Competencias lingüísticas en menores con trastornos por déficit de atención con hiperactividad-tdah/estudio comparativo con los trastornos específicos del lenguaje-tel.

COMPETENCIAS LINGUISTICAS EN MENORES CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD–TDAH. ESTUDIO COMPARATIVO CON LOS TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL LENGUAJETEL PAOLA PAREDES CARTES DEPARTAMENTO DE PERSONALIDAD, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DIRECTORA: DRA. INMACULA MORENO GARCÍA SEVILLA, 2017 [MORFOLOGÍA] [SEMÁNTICA] [PRAGMÁTICA] [SINTAXIS] muy bajo para que no la oigan ella la vende a la mujer la que la tiene en la manos la mujer lee los hombres y las mujeres hacen una carrera NO Luego Grita cuando hayan acabado está arriba de la cesta Sujeto-Verbo-Objeto Directo Verbos coordinados Negación del atributo Mostrar desaprobación Mostrar desaprobación Locativo Requerimientos indirectos de acción Subordinadas adversativas Adjetivos coordinados Requerimientos directos de acción TESIS DOCTORAL COMPETENCIAS LINGÜÍSTICAS EN MENORES CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD-TDAH. ESTUDIO COMPARATIVO CON LOS TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL LENGUAJE -TEL. Presentada por: PAOLA GABRIELA PAREDES CARTES Directora: Dra. INMACULADA MORENO GARCÍA Sevilla, Mayo de 2017 UNIVERSIDAD DE SEVILA A mi familia Andaluza y Chilena. Agradecimientos Quisiera dedicar este trabajo a todos aquellos que con su colaboración han hecho posible esta investigación, por todo lo que me han enseñando, acompañado, confiado, compartido y facilitado. Ha sido un trabajo complejo que llega a su fin, pero no podría haber sido posible sin la ayuda de algunas personas que no puedo dejar de mencionar. Quiero expresar mi sincero agradecimiento: A la Dra. Inmaculada Moreno, directora de esta tesis doctoral, quien me ha contagiado su pasión por el TDAH y me ha impulsado a iniciar este reto del que ahora me siento satisfecha. Gracias, por la enseñanza, la dedicación, exigencia y entrega personal. Me siento privilegiada por haber trabajado con una gran profesional. Al Dr. Carlos Camacho, por su ayuda y paciencia en el enfoque estadístico, por las horas de forma altruista empleadas en tutoría con mis análisis y resultados. A mi padre, Manuel, quien durante su existencia me demostró que el afán por el conocimiento no debe terminar nunca, que no hay edad, lugar, ni tiempo para aprender. A mi madre, Ana Rosa, quien me ha enseñado el valor del esfuerzo y la perseverancia. A esa mujer, que creía que si me llamaba por teléfono me quitaba instantes de trabajo en la tesis. A mi compañero Carlos Sagrario, por la paciencia con la que ha sabido acompañarme, apoyarme y comprenderme. Tu confianza en mí, me ha alentado durante los momentos más difíciles. Ya puedes decir que hemos terminado la tesis, sin ti nada de esto hubiera sido posible. Con tu ejemplo, espero saber responder cuando más me necesites. A mi familia de Chile que desde la distancia me han animado en este largo viaje. A mi familia de Sevilla; Carlos, Fuenci, José, Meme, Conchi, Rosi, Lola.., por sus palabras de aliento y paciencia. A mis amigos y amigas, por prestarme su apoyo en los momentos más complicados de la tesis, en especial a mi amiga Juana García por estar siempre presente y dispuesta ayudar. A mis compañeros de trabajo por sus muestras de ánimo y de cariño, sobre todo en los momentos finales que era cuando más lo necesitaba. A los Directores, Jefes de estudios y Departamentos de Orientación Educativa de los centros de enseñanza pública, concertado y privadas. Al centro público CEIP-San Jacinto. A los centros concertados de educación primaria y secundaria; Santa Ana- Los Remedios, SAFA- Blanca paloma y Salesianas-María auxiliadora- Nervión. En especial a estos dos últimos, donde he trabajado y de los que guardo un inolvidable y bonito recuerdo. A Laura Gutiérrez, amiga y orientadora del centro privado de educación primaria y secundaria Docente María de Mairena del Aljarafe- Sevilla y, por ultimo y no menos importante, al equipo directivo y a las terapeutas de la Asociación Sevillana de padres y afectados por Trastornos Hipercinéticos- ASPATHI, de Sevilla capital. Gracias, por la amabilidad mostrada en la recogida de la muestra y por la colaboración constante en todas las fases del proceso. Y de forma especial, quisiera dar las gracias a todas las familias y niños y niñas que han formado parte de esta investigación, sus sonrisas están presentes en mi memoria; sin ellos no hubiese sido posible este trabajo. Gracias. ÍNDICE ÍNDICE DE SIGLAS ................................................................................................. 23 RESUMEN................................................................................................................... 25 PRIMERA PARTE. INTRODUCCIÓN ................................................................... 27 CAPÍTULO 1. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad TDAH ..... 31 1.1 Evolución histórica en el conocimiento del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad – TDAH ........................................................................................ 31 1.2. Primeros indicios del trastorno-siglos XVIII y XIX ............................................ 32 1.3. Evolución histórico del concepto de TDAH en el siglo XX ................................ 33 1.3.1. Énfasis en el daño cerebral mínimo y en la hiperactividad: década de los 50 y 60. .......................................................................................... 35 1.3.2. Énfasis en la faltan de atención y en la impulsividad: década de los 70 y 80. .......................................................................................... 36 1.3.3. Énfasis en las funciones ejecutivas y avances en los criterios diagnósticos: década de los 90 hasta la actualidad. .................................................................... 37 1.4. Clasificación y criterios diagnósticos del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad -TDAH. ........................................................................................ 39 1.4.1. Criterios diagnósticos en la CIE-10 ........................................................... 39 1.4.2. El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad en el DSMIV y DSM-IV- TR ..................................................................................................... 41 6.6. Resultados de las áreas específicas a nivel Pragmático ........................................ 265 6.6.1. Nivel pragmático, comparación entre los grupos. ...................................... 266 6.7. Resultados nivel de Ansiedad ............................................................................... 270 6.7.1. Ansiedad (estado), comparación entre los grupos. ..................................... 270 6.7.2. Ansiedad (rasgo), comparación entre los grupos. ..................................... 271 6.8. Nivel Morfológico en función de los tipos de ansiedad (rasgo o estado) y la pertenencia a los grupos de estudio; TDAH, TEL y Desarrollo normal ............... 274 6.9. Nivel Sintáctico en función de los tipos de ansiedad (rasgo o estado) y la pertenencia a los grupos de estudio; TDAH, TEL y Desarrollo normal ............... 275 6.10. Nivel Semántico en función de los tipos de ansiedad (rasgo o estado) y la pertenencia a los grupos de estudio; TDAH, TEL y Desarrollo normal ............... 276 6.11. Nivel Pragmático en función de los tipos de ansiedad (rasgo o estado) y la pertenencia a los grupos de estudio; TDAH, TEL y Desarrollo normal ............... 278 6.12. Competencias lingüísticas en función del cociente intelectual (CI) y la pertenencia a los grupos de estudio; TDAH, TEL y Desarrollo normal ............... 281 6.13. Comparación de los grupos, en relación a las variables de competencias lingüísticas predichas (bajo la influencia del CI) .................................. 283 6.13.1. Comparación múltiple entre los grupos, en relación a los niveles morfológico y sintáctico predichos (bajo la influencia del CI). .............. 284 6.13.2. Comparación múltiple entre los grupos, en relación al nivel semántico predicho (bajo la influencia del CI). ................................................... 285 CAPÍTULO 7. Discusión ............................................................................................ 289 7.1. Competencia lingüística morfológica ................................................................... 289 7.2. Competencia lingüística sintáctica ....................................................................... 292 7.3. Competencia lingüística semántica. ..................................................................... 298 7.4. Competencia lingüística pragmática ..................................................................... 302 7.5. Áreas específicas de la competencia lingüística morfológica............................... 309 7.6. Áreas específicas de la competencia lingüística sintáctica ................................... 313 7.7. Áreas específicas de la competencia lingüística semántica .................................. 318 7.8. Áreas específicas de las competencias lingüísticas pragmáticas. ......................... 322 7.9. Nivel de ansiedad .................................................................................................. 328 7.10. Competencias lingüísticas/ Ansiedad (rasgo o estado) ....................................... 336 7.11. Competencias lingüísticas / Cociente intelectual (CI) ........................................ 343 7.12. Comparación entre los grupos, en relación a las competencias lingüísticas (bajo la influencia del CI) ............................................................................................ 344 7.13. Limitaciones del estudio y futuras investigaciones ............................................ 350 CAPÍTULO 8. Conclusiones ...................................................................................... 355 8.1. Implicaciones para la intervención ...................................................................... 363 Capítulo 9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................. 367 ANEXOS ...................................................................................................................... 413 ANEXO A. Batería de Lenguaje Objetivo y Criterial BLOC .................................... 415 ANEXO B. Test de Vocabulario de Imágenes PEABODY – PPVT-III ...................... 429 ANEXO C. Cuestionario de Autoevaluación Ansiedad ESTADO y RASGO ............ 432 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Organización Mundial de la Salud- OMS, CIE- 10 (1992) ....................................... 42 Tabla 2. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-5 (APA, 2013). .. 45 Tabla 3. Clasificación de los Trastornos de Ansiedad según el DSM-5(APA, 2013). ............. 84 Tabla 4. Clasificación de los trastornos específicos del lenguaje de Rapin y Allen (original: 1983-1987; reformulada: 1996). ............................................................................. 98 Tabla 5. Criterios diagnósticos según la CIE-10 (1992) ......................................................... 100 Tabla 6. Alteraciones del lenguaje según los Criterios diagnósticos de la CIE-10 (1992) ..... 101 Tabla 7. Criterios diagnósticos según DSM-IV-TR (APA, 2000) ............................................. 102 Tabla 8. Criterios diagnósticos según DSM-5 (APA, 2013) ..................................................... 103 Tabla 9. Alteraciones del lenguaje según los Criterios diagnósticos del DSM-5 (APA, 2013) 104 Tabla 10. Trastornos de la comunicación, comparaciones entre el DSM IV y el DSM- 5 ...... 107 Tabla 11. Comparación de la clasificación de los trastornos del lenguaje según criterios de Rapin Allen y el DSM-5 ....................................................................................................... 108 Tabla 12. Clasificación desde el ámbito educativo en Andalucía- España ............................. 109 Tabla 13. Dificultades en la competencia lingüística fonológico según edad. ....................... 124 Tabla 14.Dificultades en la competencia lingüística morfológico según edad. ....................... 127 Tabla 15. Dificultades en la competencia lingüística sintáctica según edad. .......................... 131 Tabla 16. Dificultades en la competencia lingüística semántica según edad. ......................... 134 Tabla 17. Dificultades en la competencia lingüística pragmática según edad ....................... 138 Tabla 18. Resumen de los estudios clínicos sobre comorbilidad entre TDAH y TEL ............. 144 Tabla 19. Aspectos alterados en ambos diagnósticos .............................................................. 152 Tabla 20. Resumen de los objetivos de la investigación .......................................................... 201 Tabla 21. Distribución de la muestra inicial según el diagnostico y el centro ........................ 209 Tabla 22. Menores excluidos de la muestra inicial .................................................................. 210 Tabla 23. Distribución de la muestra final según el diagnóstico y el centro de referencia ..... 211 Tabla 24.Características de los tres grupos. Media (M) y desviación tipo (SD) de la ratio de utilización de cada tipo de variable. ................................................................................... 212 Tabla 25. Variables que conforman las competencias lingüísticas de morfología, sintaxis, semántica y pragmática. .......................................................................................................... 240 Tabla 26. Comparación de los grupos a través de la prueba Welch, en relación a las variables de las competencias lingüísticas .............................................................................. 248 Tabla 27. Comparación múltiple entre los grupos con (TDAH-TEL) y (TDAH-control) en relación a las competencias lingüísticas ............................................................................. 249 Tabla 28. Comparación de los grupos a través de la prueba Welch, en relación a las áreas específicas que conforman el nivel morfológico. ..................................................................... 255 Tabla 29. Comparación múltiple entre los grupos (TDAH y TEL) y (TDAH y control) en relación a las áreas específicas A1 y A2 plurales. ............................................................. 256 Tabla 30. Comparación múltiple entre los grupos TDAH y TEL y el grupo de menores TDAH y control en relación a el área específica A3. Adjetivos ........................................................... 256 Tabla 31. Comparación múltiple entre los grupos (TDAH y TEL) y (TDAH y control), en relación a las áreas específicas A4 a A11, A12, A15 y A19 ................................................. 257 Tabla 32 Comparación múltiple entre los grupos de (TDAH y TEL) y (TDAH y control), en relación a las áreas específicas A13-A14, A16 - A17 y A18 ................................................ 258 Tabla 33. Comparación de los grupos, a través de la prueba Welch, en relación a las áreas específicas que conforman el nivel sintáctico. ......................................................................... 259 Tabla 34. Comparación de los grupos a través de F de Snedecor, en relación al área específica A7, del nivel sintáctico. ............................................................................................................ 260 Tabla 35. Comparación múltiple entre los grupos (TDAH y TEL) y (TDAH y control) en relación a las áreas específicas; A1 a A6, A8, A10, A11, A12, A13, A14 y A15-16. ............ 261 Tabla 36. Comparación múltiple en los grupos con (TDAH y TEL) y (TDAH y control), en relación al área específica A7. ............................................................................................ 262 Tabla 37. Comparación múltiple entre los grupos con (TDAH y TEL) y (TDAH y control) en relación a las áreas específicas A9, A17 y A18. .................................................................. 263 Tabla 38. Comparación de los grupos a través de la prueba Welch, en relación a las áreas específicas que conforman el nivel semántica ......................................................................... 264 Tabla 39. Comparación múltiple entre los grupos con (TDAH y TEL) y (TDAH y control) en relación a las áreas específicas A1, A5, A7 y A8. ................................................................ 265 Tabla 40. Comparación múltiple entre los grupos con (TDAH y TEL) y (TDAH y control) en relación a las áreas específicas A2, A3 y A6. ...................................................................... 266 Tabla 41. Comparación múltiple entre los pares de grupos (TDAH y TEL) y (TDAH y control), en relación a la áreas específica A4. ........................................................................................ 266 Tabla 42. Comparación de los grupos a través de la prueba Welch, en relación a las áreas específicas que conforman el nivel pragmático ....................................................................... 268 Tabla 43. Comparación múltiple entre los grupos con (TDAH y TEL) y (TDAH y control) en relación a las áreas específicas A1 a A7 y A11 a A13. ........................................................ 269 Tabla 44. Comparación múltiple entre los grupos con (TDAH y TEL) y (TDAH y control) en relación a las áreas específicas, A8, A9 y A10. ................................................................... 270 Tabla 45. Comparación de los grupos a través de la prueba Welch, en relación a las variables de ansiedad estado y de ansiedad rasgo .................................................................. 272 Tabla 46. Comparación múltiple entre los grupos con (TDAH –TEL) y (TDAH -control) en relación con la variable ansiedadestado y ansiedad rasgo .............................................. 273 Tabla 47. Resultados de regresión lineal múltiple: Coeficientes de regresión del nivel de ansiedad (estado/ rasgo) como variable explicativa de la competencia lingüística morfológica. ............. 277 Tabla 48. Resultados de regresión lineal múltiple: Coeficientes de regresión del nivel de ansiedad (estado/ rasgo) como variable explicativa de la competencia lingüística sintáctica. 278 Tabla 49. Resultados de regresión lineal múltiple: Coeficientes de regresión del nivel de ansiedad (estado/ rasgo) como variable explicativa de la competencia lingüística semántica. 279 Tabla 50. Resultados de regresión lineal múltiple: Coeficientes de regresión del nivel de ansiedad (estado/ rasgo) como variable explicativa de la competencia lingüística pragmática. 281 Tabla 51. Resultados de regresión lineal múltiple: Coeficientes de regresión del cociente intelectual (CI) como variable explicativa de las competencias lingüísticas. ......................... 284 Tabla 52. Comparación de los grupos a través de la prueba Welch, en relación a las variables de las competencias lingüísticas predichas (bajo la influencia del CI) ................................... 285 Tabla 53. Comparación múltiple entre los grupos con (TDAH –TEL) y (TDAH -control) en relación a las competencias lingüísticas predichas (bajo la influencia del CI) ...................... 286 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Desarrollo histórico de la evolución del concepto de TDAH ................................... 40 Figura 2. Características evolutivas de los síntomas de TDAH ............................................... 52 Figura 3. Funciones ejecutivas en el TDAH ............................................................................ 69 Figura 4. Porcentajes de comorbilidad en el TDAH ................................................................ 82 Figura 5. Modelo de multinivel de comorbilidad entre TDAH y trastornos de la comunicación (TC) (Tromblin y Mueller, 2012). .................................................................... 150 Figura 6. Esquema visual del primer objetivo ......................................................................... 194 Figura 7. Esquema visual del segundo objetivo ....................................................................... 195 Figura 8. Esquema visual del tercer objetivo ........................................................................... 197 Figura 9. Esquema visual del cuarto objetivo .......................................................................... 198 Figura 10. Esquema visual del quinto objetivo ........................................................................ 199 Figura 11. Esquema visual de los objetivos generales de la investigación. ............................. 200 Figura 13. Distribución de la muestra en función del género .................................................. 213 Figura 14. Resultados a nivel morfológico .............................................................................. 250 Figura 15. Resultados a nivel sintáctico .................................................................................. 250 Figura 16. Resultados a nivel semántico .................................................................................. 251 Figura 17. Resultados a nivel pragmático ................................................................................ 252 Figura 18. Resultados a nivel de Ansiedad - Estado ................................................................ 274 Figura 19. Resultados a nivel de Ansiedad - Rasgo ................................................................. 274 ÍNDICE DE SIGLAS ASHA American Speech-Language Hearing Association APA Asociación Americana de psiquiatría BLOC Batería de Lenguaje Objetiva y Criterial CIE Clasificación Internacional de Enfermedades. CD Complemento Directo CCL Complemento Circunstancial de Lugar CN Complementos del Nombre DAL Dificultades de Aprendizaje de la Lectura DCL Dificultades de Comprensión Lectora FE Funciones Ejecutivas ICS Índice de Complejidad Sintáctica LMO Longitud Media Oracional NEAE Necesidades Educativas de Apoyo Específico OMS Organización Mundial de la Salud. OD Objeto Directo OI Objeto Indirecto SMP Sistema de Memoria Procedimental SV Sintagma Verbal RL Retraso del Lenguaje TA Trastorno de Aprendizaje TA Trastorno de Ansiedad TC Trastorno de Conducta TC Trastornos de la Comunicación 31 CAPÍTULO 1. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad TDAH 1.1 Evolución histórica en el conocimiento del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad – TDAH Hoy en día es bastante habitual escuchar hablar en diversos contextos sociales y culturales, sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad- TDAH, algunos de ellos, hablan de él como parte de un diagnostico nuevo o simplemente como parte de una enfermedad inventada de finales del siglo XX. Sin embargo, actualmente se puede constatar que este trastorno tiene más historia de la que podamos imaginar, considerando que estas personas han existido siempre y que el TDAH ni es un invento, ni está de moda, ni desde luego es reciente. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) ha sido desde principios de de siglo XX, uno de los trastornos infanto-juveniles más estudiado en psicopatología infantil, todo ello, lo demuestran la gran cantidad de artículos publicados en los distintos ámbitos de la investigación. Sin embargo, a pesar de la diversidad de estudios que se han realizado sobre el tema, todavía las investigaciones discrepan en relación a su terminología, situación que a lo largo del tiempo ha recibido diferentes denominaciones: daño cerebral mínimo, disfunción cerebral mínima, hiperactividad, reacción hipercinética de la infancia, trastorno de déficit de atención con y sin hiperactividad, trastorno de déficit de atención, etc. A pesar de todo ello, las discrepancias, no solo se encuentra en este ámbito, también a nivel de etiología, de diagnóstico diferencial y de tratamiento. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 32 1.2. Primeros indicios del trastorno-siglos XVIII y XIX Los primeros indicios se identificaron a finales del siglo XVIII, precisamente en 1770, año en el que Adam Weikard publica “Philosophische Arzt” y en uno de sus capítulos hace referencia al déficit de atención. Posteriormente, en el año 1798 el médico escocés Sir Alexander Crichton, realiza una exposición más detallada que Weikard sobre los problemas de inatención. Publica la obra “una investigación sobre la naturaleza y el origen de la enajenación mental” bajo la denominación de “inquietud mental”, describe los síntomas de lo que hoy conocemos como TDAH con presencia de inatención. En el siglo XIX, la bibliografía psiquiátrica también se interesó por tal fenómeno. En 1845, el psiquiatra alemán H. Hoffman, publica una recopilación de diez cuentos sobre diferentes problemas y patologías en la infancia. En ella describía dos casos de TDAH, uno de ellos, titulado “The Story of Fidgety Phil”, donde reflejaba el caso de un niño que presentaba todas las características de un TDAH de predominio hiperactivo-impulsivo, y el otro, titulado “The Story of Johny Head-in-Air”, el que relataba el caso de un niño que tenía el comportamiento propio de un paciente con TDAH de predominio inatento. Años más tarde, en 1897, Bourneville habla de “niños inestables”, con inquietud física y psíquica exagerada, actitud destructiva y en la que suele aparecer un leve retraso mental. Asimismo, Clostour en 1899, sostenía que este trastorno de hiperexcitabilidad se debía a una disfunción en el cortex cerebral, además, señalaba que la sobreactividad y la inquietud eran rasgos característicos en estos menores. CAPÍTULO 1. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad TDAH 33 1.3. Evolución histórico del concepto de TDAH en el siglo XX La primera descripción científica del trastorno se atribuye al médico inglés, Sir George Still, en 1902, este pediatra publicó una serie de artículos en la revista Lancet. Describía a un grupo de niños con una serie de síntomas muy parecidos a lo que hoy denominamos TDAH con presencia combinada. Observó que existía un grupo de niños que presentaban unas características peculiares como, problemas atencionales, excesiva inquietud motora, conductas agresivas e impulsivas y que carecían de capacidad para internalizar reglas. Según Still, estas alteraciones eran resultado de un daño pre o postnatal que afectaba a una cualidad intrínsecamente humana que denominó control moral, debido a que no podían controlar sus acciones para seguir unas normas que conducían al bien común. Además, observo que algunos de ellos habían adquirido este problema por una enfermedad cerebral aguda. De esta forma, Still ya anticipó en esta época, que la etiología de estos síntomas tenía un sustra- to físico y no eran causados por una educación inadecuada o por un ambiente familiar desestructurado, sino que era un trastorno neurológico en el que la herencia jugaba un papel muy fundamental. Esta circunstancia provocó que el trastorno comenzara a entenderse como una alteración neurológica. Durante las siguientes décadas, diversos autores demostraron que existía un grupo de menores que sufrían un daño cerebral y manifestaban síntomas similares a los descritos por Still. Por tanto, empezaron a aparecer, hasta mediados del siglo XX, diversas teorías etiológicas. Una de las teorías más llamativas en la historia del TDAH, se relaciona con la epidemia de encefalitis que hubo en EEUU entre los años 1917 y 1918. El origen de esta epidemia, provocó en los menores que sobrevivieron a la infección cerebral, una serie de consecuencias a nivel cognitivo y conductual, similares a las descritas por Still años atrás (problemas de memoria, atencionales, impulsividad y dificultad para regular el comportamiento). Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 34 No obstante, fue en el año 1922, como consecuencia de esta epidemia, cuando estos síntomas se describieron exhaustivamente y se llegó a la conclusión de que podrían incluirse en un diagnostico denominado “trastorno de la conducta postencefalítica” (o encefalitis letárgica). Esta fue la primera descripción de una relación entre un daño cerebral y un cuadro conductual caracterizado principalmente por hiperactividad (Soutullo y Diez, 2007). En 1934, Kahn y Cohen plantean el término “Síndrome de Impulsividad Orgánica” para explicar el origen orgánico del TDAH. Estos autores proponen la disfunción troncoencefálica como origen de la labilidad psíquica de estos niños y otras patologías conductuales, que se caracterizaba por la presencia de hiperactividad, impulsividad, conducta antisocial y labilidad emocional, todo ello como consecuencia de una alteración cerebral. De esta forma, en la década de los 20 y 30 se empezó a reconocer la interacción entre los factores orgánicos y los factores ambientales como la explicación para la hiperactividad. Entre los años 1937 y 1941, el psiquiatra Charles Bradley, publica sobre los efectos del tratamiento con anfetaminas, en menores con trastornos conductuales, al que denomino “efecto de clama paradojica”. Observó cómo los niños con hiperactividad, que recibían tratamiento con benzedrina, mejoraban su conducta y rendimiento respecto a los niños sin este tipo de tratamiento. En los años cuarenta se comprobó que algunos estimulantes tipo anfetamina, hacían que los niños con hiperactividad se relajases, en cambio los calmantes como el fenobarbital, producían en estos menores un efecto estimulante. De esta forma, con estos hallazgos en 1945 se empezó a administrar metilfenidato a niños con TDAH. Hasta los años cincuenta se concebía que estos síntomas fueran producto de un claro daño cerebral. Los trabajos de Strauss insistieron en la presencia de una lesión cerebral para explicar la existencia de los síntomas, por lo que el TDAH pasó a llamarse en 1947, Daño Cerebral Mínimo. CAPÍTULO 1. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad TDAH 35 Término que fue acuñado por Strauss y aplicado a aquellos niños con trastornos de conducta en los que no se apreciaba suficiente evidencia científica de patología cerebral, acuñándose en consecuencia el término de “Síndrome de Strauss” Barkley (2011). De esta forma, el término de lesión cerebral se convirtió en un cajón de sastre para todos los casos que no encajaban con otros diagnósticos y en donde se incluía a un grupo muy heterogéneo de niños con problemas de conducta y/o de aprendizaje, Guerrero (2016). 1.3.1. Énfasis en el daño cerebral mínimo y en la hiperactividad: década de los 50 y 60. En 1952, se pública la primera edición del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, traducido al castellano como Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales) En esta primera edición no se hace mención de este trastorno. En 1957, Lauferr y Denhoff, empiezan claramente a hablar del “síndrome hipercinético”. Estos investigadores realizaron por primera vez una descripción sistemática del síndrome, consideraron que, a pesar de que la causa de los síntomas primarios residía en deficiencias en las estructuras talámicas, otros síntomas secundarios como la tendencia al robo o a la destrucción eran producto de una interacción entre factores biológicos y sociales. A partir de los años 60, se empiezan a sentar las bases de lo que actualmente conocemos por TDAH. Los estudios separan los síntomas de la hiperactividad de la noción de lesión cerebral y defienden el “síndrome del niño hiperactivo. En 1965, el trastorno aparece por primera vez en el CIE-9, con la monenclatura “síndrome hiperquinético de la niñez”. Por otro, las explicaciones de daño cerebral como única causa del trastorno empiezan a tener discrepancias y a demostrar que los menores con hiperactividad no necesariamente presentan algún Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 36 tipo de daño cerebral. Los trabajos de Clements en (1966), cambian el término de “daño cerebral” por el de “disfunción cerebral mínima” (DCM). Clements defiende que la Disfunción Cerebral Mínima, asociada a disfunciones del Sistema Nervioso Central, es la responsable de los trastornos de conducta y de los problemas de aprendizaje de niños con inteligencia normal, por tanto, definió la disfunción cerebral mínima como un trastorno de conducta y aprendizaje que presentan niños con una inteligencia normal pero que padecen disfunciones del sistema nervioso central. En 1968 en el DSM-II (American Psychiatric Association) aparece por primera vez, el nombre de “trastorno hipercinético impulsivo”. En este manual, la reacción hiperquinética estaba caracterizada por un exceso de actividad, de inquietud, y distractibilidad. Además se consideraba que estas conductas disminuían en la adolescencia (Barkley, 2011). 1.3.2. Énfasis en la faltan de atención y en la impulsividad: década de los 70 y 80. A partir de la década de los setenta, se produce un giro al concepto de TDAH, los aspectos cognitivos y no observables comienzan a adquirir significancia en este trastorno. Virginia Douglas (1972) argumenta que la deficiencia básica del TDAH era la incapacidad para centrar la atención, así como en la impulsividad, y no la excesiva actividad motora. Según Douglas, la presentación del síndrome inatento podía ir acompañada o no de hiperactividad. En esos momentos ya se daba por admitido el origen neurológico del síndrome y la mayor preocupación era identificarlo correctamente. Por tanto, en 1980 sus trabajos tuvieron gran influencia en el DSM-III (American Psychiatric Association). Tanto fue así, que aquí la categoría diagnostica que aparece es el trastorno por déficit de atención –TDA (con o sin Hiperactividad) haciendo más hincapié en aspectos como la impulsividad o la inatención y dejando en un segundo plano los síntomas de hiperactividad. CAPÍTULO 1. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad TDAH 37 No obstante, la aparición del DSM-III-R en 1987, elimina la distinción de TDA. En ella, se agrupan los síntomas en un único subtipo, donde el diagnostico fue clasificado como un trastorno de conducta perturbadora, modificándose incluso la terminología de referencia al utilizarse la denominación de “Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad” TDAH. 1.3.3. Énfasis en las funciones ejecutivas y avances en los criterios diagnósticos: década de los 90 hasta la actualidad. La década de los 90 podría ser denominada la era de la función ejecutiva, término que es utilizado para referirse a procesos que incluyen una o más de las siguientes capacidades: autorregulación, secuenciación de la conducta, flexibilidad de pensamiento, memoria de trabajo, planificación, inhibición de respuestas y organización de la conducta. Las funciones ejecutivas son habilidades cognitivas encubiertas y autodirigidas internamente al servicio de una meta. Dirigen nuestra conducta (autorregulación) y nuestra actividad cognitiva y emocional (Barkey, 2011). Barkley, catedrático de Neurología y Psiquiatría en la Universidad de Carolina del Sur, y referente mundial en la investigación sobre el TDAH, en 1997 pública la obra ADHD “and the nature of self-control”. En ella, sostiene que los menores que son diagnosticados con TDAH tienen dificultades significativas en las funciones ejecutivas, localizadas en el lóbulo frontal. Barkley, propone otra denominación alternativa al TDAH y es la de “trastorno por déficit de autorregulación”. Por otro lado, el inicio de la década de los noventa se enmarca dentro un periodo donde la clasificación diagnostica sobre lo que hoy en día conocemos como TDAH, empieza a tener un giro mucho más preciso y con mayor claridad. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 38 En 1992 la Organización Mundial de la Salud- (OMS) publica la Clasificación internacional de enfermedades, décima versión (CIE-10), en la que el TDAH se reconoce como entidad clínica y queda recogido en el grupo de trastornos del comportamiento y de las emociones, dentro del subgrupo de Trastornos Hipercinéticos, Asimismo, años más tarde aparece la nueva versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, (DSM-IV-1994 y DSM-IV-TR 2000). Estos manuales sólo utilizan la denominación «Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad», las que distinguen en tres subtipos: (predominantemente inatento, predominantemente hiperactivo-impulsivo y combinado). Finalmente en 2013, se actualiza el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales y aparece la nueva edición del (DSM-V). En ella se considera al diagnóstico de TDAH como un trastorno del neurodesarrollo (ver figura 1) Figura 1. Desarrollo histórico de la evolución del concepto de TDAH CAPÍTULO 1. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad TDAH 39 1.4. Clasificación y criterios diagnósticos del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad -TDAH. 1.4.1. Criterios diagnósticos en la CIE-10 En 1992, la Organización Mundial de la Salud -OMS publica la clasificación internacional de enfermedades (CIE), en su decima versión, CIE-10. En esta versión, para el diagnóstico de TDAH es necesaria la existencia simultánea de los 3 tipos de síntomas: déficit de atención, hiperactividad e impulsividad, constituyendo el cuadro de “alteración de la actividad y la atención”. Una de las peculiaridades de la CIE-10 es que se refiere al TDAH como Trastorno Hipercinético, el cual comprende cuatro entidades diagnósticas: el trastorno de la actividad y de la atención, el trastorno hipercinético disocial, otros trastornos hipercinéticos y el trastorno hipercinético sin especificaciones. A continuación se detallan los criterios diagnósticos para el trastorno hipercinético según la CIE-10 (1992) (ver tabla 1). Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 46 3Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: Si se cumple el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) y no se cumple el Criterio A1 (inatención) durante los últimos 6 meses. Es el subtipo que más fácilmente se ve, ya que al ser niños impulsivos y muy movidos, son conductas observables para cualquier persona. 1.4.4. Cambios en el DSM-5 en relación al DSM-IV. Los criterios diagnósticos del DSM-5 son muy similares a los del DMS-IV. 3Se mantienen los 18 síntomas divididos en torno a dos categorías principales: inatención e hiperactividad-impulsividad. 3En el DSM – IV, el TDAH aparece dentro de los “trastornos de inicio en la infancia, la niñez y la adolescencia”, mientras que en el DSM- 5 se engloba en la categoría de “trastornos del neurodesarrollo”, alejándose de esta manera de factores más contextuales y ambientales, e incidiendo más en correlatos con el desarrollo del cerebro, es decir en un origen más neurofisiológico o genético (Miranda, Presentación y Soriano, 2014). 3En el DSM-5 ahora tanto adultos como adolescentes pueden ser diagnosticados formalmente con el trastorno. Los criterios diagnósticos hacen mención y proveen ejemplos de cómo el trastorno se presenta en los adultos y adolescentes. 3En el DSM-5, los ítems aparecen mejor descritos, son más operativos e incluyen ejemplos. 3 El DSM-5, establece que en la etapa adolescente y adulta es necesario cumplir cinco síntomas, en vez de los seis necesarios para los niños. 3EL DSM-5 eleva la edad de comienzo, de los 7 a los 12 años. 3En el DSM-IV el TDAH se subclasificaba en tres “subtipos”. Ahora en el DSM-5 a los subtipos se les denomina “presentaciones clínicas”. Las que pueden variar en el transcurso de su vida. CAPÍTULO 1. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad TDAH 47 3En el DSM-5 se puede diagnosticar con TDAH en grado leve, moderado o severo. 3En el DSM-5 se puede diagnosticar el TDAH con presencia del trastorno espectro autista- TEA. 3El DSM-5 diagnóstico en función de la presencia de los síntomas, no de la discapacidad. 1.4.5. Comparación entre el CI- 10 y el DSM- 5. Semejanzas entre el DSM- 5 y la CIE-10 3Tanto el CI- 10 como el DSM-5 presenta 18 síntomas y requieren que los síntomas afecten a varios ámbitos de la vida del niño. 3Los dos implican la presencia de síntomas durante más de 6 meses. 3Tanto el CI- 10 como el DSM-5 consideran que debe haber un deterioro funcional causado por el trastorno. 3En los dos la sintomatología no pueda explicarse por otro trastorno. Diferencias entre el DSM- 5 y la CIE 3En el DSM- 5 los síntomas deben estar presentes antes de los 12 años, en cambio en el CIE-10 los síntomas deben estar presentes antes de los 7 años. 3En el DSM- 5 no tienen por qué darse los 3 síntomas en el paciente, a diferencia del CI-donde deben estar presentes los 3 síntomas. 3En el DSM- 5 el TDAH puede coexistir con alteraciones de ansiedad y/o estados de ánimo comórbidos, en cambio en el CIE- 10 la ansiedad u otros trastornos del estado del ánimo excluyen el diagnóstico del trastorno hipercinético. Teniendo en cuenta estas diferencias, se constata que los criterios de diagnóstico del Trastorno Hipercinético por el CIE-10 son más restrictivos que los criterios diagnósticos del DSM-5 para el TDAH. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 48 1.5. Concepto y definición actual de TDAH El trastorno por déficit de atención con hiperactividad- TDAH es un “trastorno del neurodesarrollo” (TND), que se enmarca dentro de un trastorno neuroevolutivo, junto con la discapacidad intelectual, los trastornos de la comunicación, los trastornos del espectro autista y los trastornos o dificultades específicas de aprendizajes DSM-5 (APA-2013). Se denominan trastornos del neurodesarrollo, porque la maduración del cerebro es más lenta de lo normal, en caso concreto, en los TDAH, se estima que la corteza prefrontal esta un treinta por ciento menos desarrollado o es más inmadura que los menores de la misma edad (Guerrero, 2016; Shaw et al., 2012). Asimismo, comprende un patrón persistente de conductas de desatención, hiperactividad e impulsividad, que se desarrollan en mayor o menor medida durante todo el ciclo vital DSM-V (APA, 2013), con una persistencia desde la infancia a la adolescencia entre el 50% - 80% de los casos, y en la edad adulta en un 35% - 65% de los casos (Owens, Cardoos y Hinshaw, 2015) teniendo en muchas ocasiones repercusiones conductuales, académicas, psicológicas y sociales muy importantes (Nicolau, Diez y Soutullo, 2014). Según, Guerrero (2016) los tres síntomas básicos se definen de la siguiente forma: Déficit de atención: Dificultad para prestar atención a los estímulos relevantes del ambiente e inhibir los estímulos que son irrelevantes en un momento determinado. Hiperactividad: Necesidad de estar en continuo movimiento e imposibilidad de controlar dicha conducta hiperactiva. El exceso de movimientos que tienen es una manera de autoregularse de forma consciente. Impulsividad: Impulsividad tanto a la hora de pensar (impulsividad cognitiva) como de hacer las cosas (impulsividad conductual). CAPÍTULO 1. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad TDAH 49 Todas ellas, se caracterizan por una serie de disfunciones cognitivas o neuropsicológicas que, junto a las manifestaciones conductuales, producen un impacto generalizado en las distintas áreas del desarrollo (Fuiza y Fernández, 2015). Según, Barkley (2011) el problema se pone de manifiesto por una deficiencia en la capacidad para inhibir y supervisar al mismo tiempo las conductas y por la dificultad para poner freno a la distracción (déficit de atención), a los pensamientos y actividades (impulsividad) y a los movimientos y acciones constantes (hiperactividad). Este modelo neuropsicológico sugiere que el déficit en la inhibición de las conductas es el problema principal del TDAH (López, Castro, Belchi y Romero, 2013). Sin embargo, es un trastorno crónico, que no tiene cura, pero se controla gracias al tratamiento multidisciplinar individualizado. 1.6. Características esenciales en el diagnóstico de TDAH El diagnóstico de TDAH es un trastorno evolutivo, que por lo general los síntomas de hiperactividad e impulsividad son significativos en la etapa escolar y disminuyen en la adolescencia (Cunill y Castells, 2015; Moreno-García, 2016). Sin embargo, la falta de atención aumenta en la etapa escolar, sobre los seis años y persiste a medida que progresa el curso evolutivo, apreciándose dificultades de organización y distribución temporal de tareas y actividades, que se incrementan en la adolescentes al adquirir responsabilidades y compromisos, y se mantienen estable hasta la edad adulta, lo cual refleja un verdadero patrón de desarrollo y / o dificultad por la falta de atención (Galera et al., 2011; Marco, Grau y Presentación, 2011) (ver figura 2) Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 50 Figura 2. Características evolutivas de los síntomas de TDAH No obstante, esto no quiere decir que todos los menores con TDAH manifiesten las mismas características y en igual proporción estos síntomas básicos. Según, Moreno (2008) depende de la influencia y combinación de distintos factores, entre los que se encuentran los siguientes: 1) Detección e identificación temprana del trastorno, 2) Áreas afectadas. El pronóstico es más favorable cuando el impacto adverso se centra, sobre todo en el rendimiento académico y no afecta a la adaptación social y familiar, 3) Apoyo familiar y social. La estabilidad familiar protege de un curso desfavorable del trastorno y 4) Apoyo psicológico recibido y control del estrés por parte de los padres. Asimismo, hoy en día en el DSM- 5 (APA, 2013) hablamos de TDAH de tipo leve, moderado y severo. Situación, que enmarca a estos síntomas y los divide en presentaciones clínicas (antes subtipos), con el predominios de uno u de otros, tal cual, como hemos visto en el capítulo anterior, sobre los criterios diagnósticos del DSM- 5 (APA, 2013). 1.6.1. Problemas de atención. El déficit de atención se enmarca dentro de las dificultades para hacer uso provechoso de la atención, tanto en su capacidad para focalizarla, como para sostenerla. CAPÍTULO 1. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad TDAH 51 Desde la Neurociencia Cognitiva término utilizado para referirse al estudio de los fundamentos neurobiológicos de la cognición, se define la atención como “mecanismo central múltiple, que se orienta básicamente hacia los sistemas sensoriales y efectores, y que actúa como mecanismo de control, activando los procesos necesarios para optimizar la elaboración de la información, e inhibir todo aquello que pueda crear interferencia” (Rosende-Vázquez, 2015). Según, Barkley (2011) las personas con TDAH están aproximadamente un 30% o más, por debajo de otras en esta habilidad, esto significa que un menor de diez años con TDAH, podría mantener la atención tanto como un niño normal de siete años. Este déficit de atención se centra en los problemas derivados de las dificultades que algunas personas presentan para hacer uso constructivo de la atención, tanto en su capacidad para focalizarla, como para sostenerla o en su capacidad adaptativa. Sin embargo, el problema que tienen los menores con TDAH no es tanto que ellos aparten más la atención de lo que hacen, que los sin TDAH (aunque estos también lo hacen), sino que, volver a prestar atención a la tarea que estaban haciendo. La habilidad para volver a prestar atención a una cosa requiere que una persona pueda inhibir deseos o tendencias para hacer otras cosas. El problema para mantener la atención de los niños con TDAH puede ser parte de su problema para inhibir las respuestas a las cosas que les rodean. Así pues, dejan de prestar atención más que otros y fracasan en el intento de resistencia a la tentación de dejar una tarea poco interesante por algo más interesante y estimulante (Barkley, 2011). De esta forma, las personas TDAH, tienen muchas dificultades para realizar una misma actividad durante un periodo de tiempo largo, de forma que cualquier elemento extraño consigue desviar su atención. Por tanto, deben hacer un esfuerzo extra para acabar tareas rutinarias y mantener cierta organización en su vida, aunque cualquier estimulo o situación que se les cruce, les hace Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 52 perder el objetivo y olvidarse de lo que están haciendo, dejando en muchas ocasiones las cosas a medias (López et al., 2013). 1.6.1.1. Funciones atencionales en las que suelen presentar déficit los niños con diagnóstico de TDAH. Los estudios de atención en el diagnóstico de TDAH, manifiestan una serie de problemas que reflejan déficits en varias funciones atencionales: la búsqueda de información, la atención focalizada, la atención selectiva, la atención dividida y la atención mantenida o sostenido, sin embargo, los diversos modelos de atención (Cowan, 2011; Posner, 2011 ) y los estudios de TDAH con frecuencia se centran en los siguientes componentes de la atención. 3Déficit en la búsqueda de información: Inciden en la disposición para responder a información importante o a una instrucción determinada, actuar en consecuencia y estar listo para recibir más información (Ej. Para seguir instrucciones que dan secuencialmente como escribir al dictado). 3Déficit en la atención focalizada: Se caracteriza por tener momentos en los que parece que no se dan cuenta de lo que ocurre a su alrededor, o se ocupan en hacer cosas diferentes de las que se les han pedido Ygual (2003). 3Déficit en la atención selectiva: Se ubica en el lóbulo parietal del cerebro. Hace referencia a la habilidad para centrarse en la información relevante de la tarea que se pretende efectuar e ignora otros estímulos irrelevantes próximos. Esencialmente los niños con TDAH son incapaces de reorientar su atención, lo que les impide seleccionar la respuesta correcta entre un conjunto de alternativas. Son niños que planifican menos, y utilizan estrategias atencionales menos eficaces (Ygual, 2003). CAPÍTULO 1. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad TDAH 53 3Déficit en la atención dividida: Se encuentra en el lóbulo frontal del cerebro. Se refiere fundamentalmente a los problemas que aparecen como consecuencia de la presentación simultánea de la información, o de la realización de varias actividades, es la capacidad de atender y responder a las múltiples tareas o múltiples demandas de la tarea a la vez (Odegaard, Woźny y Shams, 2012). Suponen serias dificultades para realizar dos actividades simultáneamente (por ejemplo, mirar un mapa y escuchar al mismo tiempo la explicación del profesor) (Rosende, 2015). 3Déficit en la atención sostenida: Se localiza en el lóbulo frontal del cerebro y es una de las que inciden con mayor frecuencia en las personas con TDAH. Se caracteriza por la carencia para mantener la atención durante un periodo de tiempo largo ante una tarea rutinaria, depende significativamente de la motivación que produce cada tarea, la que es más difícil de mantener en tareas aburridas, rutinarias y monótonas (López et al., 2013). Sin embargo, los niños con TDAH no tienen por qué presentar déficits en todos los factores atencionales analizados, sino que, los déficits son selectivos, es decir, un niño puede presentar problemas en una de las funciones, en dos o más (Tsal et al., 2005). 1.6.2. Problemas de hiperactividad Los menores con hiperactividad presentan unos niveles altos de actividad motora, inquietud y agitación excesivos en función de su edad y circunstancias, coloquialmente son descritos como menores que “siempre tienen las pilas puestas”. Estas acciones se caracterizan no sólo por su elevada energía sino también por una falta de autocontrol en la realización de actividades potencialmente peligrosas para el niño o molestas para los demás. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 54 El nivel de inquietud puede variar en función de la situación en la que se encuentran y del tipo de actividad que se realizan. En un ambiente más sedentario o muy estructurado, como por ejemplo el aula, o en los que se requiere de mayor inhibición, como en la sala de espera de un centro de salud, su conducta motora es excesiva. Sin embargo, en ambientes más relajados y menos estructurados, o en los que no se les exige tanta inhibición esta actividad se ve disminuida (Dane, Schachar y Tannock, 2000), por ello, se debe tener en cuenta la frecuencia, la intensidad, la direccionalidad o la intención de ésta y sobre todo la disfunción que genera tal conducta (Quintero et al., 2009). De forma global, las características que definen los síntomas de la hiperactividad vendrían determinados porque son menores en constante moviente, se levantan, se mueven sin sentido, les resulta imposible permanecer sentados y quietos durante una clase entera. En el aula suelen molestar a los compañeros porque hablan mucho y cuando están sentados se mueven mucho en la silla, enredando con pies y manos, cambiando de postura y tocándolo todo López et al. (2013). Sin embargo, cuando son más mayores, la hiperactividad tiende a disminuir, pero aunque no se mueven tanto, dicen que se sienten inquietos o nerviosos por dentro. Esta actividad excesiva dificulta su trabajo y el de los iguales en el colegio e interrumpe al profesor/a, produciendo en muchas casos situaciones sociales negativas (López et al., 2013). 1.6.3. Problemas de impulsividad La impulsividad se pone de manifiesto por la incapacidad que muestran para inhibir las conductas (autocontrol) que conllevan satisfacción inmediata de los impulsos, es decir, son incapaces de retardar la gratificación o renunciar a algo fácil y agradable, lo que indica escasa tolerancia a la frustración, deficiente control de los impulsos y problemas de autorregulación (López et al.,2013). CAPÍTULO 1. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad TDAH 55 Según, Barkey (2011) la impulsividad de las personas con TDAH aparentemente no se limita a sus acciones, sino que, también afecta sus pensamientos. Por tanto, su impulsividad les ocasiona tanto dificultades cognitivas como conductuales. Cognitivamente muestran dificultades para pensar, razonar y parar ante una determinada situación, y a nivel conductual, muestran incapacidad para inhibir una conducta o evitar dar una respuesta determinada (Cubero, 2006). Entre las características, que destacan la impulsividad de los menores con TDAH se encuentran las dificultades para esperar su turno, tanto al hablar, como al aguardar su ritmo en los juegos, en la cola para la comida, en el recreo de la escuela o simplemente al esperar una actividad (Barkey, 2011). Frecuentemente responden de forma inapropiada a los estímulos del entorno, no piensan en las consecuencias de sus actos y directamente hacen o dicen lo primero que piensan, lo que se les pasa por la cabeza, sin mediar una reflexión mínima de cada posible respuesta, demostrando como consecuencia graves problemas para analizar lo que piensan y para valorar lo que se debe o no decir en función de la situación y de sus objetivos (López et al., 2013). De la misma forma, su impulsividad en muchas ocasiones les genera problemas para establecer una conversación, ya que se precipitan cuando deben dar una respuesta y la dan antes de que se haya formulado correctamente la pregunta (Solanto et al., 2001). Con frecuencia, estas conductas, son calificadas de mal educadas e insensibles y como consecuencia no son bien aceptados por los compañeros, e incluso suelen ser rechazados, tan- to en el área social como educativa (Barkley, 2011). Sus compañeros les describen de forma general como ruidosos, mandones, pesados, problemáticos y groseros con sus profesores/ras, (Quintero et al., 2009). Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 62 Los estudios con familias realizados con muestras clínicas, demuestran que hay una mayor probabilidad de padecer TDAH en personas cuyos padres hayan tenido este trastorno, demostrando que la posibilidad de heredabilidad está entre 57% y 80% (Guerrero, 2016). Más aún, se encontró que los factores cognitivos eran independientes de los efectos de genética compartida entre TDAH y CI (Wood et al., 2010). También, se ha observado que los hermanos de niños con TDAH tienen el doble de riesgo de sufrir este trastorno en comparación con los niños de la población general (Kollins, 2009). Asimismo, las investigaciones de familias con gemelos, demuestran de forma consistente una significativa participación de los factores genéticos, en la varianza del TDAH, demostrando valores de concordancia en gemelos monocigóticos, entre el 50% y 80% y en gemelos dicigóticos entre el 30% al 40% (Ramos-Quiroga et al., 2007; Thapar et al., 2007). Sin embargo, a pesar de la gran cantidad de investigaciones y progresos que se han realizado, todavía no se ha conseguido identificar el gen o genes del TDAH (Etchepareborda y Díaz, 2009) aunque, las investigaciones manifiestan que los genes candidatos a explicar la susceptibilidad al TDAH, y los que se asociado con mayor frecuentemente con el trastorno son los genes codificadores de los receptores de dopamina, noradrenalina y serotonina (Gizer, Ficks y Waldman, 2009; Nicolau, Diez y Soutullo, 2014) Vías dopaminérgicas: Receptores de dopamina (DRD4, DRD5), transportador de dopamina (SCL6A3 o DAT- 1), enzima que convierte la dopamina en noredralina (DBH). Vías noradrenérgicas: Transportador de noradrenalina (NET1). Vías serotominérgicas: Transportador de la serotonina (SCLC6A4/5HTT), receptor de serotonina 1B (HTRB1) y proteínas implicadas en la exocitosis de neurotransmisores desde las vesículas de almacenamiento de las neuronas hasta el espacio sináptico. CAPÍTULO 1. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad TDAH 63 1.8.2.1. Receptores y neurotransmisores implicados en el TDAH. Las investigaciones sostienen que existe una disfunción en el corte pre-frontal y oras áreas corticales y subcorticales asociadas. Estas áreas cerebrales se comunican entre sí mediante la dopamina y noredralina, y se modulan por la serotonina (Martínez, 2013). La hipótesis dopaminérgica, en relación a la dopamina, manifiesta que parece existir una disminución de la sensibilidad de los receptores de dopamina y un aumento de la actividad de su sistema transportador. La afectación en estas vías dopaminérgicas, produce síntomas de hiperactividad e impulsividad. Estudios actuales indican que estas vías podrían estar implicadas también en la disfunción ejecutiva y en la inatención (Nicolua et al., 2014). Vías noradrenérgicas, conecta la corteza pre-frontal con el locus cereleus y otras regiones (tálamo, amígdala, hipocampo, cerebelo..). La afectación en estas vías está más relacionada con disfunciones de tipo cognitivo y afectivo, las que aparecen como síntomas frecuentes en el TDAH, en cambio, las vías serotoninérgica, tienen una función moduladora en la hiperactividad y la impulsividad (Nicolua et al., 2014). A través, de la efectividad de los fármacos, que pretende regular los niveles de estos neurotransmisores en los menores con TDAH, se intenta demostrar las dificultades en los genes receptores de dopamina en los menores con TDAH (Guerrero, 2016). Está efectividad clínica de fármacos psicoestimulantes, como el metilfenidato y las anfetaminas, proporcionan notables mejoras en la impulsividad, inatención e hiperactividad, resultando efectivos para disminuir una gran variedad de síntomas (Guerrero, 2016; Russell, 2007). Por ello, diversas investigaciones, intentan demostrar que en el TDAH existe un sistema defectuoso de los neurotransmisores dopamina y noradrenalina: receptores menos sensibles y transportadores hipereficaces que dificultan la absorción por parte de las neuronas vecinas, siendo defectuoso Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 64 en el 30% de la población general y subiendo un 50% y 60% en la población con TDAH (Soutullo y Diez, 2007). 1.8.3. TDAH y estructura cerebral. Los estudios de neuroanatomía y neurofisiología, han encontrado diferencias tanto en la estructura como en el funcionamiento del cerebro de las personas con TDAH, lo que, no quiere decir que sea un cerebro anormal o patológico, sino que diferente (Guerrero, 2016). En relación a la estructura, los estudios realizados con técnicas de neuroimagen han puesto de manifiesto que los menores con TDAH tienen una disminución del volumen cerebral de manera global o de ciertas aéreas como son: La región pre-frontales, (principal responsable de la función ejecutiva), cuerpo calloso (que conecta ambos lóbulos pre-frontales y el lóbulo parietal y frontal), ganglios basales (control de impulsos, coordinación o filtración de información proveniente de otras áreas del cerebro y provocan inhibición de respuestas automáticas) y el cerebelo (relacionado con el procesamiento del lenguaje), (Asociación Española de Psiquiatría del Niño y del adolescente, 2010). Philip-Shaw (2009), ha demostrado que el lóbulo frontal, y en concreto la corteza pre-fron- tal, se desarrolla de una manera más lenta en los menores con TDAH, encontrándose una inmadurez de tres años aproximadamente en la corteza pre-frontal. Por ello, diversas investigaciones tienden a definir el diagnostico de TDAH como una trastorno en la maduración del cerebro. El lóbulo frontal, está localizado en la parte frontal de la cabeza, su principal función es el desarrollo y coordinación de las funciones ejecutivas. A su vez, este se divide en dos partes importante, corteza motora y corteza pre-frontal. La corteza prefrontal, es la encargada de la elaboración del pensamiento, el razonamiento, la abstracción, toma de decisiones, concentración, memoria operativa, organización, etc. Es la vanguardia de la evolución, la que nos proyecta y abre al futuro. CAPÍTULO 1. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad TDAH 65 Los menores con TDAH, también, presentan un lóbulo temporal más inmaduro, por tanto, su desarrollo es más lento si lo comparamos con los menores de su misma edad evolutiva, pero con desarrollo normal. En el lóbulo temporal, está localizada la audición y el olfato y, además, en su parte izquierda se encuentra el área de Wernicke, la principal responsable de la comprensión del lenguaje. Asimismo, se ha comprobado que la conexión entre el sistema límbico y la corteza pre-fron- tal en los menores con TDAH no funciona de una manera óptima, lo que hace que suelen tener dificultades con la expresión e inhibición de sus emociones e impulsos, Guerrero (2016). El sistema límbico, también conocido como cerebro emocional, tiene un alto grado de implicación en las emociones, la memoria y los aprendizajes básicos. Los menores con TDAH suelen tener muchas dificultades para controlar su cerebro emocional y, por tanto, sus reacciones emocionales. Suelen ser muy impulsivos y naturales con la expresión de sus emociones. En conclusión, se ha comprobado en varios estudios que el desarrollo global del cerebro es menor en los niños con TDAH y que existe una disfunción de la corteza prefrontal en relación con los menores de su misma edad evolutiva. Además, las disfunciones cerebrales del TDAH pueden implicar diferentes circuitos sin que necesariamente se afecten las funciones ejecutivas, de las que hablaremos a continuación. 1.9. Características cognitivas, emocionales y conductuales de los menores con TDAH Como hemos visto en el apartado anterior, los menores con TDAH presentan un mal funcionamiento del lóbulo frontal, considerándolo como una de las causas del TDAH. Sin embargo, este mal funcionamiento, afecta las funciones ejecutivas, las que posibilitan la integración y regulación de las funciones mentales. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 66 1.9.1. Alteraciones en las funciones ejecutivas en el TDAH Las Funciones Ejecutivas (FE) engloban un conjunto de procesos cognitivos mediados por el lóbulo frontal del cerebro. Estas se empiezan a desarrollar aproximadamente sobre los cuatro años de edad y en torno a los seis, los menores ya disponen de una base ejecutiva importante. Las (FE) nos permiten dirigir la conducta hacia la consecución de objetivos, especialmente los que tienen que ver con la solución de conflictos en situaciones novedosas. A su vez, regulan y controlan las diferentes funciones psicológicas que están en nuestro cerebro cognitivo, por ello, gracias a ellas, somos capaces de controlar, inhibir o posponer determinadas emociones o impulsos (Guerrero, 2016). Asimismo, regulan la conducta que implican: Atención (detectar, clasificar y recordar información), control inhibitorio, monitorización, organización, flexibilidad cognitiva, planificación, priorización, regulación emocional y memoria de trabajo (Nicolua et al., 2014). Existe un amplio número de estudios que reportan que los menores con TDAH suelen tener problemas en el manejo de estas funciones ejecutivas (Halperin et al., 2008; Holmes et al., 2010; Papazian, Alfonso, Luzondo y Araguez, 2009; Salum et al., 2014; Skogli, Teicher, Andersen, Hovik y Øie, 2013; Vaughn et al., 2011; Winther et al., 2014) y una de las causas de esta dificultad es que su cerebro es más inmaduro si lo comparamos con un menor de su misma edad evolutiva (Barkley, 2011; Fuster, 2015; Guerrero, 2016; Sonuga-Barke, Milham y Tannock, 2006; Shaw et al., 2012). Según, Barkley y Fischer (2011) las afectaciones ejecutivas en los menores con TDAH influyen negativamente en las actividades de la vida diaria, deterioro que puede continuar hasta la etapa adulta. Sin embargo, no hay un acuerdo claro entre los distintos investigadores en determinar cuántas y cuáles son las funciones que conviven en el ser humano, aunque, existen dos modelos en las investigaciones que nos hablan sobre las funciones ejecutivas que implican significativamente a los menores con TDAH: CAPÍTULO 1. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad TDAH 67 El modelo de inhibición de Barkley (1997), afirmar que el problema básico de las personas con TDAH es un trastorno del desarrollo del autocontrol y de la inhibición conductual, estableciendo que el déficit en la inhibición de la conducta conlleva un retraso o deterioro en el desarrollo de cuatro funciones neuropsicológicas que dependen parcialmente, de la inhibición conductual: a) Memoria de trabajo verbal o (Internalización del lenguaje) b) Memoria de trabajo (no verbal), c) Autorregulación emocional, y d) Planificación y resolución de problemas. Autores como, Hughes, Wilson y Emslie (2013) y Thorell, Veleiro, Siu y Mohammadi (2012) han afirmado, que el alcance explicativo del modelo de Barkley (1997), es esencial para comprender la etiología, el diagnóstico e intervención de este trastorno del neurodesarrollo. Asimismo, posteriormente aparece el modelo uni/multideficit de Brown (2001), que a diferencia de Barkley (1997), añade como aspectos importantes, la motivación y la regulación de las emociones (ver figura 3). Figura 3. Funciones ejecutivas en el TDAH Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 68 No obstante, en este apartado, nos centramos en describir las funciones ejecutivas que consideramos que son más significativos y relevantes para los casos de TDAH, en función de estos dos modelos y en relación a las investigaciones actuales, que, también nos hablan, de otras funciones básicas de la corteza pre-frontal, como son la atención y la flexibilidad o fluidez cognitivas. 1.9.1.1. Déficit en la atención Esta función nos permite decidir dónde vamos a poner el foco de nuestro interés, es decir nos permite focalizar las energías en un determinado estimulo del ambiente o de nuestro pensamiento (Fuster, 2015). La atención también se considera un componente integral de todas las funciones ejecutivas (Cowan, 2011; Unsworth y Engle, 2007) y las limitaciones de recursos de atención a menudo se asume que un reflejo de la memoria de trabajo y otras anomalías de la función ejecutiva (Melby-Lervag y Hulme, 2013). Como ya hemos visto, en los apartados anteriores una de las características de los menores con TDAH es el déficit de atención, por tanto, en la rutina diaria los menores con TDAH suelen prescindir de detalles y estímulos importantes. Suelen tener dificultades para mantener la atención pasado un tiempo, desistiendo de dichos estímulos o actividad y pasando a concentrarse en otros estímulos que les resultan más relevantes o atractivos (Guerrero, 2016). 1.9.1.2. Déficit en el control inhibitorio Esta función nos permite inhibir los estímulos que nos parecen irrelevantes en un momento determinado. Es decir, consiste en no dar una respuesta o evitar atender a un estimulo externo o interno, por tanto, permite atender al estimulo en el cual se quiere focalizados y obviar los estímulos CAPÍTULO 1. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad TDAH 69 distractores (Fuster, 2015). Es una habilidad mental que interactúa con el resto de funciones ejecutivas en un mismo nivel jerárquico (Anderson, 2012; Brown, 2008). Los procesos de inhibición y los de atención (específicamente la atención focalizada), están estrechamente coordinados. Lo que quiere decir, que ante una situación determinada la atención nos permiten concentrarnos ante un estimulo o situación, mientras que la inhibición nos permiten rechazar todos aquellos estímulos que no tienen relación con lo que se está realizando. Todo este proceso inhibitorio se producen de manera inconsciente, aunque existen casos donde los procesos inhibitorios son más consientes, como es en el caso del autocontrol, generando con ellos un déficit en los menores con TDAH, como son: (Guerrero, 2016) 3Déficit en el autocontrol. Los menores con TDAH presentan dificultades a la hora de ejercer su autocontrol, porque, además de ser un problema de maduración neurológica, las vías que conectan el sistema límbico (cerebro emocional) con la corteza pre-frontal (autocontrol y funciones ejecutivas) no están desarrolladas como corresponde según su edad. 3Déficit en la anticipación de sucesos y consecuencias futuras. Los menores con TDAH, viven exclusivamente el presente, sin tener en cuenta lo que vendrá después y las consecuencias de sus actos en el porvenir, es por ello que tienen carencias significativas para auto-controlar sus impulsos, deseos, emociones o conductas; viven el presente sin anticipar el futuro. Uno de los motivos es la inmadurez de su corteza prefrontal, y por tanto, de sus funciones ejecutivas. Según, el modelo de inhibición de Barkley (1997) La inhibición conductual; se define, como la capacidad para inhibir una respuesta (o un patrón de respuestas) antes que se produzca, o para detenerla, una vez iniciada. Con este modelo, Barkley manifiesta que las disfunciones que sufren Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 70 las personas con TDAH es la activación o no de la inhibición; parece que cuando necesitan inhibir una o más respuestas y activar las funciones ejecutivas falla la inhibición y con ello la activación de cualquiera de las funciones ejecutivas. 1.9.1.3. Déficit en la memoria de trabajo La memoria de trabajo, se define como el proceso psicológico donde se mantiene viva una información (palabras, números, cifras nombres, etc.) durante unos pocos segundos. Gracias a ella, podemos realizar algunas operaciones partiendo de una información inicial (Fuster, 2015). Sin embargo, no se trata solo de recordar una información, sino que, también requiere de que se procesen y modifiquen determinados datos para llegar a una solución o conclusión. Según, Guerrero (2016) en los menores con TDAH la memoria operativa o de trabajo, es una de las funciones ejecutivas que se ven más afectadas. Debido a que el neurotransmisor noradrenalina, implicado en la memoria, no realiza una recaptación de manera correcta. Por tanto, los menores con TDAH suelen tener grandes dificultades en la correcta utilización de ella, tanto en la información verbal, como en la no verbal. Kasper, Alderson, y Hudec (2012), indican que al menos el 81% de los niños con TDAH tienen déficit en la memoria de trabajo, las que están relacionadas funcionalmente con la falta de atención (Burgess, Depue, Ruzic, Willcutt y Du, 2010 ) la hiperactividad (Rapport et al., 2009) la impulsividad (Raiker, Rapport, Kofler, y Sarver, 2012 ) y los problemas sociales (Kofler et al., 2011). Según, el modelo de inhibición de Barkley (1997), la memoria de trabajo verbal (lenguaje interno) hace referencia al proceso por el cual la acción se pone al servicio del pensamiento a través del lenguaje. Desde el punto de vista evolutivo, la memoria de trabajo verbal interioriza el habla y proporciona los medios para describirse los acontecimientos, las situaciones, y reflexiona sobre ellos CAPÍTULO 1. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad TDAH 71 antes de responder. Forma el sustrato para la solución al problema, permite generar reglas, planes y la autorregulación de la conducta. Sin embargo, los menores con TDAH tienen un retraso en la internalización del lenguaje y en su integración, fundamentos del juego y de la conducta adaptativa: hacen más comentarios irrelevantes durante los juego, mientras trabajan y en otras situaciones sociales. Su lenguaje comunicativo es menos elaborado y organizado. Esta inmadurez en el lenguaje interno podría originar las dificultades de los individuos con TDAH para adoptar un comportamiento gobernado por reglas y el retraso en el desarrollo moral (Barkley, 2011) ya que, el proceso de internalización del lenguaje ejerce una gran influencia sobre la ejecución de tareas y organización de la propia actividad (Martinussen y Major, 2011; Meftagh, Mohammadi, Ghanizadeh, Rahimi y Najimi, 2011). Guerreros (2016), define este “lenguaje interno” en los memores con TDAH como: 3Déficit en la automonitorización. No hay una autoconciencia ni autoevaluación a tiempo real sobre lo que están haciendo, por ejemplo, es muy normal que un menor con TDAH pueda aparecer con los zapatos al revés, ya que existe un déficit en su sistema de automonitorización. En la población infantil con TDAH las verbalizaciones externas o abiertas constituyen un mecanismo adaptativo necesario para compensar su desregulación comportamental. Sin embargo, esta capacidad para usar verbalizaciones externas o abiertas con el fin de auto-monitorear su comportamiento ha sido reportado como deficitaria en los menores con TDAH (Berthiaume, Lorch y Milich, 2010). Asimismo, el modelo de inhibición de Barkley (1997), también nos habla de la memoria de trabajo no verbal. Esta memoria, permite mantener una información en el sistema cognitivo, analizarla y manipularla, para dar lugar a una serie de secuencias de acontecimientos, imitar conductas complejas, representar información o acontecimientos pasados y utilizarlos para prever el futuro, Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 78 tienen un pico de prevalencia entre 9 y 12 años (Nicolau et al., 2014). En cambio, el síndrome de Tourette es un cuadro clínico más grave y menos frecuente que se caracteriza, por la presencia de tics, movimientos o producciones vocales, bruscos, repetitivos y estereotipados y de carácter involuntario DSM- 5 (APA, 2013). La presencias de estos trastornos en los menores con TDAH no contribuye necesariamente a la disfunción de los menores con TDAH, más allá de las distracciones y de las deficiencias sociales directamente atribuibles a los movimientos o a las vocalizaciones que presentan estos pacientes (Elias y Estañol, 2006). 1.10.6. TDAH y trastorno de espectro autista (TEA) El Síndrome de Asperger y el Autismo, entre otros, pasan a denominarse en el DSM- 5, como trastorno del espectro autista, al igual que, se admite por primera vez que el diagnostico de TDAH se dé en pacientes con TEA, situación que reconoce la importancia de diagnosticar y tratar ambos trastornos a la vez. Entre un 40% y 60% de personas con Autismo y un 85% de personas con Síndrome de Asperger cumplen criterios de TDAH (Canadian ADHD Practice Guidelines CADDRA, 2011) sin embargo, una revisión más actualizada de las investigaciones publicadas entre los años 2010 y 2014 manifiestan que la prevalencia de síntomas de TDAH en los menores con TDAH es de un 33- 37% (Berenger, Miranda, Pastor y Rosello, 2015). Los síntomas de hiperactividad en los menores con TEA, se pueden manifestar y/ o ocurrir desde que el niño es pequeño, por tanto pueden estar presente en cualquier momento del día, no solo durante la ejecución de estereotipas, asimismo la impulsividad se puede manifestar por rabietas intensas o agitadas, cuando no comprende la demanda del entorno social o ante criticas y castigos CAPÍTULO 1. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad TDAH 79 (Nicolau et al., 2014) en cambio, los síntomas de inatención en los menores con TEA son más bien de tipo “no escucha” o más bien la dificultad se presenta al cambiar el foco atencional, más que en la labilidad atencional. Cuando existen síntomas de TEA, los especialistas opinan que éste debe ser el diagnostico principal y debe prevalecer sobre el TDAH en cuanto al tratamiento (Álvarez, Soutullo, Diez y Figueroa, 2013). 1.10.7. TDAH y trastornos de aprendizaje Los trastornos de aprendizaje son dificultades delimitadas en la adquisición y uso de las aptitudes escolares, interfiere significativamente en el rendimiento académico, específicamente en las habilidades para la lectura, escritura, cálculo matemático y desarrollo del lenguaje narrativo, en comparación con la edad cronológica, la capacidad intelectual y el nivel de escolarización (Puente et al., 2012). Afecta también a la productividad y fluidez en el desarrollo de tareas que requieran organización, al igual que, presentan un vocabulario muy limitado, mala construcción de las frases y conjugan mal los tiempos verbales, DSM- 5- (APA, 2013). Todo ello, puede repercutir en la autoestima, al crear una discrepancia significativa entre su verdadero potencial y el rendimiento académico (Álvarez et al., 2013). En torno a un 30% y 50% de los menores con TDAH tienen asociado un problema especifico de aprendizaje, el que puede ser lectura (dislexia), escritura (disgrafía) y /o matemáticas (discalculia) (Guerrero, 2016) y, aparecen con una frecuencia dos y tres veces mayor en los menores con TDAH que en los menores la población general (Nicolau et al., 2014). 3Trastorno de la lectura (Dilexia) Es uno de los trastorno de aprendizaje de comorbilidad con el TDAH más estudio. Se estima que alrededor del 30% de los menores con TDAH presenta un trastorno de la lectura, mientras que en Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 80 la población escolar generalmente se presenta con una prevalencia entre un 5 y un 17% (Nicolau et al., 2014). Tanto el TDAH como la dilexia se presentan déficit cognitivos en la memoria de trabajo y en la velocidad de procesamiento visual automático, por tanto las dificultades para razonar y aprender se aumentan. Tanto en el diagnostico de TDAH como la dilexia se ha identificado un déficit en la respuesta inhibitoria (Sonuga- Barke, 2010). 3Trastorno del cálculo y de la expresión escrita y (Discalculia y Disgrafía) Se estima que alrededor del 26% de los menores con TDAH presentan discalculia, es decir dificultades en el aprendizaje de matemáticas. En cambio alrededor de un 65% de los menores con TDAH presentan disgrafía o disortorgrafia, es decir, dificultades en el aprendizaje de la escritura, por debajo a lo esperado para su edad, inteligencia y nivel educativo (Adi-Japha et al., 2007). Las dificultades en el lenguaje escrito, se deben, en parte a un déficit en las funciones ejecutivas, donde les es difícil recopilar información, planificar y organizar ideas de forma escrita (Álvarez et al., 2013). Figura 4. Porcentajes de comorbilidad en el TDAH Figura 4. Trastorno negativita desafiante TND; Trastorno de conducta TC; Trastorno de uso de sustancia TUS; Trastorno del espectro autista TEA; trastorno de aprendizaje TA. CAPÍTULO 1. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad TDAH 81 1.11. La Ansiedad en el TDAH El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-5 (APA, 2013) incluye, como hemos visto al TDAH, bajo el grupo de trastornos del neurodesarrollo, mientras que los trastornos de ansiedad forman parte de un grupo independiente y variado (ver tabla 3). Sin embargo, los trastornos de ansiedad comparten características de miedo excesivo y ansiedad; así, la ansiedad es la anticipación de una amenaza futura, mientras que el miedo representa la respuesta emocional. DSM-5 (APA, 2013). Los síntomas de ansiedad en memores con TDAH pueden aparecer y desaparecer desde la infancia hasta la adolescencia, aunque pueden hacerse más llamativos e intensos durante la adolescencia y la edad adulta (Tannock, 2010). Las investigaciones epidemiológicas han puesto en evidencia que, entre el 20% y 50% (ver figura 4) de los menores con TDAH cumplen criterios diagnósticos, de al menos un trastorno de ansiedad, frente al 5% - 18% de la población en general (Jarret, 2008; Nicolau et al., 2014; Tsang, 2012), presentando un riesgo tres veces mayor de ansiedad que la población infantil sin TDAH (Yoshimasu, 2012) y siendo más frecuentes en mujeres y en el TDAH de predominio inatento (Álvarez, 2013). Sin embargo, existen posturas contradictorias como las de Phend (2011), que afirma que el 18% de los menores con TDAH presenta comorbilidad con los trastornos de ansiedad, frente a un 2% de la población en general. Por otro lado, Tannock (2009) sostiene, que hasta un 25% de los niños y adolescentes con TDAH que acuden a los servicios clínicos sufren un trastorno de ansiedad asociado. Sin embargo, los trastornos de ansiedad más frecuentes en las personas con TDAH son el trastorno de ansiedad generalizado (13.2%), el trastorno de ansiedad por separación (12,4%), (Ambrosini, Bennet y Elia, 2013) (ver tabla 3). Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 82 Tabla 3. Clasificación de los Trastornos de Ansiedad según el DSM-5(APA, 2013). 1. Trastorno de Ansiedad por Separación 2. Mutismo Selectivo 3. Fobia Específica 4. Trastorno de Ansiedad Social (Fobia Social) 5. Trastorno de Pánico/Angustia - Ataque de Pánico 6. Agorafobia 7. Trastorno de Ansiedad Generalizada 8. Trastorno de Ansiedad inducido por sustancias o medicación 9. Trastorno de Ansiedad debido a otra afección médica 10. Otro Trastorno de Ansiedad especificado 11. Trastorno de Ansiedad no especificado 1.11.1 Características clínicas de la ansiedad en los TDAH. En el trastorno de ansiedad, pueden aparecer diversas sintomatologías físicas, como: palpitaciones, sudoración, temblores, etc. Aunque, en los menores con TDAH la ansiedad suele verse reflejada en conductas que denotan; miedo a estar solos o separase de los padres, inquietud interna, nerviosismo, impaciencia, tendencia a la precipitación, problemas para concentrarse, falta de autocuidado, aparición de síntomas psicosomáticos, tensión muscular o alteraciones del sueño (dificultad para conciliar el sueño, sensación de falta de descanso al despertar) y preocupación excesiva por la salud y el bienestar de su familia, entre otros (De Corral y Zuñiga, 2012). Asimismo, manifiestan una preocupación particularmente excesiva por el fracaso y anticipaciones ansiosas por los acontecimientos futuros. Son menores que necesitan ser tranquilizados, más miedosos y suelen sufrir alteraciones psicosomáticas de forma frecuente (cefaleas, molestias CAPÍTULO 1. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad TDAH 83 abdominales etc...). En definitiva son niños más suspicaces y sensibles en las relaciones personales y familiares. Uno de los aspectos más distintivos del niño con (TDAH y ansioso) es que no suele ser hiperactivo y disruptivo y, en cambio, suele ser más lento e ineficiente que los que únicamente tienen TDAH. En cambio, los niños ansiosos suele mostrar un estado permanente de preocupación o aprensión, difícil de controlar, junto algunos síntomas que se confunden con los propios del TDAH, como son inquietud, fatigabilidad, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y trastorno del sueño (Zúñiga y Durán 2014). Sin embargo, la mayoría de los menores con TDAH, presentan síntomas de ansiedad, muchos de ellas producto del fracaso escolar y de las críticas recibidas por parte de padres, amigos y familiares. Estas interfieren negativamente en el desarrollo de su inseguridad, autoestima y en la relación con el entorno (Álvarez et al., 2013). Por ello, son menores que tienden a tener una autoestima baja alimentada por los problemas con el desempeño de funciones académicas y sociales en la escuela. En muchos casos los padres desconocen la intensidad y la persistencia de los problemas de sus hijos con el TDAH, la ansiedad y la autoestima (Tannock, 2010). Todo ello, puede afectar y repercutir significativamente en el funcionamiento social y familiar del niño, dando lugar a un aumento del riesgo a desarrollar un trastorno depresivo o ansioso en la edad adulta (Soutullo y Figueroa, 2010). En general, los menores que tienen una baja autoestima y un TDAH, ven incrementado el riesgo de sufrir una comorbilidad ansiosa. Esta, es frecuente, tanto en hombres como en mujeres en la edad infantil, aunque posteriormente puede ser más frecuente en chicas, que en chicos y más habitual en la adolescencia que en edades más tempranas. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 84 Por otro lado, los estudios manifiestan que los menores con TDAH y ansiedad, tienden a tener un deterioro en tareas que son complejas desde el punto de vista cognitivo y que imponen exigencia a la memoria de trabajo, aunque no tienden a tener tanto deterioro en tareas que precisan un tiempo de reacción rápido (Tannock, 2010) Asimismo, las investigaciones han manifestado que un trastorno de ansiedad comórbido con un TDAH, puede modificar la presentación y/ o subtipo del TDAH, presentando menos conductas impulsivas, pero mayor interferencia en los aprendizajes, probablemente debido a la mayor afectación de la memoria de trabajo (Zúñiga y Durán 2014). 1.12. Investigaciones sobre TDAH y ansiedad. Se ha consideró necesario indagar desde la época de los noventa hasta la actualidad en relación a los estudios sobre la influencia de la ansiedad en los menores con TDAH en tareas relacionadas con las funciones cognitivas. Teniendo en cuenta, que en la década de los 90 la clasificación diagnóstica sobre lo que hoy en día conocemos como TDAH, empieza a tener un giro mucho más preciso y con mayor claridad. La Organización Mundial de la Salud- OMS (1992), (CIE-10) reconoce el diagnóstico de TDAH como entidad clínica. Asimismo, dos años más tarde aparece la nueva versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, (DSM-IV-1994) en la que utiliza la denominación de «Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad» y distingue por primera vez, los tres subtipos: (predominantemente inatento, predominantemente hiperactivo-impulsivo y combinado) que hoy en día conocemos como presentaciones en el DSM-5, (APA, 2013). CAPÍTULO 1. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad TDAH 85 A continuación se detallan las siguientes investigaciones sobre la influencia de la ansiedad en el TDAH: 3Tannoock et al. (1995) El estudio analizó las funciones cognitivas en dos grupos menores, uno con TDAH y otro con (TDAH + trastorno de ansiedad – TA) a través, de la descripción de los padres y por medio del test, Revised Children’s Manifest Anxiety Scale –RCMAS (Reynolds y Richmond, 1985) y el Cuestionario de Autoevaluación de la Ansiedad –STAIC ( Spielberger, 1989). Los resultados indicaron que los memores con (TDAH + TA) presentaban dificultades en tareas que eran más complejas desde el punto de vista cognitivo, demostraron un peor rendimiento y más lento en la velocidad de trabajo, lo que indicó un deterioro de la memoria de trabajo. 3Abikoff et al. (2002) Analizaron el rendimiento y conducta de menores con; (TDAH), (TDAH + TA) y (TDAH + trastorno negativita desafiante TND o trastorno disocial TD). Los grupos con (TDAH + TA) en su contexto escolar habitual, no detectaron ninguna diferencia en sus conducta, en comparación con las de los niños con (TDAH) o (TDAH con TND o TD). Este estudio, planteó la posibilidad de que las alteraciones descritas de los síntomas del TDAH en niños con (TDAH + ansiedad) puedan depender del contexto donde se dan. 3López-Villalobos, Serrano y Delgado (2004) El estudio analizó el perfil comorbido entre el TDAH y el trastornos depresivos y/o de ansiedad (TI), explorando el modelo que predice esta asociación psicopatológica. Se consideran las variables perfil intelectual, resultados académicos, dimensión relacional y antecedentes psiquiátricos. Los resultados reflejaron, que no existían diferencias significativas entre los grupos a Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 86 nivel de inteligencia intelectual, sin embargo los menores con TDAH presentaban alteraciones en dimensiones académicas, relacionales, familiares y clínicas. No se aprecia un perfil diferencial entre (TDAH+ TI) y (TDAH). 3Manassis et al. (2007) Se estudiaron las funciones cognitivas en grupos de menores con; (TDAH), (trastorno de ansiedad TA), (TDAH+ TA) y (grupo control), a través, de una entrevista estructurada con los padres, un informe del profesor y por medio de la descripción de los menores en la prueba, Multidimensional de Ansiedad para Niños –MASC (March, 1997). Los resultados indicaron que los niños con (TDAH + TA) presentaban menos sensibilidad a la emoción (ira) que los (TA) y el grupo con TDAH. También, indicaron que tanto los menores con TDAH, como los (TDAH + TA) presentaban el mismo deterioro en todas las medidas de las funciones ejecutivas de memoria de trabajo. 3Polanco- Barreto, Arboleda- Bustos, Pinto, Ávila y Vásquez (2016) Estudiaron la caracterización clínica, sociodemográfica y neuropsicológica en menores con (TDAH + trastorno de ansiedad-TA), (TDAH) y controles. Los resultados indicaron que existían diferencias significativas en el comportamiento neuropsicológico entre los grupos con (TDAH + TA) y (TDAH) indicando que eran entidades diferentes, pero que coincidían en algunos síntomas. Además, comprobaron que los componentes sociales, ambientales y de crianza, influyeron en el desarrollo del (TDAH) con y sin comorbilidad, y que el estilo de crianza tienen una incidencia significativa en el desarrollo del TDAH, especialmente en la capacidad de inhibición (proceso fundamental dentro de las funciones ejecutivas). CAPÍTULO 1. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad TDAH 87 3Fortea-Sevilla, Escandell-Bermúdez, Castro-Sánchez y Martos-Pérez (2016). Estudiaron la percepción que tenían un grupo de niños y adolescentes con TDAH de la ansiedad y la que manifestaban los padres que poseían sus hijos, mediante el test, Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorder- SCARED (Birmaher, Khetarpal, Cully, Brent, y Mackenzie, 1997). Los resultados mostraron diferencias significativas entre los niveles de ansiedad de los alumnos con TDAH y los niveles de ansiedad percibidos por los padres de los menores con TDAH, en los factores de pánico/ somático, ansiedad generalizada y fobia escolar, y en la puntuación total de ansiedad. En todos los casos, las puntuaciones de los padres fueron superiores a la de sus hijos/as, incluso en los factores donde no se hallaron diferencias significativas. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 94 Uno de los primeros estudios a nivel empírico es el planteado por Aram y Natio (1975), donde se incorpora el término “trastorno del desarrollo del lenguaje” y, con él, se establecen seis tipos de grupos: 1) modelo del dominio de la repetición, 2) déficit inespecífico de formulación repetición, 3) ejecución lenta generalizada, 4) déficit de comprensión formulación fonológico repetición, 5) déficit de comprensión y 6) déficit de formulación repetición. Mucho más breve en sus resultados es el trabajo de Wolfus, Moscovitch y Kinsbourne (1980). En su estudio, mediante análisis discriminante, distinguieron solo dos grupos: uno con un déficit en producción fonológica y sintáctica y otro con un déficit generalizado en la comprensión y en la producción. Por otro lado, tratando de contrastar la evidencia teórica con el análisis empírico, Wilson y Risucci (1986) estudiaron los componentes lingüísticos y perceptivos en una muestra clínica de menores con TEL, con la pretensión de validar los subtipos mediante un análisis de conglomerados. El fruto de este estudio fue la clasificación en tres grandes categorías de trastornos: 1) expresivos, 2) receptivos y 3) mixtos (expresivo-receptivos). En cambio, años más tardes, Fletcher (1992), a través de evaluaciones lingüísticas, diferenció cuatro tipos de TEL: 1) déficit de débito y fluidez, 2) déficit semántico referencial, 3) déficit fonológico gramatical y 4) déficit de estructuración lingüística. Desde esta misma perspectiva neuropsicológica, Korkman y Häkkinen-Rihu (1994), a partir de pruebas lingüísticas y no lingüísticas, estructuraron al colectivo en cuatro subgrupos: 1) global (déficit en comprensión y expresión), 2) trastorno de comprensión (deficiencia en comprensión de conceptos verbales complejos e instrucciones), 3) disnomia (deficiencia específica en la capacidad de denominación) y 4) dispraxia verbal (déficit importantes en la expresión y comprensión normal). Asimismo, Conti-Ramsden, Crutchiey y Botting (1997) y Conti Ramsden y Bottling (1999) identificaron, mediante técnicas de análisis factorial, a cinco subgrupos: 1) déficit de programación CAPÍTULO 2. Trastorno Específico del Lenguaje - TEL 95 fonológica, 2) déficit fonológico-sintáctico, 3) déficit léxico-sintáctico, 4) déficit semántico-pragmá- tico y 5) dispraxia. Sin embargo, no hallaron ningún sujeto del subtipo de agnosia auditivo-verbal (clasificación de Rapin y Allen, 1983). No obstante, estos autores manifestaron que estos cinco grupos podrían agruparse en tres: TEL expresivo, TEL expresivo-receptivo y TEL complejo (trastorno de procesamiento de orden superior). Años más tarde, los trabajos de Crespo-Eguílaz y Narbona (2006) diferencian seis perfiles clínicos de agnosia, muy afines a los de Rapin y Allen (1983-1996): 1) verbal-auditiva, 2) fonológico-sintáctica, 3) léxico-sintáctico, 4) fonológica, 5) semántico-pragmática y 6) pragmática. Además, el estudio aporta una novedad interesante: los marcadores psicolingüísticos están definidos en cada subtipo de acuerdo a un grado de afectación: de moderado a grave (Buiza et al., 2015). De igual forma, los trabajos de Friedmann y Novogrodsky (2008) distinguen entre cuatro subtipos: 1) TEL sintáctico, 2) TEL fonológico, 3) TEL léxico y 4) TEL pragmático. Desde una perspectiva más reciente, y con una propuesta teórica más detallada, Monfort y Monfort (2012) incorporan también a la definición de subtipo el grado de afectación, aunque, a diferencia de los trabajos de (Crespo-Eguílaz et al., 2006) su planteamiento tiene en cuenta el carácter evolutivo del TEL. 2.4. Clasificaciones de TEL desde un enfoque clínico Desde el ámbito clínico, los primeros intentos serios son planteados por Ajuriaguerra (1975). Para referirse a las dificultades lingüísticas, incorpora antecedentes del desarrollo cognitivo, de percepción y de aspectos psicomotores y conductuales. Distingue entre tres subtipos: 1) audio-mudez (asociada a trastornos complejos de la percepción auditiva), 2) audio-mudez dispráxica (con articulación deficiente, agramatismo y pobreza de vocabulario expresivo) y 3) disfasia (con trastornos de la expresión y la comprensión). Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 96 Por su parte, en un intento de unificar el cuadro, Launay (1975) diferencia, en un mismo continuum, a la disfasia propiamente dicha de las disfasias graves (afasia congénita de expresión, afasia congénita de recepción, audio-mudez, sordera verbal y agnosia auditiva). Sin embargo, la primera clasificación por subtipos más conocida a nivel internacional, y desde el punto de vista clínico la más citada en toda la literatura sobre TEL, es la planteada por Rapin y Allen (1983). Esta propuesta parte de fundamentos clínicos y fija sus criterios de distribución en los cuatro componentes del lenguaje: fonético, fonológico, morfosintáctico y pragmático. Posteriormente, Rapin et al. (1996) reformulan la taxonomía original, proponiendo la reagrupación de los subgrupos de TEL en tres categorías clínicas (ver tabla 4). Estos autores afirman, además, que dichos menores suelen tener una inteligencia normal, sin ninguna deficiencia auditiva o motora, sin ningún problema psicológico ni alteraciones en la interacción social (Andreu y Sanz, 2013) Tabla 4. Clasificación de los trastornos específicos del lenguaje de Rapin y Allen (original: 1983-1987; reformulada: 1996). Original: 1983-1987 Subtipos: Reformulada: 1996 Subtipos: - Dispraxia verbal - Déficit de programación fonológico A) Trastorno del lenguaje expresivo - Agnosia verbal auditiva - Déficit fonológico-sintáctico B) Trastorno expresivo y receptivo - Déficit léxico-sintáctico - Déficit semántico-pragmático C) Trastornos de procesamiento de orden superior CAPÍTULO 2. Trastorno Específico del Lenguaje - TEL 97 En el primer estudio de (Rapin et al., 1983) los subtipos se delimitaron a través de observaciones subjetivas, mientras que, en el segundo (Rapin et al., 1996) se discriminan en base a una revisión de los diversos estudios existentes sobre la clasificación de los trastornos del lenguaje. 2.5. Clasificación de TEL desde los criterios diagnósticos El término Trastorno Especifico del Lenguaje- TEL no aparece, en la actualidad, como una categoría diagnóstica en ninguna de las obras de referencia, a pesar de que los manuales CIE y DSM tienen una amplia tradición en la práctica de la medicina y de la psicología clínica. Los temas principales que centran el debate se basan en que los criterios para el diagnóstico de los dos manuales son muy generales y descriptivos, y no aportan principios cuantitativos claros ni una descripción amplia de los principales problemas que afectan al lenguaje (Andreu et al., 2013). Por otro lado, el DSM- 5 (APA, 2013) plantea que el motivo principal de la exclusión del término TEL lo constituye el papel del CI no verbal en el diagnóstico de los problemas del lenguaje y la terminología que se debe utilizar para referirse a estos menores (Mendoza, 2016). 2.5.1. Criterios diagnósticos en la CIE- 10 para las dificultades del lenguaje. La taxonomía de la Organización Mundial de la salud, (CIE-10; OMS, 1992), recoge o menciona de forma diferenciada los trastornos específicos del desarrollo del lenguaje excluyendo los trastornos adquiridos y/o con causa neurológica conocida. Establece una categoría más amplia llamada trastorno específico del desarrollo del habla y el lenguaje. En esta categoría se incluyen seis trastornos (ver tabla 5). Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 98 En este sentido, todo el espectro de alteraciones del lenguaje incluidas en el TEL estarían repartidas fundamentalmente entre los tres primeros trastornos que recoge esta categoría (ver tabla 5 y 6). Tabla 5. Criterios diagnósticos según la CIE-10 (1992) Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje 1. Trastorno específico de la pronunciación. 2. Trastorno de la expresión del lenguaje. 3. Trastorno de la comprensión del lenguaje. 4. Afasia adquirida con epilepsia (síndrome de Landau-Kleffner). 5. Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje. 6. Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificación. En ellos, las pautas normales de adquisición del lenguaje están alteradas desde estadios tempranos del desarrollo. Estos trastornos no son directamente atribuibles ni a anomalías neurológicas o de los mecanismos del lenguaje, ni a deterioros sensoriales, retraso mental o factores ambientales. Aunque el niño pueda ser capaz de comprender y comunicarse en ciertas situaciones muy familiares más que en otras, la capacidad de lenguaje es deficitaria en todas las circunstancias. CAPÍTULO 2. Trastorno Específico del Lenguaje - TEL 99 Tabla 6. Alteraciones del lenguaje según los Criterios diagnósticos de la CIE-10 (1992) 1. Trastorno específico de la pronunciación Se trata de un trastorno específico del desarrollo en el que la pronunciación de los fonemas por parte del niño está a un nivel inferior al adecuado a su edad mental, pero en el que el nivel es normal para el resto de las funciones del lenguaje. Incluye: Trastorno del desarrollo de la articulación del lenguaje; Trastorno funcional de la articulación del lenguaje; Lambdacismo; Dislalia y Trastornos del desarrollo fonológico. Excluye: Trastornos de la articulación debidos a: Hendidura palatina y otras anomalías fonatorias implicadas con el habla; Apraxia; Disfasia o ataxia sin especificación; Pérdidas de audición; Retraso mental; Déficits de la articulación que acompañan a trastornos del desarrollo de la expresión del lenguaje y Déficits de la articulación que acompañan a trastornos del desarrollo de la recepción del lenguaje. 2. Trastorno de la expresión del lenguaje Se trata de un trastorno específico del desarrollo en el que la capacidad del niño para la expresión del lenguaje oral es marcadamente inferior al nivel adecuado a su edad mental, pero en el que la comprensión del lenguaje está dentro de los límites normales. Puede haber o no alteraciones de la pronunciación. Incluye: Disfasia o afasia del desarrollo (de tipo expresivo). Excluye: Disfasia o afasia del desarrollo de tipo receptivo; Trastornos generalizados del desarrollo; Afasia adquirida con epilepsia (síndrome de Landau-Kleffner); Mutismo selectivo; Retraso mental y Disfasia o afasia sin especificación. 3. Trastorno de la comprensión del lenguaje Se trata de un trastorno específico del desarrollo en el que la comprensión del lenguaje por parte del niño es inferior al nivel adecuado a su edad mental. Prácticamente en todos los casos existe además un deterioro notable de la expresión del lenguaje y son frecuentes las alteraciones en la pronunciación de los fonemas. Incluye: Afasia o disfasia del desarrollo tipo receptivo; Sordera verbal; Agnosia auditiva congénita y Afasia del desarrollo de Wernicke. Excluye: Afasia adquirida con epilepsia (síndrome de Landau-Kleffner,); Autismo; Mutismo selectivo; Retraso mental; Retraso del lenguaje secundario a sordera; Disfasia o afasia sin especificación y Disfasia o afasia tipo expresivo. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 100 2.5.2. Criterios diagnósticos en el DSMIV y DSM-IV-TR para las dificultades del lenguaje. La APA (Asociación Americana de Psiquiatría) publica los manuales DSM-IV, (1994) y DSM-IV-TR, (2000). En ellos integra una categoría que engloba todos los trastornos del lenguaje, integrados a su vez dentro de la categoría de trastornos de la comunicación con inicio en la niñez o la adolescencia. En este apartado se incluyen cinco trastornos (ver tabla 7). En esta línea, todo el espectro de alteraciones del lenguaje incluidas en el TEL estaría repartido fundamentalmente entre los tres primeros trastornos que recoge esta categoría. Tabla 7. Criterios diagnósticos según DSM-IV-TR (APA, 2000) Trastornos de la comunicación 1. Trastorno del lenguaje expresivo 2. Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo 3. Trastorno fonológico 4. Tartamudeo 5. Trastorno de la comunicación no especificado CAPÍTULO 2. Trastorno Específico del Lenguaje - TEL 101 2.5.3. Criterios diagnósticos en el DSM- 5 para las dificultades del lenguaje. La APA (Asociación Americana de Psiquiatría) publicó en mayo de 2013 el actual manual DSM-5 en su versión inglesa y, un año después, apareció traducido al castellano. En este manual se engloban los trastornos de la comunicación dentro de la categoría diagnóstica de los “trastornos del neurodesarrollo”. En la nueva edición se incluyen cinco trastornos y se incorporan algunos cambios en el diagnóstico. En este sentido, todo el espectro de alteraciones del lenguaje incluidas en el TEL estaría repartido fundamentalmente entre los tres primeros trastornos que recoge esta categoría: trastornos del lenguaje, trastorno fonológico y trastorno de la comunicación social (pragmático) (ver tabla 8). Tabla 8. Criterios diagnósticos según DSM-5 (APA, 2013) Trastornos de la comunicación Trastorno del lenguaje Trastorno fonológico Trastorno de la fluencia de inicio en la infancia (tartamudeo) Trastorno de la comunicación social (pragmático) Trastorno de la comunicación no especificado En esta nueva versión, las diferencias entre el DSM- 5 y DSMIV- TR no son muy significativas. Sin embargo, para poder diagnosticar a un menor, es preciso que se cumplan los siguientes criterios que se establecen en el DSM- 5 (APA, 2013) (ver tabla 9). Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 102 Tabla 9. Alteraciones del lenguaje según los Criterios diagnósticos del DSM-5 (APA, 2013) Trastornos de la comunicación 1. Trastorno del lenguaje A. Dificultades persistentes en la adquisición y uso del lenguaje en todas sus modalidades (es decir, hablado, escrito, lenguaje de signos u otro) debido a deficiencias de la comprensión o la producción, que incluye lo siguiente: 1. Vocabulario reducido (conocimiento y uso de palabras). 2. Estructura gramatical limitada (capacidad para situar las palabras y las terminaciones de palabras juntas para formar frases basándose en reglas gramaticales y morfológicas). 3. Deterioro del discurso (capacidad para usar vocabulario y conectar frases para explicar o describir un tema o una serie de sucesos o tener una conversación). B. Las capacidades de lenguaje están notablemente, y desde un punto de vista cuantificable, por debajo de lo esperado para la edad, lo que produce limitaciones funcionales en la comunicación eficaz, la participación social, los logros académicos o el desempeño laboral, de forma individual o en cualquier combinación. C. El inicio de los síntomas se produce en las primeras fases del período de desarrollo. D. Las dificultades no se pueden atribuir a un deterioro auditivo o sensorial de otro tipo, a una disfunción motora o a otra afección médica o neurológica y no se explican mejor por discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) o retraso global del desarrollo. 2. Trastorno fonológico A. Dificultad persistente en la producción fonológica que interfiere con la inteligibilidad del habla o impide la comunicación verbal de mensajes. B. La alteración causa limitaciones en la comunicación eficaz que interfiere con la participación social, los logros académicos o el desempeño laboral, de forma individual o en cualquier combinación. C. El inicio de los síntomas se produce en las primeras fases del período de desarrollo. D. Las dificultades no se pueden atribuir a afecciones congénitas o adquiridas, como parálisis cerebral, paladar hendido, hipoacusia, traumatismo cerebral u otras afecciones médicas o neurológicas. CAPÍTULO 2. Trastorno Específico del Lenguaje - TEL 103 3. Trastorno de la comunicación social (pragmático) A. Dificultades persistentes en el uso social de la comunicación verbal y no verbal, que se manifiesta por los siguientes factores: 1. Deficiencias en el uso de la comunicación para propósitos sociales, como saludar y compartir información, de manera que sea apropiada al contexto social. 2. Deterioro de la capacidad para cambiar la comunicación de forma que se adapte al contexto o a las necesidades del que escucha, como hablar de forma diferente en un aula o en un parque, conversar de forma diferente con un niño o con un adulto, y evitar el uso de un lenguaje demasiado formal. 3. Dificultades para seguir las normas de conversación y narración, como respetar el turno en la conversación, expresarse de otro modo cuando no es bien comprendido y saber cuándo utilizar signos verbales y no verbales para regular la interacción. 4. Dificultades para comprender lo que no se dice explícitamente (p. ej., hacer inferencias) y significados no literales o ambiguos del lenguaje (p. ej., expresiones idiomáticas, humor, metáforas, múltiples significados que dependen del contexto para la interpretación). B. Las deficiencias causan limitaciones funcionales en la comunicación eficaz, la participación social, las relaciones sociales, los logros académicos o el desempeño laboral, ya sea individualmente o en combinación. C. Los síntomas comienzan en las primeras fases del período de desarrollo (pero las deficiencias pueden no manifestarse totalmente hasta que la necesidad de comunicación social supera las capacidades limitadas). D. Los síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica o neurológica, ni a la baja capacidad en los dominios de morfología y gramática, y no se explican mejor por un trastorno del espectro del autismo, discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual), retraso global del desarrollo u otro trastorno mental. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 110 2.7.2. Criterios de especificidad La población de menores con TEL no puede presentar ninguna patología distinta a la lingüística. La especificidad asume la normalidad en todos los dominios, excepto en el lenguaje (Fuiza et al., 2015). 2.7.3. Criterios de discrepancia Discrepancia entre habilidades lingüísticas, mucho menos desarrolladas que las cognitivas (resultados en los test de inteligencia) y discrepancia entre habilidades comprensivas y expresivas (Andreu et al., 2013). Los criterios de discrepancia más ampliamente asumidos se deben a una propuesta de Stark y Tallay (1981) y se concretan en lo siguiente aspectos: 3En la población de menores con TEL, debe existir por lo menos doce meses de diferencia entre la edad mental o edad cronológica y edad del lenguaje expresivo. 3Al menos seis meses de diferencias entre la edad mental o edad cronológica y edad del lenguaje receptivo. 3Al menos doce meses de diferencia entre la edad mental o edad cronológica y una puntuación de edad lingüística compuesta (expresiva y receptiva). 2.7.4. Criterios por persistencia. Se debe tener en consideración como criterio evolutivo o de persistencia el carácter duradero, es decir, la edad, ya que un TEL identificados a edades tempranas tiene menos probabilidad de persistencia que uno detectado a edades más tardías. También, se tiene que tener en consideración la duración del seguimiento y/ o tratamiento (Fuiza et al., 2015). CAPÍTULO 2. Trastorno Específico del Lenguaje - TEL 111 2.8. Prevalencia del diagnóstico TEL La prevalencia del TEL se ha estimado en torno al 6% y 7% entre la población de menores de 5 años de edad (Mendoza, 2016), afectando de igual manera a los dos sexos, pero siendo más frecuente en el sexo masculino que en el femenino (2, 4:1) (Sanz y Andreu, 2013). Sin embargo, estos rasgos son muy amplios y pueden diferir en función de los criterios diagnósticos empleados para definir el diagnostico, la metodología, las técnicas de detección utilizadas, los puntos de corte establecidos, los instrumentos utilizados, la edad de los menores etc. (Mendoza, 2016). 2.9. Etiología del TEL El conocimiento hoy en día, sobre la etiología de los trastornos específicos del lenguaje -TEL es todavía un tema limitado, complejo y heterogéneo, por ello, no se conoce con exactitud la causa de este trastorno (en ausencia de otras patologías como discapacidad intelectual u otros trastornos del desarrollo). Se ha creído por mucho tiempo que la causa del trastorno eran la poca estimulación familiar, las pérdidas auditivas transitorias o disfunciones cerebrales sutiles (Brun, 2014). Pese a su elevada prevalencia, es un trastorno muy desconocido, incluso en los ámbitos sanitario y educativo, por lo que los diagnósticos son inferiores a los casos reales (Asociación TEL Galicia- ATELGA, 2014). No obstante, las investigaciones revelan de que existe un componente genético y que el trastorno tiende a afectar en diferentes grados, a varios miembros de una familia en un número importante de casos, además, se manifiesta de que es probable que haya una interacción entre múltiples genes y múltiples factores ambientales generando una alta susceptibilidad genética y una influencia ambiental, que condiciona en muchos casos problemas de integración psicosocial (Bauxali , Roselló y Colomer, 2015). Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 112 2.9.1. Factores genéticos relacionados con el desarrollo del lenguaje. Chomsky (1975) concluía que todo niño nace con unas capacidades genéticas que son necesarias para adquirir la complejidad gramatical de la lengua; aunque, hasta hace relativamente poco tiempo no había ningún gen candidato relacionado específicamente con el lenguaje (Vernes et al., 2008). La búsqueda del gen específico ha propiciado estudios con familias que cuentan con varios miembros afectados. Estas investigaciones revelan de que existe un componente genético y que el trastorno tiende a afectar en diferentes grados, a varios miembros de una familia en un número importante de casos (Brun, 2014). Respecto a la incidencia por familia, parece que entre un 25% y 75% de los menores con TEL tienen un familiar de primer grado con problemas lingüísticos. Por ello, la posibilidad de que el lenguaje tenga una base genética ha abierto varios estudios sobre el gen FOXP2, supuestamente el gen del lenguaje, abreviado en inglés de Forkhead Box (la caja de la cabeza del tenedor) (Sanz et al., 2013). Uno los estudios que apoyan esta teoría, es el de la familia KE, una familia británica con tres generaciones afectadas por el trastorno y un patrón muy claro de herencia, la presencia entre sus miembros de la versión mutada del FOXP2 (modificada), demuestra la correlación entre la capacidad del lenguaje del hombre y el gen FOXP2 (Brun, 2014). Los estudios con esta familia (la familia KE) en un principio demuestra una alteración gra- ve del lenguaje con una trasmisión autosómica dominante, aunque, posteriormente se descubrió que la causa de esta anomalía era una mutación en el exón 14 del gen FOXP2 (Benítez-Burraco, 2012). Asimismo, se demostró, que siete de los quince miembros de la familia que tenían dificultades en el haba y el lenguaje presentaron una mutación del gen FOXP2 en el cromosoma 7 (Sanz et al., 2013). CAPÍTULO 2. Trastorno Específico del Lenguaje - TEL 113 No obstante, estudios posteriores ampliaron la información y determinaron que se trataba de un gen complejo que regula otros genes y, aunque las contribuciones exactas del FOXP2 en el desarrollo del habla siguen sin estar claras, diversas investigaciones determinan que es de particular importancia en el sistema nervioso central (Fujita et al., 2008). Posteriormente, se descubrió el gen CNTNAP2 en el cromosoma 7q regulado por el FOXP2, implicado en tareas de conexión y diferenciación neuronal (Fujita et al., 2012). El análisis funcional de estos genes determinan que ambos son altamente responsables de la plasticidad neuronal, del desarrollo en general y del aprendizaje del lenguaje en las diferentes especies (Brunetti et al., 2011). Otros nuevos genes que se han descubierto son (Falcaro et al., 2008; Pettigrew et al., 2015; Berkman et al., 2015). 3ATP2C2 y CMIP, ambos en el cromosoma 16. Su mutación afecta a la memoria de trabajo, la plasticidad sináptica y la migración neuronal. 3ROBO2 el que se ha relacionado exclusivamente con defectos en el lenguaje expresivo en niños pequeños. 3NOP9 el que se considera un gen de asociación familiar asociado con trastornos en el lenguaje. 3SEMA6D, localizado en 15q21, el que se ha relacionado con dificultades en el aprendizaje y otros trastornos en el desarrollo. 3Microdeleciones en ZNF277 el que se ha relacionado con daños graves en la capacidad receptiva y expresiva del lenguaje. 315q13 en BP3-BP5 el que, recientemente se ha identificado como implicado en trastornos específicos del lenguaje sin otro trastorno en el desarrollo asociado. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 114 Sin embargo, las mutaciones de los genes que la conforman no dan lugar a la aparición de patologías concretas ni, por consiguiente, a una relación causal directa entre el genotipo (gen) y los trastornos lingüísticos afectados (fenotipo), por ello, no se puede concluir una relación directa entre gen y carácter, Es decir no está completamente demostrado la correlación entre la versión normal, no mutada del gen, y el lenguaje (Moriano, Colomer, Sanjuán y Carot, 2017). 2.9.2. Factores ambientales. En las investigaciones aparecen múltiples factores de riesgo, que interfieren en mayor o me- nor medida, en el desarrollo y persistencia de los trastornos específicos del lenguaje- TEL. Las investigaciones en este campo señalan como factores de riesgo; el consumo de alcohol durante la gestación (O’Leary y Zubrick, 2009), la edad avanzada de la madre (Reilly, Onslow, Packman, Wake, Bavin y Prior, 2009) los problemas psiquiátricos, como la depresión materna (King y Laplante, 2005), la prematuridad de menos de 32 semanas (Prathanee et al., 2007) y los antecedentes de problemas perinatales como; bajo peso al nacer o parto múltiple. Estos dos últimos estudios, se han investigado a partir de una amplia muestra de 42.107 menores de 18 meses sanos, donde se registraron puntuación bajas en un cuestionario de comunicación (Schjølberg, Eadie, Zachrisson, Oyen y Prior, 2011). También, se ha encontrado relación entre padecer problemas de salud en la infancia precoz y desarrollar posteriormente problemas en el lenguaje, en concreto, diversos artículos describen las otitis de repetición como predisponentes para desarrollar dificultades lingüísticas (Harrison y McLeod, 2009). Asimismo, otros estudios han encontrado que la falta de sueño en los dos primeros años de vida, es un factor prejuicioso para el desarrollo del lenguaje (Dionne et al., 2011). Por otro lado, otra variable muy estudiada como factores de riesgo, son el nivel socioeconómico y el nivel cultural de la familia. CAPÍTULO 2. Trastorno Específico del Lenguaje - TEL 115 En cuanto al nivel socioeconómico, parece tener mayor influencia sobre la persistencia del trastorno que sobre el riesgo en sí de padecerlo (Bruin, 2014) En relación al nivel de de estudios de los padres, la incidencia es mayor si se considera el nivel de estudios de la madre; a menor nivel estudio de la madre, mayor riesgo de trastorno del lenguaje en los hijos (Ko, Shah, Lee y Asztalos, 2013; Zambrana, Ystrom y Pons, 2012). Schjølberg et al. (2011) concluyeron que la compresión del lenguaje mejora en los menores con madres que tienen un nivel de formación superior. 2.10. Aproximaciones teóricas en relación al origen del TEL Los diversos planteamiento sobre el origen del TEL, han hecho que en la literatura existan diversas hipótesis descriptivas y/o explicativas para intentan dar una explicación a las alteraciones observadas en los TEL. Estas se han agrupado en dos grandes grupos; teoría lingüística y teoría del procesamiento (Petersen y Gardner, 2011; Sanz et al., 2016). 2.10.1. Teoría lingüística. Esta corriente, de naturaleza lingüística, asume que los déficit en los menores con TEL, son consecuencia de un déficit en la competencia y/o conocimiento gramatical, déficit selectivo en los módulos especializados para el aprendizaje del lenguaje. Estas explicaciones sugieren que los errores morfo-sintácticos que presentan los menores con TEL se deben a un conocimiento limitado de las reglas gramaticales del lenguaje (Petersen et al., 2011), por lo que estos menores nacen con algún aspecto de la gramática deficitario (Mendoza, 2016). Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 116 Por ello, diversas hipótesis a lo largo de los últimos veinte años han manifestado que el déficit en el lenguaje es un reflejo de problemas en la competencia gramatical, a causa de una limitación o carencia de conocimiento de alguna regla, restricción o principio, generando en algunos casos las siguientes dificultades (Sanz et al., 2013): 3Déficit en las categorías funcionales (Eyer y Leornard, 1995) 3Déficit selectivo en las marcas gramaticales de concordancia (Clahsen, 1989) 3Déficit en las reglas gramaticales implícitas (incapacidad para adquirir reglas implícitas para marcar tiempo, número y persona) (Gopnik, 1990) 3Déficit en la representación de las relaciones dependientes (TEL con déficit básicamente gramatical) (Van der Lely, 1994) 3Periodo extenso del infinitivo opcional (alargamiento o extensión del periodo en el que está presente el uso infinitivo en detrimento de formas finitas) (Rice, Wexler y Cleave, 1995). 2.10.2. Teoría de procesamiento. Esta teoría, en contraste con la lingüística, postula que este trastorno se debe a un retraso en la velocidad de procesamiento general del sistema cognitivo. Las explicaciones sugieren un déficit en la habilidad cerebral para interpretar el input lingüístico y/o acceder al conocimiento lingüístico almacenado en la memoria (Petersen et al., 2011). Diversos estudios han examinado déficit significativos tanto en el dominio verbal (aspectos gramaticales gobernados por reglas) como en el no verbal (aprendizaje probabilístico de categorías y aprendizaje implícito de secuencias (Mendoza, 2016). Las investigaciones proponen que las limitaciones de la capacidad general explican la debilidad lingüística, mientras que otras asumen la existencia de un déficit en algún mecanismo CAPÍTULO 2. Trastorno Específico del Lenguaje - TEL 117 de procesamiento específico que afecta secundariamente al sistema lingüístico (Mendoza, 2016), donde en los menores con TEL pueden estar afectado los siguientes aspectos (Sanz et al., 2013): 3Reducida velocidad de procesamiento: El tiempo de reacción de los menores con TEL es más lento, comparado con los menores con un desarrollo normal, por tanto tienen una capacidad disminuida para procesar tanto la información lingüística como la no lingüística. El procesamiento limitado consistiría en una restricción en la capacidad de la memoria de trabajo, una disminución en la cantidad de energía necesaria para procesar la información, o una combinación de ambas (Petersen et al., 2011). Recientemente la literatura señala la existencia en los niños con TEL de una limitada velocidad de procesamiento general y de déficits en mecanismos específicos. Ello explicaría, en primer lugar, sus problemas en tareas de comprensión y producción lingüísticas y en las que requieran de un gran número de operaciones mentales (Leonard, 2014). 3Déficit de almacenamiento o recuperación. Kail y Leornard, documentaron que los menores con TEL generalmente tenían una mayor dificultad para recordar palabras y eran más lentos en las tareas de denominación de imágenes que los controles (Kail y Leornard 1986, en Sanz et al., 2013). Las investigaciones actuales nos manifiestan que los menores con TEL recuerdan menos palabras durante los ensayos de aprendizaje que los menores con un desarrollo normal, los resultados indican trastorno en el sistema de aprendizaje declarativo de los TEL (Lun y Conti- Ramsder, 2013). Asimismo, Lum y Bless (2012) a través de dos ensayos de repetición de palabras, corroboraron que los menores con TEL recuerdan mucho menos palabras en el primer ensayo que en el segundo, lo que puede ser un indicador de problema con la memoria a corto plazo, ya que las Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 118 deficientes en relación con los menores con un desarrollo normal, solo se presenta en el primer ensayo de repetición. En efecto, tal y como sugieren autores como Miller, Andriacchi y Nockerts (2012) la repetición de palabras es un mecanismo empleado por los niños con TEL en el que se pone de manifiesto serios problemas para su recuperación (Acosta et al., 2016). 3Déficit en la memoria de trabajo fonológico. Diversos estudios han revelado que estos menores pueden tener problemas con la memoria de trabajo fonológica debido a la dificultad relativa para repetir pseudopalabras y recordar una lista de palabras, cuando se les compara con niños de desarrollo normal. Las investigadores proponen que la dificultad mostrada por estos niños podría estar relcionada con una limitación en la memoria de trabajo fonológica. Por lo tanto, pudiera ser que los niños con TEL que presenten dificultades para repetir y recordar los estímulos auditivos, tengan un déficit en la percepción auditiva, de la memoria de trabajo fonológica, ambas, o eventualmente en ninguna de ellas (Petersen et al., 2011). Por otro lado, investigaciones actuales de Lum, Ulman y Conti- Ramsdem (2015) manifiestan que las dificultades en la memoria declarativa verbal en el TEL están más relacionadas con la memoria de trabajo que con los problemas lingüísticos. 3Déficit en la memoria visual de trabajo. Los investigaciones de Alt (2011) y Montgomery, Magimairaj y Finney (2010) han demostrado claramente que la memoria visual de trabajo es un componente cognitivo afectado en menores con TEL. Sin embargo, las conclusiones de la investigación de Alt (2013) manifiestan hipotéticamente que no se puede demostrar que haya impedimentos serios en la memoria visual de trabajo, debido a que los problemas pueden estar en las interferencias con la memoria verbal de trabajo. No obstante, CAPÍTULO 2. Trastorno Específico del Lenguaje - TEL 119 lo que sí, parece claro es que los déficits de la memoria visual de trabajo en los menores con TEL son menos significativos que los déficits de la memoria verbal de trabajo. 3Déficit en la memoria procedimental: La memoria procedimental es la parte de la memoria que participa en el recuerdo de las habilidades motoras y ejecutivas necesarias para realizar una tarea. Es un sistema ejecutivo que guía la actividad y suele funcionar a un nivel inconsciente. Asimismo, es un tipo de memoria a largo plazo, y se considera una forma de memoria implícita. El desarrollo de estas capacidades memorísticas tiene lugar a través de un “aprendizaje procedimental”, esto es, mediante la repetición sistemática de una actividad compleja hasta que se adquiere la capacidad de que todos los sistemas neuronales implicados en la ejecución de la tarea trabajen de forma conjunta y automática. Según el modelo de déficit procedimental de Ullman y Pierpoint (2005) existen dos sistemas de memoria el sistema de memoria declarativo, implicado en el aprendizaje, almacenamiento y recuperación del conocimiento general sobre el mundo y las experiencias personales y el sistema de memoria procedimental SMP que tiene que ver con el aprendizaje reglado, de hábitos, destrezas y procedimientos, tales como (montar en bicicleta, nadar…) y a la vez, implicado en el aprendizaje de reglas (Mendoza, 2012). El sistema de memoria declarativa” está relativamente intacto. Por ello, el conocimiento del léxico y de otros aspectos del lenguaje que hipotéticamente dependen de este no estarían especialmente dañados en el Trastorno Específico del Lenguaje (Jiménez, 2015). En cambio, un porcentaje significativo de menores con TEL presenta un déficit en las estructuras cerebrales que constituyen el sistema de la memoria procedimental (estructuras interconectadas en el circuito ganglio - frontal), la que es responsable del aprendizaje y la ejecución de habilidades motoras y cognitivas. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 126 2.11.3. Características sintácticas. Al igual, que en la morfología, la mayor área de dificultad en los menores con TEL, parece radicar en la sintaxis, aunque como demuestra la literatura especializada, los rasgos morfosintácticos de los menores con TEL aún son materia de discusión (Alfaro-Faccio, Crespo y Alvarado, 2016). Las investigaciones sugieren que las limitaciones de procesamiento y de memoria que presentan los menores con TEL, pueden inhibir el desarrollo sintáctico (Frizille y Fletcher, 2014). Desde este ámbito, los menores con TEL utilizan menos cláusulas y presentan menos oraciones complejas y palabras más cortas (McConnell, 2010), las que contienen, a su vez, menos gramaticalidad. La sintaxis compleja parece ser una de los aspectos más afectados en los menores con TEL, aunque, la complejidad se incrementa con la edad, este incremento es mucho más lento en los menores con este trastorno. Entre las oraciones complejas se incluyen aquellas que contienen elementos tales como clausulas insertadas, de relativo y complementarias, las que son relativamente raras en el habla de los menores con TEL (Mendoza, 2016). A pesar de ello, las dificultades dependen del tipo de oración; las relativas que post-modifican al sujeto, Relativas de sujeto: (Ej., “El perro que persigue al niño esta ladrando”), suelen ser más fáciles que las que lo hacen con el objeto, Relativas de objetivo: (Ej., “El niño al que el perro persigue está asustado”) (Mendoza, 2016). Investigaciones como las de Riches, Loucas, Baird, Charman y Simonov (2010), con adolescente con TEL, comprobaron que los menores con TEL manifestaban dificultades en tareas de repetición de oraciones con clausulas de relativo, sobre todo en las relativas de objeto. CAPÍTULO 2. Trastorno Específico del Lenguaje - TEL 127 Asimismo, Frizelle et al. (2014) también, siguiendo el paradigma de repetición de oraciones de relativo, comprobaron que los menores con TEL tenían dificultades en la repetición de oración con clausulas de relativo, en diferentes tipos de clausulas (una o dos proposiciones, relativas de sujeto o de objeto, transitiva e intransitiva, etc.). Sin embargo, a pesar de esta inferioridad en relación con los menores con un desarrollo normal, los TEL, repetían mejor las relativas de sujeto que las de objeto, y las que contenían una sola proposición, mejor que las de dos proposiciones. Por otro lado, según diversos planteamientos, se considera de que existe una estrecha relación entre léxico y sintaxis, lingüísticamente se atiende a considerar una visión dual; un sistema desde el ámbito sintáctico, encargado de los aspectos reglados de la sintaxis y otro desde el léxico, encargado del almacenamiento en las asociaciones entre formas y concepto (Mendoza, 2016). Siguiendo esta estrecha relación entre léxico y sintaxis, investigaciones como las de Perez- Leroux, Castilla-Earls y Bruner (2012) manifiestan que el crecimiento de vocabulario puede producir dos tipos de efectos en el desarrollo gramatical. Uno, en el que el aumento del vocabulario determina globalmente la complejidad de los enunciados, definida en términos de longitud de las oraciones y ratios de subordinación y, por otro, un efecto específico, en el que el tamaño del vocabulario tiene un impacto selectivo en la adquisición de determinados marcadores gramaticales. Otro indicador a tener en cuenta, con respecto al déficit de los menores con TEL a nivel sintáctico, es la producción adecuada de la estructura argumental de los verbos. Sanz- Torrent, Andreu, Abadía y Sidera (2011) descubrieron que los menores con TEL tienes dificultades en la producción de verbos con una estructura de sus argumentos compleja y cometen más errores en la especificación de los argumentos obligatorios (Mendoza, 2016). Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 128 Ahora bien, otro ámbito a tener cuenta es la comprensión gramatical. Los estudios manifiestan que los menores con TEL podrían presentan dificultades para comprender oraciones, sobre todo, si son sintácticamente complejas, sin embargo, no es un tema muy abordado desde el ámbito de la investigación. No obstante, estudios como los de Magimairaj y Montgomery (2012) relacionan las dificultades de comprensión de oraciones con la limitada capacidad de procesamiento y, especialmente, con la memoria de trabajo fonológica, a pesar de que, Marinis y Van der Lely (2007), plantean que las dificultades de los menores con TEL, radica en la representación y/o los mecanismos responsables de la construcción de estructuras gramaticales jerarquicas. Por último, desde un enfoque global en base a diversas investigaciones desde el ámbito sintáctico, se puede decir que las características de los menores con TEL durante su desarrollo evolutivo en la etapa preescolar y escolar, abarcan las siguientes dificultades (Alfaro-Faccio et al., 2016; Fuiza et al., 2015) (ver tabla 15). CAPÍTULO 2. Trastorno Específico del Lenguaje - TEL 129 Tabla 15. Dificultades en la competencia lingüística sintáctica según edad. Etapa preescolar (3 a 5 años): 3Sus estructuras sintácticas son simples, con combinaciones de dos o tres palabras. Etapa escolar (5 a 11 años): 3Presentan una sintaxis compleja inmadura (alteración en el orden de las palabras). 3Déficit general para la comprensión gramatical, sobre todo si son sintácticamente complejas (Sintaxis compleja). 3Especiales dificultades para hacer oraciones con estructura verbo + predicado. 3Tienden a utilizan oraciones cortas, simples y a omitir flexiones obligatorias en nombre y verbos. 3Dificultades en tareas de repetición de oraciones. 3Errores proposicionales generales, nominales y verbales, que conducen a enunciados no comprensibles y que aumentan a medida que la frase aumenta en complejidad. 3 Problemas para acceder al significado, evidentes en las actividades de denominación, comprensión de verbos insertados en oraciones, definición de palabras y elección de significados alternativos y búsqueda de significados de términos poco familiares. 3Adicción de elementos o partículas innecesarias. 3Dificultades para producir artículos y pronombres. 3Problemas para acceder al significado de frases, sobre todo con oraciones temporales, causales, finales, comparativas y reversibles. 3Errores gramaticales en la construcción de frases, especialmente con las temporales, finales, comparativas y de relativo. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 130 2.11.4. Características léxicas y semánticas. Diversos estudios han manifestado que el vocabulario es una de las dificultades más significativas en este trastorno. Las investigaciones actúales, nos señalan que los menores con TEL presentan un vocabulario más pobre que sus iguales en cualquier punto del desarrollo, presentan una mayor dificultad para añadir nuevas palabras a su léxico, una menor eficiencia para acceder a las palabras que conocen (Coady, 2013), problemas en tareas de denominación (McGregor, Rost, Guo y Sheng, 2010; Sheng y McGregor, 2010) y limitaciones en la definición y búsqueda de sinónimos (Evans y Coady, 2010). Asimismo, investigaciones realizadas en idioma español, han manifiestan un déficit general en el manejo de los verbos por una posible limitación en la representación mental (Andreu, Sanz-To- rrent, Legaz y MacWhinney, 2012; Andreu et al., 2013; Sanz-Torrent et al., 2011), dificultad para el acceso al léxico input, pobre y baja calidad del vocabulario en tareas de denominación y de definición, tanto con verbos, como con sustantivos y adjetivos (Buiza et al., 2015; Simon-Cereijido, 2009). Sin embargo, no están claras las causas que ocasionan las dificultades en el vocabulario en algunos menores con TEL. Las investigaciones lo atribuyen a diversos planteamientos hipotéticos, entre ellos, se puede deber a un déficit en el procesamiento de las características fonéticas de las formas de las palabras, a la memoria fonológica a corto plazo, o a su mala retención en la memoria a largo plazo. Aunque, otros estudios declaran que los problemas léxicos se podrían deber por dificultades en las representaciones semánticas de las palabras (Mendoza, 2016). Según, Andrés-Roqueta y Clemente (2010) las dificultades a nivel semántica que presentan los menores con TEL, son producto de las limitación socio-cognitiva o de carácter mentalista que presente este trastorno. CAPÍTULO 2. Trastorno Específico del Lenguaje - TEL 131 En relación a las investigaciones empíricas actuales, los estudios de Alt (2011) comprobaron que los menores con TEL aprendían de forma similar que un menor con desarrollo normal las palabras cortas, sin embargo presentaban dificultades en el aprendizaje de las palabras largas. Según, Mendoza (2016) estas diferencias se podrían deber a dos factores: Una dificultades en la codificación de la memoria de trabajo y al mayor efecto de la interferencia en menores con TEL al aumentar la carga cognitiva a medida que lo hace la longitud de la palabra. Asimismo, Mendoza, nos plantea que los menores con TEL presentan dificultades de aprendizaje de palabras, tanto al principio de forma incidental, como posteriormente, con enseñanza explicita, esta puede es debido a una débil representación de las misma en la memoria a corto plazo o una representación más empobrecida, lo que ocasiones un vocabulario pobre en calidad y cantidad. Por otro lado, McGregor, Oleson, Bahnsen y Duff (2013) evaluaron la amplitud y la profundidad del vocabulario y comprobaron que los menores con TEL presentaban un déficit de vocabulario, tanto en amplitud como en profundidad, conocían memos palabras y la información era mínima en relación al significado de estas. Por último, desde un enfoque global en base a diversas investigaciones desde el ámbito semántico, podemos decir que las características de los menores con TEL durante su desarrollo evolutivo en la etapa preescolar y escolar abarcan, las siguientes dificultades (Asociación TEL Galicia-ATELGA, 2014; Buiza et al., 2015) (ver tabla 16). Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 132 Tabla 16. Dificultades en la competencia lingüística semántica según edad. Etapa preescolar (3 a 5 años): 3Su vocabulario es muy pobre y rara vez lo utilizan para referirse a acciones. La adquisición de nuevo vocabulario es lenta. 3Dificultad para recuperar palabras conocidas por lo que podemos observar: Empego de palabras genéricas, por ejemplo “la cosa”. 3Uso exagerado de la deixis “esto”, Empego “eso”, “aquí”, en lugar de las palabras concretas para referirse a lo que quiere. 3Dificultades de comprensión del lenguaje que hacen que no cumplan órdenes (por no comprenderlas) o que no respondan a preguntas habituales. Etapa escolar (5 a 11 años): 3Bajo nivel de vocabulario con respecto a sus compañeros. 3Dificultad para el aprendizaje de nuevos conceptos. 3Dificultades para reconocer, confrontar y organizar los significados del léxico. 3Problemas para elegir significados alternativos, para identificar absurdos y para acceder al significado profundo. 3Limitaciones para la denominación de figuras. 3Déficit en el manejo de palabras funcionales, como demostrativos, posesivos, preposiciones y conjunciones. 3Errores en la producción de definiciones. 3Dificultad para establecer representaciones complejas entre las palabras. 3Dificultad para comprender explicaciones orales. 3Dificultad en la comprensión de términos polisémicos y sinónimos. CAPÍTULO 2. Trastorno Específico del Lenguaje - TEL 133 3Dificultad para el aprendizaje de nuevo vocabulario sobre todo cuando: • Debe extraer su significado a través del contexto lingüístico en el que se presenta la palabra (análisis gramatical). • Cuando tienen que almacenar gran cantidad de información en su memoria de trabajo, por ejemplo: extraer el significado de la palabra magma a partir de la explicación oral del funcionamiento un volcán. • Cuando las palabras son fonológicamente complejas, como palabras polisilábicas. • Dificultad para recuperar palabras conocidas, encontrándonos con: Circunloquios, como decir “eso que vuela” en lugar de “pájaro”. • Definiciones funcionales, como decir “para peinar” en lugar de “peine”. • Abuso de deícticos: “estos”, “eso”, “allí”, etc. 2.11.5. Características pragmáticas. Diversas investigaciones, nos manifiestan que los menores con TEL a nivel pragmático, presentan limitaciones significativas que radican principalmente en el discurso narrativa. Los estudios muestran dificultades tanto en los componentes macro-estructurales (estructura de la historia) como en los micro-estructurales (recursos cohesivos, complejidad morfosintáctica, diversidad léxica, entre otros) (Mendoza, 2016). Por ello, las habilidades narrativas constituyen un aspecto central a tener en cuenta en el estudio de este trastorno. Hay evidencias claras, a través de diversas investigaciones de que los menores con TEL presentan importantes complicaciones en sus habilidades narrativas. Además, se ha constatado que las narraciones de los menores con TEL tienden a contener menos información y una menor madurez lingüística cuando se las compara con las realizadas por menores de su misma edad con un desarrollo normal (Acosta, González y Lorenzo, 2011; Acosta, Moreno, Axpe y Lorenzo, 2010 y Acosta et al., 2012). Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 134 En la construcción de la narrativa, las limitaciones se manifiestan al momento de estructurar el discurso narrativo conforme a criterios de coherencia y cohesión en el manejo del tema, al formular mensajes en un lenguaje contextual y al momento de adaptar su formulación al rol del personaje, a la escena o contexto social en que está implicado (Buiza et al., 2015). En la narración suelen ser demasiado implícitas, omitiendo información crucial sobre los personajes, planes, acciones y estados interiores de los protagonistas; usan poco y mal las referencias personales, y sus problemas de acceso al léxico se materializan en una limitada fluidez, lo que genera, narraciones poco organizadas, con poco vocabulario, con una gran proporción de errores gramaticales (Andreu, Sanz- Torrent, Guardia Olmos y McWhinney, 2011; Auza et al., 2013) y una pobre coherencia en los mecanismos de cohesión entre las frases (Acosta et al., 2010; Acosta et al., 2012; Pearce, James y McCormack, 2010). Además, según Mendoza (2016) en base a diversas investigaciones, los menores con TEL manifiestan dificultades importantes en la comprensión narrativa, a la hora de responder a preguntas, tanto literales como las que suponen el empleo de inferencias acerca de las historias (Acosta et al., 2010; Acosta et al., 2012; Monfort y Monfort, 2010; Monfort et al., 2012). Asimismo, presentan debilidad para comprender intenciones comunicativas (Andrés-Roque- ta et al., 2010) de doble sentido del lenguaje (Andrés-Roqueta, Flores y Clemente, 2011) para reconocer creencias falsas (Farrar et al., 2009) y para informar verbalmente con mensajes apropiados a la información visual (Katsos, Roqueta, Estevan y Cummins, 2011) En líneas generales, los problemas que presentan los menores con TEL en su discurso narrativo se ven implicados en, problemas para resolver situaciones utilizando solo producción verbal, en la participación conversacional y/o en la regulación de su propio discurso, en la regulación del CAPÍTULO 2. Trastorno Específico del Lenguaje - TEL 135 contexto comunicativo y en las habilidades implicadas en la generación y el mantenimiento de los intercambios comunicativos (Sanz et al., 2013). En relación a las investigaciones empíricas, los estudios de Andreu et al. (2011) en relación a la comprensión y producción de la narrativa en menores con TEL y controles, comprobaron que los menores con TEL retenían menos información y cometían más errores sintácticos y semánticos. Sus resultados mostraron claramente que los menores con TEL realizan peor las tareas de producción, tanto en términos de precisión de la narración como en la especificidad de su escaneo visual de elementos semánticos relevantes para apoyar las descripciones de los dibujos. Por último, desde un enfoque global en base a diversas investigaciones desde el ámbito pragmático, se puede decir que las características de los menores con TEL durante su desarrollo evolutivo en la etapa preescolar y escolar abarcan, las siguientes dificultades (Acosta et al., 2012; Buiza, et al., 2015) (ver tabla 17). Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 142 Tabla 18. Resumen de los estudios clínicos sobre comorbilidad entre TDAH y TEL Estudios Muestra: tamaño, fuente, grupo de comparación Edad Conclusiones Ajedrez y Rosenberg (1974) 563 menores Muestra clínica EE.UU. Preescolar 24% tenían trastorno del lenguaje (TL), la mayoría con síntomas de trastorno por déficit de atención (TDA). Gualtieri et al. (1983) 26 niños con TDAH Consulta Hospitalaria psiquiátrica. EE.UU. 5-13 años 90% de los niños con TDAH tenía TEL. Berry et al. (1985) 134 menores con TDAH, 94 controles. Muestra clínica. EE.UU. 6-13 años 26% de niños con TDAH tenía problemas de lenguaje expresivo, 8% tenía problemas receptivos. Amor y Thompson (1988) 200 niños con TDAH Consulta externa de psiquiatría infantil, Canadá. 3-5 años El 66% de los niños con TDAH tenía TEL. Benaisch et al. (1993) 56 menores con TEL 43 controles. Estudio longitudinal EE.UU. 4-8 años 18% de los niños con TEL presentan hiperactividad, frente al 0% de los controles. Tirosch y Cohen (1998) 120 menores con TDAH Muestra en centro escolar 6-11 años 45% de los niños con TDAH presentan déficit en al menos un dominio lenguaje. Alloway (2010) 964 menores Reino Unido 10 años 8% de la muestra tenía síntomas de TDAH; 50% de ellos estaban recibiendo apoyo por dificultades de aprendizaje. CAPÍTULO 3. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad- TDAH y Trastorno Específico del Lenguaje-TEL 143 3.2. Posibles factores causales en la prevalencia TDAH y TEL A pesar de las elevadas tasas y de las posturas contradictorias sobre la prevalencia del trastorno del lenguaje en el TDAH, se sabe relativamente poco sobre la naturaleza precisa de este deterioro y cómo podrían afectar el desempeño diario de las funciones de estos menores (Brown, 2010). Las razones de estas posturas contradictorias en relación a la disparidad de la prevalencia muchas veces se deben al punto de vista según el cual se aborda el problema, aunque podrían atribuirse a problemas o sesgos metodológicos que influyen de una u otra manera en la oscilación de los porcentajes. Entre ellos, podemos denominar los siguientes: Poblaciones clínicas. Un aspecto metodológico significativo a considerar en esta disparidad es que la mayor parte de las investigaciones entre TEL y TDAH se han desarrollado en poblaciones clínicas. Todo ello genera que los resultados obtenidos en los estudios puedan ser más complicados de interpretar debido a que, por definición, los participantes deben presentar uno u otro trastorno (Mendoza, 2016). Por tanto, la muestra disminuye notablemente con respecto a la de los estudios poblacionales, lo que genera un solapamiento entre ambos diagnostico bastante ficticios y un significativo sesgo de muestreo. Este fenómeno se conoce como Sesgo de Berkson (Tomblin y Mueller, 2012). Criterios diagnósticos. Otro aspecto metodológico a considerar podría deberse a los propios criterios diagnósticos que condicionan la elegibilidad de la muestra, la edad de los participantes y el papel del CI no verbal (Mendoza, 2016). Es posible que las medidas estandarizadas que se utilizan tanto en el diagnóstico de TDAH como en el de TEL no proporcionen información suficiente para discernir entre las diferentes áreas de las dificultades comunicativas del TDAH, con o sin un trastorno del lenguaje comórbido (Peets y Tannock, 2011). Teniendo en cuenta que son las de déficit pragmático las que se asocian con mayor frecuencia al TDAH, lo que de alguna forma puede inflar el Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 144 solapamiento sintomatológico. Por ejemplo, en el DSM- 5 (APA, 2013) para el diagnóstico del TDH, se contemplan los siguientes indicadores de tipo pragmático: Inatención: a) con frecuencia no parece escuchar cuando se le habla directamente; b) con frecuencia no sigue las instrucciones. Hiperactividad/ Impulsividad: a) con frecuencia habla excesivamente; b) con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta; c) con frecuencia le es difícil esperar su turno; d) con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros. En cambio, para el diagnóstico de los trastornos del lenguaje, en el DSM- 5 (APA, 2013) no se contemplan las habilidades pragmáticas, sino que forman parte, en los trastornos de la comunican, de un cuadro independiente, que recibe el nombre de trastorno de la comunicación social (pragmático). Protocolos de evaluación. Otro aspecto metodológico a considerar en relación a esta disparidad en los datos de prevalencia se relaciona con los protocolos de evaluación, los que respecto a ambos trastornos son completamente diferentes. El diagnóstico de TEL se valora mediante tests de lenguaje estandarizados; en cambio, el TDAH se suele diagnosticar mediante inventarios sintomatológicos, escalas conductuales y entrevistas diagnósticas, aunque muchos de los ítems en los instrumentos de evaluación se basan en juicios sobre habilidades comunicativas (Mendoza, 2016). Cumplimentación de las escalas diagnósticas. Otra de las críticas a los datos obtenidos sobre la prevalencia se puede manifestar, a nivel metodológico, en las puntuaciones obtenidas de las escalas diagnósticas estandarizas en función de las personas que las cumplimentan. Los estudios manifiestan que la información aportada por los padres es totalmente informativa; en cambio, la de los maestros en los centros escolares se centra básicamente en el ambiente académico (Charach, Chen, Hogg-Johnson y Schachar, 2009). Según Redmon (2016), existe cierta evidencia directa de que los menores con TEL están en riesgo de sufrir un exceso de identificación respecto a otros trastornos cuando solo los profesores CAPÍTULO 3. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad- TDAH y Trastorno Específico del Lenguaje-TEL 145 proporcionan calificaciones estandarizadas. Mueller y Tomblin (2012) justifican esta problemática diciendo que los maestros consideran los problemas del lenguaje como atencionales, debido a que las situaciones de clases requieren más atención por parte de los menores, por lo que es probable que se incrementen dichas dificultades antes que las lingüísticas. Además, las relaciones entre las dificultades de atención y los trastornos del lenguaje en los perfiles individuales de los menores son a menudo ambiguas, aumentando el riesgo de un mal diagnóstico donde, en algunos casos, la presencia de TDAH podría ser más que suficiente y dejando de lado un trastorno del desarrollo del lenguaje (Redmond , Thompson y Goldstein, 2011). Sin embargo, se estima que en el 60% de los casos que son derivados a centros especializados, los problemas de competencias lingüísticas no se identifican a tiempo y, usualmente, los TEL pasan desapercibidos en los menores con TDAH, debido a que permanecen ocultos por las conductas problemáticas que estos presentan (Miranda et al., 2010), lo que genera que no se conozca con exactitud qué porcentaje de menores con TDAH sufre algún problema de naturaleza psicolingüística. Investigaciones en TDAH y TEL. Otro aspecto a considerar en los porcentajes contradictorios de prevalencia es la clara evidencia de que el TEL atrae a mucha menos financiación para la investigación y, por lo tanto, tiene un menor número de publicaciones que el diagnóstico de TDAH (Bishop, 2010). Entre 1985-2009 hubo 1140 publicaciones sobre el TEL en el Web of Science, en comparación con las 12631 publicaciones sobre menores con TDAH. Entre 2008 y 2009 la financiación de proyectos relacionados con estos trastornos fue 19 veces mayor para el TDAH que para el TEL (Bishop et al., 2013). Según estimaciones recientes (Servera y Moreno-García, 2015), se publican aproximadamente tres artículos científicos por día sobre TDAH desde diversos ámbitos de la investigación (psicología, medicina, educación, etc.). Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 146 Sin embargo, pocos estudios sobre TDAH han analizado las capacidades del lenguaje de forma específica y rigurosa. Además, un bajo porcentaje de los estudios existentes han tenido en cuenta, cuando describen las capacidades del lenguaje en el TDAH, otros trastornos comórbidos, como trastornos del lenguaje, trastornos de ansiedad y trastornos de la conducta (Brown, 2010). Asimismo, existen bastantes estudios longitudinales sobre TDAH, aunque muy pocos sobre el tema TEL, por lo que se da un importante desequilibrio comparativo entre ambos trastornos (Mendoza, 2016) generando, en muchos casos, posturas contradictorias que repercuten sobre la prevalencia. 3.2. Posibles factores neuropsicológicos en la comorbilidad TDAH y TEL El lenguaje es un poderoso mediador simbólico en el pensamiento y está presente en todas las actividades propositivas a las que nos enfrentamos, actuando como un factor autorregulador que dirige nuestra acción en la resolución de una tarea (Marcovitch y Zelao, 2009). Por ello, su función cognitiva permite comunicar mensajes a partir de recursos lingüísticos que se comparten socialmente. Esta habilidad neurocognitiva requiere de múltiples asociaciones cerebrales y se puede ver afectada por alteraciones en las porciones de los ganglios basales de los circuitos (córtico-estriado-tá- lamo-corticales) que probablemente contribuyen a los síntomas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad TDAH y, por consiguiente, pueden afectar a todos los niveles del lenguaje. Desde el punto de vista de la neuropsicología, varios estudios sostienen que el déficit que presentan los menores con TDAH no sería en sí un desorden primario de la atención, sino que se trataría de un fallo en el desarrollo de circuitos cerebrales en 1os que se apoyan la inhibición y el autocontrol, que a su vez influirían en otros sistemas interrelacionados, como el lenguaje o la memoria de trabajo (Barkley, 2011). CAPÍTULO 3. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad- TDAH y Trastorno Específico del Lenguaje-TEL 147 Las investigaciones manifiestan que el déficit que presentan los menores con TDAH en las competencias lingüísticas se puede deber a una disfunción ejecutiva que repercute sobre el rendimiento, la atención, la organización, la memoria de trabajo, la rigidez de la conducta y la impulsividad (Halperin, Trampush, Miller, Marks y Newcorn, 2008; Holmes et al., 2010; Vaughn et al., 2011), generando con ello dificultades en la manipulación consciente y temporal de la información necesaria para desarrollar actividades cognitivas complejas, como la comprensión e internalización del lenguaje y la capacidad de análisis y síntesis de información verbal. Tromblin y Mueller (2012) presentaron un modelo hipotético de comorbilidad, ejemplificando las vías etiológicas y la superposición de los síntomas que pueden existir entre los trastornos de la comunicación-TC (TEL, dislexia, trastornos fonológicos) y el TDAH. En él pusieron de manifiesto que la comorbilidad puede surgir por una variedad de razones. Algunas de ellas tienen que ver con las superposiciones en el síntoma o el nivel de fenotipo (TDAH o TC), mientras que otras son el resultado de superposiciones en las vías causales que conducen a este trastorno. Este modelo, según los autores, representa un nivel de síntomas (fenotipo) y endofenotipos intermedios (sistemas cerebrales y cognitivos), con el aporte de los genes y el medio ambiente. Estos son jerarquizados por niveles. Primero empieza con la genética en el punto más distal, continúa con los sistemas cerebrales (endofenotipos neurales) y sigue con los sistemas cognitivos (endofenotipos cognitivos) más próximo al nivel fenotipo (TDAH– TC). Todo este continuo está influido por los factores ambientales que actúan sobre los genes, los sistemas cerebrales y los cognitivos (Mendoza, 2016), (ver figura 5). En este modelo, los trastornos de la comunicación y el TDAH son trastornos fenotípicamente diferentes, aunque existe una zona de unión entre ambos. A nivel de sistemas cognitivos (endofenotipos cognitivos) aparecen (Ver figura 5): Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 148 Las funciones ejecutivas, implicadas especialmente en el TDAH. El aprendizaje procedimental, implicado en los TC y en el TDAH. El aprendizaje declarativo, comprometido en algunos trastornos de la comunicación (TC) Figura 5. Modelo de multinivel de comorbilidad entre TDAH y trastornos de la comunicación (TC) (Tromblin y Mueller, 2012). CAPÍTULO 3. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad- TDAH y Trastorno Específico del Lenguaje-TEL 149 3.4. Dificultades en las funciones ejecutivas en el TDAH y en el TEL Como se ha comentamos en el capítulo dos en relación al modelo de inhibición de Barkley (1997) y al modelo uni/multidéficit de Brown (2001), los menores con TDAH suelen tener problemas en el manejo de sus funciones ejecutivas (Barkley, 2011). Sin embargo, como sostiene Redmon (2016), no todos los menores con TDAH presentan un bajo rendimiento en tareas de funcionamiento ejecutivo. No obstante, estos modelos (inhibición y uni/multidéficit) y las investigaciones posteriores en base a ellos sobre TDAH y funciones ejecutivas (Shaw et al., 2012) justifican que los déficit que repercuten con mayor importancia sobre los menores con TDAH son: déficit en la atención, déficit en el control inhibitorio, déficit en la planificación y en la resolución de problemas, déficit en la flexibilidad cognitiva, déficit en la motivación y déficit en la autorregulación de las emociones y en la memoria de trabajo. En relación al diagnóstico de TEL, como se ha comentado en el capítulo cuatro, la bibliografía indica la existencia de dificultades en diversos componentes de las funciones ejecutivas en menores con TEL (Marton, 2008; Henry et al., 2012), principalmente en la fluidez verbal (Quintero et al., 2013), en sus vertientes fonética y semántica (Fedorenko, 2014). Sin embargo, los resultados no son consistentes en otros estudios y su naturaleza argumenta la discusión en cuanto a la relación entre el desarrollo del lenguaje y las funciones ejecutivas (Mendoza, 2016). Aunque las nuevas aproximaciones al diagnóstico de TEL desde la neurociencia aportan controvertidos datos en esta dirección e informan de déficits en otros componentes cognitivos, como la memoria de trabajo (Verche, Hernández, Quintero y Acosta, 2013), al determinar que los menores con TEL presentan un déficit en la memoria de trabajo; principalmente, en la memoria de trabajo fonológica (Alt, 2011; 2013; Petersen y Gardner, 2011; Lum, Ulman y Conti- Ramsdem, 2015; Montgomery, Magimairaj y Finney, 2010). Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 150 Todo ello nos aproxima a la hipótesis del modelo multinivel de comorbilidad entre TDAH y los trastornos de la comunicaron planteado por (Tromblin y Mueller, 2012), debido a que en ambos trastornos existen carencias en las funciones ejecutivas de memoria de trabajo que pueden repercutir de una u otra forma en la comorbilidad entre los trastornos de TDAH y TEL. Dentro de la memoria de trabajo, según Barkley (1997); Lum et al. (2015) y Verche et al. (2013) los aspectos que están más alterados son: (ver tabla 19). Tabla 19. Aspectos alterados en ambos diagnósticos TDAH: Déficit en la memoria de trabajo TEL: Déficit en la memoria de trabajo 3Déficit en la memoria de trabajo verbal (lenguaje interno). 3Déficit en la memoria de trabajo no verbal. 3Déficits en la memoria de trabajo verbal. 3Déficit en la memoria de trabajo fonológico. 3Déficit en la memoria visual de trabajo. Por otro lado, las investigaciones de, Hutchinson, Bavin, Efron y Sciberras (2012) han examinado la asociación entre el trastorno específico del lenguaje (TEL), el déficit de atención / hiperactividad (TDAH) y la memoria de trabajo en cuatro grupos de menores: (TEL), (TDAH), (TEL + TDAH) y desarrollo normal (control), todos igualados en edad cronológica. Se han valorado tareas de recuerdo de dígitos, recuerdo de listas de palabras, repetición de pseudopalabras, tareas viso-espa- ciales y una prueba de repetición de oraciones. Los resultados manifiestan que los grupos de menores (TEL) y (TEL + TDH) presentan mayores dificultades en tareas de lazo fonológico y en tareas de repetición de oraciones, encontrándose similitudes entre ambos, aunque no se encontraron diferencias significativas con el grupo (control) y el grupo de (TDAH). Los resultados ponen de relieve que los componentes de memoria CAPÍTULO 3. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad- TDAH y Trastorno Específico del Lenguaje-TEL 151 de trabajo son más vulnerables en los menores con TEL, donde estos manifiestan mayores dificultades que los TDAH. 3.5. Dificultades en el aprendizaje procedimental en el TDAH y en el TEL Como se ha visto en el capítulo cuatro en relación a la hipótesis de Ullman y Pierpoint (2005), dentro del aprendizaje procedimental existen dos sistemas de memoria: el sistema de memoria declarativo SMD y el sistema de memoria procedimental SMP. Esta teoría sostiene que los TEL pueden ser explicados en gran parte debido al desarrollo anormal de estructuras cerebrales que constituyen el sistema de memoria procedimental (Bermeosolo, 2012) ya que, un porcentaje significativo de ellos presenta un déficit en las estructuras cerebrales que constituyen el SMP, (estructuras interconectadas en el circuito ganglio basales), la responsable del aprendizaje y la ejecución de habilidades motoras y cognitivas. Este déficit genera problemas gramaticales a nivel fonológico, morfológico, sintáctico y problemas en las funciones no lingüísticas (problemas motores, de memoria de trabajo, de procesamien- to temporal de imaginación dinámica mental o problemas ejecutivos) que dependen de las estructuras del sistema de memoria procedimental SMP (Bermeosolo, 2012) Por otro lado, como hemos visto en el capítulo dos, los menores con TDAH también presentan déficit en el sistema cerebral. Existe una disminución del volumen cerebral de manera global o de ciertas aéreas, como son: el córtex prefrontal, (principal responsable de la función ejecutiva), el cuerpo calloso (que conecta ambos lóbulos prefrontales y el lóbulo parietal y frontal), los ganglios basales, (control de impulsos, coordinación o filtración de información proveniente de otras áreas del cerebro, así como inhibición de respuestas automáticas) y el cerebelo (relacionado con el procesamiento del lenguaje), (Asociación Española de Psiquiatría del Niño y del adolescente, 2010). Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 254 Tabla 29. Comparación múltiple entre los grupos (TDAH y TEL) y (TDAH y control) en relación a las áreas específicas A1 y A2 plurales. Áreas especificas TDAH TEL Control TDAH TEL TDAH Control M (SD) M (SD) M (SD) p p A1 a A2. 17.64 (1.75) 16.82 (2.67) 18.42 (1.61) .656 .001*** Nota: TDAH: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad; TEL: trastorno específico del lenguaje; A1 a A2: Plurales. * p<.05; ** p<.01. ; *** p<.001. 3Adjetivos Por otro lado se pudo verificar que existían diferencias estadísticamente significativas en las áreas específicas A3 (adjetivos) entre los grupos de menores con TDAH y TEL, donde los TDAH presentaron mejores puntuaciones que los TEL. De la misma forma, se demostró en esta variable de adjetivos, que el grupo de menores con TDAH y control, presentaron similitudes en sus resultados (ver tabla 30). Tabla 30. Comparación múltiple entre los grupos TDAH y TEL y el grupo de menores TDAH y control en relación a el área específica A3. Adjetivos Áreas específicas TDAH TEL Control TDAH TEL TDAH Control M (SD) M (SD) M (SD) p p A3. 9.68 (0.77) 8.59 (1.58) 9.93 (0.24) .001*** .096 Nota: TDAH: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad; TEL: trastorno específico del lenguaje; A3: Adjetivos. * p<.05; ** p<.01. ; *** p<.001. CAPÍTULO 6. Resultados 255 3Formas verbales, comparativas y superlativas, adjetivos derivados y posesivos: El análisis múltiple indicó que existían diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de menores con TDAH y Control, en las áreas específicas; A4 a A11 (formas verbales), A12 (comparativos y superlativos), A15 (adjetivos derivados) y A19 (posesivos) donde los TDAH en las variables A4 a A11 (formas verbales) y A15 (adjetivos derivados) presentaron peores puntuaciones que los controles. Sin embargo, en las variables A12 (comparación y superlativo) y A19 (posesivos), sus puntuaciones fueron más bajas que los TEL y el grupo control. Por otro lado, los resultados, indicaron que el grupo de menores con; TDAH y TEL presentaron similitudes en todas estas áreas específicas (véase tabla 31). Tabla 31. Comparación múltiple entre los grupos (TDAH y TEL) y (TDAH y control), en relación a las áreas específicas A4 a A11, A12, A15 y A19 Áreas específicas TDAH TEL Control TDAH TEL TDAH Control M (SD) M (SD) M (SD) p p A4 a A11. 56.72 (10.9) 56.48 (10.3) 71.91 (3.48) .993 .001*** A12. 5.72 (2.63) 6.00 (2.13) 8.51 (0.71) .846 .001*** A15. 6.56 (2.13) 6.34 (1.74) 8.68 (0.83) .844 .001*** A19. 5.81 (2.05) 5.65 (1.57) 8.70 (0.85) .913 .001*** Nota: A4 a A11: Formas verbales; A12: Comparativos y superlativos; A15: Adjetivos derivados y A19: Posesivos. * p<.05; ** p<.01. ; *** p<.001. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 256 3Sustantivos, pronombres y reflexivos. Asimismo, los análisis señalaron que existían diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de con; TDAH y TEL, y entre los menores con; TDAH-Control, en las áreas específicas; A13- A14 (sustantivos), A16- A17 (pronombres) y A18 (reflexivos), donde los TDAH presentaron peores puntuaciones que los TEL y que el grupo control (véase tabla 32). Tabla 32. Comparación múltiple entre los grupos de (TDAH y TEL) y (TDAH y control), en relación a las áreas específicas A13-A14, A16 - A17 y A18 Áreas específicas TDAH TEL Control TDAH TEL TDAH Control M (SD) M (SD) M (SD) p p A13 a A14. 10.62 (3.30) 12.36 (3.01) 17.29 (0.97) .039* .001*** A16 a A17. 10.39 (4.1) 12.76 (2.21) 17.80 (1.27) .002** .001*** A18. 3.31 (1.77) 5.48 (1.58) 8.48 (0.77) .001*** .001*** Nota: A13 a A14: Sustantivos; A16 a A17: Pronombres y A18: Reflexivos. * p<.05; ** p<.01. ; *** p<.001. 6.4. Resultados de las áreas específicas a nivel Sintáctico El análisis indicó que no existió homogeneidad entre las varianzas en cada una de las siguientes áreas específicas del nivel de competencia lingüística sintáctico: Oraciones simples, F (2,139)=25.50, p<0.01. Negación del atributo, F (2,139)=12.12, p<0.01. Pronombres y adverbios de negación F (2,139)=17,69, p<0.01. Voz pasiva, F (2,139)=36.64, p<0.01. Sujetos y objetos coordinados, F (2,139)=21.78, p<0.01. Verbos y adjetivos coordinados, F (2,139)=8.40, p<0.01. Oraciones comparativas, F (2,139)=22.72, p<0.01. Oraciones subordinadas: Causa y condición, CAPÍTULO 6. Resultados 257 F (2,139)=15.26, p<0.01. Subordinadas temporales (2,139)=20.14, p<0.01. Subordinadas adversativas, F (2,139)=8.74, p<0.01 y Subordinadas de relativo, F (2,139)=4.78, p<0.01. Por tanto se rechazó la hipótesis de igualdad de varianzas y se realizaron los cálculos a través de la prueba de ANOVA robusta de Welch. A través, de ella se verificó que existían diferencias estadísticamente significativas de medias en cada una de las áreas específicas que conformaban el nivel de competencia lingüística sintáctico en los grupos de estudio; TDAHTEL y control, (véase tabla 33). Tabla 33. Comparación de los grupos, a través de la prueba Welch, en relación a las áreas específicas que conforman el nivel sintáctico. Áreas específicas F gl1 gl2 p A1 a A6. 171.905 2 73.514 .001*** A8. 24.502 2 81.451 .001*** A9. 82.063 2 77.306 .001*** A10. 19.714 2 73.772 .001*** A11. 19.029 2 81.709 .001*** A12. 33.332 2 80.073 .001*** A13. 32.939 2 74.260 .001*** A14. 58.144 2 82.568 .001*** A15 a A16. 77.587 2 75.806 .001*** A17. 187.728 2 81.999 .001*** A18. 26.017 2 89.661 .001*** Nota: A1 a A6: Oraciones simples; A8: Negación del atributo; A9: Pronombres y adverbios de negación; A10: Voz pasiva; A11: Sujetos y objetos coordinados; A12: Verbos y adjetivos coordinados; A13: Oraciones comparativas; A14: Oraciones subordinadas: Causa y condición; A15. A16: Subordinadas temporales; A17: Subordinadas adversativas y A18: Subordinadas de relativo. * p<.05; ** p<.01. ; *** p<.001. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 258 Sin embargo, en el área específica de oraciones negativas, las varianzas se presentaron de forma homogénea , F (2,139)=2.97, p<0.55. Por tanto, Al existir homoscedasticidad en el área específica A7 de (Oraciones negativas), se pudó realizar el ANOVA con la prueba F de Snedecor y verificar que existían diferencias estadísticamente significativas (véase tabla 34). Tabla 34. Comparación de los grupos a través de F de Snedecor, en relación al área específica A7, del nivel sintáctico. Área específica Fp A7. 23.88 .001*** Nota: A7: Oraciones negativas. * p<.05; ** p<.01. ; *** p<.001. 6.4.1. Nivel sintáctico, comparación entre los grupos. 3Oraciones simples, negación del atributo, voz pasiva, sujetos y objetos coordinados, verbos y adjetivos coordinados, oraciones comparativas, oraciones subordinadas y subordinadas temporales. Las comparaciones múltiples mostraron que existían diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de menores con; TDAH y Control, en las áreas específicas A1 a A6 (oraciones simples), A8 (negación del atributo), A10 (voz pasiva), A11 (sujetos y objetos coordinados), A12 (verbos y adjetivos coordinados), A13 (oraciones comparativas), A14 (oraciones subordinadas) y A15-A16 (subordinadas temporales), donde los TDAH presentaron peores puntuaciones que con los controles. De la misma forma, se demostró que los grupos de menores con TDAH y con TEL presentaban similitudes (véase tabla 35). CAPÍTULO 6. Resultados 259 Tabla 35. Comparación múltiple entre los grupos (TDAH y TEL) y (TDAH y control) en relación a las áreas específicas; A1 a A6, A8, A10, A11, A12, A13, A14 y A15-16. Áreas específicas TDAH TEL Control TDAH TEL TDAH Control M (SD) M (SD) M (SD) p p A1 a A6. 37.60 (6.44) 39.97 (9.75) 54.31(2.53) .347 .001*** A8. 7.91 (2.17) 7.23 (1.60) 9.02 (0.87) .195 .005** A10. 6.08 (3.62) 6.06 (2.51) 8.17 (0.98) .999 .001*** A11. 6.39 (2.40) 6.63 (1.35) 7.87 (0.82) .817 .001*** A12. 6.02 (2.43) 5.72 (1.80) 7.87 (0.42) .777 .001*** A13. 5.31 (2.88) 6.02 (2.22) 8.04 (0.85) .375 .001*** A14. 5.31 (1.75) 5.95 (1.51) 7.85 (0.80) .139 .001*** A15 a A16. 9.45 (4.25) 10.17 (4.32) 16.02 (1.59) .699 .001*** Nota: A1 a A6: Oraciones simples; A8: Negación del atributo; A10: Voz pasiva; A11: Sujetos y objetos coordinados; A12: Verbos y adjetivos coordinados; A13: Oraciones comparativas; A14: Oraciones subordinadas: Causa y condición y A15 a A16: Subordinadas temporales. * p<.05; ** p<.01. ; *** p<.001. 3Oraciones negativas El análisis múltiple mostró que existían diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de menores con; TDAH y TEL, en el área específica; A7 (oraciones negativas) donde los TDAH presentaron mejores puntuaciones que los TEL. Además, demostraron que los grupos de menores con TDAH y control presentaron similitudes en sus puntuaciones (véase tabla 36). Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 260 Tabla 36. Comparación múltiple en los grupos con (TDAH y TEL) y (TDAH y control), en relación al área específica A7. Áreas específicas TDAH TEL Control TDAH TEL TDAH Control M (SD) M (SD) M (SD) p p A7. 8.72 (1.74) 7.04 (1.51) 8.89 (0.91) .001*** .843 Nota: A7: Oraciones negativas * p<.05; ** p<.01. ; *** p<.001. 3Pronombres y adverbios de negación, subordinadas adversativas y subordinadas de relativo. Las comparaciones múltiples de los grupos señalaron que existían diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con TDAH y TEL y entre los menores con TDAH y Control, en las áreas especificas A9 (pronombres y adverbios de negación), A17 (subordinadas adversativas) y A18 (subordinadas de relativo), donde los TDAH en el áreas específica A18 (subordinadas de relativo), presentaron mejores puntuaciones que los TEL, aunque peores que los controles. No obstante, en las áreas A9 y A17, sus puntuaciones fueron más bajas que los menores con TEL y que el grupo control (véase tabla 37). CAPÍTULO 6. Resultados 261 Tabla 37. Comparación múltiple entre los grupos con (TDAH y TEL) y (TDAH y control) en relación a las áreas específicas A9, A17 y A18. Áreas específicas TDAH TEL Control TDAH TEL TDAH Control M (SD) M (SD) M (SD) p p A9. 4.68 (2.13) 5.97 (2.02) 8.42 (0.82) .009** .001*** A17. 3.77 (1.71) 5.06 (1.94) 8.68 (0.88) .003** .001*** A18. 7.22 (1.77) 5.74 (1.77) 8.02 (1.22) .001*** .035* Nota: A9: Pronombres y adverbios de negación; A17: Subordinadas adversativas y A18: Subordinadas de relativo. * p<.05; ** p<.01. ; *** p<.001. 6.5. Resultados de las áreas específicas a nivel Semántico El análisis indicó que no existió homogeneidad entre las varianzas en cada una de las áreas específicas del nivel de competencia lingüística semántica (véase tabla 39). El análisis indicó que no existió homogeneidad entre las varianzas en cada una de las siguientes áreas específicas del nivel de competencia lingüística semántico: Agente – Acción, F (2,139)=9.05, p<0.01. Acción- Objeto, F (2,139)=7.09, p<0.01. Dativo, F (2,139)=12.88, p<0.01. Instrumental, F (2,139)=39.81, p<0.01. Locativo, F (2,139)=10.05, p<0.01. Modificadores, F (2,139)=16.49, p<0.01. Cuantificadores F (2,139)=12.44, p<0.01. y modificadores de tiempo y sucesión, F (2,139)=3.95 p<0.01. Por tanto se rechazó la hipótesis de igualdad de varianzas y se realizaron los cálculos a través de la prueba de ANOVA robusta de Welch. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 262 A través, de ella se verificó que existían diferencias estadísticamente significativas de medias en cada una de las áreas específicas que conformaban el nivel de competencia lingüística semántico en los grupos de estudio; TDAHTEL y control, (véase tabla 38). Tabla 38. Comparación de los grupos a través de la prueba Welch, en relación a las áreas específicas que conforman el nivel semántica Áreas Especificas F gl1 gl2 p A1. 12.15 2 80.15 .001*** A2. 21.70 2 84.61 .001*** A3. 84.22 2 79.94 .001*** A4. 55.54 2 84.89 .001*** A5. 102.68 2 81.81 .001*** A6. 62.34 2 79.70 .001*** A7. 54.14 2 82.67 .001*** A8. 122.81 2 88.03 .001*** Nota: A1: Agente – Acción; A2: Acción- Objeto; A3. Dativo; A4: Instrumental; A5. Locativo; A6: Modificadores; A7: Cuantificadores y A8: Modificadores de tiempo y sucesión. * p<.05; ** p<.01. ; *** p<.001. 6.5.1. Nivel semántico, comparación entre los grupos. 3Agente- acción, locativo, cuantificadores, modificadores de tiempo y sucesión. El análisis de comparaciones múltiples, indicó que existían diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de menores con; TDAH y control, en las áreas específicas A1 (agente-ac- ción), A5 (locativo), A7 (cuantificadores) y A8 (modificadores de tiempo y sucesión), donde los CAPÍTULO 6. Resultados 263 TDAH presentaron peores puntuaciones que los controles. También, se pudo observar que entre los grupos con TDAH y TEL existían similitudes en sus puntuaciones (véase tabla 39). Tabla 39. Comparación múltiple entre los grupos con (TDAH y TEL) y (TDAH y control) en relación a las áreas específicas A1, A5, A7 y A8. Áreas específicas TDAH TEL Control TDAH TEL TDAH Control M (SD) M (SD) M (SD) p p A1. 9.33 (0.85) 8.95 (1.14) 9.74 (0.44) .172 .012* A5. 5.66 (1.73) 5.87 (1.31) 8.44 (0.71) .791 .001*** A7. 6.35 (1.63) 5.80 (1.34) 7.93 (0.73) .182 .001*** A8. 4.27 (1.36) 4.42 (1.29) 7.23 (0.83) .838 .001*** Nota: A1: Agente – Acción; A5: Locativo; A7: Cuantificadores y A8: Modificadores de tiempo y sucesión. * p<.05; ** p<.01. ; *** p<.001. 3Acción- objeto, dativo y modificadores. Las comparaciones múltiples indicaron que existían diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con TDAH y TEL y entre los menores con TDAH y control, en las áreas específicas; A2 (acciónobjeto), A3 (dativo) y A6 (modificadores), donde los TDAH presentaron mejores puntuaciones que los TEL, aunque peores que los controles (véase tabla 40). Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 270 Para este objetivo se expusieron los resultados, a partir de las puntaciones globales obtenidas en los niveles de ansiedad (estado) y de ansiedad (rasgo), en cada uno de los grupos de estudio; TDAH, TEL y Desarrollo normal. 6.7. Resultados nivel de Ansiedad Al evaluar la homogeneidad, se encontró que no existía homogeneidad en las variables de ansiedad-estado, F (2,139)=4.159, p<0.018 y de ansiedad-rasgo F (2,139)=8.34, p<0.01. A través de la prueba robusta de Welch, se pudo verificar que existieron diferencias estadísticamente significativas en las variables de ansiedadestado y de ansiedadrasgo en los grupos de estudio (véase tabla 45). Tabla 45. Comparación de los grupos a través de la prueba Welch, en relación a las variables de ansiedad estado y de ansiedad rasgo Variables F gl1 gl2 p Ansiedad-Estado 26.61 2 89.21 .001*** Ansiedad-Rasgo 45.49 2 89.16 .001*** Nota: * p<.05; ** p<.01. ; *** p<.001. 6.7.1. Ansiedad (estado), comparación entre los grupos. El método de comparaciones múltiples, indicó que existieron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de menores con; TDAH y TEL en la variable de ansiedad-estado. CAPÍTULO 6. Resultados 271 Además, el grupo de TDAH presentó un nivel de ansiedad-estado más bajo que el grupo con TEL. Asimismo, se demostró que entre los grupos de menores con; TDAH y control, existieron similitudes, presentando ambos grupos niveles semejantes de ansiedadestado (Ver tabla 46 y figura 18). Tabla 46. Comparación múltiple entre los grupos con (TDAH –TEL) y (TDAH -control) en relación con la variable ansiedadestado y ansiedad rasgo Variables TDAH TEL Control TDAH TEL TDAH Control M (SD) M (SD) M (SD) p p Ansiedad-Estado 29.14 (4.65) 34.29 (5.20) 27.72 (3.32) .001*** .205 Ansiedad-Rasgo 36.29 (6.02) 35.78 (3.93) 29.40 (3.34) .879 .001*** Nota: * p<.05; ** p<.01. ; *** p<.001. 6.7.2. Ansiedad (rasgo), comparación entre los grupos. El análisis demostró, que existieron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de menores con; TDAH y control, en la variable de ansiedad-rasgo. En ella, los menores con TDAH obtuvieron mayores puntuaciones que los controles. Asimismo, se demostró que entre los grupos de menores con; TDAH y TEL, existieron similitudes, presentando ambos grupos niveles semejantes de ansiedadrasgo (véase tabla 46 y figura 19.) Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 272 Figura 18. Resultados a nivel de Ansiedad - Estado Figura 19. Resultados a nivel de Ansiedad - Rasgo CAPÍTULO 6. Resultados 273 4º Cuarto objetivo: Determinar y comparar si el efecto moderador del “grupo con y sin diagnóstico” TDAH, TEL y Desarrollo normal, influye en la relación entre ansiedad (estado), ansiedad (rasgo) y las competencias lingüísticas de morfología, sintaxis, semántica y pragmática, y si debido a ello, existen diferencias entre los grupos. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 274 6.8. Nivel Morfológico en función de los tipos de ansiedad (rasgo o estado) y la pertenencia a los grupos de estudio; TDAH, TEL y Desarrollo normal El análisis demostró, que la variable “grupos con y sin diagnóstico” (TDAH, TEL y control) no causó ningún efecto moderador en la relación entre el nivel de competencia lingüística morfológica y las variables de ansiedad (rasgo) ΔR²= .001, F (2,136)=.275, p=.760 y ansiedad (estado) ΔR²=.001, F (2,136)=.231, p=.793, debido a que el incremento de ΔR² en la interacción, no fue significativo, por tanto no existió interacción. Además ninguno de los grupos de estudio; (TDAH, TEL y control) presentó un coeficiente de regresión, modulado por la interacción, significativo. Tampoco se evidenció que las variables ansiedad estado o ansiedad rasgo estuvieran presentes en el modelo de manera significativa. En consecuencia, la variable dependiente nivel morfológico no puede ser explicada por la ansiedad estado ni por la ansiedad rasgo en ninguno de los grupos (véase tabla 47). CAPÍTULO 6. Resultados 275 Tabla 47. Resultados de regresión lineal múltiple: Coeficientes de regresión del nivel de ansiedad (estado/ rasgo) como variable explicativa de la competencia lingüística morfológica. Variables Coeficientes no estandarizados t p BError típico Ansiedad–Rasgo/Nivel Morfológico Control .008 .806 .010 .991 TEL -.724 .684 -1.05 .291 TDAH -.598 .442 -1.35 .178 Ansiedad–Estado/Nivel Morfológico Control .255 .808 .315 .752 TEL .528 .516 1.02 .308 TDAH .892 .571 1.56 .120 Nota: * p<.05; ** p<.01. ; *** p<.001. 6.9. Nivel Sintáctico en función de los tipos de ansiedad (rasgo o estado) y la pertenencia a los grupos de estudio; TDAH, TEL y Desarrollo normal El análisis demostró, que la variable “grupos con y sin diagnóstico” (TDAH, TEL y control) no causo ningún efecto moderador en la relación entre el nivel de competencia lingüística sintáctico y las variables de ansiedad (rasgo) ΔR²<.001, F (2,136)=.009, p=.991 y ansiedad (estado) ΔR²=.001, F (2,136)=.248, p=.780, debido a que el incremento de ΔR² en la interacción, no fue significativo, por tanto no existió interacción. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 276 Además ninguno de los grupos de estudio (control, TEL y TDAH) presentó un coeficiente de regresión, modulado por la interacción, significativo. Tampoco se evidenció que las variables ansiedad estado o ansiedad rasgo estuvieran presentes en el modelo de manera significativa. En consecuencia, la variable dependiente nivel sintáctico no puede ser explicada por la ansiedad estado ni por la ansiedad rasgo en ninguno de los grupos (ver tabla 48). Tabla 48. Resultados de regresión lineal múltiple: Coeficientes de regresión del nivel de ansiedad (estado/ rasgo) como variable explicativa de la competencia lingüística sintáctica. Variables Coeficientes no estandarizados t p BError típico Ansiedad – Rasgo/ Nivel Sintáctico Control -.420 .823 -.510 .610 TEL -.501 .698 -.717 .474 TDAH -.545 .451 -1.20 .229 Ansiedad – Estado/ Nivel Sintáctico Control .428 .827 .518 .605 TEL .204 .529 .387 .699 TDAH .760 .584 1.30 .195 * p<.05; ** p<.01. ; *** p<.001. 6.10. Nivel Semántico en función de los tipos de ansiedad (rasgo o estado) y la pertenencia a los grupos de estudio; TDAH, TEL y Desarrollo normal El análisis demostró que la variable “grupos con y sin diagnóstico” (TDAH, TEL y control) no causó ningún efecto moderador en la relación entre el nivel de competencia lingüística semántica CAPÍTULO 6. Resultados 277 y las variables de ansiedad (rasgo) ΔR²=.004, F (2,136)=.802, p=.450 y ansiedad (estado) ΔR²=.003, F (2,136)=.638, p=.529, debido a que el incremento de ΔR² en la interacción, no fue significativo, por tanto no existió interacción. Además ninguno de los grupos de estudio (control, TEL y TDAH) presentó un coeficiente de regresión, modulado por la interacción, significativo. Tampoco se evidenció que las variables ansiedad estado o ansiedad rasgo estuvieran presentes en el modelo de manera significativa. En consecuencia, la variable dependiente nivel semántico no puede ser explicada por la ansiedad estado ni por la ansiedad rasgo en ninguno de los grupos (ver tabla 49). Tabla 49. Resultados de regresión lineal múltiple: Coeficientes de regresión del nivel de ansiedad (estado/ rasgo) como variable explicativa de la competencia lingüística semántica. Variables Coeficientes no estandarizados t p BError típico Ansiedad – Rasgo/ Nivel Semántico Control -.067 .255 -.265 .791 TEL -.393 .216 -1.81 .071 TDAH -.081 .140 -.58 .559 Ansiedad – Estado/ Nivel Semántico Control .018 .258 .071 .943 TEL -.073 .165 -.443 .658 TDAH .203 .182 1.11 .266 Nota: * p<.05; ** p<.01. ; *** p<.001. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 278 6.11. Nivel Pragmático en función de los tipos de ansiedad (rasgo o estado) y la pertenencia a los grupos de estudio; TDAH, TEL y Desarrollo normal El análisis demostró, que la variable “grupos con y sin diagnóstico” (TDAH, TEL y control) no causó ningún efecto moderador en la relación entre el nivel de competencia lingüística pragmática y las variables de ansiedad (rasgo) ΔR²= .002, F (2,136)=.948, p=.389 y ansiedad (estado) ΔR²= .008, F (2,136)=3.02, p=.052, debido a que el incremento de ΔR² en la interacción, no fue significativo, por tanto no existió interacción. Además ninguno de los grupos de estudio, TDAH y control presentó un coeficiente de regresión, modulado por la interacción, significativo. Sin embargo, en el grupo con TEL, en la variable ansiedad (estado y rasgo) sí fue significativo. La explicación, para el grupo TEL en relación a la ansiedad estado, seguramente venga de la mano del incumplimiento de normalidad de la variable de residuales de la competencia pragmática predicha K-S (142)=.084, p=.016. En el caso del valor significativo del coeficiente de regresión del grupo TEL en la ansiedad rasgo, también vendrá explicado por la misma causa, el incumplimiento de la normalidad de la variable de residuales de la competencia pragmática predicha K-S (142)=.091, p=.006. Por otro lado, la no significación tan ajustada del incremento de ΔR2 la está capitalizando el grupo TEL. Tampoco, se evidenció que las variables ansiedad estado o ansiedad rasgo estuvieran presentes en el modelo de manera significativa. En consecuencia, la variable dependiente nivel pragmático no pudo ser explicada por la ansiedad estado ni por la ansiedad rasgo en ninguno de los grupos (ver tabla 50). CAPÍTULO 6. Resultados 279 Tabla 50. Resultados de regresión lineal múltiple: Coeficientes de regresión del nivel de ansiedad (estado/ rasgo) como variable explicativa de la competencia lingüística pragmática. Variables Coeficientes no estandarizados t p BError típico Ansiedad – Rasgo/ Nivel Pragmático Control -.052 .465 -1.13 .258 TEL -.980 .395 -2.48 .014* TDAH -.332 .255 -1.30 .195 Ansiedad – Estado/ Nivel Pragmático Control -.049 .463 -.107 .914 TEL 1.00 .296 3.40 .001*** TDAH .072 .327 .219 .826 * p<.05; ** p<.01. ; *** p<.001. Mostrar d DEMANDA INFORMACI Adjetivos coordinados AGENTE ACCIÓN Sujeto-Verbo-Objeto Directo Verbos coordinados pronombres oraciones simples Requerimientos indirectos de acción Subordinadas adversativas Requerimientos directos de acción CAPÍTULO 7. Discusión 289 CAPÍTULO 7 Discusión El primer objetivo se centró en analizar y comparar las diferencias en las competencias lingüísticas en los grupos de menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad-TDAH, con Trastorno Específico del Lenguaje TEL y con un Desarrollo Normal, a partir de las puntuaciones globales obtenidas en los siguientes niveles del lenguaje: morfológico, sintáctico, semántico y pragmático. En relación al objetivo uno, los resultados extraídos permitieron confirmar la hipótesis planteada. Los niveles de competencia lingüística morfológica, sintáctica, semántica y pragmática presentan diferencias significativas en los tres grupos de estudio, TDAH, TEL y Desarrollo normal. Dentro del primer objetivo, un aspecto que también se tuvo en consideración fue el de determinar si entre los menores con TDAH respecto a los TEL y entre los grupos con TDAH respecto al control, existían diferencias a nivel morfológico, sintáctico, semántico y pragmático. 7.1. Competencia lingüística morfológica Los resultados a nivel morfológico confirman la hipótesis planteada para esta habilidad lingüística. Se hallan diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con TDAH y control y similitudes entre los grupos con TDAH y TEL. Así pues, se puede afirmar que tanto los menores con TDAH como los niños con TEL tienen dificultades en el procesamiento morfológico, en tareas que requirieren el conocimiento y el uso de las reglas morfológicas relacionadas con la flexión y la formación de palabras. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 290 Ahora bien, desde la perspectiva de la valoración entre grupos de menores con TDAH y control, descubrimos posturas que son congruentes con los resultados de esta investigación. En esa línea encontramos el estudio de Ygual (2003) que analizó el componente morfológico a través de pruebas estandarizadas en menores con TDAH y en un grupo control. Los resultados, al igual que en esta investigación, pusieron de relieve que los niños con TDAH manifestaban dificultades a nivel morfológico, tanto en el plano expresivo como en el comprensivo, arrojando un rendimiento mucho menor en tareas de expresión morfológica que el del grupo control. Sin embargo, no se tuvo en consideración al grupo de menores con TEL; por tanto, los estudios estuvieron más enfocados en la comparación entre el diagnóstico de los TDAH y el del grupo control. Los resultados de esta investigación, también fueron coincidentes con las investigaciones más recientes de Redmon et al. (2015). En ellas se analizaron marcadores morfológicos del pasado (formas verbales: regulares e irregulares) en tres grupos de menores; TDAH + Retraso del lenguaje-RL, TEL y control. Aquí, al igual que en esta investigación, el grupo con TDAH + RL, mostró un rendimiento similar al de los menores con TEL, presentado dificultades en tareas de marcadores morfológicos del pasado y mostrando diferencias significativas con el grupo control. Sin embargo, en el estudio de Redmond et al. (2015) no se tuvo en consideración el diagnóstico solo de TDAH, como en esta investigación y como en los de Ygual (2003). Ahora bien, se considera, que es posible que las similitudes se puedan deber a las características de los grupos de comparación; TDAH + retraso en el lenguaje y TEL. Debemos tener en cuenta que los déficits a nivel morfológico son más propios del diagnóstico de TEL. Por tanto, si los comparamos con un grupo con TDAH que, añadido, tiene dificultades lingüísticas, probablemente nos encontremos con estas semejanzas. CAPÍTULO 7. Discusión 291 Todo ello nos hace pensar que el déficit en las tareas morfológicas puede ser más propio del grupo de menores con TDAH que presentan retraso del lenguaje que de un diagnóstico que presenta solo TDAH sin ningún aspecto comorbido. Por otro lado, los resultados de esta investigación son discordantes con los hallazgos científicos de Redmond (2005) y Redmond et al. (2011). Estos examinaron las diferencias y semejanzas en tareas de marcadores morfológicos en tres grupos de menores: TDAH, TEL y un grupo control. Sin embargo, a diferencia de este estudio y de los anteriores, los menores con TDAH y control presentaron similitudes y un buen rendimiento en tareas de marcadores morfológicos del pasado (formas verbales, regulares e irregulares), diferenciándose significativamente del grupo TEL. La discrepancia entre estos resultados y los de esta investigación podría justificarse por la cantidad de aspectos morfológicos evaluados en cada estudio. Pongamos de relieve que en los estudios de Redmond et al. (2005); (2011) se valoró un solo aspecto morfológico. En cambio, en esta investigación se examinaron de manera exhaustiva diecinueve ítems. Por tanto, probablemente, las discordancias en los resultados se deban más bien a la cantidad de indicadores morfológicos valorados en cada una de las investigaciones. Por otro lado, en relación a los datos generales obtenidos en esta investigación, es posible, que puedan aducirse razones que justifiquen estos resultados a nivel morfológico, tanto en el diagnóstico de TDAH como en el de TEL. Probablemente nos encontramos con dos tipos de grupos distintos, pero que presentan características neurocognitivas similares que los hacen manifestar dificultades comunes en este ámbito lingüístico. Tenemos, en primer lugar, un grupo de menores con TEL. De acuerdo a sus características y en función de la variedad de investigaciones que existen en su diagnóstico, se puede afirmar que Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 292 el aspecto morfológico es uno de los más comprometidos en ellos, Sanz et al. (2013) constatándose como una característica deficitaria. En segundo lugar, tenemos a los niños con TDAH. En este grupo probablemente las dificultades que se presentan en este ámbito lingüístico provengan de un rendimiento pobre en el manejo de aspectos morfológicos. Todo ello debido a las propias exigencias que presentan este tipo de tareas, ya que se ponen en marcha aspectos neurocognitivos y ejecutivos, como la atención, la memoria de trabajo y el control inhibitorio. Indicadores que podrían hallarse mermados en el TDAH y donde los TEL también podrían presentar problemas. Por tanto, es posible que las dificultades a nivel morfológico en los menores con TDAH apunten a un déficit en las funciones ejecutivas. Déficit que puede repercutir en los menores con TDAH y que lo acercaría a las dificultades morfológicas, que son más bien propias del diagnóstico del TEL. 7.2. Competencia lingüística sintáctica A nivel sintáctico los resultados confirman la hipótesis planteada para esta habilidad lingüística. Se observan diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con TDAH y control, y similitudes entre los grupos con TDAH y TEL. Por tanto, los resultados confirman, de que tanto los menores con TDAH como los niños con TEL presentan dificultades a nivel sintáctico en los componentes de la gramática que versaban sobre la estructura de una oración. Ahora bien, los resultados de esta investigación se equiparan a los hallados en varios estudios que se han realizado sobre el tema en los últimos tiempos, tanto en lengua castellana como en inglesa. Sin embargo, la gran mayoría de las investigaciones han estudiado el diagnóstico comparando a los CAPÍTULO 7. Discusión 293 menores con TDAH más con grupos con un desarrollo normal que con menores con un diagnóstico de TEL. Desde la perspectiva de la comparación entre los grupos con TDAH y control, los resultados de esta investigación coinciden con los estudios de Lambalgen et al. (2008) y Miranda et al. (2004). Estos demostraron, a través de narraciones orales de cuentos y sucesos cotidianos que, al estructurar oraciones sintácticamente, los menores con TDAH presentaban mayores dificultades que los menores con un desarrollo normal. De la misma forma, son concordantes con los obtenidos a través de sus estudios por Miranda et al. (2009). Estos, mediante narraciones escritas, hallaron que los menores con TDAH presentaban mayores dificultades en el índice de complejidad sintáctica que los menores con un desarrollo normal. Es decir, escribían textos más cortos con un menor número de oraciones. No obstante, debemos señalar que las coincidencias con los resultados de esta investigación lo son solo desde la perspectiva de la valoración entre dos grupos de menores, TDAH y control, lo cual es concomitante con los hallazgos de este estudio, al existir diferencias significativas entre ambos grupos. Ahora bien, desde la perspectiva de la valoración entre los diagnóstico de TDAH y TEL, no son muchas las investigaciones realizadas hasta la fecha; sin embargo, destacan los estudios de diseños experimentales “dos por dos” de Baker y Cantwell (1992) y Javorsky (1996), realizados a principios de la década de los noventa. Estos incluyeron diversos diagnósticos unificados con el TDAH. Entre ellos, la categoría dicotómica de trastornos del lenguaje –TL, frente a la que hoy denominados TEL. Así encontramos los estudios pioneros de Baker y Cantwell (1992), que coinciden en parte con los resultados de esta investigación. En ellos se analizó el funcionamiento de los aspectos sintácticos en un grupo de menores con TDAH + Trastornos del Lenguaje -TL. Los datos que obtuvieron Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 294 Baker y Cantwell (1992), indicaron que los niños con TDAH+TL eran un grupo lingüísticamente muy heterogéneo. Por tanto, concluyeron que la mayoría de los menores con TDAH+ Trastornos del Lenguaje, padecían trastornos lingüísticos mixtos que afectaban a los aspectos formales de lenguaje, como son la morfología y la sintaxis. Además, manifestaron que los menores con TDAH con problemas de lenguaje tenían, al menos, los mismos riesgos de experimentar dificultades lingüísticas que una persona con un desarrollo normal. De la misma forma, los hallazgos de nuestra investigación también pudieron asimilarse a los de Javorsky (1996). En ellos se analizaron los componentes del lenguaje sintáctico mediante pruebas lingüísticas de tipo escrito en cuatro grupos distintos de menores; TDAH+ trastorno del lenguaje-TL, TL, TDAH y con un desarrollo normal. Los datos de Javorsky (1996), demostraron que el grupo TDAH+TL, presentaba mayores dificultades y mostraba diferencias significativas con el grupo TDAH. También pusieron de manifiesto que existían similitudes en las dificultades a nivel sintáctico entre los grupos con TDAH + TL y el grupo con exclusivamente TL. Sin embargo, en el estudio de Javorsky (1996) no se tuvieron en consideración los mismos grupos que en esta investigación. Posiblemente la relación entre TDAH + TL y exclusivamente TL se podría asemejar a este estudio, a las similitudes mostradas entre los grupos con TDAH y exclusivamente TEL, si tenemos en cuenta que el diagnóstico de TL es dicotómico con el de TEL. No obstante, es posible que estas equivalencias también se pudieran deber a las características de los grupos de comparación; TDAH + trastorno del lenguaje TL y solo TL, ya que el déficit a nivel sintáctico es más propio del diagnóstico de TL y/ o TEL que de los TDAH. Si además fue comparado con un grupo de TDAH, que por añadidura presenta dificultades lingüísticas, muy probablemente nos encontraremos con que el déficit a nivel sintáctico se halle patente en el grupo de menores con TDAH que presentan trastorno del lenguaje, más que en el grupo con un diagnóstico puro de TDAH. CAPÍTULO 7. Discusión 295 A pesar de todo, en esta misma investigación de Javorsky (1996) encontramos discordancias con los resultados de nuestra investigación. Aquí el grupo TL, presentó mayores dificultades y diferencias significativas respecto al grupo exclusivamente de TDAH. Situación contradictoria, ya que en nuestro estudio ambos diagnósticos resultaron similares. Asimismo, estos resultados también divergen con lo de otras investigación, como los realizados por Gallardo (2008). En ellos, al estudiar narraciones escritas, demostraron que los menores con TDAH utilizaban una sintaxis ligeramente inferior a la del grupo control, mostrando similitudes entre ambos. Sin embargo, se tiene que considerar que aquí el tipo de análisis fue descriptivo, y no se utilizó un estudio estadístico con baremos normativos, como en esta investigación. Por tanto, es posible, que quizás el tipo de análisis aplicados en las pruebas puede ser un indicador que explica las discordancias con nuestros datos. De la misma forma, los hallazgos de esta investigación tampoco coincidieron con los estudios de Elias et al. (2012). En ellos, a través de discursos orales, descubrieron que los menores con TDAH producían una sintaxis adecuada y significativamente menos compleja que los menores con un desarrollo normal. Por otro lado, también los hallazgos de esta investigación fueron discordantes con los estudios más recientes de Helland et al. (2014). En ellos, al igual que en este estudio, se comparó a tres grupos de menores; TDAH, TEL y control, pero con un inventario de conductas comunicativas que debieron cumplimentar los padres o cuidadores de los niños. Los resultados de Helland et al. (2014) revelaron que el grupo con TEL mostró mayores dificultades a nivel sintáctico que los menores con TDAH, evidenciando diferencias significativas entre ambos. Además, hallaron similitudes entre el grupo con TDAH y el grupo control, demostrando que no existían dificultades a nivel sintáctico en ambos diagnósticos. Todo ello resultó totalmente contradictorio con los resultados de esta investigación, a pesar de que se utilizó el mismo tipo de muestra. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 302 Reflexionado en torno a los resultados de Miranda et al. (2011) y Purvis et al. (1997), en relación a los de esta investigación. Es posible, que las dificultades en las habilidades lingüísticas a nivel semántico que presentó el grupo con TDAH + DCL y el grupo con TDAH + DAL, en las dos investigaciones anteriores, que coincidieron en parte con nuestros resultados, se pueden deber a aspectos de comorbilidad entre los trastornos de aprendizaje y el TDAH. Se tiene que considerar, que las dificultades en la lectura -DAL y en la comprensión lectora-DCL pueden ser aspectos de los trastornos de aprendizaje que están comórbidos con el TDAH. 7.4. Competencia lingüística pragmática A nivel pragmático, los resultados han confirmado la hipótesis planteada para esta habilidad lingüística. Se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre los menores con TDAH y TEL y entre los grupos con TDAH y control. Por tanto, estos resultados vienen a confirmar que el nivel pragmático de los niños con TDAH presenta mayores obstáculos que el de los menores con TEL y el del grupo con desarrollo normal (control). Por ello se puede afirmar que el grupo con TDAH muestra dificultades significativas para utilizar el lenguaje en distintas situaciones de comunicación e interacción social y también respecto a sus diferentes funciones o usos. Además, presentan problemas para ponerse en el papel del emisor dentro de un contexto de comunicación en forma de diálogo. Las dificultades que hemos encontrados a nivel pragmático en los menores con TDAH son plenamente coincidentes con la gran mayoría de la investigaciones realizadas hasta el momento, tanto en lengua castellana como inglesa. Aunque los métodos que se han utilizado en los diversos trabajos en cuanto al análisis han sido variados y distintos, los resultados han sido afines. CAPÍTULO 7. Discusión 303 No obstante, la gran mayoría de las investigaciones presentan sus resultados en base a la comparación entre el diagnóstico de los TDAH y de los menores con un desarrollo normal, siendo menores en número los estudios con muestras de TEL o de otros trastornos afines a él. De esta forma, y aproximándose a los resultados de esta investigación, la mayoría de los estudios que hemos visto nos demuestran que al comparar a un grupo de menores con TDAH con un grupo control, los TDAH, presentan problemas significativos a nivel pragmático. Es así como encontramos diversos estudios, pero con distintos métodos de valoración, que son totalmente coincidentes con los resultados de esta investigación, en los que se analiza a niños con TDAH y a menores con un desarrollo normal. Asimismo, los trabajos de: 3Tannock et al. (1993), donde se analizaron las habilidades pragmáticas a través de la narración de historias. 3Lambalgen et al. (2008) y Renz et al. (2003), donde se estudió mediante la narración de un cuento ilustrado con dibujos. 3Las investigaciones de Ygual (2003), a partir de la escucha de una historia (retelling). 3Los estudios de Miranda et al. (2004) que, por medio de narraciones cotidianas de sucesos reales, analizaron las habilidades pragmáticas. 3Flory et al., (2006) y Miranda et al. (2005), a través de la narración de cuentos previamente escuchados. Estos autores, al igual que en esta investigación, observaron los tipos de errores que se cometían durante la narración de una historia y advirtieron que los menores con TDAH diferían significativamente de los menores controles. Los niños con TDAH contaban los sucesos de la historia en diferente orden al de la historia original y narraban historias con menor organización y coherencia. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 304 En ellas cometieron más errores de secuenciación temporal, de cohesión, de organización local y más errores en la interpretación de la información y en el uso de pronombres. Además, sus historias resultaron confusas y difíciles de seguir, debido a que contenían menos elementos que relacionaban la estructura causal de la historia y la meta u objetivo de los personajes. Hablaron más, pero con peor riqueza en la producción, usando menos marcadores conversacionales y cambiando frecuentemente el tópico conversacional. La reflexión en torno a estos datos nos lleva a considerar que el déficit a nivel pragmático que presentan los menores con TDAH, tanto en esta investigación como en los estudios anteriores, se podría deber a carencias en las funciones ejecutivas, donde podrían estar implicadas principalmente la atención, el control inhibitorio y la memoria de trabajo. (Aspectos descritos por Barkley (1997) a través del modelo de inhibición). Tengamos en cuenta que las dificultades atencionales son una de las características que presentan los menores con TDAH y que durante la pragmática comunicativa aumenta la exigencia de los procesos ejecutivos de atención y de control inhibitorio. Por tanto, son dos funciones que están estrechamente coordinadas, ya que la atención nos permite concentrarnos ante un estímulo o situación, mientras que la inhibición nos permite rechazar todos aquellos estímulos que no tienen relación con lo que se está realizando. Por ello, se sostiene que estos déficits ejecutivos, en la prueba aplicada a nivel pragmático, pueden influir en los menores con TDAH en el momento de discriminar el contexto comunicativo de las imágenes visuales y de responder acordemente a los interrogantes planteados. En esta investigación, los menores tuvieron que captar la atención del estímulo oral e inhibir aquellos que no tenía relación con los interrogantes y con las imágenes planteadas. Por tanto, se requería del análisis y/o modificación de determinados datos para llegar a una solución o conclusión. CAPÍTULO 7. Discusión 305 Por otro lado, también es posible, que las funciones ejecutivas de memoria de trabajo verbal constituyen otro indicador de influencia en las dificultades a nivel pragmático en los menores con TDAH. Tengamos en cuenta que la memoria de trabajo verbal interioriza el habla, analiza la información antes de responder y proporciona los medios para describir los acontecimientos y las situaciones. En esta investigación, los menores con TDAH tenían que responder a interrogantes en función de los acontecimientos de las historias y de los planteamientos de los personajes, reflexionado sobre ellos antes de emitir una respuesta. Ahora bien, desde la perspectiva de la comparación entre grupos de menores con trastornos del lenguaje TL y con TEL, podemos constatar que también existen trabajos que coinciden con los hallazgos de esta investigación, aunque solo desde la perspectiva del análisis. En esta línea encontramos los trabajos de Peets y Tannock (2011). Estos estudiaron las habilidades pragmáticas en el discurso narrativo en menores con TDAH, TDAH + trastornos de lenguaje-TL y en un grupo control, a través de un cuento con imágenes. Los hallazgos de esta investigación indicaron que los menores con TDAH presentaban mayores dificultades que los del grupo control. Sin embargo, los problemas del grupo con TDAH + TL se limitaban solo a los aspectos gramaticales. Por tanto, las similitudes de nuestra investigación con los hallazgos de este estudio, se enmarcaron solo desde la perspectiva de la comparación entre el grupo de TDAH y el grupo control. También desde esta perspectiva comparativa, pero con grupos de menores con TEL, encontramos los estudios de Helland et al. (2014). Estos, al igual que en esta investigación, valoraron a grupos de menores con TEL, TDAH y control mediante diversas escalas de habilidades lingüísticas pragmáticas. Los resultados indicaron que los menores con TDAH y TEL puntuaron significativamente por debajo del grupo control en aspectos pragmáticos del lenguaje, (iniciación inadecuada, lenguaje estereotipado, uso del contexto y comunicación no verbal), existiendo similitudes entre ambos diagnósticos. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 306 Estos datos fueron contradictorios con los de esta investigación, puesto que hallaron similitudes entre el grupo TDAH y el grupo TEL. Aunque, sus resultados coincidieron con este estudio al afirmar que existen diferencias significativas entre los menores con TDAH y el grupo control. Razonando en torno al grupo con TEL y en relación a los datos de este estudio, es posible que los niños con TEL también presentan carencias en determinados aspectos de las habilidades pragmáticas: las que interfieren en el discurso narrativo. Es así como encontramos las investigaciones de Acosta et al. (2011) y Acosta et al. (2010) que son contradictorias con las de este estudio. Estas han constatado que las habilidades pragmáticas de los menores con TEL, en el nivel narrativo, tienden a contener menos información y una menor madurez lingüística, cuando se las compara con las realizadas por niños con un desarrollo normal control. Por tanto, desde esta perspectiva, se pueden comprender las semejanzas que han presentado los estudios de Peets y Tannock (2011) y Helland et al. (2014) donde se hallaron similitudes entre los menores con TDAH y TEL, así como entre los TDAH y TDAH + TL, aunque dichos resultados no presenten concordancia con los de esta investigación. Sin embargo, se puede considerar, que la divergencia con los resultados de esta investigación, se podría deber, en primer lugar, a los procedimientos de evaluación empleados en los trabajos, pues en nuestro estudio, se han valorado específicamente las habilidades de uso del lenguaje pragmático. En cambio estos otros trabajos, se limitaron a evaluar solo el discurso narrativo y aspectos más concretos de las habilidades pragmáticas. En segundo lugar, en los estudios de Peets y Tannock (2011) no se valoró el diagnóstico de TEL como tal, sino que se estimó el trastorno del lenguaje TL junto con el TDAH, considerando que el TL es una categoría dicotómica del TEL. CAPÍTULO 7. Discusión 307 Ahora bien, por lo que refiere a la comparación entre los grupos con TEL y TDAH, existen posturas contradictorias con los resultados de este estudio, aunque son escasas en número. Así encontramos los estudios de Luo y Timler (2008), donde se valoró el discurso narrativo y la coherencia episódica de las narraciones en cinco menores con TEL, seis con TDAH, seis con TEL + TDAH y trece con un desarrollo normal. Para ello, se usaron dos tipos de tareas narrativas foto-secuenciadas (tarea de imagen secuenciada y tarea de solo imagen), aplicando el modelo de red causal. Los resultados de Luo y Timler (2008), indicaron que los menores con TDAH, realizaron tareas narrativas de coherencia episódica de forma similar a las realizadas por el grupo control, no mostrando dificultades, lo cual diverge totalmente de los resultados de esta investigación. En cambio, el grupo de menores con TEL y el grupo de niños con TEL + TDAH, presentaron similitudes y produjeron narraciones menos organizadas y cohesionadas que las del grupo control. Teniendo en cuenta todo lo anterior, se considera, que podrían existir razones que justifiquen estos resultados, que contradicen nuestros hallazgos y los de las investigaciones realizadas anteriormente a nivel pragmático, si tenemos en cuenta que esta habilidad lingüística es una de las más deficientes en los menores con TDAH. En primer lugar, el tamaño de la muestra en el estudio de Luo y Timler (2008) fue bastante limitado si lo compramos con el de esta investigación y con otros estudios en la materia. Esto es un indicador significativo, que en la mayoría de los casos puede afectar la capacidad de análisis y de detección, acorde a los planteamientos e hipótesis planteados. En segundo lugar, los procedimientos que se han utilizado en esta investigación para la obtención de las habilidades pragmáticas han sido más limitados que los de nuestro estudio y los de las investigaciones anteriores en relación al mismo tema. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 308 Para llegar a los resultados, estos autores solo han valorado aspectos del discurso narrativo, utilizando tareas de elicitación (foto-secuencia-cinco imágenes) y tareas de una sola imagen. Sin embargo, en este estudio se han analizado exhaustivamente las habilidades pragmáticas a través de imágenes visuales en diversos contextos comunicativos. En ella, los menores han tenido que narrar y responder a interrogantes, analizando y recordando la secuencia de una historia en función del contexto comunicativo que se les planteaba. De la misma forma, las investigaciones anteriores que concuerdan con los resultados de este estudio también fueron más rigurosas que las realizadas por Luo y Timler (2008). Estas se han centrado en tareas de secuenciación más largas, por medio de narraciones de cuentos ilustrados Lambalgen et al. (2008) y Renz et al. (2003) y a través de la narración de cuentos previamente escuchados Flory et al., (2006) y Miranda et al. (2005). Por tanto, se considera, que es posible que las tareas que se han aplicado en esta investigación y en trabajos anteriores, aunque proporcionan más apoyo visual y oral para estructurar una historia con imágenes secuenciales en diversos contextos comunicativos, son tareas más largas y complicadas, que requieren de un mayor tiempo de administración y de análisis. Además, son labores que ponen en marcha la memoria de trabajo, el control inhibitorio, la atención y la organización narrativa. Habilidades de la función ejecutiva que podrían estar comprometidas en los menores con TDAH. El segundo objetivo se centra en analizar y comparar las competencias lingüísticas en los tres grupos de menores: Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad-TDAH, Trastorno Específico del Lenguaje-TEL y Desarrollo normal (control), a partir de las puntuaciones obtenidas en cada una de las aéreas específicas que conforman los niveles del lenguaje: morfológico, sintáctico, semántico y pragmático. CAPÍTULO 7. Discusión 309 7.5. Áreas específicas de la competencia lingüística morfológica. Dentro del segundo objetivo, un aspecto que estudiamos fue el análisis del nivel morfológico en cada una de las áreas específicas que lo componían. Se puede afirmar que, desde el ámbito de cada área específica, existen posturas tanto coincidentes como dispares con los resultados y las hipótesis planteadas para esta investigación. En relación a las áreas específicas de adjetivos la hipótesis fue análoga y ratificó los resultados de esta investigación. Se confirmó la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con TDAH y TEL y similitudes entre los menores con TDAH y control. Por tanto, en función de todo lo anterior, podemos afirmar que, en esta área específica, los menores con TDAH no muestran dificultades para modificar el género del adjetivo, mantienen la relación de concordancia con el sustantivo que se les presenta. Tengamos en cuenta que, en castellano, los adjetivos poseen morfemas de género y de número que marcan, junto con el artículo, la concordancia entre el sustantivo y el adjetivo. En función del área específica de pronombres personales, reflexivos y sustantivos derivados, la hipótesis coincidió y afirmó los resultados. Se confirmó que entre los grupos con TDAH y TEL y entre los menores con TDAH y control, existieron diferencias sustanciales. Los TDAH mostraron mayores dificultades que los TEL y que el grupo control en el uso de los pronombres personales (sujetos), los pronombres personales en función de un objeto, los reflexivos y los sustantivos derivados. En el área específica de plurales; en el área específica de formas verbales; en el área específica de adjetivos derivados y en las áreas específica de comparativas/ superlativos y posesivos, la hipótesis confirmó que entre los menores con, TDAH y control existieron diferencias significativas. Los menores con TDAH tuvieron mayores dificultades que el grupo control para utilizar plurales, Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 310 adjetivos derivados, comparativos/ superlativos, posesivos, participios, formas verbales regulares en (presente, pasado, futuro e imperfecto) y formas verbales irregulares en (presente, pasado y futuro). Sin embargo, la hipótesis no fue concordante con los resultados de esta área lingüística, pues se comprobó que los grupos de menores con TDAH y con TEL obtuvieron puntuaciones similares y no diferencias significativas, como se esperaba. Por tanto, podemos concluir que los menores con TDAH muestran mayores dificultades que los menores del grupo control, pero similitudes con los TEL, en la emisión de morfemas de número (plurales), al usar adjetivos derivados y en la modificación de palabras que expresan un valor comparativo (regular), ej. “más triste”, y un valor superlativo derivado, ej. “tristísimo”. Tengamos en cuenta que en castellano los comparativos regulares no poseen un sufijo derivativo, sino que se resuelven con la fórmula “más” (intensificador) + el adjetivo en su valor positivo. Por ejemplo, “más triste”. En cambio, los superlativos regulares se realizan añadiendo el sufijo derivado –ísim. Así, por ejemplo, el superlativo derivado del adjetivo “triste” es “tristísimo”. Los resultados de esta investigación fueron equivalentes a los de Ygual (2003). Estos revelaron que los menores con TDAH también presentaron un rendimiento menor y diferencias significativas respecto al grupo control, en el uso de morfemas de número (plurales) y en el empleo de comparativos/superlativos. Además, al igual que en esta investigación, también se hallaron dificultades en los menores con TDAH para utilizar los tiempos verbales en pasado, tanto en verbos regulares como irregulares. Desde el área específica de los tiempos verbales, los resultados de nuestro estudio también coincidieron con los de Lambalgen et al. (2008). En ellos, el grupo con TDAH, a diferencia del grupo control, empleó menos tiempos verbales. Usaron en su mayoría solo el presente, a pesar de que la prueba requería del tiempo verbal en pasado. CAPÍTULO 7. Discusión 311 Por otro lado, desde la perspectiva comparativa con los grupos con TEL, los resultados de nuestro trabajo, también coincidieron con los estudios de Redmon et al. (2015). Estos pusieron de relieve que, en el uso de los tiempos verbales en pasado, los menores con TDAH + Retraso del lenguaje-RL presentaban un rendimiento similar al de los menores con TEL. Sin embargo, tenemos presente que Redmond et al. (2015) a diferencia de esta investigación y de estudios anteriores, no tuvo en cuenta el diagnóstico de TDAH sin un diagnostico comorbido, ya que el resultado de su estudio puso de manifiesto que el déficit en los tiempos verbales en pasado eran más propio del subgrupo de menores con TDAH que presentaba un aspecto comórbido con el retraso del lenguaje que de los menores con un diagnóstico de solamente TDAH. No obstante, y a tenor de los resultados obtenidos tanto por esta investigación como por los estudios anteriores, los menores con TDAH presentaron mayores dificultades en el uso de la forma verbal en pasado (regular e irregular) que en presente y futuro. Se estima, que posiblemente las dificultades de los menores con TDAH, tanto en el uso de los comparativos/ superlativos como de los tiempos verbales, podrían deberse a un déficit en las funciones ejecutivas, enfocadas principalmente en la organización de la información. Esto podría suponer un obstáculo en la planificación de los comparativos/ superlativos y de los tiempos verbales en la narración, en función de las necesidades del interlocutor. Téngase en cuenta que el tipo de prueba que se realizó fue totalmente oral. Los menores tuvieron que analizar y organizar la información en respuesta a un enunciado. A pesar de todo, también existen posturas completamente contradictorias con los resultados de esta investigación. Los estudios de Redmon (2005) y Redmon et al. (2011) cuando examinaron las diferencias y semejanzas en tareas de marcadores morfológicas en tiempo pasado (formas verbales regulares e irregulares), revelaron que el marcador morfológico del pasado solo estaba afectado en Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 318 También es posible, que las similitudes entre TDAH y TEL en aspectos sintácticos se puedan deber al déficit en el aprendizaje procedimental. Téngase en cuenta que tanto el diagnóstico de TDAH como el de TEL llevan implícita una carencia en las estructuras cerebrales que constituyen el sistema de memoria procedimental SMP, (estructuras interconectadas en el circuito ganglio basal) Tromblin y Mueller (2012). Estas estructuras se responsabilizan del aprendizaje y de la ejecución de habilidades motoras y cognitivas. Su déficit puede generar problemas gramaticales a nivel (sintáctico) y en las funciones no lingüísticas (problemas motores, de memoria de trabajo, de procesamiento temporal de imaginación dinámica mental o problemas ejecutivos), lo que explicaría, de alguna manera, las dificultades y similitudes entre TDAH y TEL en las diversas áreas específicas vistas recientemente del nivel sintáctico. 7.7. Áreas específicas de la competencia lingüística semántica Otro de los aspectos analizados fue el nivel sintáctico en cada una de las áreas específicas que lo componían. Se puede afirmar que, desde el ámbito de cada área específica, existen posturas tanto coincidentes como dispares con los resultados y con las hipótesis planteadas para esta investigación. En relación a las áreas específicas semánticas de (agente-acción), (locativo), (cuantificadores) y (modificadores de tiempo y sucesión), los resultados confirmaron la hipótesis formulada. Existen diferencias significativas entre los grupos de menores con TDAH y control. Los menores con TDAH manifestaron mayores problemas que el grupo control al poner en práctica las habilidades semánticas de (agenteacción), (cuantificadores), (locativo) y (modificadores de tiempo y sucesión). Sin embargo, los resultados no confirmaron la hipótesis planteada para los grupos con TDAH y TEL. CAPÍTULO 7. Discusión 319 Por tanto, a tenor de estos resultados, se puede afirmar que los menores con TDAH presentan mayores dificultades que los del grupo control, pero similitudes con los TEL, para utilizar, a través de un estímulo visual, la acción que se refleja en un dibujo y el agente o persona que la ejecuta. De la misma forma, les resulta complejo usar conceptos de localización, así como adverbios cuantificadores (muchos, poco) y pronombres (todos, nada). Sus dificultades son notorias a la hora de emplear modificadores de tiempo y de expresar sucesión en términos de temporalidad (ayer, mañana) y de espacialidad en el tiempo (después, antes y primero). Ahora bien, se considera, que posiblemente estas dificultades en los menores con TDAH y con TEL podrían ser causadas por un déficit en las funciones ejecutivas que son inherentes a ambos diagnósticos, principalmente en la memoria de trabajo. Así lo han demostrado las investigaciones de Hutchinson et al. (2012), donde se valoró la memoria de trabajo a través de tareas de recuerdo de dígitos, de lista de palabras y por medio de repetición de pseudopalabras en oraciones. Los resultados pusieron de manifiesto que los componentes de la memoria de trabajo eran más vulnerables tanto en los menores con TEL como en los grupos con TEL + TDHA. Por tanto, con todo esto, es posible que este déficit en la memoria de trabajo puede tener influencia significativa sobre las habilidades lingüísticas semánticas (uso del vocabulario), ya que podría afectar a la capacidad para comprender o explicar la secuenciación de conceptos, repercutiendo, de esta forma, en el aprendizaje de palabras (vocabulario), tanto en los menores con TEL como en los menores con TDAH. En función a las áreas específicas semánticas de (acción-objeto), (dativo) y (modificadores), hipótesis planteada y resultados coinciden. Los grupos de menores con TDAH y TEL y con TDAH y control, presentaron diferencias estadísticamente significativas. Los menores con TDAH Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 320 evidenciaron menos dificultades que los TEL, aunque mayores que el grupo control, en el manejo de las habilidades semánticas de (acciónobjeto), (dativo) y (modificadores). Con estos datos, y a la luz de los resultados obtenidos y de la hipótesis, podemos afirmar que los menores con TDAH presentan mayores dificultades que el grupo control, aunque menores que los TEL, para usar, a través de estímulos visuales, la acción y el objeto sobre el cual se está realizando la acción. Asimismo, podemos sostener que les cuesta identificar, dentro de una frase, a la persona a la cual va dirigida una acción, así como a quien la recibe. Razonado en función de estos resultados, se considera, que podrían deberse al déficit en las funciones ejecutivas que pueden presentar los menores con TDAH. Tengamos presente, que para su desarrollo en esta área específica se pone en marcha la capacidad en el procesamiento simultáneo de la información y la capacidad del control inhibitorio, prácticas funcionales donde los menores con TDAH podrían presentar déficits significativos. En relación al área específica semántica de instrumental, resultados e hipótesis solo se confirmaron al mostrar diferencias significativas entre los grupos de menores con TDAH y TEL. En cambio, no se confirmó la hipótesis planteada para los grupos con TDAH y control. Por tanto, tras estos resultados se puede afirmar que los menores con TDAH no presentan dificultades para denominar los objetos o instrumentos con los que el personaje o agente de un dibujo realiza la acción. Ahora bien, reflexionando de forma general sobre los resultados obtenidos en cada una de las áreas específicas a nivel semántico, es posible, que quizás estos los resultados de esta investigación no se pueden comparar y analizar de forma completa respecto a estudios anteriores, ya que no existen datos científicos suficientes para contrastar todas las áreas específicas tratadas en esta investigación. Sin embargo, los resultados de esta investigación coinciden con algunas de las áreas que hemos valorado, en los estudios de Ygual et al. (2000) e Ygual (2003). Estos demostraron que los CAPÍTULO 7. Discusión 321 menores con TDAH tenían un nivel inferior en la comprensión y definición del vocabulario que conocían. Asimismo, detectaron un peor rendimiento en el establecimiento de relaciones semánticas en el léxico y en las tareas que exigían establecer relaciones analógicas y de semejanzas. No obstante, tenemos presente que no valoraron todos los aspectos tenidos en cuenta en esta investigación. Por otro lado, también se han publicado trabajos cuyos resultados no concuerdan con los de este estudio. En esta línea se encuentran las investigaciones de Javorsky (1996) y Purvis y Tannock, (1997). Estos indicaron que el grupo con TDAH y el grupo control no presentaban dificultades en aspectos semánticos, mostrando similitudes tanto a nivel comprensivo como expresivo. Es posible, que quizás el grado de exigencia de la prueba utilizada fue el motivo de que no se hallasen diferencias significativas entre los grupos con TDAH y el grupo control. Sin embargo, desde otra perspectiva de análisis, se considera que los hallazgos de esta investigación sí coinciden con los estudios realizado por Idiazábal et al. (2001) e Idiazábal et al. (2006), aunque tenemos en cuenta, que estos valoraron el procesamiento semántico del lenguaje por medio de los potenciales evocados y no por pruebas estandarizadas de competencias lingüísticas. Los resultados de Idiazábal et al. (2006) mostraron un aumento estadísticamente significativo de los tiempos de respuesta y del porcentaje de errores semánticos en 1os menores con TDAH respecto a los menores del grupo control. Los menores con TDAH presentaron un procesamiento semántico de la información más lento y, por ende, un déficit en la memoria semántica, al igual que en este estudio. Por tanto, estos estudios ayudan a corrobora los fallos que han presentado en el procesamiento de la información los menores con TDAH en nuestra investigación. Pongamos de relieve que el déficit del procesamiento semántico también se ha explicado como una disminución del flujo sanguíneo cerebral, tanto en el núcleo estriado derecho como en la región frontal inferior Lu et al. (1998). Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 322 Asimismo, en esta misma línea, se ha explicado que el desarrollo global del cerebro tiene lugar de una manera más lenta en los menores con TDAH, generando con ello una disfunción de la corteza pre-frontal en relación a los menores con un desarrollo normal (Philip-Shaw, 2009). Tengamos en cuenta que la corteza pre-frontal es la encargada de la elaboración del pensamiento y de las funciones ejecutivas de razonamiento, abstracción, toma de decisiones, concentración, memoria operativa y organización (Blarkley, 1997; 2011), aquellas que pueden repercutir de una u otra manera en el desarrollo de la habilidad semántica y ser el motivo de los déficits a nivel pragmático en los menores con TDAH. 7.8. Áreas específicas de las competencias lingüísticas pragmáticas. En el segundo objetivo, otro aspecto que estudiamos fue el análisis del nivel pragmático en cada una de las áreas específicas que lo componían. Se puede afirmar que, desde el ámbito de cada área específica, existen posturas tanto coincidentes como dispares con los resultados y con las hipótesis planteadas para esta investigación. En relación a las áreas específicas en el uso de las habilidades pragmáticos de: (saludo y despedida), (reclamar la atención), (ruego/ concesión/ negar permiso), (demandas de información específica), (demandas de confirmación o negación), (¿quién/ qué?), (¿dónde/ cuándo?), (requerimientos directos de acción), (requerimientos indirectos de acción) y (protestas), los resultados confirman la hipótesis planteadas. Entre los grupos de menores con TDAH y TEL y con TDAH y control, existen diferencias estadísticamente significativas. Por tanto, a tenor de estos resultados, se puede confirmar que los menores con TDAH presentan mayores problemas que los TEL y que el grupo control en la adecuación del lenguaje a las CAPÍTULO 7. Discusión 323 distintas situaciones de comunicación e interacción social, así como a las diferentes funciones o usos del lenguaje pragmático. En cuanto a las áreas específicas en el uso de las habilidades pragmáticas (¿de quién?), (¿por qué? / ¿cómo?) y (hacer comentarios, mostrar aprobación y desaprobación), los resultados fueron concordantes parcialmente con la hipótesis planteada. Los datos pusieron de relieve la existencia de diferencias significativas entre los grupos de menores con TDAH y control. No obstante, los resultados no fueron concordantes en el caso de los grupos con TDAH y TEL. Ahora bien, los resultados de esta investigación son coincidentes con la mayoría de las investigaciones a nivel pragmático realizadas entre los grupos de menores con TDAH y con un desarrollo normal (control). Es así como encontramos los estudios concordantes con los de esta investigación, que nos indican que la narración de los menores con TDAH presenta menos coherencia y cohesión (Lambalgen et al., 2008; Miranda et al., 2005; Purvis y Tannock, 1997; Tannock et al., 1993) a nivel pragmático, y contiene menos elementos que relacionan la estructura causal de la historia con la meta u objetivo de los personajes Flory y Cols (2006) y Renz et al. (2003). De igual forma, los resultados de esta investigación son coincidentes con los estudios de Ygual (2003). Estos demostraron que los menores con TDAH, a través de la narración de historias, preferían menos información sobre los personajes y sobre aspectos descriptivos generales, como localización, tiempo, etc. Asimismo, aportaban menos información acerca de los obstáculos o problemas con que se encontraban los personajes y sobre cómo superar esos obstáculos. También proporcionaban menos datos sobre las respuestas emocionales, metas, pensamientos y deseos de los personajes. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 324 De igual forma, estos resultados también son coincidieron con los resultados obtenidos por Gallardo (2008). En ellos se puso de relieve que las narraciones de los menores con TDAH eran más cortas, con sucesos incoherentes y con un mal uso de los conectores. Además, dichas narraciones incluían menos estados mentalistas, como ponerse en el lugar del personaje, incorporar voces ajenas a la narración e introducir marcas de identidad con sentimientos, intenciones y mensajes indirectos. Reflexionando de forma general en torno a los resultados hallados a nivel pragmático y a tenor de las investigaciones que son coherentes con nuestros resultados, podemos afirmar que, a nivel pragmático, los menores con TDAH presentan un déficit para ponerse en la situación comunicativa del personaje que se les indica (ya sea niño o adulto) y decir, en estilo directo, lo que diría tal personaje en esa situación en concreto. Tengamos en cuenta que en esta investigación se han utilizado escenas gráficas en las que aparecen distintos personajes en diversas situaciones y contextos comunicativos. Por tanto, es posible, que los déficits manifestados a nivel pragmático en los menores con TDAH relativos a estados mentales, como ponerse en el lugar del personaje para narrar una historia, se podrían explicar cómo carencias en la teoría de la mente o como un déficit en la comunicación social pragmática. Sin embargo, tenemos en cuenta que estos aspectos pueden ser más propios de los trastornos específicos del lenguaje TEL y del trastorno del espectro autista- TEA expuestos, al igual que el diagnóstico de TDAH, como trastornos del neurodesarrollo, en el DSM- 5 (APA, 2013). Por tanto, no descartamos que pudiera existir un aspecto comórbido entre el TDAH y el déficit en teoría de la mente o en la comunicación social pragmática que presentan estos diagnósticos como el TEL y el TEA. Sin embargo, también se tiene presente que estos déficits a nivel pragmático en los menores con TDAH, pueden estar más enfocados a déficits atencionales que a dificultades en teoría de la mente. CAPÍTULO 7. Discusión 325 De esta forma podrían explicarse como parte del déficit que presentan los menores con TDAH para hacer un uso provechoso de la atención, tanto en su capacidad para focalizarla como para sostenerla. Tengamos en cuenta que autores como Brakley (2011) han manifestado que aproximadamente un 30% o más de los menores con TDAH presentan déficits en esta habilidad pragmática relacionada con la atención. De igual forma, también ponemos de relieve que los criterios diagnósticos en el DSM- 5 (APA, 2013) sugieren dificultades en los aspectos pragmáticos del lenguaje que tienen relación directa con el subtipo o presentación de inatención, como por ejemplo: (no parecen escuchar cuando se le habla directamente y tiene dificultades para seguir directamente las instrucciones). Así pues, es posible que estos déficits atencionales en los menores con TDAH puedan influir significativamente, de una u otra manera, en los resultados que hemos obtenido en la prueba de nivel pragmático aplicada en esta investigación. Consideremos que en ella se requiere de una atención sostenida en el momento de emitir y comprender respuestas orales durante un periodo determinado de tiempo y ante estímulos visuales y orales del interlocutor. A pesar de todo, es posible que el problema que exhiben los menores con TDAH para mantener la atención pueda ser parte de un déficit para inhibir las respuestas. No olvidemos, como dice Barkley (2011), que la atención actúa como un mecanismo de control, activando los procesos necesarios para optimizar la elaboración de la información e inhibir todo aquello que pueda crear interferencias. Por otro lado, también se estima, que la impulsividad que presentan los menores con TDAH pueda repercutir de una u otra manera en el déficit de las habilidades pragmáticas que mostraron tanto en esta investigación como en los estudios anteriores. Consideremos que la impulsividad puede afectar tanto a habilidades cognitivas (pensar, razonar y parar ante una determinada situación) como a habilidades conductuales. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 326 Por otro lado, los criterios diagnósticos en el DSM- 5 (APA, 2013) también sugieren una serie de dificultades relacionadas con los aspectos del lenguaje en el subtipo o presentación de Hiperactividad e Impulsividad. Por ejemplo: (hablan excesivamente, les cuesta jugar con tranquilidad, contestan precipitadamente antes de que se les termine de formular una pregunta, interrumpen a los interlocutores y les cuesta esperar su turno de palabra). Además, como afirma, López et al. (2013) los menores con TDAH, frecuentemente, responden de forma inapropiada a los estímulos del entorno, no piensan en las consecuencias de sus actos y hacen o dicen directamente lo primero que piensan, sin mediar una reflexión mínima de cada posible respuesta, demostrando, como consecuencia, graves problemas para analizar lo que piensan y para valorar lo que se debe o no decir en función de la situación. Por ello, es posible que la impulsividad que manifiestan los menores con TDAH, que es parte fundamental dentro de su diagnóstico, pudiera ser un indicador de inferencia en los resultados que hemos obtenido en esta investigación. En este caso, la valoración ha sido de forma directa y ante un estímulo visual, los menores con TDAH han tenido que responder en función de un interrogante y analizar la respuesta de forma inmediata, teniendo en cuenta el contexto comunicativo donde estaba enfocado el estímulo. Así pues, desde el ámbito de la comparación con menores con TEL, y tal y como hemos comentado en el objetivo uno, existen estudios cuyos resultados coinciden en parte con los extraídos en esta investigación. En esta línea encontramos los estudios de Helland et al. (2014). Estos autores pusieron de relieve que entre los menores con TDAH y aquellos con un desarrollo normal (control) existían diferencias significativas, coincidiendo de esta forma con los resultados de este estudio. Sin embargo, entre los grupo con TDAH y TEL se daban paralelismos en los aspectos pragmáticos del CAPÍTULO 7. Discusión 327 lenguaje, como (iniciación inadecuada, lenguaje estereotipado, uso del contexto y comunicación no verbal), siendo estas conclusiones contrarias en la gran mayoría de las áreas específicas de los resultados de nuestra investigación, donde se halló que los menores con TDAH muestran mayores dificultades que los TEL. Ahora bien, reflexionando en función de estos datos, es posible, que quizás las similitudes entre estos dos diagnósticos TDAH y TEL, que se constituyen como posturas contradictorias respecto a nuestros resultados, podrían deberse, en primer lugar, a los procedimientos de valoración expuestos en cada investigación. Consideremos que en esta investigación, a diferencia de la realizada por Helland et al. (2014), esta habilidad lingüística se ha medido de forma exhaustiva, utilizando diversas variables a nivel pragmático. Sin embargo, no olvidamos que las habilidades pragmáticas también constituyen un aspecto deficitario en los menores con TEL, principalmente en el discurso narrativo. Estas suelen hallarse demasiado implícitas, omitiendo información crucial sobre los personajes, planes, acciones y estados interiores de los protagonistas, lo que genera narraciones poco organizadas, con escaso vocabulario y con una gran proporción de errores gramaticales Auza et al. (2013). Por tanto, desde esta perspectiva se pueden comprender las carencias a nivel pragmático que presentan los menores con TEL, aunque tal situación no coincide con los resultados de esta investigación entre TEL y TDAH, pero sí, desde la perspectiva comparativa entre los grupos con TEL y control. El objetivo tres se centró en estudiar y comparar los niveles de ansiedad estado y rasgo, en los grupos de menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad-TDAH, con Trastorno Específico del Lenguaje TEL y con un Desarrollo Normal. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 334 Asimismo, se puede considerar, que es posible, que no todos los menores con TDAH presentan comorbilidad con los trastornos de ansiedad, teniendo en cuenta, que los síntomas de ansiedad pueden aparecer y desaparecer desde la infancia hasta la adolescencia o pueden transformarse en otros problemas de ansiedad (Foley et al., 2004). Por tanto, estos resultados, nos plantean la posibilidad de que no todos los niños con TDAH y con TEL presentan los mismos síntomas de ansiedad en un momento determinado de su vida. Es posible, que todo ello, depende de los factores sociales, los estados emocionales o del contexto donde se dan los estímulos (Tannock en Brown, 2010). Es decir, tal vez la participación en esta investigación durante un periodo de tiempo determinado, podría interferir en los menores con TEL en su nivel alto de ansiedad (estado). Teniendo en cuenta, que hacer una prueba de estas características con un adulto desconocidos y en lugar nuevo y extraño, puede representar un agente estresante. Sin embargo también, es posible que los estados de ansiedad bajo, en los menores con TDAH, puedan ser producto de la inhibición temporal de algunos síntomas de exteriorización que generalmente se manifiestan en los contextos habituales del menor, como por ejemplo; el aula de clases. Si lo analizamos desde esta perspectiva, se puede decir que nuestros resultados se asemejan en parte, con los planteamientos de Abikoff et al. (2002). Estos analizaron el rendimiento y la conducta dentro del contexto educativo. Sus resultados arrojaron que los grupos con TDAH + trastorno de ansiedad –TA, en su contexto escolar habitual no presentaban ninguna diferencia en sus conducta, en comparación con las de los menores con exclusivamente TDAH. Todo ello, nos hace plantearnos que los resultados de los estados de ansiedad de esta investigación y de Abikoff et al. (2002) puedan ser productos del contexto donde se dan los estímulos. CAPÍTULO 7. Discusión 335 Ahora bien, reflexionando de forma general en función de los resultados de ansiedad (estado) y ansiedad (rasgo). No hemos hallados trabajos que analicen y comparen entre menores con TDAH y con TEL, la ansiedad (estado) en un momento determinado y/o transitorio y la ansiedad (rasgo) de forma constante a lo largo del tiempo, por tanto, es complicado contrastar nuestros resultados entre estos dos diagnósticos. Sin embargo, sí conocemos que los menores con TDAH presentan un nivel alto de comorbilidad con los trastornos de ansiedad, demostrando estos un riesgo tres veces mayor de ansiedad que la población infantil con un desarrollo normal (Yoshimasu, 2012). Tal cual, como lo hemos visto en esta investigación con los resultados de ansiedad (rasgo). Asimismo, se tiene claridad, de que estos resultados son afines con la perspectiva adoptada en la nueva versión del DSM (APA, 2013), en la cual, se establece que el TDAH y los tipos de presentación no son entidades estáticas. Las diferentes manifestaciones del trastorno pueden variar en función de diferentes factores, como pueden ser la presencia de ansiedad y la tipología de la misma. De esta manera, se podrían comprender la razón por la que los resultados de ansiedad estado, no han arrojado dificultades para el grupo con TDAH. El cuarto objetivo permitió estudiar y comparar si el efecto moderador de los “grupos con y sin diagnóstico” (TDAH, TEL y control), influyó en la relación entre ansiedad (estado) ansiedad (rasgo) y las competencias lingüísticas de; morfología, sintaxis, semántica y pragmática y si, debido a ello, existieron diferencias entre los grupos. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 336 7.10. Competencias lingüísticas/ Ansiedad (rasgo o estado) En relación al quinto objetivo, los resultados no confirman la hipótesis planteada. Se esperaba que el nivel de ansiedad estado y de ansiedad rasgo de los grupos de estudio; TDAH, TEL y control, influyera sobre las puntuaciones en las competencias lingüísticas de morfológicas, sintáctica, semántica y pragmática. Sin embargo, ninguno de los grupos de estudio; TDAH, TEL y control presento un coeficiente de regresión, modulado por la interacción significativo, por tanto no mostraron relación lineal entre la ansiedad-estado, la ansiedad-rasgo y las competencias lingüísticas de; morfología, sintaxis, semántica y pragmática. No cumpliéndose de esta forma la hipótesis planteada. De esta forma, se demuestra que los niveles de competencias lingüísticas; morfológica, sintáctica, semántica, pragmática, no pueden ser explicados por la presencia de la ansiedadestado, ni por la de ansiedadrasgo, en ninguno de los grupos de estudio; TDAH, TEL y control. Por tanto, en función de los datos se puede afirmar que en ninguno de los grupos de estudio, tanto la ansiedad estado, como la ansiedad rasgo influye sobre las competencias lingüísticas de; morfológicas, sintáctica, semántica y pragmática. Ahora bien, dentro del cuarto objetivo, un aspecto que también se tuvo en consideración valorar, siempre y cuando presentaran un coeficiente de regresión estadísticamente significativo, era verificar si existían en las competencias lingüísticas (bajo la influencia de la ansiedad estado y rasgo) a nivel morfológico, sintáctico, semántica y pragmática entre los grupos de estudio; TDAH -TEL y TDAH - control. No obstante, no se pudo analizar. Debido a que no existieron diferencias significativas en las competencias lingüísticas (bajo la influencia de la ansiedad) en los grupos de estudio; TDAH, TEL y control. CAPÍTULO 7. Discusión 337 Por tanto, la hipótesis planteada no se cumple. Se esperaba que existieran diferencias en la relación de la ansiedad estado y rasgo y las competencias lingüísticas, entre los grupos con TEL respecto a TDAH y entre los menores control respecto a TDAH. Sin embargo, ninguno de los grupos de estudio, presentó un nivel de ansiedad estado y rasgo, que influyera sobre las puntuaciones en las competencias lingüísticas; morfológica, sintáctica, semántica y pragmática. Ahora bien, en función de estos resultados, es oportuno comentar que generalmente al tratar el tema de la ansiedad en la relación con las competencias lingüísticas, se suele aludir al lenguaje en general, son muy pocas las investigaciones que han abordado la influencia de la ansiedad en las distintas dimensiones del lenguaje en función de estos tres grupos de estudio. Es más, algunas de ellas, lo han enfoca desde la perspectiva de valoración con las funciones ejecutivas. Tengamos en cuenta, que las funciones ejecutivas son fundamentales para el desarrollo de las competencias lingüísticas. Si analizamos estos resultados desde la perspectiva de la ansiedad en los menores con TDAH, se puede decir que se esperaba que la ansiedad estado y rasgo, influyera sobre las competencias lingüísticas en los TDAH, debido a que la gran mayoría de las investigaciones manifiestan que estos menores presentan altos niveles de ansiedad, en comparación con los niños con un desarrollo normal (Nicolau et al., 2014; Phend, 2011; Tannock, 2009; Tsang, 2012) presentando un riesgo tres veces mayor de ansiedad que la población infantil sin TDAH (Yoshimasu, 2012). Sin embargo, como hemos visto, la hipótesis planteada para el grupo con TDAH no se ha confirmado. Además, es contradictoria con otras investigaciones halladas referentes a la materia. Así pues, nuestros resultados son parcialmente contradictorios con los trabajos actuales de González-Castro et al. (2015) debido a las características de su estudio.. Estos analizaron cómo la ansiedad predice el rendimiento de los estudiantes con TDAH en una tarea de atención selectiva. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 338 Para ello estudiaron la ansiedad estado y rasgo en cuatro grupos de menores; TDAH inatento; TDAH combinado; TDAH hiperactivoimpulsivo y un grupo control, a través del mismo instrumento de valoración de esta investigación el Cuestionario de Autoevaluación de la Ansiedad– STAIC (Spielberger, 2009). Los resultados, indicaron que los altos niveles de ansiedad rasgo, predijeron para el grupo TDAH inatento, un peor rendimiento en tareas de atención selectiva, a diferencia de la ansiedad estado, que predijo un mejor rendimiento para los menores con TDAH. Ahora bien, como observamos estos resultados son parcialmente contradictorios con lo esta investigación, pero solo desde el ámbito de ansiedadrasgo. Ya que, el nivel de ansiedad estado, tanto en nuestra investigación, como en estos estudios no influyó sobre los menores con TDAH ante tareas de atención selectiva, presentado entre ambos coincidencias. Es posible, que una de las razones de estas discrepancias en los resultados con ansiedadrasgo, puedan ser por las características de la muestra, a pesar de que se ha utilizado el mismo instrumento de valoración, Tengamos presente, que estos trabajos han valorado la ansiedad en función de los subtipos y/o presentaciones específicas, en cambio en esta investigación se ha analizado el diagnostico de TDAH desde una perspectiva global. Sin embargo, se tiene claridad, de que los estudios previos son consistentes en sugerir que la ansiedad se relacionaba con un incremento de la sintomatología inatenta, pero no hiperactiva (Bloemsma et al., 2013; Ursache y Raver, 2013). Por tanto, desde esta perspectiva, se podrían comprender las discrepancias con nuestros resultados. Situación, que es sugerentes de credibilidad, si considéranos que la influencia de los niveles altos de ansiedad rasgo, han afectado las tareas de atención selectiva en el grupo de menores con TDAH (inatento), sin afectar a los subtipos y/o presentaciones combinado e hiperactivoimpulsivo. CAPÍTULO 7. Discusión 339 Por otro lado, los resultados de esta investigación, también son contradictorios con los hallazgos científicos de Manassis et al. (2007). En ellos, se analizan las funciones cognitivas en tres grupos de menores; TDAH; Trastorno de ansiedad-TA; TDAH+ TA y un grupo control. Para ello, aplicaron; una entrevista estructurada con los padres, un informe del profesor y por medio de la descripción de los menores la prueba, Multidimensional de Ansiedad para Niños (MASC) (March, Parker, Sullivan, Stallings y Conners, 1997). Sus resultados arrojan, que tanto los menores con, TDAH como los TDAH + TA, presentaban el mismo deterioro, en todas las tareas relacionadas con las funciones ejecutivas de memoria de trabajo. Estos resultados lo que vienen a manifestar, que ambos grupos; TDAH y TDAH + TA presentan similitudes y dificultades en tareas de memoria de trabajo. Por tanto, se puede considerar que estos datos son contradictorios con los resultados hallados en esta investigación. En nuestro estudio el nivel de ansiedad de los menores con TDAH no fue un factor que influyera sobre las competencias lingüísticas, en cambio en este trabajo, el aspecto comorbido de la ansiedad en los grupos con TDAH, como en los TDAH + TA, influyó en las tareas relacionas con la funciones ejecutivas, independiente de que uno de los grupos con TDAH no presentara ningún trastorno de ansiedad comorbido. Tengamos en cuenta, que para esta investigación este trabajo es un punto de comparación, debido a que las funciones ejecutivas son fundamentales para el desarrollo de las competencias lingüísticas, ya que, en ellas se pone en marcha la capacidad de procesamiento de la información, la memoria de trabajo, la inhibición, etc. Reflexionando en función de estos datos, es posible que las discrepancias se deban a la muestra utilizada y por ende, a los aspectos comorbidos de los grupos de comparación, en este caso, con el trastorno de ansiedad en el TDAH. Se tiene que considerar, que estos trabajos dentro de su muestra Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 340 han analizado a dos grupo de menores con TDAH, uno con y otro sin trastorno ansiedad. Sin embargo, en nuestra investigación se ha contemplado al grupo de TDAH, sin ningún rasgo de comorbilidad con otro diagnóstico. A pesar de todo, se tiene presente, que la ansiedad es un aspecto que puede repercutir significativamente sobre el desarrollo de las funciones ejecutivas y con mayor razón, si el grupo con TDAH analizado presenta comorbilidad con un trastorno de ansiedad, tal cual, como se ha visto en los trabajos analizados, que han servido como punto de comparación. Por otro lado, también es posible, que estas discrepancias se deban a los planteamientos de cada investigación. Se tiene que considerar, que en el estudio de Manassis et al., (2007) el objetivo principal era analizar las funciones ejecutivas en los TDAH, con y sin trastorno de ansiedad. En cambio, el objetivo de esta investigación se centró en predecir la relación de la ansiedad sobre las competencias lingüísticas en un grupo con TDAH, sin trastorno comorbido de ansiedad. Por tanto, son dos objetivos distintos, pero que de alguna manera son concomitantes, si lo analizamos desde el ámbito de las funciones ejecutivas (fundamentales dentro de las competencias lingüísticas) y su influencia con la ansiedad, en grupos de menores con TDAH, con y sin trastorno de ansiedad. Ahora bien, razonando en función de estos datos que son discordantes, tampoco descartamos, como lo hemos visto en el planteamiento de la hipótesis que no se ha cumplido, que los niveles de ansiedad estado y/o rasgo, podrían a ver sido una características influyente dentro del diagnostico de TDAH en esta investigación, a pesar de que, en este objetivo tanto la ansiedad estado, como el rasgo no fueron indicadores que generaran dificultades para desempeñar tareas lingüísticas. Sin embargo, tenemos claridad de que, las investigaciones epistemológicas son contrarios a nuestros hallazgos, al afirman que los menores con TDAH que presentan altos niveles de ansiedad, CAPÍTULO 7. Discusión 341 pueden presentar un deterioro en tareas que son más complejas desde el punto de vista cognitivo y que imponen exigencias en tareas relacionadas con la memoria de trabajo (Schatz y Rostain, 2006; Tannock, en Brown, 2010). En este caso, podrían a ver influido en las tareas relaciones con las competencias lingüísticas, ya que para su adecuado desempeño se tienen que activar las tareas relacionadas con las funciones ejecutivas. A pesar de las discrepancias anteriores, los resultados de esta investigación son coincidentes con los trabajos de Tannoock et al. (1995). En estos se analizo a dos grupos de menores; uno con TDAH y otro con TDAH + trastorno de ansiedad -TA, a través de la descripción de los padres, del test Revised Children’s Manifest Anxiety Scale (RCMAS) (Reynolds y Richmond,1978) y por medio de la misma prueba aplicado en esta investigación, el Cuestionario de Autoevaluación de la Ansiedad–STAIC (Spielberger, 2009). Sus resultados encontraron que los memores con TDAH + TA, presentaban mayores dificultades que los TDAH, en tareas que eran más complejas desde el punto de vista cognitivo, donde demostraron un peor rendimiento y más lento en la velocidad de trabajo. Los resultados de nuestra investigación coinciden con este trabajo, al manifestar que la posible ansiedad estado y rasgo, que pueden presentar los menores con TDAH no es un factor que influya sobre ellos en tareas relacionadas con las funciones ejecutivas, en cambio el trastorno de ansiedad como aspecto comorbido en el grupo con TDAH + TA, si fue un aspecto que influyó sobre las funciones ejecutivas y por ende, en la memoria de trabajo. Tengamos presente, que dentro de las competencias lingüísticas las funciones ejecutivas cumplen un papel fundamental, por ello, para este estudio es un punto de comparación. Ahora bien, desde el ámbito de los grupos con TEL, las investigaciones actuales, no comentan ningún aspecto de comorbilidad entre el TEL y la ansiedad, sin embargo los estudios de menores Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 342 con TEL sugieren de que entre un 50 y un 70 por 100 de la población presenta problemas emocionales y conductuales (Mendoza, 2016). Por tanto, es posible que los niños con TEL, debido a las dificultades en las competencias lingüísticas, estén en riesgo de presentar más problemas emocionales y de ansiedad que sus iguales con un desarrollo normal. Tenemos que contemplar, que el lenguaje ayuda a regular tanto el autocontrol como los logros sociales, por tanto los menores con menores habilidades lingüísticas, pueden a además de sentirse frustrado, volverse más retraídos, depresivos y por ende generar estados de ansiedad significativos. A pesar de que en esta investigación, el estado y rasgo de la ansiedad en los menores con TEL, no fue un factor que influyera sobre las competencias lingüísticas. Sin embargo, los resultados de esta investigación son contarios a los planteados por Van Daall, Verhoeven y Van Balkom (2007). Estos, han analizado en detalle la influencia de las distintas habilidades lingüísticas; morfología, sintaxis, habla y fonología, en los problemas de conducta que manifiestan una muestra de niños con TEL de cinco años de edad. En ella, se valoraron los problemas interiorizantes (ansiedad, depresión y aislamiento) a través, de un inventario conductual para padres de menores preescolares Child Behavior Checklist CBCL, (Achenbach y Rescorla, 2001). Los resultados indicaron correlación entre la semántica, la fonología y los problemas interiorizantes (ansiedad, depresión y aislamiento). Por tanto, con este estudio, a diferencias de nuestros hallazgos, se demuestra que los problemas interiorizante como la ansiedad en los menores con TEL, puede limitar el desarrollo del lenguaje. Reflexionar en función de estos resultados contradictorios con lo de esta investigación, es posible, que esas diferencias se deban a la edad de los menores de la muestra. Tengamos en cuenta, que los niños valorados en este trabajo tenían cinco años de edad, en cambio los menores de nuestra investigación, su rango de edad rondaba entre los siete y doce años. Además, se tiene que considerar CAPÍTULO 7. Discusión 343 que a edades más tempranas el nivel de ansiedad puede ser más significativo, debido a la inmadurez emocional que estos menores pueden presentar. También, es posible que estas discrepancias se deban al instrumento de valoración empleado. Tengamos presente, que estos estudios han utilizado un cuestionario cumplimentado por padres, debido a las características de la edad de los menores, en cambio en esta investigación se ha utilizado un cuestionario de autoevaluación cumplimentado por los niños de la muestra. Indicadores que de una u otra forma podrían a ver interferido en los estados y rasgos de ansiedad de los menores con TEL. El quinto objetivo permitió estudiar y comparar si el efecto moderador de los “grupos con y sin diagnóstico” (TDAH, TEL y control), influyó en la relación entre cociente intelectual (CI) y competencias lingüísticas morfológica, sintáctica, semántica y pragmática y si, debido a ello, existieron diferencias entre los grupos. 7.11. Competencias lingüísticas / Cociente intelectual (CI) En relación al quinto objetivo, los resultados confirman la hipótesis planteada. El nivel de cociente intelectual (CI) en los grupos de estudio; TDAH, TEL y control, influye sobre las puntuaciones en las competencias lingüísticas de morfológicas, sintáctica, semántica y pragmática. Por tanto, los grupos de estudio; TDAH, TEL y control, presentan un coeficiente de regresión, modulado por la interacción, estadísticamente significativo, mostrando relación lineal entre el cociente intelectual (CI) y las competencias lingüísticas de; morfología, sintaxis, semántica y pragmática. De esta forma, se demuestra que los niveles de competencias lingüísticas; morfológica, sintáctica, semántica, pragmática, pueden ser explicadas por la presencia del CI cognitivo, demostrando que a mayor Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 350 Al igual que en esta investigación, estos trabajos nos demuestran que en los menores con TEL, pueden presentarse puntaciones más bajas a nivel de CI no verbal que influyen en el desarrollo de habilidades lingüísticas, en relación con los menores con un desarrollo típico. Sin embargo, se tiene claridad de que en este estudio, a diferencia de esta investigación, sólo se centran en las relaciones que existen entre inteligencia no verbal y trastornos del lenguaje y pasan por alto otros posibles aspectos como el CI cognitivo que son significativos dentro de esta investigación. Ahora bien, desde la perspectiva del diagnostico TEL, también se considera, que al igual que los TDAH, los menores con TEL también pueden presentar déficit en las funciones ejecutivas, que pueden generar menor capacidad de análisis y de razonamiento, repercutiendo indirectamente en el CI intelectual y por ende en las competencias lingüísticas, como se ha visto en esta investigación y en los estudios previos. 7.13. Limitaciones del estudio y futuras investigaciones Como en todos los trabajos de investigación, también en el presente estudio es posible referir algunas limitaciones que merecen ser tratadas con cierto detenimiento. Las principales limitaciones que hemos podido ir detectando a lo largo de esta investigación, son las que se derivan del número de participantes de la muestra, la exigencia de homogeneizar cada grupo en función de los criterios de inclusión/exclusión previamente expuestos, nos ha llevado a reducir el número de participantes. También hay que señalar que aunque nuestra investigación se ha centrado en analizar la influencia de las variables; competencias lingüísticas, ansiedad y cociente intelectual, se podrían haber incluido otras variables, como género, edad y subtipos o presentaciones del TDAH que le darían mayor enriquecimiento al trabajo expuesto. CAPÍTULO 7. Discusión 351 Pero a pesar de sus limitaciones, nuestro trabajo deja una vía abierta a futuras investigaciones que subsanen dichos inconvenientes. Se debería ampliar el número de niños de la muestra, con lo que se potenciarían las posibilidades de generalización de los hallazgos; aumentar el rango de edad de los participantes, a fin de obtener estadísticas más fiables referidas a los índices de desarrollo; aumentar el número de muestra femenina, con el fin de no tener desequilibrios que se centren solo en muestra masculina; aumentar el número de estudios que analicen las competencias lingüísticas de forma especificas desde todos los ámbitos del lenguaje (modo, uso y contenido) y en función de los diferentes subtipos y/o presentaciones del diagnostico de TDAH, con la propósito de dar más sustento y credibilidades a las futuras investigaciones referente a la materia. Finalmente, sería necesario adoptar una perspectiva de investigación de carácter longitudinal que permitiera identificar el cambio y las posibles diferencias en el desarrollo de las habilidades lingüísticas. No obstante, consideramos que a pesar de sus limitaciones, nuestro estudio constituye un importante paso en el difícil camino de dar respuestas a los déficits que presentan los menores con TDAH en las competencias lingüísticas. En este sentido, creemos que todavía queda mucho por investigar sobre los diagnostico de TDAH y TEL, y su relación con las competencias lingüísticas. Todas estas proposiciones nos llevan a sugerir la necesidad de continuar investigando en este campo. Mostrar d DEMANDA INFORMACI Adjetivos coordinados AGENTE ACCIÓN Sujeto-Verbo-Objeto Directo Verbos coordinados pronombres oraciones simples Requerimientos indirectos de acción Subordinadas adversativas Requerimientos directos de acción CAPÍTULO 8. Conclusiones 355 CAPÍTULO 8 Conclusiones El siguiente trabajo de tesis es una aportación al campo de la investigación sobre las competencias lingüísticas en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad- TDAH desde una perspectiva de comparación con los trastornos específicos del lenguaje TEL. En esta tesis el estudio de las competencias lingüísticas en el TDAH ha tenido como objetivo primordial proporcionar mayor información al ámbito de la psicología clínica infantil, para mejorar de esta forma, la conceptualización del TDAH y clarificar las características que puede presentar este trastorno en relación a sintomatologías lingüísticas que en ocasiones son más propias de otros diagnósticos, como el trastornos específicos del lenguaje -TEL. La contribución principal de este estudio ha sido ampliar los hallazgos de investigaciones anteriores sobre las competencias lingüísticas en los menores con TDAH. Para ello, hemos aportado datos de forma global sobre las habilidades lingüísticas de los menores con TDAH, en comparación con los niños con TEL y con un desarrollo normal. Posteriormente desde la misma perspectiva de grupos de estudio, hemos contribuido con datos, pero de forma exhaustiva de cada competencia lingüística en función de sus áreas especificas. Con ello, hemos aportado información sobre las similitudes y diferencias que existen entre los grupos de estudio en cada una de las competencias lingüísticas, tanto de forma global como especifica. También, en esta investigación, se ha contribuido con datos sobre los niveles de ansiedad estado y rasgo, que presentan en distintas medidas los tres grupos de estudio. Asimismo, se ha aportado información sobre el efecto que causan los niveles de ansiedad en función de los tres grupos de estudio, en las competencias lingüísticas. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 356 Por último, de la misma forma, hemos aportados datos sobre como la influencia del cociente intelectual puede afectar las puntuaciones de las competencias lingüísticas en los tres grupos de estudio. Interfiriendo de una forma más significativa en unos que en otros. Los siguientes apartados recogen las principales conclusiones de la discusión en torno al TDAH y su relación con las competencias lingüísticas. El primer objetivo de esta tesis doctoral, se centró en analizar y comparar las competencias lingüísticas de; morfología, sintaxis, semántica y pragmática, en los grupos de menores con trastorno por déficit de atención con hiperactividad- TDAH, trastorno específico del lenguaje-TEL y con un desarrollo normal. A partir de las competencias lingüísticas, se puede concluir que a nivel morfológico, tanto los menores con TDAH como los niños con TEL presentan similitudes y dificultades en el procesamiento morfológico en tareas que requirieren el conocimiento y el uso de las reglas morfológicas relacionadas con la flexión y la formación de palabras, que los hace ser distintos de los menores con un desarrollo normal. Asimismo, el nivel sintáctico de ambos grupos TDAH y TEL, presentan similitudes y dificultades en los componentes de la gramática que versa sobre la estructura de una oración; es decir, les cuesta combinar la información que proviene del léxico (adjetivo, nombre, verbo léxicos y algunas preposiciones) con la información gramatical abstracta (tiempo, numero, etc.) para formar sintagmas y oraciones. Por otro lado, se puede concluir que el nivel semántica de los menores con TDAH presenta menos deficiencias que el de los TEL, aunque las dificultades son mayores que el de los niños con un desarrollo normal. A los menores con TDAH les cuesta identificar y definir el significado a través de un código lingüístico, donde es necesario denominar el nombre de (objetos, personas o acciones). CAPÍTULO 8. Conclusiones 357 De la misma forma, sus dificultadas son notorias para seleccionar y definir el vocabulario adecuado y estructurarlo al contexto comunicativo, así como para identificar la función significativa de ciertos elementos de la oración, como son: (agente, paciente o dativo, tema u objeto, instrumental y locativo), y otros como las nociones espaciotemporales, cualitativas y de cantidad. Desde el nivel pragmático se puede concluir que los menores con TDAH presentan mayores obstáculos que los niños con TEL y que los menores con un desarrollo normal. Estos, muestran dificultades significativas para utilizar el lenguaje en distintas situaciones de comunicación e interacción social y también respecto a sus diferentes funciones o usos. Además, presentan problemas para ponerse en el papel del emisor dentro de un contexto de comunicación en forma de diálogo. No dialogan y no interactúan con el enunciado ante una escena gráfica en la que aparecen distintos personajes en diferentes situaciones o contextos comunicativos. Por tanto, les resulta difícil interactuar y comunicarse con el personaje que se les indica. El segundo objetivo de esta tesis doctoral, se centró en analizar y comparar cada una de las áreas específicas que conforman las competencias lingüísticas estudiadas de; morfología, sintaxis, semántica y pragmática, en los tres grupos diferenciados; trastorno por déficit de atención con hiperactividad-TDAH, trastorno específico del lenguaje-TEL y desarrollo normal. Desde el nivel morfológico y en función de las áreas específicas que los conforman se pudieron concluir los siguientes aspectos: Los menores con TDAH a diferencia de los TEL, no muestran dificultades para modificar el género del adjetivo, mantienen la relación de concordancia con el sustantivo que se les presenta, mostrando de esta forma similitudes con el grupo control. Sin embargo, los TDAH manifiestan mayores dificultades que los TEL y los menores con un desarrollo normal, en el uso de los pronombres personales de primera, segunda y tercera persona, en Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 358 el uso de los pronombres reflexivos y recíprocos, así como de otros pronombres átonos que siempre acompañan al verbo. Asimismo, les resulta complicado emplear los sustantivos derivados de persona, (ej.: panadera, pintor) y los sustantivos derivados que expresan lugar, (ej.: lechería). Por otro lado, los niños con TDAH y los TEL presentan similitudes y mayores dificultades que los con un desarrollo normal, en la emisión de; morfemas de número (plurales) y al usar adjetivos derivados. Al emplear; posesivos, participios, formas verbales regulares en (presente, pasado, futuro e imperfecto), formas verbales irregulares en (presente, pasado y futuro) y en la modificación de palabras que expresan un valor comparativo (regular), ej. “más triste” y un valor superlativo derivado, ej. “tristísimo”. Desde el ámbito del nivel sintáctico y en función de las áreas específicas que los conforman se pudieron concluir los siguientes aspectos: Los menores con TDAH y los TEL presentan similitudes y mayores dificultades que los niños con un desarrollo normal, para usar dentro de oraciones la negación del atributo, la voz pasiva, los verbos coordinados, con la coordinación copulativa de oraciones transitivas o intransitivas y los sujetos coordinados, con la coordinación copulativa del nexo “y”. De la misma forma, presentan dificultades, en la emisión de oraciones comparativas, en el uso de oraciones simples con (sujeto – verbo), (sujetoverbo- objeto directo OD), (sujetoverbo- complemento circunstancial de lugar CCL), (sujetoverbo copulativoatributo), (sujetoverbo- ODCCL) y (sujetoverbo – OD- objeto indirecto), en las oraciones subordinadas (causa y condición) y en las subordinadas temporales (después/antes), (cuando/ hasta que). Por otro lado, los menores con TDAH tienen más dificultades que los TEL y que el grupo control para usar pronombres y adverbios de negación: “nada”, “ningún”, “ninguno”, “ninguna” y “nadie”, en el empleo de subordinadas adversativas con el nexo “pero”, subordinadas de relativos específicas (especifican el referente. Ej.: “Veo una niña que lleva un gatito en brazos”) y subordinadas de relativo CAPÍTULO 8. Conclusiones 359 explicativas (dan una información complementaria acerca del referente, ej.: “El niño, que vive en una granja, tiene una ovejita”). Sin embargo, los TDAH presentan menos dificultades que los TEL, aunque mayores que los niños con un desarrollo normal, para formar dentro de una oración, la negación a partir de la negación de la acción y del objeto directo OD (Ej.: “La niña no está comiendo”). En relación al nivel semántico y en función de las áreas específicas que los conforman se pudieron concluir los siguientes aspectos: Los menores con TDAH y TEL presentan similitudes y mayores dificultades que los niños con un desarrollo normal, para utilizar, a través de un estímulo visual, la acción que se refleja en un dibujo y el agente o persona que la ejecuta por medio de los interrogantes “¿qué es?” (Agente) y “¿qué hace?” (Acción). De la misma forma, les resulta complejo usar conceptos de localización, (dentro / sobre/ encima / detrás/ delante/ debajo/ en medio/ entre/ junto a/ al lado de/ y fuera de/), así como adverbios cuantificadores (muchos, poco) y pronombres (todos, nada). Sus dificultades son notorias a la hora de emplear modificadores de tiempo y de expresar sucesión en términos de temporalidad (ayer, mañana) y de espacialidad en el tiempo (después, antes y primero). Por otro lado, se puede concluir que los menores con TDAH presentan menos dificultades que los TEL, aunque mayores que el grupo control, para usar, a través de estímulos visuales, la acción y el objeto sobre el cual se está realizando la acción. Ej.: “¿Qué hace? Lee” (acción) y ¿”Qué lee? El periódico”, (objeto). Asimismo, les cuesta identificar, dentro de una frase, a la persona a la cual va dirigida una acción, así como a quien la recibe (dativo). Ej.: “Esta es la madre. Ella tiene un biberón”, “¿Qué hace? Ella lo da al niño”, (dativo) y para designar una cualidad mediante adjetivos que modifiquen o distingan un elemento, persona, animal u objeto de otro de su misma clase (modificadores). 367 Capítulo 9 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abikoff, H. B., Jensen, P. S., Arnold, L. E., Hoza, B., Hechtman, L., Pollack, S. Martin, D., Alvir, J., March, J.S., Hinshaw, S., Vitiello, B., Newcorn, J., Greiner, A., Cantwell, D.P., Conners, C.K., Elliott, G., Greenhill, L.L., Kraewer, H., Pelham, W.E., Severe, J.B., Swanson, J.M., Wells, K. y Wigal, T. (2002). Observed classroom behavior of children with ADHD: Relationship to gender and comorbidity. Journal of Abnormal Child Psychopathology, 30, 349– 360. Acosta, V. (2012). Algunos retos y propuestas en la conceptualización, evaluación e intervención del Trastorno Específic o del Lenguaje (TEL). Revista Chilena de Fonoaudiología, 11, 23-36. Acosta, V., Axpe, A. y Moreno, A. (2014). El estudio de la agramaticalidad en el discurso narrativo del trastorno específico del lenguaje. Onomázein, 29, 119 – 129. doi: 10.7764/ onomazein.29.11. Acosta, V., González, N. y Lorenzo, C. (2011). Un análisis cualitativo de la estructura episódica, los recursos cohesivos y la diversidad léxica en la narrativa de alumnado con Trastorno Específico del Lenguaje. Aloma, 28, 143-160. Acosta, V., Moreno, A., Axpe, M. y Lorenzo, M. (2010). Apoyo al desarrollo de habilidades narrativas en niños con TEL en contextos inclusivos. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología, 30, 170-184. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 368 Acosta, V., Moreno, A., y Axpe, A. (2012). Intervención logopédica sobre habilidades narrativas en niños con Trastorno Específico del Lenguaje. Infancia y Aprendizaje, 35, 201 – 213. doi: 10.1174 / 021037012800218032. Acosta. V., Ramírez, G. y Hernández, S. (2013). Identificación y clasificación del Alumnado con Trastorno Específico del lenguaje. Revista de Logopedia, Foniatría y audiología, 33(4), 157-165. doi: 10.1016/j.rlfa.2013.07.006 Acosta, R., Ramírez-Santana, G., y Hernández, E. (2016). Las funciones ejecutivas y el lenguaje en niños con diferentes subtipos de trastorno específico del lenguaje. Neurología, 16, 213-4853, doi: 10.1016 / j.nrl.2015.12.018. Achenbach, T. M. y Rescorla, L. A. (2001). Manual for the ASEBA School-Age Forms y Profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth, and Families. Adi-Japha, E., Landau, Y.E., Frenkel, L., Teicher, M., Gross-Tsur, V. y Shalev, R. S. (2007). ADHD and dysgraphia: underlying mechanisms. Corteza, 43,(6) 700-709. Aguado, G. (1999). Trastorno específico del lenguaje. Retraso de lenguaje y disfasia. Málaga: Aljibe. Aguado, G. (2014). Dificultades y precisiones en relación con el diagnostico del trastorno específico del lenguaje (TEL). En García, S. J (coord.) (Eds.), Prevención en dificultades del desarrollo y del aprendizaje (pp. 59-67). Madrid: Ediciones pirámide. Aguilar, M, E., Sanz-Torrent, M. y Serra, R, M. (2007). The influence of phonology on morphosyntax in Romance language in children with SL. International Journal of Language ind Communication Disorders, 42, 325-348. CAPÍTULO 9. Referencias Bibliográficas 369 Aguilar-Valera, J. (2017). Trastornos de la comunicación desde el DSM-V La necesidad de diagnósticos diferenciales. Cuadernos de Neuropsicología Panamerican Journal of Neuropsychology, 11 (1), 144-155. doi: 10.7714/CNPS/11.1.401 Ajedrez S.M. y Rosenberg, M. (1974).Clinical differentiation among children with initial language complaints. Journal of Autism and Childhood Schizophrenia, 4, 99-109. Ajuriaguerra, J. (1975). Manual de psiquiatría infantil. (3ª Ed). Barcelona: Masson S.A. Alfaro-Faccio, P., Crespo, A. N., y Alvarado, B. C. (2016). Complejidad sintáctica en narraciones de niños con desarrollo típico, trastorno específico del lenguaje y discapacidad intelectual. Sintagma, 28, 27-41. Alloway, T. P. (2010). Working memory and executive function profiles of individuals with borderline intellectual functioning. Journal of Intellectual Disability Research, 54 (5) 448-56. doi: 10.1111 / j.1365-2788. Alt, M. (2011). Phonological working memory impairments in children with specific language impairment: where does the problem lie? Jourmal of Communication Disorders, 44 (2) 173-85. doi: 10.1016 / j.jcomdis.2010.09.003. Alt, M. (2013). Visual fast mapping in school-aged children with Specific Language Impairment. Top Lang Disorders. 33 (4) 328-346. doi:10.1097/ 01.TLD. 0000437942.85989.73. Álvarez, M. J., Soutullo, C., Diez, A. y Figueroa, A. (2013). TDAH y su comorbilidad psiquiátrica. En M. A. Martínez (Eds.), Todo sobre el TDAH, Guía para la vida diaria. Avances y mejoras como labor de equipo (pp. 83-130). Tarragona: Altaria. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 370 Ambrosini, P.J., Bennett, D.S. y Elia. J. (2013). Attention deficit hyperactivity disorder characteristics. Journal of affective Disorders, 15, 145, 1, 70-6. doi: 10.1016 / j.jad.2012.07.014. Amador, J. A., Forns, M. y González, M. (2010). Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Madrid. Síntesis. Amador, J.A., Forns, M., Guárdia, J. y Pero, M. (2006). Estructura factorial y datos descriptivos del perfil de atención y del cuestionario TDAH para niños en edad escolar. Psicothema, 18(4), 696-703. American Psychiatric Association (APA). (1968). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 2ª Edition. Washington: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (APA). (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders 3ª Edition. Washington: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (APA). (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders 4ª Edition. Washington: American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. DSM-IV. Barcelona. Masson. American Psychiatric Association (APA). (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders 4ª Edition rev (DSM IV-R). Washington: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. (2002). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. [Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. DSM-IV-TR]. Barcelona. Masson. (Edición original, 2000). CAPÍTULO 9. Referencias Bibliográficas 371 American Psychiatric Association. (2013). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-5, 5ª Ed. Madrid: Editoral Médica Panamericana. Amor, A. J, y Thompson, M. G. (1988). Language disorders and attention disorders in young children referred for psychiatric services: Analysis of prevalence and a conceptual synthesis. American Journal of Orthopsychiatry, 58, 52-64. Anderson, P. y Reidy, N. (2012). Assessing Executive Function in Preschoolers. Neuropsychol, 22, 345-360. Anderson, R. T. y Lockowitz, A. (2009). How do children ascribegender to nouns? A study of Spanish-speaking children with andwithout specific language impairment. Clinical Linguistics and Phonetics, 23, 489-506. Andrés-Roqueta, C. y Clemente, R. (2010). Pragmática y cognición social en niños y niñas con trastorno específico del lenguaje. Psicothema, 22 (4), 677-683. Andreu, L., Sanz-Torrent, M., Legaz, B. y MacWhinney, B. (2012). Effect of verb argument structure on pinture naming in children with and without specific language impairment (SLI). International Journal of Communication Disorders, 47 (6), 637-653. Andreu, L., Sanz-Torrent, M., y Guàrdia-Olmos, J. (2012). Auditory word recognition of nouns and verbs in children with Specific Language Impairment (SLI). Journal of Communication Disorders, 45, 20-34. Andreu, L., Sanz-Torrent, M., Guàrdia Olmos, J. y MacWhinney, B. (2011). Narrative comprehension and production in children with SLI: an eye movement study. Clinical Linguistics and Phonetics, 25, 767-783. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 372 Andreu, L., Sanz-Torrent, M., Olmos, J. y Macwhinney, B. (2013).The formulation of argument structure in SLI: An eye-movementstudy. Clinical Linguistics and Phonetics, 27(2 ) 111-113. Andreu, L.B., y Sanz, T. M. (2013). Evaluación e identificación de los niños con TEL. En Andreu, L.B., Aguado, G. y Sanz, T. M. (Eds.), El trastorno específico del lenguaje diagnostico e intervención (pp. 91-138). Barcelona: Editorial UOC. Andrés-Roqueta, C., Flores, R. y Clemente, R. A. (2011). ¡No me tomes el pelo! Pragmática y competencia en modismos por parte de los niños y niñas con trastorno específico del lenguaje. International Journal of Developmental and Educational Psychology, 1, ( 4 ) , 285-294. Aram, D. M. y Nation, J. E. (1975). Patterns of language behaviorin children with developmental language disorders. Journal of Speech and Hearing Research, 18, 229-241. Archibald, L. M. D., Edmunds, A. y Joanisse, M. F. (2011). Specific language or working memory impairments: Are there observable differences? Child Language and Teaching Therapy, 27, 294-312. Artigas-Pallarés, J. y Narbona J. (2011). Trastornos del neurodesarollo. Barcelona: Viguera. Artigas-Pallarés, J. (2003). Comorbilidad en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Revista deNeurolología, 36 (1) 68–78. Asherson, P. (2010). TDAH y Genética. En Enciclopedia sobre el desarrollo de la primera Infancia (Eds. 2016). Recuperado de http://www.enciclopedia-infantes.com/deficit-de- atencion-e-hiperactividad-tdah. CAPÍTULO 9. Referencias Bibliográficas 373 ATELGA. (2014). Trastorno específico del lenguaje. Guía para la intervención en el ámbito educativo. Asociación TEL Galicia. Auza, B., y Gareth, M, P. (2013). El uso del artículo en niños hispanohablantes Con trastorno específico del lenguaje. Revista Chilena de Fonoaudiología, 12, 3-20. Barkley, R. A. (2011). Niños hiperactivos. Cómo comprender y entender sus necesidades especiales. Guía completa del trastorno por déficit de atención con hiperactividad TDAH. 2º Edición revisada y ampliada. Madrid: Espasa libros S.L.U. Paidos. Barkley, R. A. (1997). ADHD and the nature of self-control. New York: Guilford Press. Baker, L. y Cantwell, D.P. (1992). Attention deficit disorder and speech/ language disorders. Comprehensive Mental Health Care, 2(1), 3-16. Barkley, R. y Fischer, M. (2011). Predicting impairment in Major Life Activities and Occupational Functioning in Hyperactive Children as Adults: Self- Reported Executive Function (EF) Deficits Versus EF Tests. Developmental Neuropsychology, 36, 2, 137-161. Bermeosolo, J. (2012). Memoria de trabajo y memoria procedimental en las dificultades específicas del aprendizaje y del lenguaje: algunos hallazgos. Revista Chilena de Fonoaudiología, 11, 57-75. Bauxali, I., Roselló, B. y Colomer, C. (2015). Relaciones entre trastornos del lenguaje y competencia socioemocional. Revista de Neurología, 6, 51-60. Bauermeister, J.J., Colón O., Villamil, B., Spielberger, Ch.D. (1986). Confiabilidad y validez del Inventario de Ansiedad Rasgo- Estado para niños puertorriqueños y panameños. Revista Interamericana de Psicología, 20 (182), 118. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 374 Bauermeister, J.J., Forastieri, B, V. y Spielberger, Ch.D. (1989). Developmental and validation of the Spanish Form of the State Trait Anxiety Invetory for Children (pp.69-85). En Diaz Guerrero ( Eds.), Cross Cultural Anxiete, Washington: Hamisphere. Benasich, A. A., Curtiss, S. y Tallal, P. (1993). Language, learning, and behavioral disturbances in childhood: a longitudinal perspective. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 12, 585-594. Berthiaume, K., Lorch, E. y Milich, R. (2010). Getting clued in: Inferential proccessing and comprehension monitoring in boys with ADHD. Journal of Attention Disorders, 14, (1) 31-42. Benavides, G., Quintana, M., Manero, RM., Rognoni, T., Calvo, L. y Peña Casanova, J. (2013). Estudios españoles normativos en los adultos jóvenes (Neuronorma proyecto adultos jóvenes): Normas para las pruebas de fluidez verbal. Neurología, 28, 33 - 40. doi: 10.1016 / j.nrl.2012.02.010 Benton, A.L. (1964). Developmental aphasia and brain damage. Cortex, 1, 40-52 Benítez-Burraco, A. (2012). Problematic aspects of the genetic analysis of the specific disorders of the language: FOXP2 as paradigm, Journal of Neurology, 27, 225-33. Berenguer, F, C., Miranda, C, A ., Pastor , C, G. y Roselló R, M. (2015). La comorbilidad del trastorno del espectro del autismo y déficit de atención con hiperactividad. Revista de Neurología. 25, 37-43. Berkman, N., Walllace, I.,Watson, L., Coyne-Beasley, T., Cullen, K., y Wood, C. (2015). Screening for speech and language delay and disorders in children age 5 years or younger: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Pediatrics, 136, 1711. CAPÍTULO 9. Referencias Bibliográficas 375 Berry, C. A., Shaywitz, S. E. y Shaywitz, B.A. (1985). Niñas con trastorno por déficit de atención: una minoría silenciosa. Un informe sobre el comportamiento y las características cognitivas. Pediatría, 76, 801-809. Biederman, J ., Monuteaux, M.C., Doyle, A.E., Seidman, L.J., Wilens, T.E., Ferrero, F., Morgan, C.L. y Faraone, S.V. (2004). Impact of executive function deficits and attention-deficit/ hyperactivity disorder (ADHD) on academic outcomes in children. Journal Consult Clin Psychol. 72 (5), 757-66. Bishop, D. V. (2010). Which neurodevelopmental disorders get researched and why? Plos One, 11, 105- 112. Bishop, D. y Leonard, L. (2001). Speech and language impairment in children: Causes, characteristics, intervention and outcome. Oxford: Psychology Press. Birmaher, B., Khetarpal, S., Brent, D., Cully, M., Balach, L., Kaufman, J y Neer, S. M. (1997). The Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED): scalconstruction and psychometric characteristics. Journal Am Acad Child Adolesc Psychiatry , 36 (4), 545-53. Bloemsma, J.M., Boer, F., Arnold, R., Banaschewski, T., Faraone, S.V., Buitelaar, J.K., Sergeant, J.A., Rommelse, N. y Oosterlaan, J. (2013). Comorbid anxiety and neurocognitive dysfunctions in children with ADHD. European Child Y Adolescent Psychiatry, 22, 225- 234, doi.org/10.1210/jc.2015-1818. Brown, T.E. (2001). Trastorno por déficit de atención. Barcelona: Masson. Brown, T. E. (2008). ADD/ ADHD and impaired executive function in clinical practice. Current Psychiatry Reports, 10 (5), 407-411. Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 382 Fedorenko, E. (2014). The roleof domain-general cognitive control in language comprehension. Frontiers in Psychology, 28, 11–17. Flake, R. A., Lorch, E. P. y Milich, R.(2007). The effects of thematic importance on story recall among children with attention deficit hyperactivity disorder and comparison children. Jourmal of Abnormal Child Psychology, 35 (1) 43-53. Flory, K., Milich, R., Lorch, E.P., Hayden, A.N., Strange, C. y Welsh, R. (2006). Online story comprehension among children with ADHD: Which core deficits are involved? Journal of Abnormal Child Psychology, 34, 853-865. Fortea-Sevilla, M., Escandell-Bermúdez, O., Castro-Sánchez, J.J. y Martos-Pérez. J. (2016). Valoración de la ansiedad en los trastornos del espectro autista y en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Revista de Neurología, 62 (1), 99-102 Friedmann, N. y Novogrodsky, R. (2008). Subtypes of SLI: Sy SLI, Pho SLI, Le SLI y Pra SLI. In Gavarró, A. y Freitas, M. J. (Eds.), Language Acquisition and Development, 205-217. Cambridge,UK: Cambridge Scholars Press/CSP. Frizille, P. y Fletcher, P. (2014). Relative clause constructions in children with specific language impairment. International Journal of Language and Comunication Disorders, 49, 225-264. Fujita, E., Tanabe, Y., Shiota, A., Ueda, M., Suwa, K., Momoi, M.Y, et al. (2008). Ultrasonic vocalization impairment of Foxp2 (R552H) knockin mice related to speech-language disorder and abnormality of Purkinje cells. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States, 105, 3117-22 CAPÍTULO 9. Referencias Bibliográficas 383 Fujita, E., Tanabe,Y., Zhiling, Y., Yamagata, T., Miyakawa, T., Tanokura, M., et al. (2012). CNTNAP2 expression in the cerebellum of FOXP2 (R552H) mice, with a mutation related to speechlanguage disorder. Neuroscience Letters - Journal - Elsevier, 506 (2) 77-80. Fuster, J. (2015). The Prefrontal Cortex (5ª Edition). Londres: Academic Press. Fuiza, A. M. y Fernández, F. M. (2015). Dificultades de aprendizaje y trastornos del desarrollo. Madrid: Ediciones Pirámide. Galera, C., Costa, S. M., Bouvard, M.P., Pingault. J.B., Melchor, M., Michel,G., y Tremblay, R.E. (2011). Los primeros factores de riesgo para la hiperactividad-impulsividad y falta de atención trayectorias desde la edad de 17 meses a 8 años. Archives of General Psychiatry, 68 (12) 1267-1275. Gallardo- Paúls. B. (2008). Pragmática textual y TDAH. Publicado en ACTAS DEL XXVI Congreso Internacional AELFA. ISBN: 978-84-691-4213-4. García, G. y Manghi, D. (2006). La incidencia del Déficit Atencional en el desarrollo tardío del lenguaje. Revista de estudios, y Experiencia en Educación, 5 (10), 113-125. Gizer, I.R., Ficks, C. y Waldman, I.D. (2009). Candidate gene studies of ADHD: A metaanalytic review. Hum Genet, 12 (6) 51–90. Gopnik, M. (1990). Genetic basis of grammar defect. Naturaleza, 6, (344) 62-68. González-Castro, P., Rodríguez, C., Cueli, M., García, T., Álvarez, D. (2015). State, trait anxiety and selective attention differences in Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). International Journal of Clinical and Health Psychology. 15, 105−112 Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 384 Green, C. B., Johnson, A.K., y Bretherton, L. (2014). Las dificultades del lenguaje pragmático en niños con problemas de atención e hiperactividad: un examen integrado, 49 (1), 15-29 Grinstead, J., Baron, A., Vega-Mendoza, M., de la Mora, J., Cantú-Sánchez, M. y Flores, B. (2013). Tense marking and spontaneo usspeech measures in Spanish SLI: A discriminant function analysis. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 56, 352-363. Gualtieri, T., Koriath, U., Van Bourgondien, M. y Saleeby, N. (1983). Language Disorders In Children Referred For Psychiatric Services. J. Of The American Academy Of Child And Adolescent Psychiatry, 22, 165- 171 Guerrero, R. (2016). Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Entre la patología y la normalidad. Barcelona: Editorial planeta. Guía de Práctica Clínica del SNS. (2010). Guía Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Fundació Sant Joan de Déu. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat (AIAQS) de Cataluña, Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/18. Halperin, J., Trampush, J., Miller, C., Marks, D. y Newcorn, J. (2008). Neuropsychological outcome in adolescents/young adults with childhood ADHD: profiles of persisters, remitters and controls. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49 (9) 958-966. Harrison, L., McLeod, S. (2009). Risk and protective factors associated with speech and language impairment in a nationally representative sample of 4 to 5 year old children. Am Speech Lang Hear Assoc, 10 (10) 44-92. CAPÍTULO 9. Referencias Bibliográficas 385 Helland, W.A ., Helland, T. y Heimann, M. (2014). Language profiles and mental health problems in children with specific language impairment and children with ADHD. Journal of Attention Disorders, 18 (3) 226-35. doi:10.1177/1087054712441705. Henry, L.A., Messer, D. y Nash, G. (2012). Executive functioning in children with specific language impairment. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 53, 37-45. Holmes, J., Gathercole, S., Place, M., Alloway, T., Elliott, J. y Hilton, K. (2010). The Diagnostic Utility of Executive Function Assessments in the Identification of ADHD Children. Child and Adolescent Mental Health, 15, 37-43. Hughes, A., Wilson, F. T. y Emslie, H. (2013). Detecting executive deficits in children with ADHD or acquired brain injury using the Behavioural Assessment of Dysexecutive Sndrome (BADS). The Irish Journal of Spychology, 34 (1) 13-23. Hutchinson, E., Bavin, E., Efron, D. y Sciberras, E. (2012). A comparison of working memory profiles in school-aged children with Specific Language Impairment, Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder, Comorbid SLI and ADHD and their typically developing peers. Neuropsychol child. 18 (2), 190-207. doi: 10.1080 / 09297049.2011.601288. Idiazábal, M., Espadaler, J. y Vila, J. (2001). Procesamiento semántico en el Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Anuario de Psicología. 32 (4), 47-64. Idiazábal, M., Guerrero, D. y Sánchez, M. (2006). Procesamiento del lenguaje en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Revista de Neurología, 42 (2), 29-36 Iverson, J. M . y Braddock, B.A. (2011). Gesture and motor skill in relation to language in children with language impairment. Journal of Speech, Language, and Hearing Research,54 (1) 72-86. doi: 10,1044 / 1092-4388 (2010 / 08-0197). Competencias Linguisticas en menores con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad –TDAH. 386 Jackson-Maldonado, D. (2012). Verb morphology and vocabulary in monolinguals, emerging bilinguals, and monolingual children with primary language impairment. In Goldstein, B. (Eds.), Bilingual language development and disorders in Spanish-English speakers (pp. 153–173). Baltimore: P. Brookes. Jarret, M. A., Ollendick, T. H. (2008). A conceptual review of the comorbidity of attentiondeficit/hyperactivity disorder and anxiety: Implications for future research and practice. Clinical Psychology Review, 28, 1266–1280. Javorsky, J. (1996). An examination of youth with attention-deficit/hyperactivity disorder and language learning disabilities: a clinical study. Disability and Health Journal, 29 (3), 247-58. Jenset, P., Hinshaw, S., Kraemer, H., Lenora, N., Newcord, J. Abikoff, H. (2001). ADHD Comorbidity Findings From the MTA Study: Comparing Comorbid Subgroups. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 40, (2), 147-158. doi. org/10.1097/00004583-200102000-00009. Kail. R. y Leornard, L. (1986), Word-finding abilities in language-impaired children. ASHA monografías, 25. Kaufman, A. y Kaufman, N. (1983). Batería de Evaluación de Kaufman para Niños K-ABC. Madrid: TEA Ediciones. Kaufman, A. y Kaufman, N. (2009). Test Breve de Inteligencia K-BIT. Madrid: TEA Ediciones. Kasper,L.J., Alderson, R.M., y Hudec, K.L (2012) Los moderadores de los déficit de memoria de trabajo en niños con déficit de atención / hiperactividad (TDAH): Una revisión metaanalítica. Revisión Clínica Psicología, 32, 605-617 CAPÍTULO 9. Referencias Bibliográficas 387 Kessler, R. C., Adler, L., Ames, M., Demler, O., Faraone, S., Hiripi, E., Howes, M. J., Jin R., Secnik, K., Spencer, T., Ustun, T.B. y Walters, E. E. (2005). The World Health Organization Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS): a short screening scale for use in the general population. Psychological Medicine, 35 (2), 245-56 Kirk, S.A., McCarthy, J. J. y Kirk, W.D. (1968). Examiner’s manual. Illinois test of psycholingüistic abilities. Illinois: University of Illinois Press. Kollins, S. H., (2009). Genética, neurobiología y neurofarmacología del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). RET, Revista de Toxicomanías, 55. Kofler, M.J., Rapport, M, D., Bolden,J., Sarver, D. E. y Raiker, J. S. (2010). TDAH y la memoria de trabajo: El impacto de los déficits ejecutivos central y superior de almacenamiento / capacidad de ensayo en el comportamiento observado de falta de atención. Journal of Abnormal Child Psychology, 38, 149-161. Kofler, M.J., Rapport, M, D., Bolden,J., Sarver, D. E., Raiker, J. S. y Alderson, R.M. (2011). Trabajando déficits de memoria y problemas sociales en los niños con TDAH. Journal of Abnormal Child Psychology, 39, 805-817 King, S., y Laplante, D. P. (2005) The effects of prenatal maternal stress on children’s cognitive development: Project Ice Storm Stress, 8, 35-45. Ko , G., Shah, P., Lee, S.K. y Asztalos , E. ( 2013). Impact of maternal education on cognitive and language scores at 18 to 24 months among extremely preterm neonates. Am Journal Perinatol, 30, 723-30. [Document text truncated for crawler view.]