Relación entre la patología pulpo-periapical y el embarazo: revisión sistemática

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Departamento de Estomatología TRABAJO FIN DE MÁSTER Máster Oficial en Odontología Restauradora, Estética y funcional Relación entre la patología pulpo-periapical y el embarazo Revisión sistemática AUTOR: Amelia Contreras Gutiérrez de Rueda TUTOR: Dr. Juan José Segura Egea Junio 2018 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DR. JUAN JOSÉ SEGURA EGEA, PROFESOR/A DE OPERATORIA DENTAL Y ENDODONCIA AVANZADA ADSCRITO AL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA, COMO DIRECTOR/A DEL TRABAJO FIN DE MÁSTER OFICIAL EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA, ESTÉTICA Y FUNCIONAL. CERTIFICA: QUE EL PRESENTE TRABAJO TITULADO “ASOCIACIÓN ENTRE LA PATOLOGÍA PULPO-PERIAPICAL Y EL EMBARAZO” HA SIDO REALIZADO POR AMELIA CONTRERAS GUTIÉRREZ DE RUEDA BAJO MI DIRECCIÓN Y CUMPLE A MI JUICIO, TODOS LOS REQUISITOS NECESARIOS PARA SER PRESENTADO Y DEFENDIDO COMO TRABAJO DE FIN DE MÁSTER. Y PARA QUE ASI CONSTE Y A LOS EFECTOS OPORTUNOS, FIRMO EL PRESENTE CERTIFICADO, EN SEVILLA A DÍA 4 DE JUNIO DE 2018. AGRADECIMIENTOS Al Dr. Juan José Segura Egea por compartir sus conocimientos, facilitarme todos los medios para poder realizar el trabajo y por la dedicación que ha empleado para que esto sea posible, muchas gracias. ÍNDICE RESUMEN ................................................................................................................................... 1 ABSTRACT ................................................................................................................................. 2 INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................... 3 1. PULPITIS Y PERIODONTITIS APICAL ....................................................................... 3 2. RELACIÓN DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL, PULPITIS Y PERIODONTITIS APICAL CON PATOLOGÍAS SISTÉMICAS ................................... 8 3. EMBARAZO: COMPLICACIONES DURANTE Y DESPUÉS DEL EMBARAZO Y LA RELACIÓN CON LA PATOLOGÍA ORAL .............................................................. 11 PLANTEAMIENTO DEL TEMA Y OBJETIVOS ............................................................... 13 MATERIAL Y MÉTODO ........................................................................................................ 15 1. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA ................................................... 15 2. SELECCIÓN DE ESTUDIOS Y CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN .... 16 3. EVALUACIÓN DE CALIDAD Y EXTRACCIÓN DE DATOS .................................. 16 RESULTADOS .......................................................................................................................... 17 DISCUSIÓN ............................................................................................................................... 23 CONCLUSIONES ..................................................................................................................... 26 BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................... 27 ASOCIACIÓN ENTRE LA PATOLOGÍA PULPO-PERIAPICAL Y EL EMBARAZO 1 RESUMEN Introducción: La periodontitis apical es un proceso inflamatorio crónico, en el que se produce la destrucción de los tejidos perirradiculares presentes alrededor del diente, como consecuencia de una infección endodóntica. Los resultados adversos del embarazo como la preeclampsia, partos prematuros o recién nacidos de bajo peso, pueden ser debidos a la presencia de respuestas inflamatorias a nivel sistémico. La periodontitis apical provoca respuesta de los tejidos a nivel local pero también puede hacerlo a nivel sistémico. Por ello, el objetivo principal de este trabajo es estudiar la posible asociación entre la presencia de periodontitis apical en la mujer embarazada y los resultados adversos en el embarazo. Material y método: Se realiza una búsqueda sistemática en MEDLINE/PubMed combinando los términos MeSH: pregnancy and (endodontics or apical periodontitis or dental pulp or pulpitis). Tres estudios que investigan la relación de patología periapical con los resultados adversos durante el embarazo cumplen los criterios de inclusión y son incluidos en el trabajo. Resultados: Se observó entre las participantes en los distintos estudios que, una proporción significativa de las mujeres embarazadas que presentaban periodontitis apical, habían sufrido alguna complicación durante el embarazo. La Odds Ratio y el Riesgo Relativo calculado en los distintos estudios sugieren que la periodontitis apical podría ser un factor de riesgo para el embarazo, aunque los resultados de los diferentes estudios no son concordantes. Conclusión: Se encuentra asociación entre el estado periapical de la embarazada y la aparición de patologías en el embarazo como la preeclampsia, partos prematuros o recién nacidos de bajo peso, pero son necesarios un mayor número de estudios de más evidencia científica para analizar con mayor profundidad dicha asociación. ASOCIACIÓN ENTRE LA PATOLOGÍA PULPO-PERIAPICAL Y EL EMBARAZO 2 ABSTRACT Introduction: Apical periodontitis is a chronic inflammatory process, in which the periradicular tissues surrounding teeth are destroyed as a consequence of an endodontic infection. Adverse pregnancy outcomes such as preeclampsia, premature births or low birth weight may be due to the presence of systemic inflammatory responses. Apical periodontitis causes a local tissue response but can also do so at a systemic level. Therefore, the main objective of this study is to evaluate the possible association between the presence of apical periodontitis in pregnant women and adverse outcomes in pregnancy. Material and Method: A systematic search was carried out in MEDLINE / PubMed combining the terms MeSH: pregnancy and (endodontics or apical periodontitis or dental pulp or pulpitis). Three studies investigating the relationship of periapical pathology with adverse outcomes during pregnancy are included in the review. Results: It was observed, among the participants in the different studies, that a significant percentage of pregnant women who had apical periodontitis had suffered some complication during pregnancy. The Odds Ratio and the Relative Risk calculated in the different studies suggest that apical periodontitis could be a risk factor for pregnancy, although the results of the different studies are not concordant. Conclusion: An association is found between the periapical state of the pregnant woman and the appearance of pathologies in pregnancy such as preeclampsia, premature births or low birth weight newborns. However, a greater number of studies with more scientific evidence are needed to analyze with greater depth such association. ASOCIACIÓN ENTRE LA PATOLOGÍA PULPO-PERIAPICAL Y EL EMBARAZO 3 INTRODUCCIÓN 1. PULPITIS Y PERIODONTITIS APICAL PULPITIS La pulpa es un tejido conjuntivo laxo que se encuentra en el interior de la cámara pulpar y de los conductos radiculares. Ante estímulos irritantes reacciona provocando una respuesta inflamatoria o degenerativa. Las causas que provocan la infección, y por tanto la respuesta inflamatoria pueden ser causas infecciosas (bacterias, entre las que predominan las Gram negativas y anaerobias estrictas, y sus toxinas), causas físicas (mecánicas, como traumatismos, térmicas, como alteraciones bruscas de temperatura, eléctricas, radiaciones o variaciones de presión) o por causas químicas. (1) La inflamación producida en el tejido pulpar recibe el nombre de pulpitis. En función de la intensidad y duración de los irritantes, y de la resistencia del huésped, la inflamación puede ser temporal o pulpitis reversible o inflamación grave y progresiva, o pulpitis irreversible, que evolucionara hacia la necrosis. (2) La pulpitis se puede clasificar en pulpitis reversible y pulpitis irreversible, y estas a su vez tienen subdivisiones: • PULPITIS REVERSIBLE: inflamación de la pulpa con capacidad de reparación (2), y que presenta poco tiempo de evolución. (1) Se trata de una pulpitis en la que, una vez eliminado el agente etiológico, la pulpa es capaz de curar y mantener la vitalidad pulpar. (1) Es la primera respuesta inflamatoria pulpar frente a diferentes agentes externos. (2) Para que la pulpitis sea reversible se deben de cumplir una serie de circunstancias: la agresión debe ser leve, la zona afectada pequeña y el agente causal debe ser eliminado. (1) En este cuadro clínico no suele existir sintomatología, y si existe suele ser muy leve y provocado por algún estímulo como la aplicación de frío, calor, impactación directa de alimentos, etc. y que cede tras la retirada del mismo. (2) ASOCIACIÓN ENTRE LA PATOLOGÍA PULPO-PERIAPICAL Y EL EMBARAZO 4 • PULPITIS IRREVERSIBLE: inflamación de la pulpa sin capacidad de reparación (2) y que presenta un largo tiempo de evolución, en la que hay una gran exposición del tejido a las bacterias o a las toxinas. (1) Es una pulpitis en la que independientemente de que el agente etiológico sea eliminado o no, el tejido pulpar no va a ser capaz de curar y evolucionará hacia una necrosis pulpar. Suele ser la evolución de la pulpitis reversible no tratada. (1) La pulpitis irreversible a su vez se puede dividir en dos: o Pulpitis irreversible sintomática (aguda): respuesta inflamatoria aguda de la pulpa frente a la persistencia, crecimiento y progresión de las bacterias en la cavidad pulpar. (2) Se produce hiperactividad exudativa, vasodilatación y edema. El dolor se presenta de manera espontánea, continuo o con cierta intermitencia y difuso, y aumenta en decúbito y flexión anterior. (1) La pulpitis sintomática a su vez se divide en serosa y purulenta. ✓ Pulpitis aguda serosa: se caracteriza por un dolor espontáneo, intenso, continuo e irradiado y que aumenta en decúbito, por las noches y con el esfuerzo. Si se estimula el dolor, con el frío, con el calor o con algún estímulo eléctrico, este no desaparece al eliminar el estímulo causante, sino que el dolor se intensifica. (2) ✓ Pulpitis aguda purulenta: se caracteriza por un dolor pulsátil, el cual se calma de manera breve con la aplicación de frío en la zona. (2) ASOCIACIÓN ENTRE LA PATOLOGÍA PULPO-PERIAPICAL Y EL EMBARAZO 5 o Pulpitis irreversible asintomática (crónica): inflamación de la pulpa sin capacidad de recuperación y con ausencia de sintomatología aguda. (2) Se produce hiperactividad del componente proliferativo de la inflamación (formación de vasos sanguíneos y fibroblastos). No hay dolor ya que no hay inflamación intrapulpar, salvo que se agudice por impactación de alimentos o por contaminación del tejido granulomatoso. (1) Suele ser consecuencia de una pulpitis sintomática no tratada en la que la fase aguda ha cedido, o que los agentes irritantes externos obedecen a estímulos leves o moderados, pero mantenidos en el tiempo, y a que los elementos celulares defensivos pulpares son capaces de neutralizar la agresión bacteriana, por lo que se mantiene siempre asintomática. La pulpitis asintomática a su vez se divide en ulcerada, hiperplásica y cerrada. (2) ✓ Cerrada: forma clínica más habitual, en la que la cavidad pulpar no está comunicada directamente con el medio oral, está comunicada indirectamente mediante los túbulos dentinarios. (2) ✓ Hiperplásica (pólipo pulpar): es una proliferación de una masa granulomatosa de consistencia fibrosa e indolora hacia la cavidad que ha producido la caries. Se produce más en pacientes jóvenes. (2) ✓ Ulcerada: cavidad abierta en la que se observa una comunicación pulpar, cubierta por tejido necrosado y tejido de granulación, motivo del sangrado a la exploración o dolor con la impactación de alimentos. (2) o Necrosis pulpar: descomposición séptica o no del tejido conectivo pulpar. (1)(2) Se produce el cese de todos los procesos metabólicos de la pulpa. La pulpitis irreversible conduce a la necrosis de la pulpa de forma progresiva. Es totalmente asintomática, siempre y cuando no afecte a los tejidos periapicales. (2) Se pueden diferenciar dos tipos de necrosis: necrosis por coagulación (aséptica), existe un corte definitivo del aporte sanguíneo al tejido pulpar en ausencia de bacterias y la necrosis por licuefacción (séptica), en la que existe gran contaminación bacteriana de la pulpa y existe exudado inflamatorio. (1) ASOCIACIÓN ENTRE LA PATOLOGÍA PULPO-PERIAPICAL Y EL EMBARAZO 12 • PARTO PREMATURO: parto que se produce antes de las 36 semanas de gestación. (17) Es una de las principales causas de mortalidad perinatal, así como de discapacidad neurológica a largo plazo. (18) Existen una serie de factores de riesgo que pueden llevar al parto prematuro como pueden ser: mujeres que han tenido algún parto prematuro previo, mujeres con índice de masa corporal bajo, infecciones del tracto urinario, tabaquismo, enfermedad periodontal activa…(18) Se identifican cuatro vías distintas que lo pueden provocar: activación endocrina fetal precoz, sobredistensión uterina, hemorragia decidual, intrauterina y la inflamación o infección, esta última es la que estaría relacionada con la E.P. La activación de una o más de estas vías puede conducir al parto prematuro. o E.P y parto prematuro: la enfermedad periodontal al ser una enfermedad inflamatoria, libera una cascada de factores biológico que pueden interferir con el crecimiento y desarrollo del miometrio y de la membrana placentaria, lo que puede llevar a provocar el parto prematuro. La inflamación parece ser una vía común para los factores de riesgo que conducen al parto prematuro. (5) • RECIÉN NACIDOS DE BAJO PESO. Los bebés nacidos a término pesan un promedio de 3200 g (2500-3900 g.), por lo tanto, se considera bajo peso al nacer en un recién nacido con un peso menor de 2500 g. (17) o E.P y bajo peso al nacer: los mecanismos por los que la enfermedad periodontal puede provocar una reducción del peso del recién nacido no han sido esclarecidos. Se sugiere que puede ser resultado de la estimulación de las membranas fetales durante la síntesis de prostaglandinas por las citoquinas, inducidas por los tejidos gingivales inflamados o por las endotoxinas derivadas de la infección periodontal. (17) ASOCIACIÓN ENTRE LA PATOLOGÍA PULPO-PERIAPICAL Y EL EMBARAZO 13 PLANTEAMIENTO DEL TEMA Y OBJETIVOS La pulpitis, la periodontitis apical y la enfermedad periodontal son enfermedades infecciosas de la cavidad oral. En la pulpitis y en la periodontitis apical las bacterias patógenas atacan el complejo pulpo-dentinario y como consecuencia se produce una respuesta inflamatoria pulpar, mientras que en la enfermedad periodontal las bacterias atacan al periodonto resultando una pérdida irreversible de hueso alveolar. La periodontitis apical crónica de origen endodóncico, aunque tiene muchos aspectos que la diferencian de la enfermedad periodontal, también presenta ciertas similitudes (3): 1. Se tratan de infecciones crónicas de la cavidad oral que comparten un nicho común que es la boca. 2. En su etiopatogenia, comparten microbiota: son infecciones polimicrobianas en las que son predominantes las bacterias anaerobias, Gram negativas. 3. En la fisiopatología, las dos presentan un aumento de los niveles locales de productos proinflamatorios (citoquinas, interleuquinas, etc.) que pueden repercutir a nivel sistémico. Ambas son patologías infecciosas orales y se asocian a enfermedades sistémicas como la diabetes, enfermedades cardiovasculares (IAM, arteriosclerosis…), complicaciones durante el embarazo, parto prematuro, recién nacidos de bajo peso, etc. Después de analizar estas similitudes, cabe destacar la cantidad de estudios que hay respecto a la relación entre la enfermedad periodontal y las patologías sistémicas, y por consiguiente el gran avance que existe de la “medicina periodontal”, mientras que, por el contrario, el número tan disminuido de trabajos sobre la patología endodóncica y su posible relación con patologías sistémicas. Por ello, la “medicina endodóncica” debería desarrollarse de la misma manera que lo hace la “medicina periodontal”, puesto que los mecanismos patógenos de ambas son similares. ASOCIACIÓN ENTRE LA PATOLOGÍA PULPO-PERIAPICAL Y EL EMBARAZO 14 A lo largo del embarazo, que son los nueve meses durante los cuales el feto se desarrolla en el útero de la mujer, se pueden producir ciertas complicaciones, incluso después del mismo. Estos efectos adversos durante y después del embarazo, pueden ser la preeclampsia, parto prematuro o niños de bajo peso. Estas complicaciones se han relacionado con la presencia de la enfermedad periodontal en las mujeres embarazadas, es decir, dicha patología podría provocarlo o agravarlo. Por eso, al tener la enfermedad periodontal similitudes con la patología endodóncica, cabría la posibilidad de relacionar dicha patología con los efectos adversos en el embarazo. Por ello, nos hemos planteado los siguientes objetivos: Objetivo principal: Revisión sistemática de la literatura científica disponible y actualizada, obtenida mediante búsqueda bibliográfica en bases de datos y diversos libros, respecto a la posible relación del embarazo y sus complicaciones con la patología endodóncica. Objetivos específicos 1. Investigar la asociación entre el embarazo y sus complicaciones y la patología pulpo-periapical 2. Establecer los factores de riesgo asociados a la patología pulpo-periapical en pacientes embarazadas ASOCIACIÓN ENTRE LA PATOLOGÍA PULPO-PERIAPICAL Y EL EMBARAZO 15 MATERIAL Y MÉTODO 1. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA Para el desarrollo de una revisión sistemática, en primer lugar, se diseña una estrategia de búsqueda, la cual se introduce en la base de datos. Se determinan diferentes criterios de inclusión y exclusión, se seleccionan los diferentes estudios que resultan de la búsqueda, se evalúa la calidad científica, y, por último, se extraen e interpretan los datos científicos. Para la realización del trabajo se ha empleado la base de datos PubMed, para la obtención de los artículos científicos, diversos libros, otros artículos científicos aportados por el tutor y además se ha empleado una tesis doctoral, la cual nos ha servido como referencia y punto de partida de este trabajo. Para la búsqueda en MEDLINE/PubMed, en primer lugar, se buscaron los términos MeSH en inglés más adecuados, y finalmente los empleados fueron: “pregnancy”, “endodontics”, “apical periodontitis”, “dental pulp” y “pulpitis”. A continuación, se unieron mediante los conectores booleanos (AND/OR) para que en la búsqueda salieran el mayor número de resultados posibles. Por tanto, la búsqueda que se introdujo fue finalmente: PREGNANCY AND (ENDODONTICS OR APICAL PERIODONTITIS OR DENTAL PULP OR PULPITIS) (Tabla 1) Tabla 1. Términos MeSH y palabras clave combinadas para la estrategia de búsqueda. ("pregnancy"[MeSH Terms] OR "pregnancy"[All Fields]) AND (("endodontics"[MeSH Terms] OR "endodontics"[All Fields]) OR ("periapical periodontitis"[MeSH Terms] OR ("periapical"[All Fields] AND "periodontitis"[All Fields]) OR "periapical periodontitis"[All Fields] OR ("apical"[All Fields] AND "periodontitis"[All Fields]) OR "apical periodontitis"[All Fields]) OR ("dental pulp"[MeSH Terms] OR ("dental"[All Fields] AND "pulp"[All Fields]) OR "dental pulp"[All Fields]) OR ("pulpitis"[MeSH Terms] OR "pulpitis"[All Fields])) ASOCIACIÓN ENTRE LA PATOLOGÍA PULPO-PERIAPICAL Y EL EMBARAZO 16 2. SELECCIÓN DE ESTUDIOS Y CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Se seleccionan los títulos y resúmenes de todos los artículos identificados en la búsqueda. Los artículos que no cumplen los criterios de inclusión aplicados para dicho trabajo se excluyen. Por tanto, se obtienen el resto de los artículos, de los cuales se revisan sus textos completos. Criterios de inclusión 1. Tipos de estudios: estudios clínicos epidemiológicos en los que se determinó el estado periapical de mujeres embarazadas. 2. Años de publicación: se limitó la búsqueda a los últimos 20 años debido a que los resultados iniciales fueron escasos, por tanto, serían válidos artículos científicos publicados desde 1998. 3. Estudios clínicos epidemiológicos que relacionan las complicaciones del embarazo con la patología periapical. Criterios de exclusión 1. Tipos de estudio: estudio en laboratorios (in situ) o estudios en animales. 2. Estudios que relacionan el embarazo con la enfermedad periodontal. 3. Casos clínicos. 3. EVALUACIÓN DE CALIDAD Y EXTRACCIÓN DE DATOS Los artículos válidos después de la aplicación de los criterios de inclusión/exclusión se evalúan sistemáticamente. Se extraen, sintetizan y analizan todos los datos. De cada estudio se obtiene los siguientes parámetros: nombre de los autores, fecha de publicación, diseño del estudio y tamaño de la muestra. El nivel de calidad de la evidencia se determinó según las directrices del “Centre for Evidence-Based Medicine at Oxford”; https://www.cebm.net/2009/06/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels- evidence-march-2009/ ASOCIACIÓN ENTRE LA PATOLOGÍA PULPO-PERIAPICAL Y EL EMBARAZO 17 RESULTADOS Tras insertar la estrategia de búsqueda en la base de datos y tras la búsqueda manual, se identifican un total de 134 artículos (Fig. 1). Una vez obtenido este resultado se realiza un proceso de selección para escoger los más adecuados. Los trabajos duplicados (3 artículos) y los trabajos publicados antes de 1998 (52 artículos) se descartan para la realización de la revisión sistemática. Posteriormente se seleccionan 79 referencias para la lectura de los títulos y resúmenes, y de ahí se escogen 12 artículos para la lectura del texto completo. De estos 12 artículos, se excluyen 9, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión, por los siguientes motivos: cuatro de ellos se refieren a la enfermedad periodontal (5)(6)(19)(24), dos son estudios realizados en animales (25)(26), otros dos tratan la repercusión de la patología endodóncica a nivel sistémico sin referirse a las complicaciones del embarazo, que es el objetivo principal del trabajo (19)(23) y uno es una carta al director, lo cual no aporta muchos datos científicos (27) . Por lo que finalmente son 3 los artículos válidos para el trabajo. Los 3 estudios incluidos presentan un nivel de evidencia 3-4 según las directrices del “Centre for Evidence-Based Medicine at Oxford”; (https://www.cebm.net/2009/06/oxford-centre-evidence-based-medicine- levels-evidence-march-2009/). ASOCIACIÓN ENTRE LA PATOLOGÍA PULPO-PERIAPICAL Y EL EMBARAZO 18 Figura 1. Diagrama de flujo del proceso de selección de los artículos incluidos en la revisión sistemática Estudios excluidos por estar duplicados (n = 3) Resultados iniciales tras la búsqueda: MEDLINE/PubMed = 128 Búsqueda manual = 6 (n=134) Estudios seleccionados después de eliminar los duplicados (n = 131) Estudios seleccionados para la evaluación del título y del resumen (n = 79) Estudios seleccionados para la lectura del texto completo (n = 12) Estudios que cumplen los criterios adecuados para realizar la revisión sistemática (n = 3) Estudios excluidos por estar publicados antes de 1998 (n = 52) Estudios excluidos después de la lectura del título y del resumen (n = 67) Estudios excluidos tras la lectura del texto completo (n = 9) ASOCIACIÓN ENTRE LA PATOLOGÍA PULPO-PERIAPICAL Y EL EMBARAZO 19 Características del estudio En la revisión sistemática se incluyen tres estudios, numerados del 1 al 3 según orden cronológico: 1. Khalighineja, N et al. (2017); 2. Harjunmaa, U et al. (2015); 3. Sandro Mendonça Leal, A et al. (2015). La tabla 2, es un resumen de los artículos seleccionados, en la que se refleja el año de publicación, el diseño del estudio, el tamaño de la muestra, el diagnóstico del estado periapical de las mujeres embarazadas, la medición de la variable materna/neonato (preeclampsia, partos prematuros o recién nacidos de bajo peso), la fuerza de la asociación de las variables estudiadas (Odds Ratio y el valor de p), que permiten interpretar los resultados obtenidos y, por último, la conclusión del estudio. El primer estudio (28) es un estudio de caso-control, cuyo objetivo es investigar la posible asociación entre la periodontitis apical materna y la preeclampsia. Como muestra del estudio, se seleccionan 100 mujeres embarazadas y se dividen en dos grupos: grupo casos (50 madres diagnosticadas de preeclampsia) y grupo control (50 madres con curso normal del embarazo). A todas ellas se le realiza una revisión del estado endodóntico. En los resultados del estudio, se observó que la periodontitis apical crónica estaba presente en mayor medida en el grupo caso (54%), que en el grupo control (32%); (OR= 2.49 IC 95% = 1.1-5.62; p =0.002). Por todo esto se concluye que, la periodontitis apical es más prevalente en las madres que han padecido preeclampsia y, por tanto, podría ser un factor predictor de la misma. En el segundo estudio, (29) el objetivo principal es estudiar la relación entre las infecciones periapicales en las mujeres embarazadas y la restricción del crecimiento del feto y la duración del embarazo en Malawi (África). Es un estudio transversal, en el que se analizan 1024 mujeres, de las cuales el 23,5% padecen periodontitis apical crónica. Se observa que hay mayor incidencia de parto prematuro y de niños de bajo peso al nacer en mujeres con infección periapical. Sin embargo, los resultados no son significativos ni para el parto prematuro (RR = 1.52, IC 95% = 0.93-2.47; p= 0.092) ni para recién nacidos de bajo peso (RR= 1.08, IC 95% = 0,67-1.72; p= 0.785). Por lo tanto, la conclusión de este trabajo es que la infección periapical no está asociada con los partos prematuros y la restricción del crecimiento del feto. ASOCIACIÓN ENTRE LA PATOLOGÍA PULPO-PERIAPICAL Y EL EMBARAZO 20 El tercero y último estudio seleccionado, tiene como objetivo investigar la asociación entre la periodontitis apical crónica y los partos prematuros y niños de bajo peso al nacer. Se trata de un estudio de caso-control, y para ello seleccionan 63 mujeres en el periodo de postparto y se dividen en dos grupos: grupo caso (n=33), mujeres que han tenido un parto prematuro y el niño ha nacido con bajo peso, y grupo control (n=30), madres que han tenido un parto a término sin complicaciones. Se les realiza radiografías periapicales y se aplica el índice periapical para el diagnóstico correcto de periodontitis apical crónica. Finalmente, los autores concluyen, a partir de los datos de la regresión logística multivariante, que la prematuridad y el bajo peso al nacer están asociados a la detección radiográfica de periodontitis apical crónica en las mujeres embarazadas (OR = 3.52; IC 95% = 1.01-12.32), pero no dan valores de p. En el análisis univariante sí que el valor de p es significativo (p = 0.004). ASOCIACIÓN ENTRE LA PATOLOGÍA PULPO-PERIAPICAL Y EL EMBARAZO 21 Tabla 2. Estudios incluidos en la revisión sistemática Autores Año Diseño de estudio Muestra Diagnóstico del estado periapical Medición variable materna/neonato Fuerza de la asociación Conclusiones 1.Khalighineja, N et al. 2017 Caso-control (3) -Casos (mujeres con preeclampsia durante el embarazo) = 50 -Controles (mujeres con embarazo sin complicaciones) = 50 -Ortopantomografía -PAI -Preeclampsia: • P.A sistólica ≥140 mmHg • P.A diastólica ≥90 mmHg • Proteinuria > 300 mg/24h (Después de la 20º semana de gestación) -Valor de p para la presencia de P.A= 0.002→Significativa -Odds ratio de la presencia de P.A= 2.49 (1.1-5.62) P.A más prevalente en el grupo control→P.A puede ser un factor predictor de la preeclampsia. 2.Harjunmaa, U et al. 2015 Transversal (4) -Sujetos = 1024 mujeres embarazadas • Sin P.A = 783 • Con P.A = 241 -Ortopantomografía -Duración promedio del embarazo -Peso medio del recién nacido, 48 h después del parto -Longitud corporal media del recién nacido, entre 1-6 semanas después del parto -Circunferencia de la cabeza, entre 1-6 semanas después del parto -Incidencia de partos prematuros: • Valor de p= 0.092→No significativo • RR = 1.52 (0.93-2.47) -Incidencia de recién nacidos de bajo peso: • Valor de p= 0.785→No significativo • RR= 1.08 (0,67-1.72) La infección periapical se asoció con una menor duración del embarazo y RCIU en el área de estudio, pero los resultados no fueron significativos. PAI: índice periapical; P.A: periodontitis apical; Rx: radiografía; RCIO: restricción del crecimiento intrauterino; RR: riesgo relativo; Entre paréntesis: nivel de evidencia según Evidence Based Medicine (Oxford); https://www.cebm.net/2009/06/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/ ASOCIACIÓN ENTRE LA PATOLOGÍA PULPO-PERIAPICAL Y EL EMBARAZO 28 12. Dörfer CE, Becher H ZC et al. The association of gingivitis and periodontitis with ischemic stroke. J Clin Periodontol. 2004;31:396–401. 13. Grau AJ, Becher H ZC et al. Periodontal disease as a risk factor for ischemic stroke. Stroke. 2004;35:496–501. 14. Scannapieco FA, Bush RB PS. Associations between periodontal disease and risk for nosocomial bacterial pneumonia and chronic obstructive pulmonary disease. Ann Periodontol. 2003;8:54– 69. 15. Bullon P, Goberna B GJ et al. Serum, saliva, and gingival crevicular fluid osteocalcin: their relation to periodontal status and bone mineral density in postmenopausal women. 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