O Impacto da regulação na gestão da qualidade nas operadoras de planos de saúde no Brasil

Universidade do Minho Escola de Economia e Gestão XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Jane Silva de Sousa O Impacto da Regulação na Gestão da Qualidade nas Operadoras de Planos de Saúde no Brasil fevereiro 2022 Jane Silva de Sousa O Impacto da Regulação na Gestão da Qualidade nas Operadoras de Planos de Saúde no Brasil Dissertação de Mestrado Mestrado em Gestão e Negócios Trabalho realizado sob a orientação do Professor Doutor José António de Almeida Crispim fevereiro de 2022 i DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição-NãoComercial-SemDerivações CC BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ii AGRADECIMENTOS A finalização dessa dissertação foi um grande desafio, pois, em meio a sua elaboração, fui mãe de duas lindas meninas, as quais foram mais um motivo para sua conclusão. Agradeço em especial ao meu companheiro Claudio Rodrigues que com todo o amor e paciência me apoiou e incentivou que para que esse trabalho fosse concluído. A minha amiga Valdinéia Silva e seu marido Daniel Cirillo, que me deram valiosas sugestões de melhoria contribuindo com suas experiências para o enriquecimento dessa dissertação. Ao meu orientador professor Doutor José Antônio Crispim, pelas discussões, apoio e orientação para realização deste trabalho. Aos gestores das empresas que colaboram com as respondendo às entrevistas, pelas informações e disponibilidade. Aos meus pais, que sempre serão minhas inspirações de vida, pelo incentivo por acreditarem em mim e me encorajarem a realização desse mestrado. Aos meus irmãos e amigos que me acompanharam, inspiraram e incentivaram no meu percurso acadêmico. A todas as pessoas que de alguma forma me apoiaram e me estimularam para a realização desse trabalho. iii DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho. iv RESUMO O presente estudo pretende abordar o impacto da regulação na qualidade da assistência prestada pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência a Saúde no Brasil, buscando discutir os aspectos envolvidos com a regulação, mais especificamente pelas Resoluções Normativas publicadas pelo órgão que regula o setor, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS): Resolução Normativa nº 323/2013: que instituiu a unidade organizacional de Ouvidoria; a Resolução Normativa nº 386/2015: que instituiu o Programa de Qualificação das Operadoras; e sob o aspecto fiscalizatório, a Resolução Normativa nº 388/15: que instituiu a Notificação de Investigação Preliminar; e a Resolução Normativa nº 452/2020: que instituiu o Programa de Acreditação de Operadoras. Este trabalho tem como objetivos, identificar as atividades e processos organizacionais utilizados pelas operadoras de planos de saúde para atendimento as exigências legais da ANS, com atenção para os normativos relacionados com qualidade. Além disso, pretende-se entender como as normas publicadas pela ANS podem influenciar as operadoras na gestão da qualidade, bem como identificar fatores relevantes que direcionem os seus esforços para implementação de ações para o seu gerenciamento e como estas refletem na prestação dos serviços. Espera-se também, entender qual o conhecimento, visão e expectativas das empresas do setor com relação ao tema pesquisado. Nesse sentido foi realizada uma pesquisa qualitativa, com dados coletados através de entrevistas não presenciais, enviadas por e-mail para oito gestores representantes das operadoras de planos de saúde, de diversas regiões do Brasil, com objetivo de responder às questões da pesquisa. Após análise e discussão dos resultados foi possível constatar que para as operadoras atenderem à regulação imposta pela ANS, foram necessários desenvolvimentos ou ajustes nos processos organizacionais, e que de forma geral, as exigências legais (normas destacadas neste estudo) parecem colaborar como mecanismo propulsor da qualidade assistencial. Cabe ainda mencionar que as exigências legais são importantes incentivadores para a utilização, desenvolvimento e aplicação de ferramentas da qualidade, porém, trouxeram impactos operacionais, financeiros e assistenciais para as operadoras. Por fim foi possível averiguar que a gestão da qualidade traz impactos significativos em todos os processos organizacionais e consequentemente na satisfação do cliente. PALAVRAS-CHAVE: Operadoras de Planos de Saúde, Saúde Suplementar, Regulação, Qualidade em Serviços de Saúde v ABSTRACT The present study intends to approach the impact of regulation on the quality of assistance provided by the Operators of Private Health Care Plans in Brazil, seeking to discuss the aspects involved with regulation; more specifically by the normative resolutions published by the organ that regulates the sector, the National Regulatory Agency for Private Health Insurance and Plans (ANS): Normative Resolution nº 323/2013: which instituted the Ombudsman organizational unit; Normative Resolution nº 386/2015: which instituted the Operators' Qualification Program; and under the supervisory aspect, Normative Resolution nº 388/15: which instituted the Notification of Preliminary Investigation; and Normative Resolution nº 452/2020: which instituted the Operators' Accreditation Program. This study aims to identify the activities and organizational processes used by health insurance companies to meet the legal requirements of the ANS, focusing on the regulations related to quality. Furthermore, it intends to understand how the norms published by the ANS can influence the operators in quality management, as well as to identify relevant factors that direct their efforts to implement quality management actions and how these reflect in the provision of their services. It is also expected to understand the knowledge, vision and expectations of companies in the sector in relation to the researched theme. In this regard, a qualitative survey was conducted, with data collected through non-presential interviews, sent by e-mail to eight managers representing health insurance from several regions of Brazil, with the aim of answering the enquiry questions. After analysis and discussion of the results it was possible to verify that for the operators to meet the regulation imposed by the ANS, development or adjustments in the organizational processes were necessary, and that in general, the legal requirements (norms highlighted in this study) seem to collaborate as a mechanism that promotes the quality of care. It is also worth mentioning that the legal requirements are important incentives for the use, development and application of quality tools, but have brought operational, financial and healthcare impacts for the operators. Finally, it was possible to verify that quality management has significant impacts on all organizational processes and, consequently, on customer satisfaction. KEY WORDS: Health Plan Operators, Supplementary Health, Regulation, Quality in Health Services vi ÍNDICE GERAL 1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................................... 1 1.1 Objetivos ................................................................................................................................ 1 1.2 Abordagem Metodológica ....................................................................................................... 2 1.3 Estrutura da Dissertação ........................................................................................................ 2 2. ENQUADRAMENTO ................................................................................................................. 3 2.1 A Saúde Suplementar no Brasil .............................................................................................. 3 2.1.1 Crescimento e Desenvolvimento do Setor ................................................................... 6 2.1.2 Panorama do Setor .................................................................................................... 6 2.2 A Regulação em Saúde......................................................................................................... 12 2.2.1 Aspectos Conceituais da Regulação .......................................................................... 12 2.2.2 Regulação na Saúde Suplementar ............................................................................ 14 2.3 Qualidade em Serviços de Saúde .......................................................................................... 15 2.3.1 Conceitos de Qualidade em Serviço s ....................................................................... 15 2.4 A Regulação e a Qualidade Assistencial ................................................................................ 18 2.4.1 Resolução Normativa nº 323/2013 – Ouvidoria ....................................................... 19 2.4.2 Resolução Normativa nº 386/2015 – Programa de Qualificação das Operadoras ..... 20 2.4.3 Resolução Normativa nº 388/2015 – Notificação de Intermediação Preliminar ......... 21 2.4.4 Resolução Normativa nº 452/2020 – Programa de Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde ...................................................................................................... 23 3. REVISÃO DA LITERATURA ..................................................................................................... 25 3.1 O Sistema de Saúde Suplementar ........................................................................................ 25 3.2 A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS ................................................................. 25 3.3 A Regulação na Saúde Suplementar ..................................................................................... 27 3.4 A Regulação e a Qualidade Assistencial ................................................................................ 27 3.4.1 Ouvidoria ................................................................................................................. 28 3.4.2 Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) ............................................. 29 3.4.3 Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) .......................................................... 32 3.4.4 Acreditação .............................................................................................................. 33 4. METODOLOGIA ..................................................................................................................... 36 4.1 Tipo de Pesquisa .................................................................................................................. 36 4.2 Amostra ............................................................................................................................... 37 3 2. ENQUADRAMENTO 2.1 A Saúde Suplementar no Brasil Cabe iniciar o tema abordando as características do sistema de saúde no Brasil a partir da Constituição Federal da República, promulgada em 1988, que estabeleceu garantias fundamentais a todos os cidadãos brasileiros. A base do sistema de saúde brasileiro partiu da determinação expressa no artigo 196 da Constituição Federal: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”(Constituição da República Federativa Do Brasil, 1988). Torna-se dever do Estado promover políticas econômicas e sociais na área da saúde de forma a garantir o acesso universal e igualitário a toda à população brasileira. A constituição determina ainda no artigo 198 que: “As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III - participação da comunidade”(“Constituição Da República Federativa Do Brasil,” 1988). O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado pela Constituição Federal e regulamentado pela Lei n.º 8.080/1990, a chamada Lei Orgânica da Saúde. Apesar da determinação e da criação do SUS, o espaço para outras modalidades de organização dos serviços foi mantido. Criou-se um sistema de acesso universal, baseado no financiamento público, mas foi mantida a liberdade de organização da iniciativa privada. Como consequência, o sistema de saúde brasileiro, sob a ótica da origem dos recursos, é constituído por dois subsistemas: o público e o privado (M. E. Barros & Piola, 2016). Na Figura 1 podemos visualizar o quadro institucional da saúde no Brasil, onde se caracteriza o sistema público: pelo SUS e o sistema privado: pelo subsetor da saúde suplementar, composto pelos planos e seguros privados e o subsetor liberal clássico, com pagamento direto efetuado pelos consumidores aos prestadores de serviços. 4 Figura 1 - Quadro Institucional da Saúde no Brasil Fonte: (Alves, 2015) A saúde suplementar constitui um sistema privado de serviços de saúde prestado por meio de convênios ou planos de saúde administrado pelas Operadoras de Planos de Saúde (OPS). O sistema inicia quando, o cidadão, também chamado de beneficiário, embora tenha acesso ao sistema público e possa continuar a usá-lo livremente, decide desembolsar um fluxo monetário para ter o acesso aos serviços de saúde. Os beneficiários ao demandarem um serviço, não pagam diretamente ao prestador, visto já ter efetuado o pagamento a operadora, sendo esta responsável por efetuar o pagamento aos agentes envolvidos no atendimento, quais sejam clinicas, laboratórios entre outros, para garantir a devida prestação do serviço. (Azevedo et al., 2017). Conforme podemos observar na Figura 2 a seguir: Figura 2 - A Cadeia Produtiva dos Serviços de Saúde Fonte: (FenaSaúde, 2018) 5 Os planos de saúde são importantes geradores de renda na cadeia, visto que os recursos recebidos através das mensalidades dos planos de saúde retornam através dos serviços de saúde contratados, estimulando a riqueza na cadeia produtiva, além de ser um impulso para a economia e também da melhora da qualidade de vida e da saúde de quem os contrata. As operadoras operam os planos privados de assistência a saúde através de um contrato privado de prestação de serviço, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, o acesso a uma rede assistencial referenciada ou contratada (formada por clínicas, hospitais, laboratórios e demais serviços previstos no contrato, conforme as normas da ANS), ou, ainda, a estabelecimentos de saúde livremente escolhidos pelo beneficiário mediante reembolso. O modelo dos planos de saúde é baseado na transferência de risco, ou seja, o risco é repassado para a operadora que através do recebimento da mensalidade paga pelo beneficiário, assume os custos das despesas médicas e deve oferecer o acesso à rede de prestadores de serviços de médicos para os tratamentos de eventuais danos ocorridos a saúde do consumidor. (Alves, 2015) Conforme mostra a Figura 3: Figura 3 - Modelo de Planos de Saúde Fonte: (Alves, 2015) Os planos de saúde podem ser contratados diretamente por uma pessoa e os membros da família podem participar do plano como dependentes, conforme definido no contrato, neste caso será um plano familiar ou contratados por pessoa jurídica (empresas) com mensalidade total ou parcialmente paga à operadora pela contratante, inclui também os contratos mantidos por autogestão em que o beneficiário paga parcialmente a mensalidade. 6 2.1.1 Crescimento e Desenvolvimento do Setor Podemos citar alguns fatores históricos contribuíram para a formação, desenvolvimento e crescimento da saúde suplementar: (I) o advento de industrialização do país, a partir dos anos de 1950, com a chegada de corporações estrangeiras que contrataram assistência privada para seus empregados, com vistas à garantia da produtividade, incentivando a sua propagação a outros setores de trabalho, estimulando, a formação das primeiras organizações voltadas à prestação de serviços privados de saúde. (II) o Decreto-lei nº 200, instituído pelo governo militar de 1964, que viabilizou a contratação de empresas médicas para a implementação de programas e projetos de responsabilidade do Estado, fomentando, com recursos públicos, o crescimento do parque privado de prestação de serviços de assistência à saúde. (III) a recessão econômica dos anos de 1980, surgida na crise do petróleo de 1978, que acarretou a retração nos pagamentos dos convênios com empresas médicas, dando margem para que as organizações médicas, já consolidadas financeira e estruturalmente, passassem a fornecer diretamente seus serviços a indivíduos ou empresas; (IV) e a própria Constituição Federal que descentralizou o financiamento da prestação dos serviços médicos e favoreceu que as empresas médicas também passassem a vender serviços à rede pública de assistência à saúde (Milano Falcão Vieira & Ferreira Vilarinho, 2004). O crescimento e a expansão do setor, concomitante a criação de um sistema de saúde universal, pode ser justificada pela baixa qualidade atribuída ao sistema público, antes com acesso reduzido, não receberam os investimentos necessários à sua expansão, tendo a classe média buscado progressivamente a solução para os seus problemas no sistema privado (Abelha, Gonçalves, & Pitassi, 2014). Outro fator estimulante importante, contudo, deve ser os subsídios indiretos propiciados pelo sistema fiscal brasileiro, que permite a inclusão no Imposto de Renda das Pessoas Jurídicas (empresas), como despesas operacionais, do valor desembolsado para o pagamento de despesas com saúde, incluindo planos e seguros de saúde. Também às pessoas físicas é permitido deduzir as despesas com saúde no imposto de renda, como abatimento sobre a renda bruta, diminuindo, desta forma, a base de cálculo para o Imposto de Renda (M. E. Barros & Piola, 2016). 2.1.2 Panorama do Setor Dados da ANS demonstram que o mercado de planos de assistência à saúde atende a mais de 77,4 milhões de beneficiários no Brasil. Destes, 48,6 milhões são atendidos por operadoras médicohospitalares, e mais de 28,8 milhões por operadoras exclusivamente odontológicas. Os planos exclusivamente odontológicos mantiveram-se em crescimento ao longo dos anos enquanto os planos 7 de assistência médica retomaram o crescimento a partir de 2017 em número de beneficiários, conforme demonstrado na Figura 4: Figura 4 - Beneficiários de Assistência a Saúde no Brasil (2000-2021) Fonte: (ANS, 2021a) Cabe mencionar as definições da ANS quanto a classificação e os tipos de plano, sendo que os benefícios e coberturas garantidos variam, conforme abaixo: o Contrato novo: é aquele celebrado na vigência da lei nº 9.656/98, ou seja, a partir de 1º de janeiro de 1999, marco regulatório do setor. O registro na ANS é obrigatório e submete-se totalmente à nova legislação. o Contrato antigo: é aquele celebrado antes da vigência da lei nº 9.656/98. Quanto a pessoas que contrata o plano: o Tipo de Contratação Individual ou Familiar: contrato assinado entre um indivíduo e uma operadora de planos de saúde para assistência à saúde do titular do plano (individual) ou do titular e de seus dependentes (familiar). o Coletivo empresarial: é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária (ANS, 2021b). o Coletivo por adesão: é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial (ANS, 2021b). 8 No que se refere ao tipo de contrato, mais de 68% dos beneficiários, tanto de planos médicohospitalares, quanto odontológicos, estão atualmente vinculados a planos coletivos empresariais, ou seja, possuem o benefício pela empresa em que trabalham, conforme demonstrado na Figura 5. Observa-se que ainda beneficiários em planos “não informados” ou “não identificados”, contudo esse número tem diminuído pelo aperfeiçoamento da troca de informações entre as operadoras e a ANS. Figura 5 - Distribuição percentual dos beneficiários de planos privados de saúde, por tipo de contratação, segundo cobertura assistencial do plano (Brasil - setembro/2021) Fonte: (ANS, 2021a) O volume de beneficiários atendidos em nível nacional corresponde a 25% da população brasileira, podemos observar na Figura 6, a taxa de cobertura por unidade da federação, observa-se maior cobertura nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Espirito Santo. Os resultados do estudo de Souza Júnior et al. (2021) mostram que a cobertura de plano de saúde continua concentrada nos grandes centros urbanos, nas regiões Sudeste (Espírito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro e São Paulo) e Sul (Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul), entre aqueles com melhor nível socioeconômico e entre aqueles que possuem algum vínculo de trabalho formal, com carteira de trabalho assinada, como empregadores ou servidores públicos e militares. 9 Figura 6 - Taxa de Cobertura de Assistência Médica por Unidade de Federação (Brasil – Setembro/2021) Fonte: (ANS, 2021a) A legislação trouxe benefícios aos consumidores, porém, alguns entraves para as operadoras, que pode ser justificado em parte, pelas dificuldades em adaptar-se as leis impostas pelo órgão regulador. Os dados da ANS indicam importante redução do número de operadoras de planos de saúde ao longo dos últimos anos. A Figura 7 mostra a evolução do número de operadoras de planos privados de saúde em atividade no Brasil entre 1999 e 2021. 10 Figura 7 - Evolução do Registro de Operadoras no Brasil (1999-2021) Fonte: (ANS, 2021a) As operadoras diferenciam-se em termos de estruturas de gestão, finalidade de lucro e tipos de planos comercializados, classificadas pela ANS nas seguintes modalidades: o Administradora de benefícios: pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos (ANS, 2021b). o Autogestão: entidade que opera serviços de assistência à saúde ou empresa que se responsabiliza pelo plano privado de assistência à saúde, destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura aos empregados ativos de uma ou mais empresas, associados integrantes de determinada categoria profissional, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como a seus respectivos grupos familiares definidos (ANS, 2021b). o Cooperativa (médica ou odontológica): operadora que se constitui na forma de associação de pessoas sem fins lucrativos nos termos da Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, formada por médicos ou odontólogos que comercializa ou opera planos de assistência à saúde (ANS, 2021b). 11 o Filantropia: entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de assistência à saúde e tenham obtido o certificado de entidade beneficente de assistência social emitido pelo ministério competente, bem como da declaração de utilidade pública federal junto ao Ministério da Justiça ou declaração de utilidade pública estadual, ou municipal junto aos órgãos dos governos estaduais e municipais, na forma da regulamentação normativa específica vigente (ANS, 2021b). o Medicina de Grupo/Odontologia de Grupo: operadora que se constitui em sociedade que comercializa ou opera planos privados de saúde, excetuando-se as classificadas nas modalidades administradora, cooperativa, autogestão, filantropia e seguradora especializada em saúde (ANS, 2021b). o Seguradora especializada em saúde: empresa constituída em sociedade seguradora com fins lucrativos que comercializa seguros de saúde e oferece, obrigatoriamente, reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicas, ou que comercializa ou opera seguro que preveja a garantia de assistência à saúde, estando sujeita ao disposto na Lei nº 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, sendo vedada a operação em outros ramos de seguro. (ANS, 2021b) A Figura 8 apresenta o número de beneficiários de planos de saúde por modalidade de operadoras, observa-se maior concentração nas empresas classificadas como medicina de grupo e cooperativa médica. Figura 8 - Beneficiários de planos de assistência médica por modalidade da operadora (Brasil - setembro/2016-setembro/2021) Fonte: (ANS, 2021a) 12 2.2 A Regulação em Saúde De acordo com Gamarra (2017) a regulação em saúde implica a intervenção do Estado para assegurar a produção, distribuição e o consumo de serviços de saúde e requer o estabelecimento de leis, normas e procedimentos que serão incorporados pelos variados agentes que atuam no sistema. Segundo Oliveira e Elias (2012) a regulação é apresentada como uma atividade do Estado ligada a uma variedade de funções: normativa, administrativa, econômica, política e de governança. Com a intervenção do Estado através da regulação, esperam-se ações direcionadas aos cidadãos, para que haja a correta distribuição de bens e serviços de acordo com as necessidades da população, e não de acordo com o interesse do indivíduo ou grupos. Quanto mais forte for a atuação do Estado, por meio da introdução de mecanismos de regulação, melhores devem ser os resultados em termos de qualidade, equidade e acesso (CONASS, 2011). A regulação sobre os diversos atores do mercado, que ofertam e demandam serviços de saúde, também é considerado um importante instrumento de gestão que pode se transformar em um grande equalizador social do sistema de saúde para reduzir a desigualdade entre os componentes público e privado, além de minimizar a relação necessidade, demanda e oferta, auxiliando-a para que seja coerente e sem grandes problemas (Gamarra, 2017). De modo geral, os sistemas de saúde buscam, como objetivos a serem alcançados, a garantia do acesso universal, a prestação do cuidado efetivo, o eficiente uso dos recursos disponíveis, a qualidade na prestação dos serviços e a capacidade de resposta às necessidades de saúde da população. Embora haja certa convergência nos objetivos, os sistemas de saúde têm se organizado de formas distintas para alcançá-los (CONASS, 2011). Cabe ressaltar que o conceito, as práticas e finalidades da regulação em saúde ainda são objeto de debate, existindo compreensões distintas do tema, além de sofrerem variações ao longo dos anos e conforme o entendimento dos atores sociais em foco (Santos & Merhy, 2006). 2.2.1 Aspectos Conceituais da Regulação Como forma de introduzir as discussões atreladas ao tema desse trabalho cabe abordar os aspectos conceituais da regulação. Os estudos na área de regulação, de uma forma geral, tem dado enfoque especialmente sua dimensão econômica. 19 2.4.1 Resolução Normativa nº 323/2013 – Ouvidoria Através da RN nº 323, publicada pela ANS em abril de 2013, as operadoras de planos de saúde passaram a ser obrigadas a criar um setor de ouvidoria dentro da sua estrutura organizacional, com o objetivo de acolher as manifestações dos beneficiários, tais como elogios, sugestões, consultas e reclamações, de modo a tentar resolver conflitos que surjam no atendimento ao público e subsidiar aperfeiçoamento dos processos de trabalho da operadora, buscando sanar eventuais deficiências ou falhas em seu funcionamento (“Resolução Normativa No 323,” 2013). As ouvidorias das operadoras atuarão como unidade de segunda instância, ou seja, o usuário deverá comprovar por meio do número de protocolo de reclamação ou de manifestação registrada em data anterior, junto ao serviço de atendimento ou outra unidade organizacional, que já apresentou sua manifestação, que, no entanto, não foi satisfatoriamente atendida razão do contato com a ouvidoria. A resolução obriga as operadoras a divulgarem a existência da ouvidoria e fornecer informações sobre a sua finalidade, competência e atribuições, bem como seus prazos de respostas as manifestações recebidas. Os prazos máximos definidos na resolução são de no máximo sete dias úteis para respostas conclusivas, sendo admitido um acordo entre o beneficiário e a operadora, para um prazo maior, não podendo ser superior a trinta dias úteis. Dependendo do tipo de demanda, o prazo de sete dias pode ser realmente exíguo, pois, para uma resposta conclusiva a operadora por muitas vezes depende de dados fornecidos por terceiros, como hospitais, clinicas médicas entre outros operadores do setor. As operadoras ficam obrigadas a elaborar e enviar para a ANS anualmente um relatório estatístico e analítico detalhando os atendimentos realizados pela ouvidora, além disso, devem informar às ações desenvolvidas pela ouvidoria e ainda as recomendações de medidas corretivas de melhorias do processo de trabalho da operadora bem como o status de sua implementação. Podemos destacar como benefícios da implantação de ouvidoria, a melhoria dos serviços e da imagem da organização, o desenvolvimento de mecanismos para a eficiência no atendimento ao cliente e a identificação de possíveis falhas na prestação dos serviços. Segundo Souza (2010) as instituições de saúde têm criado espaços em suas estruturas organizacionais com o objetivo de dar voz aos consumidores de seus serviços. Com as novas tendências, buscam cada vez mais uma melhoria de qualidade no atendimento e prezam pela otimização dos serviços prestados. A criação de uma ouvidoria surge como uma proposta que visa a elevar a qualidade de atendimento e se configura como órgão estratégico e um instrumento para a 20 avaliação e transformação institucional, agindo em função das necessidades sociais e sob a ótica do utilizador dos serviços de saúde. 2.4.2 Resolução Normativa nº 386/2015 – Programa de Qualificação das Operadoras Através da RN nº 139/2006, alterada pelas RNs nº 193/2009 e nº 282/2011, foi instituído o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar (PQSS). O programa foi reestruturado através da RN nº 386/2015 e alterado pela RN nº 423/2017, inclusive com a alteração no nome para Programa de Qualificação das Operadoras (PQO). O objetivo do programa é de incentivar as operadoras a agirem como gestoras de saúde; os prestadores de serviços a atuarem como produtores do cuidado em saúde; os usuários a desenvolverem maior consciência sanitária; e a ANS, por sua vez, a aprimorar sua capacidade regulatória. Trataremos aqui apenas da avaliação realizada nas operadoras de planos de saúde. A avaliação das operadoras é feita através do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS), calculado a partir do somatório dos índices de desempenho, de forma ponderada, considerando quatro dimensões: o Qualidade em atenção à saúde (30%): avalia um conjunto de ações em saúde que contribuem para o atendimento das necessidades de saúde dos beneficiários. o Garantia de Acesso (30%): avalia condições relacionadas à rede assistencial que possibilitam a garantia de acesso oportuno, em termos de tempo e espaço, e a oferta de rede de consultórios, hospitais, ambulatórios, laboratórios e centros diagnósticos oferecidos pelas operadoras. o Sustentabilidade no mercado (30%): o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras de plano de saúde, avaliando a capacidade de manter-se em dia com as obrigações financeiras junto a seus prestadores para o atendimento com qualidade e de forma contínua a seus beneficiários. o Gestão de processos e regulação (10%): avalia o grau de consolidação de processos de gestão que possibilitem o atendimento das exigências regulatórias e a legislação, afere ainda o cumprimento das obrigações técnicas e cadastrais das operadoras junto a ANS (“Resolução Normativa No 386,” 2015). As novas resoluções trouxeram restruturação nas dimensões do IDSS com o objetivo de torná-las integradas e em consonância com as novas regras e práticas do setor, com conceitos alinhados aos novos eixos direcionais da agência, à atual Agenda Regulatória e à literatura de qualidade em saúde. 21 Os resultados do programa são traduzidos pelo IDSS, que é um índice composto, calculado a partir de indicadores cujos dados são coletados nos sistemas de informações gerenciais da ANS e nos sistemas nacionais de informação em saúde, gerando uma nota para cada operadora, que varia de zero a um, sendo um, a nota máxima a ser alcançada. Para o ano-base 2020, foram avaliados 32 indicadores distribuídos nas 4 dimensões e mais um indicador bônus que incide na nota final do IDSS (Anexo1). Dos 32 indicadores, 19 utilizam dados extraídos do Padrão da Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS). A TISS foi estabelecida como um padrão obrigatório para as trocas eletrônicas de dados de atenção à saúde dos beneficiários, entre os agentes da saúde suplementar. O objetivo é padronizar as ações administrativas, subsidiar as ações de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde e compor o Registro Eletrônico de Saúde (ANS, 2021d). Segundo a ANS (2021d) o IDSS permite a comparação entre operadoras, estimulando a disseminação de informações de forma transparente e a redução da assimetria de informação, falha de mercado que compromete a capacidade do consumidor de fazer suas escolhas no momento da contratação ou troca de um plano de saúde e a ampliação da concorrência baseada em valor no setor. De acordo com Santos, Malta e Merhy (2008) ANS, através do programa de qualificação, as operadoras de planos de saúde são induzidas a novas estratégias que estimulem e propiciem a mudança e qualificação do modelo assistencial, podendo ser benéfica a todo setor. 2.4.3 Resolução Normativa nº 388/2015 – Notificação de Intermediação Preliminar A ANS estabelece o procedimento chamado Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), por meio da RN nº 226/2010, alterada pela RN nº 343/2013, sendo esta substituída pela RN nº 388/2015, alterado pela RN nº444/2019, que atualmente regula este tema. Este procedimento permite à agência reguladora intermediar e mediar conflitos entre os beneficiários e as operadoras. Após a denúncia formalizada a agência pelo beneficiário, a operadora tem um prazo para se manifestar à ANS. O processo da NIP está estruturado em duas fases: a fase de notificação preliminar e a fase de análise fiscalizatória como seguem: Fase 1 - Notificação Preliminar: o Recebimento da demanda: com base em uma reclamação formalizada na ANS, a notificação é direcionada à operadora. A NIP pode ser de caráter (I) assistencial a qual tem como referência 22 toda e qualquer restrição de acesso à cobertura assistencial e (II) não assistencial quando a notificação diz respeito a outros assuntos que não a cobertura assistencial, desde que o consumidor seja afetado pela conduta e a situação seja passível de mediação. o Notificação da operadora: a demanda cadastrada na ANS será automaticamente encaminhada ao espaço da operadora, no portal da ANS, o qual somente usuário cadastrado possui acesso. O prazo começará a ser contado a partir do primeiro dia útil seguinte a notificação eletrônica. o Contato com o consumidor: a operadora deverá entrar em contato com o beneficiário e resolver a demanda tempestivamente. Reclamação de cunho assistencial tem um prazo de até cinco dias úteis para a resposta, sendo não assistencial o prazo são de dez dias úteis. o Recebimento e processamento da resposta da operadora: se o problema não for resolvido pela NIP é aberto processo administrativo, que pode resultar em multa ou suspensão temporária da comercialização de planos para a operadora. Se o procedimento for de cobertura obrigatória e a operadora cobri-lo, a demanda é arquivada, motivada pelo cumprimento dos requisitos do instituto da reparação voluntária e eficaz (RVE). Caso a operadora não cubra o procedimento, a demanda transforma-se em um processo administrativo fiscalizatório. o Contato do consumidor ou interlocutor recebido pela ANS: é esperado um retorno do beneficiário ou interlocutor para informar se houve a resolução da demanda. Caso não haja contato a NIP será arquivada, podendo ser aberta por motivos de fiscalização. Fase 2 - Análise Fiscalizatória: o Elaboração de análises conclusivas e processamento da resposta da operadora (“Resolução Normativa No 388,” 2015). As NIPs além de causar impacto nos índices monitorados e divulgados pela ANS podem afetar diretamente a operadora devido à previsão legal, de uma série de medidas administrativas, caso o seu Índice de Reclamações fique acima da média do setor, entre elas multa pecuniária e, mais grave ainda, a suspensão da comercialização de planos pelos ciclos de monitoramento (Miraldo, 2016). A lógica utilizada pela ANS para o bloqueio de comercialização de planos é que se uma operadora é alvo de um número elevado de NIPs, em determinado ciclo de monitoramento, há indícios que sua rede credenciada ou seus serviços assistenciais não são suficientes para atender os beneficiários, portanto, não deve ser permitido o aumento da carteira por meio de vendas. A comercialização dos produtos, só volta a ser permitida pela ANS quando for verificado que a normalidade no atendimento foi restabelecida, por meio da diminuição das reclamações (Miraldo, 2016). 23 Sob outro aspecto, que não seja o de fiscalização, as análises das NIPs, poderão ser instrumento de mapeamento e identificação de falhas existentes nos processos internos, e a partir daí, com envolvimento de toda a estrutura organizacional, as operadoras poderão desenvolver propostas de melhoria e implantá-las para que não haja mais falhas similares, que levarão consequentemente a melhoria da qualidade da prestação dos serviços. 2.4.4 Resolução Normativa nº 452/2020 – Programa de Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde Através da RN nº 277/2010 foi instituído o Programa de Acreditação de Operadoras de Plano de Saúde. Essa resolução foi revogada pela RN nº 452/2020, que modificou algumas regras do programa. Inspirados em modelos internacionais, o programa foi inovador no setor da saúde suplementar. Segundo a agência, o principal objetivo deste programa é aumentar a qualidade da prestação dos serviços por meio de critérios de avaliação que possibilitam a identificação e solução de problemas por parte das operadoras de planos de saúde com mais consistência, segurança e agilidade (Gonçalves, 2013). O Programa de Acreditação é uma certificação de boas práticas em gestão organizacional e gestão em saúde, de caráter voluntário, realizado por Entidades Acreditadoras, cujo objetivo é a qualificação da prestação dos serviços, induzindo a mudança no modelo de atenção à saúde existente, propiciando uma melhor experiência para o beneficiário (“Resolução Normativa No 452,” 2020). A verificação do atendimento aos padrões de acreditação é um processo voluntário, através do qual o órgão avaliador vai conceder o reconhecimento a uma operadora de planos de saúde que obedece a certos padrões ou critérios. Estes padrões são estabelecidos através de avaliações iniciais e periódicas e demonstram o compromisso do plano de saúde com a qualidade dos serviços que oferece e representa uma busca contínua da melhoria de desempenho. Trata-se de uma verificação abrangente da qualidade e segurança assistencial do plano de saúde (Gonçalves, 2013). Com a obtenção da acreditação, podemos verificar como principais benefícios, a credibilidade junto à população, órgãos de classe, agências governamentais e com todos os segmentos envolvidos, diferencial mercadológico em relação às demais operadoras, melhor utilização de seus serviços através da educação dos beneficiários, diferenciação para captação e manutenção de profissionais e serviços, melhor atendimento às solicitações e determinações da ANS, entre outros (Gonçalves, 2013). 24 A acreditação surge como uma ferramenta disponível para avaliar e padronizar a qualidade dos serviços prestados. As organizações interessadas em participar de programas de acreditação realizam o processo de avaliação utilizando padrões antecipadamente estabelecidos, com o objetivo de garantir uma atuação de alta qualidade e estimular a cultura de melhoria contínua (Dezideiro & Silva, 2017) . 25 3. REVISÃO DA LITERATURA A presente pesquisa irá abordar o impacto da regulação na qualidade da assistência prestada aos beneficiários pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência a Saúde, buscando discutir os aspectos envolvidos com a regulação, dessa forma torna-se imprescindível identificar na literatura estudos sobre o sistema de saúde suplementar bem como do seu órgão regulador a ANS. Abordaremos nos próximos tópicos estudos realizados sobre a saúde suplementar, focados nos temas que serão objetos desse estudo: regulação e qualidade. 3.1 O Sistema de Saúde Suplementar Estudos demonstram a importância do setor da saúde suplementar no Brasil, posto isto os autores Ziroldo, Gimenes e Júnior (2013) abordam em sua pesquisa que a saúde suplementar tornou-se indispensável para o Estado que, visivelmente, não teria como suportar a incorporação dos gastos desse setor e que o setor público, representado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), não teria condições de suprir a demanda de atendimentos assistenciais caso não existisse o setor privado. Já o autor Alves (2015) ratifica a importância da saúde suplementar e a relevância econômica para o setor, pela sua contribuição na geração de renda, empregos e no desenvolvimento tecnológico, além da relevância social. A saúde suplementar contribui de forma decisiva para a economia, para o bem-estar da sociedade, com a melhoria do capital humano com efeito na saúde e consequentemente na produtividade da população, com estímulos a geração de renda ao longo da cadeia produtiva, estímulo a geração de poupança através da constituição de ativos garantidores pelas operadoras de planos de saúde e melhoria da eficiência econômica. Dada a importância do setor, a seguir serão apresentados os estudos que abordam mais especificamente a criação e atuação do órgão regulador, a ANS. 3.2 A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS Sobre a ANS podemos destacar o estudo realizado por Gamarra (2017), foram analisados sessenta estudos através da análise de conteúdo temática, foram identificados três grandes temas: aspectos econômicos da regulação, aspectos político-jurídicos da regulação e aspectos relacionados à saúde da regulação, também foram discutidas as semelhanças e as diferenças de compreensão em relação ao órgão regulador ANS. Concluiu-se que os temas são complementares e revelou que há grandes diferenças de compreensão em relação ao órgão regulador, ora vista como instância de conciliação, 26 ora considerada um órgão burocrático e lento e também como uma instituição que incentiva práticas de promoção à saúde e prevenção de doenças e melhoria da qualidade em saúde. Já os autores Gerschman, Ugá, Portela, & Lima (2012) estudaram o papel da ANS como órgão regulador nas relações contratuais entre operadoras e prestadores de saúde. Através da pesquisa foi possível identificar que parque hospitalar privado presta serviços às operadoras de planos de saúde e também integram a rede de prestadores do SUS. Foi identificado que há uma forte concentração e tendência ao monopólio no mercado de operadoras de planos de saúde. É baixa presença de estruturas e práticas de qualificação da gestão assistencial, sendo que, nos que prestam assistência ao SUS, essa presença é menor ainda, sendo estes os que menos investem na qualidade assistencial. Observou-se ainda que os indicadores mais precisos de qualidade da gestão assistencial mostram baixíssima ocorrência de práticas mais apuradas de gestão da clínica. A microrregulação que as operadoras exercem sobre os hospitais em termos da qualificação da assistência, é baixa ou inexistente. Os contratos efetuados entre operadoras e prestadores são meramente comerciais. Não há preocupação explícita com as instalações dos hospitais nem com a qualidade da atenção oferecida. Os resultados permitiram a problematização de questões relativas à necessidade de regular alguns elementos da relação entre operadoras e prestadores hospitalares, fundamentais para a garantia do acesso e da qualificação da atenção recebida por clientes de operadoras de planos de saúde. Ao contextualizar a saúde suplementar no Brasil, bem como a estruturação e a regulação do setor, os autores Pietrobon, Prado e Caetano (2008) concluíram que a ANS possui excelentes possibilidades com a criação, verificação e divulgação de indicadores da qualidade da promoção e dos cuidados integrais da saúde, e a busca pela qualificação das operadoras de saúde impulsiona a regulação. Por outro lado, vê-se a necessidade de que a ANS amplie seu rol de atuação a todos os tipos de contratos de planos de saúde, principalmente aos contratos coletivos e atue mais diretamente nas relações conturbadas entre as operadoras de planos de saúde, prestadores de serviços e beneficiários, mediando as tensões e contribuindo ativamente para a melhoria do sistema de saúde como um todo. Observa-se que apesar de diferentes das perspectivas os estudos abordam a atuação do órgão regulador e destacam o tema qualidade no setor da saúde suplementar. Foi identificado que por um lado a ANS pode ser incentivadora de práticas para melhoria na qualidade, mas apesar disso é baixa a presença de estruturas de qualificação nas operadoras e prestadores de serviços, temas estes que merecem destaque e maior atuação da agência reguladora. 27 3.3 A Regulação na Saúde Suplementar Outro tema estudado é a regulação na saúde suplementar e os desafios trazidos para as operadoras de planos de saúde. O tema é muito discutido, visto que mesmo após vinte e três anos da sua implantação ainda é um grande desafio a eficácia da regulação. Importante destacar o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) é uma organização sem fins lucrativos que tem por objetivo promover e realizar estudos de aspectos conceituais e técnicos que sirvam de embasamento para implementação de políticas e introdução de melhores práticas voltadas para a saúde suplementar. Divulgado pelo IESS, estudo realizado por Lara (2017) traz as experiências de regulação no setor da saúde suplementar no Brasil e no exterior e seus impactos. Foram analisados os setores na Austrália, Brasil, Canadá e Estados Unidos. A regulação na saúde suplementar foi baseada em uma economia onde prevalece a concorrência de mercado e que é necessária a intervenção do estado para corrigir falhas de mercado e falhas de governo. Foi identificado que entre os países estudados, a regulação brasileira se assemelha à da Austrália, pois possui um regime centralizado em apenas uma agência reguladora. Os Estados Unidos e o Canadá são países que possuem uma agência reguladora, mas em que os estados são livres para determinar a sua própria regulação caso seja necessário. Conclui-se que os pontos fortes da regulação são que os mercados de serviços de saúde melhoram no aspecto de confiabilidade dos serviços e de proteção ao consumidor, os pontos negativos são relacionados às lacunas que continuam existindo para regular os aumentos de custos e a articulação entre os agentes econômicos. O tema regulação em saúde discutido por Barros e Amaral (2017) revela que o setor privado é concorrência com o setor público e que a eficácia da regulação ainda é um grande desafio a ser perseguido e requer analises mais aprofundas e medidas de correção que resguardem o interesse público. O autor Costa (2008) em seu estudo revela que o desenho de um modelo regulatório que gere eficiência das empresas, responsabilidade social e qualidade na atenção à saúde constitui-se, de fato, um desafio. Os estudos demonstram que apesar de legislação existente e da atuação da ANS, ainda há que avançar para a implantação de uma regulação efetiva. 3.4 A Regulação e a Qualidade Assistencial Conforme destacado no item 2.4. desta dissertação, a ANS tem como tema prioritário em sua agenda regulatória a qualidade assistencial. Observa-se na literatura estudos que tratam da análise do impacto das normas editadas pelo órgão regulador. Em seguida serão apresentados estudos realizados que envolvam os temas: Ouvidora, o IDSS, a NIP e o processo de acreditação. 28 3.4.1 Ouvidoria De modo a tentar resolver conflitos que surjam no atendimento ao público, dar subsídios para o aperfeiçoamento dos processos de trabalho, sanar deficiências ou falhas que possam surgir, a ANS exigiu das operadoras através da RN 323, a criação de um setor de ouvidoria. O estudo de Monteiro (2020) analisou o processo de construção das ouvidorias, para entender os desafios, as potencialidades e suas limitações, através de análise de literatura, documentos, relatórios e entrevistas qualitativas com representantes da sociedade, da ANS e de ouvidores da área. Os autores Sousa et al. (2016) em sua pesquisa, procurou entender a relação entre a comunicação organizacional e o papel da ouvidoria nas empresas, através de um estudo qualitativo, descritivo e comparativo, com entrevistas, pesquisa bibliográfica realizada com base em livros, artigos e legislação. Na Tabela 1, será apresentado de forma resumida, os objetivos, métodos e resultados dos estudos: Tabela 1 - Estudos sobre Ouvidoria Autor/Título Objetivos Métodos Resultados (Monteiro, 2020) A Ouvidoria e sua contribuição na Saúde Suplementar Analisar o processo de construção e atuação das Ouvidorias na saúde suplementar, após a RN 323/13 da ANS. Análises da literatura, documentos, relatórios e entrevistas qualitativas com representantes da sociedade civil, da ANS, além de Ouvidores que atuam na saúde suplementar. Foi possível compreender que a Ouvidoria conceitualmente teria o papel institucional de representar o cidadão/consumidor e procurar ajustar interesses divergentes na busca da redução dos conflitos. Entretanto, apesar dos avanços trazidos pela legislação, na prática o cidadão/consumidor parece não se sentir representado pela Ouvidoria e ainda recorre com frequência a outros canais de representatividade como o Judiciário, ANS ou entidades de defesa do consumidor. Há um ambiente propenso ao conflito na saúde suplementar no Brasil que vem sensibilizando o Judiciário, Ministério Público, operadoras de saúde, associações representativas do setor privado na área da saúde, ANS e pesquisadores. As pesquisas demonstraram também que as Ouvidorias são tidas como boas interlocutoras 35 Autor/Título Objetivos Métodos Resultados qualidade mercado de saúde suplementar, a diminuição da assimetria de informação e uma maior qualidade na assistência médica prestada. Os estudos mostram que os processos para alcançar a acreditação acarretaram melhorias significativas em todas as operações e processos das empresas e contribuíram para a qualidade na prestação dos serviços, porém, o número de operadoras acreditadas ainda é muito baixo, além disso, é insatisfatória a gestão das operadoras sob o aspecto de qualidade, mas com a implantação de programas de acreditação e certificação esperam-se melhorias no setor. A acreditação será estudada nessa dissertação através de norma publicada pela ANS, que nesse momento é facultativa, ficando a critério das operadoras participarem ou não do processo. Observamos na literatura que existem poucos estudos específicos sobre as normativas impostas pela ANS, alguns estudos abordam a regulação, outros a qualidade e outros ainda a atuação do órgão regulador, por essa razão e pela importância do sistema de saúde suplementar, torna-se pertinente aprofundar os estudos e ampliar a compreensão acerca dos normativos editados pela ANS bem como a sua relação com a efetiva melhoria na gestão da qualidade na perspectiva das operadoras de planos de saúde, contribuindo assim para novas discussões acerca da temática. 36 4. METODOLOGIA 4.1 Tipo de Pesquisa O procedimento metodológico escolhido para atingir os objetivos dessa dissertação foi o estudo de caso, optou-se por esse método considerando a questão de partida: Como a regulação influência as operadoras de planos de saúde na gestão da qualidade? Observa-se na literatura que esse método torna-se pertinente, pois, auxilia na resposta às questões formuladas pelo pesquisador. Segundo Yin (2001), a mais importante condição para se diferenciar as várias estratégias de pesquisa é identificar nela o tipo de questão que está sendo apresentada. É provável que questões “como” e “porque” estimulem o uso de estudo de caso, experimentos ou pesquisas históricas. De acordo com Yin (2001), um estudo de caso é uma investigação empírica que investiga um fenômeno contemporâneo dentro de seu contexto da vida real, especialmente quando os limites entre o fenômeno e contexto não estão claramente definidos. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, exploratória e explicativa, que se adequada à utilização do método de estudo de caso, visto que o fenômeno é contemporâneo e investigado em seu contexto real e seu objetivo é entender como a regulação pode influenciar a qualidade nas operadoras de planos de saúde, como estas atendem às exigências da regulação, e de que forma os processos internos utilizados, contribuem nas práticas de gestão de qualidade. Segundo Coutinho (2014) o objetivo da pesquisa qualitativa é melhorar a prática individual, contribuindo para a descrição e compreensão de situações concretas, reforçando a utilização por esse método. Optou-se por utilizar estudo de casos múltiplos devido às características das empresas do setor. As operadoras de planos de saúde são classificadas por modalidades de atuação no mercado: medicinas de grupo, seguradoras especializadas em saúde, cooperativas médicas, filantropias, autogestões, odontologias de grupo, cooperativas odontológicas e administradoras de benefícios. Outra característica importante é porte, ou seja, o tamanho da operadora que considera o número de beneficiários que ela possui, por esse motivo, através do estudo de casos múltiplos, busca-se estudar diferentes empresas do setor. Segundo a literatura, os estudos múltiplos são considerados mais convincentes e robustos porque permitem, além da análise individual, a análise entre os casos. Enquanto as análises individuais consolidam as informações de cada caso, as análises entre os casos identificam padrões, fornecendo elementos para a construção de hipóteses e o desenvolvimento de teorias (Eisenhardt, 1989). 37 Podemos ainda ressaltar que a análise de um único ou de poucos casos de fato fornecem uma base muito frágil para a generalização. No entanto, os propósitos do estudo de caso não são os de proporcionar conhecimento preciso das características de uma população, mas sim o de proporcionar uma visão global do problema ou de identificar possíveis fatores que o influenciam ou são por ele influenciados (Gil, 2002). 4.2 Amostra Os elementos da amostra foram selecionados, através do processo de amostragem por conveniência. Trata-se de uma técnica não probabilística e não aleatórias usadas para criar amostras de acordo com a proximidade ou a facilidade de acesso, dessa forma, foram escolhidas as operadoras, tendo em conta a sua disponibilidade e acessibilidade. De acordo com Malhotra (2001) a amostragem não probabilística confia no julgamento pessoal do pesquisador e não na chance de selecionar os elementos amostrais. O pesquisador pode, arbitrária ou conscientemente, decidir quais serão os elementos a serem incluídos na amostra. As amostras não probabilísticas podem oferecer boas estimativas das características da população, mas não permitem uma avaliação objetiva da precisão dos resultados amostrais. A amostra selecionada contemplou oito operadoras de planos de saúde, que atuam nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais e Ceará, nas modalidades, Seguradora Especializada em Saúde, Cooperativas Médicas e Medicinas de Grupo, onde foram coletados os dados primários. Visando garantir o anonimato, as empresas participantes serão denominadas nesse estudo como OPS, conforme Tabela 5 a seguir: Tabela 5 - Caracterização das Operadoras Identificação Classificação Porte Sede Cargo do entrevistado Número de beneficiários* OPS 1 Seguradora Especializada em Saúde Grande São Paulo Gerente 289.255 OPS 2 Medicina de Grupo Médio São Paulo Gestor 34.224 OPS 3 Medicina de Grupo Pequeno São Paulo Supervisor 8.115 OPS 4 Cooperativa Médica Grande Ceará Gerente 340.683 OPS 5 Cooperativa Médica Médio Rio de Janeiro Gerente 59.990 OPS 6 Cooperativa Médica Pequeno Minas Gerais Gerente 16.958 OPS 7 Medicina de Grupo Grande São Paulo Gerente 221.203 OPS 8 Cooperativa Médica Pequeno Minas Gerais Gerente 4.944 Nota:*Dados ANS, competência outubro/2021 38 Cabe ressaltar as características das operadoras, as quais se diferenciam em termos de estruturas de gestão, finalidade de lucro e tipos de planos comercializados, sendo classificadas pela ANS por modalidades. A ANS também caracteriza as operadoras por porte, conforme o número de beneficiários que possui, da seguinte forma: pequeno porte: com número de beneficiários inferiores a 20.000 (vinte mil); médio porte: entre 20.000 (vinte mil), inclusive e inferior a 100.000 (cem mil); e grande porte: com número de beneficiários a partir de 100.000 (cem mil). A amostra incluiu empresas de diferentes modalidades, portes e regiões do Brasil, sendo as operadoras participantes (medicinas de grupo e cooperativas médicas), as que possuem a maior concentração de beneficiários nos planos de saúde conforme demonstrado no item 2.1.2 dessa dissertação. O levantamento dos dados primários foi realizado através de entrevistas não presenciais com gestores das operadoras integrantes da amostra. Segundo Yin (2001) uma das mais importantes fontes de informações para um estudo de caso são as entrevistas, sendo estas fontes essenciais de informação para esse tipo de estudo. A seguir serão apresentados os procedimentos realizados para a coleta de dados. 4.3 Coleta de Dados A coleta de dados geralmente é feita com vários procedimentos quantitativos e qualitativos: observação, análise de documentos, entrevista formal ou informal, história de vida, aplicação de questionário com perguntas fechadas, levantamentos de dados, entre outros. Há uma pluralidade de procedimentos que podem ser incorporados (Ventura, 2007). Dentre as várias fontes de evidências existentes em um estudo de caso de natureza qualitativa, optouse, como fonte primária, a realização de entrevistas por meio de um roteiro elaborado com questões extraídas da literatura (Eisenhardt, 1989). Os dados primários foram coletados através de entrevista estruturada não presencial. Foram enviados por e-mail , de forma individualizada, a apresentação e objetivos gerais da pesquisa com o roteiro da entrevista para os gestores das operadoras de planos de saúde (Anexo 2; Anexo 3). Posteriormente foram realizadas ações de estímulo e cobrança para a devolução das respostas. Os envios dos e-mails ocorreram no segundo semestre de 2021. 39 As entrevistas estruturadas caracterizam-se pelo fato do entrevistador ser orientado por um roteiro previamente elaborado, de forma a manter uma padronização às perguntas propostas para obter dos entrevistados respostas derivadas da mesma pergunta, e permitindo a comparação (Lima, 2008). A primeira parte do roteiro da entrevista inicia-se com questões para identificar o entrevistado, caracterizar a operadora e obter informações gerais sobre sua atuação bem como as principais dificuldades enfrentadas nos últimos anos, conforme Tabela 6 a seguir: Tabela 6 - Roteiro das Entrevistas – primeira parte Objetivos Questões Identificar o entrevistado e seu perfil profissional Data: 1. Nome do Entrevistado 2. Qual sua formação acadêmica? Qual área? 3. Você tem alguma especialização em gestão ou em outras áreas? 4. Possui quanto tempo (anos) de experiência profissional na área? 5. Qual o seu vínculo com a empresa? (Contrato de acordo com a Consolidação das Leis do Trabalho/Prestador de Serviço) 6. Qual seu cargo atual? E o seu setor/departamento? 7. E-mail ou outro contato: Caracterizar as Operadoras Caracterização da Empresa: Nome Nº de Beneficiários Registro na ANS Classificação Sede/UF (Unidade da Federação) Porte Possui rede própria? Tipos de Planos Obter informações gerais das operadoras e sobre sua atuação no mercado 1. Fale um pouco da atuação da operadora no mercado da saúde suplementar, incluindo as principais dificuldades enfrentadas nos últimos anos. A segunda parte da entrevista foi dividida em três grupos de questões, considerando os objetivos da pesquisa, conforme Tabela 7: 40 Tabela 7 – Roteiro das Entrevistas – segunda parte Objetivos da Pesquisa Grupos Questões Identificar as atividades e processos utilizados pelas OPS para atender a regulação (RN 323, Ouvidoria; RN 386, PQO(IDSS), RN 388 NIP, RN 452 Acreditação) Grupo 1 – Atendimento as exigências ANS 2. Como funciona a estrutura da operadora para atender as exigências legais impostas pela ANS? ( )Existe uma equipe dedicada ( )um setor específico ( )um sistema informático ( )realizado internamente ( ) tem apoio de consultoria externa? 3. Relativamente às normas abaixo como foi a implantação e quais os impactos (operacionais/financeiros/assistenciais) para a operadora? a) RN 323/13 – Ouvidoria b) RN 386/15 – Programa de Qualificação/IDSS c) RN 388/15 – NIP – Notificação de Intermediação Preliminar 4. Relativamente a RN 452/20, que dispõe sobre o programa de acreditação, foi avaliada a possibilidade da operadora em participar? Qual a sua opinião sobre essa normativa? Entender como as normas da ANS influenciam as OPS na Gestão da Qualidade Grupo 2 – Relação Qualidade x Regulação ANS 5. Relativamente as normas abordadas anteriormente, acredita que trouxeram resultados efetivos em relação a melhoria da qualidade assistencial? 6. Como você avalia a atuação da ANS no mercado da saúde suplementar, relativamente aos incentivos e avaliação da qualidade no setor? 7. Como você avalia a qualidade dos serviços da saúde suplementar ofertados no Brasil? Em sua opinião quais seriam os aspectos que afetam (de forma positiva/negativa) a qualidade dos serviços da saúde suplementar? Identificar a visão, conhecimento e expectativas das OPS em relação a ANS e a atual regulação 41 Objetivos da Pesquisa Grupos Questões 8. Em sua opinião, quais são os principais desafios e oportunidades do setor para os próximos anos, para a sua empresa e para o mercado como um todo? Identificar o impacto da gestão da qualidade na prestação dos serviços Grupo 3 – Gestão da Qualidade 9. O que é do entendimento da operadora quando se fala em “qualidade da assistência prestada ao beneficiário”? De quem seria primariamente a responsabilidade sobre a qualidade da assistência a saúde prestada ao beneficiário: operadora ou o prestador? ( ) custo-benefício favorável ao beneficiário ( ) acesso a rede credenciada ampla ( ) produto: cobertura e benefícios ( ) ausência de negativas ( ) facilidades operacionais ( ) melhoria da condição de saúde do beneficiário ( ) outro: ____________________ 10. Como a operadora faz a gestão da qualidade dos serviços prestados, existe uma sistemática de avaliação? De que forma é feita? Com qual periodicidade? Quais aspectos são avaliados? 11. Quais os ganhos que o uso de programas, metodologia(s) ou ferramenta(s) da qualidade traz para a operadora, tanto do ponto de vista assistencial quanto operacional? Identificar as ferramentas e práticas utilizadas para a gestão da qualidade 42 Como fontes de dados secundários foram coletados no site da ANS informações gerais do setor bem como das operadoras participantes, incluindo o número de beneficiários, os resultados do IDSS, relatório de ouvidoria, resultados do monitoramento da garantia de atendimento, derivado do número de reclamações recebidas pela ANS, além do resultado da pesquisa de satisfação realizada pelas operadoras. Adicionamento foi realizada pesquisa bibliográfica com o objetivo de conhecer e analisar as principais contribuições existentes sobre os temas estudados. 4.4 Tratamento dos Dados O material coletado foi organizado em uma base de dados. Cada entrevista foi arquivada, com as informações das operadoras participantes. As informações constantes nos relatórios extraídos do site da ANS foram analisadas e confrontadas para a triangulação das informações, com o propósito de estabelecer uma relação e a comparação com os discursos coletados nas entrevistas, bem como com a literatura que apoiaram na formatação da pesquisa e na análise dos dados recebidos. A análise e a combinação dos dados obtidos das diversas fontes – triangulação – evita distorção, sobretudo as decorrentes de viés dos informantes, e produz resultados mais estáveis e confiáveis (Yin, 2009). Após a organização dos dados primários algumas dúvidas, ou mesmo novos questionamentos foram solucionados contatando os entrevistados. O tratamento das informações obtidas nas entrevistas foi realizado considerando os princípios da análise de conteúdo, trata-se de um conjunto de técnicas de análise das comunicações visando a obter, por procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens, indicadores (quantitativos ou não) que permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção/recepção (variáveis inferidas) destas mensagens (Bardan, 2011). A análise de conteúdo pretende descrever as situações, mas também interpretar o sentido do que foi dito. Uma investigação empírica, prevê uma série de operações como descrever os fenómenos (nível descritivo), descobrir as suas co-variações ou associações (nível correlacional) e ainda descobrir relações de causalidade/de interpretação das dinâmicas sociais em estudo (nível interpretativo) (Guerra, 2006). Segundo Guerra (2006), nas entrevistas em profundidade utiliza-se uma diversidade de técnicas de análise de conteúdo. As principais etapas são: transcrição das entrevistas, leitura, construção de sinopses e análise descritiva. 43 Seguindo as etapas sugeridas por Guerra (2006), após o recebimento das entrevistas, as mesmas foram lidas, destacando os fatos, os temas e a problemática pesquisada. Foram construídas as sinopses, através das sínteses dos discursos para extrair a mensagem essencial das entrevistas. O autor Guerra (2006), afirma que as análises tipológicas, categoriais e de temática aprofundada são consideradas análises descritivas. O estabelecimento de uma tipologia é uma operação básica da análise de conteúdo e consiste em ordenar os materiais recolhidos, classificá-los segundo critérios pertinentes, encontrar as dimensões de semelhanças e diferenças, as variáveis mais frequentes e as particulares. Dessa forma a análise descritiva das entrevistas centrou-se na identificação dos temas da pesquisa, este foram previamente definidos na elaboração das questões as quais foram classificadas por grupos e posteriormente por sub-grupos, conforme Tabela 8: Tabela 8 - Temas da Pesquisa Grupos Sub-Grupos Grupo 1 – Atendimento as exigências ANS Estrutura da Operadora para Atender as Exigências da ANS Implantação das Normas ANS Participação no Programa de Acreditação Grupo 2 – Relação Qualidade x Regulação ANS Resultados da Implantação das Normas Atuação do Órgão Regulador Avaliação da Qualidade na Saúde Suplementar Desafios e Oportunidades para o Setor Grupo 3 – Gestão da Qualidade Entendimentos Sobre a Qualidade da Assistência Prestada ao Beneficiário Ferramentas e Práticas para a Gestão da Qualidade Utilização de Programas, Metodologias e Ferramentas da Qualidade A análise procurou interpretar as respostas dos entrevistados e os significados de suas declarações. O objetivo foi analisar os casos de forma individual bem como comparar os vários casos, observando também suas semelhanças e diferenças. A seguir será apresentada cada pergunta utilizada na entrevista, bem como os resultados da análise realizada. 44 5. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 5.1 Identificação dos Entrevistados e Caracterização das Operadoras A entrevista inicia-se com objetivo de conhecer o perfil dos respondentes e também obter informações para caracterizar as operadoras participantes, conforme abaixo: Data: 1. Nome do Entrevistado 2. Qual sua formação acadêmica? Qual área? 3. Você tem alguma especialização em gestão ou em outras áreas? 4. Possui quanto tempo (anos) de experiência profissional na área? 5. Qual o seu vínculo com a empresa? (Contrato de acordo com a Consolidação das Leis do Trabalho/Prestador de Serviço) 6. Qual seu cargo atual? E o seu setor/departamento? 7. E-mail ou outro contato: Cabe ressaltar que não serão divulgados dados que permitam a identificação das operadoras bem como dos entrevistados, devido a questões de confidencialidade. Os entrevistados majoritariamente possuem cargos de gerente em áreas distintas, exceto em uma das operadoras, que o participante possui o cargo de supervisor, mas faz parte do grupo de gestores. Todos possuem vasta experiência profissional, com mais de dez anos de atuação na área da saúde suplementar. Em relação à escolaridade, todos possuem formação de nível superior sendo que seis gestores possuem especialização em gestão ou em áreas correlacionadas. Apenas um dos participantes possui contrato de trabalho como prestador de serviços, nesse caso não há vínculo empregatício, ou seja, sua contratação não irá seguir as regras da CLT (Consolidação das Leis de Trabalho), os demais possuem contratos segundo a CLT. Conforme mencionado por Freitas & Jabbour (2011), para a efetiva condução, sugere-se que a pesquisa seja sustentada por entrevistas, com indivíduos da organização que conheçam profundamente a rotina organizacional. Dessa forma foram estrategicamente selecionados os indivíduos para participarem das entrevistas, visando garantir que os participantes tenham vivência e expertise estratégica, mas, ao mesmo tempo, histórico de contato com a operação das mais variadas áreas, garantindo uma riqueza de detalhes e conhecimento de causa nas respostas recebidas (Koyama, 2006). 51 A OPS 4 informou que neste momento o setor de qualidade está organizando reuniões para obter das áreas de negócio as evidências existentes, bem como mensurar o tamanho do desafio para possivelmente criar um projeto para o ano de 2022. A OPS 8 informou que está em fase de implantação para ainda no ano de 2021, passar pela auditoria de certificação, julga que o programa de acreditação é muito relevante por estimular a melhoria contínua em todos os processos. As demais operadoras não avaliaram a possibilidade em participar do programa de acreditação, contudo, demonstram que a iniciativa da ANS é uma importante ferramenta para a qualificação. Com as informações recebidas nas entrevistas foi possível perceber que apesar de a maioria ter avaliado, ainda há desinteresse das operadoras na efetiva participação no programa de acreditação sugerido pela ANS. De forma geral os gestores têm o entendimento de que a certificação pode trazer melhores resultados para a estrutura organizacional. Segundo informações da ANS atualmente há sete operadoras acreditadas com as regras da RN 452/2020 e vinte e seis operadoras acreditadas com as regras da RN 277/2011. O mesmo foi constatado pelos autores Cruz da Silva et al. (2020) um baixo número de operadoras acreditadas, porém, devido à possibilidade de realizar a divulgação dos seus produtos com a certificação da acreditação, as operadoras irão conseguir melhores resultados na gestão e outros benefícios financeiros, acredita-se que cada vez mais outras operadoras estarão em busca da acreditação. 5.4 Grupo 2 – Relação Qualidade x Regulação ANS 5.4.1 Resultados da Implantação das Normas A questão 5 busca obter opiniões dos gestores acerca das normas da ANS e a sua relação com a qualidade assistencial: Questão 5: Relativamente as normas abordadas anteriormente, acredita que trouxeram resultados efetivos em relação à melhoria da qualidade assistencial? As operadoras foram consensuais quando questionadas sobre os resultados das exigências legais, nomeadamente, a Ouvidoria, o IDSS, as NIPs e o processo de acreditação, com relação à melhoria na qualidade. Abaixo algumas informações importantes relatadas pelos participantes: 52 o As normas influenciam demais. A busca pela conformidade regulatória faz com que tenhamos melhor qualidade no atendimento aos clientes. O impacto na qualidade assistencial é indireto, pois, o impacto direto é no atendimento ao consumidor (acesso, disponibilidade, reajuste, rede, abrangência, coparticipação, etc). A qualidade fomenta o mercado de saúde suplementar. o As normas atuam como balizador, impõe regras para as operadoras terem o necessário para uma prestação de serviços com qualidade mínima. o As resoluções normativas instituídas pela agência no que tange a qualidade assistencial, incentivaram as operadoras a pensar em longo prazo, ou seja, a entender a necessidade de incentivar a prevenção, cuidado, visto que o atual modelo não preza a saúde do beneficiário. Entretanto, investir em qualidade requer recursos e estas exigências fazem com que muitas operadoras “empurrem” este processo de mudança na qualidade assistencial. o Considero que sim, as normas trazem e podem trazer resultados positivos para a operadora. o As normativas abordadas contribuíram de forma significativa para a melhoria da qualidade assistencial. o De forma geral as normas impostas pela ANS trazem resultados importantes para a qualidade assistencial, além de trazer para discussão o tema qualidade, de alguma forma obriga as operadoras repensarem os seus processos. o As ações da agência nacional de saúde apesar de serem muitas vezes difíceis e custosas de se praticar são importantes para manter o equilíbrio entre as partes e impulsionar a qualidade na prestação de serviços. Os itens acima destacados confirmam os achados no estudo de Santos et al. (2008) o qual concluiu que a regulação assistencial foi uma inovação e se revelou apropriada no sentido da indução de novas práticas assistenciais, valorizando a promoção e prevenção, bem como a introdução de mecanismos de avaliação de qualidade. 5.4.2 Atuação do Órgão Regulador A questão 6 procura obter as opiniões sobre a atuação da ANS, bem como dos incentivos e avaliação para o setor: 53 Questão 6: Como você avalia a atuação da ANS no mercado da saúde suplementar, relativamente aos incentivos e avaliação da qualidade no setor? Ao serem questionadas sobre a atuação da ANS, relativamente aos incentivos e avaliação da qualidade, identificamos percepções distintas dos gestores, dessa forma torna-se pertinente expor a opinião dos participantes: o Entende que a ANS tem muito espaço para criar e desenvolver programas de incentivo a qualidade e o que existe hoje pode ser melhorado. o Avalia a ANS como um órgão “preguiçoso”, visto que poderia ser muito melhor explorada no âmbito de apoio às operadoras, regulando e sem vieses políticos. o Entende que independente de publicar normas para incentivar a qualidade assistencial devese avaliar as diversas obrigações e suas penalizações a fim incentivar as operadoras e não desestimular sua saída gradual como ocorre há anos. o Entende que a ANS tem atuação importante para a sustentabilidade e qualidade do setor. o Avalia positivamente, visto que beneficia e bonifica aquelas operadoras com melhores práticas de gestão. A dificuldade é que o mercado ainda não toma por base esses itens, por exemplo, na contratação de uma operadora A ou B por uma grande empresa, não são considerados os atributos de qualidade das operadoras. o A atuação da ANS é de suma importância para trazer o equilíbrio em relação ao cliente e operadora, porém, nem sempre o beneficiário é beneficiado com as normativas impostas, quanto aos incentivos e avaliação da qualidade, acreditamos que seja um instrumento importante para o setor. o A atuação da ANS é importante, impõe regras ao setor, porém, existem muitas regras que são de cunho punitivo e não atingem seu real objetivo. Quanto aos incentivos e avaliação da qualidade, observa-se que são mais quantitativos do que de resultados. o A quantidade de normativas é absurda, muitas vezes difícil de praticar. Infelizmente a ANS, na ânsia de mostrar que fez alguma coisa para o aprimoramento da qualidade, cria programas e indicadores que não se completam e, em alguns casos, ainda se contrariam. o É imprescindível que os prestadores de serviços, com quem os beneficiários interajam quando vão usufruir dos serviços contratados, também sejam regulados, sob pena de prejuízo na geração de qualidade. 54 As diferentes opiniões ratificam as informações do estudo de Gamarra (2017) no qual permitiu revelar diferenças de compreensão em relação à ANS, ora vista como instância de conciliação, ora considerada um órgão burocrático e lento e também vista como instituição que incentiva práticas de promoção à saúde e prevenção de doenças e melhoria da qualidade em saúde. 5.4.3 Avaliação da Qualidade na Saúde Suplementar A questão 7 busca obter a opinião dos participantes sobre a avaliação da qualidade dos serviços de saúde no Brasil e também sobre os aspectos que afetam a qualidade no setor: Questão 7: Como você avalia a qualidade dos serviços da saúde suplementar ofertado no Brasil? Em sua opinião quais seriam os aspectos que afetam (de forma positiva/negativa) a qualidade dos serviços da saúde suplementar? Os resultados das entrevistas realizadas mostram mais uma vez que os entrevistados possuem entendimentos e visões diferentes sobre a qualidade na saúde suplementar. Considerando a região Sul e Sudeste de São Paulo, onde atua uma das operadoras, a mesma avalia os serviços na saúde suplementar de qualidade, visto a capilaridade de prestadores de serviços na região. Um dos gestores entende que na saúde suplementar o processo ainda é desalinhado e não visa a saúde do beneficiário e que atualmente o foco está em tratar a doença. Foi-nos relatado o entendimento que os serviços de qualidade são ofertados majoritariamente aos clientes de maior poder aquisitivo, que possuem planos de saúde diferenciados e serviços adicionais, enquanto para as classes sociais mais baixas, existe qualidade, mas pode ser prejudicada devido à alta demanda desse público. Outro gestor considera que muitas operadoras não conseguem de atender os beneficiários prestando o serviço de qualidade que foi contratado, por esse motivo ainda existem muitas reclamações. Considera que a saúde suplementar contribui para com o sistema público. Outra opinião distinta, em que o participante entende que as empresas do setor visam somente o lucro e não se preocupam com a saúde da população. Observam-se opiniões similares entre três operadoras da modalidade cooperativa médica, considerando o seu modelo de negócio, acreditam que a forma de remuneração aos prestadores é o maior fator negativo nessa relação, pois, privilegia o volume de serviços realizados em detrimento da 55 qualidade do serviço. Os serviços de saúde foram avaliados com qualidade, porém, consideram ainda baixo os investimentos, justificado pelos altos custos em novas tecnologias na área da saúde. Cabe ressaltar que as opiniões sobre a avaliação dos serviços de saúde foram expostas pelos gestores com diferentes perspectivas. A qualidade foi considerada com enfoque na oferta de prestadores, na saúde dos beneficiários, considerado o tipo de plano e o poder aquisitivo dos contratantes, também relatado sobre a capacidade de atendimento das operadoras, bem como a relação e a forma de remuneração com os prestadores de serviços e ainda sobre a perspectiva de investimento em novas tecnologias. A qualidade na saúde suplementar foi observada pelos entrevistados, porém, vários aspectos foram criticados. 5.4.4 Desafios e Oportunidades para o Setor A questão 8 busca obter a opinião dos gestores sobre os desafios e oportunidades para o setor: Questão 8: Em sua opinião, quais são os principais desafios e oportunidades do setor para os próximos anos, para a sua empresa e para o mercado como um todo? Quando questionados sobre os desafios e oportunidades para o setor, os entrevistados expuseram alguns pontos importantes que devem considerados pelas operadoras e por todo mercado. Na Tabela 8 estão elencados os principais temas informados pelos participantes: Tabela 9 - Desafios e Oportunidades Desafios Oportunidades o Custos dos planos de saúde; o Custos das despesas médico-hospitalares; o Capacidade de pagamento dos contratantes; o Controle desenfreado de solicitação de exames; o Incorporação de novas tecnologias; o Investimento em cuidados na atenção primária; o Prevenção de doenças; o Pandemias; o Retenção de clientes; o Parceria com os players de mercado 4.0; o Governança corporativa; o Falta de qualidade nos serviços prestados pelas operadoras concorrentes; o Precariedade do serviço público (SUS); o Reflexos da pandemia, que gerou a percepção das pessoas da importância de se ter planos de saúde; o Oferta de planos para classe com menor poder aquisitivo; ; 56 Desafios Oportunidades o Envelhecimento da população; o Mudança do modelo de pagamento dos prestadores fee for servisse (por unidade de serviço; procedimento) para performance (por desempenho-metas do prestador; qualidade do cuidado); o Equalização de custo X qualidade; o Concorrência com as grandes operadoras; Os gestores mostraram preocupação com os desafios para as empresas que atuam no setor, sendo que alguns dos itens apresentados podem afetar de forma diferente cada empresa, devido as suas diferenças e características. Ademais foram relatadas algumas oportunidades, as quais devem ser aproveitadas pelas operadoras de modo a garantir sua sobrevivência no mercado. Segundo Corrêa (2016) é válido destacar também que cada operadora apresenta respostas distintas aos desafios do mercado em função de suas diferentes competências e capacidades, cada empresa reage de forma particular aos desafios impostos pelo ambiente. 5.5 Grupo 3 – Gestão da Qualidade 5.5.1 Entendimentos Sobre a Qualidade da Assistência Prestada ao Beneficiário A questão 9 aborda o tema qualidade da assistência ao beneficiário, busca obter o entendimento dos participantes quanto a responsabilidade pela qualidade em alguns itens mencionados: Questão 9: O que é do entendimento da operadora quando se fala em “qualidade da assistência prestada ao beneficiário”? De quem seria primariamente a responsabilidade sobre a qualidade da assistência a saúde prestada ao beneficiário: operadora ou o prestador? ( ) custo-benefício favorável ao beneficiário ( ) acesso à rede credenciada ampla ( ) produto: cobertura e benefícios ( ) ausência de negativas ( ) facilidades operacionais ( ) melhoria da condição de saúde do beneficiário ( ) outro: ____________________ 57 Os respondentes compartilham a responsabilidade sobre a qualidade assistência prestada ao beneficiário entre operadoras e prestadores de serviços. Quando se fala em custo-benefício favorável ao beneficiário, os entendimentos são de que este item é majoritariamente responsabilidade da operadora, visto que a determinação do preço é feita pela operadora, contudo, são considerados os custos dos prestadores de serviços. Os itens: acesso a rede credenciada ampla e produto: cobertura e benefícios, considerado pela maioria como responsabilidade da operadora, visto que os produtos e a escolha da rede de prestadores são realizados pelas mesmas. Cabe à operadora avaliar as solicitações dos beneficiários, com isso os itens ausência de negativas e facilidades operacionais, também foram considerados de sua responsabilidade, pois, as mesmas devem controlar o processo operacional. O item melhoria da condição de saúde do beneficiário foi considerado de responsabilidade do prestador, porém a operadora pode e deve influenciar. Destacam-se alguns relatos dos entrevistados sobre o tema: o Quando se fala no risco na cadeia produtiva, a responsabilidade fica majoritariamente imposta na operadora, mesmo que o prestador faça um mau atendimento, a operadora que recebe a notificação através da ANS. o A responsabilidade é, principalmente, do prestador, a operadora apenas intermedeia o serviço prestado ao destinatário final, o beneficiário, mas cabe a operadora influenciar. Verificam-se opiniões distintas, porém, quando se fala em qualidade na prestação dos serviços de saúde, considerando o relacionamento entre os principais envolvidos nos processos que compõe o plano de saúde, alguns aspectos provavelmente serão de mais responsabilidade do prestador e outros das operadoras. 5.5.2 Ferramentas e Práticas para a Gestão da Qualidade A questão 10 busca identificar as ferramentas e práticas de gestão da qualidade utilizadas pelas operadoras de planos de saúde: Questão 10: Como a operadora faz a gestão da qualidade dos serviços prestados, existe uma sistemática de avaliação? De que forma é feita? Com qual periodicidade? Quais aspectos são avaliados? Observam-se diferenças na forma de gerir a qualidade pelas operadoras. As empresas que realizam algum tipo de avaliação informaram que o processo é feito anualmente, sendo a ferramenta mais utilizada a pesquisa de satisfação. 58 A operadora de grande porte, seguradora especializada em saúde nos relatou que a anualmente contratam uma empresa de pesquisa para fazer medições acerca do atendimento, produto e jornada do cliente, com objetivo de checar a qualidade nos aspectos de atendimento, desfecho clínico, prazo de agendamento, prazo de espera, localidade, capilaridade da rede de prestadores. Ademais outra operadora de grande porte, relata que faz a gestão da qualidade, através do uso de indicadores como KPI ( Key Performance Indicator ) e OPIs ( Operational Performance Indicator ), são indicadores-chave de performance com foco na medição de processos operacionais, gerados mensalmente para posterior análise e gestão da área de estratégia, além do IDSS e demais índices geridos pela ANS. As operadoras classificadas como cooperativas médicas de pequeno e médio porte, informaram a realização de pesquisa de satisfação com os beneficiários, seguindo os critérios da ANS, através de uma entidade do setor, focada nas áreas de saúde e de gestão. Outras adotam a pesquisa satisfação, realizada anualmente e ademais utilizam de recursos como caixas, onde os beneficiários podem deixar suas manifestações, tanto nos prestadores de serviços como nas operadoras. Dentre as operadoras participantes, três delas informaram que não existe uma sistemática de avaliação na qualidade, seja pela operadora ou pelos seus prestadores. Cabe destacar as informações obtidas pelos autores Feiten e Coelho (2019), que identificaram em sua pesquisa os facilitadores e as barreiras para a implementação de gestão de qualidade nas organizações de serviço, mais especificamente no setor de saúde, que possui características que o diferencia de uma indústria com particularidades que aumentam o desafio de implementar a gestão da qualidade. A ANS tem incentivado as operadoras de planos de saúde a realizarem pesquisas de satisfação junto aos beneficiários, tendo publicado em 2020, documento técnico com metodologia padronizada, que garanta representatividade e validade estatística. O incentivo à realização da pesquisa busca aumentar a participação do beneficiário na avaliação da qualidade dos serviços oferecidos, e seus resultados trazem insumos para aprimorar as ações de melhoria contínua da qualidade dos serviços prestados pelas operadoras. Cabe ressaltar que além das informações relatadas, seis das operadoras realizaram a pesquisa de satisfação nos moldes propostos pela ANS. Apesar da existência de diversas metodologias que buscam avaliar a qualidade de serviços, observa-se que existe uma tendência em avaliar a qualidade de serviços em função da mensuração da satisfação dos clientes, além disso, existe uma carência no tratamento de problemas desta natureza, que retrata a questão das imprecisões e incertezas intrínsecas ao processo de julgamento dos graus de importância dos critérios e da satisfação dos clientes. Com o intuito de eliminar/reduzir esta carência e também contribuir para a excelência em serviços, considera-se fundamental o desenvolvimento de 59 metodologias de análise decisória destinadas à avaliação/classificação da qualidade em serviços, que sejam capazes de incorporar múltiplos determinantes (critérios) da qualidade e também comportem julgamentos de múltiplos avaliadores (A. L. Freitas, 2005). 5.5.3 Utilização de Programas, Metodologias e Ferramentas da Qualidade A questão 11 busca obter informações acerca dos ganhos que as operadoras podem ter com utilização de metodologias e ferramentas da qualidade: Questão 11: Quais os ganhos que o uso de programas, metodologia(s) ou ferramenta(s) da qualidade traz para a operadora, tanto do ponto de vista assistencial quanto operacional? Não há dúvidas quando se fala sobre a importância da utilização de programas, metodologias e ferramentas da qualidade. As operadoras relataram aspectos importantes referentes aos ganhos na utilização de tais métodos. Foi abordado que os ganhos estão principalmente na gestão e na satisfação do cliente. A qualidade gera aumento de lucratividade, melhoria no relacionamento com o cliente e consequente fidelização dos mesmos, acarreta também mais efetividade nos processos, possibilitando a entrega dos serviços, além do controle de custos. A utilização de ferramentas de avaliação podem trazer inúmeros ganhos, entre eles, redução do retrabalho, organização, eficiência de processos, agilidade da gestão, facilidade na tomada de decisão, planejamento, entre outros. Outra contribuição relatada, que poderá ser notado facilmente é a redução da despesa assistencial. O uso de programas de qualidade não só leva a melhores tratamentos, como reduz os custos e desperdícios para melhor e mais eficaz aplicação dos recursos. Cabe ressaltar que do ponto de vista assistencial é possível monitorar a qualidade oferecida através dos prestadores de serviço e do ponto de vista operacional a avaliação é muito importante na governança e controles internos da operadora. Sabe-se que qualidade no setor de saúde tem apresentado uma expansão crescente de ações que visam à garantia e à melhoria contínua e que alimentam, principalmente, as exigências da competitividade de mercado e dos usuários dos serviços. É, portanto, primordial a implementação de programas permanentes de qualidade e a adequada gestão dos recursos do sistema para a melhoria dos resultados das organizações de saúde, tanto na sua estrutura, quando para melhoria e satisfação relacionadas aos usuários (U. A. D. E. Souza & Cossentini, 2017). 60 6. CONCLUSÃO, LIMITAÇÃO E INVESTIGAÇÕES FUTURAS O objetivo principal deste estudo foi identificar o impacto da regulação na gestão da qualidade das operadoras de planos de saúde no Brasil para isso foi realizada pesquisa qualitativa, sobre os aspectos relacionados com os temas, saúde suplementar, regulação e qualidade para dar respostas às questões de partida e atingir os objetivos desse estudo. A partir das análises e informações recolhidas nas entrevistas e na pesquisa bibliográfica foi possível responder às questões iniciais dessa pesquisa, conforme veremos a seguir. Com base nas informações recebidas e analisadas, foi possível responder à questão da pesquisa: Como as operadoras de planos de saúde atendem a exigências legais? Constatou-se que majoritariamente as empresas participantes possuem processos estruturados para atender a regulação da ANS, normalmente com setor ou equipe exclusivas para atender as exigências legais. Além disso, observaram-se impactos financeiros, visto a necessidade de ajustes e contratação de pessoal especializado, bem como algum investimento em tecnologia e operacionais, em razão da adequação da estrutura para implantação das normativas abordadas neste estudo. Os temas estruturas e processos são muito discutidos, de forma que as empresas precisam ser flexíveis e adaptáveis ao ambiente em que se encontram, nesse sentido podemos entender que as operadoras de planos de saúde tiveram que adequar suas operações com vistas a garantir a atendimento as exigências do órgão regulador, sob pena de não poderem atuar no mercado. Foi possível identificar a necessidade por parte das operadoras em modificação nos processos para atender a regulação imposta pelo órgão regulador. Observam-se nomeadamente nas ouvidorias, alteração nas estruturas para atender a norma e incentivos por parte da ANS para que as operadoras desenvolvam ações para aprimoramento em suas atividades. Com relação ao IDSS, observa-se preocupação das operadoras com os resultados dos indicadores, bem como da sua divulgação. As operadoras têm realizado análise de seus resultados, com vistas a elaboração de ações para melhoria ou correções em seus processos. Outro importante tema são as NIPs, devido aos diversos impactos negativos caso as mesmas não sejam devidamente tratadas, é um assunto de extrema relevância para as operadoras. Observam-se ações para redução do número de NIPs, bem como propostas de melhoria para evitar reclamações recorrentes. Relativamente ao programa de acreditação identificamos que nenhuma das empresas é acreditada, porém, foi avaliada a possibilidade em participar e apenas uma das operadoras está em processo de implantação com intenção de passar pela auditoria de certificação em breve. 67 Escrivão Junior, Á., & Koyama, M. F. (2007). O relacionamento entre hospitais e operadoras de planos de saúde no âmbito do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar da ANS. Ciência & Saúde Coletiva, 12(4), 903–914. https://doi.org/10.1590/S1413-81232007000400012 Feiten, A. M., & Coelho, T. C. (2019). Gestão da Qualidade em Organizações de Serviço: Barreiras e Facilitadores. Revista de Administração FACES Journal, 18(3), 56–71. https://doi.org/10.21714/1984-6975 FenaSaúde. (2018). A dimensão Social e Econômica do Setor da Saúde Suplementar. Retrieved October 12, 2021, from FenaSaúde website: https://fenasaude.org.br/publicacoes/a-dimensaosocial-e-economica-do-setor-de-saude-suplementar.html Freire, S. 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(as) Nome do Entrevistado Meu nome é Jane Sousa, sou aluna do Mestrado em Gestão e Negócios da Escola de Economia e Gestão da Universidade do Minho, situada em Braga, Portugal. Estou a desenvolver, com o apoio do meu orientador professor doutor José Antonio Crispim a pesquisa intitulada “O Impacto da Regulação na Gestão da Qualidade nas Operadoras de Planos de Saúde no Brasil”, com objetivo de identificar os processos utilizados pelas operadoras para atender a regulação e exigências da Agência Nacional de Saúde Suplementar, entender como as normas impostas pela ANS influenciam na gestão da qualidade e como estas impactam na qualidade da prestação dos serviços e ainda conhecer as expectativas das operadoras com relação à temática, regulação e qualidade. Para o desenvolvimento do trabalho, realizarei entrevistas com representantes de operadoras de saúde, para obter informações acerca da temática, por isso solicito que responda o questionário em anexo. Desde já agradeço imensamente sua contribuição e peço por gentileza de retornar-me num prazo ideal até dia XX/XX. Ressalto que todas as informações serão utilizadas estritamente para fins acadêmicos e garantimos o anonimato dos entrevistados/operadoras. Coloco-me à disposição para eventuais esclarecimentos nos contatos abaixo. Jane Sousa Discente em Gestão e Negócios - Mestrado ( e-mail disponibilizado / nº telemóvel disponibilizado ) 73 ANEXO 3 – Roteiro da Entrevista Pesquisa de Mestrado Gestão e Negócios Identificação e Perfil do Respondente Data: 1. Nome do Entrevistado 2. Qual sua formação acadêmica? Qual área? 3. Você tem alguma especialização em gestão ou em outras áreas? 4. Possui quanto tempo (anos) de experiência profissional na área? 5. Qual o seu vínculo com a empresa? (Contrato de acordo com a Consolidação das Leis do Trabalho/Prestador de Serviço) 6. Qual seu cargo atual? E o seu setor/departamento? 7. E-mail ou outro contacto: Caracterização da Empresa Nome Nº de Beneficiários Registro na ANS Classificação Sede/UF Porte Possui rede própria? Tipos de Planos 1. Fale um pouco da atuação da operadora no mercado da saúde suplementar, incluindo as principais dificuldades enfrentadas nos últimos anos. 74 Objetivo 1: Identificar as atividades e processos utilizados pelas OPS para atender a regulação (RN 323, Ouvidoria; RN 386, PQSS (IDSS), RN 388 NIP, RN 452 Acreditação) Grupo 1 – Atendimento as exigências ANS 2. Como funciona a estrutura da operadora para atender as exigências legais impostas pela ANS? ( )existe uma equipe dedicada ( )um setor específico ( )um sistema informático ( )realizado internamente ( )tem apoio de consultoria externa Outras características: __________ 3. Relativamente às normas abaixo como foi a implantação e quais os impactos (operacionais/financeiros/assistenciais) para a operadora? a) RN 323/13 – Ouvidoria b) RN 386/15 – Programa de Qualificação/IDSS c) RN 388/15 – NIP – Notificação de Intermediação Preliminar 4. Relativamente a RN 452/20, que dispõe sobre o programa de acreditação, foi avaliada a possibilidade da operadora em participar? Qual a sua opinião sobre essa normativa? Objetivo 2: Entender como as normas da ANS influenciam as OPS na Gestão da Qualidade Objetivo 3: Identificar a visão, conhecimento e expectativas das OPS em relação a ANS e a atual regulação Grupo 2 – Relação Qualidade x Regulação ANS 5. Relativamente as normas abordadas anteriormente, acredita que trouxeram resultados efetivos em relação à melhoria da qualidade assistencial? 6. Como você avalia a atuação da ANS no mercado da saúde suplementar, relativamente aos incentivos e avaliação da qualidade no setor? 75 7. Como você avalia a qualidade dos serviços da saúde suplementar ofertado no Brasil? Em sua opinião quais seriam os aspectos que afetam (de forma positiva/negativa) a qualidade dos serviços da saúde suplementar? 8. Em sua opinião, quais são os principais desafios e oportunidades do setor para os próximos anos, para a sua empresa e para o mercado como um todo? Objetivo 4: Identificar o impacto da gestão da qualidade na prestação dos serviços Objetivo 5: Identificar as ferramentas e práticas utilizadas pelas OPS para a gestão da qualidade Grupo 3 – Gestão da Qualidade 9. O que é do entendimento da operadora quando se fala em “qualidade da assistência prestada ao beneficiário”? De quem seria primariamente a responsabilidade sobre a qualidade da assistência a saúde prestada ao beneficiário: operadora ou o prestador? ( ) custo-benefício favorável ao beneficiário ( ) acesso à rede credenciada ampla ( ) produto: cobertura e benefícios ( ) ausência de negativas ( ) facilidades operacionais ( ) melhoria da condição de saúde do beneficiário ( ) outro: ____________________ 10. Como a operadora faz a gestão da qualidade dos serviços prestados, existe uma sistemática de avaliação? De que forma é feita? Com qual periodicidade? Quais aspectos são avaliados? 11. Quais os ganhos que o uso de programas, metodologia(s) ou ferramenta(s) da qualidade traz para a operadora, tanto do ponto de vista assistencial quanto operacional?