Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais

Nome do Aut Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Universidade do Minho Escola de Ciências Ana Leonor Gonçalves Sousa Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais UMinho | 2024 abril de 2024 Ana Leonor Gonçalves Sousa Escola de Ciências Ana Leonor Gonçalves Sousa Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Dissertação de Mestrado Mestrado em Optometria Avançada Trabalho efetuado sob a orientação de: Professor Doutor Miguel Faria Ribeiro Professor Doutor José Manuel González-Méijome Abril 2024 Ana Leonor Gonçalves Sousa Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada ii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Atribuição-NãoComercial-SemDerivações CC BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ Ana Leonor Gonçalves Sousa Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada iii Agradecimentos À minha família, pais e irmã, que sempre me incentivaram e deram força para concluir com sucesso mais esta etapa da minha vida. Ao meu namorado Diogo pelo incentivo, partilha de conhecimento e sobretudo pela paciência e compreensão. Faltam-me as palavras para te agradecer. Aos meus colegas do MOA pela partilha de momentos e entreajuda. A toda a equipa do CEORLAB pela paciência e compreensão durante a fase da recolha de dados. Um especial obrigado a todos os voluntários, pela disponibilidade, paciência e empenho durante a recolha de dados. À empresa Alcon, pelo facto de ter cedido todas as lentes de contacto utilizadas neste estudo. Por último, mas não menos importante, quero agradecer aos meus orientadores. Ao Professor Doutor Miguel Ribeiro por estar sempre disponível para ajudar, pelo conhecimento transmitido, apoio e incentivo ao longo de todo este percurso. Ao Professor Doutor José Manuel González-Méijome, deixo o meu agradecimento por todo o apoio e incentivo que me transmitiu. Ana Leonor Gonçalves Sousa Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada iv DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho. Ana Leonor Gonçalves Sousa Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada v Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Resumo No contexto do envelhecimento da população, a presbiopia representa um desafio para a qualidade de vida e independência visual dos indivíduos presbitas. O principal objetivo deste estudo é o de perceber de que forma cada um dos parâmetros avaliados contribuiu, de forma individual ou em sinergia, para a variabilidade do desempenho visual normalmente observada em pacientes adaptados com LCMF. Realizou-se a avaliação em sujeitos reais com recurso a equipamentos clínicos e a ferramentas de modelação ótica que permitiram isolar variáveis como o diâmetro pupilar, centragem da lente, aberrações oculares, perfil de potência da lente utilizada e realizou-se uma avaliação subjetiva do conforto e desempenho das LCMF. Vinte e oito pacientes presbitas, com idade mediana de 53 [11] anos e uma refração em equivalente esférico de 0,44 [1,38] D para OD e 0,25 [1,56] D para OE, com foram adaptados com a lente de contacto diária multifocal AquaConfort (Alcon). A qualidade ótica foi avaliada através das aberrações oculares para uma pupila de 4 mm, com um aberrómetro baseado no princípio de Hartman-Shack. A acuidade visual foi avaliada com o optótipo ETDRS (Precision Vision) a 4 metros e a 40cm, com 100% e 10% contraste. A avaliação subjetiva foi efetuada com recurso a um questionário. Todos os sujeitos apresentaram, uma menor HCVA com as LCMF, comparativamente aos resultados de AV obtidos com lentes de prova (SRx), em condições monoculares e binoculares. O valor de HOA aumentou em relação à condição de base, sem LCMF. As diferenças avaliadas foram estatisticamente significativas. Foi possível verificar que a aberração esférica de quarta ordem, Z4 0 foi sempre mais negativa na condição com LCMF, comparativamente à condição base sem lente. A condição com LCMF apresentou um incremento na aberração comática (COMA RMS) em relação à condição base, sem LCMF, tendo sido registadas diferenças estatisticamente significativas. A lente que mais se descentrou obteve piores resultados de HCDVA. Quanto à avaliação subjetiva do desempenho da LCMF não foram encontrados valores de correlação fortes com os parâmetros de avaliação objetivos. Palavras chave: desempenho visual, lente de contacto multifocal, presbiopia. Ana Leonor Gonçalves Sousa Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada vi Theoretical and experimental evaluation of visual function in patients fitted with multifocal contact lenses Abstract In the context of population aging, presbyopia represents a challenge to the quality of life and visual independence of presbyopic individuals. The main objective of this study is to understand how each of the evaluated parameters contributed, individually or synergistically, to the variability of the visual performance typically observed in patients adapted with multifocal contact lenses (MFCL). Evaluation was carried out on real subjects using clinical equipment and optical modeling tools that allowed the isolation of variables such as pupil diameter, lens centration, ocular aberrations, lens power profile, and a subjective evaluation of comfort and MFCL performance. Twenty-eight presbyopic patients, with a median age of 53 [11] years and a spherical equivalent refraction of 0,44 [1,38] D for the right eye and 0,25 [1,56] D for the left eye, were adapted with the AquaComfort daily multifocal contact lens (Alcon). Optical quality was assessed through ocular aberrations for a 4 mm pupil using a Hartmann-Shack wavefront aberrometer. Visual acuity was assessed using ETDRS charts (Precision Vision) at 4 meters and 40 cm, with 100% and 10% contrast. Subjective evaluation was conducted using a questionnaire. All subjects showed lower high-contrast distance visual acuity (HCDVA) with MFCL compared to subjective refraction (SRx) results under both monocular and binocular conditions. Higher-order aberrations (HOA) values increased compared to the baseline condition without MFCL. The evaluated differences were statistically significant. It was observed that the fourth-order spherical aberration, Z40, was consistently more negative with MFCL compared to the baseline condition without lenses. MFCL condition showed an increase in coma aberration (COMA RMS) compared to the baseline condition without MFCL, with statistically significant differences recorded. The most decentered lens showed worse HCDVA results. Regarding the subjective evaluation of MFCL performance, strong correlation values with objective evaluation parameters were not found. Keywords: multifocal contact lens, presbyopia, visual performance. Ana Leonor Gonçalves Sousa Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada vii Índice RESUMO ................................................................................................................. V ABSTRACT ............................................................................................................. VI CAPÍTULO 1 – PRESBIOPIA E A SUA IMPORTÂNCIA NA SOCIEDADE ....................... 1 1.1 MECANISMOS DE COMPENSAÇÃO DA PRESBIOPIA ................................................................. 3 1.1.1 MONOVISÃO ................................................................................................................... 3 1.1.2 BIFOCAIS DE IMAGEM ALTERNADA ........................................................................................ 3 1.1.3 MULTIFOCAIS DE IMAGEM SIMULTÂNEA ................................................................................. 4 CAPÍTULO 2 - REVISÃO BIBLIOGRÁFICA .................................................................. 7 2.1 FATORES RESPONSÁVEIS PELO DESEMPENHO DAS LCMF ............................................................ 9 2.1.1 DIÂMETRO PUPILAR ......................................................................................................... 9 2.1.2 AMPLITUDE DE ACOMODAÇÃO RESIDUAL ............................................................................ 11 2.1.3 ABERRAÇÃO ESFÉRICA .................................................................................................... 14 2.1.4 TOLERÂNCIA E ADAPTAÇÃO AO DESFOCADO .......................................................................... 18 2.1.5 DOMINÂNCIA OCULAR .................................................................................................... 22 2.1.6 CENTRAGEM DA LENTE ................................................................................................... 23 2.2 AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO VISUAL DO PACIENTE ................................................................... 24 2.2.1 DESEMPENHO VISUAL .................................................................................................... 26 2.2.2 QUALIDADE ÓTICA ......................................................................................................... 26 2.2.3 CURVAS DE DESFOCADO .................................................................................................. 28 2.2.4 TOPOGRAFIA CORNEAL ................................................................................................... 29 CAPÍTULO 3 - OBJETIVOS E HIPÓTESES DO ESTUDO ............................................ 30 3.1 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 31 CAPÍTULO 4 - AMOSTRA, MATERIAL E MÉTODOS ................................................. 31 4.1 DESENHO DO ESTUDO ....................................................................................................... 31 4.2 PARTICIPANTES E TAMANHO DA AMOSTRA ............................................................................... 32 4.2.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA ........................................................................................ 32 Ana Leonor Gonçalves Sousa Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada xiv Índice de Tabelas TABELA 1DADOS DEMOGRÁFICOS DA AMOSTRA EXPRESSOS EM MEDIANA E DISTÂNCIA INTERQUARTIL. .......... 32 TABELA 2ESPECIFICAÇÕES TÉCNICAS DA LCMF ADAPTADA. FONTE: HTTPS://WWW.MYALCON.COM/PROFESSIONAL/CONTACT-LENSES/DAILY/DAILIES-AQUACOMFORT-PLUSMULTIFOCAL/ .................................................................................................................... 33 TABELA 3DESCRIÇÃO DAS 3 FASES DE AVALIAÇÃO OBRIGATÓRIAS. ........................................................ 35 TABELA 4QUESTIONÁRIO SUBJETIVO. ............................................................................................. 40 TABELA 5VALORES DE MEDIANA E DISTÂNCIA INTERQUARTIL DOS VALORES DE AV OBTIDOS COM LCMF EM VISÃO DE LONGE E A 40CM, MONOCULAR E BINOCULAR, EM CONDIÇÃO DE ALTO E BAIXO CONTRASTE E RESPETIVAS SIGNIFICÂNCIAS ESTATÍSTICAS (TESTE KRUSKAL-WALLIS). ............................................ 43 TABELA 6VALORES DE MEDIANA OBTIDOS DE HCVA, EM VISÃO DE LONGE COM SRX E LCMF, RESPETIVA DISTÂNCIA INTERQUARTIL E RESPETIVAS SIGNIFICÂNCIAS ESTATÍSTICAS. AS DIFERENÇAS ENTRE AS CONDIÇÕES AVALIADAS FORAM ESTATISTICAMENTE SIGNIFICATIVAS. (P<0,05, TESTE KRUSKAL-WALLIS). 45 TABELA 7VALORES DE MEDIANA OBTIDOS DE DOF DE ALTO E BAIXO CONTRASTE EM CONDIÇÃO BINOCULAR, RESPETIVA DISTÂNCIA INTERQUARTIL E RESPETIVAS SIGNIFICÂNCIAS ESTATÍSTICAS. AS DIFERENÇAS ENTRE AS CONDIÇÕES AVALIADAS FORAM ESTATISTICAMENTE SIGNIFICATIVAS. (P<0,05, TESTE KRUSKAL-WALLIS). ...................................................................................................................................... 46 TABELA 8VALORES RELATIVOS À DOMINÂNCIA OCULAR. ...................................................................... 46 TABELA 9VALORES DE MEDIANA E DISTÂNCIA INTERQUARTIL DE TSFQ E TSFQ_AREA OBTIDOS COM CORREÇÃO DE LCMF E RESPETIVAS SIGNIFICÂNCIAS ESTATÍSTICAS (TESTE KRUSKAL-WALLIS). ............................ 48 TABELA 10VALORES DE MEDIANA E DISTANCIA INTERQUARTIL DAS ABERRAÇÕES DE ALTA ORDEM (HOA) MEDIDAS PARA UM DIÂMETRO PUPILAR DE 4MM, OBTIDOS EM CONDIÇÃO BASE, SEM A LCMF E COM LCMF E RESPETIVAS SIGNIFICÂNCIAS ESTATÍSTICAS (TESTE KRUSKAL-WALLIS). ......................................... 49 TABELA 11VALORES DE MEDIANA E DISTANCIA INTERQUARTIL DAS ABERRAÇÕES DE 4ª E 6ª ORDEM, Z40 E Z60, REFERENTES À AE, EM CONDIÇÃO BASE, SEM LCMF, E COM LCMF DE CADA OLHO PARA UMA PUPILA DE 4MM E RESPETIVAS SIGNIFICÂNCIAS ESTATÍSTICAS. (TESTE KRUSKAL-WALLIS) .................................. 50 TABELA 12VALORES DE MEDIANA E DISTÂNCIA INTERQUARTIL DA DIFERENÇA DAS ABERRAÇÕES COMÁTICAS COM CORREÇÃO E EM CONDIÇÃO BASE, SEM LCMF E RESPETIVAS SIGNIFICÂNCIAS ESTATÍSTICAS. (TESTE KRUSKAL-WALLIS) .............................................................................................................. 52 TABELA 13VALORES DE MEDIANA E DISTÂNCIA INTERQUARTIL DO RÁCIO DE VISUAL STREHL EM CONDIÇÃO BASE, SEM LCMF E COM CORREÇÃO E RESPETIVAS SIGNIFICÂNCIAS ESTATÍSTICAS. (TESTE KRUSKAL-WALLIS) . 53 Ana Leonor Gonçalves Sousa Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada xv TABELA 14VALORES DE MEDIANA E DISTÂNCIA INTERQUARTIL DOS RESULTADOS OBTIDOS SOBRE A PONTUAÇÃO DADA POR CADA SUJEITO EM CADA QUESTÃO APÓS 15 DIAS DE USO DA LCMF E RESPETIVAS SIGNIFICÂNCIAS ESTATÍSTICAS. (TESTE KRUSKAL-WALLIS) ............................................................ 54 TABELA 15CORRELAÇÕES ENTRE VARIÁVEIS AV A 40CM E OS VALORES DE DOF, EM CONDIÇÃO BINOCULAR, DE ALTO E BAIXO CONTRASTE E RESPETIVAS SIGNIFICÂNCIAS ESTATÍSTICAS. (CORRELAÇÃO DE SPEARMAN) .. 55 TABELA 16CORRELAÇÕES ENTRE VARIÁVEIS RELACIONADAS DIRETAMENTE COM A ADIÇÃO UTILIZADA EM CADA OLHO EM CADA SUJEITO E OS VALORES DE RÁCIO VISUAL STREHL COM LCMF E RESPETIVAS SIGNIFICÂNCIAS ESTATÍSTICAS. (CORRELAÇÃO DE SPEARMAN) ...................................................... 56 TABELA 17CORRELAÇÕES ENTRE OS VALORES DE RÁCIO VISUAL STREHL E AS ABERRAÇÕES DE ALTA ORDEM (HOA) MEDIDAS PARA UM DIÂMETRO PUPILAR DE 4MM, COM LCMF E AS E RESPETIVAS SIGNIFICÂNCIAS ESTATÍSTICAS. (CORRELAÇÃO DE SPEARMAN) ........................................................................... 57 TABELA 18VALORES DA CORRELAÇÃO ENTRE OS VALORES DE RÁCIO VISUAL STREHL E AS ABERRAÇÕES DE 3ªORDEM, ABERRAÇÃO COMÁTICA, MEDIDAS PARA UM DIÂMETRO PUPILAR DE 4MM, COM LCMF E AS RESPETIVAS SIGNIFICÂNCIAS ESTATÍSTICAS PARA CADA OLHO. (CORRELAÇÃO DE SPEARMAN) ............... 57 Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 1 Capítulo 1 – Presbiopia e a sua importância na sociedade O envelhecimento populacional é cada vez mais um tema de preocupação e debate no mundo atual, que impulsiona a busca por soluções inovadoras na área da saúde ocular. A presbiopia, condição que afeta a capacidade de focar em objetos próximos, atinge mais de 20% da população mundial (1). Com o aumento da esperança média de vida nos países desenvolvidos (Figura 1), estima-se que a população passará mais de um terço da sua vida como presbita, intensificando a procura por soluções visuais mais inovadoras. Embora as lentes oftálmicas para óculos continuem a ser o método de correção mais comum para pessoas com presbiopia, o uso de lentes de contato multifocais (LCMF) têm vindo a aumentar na última década. O estilo de vida ativo e as tarefas visuais mais exigentes dos novos presbitas, levam a que procura por soluções que permitam uma boa visão sem óculos se torne cada vez maior, criando a necessidade de alternativas mais inovadoras. Usufruir de boa visão a todas as distâncias é uma prioridade social e uma oportunidade para o desenvolvimento dos profissionais de saúde visual e fabricantes. No entanto, quando comparado com lentes oftálmicas para óculos, o desempenho visual com LCMF pode apresentar problemas relacionados com as limitações físicas dos dispositivos de imagem simultânea, tais como dificuldade de adaptação e perda de contraste (2). Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 2 Figura 1Número previsto de pessoas com presbiopia de 2005 a 2050. (modificado de Holden BA Vol. 126, Arch Ophthalmol. 2008) (1) A presbiopia pode definir-se como uma disfunção visual que afeta quase 100% da população com mais de 45 anos, desencadeando sintomas como visão desfocada, astenopia e desconforto ocular em para tarefas em visão intermédia (< 1m) e perto (<50 cm) (3). A amplitude de acomodação (AA) de um indivíduo torna-se insuficiente para ter uma visão confortável e nítida em distâncias de trabalho próximas causada pela diminuição, e posterior perda, da função acomodativa. (4). A AA é definida como a capacidade máxima de acomodação que permite manter uma imagem bem focada de um objeto situado a uma distância o mais próxima possível do plano do olho. (4) Morgan et al. (5), recolheram dados de adaptações de lentes de contato em 38 países, 43% das quais referentes a novas adaptações de LCMF. Estes autores concluíram que apesar da melhoria nos desenhos das LCMF existentes, ainda é necessário maior literacia e treino por parte dos profissionais de saúde visual por forma a atender às necessidades especificas destes pacientes. Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 3 Embora alguns pacientes estejam satisfeitos com a sua visão através destes dispositivos, existem outros que relatam dificuldades e algum grau de insatisfação. Os fatores mais apontados com responsáveis para esta ambiguidade são fatores óticos e fisiológicos inerentes a cada paciente, que transformam cada adaptação num desafio. O objetivo principal desta dissertação é o de contribuir para a literacia dos profissionais de saúde visual neste tema ao gerar novos conhecimentos que, de alguma forma, ajudem os profissionais a contornarem algumas das limitações impostas pelas estratégias atuais. 1.1 Mecanismos de compensação da presbiopia Atualmente, os mecanismos de correção da presbiopia disponíveis são: lentes oftálmicas, lentes de contacto (LC), lentes intraoculares, cirurgia refrativa corneana e fármacos. Dentro dos mecanismos de correção da presbiopia com LC existem três princípios físicos envolvidos: monovisão, LC de imagem alternada e LC multifocais de imagem simultânea. Estes três princípios físicos serão discutidos nas subsecções que se seguem. 1.1.1 Monovisão É o método mais simples de adaptação para o profissional da visão, pois só requer a utilização de LC monofocais. Consiste em compensar o olho dominante para visão ao longe e o olho não dominante para visão ao perto. (6) O paciente terá de suprimir uma das imagens, segundo esteja a observar objetos a curta ou a longa distância. Uma das grandes desvantagens é o facto de limitar a função visual em termos de estereopsia e visão binocular. 1.1.2 Bifocais de imagem alternada O princípio das LC de imagem alternada implica lentes que se movam quando o olhar é direcionado de longe para perto, ou de perto para longe, por forma a alinhar a pupila com a zona da lente de interesse. Teoricamente, à medida que o olho roda inferiormente, a zona da lente com correção de perto alinha-se com a pupila, por ajuda do bordo inferior da lente, que pode ser mais Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 4 espesso (prisma) para garantir que a lente é travada pela pálpebra inferior ao olhar para uma distância próxima situada inferiormente. (4) Embora este método seja bastante independente do diâmetro pupilar, não é possível obter uma visão ao perto para todas as direções do olhar. Figura 2LC bifocais semirrígidas de imagem alternada. Na imagem de cima a pupila está alinhada com zona de correção para longe e na imagem abaixo com a zona de correção para perto. (modificado de Hom MM. Monovision and Bifocals pp 327-354. 2000) 1.1.3 Multifocais de imagem simultânea Nos desenhos multifocais de imagem simultânea, a zona ótica da lente contém potências focais distintas, distribuídas consoante a filosofia de desenho, que permitem focar simultaneamente objetos situados em diferentes planos focais. Este método de compensação da presbiopia, proporciona uma visão nítida a diferentes distâncias, mas como estão simultaneamente presentes na retina imagens em foco e fora de foco (Figura 3), têm como consequência um decréscimo na sensibilidade visual ao contraste, obrigando por vezes a algum tipo de adaptação neural devido à complexa distribuição da luz. Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 5 Figura 3Focagem através das diferentes zonas de uma lente com desenho de imagem simultânea, primeira imagem para visão de longe e segunda para visão de perto. (Reproduzido com a autorização de Miguel Faria Ribeiro, MOA TIOCV 2021). Este tipo de compensação da presbiopia tem a desvantagem de ser dependente do tamanho pupilar, pois a abertura da pupila tem de coincidir com as áreas da lente que formam a imagem na retina a uma determinada distância de observação, assumindo uma correta centragem da lente relativamente à pupila do usuário (Figura 4). Figura 4Mapas de potência de diferentes LCMF comerciais (MFR MOA TIOCV2021). Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 6 Tal como mencionado anteriormente, a distribuição dióptrica na zona ótica pode estar distribuída de diversas formas, consoante a filosofia de desenho utilizada pelo fabricante. As filosofias de desenho mais utilizadas para obter uma extensão da profundidade de foco através de imagem simultânea recorrem a superfícies com zonas concêntricas e superfícies asféricas (Figura 5). No caso dos desenhos concêntricos, representados à esquerda na Figura 5, a extensão da profundidade de foco deve-se à variação da curvatura local por zonas concêntricas de forma alternada para diferentes vergências. No caso do desenho asférico, representado à direita na Figura 5, a extensão da profundidade de foco deve-se a uma progressão gradual da potência desde o centro até ao limite da zona ótica. Figura 5LCMF de desenho concêntrico na primeira imagem e LCMF de desenho asférico de centro-perto na segunda imagem. Fonte: http://www.allaboutvision.com/contacts/bifocals.htm No caso de lentes com zonas concêntricas, a zona ótica da lente é dividida em pequenas áreas anelares com potência alternada entre longe e perto. A junção entre cada uma das zonas é feita através de uma curva de ligação ( blending ), de forma a suavizar a transição entre as zonas de longe e perto. De certa forma, estes desenhos não são menos dependentes do tamanho pupilar uma vez que, independentemente do diâmetro pupilar, a luz é refratada por pelo menos uma zona com potência de perto e uma zona com potência de longe. No caso dos perfis de potência com progressão gradual, são utilizadas superfícies asféricas capazes de induzir maior potência na zona central da lente (desenho centro-perto), ou na periferia da lente (desenho centro-longe). Este tipo de desenhos pode ser de certa forma equivalente a induzir aberrações esféricas (AE) de forma controlada. A variação da potência Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 7 refrativa varia consoante a adição pretendia. Quanto maior adição utilizada, menor é a suavidade com que é feita essa transição de poder focal. Capítulo 2 - Revisão bibliográfica A adaptação de LCMF representa um enorme desafio para os profissionais da visão uma vez que, parte das variáveis relacionas com o sistema ótico do paciente não são conhecidas. A informação fornecida pelos fabricantes das LCMF é reduzida, e por este motivo existe a necessidade de introduzir novos protocolos na prática clínica antes de cada adaptação. O sigilo industrial não permite descrever o perfil de potência com detalhe, o que dificulta a avaliação adequada das vantagens e desvantagens de qualquer dispositivo em particular. Bakaraju et al em 2010 (4) demonstrou que a correção ótica com LC de imagem simultânea, projetada para corrigir o erro refrativo a várias distâncias numa área pupilar limitada, leva à degradação do desempenho visual e que esse método de correção é frequentemente associado à presença de imagens fantasmas e à redução da acuidade visual de baixo contraste (LCVA). Nesse trabalho, também foi demonstrado que as interações entre as aberrações esféricas de alta ordem (HOA) podem induzir uma extensão de profundidade de foco do olho. Já em 2018, Bakaraju et al (2) demonstrou que a redução do desempenho visual pode variar de leve a grave, a uma ou a mais distâncias dependendo do desenho da lente escolhida, potência de perto, diâmetro pupilar, aberrações esféricas inerentes e centragem da lente. Considerando o impacto de fatores como a AE, diâmetro da pupila, apodização da pupila e difração, na qualidade da imagem final, pensa-se que ao adotar uma abordagem mais personalizada na adaptação de LC de imagem simultânea se pode aumentar a taxa de sucesso. Nesse processo de personalização seria necessário medir o erro de frente de onda do usuário e o tamanho da pupila, para desenhar uma LCMF projetada para complementar esses parâmetros e otimizar a qualidade da imagem em todas as distâncias relevantes. Para um resultado ajustado às expetativas, é fundamental que a distribuição da potência efetiva da LCMF seja a desejada quando adaptada. Para isso é necessário que a conjugação do perfil refrativo do Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 8 olho (aberrações inerentes) com o da LCMF, promova o equilíbrio desejado entre a luz enviada para os focos de perto, intermédio e longe. Em 2019, Faria-Ribeiro et al . (7) avaliaram o desempenho de LCMF de imagem simultânea com perfis de potência calculados para olhos com AE de valores médios em olhos com AE que se desviam significativamente do valor médio da população. Estes autores também avaliaram se a qualidade de imagem poderia ser melhorada com a personalização dos parâmetros das lentes bifocais/multifocais, para olhos cujos parâmetros se desviam dos valores médios. Uma vez que o desempenho multifocal está diretamente relacionado com a área da zona ótica da lente delimitada pela pupila, esta afeta diretamente o equilíbrio da distribuição de luz entre as diferentes distâncias focais. Os desenhos que utilizam o princípio físico de imagem simultânea (Figura 6) para obter uma extensão da profundidade de foco (DOF) têm como principal desvantagem o limite físico imposto à qualidade final da imagem retiniana. A DOF é alcançada através da redistribuição da luz total que entra pela pupila para diferentes distâncias focais. Isto implica que, em qualquer plano focal, os raios de luz refratados para outros focos contribuam negativamente para a formação da imagem, resultando numa diminuição do contraste percebido. (7) Mesmo eliminando os efeitos da conjugação entre a AE da LC e do olho, a luz refratada pela zona ótica que entra pela zona marginal da pupila também tende a ser menos eficiente do que a luz refratada através da zona central devido aos efeitos de difração da abertura e apodização da pupila (fenómeno de Stiles-Crawford, a abordar no capítulo 2.1.1). Assim, a distribuição de energia na zona ótica da LCMF deve ser calculada para equilibrar a qualidade da imagem de perto e de longe considerando esses efeitos, e não depender da distribuição de área igual entre as zonas de longe e de perto. (7) A LCMF ideal deveria permitir formar uma imagem nítida de um objeto quando visto a diferentes distâncias e para diferentes níveis de iluminação, mas na prática nenhuma lente consegue ser eficaz em todos os requisitos. O objetivo desta tese irá então centrar-se em avaliar quais os parâmetros óticos e fisiológicos, objetivos e subjetivos, que melhor explicam a variabilidade encontrada no desempenho visual de diferentes pacientes adaptados com um determinado desenho de LCMF. Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 15 A correção da AE positiva faz-se com recurso a lentes asféricas, desenhadas para que a curvatura na periferia seja menor do que a curvatura central. Caso essa aplanação periférica seja “demasiada”, o valor da AE passa de positivo a negativo. • AE negativa→ desenhos centro–perto • AE positiva → desenhos centro-longe A AE pode ser reportada em microns (µm) ou unidades de comprimento de onda (λ) que quantifica a diferença de caminho ótico induzido por esta aberração para um determinado diâmetro pupilar, em dioptrias por milímetro ao quadrado (D/mm2). Existe uma grande variabilidade quando se referem as aberrações oculares, no entanto, em olhos saudáveis, verifica-se uma tendência de valores positivos no caso específico da aberração esférica. (13) Parte da diversidade das adaptações de LCMF está de certa forma relacionada com a AE de cada sujeito. Tal como se pode perceber pelo gráfico da Figura 12 este valor é, em média, positivo, aumenta com a idade e tende a apresentar uma grande variabilidade. Figura 12Aberração esférica do olho humano em função da idade segundo vários autores, reproduzido de Plainis et al . (8) Se uma determinada LCMF for desenhada para que obtenha o seu melhor desempenho quando conjugada com um olho de AE de valor médio, o resultado será pior num outro usuário em que o olho tenha um valor de AE fora desse valor padrão médio. Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 16 Figura 13Perfil de potência de uma LC multifocal asférica centro-perto com adição média e potência nominal neutra, conjugada com um olho com AE positiva à esquerda, e conjugado com um olho com AE negativa à direita. (MFR MOA TIOCV2021) Na Figura 13, curva representa a variação da potência refrativa desde a zona ótica até à periferia, LCMF a azul, olho do usuário a vermelho e a junção olho + LCMF a verde. Este perfil de potência de LCMF correspondente a um desenho asférico de adição média (+1,25D). Quando conjugada com um olho de AE média positiva (exemplo à esquerda) é obtido o resultado esperado, uma zona homogénea com a prescrição de longe neutra. No caso de um olho com AE negativa, exemplo à direita na Figura 13, não se consegue obter o efeito desejado. Na conjugação olho + LCMF resulta uma zona de potência progressivamente negativa, que se irá refletir numa AV reduzida ao longe. Neste caso, para melhorar a AV do usuário da direita teria de se adaptar um desenho de LCMF com AE positiva (centro-longe), para obter uma potência efetiva neutra como o resultado apresentado na Figura 14. Neste caso a LCMF possui um perfil com uma zona de longe e outra zona de perto unidas por uma zona de transição sem funcionalidade visual. Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 17 Figura 14Perfil de potência de uma LCMF centro-longe com adição média (+1.25) e potência nominal neutra, conjugada com um olho de AE negativa. (MFR MOA TIOCV2021) Fedtke et al , (14) reportaram que olhos com a mesma prescrição refrativa, mas com diferentes níveis de AE, tiveram desempenhos diferentes com desenhos multifocais idênticos e que o desempenho dessas LCMF dependia em grande parte do tamanho da pupila e da AA residual. Semelhante a estes achados, os resultados atuais também mostraram que olhos com a mesma prescrição refrativa, mas com diferentes níveis de AE ocular, têm um desempenho visual diferente com o mesmo perfil de potência multifocal. No entanto, a maioria dos fabricantes oferece apenas uma opção de perfil de potência para cada adição de potência. Essa limitação introduz uma mudança significativa no poder efetivo do sistema olho + LCMF quando o nível de AE ocular difere significativamente da média. No estudo de 2019 de Faria-Ribeiro et al. (7), foram avaliados quatro perfis de potência em olhos simulados com níveis variados de AE típicos de uma população presbita. Concluiu-se que o desempenho multifocal diminuiu com níveis mais altos de AE olho + LCMF para todos os perfis de potência (Figura 15). Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 18 Figura 15Eficiência multifocal (olho + LCMF) em função do diâmetro pupilar. Os quatro painéis ilustram os resultados para quatro perfis de potência das LCMF. Os resultados para todos os olhos são mostrados usando símbolos de caixa e bigode, enquanto os resultados para olhos médios são mostrados apenas como pontos cinzas. (reproduzido de Faria-Ribeiro et al .) (7) A distribuição de dados da Figura 15 mostra que, olhos com diferentes níveis de AE ocular têm desempenhos diferentes com o mesmo perfil de potência multifocal. Os perfis centro-perto de quatro zonas e centro-longe de duas zonas mostraram melhor tolerância para níveis extremos de AE ocular em comparação com os outros desenhos. Após a análise dos dados, os autores concluíram que o ideal para aumentar a taxa de sucesso das adaptações seria introduzir dois perfis de base extras, acima e abaixo do valor da AE média, para cada potência adicionada, de forma a incluir os níveis mais extremos de AE ocular na população com presbiopia. (7) O nível de eficiência multifocal é abaixo do ideal em olhos com níveis fora da média de AE. Assim, a qualidade de imagem só consegue ser melhorada se os perfis de potência fossem otimizados para cada usuário. 2.1.4 Tolerância e adaptação ao desfocado A extensão da profundidade de foco (DOF) do olho conseguida através da repartição do contraste total por diferentes focos pressupõe que, por cada imagem bem focada o usuário percebe ao seu redor uma imagem fora de foco (imagem fantasma) formada pela luz refratada pelas zonas da lente correspondentes a outras distâncias. (4) Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 19 Figura 16Perda de contraste mediante adição de LCMF. (MFR TIOCV2021) A Figura 16 apresenta uma simulação da perda de contraste, ao longe e ao perto, com LCMF de adições diferentes, +2,50 D e +1,50 D respetivamente. A perda de contraste tende a ser maior para adições maiores, embora a resolução possa ser mantida. A imagem fora de foco acaba por ser menos percetível ao usuário devido à adaptação neural do sistema visual que, apesar da degradação ótica da imagem, mantém a acuidade visual em alto contraste (HCVA). No entanto, ainda existe uma falta de concordância na literatura sobre a definição de sucesso de uso, o que impede a comparação direta entre estudos. Gifford et al . (15) avaliaram as aberrações oculares medidas com duas LCMF, a PureVision Multifocal e Air Optix Multifocal, ambas com desenho asférico com baixa e alta adição. Neste estudo os autores concluíram que para ambas as LCMF, houve um aumento da aberração comática com as LCMF de alta adição, em comparação com as LCMF de baixa adição. A adição das LCMF tem sido associada a um aumento das aberrações de alta ordem principalmente se existir descentramento da lente. Neste seguimento, Kang et al (16) estudaram as diferenças entre a LCMF Proclear Multifocal com adição de +1.50 D e com adição de +3.00 D, ambas desenho asférico de centrolonge. Os níveis de LCDVA foram piores para a lente com maior adição. Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 20 Uma maior diferença entre a potência de longe e potência de perto promove a diminuição do contraste da imagem, o que faz diminuir a qualidade visual. Dependendo da potência da zona que os raios de luz atravessam, eles são refratados de forma diferente, levando à criação de imagens fantasma na retina. Este efeito será tanto maior quanto maior for a pupila do usuário. (17) Gispets et al. (18) em 2011 realizou um estudo longitudinal prospetivo, cruzado e duplamente cego para avaliar a satisfação visual e o sucesso no uso com dois tipos de LCMF de imagem simultânea, as lentes Bifocal Acuvue e Proclear Multifocal. Observaram que a satisfação visual diminuiu para tarefas mais exigentes visualmente para distâncias de perto e de longe e não para a distância intermédia. Figura 17Gráfico de dados da interação do “tipo de desenho de lente” e “tempo de avaliação” (em dias de uso) sobre variações na satisfação visual dos usuários (Média ± DP). Modificado de Gispets et al . (18) A satisfação visual com a lente Proclear Multifocal aumentou tendencialmente até ao final do período experimental (Figura 17) que pode ser justificado pela adaptação parcial à monovisão modificada proporcionada por este desenho de lente. Os autores concluíram que a satisfação visual com o uso de LCMF foi menor para as tarefas com maior exigência visual. Além disso, o uso de LCMF requer maior nível de compromisso de adaptação por parte do usuário do que os desenhos monofocais, tendo maior taxa de sucesso os usuários com maior motivação. Fernandes et al. (19) em 2013, estudou a diferença de conforto e satisfação subjetiva entre uma lente monofocal Biofinity e a lente Biofinity Multifocal, e obteve resultados estatisticamente significativos desde o dia 1 até aos 15 dias de uso. Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 21 Figura 18Alterações da AV (logMAR) nos dias 1 a 15 em olhos dominantes (A, B) e não dominantes (C, D) com cada LC utilizada no estudo. Modificado de Fernandes et al . (19) Na Figura 18 são representados os resultados obtidos nesse estudo, para a AV ao longe e visão ao perto, de alto e baixo contraste com os dois mecanismos de correção de presbiopia. Para HCDVA e LCDVA, a AV é significativamente melhorada nos olhos não dominantes após 15 dias de uso das duas LC. O mesmo efeito foi observado para AV de perto em alto contraste (HCNVA) no olho não dominante e baixo contraste (LCNVA) para ambos os olhos. Observou-se uma melhoria significativa em HCNVA no olho não dominante (P = 0,048), e em LCNVA, nos olhos dominante (P = 0,026) e não dominante. (19) Uma vez que existe um processo de adaptação ao desfocado em que os resultados vão melhorando com o tempo de uso, o uso esporádico pode dificultar a tolerância e adaptação ao desenho de imagem simultânea. Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 22 2.1.5 Dominância Ocular A dominância ocular define-se como a preferência visual de um olho sobre o outro (20), no entanto a relação entre dominância ocular e preferência de fixação ainda é controversa. A avaliação da dominância ocular é um ponto essencial na adaptação de LCMF, principalmente para aumentar a taxa de sucesso na adaptação dos dispositivos de imagem simultânea para compensação da presbiopia. O estudo de Rice et al. (20) foi desenhado para determinar se a dominância ocular sofria alterações de acordo com a distância e atividade do teste comparando quatro testes de dominância ocular. A relação entre a dominância ocular e a satisfação do paciente com monovisão com implantação de uma lente intraocular foi investigada por Handa et al . (21) Os autores concluíram que a força da dominância ocular parece ser um fator importante para a satisfação do paciente com a monovisão. A lateralidade da mão declarada pelo paciente não é necessariamente indicativa do “olho dominante”. Existe um erro relacionado à suposição de uma associação entre a lateralidade de um olho aparentemente mais míope e a dominância ocular. (22) Avaliando os guias práticos fornecidos pelos fabricantes de adaptação de LCMF, um dos fatores mais importante a ter em conta é precisamente a dominância ocular. Na perspetiva dos fabricantes conjugar a dominância ocular com a possível AA residual é o mecanismo certo para adaptar a lente com a adição e/ou desenho mais indicado (Figura 19). Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 23 Figura 19Guia de adaptação fornecido pela Coopervision para as lentes multifocais Biofinity. Fonte: https://coopervision.com.br/sites/coopervision.com.br/files/biofinity-mf-fitting-guide-br.pdf 2.1.6 Centragem da lente O desempenho visual de uma LCMF pode diminuir devido à introdução de aberrações comáticas e astigmatismo, em consequência de um descentramento da lente relativamente à pupila. Plainis et al (8) demonstraram que na prática a centragem exata da lente com a pupila pode não ser alcançada com a lente utilizada e que na maioria dos casos, qualquer movimento da lente resulta numa perda na qualidade da imagem, devido principalmente ao astigmatismo e aberração comática, como já foi referido anteriormente. Outros parâmetros como flexão da lente, desidratação ao longo do dia e características lacrimais do usuário podem também contribuir para o descentramento. A Figura 20 demonstra a influência que o descentramento pode ter na qualidade da imagem final para o usuário. Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 24 Figura 20Influencia do descentramento da lente na imagem final. (MFR MOA TIOCV2021) Este descentramento afeta o equilíbrio na distribuição de luz entre o foco de longe e de perto, e reduz o benefício da personalização da AE dos perfis de potência. Níveis de baixos de descentramento podem ter um impacto negativo significativo na qualidade da imagem percebida com LCMF de imagem simultânea. Embora a centragem da LCMF não garanta um bom desempenho visual, os desenhos que levam em conta níveis típicos de descentramento, como zonas óticas assimétricas com sistemas tóricos de estabilização dinâmica, podem aumentar a satisfação do usuário (7). Estudos anteriores, (15,23) também demonstram que a adaptação de LCMF pode promover um aumento de aberrações oculares, nomeadamente da AE, devido à combinação das aberrações oculares inerentes ao olho do usuário e das aberrações induzidas pela LCMF (capítulo 2.1.3). Havendo descentramento, são ainda adicionadas outras aberrações oculares, como a aberração comática, que prejudica o desempenho visual do usuário. (24) 2.2 Avaliação do desempenho visual do paciente A adaptação de LCMF é um enorme desafio para os profissionais da visão, principalmente porque parte das variáveis relacionas com o sistema ótico do paciente não são conhecidas e a Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 31 3.1 Objetivos De acordo com as secções apresentadas anteriormente, os principais objetivos desta Tese são: • Realizar uma avaliação sistemática em pacientes reais com recurso equipamentos clínicos e a ferramentas de modelação ótica que permita isolar variáveis experimentais como diâmetro pupilar, centragem da lente, aberrações de alta ordem, perfil de potência da lente e outros parâmetros que se venham a considerar relevantes. • Realização de um exame optométrico, medição do diâmetro pupilar, topografia corneal, aberrometria, curvas de desfocado e caracterização ótica das LC a utilizar. • Avaliação subjetiva através de um questionário de forma a quantificar a satisfação do paciente com a adaptação. • Perceber de que forma cada um dos parâmetros avaliados contribui de forma individual ou em sinergia para a variabilidade do desempenho visual normalmente observada em pacientes adaptados com LCMF. Capítulo 4 - Amostra, Material e métodos 4.1 Desenho do estudo Este estudo enquadra-se num projeto experimental, onde foi utilizada uma LCMF e avaliada o seu desempenho visual em diversos usuários com necessidades visuais diferentes. Todo o procedimento experimental foi realizado no Laboratório de investigação em Optometria Clínica e Experimental (CEORLab), do Centro de Física da Universidade do Minho, Braga. O protocolo do Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 32 projeto foi avaliado e aprovado pela Subcomissão de Ética para as Ciências da Vida e da Saúde da Universidade do Minho. O Consentimento Informado respeita todas as condições da “Declaração da Helsínquia” e todos os sujeitos que participaram no estudo assinaram um consentimento informado, onde eram explicados os objetivos e procedimentos deste estudo. Os indivíduos participaram neste estudo de forma voluntária podendo desistir ou interromper o mesmo a qualquer altura. 4.2 Participantes e tamanho da amostra 4.2.1 Caracterização da Amostra Os dados da amostra do estudo são apresentados na Tabela 1. Este estudo demoveu 36 voluntários, onde foram excluídos 4 voluntários por não respeitarem os critérios de inclusão e 4 por desistência durante o estudo. No final, o estudo foi concluído por 28 voluntários, 68% do género feminino e 32% do género masculino. Tabela 1Dados demográficos da amostra expressos em mediana e distância interquartil. Parâmetro Descrição N 28 Idade 53 [11] anos Género 19 Feminino 9 Masculino Equivalente esférico OD: 0,44 [1,38] D OE: 0,25 [1,56] D Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 33 4.2.2 Critérios de inclusão e exclusão Neste estudo foram incluídos sujeitos apenas com idade acima dos 40 anos, usuários ou não de compensação ótica. Os sujeitos deveriam apresentar dificuldade de visão de perto, não podiam apresentar qualquer anomalia corneal, sintomas de olho seco, patologias oculares ou terem sido sujeitos a qualquer tipo de cirurgia ocular. A utilização de medicação ocular, quer tópica quer sistémica, que comprometesse a transparência das estruturas oculares foi também um critério de exclusão. Foram avaliados ambos os olhos em todos os pacientes. 4.3 Lente de Contacto Utilizada Neste estudo, foi utilizada a lente de contacto Aquaconfort multifocal da empresa Alcon. É uma lente de contacto diária multifocal para compensar a presbiopia. Todas as suas especificações técnicas encontram-se descritas na Tabela 2 e o perfil de potência com as 3 diferentes adições existentes estão apresentados na Figura 22. Tabela 2Especificações técnicas da LCMF adaptada. Fonte: https://www.myalcon.com/professional/contactlenses/daily/dailies-aquacomfort-plus-multifocal/ Desenho Precision Profile DesignTM Tecnologia de fabrico Moldado Material Nefilcon A DK 26 Hidrofilia 69% Substituição Diária Diâmetro/ Curvatura 14mm/ 8,70mm Potência +6.00 D a –10.00 D (passos de 0,25 D) Adição LOW/MED/HIGH Espessura central 0,10mm (-3.00 D) Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 34 Esta LCMF apresenta um desenho asférico com um gradiente de progressão suave entre a potência para perto, intermediário e longe (centro-perto). O desenho de centro-perto funciona em sinergia com a dinâmica pupilar natural do olho. O tamanho da zona ótica é otimizado para uma variedade de tamanhos pupilares. Figura 22Perfil de potência com as 3 diferentes adições com Nimo, adição LOW (1,50D), adição MED (2,00D) e adição HIGH (2,50D). 4.4 Procedimento Experimental 4.4.1 Parâmetros estudados De acordo com os objetivos do estudo, existiram três fases obrigatórias de avaliação: a avaliação de inclusão (Fase 1), a adaptação das LCMF (Fase 2) e a avaliação final (Fase 3). (Tabela 3) Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 35 Tabela 3Descrição das 3 fases de avaliação obrigatórias. Fase 1Avaliação de Inclusão • Anamnese • Topografia corneal • Aberrometria • Oftalmoscopia • Biometria • Exame refrativo Cumprindo os pré-requisitos • AV longe alto contraste corrigida • AV perto alto contraste corrigida • Dominância ocular • Diâmetro pupilar Fase 2Adaptação LCM • Biometria • AV longe alto contraste corrigida • AV perto alto contraste corrigida Fase 3Avaliação final • Aberrometria • Topografia corneal • AV longe alto contraste corrigida • AV longe baixo contraste corrigida • AV perto alto contraste corrigida • Curvas de desfocado • Questionário subjetivo Na fase 1, realizou-se uma pré-avaliação sobre os critérios de inclusão dos sujeitos. Essa fase da avaliação consistiu numa anamnese completa, topografia corneal, aberrometria, oftalmoscopia, biometria e exame refrativo. Durante a fase 1, foram excluídos 4 sujeitos por não cumprirem os pré-requisitos delineados. Após confirmação do cumprimento de todos os critérios de inclusão foram adicionadas as informações necessárias à base de dados dos pacientes, tais como registo da AV de longe e perto, em alto contraste com a refração atualizada, dominância ocular e diâmetro pupilar. Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 36 Na segunda visita, fase 2, iniciou-se a adaptação da LCMF correspondente à refração de cada usuário. Todas as LCMF adaptadas tinham prescrição esférica, o que significa que no caso da presença de astigmatismo foi realizado o cálculo do equivalente esférico. Cada paciente foi adaptado, binocularmente, com as LCMF diárias. Após 5 minutos da colocação da LCMF, foi avaliada a centragem da lente através de biometria, seguido da avaliação da AV de longe e perto, em alto contraste em condições fotópicas. Nesta fase, o usuário era alertado sobre o uso obrigatório das mesmas durante 14 dias, por forma a cumprir com o plano do estudo. Durante estes 14 dias, se o usuário apresentasse sintomas de insatisfação ou má visão nas suas tarefas diárias, realizava-se uma nova avaliação e, caso necessário, eram readaptadas novas lentes. Não existindo sintomas de descontentamento ou desconforto, agendava-se a avaliação final, fase 3, onde realizava uma avaliação da AV de alto e baixo contraste, aberrometria, topografia corneal, curvas de desfocado e um questionário subjetivo do desempenho das LCMF. Todas as avaliações foram sempre realizadas durante visitas previamente agendadas com cada voluntário. 4.4.2 Exames realizados 4.4.2.1Acuidade Visual A avaliação da AV foi realizada em condições de alto e baixo contraste, utilizando o Logarithmic Visual Acuity Chart ETDRS (Precision Vision. IL). A escala ETDRS apresenta 14 linhas com 5 letras cada uma, sendo que a primeira linha representa uma AV de 1,00 LogMAR e a última -0,30 LogMAR (equivalente a 0,10 e 2,00, respetivamente, na escala decimal). Cada letra e linha lida pelo paciente corresponde a uma melhoria na AV de -0.02 e -0,10 LogMAR, respetivamente (Figura 23). A medida da AV com a LCMF foi registada após 5 minutos da sua colocação, de forma a assegurar a sua estabilização. A AV ao longe foi realizado a 4 metros, como recomendado pelo fabricante. A AV de perto foi realizada mediante a distância de perto que o usuário utilizava nas tarefas do seu dia-a-dia. Esta avaliação foi realizada monocularmente e binocularmente em todos os sujeitos. Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 37 Figura 23Escala ETDRS, alto contraste (100%) e baixo contraste (10%), respetivamente. Fonte: https://www.precisionvision.com/product-category/etdrs-clinical-trial/etdrs-charts/ 4.4.2.2 Dominância Ocular O método utilizado para determinar a dominância ocular foi o método da tolerância ao desfocado. Neste método, o sujeito fixa uma linha anterior à sua melhor linha de AV ao longe enquanto lhe é colocada uma lente de +2,50 D alternadamente em frente de cada olho por alguns segundos, em condições binoculares. O olho dominante é aquele em que o sujeito identifica uma visão mais dificultada com a lente positiva. (37) 4.4.2.3 Topografia Corneal A topografia corneal foi realizada com o topógrafo corneal Medmont E300 - Corneal Topographer (Figura 24). Este instrumento permite alterar a apresentação do mapa topográfico consoante o tipo de informação que se pretende obter, facilitando assim a interpretação dos resultados. O paciente foi instruído a pestanejar três vezes e abrir bem o olho para fixar a luz verde dentro dos anéis de Plácido. Para além da informação sobre a curvatura da superfície anterior da córnea, foram também recolhidos os seguintes descritores topográficos: Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 38 • Índice de Assimetria da Superfície / Surface Asymmetry Index (SAI): valor da assimetria existente entre o lado temporal e nasal do olho relativamente à distribuição de potência corneal. Quanto mais assimétrica for a distribuição de potência na córnea maior será este valor. • Índice TFSQ: valor médio obtido que permite quantificar a qualidade da película lacrimal. • Índice TFSQ_AREA: valor médio obtido que permite quantificar a qualidade da película lacrimal, mas referente apenas aos 4mm centrais. Figura 24Topógrafo corneal MEDMONT E300. Fonte: https://www.medmont.com.au/products/e300-topographer/ 4.4.2.4 Aberrometria As aberrações oculares foram medidas com o aberrómetro IRX3 Hartmann-Shack (ImaginEyes, França), Figura 25, em condições de baixa iluminação, para maximizar a dilatação da pupila. O Sistema de Hartmann-Shack avalia a frente de onda que sai do olho a partir do feixe de luz que é projetado na retina e posteriormente refletido. Para cada olho de cada sujeito foram obtidas três medidas da aberração da frente-de-onda decomposta numa expansão de Zernike de 6ª ordem e, posteriormente, calculada a sua média. Os pacientes foram instruídos a pestanejar de forma natural antes das medidas e de seguida foi pedido que fixassem a letra “E” no interior do aparelho. Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 39 Figura 25Aberrómetro, IRXTM Hartmann-Shack (ImaginEyes, Franc#a). Fonte: http://www.imagineeyes.com/content/view/38/94/ 4.4.2.5 Curvas de desfocado Com o paciente corrigido para 4 metros a AV foi medida utilizando o Logarithmic Visual Acuity Chart ETDRS (Precision Vision, IL), enquanto eram adicionadas lentes de prova esféricas à sua melhor correção de forma a simular diferentes vergências. As medições foram todas efetuadas em condições fotópicas, de forma monocular e binocular. A desfocagem foi realizada de +0.50 D a -3.50 D em passos de 0,50 D. A AV foi registada em escala LogMAR para cada nível de desfocagem. 4.4.3 Questionário subjetivo Como já mencionado nos capítulos anteriores, existem muitos fatores que podem influenciar o desempenho e a satisfação final dos utilizadores de LCMF. Além das métricas de avaliação objetiva já mencionadas, existem fatores que não podem ser quantificados objetivamente, mas que poderão ser determinantes. Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 40 Nem sempre é encontrada concordância entre os resultados visuais medidos por métodos clínicos e os resultados da satisfação subjetiva. Tal pode ser demonstrado pelos primeiros estudos que incorporaram questionários para quantificar a satisfação subjetiva do paciente aos protocolos de avaliação da qualidade visual das LCMF. Neste estudo foi estabelecido um questionário (Tabela 4) com 7 perguntas, focadas estrategicamente em atividades do dia-a-dia. Cada sujeito avaliou de 0 a 10 cada uma das questões, em que 0 representava insucesso ao realizar a tarefa e 10 significa que realiza a tarefa sem qualquer dificuldade. Tabela 4Questionário subjetivo. Questionário "Quando olho para longe com minhas lentes de contacto, a minha visão é:" "Quando olho para o ecrã da TV ou do computador com minhas lentes de contacto, a minha visão é:" "Quando leio livros, revistas e/ou jornais com minhas lentes de contacto, a minha visão é:" "Ao conduzir à noite com a minhas lentes de contacto, a minha visão é:" "Ao deslocar-me a pé com minhas lentes de contacto, a minha visão é:" "Como avalia o conforto geral dos seus olhos com as lentes de contacto?" "Quando movo minha cabeça para olhar à minha volta com as lentes de contacto, sinto-me:" 4.5 Análise estatística A análise estatística foi realizada com recurso ao software Matlab R2023b, com statistical toolbox . O teste Kolmogorov-Smirnov foi aplicado para avaliar a normalidade da distribuição dos dados. Como não se verificou normalidade na distribuição dos dados, as análises estatísticas Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 47 5.4 Topografia corneal 5.4.1 Qualidade da película lacrimal (TFSQ e TSFQ_AREA) A Figura 30 representa os valores obtidos relativamente ao índice TFSQ e TSFQ_AREA para o OD e para o OE com correção LCMF. Os valores da mediana obtidos para o OD foram 0,14 [0,10] e 4,75% [14,95] para os índices TSFQ e TSFQ_AREA, respetivamente. Para o OE os valores obtidos foram 0,13 [0,13] e 2,85% [15,40] para os índices TSFQ e TSFQ_AREA, respetivamente. Figura 30Mediana e distância interquartil dos valores de TFSQ, à esquerda, e TFSQ_AREA, à direita, medidos com correção de LCMF. Valores de OD na cor azul e valores de OE a laranja. A Tabela 9 apresenta os valores da mediana, distância interquartil e respetivas significâncias estatísticas. Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre os dois olhos analisados (p>0,05). Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 48 Tabela 9Valores de mediana e distância interquartil de TSFQ e TSFQ_AREA obtidos com correção de LCMF e respetivas significâncias estatísticas (teste Kruskal-Wallis). TSFQ TSFQ_AREA (%) OD 0,14 [0,10] 4,75 [14,95] OE 0,13 [0,13] 2,85 [15,40] p 0,99 0,89 5.5 Aberrometria 5.5.1 Aberrações de alta ordem (HOA) A Figura 31 e a Tabela 10 representam os resultados obtidos para as aberrações de alta ordem (HOA), nas condições sem LCMF (base) e com LCMF, para um diâmetro pupilar de 4mm. É possível observar que na condição base os valores das HOA foram menores. As diferenças entre as duas condições, foram estatisticamente significativas. (p<0,05, Teste Kruskal-Wallis). Figura 31Mediana e distância interquartil das aberrações de alta ordem (HOA) para um diâmetro pupilar de 4mm, obtidos em condição base, sem a LCMF e com LCMF. Valores de OD na cor azul e valores de OE a laranja. Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 49 Tabela 10Valores de mediana e distancia interquartil das aberrações de alta ordem (HOA) medidas para um diâmetro pupilar de 4mm, obtidos em condição base, sem a LCMF e com LCMF e respetivas significâncias estatísticas (Teste Kruskal-Wallis). RMS_Base (µm) RMS_Lente (µm) p OD 0,12 [0,05] 0,25 [0,21] <0,05 OE 0,12 [0,07] 0,28 [0,14] <0,05 5.5.2 Aberração Esférica Na Figura 32 estão representados os resultados obtidos para os coeficientes do polinómio de Zernike de 4ª ordem Z4 0, obtidos nas condições sem LCMF (base) e com LCMF, para um diâmetro pupilar de 4mm, para ambos os olhos. É possível observar que os valores do coeficiente do polinómio Z4 0 passam de positivos a negativos, da condição base para a condição com LCMF. Figura 32Mediana e distância interquartil da AE de 4ª ordem, Z4 0, para um diâmetro pupilar de 4mm, obtidos em condição base, sem LCMF, e com LCMF. Valores de OD na cor azul e valores de OE a laranja. Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 50 A Figura 33 representa os resultados dos coeficientes de Zernike de 6ªordem, Z6 0, obtidos nas condições sem LCMF (base) e com LCMF, para um diâmetro pupilar de 4mm, para ambos os olhos. Os valores obtidos não apresentam alterações quanto à mediana nas duas condições, para ambos os olhos. Figura 33Mediana e distância interquartil da AE de 6ªordem, Z6 0, para um diâmetro pupilar de 4mm, obtidos em condição base, sem a LCMF, e com LCMF. Valores de OD na cor azul e valores de OE a laranja. A Tabela 11 apresenta os valores da mediana, distância interquartil e respetivas significâncias estatísticas obtidos para os coeficientes de Zernike das aberrações esféricas de 4ª e 6ª ordem. As diferenças encontradas entre as condições avaliadas, foram estatisticamente significativas (p<0,05, Teste Kruskal-Wallis). Tabela 11Valores de mediana e distancia interquartil das aberrações de 4ª e 6ª ordem, Z4 0 e Z6 0, referentes à AE, em condição base, sem LCMF, e com LCMF de cada olho para uma pupila de 4mm e respetivas significâncias estatísticas. (Teste Kruskal-Wallis) 4ª ordem_base (µm) 4ª ordem_lente (µm) 6ª ordem_base (µm) 6ª ordem_lente (µm) p OD 0,04 [0,03] -0,02 [0,05] 0,00 [0,00] 0,00 [0,02] <0,05 OE 0,04 [0,04] -0,04 [0,07] 0,00 [0,01] 0,00 [0,02] <0,05 Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 51 5.5.3 Aberração comática A Figura 34 representa os resultados da raiz quadrada da soma dos quadrados (norma) dos coeficientes de Zernike de 3ª ordem, Z3 -1 e Z3 1, referentes à aberração comática, obtidos nas condições sem LCMF (base) e com LCMF, para um diâmetro pupilar de 4mm, para ambos os olhos. É possível observar que na condição com LCMF foram obtidos maiores valores de aberração comática. Figura 34Mediana e distância interquartil da aberração comática de 3ªordem, norma (Z3 -1 e Z3 1), para um diâmetro pupilar de 4mm, obtidos em condição base sem a LCMF e com LCMF. Valores do OD na cor azul e valores do OE a laranja. Tal como descrito no capítulo 2.1.6, é possível relacionar o descentramento da LCMF com a aberração comática. A diferença entre o valor obtido de aberração comática com a LCMF e o valor obtido na condição base, podem ser consideradas indicativas do nível de descentramento da LCMF. Os valores dessa relativos a essas diferenças estão representados na Figura 35. Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 52 Figura 35Mediana e distância interquartil da diferença da aberração comática com correção LCMF e em condição base, sem LCMF, para um diâmetro pupilar de 4mm. Valores de OD na cor azul e valores de OE a laranja. A Tabela 12 apresenta os valores das medianas, distância interquartil e respetivas significâncias estatísticas. As diferenças encontradas entre as condições avaliadas, foram estatisticamente significativas (p<0,05, Teste Kruskal-Wallis). Tabela 12Valores de mediana e distância interquartil da diferença das aberrações comáticas com correção e em condição base, sem LCMF e respetivas significâncias estatísticas. (Teste Kruskal-Wallis) RMSe Coma_base (µm) RMSe Coma_lente (µm) RMSeLCM – RMSeBASE (µm) p OD 0,07 [0,04] 0,15 [0,09] 0,08 [0,08] <0,05 OE 0,06 [0,6] 0,16 [0,11] 0,10 [0,07] <0,05 Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 53 5.5.4 Qualidade ótica A Figura 36 representa os valores do rácio de Visual Strehl, referentes à qualidade ótica para um diâmetro pupilar de 4mm, nas condições sem LCMF (base) e com LCM. A mediana dos valores obtidos é mais próxima de 0 com o uso da LCMF, 0,19 [0,13] e 0,19 [0,13] para o OD e OE respetivamente. Enquanto na condição base o valor da mediana é 0,28 [0,11] e 0,26 [0,14] para o OD e OE respetivamente. Figura 36Mediana e distância interquartil do rácio de Visual Strehl em condição base, sem LCMF e com LCMF. Valores de OD na cor azul e valores de OE a laranja. A Tabela 13 apresenta os valores das medianas, distância interquartil e respetivas significâncias estatísticas. As diferenças encontradas entre as condições avaliadas, foram estatisticamente significativas (p<0,05, Teste Kruskal-Wallis). Tabela 13Valores de mediana e distância interquartil do rácio de Visual Strehl em condição base, sem LCMF e com correção e respetivas significâncias estatísticas. (Teste Kruskal-Wallis) VS_base VS_lente p OD 0,28 [0,11] 0,19 [0,13] <0,05 OE 0,26 [0,14] 0,19 [0,13] <0,05 Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 54 5.6 Questionário Uma vez que o questionário foi apenas aplicado à condição com LCMF, são apresentados apenas os resultados obtidos sobre a pontuação dada por cada sujeito em cada questão após 15 dias de uso da LCMF. A Figura 37 e a Tabela 14 apresentam os resultados obtidos para cada uma das sete questões da avaliação subjetiva. Os resultados foram estatisticamente significativos (p<0,05, Teste Kruskal-Wallis). Figura 37Mediana e distância interquartil dos resultados obtidos sobre a pontuação dada por cada sujeito em cada questão após 15 dias de uso da LCMF. Tabela 14Valores de mediana e distância interquartil dos resultados obtidos sobre a pontuação dada por cada sujeito em cada questão após 15 dias de uso da LCMF e respetivas significâncias estatísticas. (Teste Kruskal-Wallis) Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 p 9 [2] 8 [3] 8 [2] 8.5 [2] 9,5 [1] 9 [2] 10 [1] <0,05 Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 55 Capítulo 6 - Correlações Neste capítulo, apresentam-se as correlações fortes obtidas (r>0,5) e cuja significância estatística foi maior ou igual a 95% (p<0,05). Outras correlações não significativas, serão apresentadas apenas para efeitos de comparação. Foi utilizado o teste de correlação de Spearman, uma vez que a utilização do coeficiente de Pearson em distribuições não normais pode, em algumas circunstâncias, produzir um aumento de erros tipo 1. 6.1 Desempenho Visual A Tabela 15 apresenta os valores da correlação entre as variáveis AV a 40cm e os valores calculados para profundidade de foco (DOF), em condição binocular, de alto e baixo contraste e respetivas significâncias estatísticas. A profundidade de foco foi definida como o último valor dióptrico da parte negativa da curva de desfocado, com AV igual ou superior a 0,3 LogMAR. As diferenças encontradas entre as condições avaliadas, foram estatisticamente significativas apenas para o OD, com r >0,5 e p < 0.05. No OE as diferenças encontradas não foram estatisticamente significativas, p >0.05 e r próximo de 0. Tabela 15Correlações entre variáveis AV a 40cm e os valores de DOF, em condição binocular, de alto e baixo contraste e respetivas significâncias estatísticas. (Correlação de Spearman) AV_100%_40cm_LC_BIN VS. DOF100_BIN r = -0.8977 p <0.05 AV_10%_40cm_LC_BIN VS. DOF10_BIN r = 0.0540 p =0.7850 Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 56 A Tabela 16 apresenta os valores da correlação entre os valores de adição utilizada em cada olho de cada sujeito e os valores de rácio Visual Strehl com LCMF e respetivas significâncias estatísticas. As diferenças encontradas entre as condições avaliadas, foram estatisticamente significativas apenas para o OE com r >0,5 e p < 0.05. No OD as diferenças encontradas não foram estatisticamente significativas, p >0.05. Tabela 16Correlações entre variáveis relacionadas diretamente com a adição utilizada em cada olho em cada sujeito e os valores de rácio Visual Strehl com LCMF e respetivas significâncias estatísticas. (Correlação de Spearman) Add OD VS. VS_L_OD r = -0.2809 p = 0.1476 Add OE VS. VS_L_OE r = -0.6724 p <0.05 6.2 Qualidade Ótica Neste subcapítulo são apresentados os valores das correlações encontradas ao nível da qualidade ótica, quantificada em termos do rácio do Strehl Visual, calculado a partir das aberrações de frente-de-onda medidas para um diâmetro pupilar de 4mm, juntamente com as respetivas significâncias estatísticas. Na Tabela 17 são apresentados os valores da correlação entre os valores de rácio Visual Strehl e as aberrações de alta ordem (HOA) medidas para um diâmetro pupilar de 4mm, com LCMF e as e respetivas significâncias estatísticas para cada olho. As diferenças encontradas entre Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 63 7.2 Qualidade ótica 7.2.1 Aberrações Oculares Neste estudo foram registados os valores obtidos para as HOA, nomeadamente aberração esférica de 4ª e 6ª ordem (Z4 0e Z6 0), aberração comática de 3ª ordem (Z3 ±1) e rácio Visual Strehl. O valor de HOA aumentou em relação à condição de base, sem LCMF, com maior dispersão de dados no OD. As diferenças avaliadas foram estatisticamente significativas. Vasudevan et al. (3) analisaram as mudanças ocorridas nas aberrações oculares em sujeitos com idades compreendidas entre os 40 e 45 anos de idade adaptados com três desenhos de LCMF, e verificaram um aumento das HOA em todas as LCMF em comparação com a situação de controlo. Apesar do aumento registado para as HOA na condição com LCMF se ter devido a um aumento dos diferentes coeficientes de Zernike, foi aberração esférica de 4º ordem (Z4 0) que mostrou ter mais influência no valor total das aberrações oculares de alta ordem na condição com LCMF. No presente estudo, também foi possível verificar uma variação da aberração esférica Z4 0 entre a condição base e a condição com LCMF, tendo-se tornado mais negativa na condição com lente. Este resultado é esperado tendo em conta o desenho centro-perto das lentes avaliadas. Este tipo de desenho, tal como demonstram os perfis de potência da Figura 22, induzem um aumento da aberração esférica de 4ª ordem no sentido negativo. Poderá então dizer-se que a mudança esperada nas HOA simétricas (modos esféricos) será dependente do desenho da LCMF utilizada. A aberração comática, Z3 1, também apresenta um papel importante na alteração das HOA entre condições. Neste estudo, a LCMF apresentou um incremento na aberração comática (COMA RMS) em relação à condição base, sem LCMF, com diferenças estatisticamente significativas. No estudo conduzido por Pauné et al. (39) também se verificou um aumento da aberração comática com a LCMF em estudo, em comparação com o valor medido sem lente. Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 64 7.2.2 Descentramento da lente Neste estudo, a diferença entre o valor obtido para a aberração comática com LCMF e o valor obtido em condição base foram considerados indicativos do nível de descentramento da LCMF. Na Tabela 12 estão descritos os valores obtidos para diferença da aberração comática entre ambas as condições. Verificou-se um aumento da aberração de 3ª ordem da condição base para a condição com LCMF, com uma mediana de 0,08 µm no OD e de 0,10 µm no OE. O descentramento das LCMF tem sido associado a um aumento das aberrações comáticas de 3ª ordem. Estes resultados vão de encontro aos encontrados por Fedtke et al ., (23) e permitem observar a relação existente entre o descentramento das lentes e o aumento dos valores obtidos para os coeficientes comáticos. A lente que mais se descentrou em comparação à condição base, foi também a lente que obteve piores resultados de HCDVA, enfatizando o impacto do descentramento das LCMF no desempenho visual. 7.3 Topografia 7.3.1 Índice TFSQ A qualidade da superfície lacrimal, quantificada pelos índices TFSQ e TFSQ_AREA, não se mostrou estatisticamente significativa, devido à enorme dispersão encontrada para estas métricas. O índice TFSQ fornece informação acerca da qualidade da lágrima, que por sua vez é essencial para obtenção de sucesso durante a adaptação de qualquer tipo de lentes de contacto. As LCMF têm sido associadas a uma diminuição da qualidade ótica devido ao desenho ótico que apresentam. Geralmente, LCMF e LC de foco duplo causam pior sensibilidade ao contraste e aumento das aberrações oculares.(40) Este facto, juntamente com uma pior estabilidade do filme lacrimal pré-lente, pode levar a uma deterioração ainda maior da qualidade visual, uma vez que uma diminuição no tempo de rutura lacrimal pode induzir alterações na qualidade ótica do paciente. Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 65 No estudo de García-Marqués et al (41) em 2021 Foi levantada a hipótese de a estabilidade do filme lacrimal pré-lente poder ser alterada pelo design das LC de imagem simultanea e foi avaliado o efeito a curto prazo na estabilidade e conforto do filme lacrimal prélente de uma LC de imagem simultânea (MiSight) e uma LC monofocal (Proclear 1-day) em 28 participantes. Foi encontrada uma redução na estabilidade do filme lacrimal pré-lente no design de imagem simultânea em comparação com a lente monofocal, contribuindo para um desempenho visual e conforto inferior durante o uso. As LC de imagem simultânea tiveram tempos de rutura lacrimal mais baixos. Devido ao facto que ambas as lentes tinham o mesmo material, a única diferença entre elas era o design ótico. Portanto, as diferenças na estabilidade do filme lacrimal entre as duas lentes poderiam ser explicadas pelo fato da LC de imagem simultânea possuir um design de superfície frontal com mudanças de potência, o que pode alterar a distribuição e estabilização do filme lacrimal através a superfície. Plainis et al (8) demonstraram que na prática a centragem exata da lente com a pupila pode não ser alcançada com a lente utilizada e que qualquer movimento resulta numa perda na qualidade da imagem. Parâmetros como flexão da lente, desidratação ao longo do dia e características lacrimais do usuário podem também contribuir para o descentramento. Contrariando a bibliografia, na análise da relação entre o índice TFSQ e o nível de descentramento não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre a lente com valor de descentramento superior e o nível TFSQ mais baixo. Uma explicação poderá estar relacionada com a capacidade de o topógrafo detetar mudanças na estabilidade lacrimal através do parâmetro TFSQ. O estudo de Szczesna-Iskander et al (42) analisou a dinâmica da qualidade da superfície do filme lacrimal (TFSQ) em um grupo de indivíduos com olhos saudáveis, antes e durante o uso de LC, e em um grupo de indivíduos com olho seco. Após o pestanejo, o filme lacrimal suaviza para alcançar o melhor TFSQ possível e depois segue uma fase de deterioração. Os autores relacionaram os parâmetros de TFSQ e RMS e concluíram que os melhores resultados de RMS estão relacionados com melhores resultados de TFSQ. No nosso estudo, o índice TFSQ obteve melhores achados em mediana para OD e os melhores achados em mediana de RMS foram obtidos para o OD também, estando de acordo com a bibliografia. Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 66 7.4 Questionário Não se verificaram correlações significativas entre as respostas subjetivas ao questionário e os achados objetivos. Estes resultados podem ser justificados pelo facto de este questionário ser respondido de forma totalmente subjetiva sem nenhuma referência visual ou termo de comparação, tornando-o fortemente dependente do grau de exigência individual de cada sujeito, ou seja, dois sujeitos com os mesmos achados objetivos podem ter diferentes perceções subjetivas acerca da qualidade da sua visão. No entanto, a nível objetivo essa resposta não teria diferença quando avaliada meramente em termos numéricos. Particularmente na questão 4, "Ao conduzir à noite com a minhas lentes de contacto, a minha visão é…", colocada com o intuito de avaliar subjetivamente a visão noturna ao longe, as respostas obtidas tiveram uma dispersão superior a qualquer das restantes questões. Este facto pode ser justificado devido ao aumento do diâmetro pupilar do sujeito em condições de baixa iluminação. Já foi demonstrado por outros autores o impacto do aumento do diâmetro pupilar na manifestação das aberrações oculares. Gifford P et al (15) avaliaram a LOA, HOA e aberração comática durante o uso de LCMF para diâmetros pupilares, 4, 5 e 6mm. Verificaram que com o aumento do diâmetro pupilar houve um incremento das condições avaliadas, principalmente para LCMF de alta adição. Um tamanho pupilar maior associado ao uso de LCMF é um fator favorável a um aumento das aberrações oculares devido à maior quantidade de raios luminosos que entram pela pupila que serão refratados de forma diferente dependendo da potência da zona da lente que atravessam, o que leva à criação de múltiplas imagens na retina, umas focadas e outras fantasma, diminuindo deste modo a qualidade da imagem retiniana e o desempenho visual. (17) Sabendo também que a idade tem influência sobre o diâmetro pupilar, este fator pode influenciar na dispersão dos valores de resposta obtidos. Usuários mais jovens apresentam valores de diâmetro pupilar maior, como apresentado na Figura 12, que se traduz num incremento das aberrações de alta ordem. Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 67 Conclusões o Os usuários apresentaram, uma menor HCVA comparando com os resultados de AV com SRx, em condição monocular ou binocular. o Os valores de AV com LCMF em condição binocular são superiores aos valores de AV obtidos em condição monocular, de alto e baixo contraste. o O valor de HOA aumentou com LCMF em relação à condição de base, sem LCMF. o A aberração esférica Z4 0 foi sempre superior em relação à aberração esférica Z6 0 em todas as condições avaliadas. 2 o A LCMF apresentou um incremento na aberração comática em relação à condição base, sem LCMF. o A lente com descentramento superior obteve piores resultados de HCDVA. 3 o Não foram encontradas correlações entre a avaliação subjetiva e a avaliação objetiva sobre o desempenho da LCMF. Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 68 Trabalho futuro o Realizar estudos envolvendo os mesmos parâmetros de qualidade ótica e qualidade visual durante períodos de tempo mais prolongados avaliando eventuais efeitos de adaptação neural e o consequente impacto na performance visual. o Realizar uma avaliação subjetiva mais detalhada, com realização do questionário nas diferentes fases de avaliação, no momento da colocação das lentes, após 7 dias de uso e após 2 semanas de uso. 4 o Estabelecer um questionário que permita obter respostas mais completas e precisas, como o The Quality of Vision (QoV) Questionnaire, onde são avaliados 10 sintomas visuais em termos de frequência, severidade e incómodo em 30 questões. o Avaliar e isolar pacientes com valores de adição diferentes, valores de maior adição e adição mais baixa, de forma a estabelecer uma possível relação já vista noutros estudos de sintomas associados à qualidade visual a maiores valores de adição. Avaliação teórica e experimental da função visual de pacientes adaptados com lentes de contacto multifocais Mestrado em Optometria Avançada 69 Capítulo 8 – Bibliografia 1. Holden BA, Fricke TR, May Ho S, Wong R, Schlenther G, Cronjé S, et al. Global Vision Impairment Due to Uncorrected Presbyopia. Vol. 126, Arch Ophthalmol. 2008. 2. Bakaraju RC, Tilia D, Sha J, Diec J, Chung J, Kho D, et al. Lentes de contacto de profundidad de foco extendido vs. dos lentes multifocales comerciales: Parte 2. Rendimiento visual tras una semana de uso. J Optom. 2018 Jan 1;11(1):21–32. 3. Vasudevan B, Flores M, Gaib S. Objective and subjective visual performance of multifocal contact lenses: Pilot study. Contact Lens and Anterior Eye. 2014;37(3):168–74. 4. Chandra Bakaraju R, Optom BS. Optical Performance of Simultaneous Vision Multifocal Contact Lenses Using Schematic and Physical Eye Models. 2010. 5. Morgan PB, Efron N, Woods CA. An international survey of contact lens prescribing for presbyopia. 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