Gestão do risco de incidentes terapêuticos na pessoa em situação crítica: melhoria da qualidade e segurança dos cuidados de enfermagem

Universidade do Minho Escola Superior de Enfermagem Telma Iolanda Benido Silva Gestão do risco de incidentes terapêuticos na Pessoa em Situação Crítica: melhoria da qualidade e segurança dos cuidados de enfermagem abril de 2022 Universidade do Minho Escola Superior de Enfermagem Telma Iolanda Benido Silva Gestão do risco de incidentes terapêuticos na Pessoa em Situação Crítica: melhoria da qualidade e segurança dos cuidados de enfermagem Relatório de estágio Mestrado em Enfermagem da Pessoa em Situação Crítica Trabalho efetuado sob a orientação do Professor Doutor Rui Novais abril 2022 ii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição-NãoComercial-SemDerivações CC BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ iii DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida, falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho. iv AGRADECIMENTOS Gostaria de começar por agradecer ao Professor Rui Novais, pela sua orientação neste trabalho e durante todo o período de estágio. Obrigado pela sua disponibilidade, paciência, incentivo e partilha de conhecimentos. Aos docentes do Mestrado em Enfermagem da Pessoa em Situação Critica, agradeço todos os saberes transmitidos, que me permitiu crescer e evoluir como pessoa e como profissional. Aos meus orientadores de estágios, Enfermeira Patrícia Andrade e Enfermeiro Nuno Marques o meu profundo agradecimento por tudo o que aprendi com vocês, pelas experiências que me proporcionaram e por me terem permitido sentir sempre integrada, sendo mais um elemento das vossas equipas. Aos colegas que fizeram este percurso comigo, agradeço. Mas permitam-me um obrigado especial ao meu grupo de trabalho, quatro amigos, Aramid, Cátia, China e Silvia, a vocês agradeço o estímulo, o apoio nos momentos mais difíceis, o companheirismo e os bons momentos que passamos juntos. À minha família, em especial ao meu marido e à minha filha, por serem o meu pilar, a minha fonte de motivação, obrigado pelo vosso apoio incondicional em todos os momentos. Agradeço a todos os que se cruzaram comigo nesta etapa e que, de forma direta ou indireta, contribuíram para a minha formação. Não poderia terminar sem agradecer aos doentes, que mesmo nos momentos de maior fragilidade, confiaram nos meus cuidados e permitiram-me grandes aprendizagens. A todos, o meu sincero Obrigado! v GESTÃO DO RISCO DE INCIDENTES TERAPÊUTICOS NA PESSOA EM SITUAÇÃO CRÍTICA: MELHORIA DA QUALIDADE E SEGURANÇA DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM Resumo A gestão de risco de incidentes terapêuticos na pessoa em situação critica é um tema cada vez mais atual e pertinente nas organizações de saúde, assumindo o enfermeiro um papel central na mesma. Nas unidades de cuidados intensivos, o risco de incidentes deste tipo aumenta devido à complexidade dos cuidados, influenciados pelas tecnologias, tratamentos e medicamentos cada vez mais inovadores, podendo traduzirse em sofrimento humano, descredibilização e perdas financeiras para as organizações de saúde. Durante o estágio, fomos confrontados com esta problemática, pelo que se decidiu explorar o tema, sendo percetível que os enfermeiros apresentavam algumas dúvidas, nomeadamente aquando da preparação e administração da terapêutica, assim como, discrepâncias em determinados procedimentos terapêuticos. O enfermeiro especialista, detentor de competências e responsabilidades acrescidas, preocupa-se com a avaliação do risco, a prevenção do erro e a promoção da segurança do doente, no caso, do doente crítico. Perante esta problemática, utilizando a Metodologia de Projeto, desenvolveu-se um Projeto de Intervenção em Serviço sobre a gestão de risco de incidentes terapêuticos com o objetivo de uniformizar a preparação e administração de medicação mais utilizada no tratamento da pessoa em situação crítica. Para tal desiderato foi elaborada uma tabela de reconstituição e diluição de antibióticos, antifúngicos e antivíricos, para administração por via endovenosa, e um manual de consulta sobre a medicação mais utilizada no tratamento da pessoa em situação crítica que foram partilhados com a equipa de enfermagem em formato digital e disponibilizados no serviço em suporte de papel. Espera-se que as ferramentas desenvolvidas contribuam para a melhoria continua da qualidade e segurança dos cuidados. Palavras-chave: Gestão de risco; Incidentes terapêuticos; Segurança e qualidade dos cuidados. vi RISK MANAGEMENT OF THERAPEUTIC ERRORS IN THE CRITICALLY ILL PATIENT: THE QUALITY AND SAFETY IMPROVEMENT OF NURSING CARE Abstract The risk management of therapeutic errors in critically ill patient is an increasingly current and relevant topic in health organizations, where nurses assume a central role. In Intensive Care Units, the risk of that type of error increases due to the complexity of care, the influence of increasingly innovative technologies, treatments and drugs, which can translate into human suffering, discredit and financial losses for health services. During the internship, we were faced with this problem, so it was decided to explore the topic, and it was noticeable that nurses had some insecurities, namely when preparing and administering several drugs, as well as some discrepancies in certain therapeutic procedures. The specialist nurse, holder of increased skills and responsibilities, ensure the risk assessment, error prevention and the promotion of safety in critically ill patients. Faced with this problem, using the Project Methodology, an In-Service Intervention Project on the risk management of therapeutic errors was developed, with the aim of standardizing the preparation and administration of most used pharmacological treatments in critically ill patients. For this purpose, a table of reconstitution and dilution of antibiotics, antifungals and antivirals for intravenous administration was created as well as a reference manual on the most prescribed drugs during the treatment of critically ill patients, which were shared with the nursing team in digital format and made available on paper support. It is expected that the tools developed will contribute to the continuous improvement of the quality and safety of care. Keywords: Risk management; Therapeutic errors; Safety and quality of care. vii Índice 1. Introdução ............................................................................................................... 13 2. Gestão do risco de incidentes terapêuticos na Pessoa em Situação Crítica ........... 17 2.1 Erros terapêuticos: causas e estratégias de prevenção .................................. 22 2.2 Erros associados à preparação e administração terapêutica .......................... 27 2.3 Qualidade dos cuidados de saúde ................................................................... 29 2.4 Segurança dos cuidados de saúde ................................................................... 33 3. Projeto de Intervenção em Serviço ......................................................................... 36 3.1 Caracterização do contexto de estágio: A unidade de cuidados intensivos polivalente .................................................................................................................. 36 3.2 Diagnóstico de Situação ........................................................................................ 40 3.3 Objetivos ............................................................................................................... 41 3.4 Planeamento ......................................................................................................... 42 3.5 Execução ............................................................................................................... 44 3.6 Avaliação ............................................................................................................... 45 3.7 Divulgação dos resultados .................................................................................... 51 4. O cuidar especializado à Pessoa em Situação Crítica .............................................. 52 4.1 Competências específicas em enfermagem Médico-Cirúrgica na área da enfermagem à Pessoa em Situação Crítica ................................................................. 53 4.1.1 Análise e reflexão sobre a aquisição de competências específicas de enfermeiro especialista em enfermagem à Pessoa em Situação Crítica adquiridas em contexto de estágio ........................................................................................... 55 5. Conclusão ................................................................................................................ 81 6. Referências Bibliográficas ....................................................................................... 84 APÊNDICE I – Cronograma de Atividades ....................................................................... 92 APÊNDICE II – Tabela: Reconstituir e Diluir em Segurança ............................................ 93 viii APÊNDICE III – Manual: Medicação no Tratamento da Pessoa em Situação Crítica ..... 95 APÊNDICE IV – Formulário ............................................................................................ 121 15 devido à complexidade da doença em si, das inúmeras terapêuticas administradas, mas também devido às caraterísticas dos próprios serviços. Atualmente, o desafio para a qualidade dos cuidados é a incidência de eventos adversos como causa de sofrimento humano e que poderiam ser evitáveis. Isto traduz-se num instrumento de perda financeira por parte dos serviços, pelo que se torna fundamental prevenir os incidentes e instigar ao aumento e melhoria da segurança e da qualidade dos cuidados. Considerando que os enfermeiros têm responsabilidades acrescidas neste âmbito, e dado o seu enquadramento dentro das competências específicas enquanto enfermeiro especialista em enfermagem médico-cirúrgica, na área de Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica nomeadamente no que respeita à prestação de cuidados à pessoa em situação emergente e na antecipação da instabilidade e risco de falência orgânica, optou-se por desenvolver um Projeto de Intervenção em Serviço sobre a Gestão de risco de incidentes terapêuticos na Pessoa em Situação Crítica, recorrendo à Metodologia de Projeto, que contempla seis etapas: diagnóstico de situação, definição de objetivos, planeamento, execução, avaliação e divulgação dos resultados. A metodologia de projeto assenta numa investigação centrada num problema real, com implementação de estratégias e intervenções eficazes para a sua resolução, promovendo uma prática baseada e fundamentada na evidência. Esta metodologia carateriza-se por ser uma atividade intencional e com objetivos definidos, pressupõe iniciativa, autonomia, complexidade e originalidade por parte do investigador, sendo ainda marcada pelo seu caráter prolongado e faseado (Ruivo & Ferrito, 2010). Com a elaboração deste trabalho pretende-se: - Enquadrar teoricamente objeto do estudo; - Descrever a operacionalização do Projeto de Intervenção em Serviço; - Analisar e refletir sobre a aquisição de competências especificas de enfermeiro especialista em Enfermagem médico-cirúrgica na área da enfermagem na pessoa em situação crítica. Este trabalho encontra-se dividido em cinco capítulos: o primeiro que corresponde à presente introdução, em que se faz uma breve alusão à problemática, definem-se os objetivos, 16 explicita-se a metodologia utlizada para a consecução do projeto e, faz-se ainda, menção à estrutura do relatório. No segundo capítulo abordamos teoricamente a gestão do risco de incidentes terapêuticos na Pessoa em Situação Crítica com enfoque nos erros terapêuticos, erros associados à preparação e administração terapêutica, bem como, a qualidade e segurança dos cuidados de saúde. O terceiro capítulo diz respeito ao projeto de intervenção em serviço, onde se faz a caracterização do contexto de estágio e se percorrem as etapas da metodologia de projeto. O quarto capítulo aborda o cuidar especializado à pessoa em situação critica e faz-se a análise e reflexão sobre a aquisição de competências específicas nessa área. O quinto e último capítulo diz respeito à conclusão na qual, se realiza uma reflexão sobre o trabalho desenvolvido e os contributos para o nosso desenvolvimento pessoal e profissional. São ainda parte integrante deste relatório as referências bibliográficas e os apêndices. A elaboração deste relatório cumpre as normas para formatação gráfica e depósito no RepositóriUM e as diretrizes da American Psychological Association (7.ª edição) para as citações em texto e referências bibliográficas. 17 2. Gestão do risco de incidentes terapêuticos na Pessoa em Situação Crítica A qualidade dos cuidados de saúde e a sua melhoria continua pressupõe a prestação de cuidados efetivos, eficientes, seguros e equitativos com uma adequada gestão dos recursos humanos e materiais disponíveis, com o objetivo de satisfazer as necessidades e as expetativas dos doentes (DGS, 2015). No que reporta à Pessoa em Situação Crítica, pela complexidade clínica e das intervenções que a mesma exige, os cuidados de saúde comportam um grau de risco ponderável e sempre diferente de zero. Contudo, é necessário assegurar cuidados de enfermagem com a maior qualidade e segurança possíveis, de acordo com os recursos disponíveis e adequados à exigência do doente. As boas práticas, estão intrinsecamente relacionadas com a melhoria continua da qualidade, sendo impreterível e inestimável a importância da gestão do risco num serviço (Provonost et al., 2004). O risco pode ser classificado em clínico e não clínico, sendo o nosso foco o clínico. O risco clínico é aquele que emerge da prestação de cuidados de saúde, podendo afetar doentes ou outros, sendo o gestor de risco um elemento-chave da organização, com capacidade para dinamizar a área, de conferir credibilidade e autenticidade ao programa de gestão do risco em vigor no serviço (Silvério et al., 2012). Deve-lhe ser reconhecida visibilidade e liderança, nos vários campos de ação, com destaque para a identificação e análise das áreas problemáticas, e consequente criação de medidas dirigidas especificamente para a prevenção e controlo do risco clínico (Nunes, 2007). O gestor de risco deverá desenvolver a sua atividade ao nível do financiamento do risco, interagir com o departamento jurídico, gerir reclamações e todo o processo de gestão do risco, nomeadamente no que respeita à análise da informação referente à exposição ao risco e participação na formulação de estratégias e alteração da política organizacional do serviço (Gonçalves, 2008). O papel do enfermeiro, torna-se assim fundamental na supervisão e monitorização de todas as etapas da gestão do risco, como instigador de cuidados de enfermagem de qualidade. 18 Para se abordar o tema gestão do risco, é fundamental clarificar alguns conceitos, segundo a Estrutura Concetual da Classificação Internacional sobre Segurança do Doente. A DGS (2011, p.15), define: Dano associado a cuidados de saúde - “dano resultante ou associado a planos ou ações tomadas durante a prestação de cuidados de saúde, e não de uma doença ou lesão”; Erro - “falha na execução de uma ação planeada de acordo com o desejado ou o desenvolvimento incorreto de um plano… podem manifestar-se por prática da ação errada ou não conseguir praticar a ação certa”; Risco - “probabilidade de ocorrência de um incidente”; Incidente de segurança do doente - “evento ou circunstância que poderia resultar, ou resultou, em dano desnecessário para o doente”. Um desafio para a qualidade dos cuidados é a incidência de eventos adversos como causa de sofrimento humano e que poderiam ser evitáveis. Isto traduz-se num instrumento de perda financeira e de custos, por parte dos serviços, pelo que se torna fundamental prevenir os incidentes e instigar ao aumento e melhoria da segurança e da qualidade dos cuidados (Ordem dos Enfermeiros [OE], 2006). A complexidade dos cuidados ao doente crítico, influenciados pelo uso de tecnologias, tratamentos e medicamentos cada vez mais avançados, tornam-se um desafio para as organizações de saúde (Samico et al., 2021). Segundo Fragata e Martins (2008), a prevenção de erros ou incidentes deve assentar na procura das suas causas, incentivar à tomada de consciência e reflexão de cada profissional sobre o sucedido e incidir na importância da notificação de incidentes de forma que se possam analisar, quantificar e verificar os padrões de ocorrência. Apenas assim, a equipa de gestão do risco consegue traçar uma estratégia de intervenção eficaz para minimizar uma nova ocorrência, no entanto é de extrema importância que consiga envolver todos os profissionais neste processo. Segundo Reason (2000), o erro humano pode ter duas formas de abordagem diferentes. Pode ser tratado segundo uma abordagem individual e uma abordagem do sistema. Do ponto de vista individual, é responsabilizado unicamente a pessoa que cometeu o erro, sendo a 19 principal causa a falha humana. Considera que as pessoas erram devido a processos mentais desviantes, como esquecimento, falta de atenção, negligência e falta de motivação, defendendo que as medidas corretivas são exclusivamente do âmbito disciplinar. Relativamente à abordagem do sistema, os erros são vistos como consequência e não como causas, assentando em dois pilares essenciais, o fato de os seres humanos serem falíveis, e por outro lado, os erros serem subjacentes ao sistema, em que até os mais complexos apresentam muitas falhas. Nesta abordagem, o importante é identificar “o como” e “o porquê” de existirem falhas no sistema, não valorizando quem cometeu o erro. James Reason, professor de psicologia, após estudar causas para vários desastres, desenvolveu uma teoria denominada “Teoria do Queijo Suíço”. O queijo suíço foi a forma que o autor encontrou para explicar o porquê das falhas, desastres, acidentes e fracassos acontecerem nos sistemas complexos, pelo que se aplica na gestão do risco. Resumidamente, para Reason cada componente de uma organização correspondia a uma fatia de queijo suíço, a gestão, alocação de recursos, programas de segurança, controlos de qualidade, cultura, liderança, suporte operacional, programas de qualificação e competência. Todos estes elementos têm falhas, fragilidades e eram assim representadas pelos buracos do queijo, daí o queijo suíço, devido à sua porosidade (Reason, 2000). Reason defende ainda que quase todos os eventos ocorrem pela combinação de dois fatores: falhas ativas e falhas ou condições latentes. As falhas ativas correspondem a enganos ou lapsos praticados pelas pessoas que se encontram no final da ação e que os seus efeitos têm uma visibilidade imediata, no entanto de curta duração, como por exemplo não vestir um equipamento individual de proteção. As falhas latentes encontram-se incorporadas no processo organizacional, ou seja, são menos visíveis, inevitáveis e resistentes no sistema. Normalmente, estas são resultantes de decisões erradas tomadas por pessoas não diretamente envolvidas no processo, na ação e podem ficar impercetíveis durante anos, mas a combinação das falhas ativas com as latentes, vão invadir as barreiras defensivas do sistema e podem causar uma oportunidade de acidente, conforme esquematizado na figura 1. 20 Nota. Adaptado de Reason, J. (2000), Human error: models and management; BMJ; 320. https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768. Também Fragata e Martins (2008) referem que a causa dos incidentes e erros não são exclusivamente de origem individual, além de puderem decorrer da falta de profissionalismo, competência e conhecimento do profissional de saúde na prestação de cuidados, existem outras causas que podem estar integradas no próprio serviço e no ambiente organizacional. Fragata (2010) corrobora a perspetiva de Reason, relativamente às causas de ocorrência de um erro, afirmando que 70% são devido a causas humanas e apenas 30 % se devem ao sistema. No entanto, salienta que as causas humanas possam ser potenciadas por falhas processuais de organização. É de destacar que os erros irão sempre existir e que ignorar os incidentes é promover a inibição na tomada de consciência, sendo necessário que as instituições façam uma análise não punitiva e envolvam todos os seus colaboradores nas medidas de prevenção do mesmo (World Health Organization [WHO], 2017). Na gestão do risco clínico, é essencial a identificação do mesmo, avaliar a sua frequência, grau de severidade e intervir para o reduzir ou eliminar. Por fim, é necessário avaliar os ganhos conseguidos com a redução do risco, sendo que a incidência de resultados negativos se traduz em perdas financeiras para os serviços de saúde (Silvério et al., 2012). Incidente Armazenamento Preparação e administração Distribuição Prescrição médica Figura 1 Teoria do Queijo Suíço de James Reason 21 A cultura de segurança de uma entidade prestadora de cuidados, além de ser uma competência da gestão, é o resultado das atitudes, valores, perceções e comportamentos que determinam o compromisso das instituições para com os doentes. A DGS recomenda que os órgãos gestores das unidades de saúde promovam a partilha de pontos de vista, opiniões sobre cultura de segurança, pois esta reflexão conduz à introdução de mudanças de atitudes que promovem a segurança e a qualidade dos cuidados (Plano Nacional de Segurança dos Doentes [PNSD], 2015). A gestão do risco de incidentes terapêuticos é uma temática cada vez mais explorada e aprofundada por estudos realizados nesta área, nomeadamente no que respeita à prevenção do erro na preparação e administração de terapêutica na Pessoa em Situação Crítica. Os erros podem ocorrer durante as várias etapas do ciclo de medicação como a prescrição, distribuição, acondicionamento, preparação ou mesmo a administração, evolvendo diferentes profissionais. A complexidade da terapêutica, a gravidade e instabilidade do doente, potenciam a sua ocorrência (Kavanagh, 2017). Na Europa, os dados apontam para que 8 a 12% dos doentes internados em contexto hospitalar, sejam alvo de eventos adversos, como erros de medicação e estima-se que seja a 14ª maior causa de mortalidade e morbilidade do mundo. A relevância e impacto deste tema, levou a ser definido como o terceiro Desafio Global de Segurança do Doente (WHO, 2017). Em Portugal, os eventos adversos apresentam uma incidência de 11,1%, sendo consideráveis evitáveis 53,2% (Sousa et al., 2014). Um artigo publicado por Mansoa e colaboradores (2011), denominado eventos adversos na prestação de cuidados hospitalares em Portugal no ano 2008, veio demonstrar que a ocorrência de eventos adversos estaria associada a períodos de internamento mais prolongados, maiores custos e maior mortalidade. Em 2011, em Portugal, foi realizado um estudo com uma amostra constituída por profissionais de saúde, onde refere que a ocultação das falhas e erros por parte dos profissionais, se devem à culpabilização e falhas na cultura de segurança (Castilho, 2014). Perante estes dados, é fundamental que as instituições desenvolvam uma cultura de segurança, com a consciencialização dos profissionais de saúde, nomeadamente dos enfermeiros acerca da temática e da criação de estratégias de prevenção do erro na 22 preparação e administração de medicação, promovendo cuidados de enfermagem seguros e de qualidade. Além disto, torna-se imprescindível a criação de condições de trabalho e incentivo à notificação, sem medo nem punições, de forma a ser percetível o real impacto dos eventos adversos na população portuguesa (Samico et al., 2021). 2.1 Erros terapêuticos: causas e estratégias de prevenção Os doentes admitidos nas UCI estão particularmente vulneráveis à ocorrência de eventos adversos durante os cuidados, devido à complexidade da doença em si, das inúmeras terapêuticas administradas, mas também, devido às caraterísticas dos próprios serviços. Estas unidades caraterizam-se pelo seu ambiente fechado, ruidoso, dinâmico, complexo e altamente tecnológico, onde são prestados cuidados específicos por uma equipa multidisciplinar. Sendo unidades que acolhem o doente critico, exigem tomadas de decisão rápidas e nem sempre fáceis, requerem profissionais treinados para utilização de tecnologia sofisticada, técnicas de diagnóstico e terapêutica complexas, e com um amplo conhecimento teórico-prático, para conseguir dar resposta às situações de emergência. A intensidade do trabalho físico e mental, conjuntamente com situações geradoras de stress levam a um aumento da probabilidade da ocorrência de eventos adversos, ou seja, um evento ou circunstância que resulta em dano para o doente (Samico et al., 2021). Os eventos adversos relacionados com erros terapêuticos, mais propriamente com medicamentos, estão associados a fragilidades dos sistemas de medicação e ou fatores humanos como a falta de profissionais, fadiga ou más condições ambientais (Samico et al., 2021; Kavanagh, 2017). Os erros de medicação, vão traduzir-se em prejuízo para o doente, para o profissional e para a instituição hospitalar, sendo indesejável para alcançar a qualidade dos cuidados. No entanto, o mais preocupante é mesmo o doente, sendo que o erro pode originar danos temporários, permanentes e até mesmo causar a morte, dado o doente critico ter limitações fisiológicas, que faz com que não tolere lesões adicionais (Camiré et al., 2009; Di Muzio & Di Simone, 2016). 23 O erro de medicação refere-se a uma falha não intencional no processo de tratamento farmacológico que leva a, ou tem potencial para produzir dano ao doente (Irajpour et al., 2019). Segundo o Ludin et al. (2019), o erro terapêutico consiste na administração incorreta de medicação que pode causar dano ao doente e comprometer a sua segurança. O erro pode ocorrer em qualquer processo ou estadio como a prescrição, transcrição, dispensa do fármaco ou mesmo na administração. De acordo com os mesmos autores, alguns dos erros identificados numa UCI são a administração no momento errado, omissão e dose ou via de administração errada. No estudo realizado, identificam como fator potenciador do erro a falta de experiência dos enfermeiros (73,8%), a ordem verbal pouco clara (86,2%) e fármacos semelhantes com nomes e sons semelhantes (84,6%). A Organização Mundial de Saúde (OMS), estima que 8% a 10% dos doentes internados em UCI são vítimas de incidentes terapêuticos, devido a práticas pouco seguras na utilização da medicação (DGS, 2015). Os erros terapêuticos, nomeadamente os de medicação, são um dos mais comuns na área da saúde e correspondem a 78% de todos os erros médicos em UCI. Embora possam ocorrer em qualquer fase do processo terapêutico, ocorrem com maior frequência durante a fase de administração que é da responsabilidade dos enfermeiros (Di Muzio & Di Simone, 2016; Kavanagh, 2017). Quando ocorre uma situação de erro, é fundamental considerar a atitude da pessoa envolvida, mas também do sistema, do ambiente onde estes se inserem e do local onde os erros ocorreram. Não é possível desenvolver e aplicar estratégias preventivas, sem que haja um profundo conhecimento das causas da falha humana, da natureza do erro, do momento e local onde o mesmo ocorreu (Diz & Gomes, 2008). Os erros de medicação nas UCI podem resultar de vários fatores, salientando-se a falta de colaboração interprofissional, a falta de atenção por parte da equipa relativamente aos princípios de segurança dos medicamentos, a falta de conhecimento no processo de preparação e administração da terapêutica, determinantes ambientais como o ruído e a luz insuficiente nos serviços, ainda a falta de um farmacêutico em presença física, assim como as semelhanças visuais auditivas e escritas dos medicamentos (Irajpour et al., 2019). Para Diz e Gomes (2008), no artigo publicado sobre causas de erros na medicação, salientam que a performance humana pode ser influenciada por fatores psicológicos, fisiológicos e ambientais. Consideram que na génese do erro encontram-se causas como a fadiga, privação 24 do sono, a excessiva carga horária (são muitos os profissionais de saúde que tem um duplo emprego), questões pessoais, o stress, o fator tempo e a falta de comunicação em equipa. Identificam ainda, como fatores causais para os erros de medicação a má caligrafia, ordens verbais, utilização de abreviaturas, deficiente formação académica, inexperiência, negligência e desatualização relativa aos avanços tecnológicos. A existência de uma grande diversidade de medicamentos no mercado veio potenciar o erro a nível mundial, ao nome parecido a nível escrito e fonético e devido a embalagens semelhantes. Perante isto, em 1998, nos Estados Unidos da América foi criado o conceito de medicamentos de alerta máximo ou alto risco. De acordo com a Norma 014/2015, p.5, da DGS, “os medicamentos de alerta máximo ou alto risco são aqueles que possuem risco aumentado de provocar dano significativo ao doente em consequência de falhas no seu processo de utilização”. Os medicamentos de alerta máximo incluem os medicamentos look-alike, soundalike (LASA). Os medicamentos LASA são “(…) medicamentos com nome e/ou aspeto semelhante que podem ser confundidos uns com os outros, originando troca de medicamentos. Os medicamentos com aspeto ou ortografia semelhante são designados de medicamentos look-alike enquanto que os medicamentos com nome foneticamente semelhante, são denominados de medicamentos sound-alike.” (Norma 020/2014, p. 3). Visto os erros não serem totalmente evitáveis, é imprescindível criar condições de trabalho e implementar procedimentos que visem reduzi-los, assim como, utilizar estratégias que limitem as suas consequências. Torna-se fundamental melhorar a eficiência dos serviços para garantir a saúde, a segurança dos doentes e minimizar os desperdícios. Desde 2001 que a OMS tem instigado as organizações de saúde a tomar medidas urgentes para melhorar os sistemas de saúde. Nos últimos anos, o crescente envelhecimento da população, da esperança média de vida e com ela uma maior prevalência de doenças crónicas e multimorbilidades, originou um aumento progressivo da necessidade de cuidados especializados, nomeadamente em emergência e cuidados intensivos. Perante esta realidade, o estado da arte demonstra que o aumento da autonomia dos enfermeiros nas UCI, aliado à formação especializada em doente 31 Nacional de Saúde (PNS) 2011-2016, tem diferentes dimensões como a efetividade, a eficiência, o acesso, segurança, equidade, adequação, oportunidade, cuidados centrados no doente, continuidade e respeito mútuo, assim como, diferentes perspetivas: a do utilizador dos serviços de saúde, do profissional e do gestor, visando um uso efetivo e eficiente dos recursos na resposta às necessidades do doente. A Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde 2015-2020, aprovado pelo Despacho nº 5613/2015 de 27 de maio assentava em quatro eixos estratégicos transversais, sendo um deles a Qualidade em Saúde. De acordo com o referido Despacho, a qualidade em saúde é definida como a prestação de cuidados acessíveis e equitativos, a um nível profissional ótimo, tendo em conta os recursos disponíveis, conseguindo a adesão e satisfação do cidadão, pressupondo a adequação dos cuidados às necessidades e expetativas do mesmo. A qualidade dos cuidados é foco de atenção em diversas áreas da saúde e no domínio específico de algumas profissões. A OE tem como desígnio fundamental promover a defesa da qualidade dos cuidados prestados, contribuindo para a segurança nos cuidados (Leite, 2007). Perante o contributo dos enfermeiros para a qualidade em saúde, em 2001, o Conselho de Enfermagem da Ordem dos Enfermeiros definiu os padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem, com o intuito de implementar sistemas de melhoria contínua da qualidade do exercício profissional dos enfermeiros. Os enfermeiros, procuram os mais elevados níveis de satisfação dos doentes, sendo a promoção da saúde uma preocupação constante. Para a OE (2001, p. 6) “nem a qualidade em saúde se obtém apenas com o exercício profissional dos enfermeiros, nem o exercício profissional dos enfermeiros pode ser negligenciado, ou deixado invisível, nos esforços para obter qualidade em saúde”. Apesar de ao longo da última década se terem desenvolvido esforços no sentido de implementar os padrões de qualidade nas instituições hospitalares, assim como promover a apropriação dos mesmos pelos enfermeiros, são ainda visíveis algumas fragilidades. Para Pronovost et al. (2004) a melhor forma de aumentar a qualidade dos cuidados de saúde prestados passa por utilizar os tratamentos e tecnologias ao dispor, fornecendo a cada doente o tratamento mais adequado à sua situação clínica. A melhoria da qualidade dos cuidados em saúde contribui para a melhoria da equidade, acesso aos cuidados e segurança, estando 32 intrinsecamente relacionado com as boas práticas, envolvendo o desenvolvimento profissional e os ciclos de melhoria continua da qualidade. Para a OE (2001), a qualidade implica quantificação e objetivação do seu valor, pois se não existirem exigências, a qualidade tornar-se algo subjetivo. Por este motivo, a OE após definir os padrões de qualidade, recomendou a criação de indicadores de qualidade dos cuidados de enfermagem, contribuindo para os ganhos em saúde. Os indicadores de qualidade deverão de ser seguros, efetivos, equitativos, oportunos, centrado na pessoa e baseado na evidencia. Um indicador de qualidade é uma medida de estrutura, processo e resultado. A estrutura corresponde às condições em que os doentes recebem os cuidados, recursos materiais e humanos, protocolos, entre outros. O processo refere-se aos cuidados que recebem desde o diagnóstico, tratamento ou prevenção da doença. Os resultados correspondem aos resultados finais da prestação de cuidados. Na promoção da qualidade, a estrutura, os processos e os resultados encontram-se relacionados entre si (Murphy et al., 2015). Para Fragata (2009), para a avaliação dos cuidados de saúde são necessários indicadores de medida, que monitorizem o risco, tais como indicadores de resultados, indicadores de processo, indicadores de acessibilidade e de satisfação. Segundo o Despacho n.º 1250/2020, o Departamento de Qualidade em Saúde está comprometido em manter o sistema da qualidade coerente com os princípios de gestão da qualidade e com os requisitos aplicáveis às atividades. Procuram ir ao encontro das expectativas das partes interessadas relevantes, com destaque para a satisfação dos clientes, de modo a assegurar a melhoria contínua da eficácia do desempenho das suas diversas atividades. Determinam ainda a implementação de um sistema de monitorização e avaliação que permita a tomada de decisão fundamentada, assim como estabelecer nexos de causalidade entre as estratégias adotadas na qualidade e os indicadores globais de saúde. Para uma melhoria contínua da qualidade dos cuidados de enfermagem, tem de existir um envolvimento dos enfermeiros no planeamento e implementação de estratégias que visem uma melhoria efetiva, com intuito de alcançar padrões de qualidade mais elevados, o que implica uma reflexão dinâmica da ação. A OE define assim padrões de qualidade dos cuidados especializados na Pessoa em Situação Crítica, no sentido de os mesmos servirem de 33 norteadores e referenciais para a prática especializada do enfermeiro especialista nesta área (Regulamento 361/2015). Para Fragata (2010), o conceito de qualidade e de segurança são indissociáveis, não existirá qualidade sem segurança e a segurança do doente está intimamente ligada à qualidade nos cuidados de saúde. Neste contexto é fundamental que as organizações de saúde identifiquem áreas de atuação, implementação e monitorização das estratégias, valorizando a cultura de segurança e qualidade dos cuidados de saúde (Serranheia et al., 2009). 2.4 Segurança dos cuidados de saúde A segurança do doente é um dos pilares para a qualidade dos cuidados em saúde, sendo um tema incontornável na atualidade, dominando de forma crescente, as políticas de saúde nacionais e internacionais (Reis et al., 2013). Para a DGS (2011) a segurança do doente é um dos vetores da qualidade e definida como a redução de risco e de danos evitáveis ao mínimo aceitável. A segurança na prestação de cuidados é uma responsabilidade coletiva, multidisciplinar, que requer competências individuais dos profissionais, mas também uma gestão sistematizada e com responsabilização das atividades desenvolvidas. A Enfermagem, sendo uma profissão autorregulada, reconhecida como uma disciplina do conhecimento, encontra-se numa posição central para fazer face aos desafios complexos que são colocados sistematicamente nas organizações de saúde e na prestação de cuidados de saúde seguros e de qualidade. Para a OE (2011, p. 2), a “segurança do cliente deve ser a preocupação, o objetivo e a obrigação prática de todos os enfermeiros, com vista à proteção dos direitos dos clientes a cuidados seguros bem como da sua dignidade”. O exercício de cuidados de enfermagem seguros, requerem o cumprimento das regras profissionais, técnicas e ético-deontológicas, aplicáveis independentemente do contexto da prestação de cuidados e da relação jurídica 34 existente. Os enfermeiros têm o dever de prestar cuidados em segurança e de excelência, sendo esta uma exigência ética, no direito ao melhor cuidado (OE, 2006). No documento da OE relativo à Tomada de posição sobre Segurança do Cliente (2006), surge a identificação de áreas de intervenção dos enfermeiros, reconhecendo o seu papel crucial na segurança das pessoas. Como forma de prevenir erros ou falhas, durante os cuidados de enfermagem foram ainda identificados alguns fatores com implicância na segurança do doente como: falta de cultura de responsabilização; ausência de relato de erros cometidos e de problemas encontrados; os riscos de infeção nosocomial; e falta de recursos humanos. No debate sobre “Cuidados Seguros” foi promovida a cultura de notificação de erros, para que sejam identificadas as falhas de forma objetiva e não punitiva, permitindo existir um conhecimento da realidade de forma a desenvolver atividades estratégias para diminuir o erro. No código Deontológico dos Enfermeiros, são diversos os artigos que salientam a posição do enfermeiro relativamente à segurança do doente, com ênfase para os valores universais numa relação profissional, como a igualdade, liberdade responsável com capacidade de escolha, a verdade e justiça, altruísmo e solidariedade, e competência do exercício profissional (OE, 2015). Face a esta problemática, a OMS criou a Aliança Mundial para a Segurança do Doente (World Alliance for Pacient Safety), em 2004, assumindo o compromisso para com a segurança dos cuidados. O programa foi criado com o propósito de definir e identificar prioridades nesta área, que fossem transversais a todos os países, independentemente do seu grau de desenvolvimento. Entre essas prioridades salienta-se a cultura de segurança, eventos adversos relacionados com erros de medicação e a responsabilização pelo erro (Reis et al., 2013). Ao longo de cinco anos, PNSD 2015-2020 fomentou a segurança do doente, tendo conseguido alcançar melhorias em áreas especificas como a cultura de segurança, segurança da medicação e na notificação de incidentes. Reconhecendo que a segurança do doente é um desafio ininterrupto, o PNSD 2021-2026, com base no anterior, tem como objetivo consolidar e promover a segurança na prestação de cuidados, enfatizando a cultura de segurança, a comunicação e a implementação continuada de práticas seguras em ambientes cada vez mais 35 complexos (Despacho n.º 9390/2021). Este documento faz ainda referência à complexidade dos serviços de saúde e a sua instabilidade, que exige uma permanente capacidade de adaptação à multiplicidade de patologias, atos e diagnósticos terapêuticos, impondo uma gestão inovadora relativamente aos recursos humanos, técnicos e organizacionais associados à prestação de cuidados de saúde. O PNSD 2021-2026, encontra-se estruturado em cinco pilares que estabelecem um referencial de consolidação e evolução em matéria de segurança do doente. Esses pilares são: 1. Cultura de segurança; 2. Liderança e governança; 3. Comunicação; 4. Prevenção e gestão de incidentes de segurança do doente; 5. Práticas seguras em ambientes seguros; (Despacho n.º 9390/2021). Existe uma simbiose entre qualidade e segurança na prestação de cuidados de saúde. Portugal caminha para uma cultura de segurança eficaz, com implementação de sistemas de gestão de risco e de melhoria da qualidade e segurança dos cuidados prestados, onde a enfermagem ocupa uma posição central na busca da excelência dos cuidados. 36 3. Projeto de Intervenção em Serviço Um projeto de intervenção em serviço (PIS) consiste num plano de trabalho com o intuito de estudar e resolver determinado problema real, utilizando um conjunto de técnicas e procedimentos com vista a orientar a elaboração desse mesmo plano, centrando-se na investigação e articulando a teoria com a prática. Este trabalho tem por base a metodologia de projeto, uma vez que assenta numa investigação centrada num problema real e na implementação de estratégias e intervenções eficazes para a sua resolução, promovendo uma prática baseada e fundamentada na evidência (Ruivo & Ferrito, 2010). A metodologia de projeto carateriza-se por ser uma atividade intencional, com objetivos definidos, pressupõe iniciativa, autonomia, complexidade e originalidade por parte do investigador, sendo ainda marcada pelo seu caráter prolongado e faseado. A metodologia de projeto é assim constituída por seis etapas, nomeadamente: diagnóstico de situação, definição de objetivos, planeamento, execução, avaliação e divulgação de resultados (Ruivo & Ferrito, 2010). Este projeto de intervenção em serviço encontra-se estruturado de acordo com as seis etapas citadas anteriormente, sendo que o problema real identificado emergiu do contexto da prática clínica, pelo que se torna pertinente desenvolver e caraterizar o local onde decorreu o estágio para melhor compreender a pertinência do mesmo. 3.1 Caracterização do contexto de estágio: A unidade de cuidados intensivos polivalente As UCI são áreas polivalentes com capacidade para abordar doentes complexos e graves de forma global, integrada e multidisciplinar. Estas atuam especificamente na prevenção, diagnóstico e tratamento de situações agudas potencialmente reversíveis em doentes com 37 disfunção/falência orgânica ou multiorgânica, garantindo uma resposta qualificada, diferenciada e imediata 24 horas por dia (Ministério da Saúde, 2017). Em Portugal, as primeiras unidades de cuidados intensivos surgem no final da década de 50, com o reconhecimento das necessidades específicas do doente crítico e pela consciencialização de que a criação de espaços destinados a este tipo de doente, iria permitir uma melhor resposta a essas mesmas necessidades. A medicina intensiva é responsável por todas as decisões referentes aos doentes que lhe são propostos, nomeadamente critérios de admissão e de alta, planificação e hierarquização dos tratamentos, definição dos limites éticos de intervenção terapêutica e por englobar o doente e família na definição dessas mesmas estratégias terapêuticas (Ministério da Saúde, 2017). Atualmente, os cuidados intensivos são constituídos por uma equipa multidisciplinar de profissionais de saúde, com conhecimentos aprofundados em doente crítico, treinados e habilitados para conseguir dar resposta de forma célere a doentes que estão em situação de processos complexos de doença crítica. A investigação na área do conhecimento e do saber são uma constante, assim como a evolução tecnológica, com o desenvolvimento de equipamentos mais específicos e sofisticados, permitindo aos hospitais organizarem unidades cada vez mais eficientes, com pessoal treinado e qualificado para garantir cuidados diferenciados e de qualidade a todos os cidadãos. Segundo Ministério da Saúde (2003), as UCI definem-se e reconhecem-se em função de três critérios major: • A prática: assenta num contínuo de ações e procedimentos de monitorização, avaliação, diagnóstico e tratamento, assegurados em função das necessidades do doente, 24 horas por dia; • A avaliação: a natureza dos doentes admitidos, a taxa de sobrevida, a capacidade de recuperação das funções vitais, a disponibilidade e a capacidade de acorrer às necessidades; 38 • A investigação: a monitorização contínua de cada um e do conjunto dos doentes permite compreender a doença cada vez melhor e enriquecer saberes. O estágio decorreu numa Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente (UCIP) de um hospital da região norte do país. Esta unidade presta cuidados de saúde na área do intensivismo e da emergência a doentes adultos, 24 horas por dia, tendo como princípios a eficácia, a eficiência, a equidade, a responsabilidade e a qualidade dos cuidados (CHUPorto, 2010). De acordo com a classificação adotada pela Sociedade Europeia de Medicina Intensiva, a UCIP classifica-se como uma unidade nível III, com quadros próprios, com equipas funcionalmente dedicadas, assistência médica qualificada por intensivistas em presença física 24 horas por dia, possibilidade de acesso a monitorização e terapêutica necessários, medidas de controlo continuo de qualidade e programas de ensino e treino em cuidados intensivos (Ministério da Saúde 2003). A UCIP tem como objetivo assegurar o tratamento e encaminhamento dos doentes, sendo eles vítimas de trauma, doença súbita ou agravada, que se encontrem em risco de vida e/ou disfunção orgânica e que possa constituir risco de vida, possuindo 4 níveis de intervenção: • No serviço físico da UCIP, dotado de 12 camas; • Na sala de Emergência, situada no Serviço de Urgência; • Na resposta à Emergência Médica Interna (EMI), ativada telefonicamente pelo número interno; • No apoio em caso de doença grave ou agravada relativa a doentes internados, para os quais os médicos assistentes solicitem apoio da UCIP; Esta unidade é um serviço polivalente onde são admitidos doentes de todo o foro patológico, seja ele médico ou cirúrgico e de todas as especialidades, provenientes da sala de emergência, do bloco operatório, de situações emergentes do intra-hospitalar ou mesmo transferidos de outros hospitais. Dado o estágio ter decorrido durante o período pandémico devido à COVID-19, importa salientar que, à data da realização do mesmo, esta unidade tinha como critério de admissão 39 doentes críticos com teste negativo para a COVID-19, existindo no hospital, outra unidade de cuidados intensivos direcionada para a receção e tratamento de doentes positivos. No que respeita à estrutura física da UCIP, esta dispõe de 12 unidades funcionais, completamente equipadas por rampas de oxigénio, vácuo e ar, monitores, ventilador, máquinas/seringas perfusoras para administração terapêutica. À entrada de cada unidade encontra-se desinfetante e uma mesa de apoio com folhas para registo manual de parâmetros vitais e monitorizações. Destas 12 unidades, quatro são quartos de isolamento, fechados por envidraçados que permite uma constante observação direta do doente, sendo que apenas dois destes quartos possuem pressão negativa. Atualmente, são cinco as unidades que permitem a execução de técnicas dialíticas, com a presença física de dois equipamentos que possibilitam técnicas dialíticas intermitentes. Todas as unidades estão dispostas em torno da sala de trabalho em forma de “U”, sendo esta central e envidraçada para permitir uma maior vigilância. A sala de trabalho é um local amplo com dois balcões laterais, onde se encontra stock de medicação, local de preparação de terapêutica, máquina de gasometria, dois monitores com telemetria e quatro computadores que permitem a realização dos registos de enfermagem informatizados. No serviço, existem ainda 4 aparelhos de oxigenação de alto fluxo, carro de emergência com desfibrilhador, saco de transporte e monitor com desfibrilhador de transporte para a EMI, eletrocardiógrafo, aparelho de RX portátil, elevadores para levante de doentes e televisores. No que reporta aos recursos humanos, a UCIP possuiu uma equipa multidisciplinar a trabalhar 24 horas por dia, composta por médicos intensivistas e de outras especialidades, enfermeiros, assistentes operacionais, farmacêuticos, cinesiterapeutas, entre outros terapêuticos clínicos, assistentes sociais e religiosos. A equipa de enfermagem é constituída pelo enfermeiro chefe, equipa de gestão e reabilitação, e a equipa de prestação de cuidados, totalizando 33 enfermeiros. No que respeita aos horários de serviço, existem 3 turnos nas 24 horas: manhã (8h - 14.30h), tarde (14h – 20.30h) e noite (20h - 08:30h). O rácio definido é um enfermeiro para cada dois doentes. Assim, por turno trabalham 7 enfermeiros: 6 enfermeiros para a prestação de cuidados ao doente e assegurar a emergência interna e 1 enfermeiro destacado para a sala de emergência. Apenas no turno da manhã, em horário semanal, acresce o 40 enfermeiro para coordenação e gestão da unidade e sempre que possível presta cuidados de enfermagem de reabilitação, totalizando 8 enfermeiros. Para a realização de registos informáticos a UCIP utiliza uma aplicação informática, o SClinico, que consiste num Sistema de Apoio para a Prática de Enfermagem (SAPE), baseado numa linguagem comum da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE). No que concerne à medicação, a aplicação informática utilizada é o Circuito Do Medicamento (CDM). A sala de Emergência que se localiza no Serviço de Urgência, no piso inferior, como havíamos referenciado anteriormente, também da responsabilidade da UCIP, é assegurada por um intensivista, dois enfermeiros (um elemento da UCIP e um elemento do serviço de Urgência) e um assistente operacional pertencente à UCIP. Esta sala é uma área ampla, equipada com duas unidades fixas podendo permanecer três doentes em simultâneo no interior da mesma. Esta encontra-se preparada para a receção, estabilização e reanimação do doente crítico. Devido à pandemia pela COVID-19, houve a necessidade de criar uma outra sala de emergência, com apenas uma unidade para receber doentes COVID positivos ou altamente suspeitos. 3.2 Diagnóstico de Situação O diagnóstico de situação é a primeira etapa da metodologia de projeto e consiste em identificar um problema real no contexto prático e tem como objetivo final a satisfação das necessidades identificadas com o intuito de otimizar ou mesmo aumentar a eficácia dos serviços/cuidados prestados. Segundo Ruivo e Ferrito (2010, p.10), um diagnóstico de situação deve caraterizar-se por “produzir benefícios que possam perpetuar os seus efeitos; criar dinâmica para outras iniciativas na equipa multidisciplinar, particularmente os Enfermeiros; e por fim permitir o desenvolvimento global, inovador e irreversível, de modo autónomo tendo em conta os recursos existentes”. 47 Gráfico 1 Pertinência para o serviço do tema: Gestão de risco de incidentes terapêuticos na Pessoa em Situação Crítica: segurança do doente e qualidade dos cuidados de enfermagem O segundo parâmetro interroga os enfermeiros sobre a pertinência da implementação da Tabela “Reconstituir e Diluir com Segurança”. Os 21 enfermeiros (100%) responderam que sim (Gráfico 2). Gráfico 2 Pertinência da implementação da tabela “Reconstituir e Diluir com Segurança" na UCIP Relativamente ao terceiro parâmetro em avaliação as respostas foram unanimes, tendo os 21 enfermeiros (100%), considerado que a afixação da tabela na zona de preparação da medicação iria contribuir para a diminuição do risco de incidentes terapêuticos (Gráfico 3). 48 Gráfico 3 Afixação da tabela na zona de preparação da medicação como contributo para a diminuição do risco de incidentes terapêuticos O quarto parâmetro questiona os enfermeiros sobre se consideram pertinente a implementação do manual “Medicação no Tratamento da Pessoa em Situação Crítica” na UCIP. Mais uma vez se verifica a total concordância (100%), no que concerne à implementação do manual no serviço (Gráfico 4). Gráfico 4 Pertinência da implementação do manual “Medicação no Tratamento da Pessoa em Situação Crítica” na UCIP 49 O quinto parâmetro questionava os enfermeiros sobre a importância da disponibilização do manual “Medicação no Tratamento da Pessoa em Situação Crítica” em formato digital, para que qualquer enfermeiro possa dar continuidade, atualizar ou modificar sempre que necessário. Das respostas obtidas, os 21 enfermeiros (100%) consideraram importante a disponibilização do manual em formato digital (Gráfico 5). Gráfico 5 Importância da disponibilização do manual “Medicação no Tratamento da Pessoa em Situação Crítica” em formato digital Quisemos perceber, se consideram os conhecimentos partilhados úteis para a prática clínica dos enfermeiros e obtivemos 100% de respostas afirmativas (Gráfico 6). Gráfico 6 Os conhecimentos partilhados são úteis para a prática clínica dos enfermeiros 50 O sétimo e último parâmetro, pretendia indagar se os enfermeiros consideravam que os trabalhos partilhados iam contribuir para o aumento da segurança e da qualidade dos cuidados de enfermagem. Os 21 enfermeiros que responderam ao questionário manifestaram, mais uma vez, total concordância (Gráfico 7). Gráfico 7 Os trabalhos partilhados irão contribuir para o aumento da segurança e da qualidade dos cuidados de enfermagem Mediante os resultados acima apresentados, é possível concluir que os enfermeiros se manifestaram muito satisfeitos com o impacto dos trabalhos desenvolvidos, ou seja, com a elaboração da Tabela “Reconstituir e Diluir com Segurança” e do Manual “Medicação no Tratamento da Pessoa em Situação Crítica”, uma vez que ambos os instrumentos podem ser consultados no serviço, contribuindo para a redução de incidentes terapêuticos, aumentado a segurança e a qualidade dos cuidados de enfermagem através da promoção de práticas de qualidade. A avaliação do PIS foi contínua e sistemática, permitindo reanalisar, reequacionar e redefinir objetivos e estratégias ao longo da sua execução. Como forma de avaliação final, consideramos que se conseguiu dar resposta ao diagnóstico de situação identificado, seguindo todas as etapas da metodologia de projeto, tendo desenvolvido e implementado estratégias, fundamentadas na melhor evidência científica e conducentes a uma resolução da problemática identificada. 51 3.7 Divulgação dos resultados A divulgação dos resultados, é a última etapa da metodologia de projeto, em que se dá a conhecer à população em geral e outras entidades a pertinência do projeto e qual o caminho percorrido para a resolução do problema identificado inicialmente (Ruivo & Ferrito, 2010). Este relatório irá ser divulgado no Repositório da Universidade do Minho, ficando disponível a todos para consulta. No que respeita ao contexto de estágio, irá ser disponibilizado no serviço para consulta e análise, sendo que as atividades desenvolvidas, já foram partilhadas via mail institucional para cada enfermeiro, assim como disponibilizadas em formato de papel no serviço. 52 4. O cuidar especializado à Pessoa em Situação Crítica Atualmente, assiste-se a um crescente desenvolvimento da enfermagem enquanto ciência da saúde, para conseguir dar resposta às constantes inovações que vão surgindo no mundo a um ritmo frenético. Os cuidados de enfermagem assumem hoje uma maior exigência técnica e científica, sendo a especialização cada vez mais uma realidade para os enfermeiros. A crescente inovação na prática dos cuidados de enfermagem pressupõe uma maior especialização com desenvolvimento de competências especificas com o objetivo de responder às necessidades dos doentes. Neste contexto, o Estatuto da Ordem dos Enfermeiros atribui o título de enfermeiro especialista em seis especialidades, sendo uma delas a Enfermagem Médico-Cirúrgica. No entanto, devido à vasta abrangência da mesma, assim como as necessidades de cuidados de enfermagem especializados em áreas emergentes, a OE reconhece como imperativo a especificação das competências de acordo com o destinatário dos cuidados e o contexto de intervenção, destacando-se diferentes áreas como a de enfermagem à Pessoa em Situação Crítica (Regulamento n.º 140/2019). Entende-se por Pessoa em Situação Crítica, aquela “cuja vida está ameaçada por falência ou eminência de falência de uma ou mais funções vitais e cuja sobrevivência depende de meios avançados de vigilância, monitorização e terapêutica” (Regulamento n.º 429/2018, p. 19362). Requer, por isso, cuidados de enfermagem especializados, altamente diferenciados e qualificados, prestados de forma continua, face ao risco iminente de falência de uma ou mais funções vitais, e com o propósito de manter as funções básicas de vida, prevenindo complicações e incapacidades, com vista à sua recuperação total. O enfermeiro especialista deve ser capaz de observar o doente na sua globalidade, efetuar uma colheita continua de dados de forma sistemática e sistematizada, com o intuito de conhecer e acompanhar a evolução da situação da pessoa alvo dos cuidados, de forma a prever e antecipar complicações e assegurar uma intervenção precisa, eficaz e eficiente em tempo útil (Regulamento n.º 429/2018). A especialização em enfermagem Médico-Cirúrgica na área da enfermagem à Pessoa em Situação Crítica, além das competências enunciadas no Regulamento da respetiva 53 especialidade, possui um conjunto de competências comuns, aplicáveis em todos os contextos de prestação de cuidados de saúde. Assim, segundo o Regulamento nº 140/2019, “os domínios das Competências Comuns do Enfermeiro Especialista, (…) são as seguintes: • Responsabilidade profissional, ética e legal; • Melhoria continua da qualidade; • Gestão dos cuidados; • Desenvolvimento das aprendizagens profissionais.” (Regulamento n.º 140/2019, p. 4745) 4.1 Competências específicas em enfermagem Médico-Cirúrgica na área da enfermagem à Pessoa em Situação Crítica O enfermeiro especialista na área da Pessoa em Situação Crítica é aquele a quem lhe foi reconhecida competência técnica, científica e humana para prestar cuidados de enfermagem especializados. É aquele que, além de comportar as competências comuns referidas anteriormente, é dotado de competências específicas que constam no Regulamento n.º 429/2018, publicado em Diário da República, 2.ª série – nº 135, de 16 de julho de 2018. Este mesmo regulamento, visa o enquadramento para a certificação das competências específicas do enfermeiro especialista em enfermagem Médico-Cirúrgica na área de enfermagem à Pessoa em Situação Crítica, assim como, comunicar aos cidadãos o que podem esperar dos cuidados prestados pelos enfermeiros especialistas. As competências específicas do enfermeiro especialista em enfermagem Médico-Cirúrgica, na área de enfermagem à Pessoa Situação Crítica são: • “Cuida da pessoa, família/cuidador a vivenciar processos complexos de doença crítica e/ou falência orgânica; 54 • Dinamiza a resposta em situações de emergência, exceção e catástrofe, da conceção à ação; • Maximiza a prevenção, intervenção e controlo da infeção e de resistência a antimicrobianos perante a pessoa em situação crítica e/ou falência orgânica, face à complexidade da situação e à necessidade de respostas em tempo útil e adequadas.” (Regulamento nº 429/2018, p. 19359) O foco do cuidar do enfermeiro especialista em enfermagem Médico-Cirúrgica, na área da Pessoa em Situação Crítica é a pessoa, a família e ou o cuidador. Foi este o ponto de partida para este estágio. Sabíamos que teríamos de conseguir adquirir um conjunto de competências clínicas especializadas que seriam resultantes do aprofundar dos domínios de competências enquanto enfermeiro de cuidados gerais e da aquisição de competências comuns e específicas na área da Pessoa em Situação Crítica. Assim, antes de iniciar o estágio propriamente dito, compilou-se as competências genéricas, as competências comuns e as competências específicas do enfermeiro especialista em enfermagem Médico-Cirúrgica na área da Pessoa em Situação Crítica, de forma a que, ao longo do estágio, fosse possível aprofundar o conhecimento, desenvolver espírito crítico e reflexivo acerca dos cuidados prestados, bem como, desenvolver uma maior e profunda compreensão acerca da pessoa, dos processos de saúde e doença que esta apresenta. Para uma melhor estruturação do estágio foram definidos objetivos, sendo o objetivo geral: • Desenvolver competências especializadas na prestação de cuidados especializados de Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica; Como objetivos específicos, foram definidos: • Conhecer a estrutura física do serviço, a sua dinâmica funcional e organizacional; • Integrar a equipa multidisciplinar; 55 • Agir em conformidade com o conhecimento ético, respeitando normas e procedimentos legais; • Demonstrar conhecimentos, aptidões e atitudes no processo de cuidados à pessoa, família/cuidador a vivenciar processos complexos de doença crítica e/ou falência orgânica; • Desenvolver competências para identificar, planear, executar e avaliar os cuidados de enfermagem especializados à pessoa, família/cuidador a vivenciar processos complexos de doença crítica e/ou falência orgânica; • Identificar uma problemática dos cuidados de enfermagem especializados na área da Pessoa em Situação Crítica e apresentar uma proposta para resolução / melhoria. No sentido de alcançar os objetivos propostos, assim como as competências especificas, foi realizado um percurso, que totalizou 400h em contexto de estágio numa UCIP, onde todas as oportunidades de crescimento, desenvolvimento e aperfeiçoamento foram exploradas, tendo por base a conceção do enfermeiro especialista como agente de inovação e mudança. 4.1.1 Análise e reflexão sobre a aquisição de competências específicas de enfermeiro especialista em enfermagem à Pessoa em Situação Crítica adquiridas em contexto de estágio A escolha de uma UCIP para a realização do estágio, prendeu-se pelo desafio, complexidade, fascínio e curiosidade relativamente à prestação de cuidados de enfermagem à Pessoa em Situação Crítica, família e ou cuidador. O facto de sabermos que este serviço iria oferecer uma panóplia de experiências complexas e diversificadas, consideramos ser o mais adequado para proporcionar um maior crescimento e desenvolvimento pessoal e profissional. A chegada ao local de estágio, o contato com um serviço novo, que não conhecemos, não dominamos, que não estamos integrados ainda, provoca-nos um misto de sensações. Se por 56 um lado, exalta a expetativa de um novo desafio, adrenalina por uma nova experiência, a sede de beber novos conhecimentos e a ânsia de crescimento profissional, por outro lado, ressalta o receio pela complexidade da Pessoa em Situação Crítica, por todos os equipamentos, terapêuticas e patologias que lhe são inerentes. Tudo isto fez gerar um sentimento de retrocesso, em que por momentos, esquecemos que já somos enfermeiros e que na nossa bagagem já levamos alguns conhecimentos enquanto enfermeiro de cuidados gerais, que nos vão ser úteis para o processo de aprendizagem e integração. O modelo de aquisição de competências de Patrícia Benner (2001) explica que os enfermeiros evoluem de iniciado até perito, ao longo de cinco estádios, conforme vão adquirindo conhecimentos, competências e experiência. Segundo este modelo, um enfermeiro quando integra um serviço novo, ou como o nosso caso, em que se vai realizar um estágio, podem ser considerados iniciados, independentemente dos anos de experiência. Benner (2001, p. 50) afirma que “todas as enfermeiras que integram um novo serviço em que não conhecem os doentes podem encontrar-se a este nível, se os objetivos e os aspetos inerentes aos cuidados não lhe forem familiares”, e foi mesmo assim que nos sentimos, situados no primeiro estádio de conhecimento e competência, iniciado. O estágio iniciou-se com a apresentação da estrutura física e das dinâmicas da UCIP, seguindose a partilha dos protocolos, normas e procedimentos do serviço por parte do enfermeiro tutor, de forma a promover a familiarização e integração no mesmo, antes de iniciar os cuidados. Fomos ainda apresentados à equipa multidisciplinar, em particular aos enfermeiros que iriam contribuir para o todo processo de aprendizagem, através da partilha de experiências e conhecimento. A integração na equipa foi gradual, dado que os elementos se mostraram sempre recetivos à nossa presença, demonstrando sempre disponibilidade para a partilha de conhecimentos. Procuramos adotar uma postura de respeito, responsabilidade, iniciativa, interesse e espírito critico, demonstrando sempre disponibilidade para ajudar e aprender com todos os elementos. Consideramos que o processo de integração na equipa multidisciplinar foi relativamente fácil, sentindo-nos acolhidos desde o início, sendo que acabamos reconhecidos pelo empenho no desenvolvimento de competências, conquistando a autonomia na prestação dos cuidados. 63 asséptica, conforme preconizado no serviço. Para alcançar a autonomia na preparação, visualizamos como o enfermeiro tutor fazia, consultamos as indicações de preparação que acompanham as bolsas e pesquisamos de forma a compreender a sequência de introdução dos aditivos. No que respeita a alimentação entérica, procedíamos à troca das bolsas e ajuste de ritmos consoante a tolerância do doente, os sistemas de alimentação eram trocados a cada 24 horas. Em todos os doentes é instituído o balanço hídrico, com monitorização das entradas e saídas horárias de fluídos. É prática do serviço fechar os balanços de 8 em 8h, sendo os parciais às 15 e às 23 horas e o balanço total é fechado às 7 horas. Na nossa opinião, o facto de procederem a registos e a cálculos manuais pode originar erros na contabilização, no entanto reconhecemos a importância destes resultados e as suas implicações no estado de saúde da Pessoa em Situação Crítica. As oportunidades ao longo do estágio foram variadas, diversificadas e permitiram adquirir conhecimentos e competências na execução de procedimentos técnicos complexos, monitorizações do doente crítico e no manuseamento, programação e interpretação de dados dos equipamentos existentes. A aquisição destas competências, exigiu empenho e dedicação na pesquisa de evidências científicas, consulta de normas, procedimentos e protocolos do serviço, reflexões e questionamentos, essencialmente com o enfermeiro tutor. A monitorização dos parâmetros vitais é uma das intervenções de enfermagem mais trabalhadas em doentes críticos. Compete-nos vigiar, prevenir e detetar focos de instabilidade do doente e comunicá-las ao médico. A monitorização do doente é continua na UCIP, sendo horária os registos dos parâmetros vitais e efetuados rigorosamente numa folha individual, denominada Pankard. Nesta folha efetua-se o registo de tensão arterial, frequência cardíaca e respiratória, saturação de oxigénio, temperatura corporal, modos e parâmetros ventilatórios, valores de capnografia, escala de sedação, dor e de consciência de glasgow, medicação administrada, perfusões, alimentação, débito urinário e balanços. Nos casos que se aplique, regista-se ainda a Pressão Intracraniana (PIC), Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) e do Índice Bispectral de Sedação (BIS). A nosso ver, o fato de ser um registo manual constituiu um aspeto desfavorável pelos riscos de erros na transcrição, registo e contabilizações, no entanto quando abordada esta questão com o enfermeiro tutor e com a restante equipa 64 multidisciplinar, é-nos explicado que o fato de existir esta folha junto da unidade do doente permite obter uma perceção acerca da evolução do doente e tomar decisões precisas mais rapidamente. Apesar de considerarem benéfico o registo manual destes parâmetros, o caminho irá ser a informatização dos mesmos, pois já se encontra planeada a implementação de um novo programa informático para a informatização total dos registos. Na monitorização não invasiva, desenvolvemos competências através da colocação, monitorização e interpretação de dados na Pessoa em Situação Crítica como: eletrocardiografia, tensão arterial, temperatura esofágica ou periférica, oximetria, capnografia, frequência cardíaca, frequência respiratória, Índice Bispectral de Sedação (unilateral ou bilateral), oximetria cerebral com a utilização do INVOS, avaliação de pele, pupilas, preenchimento capilar e avaliação da dor. A avaliação da dor é uma das áreas mais sensíveis dos cuidados de enfermagem à Pessoa em Situação Crítica, pela sua subjetividade nem todos a avaliam, interpretam ou valorizam da forma mais correta. O nosso tutor, sempre apresentou um extremo cuidado no que respeita à avaliação da dor, sempre nos instruiu de forma a adquirirmos competências para conseguir interpretar os sinais que os doentes nos davam, como forma de manifestarem a dor e desconforto que estariam a sentir. Assim, além da correta utilização da escala comportamental da dor, desenvolvemos competências na gestão de medidas farmacológicas e não farmacológicas para controlo da mesma. Sempre que abordávamos o doente era administrado um bólus de analgesia e repetido sempre que o justificasse, para que pudéssemos executar os cuidados sem provocar dor ou desconforto. Para além disso, tínhamos imenso cuidado em reduzir o ruido e diminuir a luminosidade, consideramos que um controlo de dor eficaz, fomenta a qualidade dos cuidados prestados. No que concerne à monitorização invasiva, foi uma área de aprendizagem e investimento teórico, de forma a conseguir desenvolver competências e práticas de qualidade. Todos os doentes internados na UCIP com instabilidade hemodinâmica possui um cateter arterial (linha arterial) para um controlo hemodinâmico mais preciso, através da avaliação contínua da pressão arterial invasiva. Foram inúmeras as oportunidades de colaborar na colocação, manuseamento e substituição de cateteres arteriais assim como cateteres venosos centrais. Sempre que possível, observamos e colaboramos na colocação de cateteres de hemodiálise e 65 drenos torácicos em que, além do tutor, também as equipas médicas, explicavam todos os procedimentos, o que se revelou ser extremamente proveitoso. Relativamente aos cateteres de hemodiálise, estes eram manipulados pela equipa do serviço de hemodiálise que se deslocam à UCIP, são esses colegas que conectam e programam o equipamento, no entanto a sua otimização é realizada pelos enfermeiros da UCIP, assim como a vigilância do doente, durante o período de hemodiálise. Surgiu, ainda, a oportunidade de colaborar e prestar cuidados a doentes instáveis, que necessitavam de constante monitorização da PIC, pressão venosa central (PVC) e monitorização da PPC. A prestação de cuidados ao doente ventilado mecanicamente foi também um desafio, nomeadamente no que concerne à ventilação mecânica invasiva, que inicialmente nos intimidava. Após orientação, explicação, esclarecimentos por parte do enfermeiro tutor e muito estudo complementar, foi relativamente fácil desmistificar a funcionalidade dos ventiladores assim como interpretar todos os alarmes, sentindo-nos cada vez mais confiantes e autónomos na prestação dos cuidados. Apesar da ventilação invasiva ser da responsabilidade médica, existe uma grande colaboração interdisciplinar pelo que, várias vezes os parâmetros são ajustados pelo enfermeiro, dando sempre a conhecer ao médico essas alterações. Ficamos a perceber o quanto é fundamental que desenvolvêssemos conhecimentos acerca de ciclos, modos ventilatórios e mecanismos de ciclagem do ventilador para alcançar a prestação de cuidados de excelência à Pessoa em Situação Crítica. Foi possível aperfeiçoar técnicas como aspiração de secreções das cavidades nasais, oral e endotraqueal (circuito aberto e fechado), manutenção e otimização de tubos endotraqueais, monitorizar pressão cuff e executar técnica de tosse assistida com Cough Assist. Durante o estágio foi-nos possível apreender e praticar cuidados no processo de desmame ventilatório e extubação, ou em casos que correram menos bem, no processo de reintubação, assim como executar cuidados especializados ao doente traqueostomizado. Foi possível ainda desenvolver competências e adquirir conhecimento relativamente a Ventilação Não Invasiva (VNI) e terapias de alto fluxo. Apesar de nós já nos encontrarmos familiarizados com a VNI, as terapias de alto fluxo eram novidade, já que ainda não 66 possuíamos prática com as mesmas e agora durante a pandemia da COVID-19 a sua utilização foi exponencial. Os cuidados intensivos caraterizam-se por cuidados específicos e complexos utilizando todos os recursos disponíveis e avançados com o intuito de conseguir estabilizar e recuperar a Pessoa em Situação Crítica, no entanto, nem sempre isso é possível ou conseguido e a morte torna-se uma possibilidade e uma realidade. Enquanto enfermeiros devemos adquirir conhecimentos e habilidades facilitadoras para os processos de luto. No estágio foi possível vivenciar de perto algumas experiências destas, em que o conforto e dignidade do doente e da sua família eram o nosso foco. Foi possível desenvolver competências e prestar cuidados aos doentes em fim de vida, assim como receber as suas famílias, explicar, apoiar, esclarecer, confortar e deixá-las estarem presentes, até quando quisessem ali permanecer. Nos que respeita a provas de morte cerebral e à possibilidade de ser dador de órgãos, não surgiu nenhuma oportunidade de observar na prática como eram realizadas, no entanto foi um tema abordado e discutido em conjunto com o enfermeiro tutor, tendo tomado conhecimento acerca dos procedimentos realizados nesses casos na unidade. Em suma, foi possível aprender, desenvolver e integrar todos os conhecimentos, técnicas e competências adquiridas na prestação de cuidados especializados à Pessoa em Situação Crítica, alcançando a destreza, autonomia, segurança e qualidade dos cuidados. As maiores dificuldades foram na absorção de tanto conhecimento em áreas tão díspares, a ventilação invasiva e a terapêutica eram áreas que assustavam no início, mas que facilmente ultrapassamos. Um dos maiores impactos foi o ritmo de trabalho. O facto de na UCIP termos apenas 2 doentes e salvo raras exceções, tudo é feito de forma calma e organizada. A verdade é que estamos habituados ao ritmo da urgência (o nosso serviço), a trabalhar no meio do caos e a um ritmo frenético, aquilo era demasiado calmo, foi preciso uma grande adaptação nesse sentido. 67 Transporte da Pessoa em Situação Critica na UCIP O transporte da Pessoa em Situação Crítica, seja intra-hospitalar ou inter-hospitalar é sempre um momento causador de grande instabilidade para o doente, podendo agravar o seu estado clínico e originar complicações, que devem ser antecipadas. Segundo a Sociedade Portuguesa Cuidados Intensivos (SPCI), “O transporte destes doentes envolve alguns riscos, mas justifica-se a sua realização entre hospitais e entre serviços de um mesmo hospital, pela necessidade de facultar um nível assistencial superior, ou para realização de exames complementares de diagnóstico e/ou terapêutica, não efetuáveis no serviço ou na instituição, onde o doente se encontra internado. É fundamental refletir sobre o risco/benefício que um exame adicional possa ter no tratamento e no resultado do internamento do doente” (2008, p. 9). O transporte de doentes críticos envolve três fases: decisão, planeamento e efetivação. A decisão de transportar um doente crítico é um ato médico. O planeamento da ação é partilhado pela equipa médica e de enfermagem do serviço, tendo de tomar em consideração a comunicação, coordenação, estabilização, equipa, equipamentos, transporte e a documentação. A efetivação do transporte fica a cargo da equipa de transporte, cujas responsabilidades técnicas e legais só cessam no momento da entrega do doente aos profissionais equiparados do serviço destinatário, ou no regresso ao serviço de origem (SPCI, 2008). A transferência de doentes da UCIP verifica-se nas seguintes condições: alta para um serviço de internamento, óbito, transferência para outra unidade hospitalar por razões clínicas ou para a área de residência. Existe uma escala de pontuação que define o tipo de acompanhamento necessário para o doente consoante a sua situação clínica. Normalmente é médico e enfermeiro, ou apenas enfermeiro. Sempre que um doente tem necessidade de efetuar um exame complementar de diagnóstico na UCIP, cabe ao enfermeiro responsável a articulação entre a unidade e o local de realização 68 do exame, assim como assegurar um transporte com vigilância contínua, calmo e seguro, com capacidade de resposta imediata para qualquer instabilidade que possa surgir. Este, deve reunir todo o material necessário, verificar se as máquinas e as seringas perfusoras têm bateria suficiente e se nenhum dos fármacos acabará durante o transporte. Cabe também ao enfermeiro, a verificação das condições de oxigenoterapia (se a bala tem oxigénio suficiente para o transporte e permanência no local do exame). Todas as saídas de doentes que visam a realização de um exame complementar de diagnóstico são acompanhadas por médico, enfermeiro, assistente operacional e mensageiro. Durante o estágio na UCIP tivemos oportunidade de acompanhar inúmeros doentes à realização de exames, assim como transferências intra-hospitalares, podendo comprovar a eficiência e o pormenor com que tudo é planeado antes da saída do doente, promovendo a segurança durante todo o transporte. A continuidade de cuidados de enfermagem na UCIP O processo de enfermagem consiste num método que direciona e organiza de forma sistematizada os cuidados de enfermagem. A UCIP possui uma aplicação informática, o SClínico, que consiste num Sistema de Apoio para a Prática de Enfermagem (SAPE), baseado na linguagem comum da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE). Este visa gerir toda a informação processada pelos enfermeiros. A CIPE é uma classificação de fenómenos, ações e resultados de enfermagem, que descreve a prática de enfermagem. Fornece uma terminologia que pretende ser uma matriz unificadora onde as taxonomias e classificações já existentes se possam entrecruzar, de forma a permitir comparar dados. Estes dados permitem identificar o contributo da enfermagem para os cuidados de saúde e assim, serem usados para assegurar a qualidade ou promover a mudança na prática de enfermagem através do ensino, da gestão, da política e da investigação. Os registos de enfermagem são um conjunto de informações escritas que compilam a informação resultante das intervenções autónomas e interdependentes assim como a informação necessária para a continuidade dos cuidados. 69 Durante o estágio tivemos oportunidade de “construir” de início o processo de enfermagem dos doentes que são admitidos na unidade, reunindo informação e realizando a avaliação inicial, identificação de focos e formulação de diagnósticos de enfermagem, planeamento das intervenções, implementação das mesmas e avaliação dos cuidados prestados. Nos doentes já internados tivemos a oportunidade de fazer a atualização do plano de cuidados a cada turno. No entanto, no que respeita à monitorização são efetuados registos manuais numa folha denominada pankard. Os enfermeiros do serviço, não fazem duplicação de registos, assim o que é registado em papel não o fazem de forma informatizada. Para uma continuidade de cuidados eficaz, é fundamental o momento de passagem de turno. A comunicação clara e concisa entre os elementos da equipa é fundamental para evitar as perdas de informação. Durante o estágio, foi-nos dada a oportunidade de passar sempre o turno. Segundo a norma 001/2017, da DGS, a transição de cuidados deve obedecer a uma comunicação eficaz aquando da transferência de informação entre as equipas prestadoras de cuidados, para segurança do doente, recomendando a utilização da técnica ISBAR. Perante esta informação, nós construímos uma folha para a passagem de turno, em que utilizávamos a mnemónica ISBAR que permite, através de formas simples, memorizar construções complexas, para serem utilizadas na transmissão verbal, em que I: corresponde à Identificação, S: à Situação atual, B: aos Antecedentes, A: à Avaliação, R: às Recomendações. Assim, com uma comunicação clara, informação concisa e organizada conseguimos garantir a continuidade dos cuidados. Gostaríamos ainda de referir que, as passagens de turno, seja de enfermagem ou médica é sempre feita junto à unidade do doente. A Comunicação na relação interpessoal do enfermeiro, pessoa, família/cuidador O exercício profissional de enfermagem tem como foco a relação interpessoal do enfermeiro com a pessoa, família/cuidador, sendo a comunicação fundamental para a prestação de cuidados de qualidade. 70 Num serviço em que a maioria dos doentes se encontram sedados e impedidos de comunicar verbalmente, a comunicação fica comprometida, exigindo por parte do enfermeiro a adoção de competências e estratégias adaptativas. Relativamente aos familiares/cuidadores do doente, estes devem ser vistos como parte integrante dos cuidados e o doente como parte integrante de uma família. Sabemos que o fato de um dos membros da família se encontrar hospitalizado numa UCIP, em estado crítico, funciona como fonte de stress, preocupação, inquietação e gerador de dúvidas. Os familiares necessitam de suporte emocional e respeito, bem como, de se sentirem envolvidos nos cuidados e nas decisões. Durante o período de estágio, sempre que a família se mostrava recetiva, efetuávamos videochamadas à hora pré-acordada, para que pudessem acompanhar a evolução do seu familiar. Quando existia visitas presenciais na UCIP, adotamos uma postura de esclarecimento e apoio emocional, mantendo a família informada sobre a situação de doença do seu familiar. Inicialmente sentimos algumas dificuldades na comunicação, como haveríamos de escolher as palavras certas e a qual seria a forma mais correta para abordar e transmitir a informação, como conseguiríamos prestar apoio emocional e psicológico, mas com o desenvolvimento de competências e estratégias tudo isso foi ultrapassado. A comunicação com o doente sedado foi outro desafio. Cientes que o doente nos consegue ouvir e sentir, que após recuperarem conseguem descrever algumas vivências do internamento na UCIP, foi desde o início, uma preocupação nossa em desenvolver estratégias e competências comunicacionais. Assim, na primeira abordagem ao doente, apresentávamonos, transmitíamos o dia e mês em que estávamos e o que tinha acontecido, consideramos ser de extrema importância para ele. À posteriori, sempre que abordávamos o doente tentávamos explicar tudo aquilo que iríamos fazer. O tom de voz sereno e calmo, a forma como tocávamos o doente, o massajávamos, lhe dávamos conforto eram essenciais. Nos doentes acordados, a comunicação era mais fácil para nós, o facto de facilmente interagirmos com ele, estabelecer comunicação verbal, ou nos doentes que não o conseguiam, mas estavam conscientes eram utilizados quadros com imagens para que eles se conseguissem exprimir. 71 Deste modo, penso ter adaptado a comunicação à complexidade do estado de saúde da Pessoa em Situação Crítica e desenvolvido competências relacionais e comunicacionais com o doente, família/cuidador. ✓ Dinamiza a resposta em situações de emergência, exceção e catástrofe, da conceção à ação O enfermeiro especialista, perante uma situação de emergência, exceção e catástrofe, deve atuar concebendo, planeando e gerindo a resposta de forma eficiente, eficaz e sistematizada, sem descurar a preservação dos vestígios e indícios de prática de crime (Regulamento nº 429/2018). No que respeita a situações de emergência, foi possível experienciar, adquirir conhecimento e desenvolver competências nesta área, através da prestação de cuidados ao doente na sala de emergência e aos doentes em situação emergente dentro do hospital, através da EMI, também ela assegurada pela UCIP. A EMI era ativada através de um número interno tendo em consideração critérios prédefinidos. Esta equipa está disponível 24 horas por dia, todos os dias do ano e é constituída por médico e enfermeiro da UCIP. A equipa faz-se acompanhar de um desfibrilhador portátil e uma mala de material. Sempre que estávamos escalados para assegurar a EMI, eramos responsáveis por fazer a verificação do material e testar a sua funcionalidade. Conjuntamente com o enfermeiro tutor, foi possível fazer um reflexão crítica acerca das experiências que vivenciamos. No entanto, o facto de o enfermeiro que está escalado para a EMI ter dois doentes atribuídos, obriga a que sempre que exista uma ativação, o enfermeiro deixe de prestar cuidados aos seus doentes para sair do serviço, e que outro colega assuma a continuidade dos cuidados na sua ausência. Este assunto foi várias vezes abordado dentro da equipa multidisciplinar, sendo a opinião unânime, dado que não se sabe o tempo de permanência fora do serviço nem o número de ativações durante o turno, parece-nos que seria mais prudente que o enfermeiro responsável pela EMI, não tivesse doentes atribuídos, 72 porque se existem turnos sem nenhuma ativação, existem outros em que o tempo dedicado à EMI é significativo. A sala de emergência situa-se no piso inferior junto do serviço de urgência, no entanto o seu funcionamento é da responsabilidade da UCIP, sendo assegurada por um médico intensivista da UCIP e no que respeita à equipa de enfermagem é composta por um enfermeiro do serviço de urgência e um enfermeiro da UCIP. O facto de exercerem funções dois enfermeiros de serviços diferentes, pareceu-nos bastante benéfico, pois foi percetível que existia um trabalho em equipa, com uma boa cooperação entre eles, sendo que a conciliação de saberes e experiências dos enfermeiros a trabalhar em contextos diferentes, mas ambos com vasta experiência em doente crítico e a sua maioria com especialidade em Enfermagem Médicocirúrgica na área da Pessoa em Situação Crítica, traduz-se na excelência dos cuidados ao doente emergente. Devido à pandemia por COVID-19, houve a necessidade de ser criada uma outra sala de emergência denominada sala de emergência COVID, para receber doentes positivos para a COVID ou altamente suspeitos. A sala em questão tem uma unidade totalmente equipada e pronta a receber o doente. No entanto, em qualquer das salas, são utilizados equipamentos de proteção individual para segurança dos profissionais e dos doentes. Durante o estágio, todas os turnos foram realizados na sala de emergência principal. A sala de emergência pode ser ativada, por qualquer profissional que se depare com uma situação que configure uma emergência ou risco vida através da ativação de um alarme, denominado “ronca” que é audível no serviço de urgência e na UCIP. A ativação mais comum é através de doentes provenientes do exterior, através do sistema de Triagem de Manchester em que lhe é reconhecida uma prioridade emergente e alocado o doente à sala de emergência. A sala receciona também transferências inter-hospitalares, devido ao hospital em questão ser central e de referência para casos de poli-trauma, neurocirurgia e gastroenterologia para algumas áreas do norte do país. Esta tem capacidade para dois doentes em simultâneo, com possibilidade de abertura de uma terceira vaga, caso a afluência de doentes o justifique. Sempre que o enfermeiro tutor se encontrava escalado para a sala de emergência, descíamos ao piso inferior para assegurar que tudo estava conforme para receber um doente emergente 79 colheita de rastreios sépticos, cumprindo todas as normas de assepsia recomendadas e protocoladas. Apesar do número de visitas ter sido muito reduzido, por se encontrarem restringidas devido à pandemia por COVID-19, sempre que existiram, adotaram-se estratégias de prevenção como a utilização de equipamentos de proteção individuais. Relativamente às videochamadas que realizávamos diariamente para colmatar a ausência de visitas, o telemóvel era único e pertencia ao serviço, sendo sempre desinfetado antes e após a utilização na unidade do doente. Conscientes da necessidade de maximizar a intervenção na prevenção e controlo de infeção perante a pessoa em situação crítica e/ou falência orgânica, fomos sempre aperfeiçoando as intervenções e competências nesta área. Foi percetível que toda a equipa multidisciplinar, em particular os enfermeiros, tinham formação e preocupação em cumprir com as recomendações da equipa de controlo de infeção, o que se refletia em baixas taxas de IACS no serviço, comparativamente a outros serviços similares do hospital. Após uma análise critica e reflexiva da prática desenvolvida ao longo de todo estágio, consideramos que os objetivos traçados inicialmente foram alcançados, assim como o desenvolvimento das competências específicas do Enfermeiro Especialista com a execução de cuidados especializados à Pessoa em Situação Crítica. Para concretizar a aquisição e desenvolvimento das competências assim como dos objetivos foi feito um longo percurso com necessidade de muito suporte teórico, evidências científicas, observação, autoquestionamentos, questionamento do tutor e de toda a equipa de enfermagem. Fazendo uma reflexão crítica da unidade, do nosso ponto de vista, existe por vezes, uma incorreta utilização desta, pois os doentes permanecem por períodos mais longos do que seria esperado. A falta de vagas nos serviços de medicina e de cuidados intermédios condiciona a saída dos doentes da UCIP, comportando deste modo, gastos desnecessários a nível de recursos humanos e materiais. Esta falta de vagas, ainda se agrava mais, devido às 80 reformulações dos serviços para acolher doentes positivos ou negativos para a COVID-19. Gostaríamos de salientar que isto é uma problemática com grande impacto no doente, porque esta unidade está muito bem estruturada para doentes de cuidados intensivos, mas quando estes doentes apresentam melhorias, com necessidade de otimizar outras áreas como recuperação da autonomia no autocuidado, fica muito comprometido, pois o serviço não tem casas de banho para doentes, por exemplo. Recentemente, houve necessidade de adquirir suporte amovíveis com televisões para promover o conforto do doente. Foi notória a nossa evolução. Tornamos os medos, receios e fraquezas, em certezas, convicção e competência. Partimos desta experiência com uma bagagem recheada de conhecimentos que, com toda a certeza fará parte da nossa prática diária. Com este percurso, aprendemos algo fantástico, que tem tanto de complexo como de simplicidade, mas que talvez possa ser o segredo, que fez toda a diferença na transição de enfermeiros de cuidados gerais para enfermeiros de cuidados especializados à Pessoa em Situação Crítica. O pensamento crítico na execução das tarefas. Um exemplo prático e simples: aspirar secreções qualquer enfermeiro sabe, mas aprendemos que vai muito mais além do que a execução perfeita da técnica. Aprendemos que teríamos de perceber se o doente estaria bem analgesiado, bem sedado, para diminuir o desconforto e reatividade provocada pela técnica, pensar que antes de aspirar teria de pré-oxigenar o doente, para não dessaturar, teria de silenciar o ventilador e os monitores para diminuir o ruído, pelo bem-estar do doente que cuidamos, mas também pelos outros doentes e profissionais que lá se encontram. Isto é ser enfermeiro especialista na área da Pessoa em Situação Crítica, com competência, desenvolver uma visão holística sobre o doente, fazer uma análise critica e reflexiva dos nossos cuidados tendo sempre como foco a pessoa, família/cuidador. Consideramos que o nosso desenvolvimento profissional assentou em quatro domínios: competências genéricas, competências especificas de enfermeiro especialista, competências especificas de enfermeiro especialista em Médico-Cirúrgica, e competências especificas em enfermagem Médico-Cirúrgica na área da Pessoa em Situação Crítica. 81 5. Conclusão Os cuidados de saúde e consequentemente os cuidados de enfermagem, assumem hoje uma maior exigência técnica e científica, sendo a diferenciação e a especialização, cada vez mais uma realidade. Num cenário em que a saúde se encontra em constante mutação, torna-se evidente a necessidade dos profissionais acrescentarem conhecimentos, aptidões e competências específicas que se reflitam na prática, em busca da qualidade dos cuidados, sem nunca esquecer que uma prática baseada na evidência constitui um pré-requisito para a excelência e segurança dos cuidados. A enfermagem, disciplina que se materializa numa profissão autónoma, foi-se redefinindo, reinventando e adaptando às exigências permanentes da evolução, desafiando o enfermeiro a atualizar o seu corpo de conhecimentos, tornando-o cada vez mais profundo e especializado de forma a cuidar daqueles que vivenciam processos complexos de doença crítica e que estão, obviamente, fragilizados e vulneráveis. O enfermeiro especialista é aquele a quem se reconhece competência científica, técnica e humana na prestação de cuidados, aquele que assume um entendimento profundo sobre as respostas humanas da pessoa, família e ou cuidador, aos processos de vida, doença ou morte. No que se refere especificamente ao enfermeiro especialista em enfermagem à Pessoa em Situação Crítica, este é o mais capacitado para uma avaliação diagnóstica e uma monitorização constante, conhecendo a condição de saúde da pessoa, prevendo e antecipando possíveis alterações, atuando de forma eficaz e eficiente, tendo em vista a segurança da mesma e a melhoria da qualidade dos cuidados. Foi com estas características em mente que trabalhamos arduamente, dia após dia, com o intuito de absorver o máximo de conhecimento, que aprofundamos saberes e fomos desenvolvendo competências. O nosso percurso formativo, no que respeita às competências na área da Pessoa em Situação Crítica, assentou numa prática baseada na evidência, como forma de validação das atividades e das intervenções, agindo em conformidade com o conhecimento ético e legal, rumo a uma evolução da prática de enfermagem especializada. 82 Os estágios são promotores de formação e reflexão da prática, permitindo desenvolver e adquirir um conjunto de competências que integram o saber-saber, saber-fazer, saber-ser e saber-aprender, sem nunca esquecer, que têm de ser sustentados pela melhor evidência científica. As UCI são complexas, permitem o desenvolvimento de competências específicas de enfermagem no cuidado à Pessoa em Situação Crítica, motivo pelo qual escolhemos uma UCIP para realizar o nosso estágio. Este serviço, composto por 12 unidades, esteve quase sempre lotado, assegurando o tratamento e encaminhamento dos doentes, sendo eles vítimas de trauma, doença súbita ou agravada que se encontravam em risco de vida e/ou disfunção orgânica e que pudesse constituir risco de vida. Esta diversidade de situações clínicas graves e complexas, em contexto de sala de emergência ou internamento, foram uma mais-valia para a aquisição de conhecimentos, habilidades e competências técnicas e relacionais que vão ser transpostos para o local de trabalho atual, permitindo uma abordagem estruturada, organizada com a máxima eficácia e eficiência, contribuindo para a melhoria da qualidade dos cuidados ao doente crítico. Todo o receio e dificuldades iniciais se transformaram em desafios e foram sucessivamente ultrapassados com o estudo, dedicação, esforço e motivação, salientando o apoio do enfermeiro tutor, assim como de toda a equipa multidisciplinar que nos acolheu e ajudou a crescer a nível profissional e pessoal desde o primeiro dia. Durante o período de estágio, desenvolvemos um projeto de intervenção em serviço seguindo a Metodologia de Projeto, onde procuramos interceder na gestão de risco de incidentes terapêuticos na Pessoa em Situação Crítica, na melhoria e segurança dos cuidados de enfermagem. Elegemos este tema por ser uma área onde poderíamos contribuir no aperfeiçoamento e uniformização de algumas práticas de enfermagem, como a preparação e administração terapêutica, contribuindo para a redução de incidentes terapêuticos. Os doentes admitidos nas UCI estão particularmente vulneráveis à ocorrência de eventos adversos durante os cuidados, devido à complexidade da doença em si, das inúmeras terapêuticas administradas, mas também devido às caraterísticas dos próprios serviços. Sendo unidades que acolhem o doente crítico, exigem tomadas de decisão rápidas e nem sempre fáceis, requerem profissionais treinados para utilização de tecnologia sofisticada, técnicas de 83 diagnóstico e terapêutica complexas, com um amplo conhecimento teórico-prático a fim de conseguir dar resposta às situações de emergência (Samico et al., 2021). Segundo a OMS, estima-se que 8% a 10% dos doentes internados em UCI são vítimas de incidentes, devido a práticas pouco seguras na utilização da medicação que se traduz em prejuízo para o doente, para o profissional e para a instituição hospitalar, sendo indesejável para alcançar a qualidade dos cuidados. Perante isto, com o apoio do enfermeiro tutor e professor orientador do estágio, o projeto de intervenção em serviço ganhou forma e culminou na elaboração de uma tabela “Reconstituir e Diluir com Segurança” e de um manual “Medicação no Tratamento da Pessoa em Situação Crítica”. Trabalhos disponibilizados em formato digital e em suporte de papel no local de estágio e pessoalmente a todos os enfermeiros, por mail institucional. Concluído o relatório de estágio, sentimos que os objetivos definidos inicialmente, enquadrando teoricamente o tema, descrevendo a operacionalização do projeto de intervenção em serviço, desenvolvendo trabalhos que visam a redução de incidentes terapêuticos com foco na promoção de práticas seguras e na qualidade dos cuidados prestados à Pessoa em Situação Crítica, foram alcançados. Consideramos ainda, ter desenvolvido e adquirido as competências necessárias para intervir perante a Pessoa em Situação Crítica, no entanto, estamos conscientes que este foi apenas o início de uma longa aprendizagem. Tendo presente que o conhecimento em enfermagem resulta da prática e da reflexão sobre a prática e a investigação, terminamos com uma afirmação de Freud, “Nunca tenha certeza de nada, porque a sabedoria começa com a dúvida”. 84 6. Referências Bibliográficas Benner, P. (2001). De iniciado a perito: Excelência e poder na prática clínica de enfermagem. Comemorativa (1th ed). Traduzido por Queirós, A. & Lourenço, B., Coimbra, Quarteto. Camiré, E., Moyen, E. & Stelfox, H. (2009). Medication errors in critical care: risk factors, prevention and disclosure. CMAJ April 28, 2009 180 (9) 936-943; https://doi.org/10.1503/cmaj.080869 Castilho, A. (2014). 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