La endoglina soluble y su papel en la preeclampsia

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA LA ENDOGLINA SOLUBLE Y SU PAPEL EN LA PREECLAMPSIA FRANCISCO JOSÉ RODRÍGUEZ PALOMO 2 3 UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA DEPARTAMENTO DE FISIOLOGÍA Grado en Farmacia TRABAJO FIN DE GRADO Trabajo de carácter bibliográfico LA ENDOGLINA SOLUBLE Y SU PAPEL EN LA PREECLAMPSIA Tutores: Carmen María Vázquez Cueto Alfonso Mate Barrero Francisco José Rodríguez Palomo Sevilla, julio de 2016 4 I. RESUMEN: La preeclampsia es una enfermedad específica del embarazo, que cursa con hipertensión de novo, proteinuria y disfunción endotelial. De manera característica, en esta patología se produce un desequilibrio entre factores angiogénicos, como PlGF (factor de crecimiento placentario) y VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular), y factores antiangiogénicos, como sFlt-1 (factor soluble similar a la tirosina quinasa 1 tipo fms) y sEng (endoglina soluble), causando un estado de vasoconstricción generalizado. La sEng se libera por la placenta por la escisión de la endoglina de membrana, en un proceso mediado por la metaloproteinasa MMP-14. sEng captura a TGF-β (factor de crecimiento transformante β), impidiendo sus efectos vasodilatadores sobre el endotelio y la liberación de óxido nítrico, y conduciendo a la aparición de hipertensión arterial. Además, el bloqueo de TGF-β causa lesiones glomerulares. Esto, junto con la capacidad de sEng de reducir la unión de los podocitos a la membrana basal glomerular, causa proteinuria. Un ambiente de hipoxia placentario unido a anomalías en los trofoblastos provodadas por sEng, causan una inadecuada placentación, debido al reducido suministro de sangre a la placenta, provocando la aparición del cuadro característico de la preeclampsia. Palabras clave: preeclampsia, endoglina soluble, endoglina de membrana, metaloproteinasa MMP-14, factores angiogénicos, factores antiangiogénicos. 5 ÍNDICE: I. Resumen…………………………………………………………………. 4 II. Abreviaturas…………………………………………………………...... 6 III. Introducción……………………………………………………………... 7 IV. Objetivos de la revisión…………………………………………………. 9 V. Metodología……………………………………………………………... 9 VI. Resultados y discusión………………………………………………….. 1. Factores angiogénicos……………………………………………. 2. Factores antiangiogénicos………………………………………… 3. Mecanismos de liberación de endoglina por la placenta en la preeclampsia………………………………………………………. 4. Mecanismos implicados en la liberación de sEng en la placenta.... 5. Efectos de sEng en la presión arterial…………………………….. 6. Relación de sEng con la proteinuria…………………………….... 7. Efectos de sEng en la placentación………………………………. 10 12 13 15 16 19 19 20 VII. Conclusiones……………………………………………….……………. 23 VIII. Bibliografía………………………………………………………………. 24 6 II. ABREVIATURAS  eNOS: óxido sintasa endotelial  EVT: trofoblastos extravellosos  FGF: factor de crecimiento de fibroblastos  HIF-1α: isoforma 1-α del factor de transcripción inducible por hipoxia  HTA: hipertensión arterial  ISSHP: Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo  LXR: receptor X del hígado  mEng: endoglina de membrana  MMP: metaloproteinasa de matriz  NO: óxido nítrico  PE: preeclampsia  PlGF: factor de crecimiento placentario  ROS: especies reactivas de oxígeno  RUPP: reducción de la presión de perfusión uterina  sEng: endoglina soluble  sFlt-1: factor soluble similar a la tirosina quinasa 1 tipo fms  TGF-β: factor de crecimiento transformante β  TIM: inhibidor tisular de metaloproteinasas  VEGF: factor de crecimiento del endotelio vascular 7 III. INTRODUCCIÓN: Los trastornos hipertensivos asociados con el embarazo ocupan un lugar importante como causa de morbimortalidad materno-fetal. La preeclampsia (PE) es el de mayor trascendencia, puesto que es la complicación del embarazo más común y con peor diagnóstico, por lo que debe diagnosticarse y tratarse rápidamente. En casos graves, lleva a complicaciones materno-fetales que ponen en peligro la vida del feto y de la madre, de ahí la importancia clínica de conocer los mecanismos fisiopatológicos que subyacen en su desarrollo (Mate y cols., 2012). En los últimos 20 años se han producido notables avances en la comprensión de la fisiopatología que subyace en el desarrollo de la PE, si bien la patogenia y mecanismos exactos responsables de su desarrollo permanecen inciertos (Miranda y cols., 2012). En cualquier caso, sí hay consenso en que el origen de la enfermedad parece estar relacionado con el desarrollo de una hipoxia isquémica placentaria, responsable a su vez de la disfunción endotelial ocasionada en la circulación maternofetal. Entre los factores implicados en el desarrollo de ésta disfunción endotelial se encuentran el estrés oxidativo y la sobreproducción de factores antiangiogénicos liberados por la placenta, como la endoglina soluble (sEng) (Gregory y cols., 2014). La PE es un trastorno multisistémico específico del embarazo en la especie humana (Ananth y cols., 2013), responsable de una de las complicaciones más serias del embarazo (Young y cols., 2010), causante de 60.000 muertes maternas al año en el mundo y un número mayor de muertes fetales y neonatales (Powe y cols., 2011). La PE afecta al 5-8% de todos los embarazos en el mundo aunque la frecuencia en España es relativamente baja (1-2%) comparada con frecuencias dobles en países anglosajones (Reslan y Khalil, 2010). Los criterios de diagnóstico para la PE se actualizaron en 2014 por la Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en Embarazo (ISSHP) (Tranquilli y cols., 2014). La ISSHP define la PE como la presencia de:  Hipertensión arterial de novo: presión sanguínea sistólica >140 mmHg y/o diastólica >90 mmHg (figura 1).  Proteinuria: excreción urinaria de proteínas >300 mg en 24 horas. (Magee y cols, 2008). 8  Otras disfunciones en órganos maternos como consecuencia de la disfunción endotelial: insuficiencia renal y hepática, complicaciones hematológicas, alteraciones en la placenta, trombocitopenia, enzimas hepáticas alteradas, restricción del crecimiento intrauterino usualmente a partir de la semana 20 del embarazo, visión borrosa, cefalea y dolor abdominal (Powe y cols., 2011). En muchos casos, el bebé es, con frecuencia, prematuro, lo que implica un aumento de la morbimortalidad perinatal (Rachdi y cols., 1993). Figura 1: la preeclampsia es la manifestación de hinchazón, presión sanguínea elevada, aumento de peso repentino y rápido y presencia de proteína en la orina durante el embarazo. Tomada de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU. (www.nlm.nih.gov). Según la gravedad, la PE puede clasificarse en varios grados:  Leve  Severa: cuando la tensión arterial sistólica o diastólica superan los valores de 160 mmHg y/o 110 mmHg, respectivamente; cuando la proteinuria es superior a 2 g/24 horas o aparecen signos de afectación del sistema nervioso central (Lee y cols., 2004).  Síndrome de HELLP: es el grado más crítico de la PE, caracterizado por hemólisis (rotura de glóbulos rojos), enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia (recuento bajo de plaquetas). La Eclampsia no es considerada como un grupo aparte, sino una de las complicaciones neurológicas graves (convulsiones) que puede aparecer en los grados más severos (Murray y cols., 2001). El único tratamiento definitivo para los síntomas maternos es la finalización de la gestación, y hasta el momento del parto se deberán tratar con terapia farmacológica las formas graves (Saudan y cols., 2012). 9 La endoglina soluble (sEng) tiene un papel relevante en la etiopatogenia de la PE. La sEng proviene de la endoglina, un correceptor celular para el factor de crecimiento transformante β (TGF-β). La endoglina, también llamada CD105, es una proteína transmembrana glicosilada, de ahí su nombre de mEng (Lopez-Novoa y Bernabeu, 2010). Ésta se expresa altamente en células endoteliales y sincitiotrofoblastos; se localiza en caveolas e invaginaciones de la membrana plasmática, donde se puede asociar con óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS), regulando su actividad, la producción de óxido nítrico (NO) y el tono vascular local (Gougo y cols., 1992). Su acción principal es la de promover la angiogénesis (Toporsian y cols., 2005). La sEng es una proteína antiangiogénica, que inhibe la señalización de TGF-β1 y TGF-β3 mediada por la activación de eNOS. Los niveles plasmáticos de sEng son mayores en la PE que en un embarazo normal, y siguen aumentando con el trascurso del embarazo (Yinon y cols., 2008). Éstos aumentan 2 o 3 meses antes de la aparición de la sintomatología de la PE, además aumenta con la gravedad de los síntomas y desciende después del parto (Gilbert y cols., 2009). La sEng se ha identificado como responsable del aumento de la permeabilidad vascular e hipertensión arterial en el embarazo. Además se ha relacionado la sEng con el factor soluble similar a la tirosina quinasa 1 tipo fms (sFlt-1), dos proteínas antiangiogénicas, que a través de mecanismos diferentes se combinan para producir disfunción endotelial y PE severa (Venkatesha y cols., 2006). IV. OBJETIVOS DE LA REVISIÓN: El principal objetivo de esta revisión es profundizar en el papel de la endoglina soluble en la etiopatogenia de la preeclampsia y realizar una puesta a punto de los últimos estudios sobre la relación de la preeclampsia y otras moléculas en el desarrollo de la enfermedad. 16 Bajo condiciones de hipoxia, se estimula la isoforma 1-α del factor de transcripción inducible por hipoxia (HIF-1α), el cual a su vez aumenta la expresión de mEng y la formación de las especies reactivas de oxigeno (ROS), principalmente las producidas por la enzima NADPH oxidasa, las cuales a su vez también hacen aumentar los niveles de mEng (Wang y Walsh, 1993). Por lo tanto, las condiciones de hipoxia favorecen la generación de ROS en la PE, y de ahí el hecho de que desempeñe un papel fundamental en la patogénesis de la PE. Además, se ha demostrado que una disminución en los factores antioxidantes endógenos, como la hemoxigenasa-1 (HO-1), la superóxido dismutasa y la glutatión peroxidasa, pueden contribuir al aumento de la liberación de sEng, proveniente de la mEng (Al-Gubory y cols., 2010). 4. Mecanismos implicados en la liberación de sEng en la placenta. En mujeres con PE, los altos niveles de sEng se derivan de la mEng procedente de las células de la placenta mediante la escisión proteolítica de la misma. Esta escisión está mediada por las metaloproteinasas (MMP) de la membrana, que se incrementan en el embarazo, entre ellas la MMP-14 (Hawinkels y cols., 2010). Kaitu’u-Lino y cols. (2012) observaron que el tratamiento de una línea celular del sincitiotrofoblasto con un inhibidor de MMPs, el GM6001, dio lugar a una disminución significativa en la liberación de sEng (figura 5). Se sabe que existen en la placenta otras MMPs como la MMP-15 y MMP-17, que, aunque se ven igualmente incrementadas en la PE, parece que no están involucradas en la formación de sEng (Kaitu’u-Lino y cols., 2013). 17 Figura 5: escisión proteolítica de la endoglina mediada por la metaloproteasa de membrana MMP-14. La endoglina soluble captura a TGF-β e impide su unión al receptor. Se ha demostrado que niveles altos de colesterol LDL en suero de mujeres con PE muestran una mayor susceptibilidad a la oxidación, produciendo óxidos de LDL, ricos en oxisteroles (Wakatsuki y cols., 2000). Los oxisteroles, pueden desempeñar un papel mediador en la liberación de sEng en la PE; se han identificado como agonistas endógenos de los receptores X del hígado (LXR), estimulando la transcripción de la mEng que posteriormente puede escindirse a sEng (Figura 6). Por consiguiente, la activación de LXR es capaz de regular al alza la expresión de la mEng, contribuyendo a la etiopatogenia de la PE (Lopez-Novoa y Bernabeu, 2010). Figura 6: los oxisteroles, agonistas del receptor LXR-β, estimulan a factores de transcripción para la endoglina de membrana. Además, los oxisteroles incrementan la expresión y actividad de MMP-14 y disminuyen la expresión del inhibidor tisular de metaloproteinasas 3 (TIM-3), un inhibidor de MMP-14. Por lo tanto, se puede sugerir que los oxisteroles inducen la liberación de sEng debido a un aumento de mEng en la superficie celular, y por el aumento de MMP-14 y la inhibición de TIM-3, como se puede apreciar en la figura 7. 18 Figura 7: Los oxisteroles y las especies reactivas de oxígeno inhiben a TIM-3 y aumentan la expresión de la metaloproteasa de membrana MMP-14. Experimentos in vivo han demostrado que la administración de agonistas de LXR o de oxisteroles, inducen un aumento de los niveles plasmáticos de sEng en ratones, apoyando la hipótesis de que la activación de LXR aumenta la liberación de sEng (Valbuena-Diez y cols., 2012). Por otro lado, se ha demostrado que la hipoxia induce la producción de sEng en trofoblastos humanos, de forma que la hipoxia estimula la formación de ROS, que a su vez aumenta la formación de oxisteroles y, en consecuencia, la expresión de mEng. Al mismo tiempo, la hipoxia, y por tanto las ROS aumentan la expresión de MMP-14 y disminuyen la de TIMP-3, que provoca estrés oxidativo y además la formación de oxisteroles. Como consecuencia, hay un aumento en la placenta de los niveles de mEng y de MMP-14, que escinde la liberación de la sEng, aumentando sus niveles plasmáticos (Hawinkels y cols., 2010). 19 5. Efectos de sEng en la presión arterial Se ha planteado la hipótesis de que sEng pueda jugar un papel antiangiogénico y pro-hipertensivo en la PE, debido a su capacidad a unirse al TGF-β circulante. TGF-β, en presencia de mEng, produce vasodilatación mediada por la expresión de eNOS (Santibanez y cols., 2007). Por lo tanto, la unión de TGF-β con sEng evitar la interacción entre TGF-β con la endoglina de la superficie celular, impidiendo sus efectos vasodilatadores sobre el endotelio (Luft, 2006). Mediante este mecanismo, sEng conduce a una disminución de TGF-β y de eNOS, lo que lleva a desarrollar una vasoconstricción (Venkatesha y cols., 2006). Una de las principales causas de la disfunción endotelial en la PE se debe a una reducción de NO (Lowe, 2000). La administración de un agonista de LXR o bien de los oxisteroles, además de inducir el aumento de los niveles plasmáticos de sEng, también inducen la hipertensión arterial en ratones, aunque esto no ocurre al bloquear la sEng con un péptido de bloqueo (Valbuena-Diez y cols., 2012). Por último, en el modelo de ratas RUPP, la hipertensión se asocia a altos niveles plasmáticos de sEng. Todas estas evidencian apuntan a que la sEng es responsable, al menos en parte, de la hipertensión arterial observada en la PE (Gilbert y cols., 2009). La hipertensión que se produce en respuesta a la isquemia placentaria, se asocia con la producción excesiva de citoquinas inflamatorias, anticuerpos agonistas para el receptor de tipo I de la angiotensina II y un desequilibrio en los factores angiogénicos (factores de crecimiento placentario) y los factores antiangiogénicos (sFlt-1 y sEng) (LaMarca y cols., 2008). 6. Relación de sEng con la proteinuria Clásicamente, la lesión endotelial glomerular fue considerada responsable de la insuficiencia renal presente en la PE. La aparición de proteinuria, otra característica importante de la PE, como hemos señalado, se ha explicado tradicionalmente por una alteración en los capilares glomerulares, (endoteliosis) que se caracteriza por la inflamación de las células endoteliales y la pérdida de capilares fenestrados. Se ha demostrado que la neutralización de TFG-β mediante anticuerpos provoca la pérdida de los capilares glomerulares fenestrados y proteinuria, lo que sugiere que las lesiones 20 glomerulares en la PE son debidas, al menos parcialmente, al bloqueo de TGF-β producido por la sEng (Ballermann, 2007). Los podocitos modifican las células glomerulares que cubren la superficie exterior del glomérulo y desempeñan un papel importante en la regulación de la permeabilidad glomerular a las proteínas. Existen evidencias que asocian la aparición de podocitos en orina se asocia con la aparición de PE (Craici y cols., 2014). Hay estudios que indican que los podocitos son cruciales a la hora de explicar la pérdida de la capacidad de filtración del riñón con PE (figura 8) (Henao y Saleem, 2013). Parece ser que la sEng es capaz de reducir la unión de los podocitos a la membrana basal glomerular, lo que podría inducir el desprendimiento de los podocitos y su aparición en orina en la PE (Sachs y Sonnenberg, 2013). Figura 8: Propuesta fisiopatológica de la preeclampsia. (Briones y cols. 2008). 7. Efectos de sEng en la placentación. Un embarazo exitoso requiere del desarrollo de una compleja red vascular materno-fetal que permita abastecer la creciente demanda de oxígeno y nutrientes al feto. Existen tres estadios en el desarrollo vascular placentario: inicialmente un proceso de vasculogénesis (formación de novo de nuevos vasos), posteriormente la angiogénesis (formación de nuevos lechos vasculares a partir de otros preexistentes) no ramificada y finalmente la angiogénesis ramificada (Levine y cols., 2006). 21 Después de la fecundación, cuando el cigoto alcanza el útero, se forma el blastocito, compuesto por una capa de células llamada trofoblasto. Las células del trofoblasto están implicadas en la fijación e implantación del embrión. Cuando el trofoblasto prolifera, origina dos capas celulares: una externa, el sincitiotrofoblasto, encargada de erosionar el endometrio, y otra interna, el citotrofoblasto. Los trofoblastos se diferencian en trofoblastos vellosos y trofoblastos extravellosos (EVT). Al final del primer trimestre de embarazo, los EVT migran hacia el endometrio de la decidua materna, invadiendo hasta un tercio del miometrio (Zhou y cols., 1997), sustituyendo el músculo liso vascular y el tejido elástico, convirtiendo así las arterias espirales uterinas en arterias de gran capacidad de conducción y baja resistencia. Este remodelamiento de las arterias espirales es esencial para dotar a la placenta de la adecuada perfusión para garantizar el crecimiento fetal (VanWijk y cols., 2000). La alteración de la remodelación de las arterias uterinas en espiral en la decidua y el miometrio son factores importantes en la patogénesis de la PE. La proliferación e invasión de los trofoblastos durante el embarazo temprano es un factor clave para la remodelación de las arterias espirales. Si los trofoblastos no proliferan, no pueden migrar e invadir la decidua y la remodelación de las arterias espirales se verá afectada (James y cols., 2010). En la PE, la apoptosis de las células trofoblásticas y la escasa invasión endovascular de la decidua, conlleva a una disminución en la remodelación de las arterias espirales, disminuyendo el flujo uteroplacentario y causando un desarrollo inadecuado de la placenta (figura 9) (Genbacev y cols., 1999). Se ha descrito un remodelado inapropiado de las arterias espirales cuando se produce una alteración de la invasión de las arterias por los trofoblastos (Pijnenborg y cols., 1980). En estos casos, el suministro de sangre a la placenta se reduce a un nivel incapaz de proporcionar la perfusión placentaria adecuada para sostener el crecimiento del feto y genera un ambiente de hipoxia en la placenta (Powe y cols., 2011). 22 Figura 9: invasión trofoblástica de la decidua materna. En la imagen inferior, las arterias espirales uterinas se transforman en arterias de gran capacidad de conducción y baja resistencia. La imagen superior demuestra una placenta con preeclampsia. Tomada del Instituto de Fertilidad y Genética Ingenes (www.ingenes.com). El ambiente de hipoxia se ha postulado como una señal crítica que inicia el proceso patogénico de la PE (Al-Gubory y cols., 2010). Hay muchas evidencias sobre el papel central que juega la hipoxia en el desarrollo de la PE. Además, la reducción de la perfusión sanguínea al útero en modelos animales induce hipertensión arterial, proteinuria y disfunción endotelial, síntomas típicos de la PE (Granger y cols., 2002). Esta relación entre la isquemia uteroplacentaria y la PE ha sido demostrada en numerosos animales como ratas (Lyall, 2005), perros (Abitbol y cols., 1976), ratones (Abitbol y cols., 1976), y primates (Combs y cols., 1993). Se cree que hay factores de riesgo predisponentes que causan anomalías en la placenta. Entre ellos tenemos una expresión anormal de las integrinas y de las metaloproteinasas de la matriz (enzimas que pueden degradar colágeno y que se encuentran en la matriz extracelular), que conducen a una disminución de la remodelación de la matriz extracelular, y de la invasión del trofoblasto, y a un aumento de la vasoconstricción uteroplacental. Las integrinas se expresan en los trofoblastos que recubren las arterias espirales, y median en la invasión adecuada de los trofoblastos durante un embarazo normal. En la PE, la expresión de las integrinas es baja con respecto a un embarazo normal, al igual que en la hipoxia. Una disminución de la oxigenación de las arterias espirales podría alterar la síntesis de integrinas en la placenta (Iwaki y cols., 2004). También se encuentra una expresión anormal de citoquinas, células Natural Killer, macrófagos y complejo mayor de histocompatibilidad que inducen una respuesta inflamatoria e inmune y la apoptosis de las células trofoblásticas (figura 10) (Haller y cols., 1997). 23 Figura 10: escasa proliferación e invasión de los trofoblastos durante la preeclampsia debido a una expresión inadecuad de las integrinas, de las metaloproteinasas y a una respuesta inflamatoria por parte del sistema inmune. La mEng se expresa en gran medida en el sincitiotrofoblasto y en los trofoblastos extravellosos (EVT). Los niveles inapropiados de mEng podrían inducir una diferenciación incorrecta del trofoblasto debida a una regulación negativa de TGF- β1 y TGF-β3 (Caniggia y cols., 1997). Se ha demostrado que una sobreexpresión de la endoglina reduce la migración celular y la invasión de los trofoblastos (Yinon y cols., 2008). La señalización de TGF-β está implicada en varias señales inhibitorias como antiproliferativa, antimigratoria y señales anti-invasión (Mo y cols., 2002). La sEng está involucrada en una placentación inadecuada, que es la causa primaria de la PE. Esto parece deberse a que la sEng reduce la capacidad invasiva de los trofoblastos a través de la regulación de la expresión de MMP-2 y MMP-9, MMPs necesarias para una invasión correcta de los trofoblastos (Dong y cols., 2011). 24 VII. CONCLUSIONES Aunque las recientes investigaciones permiten un mayor conocimiento sobre la etiopatogenia de la preeclampsia, éstas son aún insuficientes, puesto que los mecanismos exactos responsables del desarrollo de la enfermedad permanecen inciertos. Hoy día, el único tratamiento eficaz y definitivo es la finalización de la gestación. Se están investigando las aplicaciones de fármacos como la edavarona, usado para el tratamiento de ictus, y que se ha visto que es un inhibidor de la expresión de sFlt-1, sildenafilo o estatinas, que disminuyen los niveles de los factores antiangiogénicos. A pesar del riesgo lógico que puede suponer la administración de VEGF o PlGF, estos factores podrían mejorar el desequilibrio entre los factores angiogénicos/ antiangiogénicos. VEGF es un mediador en la relajación vascular, y puede mejorar el tono basal y la permeabilidad vascular en la PE. Una mayor comprensión de los factores bioactivos, mediadores vasculares y mecanismos celulares debería ayudar a diseñar medidas más específicas y eficaces para la detección precoz, la prevención y el tratamiento de la preeclampsia. Se puede especular que una de las terapias futuras para la PE debería ser la reducción de la liberación de sEng al plasma. Se plantea la hipótesis de que la inhibición de la actividad enzimática de MMP-14 podría evitar la liberación de sEng. La posibilidad de que sFlt-1 y sEng sean la clave para establecer los mecanismos etiopatogénicos de la PE en la patología de la placenta y en el daño endotelial materno, justificaría el empleo de estas sustancias como biomarcadores precoces para detectar la preeclampsia. Igualmente podrían representar dianas terapéuticas eficaces para el tratamiento de esta enfermedad. 25 VIII. BIBLIOGRAFÍA: Abitbol MM, Gallo GR, Pirani CL, Ober WB. Production of experimental toxemia in the pregnant rabbit. Am J Obstet Gynecol. 1976; 124 (5): 460-470. Abitbol MM, Pirani CL, Ober WB, Driscoll SG, Cohen MW. Production of experimental toxemia in the pregnant dog. Obstet Gynecol. 1976; 48(5): 537-548. Al -Gubory KH, Fowler PA, Garrel C. The roles of cellular reactive oxygen species, oxidative stress and antioxidants in pregnancy outcomes. Int J Biochem Cell Biol. 2010; 42 (10): 1634-1650. Alexander BT, Kassab SE, Miller MT, Abram SR , Reckelhoff JF, Bennett WA, et al. Reduced uterine perfusion pressure during pregnancy in the rat is associated with increases in arterial pressure and changes in renal nitric oxide. Hypertension. 2001; 37: 1191-1195. Ananth CV, Keyes KM, Wapner RJ. Pre-eclampsia rates in the United States, 1980- 2010: age-period-cohort analysis. BMJ. 2013; 347: 64-65. Ballermann BJ. Contribution of the endothelium to the glomerular permselectivity barrier in health and disease. Nephron Physiol. 2007; 106 (2): 19-25. Banks RE, Forbes MA, Searles J. Evidence for the existence of a novel pregnancyassociated soluble variant of the vascular endothelial growth factor receptor, Flt-1. Molecular Human Reproduction. 1998; 4 (4): 377-386. Barsoum IB, Renaud SJ, Graham CH. Glyceryl trinitrate inhibits hypoxia-induced release of soluble fms-like tyrosine kinase-1 and endoglin from placental tissues. Am J Pathol. 2011; 178: 2888-2896. Briones C, Meneses C, Moreno A, González J, Díaz de León P, Briones J. Preeclampsia: Una nueva teoría para un viejo problema. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y terapia intensiva. 2008; 23 (2): 99-104. Caniggia I, Taylor CV, Ritchie JW, Lye SJ, Letarte M. Endoglin regulates trophoblast differentiation along the invasive pathway in human placental villous explants. Endocrinology. 1997; 138 (11): 4977-4988.