Actualización sobre endocarditis bacteriana y odontología

TRABAJO FIN DE GRADO ``ACTUALIZACIÓN SOBRE ENDOCARDITIS BACTERIANA Y ODONTOLOGÍA´´ FACULTAD DE ODONTOLOGÍA UNIVERSIDAD DE SEVILLA CRISTINA GARCÍA MOTIÑO Tutora: María del Carmen Machuca Portillo Co-tutora: Cira M. Suárez Marchena SEVILLA, 2021 Departamento de Estomatología Facultad de Estomatología Dña. MARÍA DEL CARMEN MACHUCA PORTILLO, Profesora Titular adscrita al Departamento de Estomatología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla, como Directora del Trabajo Fin de Grado, y Dña. CIRA M. SUÁREZ MARCHENA, Profesora Asociada del Departamento de Estomatología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla, como Co-Tutora del Trabajo Fin de Grado CERTIFICAN: Que el presente trabajo titulado “ACTUALIZACIÓN SOBRE ENDOCARDITIS BACTERIANA Y ODONTOLOGÍA” ha sido realizado por la estudiante del Grado en Odontología Dª. CRISTINA GARCÍA MOTIÑO bajo nuestra dirección y cumple a nuestro juicio, todos los requisitos necesarios para ser presentado y defendido como Trabajo Fin de Grado (TFG) de la titulación de Grado en Odontología adscrito a la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla. Y para que así conste y a los efectos oportunos, firmamos el presente certificado en Sevilla a día 30 de mayo de 2021. Profa. Mª del Carmen Machuca Portillo Profa. Cira M. Suárez Marchena Tutora Co-Tutora Firmado digitalmente por MARÍA DEL CARMEN MACHUCA PORTILLO, 28701732D. Fecha 01-06-2021 Firmado por SUAREZ MARCHENA CIRA MARIA - 28921732Z el d�a 01/06/2021 con un certificado emitido por AC FNMT Usuarios Dña. CRISTINA GARCÍA MOTIÑO con DNI 53739686W alumno/a del Grado en Odontología de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autora del Trabajo Fin de Grado titulado: ACTUALIZACIÓN SOBRE ENDOCARDITIS BACTERIANA Y ODONTOLOGÍA DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el Curso 2020/2021 es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019) APERCIBIMIENTO: Quedo advertido/a de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. Sevilla 30 de Mayo de 2021 Fdo.: CRISTINA GARCÍA MOTIÑO A mi familia y amigos, por haber estado en los momentos más difíciles, pero también en los más bonitos, me habéis ayudado a superarme y a creer que todo es posible. A mi tutora la Dra. Mª del Carmen Machuca Portillo y cotutora la Dra. Cira Mª Suárez Marchena por ser imprescindibles para la realización de este TFG. A mis compañeras, por hacer que haya valido la pena y por todo lo que nos queda por vivir. Gracias. RESUMEN: OBJETIVOS. Identificar que procedimientos dentales causan bacteriemia, conocer las actualizaciones en pautas de profilaxis frente a endocarditis bacteriana determinando su eficacia y analizar el grado de conocimiento de estudiantes o profesionales de la salud en dicho ámbito. MATERIAL Y MÉTODO. Se completó una revisión bibliográfica utilizando las bases de datos Google Scholar y PubMed, mediante la búsqueda de artículos basándonos en aquellos que tuvieran texto completo y cuyo idioma fuera inglés o español. RESULTADOS Y CONCLUSIONES. Se recomienda profilaxis antibiótica en pacientes de alto riesgo y en determinados procedimientos, mientras que se analizará cada caso en pacientes de riesgo moderado, identificamos la guía de la Sociedad Europea de Cardiología y como la más adecuada para establecer la pauta profiláctica y se recomienda mejorar el grado de conocimiento de los odontólogos sobre la endocarditis bacteriana. ABSTRACT: OBJECTIVES. Identify which dental procedures cause bacteraemia, to learn about updates in EB prophylaxis guidelines by determining their efficacy and to analyse the degree of knowledge of students or health professionals in this field. MATERIAL AND METHOD. A literature review was completed using Google Scholar and PubMed databases, searching for articles based on those with full text in English or Spanish. RESULTS AND CONCLUSIONS. Antibiotic prophylaxis is recommended in high-risk patients and in certain procedures, while each case will be analysed in patients at moderate risk, the most appropriate guide to establish the prophylactic guideline is that of the European Society of Cardiology and it is recommended to improve the degree of knowledge of dentists in the field of Bacterial Endocarditis. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN: ............................................................................................................................. 1 1.1.1 DEFINICIÓN ............................................................................................................................. 1 1.1.2 INCIDENCIA ............................................................................................................................. 1 1.1.3 ETIOLOGÍA .............................................................................................................................. 1 1.1.4 PAPEL STREPTOCOCCUS MUTANS ....................................................................... 2 1.1.5 PATOGENIA ................................................................................................................ 2 1.1.6 DIAGNÓSTICO ............................................................................................................ 3 1.1.7 TRATAMIENTO .......................................................................................................... 3 1.2 ODONTOLOGÍA Y ENDOCARDITIS BACTERIANA ................................................ 3 1.2.1 PREVENCIÓN ENDOCARDITIS BACTERIANA EN ODONTOLOGÍA ............ 3 1.2.2 INDICACIÓN ............................................................................................................ 4 1.2.3 CONTRAINDICACIÓN ........................................................................................... 4 1.2.4 TRATAMIENTOS DE RIESGO ............................................................................... 5 1.2.5 PROTOCOLOS ACTUALIZADOS DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA. ............... 5 1.3 NIVEL DE CONOCIMIENTO DEL ODONTÓLOGO .................................................. 7 2. OBJETIVOS ........................................................................................................................... 7 3. MATERIAL Y MÉTODO ..................................................................................................... 8 4. RESULTADOS .................................................................................................................... 10 5. DISCUSIÓN ......................................................................................................................... 17 6. CONCLUSIONES ................................................................................................................ 21 7. BIBLIOGRAFÍA. ................................................................................................................. 22 1 1. INTRODUCCIÓN: 1.1.1 DEFINICIÓN. La endocarditis bacteriana (EB), enfermedad de origen infeccioso con alta tasa de mortalidad, se caracteriza por afectar al endocardio. Esta patología va acompañada de vegetaciones con sus respectivas plaquetas, células encargadas de producir inflamación, coágulos de fibrina y organismos microscópicos. Como resultado de ciertas enfermedades con afección cardiaca puede darse detrimento del endotelio, tras lo cual se sucede el acopio de fibrina y trombocitos. Si tras darse dicho daño se produce algún tipo de infección, las bacterias pueden adherirse fácilmente y producirse el cuadro típico de esta patología (1). 1.1.2 INCIDENCIA. Se datan entre dos y seis casos de endocarditis bacteriana por cada 100.000 habitantes, variando levemente según la región y con clara predominancia de hombres frente a mujeres que la padecen (1). Se observan entre tres y siete casos por cada 100.000 en la población anualmente del continente europeo y americano, apareciendo generalmente en pacientes portadores de prótesis cardiacas y la edad media de presentación se ha elevado (2). 1.1.3 ETIOLOGÍA. En cuanto a su etiología son las bacterias los agentes causantes aunque también se ha demostrado la existencia de hongos participantes en dicha afección. Destacan los cocos grampositivos, entre los cuales cabe hablar de Enterococcus, Streptococcus viridians y Staphylococcus aureus. La microbiología oral de un adulto sano estaría compuesta por gran parte de Streptococcus (S. viridans, S. mutans, S. sanguis, S. salivarius, S. oralis y S. mitis), cocos gramnegativos, bacilos, espiroquetas, Veillonella, en menor proporción Neisseria, Staphylococcus, Lactobacillus, Mycobacterium y restos de hongos, virus, bacterias… éstos no podrían pasar al torrente sanguíneo y provocar infecciones diseminadas gracias a la mucosa que actúa como barrera epitelial y otra serie de factores. Esa barrera puede verse alterada por procedimientos dentales, traumatismos, cepillado, gingivectomías, tartrectomías, exodoncia de terceros molares, tratamientos endodóncicos…etc. Si S.aureus y S. viridians consiguen acceder 2 al torrente sanguíneo esquivando las respuestas inmunitarias asociadas van a lograr unirse al trombo de plaquetas y fibrina que tendrá como consecuencia la sucesión de la endocarditis bacteriana como enfermedad (3). El S.Viridians tiene una alta incidencia en países industrializados y con asistencia médicosanitaria adecuada, en pacientes que no consumen sustancias estupefacientes. Sin embargo en pacientes con este tipo de hábitos nocivos es mucho más frecuente la presencia de Estreptococcus del grupo A. El S. Aureus también tiene gran presencia en la producción de la enfermedad en grandes grupos poblacionales. Por su parte S.pneumoniae presenta una baja incidencia en endocarditis valvular nativa (1). Bacterias del grupo HACEK (Haemophilous parainfluenzae, Aggregatibacter aphorphilus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae) afectan produciendo endocarditis de tipo subagudo a pesar de que son habituales en el tracto respiratorio (2). 1.1.4 PAPEL STREPTOCOCCUS MUTANS El Streptococcus Mutans presenta en su matriz extracelular una serie de proteínas de unión que favorecen la agregación plaquetaria, la cual se produce tras desarrollarse la infección bacteriana y va a ser un factor que nos indicará el grado de patogenia de la endocarditis resultante y a su vez los ácidos lipoteicoicos, los peptidoglicanos y proteínas de la pared celular van a condicionar la configuración celular. Se analizó y en mediante un estudio muestras de S. mutans para comprobar su capacidad de adhesión al fibrinógeno y la formación de biopelículas, para ello se realizaron cultivos con fibrinógeno y tampón carbonato-bicarbonato sometidas a temperaturas de 4ºC. Se establece además una clasificación en función de los polisacáridos de su pared celular en subtipo c, e y F en este orden de prevalencia, dándose el tipo c en el 70-80% de los casos y a nivel oral también es el más asiduo. Por otro lado, recalcar que son variantes que se mantienen en sangre durante un tiempo prolongado por ello se encuentran con relativa frecuencia. El tipo F se dio primordialmente en pacientes que fueron sometidos a sustitución de válvulas cardiacas y procedimientos de ruptura de placas de ateroma; su incidencia es baja comparada con las anteriores cepas. Otro condicionante de virulencia tiene que ver con la longitud y forma de la cadena celular del Estreptococcus, por depender de ella la adhesión y agregación (2). 1.1.5 PATOGENIA. 3 Esta enfermedad cursa una serie de síntomas inespecíficos, resultando complicado su diagnóstico precoz el cual se encuentra directamente asociado a consecuencias y resultados positivos. Entre los signos y síntomas que podemos encontrar estarían ahogos, temperatura corporal alta (sobre 38º C), sudor durante el transcurso de la noche, pérdida de masa corporal, complicaciones respiratorias, dolor en músculos y extremidades. Estos pueden darse de forma lenta y tardar en darse meses, estando ante el tipo subagudo o desarrollarse con gran velocidad en poco tiempo, hablando en este caso del subtipo agudo. Otros síntomas que pueden llegar a ser más específicos, pero no por ello determinantes en el diagnóstico serían la presencia de punteado rojo en la superficie corporal, heridas de color rojizo en manos o pies (2). 1.1.6 DIAGNÓSTICO. El diagnóstico a nivel médico requiere de la realización de pruebas como electrocardiograma, ecocardiografía, y hemocultivo positivo (a pesar de que un 15% no lo sean) (4). 1.1.7 TRATAMIENTO. Requiere de ingreso hospitalario junto con antibioterapia precoz mediante la combinación de Penicilina y Gentamicina al menos dos semanas, dependiendo de si el agente acusante es S. Viridians que necesitará de mayor tiempo de la misma terapia. En casos severos es recomendable sustituir el material protésico cardiaco por un reemplazo estéril (4). 1.2 ODONTOLOGIA Y ENDOCARDITIS BACTERIANA 1.2.1 PREVENCIÓN ENDOCARDITIS BACTERIANA EN ODONTOLOGÍA La higiene bucal o dental adquiere un rol significativo en la salud de los pacientes, siendo un factor clave para evadir la proliferación de microorganismos que llevan a desarrollar enfermedades infecciosas como la endocarditis. Por ello el odontólogo debe de instaurar un hábito de cepillado adecuado que reduzca los niveles de placa, con citas seriadas que permitan detectar lesiones en estados poco avanzados con el fin de evitar y reducir el riesgo de bacteriemia. Se recomienda la utilización de productos de antisepsia como métodos eficaces que pueden usarse previamente al tratamiento dental, como povidona yodada o clorhexidina al 0,12% durante dos minutos, que van a reducir significativamente el nivel de microorganismos 10 siguiente estrategia de búsqueda en PubMed y la misma en Google Scholar con los criterios de inclusión y exclusión citados anteriormente. Estrategia de búsqueda Base de datos Resultados Artículos seleccionados (Endocarditis, bacterial) AND ( dentistry) PubMed 90 12 (Endocarditis, bacterial) AND ( dentistry) Google Scholar 25.800 8 TERCERA BÚSQUEDA: Por último, se realizó la tercera búsqueda aplicando los criterios de inclusión y exclusión y según los niveles de evidencia: TÉRMINO RESULTADOS SELECCIONADOS Clinical trial 2 0 Meta-analysis 3 1 Randomized controlled trial 2 0 Cohort studies 1 1 Systematic review 3 1 Case-control studies 16 3 Case-series 3 0 Finalmente, tras las búsquedas realizadas, 20 son los artículos que han sido elegidos para elaborar la presente revisión. 4. RESULTADOS A continuación, se muestra una tabla con los artículos seleccionados ordenados por fecha de publicación; en ella aparecen el título, revista, año y autores de la publicación, tipo de estudio, objetivos y conclusiones de cada uno (Tabla 3). 11 Tabla 3: TITULO REVISTA AÑO Y AUTORES TIPO OBJETIVOS CONCLUSIONES Profilaxis de la endocarditis bacteriana Medicina Oral Patología Oral y Cirugía Bucal 2004 Blanco Carrión A Revisión Analizar la profilaxis de la bacteriemia causada en la EB donde la flora microbiológica oral juega un papel muy importante. El dentista debe seguir las pautas recomendadas ya sea por la AHA o la BSAC, entre ellas en pacientes de alto riesgo promover la higiene y usar antisépticos tales como la clorhexidina al 0.2% o 0.12%. Clindamycin in dentistry: Is it an effective prophylaxis for endocarditis? Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics 2006 Tomás I, Álvarez M, Limeres J, y Diz P. Carta al editor Valorar la eficacia de CLI como antibiótico para la prevención con base en la literatura y la experiencia clínica. Se ha producido un aumento de resistencias a la clindamicina sobre todo de S.viridians por tanto hay que valorar la eficacia de este antibiótico y su uso en países como España. Knowledge of Infective Endocarditis and Prophylaxis Among Spanish Dentists Revista Española de Cardiología 2012 Torres F, Renilla A, Florez J y cols. Carta científica Esclarecer el grado de conocimiento de los dentistas en España respecto a pautas profilácticas de EI. Se necesita mejorar el grado de conocimiento de los dentistas españoles, y los métodos de comunicación internacionales sobre los hallazgos. 12 Me voy al dentista: ¿antibiótico como prevención o como tratamiento? Atención Primaria 2012 Robles P, De Frutos E, Moreno N y cols. Revisión Reflexionar sobre la las ventajas e inconvenientes de tratar la infección antibioterapia o prevenirla. Se ha producido un gran incremento del consumo de antibióticos y de las resistencias bacterianas ante los mismos. Es necesario realizar estudios para llegar a un consenso entre profesionales y dar pautas y protocolos correctos. Uso de los antibióticos y antisépticos en la prevención de endocarditis infecciosa durante el tratamiento periodontal Rev Asoc Odontol Argen 2013 Sosaa L, Dávila L, Quiñonez B y Palacios M. Revisión. Revisar uso de los antibióticos y antisépticos en la profilaxis de endocarditis en el tratamiento periodontal. La clorhexidina y la amoxicilina son recomendadas con prevención en procedimientos que generen hemorragia para evitar el riesgo de endocarditis infecciosa. A change in the NICE guidelines on antibiotic prophylaxis British Dental Journal 2016 Thornhill M H, Dayer M, Lockhart PB y cols Artículo de opinión Examinar las implicaciones del cambio de NICE con respecto a "Profilaxis con antibióticos contra la endocarditis infecciosa”. Profilaxis con antibióticos contra la endocarditis infecciosa no se recomienda de forma rutinaria para las personas que se someten a procedimientos dentales. Antibiotic prophylaxis of endocarditis: a NICE mess Lancet Infect Dis. 2016 Chambers JB, Thornhill M, Shanson D y cols. Revisión Ver cómo influye la importante diferencia entre NICE y otras directrices internacionales en los consejos surgidos y cuáles son sus implicaciones. La recientemente actualizada guía de la Sociedad Europea de Cardiología sigue siendo clínicamente la más apropiada. 13 Do patients at risk of infective endocarditis need antibiotics before dental procedures? BMJ 2017 Cahill TJ, Dayer M, Prendergast B y cols. Revisión Describir la evidencia existente que apoye o rechace la profilaxis con antibióticos. Servir de ayuda dando unas indicaciones claras en contextos que generen incertidumbre. Según la Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación Estadounidense del Corazón / Colegio Estadounidense de Cardiología, la profilaxis con antibióticos estaría indicada en pacientes con EI previa, cardiopatías congénitas determinadas, válvulas protésicas. Resultando importante la estratificación de los procedimientos según riesgo. Do we follow recommendations on infective endocarditis prophylaxis? Differences between the health professionals involved Atención Primaria 2017 Castillo F, Castillo J, Anguita P y cols. Carta al editor (estudio comparativo) Comparar las pautas actuales de profilaxis antibiótica y observar si existen diferencias entre distintos profesionales de la salud. Los resultados indican que existe un desconocimiento de las guías, no siguiendose por escasez de evidencia. Se observa tendencia a sobre prescribir antibioterapia incluso en pacientes de bajo riesgo. Profilaxis antimicrobiana previa a procedimientos dentales. Situación actual y nuevas perspectivas Acta Pediatr Mex 2017 Rodríguez- Campos LF, Ceballos- Hernández H y Bobadilla- Aguirre A. Revisión Comparar pautas para recoger los elementos más significativos de cada guía. Pretende que se creen unos criterios para reducir el uso de antibióticos fomentando otros métodos para prevenir la EI. 14 Is endocarditis prophylaxis for dental procedures necessary? Heart Asia 2017 Taubert K, Wilson W. Revisión Abordar si la profilaxis es necesaria antes de procedimientos dentales para pacientes de alto riesgo. Se necesita un ensayo clínico controlado aleatorio que incluya a personas de países desarrollados y en desarrollo de todo el mundo comprobar si es realmente efectiva dicha profilaxis antibiótica. Oral Streptococcal Endocarditis, Oral Hygiene Habits, and Recent Dental Procedures: A Case- Control Study Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2017 Duval X, Millot S, Chirouze C y cols. Investigación (casos y controles) Comparar los hábitos de higiene y los procedimientos en pacientes con endocarditis infecciosa (EI) siendo determinante si el microorganismo es de origen oral o extraoral. Los pacientes con EI por estreptococos orales presentan múltiples diferencias tanto en higiene oral y procedimientos dentales con respecto a los pacientes con EI por microorganismos no orales, sin embargo, no en el estado de salud oral. Antibiotic Prophylaxis and Incidence of Endocarditis Before and After the 2007 AHA Recommendations J Am Coll Cardiol 2018 Thornhill MH, Gibson TB, Cutler E y cols Estudio comparativo Cuantificar cualquier cambio en la prescripción de PA y la incidencia de EI. La prescripción de AP se redujo entre todos los grupos de riesgo de EI, particularmente aquellos con riesgo moderado. Se dio un aumento significativo en la incidencia de EI entre las personas de alto riesgo. Aunque estos datos no haya una relación causa-efecto entre la reducción de AP y el aumento de IE. Is antibiotic prophylaxis to prevent infective endocarditis worthwhile? Journal of Infection and Chemotherapy 2018 Dayer M y Thornhill M Revisión Describir la historia de AP y revisar la base de evidencia para el uso de AP para prevenir. Existen dudas sobre la resistencia a los antibióticos y los costos de la atención médica, pero la profilaxis antibiótica resulta económica y los regímenes de dosificación pueden hacer que el 15 crecimiento de resistencias a la antibioterapia se reduzca. Antimicrobial prophylaxis for transient bacteremia during dental procedures Revista Médica de Chile 2018 Fernández E, Reyes C, Benavides C y cols. Revisión Determinar la evidencia sobre la relación entre tratamientos y la incidencia de bacteriemia transitoria. Las decisiones por parte del cardiólogo serán las que primen ante las intervenciones que realizaremos a nuestros pacientes. Dental treatment and recommended management in patients at risk of infective endocarditis Kardiochirurgia i torakochirurgia polska (Polish journal of cardio-thoracic surgery) 2019 Błochowiak, KJ. Revisión Describir y realizar una discusión de las implicaciones de la EB y los procedimientos dentales y la PA antes de realizar tratamientos invasivos. Se debate sobre los riesgos y efectividad de la profilaxis. Existe falta de datos, debe sopesarse con los factores de riesgo, los costos económicos, la seguridad y la efectividad del uso rutinario de antibióticos para procedimientos dentales comunes. Una higiene bucal cuidada debe ser parte de la estrategia contra esto. Significance of oral health in adult patients with congenital heart disease Cardiovascular diagnosis and therapy 2019 Folwaczny M , Bauer F y Grünberg C. Revisión Examinar la evidencia actual en pacientes con cardiopatía congénita y su salud bucodental. Los pacientes con cardiopatías congénitas tienen mayor riesgo de sufrir endocarditis infecciosa por infección de origen bucal, además dicha patología cardíaca puede a su vez repercutir en la salud oral, a pesar de que sean insuficientes los estudios que lo prueben. 16 Are Dentists in Our Environment Correctly Following the Recommended Guidelines for Prophylaxis of Infective Endocarditis? Revista española de cardiologia (English ed.) 2019, Anguita P, Anguita M, Castillo J y cols. Carta científica Conocer las pautas que siguen los odontólogos españoles y confirmar si coinciden en 2 provincias. Se observa falta de conocimiento de las recomendaciones actuales sobre profilaxis de la EI entre los odontólogos de España, se produce sobre prescripción en pacientes que no necesitan de ella. Investigation of the impact of the NICE guidelines regarding antibiotic prophylaxis during invasive dental procedures on the incidence of infective endocarditis in England: an electronic health records study BMC Med 2020 Quan TP, Muller- Pebody B, Fawcett N y cols. Investigación Investigar los cambios en la incidencia de endocarditis infecciosa. No se encuentran evidencias de que el cambio en las pautas para la profilaxis con antibióticos dentales haya aumentado la incidencia de endocarditis infecciosa en Inglaterra, ya que ni las tendencias ni en la proporción de casos asociados con estreptococos orales (procedimientos dentales invasivos) parecían corresponder al cambio claro en la prescripción de antibióticos dentales. Contribution of Severe Dental Caries Induced by Streptococcus mutans to the Pathogenicity of Infective Endocarditis. Infection and immunity (american society for microbiology) 2020 Ryota N, Saaya M, Otsugu M,Takahiro K y cols. Investigación Desarrollar un modelo clínico para la evaluación de la EI relacionando caries y lesión valvular cardíaca. Los hallazgos sugieren que la caries dental causada por la combinación de la infección por S. mutans y la ingesta de sacarosa puede contribuir a la colonización de S. mutans en el tejido cardíaco lesionado. 17 5. DISCUSIÓN. Para poder determinar si la profilaxis frente a la endocarditis bacteriana es recomendable, hay que comprobar no solo su efectividad, sino también sus posibles efectos adversos. Como ocurre en algunos países tales como Reino Unido se notifica mediante el uso de `` Tarjeta amarilla´´ permitiendo detectar casos de efectos y reacciones no deseadas tras la prescripción de algún fármaco. Gracias a este sistema se ha podido comprobar que es casi inexistente el riesgo de reacción adversa ante la pauta profiláctica con Amoxicilina (8). Sin embargo, algunos autores cuestionan la profilaxis antibiótica al comparar la incidencia y mortalidad por endocarditis frente a las que se deben a reacciones de hipersensibilidad, en su mayoría provocadas por alergia a la penicilina cuyo riesgo puede aumentar si la vía de administración es intravenosa. Otra cuestión a abordar es la posibilidad de que se generen microbios resistentes, sobre todo S.Viridians frente a la penicilina (9). Debido al aumento de resistencias bacterianas a antibióticos como la amoxicilina, han surgido opciones como las quinolonas en la lucha contra el desarrollo de endocarditis infecciosa. Estableciendo límites en su administración sobre todo en pacientes de bajo y moderado riesgo, donde se recomienda mejorar las instrucciones de cepillado y visitas al dentista para establecer un control (10). Sin embargo, antibióticos como la clindamicina presentan dificultades para reducir la bacteriemia que se puede producir a la hora de realizar una extracción dental, por ello la elección de un antibiótico efectivo es sumamente delicado (11). Se realizaron estudios que hicieron que la guía NICE (National Instutute for Clinical Excellence) considerara que no había evidencia suficiente a pesar de no realizar ensayos aleatorizados, concluyendo que la bacteriemia post tratamiento dental carece de significancia (12). Por otro lado, no se encontró evidencia para justificar que tras la reducción en la tendencia de prescripción de antibioterapia profiláctica, aumentara en número de casos de endocarditis en Reino Unido (13). Otros autores, siguiendo las recomendaciones de la American Heart Association de 2007 afirman que a pesar de que se prescriban menos antibióticos si siguen siendo recomendables, pero sobre todo replantear su administración en pacientes de riesgo moderado evaluando su efectividad (14). Dicho cambio de la guía NICE ha dejado en manos de especialistas de la medicina y odontólogos la decisión de que pacientes y procedimientos son potenciales de riesgo de bacteriemia y recae en ellos la iniciativa a la hora de prescribir profilaxis (15). El odontólogo debe prescribir antibiótico unidosis y preferiblemente vía oral, se recomienda que sea amoxicilina en infecciones dentales, pues cada antibiótico debe ser pautado correctamente y concretamente en función del microorganismo o grupo de ellos responsables de dicha infección. La administración consensuada afirma que debe 18 realizarse alrededor de 30 o 60 minutos previos al procedimiento dental que se lleve a cabo y hasta 2 horas posterior a este, consiguiendo de esta manera que los niveles en plasma sean lo suficientemente altos durante el tratamiento (16). En cambio Peterson enuncia una serie de postulados por los cuales solo estaría indicada la profilaxis cuando la posibilidad de que se dé bacteriemia sea mayor del 10%, lo cual considera detalles comentados anteriormente como el riesgo de resistencias ante antibióticos y efectos no deseados derivados de estos. Procedimientos de cirugía bucal son en sí de bajo riesgo, a no ser que se den factores como infección precedente, que no se realice de forma cuidadosa o que el paciente esté inmunodeprimido. Si el paciente no presenta patología de riesgo se prescribirá antibiótico en cirugías óseas, a nivel apical, colocación de implantes...etc. En caso de paciente con patología comprometedora sistémica se requiere antibioterapia previa siempre y cuando se realice un tratamiento de mayor riesgo (17). Es por ello que la terapia que se efectuará y la cardiopatía del paciente cumplen un papel clave, según la American Heart Association y la Sociedad Española de Cardiología establecen que solo aquellos tratamientos que afecten a la mucosa oral, tejido periapical o gingival tendrán bastante evidencia para ser considerados de suficiente riesgo como para ser merecedores de profilaxis antibiótica. Y lo son junto con pacientes que hayan sido sometidos a un reemplazo valvular, padecido endocarditis con anterioridad, cardiopatía del miocardio con hipertrofia, valvulopatías adquiridas y cardiopatía congénita (16). Existen otras patologías no cardíacas susceptibles de derivar en endocarditis bacteriana por las cuales está indicada profilaxis antimicrobiana, podemos dividirlas en tres grupos: El primero formado por pacientes con estados de inmunosupresión con enfermedades como lupus eritematoso sistémico, artritis idiopática juvenil, púrpura trombocitopénica idiopática, encefalitis autoinmune, virus de la inmunodeficiencia humana con cifras de linfocitos CD4 inferiores a 200, dermatomiositis o síndrome antifosfolípido entre otras. Un segundo grupo, pacientes que presentan nefropatías tales como síndrome nefrótico, síndrome nefrítico, insuficiencia renal o paciente sometidos a diálisis los cuales deben evitar el uso de antibióticos como las tetraciclinas que generan toxicidad renal. En último lugar, el tercer grupo de pacientes que requieren profilaxis serían aquellos que se encuentren en terapia con antineoplásicos, es decir, en leucemias, sarcomas, linfomas, anemias aplásicas, rabdomiosarcomas, Tumor de Wilms, neuroblastomas, retinoblastomas, osteosarcomas y aquellos que hayan sido receptores de células madre hematopoyéticas y presenten por tanto un tratamiento con fármacos inmunosupresores (18). Es preciso señalar que el antibiótico debe ser coadyuvante junto con en el tratamiento mecánico de la infección para evitar que se desarrollen complicaciones y se genere diseminación de la misma (18). Se observa que la mayoría de estudios empleados son observacionales y por ello no existe certeza total de que el uso de antibióticos profilácticos, conlleve una disminución en la incidencia de endocarditis bacteriana tanto como la reducción de bacteriemias tras un tratamiento dental (19). 19 Por consiguiente, es de extrema necesidad la elaboración de estudios controlados randomizados que engloben personas de diferentes estratos y a nivel internacional, para comprobar que la antibioterapia profiláctica es eficaz y en qué situación o contexto tiene validez para ser aplicada (20). La guía AHA pretende orientar al profesional de la salud bucodental mediante tres cuestiones clave, éste debe saber diagnosticar estados orales en el paciente que sean riesgo de futura bacteriemia, ayudarse de exploraciones radiográficas coadyuvantes que ofrezcan lucidez en el diagnóstico y una exploración a nivel intraoral en la clínica para detectar infección a nivel pulpar o periodontal (21). Como vemos la endocarditis es consecuencia directa de infecciones que pueden comenzar en la cavidad oral, se han estudiado las principales vías de comunicación entre el flujo sanguíneo y los microorganismos responsables. Encontramos a nivel del periodonto, en casos de enfermedad periodontal que la vía de entrada es la bolsa periodontal, atravesando tejido conjuntivo, capilares y teniendo como resultado su diseminación (22). S. mutans como bacteria causante de la EI; se propaga gracias a la sacarosa a nivel oral. Permitiendo que, si se llega a producir caries que afecte a la pulpa dental, S mutans y otras bacterias pudieran acceder a los vasos sanguíneos y difundirse por el torrente sanguíneo, puesto que el tejido pulpar se encuentra inmerso en tejido dentinario y esmalte contando con múltiples vasos y nervios (23). Los procedimientos que llevan riesgo de bacteriemia son exodoncia simple (51%), exodoncia compleja (68-100%), endodoncia sin sobrepasar ápice (0-31%), endodoncia sobrepasando ápice (0-54%), cirugía periodontal con colgajo (36-88%), gingivectomía (83%), raspado y alisado radicular (8-80%), profilaxis periodontal (0-40%), cepillado dental (0-26%), uso del hilo dental (20-58%), cepillado interproximal (20-40%), irrigación dental y gingival (7-50%) y masticación (17-51%). (9) Según Tomás y col. (8) la presencia de tártaro y su consecuente inflamación del tejido gingival exponen la importancia del cepillado que evitaría su generación y la prevalencia de bacteriemia (24). Los autores Kinane y col. (25) realizaron un estudio en pacientes con enfermedad periodontal, se obtuvieron muestras sanguíneas previas. Tras realizar tratamientos tales como tartrectomía y procedimientos de higiene y sondaje periodontal se concluyó que los niveles de bacteriemia eran menores que en análisis anteriores. Según Maestre y col. (26) en otro estudio comprobaron mediante muestras de sangre previas y posteriores al raspado y alisado radicular que se daba en un 76.9% de pacientes bacteriemia sobre todo de microorganismos anaerobios. Piñeiro y col (27) al llevo a cabo un estudio con dos grupos de pacientes, el primero sin medidas profilácticas alguna y el segundo usando clorhexidina al 0,2%. Recomendando la utilización de la misma incluso teniendo en conocimiento que la colocación de implante mediante colgajo carece de riesgo importante de bacteriemia. En otro estudio de casos y controles realizado por López y col (28) no se encontraron diferencias significativas entre dos grupos, que recibieron amoxicilina 500 mg 2 horas 26 34- Castillo F, Castillo J, Anguita P et al. Do we follow recommendations on infective endocarditis prophylaxis? Differences between the health professionals involved. Atención Primaria 2017;49(3):198-0.