Manifestaciones orales por COVID-19. ¿Qué sabemos hasta ahora?

Departamento de Estomatología Medalla y Encomienda Facultad de Odontología Orden Civil de Sanidad MANIFESTACIONES ORALES POR COVID-19 ORAL MANIFESTATIONS OF COVID-19 ¿QUÉ SABEMOS HASTA AHORA? WHAT DO WE KNOW SO FAR? MÁSTER OFICIAL MÉDICO-QUIRÚRGICO E INTEGRAL. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA. UNIVERSIDAD DE SEVILLA PROMOCIÓN 2020-2021. ALUMNA: Carla Alejandra Rodríguez Guzmán. TUTORA: Mª Ángeles Serrera Figallo. COTUTOR: Daniel Torres Lagares. Trabajo Fin de Máster Carla Alejandra Rodríguez Guzmán 1 1. RESUMEN: La aparición del coronavirus Covid-19 ha supuesto una pandemia mundial que nos afecta actualmente. Además de la implicación respiratoria, fiebre, disnea y afectaciones gastrointestinales, se han dado casos de manifestaciones orales en pacientes afectados por este virus. Los trastornos olfatorios y gustativos son un síntoma característico, que afecta a la mayoría de los pacientes con enfermedad por Covid-19, así como la xerostomía. La Cándida Albicans suele encontrarse en múltiples lesiones de la mucosa oral como infección oportunista. Otros síntomas que encontramos en menos medida son: infección por VHS, ulceraciones, lesiones autoinmunes o inflamatorias, trastornos de las glándulas salivales, vesículas, petequias, enantemas, lengua geográfica, áreas eritematosas, tinciones y disartria. Es de importancia detectar y controlar estas manifestaciones, así como dar un tratamiento adecuado. Algunas estrategias terapéuticas como enjuagues bucales, fármacos tópicos o sistémicos, así como la terapia de fotobiomodulación individualmente o en combinación con terapia fotodinámica antimicrobiana se han utilizado para el tratamiento de estas lesiones. 1. ABSTRACT: The appearance of the Covid-19 coronavirus has been a global pandemic that currently affects us. In addition to respiratory involvement, fever, dyspnea and gastrointestinal disorders, there have been cases of oral manifestations produced by this virus. Olfactory and gustatory disorders are a characteristic symptom, affecting most patients with Covid-19 disease, as well as xerostomia. Candida Albicans is usually found in multiple lesions of the oral mucosa as an opportunistic infection. Other symptoms that we find to a lesser extent are: HSV infection, ulcerations, autoimmune or inflammatory lesions, disorders of the salivary glands, vesicles, petechiae, enanthemas, geographic tongue, erythematous areas, stains and dysarthria. It is important to detect and control these manifestations as well as to give adequate treatment. Some therapeutic strategies such as mouthwashes, topical or systemic drugs, and photobiomodulation therapy individually or in combination with antimicrobial photodynamic therapy have been used to treat these lesions. 2 2. INTRODUCCIÓN 2.1. CONCEPTO: La nueva enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) presenta una amenaza importante y urgente para la salud mundial (1, 2, 3, 4), con un impacto masivo (5). Se ha convertido en una pandemia (1, 2, 3, 6, 7) que afecta a todos los continentes, excepto la Antártida (6). El nuevo coronavirus se llamó inicialmente 2019-nCoV y se definió principalmente como síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) (OMS, 2020) (1, 2, 6, 8). COVID-19 puede causar un amplio espectro de enfermedades, con una alta tasa de morbilidad y mortalidad, que van desde síntomas leves a graves e incluso la muerte. (6). La investigación actual muestra que el coronavirus invade las células humanas a través del receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) (6,7). Por lo tanto, las células con distribución del receptor ACE2 pueden convertirse en células hospedadoras del virus y causar una respuesta inflamatoria en órganos y tejidos relacionados, (como la mucosa de la lengua y las glándulas salivales) (7). 2.2. ETIOLOGÍA: En diciembre de 2019 (6, 7, 9), se identificó en un pequeño punto de China (9), en Wuhan (3), provincia china de Hubei (2, 6) y se extendió rápidamente al resto de China y luego al resto del mundo en un período muy corto. Posteriormente, el virus fue identificado como un nuevo coronavirus (CoV) que pertenece al linaje B del beta-coronavirus, con más del 80% de semejanza con el CoV del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) previamente informado en 2003. El 16 de febrero de 2020, se habían notificado más de 150.000 casos en más de 150 países o regiones de todo el mundo, con más de 81.000 casos en China, 21.000 casos en Italia, 12.000 casos en Irán y 8100 casos en Corea (9). En respuesta a la amenaza emergente que representa este virus, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró una Emergencia de Salud Pública de Importancia 3 Internacional el 30 de enero de 2020 y la etiquetó además como una pandemia el 11 de marzo de 2020. (3, 9). La enfermedad fue nombrada enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) por la Organización Mundial de la Salud (6), y el virus fue denominado SARS-CoV-2 por el Comité Internacional de Taxonomía de Virus (9) a principios de enero de 2020 (6). El SARS-CoV-2 es un virus de ARN monocatenario de sentido positivo y tiene una fuerte similitud genética con los coronavirus de murciélago, pero el reservorio intermedio aún no se ha identificado. Junto con los otros 2 coronavirus previamente identificados, SARS-CoV y síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) CoV, que causan SARS y MERS, El SARS-CoV-2 es el tercer coronavirus identificado para causar neumonía viral grave en humanos (8, 9). Al igual que los otros 2 coronavirus, el SARS- CoV-2 tiene una infectividad muy alta porque nadie tiene inmunidad, lo que resulta en una crisis de salud global en curso (9). 2.3. EPIDEMIOLOGÍA: Según las observaciones existentes, la tasa de letalidad de COVID-19 es más baja que la de SARS y MERS; se estima en alrededor del 1% - 2% pero es mucho mayor en pacientes mayores. Además de la edad, una puntuación alta en la Evaluación de insuficiencia orgánica secuencial y un nivel de dímero D> 1 metro g / L al ingreso se asocian a mal pronóstico (9). COVID-19 tiene un tiempo de incubación que oscila entre 1 y 14 días (2). La mediana de edad de los pacientes fue de 45,1 años (IQR, 41,0 - 54,8) y el 57,3% eran hombres (9). En cuanto a la distribución por países, no hubo diferencia significativa en cuanto a variaciones geográficas de subgrupos entre los estudios según el país de origen (9). La mayoría de los casos humanos de COVID19 son leves (80%), mientras que el 20% de los pacientes infectados pueden desarrollar una enfermedad grave (3, 5) y el 5% puede enfermarse críticamente, desarrollando neumonía o síndrome de dificultad 4 respiratoria aguda, que requiere ventilación mecánica y hospitalización en la unidad de cuidados intensivos. Las tasas de mortalidad oscilan entre el 3% y el 12% (5) y su mortalidad es independiente de su estado inmunológico (10). 2.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: El síndrome respiratorio agudo severo-coronavirus-2 (SARS-CoV-2) que causa la enfermedad por coronavirus-2019 (COVID-19) se manifiesta por una neumonía infecciosa. (2, 6). Los pulmones son el sitio principal de infección por COVID-19, y los pacientes presentan síntomas que van desde leves a neumonía fulminante y dificultad respiratoria potencialmente letal (1). Los síntomas más comunes son fiebre, disnea y tos seca y, en algunos casos, dificultad para respirar, disosmia y disgeusia (2, 7). Algunos pacientes también desarrollan manifestaciones gastrointestinales (GI) y hepáticas. (5, 6, 8). Las manifestaciones gastrointestinales son frecuentes (9). Los síntomas gastrointestinales más comunes informados son diarrea, náuseas, vómitos y malestar abdominal (6) y pueden estar presentes en hasta el 26% de los pacientes en algunas poblaciones (6). Se estima que del 16% - al 73% de los pacientes tuvo diarrea durante el curso de la enfermedad del SARS. Otros síntomas gastrointestinales comunes informados en pacientes con COVID-19 son anorexia, anosmia y disgeusia (6). En cuanto a las manifestaciones hepáticas los niveles anormales de química hepática han demostrado consistentemente que son más prevalentes en enfermedades graves (6). La mayoría de los pacientes sólo tienen elevación de los niveles de enzimas hepáticas, que se resuelve a medida que el paciente mejora clínicamente (6). Los pacientes con enfermedad hepática crónica y cirrosis pueden tener un mayor riesgo de infección por COVID-19, debido a la inmunodeficiencia sistémica. Solo un pequeño número de pacientes con COVID-19 tienen enfermedad hepática crónica subyacente (6). Ha habido algunos casos de COVID-19 que informaron manifestaciones orales. Dado que la salud bucal de los pacientes con COVID-19 puede verse afectada por la 5 infección, existen dudas sobre si estas manifestaciones podrían ser un patrón típico resultante de la infección viral directa. Quizás las lesiones orales pueden resultar de un deterioro sistémico, considerando la posibilidad de infecciones oportunistas y también reacciones adversas a los tratamientos (1, 7). Por tanto, la gama de manifestaciones del COVID-19 en la cavidad oral tiene un interés amplio y actual (1, 7). La causa más común de muerte en la infección por COVID-19 es la insuficiencia respiratoria y la sepsis (6). 2.5. VÍAS DE TRANSMISIÓN El SARS-CoV-2 es un coronavirus respiratorio, enfermedad zoonótica que tiene tanto murciélagos como pangolines como origen más probable y hospedador intermediario (10). Aire: Se cree que el COVID-19 se transmite a través del contacto cercano de persona a persona (aproximadamente 2 m), una distancia a la cual las gotitas respiratorias de una persona infectada, ya sea sintomática o asintomática que tose, estornuda o habla, pueden transmitirse a otras personas que no tienen las barreras adecuadas. También puede ocurrir indirectamente cuando las gotas de saliva caen sobre otras superficies, como el suelo y objetos y las personas entran en contacto con ellos (10). Se trata de un microorganismo infeccioso transmitido por el aire (6). Vía fecal-oral: Varios autores han planteado la preocupación de la transmisión del COVID-19 por vía fecal-oral, además de las gotitas respiratorias. Se ha detectado ARN de SARS-CoV-2 en las muestras de heces de pacientes con COVD-19 (6, 9). La expresión de ACE2 en los enterocitos intestinales hace que tanto el intestino delgado como el grueso sean susceptibles a la infección por SARS-CoV-2 (6, 8, 9). La evidencia de infección GI por SARS-CoV-2 también ha sido proporcionada por el aislamiento de ARN viral de células epiteliales GI y tinción intracelular de proteína nucleocápside viral en el mismo. Por lo tanto, es fisiológicamente posible que el SARS-CoV-2 sea transmisible por vía oral-fecal (6, 9) pero se necesita más evidencia (8). 12 4. Teixeira IS, Silveira Leal F, Yudi Tateno R, Palma LP, Campos L. Terapia de fotobiomodulación y terapia fotodinámica antimicrobiana para lesiones orofaciales en pacientes con COVID-19: una serie de casos. Fotodiagnóstico y terapia fotodinámica 34 (2021) 102281. El presente estudio tuvo como objetivo reportar una serie de casos en los que se utilizó una combinación de terapia fotodinámica antimicrobiana (aPDT) y terapia de fotobiomodulación (PBMT) para lesiones orofaciales en pacientes con COVID-19. En todos los casos se observó una notable mejoría en la reparación de los tejidos y el alivio del dolor en unos pocos días. 5. Brand TB, Alcino Gueiros L, Silva Melo T, Prado-Ribeiro AC, Froelich Alo Nesrallah AC, Villas Boas Prado G, Santos-Silva AR y Migliorati CA. Lesiones orales en pacientes con infección por SARS-CoV-2: ¿podría ser la cavidad bucal un órgano diana? Reporte de un caso. Medicina oral, febrero 2021, Volumen 131, Número 2. Existe una creciente evidencia de que la ACEII 2, está altamente expresada en las células epiteliales de la lengua y de las glándulas salivales, lo que puede explicar el desarrollo de disgeusia en pacientes con COVID-19. Presenta 8 casos con manifestaciones orales que se desarrollaron temprano en el curso de la enfermedad después del desarrollo de disgeusia y afectaron la lengua, labios, paladar y orofaringe. 6.Cha MH, Regueiro M, Sandhu DS. Manifestaciones gastrointestinales y hepáticas de COVID-19: una revisión completa. Mundial J Gastroenterol 2020 21 de mayo; 26 (19): 2323-2332. El SARS-CoV-2 se manifiesta por una neumonía infecciosa y algunos pacientes desarrollan manifestaciones gastrointestinales y hepáticas. Los estudios han demostrado que el SARS-CoV-2 infecta el tracto gastrointestinal vía enzima convertidora de angiotensina II. Se ha aislado ARN viral de muestras de heces lo que generó preocupación por la transmisión fecal-oral. 7. Amorim dos Santos J, Normando AGC, Carvalho da Silva RL, Acevedo AC, De Luca Canto G, Sugaya N, Santos-Silva AR, Guerra ENS. Manifestaciones orales en pacientes con COVID-19: una revisión sistemática viva. Revista de investigación dental 2021, vol. 100 (2) 141-154. 13 Resume la evidencia sobre la prevalencia de signos y síntomas orales en pacientes con COVID-19. El deterioro gustativo fue la manifestación oral más común. Las lesiones de la mucosa oral presentaron múltiples aspectos clínicos. Es más probable que las lesiones orales se presenten como coinfecciones y manifestaciones secundarias. 8. Ye L, Yang Z, Liu J, Liao L y Wang F. Manifestaciones del sistema digestivo y significado clínico de la enfermedad por coronavirus 2019: una revisión sistemática de la literatura. Revista de gastroenterología y hepatología (2020). Varios informes han descrito las manifestaciones gastrointestinales (GI) en los pacientes infectados por Covid-19. Los síntomas gastrointestinales son comunes en COVID - 19. El fortalecimiento del reconocimiento de anomalías en el sistema digestivo de pacientes con COVID - 19 es crucial para la identificación temprana y tratamiento oportuno, especialmente para aquellos pacientes atípicos. 9. Shing Cheung K, Hung INF, Chan PPY, Lung KC, Tso E, Liu R, Ng YY, Chu MY, Chung TWH, Tam AR, Yip CCY, Leung KH, Yim-Fong Fung A, Zhang RR, Lin Y, Ming Cheng H, Zhang AJX, To KKW, Chan KH, Yuen KY, y Leung WK. Manifestaciones gastrointestinales de Covid-19. Vol. 159, núm. 1, Gastroenterología 2020; 159: 81 – 95. La infección por SARS-CoV-2 causa la enfermedad por COVID-19, que se ha caracterizado por fiebre, síntomas respiratorios y gastrointestinales, así como la diseminación del ARN del virus a las heces. Realiza una revisión sistemática y un metaanálisis de los síntomas gastrointestinales publicados y la detección de virus en las heces y resume los datos de una cohorte de pacientes con COVID-19 en Hong Kong. 10. Corchuelo J, Ulloa FC. Manifestaciones orales en un paciente con antecedente de COVID-19 asintomático: Reporte de caso / Revista Internacional de Enfermedades Infecciosas 100 (2020) 154 – 157. Reporta las manifestaciones bucales de un paciente asintomático COVID-19 tratado interdisciplinario por teleconsulta debido a la aparición repentina de lesiones en la mucosa oral. Este caso muestra que los problemas que surgen en la mucosa oral en pacientes con infección por SARS-CoV-2 se puede controlar mediante teleconsulta y disminuye el riesgo de transmisión de SARSCov-2 entre pacientes y sanitarios. 14 11. Cirillo N y Colella G. Alteración del gusto y el olfato como la única manifestación clínica de la infección por SARS-CoV-2. Medicina oral. Vol. 131 No. 4 de abril de 2021. La disfunción quimiosensorial se ha informado cada vez más en pacientes con enfermedad por Covid-19. Documenta el caso de un paciente con alteraciones del gusto y el olfato como única manifestación en un individuo por lo demás sano. En general, el análisis de la evidencia actual respalda la inclusión de alteraciones gustativas y olfativas como síntomas cardinales de COVID-19. 12. Carmine Passarelli M, Lopez MA, Mastandrea Bonaviri GN, García-Godoy F, D'Addona A. El gusto y el olfato como disfunciones quimiosensoriales en la infección por COVID-19. Revista Estadounidense de Odontología 2020. Revisa la literatura sobre la presencia de dos manifestaciones clínicas en pacientes que presentan infección por COVID-19 (SARS-CoV-2): pérdida del gusto (ageusia) y pérdida del olfato (anosmia). Demostró la presencia significativa de ageusia y anosmia en los pacientes con infección por COVID-19. Estos síntomas pueden considerarse como la primera manifestación de la infección. 13. Chern A, Famuyide AO, Moonis G, Lalwani AK. Sialoadenitis: Una posible manifestación temprana de COVID-19. Laringoscopia. 2020;130(11):2595–7. Se han encontrado consistentemente altas cargas virales de SARS-CoV-2 en muestras de saliva de pacientes con COVID-19. Presentan un caso de parotiditis y sialoadenitis de la glándula submandibular, así como un caso aislado de parotiditis, en dos pacientes con infecciones documentadas por SARS-CoV-2. 14. Aghazadeh N, Homayouni M, Sartori-Valinotti JC. Vesículas orales y eritema acral: reporte de una manifestación cutánea de COVID-19. Revista Internacional de Dermatología 2020, 59, 1153-1154. Se trata de una carta dirigida a la Sociedad Internacional de Dermatología dónde se describe un caso de vesículas orales y eritema acral en paciente infectado por COVID- 19. 15. Cruz Tapia RO, Peraza Labrador AJ, Guimaraes DM, Matos Valdez LH. Lesiones de la mucosa oral en pacientes con infección por SARS-CoV-2. Informe de cuatro 15 casos. ¿Son un verdadero signo de la enfermedad COVID-19? Dentista de Spec Care. 2020; 40: 555–560. Se han notificado lesiones vesiculobullosas y maculares en la mucosa oral en pacientes positivos para la infección por SARS-CoV-2. La infección por SARS-CoV-2 puede resultar en manifestaciones orales con diversas presentaciones clínicas, que apoyan la hipótesis de formación de trombos y vasculitis; sin embargo, estos hallazgos necesitan más evidencia y un seguimiento a largo plazo. 16. Bhagat R, Narayanan S, Karki BJ, Liu W y Remmel K. Un caso de disartria aislada en un paciente con accidente cerebrovascular infectado por COVID-19: un síntoma neurológico no discapacitante con pronóstico grave. Cureus 12 (8): e9921. 21 de agosto de 2020. Se han asociado diversas manifestaciones neurológicas con pacientes con infección por COVID-19. Se han notificado accidentes cerebrovasculares agudos tanto en la fase inicial como en la tardía de la enfermedad. Se ha detectado disartria aislada, definido como anomalías en la velocidad, fuerza, estabilidad, rango, tono o precisión de los movimientos necesarios para el control del habla. 17. Camargo Hernandes Ramires MC, Mattia MB, Yudi Tateno R, Palma LF, Campos L. Una combinación de modalidades de fototerapia para lesiones labiales extensas en un paciente con infección por SARS-CoV-2. Fotodiagnóstico y terapia fotodinámica 33 (2021) 102196 El estudio tuvo como objetivo reportar un caso clínico en el que una combinación de terapia fotodinámica antimicrobiana (aPDT) y terapia de fotobiomodulación (PBMT) se utilizó para lesiones labiales extensas en un paciente que padecía COVID-19. A los 4 días y sin administración de ningún fármaco sistémico. Esta combinación de modalidades de fototerapia parece ser una herramienta prometedora. 16 6. DISCUSIÓN Un estudio muy reciente informó sobre la frecuencia de lesiones orales en pacientes con COVID-19 del 78,4% (4). El principal impacto del COVID-19 en la mucosa oral parece ser multifactorial, el importante papel del sistema inmunológico es inevitable. La medicina, la naturaleza del virus e incluso el estrés podrían poner en riesgo el control del sistema inmunológico. Un cierto estado de desregulación inmunológica puede conducir a infecciones oportunistas, erupciones por fármacos o el riesgo de exacerbar las condiciones autoinmunes existentes a través de una tormenta de citoquinas. Además, algunos investigadores asumen que las lesiones orales que contribuyeron al COVID-19 se basan en la suposición de una respuesta inflamatoria que induce inflamación vascular. Sin embargo, también notamos que las manifestaciones orales pueden ser potencialmente otras enfermedades superpuestas (2). Los trastornos olfatorios y gustativos se han notado ampliamente como síntomas comunes de COVID-19 (2, 7). A diferencia de los trastornos del gusto, las lesiones de la mucosa oral se describieron solo en unos pocos informes de casos (5), presentando conclusiones controvertidas sobre si este tipo de afección es causada directamente por el SARS-CoV- 2, o representa manifestaciones secundarias. Sin embargo, las manifestaciones mostraron aspectos clínicos diversos (7). Además, la mayoría de los pacientes presentó lesión de la mucosa oral durante el período de hospitalización, lo que respalda la hipótesis de coinfecciones, deterioro de la inmunidad o reacciones adversas de los medicamentos al tratamiento con COVID-19 (7). Un aumento en los casos con síntomas / afecciones orofaríngeas, problemas dentales-orales asociados con tejidos blandos y producción de saliva (boca seca) como efectos secundarios podrían predecirse, incluso después de recuperarse de COVID- 19 (10). La importancia epidemiológica de las manifestaciones orales sigue siendo incierta y, por lo tanto, hemos tratado de resumir las publicaciones que incluyen la manifestación oral de los casos de COVID-19 (2). Trabajo Fin de Máster Carla Alejandra Rodríguez Guzmán 17 6.1. SÍNTOMAS DE DISFUNCIÓN GUSTATIVA Y OLFATIVA: Los trastornos del gusto fueron síntomas relevantes en comparación con los datos sobre signos y síntomas generales en pacientes con COVID-19 (7, 2). Un metaanálisis ha demostrado que se observa disfunción olfativa en el 52,73% de los pacientes con COVID- 19, y se observan cambios gustativos en el 43,93% de estos individuos (5). La mayoría de los pacientes han referido cambios en la sensación del gusto y se ha encontrado una fuerte asociación con ardor en la boca y cambios en el gusto (2). También se ha demostrado que la alteración del gusto y el olfato puede ser la única manifestación de Covid-19, sin presentar otros síntomas, aunque no se vincularon inicialmente con la infección por SARS-CoV2. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades no los utilizaron para la identificación de casos y la priorización de las pruebas (CDC) o la Organización Mundial de la Salud (OMS) hasta agosto de 2020. Esta única manifestación podría ser de hecho el únicos signo clínico de infección por SARSCoV-2 en pacientes sin otra sintomatología (2, 11). La disgeusia (distorsión cualitativa de la percepción del gusto), la hipogeusia (disminución del sentido del gusto) (1), y la ageusia (ausencia de un sentido del gusto) representaron los subtipos de trastornos del gusto (7). Existe una creciente evidencia de que la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), el principal receptor de la célula huésped del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), está altamente expresada en las células epiteliales de la lengua y de las glándulas salivales, lo que puede explicar el desarrollo de disgeusia en pacientes con COVID-19 (5). La interacción del SARS-CoV-2 con los receptoresACE2 puede afectar la sensibilidad de las papilas gustativas normales a través de la corregulación de la vía de síntesis de dopamina y serotonina, (11) lo que podría inducir respuestas gustativas disfuncionales (7). La prevalencia general de trastornos gustativos fue del 45% (7). Cuando se evaluó cada trastorno por separado, la prevalencia de disgeusia fue del 38%, 35% para hipogeusia y 24% para ageusia (7). La duración media de estas condiciones fue de 15 días y los pacientes parecieron recuperarse por completo (7). Además, los trastornos del gusto se asociaron significativamente con pacientes mujeres (7), con una mayor prevalencia en Europa Trabajo Fin de Máster Carla Alejandra Rodríguez Guzmán 18 (50%) y Norteamérica (53%) que en Asia (27%) (7) y se asoció con el grado leve/moderado de la enfermedad (7). El sistema nervioso periférico se ve afectado por el nuevo coronavirus y, como las yemas gustativas están inervadas por los nervios craneales, las funciones relacionadas pueden verse afectadas, dando lugar a trastornos del gusto (7). Por otro lado, el SARS-CoV-2 puede unirse a componentes de mucina salival esenciales, como el ácido siálico, acelerando en consecuencia la degradación de las partículas gustativas y la sensación gustativa perturbadora (7). La disfunción del olfato se informó ampliamente en los estudios incluidos que evaluaron los trastornos del gusto, y su prevalencia varió del 4,9% al 69,8% en pacientes con COVID-19 (7). Los estudios informaron una mayor prevalencia de trastornos del gusto en comparación con la disfunción del olfato y pueden presentar alteración del gusto sin alteración del olfato, ya que la prevalencia de alteraciones del gusto es significativamente mayor (7). Es importante destacar que muchos pacientes con trastornos del olfato pueden quejarse de pérdida del gusto; sin embargo, <5% de ellos presentan una pérdida del gusto mensurable (7). Estos síntomas pueden considerarse como la primera manifestación de la infección (12). 6.2. XEROSTOMÍA La xerostomía en el paciente ha sido reportada en infecciones por COVID-19 que cursan con otras lesiones en la mucosa, ya que las favorece (10). Ha sido la manifestación oral más común (2). La boca seca es un efecto secundario que puede predecirse en pacientes con Covid-19. Puede darse independiente a la afectación del gusto y el olfato (10). Trabajo Fin de Máster Carla Alejandra Rodríguez Guzmán 19 6.3. INFECCIONES OPORTUNISTAS: Los estudios registraron coinfecciones bacterianas y fúngicas en muchos casos fatales de COVID-19 (7). 6.3.1. FÚNGICAS: INFECCIÓN POR CÁNDIDA ALBICANS: Se han observado lesiones propias de candidiasis oral junto con otras lesiones (12), como pueden ser xerostomía, glosalgia, lengua vellosa, cambios en la sensación del gusto o ardor de boca, siendo la Cándida Albicans la cepa predominante (2). Algunos factores de riesgo pueden influir en su aparición, tales como linfocitopenia, ingreso a la unidad de cuidados intensivos, ventilación invasiva o no invasiva, uso de corticosteroides y antibióticos de amplio espectro, edad avanzada o enfermedad inmunodeprimida (2). Estas infecciones no han respondido a antifúngicos intravenosos ni orales tras 30 días de aplicación, pero sí remitieron cuando se utilizó terapia combinada con clorhexidina al 0,12% y peróxido de hidrógeno al 1%, así como fueron remitiendo las lesiones asociadas (1). 6.3.2. VÍRICAS: LESIONES HERPÉTICAS RECURRENTES: Han sido observadas por dentistas en pacientes Covid-19 positivos, placas blancas con múltiples úlceras amarillentas puntiformes en el dorso de la lengua que se asemejan a la etapa tardía de las lesiones orales herpéticas recurrentes. (1) También se han observado en el paladar duro (2). Como tratamiento al paciente, se pautaba antifúngicos y se trataba con enjuagues bucales sin alcohol digluconato de clorhexidina (0,12%) y aplicaciones diarias de peróxido de hidrógeno al 1%, mostrando una resolución casi completa en dos semanas (1). En otros casos estas lesiones fueron tratadas con pomada de nebacetina durante 2 días, mostrando también buena resolución (3). Trabajo Fin de Máster Carla Alejandra Rodríguez Guzmán 20 Ciertos pacientes han presentado lesiones bucales con diagnóstico diferencial de estomatitis herpética recurrente o herpes zóster, sin haber tenido nunca dichas lesiones previamente a la infección por COVID-19 (3). En algunos casos se ha detectado eritema multiforme, posiblemente relacionado con VHS, erupciones de tipo eritema multiforme, con máculas palatinas y petequias y otras ampollas en la mucosa del labio interno (2). 6.4. LESIONES AUTOINMUNES E INFLAMATORIAS: INFLAMACIÓN DE LA CAVIDAD ORAL: Determinados pacientes han sufrido inflamación de la cavidad oral, en el paladar, lengua o encías (gingivitis) (2). DOLOR MUSCULAR DURANTE LA MASTICACIÓN: Algunos pacientes han referido dolor durante la masticación debido a la inflamación muscular (2). PERIODONTITIS ULCEROSA NECROTIZANTE: Se ha dado en algún caso aislado (2). 6.5. TRASTORNOS DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES: Se han encontrado consistentemente altas cargas virales de SARS-CoV-2 en muestras de saliva de pacientes con COVID-19 (1). Los estudios en animales han demostrado que el SARS-CoV puede infectar las células epiteliales que recubren los conductos de las glándulas salivales. Si bien estos resultados sugieren la posibilidad de una infección de las glándulas salivales por SARS-CoV-2, hay una escasez de informes en la literatura que documenten este fenómeno (13), que podría ser el motivo potencial de la sialoadenitis aguda y los síntomas relacionados que incluyen malestar, hinchazón, Paciente con COVID-19 que presenta una placa blanca en el dorso de la lengua, de localización central, asociada a varias pequeñas úlceras amarillentas en forma de círculo que se asemejan al estadio tardío de las lesiones orales herpéticas recurrentes asociadas a candidiasis (3). Trabajo Fin de Máster Carla Alejandra Rodríguez Guzmán 21 dolor o disfunción de las glándulas salivales secretoras. No obstante, es posible que se produzca una sialoadenitis crónica después de la recuperación (2). Se han dado casos de pacientes enfermos con Covid-19 donde el TAC ha demostrado la presencia de parotiditis, realce de las glándulas submandibulares e incluso tumor de Warthin. Por tanto, la sialoadenitis aguda no supurativa es una posible manifestación temprana de COVID-19, en la que afecta a toda la glándula sin que se forme un absceso evidente (13). La sialoadenitis aguda es causada por infección bacteriana, infección viral, procesos inflamatorios no infecciosos e inmunomediados. Las sialoadenitis por COVID-19 respondieron al tratamiento médico con total resolución (13). 6.6. ULCERACIONES AFTOSAS Y ÚLCERAS NECRÓTICAS Y HEMORRÁGICAS ORALES Estas lesiones se desarrollan en sitios orales que se sabe que expresan receptores ACE2 (5). Llama la atención que, las manifestaciones orales aparecieron concomitantes con la pérdida del gusto y el olfato (5). En ciertos casos, los exámenes orales revelaron múltiples úlceras superficiales parecidas a aftosas de diferentes tamaños y márgenes irregulares cubiertos con una membrana mucopurulenta, lo que sugiere una necrosis superficial en la mucosa del labio superior e inferior, así como en la lengua (2, 5). Las lesiones eran dolorosas a la palpación y se cree que se desarrollaron en los últimos días en el momento del ingreso hospitalario. Como medida adyuvante para controlar el dolor asociado con las úlceras orales, se ha visto que, la administración de una terapia de fotobiomodulación diaria (PBMT) durante días consecutivos, consiguiendo aliviar los síntomas en 2 días de PBMT y las lesiones orales se resuelven por completo después de 11 días de PBMT (5). A, Úlceras de 1-1,5 cm de diámetro con costras en el labio inferior y lesiones ulcerosas dolorosas con necrosis superficial que afectan a la lengua. B, Úlceras de la mucosa del labio inferior cubiertas con una membrana mucopurulenta y patrón aftoso (5). Trabajo Fin de Máster Carla Alejandra Rodríguez Guzmán 28 7. CONCLUSIONES El coronavirus produce daños en la mucosa oral y las gandulas salivales, relacionado con la distribución de los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) en el sistema humano. Las lesiones orales pueden estar relacionadas con la infección por Covid-19 directamente o bien puede darse de forma secundaria por múltiples factores concomitantes. La evidencia disponible no ha establecido un agente farmacológico eficaz y seguro contra COVID-19 aún, y los potenciales están relacionados con varias reacciones adversas, incluidas las lesiones orales. No se debe descuidar la exploración bucal en pacientes con COVID-19, sino fomentar un abordaje multidisciplinario que incluya a los profesionales odontólogos, enfatizando la importancia del examen clínico oral de los pacientes con enfermedades infecciosas en la unidad de cuidados intensivos, así como se debe proporcionar un seguimiento dental después de que el paciente sea dado de alta del hospital. Aunque el uso de PBMT para aliviar el dolor secundario a lesiones ulcerativas orales de naturaleza inflamatoria está bien aceptado, la rápida aparición y progresión de la pandemia no ha permitido el tiempo suficiente para validar protocolos de fototerapia específicos para pacientes con COVID-19. La evidencia disponible aún no ha establecido una terapia farmacológica eficiente y segura contra COVID-19, y las potenciales están relacionadas con varias reacciones adversas. Hasta que se desarrolle la inmunización por vacuna, el impacto global de COVID- 19 continuará. Trabajo Fin de Máster Carla Alejandra Rodríguez Guzmán 29 6. BIBLIOGRAFÍA 1. Amorim dos Santos J, Costa Normando A, Rainiero Luiz Carvalho da Silva B, Monteiro De Paula R, Cembranel AC, Santos-Silva AR, Silva Guerra EN. Lesiones de la mucosa oral en un paciente con COVID-19: ¿nuevos signos o manifestaciones secundarias? / Revista Internacional de Enfermedades Infecciosas 97 (2020) 326 – 328. 2. Cruz Tapia RO, Peraza Labrador AJ, Guimaraes DM, Matos Valdez LH. Lesiones de la mucosa oral en pacientes con infección por SARS-CoV-2. Informe de cuatro casos. ¿Son un verdadero signo de la enfermedad COVID-19? Dentista de Spec Care. 2020; 40: 555–560. 3. Kitakawa D, Oliveira FE, Neves de Castro P, Carvalho LFCS. Informe breve - Lesión por herpes simple en la semimucosa del labio en un paciente con COVID-19. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2020; 24: 9151-9153. 4. Teixeira IS, Silveira Leal F, Yudi Tateno R, Palma LP, Campos L. Terapia de fotobiomodulación y terapia fotodinámica antimicrobiana para lesiones orofaciales en pacientes con COVID-19: una serie de casos. Fotodiagnóstico y terapia fotodinámica 34 (2021) 102281. 5. Brand TB, Alcino Gueiros L, Silva Melo T, Prado-Ribeiro AC, Froelich Alo Nesrallah AC, Villas Boas Prado G, Santos-Silva AR y Migliorati CA. Lesiones orales en pacientes con infección por SARS-CoV-2: ¿podría ser la cavidad bucal un órgano diana? Reporte de un caso. Medicina oral, febrero 2021, Volumen 131, Número 2. 6.Cha MH, Regueiro M, Sandhu DS. Manifestaciones gastrointestinales y hepáticas de COVID-19: una revisión completa. Mundial J Gastroenterol 2020 21 de mayo; 26 (19): 2323-2332. 7. Amorim dos Santos J, Normando AGC, Carvalho da Silva RL, Acevedo AC, De Luca Canto G, Sugaya N, Santos-Silva AR, Guerra ENS. Manifestaciones orales en pacientes con COVID-19: una revisión sistemática viva. Revista de investigación dental 2021, vol. 100 (2) 141-154. 8. Ye L, Yang Z, Liu J, Liao L y Wang F. Manifestaciones del sistema digestivo y significado clínico de la enfermedad por coronavirus 2019: una revisión sistemática de la literatura. Revista de gastroenterología y hepatología (2020). Trabajo Fin de Máster Carla Alejandra Rodríguez Guzmán 30 9. Shing Cheung K, Hung INF, Chan PPY, Lung KC, Tso E, Liu R, Ng YY, Chu MY, Chung TWH, Tam AR, Yip CCY, Leung KH, Yim-Fong Fung A, Zhang RR, Lin Y, Ming Cheng H, Zhang AJX, To KKW, Chan KH, Yuen KY, y Leung WK. Manifestaciones gastrointestinales de Covid-19. Vol. 159, núm. 1, Gastroenterología 2020; 159: 81 – 95. 10. Corchuelo J, Ulloa FC. Manifestaciones orales en un paciente con antecedente de COVID-19 asintomático: Reporte de caso / Revista Internacional de Enfermedades Infecciosas 100 (2020) 154 – 157. 11. Cirillo N y Colella G. Alteración del gusto y el olfato como la única manifestación clínica de la infección por SARS-CoV-2. Medicina oral. Vol. 131 No. 4 de abril de 2021. 12. Carmine Passarelli M, Lopez MA, Mastandrea Bonaviri GN, García-Godoy F, D'Addona A. El gusto y el olfato como disfunciones quimiosensoriales en la infección por COVID-19. Revista Estadounidense de Odontología 2020. 13. Chern A, Famuyide AO, Moonis G, Lalwani AK. Sialoadenitis: Una posible manifestación temprana de COVID-19. Laringoscopia. 2020;130(11):2595–7. 14. Aghazadeh N, Homayouni M, Sartori-Valinotti JC. Vesículas orales y eritema acral: reporte de una manifestación cutánea de COVID-19. Revista Internacional de Dermatología 2020, 59, 1153-1154. 15. Cruz Tapia RO, Peraza Labrador AJ, Guimaraes DM, Matos Valdez LH. Lesiones de la mucosa oral en pacientes con infección por SARS-CoV-2. Informe de cuatro casos. ¿Son un verdadero signo de la enfermedad COVID-19? Dentista de Spec Care. 2020; 40: 555–560. 16. Bhagat R, Narayanan S, Karki BJ, Liu W y Remmel K. Un caso de disartria aislada en un paciente con accidente cerebrovascular infectado por COVID-19: un síntoma neurológico no discapacitante con pronóstico grave. Cureus 12 (8): e9921. 21 de agosto de 2020. 17. Camargo Hernandes Ramires MC, Mattia MB, Yudi Tateno R, Palma LF, Campos L. Una combinación de modalidades de fototerapia para lesiones labiales extensas en un paciente con infección por SARS-CoV-2. Fotodiagnóstico y terapia fotodinámica 33 (2021) 102196. ÍNDICE 1. Resumen 2. Introducción 2.1.Concepto 2.2.Etiología 2.3.Epidemiología 2.4.Manifestaciones clínicas 2.5.Vías de transmisión 2.6.Pronóstico 3. Objetivos 4. Metodología 5. Resultados 6. Discusión 6.1. Síntomas de disfunción gustativa y olfativa 6.2. Xerostomía 6.3. Infecciones oportunistas 6.3.1. Fúngicas: cándida albicans 6.3.2. Víricas: Lesiones herpéticas recurrentes 6.4. Lesiones autoinmunes e inflamatorias 6.5. Trastornos de las glándulas salivales 6.6. Ulceraciones aftosas, úlceras necróticas orales y hemorrágicas 6.7. Vesículas 6.8. Petequias 6.9. Enantemas 6.10. Otros signos y síntomas orales en tejido mucoso 6.10.1. Lengua geográfica 6.10.2. Áreas eritematosas 6.10.3. Tinciones 6.11. Disartria 6.12. Fotodiagnóstico y terapia fotodinámica 7. Conclusiones 8. Bibliografía