Preservación alveolar y Socket Shield: cómo, cuándo y por qué

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Departamento de Estomatología TRABAJO DE FIN DE GRADO PRESERVACIÓN ALVEOLAR Y SOCKET SHIELD: CÓMO, CUÁNDO Y POR QUÉ Carmen Arrieta Navas Directores: Dr. Torres Lagares y Dra. Gutiérrez Corrales Sevilla, 2021 Trabajo de Fin de Grado Carmen Arrieta Navas Trabajo de Fin de Grado Carmen Arrieta Navas Trabajo de Fin de Grado Carmen Arrieta Navas AGRADECIMIENTOS Este Trabajo de Fin de Grado supone un principio y un final. Con él concluye mi primera etapa de formación en Odontología a la vez que da paso a otra que me permitirá crecer en lo que será mi profesión desde este momento. De esta manera, quiero comenzar agradeciendo a todo el claustro de profesores que han permitido mi formación, y en especial a mis tutores Daniel Torres Lagares y Aída Gutiérrez Corrales por mostrarme su pasión por la Cirugía Bucal y guiarme en la realización de este trabajo. A mis padres, Carmen y Javier, por enseñarme desde muy pequeña que con esfuerzo, trabajo y constancia, las metas son más fáciles de conseguir. Gracias por apoyarme en mis decisiones, confiar y creer en mí. A Pablo, que siempre ha estado a mi lado, por escucharme y animarme siempre que lo he necesitado y por toda la ayuda que me ha dado incluso perteneciendo a un mundo que dista tanto de la Odontología. A María por acompañarme en cada práctica y a mis compañeras Alejandra, Laura y Victoria, por acompañarme en estos años de carrera, por todos los momentos que hemos compartido y por tantos recuerdos que permanecerán para siempre. Habéis hecho estos cinco años mucho más bonitos. Sin todos vosotros, esto no hubiera sido posible. Trabajo de Fin de Grado Carmen Arrieta Navas ÍNDICE 1. RESUMEN/ABSTRACT……………………………………..……………………………1 2. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………….3 3. OBJETIVOS………………………………………………………………………………..7 4. MATERIAL Y MÉTODO…………………………………………………………………8 5. RESULTADOS……………………………………………………………………………..9 6. DISCUSIÓN…………………………………………………………………………….…14 6.1. Planificación de la Técnica Quirúrgica………………………………………………...14 6.2. Secuencia Quirúrgica…………………………………………………………………...15 6.2.1. DECORONACIÓN Y REMOCIÓN DEL POSTE ENDODÓNTICO…………………15 6.2.2. PREPARACIÓN DEL LECHO IMPLANTARIO…………………………………......16 6.2.3. SECCIÓN DE LA RAÍZ Y REMOCIÓN DEL FRAGMENTO PALATINO Y DEL ÁPICE…………………………………………………………………..17 6.2.4. PREPARACIÓN DEL SHIELD HORIZONTAL Y VERTICALMENTE…………….18 6.2.5. PREPARACIÓN CORONAL DEL SHIELD…………………………………………..19 6.2.6. CONTROL DE LA ESTABILIDAD E INTEGRIDAD DEL SHIELD………………..20 6.2.7. INSERCIÓN DEL IMPLANTE………………………………………………………..21 6.2.8. MANEJO DEL GAP……………………………………………………………………22 6.2.9. MANEJO DE TEJIDOS BLANDOS…………………………………………………..23 6.2.10. MANTENIMIENTO POSTOPERATORIO………………………………………….24 6.3. Complicaciones………………………………………………………………………….25 7. CONCLUSIONES………………………………………………………………………...28 8. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………….29 Trabajo de Fin de Grado Carmen Arrieta Navas 1 1. RESUMEN La técnica del socket shield constituye un procedimiento de preservación alveolar perteneciente a las técnicas de extracción parcial (partial extraction therapies, PET) aplicada a implantes inmediatos, donde un fragmento de dentina radicular es mantenido en la zona vestibular con el fin de conservar la cortical ósea vestibular en zonas con alta demanda estética. La evidencia científica concluye que esta técnica supone una opción terapéutica con altas garantías de éxito siempre y cuando se cumpla una serie de factores condicionantes en el pronóstico de la intervención, tales como la ausencia de movilidad y de antecedentes de enfermedad periodontal, fracturas que afecten a la zona vestibular de la raíz o defectos en la tabla externa del diente que va a ser sometido a esta técnica. Del mismo modo, también condicionarán su éxito un grosor y una altura adecuados del shield que permitan el correcto posicionamiento tridimensional del implante, así como un adecuado espacio protésico que a su vez propicie una buena infiltración de tejidos blandos para así conseguir un perfil de emergencia y restauración estéticos. Sin embargo, los estudios consultados concluyen que no está exenta de complicaciones, siendo estas la exposición tanto interna como externa del shield, movilidad o migración del mismo, infección o fallo en la osteointegración. Por todo ello, decidimos centrar el presente Trabajo de Fin de Grado en la actualización del conocimiento de la técnica del socket shield y los parámetros que influyen en las tasas de éxito de este procedimiento para la colocación de implantes inmediatos, así como en aquellos que son más tendentes a propiciar complicaciones en los resultados de la misma con el fin de evitarlos. Trabajo de Fin de Grado Carmen Arrieta Navas 2 ABSTRACT The socket shield technique constitutes a preservation of the alveolar ridge procedure belonging to partial extraction therapies applied to immediate implants, where a dentine root fragment is kept in the buccal portion with the purpose of preserving the buccal plate in high aesthetic requirements areas. Scientific evidence concludes that this technique entails a therapeutic option with high guarantees of success as long as a series of conditioning factors are met in the prognosis of the intervention, such as the absence of mobility and periodontal disease history, fractures affecting the facial root aspect or facial bone dehiscence in the tooth that will be subject to this technique. In the same way, its success will also be determined by an adequate thickness and height of the shield that allow the correct three-dimensional positioning of the implant, as well as an adequate prosthetic space that contributes to a good infiltration of soft tissues in order to achieve an emergence profile and aesthetic restoration. Nevertheless, the studies consulted conclude that it is not exempt from complications like internal and external shield exposure, its mobility or migration, infection, or failure to osseointegration. Therefore, we have decided to focus this End-Of-Degree Project on updating knowledge of the socket shield technique and the factors that influence the success rates of this procedure for the placement of immediate implants, as well as those that are more likely to cause complications in its results in order to avoid them. Trabajo de Fin de Grado Carmen Arrieta Navas 3 2. INTRODUCCIÓN Un tratamiento implantológico tal como lo conocemos hoy en día, no radica únicamente en conseguir una correcta oseointegración; nuestro objetivo debe ser obtener una restauración estética con tejidos estables a largo plazo, es decir, el implante debe acompañarse de un tejido gingival sano, armonioso y agradable visualmente, donde tanto la estética rosa como la blanca cohesionen perfectamente1,2. Mantener tanto los tejidos blandos como duros tras una exodoncia sigue siendo uno de los mayores retos en la implantología y aún más en las zonas estéticas, siendo la completa preservación o reconstrucción de los tejidos blandos periimplantarios solo ostensible en ciertos casos. Concretamente, la zona vestibular del alveolo postextracción es el área más susceptible a la pérdida ósea, lugar en el que se ha reportado una pérdida de hasta 4 mm de la tabla vestibular en un 42% de los casos3,4. Varios estudios han concretado que tras el primer año de tratamiento con implantes, es esperable alrededor de 1 mm de recesión en los tejidos blandos periimplantarios en la zona vestibular5 y, aunque no afecte a la supervivencia implantaria, presenta un gran impacto especialmente en zonas de alta demanda estética3. Así, el compromiso estético puede manifestarse mediante recesión vertical en el área vestibular o interproximal, pérdida del contorno vestibular en la dimensión horizontal y también, mediante la alteración del color del tejido blando y la textura superficial del mismo4. Estos cambios pueden ser consecuencia de varios factores resultantes de la extracción dental, tales como el propio trauma mecánico, la presencia de microorganismos en el alveolo expuesto a la cavidad oral, la interrupción del suministro sanguíneo al periostio tras la elevación de colgajo o los factores de riesgo inherentes al paciente, destacando el hábito tabáquico o la acumulación de placa. Así mismo, dos factores etiológicos de gran importancia identificados en este contexto son el grosor de la tabla ósea vestibular y la pérdida de tejido periodontal4; debemos tener en cuenta que el aporte sanguíneo del hueso alveolar proviene principalmente del periodonto, periostio y médula ósea del hueso esponjoso. Sin embargo, la tabla ósea vestibular carece del aporte sanguíneo procedente de este último, lo que la hace más susceptible a la reabsorción tras una exodoncia. Este acto quirúrgico, a su vez, provoca que se suprima la vascularización del hueso alveolar proveniente del ligamento periodontal. En consecuencia, la reabsorción del alveolo postextracción es inevitable1,6. Adicionalmente, la mera colocación de implantes inmediatos no afecta al proceso de reabsorción de la tabla vestibular, por lo que para prevenirlo, se han realizado modificaciones en la técnica implantológica tales como una posición más hacia palatino/lingual de los Trabajo de Fin de Grado Carmen Arrieta Navas 4 implantes, implantes que permitan cambio de plataforma, injerto óseo entre el implante y la tabla ósea vestibular, injerto conectivo, provisionalización inmediata y colocación de implantes sin elevación de colgajo, donde solo el primero de ellos consigue reducir la recesión del tejido blando con alto grado de fiabilidad3,4. No debemos olvidar que una vez que ya se ha producido dicha recesión, será todo un reto lograr una reconstrucción completa del defecto, por lo que para conseguir una buena estética final en un implante unitario situado en la región anterior, es necesario preservar y mantener intactas la anatomía ósea y la arquitectura gingival3,7. Para abordar este problema, las técnicas de extracción parcial (partial extraction therapies, PET) proponen la retención de una parte de la raíz con el fin de mantener el periodonto vestibular1. Cronológicamente, la primera vez que se abogó por este tipo de procedimientos fue en 1953 con la técnica de la raíz sumergida, donde se propone retener la raíz de un diente decoronado bajo prótesis completa removible para así mantener los procesos alveolares en las tres dimensiones del espacio. En 2007, este mismo concepto se aplicó bajo los pónticos de puentes fijos. Este procedimiento se sustenta en la íntima relación entre la génesis y erupción dental con el desarrollo de los procesos alveolares, observándose claramente en casos de anquilosis o agenesia, donde hay una evidente reducción o ausencia de crecimiento del hueso alveolar1,8. Cualquiera de estas técnicas de retención de raíces en el alveolo funcionan debido a un mismo principio: el mantenimiento de la inserción periodontal incluyendo el cemento, el ligamento periodontal y el hueso subyacente4. No fue hasta 2010 cuando se introdujo por primera vez la técnica del socket shield: Hürzeler et al.9 abordaron una nueva técnica para implantes inmediatos en zonas de alta demanda estéticas, consistente en el mantenimiento la parte vestibular de la raíz, con ligamento periodontal sano en intacto, adyacente al implante. A su misma vez, se trataba de una técnica menos invasiva que las demás y que conseguía altos niveles de estética. En un modelo preclínico sobre perro, este mismo grupo de estudio observó histológicamente la ausencia de remodelación en la zona vestibular, así como la formación de neocemento en la superficie del implante en las áreas donde este contactaba con el fragmento radicular. Más tarde no se observaron cambios clínicos, confirmando de esta manera, la osteointegración. De forma resumida, la técnica del socket shield original propuesta por Hürzeler et al.9 consiste en seccionar longitudinalmente en dos mitades la raíz de un diente previamente decoronado: la mitad palatina se extrae mientras que la bucal se retiene dentro del alveolo. A continuación, se realiza el fresado para la colocación de un implante inmediato con abordaje palatino, lo que da como resultado que el titanio del implante se sitúe en estrecho contacto con Trabajo de Fin de Grado Carmen Arrieta Navas 11 Ganz SD, Tawil I. Guided applications for partial extraction therapy. Dent Today. 2020 Presentación de caso clínico Describir métodos de la técnica de socket shield usando una guía quirúrgica completa, utilizando herramientas de planificación de tratamiento avanzadas y de última generación, software de diseño 3D, impresión 3D, y/o férulas quirúrgicas CAD/CAM. 1 implante (21), fractura horizontal 8 semanas Observación clínica Escáner intraoral Radiología ISQ Ninguna/100% En el momento de colocación del implante: - ISQ: 76 A las 8 semanas: - ISQ: 80 - Socket shield intacto - Excelente conservación del perfil de los tejidos blandos en la zona del implante, con volumen mantenido y buen perfil de emergencia Los conceptos de técnicas de extracción parcial (PET) y socket shield han ganado popularidad a medida que se han perfeccionado y demostrado eficacia a largo plazo. La técnica PET ha demostrado preservar el hueso marginal y el volumen de tejido blando con y sin implante inmediato, pero aún son muy sensibles a la técnica. Por ello, un entendimiento de la anatomía 3D es esencial para el éxito del tratamiento. Las herramientas de software permiten una correcta planificación del caso así como obtener una guía quirúrgica con 4 insertos para las diferentes fases de la técnica. Son necesarios más estudios a largo plazo. Zhang X, Wang J, Wan Q, Li L. Guided residual root preparation for socket shield procedures: A clinical report. J Prosthet Dent. 2020 Presentación de caso clínico Describir un protocolo digital para la técnica del socket shield mediante guías quirúrgicas para una preparación más rápida y precisa del del mismo 1 implante (11), fractura horizontal Sin injerto 12 meses Observación clínica Radiología Pequeña perforación en el ápice del implante/100% De forma inmediata: - Discrepancia insignificante en la morfología del socket shield y de la posición del implante con respecto a lo planeado A los 6 meses: - Perfil de emergencia óptimo - Corona cerámica con buena función y estética A los 12 meses: - Tejidos duros y blandos con apariencia sana La fabricación de 2 guías quirúrgicas, ayudarían a reducir las posibles complicaciones derivadas de la preparación del socket shield y la colocación del implante incorrectos, proporcionando una técnica quirúrgica más exacta. Jones A. Open flap strategies in socket shield therapy. Int J Esthet Dent. 2020 Presentación de caso clínico Describir la combinación de dos tipos de colgajo combinados en la técnica del socket shield sin perjudicar la estética final 1 implante (11), fractura horizontal Sin injerto 12 meses Observación clínica Radiología Ninguna/100% A los 3 meses: - Tras quitar el pilar de cicatrización: perfil de emergencia adecuado con volumen y forma bien mantenidos - Preservación de la tabla vestibular A los 12 meses: - Tejidos blando mantenido, con buen color, textura, volumen y contornos - Sin cicatrices visibles relacionadas con los colgajos Una mejor visibilidad durante la parte más crítica del proceso (extracción parcial de la raíz y preparación del shield) puede ayudar a reducir el estrés intraoperatorio. La técnica de socket shield a colgajo abierto es comparable con la técnica sin colgajo, con compromiso estético mínimo. Son necesarios más estudios para estandarizar una técnica de socket shield a colgajo abierto en áreas estéticas. Trabajo de Fin de Grado Carmen Arrieta Navas 12 Gluckman H, Salama M, Du Toit J. Partial Extraction Therapies (PET) Part 2: Procedures and Technical Aspects. Int J Periodontics Restorative Dent. 2017 Estudio descriptivo Facilitar la realización y presentación de informes sobre el socket shield y la acumulación de datos clínicos y de investigación significativos, que permitan analizar la validez de la técnica, o su falta, en la odontología restauradora y de implantes - - - - - Las terapias de extracción parcial son un conjunto de técnicas prometedoras que pueden alterar significativamente el futuro del manejo postextracción. De igual importancia son el grado avanzado de conocimientos y la experiencia requerida para aplicar estas técnicas. Se necesita más evidencia histológica y estudios a largo plazo para que formen parte de la práctica clínica diaria. Gluckman H, Nagy K, Du Toit J. Prosthetic management of implants placed with the socket shield technique. J Prosthet Dent. 2019 Estudio descriptivo Proporcionar un manejo paso a paso del socket shield y de la restauración protésica con el fin de limitar sus complicaciones - - - - - La adición de nieva literatura a la técnica permite la reducción de complicaciones y un mejor manejo de las mismas. La exposición interna del shield puede ser manejada adecuadamente mediante la reducción de la porción coronal. En este artículo se enfatiza el enfoque prostético para reducir tal complicación, que debe ser preparada con una forma de “S” para permitir la mayor infiltración de tejido blando. Staehler P, Abraha SM, Bastos J, Zuhr O, Hürzeler M. The socket shield technique: a step-by-step protocol after 12 years of experience. Int J Esthet Dent. 2020 Estudio descriptivo Estandarizar el protocolo de la técnica del socket shield así como formas de minimizar las posibles complicaciones asociadas a la misma mediante el concepto de “locking” - - - - - Las últimas revisiones sistemáticas junto con su experiencia sugieren que la técnica es predecible y aporta resultados satisfactorios a corto y largo plazo. Se introduce el concepto de “locking” el shield para prevenir su migración hacia coronal. Con las indicaciones correctas, esta técnica aporta una nueva opción de tratamiento en áreas muy estéticas. Trabajo de Fin de Grado Carmen Arrieta Navas 13 Gluckman H, Salama M, Du Toit J. A retrospective evaluation of 128 socket shield cases in the esthetic zone and posterior sites: Partial extraction therapy with up to 4 years follow-up. Clin Implant Dent Relat Res. 2018 Estudio retrospectivo Informar sobre la supervivencia de los implantes colocados con la técnica de socket shield en un gran número de pacientes en un seguimiento a medio plazo, incluyendo las complicaciones y cómo se manejaron 128 implantes 1-4 años Observación clínica Radiología Fallo en la osteointegración: 5; infección: 3; migración del shield: 1; exposición interna: 12; exposición externa: 4/96,1% La complicación más común fue la exposición interna del socket shield, donde la causa más probable es la falta de espacio entre el límite coronal del socket shield y el contorno subgingival de la corona. Por ello, se recomienda reducir el socket shield al nivel del hueso y crear un chamfer en los 2 mm crestales del mismo, para así dotar de más espacio protésico entre el socket shield y el contorno subgingival de la corona. A pesar de la sensibilidad de la técnica y la necesidad de ensayos de control aleatorizados, esta serie de casos demuestra que el socket shield funciona de manera competitiva en comparación con las tasas de supervivencia implante inmediato convencional y diferido. Bäumer D, Zuhr O, Rebele S, Hürzeler M. Socket Shield Technique for immediate implant placement - clinical, radiographic and volumetric data after 5 years. Clin Oral Implants Res. 2017 Estudio retrospectivo Obtener más información sobre la seguridad de la técnica sobre las complicaciones biológicas e implantológicas a largo plazo, así como observar la apariencia de los tejidos periimplantarios. Evaluar los cambios volumétricos del contorno facial afectado y la estética a largo plazo. 10 implantes Proteínas de matriz del esmalte (Emdogain™) Sin injerto 51-63 meses (media de 58 meses) Observación clínica (profundidad de sondaje, sangrado al sondaje, ancho de encía queratinizada por vestibular) Radiología Modelos de escayola escaneados en 3D Índice estético rosa (PES) Ninguna/100% Tras finalizar el estudio: - Sin signos de mucositis periimplantaria al sondaje - Ancho de encía queratinizada vestibular suficiente: 3-5 mm - Pérdida de tejido blando vestibular en sentido orofacial media: -0,37 ± 0,18 mm - Recesión en el centro vestibular media: - 0,33 ± 0,23 mm - Recesión en el centro vestibular media de los dientes adyacentes al implante: 0,38 ± 0,27 mm - Pérdida ósea marginal media en mesial del implante: 0,33 ± 0,43 mm - Pérdida ósea marginal media en distal del implante: 0,17 ± 0,36 mm - Índice estético rosa medio: 12 Los resultados de este estudio y la creciente disponibilidad de literatura sitúan al socket shield como una técnica prometedora para el abordaje implantológico en zonas estéticas. Sigue siendo demasiado temprano para aplicarlo en la rutina clínica, por lo que se necesitan más estudios a largo plazo antes de poder dar una recomendación general de tratamiento. Han C-H, Park K-B, Mangano FG. The Modified Socket Shield Technique. J Craniofac Surg. 2018 Estudio prospectivo Investigar las tasas de supervivencia, estabilidad y complicaciones de los implantes colocados usando una técnica modificada de socket shield 40 implantes (varios pacientes con múltiples implantes: 1 paciente recibió 6 implantes, 1 recibió 3 y 3 recibieron 2 implantes) 34 implantes maxilares y 6 mandibulares 12 implantes posicionados en los incisivos centrales, 10 en incisivos laterales, 5 en caninos y 10 en premolares 12 meses Observación clínica Radiología Estabilidad implantológica (torque de inserción, ISQ, Resonance Frequency Analysis) Pérdida de 1 pilar, sin complicaciones biológicas/100% Tras la colocación del implante: - Torque de inserción: media de 36.9 N/cm - ISQ: media de 72,9 A la semana: - ISQ: media de 76,2 A las 2 semanas: - ISQ: media de 73,3 Al mes: - ISQ: media de 71,7 A los 2 meses: - ISQ: media de 73,1 A los 3 meses: - ISQ: media de 74,4 A los 12 meses: - ISQ: media de 74,6 Dentro de los límites de este estudio, la técnica del socket shield modificado parece ser un procedimiento seguro y exitoso con alta tasa de supervivencia del implante (100% tras 1 año) y baja tasa de complicaciones (no se encontraron complicaciones biológicas). Estudios de seguimiento a largo plazo son necesarios para confirmar estos resultados. Tabla 2. Resumen del contenido de los artículos seleccionados. Trabajo de Fin de Grado Carmen Arrieta Navas 14 6. DISCUSIÓN 6.1. Planificación de la Técnica Quirúrgica Antes de la intervención es necesario realizar una buena historia clínica tanto médica como odontológica. Clínicamente no deben existir fracturas verticales, horizontales u oblicuas detectables en la zona vestibular12. Tras ello, se debe planear digitalmente la posición del implante mediante escáner óptico y CBCT, donde el hecho de implementar un socket shield no debe influir en la misma. Los cortes del CBCT permitirán visualizar una posible infección apical, reabsorción, fenestraciones o dehiscencias en la tabla vestibular, así como la posibilidad de medir tanto el ancho como el largo de la raíz a seccionar1,10,12. Además, con el corte longitudinal del CBCT y un software de planificación de tratamiento se podrá determinar cuál será la trayectoria de fresado para seccionar de forma precisa la raíz hasta su ápice, así como para insertar el implante con la relación deseada con respecto al shield14. Zuhr et al.3 observaron que el crecimiento del maxilar en sentido antero-caudal puede resultar en complicaciones para la técnica: el shield también podría migrar en esta dirección, entrando en contacto con la corona protésica y resultando móvil, lo que pareció deberse a la escasa longitud en sentido apicocoronal y a que no fue “bloqueado”. Así, se introduce por primera vez el concepto de “locking” de la mano de Staehler et al.12. De este modo, aparte de conseguir el componente biológico de la técnica mediante la preservación de una pequeña porción de ligamento periodontal, se pretende evitar el movimiento antero-caudal del shield de dentina, comparable con la anquilosis que ocurre en los implantes. Para ello, este “locking” se puede obtener de dos formas12. La primera implica un principio mecánico. En ella, se consigue bloquear el shield con las roscas del implante en la zona apical, lo que se logra con un mayor grosor de dentina en dicha área. Otra posibilidad es extender el fragmento radicular hasta la zona interproximal tal y como sugieren Kan y Rungcharassaeng15 (figura 1). Cabe destacar que el hombro del implante no debe tener contacto con el shield y que el contacto de este con el implante debe ser siempre por debajo del nivel óseo12. Figura 1. A: Vista sagital del locking mecánico en apical. B: Vista oclusal del locking mecánico en la zona interproximal.12 A B Trabajo de Fin de Grado Carmen Arrieta Navas 15 La segunda posibilidad consiste en un abordaje biológico, donde se pretende crear una anquilosis no inflamatoria entre la dentina del shield y la superficie del implante. Por ello, el objetivo será dejar tanta dentina radicular como sea posible para facilitar dicha anquilosis. De igual manera, los extremos interproximales del shield deben ser reducidos para permitir una correcta vascularización y la subsiguiente osteogénesis con anquilosis.12 6.2. Secuencia Quirúrgica A continuación, se procederá a describir la técnica del socket shield paso a paso (figura 2) y a compararla contrastando las diferentes posiciones. Previa a la intervención, algunos autores recomiendan la administración profiláctica de 2 g de amoxicilina o 600 mg de clindamicina en alérgicos a la penicilina, una12 o dos2 hora antes de la cirugía. Figura 2. Esquema de la técnica del socket shield paso a paso.16 6.2.1. DECORONACIÓN Y REMOCIÓN DEL POSTE ENDODÓNTICO En primer lugar y tras conseguir una buena anestesia local, se decorona el diente con la precaución de no dañar estructuras adyacentes10. Si existe una corona protésica, debe ser removida antes de comenzar con el procedimiento. Por su parte, los postes metálicos se Trabajo de Fin de Grado Carmen Arrieta Navas 16 eliminarán mediante el corte de la dentina, principalmente en la zona palatina para evitar dañar la parte vestibular; los de fibra de vidrio y las obturaciones de composite, serán retirados con una fresa de Lindemann pequeña12. Tras ello, se procederá a reducir la corona hasta el nivel de la encía10,12 o 1 mm apical al margen tal como señalan Roe et al.5. Esto se realizará con la ayuda de una fresa recta de diamante a alta velocidad y abundante irrigación10. 6.2.2. PREPARACIÓN DEL LECHO IMPLANTARIO Autores como Staehler et al.12, Zhang et al.6 y Ganz et al.14 realizan este paso con la ayuda de una guía quirúrgica, lo que se puede lograr de varias formas. La primera de ellas consiste en la creación de dos férulas quirúrgicas: una para una preparación rigurosa del diente remanente siguiendo el eje longitudinal de la raíz, y una segunda, para la correcta colocación del implante. Esto nos permitirá fresar hasta el ápice para eliminarlo de forma adecuada y colocar a continuación el implante sin que entre en conflicto con el shield6. La segunda de ellas, denominada por Ganz et al.14 como la Stackable Tooth-Borne Guide (STBG), consiste en realizar una férula con 4 componentes diferenciados: la guía base, una para el fresado de la raíz hasta apical, otra en forma de media luna para dar forma a los fragmentos radiculares y una última para la osteotomía y la colocación del implante. Por su parte, Staehler et al.12 preparan el lecho utilizando una fresa inicial de 2 mm junto con la férula quirúrgica y hacia la pared palatina (imagen 1), siguiendo el protocolo de fresado de la marca y teniendo en cuenta que el lecho no seguirá el curso del canal radicular, sino que quedará palatinizado con respecto a este. Así, deciden fresar a través de la raíz y posteriormente realizar el corte mesiodistal, proporcionando más estabilidad mecánica a la fresa de osteotomía comparada con el alveolo postextracción vacío. Imagen 1. Preparación del lecho implantario a través de la raíz utilizando una guía quirúrgica y una fresa inicial de 2 mm.12 Trabajo de Fin de Grado Carmen Arrieta Navas 17 Bäumer et al.4 omiten la fabricación de una férula quirúrgica, de modo que realizan la osteotomía a través de la propia raíz, lo que se asemejaría a fresar sobre un hueso D1 cuando las fresas son nuevas. Un factor a tener en cuenta es la dureza de la dentina con respecto al hueso, lo que puede traducirse en una reducción de la eficiencia de corte de las fresas de osteotomía si estas entran en contacto con la dentina del shield durante el fresado. Esto puede tener como consecuencia que las fresas se desvíen hacia la ruta de menor resistencia, en este caso, el hueso palatino, lo que ubicaría el implante en una posición no deseada. De igual manera, la vibración del fresado podría debilitar el contacto raíz-hueso y/o dañar la tabla vestibular5. En cambio, Gluckman et al.10 primero ensanchan el canal radicular hasta el ápice y posteriormente seccionan la raíz mesiodistalmente sin la necesidad de guía quirúrgica, no realizando la osteotomía hasta que la porción palatina de la raíz es extraída, diferenciándose así del grupo anterior. 6.2.3. SECCIÓN DE LA RAÍZ Y REMOCIÓN DEL FRAGMENTO PALATINO Y DEL ÁPICE Cuando hemos realizado la osteotomía palatinizada con respecto a la raíz, el remanente palatino será, en la mayoría de las ocasiones, muy fino. A continuación, se seccionará mesiodistalmente la raíz creando una mitad vestibular y otra palatina con la ayuda de una fresa de Lindemann pequeña12. En los casos donde no optemos por fresar a través de la raíz, nos ayudaremos de radiografías periapicales junto con limas endodónticas o instrumental rotatorio Gates-Glidden insertado hasta el ápice para orientar y medir la raíz en la radiografía. De esta forma, se seccionará la raíz verticalmente en dirección mesiodistal con una fresa larga de fisura, creando así los dos fragmentos vestibular y palatino1,7. Para una mejor visualización del área quirúrgica, algunos autores optan por la elevación de colgajo. Concretamente, Roe et al.5 y Jones A.13 realizan una incisión semilunar a 5 mm del margen gingival y elevan un colgajo a espesor total, de modo que la tabla vestibular queda expuesta. Posteriormente eliminan el hueso correspondiente al ápice del diente para exponerlo, seccionarlo horizontalmente con una fresa de carburo de tungsteno y retirarlo mediante el uso de elevadores. Este manejo quirúrgico está especialmente indicado en raíces largas con el fin de determinar un correcto eje para seccionar la raíz y remover el ápice si las fresas convencionales no son lo suficientemente largas. Sin embargo, se debe valorar el biotipo Trabajo de Fin de Grado Carmen Arrieta Navas 18 B C A gingival, la exposición gingival en sonrisa y realizar una correcta reposición del colgajo para evitar que afecte en la estética13. Tras seccionar la raíz mesiodistalmente, con la ayuda de una pequeña incisión intrasulcular con microbisturí y un desmotomo recto se moviliza el fragmento palatino, con la precaución de únicamente aplicar fuerzas en la tabla palatina y no dañar el tejido blando o apoyarnos en la porción bucal. Para ello se puede aplicar presión digital para sustentar la sección vestibular y controlar las fuerzas que se aplican10,12. A continuación, el alveolo se desbrida5 (imagen 2). Imagen 2. A: La raíz se secciona mesiodistalmente con una fresa Lindemann pequeña. B: Se realiza una incisión intrasulcular en el área palatina. C: Remoción del fragmento palatino con un desmotomo.12 6.2.4. PREPARACIÓN DEL SHIELD HORIZONTAL Y VERTICALMENTE Preparar el shield con la longitud, grosor y extensión mesiodistal correctos conforma el paso más crítico de la técnica. Por ello, trabajar con magnificación, buena iluminación y visión directa resulta esencial. La preparación del shield se realiza inicialmente con una fresa redonda de 2,8 mm de diámetro siguiendo el canal radicular hasta el ápice, y se reduce en longitud 2-3 mm con una fresa Lindemann pequeña de vástago largo. Esto se realiza para evitar posibles reacciones inflamatorias originadas por las bacterias que puedan invadir las ramificaciones del conducto radicular en el tercio apical. Las radiografías proporcionarán mayor orientación en este paso.12 Dependiendo de si se pretende conseguir un locking mecánico o biológico, como proponen Staehler et al.12, el grosor horizontal puede variar coronoapicalmente. En la opinión de estos autores, un grosor de entre 1 y 2 mm proporciona generalmente la suficiente estabilidad para el shield2,12. Preparar los márgenes interproximales en forma de filo de cuchillo facilita la infiltración de hueso, pero excedernos a la hora de reducirlo puede debilitarlo; lo adecuado sería reducir los 1-2 mm en vestibular hasta 0,5 mm en interproximal12. Otros autores reducen el Trabajo de Fin de Grado Carmen Arrieta Navas 19 grosor del shield hasta 1 mm6, 1,5 mm7, 1,5-2 mm5,13 o incluso a 2-3 mm4. Mientras que un socket shield grueso es más estable, ocupa más espacio para la correcta colocación del implante. Por otro lado, un shield demasiado fino debe evitarse, pues será demasiado inestable. Por ello, se recomendaría reducirlo hasta aproximadamente la mitad de su grosor desde el canal pulpar hasta su límite vestibular1,10, creando una estructura cóncava con forma de C que se extienda de mesial a distal del alveolo5,7,10,12,14. Esto lo realizaríamos con la fresa Lindemann, donde el pequeño sangrado que se pudiese producir en el alveolo conseguiría crear un coágulo estable entre el shield y el pilar de cicatrización o la corona provisional, lo que aumentaría las posibilidades de obtener la máxima infiltración de tejido blando y evitar la exposición12. Cuánto debe extenderse interproximalmente también depende de dos factores. El primero de ellos12, de la presencia de dientes naturales adyacentes, lo que permite un shield estrictamente vestibular (de borde mesial a borde distal). Por el contrario, si se van a colocar dos implantes adyacentes, uno de ellos debe extenderse hasta la zona interproximal para soportar la papila interimplantaria. El segundo radica en la necesidad de un locking mecánico tal y como exponen Staehler et al.12: el shield debe extenderse a la zona interproximal si no se puede conseguir un buen bloqueo con las espiras del implante en la región apical del mismo. En este caso, se opta por el contacto directo entre el implante y el shield en las áreas interproximales, que siempre debe ser por debajo del margen óseo y nunca en la parte coronal. 6.2.5. PREPARACIÓN CORONAL DEL SHIELD Mientras que unos autores recomiendan reducir el shield hasta 1 mm por encima de la cresta ósea vestibular1,4–6,8, otros inciden en la importancia de reducirlo a nivel de la misma2,7,10,13,16. En este sentido, Hürzeler et al.9 en su publicación optan por la primera opción mientras que Gluckman et al.16 encuentran que el riesgo de exposición del shield aumenta cuando no hay suficiente espacio protésico entre el borde coronal del mismo y el contorno subgingival de la corona. Por ello, optan por la segunda posibilidad, permitiendo así que exista el espacio protésico adecuado. De forma intermedia a estas dos tendencias se sitúan Staehler et al.12. Ellos recomiendan reducir el shield a 0,5 mm por encima del nivel óseo vestibular sustentándose en la necesidad de restablecer la barrera de tejido conectivo supracrestal, para lo que sería necesario que el shield se situara por encima del nivel óseo. Esto lo realizan basándose en el estudio de Carnevale et al.17, donde se deduce que preparar el shield a nivel del hueso daría lugar a una reabsorción de 1 mm en la tabla vestibular, de modo que una altura de 0,5 mm Trabajo de Fin de Grado Carmen Arrieta Navas 20 por encima de la cresta ósea correspondería a un punto medio entre el riesgo a la exposición y preservar tanto tejido vestibular como sea posible. La reducción en altura se realiza con una fresa redonda de diamante12, que también nos servirá para realizar un bisel interno en forma de chamfer en los 2 mm coronales de la dentina. Esto nos proporcionará más espacio para la restauración protésica y permitirá una mayor infiltración de tejido blando en la porción transgingival de la prótesis4,5,7,10,16 (imagen 3). Imagen 3. A: El shield se reduce en altura y se crea un chamfer en la porción coronal. B: Preparación final del shield antes de la inserción del implante.12 Finalmente, se curetea la región apical y se irriga abundantemente con el propósito de eliminar cualquier tejido patológico que pudiera existir. Todo ello se comprobará con la ayuda de radiografías periapicales.10 6.2.6. CONTROL DE LA ESTABILIDAD E INTEGRIDAD DEL SHIELD Debe haber ausencia de cracks en la dentina, que pueden ser visualizados con la aplicación de azul de metileno, donde se podrían alojar bacterias que propicien posibles complicaciones en un futuro. Si se detecta alguno, debe ser liberado con la ya mencionada fresa Lindemann, lo que permitiría la correcta infiltración de vasos sanguíneos en el espacio, eliminando microorganismos y propiciando así el crecimiento óseo12. A continuación se comprueba con cautela que no exista movilidad del shield con la ayuda de un fórceps. Si la hubiera, se recomienda su extracción7,12. A B Trabajo de Fin de Grado Carmen Arrieta Navas 27 observándose una fenestración en la zona apical. Esta fue cureteada, al igual que el área del implante afectada, para posteriormente tratarla con ácido cítrico (pH=1 al 50%) durante 30 segundos, consiguiendo desmineralizar el tejido óseo y potenciar los procesos regenerativos. Finalmente se irrigó con solución salina, se rellenó el defecto con xenoinjerto y se suturó. 10 meses tras la segunda intervención no hubo signos clínicos o radiológicos que indicasen un aumento del defecto, es más, se observó un incremento de la radiodensidad en la región expuesta a la cirugía compatible con neoformación ósea. Los mismos autores exponen que aunque las causas de las lesiones periapicales son difíciles de identificar, pueden deberse a reactivaciones de patologías preexistentes, nueva destrucción de tejidos o cicatrices del mismo. Estos cambios pueden desencadenarse por la contaminación de la superficie del implante, calentamiento del hueso durante el fresado, torque excesivo, sobrecarga prematura, fracturas óseas o por la presencia de restos radiculares o cuerpos extraños en el interior del hueso. Cuando una lesión periapical se presenta en un implante donde previamente se situaba un diente tratado endodónticamente, la persistencia de infección previa es muy probable. En este caso, se considera que la causa más probable que hubiera desencadenado la patología apical fuese la extrusión de residuos radiculares o de material de la obturación a la región apical durante la osteotomía y la colocación del implante. Trabajo de Fin de Grado Carmen Arrieta Navas 28 7. CONCLUSIONES 1. Conclusión primera relativa al objetivo específico número 1: La utilización de una férula quirúrgica permite obtener el grosor y forma adecuados del shield así como una colocación más exacta del implante, tanto en relación con el alveolo como al fragmento radicular. Del mismo modo, la creación de un chamfer coronal en la porción interna del shield junto con la individualización del pilar de cicatrización en forma de “S” permiten mayor infiltración de tejidos blandos y mayor espacio protésico. 2. Conclusión segunda relativa al objetivo específico número 2: La complicación más frecuente según los artículos consultados es la exposición interna del shield debido a un groso de más de 1,5 mm y a una altura excesiva de este, por lo que garantizar un grosor y altura adecuados es crucial para el éxito de la cirugía. Por su parte, si el contacto entre el shield y el implante es excesivo, se pueden producir fallos en la osteointegración y daño en el ligamento periodontal, resultando en un shield móvil. 3. Conclusión final relativa al objetivo general: Los estudios consultados para la realización de este Trabajo de Fin de Grado concluyen que la elevación de un colgajo semilunar y un shield con altura máxima de 0,5 mm supracrestales y grosor entre 0,5 y 1,5 mm, contribuyen a garantizar un mayor porcentaje de éxito de la técnica a largo plazo. Trabajo de Fin de Grado Carmen Arrieta Navas 29 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Gluckman H, Salama M, Du Toit J. 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