Colitis ulcerosa y cavidad bucal: inmunopatogenia. Revisión bibliográfica

1 COLITIS ULCEROSA Y CAVIDAD BUCAL: INMUNOPATOGENIA REVISION BIBLIOGRÁFICA TRABAJO FIN DE GRADO Alumna: Elena María García González Grado en Odontología Tutora: Profa. Dra. Josefa María García Montes Departamento de Medicina Curso 2020/2021 Trabajo Fin de Grado Elena María García González Trabajo Fin de Grado Elena María García González D/Dña. (Apellidos y Nombre) ELENA Mª GARCIA GONZÁLEZ ……………………………………………………………………………………………………………………………. con DNI ….76637887 R…. alumno/a del Grado en Odontología de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autor/a del Trabajo Fin de Grado titulado: ”COLITIS ULCEROSA Y CAVIDAD BUCAL: INMUNOPATOGENIA” ……………………………..……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el Curso ………2020/2021…………………….., es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019) APERCIBIMIENTO: Quedo advertido/a de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. Sevilla……1………..de…………JUNIO…………….de 2021…….. (Firma del interesado) Fdo.: ELENA Mº GARCÍA GONZÁLEZ Trabajo Fin de Grado Elena María García González AGRADECIMIENTOS: Agradecer a mi familia, por ser mi pilar fundamental y por brindarme la oportunidad de estudiar esta carrera, sin ellos no lo hubiera conseguido. A la Dra. Josefa García Montes, por su implicación y el tiempo dedicado, la atención constante y los cafés aprovechados para poder completar mi trabajo de fin de grado. Y a mis amigos de la carrera, por acompañarme en este viaje. En especial, a ti Daniela por ser mi hombro y mi acompañante incondicional. Gracias Sevilla por el crecimiento personal. Llegué siendo una niña y me voy con un Grado en Odontología. Muchas gracias, Elena. Trabajo Fin de Grado Elena María García González RESUMEN: Introducción: Las enfermedades inflamatorias intestinales (EII), y en concreto la colitis ulcerosa es una de las patologías digestivas mas frecuentes, se caracteriza por cursar con períodos de actividad y remisión. Su etiología es desconocida, aunque se relaciona con una respuesta inmune alterada frente a la microbiota de luz intestinal en un huésped con susceptibilidad genética. Existe una alta incidencia de manifestaciones orales en estos pacientes y a menudo preceden a las lesiones gastrointestinales. Por lo tanto, el odontólogo debe conocerlas y reconocerlas para establecer un tratamiento de las lesiones bucales y/o diagnostico precoz de la enfermedad ya que a menudo las patologías orales preceden a las intestinales. Objetivos: el objetivo principal de este trabajo es hacer una revisión bibliográfica sobre las manifestaciones orales de la colitis ulcerosa, además de exponer la Inmunopatogenia particular de ésta. Por otro lado, aclarar los conceptos y la prevalencia de dichas manifestaciones. Material y método: se realizó una consulta bibliográfica en la base de datos PubMed US de ensayos clínicos y revisiones bibliográficas en español e inglés. Resultados: se plantearon principalmente 4 estrategias de búsqueda, de las cuales fueron seleccionados 83 artículos. Tras una lectura previa, se obtuvieron 14 artículos definitivos junto con artículos facilitados por la tutora. Conclusiones: la colitis ulcerosa cursa con una gran cantidad de manifestaciones extraintestinales incluidas aquellas presentes en la cavidad oral. Éstas se clasifican a partir de su mecanismo patogénico: de origen autoinmune, por carencias nutricionales o efectos secundarios a medicamentos. La pioestomatitis vegetante actúa como marcador especifico de CU a pesar de ser una manifestación poco frecuente. Sin embargo, la lesión oral predominante es la estomatitis aftosa que suele presentarse con la fase de inflamación aguda de la enfermedad. Las EII producen un gran impacto negativo en la salud bucal, alterando el bienestar y la calidad de vida de estos pacientes. Palabras claves: Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Colitis Ulcerosa, Manifestaciones Extraintestinales, Manifestaciones Orales, Citoquinas, Inmunopatogenia. Trabajo Fin de Grado Elena María García González ABSTRACT: Introduction: Inflammatory bowel diseases (IBDs), and specifically ulcerative colitis is one of the most frequent digestive diseases, characterized by having periods of activity and remission. Its etiology is unknown although it is related to an altered immune response against the intestinal lumen microbiota in a host with genetic susceptibility. There is a high incidence of oral manifestations in these patients and often before gastrointestinal lesions. Therefore, the dentist must know and recognize them in order to establish a treatment for oral lesions and / or early diagnosis of the disease, since oral pathologies often precede intestinal ones. Objetives: The main objective of this work is to make a bibliographic review on the oral manifestations of ulcerative colitis. Moreover, an exposition of the individual immunopathogenesis of this disease will be provided, clarifying on the other hand the concepts and prevalence of oral manifestations. Material and methods: A bibliographic revision was carried out in the Pubmed US database of clinical trials both in Spanish and English. Results: Mainly 4 search strategies were proposed, from which 83 articles were selected. After a previous reading, 14 definitive articles were chosen together with articles provided by the tutor. Conclusions: Ulcerative colitis presents a large number of extraintestinal manifestations including those present in the oral cavity. These are classified based on their pathogenic mechanism: originally autoimmune, due to nutritional deficiencies or side effect of medications. Pyostomatitis vegetans acts as a specific marker for CU despite being a rare manifestation. However, the predominant oral lesion is aphthous stomatitis, which usually manifests with the acute inflammation phase of the disease. IBD has a great negative impact on oral health, altering the wellbeing and quality of life of these patients. Key words: Inflammatory bowel diseases, Ulcerative colitis, Etiopathogenesis, Oral manifestations, Extraintestinal manifestations, Cytokines, Inmunopathogenesis. Trabajo Fin de Grado Elena María García González ÍNDICE RESUMEN ABSTRACT I. INTRODUCCIÓN: 1. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL 1.1)Concepto y clasificación…………………………………...…………..…….1 2. COLITIS ULCEROSA 2.1)Concepto y clasificación………………………….………………………….2 2.2)Etiopatogenia…………………………………………………………….......3 2.2.1) Factores genéticos……………………………….…………………..3 2.2.2) Factores inmunológicos……………………………………..……....5 2.2.3) Factores microbianos………………………………………..……..10 2.2.4) Factores ambientales…………………………………………….....11 2.3)Manifestaciones clínicas…………………………………………………....12 2.3.1) Manifestaciones extraintestinales………………………………....12 2.3.1.1)Ósteo-articulares…………………………………...………12 2.3.1.2)Cutáneas……………………………………..……………..14 2.3.1.3)Oculares……………………………………………...….….16 2.3.1.4)Otras………………………………………………..…….…17 2.3.2) Manifestaciones orales………………………………………..……18 II. JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………..20 III. OBJETIVOS………………………………………………………...…………...…20 IV. MATERIAL Y MÉTODO…………………………………………………...…….21 V. TABLA DE RESULTADOS……………………………………………………….23 VI. DISCUSIÓN………………………………………………...………………………28 VII. CONCLUSIONES………………………………………………...………………..29 VIII. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………...…………30 1 I. INTRODUCCIÓN. 1. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINAL. 1.1)Concepto y clasificación. La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) abarca a un grupo de enfermedades inflamatorias de curso crónico y recurrente, con periodos de actividad y remisión del tracto gastrointestinal (TGI). Su etiología es desconocida, aunque se relaciona el daño en la EII con una respuesta inmune alterada frente a la microbiota de la luz intestinal en el huésped con susceptibilidad genética. El resultado final depende de una compleja interacción entre factores inmunológicos, ambientales (tabaco, infecciones, hormonas), microbiota y genéticos, desencadenando una respuesta inmunitaria exacerbada y crónica en el propio intestino, que, tras la liberación de gran cantidad de citoquinas proinflamatorias (IFN-),factores de necrosis tumoral (TNF) e interleuquinas, causan la inflamación del intestino y aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal a macromoléculas, provocando las lesiones responsables de la sintomatología (1) . Las EII se clasifican en dos entidades clínicas bien diferenciadas, la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU) y una tercera poco definida llamada colitis indeterminada. La aparición de la enfermedad a menudo ocurre entre la segunda y tercera década de vida. Su diagnóstico exacto requiere de los hallazgos clínicos, radiológicos, endoscópicos e histopatológicos. Es frecuente que las manifestaciones en la cavidad bucal precedan a las intestinales, por lo que el odontólogo debe conocer y reconocer éstas patologías para establecer un tratamiento y/o diagnóstico precoz de la enfermedad (1). La enfermedad de Crohn (EC) es una inflamación granulomatosa crónica transmural y discontinua de la pared intestinal. Presenta una mucosa en empedrado de todo el tubo digestivo, desde la cavidad bucal hasta el ano, con predominio en el íleon terminal. Su clínica cursa con dolor abdominal, masa abdominal y diarrea. Es muy característica la enfermedad perianal, donde aparecen abscesos y fistulas alrededor del ano. Al igual que la colitis ulcerosa, evoluciona por brotes de actividad alternando con fases de remisión(1). Trabajo Fin de Grado Elena María García González 2 La colitis ulcerosa (CU) es una inflamación intestinal crónica y difusa de la mucosa y submucosa de revestimiento del colon, donde el recto siempre se ve afectado, que se extiende de forma continua en sentido proximal. Clínicamente, se caracteriza por presentar ulceras superficiales durante los periodos activos acompañado de diarreas sanguinolentas, mucorrea, dolor abdominal, y síntomas sistémicos como fiebre, fatiga, pérdida de peso, anemia y sepsis (1). La colitis indeterminada, es un concepto controvertido e intermedio entre la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Es una enfermedad inflamatoria intestinal con afectación del colon, que muestra una evidencia clara en la clínica y en las pruebas endoscópicas y sin embargo, las características histológicas son las que no permiten el diagnóstico certero de ninguna de las dos formas clínicas anteriores de EII. Es mas frecuente su aparición en niños (10-15%), y finalmente evolucionará hacia EC o CU(2–4) . Las EII producen un gran impacto en la salud bucal, lo que indica que debe establecerse una estrecha cooperación entre el dentista y el gastroenterólogo para establecer un adecuado enfoque terapéutico y así asegurar el bienestar y la adecuada calidad de vida de los pacientes. 2. COLITIS ULCEROSA. 2.1)Concepto y clasificación. La colitis ulcerosa (CU) fue descrita por primera vez por Sir Samuel Wilks en 1859. Se define como una inflamación intestinal crónica y difusa de la mucosa y submucosa de revestimiento del colon, donde el recto siempre se encuentra afectado. Es una enfermedad ulcerativa superficial que aparece durante los periodos activos y se acompañan de diarreas sanguinolentas, mucorrea, dolor abdominal, además de síntomas sistémicos como fiebre, fatiga, pérdida de peso, anemia y sepsis. Evoluciona por brotes de actividad en numero, periodicidad y gravedad imprevisibles.(1) La CU se caracteriza por una inflamación difusa de la mucosa intestinal, cursando con un infiltrado inflamatorio en la lamina propia, con acumulo de neutrófilos en las criptas que forman abscesos. El estrés oxidativo por los mecanismos proinflamatorios y el aumento de la permeabilidad intestinal, potencia la inflamación del éste (5). Trabajo Fin de Grado Elena María García González 9 entre ambas depende el curso de la enfermedad. Esta mayor concentración de citoquinas provienen principalmente de los macrófagos (8,9,14). Existen diferencias entre el perfil de citoquinas de células T de la EC y CU aunque comparten numerosos mediadores inflamatorios. Estas distinciones entre ambos trastornos son necesarios para la compresión de la inmunidad intestinal tanto en estado fisiológico como en condiciones patológicas (14). Durante el infiltrado inflamatorio se liberan distintos mediadores inflamatorios (1,2,7,8,14–16): o La activación de las células T y las NK produce IFN-. Se considera uno de los mediadores principales en la inflamación intestinal, dado que su expresión se relaciona con el daño tisular de alguno de los procesos implicados en la inflamación del intestino. Un aumento en la concentración IFN-/IL-10 se han encontrado en complicaciones de la enfermedad con predominio en la respuesta Th1. o Otro mediador es el factor de necrosis tumoral  (TNF ) que presenta una correlación positiva con la inflamación y el grado histológico de la enfermedad ya que tiene efectos notables sobre la permeabilidad de la mucosa al inducir la lisis de las células epiteliales del colon. El IL-1, citoquina inflamatoria con efectos similares especialmente presente en las ulceraciones. Ambos suponen biomarcadores útiles en la saliva de pacientes con diferentes patologías orales como enfermedad periodontal, liquen plano y carcinoma oral. En concreto la TNFR2 tiene la capacidad de promover la muerte celular apoptótica de las células T CD8+ del colon. o Aumento de IL-8 (potente quimiotáctico de neutrófilos) en pacientes con CU en estado activo. o IL-22 estimulada por la producción de ILC, inducen la producción RegIII- en las IEC que junto a las defensinas y a la acción de la IgA tienen un papel protector y homeostático en el medio ecológico de bacterias comensales del intestino. Trabajo Fin de Grado Elena María García González 10 o Interleuquinas protagonistas de la respuesta Th2 son IL4 e IL13, activan los factores de trasncripción GATA-3 y STAT 6 para la diferenciación de linfocitos T virgenes CD4+ hacia este subgrupo. A su vez, GATA-3 controla la expresión de IL-5. La IL-13 expresada por células “natural killer” son esenciales en la patogenia de la CU y en respuesta Th2 hiperreactivas con disminución de IL-4 como es el caso de esta enfermedad. Su bloqueo supone la disminución de este patrón de respuesta. Los marcadores serológicos en pacientes con colitis ulcerosa son el anticuerpo contra citoplasma del neutrófilo (pANCA), encontrándose en el 65-70% de los pacientes. Otro marcador de la inflamación y de la progresión de la enfermedad es el aumento sérico de la proteína C reactiva (PCR) en pacientes con CU activo. El anti-Saccharomyces cerevisiae (pASCA) se relaciona con la EC (8,16) 2.2.3) El papel que juega la microbiota intestinal en la EII. Estudios experimentales en ratones muestran una disregulación en el desarrollo de células inmunitarias intestinales a partir de la microbiota entérica, como por ejemplo en la células T auxiliares 17, en las células T reguladoras o en el TGF- e IL-6. Destacamos especies de Clostridium, Bacteroides fragilis e helicobacter hepaticus. También puede verse afectado la composición y función de la microbiota entérico por las propiedades inmunológicas. Otro estudio en ratones demostró que la disminución de T- Bet (factor de transcripción) en el sistema inmune innato, tenia mayor propensión a desarrollar colitis espontanea, además tenia influencia en las poblaciones bacterianas colinérgicas. Una metaloproteasa del enterococo faecalis, la gelatinasa (GeIE), desempeña un papel en el desarrollo de la inflamación intestinal debido a la acción proteolítica sobre la barrera epitelial en pacientes con CU (8,9) Trabajo Fin de Grado Elena María García González 11 2.2.4) Factores ambientales. Figura 3. Factores ambientales. [REV.MED.CLIN.CONDES-2019; 30(4) 262-272] o Tabaco: el tabaquismo es uno de los factores de riesgo mas importantes y a la vez controvertidos en la patogénesis de la EII, a pesar de ello tiene diferentes efectos sobre la EC y la CU, considerándose un factor de riesgo para los enfermos de Crohn influenciado por la mutación del factor génetico NOD2 descrito anteriormente; y en enfermos que padecen CU es un factor protector y además presenta una evolución mas severa al dejar de fumar. Tanto el humo inhalado como el habito del tabaquismo producen alteraciones en la microbiota intestinal, apareciendo un aumento de bacteroides y un numero disminuido de actinobacterias. La diferencia del perjuicio que sufre cada paciente radica en la permeabilidad de la mucosa intestinal, a pesar de que ambas están aumentadas el efecto de la zonulina en EC hace que la conductancia sea mayor, por lo que cuando dejan el hábito hay una restitución del microbioma inicial con mayor fluidez. Estudios recientes apuntan el papel del inflamosoma en la composición de la microbiota intestinal. El motivo de esta disparidad de efectos no se conoce con exactitud y se propone que intervienen factores como la disbiosis de la microbiota intestinal. Trabajo Fin de Grado Elena María García González 12 También produce alteraciones en la respuesta inmune innata, con la mayor producción de citoquinas proinflamatorias y estrés oxidativo(8,17). 2.3)Manifestaciones clínicas. 2.3.1) Manifestaciones extraintestinales (EIM). Los pacientes con CU a menudo desarrollan manifestaciones extraintestinales, con un porcentaje de prevalencia del 31% donde frecuentemente agravan la patología base. Debemos destacar que pueden verse afectados la mayoría de órganos: incluida la piel, los ojos, las articulaciones y los sistemas cardiovascular, hematológico e inmunológico, entre otros. Su patogenia es desconocida, aunque se relaciona con la repuesta inmunitaria anormal ante el aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal, la translocación bacteriana y el estado inflamatorio crónico de dicha mucosa. Además, se conocen EIM en función del curso de la enfermedad, ya sea en su forma activa como la epiescleritis, la artropatía periférica tipo I, la estomatitis aftosa o el eritema nudoso; de forma independiente a la fase de actividad de la enfermedad tales como la espondilitis anquilosante o la artropatía periférica tipo II; y por ultimo, con o sin asociación a la actividad de la enfermedad y de curso variable: uveítis, pioderma gangrenoso y la colangitis esclerosante primaria. Estas manifestaciones suponen un impacto negativo en la calidad de vida de estos pacientes. El reconocimiento de las EIM, puede llegar a suponer hasta en el 25% de los casos el diagnostico precoz de EII, disminuyendo la posibilidad de progresión de la enfermedad (18). 2.3.1.1)Manifestaciones ósteo-articulares. o Artritis periférica: se desarrolla del 5-10% de los pacientes con CU y puede ir asociada a otras afectaciones cutáneas y oculares. Se diferencian 2 tipos de artritis, siendo ambas seronegativas (18–21): ▪ La artritis migratoria de grandes articulaciones pauciarticular (ó tipo I), suelen verse comprometidas menos de 5 articulaciones de forma aguda y asimétrica, siendo la rodilla la mas afectada, seguida de los tobillos. Es una lesión que cura espontáneamente y suele durar hasta 10 semanas. Se relaciona con episodios activos de la enfermedad. Trabajo Fin de Grado Elena María García González 13 ▪ La artritis de pequeñas articulaciones poliarticular (ó tipo II), afectando a más de 5 articulaciones simétricamente, destacando la articulación metacarpofalángica. Su curso es progresivo y agresivo pudiendo causar deformación articular y erosiones. La lesión puede perdurar años. Su aparición no esta asociada a la actividad de la patología intestinal. ▪ Otros: entesitis, dactilitis o artralgia. o Artritis axial: son menos frecuentes que las anteriores (3-5% de los pacientes) y con mayor predominio en hombres. No suelen verse relacionadas con la actividad de la enfermedad. Dentro de la artritis axial, destacamos(18–20,22): ▪ Sacroileítis asintomática, se observa mediante imagen radiográfica en hasta un 25% de los pacientes y la mayoría de ellos no progresan a espondilitis anquilosante, excepto los que presentan Sacroileítis bilateral. ▪ Espondilitis anquilosante, clínicamente se manifiesta como un dolor severo de espalda de característica inflamatoria a edades temprana, a menudo asociado a rigidez matutina o aumento del dolor en reposo que se alivia con el movimiento; dolor de glúteos de carácter esporádico y alternante o dolor torácico. El examen físico muestra una reducción de la flexión espinal y de la expansión torácica, reafirmándose en el examen radiológico mediante la denominada “columna en caña de bambú”, que consiste en un acortamiento de los cuerpos vertebrales y una disminución de su densidad, seguidos de calcificación ligamentosa. La lesión es de curso progresivo y conduce a un daño óseo permanente desde la región lumbar a la columna cervical. Trabajo Fin de Grado Elena María García González 14 Imagen 1. Radiografia de una Epondilitis anquilosante. [World J Gastroenterol August 14, 2006 Volume 12 Number 30] (23) o Osteoporosis y osteopenia: las EII se asocian a un alto riesgo de osteoporosis y osteopenia, 2-30% y 40-50% respectivamente. El deterioro del proceso óseo se debe a múltiples orígenes, en los pacientes con EII debido a déficit nutricionales, factores iatrogénicos asociados a fármacos (corticoides) y factores relacionados con la propia inflamación de la enfermedad (18). Esto aumenta el riesgo de fracaso temprano de los implantes dentales (1). 2.3.1.2)Manifestaciones cutáneas. Aparecen hasta en el 15% de los pacientes con EII, y a menudo son el primer signo de la enfermedad. Destacan (19,20): o Eritema nudoso (NE): es la lesión cutánea mas común, en pacientes con CU aparecen entre 3-10% con predominio en mujeres. Suele presentarse simultáneamente con otras afectaciones articulares u oculares. Se define como un proceso inflamatorio agudo de la grasa subcutánea caracterizado por la aparición súbita de nódulos eritematosos elevados, simétricos, calientes y dolorosos, con coloración violácea o rojiza y de tamaño variable entre 1 y 5 cm principalmente en la superficie anterior de las extremidades inferiores. Son lesiones autolimitadas Trabajo Fin de Grado Elena María García González 15 con una duración de 3 a 6 semanas y no producen cicatrices ni ulceraciones. Presentan una tasa de recurrencia alta (20%). Imagen 2. Eritema Nodoso. [World J Gastroenterol August 14, 2006 Volume 12 Number 30](23) o Pioderma gangrenoso (PG): es una manifestación reactiva frecuente en pacientes con CU (incidencia de 0.6-2.1%) y con mayor tendencia de aparición en el sexo femenino. PG junto con el síndrome de Sweet se incluye dentro de las enfermedades neutrofílicas por la acumulación y activación de esta estirpe celular en la piel. Existen múltiples variables clínicas, siendo la pustular y la ulcerosa la más frecuente. Se caracteriza inicialmente por la aparición de gran cantidad de pápulas o pústulas pequeñas eritematosas diseminadas por la piel con tendencia a ulcerarse. Estas ulceras pueden ser aisladas o múltiples, de 2 a 4 cm con fondo necrótico y bordes elevados (aspecto socavado). Suelen localizarse en la superficie anterior de las piernas, en zonas de pliegue (ingles y axilas) y en la piel periestomal asi como en zonas con un traumatismo previo (fenómeno de patergia). Además, pueden asociarse síntomas sistémicos, como fiebre, artromialgia y malestar general. Estas lesiones curan sin dejar secuelas y suele recidivar en el 25% de los casos. El pioderma gangrenoso de tipo vegetante, se presenta como placas de crecimiento papulopustulosas preferentemente en el cuero cabelludo, en la cara e ingles y axilas. Existe una variante específica que afecta a la cavidad bucal Trabajo Fin de Grado Elena María García González 16 denominada pioestomatitis vegetante. Cuando se presenta ambas localizaciones se denomina piodermitis-pioestomatitis vegetante. Imagen 3. Pioderma gangrenoso [World J Gastroenterol August 14, 2006 Volume 12 Number 30](23) o Psoriasis: se ha observado una fuerte asociación entre la psoriasis y los pacientes con EII, principalmente en aquellos tratados con fármacos inmunomoduladores, por lo que se debe controlar periódicamente el posible desarrollo de lesiones secundarias de psoriasis. 2.3.1.3)Manifestaciones oculares. El compromiso oftalmológico es el tercero mas frecuente en la EII, con una prevalencia de 1-72%. Suele presentarse junto a las manifestaciones musculoesqueléticas. Presentan una relación variable con la actividad de la EII. Destacamos (18–20): o Episcleritis u ojos rojos. Existe una inflamación de los vasos de la lamina epiescleral y en casos graves puede causar discapacidad visual. Se caracteriza por dolor ocular severo, hiperemia aguda, ardor, irritación y sensibilidad a la palpación. También se puede producir una inflamación de la esclera posterior (escleritis). A diferencia de la epiescleritis, el ojo se muestra de color violáceo y doloroso. Trabajo Fin de Grado Elena María García González 17 Imagen 4. Epiescleritis. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2019; 30(4) 305-314] o Uveítis anterior, es una afectación ocular menos frecuente. Cuando se asocia a CU, a menudo es bilateral y muestra sensibilidad a la luz, dolor intenso, visión borrosa debido a una inflamación del iris y del cuerpo ciliar. Esta afectación puede producir otras complicaciones oftálmicas secundarias como catarata, aumento de la presión intraocular y edema macular; las cuales también puede aparecer debido al tratamiento farmacológico de la EII. o Síndrome de Sjögren (síndrome de ojo seco), enfermedades de origen autoinmune que puede asociarse a otras enfermedades de origen autoinmune como la EII. El paciente siente ardor, lagrimeo excesivo e irritación. La prevalencia en la EII es de aproximadamente el 50% de los pacientes. 2.3.1.4)Otras manifestaciones de importancia son (16): o Colangitis esclerosante primaria (CEP), enfermedad hepatobiliar crónica con alteración del flujo biliar, donde se observa un aumento de la inflamación y de tejido fibrótico de los conductos biliares intrahépaticos resultando en cirrosis hepática. Su frecuenta es del 2-4% de los pacientes con CU. o Anemia hemolítica es muy frecuente en estos pacientes debido a la hemorragia crónica asociada a las heces y al síndrome de malabsorción que padecen. Por lo que deberá ser controlada sistemáticamente en las analíticas. Trabajo Fin de Grado Elena María García González 18 2.3.2) Manifestaciones orales. La colitis ulcerosa presenta una gran variedad de signos y síntomas recogidos por índices que no exponen la totalidad de estos, ya sean específicos o inespecíficos de la enfermedad (24). La patogenia de las manifestaciones presentes en la cavidad oral se resume en el origen autoinmune de la enfermedad, la disbiosis que sufre la microbiota entre otros, se ha demostrado un incremento significativo de las proteobacterias que conducen a una alteración de la composición y producción de saliva. La disfunción salival y la hiposalivación producen un efecto negativo en la calidad de vida de estos pacientes con una xerostomía subjetiva, halitosis además de dificultad para deglutir o hablar. También existe un incremento de bacterias periodontopatógenas y cariogénicas como P. Gingivalis, C. Rectus o T. Forsythia; y S.Mutans o lactobacilus, lo que aumentan el riesgo de sufrir periodontitis de mayor extensión (no afecta a la gravedad) y caries por excesiva producción de la placa bacteriana (1,25). Las manifestaciones orales relacionadas con la CU aparecen en 8-10% de los pacientes asociadas en la mayoría de los casos con la actividad de la enfermedad. Las mas importantes son (26–28): o Estomatitis aftosa, es la mas común. Clínicamente se caracteriza por ulceraciones superficiales planas y dolorosas, rodeadas por halo eritematoso y un exudado blanco. No se diferencia de la estomatitis recurrente idiopática salvo en la presencia de úlceras que aparecen con la progresión de la lesión. Su curso dura 10-14 días y curan espontáneamente sin dejar cicatriz. o Pioestomatitis vegetante, manifestación poco frecuente. Es un trastorno crónico, de carácter inflamatorio y benigno. Representa un marcador especifico de CU. Son múltiples proyecciones papilares, eritematosas que pueden sufrir ulceraciones. Tiene aspecto pustular de crecimiento papilar vegetante, que confluyen y se rompen, dejando aspecto de “rastro de caracol”, no son dolorosas. Aparecen en cualquier parte de la mucosa bucal, principalmente mucosa labial, gingival y en el paladar. Debemos establecer un diagnóstico diferencial clínico con el pénfigo vulgar y otras lesiones ampollosas (penfigoide, enfermedad de Beçhet, epidermiolisis ampollosa adquirida, entre otras). El paciente puede presentar fiebre e inflamación y sensibilidad de los Trabajo Fin de Grado Judith Gómez García - 25 - Vavricka, S.R Schoepfer, A Scharl, M Lakatos, L Navarini, A Rogler, G 2014, Suiza (15) - Describe las manifestaciones extraintestinales de la EII, su epidemiologia, tratamiento y evolución. - Departamento de Medicina - Division de Gastroenterología y Hepatología - Hospital Universitario de Zurich. - Epidemiológicamente, la prevalencia de sufrir pioderma gangrenoso en pacientes con EII es de 0,4%, sin embargo el 50 % de los pacientes con pioderma gangrenoso sufren EII subyacente. - No establece una relación con sus etiopatogenia. Silva, F Gatica, T Pavez, C 2019, Chile (1) - establecer y aclarar la etiología multifactorial de la EII. - Pontificia Universidad Católica de Chile (Santiago) - Departamento de Gastroenterología. - Unidad de Enfermedades Inflamatorias - Universidad de Medicina. - Papel de las claudinas como complejo de unión y la relación entre su expresión reducida en pacientes con CU y el aumento de la severidad de la enfermedad, desencadenando el aumento de permeabilidad intestinal y disbiosis de la microbiota. - Influencias ambientales escasas, no recoge información sobre el efecto de los anticonceptivos orales en la EC, así como tampoco explica de forma clara el efecto del tabaco como factor de protección o de riesgo en EC y CU. - Contenido pobre sobre el inflamosoma. Sturgeon, C Fasano, A 2016, Italia y USA (12) -función de la zonulina en el sistema de barrera intestinal y su efecto en EII. - División de Gastroenterología pediátrica y Nutrición (USA) - Universidad de Medicina de Maryland - Instituto Europeo de Investigaciones Biomédicas de Salermo (EBRIS), Italia. - La liberación de la zonulina se debe a dos desencadenantes: las bacterias y la gliadina. - La producción descontrolada de zonulina conlleva a la disfunción de la barrera intestinal, y consiguiente alteración de la microbiota. - Se cuestiona la posibilidad de usar el acetato de larazotida (antagonista de zonulina) en la terapéutica . - Se necesitan mas investigaciones para comprender el mecanismo de la zonulina en el desarrollo y evolución de EC. Trabajo Fin de Grado Judith Gómez García - 26 - Luzoro, A Sabat, P Guzman, L Frias, F 2019, Chile (13) - Aclarar la prevalencia de las manifestaciones extraintestinales de EII, junto con la descripción y tratamiento de las lesiones. - Departamento de Dermatología. - Departamento de Oftalomología - Departamento de Reumatología - Universidad de Santiago, Chile - Las EIM tiene un impacto negativo en la calidad de vida de estos pacientes. - Importancia al diagnostico temprano de las lesiones para evitar la evolución de CU y sus complicaciones. - El pioderma Gangrenoso es una enfermedad neutrofílica por acumulación y activación de neutrófilos en la epidermis. - Existen subtipos de pioderma gangrenoso, siendo el de tipo vegetante de impotancia en la CU. Molina, M Prieto, G Sarrfa, J Polanco, I 1997, Badalona (16) - describir las manifestaciones y complicaciones extraintestinales mas importantes de EC y CU - Proporcionar información relevante para el diagnostico de sospecha. - Describir líneas terapéuticas. - Centro de Investigacion Biomédico en Red. - Unidad de EII del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona. - Un numero elevado de pacientes con colangitis esclerosante primaria se muestran asintomáticos lo que dificulta el diagnóstico. - Las manifestaciones orales aparecen en el 8-10% de los pacientes asociadas en la mayoría de los casos con la actividad de la enfermedad, siento la mas predominante la estomatitis aftosa. Chavez, S Ocampo-Candian, J Gómez-flores, M 2015, México (22) - Clasificación, abordaje terapéutico y clínico, fisiopatología y progresión de las manifestaciones cutáneas de la EII. - Describir las lesiones cutáneas predominantes. - Servicio de Dermatología - Cirugía Dermatologíca. - Hospital Univesitario Dr. José Eleuterio González, Monterrey. - La estomatitis aftosa son ulceras dolorosas, rodeadas de una pseudomembrana de borde eritematoso en la mucosa oral. Su curso dura 10-14 dias y curan sin dejar cicatriz. - La pioestomatitis vegetante es una manifestación poco frecuente que supone un marcador especifico de la enfermedad. - En la pioestomatitis vegentante debemos establecer un diagnostico diferencial clínico con el pénfigo vulgar y otras lesiones ampollosas, como por ejemplo el penfigoide o la enfermedad de Beçhet. Lankarani, KB Sivandzadez, GR Hassanpour, S 2013, Iran (23) - Establece conceptos, epidemiologia, tratamientos y diagnóstico de las manifestaciones orales en EII. - Departamento de medicina interna. - Universidad de Medicina de Shiraz, Iran. - las lesiones orales pueden ser los primeros signos de presentación, en el 5-10% de los pacientes afectados. - Las principales característica histológicas en pioestomatitis vegetante son microabscesos intraepiteliales y/o subepiteliales con neutrófilos y eosinófilos. -La estomatitis aftosa, característica de CU, se diferencia de la estomatitis recurrente idiopatica por la presencia de úlceras. Trabajo Fin de Grado Judith Gómez García - 27 - Antonelli, E Bassotti, G Tramontana, M Hansel, K Stingeni, L Ardizzone, S Genovese, G Marzano, A.V Maconi, G 2021, Italia (14) - Definir la epidemiología y presentación clínica de la manifestaciones cutáneas. - Departamento de Dermatología. - Hospital General de Perugia, Italia - Unidad de Gastroenterología. - Universidad de Milano - Establece la importancia de un examen dermatológico exhaustivo en los pacientes con EII, principalmente en aquellos con terapias biológicas. - La piodermitis-pioestomatitis vegetantes es una manifestación mucocutánea rara en EII, con mayor incidencia en CU. - En la pioestomatitis vegentante debemos establecer un diagnostico diferencial clínico con el pénfigo vulgar y otras lesiones ampollosas, como por ejemplo el penfigoide o la enfermedad de Beçhet. Trabajo Fin de Grado Elena María García González 28 VI. DISCUSIÓN A partir de la búsqueda realizada, fueron seleccionados 10 artículos que tratan sobre las manifestaciones orales de la colitis ulcerosa y cómo influye la composición salival en lesiones inespecíficas de la enfermedad. A éstos debemos de añadir los artículos proporcionados por la tutora. Actualmente, a pesar de que el cuerpo humano es un organismo único existen una gran variedad de especialidades que tratan de manera individual el órgano afectado sin establecer un tratamiento multidisciplinar, esto se demuestra también en el ámbito de la investigación de tal modo que en ocasiones se discrimina las manifestaciones orales en enfermedades como la CU, donde hay un alto porcentaje de éstas. Se demuestra en el caso de Eduard Cabré y Eugeni Domenèch (19) en su artículo sobre las manifestaciones y complicaciones extraintestinales de la EII, donde escasamente mencionan las lesiones producidas a nivel oral; al igual que Amaranta Luzoro y colaboradores en su artículo sobre las EIM (18). La incidencia de aparición de las manifestaciones orales en las EII puede variar según los diferentes estudios. Esto se puede explicar a la inexistencia de un índice que mida toda la sintomatología de la enfermedad como plantea J.C Joyce, y colaboradores (24) en su estudio dónde evaluaron 28 dominios de síntomas, 16 índices estándar y 12 dominios nuevos identificados por grupos focales de pacientes con CU. Curiosamente, las úlceras bucales se encontraban entre los síntomas poco frecuentes descritos por los grupos focales. Además, es frecuente encontrar las patologías de la cavidad oral incluidas en las manifestaciones cutáneas, lo que resulta en una disparidad en los datos epidemiológicos. Esto ocurre en el artículo presentado por Luzoro (18) en 2019, en el que expone una prevalencia de 9.5% de las manifestaciones dermatológicas frente al 8% según Muhvic-Urek (26) de manifestaciones orales. Son en esas clasificaciones en las que no se tienen en cuenta las lesiones orales inespecíficas. Las manifestaciones gastrointestinales en la gran mayoría de las ocasiones son el primer signo de presentación de la enfermedad. Sin embargo K.B Lankarani (28) en su artículo sobre las manifestaciones orales publicado en diciembre de 2013, afirma que en Trabajo Fin de Grado Elena María García González 29 el 5-10% las lesiones orales preceden a los síntomas intestinales. Los odontólogos deben sospechar de EII ante lesiones orales descritas anteriormente, principalmente si el paciente tiene antecedentes de EII en su familia y/o síntomas clínicos propios de la enfermedad. Cabe destacar la fuente de información que supone la cavidad oral por su accesibilidad y por el diagnostico clínico sin la necesidad de pruebas complementarias lo que le hace ser un candidato diagnóstico de sospecha fácil de EII. Luorenço (29) lo demuestra en su estudio en el que cuatro de los seis individuos fueron diagnosticados a partir de las lesiones orales que presentaban, mientras que los dos restantes afirmaba un nuevo periodo de actividad de la EII. Existen diversas clasificaciones que recogen cúales son las manifestaciones orales mas representativas de la EII. Muhvic-Urek (26) clasifica las lesiones orales como específicas a partir de la similitud de las características histológicas y macroscópicas con las encontradas en el tracto gastrointestinal. De tal modo, descarta como inespecíficas al resto de lesiones que no presentan estos hallazgos comunes. Además, junto con Katsanos (30), defiende que las lesiones inespecíficas se deben al proceso inflamatorio crónico del intestino producidos por las carencias nutricionales o los efectos secundarios del tratamiento farmacológico. En la CU, los síntomas orales no presentan cambios histopatológicos en relación a los que se aprecian a nivel intestinal, por lo que no se puede clasificar ninguna lesión oral como especifica. Así mismo, la gran mayoría de los autores coinciden en que la pioestomatitis vegetante es un marcador específico de la CU sin llegar a ser patognomónica ya que se han encontrado casos en enfermos de Crohn (31). VII. CONCLUSIONES - La colitis ulcerosa cursa con manifestaciones extraintestinales a nivel de la cavidad oral, que se encuentran clasificadas a partir de su mecanismo patogénico, ya sea por su origen autoinmune, a veces asociadas a las fases de actividad y remisión características de esta enfermedad; por carencias nutricionales o como efectos secundarios del tratamiento farmacológico empleado en la patología base. - La pioestomatitis vegetante es la única lesión que actúa como marcador específico de la enfermedad a pesar de ser una manifestación poco frecuente, lo que hace que su presencia establezca un diagnóstico certero de CU. La lesión oral predominante en estos pacientes es la estomatitis aftosa. Trabajo Fin de Grado Elena María García González 30 - Correcto abordaje terapéutico supone el conocimiento de la etiopatogenia de estas manifestaciones para instaurar el tratamiento integral de paciente con el gastroenterólogo, evitando las posibles complicaciones de la mala praxis en la consulta odontológica. - El odontólogo debe hacer especial hincapié en la enseñanza de higiene oral en estos pacientes debido a la mayor susceptibilidad de padecer caries y enfermedad periodontal, así como establecer un control oral sistemático. El tratamiento por parte del odontólogo ira dirigido al alivio del dolor. - El odontólogo tendrá un papel docente sobre estos pacientes, mostrando las posibles lesiones orales que pueden desarrollar. VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Vasovic M, Gajovic N, Brajkovic D, Jovanovic M, Zdravkovaic N, Kanjevac T. The relationship between the immune system and oral manifestations of inflammatory bowel disease: A review. Cent Eur J Immunol. 2016;41(3):302–10. 2. 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