Tratamiento quirúrgico de la periimplantitis

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Departamento de Estomatología TRABAJO DE FIN DE GRADO DE ODONTOLOGÍA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA PERIIMPLANTITIS Ana María Linares Borrego Mayo, 2021 Tutora: Rocío Santos García FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DR/DRA. ROCÍO SANTOS GARCÍA, PROFESOR/A ASOCIADA ADSCRITA AL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA, COMO DIRECTOR/A DEL TRABAJO FIN DE GRADO. CERTIFICA: QUE EL PRESENTE TRABAJO TITULADO “TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA PERIIMPLANTITIS” HA SIDO REALIZADO POR ANA MARÍA LINARES BORREGO BAJO MI DIRECCIÓN Y CUMPLE A MI JUICIO, TODOS LOS REQUISITOS NECESARIOS PARA SER PRESENTADO Y DEFENDIDO COMO TRABAJO DE FIN DE GRADO. Y PARA QUE ASI CONSTE Y A LOS EFECTOS OPORTUNOS, FIRMO EL PRESENTE CERTIFICADO, EN SEVILLA A DÍA 31 DE MAYO DE 2021. D/Dª__________________________ TUTOR/A D/Dña. ANA MARÍA LINARES BORREGO con DNI 21150354Z alumna del Grado en Odontología de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autora del Trabajo Fin de Grado titulado: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA PERIIMPLANTITIS DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el Curso 2020/2021, es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de marzo de 2019). APERCIBIMIENTO: Quedo advertido/a de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. Sevilla 31 de mayo de 2021 Fdo.: ANA MARÍA LINARES BORREGO Agradecimientos A mi familia, por brindarme su apoyo incondicional. Mis padres, por el incalculable esfuerzo, por permitirme llegar hasta aquí, y mis hermanos, por confiar siempre en mí. A mis abuelos, por su cariño y comprensión. A mi pareja, por su apoyo incondicional. A mis compañeros y amigos, con los que tanto he compartido desde el principio. A Elena y Bea, por llegar a ser imprescindibles en este camino. A mi tutora, la Dra. Rocío Santos, por su dedicación y paciencia a lo largo del curso. Por guiarme en el desarrollo de este trabajo y por su disponibilidad para resolver mis dudas. ABREVIATURAS ID: implantes dentales. IP: índice de placa. PPB: índice de profundidad de la bolsa. REC: recesión de la mucosa. NIC: nivel de inserción clínica. ISS: índice de sangrado al sondaje. ÍNDICE 1. RESUMEN ....................................................................................................................... 1 2. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 2 2.1 PERIIMPLANTITIS ....................................................................................................... 2 2.1.1 DEFINICIÓN ........................................................................................................... 2 2.1.2 EPIDEMIOLOGÍA ................................................................................................... 3 2.1.3 ETIOLOGÍA ............................................................................................................ 3 2.1.4 FACTORES DE RIESGO ........................................................................................ 4 2.1.5 PREVENCIÓN ......................................................................................................... 6 2.1.6 DIAGNÓSTICO ....................................................................................................... 6 2.1.6.1 CLÍNICO ........................................................................................................... 6 2.1.6.2 RADIOGRÁFICO ............................................................................................. 7 2.1.6.3 OTROS PARÁMETROS ................................................................................... 7 2.1.6.4 TIPOS DE DEFECTOS PERIIMPLANTARIOS................................................ 8 2.1.7 TRATAMIENTO ..................................................................................................... 8 2.1.7.1 CIRUGÍA DE ACCESO .................................................................................... 8 2.1.7.2 CIRUGÍA RESECTIVA .................................................................................... 9 2.1.7.3 CIRUGÍA REGENERATIVA ............................................................................ 9 2.1.7.4 COMBINADO: CIRUGIA RESECTIVA Y REGENERATIVA....................... 10 3. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 12 4. MATERIAL Y MÉTODO .................................................................................................. 13 5. RESULTADOS .................................................................................................................. 15 6. DISCUSIÓN ....................................................................................................................... 21 7. CONCLUSIONES .............................................................................................................. 25 8. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................ 26 1 1. RESUMEN En la actualidad, los implantes dentales (ID) son un tipo de tratamiento frecuentemente utilizado. Si bien las tasas de éxito son elevadas, hay un alto porcentaje de ID que presentan enfermedades periimplantarias (mucositis, periimplantitis). Objetivos: revisar la literatura publicada hasta el momento para verificar la efectividad del tratamiento quirúrgico de la periimplantitis. Metodología: búsqueda en la base de datos de Pubmed, usando los términos “periimplantitis”, “tratamiento periimplantario”, “tratamiento quirúrgico periimplantario”. Resultados: clasificar los resultados en tablas para obtener las conclusiones finales. Conclusiones: no hay evidencia científica sobre la existencia de unas pautas definitivas para erradicar la periimplantitis. Sin embargo, hay numerosas técnicas para reducir significativamente los signos propios de la enfermedad. Palabras clave: “periimplantitis”, “tratamiento periimplantario”, “tratamiento quirúrgico periimplantario”. ABSTRACT Nowadays, dental implants are a kind of treatment frequently used. Though success rates are high, there is a lofty percentage of ID that develop peri-implant diseases (mucositis, peri-implantitis). Objectives: in this paper, it is intended to revise the published literature so far in order to verify the effectiveness of surgical treatment of peri-implantitis. Methodology: We are going to search in Pubmed from using the key words “periimplantitis”, “peri-implantitis treatment” and “surgical treatment peri-implantitis”. Results: We will organize the results on tables to obtain the final conclusions. Conclusions: there is no scientific evidence about the existence of definitive instructions to eradicate peri-implantitis. However, there are many techniques to significantly reduce the signs of the disease. Keywords: “peri-implantitis”, “peri-implantitis treatment”, “surgical treatment periimplantitis”. 2 2. INTRODUCCIÓN Uno de los factores clave del éxito a largo plazo de los ID es el mantenimiento de la salud de los tejidos en torno a éstos. Las enfermedades periimplantarias son una de las complicaciones más frecuentes en la restauración con implantes. El principal objetivo del tratamiento de la periimplantitis es detener la progresión de la pérdida de hueso, controlando la infección bacteriana. Existen diferentes técnicas para tratar la periimplantitis, tratamiento no quirúrgico y tratamiento quirúrgico (cirugía resectiva, cirugía regenerativa) de las enfermedades periimplantarias1. 2.1 PERIIMPLANTITIS 2.1.1 DEFINICIÓN Las enfermedades periimplantarias son reacciones inflamatorias en los tejidos que rodean a los ID osteointegrados. Según la severidad, estas patologías pueden ser clasificadas en dos tipos: mucositis y periimplantitis.2 La mucositis se caracteriza por ser un proceso inflamatorio reversible acompañado de eritema, inflamación en la mucosa periimplantaria, sangrado y/o supuración al sondaje e incremento de la profundidad del sondaje (4-5mm).2 (Fig. 1)3 La periimplantitis se define como una reacción inflamatoria que afecta a los tejidos blandos y duros que rodean a un ID. Se caracteriza por presentar inflamación en la mucosa periimplantaria, pérdida progresiva del hueso de soporte, sangrado y/o supuración al sondaje e incremento de la profundidad del sondaje (>5mm).1,4,5 (Fig. 2)3 Figura 1. Imágenes tomadas del artículo publicado por Alexandre Pico Blanco, Laurence Adriaens, Fernando Franch Chillida. Factores de riesgo en el desarrollo de la a b 3 enfermedad periimplantaria. a) Se observa mucositis en el 12. Está causada por remanentes de cemento en el ID. b) Podemos observar que no hay pérdida ósea.3 Figura 2. Imágenes tomadas del artículo publicado por Alexandre Pico Blanco, Laurence Adriaens, Fernando Franch Chillida. Factores de riesgo en el desarrollo de la enfermedad periimplantaria. a) Observamos paciente con enfermedad periodontal y periimplantaria no tratadas. b) Es un paciente con periodontitis crónica (defecto intraóseo distal del 37) y periimplantitis (observamos la pérdida ósea de los ID).3 2.1.2 EPIDEMIOLOGÍA En la actualidad, la tasa de éxito y supervivencia de los ID es muy elevada, cerca del 90%. En cambio, las enfermedades periimplantarias son altamente prevalentes (mucositis, 79% de los sujetos y el 50% de los implantes; periimplantitis, el 28-56% de los sujetos y el 12-43% de los implantes). Los estudios más recientes indican una prevalencia de periimplantitis del 18,8%.3 La prevalencia se estima superior en determinadas poblaciones que presentan factores de riesgo, entre los cuales los más ampliamente documentados son una higiene oral deficiente, el consumo de tabaco y la historia de periodontitis1. 2.1.3 ETIOLOGÍA El biofilm que se forma y permanece alrededor de la superficie de los ID es el principal factor etiológico de la enfermedad periimplantaria. La microbiota asociada con las enfermedades periimplantarias es una infección anaerobia mixta, con una composición similar a la de la microbiota subgingival de la periodontitis crónica, aunque algunos casos de periimplantitis pueden estar asociados a b 10 horizontales. Existe controversia en cuál es el mejor material de regeneración, las membranas barreras o las técnicas sumergidas. 2,11 2.1.7.4 COMBINADO: CIRUGIA RESECTIVA Y REGENERATIVA Actualmente, no se ha establecido un protocolo de tratamiento consensuado y efectivo para tratar la periimplantitis. Los tratamientos disponibles han mostrado poca eficacia en la resolución de esta enfermedad. Se ha propuesto una terapia quirúrgica combinada que consiste, por un lado, la regeneración ósea de los defectos circunferenciales y por otro, realizar implantoplastia de la superficie del ID en su componente supraóseo.2,11 (Fig. 4). Figura 4. Tomada del artículo publicado por Frank Schwarz e Ignacio Sanz Sánchez. Tratamiento quirúrgico combinado de cirugía resectiva y regenerativa. a) Tenemos a b c d e f 11 visión intraoperatoria de los ID y los defectos tras elevar un colgajo a espesor total. Se puede observar la anatomía compleja de los defectos, tejido de granulación, espiras contaminadas, perdida de la tabla vestibular. b) Se realiza implantoplastia en las espiras de la porción supracrestal y en la deshicencia vestibular. c) Después, alisado y pulido de la superficie de titanio a la que se ha realizado implantoplastia. La parte donde no se realiza implantoplastia, se descontamina con curetas de plástico. d) Posteriormente, el defecto intraóseo se rellena con un sustituto óseo. e) Se procede a la colocación de una membrana reabsorbible de origen colágeno. f) Se aprecia ausencia de sangrado al sondaje y una resolución completa de la enfermedad en ambos implantes11. 12 3. OBJETIVOS PRINCIPAL  Determinar las diferentes terapias parar tratar la periimplantitis y evaluar la necesidad de realizar tratamientos quirúrgicos periimplantarios, mediante una búsqueda bibliográfica sistemática de estudios con evidencia científica. SECUNDARIOS  Valorar la supervivencia de los ID y la tasa de éxito a largo plazo tras la terapia de periimplantitis.  Evaluar la repercusión clínica del tratamiento no quirúrgico previo a la terapia quirúrgica.  Conocer los beneficios de llevar a cabo la técnica de implantoplastia con respecto a no realizarla.  Estudiar qué pauta/protocolo sería la más recomendable como tratamiento para la periimplantitis avanzada. 13 4. MATERIAL Y MÉTODO Para este trabajo, la documentación necesaria se ha obtenido realizando búsquedas en la base de datos electrónica Pubmed. Las palabras claves que se deciden utilizar son “peri-implantitis”, “surgical treatment” “resective surgery”. Con estas palabras clave realizamos nuestras estrategias de búsqueda. (Fig. 5). Se han utilizado tres estrategias de búsqueda diferentes, a continuación, se detallan las distintas estrategias empleadas junto con las palabras claves:  Peri-implantitis AND (surgical treatment).  Peri-implantitis AND (resective surgery).  Peri-implantitis AND (regenerative surgery). Una vez realizada la búsqueda, se establecieron unos límites. Los criterios de inclusión utilizados son:  Tipo de artículo: meta-análisis, revisiones, revisiones sistemáticas, ensayo controlado aleatorizado.  Disponibilidad del texto: resumen y texto completo.  Fecha de publicación: últimos 10 años.  Especies: humanos.  Filtros adicionales: idioma inglés y español. Los criterios de exclusión utilizados son:  Aquellos estudios que estén realizados en animales o in vitro.  Los que no estén relacionados sobre el tema (tratamiento quirúrgico de enfermedades periimplantarias).  Duplicados (mismos artículos en diferentes años).  Artículos con una antigüedad superior a 10 años.  Idioma diferente a inglés o español. 14 Figura 5: Metodología de búsqueda. Tras la lectura y comprobación de los artículos relacionados con el trabajo, se seleccionan un total de 10 artículos para los resultados. (Tabla 2) Aplicando inclusiones y exclusiones: 173 artículos Cribado de títulos: 33 abstracts 140 títulos excluidos 7 abstracts excluidos Cribado de abstracts: 26 textos completos 17 textos completos excluidos Cribado de 9 textos completos: 9 artículos seleccionados Búsqueda electrónica 1439 artículos 1266 artículos excluidos 10 artículos seleccionados Se incluyeron otros artículos de interés encontrados en bibliografías de artículos incluidos. 15 5. RESULTADOS AUTOR/TÍTULO/ AÑO TIPO ESTUDIO OBJETIVO PACI ENT ES TÉCNICA RESULTADOS CONCLUSIONES Schwarz F, John G, Mainusch S, Sahm N, Becker J. Combined surgical therapy of peri-implantitis evaluating two methods of surface debridement and decontamination. A two-year clinical follow up report.14 (2012) Informe de seguimiento de 2 años. Comparar los resultados de 2 años de seguimiento obtenidos tras el tratamiento combinado de resección y regeneración de defectos periimplantari os avanzados comparando dos métodos de descontamina ción superficial. 24 pacien tes y 26 ID con defect os supra e intraó seos combi nados. Técnica combinada de implantoplastia y regeneración ósea junto con un protocolo de desbridamiento/ descontaminación de superficie. -14 pacientes: tratados con curetas de plástico y bolitas de algodón empapadas de solución salina. -10 pacientes: tratados con láser. Se estudiaron parámetros clínicos como: IP (índice de placa modificado), ISS (índice de sangrado al sondaje), REC (recesión de la mucosa), NIC (nivel de inserción clínica) y IPB (índice de profundidad de la bolsa). Los valores medios de NIC de cada grupo no fueron significativamente diferentes en comparación con los valores al inicio. La eficacia a largo plazo tras la terapia quirúrgica combinada de la periimplantitis no está muy influida por el método de descontaminación/desbrida miento de la superficie. Es decir, la estabilidad futura dependerá de otros factores. Heitz-Mayfield LJ, Mombelli A. The therapy of periimplantitis: a systematic review.15 Revisión sistemática. Valorar el éxito de los tratamientos periimplantari os en ID osteointegrad os. 816 pacien tes (1187 ID). Se subdividieron en 4 categorías: -59 pacientes: protocolo no quirúrgico. -294 pacientes. comparación de Resultados exitosos 12 meses después del tratamiento de la periimplantitis. -La evidencia actualmente disponible no permite recomendaciones específicas seguras para el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico de la periimplantitis. 16 (2014) grupos con tratamiento no quirúrgico. -273 pacientes: protocolo quirúrgico. -193 pacientes: grupos de pacientes, donde se aplica un método quirúrgico por grupo. -Puntos en común para el enfoque de tratamiento: fase de pretratamiento, terapia relacionada con la causa y fase de cuidados de mantenimiento. Chan HL, Lin GH, Suarez F, MacEachern M, Wang HL. Surgical management of peri-implantitis: a systematic review and meta-analysis of treatment outcomes.16 (2014) Revisión sistemática y metaanálisi s. Evaluar la eficacia de distintos tratamientos quirúrgicos para tratar la periimplantitis . 484 pacien tes. Se dividieron en 4 grupos: -Colgajo de acceso y desbridamiento. -Resección quirúrgica. -Aplicación de materiales de injerto óseo. -Regeneración ósea guiada. Se estudiaron parámetros clínicos como: ISS, REC, IPB. -IPB inicial media: 4,8- 8,8 mm. -ISS inicial: 19,7-100%. -Cirugía resectiva: redujo la IPB 2,04mm. -Regeneración ósea guiada: redujo la IPB 3,16mm. -El láser proporciona efectos equivalentes a otros métodos utilizados para la descontaminación de superficies. -La implantoplastia mejora los resultados clínicos. -La cirugía regenerativa: podría ser más efectiva; sin embargo, los resultados de los procedimientos regenerativos también fueron los más variados. Bernhard Pommer, Robert Haas, Georg Mailath-Pokorny, Rudolf Furhauser, Georg Watzek et al. Estudio de una serie de casos de periimplanti tis. Informar sobre las tasas de éxito a largo plazo de la terapia de periimplantitis 142 pacien tes (142 ID) 72 pacientes fueron tratados mediante descontaminación con láser. 47 pacientes fueron Número de fallos de ID: -Tras la descontaminación con láser: 6 fallos (8%). -Después de la técnica de implantoplastia Las tasas de éxito de la terapia de periimplantitis con descontaminación laser e implantoplastia son altas. 17 Periimplantitis Treatment: Long- Term Comparison of Laser Decontamination and Implantoplasty Surgery.17 (2016) y comparar distintas técnicas de tratamiento. tratados mediante implantoplastia. 23 pacientes mediante una combinación de ambas técnicas. (13%). y -Después de la terapia combinada:4 fallos (17%). Resultó ser la que produjo mayor retraso en la pérdida de los ID (6,5 años aprox.). Stefan Renvert, Ioannis Polyzois Treatment of pathologic peri-implant pockets.18 (2017) Revisión sistemática. Identificar las terapias existentes para el tratamiento de enfermedades periimplantari as. ------- -Terapia no quirúrgica junto con antimicrobianos. -Terapia quirúrgica. -Terapia no quirúrgica: reducción del ISS y en combinación con antimicrobianos reducción de IPB. -Terapia quirúrgica: cirugía resectiva e implantoplastia. 50% resolución de la enfermedad tras 2 años de seguimiento. -La terapia mecánica no quirúrgica por sí sola no es suficiente. -En casos avanzados de enfermedad periimplantaria, los procedimientos quirúrgicos son efectivos. Carcuac O, Derks J, Abrahamsson I, Wennström JL, Petzold M, Berglundh T. Surgical treatment of peri-implantitis: 3-year results from a Ensayo clínico controlado aleatorizado . Valorar el tratamiento quirúrgico de la periimplantitis durante 3 años. Al princi pio 100 pacien tes (179I D). A los 3 4 grupos de tratamiento. En todos ellos se realiza descontaminación mecánica de la superficie de los ID con distintos agentes. -Grupo 1: antibióticos sistémicos y un agente A los 3 años: -Mejor salud de los tejidos blandos periimplantarios. -Reducción de la IPB de 2,7 mm. -Reducción del ISS y supuración al sondaje del 40%. -El tratamiento quirúrgico de la periimplantitis es eficaz. -Los resultados de la terapia se ven afectados por las características de la superficie del implante. -Los beneficios potenciales de los 18 randomized controlled clinical trial.19 (2017) años de segui mient o 67 pacien tes (121I D). antiséptico. -Grupo 2: antibióticos sistémicos y suero fisiológico. -Grupo 3: sin antibióticos sistémicos y un agente antiséptico. -Grupo 4: sin antibióticos sistémicos y solución salina. -Pérdida ósea media durante el seguimiento: 0,04 mm. antibióticos sistémicos no se mantienen durante 3 años. Renvert S, Roos- Jansåker AM, Persson GR. Surgical treatment of periimplantitis lesions with or without the use of a bone substitute-a randomized clinical trial.20 (2018) Ensayo clínico aleatorizado . Evaluar si el tratamiento quirúrgico de defectos óseos de tres y cuatro paredes con la colocación de un material de xenoinjerto es una terapia más predecible que el desbridamient o quirúrgico solo. 41 pacien tes. 20 pacientes tratados mediante desbridamiento quirúrgico. 21 pacientes tratados mediante desbridamiento quirúrgico en combinación con un sustituto óseo. Se estudiaron parámetros tales como relleno óseo, ISS, IPB, REC. En 1 año: -Grupo control: no hubo cambios en las mediciones del nivel óseo en radiografías. El 35% de los ID no presentaron ISS. -Grupo de prueba: ganancia de 0,7mm. El 47,6% de los ID no presentaron ISS. La diferencia de IPB entre las mediciones antes de la cirugía y un año después fue mayor en el Se demostró un mayor grado de éxito del tratamiento al agregar un material de aumento óseo. 19 grupo de prueba. Isler SC, Soysal F, Ceyhanlı T, Bakırarar B, Unsal B. Regenerative surgical treatment of periimplantitis using either a collagen membrane or concentrated growth factor: A 12- month randomized clinical trial.21 (2018) Ensayo clínico aleatorizado . Valorar los resultados clínicos y radiográficos utilizando un sustituto óseo combinado con dos membranas diferentes (membrana de colágeno o factor de crecimiento concentrado), durante 12 meses. 52 pacien tes. Se utilizaron dos técnicas: -Sustituto óseo en combinación con membrana de colágeno (CM). -Sustituto óseo en combinación con factor de crecimiento concentrado. Se obtuvieron reducciones significativas en el ISS, IPB, NIC y REC tanto a los 6 como a los 12 meses del postoperatorio. A los 12 meses, los valores medios de IPB, NIC y profundidad del defecto vertical fueron estadísticamente significativos a favor del grupo en el que se utilizó membrana de colágeno. Ambas terapias regenerativas produjeron mejoras significativas en las evaluaciones clínicas y radiográficas. El uso de membrana de colágeno en combinación con un sustituto óseo mostró mejores resultados a los 12 meses en el tratamiento quirúrgico regenerativo de periimplantitis. Isehed C, Svenson B, Lundberg P, Holmlund A. Surgical treatment of periimplantitis using enamel matrix derivative, an RCT: 3- and 5-year follow-up.22 Ensayo clínico aleatorizado Comparar la eficacia de la implantoplasti a y el pulido con aire con glicina. 31 pacien tes (42ID ). Se utilizaron dos técnicas: -16 pacientes fueron tratados con implantoplastia. -15 pacientes fueron tratados con pulido con aire con glicina. A los 3 meses: -ISS, supuración al sondaje, IPB y NIC, se redujeron y permanecieron bajos entre los 3 y los 6 meses. Grupo de implantoplastia: la pérdida ósea fue estable. La terapia usando implantoplastia es tan eficaz como el pulido con aire con glicina para el tratamiento quirúrgico de la periimplantitis. 26 8. BIBLIOGRAFÍA 1. José Nart, Cristina Valles, Ángels Pujol, Mireia Marti. Tratamiento de la periimplantitis: cirugía resectiva y regenerativa. Revista científica de la Sociedad Española de Periodoncia 2015; 1 (1): 19-27. 2. Segura Andrés G, Gil Pulido R, Vicente González F, Ferreiroa Navarro A, Faus López J, Agustín Panadero R. Periimplantitis y mucositis periimplantaria: factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento. Av periodoncia implantol oral. 2015; 27 (1): 25–36. 3. Alexandre Pico Blanco, Laurence Adriaens, Fernando Franch Chillida. Revista científica de la Sociedad Española de Periodoncia 2015; 1 (1): 68-74. 4. Ortiz-Vigón Carnicero A, Fabrizi S., Bascones Martinez A. Tratamiento quirúrgico periimplantario. Av Periodon Implantol 2012; 24 (1): 11-17. 5. 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Isler SC, Soysal F, Ceyhanlı T, Bakırarar B, Unsal B. Regenerative surgical treatment of peri-implantitis using either a collagen membrane or concentrated growth factor: A 12-month randomized clinical trial. Clin Implant Dent Relat Res. 2018 ;20 (5) :703-712. 22. Isehed C, Svenson B, Lundberg P, Holmlund A. Surgical treatment of periimplantitis using enamel matrix derivative, an RCT: 3- and 5-year follow-up. J Clin Periodontol. 2018 ;45 (6) :744-753. 23. Khoury F, Keeve PL, Ramanauskaite A, Schwarz F, Koo KT, Sculean A y col. Tratamiento quirúrgico de la periimplantitis - Informe de consenso del grupo de trabajo 4. Int Dent J. 2019; 69 (S2): 18–22.