Drogas de abuso de especial relevancia en la actualidad

DROGAS DE ABUSO DE ESPECIAL RELEVANCIA EN LA ACTUALIDAD. FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA. DEPARTAMENTO DE TOXICOLOGÍA TRABAJO FIN DE GRADO Alumna: Paloma Muñoz Ceballos Tutor: Daniel Gutiérrez Praena Universidad de Sevilla Facultad de Farmacia Grado en Farmacia Departamento de Toxicología DROGAS DE ABUSO DE ESPECIAL RELEVANCIA EN LA ACTUALIDAD. Alumna: Paloma Muñoz Ceballos Tutor: Daniel Gutiérrez Praena TRABAJO FIN DE GRADO Revisión Bibliográfica Sevilla, Febrero 2020 RESUMEN. El consumo de drogas de abuso siempre ha estado presente, pero es importante destacar que, en los últimos años, han sido muchas las sustancias consumidas habitualmente por los más jóvenes sin concienciación alguna, y como consecuencia, se ha aumentado el número de urgencias atendidas en ámbito hospitalario, ya sea por sobredosis o reacción adversa. En esta revisión bibliográfica, se centra en tres sustancias ilegales de abuso (heroína, krokodil y burundanga) que actualmente presentan gran repercusión, y que, en mayor o menor medida, provocan cierta intoxicación en sus consumidores. Se ha proporcionado información de cómo actúan dichas sustancias en el organismo, la prevalencia, los factores condicionantes y la prevención de consumo, además de exponer para cada una de las intoxicaciones producidas, el tratamiento convencional, con el objetivo de evitar graves secuelas o incluso una intoxicación letal. Con todo esto y a través de los efectos, las consecuencias y adicción que producen el consumo de estas drogas, se pretende concienciar a la población con la finalidad de disminuir el número de consumidores. Palabras claves: drogas de abuso, heroína, krokodil, burundanga, intoxicación. INDICE. 1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 1 2. OBJETIVOS ........................................................................................................................ 5 3. METODOLOGÍA ................................................................................................................ 5 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 4.1. Derivados opiáceos .................................................................................................... 6 4.1.1. Prevalencia y tendencia de consumo de derivados opiáceos ................................ 8 4.1.2. Heroína .................................................................................................................. 9 4.1.3. Krokodil ............................................................................................................... 10 4.1.4. Toxicocinética de la heroína y krokodil ................................................................ 12 4.1.5. Mecanismo de acción .......................................................................................... 13 4.1.6. Acciones farmacológicas ..................................................................................... 16 4.1.7 Prevalencia y factores condicionantes ................................................................. 17 4.1.8. Síndrome de abstinencia ..................................................................................... 20 4.1.9. Intoxicaciones ...................................................................................................... 21 4.1.10. Diagnóstico y tratamiento de las intoxicaciones ................................................ 23 4.2. Burundanga, escopolamina o hioscina .................................................................... 26 4.2.1. Toxicocinética ..................................................................................................... 27 4.2.2. Mecanismo de acción .......................................................................................... 28 4.2.3. Acciones farmacológicas ..................................................................................... 29 4.2.4. Prevalencia, factores condicionantes y síndrome de abstinencia ........................ 30 4.2.5. Intoxicaciones ..................................................................................................... 30 4.2.6. Diagnóstico y tratamiento de las intoxicaciones .................................................. 32 4.3. Prevención ................................................................................................................ 35 5. CONCLUSIONES .............................................................................................................. 35 6. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................ 36 Páginas 1 1. INTRODUCCIÓN. La relación de los seres humanos con las sustancias psicotrópicas data desde tiempos inmemorables. Esta relación se encuadra dentro de un contexto histórico marcado por la cultura y la sociedad de cada época. De hecho, las drogas se han empleado por la mayoría de las civilizaciones como herramientas básicas de placer, evasión y como complemento de rituales (López-Muñoz et al., 2011). La primera droga utilizada por el hombre podría ser resultado del proceso de fermentación de algún tipo de fruto, en concreto, de la primera que se tiene constancia por escrito, es la cerveza, utilizada por la civilización egipcia (Rubio et al., 2015). El concepto de «droga» ha ido evolucionando en función de diferentes aspectos, entre los que cabe destacar la influencia de los contextos socioculturales imperantes, tal y como se ha mencionado. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como (OMS, 2008): “Toda sustancia que, cuando se ingiere, afecta a los procesos mentales, p. ej., a la cognición o a la afectividad. Este término y su equivalente, sustancia psicotrópica, son las expresiones más neutras y descriptivas para referirse a todo el grupo de sustancias, legales e ilegales, de interés para la política en materia de drogas. “Psicoactivo” no implica necesariamente que produzca dependencia sin embargo en el lenguaje corriente, esta característica está implícita, en las expresiones “consumo de drogas” o “abuso de sustancias”. Por otro lado, el consumo de estas sustancias va ligado al abuso de ellas, por lo cual la OMS, en el Manual de diagnóstico y estadísta de los trastornos mentales (DSM-IIIR) define el concepto de abuso de sustancias psicoactivas como (OMS, 2008): “Un modelo desadaptativo de uso de una sustancia psicoactiva caracterizado por un consumo continuado, a pesar de que el sujeto sabe que tiene un problema social, laboral, psicológico o físico, persistente o recurrente, provocado o estimulado por el consumo o consumo recurrente en situaciones en las que es físicamente peligroso”. En cuanto a la clasificación de drogas de abuso, actualmente existen varias clasificaciones. La primera clasificación fue formulada por Lewin en 1924, siendo el punto de partida para muchos autores. En ella, Lewin distinguió cinco grupos (Santo – Domingo J. et al., 1998): 1. Euphorica. Incluye a los calmantes de la actividad psíquica como opio, morfina, heroína, coca, cocaína, etc., que producen en el sujeto un estado de bienestar físico y psíquico. 2. Phantastica. Dónde se encuentran los alucinógenos, mescalina, cannabis, etc., las cuales están relacionadas con la deformación de las sensaciones. 2 3. Inebrantia. Sustancias embriagantes: éter, cloroformo, alcohol, etc. Son sustancias que tras una primera fase de excitación cerebral dan lugar a una depresión de dicha excitabilidad. 4. Hypnotica. Donde incluía a los inductores del sueño como barbitúricos y bromuros. 5. Excitantia, son los estimulantes psíquicos, es decir, la cafeína, nuez de cola, cacao, té, tabaco, arsénico procuran un estado de estimulación cerebral subjetiva. También, puede hacerse una clasificación en base a la acción que ejercen dichas sustancias sobre nuestro organismo. En este caso se diferencian tres tipos de sustancias (Álvarez et al., 2004): 1. Depresoras: Reducen el funcionamiento del Sistema Nervioso Central (SNC), predominando la sedación, somnolencia, efectos relajantes, etc. En este grupo, encontramos sustancias como el alcohol, hipnóticos, ansiolíticos, barbitúricos, opiáceos como la heroína. 2. Estimulantes: Aumentan el funcionamiento del SNC. Su consumo suele referir en la persona estados de euforia, estimulación, irritabilidad, incluso estimulación de la frecuencia cardíaca (taquicardia), hipertensión arterial e insomnio. Entre ellas se encuentran sustancias como la cocaína, anfetaminas y análogos, que producen alta excitación, y estimulantes menores como las bases xánticas: teofilina, cafeína o teobromina. La nicotina también pertenece a este grupo. 3. Perturbadoras: Modifican las percepciones de los estímulos y las sensaciones, son conocidas como drogas alucinógenas. La mayoría provocan alteraciones leves de la percepción, un ejemplo de ellas son el cannabis/cáñamo o drogas de síntesis, aunque hay algunas sustancias capaces de producir potentes percepciones inexistentes, es decir, alucinaciones como es el caso del LSD. La mayoría de las sustancias de abuso actuales fueron utilizadas, en un principio, para otros fines tales como terapéuticos, recreativos o sacramentales (Rubio et al., 2015).De hecho, se conoce que en las distintas guerras mundiales, los propios militares consumían algún tipo de sustancia para estimularse, mejorar el rendimiento o vencer el miedo, estas sustancias generalmente eran metanfetaminas, aunque también, opio y vino, extracto de plantas u hongos alucinógenos (BBC Mundo, 2017) (Antón J, 2017). Posteriormente, a lo largo del siglo XX, se usaron con fines no terapéuticos, lo que dio lugar a crisis sociales y sanitarias (Caudevilla, 2007). A excepción de la epidemia de consumo de opio en China durante el siglo XIX, la cual provocó la primera gran epidemia importante de drogadicción del mundo, puede decirse que el problema 3 de las drogas de abuso ha ido incrementándose paulatinamente en el mundo occidental durante el siglo XX. (López-Muñoz et al., 2011). A finales de los sesenta se produjo un aumento importante de consumo de alcohol, siendo además muy característico de esta etapa la aparición y extensión de la heroína, cuyo consumo generó una gran demanda de la misma, causando un gran impacto en la primera mitad de los ochenta (Martín, 2007). Este incremento fue considerado un problema de salud pública, hecho que fomentó la creación de una Convención Única sobre Estupefacientes en 1961, mediante ésta se estableció en 1968, una Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE), por parte de las Naciones Unidas (López- Muñoz et al., 2011), y la cual asegura actualmente, el suministro de drogas para fines médicos y científicos y vigila la fiscalización que aplican los gobiernos a los productos químicos utilizados en la fabricación ilícita de drogas, además de determinar las carencias de los sistemas de fiscalización nacionales e internacionales (UNODC, 2020). La Convención Única sobre Estupefacientes, fue enmendada por un protocolo preparado por Naciones Unidas en Ginebra, 1972. Finalmente, éste protocolo de modificación entró en vigor en 1975 y fue publicado en el Boletín Oficial del Estado (BOE) en 1981 (Convención única de 1961 sobre estupefacientes, enmendada por el protocolo que la modifica, 1975). En él, los estados firmantes del Convenio Único se comprometen a limitar la fabricación e importación de estupefacientes, de forma que su uso, será limitado a fines médicos y científicos, estableciéndose una cooperación y fiscalización internacional (Instrumento de ratificación del convenio único de 1961 sobre estupefacientes, 1966). Este convenio diferencia cuatro listas de estupefacientes, conocida como “Lista amarilla”, con diferentes requisitos para la dispensación y prescripción, las cuales sirven de referencia a nivel internacional para la clasificación de los mismos (INCB, 2019). Estas son:  Lista I. Contiene estupefacientes para cuya prescripción se precisa de Receta Oficial de Estupefacientes (R.O.E.) y se han de anotar en el Libro Oficial de Contabilidad de Estupefacientes (CADIME, 1994). Se incluyen materias primas de origen natural como los opiáceos, el opio, la hoja de coca, alcaloides derivados de estas plantas, y de origen sintéticos como la metadona, fentanilo, alfentanilo, petidina, tilidina, morfina entre otros (RD 2829/1977, de 6 de octubre).  Lista II. Contiene estupefacientes que solo necesitan prescripción y dispensación en R.O.E. cuando superen una dosis determinada o no cumplan las condiciones de combinación expresadas en la lista III y también se debe anotar en el Libro Oficial (CADIME, 1994). Aquí se incluyen sustancias de uso generalizado en terapéutica como 4 es el caso de codeína, acetilhidrocodeína, dihidrocodeína, detropropoxifeno, nicocodina, entre otros (RD 2829/1977, de 6 de octubre).  Lista III. Contiene condiciones permitidas de combinación y dosificación de algunos estupefacientes incluidos en las listas I y II, de manera que, siempre que estas no sean superadas, no se necesita R.O.E. Por lo tanto, serán drogas de las dos listas anteriores que, por la forma en la que son preparadas, por sus combinaciones o por la forma en las que se presentan, estarán exentas de algunas medidas de control. Es una lista muy extensa ya que presenta una serie de requisitos que se han de cumplir en cuanto a la dosificación (CADIME, 1994).  Lista IV. Comprende sustancias que a nivel nacional están prohibidas, ya que son peligrosas y no presentan uso terapéutico habitual, por lo que están controladas de manera más estricta por parte de la convención (CADIME, 1994). Es el caso de la Heroína y Cannabis (RD 2829/1977, de 6 de octubre). Además de realizarse una clasificación en base a los estupefacientes, también surgieron clasificaciones en relación a las sustancias psicotrópicas, conocido como “Lista verde”. Para ello, tuvo lugar un convenio sobre estas sustancias en Viena, 1971. Con esto, se pretendía limitar el abuso de sustancias estimulantes del SNC, hipnóticos y alucinógenos, y disminuir los problemas de salud pública, así como limitar su uso y asegurar su disponibilidad para fines médicos y científicos. En ella las sustancias están agrupadas en cuatro listas debido a la gran diversidad de sustancias sujetas a fiscalización y a sus propiedades adictógenas (JIFE, 2020):  Lista I. Sustancias totalmente prohibidas, sometidas a estricto control, ya que, se exige licencia para su fabricación, distribución y comercio, quedándo su empleo limitado a la investigación. Éstas pueden ser los alucinógenos, mescalina, MDA, MDMA, etc.  Lista II. Sustancias estimulantes tales como, las anfetaminas. Presentan medidas de fiscalización semejantes a la lista I pero sin exigencias.  Lista III. Barbitúricos de acción rápida y media, con utilidad terapéutica. En este caso, no se exige autorización para la exportación e importación.  Lista IV. Sustancias sometidas a un control menos estricto. Pertenecen a este grupo, los tranquilizantes, hipnóticos y analgésicos de amplio uso terapéutico, pero que pueden provocar dependencia. Actualmente, de todas las drogas de abuso, hay tres de ellas que presentan una gran influencia, un carácter estupefaciente y un consumo ilegal, sin ningún fin terapéutico, las cuales son Heroína, Krokodil y Burundanga. 5 2. OBJETIVOS. El objetivo principal de este trabajo es realizar una amplia revisión bibliográfica en la que se estudiará en profundidad los efectos producidos y prevalencia por el consumo de drogas de abuso, centrándonos posteriormente a tres de ellas. Además de proporcionar información precisa para concienciar a la población. 3. METODOLOGÍA. Se empezó a realizar búsquedas bibliográficas en diferentes bases de datos, fundamentalmente en “Google Scholar”, “Pubmed” y “ScienceDirect”. Para ello, fueron empleadas palabras claves generales, tales como drogas de abuso, heroína, krokodil o burundanga, y palabras claves específicas, siendo algunos ejemplos de éstas intoxicación, mecanismo de acción, abstinencia, entre otras. En la figura 1, se puede apreciar la cantidad de fuentes que aparecen en cada una de las bases de datos empleadas aplicando distintas combinaciones de las diferentes palabras claves, tanto generales como específicas. Se observa cómo va disminuyendo el número de resultados encontrados a medida que empleamos palabras más específicas. Otro dato que se tuvo en cuenta a la hora de realizar las búsquedas bibliográficas fue la fecha de publicación, dándole especial importancia a aquellas fuentes publicadas más recientemente. Por esto, la mayoría de las fuentes bibliográficas donde se recogen los datos más interesantes en cuanto a intoxicaciones de éstas sustancias se encuentran comprendidas en los informes sobre drogas y en fecha comprendida entre 2017 y la actualidad. Por otro lado, se ha accedido 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Drogas de abuso Drogas de abuso + heroína Drogas de abuso + krokodil Drogas de abuso + escopolamina Opioides + metabolismo hepático Escopolamina + metabolismo hepático Opioides + intoxicación + abstinencia Escopolamina + intoxicacion + abstinencia 1.570.000 246.000 567 17.100 46.300 15.500 18.000 1.040 233.233 25.033 50 2.907 10.002 1.716 2.444 233 167.797 11.796 33 191 841 19 30 0 Google Scholar ScienceDirect Pubmed Figura 1. Resultados encontrados tras una búsqueda bibliográfica en las distintas bases de datos consultadas aplicando diversas palabras claves. 12 4.1.4. Toxicocinética de la heroína y krokodil. La vía de administración depende la sustancia consumida y la elección del consumidor.  Heroína. Ésta se puede administrar por diferentes vías: vía parenteral, fundamentalmente la vía intravenosa, aunque también por vía subcutánea e intramuscular. También se puede inhalar o fumar. En cambio, debido a su baja biodisponibilidad, la vía oral no es utilizada. Una vez administrada, la sustancia es absorbida y distribuida por el organismo (Comisión Clínica de la Delegación del Gobierno, 2009).  Es biotransformada por carboxilesterasas I y II en 6-monoacetilmorfina y ésta a su vez en morfina.  El metabolismo hepático intenta inactivarla mediante oxidación microsomal y conjugación con ácido glucurónido.  Y posteriormente, es excretada principalmente por orina. Así mismo, se puede determinar si ha sido ingerida o no mediante un análisis de orina en un periodo máximo de 12 – 36 horas. Si aparecen concentraciones superiores a 300 ng/ml de morfina en orina es indicativo del consumo reciente de heroína o morfina (Comisión Clínica de la Delegación del Gobierno, 2009).  Krokodil. La vía mayoritaria de consumo es la intravenosa, aunque en este caso, también se consume por vía oral, pero su biodisponibilidad sigue siendo baja. Una vez administrada, la sustancia es absorbida y distribuida por el organismo (UB, 2016).  Metabolismo hepático previo, que intenta inactivar la molécula. Figura 7. Metabolismo de la heroína. (Álvarez Y et al., 2005) 13  Biotransformado por parte de la UDP-glucoronosil transferasa 2B7 en morfina-3- glucorónido (60%) y morfina-6-glucorónido (10%). También puede ser metabolizada en pequeñas cantidades de nomorfina, codeína e hidromorfina. Además, esta sustancia es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica y la placenta.  Finalmente, es excretada principalmente por orina, por lo que puede ser detectable en un plazo de 2 – 3 días (UB, 2016). 4.1.5. Mecanismo de acción. Los opioides exógenos y endógenos se unen de forma específica a receptores opioides, (Fig. 9). Éstos receptores, se localizan sobre superficies celulares, especialmente en áreas como la sustancia gris periacueductal y a lo largo de la médula espinal, así como en plexos mientéricos digestivos y articulaciones (Comisión Clínica de la Delegación del Gobierno, 2009). Figura 8. Síntesis de metabolitos de morfina. Modificada de: González E. 2016 Figura 9. Localización de receptores opioides. (Rabiul et al., 2017). 14 En el sistema nervioso central (SNC) se diferencian dos tipos principales de receptores, los que están localizados directamente sobre canales iónicos y los que están ligados a proteínas G (Henry, 2009). Los receptores opioides son receptores de membrana acoplados a proteína G con 7 segmentos transmembrana y de tipo inhibidor Gi/o. Estos receptores poseen distintos ligandos endógenos conocidos como endorfinas, encefalinas y dinorfinas (Comisión Clínica de la Delegación del Gobierno, 2009) quienes controlan el estrés, homeostasia, regulan el apetito y disminuyen el dolor (Florentino Muñoz, 2010). Este sistema de receptores está integrado por receptores Mu (μ), Delta (δ) y Kappa (κ) principalmente, aunque también se habla de receptores Sigma (σ) y Epsilón (ε), que son menos conocidos (Henry, 2009). En general, los opioides pueden actuar como agonistas, agonistas parciales o antagonistas de dichos receptores. Los opioides exógenos producen dualismo farmacológico, con esto se quiere decir que, pueden actuar sobre dos receptores diferentes y ejercer el mismo efecto farmacológico o en cambio, pueden ser agonistas en un receptor y agonista parcial o antagonista en otro por lo cual el resultado de la interacción en este caso será diferente. Tanto la heroína como krokodil, son agonistas puros que ejercen su acción sobre los receptores μ principalmente (Comisión Clínica de la Delegación del Gobierno, 2009). Éste modula sistemas fisiológicos y a su vez, se subdivide en dos grupos: μ1, responsables de analgesia supraespinal y euforia, y μ2, responsables de la depresión respiratoria, de los efectos gastrointestinales y dependencia física (Henry, 2009). Figura 10. Sistema de receptores opioides. ( Wood, 2018). 15 En la figura 11, se observa que la activación de un receptor u otro provocará una acción diferente en el organismo. Aun así, se puede decir que actúan a nivel central y periférico (Comisión Clínica de la Delegación del Gobierno, 2009):  A nivel central puede decirse que la activación de receptores µ, k principalmente producen  Sedación, que a dosis muy elevadas pueden conducir a convulsiones y coma.  Analgesia, se reducen los componentes sensoriales y afectivos del dolor. Además, dependiendo de la dosis administrada el grado de analgesia será distinto.  Dependencia física y tolerancia.  Miosis. Debida a la desinhibición del nervio oculomotor. Ésta en caso de hipoxia grave, se convierte en midriasis paralítica. La depresión respiratoria y euforia son signos característicos de una estimulación del receptor µ:  Depresión respiratoria. Reducen la sensibilidad al CO2 y a la hipoxia. Este efecto, también es dosis dependiente.  Euforia. Este efecto es mucho más intenso y rápido por vía intravenosa, es el efecto principal que justifica su abuso, aunque no suele aparece tan pronto como las náuseas y los vómitos. Figura 11. Acciones de los opioides y receptores implicados. Modificada de: Flórez J., 2014 16 La activación de receptores µ, k y δ, es responsable de náuseas y vómitos siendo estas más frecuentes en las primeras administraciones, tolerancia, hipotensión y bradicardia.  A nivel periférico:  Aumentan el tono muscular del tracto gastrointestinal, con ello se retrasa el vaciado gástrico y disminuye el peristaltismo. Por lo general, esto conduce a estreñimiento.  Liberación de histamina, apareciendo una sensación de calor, enrojecimiento facial y prurito.  Efecto antidiurético. 4.1.6. Acciones farmacológicas.  Heroína.  Efectos a corto plazo. Tras su consumo se produce una intensa sensación de placer, sedación, euforia y ausencia de malestar psíquico. Estos efectos duran aproximadamente 3 horas e irán desapareciendo. Además de éstos se produce, sequedad de boca, miosis, estreñimiento, disminución del ritmo respiratorio, es importante destacar que elevadas dosis puede conllevar al fallecimiento por depresión respiratoria (Sánchez-Monge, 2020).  Efectos a largo plazo. Existe una mayor prevalencia de padecer trastornos mentales, generalmente, depresión, ansiedad, trastornos de personalidad, de atención, de memoria e insomnio. Además de aumentarse el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, hematológicas, pulmonares, neurológicas, genitourinarias, colapso de venas a través de las que se inyectan la sustancia (Sánchez-Monge, 2020).  Krokodil. Además de los efectos típicos que produce el consumo de estas sustancias. Es de especial importancia hacer hincapié en las alteraciones que produce en concreto el consumo de ésta. Ya que son considerados graves y sin precedentes dentro de las consecuencias físicas del uso de drogas (Baquero et al., 2016).  Efectos a corto plazo. Las manifestaciones clínicas son devastadoras. Cómo usualmente los consumidores se inyectan esta sustancia, las consecuencias producidas en el tejido sanguíneo cerca del lugar de la inyección constituirán las mayores complicaciones. Éstas son úlceras, abscesos, tromboflebitis, flebitis, hemorragias, infecciones en la piel (Baquero et al., 2016), ya que ésta se encontrará decolorada y en estado de descamación pudiendo evolucionar a una piel más escamosa y áspera. Además de éstos, pueden aparecer daños neurológicos como impedimento del habla, disminución de la 17 memoria y concentración que realmente, pueden estar presentes incluso antes de los primeros signos visibles (Amorim et al., 2015).  Efectos a largo plazo. Su consumo reiterado puede concluir en gangrena, infecciones de la piel, músculos y tejidos blandos hasta llegar al hueso, osteonecrosis de la mandíbula (Amorim et al., 2015), periodontitis, neumonías, meningitis, daño cerebral que puede ocasionar la muerte, en menos de dos años, de sus consumidores habituales (Baquero et al., 2016). 4.1.7. Prevalencia y factores condicionantes. En general, la prevalencia de consumo, los factores condicionantes, edad, sexo, etcétera, dependerá de la sustancia de abuso consumida. Figura 12. Manifestaciones clínicas Krokodil. (A) Úlceras. (B) Piel escamosa, áspera y descolorida. (C) Gangrena. (D) Extirpación de un miembro. (E) Osteonecrosis de la mandíbula. (Amorim et al., 2015). 18  Heroína. La mayor prevalencia de consumo ocurre antes de los 25 años, en concreto entre los 20 – 28 años. Generalmente, pocos jóvenes menores de 18 años son tratados por una intoxicación por dicha sustancia. Los drogodependientes, no sólo hacen consumo de heroína, sino que también consumen otras sustancias, por lo que se puede decir que son policonsumidores, y en su mayoría van a ser hombres con tan sólo estudios primarios. Como ya se ha comentado, su consumo genera una gran abstinencia por lo cual los drogodependientes necesitan su dosis diariamente (OEDA, 2017). A partir de la figura 14, se puede saber que el 20% de consumidores que inician tratamiento son mujeres y el 80% hombres, por lo cual se puede estimar que esta sustancia mayoritariamente es consumida por hombres. Además, la edad media de primer consumo suele rondar los 23-25 años como ya se ha mencionado anteriormente, pero el tratamiento lo suelen iniciar tras aproximadamente diez años de consumo (EMCDDA, 2019). Sí que es cierto, que actualmente, su consumo no es tan exclusivo de las clases más desfavorecidas, sino que suele ser más característico de población policonsumidora de otras sustancias de abuso (Sánchez-Monge, 2020). Puede decirse que la demanda de tratamiento ha aumentado, siendo tratados aproximadamente, el 80% de los consumidores de heroína. En 2006, España se situaba junto a Italia entre los países con mayor número de consumidores que comienzan un tratamiento para la deshabituación a la heroína. Esto ha ido decayendo, Figura 13. Evaluación de la prevalencia de consumo de heroína y edad media de inicio de consumo. (OEDA, 2017) 19 teniendo un pico mínimo en 2013 y que a nivel nacional parece que se está manteniendo o aumentando mínimamente (EMCDDA, 2019). Además, desde 1991 se recogían datos de personas tratadas por primera vez frente a una intoxicación por heroína y fue en 2015 cuando se realizaron interpretaciones a dichos resultados. Se observó, que aproximadamente el 84% la consumía por vía fumada, el 8% por vía parenteral y el 7% esnifada. Así mismo, podemos ver que el número de consumidores de heroína por vía parenteral ha ido disminuyendo, y aumentando los consumidores por vía pulmonar. Es importante destacar la disminución de consumo por vía parenteral, ya no por disminuir el grado de peligrosidad, o la velocidad con la que llega al cerebro, peligro de sobredosis, sino por disminuir la alta prevalencia de padecer las enfermedades infecciosas que anteriormente se citaron (OEDA, 2017).  Krokodil. Su fácil acceso, su precio económico, así como la sintetización rudimentaria de esta sustancia en el domicilio de la persona aumenta la probabilidad de consumo, por lo cual, se puede decir que estos son los principales factores condicionantes (Baquero et al., 2016). De esta sustancia no existen tantos datos ya que sus procesos químicos, físicos o toxicológicos no han sido estudiados tan a fondo, ni es tan consumida como la heroína, y mucho menos consumida en España (Amorim et al., 2015) (Baquero et al., 2016). El primer caso conocido de consumo de krokodil a nivel nacional, ocurre en un varón de 34 años, que consume dicha sustancia por vía oral junto a una bebida con cafeína (Baquero et al., 2016). Generalmente a nivel nacional, debido al número reducido de consumidores, su consumo no es de especial importancia pero si está notablemente presente en Rusia, ciudad de origen, donde en 2010 se aumentó en grandes cantidades la producción de esta sustancia, provocando que en los primeros meses de 2011, hubiera un aumento considerable del número de consumidores Figura 14. Consumidores de heroína que inician tratamiento. (EMCDDA, 2019) 20 respecto a cinco años atrás (20 Min, 2013) (Naciones Unidas, 2013). La mayoría de sus consumidores fallecen siendo jóvenes, ya que presenta una tasa de mortalidad bastante alta, empezando a rivalizar con la correspondiente a la heroína (Naciones Unidas, 2013) Además, como se ha comentado, el consumo de estas sustancias, aumenta la prevalencia de padecer enfermedades infecciosas (VIH, VHB, VHC) y esto es debido a que los drogodependientes se inyectan la sustancia y comparten el material de inyección contaminado o en otros casos, estando bajo los efectos de las drogas, mantienen relaciones sexuales de alto riesgo, sin uso de preservativo (OMS, 2019). En general y como se ha visto, el consumo de heroína es más elevado y existen más datos significativos de consumo en relación al krokodil. Pese a su similar mecanismo de acción y acciones farmacológicas generales producidas, las consecuencias devastadoras que generan el consumo de krokodil, la convierten en una droga más mortal que la heroína, por lo que se debería tener presente para la realización de estudios más completos, así como, incluirla en los informes del consumo de drogas. 4.1.8. Síndrome de abstinencia. La OMS define el término síndrome de abstinencia como: “un conjunto de síntomas con grado de intensidad y agrupamiento variables que aparecen al suspender o reducir el consumo de una sustancia psicoactiva que se ha consumido de forma repetida, habitualmente durante un período prolongado o/y en dosis altas. El síndrome puede acompañarse de signos de trastorno fisiológico. El comienzo y la evolución del síndrome de abstinencia son de duración limitada y están relacionados con el tipo y la dosis de la sustancia que se tomó inmediatamente antes de la suspensión o la disminución de su consumo. Por lo general, las características de un síndrome de abstinencia son opuestas a las de la intoxicación aguda. La abstinencia de los opiáceos se acompaña de rinorrea (moqueo nasal), lagrimeo (formación excesiva de lágrimas), dolores musculares, escalofríos, carne de gallina y, después de 24-48 horas, calambres musculares y abdominales. El comportamiento para conseguir la sustancia es prioritario y se mantiene cuando han remitido los síntomas físicos” (OMS, 2008). Cómo se ha podido ver, el síndrome de abstinencia es muy característico del consumo de heroína y krokodil, además de aparecer con bastante facilidad variará en función de la sustancia consumida (Souza, 1997). Generalmente, se inicia dentro de las 24 horas tras la última administración. En el caso concreto de la heroína, se conoce que puede iniciarse a las 4 – 6 horas tras la última dosis consumida, apareciendo un pico máximo a los 2 o 3 días (Souza, 1997). En cambio, en el caso del krokodil, al no haber estudios tan profundos, no se conoce con exactitud 21 el momento en el que aparece, pero sí se puede asegurar que los síntomas generalmente estarán presentes durante el periodo citado anteriormente (Baquero et al., 2016). De manera general, existen una serie de criterios para poder diagnosticar el síndrome de abstinencia. Este debe (Souza, 1997):  Cumplir los criterios de abstinencia, es decir, que haya evidencia de una reciente suspensión o disminución, después de un consumo habitualmente prolongado. Y presentar los síntomas y signos compatibles con el cuadro del síndrome de abstinencia.  Presentar algunos de los siguientes signos: Náuseas o vómitos, taquicardia, deseo de consumir la sustancia, calambre y dolores musculares, bostezos, sueños sin descanso... Por lo general, éste varía entre moderado y severo. Los síntomas más característicos que presenta son los citados a continuación, y deben ser tratados para evitar posibles complicaciones (Souza, 1997).  En las 12 primeras horas, se inicia un malestar físico, sudoración, necesidad de consumo, enrojecimiento en los ojos, síntomas que se asemejan a un cuadro pseudogripal.  Entre las 12 – 24 horas aparecerá somnolencia, midriasis, anorexia, irritabilidad, ansiedad, inquietud y depresión.  Y a las 36 – 72 horas, ocurre el pico máximo, con signos característicos como insomnio, escalofríos con crisis de rubor facial, desórdenes gastrointestinales, también puede presentarse taquicardia, hipertensión arterial secundaria, ligero aumento de la respiración y temperatura 4.1.9. Intoxicaciones. La intoxicación capaz de producir dichas sustancias varía en función del individuo, es decir, puede variar en función al peso corporal, sexo, edad, la duración o cronicidad de uso, tiempo transcurrido desde la última dosis administrada, el entorno social, la vía de administración y la pureza, esta última es de especial importancia, ya que raramente las sustancias son puras sino suele tener sustancias contaminantes (Jiménez Rojas, 2019), capaces de producir una intoxicación cruzada (Gainza et al., 2003). En el caso de la heroína, suelen contener sustancias como cocaína, quinidina, lidocaína o procaína, que pueden provocar importantes trastornos cardíacos. Pero, sobre todo, las impurezas son notablemente resaltantes en el caso del Krokodil, debido a que los consumidores pretenden abaratar más aún el proceso formulando la droga en sus hogares como ya se ha comentado. Para ello, utilizan yodo, el cuál ocasiona lesiones a nivel de las glándulas tiroideas, fósforo, sustancia capaz de producir un deterioro bastante grave en 28 4.2.2. Mecanismo de acción. Antagonista competitivo y reversible de receptores colinérgicos tipo muscarínicos (sobre todo M1), tanto en células con inervación colinérgica como en las que no (Vademecum, 2015). Dicha sustancia bloquea a los receptores de tal forma que las células nerviosas no reciben acetilcolina, siendo ésta un neurotransmisor, del sistema nervioso central y periférico, fundamental del organismo, ya que participa en la contracción muscular, concentración y memoria. Realmente su mecanismo de acción sobre el sistema nervioso no es conocido con exactitud, es posible que además bloquee a otros receptores como el de la serotonina, esto conllevaría a psicosis y otros problemas psiquiátricos (Martos Silván, 2019). Figura 20. Subtipos de receptores muscarínicos y localización de los mismos en el organismo. (Morales-Olivas et al., 2010) Figura 21. Esquema de sinápsis colinergica. (González-García et al., 2014) 29 4.2.3. Acciones farmacológicas. Esta sustancia impide la acción del Sistema Nervioso Parasimpático (SNPS) por lo que aumentará el tono simpático, predominando los efectos del Sistema Nervioso Simpático (SNS), es decir, habrá situación de estrés (Knuf et al., 2019). La acción farmacológica que produce se ve manifestada con diferentes signos (Knuf et al., 2019):  A nivel del Sistema Nervioso Autónomo (SNA) es parasimpaticolítica (PSL), produce midriasis, taquicardia, inhibe secreciones (salivares, gástricas y bronquiales), disminuye el peristaltismo y produce broncodilatación (Knuf et al., 2019). La persona presenta dificultades para hablar y deglutir, boca seca y retención urinaria (Martos Silván, 2019).  A nivel del Sistema Nervioso Central (SNC) y a dosis terapéuticas produce depresión caracterizada por somnolencia, amnesia y falta de voluntad (Knuf et al., 2019). De manera general, la burundanga produce, a quién la ingiere, anulación de la voluntad, amnesia o inconsciencia. Éste efecto producido en el organismo, conlleva al aumento de noticias acerca de su uso para llevar a cabo robos, violaciones o asaltos. Sus efectos concluyen en grandes intoxicaciones que terminan en importantes episodios, los cuáles se tratarán a continuación (Ramírez, 2019). Figura 22. Diagrama ilustrativo de la disposición general del sistema nervioso autónomo. (Estévez, 2017) 30 4.2.4. Prevalencia, factores condicionantes y síndrome de abstinencia. En este caso, no se puede hablar en concreto de prevalencia de consumo, ya que ésta sustancia no se suele asociar a un consumo crónico o abuso voluntario, debido a que generalmente, es utilizada con fines delictivos (Fortea Sanchís et. al., 2011). Así mismo, se suele asociar a hombres, de edad entre 20 – 50 años y de estatus económico elevado, dónde se les pretende robar. En cambio, cuando las víctimas son mujeres, el caso del robo disminuye y es más frecuente el abuso sexual (Ardila et al., 2006). Es muy utilizada en estos casos ya que la pueden administrar fácilmente en el organismo, a través de alimentos o bebidas, proporcionando de éste modo, un incremento en las víctimas de ésta droga (Ramírez, 2019). De igual modo que no es asociado a consumo o abuso, tampoco se le ha definido un síndrome de abstinencia característico al interrumpir su consumo (Fortea Sanchís et. al., 2011). 4.2.5. Intoxicaciones. Noticia 1. Se puede observar la presencia de esta sustancia en la actualidad. (La voz, 2019). Figura 23. Escopolamina o burundanga, la droga que anula la voluntad. (Sánchez E, 2019) 31 La intoxicación puede producirse, por consumo o de manera accidental, en caso de niños o adultos, que ingieren parte de la planta o miel de abejas contaminada. Sea cual sea el motivo, ésta presenta dos características principales (Ardila et al., 2006):  Amnesia anterógrada grave, probablemente relacionada con su acción sobre el hipocampo.  La víctima presenta conducta de sumisión, probablemente relacionada con alguna acción sobre la amígdala. Así mismo, se ha de destacar la similitud entre intoxicación por escopolamina y amnesia global transitoria, ya que en ambas ocurre amnesia anterógrada, es decir, durante este episodio el paciente mantiene su identidad personal y puede ejecutar sus actividades normales (Ardila et al., 2006). En definitiva, su consumo puede provocar una intoxicación aguda, la cual cursará con síntomas característicos de una actividad parasimpaticolítica, es decir, sequedad de boca, ausencia de secreciones salivares y de sudor, visión borrosa debido a la midriasis que produce, alteraciones cardíacas tales como taquicardia, y retención urinaria por sus efectos antimuscarínicos. Además de esto, se pueden observar cambios de humor, inatención, empeoramiento de la memoria y ataxia. O en cambio, se puede provocar grandes intoxicaciones debido al consumo de altas dosis de burundanga (Fortea Sanchís et. al., 2011), sobre esta intoxicación existen pocos datos científicos, aun así, se asocia con un cuadro clínico (Ardila et al., 2006) caracterizado por un estado de desorientación, alucinaciones, ligera euforia (Fortea Sanchís et. al., 2011), episodios de psicosis, aumento de la tensión arterial, arritmias, taquicardias, infarto, delirios, coma e incluso la muerte (Ramírez, 2019). Es importante saber que esta intoxicación es fácil confundirla con otra sustancia anticolinérgica debido a que los cuadros producidos son similares. Sin embargo, el delirio causado por ésta sustancia y el provocado por otros anticolinérgicos pueden ser diferentes (Ardila et al., 2006). En algunos casos, posterior a la intoxicación puede aparecer importantes repercusiones a nivel médico, cognitivo y social, ocurriendo una especie de psicosis que puede incluir alucinaciones o ansiedad, relacionadas con el momento de la intoxicación (García, 2016). Además de esto, es importante destacar que apenas el 50% de las víctimas acude al hospital en caso de sufrir este tipo de intoxicación. Ya que, pasadas las 12 horas tras su consumo, la persona intoxicada ya habrá pasado sus efectos, por lo cual no suelen acudir a centros médicos (Ardila et al., 2006). A nivel nacional, fue en 2016 cuando se dio el primer caso de intoxicación 32 confirmada por burundanga, en concreto en Palma de Mallorca, y en una mujer de 36 años de edad que presentaba signos característicos de intoxicación por esta sustancia. En este caso, si se conoce la dosis letal, en adultos se encuentra alrededor de 100 mg, pudiendo aparecer síntomas de intoxicación con dosis de 2 a 5 mg. En el caso de niños, 10 mg o menos pueden ser letales (CIMA, 2015). Así mismo, el 80% de las intoxicaciones corresponden a la administración en bebidas alcohólicas sobre todo de, burundanga o de ésta junto con sustancias depresoras del sistema nervioso central como, benzodiacepinas o fenotiazinas, esta mezcla es conocida como “la nueva burundanga”, provocando estado de sedación y somnolencia. Así mismo, se potencia la amnesia y se inhibe la agresividad (Martos Silván, 2019). 4.2.6. Diagnóstico y tratamiento de las intoxicaciones. En primer lugar, si hay sospecha de intoxicación por esta sustancia se debe recibir atención médica lo antes posible (E. López et al., 2017). Se ha de saber, que es difícil mantener una información precisa de la incidencia de intoxicación ya que ésta sustancia desaparece rápidamente de sangre, en escasos 15-30 minutos, y en unas 12 horas lo hace también de la orina provocando una gran dificultad para obtener resultados positivos del análisis toxicológico (Martos Silván, 2019) (García, 2016). Pese a éstas dificultades, los profesionales sanitarios deben mantener al paciente con niveles adecuados de oxígeno, hidratación y temperatura corporal. Cómo se ha comentado, por su rápida eliminación, es muy complicado hacer la detección de la sustancia por análisis toxicológicos habituales, sangre u orina, por lo que se aplican otros métodos como, la realización de un análisis de cabello (Martos Silván, 2019) y pruebas de laboratorio, que generalmente suelen ser normales, a excepción de la presencia de leucocitosis y en casos excepcionales aparece una moderada elevación de dos enzimas, tales como AST y la LDH. Este aumento nos está indicando que hay daño hepático o daño en algún otro órgano, respectivamente (Castañón López L. et al., 2000). A parte de éstas técnicas, existen otras más exactas, pero así mismo son bastante más caras y requieren a un personal cualificado por lo que no están disponible en todos los centros, éstas son la cromatografía de gases acoplada a espectrometría de masa, las cuáles consiguen separar, identificar y cuantificar los componentes volátiles y semivolátiles de mezclas complejas, proporcionando resultados más concretos (Domínguez, 2016). Por otro lado, también se procederá al diagnóstico mediante, la observación de síntomas anticolinérgicos característicos ya citados anteriormente. Se suele realizar tanto una exploración física como neurológica. Generalmente, la exploración física revela taquicardia, taquipnea, a veces hipertensión arterial, y aproximadamente en un 20% de los casos puede aparecer 33 hipertermia. La exploración neurológica pondrá de manifiesto ansiedad, delirio, alucinaciones y en casos graves, convulsiones y coma (Castañón López L. et al., 2000). Una vez concretado el diagnóstico del paciente, se procede a su tratamiento. Para ello, se debe mantener al paciente bien hidratado (CIMA, 2015), permanecer hospitalizado en un ambiente tranquilo y bajo monitorización de sus constantes vitales (Castañón López L. et al., 2000) y además, a la mayoría se les aplicará un tratamiento sintomático (CIMA, 2015). Si la sustancia ha sido administrada por vía oral es conveniente realizar un lavado gástrico (Martos Silván, 2019) siendo este eficaz hasta las 48 horas tras la ingesta, debido al efecto inhibidor de la motilidad gastrointestinal inducido por la sustancia anticolinérgica. Además de esto, en las primeras horas y si el paciente se encuentra consciente, se le puede administrar jarabe de ipecacuana provocando la emesis. Pasado este tiempo es aconsejable administrar carbón activo (dosis única) asociado a un catártico salino o sorbitol (Castañón López L. et al., 2000) (200 mL o 10 mL/kg en niños) (E. López et al., 2017). El riesgo de fallo renal por mioglobinuria es elevado, por ello es importante garantizar una buena diuresis, es decir, que ésta sea mayor a 2 mL/kg/hora. Para que no sucedan graves complicaciones, se deben tener en cuenta los signos que presenta el paciente:  Si éste se encuentra en hipertermia se suelen usar medios físicos para bajar esa temperatura corporal (E. López et al., 2017).  Si presenta un estado de agitación se puede administrar un barbitúrico de acción corta o una infusión rectal de solución de hidrato cloral al 2% o una benzodiacepina, como el diazepam (CIMA, 2015), es decir, fármacos sedantes, hipnóticos y anticonvulsionantes, que se pueden administrar en dosis de 5 – 10 mg por vía intravenosa y en caso de niños en dosis de 0.2–0.5 mg, repitiéndose cada 5 minutos si fuese necesario (E. López et al., 2017).  De igual modo, hay veces que es necesario mantener la presión arterial para ello podemos administrar una infusión de bitartrato de norepinefrina (CIMA, 2015), vasopresor por vía intravenosa (CIMA, 2018).  En ocasiones se pueden dar casos de parálisis de musculatura respiratoria, para ello se instaurará la ventilación mecánica y ésta, se debe mantener hasta que se reanuden los movimientos respiratorios espontáneos y efectivos (CIMA, 2015).  Si nos encontramos con un caso de, intoxicación severa, se deberá administrar fisostigmina, siempre con precaución y únicamente bajo monitorización cardiaca (CIMA, 2015). Este fármaco es un inhibidor de la colinesterasa siendo capaz de revertir 34 los efectos anticolinérgicos tanto a nivel periférico como central gracias a su capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica, esto último la diferencia de otros fármacos de su mismo grupo como neostigmina y piridostigmina (Castañón López L. et al., 2000). El pronóstico de esta intoxicación es favorable por lo cual el uso de este fármaco, generalmente, se reserva para pacientes que presenten convulsiones, alucinaciones persistentes tras 48 horas, hipertensión arterial (Castañón López L. et al., 2000), agitación grave que no responda al tratamiento con benzodiacepinas, estado de coma o taquicardia supraventricular (E. López et al., 2017). Esta sustancia se administra por vía intravenosa a una velocidad máxima de 1 mg por minuto, es decir, nunca mediante perfusión continua, y en dosis de 1 – 4 mg o de 0.5 – 1 mg en caso de niños, siendo la dosis máxima 2 mg (CIMA, 2015), la dosis pediátrica suele ir diluida en 10 ml de suero glucosado al 5%, agua o solución salina. Este fármaco presenta una rápida metabolización por lo que en algunas ocasiones se necesita repetir el proceso, pero en este caso se realiza durante intervalos de 5 minutos hasta alcanzar la dosis máxima. Aun así, si los síntomas vuelven a reaparecer suele ser suficiente con repetir la dosis mínima eficaz (Castañón López L. et al., 2000). Además de todo esto, es importante tener en cuenta dos factores más (E. López et al., 2017): Figura 24. Agonistas muscarínicos indirectos. Inhibidores de la acetilcolinesterasa. (Segundo Soto, 2016) 35  Pueden aparecer síntomas colinérgicos graves y secundarios a la administración de fisostigmina, tales como bradicardia o asistolia, convulsiones o broncoconstricción, por lo cual será necesario revertir estos efectos. Para ello, se administrará atropina a la mitad de la dosis previa de fisostigmina.  Nunca se ha de aplicar antipsicóticos como el haloperidol ya que, aumenta el riesgo de potenciar la cardiotoxicidad y convulsiones, por lo que quedan totalmente contraindicados. Por lo general, se puede concluir que si el diagnóstico es precoz raramente ocurrirán casos graves, secuelas a largo plazo o muerte (Castañón López L. et al., 2000). 4.3. Prevención. Se debe plantear sistemas de información que lleguen a la población, ya que existen drogas muy conocidas entre los más jóvenes, como el cannabis, la cocaína, el alcohol, etc. Pero en cambio, de éstas tres no se les proporciona tanta información. También, se debe plantear protocolos de tratamiento, no sólo para casos crónicos como existen hasta ahora, sino también para casos iniciales y, fomentar un sistema de alerta temprana, el cual, identifica sustancias nuevas y difunde información en cuanto a las consecuencias que producen. Por último, no se debe olvidar el papel de la familia y amigos, los cuales deben proporcionar hábitos saludables, eliminar la influencia de amigos consumidores o si consumen otras sustancias, hacer el seguimiento de consumo, ya que éstas drogas generalmente son consumidas tras haber tomado otras como cannabis, alcohol o cocaína. 5. CONCLUSIONES. 1. En la bibliografía revisada se ha podido observar que el estudio de la burundanga y krokodil no es equiparable con el de la heroína debido a la gran diferencia de proporción de datos establecidos para cada sustancia. Por ello, sería necesario estudiar en mayor profundidad el consumo y los efectos de estas dos sustancias, y aumentar la información disponible. 2. En cuanto al consumo de heroína, krokodil y burundanga, se puede concluir que supone un gran riesgo para la sociedad, debido a las grandes intoxicaciones que genera, así como a la aparición de efectos secundarios importantes, y la relación existente con diferentes enfermedades tales como VIH, VHB y VHC. 3. Es importante destacar que la intoxicación producida, por el consumo de heroína o krokodil, es debida a la tolerancia y adicción que crean, a diferencia de las producidas por la burundanga, ya que ésta es utilizada generalmente con fines delictivos. 36 6. 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