Avances terapéuticos en el abordaje de las fisuras anales: explorando la sinergia entre Farmacología y Nanotecnología

E-ISSN: 2340-9894 ISSN: 0004-2927 https://revistaseug.ugr.es/index.php/ars doi: 10.30827/ars.v65i4.30928 Artículos de revisión Avances terapéuticos en el abordaje de las fisuras anales: explorando la sinergia entre Farmacología y Nanotecnología Therapeutic advances in the management of anal fissures: exploring the synergy between Pharmacology and Nanotechnology Carlos Ostwaldo Pazmiño-Chiluiza1,2 orcid 0000-0003-0821-3732 María Luisa González-Rodríguez1 orcid 0000-0002-2450-1622 1Universidad de Sevilla, Facultad de Farmacia, Departamento de Farmacia y Tecnología Farmacéutica, Sevilla, España. 2Laboratorio Neofármaco. Avda Atahualpa y Noboa y Caamaño, Ambato. Ecuador Correspondencia María Luisa González-Rodríguez malugor[email protected] Recibido: 21.05.2024 Aceptado: 30.08.2024 Publicado: 20.09.2024 Agradecimientos A los médicos de familia por su colaboración. Financiación Los autores no han recibido financiación alguna para el presente trabajo. Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen intereses financieros o relaciones personales que pudieran haber influido en el trabajo en el presente trabajo. Ars Pharm. 2024;65(4):409-431 409 Resumen Introducción: La fisura anal es una patología proctológica frecuente, cronificante, caracterizada por la presencia de lesiones dolorosas ocasionadas por la hipertonía del musculo liso del esfínter anal interno. A pesar de su impac- to, los tratamientos convencionales disponibles pueden ser limitados en términos de reproducibilidad, eficacia y tolerabilidad a largo plazo. Debido a ello, la exploración de nuevas terapias farmacológicas, en sincronía con nanovehículos que permitan su direccionamiento específico al lugar de acción, ofrecen una alternativa potencial para mejorar su tratamiento. Método: Se plantea como un estudio de tipo retrospectivo y longitudinal. Resultados: Se aplican diferentes abordajes terapéuticos, desde medidas higiénico-sanitarias, tratamientos farmacológicos no invasivos, hasta la cirugía, la mayoría de ellos dirigidos a disminuir la hipertonía. Los fármacos habituales a nivel hospitalario son lidocaína, diltiazem, nifedipino, nimodipino, nitrato de isosorbide y la toxina botulínica. Aprovechando las ventajas de la nanotecnología farmacéutica en la mejora de la eficacia terapéutica, disminuyendo los efectos adversos generados en la administración sistémica y aumentando la tasa de curación, se han encontrado estudios sobre la aplicación de nanopartículas poliméricas, vesiculares y micro-nano emulsiones para vehiculizar fármacos para el tratamiento sintomático de la fisura anal. Algunas formulaciones cuentan con autorización sanitaria y otras se encuentran en fase de investigación. Conclusiones: Se ha evidenciado que las nuevas formulaciones, especialmente aquellas basadas en nanotecnología, muestran un potencial significativo para mejorar la cicatrización de las fisuras en comparación con los tratamientos convencionales. No obstante, son necesarios estudios sobre el uso seguro de estos sistemas antes de su implementación clínica generalizada. Palabras clave: Fisura Anal; Farmacología; Nanotecnología Abstract Introduction: Anal fissure is a common proctological condition characterized by painful lesions caused by hypertonia of the internal anal sphincter smooth muscle. Despite its impact, conventional treatments available may be limited in terms of reproducibility, efficacy, and long-term tolerability. Therefore, exploring new pharmacological therapies, in sync with nanocarriers enabling their specific targeting to the site of action, offers a potential alternative to improve its treatment. Method: This study adopts a retrospective and longitudinal approach. Results: Different therapeutic approaches are applied, ranging from hygienic-sanitary measures and non-invasive pharmacological treatments to surgery, most of them aimed at reducing hypertonia. The most commonly used drugs in hospitals are lidocaine, diltiazem, nifedipine, nimodipine, isosorbide nitrate, and botulinum toxin. Leveraging the advantages of pharmaceutical nanotechnology to enhance therapeutic efficacy, reduce adverse effects from systemic administration, and increase healing rates, studies have been found on the application of polymeric nanoparticles, vesicular nanoparticles, and micro-nano emulsions to deliver drugs for the symptomatic treatment of anal fissure. Some formulations are already authorized for use, while others are still under research. Conclusions: It has been demonstrated that new formulations, especially those based on nanotechnology, show significant potential in improving the healing of fissures compared to conventional treatments. However, further studies on the safe use of these systems are necessary before their widespread clinical implementation. Keywords: Anal fissure; Pharmacology; Nanotechnology Introducción Las fisuras anales son lesiones dolorosas producidas en la mucosa del canal anal, debido a un incremento en el tono de la musculatura lisa del esfínter anal interno, lo que dificulta la deposición normal. Esto conlleva a que el paciente ejerza una sobrepresión con ruptura de la mucosa, generando sangrado activo de lenta cicatrización(1,2). Además de esta causa, existen otras como son los procesos agudos de disentería, parto vaginal y estreñimiento crónico(2). El sangrado que se produce a menudo es confundido con hemorroides, por lo que su diagnóstico oportuno y acertado es de gran importancia para el tratamiento eficaz y disminución de su persistencia. Esta patología afecta a un porcentaje significativo de la población población uno de cada mil personas la padece(20), provocando malestar y deterioro en Ars Pharm. 2024;65(4):409-431 Pazmiño-Chiluiza CO, González-Rodríguez ML. 410 la calidad de vida de los pacientes. A pesar de los avances en el tratamiento, la gestión efectiva en el abordaje de estas fisuras continúa siendo un desafío clínico(3,4). La etiopatogenia de las fisuras anales es multifactorial e involucra una combinación de factores anatómicos, fisiológicos y ambientales. La caracterización de este proceso proporciona una comprensión más profunda de cómo se desarrollan y persisten estas lesiones dolorosas en el canal anal.(4,5) En primer lugar, la causa principal de las fisuras anales suele ser un trauma o una lesión en la mucosa del canal anal (Figura 1). Este trauma puede ser el resultado de la defecación difícil o de la presión excesiva durante el paso de las heces, especialmente en personas con estreñimiento crónico. Además, el parto vaginal en mujeres y los traumatismos directos en la zona anal también pueden desencadenar la formación de fisuras.(6) Figura 1. Representación esquemática de la localización anatómica de la fisura anal en el recto. (Elaboración propia Pazmiño et al, 2024). A nivel anatómico, las características del esfínter anal interno, el cual es un engrosamiento de la capa muscular lisa circular del recto, desempeñan un papel importante en la etiopatogenia de las fisuras anales. Se ha observado que la hipertonicidad o la contracción excesiva de este músculo pueden contribuir al desarrollo y persistencia de las fisuras, ya que aumentan la presión en la zona afectada y dificultan la cicatrización.(7) Otros factores fisiológicos que pueden predisponer a las fisuras anales incluyen trastornos gastrointestinales como la enfermedad inflamatoria intestinal y las infecciones anales, que pueden alterar la integridad de la mucosa anal y aumentar la susceptibilidad a las lesiones.(7) Además, ciertos factores Ars Pharm. 2024;65(4):409-431 Pazmiño-Chiluiza CO, González-Rodríguez ML. 411 ambientales y de estilo de vida, como una dieta pobre en fibra, el consumo excesivo de alcohol y el tabaquismo, pueden aumentar el riesgo de desarrollar fisuras anales al contribuir al estreñimiento y a la irritación de la mucosa anal.(8) La fisiopatología de la fisura anal implica una serie de procesos complejos que conducen a la formación y persistencia de esta lesión dolorosa en el canal anal.(9) A continuación, se describen las características principales de la fisura anal, así como los mecanismos subyacentes involucrados en su desarrollo: • Lesión en la mucosa anal. La fisura anal es una ruptura o laceración en la mucosa del canal anal, generalmente ubicada en la línea media posterior.(10,11) Esta lesión puede ser el resultado de la defecación difícil, el traumatismo directo, el parto vaginal o el paso de heces de gran tamaño y duras.(12,13) • Dolor intenso. Uno de los síntomas característicos de la fisura anal es el dolor intenso, especialmente durante y después de la defecación.(11,13) Este dolor puede ser agudo y punzante, y puede durar varios minutos o incluso horas después de la evacuación intestinal. • Sangrado. La fisura anal puede provocar sangrado leve, que se presenta como manchas de sangre brillante en el papel higiénico o en las heces.(11) Este sangrado generalmente es mínimo, pero puede aumentar si la fisura se agrava o se infecta. • Espasmo del esfínter anal. Como respuesta al dolor, el esfínter anal interno tiende a contraerse de manera excesiva, lo que provoca espasmos musculares involuntarios. Estos espasmos pueden aumentar la presión sobre la fisura y dificultar su cicatrización.(13) • Prurito anal. Algunos pacientes pueden experimentar picazón o irritación alrededor del área anal, debido a la inflamación y la irritación causadas por la fisura y los espasmos musculares.(14) • Cicatrización retardada. Aunque las fisuras anales tienen el potencial de cicatrizar espontáneamente, en algunos casos la cicatrización puede ser incompleta o retardada. Esto puede deberse a la persistencia de factores predisponentes, como el espasmo del esfínter anal, el estreñimiento crónico o la presencia de infecciones locales.(15) La histopatología de las fisuras anales ofrece una visión detallada de los cambios que ocurren en el tejido anal afectado. Entre los hallazgos más significativos destaca el agrandamiento de las papilas dérmicas en el margen de la fisura, lo que contribuye a los síntomas experimentados por los pacientes.(16) Este agrandamiento e hipertrofia sugiere una respuesta del tejido a la lesión y puede desempeñar un papel en la persistencia de la fisura.(17) Además, se observa un infiltrado inflamatorio crónico en la dermis subyacente, compuesto por linfocitos, células plasmáticas y mastocitos. Esta respuesta inflamatoria puede contribuir al dolor y la irritación asociados con las fisuras anales.(18) Otro hallazgo común es la presencia de ulceración lineal en la piel del canal anal.(19) Esta ulceración, junto con el engrosamiento e hiperqueratosis en el epitelio adyacente a la fisura, sugiere cambios patológicos en la región afectada. La extravasación de eritrocitos en la dermis papilar también es un hallazgo característico, indicando la presencia de sangrado asociado con las fisuras anales.(20) Estos cambios en el tejido anal pueden ser más pronunciados en el caso de fisuras crónicas, donde se observa una mayor inflamación y fibrosis en comparación con las fisuras agudas.(16) Además, se ha observado la posible trombosis venosa en fisuras anales crónicas, lo que puede contribuir a la sintomatología y dificultar la cicatrización.(21) La hiperplasia de las glándulas anales en la base de la fisura sugiere una respuesta patológica local a la lesión. Finalmente, el uso de técnicas de inmunohistoquímica ha permitido identificar diferentes tipos de células inflamatorias en las fisuras anales, lo que proporciona una comprensión más detallada de los procesos patológicos involucrados y abre nuevas oportunidades para el diagnóstico y tratamiento de esta afección.(22) Las fisuras anales constituyen una afección común en todo el mundo, pero la prevalencia puede variar según la región y otros factores demográficos.(23,24) A nivel mundial, se estima que alrededor del 10 % de la población general puede experimentar fisuras anales en algún momento de su vida.(25) Sin embargo, es importante tener en cuenta que estas cifras pueden variar considerablemente según la población estudiada y los criterios utilizados para el diagnóstico.(24,26) Ars Pharm. 2024;65(4):409-431 Pazmiño-Chiluiza CO, González-Rodríguez ML. 412 En cuanto a la distribución por género, se observa un ligero predominio en las mujeres en comparación con los hombres, con una proporción de aproximadamente 2 a 1.(20) Esto puede atribuirse, en parte, a factores como el parto vaginal, que puede aumentar el riesgo de desarrollar fisuras anales en las mujeres.(27) En términos de edad, las fisuras anales pueden afectar a personas de todas las edades, desde niños hasta adultos mayores.(28) Sin embargo, la incidencia tiende a aumentar con la edad, con una mayor prevalencia en adultos de mediana edad y mayores.(29) Esto puede estar relacionado con cambios en la estructura y la función del canal anal con el envejecimiento, así como con un mayor riesgo de afecciones asociadas como el estreñimiento crónico.(30) En el abordaje terapéutico de esta enfermedad, se dispone de medidas higiénico-sanitarias, así como tratamientos farmacológicos, por vía oral y tópica, o a través de preparaciones magistrales a nivel hospitalario. Los fármacos de mayor relevancia han sido nifedipino, diltiazem, nitroglicerina y la toxina botulínica. El tratamiento médico específico está dirigido a la reducción reversible del tono del esfínter anal (ya que el espasmo del esfínter es responsable de la persistencia y/o aparición de la fisura anal), favoreciendo de esta manera una mejor vascularización del anodermo, que es esencial para el proceso de curación.(31,32) Sin embargo, los desafíos relacionados con la biodisponibilidad, la administración localizada y la minimización de efectos secundarios persisten en muchos casos.(33) Por otro lado, la nanotecnología ofrece herramientas innovadoras para abordar estas limitaciones al permitir el direccionamiento de fármacos a las áreas afectadas, la mejora de la solubilidad y la estabilidad de los medicamentos, además la reducción de la toxicidad sistémica.(34) La capacidad de diseñar nanomateriales con propiedades específicas, como los liposomas o las nanopartículas poliméricas, permite una liberación controlada y sostenida de los fármacos, optimizando su eficacia terapéutica. Asimismo, se presentan nanomateriales para mejorar la detección temprana de las afecciones.(35) Por esta razón, el objetivo de la presente revisión es explorar los avances terapéuticos y nanotecnológicos aplicados en el manejo de las fisuras anales ofreciendo soluciones innovadoras y efectivas para el tratamiento de la enfermedad.(2,36) Métodos El presente trabajo se planteó como un estudio de tipo retrospectivo y longitudinal.(37) Se aplicó el método prisma para identificar los artículos de revisión así como estudios clínicos existentes sobre la temática, los mismos que fueron agrupados por el sentido de sus resultados y se discutieron a la luz de los aspectos de inclusión y exclusión con relación al tema.(38) Como criterios de inclusión se establecieron: • Estudios clínicos: investigaciones clínicas que evalúen tratamientos para fisuras anales, incluyendo ensayos clínicos controlados, estudios observacionales y ensayos clínicos aleatorizados. • Terapias farmacológicas: estudios que investiguen el uso de medicamentos para el tratamiento de fisuras anales, como pomadas, supositorios, entre otros. • Nanotecnología aplicada: investigaciones que examinen el uso de la nanotecnología en el tratamien- to de fisuras anales, incluyendo nanopartículas para la administración de fármacos, nanosensores para diagnóstico temprano, o nanorobots para intervenciones específicas. • Evaluación de eficacia: estudios que informen sobre la eficacia de las intervenciones terapéuticas en el manejo de fisuras anales, utilizando medidas como la tasa de cicatrización, reducción del dolor, mejoría en la calidad de vida, entre otros. • Publicaciones recientes: investigaciones publicadas en los últimos diez años para garantizar la relevancia actualizada de los avances terapéuticos. • Idioma: artículos disponibles en inglés, español u otros idiomas principales para asegurar la accesibilidad y comprensión. Ars Pharm. 2024;65(4):409-431 Pazmiño-Chiluiza CO, González-Rodríguez ML. 413 Como criterios de exclusión se especificaron: • Estudios preclínicos: investigaciones que se limiten a modelos animales o estudios in vitro sin aplicación clínica directa en humanos. • Revisión de literatura: revisiones sistemáticas, metaanálisis o revisiones narrativas que no presenten datos originales. • Estudios no relacionados: estudios que aborden temas no relacionados con el manejo terapéutico de fisuras anales o que no involucren intervenciones farmacológicas o de nanotecnología. • Datos insuficientes: artículos que carezcan de información relevante sobre los criterios de interés o que no proporcionen resultados claros sobre la eficacia de las intervenciones terapéuticas. • Publicaciones antiguas: investigaciones publicadas hace más de diez años, a menos que proporcionen información fundamental para el contexto histórico o el desarrollo de terapias actuales. • Idioma restringido: artículos que estén únicamente disponibles en idiomas que no sean inglés, español u otros idiomas habituales, lo que podría limitar la accesibilidad y comprensión del estudio. Para el estudio, se tomó como fuente de datos primarios las búsquedas en la base de datos de revistas: The New England Journal of Medicine, Elsevier, SciELO.org, OMS, OPS, Shilder. Como fuente de datos secundarios se seleccionaron aquellos documentos escritos anteriormente sobre el tema en cuestión, analizados en nuestro trabajo de investigación que se encuentren reflejados en la introducción, justificación y desarrollo del documento para complementar el análisis. Aplicando esta metodología, se obtuvo la información que queda recogida en el siguiente diagrama de flujo (Figura 2). Figura 2. Diagrama de flujo de las investigaciones evidenciadas. Ars Pharm. 2024;65(4):409-431 Pazmiño-Chiluiza CO, González-Rodríguez ML. 414 Resultados Tratamiento Farmacológico Es importante tener en cuenta que la eficacia y la eficiencia de los fármacos empleados en el tratamiento de la fisura anal pueden variar según la respuesta individual de cada paciente y la gravedad de la misma. Además, siempre se recomienda consultar a un profesional de la salud para determinar el tratamiento más adecuado en cada caso específico y evaluar los riesgos y beneficios de cada opción terapéutica.(39) La evaluación de la efectividad se basa en dos conceptos clave: eficacia y eficiencia. La eficacia se refiere a la capacidad de un medicamento para lograr el efecto terapéutico deseado, como la reducción o eliminación de la fisura anal y la prevención de recaídas. Por otro lado, la eficiencia se relaciona con la relación entre los recursos empleados y los resultados obtenidos, considerando el coste del medicamento, el tiempo de administración, los efectos secundarios y su impacto en el sistema de salud. Al seleccionar un tratamiento farmacológico para la fisura anal, es fundamental evaluar tanto la eficacia como la eficiencia para garantizar una atención óptima y sostenible.(40) El tratamiento y manejo de la fisura anal requieren un enfoque integral que aborde tanto los síntomas agudos como las posibles causas subyacentes de la afección.(18) En primer lugar, las medidas conservadoras desempeñan un papel fundamental en el alivio del dolor y la promoción de la cicatrización. Se recomienda una dieta rica en fibra y líquidos para ablandar las heces y reducir la irritación durante la defecación, al tiempo que se evita el esfuerzo excesivo.(41) Además, los baños de asiento tibios pueden proporcionar alivio sintomático y ayudar a relajar el músculo esfínter anal.(42) En casos donde el dolor persiste a pesar de las medidas conservadoras, se pueden emplear medicamentos tópicos para aliviar los síntomas y promover la curación. Los grupos terapéuticos comúnmente utilizados en el tratamiento de las fisuras anales, y sus aspectos farmacológicos mas relevantes, se recogen en la Tabla 1 y en la Figura 3. Tabla 1. Medicamentos tópicos utilizados en el tratamiento de la fisura anal. Grupo terapéutico Mecanismo de acción Eficacia Eficiencia Ventajas Desventajas Anestésicos locales(12,43,44) (Lidocaína, benzocaína) Inhibición de canales de sodio dependientes de voltaje Alta (alivio rápido del dolor) Moderada (puede causar irritación local y no actúa sobre la etiología) Alivio rápido del dolor durante la defecación Puede causar irritación local en algunos casos. No es curativo. Alivio sintomático Relajantes musculares(12,43-45) (Nifedipino, nimodipino, diltiazem) Inhibidores de los canales de calcio de células musculares Moderada (promue- ve la relajación del esfínter anal) Moderada (posibles efectos secundarios por vía oral) Promueven la relajación del esfínter anal interno Posibles efectos secundarios como mareos o hipotensión. Sí es por vía oral. Sí es curativo Antiinflamatorios no esteroides(2,12,46,47) (AINEs) Inhibidor de la ciclooxigenasa COX 1, COX 2 Moderada (reduce la inflamación y el dolor) Moderada (riesgo de irritación gástrica) Reducción de la inflamación y alivio del dolor Pueden causar irritación gástrica y riesgo de sangrado gastrointestinal. En uso oral. Alivio sintomático no curativo Corticosteroides tópicos(2,48,49) (Hidrocortisona, betametasona) Inhibidores de la fosfolipasa A2 Alta (reduce la inflamación y promueve la cicatrización) Moderada (riesgo de atrofia cutánea) Reducción de la inflamación y promoción de la cicatrización Posible riesgo de atrofia cutánea con el uso prolongado. Alivio sintomático no curativo Ars Pharm. 2024;65(4):409-431 Pazmiño-Chiluiza CO, González-Rodríguez ML. 415 Grupo terapéutico Mecanismo de acción Eficacia Eficiencia Ventajas Desventajas Antibióticos(43,50-52) (Mupirocina, metronidazol, neomicina) Inhibidores de la síntesis proteica Alta (trata infecciones bacterianas) Variable (riesgo de resistencia bacteriana) Tratan infecciones bacterianas secundarias Riesgo de resistencia bacteriana y efectos secundarios sistémicos. Curativo a las infecciones generadas Agentes vasodilatadores(2,53,54) (Nitroglicerina, sildenafil, minoxidil) Promotores de la liberación de NO e inhibidores de la fosfodiesterasa. Aumento de cGMP. Moderada (aumenta el flujo sanguíneo) Moderada (posibles efectos secundarios) Aumentan el flujo sanguíneo y promueven la cicatrización Posibles efectos secundarios como cefalea y mareos. Curativo Agentes cicatrizantes(2,55) (Óxido de zinc, dexpantenol) Humectantes Moderada (promue- ve la cicatrización) Moderada (puede tardar en mostrar resultados) Promueven la cicatrización y protegen la piel circundante Puede tardar en mostrar resultados y requerir aplicación frecuente Analgésicos opioides(43,56,57) (Codeína, tramadol) Agonista de los receptores opiodes de tipo u. Bloquean la recaptación de serotonina y noradrenalina Alta (alivio del dolor severo) Baja (riesgo de dependencia) Proporcionan alivio del dolor severo Riesgo de dependencia, efectos secundarios graves y sobredosis. No curativo. Alivio sintomático Agentes hemostáticos(2,58) (Adrenalina, trombina) Agonista α y β adrenérgico. (Adrenalina) Activador del factor XIII de coagulación (Trombina) Alta (controla el sangrado) Moderada (puede causar irritación local) Controlan el sangrado asociado con la fisura anal Pueden causar irritación local y reacciones alérgicas. Sintomático no curativo. Alivio sintomático Toxina Botulínica(59-61) Denervación química inhibidor de la liberación de acetilcolina Alta (Disminuye la contracción del esfínter anal interno) Moderada (Técnica invasiva, alto coste, ocasiona sensibilización en uso prolongado) Control del sangrado y el dolor asociado a la fisura anal Técnica invasiva, Alto coste, Sensibilización a largo plazo. Curativa y sintomática Ars Pharm. 2024;65(4):409-431 Pazmiño-Chiluiza CO, González-Rodríguez ML. 416 Figura 3. Mecanismos de acción de los principales fármacos empleados en la terapéutica de la fisura anal. (Elaboración propia Pazmiño et al, 2024). Las cremas o ungüentos que contienen agentes anestésicos, antiinflamatorios o relajantes musculares se aplican directamente en el área anal después de la evacuación para reducir la incomodidad y favorecer la recuperación del tejido afectado.(20) En situaciones donde persiste la fisura anal crónica y no responde a las intervenciones conservadoras o médicas, se puede considerar la opción quirúrgica.(1) Las intervenciones quirúrgicas se clasifican principalmente en dos tipos: la esfinterotomía lateral interna y la esfinterotomía química. La esfinterotomía lateral interna es un procedimiento quirúrgico en el cual se realiza una incisión controlada en el esfínter anal interno con el objetivo de reducir la presión sobre la fisura anal. Esta reducción de presión facilita la cicatrización de la fisura y ayuda a aliviar el dolor asociado. Esta opción busca abordar la causa subyacente de la fisura al disminuir la tensión en el área afectada.(62) Por otro lado, la esfinterotomía química implica la inyección de toxina botulínica en el esfínter anal interno.(63) La toxina botulínica actúa relajando temporalmente el músculo esfínter interno por bloqueo del neurotransmisor acetilcolina, lo que disminuye la presión sobre la fisura, reduce el dolor, facilita la cicatrización de la herida y favorece su curación. Este método busca proporcionar alivio del dolor y promover la cicatrización de la fisura sin necesidad de una intervención quirúrgica invasiva.(64). En casos graves, la toxina botulínica puede ser una opción de tratamiento, la cual se inyecta en el esfínter anal interno.(59) Estudios han demostrado que la toxina botulínica es eficaz en la cicatrización de la fisura anal crónica. Un estudio demostró la cicatrización completa en el 78 % de los casos. Es generalmente segura cuando se administra por un profesional médico. Los efectos secundarios son leves y transitorios, como dolor local, hematomas y molestias rectales. En raras ocasiones se han reportado complicaciones más graves.(60) Ars Pharm. 2024;65(4):409-431 Pazmiño-Chiluiza CO, González-Rodríguez ML. 417 Figura 5. Representación esquemática de la aplicación de nanovehículos para el tratamiento de la fisura anal (Elaboración propia Pazmiño et al, 2024). Ars Pharm. 2024;65(4):409-431 Pazmiño-Chiluiza CO, González-Rodríguez ML. 424 Esta ilustración propone explicar de manera gráfica como podría ser el paso y la acción de los nanosistemas una vez que interactúen con las células del músculo liso del esfínter anal interno. Aquí se puede apreciar cómo las características anatomo-patológicas de la fisura anal pueden desencadenar en la aparición de una laceración del canal anal mediado principalmente por la hipertensión del músculo liso del esfínter anal interno. Y cómo la potencial aplicación de nanovehículos poliméricos, vesiculares y/o microemulsiones facilitaría el transporte eficiente de los fármacos a través del estrato córneo no queratinizado de la piel en la zona anal. De esta manera podrá ser posible su liberación y acción sobre las 5 dianas farmacológicas que desencadenan la relajación de las fibras de actina y miosina en el músculo liso del esfínter anal interno. La ilustración de la figura 5 permite poner en evidencia y de manera resumida cómo los fármacos utilizados para el abordaje de la hipertensión controlan la reabsorción del calcio citoplasmático al interior del retículo sarcoplásmico, así como limitan el ingreso de calcio extra celular. En este contexto la vehiculización de fármacos a través de nanosistemas representa una innovadora y prometedora área de investigación en el campo de la medicina, ya que ofrece diversas ventajas en términos de eficacia terapéutica y comodidad de aplicación. Sin embargo, como podemos visualizar en la Tabla 2, el estado del arte de estos nanosistemas aún se encuentran en etapa de investigación in-vitro, ex - vivo y preclínica por lo que es importante continuar los estudios clínicos que permitan evaluar su eficacia y seguridad a largo plazo en pacientes con esta afección. Conclusiones El presente estudio permitió disponer de evidencia científica actualizada sobre la etiopatogenia de la fisura anal y los diferentes abordajes farmacológicos utilizados en el tratamiento de la enfermedad a nivel hospitalario y ambulatorio así como la potencial aplicación de la nanotecnología para mejorar la efectividad tópica, administración focalizada y minimización de efectos adversos en el tratamiento de la fisura anal. Además, se ha evidenciado que las nuevas formulaciones, especialmente aquellas basadas en nanotecnología, muestran un potencial terapéutico significativo para ser aplicados en el abordaje de esta enfermedad debido a que los resultados obtenidos a través de ensayos in-vitro, ex-vivo y preclínicos han sido prometedores. El análisis de los mecanismos de acción y la tolerabilidad de los sistemas nanotecnológicos ha revelado su potencial capacidad para proporcionar una liberación focalizada de fármacos en el lugar de la lesión, lo que puede mejorar la eficacia y seguridad del tratamiento Hasta el momento, existen diferentes tratamientos de tipo farmacológico no invasivos, para las etapas agudas de la enfermedad, siendo los bloqueantes de los canales de calcio los que prometen una mayor eficiencia terapéutica. De ahí la importancia de fusionarlos con nanotecnología para generar la sinergia en su acción terapéutica disminuyendo la reincidencia de síntomas y efectos adversos y aumentando el grado de cumplimiento terapéutico de modo que sea factible su comercialización a un coste asequible. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la aplicación de la nanotecnología en el tratamiento de fisuras anales plantea desafíos únicos, por lo cual se requiere realizar los estudios correspondientes, que permitan demostrar su seguridad y eficacia frente a los medicamentos tópicos convencionales Bibliografía 1. Ebinger SM, Hardt J, Warschkow R et al. Operative and medical treatment of chronic anal fissures-a review and network meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastroenterol. 2017; 52(6):663– 676. doi: 10.1007/s00535-017-1335-0 2. Arroyo A, Montes E, Calderón T, Blesa I, Elía M, Salgado G, et al. Treatment algorithm for anal fissure. 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