Construção e validação de uma ferramenta para promover a participação dos doentes na segurança dos cuidados de saúde em Portugal

Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud Procedimientos Clínicos, Intervenciones y Resultados en Salud Construção e validação de uma ferramenta para promover a participação dos doentes na segurança dos cuidados de saúde em Portugal TESE DE DOUTORAMENTO Filipe Morais de Figueiredo Diretoras: Dra. Ana Mª Porcel Gálvez, Dra. Eugénia Gil Garcia Dra. Margarida Eiras Sevilla, setembro de 2018 2 Construção e validação de uma ferramenta para promover a participação dos doentes na segurança dos cuidados de saúde em Portugal Aos meus pais, pelo seu amor e por serem os meus únicos heróis. AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar queria agradecer à Administração Regional de Saúde do Algarve I.P. e à Direção-Geral da Saúde, por me possibilitarem a recolha de dados e a utilização de dados recolhidos no seio do Projeto-piloto “Literacia para a Segurança dos Cuidados de Saúde”, respetivamente. Só com todos estes foi possível a realização deste trabalho de investigação. Às minhas três orientadoras, Professora Ana Porcel, Professora Eugénia Gil e Professora Margarida Eiras, que foram fenomenais na forma como me acompanharam ao longo de todo este trabalho. Muito obrigado pela paciência, pelas orientações e conselhos. Para se realizar um projeto de investigação também é preciso sorte e tive muita sorte por as Professoras terem aceitado acompanhar-me neste projeto. Quero também agradecer a todas as pessoas que de alguma forma foram colaborando na execução deste projeto, especialmente à Dra. Alda Martins, Professora Anabela Coelho, à Ana e à Professora Carina Silva. A esta última, muito obrigado pela paciência e enorme ajuda. Muito obrigado também à minha coordenadora e amiga Paula Simãozinho, pela paciência na conjugação do meu horário de trabalho com algumas atividades a que este projeto me obrigou, bem como pelas vezes que foi a única a acreditar em mim do ponto de vista profissional. Um agradecimento especial à minha família pelo permanente apoio e carinho. Aos meus pais, por serem o meu exemplo, às minhas irmãs, cunhados e sobrinhos por me darem força. Finalmente, à Carla, minha esposa, pelo permanente apoio e carinho e por me fazer crer que consigo fazer o que julgava impossível. Índice ÍNDICE I-INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 9 II – ENQUADRAMENTO TEÓRICO ................................................................................. 11 2.1 – A SEGURANÇA DO DOENTE ENQUANTO DIMENSÃO DA QAULIDADE . 11 2.1.1 – QUALIDADE EM SAÚDE .............................................................................. 11 2.1.2 – SEGURANÇA DO DOENTE ........................................................................... 17 2.2 – PARTICIPAÇÃO DO DOENTE ............................................................................. 26 2.2.1 – LITERACIA EM SAÚDE................................................................................. 29 2.2.2 –PARTICIPAÇÃO DOS DOENTES NA SEGURANÇA DOS CUIDADOS DE SAÚDE ......................................................................................................................... 31 2.2.3 – PARTICIPAÇÃO DO DOENTE NA SEGURANÇA DOS CUIDADOS DE SAÚDE EM PORTUGAL ............................................................................................ 40 III – JUSTIFICAÇÃO ........................................................................................................... 45 IV – OBJETIVOS ................................................................................................................. 47 4.1 – QUESTÕES DE INVESTIGAÇÃO ........................................................................ 47 4.2 – OBJETIVO PRINCIPAL ......................................................................................... 47 4.3 – OBJETIVOS SECUNDÁRIOS ................................................................................ 47 V – METODOLOGIA .......................................................................................................... 49 5.1 – DESENHO DO ESTUDO ........................................................................................ 49 ETAPA 1 – REVISÃO DE INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA PARTICIPAÇÃO DO DOENTE NA SEGURANÇA DOS CUIDADOS DE SAÚDE ......................................................................................................................... 50 ETAPA 2 - ENTREVISTAS SEMI-ESTRUTURADAS A DOENTES ...................... 50 ETAPA 3 – CONSTRUÇÃO DO QUESTIONÁRIO................................................... 52 ETAPA 4 – VALIDAÇÃO DO CONTEÚDO E VERIFICAÇÃO DA FIABILIDADE DO QUESTIONÁRIO .................................................................................................. 56 5.2 – PILOTAGEM DO QUESTIONÁRIO – ETAPA 5.................................................. 62 5.2.1 - POPULAÇÃO, AMOSTRA E CONDIÇÕES DE APLICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO ParticipaS ........................................................................................ 62 5.2.2 – ANÁLISE ESTATÍSTICA................................................................................ 65 5.2.3 – VARIÁVEIS ..................................................................................................... 69 5.3 – CRONOGRAMA ..................................................................................................... 71 5.4 – ASPETOS ÉTICOS .................................................................................................. 73 5.4.1 – PERMISSÕES INSTITUCIONAIS .................................................................. 73 5.4.2 – CONSENTIMENTO INFORMADO ................................................................ 73 5.5– LIMITAÇÕES METODOLÓGICAS AO ESTUDO ................................................ 74 VI – RESULTADOS ............................................................................................................. 75 6.1 – REVISÃO DE INSTRUMENTOS SEMELHANTES ............................................. 75 2 6.1.1 – REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA ............................................. 75 6.2 – ENTREVISTAS SEMI-ESTRURADAS A DOENTES .......................................... 79 6.2.1 – CONSTRUÇÃO DO GUIÃO PARA AS ENTREVISTA SEMIESTRUTURADAS ....................................................................................................... 79 6.2.2 – RESULTADOS DAS ENTREVISTAS SEMI-ESTRUTURDAS .................... 81 6.3 - ORDENAR E ADEQUAR SEMANTICAMENTE OS ITENS AO DESENHO DO QUESTIONÁRIO ............................................................................................................. 83 6.4 – VALIDAÇÃO DO CONTÉUDO E VERIFICAÇÃO DA FIABILIDADE ............ 85 Pré-teste ......................................................................................................................... 87 6.5 – PILOTAGEM DO QUESTIONÁRIO ..................................................................... 88 6.5.1 – CARACERIZAÇÃO DA AMOSTRA .............................................................. 88 6.5.2 – ANÁLISE DA CONFIABILIDADE E VALIDADE DO QUESTIONÁRIO PARTICIPAS ................................................................................................................ 90 6.5.3 – ANÁLISE DOS RESULTADOS DA PILOTAGEM DO QUESTIONÁRIO PARTICIPAS ................................................................................................................ 92 VI – DISCUSSÃO ................................................................................................................ 99 VII – CONCLUSÃO ........................................................................................................... 106 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................ 108 ANEXOS ............................................................................................................................. 129 Anexo 1 ............................................................................................................................... 131 Anexo 2 ............................................................................................................................... 133 Anexo 3 ............................................................................................................................... 135 Anexo 4 ............................................................................................................................... 141 Anexo 5 ............................................................................................................................... 145 Anexo 6 ............................................................................................................................... 147 Anexo 7 ............................................................................................................................... 149 Índice de Tabelas ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1 - Dimensões da qualidade em Saúde, segundo várias definições ................... 13 Tabela 2 – Formas de participação dos doentes na melhoria contínua da segurança dos cuidados de saúde ........................................................................................................... 31 Tabela 3 - Estudos em que desenvolvem, validam ou aplicam questionários para participação dos doentes na segurança dos cuidados de saúde; ..................................... 33 Tabela 4 - Conjunto de itens selecionados nas duas etapas anteriores .......................... 52 Tabela 5 - Perguntas do guião do grupo focal ............................................................... 58 Tabela 6 - Itens da 3ª versão do questionário ................................................................ 58 Tabela 7 - Itens incluídos em todas as dimensões do questionário ParticipaS (3ª versão) ........................................................................................................................................ 60 Tabela 8 - Dimensão da amostra por Unidade de Saúde ............................................... 63 Tabela 9 - Variáveis do questionário ParticipaS............................................................ 69 Tabela 10 - Caracterização dos estudos selecionados ................................................... 76 Tabela 11 - Itens selecionados a partir da revisão da literatura ..................................... 77 Tabela 12 - Perguntas do guião das entrevistas semi-estruturdas, elaboradas a partir da literatura .......................................................................................................................... 79 Tabela 13 - Perguntas do guião para as entrevistas semi-estruturadas .......................... 80 Tabela 14 - Caracterização dos participantes nas entrevistas ........................................ 81 Tabela 15 - Frequência com que as áreas foram mencionadas e exemplo de como foram mencionadas ................................................................................................................... 81 Tabela 16 - Itens desenvolvidos a partir das entrevistas ............................................... 82 Tabela 17 - Itens selecionados na 1ª e 2ª versão do questionário .................................. 83 Tabela 18 - Constatações sobre diferentes itens do questionário e propostas de alteração ........................................................................................................................................ 85 Tabela 19 - Valores do Alfa de Cronbach, para cada uma das dimensões do questionário .................................................................................................................... 87 Tabela 20 - Dimensão da amostra por Unidade de Saúde ............................................. 88 Tabela 21 -  de Cronbach e AICC ............................................................................... 91 Tabela 22 - Coeficiente de Determinação (R2), deleted item reliability coefficients (DIRC), corrected item-total correlation (CITC) ........................................................... 91 Índice de Figuras ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 - Três níveis do conceito de qualidade (adaptado de SATURNO, 2008) ......... 6 Figura 2 - Atividades de um programa de gestão da qualidade .................................... 15 Figura 3 - Fases de um ciclo de melhoria da qualidade ................................................ 16 Figura 4 - Adaptação dos principais grupos de atividades da Gestão da qualidade à Gestão da Segurança. ...................................................................................................... 22 Figura 5 - Esquematização do desenho do estudo ......................................................... 49 Figura 6 - Cronograma da investigação......................................................................... 71 Figura 7 - Fluxograma PRISMA, com as diferentes fases da seleção dos artigos ........ 75 Índice de Gráficos ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1- Distribuição da amostra por género ............................................................. 88 Gráfico 2 - Níveis de Escolaridade da amostra ............................................................. 89 Gráfico 3 - Situação profissional dos participantes ....................................................... 89 Gráfico 4 - Portadores de doença crónica, na amostra .................................................. 90 Gráfico 5 - Frequência de distribuição dos itens da dimensão 2 ................................... 93 Gráfico 6 - Frequência de distribuição dos itens da dimensão 2 ................................... 94 Gráfico 7 - Frequência de distribuição dos itens da dimensão 3 ................................... 95 Gráfico 8 - Distribuição dos incidentes identificados pelos participantes ..................... 96 Enquadramento Teórico 12 Existem várias definições de qualidade dos serviços de saúde, não sendo desígnio deste trabalho fazer um levantamento e estudo das diferentes definições, no entanto vale a pena enumerar algumas das mais relevantes, de modo a trazer alguma reflexão sobre os conceitos e dimensões mais abordados nestas:  Para Donabedian (1988) uma prestação de cuidados de saúde de elevada qualidade é um tipo de prestação de cuidados no qual se espera a maximização de uma medida inclusiva do bem-estar do utente, depois de ele tomar em consideração o balanço entre ganhos e perdas esperados, nas várias fases do processo de prestação de cuidados 5.  Em 1990 o Institute of Medicine (IOM) define qualidade em saúde como: Grau em que os serviços de saúde aumentam a probabilidade de se atingir os resultados de saúde desejados tanto para indivíduos como para populações, e que são consistentes com o conhecimento profissional corrente 6.  O programa Ibérico (1990) adotou a seguinte definição para qualidade em saúde: a prestação de serviços acessíveis, a um nível profissional ótimo, que considera os recursos disponíveis e consegue a adesão e satisfação dos profissionais 7;  Em 1993 a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) define qualidade em saúde como: modo como os serviços de saúde, com atual nível de conhecimentos, aumentam a possibilidade de obter resultados desejados e reduzem a possibilidade de obter resultados indesejados 8;  A WHO no ano de 2006 descreve qualidade em saúde, da seguinte forma: nível de realização dos objetivos dos sistemas de saúde, para a melhoria da saúde e para a capacidade de resposta que satisfaça as legítimas expectativas da população 9; Na realidade não existe uma definição universal de “qualidade em saúde”, cada instituição ou sistema deve adotar aquela que melhor se enquadra com a sua perspetiva, devendo possuir uma série de dimensões orientadoras acerca do que observar para avaliar se existe ou não qualidade, e utilidade no serviço em geral 2. Há uma série de dimensões que têm sido incluídas nas definições de qualidade em saúde apresentadas por diversos autores e instituições, sendo que algumas delas são transversais a diversas definições. Na tabela 1, são apresentadas as dimensões presentes em algumas das definições de qualidade mais reconhecidas a nível internacional. Enquadramento Teórico 13 Tabela 1 - Dimensões da qualidade em Saúde, segundo várias definições (feito com base em Saturno 2008 e Quigley 2008)1 Donabedian 1988 Programa Ibérico 1990 JCAHO 1999 Council of Europe 1999 IOM 2001 WHO 2006 Efectividade Efectividade Efectividade Efectivida de Efectividade Eficiência Eficiência Eficiência Eficiência Eficiência Acessibilidade Acessibilidade Acessibilidade Acessibilidade Acessibilidade Segurança Segurança Segurança Respeito/s egurança Segurança Adequação Adequação Adequação Equidade Equidade Equidade Equidade Atempada Atempada Aceitabilidade Satisfação do doente Satisfação do doente Centraliza ção no doente Centralização no doente Melhoria da saúde Competência profissional Eficácia Embora na tabela 1 sejam referidas uma série de dimensões, que são apontadas nas diversas definições de qualidade em saúde, vale a pena centrar a atenção naquelas que são determinadas pela WHO (2006) 9:  Efetiva – prestação de cuidados de saúde com base em evidência, que resulta em melhores resultados de saúde para os indivíduos e comunidades, baseados na necessidade;  Eficiente - prestar cuidados de saúde de forma a maximizar a utilização dos recursos e evitar o desperdício;  Acessível – prestação de cuidados de saúde de forma oportuna, atempada, geograficamente razoável e num meio em que tanto as competências como os recursos sejam adequados às necessidades;  Centrada no cidadão - leva em conta as preferências e as aspirações dos utilizadores individuais dos serviços e as culturas das comunidades em que está inserido;  Equitativa – a administração de cuidados não varia em qualidade de acordo com as características pessoais, como o género, a raça, a etnia, o nível socioeconómico ou a localização geográfica; Enquadramento Teórico 14  Segura – cuidados de saúde que minimizem os riscos e danos aos utilizadores dos serviços. Um esquema muito semelhante a este foi o apresentado pela IOM em 2001, no entanto este esquema não inclui a dimensão acessibilidade, apresentando por sua vez outra dimensão, a oportunidade. Todas estas dimensões, que podem ser utilizadas na definição de qualidade em saúde, assumem diferentes graus de importância de acordo com as necessidades, expectativas e interesses dos diferentes agentes que interagem na prestação de cuidados de saúde 10. Entender as dimensões adotadas e utilizadas para definir a qualidade em saúde, proporciona um importante referencial, mas é ainda insuficiente como instrumento para medir diretamente a qualidade. É assim necessário especificar como se traduzem as dimensões em requisitos de qualidade de cada serviço oferecido 25. Donabedian em 1988 propõe que a qualidade dos cuidados de saúde pode ser avaliada através da sua estrutura (características do ambiente em que os cuidados de saúde são prestados, como recursos materiais e humanos), processos (forma como os cuidados são fornecidos e recebidos) e resultados (consequências dos cuidados no estado de saúde de indivíduos e populações), argumentando que uma boa estrutura aumenta a probabilidade de um bom processo, e um bom processo aumenta a probabilidade de um bom resultado 29. Esta metodologia ainda é amplamente aceite na atualidade, adaptando-se às diferentes circunstâncias. 2.1.1.1 - Programa de Gestão da qualidade No decorrer deste trabalho utilizou-se o conceito de programa de Gestão da Qualidade (GQ), empregue por Saturno (2008), para se referir ao conjunto de elementos estruturais e de atividades que têm como fim específico a melhoria contínua da qualidade 11. Os programas de GQ devem ser feitos à medida de cada instituição, mas podem ser caracterizados por elementos básicos, tais como a estrutura, as normas de funcionamento e as atividades de melhoria 11. Os programas de GQ são assim, um conjunto de elementos estruturais e de atividades que têm como fim específico a melhoria contínua da qualidade. Dentro deste objetivo Enquadramento Teórico 15 específico, as diversas atividades a realizar podem ser agrupadas de acordo com os três principais pontos de partida de um programa: I. Identificação de oportunidades de melhoria; II. Elaboração de indicadores e monitorização; III. Planeamento de novos serviços ou mudanças substanciais nos serviços existentes. Estes três pontos de partida equivalem a três áreas de atividades dentro de um programa de gestão da qualidade: ciclos de melhoria, monitorização e planeamento da qualidade 4,11. Na figura 2 apresentada de seguida é exposta a representação esquemática das três áreas de atividade de um programa de gestão da qualidade. Cada um destes grupos de atividades que pode servir de ponto de partida para um programa de GQ tem pressupostos, referências e objetivos para a sua execução: Planeamento da Qualidade O planeamento da qualidade tem como principal objetivo a correta execução das atividades na primeira tentativa, segundo parâmetros pré-fixados, ou seja, pode-se dizer que planear a qualidade é o mesmo que prevenir. Tem como ponto de partida a programação de um novo serviço, a identificação de necessidades e/ou expetativas dos utilizadores e a identificação dos resultados pretendidos 11. Monitorização da Qualidade A monitorização da qualidade é uma medição periódica e planeada de uma série de características que resumem a qualidade, designadas por indicadores. Estes indicadores Planeamento da qualidade Monitorização da qualidade Ciclo de melhoria Figura 2 - Atividades de um programa de gestão da qualidade (adaptado de Saturno,2008) 11 Enquadramento Teórico 16 podem resultar de ciclos de melhoria e/ou ser construídos especificamente para “controlar” aspetos que consideramos importantes no serviço/sistema. Têm por objetivo controlar os níveis de qualidade desejáveis, ou seja, têm como principal objetivo identificar problemas de qualidade ou oportunidades de melhoria 11. Ciclos de Melhoria da Qualidade As atividades a realizar nos ciclos de melhoria, têm como objetivo aproveitar os problemas de qualidade ou oportunidades de melhoria detetados, para analisar e solucionar os mesmos 11,12. Os Ciclos de melhoria da qualidade são realizados seguindo uma série de passos específicos, como por exemplo os que estão expostos na Figura 3. Figura 3 - Fases de um ciclo de melhoria da qualidade13 Existem muitos outros esquemas e metodologias sobre as atividades que constam num programa de GQ (que podem adotar diversas terminologias, tais como garantia da qualidade, gestão da qualidade total, melhoria continua da qualidade, etc.), entre os quais o mais conhecido e utilizado talvez seja o ciclo PDCA ou Ciclo de Deming, que conta com inúmeras aplicações no âmbito da Saúde 14–16. Enquadramento Teórico 17 2.1.2 – SEGURANÇA DO DOENTE A segurança do doente é uma das dimensões da qualidade que é mais comum nas definições do conceito de qualidade em saúde, e que segundo a mais recente proposta da WHO significa “ausência de dano desnecessário, real ou potencial, associado à prestação de cuidados de saúde” 9. Muitos autores advogam mesmo que a qualidade e a segurança são um continuum, mostrando a relação de complementaridade que claramente existe entre os dois conceitos 17, não podendo existir qualidade nos serviços de saúde sem que haja segurança. Neste contexto, este tema tem mobilizado a comunidade científica a nível internacional 18. As “falhas” ao nível da segurança do doente podem ter consequências nas organizações de saúde, nos seus profissionais, e principalmente nos doentes 19, de onde se podem destacar:  Perda de confiança nas organizações de saúde e nos seus profissionais, por parte dos doentes, degradando-se a confiança entre profissionais e pacientes;  Aumento dos custos sociais e económicos, variando de acordo com a dimensão dos danos e a casuística dos mesmos;  A possibilidade de atingir os resultados esperados/desejados diminui, o que interfere diretamente na qualidade dos cuidados prestados. Apesar de a segurança do doente não ser um tema novo, pois já Hipócrates evocava o “primum enon nocere” para limitar possíveis falhas, bem como mais tarde já em 1863, Florence Nightingale afirmava nas suas notas “pode parecer estranho enunciar o princípio, mas o primeiro objetivo de um hospital deve ser não provocar danos”20, foi nas últimas décadas que a segurança do doente se tornou numa questão central nas agendas de muitos países a nível mundial, sendo igualmente assunto central na estratégia de várias organizações internacionais 20 Tem-se assim assistido à valorização da investigação na área da segurança do doente (patient safety research), no sentido de criar e avaliar soluções inovadoras que possam acrescentar valia em termos de ganhos clínicos, sociais e económicos 19. Enquadramento Teórico 18 No entanto, a investigação em segurança do doente, na opinião de vários autores ainda não tem o foco merecido e desejável numa grande quantidade de países, encontrando-se a dar os seus primeiros passos, mas de uma forma fragmentada e pouco valorizada 21,22. A divulgação de vários estudos e relatórios a nível internacional, como são exemplo o relatório “To err is human”23 publicado nos Estados Unidos da América, do relatório “An Organization with a Memory”24 no Reino Unido, ou do “Building a Safer System: A National Integrated Strategy for Improving Patient Safety in Canadian Health Care” no Canadá, deram a conhecer a dimensão, natureza e impacto dos eventos adversos a nível internacional, funcionando como um fator de alavancagem para o desenvolvimento da investigação nesta área 19. Em 2004 a WHO constituiu a World Alliance for Patient Safety para liderar a nível internacional os programas de segurança do doente, o que se tornou num marco, na melhoria da segurança dos cuidados de saúde em todos os Estados-Membros, sendo que o programa de ação que foi publicado em 2005 conteve os seguintes desafios25:  Envolvimento dos doentes (Patients for Patient Safety);  Desenvolvimento da taxonomia;  Investigação na área da segurança do doente;  Encontrar estratégias para reduzir o risco nos cuidados de saúde e melhorar a segurança;  Elaborar relatórios e desenvolvimento de aprendizagens. Com a Declaração de Luxemburgo, Patient Safety – making it hapen! que afirma que é um direito dos doentes ter a expectativa de que sejam feitos todos os esforços para garantir a sua segurança enquanto utilizadores dos serviços de saúde, a Europa adota a segurança do doente como uma prioridade estratégica partilhada por todos os seus membros, emanando recomendações para políticas internacionais, nacionais e locais 26. A União Europeia concebeu em 2005, “um mecanismo no âmbito do qual são debatidas e aprofundadas questões relacionadas com a segurança dos doentes, enquanto aspeto prioritário da política de saúde. Sob os auspícios do Grupo de Alto Nível sobre Serviços de Saúde e Cuidados Médicos foi criado um grupo de trabalho que conta, entre os seus membros, com a WHO (principalmente através da Aliança Mundial para a Segurança dos Doentes), com o Conselho da Europa, com a Organização de Cooperação e Enquadramento Teórico 19 Desenvolvimento Económicos (OCDE) e com associações europeias de doentes, médicos, profissionais de enfermagem, farmacêuticos, dentistas e hospitais. No contexto deste grupo, a Comissão Europeia visa facilitar e apoiar o trabalho e as atividades desenvolvidas pelos Estados- Membros”. Em 2006 o Conselho da Europa emana recomendações sobre a Gestão da Segurança do Doente e a Prevenção de Eventos Adversos na Prestação de Cuidados de Saúde, reconhecendo que apesar do erro ser inerente a todos os campos da atividade humana, é, no entanto, possível aprender com os erros, e evitar a sua repetição, e que os prestadores de cuidados de saúde e as organizações que tenham atingido um elevado nível de segurança têm a capacidade de reconhecer os erros e aprender com os mesmos 3. Foram também surgindo em diversos países, por todo o mundo, agências que têm como principal intuito a melhoria da segurança do doente, como são exemplo a National Patient Safety Agency, do Reino Unido; a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations nos Estados Unidos da Améria, a Australian Patient Safety, na Austrália, ou a Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, em Espanha. A Agência Nacional para a Segurança do doente (NPSA) do sistema Nacional de Saúde (NHS) do Reino Unido descreveu sete passos essenciais para desenvolver uma organização segura 27, sendo eles: 1. Construir uma cultura de segurança; 2. Fomentar a liderança da equipa de pessoas; 3. Integrar as tarefas de gestão de riscos na prática quotidiana; 4. Promover a informação de eventos adversos; 5. Envolver e comunicar com os utilizadores e cidadãos; 6. Aprender e compartilhar lições sobre segurança; 7. Implementar soluções para prevenir dano. A maior proliferação da investigação e publicação de trabalhos sobre a segurança do doente, levou a que a World Alliance for Patient Safety criasse uma classificação internacional sobre segurança do doente, com o intuito de generalizar a compreensão da investigação e dos trabalhos publicados sobre o tema. Surgiu assim a “Conceptual framework for the internacional Classification for patient safety”, cuja tradução foi realizada para português pela Direção-Geral da Saúde em 2011 28. Enquadramento Teórico 20 Em 2009, o Conselho da União Europeia tendo como sustentação os trabalhos da WHO através da World Allience for Patient Safety, do Conselho da Europa e da OCDE, reconhece a insuficiente segurança do doente como grave problema de Saúde, emanando recomendações sobre a segurança dos doentes, incluindo a prevenção e controlo de infeções associadas aos cuidados de saúde 29. 2.1.2.1 - Classificação de alguns conceitos relacionados com a segurança do doente Os erros são uma constante da prestação de cuidados de saúde e ocorrem em qualquer fase do processo da sua prestação, considerando que um erro é a “falha na execução de uma ação planeada de acordo com o desejado ou desenvolvimento incorreto de um plano” 28. Estes erros são por definição não intencionais, podendo ser de comissão, por prática de uma ação errada, ou de omissão por não conseguir praticar a ação certa 28,30 Um erro pode originar um incidente, definido como um “evento ou circunstância que poderia resultar, ou resultou, em dano desnecessário para o doente” 28, podendo designarse por evento adverso, quando o doente sofre ou é de alguma forma lesado.30 Os eventos adversos, podem ser agrupados em ocorrências relacionadas com: os profissionais; os procedimentos; o sistema 30. 2.1.2.2 - Dimensão da problemática da Segurança do doente Diferentes estudos sobre esta temática têm permitido conhecer a dimensão, natureza e o impacto dos eventos adversos. No entanto, apesar das especificidades apresentadas por cada estudo, dificultarem a comparação e replicação noutros contextos, a maioria apresentam resultados similares 31. Considerando o relatório “To err is human: building a safer health care system” nos Hospitais do EUA (Estados Unidos da América) ocorrem entre 44.000 e 98.000 mortes por ano devido a danos decorrentes dos cuidados de saúde e não da sua doença, sendo que 7.000 mortes evitáveis são relacionadas com a medicação. Ou seja, a segurança do Enquadramento Teórico 21 doente tem um custo estimado de 17/29 biliões de dólares, sendo os eventos com dano no internamento apontados como a oitava causa de morte nos EUA 23. Segundo o estudo “An organization with a memory” ocorrem no Reino Unido cerca de 850.000 eventos adversos por ano, com 10.000 notificados por reação à medicação, sendo que as infeções hospitalares apresentam um custo estimado de cerca de £1 bilião/ano (15% poderiam ser evitáveis). No Canadá em cerca de 7% das admissões hospitalares ocorrem eventos adversos e entre 9.000 e 24.000 cidadãos morrem anualmente devido a erros evitáveis 32. Tendo em conta os dados divulgados pela Comissão das Comunidades Europeias (CCE), na União Europeia (UE) entre 8% e 12% dos doentes internados são vítimas de eventos adversos 33. Em Portugal O estudo intitulado “Segurança do doente: eventos adversos em hospitais portugueses: estudo piloto de incidência, impacto e evitabilidade” 18 é talvez um dos mais importantes neste domínio. Este estudo, realizado em 3 hospitais públicos da região de Lisboa, teve por base a informação contida nos processos clínicos de uma amostra de 1.669 doentes internados durante o ano de 2009. Os resultados deste estudo apontam para uma taxa de incidência de eventos adversos de 11,1%, com um intervalo de confiança de 95% (9,6%; 12,6%). Relativamente ao seu impacto, constatou‐se a presença de dano, incapacidade ou disfunção permanente em 5,7% dos casos e em 10,8% ocorreu óbito. Cerca de 53% das situações de eventos adversos foram consideradas evitáveis e em 58,7% dos casos houve prolongamento do período de internamento, com um valor médio de 10,7 dias 18,30. A produção gradual de conhecimento sobre esta temática tem funcionado como impulsionador para o desenvolvimento de iniciativas e políticas, tanto a nível nacional como internacional, que visam a prevenção desta problemática 30. 2.1.2.3 – Gestão da Qualidade focada na segurança do doente Como já foi mencionado anteriormente, a segurança é uma das dimensões da qualidade, portanto a sua gestão e melhoria compartilha os mesmos princípios da melhoria permanente da qualidade 34. Enquadramento Teórico 28 No entanto, muitas vezes é difícil determinar se esta autonomia manifestada na participação do doente na tomada de decisão em saúde é percebida pelos doentes como um direito ou um dever 51, estando demonstrado na literatura que existem algumas temáticas em que os doentes se mostram menos disponíveis para participar na tomada de decisão 39,53–55. Existem diversos fatores que podem influenciar a participação dos doentes na tomada de decisão em saúde. Entre eles os mais referidos são:  A aceitação do novo “papel” do doente, tanto por parte dos profissionais de saúde como do próprio doente 39,51;  O nível de literacia em saúde dos doentes 39,52,56–59;  Confiança do doente nas suas próprias capacidades, tomando mais facilmente uma decisão quando estão bem informados e conseguem assegurar que fazem a escolha certa 39,56;  Tipos de decisões que são requeridas, pois os doentes participam mais facilmente em decisões que não requerem conhecimentos médicos 39;  Tipo de patologia que o doente sofre, sendo que normalmente a vontade de participar na tomada de decisão e participar no processo de tratamento é na maioria das vezes inversamente proporcional à gravidade da doença 39,51,59–61.  Idade do doente, estando normalmente os doentes mais idosos, menos dispostos a participar na tomada de decisão, independentemente de outros fatores 39,51,62;  Sexo do doente, sendo que há estudos que demonstram que as mulheres estão mais dispostas a participar na tomada de decisão  Nível socioeconómico 39,56,62, sendo os doentes pertencentes níveis socioeconómicos mais baixos estarão menos predispostos a participar na tomada de decisão em saúde.  Origem étnica do doente 63–65;  Utilização de medicinas alternativas por parte dos doentes, sendo aqueles que utilizam medicinas alternativas mais participativos na tomada de decisão 39,66, embora este facto não seja consistente em todos os estudos 67. Enquadramento Teórico 29 2.2.1 – LITERACIA EM SAÚDE Um dos principais obstáculos à participação do doente são os baixos níveis de Literacia em Saúde (LS) dos doentes39. Considerando a definição de LS adotada pela WHO e Consórcio Europeu para a LS, “a Literacia em Saúde está ligada à literacia e inclui os conhecimentos, motivações e competências para aceder, compreender, avaliar e aplicar informação sobre saúde, de modo a fazer julgamentos e a tomar decisões sobre cuidados de saúde na vida quotidiana, assim como para prevenir a doença, promover a saúde e manter ou melhorar a qualidade de vida durante o ciclo de vida” 68. Verificasse assim, que a LS se relaciona com a maneira como as pessoas compreendem a informação acerca da Saúde e dos cuidados de Saúde, e como a utilizam nas suas vidas para tomar decisões. A LS afeta assim a Saúde das pessoas, bem como a segurança e qualidade dos cuidados de saúde. A literacia é constituída por dois elementos fundamentais: as tarefas (tasks) em que o indivíduo consegue ler um texto básico ou escrever frases simples e as competências (skills), que o indivíduo deve possuir para realizar essas tarefas 69,70. São distinguidos três tipos ou dimensões de Literacia 69,70:  Literacia funcional/básica: competências suficientes para ler e escrever, que permita a plena atividade na vida quotidiana;  Literacia interativa/comunicativa: capacidades cognitivas mais avançadas que, junto com as capacidades sociais, podem ser usadas para comunicar nas atividades do dia-a-dia, para captar informação e conceitos a partir de várias formas de comunicação e utilizar essa nova informação;  Literacia crítica: capacidades cognitivas mais avançadas que, junto com as capacidades sociais, podem ser usadas para analisar criticamente a informação e usar esta informação para exercer maior controlo sobre as situações da vida. Analisando estas três dimensões da Literacia, depreende-se que os doentes vão passando de um desempenho passivo na Literacia Funcional, para um desempenho ativo na Literacia Interativa e por fim para um desempenho proactivo na Literacia Crítica. Enquadramento Teórico 30 A baixa LS tem um efeito que se traduz no quotidiano das pessoas, afetando a sua autoestima e que se relacionada com pior saúde, traduzindo-se nas seguintes consequências 70:  Capacidade diminuída para tomar decisões de saúde adequadas e comunicar com profissionais de saúde;  Pouca adesão à terapêutica e erros na toma da medicação;  Taxas mais elevadas de hospitalização e de reinternamentos;  Maior utilização dos serviços de urgência;  Taxas mais elevadas de morbilidade e de morte prematura;  Adoção de comportamentos de risco para a saúde;  Agravamento do estado de saúde;  Má gestão de doenças crónicas (como a diabetes, asma, obesidade, …);  Menor participação em ações de prevenção da doença e promoção da saúde. Todas estas consequências indesejáveis implicam um custo social: aumento das taxas da mortalidade, efeitos adversos devido à medicação inadequada; e um custo económico significativo: aumento de custos devido a hospitalizações, uso inadequado de recursos e utilização de doses de medicamentos infra terapêuticas 71. Verifica-se assim, que a baixa LS constitui um fator de risco alterável da saúde pública, sendo considerada um importante determinante de saúde 72, pelo que é importante promover a LS, para potenciar uma participação ativa e informada dos doentes nos Sistemas de Saúde. As estratégias de promoção da LS devem centrar-se em, aumentar e melhorar 73:  A capacidade de comunicação dos profissionais de saúde;  O enquadramento e conhecimento de questões complexas pelos media e profissionais de saúde;  A clareza e exatidão das informações de saúde transmitidas aos doentes, tanto pelos profissionais de forma individual, como a nível do sistema.  Os níveis dos cuidados de saúde que promovam junto dos doentes comportamentos saudáveis;  As estratégias e modelos comunitários, educacionais e do local de trabalho que facilitem e apoiem o acesso a informação de saúde. Enquadramento Teórico 31 2.2.2 –PARTICIPAÇÃO DOS DOENTES NA SEGURANÇA DOS CUIDADOS DE SAÚDE No decorrer das duas últimas décadas tem-se vindo a promover gradualmente a participação dos doentes em atividades de programas de melhoria da segurança dos cuidados de saúde, demonstrando a necessidade de envolver todos os atores ligados aos cuidados de saúde, de modo a contribuir para a melhoria da segurança do paciente 74,75. Promover a participação dos doentes na segurança dos cuidados de saúde, implica a integração destes na tomada de decisão, de forma consciente e informada, sobre ações que podem afetar essa segurança. Desta forma os doentes podem participar na melhoria da segurança dos cuidados através de uma vasta gama de ações, que vão desde ações solicitadas pelo sistema/serviço ao paciente, até à participação ativa e mobilização dos doentes para a promoção e melhoria da segurança dos cuidados de saúde 16. Na literatura estão descritas uma panóplia de atividades e/ou intervenções que permitem a participação dos doentes na segurança dos cuidados de saúde 76, que podem ser de iniciativa dos próprios doentes ou do sistema/serviço, que apresentam características e metodologias próprias, bem como objetivos distintos para a sua aplicação, e que devem ser usadas de forma adequada ao contexto da instituição ou serviço de saúde onde se pretende aplicá-la 77. Ainda assim, é escassa a bibliografia que agregue, explicite e exemplifique estas diferentes formas de promoção da participação dos doentes na segurança dos cuidados. As formas de promoção da participação dos doentes na segurança dos cuidados de saúde, podem dividir-se em três tipos, que têm metodologias e estratégias concretas de implementação, bem como objetivos distintos (tabela 2): Mobilização dos doentes para a segurança dos cuidados; Promoção da participação ativa dos doentes na prevenção de incidentes; Solicitação e utilização de informação relevante que os doentes podem fornecer 77,78. Tabela 2 – Formas de participação dos doentes na melhoria contínua da segurança dos cuidados de saúde Formas de participação Exemplos de metodologias Mobilização dos doentes para a segurança dos cuidados de saúde - Ação “Patients for patient safety” da Aliança Mundial (OMS); - Inclusão dos pacientes nos sistemas de notificação de incidentes; Enquadramento Teórico 32 Promover a participação ativa do doente na prevenção de incidentes de segurança - Guias para a participação ativa dos utentes no processo assistencial; - Folhetos e manuais que fomentem a vigilância ativa dos utentes para prevenir incidentes frequentes; Solicitar informação sobre segurança dos cuidados de saúde aos doentes e utilizá-la - Questionários ao utente; - Incluir informação do paciente em análises de causas-raiz; Tabela elaborada com base na Tabela 1 de P.J.; Estrategias para la participación del paciente en la mejora continua de la seguridad clínica; Rev Calidad Asist. 2009; 24(3):124 – 130. 77 2.2.2.1 – Solicitação de informação sobre a segurança dos cuidados de saúde aos doentes Uma das formas de incluir e promover a participação dos doentes na segurança dos cuidados de saúde é utilizando ferramentas através das quais os serviços/sistemas de saúde solicitem aos doentes: informação necessária para identificar problemas de segurança do doente ou áreas prioritárias para a intervenção num programa de melhoria da segurança dos cuidados de saúde; a perceção que os doentes têm da segurança dos cuidados de saúde prestados nesse serviço; ou para identificar outras formas de promoção e capacitação dos doentes para participarem ativamente na melhoria da segurança dos cuidados de saúde. Existem diversas metodologias, que são de iniciativa do sistema/serviços, para solicitar aos doentes a informação que o sistema/serviço pretende sobre a segurança dos cuidados de saúde77, entre as quais se podem identificar métodos de investigação quantitativos, como os questionários, ou métodos de investigação qualitativos, como os grupos focais e entrevistas. Questionários Tendo em conta o objetivo do estudo e o tipo de avaliação que se pretende realizar, podem utilizar-se diferentes tipos de questionários. Assim, podem utilizar-se: questionários de opinião, onde se pretende a valoração por parte dos doentes, segundo a sua perceção do serviço que lhe foi prestado; ou questionários mais tipo “relatório”, onde se procura que os doentes facultem informação sobre se ocorreram ou não, determinados aspetos concretos 79. Este tipo de metodologia pode também ser utilizado, para avalizar a utilização de outras formas de participação dos doentes na segurança dos cuidados de saúde. Enquadramento Teórico 33 À utilização de questionários como metodologia de participação dos doentes na segurança dos cuidados de saúde, estão associados os problemas de utilização que se encontram já relativamente bem estudados, e que estão relacionados com este método de investigação quantitativo77. Frequentemente estas ferramentas proporcionam informação muito genérica, com pouca utilidade para o sistema. Contudo na maioria das ocasiões o principal problema reside na infra-utilização dos dados que os doentes facultam através delas 80, sendo que a utilização efetiva da informação que estas ferramentas fornecem ao sistema/organização constitui uma das principais dificuldades a elas associadas. Este facto pode dever-se a barreiras profissionais, organizacionais e/ou de tratamento dos dados, que têm sido identificados em alguns estudos 80,81. Neste contexto, a utilização de questionários como método de participação dos doentes na segurança dos cuidados de saúde tem sido um tema sobre o qual, nos últimos anos (principalmente última década), tem brotado alguma investigação, com a elaboração, validação e aplicação de ferramentas (questionários), tanto a nível hospitalar como a nível dos cuidados de saúde primários. A tabela 4 apresenta estudos encontrados na bibliografia, nos quais se desenvolvem, validam ou aplicam questionário para participação dos doentes na segurança dos cuidados de saúde. Tabela 3 - Estudos em que desenvolvem, validam ou aplicam questionários para participação dos doentes na segurança dos cuidados de saúde; Autor(es), ano, País Objetivo Ferramentas Aplicação Hernan A., et al. (2016), AUS.82 Desenvolver uma ferramenta (questionário) que permita medir desde o ponto de vista do utente a segurança do doente, e que pode ser usada como base de uma gestão proativa da melhoria da segurança do doente. Questionário Serviços de saúde primários Cabello I., et al (2016), UK.83 Desenvolver uma ferramenta que permita medir as experiências de segurança dos pacientes em serviços de saúde primários, bem como avaliar os resultados e testar as suas propriedades psicométricas. Questionário Serviços de saúde primários Dixon et al. (2015), USA.84 Determinar a perceção que os pacientes têm da segurança cirúrgica, com ênfase na interação com a equipa de cirurgia nas diferentes fases da intervenção Questionário; Grupos focais; Hospitalar Enquadramento Teórico 34 Sheard et al. (2014), UK. 74 Avaliar a eficácia da intervenção PRASE, que é constituída por duas ferramentas: (1) questionário que permite identificar as preocupações e problemas de segurança encontrados pelos pacientes; e (2) uma plataforma de notificação, por parte dos pacientes (a) de algum acidente específico de segurança em que o paciente se tenha visto envolvido ou tenha presenciado, e (b) qualquer experiência positiva. Questionário; Sistema de notificação de incidentes; Hospitalar Giles, et al. (2013), UK.85 Desenvolver uma ferramenta (questionário) para explorar se os pacientes são capazes de identificar fatores que possam contribuir para incidentes de segurança do doente. Questionário Hospitalar Ward et al. (2011), UK.86 Desenvolver e testar duas ferramentas, um quetionário Patient measure of organisational safety (PMOS), e um sistema de notificação de incidentes Patient incident reporting tool, que podem ser usadas em conjunto ou separadamente para clarificar as considerações dos pacientes sobre a segurança do doente em serviços de saúde, e permitir às organizações de saúde a melhoria, usando esta importante perspetiva da segurança dos doentes. Questionário; Sistema de notificação de incidentes; Hospitalar Kistler C, et al.(2010), USA.87 Obter informação, através de um questionário, sobre a perceção de erros de segurança em serviços ambulatórios de adultos. Os fatores associados ao erros percebidos, e se os questionados trocaram de prestador com base nos erros percebidos. Questionário Serviços ambulatórios/s erviços de saúde primários Ministerio da Sanidad (2009), ESP.88 Adaptar e validar para espanhol, ou na impossibilidade, desenhar um questionário para medir perceção dos pacientes sobre a segurança do doente em serviços de saúde. Questionário Hospitalar Solberg L, et al (2008), USA.89 Verificar a partir da aplicação de um questionário, se os erros médicos percebidos pelos utentes poderiam produzir informação suficientemente precisa, para se poder utilizar como uma forma de medir a segurança do doente. Questionário Hospitalar e serviços de saúde primária Enquadramento Teórico 35 Métodos de investigação qualitativa A utilização de métodos de investigação qualitativa para participação dos doentes na segurança dos cuidados de saúde, parece não estar tão desenvolvida, como a utilização de métodos quantitativos nomeadamente os questionários 77. Os resultados obtidos neste tipo de estudos são exploratórios e pela sua natureza qualitativa não são generalizáveis. No entanto, a metodologia qualitativa permite explorar, descrever e compreender as perspetivas, vivências e expetativas dos doentes sobre a segurança dos cuidados de saúde 90. Entre os métodos de investigação qualitativa passiveis de ser utilizados para solicitar aos doentes o envolvimento na segurança dos cuidados de saúde, podem referir-se como os mais usados e aplicáveis, as entrevistas e os grupos focais. Grupos focais A técnica de grupos focais utiliza-se para explorar as opiniões, conhecimentos, perceções e preocupações que as pessoas têm, em relação a temáticas específicas. Um grupo focal envolve normalmente seis a dez participantes, sendo que a discussão é dirigida por um moderador que guia os participantes através de uma série de perguntas abertas. A informação recolhida pode proporcionar indicações importantes sobre as atitudes e os valores humanos que se relacionam com a temática 91. Na bibliografia, utiliza-se a técnica de grupos focais como estratégia de envolvimento dos doentes na segurança dos cuidados de saúde, principalmente com dois objetivos: para obter a percepção e experiência dos doentes sobre a segurança dos cuidados 84,92,93; e para identificar fatores de motivação para os doentes participarem ativamente na segurança dos cuidados 90. Os grupos focais, são provavelmente a melhor maneira de averiguar os assuntos a incluir num questionário de qualidade percebida 77, daí que os estudos utilizem os grupos focais para a percepção de temas, que os doentes entendam afetar a segurança dos cuidados de saúde, para os incluir posteriormente num questionário 93. Também podem ser utilizados como complemento de um questionário, para fornecer dados qualitativos sobre a temática 84. Enquadramento Teórico 36 Entrevistas As entrevistas constituem uma poderosa e flexível ferramenta que permite explorar as experiências e motivações dos participantes 94. É um método adequado para a exploração de temas sobre os quais se requerem conhecimentos detalhados e de forma individual por participante, sendo muito útil quando os participantes não podem, ou não querem falar num ambiente de grupo 94,95. Existem três tipos fundamentais de entrevistas: estruturadas, semi-estruturadas e em profundidade. As entrevistas estruturadas consistem em administrar questionários estruturados e os entrevistadores estão treinados para fazer questões em moldes estandardizados. As entrevistas semi-estruturadas são levadas a cabo, baseadas numa estrutura solta composta por questões abertas, que definem a área a ser explorada, pelo menos, e da qual o entrevistador pode divergir, para prosseguir uma ideia com mais detalhe. As entrevistas em profundidade são pouco estruturadas e podem cobrir apenas um tema, mas com muito mais detalhe 109. As entrevistas podem ser utilizadas com diferentes objetivos, tais como: Identificação de fatores que podem provocar um incidente de segurança; Identificar formas de incorporação dos pacientes na segurança dos cuidados de saúde; Averiguar vantagens da incorporação dos pacientes na segurança dos cuidados de saúde; e Definição do conceito de segurança para o paciente 90,96,97,85,98. Como as entrevistas permitem obter conhecimento detalhado sobre determinadas temáticas, podem ser utilizadas para a percepção de temas que pacientes entendam afetar a segurança do paciente para os incluir posteriormente num questionário 77. 2.2.2.2 – Promoção da participação ativa dos doentes na segurança dos cuidados de saúde Recentemente a participação ativa do doente tem sido incorporada nas políticas de saúde, como um elemento importante para conseguir resultados na qualidade assistencial 98. A participação ativa dos doentes no processo assistencial tem adquirido uma grande extensão em questões especificamente relacionadas com a segurança dos cuidados de saúde 39. Existe uma série de metodologias que visam fomentar a participação ativa dos doentes na melhoria da segurança dos cuidados de saúde. Enquadramento Teórico 37 O principal intuito das metodologias que visam a promoção da participação ativa dos doentes na segurança dos cuidados de saúde é capacitar os doentes sobre temáticas específicas da segurança dos cuidados de saúde e sobre formas como podem participar ativamente nas mesmas 77, aumentando a literacia dos doentes sobre estes temas, promovendo assim o seu empoderamento. São exemplos deste tipo de metodologias:  Guias e recomendações para a participação ativa dos doentes na prevenção de incidentes de segurança dos cuidados de saúde 77, de que são exemplo o conjunto de guias que se encontra na página da internet da Agency for Health Research and Quality (AHRQ), onde podemos destacar a titulo ilustrativo “20 tips to help prevent medical errors” 99, ou as guias que se encontram no sitio da internet do “National Patient Safety Agency” do NHS, onde se podem encontrar guiais tais como “Medecine – taking them safety”.  Folhetos/Cartões e/ou pequenos manuais77, que podem ser distribuídos pelos doentes em diversas situações e onde pode constar informação sobre a promoção da segurança dos cuidados de saúde em aspetos concretos da prestação dos cuidados, ou sobre problemas de segurança em que os doentes se podem ver expostos. Um exemplo deste tipo de iniciativas é o “Consumer Guide to Adverse Health Events” distribuído pelo departamento de saúde do Estado de Minnesota dos EUA. Os folhetos/cartões além de informação para o doente, também podem conter um espaço onde os doentes possam apontar dúvidas que pretendam colocar aos profissionais, ou situações que consideram passiveis de ser melhoradas. Um exemplo deste tipo de estratégias é o cartão “Tell us” utilizado no estudo de Jangland et al. (2012) 100.  Cartazes informativos, com informação sucinta para os doentes, que os motive a participar ativamente na prevenção de incidentes de segurança dos cuidados de saúde. Sendo um exemplo deste tipo de estratégias o cartaz “5 Questions to Ask About your Medications” do Canadian Patient Safety Institute 101.  Vídeos, que podem ser reproduzidos em salas de espera ou enfermarias e que podem ter informação acerca de procedimentos que se pretende que os doentes Enquadramento Teórico 44 Justificação 45 III – JUSTIFICAÇÃO Apesar do potencial impacto sobre a saúde da população, ainda persistem muitas lacunas na compreensão da problemática da segurança dos cuidados de saúde, principalmente no que concerne a mecanismos de identificação de oportunidades de melhoria em áreas que podem colocar em causa a segurança dos cuidados de saúde 119. Na atualidade, os mecanismos de identificação de oportunidades de melhoria na segurança dos cuidados de saúde, dependem quase exclusivamente dos profissionais de saúde (ex: questionários da cultura de segurança, sistemas de notificação de incidentes, etc.) 120. No entanto, um crescente corpo de evidências sugere que os doentes são sensíveis e capazes de reconhecer uma série de oportunidades de melhoria na prestação de cuidados de saúde que não são identificados pelos sistemas tradicionais de monitorização 83,121. Tendo em conta as formas de participação dos doentes na segurança dos cuidados de saúde que estão descritas e relatadas na literatura, e considerando as que estão a ser utilizadas atualmente nas Unidades de Saúde em Portugal (descritas no enquadramento teórico), constata-se que atualmente não está a ser utilizada a nível nacional, nem sequer existe em Português, qualquer forma/metodologia de solicitação de informação aos doentes sobre a segurança dos cuidados de saúde. A utilização desta forma de participação dos doentes na segurança dos cuidados de saúde, nomeadamente através de um questionário que permita avaliar a participação do doente na segurança dos cuidados de saúde, permitiria perceber a visão destes sobre a segurança dos cuidados de saúde em áreas consideradas prioritárias pelo sistema e/ou serviço, complementando assim a visão dos profissionais sobre essas temáticas. Um questionário deste tipo poderia contribuir para o desenho de políticas nacionais ou regionais e ainda identificar áreas prioritárias e/ou problemas de segurança, permitindo aplicar ações de um programa de melhoria da segurança dos cuidados de saúde. No seio deste trabalho optou-se por desenvolver um método, que através do envolvimento ativo dos doentes, tornou possível a construção do questionário de Participação dos Doentes na Segurança dos Cuidados de Saúde - ParticipaS. Com este questionário pretendeu-se promover a participação dos doentes na definição e priorização de áreas prioritárias para aplicação de um programa de melhoria da segurança dos cuidados de saúde, dando assim a visão do doente sobre a segurança dos cuidados de Justificação 46 saúde em áreas consideradas prioritárias pelo sistema e/ou serviço, complementando a visão dos profissionais sobre essas temáticas. Neste contexto, considerou-se importante que este questionário fosse construído com o intuito de aportar informação às Unidades de Saúde sobre áreas definidas pela tutela como prioritárias para a segurança do doente. Assim, na sequência dos objetivos estratégicos traçados no Plano Nacional para a Segurança do Doente 2015-2020, este questionário permitiu incorporar a visão do doente na priorização de áreas prioritárias de intervenção, bem como de problemas existentes112, nas políticas e estratégias nacionais e regionais. Este desígnio foi complementado com a publicação do Despacho nº6430/2017 de 25 de julho, que tem como um dos objetivos estratégicos aumentar a participação do doente na segurança dos cuidados de saúde, definindo como áreas prioritárias, seis áreas que se enquadram em sete dos objetivos estratégicos do Plano Nacional para Segurança do doente 2015-2020 118. Neste sentido, considerou-se que os itens integrantes no questionário deveriam aportar informação sobre as sete temáticas específicas, nomeadamente: Segurança na utilização de medicação; Higienização das mãos e prevenção de infeções; Prevenção de quedas; Prevenção de úlceras de pressão; Segurança Cirúrgica; Comunicação com o doente e identificação inequívoca; Identificação de incidentes. A inclusão de itens sobre estas sete temáticas permitiu que o questionário contivesse informação dos doentes sobre a maioria das áreas prioritárias que integram os objetivos do Plano Nacional para a Segurança do Doente 2015-2020. Ou seja, permitiu que os doentes participassem ativamente na identificação de problemas de segurança e de áreas prioritárias para intervenção na Unidade de Saúde que frequentam. Objetivos 47 IV – OBJETIVOS Esta investigação levou à geração das seguintes questões de investigação: 4.1 – QUESTÕES DE INVESTIGAÇÃO A elaboração deste trabalho tem como premissa dar resposta às seguintes questões: 1. Como avaliam os doentes a segurança dos cuidados de saúde da Unidade de Saúde que frequentam? 2. Quais as oportunidades de melhoria e/ou áreas prioritárias para intervenção na segurança dos cuidados de saúde identificadas pelos doentes? 3. Os doentes que dizem ter sofrido incidentes de segurança, identificam mais frequentemente oportunidades de melhoria e/ou áreas prioritárias para intervenção na segurança dos cuidados de saúde? 4. Quais as características sociodemográficas dos doentes que frequentam as oito unidades de Saúde do estudo? 5. As oportunidades de melhoria e/ou áreas prioritárias para intervenção na segurança dos cuidados de saúde, variam de acordo com as características sociodemográficas dos doentes como a idade, o nível de escolaridade, ser portador de doença crónica? Assim constituem objetivos deste trabalho: 4.2 – OBJETIVO PRINCIPAL Construir e validar um instrumento que possibilite a participação dos doentes na segurança dos cuidados de saúde – questionário ParticipaS – nomeadamente identificando problemas e/ou áreas prioritárias de intervenção na segurança dos cuidados de saúde. 4.3 – OBJETIVOS SECUNDÁRIOS  Descrever as características sociodemográficas dos doentes incluídos no estudo.  Descrever o nível de segurança dos cuidados de saúde, na perspetiva do doente, das unidades de saúde do estudo.  Identificar as oportunidades de melhoria e/ou áreas prioritárias de intervenção na segurança dos cuidados de saúde, considerando a perspetiva dos doentes. Objetivos 48  Verificar se os doentes que consideram ter sofrido incidentes de segurança dos cuidados de saúde apresentam com mais frequência oportunidades de melhoria e/ou áreas prioritárias de intervenção na segurança dos cuidados de saúde.  Identificar possíveis diferenças entre os doentes na identificação de oportunidades de melhoria e/ou áreas prioritárias de intervenção na segurança dos cuidados de saúde, tendo em conta a idade, nível de escolaridade e serem ou não portadores de doença crónica. Metodologia 49 V – METODOLOGIA 5.1 – DESENHO DO ESTUDO Este estudo é uma investigação aplicada com características exploratório-descritivas que devido à natureza do seu desenvolvimento utiliza tanto métodos qualitativos como quantitativos 122. A metodologia quantitativa estuda a associação ou relação entre variáveis quantificadas e a qualitativa é utilizada em contextos estruturais e situacionais 123, para identificar a natureza profunda das realidades, o seu sistema de relações e a sua estrutura dinâmica 124,125. Para alcançar os objetivos propostos, dividiu-se este estudo em cinco etapas, que se encontram esquematizadas na Figura 5, aplicando metodologias distintas de acordo com o objetivo proposto. Etapa 1 – Revisão de instrumentos de avaliação da participação do doente na segurança dos cuidados de saúde Realizar uma revisão sistemática da literatura;  Identificar itens chave em relação à perceção de segurança dos cuidados de saúde na perspetiva do doente; Etapa 2 – Entrevistas semi-estruturadas a doentes Complementar a lista de itens gerados na etapa 1; Etapa 3 – Construção do questionário  Auscultar um grupo de peritos portugueses (cinco), com experiência na área da segurança dos cuidados de saúde e na elaboração de questionários; Etapa 4 – Validação do conteúdo e verificação da fiabilidade do questionário Realizar um grupo focal com doentes e profissionais; Implementar o pré-teste ao questionário; Etapa 5 – Pilotagem do questionário Realizar a avaliação psicométrica do questionário Realizar a análise descritiva dos resultados Figura 5 - Esquematização do desenho do estudo Metodologia 50 ETAPA 1 – REVISÃO DE INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA PARTICIPAÇÃO DO DOENTE NA SEGURANÇA DOS CUIDADOS DE SAÚDE A – Revisão sistemática da literatura Durante esta etapa, executou-se uma revisão sistemática da literatura, que constitui um tipo de investigação que partindo de numa questão bem definida, visa identificar, selecionar, avaliar e sintetizar as evidências relevantes disponíveis 126. Neste sentido, procedeu-se a uma revisão sistemática da literatura, com o intuito de executar um levantamento de todas as formas utilizadas e descritas na literatura para solicitar e promover a participação dos doentes na segurança dos cuidados de saúde. Esta revisão deu origem a um artigo a ser publicado na revista Ciência & Saúde Coletiva, com o título: Participação dos pacientes na segurança dos cuidados de saúde: revisão sistemática (anexo1). B – Identificação de itens a partir da literatura A partir dos estudos identificados na revisão sistemática da literatura procedeu-se a uma análise temática dos mesmos. A análise temática é um método apropriado para resumir e organizar os resultados de um conjunto de estudos que engloba estudos quantitativos e qualitativos 127. O objetivo desta análise temática foi a identificação de itens que se enquadrassem nas temáticas pré-estabelecidas (vide na justificação) para o questionário. Esta abordagem interpretativa que levou à identificação de itens envolveu a leitura e releitura dos estudos por dois revisores e sempre que foi necessário algum esclarecimento, foram contatados os autores dos diferentes estudos analisados. ETAPA 2 - ENTREVISTAS SEMI-ESTRUTURADAS A DOENTES Sendo as entrevistas uma metodologia qualitativa, que permitem de uma forma poderosa e flexível explorar as motivações e experiências dos doentes 94, foram utilizadas com o intuito de complementar a lista de itens gerada na Etapa 1 e obter a perceção que os doentes têm da segurança dos cuidados de saúde, os problemas que mais facilmente identificam e o vocabulário que utilizam para os descrever. A utilização deste tipo de metodologia qualitativa, em detrimento de outra que poderia também ser adequada com este intuito, nomeadamente a técnica de grupos focais, deveu- Metodologia 51 se ao facto de se questionar os participantes sobre situações pessoais, que possam ter ocorrido, o que se entendeu que poderia levar a constrangimentos nos relatos destas situações 94,95. Optou-se pela realização de entrevistas semi-estruturadas que são levadas a cabo, baseadas numa estrutura solta, composta por questões abertas, que definem a área a ser explorada94. Para tal procedeu-se à elaboração de um guião com perguntas abertas, que servisse de fio condutor ao entrevistador. A – Elaboração do guião para as entrevistas semi-estruturadas Este guião foi elaborado com base na revisão da literatura realizada previamente, tendo em conta o intuito das entrevistas. Assim se chegou a um guião inicial, no entanto, para que o mesmo fosse adequado para aplicação aos doentes, procedeu-se à utilização de uma adaptação da técnica de Delphi, que consiste na consulta de um grupo de especialistas, através de um questionário, que é repassado continuadas vezes até que seja obtido um consenso 128. Neste sentido, convidaram-se catorze presidentes de associações de doentes a ler o guião, e de forma anónima, assinalarem alterações que julgassem importantes, para que o guião fosse percetível para o maior número de pessoas. Dos catorze presidentes contactados, seis aceitaram participar de forma voluntária. B - Realização das entrevistas semi-estruturadas Estas entrevistas foram executadas a doentes da ARS Algarve I.P., sendo que todas as entrevistas foram realizadas pelo mesmo investigador e realizaram-se nos Centros de Saúde de Faro, Olhão e Fuseta. O critério de seleção dos doentes para esta entrevista foi ter idade superior a 18 anos. O entrevistador foi convidando os doentes a participar de forma não probabilística, por conveniência (ou seja, que recorreram aos Centros de Saúde no horário da manhã, nos dias antecipadamente marcados para decorrerem as entrevistas). Foram executadas 16 entrevistas, sendo que foram realizadas até o investigador considerar que não estava a ser acrescentada informação relevante 129, estando previsto que vinte seria o número máximo de entrevistas a realizar. Metodologia 52 C – Transcrição e análise das entrevistas e geração dos itens As entrevistas foram gravadas (com autorização expressa de todos os participantes) para posterior transcrição e análise do conteúdo. Para auxílio na análise do conteúdo utilizou-se o programa dedoose 8.0.42. As transcrições das entrevistas semi-estruturadas foram usadas para desenvolver itens individuais para cada domínio. Assim, a transcrição das entrevistas foi analisada e interpretada o que gerou um total de 25 itens. ETAPA 3 – CONSTRUÇÃO DO QUESTIONÁRIO Após a geração de itens a partir da revisão da literatura e das entrevistas semiestruturadas, estes foram aglomerados numa tabela e distribuídos por áreas. Os itens foram adaptados para se encontrarem na primeira pessoa do singular do presente do indicativo ou pretérito perfeito do indicativo, consoante o item fosse para se referir a fatos que se passaram com o doente, (por exemplo numa situação de internamento), ou a uma situação que o doente ainda possa experienciar (por exemplo as consultas com o médico ou enfermeiro de família). Foi também verificada se havia itens duplicados ou que pudessem ter uma interpretação semelhante, selecionando apenas um desses itens. A tabela 4, apresenta o conjunto de todos os itens (73) gerados a partir da revisão da literatura e das entrevistas semi-estruturadas, e respetivas áreas. Tabela 4 - Conjunto de itens selecionados nas duas etapas anteriores Segurança na utilização de medicação  Deram-me medicação equivocada durante a minha hospitalização.  A medicação que me era prescrita estava sempre disponível.  Um médico mudou a minha medicação e os outros profissionais não sabiam;  Foram-me indicados os efeitos adversos que poderiam advir da medicação.  Sei exatamente toda a medicação que estou a tomar.  Sempre que me receitam um novo medicamento, explicam-me para que serve, como deve ser tomado e a que horas.  Foi-me dito o que era e para que servia, acerca de toda a medicação que me foi dada enquanto estava internado.  Quando vou a uma Unidade de Saúde, costumo levar uma lista com toda a medicação que estou a tomar  Tive uma reação alérgica devido à medicação, à alimentação, ao material hospitalar ou a tratamentos que fui sujeito enquanto estava hospitalizado. Metodologia 53 Higienização das mãos e prevenção de infeções  O tratamento ocorreu num sítio limpo.  Há solução alcoólica disponível, para os doentes desinfetarem as mãos.  Há informação exposta sobre como se deve proceder a higienização das mãos.  Considero que os profissionais fazem uma correta higienização das mãos.  Há informação exposta e visível sobre como é que os doentes devem agir caso estejam com tosse.  Caso estejam com tosse, os doentes são informados acerca da maneira correta de proceder Prevenção de quedas  Caí durante a minha permanência nesta Unidade de Saúde.  O chão da Unidade não escorrega e está em bom estado de conservação.  O mobiliário está colocado de uma forma adequada para evitar quedas.  Os degraus ou saliências estão identificados de uma forma visível.  Sempre que necessitei de ajuda para me mover ou deslocar, ela foi-me dada num prazo razoável de tempo.  O chão da Unidade não escorrega e está em bom estado de conservação.  O mobiliário está colocado de uma forma adequada para evitar quedas.  Os degraus ou saliências estão identificados de uma forma visível. Prevenção de úlceras de pressão  Surgiram-me úlceras de pressão durante a minha permanência no hospital.  Disseram-me os fatores de risco para o aparecimento de úlceras de pressão.  Fui informado sobre o que eram úlceras de pressão (escaras).  Foram-me indicados procedimentos para evitar o aparecimento de úlceras de pressão.  Foram-me indicados os fatores de risco para o aparecimento de úlceras de pressão. Segurança Cirúrgica  Voltei a ser operado/a de forma imprevista depois de ter sido intervencionado cirurgicamente numa primeira ocasião durante a hospitalização.  No dia da cirurgia, as medidas tomadas para garantir a minha segurança foram-me explicadas por alguém.  No dia da cirurgia, senti-me seguro/a por causa das ações que eu vi tomadas pela equipa cirúrgica.  No dia anterior à cirurgia, senti-me confiante em relação à minha segurança.  No dia da cirurgia, senti-me seguro/a quando vários membros da equipa cirúrgica me pediram que repetisse meu nome.  Senti-me seguro/a quando vários membros da equipa cirúrgica me pediram que repetisse a minha data de nascimento.  Senti-me seguro/a quando no dia da cirurgia me perguntaram sobre o tipo de procedimento que iria realizar.  Senti-me seguro/a quando no dia da cirurgia me perguntaram sobre as minhas alergias.  Durante a recuperação a equipa cirúrgica estava preocupada com a minha recuperação.  Recebi informação sobre a cirurgia (operação) antes de a realizar.  Sabia o que porquê de me desenharem marcas no sítio onde ia ser operado.”  Recebi informação sobre como me poderia sentir depois da cirurgia, antes de a realizar.  Recebi informação sobre consequências que poderiam advir da cirurgia e da anestesia. Comunicação com o doente e identificação inequívoca  Fui confundido/a com outro/a doente durante a hospitalização.  Sabia a quem me dirigir para pedir informações sobre o meu estado e/ou tratamento.  Tinha sempre resposta às questões que fazia sobre o meu estado de saúde.  Sabia quem era o responsável pelo meu cuidado.  Diferentes profissionais deram-me diferentes informações sobre o meu estado de saúde.  Percebi que a informação que era transmitida sobre os meus cuidados entre os profissionais, era correta.  Os diferentes profissionais tinham sempre acesso a informação sobre a minha história clínica.  Como fui envolvido nas decisões sobre os meus cuidados e tratamentos.  Foi-me dado tempo suficiente para perguntar o que queria. Metodologia 60 O tipo de amostra utilizada para este pré-teste, foi não probabilística de conveniência para toda a população que reuniu os critérios de elegibilidade e que recorreram a esta Unidade Hospitalar nos dias em que ocorreu a implementação do pré-teste. As condições de aplicação do questionário ParticipaS, para o pré-teste foram desenvolvidas pela equipa científica responsável pelo desenvolvimento e implementação do Projeto-piloto “Literacia para a Segurança dos Cuidados de Saúde” (anexo 4). A implementação do pré-teste foi conduzida por dois membros desta equipa cientifica, pelo que não foi necessário proceder ao treino da equipa para implementação do pré-teste. Tendo em conta os resultados da aplicação do pré-teste, não foram executadas quaisquer alterações à 3ª versão do questionário ParticipaS, pelo que esta versão foi considerada a versão final. A tabela 7, apresenta todos os itens incluídos nas quatro dimensões do questionário ParticipaS (3ª versão final), bem como os dados sócio-demográficos. Tabela 7 - Itens incluídos em todas as dimensões do questionário ParticipaS Dimensões Itens Dados sociodemográficos Idade Género Nível de Escolaridade Doença Crónica Situação Profissional Dimensão 1 – Ambulatório/Geral Sou devidamente informado/a dos efeitos secundários, que podem ocorrer como consequência, da medicação que me é receitada. Sempre que me é receitado um medicamento explicam-me claramente como o devo tomar (quantidade, horário e duração do tratamento). Os profissionais desta unidade de saúde procedem à lavagem ou desinfeção das mãos. Está disponível solução alcoólica para os doentes, acompanhantes e visitantes desinfetarem as mãos. Os doentes e acompanhantes recebem informação de como devem tossir, quando devem pedir uma máscara e a que distância se devem manter de quem tosse ou espirra, para que não haja contágio. O chão da Unidade não escorrega, está em bom estado de conservação, os degraus estão assinalados para que ninguém caia. Os profissionais de saúde, antes da realização de qualquer ato, confirmam sempre a minha identidade, com pelo menos dois dados inequívocos da minha identificação (ex: perguntaram-me o nome completo e a data de nascimento). Esclarecem-me sempre que tenho dúvidas sobre a informação que me é transmitida. Dimensão 2 – Internamento Nesta Unidade existem indicações, cartazes/folhetos para os doentes, acompanhantes e visitas, a ensinar quando se deve proceder à lavagem e desinfeção das mãos. Foi-me explicado o que eram úlceras de pressão (escaras) e o que deveria fazer para evitá-las. Metodologia 61 Quando tive alta hospitalar, explicaram-me os cuidados a ter e que materiais utilizar para prevenir as úlceras de pressão (escaras). Sempre que me davam medicação ou eram realizados exames, os profissionais confirmavam a minha identidade com pelo menos dois dados inequívocos da minha identificação (ex: perguntaram-me o nome completo e data de nascimento). Informaram-me para que serviam os medicamentos e se tinham efeitos secundários. Sempre que necessitei, ajudaram-me na mobilização (ex.: a levantar, a andar, a ir à casa de banho). Dimensão 3 – Cirurgia Recebi informação sobre a cirurgia/operação antes de a realizar. Recebi informação sobre as consequências que a cirurgia/operação poderia trazer. Antes da cirurgia/operação confirmaram comigo a minha identificação, perguntando o meu nome e data de nascimento, bem como a operação/cirurgia que iria realizar. Confirmaram comigo a marcação do local a operar e desenharam uma marca com uma caneta (exemplos de marcações do local a operar: Χ; Ο; ). Dimensão 4 – Identificação de Incidentes Já sofri incidentes nesta Unidade de Saúde, relacionados com: Medicação Já sofri incidentes nesta Unidade de Saúde, relacionados com: Tratamentos ( Já sofri incidentes nesta Unidade de Saúde, relacionados com: Exames (ex: análises, Raio-X, TAC, etc.) Já sofri incidentes nesta Unidade de Saúde, relacionados com: Quedas Já sofri incidentes nesta Unidade de Saúde, relacionados com: Úlceras de pressão (escaras) Já sofri incidentes nesta Unidade de Saúde, relacionados com: Infeções na sequência dos cuidados de saúde (ex: durante ou após um internamento, após uma cirurgia ou um tratamento etc.) Já sofri incidentes nesta Unidade de Saúde, relacionados com: Cirurgias/Operações Metodologia 62 5.2 – PILOTAGEM DO QUESTIONÁRIO – ETAPA 5 5.2.1 - POPULAÇÃO, AMOSTRA E CONDIÇÕES DE APLICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO ParticipaS A – População População Todos os doentes que recorreram a qualquer serviço das oito Unidades de Saúde do Projeto-piloto “Literacia para a Segurança dos Cuidados de Saúde” entre 18 e 22 de junho de 2018. Critérios de exclusão São excluídos da aplicação do questionário, doentes com pelo menos um dos seguintes critérios:  Doentes de Serviços de Pediatria, de Psiquiatria e Maternidades;  Doentes com idade igual ou inferior a 18 anos;  Doentes que não saibam ler e/ou escrever. B – Amostra Seleção da amostra Considerando as características exploratórias deste estudo 122, optou-se pela utilização de uma amostra não-probabilística, pois este tipo de amostragem adequa-se a este tipo de estudos 139,140. Atendendo às características da população deste estudo, que se encontra dividida por oito US distribuídas por diversas regiões de Portugal, entre as técnicas de amostragem nãoprobabilísticas, elegeu-se a amostragem por quotas, que apresenta maior rigor quando comparada com as demais amostragens não-probabilísticas 139,141,142. Na mostragem não-probabilística por quotas, o investigador fixa quotas segundo características bem precisas da população (sexo, idade, área geográfica, etc.), pretendendo que a amostra inclua proporções similares de pessoas com as mesmas características 139,141,142. Metodologia 63 Neste estudo fixaram-se quotas mínimas de participantes para cada US, tendo em conta o número de atendimentos realizados anualmente em cada US em proporção com o número de atendimentos feitos nas oito US. Dimensão da amostra Para se definir a dimensão da amostra para as oito US, atendendo aos objetivos exploratórios deste estudo, e tendo em conta que quanto maior for a amostra, mais precisas serão as estatísticas 122,139, resolveu-se considerar, de acordo com a bibliografia, um rácio mínimo de participantes por cada item da escala a ser analisado 143. Embora o indicado na bibliografia 143, e o encontrado em estudos com as mesmas características 144,145, fosse um rácio mínimo de 10 participantes por cada item da escala a ser analisado, tendo em conta as características das questões deste questionário (em que um participante pode não responder a todas as dimensões do questionário) e o tipo de amostragem a utilizar, optou-se por solicitar um rácio mínimo de 30 participantes por cada item do questionário a validar (18 itens), ou seja, ter uma amostra mínima de 540 respondentes no total das oito US. Neste sentido, definiram-se as quotas para cada US, ou seja, a amostra mínima a alcançar em cada US, tendo em conta o número de atendimentos realizados anualmente em cada US em proporção com o número de atendimentos feitos nas oito US. Para este efeito utilizaram-se os dados mais recentes disponibilizados pela DGS 146. Assim a tabela 8, apresenta o número mínimo de participantes (quotas) que constituem a amostra em cada uma das oito US. Tabela 8 - Dimensão da amostra por Unidade de Saúde Unidade de Saúde Dimensão da amostra Unidade A 117 Unidade B 132 Unidade C 144 Unidade D 38 Unidade E 34 Unidade F 44 Unidade G 14 Unidade H 17 Metodologia 64 C – Condições de Aplicação Local da aplicação Todos os serviços das oito Unidades de Saúde englobadas no projeto-piloto ”Literacia para a Segurança dos Cuidados de Saúde” exceto Serviços de Pediatria, de Psiquiatria e Maternidades. Duração e período de aplicação do questionário O questionário foi aplicado entre o dia 18 e 22 de junho de 2018. Método de aplicação e recolha do questionário  O questionário foi entregue ao doente pelos voluntários das Ligas dos Amigos/Associações de Doentes (LA/AD) que assumiram o papel de dinamizadores locais das atividades do projeto-piloto “Literacia para a Segurança dos Cuidados de Saúde”;  O questionário foi colocado pelo doente em caixas disponibilizadas para o efeito de modo a garantir o anonimato;  As caixas com os questionários foram recolhidas pelos voluntários das LA/AD, e entregues à CQS no final de cada dia de aplicação do questionário. Todos os voluntários e membros das CQS que participaram na aplicação do questionário receberam treino por parte da equipa cientifica do Projeto-piloto “Literacia para a Segurança dos Cuidados de Saúde”, ou por parte dos dinamizadores locais do Projetopiloto. Metodologia 65 5.2.2 – ANÁLISE ESTATÍSTICA A - Análise da Fiabilidade e validade do questionário ParticipaS A fiabilidade de um instrumento refere-se à propriedade de consistência e reprodutibilidade da medida. Um instrumento diz-se fiável se mede, de forma consistente e reprodutível, uma determinada característica ou fator de interesse. Uma das medidas mais utilizadas para avaliar a fiabilidade, é o  (alfa) de Cronbach147. Contudo, a validade desta medida tem sido questionada e vários autores têm sugerido medidas alternativas. Nesse sentido, neste estudo também foram obtidas as average inter-item correlation (AIIC). A AIIC é independente do número de itens que um construto é constituído assim como da dimensão da amostra. Valores entre 0,15 e 0,5 são recomendáveis, sendo que valores inferiores a 0,15 pode ser indicador de que o construto não avalia o que pretende, e valores superiores a 0,5 indicador de que existem muitos itens correlacionados levando a concluir que existe redundância148. O modelo pode ter um bom ajustamento global, mas ainda assim apresentar um mau ajustamento local. Isto é, os índices de ajustamento global, indicam um bom ajustamento, mas um ou mais parâmetros do modelo podem não ser significativos e/ou a fiabilidade de um ou mais indicadores ser reduzida. Nesse sentido, para além da fiabilidade dos construtos também foi conduzida uma análise da fiabilidade individual (por item). Assim, o refinamento da análise poderá contribuir para um aumento global da fiabilidade interna do instrumento. Para o efeito, para cada item foram obtidos os coeficientes de determinação (R2), os deleted item reliability coefficients (DIRC, alfa de Cronbach se o item é removido) e corrected item-total correlation (CITC, correlação item-total corrigida). O coeficiente de determinação aqui explorado é idêntico conceptualmente ao R2 da regressão linear, é uma medida de fiabilidade individual e valores superiores ou iguais a 0,25 indicam fiabilidade individual apropriada. O DIRC representa o alfa de Cronbach se o item for removido do construto. O item deverá ser removido caso se verifique um aumento do alfa de Cronbach. O CITC representa o coeficiente de correlação de Pearson entre o item e o total dos restantes itens do construto. Valores iguais ou inferiores a 0,2 são indicador que o item deverá ser excluído do questionário. A remoção dos itens, caso se verifique, deverá ser realizada individualmente e proceder-se a uma análise global de modo a verificar o impacto no quadro geral148. Metodologia 66 A Análise Fatorial Confirmatória (AFC), no âmbito da AEE, é geralmente usada para avaliar a qualidade do ajustamento de um modelo de medida teórico à estrutura correlacional observada entre variáveis manifestas (itens). Neste contexto, a AFC pode ser utilizada na validação fatorial de um instrumento ou pode ser o primeiro passo na avaliação de um modelo de equações estruturais. Neste trabalho a AFC foi utilizada para avaliar a qualidade de ajustamento do modelo associado ao questionário desenvolvido. No âmbito da AFC é usual avaliar, para além da qualidade global do ajustamento, a fiabilidade e a validade dos instrumentos de medida. Atualmente existem dezenas de estatísticas que podem ser utilizadas para a avaliação da qualidade do ajustamento. A avaliação da qualidade do ajustamento é, geralmente, feita com (i) testes de ajustamento; (ii) índices da qualidade do ajustamento ou ainda (iii) com a análise dos resíduos e da significância dos parâmetros149. Os testes de ajustamento, nomeadamente o teste do χ2 (qui-quadrado) de ajustamento, testa idealisticamente, se o ajustamento é perfeito. Apesar deste teste ser utilizado frequentemente, a sua utilização não é válida na grande maioria das aplicações, em particular quando as dimensões das amostras são muito elevadas (>200). Atualmente, existem vários índices que, com base empírica nem sempre isenta de crítica, podem ser utilizados em alternativa. Enumeram-se os utilizados neste trabalho, cuja seleção teve por base os índices que a maioria dos autores reporta, usualmente em aplicações da AEE, (i) χ2/g.l. (qui-quadrado a dividir pelo número de graus de liberdade), de uma forma geral, o ajustamento considera-se bom se o valor deste quociente for inferior a 2, aceitável se inferior a 5 e inaceitável para valores superiores a 5150; Goodness-of-fit Index (GFI), este índice explica a proporção da covariância observada entre as variáveis manifestas (itens), explicadas pelo modelo ajustado (um conceito semelhante ao R2 (coeficiente de determinação da regressão linear). De uma forma geral considera-se que valores do GFI inferiores a 0.9 indicam modelos com mau ajustamento aos dados, entre [0.9;0.95[, indica um bom ajustamento e valores de GFI superiores a 0.95 são indicadores de um ajustamento muito bom. O Comparative Fit Index (CFI), foi proposto por Bentler151, para corrigir a subestimação que pode ocorrer quando as amostras são pequenas, este índice é portanto, independente da dimensão da amostra. Valores inferiores a 0.9 indicam um mau ajustamento, valores entre [0.9;0.95[ indicam um ajustamento bom e valores superiores ou iguais a 0.95 indicam um ajustamento muito bom; o Tucker-Lewis index (TLI) varia entre 0 e 1, mas não está limitado a este intervalo. Valores próximos de 1 indicam um Metodologia 67 ajustamento muito bom. Parsimony CFI (PCFI) e Parsimony GFI (PGFI) são obtidos para compensar a melhoria “artificial” do modelo que se consegue, simplesmente por inclusão de mais parâmetros, isto é, um modelo mais complexo pode ter melhor ajustamento do que um modelo mais simples (parcimonioso). Os valores de referência indicadores de bom ajustamento, de uma forma geral valores inferiores a 0.6 indicam um mau ajustamento, valores no intervalo ]0.6,0.8] indicam um ajustamento razoável e valores superiores a 0.8 são indicadores de um bom ajustamento. O índice Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA), foi proposto de modo a compensar a melhoria, potencial, do ajustamento do modelo pela simples adição de mais parâmetros152. Estudos empíricos têm sugerido que o ajustamento do modelo é inapropriado quando a estimativa pontual do RMSEA é superior a 0.1, é considerado medíocre para valores do RMSEA no intervalo [0.08; 0.10], bom para [0.05;0.08] e muito bom quando apresenta valores inferiores a 0.05. B – Análise dos dados da pilotagem do questionário ParticipaS O coeficiente ρ de Spearman avalia a intensidade da relação entre variáveis ordinais, utilizando apenas a ordem das observações em vez do valor observado. Assim, este coeficiente não é sensível a assimetrias na distribuição, nem na presença de outliers, não necessitando, deste modo, que os dados tenham origem em duas populações normais153– 155. O coeficiente ρ de Spearman varia entre -1 e 1. Quanto mais próximo estiver destes extremos, maior será a associação entre as variáveis153,154. O coeficiente Kendall-Tau-b (Tb), é um teste não-paramétrico que pode ser definido como “uma medida de concordância entre dois conjuntos de classificações relativas a um conjunto de objetos ou experiências”153,155. Este coeficiente é uma alternativa ao coeficiente ρ de Spearman, aplicando-se nas mesmas condições, no entanto, se as amostras forem mais pequenas e tiverem valores repetidos, os resultados deste teste ao coeficiente são mais precisos153,155. O coeficiente Kendall-Tau-b varia de -1 a 1, e indica uma correlação perfeita, -1 indica uma correlação inversa perfeita, e 0 indica que não há correlação. Metodologia 68 C - Comparação da proporção de respostas discordantes entre respondentes que dizem já ter sofrido pelo menos um incidente de segurança e os que referiram nunca ter sofrido um incidente de segurança O teste de hipóteses para a diferença de proporções de duas amostras independentes, compara médias entre grupos, testando se a diferença observada (aumento, diminuição ou diferença) é estatisticamente significativa ou não. Este teste de hipótese fornece uma avaliação de significância estatística 156. Metodologia 69 5.2.3 – VARIÁVEIS O questionário ParticipaS, comporta as variáveis que compõem a tabela 9, nela podemos ver o nome das variáveis, o tipo e os valores. Tabela 9 - Variáveis do questionário ParticipaS NOME TIPO VALORES Idade Quantitativa discreta Género Nominal Feminino; Masculino Nível de escolaridade Ordinal Doença Crónica Nominal Sim; Não; Profissão Nominal Estudante; Ativo(a); Desempregado(a); Reformado(a); Dimensão 1 – Ambulatório/Geral Sou devidamente informado/a dos efeitos secundários, que podem ocorrer como consequência, da medicação que me é receitada. Ordinal Nunca; Raramente; Frequentemente; Sempre; Não sei/Não se aplica Sempre que me é receitado um medicamento explicam-me claramente como o devo tomar (quantidade, horário e duração do tratamento). Os profissionais desta unidade de saúde procedem à lavagem ou desinfeção das mãos. Está disponível solução alcoólica para os doentes, acompanhantes e visitantes desinfetarem as mãos. Os doentes e acompanhantes recebem informação de como devem tossir, quando devem pedir uma máscara e a que distância se devem manter de quem tosse ou espirra, para que não haja contágio. O chão da Unidade não escorrega, está em bom estado de conservação, os degraus estão assinalados para que ninguém caia. Os profissionais de saúde, antes da realização de qualquer ato, confirmam sempre a minha identidade, com pelo menos dois dados inequívocos da minha identificação (ex: perguntaramme o nome completo e a data de nascimento). Esclarecem-me sempre que tenho dúvidas sobre a informação que me é transmitida. Dimensão 2 – Internamento Nesta Unidade existem indicações, cartazes/folhetos para os doentes, acompanhantes e visitas, a ensinar quando se deve proceder à lavagem e desinfeção das mãos. Ordinal Nunca; Raramente; Frequentemente; Sempre; Não sei/Não se aplica Foi-me explicado o que eram úlceras de pressão (escaras) e o que deveria fazer para evitá-las. Quando tive alta hospitalar, explicaram-me os cuidados a ter e que materiais utilizar para prevenir as úlceras de pressão (escaras). Sempre que me davam medicação ou eram realizados exames, os profissionais confirmavam a minha identidade com pelo menos dois dados inequívocos da minha identificação (ex: perguntaram-me o nome completo e data de nascimento). Informaram-me para que serviam os medicamentos e se tinham efeitos secundários. Resultados 76 Caracterização dos estudos identificados O anexo 8, apresenta uma súmula dos objetivos e resultados de cada estudo, bem como do âmbito de utilização e/ou elaboração dos diferentes instrumentos identificados nos estudos selecionados. A tabela 10, apresenta uma caracterização generalizada de todos os estudos selecionados. Tabela 10 - Caracterização dos estudos selecionados Pode-se constatar que os países onde foram elaborados um maior número de estudos (de entre os selecionados) foram o Reino Unido e os Estados Unidos da América com 6 estudos cada um, sendo que os estudos provenientes de países Anglo-saxónicos representaram 89% dos estudos selecionados, tendo os outros dois estudos sido elaborados em Espanha e na Suécia. Nos estudos selecionados verificou-se que esta temática tem sofrido uma evolução significativa nos últimos anos, pois 45% desses estudos foram elaborados nos últimos três anos e 80% nos últimos seis anos, sendo o estudo mais antigo datado de 2002. Nº de instrumentos (%) País no qual o método foi desenvolvido/aplicado UK 6 (32) USA 6 (32) Austrália 4 (21) Canadá 1 (5) Suécia 1 (5) Espanha 1 (5) Ano de publicação 2001 - 2004 1 (5) 2005 - 2008 3 (16) 2009 - 2012 7 (37) 2013 - Atualidade 8 (42) Âmbito de aplicação Hospitalar (geral) 7 (32) Hospitalar (serviços específicos) 6 (27) Cuidados de Saúde Primários 8 (36) Farmácia 1 (5) Tipos de instrumentos utilizados Questionário 8 (35) Entrevistas Estruturadas 2 (9) 5 (22) Semiestruturadas 3 (13) Grupos Focais 4 (17) Vídeos 2 (9) Folhetos 1 (4) Sistema de notificação de incidentes 2 (9) Mobilização de associações de utentes 1 (4) Resultados 77 A maioria dos estudos selecionados (59%) foram realizados em âmbito hospitalar, ou incluíram o meio hospitalar 84–86,89,90,96,98,100,157–161, sendo que destes, mais de metade se aplicaram, ou se pretendem aplicar num serviço específico do meio hospitalar. Três dos estudos selecionados incluem mais de um âmbito, sendo que dois se aplicam em hospitais e cuidados de saúde primários 89,90 e um outro estudo se aplica em cuidados de saúde primários e farmácias comunitárias 92. Nos 19 estudos, foi possível observar a utilização e/ou elaboração de 23 metodologias de inclusão e consequente envolvimento do doente na segurança dos cuidados de saúde. Identificaram-se assim: dezessete metodologias que permitem aos sistemas/instituições solicitar informação relevante que os doentes podem fornecer, dividindo-se em oito questionários 82,84,86,87,89,93,161, cinco entrevistas 85,90,96–98 e quatro grupos focais 83,84,90,92; Três métodos que visam a promoção da participação ativa dos doentes na segurança dos cuidados de saúde, nomeadamente dois vídeos 157,158 e um folheto informativo 100; e três métodos de mobilização dos doentes para a segurança dos cuidados de saúde quer através da disponibilização de um sistema de notificação de incidentes, para os doentes, que se verificou em dois estudos 86,159, quer através da inclusão de associações de doentes na identificação de situações passiveis de melhoria, para aumentar a segurança dos doentes, que se verificou num estudo 90 Itens selecionados a partir da revisão sistemática da literatura Na tabela 11 são apresentados os itens selecionados a partir da revisão sistemática da literatura. Tabela 11 - Itens selecionados a partir da revisão da literatura Segurança na utilização de medicação  Teve alguma reação alérgica devido à medicação, à alimentação, ao material hospitalar ou a algum tratamento que fez enquanto estava hospitalizado88.  Deram-lhe medicação equivocada durante a sua hospitalização88.  A medicação que me era prescrita estava sempre disponível85.  Um médico mudou a minha medicação e os outros profissionais não sabiam85;  Foram-lhe indicados os efeitos adversos que poderiam advir da medicação? Higienização das mãos e prevenção de infeções  O tratamento ocorreu num sítio limpo82 Prevenção de quedas  Teve alguma queda durante o internamento?88 Prevenção de úlceras de pressão  Surgiu-lhe alguma úlcera de pressão durante a sua permanência no hospital.88  Saber o que são úlceras de pressão160  O que pode fazer para prevenir o aparecimento de úlceras de pressão.160 Resultados 78  Descrever fatores de risco para o aparecimento de úlceras de pressão160 Segurança Cirúrgica  Voltou a ser operado/a de forma imprevista depois de ter sido intervencionado cirurgicamente numa primeira ocasião durante a hospitalização88  No dia da cirurgia, as medidas tomadas para garantir a minha segurança foram-me explicadas por alguém.84  No dia da cirurgia, senti-me seguro/a por causa das ações que eu vi tomadas pela equipa cirúrgica. 84  No dia anterior à cirurgia, senti-me confiante em relação à minha segurança. 84  No dia da cirurgia, senti-me seguro/a quando vários membros da equipa cirúrgica me pediram que repetisse meu nome. 84  Senti-me seguro/a quando vários membros da equipa cirúrgica me pediram que repetisse a minha data de nascimento. 84  Senti-me seguro/a quando no dia da cirurgia me perguntaram sobre o tipo de procedimento que iria realizar. 84  Senti-me seguro/a quando no dia da cirurgia me perguntaram sobre as minhas alergias. 84  Durante a recuperação a equipa cirúrgica estava preocupada com a minha recuperação. 84 Comunicação com o doente e identificação inequívoca  Foi confundido/a com outro/a doente durante a hospitalização88.  Sabia a quem me dirigir para pedir informações sobre o meu estado e/ou tratamento85.  Tinha sempre resposta às questões que fazia sobre o meu estado de saúde82,85.  Sabia quem era o responsável pelo meu cuidado85.  Diferentes profissionais deram-me diferentes informações sobre o meu estado de saúde82,85.  Percebi que a informação que era transmitida sobre os meus cuidados entre os profissionais, era correta82,85.  Os diferentes profissionais tinham sempre acesso a informação sobre a minha história clínica82,85.  Como fui envolvido nas decisões sobre os meus cuidados e tratamentos 82,85.  Foi-lhe dado tempo suficiente para perguntar o que queria? 93  Explicaram-lhe explicitamente todos os tratamentos e exames? 82,93  Todos os profissionais pareciam estar cientes sobre indicações de outros profissionais sobre o seu tratamento. 82,93 Identificação de incidentes  Caiu, ou teve algum acidente durante a sua hospitalização88.  Considera que sofreu algum incidente durante a sua permanência no hospital? 88.  Em pelo menos uma ocasião, um membro da equipe não pôde usar o equipamento necessário85.  O equipamento necessário para os meus cuidados nem sempre estava a funcionar85.  Teve algum incidente relacionado com o diagnóstico errado de alguma patologia?93  Teve algum incidente relacionado com a medicação prescrita ou administrada no seu Centro de Saúde? 93  Teve algum incidente relacionado com tratamentos prescritos e/ou administrados no seu Centro de Saúde? 93  Teve algum incidente relacionado com vacinas prescritas ou administradas no seu Centro de Saúde? 93  Teve algum incidente relacionado com análises clínicas que lhe foram executadas ou prescritas no seu Centro de Saúde? 93  Teve algum incidente com outros exames (ex: exames de radiologia) que lhe foram prescritos ou executados no seu Centro de Saúde? 93  Teve algum incidente com a comunicação entre si e os diferentes profissionais do seu Centro de Saúde? 93  Teve algum incidente relacionado com a comunicação e coordenação entre os profissionais de saúde no seu Centro de Saúde? 93  Teve algum incidente relacionado com as suas marcações/agendamentos? 93 Resultados 79  Teve algum incidente relacionado com os seus registos? 93  Teve algum incidente relacionado com quedas no Centro de Saúde? 93  Teve algum incidente relacionado com o mobiliário do Centro de Saúde? 93  Quais os profissionais que relaciona com esse problema? 93  O profissional cometeu um erro quando lhe prescreveu medicação82 6.2 – ENTREVISTAS SEMI-ESTRURADAS A DOENTES 6.2.1 – CONSTRUÇÃO DO GUIÃO PARA AS ENTREVISTA SEMIESTRUTURADAS Após análise de instrumentos semelhantes identificados na análise da literatura, obtevese uma primeira versão do guião, cujas perguntas se encontram na tabela 12. Tabela 12 - Perguntas do guião das entrevistas semi-estruturdas, elaboradas a partir da literatura Caracterização do entrevistado a. Nome b. Idade c. Sexo d. Frequência com que visita Unidades de Saúde (Hospitais/Centros de Saúde) Corpo da entrevista 1. Gostaria de saber, através da sua experiência nas diferentes Unidades de Saúde (Centro de Saúde/hospitais), qual a sua opinião sobre a segurança do doente Propostas (a serem utilizadas somente se necessário):  O que significa para si o termo “segurança do doente”?  Que tipos de problema de segurança do doente podem ocorrer?  Porque ocorrem problemas de segurança do doente?  Já sofreu ou conhece alguém que já tenha sofrido um problema de segurança do doente durante a sua utilização de cuidados de saúde primários? 2. Agora gostaria que recordasse algum aspeto relacionado com a segurança do doente. Propostas (a serem utilizadas somente se necessário):  O que aconteceu e como aconteceu?  Porque pensa que aconteceu?  Quais considera serem os momentos-chave, em que podem acontecer problemas de segurança do doente? 3. Perante as situações por si relatadas, o que se pode fazer para que não ocorram? Propostas (a serem utilizadas somente se necessário):  Considera que melhorar a comunicação entre profissionais de saúde e entre estes e os doentes, podem evitar incidentes de segurança?  Os pacientes devem ser uma parte integrante no processo de melhoria da segurança do doente nos cuidados de saúde primários?  Os incidentes devem ser comunicados, registados e estudados?  Os profissionais devem ser responsabilizados pelos incidentes de segurança do doente?  Quer fazer alguma sugestão para tentar evitar estas ocorrências? Resultados 80 Este guião foi submetido à técnica de Delphi adaptada, e contou com a participação de seis presidentes e/ou representantes de associações de doentes. As perguntas que constam na versão final do guião para as entrevistas semi-estruturadas resultam desta técnica. Para se chegar a um consenso entre todos os participantes, foram necessárias apenas duas rondas, sendo que as perguntas selecionadas para o guião são as apresentadas na tabela 13. Tabela 13 - Perguntas do guião para as entrevistas semi-estruturadas A. Caracterização do entrevistado 1. Idade 2. Sexo 3. Frequência com que visita Unidades de Saúde (Hospitais/Centros de Saúde) B. Corpo da entrevista 4. Gostaria de saber, através da sua experiência nas diferentes Unidades de Saúde (Centro de Saúde/hospitais), qual a sua opinião sobre a segurança do doente Propostas (a serem utilizadas somente se necessário):  O que significa para si o termo “segurança do doente”?  Que tipos de problema de segurança do doente podem ocorrer? Ex: Quedas; erros na medicação; infeções cruzadas; “escaras” (úlceras de pressão);  Porque ocorrem problemas de segurança do doente?  Já sofreu ou conhece alguém que já tenha sofrido um problema de segurança do doente durante a sua utilização de cuidados de saúde primários? 5. Agora gostaria que recordasse algum aspeto relacionado com a segurança do doente. Propostas (a serem utilizadas somente se necessário):  O que ocorreu?  Como ocorreu?  Por que considera que aconteceu?  Quais considera serem os momentos-chave, que podem ocasionar a ocorrência de problemas de segurança do doente? 6. Perante situações como as que relata, o que podemos fazer para que não ocorram? Propostas (a serem utilizadas somente se necessário):  Considera que melhorar a comunicação entre profissionais de saúde e entre estes e os doentes, podem evitar incidentes de segurança do doente?  Os pacientes devem ser uma parte integrante no processo de melhoria da segurança do doente nos cuidados de saúde primários?  Os incidentes devem ser comunicados, registados e estudados?  Os profissionais devem ser responsabilizados pelos incidentes de segurança do doente?  Quer fazer alguma sugestão para tentar evitar estas ocorrências? Resultados 81 6.2.2 – RESULTADOS DAS ENTREVISTAS SEMI-ESTRUTURDAS A tabela 14 apresenta uma caracterização dos participantes nas entrevistas. Nela podemos verificar que nestas os participantes estavam distribuídos equitativamente em relação ao género e que haviam representantes de todas as faixas etárias. Tabela 14 - Caracterização dos participantes nas entrevistas Nº de participantes Total de participantes 16 Sexo Feminino 8 Masculino 8 Idade 18-29 4 30-44 3 45-64 3 65-80 4 >80 2 Frequência com que visita uma US Menos de 1 vez por ano 3 Entre 1 e 3 vezes ano 4 Entre 4 e 10 vezes ano 6 1 vez por mês 3 Mais de uma vez por mês 0 Na tabela 15, é apresentada a frequência com que os participantes abordaram temáticas e problemas relacionados com cada uma das áreas pré-definidas, bem como exemplos da forma como os abordaram. A área “identificação de incidentes de segurança” não foi contabilizada, uma vez que muitas das vezes que os participantes mencionavam fatos relacionados com as outras áreas, se referiam a incidentes que aconteceram, ou poderiam acontecer. Tabela 15 - Frequência com que as áreas foram mencionadas e exemplo de como foram mencionadas Área Nº de vezes mencionado Exemplo de abordagens à dimensão Segurança na utilização de medicação 8 “Tomo tantos medicamentos que às vezes baralho-me nos que devo tomar” (Feminino 86anos) “Quando estive internado, os medicamentos os soros e essas coisas que me davam, não me diziam para que servia nada” (Masculino, 56 anos) Higienização das mãos e prevenção de infeções 18 “Estamos ali na sala de espera e há tanta gente a tossir, e nem têm máscara nem nada” (Feminino, 39 anos) “Aqui nos corredores e nas salas de espera deviam haver coisas para podermos desinfetar as mãos” (Feminino, 18 anos) “Nas salas de espera dos hospitais há sempre muita gente a tossir e a maioria nem tosse para um lenço, nem nada” (Feminino, 66anos) Resultados 82 Prevenção de quedas 15 “Ainda agora estava ali na sala de espera e uma senhora ia sentar-se na cadeira ao lado da minha. A cadeira tinha as pernas todas tortas e a senhora ia caindo” (Feminino, 26 anos) “O pavimento deste centro de saúde está cheio de buracos nas tijoleiras, e não é o mais adequado pois quando está a chover torna-se muito escorregadio e as pessoas mais velhas, como eu podem escorregar” (Feminino, 73 anos) “Quando estive internado no hospital, quando me comecei a levantar tinha de descer da cama por um degrau de madeira, porque a cama era alta de mais, se para mim até era fácil uma pessoa mais velha pode mesmo cair” (Masculino, 25 anos) Prevenção de úlceras de pressão 2 “Úlceras de pressão? O que é isso?” (Masculino, 61 anos) “A minha mãe, antes de falecer, esteve algum tempo acamada e eu e os meus irmãos é que cuidávamos dela, logo depois de um tempo começaram a aparecer escaras! Depois é que numa visita os enfermeiros nos ensinaram o que devíamos fazer para não aparecerem mais…” (Feminino, 51 anos) Segurança Cirúrgica 5 “A minha mãe quando vez uma cirurgia apanhou uma infeção e teve de ser novamente operada” (Feminino, 26 anos) “Quando acordei da anestesia lembro-me de me sentir muito mal estava a pensar que o que estava a sentir era porque a operação tinha corrido mal” (Masculino, 30 anos) Comunicação com o doente e identificação inequívoca 26 “Muitas vezes não percebo o que o meu médico me diz, além de ter uma má pronuncia fala muito rápido” (Masculino, 79 anos) “A maior parte do tempo da consulta o meu médico está a olhar para o computador” (Masculino, 73 anos) “Às vezes pergunto coisas, mas depois não percebo nada do que me respondem” (Masculino, 79 anos) As transcrições das entrevistas semi-estruturadas foram analisadas do ponto de vista temático, tendo resultado em 25 itens, que são apresentados na tabela 16. Tabela 16 - Itens desenvolvidos a partir das entrevistas Segurança na utilização de medicação  Sei exatamente toda a medicação que estou a tomar.  Sempre que me receitam um novo medicamento, explicam-me para que serve, como deve ser tomado e a que horas.  Foi-me dito o que era e para que servia, toda a medicação que me foi dada enquanto estava internado (a).  Quando vou a uma Unidade de Saúde, costumo levar uma lista com toda a medicação que estou a tomar Higienização das mãos e prevenção de infeções  Há solução alcoólica disponível, para os doentes desinfetarem as mãos. Resultados 83  Há informação exposta sobre como se deve proceder a higienização das mãos.  Considero que os profissionais fazem uma correta higienização das mãos.  Há informação exposta e visível sobre como é que os doentes devem agir caso estejam com tosse.  Os doentes são informados, caso estejam com tosse, como devem agir. Prevenção de quedas  O chão da Unidade não escorrega e está em bom estado de conservação.  O mobiliário está colocado de uma forma adequada para evitar quedas.  Os degraus ou saliências estão identificados de uma forma visível.  Sempre que necessitei de ajuda para me mover ou deslocar, ela foi-me dada num prazo razoável de tempo. Prevenção de úlceras de pressão  Fui informado sobre o que eram úlceras de pressão (escaras).  Foram-me indicados procedimentos para evitar o aparecimento de úlceras de pressão.  Foram-me indicados os fatores de risco para o aparecimento de úlceras de pressão. Segurança Cirúrgica  Recebi informação sobre a cirurgia (operação) antes de a realizar.  Sabia o que porque me desenharam marcas no sítio onde ia ser operado.  Recebi informação sobre como me poderia sentir depois da cirurgia, antes de a realizar.  Recebi informação sobre consequências que poderiam advir da cirurgia e da anestesia. Comunicação com o doente e identificação inequívoca  Explicam-me de forma esclarecedora as dúvidas que exponho sobre informação que me transmitem.  Percebo sempre o que os profissionais de saúde me transmitem.  Tenho à-vontade para expor as minhas dúvidas aos profissionais de saúde-  Os profissionais de saúde mostram disponibilidade para me explicarem de forma mais simples o que não percebi.  Sinto que recebo a atenção necessária por parte dos profissionais de saúde 6.3 - ORDENAR E ADEQUAR SEMANTICAMENTE OS ITENS AO DESENHO DO QUESTIONÁRIO A tabela 17, demonstra os itens selecionados pelo grupo de peritos, para a primeira versão do questionário ParticipaS e consequentemente a sua redação e adaptação para a segunda versão, bem como a divisão dos mesmos pelas quatro dimensões do questionário. Tabela 17 - Itens selecionados na 1ª e 2ª versão do questionário 1ª versão ParticipaS 2ª versão ParticipaS Itens Ambulatório/Geral Foram-me indicados os efeitos adversos que poderiam advir da medicação. Sou devidamente informado/a dos efeitos secundários, que podem ocorrer como consequência da medicação que me é prescrita ou receitada Considero que os profissionais fazem uma correta higienização das mãos. Os profissionais desta unidade de saúde procedem à lavagem e/ou higienização das mãos, adequadamente Há solução alcoólica disponível, para os doentes desinfetarem as mãos. Há solução alcoólica disponível para os doentes, acompanhantes e visitantes desinfetarem as mãos Sempre que me receitam um novo medicamento, explicam-me para que serve, como deve ser tomado e a que horas. Sempre que me é receitado um medicamento explicam-me claramente como o devo tomar (quantidade, horário e duração do tratamento). Resultados 84 Os doentes são informados, caso estejam com tosse, como devem agir. Os doentes e acompanhantes são ensinados como tossir, quando solicitar máscara, qual a distância de quem tosse ou espirra, para que não haja contágio O chão da Unidade não escorrega e está em bom estado de conservação O chão da Unidade é antiderrapante, está em bom estado de conservação, os degraus estão assinalados para que ninguém caia Fui confundido/a com outro/a doente durante a hospitalização. Sempre que entro em contacto com um profissional de saúde, antes da realização de qualquer ato, este confirma sempre a minha identidade, com pelo menos dois dados da minha identificação (ex: o primeiro e último nome; data de nascimento, nº de utente) Percebo sempre o que os profissionais de saúde me transmitem. Compreendo toda a informação que os profissionais desta unidade me transmitem Itens internamento Há informação exposta sobre como se deve proceder a higienização das mãos. Nesta Unidade há indicações visíveis para os doentes e visitantes, ensinando quando se deve proceder à lavagem/higienização das mãos Fui informado sobre o que eram úlceras de pressão (escaras). Foi-me explicado o que eram úlceras de pressão (escaras) e o que deveria fazer para evitá-las Foram-me indicados procedimentos para evitar o aparecimento de úlceras de pressão. Quando tive alta hospitalar, foram-me dadas as indicações e os materiais necessários para dar continuidade aos cuidados e para a prevenção de feridas. Sempre que me era administrada medicação, ou realizados alguns exames, os profissionais confirmavam a minha identidade com pelo menos dois dados inequívocos da minha identificação (ex: o primeiro e último nome; data de nascimento, nº de utente, etc) Foi-me dito o que era e para que servia, toda a medicação que me foi dada enquanto estava internado (a). Era sempre informado/a para que servia a medicação que me era administrada, bem como os seus possíveis efeitos secundários Sempre que necessitei de ajuda para me mover ou deslocar, ela foi-me dada num tempo razoável. Sempre que solicitava, auxiliavam-me na mobilização Itens cirurgia Recebi informação sobre a cirurgia (operação) antes de a realizar. Recebi informação sobre todo o procedimento cirúrgico, antes da cirurgia (operação) Recebi informação sobre consequências que poderiam advir da cirurgia e da anestesia. Recebi informação sobre as consequências que o procedimento cirúrgico poderia implicar No dia da cirurgia, senti-me seguro/a quando vários membros da equipa cirúrgica me pediram que repetisse meu nome. Senti-me seguro/a quando vários membros da equipa cirúrgica me pediram que repetisse a minha data de nascimento. Senti-me seguro/a quando no dia da cirurgia me perguntaram sobre o tipo de procedimento que iria realizar. Confirmaram comigo, antes da cirurgia, a minha identificação, perguntando o meu nome e data de nascimento, bem como o procedimento cirúrgico (operação) que iria realizar Sabia o que porque me desenharam marcas no sítio onde ia ser operado. Confirmaram comigo a marcação do local cirúrgico (desenhar uma marca sobre ou perto do local a intervencionar) Identificação de incidentes de segurança Considerando apenas os cuidados de saúde recebidos nesta Unidade de saúde, acredita já ter sofrido algum dos seguintes incidentes de segurança? Já sofri incidentes nesta Unidade de Saúde, relacionados com: Incidentes relacionados com a medicação Medicação Resultados 85 Deram-me medicação equivocada durante o meu internamento Tratamentos Incidentes relacionados com tratamentos prescritos e/ou administrados nesta Unidade de Saúde Exames (ex: análises, Raio-X, TAC, etc.) Incidentes relacionados com quedas Quedas Incidentes relacionados com o aparecimento de úlceras de pressão durante a permanência nesta Unidade de Saúde Úlceras de pressão (escaras) Já tive uma infeção durante a permanência nesta Unidade, ou provocada por essa permanência Infeções na sequência dos cuidados de saúde (ex: durante ou após um internamento, após uma cirurgia ou um tratamento etc.) Tive de ser operado inesperadamente, depois de ter sido operado Cirurgias/Operações 6.4 – VALIDAÇÃO DO CONTÉUDO E VERIFICAÇÃO DA FIABILIDADE Técnica de Grupo Focal O grupo focal foi composto por quatro representantes de associações de doentes (dois do sexo feminino e dois do sexo masculino) e quatro profissionais de saúde com experiência na área da segurança dos cuidados de saúde (três do sexo feminino e um do sexo masculino). Todos os participantes tinham idade compreendida entre 45 e 67 anos. As principais constatações feitas pelo grupo sobre o questionário, bem como as suas sugestões foram redigidas pelo redator presente na reunião (grupo focal) e encontram-se sumarizadas na tabela 18, onde estão expostos os itens em que o grupo sugeriu alterações, bem como as constatações que consideravam para justificar a alteração do respetivo item. Tabela 18 - Constatações sobre diferentes itens do questionário e propostas de alteração Constatações sobre os itens Sugestões de alteração - Acrescentar definições (solução alcoólica, inequívocos, mobilização, procedimento cirúrgico, local cirúrgico); Dimensão 1 – Ambulatório/Geral Sou devidamente informado/a dos efeitos secundários, que podem ocorrer como consequência da medicação que me é prescrita ou receitada. Termo “prescrita” é demasiado técnico. - Sou devidamente informado/a dos efeitos secundários, que podem ocorrer como consequência, da medicação que me é receitada. Os profissionais desta unidade de saúde procedem à lavagem e/ou higienização das mãos, adequadamente. O doentes podem não perceber se os profissionais procedem de forma adequada ou não, mas conseguem perceber se procedem ou não à lavagem e/ou desinfeção das mãos - Os profissionais desta unidade de saúde procedem à lavagem e/ou higienização das mãos. - Há solução alcoólica disponível para os doentes, acompanhantes e visitantes desinfetarem as mãos - Está disponível solução alcoólica para os doentes, acompanhantes e visitantes desinfetarem as mãos. Resultados 92 7d 0,465 0,785 0,645 7e 0,410 0,791 0,612 7f 0,381 0,808 0,546 8a 0,678 0,773 0,750 8b 0,653 0,766 0,749 8c 0,568 0,778 0,737 8d 0,324 0,884 0,555 Da análise dos valores da CITC pode dizer-se que nenhum item deve ser removido. A análise dos R2 também vai ao encontro do atrás descrito. De acordo com a análise dos valores do alfa de Cronbach apenas a remoção do item 8d contribui para o aumento do alfa de Cronbach. III - Validação do modelo do questionário ParticipaS A normalidade dos itens foi avaliada pelos coeficientes de assimetria (sk) e de curtose (ku). Nenhuma variável apresentou valores se sk e ku indicadores de violações severas à normalidade (|sk|<3 e |ku|<10). Para a validação do questionário ParticipaS, tal como foi mencionado na “Limpeza de dados e pré-análise” foi considerada uma amostra de dimensão n=98, e obtiveram-se os seguintes valores para os índices de validação: χ2/df=1,36; CFI=0.992; GFI=0.976; TLI=0.990; PGFI=0.638, PCFI=0.992; RMSEA=0.061; valor_p=0.206; IC a 90% RMSEA [0.036;0.082]). 6.5.3 – ANÁLISE DOS RESULTADOS DA PILOTAGEM DO QUESTIONÁRIO PARTICIPAS I – Análise descritiva dos resultados a) Identificação das áreas prioritárias de intervenção Considerando que um dos objetivos a que este trabalho se propôs, foi a identificação de áreas prioritárias de intervenção na segurança dos cuidados de saúde, baseando-se na “visão” dos doentes, analisaram-se os itens das três dimensões (dimensão 1 – Ambulatório/Geral; dimensão 2 – Internamento; dimensão 3 – Cirurgia), em que os Resultados 93 participantes avaliam aspetos relacionados com áreas prioritárias de intervenção em serviços com diferentes tipologias, e constatar os itens que apresentam maior percentagem de desacordo. Deste modo identificaram-se as áreas prioritárias nas quais a intervenção seria mais premente, segundo os doentes, da amostra global do estudo-piloto nas oito US. Para a análise das áreas prioritárias das dimensões 1, 2 e 3, agregaram-se as repostas “Sempre/Frequentemente”, e “Raramente/Nunca”, representado o acordo e desacordo respetivamente. Os itens que apresentem maior percentagem de doentes em desacordo são aqueles que os participantes/doentes consideram que devem ser alvo de uma intervenção prioritária. No gráfico 5, são apresentadas as percentagens de participantes que responderam de forma concordante (“Sempre/Frequentemente”) e discordante (“raramente/nunca”) em cada um dos itens da dimensão 1 – Ambulatório/Geral. Gráfico 5 - Frequência de distribuição dos itens da dimensão 2 Neste gráfico pode-se constatar que todos os itens da dimensão 1 – Ambulatório/Geral apresentaram uma percentagem de concordância com as afirmações (percentagem de respostas “Sempre/Frequentemente”) superior a 50%. No entanto, um dos itens, nomeadamente o P6_e (Os doentes e acompanhantes recebem informação acerca da forma como devem tossir, quando devem pedir uma máscara e a que distância se devem manter de quem tosse ou espirra, para que não haja contágio), apresentou uma maior 42,0% 64,0% 46,2% 54,9% 27,0% 40,7% 54,9% 57,9% 29,2% 24,1% 27,1% 25,1% 26,2% 37,0% 30,1% 29,6% 18,1% 5,3% 4,9% 8,3% 21,5% 10,6% 8,8% 7,8% 6,7% 3,5% 2,9% 2,3% 14,9% 4,7% 2,6% 2,0% 4,0% 3,0% 18,9% 9,4% 10,4% 7,0% 3,5% 2,7% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% P6_a P6_b P6_c P6_d P6_e P6_f P6_g P6_h Sempre Frequentemente Raramente Nunca NS/NA Resultados 94 distribuição das respostas, sendo que apenas apresentou uma percentagem de concordância de 53.2%, havendo mesmo 15% dos respondentes que consideraram que este item nunca se verificava, deixando espaço para a introdução de melhorias. O Gráfico 6, demonstra as frequências de distribuição de cada um dos itens que englobam a dimensão 2 – Internamento Neste gráfico pode-se constatar que dois dos itens da dimensão 2 – Internamento (P7_b e P7_c) não apresentaram uma percentagem de concordância com as afirmações (percentagem de respostas “Sempre/Frequentemente”) superior a 50%. Sendo que o Item P7_b apresentou uma percentagem de discordância (44%) superior à de concordância (37.2%). Assim na ótica dos participantes, as temáticas dos itens P7_b (Foi-me explicado o que eram úlceras de pressão [escaras] e o que deveria fazer para evitá-las) e P7_c (Quando tive alta hospitalar, explicaram-me os cuidados a ter e que materiais utilizar para prevenir as úlceras de pressão [escaras]), seriam as que necessitam de intervenção mais pronta nos serviços de internamento. O Gráfico 7, demonstra as frequências de distribuição de cada um dos itens que englobam a dimensão 3 – Cirurgia. 51,3 20,4 26,9 53,5 40,5 59,9 33,2 16,8 19,2 24,2 30,4 22,9 8,5 12,3 8,4 9,1 12,3 5,7 2,2 31,7 22,1 8,8 12,7 5,1 4,7 18,8 23,4 4,4 4,1 6,4 020 40 60 80 100 P7_a P7_b P7_c P7_d P7_e P7_f Sempre Frequentemente Raramente Nunca NS/NA Figura 9 - Frequência de distribuição dos itens da dimensão 2 Figura 10 – Distribuição dos incidentes identificados pelos participantesFigura 11 - Frequência de distribuição dos itens da dimensão 2 Gráfico 6 - Frequência de distribuição dos itens da dimensão 2 Resultados 95 Gráfico 7 - Frequência de distribuição dos itens da dimensão 3 Neste gráfico pode-se constatar que todos os itens da dimensão 3 – Cirurgia apresentaram uma percentagem de concordância com as afirmações (percentagem de respostas “Sempre/Frequentemente”) superior a 50%. No entanto, um dos itens, nomeadamente o P8_d (Confirmaram comigo a marcação do local a operar e desenharam uma marca com uma caneta [exemplos de marcações do local a operar: Χ; Ο; ]) apresentou uma maior distribuição das respostas, sendo que apenas apresentou uma concordância de 59.8%, havendo mesmo 16.4% dos respondentes que consideraram que este item nunca se verifica. Assim, na ótica dos participantes esta temática seria a prioritária para intervenção, em serviços de cirurgia, na perspetiva da melhoria da segurança dos cuidados de saúde. b) Análise descritiva da dimensão 4 – Incidentes de Segurança Nos 660 participantes neste estudo-piloto, 183 (cerca de 27,7%) dizem já ter sofrido pelo menos um incidente de segurança numa US. Os 183 participantes, referiram ter sofrido um total de 264 incidentes de segurança nas diferentes temáticas. No Gráfico 8, apresenta-se o número de participantes que dizem ter sofrido incidentes nas diferentes temáticas. 69,9 66,2 68,9 46,2 15,1 13,5 14,7 13,4 4,2 7,2 2,5 5 5 5,1 5,5 16,4 5,9 8 8,4 18,9 0% 20% 40% 60% 80% 100% P8_a P8_b P8_c P8_d Sempre Frequentemente Raramente Nunca NS/NA Resultados 96 Pode assim verificar-se, que os incidentes com exames complementares de diagnóstico e com cirurgias foram os identificados com maior frequência pelos participantes, com respetivamente 51 e 50 incidentes ocorridos. Foram identificados menos incidentes no aparecimento de úlcera de pressão (n=18). II – Relação entre as características sociodemográficas e as dimensões 3, 4 e 5 do questionário Considerando um dos objetivos deste estudo-piloto, nomeadamente identificar possíveis diferenças entre os doentes na identificação de oportunidades de melhoria e/ou áreas prioritárias de intervenção na segurança dos cuidados de saúde tendo em conta a idade, nível de escolaridade e serem ou não portadores de doença crónica, almejou-se constatar se alguma das características sociodemográficas influenciava positiva ou negativamente a concordância com os itens das dimensões 3, 4 e 5. Neste sentido, verificou-se se existia de alguma correlação entre estas características sociodemográficas dos participantes e os itens das dimensões 3, 4 e 5 do questionário ParticipaS.  Correlação entre idade e itens das dimensões 3, 4 e 5 A partir do coeficiente de correlação de Spearman obtiveram-se valores compreendidos entre -0.189 e 0.015, revelando que não existe correlação entre os itens das dimensões 3, 4 e 5 e a idade. 43 42 51 22 18 38 50 Gráfico 8 - Distribuição dos incidentes identificados pelos participantes Resultados 97  Correlação entre sexo e itens das dimensões 3, 4 e 5 Aplicou-se o coeficiente Kendal-Tau-b e obtiveram-se valores compreendidos entre - 0.069 e 0.087, revelando que não existe correlação entre o género e os itens das dimensões 3, 4 e 5.  Correlação entre escolaridade e itens das dimensões 3, 4 e 5 A partir do coeficiente de correlação de spearman obtiveram-se valores compreendidos entre 0.054 e 0.230, revelando que não existe correlação entre os itens das dimensões 3, 4 e 5 e a escolaridade.  Correlação entre doença crónica e itens das dimensões 3, 4 e 5 Aplicou-se o coeficiente Kendal-Tau-b e obtiveram-se valores compreendidos entre - 0.049 e 0.192, revelando que não existe correlação entre doença crónica e os itens das dimensões 3, 4 e 5. III - Comparação da proporção de respostas discordantes entre respondentes que dizem já ter sofrido pelo menos um incidente de segurança e os que referiram nunca ter sofrido um incidente de segurança Pretendeu-se verificar se existe uma diferença significativa na percentagem de desconcordância com os itens das dimensões 3,4 e 5, entre os participantes que na dimensão 6 dizem já ter sofrido pelo menos um tipo de incidente de segurança e os participantes que indicaram nessa dimensão nunca terem sofrido um incidente de segurança. Assim, procedeu-se à comparação entre os participantes que responderam que sofreram pelos menos um incidente (grupo B) e os que referiram não ter sofrido um incidente de segurança (grupo A) relativamente à opção de resposta “raramente” ou “nunca” (discordância com os itens). Tabela 23 - Comparação da proporção de respostas discordantes entre os Grupos A e B. Questão Proporção de respostas no Grupo A Proporção de respostas no Grupo B Valor-p 6ª 96/434 43/130 0.011* 6b 22/438 22/132 <0.001* Resultados 98 6c 26/380 20/107 <0.001* 6d 41/408 18/119 0.122 6e 141/402 66/125 <0.001* 6f 61/430 24/121 0.129 6g 36/441 24/129 <0.001* 6h 27/442 20/129 <0.001* 7a 20/193 9/74 0.672 7b 75/155 41/67 0.079 7c 53/148 27/62 0.292 7d 26/191 21/79 0.011* 7e 42/192 28/80 0.024* 7f 17/184 13/80 0.099 8a 6/138 10/63 ------** 8b 11/137 13/58 0.005* 8c 5/135 11/60 <0.001* 8d 25/119 42/172 0.497 *Diferenças significativas **Não se verificam condições de aplicabilidade Na tabela 23 pode constar-se que dez dos dezoito itens das dimensões 1, 2 e 3 apresentam uma diferença significativa na proporção de respostas discordantes (“raramente” e “nunca”) entre o grupo de respondentes que dizem já ter sofrido pelo menos um incidente de segurança e o grupo de respondentes que referiu nunca ter sofrido um incidente de segurança. Sendo que, o grupo que referiu já ter sofrido pelo menos um incidente de segurança, apresenta proporções de respostas discordantes mais elevadas. Mesmo nos oito itens em cuja diferença entre os dois grupos não é significativa, a proporção de respostas discordantes é sempre maior no grupo que referiu já ter sofrido pelo menos um incidente de segurança. Discussão 99 VI – DISCUSSÃO Discussão metodológica No decurso deste trabalho de investigação foi construído o questionário ParticipaS, que visa conhecer a perceção dos doentes quanto á segurança dos cuidados de saúde, incorporando-os assim na identificação de oportunidades de melhoria e/ou áreas prioritárias de intervenção. A literatura identifica três tipos de modelos de promoção da participação dos doentes na melhoria da segurança dos cuidados de saúde16,24: Mobilização dos doentes para a segurança dos cuidados de saúde; Promoção da participação ativa dos doentes na melhoria da segurança dos cuidados de saúde; e Solicitação e utilização de informação relevante. O questionário ParticipaS é assim uma forma de solicitação e utilização de informação por parte dos doentes, que utiliza uma metodologia quantitativa para incluir a perceção dos doentes na melhoria da segurança dos cuidados de saúde. Na literatura, identificaram-se estudos conduzidos em diversos países (Inglaterra, EUA, Austrália e Espanha) que visaram também a elaboração e/ou aplicação de ferramentas desta tipologia, que pretenderam solicitar aos doentes informação sobre a segurança dos cuidados de saúde 82–89. O questionário ParticipaS, dividiu-se em quatro dimensões (dimensão 1 – Ambulatório/Geral; dimensão 2 – Internamento; dimensão 3 – Cirurgia; dimensão 4 – Identificação de Incidentes), que permitiram aferir a perceção dos doentes sobre seis temáticas prioritárias definidas para esta ferramenta tendo em conta os objetivos do Plano Nacional para a Segurança do Doente 112 (que identifica claramente áreas prioritárias de intervenção para a melhoria da segurança dos cuidados) e, acrescentando uma sétima temática, que contemplou a identificação por parte dos doentes de possíveis incidentes de segurança sofridos. Assim, este questionário permitiu aferir a perceção do doente na totalidade das US portuguesas. Constata-se que todos os modelos adotados a nível internacional, e identificados na literatura, tiveram como âmbito de aplicação serviços específicos de uma determinada US Hospitalar (cirurgia 84, internamento 85,86,88) ou Unidades de cuidados de saúde primários 82,83,87,89, ao contrário do questionário ParticipaS. Discussão 100 Analisando todos os instrumentos encontrados na literatura não se discerne uma estrutura temática comum, que pudesse servir de fio condutor para a construção de instrumentos que pretendam obter a perceção dos doentes sobre a melhoria da segurança dos cuidados de saúde. Há no entanto duas temáticas que são comuns entre alguns destes instrumentos e com o questionário ParticipaS, nomeadamente a “Comunicação com o doente”82,83,85,88 e a “Identificação de incidentes de segurança” 82,83,85,88. No que concerne às sete temáticas prioritárias que compõem o questionário ParticipaS, verifica-se que um dos questionários identificados na literatura possuía itens onde abordava seis destas temáticas88 (Segurança da utilização de Medicação; Prevenção de quedas; Prevenção de úlceras de pressão; Segurança Cirúrgica; Comunicação com o doente e identificação inequívoca; e identificação de incidentes), no entanto, em quatro destas temáticas fazia esta abordagem num único item na dimensão de “identificação de incidentes” de forma a perceber se aconteceram “problemas” durante o internamento relacionados com estas temáticas. Apenas se encontraram referências a duas das áreas temáticas do Questionário ParticipaS (“Prevenção de quedas” e a “Higienização das mãos e prevenção de infeções”) neste questionário 88, sendo que ambas foram abordadas num único item, na perspetiva de verificar se ocorreram incidentes de segurança com ela relacionados. Pudemos identificar ainda duas outras áreas temáticas consideradas prioritárias que são abordadas no questionário ParticipaS, e que se encontram citadas em questionários identificados na literatura consultada. Estes instrumentos foram desenvolvidos precisamente com o propósito de promover especificamente a participação dos doentes nessas temáticas, nomeadamente a “Prevenção de úlceras de pressão”160 e a “Segurança Cirúrgica”84. Comparando a estrutura temática do questionário ParticipaS com a de outros questionários que visam incluir a perceção dos doentes na melhoria dos cuidados de saúde, pudemos compreender que há uma temática comum a vários destes questionários 82,83,85,88, que não foi incluída no ParticipaS, nomeadamente a ligada às “expetativas do doente”. Discussão 101 Considerou-se no processo metodológico de elaboração do ParticipaS, que a inclusão de itens relacionados com as “expetativas dos doentes” poderia abordar temáticas relacionadas com a “Satisfação dos doentes”, que é avaliada através de instrumentos específicos. Poder-se-ia assim retirar o foco do instrumento - conhecer a perceção dos doentes sobre a segurança dos cuidados de saúde - e através desta perceção identificar oportunidades de melhoria e/ou áreas prioritárias de intervenção para a segurança dos cuidados de saúde. Neste sentido, optou-se por uma estrutura temática cujos itens identificassem claramente áreas prioritárias da segurança dos cuidados de saúde e cuja avaliação não dependesse diretamente de expetativas, mas sim de experiência vivida. No sentido de averiguar a adaptabilidade do modelo adotado para o questionário ParticipaS, à realidade das US Hospitalares de Portugal, através da verificação da sua fiabilidade interna e da A, executou-se uma pilotagem deste questionário A pilotagem foi feita através da aplicação do questionário a uma amostra de 660 doentes, utilizando-se a técnica de amostragem não probabilística por quotas, da população de oito US distribuídas por diversas áreas geográficas de Portugal Continental. Nos estudos que relatam a elaboração e validação de instrumentos semelhantes, que utilizam a pilotagem do questionário para aferir a sua validade e confiabilidade 83,86–89, três deles também utilizam um método de amostragem por conveniência86–88, sendo em dois deles a amostra mais pequena86,88 do que a utilizada na validação do questionário ParticipaS. Quanto às características dos inquiridos (660) realce-se que, na sua maioria, foram mulheres (57,7%), apresentando uma média de idade de 54,7 anos com σ de 16,7 anos, tendo a maioria dos inquiridos nível de ensino entre o 9º ano e o secundário (51%) e sendo profissionalmente ativos (42%). Havendo uma maior percentagem que respondeu que era portador de doença crónica (46,5%) do que não portador de doença crónica (45,8%). Estes dados são bastante sobreponíveis aos dados do Instituto Nacional de Estatística (INE) 162 sobre a população portuguesa e com outros estudos realizados na área da saúde em Portugal 70,163,164. A amostra deste estudo piloto apresenta no entanto, uma percentagem mais elevada de participantes que dizem possuir uma doença crónica, em relação aos dados do INE 162, o Referências Bibliográficas 108 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Saturno PJ. 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[Citado em 25/09/2018]. Está disponível em:http://www.cienciaesaudecoletiva.com.br/artigos/participacao-dos-pacientes-na- seguranca-dos-cuidados-de-saude-revisao-sistematica/16795?id=16795 Anexo 2 133 Anexo 2 Regras de funcionamento do Grupo Focal, distribuídas aos participantes Anexo 3 140 Anexo 4 141 Anexo 4 Condições de aplicação do questionário ParticipaS para o pré-teste Anexo 4 142 “Participação na Segurança dos Cuidados de Saúde” (Condições de aplicação do questionário ParticipaS – Pré-teste) 1. Local da aplicação Todos os serviços das nove Unidades de Saúde englobadas no projeto-piloto, exceto Maternidades, Serviços de Pediatria, Serviços de Psiquiatria e Cuidados de Saúde Primários (no caso das ULS). 2. Duração e período de aplicação do questionário O Pré – teste do questionário ParticipaS ocorrerá durante o dia 6 de junho de 2018 entre as 08h e as 16h. 3. População alvo A população alvo deste questionário é constituída por todos os doentes abrangidos por esta Unidade de Saúde. 4. Seleção da amostra Neste pré-teste será utilizada uma amostra não probabilística de conveniência. Isto é, os questionários são distribuídos aos doentes que recorrem aos diferentes serviços desta Unidade de Saúde durante o dia de aplicação do questionário. 5. Dimensão da amostra Para a realização deste pré-teste, pretende-se que a amostra possua um mínimo de 25 participantes 6. Método de aplicação e recolha do questionário:  O questionário é entregue ao doente pelos voluntários; Anexo 4 143  O questionário é colocado pelo doente em caixa disponibilizada para o efeito;  As caixas com os questionários são recolhidas pelos voluntários; 7. Critérios de inclusão São incluídos neste pré-teste do questionário ParticipaS os doentes que recorrerem a qualquer serviço desta Unidades de Saúde no dia 6 de junho de 2018, entre as 08h e as 16h. 8. Critérios de exclusão São excluídos desta primeira fase de aplicação do questionário, doentes com pelo menos um dos seguintes critérios:  Doentes de Unidades de Saúde Pediátricas, Maternidades e Serviços de Psiquiatria;  Doentes com idade inferior a 18 anos;  Doentes que não saibam ler e/ou escrever. 9. Aspetos éticos Tendo presente que qualquer trabalho/estudo de investigação que envolva seres humanos acarreta per si questões morais e éticas, torna-se imprescindível desenvolver medidas de proteção, não só do bem-estar, mas também dos direitos e privacidade dos indivíduos que participam nos referidos estudos. Pode dizer-se que os códigos de ética, inerentes ao estudo a desenvolver, consideram cinco princípios fundamentais que devem ser cumpridos ao longo da realização dos mesmos: o direito à autodeterminação, à intimidade, ao anonimato, à confidencialidade dos dados, à proteção contra o desconforto e o prejuízo, e por último o direito a um tratamento justo e leal (Hill e Hill, 2009). De forma a garantir a confidencialidade dos dados, devem ser disponibilizadas caixas onde o doente deve colocar o questionário no fim de preenchido. Para dar cumprimento aos princípios éticos e às normas regulamentares correspondentes, o início do estudo foi precedido da aprovação do Diretor do Departamento da Qualidade em Saúde da DGS. Anexo 4 144 Anexo 5 145 Anexo 5 Ofício da Comissão de Ética da ARS A Algarve I.P. a autorizar a realização de entrevistas semi-estruturadas Anexo 5 146 Anexo 6 147 Anexo 6 Autorização da DGS para Utilização dos dados do pré-teste e estudo piloto do questionário ParticipaS Anexo 6 148 Anexo 7 149 Anexo 7 Consentimento informado, livre e esclarecido para os participantes nas entrevistas semiestruturadas