La evaluación del comportamiento infantil: características y procedimientos

239 Apuntes de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), págs. 239-254 Número especial: 30 años de Apuntes de Psicología ISSN 0213-3334 Colegio Oficial de Psicología de Andalucía Occidental, Universidad de Cádiz, Universidad de Córdoba, Universidad de Huelva y Universidad de Sevilla La evaluación infantil podría considerarse una subespecialidad en las tareas de la evaluación psicológica. Tiene unas características peculiares por su objeto de estudio –un niño en desarrollo continuo– y por las fuentes de información disponibles –en su mayoría adultos–. Ha generado una gran variedad de técnicas específicas, que intentaremos reflejar en este artículo, y que en su mayor parte constituyen adaptaciones e la evaluación en adultos. Esta amplitud se ha reflejado en áreas concretas, de manera fundamental: (1) la evaluación de los repertorios académicos, niveles escolares y comportamientos necesarios para el entorno educativo; (2) la evaluación del retraso en el desarrollo, centrado en la delimitación de los déficits específicos en áreas como conducta motora, autonomía personal, lenguaje o interacciones sociales; y (3) la evaluación de problemas de comportamiento, trastornos emocionales y otras alteraciones psicopatológicas en relación con las interacciones del niño con su familia, la escuela, o el grupo social. Nos centraremos en esta revisión en el proceso de evaluación de problemas de comportamiento y trastornos psicopatológicos, así como en las técnicas específicas más utilizadas con un objetivo diagnóstico y/o prescriptivo, citando las adaptaciones y traducciones de instrumentos en castellano. Estaremos haciendo aquí referencia continua a los procedimientos aplicados en el concepto más clásico de «psicología clínica infantil», en concreto a las formas de evaluación aplicables al contexto clínico, bien sea en situaciones de trabajo públicas o privadas, de carácter individual o institucional. Aunque no dejaremos de lado algunos aspectos comunes con la evaluación del retraso o de los repertorios escolares, para los que remitimos al lector a manuales y textos exhaustivos en castellano (Espinosa et al., 1981; Fernández-Ballesteros, 1992; Luciano, 1989, 1996; Martorell, 1992; Silva, 1981; Silva & Moro, 1994). Concepto El abordaje de los problemas infantiles se ha considerado durante largos años como una copia de los procedimientos aplicados a los adultos. A pesar del inicio de la evaluación psicológica infantil con Binet y sus tests de inteligencia, o el inicio de la psicología clínica infantil con Witmeren Norteamérica, los niños han sido tratados La evaluación del comportamiento infantil: características y procedimientos Luis VALERO AGUAYO Universidad de Málaga Resumen Se realiza una revisión de las características específicas de la evaluación del comportamiento infantil, así como los procedimientos conductuales más útiles, incluyendo las pruebas existentes en castellano. Se destacan aspectos como la adaptación del proceso al niño, la evaluación del contexto donde ocurren los problemas, la necesidad de criterios evolutivos, la relatividad de las fuentes de información en cada caso, y una crítica a la utilización casi en exclusiva de entrevistas y cuestionarios en la evaluación. Se aboga por una evaluación multimétodo con datos procedentes también de múltiples fuentes. Palabras clave: evaluación infantil, trastornos del comportamiento, técnicas de evaluación, evaluación conductual. Abstract A revision of the specific characteristics of children’s behavioural problems is made. The most useful behavioral procedures, including those published in Spanish, have also been included. Topics such as the adaptation of the assessment procedure to the child, context evaluation, the need to consider developmental criteria and the relativity of information sources are analyzed. The exclusive use of interviews, inventories and checklists is criticized. A mullimethod assessment framework with data from different sources is defended. Key words: child assessment, behavioural problems, assessment techniques, behavioral assessment. Referencia de la publicación original: Valero, L. (1997). La evaluación del comportamiento infantil: características y procedimientos. Apuntes de Psicología, 51, 51-59. 240 L. Valero Aguayo La evaluación del comportamiento infantil: características y procedimientos Apuntes de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), 30 años de Apuntes de Psicología, págs. 239-254. –también desde un punto de vista psicológico– como adultos en miniatura (Walker & Roberts, 1988). La evaluación conductual y la terapia de conducta no han sido menos, y también han considerado al niño como una persona sujeta a las mismas leyes de comportamiento que los demás, donde los niveles de desarrollo y la historia evolutiva no eran relevantes para la evaluación o la planificación del tratamiento. Desde los años 70 esta perspectiva comienza a cambiar y se reconocen las características y demandas específicas de la población infantil. Se comienzan a evaluar los patrones de conducta (adaptativos o no) que aparecen en cada etapa de desarrollo, y se planifican los tratamientos teniendo en cuenta el desarrollo progresivo de competencias individuales y sociales típicos de cada edad. A menudo la práctica de la evaluación infantil se ha interesado en la clasificación y el diagnóstico, y sólo después de los años 80 se ha considerado la necesidad de la evaluación para la planificación y verificación de los resultados del tratamiento (Shapiro & Kratochwill, 1988). Los mayores avances de la evaluación conductual han ocurrido en el desarrollo de medidas específicas en la valoración de resultados de los tratamientos aplicados en los trastornos del comportamiento infantil. La evaluación conductual ha ofrecido un amplio rango de sistemas de medición para probar la eficacia de estos programas de tratamiento. Así, algunas técnicas como la observación directa, los registros fisiológicos, los autoregistros y la metodología de caso único han mostrado qué tratamientos son más efectivos con qué trastornos, y qué componentes de los programas son los realmente activos dentro de un sistema completo de tratamiento (Kazdin, 1980). La evaluación conductual se considera un proceso que genera y trata de probar hipótesis sobre la naturaleza de los problemas, la causa probable de esos problemas y la valoración de los programas de tratamiento que tratan de resolverlos. La evaluación debe ser un proceso donde el clínico recoge informaciones y toma decisiones sobre los factores que cree controlan un problema y la forma de solucionarlo. En los manuales de Fernández-Ballesteros (1981, 1992, 1994) pueden encontrarse una descripción detallada de las etapas del proceso de evaluación y la consideración de la evaluación como un proceso de toma de decisiones con una validación experimental. Esta concepción conductual agrupa una variedad de técnicas y métodos de evaluación, que son valoradas de forma diferente en función de las concepciones teóricas sobre el comportamiento que se adopten inicialmente. Desde una perspectiva del análisis funcional aplicado, la evaluación implica como técnica fundamental la observación directa de conductas en el contexto natural o en situaciones análogas; mientras que en una perspectiva cognitiva-conductual los estados internos y los procesos cognitivos del individuo se consideran el foco prioritario de la evaluación, por lo que las medidas fundamentales se basarán en autoinformes (o medidas referenciales de esos procesos). Este conjunto de técnicas se presentan en un grado continuo respecto a la relación entre el hecho evaluado y la medida obtenida de ese hecho. Así, se utilizan desde los procedimientos más indirectos como la entrevista, el autoinforme o las escalas de puntuación por otros, hasta los procedimientos más directos como los autoregistros, la observación en situaciones análogas, la observación en contextos naturales y las medidas electro-mecánicas (Shapiro & Kratochwill, 1988). Se busca la descripción completa de la conducla actual, la especificación de las variables del organismo y los factores ambientales que producen y mantienen esa conducta, junto con la identificación de las condiciones que permitirían alterarla. Se evita la calificación del niño, se trata de evaluar su comportamiento y no al individuo como tal. Así, por ejemplo, se evita calificar al niño de «agresivo», «hiperkinético» o «depresivo», porque se le han observado conductas agresivas hacia los demás, se muestra con una actividad constante que molesta a otros, o bien afirma sentirse triste y solo. En su lugar, se califican y definen sus comportamientos, sin inferir entidades intrapsíquicas de agresividad, hiperactividad o depresión, y sin utilizar esas definiciones para explicar circularmente el comportamiento actual del niño. La descripción de la conducta del niño y las condiciones que lo mantienen se realiza en el análisis funcional, al delimitar la función que cumple esa conducta en su entorno; en otras palabras, cuáles son las condiciones del organismo y del ambiente bajo las que ocurre esa conducta. Por ejemplo, en un niño que muestra conductas agresivas consigo mismo, autolesiones, no basta con un diagnóstico de «retraso mental», «alteración emocional», o «impulsos autodestructivos», sino que es preciso averiguar las condiciones, antecedentes y consecuentes, del organismo y del ambiente que están propiciando esas autolesiones. En muchos casos el niño responde a cambios ambientales antecedentes muy sutiles, o bien se mantienen por la rápida atención que propician en los demás, lo que junto a deficiencias orgánicas o sensoriales, pueden explicar funcionalmente el comportamiento alterado de ese niño (Ollendick & Cerny, 1981). Las medidas conductuales son las variables dependientes para la posterior intervención clínica, y en una situación aplicada la evaluación ha de elegir cuáles son las variables dependientes que identifica, que serán registradas para seguir el proceso de tratamiento, y que servirán para valorar los resultados. El clínico ha de fijarse en qué hace o dice el niño, o bien en lo que deja de hacer en un momento dado. El modelo conductual, aún teniendo en cuenta diferencias conceptuales, reconoce que el niño se desarrolla en una complejidad ambiental y una amplia variedad de eventos psicológicos, biológicos y sociales-eco- nómicos. Todos ellos pueden ser, en un momento dado, condiciones que determinen la aparición o mantenimiento de una conducta alterada. Silva y Moro (1994) resumen en 241 L. Valero Aguayo La evaluación del comportamiento infantil: características y procedimientos Apuntes de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), 30 años de Apuntes de Psicología, págs. 239-254. una serie de puntos los cambios más significativos ocurridos en la evaluación conductual en temas infantiles en los últimos años: l. Aumento del interés en aspectos diagnósticos y clasificatorios, aceptando la elaboración psicométrica de los instrumentos. 2. Consideración de la evaluación conductual como un proceso de toma de decisiones. 3. Mayor preocupación por la evaluación preventiva ante problemas familiares y sociales cada vez más frecuentes. 4. Enfasis en las relaciones entre cognición, afecto y conducta en los niños evaluados. 5. Ampliación de las aplicaciones al área de psicología de la salud. 6. Convergencia conceptual y metodológica con modelos más contextuales o de sistemas. 7. Mayor reconocimiento de modelos teóricos basados en datos empíricos. 8. Introducción de los avances tecnológicos en la recogida y tratamiento de la información. Características de la evaluación infantil En el momento de abordar la evaluación de un niño/a el clínico debería tener en cuenta unas especiales características al manejar esta actuación profesional. Una de las características iniciales es la persona que realiza la demanda y acude al profesional. Son los padres o los maestros quienes determinan la necesidad de intervención, o al menos la existencia de algún problema en el niño. Los niños pueden sentirse malo tener grandes problemas para afrontar las demandas de los adultos, pero raramente acuden para que se les ayude. Por el contrario, es más habitual que los padres lleven al niño por problemas nimios, o bien problemas cuyo referente inmediato es la propia relación familiar alterada, problemas de pareja o problemas personales de alguno de los padres. Según Nietzel, Bernstein y Milich (1994) algunos de los factores implicados en esa demanda pueden ser los niveles de tolerancia de los padres (p.ej., aquellos que perciben el problema como algo permanente y que no pueden manejar acuden más al psicólogo), o la existencia de problemas psicológicos en alguno de los padres (p.ej., trastornos depresivos en las madres que tienden a considerar de mayor gravedad los problemas de sus hijos). Algunos ejemplos de problemas bajo la demanda de los padres, que no llegan a considerarse como «verdaderos problemas», son problemas de lectura o escritura en niños de 5 años, hacerse pis en la cama a los 3-4 años, la masturbación en distintas edades, o problemas de apariencia física y actitudes contestatarias en preadolescentes. Si, como es habitual, el adolescente no está de acuerdo con la decisión de los padres para buscar ayuda profesional, es difícil establecer una buena relación terapéutica, ni conseguir cooperación alguna por su parte. Incluso, algunos padres utilizan la visita al psicólogo como una forma de castigo, exponiendo al niño ante otros para contar los problemas y molestias que produce en la familia. El clínico no debería asumir automáticamente que si el niño ha sido llevado a consulta por sus padres, tendrá seguramente alteraciones y necesitará tratamiento psicológico. Por tanto, en su evaluación el clínico deberá tener en cuenta no sólo el motivo de demanda, sino que deberá contrastar la información con otros familiares y el propio niño, y también evaluar el ajuste matrimonial o posibles problemas de los padres. Una segunda característica en la evaluación infantil son los casos que, por diversas circunstancias, no son llevados al psicólogo, y que podrían recibir ayuda de una atención profesional. Se trata de una función de «screening», filtraje o detección de problemas por parte del psicólogo evaluador. De forma especial resulta importante en casos de retraso en el desarrollo, cuando se pueden detectar precozmente aquellos niños con serios riesgos de tener problemas de mayor envergadura posteriormente. Esta función exige comparaciones normativas, pero también el reconocimiento de ciertos indicadores médicos y socio-económicos que podrían predecir trastornos en la adolescencia o madurez. En estos casos interesa poner en marcha programas de atención temprana o programas preventivos que eviten realmente esos problemas en edades superiores. Aquí los cuestionarios de indicadores socioeconómicos, los formatos estructurados de historias clínicas, y las escalas de valoración con patrones normativos, podrían ser los instrumentos más útiles. Una tercera característica diferencial son los cambios conductuales y sociales que ocurren en diferentes edades, lo que obligaría a una evaluación y planificación del tratamiento atendiendo a esos patrones evolutivos y culturales. Hay siempre una referencia normativa obligada en la evaluación infantil, pues los comportamientos que son considerados «normales» en una edad se tratan como desadaptativos unos años después, y de hecho muchos trastornos del comportamiento infantil (p.ej., enuresis, negativismo, rabietas, hiperactividad, agresividad) son vistos como «típicos» de ciertas edades (Campbell, 1989; Furman, 1980). La evaluación infantil implica juicios normativos en cuanto que necesariamente hay comparaciones con los patrones culturales adoptados por los adultos respecto a la población infantil. La comparación normativa ha de identificar cuáles son los grupos normativos adecuados para comparar. En muchos problemas clínicos hay pruebas con un criterio final de habilidad que se considera el patrón normativo, aunque sea arbitrario o por consenso clínico. Con otros problemas como en el área motora, lenguaje, desarrollo intelectual, resultados académicos, etc., existen normas poblacionales con diferentes edades que pueden orientar 242 L. Valero Aguayo La evaluación del comportamiento infantil: características y procedimientos Apuntes de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), 30 años de Apuntes de Psicología, págs. 239-254. la estimación que haga el clínico con criterios referenciales. Kazdin (1977) ha incluido como un indicador de la extensión de los resultados de un tratamiento los datos de los tests normativos, puesto que si el niño se encuentra en un rango «normal» de puntuaciones en esas pruebas, es decir, si su conducta es comparable a la de otros niños, entonces el programa de tratamiento ha producido cambios clínicamente relevantes. Otra información normativa importante es la de tipo longitudinal, aquélla que pueda indicarnos cómo evoluciona un mismo comportamiento en diferentes edades, y cómo se van haciendo más complejas las habilidades desadaptativas a lo largo del tiempo. Con estos datos es factible realizar programas de prevención, y elegir predictores de comportamientos futuros. En estos casos, las escalas de valoración por otros, las escalas evolutivas y los tests normativos de inteligencia o habilidades específicas, podrían ser de gran utilidad. Una cuarta característica es la interacción entre padres e hijos. Generalmente suele entenderse que los conflictos y problemas de los padres se traducen en interacciones negativas y punitivas con los hijos. Pero también los primeros problemas de los niños, cuando conllevan una reacción inapropiada en los padres, producen problemas en éstos, no pueden controlar la situación, utilizan más procedimientos punitivos, y reaccionan de forma emocional, dando lugar a mayores problemas para sí mismos y sus relaciones con los hijos. La concepción de Patterson (1976) sobre la naturaleza coercitiva de las interacciones padres-hijos ofrece un ejemplo habitual de esa doble interacción que mantiene muchos de los problemas del comportamiento infantil. Las interacciones padres-hijos son diádicas, de doble dirección, e influyen en ambas partes: el comportamiento alterado del niño influye en los padres, y las reacciones, la tolerancia o la inconsistencia de los padres influyen en los problemas de los hijos. Una práctica habitual de tipo coercitivo en las interacciones familiares puede llevar a trastornos de conducta (Patterson, 1982, 1986). Este autor enfatiza la importancia de los controles aversivos o coercitivos en el comportamiento familiar, que podrían explicar tanto la aparición como el mantenimiento de muchos tipos de trastornos de conducta. De manera fundamental, el reforzamiento negativo juega un papel importante en cuanto que un miembro de la familia (el padre o el niño) ve reforzado su comportamiento (p. ej., agredir, gritar, insultar) cuando de ello resulta la eliminación de una estimulación aversiva que está siendo utilizada por otro miembro de la familia (p. ej., molestar, pedir cosas, rabietas). Cuando estas interacciones continúan durante largos periodos de tiempo, se incrementan aún más. La frecuencia e intensidad de esas prácticas coercitivas pueden llegar a extremos insospechados. Además, señala Patterson (1982), el niño observa a sus padres en esas prácticas y tiene las oportunidades para que su agresividad se vea moldeada por el curso de esas interacciones coercitivas. Para estos objetivos, las técnicas de observación directa por parte del clínico, y el análisis funcional, serían las herramientas idóneas para evaluar estas interacciones. Otra característica más es el contexto escolar como parte importante de los problemas infantiles. La asistencia obligatoria a la escuela y las exigencias de un aprendizaje continuo constituyen una fuente importante de problemas: trastornos del aprendizaje, déficits de atención, hiperactividad, conducta negativista, trastornos de las relaciones sociales con los compañeros, etc. De ahí que gran parte de los datos de la evaluación procedan directamente de la escuela, p. ej., escalas de puntuación de los maestros, observaciones directas en clase, pruebas de rendimiento escolar, o tests de habilidades e inteligencia. En el sistema educativo español, además, hay que contemplar el hecho de que los cursos escolares se agrupan por edades y no por niveles de conocimientos o habilidades. Esta obligatoria «normalización» diferencia de inmediato aquellos niños que están por encima o por debajo de la media del grupo en cualquier actividad académica o social. Este contexto es, sin embargo, el más apropiado para desarrollar programas de prevención de posibles problemas posteriores, y para tratar el inicio de algunos problemas cuando son detectados a tiempo antes de que lleguen a revestir una mayor gravedad. En estos casos, una oportuna intervención del psicólogo en edades preescolares y primer ciclo (problemas de lenguaje, atencionales, habilidades de interacción y juego con otros, etc.) podría ayudar a prevenir muchos problemas de fracaso escolar en edades más avanzadas. Y una última característica estaría referida a las dificultades de obtención de datos a partir del propio sujeto implicado. La inmadurez o las dificultades del desarrollo intelectual son algunas de las dificultades expuestas para la evaluación infantil, cuando se trata de utilizar la información del propio niño. Esto hace que la mayoría de los autores no recomienden el uso de pruebas escritas, cuestionarios y autorregistros antes de los 7-10 años. Por otra parte, también se afirma que los niños no tienen la suficiente reflexibilidad o autoconocimiento como para informar sobre sus propios pensamientos o su estado de ánimo, difícilmente discriminan sus emociones y les ponen nombres. Cuando se trata de evaluar problemas emocionales, depresión o ansiedad, se añaden problemas de accesibilidad al niño, es frecuente encontrar niños que se cierran en banda, se quedan completamente callados y se niegan a dar cualquier información personal; en otros casos, incluso ocultan información. Otro proceso habitual en la evaluación infantil es el denominado «efecto Harthowe» que define la adhesión del entrevistado a las preguntas e informaciones que busca el entrevistador, de forma que el niño asiente y habla de aquellos hechos que cree van a agradar al evaluador, contesta también de manera que le agrade al adulto (Barrio, 1990). Un aspecto importante a 243 L. Valero Aguayo La evaluación del comportamiento infantil: características y procedimientos Apuntes de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), 30 años de Apuntes de Psicología, págs. 239-254. tener en cuenta siempre que se entrevista al niño: la información puede ser tan poco fiable como la de los adultos, y menos aún si por alguna razón aparece rechazo hacia el profesional. Procedimientos normativos Cuestionarios psicopatológicos En la evaluación psicopatológica y clasificatoria de los problemas infantiles ha habido una preocupación por crear empíricamente sistemas de clasificación que respondan a los comportamientos reales del niño. Estos sistemas se basan en el análisis estadístico de gran cantidad de datos, elaborando los «síntomas» más probables en cada categoría diagnóstica. Estos datos son extraídos a partir de escalas de puntuación y entrevistas estructuradas con la información procedente de padres, maestros u otras personas. En estas escalas se pregunta a los adultos qué conducta específicas aparecen y, si lo hacen, que indiquen subjetivamente el grado de severidad de esos problemas. El análisis estadístico elabora «factores» o conjuntos de conductas que correlacionan y que empíricamente tienden a presentarse juntas, constituyendo así un «trastorno del comportamiento». Un ejemplo de esta clasificación es el de Achenbach (1978), elaborado a partir de listados de más de cien comportamientos problemáticos, que agrupa finalmente en: (1) problemas de externalización, aquellas conductas que suelen ser aversivas para los demás y que aparecen en su medio ambiente, tales como hiperactividad, agresión o delincuencia; y (2) problemas de internalización, que corresponderían a aquellos problemas en los que el niño sufre o experimenta gran malestar, pero no es evidente o aversivo para otras personas, p. ej., problemas depresivos, ansiedad o algunas reacciones biológicas. Estadísticamente, los niños que muestran problemas de externalización tienden a ser varones, tener un peor rendimiento académico y peor pronóstico que los que muestran internalización. Los primeros son los problemas que habitualmente han recibido una mayor atención profesional, aparecen como más graves, afectan directamente a los padres o maestros que no pueden solventarlos, y son los que más investigación y programas de tratamiento han generado. Los problemas de internalización crean menos trastornos para los padres o maestros, y por tanto apenas son enviados al profesional, que en muchos casos considera, p. ej., los problemas depresivos como inexistentes o meramente circunstanciales en el niño. Además, los estudios de seguimiento de estos problemas de internalización sugieren que no constituyen un riesgo para problemas posteriores más graves. Una ventaja de estos criterios empíricos de clasificación diagnóstica, es que elaboran criterios probabilísticos de la presencia de problemas en un niño. Se recogen datos de ese niño en diversas escalas de puntuación (p. ej., Child Behavior Checklist, Achenback & Edelbrock, 1983), y se comparan con la proporción de esos problemas o factores en referencia a la edad y sexo del niño evaluado. De esta forma, se ayuda a decidir al clínico sobre la gravedad del problema, o bien sobre el carácter transitorio o evolutivo de esos trastornos. Las desventajas de estos sistemas siempre provienen de la fuente de datos, es decir, parten de la interpretación subjetiva de padres y maestros, que son los que juzgan y consideran la existencia o no de un problema. Es un sistema referencial que no utiliza datos de observación directa del clínico que evaluar el problema. Los sistemas clasificatorios de tipo clínico DSM-III-R y DSM-IV (APA, 1987, 1995) e ICD-10 (OMS, 1992) están basados en juicios de expertos clínicos que identifican las categorías diagnósticas y los «síntomas» característicos de cada trastorno. Estos expertos llegan a ese sistema clasificatorio con base en un consenso profesional, según su experiencia con gran cantidad de casos, la revisión de la literatura al respecto, y algunos datos correlacionales entre conductas. Precisamente por esa base consensual, no todos los criterios clínicos están claros, y a menudo dos profesionales llegan a diagnósticos diferentes aunque tengan los mismos protocolos y la misma información de referencia sobre el niño. Por otra parte, ese consenso hace necesarias revisiones continuas del sistema clasificatorio, que utiliza criterios y categorías diferentes en cada nueva edición. Los estudios de fiabilidad de estos sistemas parecen aumentar progresivamente, conforme aumenta su carácter descriptivo, e incluso el DSM-IV (1995) ya no considera la etiología como un criterio para el diagnóstico. Sin embargo, con todo lo normativos que pretenden ser, en ningún caso introducen criterios evolutivos que reflejen las diferencias de desarrollo y comparaciones normativas que tengan en cuenta la edad del niño. Abordaremos algunos de estos cuestionarios en un apartado posterior, en referencia a quién informa sobre ellos. Tests de habilidades y de inteligencia En ocasiones resulta necesario evaluar el nivel de habilidades o aptitudes, especialmente las relacionadas con el mundo escolar (escritura, lectura, matemáticas), o se pide diagnosticar el nivel de inteligencia del niño. Los problemas académicos, que no necesariamente se detectan con un el, pueden relacionarse básicamente en los siguientes conjuntos: (a) déficits en los procesos cognitivos básicos, (b) déficits en el aprendizaje de habilidades, (c) conductas que interfieren con el aprendizaje, y (d) conductas que intervienen en el proceso educativo (Evans & Nelson, 1986). Algunos de esos comportamientos covarían, y también pueden aparecer junto a problemas emocionales, o junto a problemas de conducta social más graves. Así, una parte del proceso de la evaluación infantil trata de determinar la importancia de cada problema y si su causa se encuentra en el contexto académico, o bien si 244 L. Valero Aguayo La evaluación del comportamiento infantil: características y procedimientos Apuntes de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), 30 años de Apuntes de Psicología, págs. 239-254. los problemas escolares son producto de otras influencias familiares o sociales. Según Sanler (1988) esta evaluación con tests podría tener las siguientes utilidades: 1. Proporcionar datos normativos en esas habilidades académicas e intelectuales, que sitúan su repertorio en relación a otros niños de su misma edad y grado académico. 2. Son pruebas con gran fiabilidad y validez. Además constituyen el mejor predictor del comportamiento académico del niño en el futuro. 3. Son importantes para evaluar hasta qué punto están influyendo en esos trastornos otros problemas como déficits intelectuales o madurativos, problemas de memoria, atención, etc. Y también situar en su justo término las expectativas y exigencias académicas de padres y maestros. 4. Algunas de estas pruebas permiten dilucidar déficits en memoria, razonamiento, habilidades visoespaciales, etc., que pueden utilizarse como recomendaciones para la planificación del tratamiento o bien para mejorar las prácticas educativas. 5. Las situaciones de prueba con tests normativos permiten al clínico interactuar con el niño y observar otros aspectos de su comportamiento, tales como el seguimiento de instrucciones, capacidad de atención, tiempo sobre la tarea, flexibilidad para resolver problemas, rapidez de respuesta, y también aspectos como ansiedad, habilidades sociales, conducta emocional, etc. Sin embargo, también presentan varias dificultades puesto que se trata de situaciones de prueba artificiales que en ocasiones pueden no reflejar el repertorio académico real del niño. La ansiedad ante la prueba o ante la evaluación de un desconocido puede cambiar su forma de comportarse habitualmente. Algunos tests tienen un fuerte componente verbal, que va a sesgar los resultados con niños que tengan graves déficits en este área. Además, no habría que esperar demasiado de una puntuación de CI en la que pueden influir múltiples factores, sería preferible emplear varias pruebas y obtener puntuaciones normativas por áreas o por tareas concretas del aprendizaje escolar. Los tests normalizados suponen una oportunidad para observar el comportamiento habitual del niño, y se considera una muestra de su comportamiento en otras situaciones similares, especialmente de tipo escolar. Por ejemplo, los tests revelan la forma de resolver problemas por parte del niño, si utiliza una estrategia rápida o impulsiva, o bien procede por ensayo-error; también evidencia las formas de interacción social con los adultos, si hace preguntas, mantiene contacto ocular, actúa sin miedo y sin inhibiciones, etc.; y permite observar otros comportamientos emocionales como lloros, respuestas de ansiedad, tartamudeo, etc. Otra utilidad de los tests normalizados precisamente es la comparación con una población normativa que permitiría al clínico tomar decisiones sobre la gravedad o no de un problema, y sobre la necesidad de intervención en un momento dado. Por otra parte, se utilizan para medir los resultados de los tratamientos, comparar la efectividad de los programas terapéuticos, y establecer comparaciones entre distintos grupos con características y problemas similares. La evaluación de habilidades intelectuales, del rendimiento académico, del nivel de desarrollo, o de aptitudes viso-espaciales, puede utilizarse para valorar los cambios más generalizados que ocurran tras un tratamien- to, que podrían reflejarse en cambios de las puntuaciones globales o bien en subtests específicos (Ollendick & Cerny, 1981). Thorndike y Hagen (1991) muestran un compendio de técnicas y creación de instrumentos para la evaluación en contextos educativos, fundamentalmente pruebas orientadas al rendimiento académico. En manuales como Anastasi (1988) y Fernández-Ballesteros (1992) puede encontrarse una síntesis de los principales instrumentos para la evaluación de inteligencia, rendimiento académico y aptitudes diferentes. Además las casas comerciales como TEA y MEMPSA ofrecen la mayoría de esos tests normativos y algunas de las escalas mencionadas en castellano. Información por otros: entrevistas, cuestionarios y escalas La mayor proporción de los datos recogidos en una evaluación infantil proceden de otras personas, que informan al psicólogo sobre los comportamientos problemáticos y diversas circunstancias anejas. Para ayudar en ese proceso de recogida hay disponible una amplia variedad de instrumentos, muchos de ellos utilizables también por el propio niño. Fundamentalmente se trata de técnicas de «papel y lápiz», en forma de entrevistas estructuradas, cuestionarios, escalas de puntuación, y en otros casos registros de observación. Entrevistas Las entrevistas, abiertas o estructuradas, constituyen la herramienta inicial y fundamental para abordar la evaluación. Sin embargo, pueden diferir con quién se realice la entrevista. Según Ollendick y Cerny (1981) la entrevista inicial con el niño y su familia tiene como objetivos: (1) clarificar los motivos de consulta y los problemas actuales, (2) obtener una historia evolutiva y social, (3) evaluar los patrones de interacción familiar que podrían estar relacionados con esos problemas, y (4) determinar los recursos y características familiares que podrían utilizarse para la programación del tratamiento. Siguiendo las recomendaciones de Achenbach (1988), cuando se entrevista a los padres deberían tenerse en cuenta los siguientes objetivos: 245 L. Valero Aguayo La evaluación del comportamiento infantil: características y procedimientos Apuntes de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), 30 años de Apuntes de Psicología, págs. 239-254. 1. Establecer la suficiente relación personal o «rapport» como para que los padres ofrezcan información confidencial y personal sobre sus relaciones y su hijo. Es importante para el clínico crear un clima de colaboración con los padres que facilite el posterior tratamiento, incluso cuando los padres sean el foco mismo de la intervención terapéutica. 2. Obtener detalles específicos sobre el problema del niño. Se han de obtener ejemplos con respuestas y situaciones específicas, que nos describan las interacciones habituales y diarias de esos problemas. 3. Recoger información sobre el inicio y curso del problema. Cuándo se detectó el problema, o cuándo apareció por primera vez, qué desarrollo ha seguido, durante cuánto tiempo, qué tratamientos han intentado, etc. 4. Recoger información sobre la historia evolutiva y de desarrollo general del niño. Se deben conocer las etapas y períodos críticos del aprendizaje del niño, así como el inicio de la etapa escolar, o acontecimientos claves que hayan ocurrido en su historia, tales como cambios de domicilio o escuela, enfermedades, hospitalizaciones, separación de los padres, muertes de familiares, etc. 5. Explorar aquellos factores familiares que hayan podido aumentar los problemas del niño, entrevistando si es necesario a cada padre por separado. Así, puede ser necesario explorar factores tales como desavenencias conyugales, conflictos familiares, rivalidades entre hermanos, problemas psicológicos en algunos miembros de la familia, etc. También es conveniente incidir sobre los recursos y habilidades de los padres para afrontar esos problemas, y su manera habitual de reaccionar ante ellos. La entrevista con los padres puede tener los mismos inconvenientes que otras técnicas referidas por otros. Los padres pueden exagerar o minimizar los problemas según su punto de vista, según su percepción de gravedad o incontrolabilidad de los problemas de su hijo. Los recuerdos y situaciones emocionales al respecto también pueden distorsionar grandemente la información conseguida. Es esencial determinar cuáles son las expectativas de los padres. Sus propias concepciones y creencias sobre los problemas del niño o de la familia han de ser discutidos de una manera natural y clara, dentro de los repertorios y tipos de lenguaje de los padres. La relación clínica no llega a completarse si el evaluador trata de situar el problema en términos técnicos, reconsiderando las afirmaciones de los padres, o haciéndoles reformular las conductas en términos más objetivos (Keefe, Kopel y Gordon, 1978). Según Goldman, Stein y Guerry (1983) algunos de los detalles de la historia del niño que interesan son las influencias perinatales (si el embarazo fue planificado, el curso del embarazo, y circunstancias en torno al par- to), enfermedades y accidentes anteriores (vacunaciones, hospitalizaciones, tratamientos médicos), circunstancias sociales (estilo de vida de la familia, composición familiar, características socio-económicas, relaciones afectivas e interacciones habituales), el desarrollo evolutivo (primeros pasos, lenguaje, comida, control de esfínteres, autonomía personal, etc.) y desarrollo escolar (inicio y adaptación al contexto escolar, progresión en resultados académicos, cambios de centros, de profesores, etc.) En las entrevistas realizadas a los maestros se han de considerar también los objetivos educativos y de comportamiento que desearía ese profesor, los problemas generales que aparecen en la misma clase, la organización, y los papeles profesionales dentro del centro escolar. El objetivo final es lograr involucrar a los docentes en el proceso, pero nunca a su pesar, ni mediante órdenes, ni con una relación indirecta a través de los padres. En cualquier caso, las habilidades sociales del entrevistador y sus habilidades de trabajo en equipo son fundamentales para un buen proceso evaluador. La creación de entrevistas estructuradas y semi-es- tructuradas para la evaluación infantil está relacionada con los sistemas de clasificación diagnóstica, especialmente DSM-IV (1995), que intentan crear protocolos y formas estandarizadas para registrar y obtener información a partir del propio niño. Puesto que –además de los padres– es el niño quien debe contestar a las preguntas se utilizan sólo con niños mayores, generalmente de 6 años en adelante, y sobre todo con adolescentes entre 15 y 18 años. Muchos de estos instrumentos están basados en otros ya existentes para la evaluación de adultos, y su elección dependerá de los objetivos con que se realice la evaluación, especialmente con criterios diagnósticos y clasificatorios, y las características del niño y problemas que presente. Ezpeleta (1990) presenta una revisión de las principales entrevistas diagnósticas para niños y adolescentes, todas ellas norteamericanas y entre las que destacan las siguientes: Diagnostic interview for Children and Adolescents (Herjanic et al., 1975). Es aplicable para niños entre 6 y 17 años, en ella se recoge información de los padres y del propio niño por separado. Su última adaptación sigue los criterios diagnósticos del DSM-III-R (APA, 1987) y se han realizado entrevistas separadas para niños pequeños, mayores y padres (Reich y Welner, 1988). Los ítems se evalúan por la presencia o ausencia de un conjunto de síntomas de cada trastorno, no necesita una preparación clínica especial, y también recoge preguntas abiertas y las observaciones del entrevistador. Interview Schedule for Children (Kovacs, 1978). Se utiliza para niños entre 8 y 17 años y realiza una revisión de los diferentes síntomas, especialmente en problemas de depresión infantil. Se recoge información general de 246 L. Valero Aguayo La evaluación del comportamiento infantil: características y procedimientos Apuntes de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), 30 años de Apuntes de Psicología, págs. 239-254. la historia y evolución del niño, así como los trastornos mayores de tipo psiquiátrico. Se aplica por separado al niño y a los padres, junto con las impresiones y contraste de información del evaluador. Gran parte de las preguntas son abiertas y dependen de la valoración que realice el clínico de cada síntoma siguiendo una escala de puntuación de severidad. Requiere, pues, formación diagnóstica y psicopatológica, con entrevistadores bien entrenados y con experiencia en los criterios del DSM-III-R (1987) para su aplicación. Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children (Puig-Antich & Chambers, 1978). Es aplicable a niños y adolescentes entre 6 y 18 años. En principio se utilizaba para la evaluación de trastornos afectivos y esquizofrenia, aunque las revisiones posteriores han incorporado otros trastornos. La mayoría de las preguntas son abiertas, se registra la presencia o ausencia de los síntomas y el grado de severidad. Abarca grandes trastornos psiquiátricos como problemas afectivos, ansiosos, de conducta y psicóticos. Requiere clínicos expertos en los criterios diagnósticos y resulta larga y compleja para su utilización. Se aplica al niño y a los padres por separado, y cada ítem ha de ser valorado por el clínico sintetizando las informaciones disponibles. Child Assessment Schedule (Hodges et al., 1981). La primera versión se utiliza para niños entre 5 y 7 años, con preguntas sencillas y centrados en áreas problemáticos. Las versiones posteriores aumentaron los ítems y se introdujeron preguntas sobre síntomas siguiendo los criterios diagnósticos del DSM-III-R (1987), extendiendo su utilización también a los adolescentes. Las respuestas del niño se codifican como alternativas, abarcando diferentes áreas como déficits atencionales, trastornos de conducta, trastornos de ansiedad, negativismo, enuresis y encopresis, trastornos afectivos, etc.; se incluye también el comienzo y la frecuencia o duración de esos problemas, así como las observaciones del entrevistador. Presenta una forma paralela para aplicar a los padres y comprobar así la información. Incluye también los criterios diagnósticos y los ítems más representativos de cada trastorno. Diagnostic Interview Schedule for Children (Costello et al., 1984). Es una entrevista estructurada, siguiendo los criterios diagnósticos psiquiátricos, y para una utilización en investigación clínica y epidemiológica, con niños entre 6 y 18 años. Se pregunta tanto al niño como a los padres sobre la presencia o no de un conjunto de síntomas de cada trastorno, registrando también la edad de comienzo, frecuencia, duración y problemas asociados. Se obtienen puntuaciones comparativas para cada trastorno, y un índice global de la psicopatología del niño. En castellano, Capafons et al. (1986) presentan una entrevista estructurada para recoger información para la anamnesis y el diagnóstico psicopatológico, denominada Información Diagnóstica General, para ser contestada por padres o profesores. Incluye un conjunto de datos de identificación y sociodemográficos sobre las características del niño (entre 8 y 15 años), para entrar después en una serie de cuestiones específicas sobre relaciones familiares, comportamiento de los padres (p. ej., formas de reforzamiento y castigo), habilidades básicas, historia escolar, comportamiento en clase, problemas sociales y de relaciones con otros, etc. Cada ítem se responde en unas alternativas cerradas diferentes, que permiten la cuantificación y utilización epidemiológica. No requiere formación específica y puede completarse durante una entrevista abierta. También se ha publicado una entrevista estructurada a manera de cuestionario para completar por padres o maestros (Prediagnóstico Infantil. Cuestionario para padres; Izquierdo, 1982), para obtener una información específica del niño, su desarrollo evolutivo, la situación problemática actual, las características educativas, familiares y las relaciones sociales habituales. En suma se trata de un historial clínico sistematizado. Canalda et al. (1992) han propuesto –en castellano– escala a utilizar durante la entrevista evolutiva o el historial clínico (Escala de Acontecimientos Vitales). Con ella se trata de obtener información sobre los acontecimientos vitales experimentados por el niño, p. ej., cambios en los componentes familiares, separación, cambios de domicilio, de escuela, hospitalizaciones, fallecimientos de familiares, cambios de profesorado, conflictos en la escuela, etc. Es aplicable a niños entre 3 y 12 años, y obtiene una relación por orden de importancia de los posibles acontecimientos importantes que han influido en la problemática actual del niño. En Gelfard y Hartmann (1989) puede encontrarse la traducción de un modelo de Entrevista inicial con el responsable del niño, y un Cuestionario de identificación de reforzadores que pueden resultar útiles en esta fase inicial de la evaluación. El problema de estas entrevistas estructuradas es la fiabilidad de la información obtenida, que generalmente aparece como adecuada en los estudios empíricos sobre diagnósticos realizados con ellas. Esa fiabilidad entre entrevistadores podría verse afectada negativamente por la falta de entrenamiento en el uso del protocolo, por el grado de inferencia requerido, por la existencia de preguntas ramificadas y por la dificultad de puntuar cuando hay respuestas vagas por parte del niño (Ezpeleta, 1990). Otro problema añadido es la falta de concordancia entre la información dada por los padres y la del niño, generalmente los padres perciben una mayor severidad, duración e importancia de los problemas, mientras que los niños informan más sobre sus pensamientos o sentimientos y no tanto sobre conductas abiertas. En todo caso, resultan recomendables como un primer abordaje del problema, pero siempre se recomienda tener varias opiniones y contrastar toda fuente de información antes de llegar a un diagnóstico, si es ése el propósito de la evaluación. 247 L. Valero Aguayo La evaluación del comportamiento infantil: características y procedimientos Apuntes de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), 30 años de Apuntes de Psicología, págs. 239-254. Escalas de puntuación por otros Las escalas son útiles para tener una visión global de los problemas más habituales del niño, identifican conductas concretas, o bien conjuntos de comportamientos alterados. Sirven también para tener datos cuantitativos para comparar la eficacia posterior de la intervención. Son tipos de informes muy estructurados, que son contestados por aquellos adultos que se relacionan directamente con el niño (padres, familiares, maestros). Requieren contrastar la misma información en distintos allegados, pues en numerosas ocasiones el problema aparece en la casa pero no en la escuela, o a la inversa. Son instrumentos económicos, fáciles de aplicar, requieren poca formación y tiempo por parte del evaluador. Estas escalas pueden ser completadas por los padres antes de comenzar la entrevista de evaluación, pueden llevárselas a casa y traerlas para sesiones posteriores, e incluso pueden ser preguntadas directamente por el profesional durante la entrevista. Pueden utilizarse como puntuaciones normativas cuando las escalas proporcionan este tipo de datos (p. ej., CBCL de Achenbach & Edelbrock, 1983), y permiten también evaluaciones repetidas tras el tratamiento con objeto de valorar los cambios conseguidos. Se utilizan los nombres de cuestionarios, inventarios o escalas de forma generalizada, aunque se debería limitar el uso de «cuestionarios» como denominación general. Un autoinforme («self-report») es un listado de ítems descriptivos o un registro semiestructurado donde el individuo informa sobre su propia conducta, sus circunstancias, sus relaciones, etc., con diferentes formas de respuesta. Un listado de problemas o inventario («cheeklist») enumera un conjunto de comportamientos descriptivamente, contestados por otras personas, que obtiene respuestas dicotómicas (si/no, presencia/ausencia, adecuado/no adecuado). Mientras que una escala («rating scale») obtiene una respuesta en una escala de puntuación subjetiva, donde los padres u otros adultos señalan el grado o extensión con que esas conductas serían aplicables a sus hijos (nada... mucho, nunca... siempre, 0... 5). Una de las más conocidas es Behavior Problem Cheklist (Quay & Peterson, 1967), consiste en 55 ítems describiendo conductas problemáticas, que se puntúan en una escala de 3 puntos respecto a la severidad del problema. Agrupa factores como problemas de conducta, personalidad, retraimiento, inmadurez, hiperactividad y delincuencia socializada en adolescentes. Parece tener buenos resultados en fiabilidad y validez, aunque se aprecian diferencias de criterios entre padres y maestros, quizás por las diferencias entre los adultos en el momento de calificar los problemas del niño, o bien por las diferencias situacionales de los problemas mismos. Una posible desventaja es que se foca liza en las alteraciones, no incluye conductas prosociales. Otra escala muy utilizada es Child Behavior Cheeklist (Achenbach, 1978; Achenbach & Edelbrock, 1979). Registra un conjunto muy diverso de problemas y conductas adaptativas referenciadas por los padres. Tiene varias escalas diferentes para niños y niñas entre 4-5, 6-11 y 12- 16 años, con una relación de conductas problemáticas y adaptativas, que son contestadas por padres y/o maestros en una escala de 3 puntos, para reflejar la gravedad y frecuencia de esos comportamientos. Algunos de los ítems son muy específicos (p. ej., mojar la cama, encender fuegos, destruir cosas), mientras que otros son más generales y requieren bastante inferencia por parte de quien contesta (p. ej., sentimientos de desesperanza, actos infantiles, miedo a los propios impulsos). Los factores de la escala ha fundamentado el análisis de los autores en trastornos de internalización (quejas somáticas, depresión o retraimien- to social) y trastornos de externalización (hiperactividad, agresión, conductas delincuentes). Las puntuaciones se reflejan en un perfil visual que compara los repertorios del niño con los patrones normativos de edades y sexo. La fiabilidad en distintos índices es aceptable, así como su utilidad clínica para la delimitación de problemas y discriminación de grupos con o sin alteraciones. La información de esta escala resulta útil al especificar problemas que covarían, que podrían ser observados también para la evaluación inicial y para valorar los resultados de la intervención. También se ha afirmado su utilidad para pronosticar formas de tratamiento diferentes según aparezcan problemas externa o internalizantes. Otro conjunto de escalas son las del grupo de Conners (1969, 1986) que incluyen Conners Parent Rating Scale, Conners Teacher Rating Scale y Abbreviated Teacher Questionnaire. Originalmente se utilizaron para valorar los resultados de terapias farmacológicas y psicológicas sobre diversos tipos de psicopatologías infantiles, y fueron adoptadas oficialmente por instituciones norteamericanas para la evaluación en salud mental infantil. En Romero (1988) puede encontrarse la traducción de varios instrumentos para la evaluación infantil, entre ellos un Esquema de entrevista estructurada de tipo evolutivo, y la Escala de Hiperactividad de Conners y Wells (1986). La medición del ambiente social del niño en la escuela es otro de los aspectos evaluados a partir de informaciones de maestros y compañeros. En estos casos, interesa conocer el nivel de relaciones con los compañeros de clase, su lugar en el grupo, las aceptaciones y rechazos por parte del grupo, su posible aislamiento, o la aparición de ansiedad en las interacciones con los compañeros. Aunque no se suelen incluir en las evaluaciones estandarizadas, constituyen una parte importante de las variables implicadas en la mayoría de los problemas infantiles. Muchas habilidades sociales son aprendidas en las primeras relaciones con los compañeros, y en algunos casos unas relaciones alteradas con el grupo (p. ej., alto rechazo o alto aislamiento) pueden predecir la aparición de posteriores trastornos del comportamiento (Cowen et al., 1973). Una de esas escalas es Pupil Evaluation Inventory (Weintraub, Prinz & Neale, 254 L. Valero Aguayo La evaluación del comportamiento infantil: características y procedimientos Apuntes de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), 30 años de Apuntes de Psicología, págs. 239-254. Melamed, B., & Siegel, L. (1975). Reduction of anxiety in children facing hospitalization and surgery by use of filmed modeling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 43, 511-521. Nietzel, M.T., Bernstein, D.A., & Milich, R. (1994). Clinical Psychology (4th Ed.). Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. O’Leary, K.D., & Wilson, G.T. (1975). Behavior therapy: Application and outcome. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. 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