Transmigración dentaria, revisión de la literatura y presentación de un caso

TRABAJO FIN DE MÁSTER JUAN DAVID LEÓN LARA MASTER OFICIAL MÉDICO-QUIRÚRGICO INTEGRAL UNIVERSIDAD DE SEVILLA JUNIO 2017 DON DANIEL TORRES LAGARES, Doctor en Odontología y Catedrático de Cirugía Bucal del Departamento de Estomatología de la Universidad de Sevilla. CERTIFICA Que el trabajo titulado “Transmigración dentaria, revisión de la literatura y presentación de un caso” desarrollado por D. Juan David León Lara como Trabajo de Fin de Máster en Odontología Médico-Quirúrgica e Integral ha sido realizado bajo su dirección y cumple con los requisitos de la normativa actual aprobada por la Universidad de Sevilla. Y para que así conste, firman el presente documento en Sevilla a 5 de Junio de 2017. ! 2! Índice Introducción………………………………………………………………………. 3 Etiología……………………………………………………………………. 4 Epidemiología…………………………………………………………….. 5 Opciones terapéuticas………………………………………………….. 5 Complicaciones…………………………………………………………..12 Objetivo………………………………………………………………………...... 14 Caso Clínico………………………………………….................................. 15 Discusión ….…………………………………………………………………….. 21 Conclusión ………………………………………………………………..…….. 25 Bibliografía ……………………………………………………………………… 28 ! 3! INTRODUCCIÓN El termino erupción ectópica se utiliza cuando existe una irregularidad en la dirección de la erupción y en su posición final por lo que la migración dental y la transmigración dental son consideradas posiciones ectópicas de los dientes, para que se considere migración el diente involucrado debe encontrarse distante a su zona de erupción dentro del proceso alveolar(7,12). Se han utilizado distintos términos como diente anómalo (31), malcolocado (4) o desplazado (30). El primero en utilizar el término mayormente aceptado, transmigración (y por tanto diente transmigrado) fue Ando y cols en 1964 (1). En raras ocasiones un canino inferior puede migrar de un lado de la mandíbula al otro, y se define como transmigrado si la mitad o más del mismo ha atravesado la línea media(2,15). La transmigración de un canino mandibular es un movimiento poco común ya que tiene que pasar por la línea media mandibular(21). La transmigración del canino maxilar es menos frecuente que la mandibular, ya que tiene poco espacio entre las raíces de los incisivos, el piso de la fosa nasal, el seno maxilar y la sutura palatina(19). Cuando ocurre la transmigración el trayecto de migración de los caninos se inicia en etapas tempranas de la dentición mixta y recorren una mayor distancia antes de terminar la formación de la raíz.(Figura 1 ! 4! y 2). Figura 1. Canino transmigrado en maxilar superior ETIOLOGÍA No hay una etiología específica, pero en los casos descritos, suele haber existido un obstáculo para la erupción natural, tal como la presencia de dientes supernumerarios, odontomas y otros dientes permanentes incluidos o antecedentes de fractura mandibular en la infancia(1). Si el canino no puede erupcionar fisiológicamente, seguirá el camino de menor resistencia; como el diente se mueve en dirección de la corona, y por la inclinación mesial del germen , es posible que adopte una posición horizontal, migrando hacia el lado contralateral. Esta migración vendría favorecida por el largo periodo de formación de la raíz, por la existencia de un área de osteolisis pericoronaria y por ! 5! la forma cónica o en clavija del canino(26). La transmigración dental es asintomática, por lo que la mayoría de los casos son diagnosticados durante los examenes para iniciar el tratamiento de ortodoncia(29). EPIDEMIOLOGÍA La transmigración del canino es extremadamente infrecuente en el 5% de los casos erupcionaron, en el 12 % son bilaterales y el 8% presentan una condición patológica(6). La transmigración tiene mayor prevalencia en mujeres que en hombres 2:1, y el rango de edad va desde los 8 a los 62 años, comenzando la transmigración a una edad muy temprana alrededor de los 6-8 años.(6,24). Suele ser más común la afección del lado izquierdo que del derecho.(17,27). TRATAMIENTO OPCIONES TERAPEUTICAS: Opciones antes de la transmigración: • Autotransplante La extracción del canino transmigrado cuando está en fase de germen puede parecer sencilla, pero es todo lo contrario, especialmente cuando se quieren avulsionar intactos para ser ! 6! utilizados para su posterior trasplante. Por tanto debemos realizar una ostectomía relativamente amplia, de esta forma podremos realizar la enucleación completa del germen(10). • Tratamiento quirúrgico-ortodontico y reubicación quirúrgica En el caso de impactación ósea en la que el diente todavía tiene fuerza eruptiva y está en la dirección correcta de erupción, podemos esperar la erupción del diente después de eliminar quirúrgicamente los obstáculos (diente supernumerario, quiste, etc.) y de conseguir si fuese necesario el espacio en la arcada dentaria mediante tratamiento ortodóncico(14). Opciones después de la transmigración • Tratamiento ortodóntico. El tratamiento ortodóntico en los caninos después de la transmigración, no suele realizarse, ya que normalmente el canino se encuentra lejos de su lugar de origen, siendo muy complicada su reubicación(13). • Abstención terapéutica y revision • Extracción. La indicación de la extracción de un canino transmigrado, vendría dada por la existencia de sintomatología asociada (quiste folicular) y por la accesibilidad quirúrgica. En caso contrario, se podría optar por ! 7! la abstención quirúrgica y la observación clínica. El diagnostico radiológico de la posición es generalmente más fácil en los caninos inferiores que en los superiores. Las radiografías periapicales según la técnica doble o del "paralelaje" y en este caso la radiografía oclusal, son más fiable que en las inclusiones superiores, estas nos orientarán acerca de la posición, que habitualmente es vestibular. También es inexcusable la radiografía panorámica, que nos permitirá descartar otras anomalías en los maxilares. Otros detalles de importancia son: - Altura, forma, tamaño y posición del canino. - Orientación del eje mayor del diente (horizontal, vertical, oblicuo, excepcionalmente intermedio). - Relación con las estructuras vecinas (dientes, foramen mentoniano, corticales externa e interna, etc.). - Alteraciones en la forma (dilaceración radicular). - Tejido óseo que rodea el diente incluido. Igual que en el caso del canino superior incluido, podemos encontrarnos con el diente en posición vestibular, lingual, intermedia o mixta. Existen dos tipos de inclusión que comportan pequeñas variaciones en la técnica operatoria: ! 8! - Inclusiones en el hueso alveolar, en las que el canino incluido tiene unas relaciones muy íntimas con el resto de dientes de la arcada dentaria, lo que introduce una dificultad suplementaria a la extracción. En estos casos las raíces de los dientes que rodean el canino, pueden quedar después de la exodoncia con una alveolitis superficial ya que la cicatrización ósea en la región alveolar está sujeta a posibles alteraciones difíciles de controlar. - Inclusiones en el cuerpo de la mandíbula. En este caso el canino está en una posición más o menos vertical por debajo de las raíces de los incisivos o premolares. La dificultad operatoria viene dada por lo reducido del campo quirúrgico y por el peligro de que con las maniobras de exodoncia pueda producirse una fractura mandibular. Canino inferior en posición vestibular Una vez aplicada la anestesia, mediante bloqueo de los nervios lingual y dentario inferior del lado afecto, habrá que realizar la anestesia del lado de origen ya que los caninos transmigrados mantienen su inervación original, hecho que debe tenerse presente si se efectúa la extracción con anestesia local(32). Resulta útil infiltrar localmente en el fondo del vestíbulo para así, por el efecto vasoconstrictor de la adrenalina, conseguir un menor sangrado y mejor visión del campo operatorio ! 15! CASO CLÍNICO Paciente varón de 20 años de edad, sin antecedentes de importancia, que acude a la clínica derivado por su ortodoncista para realizar la extracción del canino inferior izquierdo incluido. En la ortopantomografía visualizamos la existencia de un canino transmigrado bajo los ápices de 43 y 44, en posición horizontal(tipo 4 de Mupparapu(25)).(Imagen 1) Imagen 1. Ortopantomografía, canino inferior 33 transmigrado. Observamos en la imagen el canino temporal ocupando su lugar. En la exploración clínica observamos la existencia de un diente temporal en 73 y palpamos una prominencia dura a la altura de los ápices de 43 y 44.( Imagen 2) ! 16! Imagen 2. Eminencia del canino transmigrado, realizamos una incisión de neumann parcial. Le hemos realizado una ortopantomografía (Imagen 1), para poder situar con exactitud la posición del canino, mediante la radiografía podemos diagnosticar con certeza que nos encontramos ante un canino transmigrado tipo 4(25). Con respecto a actitud terapéutica optamos por realizar la extracción del canino, ya que esta opción está indicada en los casos donde el canino se encuentra cerca del nervio o si el canino presenta una accesibilidad quirúrgica como en nuestro caso.(5,32) A continuación detallaremos paso a paso como se ha llevado a cabo el abordaje quirúrgico: • Incisión Realizamos una incisión de Neumann parcial con descarga mesial, con ella conseguimos un abordaje amplio de la zona.(Imagen 3) ! 17! • Ostectomía con sello postal. No hemos tenido que realizar una ostectomía cortical externa muy agresiva debido a que el saco pericoronario había adelgazado la cortical externa. (Imagen 3) Imagen 3. Ostectomía para visualizar la corona dentaria del 33. • Odontosección Nos vemos obligados a realizar la odontosección con el fin de realizar la extracción de la manera menos traumática posible.(Imagen 4) ! 18! Imagen 4. Odontosección del canino transmigrado. • Extracción de la corona dentaria La realizamos con botadores y la tuvimos que llevar a cabo en dos partes 1º la corona y posteriormente la raíz.(Imagen 5) Imagen 5. Extracción de la corona del canino por vía intrabucal. ! 19! • Extracción de la raíz y del saco pericoronario.(Imagen 6) Imagen 6. Extracción de la raíz y del saco pericoronario • Legrado, regularización ósea de los bordes de la ventana, la cual se realizo con la fresa, a continuación lavamos mediante irrigación con suero fisiológico para eliminar todos los fragmentos óseos libres.(Imagen 7) Imagen 7. Legrado de la cavidad, regularización ósea y lavado abundante. ! 20! • Reposición y Sutura del colgajo mediante puntos simples de seda.(Imagen 8) Imagen 8. Sutura, se realiza mediante puntos simples. • Cuidados postoperatorios, realizamos los mismos cuidados que en el resto de cirugías bucales, es decir, antibioticoterapia, analgésicos, dieta blanda, etc. A la semana se le realiza la retirada de la sutura y comprobamos la vitalidad de los dientes vecinos, posteriormente realizamos una ortopantomografía de control, para comprobar, que no se haya producido la rizólisis de las raíces y la correcta osificación del defecto óseo.(Imagen 9 y 10) Imagen 9. Se observamos la correcta cicatrización de los tejidos a los 3 meses de la extracción. ! 21! Imagen 10. Ortopantomografía de control a los 9 meses de la extracción, observamos la correcta cicatrización ósea del alveolo. DISCUSIÓN La migración del canino a través de la línea media(9),es un proceso muy infrecuente(9). Independientemente de la distancia en la que se encuentre el canino este suceso se ha denominado transmigración, el primero en usar este termino fue Ando y Cols 1964(1). Tarsitano et al. define la transmigración como el fenómeno de inclusión mandibular en el cual un canino traspasa la línea media(15). Aunque existen referencias de esta anomalía desde el siglo pasado(3). La región mandibular anterior con su gran área transversal, predispone a una mayor frecuencia de transmigración canina mandibular(22). Kumar et al. describió la transmigración de un canino en el maxilar superior.(18). Hasta la fecha sólo se han reportado 31 casos de transmigraciones maxilares. ! 22! La etiología específica y el mecanismo de este fenómeno no está claro.(5) Entre las posibles etiologías sugeridas por la literatura se incluyen caninos deciduos retenidos, dientes supernumerarios, espacios inadecuado, odontomas, tumores, quistes, factores hereditarios y traumáticos(16). La erupción aberrante de los dientes también puede resultar una vía anormal de erupción debido a una función osteoclástica defectuosa causada por la alteración localizada en el folículo dental(23). Normalmente, es inusual la erupción del canino transmigrado, aunque algunos autores señalan que ocurren en el 5% de los casos, y la bilateralidad de la transmigración se da en el 12% de los casos(6). La proporción de caninos transmigrados es mayor en mujeres que en hombres con una relación 2:1 y comprende el intervalo de edad de 8 a 62 años, diferentes autores refieren que la migración del canino comienza a una edad temprana entre los 6 y 8 años de edad(6,24). Mupparapu clasificó la transmigración en cinco tipos según el patrón de migración y la posición de los caninos en la mandíbula: El tipo 1 mesioangulado cruzando la línea media y puede estar en labial o lingual en relación a los incisivos. Tipo 2 el canino se encuentra en posición horizontal e impactado cerca del borde mandibular a nivel de incisivos. Tipo 3 hay erupción del canino en mesial o distal del canino contralateral. Tipo 4 el canino se encuentra en posición horizontal impactado cerca del borde inferior de la mandíbula a nivel de los ápices de los dientes posteriores contralaterales. ! 23! Tipo 5 el canino esta! en posición vertical en la línea media y la mayoría del eje axial cruza la línea media. El caso aquí descrito corresponde a la variante tipo 4 de la transmigración, es decir, canino impactado horizontalmente por debajo de los incisivos, labial o lingual, traspasando la línea media. Los estudios nos indican que es más frecuente la transmigración del canino izquierdo que del derecho(16,17,26,27) en nuestro caso podemos ver un canino inferior izquierdo transmigrado, que coincide con la frecuencia anteriormente citada.(Imagen 11) Imagen 11 El tratamiento quiru!rgico se tiene que realizar cuando la transmigracio!n se relaciona con: quistes, o provoque neuralgia por compresio!n del nervio dentario, reabsorciones de las rai!ces de los dientes contiguos, desplazamientos dentales, problemas periodontales, infecciones o por indicacio!n prote!sica(22). Tipo 1: 38,92 % Tipo 2: 20,96 % Tipo 3: 11,38 % Tipo 4: 14,37 % Tipo 5: 1,80 % ! 24! Las diferentes modalidades de tratamientos sugeridas por la literatura incluyen la extracción quirúrgica, el autotrasplante,la alineación ortodóntica una vez se haya producido la exposición de la corona y la abstención quirúrgica(6,20,31). La opcio!n de mantener en observacio!n al diente con transmigracio!n puede ser por dos causas, la primera que no existen ningu!n si!ntoma por lo que no es necesaria su remocio!n y la segunda que exista el riesgo de afectar alguna estructura anato!mica importante. La mayoría de autores prefirieron la extracción quirúrgica(11) y la observación como tratamiento de elección(16,27,28), sin embargo hay que valorar el estadío de desarrollo y la distancia de migración del canino, en nuestro caso debido a la transmigración tan avanzada y la cercanía con el nervio dentario optamos por realizar la extracción quirúrgica del canino, ya que podría producirse la irritación del nervio.(5,32) Aunque son asintomáticos, las complicaciones como la reabsorción radicular de los dientes adyacentes, la formación de quistes, la infección y el dolor debido a la presión sobre el nervio alveolar inferior pueden justificar el monitorizar el caso a largo plazo. La evaluación radiográfica regular con radiografía panorámica ayuda a detectar estas anomalías en una etapa temprana. En nuestro caso aconsejamos la radiografía panorámica para evitar diagnósticos erróneos. ! 31!