Análisis espacial de la posición condilar inicial y final en los diferentes grupos maloclusivos. Un análisis en CBCT

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA ANÁLISIS ESPACIAL DE LA POSICIÓN CONDILAR INICIAL Y FINAL EN LOS DIFERENTES GRUPOS MALOCLUSIVOS. UN ANÁLISIS EN CBCT TESIS DOCTORAL DIRECTOR: Profesor Dr. D. José María Llamas Carreras CODIRECTOR: Profesor Dr. D. José María Barrera Mora AUTOR: Mª del Pilar Rivero Millán 2 3 D. José María Llamas Carreras. Doctor en Medicina y Cirugía y profesor contratado doctor del departamento de estomatología de la Universidad de Sevilla. D. José María Barrera Mora. Doctor en Odontología y profesor ayudante doctor del departamento de estomatología de la Universidad de Sevilla CERTIFICAN: Que el trabajo titulado “ANÁLISIS ESPACIAL DE LA POSICIÓN CONDILAR INICIAL Y FINAL EN LOS DIFERENTES GRUPOS MALOCLUSIVOS. UN ANÁLISIS EN CBCT”, desarrollado por Dña. María del Pilar Rivero Millán, ha sido realizado bajo nuestra dirección, habiendo los que suscriben revisado el mencionado trabajo y estando conformes con su presentación como Tesis Doctoral para ser juzgado por el Tribunal que en su día se designe. Y para que así conste y a los efectos oportunos firmamos el presente certificado Fdo. D. José María Llamas Carreras. Fdo. D. José María Barrera Mora. 4 AGRADECIMIENTOS Al Dr. José María Llamas Carreras por confiar en mí desde el primer momento y brindarme la oportunidad de realizar esta tesis doctoral. Al Dr. José María Barrera Mora, un especial agradecimiento por su paciencia, su apoyo y sus consejos. Gracias por trasmitirme ese entusiasmo constante hacia nuestra profesión. Serás siempre un ejemplo a seguir. A mi padre, ejemplo de padre, de profesor y la mejor persona que alguien pueda tener a su lado. A mi madre y a mi hermana por su paciencia y su motivación durante todo este tiempo. A mis amigas, siempre a mi lado. A Carlos, mi fiel compañero. 5 ÍNDICE 6 1. INTRODUCCIÓN 1.1. EMBRIOLOGÍA E HISTOLOGÍA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM). 1.1.1. Desarrollo prenatal. 1.1.2. Desarrollo y crecimiento postnatal. 1.2. ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM). 1.2.1. Anatomía de la ATM. 1.2.1.1. Estructuras óseas de la articulación temporomandibular (ATM). 1.2.1.2. Compartimentos de la articulación temporomandibular (ATM). 1.2.1.3. Disco articular. 1.2.1.4. Cápsula y ligamentos. 1.2.1.5. Aporte vascular de la ATM. 1.2.1.6. Inervación de la ATM. 1.2.1.7. Músculos de la ATM. 1.2.2. Dinámica de la ATM. 1.3. CLASIFICACIÓN DE LAS MALOCLUSIONES. 1.4. VISUALIZACIÓN DE LA ATM. 1.4.1. Historia de los rayos X. 1.4.2. Técnicas de estudio de la ATM. 1.4.3. Tomografía computarizada de haz cónico. 1.5. POSICIÓN CONDILAR. 1.5.1. Posición condilar y trastorno temporomandibular. 1.5.2. Métodos para determinar la posición condilar en el plano sagital. 7 1.5.3. Cambios en la posición condilar tras el tratamiento de ortodoncia. 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2.1. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO 2.2. OBJETIVOS 2.2.1. Objetivos generales. 2.2.2. Objetivos específicos. 3. MATERIAL Y MÉTODOS 3.1. LUGAR DE TRABAJO Y ÁMBITO DEL ESTUDIO. 3.2. LÍNEAS BÁSICAS DEL ESTUDIO. 3.2.1. Tipología del diseño. 3.2.2. Variables analizadas. 3.2.3. Criterios de exclusión. 3.2.4. Criterios de inclusión. 3.3. DETERMINACIÓN DE LA MUESTRA. 3.3.1. Tamaño. 3.3.2. Representatividad. 3.4. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO Y VALORACIÓN DE LOS CBCT. 3.4.1. Obtención de los CBCT. 3.4.2. Clasificación de los CBCT. 3.4.3. Análisis de los CBCT. 3.5. TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN. 3.6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO. 8 3.7. REPRESENTATIVIDAD. 3.7.1. Tipo de muestreo. 3.7.2. Tipo de muestra. 3.8. LIMITACIONES DEL ESTUDIO. 3.8.1. Sesgos de selección. 3.8.2. Sesgos de información. 3.9. ASPECTOS ÉTICOS LEGALES. 4. RESULTADOS 4.1. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA. 4.1.1. Estadística descriptiva grupo 0 (normoclusivo). 4.1.2. Estadística descriptiva grupo 1 (clases II/1). 4.1.3. Estadística descriptiva grupo 2 (clase II/2). 4.1.4. Estadística descriptiva grupo 3 (clases III). 4.1.5. Estadística descriptiva: valores iniciales y finales de todos los grupos analizados. 4.1.6. Análisis descriptivo de la concentricidad condilar. 4.2. ESTADÍSTICA INFERENCIAL 4.2.1. Estadística inferencial para variables cuantitativas grupo 0 normoclusivo control. 4.2.2. Estadística inferencial entre grupos maloclusivos. 4.2.3. Comparativa inicial y final de cada grupo maloclusivo. 4.2.4. Comparativa de los valores finales de cada grupo maloclusivo respecto al grupo normoclusivo control. 9 4.2.5. Diferencia entre articulaciones derecha e izquierda antes y después del tratamiento de ortodoncia. 5. DISCUSIÓN. 5.1. REFLEXIONES EN TORNO A LA METODOLOGÍA: APORTACIONES PERSONALES Y COMPARATIVA CON OTROS TRABAJOS. 5.1.1. Tamaño, procedencia y extensión de la muestra. 5.1.2. Criterios de inclusión y selección de los grupos de estudio. 5.1.3. Edad de la muestra. 5.1.4. CBCT. 5.1.5. Análisis de los CBCT. 5.2. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS. 5.2.1. Análisis del grupo normoclusivo control. 5.2.2. Posición condilar inicial en los diferentes grupos maloclusivos analizados. 5.2.3. Comparativa entre articulaciones derechas e izquierdas antes del tratamiento. 5.2.4. Posición condilar final de los distintos grupos maloclusivos analizados. 5.2.5. Comparativa entre articulaciones derechas e izquierdas tras el tratamiento. 5.2.6. Concentricidad condilar tras el tratamiento de ortodoncia. 6. CONCLUSIONES 7. BIBLIOGRAFÍA 16 proporcionar el crecimiento necesario para permitir que la mandíbula permanezca en contacto anatómico y funcional con la fosa articular. La mandíbula funciona dentro de una matriz de tejidos blandos relacionados, es decir, dentro de una matriz funcional. El crecimiento de las otras porciones de la mandíbula se rige por sus propios procesos de crecimiento y es independiente del crecimiento condilar (11)(12). Los estudios de Enlow (2), explicaban que las teorías modernas ya no consideraban el cóndilo como única estructura “reguladora” del crecimiento de la mandíbula. Sí lo consideraba el principal centro de crecimiento, pero para él, el crecimiento de la mandíbula era la suma de todas las fuerzas regionales que actuaban en ella para determinar su forma topográficamente compleja. Baume (13) en sus estudios de 1961, rechazó la idea de que el cartílago condilar fuera un centro de crecimiento similar a las epífisis, debido a que al contrario de lo que sucede en el cartílago epifisiario, responde a los estímulos mecánicos; y añadía, que ontogénicamente se desarrollaba de forma diferente de otros centros de crecimiento endocondral. El cóndilo, formado por cartílago secundario, se origina alrededor de las 7 a 7.5 semanas de gestación como una condensación del tejido mesenquimatoso separado del desarrollo intramembranoso de la mandíbula y de la porción escamosa del hueso temporal (14). Van Der Linden et al. (15) determinan que las células del cartílago condilar aparecen por primera vez entre las 9 y 10 semanas de desarrollo intrauterino. Tal y como describen Gómez de Ferraris et al. (1), desde el punto de vista histológico, en el cóndilo de fetos humanos de dieciséis semanas han observado diversas zonas con distinto grado de organización y maduración de los componenetes tisulares. Desde la superficie articular hacia el cuello del cóndilo podemos identificar las cuatro zonas descritas para el complejo articular temporomandibular (CATM) del recién nacido, a saber: Zona superficial: formada por una cubierta mesenquimatosa con una organización celular parecida a una membrana epiteloide (no posee lámina basal). Su estructura es típicamente fibrosa con capilares en su interior. 17 Zona proliferativa: mayor que la anterior, está formada por células inmaduras incluidas en una densa red de fibras argirófilas y fibrillas colágenas. Estas células expresan la vimentina, marcador específico del citoesqueleto de células mesenquimatosas indiferenciadas. Zona de condroblastos y condrocitos: constituida por células cartilaginosas distribuidas al azar, inmersas en una matriz extracelular (MEC) rica en proteoglicanos. Zona de erosión: caracterizada por la presencia de condrocitos hipertróficos, MEC calcificada, células necróticas y condroclastos. Se observan también espículas óseas delgadas en formación, con un patrón de distribución no paralelo al eje del hueso en crecimiento, como ocurre en el caso de los huesos largos. Las trabéculas óseas de mayor tamaño en la periferia del cuello del cóndilo presentan mayor radiopacidad que las centrales. Las espículas centrales son más pequeñas, irregulares y formadas en su mayoría por matriz osteoide escasamente mineralizada. El pericondrio (envoltura externa del cóndilo) se encuentra en continuidad con la cubierta superficial mesenquimática y con el periostio en diferenciación. El cóndilo va aumentando de tamaño gracias a los mecanismos de crecimiento intersticial y aposicional del cartílago condilar; y a la formación de trabéculas óseas mediante osificación endocondral que permiten el crecimiento en longitud de la rama mandibular (1). DESARROLLO DEL DISCO ARTICULAR (1). Sobre las doce semanas, se identifica la cavidad infradiscal, como una hendidura en el ectomesénquima por encima de la cabeza del cóndilo. Estarían involucrados mecanismos de apoptosis o muerte celular programada, que pueden estar originados por los movimientos del cóndilo y de los tejidos conectivos adyacentes. Más tarde, se origina la cavidad supradiscal o compartimento supradiscal. Ambas cavidades definen la forma del disco articular. 18 En los fetos, el disco está formado por una banda delgada de tejido ectomesenquimático con células semejantes a fibroblastos inmersas en una matriz rica en fibras argirófilas y escasas fibras colágenas. La metacromasia de la matriz amorfa indica la presencia de proteoglicanos. Su estructura bilaminar se hace evidente en el área retrodiscal, caracterizada por la presencia de abundantes y grandes vasos sanguíneos y nervios. Los extremos anterior y posterior del disco se extienden para construir la cápsula, la cual está formada por un tejido conectivo menos fibroso, pero más vascularizado e inervado. En el interior del disco, se han identificado elementos nerviosos similares a mecanorreceptores inmunorreactivos a la proteína de neurofilamentos. A medida que el desarrollo avanza, el cóndilo, la fosa y el disco articular adquieren su contorno típico: el disco es delgado en la zona central y engrosado en las regiones periféricas, donde se une a la cápsula articular, que en la semana veintiséis está totalmente diferenciada. El tejido capsular que rodea a toda la articulación, se extiende por delante hacia los haces musculares del pterigoideo y en la región posterior se une al revestimiento mesenquimático de la superficie del cóndilo. En el interior de las cavidades articulares, el tejido conectivo de la superficie envía proyecciones que forman pliegues con pequeños capilares denominados vellosidades sinoviales. Anatómicamente los componentes del complejo de la articulación temporomandibular quedan establecidos alrededor de la decimocuarta semana de vida prenatal, pero histofisiológicamente aún son estructuras inmaduras. A partir de este momento todo va en relación a la diferenciación de tejidos articulares, aumento del tamaño de la articulación y la adquisición de su capacidad funcional. Las cavidades articulares superior e inferior aparecen progresivamente como un grupo de pequeños espacios o hendiduras dentro del bloque de tejido mesenquimatoso que anteriormente habían dado lugar a la fosa articular, el disco y el cóndilo. El inicio de ambas cavidades articulares no es sincrónico. Las hendiduras de la cavidad articular 19 inferior aparecen aproximadamente a las 10 semanas, mientras que las de la cavidad superior se ven por primera vez aproximadamente a las 11.5 semanas (15). La eminencia articular se diferencia entre las dieciocho y las veinte semanas, cuando la articulación podría comenzar a ser funcional. 1.1.2. DESARROLLO Y CRECIMIENTO POSTNATAL El crecimiento de la articulación temporomandibular continúa hasta la segunda década de vida postnatal, variando la tasa de crecimiento en diferentes momentos durante el desarrollo del niño. Thilander en sus estudios de 1995 (16), explicaba que los procesos de crecimiento facial y los cambios en los arcos dentales continuaban hasta una edad mucho más tardía de lo que se había considerado previamente. Para comprender el desarrollo de la articulación tal y como Dibbets expuso en 1995 (14), dividimos el proceso en tres etapas. ETAPA NEONATAL-JUVENIL Durante la primera década de vida quedan completados la mayoría de los cambios morfológicos principales. El cóndilo mandibular neonatal está cubierto por un cartílago secundario relativamente grueso, altamente vascularizado y mitóticamente activo. A medida que la mandíbula se desplaza hacia abajo y hacia adelante por el crecimiento de la cara, el cartílago condilar crece activamente mediante la aposición de pericondrio en dirección superior y posterior para mantener su articulación con la superficie del temporal. A lo largo del primer año de vida, el cóndilo mandibular va siendo menos vascularizado y toda la capa de cartílago de crecimiento se vuelve más delgada. A los seis meses de edad hay una importante reducción en el número y tamaño de los canales vasculares dentro del cartílago condilar; los que persisten lo hacen en los aspectos medial y posterior del cóndilo, donde el crecimiento es más activo. A los tres años de edad en humanos, los canales vasculares ya no están presentes. 20 El crecimiento de la superficie articular del hueso temporal se caracteriza por el agrandamiento de la eminencia articular y la región postglenoidea, alrededor de los ocho meses de edad y continúa a lo largo de la dentición mixta. Nickel (17), en su estudio de 1988, concluye que la velocidad máxima de desarrollo de la eminencia articular tiene lugar antes de los tres años de edad; su velocidad de desarrollo se reduce aproximadamente a los cinco años de edad, y disminuye lentamente a cero entre la adolescencia media y tardía. Los estudios de Katsavrias de 2001 (18) determinaban que la altura de la eminencia articular crece a un ritmo muy alto hasta los siete años de edad y adquiere el resto de su altura a los veinte años. Al nacer, el disco articular es plano y desarrolla un perfil en forma de S acentuado a medida que se desarrolla el tubérculo articular. La fosa glenoidea adquirirá su forma característica y se desarrollará un tubérculo. Como hemos citado anteriormente, el disco permanece altamente vascularizado y rico en fibroblastos durante los primeros años de vida. Después de ese tiempo, la parte central del disco se vuelve avascular y menos celular, y las fibras de colágeno se orientan perpendicularmente entre sí, anteroposteriormente y mediolateralmente. La periferia del disco y, en particular, su región más posterior, la llamada región retrodiscal o bilaminar, permanecen altamente vascularizadas y se caracterizan por la presencia de terminaciones nerviosas. ETAPA JUVENIL-ADOLESCENTE Entre los diecisiete y los diecinueve años la zona cartilaginosa, que es la que proporciona la plasticidad de las superficies articulares, se mineraliza y en sus capas profundas predominan los osteoclastos. El cóndilo mandibular sufrirá una progresiva reducción en el tamaño de toda la capa de cartílago de crecimiento y evidenciará una mayor mineralización. Después de los trece a quince años, la capa de cartílago disminuye aún más; pudiendo estar presente al menos hasta los dieciocho años de edad. Hacia los veinte años, se desarrolla una capa ósea continua alrededor de la periferia del cóndilo (19)(20)(21). Con la formación de la capa ósea, el tejido subyacente a la capa precondroblástica del cóndilo mandibular y la 21 eminencia articular se convierten fibrocartílago, caracterizado por menor número de células, mayor cantidad de matriz extracelular y un cartílago que no está creciendo activamente. ETAPA ADULTA El cartílago de la ATM es completamente reemplazado por hueso alrededor del comienzo de la cuarta década de la vida. El tejido articular permanece relativamente sin cambios en apariencia a lo largo de la edad adulta. Una vez que la capa ósea está completamente presente, el crecimiento activo del cóndilo mandibular cesa; aunque puede existir una remodelación progresiva y regresiva durante toda la vida, en gran parte en respuesta a las fuerzas biomecánicas que recibe. Biológicamente, tal y como cita Sicher (22), la mandíbula se comporta de manera única entre todos los huesos del esqueleto. El crecimiento mandibular es el resultado de una integración de actividades en varias regiones. Petrovic, revisó y resumió el trabajo en su laboratorio sobre el crecimiento posnatal del hueso y, en particular, el enfoque cibernético para el control del crecimiento de la mandíbula. Dos tipos de crecimiento óseo ocurren en las siguientes regiones principales. Una es la aposición/reabsorción continua con remodelación ósea diferencial en varias superficies. En la rama, el borde posterior es un sitio particularmente activo de aposición ósea, mientras que el borde anterior es un sitio particularmente activo de reabsorción ósea. 22 Imagen 2. Macrofotografía del sector lateral de la ATM adulta. Imagen tomada de Gómez de Ferraris Mª E, Campos A, editores. Histología y embriología bucodental. 2ª ed. Madrid: Panamericana, 2002. Página 192. 1.2. ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM) Como describimos anteriormente, la articulación temporomandibular (ATM) forma parte del sistema masticatorio, haciendo referencia al área del cóndilo mandibular que se relaciona con la porción articular del temporal; es decir, se trata de la articulación que une la mandíbula al cráneo. Se trata de una de las articulaciones más importantes del cuerpo humano, siendo la única que puede trabajar a la vez con la del lado opuesto de forma sincrónica. A su vez se encuentra íntimamente relacionado con la oclusión dentaria y el sistema neuromuscular. Esta unión a grupos musculares permite la realización de los movimientos mandibulares. Anatómicamente se trata de una diartrosis bicondílea, ya que articula dos huesos que delimitan una cavidad que contiene un disco articular y que está lubricada por el fluido sinovial. Todo ello rodeado por una cápsula que protege la articulación, reforzada por ligamentos principales y accesorios. A pesar de ser necesario la presencia de al menos tres huesos para considerar una articulación compuesta, el disco articular actúa como hueso sin osificar, 23 permitiendo los movimientos complejos de la articulación. Esta función del disco como tercer hueso, permite que la ATM se considere una articulación compuesta (23). 1.2.1. ANATOMÍA DE LA ATM 1.2.1.1. ESTRUCTURAS ÓSEAS DE LA ATM Las superficies óseas de la ATM la forman el cóndilo mandibular, por un lado y, por otro lado, la cavidad glenoidea del hueso temporal y la raíz transversa del cigoma. Como se ha explicado en el apartado anterior, sufren cambios con el crecimiento y con su adaptación a la función (24). Se las denomina superficies funcionales ya que están destinadas a soportar o resistir las fuerzas mecánicas que se originan durante los movimientos mandibulares. Se encuentran recubiertas por un tejido conectivo fibroso de mayor espesor, localizado por un lado en la vertiente posterior del cóndilo temporal, donde alcanza un grosor de 0,50mm y a nivel de la carilla articular del cóndilo mandibular donde presenta un espesor de 2mm. Su función consiste en amortiguar las presiones y distribuirlas sobre las superficies óseas articulares. Las fibras de colágeno (tipo l) superficiales se distribuyen de forma paralela a las superficies libres, mientras que las fibras profundas lo hacen en sentido perpendicular. Esta capa de tejido fibroso en el CATM adulto es la que suministra los fibroblastos para renovar el tejido fibroso articular. (1) La superficie mandibular la conforma el cóndilo. Se trata de la porción articular que se une con el cráneo y alrededor de la cual se produce el movimiento(23). El tamaño y la forma del cóndilo varían considerablemente (25). Los estudios de Yale et al. (26)(27)(28) determinaron que el 97,1 % de los cóndilos puede ordenarse en una de estas cuatro formas en el plano frontal: aplanado, convexo, angulado y redondo. Solberg et al. (25) en un estudio realizado en 1985 en articulaciones autopsiadas de adultos jóvenes observaron que la mayoría de los cóndilos tenían formas curvas, ligeramente redondeadas, convexas y elípticas. Otros autores como Goldman et al. confirmaron esta morfología(29). Christiansen et al.(30) realizaron un estudio en pacientes con articulaciones normales mediante tomografía computarizada. Determinaron que el cóndilo en el plano 24 sagital mostró una forma lisa y redondeada. En las imágenes que se muestran a continuación recogidas de su artículo se muestran las formas condilares en el plano axial y coronal, basándose en las propuestas por Yale y colaboradores. Imagen 3. Formas condilares en el plano coronal. Acordes a las publicadas por Yale y cols. A 34%, B 43%, C 19% y D 9%. Imagen tomada de Christiansen et al. Computed tomography of the normal temporomandibular joint. Eur J Oral Sci. 1987;95(6):499-509. Imagen 4. Formas condilares en el plano axial. Frecuencia encontrada: A 40% elípticos. B 40% cóncavos. C 20% ovoides. Imagen tomada de Christiansen et al. Computed tomography of the normal temporomandibular joint. Eur J Oral Sci. 1987;95(6):499-509. Imagen 5. Clasificación de las formas condilares a nivel sagital. Tomado de Katsavrias et al. Morphology of the temporomandibular joint in subjects with Class II Division 2 malocclusions. Am J Of Orthod Dentofacial Orthop.2006;129:407-478. 25 El diámetro anteroposterior de la cabeza del cóndilo es aproximadamente la mitad de su diámetro interno-externo. Sin embargo, el eje mayor del cóndilo no forma un ángulo recto con la rama, sino que diverge posteriormente a partir de un plano estrictamente coronal, de manera que si se prolongaran los ejes longitudinales de ambos cóndilos se unirían formando un ángulo obtuso de aproximadamente 150º en el borde anterior del agujero occipital. Las superficies anterior convexa y superior de la cabeza del cóndilo son las superficies articulares. Sin embargo, la superficie posterior es plana y ancha. Una pequeña depresión, la fosa pterigoidea, marca parte de la inserción del músculo pterigoideo externo y está situada en la parte anterior del cuello, por debajo de la superficie articular del cóndilo (24). La superficie craneal la forma la cavidad glenoidea del hueso temporal y la raíz transversa del cigoma. Presenta muchas superficies curvas pequeñas y complejas. Está compuesta por una zona anterior en forma de eminencia y una posterior, que forma una cavidad en la zona inferior del hueso temporal. Esta fosa está localizada en la cara medial posterior del arco cigomático. La pared anterior de la fosa es lisa y forma un tubérculo en el que el cóndilo resbala durante el movimiento articular. En la pared posterior de la fosa está la fisura pre timpánica. En reposo, el cóndilo se sitúa en dicha fosa (21). La cisura de Glasser separa posteriormente la cavidad glenoidea de la porción petrosa del temporal y es el punto en que la cuerda del tímpano sale del cráneo hacia la fosa cigomática. El hueso de la parte central de la cavidad glenoidea es extremadamente fino y puede ser traslúcido(24). Es común que la forma de la articulación mandibular cambie y se vea remodelada por muchos factores a lo largo de la vida; autores como Ikai et al.(31), realizaron investigaciones sobre la influencia de la estructura facial en la fosa mandibular. 32 1.2.1.7. MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN Steindler en 1935 (7), exponía que la primera y principal protección de la integridad de la articulación era el músculo, y que sin ella todas las articulaciones eventualmente se relajarían e incluso se dislocarían. Okeson (23), en la misma línea, explicaba como, al igual que en cualquier otra articulación, la estabilidad posicional la dan los músculos que la atraviesan e impiden una luxación de las superficies articulares. Existen cuatro pares de músculos que forman el grupo de los músculos de la masticación: el masetero, el temporal, el pterigoideo interno o medial y el pterigoideo externo o lateral. Además, los músculos digástricos, aunque no se les considere masticatorios, desempeñan un papel importante en la función mandibular(23). El milohioideo y el genihioideo también tienen participación(41). El pterigoideo interno, el masetero y el temporal, ejercen fuerzas verticales en el cierre de la mandíbula, mientras que los músculos pterigoideos laterales llevan hacia delante la mandíbula y estabilizan la articulación. Estos músculos no funcionan solos, sino que trabajan como un grupo con los músculos suprahioideos y los músculos de la lengua. Los movimientos libres de la mandíbula se relacionan con la acción recíproca de los músculos masticadores y la morfología de los dientes, mientras que el movimiento masticatorio es la acción sinérgica de los tres grupos de músculos (elevadores, depresores y protrusores), que actúan juntos y en momentos diferentes durante la masticación del alimento. (21) Debido a su inserción en una de las superficies de la ATM y a ejercer una acción directa sobre ella, vamos a centrarnos principalmente en el músculo pterigoideo lateral (externo). La situación de este músculo (su profunda localización en la fosa infratemporal, y la inaccesibilidad de esta área y del tejido circundante), dificulta enormemente realizar disecciones anatómicas lo que hace que su morfología aun sea objeto de discusión (42)(43). Inicialmente se consideraba que se trataba de un único músculo con dos porciones diferenciadas. Okeson (23), por el contrario (teniendo en cuenta las diferentes 33 funciones realizadas por cada porción), habla de dos músculos diferenciados y distintos: el pterigoideo externo superior y el inferior. El pterigoideo externo superior se origina en la superficie infratemporal del ala mayor del esfenoides; se extiende casi horizontalmente, hacia atrás y hacia fuera, hasta su inserción en la cápsula articular, en el disco y en el cuello del cóndilo. El pterigoideo externo inferior se origina en la superficie externa de la lámina pterigoidea externa y se extiende hacia atrás, hacia arriba y hacia fuera, hasta insertarse en el cuello del cóndilo. Actúa durante los movimientos de apertura, al contrario que el superior, que lo hace durante el cierre. Wongwatana et al. (44), investigaron el sitio de inserción del músculo pterigoideo lateral en el disco de la articulación temporomandibular (ATM): sus resultados indicaron que el fascículo superior contribuye al desplazamiento del disco en aquellos casos en los que el disco estaba desplazado. Encontraron tres inserciones del músculo: directamente en la banda anterior del disco, debajo del disco y en la fóvea articular. 1.2.2. DINÁMICA DE LA ATM La dinámica de la ATM es de las más complejas del ser humano, debido entre otros motivos a tratarse de dos articulaciones conectadas al mismo hueso. Cada una de ellas puede actuar simultáneamente por separado y, sin embargo, no del todo sin la ayuda de la otra. Permite movimientos de rotación o bisagra del cóndilo en el plano sagital, lo que determinaría una articulación ginglimoide. Por otro lado, realiza movimientos de traslación o deslizamiento, lo que determinaría una articulación artrodial. Todo esto determina que funcionalmente se trate de una articulación ginglimoartrodial (23). Como se explicó en los apartados destinados a anatomía, se trata de una articulación compuesta donde tanto su estructura como su función pueden dividirse en dos sistemas o compartimentos. El inferior, denominado cóndilo-discal. En este, el disco está fuertemente unido al cóndilo mediante los ligamentos discales, por lo que el único movimiento fisiológico que puede producirse en el compartimento inferior es el movimiento de rotación del disco sobre la superficie articular del cóndilo. En el superior 34 (disco-temporal), el disco no está fuertemente unido a la fosa articular, por lo que es posible un movimiento libre, de deslizamiento, que tiene lugar cuando la mandíbula se desplaza hacia delante, denominándose movimiento de traslación. A nuestro juicio, el mejor resumen sobre biomecánica de la ATM es el que nos ofrece Jeffrey P. Okeson en las páginas 20-23 de su obra(23). Y por considerarlo de enorme utilidad para nuestro estudio, transcribimos de forma prácticamente literal estas páginas: “A pesar de que sus superficies articulares no tienen fijación ni unión estructural, es necesario que se mantengan constantemente en contacto para no perder su estabilidad. Esta estabilidad se mantiene gracias a la constante actividad de los músculos que traccionan desde la articulación. A mayor actividad muscular, el cóndilo es empujado contra el disco y éste a su vez contra la fosa mandibular, aumentando la presión interarticular. Esta presión también determina la posición del cóndilo. Un aumento en la presión, determina una posición condilar en la zona intermedia y más delgada del disco. Adherido al borde posterior del disco articular se encuentran los tejidos retrodiscales. La lámina retrodiscal, está formada por cantidades de tejido conjuntivo. Al ser un tejido con propiedades elásticas, el cóndilo puede salir fácilmente de la fosa articular sin dañar la lámina retrodiscal superior. Cuando la boca está cerrada, la tracción elástica sobre el disco es mínima; por el contrario, en la apertura, cuando el cóndilo es traccionado hacia la eminencia articular, la lámina retrodiscal superior se distiende y crea fuerzas de retracción sobre el disco. En posición de avance, la retracción posterior sobre el disco, creada por la lámina retrodiscal es máxima. Junto al borde anterior del disco, se encuentra el músculo pterigoideo externo superior. Cuando este se activa, las fibras que se insertan en el disco tiran de él hacia delante y hacia dentro. De manera que actúa como un protractor del disco. Debemos saber, que este músculo se inserta también en el cuello del cóndilo. Esta doble inserción, no permite que el músculo tire del disco por el espacio discal. Sin embargo, la protracción del disco no se produce durante la apertura de la mandíbula. Cuando el pterigoideo externo inferior tira del cóndilo hacia delante, el pterigoideo externo superior permanece inactivo y no desplaza el disco hacia delante junto con el cóndilo. 35 Este último se activa sólo junto a los músculos elevadores durante el cierre mandibular (23). Debemos conocer los factores por los que el disco se desplaza hacia delante con el cóndilo en ausencia de actividad del músculo pterigoideo externo superior. El ligamento capsular anterior une el disco al borde anterior de la superficie articular del cóndilo. También la lámina retrodiscal inferior une el borde posterior del disco al margen posterior de la superficie articular del cóndilo. Ambos ligamentos están formados por fibras colágenas que no se distienden. De manera que, la deducción lógica sería que fuerzan una traslación del disco hacia delante con el cóndilo. Pero esto no es así: estas estructuras no son responsables de manera inicial del movimiento del disco con el cóndilo. Saber que, los ligamentos no participan activamente en la función articular normal, sino que solo limitan de forma pasiva los movimientos extremos. El mecanismo por el que el disco se mantiene junto al cóndilo en traslación depende de la morfología del disco y de la presión interarticular. Ante un disco de forma normal, la superficie articular del cóndilo se encuentra en la zona intermedia. Al aumentar la presión, el espacio discal se estrecha, y con ello el cóndilo se asienta más aún en la zona intermedia. Durante la traslación, la combinación de la morfología del disco y la presión interarticular mantiene el disco en la zona intermedia y se fuerza al disco a desplazarse hacia delante con el cóndilo. Por esto, la morfología del disco es muy importante para mantener una posición correcta durante el funcionamiento. En reposo, esta fuerza anterior y medial es casi siempre mayor que la fuerza de tracción elástica posterior producida por la lámina retrodiscal superior no distendida. Por tanto, en reposo, cuando la presión interarticular es baja y el espacio discal ancho, el disco ocupará la posición de rotación anterior máxima sobre el cóndilo que permite la anchura del espacio. Esta relación del disco se mantiene durante los movimientos pasivos mínimos de rotación y traslación de la mandíbula. En cuanto el cóndilo se desplaza lo suficiente hacia delante como para conseguir que la fuerza de retracción de la lámina retrodiscal 36 superior sea mayor que la fuerza del tono muscular del músculo pterigoideo externo superior, el disco gira hacia atrás en el grado que le permite la achura del espacio discal. Cuando el cóndilo vuelve a la posición de reposo cerrada, el tono del pterigoideo externo superior pasa a ser de nuevo la fuerza predominante y el disco vuelve a desplazarse hacia delante, en la medida que lo permite el espacio discal. Okeson de sus estudios sobre este tema, resume lo siguiente(23): A. Los ligamentos no participan activamente en la función de la ATM. Actúan como alambres de fijación, limitan determinados movimientos articulares y permiten otros. Restringen los movimientos de la articulación mecánicamente y mediante la actividad refleja neuromuscular. B. Los ligamentos no se distienden. Si se aplica una fuerza de tracción se pueden aumentar de longitud. C. Las superficies articulares de la ATM deben mantenerse constantemente en contacto. Éste es originado por los músculos que traccionan la articulación (elevadores: temporal, masetero y pterigoideo interno).” La remodelación que sufre la ATM (45) ha sido confirmada por numerosos estudios histológicos. Existen tres categorías de remodelación articular: progresiva, regresiva y circunferencial. La remodelación progresiva es el resultado de la proliferación excesiva y formación de cartílago nuevo con su conversión posterior a hueso subcondral, lo que agrega longitud al extremo del hueso. La remodelación regresiva es un acortamiento del hueso con el consiguiente reposicionamiento de la superficie articular. La remodelación circunferencial o periférica produce un aumento del diámetro en la unión condro-ósea. Varios factores fisiológicos, como la edad y cambios en la oclusión, así como factores patológicos, como el trauma, se han asociado con la remodelación. 37 1.3. CLASIFICACIÓN DE LAS MALOCLUSIONES Los primeros intentos de clasificar la maloclusión provienen de Fox (1803), que basaba la división en la relación de los incisivos. A partir de este momento fueron numerosos autores lo que propusieron sus clasificaciones; como Carabelli que, en 1842, introdujo una de las primeras nomenclaturas para clasificar la relación entre las arcadas superior e inferior, basando su clasificación en la posición de incisivos y caninos (46): • Mordex normalis: oclusión normal. • Mordex rectus: borde a borde. • Mordex apertus: mordida abierta. • Mordex retrusus: mordida cruzada anterior. • Mordex tortuosus: mordidas cruzadas anteriores y posteriores. Fue Edward Angle, quien, basándose en estudios de cráneos e individuos vivos, logró establecer los principios de oclusión que fueron adoptados, inicialmente por los prostodoncistas. Consideraba que lo fundamental era la posición dentaria; y que los músculos huesos y ATM se adaptaban a la posición y relación oclusiva. Basándose en la posición del primer molar maxilar, al que consideró como punto fijo de referencia, en 1899 introdujo el término “clase” para denominar las relaciones mesiodistales de los dientes y maxilares en sentido sagital. Dividió así las maloclusiones en tres grandes grupos: Clase I, Clase II y clase III (47). Pocos años después comenzaron las críticas a la clasificación de Angle, ya que solo analizaba la oclusión en sentido sagital, sin clasificar las maloclusiones transversales ni verticales. Además, no hacía referencia a la relación de las arcadas con la cara. En este sentido, Van Loon y Simon fueron los primeros en relacionar los dientes con la cara. Posteriormente la oclusión fue descrita por Strang, quien recogió las cinco características que debe tener una oclusión normal: • Primera: la oclusión dentaria normal es un complejo estructural compuesto de dientes, membrana periodontal, hueso alveolar, hueso basal y músculos. 38 • Segunda: Los planos inclinados que forman las caras oclusales de las cúspides y bordes incisales de todos los dientes deben guardar unas relaciones recíprocas definidas. • Tercera: cada uno de los dientes deben exhibir una posición correcta en equilibrio con las bases óseas sobre las que están implantadas y con el resto de las estructuras óseas craneofaciales. • Cuarta: Las relaciones proximales de cada diente con sus vecinos y sus inclinaciones axiales deben ser correctas para que podamos hablar de oclusión normal. • Quinta: Un crecimiento y desarrollo favorable del macizo óseo facial, dentro de una localización en armonía con el resto de las estructuras craneales, es esencial para que el aparato masticatorio presente una oclusión normal. En 1911, Lisher sugiere una manera de clasificar el malposicionamiento dentario de forma individualizada. Añadió el sufijo “versión” al término indicativo de la dirección del desvío. Como ejemplo sería mesioversión haciendo referencia a un diente mesializado en relación a su posición normal. Además, añadió los términos neutroclusión, mesioclusión y distoclusión para clasificar las maloclusiones. En 1922 Simon realizó una interesante clasificación en los tres planos del espacio con tres planos anatómicos (Frankfurt, sagital medio y orbitario). Estos planos constituían su sistema gnatostático. En 1942, Dewey y Anderson publicaron un libro donde incluían cinco tipos dentro de las maloclusiones de clase I y tres tipos en las maloclusiones de clase III, modificando de este modo la clasificación inicial de Angle (6). Otra de las limitaciones que presentaba la clasificación de Angle, era que no indicaba la complejidad del problema. En 1969, Ackermann y Proffit (análisis ortogonal), describen un procedimiento de diagnóstico, mediante el cual se desarrolla una lista de problemas para cada maloclusión, para poder elaborar un plan de tratamiento individualizado. 39 Este procedimiento (48): • Evalúa el aspecto facial, exposición de los dientes anteriores y la estética. • Evalúa el alineamiento y la simetría de las arcadas dentarias. • Evalúa las relaciones anteroposteriores. • Evalúa las relaciones verticales. • Evalúa las relaciones transversales. Moyers en 1984 clasificó las maloclusiones en función de su etiología, muscular, dentario u ósea. (49) En 1994, Andrews, cambió el adjetivo de oclusión “normal” por el de oclusión “óptima”, justificando que en los años 70 normal se usaba con frecuencia en el sentido de óptimo o ideal, pero que era más correcto denominarla oclusión optima. (50) Actualmente, clasificamos las maloclusiones en función de su causa: dentaria, esquelética y funcional. MALOCLUSIÓN DENTARIA: malposición dentaria, encontrándose las bases óseas en su posición correcta. MALOCLUSIÓN ESQUELETICA: el defecto está en las bases óseas. Puede ser debida a faltas o exceso de crecimiento de los maxilares y a una malposición del macizo craneofacial. MALOCLUSIÓN FUNCIONAL: se deben generalmente a una alteración en la dinámica mandibular por alteraciones musculares que conduce a una oclusión dentaria anormal. MALOCLUSIÓN DENTARIA (51)(52) MALOCLUSIÓN CLASE I Clase I de Angle: la cúspide mesio vestibular del primer molar superior ocluye en el surco vestibular del primer molar inferior. 40 Los aspectos anómalos que puede presentar para considerarse maloclusión suelen ser de perímetro de arcada, transversales o verticales. - Discrepancia Oseodentaria negativa o apiñamiento. - Discrepancia Oseodentaria positiva o espaciamiento. - Mordidas cruzadas anterior o posterior. - Mordida abierta. - Rotaciones o inclinaciones incorrectas de varias piezas. - Piezas retenidas que no han llegado a ocupar su lugar en el arco dentario. MALOCLUSIÓN CLASE II Clase II de Angle: el primer molar inferior ocluye distal a la relación normal. En esta maloclusión hace dos divisiones: o Clase II división 1: los incisivos superiores están inclinados hacia labial. o Clase II división 2: los incisivos superiores centrales están inclinados hacia lingual y los laterales hacia labial. En este tipo de maloclusión también podemos encontrar problemas verticales, transversales, etc. MALOCLUSIÓN CLASE III Clase III de Angle: el primer molar inferior ocluye mesial a la relación normal. También denominada mesioclusión y pudiendo al igual que la case I y II cursar con problemas transversales, verticales, etc. 41 Imagen 10. Maloclusiones dentarias a nivel sagital. Tomada de Ortodoncia. Principios y técnicas actuales. Lee W. Graber. Quinta edición.2013. Elsevier. Página 22. Para hablar de maloclusión dentaria hay que citar “Las seis llaves de la oclusión normal” (53) presentadas por Andrews en 1972, que toda oclusión normal debía presentar: • Relación molar. La superficie distal de la cúspide distovestibular del primer molar permanente superior ocluye con la superficie mesial de la cúspide mesiovestibular del segundo molar inferior. La cúspide mesiobucal del primer molar permanente superior ocluye con el surco entre las cúspides mesial y distal del primer molar permanente inferior. • Angulación mesio distal de las coronas (Tip). La porción gingival del eje longitudinal de la corona se posiciona distal a la porción incisal. • Inclinación buco lingual o “torque”. En incisivos superiores la porción oclusal está inclinada hacia labial con respecto a la porción gingival. En los dientes posteriores la inclinación de la corona es a lingual. • Rotaciones. No deben existir. • Espacios. No deben existir, manteniendo contacto entre todas las piezas. • Plano de oclusión. Desde la cúspide más prominente del segundo molar al incisivo inferior se describe una curva de concavidad inferior. No debe exceder de 1,5mm. Se midió la distancia entre la perpendicular a la línea recta que une el segundo molar y el incisivo inferior y el punto de mayor concavidad. 48 el medio de contraste se inyecta en el espacio articular superior o inferior. El disco aparece entonces como una masa radiotransparente contra el fondo del medio de contraste en radiografías convencionales, tomografías o fluoroscopia. La adaptación de la artrografía. Fue un gran avance en la comprensión de la dinámica de los tejidos blandos de la ATM y ayudó en la clasificación de los trastornos articulares internos. Autores como Westesson et al.(76), realizaron estudios mediante esta técnica para determinar desplazamientos del disco (77)(78). Sin embargo, provocaba molestias en el paciente derivadas de la inyección del contraste y requería una alta experiencia técnica para su realización. Como resultado, el uso clínico de la artrografía ha disminuido en los últimos años, siendo sustituida por métodos menos invasivos como la resonancia magnética (79). Imagen 14. Artrotomografía donde se observa el desplazamiento anterior del disco. Imagen tomada de Westesson P-L et al. Reliability of a negative clinical temporomandibular joint examination: Prevalence of disk displacement in asymptomatic temporomandibular joints. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1989;68(5):551-4. RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RMN) La resonancia magnética hizo su aparición en la práctica clínica a principios de la década de los ochenta e inicialmente también tuvo limitaciones en su aplicación debido a los largos tiempos de estudio (67). Potencialmente representó un avance especialmente importante en tecnología médica porque proporcionaba información sobre estructuras profundas 49 tridimensionales sin ser invasiva o someter al paciente a cualquier forma de radiación ionizante. Cuando los tejidos corporales que contienen moléculas de agua se colocan en un poderoso campo magnético, un pequeño porcentaje (aproximadamente 1/106) de iones de hidrógeno se alinean paralelos al campo. Es decir, el porcentaje de iones paralelos es ligeramente mayor que el de iones no paralelos, creando así, un pequeño momento magnético macroscópico que se puede detectar; lo que permite identificar y ubicar el tejido en un espacio tridimensional. El proceso de detección implica generar un campo magnético en ángulo recto con el campo estático a través de una bobina giratoria, a través de la cual se transmite una señal de radio. Este campo magnético secundario estimula la vibración de los protones. Cuando la frecuencia de la señal de radio es idéntica a la frecuencia del núcleo, los protones “resuenan” (de ahí la denominación de resonancia magnética nuclear). La señal aplicada es "pulsada" y entre pulsos los protones continúan resonando por un breve período de tiempo (del orden de unos pocos milisegundos), emitiendo una señal que genera señales pequeñas pero detectables en las bobinas giratorias. La tasa exacta de amortiguación de las señales es altamente dependiente de los tejidos, y es la principal fuente de contraste entre tejidos en esta técnica. Estas "bobinas de superficie" producen imágenes finamente detalladas, resultando ser un medio óptimo para estudiar la ATM. El cuerpo humano es aproximadamente 75% agua; cada molécula de la cual contiene dos núcleos de hidrógeno. El agua se concentra en los tejidos blandos que en consecuencia producen una señal de RMN. Algunas otras moléculas ricas en hidrógeno, también encontradas en tejidos blandos, también producen señales de RMN. Los átomos de hidrógeno en tejidos sólidos como el hueso no producen ecos medibles porque son amortiguados. El hueso, por lo tanto, no producirá una señal de RMN.(80) La resonancia magnética tiene la capacidad de contrastar tejidos blandos, para 50 visualizar desplazamientos complejos de disco en múltiples planos (81)(82)(83)(84); incluso autores observaron desplazamientos del disco en individuos asintomáticos (85). Aparentemente carece de riesgos para la salud, lo que le da un gran potencial como herramienta para el diagnóstico de trastornos articulares. Algunos autores también exponen su capacidad para analizar tejidos óseos (86)(87). El alto costo y su sofisticación tecnológica son sus principales inconvenientes (79). Imagen 15. Visión sagital y coronal mediante RM. Imagen tomada de Tasaki MM et al. Classification and prevalence of temporomandibular joint disk displacement in patients and symptom-free volunteers. Am J Orthod Dentofacial Orthop. marzo de 1996;109(3):249-62. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) El 20 de abril de 1972, Sir Godfrey Hounsfield junto con el Dr. Jamie Ambrose, radiólogo del Hospital Atkinson Morley en el sureste de Londres, presentaron un artículo titulado “Computerised axial tomography (the new means of demonstrating some of the soft tissue structures of the brain without the use of contrast media)” [Tomografía axial computarizada (el nuevo medio para demostrar algunas de las estructuras del tejido fino del cerebro sin el uso de medios de contraste)]. Con el descubrimiento de la Tomografía Computarizada (TC), Hounsfield buscaba superar tres limitaciones que presentaban los rayos X convencionales. En primer lugar, no permitían reproducir en dos dimensiones objetos tridimensionales. En segundo lugar, no diferenciaban entre tejidos blandos y duros; solo hueso y aire. Finalmente, no permitían diferenciar densidades de los tejidos. (88) 51 El beneficio de las imágenes computarizadas fue la capacidad de agrandar los cuadrantes de las imágenes y crear una reconstrucción vertical atravesando el montón de cortes de TC en planos ortogonales y, pocos años después, también en planos oblicuos y angulares. Esto permitió una visualización más precisa de una estructura en varios cortes. La TC ha sufrido un gran avance en los últimos años, por lo que para conocer su evolución se habla de generaciones. Los primeros escáneres TC (de primera generación) utilizaron una combinación de movimientos de rotación y translación para acumular la gran cantidad de mediciones de transmisión requeridas para la reconstrucción de la imagen. Aunque este enfoque producía imágenes satisfactorias de objetos estacionarios, se requería un tiempo considerable (4 a 5 minutos) para la acumulación de datos, y las imágenes estaban sujetas a movimiento borroso. Poco después se introdujeron rayos X en forma de abanico para que se puedan hacer múltiples medidas de transmisión de rayos X simultáneamente, reduciendo el tiempo de exploración de 20 a 60 segundos. Se trata de la segunda generación, que mejoró la calidad de imagen al reducir los efectos del movimiento. La búsqueda de una mayor velocidad de adquisición de las imágenes hizo que se eliminara el movimiento de traslación. Así, aparecieron los equipos de tercera generación, en 1975. Permitían tiempos de adquisición de sólo cinco segundos. A pesar de una ganancia considerable en los tiempos de adquisición, cualquier error en la calibración de cada detector con respecto a los demás, se retro proyectaba a lo largo de estos rayos, y daba lugar a la formación de un artefacto en forma de anillo en las imágenes reconstruidas. Otro problema adicional era la dispersión de rayos X, que se produce a causa de las proyecciones en forma de abanico del sistema. En 1989 se comenzó a utilizar La tomografía en espiral (o helicoidal), que utilizaba la arquitectura de tercera generación, pero se caracterizaba por un movimiento continuo de la camilla a través del gantry (parte del tomógrafo en continua rotación que contiene el tubo de rayos X y el arreglo de detectores), lo que permitió tomar imágenes de órganos en movimiento. Una de las variables más importantes en la tomografía 52 helicoidal es el pitch, que relaciona la distancia en milímetros que se desplaza la camilla en una rotación del gantry, y el espesor en milímetros determinado por el colimador. La posibilidad de escanear órganos y regiones anatómicas en pocos segundos demostró las ventajas de esta innovación. Sin embargo, en esta técnica los tubos de rayos X se podían sobrecalentar. Por este motivo, se impulsó el desarrollo de las arquitecturas con múltiples detectores, apareciendo en 1998, los modelos de séptima generación, denominados Multi-Slice Computed Tomography o Multi-Detector Computed Tomography. Además de contar con múltiples detectores se basan en la geometría de tercera generación; aunque el rayo en vez de tener forma de abanico tiene forma de cono (del inglés Cone Beam). Permiten la recogida de datos de varios cortes simultáneamente; reduciendo de esta forma el número de rotaciones del tubo de rayos X necesarios para abarcar una región anatómica específica.(89) Destacar que los avances de esta técnica han estado marcados por cuatro parámetros comunes: • La búsqueda de una mayor velocidad de adquisición (resolución temporal). • Aumentar la resolución espacial. • Mejorar la calidad de la imagen. • Minimizar la dosis de radiación ionizante. Mejoras en estos aspectos como detectores o fuentes de rayos X, cambios en su geometría o la utilización de elaboradas técnicas de reconstrucción de la imagen aportan significativamente a la mejora de estos aspectos; siempre guardando el compromiso con la dosis de radiación (90). A medida que se fue perfeccionando el análisis informático de las imágenes de TC, fue posible extraer los órganos de interés del conjunto de datos completo de la TC. En la obtención de imágenes de cabeza y cuello, esto ha permitido que se extraiga el 53 hueso y se use para una planificación precisa de la cirugía reconstructiva maxilofacial (91). Principio de Funcionamiento de la tomografía computarizada (TC) Se trata de una técnica basada en rayos X, llamada tomografía computarizada (TC), en la que las lecturas de transmisión de rayos X se toman a través de la cabeza en una multitud de ángulos: a partir de estos datos, los valores de absorción del material contenido dentro de la cabeza se calculan en una computadora y se presentan como una serie de imágenes de cortes del cráneo. El sistema es aproximadamente cien veces más sensible que los sistemas convencionales de rayos X hasta tal punto que se pueden mostrar variaciones en los tejidos blandos de densidad casi similar (92). Dicha técnica utilizaba métodos matemáticos que A.M. Cormack había desarrollado una década antes (93). Los datos producidos por una máquina TC son una serie de imágenes que representan los cortes axiales. Estas imágenes generalmente se imprimen en grandes hojas de película y se ven como imágenes bidimensionales (2D) convencionales. Además de los cortes, con frecuencia obtenemos algunas imágenes reconstruidas que representan vistas en tres dimensiones (3D), pero no son susceptibles de análisis cuantitativos. Son para facilitar la evaluación visual de la parte anatómica; son en esencia imágenes en 2D. Las imágenes radiológicas convencionales requieren un procesamiento químico, lo que supone un tiempo que retrasa la finalización de la exploración. Una vez obtenida la imagen, poco más se puede hacer para mejorar la información que contiene. Cuando la exploración se ha completado, las imágenes pueden guardarse en un soporte impreso para poderlas clasificar, transportar y almacenar para su revisión en el futuro. Además, cada una estas imágenes sólo se pueden ver en un lugar cada vez. Estas y otras limitaciones se salvan o disminuyen cuando se usa la radiografía digital (RD) (94). 54 1.4.3. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE HAZ CÓNICO (CBCT) GENERALIDADES Basándonos en lo explicado en el apartado anterior, la tomografía multicorte (MCT) utiliza planos finamente colimados, en forma de abanico que giran alrededor del paciente con una progresión helicoidal para adquirir múltiples imágenes. En contraste, las unidades de haz cónico (CB) usan un cono divergente, obteniendo múltiples proyecciones planas en una sola rotación. Los datos de MCT se obtienen con pacientes en posición supina mientras en el CB es posible obtener datos con pacientes de pie o sentados. (95)(96) La Tomografía computarizada de Haz Cónico (CBCT) se adaptó por primera vez para uso clínico potencial en 1982 en el Laboratorio de Investigación de Biodinámica de la Clínica Mayo. El interés inicial se centró principalmente en aplicaciones en angiografía en las que la resolución de los tejidos blandos podría sacrificarse en favor de las altas capacidades de resolución espacial y temporal. La exploración de las tecnologías CBCT para su uso en la guía de radioterapia comenzó en 1992 (97). El primer sistema CBCT se comercializó para imágenes maxilofaciales en 2001 (NewTom QR DVT 9000; Quantitative Radiology, Verona, Italia). Los requisitos de dosificación comparativamente bajos y la presencia de un diseño relativamente compacto han generado un gran interés en la planificación quirúrgica y en las aplicaciones intraoperatorias; particularmente en la cabeza y el cuello, pero también en los procedimientos espinales, torácicos, abdominales y ortopédicos (98)(99)(100). La CBCT se introdujo en la odontología en 1998 en Europa y se aprobó para su uso en los EE.UU en 2001. Una evaluación temprana del probable impacto futuro de esta tecnología en la odontología, y más específicamente en la ortodoncia, se discutió por primera vez en un simposio sobre “Imágenes craneofaciales en el Siglo XXI” celebrado en 2002 en Pacific Grove, California. Desde entonces, la tecnología CBCT ha experimentado una rápida evolución, impulsada en gran medida por las demandas de cada especialidad de obtener imágenes 3D precisas, reproducibles y seguras (101). 55 En 1999, Aray y colaboradores, describieron una tomografía de haz cónico que consistía en una máquina de imágenes maxilofaciales multifuncional (Scanora, Soredex, Helsinki, Finlandia) en la que la película se reemplaza con un intensificador de imágenes de rayos X (Hamamatsu Photonics, Hamamatsu, Japón). La región de reconstrucción de imágenes es un cilindro de 32 mm de altura y 38 mm de diámetro y el vóxel es un cubo de 0.136 mm. El escaneo es a 85 kV y 10 mA con un filtro de cobre de 1 mm. El tiempo de exploración es de 17 segundos comparable con el requerido para la radiografía panorámica rotacional. Un solo escaneo recopila 512 conjuntos de datos de proyección a través de 360 grados y la imagen es reconstruida por una computadora personal. El tiempo requerido para la reconstrucción de la imagen es de aproximadamente 10 minutos (102). Imagen 16. Tipos de máquinas CBCT según su función. (a) unidades dedicadas, (b) una unidad híbrida con capacidades panorámicas (por ejemplo, Veraviewepocs 3D F40 (J Morita Corp., Osaka, Japón) (c)híbrido con modalidades panorámicas y cefalométricas (por ejemplo, Veraviewepocs 3D R100, J Morita Corp., Osaka, Japón). Los dispositivos CBCT también se pueden dividir según la posición del paciente durante el escaneo como unidades sentadas (a), de pie (b y c) o en posición supina (d) (por ejemplo, Newtom 5G, QR srl, Verona, Italia). Tomado de Scarfe et al. Cone Beam Computed Tomographic imaging in orthodontics. Aust Dent J.2017;62:33-50. RECONSTRUCCIÓN DE DATOS. En la CBCT, a partir de las imágenes obtenidas, los ordenadores reconstruyen un volumen. Así como el píxel es el elemento individual en una imagen en 2D, el voxel es el elemento individual en una imagen en 3D con unas características de tamaño, forma y calidad (intensidad de grises). En vez de múltiples cortes y muchas vueltas, en el caso de la CBCT se obtienen aproximadamente 300 imágenes en un solo giro entre 94º (Promax) y 360º (i-CAT, New- 56 Tom, 3D Accuitomo). El tamaño de los datos ha sido un gran obstáculo para el uso de volúmenes en la práctica clínica, debido al gran espacio necesario para almacenar los datos. Hasta hace pocos años la potencia informática y la memoria necesaria han estado disponibles únicamente en ordenadores destinados a las máquinas de CT. Sin embargo, los avances en la velocidad del procesador y los gráficos de las tarjetas han permitido trabajar con estos datos incluso en ordenadores comunes. Esto significa que podemos ver nuestros datos, no corte a corte sino en conjunto. Tras la adquisición de las imágenes, el ordenador reconstruye un volumen sobre el que podemos visualizar mediante el programa específico de cada máquina en diferentes formatos: MPR, MIP, volumen rendering, Surface rendering. Cada máquina utiliza un programa de visión básico de forma gratuita. Siempre existe la opción de la transformación en formato DICOM, que nos permite utilizar cualquier software de tercer uso. En el caso de la CBCT, la forma del voxel es isotrópica, es decir, igual en las tres dimensiones (x=y=z), en vez de anisotrópica, como en el caso de la TC convencional. La calidad no sólo depende del tamaño del voxel (resolución) y de la intensidad de grises, sino de la reducción de ruidos o artefactos. En la boca suele haber restauraciones metálicas (brackets, amalgamas) que producen destellos y también artefactos que interfieren en la calidad de la imagen. En el caso del CBCT la radiación, la incidencia de ruidos y artefactos es menor. Del volumen podemos obtener cortes convencionales, ya sea en visión panorámica, sagital semejante a la telerradiografía convencional, coronal a diferentes niveles, y axial semejante a la oclusal convencional. En todos ellos podemos seleccionar la línea de corte y el espesor de visión. Este espesor de visión lo podemos reducir hasta el tamaño del voxel, lo que nos da una idea de la sensibilidad de la imagen. Las imágenes tomadas mediante CBCT pueden ser vistas en proyección ortogonal, paralelo o en perspectiva (103)(104). 57 Imagen 17. Tubo de rayos X a. Detectores giran en conjunto. b. en el lado opuesto a la imagen de un corte axial delgado. La cama avanza a través de la máquina para el siguiente corte. Tomado de Halazonetis DJ. From 2-dimensional cephalograms to 3-dimensional computed tomography scans. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005 May; 127(5):627-37. CAMPO DE VISIÓN “FIELD OF SIZE” (FOV) El campo de visión fue clasificado de acuerdo con Lorenzoni et al. (105) en: • FOV PEQUEÑO: diámetro o altura del cilindro ≤ 10 cm, que captura la mayoría de uno o ambas arcadas, pero no toda la anatomía maxilar. • FOV MEDIO: diámetro o altura entre 10 y 15 cm, que captura toda la dentición y articulaciones temporomandibulares, pero generalmente no incluye el perfil blando. • FOV GRANDE: diámetro o altura> 15 cm, que captura el complejo maxilofacial completo, y el perfil blando. (106) (107). Imagen 18. Diferentes tamaños de FOV. Tomado de Hernández Soler. Tomografía de haz cónico (1ª parte). Rev. Esp Ortod. 2008; 38:277-88. 64 Entendemos que la posición condilar es el producto final de muchos cambios dinámicos como el crecimiento y la remodelación, las actividades de la matriz funcional, la alteración oclusal, la adaptación funcional y la variación individual (132). Tal y como cita Cohlmia, el primero en analizar los problemas causados por la relación cóndilo-fosa fue Howarth Pringle en 1918 (133). 1.5.1. POSICIÓN CONDILAR Y TRASTORNO TEMPOROMANDIBULAR Revisando la literatura, encontramos algunos autores como Thompson, Farrar y Mc Carty(7)(134), que relacionaban la no concentricidad del cóndilo con la presencia de trastornos temporomandibulares. Hablaban de una posición posterior del cóndilo que implicaba un desplazamiento anterior del disco. Lindblom, informó que aproximadamente el 40% de sus pacientes con dolor por disfunción de la ATM tenían su origen en una mala posición mandibular. Explicaba que cuando los cóndilos no estaban en el medio de ambas fosas simétricamente, había una incidencia de más del 90% de ruido articular y espasmo muscular crónico o activo (135). Rokni et al.(136) mediante radiografías transcraneales, encontraron concentricidad condilar en oclusión céntrica en los pacientes clase I asintomáticos analizados. Autores como Weinberg encontraron una posición más posterior del cóndilo cuando existían problemas articulares; sin embargo, la cantidad de cóndilos concéntricos fue significativamente mayor en los casos asintomáticos, por lo que concluían que la posición centrada del cóndilo era la ideal (135). Por el contrario, estudios como los de Bean y Thomas(137), que utilizaron radiografías transcraneales a boca cerrada para comparar pacientes asintomáticos con pacientes sintomáticos, encontraron que el 30% de los cóndilos en sujetos asintomáticos, tenían desviaciones anteriores o posteriores de más de un milímetro en cualquier dirección. A su vez, el 27% de los cóndilos de los sujetos sintomáticos, presentaban desviaciones anteriores o posteriores de más de un milímetro. Como los hallazgos fueron casi los mismos para ambos grupos, parece que la posición condilar en la fosa, según lo determinado por las radiografías transcraneales, es de importancia cuestionable ya que se relaciona con los síntomas de los trastornos temporomandibulares. 65 Posteriores estudios comprobaron que había pacientes sin trastornos temporomandibulares que no presentaban concentricidad. Por tanto, la Asociación Dental Americana (ADA) en 1982, concluyó que no existía suficiente evidencia científica que relacionara la excentricidad y la presencia de disfunciones articulares(138). A pesar de ello, en 2004 los estudios de Cholasueka et al. (139) realizados en ratas en las que forzaban un posicionamiento posterior del cóndilo, indicaban que el desplazamiento condilar posterior intermitente debido a una maloclusión funcional causa remodelación disfuncional de cartílago condilar y lesión nerviosa. En el mismo año, Incesu et al. (140) mediante el análisis de RM, evaluaron si la posición condilar era un indicador de la morfología y posición del disco. Concluyeron que una posición posterior del cóndilo podría indicar un desplazamiento anterior del disco; y no encontraron relación entre la posición del cóndilo y la deformidad del disco. ANÁLISIS DE LA MORFOLOGÍA Y DE LA RELACIÓN CÓNDILO-FOSA Para determinar la posición condilar, principalmente se han utilizado métodos radiográficos. Como describimos en el capítulo de visualización de la ATM, la posición condilar ha sido analizada a lo largo de la historia mediante unos mecanismos u otros, principalmente en función del año de realización del estudio, condicionado por las técnicas radiográficas que existían en el momento. Actualmente, la CBCT es la técnica de elección para la visualización de los tejidos duros de la ATM. Tal y como expone Caruso et al. (141), la radiografía panorámica no muestra muy bien la anatomía condilar; las radiografías laterales del cráneo presentan demasiada superposición de otras estructuras anatómicas; la tomografía axial corregida proporciona una buena visión de las erosiones en la superficie del cóndilo, pero su visualización e interpretación no es fácil, ya que las otras estructuras a menudo no están representadas para reducir la superposición; así que no es fácil estudiar toda la anatomía del cóndilo. La tomografía computarizada (TC) es válida para la visualización de la mandíbula, pero el dispositivo tiene un alto costo, por lo que finalmente se limitó a hospitales. En 1916, Pordes (142) fue el primero en informar sobre una técnica radiográfica directa para la visualización de la ATM. Explicaba las limitaciones anatómicas y como 66 con la boca abierta se podían tener menos superposiciones anatómicas. Updegrave (143), Grewcock, y Lindblom (144) contribuyeron en gran medida en la evolución de la técnica para realizar radiografías laterales de las articulaciones temporomandibulares. Zechll y Freihofer compararon varias técnicas y descubrieron que cada una tiene sus limitaciones, y ninguna resultó ser la mejor en todas las circunstancias. El desarrollo de la cefalometría de Broadbent (55) en 1931, permitió realizar mediciones de los cambios producidos en la mandíbula comparándolos con el resto del cráneo. Autores como Gillis o Reisner utilizaron este método(145)(146). Brader (147), mediante el uso de laminografía cefalométrica permitió avances en el análisis del crecimiento mandibular. Para hablar de estudios realizados con laminografía tenemos que destacar los realizados por Ricketts (148)(149)(150) en los años cincuenta, quien analizó la posición condilar mediante esta técnica. Coincidía con la necesidad de realizar las radiografías con la boca abierta para que el cóndilo se mueva hacia adelante y hacia abajo sobre la eminencia articular, y así, disminuir el número de superposiciones anatómicas. Explicaba la elección de la laminografía por tres motivos: permitía la eliminación de la distorsión que podría introducirse por la exposición angular; hacía posible la exposición de un campo lo suficientemente grande como para incluir puntos de referencia de orientación y estructuras funcionalmente asociadas, como los dientes; y permitía la selección de la relación sagital media de cóndilo y fosa. Sus estudios comparativos fueron realizados en reposo y en oclusión para pacientes clases II antes y tras el tratamiento. Concluía que la posición condilar de las clases II mejoraba tras el tratamiento. 67 Imagen 21. Mediciones y Valores medios analizados por Ricketts para determinar la morfología y la posición condilar. Tomado de Ricketts RM. Various conditions of the temporomandibular joint as revealed by cephalometric laminagraphy. Angle Orthod. 1952;22(2):98-115. Esta técnica fue muy utilizada durante varios años. Citar los estudios de Williamson (151) mediante laminografías utilizando la RC y una guía anterior para determinar la posición condilar. Weinberg en 1970 recalcaba la importancia del uso de radiografías para el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos temporomandibulares (152). Las radiografías transcraneales se utilizaron durante muchos años para ayudar en el diagnóstico de trastornos temporomandibulares (ATM). Como ejemplo de ello están los estudios de Farrar de 1972(153) o los de (154). Pullinger y Hollender (155)en 1985 explicaban que la tomografía generaba más confianza para determinar la posición condilar. 1.5.2. MÉTODOS PARA DETERMINAR LA POSICIÓN CONDILAR EN EL PLANO SAGITAL En 1986, Pullinger y Hollender (156) realizaron un estudio comparativo de los seis análisis existentes para comprobar la precisión de cada método, mediante tomografías lineales. Dichos métodos son descritos a continuación tal y como los autores lo explican en su artículo. Método subjetivo: La posición se expresó como un porcentaje de desplazamiento anterior o posterior de la concentricidad absoluta (cero), usando la fórmula descrita más adelante. 68 O determinaba concentricidad. -1 y -2 indicaban una posición posterior del disco. +1 y +2 una posición anterior del disco. Este método daba mucho margen a error interobservador, ya que la posición era subjetiva y dependía de la experiencia del clínico. Imagen 22. Método subjetivo. Tomado de Pullinger A, Hollender L. Assessment of mandibular condyle position: A comparison of transcranial radiographs and linear tomograms. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;60(3):329-34. Medición lineal de los espacios articulares anterior y posterior. Imagen 23. Método cuantitativo de medición del espacio articular anterior y posterior. Tomado de Pullinger A, Hollender L. Assessment of mandibular condyle position: A comparison of transcranial radiographs and linear tomograms. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;60(3):329-34. Concentricidad condilar. Se aplicó una superposición de transportador, coincidiendo su línea de base con una línea trazada desde la fisura escamoso timpánica hasta la parte más baja del tubérculo articular. Esta medición del área del espacio articular con el transportador centrado en el punto medio del cóndilo tendió a registrar el mayor número de posiciones no concéntricas. La posición anteroposterior del transportador era definida por la perpendicular de 90o que atraviesa el punto medio del cóndilo. Las distancias interarticulares se midieron linealmente a 30o, 60o, 120o y 150o. 69 Imagen 24. Concentricidad condilar. Tomado de Pullinger A, Hollender L. Assessment of mandibular condyle position: A comparison of transcranial radiographs and linear tomograms. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;60(3):329-34. Posición céntrica de la fosa. Con la misma línea de base que en método de concentricidad condilar. La posición anteroposterior del transportador era ajustada hasta el área del sector de fosa que correspondía, utilizando las mismas áreas sectoriales que en el método anterior. Imagen 25. Posición media de la fosa. Tomado de Pullinger A, Hollender L. Assessment of mandibular condyle position: A comparison of transcranial radiographs and linear tomograms. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;60(3):329-34. Tangente al techo de la fosa. Se aplicó un arco de radio de 8 mm en un segundo transportador como una tangente subjetiva al techo de la fosa mandibular, con los 90o en la parte más profunda de la fosa. 70 Imagen 26. Posición tangente al techo de la fosa. Tomado de Pullinger A, Hollender L. Assessment of mandibular condyle position: A comparison of transcranial radiographs and linear tomograms. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;60(3):329-34. Método cuantitativo que mide el desplazamiento horizontal del punto medio del cóndilo desde el punto medio de la fosa. Se midió y se expresó como un porcentaje del ancho total interarticular posterior o anterior máximo disponible si el cóndilo se ubicaba teóricamente concéntricamente. Medía el espacio interarticular disponible para el desplazamiento del cóndilo en una dirección posterior o anterior desde una posición concéntrica. Imagen 27. Desplazamiento del cóndilo. Tomado de Pullinger A, Hollender L. Assessment of mandibular condyle position: A comparison of transcranial radiographs and linear tomograms. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;60(3):329-34. La medición lineal del espacio interarticular posterior y anterior más cercano (método subjetivo), expresado como una relación logarítmica o una diferencia con respecto al espacio articular disponible, se consideró el método de elección para describir una posición del cóndilo radiográfico. A continuación, se muestra la fórmula descrita por Pulliner y Hollender: 71 Tiene una alta repetitividad, es fácil de usar y tiene la ventaja adicional de relevancia clínica para el grosor funcional del centro del disco articular. Semejante al método subjetivo, pero con menor variación interobservador que el método puramente subjetivo. Pullinger realizó estudios tomográficos sobre posición condilar en pacientes asintomáticos que no habían recibido tratamiento ortodóncico ni oclusal. Se encontraron cóndilos radiográficamente concéntricos en 50% a 65% de los sujetos, con un rango sustancial de variabilidad. La distribución de los cóndilos no concéntricos fue significativamente más anterior en hombres y más posterior en mujeres(69). Debido a que el tratamiento de ortodoncia puede influir en la posición condilar Gianelly (157)(158)(159) realizó estudios longitudinales mediante tomografías para determinar la posición condilar en casos de extracciones de premolares y estudios que evaluaron la correlación entre la sobremordida y la posición condilar. Calculó la relación P/A de cada articulación, para proporcionar un índice de posición condilar, con los siguientes valores predeterminados: P / A = 1.00, el cóndilo está centrado en la fosa; P / A = 0,75, el cóndilo es posterior en la fosa; P / A = 1.25, el cóndilo está posicionado anteriormente. Sus resultados no relacionaban una posición más posterior del cóndilo en casos de extracciones de premolares, con lo que expresaba que el tratamiento de ortodoncia no modificaba la posición condilar. En el caso de las mordidas profundas tampoco encontró una posición más posterior. La posición condilar, según lo definido por las relaciones P / A que variaron de 1.01 a 1.19, parece ser razonablemente concéntrica (determinó los valores desde 0.8 a 1.2 como concéntricos) en ambos grupos. Según algunos investigadores, la posición condilar concéntrica es un hallazgo importante porque se observa con mayor frecuencia en pacientes asintomáticos. Previamente publicó un estudio donde analizaba la distancia superior mediante laminografía, en pacientes en crecimiento sometidos a tratamiento mediante aparatología funcional tipo Fränkel(160). 72 Imagen 28. Método utilizado por Gianelly para la medición de la posición condilar. Tomado de Gianelly AA, Hughes HM, Wohlgemuth P, Gildea G. Condylar position and extraction treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1988;93(3):201-5. Hamilton et al.(161) realizaron también estudios longitudinales para analizar los cambios producidos en la posición posición condilar tras el uso de aparatología funcional Fränkel. Presentaron otro método de análisis que exponemos a continuación, donde tomaban como referencia el plano de Frankfurt y el conducto auditivo externo. Imagen 29. Análisis presentado por Hamilton et al. Tomado de A cephalometric, tomographic, and dental cast evaluation of Fränkel therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987;92:427-34. En 1996, los estudios de Cohlmia (162) mediante tomografías, no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las clases I, clases II/1 y clases II/2; lo que reforzaba los estudios de Gianelly, que no reportaban una posición más posterior en las clases II/2. Por el contrario, si obtuvieron una posición más anterior en las clases 73 III. En la siguiente imagen mostramos el método de medición que utilizó, donde analizaba distancias anteriores, posteriores, altura y angulación de la fosa, tamaño condilar y concentricidad. Imagen 30. Análisis de Cohlmia para la medición de la posición condilar. Tomado de Cohlmia Jeff T, Grosh Joydeep, Nanda Ram S. Tomographic assessment of temporomandibular joints in patients with malocclusion. Angle Orthod. 1996;66(1):27-36. Otros autores como Kuboki et al.(163) analizaban mediante métodos subjetivos, el movimiento condilar mediante la comparativa de las líneas de contorno. Imagen 31. Tomada de Kuboki et al. Effects of sustained unilateral molar clenching on the temporomandibular joint space. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodontology. 1996;82(6):616-24. Baccetti et al. (164) en 1997, analizaron en este caso la posición de la fosa glenoidea en sujetos con diferentes características esqueléticas sagitales y verticales, mediante el uso de cefalometrías. La posición de la ATM fue más posterior en la Clase II esquelética en comparación con la Clase III. En el plano vertical, la posición de la fosa glenoidea en relación con las estructuras craneales básicas fue más caudal en sujetos 80 el calcular la discrepancia céntrica en los planos transversal, vertical y sagital de ambos cóndilos(52). Autores como Utt et al.(186) y Barrera et al.(187) lo utilizaron para comparar posiciones mandibulares. Actualmente existen condilógrafos (188) electrónicos (Cadiax Compact o axiotron)(189) que pretenden registrar la inclinación condilar horizontal (HCI), el ángulo de Bennett (BA) y la forma relativa de la eminencia articular. 1.5.3. CAMBIOS EN LA POSICIÓN CONDILAR TRAS EL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA En la literatura se ha sugerido la posibilidad de que el tratamiento de ortodoncia (en especial si el tratamiento es realizado con extracciones de premolares superiores), podría modificar la posición condilar y a su vez inducir un daño interno en la ATM (190). Acerca de esta hipótesis, Gianelly (157) (158) (159) realizó estudios longitudinales mediante tomografías para determinar la posición condilar en casos de extracciones de premolares y estudios que evaluaron la correlación entre la sobremordida y la posición condilar (citados en el apartado anterior). Concluyó afirmando que sus resultados no relacionaban una posición más posterior del cóndilo en casos de extracciones de premolares, con lo que expresaba que el tratamiento de ortodoncia no modificaba la posición condilar. En el caso de las mordidas profundas tampoco encontró una posición más posterior. La posición condilar, según lo definido por las relaciones P/A que variaron de 1.01 a 1.19, parece ser razonablemente concéntrica (determinó los valores desde 0.8 a 1.2 como concéntricos) en ambos grupos. Luecke y Johnston (191) en el año 1992, en su empeño por discernir el efecto de las extracciones de primeros premolares y la retracción de los incisivos en la posición mandibular, realizaron un estudio antes y después del tratamiento de ortodoncia mediante la superposición de cefalometrías en un grupo de pacientes clase II/1 tratados con extracciones de premolares superiores. A pesar de encontrar cambios en las superficies basales, la cabeza condilar tendía a mantenerse fija en el espacio. En ese mismo año, aunque no se tratase de un estudio comparativo anterior y 81 posterior al tratamiento (ya que no disponían de los datos de la posición condilar antes del tratamiento), Artun et al. (192) también se plantearon la hipótesis de que la retracción de los dientes frontales superiores podía bloquear la mandíbula en una posición posterior; evaluando cualquier relación entre la posición condilar y la presencia de signos y síntomas de trastornos temporomandibulares. Analizaron casos de pacientes clase II/1 tratados con extracciones de premolares superiores y casos de clase I tratados sin extracciones. Utilizaron radiografías panorámicas y tomografías. Los resultados de este estudio no sugieren una mayor prevalencia de cóndilos ubicados posteriormente en pacientes tratados con extracción solo de premolares maxilares. No pudieron determinar si la posición condilar posterior es una consecuencia del desplazamiento del disco anterior o una causa. Respecto a los cambios provocados en la posición condilar tras el tratamiento de ortodoncia, encontramos algunos estudios longitudinales realizados mediante diferentes técnicas radiográficas, tanto para determinar los cambios producidos en la corrección de maloclusiones sagitales, como para la corrección de mordidas cruzadas o problemas verticales. Carlton y Nanda (193)en el 2002 publicaron uno de los pocos estudios longitudinales que encontramos en la literatura al respecto. El propósito de su estudio fue determinar qué cambios ocurrieron en la relación cóndilo/fosa después del tratamiento. Para ello analizaron tomografías corregidas y cefalometrías de pacientes clase I y clase II/1. Encontraron mayor concentricidad tras el tratamiento. Las mediciones realizadas fueron las descritas por Cohlmia et al. (162), descritas anteriormente. Obtuvieron los siguientes resultados: tras el tratamiento de ortodoncia, el cóndilo se posicionó más concéntricamente; los espacios articulares anterior, posterior y superior disminuyeron en la mayoría de los casos; la altura vertical de la fosa articular aumentó; el ángulo de la pendiente articular no cambió significativamente a excepción del cóndilo izquierdo en el grupo de Clase I, que mostró una disminución significativa; y no obtuvieron una correlación estadísticamente significativa entre los cambios en la relación cóndilo / fosa en función de la edad, el sexo, las variables esqueléticas o dentales, los signos o síntomas de TMD, el tipo de elásticos usado, o entre 82 los tratamientos de no extracciones versus los de extracciones. Ruf et al. (194) también realizaron un análisis longitudinal mediante RM con el objetivo de analizar los cambios obtenidos tras un tratamiento mediante activador. Tomando como referencia la metodología descrita por Bumman y Lotzman, concluyeron que no hubo modificaciones en los casos con relación previa fisiológica; pero en los casos con desplazamiento precio del disco no se produjo la reposición durante el tratamiento. Imagen 34. Tomada de Ruf et al. Temporomandibular Joint Effects of Activator Treatment: A Prospective Longitudinal Magnetic Resonance Imaging and Clinical Study. Angle Orthod. 2002;72(6):527-40. Williams (195) anteriormente, mediante tomografías corregidas determinaron la posición previa al tratamiento y la estabilidad condilar posterior al tratamiento en pacientes disfuncionales. Previo al tratamiento la posición condilar no era concéntrica. Tras el tratamiento no encontraron cambios estadísticos. Todos los pacientes estaban asintomáticos después de 1 año. Hesse et al. (196), también realizaron estudios antes y después del tratamiento de ortodoncia. En este caso, sus estudios tenían el objetivo de confirmar si la corrección de la mordida cruzada posterior funcional a través de la expansión maxilar se asociaba con un cambio en la posición condilar. Realizaron dicho estudio mediante tomografías y las medidas fueron analizadas mediante el método de Pullinger. Encontraron una posición condilar asimétrica de pretratamiento con el cóndilo lateral sin mordida cruzada en una posición anterior e inferior en la fosa glenoidea. Tras la expansión maxilar y la eliminación de la mordida cruzada encontraron un relación oclusal y condilar más simétrica. 83 Imagen 35. Tomada de Hesse et al. Changes in condylar position and occlusion associated with maxillary expansion for correction of functional unilateral posterior crossbite. Am J Orthod Dentofacial Orthop.1997;111(4):410-8. 84 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 85 2.1. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO Una revisión bibliográfica exhaustiva y actualizada del tema demuestra que la posición condilar ha sido motivo de estudio y controversia a lo largo de la historia de la odontología. Efectivamente, consultando la bibliografía, encontramos diferentes análisis de la morfología de la ATM y de la relación cóndilo-fosa en función de la oclusión y el patrón esquelético. Esta discusión científica está también relacionada con el empleo de diferentes técnicas diagnósticas, dependiendo principalmente del año en el que se realiza el estudio. Como exponen Rodrigues et al. (171)(172) , las cargas funcionales aplicadas a la ATM pueden influir en su morfología. Dichas cargas varían de acuerdo con las morfologías dentofaciales de los sujetos. Por lo tanto, se puede sugerir que tanto el cóndilo como la fosa mandibular difieren en forma en sujetos con diversas maloclusiones. Respecto a la implicación de la posición condilar en el desarrollo de trastornos temporomandibulares, se ha descrito gran cantidad de literatura. Como hemos desarrollado en el apartado de posición condilar, ha existido controversia a lo largo de la historia respecto si la concentricidad condilar era la posición óptima y si, una excentricidad era determinante en la aparición de trastornos temporomandibulares. Lo cierto es que he observado que, a pesar de ser un tema de gran interés en el área de la odontología, existen pocas publicaciones especializadas donde se analicen los cambios producidos en los diferentes grupos maloclusivos antes y después del tratamiento de ortodoncia mediante CBCT. A mi juicio el tema es importante por cuanto, la comprensión de las características articulares y la relación cóndilo-fosa en pacientes normoclusivos asintomáticos podría tener implicaciones importantes a la hora de realizar un diagnóstico y un plan de tratamiento. A su vez, me parece importante también conocer dicha posición condilar en cada una de las maloclusiones sagitales analizadas; y si, tras recibir tratamiento ortodóncico esta posición se modifica, idealmente, acercándose a la posición encontrada en el grupo normoclusivo control. 86 Las limitaciones de las técnicas diagnósticas con las que se contaba en épocas pasadas han sido un impedimento para este estudio, principalmente por tener que trabajar con imágenes en dos dimensiones y que emitían gran cantidad de radiación. La aparición de las técnicas diagnósticas en tres dimensiones permitió obtener imágenes mucho más exactas; pero fue la aparición de la CBCT la que nos ha permitido obtener resultados mucho más precisos ya que proporciona imágenes tridimensionales (3D) de alta resolución que permiten la calificación y cuantificación de los tejidos óseos faciales en dimensiones aproximadamente reales (relación 1:1) sin aumento o distorsión significativos(175). Aunque la resonancia magnética sea la técnica estándar para representar los compartimentos de tejidos blandos de la ATM, la CBCT tiene ventajas obvias sobre ella. La mayor disponibilidad, el menor costo y la mayor precisión en la demostración de componentes de tejido duro han hecho que la CBCT sea una modalidad de imagen aceptable para la evaluación de la ATM (178). Por todo ello, nos hemos planteado el interés de realizar un trabajo que parte de la siguiente hipótesis de trabajo: La posición condilar varía en función del patrón maloclusivo que presente el sujeto; y el tratamiento de ortodoncia modifica dicha posición, acercándola a la posición determinada en el grupo normoclusivo control. Consideramos que el grupo normoclusivo control presenta la posición condilar ideal, debido principalmente a la ausencia de signos y síntomas articulares y la presencia de una oclusión ideal. 87 2.2. OBJETIVOS: 2.2.1. OBJETIVO GENERAL: • Evaluar y comparar las distintas posiciones condilares de grupos de pacientes normoclusivos y maloclusivos; y como repercute en ellos el tratamiento de ortodoncia. • Aumentar la bibliografía publicada sobre el tema, aportando nuevos datos mediante el análisis en CBCT. 2.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: • Determinar una posición condilar de referencia en un grupo normoclusivo control. • Determinar si existe concentricidad condilar en el grupo normoclusivo control. • Determinar si existe concentricidad condilar en los diferentes grupos maloclusivos analizados antes y después del tratamiento de ortodoncia. • Determinar una posición condilar en cada grupo maloclusivo analizado (clases II/1, clases II/2 y clases III). • Determinar una posición condilar en cada grupo maloclusivo analizado una vez realizado el tratamiento de ortodoncia. • Comparar la posición condilar de cada grupo maloclusivo con respecto a la obtenida en el grupo normoclusivo control. • Analizar la morfología de la fosa glenoidea en cada grupo estudiado antes y después de recibir tratamiento de ortodoncia. • Determinar si el tratamiento de ortodoncia modifica la posición condilar; y si la obtenida tras el tratamiento de ortodoncia se aproxima a la determinada para el grupo normoclusivo control. 88 3. MATERIAL Y MÉTODO 89 3.1. LUGAR DE TRABAJO Y ÁMBITO DEL ESTUDIO El estudio se realizó en la consulta del Doctor. Profesor. D. José María Llamas Carreras en Sevilla. Los sujetos seleccionados son pacientes atendidos previamente en la clínica de ortodoncia para su diagnóstico ortodóncico o interdisciplinario. A todos estos pacientes se les realizó en su momento un CBCT dentro de las pruebas diagnósticas requeridas para su estudio y tratamiento. A los efectos oportunos, se advierte que no se ha realizado ninguna prueba radiográfica ni fotográfica complementaria para la realización de este estudio, que no estuviese realizada con anterioridad. 3.2. LÍNEAS BÁSICAS DEL ESTUDIO 3.2.1. TIPOLOGÍA DEL DISEÑO: • Grado de intervención: No experimental con metodología caso-control. • Período del mismo: o Análisis transversal del grupo control (grupo 0 o grupo normoclusivo). o Análisis longitudinal, medido en dos períodos de tiempo en el caso de los grupos maloclusivos (grupos 1, 2 y 3). • Unidad de análisis: Individuos. • Nivel de análisis: Descriptivo e inferencial. 3.2.2. VARIABLES ANALIZADAS Y SU DESGLOSE: • CUALITATIVAS: o Sexo o Maloclusión dentaria (clase de Angle). o Maloclusión esquelética (Wits appraisal). • CUANTITATIVAS: 96 A continuación, se expone el itinerario seguido para la obtención de los CBCT desde la primera visita del paciente. Imagen 40. Protocolo seguido para la obtención de los CBCT. 3.3.1. TAMAÑO DE LA MUESTRA: Para el cálculo del tamaño muestral necesario para los diferentes análisis entre grupos independientes y basándonos en estudios preliminares, se espera una diferencia de medias de aproximadamente 0,5mm, con una desviación estándar de 0,5-0,6mm. Con un nivel de confianza del 95% y una potencia estadística del 80% necesitaríamos un total de 20 individuos en cada grupo. En el caso de los análisis intragrupos (comparación de medias de muestras apareadas) y según los estudios preliminares se espera una diferencia de medias de 0,5mm con una desviación estándar de entre 0,45 y 0,5mm y un coeficiente de correlación lineal de Pearson de 0,2. Asumiendo un nivel de confianza del 95% y una potencia estadística del 80% se necesitarían 12 sujetos por grupo. 1º Visita del sujeto a la consulta del Dr. Jose Maria Llamas 2º Realización del CBCT con fines diagnósticos 3º Selección preliminar de los CBCT para inclusión en el estudio 4º Consentimiento por parte del paciente 5º Inclusión en el estudio y clasificación por grupos 6º Reconstrucción protocoliizada de los CBCT 97 De esta forma se decidió seleccionar un total de 20 individuos por grupo, sumando una muestra de 80 sujetos. Para el cálculo de dicho tamaño muestral se utilizó el programa Epidat 4.2. Gráfico 1. Distribución inicial de la muestra. Gráfico 2. Distribución final de la muestra. 98 3.3.2. REPRESENTATIVIDAD: Se trabajó con una muestra incidental, ya que los sujetos no han sido seleccionados de manera aleatoria, si no que han sido obtenidos de la base de datos de la consulta de ortodoncia del Dr. D. José María Llamas Carreras. 3.4. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO Y VALORACIÓN DE LOS CBCT 3.4.1. OBTENCIÓN DE LOS CBCT: o Fueron realizados en su totalidad en el mismo centro radiológico o Todos los CBCT fueron realizados por la misma máquina radiográfica (Kodak 9500) utilizando el programa S3D Imaging Software. o Todos los pacientes se posicionaban con la cabeza paralela al suelo y en máxima intercuspidación. o Técnica realizada a 90kpV en modo pulsado. o Vóxel de 300 micras. o Tiempo de exposición 30 segundos. o La reconstrucción de la imagen duró 2 minutos aproximadamente. o Todos los CBCT se exportaron en archivos Dicom. o Digitalización en el software In Vivo Dental Anatomage 5; programa que permite la identificación de puntos de referencia con precisión, pudiendo seleccionar el plano de visión seleccionado y obteniendo medidas cuantitativas de gran exactitud. 3.4.2. CLASIFICACIÓN DE LOS CBCT: Clasificamos los CBCT en cuatro grupos denominados grupos 0,1,2 y 3: o Grupo 0: grupo normoclusivo control. Consta de 20 pacientes que cumplían todos los criterios de inclusión para pertenecer al grupo 99 normoclusivo y presentaban un CBCT previo. Se analizaron un total de 40 articulaciones o Grupo 1: grupo maloclusivo de clase II/1. Consta de 20 pacientes que cumplían todos los criterios de inclusión de este grupo y presentaban un CBCT inicial al tratamiento de ortodoncia y otro al final de este. Lo forman en total 40 articulaciones medidas en dos momentos diferentes. o Grupo 2: grupo maloclusivo de clase II/2. Consta de 20 pacientes que cumplían todos los criterios de inclusión para pertenecer a este grupo. Todos poseían un CBCT inicial y final al tratamiento de ortodoncia. Consta de 40 articulaciones medidas en dos momentos diferentes. o Grupo 3: grupo maloclusivo de clase III. Consta de 20 pacientes que cumplían los criterios de inclusión para pertenecer a este grupo y poseían CBCT inicial y final al tratamiento de ortodoncia. Consta de 40 articulaciones medidas en dos momentos diferentes. 3.4.3. ANÁLISIS DE LOS CBCT: • En todos los supuestos ha sido necesario determinar el plano de Frankfurt y reorientarlo paralelo al suelo. • En el plano axial determinar el punto J (punto de unión de los huesos vómer y esfenoides. Imagen 41. Protocolo seguido para la obtención del corte analizado. • Determinar el punto medio del cóndilo en los planos axial y coronal. 100 Imagen 42. Protocolo seguido para la obtención del corte analizado. • Una vez determinado el punto medio del cóndilo procedemos a realizar las mediciones en el plano sagital. Los puntos, líneas y planos de referencia analizados son: o Cs. Punto más superior del cóndilo en el plano sagital. o Gl. Punto más cóncavo de la fosa glenoidea. o Cp. Punto más convexo de la pared posterior del cóndilo. o Ca. Punto de la pared más anterior del cóndilo que esté más cerca de la pared posterior de la eminencia articular. o El. Punto de la pared posterior de la eminencia articular que esté más cerca de la pared anterior del cóndilo. o Glp. Punto de la pared posterior de la fosa glenoidea que esté más cerca de la pared posterior del cóndilo. o Pl. Línea perpendicular al plano de Frankfurt que pasa por el punto medio del conducto auditivo externo en su diámetro sagital. o E-E`. Línea tangente a la pared posterior de la eminencia articular. o Fh. Línea paralela al plano de Frankfurt que pasa por el punto más inferior de la eminencia articular. • A continuación, se procedió a realizar las mediciones de las variables cuantitativas determinadas con anterioridad. 101 o Distancia anterior (DA): medida desde el punto más anterior del cóndilo (Ca) hasta el punto más cercano en la pared posterior de la eminencia articular (El). o Distancia posterior a la cavidad glenoidea (DPG): medida desde el punto más posterior del cóndilo hasta el punto más cercano en la pared anterior de la cavidad glenoidea. o Distancia posterior (DP): punto más posterior del cóndilo hasta la línea Pl ( perpendicular al plano de Frankfurt que pasa por el centro medido en el plano sagital del conducto auditio externo). o Distancia superior (DS): medida desde el punto más superior del cóndilo (Cs) al punto más profundo de la cavidad glenoidea (Gl). o Altura de la fosa glenoidea (Gl-Fh): distancia entre el punto más profundo de la fosa glenoidea y el plano paralelo al plano de Frankfurt que pasa por el punto más inferior de la eminencia articular. o Angulación eminencia articular (E-E´Fh´): ángulo formado por una tangente a la pared posterior de la eminencia articular (E-E´) y el plano paralelo al plano de Frankfurt que pasa por el punto más inferior de la eminencia articular (Fh). • Analizamos la concentricidad condilar mediante la fórmula descrita por Pullinger y Hollenger. Imagen 43. Puntos y planos analizados. 102 3.5. TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN: Los datos obtenidos fueron incorporados a un fichero Excel creado y codificado específicamente para este estudio que fue transformado en fichero SAV para su interpretación estadística con el programa SPSS. 3.6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO: Se ha utilizado el programa SPSS versión 24. En primer lugar, hemos realizado un análisis descriptivo para resumir los datos usados para las variables cuantitativas a partir de distintas medidas de síntesis como pueden ser la media, la mediana o la desviación estándar. Por otro lado, las variables categóricas se expresan en forma de frecuencias y/o proporciones. Para contrastar las hipótesis se realizaron una primera prueba de normalidad de las variables cuantitativas a partir del test de Kolmogorov Smirnov y Shapiro Wilks. Una vez constatado la normalidad o no de dichas variables se utilizan pruebas paramétricas o no paramétricas. En nuestro estudio al seguir todas las variables una distribución normal, se utilizaron pruebas paramétricas. Para el contraste entre variables cuantitativas se realizó el coeficiente de correlación de Pearson para variables normalizadas. En el caso de las variables cuantitativas y categóricas se realizaron pruebas de comparación de medias mediante la T de Student en el caso de comparación de dos medias y las pruebas ANOVA en el caso de más de dos medias. 3.7. REPRESENTATIVIDAD: 3.7.1. TIPO DE MUESTREO: 103 Incidental no probabilística, ya que los sujetos ya pertenecían a la base de datos de la consulta del Dr. José María Llamas, no siendo elegidos al azar, si no que se han seleccionado en función de unos criterios de inclusión y exclusión. 3.7.2. TIPO DE MUESTRA: Se trabajó con una muestra incidental, ya que los CBCT fueron realizados previamente por necesidades del tratamiento y diagnóstico en la consulta. 3.8. LIMITACIONES DEL ESTUDIO: 3.8.1. SESGOS DE SELECCIÓN: Es la distorsión producida como consecuencia de la forma en la que han sido elegidos los sujetos. A pesar de que la forma de selección de la muestra no ha sido aleatoria debido a las características del estudio, se ha establecido un control de sesgos por restricción; y determinando unos criterios específicos de inclusión y exclusión. Este mecanismo de control consiste en seleccionar a los sujetos según unos determinados niveles, obligando a excluir del estudio a los sujetos que muestren parámetros distintos a los fijados. 3.8.2. SESGOS DE INFORMACIÓN: Este tipo de error, denominado también sesgo de desclasificación, se producen cuando la información de estudio es errónea, o se recoge de forma sistemáticamente diferente entre los sujetos. Para evitar este tipo de error, todos los CBCT han sido analizados por la autora del trabajo, previamente entrenada. El programa que se ha utilizado para realizar las mediciones In Vivo anatomage®, permite la obtención de medidas cuantitativas de gran exactitud. Además, para aportarle validez interna a las mediciones tomadas, hemos realizado el coeficiente de relación intraclase (CCI). La concordancia intraobservador, que tiene por objetivo evaluar el grado de consistencia al efectuar la medición de un 104 observador consigo mismo. Se obtuvo un resultado de 0,82, lo que indica buena concordancia.(197) (Tabla 31 en anexos). VALORACIÓN DE LA CONCORDANCIA SEGÚN LOS VALORES DEL COEFICIENTE DE RELACIÓN INTRACLASE (CCI) VALOR DEL CCI FUERZA DE LA CONCORDANCIA >90 Muy Buena 0,71-0,90 Buena 0,51-0,70 Moderada 0,31-0,50 Mediocre >0,30 Mala o Nula Tabla2. Valoración de la concordancia según los valores del coeficiente de relación intraclase (CCI). Pértegas Diaz S PFS. La fiabilidad de las mediciones clínicas: el análisis de la concordancia para variables numéricas. Cad Aten Primaria. 2003;10:290-6. 3.9. ASPECTOS ÉTICOS LEGALES. Los sujetos incluidos en este trabajo fueron informados y dieron su consentimiento. Para la realización de dicho trabajo se han seguido los principios éticos para la investigación médica con sujetos humanos que dicta la declaración de Helsinki. Todos los datos fueron recopilados, almacenados y tratados con confidencialidad absoluta cumpliendo la normativa de protección de datos de carácter personal. Como se ha explicado con anterioridad, todos los registros utilizados para este trabajo estaban realizadas con anterioridad a la realización de nuestro estudio. 105 4. RESULTADOS 112 La edad media inicial fue de 26,4 años con una desviación de ±7,26 años. La edad media final ha sido de 28,40 años con una desviación de ±7,26 años. El intervalo comprendido entre los 16 y 35 años supone un 90 % de la muestra. Gráfico 12. Distribución de la variable sexo en las clases III. Gráfico 13. Distribución de la edad inicial en las clases III. 65% 35% SEXO GRUPO 3 HOMBRES MUJERES 0 2 4 6 8 10 12 16-25 26-35 36-45 EDAD INICIAL GRUPO 3 (CLASES III) 16-25 26-35 36-45 113 Gráfico 14. Distribución de la edad final en las clases III. 4.1.5. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA VALORES INICIALES Y FINALES: Las tablas descritas a continuación, muestran las variables analizadas y los valores obtenidos. La primera de ellas representa los valores iniciales; la segunda, los finales. A pesar de haber sido explicadas con anterioridad, describimos el significado de cada medida analizada para su correcta comprensión: o DA. Distancia anterior. o DS. Distancia superior. o DP. Distancia posterior. o DPCG. Distancia posterior a la cavidad glenoidea. o GLFH. Profundidad de la fosa glenoidea. o EEFH. Angulación de la cavidad glenoidea. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 16-25 26-35 36-46 EDAD FINAL GRUPO 3 (CLASES III) 16-25 26-35 36-46 114 ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA INICIAL GRUPO 0 𝑿 "( ± $𝑫𝑬) GRUPO 1 𝑿 "( ± $𝑫𝑬) GRUPO 2 𝑿 "( ± $𝑫𝑬) GRUPO 3 𝑿 "( ± $𝑫𝑬) TOTAL 𝑿 "( ± $𝑫𝑬) DCHA IZQ DCHA IZQ DCHA IZQ DCHA IZQ DCHA IZQ DA 2,24 (±0.58) 2,34 (±0,59) 1,92 (±0,69) 2,06 (±0,57) 2,78 (±1,02) 2,49 (±0,72) 1,94 (±0,79) 1,93 (±0,74) 2,22 (±0,85) 2,20 (±0,68) DS 2,97 (±0.93) 2,82 (±0,72) 2,68 (±0,86) 2,50 (±0,84) 2,45 (±0,87) 2,74 (±0,85) 2,19 (±1,15) 2,02 (±1,08) 2,57 (±0,99) 2,52 (±0,92) DP 8,28 (±1,18) 7,41 (±1,24) 8,00 (±1,38) 7,80 (±1,88) 6,94 (±1,52) 6,71 (±1,29) 8,77 (±1,49) 8,27 (±1,71) 8,00 (±1,53) 7,55 (±1,63) DPCG 2,28 (±0.61) 2,10 (±0,65) 2,71 (±0,75) 2,68 (±0,83) 1,73 (±0,42) 1,78 (±0,54) 2,03 (±0,82) 2,23 (±0,84) 2,19 (±0,75) 2,20 (±0,78) GLFH 7,30 (±1,14) 7,23 (±1,40) 7,13 (±1,12) 6,93 (±0.96) 6,60 (±1,15) 7,16 (±1,30) 6,71 (±1,35) 6,81 (±1,17) 6,94 (±1,21) 7,03 (±1,21) EEFH 37,06 (±4,49) 35,72 (±8,64) 44,27 (±7,86) 43,26 (±5,87) 39,41 (±5,61) 37,61 (±9,23) 41,07 (±6,71) 41,43 (±5,56) 40,45 (±6,71) 39,50 (±7,95) Tabla 3. Descripción de los valores y resultados analizados antes del tratamiento de ortodoncia. 115 ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA FINAL GRUPO 1 𝑿 "( ± $𝑫𝑬) GRUPO 2 𝑿 " ( ± $𝑫𝑬) GRUPO 3 𝑿 "( ± $𝑫𝑬) TOTAL 𝑿 "( ± $𝑫𝑬) DCHA IZQ DCHA IZQ DCHA IZQ DCHA IZQ DAP 1,95 (±0,56) 2,11 (±0,50) 2,46 (±0,66) 2,42 (±0,60) 2,16 (±1,07) 2,15 (±1,02) 2,19 (±0,81) 2,23 (±0,74) DSP 3,05 (±1,11) 2,74 (±0,93) 2,67 (±0,72) 2,57 (±0,65) 2,36 (±0,77) 2,30 (±0,87) 2,69 (±0,91) 2,54 (±0,83) DPP 8,07 (±1,41) 7,89 (±1,70) 6,79 (±0,76) 6,87 (±1,15) 8,34 (±1,38) 7,74 (±1,39) 7,73 (±1,38) 7,50 (±1,48) DPCGP 2,97 (±1,09) 2,88 (±0,82) 2,30 (±0,56) 2,41 (±0,86) 1,93 (±0,51) 1,95 (±0,73) 2,40 (±0,87) 2,41 (±0,88) GLFHP 6,82 (±1,68) 6,62 (±1,52) 6,64 (±1,01) 6,68 (±1,62) 6,75 (±1,08) 6,78 (±1,10) 6,74 (±1,27) 6,69 (±1,41) EEFHP 41,12 (±10,35) 40,30 (±8,25) 43,92 (±3,75) 43,37 (±7,64) 38,23 (±7,61) 39,87 (±5,77) 41,13 (±7,94) 41,18 (±7,34) Tabla 4. Descripción de los valores y resultados analizados tras el tratamiento de ortodoncia. 4.1.6. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA CONCENTRICIDAD CONDILAR Tal como Pullinger (156) describió, consideramos un cóndilo con concentricidad absoluta si la fórmula descrita por el citado autor tiene como resultado 0. 116 Para poder aumentar el rango de concentricidad, autores como Pullinger y Holender(69), Song et al.(182), Krisjane et al.(173) etc. , determinaron como concéntricos aquellos cóndilos que presenten valores entre 0 y ± 12% utilizando la misma fórmula. Un valor menor que – 12 determina una posición posterior del cóndilo, mientras que un valor mayor que + 12 determinará una posición anterior. CONCENTRICIDAD CONDILAR GRUPO NORMOCLUSIVO En el grupo normoclusivo, a pesar de no existir ningún sujeto analizado con concentricidad absoluta, existen once casos que presentan ambos cóndilos concéntricos (valores entre 0 y ±12), lo que supone un 55% (22 cóndilos) del total de la muestra. Del resto de la muestra, cinco casos (12,5%) presentaron uno de sus cóndilos concéntricos. Esto determina que en el grupo normoclusivo los cóndilos concéntricos suponen un 67,5% del total de la muestra, respecto al 32,5% que no presenta concentricidad. 117 CONCENTRICIDAD CONDILAR GRUPO NORMOCLUSIVO CÓNDILO IZQUIERDO CÓNDILO DERECHO 7.44 17,01 5.04 3.48 -0.8 27.4 6.0 6.9 -52 -20.61 13.08 5.7 -17.7 -30.43 5.1 7 30 33.3 -4.1 3.5 -16 4.8 -1.7 9.7 1.3 -1.1 -60 -19.69 -2.7 11.8 6.5 2.09 1.2 -7.7 10.9 6.4 4.5 -12.5 -3.1 -2.46 Tabla 5. Análisis de la concentricidad condilar del grupo normoclusivo control. Los valores marcados en rojo indican que el cóndilo presenta concentricidad. 118 Gráfico 5. Porcentaje de concentricidad condilar del grupo normoclusivo control. ANÁLISIS DE LA CONCENTRICIDAD EN LOS DIFERENTES GRUPOS MALOCLUSIVOS ANTES DEL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA. En el grupo I (clase II/1) y en el grupo II (clase II/2), encontramos dos sujetos con ambos cóndilos dentro de los valores establecidos como concéntricos (10%), y siete (17,5%), con uno de los dos cóndilos concéntricos. El resto de la muestra presenta cóndilos no concéntricos (72,5%). En el grupo I (clase II/1), de los veintinueve cóndilos que no presentaban concentricidad, veinticuatro se encuentran posicionados anteriormente y cinco posteriormente. Por el contrario, el grupo maloclusivo clase II/2 es el grupo que presenta mayor cantidad de cóndilos posicionados posteriormente en la fosa. En este grupo, de los veintinueve cóndilos que no presentan concentricidad, veinticinco se posicionaban posteriormente en la fosa. El grupo III (clases III), presenta cinco casos con ambos cóndilos concéntricos (25%) y nueve casos con uno de los dos cóndilos concéntricos; lo que supone que un 45% de los cóndilos de este grupo son concéntricos. 67% 32,5% CONCENTRICIDAD CONDILAR CONCENTRICIDAD NO CONCENTRICIDAD 119 El 55% restante no presentaban concentricidad. De los veintidós cóndilos que no presentaban concentricidad, doce se encontraban posicionados anteriormente y diez posteriormente; lo que explica una mayor diversidad de posición en este grupo. La tabla que se expone a continuación muestra los resultados descritos. CONCENTRICIDAD CONDILAR PREVIA AL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA GRUPO I CLASE II/1 GRUPO II CLASE II/2 GRUPO III CLASE III CÓNDILO IZQUIERDO CÓNDILO DERECHO CÓNDILO IZQUIERDO CÓNDILO DERECHO CÓNDILO IZQUIERDO CÓNDILO DERECHO 24.19 -16.68 -15.64 -47.72 30.60 6.80 -33.33 -37.52 13.44 -27.93 51.65 33.33 56.2 49.75 -13.37 15.24 -32.56 10.90 44.98 33.85 -35.78 -37.11 -26.25 -32.95 0 22.80 -16.49 -57.35 0.30 -13.86 19.53 7.29 19.23 8.09 -9.20 -24 0 35.85 -33.62 -2.11 3.70 -2.66 23.46 26.17 -5.88 4.46 -6.99 -15.18 -23.85 -23.34 -8.27 -5.60 3.86 -24.92 24.91 23.10 -11.07 -28.94 41.74 38.29 0 7.64 14.86 -7.98 -15.44 -25.70 12 17.21 -23.40 -31.19 6.64 14.47 33.47 23.53 -42.96 -12.71 -2.32 8.79 8.22 15.81 -29.33 -14.85 8.85 3.05 -1.44 44.35 -41.40 -55.38 0 0.33 15.22 23.17 -59.82 -23.67 45.53 20.99 12.80 39.45 -16.39 -8.12 4.32 3.08 -11.87 23.85 20.81 7.08 7.85 32.92 34.07 16.48 -11.11 -36.12 24.38 22.48 2.97 5.41 -22.90 -42.75 1.67 -14.08 Tabla 6. Análisis de la concentricidad condilar previa al tratamiento. 120 ANÁLISIS DE LA CONCENTRICIDAD CONDILAR EN LOS DIFERENTES GRUPOS MALOCLUSIVOS TRAS EL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA Tras el tratamiento de ortodoncia el grupo I (clases II/1) presenta un único caso (5%) con ambos cóndilos concéntricos y seis casos en los que uno de ambos cóndilos presenta concentricidad, siendo un 20% el porcentaje de cóndilos que concéntricos. El 80% restante presentan cóndilos no concéntricos. De este porcentaje, el 70% presenta cóndilos posicionados anteriormente y un 10% posteriores. En el grupo II (clases II/2) un 42,5% de la muestra presenta concentricidad. De este porcentaje existen tres casos con ambos cóndilos concéntricos y once casos con un cóndilo concéntrico. Del 57,5 % que no presenta concentricidad, un 25% presenta cóndilos posicionados anteriormente y un 32,5% posteriormente. En el grupo III (clases III) tras el tratamiento de ortodoncia encontramos un total de veintidós cóndilos concéntricos, lo que supone un 55% de la muestra. De estos cóndilos seis son los casos en los que ambos cóndilos son concéntricos. Del 45 % que no presentaban concentricidad, el 17,5% presentaba cóndilos posteriores y un 27,5% anteriores. 121 CONCENTRICIDAD CONDILAR TRAS EL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA GRUPO I (CLASE II/1) GRUPO II (CLASE II/2) GRUPO III (CLASE III) CÓNDILO IZQUIERDO CÓNDILO DERECHO CÓNDILO IZQUIERDO CÓNDILO DERECHO CÓNDILO IZQUIERDO CÓNDILO DERECHO 33 11.80 -15.71 -28.46 -8.63 -21.70 -13.56 -4.18 -5.73 -19.29 8.81 16.79 26.39 20.18 -19.63 -33.13 -33.33 -20.11 31.05 16.43 -9.34 -22.92 12.69 0.34 11.11 21.62 -46.62 9.62 3.28 -3.61 6.35 26.75 19.75 -5.45 -26.12 -36.30 -4.32 47.51 6.04 -8.98 -19.62 -24.68 30.68 17.84 -4.56 1.89 -18.59 -4.56 -23.55 -1.33 15.06 14.77 7.60 -18.81 6.70 10.05 -2.78 17.02 1.01 10.97 -40.04 -24.18 20.41 0 -9.76 1 25.29 19.05 -13.46 -12.73 24.52 37.42 41.81 31.99 -21.90 4.79 -10.65 9.03 14.48 20.46 -3.36 15.13 48.45 5.79 26.94 48.03 5.58 -28.85 -53.85 -7.26 16.42 31.05 -36.16 21.23 -5.71 -1.32 17.80 19.19 6.61 -17.49 5.31 1.77 16.30 17.75 27.70 38.22 -6.67 28.34 37.17 48.06 36.57 -10.04 19.42 0.18 28.22 14.23 0 1.33 11.18 -27.89 Tabla 7. Análisis de la concentricidad condilar tras el tratamiento de ortodoncia. 128 PROFUNDIDAD DE LA CAVIDAD GLENOIDEA DERECHA P VALUE IZQUIERDA P VALUE GRUPO 0 GRUPO 1 1,000 1,000 GRUPO 2 0,409 1,000 GRUPO 3 0,730 1,000 GRUPO 1 GRUPO 0 1,000 1,000 GRUPO 2 0,996 1,000 GRUPO 3 1,000 1,000 GRUPO 2 GRUPO 0 0,409 1,000 GRUPO 1 0,996 1,000 GRUPO 3 1,000 1,000 GRUPO 3 GRUPO 0 0,730 1,000 GRUPO 1 1,000 1,000 GRUPO 2 1,000 1,000 Tabla 13. Comparativa de los resultados obtenidos en la profundidad de la fosa glenoidea. 129 Por último, en EEGH aparecen significativos el mismo valor en ambos cóndilos y en la misma comparativa de grupos 0 y 1. ANGULACIÓN CAVIDAD GLENOIDEA DERECHA P VALUE IZQUIERDA P VALUE GRUPO 0 GRUPO 1 0,003 0,013 GRUPO 2 1,000 1,000 GRUPO 3 0,281 0,111 GRUPO 1 GRUPO 0 0,003 0,013 GRUPO 2 0,102 0,119 GRUPO 3 0,675 1,.000 GRUPO 2 GRUPO 0 1,000 1,000 GRUPO 1 0,102 0,119 GRUPO 3 1,000 0,667 GRUPO 3 GRUPO 0 0,281 0,111 GRUPO 1 0,675 1,000 GRUPO 2 1,000 0,667 Tabla 14. Valores obtenidos en la angulación de la cavidad glenoidea. 130 4.2.3. COMPARATIVA INICIAL Y FINAL DE CADA GRUPO MALOCLUSIVO. Una vez analizadas las diferencias encontradas entre los grupos maloclusivos, procedemos a estudiar los cambios producidos en cada grupo tras recibir tratamiento ortodóntico. En este caso nos encontramos ante un análisis longitudinal, ya que hemos analizado los mismos valores en dos momentos de tiempo diferentes. Para ello, se ha utilizado la prueba T de Student para muestras repetidas. En el grupo 1 (clases II/1) encontramos diferencias estadísticamente significativas en la distancia superior derecha (DSD y DSDP), siendo P= 0,038; y en la angulación de la cavidad glenoidea izquierda (EEFHI y EEFHIP), siendo p=0,043. En el grupo 2 o maloclusión II/2, encontramos diferencias significativas en la angulación de la cavidad glenoidea (EEFH) y en la distancia posterior a la cavidad glenoidea (DPCG) de ambos lados. Por último, en las clases III o grupo 3, encontramos diferencias estadísticamente significativas en la distancia posterior izquierda (DPI y DPIP) siendo p=0,026 y en la distancia superior izquierda (DSI y DSIP) siendo p=0,025. En la articulación derecha encontramos significancia en la angulación de la cavidad glenoidea (EEFHD y EEFHDP), siendo p=0, 018. 131 CLASES II/1 INICIAL-FINAL GRUPO 1 MEDIA 𝑿 "( ± $𝑫𝑬) N MEDIA DE ERROR ESTÁNDAR SIGNIFICACIÓN P VALUE DAI DAIP 2,057(±0,12) 2,1085(±0,50) 20 20 0,1264 0,1126 0,579 DAD DADP 1,9225(±0,69) 1,9465(±0,55) 20 20 0,1539 0,1242 0,872 DPI DPIP 7,7980 (±1,87) 7,8910 (±1,69) 20 20 0,4193 0,3799 0,766 DPD DPDP 8,0040 (±1,38) 8,06575 (±1,41) 20 20 0,3096 0,3161 0,787 DSI DSIP 2,4990 (±0,84) 2,7385 (±0,92) 20 20 0.1887 0,2076 0,158 DSD DSDP 2,6780 (±0,86) 3,0470 (±1,11) 20 20 0,1931 0,2486 0,038 GLFHI GLHIP 6,9634 (±0,95) 6,6160 (±1,52) 20 20 0,2144 0,3405 0,267 GLFHD GLGHDP 7,1320 (±1,12) 6,8160 (±1,67) 20 20 0,2507 0,3745 0,269 EEFHI EEFHIP 43,256 (±5,87) 40,300 (±8,24) 20 20 1,3129 1,8441 0,043 EEFHD EEFHDP 44,270 (±7,85) 41,120 (±10,35) 20 20 1,7575 2,3159 0,053 DPCGI DPCGIP 2,6815 (±0,83) 2,883 (±0,81) 20 20 0,1862 0,1830 0,329 DPCGD DPCGDP 2,7050 (±0,74) 2,9730 (±1,09) 20 20 0,1669 0,2444 0,167 Tabla 15. Comparativa entre los valores iniciales y finales obtenidos en las clases II/1. 132 CLASES II/2 INICIAL-FINAL GRUPO 2 MEDIA 𝑿 "( ± $𝑫𝑬) N MEDIA DE ERROR ESTÁNDAR SIGNIFICACIÓN P VALUE DAI DAIP 2,485 (±0,72) 2,423 (±0,59) 20 20 0,1617 0,1339 0,686 DAD DADP 2,7750 (±1,01) 2,4620 (±0,66) 20 20 0,2276 0,1479 0,138 DPI DPIP 6,7090(±1,28) 6,8665 (±1,14) 20 20 0,2875 0,2570 0,469 DPD DPDP 6,9395(±1,52) 6,7925 (±0,75) 20 20 0,3400 0,1691 0,660 DSI DSIP 2,7370 (±0,84) 2,5685 (±0,65) 20 20 0.1896 0,1458 0,234 DSD DSDP 2,4455 (±0,86) 2,6650 (±0,71) 20 20 0,1936 0,1604 0,173 GLFHI GLHIP 7,1635 (±1,29) 6,6790 (±1,62) 20 20 0,2897 0,3623 0,087 GLFHD GLGHDP 6,6035(±1,15) 6,6410 (±1,01) 20 20 0,2575 0,2264 0,883 EEFHI EEFHIP 37,605 (±9,22) 43,370 (±7,63) 20 20 2,0634 1,7080 0,035 EEFHD EEFHDP 39,415(±5,60) 43,920 (±3,75) 20 20 1,2539 0,8390 0,004 DPCGI DPCGIP 1,7830(±0,54) 2,409 (±0,85) 20 20 0,1214 0,1913 0,002 DPCGD DPCGDP 1,7300 (±0,41) 2,3030 (±0,55) 20 20 0,0934 0,1241 0,000 Tabla 16. Comparativa entre los valores iniciales y finales obtenidos en las clases II/2. 133 CLASES III INICIAL-FINAL GRUPO 3 MEDIA 𝑿 "( ± $𝑫𝑬) N MEDIA DE ERROR ESTÁNDAR SIGNIFICACIÓN P VALUE DAI DAIP 1,932 (±0,74) 2,1475 (±1,01) 20 20 0,1664 0,2270 0,210 DAD DADP 1,9395 (±0,79) 2,1605 (±1,06) 20 20 0,1774 0,2392 0,168 DPI DPIP 8,2725 (±1,71) 7,7350 (±1,39) 20 20 0,3833 0,3114 0,026 DPD DPDP 8,7695 (±1,48) 8,3420 (±1,37) 20 20 0,3330 0,3078 0,094 DSI DSIP 2,0165 (±1,07) 2,3035 (±0,92) 20 20 0,2414 0,1937 0,025 DSD DSDP 2,1855 (±1,15) 2,3645 (±0,77) 20 20 0,2572 0,1729 0,295 GLFHI GLHIP 6,8085 (±1,16) 6,7755 (±1,09) 20 20 0,2615 0,2454 0,837 GLFHD GLGHDP 6,7110 (±1,35) 6,7540 (±1,07) 20 20 0,3019 0,2404 0,862 EEFHI EEFHIP 41,430 (±5,56) 39,875(±5,76) 20 20 1,2434 1,2895 0,277 EEFHD EEFHDP 41,121 (±6,88) 38,232 (±7,61) 20 20 1,5806 1,7472 0,018 DPCGI DPCGIP 2,2290 (±0,83) 1,953 (±0,73) 20 20 0,1872 0,1639 0,115 DPCGD DPCGDP 2,0280 (±0,81) 1,9300 (±0,50) 20 20 0,1833 0,1135 0,474 Tabla 17. Comparativa entre los valores iniciales y finales obtenidos en las clases III. 134 4.2.4. COMPARATIVA DE LOS VALORES FINALES DE CADA GRUPO MALOCLUSIVO RESPECTO AL GRUPO NORMOCLUSIVO CONTROL A continuación, mostramos los valores obtenidos en cada grupo maloclusivo tras el tratamiento de ortodoncia; y su comparación con el grupo normoclusivo control. El objetivo con esto es determinar si la ortodoncia modifica la posición condilar y, si la obtenida tras el tratamiento se aproxima la obtenida en el grupo normoclusivo asintomático control. Al seguir las variables una distribución normal se ha realizado la prueba T de Student para muestras independientes. Tras el tratamiento de ortodoncia, en la comparativa entre el grupo normoclusivo y las clases II/1 (grupo 1) solo encontramos diferencias estadísticamente significativas en DPG (distancia posterior a la cavidad glenoidea), siendo p<0,005. En el caso de la comparativa con el grupo clases II/2 (grupo 2) encontramos diferencias estadísticamente significativas en EEFHP (angulación de la eminencia articular) en ambas articulaciones. En el cóndilo derecho también encontramos diferencias significativas en DPDP (distancia posterior). En último lugar, en la comparativa de las clases III tras el tratamiento con el grupo normoclusivo, solo encontramos diferencias estadísticas en la distancia superior, en ambas articulaciones; siendo p<0,05. 135 GRUPO II/1 ARTICULACIÓN IZQUIERDA MEDIA 𝑿 "( ± $𝑫𝑬) N MEDIA DE ERROR ESTÁNDAR SIGNIFICACIÓN P VALUE DAIP G0 G1 2,34 (±0,58) 2,10 (±0,50) 20 20 0,1311 0,1126 0,181 DPIP G0 G1 7,40 (±1,24) 7,89 (±1,69) 20 20 0,2777 0,3799 0,313 DSIP G0 G1 2,82 (±0,71) 2,73 (±0,92) 20 20 0,1606 0,2076 0,757 GLFHIP G0 G1 7,22 (±1,39) 6,61 (±1,52) 20 20 0,3129 0,3405 0,193 EEFHIP G0 G1 35,72 (±8,64) 40,30 (±8,24) 20 20 1,9323 1,8440 0,095 DPCGIP G0 G1 2,10 (±0,65) 2,88 (±0,81) 20 20 0,1461 0,1830 0,002 Tabla 18. Comparativa de los valores finales obtenidos en la articulación izquierda del grupo 1 respecto al grupo normoclusivo control. GRUPO II/1 ARTICULACIÓN DERECHA MEDIA 𝑿 "( ± $𝑫𝑬) N MEDIA DE ERROR ESTÁNDAR SIGNIFICACIÓN P VALUE DADP G0 G1 2,23 (±0,58) 1,94 (±0,55) 20 20 0,1296 0,1242 0,116 DPDP G0 G1 8,27 (±1,17) 8,06 (±1,41) 20 20 0,2637 0,3161 0,614 DSDP G0 G1 2,96 (±0,93) 3,04 (±1,11) 20 20 0,2088 0,2486 0,804 GLFHDP G0 G1 7,30 (±1,14) 6,81 (±1,67) 20 20 0,2554 0,3745 0,290 EEFHDP G0 G1 37,05 (±4,49) 41,12(±10,35) 20 20 1,0049 2,3159 0,119 DPCGDP G0 G1 2,28 (±0,60) 2,97 (±1,09) 20 20 0,1359 0,2444 0,018 Tabla 19. Comparativa de los valores finales obtenidos en la articulación derecha del grupo 1 respecto al grupo normoclusivo control. 136 GRUPO II/2 ARTICULACIÓN IZQUIERDA MEDIA 𝑿 "( ± $𝑫𝑬) N MEDIA DE ERROR ESTÁNDAR SIGNIFICACIÓN P VALUE DAIP G0 G2 2,34 (±0,58) 2,42 (±0,59) 20 20 0,1311 0,1339 0,676 DPIP G0 G2 7,40 (±1,24) 6,86 (±1,14) 20 20 0,2777 0,2570 0,160 DSIP G0 G2 2,82 (±0,71) 2,56 (±0,65) 20 20 0,1606 0,1458 0,253 GLFHIP G0 G2 7,22 (±1,39) 6,67 (±1,62) 20 20 0,3129 0,3623 0,258 EEFHIP G0 G2 35,72 (±8,64) 43,37 (±7,63) 20 20 1,9323 1,7080 0,005 DPCGIP G0 G2 2,10 (±0,65) 2,40 (±0,85) 20 20 0,1461 0,1912 0,211 Tabla 20. Comparativa de los valores finales obtenidos en la articulación izquierda del grupo 2 respecto al grupo normoclusivo control. GRUPO II/2 ARTICULACIÓN DERECHA MEDIA 𝑿 "( ± $𝑫𝑬) N MEDIA DE ERROR ESTÁNDAR SIGNIFICACIÓN P VALUE DAP G0 G2 2,23 (±0,58) 2,46 (±0,66) 20 20 0,1296 0,1479 0,257 DPDP G0 G2 8,27 (±1,17) 6,79 (±0,75) 20 20 0,2637 0,1691 0,000 DSP G0 G2 2,96 (±0,93) 2,66 (±0,71) 20 20 0,2088 0,1604 0,260 GLFHP G0 G2 7,30 (±1,14) 6,64 (±1,01) 20 20 0,2554 0,2264 0,60 EEFHP G0 G2 37,05 (±4,49) 43,92(±3,75) 20 20 1,0049 0,8389 0,000 DPCGP G0 G2 2,28 (±0,60) 2,30 (±0,55) 20 20 0,1359 0,1241 0,910 Tabla 21. Comparativa de los valores finales obtenidos en la articulación derecha del grupo 2 respecto al grupo normoclusivo control. 137 GRUPO III ARTICULACIÓN IZQUIERDA MEDIA 𝑿 "( ± $𝑫𝑬) N MEDIA DE ERROR ESTÁNDAR SIGNIFICACIÓN P VALUE DAIP G0 G3 2,34 (±0,58) 2,14 (±1,01) 20 20 0,1311 0,2270 0,459 DPIP G0 G3 7,40 (±1,24) 7,73 (±1,39) 20 20 0,2777 0,3114 0,440 DSIP G0 G3 2,82 (±0,71) 2,30 (±0,86) 20 20 0,1606 0,1937 0,047 GLFHIP G0 G3 7,22 (±1,39) 6,77 (±1,09) 20 20 0,3129 0,2454 0,262 EEFHIP G0 G3 35,72 (±8,64) 39,87 (±5,76) 20 20 1,9323 1,2895 0,082 DPCGIP G0 G3 2,10 (±0,65) 1,95 (±0,73) 20 20 0,1461 0,1639 0,500 Tabla 22. Comparativa de los valores finales obtenidos en la articulación izquierda del grupo 3 respecto al grupo normoclusivo control. GRUPO III ARTICULACIÓN DERECHA MEDIA 𝑿 "( ± $𝑫𝑬) N MEDIA DE ERROR ESTÁNDAR SIGNIFICACIÓN P VALUE DADP G0 G3 2,23 (±0,57) 2,16 (±1,06) 20 20 0,1296 0,2392 0,784 DPDP G0 G3 8,27 (±1,17) 8,34 (±1,37) 20 20 0,2637 0,3078 0,873 DSDP G0 G3 2,96 (±0,93) 2,36 (±0,77) 20 20 0,2088 0,1729 0,033 GLFHDP G0 G3 7,30 (±1,14) 6,76 (±1,07) 20 20 0,2554 0,2404 0,126 EEFHDP G0 G3 37,05 (±4,49) 38,23 (±7,61) 20 20 1,0049 1,7472 0,564 DPCGDP G0 G3 2,28(±0,60) 1,93(±0,50) 20 20 0,1359 0,1135 0,054 Tabla 23. Comparativa de los valores finales obtenidos en la articulación derecha del grupo 3 respecto al grupo normoclusivo control. 144 5. DISCUSIÓN 145 5. DISCUSIÓN 5.1. REFLEXIONES EN TORNO A LA METODOLOGÍA: APORTACIONES PERSONALES Y COMPARATIVA CON OTROS TRABAJOS. 5.1.1. TAMAÑO, PROCEDENCIA Y EXTENSIÓN DE LA MUESTRA La recogida de los datos de los citados sujetos de estudio ha sido realizada durante varios años, ajustándose al período necesario de tratamiento en cada caso para poder obtener los resultados finales. A pesar de ser pequeños los tamaños muestrales para una estadística que represente a una población; son proporcionales e incluso mayores a los encontrados en la bibliografía de referencia. Añadir que casi la totalidad de los estudios publicados (que incluyen los cuatro grupos maloclusivos (normoclusivos, clases II/1, clases II/2 y clases III)) son estudios transversales, que solo analizan los datos en un momento determinado. La necesidad de un CBCT inicial y final en los grupos maloclusivos dificultó aun más el tamaño de la muestra. Como hemos apreciado y expuesto a lo largo de nuestro trabajo, evitar excesos de radiación, es muy importante en nuestra profesión, por lo que el número de pacientes con CBCT inicial y final es necesariamente limitado. Tal y como se explica en el apartado de metodología nuestra muestra consta de cuatro grupos de estudio, cada uno de ellos compuesto por veinte pacientes (cuarenta articulaciones). Tres de ellos analizados en dos momentos diferentes. Comparando nuestra muestra con las publicadas en las obras revisadas (destacamos el estudio de Miranda et al. (175)) se aprecia que se fija en quince el mínimo de sujetos para que el estudio tenga un nivel de significancia del 0,01 y una potencia estadística del 80%. Estudios como los de Kaur et al.(198) también incluyen quince sujetos por grupo y Gorucu-Coskuner et al.(199) utilizaban catorce sujetos por grupo. 146 Autores como Akbulut et al. (200), Ganugapanta et al. (180), Qiaoling et al.(181) utilizan veinte sujetos por grupo al igual que en nuestro estudio. Song et al. (182) incluyen treinta y un sujetos por grupo de estudio y Fraga et al. (176) treinta sujetos por grupo, pero ambos son estudios transversales. Respecto a los estudios longitudinales publicados sobre cambios en la posición condilar, los estudios de Carlton y Nanda (193), contaban con un número mayor de pacientes por grupo que nuestro estudio. Al respecto, hacer dos puntualizaciones: únicamente analizaban dos grupos de estudio (clases I y clases II/1), y sus estudios estaban realizados mediante cefalometrías y tomografías corregidas. Revisada la bibliografía, se observa que nuestra muestra es similar a los estudios vigentes en la literatura, siendo muy escasos los artículos encontrados que analicen las posiciones condilares de los mismos sujetos antes y después del tratamiento. A pesar de ello, creemos que serían muy convenientes investigaciones posteriores aumentando los tamaños muestrales para obtener datos más representativos de la población. 5.1.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y SELECCIÓN DE LOS GRUPOS DE ESTUDIO Referente a la selección de los sujetos para la inclusión en el estudio, la selección del grupo normoclusivo (grupo 0) ha sido muy exhaustiva. Para la inclusión de los sujetos en este grupo se les ha exigido cumplir una serie de criterios de inclusión que se detallan a continuación: o Edad igual o mayor a 16 años. o Clase molar y canina I de Angle bilateral. o Wits Appraisal correspondiente a clase I o Discrepancia oseodentaria positiva o negativa que no exceda de 2 mm. o Resalte entre 0 y 2 mm o Sobremordida entre 4 y 2 mm. 147 o Rotaciones que no excedan de 15º. o Ausencia de asimetrías faciales. o Ausencia de tratamiento de ortodoncia o de oclusión. o Ausencia de signos o síntomas de patología articular. o CBCT previo al estudio. Tal y como describen Vitral et al., son pocos los estudios publicados en la literatura realizados en articulaciones asintomáticas que presenten una oclusión normal. La mayoría de los estudios evaluaron pacientes con ATM asintomáticas y no abordaron una relación directa con la oclusión dental(169). Autores como Christiansen (30), Ikeda y Kawamura (201), Pelka et al.(202) hacen referencia en sus estudios a articulaciones sin signos ni síntomas de problemas articulares. Estudios como los de Rodrigues et al.(171) de 2009 sobre posición condilar en pacientes clase I, incluyen parámetros similares a los nuestros para determinar su grupo de estudio: ausencia de desviaciones mandibulares funcionales o asimetrías, ausencia de mordidas cruzadas o abiertas y ausencia de trastornos temporomandibulares. No hace referencia a la presencia de apiñamiento o malposiciones dentarias. Miranda et al. (175) determinan el grupo I refiriéndose a un patrón esquelético de clase I a nivel sagital según los valores de Steiner. Songj et al. (182); incluyen, además de valores esqueléticos sagitales de clase I, unos límites para la sobremordida y el resalte; pero no hacen referencia a la discrepancia oseodentaria ni a la presencia de rotaciones excesivas. Fraga et al. (176) y Ganugapanta et al. (180) si incluyen un grupo normoclusivo. Respecto a los grupos de estudio, autores como Cohlmia (162) o Song et al. (182) al igual que nosotros, hacen referencia a los diferentes grupos maloclusivos sagitales. La gran mayoría de los artículos revisados analizan principalmente la clase II (149) (167) (168) (179) (190) (203) (204)(205)(206), de manera individual o comparándola con pacientes normoclusivos o clase I. 148 También revisamos artículos donde la maloclusión analizada era la clase III (174) (165) y otros donde comparaban las clases II y las clases III (172) (173). Existen estudios donde analizan las clases I,II y III, pero no hacen diferencia entre clases II/1 y clases II/2 (175)(176) (198) (200) (207) (208). 5.1.3. EDAD DE LA MUESTRA Como vimos en el capítulo de embriología e histología de la articulación temporomandibular, tal como expone el Dr. Barrera (52) en su Tesis Doctoral, casi todas las estructuras anatómicas (morfología del cóndilo, eminencia articular y fosa mandibular del temporal) adquieren su anatomía típica con la erupción de los elementos dentarios y se acentúan con la dentición permanente. Hasta los quince años, el crecimiento del cartílago provoca áreas de rápido crecimiento en las que, las células proliferativas precondroblásticas se transforman en condrocitos funcionales y condrocitos hipertróficos. Después de esta edad, disminuye progresivamente el crecimiento del tejido condíleo hasta que se alcanza la edad adulta. Ricketts (149) en 1952, para investigar la posible existencia de cambios en la posición mandibular como resultado del tratamiento de ortodoncia, recurrió a placas cefalométricas de los mismos individuos previamente estudiados por laminagrafía. Uno de los problemas que encontró a la hora de realizar uno de sus estudios longitudinales, fue no poder saber si los cambios producidos eran causados por el tratamiento de ortodoncia o por el crecimiento mandibular, debido a que la media de edad de su muestra era de catorce años. Por ello, en nuestra muestra, solo un paciente de cada grupo tiene menos de dieciocho años, de manera que no puedan existir grandes errores en las mediciones influidos por el crecimiento mandibular. Por tanto, consideramos que las edades de inclusión en nuestro estudio son justificadas, ya que las estructuras articulares óseas están, a esa edad, en su totalidad desarrolladas y han tenido tiempo de funcionamiento donde la masticación, fonación y deglución han podido llevar a cabo alguna remodelación. 149 La edad media inicial del total de la muestra fue de 30,15 años con una desviación estándar de ±10,93 años. El grupo comprendido entre los 16 y 35 años ha sido el más representativo en todos los grupos, siendo del 85%, 70%, 60% y 90%, respectivamente. La edad seleccionada en nuestro estudio es similar a las que encontramos en los últimos estudios publicados sobre el tema. Song et al.(182) incluyen pacientes entre los 13 y 36 años. Ganugapanta et al. (180) de 18 a 30 años. Miranda et al. (175) de 18 a 35 años y Akbulut et al. (200) de 18 a 37 años. 5.1.4. CBCT (CONE BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY) Como se explicó en el capítulo de ATM, las técnicas para su visualización han ido evolucionando a lo largo de la historia. Hasta la aparición de las técnicas radiográficas tridimensionales, las radiografías bidimensionales, como son la radiografía panorámica, la proyección submentovertex, el análisis cefalométrico de las radiografías laterales etc. han sido utilizadas para la visualización de la ATM (72) (74) (148) (149) (150). Las limitaciones inherentes de la radiografía 2D para la evaluación maxilofacial en ortodoncia se han reconocido durante décadas (118). Incluían distorsiones, superposiciones y artefactos que impedían la correcta visualización de las estructuras anatómicas. Los avances en investigación han ido destinados a eliminar estas limitaciones. La aparición de la tomografía convencional y posteriormente computarizada, permitió un gran avance en este sector. Permitía obtener imágenes de una capa de tejido del interior del cuerpo en forma de una sección aislada, excluyendo de la imagen las estructuras que están por encima y que se encuentran fuera de esta sección o corte, permitiendo así la eliminación de superposiciones (67). Tal y como muestra la literatura científica, ha sido una técnica muy utilizada por gran cantidad de autores para analizar la ATM hasta la aparición de la CBCT (69) (138) (195)(192)(209). La aparición de la CBCT, supuso un gran avance para la investigación de la ATM. En el campo de la ortodoncia obtener imágenes precisas en tres dimensiones es de vital 150 importancia para poder realizar un correcto diagnóstico y planificar un correcto tratamiento. A pesar de que su uso rutinario como medio diagnóstico aun está en debate, debido principalmente a la mayor dosis de radiación respecto a las radiografía convencional, el análisis de la ATM es una de las indicaciones aceptadas para su uso (101)(116)(210). Permite una representación tridimensional de las estructuras craneofaciales y ha superado los problemas de superposición, proporcionando más precisión que los métodos bidimensionales (211). Tal y como exponen Scarfe et al. (118), proporciona imágenes de resolución espacial submilimétrica de alta calidad de diagnóstico, con tiempos de exploración relativamente cortos. Proporcionan una confiabilidad superior y una mayor precisión que las proyecciones convencionales en la detección de la erosión cortical condilar (212). Aunque en el lado negativo, la dosis de radiación a la que están expuestos los pacientes continua siendo superior a la emitida por la radiografía tradicional (213). Añadir tal y como analizaron Lorenzoni et al.(105), que la dosis efectiva en la CBCT es menor que en la TC. Además de la mayor dosis de radiación, la falta de visualización de tejidos blandos intra y periarticulares, como el disco articular, los fluidos articulares o la cápsula es otra de las desventajas que presenta la CBCT. Por todo esto para el análisis de tejidos blandos, tumores o alteraciones funcionales, la resonancia magnética continúa siendo la técnica de elección(214)(215). Como observamos en la literatura especializada, la gran mayoría de estudios realizados mediante esta técnica tenían como objetivo visualizar el disco articular (78) (81) (83) (84) (87). Por el contrario, como exponen Alkhader et al.(216) su valor para la detección de anormalidades óseas se considera limitado. La CBCT ha sido reconocida como un método confiable para el examen de los componentes óseos de la ATM. Esta técnica es fácil de realizar, es reproducible y administra una dosis relativamente baja al paciente(217) Por todo esto ha sido la técnica de elección para la realización de nuestro estudio, 151 5.1.5. ANÁLISIS DE LOS CBCT Se ha realizado un análisis sagital de la posición condilar en los diferentes grupos maloclusivos antes y después del tratamiento de ortodoncia. Tal y como describen Rodrigues et al. (171) la visión sagital es la más apropiada para evaluar la relación cóndilo-fosa. Permite el análisis de la concentricidad condilar comparando los espacios articulares anterior y posterior y la profundidad de la fosa. Tal y como expone Zabalegui (218), cada vez que se toma un escáner CBCT se obtiene una orientación diferente (ya que es muy difícil tomar radiografías exactamente en la misma posición en diferentes puntos de tiempo). Frongia et al.(219), realizaron una investigación con el objetivo de analizar la influencia de la posición del cráneo durante la adquisición de la CBCT. Describieron como el análisis cefalométrico tridimensional está influenciado por la posición del paciente. Para intentar minimizar los errores, registramos la fosa glenoidea como estructura de referencia estable y se reorientaron todos los CBCT sobre el mismo plano (Frankfurt paralelo al suelo) antes de realizar su medición. Para poder adquirir el corte más similar en ambos momentos, se siguió el protocolo descrito por Miranda et al.(175) para determinar los tres planos del espacio, antes de obtener el corte a analizar. Aun así, aceptamos las limitaciones que puedan existir, ya que asumimos que la obtención de dos cortes idénticos en dos CBCT diferentes es muy limitada. Para el análisis de los cortes seleccionados, hemos utilizamos el protocolo y las medidas descritas por Miranda et al. (175), que utilizaban los puntos de referencia anatómicos propuestos por Ricketts en 1950 (148). Como se ha explicado en capítulos anteriores de este trabajo, la distancia posterior (DP) utilizada puede dar lugar a error al estar influenciada por la morfología y ubicación del conducto auditivo externo. Por ello añadimos la distancia posterior a la cavidad glenoidea (DPCG) tal y como utilizan autores como Vitral et al. (167) y Rodrigues et al. (171). 152 Éstos y otros autores (180), utilizan como plano de referencia para medir la profundidad de la fosa y la angulación, el plano formado por el punto más inferior del tubérculo articular y el punto más inferior del conducto auditivo. Nosotros al igual que Miranda et al. (175) tomamos como referencia para determinar estos valores la perpendicular al plano de Frankfurt que pasa por el punto más inferior de la eminencia articular. De aquí que nuestros resultados para estos valores difieran de los presentados por otros autores. Para analizar la concentricidad condilar hemos utilizado la fórmula expuesta por Pullinger (156). El cóndilo concéntrico en la fosa articular parte de un resultado igual a cero; mientras que, un valor negativo indicaría una ubicación posterior y un valor positivo una ubicación anterior (179)(162). Aunque la concentricidad absoluta la determine un valor igual a cero, en nuestro estudio al igual que Song et al. (182) y Gokalp et al.(166) hemos determinado concéntricos aquellos cóndilos con valores comprendidos entre 0 y ± 12. Posteriores análisis en el plano axial y coronal podrían ser útiles, principalmente para analizar alteraciones en la morfología condilar y asimetrías. 5.2. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS Actualmente, la posición condilar en la fosa glenoidea, a pesar de los avances en los métodos diagnósticos, es una cuestión no resuelta y que sigue siendo objeto de controversia. El examen de la bibliografía parece considerar que una gran parte de los investigadores asocian la falta de concetricidad con la presencia de trastornos internos en la ATM. 5.2.1. ANÁLISIS DEL GRUPO NORMOCLUSIVO CONTROL Comprender la morfología de la ATM y la posición condilar en los diferentes grupos maloclusivos sigue siendo un desafío para los clínicos. Tal y como Kurusu et al.(220) describen en su estudio, las fuerzas oclusales modifican la morfología condilar. Conocer la morfología y la relación cóndilo-fosa de un grupo asintomático con oclusión 153 ideal puede servir de referencia para plantear diagnósticos y futuros planes de tratamiento en pacientes maloclusivos. Al realizar el análisis del grupo normoclusivo asintomático control, no encontramos diferencias significativas entre ambos cóndilos en cinco de las seis medidas analizadas. La única medida que mostró diferencia significativa fue la distancia posterior. Tal y como exponen Miranda et al. (175) en su artículo, la distancia posterior analizada, que toma como referencia una perpendicular al plano de Frankfurt que pasa por la mitad del conducto auditivo externo, podría llevar a error debido a su morfología y posición. Por ello, en nuestro estudio hemos añadido como valor analizado, la distancia posterior a la cavidad glenoidea para solventar posibles errores. De esta forma, tomando como referencia la distancia posterior a la cavidad glenoidea, encontramos cinco medidas de referencia en las que no observamos asimetrías entre ambas articulaciones. Estos resultados coinciden con los propuestos por Wang et al.(221) en su análisis sobre adultos sanos. Estos valores serán tomados como referencia a la hora de analizar las diferentes maloclusiones sagitales estudiadas. En la tabla que se expone a continuación, se reflejan los valores obtenidos en nuestro estudio junto a los publicados en artículos similares por otros autores. Los estudios que se muestran a continuación han sido realizados mediante CBCT o TC.