Influencia de captores posturales en pacientes con trastornos temporomandibulares.

TESIS DOCTORAL UNIVERSIDAD DE SEVILLA DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA FACULTAD EN ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA ! ! ! ! INFLUENCIA DE CAPTORES POSTURALES EN PACIENTES CON TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES ! ! ! ! Tesis!presentada!por!Dña.!Cristina!García!García!para!optar!al!grado! de!Doctor!por!la!Universidad!de!Sevilla,!!dirigida!por!el!doctor:! Prof.!D.!Cleofás!Rodríguez!Blanco! ! En!Sevilla,!!a!!25!de!Noviembre!de!2016! ! ! ! ! ! La!Doctorando! ! ! ! ! ! ! ! Fdo.!Dña.!Cristina!García!García! El!Director! ! ! ! ! ! ! Fdo.!Dr.!Cleofás!Rodríguez!Blanco! TESIS DOCTORAL ! ! Dr. D. Cleofás Rodríguez Blanco, Profesor Titular de Universidad acreditado, adscrito al Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Sevilla, HACE CONSTAR, Que la Tesis titulada “Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares” , ha sido realizada por Dña. Cristina García García, bajo nuestro consejo y dirección, para optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla, y cumple todos los requisitos necesarios para su presentación y defensa ante el Tribunal calificador, por lo que autorizamos a la doctoranda para que proceda a su tramitación. En Sevilla , a 15 de Enero de 2017 Director Fdo. Dr. Cleofás Rodríguez Blanco Universidad de Sevilla Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología Departamento de Fisioterapia INFLUENCIA DE CAPTORES POSTURALES EN PACIENTES CON TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES TESIS DOCTORAL Cristina García García Programa de Doctorado: Nuevas tendencias asistenciales y de Investigación en Ciencias de la Salud Sevilla, Junio 2016. Director: Dr. Cleofás Rodríguez Blanco Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 2 Cristina García García AGRADECIMIENTOS. A mi Director de Tesis, el Dr. Cleofás Rodríguez Blanco, por su confianza, apoyo y guía en este intenso trabajo. A Dª. Marta García López- De Sancho, por prestarme su ayuda de forma desinteresada para la toma de muestras sobre la plataforma de presiones del estudio. A Dra. María Quintana Aparicio, por su colaboración en las labores de estadística. A D. Pablo Escribá Astaburuaga, por su implicación y apoyo en el análisis de los resultados estabilométricos. Al Dr. Alberto Albacete Carreño, por impulsarme a conseguir este reto y colaborar en el formato y corrección del texto. A los voluntarios que participaron de forma totalmente desinteresada. A Clínicas Actualfisio, por poner a nuestra disposición instalaciones, personal y material. Finalmente, agradecer su participación en el desarrollo logístico de este estudio a mi marido, D. Damián Franco por acompañarme en este largo camino y apoyarme cada día y a mis hijos Alejandra y Rodrigo por su comprensión tras tantas horas sin ellos. Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 3 Cristina García García ÍNDICE. Capítulo 1. Influencia de captores posturales en pacientes con trastornos temporomandibulares. Revisión bibliográfica. Páginas Resumen 8 Abstract 10 Introducción 12 Material y métodos 17 Resultados 33 Discusión 40 Conclusiones 44 Referencias bibliográficas 46 Índice de figuras, tablas y gráficos 51 Capítulo 2. Influencia de captores posturales en pacientes con trastornos temporomandibulares. Estudio observacional. Resumen 53 Abstract 55 Introducción 57 Material y métodos 66 Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 4 Cristina García García Resultados 80 Discusión 104 Conclusiones 124 Referencias bibliográficas 127 Índice de figuras, tablas y gráficos 140 Capítulo 3. Estudio de los parámetros estabilométricos tras la movilización maxilo-etmoidal en pacientes con trastornos temporomandibulares. Estudio piloto. Resumen 143 Abstract 145 Introducción 147 Material y métodos 149 Resultados 161 Discusión 168 Conclusiones 175 Referencias bibliográficas 177 Índice de figuras, tablas y gráficos 187 Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 5 Cristina García García Capítulo 4. Estudio de los parámetros estabilométricos tras la movilización maxilo-etmoidal en pacientes con trastornos temporomandibulares. Estudio original. Resumen 189 Abstract 191 Introducción 193 Material y métodos 196 Resultados 208 Discusión 216 Conclusiones 222 Referencias bibliográficas 224 Índice de figuras, tablas y gráficos 233 ÍNDICE DE ABREVIATURAS 234 ANEXOS 237 ANEXO I. INFORMACIÓN DEL ESTUDIO PARA EL PACIENTE. 238 ANEXO II. HOJA DE RECOGIDA DE DATOS. 239 ANEXO III. CONSENTIMIENTO INFORMADO. 240 ANEXO IV. CUESTIONARIO PARA DIAGNÓSTICO DE TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. 241 ANEXO V. CARACTERÍSTICAS DE LA PLATAFORMA ESTABILOMÉTRICA. 255 Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 6 Cristina García García ANEXO VI. DATOS TÉCNICOS PLATAFORMA FREEMED. 256 ANEXO VII. CERTIFICADO CE DE LA PLATAFORMA ESTABILOMÉTRICA. 257 ANEXO VIII. TABLAS DE ANÁLISIS DISCRIMINANTE Y ANÁLISIS DE RIESGO DEL ESTUDIO OBSERVACIONAL DESCRIPTIVO. 258 Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 7 Cristina García García CAPÍTULO 1. INFLUENCIA DE CAPTORES POSTURALES EN PACIENTES CON TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 14 Cristina García García Esto explicaría que el sistema masticatorio está integrado neurológicamente en el control postural a través de los sistemas visual, vestibular y propioceptivo. Por otro lado, Hickman et al 12, basándose en EMG, sugiere que el resultado de cualquier terapéutica en la posición del cóndilo mandibular o músculos de la masticación, produce aferencias propioceptivas produciendo una mejora en la función de los músculos masticatorios. Si esa terapia es correcta y se repite o persiste durante un cierto periodo, la plasticidad neural apropiada podría desarrollar beneficios terapéuticos. Tras estos estudios, nos planteamos conocer la evidencia de las entradas sensoriales y su influencia en caso de modificación a través de la evaluación objetiva del paciente, a través de posturografía. Krafczyk et al13 en un grupo de pacientes con alteraciones cerebelosas y vestibulares, determinó los patrones de oscilación postural típicos de alteraciones en el equilibrio. A todos ellos se les midió en 10 situaciones diferentes: ojos abiertos (OA), ojos cerrados (OC), extensión cervical +OA, extensión cervical + OC, todas estas pruebas con y sin foam y por último, pies en tándem con OA y OC. Los autores encontraron que con OC y apoyo sobre el foam, aumentaba la información vestibular, lo que aumenta el riesgo de caída, evidenciando alteraciones de equilibrio por un aumento de oscilación postural. Otro estudio posterior sobre pacientes con vestibulopatía periférica, Fujimoto et al14, midió con posturografía utilizando foam en sus pacientes, enfatizando la dependencia del sistema visual y somatosensorial. Los resultados las variables de velocidad y longitud fueron mayores en grupos con vestibulopatía unilateral o bilateral con respecto al grupo control, lo que mostró, con en el caso anterior, la dependencia de visión y sistema somatosensorial en pacientes con disfunción vestibular. Otro de los sistemas de información sensorial quedó evidenciado a través de los trabajos de Tjernström et al15 a través de la posturografía en posición estática. Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 15 Cristina García García Calcularon el test de Romberg como indicador propioceptivo de la dependencia visual, en el que se comparó la oscilación postural del centro de presión (CdP) con ojos abiertos y ojos cerrados. Los autores no encontraron datos consistentes cuando el estudio fue repetido en personas jóvenes sanas. Esto pone en duda la relación del test de Romberg como una herramienta fiable para la evaluación del desempeño postural y la preferencia sensorial en el control postural, al menos en los controles sanos. Teniendo en cuenta estos resultados Hirata et al16 investigaron el control postural en la osteoartritis de rodilla en pacientes obesos con un índice de masa corporal (IMC) entre 30.1 y 48.7, con diferentes niveles de gravedad estructural y diferente nivel de dolor. Se registró con plataforma de presiones 4 posiciones distintas sensoriales: OA, OC, sobre apoyo firme y sobre foam. El resultado encontrado fue que la oscilación aumentó en pacientes con afectación grave de rodilla en comparación con los menos graves durante el estudio con OC y sobretodo en la oscilación laterolateral, lo que aumentaba el riesgo de caída. Se establece por lo tanto que a mayor afectación de un segmento corporal y menores entradas sensoriales, mayor es la inestabilidad. El Test de Romberg es una herramienta utilizada en posturografía para ayudar a los clínicos a interpretar las actuaciones del paciente y prevenir el riesgo de caída del paciente. Agrawal et al17 basó sus resultados en el tiempo que tardaban los sujetos en caerse, en la 4ª condición del test (OC en superficie de foam). El máximo tiempo sin caerse fueron 30´´. Si el individuo se caía por debajo de 20´´, había triple probabilidad de caídas (60-69 años). Esto nos hace pensar que además de estudiar pacientes con disfunción, debemos establecer criterios de homogeneidad en la edad y en el IMC. Otra aportación a la influencia visual como entrada sensorial en los individuos la realizaron Tomamitsu et al18 en el que compararon el equilibrio postural en adultos Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 16 Cristina García García con visión normal y visión disminuida usando posturografía en condiciones estáticas y dinámicas. Los autores encontraron que la información visual disminuida, influía en la estabilidad postural dinámica de los sujetos que caminaban sobre foam, ya que disminuía la velocidad marcha y aumentaba la anchura del paso. Pero curiosamente, los individuos con visión normal, fueron menos estables en apoyo unipodal y ojos cerrados, lo que indica peor control postural al retirarles el estímulo visual. Los autores concluyen que en el grupo de baja visión, los sistemas vestibular y propioceptivo se han adaptado fisiológicamente, mejorando sus respuestas de control postural. Los autores Gangloff et al19, relacionaron la estabilización de la mirada y la postura corporal, interrelacionando así las aferencias temporomandibulares del trigémino con las aferencias visuales, vestibulares, táctiles y somatosensoriales involucradas en el control motor. Otro estudio Gangloff et al20 realizó una evaluación posturográfica antes y después de la inyección anestésica de la tercera rama del nervio trigémino, produciendo desaferenciación parcial del nervio mandibular. Las variables posturográficas empeoraron evidenciando la necesidad de las aferencias trigeminales para un correcto equilibrio postural. Esto confirmó la relación establecida años antes por Pinganaud et al21 en su estudio con ratas, demostrando la interconexión de neuronas del núcleo mesencefálico del trigémino con su proyección en núcleos vestibulares y cerebelosos. Por lo tanto, los TTM deben considerarse desde un enfoque multidisciplinar para la prevención, diagnóstico precoz y tratamiento con el objetivo de minimizar la aparición de anomalías posturales. La falta de identificación a tiempo, por la implicación de los diferentes sistemas, dificultará la intervención en fases posteriores repercutiendo sobre la calidad de vida del individuo. Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 17 Cristina García García MATERIAL Y MÉTODOS Estrategia de Búsqueda La revisión sistemática de la bibliografía se realizó mediante una búsqueda pertinente y precisa de la literatura, utilizando las bases de datos electrónicas MEDLINE (PUBMED), Science Direct, Elsevier, SciELO, Scopus, OTseeker, EBSCO, LILACS, PROQUEST, DIALNET y Teseo. Además se consultó diferentes revistas como Journal American Osteopathic Association, Medicina Clínica, Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, Manual Therapy y European Journal Osteopathy & Related Clinical Research. La búsqueda incluyó publicaciones encontradas en diferentes idiomas mediante la combinación de términos MESH (Medical Subject Headings) empleando los operadores booleanos y palabras clave: “Temporomandibular Joint Disorders” AND “Postural Balance” NOT” elderly”, “Musculoskeletal Equilibrium” AND” Osteopathic Medicine”, “Instrumental evaluation” AND “Postural Sway”, “Posturography” AND “Sensory Inputs”, “Patient positioning posture” AND “Propioception”. OBJETIVOS DE LA REVISIÓN Objetivo 1. Proporcionar una revisión actualizada de las evidencias publicadas en la literatura sobre la influencia de la oclusión en la postura según diferentes técnicas y test utilizados en los estudios publicados, ya sean estudios controlados y aleatorizados, estudios observacionales, series de casos, etc. medido con plataforma de presiones en sujetos asintomáticos. Objetivo 2. Determinar la existencia de estudios que ofrezcan evidencias de la relación de sujetos con patología en el sistema estomatognático y análisis postural. Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 18 Cristina García García Objetivo 3. Analizar aquellos estudios que relacionen los TTM y la posturografía, es decir, el uso de la plataforma de presiones. Objetivo 4. Establecer la correlación entre variables predictoras en la patología de ATM y la alteración postural. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE ESTUDIOS. INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Criterios de inclusión. La revisión de la bibliografía incluyó estudios limitados al periodo desde enero del año 2000 a octubre del año 2015, en lengua inglesa y española. Se incluyeron los artículos publicados en revistas científicas indexadas, que aportaban información sobre los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) realizados con técnicas manuales sin importar el profesional que ejecutaba la técnica. Los experimentos debían tener un tamaño muestral mínimo de 15 sujetos con una situación médica estable y no haber sufrido traumatismos, cirugías ni crisis agudas en los últimos 6 meses. Las publicaciones buscadas fueron relativas a cualquier aspecto clínico, diagnóstico, terapéutico, fisiológico, epidemiológico y socioeconómico de las entradas sensoriales y el análisis de la postura en un marco de estudio en pacientes con y sin TTM. Criterios de exclusión. Se excluyeron los artículos que carecían de rigor metodológico o científico, artículos publicados de forma incompleta (abstract), los que no se encontraban en los idiomas señalados, los que no empleaban datos numéricos en sus resultados clínicos para sus estimaciones, las revisiones sistemáticas y estudios de casos y/o estudios piloto con una muestra inferior a 15 sujetos. Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 19 Cristina García García PROTOCOLO DE LA REVISIÓN Se aplicaron criterios de cribado a los artículos seleccionados según los criterios de inclusión, a través del Título, Resumen, Palabras Clave y según el Texto Completo. Tras la búsqueda inicial se obtuvo un resultado total de 1704 citaciones (n=1704). Tras descartar los artículos duplicados y aplicar los criterios de inclusión/exclusión, permitió una selección inicial de 111 artículos (n=111). Posteriormente, se realizaron varios cribados adicionales entre los artículos de la búsqueda inicial para determinar los estudios relacionados con los captores posturales, posturografía y articulación temporomandibular. Se realizó una selección por Título, Resumen y Palabras clave, lo que excluyó a 29 (n=29) artículos de los seleccionados en un principio. Por último, se llevó a cabo la lectura completa y análisis de los artículos de la revisión. La muestra la formaron 15 artículos seleccionados según los criterios PRISMA para revisiones sistemáticas (Figura 1). Entre todas las bases de datos y revistas que utilizamos para la realización de esta revisión en la primera fase, destacamos la base de datos “Science Direct” con 634 (N= 634) y “Scopus” con 580 (n = 580) artículos incluidos en nuestro estudio. También, destacamos a las revistas “Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics” con 195 (n = 195) y “Manual Therapy” con 84 (N = 84) resultados. El resto de los artículos se encontraron en las demás bases de datos y revistas referenciadas. Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 52 Cristina García García CAPÍTULO 2. INFLUENCIA DE CAPTORES POSTURALES EN PACIENTES CON TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES ESTUDIO OBSERVACIONAL Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 53 Cristina García García RESUMEN Introducción: Los ajustes posturales que se realizan para conseguir el equilibrio, son el resultado de la integración de las entradas sensoriales de los sistemas visual, vestibular y propioceptivo profundo (músculo-tendinoso y articular). La plataforma de estabilometría analiza y registra esos desplazamientos del «centro de presión» (CdP), midiendo las pequeñas oscilaciones corporales, mediante sensores de presión. Objetivos: Demostrar objetivamente que la inhibición en los receptores del sistema estomatognático, eliminando los captores oclusales, tiene una relación directa con la postura y equilibrio del paciente. Material y métodos: Se realizó un estudio observacional descriptivo analítico, transversal, de casos y controles con evaluador cegado en sujetos (n= 58) distribuidos en dos grupos: control (n = 29) e intervención (n = 29), sujetos con diagnóstico de trastorno temporomandibular (TTM). Se evaluó durante 30’’ en plataforma de presiones FreeMed las variables baropodométricas y estabilométricas para cada grupo en cada una de las cuatro mediciones: estado inicial (EI), inhibición captor ocular (OC), inhibición captor oclusal (NO) e inhibición captor ocular más captor oclusal (OCNO). Resultados: El análisis estadístico incluyó un análisis descriptivo de las variables baropodométricas y estabilométricas, con un intervalo de confianza del 95% y un nivel de significación de p<0,05. Se realizó un análisis intragrupo e intergrupo para el grupo control como para el grupo TTM. Además, se realizaron correlaciones de Pearson para las variables edad, peso y altura. Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 54 Cristina García García Las variables presión media y presión máxima tanto derecha como izquierda fueron mayores en el grupo TTM que en el grupo control en EI, OC, NO y en OCNO. La oscilación antero-posterior (AP) fue mayor que la oscilación lateral (LAT) en ambos grupos en todas las tomas de muestras. La superficie de apoyo fue menor en sujetos con TTM tras la eliminación de captores (OC ó NO) o combinándolos (OC+NO). La variación LAT y la variación AP disminuyeron en OC y en OC+NO, con respecto al EI en pacientes con TTM. La velocidad media y la longitud fue mayor en ambos grupos en OC y en OC + NO, respecto al EI, mientras que la superficie de apoyo fue menor, produciendo un cociente de longitud en función de la superficie (LFS) mayor. Se ha encontrado una tendencia a la disminución de presiones medias y máximas al eliminar oclusión en el grupo TTM. A mayor edad se produjo mayor superficie de apoyo y mayor variación LAT. A mayor peso y mayor altura, se produjeron mayores presiones máximas y medias, mayores velocidades y mayor variación LAT. Conclusiones: Los individuos con TTM presentan mayores presiones para mejorar el control postural y mayor tono de base. El paciente utiliza la estrategia de tobillo, mediante la oscilación AP aumentada. El cociente LFS indica mayor gasto energético al eliminar los captores posturales con respecto a EI. La inhibición de la oclusión confirma la mejoría al eliminar una entrada sensorial alterada con respecto al EI en pacientes con TTM. A mayor edad, se produce descenso del arco plantar, indicando peor control postural. A mayor edad, peso y altura se produce mayor variación LAT, indicando el uso de la estrategia de cadera. Palabras clave: Articulación temporomandibular (ATM), equilibrio postural, propiocepción, registro de la relación maxilomandibular, núcleo caudal del Trigémino, instrumentación. Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 55 Cristina García García ABSTRACT Introduction: Postural adjustments made to achieve balance, are the result of the integration of sensory inputs of visual, vestibular and profound proprioceptive systems (muscle-tendon and joint). Stabilometry platform analyzes and records such displacement of the "center of pressure" (COP) measuring small body oscillations by pressure sensors. Objectives: To objectively demonstrate that inhibition in receiving the stomatognathic system, eliminating the occlusal captors, has a direct relationship with the patient's posture and balance. Material and methods: An observational descriptive analytical study, crosssectional, case-control studies with blinded evaluator in subjects (n = 58) divided into two groups was performed: control (n = 29) and intervention (n = 29), subjects diagnosed with temporomandibular joint disorders (TMD). It was evaluated for 30 '' on platform of pressures Freemed the baropodometric and stabilometric variables for each group in each of the four measurements: initial state (EI), ocular captor inhibition (OC), occlusal captor inhibition (NO) and inhibition captor eye more captor occlusal (OCNO). Results: Statistical analysis included a descriptive analysis of the baropodometric and stabilometric variables, with a 95% confidence interval and a significance level of p <0.05. An intragroup and intergroup analysis was performed for the control group as for the TMD group. In addition, Pearson correlations for the variables age, weight and height were performed. The variables average pressure and maximum pressure both right and left are higher in the TMD group than in the control EI, OC group, NO and Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 68 Cristina García García POBLACIÓN DE ESTUDIO. Constituida por sujetos adultos, que han acudido a la consulta del investigador. Se ha realizado un muestreo no probabilístico por conveniencia de la investigación. CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA. - Rango de edad: 18 a 55 años. - Género: Masculino y femenino. - Cantidad de la muestra: 58 personas. - Lugar de selección: Clínica Actualfisio (Valdemoro, Madrid). - Forma de selección del grupo intervención: Diagnóstico de los participantes en el estudio a través del “Cuestionario para diagnóstico de trastornos temporomandibulares” (RDC / TMD) 37. - Inicio de periodo de captación: Octubre del 2015. - Los individuos estaban dentro de los criterios de inclusión y no presentaron criterios de exclusión. CRITERIOS DE INCLUSIÓN. - Otorgar consentimiento informado (Anexo III). - Desgaste de la superficie dental, por bruxismo o alteración del equilibrio oclusal (maloclusión tipo I, II y III) 38 - Dolor articular en apertura, cierre, desviación mandibular o protrusión. - Sonido articular en movimientos mandibulares. - Dolor a la palpación de músculos de la masticación. Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 69 Cristina García García CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. - Prótesis dentales mal ajustadas parciales o totales, corona o puente 39. - Sufrir una patología degenerativa 40, inflamatoria 41, biomecánica 42, infecciosa (osteomielitis) 43 metabólica (gota44, osteítis fibrosa quística45 osteomalacia) 46, crepitación articular o sensación de arena intraarticular (superficies articulares desgastadas) 47 - Diabetes 48. - Alteración, enfermedad o disfunción en estado agudo del sistema estomatognático. - Poseer material ortésico en el momento del estudio 49. - Presentar disminución de los contactos oclusales 49 por falta de piezas dentales. - Alteración o pérdida de sensibilidad en los mecanismos neuromusculares de control de la función masticatoria 51. - Disfunciones a nivel de los primeros segmentos cervicales 21. - Antecedentes traumáticos, que presenten un cuadro tipo Whiplash (síndrome del latigazo cervical) 52 o golpe mandibular 53. - Antecedentes traumáticos a nivel de la esfera craneal 53. - Infección, crisis alérgicas o estado febril en el momento de realizar las pruebas. - Fijaciones en el raquis mediante material quirúrgico-ortopédico. - Hiperplasia coronoide mandibular 54. - Miositis osificante traumática 55. - Vértigos, cefaleas o acuíferos 56. - Enfermedad oncológica (carcinoma metastásico, mieloma múltiple 57 o en tratamiento radioterápico o quimioterápico 58. Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 79 Cristina García García ANÁLISIS ESTADÍSTICO El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 19.0 (Statistical Package for Social Sciences) para entorno PC. En primer lugar se realizó un análisis descriptivo con tablas de frecuencias de las variables baropodométricas y estabilométricas, incluyendo medidas de tendencia central, medidas de dispersión, así como pruebas de normalidad (Kormogorov-Smirnov) según grupos de estudio (control y TTM). Por otro lado, se compararon las medias de dichas variables entre grupos mediante el test t de Student para muestras independientes. NIVEL DE SIGNIFICACIÓN El análisis estadístico se realizará con un intervalo de confianza del 95% y se establecerá como nivel de significación estadística el valor p<0,05, valor que se considera adecuado de forma universal para investigaciones biomédicas. Por otro lado, se realizó un análisis intragrupo donde se compararon las medidas baropodométricas y estabilométricas obtenidas con la plataforma en estado inicial (ojos abiertos) con obtenidas en la inhibición de uno o dos captores. Asimismo se comparó las medidas de anulación de captores (uno o dos) entre sí. Para dichas comparaciones, se utilizó pruebas t para muestras relacionadas y se realizaron tanto para el grupo control como para el grupo TTM. Asimismo, con el objetivo de observar posibles influencias de determinadas variables antropométricas en los resultados obtenidos, se realizaron correlaciones de Pearson entre las puntuaciones baropodométricas y estabilométricas, y las variables edad, peso y altura. Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 80 Cristina García García Se empleó la técnica del análisis discriminante para estudiar cuál de las cuatro mediciones obtenidas (estado inicial, inhibición del captor ocular, inhibición captor oclusal, inhibición captor ocular más captor oclusal) permiten diferenciar con mayor precisión el diagnóstico de TTM. Por último, se realizó un análisis de riesgo (odds ratio) entre grupos diagnósticos (TTM y control) y aquellas variables obtenidas con la plataforma estabilométricas que se encontraban por debajo de la normalidad. RESULTADOS ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA Y PRUEBA DE NORMALIDAD Los estadísticos descriptivos expresados en porcentajes en relación a la media de las variables más destacadas baropodométricas y estabilométricas del grupo TTM y del grupo control se exponen en la tabla 1. A continuación, los estadísticos descriptivos de las variables baropodométricas y estabilométricas para cada grupo en las cuatro mediciones realizadas con la plataforma (estado inicial, inhibición captor ocular, inhibición captor oclusal e inhibición captor ocular más captor oclusal) se exponen en las tablas 2, 3, 4 y 5. La prueba de Kormogorov-Smirnov, utilizada para verificar si los datos se ajustan o no a una distribución normal, muestra que la mayoría de las variables se ajustan a una distribución normal tanto en el grupo de sujetos con TTM como en el grupo control. Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 142 Cristina García García CAPÍTULO 3. ESTUDIO DE LOS PARÁMETROS ESTABILOMÉTRICOS TRAS LA MOVILIZACIÓN MAXILO-ETMOIDAL EN PACIENTES CON TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO (ECA) ESTUDIO PILOTO Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 143 Cristina García García RESUMEN Introducción: El sistema estomatognático forma parte del sistema tónico postural. Diversos autores han buscado la posible relación entre el centro de presión y la oclusión. Basándonos en los estudios histológicos de Retzlaff sobre el contenido y movilidad de las suturas craneales, nos preguntamos si tendría algún tipo de repercusión el CdP sobre la plataforma de presiones al movilizar una sutura craneal. Objetivos: Demostrar objetivamente que la movilización de la sutura maxilo-etmoidal, aplicada con exactitud y precisión, obtiene relación directa con los captores podales y su relación con el CdP, a través de la valoración objetiva postural sobre la plataforma de presiones. Material y métodos: Se realizó un ensayo clínico aleatorio a doble ciego en 20 sujetos con diagnóstico de TTM, que fueron distribuidos en dos grupos: control (n = 10) e intervención (n = 10). Se evaluó durante 30’’ en plataforma de presiones FreeMed las variables baropodométricas y estabilométricas para cada grupo pre y postintervención. Resultados: El análisis estadístico incluyó un análisis descriptivo de las variables baropodométricas y estabilométricas, con un intervalo de confianza del 95% y un nivel de significación de p<0,05. Se realizó un análisis intragrupo e intergrupo para ambos grupos. Tras la aplicación de la técnica maxilo-etmoidal, todos los pacientes del grupo intervención, presentaron una velocidad AP disminuida y una velocidad LAT aumentada, en resultados post-intervención comparados con los resultados de los pacientes del grupo control. La longitud, superficie y velocidad media fue menor en los resultados post-intervención, tras la aplicación de la técnica maxilo-etmoidal. Al aplicar el tratamiento al grupo intervención, aumenta el punto de presión derecho. Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 144 Cristina García García Existe una tendencia a la disminución de presiones medias y máximas en los resultados post-intervención con respecto a los sujetos del grupo control. Conclusiones: La tendencia a la reducción del cociente LFS indica menor gasto energético en los resultados post-intervención. La velocidad AP disminuida, la velocidad LAT aumentada, al igual que el descenso de la velocidad media en resultados post-intervención, indica la normalización del paciente. El aumento del punto de presión derecho, muestra la normalización en la dominancia de lateralidad del paciente de mayoría diestra. La disminución de presiones medias y máximas en los resultados post-intervención evidencia la mejoría tras la aplicación de la técnica maxilo-etmoidal. Palabras clave: Articulación temporomandibular (ATM), equilibrio postural, suturas craneales, mandíbula, maxilar, registro de la relación maxilo-mandibular. Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 145 Cristina García García ABSTRACT Introduction: The stomatognathic system is part of the postural tonic system. Several authors have searched the possible relationship between the center of pressure and occlusion. Based on Retzlaff histological studies on the content and mobility of the cranial sutures, we wonder if that would have some kind of impact in COP on the force platform to mobilize a cranial suture. Objectives: To objectively demonstrate that the mobilization of the maxillo-ethmoidal suture applied accurately and precisely, it is directly related to the feet captors and their relationship with COP, through objective postural assessment by the force platform. Material and methods: A randomized double-blind clinical trial (n= 20) in patients with diagnosis of TMD, distributed in two groups, was performed: control (n = 10) and intervention (N = 10). ). The baropodometric and stabilometric variables in each group pre and post intervention, were evaluated for 30 '' by the force platform Freemed. Results: Statistical analysis included a descriptive analysis of the baropodometric and stabilometric variables, with a 95% confidence interval and a significance level of p <0.05. An intragroup and intergroup analysis was performed for both groups. After the application of the maxillo-ethmoid technique, all patients in the intervention group showed a decreased velocity AP and increased velocity LAT in post-intervention results compared with results of the control group. Length, surface and average speed were lower in the post-intervention results, after application of the maxillo-ethmoid technique. In applying the treatment to the intervention group the right pressure point increases. There is a significant tendency to lower average and maximum pressures in the post-intervention results with regard to the control group. Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 146 Cristina García García Conclusions: The tendency towards reduction the LFS ratio indicates lower energy expenditure in the post-intervention results. The reduced AP speed, increased LAT speed, as well as the reduced average speed in post-intervention results indicates that the patient is improving the postural control. Increasing the right point pressure, shows the return to normality in laterality dominance of right-handed patients. Lowering average and maximum pressures in the post-intervention results shows improvement after the application of the maxillo-ethmoid technique. Key words: Temporomandibular joint (TMJ), postural balance, cranial sutures, mandible, maxillary, jaw relation record. Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 147 Cristina García García INTRODUCCIÓN. En los últimos años se han investigado los elementos influyentes en la postura corporal, desde la respiración1, posición de la cabeza2, estados de ánimo3 pasando por disfunciones en diferentes partes del organismo. El sistema estomatognático4, 5 forma parte del sistema tónico postural. Una alteración originada en la ATM6, ocasiona disfunciones en otras regiones del cuerpo, por el funcionamiento de las cadenas musculares7 y el sistema nervioso8 como elementos de unión de todas las partes del cuerpo, alterando la postura del individuo. La estabilidad ortostática postural del cráneo sobre la columna cervical, está interrelacionada con la musculatura craneal, masticatoria y cervical, lengua, contactos dentales, ATM, etc. Además, se ha demostrado el papel de las aferencias trigeminales9 con la oclusión dental10 sobre los otros captores posturales como propiocepción, sistema vestibular u ocular11. El sistema nervioso procesa la respuesta sensitiva aferente de los captores y genera una respuesta que modifica la alineación del cuerpo, sometido a la gravedad, con una máxima eficiencia sobre el sistema de sustentación, produciendo una postura compensatoria12. Las actividades cotidianas del individuo influyen sobre el sistema estomatognático como por ejemplo el estrés, produciendo bruxismo13,14,15, posicionamiento anterior de la cabeza con hiperextensión cervical y retroposición de la mandíbula16, actitudes oclusales viciosas (mordida abierta) 17 o impactos (Whiplash) 18. Por otro lado, se ha constatado que la hipertonía muscular masticatoria, puede causar elevación del hombro del mismo lado de la ATM afectada 19, debido a las sinergias entre los músculos de la masticación y las cervicales. Por otro lado, se ha demostrado que aquellos sujetos con el hombro o cadera más baja, presentaron mayor sensibilidad a la palpación de los músculos temporal y masetero20. Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 234 Cristina García García ABREVIATURAS TTM Trastorno Temporomandibular ATM Articulación Temporomandibular TMD Temporomandibular Joint Disorders TMJ Temporomandibular Joint AAOP American Asociation of Orofacial Pain EMG Electromiograma OA Ojos abiertos OC Ojos cerrados CdP Centro de presión IMC Índice de Masa Corporal ECA Ensayo clínico aleatorizado MI Miembro inferior CDG Centro de gravedad RDC Research diagnostic criteria VAS Análisis del dolor Dx Visual analogic scale AP Anteroposterior LAT Lateral Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 235 Cristina García García MEDIO/LAT Medio-lateral ICC Coeficiente de correlación intraclase SNC Sistema Nervioso Central EI Estado inicial NO No oclusión OCNO Ojos cerrados más no oclusión LFS Cociente longitud/superficie SPF Sistema Postural Fino CV Columna vertebral VFY Variación en función de la posición media de Y FFT Transformación de Fourier DT Desviación típica M Punto de máxima presión Cdp-d Centro de presión media pie derecho Cdp-i Centro de presión media pie izquierdo P Peso total sobre cada pie P-d Peso total pie derecho P-i Peso total pie izquierdo L Longitud S Superficie de apoyo Influencia de Captores Posturales en Pacientes con Trastornos Temporomandibulares. 236 Cristina García García Vel-M Velocidad media de oscilación Vel-L Velocidad lateral de oscilación Vel-AP Velocidad antero-posterior de oscilación Var-L Variación en el eje X Var-AP Variación en el eje Y QRBG Coeficiente de Romberg SYF/SYO cociente de la superficie Ojos Cerrados por la de Ojos Abiertos KS Prueba de Kormogorov-Smirnov IC Índice de confianza Sig Significación L/S Cociente Longitud/Superficie CCI Coeficiente de correlación intraclase EN Escala numérica AMM Asociación Médica Mundial GC Grupo de control GI Grupo de intervención