Factores de riesgo relacionados con la morbimortalidad en las neumonectomías por cáncer pulmonar en el Hospital Virgen del Rocío: análisis de una década

TESIS DOCTORAL PROGRAMA DE DOCTORADO DE BIOLOGÍA MOLECULAR, BIOMEDICINA E INVESTIGACIÓN CLÍNICA FACULTAD DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE MEDICINA UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN HOSPITAL GENERAL Y DUQUES DEL INFANTADO - HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCÍO DOCTORANDO Enar Amalia Buisán Fernández DIRECTOR TUTOR SEVILLA, 2024 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LA MORBIMORTALIDAD EN LAS NEUMONECTOMÍAS POR CÁNCER PULMONAR EN EL HOSPITAL VIRGEN DEL ROCÍO: ANÁLISIS DE UNA DÉCADA Dr. D. Manuel de la Matta Martín Prof. Dr. D. José Luis López-Campos Bodineau ii D. Manuel de la Matta Martín, Doctor por la Universidad de Sevilla, como director, y D. José Luis López-Campos Bodineau, Profesor Titular de Universidad del Departamento de Medicina de la Universidad de Sevilla, como tutor CERTIFICAN Que el trabajo de investigación que presenta Dña. Enar Amalia Buisán Fernández titulado “FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LA MORBIMORTALIDAD EN LAS NEUMONECTOMÍAS POR CÁNCER PULMONAR EN EL HOSPITAL VIRGEN DEL ROCÍO: ANÁLISIS DE UNA DÉCADA” ha sido realizado bajo su dirección y consideran que reúne el contenido y rigor científico necesario para ser leído y defendido como Tesis para optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla. Y para que así conste, expiden y firman la presente certificación en Sevilla, a 03 de abril de 2024. D. Manuel de la Matta Martín D. José Luis López-Campos Bodineau iii iv AGRADECIMIENTOS En primer lugar, al Dr. Manuel de la Matta, por motivarme y ser mi guía desde el principio, por sus exhaustivas revisiones del trabajo y por su paciencia. Al Dr. José Luis López-Campos, tutor de este trabajo y de otros tantos anteriores, por sus ánimos y consejos. Al Dr. Daniel López-Herrera, cuya dedicación, correcciones finales, insistencia y ánimos han sido fundamentales para la presentación de este trabajo. A los Dres. Malena Arance y Alejandro Domínguez, por haberme guiado en lo profesional y académico desde que nos conocimos. A todos mis compañeros y amigos del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Virgen del Rocío, por todo lo que me han enseñado y siguen enseñando en mi día a día y por esos “cafés en la segunda”. Al Servicio de Cirugía Torácica del Virgen del Rocío, por su ayuda y colaboración en la realización de este trabajo. A mis padres, que son la base y el sustento de todo. A mi hermana, la persona que ha estado ahí desde los inicios y con la que he compartido tantas horas. Porque sin saberlo llegó para mejorar mi vida. Y, por último, a Fernando por estar siempre a mi lado, por su paciencia, por su apoyo y por acceder a recibir cursos acelerados de Medicina para entender este trabajo. v vi ÍNDICE AGRADECIMIENTOS ……………………………………………………………………………………………………………… iv ÍNDICE ………………………………………………………………………………………………………………………………….. vi ABREVIATURAS…………………………………………………………………………………………………………………….…. x RESUMEN ………………………………………………………………………………………………………………………………..3 1 INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 7 1.1 CÁNCER DE PULMÓN .................................................................................................... 7 1.1.1 EPIDEMIOLOGÍA .................................................................................................... 7 1.1.2 CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA Y ESTADIFICACIÓN ....................................... 8 1.1.3 DIAGNÓSTICO ...................................................................................................... 12 1.1.4 TRATAMIENTO ..................................................................................................... 14 1.2 LA NEUMONECTOMÍA ................................................................................................. 16 1.2.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS ............................................................................... 16 1.2.2 COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS ............................................................... 19 1.2.3 FACTORES DE RIESGO DE MORBIMORTALIDAD .................................................. 22 1.3 EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE CANDIDATO A NEUMONECTOMÍA ... 25 1.3.1 EVALUACIÓN DEL RIESGO PERIOPERATORIO Y OPERABILIDAD .......................... 25 1.3.2 EVALUACIÓN PREOPERATORIA DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A NEUMONECTOMÍA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCÍO ............................................. 30 1.3.3 CIRCUITO ASISTENCIAL DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A NEUMONECTOMÍA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCÍO .............................................................. 31 2 JUSTIFICACIÓN..................................................................................................................... 37 vii 3 OBJETIVOS ........................................................................................................................... 41 3.1 OBJETIVO PRINCIPAL ................................................................................................... 41 3.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS ........................................................................................... 41 4 METODOLOGÍA .................................................................................................................... 45 4.1 DISEÑO DEL ESTUDIO .................................................................................................. 45 4.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ...................................................................... 45 4.2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN .................................................................................... 45 4.2.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ................................................................................... 45 4.3 RECOGIDA DE DATOS .................................................................................................. 45 4.4 VARIABLES INCLUIDAS EN EL ESTUDIO ....................................................................... 46 5 RESULTADOS ....................................................................................................................... 55 5.1 ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA ..................................................................... 55 5.1.1 CARACTERÍSTICAS PREOPERATORIAS .................................................................. 55 5.1.2 CARACTERÍSTICAS DE LA CIRUGÍA Y DEL POSTOPERATORIO .............................. 57 5.1.3 MORTALIDAD ...................................................................................................... 61 5.2 FACTORES PRONÓSTICOS ............................................................................................ 64 5.2.1 MORBILIDAD........................................................................................................ 64 5.2.2 MORTALIDAD PERIOPERATORIA ......................................................................... 66 5.2.3 MORTALIDAD AL AÑO ......................................................................................... 67 5.2.4 ANÁLISIS MULTIVARIANTE .................................................................................. 69 6 DISCUSIÓN ........................................................................................................................... 73 6.1 COMPARATIVA CON LA LITERATURA .......................................................................... 73 viii 6.1.1 DATOS DEMOGRÁFICOS Y CARACTERÍSTICAS DE LA CIRUGÍA ............................ 73 6.1.2 CIFRAS Y TIPO DE COMPLICACIONES .................................................................. 77 6.1.3 TASAS DE MORTALIDAD ...................................................................................... 80 6.1.4 FACTORES DE RIESGO DE MORBIMORTALIDAD .................................................. 82 6.2 PREHABILITACIÓN EN CANDIDATOS A NEUMONECTOMÍA ........................................ 92 6.3 CAMBIO DE RESULTADOS A LO LARGO DE UNA DÉCADA (2013-2022) ...................... 94 6.4 LIMITACIONES DEL ESTUDIO ....................................................................................... 96 7 CONCLUSIONES ................................................................................................................... 99 8 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................... 103 9 ANEXOS ............................................................................................................................. 119 Anexo I. Permiso para reproducción de tablas ..................................................................... 119 Anexo II. Tríptico de recomendaciones entregado en la consulta de Cirugía Torácica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío ................................................................................ 120 Anexo III. Protocolo ERAS del Hospital Virgen del Rocío de cuidados postoperatorios en la cirugía de resección pulmonar .............................................................................................. 121 Anexo IV. Indicaciones de profilaxis de la fibrilación auricular en Cirugía Torácica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío ................................................................................ 123 Anexo V. Comité de Ética ...................................................................................................... 124 Anexo VI. Investigadores principales .................................................................................... 125 RESUMEN 3 RESUMEN Introducción La neumonectomía por cáncer de pulmón es un procedimiento que conlleva una alta morbimortalidad, con tasas de mortalidad que fluctúan entre el 5% y el 10% a los 30-90 días, según las series publicadas en los últimos años. La identificación e intervención sobre los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones perioperatorias es fundamental para implementar medidas que mejoren los resultados. El presente estudio busca identificar los factores de riesgo asociados con un aumento de la morbimortalidad tras la neumonectomía en este centro hospitalario. Métodos Estudio observacional retrospectivo en el que se incluyen todos los pacientes adultos intervenidos de neumonectomía por cáncer de pulmón entre enero de 2013 y diciembre de 2022 en el Hospital Universitario Virgen del Rocío. Se estudió la relación de las características demográficas y las variables perioperatorias de la muestra con las variables de resultado: complicaciones postoperatorias globales, complicaciones cardiovasculares y complicaciones respiratorias postoperatorias, mortalidad a los 90 días de la cirugía y mortalidad al año de la cirugía. Resultados Se incluyeron un total de 76 pacientes, 23 de ellos intervenidos de neumonectomía derecha. La estancia mediana fue de 7 días, con rango de 4 a 93 días. 34 pacientes presentaron al menos 1 complicación (44,7%), y en 15 de estos pacientes (19,7%) la complicación alcanzó una severidad de grado superior a III de la clasificación Clavien- Dindo. Las complicaciones más frecuentes fueron las respiratorias, suponiendo el 65,6% de las complicaciones (total de 42), seguidas de las cardiovasculares, las cuales representaron el 28,1%. La mortalidad a los 90 días de la cirugía fue del 11,8% y al año del 31,6%. En el análisis multivariante se encontró la mayor cifra de KCO en relación con las complicaciones cardiovasculares y respiratorias, la edad superior a los 70 años relacionada con mayores complicaciones cardiovasculares y el estadio anatomopatológico avanzado en relación con la mortalidad al año de la cirugía. RESUMEN 4 Conclusiones De las variables que implican un riesgo independiente para el aumento de morbimortalidad en este centro hospitalario, la edad superior a 70 años y el mayor estadio anatomopatológico se encuentran ya descritos en otras series. La mayor cifra de KCO no aparece reflejada como factor de riesgo en ninguna otra publicación y su interpretación ampliada junto con la DLCO y la VA, permitiría incluir determinados pacientes en un programa intensivo de prehabilitación para su optimización. Las características demográficas y tipos y tasas de complicaciones de este trabajo son similares a las de otros trabajos publicados, sin embargo, las cifras de mortalidad se encuentran discretamente por encima de la media. INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN 7 1 INTRODUCCIÓN 1.1 CÁNCER DE PULMÓN 1.1.1 EPIDEMIOLOGÍA El cáncer es una de las principales causas de morbimortalidad del mundo, con una incidencia aproximada anual de 19 millones de casos1. En España, concretamente, se diagnosticaron 280.100 casos en el año 20222. Los más frecuentemente diagnosticados fueron, en orden decreciente, los de colon y recto (43.370 nuevos casos), mama (34.750), pulmón (30.948), próstata (30.884) y vejiga urinaria (22.295)1-3. El cáncer de pulmón, debido a su elevada mortalidad, presenta una prevalencia relativamente baja y constituye la primera causa de muerte por cáncer en el mundo y en España (18% del total de fallecimientos por cáncer y 19,4%, respectivamente)3. El hábito tabáquico es el principal factor de riesgo para desarrollar cáncer de pulmón, considerándose responsable del 90% de los casos4. La incidencia es mayor en varones debido a su mayor hábito tabáquico. Sin embargo, en los últimos años puede apreciarse un claro descenso del cáncer de pulmón y vejiga en varones, junto con un aumento de la incidencia en mujeres a causa de la disminución del tabaquismo en hombres y al aumento entre las mujeres. De hecho, en el año 2019 en España, pasó de ser el cuarto tumor más diagnosticado en mujeres a ser el tercero3. Otros factores de riesgo relacionados con la aparición de cáncer de pulmón son la polución atmosférica5, siendo consistente la mayor incidencia y mortalidad en áreas urbanas respecto a rurales; la raza6, estando más predispuestos a padecer cáncer de pulmón los varones de etnia negra, seguidos por los caucásicos y los asiáticos; la predisposición hereditaria7 y los factores ocupacionales que implican exposición a compuestos de arsénico, asbesto, níquel o berilio8. INTRODUCCIÓN 8 1.1.2 CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA Y ESTADIFICACIÓN Clasificación histológica La clasificación histopatológica de los tumores pulmonares se basa principalmente en su morfología, realizándose la subclasificación posterior en función de los estudios inmunohistoquímicos y moleculares. La última clasificación publicada se muestra en la Tabla 1, actualizada en el año 2021 por la International Agency of Research on Cancer (IARC)9. En esta última revisión se pone de manifiesto la importancia de los estudios moleculares de las muestras para su correcta clasificación, puesto que determinará un manejo terapéutico específico9-10. Tumores epiteliales Papilomas Adenomas Precursores de lesiones glandulares Adenocarcinoma - Adenocarcinoma mínimamente invasivo - Adenocarcinoma invasivo no mucinoso - Adenocarcinoma invasivo mucinoso Precursores de lesiones escamosas Carcinoma de células escamosas Carcinoma de células grandes Carcinoma adenoescamoso Carcinoma sarcomatoide Tumores tipo glándula salival Neoplasias pulmonares neuroendocrinas Lesiones precursoras Tumores neuroendocrinos o carcinoides Carcinomas neuroendocrinos - Carcinoma de células pequeñas - Carcinoma neuroendocrino de células grandes Tumores de tejidos ectópicos Melanoma Meningioma Tumores mesenquimales Tumores linfohematológicos Tabla 1. Clasificación de los tumores pulmonares de la International Agency of Research on Cancer (IARC), año 2021. INTRODUCCIÓN 9 Clásicamente, para hacer más sencilla su catalogación, la clasificación de los tumores pulmonares se ha dividido en dos únicos grupos: carcinoma de pulmón de células pequeñas o microcítico y carcinoma de pulmón de células no pequeñas. Esta clasificación englobaría aproximadamente al 90% de los casos de cáncer de pulmón10. - Cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) o microcítico. Abarca un 15-20% de las neoplasias pulmonares. Se trata del tumor neuroendocrino más frecuente. Suele ser de localización central, se asocia con adenopatías mediastínicas y tiene gran facilidad para desarrollar metástasis. - Cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP). Engloba el 80-85% de las neoplasias pulmonares. En este grupo se incluyen: o El adenocarcinoma: es el tipo de tumor pulmonar más frecuente. Se localiza en la periferia pulmonar y se caracteriza histológicamente por la formación de estructuras glandulares con diferenciación tubular, acinar o papilar y con producción de moco. o El carcinoma escamoso: de localización central, se caracteriza por la presencia de queratinización celular y de desmosomas. Suele ser de crecimiento local y las metástasis son menos frecuentes que en el resto de subtipos por lo que tienen un mejor pronóstico. o El carcinoma de células grandes: de localización periférica y sin evidencia de diferenciación escamosa o glandular ni de secreción de moco. Sin embargo, debido a la gran heterogeneidad histológica, esta clasificación es insuficiente para realizar un correcto tratamiento del cáncer de pulmón y los estudios con marcadores inmunohistoquímicos son cada vez más demandados para orientar el tratamiento con fármacos biológicos específicos. Estadificación La estadificación del cáncer de pulmón se realiza siguiendo la clasificación TNM de los tumores malignos. Dicha clasificación fue actualizada en el año 2017 con la publicación de la octava edición de la clasificación TNM de los tumores malignos11. INTRODUCCIÓN 10 El sistema TNM emplea tres componentes para describir la extensión de la enfermedad: - T: extensión del tumor primario. - N: afectación de los nódulos linfáticos regionales. - M: metástasis a distancia. En el cáncer de pulmón, esta nueva clasificación aplica al cáncer microcítico, no microcítico y carcinoide, no siendo aplicable a sarcomas u otros tumores raros. Por otro lado, los nódulos linfáticos considerados como regionales son los intratorácicos (mediastínicos, hiliares, lobares, interlobares, segmentarios y subsegmentarios), escalénicos y supraclaviculares. La afectación de nódulos linfáticos en cualquier otra localización será considerada como metástasis a distancia. En las tablas 2 y 3 se exponen los tres componentes de la clasificación TNM y la estadificación actual del cáncer de pulmón11,12. T Tx Presencia histológica sin encontrar localización de tumor primario T0 No existe evidencia de tumor primario Tis Adenocarcinoma in situ (AIS) o carcinoma escamoso in situ (SCC) T1 Tumor ≤ 3 cm, sin evidencia de infiltración más proximal al bronquio lobar T1mi Adenocarcinoma mínimamente invasivo T1a Tumor ≤ 1 cm T1b Tumor > 1 cm y ≤ 2 cm T1c Tumor > 2 cm y ≤ 3 cm T2 Tumor > 3 cm y ≤ 5 cm, o cualquiera de los siguientes: - Afectación del bronquio principal, excepto la carina. - Afectación de la pleura visceral. - Asociación con atelectasias o neumonitis obstructiva. T2a Tumor > 3 cm y ≤ 4 cm T2b Tumor > 4 cm y ≤ 5 cm T3 Tumor > 5 cm y ≤ 7 cm, presencia de nódulo tumoral asociado en el mismo lóbulo que el tumor primario o invasión de alguna de las estructuras siguientes: pared torácica, nervio frénico, pericardio parietal. T4 Tumor > 7 cm, presencia de nódulo tumoral en otro lóbulo pulmonar ipsilateral o invasión de alguna de estas estructuras: diafragma, mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, nervio laríngeo recurrente, esófago, cuerpo vertebral, carina. INTRODUCCIÓN 11 N Nx No hay información sobre afectación de nódulos regionales N0 No hay metástasis a nódulos linfáticos regionales N1 Metástasis en nódulos linfáticos ipsilaterales peribronquiales, interlobares, hiliares y/o intrapulmonares. N2 Metástasis en nódulos linfáticos ipsilaterales mediastínicos y/o subcarinales. N3 Metástasis en mediastínicos contralaterales, hiliares contralaterales, escalénicos ipsi o contralaterales o supraclaviculares. M M0 No existe metástasis a distancia. M1 Metástasis a distancia M1a Nódulo (s) en pulmón contralateral, nódulos en pericardio o pleura, derrame pericárdico. M1b Una única metástasis extratorácica en un solo órgano M1c Varias metástasis en uno o varios órganos Tabla 2. Clasificación de los tres componentes de la clasificación TNM. Elaborada a partir de TNM classification of malignant tumours, 8ª edición, año 2017. Carcinoma oculto Tx N0 M0 Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I Estadio IA - IA1 - IA2 - IA3 Estadio IB T1 T1mi/T1a T1b T1c T2a N0 N0 N0 N0 N0 M0 M0 M0 M0 M0 Estadio II Estadio IIA Estadio IIB T2b T1 (a,b,c),T2 (a,b) T3 N0 N1 N0 M0 M0 M0 Estadio III Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IIIC T1 (a,b,c), T2 (a,b) T3 T4 T1 (a,b,c), T2 (a,b) T3, T4 T3, T4 N2 N1 N0, N1 N3 N2 N3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 INTRODUCCIÓN 18 (inspiración). Con el cese de aplicación de la presión negativa y regreso a presiones atmosféricas en la cámara durante la fase de espiración, se conseguía una espiración pasiva, imitando así los movimientos respiratorios. El diseño de Sauerbruch permitía la manipulación del tórax por el cirujano mediante la apertura de orificios para la entrada de los brazos del operador, lo que facilitó la realización de diferentes procedimientos constituyendo otro de los hitos en el desarrollo de la cirugía torácica. La aparatosidad del dispositivo de Sauerbruch, junto con el desarrollo coetáneo de los sistemas de ventilación por presión positiva intermitente (IPPV, por sus siglas en inglés) hicieron que, a partir de la segunda década del siglo XX, la ventilación con presión positiva fuese desplazando de la escena a los dispositivos de presión negativa como herramienta facilitadora de la cirugía de pulmón. En cuanto a la ventilación por IPPV, cuyos inicios documentados se remontan al siglo XVI (Paracelso y Vesalio), con diferentes evoluciones durante los siguientes siglos basadas en la progresiva sofisticación de los sistemas de fuelles, tubuladuras y válvulas que constituían su base, no se logró alcanzar un suficiente grado de desarrollo como para considerar su empleo generalizado hasta el primer tercio del siglo XX. Uno de los primeros promotores del empleo de la ventilación IPPV en el campo de la cirugía torácica fue el cirujano estadounidense de padres españoles Rudolph Matas, quien, alrededor de 1899 introdujo el aparato Fell-O´Dwyer en el ámbito quirúrgico. Este aparato había sido desarrollado años antes por los doctores George Fell y Joseph O´Dwyer y consistía en un sistema de introducción de aire en los pulmones a través de una cánula laríngea empleando un sistema de presión positiva accionado por fuelle y permitiendo su salida manera pasiva. El desarrollo en las siguientes décadas de los ventiladores por presión positiva, junto con la popularización del tubo endotraqueal con balón que permitía el aislamiento completo de la tráquea respecto al esófago (en 1928, por Guedel y Waters), permitió un nuevo impulso en las cirugías torácicas abiertas. De esta forma, se solventó el problema del acceso al tórax del paciente producido por las cámaras de presión negativa, quedando obsoletas a partir de la segunda mitad del siglo XX26,29. Con respecto a los dispositivos de aislamiento de la vía aérea, existen referencias al empleo de tubos huecos que se avanzaban a través de la tráquea en la época de Hipócrates (siglo IV a.C.) y Avicena (siglo II). Sin embargo, se considera que fue el INTRODUCCIÓN 19 cirujano William MacEwen en 1878 el que empleó por primera vez un tubo endotraqueal para el aislamiento de la vía aérea en la resección de una lesión oral31. Cerca en el tiempo, el pediatra y obstetra estadounidense Joseph O´Dwyer, empleó para una cirugía torácica su tubo endotraqueal metálico. Considerado por algunos autores como “el padre” de la intubación, con la publicación de su método en el New York Medical Journal (1888)31, sus diseños en material metálico y en goma pronto se popularizaron para el manejo de la vía aérea pediátrica durante las letales epidemias de difteria de la época. Los doctores Guedel y Waters perfeccionaron estos tubos endotraqueales, añadiendo un balón inflable de neumotaponamiento para conseguir el aislamiento completo de la tráquea31. Posteriormente, se desarrollaron dispositivos para la realización de ventilación unipulmonar: en 1931, Joseph W. Gale y Waters desarrollaron un tubo endotraqueal con balón que se avanzaba hacia uno de los bronquios para permitir la ventilación selectiva; en 1936, Magill introdujo el primer bloqueador bronquial, que consistía en un tubo fino con un balón inflable en su extremo distal que se introducía a través de un tubo endotraqueal para el aislamiento de uno de los pulmones; en 1940, el doctor Eric Carlens desarrolló el tubo de doble luz, realizándose en 1960 la modificación por parte del doctor Robertshaw; en 1982, se presentó el bloqueador Univent® (tubo endotraqueal con un bloqueador incorporado) y posteriormente aparecieron los bloqueadores Arndt, Cohen, Uniblocker y EZ Blocker26,30,31. 1.2.2 COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS Toda intervención quirúrgica sobre el parénquima pulmonar implica cambios anatómicos y fisiológicos responsables de la aparición de la mayoría de las complicaciones. En la neumonectomía, máxima representante de la resección pulmonar mayor, estos cambios se llevan al extremo, añadiendo al postoperatorio de esta cirugía complicaciones específicas a las ya asociadas a cualquier cirugía de resección pulmonar32,33. En la actualidad, la tasa de complicaciones perioperatorias en este tipo de intervención sigue siendo elevada, con cifras de incidencia que oscilan entre el 17% y el 44% según las series publicadas34-39. De este modo, en el año 2010, Marret et al., objetivaron en su INTRODUCCIÓN 20 estudio una incidencia de complicaciones cardiopulmonares del 44%, siendo las complicaciones pulmonares las más frecuentes (30%)34. Ese mismo año, Saphiro et al., obtuvieron en su estudio una tasa del 30,4%38. En el año 2015, Pricopi et al., publicaron en su trabajo, que abarcó desde 1980 hasta 2009, una incidencia del 21,4% y que osciló entre el 17,4 y el 26,4% dependiendo del periodo seleccionado35. Thomas et al. obtuvieron resultados similares, con unas cifras de complicaciones del 33%39. Se exponen en la tabla 4 las principales complicaciones presentes en el postoperatorio de las neumonectomías, su definición y las frecuencias encontradas en los distintos trabajos mencionados en el párrafo anterior. La alta variabilidad de estas cifras se debe a múltiples factores, que se analizarán de manera extensa en el aparatado 6 de este trabajo “Discusión”. Entre ellos se encuentran la falta de estandarización en la definición de la variable complicación perioperatoria por los diferentes autores y el carácter retrospectivo de la mayoría de los estudios que analizan los resultados en neumonectomía, con la posibilidad conocida de infraestimar la tasa de complicaciones por inadecuado registro de los datos clínicos. Además, ciertos factores cronológicos como el aumento de la esperanza de vida, modifican las tasas y tipos de complicaciones que presentan estos pacientes, haciendo complicada la comparación en función de la época de la que date cada trabajo35. Complicación (frecuencia) Definición Respiratoria (11,539-30,2%34) Atelectasia Neumonía (5,139-22,4%34) Síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) (3,335-7%) Re intubación Colapso parcial o completo del pulmón (debido a la instrumentación de la vía aérea y a la hipoventilación del pulmón contralateral por dolor postoperatorio)40 Infiltrado pulmonar de nueva aparición acompañado de fiebre y secreción traqueal purulenta (sospecha) con la presencia de > 103CFU/mL (confirmada)34 Fallo respiratorio con PaO2/FiO2<200 (CPAP 5 cmH2O) e infiltrados pulmonares en radiografía de tórax34 Necesidad urgente de intubación traqueal tras extubación postoperatoria en quirófano o en unidad postoperatoria38 INTRODUCCIÓN 21 Hemotórax (0,7%3) Otras: fístula broncopleural (FBP) (2,9%4) Acumulación de material hemático en la cavidad pleural40 Comunicación entre el árbol bronquial y la cavidad pleural32 Cardiovascular (1034-14,1%39) Fibrilación auricular (FA) (2,3%34, 5,4%35, 10,6%39) Síndrome coronario agudo (SCA) (7%34) Otras: Herniación cardiaca Tromboembolismo pulmonar (TEP) Aparición de arritmia de nueva aparición con la necesidad de instaurar tratamiento urgente o descompensación de una FA preexistente32,34 Alteración electrocardiográfica compatible junto a elevación analítica de troponina32,34 Movilización del corazón a través de un defecto en el pericardio tras la neumonectomía32 Trombo que ocluye arteria pulmonar confirmado mediante angioTC34 Otras Sepsis (2,7%39) Infección de la herida quirúrgica Descenso de la presión arterial sistólica (PAS) por debajo de 90 mmHg tras adecuada fluidoterapia y necesidad de drogas vasoactivas para mantenimiento de PAS > 90 mmHg34 Infección de la incisión con necesidad de empleo de antibioterapia o desbridamiento quirúrgico Tabla 4. Complicaciones postoperatorias tras neumonectomía, definición e incidencia. En el año 2004, los cirujanos suizos Pierre A. Clavien y Daniel Dindo, desarrollaron una clasificación con el objetivo de estandarizar la definición y gradación de las complicaciones postquirúrgicas basadas en el tratamiento necesario para su corrección41. Con esta nueva clasificación, que se expone en la tabla 5, se demostró que cada grado de complicación se correlacionaba con la complejidad de la cirugía y el tiempo de estancia hospitalaria42. Dicha clasificación se ha ido extendiendo y su uso ha sido validado mediante diversos estudios en múltiples tipos de cirugía42-44. INTRODUCCIÓN 22 Grado Definición I Cualquier desviación del curso postoperatorio normal que no requiere el empleo de ningún tratamiento quirúrgico, farmacológico, endoscópico ni radiología intervencionista Medicación permitida: antieméticos, antipiréticos, diuréticos, electrolitos y fisioterapia. Curas de herida quirúrgica a pie de cama II Tratamiento farmacológico con medicación no incluida en el grado I. Se incluyen la transfusión de hemoderivados y la nutrición parenteral III IIIa IIIb Se requiere intervención quirúrgica, endoscopia o radiológica No requiere anestesia general Bajo anestesia general IV IVa IVb Complicación que pone en peligro la vida, con necesidad de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos Disfunción de un solo órgano (se incluye diálisis) Disfunción multiorgánica V Muerte del paciente Sufijo “d” Se añade este sufijo si el paciente sufre alguna complicación en el momento del alta hospitalaria Tabla 5. Clasificación de Clavien-Dindo de las complicaciones postquirúrgicas41. Tabla reproducida con el permiso del autor (ver anexo I). 1.2.3 FACTORES DE RIESGO DE MORBIMORTALIDAD Los pacientes intervenidos de neumonectomía presentan una tasa de mortalidad elevada en comparación con aquellos sometidos a resecciones menores de parénquima pulmonar (lobectomía o bilobectomía)45. Estas cifras de mortalidad se han mantenido estables durante los últimos cuarenta años y no se circunscriben únicamente al periodo postoperatorio inmediato (englobando según los últimos estudios los 90 días tras la cirugía45,46), sino que persisten elevadas respecto al resto de resecciones pulmonares durante los primeros cinco años postoperatorios. Además, la causa de estas muertes es no oncológica en la mayoría de los casos, lo que implica que este aumento en las cifras INTRODUCCIÓN 23 de mortalidad estaría relacionado con la propia cirugía y los cambios anatómicos y fisiológicos más que con el estadio oncológico y la agresividad tumoral45. Por su lado, las complicaciones perioperatorias han ido disminuyendo con la optimización de la técnica quirúrgica y de los cuidados postoperatorios, pero su incidencia continúa aumentada respecto a la lobectomía y bilobectomía45,46. Por estas razones, se han realizado múltiples estudios a lo largo de los últimos años para tratar de identificar aquellos factores de riesgo relacionados con el aumento de la morbimortalidad de estos pacientes. Los trabajos publicados en la última década muestran diferentes factores de riesgo independientes para complicación perioperatoria en el paciente neumonectomizado, con la identificación de un creciente número de factores en los estudios que incluyen poblaciones mayores. En la Tabla 6 se describen algunos de ellos, destacando, por su presencia en más de un trabajo, la edad avanzada38,39, el sexo masculino38,39,47, la reducción del FEV138,47, la mayor comorbilidad47 y la neumonectomía derecha37,39,47. Publicación (año) n Factores de riesgo de morbilidad Mansour et al (2009)37 323 Neumonectomía derecha Shapiro et al (2010)38 1267 Edad ≥65 años Varón Insuficiencia cardiaca preoperatoria FEV1 <60% Terapia neoadyuvante Thomas et al (2015)39 4820 -Complicaciones quirúrgicas: Neumonectomía derecha Disnea ≥2 Tiempos quirúrgicos prolongados -Complicaciones cardiovasculares: Edad >65 años Performance Status (PS) ≥2 Tabaquismo activo Menor FEV1 INTRODUCCIÓN 24 Tabla 6. Factores de riesgo asociados a mayor tasa de complicaciones según distintas series: solo se muestras las variables con significación alcanzada en el análisis multivariante de cada estudio. FEV1: volumen espirado forzado en el primer segundo. ASA: clasificación American Society of Anesthesiologists. PS: Performance Status. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En cuanto a los factores de riesgo independientes para mortalidad hasta 1 año, se encuentra de nuevo un variado conjunto de predictores en función al trabajo considerado35-39,48, aunque podemos constatar que la edad avanzada, la presencia de mayor comorbilidad preoperatoria y la neumonectomía derecha, están presentes en más de uno de los trabajos revisados35,37,39,46 (tabla 7). -Complicaciones pulmonares: Edad >65 años Varón ASA ≥3 PS≥2 EPOC Neumonectomía derecha Wang et al (2022)47 1052 Varón Neumonectomía derecha FEV1 ≤2 L Número de comorbilidades >3 Publicación (año) n Factores de riesgo de mortalidad 30 días 90 días 1 año Mansour et al (2009)37 323 -Neumonectomía derecha Stolz et al (2011)48 310 -Fallo respiratorio -Comorbilidad cardiovascular preoperatoria Pricopi et al (2015)35 2064 -Mayor edad -Neumonectomía derecha -Enfermedad avanzada (T3-T4) INTRODUCCIÓN 25 Tabla 7. Factores de riesgo asociados a mayor tasa de mortalidad: solo se muestras las variables con significación alcanzada en el análisis multivariante de cada estudio. IMC: índice de masa corporal. ASA: clasificación American Society of Anesthesiologists. DLCO: difusión pulmonar de monóxido de carbono. PS: Performance Status. 1.3 EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE CANDIDATO A NEUMONECTOMÍA 1.3.1 EVALUACIÓN DEL RIESGO PERIOPERATORIO Y OPERABILIDAD La evaluación preoperatoria de un paciente candidato a neumonectomía se asemeja a la que se realiza en cualquier paciente sometido a una cirugía de resección pulmonar, pero con particularidades específicas debido al mayor porcentaje de masa pulmonar afectada y al consiguiente riesgo incrementado de afectación de la clase funcional del paciente, de su calidad de vida y a las altas tasas de morbimortalidad que asocia49. El objetivo principal de esta evaluación es valorar el estado general de salud del candidato, con especial interés en su reserva cardio-respiratoria, haciendo hincapié en la función Thomas et al (2015)39 4820 -IMC bajos -Varón -Edad >65 años -ASA ≥3 -Comorbilidades ≥3 -Neumonectomía derecha Jones et al (2022)45 355 -Mayor edad -Complicaciones cardiacas -Menor DLCO Brunswicher et al (2022)46 256 -Terapia neoadyuvante -Terapia neoadyuvante -PS *Mortalidad global: enfermedad avanzada (estadios III/IV) INTRODUCCIÓN 26 pulmonar50. Otro aspecto clave es predecir la integridad y el estado funcional del pulmón remanente o no resecado. Esto se hace para minimizar el riesgo de complicaciones, reducir las tasas de mortalidad y asegurar que el paciente conserve una reserva funcional postoperatoria que no afecte significativamente su calidad de vida en comparación con su estado preoperatorio50. Para lograr estos objetivos, se emplean tradicionalmente algoritmos diagnósticos basados en la valoración de pruebas funcionales pulmonares preoperatorias, estimaciones del valor previsto postoperatorio (ppo) y pruebas de esfuerzo cardiopulmonar51-53. Dentro de las pruebas funcionales preoperatorias, tanto el FEV1 como la DLCO han demostrado ser predictores de resultados funcionales y clínicos en las cirugías de resección pulmonar50,54-57. Estos dos parámetros, junto con el VO2 máx. aplicado a subpoblaciones específicas, son los habitualmente empleados en los algoritmos de toma de decisiones preoperatorios50,54-62. En lo que respecta a la estimación de la función pulmonar postoperatoria, existen diversos métodos: unos basados en la cuantificación de la masa de cada pulmón mediante gammagrafía, con ajuste en base al número de segmentos a resecar; otros simplificados que incluyen una estimación basada en criterios anatómicos58-63. 𝐹𝐸𝑉1𝑝𝑝𝑜 =𝐹𝐸𝑉1𝑝𝑟𝑒 ⋅19−𝑛 19 Donde n es el número de segmentos a resecar y 19 el total de segmentos pulmonares. Las estimaciones serían aplicables tanto a la FEV1 como al DLCO58-63. El establecimiento de los valores de referencia de los parámetros mencionados en los párrafos anteriores sigue siendo un tema de debate en cuanto a su capacidad para predecir las complicaciones postoperatorias49. Basándose en la evidencia científica, se han publicado una serie de guías clínicas que buscan facilitar la toma de decisiones y estandarizar el estudio preoperatorio de los pacientes sometidos a resección pulmonar50,52,53. Tanto el American College of Chest Physicians (ACCP)52 como la European Respiratory Society/European Society of Thoracic Surgeons (ERS/ESTS)53 establecen tres grados de riesgo prequirúrgico en las cirugías de resección pulmonar INTRODUCCIÓN 27 (Tabla 8). Sin embargo, difieren en algunos aspectos relacionados con los ítems empleados para dicha estadificación. Por un lado, el ACCP emplea como un primer paso para la estadificación los valores de FEV1-ppo y DLCO-ppo. En los casos de que alguno de los valores se sitúe entre el 30 y el 60% (ver tabla 8), se realizará la prueba de subir escaleras (SCT, por sus siglas en inglés) o prueba de marcha de carga progresiva (SWT, por sus siglas en inglés). Si los valores de estas pruebas son inferiores a 22 metros o 400 metros respectivamente, se realizará el test de esfuerzo, y los valores de VO2 máx. resultantes permitirán clasificar a los pacientes según el riesgo (ver tabla 8). Este test de esfuerzo se realizará también si los valores de FEV1-ppo y DLCO-ppo se encuentran por debajo del 30%. Por otro lado, la ERS/ESTS emplea el FEV1 y DLCO preoperatorios para la primera estadificación, y si alguno de estos valores resulta inferior al 80%, usa los valores de VO2 máx. para reestadificar a los pacientes según su riesgo (ver tabla 8). Posteriormente, utiliza los valores de FEV1-ppo, DLCO-ppo y VO2 máx-ppo para indicar la resección, que se realizará solo si FEV1-ppo y DLCO-ppo son superiores al 30% o si alguna es inferior al 30% pero con VO2 máx-ppo mayor a 10 mL/kg/min y solo hasta la extensión calculada a resecar. Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto Mortalidad ≤1% Se pueden realizar resecciones anatómicas mayores con seguridad Mortalidad 2-9% Aumento de la morbimortalidad en función de la cantidad de pulmón resecada, valorar riesgobeneficio en cada paciente Mortalidad ≥10% Se deben ofrecer alternativas terapéuticas a la cirugía ERS/ESTS -FEV1 y DLCO ≥80% -FEV1 o DLCO <80% y VO2 máx. >20 mL/kg/min VO2 máx. 10-20 mL/kg/min Realizar FEV1-ppo y DLCO-ppo para resecar hasta extensión calculada. VO2 máx. <10 mL/kg/min INTRODUCCIÓN 34 - Revisión del drenaje quirúrgico y su débito. Asimismo, realización de radiografía de tórax para comprobar adecuada colocación del drenaje, el estado de la cámara de neumonectomía. - Inicio de la fisioterapia respiratoria con inspirómetro desde su llegada a la unidad. La supervisión de su adecuada realización corre a cargo del personal de enfermería de la URPA (anexo III). - Medidas encaminadas a la recuperación precoz (fast-track), siempre que la situación clínica del paciente lo permita. Las medidas habituales son las siguientes: inicio de la tolerancia oral en las primeras horas (tolerancia a agua a las 4 horas de su ingreso en URPA), retirada de catéter arterial a las 4 horas del ingreso y sedestación en sillón en el propio día de la cirugía (a las 2-4 horas del ingreso), retirada del sondaje vesical a la mañana siguiente a la cirugía si no existen contraindicaciones. Como se comentó anteriormente, los pacientes neumonectomizados, presentan algunas especificidades respecto a estas medidas. La tolerancia oral a líquidos se inicia habitualmente de forma más diferida (a partir de las 20:00 h), el paciente se sienta en el sillón en el primer día postoperatorio, no el mismo día de la intervención, y la deambulación comienza en el segundo día, además se mantiene el sondaje urinario y la arteria radial como mínimo, hasta la mañana del primer día postoperatorio. - Inicio de tratamiento como profilaxis de la fibrilación auricular. Iniciada en nuestro centro en el año 2016 (anexo IV). Tras una adecuada evolución postoperatoria en la URPA, el paciente continuará el ingreso en la planta de Cirugía Torácica, donde permanecerá hasta el alta domiciliaria. Se mantendrán los cuidados iniciados en la URPA y se progresará en las medidas para conseguir la readaptación del paciente a su vida preoperatoria: deambulación, dieta y retirada del drenaje torácico y accesos venosos. JUSTIFICACIÓN JUSTIFICACIÓN 37 2 JUSTIFICACIÓN La morbimortalidad asociada a la neumonectomía mantiene cifras elevadas a pesar de tratarse de un procedimiento quirúrgico electivo45,46. En las últimas décadas, se ha trabajado en el desarrollo y perfeccionamiento de algoritmos que faciliten la toma de decisiones sobre el manejo perioperatorio del paciente candidato a neumonectomía (revisión de criterios de operabilidad, programas de prehabilitación, recuperación intensificada, etc.) con la intención de aplicar medidas dirigidas a la mejora de los resultados50-54. Sin embargo, las cifras de mortalidad siguen situándose entre el 5-10% a los 90 días de la intervención, salvo en casos anecdóticos35,37,45-47. Con el presente estudio se pretenden identificar los factores relacionados con un aumento en el número de complicaciones y en las tasas de mortalidad en la cirugía de neumonectomía en el Hospital Universitario Virgen del Rocío. Los factores de riesgo que se describen en la literatura no son consistentes en todos los estudios. Este hecho podría explicarse tanto por razones metodológicas como por la influencia de ciertos factores locales. De ahí la importancia del análisis de los resultados por centro en procesos que asocian altas tasas de morbimortalidad. En función de los hallazgos de este trabajo se podrían plantear cambios en la optimización del manejo preoperatorio, la elección de los candidatos para esta intervención y los cuidados perioperatorios, con el objetivo de mejorar los resultados postoperatorios a corto y largo plazo. JUSTIFICACIÓN 38 OBJETIVOS OBJETIVOS 41 3 OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO PRINCIPAL Identificar los factores de riesgo de morbimortalidad en los pacientes sometidos a cirugía de neumonectomía por cáncer de pulmón en el Hospital Universitario Virgen del Rocío durante los años 2013-2022. 3.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS - Comparar las características de la muestra de este trabajo con las publicadas en otros centros. - Valorar la evolución de los resultados de morbimortalidad en este centro durante la década recogida (2013-2022). - Realizar una propuesta de cambios para la optimización de los resultados postoperatorios en cuanto a cifras de morbimortalidad. OBJETIVOS 42 METODOLOGÍA METODOLOGÍA 50 - Reingreso en UCI/URPA: dicotómica. Reingreso en cualquiera de las unidades tras alta previo desde aquellas a planta de hospitalización. - Complicaciones durante el ingreso: se trata de una variable compuesta tratada estadísticamente de manera dual; como variable dicotómica (presencia o ausencia de cualquier complicación (al menos una)) y como variable categórica, dada la potencial presencia de más de una complicación en el mismo paciente. Cada complicación específica, se trata a su vez como variable dicotómica. La definición de cada complicación se ha realizado en base a la tabla 4 de este trabajo. o Respiratorias ▪ Neumonía. ▪ SDRA. ▪ Reintubación. ▪ Enfisema subcutáneo. ▪ Hemotórax. ▪ Otras. o Cardiovasculares ▪ FA de novo, definida como FA de nueva aparición durante la cirugía o en el postoperatorio inmediato (primeras 48 horas tras la cirugía). ▪ FA rápida, definida como la descompensación de una FA preexistente a más de 120 lpm durante la cirugía o el postoperatorio inmediato (primeras 48 horas). ▪ Síndrome coronario agudo. ▪ Otras: taponamiento cardíaco, insuficiencia cardíaca, bloqueo auriculoventricular, taquicardia ventricular. o Otras: sepsis (dicotómica), infección de la herida quirúrgica (dicotómica). - Gravedad de la complicación durante el ingreso: categórica. Definimos la gravedad de la complicación en función de la clasificación de Clavien-Dindo, que categoriza la complicación en base al tratamiento requerido (tabla 5). - Complicaciones postalta (en el primer mes postoperatorio): nominal. METODOLOGÍA 51 Mortalidad Se recogió el día del exitus y la causa de fallecimiento. - Exitus perioperatorio: dicotómica. Se registra exitus del paciente durante los primeros 90 días desde el día de la intervención. - Exitus en el primer año postoperatorio: dicotómica. Se registra exitus del paciente tras la intervención hasta que completa el primer año tras la cirugía. 4.1 ANÁLISIS ESTADÍSTICO Para el análisis de los datos se empleó el programa de análisis estadístico SPSS versión 25© (IBM Corporation, Armonk, NY, USA). En el análisis descriptivo se calcularon las frecuencias y proporciones para las variables cualitativas. Para las variables cuantitativas, se emplearon estadísticos de tendencia central (media o mediana) y de dispersión (desviación estándar o rango), con análisis específico de asimetría y curtosis. Se examinó la distribución normal de la muestra mediante la prueba de Shapiro-Wilk. La homogeneidad de varianzas se comprobó mediante la prueba de Levene. Para el estudio de la distribución de las variables cuantitativas y su asociación con la morbilidad y la mortalidad, se emplearon el test paramétrico T de Student (para las variables con distribución normal), y el no paramétrico de U de Mann-Whitney (cuando las variables no cumplían los criterios de normalidad). Para el estudio de la asociación entre las distintas variables cualitativas y la morbilidad y mortalidad se empleó la prueba de Chi-cuadrado o prueba exacta de Fisher. Aquellas variables independientes que en el análisis univariable mostraron asociación estadística con las variables resultado, fueron sometidas a análisis multivariable mediante técnica de regresión logística binaria con la finalidad de detectar si cumplían criterios de asociación independiente con las mencionadas variables. METODOLOGÍA 52 RESULTADOS RESULTADOS 55 5 RESULTADOS 5.1 ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA En este estudio se analizaron un total de 76 pacientes intervenidos de neumonectomía en régimen de cirugía programada en el Hospital Universitario Virgen del Rocío. El periodo de estudio abarcó desde enero de 2013 hasta diciembre 2022. De un total de 86 pacientes inicialmente incluidos en base al tipo de procedimiento (neumonectomía), 10 pacientes se excluyeron del estudio por no cumplir todos los criterios de inclusión: 1 caso por ser un paciente menor de 18 años, 7 casos por no ser oncológica la causa de la neumonectomía y 2 casos por tener que realizarse la neumonectomía de urgencias por complicaciones en el postoperatorio inmediato de la cirugía de lobectomía o bilobectomía. 5.1.1 CARACTERÍSTICAS PREOPERATORIAS Las características poblacionales de la muestra se presentan en la tabla 10. En resumen, en este trabajo la edad media fue de 65,29 años (DT 8,19), el 80,3% fueron hombres y la comorbilidad más frecuente fue la HTA (46,1%), seguida de la EPOC (35,5%) y de la diabetes mellitus (23,7%). Un 30,3% de los pacientes eran fumadores activos en el momento de la evaluación preoperatoria y recibieron tratamiento neoadyuvante 15 pacientes (19,7%). Variable Media (DT)/mediana [rango]a; n (%)b Edad 65,29 (8,19) / 66 [44-80] Sexo Hombre/Mujer 61/15 (80,3/19,7) IMC 27,89 (4,76) / 27,91 [17,58-43,83] Fumador activo 23 (30,3) Ex fumador 50 (66,8) Nunca fumador 3 (3,9) HTA 35 (46,1) DM 18 (23,7) RESULTADOS 56 CI 9 (11,8) IC 1 (1,3) FA 4 (5,3) EPOC Grado 1 Grado 2 Grado 3 7 (9,2) 15 (19,7) 5 (6,6) SAHOS 5 (6,6) ERC 3 (3,9) Test de función respiratoria FEV1 (%predicho) CVF (%predicho) FEV1/CVF (%) KCO (mmol/min/kPa/L) DLCO (mmol/min/kPa) VO2 max (mL/kg/min) 76,67 (17,88) / 76,60 [39,10-120,80] 89,71 (18,04) / 92,10 [45,00-129,00] 68,29 (11,75) / 69,51 [41,70-93,27] 86,23 (15,44) / 86,75 [52,90-119,40] 67,29 (15,86) / 67 [30,40-103] 17,25 (3,40) / 16,90 [11,27-31,50] Grado ASA ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 1 (1,3) 33 (43,4) 41 (53,9) 1 (1,3) Neoadyuvancia QT aislada RT aislada QT+RT 14 (18,4) 0 1 (1,3) Estadio clínico (prequirúrgico) IA IB IIA IIB IIIA IIIB IIIC 2 (2,6) 6 (7,9) 6 (7,9) 30 (39,5) 19 (25) 9 (11,8) 2 (2,6) Tabla 10. Características preoperatorias basales de los pacientes. aPara las variables cuantitativas se han calculado la media y mediana y sus medidas de dispersión respectivas: la desviación típica y el rango. bPara las variables cualitativas se ha calculado el número de casos y su porcentaje sobre la muestra total. *IMC: índice de masa corporal. HTA: hipertensión arterial. DM: diabetes mellitus. CI: cardiopatía isquémica. IC: insuficiencia cardiaca. FA: fibrilación auricular. EPOC: enfermedad pulmonar obstructive crónica. SAHOS: syndrome de apnea-hipopnea obstructive del sueño. FEV1: volumen espirado forzado en el primer Segundo. CVF: capacidad vital forzada. KCO: factor de permeabilidad corregido. DLCO: capacidad de difusión de monóxido de carbono corregida. VO2max: consumo de oxígeno. QT: quimioterapia. RT: radioterapia. RESULTADOS 57 5.1.2 CARACTERÍSTICAS DE LA CIRUGÍA Y DEL POSTOPERATORIO En la tabla 11 se muestran las variables relacionadas con la cirugía y la evolución postoperatoria de los pacientes. Todas las neumonectomías se realizaron con abordaje por toracotomía. La neumonectomía izquierda fue la cirugía más practicada (69,7%), con un claro predominio del uso de catéter epidural como técnica analgésica (93,4%). El estadio anatomopatológico más frecuente fue el estadio II (50%), seguido del estadio III (31,1%). La mayoría de los pacientes ingresaron de forma programada en la URPA (60,5%). Variable Media (DT)/mediana [rango]a; n (%)b Tipo de cirugía Neumonectomía derecha Neumonectomía izquierda 23 (30,3) 59 (69,7) Analgesia Epidural/Paravertebral/Intravenosa 71 (93,4) / 2 (2,6) / 3 (3,9) Aminas intraoperatorias 13 (17,1) Ingreso postoperatorio Unidad de reanimación postanestésica (URPA) Unidad Cuidados Intensivos (UCI) 46 (60,5) 29 (38,2) Reingreso UCI 11 (14,5) Días de estancia hospitalaria 11,01 (14,93) / 7 [4-93] Anatomía patológica Adenocarcinoma Epidermoide Microcítico Células grandes Mesotelioma 23 (30,3) 47 (61,8) 3 (3,9) 1 (1,3) 1 (1,4) Estadio anatomopatológico (postquirúrgico) IA IB IIA IIB IIIA IIIB IIIC IVA 5 (6,6) 7 (9,2) 4 (5,3) 33 (43,4) 18 (23,7) 5 (6,6) 1 (1,3) 1 (1,3) Tabla 11. Características postoperatorias de los pacientes. aPara las variables cuantitativas se han calculado la media y mediana y sus medidas de dispersión respectivas: la desviación típica y el rango. bPara las variables cualitativas se ha calculado el número de casos y su porcentaje sobre la muestra total. RESULTADOS 58 Las cifras y tipos de complicaciones se exponen en la tabla 12. El porcentaje de pacientes que sufrió al menos una complicación fue de 44,7%. De ellos, el 39,5% presentó una complicación de tipo respiratorio y el 18,4% de tipo cardiovascular. El total de complicaciones de la muestra fue de 64, siendo las respiratorias las más frecuentes (65,6%). Complicaciones n (% sobre el total de pacientes) -Pacientes con al menos 1 complicación 34 (44,7) De tipo respiratorio 30 (39,5) De tipo cardiovascular 14 (18,4) Complicaciones n (% sobre el total de complicaciones) -Número total de complicaciones durante el ingreso hospitalario (cualquier causa) 64 Complicaciones respiratorias 42 (65,6) Neumonía SDRA Reintubación orotraqueal Enfisema subcutáneo Hemotórax Otras: hipoxemia, atelectasia contralateral, sangrado masivo, fístula broncopleural 6 (9,4) 1 (1,6) 10 (15,6) 12 (18,8) 0 13 (20,3) Complicaciones cardiovasculares mayores 18 (28,1) FA nueva aparición Descompensación de FA previa Cardiopatía isquémica (SCACEST) Otras: taponamiento, insuficiencia cardíaca, parada cardiorrespiratoria 9 (14,1) 1 (1,6) 3 (4,7) 5 (7,8) Sepsis 3 (4,7) Infección de herida quirúrgica 1 (1,6) -Complicaciones postalta (30 días tras día de alta) 7 Empiema Disnea respiratoria Infección herida quirúrgica Neumonía Fístula broncopleural 1 (14,3) 3 (42,9) 1 (14,3) 1 (14,3) 1 (14,3) Tabla 12. Complicaciones postoperatorias. SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo. FA: fibrilación auricular. SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del ST. RESULTADOS 59 Con respecto a la gravedad de las complicaciones, se representan en la Tabla 13, siguiendo la clasificación estandarizada de complicaciones postoperatorias de Clavien- Dindo. Tabla 13. Distribución de pacientes en función del grado de complicación postoperatoria. En la primera parte de la tabla se refleja la complicación más grave: en caso de más de una complicación por paciente, se asigna al grupo correspondiente a la complicación más grave. En la segunda parte de la tabla se analiza el grado de complicación en relación con el total de las complicaciones. En última instancia, se incorpora en las figuras 1 y 2 una representación detallada de la evolución de la edad y el género de los pacientes durante el período de estudio. Figura 1. Edad media de los pacientes intervenidos de neumonectomía entre los años 2013 y 2022 en el Hospital Universitario Virgen del Rocío. Grado de Clavien-Dindo por paciente n (%) I 11 (14,5) II 8 (10,5) III 2 (2,6) IV 4 (5,3) V 9 (11,8) Grado de Clavien-Dindo sobre el total de complicaciones n (%) I 25 (39,1) II 13 (20,3) III 6 (9,4) IV 11 (17,2) V 9 (14,1) RESULTADOS 66 5.2.2 MORTALIDAD PERIOPERATORIA Definida anteriormente como aquella producida durante los primeros 90 días tras el día de la cirugía. Al analizar las distintas variables, encontramos una serie de factores con diferencias estadísticamente significativas en cuanto a este periodo (Tabla 19). Variables Mortalidad 90 días Media (Desv.T)a; n (%)b No mortalidad 90 días Media (Desv.T)a; n (%)b Valor p CVF (%predicho) 72,1 (19,0) 92,2 (16,6) 0,001 DLCO (mmol/min/kPa) 55,7 (15,5) 69,1 (15,3) 0,017 Reingreso UCI 5 (62,5) 6 (9) <0,001 Estadio AP -Estadios I-II -Estadios III-IV 2 (28,6) 5 (71,4) 47 (70,1) 20 (29,9) 0,04 Aminas intraoperatorias 4 (44,4) 9 (13,4) 0,02 Complicaciones respiratorias 6 (75) 24 (35,8) 0,033 Sepsis 2 (25) 1 (1,5) 0,029 Tabla 19. Variables asociadas con la mortalidad perioperatoria. aPara variables cuantitativas. bPara variables cualitativas. CVF: capacidad vital forzada. DLCO: difusión de monóxido de carbono corregido. AP: anatomopatológico. En las figuras 6 y 7 se muestran algunas de las variables asociadas a mayor mortalidad a los 90 días de la cirugía. Figura 6. Estadio anatomopatológico agrupado según la mortalidad a los 90 días. RESULTADOS 67 Figura 7. Presencia de complicaciones respiratorias agrupada según la mortalidad a los 90 días. 5.2.3 MORTALIDAD AL AÑO Analizamos la relación entre las distintas variables, con la mortalidad al año de la cirugía (aquella que tiene lugar durante el primer año tras el día de la cirugía). Se presentan los resultados en la tabla 20: Variables Mortalidad al año Media (Desv.T)a; n (%)b No mortalidad al año Media (Desv.T)a; n (%)b Valor p Sexo Hombre Mujer 24 (100) 0 (0) 37 (71,2) 15 (28,8) 0,003 Reingreso en UCI 7 (30,4) 4 (7,7) 0,01 Estadio AP -Estadios I-II -Estadios III-IV 9 (40,9) 13 (59,1) 40 (76,9) 12 (23,1) 0,003 Tabla 20. Variables asociadas a la mortalidad al año. aPara variables cuantitativas. bPara variables cualitativas. *AP: anatomopatológico. RESULTADOS 68 En las figuras 8 y 9 se agrupan variables de estudio que han resultado significativas según la mortalidad en el primer año postoperatorio. Figura 8. Varones y mujeres agrupados según la mortalidad en el primer año postoperatorio. Figura 9. Estadio anatomopatológico agrupado según la mortalidad en el primer año postoperatorio. RESULTADOS 69 5.2.4 ANÁLISIS MULTIVARIANTE Tras la obtención de las variables con asociación significativa en el análisis univariante, se realiza un análisis multivariante: regresión logística binaria. Respecto a los factores prequirúrgicos que influyeron en las complicaciones, el análisis multivariante muestra que aquellos pacientes con un KCO mayor (OR: 1,064; IC95%: 1,014-1,117) tuvieron mayor tasa de complicaciones por cualquier causa durante el postoperatorio. Los pacientes con edad mayor o igual a 70 años (OR: 8,698; IC95%: 1,566-48,319) presentaron mayor probabilidad de complicaciones cardiovasculares, al igual que aquellos con mayores cifras de KCO (OR: 1,086; IC95%: 1,020-1,155). Los pacientes con mayor KCO (OR: 1,072; IC95%: 1,005-1,144) presentaron mayor número de complicaciones respiratorias. Los pacientes con un estadio anatomopatológico mayor (OR: 3,900; IC95%: 1,276- 11,923) presentaron mayor mortalidad al año. Variables Exp (B) IC95% Valor p Complicaciones globales Edad ≥70 años 0,351 HTA 0,880 CI previa 0,267 FA previa 0,999 KCO (mmol/min/kPa/L) 1,064 1,014-1,117 0,011* Días estancia hospitalaria 0,081 Complicaciones cardiovasculares Edad ≥70 años 8,698 1,566-48,319 0,013* DM 0,059 ERC 0,175 KCO (mmol/min/kPa/L) 1,086 1,020-1,155 0,013* Complicaciones respiratorias CI previa 0,137 FA previa 0,999 CVF 0,094 KCO (mmol/min/kPa/L) 1,072 1,005-1,144 0,035* RESULTADOS 70 Tabla 21. Análisis multivariante de las variables con asociación significativa con la morbimortalidad. HTA: hipertensión arterial. CI: cardiopatía isquémica. FA: fibrilación auricular. KCO: factor de permeabilidad corregido. DM: diabetes mellitus. ERC: enfermedad renal crónica. CVF: capacidad vital forzada. DLCO: capacidad de difusión de monóxido de carbono corregida. AP: anatomopatológico. Mortalidad a los 90 días CVF 0,226 FEV1/CVF 0,159 DLCO 0,213 Estadio AP 0,997 Aminas intraoperatorias 0,867 Complicación respiratoria 0,520 Sepsis 0,997 Mortalidad al año Estadio AP 3,900 1,276-11,923 0,017* Sexo (varón) 0,998 DISCUSIÓN DISCUSIÓN 73 6 DISCUSIÓN 6.1 COMPARATIVA CON LA LITERATURA 6.1.1 DATOS DEMOGRÁFICOS Y CARACTERÍSTICAS DE LA CIRUGÍA Tanto las características demográficas y de comorbilidad de los pacientes incluidos en nuestra muestra, como las características de la cirugía, son comparables a las publicadas por otros autores en las dos últimas décadas35,37-40, 45-47. En la tabla 23 se muestran los principales resultados de otras series publicadas. Figura 10. Edad media de los pacientes intervenidos de neumonectomía en las distintas series publicadas. *HUVR: Hospital Universitario Virgen del Rocío. En la figura 10 se representa la edad media de los pacientes incluidos en los trabajos más recientemente publicados. Puede observarse una tendencia progresiva al aumento de la edad media de los pacientes intervenidos de neumonectomía: los estudios más antiguos, publicados entre los años 2011 y 2015 (recogiendo retrospectivamente casos de años previos), presentan una edad media en torno a los 60 años, mientras que los 54 56 58 60 62 64 66 Edad media Mansour et al., 2009 Shapiro et al., 2010 Stolz et al., 2011 Safi et al., 2015 Pricopi et al., 2015 Thomas et al., 2015 Rei et al., 2019 Beck et al., 2019 Wang et al., 2022 Jones et al., 2022 Brunswicher et al., 2022 HUVR*, 2023 DISCUSIÓN 74 últimos estudios, publicados entre 2019 y 2022, llegan a alcanzar una edad media de 65 años. Salvo en el trabajo de Wang et al., 2022, se objetiva el aumento en la edad media de los pacientes incluidos en las publicaciones más recientes. Aunque no ha sido objetivo de este trabajo analizar la evolución demográfica de las series históricas, se podría apuntar a varios factores que potencialmente influirían en este hallazgo y que ya han sido propuestos con anterioridad: el aumento de la esperanza de vida de la población73, los avances en al abordaje multidisciplinar del cáncer de pulmón, que permiten intervenir a pacientes que hace años se consideraban no tratables desde el punto de vista quirúrgico10,16, el desarrollo de los programas de prehabilitación y de recuperación intensificada, orientados a la mejora de resultados, especialmente en población más frágil74,75, así como otros factores de índole cultural o social. Todo ello parece dirigirnos hacia un escenario global en el que poblaciones cada vez más añosas mejoran su accesibilidad a los recursos quirúrgicos. Figura 11. Porcentaje de varones intervenidos de neumonectomía en las distintas series publicadas. *HUVR: Hospital Universitario Virgen del Rocío. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Porcentaje de varones en la muestra Mansour et al., 2009 Shapiro et al., 2010 Stolz et al., 2011 Safi et al., 2015 Pricopi et al., 2015 Thomas et al., 2015 Rei et al., 2019 Beck et al., 2019 Wang et al., 2022 Jones et al., 2022 Brunswicher et al., 2022 HUVR*, 2023 DISCUSIÓN 75 En cuanto al sexo, esta cirugía es más frecuente en varones en todas las series publicadas, aunque el porcentaje de mujeres sometidas a neumonectomía es creciente (figura 11). Esto se debe a lo mencionado en el apartado “Introducción” respecto al hábito tabáquico, siendo este el principal factor de riesgo para desarrollar cáncer de pulmón. Clásicamente, los varones han presentado un mayor hábito tabáquico. Sin embargo, en los últimos años puede apreciarse un claro descenso del cáncer de pulmón en varones, junto con un aumento de la incidencia en mujeres a causa de la disminución del tabaquismo en hombres y al aumento entre las mujeres3. Si se consultan los datos de población fumadora en España en particular (tabla 22), puede apreciarse el descenso en el hábito tabáquico de forma global76,77. Sin embargo, analizando la diferencia en el tabaquismo activo en hombres y mujeres, ésta es cada vez menor, tendiendo a igualarse el consumo en ambos sexos. A nivel de los países desarrollados, donde se producen la mayoría de las publicaciones, existe una tendencia parecida a la de España78. Destaca, sin embargo, la publicación de Wang et al., 2022, con un 90,78% de varones en la muestra, pero se debe a que solo el 10% de la población femenina china es fumadora47,78. Hombres fumadores (%) Mujeres fumadoras (%) Diferencia entre sexos (%) Rango de edad 1987 2001 2020 1987 2001 2020 1987 2001 2020 16 a 24 54,5 40,8 18,3 49 42,7 12 5,5 -1,9 6,3 25 a 44 64,2 52,6 29,4 33,6 43,5 21 30,6 9,1 8,4 45 a 64 54 42,6 26,8 5,1 17,5 21,9 48,9 25,1 4,9 65 y más 33,8 19,2 8,8 1,8 2,1 4 32 17,1 4,8 Tabla 22. Población española fumadora activa (expresada en porcentaje), dividida por sexo y por rango de edad según encuestas nacionales de los años 1985, 2001 y 2020. DISCUSIÓN 82 de seleccionar a pacientes en función de sus valores de VO2 máx. De esta forma, 11 pacientes presentaron valores de VO2 máx. por debajo de 15 mL/kg/min, 2 de ellos inferiores a 12 mL/kg/min, aunque en todos los casos la decisión de intervenir a los pacientes se adoptó tras discusión previa por el servicio de Cirugía Torácica. La pertinencia del modelo de toma de decisiones sobre operabilidad del paciente candidato a cirugía de resección pulmonar mayor sigue siendo sujeto de debate50,52,53 y su análisis no ha sido objetivo de este estudio. Además, el análisis de los valores medios del FEV1 y la DLCO indica que los pacientes de este estudio presentan, de forma generalizada, peores pruebas funcionales respiratorias que los del resto de estudios consultados: el valor medio de FEV1 en este trabajo fue de 76,67%, oscilando en la literatura entre el 80,4 y el 82,14%45-47 y el valor medio de la DLCO fue del 67,29%, siendo la media en los trabajos publicados del 71,1-76%45,46. En segundo lugar, otro factor crucial que influye en los resultados de mortalidad es la edad. La figura 6 muestra que la edad media de los pacientes en esta muestra supera la de otros estudios publicados. Esta particularidad implica que los pacientes sometidos a neumonectomía presentan, por un lado, una mayor comorbilidad preoperatoria y, por otro, una mayor edad. Todos estos datos previamente expuestos sugieren que los pacientes incluidos en este estudio podrían presentar resultados menos favorables en términos de tasas de mortalidad. 6.1.4 FACTORES DE RIESGO DE MORBIMORTALIDAD Como se reflejó en las tablas 6 y 7 del apartado “Introducción”, se han descrito numerosos factores de riesgo relacionados con una mayor tasa de complicaciones y de mortalidad postoperatoria. Algunos de ellos están presentes de manera casi constante en los distintos trabajos publicados, como es el caso de la lateralidad de la cirugía (la neumonectomía derecha se relaciona con mayor morbimortalidad) 35,37,39,47, la edad avanzada35,38,39,45 y el sexo masculino38,39,47. Otros solo se encuentran en determinados trabajos de forma aislada: terapia neoadyuvante38,46, peores pruebas funcionales respiratorias (FEV1 <60%38, FEV1 ≤2L47, menor DLCO45) y comorbilidad cardiaca preoperatoria45,48. DISCUSIÓN 83 En el presente trabajo, solo se encuentran tres factores relacionados con la mayor morbimortalidad en el análisis multivariante: los pacientes con mayores cocientes KCO presentan mayor incidencia de complicaciones en el postoperatorio, tanto a nivel global como a nivel respiratorio y cardiovascular; en aquellos con edades por encima de los 70 años aparecen más complicaciones cardiovasculares durante el postoperatorio; la enfermedad avanzada (estadios anatomopatológicos III y IV) implica mayor riesgo de mortalidad al año de la cirugía. A continuación, se procede a analizar pormenorizadamente los factores de riesgo encontrados en este estudio. 1) Difusión de CO (DLCO) y factor de permeabilidad de CO (KCO) Puede parecer contradictorio que en este trabajo se objetive que una mayor cifra de factor de permeabilidad de CO (KCO) se relacione con mayor número de complicaciones, sobre todo teniendo en cuenta que menores cifras de DLCO se relacionan con mayor mortalidad en las cirugías de resección pulmonar79,53. Aunque los recientes trabajos de Neder et al.80 ofrecen una didáctica explicación para entender este fenómeno, se ve oportuno analizar pormenorizadamente los aspectos relacionados con las bases fisiológicas de la DLCO, así como los factores implicados en la adecuada interpretación de la prueba, fundamentalmente el volumen alveolar (VA) y el KCO. La difusión de gases a través de un tejido viene determinada por la ley de Fick, según la cual el índice de transferencia de un gas a través de un tejido es proporcional al área del tejido y a la diferencia de presión parcial del gas entre los dos lados, e inversamente proporcional al grosor del tejido81. 𝑉󰇗𝑔𝑎𝑠 ∝𝐴 𝑇⋅𝐷⋅(𝑃1−𝑃2) Donde, 𝑉󰇗𝑔𝑎𝑠 = flujo de gas a través de la membrana o tejido. A = área del tejido T= grosor del tejido D= constante de difusión [𝐷 ∝ 𝑠𝑜𝑙𝑢𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 √𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑚𝑜𝑙𝑒𝑐𝑢𝑙𝑎𝑟] P1-P2= diferencia de presión parcial del gas entre los dos lados del tejido DISCUSIÓN 84 Figura 13. Representación de la difusión de un gas a través de una membrana o tejido. En este caso el tejido que se pretende representar es una porción de la membrana alveolocapilar. Durante la vida de un individuo no es posible medir el área ni el grosor de su membrana alveolocapilar, por lo que tanto su área (A) como su grosor (T) y las propiedades de difusión de dicha membrana y del gas (D) se simplifican a través del término capacidad de difusión del pulmón (DL)81-83, de forma que: 𝑉󰇗𝑔𝑎𝑠 =𝐷𝐿⋅(𝑃1−𝑃2) De lo que se deduce que: 𝐷𝐿 =𝑉󰇗𝑔𝑎𝑠/(𝑃1−𝑃2) Para estimar DL a través de la membrana alveolocapilar nos haría falta conocer el 𝑉󰇗𝑔𝑎𝑠 a través de la membrana y el gradiente de presión de dicho gas entre ambos “lados” de la membrana. El gas tradicionalmente empleado para medir la capacidad de difusión de la membrana alveolocapilar es el monóxido de carbono (CO). Las razones para ello se sustentan en la conveniencia del uso de un gas que no exista en nuestro organismo, que tenga afinidad por la hemoglobina (Hb) y que sea soluble en sangre. DISCUSIÓN 85 Por lo tanto, tendríamos que: 𝐷𝐿𝐶𝑂 =𝑉󰇗𝐶𝑂 𝑃1−𝑃2 Donde, P1 = presión parcial de CO en el alveolo (PA) P2 = presión parcial de CO en sangre capilar La afinidad del CO por la Hb es 210 veces mayor que la del O284. Esto hace que la práctica totalidad de moléculas de CO transferidas del alveolo al capilar pulmonar no vayan disueltas en la sangre, sino unidas a la Hb, con lo que la presión parcial de CO a nivel capilar pulmonar (PcCO) es prácticamente constante y cercana a cero, y sería independiente del flujo de sangre del capilar pulmonar, de manera que la estimación de la DLCO se simplifica al poder eliminar la PcCO de la ecuación. La DLCO dependería sólo del flujo de CO a través de la membrana y de la presión alveolar de CO (PACO), con correcciones en base a la Hb real del paciente, como más adelante se verá82. Por eso, la DLco se define como el volumen de monóxido de carbono transferido del alveolo al capilar pulmonar (en mL por min) por mmHg de presión parcial alveolar81. 𝐷𝐿𝐶𝑂 =𝑉󰇗𝐶𝑂 𝑃𝐴𝐶𝑂 Metodología para la medición de DLCO La prueba más empleada para medir la DLCO es el método de respiración única. En esta prueba el sujeto inhala una mezcla de gases constituida por aire ambiente, CO y un gas trazador con una solubilidad en sangre extremadamente baja, frecuentemente helio (He). La razón del empleo de este gas trazador es facilitar la estimación del volumen alveolar en el que se diluirá el CO inspirado. El CO inspirado a una concentración dada sufre una dilución (reducción en su concentración) al llegar al alveolo y mezclarse con el gas alveolar del volumen residual del paciente (gas residente), con lo que la DISCUSIÓN 86 concentración espirada de CO siempre será menor a la inspirada incluso en ausencia de paso de CO al capilar pulmonar. Al añadir a la mezcla inspirada una cantidad conocida de un gas como el He que, en términos prácticos, “no pasa” al capilar pulmonar dada su muy baja solubilidad en sangre, se podrá estimar el porcentaje de He que se ha diluido en el gas residente cuando se mida su concentración en el gas espirado. Así, al administrar al paciente un 10% de He en inspiración y medir que la concentración espirada de He es del 4%, se sabrá que la caída en la concentración de He en el gas espirado no se debe a su paso a sangre capilar pulmonar, que, en términos prácticos, no se produce, sino a la dilución en el gas alveolar residente, y podremos inferir que el gas inspirado se ha diluido un 60% en el gas alveolar. Este porcentaje de dilución inspiratoria permite conocer el porcentaje de volumen alveolar (volumen de gas alveolar residente) con respecto a todo el volumen inspirado y será aplicable al CO a la hora de estimar la concentración alveolar inspiratoria81. 𝑉𝐼⋅[𝐻𝑒𝑖]=𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒𝑛 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙⋅[𝐻𝑒𝑒] Donde, VI: volumen inspirado [Hei]: concentración de helio inspirado [Hee]: concentración de helio espirado Volumen total: volumen en el que se diluye el He = volumen alveolar + espacio muerto 𝑉𝐴=(𝑉𝐼−𝑉𝐷)⋅ ([𝐻𝑒𝑖] [𝐻𝑒𝑒]) Donde, VA: volumen alveolar VI: volumen inspirado VD: espacio muerto, corresponde al espacio muerto del sistema y al espacio muerto anatómico DISCUSIÓN 87 Realización de la técnica A partir de un volumen residual (es decir, tras una espiración forzada), el sujeto realiza una inspiración máxima. Tras esto, el participante debe realizar una apnea al finalizar la inspiración de diez segundos de duración, seguido de una espiración durante varios segundos hasta alcanzar nuevamente el volumen residual. Con un analizador de infrarrojos se miden las concentraciones inspirada y espirada de CO. Como se ha comentado anteriormente, el He proporciona una medida del volumen alveolar (VA) inspirado. Para que la prueba se considere válida el volumen inhalado debe ser al menos el 85% de la capacidad vital medida mediante una espirometría, para descartar que la inspiración forzada del sujeto no ha subestimado el volumen alveolar81-83. Estimación de KCO y DLCO A continuación, se muestran los valores obtenidos directamente por la prueba de respiración única y los valores calculados80,82: [1] 𝐾𝐶𝑂= ln 𝐶𝑂𝐼 𝐶𝑂𝐹 𝑡𝑖𝑒𝑚𝑝𝑜 𝑑𝑒 𝑎𝑝𝑛𝑒𝑎 → Valor obtenido de forma directa con la prueba Donde, KCO: factor de permeabilidad de CO COI: concentración inicial de CO COF: concentración final de CO KO sería la cantidad de CO transferida del alveolo al capilar durante la fase de apnea, es decir, la diferencia entre la COI, calculada teniendo en cuenta el factor de dilución alveolar estimado a través del gas trazador, y COF, que se mide directamente de la muestra del gas espirado81. De esta forma, tendríamos los valores de KCO y de VA. Si se recuerda lo expuesto con anterioridad, la DLCO se definía como el volumen de CO transferido por minuto (mL/min), por mmHg de presión parcial alveolar. DISCUSIÓN 88 Por tanto: 𝐷𝐿𝐶𝑂 =𝑉𝐴⋅𝐾𝐶𝑂⋅ 1 𝑃𝑏−𝑃𝐻2𝑂 Donde, Pb: presión barométrica PH2O: presión parcial del vapor de agua a nivel alveolar La presión parcial de un gas inspirado se calcula como la fracción inspirada de dicho gas, en este caso el CO por la presión a la que se encuentre cuando va a ser inhalado. La presión se calcula como la presión barométrica menos la presión de vapor de agua (47 mmHg). Como el valor 1 𝑃𝑏−47 va a ser constante, podemos llegar a la siguiente ecuación: [2] 𝐷𝐿𝐶𝑂 =𝐾𝐶𝑂⋅𝑉𝐴 → Valor calculado Donde, DLCO: capacidad de difusión de CO. Como se indicó anteriormente, no es cierto que la transferencia de CO esté limitada únicamente por la difusión. La captación de cualquier gas desde el alveolo hasta la sangre sucede en dos etapas: una primera de difusión del gas a través de la membrana alveolocapilar y una segunda de reacción del gas con la hemoglobina. Así, la “resistencia” total a la difusión viene definida por la ecuación de Roughton-Foster85: 1 𝐷𝐿 =1 𝐷𝑀+1 𝜃∙𝑉𝑐 Donde, DL= capacidad de difusión total pulmonar DM= capacidad de difusión de la membrana alveolocapilar 𝜃= velocidad (mL/min) de captación del gas por ml de sangre capilar pulmonar Vc= volumen de sangre capilar pulmonar Esta reacción gas-hemoglobina implicada en la capacidad de difusión total es la causa por la cual una reducción en el flujo sanguíneo o en la cantidad de hemoglobina van a provocar una disminución en la DLCO, mientras que aumentos en estas cifras van a producir aumentos en la DLCO. De hecho, el componente hemoglobínico constituye el DISCUSIÓN 89 principal factor condicionante de la difusión de O2, CO2 y CO, teniendo mucho más peso que la capacidad de difusión de la membrana80. En este punto, es importante señalar que la relación entre VA y DLCO no es lineal; partiendo de la ecuación [2] 𝐷𝐿𝐶𝑂 =𝐾𝐶𝑂⋅𝑉𝐴 , la variación en una “unidad” del VA no conlleva una modificación de una “unidad” de DLCO80, y esto es debido a las propiedades intrínsecas del sistema pulmonar, que hacen que el aumento en volumen alveolar implique un incremento en la superficie de intercambio gaseoso acompañado de un “adelgazamiento” de la membrana alveolocapilar, lo que se traduce en una mejora en las condiciones de difusión a través de la membrana que es concomitante en el tiempo a una sobrecompresión de los capilares, lo que llevaría a una reducción en el aporte de sangre (Vc). Se ha comprobado que el efecto “mejora” del aumento del volumen alveolar sobre el componente DM es mayor que el detrimento que provoca sobre Vc, con lo que a medida que aumentamos el volumen pulmonar, vamos aumentando de forma exponencial la DLCO80. Por su parte, cuando se produce una reducción del VA, predomina el componente Vc de la difusión, debido a que la mejora de la circulación secundaria a la reducción de la compresión capilar supera el efecto negativo de la reducción del volumen sobre DM (por reducción de la superficie de intercambio y “engrosamiento” de la membrana) de manera que la DLCO se va incrementando con la progresiva reducción del volumen pulmonar (recordemos que el componente con más “peso” en la DLCO es Vc), haciendo que la relación DLCO /VA (KCO) aumente a medida que VA disminuye80. Si no tenemos en cuenta estas consideraciones, y dado que la DLCO se calcula por el producto de las dos variables obtenidas por la prueba (KCO y VA), el análisis aislado de la DLCO podría llevar a errores de interpretación de la prueba80-83. Como hemos mencionado anteriormente, el KCO aumenta de manera secundaria a la disminución del VA86. En este sentido, podríamos interpretar el KCO como una medida de eficiencia de las unidades alveolares, es decir, a medida que el VA disminuye las unidades alveolares se tornan más eficientes (aumentando el KCO). Ya se han expuesto las variables implicadas en el cálculo de la DLCO: KCO y VA, su forma de obtención mediante la prueba de inspiración única y otras variables implicadas en la DISCUSIÓN 90 alteración de la DLCO ajenas a la propia membrana alveolocapilar, como son la cantidad de sangre capilar y las cifras de hemoglobina. Conocidas todas estas variables implicadas se pueden razonar las causas de las alteraciones en las cifras de DLCO, que podrían explicar en parte, los hallazgos de nuestro trabajo. Nosotros hemos observado que mayores cifras de KCO se relacionan con mayor tasa de complicaciones. Como describen Neder et al, en casos de DLCO con valores normales o disminuidos y KCO aumentado, debemos sospechar una reducción del volumen alveolar por diferentes causas: patología pleural, enfermedad neuromuscular o de la pared torácica, atelectasia o infiltrado local80. Nuestra hipótesis es que, en el caso de nuestra muestra, constituida por pacientes con cáncer de pulmón pendientes de cirugía de resección, el aumento de KCO podría deberse a una disminución del VA: los pacientes intervenidos presentan una neoplasia pulmonar que altera la estructura anatómica normal alveolar, con menor número de alveolos implicados en el intercambio gaseoso. Esta disminución del VA haría más efectivas las unidades alveolares restantes, con ese aumento secundario de KCO, explicación que ya ha sido postulada por otros autores con anterioridad y que creemos de especial interés80. A la luz de nuestros hallazgos, y teniendo en cuenta recientes propuestas de aproximación racional a la evaluación del DLCO en la patología pulmonar, incluyendo la evaluación preoperatoria80, nos planteamos si la incorporación de un algoritmo de toma de decisiones preoperatorias basado, al menos de forma complementaria, en los test de DLCO en su interpretación global, incluyendo el VA y KCO, permitiría establecer estrategias de manejo perioperatorio dirigidas a la población más sensible a sufrir complicaciones y encaminadas a una mejora de los resultados en términos de reducción de la morbimortalidad asociada a la neumonectomía. No obstante, serán precisos nuevos trabajos prospectivos dirigidos a la confirmación del valor predictivo de KCO para complicaciones perioperatorias en cirugía mayor de resección pulmonar. Del mismo modo, una de las propuestas que ha emergido a raíz de este trabajo, es la toma en consideración de la puesta en marcha de un programa específico de evaluación de riesgos perioperatorios en el paciente candidato a neumonectomía junto con, si se estima pertinente, el desarrollo de un programa de prehabilitación dirigido a la obtención de una reducción de la morbimortalidad. DISCUSIÓN 91 Diferentes autores proponen la puesta en marcha de programas de prehabilitación preoperatoria intensiva en cirugía de resección pulmonar mayor dirigidas a población específica preseleccionada en base a diferentes criterios87-89. En el siguiente apartado se tratarán específicamente los aspectos relacionados con la prehabilitación del candidato a neumonectomía. 2) Edad La edad por encima de los 70 años se ha mostrado como un factor asociado a la mayor presencia de complicaciones globales (cardiovasculares, en particular) en este estudio. En otros trabajos publicados, la edad por encima de la cual se asocian mayores cifras de morbimortalidad se encuentra en los 65 años38,39 o bien no se fija una edad determinada, sino que se asocia mayor edad a mayor incidencia de morbimortalidad35,45. 3) Estadio anatomopatológico y terapia neoadyuvante Los estadios más avanzados de la enfermedad (estadios III y IV) se relacionan con mayores tasas de mortalidad tanto a los 90 días de la cirugía como al año. Esta relación ya se había encontrado en trabajos previos (Pricopi et al., 2015 y Brunswicher et al., 2022)35,46. En cuanto a la terapia neoadyuvante en el presente trabajo no se ha encontrado relación entre la condición de haber recibido tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia previo a la cirugía con una mayor tasa de mortalidad ni de complicaciones. Este tema continúa siendo controvertido, con la existencia de múltiples publicaciones que relacionan la terapia neoadyuvante con el aumento de la morbimortalidad38,46,90-92 y con algunas series que han obtenido resultados contrarios, en las cuales no existen diferencias en cuanto a las complicaciones y a la mortalidad postoperatoria e incluso refieren menos tasas de recidiva tumoral postquirúrgica93,94. CONCLUSIONES 99 7 CONCLUSIONES - En los pacientes sometidos a neumonectomía programada por cáncer de pulmón en este centro hospitalario, la edad por encima de 70 años y las cifras aumentadas de KCO han demostrado ser factores de riesgo independientes para el desarrollo de complicaciones perioperatorias. La edad avanzada se ha relacionado con mayor aparición de complicaciones cardiovasculares en el postoperatorio y el KCO aumentado con mayor incidencia de complicaciones tanto cardiovasculares como respiratorias. Solo el estadio anatomopatológico avanzado (III/IV) es un predictor de aumento de la mortalidad al año. - Las características demográficas de los pacientes y las cifras de complicaciones de este estudio son superponibles a las presentes en las publicaciones de los últimos años. La mortalidad, tanto a los 90 días como al año (11,8% y 31,6%, respectivamente) es discretamente superior en este centro hospitalario que la publicada en el resto de trabajos. - A lo largo de la década analizada, la edad media de los pacientes, las cifras de complicaciones y de mortalidad han permanecido estables. Es relevante la disminución en el número de neumonectomías a lo largo de los años, a expensas de una reducción en el número de varones intervenidos, con estabilización en el número de mujeres intervenidas. - La identificación del KCO como factor predictor de complicaciones perioperatorias en la muestra estudiada deberá ser confirmada con nuevos trabajos prospectivos en pacientes candidatos a cirugía mayor de resección pulmonar. CONCLUSIONES 100 BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA 103 8 BIBLIOGRAFÍA 1. International Agency for Research on Cancer (IARC): Key Cancer Data and Key Figures on IARC: 2020–2021 [Internet]. Consultado el 15 de enero de 2023. Disponible en: https://www.iarc.who.int/biennial-report-2020-2021web/ 2. REDECAN 2022 [Internet]. Consultado el 15 de enero de 2023. Disponible en: https://redecan.org/storage/documentation/1fa0e076-5dc0-478a-94a2- 0b122e0dbc3c.pdf 3. Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Las cifras del cáncer en España. 2022 [Internet]. Consultado el 15 de enero de 2023. Disponible en: https://seom.org/images/LAS_CIFRAS_DEL_CANCER_EN_ESPANA_2022.pdf 4. Weir HK, Thun MJ, Hankey BF, Ries LA, Howe HL, Wingo PA, Jemal A, Ward E, Anderson RN, Edwards BK. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2000, featuring the uses of surveillance data for cancer prevention and control. J Natl Cancer Inst. 2003;95(17):1276-99. DOI: 10.1093/jnci/djg040 5. Vineis P, Forastiere F, Hoek G, Lipsett M. Outdoor air pollution and lung cancer: recent epidemiologic evidence. Int J Cancer. 2004;111 (5): 647-52. DOI: 10.1002/ijc.20292 6. Haiman CA, Stram DO, Wilkens LR, Pike MC, Kolonel LN, Henderson BE, Marchand L. Ethnic and racial differences in the smoking-related risk of lung cancer. N Engl J Med. 2006;354(4):333-42. DOI: 10.1056/NEJMoa033250 7. Lissowska J, Foretova L, Dabek J, Zardize D, Szeszenia-Dabrowska N, Rudnai P, Fabianova E, Cassidy A, Mates D, Bencko V, Janout V, Hung R, Brennan P, Boffetta P. Family history and lung cancer risk: international multicentre case-control study in Eastern and Central Europe and meta-analyses. Cancer Causes Control. 2010; 21(7):1091-104. DOI: 10.1007/s10552-010-9537-2 BIBLIOGRAFÍA 104 8. Straif K, Benbrahim-Tallaa L, Baan R, Grosse Y, Secretan B, Ghissassi F, Bouvard V, Guha N, Freeman C, Galichet L, Cogliano V; WHO International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group. A review of human carcinogens, part C: metals, arsenic, dusts, and fibres. Lancet Oncol. 2009;10(5):453-4. DOI: 10.1016/s1470-2045(09)70134-2 9. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Thoracic Tumours. 5th ed. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2021. 10. Nicholson AG, Tsao MS, Beasley MB, Borczuck AC, Brambilla E, Cooper WA, Dacic S, Jain D, Kerr KM, Lantuejou S, Noguchi M, Papotti M, Rekhtman N, Scagliotti G, Schil P, Sholl L, Yatabe Y, Yoshida A, Travis WD. The 2021 WHO Classification of Lung Tumors: Impact of Advances Since 2015. J Thorac Oncol. 2022;17(3): 362– 87. DOI: 10.1016/j.jtho.2021.11.003 11. Brierley JD, editor. TNM classification of malignant tumours. 8ª ed. Oxford: John Wiley and Sons, Ldt; 2017. 12. Brierley JD, editor. TNM atlas. Ilustrated guide to the TNM classification of malignant tumours. 7ª ed. Oxford: John Wiley and Sons, Ldt; 2021. 13. Nooreldeen R, Bach H. Current and Future Development in Lung Cancer Diagnosis. Int. J. Mol. Sci. 2021;22(16):8661. DOI: 10.3390/ijms22168661 14. Agustí García-Navarro C, Marrades Sicart R, Molins López-Rodó L. Tumores broncopulmonares. En: Rozman C, director. Farreras, Rozman: Medicina interna. 19ª ed. Barcelona: Elsevier;2020. p. 733-43. 15. Alexander M, Yeon Kim S, Cheng H. Update 2020: Management of Non-Small Cell Lung Cancer. Lung. 2020;198 (6):897–907. DOI: 10.1007/s00408-020-00407-5 16. Hoy H, Lynch T, Beck M. Surgical treatment of lung cancer. Crit Care Nurs Clin N Am. 2019;31(3):303-13. DOI: 10.1016/j.cnc.2019.05.002 17. Dingemans AC. Früh M, Ardizzoni A, Besse B, Faivre-Finn C, Hendriks LE, Lantuejoul S, Peters S, Reguart N, Rudin CM, Ruysscher DD, Schil PE, BIBLIOGRAFÍA 105 Vansteenkiste J, Reck M. Small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021;32(7):839- 53. DOI: 10.1016/j.annonc.2021.03.207 18. Thomas CF, Jett JR, Strosberg JR. Lung neuroendocrine (carcinoid) tumors: Epidemiology, risk factor, classification, histology, diagnosis, and staging [Internet]. Up ToDate [Consultado el 02 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/lung-neuroendocrine-carcinoid-tumors- epidemiology-risk-factors-classification-histology-diagnosis-and-staging 19. Cantero-Acedo Á, Castro-Martínez M, de Granda-Orive JI. Tumores neuroendocrinos pulmonares, cáncer de pulmón de células pequeñas y tumores metastásicos en el pulmón. Medicine. 2022; 13(67):3942-52. DOI: 10.1016/j.med.2022.11.003 20. Gómez-López A, Revuelta-Salgado F, García-Luján R. Cáncer de pulmón de células no pequeñas. Medicine. 2022;13(67): 3933-41. DOI: 10.1016/j.med.2022.11.002 21. Majem M, Juan O, Insa A, Rguart N, Trigo JM, Carcereny E, García-Campelo R, García Y, Guirado M, Provencio M. SEOM clinical guidelines for the treatment of non-small cell lung cancer (2018). Clin Transl Oncol. 2019;21(1):3-17. DOI: 10.1007/s12094-018-1978-1 22. Duma N, Santana-Davila R, Molina JR. Non-small cell lung cancer: epidemiology, screening, diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc. 2019;94(8): 1623-40. DOI: 10.1016/j.mayocp.2019.01.013 23. Broderick SR. Adjuvant and Neoadjuvant Immunotherapy in Non-small Cell Lung Cancer. Thorac Surg Clin. 2020;30:215-20. DOI: 10.1016/j.thorsurg.2020.01.001 24. Luo J, Ji C, Campisi A, Chen T, Weder W, Fang W. Surgical Outcomes of Video- Assisted versus Open Pneumonectomy for Lung Cancer: A Real-World Study. Cancers. 2022;14(22):5683. DOI: 10.3390/cancers14225683 BIBLIOGRAFÍA 106 25. Morales Valdés RE, López de la Cruz Y, Romero Sánchez RE, Morales Mato R. La historia (des)conocida de las incisiones torácicas. Primera parte. CorSalud. 2021;13(1):59-67. 26. Khaitan PG, D’Amico TA. Milestones in thoracic surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018;155(6):2779-89. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2017.12.149. 27. Escobar Delmas J, Hernández Díaz A. Sobre la neumonectomía total. Rev Clin Esp. 1946;22(1):20-32. 28. Slutsky AS. History of mechanical ventilation: from vesalius to ventilator-induced lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 2015;191(10):1106-15. DOI: 10.1164/rccm.201503-0421PP. 29. Trubuhovich RV. 19th century pioneering of intensive therapy in North America. Part 3: the Fell–O’Dwyer apparatus and William P Northrup. Crit Care Resusc. 2009;11(1):78–86. 30. Campos JH. An update on bronchial blockers during lung separation techniques in adults. Anesth Analg. 2003;97(5):1266–74. DOI: 10.1213/01.ANE.0000085301.87286.59 31. Tovar-Torres SMO, Rosales-Domínguez NJ, Riva-Palacio A, Gómez-Nieto G. Origen y evolución de una vía aérea permeable. Rev Mex Anestesiol. 2023;46(2): 149-52. DOI: 10.35366/110205 32. Gelfand G, Barber E. Recognition and management of acute and late complications of pneumonectomy. Clinical cases and treatment. Thorac Surg Clin. 2021;31 (1):293–302. DOI: 10.1016/j.thorsurg.2021.04.002 33. Subirana-Ferrus C, Ddniz Armangol C Romero Navarrete N, Diaz-Martos I, Rivas Doyague F, Adamuz Tomas J. Incidencia de complicaciones y factores de riesgo asociados en pacientes intervenidos de neumonectomia. Metas Enferm. 2021;24(5):49-56. DOI: 10.35667/MetasEnf.2021.24.1003081760 BIBLIOGRAFÍA 107 34. Marret E, Miled F, Bazelly B, El Metaoua S, Montblanc J, Quesnel C, Fulgencio JP, Bonnet F. Risk and protective factors for major complications after pneumonectomy for lung cancer. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010;10(6):936–9. DOI: 10.1510/icvts.2009.231621 35. Pricopi C, Mordant P, River C, Arame A, Foucault C, Dujon A, Le Pimpec Barhes F, Riquet M. Postoperative morbidity and mortality after pneumonectomy: a 30- year experience of 2064 consecutive patients. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015;20(3):316-21. DOI: 10.1093/icvts/ivu417 36. Haithcock BE, Feins RH. Complications of pulmonary resections. En: Shields TW, editor. General Thoracic Surgery. 7ª Ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins; 2009. p. 551–59. 37. Mansour Z, Kochetkova EA, Santelmo N, Meyer P, Wihlm JM, Quoix E, Massard G. Risk factors for early mortality and morbidity after pneumonectomy: a reappraisal. Ann Thorac Surg. 2009;88(6):1737-43. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2009.07.016 38. Shapiro M, Swanson SJ, Wright CD, Chin C, Sheng S, Wisnivesky J, Weiser TS. Predictors of major morbidity and mortality after pneumonectomy utilizing the Society for Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database. Ann Thorac Surg. 2010;90(3):927–34. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2010.05.041 39. Thomas PA, Berbis J, Baste JM, Pimpec-Barthes F, Tronc F, Falcoz PE, Dahan M, Loundou A; EPITHOR group. Pneumonectomy for lung cancer: contemporary national early morbidity and mortality outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015;149(1):73-83. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2014.09.063 40. Powell ES, Pearce AC, Cook D, Davies P, Bishay E, Bowler GMR, Gao F; UKPOS Coordinators. UK pneumonectomy outcome study (UKPOS): a prospective observational study of pneumonectomy outcome. Jorunal of Cardiothoracic Surgery. 2009;4:41. DOI:10.1186/1749-8090-4-41. BIBLIOGRAFÍA 114 84. Galdiz B, Gistau C, López de Santamaría E, Peces-Barba G. Capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO). En: Puente Maestu L, coordinador. Manual SEPAR de procedimientos. Barcelona: Luzán 5; 2002. p. 16-36. 85. Cotes JE, Dabbs JM, Elwood PC, Hall AM, McDonald A, Saunders MJ. Irondeficiency anaemia: its effect on transfer factor for the lung (diffusing capacity) and ventilation and cardiac frequency during sub-maximal exercise. Clin Sci. 1972;42:325-35. DOI: 10.1042/cs0420325 86. Johnson DC. Importance of adjusting carbon monoxide diffusing capacity (DLCO) and carbon monoxide transfer coefficient (KCO) for alveolar volumen. Respir Med. 2000;94(1):28-37. DOI: 10.1053/rmed.1999.0740. 87. Sánchez-Lorente D, Navarro-Ripoll R, Guzmán R, Moisés J, Gimeno E, Boada M, Molins L. Prehabilitation in thoracic surgery. J Thorac Dis. 2018;10(22):S2593- 600. DOI: 10.21037/jtd.2018.08.18 88. Molenaar CJL, Von Meyenfeldt EM, de Betue CTI, van den Berg R, Ten Cate DWG, Schep G, Youssef-El Soud M, van Thiel E, Rademakers N, Hoornweg SC, Slooter GD, van den Broek F, Marres GMH; Dutch Prehab Lung Research Group. Multimodal prehabilitation in patients with non-small cell lung cancer undergoing anatomical resection: protocol of a non-randomised feasibility study. Perioper Med (Lond). 2023;12(1):41. DOI: 10.1186/s13741-023-00326-y 89. Garutti I, Cabañero A, Vicente R, Sánchez D, Granell M, Fraile CA, et al. Recomendaciones de la Sociedad Española de Cirugía Torácica y de la Sección de Cardiotorácica y Cirugía Vascular de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, para los pacientes sometidos a cirugía pulmonar incluidos en un programa de recuperación intensificada. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2022;69(4):208-41. DOI: 10.1016/j.redar.2021.02.005 90. Broderick SR, Patel AP, Crabtree TD, Bell JM, Morgansztern D, Robinson CG, Kreisel D, Krupnick AS, Patterson GA, Meyers BF, Puri V. Pneumonectomy for BIBLIOGRAFÍA 115 clinical stage IIIA non-small cell lung cancer: the impact of neoadjuvant therapy. Ann Thorac Surg. 2016;101(2):451-8. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2015.07.022 91. Albain KS, Swann RS, Rusch VW, Turrisi AT III, Shepherd FA, Smith C, Chen Y, Livingston RB, Feins R, Gandara DR, Fry WA, Darling G, Johnson DH, Green MR, Miler RC, Ley J, Sause WT, Cox JD. Radiotherapy plus chemotherapy with or without surgical resection for stage III non-small cell lung cancer: a pase III randomized controlled trial. Lancet. 2009;374(9687):379-86. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60737-6 92. Doddoi C, Barlesi F, Trousse D, Robitail S, Yena S, Astoul P, Giudicelli R, Fuentes P, Thomas P. One hundred consecutive penumonectomies after induction therapy for non-small cell ung cancer: an uncertain balance between risks and benefits. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;130(2):416-25. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2004.11.022 93. Go T, Ikeda T, Yokota N, Fujiwara A, Otsuki Y, Kato A, Chang SS, Misaki N, Liu D, Yokomise H. Safe pneumonectomy for locally advanced lung cancer after induction therapy. Surg Today. 2022;52(2):316-23. DOI: 10.1007/s00595-021- 02333-2 94. Galetta D, Spaggiari L. Completion pneumonectomy for non-small cell lung cancer: does induction treatment influence postoperative outcomes? Cancers. 2022;14(14):3408. DOI: 10.3390/cancers14143408 95. Zhou W, Woo S, Larson JL. Effects of perioperative exercise interventions on lung cancer patients: An overview of systematic reviews. J Clin Nurs. 2020;29(23- 24):4482-504. DOI: 10.1111/jocn.15511 96. Rosero ID, Ramírez-Vélez R, Lucia A, Martínez-Velilla N, Santos-Lozano A, Valenzuela PL, Morilla I, Izquierdo M. Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials on Preoperative Physical Exercise Interventions in Patients with Non-Small-Cell Lung Cancer. Cancers (Basel). 2019;11(7):944. DOI: 10.3390/cancers11070944 BIBLIOGRAFÍA 116 97. Rombey T, Eckhardt H, Kiselev J, Silzle J, Mathes T, Quentin W. Cost-effectiveness of prehabilitation prior to elective surgery: a systematic review of economic evaluations. BMC Med. 2023;21(1):265. DOI: 10.1186/s12916-023-02977-6 98. Risco R, González-Colom R, Montané-Muntané M, Cano I, Vela E, Sebio R, Dana F, Faner J, Coca M, Laxe S, Roca J, Martínez-Pallí G. Actionable factors fostering health value generation and scalability of prehabilitation: a prospective cohort study. Ann Surg. 2023;278(2):217-225. DOI: 10.1097/SLA.0000000000005662 99. De la Matta M, Buisán EA, Alonso M, López-Herrera D, Acosta J, Blanco AI. Evaluation of an enhanced recovery after lung surgery (ERALS) program in lung cancer lobectomy: an eight-year experience. Cir Esp. 2023;101(3):198-207. DOI: 10.1016/j.cireng.2022.01.012 100. Padilla-Alarcón J, Peñalver-Cuesta JC. Experience with lung resection in a fasttrack surgery program. Arch Bronconeumol. 2013;49(3):89-93. DOI: 10.1016/j.arbr.2012.09.012 101. Van Haren RM, Mehran RJ, Mena GE, Correa AM, Antonoff MB, Baker CM, Woodard TC, Hofstetter WL, Roth JA, Sepesi B, Swisher SG, Vaporciyan AA, Walsh GL, Rice DC. Enhanced recovery decreases pulmonary and cardiac complications after thoracotomy for lung cancer. Ann Thorac Surg. 2018;106(1):272-9. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2018.01.088 ANEXOS ANEXOS 119 9 ANEXOS Anexo I. Permiso para reproducción de tablas ANEXOS 120 Anexo II. Tríptico de recomendaciones entregado en la consulta de Cirugía Torácica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío ANEXOS 121 Anexo III. Protocolo ERAS del Hospital Virgen del Rocío de cuidados postoperatorios en la cirugía de resección pulmonar Tabla 1. Manejo secuencial pacientes URPA en ERAS cirugía de resección pulmonar A su ingreso Cama incorporada 45º-60º (salvo inestabilidad hemodinámica-necesidad aminas) Monitorización (EKG, PAI, PANI, SpO2, frecuencia respiratoria automática, temperatura). Objetivo 36º OxTerapia en función de Air test (ver Tabla 2) DET a aspiración suave (-5 cmH2O) salvo contraindicación médica. En caso de sistema electrónico (ej: MEDELA), no precisa manipulación Valoración EVA (objetivo EVA<4) Primera hora Inicio espirometría incentivada + 1-2 h Radiografía portátil* + 2-4 h Inicio tolerancia oral a agua Sedestación en sillón + 4 h Gasometría arterial seguida de retirada arteria (salvo inestabilidad hemodinámica o débito elevado) Noche URPA Cena blanda e hidratación a demanda NO PRECISA ANALÍTICA para la mañana del DPO 1 POD 1 Retirada sonda urinaria a las 8:00 am SP Retirada de sueroterapia (vías cerradas con bioconector) Aseo del paciente (sólo en pacientes dependientes o mayores de 75 años) Traslado del paciente a planta en silla ruedas antes de las 9:00 am *Solicitar RxTx a las 1-2 horas de fin de cirugía; la única analítica reglada que precisan los pacientes es la gasometría arterial previo a la retirada del catéter arterial URPA: unidad de recuperación postanestésica. ERAS: enhanced recovery after surgery. EKG: electrocardiograma. PAI: presión arterial invasiva. PANI: presión arterial no invasiva. SpO2: saturación periférica de O2. DET: drenaje torácico. EVA: escala visual analógica. DPO: día postoperatorio. ANEXOS 122 Anexo III (continuación). Protocolo ERAS del Hospital Virgen del Rocío de cuidados postoperatorios en la cirugía de resección pulmonar Tabla 2. Medidas ERAS URPA en cirugía de resección pulmonar Monitorización Frecuencia Medidas PAI Continua hasta retirada de catéter Retirada catéter a las 4 -6 horas de ingreso (tras sedestación del paciente). No en pacientes con noradrenalina o sospecha de sangrado activo PANI (en pacientes sin PAI o tras retirada de catéter arterial) Cada 15 min primeras 2 horas (no necesario tras retirada del catéter arterial) Cada 30 min posteriormente hasta la noche (c/60 min) Si paciente inestable mantener medición cada 15 minutos (o menos) hasta estabilidad (en necesario caso de tener PAI) SpO2 Continua Establecer alarma si < 96% Air Test a los 15 min del ingreso Si SpO2> 96 OxT en ggnn a 3 LPM primeras 2 horas Si SpO2≤ 96 Ventimask 15 LPM con FiO2 0,3-0,5 (para SpO2 > 96) Si SpO2 ≤ 92, CPAP 5 cmH2O o 10 cmH2O si IMC > 30 kg/m2 Si paciente con CPAP 10 cmH2O o persiste hipoxemia y/o hipercapnia, (PaCO2 > 50 mmHg con pH <7.30) + taquipnea (FR >25 rpm) o utilización de la musculatura respiratoria accesoria, iniciar soporte inspiratorio con ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Una vez se inicien las maniobras de rescate con VMNI o VMI, la FIO2 ajustada en ambos grupos será la mínima necesaria para mantener una SpO2 ≥ 92%. Frecuencia respiratoria (FR) Al ingreso y continua con monitor pulsioximetría Establecer alarma FR si > 20RPM Temperatura (Objetivo 36ºC) A su ingreso y según pauta actual (horaria durante 1ªs 4 horas) Calentamiento activo si temperatura < 36º C Las medidas de calentamiento activo/pasivo deben suspenderse en caso de hipertermia (Tª > 37 º) Diuresis En paciente sondado (horaria 1ªs 4 horas, posteriormente cada 4 horas salvo oliguria (< 0.5 ml/kg/h), en cuyo caso mantener horaria Retirada de sonda la mañana de POD 1 (salvo paciente inestable con noradrenalina) Dolor (objetivo EVA ≤ 3) Si EVA > 3, administrar bolo rescate analgésico Simultáneo a bolo garantizar que se ha administrado el paracetamol/metamizol/AINE correspondiente según protocolo Si el dolor persiste a los 15 min a pesar de rescate, avisar a Anestesiólogo Movilización Posición Cama incorporada a 45-60º salvo criterios inestabilidad hemodinámica Sedestación en sillón A partir de las 2 horas de ingreso en URPA Periodo máximo tolerado por el paciente (sin límite de tiempo) Espirometría incentivada (objetivo comienzo inmediato) Desde ingreso en URPA si capacidad colaboración adecuada 5-10 incursiones al inicio de cada hora, descansando con varias respiraciones normales entre incursión e incursión. Ajustar resistencia de forma individualizada y progresiva Reinicio dieta Inicio tolerancia a agua a las 2 horas de ingreso URPA si no inestabilidad/sospecha de sangrado (a demanda) La noche de cirugía inicio dieta blanda DET Si electrónico (MEDELA) no requiere modificación parámetros Si electrónico anotar fuga aérea (ml/h) al ingreso y por turnos. Anotar débito al ingreso y horario 1ªs 4 h, posteriormente x turnos salvo débito elevado PAI: presión arterial invasiva. PANI: presión arterial no invasiva. SpO2: saturación periférica de O2. CPAP: presión positiva continua. VMNI: ventilación mecánica no invasiva. VMI: ventilación mecánica invasiva. POD: días postoperatorio. DET: drenaje endotorácico. Airtest: consiste realización de una maniobra de capacidad vital forzada después de 3-5 min a FIO20.21 (inspiración lenta y profunda tras lo cual deberá retener el aire durante aproximadamente 3 segundos previo a la espiración) PAI: presión arterial invasiva. PANI: presión arterial no invasiva. SpO2: saturación periférica de O2. CPAP: presión positiva continua. VMNI: ventilación mecánica no invasiva. VMI: ventilación mecánica invasiva. POD: días postoperatorio. DET: drenaje endotorácico. Airtest: consiste realización de una maniobra de capacidad vital forzada después de 3-5 min a FIO20.21 (inspiración lenta y profunda tras lo cual deberá retener el aire durante aproximadamente 3 segundos previo a la espiración) •Se definirá Air-Test positivo si SpO2≤ 96%. •Se definirá Air-Test negativo si SpO2≥ 97% •La prueba de Air-Test no se realizará y se considerará positivo en aquellos pacientes con una SpO2≤ 96% con la FIO2 > 0.21 (portadores de Vk, Vk+reservorio, CPAP, otros) •Para realizar el Air-Test el paciente debe cumplir una serie de requisitos: –Capacidad colaborativa con CGS > 13. –2. Puntuación del test de Richmond de entre -1 y +1. –3. Dolor EVA < 4. ANEXOS 123 Anexo IV. Indicaciones de profilaxis de la fibrilación auricular en Cirugía Torácica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío