Adaptación transcultural y validación al español del cuestionario de calidad de vida burn-specific health scale-brief (BSHS-B) en pacientes quemados

ADAPTACIÓN TRANSCULTURAL Y VALIDACIÓN AL ESPAÑOL DEL CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA BURN-SPECIFIC HEALTH SCALE-BRIEF (BSHS-B) EN PACIENTES QUEMADOS TESIS DOCTORAL Autor: Antonio García Díaz Directores: Profa. Purificación Gacto Sánchez Prof. Pedro Infante Cossío Tutor: Prof. Pedro Infante Cossío - Facultad de Medicina. Departamento de Cirugía. - Programa de Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica. Universidad de Sevilla Departamento de Cirugía D. Pedro Infante Cossío, Catedrático Vinculado, y Dña. Purificación Gacto Sánchez, Profesora Asociada, adscritos al Departamento de Cirugía, de la Universidad de Sevilla, HACEN CONSTAR: Que el proyecto de Tesis Doctoral titulado “ Adaptación transcultural y validación al español del cuestionario de calidad de vida Burn-Specific Health Scale-Brief (BSHS-B) en pacientes quemados” , presentado por D. Antonio García Díaz, ha sido realizado bajo su tutela y dirección y reúne los requisitos y méritos suficientes para ser presentado y defendido para optar al grado de Doctor. Lo que firmamos en Sevilla a 6 de marzo de 2023. D. Pedro Infante Cossío Dña. Purificación Gacto Sánchez Director y Tutor de la Tesis Directora de la Tesis Código Seguro De Verificación gDiLVTYpTYUpwsDYupuTig== Fecha 06/03/2023 Firmado Por PEDRO ANTONIO INFANTE COSSIO Purificacion Elisa Gacto Sanchez Url De Verificación https://pfirma.us.es/verifirma/code/gDiLVTYpTYUpwsDYupuTig%3D%3D Página 1/1 AGRADECIMIENTOS A la Profa. Purificación Gacto Sánchez, Jefa de Sección de la Unidad de Grandes Quemados, y al Prof. Pedro Infante Cossío, por la dirección de esta tesis doctoral, por su paciencia, comprensión y apoyo. Muchas gracias por su colaboración y su disponibilidad en todo momento, por compartir su experiencia en el tema y por haberme alentado a la realización de esta tesis. A todos los miembros del Servicio de Cirugía Plástica y Grandes Quemados del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, en especial al Jefe de Servicio recientemente jubilado, el Dr. Tomás Gómez Cía, a todos los adjuntos y a todo el personal de enfermería, auxiliar y administrativo que han colaborado en algún momento para la realización de esta tesis y han contribuido a mi formación como cirujano plástico. A mis amigos residentes, mayores y pequeños, por sus enseñanzas y motivaciones para fomentar la investigación y publicación en el servicio. A mis padres, Antonio y María, por enseñarme los valores del trabajo y esfuerzo, y a perseverar para conseguir los objetivos. A Celeste, por su apoyo y comprensión por todas las horas dedicadas a este trabajo. Y por último a los pacientes quemados que han colaborado desinteresadamente para la realización de este trabajo y que merecen nuestra innovación y adaptación continua para mejorar su salud y bienestar. RESUMEN Introducción El cuestionario Burn Specific Health Scale-Brief (BSHS-B) es un instrumento validado para evaluar la calidad de vida de los pacientes quemados. Fue desarrollado por Kildal et al en 2001 y ha sido validado en muchos idiomas, pero no en español. El BSHS-B contiene 40 ítems agrupados en 9 subdominios. Los pacientes deben puntuar cada ítem en una escala de 0 (totalmente de acuerdo) a 4 (nada en absoluto), donde a mayores puntuaciones, mejor es la calidad de vida. Objetivos El objetivo principal de este estudio es realizar la adaptación transcultural y validación al español del cuestionario BSHS-B. Esta validación se realizará midiendo su fiabilidad (consistencia interna) y su validez a través de las correlaciones con el cuestionario de salud Short Form 36 Health Survey (SF-36) para su uso generalizado en regiones hispanohablantes. Dentro de los objetivos secundarios se encuentra realizar un estudio retrospectivo de la población de pacientes quemados que cumplimentaron el cuestionario. Material y método Siguiendo las recomendaciones del Comité Asesor Científico del “Medical Outcome Trust”, la adaptación del BSHS-B se llevó a cabo mediante una serie de fases: (I) consentimiento de los creadores, (II) traducciones independientes al español, (III) síntesis de las traducciones, (IV) traducción inversa al inglés y (V) elaboración de la versión definitiva. El estudio fue realizado en el servicio de Cirugía Plástica y Grandes Quemados del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla (España). Para el estudio se revisaron historias clínicas y se recogieron datos clínicos y demográficos de pacientes ingresados en nuestro hospital desde enero de 2015 a diciembre de 2020. Los criterios de inclusión en el estudio fueron: (1) mayores de 18 años, (2) pacientes con quemaduras de espesor total con una extensión igual o superior al 5% de la SCTQ a partir de los 6 meses de la quemadura y (3) pacientes con dicha SCTQ sometidos a intervención quirúrgica y/o desbridamiento enzimático de las quemaduras. Para el estudio de la validación, 84 pacientes cumplimentaron al mismo tiempo la versión española del BSHS-B (BSHS-B-Sp) y el cuestionario SF-36. Posteriormente se realizó el análisis factorial de los componentes principales, la consistencia interna (fiabilidad) mediante su comparación con el SF-36 y el cálculo de los coeficientes alfa de Cronbach, la validez de constructo mediante el coeficiente de correlación de Spearman y su estabilidad en el tiempo mediante el coeficiente de correlación intraclase. Resultados El cuestionario BSHS-B-Sp mostró una buena consistencia interna con un alfa de Cronbach global de 0,96, así como un valor igual o superior a 0,7 para cada subdominio. Tras analizar la validez factorial de los componentes principales, el BSHS- B-Sp resultó semejante al del original. Las correlaciones entre los principales dominios del BSHS-B-Sp y del SF-36 presentaron un coeficiente de correlación de Spearman entre 0,29 y 0,87 en todos los subdominios (p<0,01). La estabilidad en el tiempo se confirmó mediante el coeficiente de correlación intraclase (0,91-0,99 para cada subdominio y 0,98 para el cuestionario global, p<0,001). Posteriormente se correlacionaron las variables clínicas estudiadas con las puntuaciones globales y subdominios del BSHS-B-Sp. Las variables estancia hospitalaria, superficie corporal total quemada, quemaduras en genitales, el intento de autolisis, la necesidad y número de cirugías, la escarotomía inicial, la necesidad y número de trasfusiones sanguíneas, las complicaciones y la necesidad de ingreso en UCI influyeron negativamente en las puntuaciones globales del BSHS-B-Sp. Conclusiones El cuestionario BSHS-B-Sp demostró una adecuada consistencia interna, validez de constructo y estabilidad en el tiempo. La demostración de su reproductibilidad, fiabilidad y validez apoya su utilidad para valorar la calidad de vida de los pacientes quemados en la práctica clínica en España. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 1 1.1. Concepto de calidad de vida ................................................................... 2 1.2. Calidad de vida en pacientes quemados ................................................ 3 1.3. Cuestionarios de calidad de vida ............................................................ 5 1.4. Proceso de adaptación y validación de cuestionarios ............................ 7 1.5. Escala de salud específica del paciente quemado – versión breve (BSHS-B) .................................................................................................. 9 1.6. Cuestionario de salud SF-36 (Short Form 36 Health Survey) ................ 12 1.7. Otros cuestionarios de calidad de vida para quemados....................... 12 1.8. Epidemiología de las quemaduras ........................................................ 16 1.9. Fisiopatología de las quemaduras ........................................................ 18 1.10. Manejo de los pacientes quemados ..................................................... 21 2. JUSTIFICACIÓN Y ACREDITACIONES ............................................................................... 39 2.1. Justificación........................................................................................... 40 2.2. Acreditaciones ...................................................................................... 41 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ................................................................................................. 43 3.1 Hipótesis ............................................................................................... 44 3.2 Objetivos ............................................................................................... 45 4. MATERIAL Y MÉTODO .................................................................................................... 47 4.1. Adaptación transcultural y validación del BSHS-B-Sp ........................... 48 4.2. Variables del estudio ............................................................................ 62 5. RESULTADOS .................................................................................................................. 67 5.1. Diagrama de flujo de pacientes ............................................................ 68 5.2. Validación del BSHS-B-Sp: análisis estadístico ...................................... 69 5.3. Comparación de pacientes respondedores vs no respondedores ....... 75 5.4. Estudio descriptivo de la muestra (pacientes respondedores) ............ 78 5.5. Relación con las puntuaciones BSHS-B-Sp y características clínicas .... 90 6. DISCUSIÓN .................................................................................................................... 109 6.1. Adaptación transcultural .................................................................... 110 6.2. Validación del cuestionario BSHS-B al español ................................... 115 6.3. Análisis del estudio descriptivo .......................................................... 120 6.4. Relación entre dominios del BSHS-B-Sp y variables de la muestra .... 123 6.5. Patrones de recuperación de calidad de vida tras quemaduras ........ 127 6.6. Crítica al BSHS-B ................................................................................. 128 4 cuidados específicos a largo plazo que dificultan su reinserción laboral(10). Muchos experimentan dificultades con sus relaciones familiares y su integración en el ámbito social(11). A menudo, la información del estado de salud de los quemados se realiza con cuestionarios genéricos de CdV. No obstante, sabemos que los pacientes muestran su queja con ámbitos específicos de las quemaduras como la sensibilidad térmica de la piel, la función manual y la satisfacción con su imagen corporal. Existen una serie de circunstancias únicas en los pacientes quemados, en la que la medida de los resultados supone aún un reto. Las lesiones por quemaduras varían desde una lesión poco importante hasta lesiones devastadoras que impactan en todos los aspectos de la vida de los pacientes. Dada la complejidad de los hechos, es fundamental que la evaluación de los resultados se haga dentro de un contexto multidisciplinar en el que participan cirujanos, enfermeros, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos clínicos y otras especialidades relacionadas(12). Los avances en el desbridamiento precoz de las quemaduras y el avance médico por parte de las unidades de cuidados intensivos han aumentado las tasas de supervivencia de los quemados, por lo que ha ganado importancia la CdV y los procesos de rehabilitación que presentan estos pacientes tras la quemadura(13,14). Esto incrementa la necesidad de documentar las secuelas físicas y psicológicas de las quemaduras a corto y largo plazo(15). Es ampliamente conocido que las consecuencias físicas y psicológicas debido a las quemaduras provocan cierto grado de discapacidad e impactan significativamente en la CdVRS(16). Existen 5 principales aspectos tras la quemadura que se deben tener en cuenta para evaluar la CdV(17): (a) la preocupación por la salud, (b) la lucha por la aceptación interna, (c) la reconstrucción de la vida de cada uno, (d) el cambio de relaciones interpersonales y (e) la redefinición del mundo para el paciente. Varios estudios enfatizan diferentes elementos de CdV. Desde la perspectiva de los profesionales, Falder et al(9) la presentan como un marco conceptual que comprende 7 dominios corporales: piel, función neuromuscular, sensibilidad, dolor, función psicológica, participación en comunidad y CdV percibida. Los estudios cualitativos, que 5 tienen la ventaja de obtener una evaluación en profundidad de un fenómeno y hacer que se escuche la voz del paciente, señalan una gama más amplia de resultados tanto negativos como positivos tras las quemaduras(18). Estos incluyen problemas de piel, interacciones sociales negativas, problemas existenciales, autoestima, identidad, etc. Estos problemas muestran discrepancias entre el punto de vista de los profesionales y la perspectiva de los pacientes, y enfatizan el valor adicional de los estudios cualitativos que hacen eco de la voz del paciente(8). Comenzar con entrevistas a los supervivientes de quemaduras puede ayudar a comprender lo que el concepto de CdV significa para ellos y revelar los diferentes componentes de interés para estos pacientes. La clasificación posterior de estos componentes permite agrupar la información cualitativa en dominios interpretables, lo cual puede formar la base para desarrollar un instrumento de detección personalizado que permita evaluar la CdV(8). El grado de alteración de la CdV depende del porcentaje de superficie corporal total quemada (SCTQ) y de la afectación de zonas especialmente críticas como cabeza y cuello(19), miembros superiores o genitales. Aproximadamente el 50% de las quemaduras afectan a la región cervicofacial, y alrededor de la mitad de ellas también involucran la región del cuello. Se han descrito factores de riesgo en la literatura que se asocian a quemaduras de cabeza y cuello: género masculino, joven, quemaduras por flash eléctrico y trabajadores manuales (electricistas, trabajadores de la construcción)(19). Las quemaduras de la cara afectan de forma severa a la identidad personal, así como a sus relaciones con la sociedad. 1.3. CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA La CdV es un concepto complejo que se ha interpretado y definido de diversas formas entre diferentes disciplinas. Como consecuencia, existen numerosos instrumentos utilizados para determinar la CdV(20). No obstante, no existe un consenso claro sobre cómo medir la CdV(21), lo que podría amenazar la validez de las investigaciones(4). En general, la CdV se mide mediante cuestionarios o escalas que contestan los pacientes. Los cuestionarios pueden ser genéricos (aplicables a cualquier enfermedad) o 6 específicos de una enfermedad (se focalizan en los problemas asociados a enfermedades o grupos de pacientes). Los cuestionarios genéricos facilitan la comparación entre diferentes enfermedades, mientras que los cuestionarios específicos de pacientes quemados se centran específicamente en los efectos que provocan las quemaduras. Usar al mismo tiempo cuestionarios genéricos y específicos tiene ventajas porque se pueden utilizar instrumentos genéricos para comparar la CdV entre condiciones de salud, mientras que los específicos abordan específicamente la enfermedad y aparentan ser más relevantes clínicamente(22). La existencia de estos cuestionarios es muy útil para investigar los resultados de nuestros pacientes y compararlos con estudios internacionales(23), así como valorar rápidamente la mejoría de los pacientes en la práctica clínica(24). La medición de la CdV está incrementándose tanto en la práctica clínica como en investigación para cuantificar el impacto de las quemaduras, y así ajustarse a las necesidades de los pacientes. Desafortunadamente, no existe un consenso acerca de los ítems que deberían incluirse en un cuestionario para medir la CdV tras las quemaduras(8). Spronk et al(15) llevaron a cabo una revisión sistemática para identificar qué instrumentos de CdV se usaban en los quemados y examinar los patrones de recuperación tras las quemaduras. La mayoría de los estudios (70%) usaron el BSHS-B, el SF-36, o una combinación de ambos, mientras que el 9% usaron el EQ-5D, los cuales están todos validados para su uso en pacientes quemados. Sin embargo, solo el 26% de los estudios incluyeron una combinación de cuestionarios. El uso de un cuestionario genérico adicional como el SF-36 o el EQ-5D tiene la ventaja de disponer puntuaciones normalizadas, lo que facilita la comparación con otras poblaciones y la interpretación de los resultados. Los resultados de diferentes cuestionarios son congruentes, es decir, la actividad de los pacientes está limitada tras sufrir las quemaduras pero va mejorando con el tiempo. Estos resultados están en relación con el curso de la recuperación de las quemaduras, donde la capacidad física está limitada tras la quemadura pero que mejora cuando las quemaduras ya han reepitelizado. Seleccionar el mejor instrumento para evaluar la CdV tras las lesiones por quemaduras requiere la evaluación de las características específicas de dicho cuestionario, su 7 facilidad de uso y sus propiedades de medición como fiabilidad y validez. Se requieren instrumentos robustos de medición de CdV en pacientes quemados para obtener conclusiones acerca de los resultados en CdV y mejorar el cuidado de los pacientes(25). 1.4. PROCESO DE ADAPTACIÓN Y VALIDACIÓN DE CUESTIONARIOS Las nuevas tecnologías nos permiten obtener instrumentos de medición de CdV pero elaborados en muchas ocasiones en un idioma diferente al nuestro y siempre que sea posible debemos pensar en adaptar cuestionarios ya validados, en lugar de crear uno nuevo, ya que se necesita una mayor inversión de tiempo y recursos, además de permitir que la comunidad científica tenga instrumentos de medición similares para poder comparar los resultados y generar conocimiento científico más riguroso(26). La metodología de validación debe ser apropiada, garantizando la adaptación de un cuestionario a un lenguaje y contexto cultural distinto al del original, sin perder sus características métricas(27). Por lo general, estos instrumentos están protegidos bajo derechos de autor y se debe contar con su aprobación (copyright)(10). El Comité Asesor Científico del “Medical Outcome Trust” define un conjunto de atributos y criterios para evaluar las adaptaciones transculturales de los instrumentos de CdV(28). Esta adaptación transcultural implica dos pasos principales: 1. Evaluación de la equivalencia conceptual y lingüística. La equivalencia conceptual se refiere a la equivalencia en relevancia y significado de los mismos conceptos medidos en diferentes culturas y/o idiomas. La equivalencia lingüística se refiere a la equivalencia de la redacción y el significado de las preguntas en la formulación de los ítems, las opciones de respuesta y todos los aspectos del instrumento y sus aplicaciones. 2. Evaluación de las propiedades de medición. Según los criterios de revisión de dicho comité, los desarrolladores de los cuestionarios deberían: 8 - Describir los métodos para conseguir la equivalencia lingüística. Los pasos más comúnmente recomendados son: (a) realizar al menos dos traducciones independientes directas desde el idioma original al idioma que se quiere realizar la adaptación que resulta en otra traducción combinada, (b) realizar al menos una traducción inversa al idioma original que dan como resultado otra traducción conjunta, (c) realizar una revisión de las versiones traducidas por paneles de expertos y (d) realizar pruebas de campo para proporcionar evidencia de comparabilidad. - Proporcionar información sobre métodos para lograr la equivalencia conceptual entre diferentes versiones del mismo instrumento. Para este paso, se recomienda evaluar la validez de contenido del instrumento en cada grupo cultural o lingüístico al que se aplicará el instrumento. En una perspectiva transcultural, algunos ítems en un instrumento dado pueden funcionar de manera diferente en un idioma y en otro. Por lo tanto, la teoría de respuesta al ítem y el análisis factorial confirmatorio pueden usarse para evaluar la equivalencia transcultural a través del funcionamiento diferencial de los ítems. - Identificar y explicar las diferencias significativas entre la versión original y la traducida. - Explicar cómo se conciliaron las inconsistencias. A diferencia del enfoque absolutista que solo se centra en los aspectos lingüísticos, el enfoque universalista reconoce que los conceptos pueden ser diferentes en una cultura u otra, con significados distintos o incluso no existir, a la hora de traducir y validar un cuestionario(29). Incluso en países donde se hable el mismo idioma, un mismo concepto podría significar cosas opuestas o carecer de sentido dependiendo del contexto social y cultural en el que nos encontremos(30). El objetivo del proceso de la adaptación transcultural de un cuestionario es que el instrumento sea equivalente a nivel semántico (mismo significado en cada uno de los ítems), conceptual (mismo constructo teórico) y de contenido (cada ítem tiene relevancia) al de la versión original(31). 9 Para llevar a cabo el proceso de validación es recomendable formar un equipo de investigación que participe a lo largo de todo el proceso y en el que cada persona tenga además una tarea asignada. Los traductores que participan en los estudios de adaptación y validación de cuestionarios deberían estar relacionados o tener experiencia con el concepto que se pretende medir, para así reducir las probabilidades de obtener una traducción meramente literal(26). El proceso de adaptación no garantiza que el cuestionario siga manteniendo sus características métricas, las cuales se pueden ver alteradas durante el proceso de traducción. Por ello, el siguiente paso es determinar su validez. 1.5. ESCALA DE SALUD ESPECÍFICA DEL PACIENTE QUEMADO – VERSIÓN BREVE (BSHS-B) Debido a la falta de herramientas que reflejaran adecuadamente los resultados funcionales, psicológicos y sociales, un equipo de investigadores del Baltimore Regional Burn Center desarrollaron el Burn Specific Health Scale (BSHS) en 1982(32). Inicialmente medía la CdV a través de 369 ítems, que posteriormente se redujo a 114. Más tarde fue de nuevo reducida a 80 ítems (Abbreviated Burn Specific Health Scale, BSHS-A), pero era demasiado amplio y no cubría por completo ciertos aspectos que influían en la CdV del paciente quemado. Posteriormente fue revisada por Blalock et al(33) (Revised Burn Specific Scale, BSHS-R), la cual contenía 31 ítems agrupados en 7 dominios pero excluía la función manual y la sexualidad. En 2001, Kildal et al(34) desarrollaron la versión breve del Burn Specific Health Scale (BSHS-B), el cual se ha convertido en uno de los más usados en la práctica diaria para medir la CdV de los quemados. Es fácil de leer y comprender, y los pacientes lo completan en 10 minutos aproximadamente. El BSHS-B contiene 40 ítems agrupados en 9 subdominios: Sensibilidad térmica (5 ítems), Trabajo (4 ítems), Habilidades básicas (3 ítems), Relaciones interpersonales (4 ítems), Función manual (5 ítems), Imagen corporal (4 ítems), Medidas de tratamiento (5 ítems), Sexualidad (3 ítems) y Afecto (7 ítems). Los pacientes deben puntuar cada ítem en una escala de 0 (totalmente de acuerdo) a 4 (nada en absoluto), donde a mayores puntuaciones, mejor es la CdV. La puntuación de los pacientes puede ir desde 0 hasta 160. 10 Posteriormente, Willebrand et al(35,36) demostró que, a excepción del subdominio Trabajo, todos los subdominios pueden ser a su vez agrupados en 3 grandes dominios separados: Dominio de afecto y relaciones (Relaciones interpersonales, Afecto y Sexualidad), Dominio de función (Habilidades básicas y Función manual) y Dominio relacionado con la piel (Sensibilidad térmica, Medidas de tratamiento e Imagen corporal). El subdominio Trabajo puede ser considerado como un dominio separado del resto. Algunos autores refieren que el BSHS-B por sí mismo puede no ser suficiente para comprender la salud percibida de los pacientes quemados a largo plazo(37). El cuestionario BSHS-B ha sido traducido y validado al francés(2), alemán(38), italiano(39), chino(40), taiwanés(41), polaco(42), hebreo(43), persa(44), brasileño(45), hindi(46) y nepalí(47). La Tabla 1 compara las validaciones del BSHS-B en los diferentes idiomas. Autores Idioma validado Cuestionarios utilizados Pacientes incluidos Resultados Gandolfi et al. (2016) Francés BSHS-B SF-36 53 pacientes (10 test-retest). La versión francesa del BSHS-B presentó un coeficiente alfa de Cronbach de 0,93 (>0,80 para todos los subdominios). La versión francesa del BSHS-B y el SF-36 se correlacionaron positivamente (p<0,01). El coeficiente de correlación intraclase (ICC) del test global fue 0,98. Müller et al. (2015) Alemán BSHS-B SF-8 (Short- Form 8 Health Survey) ABSI (Abbreviated Burn Severity Index) HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) 141 pacientes La versión alemana del BSHS-B presentó buena consistencia interna (alfa de Cronbach desde 0,75 a 0,93 en los 9 subdominios). El análisis factorial reveló 3 componentes: 1) Affect and Relationship, 2) Function y 3) Skin involvement. Estos 3 dominios se correlacionaron positivamente con el SF- 8 y negativamente con el HADS. Los pacientes con bajo ABSI presentaron mayores puntuaciones en los 3 dominios que los pacientes con un ABSI alto. Sideli et al. (2014) Italiano BSHS-B SF-36 SCL-90 (Self-report Clinical Inventory) BUT (Body Uneasiness Test). 131 pacientes El alfa de Cronbach global fue de 0,88. Se encontraron correlaciones significativas entre los subdominios del BSHS-B italiano con las subescalas del SF-36 (rho de Spearman: 0,18- 0,41) y varias subescalas del SCL-90 (rho de Spearman -0,17 a -0,47). Los dominios Affect and relationship y Skin del BSHS-B se correlacionaron negativamente con las subescalas compulsive self-monitoring y depersonalization del BUT. Ling-Juan et al. (2012) Chino BSHS-B 271 pacientes El valor alfa de Cronbach global fue 0,97 demostrando una buena consistencia interna. El análisis factorial exploratorio mostró que la función de 6 factores explicó el 78,30% de la varianza total, y que cada ítem tenía un valor de carga factorial superior a 0,4, indicando que la escala tiene una 11 buena validez. Hwang et al. (2016) Taiwanés BSHS-B SF-36 108 pacientes (41 test-retest) El valor alfa de Cronbach fue superior a 0,70 en todos los subdominios excepto en el de Relaciones interpersonales. El ICC fue entre 0,74-0,93 excepto para el subdominio de Habilidades básicas (0,68). La mayoría de los subdominios del BSHS- B taiwanés mostraron correlaciones leves o moderadas (0,25-0,69) con el SF-36. Szczechowi cz et al. (2014) Polaco BSHS-B SF-36 50 pacientes (37 test-retest) La versión polaca del BSHS-B mostró buena consistencia interna (alfa de Cronbach 0,94) y fiabilidad (ICC= 0,89). La correlación entre los subdominios del BSHS-B y el SF-36 fueron positivas (r= 0,55-0,89; p<0,01). Stavrou et al. (2015) Hebreo BSHS-B SF-36 86 pacientes (10 test-retest) El valor alfa de Cronbach de la versión hebrea fue 0,97. El ICC global fue 0,97. La versión hebrea del BSHS-B y el SF-36 se correlacionaron positivamente (r2=0,667; p<0,01). Pishnamazi et al. (2013) Persa BSHS-B 200 pacientes (53 test-retest) El valor alfa de Cronbach global fue 0,94, demostrando buena consistencia interna. El ICC global fue del 0,93. Las correlaciones entre los subdominios del BSHS- B fueron positivas y estadísticamente significativas (excepto para Imagen corporal y Habilidades básicas). Sarto Piccolo et al. (2015) Brasileño BSHS-B BSHS-R BurnSexQ- EPM/UNIFESP RSES (Rosenberg Self- Esteem Scale BDI (Beck Depression Inventory) 92 pacientes (20 test-retest) El valor alfa de Cronbach global fue 0,85. El ICC global fue 0,91. Se observó una correlación significativa entre los subdominios del BSHS-B y el BSHS-R, y entre los dominios del RSES y el BDI. También se observaron correlaciones significativas entre el subdominio imagen corporal del BSHS- B y el subdominio confort social del BurnSexQ-Escola Paulista de Medicina(EPM)/ Universidade Federal de Sao Paulo(UNIFESP). Mulay et al. (2015) Hindi BSHS-B BSHSRBA (revised brief, and adapted for low income countries) 20 pacientes Añaden 5 ítems al cuestionario original (45 ítems). La versión india del BSHS-B (BSHS-RBA). El valor alfa de Cronbach para el BSHS-B y el BSHS-RBA fue 0,916 y 0,913 respectivamente. El análisis factorial con rotación ortogonal resultó en la separación de 7 componentes que explican el 64,6% del total de la varianza. La mayoría de las correlaciones determinadas por el coeficiente de correlación de Pearson (31 de 36 posibles) estuvieron entre -0,5 y 0,5). Shakya et al. (2020) Nepalí BSHS-B 111 pacientes (36 test-retest) El valor alfa de Cronbach global fue 0,93. El ICC global fue 0,96. El análisis factorial con rotación varimax resultó en la separación de 9 factores explicando el 75,19% del total de la varianza. Se obtuvieron 34 de 36 correlaciones dentro del rango (-0,5 a 0,5) indicando la validez de constructo de la escala. Tabla 1. Estudios incluidos en la revisión sistemática sobre la validación del BSHS-B en diferentes idiomas. 12 1.6. CUESTIONARIO DE SALUD SF-36 (SHORT FORM 36 HEALTH SURVEY) El cuestionario SF-36 fue desarrollado por “Medical Outcomes Study” in 1992(48) y validado al español en 1995(49) para medir el estado de salud general y la CdV. Es un cuestionario genérico que proporciona un perfil del estado de salud y es aplicable tanto a los pacientes como a la población general(50). El cuestionario provee 36 ítems agrupados en 8 conceptos de salud: 1) Función física; 2) Función social; 3) Rol físico; 4) Dolor corporal; 5) Salud general; 6) Vitalidad; 7) Rol emocional; 8) Salud mental. Este cuestionario ya ha sido validado para pacientes quemados(24) y se ha usado como “gold standard” para evaluar la CdV en pacientes quemados en otros estudios(2,38,39). A mayor puntuación del cuestionario, mejor es el estado de salud. Para calcular las puntuaciones tras la administración del cuestionario, hay que realizar 3 pasos(50): 1. Recodificar las puntuaciones de 10 ítems para homogeneizar la dirección de las respuestas y que todos ellos sigan el gradiente de a mayor puntuación, mejor estado de salud. 2. Calcular la suma de los ítems que componen la escala (puntuación cruda). 3. Obtener las puntuaciones transformadas a partir de las crudas para obtener puntuaciones en una escala entre 0 y 100. Un estudio que comparó el SF-36 con el BSHS-B encontró que 4 subdominios del SF-36 (Rol físico, Dolor corporal, Función social y Rol emocional) proporcionan una información más sensible que el BSHS-B global o sus subdominios, particularmente desde 1 mes de la quemadura(24). 1.7. OTROS CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA PARA QUEMADOS En la Figura 1 se muestran los diferentes cuestionarios utilizados para medir la CdVRS en pacientes quemados tras la revisión sistemática realizada por Spronk et al en 2018(15). 13 Figura 1. Cuestionarios utilizados en la literatura para medir la CdVRS en pacientes quemados. BSHS-B: Burn Specific Health Scale – Brief, SF-36: Medical Outcome Study Short Form – 36 items, EQ-5D: EuroQol five dimensions questionnaire, BSHS: Burn Specific Health Scale, BSHS-A: Burn Specific Health Scale – Abbreviated, BSHS-R: Burn Specific Health Scale – Revised, 15D: 15-Dimensional health-related quality of life instrument; QLQ: Quality of Life Questionnaire, SF-12: Medical Outcome Study Short Form – 12 items, QOLS: Quality of Life Scale, WHOQOL-BREF: World Health Organization Quality of Life – BREF, YABOQ: Young Adult Burn Outcome Questionnaire. (Fuente: Spronk I, et al. Health related quality of life in adults after burn injuries: A systematic review. Zhang H-L, editor. PLoS One [Internet]. 2018 May 24;13(5):e0197507.) Legemate et al publicó en 2020(51) la revisión sistemática más reciente sobre el desarrollo y validación de instrumentos de CdVRS en quemados siguiendo las pautas COSMIN(52). En esta revisión se incluyeron 43 artículos en los que se utilizaron 15 cuestionarios diferentes (12 específicos de quemados y 3 genéricos). Ninguno de los instrumentos proporcionó evidencia suficiente sobre sus propiedades de medición como para ser altamente recomendados para su uso rutinario en la práctica clínica. Sin embargo, 2 cuestionarios tuvieron propiedades de medición algo más favorables: el BSHS-B es fácil de usar, ampliamente accesible y demostró evidencia suficiente para la mayoría de las propiedades de medición (validez estructural, consistencia interna y validez transcultural); el Brisbane Burn Scar Impact Profile (BBSIP) fue el único instrumento con evidencia de alta calidad para la validez de contenido. Dichos instrumentos tienen mejores propiedades de medición comparado con otros Cuestionarios Número de veces utilizados 20 La dermis no tiene función de barrera pero aporta cohesión y estabilidad, al estar compuesta principalmente por colágeno y proteínas de matriz extracelular. La dermis también contiene anejos cutáneos como folículos pilosos, glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas que están revestidas con queratinocitos(60). Existen 4 factores que determinan la profundidad de una quemadura: la temperatura del agente, la duración del contacto, el grosor de la piel y el aporte sanguíneo local. El umbral que presenta la piel para sufrir una quemadura es alrededor de los 43,5ºC (110ºF)(72). La duración del contacto es otro factor que afecta a la profundidad de la quemadura. Por ejemplo, el agua a 49ºC (120ºF) provoca una quemadura de espesor total en 10 minutos aproximadamente, mientras que a 66ºC (150ºF), solo requiere 2 segundos para producir una quemadura de espesor total(73). Las quemaduras desencadenan respuestas fisiopatológicas a nivel local y sistémico con la liberación de diferentes citoquinas(74) que conducen a vasodilatación, incremento de la permeabilidad y edema local proporcional a la extensión de la quemadura(75). Algunos estudios han propuesto que la liberación de mediadores inflamatorios en un área dañada es esencial para el proceso de curación de las heridas(76,77). Existen varios modelos para la evaluación de las quemaduras. Uno de los más empleados es el modelo de Jackson, en el que existen 3 áreas concéntricas basadas en la gravedad del tejido dañado y en los cambios en la perfusión sanguínea de la quemadura(78). En las lesiones por quemaduras, la liberación de factores químicos por parte de las células dañadas se produce en 2 fases, una respuesta proinflamatoria y otra antiinflamatoria(79). En la primera fase, un activador transcripcional (proteína), el factor nuclear ĸB (NF-ĸB), se activa inmediatamente después de una quemadura grave para regular la inducción de varios mediadores proinflamatorios, incluyendo el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y la molécula de adhesión intercelular 1 (ICAM-1)(78). Estos mediadores activan a los neutrófilos y monocitos y desencadenan la actividad antimicrobiana. Además, el TNF-α se responsable de la liberación de otros mediadores proinflamatorios como las interleucinas 1 (IL-1) y 6 (IL-6) e induce la apoptosis de varias células en la zona quemada(80). Por otra parte, la segunda fase de una lesión 21 térmica es predominante antiinflamatoria mediada por los linfocitos T helper 2 (Th2) y la secreción de 3 citoquinas: IL-4, IL-10 y el factor de crecimiento transformante (TGF)(79,81,82). 1.10. MANEJO DE LOS PACIENTES QUEMADOS La mayoría de las quemaduras son lesiones leves que no requieren tratamiento especializado. Sin embargo, las quemaduras graves generan una morbilidad significativa y si no se tratan de forma adecuada pueden provocar cicatrices graves. Los grandes quemados sufren una profunda respuesta sistémica que tiene efectos graves a largo plazo sobre el paciente. Si no se tratan rápidamente, puede evolucionar a fallo multiorgánico y muerte (Figura 4). Figura 4. Gran quemado intubado con quemaduras de espesor total en miembros superiores y tórax. (Fuente propia). 1.10.1. Atención inicial El manejo inicial de los grandes quemados sigue los mismos principios que los politraumatizados: seguir la regla del ABC (airway, breathing, and circulation)(60). 1.10.1.1. Vía aérea El objetivo principal es evitar una obstrucción de la vía aérea, por lo que es necesario decidir si el paciente precisa una intubación orotraqueal. En pacientes con quemaduras masivas, la vía aérea puede edematizarse hasta el punto de generar una obstrucción total de vía aérea. Un estudio mostró que un tercio de los pacientes quemados que son trasladados a un centro especializado son extubados al día siguiente del ingreso(83). Los pacientes que requieren intubación tienden a presentar 22 quemaduras más profundas y extensas ≥30-40% SCTQ, quemaduras en cara y cuello o evidencias de sufrir síndrome de inhalación de humo. Si hubiera dudas, puede examinarse la vía aérea superior con un laringoscopio o broncoscopio. 1.10.1.2. Respiración Existen diferentes causas de hipoxemia en los pacientes quemados. Las llamas consumen oxígeno y los niveles bajos de los mismos pueden llevar a una hipoxemia grave(60). Otra causa de hipoxemia puede ser la intoxicación por monóxido de carbono, el cual tiene una afinidad entre 200 y 250 veces superior al oxígeno por la hemoglobina(84). La realización de gasometrías o medida de la saturación de oxígeno mediante pulsioxímetros no son válidos en caso de inhalación de humo, ya no que no revelan los niveles de monóxido de carbono. La medida de la carboxihemoglobina es la única forma fiable de medir los niveles de monóxido de carbono y la exposición es severa cuando supera el 30-40%. El tratamiento consiste en la administración de oxígeno al 100%(60). Los pacientes con quemaduras circunferenciales en tórax y abdomen pueden requerir escarotomías para evitar el síndrome compartimental. El síndrome de distrés respiratorio agudo puede desarrollarse en los quemados y la lesión pulmonar por inhalación de humo es mucho más severa cuando se combina con quemaduras extensas(85). Además, la presencia de síndrome por inhalación de humo puede doblar la mortalidad dependiendo de la edad y la gravedad de las quemaduras. 1.10.1.3. Circulación Los pacientes con quemaduras extensas necesitan una reanimación intensiva con fluidoterapia, para la cual se han desarrollado diferentes fórmulas basadas en el porcentaje de SCTQ. La regla de los 9 de Wallace estima que cada brazo y la cabeza cuentan un 9%, mientras que la parte anterior del tronco, posterior del tronco y cada una de las piernas cuenta un 18% (Figura 5). Esta regla se usa en los pacientes adultos, ya que los niños pequeños tienen unas cabezas proporcionalmente más grandes y piernas más pequeñas que los adultos. Para estos casos se pueden utilizar las tablas de Lund-Browder, que se ajustan a las diferentes edades(86). 23 Figura 5. Regla de los 9 de Wallace. (Fuente: Manual Clínico de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Virgen del Rocío. 2022. ISBN: 978-84-09-39484-5). La fórmula de resucitación con fluidoterapia más conocida es la fórmula de Parkland, que estima el volumen a reponer en las primeras 24 horas como 4ml/Kg de peso, donde la mitad del volumen calculado se debe administrar durante las primeras 8 horas y el resto en las 16 horas siguientes(87). Otras fórmulas utilizadas son la de Brooke, Galveston y BET(88). Las fórmulas solo son una estimación de la necesidad de fluidoterapia inicial y deben realizarse ajustes posteriores en función de la respuesta del paciente a la resucitación(89). El objetivo es conseguir una diuresis horaria entre 0,5-1ml/Kg. Se debe evitar una fluidoterapia excesiva, ya que incrementa el riesgo de insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca y el desarrollo de síndrome compartimental en tronco y extremidades(89,90). El exceso de reanimación con fluidoterapia se atribuye a una inatención de la diuresis horaria(91), a la vasodilatación por el uso de opioides(92), y al incremento de la presión torácica causada por la ventilación mecánica que provoca un menor retorno venoso(93). Los cristaloides isotónicos balanceados se han utilizado tradicionalmente para la resucitación. Muchos centros también utilizan coloides (albúmina o plasma), ya que varios estudios sugieren que el aporte de albúmina reduce los requerimientos de 24 fluidoterapia(94,95). La administración de altas dosis de vitamina C (66mg/Kg/h) también ha demostrado reducir las necesidades de fluidos(96). 1.10.2. Atención hospitalaria La estancia hospitalaria de los grandes quemados se prolonga habitualmente durante semanas o meses. Típicamente se aproxima a 1 día por cada 1% de SCTQ, aunque los grandes quemados suelen requerir estancias más largas(97). La terapia actual del paciente gran quemado agudo se basa en una resucitación adecuada, un desbridamiento temprano de las escara, tratar la respuesta hipermetabólica y el control del dolor y de las infecciones. Los pacientes con más del 20% SCTQ desarrollan una respuesta catabólica que les conduce a consumo muscular y fallo multiorgánico si no se trata(98). La mejor estrategia para reducirla es desbridar las quemaduras y cubrirlas con injertos de piel u otros tipos de barreras(99). Los grandes quemados necesitan un soporte nutricional adicional para suplir la alta demanda metabólica. Se recomienda colocar una sonda nasogástrica y empezar la nutrición enteral tan pronto como sea posible, incluso durante la resucitación inicial(100). Los requerimientos nutricionales pueden calcularse mediante varias fórmulas (Harris-Benedict(101), Toronto(102), Milner(103)…) y multiplicado por 1,4- 1,5. El aporte de proteínas debe ser de 1,5-2g/Kg/día y debe ser ajustado según los estudios del balance nitrogenado. Un gran problema es la interrupción de la alimentación, pero la mayoría de los centros intentan compensar los déficits ignorando todos los residuos gástricos excepto los más grandes o utilizando estrategias de alimentación basadas en el volumen(104). Otra estrategia para reducir el catabolismo e incrementar la masa muscular es el tratamiento con agentes anabolizantes. La insulina, el factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1) o la hormona del crecimiento han demostrado tener beneficios pero su uso es muy poco frecuente(98,100). La oxandrolona es un análogo de la testosterona sin efectos masculinizantes que, en dosis de 10mg/12h, mejora la masa muscular y el resultado de los pacientes quemados(105). Además, la rehabilitación precoz y el ejercicio aumentan la fuerza y la resistencia de los pacientes(106). 25 La sepsis es el principal riesgo en cualquier gran quemado, ya que la principal barrera frente a la invasión por microorganismos se ha perdido. Además, la sepsis puede desarrollarse en cualquier momento tras la resucitación, de forma que el riesgo persiste mientras las quemaduras no se resuelvan(107). La sepsis es un problema diferente en los quemados con respecto al resto de pacientes(108). Todos los grandes quemados tienen una temperatura persistentemente elevada, taquicardia y un recuento variable de leucocitos por la respuesta hipermetabólica y la permanente exposición a los microorganismos. Por definición, todos los grandes quemados presentan el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)(109). El dolor es la queja más frecuente de los pacientes quemados. Es conocido que el dolor persistente de origen periférico puede inducir cambios patológicos a nivel espinal o supraespinal, conduciendo a una sensibilización central e hiperalgesia cutánea(110,111). Varios estudios informan de tasas inaceptablemente altas de dolor durante las curas y de dolor crónico 4 meses tras la quemadura(112,113). La discrepancia entre los pacientes y la evaluación del dolor por parte del personal sanitario es una constante en la literatura(114). Los protocolos de analgesia incluyen sistemáticamente el uso de opioides y ansiolíticos como coadyuvantes, tanto por vía intravenosa como oral. Además, durante las curas es muy frecuente el uso de sedaciones con midazolam, propofol, ketamina o fentanilo. El uso de fentanilo administrado durante las curas ha demostrado una diferencia significativa en la reducción del dolor, con mínimos efectos adversos(115). La ketamina es un antagonista no competitivo de los receptores NMDA y puede usarse para la sedación durante las curas. Como ventajas, no deprime la función respiratoria, la presión arterial ni la frecuencia cardiaca. La aparición de alucinaciones, uno de sus efectos adversos, puede reducirse con la administración concomitante de benzodiacepinas o propofol(116,117). Por otra parte, se han descrito numerosas terapias no farmacológicas como técnicas de relajación(118), musicoterapia(119) o dispositivos de realidad virtual(120) que reducen el dolor durante los procedimientos. 26 Aunque el dolor asociado a quemaduras se ha descrito como un importante problema durante las últimas 2 décadas, los investigadores continúan reportando que el dolor de los pacientes quemados persiste infratratado(121,122). Esto debe ser un motivo de preocupación porque el dolor no controlado puede contribuir a largo plazo a problemas sensitivos, incluyendo dolor crónico, parestesias y disestesias(123,124). 1.10.3. Clasificación de las quemaduras Las quemaduras pueden afectar a una o ambas capas de la piel, y pueden extenderse al tejido celular subcutáneo, músculo e incluso hueso. El cuidado de las quemaduras depende de la profundidad de las mismas. Las quemaduras de primer grado solo afectan a la epidermis y la piel quemada está seca, eritematosa y son muy dolorosas, pero no forman ampollas. Solo requieren analgesia e hidratación local, con curación espontánea en poco tiempo. Un ejemplo de este tipo son las quemaduras solares (Figura 6). Figura 6. Quemadura de primer grado en mano. (Fuente propia). Las quemaduras de segundo grado superficial o dérmicas superficiales se consideran de espesor parcial porque afectan a la dermis papilar pero no a la dermis reticular. Característicamente forman flictenas que pueden no aparecer inmediatamente tras la quemadura. Generalmente deben ser desbridadas, excepto las de palmas de manos y plantas de pies para mayor confort del paciente (Figura 7). Una vez que las ampollas son desbridadas, el lecho de la quemadura es rojizo, húmero y muy dolorosas. Estas quemaduras blanquean a la presión y el flujo sanguíneo a la dermis está incrementado con respecto a la piel normal debido a la vasodilatación. 27 Figura 7. Quemadura de segundo grado superficial en dorso de pie. (Fuente propia). En este tipo de quemaduras sobreviven células epidémicas dentro de estructuras dérmicas como las glándulas sudoríparas o folículos pilosos que permiten reepitelizar la zona quemada. Los queratinocitos basales empiezan a migrar a las regiones viables de la quemadura estimuladas por la pérdida de la inhibición del contacto célula-célula y la liberación de factores de crecimiento locales(60). En zonas donde los anejos están más próximos, como en el cuero cabelludo, la reepitelización es mucho más rápida (4 o 5 días). Las quemaduras de carácter superficial pueden reepitelizar de forma espontánea con curas locales en 2 o 3 semanas, pero si la curación se retrasa es necesario desbridarla y cubrirla con injertos de piel para evitar una cicatriz hipertrófica(125) (Figura 8). Se debe evitar el uso de sulfadiacina argéntica en las quemaduras superficiales, ya que ha demostrado que retrasa la reepitelización de las mismas(126). Figura 8. Quemadura de segundo grado superficial en tórax y miembro superior derecho tras una semana de evolución. (Fuente propia). 28 Las quemaduras de segundo grado profundo o dérmicas profundas se consideran de espesor total porque afectan a la dermis reticular y generalmente tardan más de 3 semanas en curar. También generan flictenas pero el lecho de la quemadura es blanco o rosa moteado (Figura 9). El paciente refiere más disconfort y presión que dolor. Cuando se aplica presión a la quemadura, el relleno capilar es lento o ausente. Como norma general, necesitan ser desbridadas e injertadas para su curación. Figura 9. Quemadura de segundo grado profundo en dorso de mano derecha. (Fuente propia). Las quemaduras que destruyen por completo la dermis y afectan al tejido subcutáneo se consideran de tercer grado (espesor total) (Figura 10). Debido a la destrucción de la vascularización y de las terminaciones nerviosas, son mucho menos dolorosas que las de segundo grado y no blanquean a la presión. El color es variable y son aún más secas que las quemaduras superficiales. En este caso la migración epitelial solo se produce desde los bordes de la quemadura, lo que en la mayoría de los casos se producirán cicatrices y retracciones funcionales. El tratamiento de estas quemaduras es quirúrgico para prevenir la infección y las cicatrices hipertróficas. Figura 10. Quemadura de tercer grado por llama en muslo derecho. (Fuente propia). 29 1.10.4. Tratamiento quirúrgico de las quemaduras El tratamiento quirúrgico de las quemaduras consiste en desbridar las escaras hasta conseguir un plano viable y sangrante, realizar hemostasia y realizar una cobertura de las mismas tan pronto como sea posible(127). Muchos estudios han demostrado que un desbridamiento precoz de las quemaduras durante las primeras 24-48 horas se asocia a una menor pérdida sanguínea, riesgo de infección, estancia hospitalaria, mortalidad y mayor tasa de prendimiento de los injertos(128). El desbridamiento de las quemaduras que se puede realizar en un tiempo quirúrgico está limitado por la pérdida de grandes volúmenes de sangre (1cc/cm2 de área desbridada(128)), que en muchas ocasiones conduce múltiples transfusiones sanguíneas. La pérdida sanguínea puede minimizarse cuando el desbridamiento se realiza a nivel de fascia o mediante el uso de manguitos de isquemia en extremidades, así como la infiltración subcutánea de soluciones con lidocaína y adrenalina tanto en zonas donantes como en áreas quemadas(129). Aunque el desbridamiento tangencial de las quemaduras provoca mayor pérdida sanguínea, presenta un mejor resultado estético al preservar dermis y tejido subcutáneo. Por este motivo, el desbridamiento a nivel de fascia se reserva para pacientes críticos con un gran porcentaje de SCTQ(130). El desbridamiento enzimático con bromelaína (Nexobrid®) es una alternativa al desbridamiento quirúrgico que ha demostrado ser útil en zonas específicas como las manos(131,132) (Figuras 11 y 12). Varios estudios han demostrado las ventajas del desbridamiento enzimático selectivo mediante la reducción de pérdidas sanguíneas y la menor necesidad de realizar autoinjertos de piel ya que preserva más dermis viable que el desbridamiento manual tradicional. Por otra parte, también ha demostrado reducir la tasa de infección del sitio quirúrgico y la estancia media hospitalaria en comparación con el desbridamiento tradicional(133). 36 Una vez que las quemaduras han curado, existe riesgo de desarrollar cicatrices hipertróficas (Figura 19). Para evitar el desarrollo de las mismas, se prescriben de forma rutinaria prendas de compresión que han demostrado prevenir o reducir las cicatrices hipertróficas(157). Figura 19. Cicatriz hipertrófica en cara posterior de rodilla derecha. (Fuente propia). 1.10.6. Rehabilitación en quemados El incremento de la supervivencia de los pacientes grandes quemados supone un reto a nivel de la rehabilitación(158). Cuando el paciente es ingresado en una unidad de quemados, los médicos rehabilitadores diseñan un programa de posicionamiento ajustado a las necesidades específicas de cada paciente(159). El posicionamiento ayuda a reducir la incidencia de edema, prevenir futuras contracturas y deformidades, prevenir el trauma neurológico, preservar la función y promover la curación de las quemaduras(160). En general, los pacientes grandes quemados tienen riesgo de desarrollar limitación del rango de movilidad articular. Para manejar las contracturas, la ferulización es una herramienta esencial para los terapeutas(161). Un programa de férulas bien diseñado, que utilice movilización activa y pasiva, es esencial para prevenir las contracturas y deformidades articulares(162). 37 En ocasiones, la gravedad de las lesiones obliga a la amputación de algún miembro del paciente. El uso de prótesis ayuda en gran medida a restaurar la función de los pacientes amputados. Los pacientes quemados amputados presentan habitualmente problemas como fragilidad de piel, contracturas articulares, formación de espolones óseos, edema o dolor de miembro fantasma(163). Por otra parte, el uso de prótesis en pacientes quemados presenta problemas frecuentes como la formación de ampollas o quistes sebáceos, neuromas, muñones dolorosos, debilidad muscular y contracturas articulares(160). Clínicamente, las cicatrices hipertróficas se tratan mediante el uso de prendas de presoterapia, ya que varios estudios han demostrado que cuando se comprime una cicatriz activa (roja, elevada y rígida), ésta se desvasculariza. La reducción del flujo sanguíneo a la cicatriz conlleva una menor producción de fibras de colágeno, lo que origina una cicatriz más plana y suave(160). El uso de prendas de presoterapia debe realizarse tan pronto como la quemadura haya reepitelizado lo suficiente como para tolerarla. Inicialmente la presión que se aplica es baja (15-17mmHg). A medida que la cicatriz progresa en su maduración y es capaz de soportar presiones más altas sin romperse, pueden colocarse prendas con mayor presión (24-28mmHg)(160) (Figura 20). Algunos centros de quemados recomiendan presoterapia 23 horas al día durante 12 meses(164). Figura 20. Prendas de presoterapia de 24-28mmHg que deben mantenerse hasta que las cicatrices maduren. (Fuente: Serghiou M, et al. Rehabilitation after a burn injury. Clin Plast Surg. 2009;36(4):675– 86). 38 El uso de gel de silicona se recomienda para las cicatrices inmaduras que tienen alto riesgo de desarrollar cicatrices hipertróficas(165). Su aplicación genera hidratación y oclusión de la cicatriz, lo cual parece reducir la activación de los fibroblastos y la creación de colágeno(166,167). El uso de herramientas como la Vancouver Scar Scale, que observa la pigmentación, flexibilidad, vascularización y altura de la cicatriz, puede ayudar a conocer los resultados que las prendas de presoterapia pueden ofrecer(164). 39 2. JUSTIFICACIÓN Y ACREDITACIONES 40 2.1. JUSTIFICACIÓN Tras realizar una revisión bibliográfica sobre los instrumentos de medición de CdV en pacientes quemados, encontramos que no existe ningún cuestionario de CdV específico para pacientes quemados en español que pueda utilizarse de forma rutinaria en la práctica diaria. Aunque Sanz et al(168,169) publicaron la versión española del cuestionario Burn Specific Health Scale (BSHS) en 1998, no existe en la literatura ninguna validación al español de la versión breve del BSHS (BSHS-B). No obstante, no ocurre así en otros países, donde sí existe este cuestionario adaptado al idioma original de cada territorio mediante un proceso de validación contrastado. Tras analizar los estudios expuestos en la Introducción, decidimos realizar una adaptación transcultural, y posteriormente validar al español, este instrumento ya utilizado en otras lenguas. Los cuestionarios de CdV son herramientas muy útiles pero escasamente usadas en la práctica clínica diaria. Sin embargo, estos cuestionarios tienen varias funciones. Por un lado, ayudan a los pacientes a ser realmente más conscientes de sus limitaciones físicas y psicológicas, así como de sus necesidades y su progresión en el tiempo. Por otra parte, son muy útiles para que los médicos entiendan el grado de satisfacción de los pacientes en relación con su estado de salud, así como promover actitudes terapéuticas, mejorar técnicas quirúrgicas, evaluar el resultado y realizar un análisis costo-efectivo de las mismas(170). La relevancia de estos estudios aumenta con el objetivo de conseguir mejores resultados para los pacientes. Este instrumento nos permitirá calcular el verdadero efecto que nuestros tratamientos generan en los pacientes, así como el déficit de función física y psicosocial a lo largo del seguimiento. La medición de la CdV del paciente quemado tendrá utilidad a nivel individual, pues permitirá tratar al paciente de forma global, así como conocer la valoración que éste hace de su condición y la repercusión de ésta y su tratamiento en diversos aspectos de su vida. 41 2.2. ACREDITACIONES Este proyecto ha generado unos resultados que ya han sido publicados como “Validation of the Spanish version of the Burn Specific Health Scale-Brief (BSHS-B) questionnaire“ en la revista con factor de impacto European Journal of Plastic Surgery (Anexo 5) en el año 2022. Este estudio no ha recibido ninguna financiación específica de ninguna entidad pública o privada, salvo los proporcionados por el propio Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. 42 43 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 44 3.1 HIPÓTESIS Tradicionalmente el objetivo del tratamiento quirúrgico de los grandes quemados ha sido eliminar las escaras que pueden ocasionar sobreinfección y sepsis, así como evitar la aparición de cicatrices hipertróficas. Con intención de conocer la modificación de la CdV y las consecuencias que las quemaduras o el propio tratamiento le han generado, se han desarrollado cuestionarios para medir otros aspectos diferentes de la vida del paciente. Este proyecto se ha orientado a conocer de forma pormenorizada la valoración que el paciente realiza de nuestros regímenes de tratamiento midiendo su repercusión funcional y psicosocial. Con ello podremos identificar todos los datos que son difíciles de recabar en una valoración rutinaria en consulta. Además de todo lo relacionado con la determinación de la CdV, estudiaremos todos los condicionantes relacionados con las quemaduras, múltiples variables clínicas y complicaciones de los pacientes. Los compararemos con los estudios de revisión más recientemente publicados en revistas científicas de alto factor de impacto, con el fin de mejorar la técnica quirúrgica, el seguimiento y la funcionalidad de nuestros pacientes. A continuación se definen las hipótesis de nuestro estudio: - El BSHS-B traducido y validado al español medirá de forma eficaz y fiable la CdV del paciente tras su quemadura. La escala de medida que se pretende adaptar al español será equivalente al original en inglés. - El proceso de traducción y adaptación transcultural utilizado garantizará que no haya modificaciones significativas entre ambos cuestionarios. De esta manera, la posibilidad de cometer errores durante el proceso se reducirá, con el objetivo de establecer una adecuada validez interna y de constructo del cuestionario. - El estudio de todos los factores implicados en el tratamiento de los quemados (técnicas quirúrgicas, complicaciones, rehabilitación, repercusión funcional y psicosocial…) nos permitirá conocer los resultados obtenidos de nuestros pacientes. 45 3.2 OBJETIVOS 3.2.1 Objetivos principales 1. Adaptación transcultural y validación al español del cuestionario de CdV Burn Specific Health Scale-Brief (BSHS-B), un instrumento ya validado y ampliamente utilizado en inglés y otros idiomas. Siguiendo las recomendaciones de la OMS en cuanto al desarrollo de instrumentos de CdV y tras previa revisión sobre la existencia de otros cuestionarios ya validados al español, se pretende obtener un instrumento específico para pacientes quemados en español que permita conocer su CdV de forma rápida y práctica, así como su reevaluación en el tiempo para evaluar el efecto de los tratamientos prescritos sobre la CdV en estos pacientes. Esta validación se realizará midiendo su fiabilidad (consistencia interna) y su validez a través de las correlaciones con el cuestionario de salud Short Form 36 Health Survey (SF-36) para su uso generalizado en regiones hispanohablantes. 3.2.2 Objetivos secundarios 1. Realizar un estudio retrospectivo de una población de pacientes quemados intervenidos (ya sea de forma quirúrgica o mediante desbridamiento enzimático) mediante la evaluación de sus variables clínicas, epidemiológicas y quirúrgicas durante el ingreso hospitalario y el seguimiento hasta la evaluación de CdV en consulta. 2. Analizar si existen diferencias significativas entre los pacientes respondedores y no respondedores que pudieran influir en los resultados de las puntuaciones del BSHS-B. 3. Comparación de la muestra por grupos según sexo, edad, porcentaje de SCTQ y necesidad de ingreso en UCI. 4. Determinar la incidencia y tipos de complicaciones en el tratamiento global de los pacientes grandes quemados y analizar el impacto que éstas pueden tener en su CdV tras el alta hospitalaria. 5. Correlacionar las variables clínicas y quirúrgicas de la muestra de pacientes con los diferentes dominios del BSHS-B-Sp, así como el grado de influencia que tienen las diferentes variables en la puntuación global del BSHS-B-Sp. 52 No he vuelto a estar interesado en el sexo Ya no me interesan las relaciones sexuales Ya no me interesa el sexo Ya no abrazo, sujeto ni beso a nadie Ya no doy abrazos ni besos Ya no abrazo ni doy besos 7. Relaciones interpersonales 7. Relaciones sociales 7. Relaciones interpersonales No me gusta cómo me trata mi familia No me gusta la forma con la que mi familia actúa a mi alrededor No me gusta la forma en la que mi familia se comporta a mi alrededor Preferiría estar solo/a que con mi familia Preferiría estar solo en lugar de con mi familia Preferiría estar solo antes que con mi familia Mi familia estaría mejor sin mí Mi familia estaría mejor sin mí Mi familia estaría mejor sin mí Mis heridas me han apartado de mi familia Mis quemaduras me han alejado de mi familia Mis quemaduras me han apartado de mi familia 8. Habilidades simples 8. Habilidades básicas. ¿Usted tiene dificultades para… 8. Habilidades básicas. ¿Cuántas dificultades tiene para… Me baño de forma independiente ducharse de forma independiente? bañarse de forma independiente? Me visto solo vestirse solo/a? vestirse por sí mismo? Soy capaz de sentarme y levantarme solo de una silla sentarse y levantarse de una silla? sentarse y levantarse de una silla? 9. Imagen corporal 9. Imagen corporal 9. Imagen corporal El aspecto de mis cicatrices me preocupa Me molesta la apariencia de mis cicatrices La apariencia de mis cicatrices me molesta Mi apariencia física me preocupa de forma importante Me molesta mi aspecto en general Mi apariencia general me molesta A veces me gustaría olvidar que mi apariencia ha cambiado A veces me gustaría olvidar que mi apariencia ha cambiado Algunas veces me gustaría olvidar que mi apariencia ha cambiado Siento que mis quemaduras me hacen poco atractivo para los demás Siento que mi quemadura no es agradable para los demás Siento que mi quemadura no es agradable para los demás Tabla 3. Versiones al español 1, 2 y 3 del BSHS-B. 53  Fase 3: síntesis de las traducciones. Un panel de expertos entre los que se encontraban tres médicos especialistas en cirugía plástica, un dermatólogo, un enfermero especialista en quemados y un experto en metodología de desarrollo de instrumentos de medición de salud percibida se reunieron de forma presencial el 1 de junio de 2020 en la sala de trabajo de la Unidad de Quemados del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla. Se revisaron y discutieron cada uno de los ítems de las diferentes traducciones hasta obtener una versión unificada (Tabla 4). VERSIÓN UNIFICADA AL ESPAÑOL 1. Sensibilidad térmica a) Me molesta estar al sol. b) Me molesta el calor. c) No puedo salir y hacer cosas cuando hace calor. d) Me molesta que no pueda estar al sol. e) Mi piel es más sensible que antes. 2. Afectividad a) A menudo me siento triste y apagado. b) En ocasiones pienso que tengo un problema emocional. c) Me preocupan los sentimientos de soledad. d) Tengo sentimientos de estar atrapado. e) No disfruto visitando a la gente. f) No tengo a nadie con quien hablar de mis problemas. g) No me apetece hacer cosas con mis amigos. 3. Función manual. ¿Usted tiene dificultades para… a) realizar su firma? b) comer con cubiertos? c) recoger monedas en una superficie plana? d) abrir una puerta? e) atarse los cordones de los zapatos? 4. Medidas de tratamiento a) Me molesta cuidar de mi piel. b) Me molesta hacer cosas que me han dicho para cuidar de mis quemaduras. c) Ojalá no tuviera tantas cosas que hacer para cuidar de mis quemaduras. 54 d) Lo he pasado mal cuidando de mis quemaduras. e) Cuidar mis quemaduras interfiere con otras actividades que son importantes para mí 5. Actividad laboral a) Mis quemaduras interfieren con mi trabajo. b) Haberme quemado afecta a mi capacidad para trabajar. c) Las quemaduras me han causado problemas en mi trabajo. d) Tengo dificultades para trabajar en mi antiguo trabajo realizando las mismas tareas. 6. Sexualidad a) Me siento frustrado/a porque no me excito como antes. b) Ya no me interesan las relaciones sexuales. c) Ya no doy abrazos ni besos. 7. Relaciones interpersonales a) No me gusta cómo me trata mi familia. b) Preferiría estar solo/a que con mi familia. c) Mi familia estaría mejor sin mí. d) Mis quemaduras me han alejado de mi familia. 8. Habilidades básicas. ¿Usted tiene dificultades para… a) ducharse de forma independiente? b) vestirse solo/a? c) sentarse y levantarse de una silla? 9. Imagen corporal a) Me molesta la apariencia de mis cicatrices. b) Me molesta mi aspecto en general. c) A veces me gustaría olvidar que mi apariencia ha cambiado. d) Siento que mi quemadura no es agradable para los demás. Tabla 4. Versión unificada al español del BSHS-B. Existieron discrepancias con algunos ítems entre las diferentes versiones dentro del panel de expertos, las cuales se describen a continuación: - El ítem 1d se decidió conjuntamente que se tradujera como “me molesta que no pueda estar al sol” para simplificar el ítem sin coincidir con ninguna de las 3 versiones previas. - El ítem 4d se simplificó como “lo he pasado mal cuidando de mis quemaduras”. 55  Fase 4: traducción inversa al inglés. Tras obtener la versión definitiva unificada en español, se realizó una traducción inversa al idioma original por un graduado en Traducción e Interpretación de inglés (Tabla 5). BSHS-B original BSHS-B retrotraducido 1. Heat Sensitivity 1. Thermal Sensitivity Being out in the sun bothers me It bothers me to be in the sun. Hot weather bothers me The heat bothers me. I can’t get out and do things in hot weather I can´t go out and do things when it is hot. It bothers me that I can’t get out in the sun It bothers me that I can´t be in the sun. My skin is more sensitive than before My skin is now more sensitive than before. 2. Affect 2. Affectivity I often feel sad or blue I feel sad and dull quite often. At times, I think I have an emotional problem Sometimes I think I have an emotional problem. I am troubled by feelings of loneliness Feelings of loneliness bother me. I have feelings of being trapped or caught I have feelings of being trapped. I don’t enjoy visiting people I don´t enjoy visiting people. I have no one to talk to about my problems I have nobody to talk to about my problems. I am not interested in doing things with my friends I don´t feel like doing things with my friends. 3. Hand Function. How much difficulty do you have: 3. Manual Activity. Do you have difficulty... signing your name? signing? eating with utensils? eating with cutlery? picking up coins from a flat surface? picking up coins on a flat surface? unlocking a door? opening a door? tying shoelaces, bows, etc.? tying your shoelaces? 4. Treatment Regimens 4. Treatment Course Taking care of my skin is a bother It is uncomfortable to take care of my skin. There are things that I’ve been told to do for my burn that I dislike doing I dislike to carry out the prescribed treatment for taking care of my burns. I wish that I didn’t have to do so many things to take care of my burn I wish there was no need of so many things to treat my burns. 56 I have a hard time doing all the things I’ve been told to take care of my burn I had a bad time treating my burns. Taking care of my burn makes it hard to do other things that are important to me To take care of my burns interferes with other activities that are important to me. 5. Work 5. Labor Activity My burn interferes with my work My burns interfere with my work. Being burned has affected my ability to work To become burned affects my working ability. My burn has caused problems with my working The burns have caused problems to me in my work. How much difficulty do you have working in your old job performing your old duties? How many difficulties do you have to work in your previous job when performing the same tasks? 6. Sexuality 6. Sexuality I feel frustrated because I cannot be sexually aroused as I used to I feel frustrated because I do not get excited as previously. I am simply not interested in sex any more I am no longer interested in sexual relations. I no longer hug, hold, or kiss I don´t give hugs or kisses anymore. 7. Interpersonal Relationships 7. Interpersonal Relationships I don’t like the way my family acts around me I don´t like the way my family treats me. I would rather be alone than with my family I would rather be alone than with my family. My family would be better off without me My family would be better without me. My injury has put me further away from my family My burns drove me away from my family. 8. Simple Abilities. How much difficulty do you have: 8. Basic Skills. Do you have difficulty for... bathing independently? having a shower by yourself? dressing by yourself? getting dressed by yourself? getting in and out of a chair? sitting and getting up from a chair? 9. Body Image 9. Body Image The appearance of my scars bothers me I dislike the appearance of my scars. My general appearance really bothers me I dislike my general appearance. Sometimes, I would like to forget that my appearance has changed Sometimes I would like to forget that my appearance has changed. I feel that my burn is unattractive to others I feel that my burn is unpleasant for others. Tabla 5. Comparación de versión original con retrotraducción al inglés. 57 Posteriormente se comparó la retrotraducción con el cuestionario original y se analizaron las diferencias e incongruencias. El criterio de comparación fue: diferente (cuando el ítem resultante perdía el significado con respecto al original), literal (cuando el resultado era idéntico al original) y semejante (cuando alguna palabra cambiaba el significado pero se mantenía el concepto de la pregunta). Finalmente se revisaron los ítems discordantes y se modificaron según los criterios de los investigadores.  Fase 5: administración del cuestionario a los pacientes seleccionados, evaluación de la comprensión, aplicabilidad y elaboración versión definitiva. Con el objetivo de analizar el nivel de comprensión de esta versión, el cuestionario se pilotó en 10 pacientes que cumplían los criterios de inclusión del estudio durante el periodo comprendido entre el 5 de junio de 2020 y el 19 de junio de 2020. Todos los pacientes fueron capaces de cumplimentar todos los ítems y no mostraron problemas de compresión de los mismos, resultando la versión definitiva al español del BSHS-B (BSHS-B-Sp). 4.1.2. Versión definitiva al español del BSHS-B (BSHS-B-Sp) 58 ESCALA ESPECÍFICA DE SALUD DEL PACIENTE QUEMADO – VERSIÓN BREVE (BSHS-B-Sp) A continuación se muestra un cuestionario para evaluar la calidad de vida del paciente quemado. Esta información nos permitirá saber cómo se sienten cada día. Si no está seguro de su respuesta, elija la que se parezca más a su situación actual, siendo el valor 0 el máximo (totalmente de acuerdo) y el valor 4 el mínimo (nada de acuerdo). 1. Sensibilidad térmica Totalmente de acuerdo Muy de acuerdo Moderadamente de acuerdo Algo de acuerdo Nada de acuerdo a) Me molesta estar al sol. 0 1 2 3 4 b) Me molesta el calor. 0 1 2 3 4 c) No puedo salir y hacer cosas cuando hace calor. 0 1 2 3 4 d) Me molesta que no pueda estar al sol. 0 1 2 3 4 e) Mi piel es más sensible que antes. 0 1 2 3 4 2. Afectividad Totalmente de acuerdo Muy de acuerdo Moderadamente de acuerdo Algo de acuerdo Nada de acuerdo a) A menudo me siento triste y apagado. 0 1 2 3 4 b) En ocasiones pienso que tengo un problema emocional. 0 1 2 3 4 c) Me preocupan los sentimientos de soledad. 0 1 2 3 4 d) Tengo sentimientos de estar atrapado. 0 1 2 3 4 e) No disfruto visitando a la gente. 0 1 2 3 4 f) No tengo a nadie con quien hablar de mis problemas. 0 1 2 3 4 g) No me apetece hacer cosas con mis amigos. 0 1 2 3 4 3. Función manual. ¿Usted tiene dificultades para… Siempre Muchas Moderadas Algunas Ninguna a) realizar su firma? 0 1 2 3 4 b) comer con cubiertos? 0 1 2 3 4 c) recoger monedas en una superficie plana? 0 1 2 3 4 d) abrir una puerta? 0 1 2 3 4 e) atarse los cordones de los zapatos? 0 1 2 3 4 4. Medidas de tratamiento Totalmente de acuerdo Muy de acuerdo Moderadamente de acuerdo Algo de acuerdo Nada de acuerdo a) Me molesta cuidar de mi piel. 0 1 2 3 4 b) Me molesta hacer cosas que me han dicho para cuidar de mis quemaduras. 0 1 2 3 4 c) Ojalá no tuviera tantas cosas que hacer para cuidar de mis quemaduras. 0 1 2 3 4 59 d) Lo he pasado mal cuidando de mis quemaduras. 0 1 2 3 4 e) Cuidar de mis quemaduras interfiere con otras actividades que son importantes para mí. 0 1 2 3 4 5. Actividad laboral Totalmente de acuerdo Muy de acuerdo Moderadamente de acuerdo Algo de acuerdo Nada de acuerdo a) Mis quemaduras interfieren con mi trabajo. 0 1 2 3 4 b) Haberme quemado afecta a mi capacidad para trabajar. 0 1 2 3 4 c) Mis quemaduras me han causado problemas en mi trabajo. 0 1 2 3 4 d) Tengo dificultades para trabajar en mi antiguo trabajo realizando las mismas tareas. 0 1 2 3 4 6. Sexualidad Totalmente de acuerdo Muy de acuerdo Moderadamente de acuerdo Algo de acuerdo Nada de acuerdo a) Me siento frustrado/a porque no me excito como antes. 0 1 2 3 4 b) Ya no me interesan las relaciones sexuales. 0 1 2 3 4 c) Ya no doy abrazos ni besos. 0 1 2 3 4 7. Relaciones interpersonales Totalmente de acuerdo Muy de acuerdo Moderadamente de acuerdo Algo de acuerdo Nada de acuerdo a) No me gusta cómo me trata mi familia. 0 1 2 3 4 b) Preferiría estar solo/a que con mi familia. 0 1 2 3 4 c) Mi familia estaría mejor sin mí. 0 1 2 3 4 d) Mis quemaduras me han alejado de mi familia. 0 1 2 3 4 8. Habilidades básicas. ¿Usted tiene dificultades para… Siempre Muchas Moderadas Algunas Ninguna a) ducharse de forma independiente? 0 1 2 3 4 b) vestirse solo/a? 0 1 2 3 4 c) sentarse y levantarse de una silla? 0 1 2 3 4 9. Imagen corporal Totalmente de acuerdo Muy de acuerdo Moderadamente de acuerdo Algo de acuerdo Nada de acuerdo a) Me molesta la apariencia de mis cicatrices. 0 1 2 3 4 b) Me molesta mi aspecto en general. 0 1 2 3 4 c) A veces me gustaría olvidar que mi apariencia ha cambiado. 0 1 2 3 4 d) Siento que mi quemadura no es agradable para los demás. 0 1 2 3 4 El cuestionario ha finalizado. Muchas gracias por su colaboración. 60 4.1.3. Ámbito y sujetos de estudio El estudio fue realizado en el servicio de Cirugía Plástica y Grandes Quemados del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla (España). Para el estudio se revisaron historias clínicas de pacientes y se recogieron datos clínicos y demográficos. Todos los pacientes fueron informados del propósito del estudio, aceptaron participar voluntariamente y firmaron un consentimiento informado para ello (Anexo 3). Se guardó el anonimato de todos los pacientes durante su inclusión en el estudio y se solicitó una autorización formal al Portal de Ética de la Investigación Biomédica de Andalucía, el cual emitió un informe favorable para la realización del proyecto (Anexo 2). Este estudio no ha recibido ninguna financiación específica de ninguna entidad pública o privada, salvo los proporcionados por el propio Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. Este proyecto se trata de un estudio transversal retrospectivo, en el que la versión española del cuestionario BSHS-B y el cuestionario de salud SF-36 fueron administrados al mismo tiempo a pacientes quemados que previamente habían permanecido ingresados en nuestro hospital desde enero de 2015 a diciembre de 2020. Ambas escalas fueron administradas por el equipo de cirujanos plásticos durante las revisiones en consulta en el periodo comprendido desde junio de 2020 a agosto de 2021, el cual incluye el periodo de pandemia COVID-19. Los pacientes rellenaron el cuestionario en solitario en otra consulta adyacente en el área de consultas externas de la Unidad de Gestión Clínica de Cirugía Plástica y Grandes Quemados. 4.1.4. Criterios de inclusión y exclusión 4.1.4.1. Criterios de inclusión 1. Pacientes mayores de 18 años 2. Pacientes con quemaduras de espesor total (segundo grado profundo y tercer grado) con una extensión igual o superior al 5% de la SCTQ a partir de los 6 meses tras la quemadura. 3. Pacientes con dicha SCTQ que fueron sometidos a intervención quirúrgica (mediante escarectomía y cobertura con autoinjertos de piel parcial) y/o desbridamiento enzimático de las quemaduras (Nexobrid®). 61 4. Pacientes que han sido informados por el investigador de los objetivos del estudio y que han firmado el consentimiento para participar en dicho estudio. 4.1.4.2. Criterios de exclusión 1. Pacientes pediátricos (<18 años). 2. Pacientes diagnosticados de alguna demencia o enfermedad mental grave (esquizofrenia, trastorno bipolar…). 3. Pacientes no hispanohablantes. 4. Pacientes con quemaduras de espesor total (segundo grado profundo o tercer grado) con una extensión inferior al 5% de la SCTQ. 5. Pacientes con quemaduras de espesor parcial (primer grado o segundo grado superficial) que no precisaron cirugía o desbridamiento enzimático, independientemente de la extensión de las quemaduras. 4.1.5. Análisis estadístico En primer lugar se diseñó una base de datos para el almacenamiento y tratamiento de la información recogida en los cuestionarios y en la historia clínica, de forma que pudiera exportarse con comodidad al programa de tratamiento de datos (SSPS). El investigador revisó cada registro y se corrigieron los errores detectados. Posteriormente se realizó un análisis factorial de los componentes principales del cuestionario para identificar los factores emergentes y subyacentes que aparecen al agrupar los ítems respondidos por los pacientes en la misma dirección. Este método estadístico tiene el objetivo de identificar el número de dimensiones que hay en un grupo de ítems multivariantes e indica cuánto contribuye cada ítem a cada dimensión. Para determinar la fiabilidad de la versión española del cuestionario BSHS-B, se calculó el coeficiente alfa de Cronbach global del cuestionario y por separado para cada subdominio. Se considera una apropiada consistencia interna cuando el valor de alfa es superior a 0,7(14,171). Para determinar la validez del BSHS-B-Sp, se eligió el cuestionario SF-36 como “gold standard” para la medición de la CdV y se correlacionó con cada subdominio de la versión española del BSHS-B mediante el test de Spearman. 68 5.1. DIAGRAMA DE FLUJO DE PACIENTES Durante los años 2015-2020 se ingresaron 540 pacientes en la Unidad de Grandes Quemados del Hospital Universitario Virgen del Rocío. De ellos, 205 pacientes cumplían los criterios de inclusión en el estudio, de los cuales 84 pacientes finalmente aceptaron participar en el estudio y completar ambos cuestionarios (BSHS-B-Sp y SF- 36). Dentro de los 138 pacientes no respondedores se engloban aquellos que rechazaron participar en el estudio, los que realizaron el seguimiento en otra comunidad autónoma fuera de Andalucía o a los que se les perdió el seguimiento. El periodo de tiempo entre la fecha de la quemadura y la evaluación de la CdV fue de 6 a 69 meses (media 35,3 ± 17,1 meses). Además, 16 pacientes completaron por segunda vez el BSHS-B-Sp en relación al método test-retest (Figura 21). El tiempo que tardaron los pacientes en rellenar el BSHS-B-Sp fue de 12 minutos de media (rango: 9-15 minutos). Figura 21. Diagrama de flujo de pacientes seleccionados para el estudio. Ingresados en la Unidad de Quemados durante 2015-2020, n=540 Cumplían criterios de inclusión, n=222 Respondedores, n=84 Solo un test, n=68 Test-Retest, n=16 No respondedores, n=138 Pacientes excluidos, n=318 69 5.2. VALIDACIÓN DEL BSHS-B-Sp: ANÁLISIS ESTADÍSTICO 5.2.1. Consistencia interna (fiabilidad) El cuestionario BSHS-B-Sp mostró una buena consistencia interna con un valor alfa de Cronbach global de 0,96. Además, el valor alfa fue igual o superior a 0,7 para cada subdominio, siendo las mayores puntuaciones en los dominios de Habilidades básicas, Función manual, Imagen corporal y Afecto. La Tabla 10 muestra las puntuaciones medias del BSHS-B-Sp. Alfa de Cronbach Dominio función Habilidades básicas 0,93 Función manual 0,94 Dominio relacionado con piel Sensibilidad térmica 0,88 Medidas de tratamiento 0,86 Imagen corporal 0,94 Dominio de afecto y relaciones Sexualidad 0,91 Relaciones interpersonales 0,92 Afecto 0,95 Trabajo 0,70 Valor total 0,96 Tabla 10. Valores alfa de Cronbach para los diferentes subdominios del cuestionario BSHS-B-Sp. 5.2.2. Análisis de los componentes principales Para el análisis de los componentes principales se realizó un estudio factorial con rotación Varimax y extracción de factores con autovalor mayor que 1. Esto significa que los componentes deben explicar más varianza del conjunto del cuestionario que cualquiera de sus preguntas. El test de adecuación de la muestra de Kaiser-Meyer- Olkin fue de 0,853 y el test de esfericidad de Bartlett fue significativo (p<0,000), de manera que se confirma la adecuación para el uso del análisis factorial. Este análisis factorial confirma que los ítems de cada subdominio forman un grupo homogéneo separado del resto. 70 El análisis de los componentes principales con rotación Varimax resultó en la separación de 9 componentes que explican el 81,33% del total de la varianza. En la Tabla 11 se resaltan los valores que superan el 0,4 correspondientes a los diferentes componentes: 1 (subdominio Afecto), 2 (subdominio Sensibilidad térmica), 3 (subdominio Función manual), 4 (subdominio Imagen corporal), 5 (subdominio Relaciones interpersonales), 6 (subdominio Medidas de tratamiento), 7 (subdominio Sexualidad), 8 (subdominio Habilidades básicas), 9 (subdominio Trabajo). Los subdominios fueron ordenados según su contribución a cada componente. Los coeficientes de los ítems inferiores a 0,4 para cada subdominio se omitieron en la tabla. Componente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Autovalor 16,302 4,239 3,072 2,201 1,849 1,330 1,251 1,191 1,102 Subdominios % total de la varianza 40,755 10,597 7,678 5,503 4,622 3,325 3,128 2,977 2,754 ítems Afecto 6 0,752 7 0,797 8 0,730 9 0,750 10 0,626 0,471 11 0,593 12 0,729 Sensibilidad térmica 1 0,824 2 0,858 3 0,781 4 0,645 5 0,427 0,426 Función manual 13 0,837 14 0,874 15 0,843 16 0,875 17 0,794 71 Imagen corporal 37 0,796 38 0,821 39 0,693 40 0,845 Relaciones interpersonales 30 0,825 31 0,841 32 0,709 33 0,682 Medidas de tratamiento 18 0,841 19 0,846 20 0,678 21 0,541 0,565 22 0,441 0,501 Sexualidad 27 0,723 28 0,863 29 0,749 Habilidades básicas 34 0,879 35 0,879 36 0,838 Trabajo 23 0,629 24 0,669 25 0,477 0,527 26 0,802 Tabla 11. Matriz de componentes rotados resultante del análisis de los componentes principales tras rotación Varimax con normalización Kaiser (los coeficientes <0,4 no se han considerado significativos y se han omitido en la tabla). 5.2.3. Validez de constructo La correlación con el cuestionario SF-36 permite determinar la validez de constructo del BSHS-B-Sp. La Tabla 12 describe la media y mediana de los valores en cada dominio del cuestionario SF-36. La Tabla 13 informa sobre las correlaciones entre los dominios del BSHS-S-Sp y el SF-36, con un coeficiente de Spearman que va desde 0,29 a 0,87, siendo todas estadísticamente significativas (p<0,01). Las correlaciones más altas 72 fueron encontradas entre el subdominio Afecto del BSHS-B-Sp y Salud mental (0,87), Funcionamiento social (0,81), Vitalidad (0,77) y Rol emocional (0,77) del SF-36. Media DE Mediana Función física 22,96 6,18 24 Rol físico 12,36 5,77 12 Dolor corporal 7,4 3,16 7,2 Salud general 16,41 5,08 16,4 Función social 6,93 2,39 7 Salud mental 18,26 5,51 18 Rol emocional 10,9 3,96 11 Vitalidad 13,82 4,33 14 Tabla 12. Media, desviación típica y mediana de los valores de los subdominios del SF-36. BSHS-B-Sp SF-36 Rho de Spearman Valor p Sensibilidad térmica Función física 0,46 <0,001 Rol físico 0,57 <0,001 Dolor corporal 0,52 <0,001 Salud general 0,52 <0,001 Vitalidad 0,45 <0,001 Función social 0,55 <0,001 Rol emocional 0,58 <0,001 Salud mental 0,54 <0,001 Afecto Función física 0,65 <0,001 Rol físico 0,62 <0,001 Dolor corporal 0,60 <0,001 Salud general 0,66 <0,001 Vitalidad 0,77 <0,001 Función social 0,81 <0,001 Rol emocional 0,77 <0,001 Salud mental 0,87 <0,001 73 Función manual Función física 0,68 <0,001 Rol físico 0,50 <0,001 Dolor corporal 0,40 <0,001 Salud general 0,45 <0,001 Vitalidad 0,42 <0,001 Función social 0,50 <0,001 Rol emocional 0,36 0,001 Salud mental 0,42 <0,001 Medidas de tratamiento Función física 0,32 0,003 Rol físico 0,37 <0,001 Dolor corporal 0,29 0,007 Salud general 0,42 <0,001 Vitalidad 0,40 <0,001 Función social 0,45 <0,001 Rol emocional 0,44 <0,001 Salud mental 0,46 <0,001 Trabajo Función física 0,45 <0,001 Rol físico 0,54 <0,001 Dolor corporal 0,43 <0,001 Salud general 0,41 <0,001 Vitalidad 0,46 <0,001 Función social 0,49 <0,001 Rol emocional 0,53 <0,001 Salud mental 0,53 <0,001 Sexualidad Función física 0,57 <0,001 Rol físico 0,53 <0,001 Dolor corporal 0,57 <0,001 Salud general 0,46 <0,001 Vitalidad 0,46 <0,001 Función social 0,48 <0,001 Rol emocional 0,38 <0,001 Salud mental 0,47 <0,001 74 Relaciones interpersonales Función física 0,36 0,001 Rol físico 0,36 0,001 Dolor corporal 0,29 0,006 Salud general 0,32 0,002 Vitalidad 0,36 0,001 Función social 0,45 <0,001 Rol emocional 0,50 <0,001 Salud mental 0,53 <0,001 Habilidades básicas Función física 0,59 <0,001 Rol físico 0,40 <0,001 Dolor corporal 0,41 <0,001 Salud general 0,41 <0,001 Vitalidad 0,39 <0,001 Función social 0,34 0,001 Rol emocional 0,30 0,005 Salud mental 0,39 <0,001 Imagen corporal Función física 0,44 <0,001 Rol físico 0,57 <0,001 Dolor corporal 0,54 <0,001 Salud general 0,49 <0,001 Vitalidad 0,52 <0,001 Función social 0,57 <0,001 Rol emocional 0,60 <0,001 Salud mental 0,57 <0,001 Tabla 13. Correlaciones entre BSHS-B-Sp y SF-36 (Rho de Spearman). 75 5.2.4. Estabilidad en el tiempo La estabilidad del cuestionario BSHS-B-Sp en el tiempo se constató con el coeficiente de correlación intraclase (ICC). El ICC de los diferentes dominios en el test-retest fueron desde 0,91 hasta 0,99, consiguiendo un ICC de 0,98 de forma global (Tabla 14). Primera puntuación Segunda puntuación ICC Intervalo confianza 95% Valor p Media DE Media DE Sensibilidad térmica 5,44 5,40 4,25 5,23 0,95 0,88-0,98 <0,001 Afecto 19,44 7,17 19,31 7,09 0,99 0,99-1,00 <0,001 Función manual 16,56 4,66 16,94 5,90 0,94 0,84-0,98 <0,001 Medidas de tratamiento 14,06 3,54 14,00 3,72 0,95 0,88-0,98 <0,001 Trabajo 9,88 4,16 9,25 5,53 0,92 0,80-0,97 <0,001 Sexualidad 8,88 3,48 9,19 4,32 0,91 0,77-0,96 <0,001 Relaciones interpersonales 15,81 0,75 15,75 1,00 0,96 0,89-0,98 <0,001 Habilidades básicas 9,63 3,68 9,56 4,42 0,93 0,83-0,97 <0,001 Imagen corporal 6,94 4,73 6,25 5,29 0,95 0,87-0,98 <0,001 Valor total 104,50 29,58 105,75 27,20 0,98 0,96-0,99 <0,001 Tabla 14. Método test-retest del cuestionario BSHS-B-Sp (n=16). 5.3. COMPARACIÓN ENTRE PACIENTES RESPONDEDORES VS NO RESPONDEDORES Con el objetivo de analizar las posibles diferencias entre el grupo de pacientes respondedores y no respondedores, se analizaron las variables clínicas de los pacientes que cumplían los criterios de inclusión pero que rechazaron participar en el estudio, realizaron el seguimiento en otra comunidad autónoma fuera de Andalucía o a los que se les perdió el seguimiento. En la Tabla 15 se comparan las variables clínicoepidemiológicas de ambos grupos sin mostrar diferencias estadísticamente significativas entre ellos. 76 Variables Respondedores (n=84) No respondedores (n=138) Valor p Edad (media ± DE) 42,88 ± 17,89 43,42 ± 17,03 0,82 Sexo, N (%) 0,11 Hombre 57 (67,9%) 107 (77,5%) Mujer 27 (32,1%) 31 (22,5%) IMC (media ± DE) 26,31 ± 4,53 26,22 ±5,02 0,89 Estancia hospitalaria (media ± DE) 33,50 ± 24,66 33,84 ± 31,10 0,93 SCTQ, % (media ± DE) 23,48 ± 17,43 23,73 ± 17,71 0,91 Localización, N (%) Cabeza y cuello 43 (51,2%) 86 (62,3%) 0,10 Miembros superiores 64 (76,2%) 108 (78,3%) 0,72 Manos 53 (63,1%) 82 (59,4%) 0,58 Miembros inferiores 60 (71,4%) 85 (61,6%) 0,13 Pies 11 (13,1%) 23 (16,7%) 0,47 Genitales 3 (3,6%) 7 (5,1%) 0,60 Tórax 29 (34,5%) 61 (44,2%) 0,15 Espalda 29 (34,5%) 53 (38,4%) 0,56 Abdomen 31 (36,9%) 40 (29,0%) 0,22 Mecanismo, N (%) 0,65 Llama 65 (77,4%) 105 (76,1%) Escaldadura 14 (16,7%) 19 (13,8%) Química 2 (2,4%) 4 (2,9%) Eléctrica 3 (3,6%) 7 (5,1%) Sólido caliente 0 (0%) 3 (2,2%) Causa, N (%) 0,84 Accidental 63 (75%) 104 (75,4%) Laboral 17 (20,2%) 25 (18,1%) Autolisis 4 (4,8%) 8 (5,8%) Agresión 0 (0%) 1 (0,7%) Síndrome inhalación humo, N (%) 16 (19,0%) 15 (10,9%) 0,08 Necesidad de trasfusión, N (%) 49 (58,3%) 74 (53,6%) 0,49 Número de trasfusiones (media ± DE) 11,49 ± 19,78 8,56 ± 16,35 0,24 Necesidad de ingreso en UCI, N (%) 38 (45,2%) 54 (39,1%) 0,37 Estancia en UCI (media ± DE) 8,62 ± 14,58 6,96 ± 12,41 0,38 Tabla 15. Variables clínico-epidemiológicas en pacientes respondedores y no respondedores. 77 Cuando analizamos las complicaciones en ambos grupos, encontramos que el número de pacientes que sufrió alguna complicación fue significativamente mayor en el grupo de pacientes respondedores (63,1% vs 49,3%; p=0,04) (Tabla 16). No obstante, cuando se analizó cada tipo de complicación por separado, las infecciones del tracto urinario (9,5% vs 0,7%) y las tromboflebitis (9,5% vs 0,7%) fueron las únicas complicaciones significativamente mayores en el grupo de pacientes respondedores (p<0,05). Respondedores (n=84) No respondedores (n=138) Valor p Complicaciones 53 (63,1%) 68 (49,3%) 0,04* Sepsis sin foco 9 (10,7%) 6 (4,3%) 0,06 Neumonía asociada a ventilación mecánica 24 (28,6%) 38 (27,5%) 0,86 Infección del tracto urinario 8 (9,5%) 1 (0,7%) 0,001* Infección de escara 27 (32,1%) 30 (21,7%) 0,08 Bacteriemia asociada a catéter 25 (29,8%) 27 (19,6%) 0,08 Agitación psicomotriz 2 (2,4%) 9 (6,5%) 0,16 Trombosis venosa profunda 1 (1,2%) 0 (0%) 0,19 Tromboflebitis 8 (9,5%) 1 (0,7%) 0,001* Celulitis 1 (1,2%) 2 (1,4%) 0,87 Tabla 16. Relación de complicaciones en pacientes respondedores frente a no respondedores. *p<0,05 En cuanto a las variables quirúrgicas, los pacientes de ambos grupos no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la necesidad de cirugía, número de cirugías ni en las técnicas quirúrgicas empleadas. Sin embargo, la necesidad de escarotomía inicial por sospecha de síndrome compartimental (36,9% vs 22,5%) y la necesidad de cirugías secundarias (21,4% vs 8%) fueron significativamente mayores en el grupo de pacientes respondedores (p<0,05) (Tabla 17). 84 Localización, N (%) Cabeza y cuello 20 (43,5%) 23 (60,5%) 0,12 Miembros superiores 32 (69,6%) 32 (84,2%) 0,11 Manos 26 (56,5%) 27 (71,1%) 0,17 Miembros inferiores 28 (60,9%) 32 (84,2%) 0,01* Pies 5 (10,9%) 6 (15,8%) 0,50 Genitales 2 (4,3%) 1 (2,6%) 0,67 Tórax 12 (26,1%) 17 (44,7%) 0,07 Espalda 9 (19,6%) 20 (52,9%) 0,002* Abdomen 11 (23,9%) 20 (52,6%) 0,007* Mecanismo, N (%) 0,33 Llama 33 (71,7%) 32 (84,2%) Escaldadura 9 (19,6%) 5 (13,2%) Química 1 (2,2%) 1 (2,6%) Eléctrica 3 (6,5%) 0 (0%) Causa, N (%) 0,42 Accidental 37 (80,4%) 26 (68,4%) Laboral 7 (15,2%) 10 (26,3%) Autolisis 2 (4,3%) 2 (5,3%) Síndrome inhalación humo, N (%) 6 (13%) 10 (26,3%) 0,12 Necesidad de trasfusión, N (%) 13 (28,3%) 36 (94,7%) 0,001* Número de trasfusiones (media ± DE) 1,35 ± 2,54 23,76 ± 24,23 <0,001* Necesidad de ingreso en UCI, N (%) 10 (21,7%) 28 (73,7%) <0,001* Estancia en UCI (media ± DE) 1,89 ± 4,59 16,76 ± 18,09 <0,001* Tabla 24. Variables epidemiológicas y clínicas según porcentaje de SCTQ. *p<0,05. Los pacientes grandes quemados mostraron mayor necesidad de cirugía, número de cirugías, uso de Biobrane® y necesidad de escarotomía inicial (p<0,05). En cambio, los quemados con una SCTQ <20% recibieron más desbridamiento enzimático con Nexobrid® (p<0,05) (Tabla 25). 85 <20% SCTQ ≥20% SCTQ Valor p Necesidad de cirugía, N (%) 39 (84,8%) 38 (100%) 0,01* Número de cirugías (media ± DE) 1,41 ± 1,10 5,13 ± 3,40 0,001* Uso de Nexobrid® 13 (28,3%) 1 (2,6%) <0,01* Uso de Biobrane® 1 (2,2%) 12 (31,6%) <0,001* Uso de Suprathel® 2 (4,3%) 7 (18,4%) 0,07 Uso de queratinocitos autólogos 0 (0%) 3 (7,9%) 0,08 Necesidad de escarotomía inicial 8 (17,4%) 23 (60,5%) <0,001* Necesidad de cirugía secundaria 8 (17,4%) 10 (26,3%) 0,32 Tabla 25. Variables quirúrgicas según porcentaje de SCTQ. *p<0,05. Los grandes quemados presentaron mayor número de pacientes con complicaciones (94,7% vs al 63,0%; p<0,001), mayor número de sepsis sin foco (88,9% vs a 11,1%; p<0,01), neumonía asociada a ventilación mecánica (79,2% vs a 20,8%; p<0,001), infección de escara (77,8% vs a 22,2%; p<0,001) y bacteriemia asociada a catéter (92% vs a 8%; p<0,001). La Tabla 26 describe las complicaciones de cada grupo. <20% SCTQ (n=46) ≥20% SCTQ (n=38) Valor de p Complicaciones 29 (63%) 36 (94,7%) <0,001 Sepsis sin foco 1 (11,1%) 8 (88,9%) 0,01* Neumonía asociada a ventilación mecánica 5 (20,8%) 19 (79,2%) <0,001* Infección del tracto urinario 6 (75%) 2 (25%) 0,28 Infección de escara 6 (22,2%) 21 (77,8%) <0,001* Bacteriemia asociada a catéter 2 (8%) 23 (92%) <0,001* Agitación psicomotriz 0 (0%) 2 (100%) 0,20 Trombosis venosa profunda 0 (0%) 1 (100%) 0,45 Tromboflebitis 3 (37,5%) 5 (62,5%) 0,45 Celulitis 1 (100%) 0 (0%) 0,54 Tabla 26. Descripción de complicaciones según porcentaje de SCTQ. *p<0,05. 86 5.4.4. Resultados según necesidad de ingreso en UCI El 45,2% de los pacientes precisó ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Estos pacientes mostraron mayor estancia hospitalaria, porcentaje de SCTQ, síndrome de inhalación de humo, y necesidad y número de trasfusiones de forma estadísticamente significativa. Además, la llama fue el mecanismo principal de quemadura en los pacientes UCI, mostrando diferencias significativas con el resto (p<0,05) (Tabla 27). Ingreso en UCI (n=38) No ingreso en UCI (n=46) Valor p Sexo, N (%) 0,29 Hombre 28 (73,7%) 29 (63%) Mujer 10 (26,3%) 17 (37%) Edad (media ± DE) 41,42 ± 16,99 44,09 ± 18,70 0,50 IMC (media ± DE) 26,52 ± 5,14 26,13 ± 4,01 0,69 Estancia hospitalaria (media ± DE) 48,26 ± 28,01 21,30 ± 11,86 <0,001* SCTQ, % (media ± DE) 34,92 ± 18,66 14,02 ± 8,48 <0,001* Localización, N (%) Cabeza y cuello 24 (63,2%) 19 (41,3%) 0,05 Miembros superiores 30 (78,9%) 34 (73,9%) 0,59 Manos 26 (68,4%) 27 (58,7%) 0,35 Miembros inferiores 31 (81,6%) 29 (63%) 0,06 Pies 5 (13,2%) 6 (13%) 0,98 Genitales 1 (2,6%) 2 (4,3%) 0,67 Tórax 15 (39,5%) 14 (30,4%) 0,38 Espalda 17 (44,7%) 12 (26,1%) 0,07 Abdomen 16 (42,1%) 15 (32,6%) 0,36 Mecanismo, N (%) 0,02* Llama 35 (92,1%) 30 (65,2%) Escaldadura 2 (5,3%) 12 (26,1%) Química 1 (2,6%) 1 (2,2%) Eléctrica 0 (0%) 3 (6,5%) 87 Causa, N (%) 0,32 Accidental 26 (68,4%) 37 (80,4%) Laboral 9 (23,7%) 8 (17,4%) Autolisis 3 (7,9%) 1 (2,2%) Síndrome inhalación humo, N (%) 16 (42,1%) 0 (0%) <0,001* Necesidad de trasfusión, N (%) 33 (86,8%) 16 (34,8%) <0,001* Número de trasfusiones (media ± DE) 22,63 ± 24,98 2,28 ± 4,11 <0,001* Estancia en UCI (media ± DE) 19,05 ± 16,53 - - Tabla 27. Variables epidemiológicas y clínicas según necesidad de ingreso en UCI. *p<0,05. En cuanto a las variables quirúrgicas, los pacientes que precisaron ingreso en UCI tuvieron mayor número de cirugías y necesidad de escarotomía inicial (Tabla 28). Ingreso en UCI (n=38) No ingreso en UCI (n=46) Valor p Necesidad de cirugía, N (%) 36 (94,7%) 41 (89,1%) 0,35 Número de cirugías (media ± DE) 4,87 ± 3,62 1,63 ± 1,21 <0,001* Uso de Nexobrid® 4 (10,5%) 10 (21,7%) 0,17 Uso de Biobrane® 9 (23,7%) 4 (8,7%) 0,05 Uso de Suprathel® 6 (15,8%) 3 (6,5%) 0,17 Uso de queratinocitos autólogos 3 (7,9%) 0 (0%) 0,05 Necesidad de escarotomía inicial 25 (65,8%) 6 (13%) <0,001* Necesidad de cirugía secundaria 10 (26,3%) 8 (17,4%) 0,32 Tabla 28. Variables quirúrgicas según necesidad de ingreso en UCI. *p<0,05. De forma general, los pacientes que necesitaron ingreso en UCI mostraron más complicaciones que el resto (92,1% vs 39,1%). Sin embargo, cuando analizamos cada complicación por separado, solo se observaron diferencias significativas en la sepsis sin foco, la neumonía asociada a ventilación mecánica y la bacteriemia asociada a catéter (Tabla 29). 88 Ingreso en UCI (n=38) No ingreso en UCI (n=46) Valor p Complicaciones 35 (92,1%) 18 (39,1%) <0,001* Sepsis sin foco 7 (18,4%) 2 (4,3%) 0,03* Neumonía asociada a ventilación mecánica 24 (63,2%) 0 (0%) <0,001* Infección del tracto urinario 4 (10,5%) 4 (8,7%) 0,77 Infección de escara 16 (42,1%) 11 (23,9%) 0,07 Bacteriemia asociada a catéter 20 (52,6%) 5 (10,9%) <0,001* Agitación psicomotriz 2 (5,3%) 0 (0%) 0,11 Trombosis venosa profunda 1 (2,6%) 0 (0%) 0,26 Tromboflebitis 3 (7,9%) 5 (10,9%) 0,64 Celulitis 0(0%) 1 (2,2%) 0,36 Tabla 29. Descripción de complicaciones según necesidad de ingreso en UCI. *p<0,05. 5.4.5. Cirugías secundarias El 21,4% (n=18) de los pacientes respondedores necesitó alguna cirugía secundaria tras el alta. La Tabla 30 describe el tipo de cirugía secundaria realizada a los pacientes incluidos en el estudio. Paciente Nº Sexo Edad (años) SCTQ Tipo de intervención quirúrgica secundaria realizada 1 Mujer 56 18% Comisuroplastia 1ª y 2ª en mano derecha 2 Hombre 30 44% Zetaplastia en codo derecho 3 Mujer 32 11% 1) Zetaplastia cara posterior antebrazo derecho 2) Colgajo radial a flujo reverso + Zetaplastia 5º dedo mano izquierda. 3) Comisuroplastia 1ª en mano izquierda 4 Hombre 24 5% Comisuroplastia 1ª en mano derecha 5 Hombre 28 18% 1) Comisuroplastias 2ª, 3ª y 4ª mano derecha 2) Comisuroplastias 2ª, 3ª y 4ª mano izquierda 6 Hombre 26 26% Exéresis de brida cicatricial en hueco poplíteo izquierdo y cobertura con injerto de piel parcial 7 Hombre 24 75% 1) Zetaplastia 4º dedo + Exéresis de cicatriz 5º dedo y cobertura con injerto de piel total en mano derecha + Exéresis de 2 cicatrices alopécicas a nivel occipital 2) Zetaplastia 5º dedo mano derecha 8 Mujer 37 40% Zetaplastia en brazo derecho y flanco derecho 9 Hombre 21 6% Comisuroplastia 3ª mano izquierda 10 Hombre 25 41% Zetaplastia codo derecho 11 Hombre 37 60% 1) Zetaplastia en ambas líneas axilares anteriores 2) Zetaplastia en dorso nasal y 5º dedo mano derecha 12 Mujer 52 18% Zetaplastias 2º, 4º y 5º dedos de mano izquierda 13 Hombre 24 61% Zetaplastia 5º dedo mano derecha, palma mano derecha y axila derecha 14 Hombre 50 7% Zetaplastia palma mano izquierda 89 15 Hombre 22 32% Remodelación de muñón de amputación supracondílea derecha 16 Mujer 53 51% Desbridamiento úlcera por presión sacra 17 Hombre 29 42% Zetaplastia en fosa antecubital derecha y región posterior de axila derecha + Exéresis de brida axilar anterior y cobertura con injerto de piel parcial 18 Mujer 38 16% Exéresis de cicatriz en axila izquierda y cobertura con colgajo libre anterolateral del muslo Tabla 30. Descripción de intervenciones quirúrgicas secundarias realizadas en 18 pacientes respondedores. 5.4.6. Tipo de trabajo Mientras que el 51,6% de pacientes de 18-65 años tenían trabajos de tipo físico o manual, el 90,9% de los mayores de 66 años estaban jubilados. La Tabla 31 recoge los tipos de profesión según grupos de edad. Edad (años) Desempleado Estudiante Trabajo físico Trabajo administrativo Jubilado/ Pensionista 18-35 2 (6,5%) 6 (19,4%) 16 (51,6%) 3 (9,7%) 4 (12,9%) 36-65 1 (2,4%) 0 (0%) 21 (50%) 9 (21,4%) 11 (2,2%) >66 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (9,1%) 10 (90,9%) Tabla 31. Tipos de trabajo según grupos de edad. 5.4.7. Grado de escolarización El 48,4% de los pacientes entre 18-35 años y el 42,9% de entre 36-65 tenían el título de Educación Secundaria Obligatoria, mientras que el 81,8% de los mayores de 66 años no tenían ningún tipo de formación académica. En la Tabla 32 se describe el grado de escolarización según los grupos de edad. Edad (años) Ninguno ESO Bachillerato Formación Profesional Graduado Universitario 18-35 5 (16,1%) 15 (48,4%) 0 (0%) 8 (25,8%) 3 (9,7%) 36-65 8 (19%) 18 (42,9%) 4 (9,5%) 7 (16,7%) 5 (11,9%) >66 9 (81,8%) 2 (18,2%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Tabla 32. Grado de escolarización según grupos de edad. 90 5.5. RELACIÓN CON LAS PUNTUACIONES BSHS-B-Sp Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS A continuación se exponen la relación entre las variables clínicas y las puntuaciones globales y por subdominios del cuestionario BSHS-B-Sp. 5.5.1. BSHS-B-Sp y edad Existe una correlación negativa estadísticamente significativa entre la edad y el subdominio Sexualidad (r=-0,32; p<0,01) y de Habilidades básicas (r=-0,26; p<0,05). No hubo más diferencias significativas en el resto de subdominios (Tabla 33). Correlación Pearson (r) Valor p (test de Pearson) Sensibilidad térmica -0,03 0,78 Afecto -0,16 0,13 Función manual -0,20 0,06 Medidas de tratamiento 0,69 0,53 Trabajo -0,02 0,80 Sexualidad -0,32 0,002* Relaciones interpersonales -0,03 0,73 Habilidades básicas -0,26 0,016* Imagen corporal 0,13 0,23 BSHS-B-Sp total -0,12 0,25 Tabla 33. Correlación entre la edad y las puntuaciones del BSHS-B-Sp.* p<0,05 Cuando analizamos los diferentes grupos de edad (Tabla 34), las puntuaciones medias del subdominio Trabajo en el grupo de 36-65 años fueron significativamente menores que en el resto de grupos (7,43; p<0,05). Por otra parte, el grupo de >66 años mostró puntuaciones medias significativamente menores en el subdominio Sexualidad (6,27; p<0,05). 91 18-35 años (n=31) 36-65 años (n=42) >66 años (n=11) Test de ANOVA Media ± DE Media ± DE Media ± DE Valor p Sensibilidad térmica 6,87 ± 6,38 6,50 ± 6,09 7,00 ± 5,69 0,95 Afecto 19,77 ± 8,76 16,48 ± 9,93 15,91 ± 8,88 0,27 Función manual 15,48 ± 7,25 15,17 ± 6,33 10,91 ± 7,98 0,14 Medidas de tratamiento 11,23 ± 5,69 11,95 ± 6,32 12,64 ± 5,90 0,77 Trabajo 10,00 ± 5,04 7,43 ± 4,91 11,00 ± 5,84 0,03* Sexualidad 9,87 ± 3,98 8,12 ± 4,65 6,27 ± 4,07 0,04* Relaciones interpersonales 14,45 ± 3,62 13,52 ± 4,34 14,18 ± 4,85 0,63 Habilidades básicas 10,03 ± 3,44 9,26 ± 4,30 6,91 ± 4,86 0,09 Imagen corporal 7,81 ± 6,14 7,45 ± 6,26 10,36 ± 5,08 0,36 BSHS-B-Sp total 105,52 ± 34,40 95,88 ± 40,44 95,18 ± 39,13 0,52 Tabla 34. Correlación entre grupos de edad y las puntuaciones del BSHS-B-Sp.* p<0,05 5.5.2. BSHS-B-Sp y sexo Los pacientes varones mostraron mejores puntuaciones medias en el dominio Afecto frente a las mujeres (19,44 vs 13,78; p<0,01). No se encontraron más diferencias en el test global ni en el resto de subdominios (Tabla 35). Hombre (n=57) Mujer (n=27) t de Student Media ± DE Media ± DE Valor p Sensibilidad térmica 7,28 ± 6,37 5,48 ± 5,31 0,20 Afecto 19,44 ± 9,05 13,78 ± 9,17 0,009* Función manual 15,23 ± 6,88 13,67 ± 7,19 0,34 Medidas de tratamiento 11,67 ± 6,06 12,00 ± 5,92 0,81 Trabajo 8,75 ± 5,28 9,04 ± 5,20 0,81 Sexualidad 9,07 ± 4,13 7,37 ± 4,94 0,10 Relaciones interpersonales 13,93 ± 4,07 14,00 ± 4,32 0,94 Habilidades básicas 9,18 ± 4,16 9,37 4,19 0,84 Imagen corporal 8,44 ± 5,91 6,96 ± 6,43 0,30 BSHS-B-Sp total 102,98 ±37,43 91,67 ± 38,70 0,20 Tabla 35. Puntuaciones medias del BSHS-B-Sp total y subdominios según sexo. * p<0,05 92 5.5.3. BSHS-B-Sp e IMC No existe ninguna correlación significativa entre el IMC y las puntuaciones del BSHS-B- Sp (Tabla 36). Correlación Pearson (r) Valor p (test de Pearson) Sensibilidad térmica 0,05 0,60 Afecto 0,13 0,23 Función manual 0,01 0,88 Medidas de tratamiento 0,04 0,68 Trabajo -0,02 0,81 Sexualidad 0,03 0,76 Relaciones interpersonales 0,009 0,93 Habilidades básicas -0,01 0,91 Imagen corporal 0,16 0,14 BSHS-B-Sp total 0,07 0,48 Tabla 36. Correlación entre el IMC y las puntuaciones del BSHS-B-Sp. 5.5.4. BSHS-B-Sp y estancia hospitalaria Existe una correlación negativa entre la estancia hospitalaria y el subdominio Sensibilidad térmica (r=-0,30; p<0,01), Habilidades básicas (r=-0,26; p<0,05), Imagen corporal (r=-0,23; p<0,05) y BSHS-B-Sp total (r=-0,28; p<0,05) (Tabla 37). Correlación Pearson (r) Valor p (test de Pearson) Sensibilidad térmica -0,30 0,005* Afecto -0,21 0,052 Función manual -0,16 0,14 Medidas de tratamiento -0,16 0,13 Trabajo -0,15 0,15 Sexualidad -0,11 0,28 Relaciones interpersonales -0,19 0,07 Habilidades básicas -0,26 0,01* Imagen corporal -0,23 0,02* BSHS-B-Sp total -0,28 0,01* Tabla 37. Correlación entre la estancia hospitalaria y las puntuaciones del BSHS-B-Sp.* p<0,05 93 5.5.5. BSHS-B-Sp y porcentaje de superficie corporal total quemada Existe una correlación negativa entre el porcentaje de SCTQ y el BSHS-B-Sp global (r=- 0,24; p<0,05), el subdominio Sensibilidad térmica (r=-0,3; p<0,01), Trabajo (r=-0,23; p<0,05), Habilidades básicas (r=-0,24; p<0,05) e Imagen corporal (r=-0,27; p<0,05) (Tabla 38). Correlación Pearson (r) Valor p (test de Pearson) Sensibilidad térmica -0,30 0,006* Afecto -0,11 0,30 Función manual -0,07 0,48 Medidas de tratamiento -0,18 0,10 Trabajo -0,23 0,02* Sexualidad -0,008 0,94 Relaciones interpersonales -0,19 0,07 Habilidades básicas -0,24 0,026* Imagen corporal -0,27 0,012* BSHS-B-Sp total -0,24 0,025* Tabla 38. Correlación entre la SCTQ y las puntuaciones del BSHS-B-Sp.* p<0,05 Cuando comparamos las puntuaciones en el grupo de <20% SCTQ y ≥20% SCTQ, se observaron menores puntuaciones medias en el grupo ≥20% SCTQ en los subdominios Habilidades básicas (7,89; p<0,05) e Imagen corporal (6,21; p<0,05) (Tabla 39). <20% SCTQ (n=46) ≥20% SCTQ (n=38) t de Student Media ± DE Media ± DE Valor p Sensibilidad térmica 7,67 ± 6,15 5,53 ± 5,85 0,10 Afecto 17,43 ± 8,99 17,84 ± 10,03 0,84 Función manual 15,07 ± 7,18 14,32 ± 6,80 0,62 Medidas de tratamiento 12,52 ± 5,63 10,87 ± 6,35 0,21 Trabajo 9,80 ± 4,80 7,68 ± 5,55 0,06 Sexualidad 8,30 ± 4,49 8,79 ± 4,45 0,62 Relaciones interpersonales 14,37 ± 3,62 13,45 ± 4,67 0,31 Habilidades básicas 10,35 ± 3,37 7,89 ± 4,62 0,006* Imagen corporal 9,41 ± 5,79 6,21 ± 6,03 0,01* BSHS-B-Sp total 104,93 ± 34,23 92,58 ± 41,53 0,13 Tabla 39. Puntuaciones medias del BSHS-B-Sp total y subdominios en el grupo <20% SCTQ y ≥20% SCTQ. * p<0,05 100 Ausencia de síndrome de inhalación (n=68) Presencia de síndrome de inhalación (n=16) t de Student Media ± DE Media ± DE Valor p Sensibilidad térmica 7,21 ± 6,03 4,56 ± 6,01 0,11 Afecto 17,88 ± 9,27 16,50 ± 10,28 0,60 Función manual 15,69 ± 6,13 10,63 ± 8,91 0,008* Medidas de tratamiento 12,24 ± 5,81 9,81 ± 6,52 0,14 Trabajo 9,24 ± 5,02 7,19 ± 5,93 0,16 Sexualidad 8,75 ± 4,31 7,56 ± 5,04 0,34 Relaciones interpersonales 14,24 ± 3,89 12,75 ± 4,97 0,19 Habilidades básicas 9,75 ± 3,74 7,06 ± 5,14 0,01* Imagen corporal 8,18 ± 6,11 7,06 ± 6,06 0,51 BSHS-B-Sp total 103,16 ± 36,62 83,13 ± 40,55 0,057 Tabla 50. Puntuaciones medias del BSHS-B-Sp total y subdominios según la ausencia o presencia de síndrome de inhalación. *p<0,05. 5.5.9. BSHS-B-Sp y necesidad de trasfusión sanguínea Los pacientes que necesitaron trasfusiones sanguíneas mostraron peores puntuaciones medias en el BSHS-B-Sp total (88,94 vs 113,91; p<0,01), en el subdominio Sensibilidad térmica (4,98 vs 9,11; p<0,01), Función manual (13,41 vs 16,57; p<0,05), Habilidades básicas (7,78 vs 11,29; p<0,01) e Imagen corporal (6,76 vs 9,66; p<0,05) (Tabla 51). No necesitaron trasfusión sanguínea (n=35) Necesitaron trasfusión sanguínea (n=49) t de Student Media ± DE Media ± DE Valor p Sensibilidad térmica 9,11 ± 6,49 4,98 ± 5,17 0,002* Afecto 19,91 ± 8,65 15,98 ± 9,68 0,059 Función manual 16,57 ± 6,35 13,41 ± 7,17 0,04* Medidas de tratamiento 13,29 ± 5,76 10,69 ± 5,96 0,05 Trabajo 10,06 ± 4,73 7,98 ± 5,44 0,07 Sexualidad 9,54 ± 3,79 7,80 ± 4,77 0,07 Relaciones interpersonales 11,49 ± 3,68 13,57 ± 4,42 0,32 Habilidades básicas 11,29 ± 2,25 7,78 ± 4,57 <0,001* Imagen corporal 9,66 ± 5,89 6,76 ± 5,99 0,03* BSHS-B-Sp total 113,91 ± 35,35 88,94 ± 36,66 0,002* Tabla 51. Puntuaciones medias del BSHS-B-Sp total y subdominios según la necesidad de trasfusión sanguínea. *p<0,05. 101 5.5.10. BSHS-B-Sp y número de trasfusiones sanguíneas Existe una correlación negativa entre el número de transfusiones sanguíneas y el BSHS- B-Sp total (r=-0,22; p<0,05), el subdominio Relaciones interpersonales (r=-0,24; p<0,05) y Habilidades básicas (r=-0,23; p<0,05) (Tabla 52). Correlación Pearson (r) Valor p (test de Pearson) Sensibilidad térmica -0,14 0,17 Afecto -0,12 0,27 Función manual -0,19 0,08 Medidas de tratamiento -0,16 0,13 Trabajo -0,14 0,19 Sexualidad -0,06 0,55 Relaciones interpersonales -0,24 0,02* Habilidades básicas -0,23 0,02* Imagen corporal -0,16 0,12 BSHS-B-Sp total -0,22 0,04* Tabla 52. Correlación entre el número de trasfusiones y las puntuaciones del BSHS-B-Sp.* p<0,05 5.5.11. BSHS-B-Sp y necesidad de ingreso en UCI Los pacientes que necesitaron ingreso en UCI mostraron peores puntuaciones medias en el BSHS-B-Sp total (89,26 vs 107,67; p<0,05), Sensibilidad térmica (4,66 vs 8,39; p<0,01), Medidas de tratamiento (9,76 vs 13,43; p<0,01), Trabajo (7,61 vs 9,87; p<0,05) y Habilidades básicas (7,92 vs 10,33; p<0,01) (Tabla 53). No necesitaron ingreso en UCI (n=46) Necesitaron ingreso en UCI (n=38) t de Student Media ± DE Media ± DE Valor p Sensibilidad térmica 8,39 ± 6,11 4,66 ± 5,44 0,004* Afecto 18,48 ± 9,48 16,58 ± 9,36 0,36 Función manual 15,65 ± 6,82 13,61 ± 7,09 0,18 Medidas de tratamiento 13,43 ± 5,58 9,76 ± 5,91 0,005* Trabajo 9,87 ± 4,96 7,61 ± 5,34 0,04* Sexualidad 8,20 ± 4,72 8,92 ± 4,12 0,46 Relaciones interpersonales 14,22 ± 4,05 13,63 ± 4,25 0,52 Habilidades básicas 10,33 ± 3,47 7,92 ± 4,54 0,007* Imagen corporal 9,11 ± 6,05 6,58 ± 5,91 0,057 BSHS-B-Sp total 107,67 ± 38,33 89,26 ± 35,48 0,02* Tabla 53. Puntuaciones medias del BSHS-B-Sp total y subdominios según ingreso en UCI. *p<0,05. 102 5.5.12. BSHS-B-Sp y estancia en UCI No existió ninguna correlación estadísticamente significativa entre los días de estancia en UCI y los diferentes subdominios del BSHS-B-Sp (Tabla 54). Correlación Pearson (r) Valor p (test de Pearson) Sensibilidad térmica -0,03 0,73 Afecto -0,08 0,45 Función manual -0,17 0,10 Medidas de tratamiento -0,09 0,40 Trabajo -0,09 0,39 Sexualidad -0,002 0,39 Relaciones interpersonales -0,12 0,24 Habilidades básicas -0,13 0,22 Imagen corporal -0,07 0,48 BSHS-B-Sp total -0,12 0,24 Tabla 54. Correlación entre los días de estancia en UCI y las puntuaciones del BSHS-B-Sp. 5.5.13. BSHS-B-Sp y complicaciones Los pacientes que presentaron complicaciones durante el ingreso hospitalario presentaron peores puntuaciones medias en el BSHS-B-Sp total (90,57 vs 114,35; p<0,01), en el subdominio Sensibilidad térmica (5,08 vs 9,48; p<0,01), Medidas de tratamiento (10,74 vs 13,55; p<0,05), Trabajo (7,66 vs 10,87; p<0,01), Habilidades básicas (8,45 vs 10,58; p<0,05) e Imagen corporal (6,75 vs 10,03; p<0,05) (Tabla 55). Ausencia de complicaciones (n=31) Presencia de complicaciones (n=53) t de Student Media ± DE Media ± DE Valor p Sensibilidad térmica 9,48 ± 6,12 5,08 ± 5,49 0,001* Afecto 19,94 ± 8,54 16,26 ± 9,72 0,08 Función manual 15,77 ± 6,83 14,11 ± 7,06 0,29 Medidas de tratamiento 13,55 ± 5,81 10,74 ± 5,89 0,03* Trabajo 10,87 ± 4,14 7,66 ± 5,47 0,006* Sexualidad 9,68 ± 3,85 7,85 ± 4,67 0,06 Relaciones interpersonales 14,45 ± 3,87 13,66 ± 4,28 0,4 Habilidades básicas 10,58 ± 3,34 8,45 ± 4,39 0,02* Imagen corporal 10,03 ± 6,04 6,75 ± 5,83 0,01* BSHS-B-Sp total 114,35 ± 35,44 90,57 ± 36,95 0,005* Tabla 55. Puntuaciones medias del BSHS-B-Sp total y subdominios según complicaciones. *p<0,05. 103 5.5.14. BSHS-B-Sp y necesidad de cirugía Los pacientes que se intervinieron quirúrgicamente mostraron peores puntuaciones medias en el BSHS-B-Sp total (96,87 vs 126,57; p<0,05), en el subdominio Afecto (16,97 vs 24,71; p<0,05), Sexualidad (8,23 vs 11,71; p<0,05) e Imagen corporal (7,47 vs 13,43; p<0,05) (Tabla 56). No necesitaron cirugía (n=7) Necesitaron cirugía (n=77) t de Student Media ± DE Media ± DE Valor p Sensibilidad térmica 10,71 ± 7,49 6,34 ± 5,86 0,06 Afecto 24,71 ± 5,88 16,97 ± 9,44 0,03* Función manual 17,14 ± 7,55 14,51 ± 6,93 0,34 Medidas de tratamiento 12,00 ± 7,65 11,75 ± 5,87 0,91 Trabajo 10,43 ± 2,93 8,70 ± 5,38 0,40 Sexualidad 11,71 ± 0,48 8,23 ± 4,54 0,04* Relaciones interpersonales 14,71 ± 2,62 13,88 ± 4,24 0,61 Habilidades básicas 11,71 ± 0,75 9,01 ± 4,26 0,09 Imagen corporal 13,43 ± 2,99 7,47 ± 6,06 0,01* BSHS-B-Sp total 126,57 ± 21,58 96,87 ± 38,26 0,04* Tabla 56. Puntuaciones medias del BSHS-B-Sp y subdominios según la necesidad de cirugía.*p<0,05. 5.5.15. BSHS-B-Sp y número de cirugías Existe una correlación negativa entre el número de cirugías y las puntuaciones del BSHS-B-Sp total (-0,31; p<0,01), Sensibilidad térmica (-0,30; p<0,01), Función manual (- 0,23; p<0,05), Relaciones interpersonales (-0,22; p<0,05), Habilidades básicas (-0,30; p<0,01) e Imagen corporal (-0,28; p<0,01) (Tabla 57). Correlación Pearson (r) Valor p (test de Pearson) Sensibilidad térmica -0,30 0,005* Afecto -0,20 0,06 Función manual -0,23 0,03* Medidas de tratamiento -0,19 0,08 Trabajo -0,19 0,07 Sexualidad -0,13 0,21 Relaciones interpersonales -0,22 0,004* Habilidades básicas -0,30 0,004* Imagen corporal -0,28 0,008* BSHS-B-Sp total -0,31 0,003* Tabla 57. Correlación entre el número de cirugías y las puntuaciones del BSHS-B-Sp.* p<0,05 104 5.5.16. BSHS-B-Sp y técnicas quirúrgicas empleadas Los pacientes tratados con desbridamiento enzimático (Nexobrid®) presentaron mejores puntuaciones medias en el subdominio Sensibilidad térmica (9,93 vs 6,06; p<0,05) e Imagen corporal (11,79 vs 7,20; p<0,01) (Tabla 58). No se realizó desbridamiento enzimático Nexobrid® (n=70) Se realizó desbridamiento enzimático Nexobrid® (n=14) t de Student Media ± DE Media ± DE Valor p Sensibilidad térmica 6,06 ± 5,78 9,93 ± 6,74 0,02* Afecto 16,94 ± 9,45 21,00 ± 8,81 0,14 Función manual 14,44 ± 6,96 16,14 ± 7,17 0,40 Medidas de tratamiento 11,61 ± 6,06 12,57 ± 5,77 0,58 Trabajo 8,56 ± 5,47 10,29 ± 3,64 0,26 Sexualidad 8,20 ± 4,50 10,14 ± 3,93 0,13 Relaciones interpersonales 13,71 ± 4,41 15,14 ± 1,91 0,24 Habilidades básicas 9,01 ± 4,20 10,36 ± 3,83 0,27 Imagen corporal 7,20 ± 6,08 11,79 ± 4,61 0,009* BSHS-B-Sp total 95,74 ± 38,18 117,36 ± 32,46 0,051 Tabla 58. Puntuaciones medias del BSHS-B-Sp total y subdominios según la utilización del desbridamiento enzimático. *p<0,05. No se encontraron diferencias significativas en las puntuaciones de los pacientes a los que se emplearon apósitos biológicos como Biobrane® (Tabla 59) o Suprathel® (Tabla 60), ni queratinocitos autólogos cultivados (Tabla 61). No se aplicó Biobrane® (n=71) Se aplicó Biobrane® (n=13) t de Student Media ± DE Media ± DE Valor p Sensibilidad térmica 6,76 ± 6,13 6,38 ± 6,03 0,83 Afecto 17,38 ± 9,26 18,92 ± 10,54 0,59 Función manual 14,80 ± 7,00 14,31 ± 7,13 0,81 Medidas de tratamiento 11,62 ± 6,21 12,62 ± 4,66 0,58 Trabajo 8,79 ± 5,26 9,15 ± 4,33 0,81 Sexualidad 8,37 ± 4,48 9,38 ± 4,33 0,45 Relaciones interpersonales 13,83 ±4,26 14,62 ± 3,40 0,53 Habilidades básicas 9,31 ± 4,10 8,85 ± 4,52 0,71 Imagen corporal 8,13 ± 6,22 7,08 ± 5,43 0,57 BSHS-B-Sp total 98,99 ± 38,63 101,31 ± 35,62 0,84 Tabla 59. Puntuaciones medias del BSHS-B-Sp total y subdominios según la utilización de Biobrane®. 105 No se aplicó Suprathel® (n=75) Se aplicó Suprathel® (n=9) t de Student Media ± DE Media ± DE Valor p Sensibilidad térmica 6,96 ± 6,11 4,56 ± 5,72 0,26 Afecto 17,63 ± 9,27 17,56 ± 11,18 0,98 Función manual 14,53 ± 7,11 16,33 ± 5,85 0,46 Medidas de tratamiento 11,79 ± 6,08 11,67 ± 5,50 0,95 Trabajo 8,63 ± 5,14 10,67 ± 5,89 0,27 Sexualidad 8,31 ± 4,48 10,33 ± 3,93 0,19 Relaciones interpersonales 13,85 ± 4,28 14,78 ± 2,53 0,52 Habilidades básicas 9,35 ± 4,05 8,33 ± 5,02 0,49 Imagen corporal 8,07 ± 6,04 7,11 ± 6,73 0,65 BSHS-B-Sp total 99,11 ± 37,59 101,33 ± 43,52 0,86 Tabla 60. Puntuaciones medias del BSHS-B-Sp total y subdominios según la utilización de Suprathel®. No se aplicaron queratinocitos autólogos cultivados (n=81) Se aplicaron queratinocitos autólogos cultivados (n=3) t de Student Media ± DE Media ± DE Valor p Sensibilidad térmica 6,93 ± 6,07 0,67 ± 1,15 0,08 Afecto 17,48 ± 9,53 21,33 ± 5,50 0,49 Función manual 14,56 ± 7,05 19,33 ± 1,15 0,24 Medidas de tratamiento 11,74 ± 6,07 12,67 ± 3,51 0,79 Trabajo 8,74 ± 5,19 11,67 ± 6,65 0,34 Sexualidad 8,46 ± 4,50 10,33 ± 2,88 0,47 Relaciones interpersonales 13,91 ± 4,19 15,00 ± 1.73 0,65 Habilidades básicas 9,28 ± 4,07 8,00 ± 6,92 0,60 Imagen corporal 7,99 ± 6,11 7,33 ± 6,50 0,85 BSHS-B-Sp total 99,09 ± 38,48 106,33 ± 24,00 0,74 Tabla 61. Puntuaciones medias del BSHS-B-Sp total y subdominios según la utilización de queratinocitos autólogos cultivados. 106 5.5.10. BSHS-B-Sp y escarotomía inicial Los pacientes sometidos a escarotomía inicial presentaron menor puntuación media en el BSHS-B-Sp total (83,9 vs 108,38; p<0,01), en el subdominio de Sensibilidad térmica (3,26 vs 8,72; p<0,001), Función manual (12,39 vs 16,09; p<0,05), Medidas de tratamiento (9,58 vs 13,06; p<0,01), Trabajo (6,48 vs 10,23; p<0,01) e Imagen corporal (5,10 vs 9,64; p<0,01). No se encontraron diferencias en el resto de subdominios (Tabla 62). No necesitaron escarotomía (n=53) Necesitaron escarotomía (n=31) t de Student Media ± DE Media ± DE Valor p Sensibilidad térmica 8,72 ± 6,08 3,26 ± 4,32 <0,001* Afecto 18,38 ± 9,44 16,32 ± 9,39 0,33 Función manual 16,09 ± 6,36 12,39 ± 7,46 0,01* Medidas de tratamiento 13,06 ± 5,69 9,58 ± 5,93 0,009* Trabajo 10,23 ± 4,69 6,48 ± 5,32 0,001* Sexualidad 8,36 ± 4,59 8,81 ± 4,26 0,65 Relaciones interpersonales 14,13 ± 3,94 13,65 ± 4,49 0,60 Habilidades básicas 9,77 ± 4,02 8,32 ± 4,26 0,12 Imagen corporal 9,64 ± 5,74 5,10 ± 5,64 0,001* BSHS-B-Sp total 108,38 ± 37,03 83,90 ± 34,99 0,004* Tabla 62. Puntuaciones medias del BSHS-B-Sp total y subdominios según la necesidad de escarotomía. *p<0,05. 5.5.11. BSHS-B-Sp y cirugías secundarias Los pacientes que necesitaron cirugías secundarias tras el alta no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la puntuación del BSHS-B-Sp con el resto de pacientes (Tabla 63). No necesitaron cirugías secundarias (n=68) Necesitaron cirugías secundarias (n=18) t de Student Media ± DE Media ± DE Valor p Sensibilidad térmica 7,03 ± 6,19 5,50 ± 5,63 0,34 Afecto 16,71 ± 9,33 20,94 ± 9,24 0,09 Función manual 14,56 ± 7,04 15,33 ± 6,90 0,68 Medidas de tratamiento 11,38 ± 6,41 13,22 ± 3,88 0,25 Trabajo 8,59 ± 5,31 9,78 ± 4,95 0,39 Sexualidad 8,20 ± 4,50 9,72 ± 4,15 0,20 107 Relaciones interpersonales 13,50 ± 4,54 15,61 ± 0,91 0,054 Habilidades básicas 9,11 ± 4,14 9,72 ± 4,24 0,58 Imagen corporal 7,89 ± 6,19 8,22 ± 5,82 0,84 BSHS-B-Sp total 96,97 ± 39,34 108,06 ± 32,01 0,27 Tabla 63. Puntuaciones medias del BSHS-B-Sp total y subdominios según la necesidad de cirugía secundaria tras el alta hospitalaria. 5.5.18. BSHS-B-Sp y tipo de trabajo Las puntuaciones medias en el subdominio Sexualidad según el tipo de trabajo fueron: desempleado (12 ± 0), estudiante (12 ± 0), trabajador manual (8,81 ± 4,53), trabajador administrativo (9,92 ± 3,40), jubilado (6,12 ± 4,49), encontrándose diferencias significativas (p<0,01). No se encontraron más diferencias en el resto de subdominios (Tabla 64). Tabla 64. Puntuaciones medias del BSHS-B-Sp total y subdominios según el tipo de trabajo. *p<0,05. Desempleado (n=3) Estudiante (n=6) Trabajador manual (n=37) Trabajador administrativo (n=13) Jubilado/ Pensionista (n=25) ANOVA Media ± DE Media ± DE Media ± DE Media ± DE Media ± DE Valor p Sensibilidad térmica 4,33 ± 4,50 7,00 ± 6,19 6,78 ± 6,85 5,23 ± 5,08 7,56 ± 5,67 0,79 Afecto 18,33 ± 6,02 21,50 ± 8,09 18,76 ± 9,84 17,23 ± 9,56 15,12 ± 9,32 0,50 Función manual 14,00 ± 6,55 14,83 ± 8,49 15,78 ± 6,70 17,77 ± 3,85 11,64 ± 7,63 0,07 Medidas de tratamiento 9,67 ± 5,13 8,67 ± 6,74 11,65 ± 5,94 14,00 ± 5,95 11,80 ± 6,00 0,44 Trabajo 11,00 ± 1,00 9,50 ± 5,92 7,84 ± 5,03 10,15 ± 5,11 9,24 ± 5,73 0,57 Sexualidad 12,00 ± 0,00 12,00 ± 0,00 8,81 ± 4,53 9,92 ± 3,40 6,12 ± 4,49 0,005* Relaciones interpersonales 15,33 ± 1,15 14,67 ± 2,80 13,65 ± 4,60 15,77 ± 0,59 13,12 ± 4,72 0,38 Habilidades básicas 11,33 ± 1,15 8,83 ± 4,75 10,41 ± 3,07 8,85 ± 4,89 7,56 ± 4,77 0,08 Imagen corporal 12,67 ± 3,05 8,18 ± 6,46 7,30 ± 6,35 9,15 ± 6,03 7,72 ± 5,96 0,60 BSHS-B-Sp total 108,67 ± 12,89 105,17 ± 24,61 100,97 ± 42,63 108,08 ± 89,88 89,88 ± 38,64 0,63 108 5.5.19. BSHS-B-Sp y grado de escolarización Los pacientes con mayor grado de escolarización presentaron las mejores puntuaciones medias en el subdominio Sexualidad, con diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p<0,05): ninguno (7,50 ± 4,79), ESO (8,51 ± 4,59), bachillerato (4,25 ± 4,34), formación profesional (9,47 ± 3,73) y graduado universitario (11,75 ± 0,46). No hubo diferencias estadísticamente significativas en el resto de subdominios (Tabla 65). Tabla 65. Puntuaciones medias del BSHS-B-Sp total y subdominios según el grado de escolarización. *p<0,05. Ninguno (n=22) ESO (n=35) Bachillerato (n=4) Formación profesional (n=15) Graduado universitario (n=8) ANOVA Media ± DE Media ± DE Media ± DE Media ± DE Media ± DE Valor p Sensibilidad térmica 7,55 ± 6,58 6,74 ± 6,08 4,75 ± 8,22 6,67 ± 5,97 5,25 ± 4,71 0,86 Afecto 16,55 ± 9,23 17,43 ± 9,70 8,75 ± 10,68 18,60 ± 9,55 24,00 ± 3,20 0,10 Función manual 14,36 ± 6,92 14,17 ± 6,68 12,25 ± 9,67 14,40 ± 8,35 20,00 ± (0,00 0,25 Medidas de tratamiento 12,91 ± 6,26 10,43 ± 5,66 9,00 ± 8,60 11,93 ± 6,31 15,63 ± 2,44 0,14 Trabajo 9,45 ± 5,57 8,63 ± 5,05 6,00 ± 6,92 7,93 ± 5,21 11,25 ± 4,23 0,45 Sexualidad 7,50 ± 4,79 8,51 ± 4,59 4,25 ± 4,34 9,47 ± 3,73 11,75 ± 0,46 0,04* Relaciones interpersonales 13,32 ± 4,79 14,09 ± 3,95 10,75 ± 7,27 14,33 ± 3,37 16,00 ± 0,00 0,28 Habilidades básicas 8,00 ± 4,87 10,00 ± 3,21 7,75 ± 5,67 9,00 ± 4,47 10,50 ± 4,24 0,35 Imagen corporal 10,00 ± 5,92 7,23 ± 6,17 4,00 ± 8,00 7,47 ± 5,52 8,50 ± 5,90 0,30 BSHS-B-Sp total 99,64 ± 40,00 97,23 ± 36,61 67,50 ± 61,36 99,80 ± 36,99 122,88 ± 14,48 0,20 109 6. DISCUSIÓN 116 6.2.1. Estudio de la fiabilidad La fiabilidad se define como la precisión en la medida de una característica o un atributo, es decir, mide la proporción de variación en las mediciones que es debida a la diversidad de valores que adopta la variable y no es producto del error(173). Cuando hablamos de que un instrumento es fiable, nos referimos a que proporciona mediciones libres de error. Las formas más comunes para calcular la fiabilidad son: consistencia interna, fiabilidad test-retest o intraobservador y la fiabilidad interobservador. 6.2.1.1. Consistencia interna La consistencia interna se refiere al grado en que los ítems que forman parte de un instrumento de medición se correlacionan entre ellos, es decir, a que los ítems que miden un mismo atributo presenten homogeneidad. Cuando una escala es consistente, garantiza que todos sus ítems midan un solo constructo que es homogéneo. Si los ítems que componen una escala midieran teóricamente el mismo constructo, éstos mostrarían una correlación alta, es decir, el instrumento debería mostrar una alta homogeneidad(173). Cuando un cuestionario presenta diferentes subdominios, cada uno de los cuales pretende medir una dimensión distinta del mismo fenómeno, debe estudiarse la consistencia interna de cada subdominio por separado. El método estadístico alfa de Cronbach es uno de los más utilizados para estudiar la consistencia interna de un instrumento. Se trata de un índice usado para evaluar la magnitud en que los íntems de un instrumento están correlacionados. Dicho de otro modo, el alfa de Cronbach es el promedio de las correlaciones entre los ítems que forman parte de un instrumento. Presenta valores entre 0 y 1, y su interpretación es similar a la de un coeficiente de correlación(171). El valor alfa de Cronbach del cuestionario BSHS-B-Sp de forma global fue 0,96, demostrando una buena consistencia interna, similar a otras traducciones previas como la francesa (0,93)(2), italiana (0,89)(39) o china (0,97)(174). Cada subdominio obtuvo un valor alfa superior a 0,7 (rango 0,70-0,95), lo cual se recomienda en otras 117 publicaciones sobre la traducción del BSHS-B(2,34,38,38,39). Por una parte, 4 subdominios presentaron valores alfa igual o superior a 0,93 (Habilidades básicas, Función manual, Imagen corporal y Afecto). Por el contrario, el subdominio Trabajo fue el que obtuvo un valor alfa más bajo (0,70). Estos datos permiten afirmar, en relación a la fiabilidad, que el BSHS-B-Sp determina la CdV de los pacientes adecuadamente y con una correcta consistencia interna. 6.2.1.2. Fiabilidad test-retest La fiabilidad test-retest establece la correlación entre las respuestas que se producen de aplicar el mismo instrumento a la misma población en 2 momentos distintos en el tiempo. La fiabilidad test-retest tiene algunas dificultades. En el caso de que el tiempo transcurrido entre las 2 administraciones del cuestionario sea muy prolongado, el ítem medido puede presentar variaciones, mientras que si el periodo es corto puede haber un efecto de aprendizaje de las respuestas. Por otra parte, al utilizarse el mismo instrumento de medida, se pueden producir errores debidos a la influencia de las condiciones ambientales y personales. La técnica test-retest utiliza el coeficiente de correlación intraclase (ICC) para escalas cuantitativas y el índice kappa de Cohen para escalas cualitativas(175). El método test-retest se ha utilizado en otras adaptaciones transculturales del BSHS-B para determinar la estabilidad del mismo en el tiempo. El retest se administró al menos 6 meses después de cumplimentar el primer BSHS-B-Sp. Nuestro cuestionario presentó un ICC global de 0,98, lo cual implica una excelente estabilidad en el tiempo. Las traducciones francesa, hebrea y persa presentaron resultados similares(2,43,44). En nuestro caso, dado que el cuestionario lo rellena el propio paciente, la fiabilidad interobservador no es aplicable. 6.2.2. Análisis factorial de los componentes principales El análisis factorial de los componentes principales trata de identificar factores emergentes y subyacentes que aparecen al agrupar los ítems respondidos por los pacientes en la misma dirección. Se analizaron las correlaciones existentes entre las 118 respuestas de los pacientes al cuestionario traducido. Con este método estadístico se intentó confirmar el número de dimensiones que hay en un grupo de ítems multivariantes, que indican cuánto contribuye cada ítem a la dimensión dada. Es la técnica que sirve para reducir un gran número de variables a un número menor de factores que están estrechamente asociados(173). En nuestro estudio, el análisis de los componentes principales con rotación Varimax resultó en la separación de 9 componentes que conforman los 9 subdominios del cuestionario. 6.2.3. Estudio de la validez La validez hace referencia a la calidad que posee un instrumento para ser útil en la medición de un atributo, es decir, si mide aquello para lo que ha sido diseñado. De igual manera, existen diferentes dimensiones de la validez de un cuestionario. 6.2.3.1. Validez de contenido La validez de contenido se define como el grado en que los ítems que componen el test representan el contenido que el test trata de evaluar. Es decir, decimos que un test es válido por su contenido si tiene en cuenta todos los aspectos relacionados con el concepto en estudio. Este tipo de validez evalúa si el test presenta una muestra adecuada y representativa del constructo que pretende medir. Dicho de otra forma, esta validez determina si los ítems están relacionados con el concepto que se quiere medir (relevancia) y si representan las características esenciales del constructo (representatividad). La evaluación de la validez de contenido descansa generalmente en el juicio de expertos, revisiones literarias, estudios piloto, etc. Por tanto, la validez de contenido se basa en la definición precisa del dominio y en el juicio sobre el grado de suficiencia con que ese dominio se evalúa (173). El cuestionario elegido se basó en la experiencia de los investigadores a la hora de evaluar la CdV de los pacientes quemados, sumado siempre a las sugerencias y quejas de los pacientes. No obstante, este es un método basado en juicios y apreciaciones, por lo que no debe usarse como único criterio en la determinación de la validez. 119 6.2.3.2. Validez de constructo La validez de constructo evalúa el grado en que el instrumento de medida cumple con las hipótesis que cabría esperar para un instrumento de medida diseñado para medir el concepto que se quiere medir. El término constructo se define como un concepto teórico psicológico inobservable (por ejemplo, las actitudes, la inteligencia, etc.). Este tipo de validez se define como la capacidad de un instrumento para medir adecuadamente un constructo teórico. Para medir un concepto teórico, se requiere identificar previamente el contenido de los instrumentos que se utilizarán y elaborar un modelo conceptual que ayude a interpretar los resultados obtenidos con dichos instrumentos(173). Para determinar la validez de constructo del BSHS-B-Sp, se eligió el cuestionario SF-36 como “gold standard” para la medición de la CdV y se correlacionó con cada subdominio de la versión española del BSHS-B mediante el test de Spearman. El BSHS- B-Sp mostró correlaciones positivas con el SF-36. Las correlaciones más altas fueron encontradas entre el subdominio Afecto del BSHS-B-Sp y Salud mental (0,87), Funcionamiento social (0,81), Vitalidad (0,77) y Rol emocional (0,77) del SF-36. Como se ha mencionado anteriormente, la disfunción física y psicológica afecta de forma global a la CdV de los pacientes. 120 6.3. ANÁLISIS DEL ESTUDIO DESCRIPTIVO 6.3.1. Diferencia entre respondedores y no respondedores Aunque para la validación del cuestionario no es imprescindible que la muestra elegida sea representativa, sí es útil en caso de realizar inferencias a los pacientes quemados derivadas de los hallazgos encontrados entre las características clínicas de la muestra y las puntuaciones del BSHS-B-Sp. En nuestro caso, la selección de pacientes fue voluntaria y no aleatoria, por lo que se realizó un análisis de las características clínicas de los pacientes que rechazaron participar o a los que se les perdió el seguimiento, realizando al mismo tiempo una comparación con nuestra muestra de pacientes. Únicamente se mostraron diferencias estadísticamente significativas en la necesidad de escarotomía inicial, que fue mayor en el grupo de pacientes respondedores (36,9% vs 22,3%; p<0,05), así como el número de pacientes que sufrieron complicaciones, también mayor en el grupo de respondedores (63,1% vs 47,9%; p<0,05). No obstante, cuando se compararon las complicaciones por separado, las infecciones del tracto urinario y las tromboflebitis fueron las únicas complicaciones significativamente mayores en el grupo de pacientes respondedores (p<0,01). Dado que la necesidad de escarotomía inicial y las complicaciones se asocian a un peor pronóstico en los pacientes quemados, las puntuaciones de CdV en la muestra podrían estar infraestimadas con respecto a los pacientes quemados en general. No hubo más diferencias estadísticamente significativas con el resto de variables, tal y como se exponen en Resultados. 6.3.2. Estudio descriptivo de la muestra (pacientes respondedores) Los pacientes que finalmente aceptaron participar y que rellenaron los cuestionarios fueron 84. No existe un número mínimo establecido de pacientes necesarios para realizar una validación de un cuestionario a otro idioma. Sin embargo, el tamaño muestral es similar a otros estudios de validación del BSHS-B a otros idiomas, como el francés(2) (53 pacientes), polaco(42) (50 pacientes), hebreo(43) (86 pacientes) o brasileño(45) (92 pacientes). Asimismo, el número de pacientes que completó el testretest (16 pacientes) también fue similar a otros estudios publicados como el francés(2) (10 test-retest), hebreo(43) (10 test-retest) o brasileño(45) (20 test-retest). 121 El tiempo mínimo establecido entre el momento de la quemadura y el cumplimiento de los cuestionarios fue de 6 meses, al igual que otros estudios(39). Esto es así para permitir que las quemaduras se resuelvan y las cicatrices resultantes presenten cierta estabilidad clínica. Una de las posibles limitaciones del estudio es que los pacientes rellenaron el cuestionario desde 6 meses tras la quemadura hasta los 69 meses, lo que podría influir en las puntaciones del cuestionario en sí mismos (sesgo de memoria), aunque no al proceso de validación. De esta forma, los pacientes que se quemaron hace más tiempo podrían infraestimar las puntuaciones del cuestionario debido al posible olvido del tratamiento y rehabilitación de la quemadura. La ABA informa que las quemaduras por llama son predominantes y que la mayoría ocurren en el domicilio(172). Nuestro estudio es concordante con esos resultados, donde la llama fue el mecanismo de quemadura más frecuente en el grupo respondedor. La causa principal de las quemaduras en el 75% de los casos fue accidental, seguido de accidentes laborales (20,2%) y de intentos de autolisis (4,8%). Para facilitar la presentación de los datos, los resultados de los pacientes respondedores se presentaron en grupos según sexo, edad, porcentaje de SCTQ e ingreso en UCI. En cuanto a los resultados según sexo, los hombres constituyeron el 67,9% de la muestra y mostraron mayores tasas de quemadura por llama, mientras que las mujeres lo hicieron por escaldadura (p<0,05). Esto es debido principalmente al mayor manejo de agentes volátiles por parte de los hombres en el ambiente laboral y en los accidentes domésticos con aceite y agua caliente por parte de las mujeres. Estos datos concuerdan con el Informe de lesionados por quemaduras en España(69) publicado en 2020 realizado por la Asociación Española de Quemaduras y Traumatismo Eléctrico (AEQUE). No hubo más diferencias significativas en el resto de variables clínicoepidemiológicas, quirúrgicas ni complicaciones entre hombres y mujeres. En relación a los grupos de edad, los pacientes de más de 66 años mostraron un menor porcentaje de SCTQ frente al resto de grupos (p<0,05), así como una menor necesidad de precisar una cirugía secundaria tras el alta hospitalaria (p<0,05). Esto es debido a que el principal mecanismo es por escaldadura en accidentes domiciliarios, generando 122 quemaduras más superficiales y a una menor demanda física y funcional, rechazando en ocasiones una nueva intervención para mejorar las secuelas de las quemaduras. Por otra parte, los pacientes del grupo 18-35 años mostraron mayor afectación de miembros superiores y manos que el resto de grupos. Esto es debido principalmente a la actividad laboral manual y al manejo de sustancias inflamables por parte de la población adulta joven. En relación al grupo de grandes quemados (≥20% SCTQ), éstos mostraron mayor estancia hospitalaria, necesidad y número de trasfusiones sanguíneas, necesidad de ingreso en UCI y estancia en UCI, necesidad y número de cirugías, necesidad de escarotomía inicial, uso de Biobrane® y complicaciones (p<0,05). Esto se debe a que todas las variables se relacionan de forma proporcional con el porcentaje de SCTQ. De igual manera, los grandes quemados mostraron mayor afectación de miembros inferiores, espalda y abdomen, ya que los quemados menores tienden a sufrir quemaduras en miembros superiores y en cabeza y cuello. Por otra parte, los quemados con una SCTQ <20% recibieron más desbridamiento enzimático con Nexobrid® (p<0,05). Esto se justifica porque el uso de este producto se prioriza en los pacientes que sufren quemaduras mayoritariamente en miembros superiores y cuya aplicación puede evitar una intervención quirúrgica posterior para escarectomía e injerto de piel. Dentro de las complicaciones, los grandes quemados mostraron mayor número de sepsis sin foco, neumonía asociada a ventilación mecánica, infección de escara y bacteriemia asociada a catéter, todas ellas relacionadas directamente con el porcentaje de SCTQ, el ingreso en UCI y el uso de dispositivos invasivos. El 45,2% de los pacientes precisó ingreso en la UCI. Estos pacientes mostraron mayor estancia hospitalaria, porcentaje de SCTQ, síndrome de inhalación de humo, necesidad y número de trasfusiones sanguíneas, mayor número de cirugías, necesidad de escarotomía inicial y complicaciones. Además, la llama fue el mecanismo principal de quemadura en los pacientes UCI de forma significativa (p<0,05). Nuevamente estos hallazgos se justifican por ser los pacientes grandes quemados los que más tienden a ingresar en UCI. 123 A nivel global, el 91,7% de los pacientes de la muestra necesitó al menos una cirugía de escarectomía y cobertura con autoinjertos de piel parcial, el 16,7% de los pacientes recibió un desbridamiento enzimático (Nexobrid®) y al 36,9% se le realizó escarotomía al ingreso ante la sospecha de síndrome compartimental. Además, el 21,4% de los pacientes necesitó alguna cirugía secundaria tras el alta. Por otro lado, el 63,1% de los pacientes sufrió alguna complicación durante su ingreso, siendo la infección de escara, la bacteriemia asociada a catéter y la neumonía asociada a ventilación mecánica las 3 complicaciones más frecuentes descritas en la muestra. 6.4. RELACIÓN ENTRE DOMINIOS DEL BSHS-B-Sp Y VARIABLES DE LA MUESTRA 6.4.1. BSHS-B-Sp global Las variables estancia hospitalaria, SCTQ, quemaduras en genitales, el intento de autolisis, la necesidad y el número de cirugías, la escarotomía inicial, la necesidad y número de trasfusiones sanguíneas, las complicaciones y la necesidad de ingreso en una UCI influyeron negativamente en las puntuaciones globales del BSHS-B-Sp. Todas estas variables influyen en una morbilidad mayor en el paciente gran quemado y son similares a otros estudios publicados. Kishawi et al(176) en 2020 demostró que existe una fuerte correlación negativa entre la CdV (puntuación total del BSHS-B-Sp) con la estancia hospitalaria y el porcentaje de SCTQ. Los síntomas de depresión y ansiedad relacionada con el dolor también han demostrado influir negativamente en los cuestionarios(53). Otros factores como ser varón, joven, tener un trabajo, tener un menor nivel de educación y estar casado se han asociado a una mejor percepción de la salud(36). En concordancia con otros estudios publicados, no existió una correlación estadísticamente significativa entre la edad y la puntuación global del BSHS-B-Sp(177,178). 124 6.4.2. Sensibilidad térmica Las variables estancia hospitalaria, SCTQ, quemaduras en miembros superiores (excluyendo manos), número de cirugías, necesidad de escarotomía inicial, la necesidad de trasfusiones (relacionadas con una mayor SCTQ), las complicaciones y la necesidad de ingreso en UCI se asociaron a menores puntuaciones en el subdominio de la Sensibilidad térmica. Esto puede atribuirse a la severidad de las quemaduras de espesor total. Por otro lado, el desbridamiento enzimático (Nexobrid®) mostró mejores puntuaciones en este dominio que en resto de pacientes. Este resultado podría estar relacionados con los criterios restrictivos de aplicación del desbridamiento enzimático que incluyen quemaduras de 2º grado intermedio-profundo, habitualmente en miembros superiores y en nuestra muestra con una SCTQ menor que el resto de pacientes. No obstante, en nuestra práctica clínica se observan buenos resultados en cuanto a funcionalidad de extremidades y secuelas estéticas. 6.4.3. Afecto Las quemaduras en genitales y abdomen, y la necesidad de cirugía se asociaron a peores puntuaciones medias en este subdominio. Sin embargo, el ser varón se asoció a mayores puntuaciones. Este hecho ya ha sido descrito en otros estudios que analizan los predictores de la CdVRS en pacientes quemados(179). Sin embargo, la razón por la que las mujeres presentan menores puntuaciones no está clara. Una de las posibles explicaciones sería una mayor disposición de las mujeres a informar de sus problemas o que a las mujeres les resulta más difícil vivir con un cuerpo mutilado(180). 6.4.4. Función manual El número de cirugías, la necesidad de escarotomía inicial, la necesidad de trasfusiones sanguíneas y el síndrome de inhalación de humo se asociaron a menores puntuaciones en este subdominio. Los grandes quemados presentan mayor número de cirugías y mayor probabilidad de necesitar escarotomías, lo cual justifica una peor función manual. La necesidad de trasfusión y el síndrome de inhalación también son más frecuentes en los grandes quemados. Sin embargo, las quemaduras en manos, al igual que otros estudios(53), no mostraron diferencias significativas en este subdominio. 125 6.4.5. Medidas de tratamiento Los pacientes con quemaduras en abdomen, necesidad de escarotomía inicial, necesidad de ingreso en UCI y aquellos que sufrieron más complicaciones mostraron peores puntuaciones de forma significativa en este subdominio. Estas variables se relacionan con pacientes con mayor SCTQ y esto podría deberse a que estos pacientes necesitan curas más prolongadas en el tiempo hasta conseguir una reepitelización completa de todas sus quemaduras. 6.4.6. Trabajo Los pacientes con un mayor porcentaje de SCTQ, quemaduras en miembros superiores, intentos de autolisis, necesidad de escarotomía inicial, mayor número de complicaciones y necesidad de ingreso en UCI mostraron menores puntuaciones en este subdominio con diferencias estadísticamente significativas. Parece obvio que un mayor porcentaje de SCTQ, así como las quemaduras en miembros superiores (más cuando necesitan escarotomías) afectan a la capacidad de las personas para trabajar. Dyster et al(181) demostraron que la vuelta al trabajo dependía de la gravedad de las quemaduras y del tipo de personalidad. Aquellos que no volvían a trabajar tenían unas puntuaciones más bajas de CdV y una pobre salud física y psicológica. El ingreso en UCI, una estancia hospitalaria prolongada y un menor nivel de educación ya se habían propuesto como factores de riesgo para no volver a trabajar(182). 6.4.7. Sexualidad Los pacientes con más edad, quemaduras en genitales, jubilados y aquellos sometidos a alguna intervención quirúrgica presentaron peores puntuaciones de forma significativa en el subdominio Sexualidad. Las quemaduras en genitales pueden afectar de forma importante a la salud sexual de las personas. Las menores puntuaciones en personas ancianas y jubilados pueden explicarse por el propio declive fisiológico del deseo sexual en los ancianos. No obstante, los pacientes con mayor grado de escolarización (graduados universitarios) presentaron las mejores puntuaciones con diferencias significativas con el resto de grupos. Otros autores encontraron que la disminución de la satisfacción sexual, especialmente en mujeres, parece relacionarse más con la disfunción física y la imagen corporal que con la extensión o localización de las quemaduras(183). 132 1. La versión española del BSHS-B (BSHS-B-Sp) ha demostrado ser equivalente al BSHS-B original en inglés, lo que apoya su uso para evaluar la CdV de los pacientes quemados en la práctica clínica diaria. (Conclusión referida al Objetivo Principal número 1) 2. El BSHS-B-Sp presentó unos excelentes resultados en términos de consistencia interna y fiabilidad (altos valores alfa de Cronbach en el cuestionario global y en sus subdominios), de validez de constructo (coeficientes de Spearman adecuados en las correlaciones con el cuestionario SF-36) y de estabilidad en el tiempo (valores altos en el ICC global y en cada subdominio). (Conclusión referida al Objetivo Principal número 1) 3. Los pacientes que respondieron al cuestionario presentaron significativamente mayor número de complicaciones, escarotomías iniciales y cirugías secundarias que los no respondedores. (Conclusión referida al Objetivo Secundario número 2) 4. Los hombres mostraron significativamente mayores tasas de quemadura por llama y las mujeres por escaldadura. Los pacientes >66 años mostraron significativamente un menor porcentaje de SCTQ y cirugías secundarias. Los pacientes entre 18-35 años mostraron significativamente mayor IMC, afectación de miembros superiores y manos y sepsis sin foco. (Conclusión referida al Objetivo Secundario número 1 y 3). 5. Los pacientes grandes quemados con >20% SCTQ mostraron significativamente mayores índices de estancia hospitalaria, trasfusiones sanguíneas, ingresos y estancias en UCI, afectación de miembros inferiores, espalda y abdomen, número de cirugías, uso de Biobrane®, escarotomías iniciales y complicaciones. En los quemados con <20% SCTQ se realizaron significativamente más desbridamientos enzimáticos con Nexobrid®. (Conclusión referida al Objetivo Secundario número 1 y 3). 6. Los pacientes quemados que precisaron ingreso en UCI mostraron significativamente mayores índices de estancia hospitalaria, porcentaje de SCTQ, síndrome de inhalación de humo, trasfusiones sanguíneas, tasas de quemadura por llama, número de cirugías, escarotomías iniciales y complicaciones. 133 (Conclusión referida al Objetivo Secundario número 1 y 3). 7. Los pacientes grandes quemados con >20% SCTQ presentaron significativamente mayor número de complicaciones, sepsis sin foco, neumonías asociada a ventilación mecánica, infecciones de escara y bacteriemias asociadas a catéter. Los pacientes con complicaciones presentaron significativamente peores puntuaciones medias en el BSHS-B-Sp total y en los subdominios Sensibilidad térmica, Medidas de tratamiento, Trabajo, Habilidades básicas e Imagen corporal. (Conclusión referida al Objetivo Secundario número 4). 8. Las variables que influyeron negativamente en las puntuaciones globales del BSHS-B-Sp fueron la estancia hospitalaria, SCTQ, quemaduras en genitales, el intento de autolisis, número de cirugías, escarotomías iniciales, trasfusiones sanguíneas, complicaciones e ingreso en UCI. (Conclusión referida al Objetivo Secundario número 5). 134 135 8. BIBLIOGRAFÍA 136 1. The World Health Organization quality of life assessment (WHOQOL): Position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med [Internet]. 1995 Nov;41(10):1403–9. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/027795369500112K 2. Gandolfi S, Auquit-Auckbur I, Panunzi S, Mici E, Grolleau J-L, Chaput B. Validation of the French version of the Burn Specific Health Scale-Brief (BSHS-B) questionnaire. Burns [Internet]. 2016 Nov;42(7):1573–80. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0305417916300742 3. Haraldstad K, Wahl A, Andenæs R, Andersen JR, Andersen MH, Beisland E, et al. 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