Saúde mental das crianças em acolhimento residencial: a intervenção dos profissionais

Universidade do Minho Escola de Psicologia Joana Isabel Baptista Bezerra de Matos Saúde Mental das Crianças em Acolhimento Residencial: a Intervenção dos Profissionais outubro de 2021 Saúde Mental das Crianças em Acolhimento Residencial: a Intervenção dos Profissionais Joana Matos UMinho | 2021 Universidade do Minho Escola de Psicologia Joana Isabel Baptista Bezerra de Matos Saúde Mental das Crianças em Acolhimento Residencial: a Intervenção dos Profissionais Dissertação de Mestrado Mestrado Integrado em Psicologia Trabalho efetuado sob a orientação da Professora Doutora Paula Cristina Martins outubro de 2021 ii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição-NãoComercial-SemDerivações CC BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ iii Agradecimentos À Professora Doutora Paula Cristina Martins, um obrigada sincero por me ter acolhido, por todo o apoio prestado ao longo da dissertação, pelo conhecimento que me transmitiu ao longo deste percurso, assim como pelo incentivo, paciência e disponibilidade. Um sincero obrigada pela ajuda. À minha família e namorado pelo constante apoio, acompanhamento e paciência ao longo destes cinco anos. Obrigada por me terem incentivado a não desistir e por acreditarem em mim mesmo quando eu não o fazia, ajudando-me sempre em todas as ocasiões. Um obrigada especial à Gabriela, Sofia F. e Tânia pelo auxilio na reta final, sem vocês era díficil. Às amigas da universidade, Gabriela, Tânia, Sofia, Paula, Cláudia e Catarina pelo companheirismo ao longo destes anos e pela partilha de todos os momentos. Aos elementos das casas de acolhimento um enorme obrigada pela colaboração neste trabalho, contribuindo para a sua realização, apesar das condições da pandemia. Obrigada a todos os restantes que de uma forma ou outra cruzaram o meu caminho e que contrubuíram para a minha formação e realização desta dissertação. iv v Saúde Mental das Crianças em Acolhimento Residencial: a Intervenção dos Profissionais Resumo Crianças/jovens em acolhimento residencial têm maior prevalência de problemas comportamentais e emocionais requerendo, na sua maioria, de intervenção técnica especializada. Em Portugal, o conhecimento sobre os modelos e estratégias de intervenção adotados pelas casas de acolhimento é escasso. Com isto, três casas de acolhimento foram estudadas utilizando a análise documental e entrevista. A análise de conteúdo revelou que a modalidade de intervenção mais utilizada junto das crianças é externa às casas, seguindo-se o relevo atribuído pelos profissionais ao papel da psicofarmacologia e, finalmente, não se registaram modelos empiricamente validados e informados. A ação técnica fundamentada e o envolvimento da família são os pilares da intervenção e devem constituir o foco da avaliação da sua eficácia em acolhimento residencial. Palavras-chave : Acolhimento Residencial, Análise de Conteúdo, Crianças e Jovens, Intervenção Profissionais vi Mental Health of Children in Residential Care: the Intervention of Professionals Abstract Children/youths in a residential care have higher prevalence of behavioral and emotional problems and therefore require, mostly, specialized technical intervention. In Portugal, knowledge about the intervention models and strategies adopted by shelters is scarce. Knowing this, three shelters were analyzed using document analysis and interviews. The content analysis revealed that the method of intervention most used with children is external to the shelters, following the importance attributed by professionals to the role of psychopharmacology and finally without using empirically validated and informed models present in the intervention. Grounded technical action and family involvement are the cornerstones of the intervention and should be the focus of the assessment of their effectiveness in residential care. Keywords : Children and Youth, Content Analysis, Intervention, Professionals, Residential Care SAÚDE MENTAL DE CRIANÇAS EM ACOLHIMENTO RESIDENCIAL:INTERVENÇÃO DOS PROFISSIONAIS vii Índice Saúde Mental das Crianças em Acolhimento Residencial: a Intervenção dos Profissionais .................... 8 Método ............................................................................................................................................. 10 Análise documental .......................................................................................................... 10 Entrevista semiestruturada ............................................................................................... 11 Participantes .................................................................................................................... 11 Procedimento(s) ............................................................................................................... 12 Análise de dados .............................................................................................................. 12 Análise Documental .......................................................................................................................... 13 Resultados ....................................................................................................................... 13 Discussão ........................................................................................................................ 19 Entrevistas ....................................................................................................................................... 21 Resultados ....................................................................................................................... 21 Discussão ........................................................................................................................ 30 Discussão Geral................................................................................................................................ 33 Conclusão ........................................................................................................................................ 33 Referências ...................................................................................................................................... 34 Anexo ............................................................................................................................................... 38 Lista de Figuras Figura 1 Retenções Escolares dos Jovens em Acolhimento……………………………………………………….. 17 Lista de Tabelas Tabela 1 Motivos de Acolhimento das Crianças/Jovens ..................................................................... 13 Tabela 2 Medidas de Promoção e Proteção Aplicadas Antes do Acolhiemento ................................... 14 Tabela 3 Planos de Intervenção Individuais ....................................................................................... 15 Tabela 4 Tipo e Quantidade de Perturbações Diagnosticadas ............................................................ 15 Tabela 5 Intervenções Realizadas nas Casas de Acolhimento ............................................................ 16 Tabela 6 Tipos de Psicofármacos Administrados nas Casas de Acolhimento ...................................... 17 Tabela 7 Comportamentos Evidenciados pelas Crianças/Jovens na Escola ........................................ 18 Tabela 8 Dificuldades escolares das Crianças/Jovens ....................................................................... 18 Lista de Siglas CA – Casa de Acolhimento AR – Acolhimento Residencial PII – Plano de Intervenção Individual PHDA – Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção PPP – Plano de Promoção e Proteção CRI – Centro de Respostas Integradas SAÚDE MENTAL DE CRIANÇAS EM ACOLHIMENTO RESIDENCIAL:INTERVENÇÃO DOS PROFISSIONAIS 14 Criança abandonada ou entregue a si própria Toxicodependência da criança/jovem 3_(2.42%) Bullying 1_(0.81%) Maus-tratos físicos Suspeita Abuso Sexual Orfandade Os resultados demonstraram que 46.51%_(N=20) das crianças/jovens não tiveram qualquer medida de promoção e proteção anterior aplicada. 34.88%_(N=15) das crianças/jovens teve aplicada uma medida de promoção e proteção anterior, 16.28%_(N=7) teve duas medidas e 2.33%_(N=1) teve três medidas aplicadas. As medidas encontram-se na Tabela 2, sendo a mais expressiva o apoio junto dos pais. Tabela 2 Medidas de Promoção e Proteção Aplicadas Antes do Acolhimento Medida de Promoção e Proteção Anterior n(%) Apoio Junto dos Pais 14_(43.75%) Acolhimento Residencial 8_(25.00%) Acolhimento Familiar 6_(18.75%) Apoio Junto de um Familiar 4_(12.50%) Relativamente aos PPP definidos para cada criança/jovem o mais comum era a (re)integração na família nuclear (N=19;44.19%), seguido de autonomização (N=17;39.53%) e (re)integração na família alargada (N=5;11.63%). Os menos frequentes eram a adoção (N=1;2.33%) e o acolhimento permanente (N=1;2.33%). Este último referia-se a crianças/jovens com doença física e mental incapacitante. Dos problemas/dificuldades que afetavam mais crianças/jovens durante o acolhimento, 32.26% eram relacionados com trauma e fatores de stress (ansiedade, impulsividade, alterações de humor, entre outros), 31.85% referiam-se a outros problemas/dificuldades (problemas de sono/alimentar, comportamento promiscuo, mentiras, entre outros). Seguem-se, 16.53% problemas de índole emocional (dificuldades de gestão emocional, desmotivação e baixa autoestima), 8.06% relativos a insucessos escolares (dificuldades de aprendizagem e concentração, baixo rendimento e absentismo escolar) e 6.05% de índole relacional (dificuldades de relacionamento interpessoal e integração no grupo de pares). O menos expressivo era incumprimento de regras (4.43%). Note-se que cada criança/jovem podia ter mais do que um tipo de dificuldade e/ou problema. SAÚDE MENTAL DE CRIANÇAS EM ACOLHIMENTO RESIDENCIAL:INTERVENÇÃO DOS PROFISSIONAIS 15 Os PII definidos e implementados nas CA encontram-se na Tabela 3, sendo o mais comum a promoção de competências pessoais e sociais, seguido de autonomia. Os PII de cada criança/jovem variava entre uma área (N=1;2.33%) e seis áreas (N=4;9.30%), tendo a maioria quatro áreas (N=16;37.21%) de intervenção definidas. Tabela 3 Planos de Intervenção Individuais Plano de Intervenção Individual N_(%) Projetos de Promoção de Competências Socias e Pessoais 29_(19.46%) Projetos de Promoção de Autonomia 26_(17.45%) Projetos de Orientação Vocacional e Escolar 21_(14.09%) Vida Saudável 16_(10.74%) Promoção de Contactos Familiares 12_(8.05%) Projeto de Educação Sexual 10_(6.71%) Projeto de Preparação para Saída na Instituição 9_(6.04%) Projetos para Dificuldades de Aprendizagem Projetos de Promoção de Competências Cognitivas 7_(4.70%) Aquisição de Competências da Idade 6_(4.03%) Orientação Profissional 2_(1.34%) Consumo de Substâncias Do total de crianças/jovens, apenas 37.21%(N=16) apresentavam diagnóstico, que variava entre uma e três perturbações. Todavia, apenas 12.5%(n=2) dos diagnósticos era médico, enquanto 87.5%(n=14) era psicológico, sendo 68.75%(n=11) dos diagnósticos psicológicos feitos pelos psicólogos das casas, e 18.75%(n=3) por psicólogos externos. A Tabela 4 indica os tipos e quantidade de diagnósticos de perturbações mentais existentes, sendo predominante o défice cognitivo. Tabela 4 Tipo e Quantidade de Perturbações Diagnosticadas Perturbação Diagnosticada n(%) Défice Cognitivo 8(44.44%) PHDA 4(22.22%) Perturbação Depressiva 3(16.66%) Perturbação de Oposição e Desafio 2(11.11%) Perturbação de Ansiedade 1(5.55%) SAÚDE MENTAL DE CRIANÇAS EM ACOLHIMENTO RESIDENCIAL:INTERVENÇÃO DOS PROFISSIONAIS 16 Critérios de inclusão numa perturbação disruptiva de comportamento As intervenções de que as crianças são objeto encontram-se na Tabela 5. Sabe-se que 31.82% das intervenções são realizadas na CA e 68.18% são realizadas por entidades externas. Tabela 5 Intervenções Realizadas na Casa de Acolhimento Tipos de intervenções n(%) Internas à CA Programas de Grupo 21(11.93%) Acompanhamento Individualizado 13(7.39%) Intervenção Junto da Família 12(6.82%) Acompanhamento Psicológico/Psicoterapia 10(5.68%) Externas à CA Consulta de Medicina Geral/Familiar 34(19.32%) Consulta de Pedopsiquiatra 17(9.66%) Acompanhamento Psicológico/Psicoterapia 16(9.09%) Intervenção Farmacológica 15(7.95%) Intervenção Escolar 12(6.82%) Dentista 6(3.41%) Pediatria do Desenvolvimento 5(2.84%) Acompanhamento no CRI 2(1.14%) Pediatria Social Otorrino Fisioterapia 1(0.57%) Medicina Física Neonatologia Oftalmologia Terapia da Fala Nutrição Pediatria Diabetológica Terapia Ocupacional Pediatria das Doenças Renais Hematologia Quanto à intervenção farmacológica os resultados demostraram que 34.88%(N=15) das crianças/jovens estavam medicadas. Destas, 66.67%(n=10) possuíam diagnóstico de perturbação mental. Das crianças/jovens medicadas, a 20%(n=3) foi-lhes prescrito um psicofármaco, a 46.67%(n=7) SAÚDE MENTAL DE CRIANÇAS EM ACOLHIMENTO RESIDENCIAL:INTERVENÇÃO DOS PROFISSIONAIS 17 dois e a 33.33%(n=5) mais do que dois psicofármacos, traduzindo-se em 73.33%(n=11) a receber polifarmacologia. Os grupos de psicofármacos predominantes utilizados por estas crianças/jovens encontram-se na Tabela 6, sendo o mais comum os antipsicóticos. Tabela 6 Tipo de Psicofármacos Administrados nas Casas de Acolhimento Psicofármacos n(%) Antipsicóticos 14(41.18%) Psicostimulantes 10(29.41%) Ansiolíticos/Hipnóticos/Sedativos 5(14.71%) Antidepressivos 5(14.71%) Relativamente ao contexto escolar, apenas 9.30%_(N=4) crianças/jovens não se encontravam a estudar, pois já trabalhavam e um possuía doença física e mental incapacitante. Os restantes, 15.38%_(n=6) frequentavam a creche, 5.13%_(n=2) o primeiro ciclo, 10.26%_(n=4) o segundo ciclo, 30.77%_(n=12) o terceiro ciclo e 38.46%_(n=15) o ensino secundário. Por sua vez, 28.21%_(n=11) das crianças/jovens usufruíam de ensino especial e 35.90%_(n=14) de plano educativo individual. O tipo de ensino predominante era o ensino regular (n=23;60.53%), seguido de ensino profissional (n=15;39.47%). A Figura 1 refere-se às retenções escolares, demonstrando que 37% das crianças/jovens tem pelo menos uma, sendo o mais comum duas retenções. Figura 1 Retenções Escolares dos Jovens em Acolhimento Relativamente ao comportamento das crianças/jovens na escola (Tabela 7), apenas 42.42%(n=14) apresentavam algum comportamento indesejado, sendo o mais frequente os 63% 9% 22% 3% 3% Retenções Escolares 0 retenções 1 retenção 2 retenções 3 retenções 5 retenções SAÚDE MENTAL DE CRIANÇAS EM ACOLHIMENTO RESIDENCIAL:INTERVENÇÃO DOS PROFISSIONAIS 18 comportamentos agressivos, podendo cada criança/jovem apresentar simultaneamente mais de um comportamento. Tabela 7 Comportamentos Evidenciados pelas Crianças/Jovens na Escola As dificuldades escolares evidenciadas pelas crianças/jovens encontram-se na Tabela 8. Verifica-se que a maioria possuía dificuldades ao nível do português (expressão escrita, gráfica e oral, compreensão oral e escrita, vocabulário e leitura). Contrariamente, o menos expressivo relacionava-se com o reconhecimento de graus de parentesco. Cada criança/jovem podia apresentar mais de uma dificuldade. Tabela 8 Dificuldades Escolares das Crianças/Jovens Dificuldades Escolares n(%) Português 64(32.32%) Noções de Tempo/Espaço 13(6.57%) Interação Social 12(6.06%) Concentração Motricidade/Coordenação de Movimentos 11(5.56%) Matemática Controlo Emocional Agressividade 10(5.05%) Aceitação Social Finalização de Tarefas 9(4.55%) Autonomia 8(4.04%) Timidez 6(3.03%) Consultar Horários 5(2.53%) Comportamentos na escola n(%) Comportamentos Agressivos para com os Adultos e Pares 13(25.49%) Desafia e/ou Insulta os Pares e os Adultos 12(23.53%) Não Cumpre Regras 10(19.61%) Não leva Material Necessário 6(11.76%) Falta às Aulas 5(9.80%) É Expulso Frequentemente 2(3.92%) Envolve-se em Conflitos nas Redes Socias com Colegas da Escola Tem Processos Disciplinares 1(1.96%) SAÚDE MENTAL DE CRIANÇAS EM ACOLHIMENTO RESIDENCIAL:INTERVENÇÃO DOS PROFISSIONAIS 19 Fazer Troco com Notas/Moedas Consultar um Mapa 4(2.02%) Consultar Calendário 3(1.52%) Cooperação Reconhecer Graus de Parentesco 1(0.51%) Discussão Os resultados indicam que o motivo de acolhimento predominante das crianças/jovens é a negligência, convergindo com os dados (inter)nacionais (Neil et al., 2019; CASA,2021). Ademais, apurouse que a maioria das crianças/jovens está sujeita a polivitimização dado terem sido vítimas de duas ou mais situações de perigo. Os dados evidenciaram, também, que a maioria teve aplicada uma medida de promoção e proteção em meio natural de vida antes do seu acolhimento, destacando-se o apoio junto dos pais. Esta medida consiste em proporcionar à criança/jovem apoio de natureza psicopedagógica, social e económica (art.39º da Lei nº 26/2018, de 5 de julho). Contudo, parece não ser eficaz pois após o término da mesma as crianças/jovens dão entrada no AR. Adicionalmente, o PPP mais delineado para cada criança/jovem é a (re)integração na família nuclear, semelhante às crianças/jovens em AR, em Portugal (CASA, 2021). Sobre a intervenção realizada neste âmbito apenas uma minoria das crianças/jovens é alvo de intervenção junto da família, limitandose ao estabelecimento de contactos familiares, como é percebido pela análise dos PII. A intensificação deve permitir clarificar o estado da relação familiar, possibilitar o desenho de uma intervenção e perceber se esta irá evoluir em direção à reunificação ou à rutura de laços (Chartier & Blavier, 2020). Para o sucesso da reunificação familiar, é importante haver uma intervenção que promova a aquisição de competências básicas necessárias à superação da situação que deu origem ao acolhimento_(IASS, 2016). Devem usar-se estratégias que empoderem as famílias, ajudando-as na identificação dos seus pontos fracos e fortes, auxiliando-as na tomada de decisões, resolução de problemas e gestão dos seus recursos internos (Henriques et al., 2015). Identicamente, a intervenção deve servir para envolver as famílias na vida dos seus filhos, não permitindo que estas se desresponsabilizem das decisões tomadas (Arizmendi & Almeida, 2019), constituindo uma oportunidade de psicoeducação (Keeshin et al., 2020). Para que a reunificação ocorra é necessário que fatores como o estabelecimento de uma relação de confiança com as famílias e o envolvimento destas nas rotinas escolares e médicas seja estimulado, devendo trabalhar-se com as famílias e não pelas famílias (Henriques et al., 2015). Relativamente às dificuldades/necessidades das crianças/jovens durante o acolhimento, verificam-se maioritariamente problemas relativos a comportamentos sociais e dificuldades de regulação SAÚDE MENTAL DE CRIANÇAS EM ACOLHIMENTO RESIDENCIAL:INTERVENÇÃO DOS PROFISSIONAIS 20 emocional e comportamental, como verificado noutros estudos (Pires & Martins, 2019). Estes podem ser explicados pelos traumas e experiências adversas que marcaram o seu crescimento (Jozefiak et al., 2016) e pela polivitimização a que estão expostos. Esta última é um preditor significativo de sintomas de internalização, externalização e problemas de saúde mental (Segura et al., 2017). De facto, os tipos de perturbações encontrados confluem com outros estudos (Jozefiak et al., 2016; Pires & Martins, 2019) sendo o défice cognitivo o mais prevalente. Porém, os dados indicam que apenas 12.5% das crianças/jovens acolhidas têm diagnóstico médico apesar de 34.88% estarem a fazer farmacoterapia e 33% das crianças/jovens medicadas não possuem qualquer tipo de diagnóstico de perturbação mental. Estes dados revelam que nem todas as crianças/jovens com problemas de foro comportamental e/ou emocional têm diagnóstico de perturbação mental, indiciando que a escolha deste tratamento baseia-se apenas nos sintomas compatíveis com várias perturbações mentais possíveis e não no cumprimento de todos os critérios para o seu diagnóstico (Christian et al., 2013; Pires & Martins, 2019). Na verdade, a falta de acesso a psicoterapias baseadas em evidência e informadas sobre trauma poderá explicar o recurso aos psicofármacos e os diagnósticos sustentados em sintomas comuns a várias perturbações (Keeshin et al., 2020; Thackeray et al., 2018). A intervenção técnica efetuada com as crianças/jovens traduz-se em programas de grupo e consultas de medicina geral/familiar, sendo o acompanhamento (pedo)psiquiátrico/psicológico e a intervenção farmacológica modalidades recorrentes. Ademais, apurou-se que grande parte da intervenção a que os jovens são sujeitos é externa à CA, referindo-se maioritariamente a questões de saúde física e bem-estar, especificamente, consultas de especialidade. A intervenção farmacológica é uma estratégia que abrange, aproximadamente, uma em cada três crianças neste estudo, um valor maior do que outras investigações nacionais (Pires & Martins, 2019; CASA,2020) que evidenciaram que uma em cada quatro tinha este tipo de intervenção. Todavia, a grande maioria das crianças/jovens encontramse polimedicados, como demonstram outros estudos (Lohr et al., 2018; Pires & Martins, 2019). Os psicofármacos mais usados são os antipsicóticos podendo estar relacionados, entre outros, com hiperatividade, dificuldades de atenção, regulação emocional, agressividade, ansiedade (Dinnissen et al., 2020), como a maioria das crianças/jovens deste estudo. Relativamente às modalidades de intervenção salienta-se que nem todas as crianças que são seguidas em pedopsiquiatria, e que fazem medicação psicofarmacológica, são acompanhadas em psicologia clínica/psicoterapia, corroborando outros estudos (Dinnissen et al., 2020). Contudo, em crianças/jovens vítimas de trauma a intervenção de pedopsiquiatria não substituí a psicoterapia, devendo ser utilizadas de forma combinada (Cohen et al., 2008). SAÚDE MENTAL DE CRIANÇAS EM ACOLHIMENTO RESIDENCIAL:INTERVENÇÃO DOS PROFISSIONAIS 21 Relativamente ao contexto escolar, estas crianças/jovens apresentam dificuldades de aprendizagens e baixos resultados académicos manifestados, entre outros, pelas retenções escolares. Sabe-se que crianças/jovens com histórico de negligência e maus-tratos, que foram retiradas dos cuidados dos progenitores, com múltiplas interrupções ao nível da vinculação e mudanças de escola, manifestam, além de problemas de saúde mental, dificuldades ao nível do ensino e aprendizagem, associados a resultados académicos mais fracos (Elklit et al., 2018; Romano et al., 2014). Entrevistas Resultados Da análise das entrevistas resultaram cinco categorias centrais: 1)_Problemas das crianças/jovens durante o AR; 2)_Evolução dos comportamentos das crianças/jovens durante o acolhimento; 3)_Intervenção; 4)_Uso de Psicofármacos e 5)_Constrangimentos e limitações à intervenção na instituição. Todas as categorias possuem subcategorias. Os aspetos relacionados com cada uma delas são discutidos abaixo, sendo os mesmos exemplificados com excertos das entrevistas. Categoria 1: Problemas das crianças/jovens durante o acolhimento residencial Esta categoria refere-se aos problemas enunciados pelos inquiridos como sendo os evidenciados pelas crianças/jovens durante o seu acolhimento. 1.1. Ausência de regras . Um terço mencionou as dificuldades das crianças/jovens em acatar regras, ordens, e respeitar figuras de autoridade. “E se (…) lhes disser alguma coisa sentem-se revoltados (…) não admitem que nós falemos, que nós não mandamos neles…” _(P04). 1.2. De índole emocional. Metade referiu a carência afetiva das crianças/jovens e a sua vontade em querer ser o centro das atenções, demonstrando baixa autoestima, autocontrolo e insegurança. “…apresentam uma grande carência afetiva e uma grande necessidade (…) de ser o centro das atenções, uma baixa autoestima, autoconceito…”_ (P06). 1.3. Problemas relacionais. Um terço remeteu para as dificuldades evidenciadas pelos jovens na relação com os pares, na criação de relações de confiança e empatia e nas dificuldades de vinculação. SAÚDE MENTAL DE CRIANÇAS EM ACOLHIMENTO RESIDENCIAL:INTERVENÇÃO DOS PROFISSIONAIS 22 “…dificuldades de relação com os pares, uma grande dificuldade de criação de uma relação empática e relações de confiança…”_ (P06). 1.4. Sintomas relacionados com trauma e fatores de stress . Todos mencionaram a reatividade, instabilidade emocional, impulsividade das crianças/jovens, as alterações de humor, consumos/adições dos mesmos durante o AR, assim como, a PHDA, ansiedade, agressividade e dificuldade de significação do passado. “comportamentos agressivos que muitos deles tomam até connosco auxiliares”_ (P02). 1.5. Dificuldade de autonomização. Uma técnica referiu a não aquisição das competências de autonomia, gestão doméstica e financeira para que os jovens se consigam autonomizar. “o desenvolvimento das competências (…) até serem autónomas são um bocadinho esquecidas”_ (P09). 1.6. Vivência negativa do acolhimento. Metade evidenciou o sentimento de abandono, revolta e culpabilização da institucionalização pelos jovens. “incompreensão do porquê do afastamento da família (…) e culpabilização da instituição pelo mesmo” _(P01). 1.7. Contexto sociofamiliar de risco. Um terço referiu os fatores de risco a que os jovens estiveram expostos e as suas relações familiares. “negligência, na exposição a modelos parentais e comportamentos completamente desajustados por parte dos pais, maus-tratos…” _(P09). 1.8. Insucessos escolares. Um terço referiu o absentismo escolar, a falta de concentração/atenção dos jovens na escola e a perturbação do funcionamento das aulas como problemáticos para o sucesso escolar. “faltas às aulas, faltas disciplinares por comportamento desajustados…” _(P03). 1.9. Subdiagnóstico de perturbação mental. As técnicas reportaram que nem sempre existe um diagnóstico de perturbação mental, por vezes, as crianças/jovens apenas cumprem alguns critérios para diagnóstico. SAÚDE MENTAL DE CRIANÇAS EM ACOLHIMENTO RESIDENCIAL:INTERVENÇÃO DOS PROFISSIONAIS 23 “porque as crianças acolhidas todas elas têm ou perturbação mesmo diagnosticada ou pelo menos problemas de saúde mental, mesmo que não haja aqui os critérios reunidos para um diagnóstico” _(P09). Categoria 2: Evolução dos comportamentos das crianças/jovens durante o acolhimento Esta categoria refere-se à evolução (ou não) dos comportamentos das crianças/jovens durante o AR enquanto são objeto de intervenção nas instituições. 2.1. Estabilização. Um terço constatou que alguns dos comportamentos das crianças/jovens mantinham-se desde que entravam até que saíam da instituição, não havendo evolução ou retrocesso. “a questão fica mais ou menos equilibrada a nível de comportamento…eles mantêm quase o mesmo registo.” _(P03). 2.2. Evolução positiva. Dois terços evidenciaram uma mudança positiva do comportamento das crianças/jovens durante o acolhimento, incluindo a reversão ou atraso do surgimento ou agravamento de comportamentos nefastos e uma melhoria dos mesmos. “Eles vêm e quando saem daqui, saem totalmente diferentes (…) com outra mentalidade, com mais calma, com outra perspetiva”_ (P07). 2.3. Não consolidação dos ganhos. Um terço referiu que os jovens, após saírem do acolhimento, poderiam iniciar ou retomar comportamentos que tinham aquando da sua institucionalização. “…há data da saída não estavam a apresentar esses comportamentos, depois voltam para o (…) mesmo contexto, que continua igual, ou praticamente igual, (…) e os jovens quando chegam a esses contextos familiares, acabam por iniciar ou retomar os comportamentos…” (P06). Categoria 3: Intervenção Esta categoria respeita à intervenção que é efetuada (ou não) juntos das crianças/jovens durante o acolhimento. SAÚDE MENTAL DE CRIANÇAS EM ACOLHIMENTO RESIDENCIAL:INTERVENÇÃO DOS PROFISSIONAIS 30 5.7.3. Consequências da discrepância. Todos alertaram para a perceção dos jovens da desarticulação das equipas e consequente aproveitamento dos mesmos para obtenção de benefícios. “os miúdos sabem muito bem que se quiserem aquilo com quem hão de ir ter”_ (P07). Discussão Este estudo teve como objetivos caracterizar os problemas/dificuldades das crianças/jovens durante o AR, averiguar como os profissionais entendem os comportamentos das crianças/jovens e as suas dificuldades, apurar que estratégias de intervenção os profissionais consideram mais adequadas e quais lhes proporcionam, explorar em que circunstâncias as instituições recorrem à medicação, analisar os encaminhamentos e o papel da instituição na gestão de recursos externos, e entender quais são as dificuldades sentidas pelos profissionais na execução do seu trabalho. Crianças/jovens que estiveram expostos a maus-tratos podem apresentar vários problemas emocionais, comportamentais e desenvolvimentais (Sege & Amaya-Jackson, 2017). Os problemas/dificuldades enunciados pelos profissionais como os manifestados pelas crianças/jovens (impulsividade, agressividade, entre outros) são congruentes com os encontradas nos processos dos mesmos, convergindo com os encontrados na literatura (Camuñas et al., 2020; Pires & Martins, 2019). Ademais, observa-se que os educadores/auxiliares relatam comportamentos de externalização relacionados com trauma e situações de stress , enquanto as técnicas elencam comportamentos de internalização evidenciando aspetos de índole emocional e relacional, dificuldades de autonomização e aspetos escolares. Apesar dos profissionais referirem problemas/dificuldades decorrentes da vivência do acolhimento e do contexto sociofamiliar fazem-no com lentes diferentes. As técnicas relatam os sentimentos decorrentes do acolhimento e a compreensão dos mesmos enquanto os educadores/auxiliares evidenciam o caracter externalizador, como a revolta. Igualmente, as técnicas elencam os modelos parentais desajustados, contexto familiar e fatores de risco. Contrariamente, os educadores/auxiliares focam-se, novamente, nos aspetos externalizadores como a reprodução de comportamentos, salientando serem “ o reflexo dos pais ”. Do discurso dos inquiridos percebe-se que a intervenção foca-se essencialmente em dois eixos: intervenção interna e externa à casa. A primeira resume-se a uma intervenção reativa baseada na gestão de conflito e aplicação de consequências, não se observando uma intencionalização das rotinas dos jovens, importante para ajudar a promover mudanças, pois qualquer momento/acontecimento pode ser SAÚDE MENTAL DE CRIANÇAS EM ACOLHIMENTO RESIDENCIAL:INTERVENÇÃO DOS PROFISSIONAIS 31 motor de reaprendizagem (Barton et al., 2012). Por seu turno, a aplicação de consequências pode contribuir para a não aquisição de competências, pois crianças/jovens com passados traumáticos têm sistemas hiper-estimulados de resposta ao stress e as punições agudizam as situações, aumentando os níveis de stress , reforçando uma visão negativa do mundo como hostil (Barton et al., 2012). A intervenção externa domina a atuação dos profissionais que referem “ encaminhar ” os jovens numa perspetiva de auto-desresponsabilização do seu papel (Carli, 2016). Os encaminhamentos ocorrem em situações que evidenciam dificuldades das crianças/jovens como fugas, tentativas de suicídio, comportamentos autolesivos e agressões, atos que demonstram sofrimento psicológico e podem ser formas de externalização do trauma (Keeshin et al., 2020). Ademais, pelo discurso dos participantes percebe-se que a intervenção psicológica nas CA não está definida, ou quando está, não é clara para todos os colaboradores, remetendo-se apenas à intervenção clínica, existindo uma dualidade de opiniões quanto à eficácia da mesma, sendo efetuada por psicólogos internos ou externos. Assim, a intervenção psicológica existente circunscreve-se, segundo os inquiridos, a encaminhamentos para pedopsiquiatras e psicoterapeutas externos às CA, não existindo um modelo de intervenção empiricamente validado que intencionalize e articule os ganhos da intervenção interna e externa, como o modelo terapêutico (Barton et al., 2012; Rodrigues, 2018). Estratégias como psicoeducação, treino de relaxamento, incentivo à comunicação entre pais-filhos e apoio aos pais são características comuns a intervenções empiricamente validadas e que incluem formação em trauma (Keeshin et al., 2020). Por sua vez, percebe-se no discurso dos entrevistados que a ausência de estratégias de intervenção adequadas às crianças/jovens faz com que a maioria dos profissionais medicalize os problemas ao atribuir-lhes características de diagnósticos, abordando-os como problemas médicos (Conrad, 1992) tratáveis com um medicamento particular (Zanella et al., 2016). Assim, os diagnósticos baseiam-se no cumprimento parcial dos critérios necessários para a sua atribuição, culminando em múltiplos diagnósticos atribuídos, corroborando os dados da análise documental. Crianças/jovens que vivenciaram experiências traumáticas tendem a ter mais traumas complexos que culminam em mudanças cognitivas, emocionais e comportamentais. Essas mudanças acentuam sintomas, como os evidenciados pelas crianças/jovens em AR, que não encaixam facilmente nas categorias de diagnóstico comum, recebendo vários diagnósticos para tentar captar diferentes manifestações do trauma (Forkey & Szilagyi, 2014). Assim, quando existem suspeitas de diagnósticos de ansiedade, depressão ou PHDA, os profissionais devem considerar o stress traumático como uma possível explicação para os sintomas e utilizar medidas de diagnóstico validadas (Keeshin et al., 2020). Por conseguinte, os profissionais entendem a medicação como eficaz e necessária, convergindo com outros estudos (Pires & Martins, SAÚDE MENTAL DE CRIANÇAS EM ACOLHIMENTO RESIDENCIAL:INTERVENÇÃO DOS PROFISSIONAIS 32 2019), realçando o efeito quase imediato que este tipo de intervenção proporciona. Os profissionais referem como motivos da toma da medicação o diagnóstico de PHDA, a concentração e estabilização escolar e problemas de comportamento, em linha com outros estudos(Cord et al., 2015; Dias et al., 2020). As técnicas destacaram a incapacidade de auxílio das crianças/jovens nas suas dificuldades emocionais, encontrando na medicação a ajuda para conseguir lidar com as mesmas. Os educadores/auxiliares entendem a medicação como necessária, não questionando o seu uso por considerarem que não possuem competências para tal, dado ser da “responsabilidade das técnicas e dos médicos que os vêem ”. Todavia, com a medicação de sintomas decorrentes de experiências traumáticas, as crianças/jovens não ganham consciência da sua história de vida e consequentemente não assimilam e aceitam o seu passado (Morago et al., 2010; Zanella et al., 2016), comprometendo a sua evolução durante o acolhimento e posterior sustentação dos ganhos. De forma a promover a aquisição e manutenção de competências nas crianças/jovens é necessário um trabalho colaborativo entre os cuidados de saúde primários e a saúde mental. Igualmente, o cruzamento de dados entre as entidades (pedopsiquiatras, psicoterapeutas, CA) permite uma vigilância adequada e um maior acesso a tratamentos psicossociais de qualidade e baseados na evidência, condições fundamentais para a redução do consumo de psicofármaco (Hilt et al., 2015; Keeshin et al., 2020). Relativamente aos constrangimentos e limitações ao trabalho dos profissionais, é unânime relatarem a incapacidade em proporcionarem uma atenção e acompanhamento individualizado, e os educadores/auxiliares enaltecem que gostavam de conseguir “dar mais carinho, brincar, jogar às cartas” com as crianças/jovens. Esta incapacidade resulta, segundo os inquiridos, da falta de recursos humanos disponíveis nas casas. De facto, o rácio educador-crianças adequado deve ser 2:5 ou 1:3 (Quiroga & Hamilton-Giachritsis, 2016), o que não se verifica. Por conseguinte, os educadores/auxiliares entendem a heterogeneidade dos residentes das casas como problemática, por requererem simultaneamente dos profissionais competências e cuidados diferentes. Ainda, os colaboradores destacam a idade tardia em que as crianças entram nas CA como uma dificuldade. Os educadores encaram a perspetiva de que quanto mais velhos menos há a fazer por eles, e as técnicas encaram a dificuldade no sentido da idade avançada requerer mais tempo para que mudanças ocorram. Em contrapartida, foi possível perceber que, apesar de vários esforços, existe discrepância no modo de atuação entre e dentro das equipas, o que dificulta e condiciona o sucesso das intervenções. De facto, a ausência de um modelo que responda às necessidades específicas das crianças/jovens (Matos et al., 2015; Rodrigues, 2018) faz com que os profissionais não individualizem a sua intervenção e não se sintam capazes de atuar além da gestão de conflito. O modelo auxiliaria na capacitação dos cuidadores para a compreensão das reações e SAÚDE MENTAL DE CRIANÇAS EM ACOLHIMENTO RESIDENCIAL:INTERVENÇÃO DOS PROFISSIONAIS 33 comportamentos à luz das suas experiências traumáticas vividas previamente à sua entrada em AR, tirando partido das rotinas diárias para trabalhar, contextualmente, as dificuldades que surgem, atribuindo-lhes um enquadramento terapêutico(Rodrigues, 2018). Ademais, a existência de um modelo validado e conhecido por todos os colaboradores da casa reduziria a discrepância entre os trabalhos das equipas facilitando a tomada de decisão e a coesão do trabalho. Discussão Geral Os resultados apontam implicações para a prática. Primeiramente, a importância e a necessidade do uso de intervenções e formação dos colaboradores sobre trauma e modelos empiricamente validados, como o AR terapêutico (Bellonci et al., 2019; Keeshin et al., 2020), permitindo que as intervenções sejam intencionalizadas, gerando mudanças internas nas crianças/jovens, reparando o dano que lhes foi infligido (Matos et al., 2015) e promovendo a continuidade do sucesso terapêutico, pós-acolhimento. Seguidamente, a importância da compreensão dos problemas e sintomas evidenciados pelas crianças/jovens à luz da sua história de vida para realizar um diagnóstico correto e evitar múltiplos diagnósticos e medicação. Finalmente, salientou a importância dos contactos das crianças/jovens com a sua família, envolvendo os pais no processo de intervenção, promovendo a reunificação familiar (Bellonci et al., 2019). Este estudo apresenta limitações. A pandemia que condicionou o acesso às instituições, o facto de algumas entrevistas terem-se realizado via zoom , onde alguns entrevistados não podiam ligar as câmaras, condicionando a captação do não-verbal. Verificou-se a falta de uma linguagem universal para descrever os contextos sociofamiliares (estilos parentais, capacidades educativas, dinâmicas familiares, etc) não permitindo realizar uma análise a esse nível. A composição e organização dos processos variam muito entre instituições. Apesar de existir uma sugestão de modelo, as casas têm liberdade para definir o seu conteúdo existindo instituições com processos muito incompletos. Assim, seria crucial estudos futuros explorarem as intervenções, particularmente a farmacológica, com recurso à observação, entrevista ou focus group com as crianças/jovens acolhidos para compreender aprofundadamente este fenómeno e o funcionamento das casas. Seria importante estudar o trauma e as consequências deste, em AR, para perceber melhor os diagnósticos, permitido uma intervenção mais adequada. Conclusão Este estudo contribuiu para o conhecimento mais aprofundado dos desafios dos profissionais e a importância da sua intervenção no quotidiano das CA. Possibilitou a exploração dos impactos da SAÚDE MENTAL DE CRIANÇAS EM ACOLHIMENTO RESIDENCIAL:INTERVENÇÃO DOS PROFISSIONAIS 34 ausência de um modelo empiricamente validado na interpretação e gestão dos acontecimentos vividos nas CA. Igualmente, evidenciou que a ausência de conhecimentos específicos na área poderá levar a diagnósticos errados e ao uso de métodos de intervenção desadequados. Referências Amado, J. (2000). A técnica de análise de conteúdo. Revista Referência , 5 , 53–63. Arizmendi, J., & Almeida, A. (2019). Práticas e visões dos profissionais de acolhimento nos processos de reunificação familiar: um estudo exploratório. 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