Avaliação da estrutura das glândulas de meibomio

Universidade do Minho Escola de Ciências Eliana Isabel Ferreira da Silva dezembro de 2021 Avaliação da estrutura das Glândulas de Meibomio Eliana Isabel Ferreira da Silva Avaliação da estrutura das Glândulas de Meibomio UMinho|2021 Universidade do Minho Escola de Ciências Eliana Isabel Ferreira da Silva dezembro de 2021 Avaliação da estrutura das Glândulas de Meibomio Trabalho efetuado sob a orientação do Professor Doutor João Manuel Maciel Linhares Dissertação de Mestrado Mestrado em Optometria Avançada ii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição-NãoComercial-SemDerivações CC BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ iii AGRADECIMENTOS Gostaria de agradecer primeiramente ao meu orientador, ao Professor João Linhares que sempre se mostrou disponível para esclarecer as minhas dúvidas. Quero deixar o meu agradecimento à minha coorientadora, a Professora Madalena Lira que desde o início deu o apoio e a confiança necessária para a realização deste trabalho. Quero agradecer especialmente aos pacientes que se voluntariaram para a realização deste estudo. Deixo aqui, um agradecimento especial à Adão Oculista por me permitirem recolher os dados em contexto de prática clínica. Agradeço especialmente à minha colega de trabalho mais próxima, a Isabel Pinto, que sempre me deu força e ânimo até ao último dia da escrita da tese. Por fim, aos meus pais e namorado, agradeço imenso a vossa compreensão, apoio e tolerância ao longo deste processo. iv DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. v Avaliação da estrutura das glândulas de Meibómio RESUMO As glândulas sebáceas de Meibomio têm como principal função produzir o Meibum que é o maior componente da camada lipídica do filme lacrimal. São vários os fatores intrínsecos e extrínsecos que podem provocar alterações morfológicas ou de funcionamento destas glândulas, tais como a idade, doenças sistémicas, ambientes de stress, uso de terminais visuais, etc., dando origem à Disfunção das Glândulas de Meibomio que tem vindo a ser apontada como a maior causa de Olho Seco Evaporativo. Assim, o objetivo deste trabalho é utilizar a Meibografia para observar a anatomia das glândulas de Meibomio e obter informação sobre a percentagem de perda glandular das quatro pálpebras humanas. Pretende-se também relacionar esta informação com os sinais e/ou sintomas oculares e o estilo de vida dos sujeitos. As imagens das Glândulas de Meibomio foram obtidas através de um equipamento não invasivo, o I.C.P. MGD e a sintomatologia registada através da realização do questionário Dry Eye Questionnaire traduzido e validado para a língua portuguesa e que é composto por 23 perguntas. Os sintomas mais referidos no questionário pelos pacientes inquiridos foram olhos cansados e desconforto ocular. Os pacientes que utilizam lágrimas artificiais referem sentir pelo menos um alívio dos sintomas oculares após a sua instilação. Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas na perda de glândulas de Meibomio da pálpebra superior direita em relação a pálpebra inferior direita (p=<0,001). O mesmo aconteceu na comparação da pálpebra superior esquerda com pálpebra inferior esquerda (p=0,016). No geral, 50% dos pacientes apresentam perda de glândulas de Meibomio superiores a 25% em pelo menos uma das pálpebras, representada na sua maioria por indivíduos com mais de 51 anos e por mulheres. O equipamento utilizado permite obter dados importantes sobre as glândulas de Meibomio de forma fácil e rápida, podendo ser utilizado diariamente em consultório, usando os resultados deste exame para ajudar na avaliação de pacientes com Olho Seco. Palavras-chave: Glândulas de Meibomio, Meibografia, Sintomatologia, Olho Seco. vi Structure of Meibomian Glands Evaluation ABSTRACT Meibomian sebaceous glands’ main role is to produce Meibum which is the major component of the lipid layer of the tear film. There are several intrinsic and extrinsic factors that can cause morphological or functional changes in these glands, such as age, systemic diseases, stressful environments, use of visual display terminals, etc., leading to Meibomian Gland Dysfunction, which has been identified as the main cause of Evaporative Dry Eye. Thus, the goal of this piece of work to apply the Meibography to observe the anatomy of the Meibomian glands and obtain information about the percentage of glandular loss of the four human eyelids. It is also intended to relate this information to the subjects' ocular signs and/or symptoms and lifestyle. The images of the Meibomian glands were obtained through a non-invasive I.C.P. MGD equipment and the symptoms were recorded through the Dry Eye Questionnaire, translated and validated for the Portuguese language and composed of 23 questions. The most frequent symptoms reported in the questionnaire by the patients surveyed were tired eyes and eyestrain. Patients using artificial teardrops as a treatment for dry eye reported feeling at least some relief of eye symptoms after their instillation. Statistically significant differences were found in the loss of Meibomian glands of the right upper eyelid compared to the right lower eyelid (p=<0.001). The same happened when comparing the left upper eyelid to the left lower eyelid (p=0.016). Overall, 50% of the patients have Meibomian gland loss greater than 25% in at least one of the eyelids, mostly represented by individuals older than 51 years and by women. The equipment used allows the easy and quick retrieval of important data about the Meibomian glands. Besides it can be employed daily in the office, using the results of this examination to help evaluating patients with Dry Eye. KEY WORDS: Meibomian Glands', Meibography, Symptoms, Dry Eye. vii ÍNDICE AGRADECIMENTOS .................................................................................................. iii DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE ............................................................................... iv RESUMO .................................................................................................................. v ABSTRACT ............................................................................................................... vi ÍNDICE .................................................................................................................... vii ABREVIATURAS E ACRÓNIMOS ................................................................................ ix ÍNDICE DE FIGURAS .................................................................................................. x ÍNDICE DE TABELAS ............................................................................................... xiii 1. REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................. 1 Córnea e Esclera ........................................................................................ 1 Pálpebras e superfície ocular ..................................................................... 3 Filme Lacrimal ........................................................................................... 5 Alterações lacrimais e mecanismos compensatórios .................................. 8 Glândulas de Meibomio ........................................................................... 10 Disfunção das Glândulas de Meibomio..................................................... 12 Causas intrínsecas e extrínsecas da DGM ................................................. 17 Idade ........................................................................................................... 17 Fatores Sistémicos ...................................................................................... 17 Uso de Lentes de Contacto ......................................................................... 18 Síndrome Visual de Computador ............................................................... 18 Condições Ambientais ................................................................................ 19 Medicação .................................................................................................. 19 Evolução do equipamento utilizado para a Meibografia ........................... 21 2. HIPÓTESE E OBJETIVO DE ESTUDO ................................................................... 24 Formulação do Problema ......................................................................... 24 Hipóteses ................................................................................................ 25 Objetivo .................................................................................................. 25 1 1. REVISÃO DA LITERATURA O olho humano mede em diâmetro anteroposterior cerca de 22 a 27mm e em circunferência entre 69 e 85mm. Este divide-se em 3 porções: o segmento anterior, o segmento posterior e cavidade vítrea.[1] O segmento anterior é composto em geral pelas seguintes estruturas: córnea, limbo, conjuntiva, esclera, pálpebras, pestanas, sistema lacrimal, sendo imprescindível a avaliação da anatomia e fisiologia destas estruturas na prática clínica.[2] Córnea e Esclera A córnea e a esclera funcionam como cobertura do exterior do globo ocular, tendo como uma das principais funções a proteção das estruturas internas oculares. A córnea apresenta uma forma de menisco negativo, idêntica a uma lente oftálmica e composta por 5 camadas (figura 1) cuja espessura ao centro é de cerca de 535µm, e à medida que se aproxima da periferia, a sua espessura é superior.[2][3] O epitélio com cerca de 50 µm corresponde à camada mais anterior da córnea contendo um papel importante na proteção das camadas mais posteriores, sendo capaz de se restabelecer completamente em cerca de 7 a 10 dias [2][4] Esta é coberta pelo filme lacrimal para oferecer uma superfície transparente e refractivamente adequada ao olho humano.[4] A membrana de Bowman é de origem mesodérmica, composta por uma rede densa de colagénio e proteoglicanos, que separa o epitélio corneal do estroma. Esta não tem capacidade regenerativa, possivelmente devido a sua acelularidade.[2] Quando esta camada é afetada, como não se consegue regenerar, pode resultar numa cicatriz.[3][4] O estroma corresponde à camada mais espessa da córnea sendo fundamentalmente composto por lamelas de colagénio paralelas entre si e à superfície da córnea e também por queratócitos. A posição das fibras de colagénio é essencial para a transparência corneal. Acredita-se que os queratócitos têm a função de manter as lamelas na posição pretendida.[2] 2 A membrana de Descemet, também conhecida por lâmina posterior, é uma estrutura elástica constituída por colagénio e laminina. A sua espessura pode variar ao longo da vida, podendo ter entre cerca de 7 a 10 µm.[2][4] Por fim, a camada mais interna da córnea corresponde ao Endotélio, formado por uma camada única de células hexagonais escamosas de origem mesenquimal. Posteriormente, o Endotélio está voltado para a câmara anterior. As células que compõe esta camada não são capazes de se regenerar, ocorrendo ao longo da vida uma perda progressiva destas células, devido ao envelhecimento. Pode ser acelerado o declínio das células endoteliais pelos seguintes fatores: traumatismo, cirurgia e radiação ultravioleta.[2][4] Figura 1. Secção transversal da estrutura corneal. Fonte: BCLA 2021 [2] A esclera é uma estrutura opaca que cobre a maior parte da superfície do globo ocular. É composta por feixes de colagénio distribuídos aleatoriamente que conferem uma “câmara escura”, ao contrário da córnea.[2][4] 3 Pálpebras e superfície ocular Este trabalho concentra-se na abordagem da superfície ocular anterior, em concreto, a zona palpebral e superfície lacrimal e essa parte será a seguir abordada com maior detalhe. As pálpebras do olho humano estendem-se desde a margem orbitária até a margem palpebral sendo compostas por duas placas de pele flexível, uma superior e uma inferior, constituídas por tecido celular subcutâneo fibroso, músculo e membrana mucosa (conjuntiva palpebral) separadas pelo bordo livre, capazes de produzir e distribuir parte do filme lacrimal pela superfície anterior do globo ocular.[5] Cada pálpebra subdividese em: parte anterior composta por pele e músculo subjacente, zona posterior constituída por tarso, septo e conjuntiva subjacente, e a zona intermédia. A junção mucocutânea divide-se no bordo anterior composto por pele, folículos pilosos e músculos; e no bordo posterior formado pela conjuntiva e placa tarsal. A distância entre pálpebras é em média 10 a 12 mm, em largura cerca de 28 a 30 mm podendo existir diferenças entre os géneros e origens.[1][6] As pálpebras têm variadas funções [2]: • Proteção da superfície ocular anterior de lesões e outros fatores externos, tais como agentes patogénicos e poeiras; • Distribuir uniformemente a película lacrimal para eliminar as irregularidades, melhorando a superfície refrativa ótica e humedecer a superfície ocular; • Fornecer uma barreira à superfície ocular; • Ajudar a controlar a quantidade de luz que entra no olho. As pálpebras possuem vários tipos de glândulas (figura 2): as ciliares de Moll, as glândulas sebáceas modificadas de Zeiss e as glândulas sebáceas de Meibomio, capazes de produzir constituintes essenciais para o bom funcionamento do filme lacrimal.[1] Também existem 2 tipos de glândulas acessórias lacrimais, divididas em 2 grupos anatómicos: fornix (Krause) e palpebral (Wolfring) que segregam um composto aquoso semelhante à glândula lacrimal principal, contendo eletrólitos, imunoglobulinas e 4 proteínas antimicrobianas. Tal como acontece nas glândulas de Meibomio, as glândulas de Wolfring aparecem em maior número na pálpebra superior em relação à pálpebra inferior.[2] Figura 2. Esquema de corte da estrutura da palpebral superior.[7] Fonte: BCLA 2021 O fecho correto das pálpebras, conhecido como pestanejo, é essencial para a manutenção da lubrificação da superfície ocular através da distribuição e drenagem da lágrima, funcionando também como barreira à penetração dos raios luminosos excessivos.[5] Existem três tipos de pestanejo: o espontâneo, o reflexo e o voluntário. Um pestanejo espontâneo ocorre de forma inconsciente, sem a presença de estímulo evidente. O pestanejo reflexo é um mecanismo de proteção involuntário que ocorre em resposta a um estímulo. O pestanejo voluntário é quando o indivíduo faz o encerramento das pálpebras de forma consciente.[2] A conjuntiva é subdivida em três partes: bulbar, palpebral e fórnix (figura 3). As principais funções da conjuntiva incluem o controlo imunológico, a produção de constituintes da lágrima e funciona como uma barreira física para limitar a entrada de corpos estranhos e patógenos nos tecidos oculares subjacentes. A conjuntiva bulbar 5 cobre a região anterior ocular, estendendo-se desde o limbo até ao fórnix palpebral, sendo composta por uma membrana mucosa fina e translúcida. A conjuntiva palpebral ou tarsal reveste a superfície interna das pálpebras. Por fim, a conjuntiva no fórnix fixase livremente ao músculo elevador da pálpebra superior e aos músculos retos.[2][8][9] Figura 3. Divisão da Conjuntiva nas 3 zonas: conjuntiva bulbar, conjuntiva palpebral e fórnix. Fonte: BCLA [2] Filme Lacrimal O filme lacrimal contém propriedades óticas, uma vez que se comporta como um meio refrativo (índice de refração =1,336) semelhante à córnea e aos outros meios refrativos do globo ocular.[10] A primeira estrutura ocular a entrar em contacto com os raios luminosos é a película lacrimal, sendo de grande importância a estabilidade, a homogeneidade e distribuição uniforme da mesma por forma a garantir uma boa qualidade ótica.[4] A manutenção da hidratação, lubrificação e prevenção da adesão de patógenos à córnea humana é essencial, uma vez que esta é composta por um tecido avascular e que é suscetível a doença/trauma. Uma das suas fontes de oxigénio e nutrição é o filme lacrimal, uma camada altamente transparente, situada anteriormente ao epitélio Fórnix 6 corneal. Com o olho aberto, o oxigénio existente na atmosfera atinge a córnea através da difusão pelo filme lacrimal.[2] O filme lacrimal é composto por três camadas: mucínica, aquosa e lipídica. Os envolvimentos destas três camadas proporcionam a formação de um gel essencial à superfície ocular.[11] A camada de mucina é produzida maioritariamente pelas células calciformes da conjuntiva, embora as células epiteliais da córnea e da conjuntiva estejam envolvidas também na sua produção.[11] Para que seja mantida uma hidratação adequada das superfícies corneal e conjuntival é necessário um fornecimento constante de muco para o filme lacrimal. É capaz de proporcionar estabilidade lacrimal, uma vez que sendo esta mais interna, ocorre adesão ao microvili das células do epitélio da córnea, permitindo o espalhamento da lágrima por toda a superfície ocular.[1] Os constituintes do muco que se encontra na lágrima, atuam como lubrificantes permitindo que o bordo palpebral e conjuntiva deslizem um pelo outro sem ocorrer atrito. Esta camada tem como função: • Converter uma superfície hidrofóbica numa superfície hidrofílica, permitindo a adequada hidratação do epitélio da córnea. A camada aquosa representa praticamente a espessura total da película lacrimal, e é produzida principalmente pela glândula lacrimal localizada na zona superior temporal da órbita e secretada a partir dos ductos do fórnix superior. Consiste essencialmente em proteínas e sais solúveis em água. Existem também outras glândulas lacrimais acessórias: de Krause e de Wolfring que contribuem para esta camada.[11] Esta camada é responsável por: • Fornecer oxigénio necessário ao metabolismo corneal; • Possuir substâncias antibacterianas; • Fornecer uma superfície ótica ideal e capaz de eliminar pequenas irregularidades da córnea; • Eliminar por lavagem os restos da córnea e da conjuntiva. 7 A camada lipídica produzida pelas glândulas de Meibomio fazem parte de mais de 93% do conteúdo de lípidos do filme lacrimal, tendo grande importância quando o olho se encontra aberto, na estabilização da interface ar/lágrima.[12][13][14][15] As glândulas de Zeiss e de Moll também são responsáveis pela secreção de lípidos. Esta camada tem as seguintes funções: • Lubrificar as pálpebras; • Aumentar a retenção da película lacrimal na superfície ocular, reduzindo a velocidade de evaporação; • Aumentar a tensão superficial e ajudar na estabilidade vertical da película lacrimal, de forma que as lágrimas não derramem pelo bordo palpebral inferior; • Proteção da superfície ocular a agentes microbiais e orgânicos. A figura 4 mostra a presença de proteínas, tais como a lipocalina, lisozima, proteínas surfactantes B e C, intercaladas e/ou adsorvidas na camada lipídica externa. As propriedades físicas e a tensão superficial da camada lipídica podem estar sob o efeito das interações das proteínas. O modelo proposto também incorpora uma cadeia longa de ácidos gordos que podem atuar na formação de uma subcamada lipídica tensioativa que se situa entre os lípidos apolares mais externos e a camada aquosa do filme lacrimal.[12] Figura 4. Possível modelo da estrutura do filme lacrimal. Fonte: Relatório do Workshop Internacional 2011 [12] 8 A película lacrimal cobre toda a área corneal e conjuntival, cujo valor da espessura global é de certo modo variável, uma vez que não existe concordância relativamente aos valores padrão. Alguns autores, obtiveram valores de espessura da película lacrimal de cerca de 3,0 µm.[16][17][18][19] Outro estudo indica que a espessura pode estar entre 6 a 20 µm[20]. No International Workshop on meibomian gland dysfunction, a proposta de modelo do filme lacrimal indica que a camada aquosa e de mucina podem representar cerca de 3 a 40 µm de espessura.[12] A verificação do tempo de rutura lacrimal é o teste objetivo mais utilizado para a avaliação da estabilidade da superfície lacrimal. A medida do tempo de rutura lacrimal é um teste invasivo quando se recorre a instilação de fluoresceína, conhecido como BUT (Break-up time). O tempo de rutura lacrimal pode também, ser feito de modo não invasivo, recorrendo a técnicas de reflexão especular de um padrão no filme lacrimal, ao qual damos o nome de NIBUT (Non-invasive Break-up Time). O método não invasivo, NIBUT, fornece uma medida mais precisa, uma vez que, não ocorre perturbação da película lacrimal.[11] A insuficiência de lípidos pode provocar um aumento da instabilidade e evaporação da película lacrimal, provocando sintomas oculares.[12] Este trabalho concentra-se na avaliação da estrutura das glândulas de Meibomio e de que forma estas podem influenciar a estabilidade da lágrima. Alterações lacrimais e mecanismos compensatórios A frequência de pestanejo normal é de 12-20 por minuto.[21] A conservação da lubrificação e estabilização das estruturas anteriores oculares, assim como a distribuição lacrimal por toda a superfície ocular é alcançada pelo pestanejo completo.[2] Num estudo realizado em 2015, os autores chegaram à conclusão que ocorre um sistema compensatório quando existe uma deficiência na camada lipídica/gordura que faz aumentar a secreção de lágrima, por forma a melhorar a estabilidade lacrimal. Este sistema apenas pode funcionar desta forma, com a camada aquosa a compensar lacunas na camada oleosa, e não vice-versa. Também se verificou um aumento de sintomas 9 oculares, como desconforto, olhos cansados, sensação de corpo estranho, secura ocular nos pacientes com Disfunção das Glândulas de Meibomio, embora o mesmo não tenha acontecido com possíveis sinais oculares, tendo sido confirmado com a aplicação de fluoresceína. A discrepância na analogia dos sinais objetivos e sintomas subjetivos é um acontecimento recorrente em consultório.[22] No artigo de revisão de 2017 publicado no jornal Experimental Eye Research, os autores concluíram que quando a estrutura da camada lipídica é afetada, a sua função de barreira evaporativa, manutenção da viscoelasticidade da superfície, entre outras, são comprometidas, levando ao desenvolvimento de instabilidade do filme lacrimal e síndrome de olho seco.[13] A insuficiência de lípidos na lágrima pode levar aos seguintes fatores [12]: • Aumento da evaporação; • Hiperosmolaridade; • Instabilidade do filme lacrimal; • Maior crescimento bacteriano nas margens das pálpebras; • Olho seco do tipo evaporativo; • Inflamação e lesão da superfície ocular. Num estudo realizado em 2008, que avaliou mudanças da sintomatologia em pacientes com e sem Olho Seco da noite para o dia, entre as 22h00 e as 7h00. O sintoma que apresentou diferenças estatisticamente significativas entre os horários da avaliação foi o de visão nítida em ambos grupos, ou seja, a qualidade de visão foi relatada como pior na visita das 7h da manhã, sendo mais pronunciada essa quebra de visão nos pacientes com Olho Seco.[23] Pacientes diagnosticado com Olho Seco reportam a presença de sintomas como o desconforto e secura ocular com mais frequência, sendo que a sua intensidade aumenta ao longo do dia.[24] Na prática clínica, tem sido verificado melhorias dos sintomas de desconforto e a integridade da superfície ocular nos pacientes com olho seco quando estes usam lágrimas artificiais. A recomendação do tratamento mais adequado a cada caso é 10 fundamental para a redução dos sintomas. Nos doentes com Disfunção nas Glândulas de Meibómio é aconselhado o uso de lágrimas que contêm compostos de gordura para promover a homeostasia do fluido lacrimal.[22][25] Glândulas de Meibomio Neste subcapítulo, iremos aprofundar a anatomia e fisiologia das glândulas de Meibomio, uma vez que estas têm um papel muito importante na estabilidade do filme lacrimal e na produção Meibum que corresponde ao maior componente da camada lipídica da lágrima.[12][26] Anatomicamente, as glândulas de Meibomio são altamente inervadas e consistem num longo canal central, denominado de ducto central, envolvido por queratinizante estratificado, que se subdivide em ductos secundários laterais que terminam num ou mais ácinos arredondados (sacos) que contém meibócitos responsáveis pela produção e secreção constante do Meibum (figura 5).[2][12] Figura 5. Representação em esquema da anatomia da Glândula de Meibomio: 1-ácino; 2-ducto secundário; 3-ducto principal preenchido por Meibum; 4-orifício de saída do Meibum; 5-Meibum secretado para a margem palpebral e, em seguida, para a superfície ocular; 6-células epiteliais indiferenciadas da glândula meibomiana; 7-meibócitos parcialmente diferenciados; 8-meibócitos amadurecidos completamente diferenciados; 9-conteúdo lipídico libertado pelo rompimento de meibócitos no seu último estágio de vida. Fonte: Experimental Eye Research 2017 [27] 17 Causas intrínsecas e extrínsecas da DGM No resumo do Workshop realizado em 2011 sobre a Disfunção das Glândulas de Meibomio é referido que o estado hipo-secretório ou obstrutivo é influenciado tanto por fatores exógenos como por exemplo, medicação tópica ou sistémica, uso de lentes de contacto, mas também por fatores endógenos, tais como a idade, o sexo, alterações hormonais, etc. [12] O stress ambiental também contribui para a DGM. Devemos ter em conta, o efeito de fatores relacionados com o ambiente em locais fechados, tais como, baixa humidade e alta temperatura nos espaços.[14] Idade A idade é um dos fatores intrínsecos mais relevante que leva a DGM. Com o envelhecimento os orifícios das glândulas tendem a ser menos circulares, sendo esta mudança um sinal clínico de relevância, que segundo o The Intenational Workshop on Meibomian Gland Dysfunction deveria ser classificada de acordo com uma escala de gravidade. Com o envelhecimento, ocorre atrofia das células epiteliais acinares das GM, resultando na diminuição da produção de lípidos, alterando a composição do Meibum.[40] Fatores Sistémicos Fatores sistémicos, são também de elevada importância para o desenvolvimento da DGM, tais como a deficiência androgénia, menopausa, envelhecimento, síndrome de Sjögren, colesterol, psoríase, atopia, rosácea, hipertensão e hiperplasia benigna da próstata para o desenvolvimento da DGM.[12][40] A Doença das Glândulas de Meibomio têm sido detetadas em pacientes com deficiências de quantidade de androgénios, tais como acontece em tratamentos de hipertrofia benigna da próstata, pacientes com Síndrome de insensibilidade aos androgénios total e Síndrome de Sjögren.[14] O desconforto ocular, olho seco, olhos cansados, mudanças na qualidade da visão são alguns dos sintomas que surgem com mais frequência nos doentes diagnosticados com 18 Olho Seco. Com maior percentagem, o mesmo acontece nos pacientes com Síndrome de Sjögren.[24] Uso de Lentes de Contacto Um dos fatores extrínsecos que provoca desidratação da superfície ocular é o uso de lentes de contacto (LC). Nos usuários de LC ocorre um decréscimo de permeabilidade ao oxigénio, estando o conforto e a performance visual comprometidas. A LC interage intimamente com a superfície lacrimal, provocando sintomas de secura ocular em cerca de 50% dos utilizadores, devido a alterações na função da camada lipídica, provocando instabilidade no filme lacrimal resultando em maior evaporação e consequentemente maior crescimento bacteriano e inflamação na margem palpebral nos usuários de LC.[12][41][42] O uso de LC está associado a uma diminuição de glândulas de Meibomio funcionais, sendo este decréscimo proporcional ao tempo que o paciente faz uso de LC, mas também está relacionado com o envelhecimento do próprio indivíduo. Não há evidências de que o tipo de LC usada tenha influência na área de perda de Glândulas de Meibomio.[43] Síndrome Visual de Computador Segundo a Sociedade Portuguesa de Oftalmologia, a utilização de dispositivos eletrónicos no local de trabalho é cada vez mais comum devido ao avanço tecnológico. Queixas de desconforto ocular, ardor e outras alterações na superfície ocular surgem comummente por parte dos trabalhadores, podendo afetar a sua produtividade no exercício da profissão e a sua qualidade de vida.[44] Na utilização de ecrãs digitais são executadas tarefas que exigem uma maior atenção pelo usuário, reduzindo o número de pestanejos por minuto e aumentando os pestanejos incompletos, provocando queixas de desconforto, visão turva, fadiga visual e secura ocular.[44][45] A secura ocular parece ser o fator que mais contribui para o aparecimento de sintomas oculares como consequência da Síndrome Visual de Computador. A redução da frequência de pestanejos com o uso de ecrãs digitais, pode chegar a cerca de 60%, diminuindo a qualidade do filme lacrimal e provocando uma situação de stress temporário na córnea, resultando em queixas de olho seco. A SVC pode ser um dos mecanismos patofisiológicos envolvidos no aumento da incidência da Disfunção das Glândulas de 19 Meibomio nos utilizadores de computadores com queixas significativas da superfície ocular.[46] Terá sido demonstrado em vários estudos anteriores [44][47], que a doença de Olho Seco está associada a uma menor produtividade no horário laboral. Um estudo realizado em 2019, chegou à conclusão de que o aumento do tempo em frente aos ecrãs afeta o filme lacrimal e a superfície ocular provocando resultados superiores no questionário OSDI (Ocular Surface Disease Index) nos usuários de terminais visuais em relação aos indivíduos que não fazem uso desses equipamentos. A presença de sintomas como olhos cansados, sensação de ardência e secura ocular são os mais referidos. Na avaliação objetiva, os usuários de ecrãs demonstram um decréscimo no tempo de estabilidade da lágrima, consequentemente um menor tempo de rutura lacrimal através do BUT e do NIBUT.[45] Condições Ambientais Os ambientes exteriores também influenciam a estabilidade lacrimal, especialmente lugares onde existe a presença de ar condicionados ou desumidificadores que provocam a diminuição de humidade dos espaços.[14] Espaços com humidade relativa baixa, temperaturas altas são exemplos de fatores ambientais que provocam alterações do filme lacrimal.[44] Condições de baixa iluminação também podem ter um impacto negativo na superfície ocular.[48] Medicação A toma de medicamentos compostos por beta bloqueadores (β-bloqueadores), análogos de prostaglandina (PG’s), como os administrados para o Glaucoma, estão envolvidos extrinsecamente em modificações na estrutura das glândulas meibomianas , causando hiperqueritinização do ducto levando a obstrução e dilatação da glândula de Meibomio.[40] No artigo realizado por Reiko et al. foram avaliados 31 pacientes com Glaucoma, no qual já eram tratados com medicamento tópico há cerca de 7.9±6.0 anos, dos quais 13 colocava um composto de análogos de prostaglandina, 8 recebiam beta bloqueadores e 10 recebiam múltiplos tratamentos; os olhos saudáveis serviram de controlo, concluíram as seguintes condições [49]: 20 • Os olhos que estão sob tratamento para o glaucoma demonstraram diferenças estatisticamente significativas na área de perda de glândulas meibomianas e na expressibilidade do Meibum em relação aos olhos saudáveis; • O tempo de rutura lacrimal nos olhos em tratamento era significativamente inferior em relação aos olhos saudáveis; • Também terão sido encontradas diferenças estatisticamente significativas na expressibilidade do Meibum (Meibum Score) entre os olhos tratados com PGs (p=0,0046) e com β-bloqueadores (p=0,0231) em relação aos olhos controlo.[49] 21 Evolução do equipamento utilizado para a Meibografia A meibografia permite a observação geral da estrutura morfológica das glândulas de Meibomio das zonas palpebrais superiores e inferiores de ambos olhos, tal como se pode observar nos exemplos de Meibografia na figura 8.[11] Figura 8. Exemplos de imagens de Meibografia obtidas com o I.C.P. MGD. Os primeiros instrumentos utilizados para obtenção de imagens da morfologia das glândulas de Meibomio funcionavam por retroiluminação da pálpebra invertida. Esta técnica desenvolvida há mais de 30 anos caiu em desuso principalmente devido ao desconforto (brilho, calor e dor) induzida pela aplicação da sonda na pálpebra que causava ao paciente em observação e pela exigência de muita destreza por parte do profissional clínico.[15][50] Esta técnica mais antiga, exigia um maior tempo para a realização do exame pelo facto de ser muito incomodativa para o paciente. Para contornar este problema, foram desenvolvidas novas tecnologias de meibografia não invasiva através do uso de uma câmara de vídeo e led’s infravermelhos capazes de captar a estrutura das glândulas nas pálpebras superiores e inferiores sem causar desconforto no paciente.[15][50][51] Pode visualizar-se na figura 9 um exemplo que um equipamento de Meibografia sem contacto. 22 Um estudo realizado em 2019 utilizou o topógrafo Keratograph 5M para obter Meibografias e avaliar a morfologia das glândulas de Meibómio de modo não invasivo para o paciente.[26] Os resultados obtidos são visualizados no computador associado ao topógrafo e ficam em arquivo no software do programa (figura 10). Figura 9. Exemplo de equipamento que permite obter Meibografias sem contacto (I.C.P. MGD). LED´S IV CÂMARA IV Figura 10. Topógrafo Keratograph 5M e respetivo software em computador. Fonte: Site Oculus 23 O desenvolvimento desta técnica não invasiva de Meibografia, mais recente, é a mais utilizada para avaliar a morfologia e a anatomia das glândulas de Meibomio em novos estudos.[33][51] A meibografia através de Infravermelhos (IV) possibilita numa única imagem da pálpebra superior e/ou inferior a visualização de todas as glândulas de Meibomio de forma não invasiva, ou seja, sem contacto com o paciente. Outra das vantagens da meibografia por IV é facilidade e rapidez da aquisição da imagem, sendo um instrumento que pode ser usado pelos profissionais da visão, no dia-a-dia, em ambiente clínico.[52] 24 2. HIPÓTESE E OBJETIVO DE ESTUDO Neste trabalho pretende-se avaliar a morfologia das glândulas de Meibomio, utilizando técnicas de Meibografia que detetam, em percentagem, o valor de perda de glândulas de Meibomio e comparar com os resultados pelo obtidos no questionário realizado a todos os pacientes. Formulação do Problema As questões iniciais que levaram à realização deste trabalho são diversificadas e pretendem auxiliar futuramente outros estudos, mas também permitir maior facilidade de diagnóstico na prática clínica. Até ao momento não foi ainda demonstrada nenhuma correlação “gold standard” de algum sinal ou sintoma com a presença de Olho seco. Existe uma constante variação dos sinais e sintomas na DGM, pois estes flutuam ao longo do tempo e variam significativamente dentro de diferentes níveis de gravidade da doença, aumentando a dificuldade de se obter um diagnóstico correto. No entanto, a capacidade para quantificar com precisão os sintomas apresentados em consultório é uma ferramenta importante de triagem da doença. Também, a monitorização e acompanhamento do doente após deteção da doença será de elevado destaque, para que o profissional possa compreender a resposta ao tratamento aplicado. Portanto, é recomendado a realização de um questionário de sinais e sintomas validado na primeira consulta.[11] O uso de técnicas de análise objetivas, como o cálculo da área de perda de glândulas de Meibomio, são também necessárias, sendo de grande relevância a quantificação e graduação dos mesmos. 25 Hipóteses No estudo anterior de Ngo et al. Os autores não encontraram correlação dos valores da área de perda de glândulas meibomiana obtidos pela Meibografia Infravermelhos com os sinais clínicos.[53] O resultado que se prevê é que haja maior perda de glândulas meibomianas nos pacientes com olho seco em relação aos pacientes saudáveis. Diferenças estatisticamente significativas poderão surgir entre pacientes saudáveis em relação aos que apresentam DGM.[33] Espera-se que os sujeitos com olho seco tenham maior perda de área de glândulas de Meibomio na pálpebra inferior em relação aos que não têm a doença, tal com relatado por Eom et al.[34] Uma das hipóteses deste estudo é que se vai verificar maior perda de área das glândulas de Meibomio nos pacientes do sexo feminino. Tem vindo a ser verificado em estudos anteriores, que as mulheres têm tendência a uma maior prevalência de olho seco principalmente depois dos 40 anos.[23][36] Também se espera encontrar maior área de perda de glândulas meibomianas quanto maior for a idade.[40] A nível da sintomatologia, espera-se que alguns sintomas tenham maior intensidade de acordo com a hora do dia.[24] Os usuários de ecrãs digitais poderão apresentar maior sintomatologia e com aumento da intensidade ao final do dia.[54] Objetivo O objetivo principal deste trabalho é avaliar a morfologia das Glândulas de Meibomio superiores e inferiores através de um método de meibografia não invasivo e pouco utilizado na prática clínica. 26 Serão ainda objetivos deste trabalho: • Avaliar a sintomatologia sobre Secura Ocular recorrendo a um questionário validado e traduzido para a língua portuguesa; • Averiguar de que forma a sintomatologia apresentada por cada paciente está relacionada com a área de perda das glândulas de Meibomio; o Entre faixas etárias; o Entre sexos, tal como foi proposto num estudo realizado em 2019.[30] • Comparar as áreas de perda das glândulas de Meibomio entre as pálpebras do olho direito e do olho esquerdo; • Comparar as áreas de perda das glândulas de Meibomio entre as pálpebras superiores e inferiores do mesmo olho e em relação ao olho contrário; • Relacionar a área de perda das glândulas com a medicação utilizada pelo paciente. 33 Algumas das meibografias obtidas poderão conter artefactos resultantes de reflexos devido ao posicionamento do equipamento em relação à luz artificial presente nos diferentes consultórios onde as imagens foram obtidas. Foram capturadas várias imagens de Meibografia de cada zona tarsal em observação e posteriormente foi feita uma avaliação subjetiva pelo investigador por forma a selecionar as imagens que continham menos artefactos para proceder a sua análise objetiva. Relativamente à avaliação da sintomatologia, verificámos que existe uma grande variedade de questionários desenvolvidos para avaliar a Síndrome de Secura Ocular, tais como o OSDI, McMonnies, entre outros, que foram analisados e comparados para tradução para a língua portuguesa. O Dry Eye Questionnarie com validação linguística e cultural foi o questionário escolhido para avaliar os sinais e sintomatologia dos pacientes em estudo, uma vez que avalia a intensidade dos sintomas ao nível da frequência, intensidade e agravamento ao longo do dia, relativamente a semana anterior.[38] O questionário é composto por 23 questões, em que as primeiras 2 questões são sobre a idade e o género. As seguintes questões, da terceira a quinta, o assunto é o uso de lentes de contacto: Se já usou lentes de contacto; os que responderam não, passaram imediatamente para a pergunta número 6; os que já tinham usado LC foram questionados acerca do tipo de lentes que usaram, mas também sobre a importância de alguns fatores na decisão de deixar de usar LC, como por exemplo: o conforto, a secura ocular, a visão, etc. A partir da pergunta número seis até à onze, o paciente é questionado sobre a frequência, a intensidade da sensação ao longo do dia e o incómodo do desconforto dos seguintes sintomas oculares: desconforto ocular, secura ocular, sensação de areia e comichão ocular, ardor e picadas oculares, olhos cansados, e por fim flutuações na visão e visão enevoada. Os pacientes também foram interrogados desde a pergunta doze até à quinze sobre a frequência de vermelhidão nas pálpebras, lacrimejo, remelas e crostas oculares, e por fim vontade de fechar os olhos. A questão 16 está relacionada com o incómodo ocular causado por diversos tipos de ar, tais como: fumo de cigarros ou outros; presença de ar condicionado ou aquecimento central num edifício; e sobre o ar num centro comercial, lojas ou armazéns. O uso de lágrima artificial (frequência) foi perguntado na questão número 34 dezassete. A presença de secura noutras zonas do corpo, como o nariz, boca ou vagina foi interrogado na questão dezoito. A frequência da utilização do computador diariamente corresponde à questão número dezanove. A toma de medicação relativamente ao momento atual da resposta ao questionário corresponde à questão vinte. Na pergunta 21 os pacientes são questionados sobre a possibilidade de já terem sido diagnosticados em algum momento com a presença de Olho Seco. O uso de tratamentos para o olho seco e a possível ajuda que lhe proporciona foi a penúltima questão a ser realizada. E por fim a última pergunta, de trato subjetivo, acerca do Olho Seco. A utilização do questionário de secura ocular (DEQ) cujo benefício em relação a outros é a quantificação ao longo do dia da sintomatologia será uma mais-valia combinado com a avaliação da área de perda de glândulas meibomianas. No International Workshop on Meibomian Gland, organizado pela TFOS, indicou uma sequência específica de testes[12] a realizar em consultório para o diagnóstico de doença relacionada com DGM, nos pacientes que apresentam sintomas oculares: em primeiro lugar deve ser aplicado o questionário de sintomas e só depois avaliar a função meibomiana, tendo sido aplicado este método neste trabalho. Descrição dos participantes Foram avaliados no total 34 indivíduos, tendo sido obtidas 4 meibografias das glândulas de Meibomio (meibografias: pálpebra superior direita e esquerda; e pálpebra inferior direita e esquerda). De notar que, um dos pacientes apenas se conseguiu obter 3 meibografias (OD superior e inferior; OE inferior). Foram recolhidas informações acerca da sintomatologia dos pacientes, assim como as imagens de meibografia das 4 zonas de análise em todos os pacientes apenas numa única visita. Os participantes foram subdivididos de acordo com a sua faixa etária, integrando um dos seguintes grupos: idade inferior a 50 anos e idade igual ou superior a 51 anos. Tal foi efetuado com o propósito de avaliar possíveis diferenças entre os dois grupos etários 35 no que diz respeito à área de perda de glândulas de Meibomio, assim como possíveis disparidades em relação à sintomatologia. Os participantes foram recrutados a partir da Ótica onde exerço função de optometrista. Foram seguidos os protocolos de ética para a realização deste trabalho, que foi aceite pela Comissão de Ética para a Investigação em Ciências da Vida e da Saúde da Universidade do Minho pela Adenda CEICVS 020/2014. Foi fornecido um consentimento informado, de acordo com a declaração de Helnsínquia e o regulamento geral da proteção de dados (RGPD), além de que, todos os indivíduos tiveram um esclarecimento sobre o procedimento e objetivo do trabalho. Neste estudo não existiam critérios de exclusão aos participantes, tais como idade, género, doenças sistémicas, medicação, usuários de lentes de contacto, etc. Também não houve exclusões dependendo do estado das glândulas de Meibomio, uma vez que o objetivo era incluir indivíduos com diferentes condições. 36 Análise Estatística Os dados foram analisados usando o Statistical Package for Social Sciences (Version 2.6; SPSS Inc, Chicago, IL, USA). De acordo com a bibliografia já existente [56], a verificação da normalidade das variáveis deve ser considerada para a utilização de testes estatísticos. O SPSS fornece o teste de Kolmogorov-Smirnov e o teste de Shapiro-Wilk para testar a normalidade das variáveis e recomenda a sua utilização apenas para um tamanho de amostra inferior a 50. O teste de Kolmogorov-Smirnov parece ser o mais popular para testar a normalidade, no entanto, um estudo refere que este não deve ser usado devido ao seu baixo poder.[56] A normalidade das variáveis foi testada com o Teste de normalidade de Shapiro-Wilk, pelo facto de ser mais confiável para a amostra em questão, em relação ao de Kolmogorov-Smirnov. A variável tem distribuição normal se p>0.05. Verificou-se, como se pode observar na tabela 1, que nem todas as variáveis que se pretendiam analisar demonstravam ter uma distribuição normal. Na tabela 1, encontram-se os resultados obtidos do teste de normalidade de ShapiroWilk para as variáveis como a idade e a área de perda de glândulas de Meibomio das 4 zonas palpebrais. Para análise estatística, decidimos usar testes não paramétricos, uma vez que o tamanho da amostra é muito próximo de 30 e para prevenir possíveis resultados enganosos. O teste não paramétrico utilizado foi o de teste dos postos sinalizados de Wilcoxon. Foram consideradas diferenças estatisticamente significativas para valores de p<0.05. 37 Tabela 1. Resultados obtidos do teste de normalidade de Shapiro-Wilk para as variáveis que se pretendiam relacionar. (* - representa as variáveis com distribuição normal) Shapiro-Wilk Estatística Graus de liberdade Significância Participantes Idade Global 0,954 33 0,176* Grupo com menos de 50 anos 0,878 15 0,045 Grupo com mais de 51 anos 0,827 19 0,003 Área de perda das glândulas de Meibomio (em percentagem) Perda de glândulas da Direita Superior 0,818 33 <0,001 Perda de glândulas da Direita Inferior 0,963 33 0,311* Perda de glândulas da Esquerda Superior 0,903 33 0,007 Perda de glândulas da Esquerda Inferior 0,958 33 0,224* 38 4. RESULTADOS Caracterização da amostra A idade média dos pacientes em análise é de 48 ± 2,77 anos, com idades compreendidas entre 12 e os 80 anos, dos quais cerca de 55,9% dos pacientes são do sexo feminino e 44,1% do sexo masculino. Foi feita uma divisão dos indivíduos em 2 grupos etários, sendo considerado para valor de corte 51 anos. Pode observar-se a frequência e a percentagem correspondente a cada grupo, na tabela 2. Tabela 2. Divisão dos indivíduos presentes neste trabalho em dois grupos: idade inferior a 50 anos e idade superior a 51 anos, inclusive. Frequência Percentagem (%) Idade < 50 anos 15 44,1 Idade ≥ 51 anos 19 55,9 Total 34 100,0 Resultados do Dry Eye Questionnaire (DEQ) Em relação ao uso de lentes de contacto no passado, uma grande percentagem referiu nunca ter usado LC para corrigir o seu erro refrativo (cerca de 82,4%). Os restantes 17,6% que usou ou ainda é utilizador de LC são do tipo descartável. Os sintomas que se apresentam em maior frequência nos pacientes inquiridos são o desconforto ocular e olhos cansados. O sintoma menos referido é ardor e picadelas oculares. 39 Em 34 indivíduos, 22 deles referem que em algum momento sentiram desconforto ocular (cerca de 65%). Verificou-se que cerca de 50% refere ter desconforto ocular de forma “rara” ou “por vezes” relativamente a semana anterior; 14.7% indica ter a sensação de forma “frequente” ou “constante” (figura 20). A sensação de incómodo provocada aos pacientes pela presença deste sintoma é maior nos que referem ter mais vezes desconforto ocular. Figura 20. Frequência do número de pacientes em cada frequência de desconforto ocular. Em relação à variação da intensidade da sensação de desconforto ocular da parte da manhã para a noite, cerca de 12/34 referiu aumentar a intensidade nas duas horas antes de se deitar. Na sua maioria estes, num dia normal, utilizam o computador mais de 6 horas e referem utilizar lágrima artificial. Note-se que não houve variação da sensação do sintoma ao longo do dia em cerca de 8/34 dos pacientes. Apenas em 2 dos 34 indivíduos sente com mais intensidade desconforto ocular nas 2 primeiras horas após se levantar. Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas na sensação de desconforto ocular após 2 horas de levantar em relação às 2 horas antes de deitar (p=0,007). No gráfico da figura 21, está representada a variação do desconforto nos olhos da amostra em geral. 12 89 4 1 0 2 4 6 8 10 12 14 Nunca Raramente Por vezes Frequentemente Constantemente Nº de pacientes Frequência do sintoma de desconforto ocular Nº de pacientes distribuídos pela frequência de desconforto ocular 40 Figura 21. Gráfico de barras que representa a variação ao longo do dia do sintoma de desconforto ocular. O sintoma de olhos cansados foi o mais referido por 70,6% dos pacientes em estudo. A forma de ocorrência de olhos cansados, relativamente a semana anterior, é representada por cerca de 50% dos inquiridos, de modo “às vezes” e “frequentemente” (figura 22). Os pacientes com sensação de olhos cansados consideram, em média, um sintoma incomodativo. 0 5 10 15 20 25 Nunca senti Nada Intenso Pouco Intenso Média Intensidade Intenso Muito Intenso 21 5320 3 15 345 5 2 Nº de pacientes Intensidade do Sintoma Variação de desconforto ocular ao longo do dia Desconforto ocular após levantar Desconforto ocular antes de deitar 10 6 9 8 1 0 2 4 6 8 10 12 Nunca Raramente Por vezes Frequentemente Constantemente Nº de pacientes Frequência do sintoma de olhos cansados Nº de pacientes distribuídos pela frequência de olhos cansados Figura 22. Frequência do número de pacientes em cada frequência de olhos cansados. 41 A tendência observada é que o sintoma seja mais intenso nas duas horas antes de deitar em comparação com as duas horas após se levantar (21/34); apenas 3 dos 34 sujeitos refere não variar a intensidade ao longo dia; nenhum dos 34 indivíduos refere sentir com maior intensidade olhos cansados na parte da manhã em relação ao final do dia. Dos pacientes que referiram sentir com maior frequência olhos cansados (de “às vezes” até “constantemente”), 78% faz uso de computador, que na maioria (mais de 50%), está em frente ao ecrã mais de 6 horas por dia. Numa perspetiva global, foram encontradas diferenças estatisticamente significativas na sensação de olhos cansados após 2 horas de levantar em relação às 2 horas antes de deitar (p<0,001). Essa variação da intensidade de olhos cansados ao longo do dia está representada na figura 23. Figura 23. Gráfico de barras que representa a variação ao longo do dia do sintoma de olhos cansados. Os sintomas de secura ocular, sensação de areia e comichão, sensação de ardor e picadelas, flutuações e visão enevoada são os menos referidos pelos pacientes. A presença de secura ocular foi apresentada por 47,1% dos pacientes, no entanto, apenas 14,7% diz ter sentido de forma “frequente” ou “constante” (figura 24). De notar que, embora a frequência do sintoma tenha sido elevada, os pacientes referem ser um sintoma de médio incómodo a elevado incómodo em 26,5% dos casos. 0 5 10 15 20 25 30 Nunca senti Nada Intenso Pouco Intenso Média Intensidade Intenso Muito Intenso 26 41201 11 2 647 4 Nº de pacientes Intensidade do sintoma Variação da sensação de olhos cansados ao longo do dia Olhos cansados após levantar Olhos cansados antes de deitar 42 Figura 24. Frequência do número de pacientes em cada frequência de secura ocular. Cerca de 10 em 34 indivíduos refere haver um aumento de intensidade da secura ocular ao longo do dia; no entanto, em 4/34 não existiu variação na transição da parte da manhã para o fim do dia; e verificou-se ainda que 2 dos pacientes diz ter diminuído o sintoma ao fim do dia. Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas na sensação de secura ocular após 2 horas de levantar em relação às 2 horas antes de deitar (p=0,015). No gráfico da figura 25, encontra-se representada a variação da secura ocular da amostra em geral. 18 7 432 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Nunca Raramente Por vezes Frequentemente Constantemente Nº de pacientes Frequência do sintoma de secura ocular Nº de pacientes distribuídos pela frequência de secura ocular 0 5 10 15 20 25 Nunca senti Nada Intenso Pouco Intenso Média Intensidade Intenso Muito Intenso 23 53 012 18 34 4 4 1 Nº de pacientes Intensidade do sintoma Variação da secura ocular ao longo do dia Secura ocular de manhã Secura ocular de tarde Figura 25. Gráfico de barras que representa a variação ao longo do dia do sintoma de secura ocular. 49 Tabela 3. Resultados relativamente à questão de prévio diagnóstico de olho seco em relação ao parecer de cada sujeito sobre a presença de olho seco. Já lhe disseram que tem olho seco? Frequência Percentagem Não 28 82,4 Sim 6 17,6 Total 34 100,0 Pensa que tem olho seco? Frequência Percentagem Não 26 76,5 Sim 8 23,5 Total 34 100,0 Resultados da área de perda das glândulas de Meibomio No geral, as pálpebras inferiores apresentam maior perda de glândulas, em percentagem, relativamente às pálpebras superiores. Em 28 dos 34 pacientes (aproximadamente 82%), a perda é superior nas glândulas de Meibomio da pálpebra inferior do que na superior no olho direito. O mesmo acontece no olho esquerdo, embora com menor frequência, uma vez que apenas 19 em 34 pacientes (cerca de 56%) tem maior perda na pálpebra inferior em relação à superior. Na tabela 4 pode observar-se os valores obtidos para as 4 zonas palpebrais em análise da média, desvio padrão, valor mínimo, valor máximo e amplitude para a percentagem de área de perda de glândulas de Meibomio. 50 Tabela 4. Resultados descritivos para área de perda das glândulas de Meibomio. Média Desvio Padrão Valor Mínimo Valor Máximo Pálpebra Direita superior 12,24% 2,44% 0% 60% Pálpebra Direita inferior 24,97% 2,040% 0% 47% Pálpebra Esquerda Superior 13,42% 2,031% 0% 45% Pálpebra Esquerda Inferior 20,62% 2,262% 0% 57% Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas (p=0,709) entre a área de perda de glândulas das pálpebras superiores entre o olho direito e o olho esquerdo (tabela 5). O mesmo não acontece quando nos referimos às pálpebras inferiores, verificou-se uma diferença significativa (p=0,022) entre o olho direito e o olho esquerdo (tabela 5). No entanto, ocorrem diferenças estatisticamente significativas entre as pálpebras superiores e inferiores em ambos olhos, como se pode verificar na tabela 5. 51 Tabela 5. Resultados do teste de Wilcoxon da comparação da perda de glândulas de Meibomio da pálpebras em ambos olhos. (a. Teste de Classificações Assinadas por Wilcoxon; * - representa as diferenças estatisticamente significativas entre as variáveis) Quando comparada a perda de glândulas de Meibomio das pálpebras superiores e inferiores de olhos opostos, ou seja, pálpebra superior direita em relação a pálpebra inferior esquerda e pálpebra superior esquerda em comparação com pálpebra inferior direita foram encontradas diferenças estatisticamente significativas em ambas, com p=0,005 e p=<0,001, correspondentemente. Valor de p Perda glândulas direita superior VS Perda glândulas direita inferior <0,001* Perda glândulas esquerda superior VS Perda glândulas esquerda inferior 0,016* Perda glândulas direita superior VS Perda glândulas esquerda superior 0,709 Perda glândulas direita inferior VS Perda glândulas esquerda inferior 0,022* 52 Resultados da área de perda das glândulas de Meibomio em comparação com as respostas ao questionário (DEQ) Mais de 50% dos pacientes que apresentaram desconforto ou secura ocular “às vezes” ou mais recorrente têm perdas superiores a 25% de glândulas meibomianas em pelo menos 1 pálpebra. No caso de sensação de flutuações e visão desfocada que se apresenta “às vezes”, notou-se que 60% dos pacientes têm perdas superiores a 25% de glândulas meibomianas em pelo menos 1 pálpebra. Verificou-se que 70% dos pacientes que sentem areia e comichão nos olhos de forma “às vezes” ou mais recorrente, apresentam perdas superiores a 25% de glândulas meibomianas em pelo menos 1 pálpebra. Os pacientes que referem ter o sintoma de olhos cansados ou sensação de ardor e picadelas nos olhos com frequência “às vezes” ou mais recorrente, na sua maioria não têm perdas superiores a 25% de glândulas meibomianas em pelo menos 1 pálpebra. Observou-se que 50% dos pacientes apresentam perda de glândulas de Meibomio superiores a 25% em pelo menos uma das pálpebras, sendo representado na sua maioria por mulheres com mais de 51 anos. Dos pacientes que têm perdas superiores a 25%, mas que têm idade inferior a 51 anos são todos do sexo feminino. A pálpebra que representa maiores perdas de glândulas é a inferior, praticamente na mesma proporção quer no olho direito, quer no olho esquerdo. Nos pacientes com perdas na zona amarela (>25%), em pelo menos uma pálpebra, os sintomas mais referidos são desconforto ocular e olhos cansados. Apenas se verificou maior incidência do sintoma de desconforto ocular nos pacientes com perdas glandulares superiores a 25% em relação aos que estão na zona verde (<25%). No entanto, em todos os sintomas referidos no grupo da zona amarela, a frequência do aparecimento dos sintomas é na sua maioria de “às vezes”. 53 Em relação ao desconforto ocular causado por diversos tipos de ambiente, como fumo de tabaco, locais com aquecimento central ou ar condicionado e ambiente de centro comercial, foram analisados em concreto nos pacientes com perdas de glândulas meibomianas acima de 25%, foi apurado que aproximadamente 59% diz sentir incómodo nos olhos causado por ambientes de stress, tendo sido indicado na grande maioria, fumo de cigarros como o ambiente de maior incómodo. Cerca de 85,7% dos pacientes que tomam medicação para a tensão arterial têm perdas superiores a 25% na área de glândulas de Meibomio em pelo menos 1 pálpebra. Mas também, verificamos que aproximadamente 50% dos que fazem medicação para a tiróide apresenta perdas na área de glândulas meibomianas superiores a 25% em pelo menos 1 pálpebra. Casos particulares Em particular, apresento 3 casos presentes nesta amostra composto por 3 mulheres: 2 com idades de 39 anos e uma com 23 anos. Pretende-se aqui, evidenciar as diferenças que poderão existir entre estes pacientes. Estes três casos foram escolhidos para análise com maior detalhe pelo facto de pertencerem a mulheres com idade jovem, mas em que cada uma se verificam resultados na área de perda de glândulas de Meibomio muito distintos. As imagens de meibografia seguintes (figura32) correspondem a um paciente do sexo feminino com cerca de 39 anos (caso A), que relata no questionário sentir raramente sintomas oculares, tais como desconforto, ardor e picadas oculares, sendo que quando eles se apresentam são de forma pouco intensa. Olhos cansados foi o sintoma que a paciente manifesta com mais frequência, intensidade e incómodo de nível médio. Esta paciente não faz uso de qualquer tipo de lubrificação ocular. Quanto à percentagem de perda de área das glândulas de Meibomio verificou-se menos perdas na área de glândulas meibomianas nas pálpebras superiores direita e esquerda em que apresentaram 13% e 15%, correspondentemente, relativamente às pálpebras inferiores. A pálpebra inferior direita apresentou 23% e a inferior esquerda 19% de perda da área de glândulas de Meibomio. 54 Observando a figura 33 (caso B) que corresponde a outro paciente do sexo feminino com 39 anos, nas pálpebras superiores do olho direito e esquerdo, a área de perda é de 28% e 24%, respetivamente, encontrando-se numa zona limite da escala de quantificação (limite entre a zona verde e a zona amarela). Nas pálpebras inferiores, no olho direito este está numa zona amarela, com 38% de área de perda de glândulas meibomianas e no olho esquerdo já se situa na transição amarelo-vermelho, com cerca de 57% de área de perda de glândulas de Meibomio. Nas questões subjetivas realizadas através do questionário DEQ não apresentou muita sintomatologia; desconforto ocular, secura e olhos cansados refere sentir por vezes e quando tem aparece ao final do dia com média intensidade provocando pouco incómodo. Diz no questionário fazer A B C D Figura 32. Caso A. Meibografias de uma mulher de 39 anos. A: OD superior: 13% de perda de área de glândulas; B: OE superior: 15% de perda; C: OD inferior: 23% de perda e D: OE inferior: 19% de perda. Todas as meibografias encontram-se na zona verde na escala de quantificação da atrofia das glândulas meibomianas. 55 tratamento para o olho seco de forma frequente através de lágrimas artificiais que lhe proporcionam um alívio completo da sintomatologia. Embora não tenha sido diagnosticado olho seco por um profissional de saúde, a paciente refere pensar que tem olho seco. As imagens de meibografia que se apresentam na figura 33 (Caso C), pertencem a uma mulher de 23 anos que apresentam em todas elas uma percentagem de perda de 0%, ou seja, não existem perdas de glândulas na área palpebral selecionada. O sintoma mais referido no Dry Eye Questionnaire foi olhos cansados apresentando-se às vezes e de sensação intensa principalmente nas duas horas antes de deitar, provocando um A B C D Figura 33. Caso B. Meibografias de uma mulher de 39 anos. A: OD superior: 28% de perda de área de glândulas; B: OE superior: 24% de perda; C: OD inferior: 38% de perda e D: OE inferior: 57% de perda. Todas as meibografias encontram-se praticamente na zona amarela na escala de quantificação da atrofia das glândulas meibomianas. 56 incómodo médio. Diz também, por vezes ter períodos de lacrimejo e frequentemente sentir remelas e crostas dentro ou à volta dos seus olhos. De notar, que não utiliza nenhum lubrificante ocular. A B C D Figura 34. Caso C. Meibografias de uma mulher de 23 anos. A, B, C e D: OD superior, OE superior, OD inferior e OE inferior com 0% de perda de glândulas de Meibomio, correspondentemente. Todas as meibografias encontram-se na zona verde na escala de quantificação. 57 5. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS De acordo com os dados mais recentes fornecidos pelo Instituto Nacional de Estatística (INE), em Portugal, existe um maior número de população residente do sexo feminino, sendo representado por 52,48%. Neste estudo, mais de metade dos inquiridos, praticamente na mesma proporção, é composto por mulheres como era expetável. Esta amostra não é representativa da população portuguesa, pelos seguintes fatores: • Baixo número de pacientes avaliados; • Não contempla todas as faixas etárias; • Não inclui todas as regiões do país. Embora a idade seja apontada como um dos fatores preponderantes no decréscimo da produção lacrimal, a doença de Olho Seco pode aparecer a qualquer idade.[46][57] A ideia que a doença de olho seco está essencialmente relacionada com o envelhecimento tem vindo a ser contrariada. Os jovens estão cada vez mais sujeitos a outros fatores de risco associados ao desenvolvimento de secura ocular. Com a evolução da pandemia mundial devido a COVID-19, passou a ser obrigatório o regime de ensino à distância, que consequentemente obrigou os alunos a estarem um maior número de horas em frente aos ecrãs a realizar tarefas exigentes. Foi realizado em 2018, um estudo em Portugal sobre a prevalência de Olho Seco nos alunos de Medicina da Universidade de Coimbra, tendo sido registada uma prevalência de 20,4%, valor que está dentro do intervalo de prevalência reportado desta doença a nível mundial.[37] Tem vindo cada vez mais a ser sustentada a hipótese de que a doença de Olho Seco é sintomática, uma vez que a taxa de prevalência de Olho Seco com base nos sintomas relatados tem maior validade e consistência do que a baseada nos sinais oculares. É assim de elevada importância avaliar a presença de sintomatologia relacionada com possíveis alterações em parâmetros objetivos, como a diminuição da quantidade de lágrima, o tempo de rutura lacrimal, a perda de GM, etc. para diagnosticar a doença de Olho Seco de acordo com as suas diferentes etiologias: deficiência aquosa ou evaporativa. 58 A evolução das técnicas de meibografia através de métodos sem contacto e de fácil utilização, terá sido um grande avanço nesta área. A meibografia através de infravermelhos ainda que não seja invasivo para o paciente, fornece apenas uma imagem em 2 dimensões.[52] O equipamento usado neste trabalho deve ser inserido na prática clínica, uma vez que permite obter informações objetivas da estrutura das glândulas de forma simples e rápida. A facilidade do transporte do equipamento é uma mais-valia para os profissionais de saúde ocular, além de que, o equipamento pode ser utilizado de forma manual sem a necessidade de ser acoplado a um Biomicroscópio/lâmpada de fenda. Um estudo realizado por Llorens-Quintana et al. cujo objetivo do trabalho era avaliar a morfologia das glândulas de Meibomio, utilizou um topógrafo, o Keratograph 5M (K5M; Oculus Optikgerate, Wetzlar, Germany) para obtenção da meibografia, sendo não invasivo para o paciente.[26] Embora tenha outras funcionalidades, o topógrafo não é o equipamento de eleição para avaliar a morfologia das glândulas de Meibomio. O custo do I.C.P. MGD é muito inferior ao do topógrafo, facilitando o poder de compra aos profissionais da saúde ocular, tornando-se no equipamento ideal para a obtenção de imagens de Meibografia. Outra vantagem do I.C.P. MGD é a facilidade de transporte permitindo ser utilizado em diferentes consultórios. Verificou-se que cerca de 50% dos pacientes observados neste estudo apresentam perdas de glândulas meibomianas superiores a 25% em pelo menos uma das pálpebras, sendo representada na sua maioria por indivíduos com mais de 51 anos e por mulheres, além do mais, os pacientes que têm perdas superiores a 25%, mas que têm idade inferior a 51 anos também são todos do sexo feminino. Este resultado está de acordo com a bibliografia existente, onde os autores afirmam que nas mulheres o avanço da idade e alterações hormonais poderão estar associadas a uma menor estabilidade do filme lacrimal.[58] Os nossos resultados da área de perda de glândulas de Meibomio indicam que esta pode ser encarada como um indicador importante no desenvolvimento de Olho Seco. A meibografia deveria ser analisada nas consultas de optometria como teste de rotina, mesmo nos pacientes mais jovens. Além da informação objetiva que pode fornecer aos 65 na realidade os resultados obtidos foram muito diferentes, indicando a pertinência de analisar caso a caso. 66 6. CONCLUSÕES Os sintomas de desconforto ocular e olhos cansados são referidos por mais de 50% dos pacientes, sendo representado na maioria pelos que fazem uso diário de ecrãs digitais. Na maioria dos sintomas (desconforto ocular, olhos cansados, secura ocular e flutuações na visão e visão enevoada) existe um aumento significativo da sua intensidade ao longo do dia. Mais de metade dos inquiridos (67,6%) afirmam utilizar o computador diariamente, sendo que estes têm mais prevalência de sintomas como o desconforto ocular, olhos cansados, secura ocular, flutuações na visão e sensação de lacrimejo, principalmente nos que passam mais de 6 horas ao computador. Existem alguns fatores que afetam a estabilidade da superfície ocular e o bom funcionamento da película lacrimal levando à presença de sintomatologia por parte dos doentes. Verificou-se neste estudo que ambientes com fumo de cigarros, ar condicionado, o sexo, a idade, a medicação e a hora do dia são o exemplo desses fatores que condicionam o filme lacrimal. Concluímos neste trabalho que o uso de lágrimas artificiais é o tratamento para a secura ocular mais usado pelos pacientes. No geral, 50% dos pacientes apresentam perda de glândulas de Meibomio superiores a 25% em pelo menos uma das pálpebras, representada na sua maioria por indivíduos com mais de 51 anos e por mulheres. Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre as glândulas das pálpebras superiores e inferiores quer do olho direito quer do olho esquerdo. De notar, que foram encontradas diferenças estatisticamente significativas nas pálpebras inferiores comparando o olho direito e o olho esquerdo, indicando que será relevante obter ambas meibografias para resultados mais fiáveis. No entanto, entre as pálpebras superiores não foram encontradas diferenças entre ambos olhos. A área de perda das glândulas de Meibomio nas pálpebras superiores parece não ser um fator determinante para o desenvolvimento do Olho Seco evaporativo, poderá ser, em 67 futuros ensaios, apenas obtida a meibografia das pálpebras inferiores de ambos os olhos. Relacionando a meibografia com a sintomatologia apresentada pelos pacientes, verificou-se que mais de 50% da amostra que refere ter sintomas de forma “às vezes” ou mais recorrente como desconforto ocular, secura ocular, flutuações na visão e sensação de areia e prurido ocular tem perdas na área das glândulas de Meibomio superiores a 25% em pelo menos 1 zona palpebral. Praticamente todos os pacientes que fazem medicação para controlo da tensão arterial apresentaram perdas superiores a 25% na área das glândulas de Meibomio em pelo menos 1 pálpebra. 68 7. TRABALHOS FUTUROS Uma vez que a presença de Olhos Secos pode ter impacto no desempenho profissional e na qualidade de vida dos sujeitos, este é um tema que deve ser abordado em todas as faixas etárias porque pode desenvolver-se em qualquer idade. No futuro poderia ser implementado nos rastreios visuais realizados nas escolas, universidades, locais de trabalho, etc, a realização de um breve questionário sobre questões-chave acerca do Olho Seco, facilitando o seu encaminhamento para profissionais de saúde ocular. Com a evolução da pandemia mundial devido a COVID-19, os estudantes, os trabalhadores foram obrigados a exercer teletrabalho, estando consequentemente um maior número de horas em frente aos ecrãs a realizar tarefas exigentes, que consequentemente diminuem o número de pestanejos e um aumento da instabilidade lacrimal. Em trabalhos futuros, deverá ser estudado a influência destes novos métodos de trabalho na superfície ocular quer a nível subjetivo quer a nível objetivo. Atualmente, tem sido investigada a influência do uso de máscara facial na superfície ocular, consequência da Pandemia Mundial devido à COVID-19. Para controlo da transmissão do vírus, o uso de máscara foi de caráter obrigatório em todos os espaços fechados e até mesmo ao ar livre, em determinados momentos. Em praticamente todos os locais de trabalho, permanece a obrigação do uso de máscara durante todo o dia. Quando a lágrima é insuficiente ou evapora facilmente, a córnea fica exposta a agentes externos por um período variável de tempo, que quanto maior for, piores serão os sintomas. Pelo motivo descrito anteriormente, houve maior afluência a profissionais de saúde com queixas de Olho Seco/Chalázios que se especula ser devido ao uso constante e prolongado da máscara facial.[60] Um estudo realizado em Portugal, pelo ISEC em parceria com faculdades em Espanha, concluiu que existiu uma diminuição do uso de lentes de contacto com o evoluir da pandemia. Além de que, os pacientes que utilizam diariamente LC como meio de compensação refrativo diminuiu significativamente o número de horas de utilização, principalmente devido a sensação de olhos mais secos que o habitual, sendo predominante nos que usam lentes descartáveis mensais.[66] Futuramente o uso constante da máscara facial poderá vir a ter uma influência negativa 69 na DGM, portanto, poderíamos convocar os pacientes presentes neste estudo para reavaliar a percentagem da perda de glândulas meibomianas, conjugando com a realização de um questionário com perguntas específicas da utilização da máscara (como por exemplo, o número de horas de utilização diária). Seria interessante voltar a reavaliar os pacientes presentes neste estudo a nível da área de perda de Glândulas de Meibomio, onde teríamos a possibilidade de estudar a influência do envelhecimento na Meibografia. A avaliação da área de perda das glândulas de Meibomio conjugado com a realização de outros testes objetivos, como a avaliação da irregularidade das glândulas de Meibomio, a avaliação do ponteado corneal, a realização do teste de Schirmer, entre outros, poderá ser um benefício na previsão da funcionalidade das glândulas meibomianas, assim como nos parâmetros da superfície ocular e da película lacrimal. De acordo com a revisão bibliográfica, certos medicamentos podem influenciar a percentagem de perda de glândulas de Meibomio. No entanto, seria relevante obter informações mais concretas sobre o assunto, como por exemplo, há quanto tempo faz aquele tipo de medicação. Portanto, é necessário fazer o assentamento das questões subjetivas com os testes objetivos. A avaliação da morfologia das glândulas de Meibomio utilizando técnicas inovadoras de meibografia não invasiva, capazes de fornecer uma imagem em 3 dimensões, sendo possível obter informações sobre a profundidade, permitindo avaliar com mais detalhe outras modificações das glândulas de Meibomio poderá ser uma ferramenta importante para estudos no futuro. 70 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS [1] B. D. Kels, A. Grzybowski, and J. M. Grant-Kels, “Human ocular anatomy,” Clin. Dermatol., vol. 33, no. 2, pp. 140–146, 2015, doi: 10.1016/j.clindermatol.2014.10.006. [2] L. E. Downie et al., “CLEAR - Anatomy and physiology of the anterior eye,” Contact Lens Anterior Eye, vol. 44, no. 2, pp. 132–156, 2021, doi: 10.1016/j.clae.2021.02.009. [3] D. W. DelMonte and T. Kim, “Anatomy and physiology of the cornea,” J. Cataract Refract. Surg., vol. 37, no. 3, pp. 588–598, 2011, doi: 10.1016/j.jcrs.2010.12.037. [4] M. S. Sridhar, “Anatomy of cornea and ocular surface,” Indian J. 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