Rehabilitación maxilar con implantes mediante cirugía compleja

TRABAJO FIN DE GRADO REHABILITACIÓN MAXILAR CON IMPLANTES MEDIANTE CIRUGÍA COMPLEJA 2019/2020 AUTORA: Katerina Cano Vitokhina TUTOR: Eugenio Velasco Ortega COTUTOR: Álvaro Jiménez Guerra 2 DR. Eugenio Velasco Ortega, Profesor Titular de Odontología Integrada de Adultos y Gerodontología. Adscrito al departamento de Estomatología, como tutor del trabajo fin de grado y DR. Álvaro Jiménez Guerra, Profesor Asociado Odontología Integrada de Adultos y Gerodontología. Adscrito al departamento de Estomatología, como cotutor del trabajo fin de grado. CERTIFICAN: Que el presente trabajo titulado “Rehabilitación maxilar con implantes mediante cirugía compleja” ha sido realizado por Dña. KATERINA CANO VITOKHINA, bajo su tutela y dirección, cumple a su juicio, todos los requisitos necesarios para ser presentado y defendido como trabajo de fin de grado. Y para que así conste y a los efectos oportunos, firmamos el presente certificado, en Sevilla a día 26 de mayo de 2020. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Fdo. Eugenio Velasco Ortega Fdo. Álvaro Jiménez Guerra 3 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DR. EUGENIO VELASCO ORTEGA, PROFESOR TITULAR DE ODONTOLOGÍA INTEGRADA DE ADULTOS Y GERODONTOLOGÍA. ADSCRITO AL DEL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA, COMO DIRECTOR/A DEL TRABAJO FIN DE GRADO Y DR. ÁLVARO JIMÉNEZ GUERRA, PROFESOR Asociado ODONTOLOGÍA INTEGRADA DE ADULTOS Y GERODONTOLOGÍA. ADSCRITO AL DEL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA, COMO COTUTOR/A DEL TRABAJO FIN DE GRADO. CERTIFICAN: QUE EL PRESENTE TRABAJO TITULADO “REHABILITACIÓN MAXILAR CON IMPLANTES MEDIANTE CIRUGÍA COMPLEJA” HA SIDO REALIZADO POR KATERINA CANO VITOKHINA BAJO NUESTRA DIRECCIÓN Y CUMPLE A NUESTRO JUICIO, TODOS LOS REQUISITOS NECESARIOS PARA SER PRESENTADO Y DEFENDIDO COMO TRABAJO DE FIN DE GRADO. Y PARA QUE ASI CONSTE Y A LOS EFECTOS OPORTUNOS, FIRMAMOS EL PRESENTE CERTIFICADO, EN SEVILLA A DÍA 26 DE MAYO DE 2020. D/Dª__________________________ D./Dº__________________ TUTOR/A COTUTOR/A 4 D/Dña. KATERINA CANO VITOKHINA con DNI 53965938-A alumno/a del Grado en Odontología de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autora del Trabajo Fin de Grado titulado: “Rehabilitación maxilar con implantes mediante cirugía compleja” DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el Curso 5ºA, es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019) APERCIBIMIENTO: Quedo advertido/a de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. Sevilla 26 de Mayo de 2020. (Firma del interesado) Fdo.: 5 AGRADECIMIENTOS Después de estos años de aprendizaje y experiencias. Escribo este apartado de agradecimientos, debido a que una etapa se cierra para dar comienzo a otra nueva, que vendrá cargada de ilusión, y de crecimientos tanto a nivel personal como profesional. Es por eso que quiero agradecer a todas aquellas personas que han formado parte de ello y me ha acompañado, ayudado y apoyado durante todo el camino. A mis 3 pilares fundamentales, mis padres, mi pareja y sobre todo mi abuela, por ser mi ejemplo a seguir, por su constancia, su apoyo incondicional, su fuerza infinita, por ser la persona más luchadora que jamás he conocido, y por todo el amor que pone en todas y cada una de las decisiones tomadas. Gracias por no haber dudado de mi ni un sólo instante. Además, quiero dar las gracias a mis grandes amigas de estos cinco años de carrera, que más que amigas, se han acabado convirtiendo en mis hermanas. Gracias por haber hecho de estos cinco años un camino inolvidable, llenas de risa, comprensión, apoyo y cariño. Nada de todo lo vivido hubiera sido igual sin vosotras. Y por último y no menos importante, quería dar las gracias a mis compañeros de trabajo, por apoyarme en todo momento y hacer que este camino fuese mas fácil. Y sobretodo a mis jefes, por ofrecerme esta oportunidad de formarme con ellos al mismo tiempo que estuviese estudiando y llenarme de ilusión. 6 ÍNDICE I. Resumen ..................................................................................................... 7 II. Introducción .............................................................................................. 8 III. Presentación del caso ........................................................................... 19 Diagnóstico .............................................................................................................. 19 Cirugía ........................................................................................................................ 20 Prostodoncia ............................................................................................................ 24 Mantenimiento ....................................................................................................... 26 IV. Discusión .................................................................................................. 27 V. Conclusión ............................................................................................... 30 VI. Bibliografía ............................................................................................. 32 Trabajo fin de grado Katerina Cano Vitokhina 7 I. Resumen La implantología dental juega un papel muy importante en la época actual, así como el uso de los injertos óseos para mejorar la calidad y cantidad de hueso en aquellos pacientes que sufren una gran atrofia y reabsorción de los rebordes alveolares. Se describió la rehabilitación maxilar con implantes mediante cirugía compleja y la importancia de los injertos, los tipos de injertos óseos, así como los diferentes mecanismos por los que actúan. Se realizó una revisión bibliográfica que tuvo como propósito resaltar los conceptos básicos de implantología y osteointegración, la evaluación del paciente, así como los estudios de los implantes inmediatos post extracción que pueden dar buenos resultados. Palabras clave: Implante dental, rehabilitación maxilar, injerto óseo e implante post extracción. I. Abstract Dental implantology plays a very important role in the current era, as well as the use of bone grafts to improve the quality and quantity of bone in those patients suffering a great atrophy and reabsorption of the alveolar ridges. Maxillary rehabilitation with implants using complex surgery and the importance of grafts, the types of bone grafts, as well as the different mechanisms by which they act were described. A bibliographic review was carried out with the purpose of highlighting the basic concepts of implantology and osseointegration, the evaluation of the patient, as well as the studies of immediate postextraction implants that can give good results Key Words: Implant dental, maxillary rehabilitation, bone graft and post extraction implant. Trabajo fin de grado Katerina Cano Vitokhina 8 II. Introducción Una causa importante de pérdida de dientes es la periodontitis, que en su forma más leve a más grave afectan al 46% de la población, con otras etiologías de pérdida de dientes, incluida como la caries, trauma, defectos del desarrollo y trastornos genéticos, como la dentinogénesis imperfecta, etc.(1) Una alternativa atractiva a las dentaduras y puentes estándar estuvieron disponibles cuando se desarrollaron implantes dentales. Se han vuelto extremadamente populares en las últimas décadas, ya que restauran la función normal en pacientes parcial o completamente edéntulos(2) Los implantes se han convertido en el estado del arte en odontología y son el sustituto óptimo para la ausencia de dientes. Para pacientes que han perdido varios dientes, además pueden proporcionar soporte para una dentición estable, saludable y estética que no es removible. Quizás el aspecto más importante de los implantes es que pueden restaurar la calidad de vida y en gran medida aumentar la autoestima de un paciente. (2) Un implante dental es un reemplazo artificial de un diente que falta. Simula la misma estructura y funcionalidad de un diente natural, pero formado por material artificial, normalmente titanio. El implante se divide en tres partes: el implante como tal, que es la parte que se inserta en el hueso, el conector que une el implante a la corona y esta última, que es la parte visible en la boca (corona o prótesis sobre implante).(3)(4) Para que un implante sea útil debe de insertarse en el hueso del maxilar mediante un procedimiento quirúrgico y producirse la osteointegración, un proceso por el cual el material del implante se fusiona con el hueso para lograr así una estabilidad y funcionalidad completa. (5) La osteointegración fue definida por Bränemark en 1977 como: “la unión directa, tanto funcional como estructural, entre el hueso y la superficie del implante sometido a carga”. Esta osteointegración puede verse inhibida por varios factores como son la contaminación del implante o un excesivo micro movimiento. De acuerdo con Meredith y cols., el fallo de un implante se puede caracterizar por la movilidad clínica, una pérdida ósea severa alrededor del implante, o una fractura del mismo.(5) Los requisitos para conseguir la osteointegración incluían la realización de un mínimo trauma quirúrgico, el establecimiento de una estabilidad primaria y la ausencia de Trabajo fin de grado Katerina Cano Vitokhina 9 infección y micro movimientos durante la cicatrización.(6) La mayoría de los autores coinciden en la importancia de la estabilidad primaria para el éxito a largo plazo de los implantes osteointegrados, siendo considerada esta, como requisito previo fundamental para el desarrollo de la osteointegración. La estabilidad primaria tiene lugar en el momento que se inserta el implante y se refiere a la cantidad de contacto primario del hueso.(5)(6) Podríamos hablar de los implantes inmediatos, que cada vez se hacen más populares. La inserción precoz de implantes endoóseos en sede post-extractiva es una metodología relativamente reciente que se ha desarrollado en los últimos diez años. Se describe como implante inmediato al proceso mediante el cual se coloca un implante en el mismo acto quirúrgico en que se realiza la extracción del diente a ser sustituido. (8)La exigencia fundamental que ha llevado al nacimiento de este procedimiento se asocia a la voluntad de acortar los tiempos de tratamiento y, sobre todo, a la necesidad de preservar las estructuras alveolares que sin ella estarían destinadas a atrofiarse. (9) No es una técnica nueva, en la década de los ochenta la Universidad de Tübingen la propugnaba como de elección para los implantes cerámicos Tübingen y München (2). El protocolo diseñado por Brånemark y su equipo para su sistema de implantes dentales, dado el éxito internacional que obtuvo, hizo decaer durante muchos años otros procedimientos. Inicialmente se recomendaba un periodo de cicatrización de 9 a 12 meses desde la extracción del diente hasta la colocación del implante (3). La continua investigación ha hecho que varios de los conceptos incluidos en el protocolo de Brånemark y considerados axiomáticos, como el concepto de técnica sumergida, carga diferida, superficie de titanio mecanizado, etc., hoy hayan sido revisados y superados incluso por sus propios creadores.(10) Según el tiempo transcurrido entre la exodoncia y la implantación se estableció la siguiente clasificación, relacionando la zona receptora con la terapia a realizar (8,9): • Inmediata, cuando el hueso remanente es suficiente para asegurar la estabilidad primaria del implante, que se inserta en el mismo acto que la exodoncia (Implantes inmediatos primarios). Trabajo fin de grado Katerina Cano Vitokhina 16 Las restauraciones atornilladas con hexágono externo presentan distintas complicaciones como: a) mayor debilidad mecánica y biológica, b) colonización bacteriana c) posible corrosión. Además, pueden surgir alteraciones estéticas en el sector supero-anterior, como consecuencia de que el eje de inserción del implante obliga a colocar el tornillo en la cara vestibular de la restauración, por lo que se debe optar por la cementación. (22) Las prótesis cementadas se acompañan con mayor frecuencia de problemas mecánicos: a) aflojamiento del tornillo de fijación b) introducción de cemento en los tejidos biológicos c) descementación de las coronas d) fractura o fisura de la cerámica. (22) La elección de una prótesis cementada o atornillada sobre implantes requiere de una decisión exhaustiva y compleja valorando los diferentes parámetros o factores que influyen a la hora de la selección. No existe una guía específica donde se indique cuándo es preferible usar un tipo u otro de rehabilitación. (23) Jemt y cols. especifican el número de complicaciones encontradas antes del segundo año y desde el segundo al quinto, comparando entre dos estructuras distintas en su composición en la siguiente tabla. (Tabla 3) Trabajo fin de grado Katerina Cano Vitokhina 17 En definitiva, las rehabilitaciones protésicas implanto soportadas son una alternativa terapéutica predecible, que presenta porcentajes de éxito acumulado elevados, los cambios óseos se dan principalmente el primer año y en el que las complicaciones protésicas no son muy frecuentes y son fáciles de resolver. (22) Hay que tener en cuenta que hoy en día existe una amplia gama de pilares protésicos en el mercado los cuales satisfacen las exigencias estéticas y funcionales. El odontólogo debe conocer las indicaciones, ventajas/desventajas de estos sistemas de pilares para utilizarlos correctamente en cada caso clínico. (21) Tenemos que tener en cuenta que para rehabilitar a un paciente mayor edéntulo total con una prótesis completa fija es necesario realizar una correcta elección del número de implantes y de su distribución en la arcada edéntula. La distribución de los implantes es muy importante para conseguir una buena distribución de las fuerzas oclusales tanto en el sector posterior como en sector anterior. En general, se recomienda un número de 6-10 Tabla 3. Número de complicaciones encontradas Trabajo fin de grado Katerina Cano Vitokhina 18 implantes teniendo en cuenta las disponibilidad ósea de los maxilares edéntulos, así como consideraciones oclusales y prostodóncicas (tipo de prótesis, materiales) especialmente en el maxilar superior.(24) La longitud de los implantes puede constituir un factor importante en el éxito del tratamiento ya que se ha demostrado una relación directa entre una mayor longitud y unas mejores expectativas de éxito a largo plazo en los pacientes edéntulos completos. La longitud del implante permite una inserción estable y, en este sentido, asegurar al máximo la oseointegración ya que la superficie de contacto hueso/implante es mayor conforme aumenta la longitud del mismo.(24) Sin embargo, se han realizado estudios de la inserción de implantes cortos en casos de reabsorción severa maxilar y/o mandibular que ofrecen la ventaja de una técnica quirúrgica relativamente sencilla y una escasa morbilidad. No obstante, la inserción de implantes cortos en casos de reabsorción ósea extrema ofrece la desventaja fundamental de que se compromete negativamente la ratio entre la longitud del implante y la distancia al plano oclusal provocando una biomecánica desfavorable. (25) El diámetro de los implantes constituye otro factor importante en el tratamiento implantológico porque un mayor diámetro puede incrementar la superficie de contacto entre el hueso y el implante. Es decir, que para la misma longitud los implantes con un diámetro más ancho presentan una mayor área de contacto óseo que los implantes de diámetro reducido. La influencia de la longitud y del diámetro sobre el éxito de los implantes es confirmado en un estudio a 3 años con diferentes longitudes (7-16 mm) y diámetros de implantes (3-4,9 mm), donde se destaca que el éxito fue del 90,7% para los implantes de 3-3,9 mm de diámetro y del 94,6% para los de 4-4,9 mm. La tasa de éxito fue del 66,7% para los implantes de 7 mm de longitud y de 96,4% para los de 16 mm. (25) El objetivo del presente trabajo es presentar a través de un caso clínico, un protocolo multidisciplinario integral (diagnóstico, quirúrgico y prostodóncico) para el tratamiento con implantes oseointegrados en la rehabilitación del maxilar superior en zonas tratadas con técnicas quirúrgica complejas óseas y carga inmediata con una rehabilitación fija. Trabajo fin de grado Katerina Cano Vitokhina 19 III. Presentación del caso Diagnóstico Paciente de sexo masculino, de 57 años de edad, respecto a sus antecedentes médicos familiares y personales no reportó datos de relevancia alguna, acudió a consulta para tratamiento implantológico del maxilar superior parcialmente edéntulo. Después del examen clínico se le realizó una tomografía computarizada de haz cónico con el tomógrafo Picasso Máster ® (Ewoo, Seúl, Corea del Sur). El paciente fue informado de los hallazgos clínicos y radiológicos que ofrecieron información precisa sobre el volumen y la calidad ósea del maxilar superior del paciente y de la posibilidad de realizar una rehabilitación superior fija con implantes previa extracción de los dientes remanentes, así como de la técnica quirúrgica de inserción de implantes, del protocolo prostodóncico (tipo de prótesis), temporalización (duración del tratamiento, número de visitas), el seguimiento (revisiones clínicas y radiológicas), y de la posibilidad de la existencia de complicaciones y pérdida de implantes. El paciente autorizó el tratamiento implantológico mediante un consentimiento informado. Figura 2. Estado inicial del paciente Trabajo fin de grado Katerina Cano Vitokhina 20 Las imágenes digitales tomográficas de la CBCT ofrecieron información precisa sobre el volumen y la calidad ósea del maxilar superior del paciente y se realizó una planificación de tratamiento con una distribución de 8 implantes para su posterior rehabilitación con una prótesis total fija. El plan de tratamiento a seguir fue: exodoncia de los dientes remanentes: 11,12 y 13 y realización de una rehabilitación superior fija sobre 8 implantes con expansión y regeneración ósea simultánea a la inserción de los implantes, además de la inserción de implantes post extracción a nivel del 12 y 13. Cirugía El día de la cirugía, el paciente comenzó un régimen antibiótico con amoxicilina y ácido clavulánico durante una semana. Se anestesió localmente al paciente con articaína en las localizaciones implantarías previamente seleccionadas. Se realizaron las extracciones de los dientes remanentes. Posteriormente, se realizó una cirugía con colgajo mediante una incisión supracrestal y el despegamiento de la mucosa y el perisostio hasta la exposición del hueso del maxilar superior. Se realizó el fresado correspondiente y se insertaron 8 implantes Galimplant ® (Galimplant, Sarria, España) de conexión externa y superficie tratada (arenada y grabada) de forma sumergida. Cuatro implantes fueron insertados en el lado derecho y 4 implantes en el lado izquierdo. Exodoncia de los órganos dentarios 11, 12 y 13 curetaje suave del alveolo, lavado e irrigación con suero fisiológico e inmediata colocación del implante a nivel del 12 y 13. Trabajo fin de grado Katerina Cano Vitokhina 21 En el lado derecho, dos implantes fueron colocados en las localizaciones de los dientes exodonciados, fueron implantes postextracción. Figura 3. Exodoncia de los dientes remanentes. Figura 4. Colocación del implante inmediato postextracción a nivel del 12 y 13. Figura 5. Colocación de los implantes a nivel de 14, 15 y 16. Figura 6. Regeneración con un biomaterial sintético, betafosfato tricálcico Osteoblast ® (Galimplant, Sarria, España). Trabajo fin de grado Katerina Cano Vitokhina 22 En el sector superior izquierdo se hizo una incisión supracrestal, con descargas posteriores vestibulares, debido a las ausencias dentarias y se despegó un colgajo de espesor completo. Se realizó la inserción de implantes mediante la técnica de expansión ósea con osteotomos roscados. Se retiraron los transportadores de los implantes, observándose el estado de la herida quirúrgica maxilar. Las áreas maxilares con las localizaciones edéntulas fueron regeneradas con un biomaterial sintético, betafosfato tricálcico Osteoblast ® (Galimplant, Sarria, España). . Figura 7. Incisión en la cresta alveolar y preparación del colgajo vestibular para la colocación de los implantes. Figura 8. Colocación de los 4 implantes en el cuadrante 2 y fresado del hueso para una mejor fusión del hueso con el injerto. Trabajo fin de grado Katerina Cano Vitokhina 23 A los 10 días se retiraron las suturas. Para el postoperatorio, se le recomendó al paciente, ibuprofeno, en el caso de existir dolor o inflamación. Además, se le recomendó un enjuague diario con clorhexidina durante los primeros 30 días. Se estableció un tiempo de cicatrización de 6 meses después de la cirugía de implantes. Figura 9. Regeneradas con un biomaterial sintético, betafosfato tricálcico Osteoblast ® (Galimplant, Sarria, España). Figura 10. Sutura simple dejando los implantes sumergidos Trabajo fin de grado Katerina Cano Vitokhina 24 Prostodoncia Tras 6 meses de cicatrización y comprobar un excelente estado de salud de tejidos duros y blandos del paciente. En una cita programada se le colocaron los transfers y seguidamente se tomó la impresión con silicona por adición, de consistencia ligera y pesada mediante la técnica con cubeta abierta de un solo paso (figura 12) para obtener los modelos correspondientes. Se realizó la transferencia de los modelos al articulador. Esta impresión fue enviada al laboratorio donde se individualizaron los pilares mecanizados antirrotatorios. Figura 11. Colocación de los transfers. Figura 12. Toma de impresión con silicona de adicción. Trabajo fin de grado Katerina Cano Vitokhina 25 En el laboratorio de prótesis se confeccionaron las subestructuras metálicas de las coronas sobre implantes. Se evaluó clínicamente el sellado de esta mediante una radiografía notando presencia de continuidad entre el pilar de los implantes y las subestructuras metálicas. Posteriormente se confeccionó la prótesis implantosoportada cementada sobre los implantes. Las subestructuras fueron enviadas de regreso al laboratorio para la aplicación de la porcelana. Posteriormente se confeccionó la prótesis implantosoportada cementada sobre los implantes. Figura 13. Subestructura en metal de las coronas sobre implantes. Figura 14. Pilares prefabricados cónicos para cementar. Trabajo fin de grado Katerina Cano Vitokhina 32 VI. Bibliografía Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos Pubmed, donde los criterios de inclusión fueron: Artículos de los que se podía obtener el texto completo, artículos publicados en los últimos 10 años, artículos en inglés o español. Además, se realizó una búsqueda en la base de datos Scopus identificando los artículos potenciales de interés, utilizando la estrategia: (Dental implants OR oral implants) AND (maxillary rehabilitation) AND (bone graft) AND (post extraction implant). Los criterios de inclusión de esta revisión fueron los siguientes: estudios con al menos 20 pacientes, estudios publicados entre 2005 y 2015. Se utilizó también el Google académico, donde se ha encontrado el mayor número de artículos sobre implantes inmediatos y regeneración ósea. 1. Angulo-Serrano A, Quijandria-Briceño D, Alvarado-Menacho S. Rehabilitación Integral de un paciente con reabsorción ósea horizontal, mediante regeneración ósea guiada simultánea a la colocación de implantes. Rev Estomatológica Hered. 2018;28(2):115. 2. Zohrabian VM, Sonick M, Hwang D, Abrahams JJ. Dental Implants. Semin Ultrasound, CT MRI [Internet]. 2015;36(5):415–26. Available from: http://dx.doi.org/10.1053/j.sult.2015.09.002 3. Vanegas A. JC, Landinez P. NS, Garzón-Alvarado DA. Generalidades de la interfase hueso-implante dental. Rev Cuba Investig Biomed. 2009;28(3):130–46. 4. Leticia María Lemus Cruz CE, Urrutia ZA, Castell ACL. Origen y evolucion de los implantes dentales. 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