Hernioplastia inguinal: Abordaje transinguinal preperitoneal versus convencional Lichtenstein con prótesis de baja densidad

HERNIOPLASTIA INGUINAL: ABORDAJE TRANSINGUINAL PREPERITONEAL VERSUS CONVENCIONAL LICHTENSTEIN CON PRÓTESIS DE BAJA DENSIDAD HERNIOPLASTIA INGUINAL: ABORDAJE TRANSINGUINAL PREPERITONEAL VERSUS CONVENCIONAL LICHTENSTEIN CON PRÓTESIS DE BAJA DENSIDAD ZORAIDA VALERA SÁNCHEZ TESIS DOCTORAL FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA TESIS DOCTORAL HERNIOPLASTIA INGUINAL: ABORDAJE TRANSINGUINAL PREPERITONEAL VERSUS CONVENCIONAL LICHTENSTEIN CON PRÓTESIS DE BAJA DENSIDAD FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA Autora Zoraida Valera Sánchez Directores Luis Cristóbal Capitán Morales Juan Ramón Naranjo Fernández Sevilla, Junio de 2017 AGRADECIMIENTOS A mis directores de tesis Dr. Juan Ramón Naranjo Fernández y Dr. Luis Cristóbal Capitán Morales Por su apoyo incondicional, su ayuda y sus consejos. Por ser mi fuente de motivación. Por vuestro esfuerzo y dedicación. A todos mis compañeros de la Unidad de CMA y Pared Abdominal Por haberme enseñado y guiado para ser una buena profesional, por el espíritu de grupo, y por vuestro esfuerzo para ser cada día mejores cirujanos. A Luis y Conchita, mis padres Gracias por todo lo que me habéis dado, por todas las oportunidades que he tenido, por vuestro cariño y vuestra confianza en mí. A Santi, mi marido Gracias por tu paciencia, por estar siempre a mi lado y darme la mano cuando me caigo, por acompañarme en los momentos de dificultad y en los momentos de felicidad. Haces que mi vida sea más fácil y maravillosa. A Diego y Adriana, mis hijos Por vuestra paciencia y apoyo a pesar de vuestra corta edad. “No es verdad que las personas paran de perseguir sueños porque se hacen viejos, se hacen viejos porque paran de perseguir sus sueños” Gabriel García Márquez CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN 1.1. LA CMA EN LA ESPECIALIDAD DE CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO 1.1.1. CONSIDERACIONES GENERALES. TIPOS DE CMA La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) aparece como sistema organizado para el tratamien- to quirúrgico en Estados Unidos y posteriormente en Europa a mediados del siglo XX. En España el interés por la CMA era muy limitado hasta la década de los años 90 del siglo pasado. Es a partir de aquí y en relación a los avances técnicos, anestésicos, quirúrgicos y con la gestión clínica de los procesos más comunes cuando inicia su desarrollo. Debemos destacar en este sentido las experiencias de Viladecans, Toledo, Sevilla y Valencia de donde partieron las primeras publicaciones como las de J. Rivera y E. Sierra 1,2,3,4. En España, el Ministerio de Sanidad y Consumo editó en 1993 una Guía de organización y funcionamiento de la CMA, lo que suponía su reconocimiento oficial. Posteriormente se publicó en 2008 una actualización de ésta titulada “ Guía de Estándares y Recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo” 4. En el año 2007 se creó la Sección de CMA de la Asociación Española de Cirujanos que venía funcionando desde 2005 como Grupo de Trabajo. En la CMA, los pacientes tiene idénticas garantías en los resultados que los que precisan de un ingreso hospitalario, y se ha visto que su seguridad no depende de que estén o no hospitalizados, sino de una adecuada selección de los mismos y una cuidadosa práctica quirúrgica y anestésica. Las unidades de CMA (UCMA) responden a la filosofía de adecuar la demanda asistencial a los recursos sanitarios, a través de una asistencia de calidad a un coste razonable5. Hernioplastia inguinal: abordaje transinguinal preperitoneal versus ConvenCional liCHtenstein Con prótesis de baja densidad 16 Existen varias definiciones de CMA, que varían en algunos matices poco trascendentes. Las tres más importantes son 4,5: • Definición expuesta en el Real Decreto 1277/2003: procedimientos quirúrgicos, terapéuticos o diagnósticos, realizados con anestesia general, locorregional o local, con o sin sedación, que requieren cuidados postoperatorios de corta duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario. • Definición de la Guía de Organización y Funcionamiento del Ministerio de Sanidad y Consumo (1993): la atención a procesos subsidiarios de cirugía, realizada con anestesia general, local, regional o sedación, que requieren cuidados postoperatorios poco intensivos y de corta duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario y pueden darse de alta pocas horas después del procedimiento. • Definición de la IASS (International Association of Ambulatory Surgery): intervención o procedimiento, excluyendo una intervención de cirugía menor ambulatoria o en consulta, en la que el paciente es admitido y dado de alta el mismo día, sin pernocta en el hospital. En España se realiza actualmente el 43,04% de toda la cirugía en régimen ambulatorio, similares a países de nuestro entorno como Bélgica y Alemania, y superiores a Francia (36%), Portugal (35%), Italia (32%) y Hungría (15,5%), pero inferior a Reino Unido (52%), Holanda (53%), Noruega (50%), Suecia (69%) y Dinamarca (74%) países con una gran experiencia en la ambulatorización de procesos quirúrgicos 6. La cirugía de la hernia inguinal debería superar el 65% de su realización en régimen ambulatorio, actualmente está en torno al 41,66%. Su realización en una UCMA permite una mayor eficiencia y proporciona una mayor calidad asistencial 6. La reparación quirúrgica de la hernia inguinal unilateral es el paradigma de procedimiento ambulatorio en el ámbito de la Cirugía General. Desde la introducción a finales de los años 80 de la hernioplastia sin tensión por Lichtenstein, esta técnica se ha difundido por su sencillez, reproductibilidad, baja tasa de complicaciones y escaso dolor postoperatorio. La tasa de ingresos no previstos en la hernioplastia sin tensión es baja, menor del 4%, lo que la convierte en el procedimiento estrella de la CMA en nuestra especialidad 5,7. La European Hernia Society (EHS) en su última Guía publicada en 2009 recomienda que la cirugía de la hernia inguinal debe realizarse en régimen ambulatorio con un Grado de Recomendación B, independientemente de la técnica empleada, ya que su seguridad y eficacia es igual a la cirugía con ingreso, con un menor coste e incluso pacientes ancianos y con enfermedades asociadas, ASA III-IV, pueden ser incluidos en régimen CMA 8. CapÍtulo 1 / introduCCión 1.1. LA CMA EN LA ESPECIALIDAD DE CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO 17 La ambulatorización completa no evita todos los gastos asociados al proceso, pero sí que disminuye todos los asociados a la hostelería y libera recursos hospitalarios para otros pacientes que puedan necesitarlos. Según fuentes del Ministerio, la tasa de ambulatorización actual es de un 42,11%, cifra que aún se puede mejorar 4. Los costes hospitalarios de la CMA son entre el 25% y 68% inferiores a los de la cirugía con ingreso para el mismo procedimiento. Los beneficios económicos incluyen: evita estancias hospitalarias, lo que permite tratar a un mayor número de pacientes y reducir las listas de espera; libera recursos de hospitalización convencional para casos más urgentes y complejos; disminuye las necesidades de personal al no ser generalmente necesaria la pernocta en el hospital; y la utilización más eficiente de los equipos y las instalaciones del bloque quirúrgico 4,5. La CMA es una modalidad asistencial, es decir una forma organizativa y de gestión sanitaria específica que atiende una demanda determinada de servicios de salud (cartera de servicios) para lo que requiere de unas condiciones estructurales, funcionales y de recursos que garanticen su eficiencia y calidad, así como la seguridad de sus usuarios. Existen varias clasificaciones de tipología administrativa de las unidades UCMA, se ha seleccionado la siguiente, que utiliza la relación física y organizativa con el hospital como criterios de clasificación (figura 1): Unidades integradas : incluidas organizativa y físicamente dentro de los hospitales. Es la utilizada con mayor frecuencia, pues necesita pocas inversiones, al compartir estructuras comunes con la cirugía con ingreso. Se describen dos tipos de unidades integradas: • Tipo I: Se comparten todos los recursos con el resto del hospital. • Tipo II: existe una organización independiente pero se comparten elementos (quirófanos) con el resto del hospital. Las unidades integradas tipo II pueden ser una solución adecuada para hospitales con restricciones estructurales que han puesto en funcionamiento la UCMA, pero no se recomienda en general para los nuevos hospitales. Las UCMA integradas tipo I, son menos eficientes y no son recomendadas, pues la tasa de ingresos hospitalarios suele aumentar significativamente. Unidades autónomas: Organización independiente y delimitación arquitectónica con el resto del hospital. Se adecuan espacios disponibles en el hospital para programas de CMA. Unidades satélites: Dispuestas en edificios más o menos alejados del hospital general pero con una dependencia administrativa del mismo. Hernioplastia inguinal: abordaje transinguinal preperitoneal versus ConvenCional liCHtenstein Con prótesis de baja densidad 18 Unidades independientes (“freestanding”): Organización y estructura totalmente independiente de un hospital general. Se puede corresponder con un “Centro de CMA” (C.2.5.4 del RD 1277/2003), o estar integradas en otros tipos de centros de carácter ambulatorio, como los “Centros de alta resolución”. Probablemente las tipologías más adecuadas son las unidades autónomas y satélites, siendo asimismo las que tienen la relación costo-efectiva más favorable 4,9. Figura 1. Tipos de UCMA Extraído y modificado del Manual Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Estándares y Recomendaciones. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008. CapÍtulo 1 / introduCCión 1.1. LA CMA EN LA ESPECIALIDAD DE CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO 19 Cada UCMA debe definir y seleccionar los procedimientos a incluir en su cartera de servicios, en función de las necesidades asistenciales de su área de influencia, de las características organizativas y de gestión del centro sanitario del que depende, y de la experiencia de sus profesionales. En base a su experiencia y a la evolución científica y tecnológica, deben revisar periódicamente su cartera de servicios. Por ello, el conjunto de procedimientos que conforman la cartera de servicios de las UCMA varía de unas unidades a otras, y va cambiando a lo largo de la evolución de una determinada unidad 4. Hay que partir de que el primer e imprescindible criterio de selección de pacientes para CMA es la aceptación de esta modalidad de tratamiento quirúrgico por parte del paciente y el convencimiento de los beneficios que le reporta este tipo de atención sanitaria. Además se deben tener en cuenta criterios médicos, quirúrgicos y, sobre todo sociales, que constituye la causa más frecuente de rechazo para la CMA 6,7. 1.1.2. NUESTRO ENTORNO. ORGANIZACIÓN DE LA UNIDAD DE CMA Y PARED ABDOMINAL EN LA UGC DE CGD DEL H.U.V. MACARENA El Hospital Universitario Virgen Macarena (HUVM) está situado en Sevilla, capital de la Comunidad Autónoma Andaluza, y junto con el resto de la provincia, cuenta con una población de 1.928.962 habitantes. La esperanza de vida al nacer roza los 84 años para las mujeres y los 78 años para los varones. Es un hospital regional de tercer nivel que atiende a más de 400.000 habitantes, siendo el hospital de referencia de más de 600.000 habitantes. El Servicio de Cirugía del HUVM en el año 2000 opta por el camino de la supraespecialización y se estructura en unidades funcionales específicas según áreas de conocimiento. En el año 2009 el Servicio se transforma en Unidad de Gestión Clínica y, actualmente queda conformada por las siguientes Unidades Funcionales: Cirugía Endocrina, Cirugía Coloproctológica, Cirugía Hepatobiliopancreática, Cirugía Esofagogástrica y Bariátrica, Cirugía de Mama, CMA y Pared Abdominal, Unidad de Isquemia Crónica, y Cirugía de Urgencias. Cada una de estas unidades se dedica de forma específica a los problemas quirúrgicos de mayor complejidad en su ámbito de conocimiento, así como a la miscelánea en función de sus recursos y disponibilidad. Cada una de ellas funciona de forma independiente pero compactada por unos órganos directivos transversales que permiten la interrelación entre ellas para una mejor organización de la Unidad de Gestión al completo. Las Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria han tenido, dentro del Sistema Nacional de Salud y en el ámbito privado, un considerable desarrollo durante los últimos quince años, incrementando notablemente la eficiencia en la atención a pacientes susceptibles de procedimientos quirúrgicos que, con anterioridad, eran ingresados en unidades de hospitalización convencional 10. Hernioplastia inguinal: abordaje transinguinal preperitoneal versus ConvenCional liCHtenstein Con prótesis de baja densidad 20 La Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria y Pared Abdominal del HUVM , se define como una Unidad Clínica Funcional perteneciente e integrada en la Unidad Clínica de Gestión de Cirugía General y del Aparato Digestivo del área Hospitalaria Virgen Macarena que depende estructural y administrativamente de la misma, y cuya misión es la asistencia sanitaria integral a la población del Área Hospitalaria Virgen Macarena; de aquella patología quirúrgica susceptible de ser tratada en régimen de CMA, y de toda la patología quirúrgica simple y compleja de la Pared Abdominal. Actualmente está compuesta por 6 cirujanos. Nuestra Unidad de CMA y Pared Abdominal, realiza aproximadamente más de 13.700 consultas al año, de las cuales unos 8.164 son pacientes nuevos procedentes de Atención Primaria. La unidad realiza un total de 1.126 intervenciones anuales. Se incluyen clásicamente como procedimientos susceptibles de CMA a aquellos integrados en los niveles II y algunos del tipo III de la clasificación de Davis, basada en el tipo de atenciones o en la vigilancia postoperatoria 7: • Tipo I: Intervenciones que pueden practicarse en la consulta con anestesia local y no requieren ningún cuidado especial en el postoperatorio. • Tipo II: Intervenciones que pueden realizarse con anestesia local, regional, general o con sedación y que requieren cuidados postoperatorios específicos, pero no intensivos ni prolongados y la analgesia, si hace falta, es de tipo oral. • Tipo III: Los que requieren cuidados prolongados del entorno hospitalario en el postoperatorio. • Tipo IV: Los que requieren cuidados muy especializados o críticos en el postoperatorio. En el nivel II de la clasificación de Davis se agrupan los procedimientos históricamente considerados como mayores, en los cuales los avances de las técnicas quirúrgicas y anestésicas han permitido realizarlos de forma ambulatoria. Estos procesos requieren atenciones postoperatorias específicas, sin embargo no suficientemente intensivas ni prolongadas como para requerir el ingreso hospitalario. El nivel III está integrado por los procesos que requieren un cuidado más prolongado en el entorno hospitalario. Alguno de estos procedimientos podrían incluirse en la CMA generalmente en aquellas UCMA unidas estrechamente a un hospital o ubicadas dentro de él. La cirugía de la hernia en UCMA permite optimizar los recursos sanitarios. Puede considerarse tan segura y efectiva como con hospitalización con nivel de evidencia 2B, aportando CapÍtulo 1 / introduCCión 1.1. LA CMA EN LA ESPECIALIDAD DE CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO 21 además otra serie de ventajas como: proporcionar una atención más individualizada, alterar en menor grado la vida del enfermo, reducir el riesgo de infección nosocomial, reducir la estancia hospitalaria, y agilizar las listas de espera 4. Los pacientes candidatos a entrar en un programa de CMA deben cumplir unos criterios quirúrgicos de selección, además de criterios médicos, psicológicos y del entorno del paciente (nivel de evidencia 3, grado de recomendación D). Así los pacientes deben estar incluidos en los grupos I y II de la clasificación ASA (American Society of Anaesthesiologist). Los pacientes ASA III pueden ser incluidos tras una evaluación individual en la que se valore su estabilidad en los últimos 6 meses, el procedimiento quirúrgico y la técnica a emplear 5,6. Criterios anestésicos para la catalogación de los pacientes 11,12: • ASA I: Paciente sin ninguna alteración orgánica, bioquímica o psiquiátrica, diferente del proceso localizado que es subsidiario de cirugía. Paciente sano. Mortalidad perioperatoria asociada del 0,06-0,08%. • ASA II: Paciente que sufre alguna alteración leve o moderada sistémica, que no produce incapacidad o limitación funcional (diabetes ligera, hipertensión sistémica leve o moderada,...). Mortalidad perioperatoria asociada < 0,04%. • ASA III: Paciente que sufre una alteración o enfermedad severa de cualquier causa, que produce limitación funcional definida, en determinado grado, (diabetes severa con repercusión vascular, insuficiencia respiratoria en grado moderado o severo,...). Mortalidad perioperatoria asociada del 1,8-4,3%. • ASA IV: Paciente que sufre un desorden sistémico que pone en peligro su vida y que no es corregible mediante la intervención (enfermedad orgánica cardíaca con signos de insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal avanzada, insuficiencia hepática o respiratoria,...). Mortalidad perioperatoria asociada del 7,8-23%. • ASA V: Paciente moribundo con pocas expectativas de supervivencia, aún realizando el procedimiento quirúrgico. Improbable que sobreviva 24 horas con o sin intervención. Mortalidad perioperatoria asociada del 9,4-50%. La correcta evaluación preoperatoria evita cancelaciones quirúrgicas, y hace que la anestesia y la cirugía se lleven a cabo con todas las garantías para el paciente. Hay que tener en cuenta que los pacientes de CMA llegan al quirófano directamente desde sus domicilios, por lo que se hace imprescindible una correcta y exhaustiva información 5. Hernioplastia inguinal: abordaje transinguinal preperitoneal versus ConvenCional liCHtenstein Con prótesis de baja densidad 22 1.1.3 CIRCUITO ASISTENCIAL La descripción de la organización de la UCMA se articula en relación con el proceso de atención al paciente: acceso a la Unidad, circulación dentro de la UCMA y derivaciones post-alta de la UCMA. Vamos a esquematizar los pasos de este proceso, que sirve de base no sólo para ordenar los aspectos organizativos y de gestión, sino también los funcionales y estructurales. a) Periodo PREOPERATORIO: 1. Área de Consultas externas de la Unidad de Pared Abdominal y CMA ubicadas en San Jerónimo, Policlínico y María Auxiliadora. 1.1. Información preoperatoria sobre el procedimiento a realizar y la aceptación del mismo por parte del paciente. 1.2. Solicitar al paciente información sobre los medios de soporte familiar de que dispondrá al alta. 1.3. Inclusión en Registro de Demanda Quirúrgica. 1.4. Obtención del consentimiento informado específico. 1.5. Solicitud de estudio pre-anestésico. 2. Área de Consultas externas de Anestesiología y Reanimación: 2.1. Información sobre las distintas modalidades de analgesia y anestesia susceptibles de CMA. 2.2. Evaluación de ASA. 2.3. Obtención del Consentimiento informado para anestesia. b) Periodo PERIOPERATORIO: 1. Área de adaptación al medio - Ingreso en Admisión a las 8:00 horas del día de la intervención quirúrgica. - Recepción por parte del personal de enfermería y auxiliares con la preparación del paciente para el quirófano (colocación del pijama, canalización de vía y entrevista al paciente). - Medicación pre-anestésica. - Profilaxis antibiótica. CapÍtulo 1 / introduCCión 1.1. LA CMA EN LA ESPECIALIDAD DE CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO 23 2. Área Quirúrgica - Recepción del paciente por el equipo quirúrgico (anestesista, cirujano, enfermero y auxiliar). - Decisión del tipo de anestesia a utilizar en función de las características del enfermo y del tipo de cirugía. c) Periodo POSTOPERATORIO: 1. Sala de Despertar: el paciente permanecerá allí el tiempo que el anestesista responsable considere oportuno. 2. Sala de Readaptación al medio. El enfermo deberá completar su recuperación en una zona donde, de forma paulatina pueda alcanzar signos vitales estables. Para ello resulta fundamental tratar, prevenir y vigilar todos aquellos factores que condicionen su recuperación (dolor, náuseas y vómitos, diuresis, movilidad). 3. Seguimiento tras el alta. Es imprescindible que el paciente entienda las prescripciones postoperatorias y los pasos que ha de seguir en caso de que aparezca cualquier complicación. Se facilitara un Informe de Alta, con el tratamiento médico que precisa y la cita para la revisión en consultas externas. Cuando no hayan cumplido los criterios de alta en el horario establecido de funcionamien- to de la UCMA, habrá que plantearse el ingreso hospitalario del paciente. A los 7 días del alta el paciente será revisado en la consulta de la Unidad de Pared Abdominal y CMA, con la finalidad de celebrar una entrevista en la que se evaluarán, entre otras cosas, la evolución del paciente y cualquier evento relacionado con la intervención, valoración del dolor y se realizará una exploración física para descartar recidiva y complicaciones postquirúrgicas. El paciente seguirá el régimen de revisiones estipulado en el protocolo del estudio, a la semana, al mes y seis meses (Anexo 1). Hernioplastia inguinal: abordaje transinguinal preperitoneal versus ConvenCional liCHtenstein Con prótesis de baja densidad 30 1.2.7 OPCIONES TERAPÉUTICAS Ante el diagnóstico de una hernia inguinal primaria no complicada tenemos fundamentalmente dos opciones: una actitud conservadora mediante observación o decidir un tratamiento quirúrgico de la misma 8,16,38. La observación o “Watchful waiting” está indicada en los pacientes asintomáticos o con una mínima sintomatología con un grado de evidencia 1B 8,39,40. Los pacientes con hernia inguinal primaria sintomática tiene indicación de reparación herniaria con uso de malla con un nivel de evidencia 1A 8. Las técnicas de reparación anatómica fueron las más utilizadas desde finales del siglo XIX y gran parte del siglo XX. Estas técnicas se basan en obliterar el defecto herniario utilizando las diferentes estructuras musculares y aponeuróticas que se encuentran en la región inguinal, aproximándolas mediante la utilización de suturas. En 1884 Bassini describió su primera intervención de herniorrafia inguinal. A partir de 1986 se introduce el término hernioplastia sin tensión. En 1989, Lichtenstein y colaboradores presentaron un informe de 1000 pacientes consecutivos con reparación primaria de hernia inguinal libre de tensión, empleando una malla de polipropileno (PPL). A partir de este momento cambia totalmente el concepto de la reparación de la hernia inguinal basándose en técnicas sin tensión 16,41,42,43,44,45. Figura 6: Cirujanos del Lichtenstein Hernia Institute. CapÍtulo 1 / introduCCión 1.2. LA HERNIA INGUINAL 31 El grupo europeo Hernia Trialist Collaboration seleccionó 15 trabajos de la bibliografía que incluían un total de 4.005 pacientes en los que se comparan las técnicas de reparación protésica y técnicas de reparación anatómica. El resultado del estudio pone de manifiesto que el índice de recidiva es menor con las técnicas en las que se utiliza malla, y con una reincorporación a la vida laboral más rápida 46. El trabajo de Kingsnorth et al, un estudio prospectivo, aleatorizado y a doble ciego, compara las dos técnicas de hernioplastias más utilizadas: la técnica de Lichtenstein y la de Rutkow-Robbins, llegando a la conclusión final que hasta que no se disponga de series más amplias y con un seguimiento a más largo plazo, la hernioplastia de Lichtenstein debe ser considerada el gold estándar de las hernioplastias 47,48. Actualmente podemos realizar la reparación protésica de las hernias inguinales fundamentalmente por dos vías: - Un abordaje anterior que es el que realizamos en nuestro estudio, y es el más conocido y utilizado en la mayoría de hospitales. Destacando la técnica de Lichtenstein, Rutkow-Robbins y la técnica de PHS o doble malla 44,49. - Un abordaje posterior colocando la malla en el espacio preperitoneal mediante vía abierta (técnica de Stoppa, Nyhus, Wantz y Kugel), o por acceso endoscópico totalmente extraperitoneal (TEP) o transabdominal preperitoneal (TAPP) 50,51,52,53,54. La técnica protésica a elegir dependerá de la experiencia del cirujano y del tipo de hernia. Si se trata de una hernia unilateral primaria, una técnica anterior protésica sería la primera elección, mientras que en las hernias bilaterales y recidivadas la hernioplastia endoscópica debe ser considerada como una alternativa de tratamiento 8,48. 1.2.8. MATERIALES PROTÉSICOS Y DE FIJACIÓN La técnica de elección hoy día para la reparación de la hernia inguinal pasa sin duda por la utilización de un material protésico. El cirujano dispone de técnicas traumáticas y atraumáticas para la fijación de este tipo de mallas a la pared abdominal. Entre las primeras disponemos de las suturas, las grapas y los tackers 8,55. Las suturas sintéticas son hoy las más utilizadas, estando su desarrollo en constante evolución con el fin de crear un material de sutura cuyas propiedades se aproximen a las de la “sutura ideal”. Las características de una “sutura ideal” son: Hernioplastia inguinal: abordaje transinguinal preperitoneal versus ConvenCional liCHtenstein Con prótesis de baja densidad 32 - Firmeza y facilidad de manipulación. - Elasticidad y flexibilidad idóneas. - No traumática para el tejido. - Esterilidad. - Menor coste posible (eficiencia). - Resultados constantes y predecibles. - Resistencia y fuerza tensil elevadas. - No tóxica, ni alergénica, ni sus productos de degradación (menor reactividad hística posible). - Calibre pequeño. - Mantenimiento de sus propiedades a lo largo del tiempo. Las suturas se pueden clasificar atendiendo a sus propiedades físicas y a sus propiedades químicas. Atendiendo a su origen distinguimos suturas naturales o biológicas y suturas sintéticas, según su absorción se dividen en absorbibles y no absorbibles, y en función de su composición en monofilamentos y multifilamentos.  Tabla1  Tabla2 Tabla 1. Clasificación de los materiales de sutura naturales Extraído y modificado de las Guías clínicas de la AEC (2ª edición) 2013, capitulo 6. CapÍtulo 1 / introduCCión 1.2. LA HERNIA INGUINAL 33  Tabla1  Tabla2 Tabla 2. Clasificación de los materiales de sutura sintéticos absorbibles Extraído y modificado de las Guías clínicas de la AEC (2ª edición) 2013, capitulo 6.  Tabla3 Tabla 3. Clasificación de los materiales de sutura sintéticos no absorbibles Extraído y modificado de las Guías clínicas de la AEC (2ª edición) 2013, capitulo 6. La fijación atraumática con adhesivo ha representado una de las claves en la cirugía de la pared abdominal. En el año 1996, Farouk y cols. describieron la reparación de la hernia con el adhesivo butyl-2-cianoacrilato por el método de Lichtenstein en 21 pacientes con hernia inguinal. Chevrel y cols., en 1997 describieron por primera vez el uso de adhesivo de fibrina, en la fijación de mallas en cirugía de la hernia abdominal 56. La búsqueda de alternativas a la sutura va encaminada a evitar los efectos indeseados asociados a los métodos mecánicos, tales como atrapamiento nerviosos, osteítis, etc.., pudiendo incluso reducir los tiempos quirúrgicos 8,55. Hernioplastia inguinal: abordaje transinguinal preperitoneal versus ConvenCional liCHtenstein Con prótesis de baja densidad 34 Actualmente no existen datos para recomendar la sustitución completa de la sutura mecánica por los pegamentos tisulares. El ensayo multicéntrico aleatorizado TIMELI (Tissucol®/ Tisseel® for Mesh fixation in Liechtenstein hernia repair) publicado en 2014 concluye que la fijación de la malla con Tissucol®/Tisseel® debe ser de elección sólo en la subpoblación con dolor inguinal preoperatorio, y que sólo es adecuado para hernias pequeñas y medianas, siendo necesario realizar más estudios para hernias L3/M3 57. Para el cirujano es necesario conocer los distintos materiales protésicos que existen, conocer sus características y saber cuál es su mejor ubicación tisular. Actualmente las prótesis se clasifican en 2 grandes grupos: sintéticas y biológicas 58. Dentro de las prótesis sintéticas podemos distinguir: - Prótesis reticulares: con poros entre 1 y 4mm, la mayoría son de polipropileno. Estas prótesis tiene una óptima integración tisular. Dependiendo del parámetro g/m2, se clasifican en prótesis de alta densidad (>80g/m2), media densidad (50-80g/m2), baja densidad (35-50 g/m2), o muy baja densidad (<35 g/m2). Es importante tener en cuenta que las prótesis de baja densidad deben de tener una estructura con un poro amplio. A veces, el peso de la prótesis es independiente del tamaño del poro. También se han diseñado prótesis reticulares con material absorbible. De esta forma se generan prótesis parcialmente absorbibles, en las cuales hay componentes absorbibles y no absorbibles; estas prótesis son de poro amplio y de baja densidad. Los objetivos de los nuevos diseños de baja densidad son reducir la cantidad de material extraño que queda ubicado en el paciente y crear una menor fibrosis, esto permitiría que la pared abdominal no sufra en algunos casos rigideces y se adapte mejor a la dinámica de la pared abdominal 58,59. Otra innovación importante ha sido la creación de prótesis autofijables. Están confeccionadas con polipropileno y ácido poliglicólico, siendo su estructura de poro pequeño. Este es el tipo de malla que se ha empleado en nuestro estudio. - Prótesis laminares: están representadas fundamentalmente por el politetrafluoroetileno expandido (PTFEe) en todas sus variantes. La interfaz prótesis/tejido receptor no es tan buena como en las prótesis reticulares. En cambio las prótesis laminares permiten un buen desarrollo de neoperitoneo, evitando la formación de adherencias. - Prótesis compuestas: son prótesis de doble cara o composites, reúnen en una sola prótesis la respuesta tisular de las reticulares y laminares. Estas prótesis han abierto CapÍtulo 1 / introduCCión 1.2. LA HERNIA INGUINAL 35 un amplio campo de posibilidades para la reparación de grandes defectos abdominales. Estas mallas están compuestas por un primer componente que suele ser de tipo reticular (polipropileno o poliéster) que favorece la integración tisular, y un segundo componente laminar que puede ser absorbible (barrera química) o no absorbible (barrera física) que permita una correcta mesotelización. Ambos componentes suelen estar unidos por pegamentos acrílicos, termosellado o sutura 60. Las prótesis biológicas son prótesis de origen natural, derivadas de colágeno, bien de procedencia animal o humana. El objetivo de estos biomateriales no es sólo la reparación, sino también la regeneración tisular. De tal manera que una vez implantadas, estimulen elementos de la matriz extracelular del receptor, favorezcan la angiogénesis e incluso impliquen a los factores de crecimiento en la creación de una neopared abdominal. Sin embargo, hasta el momento, la experiencia clínica en el empleo de prótesis biológicas es todavía limitada. Es necesario realizar estudios prospectivos con seguimiento a largo plazo, que evalúen detalladamente el rendimien- to real y la relación coste-beneficio de estos materiales. A la espera de trabajos con evidencia grado I puede ser razonable utilizar los implantes biológicos solo en casos seleccionados donde las mallas sintéticas convencionales estén contraindicadas, como por ejemplo pacientes inmunocomprometidos o en situaciones de cirugías sépticas o contaminadas 61. 1.2.9. COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS El riesgo general de complicaciones después de una operación de hernia inguinal varía entre el 15% y el 28% en las revisiones sistemáticas 62,63, sin embargo cuando se realiza un seguimiento con encuestas, llamadas telefónicas y exploraciones clínicas este porcentaje es más alto, oscilando entre el 17% y el 50% 64,65. Las complicaciones precoces más frecuentes son el seroma, el hematoma, la retención urinaria y el dolor temprano, siendo las complicaciones tardías principalmente el dolor persistente y la recurrencia 62. La formación de seroma (colección estéril que se forma en la interfase superficial del implante) es la complicación postoperatoria más frecuente con una incidencia del 4-16%. Está originado por la respuesta inflamatoria del huésped frente a la prótesis. En la mayoría de los casos no es necesario ningún tratamiento, ya que en un gran porcentaje de casos se resuelven de manera espontánea entre las 4 y 6 semanas postoperatorias. Cuando son sintomáticos se puede realizar una punción-evacuación 66,67,68. En un pequeño número de pacientes el seroma se cronifica desarrollando una cápsula fibrosa que perpetúa la colección líquida y es necesario recurrir a su extirpación quirúrgica 69. Es fundamental prevenir su aparición eligiendo la malla adecuada y su ubicación. Hernioplastia inguinal: abordaje transinguinal preperitoneal versus ConvenCional liCHtenstein Con prótesis de baja densidad 36 La equimosis y los hematomas no suelen ser infrecuentes. En la publicación de la AEC realizada por Rodríguez-Cuéllar et al, los hematomas se presentaron en un 12% de los pacientes 70. Las causas más frecuentes de sangrado y origen de los hematomas menos graves suelen ser los vasos superficiales, como la epigástrica superficial o la cirncunfleja ilíaca; también durante la resección del cremáster, los vasos espermáticos externos, y durante la disección de la fascia transversalis hacia el orificio inguinal profundo, los vasos epigástricos profundos pueden lesionarse y ser origen de un importante hematoma. El tratamiento de un hematoma debe ser inicialmente expectante, sobre todo en pacientes anticoagulados. Si progresa en el postoperatorio inmediato, no habrá más remedio que realizar una reintervención. El hematoma que no progrese deberá ser tratado de forma conservadora, evitando punciones y drenajes, que pueden provocar resangrado e infecciones 62,66,71. La infección de la herida quirúrgica de la pared abdominal es una importante fuente de morbilidad aumentando el tiempo de hospitalización y los costes sanitarios de forma significativa. Se trata de la infección nosocomial más frecuente del paciente quirúrgico. Una baja tasa de infección es uno de los principales parámetros universalmente aceptados para medir la calidad de un servicio quirúrgico. En 1992, el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) modificó el término “infección de herida quirúrgica” por el de “infección del sitio quirúrgico”, existiendo tres tipos de infección del sitio quirúrgico: infección incisional superficial, profunda y organocavitaria. La incidencia de infección del sitio quirúrgico varía según el cirujano, el centro, las características del paciente y el tipo de procedimiento realizado 72,73. La infección de la prótesis en la cirugía de la hernia inguinal es infrecuente, con una incidencia del 0,5 al 1%. Aunque casi todos los cirujanos realizan profilaxis antibiótica de rutina, no existen actualmente evidencias de su utilidad en la disminución de infecciones. El aumento de las resistencias a los antibióticos, frente a la baja incidencia de infecciones de los materiales protésicos, hace no recomendable su utilización 34,70,74. Se define dolor inguinal crónico postoperatorio (DICP) como aquel que persiste 3 meses o más después de la intervención de acuerdo con la definición de la International Association of the Study of Pain 75. La incidencia es muy variable según los trabajos publicados, oscilando entre el 0 y el 53%. El grupo de trabajo de la EHS estima que la incidencia de dolor crónico posthernioplastia que repercute en las actividades diarias está entre el 0,5 y el 6%. No hay consenso sobre cómo medir el dolor crónico. La escala más utilizada actualmente es la escala visual analógica (EVA), pero sólo aporta información sobre la intensidad del dolor. Se ha diseñado un cuestionario especifico (IPQ, Inguinal Pain Questionnaire) ya validado para evaluar el dolor a largo plazo después de una reparación herniaria convirtiéndolo en un instrumento útil para los distintos estudios clínicos 76. El uso futuro generalizado de esta herramienta podría unificar los resultados de los estudios al respecto. CapÍtulo 1 / introduCCión 1.2. LA HERNIA INGUINAL 37 Se han descrito una serie de factores de riesgo para sufrir DICP entre los que destacan 77: * Edad: el riesgo de presentar DICP disminuye con la edad, desde el 39% en pacientes menores de 40 años al 14% en mayores de 65%. Los pacientes más jóvenes habitualmente experimentan el dolor de mayor intensidad 78. Existen múltiples estudios que han identificado la edad joven como factor de riesgo para desarrollar DCIP. Dickinson et al. 79 lo hizo en un estudio retrospectivo mediante los procedimientos de TAPP y TEP en 881 pacientes. Nienhuijs et al. 80 realizó un estudio randomizado en 334 pacientes comparando tres técnicas vía abierta: PHS (Prolene Hernia System), reparación con plug y la técnica de Lichtenstein. Poobalan et al. 81 realizó un estudio de cohortes con 500 pacientes comparando el uso de mallas frente a la reparación sin malla. Langeveld et al. realizó un estudio multicéntrico randomizado de 669 pacientes analizando el abordaje TEP versus la técnica de Lichtenstein 78. El menor riesgo de padecer DCIP en las personas de mayor edad podría explicarse por el hecho de que el envejecimiento afecta funcional y electrofisiológicamente a las propiedades del sistema nervioso periférico. Hay una disminución de la velocidad de conducción nerviosa, la fuerza muscular, la discriminación sensorial, la respuesta autonómica y una disminución del flujo sanguíneo endoneuronal. Además después de una lesión también hay una reducción en la regeneración nerviosa y la densidad de regeneración de los axones disminuye con la edad en los animales 78,82. * Dolor crónico preoperatorio: la existencia de dolor preoperatorio en la región inguinal puede incrementar el riesgo de desarrollar dolor crónico. Los antecedentes de otros síndromes dolorosos como lumbalgias, cefaleas, colon irritable, etc. aumentan la probabilidad de sufrir DICP con un nivel de evidencia 2B 8. * Cirugía de la hernia recidivada: debido a la mayor dificultad técnica y la mayor incidencia de lesiones nerviosas, la cirugía de la recidiva herniaria aumenta el riesgo de desarrollar DICP 62,83,84. * Tipo de Cirugía: los metaanálisis existentes indican que la cirugía endoscópica en manos expertas tiene una menor incidencia de DICP (nivel de evidencia 1B) 8,83,85,86,87,88,89,90. * Complicaciones postoperatorias: el desarrollo de complicaciones postoperatorias aumenta el riesgo de aparición de DICP 62. * Dolor en el postoperatorio inmediato: los escasos estudios disponibles sugieren que la severidad del dolor en el postoperatorio inmediato se correlaciona con el riesgo de desarrollar DICP con un nivel de evidencia 2B. Hernioplastia inguinal: abordaje transinguinal preperitoneal versus ConvenCional liCHtenstein Con prótesis de baja densidad 38 * Identificación de los nervios de la región inguinal: con respecto a la sección versus preservación de los nervios de la región inguinal, no hay diferencias en la incidencia de dolor en el único metaanálisis publicado. Pero sí parece que la identificación de los nervios, tanto si se preservan como si se seccionan electivamente, disminuye la incidencia de DICP con un nivel de evidencia 2B 91. * Las mujeres tiene mayor riesgo de desarrollar DICP con un nivel de evidencia 2B 8,83. Podemos dividir el DICP en tres tipos: -Dolor neuropático: se caracteriza porque se induce con la actividad, es agudo, punzante y localizado en las proximidades de la cicatriz inguinal; frecuentemente se irradia hacia el escroto o labio mayor, y/o hacia la cara súpero-interna del muslo. Se suele acompañar de hipoestesia, hiperestesia o alodinia en la exploración física, y en la mayoría de los casos los pacientes refieren un punto gatillo situado en la cicatriz o en su proximidad. Afecta a la mitad de los pacientes con DICP. La etiología de este dolor puede deberse al atrapamiento o la lesión de los nervios de la región inguinal. El material de sutura y las prótesis también pueden ser los causantes por la fibrosis perineural o los “meshomas” (plegamientos de la malla). Los bloqueos nerviosos con anestesia local pueden utilizarse como método diagnóstico y/o terapéutico. -Dolor nociceptivo: suele ser un dolor sordo, generalmente continuo, pero que puede exacerbarse con algunos movimientos. Afecta al 25% de los pacientes con DICP. -Dolor testicular. El diagnóstico se basa en una historia clínica dirigida y la exploración física, en ocasiones las pruebas de imagen (ecografía, TAC o RMN) pueden ayudar en el diagnóstico. El tratamiento del DICP puede ser muy complejo y es necesario su manejo multidisciplinar. La recidiva hoy día tiene una incidencia baja que oscila entre el 0,5 y el 15% gracias a la utilización de las prótesis. La recidiva temprana, en los 30 primeros días, es extraordinaria, generalmente debida a una técnica quirúrgica inadecuada. El mayor porcentaje de recidivas se produce entre los seis meses y el año de la cirugía. En el estudio de la AEC, se recogió un 4% de recidivas en los primeros 180 días de seguimiento 29. CapÍtulo 1 / introduCCión 1.2. LA HERNIA INGUINAL 39 La utilización de materiales protésicos ha disminuido de forma muy significativa las recidivas tempranas, pero una fijación deficiente de la malla o una excesiva disección y desvascularización pueden ocasionar recidivas a largo plazo. La incidencia de retención urinaria y lesión vesical varía en función de múltiples factores operatorios y perioperatorios. En una revisión de la literatura durante el período 1966-2001 sobre la retención urinaria en relación con la técnica anestésica, 70 estudios no aleatorizados y dos estudios aleatorizados, se encontró que la incidencia con anestesia local fue del 0,37% (33 en 8,991 pacientes), con anestesia regional del 2,42% (150 en 6.191 pacientes) y con anestesia general del 3,0% (344 en 11.471 pacientes) 92. La colocación de la malla a nivel preperitoneal no se ha relacionado como factor de riesgo para desarrollar retención urinaria. Sin embargo el volumen de fluidos intravenosos administrados en el postoperatorio si es un factor de riesgo significativo 93,94. La lesión de la vejiga es una complicación poco común que se da con mayor probabilidad en el abordaje endoscópico tipo TAPP, siendo los factores predisponentes: tener la vejiga llena, la exposición del espacio retropúbico (particularmente después de intervenciones de próstata, irradiación o TAPP), y la apertura de la fascia transversales en el abordaje de las hernias directas (con un nivel de evidencia 3) 8,84,95. La incidencia de infertilidad tras cirugía de la hernia inguinal no se conoce con certeza pero es baja. Las causas están en relación con lesiones del testículo que pueden provocar atrofia testicular por orquitis isquémica, o del conducto deferente. La incidencia de atrofia testicular se estima en el 0,5% de las intervenciones por hernias primarias y hasta el 5% en la cirugía de las hernias recurrentes. La incidencia de lesión del conducto deferente durante la cirugía se estima en torno al 0,3% 32, sus causas más habituales son la ligadura o la sección iatrogénica, la compresión extrínseca o el compromiso vascular. La orquitis isquémica postoperatoria generalmente se desarrolla dentro de las primeras 24-72 horas pudiendo evolucionar hacia una necrosis en cuestión de días o tener un curso mas insidioso durante meses y terminar desarrollando una atrofia testicular. Podemos prevenir la isquemia aguda con una manipulación cuidadosa de los vasos cremastéricos. Se recomienda minimizar la disección del cordón. Una disección extensa del plexo pampiniforme o un cierre excesivo del anillo inguinal profundo puede dañar los vasos testiculares y el conducto deferente, considerándose la trombosis de las venas testiculares tras una extensa disección una de las principales causas de orquitis isquémica 96,97. La disfunción sexual posthernioplastia puede manifestarse como dolor, alteraciones de la potencia sexual o de la eyaculación. Según el Danish Hernia Database, aproximadamente el Hernioplastia inguinal: abordaje transinguinal preperitoneal versus ConvenCional liCHtenstein Con prótesis de baja densidad 46 fascia transversalis, disección del arco aponeurótico del transverso y el cierre sobre el ligamento inguinal, horizontalizando el cordón sobre el plano ya cerrado del canal inguinal. Las reparaciones de éste primer periodo, con tensión en esa línea de sutura, producían una recidiva del 1,5% al 20%, según las series estudiadas 114,115,116. Otro segundo periodo se abre con la aparición de las prótesis sintéticas biocompatibles con Usher (1908-1980) que publicó en Surgery un trabajo sobre reparación de hernias con malla de Marlex (PPL) en los años setenta; pero no será hasta finales de los ochenta cuando el concepto intuido por él de “reparación sin tensión” se universalice, a través de los trabajos de Lichtenstein, difundiendo su técnica de reparación con malla, que hoy es el procedimiento de referencia 41,117,118. En la actualidad, las técnicas protésicas libres de tensión han demostrado con contundencia a toda la comunidad quirúrgica su superioridad a base de resultados, fiabilidad, facilidad de aprendizaje y confort del paciente, cualidades que hacen que las técnicas de reparación anatómica queden hoy día reservadas a casos específicos. La llegada y la aceptación por parte de los cirujanos de prótesis biocompatibles ha revolucionado el tratamiento de la hernia inguinal de tal modo, que diversos estudios basados en la evidencia han demostrado que la utilización de estos materiales reduce entre un 50%-75% el riesgo de recidiva, además de facilitar una incorporación precoz a las actividades de la vida diaria y menos dolor postoperatorio. Los metaanálisis realizados por el EU Hernia Trialist Collaboration o el National Health Service británico, a través del National Institute for Clinical Excellence (NICE), demuestran que las técnicas protésicas presentan menos recidivas y menor dolor postoperatorio. Por ello, la reparación protésica es la más aconsejable en el momento actual 45,46,107,118. Los materiales utilizados para la reparación de las hernias han variado con el transcurrir de los años. La plata fue utilizada hasta los años sesenta, con recurrencias menor al 1%, posteriormente fue sustituida por titanio y por acero inoxidable en 1952, estos metales producían rigidez, desintegración lenta y respuesta fibrosa con formación de granulomas, por lo que todos ellos fueron sustituidos por materiales plásticos como polipropileno, poliéster y marlex a inicios de la década de los sesenta, politetrafluoroetileno y ácido poliglicólico en los ochenta, y las más novedosas mallas parcialmente absorbibles y ultraligeras a partir del año 2002 120,121,122,123,124,125,126. La hernioplastia inguinal como toda cirugía no está exenta de morbilidad. Podemos destacar la morbilidad a corto plazo que está en torno a un 8% y consiste básicamente en el seroma, el hematoma y la infección de herida quirúrgica; y la morbilidad a largo plazo que recoge fundamentalmente el dolor crónico y la recurrencia. Todas estas complicaciones se han intentado reducir y/o eliminar utilizando distintas técnicas quirúrgicas con diferentes tipos de prótesis y diferentes sistemas de fijación (hilos reabsorbibles, no reabsorbibles, grapas, tackers, pegamentos…) 8,127,128. 47 CapÍtulo 2 / justiFiCaCión del trabajo La principal justificación del estudio radica en que actualmente no existe consenso entre los cirujanos sobre la técnica de elección para la reparación de la región inguinal, dependiendo ésta de la experiencia del cirujano, el tipo de hernia y del material disponible. Y la búsqueda de la técnica ideal que asocie menor tasa de dolor crónico postoperatorio y escasa recidiva herniaria. Teniendo en cuenta las palabras de Melzack: “dado que el dolor es una experiencia personal privada, es imposible para nosotros conocer con precisión el dolor que padece otra persona” no hay ningún instrumento que lo mida de forma objetiva, constituyendo un gran desafío para el clínico y, para ello, se han diseñado diferentes escalas que nos sirven para evaluar el grado de dolor y su repercusión psicológica. Donde evaluar la intensidad del dolor es algo fundamental, y con los diversos estudios evaluados, se puede concluir que la Escala Visual Analógica (EVA) es un método de una alta validez y fiabilidad para conseguir este objetivo 129,130,131. La Escala Visual Analógica es un instrumento de medición que trata de medir una característica o actitud, que se cree que se extiende de una manera continua y no puede ser medida fácilmente de una manera directa, tratándose de una opción muy común para medir el dolor. Se representa, habitualmente, como una línea horizontal de 100 mm con anclajes en ambos extremos que van desde: no hay dolor (0) hasta el peor dolor imaginable (10). Se le pide al paciente que, simplemente haga una marca en la línea para indicar la intensidad del dolor 132. La Escala Visual Analógica tiene una larga historia de uso en los estudios de resultados médicos, y es omnipresente en todas las especialidades, desde la medicina física y rehabilitación hasta la cirugía, odontología, pero no obstante, no se puede utilizar en todos los pacientes, de tal modo que no es útil en sujetos que tengan deterioradas sus capacidades cognitivas o que tengan una capacidad de entendimiento limitada. El objetivo de este trabajo es presentar dos tipos de abordajes quirúrgicos para la reparación de la hernia inguinal, ambos por vía anterior que están validados y estandarizados. Hernioplastia tipo Lichtenstein, procedimiento gold estándar en el abordaje anterior, en el que se abre el anillo inguinal y se requiere fijación de la malla; y hernioplastia tipo ONSTEP, procedimiento de más reciente descripción, en el que se coloca la malla sin necesidad de abrir el anillo inguinal quedando ésta alojada en el espacio preperitoneal y sin necesidad de fijarla; y ver como repercute cada uno de estos procedimientos en cuanto a dolor postoperatorio y la recidiva. Hernioplastia inguinal: abordaje transinguinal preperitoneal versus ConvenCional liCHtenstein Con prótesis de baja densidad 48 Ver que procedimiento se traduce clínicamente en una disminución del dolor crónico, y de las parestesias; con una mayor satisfacción para el paciente y más pronta incorporación laboral de los mismos, y por tanto un mayor ahorro económico en este sistema de recursos limitados en el que nos desenvolvemos. Todo esto redundará en la obtención de una mejora global de la calidad en las intervenciones programadas de hernia inguinal, mediante tres aspectos: - Sanitario: reducción de la morbilidad ligada a la hernioplastia programada y mejoras en la recuperación postquirúrgica de los pacientes 4,5. - Social: una mejora en su calidad de vida expresada en una más temprana recuperación y reinserción a su vida cotidiana y familiar 110. - Económico: gracias a la disminución del índice de morbilidad postoperatoria se verá reducida la estancia hospitalaria, disminuyendo las estancias evitables y aumentando por consiguiente, la eficiencia 111. Todo ello se traducirá en una clara disminución de los costes, no sólo relacionados con los gastos hospitalarios, sino también con los aspectos sociales y de reincorporación laboral 112,113,133,134,135. CAPÍTULO 3 HIPÓTESIS DE TRABAJO CAPÍTULO 3 HIPÓTESIS DE TRABAJO La reparación quirúrgica de la hernia inguinal es, sin duda, el procedimiento que se practica con más frecuencia en la especialidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Desde la introducción de las prótesis la recidiva herniaria ha dejado de ser la principal preocupación de los cirujanos dedicados a la pared abdominal, siendo el dolor inguinal postoperatorio crónico el caballo de batalla actual en la cirugía de la hernia inguinal. En base a esto, proponemos la siguiente hipótesis: La colocación de la prótesis en el espacio preperitoneal de manera transinguinal sin necesidad de abrir el orificio inguinal superficial y sin necesidad de fijación producirá una disminución del dolor inguinal postoperatorio y del dolor inguinal crónico postquirúrgico, sin aumento de las recidivas herniarias. CAPÍTULO 4 OBJETIVOS DEL TRABAJO CAPÍTULO 4 OBJETIVOS DEL TRABAJO 4.1. OBJETIVO PRINCIPAL Valorar la disminución del dolor inguinal postoperatorio comparando dos técnicas quirúrgicas con abordaje vía anterior que colocan la misma prótesis en distinta posición anatómica. 4.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS • Valorar la recidiva herniaria con cada tipo de procedimiento quirúrgico a los 6 meses de la cirugía. • Valorar la aparición de complicaciones postoperatorias con cada técnica quirúrgica. • Evaluar la necesidad de analgesia postoperatoria en cada grupo de estudio. Hernioplastia inguinal: abordaje transinguinal preperitoneal versus ConvenCional liCHtenstein Con prótesis de baja densidad 62 5.3. VARIABLES DEL ESTUDIO 5.3.1. VARIABLES INDEPENDIENTES • Número total de pacientes intervenidos durante el periodo de estudio. • Edad. • Sexo. • Comorbilidad. • Índice de masa corporal (IMC) • Variable de valoración pronóstica preoperatoria de morbimortalidad ASA. • Tipo de hernia según la clasificación de la EHS. • Tiempo operatorio. • Técnica quirúrgica. • Técnica anestésica. • Ingreso no programado. • Reingreso no programado. 5.3.2. VARIABLES DEPENDIENTES • Dolor postoperatorio medido con la escala EVA. • Recidiva herniaria. • Complicaciones postoperatorias: -Infección del sitio quirúrgico. -Hematoma -Neuralgia • Necesidad de analgesia postoperatoria CapÍtulo 5 / Material Y MÉtodo 5.3. VARIABLES DEL ESTUDIO 63 5.3.3. DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES • Número total de pacientes intervenidos durante el periodo de estudio: es una variable cuantitativa discreta. • Edad: variable cuantitativa discreta que la definimos como el periodo de tiempo transcurrido desde el nacimiento del paciente hasta el momento de inclusión en el estudio expresada en años. • Sexo: variable cualitativa dicotómica que se define como una cualidad biológica y genética de los seres humanos que permite clasificarlos en hombres y mujeres. • Comorbilidad: es una variable cualitativa dicotómica que se define como la presencia concurrente de 2 o más enfermedades diagnosticadas médicamente en el mismo individuo, con el diagnóstico de cada una de estas enfermedades basado en criterios establecidos y no relacionados causalmente con el diagnóstico primario. • ASA (American Society of Anaesthesiologist Physical Status Classification): es una variable cualitativa ordinal escala cuya finalidad es determinar el estado de salud previo del paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente. Actualmente tiene 5 categorías que se correlacionan con un índice de mortalidad perioperatoria en función de cada categoría (ASA I: 0,06-0,08%, ASA II: <0,04%, ASA III: 1,8-4,3%, ASA IV:7,8-23%, ASA V: 9,4-50%) • Tiempo Operatorio: variable cuantitativa expresada en minutos. Lo definimos como el tiempo que transcurre desde que se inicia la incisión de la piel hasta que se termina el cierre de la misma. • Índice de masa corporal (IMC): variable cuantitativa expresada en Kg/m2. Es un sencillo índice sobre la relación entre el peso y la altura, generalmente utilizado para clasificar el peso en, peso insuficiente, peso excesivo y la obesidad en adultos. Hernioplastia inguinal: abordaje transinguinal preperitoneal versus ConvenCional liCHtenstein Con prótesis de baja densidad 64 Figura 7: Clasificación de la OMS del estado nutricional de acuerdo con el IMC • Anestesia Raquídea: variable cualitativa dicotómica (SI/NO). Administración de fármacos anestésicos o derivados mórficos que se lleva a cabo en el espacio intradural. • Reingreso no programado antes de 30 días: variable cualitativa dicotómica (SI/ NO). Definido como nuevo ingreso hospitalario antes de los 30 días tras la intervención por complicaciones relacionadas con la hernioplastia. • Escala EVA: es una variable cuantitativa continua. Es un instrumento de medición que trata de medir una característica o actitud, que se cree que se extiende de una manera continua. Se representa, habitualmente, como una línea horizontal de 100 mm con anclajes en ambos extremos que van desde: no hay dolor (0) hasta el peor dolor imaginable (10). Figura 8: Escala EVA. CapÍtulo 5 / Material Y MÉtodo 5.3. VARIABLES DEL ESTUDIO 65 • Complicación Postoperatoria: variable cualitativa dicotómica (SI/NO). - Infección del sitio quirúrgico: según definición de la National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS). Variable cualitativa dicotómica (SI/NO). - Hematoma: presencia de colección hemática secundaria a la cirugía. Variable cualitativa dicotómica (SI/NO). - Neuralgia: Dolor crónico posquirúrgico que persiste más de tres meses. Variable cualitativa dicotómica (SI/NO). • Necesidad de analgesia postoperatoria: variable cualitativa dicotómica (SI/NO). • Tipo de hernia: variable cualitativa nominal. Clasificamos a las hernias inguinales en directas (M), indirectas (L) o mixtas según la clasificación de la EHS, y según su tamaño en 1 (anillo inguinal <1,5cm.), 2 (anillo inguinal entre 1,5-3cm.) y 3 (anillo inguinal >3cm.). • Tipo de prótesis: variable cualitativa nominal. Se han utilizado dos tipos de malla. * Adhesix®: implante de refuerzo parietal parcialmente reabsorbible compuesto por polipropileno (PPL) y ácido poliglicólico y una parte adhesiva para permitir su fijación atraumática. Las mallas están recubiertas de hidrogel adhesivo reabsorbible (polivinilpirrolidona – polietileno glicol). La utilizada en el estudio presenta un tamaño de 7.5 x 15.5cm. Figura 9: Prótesis de PPL de baja densidad tipo Adhesix® Hernioplastia inguinal: abordaje transinguinal preperitoneal versus ConvenCional liCHtenstein Con prótesis de baja densidad 66 * Onflex®: prótesis anatómica de polipropileno de baja densidad y poro ancho, ovalada que se adapta perfectamente a las estructuras de la región inguinal, es una malla autoexpansible e irreabsorbible. La forma anatómica de la malla ha sido concebida para cubrir zonas potencialmente defectuosas. Para facilitar la inserción y colocación del dispositivo, la malla contiene un bolsillo en el ápice medio mayor. La prótesis presenta un anillo de memoria (tecnología de memoria SORBAFLEX™ que comprende un monofilamento absorbible extrudido de polidioxanona (PDO) que va colocado en el interior de un tubo de malla tejida de polipropileno), que facilita su colocación y contribuye a su expansión y mantenimien- to una vez colocada en el espacio preperitoneal. Existen varios tamaños para poder elegir el que mejor se adapte a la anatomía de cada paciente (medium de 8,6 x 14,2 cm. / large de 10,2 x 15,7 cm.). Figura 10: Prótesis de PPL de baja densidad tipo ONFLEX® • Técnica quirúrgica: Variable cualitativa nominal.  Hernioplastia inguinal mediante técnica de Lichtenstein modificada: se realiza una incisión oblicua en la región inguinal de unos 5-6 cm. aproximadamente y se procede a abrir los distintos planos (piel, tejido celular subcutáneo y aponeurosis del músculo oblicuo externo). Tras abrir el anillo inguinal superficial se diseca el saco, y se reintroduce a cavidad (sólo si el saco es muy voluminoso se reseca). Posteriormente se coloca una malla plana autoadhesiva que cubre todo el canal inguinal con una única fijación al pubis mediante sutura irreabsorbible (prolene del 0). La malla queda subaponeurótica. Cierre por planos con sutura reabsorbible. CapÍtulo 5 / Material Y MÉtodo 5.4 CIRCUITO DEL PACIENTE 67  Hernioplastia inguinal según técnica ONSTEP: se realiza una incisión transversa pequeña, de unos 3-4 cm. (lateral al musculo recto y craneal al pu- bis). Disección de la aponeurosis del musculo oblicuo mayor, con apertura transversal de la misma de unos 2,5 cm y donde el anillo inguinal superficial se mantiene intacto. Disección digital del plano entre el musculo oblicuo mayor y el músculo oblicuo menor. Esta disección debe ser amplia para posteriormente colocar sin problema la cola de la malla. Apertura de la fascia transversalis y disección del espacio de Retzius, esta maniobra debe ser cuidadosa llegando a deslizarnos por debajo del pubis hasta palpar perfectamente el ligamento de Cooper. Reducción del saco y colocación de la malla en el espacio preperitoneal, quedando las colas de la misma bajo la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Posterior cierre por planos con sutura reabsorbible. 5.4 CIRCUITO DEL PACIENTE A todos los pacientes valorados en consultas externas que cumplían los criterios de inclusión en el estudio se les ofrecía la posibilidad de participar en el mismo y se les entregaba un consentimiento informado especifico tras explicar el procedimiento quirúrgico y el seguimiento postoperatorio. Los pacientes ingresan el mismo día de la intervención quirúrgica, se preparan en la Unidad de readaptación al medio donde se cambian de ropa, se les canaliza una vía periférica, se rasuran con maquinilla y se premedican con Midazolam vía oral según la dosis prescrita por anestesia. Todos los pacientes reciben profilaxis antibiótica con Cefazolina 2 gramos intravenosos, en caso de alergia a betalactámicos se pauta Vancomicina34 . Posteriormente el paciente pasa a quirófano donde se le realiza la hernioplastia inguinal con una u otra técnica en función de la asignación aleatoria que le ha tocado (en una caja estaban metidos 50 sobres, 25 con cada técnica, y se sacaba un sobre al azar). Tras la intervención quirúrgica el paciente se traslada a la Unidad de recuperación postquirúrgica donde permanece hasta que es dado de alta de nuevo a la Unidad de readaptación al medio. Allí el enfermo completará su recuperación de forma paulatina y manteniendo una adecuada privacidad, hasta alcanzar signos vitales estables y recuperar sensibilidad y orientación íntegras, habilidad para moverse voluntariamente, reiniciar la ingesta y conseguir una micción espontánea. Cuando cumple todos los criterios de alta del test de Aldrete modificado 34 es dado de alta a su domicilio con las recomendaciones necesarias detalladas en el informe de alta. Hernioplastia inguinal: abordaje transinguinal preperitoneal versus ConvenCional liCHtenstein Con prótesis de baja densidad 68 Es imprescindible asegurarse de que el paciente entiende las instrucciones postoperatorias y los pasos que ha de seguir si se plantea alguna emergencia. Al alta todos los pacientes llevaban analgesia pautada con paracetamol y metamizol vía oral, y como rescate ibuprofeno. Posteriormente son revisados en la consulta especializada a la semana, al mes y a los 6 meses tras realizarse una ecografía de control. En cada una de las visitas se le realiza una exploración física completa y se le pregunta por el dolor basándonos en la escala EVA. 5.5. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Todos los pacientes fueron intervenidos bajo anestesia raquídea, salvo dos casos en los que por indicación anestésica se realizó anestesia general. Los pacientes del Grupo 1 se sometieron a una hernioplastia inguinal según la técnica de Lichtenstein modificada 36 con una malla de PPL de baja densidad tipo Adhesix® colocada a nivel subaponeurótico con un solo punto de fijación en la espina del pubis (figura 11, figura 12 y figura 13). Figura 11: Posicionamiento inicial de la malla con su único punto de fijación. CapÍtulo 5 / Material Y MÉtodo 5.5. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO 69 Figura 12: Malla completamente posicionada y extendida en la región inguinal. Figura 13: Aspecto final visualizándose el punto irreabsorbible del pubis. Los pacientes del Grupo 2 se sometieron a una hernioplastia inguinal según la técnica ONSTEP con una malla preformada diseñada específicamente para esta técnica de PPL de baja densidad denominada Onflex®, colocada a nivel preperitoneal sin fijación. Esta técnica de más reciente aparición la realizamos como nos enseñó su creador el Dr. Augusto Lourenco 22. Se realiza una incisión de unos 4 cm. cranealmente al pubis y medialmente a la EIAS (figura 14). Se diseca el tejido subcutáneo hasta llegar a la aponeurosis del músculo oblicuo externo que se abre transversalmente (figura 15). Digitalmente se diseca el espacio entre el oblicuo externo Hernioplastia inguinal: abordaje transinguinal preperitoneal versus ConvenCional liCHtenstein Con prótesis de baja densidad 70 y el oblicuo interno hasta identificar y referenciar el cordón espermático (figura 16). Posteriormente se abre con disección roma la fascia transversalis y se diseca el espacio de Retzius con una compresa húmeda (figura 17 y 18). Tras retirar la compresa se coloca la malla preperitonealmente quedando una parte de la misma a nivel subaponeurótico (figura 19, 20 y 21). Cierre de aponeurosis con sutura reabsorbible trenzada del 0, cierre del espacio subcutáneo con sutura reabsorbible trenzada 2/0 y piel con grapas (figura 22). Figura 14: Identificación del sitio de incisión. Figura 15: Apertura de la aponeurosis del Ms. Oblicuo Externo y disección del plano entre el oblicuo externo y el oblicuo interno. CapÍtulo 5 / Material Y MÉtodo 5.5. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO 71 Figura 16: Identificación y referencia del cordón espermático. Figura 17: Localización del espacio de Retzius. Hernioplastia inguinal: abordaje transinguinal preperitoneal versus ConvenCional liCHtenstein Con prótesis de baja densidad 78 El rango de edad de pacientes intervenidos con mayor incidencia en el estudio han sido los pacientes con edades comprendidas entre 40 y 59 años con un 46%, le siguen con un 34% los pacientes mayores de 60 años, y el 20% corresponde a los pacientes menores de 40 años. Figura 25: Distribución por grupos de edad en el total de los pacientes intervenidos. En el grupo 1, la mayor parte de los pacientes operados tenían una edad comprendida entre 40 y 59 años con un 52% del total, le sigue el grupo de mayores de 60 años con un 28%, representando el grupo de pacientes más jóvenes el 20%. En el grupo 2 las franjas de edad entre 40 y 59 años y los mayores de 60 años tienen igual porcentaje de pacientes, un 44% cada uno. Los pacientes menores de 40 años representan sólo el 12%. EDAD LICHTENSTEIN ONSTEP p 18-39 años 5(20%) 3(12%) 0,60* 40-59 años 13(52%) 11(44%) >60 años 7(28%) 11(44%) *Chi-cuadrado de Pearson Tabla 4: Rango de edad de los pacientes intervenidos. Capitulo 6 / resultados 6.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LOS GRUPOS DE ESTUDIO 79 Al comparar ambos grupo mediante la prueba Chi-cuadrado se comprueba que las diferencias existentes no son estadísticamente significativas con una p=0,60 6.1.2. SEXO La distribución por sexo fue de 47 hombres (94%) frente a 3 mujeres (6%), coincidiendo con lo que se describe en la literatura. SEXO Mujeres Hombres 94% 6% Figura 26: Distribución de pacientes en función del sexo. La distribución de sexo por grupos se muestra en la siguiente tabla 5. SEXO LICHTENSTEIN ONSTEP TOTAL P MUJER 2 (8%) 1 (4%) 3 (6%) 0,55* HOMBRE 23 (92%) 24 (96%) 47 (94%) *Chi-cuadrado de Pearson Tabla 5: Distribución del sexo por grupos. Como se puede observar en la tabla 5 en la variable sexo no existen diferencias estadísticamente significativas al comparar ambos grupos (p=0,55). Hernioplastia inguinal: abordaje transinguinal preperitoneal versus ConvenCional liCHtenstein Con prótesis de baja densidad 80 Figura 27: Distribución de la población por sexo en función del grupo. 6.1.3. COMORBILIDAD El 38% de los pacientes tienen comorbilidad asociada a su proceso de hernia inguinal. De ellas destaca, como la más frecuente en la población de estudio la HTA, encontrándose en el 52,63% de los pacientes. Le sigue la diabetes mellitus tipo II y la obesidad. Figura 28: Porcentaje de pacientes con comorbilidad preoperatoria. Capitulo 6 / resultados 6.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LOS GRUPOS DE ESTUDIO 81 Al analizar las comorbilidades y comparar los porcentajes en ambos grupos no existen diferencias significativas con una p de 0,77, como se refleja en la tabla 6. MORBILIDAD LICHTENSTEIN ONSTEP TOTAL P NO 16 (64%) 15 (60%) 31 (62%) 0,77* SI 9 (36%) 10 (40%) 19 (38%) *Chi-cuadrado de Pearson Tabla 6: Porcentaje de población con comorbilidad preoperatoria Figura 29: Distribución de la morbilidad por grupos. De todos los pacientes incluidos en la muestra solo el 6% eran fumadores frente a un 94% de no fumadores, sin existir diferencias estadísticamente significativas por grupos (p=0,55). Hernioplastia inguinal: abordaje transinguinal preperitoneal versus ConvenCional liCHtenstein Con prótesis de baja densidad 82 Figura 30: Distribución entre fumadores y no fumadores. 6.1.4. INDICE DE MASA CORPORAL Con respecto al IMC, la media del grupo 1 fue de 24,93 y la del grupo 2 de 25,58, existiendo en el primero un 40% de pacientes con sobrepeso y obesidad y en el segundo un 64% con un IMC > de 25, sin existir diferencias estadísticamente significativas (p=0,74). Figura 31: Distribución de la variable IMC por grupos. Capitulo 6 / resultados 6.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LOS GRUPOS DE ESTUDIO 83 6.1.5. ESCALA PRONÓSTICA ASA Del conjunto de los 50 pacientes, el 82% tuvieron un ASA I o II, siendo el 18% ASA III. En cuanto a la distribución por grupos, en el grupo 1: ASA I (32%), ASA II (48%) y ASA III (20%) y para el grupo 2: ASA I (24%), ASA II (60%) y ASA III (16%). Figura 32: Distribución de la población en función de la escala ASA. Al analizar el riesgo quirúrgico de los pacientes en función del escore preoperatorio ASA observamos que no hay diferencias significativas entre los grupos del estudio como se refleja en la siguiente tabla (p=0,84). ASA LICHTENSTEIN ONSTEP TOTAL p I 8 (32%) 7 (28%) 15 (30%) 0,84* II 12 (48%) 14 (56%) 26 (52%) III 5 (20%) 4 (16%) 9 (18%) *U de Mann-Whitney Tabla 7: Distribución por grupos en función de la escala ASA. Hernioplastia inguinal: abordaje transinguinal preperitoneal versus ConvenCional liCHtenstein Con prótesis de baja densidad 84 Figura 33: Distribución de la variable ASA en los grupos de estudio. 6.1.6. DIAGNÓSTICO Si atendemos a la lateralidad del total de la muestra 24 pacientes presentaron una hernia inguinal derecha y 26 pacientes presentaron una hernia inguinal izquierda, si lo analizamos por grupos, en el grupo 1 hubo un 52% de hernias derechas y un 48% de hernias izquierdas; y en el grupo 2 el 40% fueron hernias derechas y el 60% izquierdas. Figura 34: Lateralidad de las hernias inguinales en el total de la población estudiada. Capitulo 6 / resultados 6.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LOS GRUPOS DE ESTUDIO 85 LATERALIDAD LICHTENSTEIN ONSTEP TOTAL P HI DERECHA 13 (52%) 10 (40%) 23 (46%) 0,39* HI IZQUIERDA 12 (48%) 15 (60%) 27 (54%) *Chi-cuadrado de Pearson Tabla 8: Distribución de la lateralidad por grupos. Figura 35: Distribución de la lateralidad por grupos. 6.1.7. CLASIFICACIÓN EHS Según la clasificación de la EHS podemos distinguir en el grupo 1 un 80% de hernias indirectas siendo L1 (45%) y L2 (55%) , un 16% de hernias directas M1 (25%) y M2 (75%), y un solo caso de hernia mixta o en pantalón (4%). En el grupo 2 el 64% fueron hernias inguinales indirectas, L1 (37,5%) y L2 (62,5%), el 24% fueron directas M1 (16,6%) y M2(83,3%), y el 12% fueron mixtas. En relación a la lateralidad y a la tipología de la hernia no se evidencian diferencias entre ambos grupos del estudio, según se refleja en la tabla 9. Hernioplastia inguinal: abordaje transinguinal preperitoneal versus ConvenCional liCHtenstein Con prótesis de baja densidad 86 CLASIFICACION EHS LICHTENSTEIN ONSTEP TOTAL L1P 9 (36%) 7 (28%) 16 (32%) L2P 11 (44%) 10 (40%) 21 (42%) L1M1P 0 (0%) 1 (4%) 1 (2%) L2M1P 0 (0%) 1 (4%) 1 (2%) M1P 1 (4%) 0 (0%) 1 (2%) M2P 3 (12%) 5 (20%) 8 (16%) M1L2P 1 (4%) 0 (0%) 1 (2%) Tabla 9: Tipo de hernia inguinal en los grupos de estudio según la EHS. 6.1.8. TIEMPO QUIRÚRGICO El tiempo quirúrgico medio de la muestra fue de 33,16 minutos con una desviación típica de 11,69. El análisis por grupo evidenció un tiempo operatorio medio de 36,8 minutos para el grupo 1 con una desviación estándar de 13,8 y un rango de 20-90 minutos, y de 29,52 minutos con una desviación estándar de 7,76 y un rango de 20-45 minutos para el grupo 2. Este dato evidencia un menor tiempo quirúrgico en el grupo 2 siendo la diferencia estadísticamente significativa con una p de 0,026. Este dato coincide con lo descrito en la literatura. TIEMPO OPERATORIO LICHTENSTEIN ONSTEP P Media 36,8 29,52 0,026* Desviación típica 13,83 7,76 Mediana 35 30 A. Intercuartil 15 15 *Chi-cuadrado de Pearson Tabla 10: Tiempo operatorio en ambos grupos de estudio. Capitulo 6 / resultados 6.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LOS GRUPOS DE ESTUDIO 87 Figura 36: Tiempo operatorio en ambos grupos de estudio. 6.1.9. COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS Con respecto a las complicaciones postquirúrgicas, éstas se registraron en 7 pacientes, lo que representa el 14% del total de pacientes intervenidos. Figura 37: Distribución de las complicaciones postoperatorias. CAPÍTULO 7 DISCUSIÓN CAPÍTULO 7 DISCUSIÓN La hernia inguinal es una de las patologías con mayor impacto socioeconómico en Occidente. En América se llevan a cabo más de 600.000 hernioplastias inguinales al año; en España más de 50.000, siendo la prevalencia estimada del 5% 16. La reparación ideal de la hernia inguinal sigue siendo en nuestros tiempos un tema de controversia. Todos los cirujanos tienen claro que la reparación debe realizarse con el uso de una malla, pero la mejor vía de abordaje varía en función de los distintos expertos. En nuestro medio el abordaje quirúrgico más frecuente es la vía anterior. El abordaje laparoscópico aún tiene un uso limitado debido a la necesidad de una curva de aprendizaje, al aumento de poder tener complicaciones intraoperatorias graves y a los costes que supone. Aunque en nuestra Unidad de CMA y Pared Abdominal es un abordaje frecuente con una media anual de 150 procedimientos de hernioplastia inguinal vía endoscópica, creemos que la vía preperitoneal mediante abordaje anterior es una excelente alternativa a la vía endoscópica como intenta demostrar en su estudio Kristoffer Andresen et al. 136,137. Con la implantación de la cirugía inguinal “tensión-free” gracias a la colocación de una prótesis, la incidencia de dolor crónico postoperatorio ha superado a la de la recurrencia convirtiéndose en la complicación más preocupante actualmente después de una hernioplastia inguinal tanto vía abierta como vía endoscópica. Este dolor crónico postoperatorio con una prevalencia que varía según los distintos estudios del 1% al 63%, afecta a la calidad de vida de los pacientes del 5% al 10% de los mismos 77,138. En la era actual, la cirugía de la región inguinal con prótesis ha hecho que la recurrencia sea un problema menor, siendo el dolor postoperatorio, su prevención y su manejo, el tema principal de los actuales ensayos clínicos e investigaciones. Consecuencia de este hecho es que se indique la actitud conservadora basada en la observación como la mejor opción en pacientes asintomáticos y pacientes añosos 8,139. Hernioplastia inguinal: abordaje transinguinal preperitoneal versus ConvenCional liCHtenstein Con prótesis de baja densidad 98 La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) clasifica la inguinodinia postoperatoria en dolor neuropático y dolor nociceptivo 75,140. Pero la delimitación precisa entre ambos en ocasiones es compleja, siendo fundamental el conocimiento profundo de la neuroanatomía de la región inguinal, así como el conocimiento de la técnica quirúrgica y del biomaterial colocado para determinar las posibles causas del dolor, los nervios en situación de riesgo, y así poder prevenir y tratar el dolor crónico posthernioplastia. Debido a la superposición de inervación sensorial, comunicación periférica entre NIH, NII y las ramas nerviosas del GFN, y a las rutas comunes del origen de éstos, es muy difícil determinar qué nervios están realmente involucrados en el dolor 141,142,143. El tratamiento del dolor crónico tras la cirugía de la hernia inguinal sigue siendo un desafío para los cirujanos dedicados a este campo operatorio. Por eso es necesario encontrar un procedimiento seguro y sencillo 136,144,145 . La técnica ideal de reparación de la hernia debe ser segura, de rápido aprendizaje, causar mínimas complicaciones y mínimo dolor postoperatorio, con buen resultado estético y que permita un rápido retorno a las actividades cotidianas con un mínimo riesgo de recurrencia y unos costes aceptables 136. Hay varios estudios que intentar demostrar si el abordaje transinguinal descrito por Augusto Lourenco como ONSTEP en el que describe una tasa de dolor inguinal del 0% después de un año de seguimiento en su serie de 693 pacientes, puede ser la alternativa al Lichtenstein clásico 136. El estudio multicéntrico randomizado realizado por Andresen K. et al. en 290 pacientes no encontró diferencias estadísticamente significativas, pero sólo analiza el dolor inguinal postoperatorio a los 10 días de la cirugía 144. El nivel de dolor en el postoperatorio precoz no parece depender del método de reparación utilizado. Esto indica que las suturas utilizadas en la técnica de Lichtenstein no son la principal causa de dolor en el postoperatorio temprano como indica el estudio de Jorgensen LN et al. sobre la reparación de Lichtenstein con mallas auto-fijables frente a la reparación con malla suturada de forma clásica en el que no se encontró diferencias entre ambos grupos 146. Andresen K. et al. concluye que la disección y la manipulación del saco puede ser el factor clave que justifique el dolor en los primeros días tras la cirugía 144. El dolor tiene un gran impacto en la función física, emocional y cognitiva. Puede afectar negativamente la vida social de los pacientes y su capacidad para trabajar y asegurar un ingreso, teniendo implicaciones económicas que van más allá de la atención sanitaria 133,134. 99 CapÍtulo 7 / disCusión En nuestro estudio se realiza un seguimiento durante un mínimo de 6 meses y un máximo de 14 meses y aunque sólo hubo un caso de DICP en el grupo del abordaje de Lichtenstein, los resultados no tienen significación estadística, al igual que ocurre en el trabajo multicéntrico randomizado de Andresen K et al. Para intentar minimizar el riesgo de dolor inguinal postoperatorio seguimos las recomendaciones de la evidencia científica utilizando prótesis de baja densidad, una disección quirúrgica cuidadosa y realizando la identificación de los nervios NIH y NII sin seccionarlos 91,139,150,151. Los resultados de nuestro estudio en relación al género y la edad media de los pacientes son similares a los publicados en la mayoría de los artículos revisados. En la variable edad, a pesar de que en el grupo 1 la edad media fue de 51,88 y en el grupo 2 fue de 55,28, las diferencias no fueron significativas. Por tanto, son poblaciones homogéneas con respecto a la edad. De igual forma se ha obtenido que tras analizar la comorbilidad previa que presentan los pacientes, no existen diferencias entre los grupos de estudio, aunque el porcentaje en el grupo 2 es superior, 40% frente al 36% del grupo 1. Tampoco se han obtenido diferencias en cuanto al sexo, siendo en ambos grupos más frecuente la hernia inguinal en hombres, y siendo la hernia inguinal indirecta L2 el tipo más frecuente, como se describe en la mayoría de los trabajos publicados 10,16. En relación con el análisis de las diferencias en la estimación preoperatoria de escala de valoración preoperatoria de riesgo quirúrgico, la puntuación obtenida en la escala ASA fue similar en ambos grupos. El tiempo quirúrgico es el único resultado secundario con significación estadística entre ambos grupos, y coincide con lo publicado en la literatura. El tiempo medio del procedimiento en manos de su creador es de 17 minutos aproximadamente, en el grupo de Andresen K. et al es de 25 minutos y en nuestro estudio es ligeramente superior con una media de 29 minutos 136,144. En un sistema con demanda creciente de eficiencia y optimización de recursos podría existir un beneficio de la técnica ONSTEP sobre la reparación de Lichtenstein atendiendo a ésta variable. Nuestro estudio recoge una variable no descrita en ninguno de los artículos revisados aportando una información interesante en cuanto a la necesidad de analgesia postoperatoria. No hemos visto recogido en ninguna revisión los protocolos de analgesia postoperatoria. De nuestro estudio se deduce que en la primeras semanas del postoperatorio los pacientes del grupo 2 consumen más analgésicos que los del grupo 1, un 32% frente a un 24%, y a partir del mes esta relación se invierte, existiendo sólo un paciente del grupo 1 que continúa con necesidad de analgesia al mes y a los seis meses de la cirugía, no siendo los resultados estadísticamente significativos. Hernioplastia inguinal: abordaje transinguinal preperitoneal versus ConvenCional liCHtenstein Con prótesis de baja densidad 100 Con respecto a las complicaciones postquirúrgicas, en nuestro estudio éstas han supuesto un 14%. No hemos tenido seroma en nuestra serie y se han registrados tres casos de hematoma en cada grupo que representan un 12% de las mismas, coincidiendo con lo descrito en la literatura 70, aunque en la serie de Augusto et al. la tasa de complicaciones es sólo del 1% 136. No hemos tenido ningún caso de recurrencia, la literatura recoge unas cifras de recidiva al año de la cirugía que oscilan entre el 0,5% y el 15% 8, en la serie de Augusto et al. es del 0,6%. Estos buenos resultados pueden explicarse por la supraespecialización de todos los cirujanos que han intervenido en el estudio, ya que son cirujanos dedicados exclusivamente a la pared abdominal. Existen múltiples revisiones que apoyan la especialización en cirugía, con énfasis en la experiencia del cirujano a nivel individual independientemente del alto volumen hospitalario 147. El principal beneficio sugerido de la especialización ha sido que realizar mayores volúmenes de procedimientos selectivos mejorará la competencia quirúrgica, y a su vez mejorará el resultado del paciente. La relación entre el volumen de la cirugía y el resultado clínico en sí mismo fue examinado por primera vez en 1973 cuando Adams et al. demostraron que para un procedimiento los centros de bajo volumen tuvieron más complicaciones 148. Esta revisión sistemática sugiere que el alto volumen por cirujano y la especialización benefician el resultado del paciente. El beneficio del alto volumen hospitalario es menos claro y varía entre procedimientos. En la siguiente tabla mostramos la similitud de nuestros resultados en comparación con los dos principales estudios publicados hasta la fecha. La mayor discrepancia la encontramos en las complicaciones postoperatorias, probablemente debido a la variabilidad a la hora de considerar dichas complicaciones y a la hora de registrarlas. No hemos tenido ningún caso de reintervención al no haber tenido ninguna complicación mayor como sangrado activo y atrapamiento nervioso en el grupo de Andresen K. et al. En el grupo de Augusto et al. se reintervinieron 3 pacientes por dolor persistente a los 6 meses de la cirugía, los tres pacientes mejoraron al extraer el anillo de memoria que tenía la primitiva malla diseñada para el procedimiento Onstep llamada POLYSORB® que es la que se usó en el estudio. 101 CapÍtulo 7 / disCusión COLUMNA1 ZORAIDA (TESIS) AUGUSTO L ET AL ANDRESEN K ET AL POBLACIÓN 50 693 290 SEGUIMIENTO 6 MESES-14 MESES 1 AÑO 30 DÍAS-13 MESES LINCHTENSTEIN/ONSTEP ONSTEP LICHTENSTEIN/ONSTEP EDAD 51,88/55,28 60,6 53,8/54,5 SEXO 23H/2M /24H/1M 579H/114M IMC 24,93/25,58 24,8/24,7 TIPO DE HERNIA INDIRECTA 80%/64% 62% 53,4%/54,9% DIRECTA 16%/24% 37% 29,7%/32,3% COMPLICACIONES 16%/12% 1% 9,92%/7,91% SEROMA 0% 0,40% HEMATOMA 12%/12% 0,30% REINTERVENCIÓN 0% 0,43% 0,87%/0,71% RECIDIVA 0% 0,60% 0,7%/2,1% DICP 2% / 0% 0% TIEMPO QUIRÚRGICO 36,8 (20-90)/29,52 (20-45) MINUTOS 17 (12-32) MINUTOS 33 (14-93)/25 (13-55) MINUTOS Tabla 18: Comparación de nuestros resultados con lo descrito en la literatura Como limitaciones a nuestro estudio está el seguimiento postoperatorio menor de 2 años como recomiendan la IMMPACT, un periodo de tiempo de seguimiento más corto se asocia con tasas más altas de dolor crónico, lo que sugiere que éste se atenúa espontáneamente con el tiempo; el no haber recogido la existencia de dolor preoperatorio ya que es conocido que el dolor inguinal antes de la cirugía incrementa el riesgo de padecer dolor crónico después de la intervención quirúrgica debido a cambios en el procesamiento sensorial 149; y haber utilizado sólo un método cuantitativo para medir la intensidad del dolor, siendo recomendable asociar algún método cualitativo que recoja la repercusión en la calidad de vida como el IPQ 107. Hernioplastia inguinal: abordaje transinguinal preperitoneal versus ConvenCional liCHtenstein Con prótesis de baja densidad 102 El dolor es una sensación subjetiva, su evaluación es por lo tanto difícil, y no existe un método “patrón oro”. Las escalas ideales de evaluación del dolor deben ser simples, precisas, con mínima variabilidad interpersonal, y deben cuantificar el dolor. La escala analógica visual (VAS) es utilizada en muchos estudios por ser una escala unidimensional validada y de fácil aplicación. Por estos motivos, su precisión y su reproductibilidad, decidimos usarla en nuestro estudio. Se empleó una línea horizontal de 10 cm de longitud dispuesta entre dos extremos donde figuran las expresiones “no dolor” y “dolor insoportable”, que corresponden a las puntuaciones 0 y 10 respectivamente. El paciente debía marcar, sobre la línea, el punto que mejor reflejaba la intensidad del dolor que padecía. Existen escalas que evalúan todas las dimensiones del dolor y no sólo su intensidad, pero son escalas demasiado complejas para su uso generalizado y repetitivo en pacientes quirúrgicos 150. Todos los pacientes comprendieron el uso de la VAS y no refirieron dificultades en su realización. En la visita de la primera semana el 92% de los pacientes operados refirieron un dolor leve con un VAS entre 0 y 3, coincidiendo con lo descrito en el estudio de Andresen K et al. El 8% de los pacientes que inicialmente presentaron un dolor moderado con un VAS entre 5 y 7 se normalizó al mes de la cirugía. Es llamativo que el único caso de DICP que hemos tenido en nuestra serie tuvo un VAS entre 2 y 3 en el primer mes postoperatorio. Se trata de un caso de dolor neuropático que está siendo tratado por la unidad del dolor 133. El debate de la opción quirúrgica más adecuada para el tratamiento de la hernia inguinal unilateral primaria adquirida no complicada no está resuelto en la actualidad. Pero nuestro grupo piensa que la técnica ONSTEP poco difundida a nivel nacional e internacional es una alternativa válida, segura y con resultados comparables, que puede aportar grandes ventajas a la técnica clásica de Lichtenstein. CAPÍTULO 8 CONCLUSIONES Hernioplastia inguinal: abordaje transinguinal preperitoneal versus ConvenCional liCHtenstein Con prótesis de baja densidad 110 10- López Quindós P, García Ureña M.A, Castellón Pavón C. Concepto, epidemiología y clasificación de las hernias inguino-crurales primarias y recidivadas. Cirugía de la Pared Abdominal. Guías Clínicas de la AEC, 2013, capitulo 26:281-288. 11- American Association of Anesthesiologists. New Classification of physical status. Anesthesiology 1963;24:111. 12- Koo CY, Hyder JA, Wanderer JP, Eikermann M, Ramachandran SK. A Meta-analysis of the Predictive Accuracy of Postoperative Mortality Using the American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System. World J Surg.2015;39(1):88-103. 13- F. Barreiro Morandeira, A. Fernández Pérez, F. González Rodríguez. Anatomía quirúrgica de la región inguinal y de la pared anterior del abdomen. Atlas de Cirugía. Hernias de la pared abdominal. 2006, capítulo 1:1-16 14- Pereira Rodríguez J.A, Merí Vived A., Jimeno Fraile J. Anatomía quirúrgica de la pared abdominal. Cirugía de la Pared Abdominal. Guías Clínicas de la AEC, 2013, capitulo 1:31-44. 15- Vega Ruiz V, García Ureña M.A, Urbano Delgado M.A. Anestesia local en la cirugía de las hernias inguino-crurales: indicaciones y técnica. Cirugía de la Pared Abdominal. Guías Clínicas de la AEC, 2013, capitulo 29:307-315. 16- Carbonell Tatay F., Feliu Palá X. Hernias de la región inguinocrural. Cirugía AEC (Edicción 2ª); 2010, Cap.16 :203-218. 17- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 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En función de la técnica quirúrgica utilizada se divide el tamaño muestral en 2 grupos: Grupo 1, formado por pacientes a los que se le va a realizar una reparación quirúrgica mediante la técnica de Lichtenstein modificada con malla de polipropileno de baja densidad (Adhesix®); y Grupo 2 formado por pacientes a los que se le va a realizar una reparación quirúrgica con la técnica ONSTEP (Open New Simplified Totally ExtraPeritoneal) con malla de polipropileno de baja densidad (Onflex®). Los pacientes tras ser intervenidos fueron revisados en las consultas externas especializadas a la semana, al mes y a los seis meses de la cirugía. Tras este periodo de tiempo, si no presentaron incidencias, fueron dados de alta definitiva. RESULTADOS Los dos grupos son homogéneos en cuanto a edad, sexo, comorbilidad preoperatoria, índice de masa corporal, y en la estimación de escala de valoración de riesgo preoperatorio ASA. En cuanto a la incidencia de complicaciones es mayor en el grupo 1, pero las diferencias no son estadísticamente significativas. Tampoco lo son para la necesidad de analgesia postoperatoria ni para la puntuación obtenida en la escala EVA. Sin embargo, se ha obtenido diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en el tiempo quirúrgico. El tiempo quirúrgico medio de la muestra fue de 33,16 minutos con una desviación típica de 11,69. El análisis por grupo evidenció un tiempo operatorio medio de 36,8 minutos para el grupo 1, y de 29,52 minutos para el grupo 2. Este dato evidencia un menor tiempo quirúrgico en el grupo 2 con una p de 0,026. Durante los 14 meses de seguimiento no se ha evidenciado ningún caso de recidiva herniaria. No se registraron complicaciones anestésicas y todos los pacientes fueron dados de alta en régimen CMA. 127 CapÍtulo 10 / resuMen CONCLUSIONES Para el tratamiento de la hernia inguinal primaria no complicada tanto la técnica de Lichtenstein como el abordaje ONSTEP, son procedimientos seguros con una baja tasa de complicaciones. No existen diferencias en la incidencia del dolor inguinal crónico postoperatorio ni en la aparición de complicaciones postquirúrgicas al comparar los dos procedimientos quirúrgicos. El tiempo quirúrgico es el único resultado con diferencia estadísticamente significativa a favor de la técnica ONSTEP. ANEXOS 131 ANEXOS ANEXO 1. HOJA DE RECOGIDA DE DATOS ANEXO 1. HOJA DE RECOGIDA DE DATOS HOJA DE RECOGIDA DE DATOS • Diagnóstico: • Tipo de Hernia: EHS Inguinal Hernia P R 0 1 2 3 x L M F • Datos de la Cirugía: -Fecha: -Cirujano: -Intervención: A)- Lichtenstein con malla de PPL de ALTA DENSIDAD B)- ONSTEP con malla de PPL de BAJA DENSIDAD • Dolor Postoperatorio: • Exploración Física: -A la semana: -Al mes: -A los 6 meses: • Ecografía a los 6 meses: • Incidencias: EVA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SEMANA MES 6 MESES PEGATINAPACIENTE   Centro:_____________________ BMI:________________________ ASA:________________________ Teléfono:____________________ P: Primaria0:Hernia no detectable R:Recidivada 1: < 1,5 cm L:Lateral 2: < 3 cm. M:Medial3:>3cm. F:FemoralX:No investigada HErNiOplAStiA iNguiNAl: AbOrdAjE trANSiNguiNAl prEpEritONEAl vErSuS CONvENCiONAl liCHtENStEiN CON prótESiS dE bAjA dENSidAd 132 ANEXO 2. CONSENTIMIENTO INFORMADO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA ABIERTA DE LA HERNIA DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre y apellidos del paciente ………………………… NHC:…………….. Nombre y apellidos del representante (si procede)……………………………. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO El cirujano me ha explicado que la hernia es un defecto de la pared abdominal, por donde en algunos casos se desliza alguna víscera u órgano. La operación consiste en realizar una incisión sobre o próxima a la hernia, recolocar su contenido y reparar el defecto. La mayoría de las veces, para una reparación segura se requiere la colocación de una prótesis (malla). En casos seleccionados esta cirugía puede realizarse en régimen CMA (Cirugía Mayor Ambulatoria). Cabe la posibilidad de que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios, para proporcionarme el tratamiento más adecuado. Se podrá utilizar parte de los tejidos, imágenes o datos de mi intervención con carácter científico (los datos extraídos serán tratados según la ley de protección de datos vigente en la actualidad), en ningún caso comercial, salvo que yo manifieste lo contrario. La realización de mi procedimiento puede ser grabado con fines científicos o didácticos, salvo que yo manifieste lo contrario. BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO El cirujano me ha informado que, mediante este procedimiento, se pretende reparar el defecto de la pared abdominal evitando el aumento de la hernia, las molestias que ella me produce y la posible estrangulación de la misma que obligaría a una cirugía urgente. La única alternativa eficaz para corregir la hernia es la cirugía. 133 ANEXOS ANEXO 2. CONSENTIMIENTO INFORMADO RIESGOS GENERALES Y ESPECÍFICOS DEL PROCEDIMIENTO Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas como otros específicos del procedimiento, que pueden ser: infección, sangrado o colección liquida en la herida quirúrgica, flebitis, retención de orina, hematoma, dolor prolongado en la zona de la operación. Rechazo de la malla, reproducción de la hernia, atrofia testicular, y lesión vascular. Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, y excepcionalmente puede producirse la muerte. DECLARACIONES Y FIRMAS: D/Dª …………………………………………………..... con DNI ……………… Declaro que he sido informado de forma satisfactoria por el médico del procedimiento que se me va a realizar así como de sus riesgos y complicaciones. Que se me ha informado de la posibilidad de utilizar la información del procedimiento en un proyecto docente o de investigación sin que comporte riesgo adicional sobre mi salud. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto, con sólo comunicarlo al equipo médico. Dr. ………………………. D/Dª …………………………… Médico que informa Paciente Revocación del consentimiento: D/Dª ………………………………………………. con DNI ……………… REVOCO el consentimiento anteriormente dado para la realización de este procedimiento por voluntad propia, y asumo las consecuencias derivadas de ello en la evolución de la enfermedad que padezco. HErNiOplAStiA iNguiNAl: AbOrdAjE trANSiNguiNAl prEpEritONEAl vErSuS CONvENCiONAl liCHtENStEiN CON prótESiS dE bAjA dENSidAd 134 ANEXO 3. DICTAMEN DEL COMITÉ ÉTICO 135 ANEXOS ANEXO 4. ABREVIATURAS ANEXO 4. ABREVIATURAS AEC Asociación Española de Cirugía ASA American Society of Anaesthesiologist CDC Centers for Disease Control and Prevention CMA Cirugía Mayor Ambulatoria DICP Dolor inguinal crónico postoperatorio EIAS Espina ilíaca anterosuperior EHS European Hernia Society EVA /VAS Escala visual analógica HUVM Hospital Universitario Virgen Macarena IASP Asociación Internacional para el estudio del dolor IASS International Association of Ambulatory Surgery IMC Índice de Masa Corporal IMMPACT Grupo de trabajo de la Iniciativa sobre los métodos, la medición y la evaluación del dolor en los ensayos clínicos IPQ Inguinal Pain Questionnaire NICE National Institute for Clinical Excellence NII Nervio Ilioinguinal NIH Nervio Iliohipogástrico NGF Nervio Genitofemoral NNIS National Nosocomial Infections Surveillance ONSTEP Open New Simplified Totally Extraperitoneal PDO Polidioxanona PHS Prolene Hernia System PPL Polipropileno PTFEe Politetrafluoroetileno expandido RM Resonancia magnética SSPA Sistema Sanitario Público Andaluz TAPP Transabdominal preperitoneal TC Tomografía computerizada TEP Totalmente extraperitoneal UCMA Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria US Ultrasonido