓN NÚMERO PEP VS "LONGITUD DE LA ESTENOSIS" Y "DISTANCIA A CCVV" 228 FIGURA 5.6.2-2 DISTRIBUCIÓN DE "LONGITUD DE LA ESTENOSIS" SEGÚN NÚMERO DE PEP EN 3 CATEGORÍAS DISCRETAS .............................................................................................. 230 FIGURA 5.6.2-3 DISTRIBUCIÓN DE "DISTANCIA A CCVV" SEGÚN NÚMERO DE PEP EN 3 CATEGORÍAS DISCRETAS ............................................................................................................... 231 FIGURA 5.6.2-4 DISTRIBUCIÓN DE "DISTANCIA A CCVV" SEGÚN NÚMERO DE PEP EN 3 CATEGORÍAS DISCRETAS, SEGÚN ETIOLOGÍA AGRUPADA ....................................................................... 232 FIGURA 5.6.2-5 DISTRIBUCIÓN DE "DISTANCIA A CCVV" SEGÚN NÚMERO DE PEP EN 3 CATEGORÍAS DISCRETAS. ETIOLOGÍA IDIOPÁTICA ................................................................................ 233 FIGURA 5.6.2-6 PRUEBA U DE MANN WHITNEY DISTRIBUCIÓN DE "DISTANCIA A CCVV" SEGÚN NÚMERO DE PEP EN 2 CATEGORÍAS DISCRETAS. ETIOLOGÍA IDIOPÁTICA ............................................. 234 FIGURA 5.6.2-7 DISTRIBUCIÓN DE "LONGITUD DE LA ESTENOSIS" SEGÚN TIPO DE PEP .................... 236 33 FIGURA 5.6.2-8 DISTRIBUCIÓN DE "DISTANCIA A CCVV" SEGÚN TIPO DE PEP ................................ 237 FIGURA 5.6.2-9 DISTRIBUCIÓN DE "DISTANCIA A CCVV" SEGÚN TIPO DE PEP, ESTRATIFICADA POR ETIOLOGÍA AGRUPADA ................................................................................................ 238 FIGURA 5.6.2-10 DISTRIBUCIÓN DE "DISTANCIA A CCVV" SEGÚN TIPO DE PEP EN ETIOLOGÍA "IDIOPÁTICA" ........................................................................................................... 239 FIGURA 5.6.2-11 PRUEBA U DE MANN WHITNEY DISTRIBUCIÓN DE "NÚMERO DE PEP" EN PORTADORES DE ENDOPRÓTESIS DE MONTGOMERY ............................................................................ 241 FIGURA 5.7.2-1 DISTRIBUCIÓN DE "NÚMERO DE PEP" ENTRE "TIPO DE RESECCIÓN", ESTRATIFICADA POR ETIOLOGÍA AGRUPADA ................................................................................................ 243 35 1.4. Abreviaturas BR: Broncoscopia rígida oC: Grados centígrados Ccvv: Cuerdas vocales Cm: Centímetros FQ: fibrocicatricial Id: Idiopática LASER: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation OR: Odds ratio Mm: Milímetros N: Número de casos PEP: Procedimiento endoscópico previo PI: Postintubación Po: Postoperatorio PT: postraqueotomía TAC: Tomografía axial computarizada VA: Vía aérea Vs: Versus, frente a 37 2. Introducción 38 39 2. Introducción La patología estenosante de vía aérea constituye una entidad con un síntoma común y frecuentemente único, la disnea, pero etiología, curso, pronóstico y severidad enormemente variables. El gráfico de la página opuesta resume la totalidad de los pacientes intervenidos en nuestra unidad por estenosis laringotraqueal benigna en los primeros 10 años de su existencia. En él hemos querido representar gráficamente la formidable variabilidad con la que se nos presenta un mismo problema de salud. Así, observamos 98 piezas de colores que se corresponden con los 98 pacientes intervenidos, en orden cronológico. La distancia al centro y la longitud de cada pieza representan a su vez la distancia a las cuerdas vocales y la longitud del segmento estenótico de ese paciente concreto. Son datos importantes, quizás los mas relevantes, pero no los únicos que habremos de considerar. De esta forma, hemos representado la causa de la estenosis con el color de la pieza, el haber recibido procedimientos endoscópicos con una línea exterior y el tipo y número de éstos con su color y grosor, respectivamente. Además, hemos incluido el dato de si el paciente es portador de cánula de traqueotomía con un pequeño círculo en el extremo de su pieza. Todo ello con el único propósito de ilustrar una realidad clínica: en este puzle no existen dos piezas iguales. Fruto de la experiencia de mas de 20 años en el manejo de esta compleja patología, hemos experimentado un cambio de paradigma desde el empleo casi exclusivo de los procedimientos endoscópicos, hasta la situación actual en la que nos planteamos si, lejos de ser curativos, aun objeto de controversia y desacuerdo entre los especialistas, podrían tener un impacto negativo en los resultados de la resección laringotraqueal. 40 41 2.1. Presentación del problema y estado del arte El aumento de los procedimientos quirúrgicos sobre la población y de la supervivencia a los ingresos en unidades de cuidados intensivos, asociados a la mejora constante de los medios diagnósticos y terapéuticos, suponen un incremento del manejo invasivo de la vía aérea por diversos medios y dispositivos. A pesar de los esfuerzos por convertir estos procedimientos en los menos traumáticos y lesivos posible, sabemos que un porcentaje significativo de estos pacientes presentarán, tras estos episodios, lesiones estenosantes de la vía aérea que precisarán tratamientos diversos. En Estados Unidos, se estima en torno al 1% la proporción de pacientes sometidos a traqueotomía que precisan ingreso hospitalario y algún tipo de tratamiento por estenosis secundaria a ésta(1). En cuanto a las relacionadas con la intubación orotraqueal, aunque un mejor conocimiento de su etiopatogenia ha permitido reducirla progresivamente, se han publicado incidencias de hasta el 21%(2). A estas lesiones asociadas a la asistencia sanitaria, se suman las idiopáticas e inflamatorias, que afectan típicamente a mujeres entre la tercera y quinta década de la vida y son causa de incapacidad laboral y pérdida de calidad de vida(3). Naturalmente, aunque su incidencia va en aumento, no se trata de un problema nuevo y las primeras opciones terapéuticas datan de finales de siglo XIX(4). Sin embargo, existe una notoria falta de uniformidad y estandarización en su abordaje, además de un importante desconocimiento de las opciones terapéuticas entre los médicos que pueden estar implicados en el manejo de estos pacientes: médicos de atención primaria, neumólogos, otorrinolaringólogos y cirujanos torácicos. 48 como macho, y que posibilita la limpieza del dispositivo sin necesidad de su retirada completa(23). Ambas innovaciones han pervivido hasta nuestros días, tres siglos después. Con la mejora de la transmisión del conocimiento científico, la estandarización del procedimiento y el mejor conocimiento y control de las posibles complicaciones, el empleo de la traqueotomía se extiende y en 1.825, Bretoneu, en París, la practica de rutina en los casos de croup laríngeo. Algunos años después, durante la epidemia de difteria de 1.831, Trousseau obtiene una supervivencia en torno al 25% tras realizarla en unos 200 niños. La técnica definitiva y actualmente empleada fue descrita por Chevalier Jackson en 1.921. Entre sus aportaciones destaca, por su relevancia para el problema de salud sobre el que versa la presenta tesis, su estudio sobre la relación entre las traqueotomía excesivamente cercanas a la laringe o cricotiroidotomías y la estenosis laringotraqueal crónica(25). 49 Figura 2.2.1-1 Traqueotomía en Armamentarium chirurgicum bipartitum. Johannes Sculetus. Año 1.666 (4) 51 2.2.2. Intubación orotraqueal. Concepto y desarrollo A pesar de su temprana primera descripción por parte de Hipócrates entre los siglos V y IV antes de Cristo⁠, no hay registros de su empleo de forma razonablemente extendida y estandarizada hasta la segunda mitad del siglo XVIII de nuestra era. Anteriormente, en 1.542, Andrea Vesalio (1514-1564), realiza en Bélgica un experimento en el que introduce una caña en la vía aérea de un cordero y estudia el funcionamiento pulmonar a través de una incisión en el tórax. Pudo comprobar como la exposición de la cavidad pleural a la atmósfera producía el colapso de los pulmones y posteriormente una depresión de la función cardiaca que podía revertirse insuflando aire a través del tubo colocado en la tráquea, sembrando, quizás sin saberlo, la primera semilla de la ventilación mecánica y su aplicación en cuidados intensivos y anestesia.⁠2 En 1.788 Charles Kite comienza a utilizar un tubo aéreo para la reanimación de ahogados, practicando intubaciones tanto orotraqueales como nasotraqueales⁠. El dispositivo había sido ideado unos años antes, en 1.754, por Benjamin Pugh y fue concebido inicialmente para la reanimación de recién nacidos. El primer tubo endotraqueal con neumotaponamiento es diseñado por Trendelemburg en 1.869, consiguiendo de estar forma el aislamiento de la vía aérea y posibilitando el desarrollo de la ventilación a presión positiva. Describe, además, la aplicación tópica de anestesia intratraqueal, facilitando la maniobra de inserción del tubo y mejorando la tolerancia del paciente a éste, puesto que inicialmente su uso en cirugía electiva se limitaba a intervenciones sobre la cavidad oral con el objeto de impedir el paso de sangre y secreciones a la vía aérea(26). 52 Es tras el desarrollo de la anestesia general cuando cobran importancia las diversas modalidades de soporte ventilatorio cuyo uso conjunto demuestra tener un gran impacto positivo en la posibilidad de éxito de la intervención quirúrgica. Ya en el siglo XX, Sir Ivan Whiteside Magill observa entre los soldados mutilados de la Primera Guerra Mundial sometidos a intervenciones reconstructivas, una mayor tasa de éxitos en aquellas que habían sido realizadas bajo anestesia general e intubación orotraqueal. A él debemos también la pinza homónima, diseñada para facilitar la intubación nasotraqueal. 53 Figura 2.2.2-1 Ivan Magill comprueba la correcta intubación nasotraqueal mediante escucha directa en el extremo del dispositivo (4) 55 2.2.3. Historia de la broncoscopia rígida y el intervencionismo endoscópico Aunque hasta el momento hemos recogido el recorrido histórico de los avances terapéuticos, debemos reseñar que existió un desarrollo simultáneo y paralelo de diversas técnicas y dispositivos con interés diagnóstico que permitieran identificar los procesos responsables de la patología de vía aérea. Este doble interés diagnóstico y terapéutico de los pioneros, se verá reflejado en el desarrollo incluso de instrumental mixto, que permitía -permite, pues como veremos, con algunas modificaciones, parte de este instrumental pervive hasta nuestros díasllevar a cabo el tratamiento apropiado según el diagnóstico realizado en un mismo procedimiento. Existen aproximaciones a la “endoscopia”, entendida como el interés por tener visión de las cavidades o conductos corporales, previas incluso a la irrupción de la luz eléctrica. Entre ellas destacan el “lichtleiter” de Philip Bozzini (1.773 - 1.809), que consistía en un instrumento cilíndrico de doble canal, en el extremo de unos de los cuales se situaba una vela que debía aportar luz para permitir la visión a través del otro. Su intención era visualizar el extremo proximal del esófago, pero tuvo escasa aceptación puesto que la iluminación que aportaba era muy deficiente(27). Este dispositivo fue perfeccionado en 1.853 por Antonin Jean Desormeaux, que sustituye la vela por una lámpara que utiliza alcohol etílico y turpentina como combustible. Además de la mayor luminosidad de esta fuente, incorporó un sistema óptico que permitía su proyección concentrada. Tras aplicar su técnica con relativo éxito en patología urológica, acuñó el término “endoscopia” para referirse a ella(28). El instrumento sufre nuevas modificaciones de la mano de Francis Richard Cruise que en 1.865 sustituye la mezcla combustible por otra de mayor poder lumínico, Adolf Kussmaul que en 1.868 diagnostica un tumor de esófago con su propia versión del dispositivo y Gustav Killian, discípulo del anterior, que contribuye a la difusión del 56 conocimiento acerca de la técnica y sus indicaciones favoreciendo de esta forma además su avance y perfeccionamiento. La posibilidad de incorporar fuentes luminosas eléctricas supone una pequeña revolución en la exploración de la vía aérea, de forma que Alfred Kirstein en Alemania utiliza un esofagoscopio desarrollado por Johann von Mikulicz en 1.881, que introduce entre las cuerdas vocales consiguiendo visualizar por primera vez la laringe y el tercio proximal de la tráquea. Se trata de la primera exploración directa de esa región anatómica, pues hasta entonces solo había conseguido tener visión indirecta de la laringe utilizando espejos(29). Theodor Rosenheim (1.869 - 1.939), lleva a cabo una exploración similar alcanzando esta vez a visualizar la carina principal. El miedo a una lesión vascular fatal le llevó a interrumpir la exploración tras observar el latido aórtico transmitido a través de la pared de la tráquea(28). Gustav-Killian (1.860 - 1.921) es el primero en aprovechar las posibilidades terapéuticas de los revolucionarios dispositivos de forma que, en 1.897, utiliza un esofagoscopio Mikulicz-Rosenheim de 25 centímetros para extraer un cuerpo extraño de un bronquio principal en la que constituye la primera endoscopia respiratoria terapéutica documentada. Tan solo un año después, en 1.898 acumula al menos 4 casos de experiencia que difunde en un congreso celebrado en Heidelberg, alcanzando los 20 en una publicación fechada en 1.902, en la que se refiere a este técnica como “broncoscopia”(30). Con todo, es sin duda Chevalier Q. Jackson (1.865 - 1.958) la figura mas destacada en el desarrollo de los procedimientos endoscópicos tanto digestivos como respiratorios. A él debemos las técnicas de intervencionismo broncoscópico cuyo uso perdura hasta nuestros días con sorprendentemente escasas modificaciones. 57 Aporta innovaciones no solo técnicas sino también clínicas, destacando entre las primeras la incorporación de la iluminación distal al esófagobroncoscopio. Su esfuerzo por la estandarización de los dispositivos y procedimientos permitió disminuir la mortalidad de la extracción de cuerpos extraños de la vía aerodigestiva del 50% al 2%. Paralelo a su afán innovador, destaca su papel como difusor del conocimiento que llevó a cabo desde su cátedra de laringología en la “Jefferson Medical School” de Philadelphia, participando en la formación de numerosos especialistas en broncoesofagología (30,31,32). 65 2.3. Anatomía La región laringotraqueal es una encrucijada anatómica de extraordinaria complejidad funcional, morfológica e histológica en la que conviven elementos cartilaginosos, conectivos, musculares y epiteliales. En conjunto, dotándola de su conformación morfológica y biomecánica, estos tejidos le permiten cumplir una doble función: la comunicación de los pulmones con el exterior y la fonación. Esta comunicación con el exterior será, naturalmente, la que permita la ventilación pulmonar y la eliminación de las secreciones procedentes de ellos. 2.3.1. Anatomía de la laringe La laringe está compuesta por nueve elementos cartilaginosos interconectados por tejido conectivo en forma de membranas y ligamentos. En ella están contenidas las cuerdas vocales. Topográficamente se sitúa la región anterior del cuello, aproximadamente a la altura de C3-C6. A nivel craneal, comunica con la faringe en su porción inferior y a nivel caudal con la tráquea. Además de la función fonatoria, tiene un papel fundamental en la deglución, actuando como válvula que impide el paso de alimentos a la vía aérea. Cartílagos y membranas De los 9 cartílagos, 3 son únicos o impares (tiroides, cricoides y epiglótico) y 3 dobles o pares (aritenoides, corniculado y cuneiforme). El cartílago tiroides es el de mayor tamaño. Está compuesto por dos láminas rectangulares articuladas en su arista anterior en forma de “escudo” en un ángulo variable, mas obtuso en la mujer. En la arista contraria de cada lámina existe una prolongación cráneocaudal estrecha que corresponden con los cuernos superiores e inferiores. A nivel de estos últimos, se articula con el cricoides. 66 El cartílago cricoides es la única estructura cartilaginosa tubular completa del cuerpo humano. Tiene una morfología asimétrica, con un arco anterior estrecho y una laminar posterior mas ancha, en cuyo polo mas craneal se articulan ambos cartílagos aritenoides. El cartílago epiglótico está constituido por cartílago elástico que proporciona elasticidad a la epiglotis. Tiene morfología de corazón u hoja y está recubierto de mucosa. Su extremo craneal, ancho, es móvil, mientras que el caudal, mas estrecho y denominado tallo o pedículo de la epiglotis, se articula mediante el ligamento tiroepiglótico sobre el ángulo formado por las láminas tiroideas. A nivel anterior, se fija mediante el ligamento hioepiglótico al hueso hioides. Los dos cartílagos aritenoides tienen forma de pirámide de tres caras y se localizan en los extremos laterales del borde superior de la lámina o sello del cartílago cricoides, sobre el que se articulan. Presentan un vértice sobre el que reposan los cartílagos corniculados, un proceso vocal a nivel anterior sobre el que se inserta la porción posterior del ligamento vocal y un proceso muscular lateral sobre el que se insertan los músculos cricoaritenoideos posterior y lateral. La articulación cricoaritenoidea permite los movimientos de deslizamiento, basculación y rotación, que se traduce en diferentes grados de tensión y relajación de los pliegues vocales. Los cartílagos cuneiformes tienen una función principalmente deglutoria. Se encuentran en los pliegues aritenoepiglóticos y participan en la oclusión de la laringe aproximándose medialmente contra la epiglotis. Los elementos descritos y sus articulaciones, se encuentran estabilizadas por un complejo aparato fibroligamentoso con la función de aportar la rigidez suficiente para mantener la morfología de las diferentes estructuras al mismo tiempo que proporciona elasticidad para permitir los movimientos cervicales y los propios de la laringe durante la fonación y la deglución. 67 Entre el cartílago tiroides y el hueso hioides, extendiéndose desde el borde superior del primero hasta la vertiente interna del segundo, encontramos la membrana tirohioidea, que está formada por una banda fibrosa ancha con un engrosamiento a nivel medial que constituye el ligamento tirohiodeo medio. En el polo opuesto del cartílago tiroides, entre su borde inferior y el superior del anillo anterior del cricoides, se encuentra la membrana cricotiroidea. La membrana aritenoepiglótica se extiende bajo la submucosa entre cada aritenoides y la epiglotis. En ambos bordes existe un engrosamiento que a nivel superior recibe el nombre de ligamento aritenoepiglótico y a nivel inferior de ligamento vestibular. De la articulación de las láminas del cartílago tiroides al proceso vocal de cada aritenoides se extiende el ligamento vocal, que constituye la estructura conectiva interna de las cuerdas vocales. Sobre este ligamento, a su vez, se inserta el cono elástico, una membrana elástica con origen en el cartílago cricoides. 68 Figura 2.3.1-1 Situación y relaciones anatómicas de la laringe (34) 69 Figura 2.3.1-2 Esqueleto laríngeo: Cartílagos, membranas y bandas (34) 1. Cartílago corniculado 2. Vértice del cartílago aritenoides 3. Cara anterolateral 4. Proceso vocal 5. Proceso muscular 6. Fosita oblonga 7. Base 8. Cara medial 9. Cara articular 10. Cara posterior 70 Musculatura laríngea Actuando sobre este complejo sistema de cartílagos y ligamentos existe un aparato muscular que posibilita la doble funcionalidad fundamental de la laringe: la fonación y la oclusión de la vía aérea durante la deglución. Según actúen variando la posición de laringe globalmente o la de los diferentes elementos que la conforman respecto a los demás, puede clasificarse la musculatura en extrínseca e intrínseca. La extrínseca puede, a su vez, dividirse en depresores de la laringe, fundamentalmente musculatura infrahoidea (omohioideo, esternohioideo y esternotiroideo) y elevadores de la laringe, músculo estilofaríngeo y musculatura suprahioidea (estilohioideo, digástrico, milohioideo y genihioideo). La musculatura intrínseca actúa moviendo los componentes de la laringe, modificando la longitud y la tensión de los pliegues vocales y, de esta forma, el tamaño y la forma de la hendidura glótica. A excepción del músculo cricotiroideo que lo está por el ramo externo del nervio laríngeo superior, toda la musculatura intrínseca está inervada por el nervio laríngeo recurrente. Ambos son ramas del X par craneal (n. Vago). Los músculos intrínsecos, así como sus inserciones, inervación y función principal se recogen en la siguiente tabla. 71 Músculo Origen Inserción Inervación Función Cricotiroideo Cara anterolateral de cartílago cricoides Borde inferior y cuerno inferior de cartílago tiroides Nervio laríngeo externo Tensa los pliegues vocales Cricoaritenoideo posterior Cara posterior del sello del cartílago cricoides Proceso muscular del cartílago aritenoides Nervio laríngeo recurrente Abduce los pliegues vocales Cricoaritenoideo lateral Arco anterior del cartílago cricoides Aproxima los pliegues vocales Tiroaritenoideo Cara posterior del cartílago tiroides Relaja los pliegues vocales Transverso y oblicuo del aritenoides Cartílago aritenoides Cartílago aritenoides contralateral Cierra la porción intercartilaginosa de la hendidura glótica Vocal Proceso vocal del cartílago aritenoides Ligamento vocal Relaja la porción posterior del ligamento vocal mientras mantiene la tensión de la porción anterior Tabla 2.3.1-1 Musculatura intrínseca de la laringe 72 Esta musculatura puede agruparse funcionalmente en aductores y abductores, esfínteres, tensores y relajadores: Aductores y abductores: Cricoaritenoideos laterales, aritenoideos transverso y oblicuo. Actúan sobre los pliegues vocales, abriendo y cerrando la hendidura glótica. Esfínteres: El cierre de la entrada laríngea es el resultado de la acción combinada del grupo anterior junto con el músculo aritenoepiglótico. Tensores: Principalmente los músculos cricotiroideos. Actúan inclinando el ángulo del cartílago tiroideo hacia abajo y adelante, de forma que se acerca al cartílago cricoides y se aleja de los aritenoides. Este movimiento alarga y tensa los ligamentos vocales, que se insertan en la cara posterior del ángulo tiroideo. Relajadores: Los músculos tiroaritenoideos traccionan los cartílagos aritenoides hacia el ángulo tiroideo, de forma que los ligamentos vocales se acortan y destensan. Por último, existen unos pequeños músculos denominados músculos vocales, localizados medialmente a los tiroaritenoideos y lateralmente a los ligamentos vocales, que producen pequeños ajustes de estos últimos, de forma que relajan y tensan selectivamente su porción anterior y posterior. 73 Figura 2.3.1-3 Musculatura laríngea intrínseca (34) 80 Ligamento intercartilaginoso Está formado por tejido conjuntivo rico en fibras elásticas. Mantiene los anillos unidos permitiendo al mismo tiempo movimientos relativos de flexo-extensión y rotación. Musculatura traqueal Musculatura lisa cuyas fibras se disponen mayoritariamente de forma transversal, con una fracción dispuesta oblicua y longitudinalmente. Mucosa traqueal Desde la superficie que tapiza luz traqueal hacia la profundidad, se describen los siguientes componentes: - Epitelio columnar pseudoestratificado ciliado, con una importante función de aclaramiento mucoso. Entre las células ciliadas altas, existen células “goblet” productoras de moco y células “en cepillo”, así denominadas por la presencia de microvilli, que podrían corresponder con células goblets en estado inactivo. Sobre la membrana nasal y sin alcanzar la superficie, del epitelio existen pequeñas células de función desconocida. - Membrana basal, sobre la que reposa el epitelio. - Lámina propia, formada por fibras elásticas. - Submucosa, constituida por tejido conectivo laxo. Inmersas en ella encontramos diferentes tipos de glándulas, así como el plexo vascular submucoso. 2.3.2.1. Vascularización de la tráquea Respecto a la vascularización traqueal, debemos hablar en términos de “conformación anatómica mas frecuente”, puesto que existen numerosas variantes. Lo mas frecuente, 81 como decimos, es que el aporte arterial de los tercios próxima y medio, proceda mayoritariamente de tres pequeñas ramas de las arterias tiroideas inferiores(36), con un discreto aporte de las arterias subclavias y las primeras intercostales. En las porciones mas distales, tercio inferior y carina principal, la vascularización proviene de las arterias bronquiales, intercostales, subclavias, tronco braquiocefálico y mamaria interna derecha(37). Las diferentes ramas arteriales penetran en los tejidos peritraqueales lateralmente para constituir un plexo que se distribuye longitudinalmente unos cinco milímetros anterior al receso traqueoesofágico, del que surgirán pequeñas arteriolas que recorren los espacios intercartilaginosos nutriendo, de este modo, la red vascular submucosa. El tejido cartilaginoso es avascular y se nutre por difusión desde la submucosa. Por último, la pars membranas recibe su vascularización de arterias que proceden de ramas esofágicas(38). Drenaje linfático Los vasos linfáticos emergen del espacio intercelular, desde donde confluyen en vasos de calibre creciente que se dirigen desde los espacios intercartilaginosos hacia los laterales y la pars membranosa. Desde allí, se separan progresivamente de la pared traqueal y desembocan en los linfáticos perivasculares, que drenan en los ganglios pretraqueales, paratraqueales altos y bajos y subcarinales. 2.3.2.2. Inervación de la tráquea Proviene de nervio vago (PC X) y los cinco primeros ganglios simpáticos torácicos, que se interconectan para constituir el plexo nervioso pulmonar. 82 Figura 2.3.2-1 Vascularización de la tráquea 83 Figura 2.3.2-2 Inervación de la tráquea Figura 2.3.2-3 Drenaje linfático de la tráquea 85 2.4. Procedimientos endoscópicos en el tratamiento de la patología estenosante de vía aérea Disponemos de múltiples técnicas que pueden aplicarse mediante procedimientos endoscópicos para el tratamiento de la patología estenosante de la vía aérea, ya sea de naturaleza benigna o maligna. En el primer caso, objeto de estudio de esta tesis doctoral, pueden realizarse dilataciones neumáticas, resección mediante diversos generadores de energía e instilación intralesional o tópica de corticoides, mitomicina C u otras sustancias que modulan la respuesta cicatricial a la agresión tisular. Tras los diversos procedimientos, la inserción de endoprótesis permite la estabilización de la vía en caso de no conseguir una permeabilidad suficiente o pueda preverse una pérdida recurrente de ésta. 2.4.1. Broncoscopio rígido y técnica de intubación De forma sintética, el broncoscopio rígido es un tubo rígido de unos 40 centímetros de longitud que permite el acceso a la vía aérea, de forma que simultáneamente tenemos visión directa de ella, un amplio canal de trabajo por el que introducir diverso instrumental, y posibilidad de mantener la ventilación pulmonar mientras el paciente se encuentra bajo sedación profunda y parálisis neuromuscular. En los broncoscopios rígidos modernos, existe una pieza articulada que permite la conexión del respirador y la introducción de los instrumentos por dos puertos con diferente angulación, de tal manera que, aunque discurren en paralelo por el interior del cilindro metálico, pueden manipularse en el exterior sin que interfieran entre ellos. 86 Esta pieza permite además acoplar broncoscopios de diferente diámetro, de entre 9 y13 milímetros, cuya elección depende del calibre de la vía aérea del paciente. Puesto que la punta del broncoscopio se encuentra alojada en el interior del bronquio principal durante los procedimientos, éste presenta una serie de orificios laterales o fenestras que posibilitan el paso de aire al pulmón contralateral. Existe un segundo tipo de cilindro metálico, los llamados traqueoscopios, mas cortos y sin fenestras, diseñados para el abordaje de la vía aérea proximal a la carina traqueal. Para permitir la visión, se introduce una óptica de 5mm hasta el extremo distal del broncoscopio iluminada mediante una fuente de luz externa. Existe asimismo la posibilidad de complementar la visión y las posibilidades terapéuticas de este dispositivo mediante la introducción de un fibrobroncoscopio que permita alcanzar zonas muy distales del árbol bronquial o que sea inaccesibles al instrumental rígido por su disposición anatómica. De los múltiples diseños aparecidos desde el comienzo de la broncoscopia rígida, son tres los que a día de hoy se encuentra disponibles: Chevalier Jackson, Dumon-Harrel y Karl Storz. 87 Figura 2.4.1-1 Instrumental básico para broncoscopia rígida Figura 2.4.1-2 Broncoscopio rígido de Dumon - Harrell ensamblado y dispuesto para iniciar el procedimiento 88 2.4.1.1. Técnica de intubación De forma sintética, el broncoscopio rígido es un tubo rígido de unos 40 centímetros de longitud que permite el acceso a la vía aérea, de forma que simultáneamente tenemos visión directa de ella, un amplio canal de trabajo por el que introducir diverso instrumental, y posibilidad de mantener la ventilación pulmonar mientras el paciente se encuentra bajo sedación profunda y parálisis neuromuscular. En los broncoscopios rígidos modernos, existe una pieza articulada que permite la conexión del respirador y la introducción de los instrumentos por dos puertos con diferente angulación, de tal manera que, aunque discurren en paralelo por el interior del cilindro metálico, pueden manipularse en el exterior sin que interfieran entre ellos. Esta pieza permite, además, acoplar broncoscopios de diferente diámetro, de entre 9 y 13 milímetros, cuya elección depende del calibre de la vía aérea del paciente. Puesto que la punta del broncoscopio se encuentra alojada en el interior del bronquio principal durante los procedimientos, éste presenta una serie de orificios laterales o fenestras que posibilitan el paso de aire al pulmón contralateral. Existe un segundo tipo de cilindro metálico, los llamados traqueoscopios, mas cortos y sin fenestras, diseñados para el abordaje de la vía aérea proximal a la carina traqueal. Para permitir la visión, se introduce una óptica de 5mm hasta el extremo distal del broncoscopio iluminada mediante una fuente de luz externa. Existe asimismo la posibilidad de complementar la visión y las posibilidades terapéuticas de este dispositivo mediante la introducción de un fibrobroncoscopio que permita alcanzar zonas muy distales del árbol bronquial o que sea inaccesibles al instrumental rígido por su disposición anatómica. De los múltiples diseños aparecidos desde el comienzo de la broncoscopia rígida, son tres los que a día de hoy se encuentra disponibles: Chevalier Jackson, Dumon-Harrel y Karl Storz. 89 Figura 2.4.1-3 Secuencia de intubación con Broncoscopio rígido. Vistas externa y endoscópica 96 2.4.2.6. Aplicación de sustancias tópicas e intralesionales Se emplean diversas sustancias que presentan un efecto antiinflamatorio, regulador o inmunomodulador. Es posible su aplicación tópica e intralesional y generalmente se utilizan en estrategias multimodales junto con dilataciones endoscópicas y técnicas ablativas para aumentar el intervalo entre procedimientos terapéuticos(19). Los corticoides son sin duda el fármaco mas ampliamente utilizado y sobre el que mas experiencia existe. Presentan acción antiinflamatoria directa e inmunomoduladora a medio y largo plazo. De entre ellos, la triamcinolona ha demostrado una cierta eficacia en estenosis secundarias a enfermedades inflamatorias sistémicas(46),(47),(48). La mitomicina C es un fármaco antimitótico empleado por sus propiedades reguladoras de la cicatrización mediante inhibición de la proliferación fibroblástica. Ha sido ampliamente estudiado como tratamiento de estenosis fibrocicatriciales, consiguiendo un aumento del tiempo entre tratamientos aunque con una tasa de recidiva similar a los pacientes en los que se solo se realiza tratamiento mecánico(49),(50),(51). Se trata de una sustancia que se aplica tópicamente, aunque en la actualidad no hay consenso sobre dosis y tiempo de aplicación adecuados(52),(53),(54). 97 2.5. Endoprótesis utilizadas en la vía aérea Las endoprótesis juegan un papel primordial cuando el tratamiento endoscópico no consigue una repermeabilización estable de la vía aérea. Esta es una situación frecuente en el caso de las neoplasias de rápido crecimiento y en las estenosis compresivas en las que las técnicas ablativas no resultan de utilidad. También se emplean frecuentemente en patología benigna, como estabilizadoras de estenosis rápidamente recidivantes. El concepto se remonta a los años 50 del siglo pasado, cuando Harkins empleó tubos metálicos para tutorizar la cicatrización en los traumatismos traqueales(55). Mas tarde, en 1972, Neville ideó un dispositivo a caballo entre una endoprótesis y un segmento traqueal sintético, que consistía en un cilindro de silicona cuyas luces, constituidas por dos anillos de dacron, se suturaban a los extremos traqueales tras resecar el segmento patológico(56). El primer dispositivo cuyo uso perdura hasta el momento actual es la endoprótesis de Montgomery, creada en 1.965 por William W. Montgomery en Massachusetts, Estados unidos. Como ilustraremos mas adelante, se trata de un tubo en “T” de silicona con una doble función estabilizadora y de acceso externo a la vía aérea, empleado sobre todo en patología laríngea(57). Se trata de una endoprótesis de muy amplia aceptación y uso, que ha sido modificada por diversos autores, y de la cual derivan las prótesis cilíndricas de silicona, que surgen a finales de los años 80. Paralelamente a ellas, y en parte derivadas de las vasculares y digestivas, se han desarrollado dispositivos metálicos, recubiertos o no, que pueden incluso insertarse mediante broncoscopia flexible al ser autoexpandibles. 98 Lo cierto es que existe una notable variedad de opciones en cuanto a material, conformación y técnica de inserción, además de una amplía experiencia mundial en su utilización, que avala tanto su seguridad como su utilidad en el tratamiento de las estenosis de vía aérea(10),(16),(21),(58),(59),(60),(61). La investigación en este campo continúa, con una línea prometedora sobre stents biodegradables que han obtenido éxito y aceptación en patología vascular. Su utilidad en patología laringotraqueal, sin embargo, es aun objeto de análisis muy preliminares(62). Por su incuestionable mayor frecuencia de uso en patología benigna, y por compartir mecanismos lesivos con otros dispositivos equivalentes dentro de sus respectivas categorías, solo profundizaremos en las características de las endoprótesis de tipo Dumon y Montgomery. 2.5.1. Endoprótesis tipo Dumon Fue ideada a finales de la década de los 80 del siglo pasado por Jean-François Dumon en Marsella, Francia(63),(64). Se trata de la endoprótesis mas ampliamente utilizada, por su manipulación, inserción y retirada sencillas, además de la por la excelente biocompatibilidad de su principal material, la silicona. Es de aplicación obligada mediante broncoscopia rígido, para el que existe un dispositivo específico. Es frecuente tener que corregir su posición una vez insertada, tras lo cual será su fuerza de expansión radial, junto con unos pequeños relieves los que la mantendrán anclada en su posición. Además de su conformación cilíndrica básica se han desarrollado variantes para segmentos laringotraqueales específicos, como la subglotis o la carina principal. 99 Figura 2.5.1-1 Prótesis de Dumon en diferentes longitudes y diámetros (63) Figura 2.5.1-2 Inserción de la prótesis mediante aplicador para Broncoscopia rígida (64) Figura 2.5.1-3 Visión endoscópica tras su colocación a nivel de una estenosis traqueal 100 2.5.2. Endoprótesis de Montgomery Se trata como se expuso anteriormente de un tubo en “T”, de forma que el cilindro principal se aloja en la vía aérea y presenta una rama externa, habitualmente perpendicular, que tiene la doble utilidad de actuar como acceso externo a la vía aérea y de fijar la endoprótesis a nivel del estoma, lo que posibilita su uso en patología laríngea al evitar su migración, frecuente en las endoprótesis utilizadas en este segmento de la vía aérea. La rama externa puede ocluirse para permitir la ventilación por vía natural. Fue modificada por Duval y Bauer en 1.977 para permitir su inserción mediante broncoscopia rígida(65). Actualmente están disponibles modelos con diversas angulaciones que permiten su mejor adaptación a la diversidad de conformaciones anatómicas entre los pacientes, aunque la mas utilizada es la que presenta ángulos de 90 grados. Se emplea fundamentalmente como estabilizadora en el postoperatorio de la cirugía laringotraqueal y en estenosis benignas subglóticas no subsidiarias de resección y anastomosis. Se estima una importante lesividad asociada a su uso, pues a los mecanismos de compresión circunferencial y estrés mecánico a nivel de los extremos, comunes al resto de endoprótesis, este dispositivo añade el daño transmural del estoma. 101 Figura 2.5.2-1 Endoprótesis de Montgomery Figura 2.5.2-2 Colocación asistida mediante broncoscopia rígida de endoprótesis de Montgomery 103 2.6. Técnica de resección y anastomosis laringotraqueal Todo el procedimiento se realiza, naturalmente, bajo anestesia general. El manejo mas habitual de la vía aérea es mediante mascarilla laríngea que, en nuestra experiencia, permite la ventilación incluso en casos extremos con menos de 5 milímetros de luz residual. Si el paciente es portador de cánula de traqueotomía, se procede a intubación con tubo orotraqueal simple a través del estoma tras la esterilización del campo. La inmensa mayoría de la patología benigna puede tratarse mediante un abordaje cervical. Tan solo la patología de tercio distal precisará un acceso alternativo, mediante toracotomía o esternotomía. La cervicotomía se realiza a nivel de punto de mayor estenosis o justo sobre la escotadura supraesternal en el caso de patología del segmento traqueal intratorácico. Su extensión craneal paralela a ambos músculos esternocleidomastoideos permite el abordaje de estructuras laríngeas y supralaríngeas, en caso de ser necesario. Una vez expuesto el segmento patológico, y tras su disección circunferencial bajo la fascia pretraqueal para evitar dañar los nervios recurrentes, se procede a la sección traqueal, idealmente a nivel de la estenosis. Bajo visión directa, el nivel de sección se traslada distalmente hasta localizar el inicio del segmento de aspecto macroscópico y calibre normales y se procede a la intubación intracampo. Cuando el segmento afecto no involucra ninguna estructura laríngea, puede completarse su disección proximal y resección directa. 104 Tras la liberación del extremo distal mediante disección digital roma de sus caras anterolaterales, respetando ambos ángulos posterolaterales para preservar su vascularización, se procede a la anastomosis término-terminal mediante sutura simple continua reabsorbible monofilamento 4/0 en la cara posterior y sutura simple interrumpida reabsorbible trenzada 4/0 en el resto de la circunferencia. 2.6.1. Estenosis subglótica Implicarán la exéresis de, como mínimo, la porción inferior del anillo anterior del cricoides, lo que puede llevarse a cabo cuando hay una implicación mínima de éste y de la mucosa del sello cricoideo. Como normal general, será precisa la resección subpericondral completa del anillo, incluyendo ambas porciones laterales pero preservando obligatoriamente el sello cartilaginoso para evitar dañar los nervios recurrentes, que penetran en la laringe a este nivel(66),(67),(68). A nivel posterior, se realiza la sección de la mucosa y submucosa inmediatamente por encima del tejido patológico y su exéresis hasta denudar por completo el cartílago de sello cricoideo. En función de la proximidad a las cuerdas del nivel de sección, puede ser necesaria la realización de laringofisura anterior que permita la correcta exposición de la comisura posterior. Esta maniobra no es imprescindible y depende en gran medida de la muy variable conformación anatómica de la laringe. Por nuestra parte, hemos observado como la experiencia aumenta progresivamente la capacidad para realizar anastomosis cada vez mas cercanas a cuerdas vocales sin necesidad de laringofisura. Una vez completada la resección del segmento estenótico, se realizará la anastomosis según el esquema descrito anteriormente. 105 Figura 2.6.1-1 Representación esquemática del grado de afectación laríngea. De A, sin implicación de sello laríngeo a D, afectación del plano glótico (estenosis glótica) (69) Figura 2.6.1-2 Resección laringotraqueal. Exéresis de anillo anterior cricoideo conservando mucosa del sello (A y B) o exéresis de la misma y cobertura con flap de membranosa (C) (70) 113 3. Hipótesis y objetivos 115 3. Hipótesis y Objetivos 3.1. Hipótesis “Los procedimientos endoscópico previos producen cambios en las características de la estenosis laringotraqueal benigna, de tal forma que empeoran los resultados de la cirugía de resección y anastomosis en comparación con los pacientes que se intervienen sin someterse a ellos.” 117 3.2. Objetivos - Análisis descriptivo de los resultados de nuestra serie de pacientes intervenidos mediante resección laringotraqueal y anastomosis por estenosis benigna. - Contextualizar estos resultados con el resto de series publicadas, para establecer su homogeneidad en cuanto a éxito y seguridad. - Establecer agrupaciones basadas en criterios estadísticos que permitan compensar una posible falta de significación secundaria a “n” insuficiente. - Análisis de las variables distintas de la definitoria de las cohortes (procedimientos endoscópicos previos) con impacto en los resultados, de forma que puede realizar una correcta estratificación de los mismos. - Análisis de las características objetivables de la estenosis y comparación entre las cohortes de estudio. - Análisis de la complejidad de la intervención quirúrgica necesaria para el tratamiento de la estenosis y comparación entre cohortes de estudio. - Análisis del curso clínico y comparación entre cohortes de estudio. - Análisis de resultados y pronóstico y comparación entre cohortes de estudio. 119 3.3. Alcance de la tesis El área de influencia progresivamente mayor de nuestra unidad lleva aparejada un deterioro de la homogeneidad de los pacientes que recibimos en cuanto a manejo hasta nuestra valoración. Con una impresión creciente del impacto decisivo de éste en el pronóstico de la cirugía, se pretende utilizar la evidencia derivada de esta tesis doctoral para establecer una guía de recomendaciones para el manejo de esta patología por los centros de los que somos referencia. En caso de confirmarse nuestra hipótesis, la recomendación general será evitar los procedimientos previos, asumiendo que no será posibles eliminarlos por completa y que su empleo mas restrictivo conlleva disponer de los medios adecuados para priorizar los casos de pacientes con estenosis críticas y riesgo vital en el momento del diagnóstico. Por el contrario, si no existen diferencias o su impacto clínico es mínimo, el empleo de los procedimientos endoscópicos permitiría evitar las situaciones de urgencia e, incluso, demorar una eventual intervención en función de la disponibilidad de medios y de la situación clínica del paciente: patología intercurrente, necesidad de cirugía prioritaria, entre otras. 121 4. Material y métodos 128 - Dispositivo postoperatorio: Necesidad de dispositivo para estabilización de vía aérea, insertado intraoperatoriamente antes de la educción. Cualitativa categórica, con las siguientes categorías: o No o Cánula de traqueotomía o Endoprótesis de Montgomery 4.2.2.2. Relativos al postoperatorio inmediato (hasta el alta hospitalaria) - Complicación que precie tratamiento: Cualitativa categórica dicotómica (Si/No). Por tratamiento se entiende cualquier maniobra quirúrgica distinta a la inserción de dispositivo (que se recoge en variable distinta), o cualquier procedimiento endoscópico terapéutico mediante broncoscopia rígida o flexible. - Inserción de dispositivo: Necesidad de inserción de dispositivo por inestabilidad de vía aérea durante el ingreso postoperatorio. Cualitativa categórica dicotómica (Si/No). 4.2.3. Evolución primeros 30 días postoperatorios - Dispositivo día 15 postoperatorio: Necesidad de dispositivo estabilizador de vía aérea el día 15, contados desde la fecha de la intervención quirúrgica. Cualitativa categórica con las siguientes categorías: o No o Cánula de traqueotomía o Endoprótesis de Montgomery 129 - Dispositivo día 30 postoperatorio: Necesidad de dispositivo estabilizador de vía aérea el día 30, contados desde la fecha de la intervención quirúrgica. Cualitativa categórica con las siguientes categorías: o No o Cánula de traqueotomía o Endoprótesis de Montgomery - Mortalidad: Cualitativa categórica dicotómica (Si/No). 4.2.4. Evolución días 31 – 90 postoperatorios - Complicación que precise tratamiento - Dispositivo día 90 postoperatorio 4.2.5. Evolución 3 – 12 meses postoperatorios - Complicación que precise tratamiento - Dispositivo día 365 postoperatorio 4.2.6. Situación final - Situación funcional: Cualitativa categórica con las siguientes categorías: o Asintomático: Libre de síntomas respiratorios secundarios a patología de vía aérea y luz residual ³ 80%. o Síntomas que no precisan tratamiento: Disnea clase 1-2 mMRC, sin necesidad de dispositivo ni procedimientos periódicos. o Dispositivo crónico - Luz final: Medida en porcentaje de calibre respecto al segmento adyacente, en el último control fibrobroncoscópico reglado. 131 4.3. Consideraciones sobre la definición de las cohortes El factor propuesto para establecer las cohortes son los procedimientos endoscópicos previos (PEP Si vs PEP No), realizados entre el diagnóstico y la intervención quirúrgica. Bajo este, aparentemente, simple concepto, se engloban en realidad multitud de opciones terapéuticas, abordajes y dispositivos, tal y como se expuso en la introducción (2.4. Procedimientos endoscópicos en el tratamiento de la patología estenosante de vía aérea, página 85). En cuanto al abordaje, hemos considerado que no resulta significativo diferenciar broncoscopia rígida y flexible, pues pensamos que el posible efecto deletéreo del tratamiento endoscópico depende de la naturaleza de éste y su intensidad, y no del medio para su aplicación. Conceptualmente, la broncoscopia rígida puede resultar mas traumática, pero en la práctica clínica, asumiendo medios y entrenamiento adecuados, tan sólo pueden observarse mínimas diferencias en cuanto a molestias locales transitorias. Además, en el contexto de la estenosis benigna, es infrecuente realizar maniobras terapéuticas mediante fibrobroncoscopia, quedando su uso relegado a la fotorresección de lesiones poco significativas. No obstante, sin considerar como decimos el abordaje, existe un número importante de variables en el intervencionismo preoperatorio relacionadas con la naturaleza del tratamiento, su combinación y su repetición. Y paralelamente existe una importante limitación para una incorporación precisa de los datos debido a su recogida nada sistemática y poco explícita en la historia clínica de los pacientes. 132 En este sentido, hemos observado como lo habitual es referirse genéricamente al procedimiento como “broncoscopia rígida” y/o “dilatación”. Sin embargo, la dilatación rara vez no ha sido precedida de algún tipo de tratamiento ablativo (fotorresección, sección radial…) y la “broncoscopia rígida” aislada carece de valor terapéutico, por lo que evidentemente se debió de acompañar de alguna otra maniobra. Asumimos nuestra cuota de imprecisión en este aspecto, pero la cuestión se complica aun mas cuando se valoran pacientes procedentes de otros centros provistos, y no siempre, de sucintos resúmenes clínicos de derivación, en los que gran parte de la información debe obtener del interrogatorio directo. De esta forma es difícil obtener datos mas allá del número de procedimientos y tipo de dispositivos del que se ha sido portador, en caso de haberlo sido. Por todo ello, se han englobado todas las maniobras terapéuticas bajo la variable dicotómica “procedimiento endoscópico previo”, que define las cohortes, y en la que se incluye todo el intervencionismo sin precisar su naturaleza ni número. Esto abarca naturalmente las endoprótesis de toda conformación y material. Lógicamente no se incluye la traqueotomía al no tratarse de un procedimiento endoscópico y, sobre todo, por no ser un tratamiento directo de la estenosis, sino un medio para el acceso a la vía aérea, distal a ésta. En un intento de establecer una gradación en cuanto a efecto deletéreo, se han establecido variables cuantitativas, por número absoluto, y cualitativa diferenciando los procedimientos únicos y múltiples al entender que, si una maniobra resulta lesiva, su repetición debe serlo aún mas. 133 También se han incluido categorías para los pacientes que han sido portadores de endoprótesis, a las que atribuimos mayor potencial traumático. Entre ellas hemos diferenciado las de tipo Dumon (es decir, sin rama externa) y la de Montgomery. Pensamos que su uso preferente en distintos segmentos de la vía aérea, y el daño adicional del estoma en las segundas podría ser significativo en los resultados. Este planteamiento, por supuesto, contempla su lectura complementaria, de forma que podrían establecerse umbrales de seguridad en cuanto a número o tipo de tratamiento que no se asociaran significativamente con peores resultados tras la cirugía. 135 4.4. Análisis estadístico El análisis de los datos se ha realizado con el paquete estadístico IBM SPSS 20. El nivel de significación estadística, se establecerá en p < 0,05. Se realiza análisis exploratorio de los datos, con descripción caracterizada de la muestra, representándose la media, mediana y desviación estándar de las variables cuantitativas y las frecuencias absolutas y marginales de las cualitativas. En caso de distribución no normal de las variables cuantitativas, su dispersión se expresará mediante mediana y rango intercuartílico. El análisis descriptivo de las variables cuantitativas se realizará de la muestra completa (ambas cohortes) y de cada cohorte por separado. Se comprobará la normalidad de las distribuciones mediante el test de Kolmogorov- Smirnov o Shapiro-Wilk. Las asociaciones entre variables cualitativas se establecerán realizando tablas de contingencia para la posterior aplicación de la prueba Chi-Cuadrado de Pearson, el test exacto de Fischer o métodos no asintóticos según sea necesario. La comparación de variables numéricas entre grupos se realizará mediante prueba t de Student o pruebas no paramétricas U de Mann-Whitney o Kruskal-Wallis. Las diferencias significativas se cuantificarán con intervalos de confianza al 95%. La prueba de Kruskal-Wallis sólo se considerará significativa cuando al menos una comparación por pareja lo sea, tras ajuste de Bonferroni. 136 Mediante cálculo de coeficientes de correlación lineal de Pearson, se analizarán las correlaciones entre parámetros numéricos. Cuando no sea posible la estimación del riesgo mediante tablas de contingencia 2x2, se empleará regresión logística binaria o nominal, en función del número de categorías de la variable dependiente. El estudio de factores de riesgo se realizará mediante regresión logística multivariante, siempre que se obtenga significación estadística mediante Chi-cuadrado de Pearson y pValor < 0,1 en el análisis univariante. La bondad de ajuste al modelo se establecerá mediante prueba de Hosmer-Lemeshow >0,05. 137 4.4.1. Análisis de normalidad de variables cuantitativas Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig. Edad ,091 98 ,043 ,974 98 ,052 Número BR ,322 98 ,000 ,524 98 ,000 Distancia a CCVV ,170 98 ,000 ,902 98 ,000 Longitud ,162 98 ,000 ,930 98 ,000 Diámetro Mínimo ,118 98 ,002 ,936 98 ,000 L Resecada ,148 98 ,000 ,933 98 ,000 Luz final (%) ,399 96 ,000 ,446 96 ,000 FBC Terapéuticas ,492 98 ,000 ,259 98 ,000 Tabla 4.4.1-1 Análisis de normalidad de variables cuantitativas Mediante test de Kolmogorov-Smirnov (muestra >50) se rechaza la hipótesis nula de distribución normal de todas las variables. Las medidas de dispersión se expresarán por tanto en percentiles y rango intercuartílico. Figura 4.4.1-1 Gráficos Q-Q de normalidad de variables cuantitativas 144 Tipo de resección n Tipo de resección simplificado Traqueal pura 10 Distal Anastomosis a cricoides 21 Resección anillo cricoides 12 Resección parcial mucosa sello 18 Laríngea Resección completa mucosa sello 7 Laringofisura anterior 24 Laringofisura posterior 4 Glótica Injerto laríngeo 2 Tabla 4.5.3-1 Resumen simplificación variable "Tipo de resección" 145 Desde el punto de vista conceptual, entendemos que existe una diferencia entre este tipo y el resto de resecciones que implican a la laringe, puesto que es la anastomosis sobre la mucosa del sello cricoideo la que potencialmente puede alterar la comisura posterior, con un impacto directo en el resultado funcional vocal y en la luz glótica residual. Los resultados en cuanto a función vocal no se incluyen en el estudio por no haber sido recogidos sistemáticamente en nuestros pacientes. Su recogida y análisis son complejas, ya que existe un número importante de variables: calidad/timbre de la voz, volumen, fatiga vocal precoz, entre otras. Se trata además de una percepción subjetiva del propio paciente, que varía a lo largo de la evolución a pesar de no haber cambios objetivables, puesto que existe una “acomodación” progresiva de tal forma que los cambios en la voz le resultan muy evidentes al principio y mas sutiles transcurrido un cierto tiempo. La luz glótica residual, bien por alteración de la comisura posterior, bien por fijación de las cuerdas vocales a tejido cicatricial perianastomótico, es importante en el resultado a nivel de capacidad funcional, tolerancia al ejercicio y “disconfort respiratorio” percibido. Con la expresión “disconfort respiratorio”, nos referimos a una sensación desagradable referida por el paciente, distinta a la disnea, que puede describirse como una consciencia continua del paso del aire a través de un orificio, con tos insatisfactoria y dificultad para movilizar las secreciones. Nuevamente, no existe una recogida sistemática de esta variable, pero en nuestra experiencia se trata de un problema de muy compleja solución, cuyo único tratamiento relativamente efectivo puede incluir la cordectomía, con consecuencias directas sobre la voz y la posibilidad de broncoaspiración, e incluso ser causa de fracaso por persistencia de síntomas, a pesar un buen resultado en cuanto a calibre a nivel de la anastomosis. 146 Lógicamente, el riesgo para esta situación aumenta según aproximamos la anastomosis a las cuerdas vocales y en este sentido, creemos que existe una diferencia significativa entre la resección del anillo aisladamente, y el resto de resecciones con implicación laríngea. Existe un segundo factor que las diferencia, y es la existencia de una zona de cartílago denudado de mucosa, posterior e inferior a la anastomosis, sobre la que pueden formarse colecciones hemáticas que incrementen la tensión sobre la sutura, aumentando así el riesgo de dehiscencia y mal resultado. Esta posibilidad se relaciona directamente con la necesidad de un dispositivo que asegure la aposición de la mucosa sobre el cartílago y/o garantice la permeabilidad de la vía aérea en caso de formación de una colección que disminuya significativamente su luz, es decir, endoprótesis de Montgomery o cánula de traqueotomía. La necesidad de este dispositivo se ha tomado como una variable de resultado clínico por sus implicaciones en la evolución del paciente. En las siguientes tablas, se exponen las frecuencias de dispositivo tras la intervención quirúrgica, o en algún momento de la evolución durante el primer año, en función de la resección practicada. 147 Dispositivo NO SI Traqueal Pura 10 0 100,0% 0,0% Anastomosis a cricoides 21 0 100,0% 0,0% Reseccion anillo cricoides 11 1 91,7% 8,3% Reseccion parcial mucosa sello 10 8 55,6% 44,4% Reseccion completa mucosa sello 5 2 71,4% 28,6%1 Laringofisura anterior 2 22 8,3% 91,7% Laringofisura posterior 0 4 0,0% 100,0% Injerto laringeo 1 1 50,0% 50,0% Tabla 4.5.3-2 Dispositivo postoperatorio según Tipo de resección 1 Ver epígrafe 4.6.1, página 148 148 Dispositivo NO SI Traqueal Pura 10 0 100,0% 0,0% Anastomosis a cricoides 21 0 100,0% 0,0% Reseccion anillo cricoides 11 1 91,7% 8,3% Reseccion parcial mucosa sello 8 10 44,4% 55,6% Reseccion completa mucosa sello 4 3 57,1% 42,9%2 Laringofisura anterior 0 24 0,0% 100,0% Laringofisura posterior 0 4 0,0% 100,0% Injerto laringeo 1 2 50,0% 100,0% Tabla 4.5.3-3 Dispositivo en algún momento del primer año según Tipo de resección 2 Ver epígrafe 4.6.1, página 148 149 Como puede verse, en ambos casos existe un porcentaje inferior al 10% si la resección se limita al anillo cricoideo, frente a porcentajes en torno al 30% y superiores en todos los demás casos. Si consideramos aisladamente las resecciones del anillo anterior del cricoides, con el siguiente nivel de complejidad, la resección parcial de la mucosa del sello, esta diferencia resulta estadísticamente significativa mediante Prueba exacta de Fisher, con p=0,049 en la necesidad de dispositivo tras la cirugía. La significación aumenta hasta p=0,018 si tomamos como variable la necesidad de dispositivo en algún momento del primer año, con una Odds ratio resultante de 8.8 y 13.75, respectivamente. Podemos ir mas allá, y comparar específicamente la necesidad de endoprótesis de Montgomery tras la intervención quirúrgica. Esta comparación nos parece de vital importancia, no solo porque ser portador de uno u otro dispositivo tiene implicaciones importantes, sino porque la decisión de utilizar concretamente un Montgomery, también se relaciona con una luz glótica insuficiente en el postoperatorio inmediato, bien por estimación visual del cirujano o bien por mala ventilación a través del dispositivo supraglótico. La diferencia en este sentido, apoyaría de forma indirecta nuestro argumento de mayor probabilidad de alteración glótica cuando la resección implica la mucosa cricoidea. Montgomery NO SI Resección anillo cricoides 12 0 100,0% 0,0% Resección parcial mucosa sello 11 7 61,1% 23,3% Tabla 4.5.3-4 Cánula de Montgomery postoperatoria en las categorías "resección anillo cricoides" y "resección parcial mucosa sello" de la variable Tipo de resección La diferencia en esta comparación resulta estadísticamente significativa mediante Prueba exacta de Fischer, con p=0,024. 150 4.6.1. La anomalía del porcentaje de dispositivos en los pacientes con resección completa de la mucosa del sello cricoideo En la justificación de la consideración de la resección aislada del anillo anterior del cricoides como un tipo de resección distal, se emplearon tablas de frecuencias que ponen de manifiesto un porcentaje de necesidad de dispositivo tras la resección parcial de la mucosa del sello cricoideo inferior al que cabría esperar atendiendo al observado en las categorías limítrofes (TablasTabla 4.5.3-2 y Tabla 4.5.3-3, página 147). Dispositivo Tras IQ Primer año Resección Resección parcial mucosa sello 44,4% 55,6% Resección completa mucosa sello 28,6% 42,9% Laringofisura anterior 91.7% 100% Tabla 4.6.1-1 Dispositivo postoperatorio y en el primer año en la categoria "resección completa mucosa sello" y sus limítrofes de la variable Tipo de resección Puesto que teóricamente se trata de una categoría de complejidad intermedia entre las otras dos (resección parcial y laringofisura), cabría esperar un porcentaje al menos igual al de la categoría inmediatamente anterior. Sin embargo, el resultado es inferior tanto en el postoperatorio inmediato, como durante el primer año en conjunto. Esto puede deberse a una simple anomalía estadística por una n pequeña (7, frente a 18 y 24 de las categorías inmediatamente inferior y superior en cuanto a complejidad, respectivamente), que no represente adecuadamente a la población. Sin embargo, sin restar trascendencia a este factor, creemos que existen otras circunstancias que contribuyen a explicarlo. 151 Desde el punto de vista puramente técnico, las categorías “resección completa de la mucosa del sello cricoideo” y “laringofisura anterior” son una entidad única en la que la anastomosis se realiza inmediatamente bajo la comisura posterior de las cuerdas vocales, difiriendo únicamente en que en el segundo grupo se ha realizado una laringofisura anterior que facilite, o permita en algunos casos, el abordaje de esta región. Esta maniobra en si no aporta aumento de calibre ni ninguna otra ventaja, se trata únicamente de un medio para abordar esta porción de la laringe. Sin embargo, su realización si se acompaña casi invariablemente de un cambio en las cualidades de la voz, que tiende a masculinizarse. Se trata, por razones obvias, de un efecto colateral particularmente indeseable en la mujer, es decir, en el 69.4% de los pacientes intervenidos. La posibilidad de acceso a la comisura posterior es variable (desde posible sin laringofisura anterior hasta imposible sin ésta, nunca sencilla) como lo es la conformación anatómica de la laringe, en cuanto a diámetros y ángulos, entre las diversas personas. Esto explica, entre otras cosas, los diferentes timbres de voz y su alteración con los cambios producidos en esta conformación a consecuencia de la laringofisura. Sin embargo, analizando históricamente nuestra serie de casos, en ausencia de cambios significativos en distribución por etiologías u otros factores, observamos que los pacientes a los que se realiza una resección completa de la mucosa sin laringofisura, constituyen un grupo emergente con los casos agrupados fundamentalmente en los últimos años del periodo estudiado, mientras que la suma con el grupo de laringofisura anterior, permanece relativamente estable en torno a los 4 casos anuales. 152 Figura 4.6.1-1 Dstribución temporal de las categorías "laringofisura anterior" y "resección completa mucosa sello" de la variable Tipo de resección La irrupción de este grupo de pacientes coincide temporalmente con una tendencia a evitar los dispositivos en el postoperatorio inmediato, tanto en el total de las resecciones consideradas globalmente como, particularmente, considerando únicamente las resecciones laríngeas. 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Laringofisura anterior 02233043232 Reseccion completa mucosa sello 00010000312 0 1 2 3 4 5 6 Distribución anual "laringofisura anterior" y "resección completa mucosa sello" 153 Figura 4.6.1-2 Evolución temporal de dispositivo postoperatorio en el total de resecciones Figura 4.6.1-3 Evolución temporal de dispositivo postoperatorio en las resecciones laríngeas 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 SI 02576144324 NO 163034510 10 9 9 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Dispositivo en todas las resecciones 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 SI 2366143223 NO 0000005642 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Dispositivo en las resecciones laríngeas 256 5.9.2.2. Evolución primeros 30 días postoperatorios 5.9.2.2.1. Dispositivo a los 15 días Tipo Resección Total Distal Laríngea Dispositivo 15 días No Recuento 42 21 63 % de Dispositivo 66,7% 33,3% 100,0% % de Tipo Resección 97,7% 39,6% 65,6% Canula Recuento 0 8 8 % de Dispositivo 0,0% 100,0% 100,0% % de Tipo Resección 0,0% 15,1% 8,3% Montgomery Recuento 1 24 25 % de Dispositivo 4,0% 96,0% 100,0% % de Tipo Resección 2,3% 45,3% 26,0% Tabla 5.9.2-5 Resumen dispositivo a los 15 días por tipo de resección simplificada agrupada 5.9.2.2.1.1. Ser portador de dispositivo, sin tener en cuenta el tipo Se analiza la distribución mediante Chi-cuadrado de Pearson, encontrando diferencias estadísticamente significativas (p<0,001). OR=35,5. Se realiza análisis de la variable como dependiente mediante regresión logística binaria multivariante con la introducción de la variable “PEP” con los siguientes resultados: Univariante Multivariante Variable OR9 p Valor OR10 p Valor Tipo resección reagrupada 64 <0,001 60,48 <0,001 PEP 3,85 0,003 3,41 0,032 Tabla 5.9.2-6 Regresión logística binaria multivariante "Dispositivo pstoperatorio 15 días" vs "Tipo de resección simplificada reagrupada" y "PEP" 9 Odds Ratio cruda 10 Odds Ratio ajustada 257 Mediante matriz de correlaciones, se comprueba la independencia de ambas variables, por lo que “PEP” es predictor independiente del riesgo de precisar dispositivo a los 15 días de la intervención. 5.9.2.2.1.2. Ser portador de endoprótesis de Montgomery Se analiza la distribución mediante Chi-cuadrado de Pearson, encontrando diferencias estadísticamente significativas (p<0,001). OR=34,76. Se realiza análisis de la variable como dependiente mediante regresión logística binaria multivariante con la introducción de la variable “PEP”, que no resulta estadísticamente significativo. 5.9.2.2.2. Dispositivo a los 30 días Tipo resección Total Distal Laríngea Dispositivo 30 días No Recuento 42 38 80 % de Dispositivo 52,5% 47,5% 100,0% % de Tipo resección 97,7% 71,7% 83,3% Cánula Recuento 0 11 11 % de Dispositivo 0,0% 100,0% 100,0% % de Tipo resección 0,0% 20,8% 11,5% Montgomery Recuento 1 4 5 % de Dispositivo 20,0% 80,0% 100,0% % de Tipo resección 2,3% 7,5% 5,2% Tabla 5.9.2-7 Resumen dispositivo a los 30 días por tipo de resección simplificada agrupada 258 5.9.2.2.2.1. Ser portador de dispositivo, sin tener en cuenta el tipo Se analiza la distribución mediante Chi-cuadrado de Pearson, encontrando diferencias estadísticamente significativas (p<0,001). OR=9,53. Se realiza análisis de la variable como dependiente mediante regresión logística binaria multivariante con la introducción de la variable “PEP”, que no resulta estadísticamente significativo. 5.9.2.2.2.2. Ser portador de endoprótesis de Montgomery Se analiza la distribución mediante Chi-cuadrado de Pearson, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas (p=0,376), por lo que se explora la asociación con la variable PEP: PEP Total No Si Montgomery 30 días No Recuento 58 33 91 % de Montgomery 63,7% 36,3% 100,0% % de PEP 100,0% 86,8% 94,8% Si Recuento 0 5 5 % de Montgomery 0,0% 100,0% 100,0% % de PEP 0,0% 13,2% 5,2% Tabla 5.9.2-8 Montgomery a los 30 días según PEP Se analiza la distribución mediante prueba exacta de Fischer, encontrando diferencias estadísticamente significativas (p=0,008). El riesgo no puede calcularse, al existir ceros (0) en la distribución. 259 5.9.2.2.3. Mortalidad Tipo resección Total Distal Laringea Mortalidad No Recuento 43 53 96 % de Mortalidad 44,8% 55,2% 100,0% % de Tipo resección 100,0% 96,4% 98,0% Si Recuento 0 2 2 % de Mortalidad 0,0% 100,0% 100,0% % de Tipo resección 0,0% 3,6% 2,0% Tabla 5.9.2-9 Mortalidad a los 30 días por tipo de resección simplificada agrupada Se analiza la distribución mediante prueba exacta de Fischer, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas (p=0,502), por lo que se explora la asociación con la variable PEP, que tampoco resulta significativa (p=0,520). 5.9.2.3. Evolución 30 – 90 días postoperatorios Se explora la distribución entre los tipos de resección de complicaciones que requieran tratamiento y de ser portador de dispositivo, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas. No se explora la distribución de endoprótesis de Montgomery al no existir ningún paciente que sea portador en el día 90 postoperatorio. Se exploran asimismo la distribución entre la variable “PEP” resultando igualmente no significativas las diferencias. 5.9.2.4. Evolución 3 meses – 1 año Se explora la distribución entre los tipos de resección de complicaciones que requieran tratamiento y de ser portador de dispositivo, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas. No se explora la distribución de endoprótesis de Montgomery al no existir en este periodo ningún paciente que sea portador. Se exploran asimismo la distribución entre la variable “PEP” resultando igualmente no significativas las diferencias. 260 5.9.3. Tipo de resección “glótica” Se establece una comparativa de las Odds ratio para las diferentes variables de mal pronóstico estudiadas hasta el momento entre las siguientes parejas: 1. Resto (laríngeas + glóticas) vs Distal 2. Glóticas vs Resto (laríngeas no glóticas + distales) 3. Glóticas vs Laríngea (se excluye a las distales) El objetivo de esta tabla comparativa es ilustrar que las resecciones de tipo “distal tienen menor riesgo de mal resultados frente a todas las demás y cómo, si consideramos aisladamente las resecciones glóticas, se produce un aumento de la OR adicional en algunas de las variables al compararlas con el resto de tipos de resección en conjunto, apareciendo incluso significación en variables en las que no existía previamente. Se ha comparado por último la categoría “glótica” con su categoría inmediatamente inferior en complejidad, “laríngea”, que obtiene diferencias significativas en las variables medidas a los 30 días de la intervención. Variable Resto vs Distal OR Glótica vs Resto Glótica vs Laríngea OR p Valor OR p Valor Dispositivo postoperatorio 86,3 8,93 0,031 0,651 Montgomery postoperatorio NC11 12,69 0,012 0,216 Complicación NC 12,143 0,013 0,066 Inserción dispositivo NC 0,057 0,163 Dispositivo 15 días 35,5 NC 0,001 0,070 Montgomery 15 días 34,76 17,50 0,004 0,080 Dispositivo 30 días 9,53 35,91 <0,001 18,5 0,005 Montgomery 30 días (p>0,05) 178 <0,001 NC <0,001 Complicación 90 días (p>0,05) 0,117 0,174 Dispositivo 90 días (p>0,05) 10,75 0,044 0,093 Complicación 1 año (p>0,05) 0,097 0,131 Dispositivo 1 año (p>0,05) 14,5 0,030 0,059 Tabla 5.9.3-1 Resumen OR para variables postoperatorias según agrupaciones de Tipo de resección 11 NC: No calculable, por ceros (0) en la distribución. 261 5.9.4. Necesidad de procedimientos postoperatorios Se explora la proporción de pacientes que precisan procedimientos terapéuticos postoperatorios a lo largo del primer año en las categorías de “Tipo de resección simplificada” Distal Laríngea Glótica 7 % 76,6 % 100 % Tabla 5.9.4-1 Proporción de procedimientos postoperatorios según Tipo de resección simplificado Se analiza la distribución mediante Razón de Verosimilitud, encontrando diferencias estadísticamente significativas (p<0,001). El riesgo no puede calcularse, al existir ceros (0) en la distribución. 263 5.10. Resultado final. Pronóstico 5.10.1. Pacientes asintomáticos según tipo de resección Se explora la proporción de pacientes cuya situación final, al año de seguimiento, es “asintomático” en cada categoría de la variable “Tipo de resección simplificada”. El “resto” de situaciones incluye: - Pacientes con síntomas estables, que no precisan tratamiento. - Pacientes que se someten a procedimientos periódicos - Pacientes portadores de dispositivos estabilizadores de vía aérea (cánula de traqueotomía o endoprótesis de Montgomery) Situación final Total Asintomático Resto Tipo resección Distal Recuento 42 1 43 % de Tipo resección 97,7% 2,3% 100,0% % de Situación final 47,2% 14,3% 44,8% Laríngea Recuento 45 2 47 % de Tipo resección 95,7% 4,3% 100,0% % de Situación final 50,6% 28,6% 49,0% Glótica Recuento 2 4 6 % de Tipo resección 33,3% 66,7% 100,0% % de Situación final 2,2% 57,1% 6,3% Tabla 5.10.1-1 Situación final según tipo de resección simplificado Se analiza la distribución mediante Razón de Verosimilitud, encontrando diferencias estadísticamente significativas (p<0,001). 264 5.10.2. Modelo de riesgo de situación final mediante regresión logística binaria Se realiza regresión logística para el cálculo del riesgo de NO SER ASINTOMÁTICO según el tipo de resección realizada respecto a la resección “distal”, que se toma como categoría de referencia. Categoría Categoría referencia OR p Valor Laríngea Distal 1,87 0,616 Glótica 84 0,001 Tabla 5.10.2-1 Resultado regresión logística binaria univariante de resultado final De esta forma se obtiene una OR que no resulta significativa (p=0,616) entre las categorías “distal” y “laríngea”, por lo que no hay diferencias entre ellas en el riesgo de no ser asintomático. Entre las categorías “distal” y “glótica” se obtiene OR=84, que si alcanza significación estadística (p=0,001). 265 272 Con objeto de no extendernos innecesariamente en una cuestión en cierto modo ajena a los objetivos de nuestro trabajo, queremos señalar algunas cuestiones comunes a la literatura consultada: - Falta de uniformidad en la clasificación de los resultados. - Definiciones arbitrarias de las categorías que incluyen además variables difícilmente objetivables (cambios en la voz, actividades “habituales”, actividades “normales”), lo que favorece un alto grado de subjetividad en la clasificación de los resultados. - Alta motivación de los equipos quirúrgicos para sobreestimar el resultado de los tratamientos, a veces en disonancia con lo percibido y expresado por el paciente. 6.1.2.1. Nuestra tasa de éxito Nuestra definición del éxito de la intervención incluye una luz final mayor o igual al 80% y una percepción subjetiva del propio paciente de encontrarse libre de síntomas respiratorios en cualquier circunstancia. Esta estrategia clasificatoria no está exenta de defectos naturalmente, aunque nos parece muy equilibrada en cuanto a que discrimina a aquellos pacientes cuyas limitaciones no vienen impuestas por el resultado broncoscópico, pero en el que éste es claramente insatisfactorio. Tal es el caso de pacientes broncópatas, cardiópatas, obesos mórbidos, con bajo nivel de entrenamiento o patología osteomuscular. Es decir, existen paciente con resultado endoscópico subóptimo (luz final <80%) que presentan síntomas que no mejorarían con un calibre de vía aérea mejor, porque son secundarios a patología no modificable. Aun así, estos casos no pueden, a nuestro juicio, considerarse exitosos. 273 Asimismo, excluye a pacientes con excelente resultado endoscópico, a veces perfecto en lo objetivable, que manifiestan síntomas respiratorios persistentes una vez excluidas las causas mas comunes de disnea no dependientes de patología de vía aérea. Entendemos que, en alguna proporción, esta situación es secundaria a disfunción glótica no valorable mediante broncoscopia simple. En otros casos existirá una causa orgánica de disnea no diagnosticada, y en un pequeño porcentaje corresponderá con una causa psicógena de disconfort. En cualquier caso, no parece lógico considerar exitoso un resultado clínico insatisfactorio. El punto de corte en el 80% de luz residual es arbitrario y motivado únicamente por la percepción subjetiva del equipo quirúrgico de que se trata del grado mínimo de estenosis que algunos pacientes pueden percibir en ausencia de otra patología. Según lo expuesto en el capítulo correspondiente a material y método, no se incluye como variable de éxito la calidad de la voz por la imposibilidad de su valoración objetiva y sistemática, incluso por el propio paciente. 6.1.3. Mortalidad Dos pacientes fallecieron entre el alta hospitalaria y los primeros 30 días postoperatorios. Sin embargo, no se ha podido concretar la causa de la muerte de uno de los pacientes, al no existir documentación clínica al respecto y no haber sido posible contactar con familiares por los medios a nuestra disposición. Tenemos no obstante constancia del fallecimiento, por pérdida del seguimiento en consulta y esquela publicado en periódico regional. Por tanto, la mortalidad atribuible confirmada asciende al 1%. 274 En cualquier caso, estimamos que una mortalidad en torno al 1-2% (asumiendo el segundo fallecimiento como atribuible al procedimiento), resulta comparable a la publicada en la literatura disponible y en general asumible en una intervención quirúrgica de esta naturaleza. 275 6.2. Análisis descriptivo de la variable definitoria de las cohortes 6.2.1. Distribución anual y por procedencia. Aunque la variabilidad interanual de los pacientes que han recibido PEP es amplia (0 – 87,5%), a lo largo del periodo de estudio, se identifica una tendencia descendente hasta su estabilización en torno al 35% en los últimos 3 años (media aritmética 35,7%) (Figura 5.2.1-1, página 201). Esta estabilidad se obtiene a expensas de tendencias opuestas según la procedencia del paciente, con una proporción creciente y cercana al 100% de pacientes intervenidos sin PEP en el grupo “propio” (Figura 5.2.3-1 y Figura 5.2.3-2, página 202). Pensamos que la explicación a esta tendencia no reside en que realmente una proporción mayor de pacientes con estenosis laringotraqueal reciba PEP en sus centros o servicios de referencia a partir del año 2015. Se trata mas bien, a nuestro juicio, de una cuestión de expansión de nuestra área de influencia que implica recibir pacientes que han sido tratados durante años mediante procedimientos repetidos. Además, debemos señalar que los PEP no se han realizado necesariamente en fechas próximas a la resección laringotraqueal, siendo una situación habitual la de un paciente que ha recibido el tratamiento endoscópico años antes de haberse sometido a la intervención quirúrgica y que se ha manejado desde entonces con endoprótesis, traqueotomía o, sencillamente, conviviendo con las limitaciones impuestas por la estenosis. No nos parece, por tanto, una opción terapéutica al alza sino una tendencia creciente a remitir a los pacientes a un servicio de referencia en tratamiento quirúrgico de esta entidad. No obstante, puesto que no hay recogida sistemática de la fecha en la que se han realizado los PEP externos, y desconocemos a ciencia cierta qué proporción de pacientes con estenosis se remite a nuestro centro, no podemos confirmar esta impresión. 276 Pensamos que, de estar en lo cierto, este pool de pacientes externos que han recibido PEP sin ser curativos se agotará progresivamente y su proporción terminará por ser similar a la observada entre los pacientes propios. Fruto todo ello, de la difusión entre los centros de nuestra área de influencia de la existencia de esta posibilidad terapéutica segura y eficaz. 6.2.2. Distribución anual del tipo de PEP agrupados procedencia Aunque es objeto de análisis pormenorizado en el capítulo “5.6.2. Modelos de cuantificación de la intensidad del tratamiento aplicados a estas medidas, página 228”, nos gustaría señalar que bajo la tendencia de eliminar o limitar los PEP subyace otra no menos importante de emplear, al menos preferentemente, aquellos que intuitivamente consideramos menos lesivos. De este modo, hay que remontarse al año 2013 para encontrar un paciente portador de endoprótesis de Montgomery en el grupo de pacientes “propio” (Figura 5.2.4-1 Distribución anual de pacientes propios respecto a tipo de PEP, página 203). Esta tendencia no se observa en el grupo de pacientes externos (Figura 5.2.4-2, página 203). 6.2.2.1. ¿Por qué no se han eliminado por completo los PEP en los pacientes propios? Aunque nuestra política es clara al respecto, el análisis temporal pone de manifiesto que a partir de 2013, cuando aparece un clara tendencia ascendente de la proporción de pacientes operados sin PEP, intervenimos a un total de 8 pacientes propios que si los habían recibido (Figura 5.2.4-1 Distribución anual de pacientes propios respecto a tipo de PEP, página 203). 277 Para encontrar respuesta a esta aparente paradoja, debemos recurrir a un análisis pormenorizado de los casos concretos, del que obtenemos los siguientes datos: - 4 pacientes fueron sometidos a PEP antes del inicio de nuestro programa reglado de resecciones laringotraqueales o en los primeros años de éste, cuando no éramos tan estrictos en este sentido. Concretamente: o 1 endoprótesis de Montgomery insertada en 1999 con pérdida del seguimiento hasta 2013 cuando se retiró e intervino por recidiva. o 1 endoprótesis de Dumon insertada en 2007 con pérdida del seguimiento hasta 2016 cuando se retiró e intervino por recidiva. o 1 endoprótesis de Dumon insertada en 2008 que se retiró en 2013 y se intervino por recidiva. o 1 PEP único sin endoprótesis, consistente en fotorresección láser y dilatación en 2011 con buen resultado inicial pero empeoramiento progresivo hasta 2013, cuando se intervino. - 3 pacientes en los que se realizaron PEP como puente a la intervención quirúrgica por no considerarlos buenos candidatos en ese momento: o 1 PEP único sin endoprótesis (fotorresección láser y dilatación) para permitir IOT en una intervención quirúrgica de mayor prioridad (mastectomía por carcinoma de mama). Intervenida en 2016 o 1 PEP múltiple (2 fotorresecciones láser) en paciente alta reciente de UCI por shock cardiogénico secundario a IAM. Se acordó posponer la intervención 6 meses en los que fueron necesarios los procedimientos reseñados. Finalmente se intervino en 2017. 278 o 1 endoprótesis de Dumon en estenosis distal postintubación en contexto de ingreso en UCI por shock séptico. Se acordó este procedimiento como puente a la cirugía para permitir la rehabilitación de la neuropatía del enfermo crítico que presentó como secuela. Intervenida finalmente en 2017. - 1 paciente el que se realizó PEP único sin endoprótesis (fotorresección láser) de un mínimo engrosamiento en el borde superior de un traqueostoma al considerarse que por su escasa entidad y extensión circunferencial, existía la posibilidad de ser curativo. Finalmente, por imposibilidad de decanulación, se intervino en 2018. Al margen pues de los pacientes que recibieron los PEP hasta 2011, cuando nuestra política de evitarlos prácticamente no se había instaurado y nuestra relativa inexperiencia nos hacía mas conservadores en cuanto a la indicación quirúrgica, sólo 4 pacientes los han recibido desde entonces. La situación de los pacientes que fueron sometidos a PEP como terapia puente no es excepcional, y pensamos que constituyen un pequeño grupo que lejos de desaparecer, puede aumentar en frecuencia en los años venideros debido a la supervivencia creciente de pacientes hospitalizados en UCI que ha precisado ventilación mecánica invasiva. Por tanto, no podemos aspirar mas que a limitar el uso de los PEP a estos casos concretos, asumiendo una proporción fluctuante y baja pero que, muy probablemente, persistirá. Sin embargo, los resultados obtenidos en el análisis del impacto de la traqueotomía electiva (5.5.2.3. Análisis del impacto de ser o haber sido portador de cánula de traqueotomía en las variables “distancia a ccvv”, “longitud” y “longitud resecada”, página 222), ponen de manifiesto que podría tratarse de un procedimiento sin repercusión en el tratamiento quirúrgico posterior, cuando se realiza de forma 279 estandarizada. Este hallazgo merece cuanto menos la consideración de si podría sustituir totalmente a los PEP salvo en los casos de estenosis extremadamente distales, al tratarse además de un procedimiento único que aporta un acceso a la vía aérea de máxima seguridad y posibilidad de ventilación mecánica y aspirado de secreciones. Con ella, además, la cirugía puede demorarse indefinidamente hasta que se produzca una mejoría suficiente en la situación del paciente, e incluso evitarse si ésta no llega a alcanzarse. 280 6.3. Validación de variables 6.3.1. Distancia a ccvv vs Tipo de resección Se plantea analizar la asociación de la medida en milímetros recogida por el observador en la exploración endoscópica previa a la resección con la cirugía finalmente practicada. Que la distancia de la estenosis a las ccvv es determinante del tipo de cirugía es algo que no requiere confirmación estadística de ninguna clase, puesto que es así desde el punto de vista conceptual y puramente técnico. Mas aún cuando los diversos tipos de resección han sido agrupados en tres únicas categorías discretas en aras de aumentar la potencia estadística del estudio. Sin embargo, puesto que la distancia a ccvv es una variable recogida durante la valoración preoperatoria del paciente candidato a resección laringotraqueal, el análisis de su correlación con la cirugía finalmente practicada resulta trascendental ya que valida la capacidad de los observadores para detectar las diferencias milimétricas que se relacionan con la necesidad de un tipo de intervención u otro y de anticipar la resección necesaria. El análisis mediante prueba de Kruskal-Wallis muestra, efectivamente, una distribución heterogénea de la distancia entre las tres categorías, con distancias decrecientes desde “distal” a glótica” con significación estadística. Se entiende que a diferentes observaciones de la variable “longitud a ccvv” corresponden, de forma estable, distinto tipo de cirugía y que, por tanto, es válida para los análisis estadísticos basados en ella (Figura 5.3.1-1, página 205). En el análisis por parejas la diferencia se mantiene, aunque sin alcanzar significación estadística entre laríngeas y glóticas (Tabla 5.3.1-1, página 205). 281 Aparte de una cuestión puramente estadística (n=49 vs n=6, respectivamente), subyace una frontera anatómica difusa, con algunas estenosis extremadamente cercanas a ccvv que no precisan cirugía glótica y otras mas alejadas que si la necesitan. A nivel técnico, esta aparente paradoja depende realmente de si existe únicamente afectación mucosa, que puede resolverse mediante exéresis completa de ésta o, por el contrario, afectación mas profunda que precisa de maniobras de ampliación glótica para su tratamiento. 6.3.2. Longitud vs Longitud resecada Se analiza la asociación entre ambas variables como validación de la capacidad de los observadores para estimar la longitud que será preciso resecar durante la valoración prequirúrgica. Aunque resulta significativa y positiva, hay que aclarar que no puede ser perfecta porque, como mínimo, habrá una diferencia de algunos milímetros que corresponden con los márgenes de seguridad que se añaden al segmento estenótico para garantizar la resección completa del tejido patológico macroscópicamente normal. Por otra parte, en los pacientes traqueotomizados, la diferencia puede ascender a varios centímetros si es necesario incluir en la pieza un estoma que se encuentre alejado de la estenosis. 6.3.3. Longitud de la estenosis vs Etiología Se explora la posibilidad de que exista asociación entre la variable etiología y la variable longitud de la estenosis. Es decir, que a cada etiología, o alguna de ellas, le corresponda de forma mas o menos estable una longitud concreta, de forma que una distribución etiológica diferente entre las cohortes, pudiera ser causa de las diferencias en “longitud” 289 6.5. Análisis de las variables no homogéneas entras las cohortes 6.5.1. Distribución de los pacientes según su origen La mayor proporción de pacientes propios en la cohorte sin PEP (75% vs 25%) o, en su interpretación alternativa, la mayor proporción de pacientes sin PEP en el subgrupo propio (73.8% vs 40.5%) (Tabla 5.1.1-6, página 166), no es sino resultado de nuestra política de evitar, en la medida de lo posible, los PEP en pacientes candidatos a cirugía de reconstrucción laringotraqueal al considerarlos tan solo anecdóticamente curativos, y por su posible efecto negativo sobre el pronóstico del paciente, tal y como se expuso en el capítulo de presentación del problema y objeto de estudio de esta tesis doctoral. La asimetría de la representación de las cohortes (PEP No / PEP Si) entre los pacientes propios y externos resulta pues inevitable, teniendo en cuenta además que el análisis temporal de esta cuestión muestra una tendencia creciente y cercana al 100% en la proporción de pacientes intervenidos sin PEP en el grupo “propio”, frente a la tendencia opuesta en el grupo “externo” (5.2.3. Distribución anual de las cohortes agrupadas por origen, página 202). No obstante, esta desproporción entre pacientes propios y externos en las cohortes de estudio no supone, a nuestro juicio, un obstáculo para el análisis de la diferencia de resultados entre ellas puesto que, a diferencia de la muy variable capacidad lesiva de la traqueotomía sobre la que se profundiza ampliamente en el siguiente capítulo, la de los PEP es escasamente dependiente del operador y se asocia fundamentalmente a la modalidad terapéutica empleada. Es decir, existen escasas posibilidades de que una dilatación endoscópica suponga una agresión de distinta magnitud según el centro en el que sea realizada, asumiendo que los medios y la indicación son los adecuados. Así ocurrirá igualmente con el resto de procedimientos endoscópicos y, por supuesto, con las endoprótesis, cuyo potencial 290 lesivo es secundario principalmente a su efecto compresivo constante sobre la pared de la vía aérea. Por tanto, entendemos que lo trascendental no es la proporción de pacientes que han recibido PEP en uno y otro subgrupo (propios y externos), sino analizar si en aquellos que los que los han recibido, estos han sido de similar magnitud o potencial lesivo. Sin embargo, resulta difícil estimar las diferencias que puedan suponer los distintos tratamientos, su reiteración o combinación, y que podrían ser causa de sesgos de confusión dada la desigual proporción de pacientes propios y externos en las cohortes de estudio. Es decir, podrían existir diferencias en la proporción de pacientes que han recibido procedimientos reiterados o de aquellos considerados mas lesivos en alguno de los dos subgrupos. Por ello, hemos explorado las posibles diferencias de esta distribución entre los subgrupos propio y externo, según tres modelos: 1. Según número de procedimientos (Figura 5.5.1-1, página 218). 2. En cuatro categorías discretas, diferenciando entre PEP sin endoprótesis único o múltiples y por tipo de endoprótesis (tipo Dumon y tipo Montgomery) (Tabla 5.5.1-2, página 219). 3. Por categorías discretas simplificadas en Procedimiento endoscópico y Endoprótesis (Tabla 5.5.1-3, página 219) El modelo número 2 nos parece particularmente interesante puesto que, además, categoriza en cierto modo el potencial lesivo en sentido creciente en PEP único, PEP múltiple, endoprótesis tipo Dumon y endoprótesis tipo Montgomery. 291 La mayor lesividad de los procedimientos repetidos resulta evidente. La diferencia entre ambos tipos de endoprótesis es mas difusa, entre otros factores porque sus indicaciones no son totalmente superponibles, con una tendencia a usar las de tipo Dumon en estenosis mas distales y viceversa. No obstante, puesto que la endoprótesis de Montgomery asocia el daño transmural del estoma al mecanismo común de expansión radial y compresión permanente de la vía aérea, la hemos considerado de mayor potencial lesivo. Asimismo, consideramos mayor la agresión de las endoprótesis frente a los PEP, incluso reiterados, por tres factores: 1. Su efecto circunferencial. 2. La compresión permanente. 3. La necesidad de superar el segmento inicialmente afecto con una endoprótesis de longitud al menos unos milímetros superior en ambos extremos. Se ha realizado el tercer análisis agrupando los PEP con y sin endoprótesis en dos únicas categorías, con la intención de aumentar la potencia estadística del análisis. En cualquier caso, la intención no es cuantificar la lesividad de las distintas opciones terapéuticas sino explorar las posibles diferencias de distribución entre los dos subgrupos. En los tres modelos, se han obtenido diferencias alejadas de la significación estadística (p=0.672, 0.284 y 0.444, respectivamente), lo que nos permite descartar razonablemente que la distribución no homogénea de los subgrupos propio y externo entre las cohortes de estudio actúe como sesgo de confusión, puesto que ambos subgrupos han recibido PEP de similar modalidad e intensidad, según los 3 modelos. 292 6.5.2. Impacto de la traqueotomía Para explorar las implicaciones de una distribución no homogénea de la variable traqueotomía entre las cohortes de estudio se analiza el impacto de ésta en las variables relativas a las características preoperatorias de la estenosis (distancia a ccvv y longitud) y a la intervención quirúrgica (longitud resecada y tipo de cirugía realizada). Cuando se compara la distancia a ccvv entre los pacientes que han sido portadores en algún momento de cánula de traqueotomía y los que no lo han sido nunca, dentro de la cohorte a la que se le realizó algún tipo de procedimiento endoscópico previo, existe una diferencia estadísticamente significativa, con una distancia menor entre los traqueotomizados (Figura 5.5.2-2, página 222). Sin embargo, resulta imposible estimar en que proporción esto se debe a la traqueotomía o al resto de procedimientos realizados sobre la vía aérea. Es posible que la traqueotomía no sea la causa de esa aproximación a las ccvv, sino la consecuencia de tratamientos endoscópicos repetidos y fallidos que, finalmente, la hacen imprescindible para mantener la permeabilidad de la vía aérea. O que sea el resultado de la suma de ambas agresiones. Es por eso que este análisis se ha realizado sobre los pacientes que no recibieron tratamiento endoscópico, excluyendo además a aquellos en los que la causa de la estenosis fue la propia traqueotomía, por entenderse que la distancia a las ccvv estará definida por la altura a la que se realizó ésta. Al no existir diferencia significativa, concluimos que es improbable que la traqueotomía tenga un efecto negativo (aproximador) sobre la distancia de la estenosis a las ccvv y, por lo tanto, en el tipo de resección que finalmente se realizará (Tabla 5.5.2-4, página 222). La ausencia de diferencia significativa se mantiene cuando se explora la distribución de la longitud de la estenosis en este mismo subgrupo (pacientes sin PEP, excluida la etiología “postraqueotomía”), pero no cuando se explora la distribución de la longitud resecada, en la que sí existe diferencia estadísticamente significativa, siendo mayor en los pacientes traqueotomizados (Tabla 5.5.2-4, página 222). 293 Lo cierto es, que la recogida de la variable “traqueotomía” de forma categórica con dos únicas posibilidades, sí o no, resulta engañosa puesto que, bajo el valor sí, se esconden numerosas variantes de un mismo procedimiento con niveles muy distintos de agresión a la vía aérea. Así, sin intención de ser exhaustivos, podríamos tener en cuenta: - Su carácter: urgente o programada - Su técnica: percutánea o quirúrgica - La distancia a la laringe y la forma del traqueostoma propiamente dicho: vertical, horizontal, en U invertida, en H. - La marsupialización o no del estoma. - La cánula utilizada: con o sin balón, con o sin fenestra. - Los cuidados posteriores y la frecuencia de los cambios de cánula. En nuestra experiencia, la traqueotomía percutánea asocia el mayor grado de agresión a la vía aérea. Esto es así porque frecuentemente se realiza a una altura inadecuada al ser difícil estimar la posición de las diferentes estructuras y del segmento estenótico mediante esta técnica. Además, la técnica de inserción de la cánula a través de un estoma casi invariablemente insuficiente, favorece la fractura-luxación de los cartílagos traqueales e incluso laríngeos en los casos mas extremos. Esta insuficiencia del estoma tiene un segunda consecuencia en el estrés mecánico continuo entre la tráquea y la cánula, que predispone a la formación de granulomas. Tampoco es infrecuente encontrar lesiones en la cara posterior de la vía aérea, que se producen por una inserción incontrolada de la cánula, nuevamente en relación a la fuerza que es necesario aplicar para hacerla pasar por un estoma demasiado estrecho, que, además, rara vez es marsupializado. Esto aumenta a su vez el estrés mecánico crónico por el desplazamiento relativo entre la cánula y los distintos planos, y hace de su recambio una maniobra mas traumática y lesiva. 294 Este tipo de traqueotomía se suele realizar en el contexto de un paciente dependiente de ventilación mecánica, por lo que habitualmente se asocia al uso de cánulas con balón de neumotaponamiento que pueden producir daño circunferencial en la vía aérea. Estos fenómenos, que no son exclusivos pero si mas frecuentes en la técnica percutánea, resultan en definitiva en un estoma y un segmento traqueal que no pueden conservarse en la resección porque presentan patologías que los hacen inviables y que no se localiza a nivel de la estenosis. Y su traducción estadística es la diferencia en la distribución de la longitud resecada, mayor en los pacientes traqueotomizados ya que, además de la estenosis propiamente dicha, la resección debe incluir el segmento traqueal en el que se encuentra el estoma. En nuestro equipo quirúrgico hemos estandarizado la técnica de la traqueotomía de tal forma que no añada longitud al segmento a resecar por haberse realizado justo sobre éste o maximice las posibilidades de poder conservar el estoma y su segmento traqueal en la cirugía definitiva, si se ha realizado a distancia. Lo habitual es realizarla en quirófano, con una adecuada disección y exposición de la cara anterior laringotraqueal que permita establecer la altura apropiada del traqueostoma que se realiza, a ser posible como decimos, al nivel de la propia estenosis, en U invertida, con un segmento horizontal de aproximadamente un tercio de la circunferencia traqueal. La charnela resultante se abate en sentido anterobasal y se marsupializa con dos puntos simples reabsorbibles. Si la estenosis está contenida completamente en la laringe, la traqueotomía se realiza al menos 2 anillos alejada de ésta de forma que no se produzca un efecto potenciador de una agresión sobre la otra. Inicialmente se inserta una cánula con balón tipo Shiley nº6, que se sustituye por una sin balón tan pronto como la situación del paciente lo permite. Frecuentemente, dentro del propio quirófano tras la educción. En nuestra experiencia no son necesarias cánulas de mayor calibre, limitando de esta forma la agresión que suponen. Asimismo, evitamos 295 el uso de fenestraciones si no hay capacidad fonatoria, ya que añaden un punto mas de estrés mecánico sobre la vía aérea. Este interés en un estoma que se concibe como transitorio, puente hacia la cirugía definitiva, tiene un impacto directo en la posibilidad de resecarlo junto con el segmento estenótico sin aumentar su longitud o de conservarlo tras ésta, lo cual se observa cuando exploramos las variables anteriores (distancia a ccvv, longitud de la estenosis y longitud resecada) entre los pacientes que definimos como “propios” independientemente de si han recibido PEP excluidos, nuevamente, aquellos con estenosis postraqueotomía (Tabla 5.5.2-5, página 222). Al realizar el análisis sobre este subgrupo, eliminamos las diferencias secundarias a una traqueotomía no estandarizada ya que, como se expuso en la definición de las variables, los pacientes “propios” son aquellos a los que todos los procedimientos sobre la vía aérea, salvo el causante de la estenosis, fueron realizados por nuestro equipo (4.2.1.1. Demográficos, página 125). En este análisis no existen diferencias significativas en ninguna de las tres variables entre los pacientes traqueotomizados y no traqueotomizados. Al no observar diferencias sin excluir a los pacientes con PEP del subgrupo “propio”, no hemos considerado relevante realizar el mismo análisis excluyéndolos. El hecho de que no existan diferencias en el subgrupo propio sin necesidad de excluir a los pacientes con PEP pone de manifiesto que, probablemente, las diferencias cuando se considera conjuntamente la cohorte PEP, que si resultan estadísticamente significativas, corresponden mayoritariamente a los cambios inducidos por los PEP y no por la traqueotomía. En el análisis del tipo de cirugía realizada tampoco se observan diferencias estadísticamente significativas entre pacientes traqueotomizados y no, agrupados de igual manera que en los análisis previos, excluyendo a los pacientes con PEP sin tener 296 en cuenta su origen y excluyendo a los pacientes externos, sin tener en cuenta los PEP (Tabla 5.5.2-6 y Tabla 5.5.2-7, página 223). Por lo expuesto, podemos considerar que la mayor proporción de pacientes traqueotomizados en la cohorte de pacientes con PEP probablemente no supone un sesgo de confusión para el análisis comparativo de resultados en ambas cohortes. No obstante, esta variable se introducirá en los modelos de riesgo basados en regresión logística multivariante. 6.5.2.1. La interpretación de la variable “traqueotomía” Cualquier análisis que incluya a la variable “traqueotomía” se acompaña de una enorme dificultad en su interpretación, no solo por la variabilidad en cuanto a su realización como se ha expuesto, sino también por los diversos papeles que puede jugar en la historia clínica del paciente. De esta forma, en ocasiones habrá sido la propia causa de la estenosis y en otras será el único procedimiento que el paciente recibe antes de la resección quirúrgica. Sin embargo, en los casos mas extremos, será la consecuencia de una vía aérea inestable tras multitud de procedimientos endoscópicos cuya permeabilidad ya solo puede garantizarse de esta manera. De hecho, intuimos una alta prevalencia de este último supuesto en nuestra serie al explorar la distribución tanto de número de PEP como de tipo de PEP entre los pacientes de la cohorte “PEP Si” que eran o habían sido portadores de traqueotomía, observando que estos recibieron mas procedimientos, y éstos fueron de mayor potencial lesivo, que en los pacientes que nunca tuvieron traqueotomía (5.5.2.2. Distribución de número y tipo de PEP en los pacientes portadores de traqueotomía de la cohorte “PEP Si”, página 221). 297 Así, aunque hemos comprobado como en condiciones “ideales” su efecto deletéreo es muy limitado, entendemos que resulta imposible estandarizar el grado de agresión que supone su realización en los pacientes de nuestra serie. 304 Así parece indicarlo la mediana de número de PEP en estos pacientes que es de 7 en la etiología “distal” y 19 en la “proximal” (Tabla 5.7.2-1, página 243). Se ha realizado además el análisis de la relación del tipo de resección “Glótca” con la variable “etiología” mediante regresión logística nominal univariante. En ella, además de resultados obvios, aunque confirmatorios con lo hasta ahora observado, hemos comprobado que esta categoría es independiente de la variable etiología. Respecto a una posible asociación de este tipo de resección con haber sido portador de traqueotomía, entendemos que entre ellas debe establecerse una relación no de causalidad sino de necesidad, puesto que todos los pacientes con estenosis que afectan al plano glótico requieren de un acceso alternativo a su vía aérea. Así es de hecho entre estos pacientes, el 100% de los cuales ha sido portador de cánula de traqueotomía en su evolución (Tabla 5.7.3-1, página 245). Aunque su efecto sumatorio al del resto de los procedimientos no puede obviarse, la relativa lejanía al plano glótica del punto mas proximal en el que puede insertarse una cánula de traqueotomía, la membrana cricotiroidea, nos permite descartar razonablemente esta maniobra como causa fundamental del problema. Con los datos obtenidos, podemos afirmar razonadamente que el tipo de resección “Glótica” no existiría sin los PEP. Esta afirmación cobrará especial relevancia cuando se analicen los resultados y el pronóstico de los distintos tipos de resección. 305 6.8. Modelo de riesgo para “Tipo de resección” mediante regresión logística binaria multivariante En epígrafes anteriores se demostró el papel de los PEP como “elongadores” de la estenosis. Este efecto a nivel proximal, como dijimos, produce una aproximación a las cuerdas vocales siendo esta variable, la distancia a cuerdas vocales, la que determinará el tipo de resección al que se someterá el paciente. En el epígrafe actual exploramos la posibilidad de que este acercamiento a las cuerdas vocales secundario a la realización de PEP, sea de tal magnitud que suponga un cambio del tipo de resección que el paciente precisaría en caso no de haberse sometido a ellos. Para ello construimos un modelo de regresión logística binaria multivariante con las variables que muestran significación tanto en el contraste mediante Chi-cuadrado de Pearson, como en la regresión logística univariante. Finalmente, las variables independientes aceptadas en el modelo han sido “etiología”, “PEP” y “traqueotomía”, resultando las tres significativas en la regresión multivariante (Tabla 5.8.2-1, página 248). Debemos destacar también que, en la matriz de correlaciones, las tres variables han demostrado ser confusoras entre sí, de forma que el resultado final, el tipo de resección que se realizará, no puede explicarse sin la participación de las tres simultáneamente y por lo tanto ninguna puede eliminarse del modelo. Las categorías de referencia han sido elegidas de forma que se obtengan Odds ratio mayores que 1, lo cual facilita su comprensión como factores de riesgo para la aparición del resultado, en este caso, la necesidad de tipo de resección “laríngea”. 306 Y así ocurre con la variable “PEP”, que asocia de forma independiente una Odss ratio de 2,3 para cirugía laríngea. No obstante, aunque este hallazgo es significativo y resulta muy relevante, por la relación que se establece entre las variables independientes, lo verdaderamente interesante es la variación que produce en el riesgo la introducción de esta variable en un modelo multivariante junto con “etiología”. De esta forma, observamos cómo presentar una etiología “proximal” supone un riesgo de precisar resección “laríngea” que aumenta en un 51% cuando el paciente ha recibido PEP (Odds ratio cruda 10,4 – Odds ratio ajustada 15,77). A nivel clínico, este aumento del riesgo se traduce en que, en nuestra serie, ningún paciente de la cohorte “PEP Si” con etiología “proximal” pudo someterse a una resección “distal”, frente a los 11 pacientes (31,4% de los pacientes con etiología “proximal” de la cohorte “PEP No”) a los que si se les pudo realizar (Tabla 5.7.1-2, página 242). Y esto, teniendo en cuenta que la categoría “glótica” se ha integrado en “laríngea” por las limitaciones técnicas de la regresión logística nominal, por lo que el riesgo de precisar este tipo concreto de resección no se puede cuantificar. No obstante, en el epígrafe anterior quedó establecida su asociación única con la variable “PEP” de entre las recogidas (5.7.4, página 245). La introducción en el modelo de la variable “traqueotomía” produce un espectacular ajuste adicional de la Odds ratio, de un 149%, poniendo de manifiesto un posible efecto multiplicador sobre la OR de los PEP. Sin embargo, este dato debe tomarse con grandes reservas, pues ya hemos señalado en epígrafes anteriores la muy difícil interpretación de una variable dicotómica (Si/No) que tan solo recoge si el paciente ha sido portador de cánula de traqueotomía en algún momento sin considerar la cronología ni las circunstancias. Intuimos, como se expuso en el epígrafe 6.5.2.1 La interpretación de la variable “traqueotomía”, página 296, que existe un sesgo confusional en la variable que tiende a magnificar su efecto, al incluir pacientes en los que la traqueotomía es la consecuencia de PEP reiterados. 307 Los ajustes en OR observados son lógicamente bidireccionales de forma que, de igual manera que la OR ajustada aumenta en los pacientes “PEP Si”, disminuye en los “PEP No”. Y lo mismo ocurre, de forma análoga, con la variable “traqueotomía”. Por interés sintético, solo se han recogido los resultados según las categorías de referencia reseñadas. Huelga decir que, al escoger como referencia la categoría “distal” de la variable “etiología”, obtenemos una Odds ratio inferior a 1 cuya magnitud decrece al introducir en el modelo la variable PEP. Es decir, la etiología “distal” es un factor de protección para el tipo de resección “laríngea” cuya intensidad disminuye (ofrece menor protección) si el paciente ha recibido PEP. Aprovechando la constante de la ecuación del modelo de regresión logística binaria, podemos calcular la probabilidad de cirugía “laríngea” en las categorías contrarias de las variables independientes y, sobre todo, analizar su variación conforme se introducen variables en el modelo (5.8.2.2, página 250). Así observamos como, partiendo de una probabilidad baja de resección “laríngea” cuando la etiología pertenece a la categoría “distal”, esta prácticamente se reduce a la mitad sucesivamente si el paciente no ha recibido PEP y no se le ha practicado una traqueotomía. Al igual que ocurría con la Odds ratio ajustada, estas modificaciones de la probabilidad son bidireccionales, de forma que se produce una variación opuesta si el paciente ha recibido PEP y ha sido, o es, portador de cánula traqueotomía. 309 6.9. Curso postoperatorio según Tipo de resección Hasta ahora se ha podido establecer como los cambios inducidos por los PEP en las características de la estenosis son capaces de modificar el tipo de resección que el paciente precisará. Mas allá de un simple cambio de categoría, en casos extremos, los PEP pueden relacionarse con una categoría de especial complejidad y, como veremos, mal pronóstico: la resección de tipo “glótico” por extensión de la patología al propio plano de las cuerdas vocales, cuyo único factor de riesgo demostrable son precisamente los PEP (6.7. Categorías de Tipo de resección. Análisis de la categoría “glótica”, página 303). Este cambio de categoría de tipo de resección secundario a los PEP cobra su verdadera dimensión cuando se analiza su curso postoperatorio y resultados (Tabla 5.9.1-1 Análisis descriptivo curso postoperatorio según tipo de Resección, página 251). Como primera apreciación, nos gustaría señalar que, desde el punto de vista puramente técnico, las diferencias entre la resección de tipo “distal” y “laríngeo” son muy notables a nivel de dificultad, tiempo quirúrgico, tiempo total de apnea y duración de cada pausa. El tiempo de apnea aumenta porque, casi invariablemente, nos vemos obligados a retirar la intubación intracampo para poder realizar la anastomosis. Esto, lejos de ser anecdótico, supone un auténtico desafío en pacientes con comorbilidad cardiopulmonar que no toleran pausas prolongadas, hasta el punto de haber registrado una parada cardiaca intraoperatoria en este contexto. En el caso de la cirugía “glótica” la complejidad técnica aumenta hasta el extremo de no existir una estrategia estandarizada para el tratamiento de la patología a este nivel, consecuencia de su, afortunadamente, escasa frecuencia. 310 El análisis se ha realizado comparando por una parte las categorías de tipo de resección simplificada reagrupada, es decir distal vs laríngea + glótica, y por otra comparando específicamente la categoría “glótica” vs resto de resecciones (distales + laríngeas no glóticas). Recordemos que la agrupación de las categorías “laríngea” y “glótica” en la variable “Tipo de resección simplificada reagrupada” se realizó para evitar ceros en la distribución de forma que fuera posible el cálculo de riesgos (5.8.1.1, página 247). El objetivo de este enfoque al analizar los resultados es establecer cómo el tipo de resección “distal” es mejor en cuanto a variables del curso postoperatorio que el resto de tipos de resección, y cómo el tipo de resección “glótica” es, de forma análoga, peor que todas las demás en conjunto. De esta forma, observamos que las cirugías laríngeas tienen diferencias, con significación estadística, en todas las variables medidas hasta los 30 días postoperatorios, excepto necesidad de Montgomery en ese punto de evolución. A partir de ahí, las diferencias no son significativas (5.9.2, página 252). Cabe destacar que existen dos variables, dispositivo a los 15 días y Montgomery a los 30 días, en las cuales se ha establecido que los PEP son factor de riesgo independiente y exclusivo respectivamente (5.9.2.2, página 256). Las variables medidas recogen complicaciones y necesidad de dispositivos estabilizadores de vía aérea (cánulas de traqueotomía y/o endoprótesis de Montgomery) y, por lo tanto, su mayor frecuencia en la categoría “laríngea” se interpreta, lógicamente, como peor resultado. 311 Cuando se analizan las diferencias de la categoría “glótica” con el resto, observamos que se mantienen las diferencias salvo en la variable “inserción de dispositivo” y aparece significación en variables que previamente no la presentaban: Montgomery a los 30 días, dispositivo a las 90 días y dispositivo al año (Tabla 5.9.3-1, página 260). En la tabla de frecuencias (Tabla 5.9.1-1, página 251), puede observarse la magnitud de estas diferencias, no sólo con la categoría “distal”, sino también con “laríngea”, con algunas proporciones que llegan a multiplicarse por 4. Debemos señalar que la introducción de la variable “PEP” en los modelos multivariante tan solo ha resultado significativa en el riesgo de precisar dispositivo a los 15 días. Es decir, independientemente del tipo de resección realizada, los pacientes que han recibido PEP tienen mayor riesgo de precisarlo en este punto de su evolución (Tabla 5.9.2-6, página 256). En las demás variables, podemos afirmar que, aparte de su impacto en el tipo de resección que precisará el paciente, los PEP no suponen un mayor de riesgo mal curso postoperatorio en cada tipo de resección concreto. 6.9.1. La trascendencia de los dispositivos estabilizadores de vía aérea El papel de la complicación como medida del curso postoperatorio resulta evidente e indiscutible. Sin embargo, ¿por qué hemos considerado la necesidad de dispositivos como un dato negativo en la evolución tras la intervención quirúrgica? Como norma general, existe un gran rechazo del paciente a esta posibilidad por su asociación inconsciente con enfermedades neoplásicas, la incomodidad, la dificultad en el manejo de las secreciones, la necesidad de aprendizaje de maniobras para su correcto mantenimiento y las connotaciones sociales que conlleva. 312 Independientemente de esta percepción subjetiva de peor resultado por parte del paciente, el uso de dispositivos asocia una serie de inconvenientes con gran trascendencia clínica y sociosanitaria, particularmente cuando se trata de una endoprótesis de Montgomery. Así, su uso postoperatorio supone una dificultad añadida en el manejo ventilatorio hasta la educción anestésica que obliga a la oclusión de la rama ascendente con un tapón que deberá retirarse a las 24-48h postoperatorias. Además, por su alteración mecánica a nivel del área glótica asocia un riesgo significativo de broncoaspiración. Muy significativa resulta también la posibilidad de formación de tapones al combinarse las secreciones respiratorias con el pequeño sangrado postoperatorio habitual. Una vez más, este riesgo resulta particularmente relevante en los portadores de endoprótesis de Montgomery, por la especial adherencia de la silicona y por la dificultad de su limpieza al no disponer de camisa interna. La introducción de la humectación a temperatura corporal ha limitado el número de eventos críticos en relación a este fenómeno, que supone una situación verdaderamente dramática que precisa de atención especializada inmediata. El uso de dispositivos en cualquier momento de la evolución postoperatoria, se asocia asimismo con la aparición de lesiones por estrés mecánico a nivel del estoma y de las zonas de apoyo, habitualmente en forma de granulomas. Además, el estoma suele ser causa de peor resultado desde el punto de vista estético y asocia un pequeño riesgo de reestenosis. Adicionalmente, existe entre nosotros, la sensación de que su uso se relaciona con peor resultado a nivel vocal, aunque este extremo difícilmente podrá ser confirmado por la dificultad para la recogida de variables estandarizadas y objetivas a este respecto. 313 6.9.2. La trascendencia de los procedimientos postoperatorios Cualquier paciente que sea portador de dispositivo en algún momento de su evolución postoperatoria precisará, al menos, un procedimiento adicional para su retirada. En el caso de la endoprótesis de Montgomery éste habrá de realizarse además en quirófano, bajo anestesia general o sedación profunda, y puede precisar de ingreso hospitalario durante 24 o 48 horas cuando existen dudas de la estabilidad de la vía aérea tras su retirada. Durante el tiempo que estén en uso, serán necesarios además procedimientos adicionales de limpieza y recambio, además de aquellos que puedan ser precisos para tratar granulomas u otras lesiones de apoyo que comprometan el calibre laringotraqueal. Todos estos procedimientos generan una importante carga al sistema sanitario en forma de coste directo, pues tanto los dispositivos como los fungibles (fibras de láser, sondas de crioterapia, entre otros) son caros, y en forma de sobrecarga asistencial ya que suponen hospitalización y ocupación de quirófano y sala de broncoscopia. Mas allá de este aspecto puramente económico, los procedimientos postoperatorios generan incomodidad al paciente, ensombrecen la vivencia del proceso y retrasan su recuperación, la normalización de su vida y la vuelta a su actividad laboral. Aunque no puede calcularse el riesgo entre categorías, existe una diferencia estadísticamente significativa en la proporción de pacientes que deberán someterse a procedimientos postoperatorios según el tipo de resección realizada, con una abismal diferencia entre las categorías “distal” y “laríngea”, hasta alcanzar el 100% en el caso de la resección “glótica” (Tabla 5.9.4-1, página 261). 321 7. Conclusiones 7.1. Los procedimientos endoscópicos previos a la cirugía de resección laringotraqueal producen un aumento de la longitud del segmento estenótico. 7.2. A nivel proximal, este aumento de longitud se traduce en una aproximación del inicio de la estenosis a las cuerdas vocales. 7.3. La aproximación a las cuerdas vocales es de magnitud suficiente como para traducirse en un cambio en el tipo de resección que el paciente precisaría atendiendo sólo a la etiología de la estenosis. 7.4. Los procedimientos previos aumentan la probabilidad de precisar un tipo de resección mas compleja que la que correspondería atendiendo tan sólo a la etiología. 7.5. La categoría “glótica” de tipo de resección se relaciona exclusivamente con los procedimientos endoscópicos previos y es independiente, por tanto, de la etiología. 7.6. En los modelos de cuantificación del riesgo, existen diferencias estadísticamente significativas según el número de procedimientos recibidos y/o ser portador de endoprótesis de Montgomery. Sin embargo, ambas situaciones carecen de significación en los análisis multivariante, por lo que no pueden establecerse como factor de riesgo adicional. 7.7. De lo anterior puede concluirse que no existe un umbral de seguridad para los procedimientos endoscópicos previos 322 7.8. Existen diferencias significativas en el curso clínico postoperatorio según el tipo de resección realizado, empeorando los resultados en la categoría “laríngea” respecto a “distal” y “glótica” respecto a “laríngea”. 7.9. Los procedimientos endoscópicos previos, son factor de riesgo independiente para precisar dispositivo estabilizador de vía aérea a los 15 días postoperatorios. 7.10. Los procedimientos endoscópicos previos, son factor de riesgo exclusivo para precisa endoprótesis de Montgomery a los 30 días postoperatorios 7.11. Dentro de cada categoría de tipo de resección, haber recibido procedimientos endoscópicos previos no se relaciona con peores resultados en el resto de variables medidas. 7.12. El pronóstico es excelente en los tipos de resección “distal” y “laríngea”, con un porcentaje de pacientes asintomáticos tras la intervención superior al 95% en ambos casos. 7.13. En la categoría “glótica”, el pronóstico es significativamente peor y existe un riesgo de no quedar asintomático 84 veces mayor que en la categoría “distal”. 323 325 8. Bibliografía 327 8. Bibliografía 1. Johnson RF, Saadeh C. Nationwide estimations of tracheal stenosis due to tracheostomies. Laryngoscope. 2019 Jul 1;129(7):1623–6. 2. Grillo HC, Donahue DM, Mathisen DJ, Wain JC, Wright CD. Postintubation tracheal stenosis: Treatment and results. J Thorac Cardiovasc Surg [Internet]. 1995;109(3):486–93. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022522395702792 3. Bibas BJ, Guerreiro Cardoso PF, Salati M, Minamoto H, Luiz Tamagno MF, Terra RM, et al. Health-related quality of life evaluation in patients with nonsurgical benign tracheal stenosis. J Thorac Dis. 2018;10(8):4782–8. 4. Szmuk P, Ezri T, Evron S, Roth Y, Katz J. A brief history of tracheostomy and tracheal intubation, from the Bronze Age to the Space Age. Intensive Care Med. 2008;34(2):222–8. 5. 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