Filosofia lean na melhoria do fluxo de pacientes em consulta externa
Abstract
Um dos maiores desafios com que os hospitais se deparam atualmente, no que respeita ao acesso à unidade de Consulta Externa, prende-se com o desempenho das suas funções de forma eficiente, face ao elevado número de utentes e em resposta às medidas impostas pela Entidade Reguladora da Saúde (ERS), administradas pelos seus diferentes órgãos. Se por um lado a ERS, em nome do Ministério da Saúde, pretende a viabilidade e sustentabilidade do Sistema Nacional de Saúde (SNS), os hospitais padecem das suas diretrizes, pois a sua própria sustentabilidade dela depende diretamente. A prioridade máxima destes organismos centra-se na proteção do bem-estar e saúde de todos os utentes, neste sentido, têm sido introduzidas e reformuladas medidas que visam a melhoria dos serviços a eles prestados, por via de uma gestão de acesso aos cuidados de saúde com maior equidade, bem como uma melhoria progressiva da qualidade desses serviços. Como base principal de estudo foram considerados os fundamentos de Lean Thinking que, após provas de sucesso apresentadas na área da saúde, se pode, também, designar Lean Healthcare. A análise e diagnóstico do estado atual, no que respeita ao fluxo de informação, triagem e primeira consulta, da qual foi possível identificar alguns desperdícios que podem comprometer o valor percecionado pelo utente, permitiu, também, conhecer o funcionamento geral desta unidade, bem como identificar os principais constrangimentos inerentes a esta. Assim, iniciou-se um projeto piloto, ainda em execução, com uma equipa de melhoria, sob orientação de uma abordagem baseada em Hoshin Kanri, com a qual se pretende obter melhorias no desempenho da Consulta Externa, na satisfação dos utentes e da própria satisfação dos colaboradores. De acordo com os objetivos definidos pela equipa de melhoria para o processo de triagem, tendo este sido identificado como prioritário, desenvolveu-se um modelo de otimização que pode ser aplicado como um meio de suporte e orientação ao controlo da lista de espera. O modelo é capaz de definir a distribuição ótima semanal de horas*médico por dia dedicadas à triagem cumprindo todas as restrições do processo. Com as ações implementadas verificou-se um aumento do número de triagem, a redução do tempo de espera para triagem e um crescente envolvimento e motivação da equipa para a melhoria do serviço de Ortopedia. Neste sentido, como trabalhos futuros, sugere-se a difusão da abordagem adotada nesta especialidade a outras especialidades e áreas funcionais do hospital.
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1. Rosa Elisa Lima Vieira Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa Dissertação de Mestrado Mestrado em Engenharia Industrial Trabalho efetuado sob a orientação do Professor Doutor José Dinis Araújo Carvalho Outubro 2019
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa ii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição CC BY https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa iii AGRADECIMENTOS No decorrer deste projeto pude contar com o apoio, suporte e contributo de muitas pessoas, que se manifestou de diversas formas. Assim, demonstro os meus sinceros agradecimentos: A toda a equipa do HOMLean - Hospital Operations Management: a Lean Healthcare Framework. Ao Professor Doutor José Dinis Araújo Carvalho, orientador deste projeto, pela confiança e disponibilidade. À Ana Cristina Ferreira pela disponibilidade, apoio e amizade que demonstra sempre, pelo exemplo de profissional que me serve e servirá sempre de inspiração (é repetido porque continua a ser verdade). Ao meu colega que, com ou sem prefixo, é surpreendentemente de 4 a 6 estrelas e seja por culpa Deles ou não, o resultado final é excelente. À minha Anabela que é o número 7 da minha vida. Ao Dr. Eugénio Carvalho pela leitura. Por último, aos primeiros em tudo na minha vida, o meu marido e os meus filhos, « my FAVE ». AMOVOS.
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa iv DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho.
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa v RESUMO Um dos maiores desafios com que os hospitais se deparam atualmente, no que respeita ao acesso à unidade de Consulta Externa, prende-se com o desempenho das suas funções de forma eficiente, face ao elevado número de utentes e em resposta às medidas impostas pela Entidade Reguladora da Saúde (ERS), administradas pelos seus diferentes órgãos. Se por um lado a ERS, em nome do Ministério da Saúde, pretende a viabilidade e sustentabilidade do Sistema Nacional de Saúde (SNS), os hospitais padecem das suas diretrizes, pois a sua própria sustentabilidade dela depende diretamente. A prioridade máxima destes organismos centra-se na proteção do bem-estar e saúde de todos os utentes, neste sentido, têm sido introduzidas e reformuladas medidas que visam a melhoria dos serviços a eles prestados, por via de uma gestão de acesso aos cuidados de saúde com maior equidade, bem como uma melhoria progressiva da qualidade desses serviços. Como base principal de estudo foram considerados os fundamentos de Lean Thinking que, após provas de sucesso apresentadas na área da saúde, se pode, também, designar Lean Healthcare. A análise e diagnóstico do estado atual, no que respeita ao fluxo de informação, triagem e primeira consulta, da qual foi possível identificar alguns desperdícios que podem comprometer o valor percecionado pelo utente, permitiu, também, conhecer o funcionamento geral desta unidade, bem como identificar os principais constrangimentos inerentes a esta. Assim, iniciou-se um projeto piloto, ainda em execução, com uma equipa de melhoria, sob orientação de uma abordagem baseada em Hoshin Kanri, com a qual se pretende obter melhorias no desempenho da Consulta Externa, na satisfação dos utentes e da própria satisfação dos colaboradores. De acordo com os objetivos definidos pela equipa de melhoria para o processo de triagem, tendo este sido identificado como prioritário, desenvolveu-se um modelo de otimização que pode ser aplicado como um meio de suporte e orientação ao controlo da lista de espera. O modelo é capaz de definir a distribuição ótima semanal de horas*médico por dia dedicadas à triagem cumprindo todas as restrições do processo. Com as ações implementadas verificou-se um aumento do número de triagem, a redução do tempo de espera para triagem e um crescente envolvimento e motivação da equipa para a melhoria do serviço de Ortopedia. Neste sentido, como trabalhos futuros, sugere-se a difusão da abordagem adotada nesta especialidade a outras especialidades e áreas funcionais do hospital. Palavras-Chave: Lean Healthcare; Hoshin Kanri; Valor; Motivação; Melhoria continua.
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa vi ABSTRACT One of the biggest challenge’s hospitals face today with regard to access to the Outpatients Unit relates to the performance of its functions in an efficient manner regarding its patients and in response to measures imposed by the Health Regulatory Entity (ERS), dictated by their different entities. If, on one hand, the ERS, on behalf of the Ministry of Health, wants the viability and sustainability of the National Health System (NHS), hospitals suffer from its guidelines, because their own sustainability depends directly on them. The highest priority of these entities is to protect the well-being and health of all its users. In this sense, measures have been introduced and reformulated to improve the access to the healthcare services, as well as a to progressively improve the quality of these services. As the main basis of study, the foundations of Lean Thinking were considered, which, after successful evidence presented in the healthcare area, can also be designated as Lean Healthcare. The analysis and diagnosis of the system current status, from which it was possible to identify some wastes that may compromise the value perceived by the patient, also allowed to know the general functioning of this unit, as well as to identify the main constraints inherent to it. Thus, a pilot improvement project was initiated, based on Hoshin Kanri, which aims to improve the performance of the Outpatients unit as well as the satisfaction of patients and employees. With the ongoing project, new challenges emerged, and an optimization model was developed. In response to the objectives set by the improvement team and according to the diagnosis made, this can be applied as a mean of support and guidance for solving any waiting list of the screening process. The model is able to define an optimal hours*doctor per day weekly distribution meeting all the process constraints. According to the objectives set by the improvement team for the screening process, which has been identified as a priority, an optimization model was developed that can be applied as a mean of support and guidance for a waiting list control. The model is able to define the optimal hours*doctor per day weekly distribution meeting all the process constraints. With the actions implemented, there was an increase in the number of medical screenings, reduction of the waiting list for screening and a growing involvement and motivation of the team to improve the orthopedics service. In this sense, as future work, we suggest the expansion of the approach adopted in this specialty to other specialties and functional areas of the hospital. Keywords: Lean Healthcare; Hoshin Kanri; Value; Motivation; Continues improvement.
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa vii ÍNDICE Agradecimentos .................................................................................................................................. iii Resumo............................................................................................................................................... v Abstract.............................................................................................................................................. vi 1. Introdução .................................................................................................................................. 1 1.2 Enquadramento .................................................................................................................. 1 1.3 Objetivos ............................................................................................................................. 3 1.4 Metodologia de Investigação ................................................................................................ 4 1.5 Estrutura da dissertação ...................................................................................................... 6 2. Fundamentação teórica ............................................................................................................... 8 2.1 Evolução do conceito de Lean Thinking ................................................................................ 8 2.2 Lean Healthcare ................................................................................................................ 11 2.3 Os fatores humanos na cultura Lean ................................................................................. 14 2.4 O conceito de Valor na perceção utente ............................................................................. 15 2.5 Ferramentas e métodos Lean ............................................................................................ 16 2.5.1 Ferramenta 3 C ......................................................................................................... 18 2.5.2 Value Stream Mapping - VSM ..................................................................................... 19 2.5.3 Waste Identification Diagram - WID ............................................................................. 19 2.5.4 Standard Work (SW) .................................................................................................. 21 2.5.5 Metodologia Hoshin Kanri .......................................................................................... 21 3. Caracterização do funcionamento dos serviços de saúde ........................................................... 23 3.1 Sistema Nacional de Saúde ............................................................................................... 23 3.2 Legislação em vigor ........................................................................................................... 24 3.3 Caracterização da unidade de Consulta Externa ................................................................. 28 4. Análise e diagnóstico do estado atual ........................................................................................ 31 4.1 Caracterização do HSOG ................................................................................................... 31 4.2 Fluxo de informação e de utentes nos processos da Consulta Externa. ............................... 33 4.2.1 Referência ................................................................................................................. 33 4.2.2 Triagem ..................................................................................................................... 34 4.2.3 Primeira Consulta ...................................................................................................... 35
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa viii 4.3 Lista de Espera para Consulta ........................................................................................... 36 4.4 Desempenho da unidade de Consulta Externa - WID .......................................................... 38 4.4.1 Identificação dos principais Indicadores ..................................................................... 39 4.4.2 Especialidade de Dermatologia .................................................................................. 45 4.4.3 Especialidade de Ortopedia ........................................................................................ 46 4.4.4 Especialidade de Pneumologia ................................................................................... 48 4.5 Consultas canceladas ........................................................................................................ 49 5. identificação e implementação de propostas de melhoria .......................................................... 52 5.1 Aplicação da abordagem baseada em Hoshin-Kanri ........................................................... 52 5.2 Modelo de otimização para controlo da lista de espera para Triagem ................................. 59 5.2.3 Variáveis de decisão .................................................................................................. 60 5.2.4 Função objetivo ......................................................................................................... 60 5.2.5 Restrições ................................................................................................................. 60 5.2.6 Apresentação e análise da solução ............................................................................. 63 5.3 Interação entre Hospital e Centros de Saúde ..................................................................... 67 6. Conclusões e Trabalho Futuro ................................................................................................... 69 6.1 Principais conclusões ........................................................................................................ 69 6.2 Propostas de trabalho futuro ............................................................................................. 71 Referências Bibliográficas ................................................................................................................. 72 Anexo I – Fluxograma de processo de Agendamento de Primeira Consulta ........................................ 74 Anexo II – Tabelas de registo e monitorização dos KPI ...................................................................... 75
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa ix Índice de Figuras Figura 1. Ciclo da metodologia de investigação-ação. Adaptado de Coutinho et al. (2009). ................... 6 Figura 2. Número de publicações sobre Lean Healthcare, por ano. ................................................... 11 Figura 3. Casa do TPS. ..................................................................................................................... 17 Figura 4. Ferramenta 3 C’s - Identificação de Problemas. .................................................................. 18 Figura 5. Bloco - Representa um posto de trabalho ou processo na linha de produção (Carvalho, et al, 2014). .............................................................................................................................................. 20 Figura 6. Divisão dos Hospitais por grupos de financiamento. Adaptado de ACSS (2018). .................. 27 Figura 7. Hospital Senhora Oliveira, Guimarães - EPE, adaptado de Google Earth. ............................. 32 Figura 8. Percurso do utente na unidade de Consulta Externa. .......................................................... 33 Figura 9. LEC, a 28 de janeiro de 2019. ........................................................................................... 37 Figura 10. WID de Dermatologia. ...................................................................................................... 45 Figura 11. WID de Ortopedia, respeitante a 2018. ............................................................................. 47 Figura 12. WID de Pneumologia ........................................................................................................ 48 Figura 13. Consultas canceladas nas especialidades analisadas, em 2018. ...................................... 50 Figura 14. Motivo do cancelamento de consultas, em 2018. ............................................................. 50 Figura 15. Quadro de Melhoria, antes da restruturação da equipa. .................................................... 55 Figura 16. Mapa de identificação de ações de melhoria e ferramenta de resolução de problemas 3C. 56 Figura 17 Quadro de melhoria após restruturação da equipa. ............................................................ 58 Figura 18. LEC de Ortopedia distribuída em semanas de espera. ...................................................... 68
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 5 Diagnóstico Nesta fase, faz-se uma investigação exploratória de informação do estado atual do processo que contempla o acesso à Consulta Externa no HSOG, a realização da primeira consulta, consulta subsequente, até obtenção de alta médica por parte do utente, bem como a lista de espera para consulta por especialidade médica, o tempo de espera para triagem e o tempo de espera para consulta. Para isto foi realizada uma análise documental e tratamento da informação disponibilizada pelo HSOG, assim como observação de procedimentos administrativos e comportamento dos utentes em ambiente hospitalar. Depois de efetuado o diagnóstico e identificados os problemas existentes segue-se o Planeamento: Planeamento Nesta fase, pretende-se encontrar alternativas para responder a esses problemas. Daqui surge um leque de ações, que passa pelo aperfeiçoamento, normalização de práticas de operacionalidade e para dar consistência ao trabalho realizado. Implementação de ações Na fase de implementação, procura-se implementar as ações definidas no planeamento. No sentido de se atuar diretamente nos problemas identificados, sempre numa ótica de melhoria dos processos e eliminação de informação/tarefas que possam ser consideradas desnecessárias, pretende-se, igualmente, criar condições para que as ações sejam consistentes e sustentadas a longo prazo. Discussão e avaliação dos resultados Após identificação de problemas e implementação de propostas de melhoria, é necessário efetuar uma análise e discussão dos resultados, procurando confrontar o estado inicial e perceber o que efetivamente pode ser melhorado. Podem, neste ponto, realizar-se medições ou avaliações de desempenho. Especificação da aprendizagem Por último e para trabalho futuro, procura-se elaborar propostas que, por algum motivo, não puderam ser implementadas. Nesta fase, procede-se ao levantamento de assuntos de relevo, procurando ter sempre em foco o pensamento de melhoria contínua.
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 6 Figura 1. Ciclo da metodologia de investigação-ação. Adaptado de Coutinho et al. (2009). 1.5 Estrutura da dissertação Esta dissertação encontra-se dividida em 5 capítulos estruturados de modo a permitir uma melhor compreensão do trabalho desenvolvido. O capítulo 1 diz respeito à introdução, em que se apresenta o âmbito deste projeto. Assim, constam deste capítulo o enquadramento, os objetivos a atingir, a metodologia de investigação utilizada e a organização da estrutura deste documento. O capítulo 2 integra o enquadramento teórico, onde se pretende demonstrar o estado da arte no que concerne à Filosofia Lean quer no sentido de a clarificar, quer no que sentido de demonstrar a sua aplicação na área da saúde. Ainda neste capítulo são apresentadas algumas ferramentas Lean às quais se recorreu para caraterização do estado atual do sistema em estudo, a identificação de oportunidades de melhoria e as ações implementadas. São identificadas ainda ferramentas de monitorização, fundamentais na implementação e monitorização de Key Performance Indicator (KPI). No capítulo 3 são apresentados os conceitos que compõem as diretrizes do SNS no que respeita à Consulta Externa, o que, a par da satisfação dos utentes motivou o desenvolvimento deste projeto. Apresenta-se a instituição onde se desenvolveu este estudo, o HSOG – EPE, de forma a demonstrar a sua dimensão, as valências que a compõe e o contexto em que se encontra, comparativamente a outras instituições similares. Por fim, clarifica-se o conceito de Consulta Externa, no sentido de tornar percetível o seu campo de ação. No capítulo 4 é apresentada a análise e caracterização do estado atual da Consulta Externa, que se focou essencialmente no acesso a esta unidade, nomeadamente a gestão da lista e tempos de espera e identificação de situações passíveis de melhoria.
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 7 O capítulo 5 consiste na apresentação do trabalho desenvolvido, apontando para soluções de melhoria, bem como as iniciativas em curso para atingir os objetivos definidos. Finalmente, no capítulo 6, são apresentadas as principais conclusões e identificadas propostas de trabalho futuro a serem desenvolvidas e/ou implementadas a curto, médio e longo prazo.
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 8 2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Neste capítulo apresenta-se uma revisão e análise dos conceitos associados à filosofia do Lean Thinking, uma vez que representa a base teórica para o desenvolvimento da presente dissertação. Deste modo, apresenta-se a evolução do conceito do Lean Thinking, os seus princípios, bem como, algumas das metodologias utilizadas na aplicação desta abordagem. 2.1 Evolução do conceito de Lean Thinking Após a crise implantada na Toyota, em 1950, a empresa japonesa reinventou-se pelas mãos de Eiji Toyoda e Taiichi Ohno, através de um novo sistema de produção, que foi caraterizado por Ohno (1988) como um modo de fabricação único, desenvolvido durante 30 anos de trabalho duro, tendo sido fundamental para a sua competitividade. Assim, em rutura com as tradicionais formas de produção, este sistema de produção, que veio a ser designado por Toyota Production System (TPS), difunde-se como uma nova forma de pensar a indústria. Em concordância com Shook (2018), primeiro colaborador americano da Toyota, em 1983, onde trabalhou durante 11 anos, o desenvolvimento do TPS ocorreu como uma « série de contramedidas, baseadas em considerações básicas, para um desafio situacional ». Ainda segundo, Shook (2018), o cenário da Toyota, em 1950, era realmente desafiador: a falta de dinheiro, o baixo volume de trabalho, com elevado « Mix » de produtos, com colaboradores zangados, em greve, e com a demissão de um terço dos colaboradores incluindo o fundador. Contudo, foi possível construir uma empresa duradoura que intemporalmente trouxe benefícios à sociedade, através do fornecimento de melhores carros para mais pessoas, com o princípio de manter o cliente em primeiro lugar, respeitando a humanidade de cada colaborador, pelo desenvolvimento das suas capacidades, através de aprendizagem « hands-on » de melhoria contínua na resolução de problemas. O sucesso alcançado pela Toyota, segundo Ohno (1988), foi notado no Japão apenas em 1973, numa situação de emergência económica, provocada pela primeira crise do petróleo. Os bons resultados da Toyota, fruto do seu novo sistema de produção, incitaram outras empresas a implementar o TPS. Em paralelo com uma Toyota cada vez mais competitiva, a curiosidade em torno deste sistema de produção era igualmente crescente - John Womack liderou uma equipa de investigadores em 1987 através do Programa International Motor Vehicle do Massachusetts Institute of Technology, com o objetivo de conhecer e perceber este novo Sistema de Produção. Um dos primeiros desafios deste grupo de investigadores passou pela escolha de um nome para o conceito em estudo. Assim, após várias opções, John Krafcik, membro da equipa de investigação, afirmou, após enumerar as principais vantagens de
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 9 desempenho do TPS, «Este novo sistema precisa menos de tudo, para desenvolver e produzir produtos economicamente, em menor volume e com menos erros. É magro» ficou assim definida unanimemente a designação Lean. Esta investigação culminou com a publicação do livro « The Machine That Changed The World» , em 1990, no qual a designação Lean surge pela primeira vez e é difundida um pouco por todo mundo (Womack, 2002). Cabe aqui explicar de modo claro o sistema de produção Lean - esta abordagem surge da conjugação do conhecimento das práticas inerentes a outros modelos de produção, assim, o TPS, segundo Womack, et al (1990), conjuga a produção artesanal com a produção em massa, porém evita o custo elevado da produção artesanal e a rigidez da produção em massa. O TPS revela-se como uma alternativa à produção em massa na aceção de competitividade, para a qual esta deixava muito a desejar, do mesmo modo, Womack, et al (1990) acrescenta que, esta não acompanha atendimento aos desejos consumistas emergentes. Sob o mesmo ponto de vista Ohno (1988) afirma que «Os valores sociais mudaram. Agora, não podemos vender os nossos produtos a não ser que nos coloquemos dentro dos corações dos nossos consumidores, cada um dos quais tem conceitos e gostos diferentes. Hoje, o mundo industrial foi forçado a dominar de verdade o sistema de produção múltiplo, em pequenas quantidades». Contudo, as mudanças necessárias para as organizações se adaptarem à realidade de produzir em pequenas quantidades, uma maior diversidade de produtos, não passam pela alteração das linhas de montagens em movimento contínuo, hipótese vulgarmente equacionada na indústria. Do ponto de vista da Produção Lean, as mudanças consistem na eliminação de todo e qualquer elemento desnecessário da linha de montagem, conhecê-la e controlá-la de forma absoluta, e torná-la flexível tanto quanto possível, quer através de equipamentos, quer de colaboradores versáteis. Deste modo, é possível uma melhor gestão de recursos, no sentido de baixar os custos de produção, atendendo sempre à máxima satisfação do cliente. Em 1996, é publicado o livro «Lean Thinking: Banish Waste and Create Wealth in your Corporation» , que para além da expressão Lean Thinking (LT), mostra que este pensamento permite que as empresas especifiquem valor, estabeleçam a melhor sequência de criação de valor e que o façam interruptamente, sempre que solicitados, de modo a tornarem-se cada vez mais eficientes. Neste alinhamento os autores definiram os cinco princípios do LT (Womack & Jones, 2003). 1. Valor O Valor é definido pela satisfação do cliente, por meio de lhe fornecer exatamente o quer, no tempo certo, com o preço adequado. Neste sentido, são consideradas atividades que não agregam valor,
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 10 aquelas que não são estritamente necessárias à satisfação do pedido do cliente, uma vez que não serão pagas. 2. Cadeia de Valor A Cadeia de Valor contempla as atividades inerentes à execução de um produto, que devem ser feitas corretamente e numa ordem específica, considerando que são essenciais e que agregam realmente valor ao produto final. 3. Fluxo Por Fluxo entende-se que o trabalho deve fluir de uma atividade com valor agregado ou atividade de suporte, para a próxima atividade de forma constante e sem interrupções. Assim, o Fluxo deve ser contínuo, quando adequado, este acelera significativamente o processamento e tende a reduzir o tempo de espera. 4. Produção pull O sistema deve produzir de acordo com a procura. É produzido apenas a quantidade pedida e quando é pedida. É uma Produção « pull» , porque deve ser puxada pelo cliente. Em oposição à produção « push », em que se produz antes de estar vendida ou ser pedida, constituindo stock desnecessário. 5. Perfeição À medida que os primeiros quatro princípios são implementados, deve-se começar a entender o sistema cada vez melhor e a partir deste entendimento deve melhorar-se continuamente, do ponto de vista da satisfação do cliente e da eliminação de desperdícios. Este princípio representa a busca pela perfeição. Em harmonia com a visão resumida, porém abrangente, da autora de « A Review on Lean Manufacturing Implementation Techniques» (Sundar, et al, 2014), artigo citado por vários investigadores na área de Lean, na prática, o LT maximiza o valor do produto através da minimização de desperdícios. Os princípios do Lean Prodution definem o valor do produto ou serviço pelo que é percecionado pelo cliente e, em seguida, alinham o fluxo, puxado pelo cliente, na busca pela perfeição, através da melhoria na eliminação de desperdícios, classificando as atividades como atividades que agregam valor e que não agregam valor. Ainda segundo a autora, as fontes para as atividades que não agregam valor traduzem-se em: Transporte, Stock, Espera de Movimento, Superprodução, Sobre processamento e Defeitos. O desperdício de atividades que não agregam valor é um obstáculo vital para a atividade que agrega valor (Sundar, et al , 2014).
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 11 2.2 Lean Healthcare De acordo com uma pesquisa realizada na base de dados Scopus, utilizando as palavras-chave « lean Healthcare » e « lean hospitals », o primeiro artigo científico publicado com uma abordagem de aplicação de Lean em hospitais é o « Lean Production - a model for the hospital? », do autor Holger Pfaff, com registo de 242 citações, maioritariamente na área da saúde. Este documento contempla o conceito de « hospital humano Lean », que promove a participação do paciente e contribui para a humanização do trabalho. Dentro da estrutura deste modelo, o hospital é projetado como uma organização em aprendizagem (Pfaff, 1994). Posteriormente a este artigo, cerca de dez anos depois, é evidente o crescente número de publicações que se verifica até a atualidade, de acordo com a Figura 2. Figura 2. Número de publicações sobre Lean Healthcare, por ano. Inicialmente, os documentos sobre esta temática eram maioritariamente especulativos, Joosten et al (2009) acreditam que o Lean Thinking tem o potencial de melhorar a prestação de cuidados de saúde. Em reconhecimento dos estudos desenvolvidos nesta área, Souza (2009) num dos seus documentos sobre Lean Healthcare, afirma que Lean aplicado à área da saúde tem sido um tema muito debatido e as implementações parecem ultrapassar os números da literatura atualmente disponível. A pesquisa mostra que parece haver um consenso sobre o potencial de Lean na saúde e é surpreendente que nenhum trabalho a criticar negativamente o uso de Lean nos cuidados de saúde tenha sido encontrado na literatura (Souza, 2009). A partir de 2010, iniciativas práticas de Lean na área da saúde começam a ser expostas. O Lean Thinking foi aplicado com sucesso numa ampla variedade de organizações de saúde. Os benefícios incluem melhorias de qualidade, acesso e eficiência e redução da mortalidade Mazzocato, et al. (2010). Por conseguinte, começam a surgir evidências de resultados. Holden, (2011), numa revisão crítica à aplicação de Lean nos serviços de urgência, constata que a implementação Lean é relatada, geralmente, com efeitos favoráveis em Departamentos de Emergência assim como, em todo o hospital. Ainda neste
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 12 sentido, para Radnor, et al (2012) é um facto que Lean é um conceito poderoso para a melhoria de processos, e tem, sem dúvida, muito a oferecer à área da saúde, e a perceção de que Lean é um conceito da indústria, difícil de aplicar num contexto de serviços, está claramente errado. Em contrapartida foram também encontrados na literatura algumas controvérsias. Embora os resultados do Lean pareçam promissores, até agora não permitem dar uma palavra final sobre os impactos ou desafios positivos quando introduzidos no setor da saúde (D’Andreamatteo, et al, 2015). Resultados mostram que diferentes serviços de saúde apresentam desafios únicos para implementação devido às suas características inerentes à prestação de serviços (Daultani et al., 2015). Contudo, são várias as organizações de saúde que têm vindo a adotar o Lean Thinking nos últimos dez anos, de forma a reduzir desperdícios e a melhorar a eficiência do fluxo de processos e pacientes (Daultani et al., 2015). Uma revisão sistemática de literatura dos autores Costa & Godinho Filho (2016), com o intuito de aferir quais as aplicações de Lean Healthcare que constam na literatura, conclui a existência de estudos atuais que exibem a aplicação de Lean nos hospitais como um todo, não se limitando a uma área, o que não havia sido encontrado na literatura anteriormente. Como se tem vindo a demonstrar, o LT baseia-se, fundamentalmente, na eliminação de desperdícios que, intencionalmente, ainda não foram identificados neste documento. Uma vez que o foco deste estudo passa pela aplicação de LH, entendeu-se ser mais pertinente uma abordagem no sentido de comparar os desperdícios que se identificam na indústria com os da atividade dos serviços e da saúde, pois embora se toquem no essencial diferem entre si por força das diferenças de cada uma destas áreas de atividade. Deste modo, constam da tabela 1 os sete desperdícios identificados na indústria, por Ohno (1988) em comparação com as abordagens de outros autores, reconhecendo-se o seu valor para a literatura nesta área de estudo.
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 13 Tabela 1. Diferentes abordagens de desperdícios na indústria, nos serviços e na saúde. Desperdícios da indústria (Ohno, 1988) Desperdícios dos serviços (Bicheno & Holweg, 2009) Desperdícios dos serviços (Dinis-Carvalho, et al, 2017) Desperdícios da saúde (NHSI, 2007) Transporte Comunicação pouco clara Transporte de informação ou de material Transporte Transporte de peças desnecessários na produção. Procurar informações, esclarecimento sobre produtos e/ou localização de serviços. Transferência de informação e transporte de materiais entre processos. Movimentação dos produtos, materiais, equipamentos e do utilizador durante o processo. Inventário Inventário incorreto Informações ou material em espera Inventário Lotes de peças à espera de processamento e produto acabo à espera para ser enviado. Faltas de material, dificuldade em obter exatamente o que é necessário, substituição de materiais ou serviços. Informação à espera de ser processada e respetivo material de suporte à informação, digital e/ou papel. Quantidades desnecessárias de material para os processos, bem com materiais de suporte ao armazenamento. Movimento Movimentos desnecessário Movimento de Pessoas Movimento Deslocações desnecessários por parte dos colaboradores. Aguardar em filas várias vezes; Ausência de um balcão único; Constrangimentos ergonómicos na espera pelos serviços. Deslocações desnecessárias por parte dos colaboradores e utilizadores do serviço. Semelhante ao transporte, no entanto este referente a essas mesmas deslocações por parte dos colaboradores. Espera (atraso) Atraso Pessoa à Espera Espera Colaboradores terem de esperar para começar nova etapa do processo. Atrasos na prestação de serviços ao utilizador. Esperas desnecessárias por parte dos utilizadores e colaboradores. Tempo passado nas salas de espera. Sobre produção Duplicação: Demasiada informação ou materiais Superprodução Produzir mais do que o necessário. Recolha dos mesmos dados, em vários contextos, dentro da mesma organização. Informação gerada, que não é utilizada nem necessária para a prestação do serviço. Disponibilizar produtos ou serviços que já não são necessários. Sobre processamento Oportunidade Perdida Processos complexos e redundantes Ao longo de processamento Produzir com mais etapas do que o necessário. Perder a oportunidade de conquistar o cliente e atrair outros. Instruções sobre os procedimentos desatualizadas ou inexistentes; Manter informações erradas e etapas obsoletas no processo. Trabalhar mais para dar ao cliente algo que este não pediu. Defeitos Erros Defeitos Correção O esforço envolvido em inspecionar ou resolver erros. Erros na prestação do serviço; Defeitos do produto administrado; Materiais danificados. Erros do serviço; Erros de comunicação; Materiais danificados. Todos os serviços que não são realizados corretamente «à primeira».
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 14 Decidiu-se apresentar a identificação de duas abordagens de desperdícios dos serviços, pelos autores Bicheno & Holweg (2009) e Dinis-Carvalho et al., (2017), uma vez que estes apresentam diferentes perspetivas em alguns dos desperdícios citados. 2.3 Os fatores humanos na cultura Lean Mais do que um conjunto de ferramentas, baseadas em princípios por forma a eliminar desperdícios, na origem do LT está implícita uma cultura, à luz da definição « cultura é todo aquele complexo que inclui o conhecimento, as crenças, a arte, a moral, a lei, os costumes e todos os outros hábitos e capacidades adquiridos pelo homem como membro da sociedade» Taylor et al (1920), considerado o pai do conceito moderno de cultura. No entanto não é possível definir, exatamente, o conceito de cultura Lean com uma breve pesquisa de literatura. Numa publicação recente de revisão sistemática o autor Marc (2019) refere que a noção de cultura Lean parece ser usada livremente por todos, num conveniente estado de ambiguidade pragmática. Contudo, de acordo com a literatura analisada, parece haver uma convergência, no sentido do que se pode entender como cultura. No que se apresenta como sendo, muito possivelmente, o primeiro artigo científico publicado sobre TPS, consta que na base do bom ambiente organizacional, proporcionado pela Toyota, está o facto de os colaboradores serem tratados como seres humanos e com consideração, construindo um sistema que lhes permite o uso e demonstração de todas as suas capacidades (Sugimori, 1977). Assim, todas as pessoas dentro de uma organização, desde a gestão de topo até aos demais colaboradores, devem partilhar duas características relacionadas com aprendizagem, sendo elas a humildade e o respeito (Bicheno & Holweg, 2009). Os pressupostos compartilhados de que o objetivo comum é aumentar o lucro a longo prazo, alcançado pela redução de custos e desperdício, através do foco nos clientes e nas pessoas que criam valor caracterizados por um profundo respeito pelas pessoas, trabalho em equipa e melhoria contínua (Hook, 2008). Face a todos os pressupostos e abordagens, pode-se dizer que na base da implementação das ferramentas e metodologias Lean estão as pessoas. Partindo da célebre frase de Eiji Toyoda, « before cars, make people» , acredita-se que uma organização que pensa nas pessoas que estão por detrás de todo o sistema de produção e reconhecendo que delas tudo depende, pode constituir um fator diferenciador. Na Toyota qualquer colaborador tem a autonomia de parar a produção, a qualquer momento, caso detete alguma deficiência, erro ou desvio na qualidade (Sugimori et al., 1977; Womack et al, 1990). Todos
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 21 processo gargalo serve de referência para o balanceamento da produção, uma vez que este está a definir a capacidade da linha. O tempo de ciclo quando comparado com o TT permite ainda identificar os processos onde é necessário aumentar a capacidade ou identificar possibilidades de melhoria do tempo de ciclo para responder à procura. No contexto deste trabalho o TC esta relacionado com o atendimento de utentes, correspondendo ao tempo necessário da realização do ato médico. 2.5.4 Standard Work (SW) O SW ou Trabalho Padrão é considerada uma ferramenta básica para a melhoria contínua. Assim, o SW corresponde à forma mais rápida, eficaz e segura para realização de uma tarefa. A uniformização/padronização do trabalho pode ser descrita como um conjunto de ferramentas de análise que resultam num conjunto de procedimentos operacionais padrão, que representam o melhor pensamento sobre como realizar um trabalho específico dentro do tempo previsto. No entanto, atingir este nível de padronização requer o estudo das operações, monitorização de tempos de ciclo e adequação de alguns procedimentos. Depois do trabalho padronizado ser estabelecido, é possível uma melhor gestão da linha de produção, na medida em que sendo estabelecido um procedimento padrão é possível perceber de que forma, pode ou não ser acelerado, neste sentido, a adequação do Tempo de Ciclo ao Takt Time. 2.5.5 Metodologia Hoshin Kanri A metodologia Hoshin Kanri visa, fundamentalmente, o alinhamento estratégico de toda a organização. A tradução de Hoshin Kanri é « direção» e « administração» , respetivamente, pelo que é frequentemente referido como gestão de bússola (Anderson et al, 2018), ou visão do verdadeiro norte na medida em que esta metodologia visa disseminar os objetivos estratégicos da alta administração por todos os colaboradores, para que todos caminhem na mesma direção. Esta metodologia caracteriza-se como um processo coordenado, que recorre a outras ferramentas comuns do Lean, com o objetivo de direcionar todos colaboradores de uma organização na criação de estratégias para a resolução de problemas (Anderson et al, 2018). Neste sentido, a administração deve ter a sua visão, objetivos e métodos bem definidos, para que estes sejam desdobrados em objetivos tangíveis, no sentido de envolver os demais colaboradores num processo de melhoria, visando atingir esses mesmos objetivos. A implementação de Hoshin Kanri passa pela realização de sessões de Catch-ball, inicialmente com a administração, até serem formadas equipas com colaboradores diretamente ligados aos processos
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 22 (Anderson et al., 2018; Tennant & Roberts, 2001), designadas equipas operacionais. O processo Catchball requer comunicação contínua de forma a assegurar o desenvolvimento adequado de objetivos e meios para os atingir e o seu desdobramento a todos os níveis da organização. Este processo defende a prática de feedback multidirecional, conduzindo a um compromisso da organização e envolvimento de todos os colaboradores na melhoria contínua (Tennant & Roberts, 2001). Desta forma, estas sessões devem ser mediadas por líderes, que têm como função, também, conferir a todos os intervenientes o conhecimento acerca de Hoshin Kanri (Anderson et al , 2018). A implementação desta metodologia deve ser acompanhada com ciclos de Plan-Do-CheckAct (método de melhoria contínua).
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 23 3. CARACTERIZAÇÃO DO FUNCIONAMENTO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE Este capítulo confere a informação necessária à compreensão de conceitos fundamentais para análise e diagnóstico da situação atual, no que concerne ao acesso à primeira consulta, em estreita ligação com o capítulo seguinte. Tendo em conta o âmbito do projeto, visa ainda apresentar a unidade Consulta Externa bem como contextualizá-la no SNS, apresentando as principais diretrizes que a regem. 3.1 Sistema Nacional de Saúde De acordo com a Lei de Bases da Saúde, « O Serviço Nacional de Saúde é tutelado pelo Ministro da Saúde e é administrado a nível de cada região de saúde pelo conselho de administração da respetiva Administração Regional de Saúde (ARS) » (1990), em articulação com a Administração Central do Sistema de Saúde, IP (ACSS), Instituto Público, no domínio da contratação da prestação de cuidados. A ACSS, que integra a administração indireta do Estado, é detentora de autonomia administrativa e financeira para execução das orientações do Ministério da Saúde, estando sob sua superintendência e tutela. A ACSS tem jurisdição sobre todo o território continental, assim, a sua missão, entre outras, é a de assegurar a gestão dos recursos financeiros e humanos do SNS, bem como das instalações e equipamentos do mesmo, assim como proceder à definição e implementação de políticas, normalização, regulamentação e planeamento em saúde. (ERS, 2016) Após terem sido dados os primeiros passos na criação de um sistema de saúde de acesso a todos os cidadãos, independentemente da sua capacidade económica ou contributiva, em 1978, garantido pelo « Despacho de Arnaut» , nome por que é conhecido, em homenagem ao seu impulsionador, Dr. António Duarte Arnaut, veio dar seguimento à entrada em vigor do Decreto de 28 de dezembro e do Regulamento Geral dos Serviços de Saúde e Beneficência Pública, de 24 de dezembro de 1901. Em 1903, pelas mãos de Ricardo Jorge que iniciou a organização dos cuidados de saúde, embora que de caráter privado, sendo apenas da responsabilidade do estado a assistência aos pobres. Desta forma, o « despacho de Arnaut» garantiu, pela primeira vez, a universalidade, generalidade dos cuidados de saúde gratuitamente, bem como a comparticipação na aquisição de medicamentos (SNS, 2016). Por conseguinte, em 1979, é « criado, no âmbito do Ministério dos Assuntos Sociais, o Serviço Nacional de Saúde (SNS), pelo qual o Estado assegura o direito à proteção da saúde, nos termos da Constituição» (Diário de República, 1979). No entanto, a sustentabilidade deste sistema tem sido uma carga bastante pesada para o Estado Português, sendo por isso necessária a criação de medidas e estratégias a vários níveis de modo a conseguir manter o SNS, tal como o conhecemos atualmente. Desta forma, em sinal da tomada de
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 24 consciência por parte das entidades governativas, é publicado em 2016 o Despacho n.º 199/2016, no qual são expressas, em reconhecimento da urgência em defender o SNS e por conseguinte promover a saúde, entre outras medidas, a necessidade de investir na melhoria da gestão hospitalar, na circulação de informação clínica e na articulação com outros níveis de cuidados e outros agentes do setor. São ainda referidas estratégias que passam pela melhoria de planeamento dos recursos humanos e incentivos à mobilidade dos profissionais, dentro do SNS. (Diário da República, 2016). Neste sentido, várias foram as alterações à legislação que regula a gestão hospitalar, nomeadamente, no que respeita à gestão de acesso. 3.2 Legislação em vigor Sendo a Consulta Externa o objeto de estudo deste projeto, é conveniente apresentar quais as diretrizes que a regem de forma a perceber quais os objetivos que o HSOG pretende atingir e de forma a conceber este projeto, como instrumento de valor para a obtenção de resultados na melhoria de desempenho desta unidade. A gestão de acesso à CE obedece a um conjunto de critérios de caráter legislativo, estabelecidos através de portarias, que embora não constituam um carácter vinculativo, apresentam diretrizes pelas quais os hospitais nacionais se regem. A legislação em vigor visa a melhoria da gestão de acesso à unidade de CE e consequente manutenção do SNS nesta matéria. Desta forma, são apresentadas algumas das principais medidas desenvolvidas nos últimos anos. No âmbito da melhoria da gestão de acesso à primeira consulta, foi criado o Sistema Integrado de Referenciação e de Gestão do Acesso à Primeira Consulta de Especialidade Hospitalar nas instituições do SNS, regulado pela Portaria n.º 615/2008, de 11 de julho. Este sistema designado de Consulta a Tempo e Horas (CTH) prevê a possibilidade de referência para primeira consulta de especialidade hospitalar a partir do médico de família, por via eletrónica, que comporta também a transferência da informação respeitante ao utente. Desta forma, confere-se ao acesso à primeira consulta uma regulação, normalização e controlo, que permitem uma monitorização eficaz da capacidade de resposta das instituições hospitalares do SNS. O principal objetivo é harmonizar os procedimentos inerentes à implementação e gestão do acesso à primeira consulta de especialidade hospitalar, estabelecendo um conjunto de regras que vinculam as instituições do SNS e os profissionais de saúde intervenientes no processo, articulando-os de forma criteriosa e transparente. Esta Portaria foi reformulada em 2013, através da Portaria n.º 95/2013, introduzindo como principais modificações, o alargamento da
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 25 referenciação via CTH aos pedidos para primeira consulta com origem nos hospitais do SNS e entidades com acordo de cooperação com o SNS (Portaria n.º 95/2013). Por forma a garantir o acesso dos utentes aos cuidados de saúde para os diferentes tipos de prestações, sem caráter de urgência, de forma mais célere, estão instituídos TMRG, que correspondem ao tempo considerado clinicamente aceitável, de acordo com a condição do utente, que este pode aguardar até que lhe sejam prestados cuidados de saúde (ERS, 2017). Os TMRG, definidos de acordo com o nível de prioridade, estão ainda categorizados em 3 grupos, que compreendem situações de doença oncológica, doença cardíaca e outras especialidades. Os TMRG estão definidos de acordo com a Tabela 2. Tabela 2. TMRG para Primeira Consulta de acordo com Portaria 153/2017 TMRG para Primeira Consulta Doença oncológica e Doença cardíaca Estão definidos 3 níveis de prioridade em que os TMR variam entre a resposta imediata e os 30 dias Outras Especialidades hospitalares Estão definidos 3 níveis de prioridade em que os TMR variam entre 30 a 120 dias. A última redefinição dos TMRG está contemplada na Portaria 153/2017, teoricamente em vigor desde 2018. Ainda acerca da promoção e monitorização do acesso dos utentes aos serviços de saúde, bem como uma maior celeridade quer no processo de acesso, quer na realização da própria consulta, encontra-se em implementação o Sistema Integrado de Gestão do Acesso (SIGA SNS), o qual prevê uma maior facilidade no acesso dos cidadãos utentes a cuidados de saúde apropriados às suas necessidades e que permite o livre acesso destes ao SNS, designadamente em áreas onde os níveis de serviço ainda não são satisfatórios em termos de cumprimento dos tempos de resposta. O SIGA SNS resulta da prioridade definida para a saúde no Programa do XXI Governo Constitucional e constitui-se como um sistema de monitorização integral do acesso a cuidados de saúde no SNS, centrado no cidadão, que articula os diversos níveis de cuidados e os vários serviços e tipos de resposta, numa ótica transversal e integrada, permitindo uma visão completa do percurso do utente na procura de cuidados de saúde no SNS e contribuindo para que a resposta do SNS seja assegurada de forma adequada e contínua ao longo da sua vida (SNS, 2016).
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 26 Um dos principais componentes do SIGA SNS é o princípio de Livre Acesso e Circulação (LAC) de utentes no SNS, que foi implementado em maio de 2016 e permite que a referenciação de utentes dos cuidados de saúde primários para as primeiras consultas hospitalares seja efetuada de acordo com o interesse do utente, segundo critérios de proximidade geográfica e considerando os tempos médios de resposta, acessíveis através do portal do SNS (www.sns.gov.pt). Este princípio veio, do ponto de vista das instituições de saúde, trazer mais incerteza no que diz respeito ao conhecimento da procura. No entanto, apresenta-se também como uma oportunidade de atrair mais utentes, o que pode traduzir-se em aumento de receitas para os hospitais que apresentem melhor desempenho. Assim, as preocupações em ser mais produtivos e eficientes, deixam de ser encaradas como simples resposta ao definido pela tutela em contrato de programa para assumir um desafio no sentido de melhorar os indicadores, nomeadamente no que concerne ao tempo de espera e TMRG. Uma vez verificado um melhor desempenho comparativamente a outros hospitais, poderão ser vistos como hospitais de eleição para a realização de consultas e prestação de outros serviços. A informação respeitante aos tempos de espera TMRG de cada hospital do SNS estão disponíveis no Portal SNS (http://tempos.min-saude.pt), para a consulta e para o serviço de urgência, embora no caso da consulta os dados estejam, à data de conclusão deste trabalho, sem atualização há 6 meses. A fim de conferir transparência ao desempenho das instituições de saúde, foi ainda instituída a disponibilização pública de informação sobre o desempenho das instituições (hospitais, unidades locais de saúde, administrações regionais de saúde e respetivos agrupamentos de centros de saúde e outros serviços). Compete assim à ACSS, acompanhar, avaliar e controlar o desempenho económico-financeiro dos serviços e estabelecimentos do SNS. Em 2013, a ACSS iniciou a publicação de relatórios de benchmarking relativos aos hospitais do Setor Empresarial do Estado e aos hospitais em regime de parceria público-privada, do SNS, nas dimensões ao acesso, qualidade, produtividade e desempenho económico-financeiro, com o objetivo fundamental de melhorar o acesso e a qualidade do serviço prestado aos utentes e, simultaneamente, identificar aspetos particularmente relevantes em termos de melhoria do desempenho económico-financeiro das instituições. Esta informação encontra-se disponível na página: http://benchmarking.acss.min-saude.pt/ . Visando aproximar o preço praticado aos diferentes custos incorridos, por cada uma das instituições, dada a sua heterogénea tipologia de serviços, bem como permitir uma comparação proporcional, estão definidos sete grupos de financiamento, de acordo com a Figura 6.
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 27 Figura 6. Divisão dos Hospitais por grupos de financiamento. Adaptado de ACSS (2018). Em concordância com a legislação em vigor, a prestação de serviços públicos é vinculada através da celebração de um contrato programa anual, que define o financiamento da atividade prestada aos utentes. Este contrato é celebrado entre a ARS, a ACSS e o hospital, que estabelece o valor do financiamento a atribuir ao hospital. No âmbito da reforma do SNS para a área dos cuidados hospitalares, o contrato vigente define os objetivos, as principais linhas de ação, os planos de investimento e as projeções económico-financeiras. Explicitam-se também os ganhos de eficiência e produtividade que assegurem a sustentabilidade a médio prazo das entidades do SNS. Este alinhamento contribui para o fortalecimento do processo de contratualização hospitalar e para o reforço da responsabilização pelos resultados alcançados pelas instituições, na medida em que os objetivos definidos nos Contratos de Gestão são sobreponíveis ao conjunto de indicadores e de metas estabelecidas neste contrato, bem como nos Planos Estratégicos das Instituições (ACSS, 2018). Através do referido Contrato de Programa, os pagamentos são agrupados em três vertentes de acordo com as principais linhas de atividade assistencial e de acordo com o orçamento definido para um ano, como mostra a Tabela 3.
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 28 Tabela 3. Distribuição do orçamento anual por linhas de atividade assistencial A. Prestação de Cuidados B. Incentivos ao desempenho C. Penalidades. 1. As pessoas com doença em situação aguda; 2. Em programas de saúde específicos; 3. A utente a viver com patologias crónicas ou raras; 4. Em Centros de Referência; 5. Em Centros de Responsabilidade Integrada; 6. A utente em seguimento por equipas específicas de cuidados paliativos. 1. Ao desempenho institucional previsto; 2. Ao desempenho relativo (benchmarking) entre instituição do grupo; 3. A avaliação de resultados na ótica dos utentes. Corresponde a 5% do valor total do Contrato. Nunca superior 3% do montante global definido. Contempla incumprimentos do regulamento em vigor, de forma geral. Ressalva-se a importância da Tabela 3, no que respeita ao Incentivo ao desempenho B.3 a avaliação da satisfação dos utilizadores de qualquer unidade de saúde é reconhecida como sendo um indicador de qualidade que mede, de modo direto, a qualidade percecionada pelos utilizadores e indiretamente, a adequação da oferta de serviços perante as necessidades sentidas por cada utilizador. Embora reúnam itens de cariz mais técnico e/ou integrados num contexto de interação entre profissionais e utentes, com uma componente emoção-razão incontornável, os indicadores de satisfação sobre os cuidados prestados revelam a diferença entre as expectativas dos utentes e o nível de serviços que recebem. Constituem, por isso, uma ferramenta preciosa para a melhoria contínua dos serviços, pois a medição da satisfação é elementar para uma adequada política de melhoria contínua da qualidade e para o processo de contratualização que se desenvolve no SNS, estando explicitamente assumida nos contratos estabelecidos anualmente nos vários níveis de cuidados (ACSS, 2018). Para 2018, do valor total do orçamento definido para o HSOG, 12% destinava-se à produção no que respeita à Consulta Externa, de acordo com Contrato de Programa de 2018, valor sobre o qual incidem penalizações decorrentes de incumprimentos, nomeadamente do TMRG. 3.3 Caracterização da unidade de Consulta Externa A Consulta Externa é uma unidade hospitalar onde são praticados atos de assistência médica por via de consultas prestadas no âmbito de uma especialidade ou subespecialidade de base hospitalar decorrente
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 29 de indicação clínica. Assim, por consulta médica designa-se o ato em saúde no qual o médico avalia a situação clínica de um indivíduo e procede ao planeamento da prestação de cuidados de saúde. Em contexto de consulta externa distinguem-se três tipos de consultas, a primeira consulta, consulta subsequente e teleconsulta. Entende-se por primeira consulta, aquela em que o indivíduo é examinado pela primeira vez numa determinada especialidade em medicina, no âmbito de um episódio clínico. Por sua vez, a consulta subsequente corresponde a uma consulta médica para verificação da evolução do estado de saúde do doente, prescrição terapêutica e/ou preventiva tendo como referência a primeira consulta do episódio clínico. Por último, a teleconsulta pode ser uma consulta médica síncrona, em tempo real, ou assíncrona, em que médico e doente não partilham o mesmo espaço físico (ACSS, 2018). Sublinha-se que o acesso a esta unidade hospitalar só é possível por indicação médica, estando o utente sujeito a um processo de admissão, sendo posteriormente integrado numa lista de espera até à realização de uma consulta. A Consulta Externa é, a nível nacional, uma unidade com bastante afluência, tendo sido realizadas mais 19,8 milhões de consultas médicas nas unidades de consultas externas dos hospitais em 2017, das quais cerca de 60% realizadas em hospitais públicos (INE, 2019). Sendo apontado pelo SNS um crescente aumento da procura de cuidados hospitalares ao nível das consultas externas, indicando um crescimento de 0,3% face ao ano anterior, destaca-se ainda o facto de ter sido atingido o valor mais elevado de sempre de consultas externas realizadas nos hospitais do SNS, cerca 12.175.324 (2018). As especialidades com maior número de consultas realizadas nos hospitais em geral foram as de Ortopedia (9,0%), Oftalmologia (8,3%), Ginecologia-Obstetrícia (7,1%) (INE, 2019). Face ao referido aumento da procura e ao acumular de anos, o número de pessoas em espera e o tempo dessa espera foram aumentando consecutivamente. Destaca-se a problemática desta unidade: a Lista de Espera para Consulta (LEC), constituída após a receção do pedido no hospital, o Tempo de Médio de Espera para Triagem, e o Tempo Médio de Espera para Consulta. Uma vez que este projeto analisa maioritariamente constrangimentos relativos ao acesso à unidade de Consulta Externa e que este acesso é diretamente condicionado ao Fluxo de Informação, são apresentados na Tabela 4 os sistemas informáticos que servem de suporte à Consulta Externa.
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 30 Tabela 4. Sistemas de Informação de apoio à Consulta Externa Sistema de Informação Objetivo SONHO É puramente administrativo, tendo como objetivos o registo de entrada e saída de utentes e a faturação. SClínico Agrega 2 sistemas previamente existentes: o Sistema de Apoio ao Médico (SAM) e o Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem (SAPE). O principal objetivo é o registo clínico eletrónico dos utentes. ALERT P1 - CTH Destinado à requisição, triagem e encaminhamento de informação relacionada com pedidos de primeiras consultas de especialidade, entre centros de saúde e hospitais. Os Sistemas Informação (SI) desempenham um papel fundamental em qualquer organização. No caso particular da saúde, os hospitais não são exceção, atendendo ao grande volume de informação que comportam. Assim, os SI permitem a cooperação, a partilha de informação, bem como o desenvolvimento de atividades de prestação de serviços nas áreas dos sistemas e tecnologias de informação e comunicação. Desempenham igualmente, um papel importante na reforma do sistema de saúde e têm como principais objetivos a melhoria na acessibilidade, eficiência, qualidade e continuidade dos cuidados e o aumento da satisfação dos profissionais e utentes. Em Portugal, cabe aos Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS) garantir a operacionalidade e segurança das infraestruturas tecnológicas e dos sistemas de informação do Ministério da Saúde, promovendo a definição e a utilização de normas, metodologias e requisitos que garantam, entre si, a interoperabilidade e interconexão dos sistemas de informação da saúde, e com os sistemas de informação transversais à Administração Pública, visando desenvolver e proteger a saúde dos cidadãos. (SNS, n. d.)
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 37 projeto. Assim, assumindo a falta de capacidade referida pelo HSOG para responder à procura e não descurando a necessidade de reduzir os números apresentados, é de extrema importância analisá-los e tentar identificar possibilidades de melhoria. A figura 9 corresponde à LEC em 28 de janeiro de 2019, onde estão representados o número de pessoas em espera, os tempos de espera (média, mediana e máximo) e a percentagem de pedidos que ultrapassaram o TMRG. Os dados são apresentados por especialidade e distinguidos entre pedidos com e sem marcação de consulta. Figura 9. LEC, a 28 de janeiro de 2019. Dos números apresentados, tendo em conta o tempo de espera para utentes com consulta marcada, destacam-se as especialidades médicas de Imunoalergologia, Medicina Interna, Ortopedia e Otorrino, com 1020, 1145, 1974 e 1530 utentes, respetivamente, e Enfermagem, especialidade não médica com 1219 utentes.
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 38 No caso dos utentes sem consulta marcada, as especialidades médicas que mais se salientam são as de Anestesiologia, Dermatologia, Fisiatria, Oftalmologia, Ortopedia e Pneumologia, com 6297, 3359, 1871, 1010, 4269 e 1107, respetivamente, e Nutricionismo, especialidade não médica com 1173 utentes. No que respeita aos tempos de espera dos utentes com marcação, tendo em conta o valor referente à mediana, índice ao qual o HSOG atribui maior relevância, destacam-se as de Anestesiologia com 393 dias, Cirurgia-Obesidade com 408 dias, Dermatologia com 541 dias, Imunoalergologia com 321 dias e Ortopedia com 509 dias. No caso dos utentes sem marcação destacam-se as especialidades de Dermatologia com 231 dias, Fisiatria com 396 dias, Ortopedia com 158 dias, Pneumologia com 216 dias e Nutricionismo com 347. Este índice é apresentado na Figura 9, com círculos de cor vermelha, amarela e verde, de acordo com o TMRG, com limite máximo aceitável de 150 dias. Desta forma, o círculo vermelho indica o tempo de resposta superior ao TMRG, o verde o inferior, e o amarelo as valores entre o mínimo e o limite. Em relação aos TMRG, os valores totais de ambos os casos (com e sem marcação), o número de utentes com tempos de espera superiores ao máximo garantido ultrapassa os 50%. Após esta análise e consequente constatação, em conjunto com um elemento da administração do HSOG, procedeu-se à seleção de três especialidades, de modo a permitir um estudo mais detalhado com foco nessas especialidades. Os critérios de seleção das especialidades traduziram-se nos valores globais dos índices apresentados, sendo eliminada a especialidade de Anestesiologia, para a qual os valores não foram tidos em conta, uma vez que tem um projeto interno em curso. Deste modo, as especialidades selecionadas foram Dermatologia, Ortopedia e Pneumologia. No que respeita à LEC, identifica-se a espera como um desperdício evidente, no entanto, atendendo à sua complexidade, acarreta outros desperdícios relacionados com a gestão da mesma. Considera-se este desperdício por se entender que os KPI monitorizados pelo HSOG, no que concerne à LEC, são meramente informativos. 4.4 Desempenho da unidade de Consulta Externa - WID De acordo com a seleção das três especialidades, indicadas como críticas, procedeu-se à análise dos seus níveis de produção, nomeadamente de duas das principais operações que compõem esta unidade, a Triagem e a Primeira Consulta.
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 39 Para caracterização e análise do desempenho das três especialidades identificadas como críticas, optouse por representar os processos com recurso ao Diagrama de Identificação de Desperdícios (WID), em alternativa ao Value Stream Mapping (VSM) por se tratar de uma ferramenta intuitiva, permitindo identificar facilmente onde se verificam os maiores desperdícios, bem com identificar os processos críticos. Uma das vantagens do WID, é ainda, a fácil e rápida interpretação, uma vez que a dimensão dos processos é desenvolvida à escala permitindo aferir rapidamente os processos com mais volume de trabalho e com tempos de processamento mais elevados. Neste sentido, foram identificados alguns indicadores de desempenho que, posteriormente, serviram de suporte à construção de um Diagrama de Identificação de Desperdícios (WID). 4.4.1 Identificação dos principais Indicadores Esta etapa caracteriza-se como a mais longa e consequentemente a que ofereceu maior dificuldade a este estudo. Alguns dos indicadores vulgarmente monitorizados na indústria não são reconhecidos na gestão hospitalar, deste modo, a informação necessária para aferir esses mesmos indicadores nem sempre é fácil de obter, tendo-se revelado como um grande obstáculo. Algumas das limitações estão relacionadas com a forma como é armazenada a informação. Os dados que foram solicitados ao hospital que, aparentemente, pareciam de fácil recolha, são provenientes de diferentes departamentos e sistemas de informação, não se encontrando a maioria deles compilada. Porém, ao longo de cerca de três meses de visitas ao hospital e junto do departamento do Controlo de Gestão, foi possível, com algum esforço por parte deste departamento, reunir a informação necessária ao resultado apresentado na tabela 6. Em seguida são apresentados os indicadores aferidos, bem como as considerações definidas para a realização dos cálculos necessários: Procura A procura representa o número de pedidos para consulta (Referências), no entanto como referido anteriormente, no fluxo de informação, nem todas a referências são enviadas para a especialidade. Pelo que se definiu uma Procura para a Triagem (PT), correspondente ao número médio de Envios por dia, e uma Procura para Primeira Consulta (PP), que corresponde ao número de Retornos, igualmente apresentados sob a forma de média diária. No que respeita à Consulta Subsequente, não foi possível aferir um valor de procura, uma vez que não existe uma gestão definida pelo hospital no que respeita às consultas subsequentes. Contrariamente ao que se verifica nos processos anteriores, os utentes encaminhados para uma consulta subsequente não
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 40 constituem uma preocupação para o hospital, uma vez que após a efetivação de uma consulta, fica imediatamente agendada a próxima, motivo pelo qual não se representou este processo no WID. Disponibilidade Considera-se como disponibilidade o número de horas*médico afetas à Consulta Externa (DCE), sendo que, este obedece a alguns pressupostos que surgem da dificuldade de validar a informação disponibilizada pelo HSOG, no que concerne à distribuição dessas horas pelos diferentes processos considerados, Triagem, Primeira Consulta e Consulta Subsequente. Inicialmente, calculou-se o tempo de acordo com as Triagens realizadas (Tr), considerando um Tempo de Ciclo para Triagem (TCTr), de 6 minutos, valor médio indicado por vários médicos « triadores », no sentido de obter a Disponibilidade da Triagem (DT), de acordo com a Equação ( 2 ): DT= TCTr ∗ Tr ( 2 ) Quanto à Disponibilidade para os dois processos de consulta, considerou-se de acordo com o Tempo de Ciclo Padrão (𝑇𝐶𝑃𝑃) e (𝑇𝐶𝑃𝑆) respetivos para Primeira Consulta e Consulta Subsequente, o tempo associado ao número de Primeiras Consultas (𝑃𝑎) e número de Consultas Subsequentes (𝑆𝑎), de forma a obter-se uma distribuição percentual do tempo por tipo de consulta. Deste modo, a Disponibilidade para Primeira Consulta (𝐷𝑃) obteve-se pela expressão indicada, Equação ( 3 ): DP= (DCE −DT) * Pa ∗ TCPP Pa∗ TCPP + Sa ∗ TCPS ( 3 ) E a Disponibilidade para Consulta Subsequente (𝐷𝑆), calculou-se como apresentado na Equação ( 4 ). D𝑆= (DCE −DT) * Sa ∗ TCPS Pa ∗ TCPP + Sa ∗ TCPS ( 4 ) Por último, a equação ( 5 ) resume a distribuição da Disponibilidade Total indicada pelo HSOG (DCE):
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 41 DCE = DT+DP + DS ( 5 ) No sentido de aferir qual a eficiência de utilização do agendamento em comparação com a DCE , calculou-se a Disponibilidade Agendada (Da). Assim, o cálculo da Disponibilidade para Primeira consulta agendada (DPa) é efetuado pela equação ( 6 ) e Disponibilidade da consulta externa agendada (DPa) pela equação ( 7 ). DPa =Pa∗TCPP ( 6 ) DSa =Sa∗TCPS ( 7 ) Takt Time (TT) Corresponde ao ritmo com que chegam os pedidos, representa o intervalo de tempo entre chegada de utentes durante a disponibilidade do serviço. Neste sentido calculou-se TT de acordo com DCE (TTCE), equações ( 8 ) e um TT de acordo com Disponibilidade apresentada no agendamento (TTa), expresso na equações ( 9 ) , respetivamente. Ambos os cálculos foram realizados para Triagem e Primeira Consulta. TTCE = DCE P ( 8 ) TTa= Da P ( 9 ) Tempo de Ciclo Corresponde ao tempo necessário para execução de uma unidade de produção, ou seja, neste caso em concreto o TC é o tempo necessário para prestar o serviço ao utente, em cada processo.
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 42 Distinguem-se neste indicador dois tipos de TC, o tempo de Ciclo Padrão (TCP), definido por médicos Especialistas, como sendo o tempo clinicamente necessário para prestar determinado serviço ao utente, e TCr, calculado de acordo com a equação ( 10 ), representando o TC realizado no ano em análise, onde Cr corresponde ao número de consultas realizadas. TCr= Da Cr ( 10 ) O TCr foi calculado para os três processos da Consulta Externa. Ressalva-se que a utilização deste valor oferece algumas desvantagens, embora este seja efetivamente o tempo de ciclo realizado, é um tempo global, contemplando perdas de desempenho, que podem estar relacionadas com vários motivos. WIP Relativamente ao Work in Progress (WIP), este corresponde à quantidade de unidades em espera para serem processadas, em cada processo. Sendo na CE o correspondente às listas de espera constituídas antes de cada processo. Deste modo, definem-se o WIP para Triagem (𝑊𝐼𝑃𝑇) e o WIP para a Primeira Consulta (𝑊𝐼𝑃𝑃), sendo estes valores retirados de forma direta da LEC. Lead Time O Lead time (LT) corresponde ao tempo que um utente permanece no sistema, delimitando-se para este estudo, pelo tempo que decorre entre a chegada de um pedido para consulta à especialidade médica correspondente, até ao final da realização da primeira consulta. Este indicador foi calculado de acordo com a Lei de Little, que explica a formação das listas de espera como a chegada de objetos discretos a uma determinada taxa para o sistema e, uma vez dentro deste, formam filas que após, eventualmente, lhes ser prestado determinado serviço, saem (Little & Graves, 2008). Traduzida, neste estudo pela expressão apresentada na equação ( 11 ). 𝑊𝐼𝑃 =𝐶𝑟∗𝐿𝑇 ( 11 )
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 43 Deste modo, LT foi calculado de acordo com a expressão correspondente à equação ( 12 ), uma vez que 𝐶𝑟 é o inverso do 𝑇𝐶𝑟. 𝐿𝑇 =𝑊𝐼𝑃∗𝑇𝐶𝑟 ( 12 ) Taxa de Utilização Este indicador foi definido no sentido de se avaliar o desempenho desta unidade, no que concerne à produção realizada face ao planeado. Assim, a Taxa de Utilização representa o quociente entre consultas realizadas e agendadas. Todos os indicadores apresentados na tabela 6 são referentes à análise de informação relativa ao ano de 2018.
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 44 Tabela 6. Principais indicadores identificados por especialidade. Processo Dermatologia Ortopedia Pneumologia Procura (número de utentes) Triagem 14,48 42,57 5,73 Primeira Consulta 15,72 38,26 2,38 Disponibilidade CE (horas*médico) Triagem 1,32 1,74 0,19 Primeira Consulta 8,30 8,99 3,78 Consulta Subsequente 3,78 8,99 7,03 Disponibilidade Agendada (horas*médico) Primeira Consulta 3,76 8,89 3,03 Consulta Subsequente 2,24 8,92 5,63 Takt Time CE (minutos) Triagem 5,47 2,45 1,99 Primeira Consulta 31,68 14,10 95,3 Takt Time agendado (minutos) Primeira Consulta 14,35 13,94 77,03 Tempo de Ciclo Padrão (minutos) Primeira Consulta 20 15 30 Tempo Ciclo realizado (minutos) Primeira Consulta 42,38 16,54 58,76 WIP Triagem 3401 4407 1152 Primeira Consulta 173 1876 37 Taxa de Utilização Primeira Consulta 104% 91% 64% Lead Time (dias) Sistema 105 72 48 Todos os indicadores foram usados como suporte à construção do WID, pelo que são analisados e discutidos em seguida.
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 45 4.4.2 Especialidade de Dermatologia A Figura 10 corresponde ao WID desenvolvido de acordo com os indicadores identificados na especialidade de Dermatologia. Figura 10. WID de Dermatologia. A análise do WID da especialidade de Dermatologia, revela que os principais constrangimentos relacionados com o acesso de utentes a esta especialidade se prendem com a capacidade de resposta da triagem e da primeira consulta face à Procura, na medida em que o 𝑇𝐶𝑟 é superior ao 𝑇𝑇𝐶𝐸 e 𝑇𝑇𝑎..
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 46 No entanto, uma vez que a disponibilidade afeta a cada um dos processos não é fixa, não se encontrando, como anteriormente referido, nenhum tempo associado pré-definido a cada um deles, este gargalo pode ser uma estratégia da própria especialidade. Tendo em conta que parece indiferente ter uma lista de espera para Triagem ou para Primeira Consulta, sendo que no processo de Primeira Consulta o 𝑇𝑇𝐶𝐸 é igualmente inferior ao 𝑇𝐶𝑟 constatando-se que a sua capacidade é também insuficiente para responder à Procura. Isto reflete-se num elevado número de utentes em espera para Triagem, sendo o 𝑊𝐼𝑃𝑇 de 3401 utentes e em menor número o 𝑊𝐼𝑃𝑃 com 173. O WID demonstra ainda que, no processo de Primeira Consulta, o 𝑇𝑇𝐶𝐸 é superior ao 𝑇𝑇𝑎 sendo a 𝐷𝐶𝐸 superior à 𝐷𝑎, indicando perdas de desempenho no processo, que podem estar relacionadas com o subaproveitamento do tempo disponível, que segundo Nakajima (1988), se prendem com paragens desnecessárias ou paragens não planeadas. No que respeita ao 𝑇𝐶𝑟, este é superior ao 𝑇𝐶𝑃 pelo que podem associar-se a esta diferença segundo o mesmo autor, perdas de velocidade e qualidade. Por último, embora não conste do Diagrama apresentado, considera-se pertinente a análise do indicador da Taxa de Utilização, que nesta especialidade apresenta um índice de 104% nas primeiras consultas, estando, por si só, em contradição com os valores 𝑇𝐶𝑟 > 𝑇𝐶𝑝, uma vez que o agendamento é feito de acordo com o 𝑇𝐶𝑃, acrescendo ainda o facto de não deixar margem para as perdas de desempenho, relativas ao cancelamento de consultadas, que apresentam valores bastante elevados. O tempo médio do percurso do utente considerando o cálculo do Lead time, para esta especialidade, é de 105 dias. 4.4.3 Especialidade de Ortopedia A especialidade de Ortopedia é a especialidade com mais afluência e com o maior número de médicos especialistas da unidade de Consulta Externa do HSOG. Em seguida apresenta-se a análise do estado atual da Ortopedia, tendo por base o estudo do WID representado na figura 11.
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 53 associados como os principais constrangimentos desta unidade de cuidados. Definiu-se, então, que seria criada uma equipa de melhoria piloto na especialidade de Ortopedia, por se tratar da especialidade com maior volume de utentes. Deste modo, após terem sido apresentados os conceitos fundamentais basilares deste estudo, procedeuse à descrição resumida dos fundamentos da cultura do LT, da sua adaptabilidade à área da saúde, nomeadamente no que concerne ao respeito pelas pessoas e no melhoramento de forma progressiva da satisfação dos clientes/utentes e colaboradores, através de uma abordagem de respeito sobre as dificuldades enfrentadas diariamente no hospital e demonstrando uma atitude de melhoria assente em objetivos tangíveis. O desafio foi lançado a uma equipa constituída por cinco elementos: o Diretor Clínico do HSOG, o Diretor do serviço de Ortopedia, um médico da especialidade, uma gestora de produção e a responsável pelo Departamento do controlo de gestão, todos com um objetivo comum - a melhoria do desempenho da Consulta Externa, neste caso em particular, da especialidade de Ortopedia. Após definição da equipa iniciaram-se, então, sessões de catch-ball com a equipa de Ortopedia, sendo estas de caráter semanal. Idealmente, estas sessões deverão ter duração não superior a uma hora. Nestas reuniões os intervenientes são desafiados a entrepor e demonstrar a sua opinião. São debatidas questões como a pressão exercida sobre esta especialidade por parte de entidades externas, como é o caso da ARS, são enumerados problemas e limitações do serviço, pelo que cabe ao mediador não deixar a discussão divergir do objetivo principal. Neste sentido foram definidos pela equipa, indicadores de desempenho (KPI), de monitorização semanal. A fase de definição dos KPI é de extrema importância, uma vez que se apresentam como meio para de medição do trabalho da equipa, permitindo perceber se as ações implementadas fazem efeito no terreno. No entanto esta é também uma fase complexa e muito sensível, podendo os indicadores definidos não refletir os objetivos pretendidos. Os indicadores de desempenho, definidos inicialmente foram adequados, alterados e alguns substituídos, ao longo das sessões realizadas, tendo em conta que durante duas semanas foram recolhidos dados que não respondiam aos objetivos pretendidos, por ausência de uma correta clarificação dos indicadores a monitorizar. Em paralelo com a definição de indicadores, a equipa deparou-se com uma outra dificuldade. Inicialmente, considerou-se a presença de elementos da direção na equipa de melhoria como algo positivo, na medida em que poderiam ser agilizadas possíveis intervenções necessárias por parte da mesma. No entanto, esta veio a apresentar-se como fator inibidor na identificação real de alguns problemas, uma vez que foi revelado algum desagrado e intolerância por parte de administração face à
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 54 situação atual. Com isto percebeu-se que devem ser mantidas sessões em paralelo, com a direção e os profissionais do terreno em contextos diferentes, sendo que a equipa de melhoria, atualmente é constituída apenas por médicos de Ortopedia. Após a reestruturação da equipa voltaram a ser verificados e revalidados os indicadores, no sentido destes representarem os objetivos da recente equipa. Para além disso foram reavaliados os objetivos a atingir a curto/médio prazo de acordo com a visão da recém-criada equipa. Neste sentido, ficaram definidos como KPI efetivos, os seguintes: Percentagem de altas nas primeiras consultas (𝑃𝐴 ), obtido pela expressão apresentada na equação ( 12 ), sendo A o número de altas da primeira consulta e 𝑃𝑟 o número de primeiras consultas realizadas, num horizonte temporal de uma semana; 𝑃𝐴= A 𝑃𝑟∗100 ( 12 ) Através da monitorização da taxa de altas na primeira consulta pretende-se controlar o número de utentes que permanecerão na unidade de Consulta Externa, neste sentido, tendo em vista a prestação de um serviço eficaz para o utente, nesta primeira consulta, idealiza-se que este indicador seja o mais elevado possível. Rácio de consultas realizadas (R), por semana, de acordo com a equação ( 13 ), em que 𝑆𝑟 corresponde ao número de consultas subsequentes realizadas; R= 𝑆𝑟 𝑃𝑟 ( 13 ) O rácio de consultas realizadas é um indicador monitorizado e avaliado a nível nacional, pelas ARS, também no sentido de controlar o prolongamento do tratamento do utente por diversas consultas, assim, o desempenho do hospital é tanto melhor quanto menor for este indicador. Número de triagens realizadas por semana Este indicador corresponde ao número de pedidos triados em cada semana. O objetivo da monitorização deste indicador é o seu gradual aumento, considerando-se fundamental para a redução do número de
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 55 utentes em espera para triagem e consequentemente a redução dos TMRG para triagem estabelecido pela equipa, como aceitável, até 10 dias uteis. Número de consultas realizadas por semana O número de consultas realizadas por semana visa monitorizar a quantidade de primeiras consultas realizadas em cada semana, pelo que à semelhança do indicador do número de triagens, quanto maior se apresentar, melhor é o desempenho desta unidade, reduzindo-se de igual forma o número de pessoas em espera e o TMRG para primeira consulta. Tempo de espera máximo e médio para triagem, recorrendo-se à evolução da Lista de Espera total, sendo este tempo compreendidos entre a data de chegada do pedido e a data de Triagem; Tempo de espera máximo e médio para primeiras consultas, de acordo com a Lista de Espera total, definido pelo tempo decorrido entre a data de chegada do pedido e a data de consulta, ainda que não tenha sido realizada. A monitorização dos KPI é registada semanalmente em mapas desenvolvidos para o efeito, disponibilizadas no anexo 2 e encontra-se disponível no quadro da equipa. Na figura 15 é possível observar o quadro, antes da restruturação da equipa, onde consta ainda, um mapa de identificação de ações de melhoria. Figura 15. Quadro de Melhoria, antes da restruturação da equipa.
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 56 Note-se que a utilização do quadro consagra os benefícios da gestão visual e de certa forma, constitui um desafio a outros colaboradores, no sentido em que desperta curiosidade e vontade de envolvimento neste processo de melhoria. Como meio de suporte de identificação de problemas e planeamento de ações de melhoria, utiliza-se a ferramenta 3C, como mostra a figura 16, por se tratar de uma ferramenta simples de resolução estruturada de problemas. Figura 16. Mapa de identificação de ações de melhoria e ferramenta de resolução de problemas 3C. De acordo com um dos objetivos das sessões semanais, a análise dos valores dos indicadores tem levantado várias questões relacionadas com a Triagem, principalmente relacionado com o tempo despendido na Triagem. Os médicos « triadores» apontam um 𝑇𝑐 de 6 minutos para a realização de uma triagem devido à lenta resposta do computador e/ou SI Alert P1, uma vez que para efetuar a triagem, após as esperas do sistema são necessários apenas cerca de 2 minutos, ou até menos. Consequentemente explorou-se o tempo de espera para a Triagem, no que se refere às penalizações financeiras, por não cumprimento dos 5 dias de tempo máximo para triagem. Constatou-se que o processo de Triagem contempla também algumas dificuldades no que respeita à análise do pedido, uma vez que muitos não apresentam dados clínicos suficientes sobre o estado do utente ou verifica-se que o estado clinico não carece de uma consulta da especialidade. Neste caso, seria necessário fazer uma devolução ou recusa do pedido, no entanto, atualmente, por ser feita uma triagem muito tardia, não se considera correto recusar, optando-se por aceitar ou devolver. Se por um lado aceitar pedidos para os quais não se justifica a prestação de um serviço desta especialidade constitui um constrangimento para o hospital, uma vez que se estão a permitir entradas no sistema sem necessidade, por outro lado, a devolução é igualmente penalizadora para o hospital. Os pedidos devolvidos pressupõem um pedido de
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 57 esclarecimento às entidades referenciadoras, ficando neste caso o hospital a aguardar, permanecendo o pedido no sistema e o tempo de espera, continuamente, a aumentar até que seja obtida uma resposta. Este tempo embora não seja controlado pelo hospital compromete os seus indicadores, nomeadamente o TMRG para triagem. Assim, a alternativa identificada como mais correta, remete para a recusa do pedido uma vez que os pedidos saem do sistema, sendo necessária a realização de um novo pedido com informação mais detalhada sobre o estado clinico do paciente. Deste modo, foi avançado um período de duas semanas de espera para Triagem como período aceitável para a recusa de um pedido, assim um dos principais objetivos traçados por esta equipa passa pelo aumento do número de triagens, procurando-se a redução do tempo de resposta para a triagem. Com a definição deste objetivo pretendese alcançar o tempo de resposta que permita a recusa de pedidos dentro do tempo considerado aceitável, com o intuito de progressivamente encaminhar as entidades referenciadoras a formularem os pedidos com todas as informações necessárias, tendo em conta a real necessidade do utente. Aliada a esta medida considera-se imprescindível uma maior cooperação entre o hospital e os centros de saúde, sobretudo no que diz respeito à informação associada aos pedidos, por forma a esclarecer todos os intervenientes acerca do estado do utente. Maioritariamente, no que respeita à Triagem, nestas sessões têm sido expostos vários constrangimentos que, de alguma forma, impedem a melhoria do acesso à Primeira Consulta de Ortopedia. Deste modo, no sentido de sintetizar o conteúdo abordado, apresentam-se os casos que estão a ser acompanhados, bem como as causas prováveis da sua existência e as contramedidas definidas para a sua resolução, apresentadas na tabela 7. Tabela 7. Problemas identificados no Quadro de Equipa. Caso Causas Contramedidas C1. Número reduzido de triagens por dia; C2. Tempo de triagem demasiado longo; C1 e C2. Da disponibilidade do médico para Consulta Externa, pouco tempo está a ser atribuído à Triagem; C1. Debater possíveis soluções com médicos triadores , possibilidade de aumentar o número de triadores ; (em execução) C2. Aumentar horas extraordinárias dedicadas à Triagem; C3. Chegada de pedidos para consulta, sem que o estado clínico do paciente o justifique; C3. Ausência de cooperação entre Hospitais e Centros de Saúde; C3. Melhorar a relação entre o Hospital e os centros de saúde, no sentido de se definirem formas padrão de referenciação de utentes; (em análise)
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 58 C4. Computadores lentos, no processamento da informação; C5. No piso de Ortopedia, apenas um computador tem instalado o SI Alert P1. C4 e C5. Alegadamente, ausência de envolvimento da administração; C4 e C5. Apresentar situação à administração, e avaliar as soluções possíveis; Os efeitos deste projeto começam a manifestar-se gradualmente, refletindo-se principalmente no indicador do número de triagens realizadas, por se ter definido como foco inicial, como apresentado na figura 17, quadro da equipa após a sua restruturação. É, também, notório o grau de envolvimento e motivação da equipa, que se reflete particularmente na identificação de problemas de uma forma construtiva, sendo apresentadas soluções e alternativas. Esta atitude também reflete a rápida resposta da administração, no que respeita à atualização dos computadores, o facto de ter sido executada de forma tão célere, conferiu um nível de confiança muito significativo aos colaboradores. Figura 17 Quadro de melhoria após restruturação da equipa.
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 59 5.2 Modelo de otimização para controlo da lista de espera para Triagem Em alinhamento com um dos principais objetivos definidos pela equipa de melhoria, que visa a redução dos tempos de espera para triagem através do aumento de número de triagens, é fundamental aferir o número de horas necessárias para que esse objetivo seja atingido. Assim, uma vez que a disponibilidade, traduzida em horas*médico é apontada como um dos motivos para o aumento das listas de espera, foi desenvolvido uma modelo de otimização com o intuito de conferir uma base de suporte sólida à tomada de decisões, no que concerne ao número de horas*médico mínimas necessárias, por dia, numa periodicidade semanal, durante um ano, para o controlo da lista de espera para triagem. O controlo da lista implica manter a lista com dimensão aceitável no ponto de vista do hospital e dos TMRG. Deste modo, considera-se, atendendo ao estado atual da Triagem, nomeadamente da especialidade de Ortopedia, uma lista de espera inicial de 1244 utentes, referente a pedidos CTH, no com uma procura de 42,57 pedidos por dia, para um planeamento de 244 dias, atendendo a um tempo de ciclo para triagem de 6 minutos e uma eficiência de 80%. A eficiência apresenta-se como uma mais-valia do modelo, uma vez que contempla um fator de tolerância, que pode ser ajustado de acordo com possíveis perdas de desempenho que possam vir a ser identificadas e quantificadas. Deste modo entende-se, em sintonia com os objetivos da equipa de melhoria, que a lista de espera se deve manter entre os 400 e os 500 utentes uma vez que estes valores permitem ao hospital atingir TMR aceitáveis, com uma redução gradual desde o início da implementação até ao ponto de convergência com os níveis de controlo definidos, considerando uma disponibilidade para triagem entre 4 (mínimo) a 8 (máximo) horas*médico por dia. 5.2.1 Notação matemática Sendo um problema de otimização na área da investigação operacional, é necessário proceder à definição da notação matemática dos parâmetros e variáveis de decisão do problema. Esta notação matemática permitirá uma adequada modelação conceptual do problema. 5.2.2 Parâmetros Lista de espera inicial real (𝑳𝑰): Representa a lista de espera real aquando da execução do modelo; Lista de espera prevista (𝑳𝑷𝒊): Representa a lista de espera prevista para a semana i; Dias planeados (𝑫): Representa o número de dias planeados para o funcionamento do serviço;
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 60 Procura (𝑷): Representa a média diária do número de pedidos de consulta que entram no hospital; Tempo de ciclo (𝑻𝑪): Representa o tempo padrão da execução do processo de uma triagem; Eficiência (𝑬): Representa o nível de eficiência no processo de triagem, ou seja, quantifica a percentagem de tempo que é efetivamente dedicado ao processo de triagem e, consequentemente, a percentagem de tempo que é desperdiçada com paragens voluntárias ou involuntárias; Fator temporal (𝑻): Representa o fator temporal que converte o número de dias planeados em semanas. 5.2.3 Variáveis de decisão O modelo pretende determinar o número mínimo de horas*médico diárias, por semana, assim: 𝑥𝑖=𝑛ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 ℎ𝑜𝑟𝑎𝑠∗ 𝑚é𝑑𝑖𝑐𝑜 𝑑𝑖á𝑟𝑖𝑎𝑠 𝑛𝑎 𝑠𝑒𝑚𝑎𝑛𝑎 𝑖 𝑥𝑖≥0 ∧ 𝑥𝑖=𝑖𝑛𝑡𝑒𝑖𝑟𝑜,∀ 𝑖 ∈ {1,52} 5.2.4 Função objetivo O objetivo do modelo é minimizar o número total de horas*médico diárias, por semana, definidas para o processo de triagem, de acordo com a equação ( 14 ): 𝑍 =𝑀𝑖𝑛 ∑𝑥𝑖 52 𝑖=1 𝑥𝑖≥0 ∧ 𝑥𝑖=𝑖𝑛𝑡𝑒𝑖𝑟𝑜,∀ 𝑖 ∈ {1,52} ( 14 ) 5.2.5 Restrições De seguida são apresentadas as restrições do modelo. Número máximo de pacientes em lista de espera para triagem na semana 𝒊 (𝑭𝑴𝑨𝑿𝒊): limita o número máximo de pacientes em lista de espera para triagem em cada semana considerada no
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 61 modelo, ou seja, o número de pacientes em lista de espera para triagem na semana 𝒊 tem de ser menor ou igual a 𝑭𝑴𝑨𝑿𝒊, assim: Para 𝑖 = 1: (𝐸×60×𝐷×𝑇 𝑇𝐶 )𝑥𝑖≥𝐹𝑀𝐴𝑋𝑖−𝐿𝐼−𝑃×𝐷×𝑇 𝑥𝑖≥0 ∧ 𝑥𝑖=𝑖𝑛𝑡𝑒𝑖𝑟𝑜,𝑖 =1 ( 15 ) Para 𝑖 > 1: (𝐸×60×𝐷×𝑇 𝑇𝐶 )𝑥𝑖≥𝐹𝑀𝐴𝑋𝑖−𝐿𝑃𝑖−1 −𝑃×𝐷×𝑇 𝑥𝑖≥0 ∧ 𝑥𝑖=𝑖𝑛𝑡𝑒𝑖𝑟𝑜,∀ 𝑖 ∈ {2,52} ( 16 ) Esta restrição tem como objetivo definir os valores máximos da lista de espera de modo a que se consigam atingir os tempos de resposta desejados. Número mínimo de pacientes em lista de espera para triagem na semana 𝒊 (𝑭𝑴𝑰𝑵𝒊,): limita o número mínimo de pacientes em lista de espera para triagem em cada semana considerada no modelo, ou seja, o número de pacientes em lista de espera para triagem na semana 𝒊 tem de ser maior ou igual a 𝑭𝑴𝑰𝑵𝒊, assim: Para 𝑖 = 1: (𝐸×60×𝐷×𝑇 𝑇𝐶 )𝑥𝑖≤𝐹𝑀𝐼𝑁𝑖−𝐿𝐼−𝑃×𝐷×𝑇 𝑥𝑖≥0 ∧ 𝑥𝑖=𝑖𝑛𝑡𝑒𝑖𝑟𝑜,𝑖 =1 ( 17 ) Para 𝑖 > 1: (𝐸×60×𝐷×𝑇 𝑇𝐶 )𝑥𝑖≤𝐹𝑀𝐼𝑁𝑖−𝐿𝑃𝑖−1 −𝑃×𝐷×𝑇 𝑥𝑖≥0 ∧ 𝑥𝑖=𝑖𝑛𝑡𝑒𝑖𝑟𝑜,∀ 𝑖 ∈ {2,52} ( 18 )
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 62 Esta restrição tem como objetivo distribuir, de forma mais uniforme, a carga horária entre as várias semanas de análise. Número máximo de horas*médico por dia na semana 𝒊 (𝑯𝑴𝑨𝑿𝒊): limita o número máximo de horas por dia afetas ao processo de triagem em cada semana considerada pelo modelo, ou seja, o número de horas por dia afetas ao processo de triagem na semana 𝒊 tem de ser menor ou igual a 𝑯𝑴𝑨𝑿𝒊, assim: 𝑥𝑖≤𝐻𝑀𝐴𝑋𝑖 𝑥𝑖≥0 ∧ 𝑥𝑖=𝑖𝑛𝑡𝑒𝑖𝑟𝑜,∀ 𝑖 ∈ {1,52} ( 19 ) Esta restrição tem como objetivo limitar o número de horas*médico diárias afetas ao processo de triagem. Esta restrição reforça a validação do modelo uma vez que, de facto, existe um limite máximo de capacidade (horas*médico) que podem ser definidas num dia de trabalho (nº limitado de médicos, médicos têm outras tarefas, etc.). Número mínimo de horas*médico por dia na semana 𝒊 (𝑯𝑴𝑰𝑵𝒊): limita o número mínimo de horas por dia afetas ao processo de triagem em cada semana considerada pelo modelo, ou seja, o número de horas por dia afetas ao processo de triagem na semana 𝒊 tem de ser maior ou igual a 𝑯𝑴𝑰𝑵𝒊, assim: 𝑥𝑖≥𝐻𝑀𝐼𝑁𝑖 𝑥𝑖≥0 ∧ 𝑥𝑖=𝑖𝑛𝑡𝑒𝑖𝑟𝑜,∀ 𝑖 ∈ {1,52} ( 20 ) Esta restrição tem como objetivo a definição de um número mínimo diário de horas*médico para o processo de triagem. Uma vez que o número de horas*médico diárias definido só pode ser alterado com uma periodicidade semanal (o que significa que durante uma semana o número de horas*médico diárias é sempre o mesmo), esta restrição impede que o modelo defina semanas sem triagem (horas*médico diárias = 0), o que é obrigatório pois uma semana sem triagens pode implicar a não-análise de casos urgentes. Variação máxima do número de horas*médico por dia entre semanas consecutivas (𝑽𝒊): limita a variação máxima do número de horas*médico definido para a semana 𝒊+𝟏 em relação à semana 𝒊,
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 69 6. CONCLUSÕES E TRABALHO FUTURO Neste capítulo constam as principais conclusões sobre o trabalho realizado sendo, ainda, apresentadas algumas sugestões para trabalho futuro, de forma a ser dada continuidade ao processo de melhoria desta instituição. 6.1 Principais conclusões Da análise dos conteúdos apresentados conclui-se que, da necessidade em manter o SNS sustentável, os hospitais, assim como outras entidades de saúde, têm sido alvo de grande pressão, no sentido de rentabilizar os recursos tendo em vista a redução dos custos. Em virtude das medidas aprovadas que regulam a prestação destes serviços, os hospitais vêem-se obrigados a criar condições para uma nova realidade, desconhecendo, no entanto, se o fazem da forma mais adequada. Atendendo à elevada afluência aos hospitais e ao facto de ser imperativo manter a qualidade dos serviços prestados aos utentes, a gestão hospitalar enfrenta grandes desafios, pelo que se propõe uma abordagem baseada em Lean. Desta forma este projeto mostra que existem estudos que demonstram a viabilidade de Lean na saúde, bem como, provas dadas pelos resultados obtidos em outras organizações de saúde. Pelo que se acredita que o HSOG não será uma exceção. Definiu-se como foco de estudo e sob a orientação do Hospital, a gestão de Acesso à unidade de Consulta Externa, por se tratar de um procedimento que apresenta grandes constrangimentos no que concerne ao tempo de espera para Primeira Consulta, tendo em vista a melhoria do seu desempenho. Neste sentido, de acordo com a metodologia adotada foi realizada uma análise e diagnóstico do estado atual, de forma a serem identificados os principais constrangimentos e desperdícios que condicionam desempenho e consequentemente o valor do serviço prestado ao utente. Neste sentido foram identificados a Triagem, a Primeira Consulta e a Consulta subsequente como os principais processos que compõe esta unidade. Este estudo caracterizou-se numa fase inicial por uma análise extensiva de dados, que orientaram o desenvolvimento deste projeto, no sentido de ser dada uma maior atenção ao procedimento de acesso, antes mesmo do utente ter contacto com o Hospital. Por conseguinte analisou-se o fluxo de informação desde a chegada do pedido até à marcação da Primeira Consulta. Foi possível a identificação de desperdícios, maioritariamente relacionados com a falta de uniformização dos processos, espera, falhas
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 70 de comunicação, informação desatualizada, processos pouco claros, movimentos desnecessários, estando estes em concordância com desperdícios identificados por outros autores na área na saúde. Posteriormente analisou-se a LEC, face às especialidades que apresentam maiores constrangimentos no que respeita ao número de utentes, tempo em espera e TMRG e em conjunto com o HSOG foram identificadas as especialidades de Dermatologia, Ortopedia e Pneumologia como sendo as que representam um maior constrangimento. Neste sentido foram analisados os níveis de produção, considerando os processos de Triagem e Primeira Consulta, com recurso à ferramenta WID. Foi possível observar que Dermatologia e Ortopedia não têm capacidade de resposta face à procura, verificando-se esse facto na Triagem e na Primeira Consulta, contrariamente à Pneumologia, que no entanto, apresenta excesso de capacidade apenas na Primeira Consulta. Isto demonstra a necessidade de redistribuição da disponibilidade, traduzida em horas*médico pelos diferentes processos de Triagem, Primeira Consulta e Consulta Subsequente que compõe a Consulta Externa. Este último, não foi representado no WID pois, embora se conheça a disponibilidade, não foi possível aferir junto do HSOG um valor de procura, constituindo um dos constrangimentos identificados, bem como, ausência de uniformização na marcação de consulta, espera, cancelamentos, representando este último 40% das consultas agendadas. Relativamente à implementação de propostas de melhoria, foram criadas condições para a formação de uma equipa operacional, composta por médicos da Especialidade de Ortopedia, constituindo-se assim um projeto piloto com uma abordagem baseada na ferramenta Lean, Hoshin Kanri. São monitorizados semanalmente indicadores de desempenho e são discutidos e identificados casos, causas e contramedidas. Atualmente, mais do que resultados refletidos nos quadros de gestão visual, é notório o envolvimento e motivação dos colaboradores. Um dos resultados deste projeto traduziu-se na atualização do parque informático da unidade de ortopedia, no sentido de agilizar o processo de Triagem. Este projeto continuará em curso, independentemente do término desta dissertação. Foi desenvolvido um modelo de otimização que permite aferir o número de horas*médico diárias necessárias para controlo das listas de espera, tendo sido testado com o problema da lista de espera para Triagem na especialidade de Ortopedia, para um cenário antes e depois de uma ação de melhoria, demonstrando ganhos na ordem dos 23, 500€. Assim, considera-se que foram atingidos os objetivos específicos definidos inicialmente para esta dissertação, da mesma forma que, foram constituídas condições para que se atinja a longo prazo a satisfação progressiva dos utentes e colaboradores. O Lean Healthcare é uma abordagem poderosa ao
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 71 serviço da melhoria do funcionamento dos hospitais, quando aplicada em harmonia com a administração e demais colaboradores. 6.2 Propostas de trabalho futuro Em resultado do estudo desenvolvido foram identificadas oportunidades de melhoria que, na impossibilidade de terem sido implementadas, constituem oportunidade de trabalho futuro. Assim sugere-se: - Formação de outras equipas operacionais no que respeita a outras especialidades e outras áreas funcionais do HSOG; - Gemba walk, que consiste em fazer visitas ao local onde as coisas acontecem, onde o valor é gerado ou agregado, de forma a perceber-se qual o estado real da situação; - Analisar possibilidades de uniformização dos pedidos para consulta; - Uniformização do processo de agendamento, tanto quanto possível, no sentido de torná-lo mais sistemático e com características que beneficiem a equidade na resposta ao utente; - Mecanismos de combate ao absentismo, por parte dos utentes e colaboradores, aferindo quanto à possibilidade de ser implementada a confirmação de presença, nomeadamente, no que respeita ao utente; - Criar lista de utentes com disponibilidade para preencher vagas de última hora; - Atualização de dados dos pacientes na fonte; A gestão de um hospital é um desafio bastante abrangente quando comparada a outras áreas, uma vez que trata diretamente com o bem-estar dos seus clientes. Não obstante de questões financeiras, que mesmo em instituições publicas têm de ser consideradas. Assim, propõe-se, da mesma forma, uma abordagem Lean aplicada a toda a organização, acreditando-se que, só assim, serão obtidos resultados sustentáveis e duradouros, sem que a melhoria de uma área funcional constitua um constrangimento para outra.
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 72 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Administração Central do Serviço de Saúde. (2018). Termos de Referência para contratualização de cuidados de saúde no SNS para 2019 . Lisboa Alves, A. C., Dinis-Carvalho, J., & Sousa, R. M. (2012). Lean production as promoter of thinkers to achieve companies’ agility. Learning Organization (3) . 219–237. https://doi.org/10.1108/09696471211219930 Anderson, G. A. B., Husby;, B. C., & K., H. (2018). Hoshin Kanri for Healthcare: Toyota-Style Long-Term Thinking and Strategy Deployment to Unlock Your Organization’s True Potentia (1st ed.). Bell, S. (2006). Lean enterprise systems: using IT for continuous improvement (Vol. 33) . Hoboken, New Jersey: Wiley - InterScience, John Wiley & Sons Inc., Publication. Ben-Tovim, D. I., Bassham, J. E., Bolch, D., Martin, M. A., Dougherty, M., & Szwarcbord, M. (2007). Lean thinking across a hospital: redesigning care at the Flinders Medical Centre. 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Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 74 ANEXO I – FLUXOGRAMA DE PROCESSO DE AGENDAMENTO DE PRIMEIRA CONSULTA Referente ao Fluxo de informação dos pedidos para primeira consulta. Referido na página 33 deste documento.
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 75 ANEXO II – TABELAS DE REGISTO E MONITORIZAÇÃO DOS KPI Tabelas de monitorização dos KPI da equipa de melhoria. Referidas na página 51 deste documento. 1 ª 2 ª 3 ª 4 ª 5 ª 6 ª 7 ª 8 ª 9 ª 10 ª 11 ª 12 ª 13 ª 14 ª 15 ª 16 ª 17 ª 18 ª 19 ª 20 ª 21 ª 22 ª 23 ª 24 ª 25 ª 26 ª 27 ª 28 ª 29 ª 30 ª 31 ª 32 ª 33 ª 34 ª 35 ª 36 ª 37 ª 38 ª 39 ª 40 ª ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ % % % DATA DATA Semana Semana 10 20 20 10 30 60 50 40 30 60 50 40 Percentagem de altas nas 1ªs consultas % 100 90 100 90 70 80 80 70 1 ª 2 ª 3 ª 4 ª 5 ª 6 ª 7 ª 8 ª 9 ª 10 ª 11 ª 12 ª 13 ª 14 ª 15 ª 16 ª 17 ª 18 ª 19 ª 20 ª 21 ª 22 ª 23 ª 24 ª 25 ª 26 ª 27 ª 28 ª 29 ª 30 ª 31 ª 32 ª 33 ª 34 ª 35 ª 36 ª 37 ª 38 ª 39 ª 40 ª ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ 1 1,1 1 1,1 1,2 1,3 1,5 1,3 1,4 1,2 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2 DATA DATA Semana Semana RÁCIO RÁCIO 1,8 1,7 1,6 Rácio - consultas subsequentes/1ªs consultas 2 1,9 1,4
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 76 1 ª 2 ª 3 ª 4 ª 5 ª 6 ª 7 ª 8 ª 9 ª 10 ª 11 ª 12 ª 13 ª 14 ª 15 ª 16 ª 17 ª 18 ª 19 ª 20 ª 21 ª 22 ª 23 ª 24 ª 25 ª 26 ª 27 ª 28 ª 29 ª 30 ª 31 ª 32 ª 33 ª 34 ª 35 ª 36 ª 37 ª 38 ª 39 ª 40 ª ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ 220 70 60 50 40 30 20 130 120 110 100 90 80 500 490 480 470 460 450 100 90 80 240 230 220 210 200 190 360 350 340 330 320 310 470 460 450 410 440 430 420 70 60 40 160 150 140 130 120 110 350 340 330 320 310 300 410 400 390 380 370 180 170 210 200 50 300 290 290 400 390 380 370 360 190 180 170 160 150 140 270 260 250 240 230 500 490 480 Número de triagens realizadas DIAS DIAS Nº Nº DATA DATA 30 10 Semana Semana 280 270 260 250 280 440 430 420 20 10 1 ª 2 ª 3 ª 4 ª 5 ª 6 ª 7 ª 8 ª 9 ª 10 ª 11 ª 12 ª 13 ª 14 ª 15 ª 16 ª 17 ª 18 ª 19 ª 20 ª 21 ª 22 ª 23 ª 24 ª 25 ª 26 ª 27 ª 28 ª 29 ª 30 ª 31 ª 32 ª 33 ª 34 ª 35 ª 36 ª 37 ª 38 ª 39 ª 40 ª ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ DATA º Tempo de espera para triagem DIAS DIAS MÁXIMO MÁXIMO Semana Semana 60 200 180 MÉDIA MÉDIA 240 220 500 480 460 440 420 20 80 480 460 440 420 360 340 320 300 280 260 240 220 360 380 20 200 180 160 140 120 100 600 580 560 540 520 600 560 520 500 580 540 380 400 40 40 400 80 60 340 320 300 280 260 160 140 120 100
Filosofia Lean na Melhoria do Fluxo de Pacientes em Consulta Externa 77 1 ª 2 ª 3 ª 4 ª 5 ª 6 ª 7 ª 8 ª 9 ª 10 ª 11 ª 12 ª 13 ª 14 ª 15 ª 16 ª 17 ª 18 ª 19 ª 20 ª 21 ª 22 ª 23 ª 24 ª 25 ª 26 ª 27 ª 28 ª 29 ª 30 ª 31 ª 32 ª 33 ª 34 ª 35 ª 36 ª 37 ª 38 ª 39 ª 40 ª ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ 102 100 98 96 94 112 110 108 106 104 150 148 146 144 142 160 158 156 154 152 150 Número de 1ªs consultas realizadas DIAS DIAS 168 166 164 168 166 164 162 152 162 160 158 156 148 146 144 142 140 138 128 126 136 134 132 130 128 126 104 102 124 122 120 118 124 122 120 118 116 108 114 DATA DATA Semana Semana Nº Nº 82 80 100 98 86 84 90 88 86 84 82 80 154 106 140 138 136 134 132 130 116 114 112 110 96 94 92 92 88 90 1 ª 2 ª 3 ª 4 ª 5 ª 6 ª 7 ª 8 ª 9 ª 10 ª 11 ª 12 ª 13 ª 14 ª 15 ª 16 ª 17 ª 18 ª 19 ª 20 ª 21 ª 22 ª 23 ª 24 ª 25 ª 26 ª 27 ª 28 ª 29 ª 30 ª 31 ª 32 ª 33 ª 34 ª 35 ª 36 ª 37 ª 38 ª 39 ª 40 ª ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ 1160 1160 Tempo de espera para 1ª consulta (CTH) DIAS DIAS 1190 1190 1130 1130 1100 1100 1070 1070 1040 1040 1010 1010 980 980 950 950 920 920 890 890 860 860 830 830 800 800 770 770 740 740 710 710 680 680 650 650 620 620 590 590 560 560 530 530 500 500 470 470 440 440 410 410 380 380 350 350 320 320 290 290 260 260 230 230 200 200 170 170 140 140 110 110 80 80 50 50 20 20 Semana Semana MÉDIA MÉDIA MÁXIMO MÁXIMO DATA DATA