Gestión de la calidad asistencial en cirugía oral y maxilofacial análisis de 15 años de registros de actividad del servicio de cirugía maxilofacial del Hospital Universitario Virgen del Rocío

FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA Don ALVARO GARCÍA PERLA. Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor Titular (Jubilado) del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla, CERTIFICA QUE: El Licenciado en Medicina y Cirugía Don ALVARO GARCÍA-PER- LA GARCÍA, ha realizado bajo mi dirección el trabajo de investigación titulado GESTIÓN DE LA CALIDAD ASISTENCIAL EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL: ANÁLISIS DE 15 AÑOS DE REGISTROS DE ACTIVIDAD DEL SERVICIO DE CIRUGÍA MAXILOFACIAL DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO “VIRGEN DEL ROCÍO”, con el que opta al grado de Doctor. En dicha investigación ha actuado como tutor Don MANUEL MURGA SIERRA, Profesor Titular del Departamento de Cirugía. Sevilla,Febrero de 2004 El Director El Tutor Fdo.Prof.ALVARO GARCÍA PERLA Fdo.Prof.MANUEL MURGA SIERRA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA TESIS DOCTORAL GESTIÓN DE LA CALIDAD ASISTENCIAL EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL: ANÁLISIS DE 15 AÑOS DE REGISTROS DE ACTIVIDAD DEL SERVICIO DE CIRUGÍA MAXILOFACIAL DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO “VÍRGEN DEL ROCÍO” ALVARO GARCIA-PERLA GARCIA SEVILLA 2004 El abajo firmante ALVARO GARCÍA-PERLA GARCÍA,con DNI nº 27298317,declara bajo juramento que es el autor del presente trabajo de investigación. Fdo.Alvaro García-Perla Sevilla,enero de 2004 A Concha,a Alvaro y Julia por apoyarme más de lo que ellos suponen. A mis padres por su magisterio y apoyo incondicional AGRADECIMIENTOS Al Profesor Alvaro García Perla, mi padre y maestro,sin el que esta Tesis Doctoral nunca se hubiera llevado a cabo. A todos mis compañeros desde el inicio de mi práctica asistencial en Rociana del Condado, el Hospital de la Línea, el Hospital Punta de Europa de Algeciras y el Centro de Salud de La Velada. A la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria y al Dr.Fernández Dovale, presidente de la Comisión de Docencia del Hospital Universitario “Vír- “Vírgen del Rocío”, que me dieron la oportunidad de completar mi formación en el Centro de Salud del Cerro del Aguila,el Centro de Salud Mental Sur-Guadalquivir, el Centro de Especialidades Márqués de Paradas y el Servicio de Urgencias del Hospital General, entre otros lugares. A mis compañeros en el Servicio de Urgencias del Hospital de Traumatología y a todos los médicos que trabajan día y noche en los servicios de urgencias. A los residentes y a los pacientes,por haberme enseñado tanto. ÍNDICE INDICE____________________________ 1.-JUSTIFICACIÓN-----------------------------------------------------------Pag.1 2.-PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA------------------------------Pag.8 2.1.-La Calidad y el Sistema Sanitario-----------------------------------Pag.9 2.1.1.-Conceptos Generales sobre la Calidad----------------------------Pag.9 2.1.2.-Implantación y Evaluación de la Calidad I-----------------------Pag.11 -La Empresa y la Calidad-------------------------------------------Pag.11 -Los Clientes----------------------------------------------------------Pag.13 -El Mercado-----------------------------------------------------------Pag.15 2.1.3.-Implantación y Evaluación de la Calidad II-----------------------Pag.20 -Del Control de Calidad a la Gestión de la Calidad Total-------Pag.20 -La Normalización y Certificación---------------------------------Pag.23 2.1.4.-La Calidad Asistencial------------------------------------------------Pag.28 2.1.5.-La Administración y la Gestión Sanitaria--------------------------Pag.35 -Conceptos Generales--------------------------------------------------Pag.35 -Gestión Sanitaria y Economía de la Salud. La Contención del Gasto Sanitario-----------------------------------------Pag.36 2.1.6.-Historia y Evolución de los Sistemas Sanitarios Públicos--------Pag.43 2.1.7.-Desarrollo del Sistema Nacional de Salud Español----------------Pag.53 INDICE____________________________ -Organización General------------------------------------------------Pag.53 -El Hospital y el Area de Salud--------------------------------------Pag.56 -Organos Directivos del Hospital------------------------------------Pag.60 -Organización de un Servicio Médico-Quirúrgico----------------Pag.65 -Areas de actividad del Servicio-------------------------------------Pag.68 -Contenido Funcional de los Puestos Asistenciales---------------Pag.76 -Actividad Docente Hospitalaria: El Hospital Universitario y el Hospital Docente.Los Alumnos de Pregrado y los Médicos Residentes----------------------------------------------Pag.80 2.1.8.-Nuevas Formas de Gestión de los Servicios Sanitarios-----------Pag.85 2.1.9.-Los Sistemas de Información y Codificación----------------------Pag.95 2.1.10.-La Protocolización y Programación de actividades--------------Pag.107 2.1.11.-La Gestión de Recursos Humanos---------------------------------Pag.110 -Aspectos Generales----------------------------------------------------Pag.110 -Motivaciones e Incentivos del Personal Facultativo--------------Pag.112 2.1.12.-La Seguridad Jurídica y la Gestión de Riesgos------------------Pag.121 2.2.-La Calidad y la Cirugía Oral y Maxilofacial-----------------------Pag.131 2.2.1.-Concepto y definición de la C.Maxilofacial.¿Cirugía Oral?-----Pag.131 2.2.2.-Breve reseña histórica de la Especialidad--------------------------Pag.133 Justificación 3 grado en estos temas de crucial importancia para el adecuado desempeño profesional (la economía,el derecho y la gestión sanitaria) y lo que probablemente sea peor, el aprendizaje de las asignaturas del curriculo al margen de las mismas, la universidad no puede eludir su responsabilidad. En este sentido,este trabajo es muestra de un esfuerzo para analizar como estos factores son a menudo motivo de incomodidad,insatisfacción o tensiones para el “triángulo” gestor,profesional y usuario. Por lo tanto,desde que me planteé la realización de este trabajo de investigación, supe cual era el tema sobre el que tendría que girar : comprender y hacer comprender mejor estas a veces difíciles relaciones de quienes están condenados a entenderse. Dada la importancia del grado académico al que aspiro, hay dos aspectos de mi máxima preocupación: -Acreditar ante la autoridad académica la plena capacidad investigadora de este doctorando. -Desarrollar una investigación original y novedosa Afortunadamente,el director del trabajo me ofrece la posibilidad de conseguir todos estos objetivos, profundizando en una linea de investigación has- Justificación 4 ta ahora poco desarrollada: la salud pública y la planificación sanitaria en el ámbito de la Cirugía Oral y Maxilofacial. Este trabajo pensamos,se beneficiaría de mi interés por estos temas, plasmado en algunas publicaciones y de mi formación de posgrado en diferentes niveles (probablemente todos) del Sistema Sanitario Público. Sin duda no hubiera podido ni siquiera iniciarse sin la disposición del director a resolver mis abundantes dudas en aspectos asistenciales y docentes de la Cirugía Oral y Maxilofacial. Para estructurar el trabajo,comenzamos por resaltar el eje que lo sustenta: la problemática económica de la moderna asistencia sanitaria pública que amenaza con hipotecar no ya su calidad,sino incluso su pervivencia. Y es que tenemos que admitir que en nuestro contexto sencillamente no es posible “Todo,para todos, y gratis”, al menos de manera sostenida (sostenible). Habría una fácil solución que estriba en eliminar alguna de las premisas del sistema (¡elija solo dos!),¿pero cual? Realizando un análisis “molecular” del Sistema sanitario encontramos: -La Estructura: El Modelo de Sistema Sanitario, su organización y financiación. -Los Procesos: Las prestaciones del hospital y servicio sanitario. Justificación 5 -Los Resultados: La realización y evaluación de las actuaciones médicas. Desde el comienzo del nuevo Sistema de Salud surgido de la Ley 14/86 se pone de manifiesto que la estructura sanitaria y los procesos tradicionales no desembocan en los resultados apetecidos.Tenemos de nuevo tres elementos en una mezcla inestable: estructura,procesos y resultados; pero podemos “estabilizar” el sistema sacrificandodo uno: la calidad de las prestaciones de la sanidad pública (los resultados). Considerando ésta irrenunciable,se impone actuar sobre las otras dos. Pero los procesos (el software –palabra intraducible-), no pueden actualizarse sin modificar la estructura (el hardware). Se inicia así una enfebrecida carrera para investigar como modificar la estructura tradicional del sistema, o mejor aún crear estructuras nuevas. Estas pasan a veces precipitadamente del “plano de las ideas”,a la experimentación (pilotajes), para despues corregirse o incluso eliminarse más o menos discretamente. Será difícil para muchos profesionales convertidos de la noche a la mañana en “cobayas” no añorar la estructura tradicional, y preguntarse si la solución no pasará por crear “más estructuras”. Hay sin duda, un nuevo clima prosional que produce no pocas desmotivaciones. Y si la multiplicación de estructuras es inviable por imperativo económico, Justificación 6 en un marco de cobertura universal (“para todos”), de una financiación limitada del Sistema Sanitario Público (“gratis”), y de exclusión explícita de pocas prestaciones (“todo”) sólo nos queda determinar las características de la prestación sanitaria que ofrece el sistema, ajustando lo que tenemos que hacer,a lo que hacemos y a los resultados que obtenemos.. Y es que,aunque en principio pudiera resultar paradógico,postulamos que el camino más corto para aunar todas estas inquietudes,es profundizar en el estudio de los modernos sistemas de calidad de la asistencia sanitaria. Porque, como iremos viendo en el desarrollo del trabajo: la calidad puede ser el principio, el medio y el fin de una asistencia adecuada desde el punto de vista del gestor, del profesional y del paciente. Asumiendo que se puede (y se debe) evaluar la práctica médica, necesitamos dotarnos de instrumentos de medida que evalúen nuestros esfuerzos, y determinen la satisfactoriedad de nuestros resultados permitiéndonos compararnos con la “mejor práctica posible”,y con las prácticas de otros servicios. Pero además ¿Podemós ser más eficientes?, ¿Podemos tener resultados comparables a los de los mejores a menor costo?.Esto es sin duda un importante reto. Todo empieza con la implantación de un adecuado sistema de registro de Justificación 7 datos de nuestra actividad (sistema de información ).Luego , los adecuados instrumentos de medida de esta actividad permitirán controlar o incluso monitorizar nuestra calidad asistencial. Tras revisar detalladamente todos estos aspectos, primero de modo genérico y a continuación sus implicaciones en la moderna asistencia sanitaria,concretaré todos éllos sobre un Servicio de Cirugía Maxilofacial, del que manejaremos los datos reales de actividad entre los años 1987 a 2001. Como es obvio, la elección del tipo de servicio sanitario, y del servicio concreto que se convierte en objeto del estudio, se ha debido a la personalidad autoridad y decidida colaboración del director del trabajo. Planteamiento del Problema 8 2.-PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Planteamiento del Problema 9 2.1.- LA CALIDAD Y EL SISTEMA SANITARIO 2.1.1-CONCEPTOS GENERALES SOBRE LA CALIDAD. Podemos encontrar varias definiciones sobre Calidad.Según el Diccionario de la Real Academia Española 1 (DRAE) es “la propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa que permiten apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su espacio”. Profundizando en su acepción empresarial debemos dejar de lado la creencia vulgar que confunde calidad con lujo, o con niveles “superiores” de atributos (más atributos o atributos mas caros) del producto o servicio, para aceptar considerar como calidad las definiciones generadas por la American Society for Quality (ASQ)2 y la European Fundation for Quality Management (EFQM)3 esto es, “el conjunto de propiedades de un proceso o servicio que le confieren su aptitud para satisfacer las necesidades expresadas o implícitas”(de los clientes). Para la Asociación Española para la Calidad (AEC)4 la calidad es “el conjunto de características de un proceso o servicio orientadas a su capacidad para satisfacer las necesidades del usuario”. Por tanto,en consonancia con estas definiciones, es la adecuación del pro- Planteamiento del Problema 10 producto o servicio a las necesidades del cliente o usuario lo que define su calidad. Y aunque en principio,no podamos concebir cubrir estas expectativas sin un incremento de los costos, si las operaciones se realizan con calidad, es decir, se realizan bién “a la primera” y no es necesario rechazar productos o servicios defectuosos (y volver a realizarlos), ni atender reclamaciones o hacer frente a indemnizaciones a los clientes , podremos reducir los costes de nuestra empresa.Y de esta forma,en un mercado liberalizado, globalizado y con consumidores cada vez más exigentes,la calidad se ha convertido en la clave de la competitividad y, por tanto , del desarrollo o incluso la supervivencia de la empresa 5. En consonancia con todo ello,en los últimos años, los Sistemas Sanitarios Públicos han encontrado en la implantación de políticas de calidad,la forma de aunar la satisfacción del usuario de sus servicios con la aportación económica más ajustada posible. Si el inicio de la historia de los Sistemas Sanitarios Públicos puede identificarse con una “época de expansión”, cuyo escaso control pudo contribuir a una posterior y más reciente “época de recesión”, hemos aprendido que si Planteamiento del Problema 11 en el futuro el sistema pretende mantener un funcionamiento regular independientemente de los vaivenes de la macroeconomía ( y de desacertadas políticas económicas nacionales), se impone una “época de evaluación”. Solo mediante adecuados sistemas de evaluación de las necesidades de los clientes,y de la oferta de servicios y productos satisfactorios (que cumplan las especificaciones preestablecidas);y de la realización correcta “a la primera” de los mismos (al mínimo coste), podemos estar seguros del uso adecuado del dinero público. 2.1.2.-IMPLANTACIÓN Y EVALUACIÓN DE LA CALIDAD I -La Empresa y la Calidad Hemos visto como el sentido del término Calidad ha evolucionado a lo largo de los años, pasando de ser un atributo del producto a un concepto relativo ligado al binomio producto/cliente 6 Según Ishikawa 7, ”trabajar en calidad consiste en diseñar, producir y servir un bién, lo más económico posible, y siempre satisfactorio para el usuario”. Para Juran 8 ”la calidad es la idoneidad, aptitud o adecuación al uso del producto o servicio”. Planteamiento del Problema 11 en el futuro el sistema pretende mantener un funcionamiento regular independientemente de los vaivenes de la macroeconomía ( y de desacertadas políticas económicas nacionales), se impone una “época de evaluación”. Solo mediante adecuados sistemas de evaluación de las necesidades de los clientes,y de la oferta de servicios y productos satisfactorios (que cumplan las especificaciones preestablecidas);y de la realización correcta “a la primera” de los mismos (al mínimo coste), podemos estar seguros del uso adecuado del dinero público. 2.1.2.-IMPLANTACIÓN Y EVALUACIÓN DE LA CALIDAD I -La Empresa y la Calidad Hemos visto como el sentido del término Calidad ha evolucionado a lo largo de los años, pasando de ser un atributo del producto a un concepto relativo ligado al binomio producto/cliente 6 Según Ishikawa 7, ”trabajar en calidad consiste en diseñar, producir y servir un bién, lo más económico posible, y siempre satisfactorio para el usuario”. Para Juran 8 ”la calidad es la idoneidad, aptitud o adecuación al uso del producto o servicio”. Planteamiento del Problema 18 Y ¿Cómo medimos la calidad técnica de nuestras actuaciones?,o ¿tenemos que resignarnos a valorar nuestros resultados de calidad unicamente en términos de satisfacción del cliente,como calidad percibida? Consideramos que existen,en este sentido,fundamentalmente dos aspectos a valorar: -Análisis de la supervivencia -Calidad de vida al alta Existen múltiples estudios sobre supervivencia en el cancer oral.En uno de ellos 16, se analizan 375 casos de neoplasias avanzadas (estadíos T3 y T4) que siguieron tratamiento con cirugía, radio y quimioterapia.La cirugía fue en todos los casos ablativa ,con vaciamiento cervical y reconstrucción con colgajos. La supervivencia a los 5 años alcanzó el 47.8% . Pero más interés nos suscita la valoración de la calidad de vida del paciente tras la cirugía. En este sentido, las diferentes escalas existentes valoran,o bién la independencia 17 ,o bién la presencia de secuelas en el paciente 18. En el referido estudio, se destaca que tras la reconstrucción el 58% podía masticar, y tras la colocación de implantes osteointegrados, lo hacía el 100%. El habla fue buena o muy buena en el 63%. La estética, según los pacien- y familiares, fue buena en el 57%,y muy buena en el 28%. Planteamiento del Problema 19 Estudiando la funcionalidad masticatoria en los pacientes sometidos a hemimandibulectomía, Patel 19 observa poca variación en casos de hemimandibulectomía total versus segmentaria,siendo las actuaciones bilaterales 20 las que significativamente afectan la funcionalidad .Probablemente los resultados serían aún mejores en presencia de mejores técnicas de rehabilitación oromaxilofacial. Centrándonos de nuevo en la supervivencia,otro estudio 21 revisa, en 1998, 381 pacientes intervenidos de cancer oral en nuestro medio, obteniendo las siguientes supervivencias en función del estadío clínico : T1: 84.08%; T2: 63.41%; T3: 44.82% y T4: 40.63%. Volviendo a la valoración de la “calidad percibida”,decir que en cuanto a las reclamaciones, no hemos hallado ningún estudio referido a la especialidad de Cirugía Maxilofacial, pero recordemos que el derecho a reclamar es un derecho mínimo del consumidor 13, y que es una minoría de clientes insatisfechos los que recurren a la reclamación escrita, probablemente porque desconfían de su eficacia. Finalmente, y en consonancia con la aspiración de calidad, podemos también congratularnos si conseguimos aplicar técnicas alternativas, igualmente eficaces pero de menor coste económico (más coste-efectivas).En este sen- Planteamiento del Problema 20 tido,con referencia al cancer oral,en otro estudio 22 el autor se decanta por la reconstrucción orofacial con colgajo libre radial por el mayor índice de curación primaria, y los menores costos valorados en días de estancia,tiempo quirúrgico,necesidad de UCI y uso de implantes aloplásticos. 2.1.3.-IMPLANTACIÓN Y EVALUACIÓN DE LA CALIDAD II -Del Control de Calidad a la Gestión de la Calidad Total El control de calidad 23 es el acto de examinar el producto,para determinar si en él se cumplen las especificaciones preestablecidas. Es el proceso a través del que se mide la “calidad real”. Se comparan los resultados con los estándares y se cuantifican las desviaciones. No debería pretender más que detectar perturbaciones o fallos esporádicos, dentro de una concepción de la calidad impregnada en la cultura de la empresa. Se puede encargar el control de calidad a un elemento externo a la empresa: un inspector por ejemplo 24.Es la llamada auditoría (de calidad). Pero sin duda es mejor conseguir un autocontrol, en el que el propio trabajador, mediante una adecuada formación, es capaz de detectar de la forma más precoz posible los errores. De esta forma avanzamos hacia el perfeccio- Planteamiento del Problema 20 tido,con referencia al cancer oral,en otro estudio 22 el autor se decanta por la reconstrucción orofacial con colgajo libre radial por el mayor índice de curación primaria, y los menores costos valorados en días de estancia,tiempo quirúrgico,necesidad de UCI y uso de implantes aloplásticos. 2.1.3.-IMPLANTACIÓN Y EVALUACIÓN DE LA CALIDAD II -Del Control de Calidad a la Gestión de la Calidad Total El control de calidad 23 es el acto de examinar el producto,para determinar si en él se cumplen las especificaciones preestablecidas. Es el proceso a través del que se mide la “calidad real”. Se comparan los resultados con los estándares y se cuantifican las desviaciones. No debería pretender más que detectar perturbaciones o fallos esporádicos, dentro de una concepción de la calidad impregnada en la cultura de la empresa. Se puede encargar el control de calidad a un elemento externo a la empresa: un inspector por ejemplo 24.Es la llamada auditoría (de calidad). Pero sin duda es mejor conseguir un autocontrol, en el que el propio trabajador, mediante una adecuada formación, es capaz de detectar de la forma más precoz posible los errores. De esta forma avanzamos hacia el perfeccio- Planteamiento del Problema 21 namiento del producto, entendiendo los errores como “oportunidades de mejora” del mismo, de su producción, o incluso de su planificación y diseño. Esta “mejora contínua de la calidad”, tiende a pasar del nivel ordinario de ejecución del servicio a un nivel superior, considerando siempre mejorable el desempeño habitual,con la mirada puesta en la ejecución “excelente”. La mejora contínua de la calidad sirve para desarrollar nuevos procedimientos, procesos y productos, que corrijan los errores crónicos (sistemáticos ) y disminuyan la posibilidad de que se produzcan errores ocasionales. Según Juran 8,la gestión de la calidad comprende tres procesos sucesivos: planificación,control y mejora contínua de la calidad. El Gestor de la Calidad busca para conseguir sus objetivos el compromiso y la participación de todos los miembros de la empresa. La autoridad necesaria para implicar a toda la jerarquía de la organización aconseja colocar al responsable del departamento de calidad en un nivel directivo de primer orden. Una de las facetas más importantes de la gestión de la calidad, es asegurar internamente la política de calidad, es decir, generar la confianza de que los procesos realizados cumplen los requisitos de calidad. Esto se consigue con la ejecución de diversas modalidades de auditorías de calidad , realizadas Planteamiento del Problema 22 por el departamento de calidad de la propia empresa, o bién por entidades independientes, o por organismos oficiales que tras la misma conceden una certificación (acreditación) de la calidad. La extensión total de la calidad, a toda la empresa ,da lugar a un nuevo concepto: La Gestión de la calidad total (Total Quality Management -TQM-) La Gestión de la Calidad Total es así el conjunto de principios,de métodos organizados y de estrategia global, que intentan movilizar a toda la empresa para obtener una mejor satisfacción del cliente a un menor coste 25 26. Es una cultura de mayor eficacia, eficiencia y flexibilidad de la empresa,y un enfoque que involucra a toda una organización en un objetivo común: elaborar productos o servicios de calidad .Es una filosofía empresarial orientada a la satisfacción del cliente externo, y a la formación,motivación y participación del trabajador (cliente interno) para conseguir una meta de excelenlencia. El Sistema de Excelencia de la EFQM,que transcribimos en las FIGURAS 2 y 3 ( Pag.286), se sustenta en un Sistema de Calidad perfectamente organizado. La Gestión Integral de la Calidad Total 27, incluye la gestión de los aspec- Planteamiento del Problema 23 tos empresariales relacionados con la seguridad y salud laboral, (“seguridad” en general ) y con el medio ambiente. -La Normalización y Certificación Hasta ahora hemos visto los elementos de un Sistema de Calidad Total, (modelo no paramétrico) aplicable a cualquier empresa de servicios, pero desde nuestro ámbito empresarial,como proveedores ¿Cómo aseguramos -o garantizamos- a nuestros clientes que nuestro producto cumple las especificaciones preestablecidas? A tal fin se han creado unas especificaciones o modelos internacionales de normalización y certificación (N+C), las normas ISO (modelos paramétricos de gestión de la calidad). La historia de la Normalización (estandarización) de productos comienza en Alemania en 1917 con la creación de la DIN 28 ( Deutsches Instituts für Normung -Instituto Alemán para la Normalización- ), que en 1922 publica los formatos de papel vigentes hasta la actualidad. En 1947, en la posguerra mundial se crea la International Standaritation Oganization -Organiza- ción Internacional de Normalización- ( ISO ) para promover las actividades de normalización en el mundo. La DIN es uno de sus miembros, y el socio fundador del Comité Europeo de normalización (CEN) en 1961. El objetivo fundamental de la normalización es crear unos patrones para Planteamiento del Problema 24 la elaboración de productos, que faciliten su posterior comercio internacional.En este sentido,se dice que ”la calidad atribuida se demuestra,mientras que la calidad certificada se tiene”. La Agencia Española de Normalización (AENOR) 29 nace por Orden Ministerial ( del Ministerio de Industria y Energía ), de 26 de Febrero de 1986, con competencias en todos los sectores industriales y de servicios. Funciona como una empresa privada dependiente de la Entidad Nacional de Acreditación (ENAC).La Ley 21/1992, define las normas UNE 30 como “una especificación técnica de aplicación repetitiva o continuada y de caracter volunario,establecida con participación de todas las partes interesadas y que aprueba la ENAC”. AENOR ofrece en nuestro pais la más completa gama de marcas de certificación (o acreditación) de productos,servicios y sistemas de calidad. Entre ellos están las garantías UNE-EN ISO 9000 (Una Norma Española-Nor- ma Europea- Norma Internacional) y UNE-EN ISO 14001 de sistemas de gestión medioambiental.Y los sistemas de calidad QS 9000, EAQF 94 y VDA 6.1 aplicables al sector de la automoción. AENOR es miembro fundador de la red internacional IQNet (International Quality Network). Mediante su certificación, AENOR da su conformidad al sistema de cali- Planteamiento del Problema 25 dad de una determinada empresa, en virtud de tres modelos concretos de aseguramientos o registros de empresa (ER) , a los que une el certificado IQNet: -UNE-EN ISO 9001: diseño, desarrollo,producción, instalación y servicio postventa. -UNE-EN ISO 9002: producción,instalación y servicio postventa -UNE-EN ISO 9003: inspección y ensayos finales. Los protocolos ISO requieren la revisión de los ER (y de las propias normas) al menos cada 5 años . También pueden normalizarse productos (N), para los que en general rige la directiva 93/45/CEE 31, que controla la marca “CE”. La última revisión de las normas ISO 9000 data del año 2000 (normas ISO 9000: 2000)32. En esencia la certificación de una empresa por la norma ISO 9001 se basa en tres principios básicos: -Documentar lo que se hace -Hacer lo que se documenta -Verificar que lo que se hace es lo que está documentado En general,el desarrollo de las actividades de N+C contribuye a mejorar la calidad de los productos y servicios, así como a defender el medio ambiente. Planteamiento del Problema 26 Los productos certificados, adquieren así un valor competitivo diferencial, que contribuye a facilitar su comercialización, especialmente en la esfera internacional. En 1951 se crea en Estados Unidos la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)33, que comienza a desarrollar stándares de calidad en los servicios sanitarios. Con el objetivo de promocionar la calidad en el ámbito sanitario,nace en 1989 la Fundación Avedis Donabedian (FAD)34. Entre sus actividades se encuentra la gestión de acreditaciones de calidad por los siguientes organismos: -ISO -JCAHO -EFQM (European Fundation for Quality Management) -EFQM / FAD-JCAHO (Certificación conjunta) Como ya podemos imaginar, muchos son los beneficios para las empresas registradas (ER) y organizaciones certificadas. La imagen que proyecta una organización sanitaria certficada por un sistema de calidad, es la de quien poseé una cultura de búsqueda de la ex- Planteamiento del Problema 32 Los estudios de diversas asociaciones sanitarias, fundamentalmente la OMS 43, la American Public Health Association y la Joint Commission (JCAHCO), permiten diferenciar y analizar diferentes dimensiones de la asistencia sanitaria,relacionadas con su calidad: -Efectividad: Es la capacidad de un procedimiento concreto de mejorar la salud en condiciones determinadas (ideales).Es también,la relación entre el impacto real de un servicio y su impacto potencial en situación ideal. También relaciona la capacidad del profesional para que, en condiciones ideales, sus pacientes obtengan el resultado más satisfactorio. -Eficacia: Es la capacidad de obtener el resultado satisfactorio en condiciones reales (habituales).La Resolutividad (capacidad de resolución) sería el cociente entre actos eficaces/ineficaces. -Eficiencia:Es la relación entre el impacto real de un servicio y su coste de producción. Implica la evaluación del coste/beneficio. -Adecuación: Relación entre la cantidad y distribución del recurso o recursos y las necesidades de la población.También se refiere al grado en que la asistencia proporcionada concuerda con las necesidades del paciente. -Calidad cientifico-técnica:Adecuación de los procesos a los conocimientos y tecnología médica disponible. Adecuación de nuestras actuaciones a Planteamiento del Problema 33 los protocolos, y de los resultados a los estándares preestablecidos. -Competencia profesional :Capacidad del profesional para proporcionar un servicio satisfactorio al usuario. Se refiere también a la organización, y comprende tanto los aspectos técnicos como los relacionales. -Seguridad: Es el balance positivo en la relación riesgo/beneficio. Se refiere también a la garantía de la realización del servicio en las condiciones especificadas.En medicina en general, se acepta ( por las limitaciones del método científico) que no puede garantizarse una seguridad en cuanto al resultado,pero habitualmente sí en aspectos diagnóstico-terapeúticos. -Aceptabilidad o Cooperación del paciente: Grado en el que el enfermo cumple el plan de atención o cuidados. -Disponibilidad: Grado en el que el servicio se halla operativo. Lo ideal es que los servicios médicos esten disponibles siempre que se necesiten (que no necesariamente tiene que ser 24 horas al día - 365 días al año). -Accesibilidad: Grado de ausencia de barreras ( burocrático-organizativas, horarias, psicológicas, culturales, económicas y geográficas ) para obtener el servicio médico. -Continuidad: Valoración del paciente dentro de un sistema de atención integrada. El plan de cuidados del enfermo debe poder progresar sin inte- Planteamiento del Problema 34 rrupciones por todo el sistema socio-sanitario. La continuidad asistencial debe ser espacial y temporal .Su consideración como valor crucial de la asistencia lleva a rediseñar (reingeniería) la misma, construyendo los llamados “Procesos Asistenciales”44 45. -Satisfacción del profesional (cliente interno) : Grado de complacencia del médico con las condiciones de su trabajo. Parece difícil que alguién insatisfecho laboralmente pueda proporcionar satisfacción a sus clientes. El conjunto de clientes internos y externos de la organización constituye su “Cartera de clientes”. Para una organización privada, el conjunto de clientes externos constituye su “Cuota de mercado”. -Satisfacción del usuario (cliente externo): Grado de cumplimiento de sus expectativas tras la atención recibida. Incluye la satisfacción para con los profesionales,la organización y el resultado de la asistencia recibida. Para algunos autores, aunque todas estas dimensiones sirven para medir la calidad,ello no quiere decir que todas sean igual de importantes, destacándose la competencia profesional, la capacidad científico-técnica y la satisfacción del usuario como condiciones necesarias para ofrecer servicios de calidad, y no siendo meros atributos. La satisfacción del clíente más que un atributo de la calidad, es decir más Planteamiento del Problema 35 que un medio para conseguirla ,es el objetivo de la misma 46 47 48. Al establecer una analogía entre estas dimensiones de la calidad asistencial con la de otros servicios no sanitarios, la mayoría de los autores no encuentran diferencias significativas, salvo que nos refiramos expresamente a servicios sanitarios públicos 49 50.En este caso, entre los principios reguladores de los servicios públicos, debemos hacer hincapié en la igualdad de trato para cualquier usuario (equidad), en la adecuada disponibilidad, accesibilidad y continuidad de los servicios o prestaciones (universalidad) y en una constante evaluación de la adecuación, idoneidad y positivo coste/beneficio de los mismos (sostenibilidad). Todo ello tiene respuesta dentro de un sistema de calidad total. 2.1.5.-LA ADMINISTRACIÓN Y GESTION SANITARIA. -Conceptos Generales. Gestionar 1 es “hacer diligencias conducentes al logro de un negocio o de un deseo cualquiera”. La gestión es la acción de gestionar o administrar. Administrar es “gobernar o ejercer la autoridad sobre un territorio y sobre las personas que lo habitan”. Administración sanitaria es,según Lamata 51 “el area de conocimientos y la acción práctica que se ocupa de la financiación, organización, planifica- Planteamiento del Problema 35 que un medio para conseguirla ,es el objetivo de la misma 46 47 48. Al establecer una analogía entre estas dimensiones de la calidad asistencial con la de otros servicios no sanitarios, la mayoría de los autores no encuentran diferencias significativas, salvo que nos refiramos expresamente a servicios sanitarios públicos 49 50.En este caso, entre los principios reguladores de los servicios públicos, debemos hacer hincapié en la igualdad de trato para cualquier usuario (equidad), en la adecuada disponibilidad, accesibilidad y continuidad de los servicios o prestaciones (universalidad) y en una constante evaluación de la adecuación, idoneidad y positivo coste/beneficio de los mismos (sostenibilidad). Todo ello tiene respuesta dentro de un sistema de calidad total. 2.1.5.-LA ADMINISTRACIÓN Y GESTION SANITARIA. -Conceptos Generales. Gestionar 1 es “hacer diligencias conducentes al logro de un negocio o de un deseo cualquiera”. La gestión es la acción de gestionar o administrar. Administrar es “gobernar o ejercer la autoridad sobre un territorio y sobre las personas que lo habitan”. Administración sanitaria es,según Lamata 51 “el area de conocimientos y la acción práctica que se ocupa de la financiación, organización, planifica- Planteamiento del Problema 36 ción, gestión, funcionamiento y evaluación del sector sanitario,con el propósito de contribuir a mejorar la salud de las personas y las poblaciones”. “Y comprende el estudio, impulso, coordinación y dirección de las políticas sanitarias, los sistemas sanitarios, los servicios de salud, las instituciones y centros sanitarios y otros dispositivos relacionados ; las profesiones sanitarias, los planes y programas de salud y las prestaciones sanitarias. En cada uno de estos apartados de la administración sanitaria se incluye su estudio,diseño,planificación,funcionamiento,gestión y evaluación”. La Administración sanitaria, en consonancia con su acepción de gobernar, se referirá por lo general al sector público, en tanto que gestión sanitaria se aplica tanto en el campo de los servicios públicos como de los privados. La creciente importancia económica y política del sector sanitario, así como su trascendencia para la salud y por tanto para el bienestar social; la alta cualificación de los trabajadores y la alta complejidad y costo de las tecnologías y las organizaciones justifica, para Lamata, un cuerpo de conocimientos, conducente a la adecuada planificación y organización de todos estos recursos para obtener su máximo aprovechamiento: La Gestión Sanitaria. -Gestión Sanitaria y Economía de la Salud. La Contención del Gasto Sa- Planteamiento del Problema 37 nitario: El médico, añade a sus decisiones clínicas una importante carga de asignación de recursos.Por tanto, parece imprescindible que todos los profesionales implicados en el Sistema tomen conciencia de la necesidad de desarrollar una gestión moderna sobre tres principios fundamentales: -Los recursos son limitados -Los resultados deben ser competitivos, esto es,capaces de competir con los de otros servicios del sector sanitario. -Los resultados deben ser satisfactorios para el usuario. -El Sistema debe ser sostenible El Sistema Sanitario tiene como particularidad con respecto a otras empresas de prestación de servicios, la gran capacidad de sus trabajadores (facultativos) para decidir sobre el uso de los recursos.En esta situación, más allá de las medidas de control, es crucial la implicación del profesional en la gestión económica de la empresa, realizada con criterios de calidad, durante el desempeño de su actividad cotidiana.Esto es la Gestión Clínica. La otra particularidad de la Empresa Sanitaria, estriba en que el progreso tecnológico encarece (al menos hoy en día) el coste de los servicios. Debemos estar preparados para ofrecer la mejor asistencia al mejor precio, Planteamiento del Problema 38 aunando criterios economicistas con otros de índole social, ya que no podemos perder de vista,que el objetivo fundamental (o único) de la actividad sanitaria es la promoción,mantenimiento y recuperación de la salud. La Gestión Sanitaria pretende garantizar cuatro premisas, propias de un Sistema de Salud Público moderno: universalidad,equidad,calidad y sostenibilidad 52 53. Cuando el Sistema Nacional de Salud se desmembra en los sistemas de las Comunidades Autónomas surge un nuevo elemento para mantener la equidad: la cohesión 54. La equidad es un criterio de carácter social, político y legal. Según la OMS es “el igual acceso ante igual necesidad”, pero también se debe entender como mayor acceso ante mayor necesidad (discriminación positiva o igualdad efectiva). En cuanto a la universalidad, los artículos 41 y 43 de la Constitución de 1978 55 establecen el régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos, y el derecho a la protección de la salud. En el artículo 3.2 de la Ley General de Sanidad 56 (LGS) se determina que “la asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española..” -Universalización de la cobertura sanitaria-...y “que el acceso a las prestacio- Planteamiento del Problema 39 nes sanitarias se realizará en condiciones de igualdad efectiva” (admitiendo la discriminación positiva). En el apartado II de la exposición de motivos de la citada Ley se dice , sin embargo, que “La Ley...no generaliza el derecho a obtener gratuitamente las prestaciones, sino que programa su aplicación paulatina...”. No se determina por tanto la gratuidad del sistema,constituyendo ésta un nuevo reto político, porque ¿Cómo proporcionar con recursos limitados, todas las prestaciones a todos y con servicios de calidad? ¿Y cómo conseguir la operatividad y sostenibilidad del sistema?. Para investigar sobre estas cuestiones, en el año 1991 57, se constituye una “Comisión para el análisis y evaluación del Sistema Nacional de Salud”, bajo la presidencia del ex-vicepresidente del gobierno Fernando Abril Martorell.Sus conclusiones y recomendaciones (Informe Abril) fueron en principio duramente criticadas por impopulares y “regresivas”, pero con el apoyo de nuevos estudios 58 59 han sido objeto de una implantación paulatina en el Sistema.Para algunos observadores 60 la mayoría de estas propuestas han terminado de materializarse en la legislación sanitaria del 2003. Sin duda las primeras medidas correctoras para asegurar la sostenibilidad del sistema, han ido dirigidas a la limitación ( en número ) de las prestacio- Planteamiento del Problema 40 nes 61 y a la racionalización de su uso ( menor uso –racionamientomayor control y uso de las más económicas). En 1985 la OMS define el uso racional de un fármaco como “la administración al paciente oportuno, en el momento y durante el tiempo necesario, en la dosis y forma farmaceútica adecuada,del medicamento que más conviene a su situación clínica,y al menor coste posible para él y la comunidad”. Según Stephen Thornton 62, director del N.H.S ( National Health Service- Servicio de Salud del Reino Unido-),”hasta que los políticos, gestores y clínicos no se conciencien de que se debe poner límites a lo que realmente debe tratar el sistema público, con independencia de lo que se invierta en salud, no parará de crecer el gasto sanitario”. También se insiste en el mantenimiento y ampliación del copago en algunas prestaciones como farmacia y material de ortopedia 63 64. Para la contención del gasto farmacéutico,otras políticas adoptadas han sido: -La exclusión explícita de fármacos (“medicamentazos”) -La potenciación de las especialidades farmacéuticas genéricas (EGF) -Los Sistemas de Precios de Referencia -Los visados de fármacos,las monodosia,etc... Planteamiento del Problema 46 mas más adaptados a la coyuntura actual .Admitiremos al menos, que sí se corresponde con unos mayores niveles de salud de la población y que quizás parte de los problemas de los sistemas de salud sean consecuencia de su propio éxito. La LGS de 1986 articula un Modelo Sanitario Público para España en consonancia con dos premisas: -La ideología gobernante -Las recomendaciones de la O.M.S. Las ideologías políticas han sido (y son) un elemento esencial en la conceptuación de la salud pública, y de cómo se organizan los sistemas de atención sanitaria a la población. La ideología es un producto social, histórico y cultural,y se expresa en todos los ámbitos de la vida en sociedad,hasta impregnar las actitudes y comportamientos de los individuos. Las creencias tradicionales y las actitudes ideológicas de los individuos constituyen un poderoso determinante de la concepción de la salud y del proceso médico-sanitario. Nadie duda, de que cada corriente ideológica sostiene un determinado modelo sanitario. Aunque existen diferentes formulaciones, para Goodwin 72 las principales Planteamiento del Problema 47 ideologías existentes son: Conservadurismo, Liberalismo, Socialismo,Marxismo, Anarquismo y Totalitarismo. Cada una de ellas, influye directamente en la conformación de su Sistema de Salud, pero la escasa representatividad de algunas (totalitarismo, anarquismo, marxismo) y el riesgo de excedernos en demasía, me lleva a exponer sólo y muy resumidamente las características definitorias del Liberalismo y del Socialismo,como las ideologías que más han influido en la concepción, organización y financiación de los Sistemas Sanitarios contemporáneos. -El Liberalismo: Los objetivos fundamentales del Liberalismo son la preservación del indivíduo y la consecución de la felicidad individual. La idealización del inindivíduo exige una política de libertad, en la que cada ciudadano pueda procurarse la satisfacción de sus propios intereses. El liberal confía en la racionalidad humana, y tiene preferencia por un gobierno elegido por el pueblo (democrático) ,aunque con poco peso político y poco poder (poco intervencionista) . Conceptos como el bién común o el interés público no tienen cabida en la teoría liberal, que sin embargo maximiza la tolerancia 73 (respèto hacia las Planteamiento del Problema 48 opiniones o prácticas de los demás aunque sean diferentes a las suyas ) dentro del clásico “laissez faire” -dejar hacer-. Son por tanto sus valores la libertad,el individualismo, la competencia y la democracia. La competencia exige que el estado renuncie a su vocación proteccionista y garantice un marco legal de igualdad de oportunidades. La justicia social es resultado del esfuerzo individual,y por tanto hay que “ganársela”. El ingreso en la sociedad se realiza por medio del mercado (o de la caridad –solidaridad-). Se propugna que el sistema da oportunidades para el sostenimiento o incluso el enriquecimiento de cualquier ciudadano, lo que es valorado meritoriamente. Se acepta que pueden producirse grandes desigualdades de riqueza, y que los débiles pueden quedar excluidos del sistema. El capitalismo es el sistema económico hijo de estas teorías, y el que las sustenta como ideología dominante en EE.UU., quien las introduce progresivamente en el resto del mundo (globalización –del capitalismo-). Para los Liberales el “Estado del Bienestar” no es deseable, ya que supone una injerencia directa a su libertad individual obligándoles a mantener servicios sociales y sanitarios públicos, quieran o no, además de interferir en Planteamiento del Problema 49 el criterio individual sobre lo que es mejor para uno, no dar cabida a la competencia e incluso dificultar el desarrollo de los servicios privados. El “Estado del Bienestar” se considera así intervencionista y poco tolerante. Para el liberalismo el modelo sanitario de elección es la medicina liberal, complementada con una beneficiencia y salubridad públicas. Actualmente ya solo podemos observar este modelo en E.E.U.U.,(Medicina Liberal +Medicare y Medicaid). Pero sin duda muchos de sus elementos se han ido introduciendo en los Sistemas Sanitarios Europeos, como ocurrió en la Inglaterra de los ochenta y en la España de los noventa. De estos elementos destacamos: -La separación entre financiación (pública) y provisión del servicio (servicio público,empresa “pública”,servicio privado,...). Descentraliza la toma de decisiones, evita las rigideces contractuales del personal estatutario e introduce la competencia en un nuevo mercado de provedores. Adjudicamos el servicio al mejor postor, y si posteriormente no nos satisface nos deshacemos de él. El encargo a una nueva empresa de realizar un servicio que venía realizando el sistema, se conoce como Planteamiento del Problema 50 externalización (de servicios) o “outsourcing”. -Aumento de la capacidad de elección de proveedor por parte del usuariovotante. La posibilidad de elección de hospital,especialista, médico de cabecera..., produce una inmediata satisfacción en el usuario, ávido de novedad, de prebendas, y de una imagen menos rígida del sistema. -Introducción de la competencia entre proveedores. -Retribuciones por objetivos/resultados. Para permitir una una política de incentivación y de mejor redistribución de los recursos. Esta competencia también podría contribuir a aumentar la calidad de los servicios. Estas actuaciones, aplicadas sobre un Sistema como el español, tienen el inconveniente de producir mayor descoordinación y sobrecarga del mismo, revelando su rigidez real .Además mientras los usuarios tengan poca formación, información y poco control sobre la financiación, la libertad será solo efectiva para unos pocos 74 75 con las desigualdades que ésto lleva implícito. -El socialismo. El principal valor del socialismo es la preocupación por los pobres,que son considerados un producto de la injusticia que prevalece historicamente en la sociedad (latifundistas, empresarios que hacen acopio de los medios Planteamiento del Problema 51 de producción durante la revolución industrial, etc), situación de la que los mismos tienen que avergonzarse y el Estado tiene que remediar. La igualdad no es solo formal, como en el liberalismo, sino que se legisla para obligar a todos los ciudadanos a aceptar una igualdad completa: igualdad de tratamiento en todo momento y para los individuos de todo el mundo. Esto es la base de la “justicia social” que se concibe como una cuestión cla- ve: la obligación del Estado de redistribuir la riqueza. Los ricos son sospechosos de haber reunido sus medios injustamente (al menos desde el pun- to de vista social ) y su existencia es por tanto poco menos que intolerable para los “desfavorecidos”. Desde este punto de vista, la doctrina socialista es sentida como de “un nivel moral superior” al liberalismo. Todos los individuos están obligados a contribuir economicamente al Estado,con un criterio de progresividad, para que éste mediante una distribución “a cada cual según sus necesidades” reparta la riqueza ( redistribución ). La presión fiscal es por tanto un elemento estratégico. Lo público prevalece sobre lo privado,ya que esto último es una de las causas de desigualdad e injusticia.El Estado por tanto debe asumir-nacionalizar las empresas, en las que se implantará un sistema laboral presidido por la igualdad,la camaradería,el trabajo en equipo y el respeto mútuo. Planteamiento del Problema 52 Más problemático ha resultado hacer competitivas estas empresas. Frente al individualismo del liberalismo, los socialistas propugnan una interdependencia humana, en la que los individuos se subordinan a la sociedad, bajo la concepción de que el hombre es un ser social. Incluso es defendible el sacrificio del individuo en aras de una mejora futura (“el progreso”)de la sociedad,en la que hay que confiar. La cooperación es la base de la organización social. La subordinación, si existe, no implica una pérdida de libertad, ya que esta se suple por la satisfacción de desarrollar el potencial creativo de cada uno en bien de la sociedad. Se considera que el Estado debe asumir la responsabilidad de procurar un Sistema Sanitario Público con una cobertura universal y al que se accede en condiciones de igualdad, siendo los profesionales del mismo iguales entre ellos (médicos,enfermeros,camilleros,...),e iguales ( o incluso subordinados) a los usuarios. El Estado del Bienestar es así considerado como el estado ideal de justicia social, que incluye también las oportunas políticas en materia social (pensiones), de enseñanza (pública).,legislacion,etc... No es hasta que el devenir histórico promueve en general la destrucción de los idealismos políticos en el contexto del desmoronamiento de los regí- Planteamiento del Problema 53 menes del Este de Europa a finales de los ochenta, cuando queda probado que la empresa privada, y el sistema liberal son mejores herramientas para aumentar la producción y generar riqueza de forma estable ;que los socialistas alemanes de los sesenta, y los españoles de los ochenta, desarrollan un modelo mixto ( socialdemócrata ) de producción empresarial capitalista, pero con fuerte presencia del estado que mediante la carga impositiva, pretende mantener amplias políticas públicas,una de las cuales es la sanidad. Por otra parte, los eventuales gobiernos europeos de centro-derecha defenderán políticas neo-liberales, en las que no se descuidan los aspectos sociales 76 77. En la Europa Occidental y en los paises de la OCDE, se uniformiza así el modelo adoptado para l a sanidad, con dos premisas fundamentales sobrevivientes a la eventual ideología del gobierno de turno: Cobertura Universal y Financiación Pública. En los últimos años cobra importancia una tercera premisa: la sostenibilidad del sistema 78. 2.1.7.-DESARROLLO DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD ESPAÑOL -Organización General Para llevar la oferta asistencial “hasta el último ciudadano”, la LGS prevé Planteamiento del Problema 53 menes del Este de Europa a finales de los ochenta, cuando queda probado que la empresa privada, y el sistema liberal son mejores herramientas para aumentar la producción y generar riqueza de forma estable ;que los socialistas alemanes de los sesenta, y los españoles de los ochenta, desarrollan un modelo mixto ( socialdemócrata ) de producción empresarial capitalista, pero con fuerte presencia del estado que mediante la carga impositiva, pretende mantener amplias políticas públicas,una de las cuales es la sanidad. Por otra parte, los eventuales gobiernos europeos de centro-derecha defenderán políticas neo-liberales, en las que no se descuidan los aspectos sociales 76 77. En la Europa Occidental y en los paises de la OCDE, se uniformiza así el modelo adoptado para l a sanidad, con dos premisas fundamentales sobrevivientes a la eventual ideología del gobierno de turno: Cobertura Universal y Financiación Pública. En los últimos años cobra importancia una tercera premisa: la sostenibilidad del sistema 78. 2.1.7.-DESARROLLO DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD ESPAÑOL -Organización General Para llevar la oferta asistencial “hasta el último ciudadano”, la LGS prevé Planteamiento del Problema 54 en su artículo 50 que “en cada comunidad se creará un Servicio de Salud integrado por todos los centros, servicios y establecimientos sanitarios de la propia comunidad, diputaciones, ayuntamientos y cualesquiera otras administraciones territoriales intracomunitarias”. Se intengran en la red los Hospitales Universitarios, dependientes del Ministerio de Educación, quedando fuera los Hospitales Militares. Se prevé que “las administraciones territoriales (ayuntamientos), puedan mantener la titularidad de los centros dependientes de los mismos, aunque en todo caso, con adscripción funcional al Servicio de Salud de cada Comunidad Autónoma”. Como vimos en el apartado anterior, dos “ideas fuerza” dirigen el establecimiento del nuevo Sistema Sanitario Público surgido de la Ley 14/86: -La ideología gobernante -Las directrices en política sanitaria mundial En relación al segundo punto,recordemos como en 1978 la OMS estudia en la Conferencia de Alma-Ata 79 la situación de salud en el mundo, haciendo varias consideraciones: -La incidencia y prevalencia de la enfermedad aumentan a medida que disminuye el nivel socioeconómico de la población. Planteamiento del Problema 61 -Control de gestión,análisis y planificación -Política general de personal -Asesoría jurídica -Admisión,recepción ,información y atención al usuario -Documentación y servicios informáticos. Asimismo,del Director Gerente dependen orgánica y funcionalmente los directores de las divisiones Médica,de Enfermería y de Servicios Generales. Al frente de la división Médica existirá un Director Médico que ejercerá las funciones de dirección, coordinación y evaluación de los servicios medicos,proponiendo en su caso al director gerente la s medidas necesarias para el mejor funcionamiento de dichos servicios. Asimismo se encargará de dirigir,coordinar y evaluar (determinar la calidad) las actividades asistenciales,docentes e investigadoras de los médicos. Es competencia del director de Enfermería dirigir,coordinar y evaluar el funcionamiento de las unidades y servicios de la división de enfermería, así como promocionar,dirigir y evaluar la calidad de las actividades asistenciales, docentes e investigadoras desarrolladas por el personal sanitario no facultativo o mejor dicho, siguiendo a la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias 86 (L.O.P.S.) “profesionales sanitarios de nivel Diplomado y Planteamiento del Problema 62 del área sanitaria de Formación Profesional: técnicos en radiodiagnóstico, auxiliares de enfermería,etc...” Las areas dependientes de esta división son: Las salas de hospitalización, quirófanos, consultas externas, urgencias y cualquier otra area en la que se se precise atención de enfermería. Nos parece importante reseñar,como el mencionado R.D. 521/1987 sitúa al Director Médico y al de Enfermería al mismo nivel jerárquico,lo que sin duda ha trascendido en el “día a día” de las relaciones entre profesionales y pacientes. Corresponde al director Económico y de Servicios generales,proporcionar al resto de las divisiones el soporte “logístico” adecuado.Esto es la infraestructura administrativa, contable, informática, financiera,de suministros,hostelería,mantenimiento y obras, orden interno y seguridad. Cuando las necesidades de gestión así lo aconsejen, el R.D. 521/1987 prevé la creación de los puestos de Subdirector Gerente, y subdirectores de división, con las funciones que su director expresamente les delegue o encomiende. La Comisión de Dirección es el órgano de dirección del hospital,formada Planteamiento del Problema 63 por el Director gerente y los directivos de las diferentes divisiones. Podrá requerir información a los jefes de servicios médico-quirúrgicos,supervisores de enfermería, gobernantes y otros responsables de unidades. En el caso de los Hospitales Universitarios formará parte de la Comisión de Dirección un representante nombrado por la junta de gobierno de la Universidad. Son funciones de esta comisión determinar los planes docentes,investigadores y asistenciales del hospital, su financiación y evaluación, en coordinación con las comisiones asesoras de la asistencia (Junta Técnico-Asistencial ),la Comisión de Bienestar Social y la Comisión de Garantía de Calidad. La Junta Técnico-Asistencial asesora a la Comisión de Dirección en relación a la actividad asistencial. Está presidida por el director médico y se completa con los subdirectores médicos, un jefe de servicio y un facultativo por cada una de las siguientes áreas: Medicina,Cirugía,Servicios Centrales,Ginecología-Obstetricia y Pediatría.También participa el director de Enfermería, un supervisor de enfermería y un miembro del personal de enfermería,un asistente social o el responsable del servicio de atención al paciente,así como un médico residente. La Comisión de Bienestar Social es un órgano de asesoramiento del Direc- Planteamiento del Problema 64 tor Gerente.Este la preside, y la componen los directores de las tres Divisiones,siete vocales que representan a los Ayuntamientos del Area de Salud,las asociaciones de consumidores-usuarios y del personal del hospital,y el responsable del servicio de atención al paciente. A esta comisión corresponde velar por el bienestar y la atención general del paciente,así como analizar toda la información recogida por el Servicio de Atención al Paciente (Gestoría de usuarios-Servicio de Información o atención al Usuario o SIU), así como valorar todos aquellos aspectos que puedan contribuir a mejorar la asistencia. La Comisión Central de Garantía de Calidad es el órgano técnico responsable de la supervisión de la calidad asistencial y de la adecuación tecnológica que asesora permanentemente a la Dirección-Gerencia y a la Junta Técnico- Asistencial. Está compuesta por el director médico, el director de enfermería (y los subdirectores de las respectivas divisiones si los hubiera), así como los presidentes de las diferentes comisiones clínicas dependientes: -Comité Etico de Investigación Clínica -Historias Clínicas -Mortalidad y Tejidos Planteamiento del Problema 65 -Infección Hospitalaria -Farmacia y Terapeútica/Profilaxis y política antibiótica -Tecnología y Medios diagnósticos y terapeúticos -Docencia y Formación Continuada No obstante, la ley prevé qué necesidades particulares pueden llevar a la creación de nuevas comisiones específicas. Entre las funciones específicas de de la Comisión de Garantía de Calidad se encuentran las siguientes: -Desarrollo de las lineas de control y mejora de la calidad asistencial -Detección y jerarquización de los problemas y análisis de las causas -Propuesta de medidas correctoras Para todo ello,se apoyará en: -Sistemas de Información -Establecimiento de criterios, indicadores y estándares de evaluación -Evaluación y seguimiento del sistema de calidad -Organización de un servicio médico (médico-quirúrgico) -Dirección del servicio. El servicio médico es una estructura piramidal,dirigida por un jefe de servi- Planteamiento del Problema 66 cio. Puede constar de varias secciones, al frente de las cuales se encontraría un jefe de sección.Hasta el momento actual,no existe una carrera profesional médica (en el SAS) en espera de la aplicación del nuevo Estatuto Marco 87 y de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS),por lo que, en principio el resto de los médicos especialistas, comparten categoría y funciones. El artículo 38 de la L.O.P.S. y el 40 del Estatuto Marco preveen la articulación del “desarrollo profesional” en cuatro grados, a desarrollar en futuras normas generadas por las Comunidades Autónomas.Según la Organización Médica Colegial (OMC)88 estos niveles podrían corresponder a: -Adjunto Junior -Adjunto Senior -Jefe de Sección/Adjunto Consultor -Jefe de Servicio Clásicamente las jefaturas de servicio y de sección se otorgan por reconocimiento de méritos profesionales basicamente asistenciales, pero cada vez cobra más importancia la capacidad gestora de quien ostente la jefatura 89 90 . -Funciones del Servicio. Son tres,las funciones clásicas de un servicio médico: asistencial,docente e investigadora.Debemos,sin duda, considerar actualmente una cuarta función : Planteamiento del Problema 67 la gestora. Las cuatro funciones se encuentran interrelacionadas, influyendo cada una de ellas en el desarrollo y en la calidad de las otras. Actualmente,no esta expresamente definido el reparto de estas tareas entre los miembros de un servicio ni el tiempo óptimo para dedicar a cada una. Clasicamente no se entiende al médico sin tarea asistencial, y es que la función asistencial es la razón de ser del médico. El facultativo justifica su inclusión en el servicio con la adecuada prestación de asistencia sanitaria (especializada) a sus pacientes. No debe olvidarse que en la moderna concepción de “salud” ( completo bienestar físico, psíquico y social),la atención sanitaria debe considerar integralmente al sujeto,abarcando programas de prevención y promoción de la salud,que deben desarrollarse en estrecha coordinación con los Equipos de Atención Primaria. -Orientación del Servicio.Servicio orientado al paciente El paciente accede a la atención especializada del servicio hospitalario de dos formas: a través de las consultas externas,y a través de las urgencias. La mayoría de los ingresos siguen produciéndose a través de esta última vía, lo que continúa dificultando la programación de los servicios. Sin duda Planteamiento del Problema 68 hay varias tareas por emprender: -Profundizar en la educación sanitaria de la población -Potenciar la formación continuada de los facultativos de Atención Primaria y de los Servicios de Urgencias -Consensuar protocolos de actuación y de derivación de pacientes -Potenciación de la Continuidad Asistencial -Aumentar la accesibilidad a las consultas especializadas -Planificar y agilizar los ingresos programados -Areas de actividad del servicio médico: -Urgencias. El médico especialista debe estar capacitado para atender con rapidez y eficacia la demanda asistencial urgente. Es importante que sea él quien controle los ingresos en sus camas de hospitalización y colabore con el servicio de urgencias en la eficiencia de las camas de observación. -Consultas externas. Debe ser el lugar idóneo para realizar el diagnóstico y enfocar el tratamiento de los pacientes con patologías leves y en los que no existe riesgo importante de complicaciones. El objetivo será resolver los pro- Planteamiento del Problema 69 blemas diagnóstico-terapeúticos en un solo acto,o bien durante una única jornada (consulta de acto único). Su efectividad se ve mermada cuando la pretensión de realizar un diagnóstico inequívoco, obliga a asumir la acumulación de demoras de sucesivas exploraciones complementatarias, cuyos resultados se valoran tradicionalmente en sucesivas consultas. Para que esta consulta externa clásica sea operativa,para una eficiente gestión de sus recursos,entre los que destaca el tiempo, debe guiarse por protocolos 91 y criterios de derivación 92 comunes ,con el dispositivo de Atención Primaria del Area. En determinadas patologías de especial importancia por motivos médicos, epidemiológicos, operativos e incluso sociales, podrían implantarse consultas monográficas (de patología dento-alveolar por ejemplo) con una adecuada planificación y coordinación interdisciplinar,conducente a la resolución del motivo de consulta en una o dos visitas al hospital: esto son las “consultas de alta resolución”(CAR) Diversas especialidades pueden agruparse en un Centro de Alta Resolución de Especialidades -CARE-92 ,e incluso construirse ` ”Centros Hospitalarios de Alta Resolución -CHARE-“. Planteamiento del Problema 70 En general, cuando el paciente es atendido en la Consulta Externa, se rá historiado siguiendo la metodología clásica de la historia clínica: antecedentes, anamnesis, exploración, juicio clínico provisional,exploraciones complementarias, juicioclínico definitivo,tratamiento,evolución...; todo ello se hará constar en los oportunos sistemas de registro.También existirán modelos normalizados de consentimiento informado para aquellos procedimientos diagnósticos y terapeúticos que lo requieran 94. Terminada la consulta, el paciente dispondrá de la adecuada información oral y escrita que resuelva sus dudas y temores, y que facilite y garantice su continuidad asistencial En ausencia de la historia clínica informatizada 95, se facilitará al personal administrativo la tarea de recogida, y transporte, archivo y custodia de las historias clínicas, en consonancia con la legislación 96 97. -Interconsultas. Consultas por parte de otros especialistas Aunque los pacientes dispongan ya de una historia clínica detallada, elaborada por el servicio consultante,iniciaremos nuestra valoración elaborando un resumen del problema médico por el que está hospitalizado,antes de realizar la oportuna valoración clínica centrada en los aspectos de nuestra especialidad.Se recogerán los resultados de las diferentes pruebas,y se esta- Planteamiento del Problema 77 Ostenta la jefatura de todo el personal médico de su servicio, y es el responsable de todos los recursos del mismo. Depende directamente del Director Médico. Planifica,organiza,coordina y controla la marcha de su servicio,gestionando adecuadamente los recursos,según criterios de eficiencia y calidad científico técnica. Efectuará evaluaciones periódicas de los resultados obtenidos. Conducirá a su equipo de colaboradores en la consecución de los objetivos anuales pactados con la Dirección Médica y aprobados por el Director Gerente, en relación con el Contrato-Programa 102. Demostrará los resultados obtenidos en la elaboración de la Memoria Anual del Servicio. Es el máximo responsable técnico en el hospital,de la calidad de la asistencia que reciben los pacientes de su especialidad. Supervisará las diferentes áreas de trabajo,identificando y solucionando los problemas o dificultades encontrados. Planificará las actividades científicas y docentes del servicio,promoviendo la realización de sesiones clínicas, seminarios y cursos y actividades de formación continuada. Iniciará e impulsará el desarrollo de líneas y trabajos de investigación. Planteamiento del Problema_ 78 Mantendrá un estrecho seguimiento de las actividades de los médicos residentes, tanto de su especialidad como de otras en las que se contemplen “rotaciones” por el servicio.Tomará las medidas adecuadas para garantizar el cumplimiento del programa de formación de posgrado. Mostrará una actitud abierta y receptiva con los demás miembros del servicio, y con todos en general, para fomentar un clima de cordialidad y solidaridad entre todo el personal, que contribuya a conseguir el mayor grado posible de satisfacción profesional.Probablemente no hay mejor instrumento de gestión de personal (motivación) que la concordancia de valores entre el trabajador y la empresa. Según Moreau 103, ex -gerente del Insalud en la época Lluch (1982-86) y gerente del Consorcio Hospitalario de Cataluña,el futuro de este puesto parece dirigirse hacia la dirección de la gestión del Servicio Sanitario. Sería como un “responsable de producto” (product manager) capaz de decidir y responder sobre la producción del servicio, su comercialización y cuenta de explotación -Jefe de sección: Es el jefe inmediato del personal médico de su sección.Depende jerarquicamente del jefe de servicio,a cuya supervisión se someterá. Planteamiento del Problema 79 Ajustará los objetivos de la sección a los generales del servicio y participará en la gestión de los recursos y en la evaluación de los resultados obtenidos. Dirigirá la planificación científico-docente de la sección, respetando y potenciando las iniciativas investigadoras de los facultativos adscritos a la misma. Debe promover un ambiente de trabajo solidario y gratificante dentro de la sección. -Médico adjunto/Facultativo especialista (F.E.A.) Es el facultativo que , habiendo alcanzado la formación necesaria en la especialidad, asume la responsabilidad profesional ante el enfermo, sometido a la supervisión de su jefe de sección,y del jefe de servicio. Conoce el programa anual del servicio y se hace responsable del logro de los objetivos que se le asignen. Realizará las tareas que le corresponden,en función de lo establecido en el programa anual del servicio,bajo la supervisión y el control de su jefe inmediato. Sobre la actividad de los médicos residentes,nos detendremos en el siguiente apartado. Planteamiento del Problema 80 -Actividad docente hospitalaria:El Hospital Universitario y el Hospital Docente. Los alumnos y los Médicos Residentes. Que en un hospital se desarrollen actividades docentes no implica que éste sea universitario.Es Hospital Universitario aquel que tiene firmado un concierto con una Universidad, para impartir docencia de una titulación de Ciencias de la Salud.En general el concierto suele referirse al segundo ciclo de la Licenciatura en Medicina. Son órganos competentes para ratificar este acuerdo, la Junta de Gobierno de la Universidad correspondiente y la entidad gestora de la asistencia en base al R.D. 1558/1986 104 , y a los artículos 35 de la Ley de Cohesión y Calidad y 14 de la L.O.P.S. La constitución del Hospital Universitario implica que pasará a formar parte de su Comisión de Dirección, como miembro de pleno derecho (con voz y voto),un representante nombrado por la Junta de Gobierno de la Universidad a propuesta de las Facultades o Escuelas Universitarias implicadas en el Concierto De forma recíproca,se establecerán fórmulas de participación del hospital u hospitales en los órganos de gobierno de la universidad implicada. Planteamiento del Problema 81 El hospital universitario así constituido,se caracteriza por dos hechos: -La presencia de los alumnos universitarios en el hospital -La presencia de profesores universitarios en el hospital Los alumnos cursan asignaturas o disciplinas tuteladas por los Departamentos universitarios, que desde la promulgación del R.D. 2360/1984 son los máximos responsables de la docencia. Con respecto a los profesores universitarios, la Ley de Reforma Universitaria (LRU)105 de 1983, establece dos clases de profesores, que perviven en la actual Ley Orgánica de Universidades (LOU)106 del 2001: a)Profesores de cuerpos docentes: -Catedrático de Universidad -Profesor titular de Universidad -Catedrático de Escuela Universitaria -Profesor titular de Escuela Universitaria (No ha de ser doctor) b)Personal Docente e Investigador contratado -Profesor Emérito (Jubilados de cuerpos docentes) -Profesor visitante -Profesores Asociados Planteamiento del Problema 82 -Profesores Colaboradores -Ayudantes no doctores/Ayudantes doctores Las Funciones de los mismos suelen detallarse en los Estatutos 107 de cada Centro Universitario y en normativas específicas de la Comunidad Autónoma ( Ley 15/2003,Andaluza de Universidades)108. El artículo 35 de la LOU preveé la creación de un Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación Universitaria (ANECA),que supervisará los planes de estudio y su adecuada aplicación. Es importante destacar que entre las distintas categorías docentes no hay Escalones de subordinación, aunque el profesorado no doctor carece de autorización investigadora. La Ley exige el título de Catedrático para optar al puesto de Rector,asi como la condición de pertenecer a Cuerpos Docentes para algunos otros cargos. Como consecuencia de la legislación que regula los conciertos, aparecen las llamadas “plazas vinculadas”. Estas son plazas de Profesores funcionarios de cuerpo docente del Ministerio de Educación que llevan incorporada una plaza asistencial como Facultativo especialista (F.E.A.). Este profesor vinculado sigue dependiendo laboralmente de la universidad. Por lo tanto no es Planteamiento del Problema 83 personal estatutario, y si bien sus funciones asistenciales son las propias de la plaza asistencial (F.E.A.,Jefe de servicio,...), estas no pueden interferir con su actividad docente. La regulación del concierto compete a la llamada Comisión mixta, en la que están representados miembros de la universidad y del Organismo asistencial. El concierto compete también a las plazas de profesores contratados entre los facultativos del hospital en régimen de “profesor asociado”. El término Hospital Docente por el contrario, hace referencia exclusivamente a la docencia de posgrado, y más concretamente a la especialización. Si bien el título de especialista es expedido por el Ministerio de Educación, a través de la Subdirección General de Especialidades en Ciencias de la Salud, en la práctica la formación está bajo la tutela del Ministerio de Sanidad y Consumo,del que dependen los Hospitales (Docentes). Para cada especialidad médica existe una Comisión Nacional en la que están representados ambos ministerios, la sociedad científica, el Consejo General de Colegios de Médicos (OMC) y los Médicos Residentes (M.I.R). En la actualidad la formación de Médicos especialistas se basa en el R.D. 127/1984 109, que establece el denominado “sistema M.I.R.”, aunque han existido diversas normas posteriores que han establecido en varias ocasiones Planteamiento del Problema 84 “un sistema excepcional de acceso al título de especialista”. El R.D.139/2003 110,que modifica la nomenclatura de algunas especialidades recupera la denominación de “Oral” para la Cirugía Maxilo-facial. El artículo 24 de la L.O.P.S. prevé el establecimiento en el futuro,de A- reas de Capacitación Específica (ACEs o superespecialidades),dentro de una o varias especialidades en Ciencias de la Salud. El Hospital Docente debe reunir unos requisitos generales para recibir a especialistas en formación, que de no existir facultarían al Consejo Nacional de Especialidades para retirar la docencia “en bloque”al mismo. En el Centro Docente existirá una Comisión de Docencia,que velará por el cumplimiento de las diferentes normativas emanadas por los Ministerios competentes,el Consejo Nacional de Especialidades Médicas y sus diferentes comisiones. Cada Comisión Nacional de cada especialidad es el máximo órgano asesor para el Consejo, pudiendo instar al mismo a que se retire la docencia a una determinada unidad. Estas unidades docentes coinciden en general con las unidades asistenciales o servicios.En este sentido el Jefe de la unidad asistencial dirige también la unidad docente apoyándose en el tutor, que se ocupa fundamentalmente Planteamiento del Problema 85 de la docencia teórica y de las evaluaciones. El médico residente asume una responsabilidad asistencial progresiva y supervisada,primando siempre y en todo caso sus intereses docentes,en consonancia con el atículo 20 de la L.O.PS. .De este modo su labor, no puede considerarse en modo alguno asimilable a la de un médico de plantilla.El residente debe participar en las actividades docentes e investigadoras del servicio, siendo muy aconsejable que complete la oportuna formación de tercer ciclo universitario (R.D. 778/98,de 30 de Abril), conducente a la obtención del título de Doctor. Se encuentra asimismo en preparación por parte de la Organización Médica Colegial (OMC) un “Estatuto del Residente”111. 2.1.8.-NUEVAS FORMAS DE GESTIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS La estructura de los centros sanitarios públicos tradicionales, fruto de su encuadre en un marco jurídico rígido, tiene una serie de características peculiares: -Monopolio “de hecho” de los servicios sanitarios españoles -Posición estratégica en la actividad sanitaria nacional -Alta trascendencia política de las actuaciones Planteamiento del Problema 85 de la docencia teórica y de las evaluaciones. El médico residente asume una responsabilidad asistencial progresiva y supervisada,primando siempre y en todo caso sus intereses docentes,en consonancia con el atículo 20 de la L.O.PS. .De este modo su labor, no puede considerarse en modo alguno asimilable a la de un médico de plantilla.El residente debe participar en las actividades docentes e investigadoras del servicio, siendo muy aconsejable que complete la oportuna formación de tercer ciclo universitario (R.D. 778/98,de 30 de Abril), conducente a la obtención del título de Doctor. Se encuentra asimismo en preparación por parte de la Organización Médica Colegial (OMC) un “Estatuto del Residente”111. 2.1.8.-NUEVAS FORMAS DE GESTIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS La estructura de los centros sanitarios públicos tradicionales, fruto de su encuadre en un marco jurídico rígido, tiene una serie de características peculiares: -Monopolio “de hecho” de los servicios sanitarios españoles -Posición estratégica en la actividad sanitaria nacional -Alta trascendencia política de las actuaciones Planteamiento del Problema 92 tión Sanitaria en el territorio dependiente del Insalud,elaborado para desarrollar la Ley 15/97, ratifica estos extremos y establece el régimen estatutario para el personal de las nuevas Fundaciones 122. En la Ley de Acompañamiento de los Presupuestos de Galicia para 2001 se establece que las fundaciones públicas sanitarias gallegas no podrán acogerse en ningún caso al derecho privado,lo que según Palou 123,co-autor del Plan Estratégico del Insalud supone “un movimiento de 180 grados con respecto a la trayectoria inicial”. La nueva Ley 50/2002, de 26 de Diciembre,de Fundaciones (BOE nº 310) consagra el control público de las mismas. -Los Consorcios Sanitarios. En Cataluña, la Ley 15/90 de 9 de Julio, de Ordenación Sanitaria, posteriormente modificada por la Ley 11/95 se refiere a los Consorcios como empresas públicas sanitarias sometidas al derecho privado, con capacidad de contratación de servicios a entidades constituidas por agrupaciones de profesionales sanitarios, previamente acreditados por el Instituto Catalán de la Salud (ICS). El R.D.29/2000 considera como consorcio “aquella organización que establece el INSALUD con las Comunidades Autónomas, la Administra- Planteamiento del Problema 93 ción local , entidades privadas sin ánimo de lucro o bien con todas ellas conjuntamente, que posee personalidad jurídica propia y suficiente para la gestión y administración de centros,servicios o establecimientos sanitarios”. En el ámbito del Real Decreto,las sociedades en cuyo capital sea mayoritaria o única la participación del INSALUD, tendrán la consideración de “Sociedades Estatales”. En realidad un Consorcio es sencillamente una agrupación entre dos o más entidades,que conservan su capacidad de individualizarse. En la Sanidad Pública constituyen el paradigma de separación entre gestión y provisión del servicio. En el primer Sistema Sanitario Autonómico español constituido, el catalán, fué la forma de agrupar centros de titularidad total o parcial de los A- yuntamientos y Diputaciones (Consorcio Hospitalario de Cataluña), constituyéndose una red paralela a los Hospitales del Instituto Catalán de la Salud (ICS). En Andalucía se ha establecido un Consorcio entre el SAS y la Orden de San Juan de Dios para el uso público del Hospital del Aljarafe Sevillano,en función de la figura prevista en la Ley de Salud de Andalucía. 124 Planteamiento del Problema 94 -El Modelo Alcira (Alzira) 125. En 1999, la comunidad Valenciana, contrata con ADESLAS, la construcción de un hospital en un área en la que estaba prevista la construcción de un hospital público , y el pago por cada paciente atendido (capitativo).Este sistema de pago, se extiende posteriormente a los hospitales públicos de La Plana-Villarreal (Castellón),Játiva y Denia. Está prevista la construcción de los nuevos hospitales de la Comunidad Valenciana siguiendo este modelo -Las Areas de Gestión.La Gerencia única de Area. Suponen la existencia de un único gestor para todo el Area Hospitalaria. Un solo gerente gobierna los dos niveles asistenciales. Un ejemplo de este sistema en la provincia de Sevilla es el Area de Gestión del Hospital de Osuna. Podrían incluso abarcar la atención social del Area. Se propugnan varias ventajas para este sistema: -Reducción de cargos -Centralización y coordinación de costes -Planificación global y ajustada -Coordinación y continuidad asistencial interniveles Planteamiento del Problema 95 -Las Unidades Clínicas o Unidades de Gestión. Son una alternativa al Servicio Asistencial tradicional, pudiendo sustitituirlos, surgir de una parte de los mismos,o de la agrupación de áreas de diferentes servicios,con un criterio de eficiencia económica y de continuidad asistencial que se plasma en en control de varios “Procesos Asistenciales” (mapa de procesos). En el año 2003 existen cuatro Unidades Clínicas en el Hospital Universitario “Vírgen del Rocío” de Sevilla: -U.C. de Enfermedades Infecciosas -U.C. Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias -U.C. Diagnóstica de Medicina Nuclear -U.C. de Asistencia Médica Integral 2.1.9-LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y CODIFICACIÓN Es la ciencia un cuerpo de conocimientos resultado de la investigación llevada a cabo mediante técnicas precisas de observación de los hechos,de su análisis lógico, de formulación de hipótesis (conjeturas lógicas),de su adecuada validación (o rechazo), y de la valoración de la relevancia de los resultados 126. Planteamiento del Problema 95 -Las Unidades Clínicas o Unidades de Gestión. Son una alternativa al Servicio Asistencial tradicional, pudiendo sustitituirlos, surgir de una parte de los mismos,o de la agrupación de áreas de diferentes servicios,con un criterio de eficiencia económica y de continuidad asistencial que se plasma en en control de varios “Procesos Asistenciales” (mapa de procesos). En el año 2003 existen cuatro Unidades Clínicas en el Hospital Universitario “Vírgen del Rocío” de Sevilla: -U.C. de Enfermedades Infecciosas -U.C. Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias -U.C. Diagnóstica de Medicina Nuclear -U.C. de Asistencia Médica Integral 2.1.9-LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y CODIFICACIÓN Es la ciencia un cuerpo de conocimientos resultado de la investigación llevada a cabo mediante técnicas precisas de observación de los hechos,de su análisis lógico, de formulación de hipótesis (conjeturas lógicas),de su adecuada validación (o rechazo), y de la valoración de la relevancia de los resultados 126. Planteamiento del Problema 96 La ciencia es teórica y es relativa.Es teórica,en tanto que se basa en una interpretación (más o menos aproximada) de la realidad,y es relativa en tan- to sus conocimientos no son dogmáticos, no debiendo existir ningún descubrimiento del que no se pueda dudar;que no pueda ser sometido a nuevas revisiones y que no pueda ser sustituido por otro más exacto y verdadero. El método científico es sucesivamente inductivo y deductivo.La inducción consiste en la obtención de datos mediante la observación. Estos datos deben clasificarse sistematicamente. La deducción es la obtención de conceptos,a partir de otros conceptos previamente establecidos.Asumiendo que los datos se capten y clasifiquen adecuadamente, este proceso deductivo es suficientemente farragoso como para que a menudo nuestras conclusiones solo sean “probables”. Y sin embargo, aceptando estas limitaciones, es éste el conocimiento más fiable que tenemos de las cosas, en contraposición a los que se derivan de la autoridad,la tradición,la filosofía y la revelación. Los datos son los elementos más simples de la observación,y son captados mecánicamente por los sentidos (y a veces, en consonancia con los avances tecnológicos,con la ayuda de instrumentos). Los datos no son los hechos sino parte de éllos.Por otra parte,los hechos de Planteamiento del Problema 97 por sí nada dicen si no se sabe interpretarlos. Su observación aislada, nada asegura, pero puede permitir formular una teoría para explicarlos. Será la posterior experiencia la que complete y reforme la teoría,que tenderá a ser cada vez más válida para explicar la realidad. Lo inobservable no tiene porqué ser necesariamente irreal ( quizás sea observable en el futuro),pero en el momento actual no puede ser objeto de la ciencia, cayendo su estudio en el campo, por ejemplo, de la Filosofía y la Teología. Tiene así la ciencia una vocación de exactitud,buscando conocimientos y medidas de la realidad lo más precisos posibles,c onsiderándose que cuanto más exacta es una ciencia, más ciencia es. El diccionario de la R.A.E. 1 reserva la acepción de ciencia exacta para las matemáticas, y considera la existencia de ciencias exactas, ciencias naturales, y ciencias sociales o humanas , consistiendo estas últimas ( Historia, Filosofía,Psicología, Antropología, Política,etc), en el cuerpo de doctrina metódicamente ordenado que se ocupa de los aspectos del hombre no estudiados en las ciencias naturales. Las ciencias exactas no deben sus verdades a la experiencia, sino a la razón ( por ejemplo:”un triángulo tiene tres lados”),y son por tanto inmunes a Planteamiento del Problema 98 cualquier desmentido de la experiencia. Las ciencias naturales deben sus verdades a la observación y a la experiencia de la naturaleza. Por lo tanto estamos expuestos a que una futura experiencia “sorprendente” eche por tierra la validez de una proposición que descansaba sobre millones de observaciones coincidentes. Pero que la ciencia médica sea un conjunto de conocimientos más o menos inexactos, susceptibles de defraudarnos, no se debe confundir con la responsabilidad en el error de la persona que aplica éstos inadecuadamente.Los fallos del técnico deben así diferenciarse de los de sus herramientas. Y es que estas herramientas (fundamentalmente,en el caso que nos ocupa, las adoptadas de la estadística ) son válidas si aseguran la reproductibilidad del experimento. Esto es la obtención de los resultados esperados, a partir de la puesta en juego de los elementos iniciales necesarios. También pueden ser válidas las herramientas de medida que,aplicadas a dos o más situaciones aparentemente análogas, nos determinen sus similitudes y/o diferencias con precisión.Estas van a ser probablemente las más útiles para descubrir (y corregir) situaciones de desigualdad. En el último siglo, la medicina ha pasado de ser una labor empírica, a una ciencia en el pleno sentido de la palabra, ello se debe fundamentalmente a Planteamiento del Problema 99 la potenciación del método científico por dos nuevas armas : -La tecnología médica: microscopio,Rx,RMN...y especialmente las tecnologías informáticas -La estadística Los métodos estadísticos de análisis de datos son útiles herramientas para estudiar la asociación entre variables, de forma que se pueda determinar si existe causalidad.Entre ellos destacamos: -El análisis de la varianza. Permite evaluar la influencia de un factor sobre la media de una carácterística numérica. -La regresión lineal.La agrupación lineal en una tabla X/Y de los resultados de dos variables,permiten estimar la relación entre ellas. Es evidente la enorme dependencia que tiene el médico de datos, de información. Hasta comienzos del siglo XX la información médica se manejaba mediante simple memorización. La autoridad médica y el dogmatismo se debían a la experiencia personal de los autores, difícil de cuestionar.El crecimiento exponencial de la información ha convertido esta situación en actualmente inconcebible. Planteamiento del Problema 100 La solución para una correcta gestión de la información ( gestión del conocimiento) pasa actualmente por las bases de datos informatizadas 127, cuyo paradigma en cuanto a índice bibliográfico es la Medline de la National Library of Medicine estadounidense, que puede consultarse a través de Internet. Otras bases de datos informatizadas son el Indice Médico Español (IME) ,EMBASE (Excerpta Médica ) y la Cochrane library ( base de datos de revisiones sistemáticas). En todo caso no hay que despreciar las fuentes del conocimiento clásicas: los libros y revistas especializadas. Analogamente, el hospital necesita de datos sobre la actividad en los diferentes servicios para tomar decisiones acertadas. Pero no todos los datos son útiles, y la sobreabundancia de los mismos, habitual en nuestra época, (sociedad de la información) tiende incluso a dificultar las decisiones. Debemos elegir qué datos son útiles,y como obtenerlos entre la actividad clínica cotidiana.Para ello se crea el llamado Sistema de Información Hospitalario (S.I.H.) 128. En 1985 se introduce un sistema para obtener información de la actividad de los hospitales andaluces: EL SISTEMA DE INFORMACIÓN INTERHOSPITALES ( INHIOS ) 129. Este consiste en la aplicación de determinados indicadores a diferentes servicios hospitalarios para conocer su actividad y compararla con la del resto de la red. Planteamiento del Problema 107 codificación CIE Y GRD Transcribimos en el ANEXO 1 (Pag. 315) la codificación por la CIE-9- MC de diagnósticos y de procedimientos del ámbito de la Cirugía Oral y Maxilofacial, y en el ANEXO 2, los GRD más frecuentemente usados. 2.1.10.-PROTOCOLIZACIÓN Y PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES. Para realizar servicios uniformes, para reducir la variabilidad del criterio médico, para racionalizar y poder reproducir y evaluar las actuaciones se introducen los protocolos para el diagnóstico y tratamiento médico. El éxito de la protocolización de actividades depende en gran parte de la existencia de una sólida organización “general” del Centro o Servicio. Un protocolo es “una construcción ordenada sobre un tema específico que nos permite definir una pauta de actuación unificada,consensuada entre los profesionales que van a utilizarla,metodologicamente sencilla y eficiente, y capaz de crear un sistema de registro de datos que permita evaluar su aplicación y los resultados obtenidos, con objeto de mejorar la calidad de la asistencia ”137. La protocolización pretende garantizar (en lo posible) el producto final, Planteamiento del Problema 107 codificación CIE Y GRD Transcribimos en el ANEXO 1 (Pag. 315) la codificación por la CIE-9- MC de diagnósticos y de procedimientos del ámbito de la Cirugía Oral y Maxilofacial, y en el ANEXO 2, los GRD más frecuentemente usados. 2.1.10.-PROTOCOLIZACIÓN Y PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES. Para realizar servicios uniformes, para reducir la variabilidad del criterio médico, para racionalizar y poder reproducir y evaluar las actuaciones se introducen los protocolos para el diagnóstico y tratamiento médico. El éxito de la protocolización de actividades depende en gran parte de la existencia de una sólida organización “general” del Centro o Servicio. Un protocolo es “una construcción ordenada sobre un tema específico que nos permite definir una pauta de actuación unificada,consensuada entre los profesionales que van a utilizarla,metodologicamente sencilla y eficiente, y capaz de crear un sistema de registro de datos que permita evaluar su aplicación y los resultados obtenidos, con objeto de mejorar la calidad de la asistencia ”137. La protocolización pretende garantizar (en lo posible) el producto final, Planteamiento del Problema 108 esto es predecir la calidad del resultado,llegando a convertirse incluso en el paradigma de la práctica clínica correcta a efectos legales . Bajo esta presión, en los EEUU cobran relevancia la explicitación de las “clinical pathways”( rutas clínicas),y la elaboración de “guidelines”(lineas de guía) o guías de práctica clínica (GPC). Las Guías de Práctica Clínica añaden al Protocolo, su elaboración en función de las mejores evidencias científicas disponibles, en el seno de la Medicina Basada en la Evidencia (Evidence Based Medicine o Medicina basada en las “pruebas”- M.B.E.-)140 141 142. Aunque en la actualidad existen numerosas “guidelines” elaboradas (y refrendadas) por las Asociaciones Científicas,debemos conocer los requisitos previos para implantar con éxito una guidelines o protocolo 137: 1.-Identificar una patología frecuente, tratada con variabilidad clínica y en la que la protocolización puede tener un impacto económico positivo. 2.-Desarrollo del protocolo de forma consensuada con los demás miembros del equipo que participarán en su implantación. 3.-Uso de un lenguaje claro.Exposición final lo más simplificada posible. 4.-Determinación de decisiones y realización de actuaciones amparados Planteamiento del Problema 109 por las mejores evidencias disponibles en la literatura médica (M.B.E.). 5.-Evaluación periódica de los resultados obtenidos,comparándolos con los previos a la implantación del protocolo,y con los de otros centros. En esta evaluación se incluyen los costes (y ahorros) económicos y la satisfacción del paciente. 6.-Flexibilidad del protocolo. Posibilidad de modificarlo cuando sea necesario.Cualquier acto médico que se plantee para modificar ( complementar o sustituir) una “ruta clínica, solo puede establecerse en el contexto de la MBE.Esta implica dudar de la efectividad de las maniobras clasicamente aceptadas por la costumbre o tradición,o porque “a mi me van bién”,y localizar en la literatura (en bases de datos informatizadas,como la Cochrane library de la Universidad de Oxford) pruebas (“evidences”) de que realmente son efectivas. Si las pruebas son dudosas podemos con servar las técnicas a la espera de nuevos estudios. Si las pruebas son inexistentes o , sobre todo si son en sentido contrario,deberemos plantearnos suprimir esas maniobras . Esta técnica puede recortar los gastos de la asistencia, al suprimir servicios y técnicas avalados unicamente por la costumbre. En 1997, una comisión de la Asociación Andaluza de Cirugía Oral y Ma- Planteamiento del Problema 110 xilofacial elabora por encargo del S.A.S. los “Protocolos de diagnóstico y Tratamiento en Cirugía Oral y Maxilofacial”91 Por último, unas pocas lineas referentes a los Programas de Salud. Estos son “un conjunto de actividades explícitas, destinadas a alcanzar un objetivo concreto y previamente definido de salud,en una población determinada y con una evaluación a realizar en un periodo concreto”.Esta programación tiene varias fases:el diagnóstico de salud,la definición de objetivos concretos, y la explicitación de las actividades a desarrollar para alcanzar los objetivos y la forma de evaluar el éxito o fracaso del programa. Clasicamente los programas de Salud se aplican para la promoción de la salud y el diagnóstico precoz de las patologías de la comunidad 138 .Un ejemplo de los mismos son los clásicos programas de Salud Bucodental (infantil –PADI-) para los que se define y monitoriza el índice CAO (dientes Cariados-Ausentes-Obturados). 2.1.11.-GESTION DE RECURSOS HUMANOS -Aspectos Generales No puedo iniciar este apartado sin dejar constancia de mi rechazo al término “recurso” 1 ( humano ) -medio de cualquier clase que,en caso de nece- Planteamiento del Problema 200 2.2.11.- DEMANDA Y NECESIDAD ASISTENCIAL Las instituciones sanitarias públicas tradicionalmente hacen estudios sobre las necesidades de la población a la que debe atender, y en función de éllas adecúa sus recursos:financiación, material, plazas profesionales...Se realiza una priorización de las necesidades, y se asume cuales se van a atender ,como,donde y por quien.Esto es , como veremos más adelante, la llamada planificación Estratégica 271 272. Lo representamos gráficamente en las FIGURAS 13 y 14 (Pag. 293) Para la empresa privada,es critico responder adecuadamente a la demanda de los clientes, pero no tiene que plantearse una priorización de las necesidades de la población, ni las fuentes de financiación, que serán directamente los demandantes. Como postulan abiertamente los publicistas 211 la demanda es claramente manipulable, pudiendo ser promovida por la propia institución y/o sus profesionales. Parece por tanto claro que no es lo mismo necesidad que demanda. Según el DRAE demanda es (comercialmente) la “petición o encargo de mercancías”.Mientras que necesidad es la carencia de “cosas que son menester pa- Planteamiento del Problema 201 ra la conservación de la vida (o de la salud)”.Sin duda, en las sociedades modernas la demanda supera con creces la necesidad cayendo en el “consumismo”. Desde el punto de vista político el binomio demanda-necesidad,en principio difícilmente escindible, es el que va a determinar la priorización de las actuaciones,respondiendo a una “demanda” con una “oferta”. Para ilustrar la fácil manipulación de la demanda recordamos un estudio de 1994 273 en el que un actor (cliente misterioso) se presenta como falso paciente asintomático , pero aquejado de la inclusión de los terceros molares, que consulta a varios profesionales : -15 odontólogos de práctica privada -20 odontólogos con un convenio con una aseguradora -21 Cirujanos Maxilofaciales de práctica privada Los resultados muestran que la indicación de exodoncia del número máximo de piezas es mayor por los cirujanos, seguido de los odontólogos de práctica privada. Las estrategias de Gestión de la utilización 274 se centran en técnicas para evitar o reducir la demanda (abuso) de servicios por parte de los pacientes/ Planteamiento del Problema 202 usuarios para reducir gastos y secundariamente reducir la presion que soporportan los profesionales públicos.Entre estas técnicas , algunas ya explicitatadas en el “Informe Abril”,se encuentran: -El ticket moderador , el copago y la “factura sombra”.(Técnicas explícitas) -El papel de “filtro” (gatekeeping) de los médicos de cabecera. -Los programas de segunda opinión quirúrgica -La gestión de casos y la revisión de la utilización -La planificación del alta. Un breve comentario sobre los programas de segunda opinión, del tipo del recientemente aplicado en la Comunidad Andaluza 275.Estos son sólo aplicables en cirugía electiva,habiéndose constatado reducciones en las tasas globales de esta cirugía de hasta un 41% en un plazo de 3 años.Esto se interpreta como debido a una limitación de las indicaciones quirúrgicas,cuando el primer cirujano sabe que será revisado, y al incremento en la indecisión de los pacientes ante discrepancias entre los profesionales aunque solo sean aparentes. Planteamiento del Problema 203 Tres son los requisitos establecidos para implantar un programa de gestión de la utilización: -La constatación de un número significativo de casos de uso inapropiado (abuso) de un servicio o tratamiento médico quirúrgico. -Que la implantación del programa no suponga merma en la calidad asistencial. -Que el coste del programa sea menor que el ahorro conseguido. No abundan los estudios sobre demanda asistencial en Cirugía Maxilofacial.Marin 276 en 1997 describe la demanda de asistencia Odontoestomatológica en un medio extrahospitalario. En otro estudio 277 de 1996, se valora la demanda de un Servicio Hospitalario de Cirugía Maxilofacial que atiende a una población de 2.000.000 de habitantes, durante los años 1991,92 y 93 obteniéndose respectivamente una demanda del 0.19%, 0.18% y 0.19% de la población. Las cifras se obtienen sumando los enfermos nuevos vistos en consulta a los de urgencias.Con estos pacientes no existía en aquellos momentos lista de espera de consultas (1ª visita), pero sí para ingresos ,con 430, 388 y 388 pa- Planteamiento del Problema 204 cientes respectivamentes. La existencia de lista de espera es, como veremos en el siguiente apartado, el exponente de un desajuste entre los medios asistenciales (oferta) y la demanda de servicios de la población 2.2.12.-DEMORA ASISTENCIAL.LA GESTIÓN DE LA LISTA DE ESPERA La lista de espera es la principal causa de insatisfacción respecto a la asistencia especializada ( pública ) en nuestro medio 278 279 280 281. Esta circunstancia justifica su gran importancia política. En este estado de cosas,es primordial el rigor en el tratamiento y difusión de la información referente a la misma 259 Consideramos que existe una lista de espera “técnica”, necesaria en cualquier servicio de cirugía programada.La programación de las intervenciones al menos dos semanas antes,permite optimizar el resto de las actividades de los profesionales: consulta,clases,seminarios,investigación,etc...Por otra parte permite la adecuada valoración por el anestesista (consulta de preanestesia) y eventualmente por otros especialistas necesarios para minimizar el riesgo quirúrgico. Además permite al paciente organizar sus actividades cotidianas. Planteamiento del Problema 210 -Mayor.Cirugía de procedimientos de mediana complejidad que se realizan con anestesia loco-regional o general. -Menor.Cirugía de procedimientos de escasa complejidad que se realizan con anestesia local. Las Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) tienden a constituirse en espacios fisica y funcionalmente independientes.Se considera que existen cuatro tipos de Unidades de CMA (UCMA): -Integradas.Es aquella en la que los pacientes ambulatorios y hospitalizados comparten el area quirúrgica. -Separadas:Areas quirúrgicas independientes dentro de un mismo hospital. -Satélites. Independiente arquitectónicamente del hospital,depende administrativamente de él. -Free-standing.Independiente administrativa y arquitectonicamente del hospital. Si incorpora también unidades para el tratamiento médico (quimioterapia,etc...) es el conocido en nuestro medio como “Hospital de día”. En nuestro medio encontramos fundamentalmente unidades “separadas Planteamiento del Problema 211 y satélites”(que a veces reutilizan viejos hospitales monográficos). En el Hospital Vírgen del Rocío,se constituye en el año 2002 la Unidad de Gestión de C.M.A.286 con sede en el Hospital Duques del Infantado ( antiguo Hospital Oncológico) En Inglaterra en 1993 269 se realizó un estudio sobre la aplicación de un programa de Cirugía de día (Cirugía ambulatoria)en Cirugía Maxilofacial. El Servicio Nacional de Salud Británico (NHS) había elaborado un plan de “Cirugía de día” para reducir listas de espera pero en su relación no se incluía ningún procedimiento de Cirugía Maxilofacial. Estos procedimientos eran: 1.-Hernias inguinales 11.-Criptorquidia 2.-Nódulos de mama 12.-Cataratas 3.-Fisura anal 13.-Estrabismo 4.-Varices 14.-Miringotomía 5.-Cistoscopia 15.-Septoplastia 6.-Fimosis 16.-Fractura nasal 7.-Enf.de Dupuytren 17.-Orejas en asa 8.-Sme. del tunel Carpiano 18.-Legrado uterino 9.-Artroscopia 19.-Laparoscopia Planteamiento del Problema 212 10.-Ganglión articular 20.-Parto Los autores realizan un estudio retrospectivo de pacientes objeto de intervenciones oro-maxilofaciales ambulatorias tratados durante el primer trimestre de 1992, y prospectivo de los meses de Julio y Agosto del mismo año (172 pacientes en total),que se distribuyen como sigue: -Exodoncia de dientes incluidos no complicados y de restos radiculares---------------------------------------------------------116 -Exposición de dientes no erupcionados,para tratamiento ortodóncico ------------------------------------------------------------2 -Enucleación de pequeños quistes--------------------------3 -Cirugía menor sobre partes blandas-----------------------5 -Remoción dental simple------------------------------------45 -Otros----------------------------------------------------------13 Estos procedimientos, son evaluados para su inclusión en un plan de Cirugía Ambulatoria (cirugía de día) en base a 10 criterios: CRITERIO--------------------------ESTÁNDAR -------------------------RESULTADOS 1.-Previamente incluido en la lista de procedimientos---------------95% codificado------------------------------------93% Planteamiento del Problema 213 2.-Posibilidad de intervención rápida tras su inclusión en lista de espera----------------------------95% dentro de 3 meses-----------------------50% 3.-Los pacientes deben ser susceptibles de anestesia para cirugía de día------------------------99% ASA I o II---------------------------------100% 4.-La cirugía no debe ser larga-----------95% menor de 30 min.------------------------97% 5.-Los pacientes deben volver a casa tras la cirugía----------------95% de altas-------------------------------------94% 6.-Los pacientes no precisan atención de emergencia-----------------95%-----------------------------------------------98% 7.-Los pacientes no presentarán complicaciones postquirúrgicas-------95%-----------------------------------------------90% 8.-Los pacientes no precisan una estructura diferente del hospital de día durante todo su proceso---------99%------------------------------------------------98% 9.- La cirugía debe ser satisfactoria para el profesional----------------99%------------------------------------------------98% 10.-La cirugía debe ser satisfactoria para el paciente----------------99%------------------------------------------------99% En el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario de Oviedo 287, se realiza en 1994 un trabajo sobre al situación de la Cirugía Maxilofacial ambulatoria.La cirugía ambulatoria es para ellos el conjunto de procedimientos quirúrgicos de complejidad técnica media o baja,que pueden abordarse sin precisar ingreso tras la intervención. Planteamiento del Problema 214 Otro ensayo de esta idea fué el estudio realizado en 1994 en el Area Hospitalaria de Valme (Sevilla) 288,realizándose durante 10 meses 120 intervenvenciones bajo anestesia loco-regional,en dos sesiones quincenales,atendiendo casi exclusivamente cirugía dentoalveolar. En este sentido,un reciente trabajo 289 postula que solo el 30% de las inclusiones dentarias diagnosticadas radiologicamente son tributarias de cirugía. De todo esto se desprende que las carácterísticas de la cirugía ambulatoria son ser: -1.-Selectiva.Previamente establecida -2.-Electiva.Su programación no es urgente -3.-De corta duración -4.-Sin ingreso posterior en el hospital (ni anterior) -5.-Sin más complicaciones que la organización tradicional -6.-Satisfactoria para el usuario El éxito del programa de CMA depende de una correcta selección del procedimiento a realizar y en la determinación del riesgo perioperatorio del paciente en el que también tiene importancia su entorno. Planteamiento del Problema 215 -Requisitos del Procedimiento: .Riesgo mínimo de hemorragia postoperatoria .Dolor postoperatorio de fácil control por vía oral .Duración inferior a 90 minutos .Ausencia de apertura de cavidades (laparoscopia) .Ausencia de drenajes de alto débito -Criterios de exclusión .Negativa del paciente o familiares .Trastornos de la coagulación .Drogodependientes .ASA >II (III – IV) .Obesidad importante (>30%) .Trastornos psiquiátricos y drogodependencias .Alergias múltiples (latex,fármacos,...) .Habitat inadecuado (aislamiento, distancia al hospital mayor a una hora,etc.) En el Contrato-Programa del año 2000 entre el Servicio Andaluz de Salud y los Hospitales 290 se relacionan las patologías susceptibles de trata- Planteamiento del Problema 216 miento en una UCMA,desglosadas por especialidades: -Cirugía General: .Hernia de la pared abdominal .Sinus pilonidal .Varices de mm. inferiores .Fístula anal y perianal .Tumoraciones benignas de mama .Hemorroides -Traumatología .Ganglionectomía .Liberación tunel carpo .Enf.Dupuytren .Extracción material osteosínt. .Artroscopia .Meniscectomía .Hallux valgus y otras deformidades de los dedos -Oftalmología .Intervenciones sobre apto.lacrimal .Cía de cataratas .Intervenciones sobre párpados .Cía del estrabismo .Trabeculectomía -O.R.L. .Intervenc.sobre oido medio .Amigdalectomía .Intervenc.sobre pirámide nasal .Nódulos vocales -Ginecología .Intervenc.sobre ovario y trompas .Miomectomía uterina Planteamiento del Problema 217 .Intervención sobre cuello uterino .Legrado .Diagnóstico sobre útero y estructuras de soporte -Urología .Resección endoscópica vesical .Intervenc.sobre testículos .Biopsia prostatica .Vasectomía .Fimosis Tras la promulgación por la Junta de Andalucía del Decreto de Garantía de Respuesta Quirúrgica (209/01)167,el S.A.S. ha pactado con las Sociedades Cientítíficas implicadas en este tipo de cirugía,la ampliación a algunas otras patologías que engrosan las listas de espera. Por ejemplo con la Asociación de Cirugía Pediátrica de Andalucía, la excisión de tumoraciones/infecciones cervicales (quiste,vestigio,infección o fístula de la hendidura branquial)291. Para concluir, digamos que la Cirugía Ambulatoria permite reducir el coste por proceso y mejora la eficiencia del hospital siendo un instrumento eficaz para reducir la LEQ, manteniendo los niveles de seguridad y satisfacción para el paciente. Desde el punto de vista del servicio hospitalario,esta claro que “libera” ca- Planteamiento del Problema 218 mas del area de hospitalización,pero esto también puede conseguirse por otros medios, como el aumento del rendimiento de los quirófanos 292. Resuelto,o en vías de resolución a juicio de la administración, el problema de la lista de espera quirúrgica,el reto futuro está en el abordaje de las listas de espera para consultas especializadas 293 y para pruebas diagnósticas, cada vez más resolutivas y menos agresivas 294 295.En este sentido se introducen progresivamente las llamadas “Consultas de alta resolución” 93 y consultas por acto único, que mediante la accesibidad y la coordinación de las exploraciones complementarias, evitarán futuras demoras y desplazamientos innecesarios y molestos para los pacientes y poco eficientes para los gestores. En cuanto a las estancias medias “adecuadas” por GRD,transcribimos dentro del ANEXO 2 (Pag. 348) las reflejadas en el Contrato-Programa S.A.S. -Hospital Vírgen del Rocío 1999 -Tiempos de espera en función de las patologías Finalmente, apartándonos en lo posible de los aspectos sociales, políticos y administrativos,podríamos intentar determinar desde un punto de vista exclusivamente médico, que tiempo de espera 283 para la cirugía maxilo- Planteamiento del Problema 219 facial reglada puede ser razonable,desglosado por patologías: 1.-Patología de las Glándulas salivales: .Parótida: Tumores mixtos y otros---------------------------------3 meses .Submaxilar:Tumores benignos,submaxilitis litiásicas---------4 meses .T.de Whartin,quistes y tumores quísticos------------------------3 meses .Otra patología--------------------------------------------------------3 meses 2.-Quistes y tumores benignos: .Quistes maxilares-----------------------------------------------------4 meses .Quistes y tumores benignos cervicales----------------------------3 meses .Tumores benignos de cara y boca----------------------------------6 meses .Tumores no odontogénicos maxilares-----------------------------3 meses 3.-Secuelas y patología diversa: .Reconstrucciones---------------------------------------------------6 meses .Sinusopatías---------------------------------------------------------6 meses .ATM------------------------------------------------------------------6 meses 4.-Cirugía Oral .Policaries-------------------------------------------------------------2 meses Anexos 353 492 17 1 Quimioterapia, con Leucemia Aguda como Diagnóstico Secundario ----- ------ 786 --** 2 Procedimientos Quirúrgicos Mayores sobre Cabeza y/o Cuello por Neoplasia Maligna 28.92 ------ *Precategoría o CDM-0 **No consta Anexos 354 -ANEXO 3 EUROPEAN BOARD OF MAXILLOFACIAL SURGERY (E.B.O.M.F.S.-96). THE U.E.M.S. ASSESMENT IN ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY. List of the questions approved by the scientific commitee INDEX: A: DENTO-ALVEOLAR AND ORAL SURGERY B: GENERAL,ORAL AND MAXILLOFACIAL PATHOLOGY C: MANAGEMENT OF PAIN AND ANXIETY D: SURGERY OF PERIPHERAL NERVES E: EMERGENCY CARE F : BASAL SKULL SURGERY G :DIAGNOSTIC PROCEDURE RADIOLOGY H: ONCOLOGY I: TRAUMATOLOGY L: PRE-PROSTETIC SURGERY M: TMJ N: RECONSTRUCTIVE SURGERY Anexos 355 O: CONGENITAL/DEVELOPMENTAL INCLUDING CRANIOFACIAL SURGERY P: ORTHOGNATHIC SURGERY Q: AESTHETIC SURGERY R: SALIVARY GLANDS S: DISCUSSION OF CASE REPORT A: DENTO-ALVEOLAR SURGERY A.1.-What are the criteria for an extraoral incision for dento-alveolar abscess in the mandibule? A.2.-Injuries to the inferior alveolar nerve in oral and maxillo-facial surgery.Incidence and examination of the patient. A.3.-Discuss the management of a patient with impending loss of the airway due to inflammatory swelling A.4.-How common is lingual nerve damage after third molar surgery? A.5.-How would you manage lingual nerve anaeshtesia after third molar surgery? A.6.-Sinus surgery,methods and complications. A.7.-Replantation of teeth,principles and prognosis A.8.-Classification of cysts,prognosis and treatment Anexos 356 A.9.-What conditions has bone substitution material to fullfill? A.10.-What is the difference between a manifest and potential focus and how do you manage these in case of risk of endocarditis. A.11.-What is your management to deal with chronic pain located in the maxillary sinus?.Differential diagnosis. A.12.-Give the indications for tooth germ transplantation and give some examples. A.13.-What is your approach to prepare the oral and dental situation for radiotherapy. A.14.-Clinical features,diagnosis and treatment of keratocysts. A.15.-Discuss the investigation and management of a patient with a swelling in the sublingual area. A.16.-Treatment of dentoalveolar infection. A.17.-Which steps and factors are important in trasplantation of a tooth germen. A.18.-What are the symptoms indicating a keratocyst?What is the treatment?. B: GENERAL,ORAL AND MAXILLOFACIAL PATHOLOGY B.1.-What is Frey-syndrom? Anexos 357 B.2.-What is fibrous dysplasia and under what kind of pathology would you classify it? B.3.-What is Nikolsli-test and for wich disease is it especific when the test is positive? B.4.-What are the diagnostic values of osteomyelitis and how do you treat it? B.5.-List all the different possible causes for reduction of the maximal mouth opening? B.6.-List the etiological possibilities of gingival overgrowth and how do you treat it? B.7.-Eosinophilic granuloma of the jaws: symptoms,radiological signs,all diagnostic examinations,therapy. B.8.-How do you treat an ipsilateral parapharyngeal and submandibular abscess? B.9.-What do you know about actinomycosisin the face and neck? B.10.-Antibiotic prophylactics/therapy when? How long? Antibiotic agent? B.11.-Classifications of Leukoplakia,prognosis and treatment B.12.-Etiology and treatment of “Lichen ruber” B.13.-Reasons for dryness of the mouth (xerostomia) Anexos 358 B.14.-Odontogenic tumors,classification,prognosis,treatment. B.15.-Discuss the differential diagnosis of swelling of the neck. B.16.-How would you manage acute Ludwig´s angina?. B.17.-How would you investigate and treat an extensive arteriovenous malformation of the oro-facial region?. B.18.-Make a list of the most common and important sequelae of radiotherapy in the area of head and neck.. B.19.-Classification, symptoms and treatment of dentoalveolar infections (abscess),complications. B.20.-Management of osteomyelitis of the mandible. B.21.-Other types of infection of the mouth and jaws ( e.g. actinomycosis, Vincent´s angina) B.22.-Angiodysplasia of maxillary bones. B.23.-Odontogenic tumours of maxillary bones. B.24.-Treatment of recurrent ameloblastoma of the mandibulary body. B.25.-The use of antibiotics in elective oral and maxillofacial surgery. B.26.-Discuss prevention of deep venous thrombosis in maxillo-facial surgery. B.27.-Outline the advantages and the disadvantages of the different surgi- Anexos 359 cal approaches to the orbital floor. B.28.-Discuss the implications for the surgeon of the HIV or Hepatitis B positive (high risk) patients. B.29.-Infections of lateral pharyngeal space.Clinical picture,complications, treatment. B.30.-Etiology and treatment of infections of deep cervical spaces. B.31.-Pathogenesis and radiographic findings of osteomyelitis of the jaws. B.32.-Classification of osteomyelitis of the jaws. B.33.-Surgical management of osteomyelitic jaw. B.34.-Thyroglossal duct cyst.Pathogenesis and treatment. B.35.-Keratocyst.Diagnostic criteria,treatment. B.36.-Acute maxillary sinusitis of dental origin.Clinical picture, diagnosis,treatment. B.37.-Indications for the Caldwell-Luc radical sinus operation. B.38.-What can be a reason for restricted opening of the mouth with extraarticular cause (malignant tumours, trauma and infections excluded). B.39.-What is the differential diagnosis of a burning sensation in the tonge? B.40.-What are the causes of xerostomia?. B.41.-Enumerate prophylactic measures for patients wich will get radio- Anexos 360 therapy in the oro-facial region. B.42.-Enumerate prophylactic measures for patients wich will get chemotherapy in the oro-facial area. B.43.-What are the oral manifestations of AIDS?. B.44.-How do you differentiate between a pterygo-mandibular and parapharyngeal abscess?. B.45.-Discussus neurofibromatosis. C: MANAGEMENT OF PAIN AND ANXIETY C.1.-Differential diagnosis of the so called facial neuralgia and therapy concepts D: SURGERY OF PERIPHERAL NERVES D.1.-Nerve injuries in dental surgery,etiology,diagnostic possibilities,prognosis and therapy. D.2.-Paresis of the facial nerve,etiology,symptons,therapy. D.3.-What are the primary and secondary reconstructions possibilities in case of rupture of the facial nerve?. D.4.- When and how an iatrogenic lingual nerve injury be repaired?. D-5.- When and how should an iatrogenic inferior alveolar nerve injury. Anexos 361 be repaired? D.6.-Iatrogenic injuries of the facial nerve in OMS.Incidence and treatment. D.7.-Discuss and detail the technics of facial nerve dissection. E: EMERGENCY CARE E.1.-Swallowed foreign objects: how to manage the aspiration of foreign objects?. E.2.-How to perform emergency cricothyrotomy?. E.3.-Physiology of hemostasis,reasons and treatment of hemorrhagic disorders,modification of surgical methods and emergency therapy. E.4.-Management of allergic emergencies. E.5.-Which initial treatment steps are essential for the acute treat ment of head and neck region. E.6.-Which indication for tracheotomies and types of tracheotomies do you know?. E.7.-What do you know about the acute treatment of inflammations or bleedings of the head and neck region?. F: BASAL SKULL SURGERY F.1.-Surgical approaches to the basal skull. Anexos 362 F.2.-Epidemiology and nosological aspects of basal skull tumours. F.3.-Complications in basal skull surgery. G: DIAGNOSTIC PROCEDURE RADIOLOGY G.1.-When to use CT,MRT and Sonografy? What can you use? What can´t you see?. G.2.-What are the radiological features of a central hemangioma?. G.3.-What are the radiological signs of a fracture of the zygomatic complex?. G.4.-List the radiological signs of neurofibromatosis involving the inferior alveolar nerve. G.5.-What are the advantages and diadvantages of CT-scanning and MR- scanning for the staging of oral cancer? G.6.-What is the differential diagnosis of a radiological bone density in the lower jaw? H: ONCOLOGY H.1.-Which superficial changes of the oral mucosa and which combination of pathology have to be classified as precancerous lesions?. H.2.-Explain the difference between the different modalities of neck dissection, and which are their indications in function of the primary tumour Anexos 369 I.25.-General principles of surgical treatment of soft tissue injuries. I.26.-Treatment of condylar fractures in children patients. I.27.-Timing and surgical procedures of mandibular fractures. I.28.-Timing and surgical procedures of Le Fort I,II,III fractures. I.29.-Complications of orbito-zygomatic fractures. I.30.-Indications and descriptions of different types of internal and external rigid fixation in fractured patients. I.31.-How do you treat a unilateral dislocated fracture of the collum mandibulae in a child and why?. I.32.-Which mechanisms are responsable for post-traumatic enophtalmus? What are the therapeutics possibilities?. I.33.-Which are the main steps during surgical treatment of a naso-ethmoi- dal fracture?. I.34.-What are the complications of plate osteosynthesis?. I.35.-Which are the treatment possibilities for treatment of fractures of edentulous upper and lower jaws?. I.36.-What is your management concerning teeth or roots in a fracture line?. I.37.-How do you proced in case of panfacial fracture?. I.38.-Orbital trauma:ocular complications. Anexos 370 I.39.-Management of TMJ-fractures (collumfrakturen),surgical technique. I.40.-Compare different surgical treatment modalities for condylar fractures of the mandible. I.41.-Negative effects of osteosynthesis materials. I.42.-Early complications related to orbital fractures. I.43.-Compare different mandibular osteosynthesis methods relating to indication,techniques and treatment results. I.44.-The classification of condylar fractures of the mandible. How does it affect the choice of treatment. I.45.-The classification of zygomatic fractures.How does it affect the choice of treatment. I.46.-Resorbable osteosynthesis materials in oral and maxillofacial surgery. I.47.-Diagnosis and treatment of NOE fractures. I.48.-Late complication of nasal fractures. I.49.-Outline the advantages and the disadvantages of the different methods of bone fixation employed in maxillo-facial surgery.Discuss in detail the use of bone plates. I.50.-Indications for open reduction of mandibular fractures. I.51.-Skeletal fixation by the use of mini and microplates.Where and how Anexos 371 are they applied?What are their advantages?. I.52.-Condylar fracture of the mandible,closed and open treatment? Explain why. I.53.- Complications in treated zygomatic fractures. I.54.-Treatment of naso-ethmoid fracture alone or in combination with severe Le Fort III. I.55.-Treatment of the lateral orbital wall fracture. I.56.-Injury of the orbital floor.Clinical picture,evaluation,treatment. I.57.-Presurgical planing in case of enophtalmos as a result of an orbito-zy- gomatic fracture. I.58.-What are the treatment options in fractures of the frontal sinus?. I.59.-What is a strong indication for repositioning and retention of condylar fracture?. I.60.-Which techniques are available and which treatment recommendations can be made for fresh traumatic telecanthus?. I.61.-What are the difficulties in treatment of a fracture of the lower alveolar process?. I.62.-Discuss primary and secondary healing of fractures. L: PRE-PROSTHETIC SURGERY Anexos 372 L.1.-Surgical procedures in severe mandibular atrophy for prosthetic rehabilitation. L.2.-Surgical procedures in severe upper maxillary atrophy for prosthetic rehabilitation. L.3.-Which are the different surgical possibilities you can propose to a patient with severily resorbed edentulous upper jaw?. L.4.-The LeFort I osteotomy with simultaneous autologuous bone interposition and insertion of implants is an established therapy for extremely atrophyc edentulous upper jaws. Which are the indications, the main surgical steps and the main difficulties of this methods?. L.5.-What do you think about the use of implants in irradiated bone?. L.6.-What are the main conditions to obtain osseointegration?. L.7.-What is guided tissue regeneration?. L.8.-Types of oral pre-prosthetic surgical procedures. L.9.-Technique for deepening the mandibular/maxillary sulcus. L.10.-Technique for reduction of fibromatosis. L.11.-Augumentation techniques,indications,contraindications. L.12.-Methods and materials for dental implantology,success rates complications and therapy. Anexos 373 L.13.-Biology/pathology of osseointegration. L.14.-Bone trasplants;how?Where from?Bone splitting,sinus lifts. L.15.-Vestibuloplasty. L.16.-Alveolar ridge augumentation. L.17.-Endoosseal dental implants.Indications for surgery,limitations. L.18.-Discuss the treatment of the severily atrphyc edentulous mandible. L.19.-What are the surgical principles concerning implants for facial prostheses?. L.20.-The use of implants for increasing alveolar height in preprosthetic surgery. L.21.-Discuss absolute mandibular augumentation with grafts. L.22.-Discuss relative augumentation of the mandible with sulcusplasties against implants. L.23.-Describe different techniques of vestibuloplasty in the upper jaw and the limitations of indications. L.24.-Discuss absolute augumentation of the upper jaw with grafts. M: TMJ M.1.-Diagnostic procedures in TMJ pathology. M.2.-Functional rehabilitation in TMJ disorders. Anexos 374 M.3.-Surgical repair of TMJ disorders. M.4.-Complications of TMJ surgery M.5.-Indications and theraputic aspects in TMJ arthroscopy. M.6.-Which diagnostic and therapeutic measurements are to be taken in case of an acute closed lock?. M.7.-What is the myofacial pain syndrom?Therapeutic possibilities. M.8.-Indications,advantages and disadvantages of therapeutic arthroscopy. M.9.-Indications for discectomy. M.10.-What is in your opinion the ideal visualisation technique for internal derangement of the TMJ?. M.11.-Discuss the causes and management of ankylosis of the TMJ?. M.12.-Discuss the management of “end-stage”degenerative joint disease of the TMJ?. M.13.-Splint therapy in temporomandibular disorder. M.14.-Arthroscopy scope of therapeutical procedures. M.15.-Surgery of internal derangement and condylar luxation. M.16.-Surgical correction of ankylosis of the TMJ,incidence,causation,operative procedure. M.17.-Surgical technique towards the TMJ. Anexos 375 M.18.-Luxation of the TMJ,cassification and treatment. M.19.-Functional therapy,indications and principle. M.20.-What methods should be used to make a diagnosis of TMJ dysfunction?. M.21.-TMJ disorders. M.22.-Arthroscopy of the TMJ.Explain different findings and therapeutic results for the commonest entities. M.23.-Rheumatoid arthritis of the TMJ. M.24.-Habitual luxation of the TMJ.Examination of the patient and different treatment methods. M.25.-Discuss the diagnosis and treatment modalities of temporomandibular disc luxation. M.26.-Discuss the diagnosis and treatment modalities of mandibular condyle luxation. M.27.-Clinical findings of the painfull TMJ. M.28.-Indication for surgery in cases with internal derangement of TMJ. M.29.-Which aids and which options do you have for diagnosing and treating perforations of the disc of the TMJ?. N: RECONSTRUCTIVE SURGERY Anexos 376 N.1.-Which local flaps would you use for small defects of the nose,the cheek and lips?. N.2.-What pedicled muscolocutaneous flaps do you know especially for the head and neck region?. N.3.-Some indications for free bone and chondral grafts,theoretical basis of free bone and chondral grafting. N.4.-Which donor site are mainly used for microvascular reconstruction of maxillo-facial defects.Anatomy,advantages and disadvantages. N.5.-Indications and techniques for lips defects repair. N.6.-Indications and techniques for cheek defects repair. N.7.- Indications and techniques for eyelids defects repair. N.8.- Indications and techniques for mandibular defects repair. N.9.-Advantages and disadvantages of different types of free bone defects repair. N.10.-Basic principles of tissue and organ grafting,immunologic concepts, storage of tissues. N.11.-Classification of flaps/grafts,surgical technique,indications. N.12.-Indications and principles of microsurgical tissue grafts. N.13.-What is a rhomboid flap?. Anexos 377 N.14.-Describe the local flaps used for oral reconstruction following tumour surgery. N.15.-Describe the distant flaps used for oral reconstruction following tumour surgery. N.16.-What are the perceived advantages of free vascularised flaps over myocutaneous flaps?. N.17.-What do you think about primary bone and soft tissue reconstruction in a patient with a gunshot would causing enormous tissue loss?. N.18.-Myocutaneous flaps of the pectoralis major. N.19.-The free flap of the iliac crest. N.20.-Homologous tissue transfer in maxillo-facial surgery. N.21.-Discuss the indications of free flaps in the treatment of oral cancer. N.22.-Discuss the management of an oncological hemitongue defect. N.23.-Discuss the management of an oncological total tongue defect. N.24.-Discuss the management of an oncological anterior mandibular defect. N.25.-Discuss the management of an oncological lateral mandibular defect. N.26.-Discuss the management of a maxillectomy defect. N.27.-Describe how to elevate a temporoparietal pedicled flap. Anexos 378 N.28.-Describe how to elevate a pectoralis major pedicled flap. N.29.-Criteria used in bone graft evaluation. N.30.-Bone grafting in oro-maxillo-facial surgery.Where is it used?. N.31.-Uses of particulare autogenous marrow cancellous bone grafting?. N.32.-Inmediate treatment of gunshot wounds of soft tissues?. N.33.-Mandibular resection and replacement after surgery for treatment of oral carcinoma. N.34.-Uses of forehead and naso-labial flaps in patients treated for oral carcinoma. N.35.-Pectoralis major island myocutaneous flap. Describe the surgical steps and reffer its own use. N.36.-Tongue flaps.Surgery and uses. N.37.-Discuss the application of free osteo-cutaneous flaps. N.38.-Discuss aspects of bone substitution and regeneration. O: CONGENITAL/DEVELOPMENTAL INCLUDING CRANIOFACIAL SURGERY O.1.-Describe currents protocols for the management of cleft lip and palate. O.2.-Describe protocols for the management of craniofacial microsomia. Anexos 385 Q.9.-Therapeutic possibilities of the skin of the elderly. Q.10.-What is an “aesthetic unit”.Make a drawing. Q.11.-Give some indications for the use of a Z-plasty. Q.12.-What are the advantages and disadvantages of an open and of a closed approach for rhinoplasty?What are the indicationsfor each of these approaches?. Q.13.-Describe the course of the branches of the facial nerve in its surgical relevance. Q.14.-Which material would you use for onlay procedures and why?. R: SALIVARY GLANDS R.1.-Epidemiology and nosological aspects of minor salivary glands tumours. R.2.-Epidemiology and nosological aspects of major salivary glands tumours. R.3.-Indication of neck dissection for lymphatic areas treatment in salivary glands tumours according to the sites,staging and grading. R.4.-Surgical procedures in parotid gland tumours. R.5.-Diagnostic procedures in salivary glands swelling. Anexos 386 R.6.-Discuss the investigation of salivary tumours. R.7.-Discuss the differential diagnosis and the management of deep lobe salivary tumours. R.8.-Describe the prevention and management of Frey´s syndrome. R.9.-Differentiate indications for non surgical treatment of inflammated salivary glands. R.10.-Present some kind of typical malignant tumours of the salivary glands and their treatment. R.11.-How do you treat various sialolithiasis?. R.12.-Which are the systemic diseases involving the salivary glands?. R.13.-Salivary gland tumours,cassification,histology,prognosis. R.14.-Make a design of the most important anatomic relationships of the parotid salivary gland. R.15.-Mucoepidermoid carcinoma of low grade of the parotid gland. R.16.-Cystic adenocarcinoma of parotid gland. R.17.-Discuss the management of the parotidectomy defect. R.18.-What is Sjogren´s syndrome and how is it diagnosed?. R.19.-Explain the anatomical landmarks when removing a submandibular gland. Anexos 387 S: DISCUSSION OF CASE REPORT S.1.-Carcinoma of oral cavity (One case will be presented by examiners). S.2.-NOE fracture (One case will be presented by examiners). S.3.-Carcinoma of salivary gland (One case will be presented by examiners). S.4.-Bone sarcoma (One case will be presented by examiners). S.5.-A 27 year old man, had become aware that he was a hemophiliac at the age of 8,at wich time he had cut his tongue during a football game. Severe hemorrhage had resulted,and he was hospitalized for 14 days.At that time he had experienced his first hemorrhage in the knee joints.This had resulted in a partial loss of function,wich has persisted until this time.The patient was one of five children.Two of the patient´s younger brothers died of uncontrollable hemorrhage at the ages of 2 and 3 years respectively.The older brother and him were apparently normal.Information concerning the preceding generation was vague.The patient´s father has died of a malignant disease,and the mother was still living.The patient was sent to your hospital for extraction of 3 teeths. Diagnostic procedure? Diagnosis? Treatment plan? S.6.-A 60 years old lady comes to outpatients clinic and that she is not able Anexos 388 to wear a total prosthesis in the upper jaw.20 years ago her teeth in the upper jaw had been extracted. In the lower jaw she has the teeth 33 and 43, the rest of the teeth are missing.On investigation you will find in the upper jaw almost no dome of the hard palate,avery shallow vestibulum and very low alveolar ridge.There is a certainly no way to incorporate a well fitting upper total prosthesis. On panoramic X-ray you will find two huge maxillary sinus on both sides. In the frontal region about 2 mm of bone and beneath the maxillary sinus about 1 mm of bone.On cephalometric X-ray there is a pseudoprogeria with an advancement of the mandible and a retromaxilla with almost no bone seen in the upper jaw. Questions: 1.-Why is the frontal bone vanished? 2.-Why does the patient have a pseudoprogeria? 3.-Explain the possibilities which treatment you would suggest and which plannings have to be done before you would proced an operation? S.7.-In a 50 year old patient a solitary giant cell granuloma has been diagnosed by biopsy in an edentulous region of the mandible.What are the sub- Anexos 389 sequent diagnostic and therapeutic procedures to be taken? S.8.-A 35 year old woman suffered a blow to her head and was examinated radiographically. On water´s view of the maxillary sinus a small radiopaque object was foud in the cloudy antrum.The bone walls of the maxillary sinus were tricker in comparision to the opposite side. Two premolars on the affected side had been endodontically treated. The patient had been completely asymptomatic and could not remember any sinus disease. What is the most likely diagnosis and what procedure should be recommended? S.9.-A 65 year old man,after a conservative treatment of the upper second molar under local anesthesia,developed an irritating ulceration on the same side of the hard palate.After 3 weeks a biopsy is taken,and the pathology report is not very clear:”Necrotic tissue of a salivary gland,inflammatory infiltrate,and possibily infiltrating squamous epithelium.Squamous cell cancer cannot be ruled out”. What is the most likely diagnosis? S.10.-A 25 year old woman underwent apicectomy of the upper lateral incisor because of a granuloma.3 days postoperatively she develops a se- Anexos 390 vere painfull edema of this side of the face,especially the cheek,the upper lip and both upper and lower eyelid,accompanied by fever. What may be the cause and what treatment should be given? S.11.-An older patient presents with what looks like a luxation of the condyle.You cannot communicate with him, no one knows the exact circumstances how it happened. How do you proced? 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