Estudio sobre el conocimiento del dolor orofacial crónico de los alumnos de 5º de Odontología

TRABAJO FIN DE GRADO Ana Rocío Rey Hurtado 1 Estudio sobre el conocimiento del dolor orofacial crónico de los alumnos de 5º de Odontología Trabajo Fin de Grado realizado por Ana Rocío Rey Hurtado Tutor: Juan José Segura-Egea TRABAJO FIN DE GRADO Ana Rocío Rey Hurtado 2 AGRADECIMIENTOS En primer lugar, me gustaría darle las gracias al Dr. Juan José Segura por haber empleado su tiempo en ayudarme, a realizar mi Trabajo de Fin de Grado. Por supuesto, agradecerle a mis padres y al resto de mi familia su apoyo incondicional durante todo estos años de carrera. Sin ellos todo hubiera resultado mucho más difícil. También gracias a mis compañeros y amigos, en especial a Ana, que me ha acompañado a lo largo de toda la carrera tanto como compañera de prácticas como amiga, por los ánimos, risas y motivación con los que hemos sacado juntas el grado hacia delante. No se me puede olvidar nombrar a una persona muy importante en mi día a día y la que más me ha apoyado y ayudado en todo este camino. Esta persona es mi pareja. Y por supuesto, gracias a todas aquellas personas que han realizado las encuestas, ya que sin su participación no podría haber llevado a cabo este trabajo. TRABAJO FIN DE GRADO Ana Rocío Rey Hurtado 3 SEGURA Firmado FACULTAD DE ODONTOLOGÍA TRABAJO FIN DE GRADO Ana Rocío Rey Hurtado 4 D/Dña. REY HURTADO, ANA ROCIO con DNI 49127226 P alumno/a del Grado en Odontología de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autor/a del Trabajo Fin de Grado titulado: “ESTUDIO SOBRE EL CONOCIMIENTO DEL DOLOR OROFACIAL CRÓNICO DE LOS ALUMNOS DE 5º DE ODONTOLOGIA” DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el Curso 2022/2023 es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019) APERCIBIMIENTO: Quedo advertido/a de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. Sevilla 10 de Abril de 2023 (Firma del interesado) Fdo.: Ana Rocío Rey Hurtado TRABAJO FIN DE GRADO Ana Rocío Rey Hurtado 5 ÍNDICE: 1. RESUMEN EN ESPAÑOL E INGLÉS a. RESUMEN b. ABSTRACT 2. GLOSARIO 3. INTRODUCCIÓN a. Dolor Crónico Orofacial b. Clasificación c. Tratamiento 4. OBJETIVOS 5. MATERIAL Y MÉTODO 6. RESULTADOS 7. DISCUSIÓN 8. CONCLUSIÓN 9. BIBLIOGRAFÍA TRABAJO FIN DE GRADO Ana Rocío Rey Hurtado 6 1. RESUMEN EN INGLÉS Y ESPAÑOL: RESUMEN: Objetivo: investigar el conocimiento de los estudiantes de 5º de Odontología de la Universidad de Sevilla sobre el dolor orofacial. Material y método: se realizó un cuestionario en español que contenía 14 preguntas para capturar datos. El cuestionario incluía criterios de diagnóstico y signos y síntomas clínicos de varias condiciones del dolor crónico orofacial. Por otro lado, se obtuvo información sobre el tema a través de una búsqueda electrónica exhaustica de artículos científicos en distintas bases de datos. Resultados: un total de 62 cuestionarios fueron completados por 13 hombres y 49 mujeres. La mayoría de los participantes no pudieron diagnosticar condiciones de OFP neuropática o neurovascular/vascular (79,03% y 93,55%, respectivamente). Por otro lado, solo el 46,77% tenía la confianza suficiente para diagnosticar diferentes tipos de trastornos temporomandibulares. En general, hubo un débil conocimiento sobre el dolor crónico orofacial. Conclusión: Estudiando y evaluando la encuesta realizada a los alumnos de 5º de Odontología de Sevilla y al compararla con otras encuestas de otros decentes y dentistas ya graduados vemos un menos conocimiento al respecto. Como tal, podemos decir que se debería implementar cursos de OFP en los planes de estudio de las facultades de Odontología, ya que puede ayudar a que los estudiantes graduados avancen en sus conocimientos para adaptarse al mundo del dolor, en continua evolución y para formar a los futuros odontólogos. Palabras claves: evaluación, conocimiento, dolor crónico orofacial, encuesta, trastornos temporomandibulares. TRABAJO FIN DE GRADO Ana Rocío Rey Hurtado 7 ABSTRACT: Objective: the aim of this study is to investigate the knowledge of 5th year Dentistry students at the University of Seville about OFP. Materials and Methods: an Spanish language questionnaire containing 14 questions was used to capture data. The questionnaire included diagnostic criteria and clinical symptoms and signs of various chronic orofacial pain conditions. On the other hand, information on the subject was obtained through an exhaustive electronic search of scientific articles in different databases. Results: a total of 62 questionnaires were completed by 13 males and 49 females. A majority of Participants were not able to diagnose neuropathic OFP or neurovascular/vascular OFP conditions (79,03% and 93,55%, respectively) On the other hand, only 46.77% were confident enough to diagnose different types of temporomandibular disorders. Overall, there was weak knowledge about chronic orofacial pain. Conclusion: Studying and evaluating the survey carried out on 5th year Dentistry students in Seville and comparing it with other surveys of other decent dentists and already graduated dentists, we see less knowledge about it. As such, we can say that OFP courses should be implemented in the curricula of Dentistry faculties, since it can help graduate students advance in their knowledge to adapt to the world of pain, in continuous evolution, and to train future dentists. Keywords: assessment, knowledge, orofacial pain, survey, temporomandibular disorders. TRABAJO FIN DE GRADO Ana Rocío Rey Hurtado 8 2. GLOSARIO: OFP: Orofacial Pain (“Dolor orofacial”) DOF: dolor orofacial. TMD: Temporomandibular Disorder (“Trastorno Temporomandibular”) TTM: trastorno temporomandibular. IASP: International Association for the Study of Pain. (“Asociación Internacional para el Estudio del Dolor”) IHS: International Headache Society. (“Sociedad Internacional de Cefaleas”) AAOP: American Academy of Orofacial Pain. (“Academia Americana de Dolor Orofacial”) Sistema RDC/TMD: Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders. (“Los Criterios Diagnósticos de Investigación en los Trastornos Temporomandibulares”) ETTH: cefalea de tipo tensional. CTTH: cefalea tensional crónica. PTNP: dolor neuropático trigeminal postraumático. HA: dolor de cabeza. TN: neuralgia del trigémino. NPH: neuralgia post-herpética. NA: noradrenalina. AINES: antiinflamatorio no esteroideos. TRABAJO FIN DE GRADO Ana Rocío Rey Hurtado 9 3. INTRODUCCIÓN: a) DOLOR CRÓNICO OROFACIAL: El dolor orofacial (OFP) es un grupo único de condiciones dentales con enfoque sobre el dolor crónico no odontogénico que afecta la boca, los maxilares y la cara. Presenta un enfoque en prevención, evaluación, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de trastornos no odontogénicas que afectan al área de la cabeza y cuello. (2) El dolor orofacial se define como un grupo de trastornos de diferentes entidades que incluyen trastornos de la articulación temporomandibular, dolor musculoesquelético masticatorio, dolor musculoesquelético cervical, dolor neurovascular, dolor neuropático, trastornos del sueño relacionados con el dolor orofacial, distonías orofaciales, dolores de cabeza, dolor intraoral, trastornos intracraneales, extracraneales y trastornos sistémicos que pueden causar dolor orofacial. La prevalencia reportada de varios síntomas de OFP oscila entre el 22 % y el 26 %. De todos, los trastornos temporomandibulares sintomáticos han sido reportados en 7-10% de la población y la prevalencia del dolor orofacial idiopático persistente oscila entre 0,03-2,1% y 0,03- 0,3% para neuralgia del trigémino. Otras condiciones del dolor orofacial tienden a ser menos frecuentes aun observadas en la población general en varias ocasiones. Por otra parte, el tipo crónico está entre un 7% a un 11%. (2, 7) En primer lugar, las características de la mayoría de los estados de dolor orofacial crónico tienen muchas similitudes con características como la alodinia y la hiperalgesia que, en general, se manifiestan comúnmente en estados de dolor crónico en otras partes del cuerpo. La alodinia se refiere al dolor provocado por un estímulo (por ejemplo, táctil, aire frío) que normalmente no produce dolor ni daño tisular. Es una característica común de la mayoría de las afecciones de dolor orofacial crónico, aunque la alodinia también se experimenta comúnmente después de una lesión o inflamación aguda cuando incluso un ligero estímulo mecánico (táctil) puede provocar dolor en el tejido afectado. Por otro lado, la hiperalgesia es un término donde se produce una sensibilidad exagerada al dolor ante un estímulo nocivo; también es una característica de varias afecciones de dolor orofacial crónico o agudo. (5) En segundo lugar, al igual que las condiciones de dolor crónico en otras partes del cuerpo, también es común que muchos estados de dolor orofacial crónico se asocien con alteraciones y características psicosociales negativas comórbidas, así como con dolor superpuesto en otras partes del cuerpo. (5) Imagen 1 TRABAJO FIN DE GRADO Ana Rocío Rey Hurtado 16 Fibromialgias: Es un cuadro de dolor crónico benigno, generalizado y de etiología desconocida, referido a diversas estructuras del sistema músculo-esquelético (1) Cursa con trastornos reumatológicos inespecíficos, presente durante tres meses o más, con respuesta aguda a la palpación digital en por lo menos once de los dieciocho puntos sensibles examinados bilateralmente: occipital, cervical, trapecio, supra-espinoso, segunda costilla, epicóndilolateral, glúteos, trocánter mayor y rodilla. Afecta del 2% al 4% de la población y se acompaña de trastornos del sueño, rigidez, fatiga, depresión y ansiedad. (1) c) TRATAMIENTO: El objetivo del tratamiento es mejorar la sintomatología y recuperar, en lo posible, la funcionalidad. Para ello es necesario realizar un diagnóstico lo más completo y específico posible. La base fundamental del tratamiento es la posibilidad de realizarlo en un concepto multidisciplinario, abracando las patologías orales, faciales, craneales, cervicales y del sistema masticatorio. (7) El tratamiento incluye la educación del paciente (aprender sobre los tipos de trastornos temporomandibulares que presenta, aprender técnicas de meditación y relajación…), la modificación ejercicios físicos (la terapia manual), tratamientos farmacológicos (por venta libre como antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos o con receta como ansiolíticos, antidepresivos, anticonvulsivos, opioides, miorrelajantes), aparatos intraorales como férulas de descarga [Imagen 3], infiltraciones de anestésicos locales, toxina botulínica, técnicas intervencionistas (radiofrecuencia, neuroestimulación) (2, 7) Un una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos controlados aleatorios, se encontró que los aparatos de estabilización duros bien ajustados son más efectivos para tratar el dolor articular y muscular en comparación con el uso de ningún aparato, aparatos de estabilización blanda, aparatos de mordida anterior y aparatos no oclusivos. (8) Imagen 3 La fisioterapia es beneficiosa para restaurar la función normal de la ATM, los músculos de la masticación y los músculos cervicales, así como para reducir la inflamación, promover la reparación y la fuerza. Los objetivos principales del componente de fisioterapia del tratamiento son estirar los músculos crónicamente contraídos y fatigados y reducir la actividad de los puntos gatillo muscular. (8) La opción de tratamiento farmacológico es la primera línea de actuación en una gran parte de los pacientes con DOF. De modo que atiende a la etiología inflamatoria, infecciosa, mucosa, neuropática, vascular, masticatorio, ósea y postquirúrgica. (7) TRABAJO FIN DE GRADO Ana Rocío Rey Hurtado 17 Para la administración de fármacos debemos tener en cuentas algunas recomendaciones como: realizar un diagnóstico fiables (elegir un fármaco específico para el tipo de dolor identificado), Conocer propiedades farmacocinéticas y el manejo clínico, elegir una vía para lograr el máximo efecto y los mínimos efectos secundarios, anticiparse al dolor, aumentar los efectos analgésicos, conocer los efectos secundarios y las interacciones y saber anticiparse y tratarlos, ajustar la dosis al paciente. (7) Los antidepresivos tricíclicos más utilizados en el DOF son la amiptriptilina (10-25 mg/noche) y la ciclobenzapina. (7) Inhiben la recaptación de noradrenalina (NA) o serotonina 5-HT a nivel de la membrana de las terminaciones nerviosas, con lo que se bloquea la transmisión del impulso nociceptivo. Esta inhibición de la recaptación de NA, es el efecto analgésico más importante. (7) Están indicados en el dolor neuropático, ya que mejoran el sueño y el estado de ánimo. (7) En el dolor crónico, suelen darse por períodos largos, mínimo tres meses si no aparecen efectos secundarios (anticolinérgicos, cardiovasculares, neurológicos) (7) Dentro de los fármacos antiepilépticos podemos destacar la garbapenteína, entre sus beneficios, incluyen analgesia y disminución de ansiedad y del dolor crónico. (7) Los efectos secundarios son mareo, somnolencia, vértigos y edemas. Pero, en general, es un fármaco muy bien tolerado por los pacientes. (7) Por otro lado, tenemos los ansiolíticos y miorrelajantes entre los que destacan el clonacepam, que es un fármaco benzodiazepínico cuyas propiedades son de gran utilidad en el control del dolor neuropático. Por último la Ketamina que actúa a nivel de los receptores N-metil- D-aspartato (NMDA), receptores muscarínicos, opioides y monoaminérgicos. Puede administrarse vía oral y mucosa. (7) Por último hablamos de la inyección de la toxina botulínica que se utiliza cuando la administración no controla el dolor o aparecen efectos adversos. (7) [Imagen 4] Imagen 4 La toxina B se ha estudiado en varias condiciones, como dolor miofascial, migraña, cefalea tensional y distonía cervical, donde se ha demostrado eficacia, duración de acción y efectos adversos similares a la toxina A, cuando se usan dosis equivalentes. (7) No obstante, los casos más graves y avanzados pueden requerir una intervención quirúrgica irreversible, como la descompresión arterial para la neuralgia del trigémino. (2) TRABAJO FIN DE GRADO Ana Rocío Rey Hurtado 18 4. OBEJTIVO: El objetivo de este estudio es investigar el conocimiento de los estudiantes de 5º de Odontología de la Universidad de Sevilla sobre el dolor orofacial. 5. METODOLOGÍA: Para poder hacer una valoración del conocimiento sobre el dolor crónico orofacial he elaborado un cuestionario que contiene un total de 14 preguntas que incluían criterios diagnósticos y signos y síntomas clínicos de clínicas de diversos trastornos de la OFP, que se dividen en cuatro ámbitos: trastornos musculares y de la articulación temporomandibular, dolor neurovascular, dolor neuropático y dolor psicógeno. El cuestionario se desarrolló basándome en un artículo llamado “Dentists’ Knowledge of Chronic Orofacial Pain”, de EM Hadlaq, H Khan, AB Mubayrik, NS Almuflehi, H Mawardi. (2) Primero, se procedió a su traducción, ya que estaba en inglés. A continuación, se elaboró todas las preguntas en un Word y se distribuyó a los alumnos de 5º de Odontología de la Universidad de Sevilla a través de una encuesta escrita, anónima, la cual no tenía ningún incentivo económico para que los participantes lo cumplimentaran. Seguidamente, se recopiló todos los cuestionarios y se comenzó con las correcciones. Para analizar conocimientos de los participantes, las respuestas se puntuaron como “bien” para conocimientos suficientes o “mal” para conocimientos insuficientes. A efectos del análisis estadístico, la opción "No sé" se consideró insuficiente. Por último, cuando tuvimos dichas correcciones, se hizo un estudio con porcentajes de la cantidad de alumnos que tenían o no conocimiento sobre el tema. A continuación se muestra dicho cuestionario con sus correcciones: TRABAJO FIN DE GRADO Ana Rocío Rey Hurtado 19 AUTOEVALUACIÓN DE LOS PARTICIPANTES: 1. ¿Es capaz de diferenciar el dolor odontogénico del no odontogénico? El origen del dolor no odontogénico no es dental. Corresponden a dientes cuyo dolor se asocia principalmente con disfunción temporo-mandibular y menos frecuentemente con dolor dento-alveolar persistente. 2. ¿Puede diagnosticar diferentes tipos de trastornos temporomandibulares?  Trastornos de las articulaciones, incluidos los trastornos de los discos.  Trastornos de los músculos que se usan para masticar (músculos masticatorios)  Dolores de cabeza asociados a un trastorno temporomandibular. 3. ¿Es capaz de diagnosticar diferentes tipos de dolor orofacial neuropático? Aunque el estudio de las neuralgias orofaciales se ha limitado tradicionalmente al nervio trigémino, recientemente se están abriendo nuevas clasificaciones para el estudio de diferentes neuralgias: neuralgia del trigémino, dolor neuropático trigeminal atípico, dolor facial idiopático persistente (dividido en dolor facial atípico y odontalgia atípica), síndrome de Eagle, fibromialgias, neuralgia del nervio glosofaríngeo, neuralgia del nervio laríngeo superior, neuralgia postherpética, neuralgia traumática, dolores craneales. 4. ¿Puede diagnosticar diferentes dolores orofaciales neurovasculares/vasculares?  Cefalea de tipo tensional (ETTH): dolor de cabeza primario que afecta las zonas occipital, parietal, temporal o frontal, usualmente bilateral, de intensidad leve a moderada, con una duración de pocas horas a siete días. Contrario a la migraña, no cursa con náuseas o vómitos y no hay empeoramiento del dolor con la actividad física de rutina.  Cefalea tensional crónica (CTTH): similar a la ETTH, se caracteriza por dolor de cabeza por más de quince días al mes, durando hasta tres meses. Por lo general evoluciona de una ETTH y puede asociarse a fotofobia, fonofobia o leves náuseas.  Dentro de los dolores neurovasculares describiremos la migraña con y sin aura, la cefalea en racimos, la hemicránia paroxística crónica, las variantes neurovasculares y la cefalea tensional.  Como dolores vasculares destacamos la arteritis temporal y la carotidinia. TRABAJO FIN DE GRADO Ana Rocío Rey Hurtado 20 Evaluación de los conocimientos de los participantes: ¿La cefalea puede presentarse en la zona facial como dolor de muelas? SI ¿El punto gatillo activo en el dolor miofascial puede remitir el dolor a un área remota? SI ¿La distonía y la discinesia pueden causar dolor facial? SI ¿La anestesia local suele eliminar el dolor en la odontalgia atípica? NO ¿El dolor en todos los casos de neuralgia del trigémino es continuo (no hay periodo sin dolor)? No, la mayoría de las personas tiene un patrón de dolor que empeora y luego desaparece por un tiempo (ese periodo sin dolor puede durar meses o años) ¿La sensibilización central en el dolor neuropático es la explicación de la alodinia? SI ¿El dolor neuropático puede surgir en ausencia de cualquier estimulación nociva? NO ¿El dolor al tacto ligero sobre un lado de la cara se debe a ansiedad? SI ¿El dolor persistente después de una extracción dental sin signos de inflamación es psicógena? SI, se trataría de un dolor psicológico o emocional. ¿El dolor psicógeno está provocado por estímulos nocivos o por una anomalía del sistema neuronal? NO, seria por estímulos psicológicos o emocionales. Por otro lado, se obtuvo información sobre el tema a través de una búsqueda electrónica exhaustica de artículos científicos en tres bases de datos:  Pubmed.  Mendeley.  Scopus. Se obtuvieron varios artículos, pero finalmente se emplearon 9 de ellos para elaborar dicho trabajo. La estrategia de búsqueda que se utilizó fue la siguiente: (“chronic orofacial pain”) AND (temporomandibular disorders) Keywords: chronic orofacial pain, temporomandibular disorders. Por último, los criterios de inclusión fueron: artículos de los últimos 15 años, en inglés o español, estudios realizados en humanos, artículos relacionados con el tema. TRABAJO FIN DE GRADO Ana Rocío Rey Hurtado 21 6. RESULTADOS: Este estudio se llevó a cabo en Febrero de 2023. Un total de 62 cuestionarios fueron cumplimentados por 13 hombres (21%) y 49 mujeres (79%) [Figura 1] De entre ellos, 47 participantes tenían menos de 25 años (75,81%) y 15 tenían igual o más de 25 años (24,19%) [Figura 2] Sólo un 45,16% de los participantes declaró ser capaz de diferenciar entre dolor odontogénico y no odontogénico. Por otra parte, el 46,77% estaba seguro de poder diagnosticar distintos tipos de TMD. Por otro lado, la mayoría de los participantes no eran capaces de diagnosticar los PFO neuropáticos (79,03%) ni los OFP neurovasculares/vasculares (93,55%) [Tabla 5] En la evaluación sobre los conocimientos de las 10 preguntas sobre trastornos comunes de los TTM y los OFP, los participantes demostraron un bajo nivel de conocimientos en la mayoría de las preguntas, con más de un 50% de respuestas incorrectas. [Tabla 6] De las 10 preguntas, sólo 2 fueron contestadas correctamente por más del 60% de los participantes, que fueron el número 1 y el número 5. [Tabla 6] Figura 1 Figura 2 TRABAJO FIN DE GRADO Ana Rocío Rey Hurtado 22 Tabla 5 CORRECTAS INCORRECTAS 1. ¿Es capaz de diferenciar el dolor odontogénico del no odontogénico? 45,16% 54,84% 2. ¿Puede diagnosticar diferentes tipos de trastornos temporomandibulares? 46,77% 53,23% 3. ¿Es capaz de diferenciar diferentes tipos de dolor orofacial neuropático? 20,97% 79,03% 4. Puede diagnosticar diferentes tipos de dolores orofaciales neurovasculares/vasculares? 6,45% 93,55% Tabla 6 CORRECTAS INCORRECTAS 5. ¿La cefalea puede presentarse en la zona facial como dolor de muelas? 80,65% 19,35% 6. ¿El punto gatillo activo en el dolor miofascial puede remitir el dolor a un área remota? 33,87% 66,13% 7. ¿La distonía y la discinesia pueden causar dolor facial? 45,16% 54,84% 8. ¿La anestesia local suele eliminar el dolor en la odontalgia atípica? 58,06% 41,94% 9. ¿El dolor en todos los casos de neuralgia del trigémino es continuo (no hay periodo sin dolor)? 67,74% 32,26% 10. ¿La sensibilización central en el dolor neuropático es la explicación de la alodinia? 32,26% 67,74% 11. ¿El dolor neuropático puede surgir en ausencia de cualquier estimulación nociva? 12,90% 87,10% 12. ¿El dolor al tacto ligero sobre un lado de la cara se debe a ansiedad? 20,97% 79,03% 13. ¿El dolor persistente después de una extracción dental sin signos de inflamación es psicógena? 16,13% 83,97% 14. ¿El dolor psicógeno está provocado por estímulos nocivos o por una anomalía del sistema neuronal? 38,71% 61,29% TRABAJO FIN DE GRADO Ana Rocío Rey Hurtado 23 TRABAJO FIN DE GRADO Ana Rocío Rey Hurtado 24 TRABAJO FIN DE GRADO Ana Rocío Rey Hurtado 25 Los datos actuales demuestran la competencia general de los alumnos de 5º de Odontología para diferenciar entre dolor odontogénico y no odontogénico. Sin embargo, sus capacidades para identificar la categoría de trastorno designada seguida de tratamiento siguen siendo cuestionables. Además, los conocimientos sobre trastornos básicos del dolor odontogénico, como la neuralgia del trigémino y el dolor psicógeno, también estaban por debajo de lo esperado para la mayoría de los participantes.