Calidad asistencial de la psicología clínica en el Servicio Andaluz de Salud evaluada por los facultativos

143 Apuntes de Psicología Colegio Oficial de Psicología de Andalucía Occidental, 2021, Vol. 39, número 3, págs. 143-158. Universidad de Cádiz, Universidad de Córdoba, ISSN 0213-3334 Universidad de Huelva, Universidad de Sevilla Calidad asistencial de la psicología clínica en el Servicio Andaluz de Salud evaluada por los facultativos José L. BENÍTEZ ORTEGA Hospital Universitario “Virgen del Rocío”, Servicio Andaluz de Salud, Sevilla (España) José Fernando VENCESLÁ MARTÍNEZ Hospital Universitario “Reina Sofía”, Servicio Andaluz de Salud, Córdoba (España) Ángel G. LÓPEZ PÉREZ-DÍAZ Hospital Universitario “Virgen Macarena”, Servicio Andaluz de Salud, Sevilla (España) Alfredo RODRÍGUEZ GÓMEZ Hospital “Punta de Europa”, Servicio Andaluz de Salud, Algeciras, Cádiz (España) Verónica GÓMEZ GÓMEZ Hospital “San Juan de la Cruz”, Servicio Andaluz de Salud, Úbeda, Jaén (España) Rafael J. MARTÍNEZ CERVANTES Departamento de Psicología Experimental, Universidad de Sevilla (España) Rafael ROMERO GAMERO Hospital Universitario “Virgen Macarena”, Servicio Andaluz de Salud, Sevilla (España) Antonio José VÁZQUEZ MOREJÓN Hospital Universitario “Virgen del Rocío”, Servicio Andaluz de Salud, Sevilla (España) Resumen Objetivo: evaluación de la calidad asistencial de los servicios de psicología clínica en el Servicio Andaluz de Salud (SAS) desde la perspectiva de los/as facultativos/as. Método: investigación descriptiva; se elaboró un cuestionario de 39 ítems que evalúa diferentes dimensiones de la calidad asistencial (prevención, accesibilidad, idoneidad de intervenciones de evaluación y tratamiento, seguridad, y coordinación); han participado 83 facultativos/as especialistas de psicología clínica del SAS, lo que supone un 32’17% de la población de referencia en el momento de la recogida de datos. Resultados: la calidad asistencial actual de las prestaciones de psicología clínica en el SAS, partiendo de una ratio de 3,05 facultativos por cada100.000 habitantes, es deficiente, sobre todo en las variables de prevención, intensidad de las intervenciones de tratamiento y seguridad, y especialmente preocupante en los dispositivos del segundo nivel asistencial. Conclusiones: es urgente aumentar el número de profesionales especialistas en psicología clínica por cada 100.000 habitantes para reducir el riesgo que supone para los usuarios la deficiente intensidad con que se practican los tratamientos psicológicos; asimismo, es necesario establecer estándares de la carga de trabajo de los psicólogos clínicos para poder ofrecer una calidad asistencial adecuada, e integrar indicadores medibles de calidad en los sistemas de información de salud mental. Palabras clave: psicología clínica, calidad asistencial, salud mental, salud pública. Abstract Objective: Evaluation of healthcare quality of clinical psychology services in the Andalusian Health Service (SAS) from the perspective of the facultative. Dirección del primer autor: Unidad de Salud Mental Comunitaria Sur, Avda. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla. Correo electrónico: josel.benitez. [email protected] Los autores desean dejar constancia de su agradecimiento a la Junta Directiva de la Sociedad de Especialistas en Psicología Clínica del Sistema Sanitario Público de Andalucía, SEPCA (https://sociedadsepca.org/), por su participación en la difusión del cuestionario empleado en el estudio para la recogida de datos. Recibido: diciembre de 2021. Aceptado: diciembre de 2021. 144 Apuntes de Psicología, 2021, Vol. 39, número 3, págs. 143-158. J.L. Benítez Ortega y otros Calidad asistencial de la psicología clínica en el Servicio Andaluz de Salud evaluada por los facultativos Method: Descriptive research. For data collection, a 39-item questionnaire was developed that assesses various dimensions of quality (prevention, accessibility, suitability of evaluation and treatment interventions, safety, and care coordination). A sample of 83 clinical psychologists responded to the questionnaire, representing 32.17% of the reference population, 258 facultative who, at the time of data collection make up the SAS staff. Results: The current quality of care of clinical psychology services in the SAS, based on a ratio of 3.05 clinical psychologists per 100,000 inhabitants, is deficient, especially in the dimensions of prevention, intensity of treatment interventions, and safety, and worrisome in the 2nd level of care. Conclusions: It is urgent to increase the ratio of clinical psychologists/100,000 inhabitants to reduce the risk posed for users by the deficient intensity with which psychological treatments are currently practiced. It is necessary to establish standards for the workload of clinical psychologists in order to offer an adequate quality of care, and to integrate measurable indicators of quality in mental health information systems. Key words: Clinical Psychology, Quality of Health Care, Mental Health, Public Health. La mejora de la calidad asistencial (CA) ha de estar entre los objetivos fundamentales de toda especialidad sanitaria. Desde que se creara en nuestro país el título oficial de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica (Ministerio de Presidencia del Gobierno, 1998), hace ya más de dos décadas, no se ha llevado a cabo una evaluación de la CA de sus servicios o funciones en los sistemas sanitarios públicos (SSP) en España (nacional o regionales). La ausencia de esta evaluación obstaculiza el diseño y realización de proyectos de mejora de dicha CA. La necesidad de realizar esta evaluación ha sido también puesta de manifiesto muy recientemente por el Defensor del Pueblo (2020). Un recuento reciente realizado por la Sociedad de Especialistas en Psicología Clínica del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SEPCA) nos informa de que el número de facultativas/os especialistas de área (FEA) de Psicología Clínica (PC) en febrero de 2020 es de 258,3 (ver tabla 1). Según el Observatorio de Salud Mental de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, en su último Informe descriptivo de la situación de la atención a la salud mental en las comunidades autónomas (Jiménez Estévez, Pérez Tausía, García López et al., 2011), en 2010 eran 259. Esto supone el estancamiento absoluto durante los últimos diez años en la plantilla de FEA-PC en el SAS. Por otro lado, el valor de la ratio nº de FEA-PC/100.000 habitantes en el SAS es actualmente de 3,05 (tabla 1). El significado de esta ratio, como variable, puede considerarse equivalente a la de carga de trabajo por profesional (Dowd, Sarma y Byrne, 2011), y funciona como una variable centinela de la CA de cada especialidad sanitaria, pues la magnitud de esta ratio condicionará el comportamiento de gran parte de las demás variables que integran las dimensiones de la CA. Esta ratio de 3,05 es muy deficiente si la comparamos con los valores medios para el resto de España: entre 5,14 y 6, según la fuente (Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad, 2018; Redacción de InfoCOP, 2021). Y más deficiente aún en relación con el resto de Europa, donde se estima que esta ratio es de 18 (Confederación Salud Mental España, 2020). Esto anticipa una situación preocupante en cuanto a la CA de los servicios de PC en el SAS. Calidad asistencial de los servicios de Psicología Clínica públicos Son muchas las definiciones que se han propuesto hasta ahora del concepto CA, así como del conjunto de dimensiones que la integran (Observatorio del SNS, 2007). En el contexto donde se origina y desarrolla esta investigación, el de los servicios sanitarios públicos de PC, entendemos, y al mismo tiempo proponemos, que la CA consiste en la provisión efectiva a sus usuarias y usuarios (pacientes y sus familiares) de las intervenciones psicológicas necesarias de prevención, evaluación, tratamiento, rehabilitación y recuperación, atendiendo a su estado específico de salud, por profesionales con la formación necesaria y debidamente acreditada, en los entornos sanitarios y con los procedimientos, intensidad y plazos adecuados de acuerdo con la evidencia científica actualizada, buscando activamente la mejora continuada de dichas intervenciones, y garantizando una distribución eficiente y equitativa de los recursos públicos disponibles. Tabla 1. Ratio número de FEA-PC por cada 100.00 habitantes por provincias y global de Andalucía, según recuento efectuado por la SEPCA en febrero de 2020. Provincia Nº FEAPC SAS (a) Población (b) FEA-PC por cada 100.000 habitantes Nº de habitantes por cada FEA-PC Almería 20’00 727.945 2’75 36.364 Cádiz 37’00 1.244.049 2’97 33.670 Córdoba 24’00 781.451 3’07 32.573 Granada 26’50 919.168 2’88 34.722 Huelva 13’00 524.278 2’48 40.323 Jaén 21’00 631.381 3’33 30.030 Málaga 49’80 1.685.920 2’95 33.898 Sevilla 67’00 1.950.219 3’44 29.070 Total Andalucía 258’30 8.464.411 3’05 32.787 (a) La presencia de decimales en este recuento de profesionales se explica por los contratos a tiempo parcial. (b) Datos tomados de: https://www.juntadeandalucia.es/institutodeestadisticaycartografia/padron/definitivos/index.htm Apuntes de Psicología, 2021, Vol. 39, número 3, págs. 143-158. 145 J.L. Benítez Ortega y otros Calidad asistencial de la psicología clínica en el Servicio Andaluz de Salud evaluada por los facultativos La CA es un fenómeno complejo, compuesto por diferentes procesos o dimensiones (Hermann, Leff, Palmer et al., 2000) tales como la prevención, la accesibilidad, la idoneidad de las intervenciones de evaluación y tratamiento, la seguridad, la coordinación asistencial, la formación continuada y la investigación orientadas a la mejora continua. A la hora de recabar información sobre la CA de un sistema sanitario es razonable pensar que la opción ideal será preguntar a sus usuarios, como receptores o destinatarios de sus servicios. Sin embargo, pueden darse diferentes circunstancias que impidan o dificulten el recurso a los usuarios como informadores. Los investigadores pueden entonces optar por recabar esta información de los profesionales que prestan esos servicios (Broaddus, 2018; Dowd et al., 2011). La literatura existente hasta hoy sobre evaluación de la CA de los servicios de Salud Mental está dedicada en su mayor parte a establecer las bases metodológicas de la misma (Bonin, 2018; Branley y Byrne, 2012; Hermann, Chan, Provost y Chiu, 2006; Hermann, Mattke, Somekh et al., 2006; O’Donohue, Graczyk y Yeater, 1998). En cuanto a los estudios empíricos en el campo específico de la PC, son escasos, y suelen evaluar dimensiones concretas de la CA, tales como la carga de trabajo (Dowd et al., 2011), la accesibilidad (Broaddus, 2018) o las habilidades sociales de los clínicos en relación con la CA (Sartori, 2018), no un rango amplio de dimensiones. No hemos encontrado estudios empíricos sobre la CA específicos para la especialidad de PC en servicios sanitarios públicos en España. Los documentos que abordan este tema en nuestro país están enfocados hacia cuestiones metodológicas sobre aspectos parciales de la CA (Comisión de Psicoterapia de los Servicios Extrahospitalarios de Asistencia Psiquiátrica y Salud Mental del Servicio Vasco de Salud, 1995; Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña, 2008), o soslayan la especialidad de PC e incluso a los servicios de Salud Mental en general en el estudio de la CA global (Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, 2017 y 2019; Barrasa Villar, Enríquez Martín, Abad Díez et al., 2013). El Observatorio de Salud Mental (Jiménez Estévez, 2011) publicó en el pasado, con cierta periodicidad, informes en los que se mostraba un mapa de los recursos asistenciales de Salud Mental de los diversos servicios sanitarios públicos autonómicos. Estos informes no estaban enfocados en indicadores específicos de la especialidad de PC, y el último de ellos (Jiménez Estévez et al., 2011) es de hace diez años ya. Objetivo El objetivo general de este estudio es realizar una primera evaluación descriptiva de un conjunto de variables de la CA de los servicios de PC en el SAS. El objeto de estudio de este documento es, por tanto, la calidad del conjunto de funciones, prestaciones o intervenciones asistenciales realizadas por los/as FEA-PC que se integran en la red de dispositivos de Salud Mental del SAS. Es a este conjunto a lo que nos referimos en esta investigación mediante la expresión servicios de PC. Previamente ha sido necesario, como objetivo específico de este estudio, diseñar un instrumento de medida que se ajustara al objetivo general. Método Participantes Una muestra de conveniencia formada por un total de 83 FEA-PC del SAS respondió la encuesta. Según un censo elaborado por la SEPCA, el total de FEA-PC en activo en el SAS en febrero de 2020 era de 258’3. Esto supone que la muestra está formada por un 32’13% de la población total objeto de estudio. Aunque el muestreo no ha sido aleatorio, por lo que no se puede asegurar la representatividad de la muestra en términos probabilísticos, su importante tamaño relativo permite obtener estimaciones muy aproximadas de los valores poblacionales, válidas para un primer estudio exploratorio como éste. Se optó por no pedir ningún tipo de datos personales o de filiación tales como ubicación de su puesto o dispositivo, sexo, antigüedad en el servicio, etc., pues estos datos hacían fácilmente identificables a los participantes, lo que podía dar lugar a una participación menor y, por tanto, a unos resultados menos fiables. Por otro lado, estos datos no se consideraron relevantes en relación con el objeto de estudio, de acuerdo con la revisión de la literatura. En cuanto a la distribución de los participantes por niveles asistenciales de Salud Mental, 50 (el 60’24%) pertenecían al segundo nivel y los 33 restantes (39’76%) al tercer nivel asistencial. Variables y medidas En nuestra revisión de la literatura no encontramos ningún instrumento de medida que se ajustara al objetivo de este estudio. Por este motivo se optó por crear un cuestionario que cumpliera los siguientes requisitos: (a) que permitiera recoger información relevante sobre las principales dimensiones de la CA; (b) que estuviera dirigido a los/as FEA-PC; y (c) que pudiera cumplimentarse en aproximadamente 20 minutos. De este modo se diseñó un cuestionario integrado por 39 ítems que evalúan aspectos de ocho dimensiones de la CA: prevención, accesibilidad, idoneidad de las intervenciones de evaluación y tratamiento, seguridad, coordinación asistencial, investigación, formación continuada y CA global (ver Anexo). Diseño y procedimiento Esta investigación es de naturaleza empírica, observacional y descriptiva. Una vez preparada la versión definitiva 146 Apuntes de Psicología, 2021, Vol. 39, número 3, págs. 143-158. J.L. Benítez Ortega y otros Calidad asistencial de la psicología clínica en el Servicio Andaluz de Salud evaluada por los facultativos del cuestionario, se publicó en internet y se difundió entre los/as FEA-PC del SAS. La encuesta estuvo accesible para su cumplimentación desde el día 5 al 30 de junio de 2020. En marzo de 2020 tuvo lugar en España el inicio del confinamiento obligatorio por la pandemia por COVID-19. En tanto que el objetivo general de esta investigación es obtener una visión general de la CA de los servicios de PC en el SAS en su estado habitual de funcionamiento, es decir en su estado anterior a la aparición de la pandemia, se reformuló el contenido del cuestionario para hacer hincapié en que las respuestas a los ítems debían hacer referencia a las tareas asistenciales y al funcionamiento de los dispositivos de los profesionales encuestados hasta febrero de 2020, es decir hasta el mes anterior al mes en que se inició el confinamiento por la pandemia en España. Análisis de datos El análisis de los datos recogidos mediante los ítems de opción múltiple de respuestas cerradas, que son la mayoría de los que integran el cuestionario, se ha realizado mediante el cálculo de estadísticos descriptivos básicos. Para los pocos ítems de respuesta abierta se realizó un análisis cualitativo de las respuestas recogidas. Resultados Los resultados obtenidos se muestran resumidos en las tablas 2 a 6. Dada la necesidad de limitar la extensión de este informe de investigación, se omiten los resultados de las dimensiones formación continuada e investigación. En cada tabla aparecen las respuestas a diferentes conjuntos de ítems, agrupados atendiendo a las dimensiones de la CA sobre las que informan. En aquellos casos en que se ha considerado relevante, los resultados se muestran diferenciados para el segundo y el tercer nivel asistencial. Discusión Los resultados referidos a la intensidad con la que las intervenciones psicológicas clínicas son practicadas (tabla 2) constituyen un aspecto esencial de la idoneidad de las intervenciones de evaluación y tratamiento. Entre estos resultados destaca que los/as FEA-PC tienen una carga media de trabajo de unos 321 casos activos por profesional, siendo los facultativos responsables de 265 de estos casos; y realizan una media de 150 sesiones de psicoterapia individual al mes (a lo que ha de añadirse las entrevistas de evaluación de nuevos casos, sesiones de terapia grupal y terapia familiar, Tabla 2. Resultados de los ítems cuantitativos de la dimensión Idoneidad de las Intervenciones de Evaluación y Tratamiento, referidos a la intensidad con que se administran los tratamientos psicológicos: cantidad, frecuencia y duración de las sesiones, Nº de casos asignados como facultativo responsable o referente (ítem 15), Nº total de casos en los que se interviene (ítem 16), Nº de casos atendidos al mes, frecuencia de sesiones en semanas y duración de sesiones en minutos para los tratamientos psicológicos en encuadre individual (ítems 17-19), grupal (ítems 20-22) y familiar (ítems 23-25). Segundo nivel asistencial Tercer nivel asistencial Ns/Nc Nulo (a)x σn x σn nº casos referente 265’23 154’08 44 87’10 130’42 29 6 4 nº casos totales 321’41 171’74 39 100’59 133’53 27 7 10 Intervención individual nº casos/mes 150’38 98’68 47 55’84 47’97 31 2 3 Frecuencia sesiones 8’73 5’93 44 4’18 7’86 30 0 9 Duración sesiones 33’77 8’89 48 43’42 11’79 31 0 4 Intervención grupal nº casos/mes 10’46 14’63 48 22’61 19’61 31 0 4 Frecuencia sesiones 1’74 0’85 23 1’18 0’38 25 0 35 Duración sesiones 100’23 20’9 22 77’36 18’44 22 0 39 Intervención familiar nº casos/mes 10’92 23’47 45 13’58 14’33 32 0 6 Frecuencia sesiones 5’94 2’66 32 4’64 6’78 28 0 23 Duración sesiones 45’29 13’84 31 57’73 21’61 30 0 22 (a) Para los ítems cuantitativos 15 a 25 se considera respuestas de valor “nulo” aquellas que resultan inválidas por (a) haberse dado una respuesta que no es de tipo cuantitativo; (b) ser necesariamente erróneas porque, a pesar de ser respuestas cuantitativas, indican valores que son irreales o imposibles en relación con la pregunta realizada; (c) el ítem no es de aplicación al sujeto (por ejemplo, cuando se pregunta por la frecuencia con que se realizan sesiones de terapia grupal y el sujeto en cuestión ha respondido previamente que no realiza en ningún caso sesiones de terapia grupal). Apuntes de Psicología, 2021, Vol. 39, número 3, págs. 143-158. 147 J.L. Benítez Ortega y otros Calidad asistencial de la psicología clínica en el Servicio Andaluz de Salud evaluada por los facultativos Tabla 3. Resultados de los ítems categoriales de la dimensión Idoneidad de las Intervenciones de Evaluación y Tratamiento. Ítems del cuestionario y opciones de respuesta n % 26. ¿Dispone usted en su dispositivo del material necesario para realizar evaluaciones complementarias de psicodiagnóstico? a. Sí, la UGC suele suministrar el material original y actualizado de psicodiagnóstico necesario cuando se solicita. 7 8’43 b. Sí, pero solo de una parte del que suelo necesitar. No siempre me proveen del material que solicito, o tardan demasiado tiempo en facilitármelo. 30 36’14 c. Sí, pero solo el que yo mismo proveo por mis propios medios: principalmente pruebas de autoinforme que pueden descargarse de internet y fotocopiarse, no test originales; o los test originales de los que dispongo están desfasados y no se actualizan. 25 30’12 d. No. No se me suministra ese material a pesar de que lo he solicitado formalmente. 7 8’43 e. No, pero tampoco he llegado a solicitarlo nunca formalmente. 14 16’87 27. ¿Tiene usted acceso a bases de datos que le permitan conocer el número de casos que atiende y sus datos descriptivos y diagnósticos, de manera que pueda planificar sus actividades asistenciales de acuerdo con su población de referencia y cupo asignado? a. Sí, a través de acceso directo informático a dichas bases de datos. 8 9’64 b. Sí, de forma indirecta: la Dirección de mi UGC de Salud Mental me facilita esta información regularmente o si lo solicito por mi iniciativa. 9 10’84 c. Sí, de forma indirecta: a través de informes que me facilitan periódicamente mis superiores. 16 19’28 d. No. 50 60’24 28. ¿Se reserva en su dispositivo tiempo en la agenda diaria para las tareas asistenciales no presenciales (redacción de la historia clínica, redacción de informes, corrección e interpretación de pruebas complementarias psicométricas, elaboración de los planes integrales de tratamiento, etc.)? a. Sí, se contempla en la agenda y el tiempo asignado es el necesario. 12 14’46 b. Sí, se contempla en la agenda, pero no de un modo realista: se asigna mucho menos tiempo para estas actividades del que se necesita. 19 22’89 c. No. Este tipo de actividades no se tienen en cuenta en la agenda: se realizan dentro del tiempo asignado para la cita de cada caso, o en el tiempo asignado a pacientes que no acuden. 52 62’65 29. ¿Se realiza en su dispositivo alguna forma de evaluación sistemática de los resultados de sus intervenciones, bien por su propia iniciativa, bien por iniciativa de las direcciones de su dispositivo o su UGC? a. Sí 11 13’25 b. No 67 80’72 c. Sí, pero solo para programas específicos 3 3’61 d. NS/NC 2 2’41 148 Apuntes de Psicología, 2021, Vol. 39, número 3, págs. 143-158. J.L. Benítez Ortega y otros Calidad asistencial de la psicología clínica en el Servicio Andaluz de Salud evaluada por los facultativos Tabla 4. Resultados de los ítems más relevantes de la dimensión Accesibilidad (a intervenciones de psicología clínica tras derivación a dispositivos de Salud Mental). Ítems del cuestionario y opciones de respuesta n % 5. ¿Atiende usted primeras consultas? a. Sí, de forma programada y rutinaria 74 89’16 b. Sí, pero sólo excepcionalmente 1 1’20 c. No 8 9’64 6. ¿Pueden los pacientes y demás usuarios de su consulta comunicarse con usted durante los períodos entre citas? (a) a. Sí, por teléfono, indirectamente, a través de otros profesionales intermediarios (administrativo, etc.) que filtran las llamadas. 63 75’90 b. Sí, por teléfono, llamando directamente a su consulta. 20 24’10 c. Sí, por medios digitales (correo electrónico, aplicaciones de mensajería instantánea como WhatsApp). 13 15’66 d. Sí, acudiendo en persona sin cita programada. 39 46’99 e. Sí, a través de uno o varios de los medios anteriores, pero la sobrecarga de trabajo diario impide atender normalmente todos los avisos o llamadas que se reciben. Solo se atienden los de los casos más graves. 19 22’89 f. No, los pacientes no pueden comunicarse con usted entre citas. 0 0’00 7. Seleccione, de entre la siguiente relación de actividades asistenciales presenciales, todas aquellas que usted realiza regularmente (con independencia de su frecuencia) en su trabajo diario: (a) a. Primeras consultas. 76 91’57 b. Evaluación mediante pruebas complementarias de psicodiagnóstico: uso de pruebas de autoinforme (cuestionarios, inventarios). 59 71’08 c. Evaluación mediante pruebas complementarias de psicodiagnóstico: aplicación de test estandarizados. 65 78’31 d. Evaluación mediante pruebas complementarias de psicodiagnóstico: aplicación reglada de protocolos de observación para la evaluación de problemas específicos. 22 26’51 e. Evaluación mediante pruebas complementarias de psicodiagnóstico: aplicación reglada de entrevistas estructuradas, o semiestructuradas. 43 51’81 f. Entrevistas de seguimiento y psicoterapia de orientación y apoyo. 78 93’98 g. Psicoterapia individual. 79 95’18 h. Psicoterapia familiar. 58 69’88 i. Psicoterapia grupal. 56 67’47 j. Atención en consulta urgente (intervención en crisis). 68 81’93 (a) La suma total de respuestas en este ítem es superior al número total de participantes (83) porque es posible más de una respuesta por participante. Apuntes de Psicología, 2021, Vol. 39, número 3, págs. 143-158. 149 J.L. Benítez Ortega y otros Calidad asistencial de la psicología clínica en el Servicio Andaluz de Salud evaluada por los facultativos Tabla 5. Resultados de los ítems referidos a las dimensiones Prevención y Coordinación Asistencial. Ítems del cuestionario y opciones de respuesta n % Dimensión Prevención 3. ¿Participa usted regularmente en actividades de prevención organizadas por su dispositivo o UGC de Salud Mental? a. Sí 24 28’92 b. No 59 71’08 Dimensión Coordinación Asistencial 36. ¿Se realizan en su dispositivo actividades de coordinación interna, es decir, entre los profesionales que integran el equipo del dispositivo? a. Sí, de forma programada y regular. 62 74’70 b. Sí, pero solo ocasionalmente. 19 22’89 c. No. 2 2’41 37. ¿Se realizan en su dispositivo actividades de coordinación externa, es decir, con profesionales de otros dispositivos, de la misma u otra especialidad sanitaria (Atención Primaria, Neurología, Oncología, Pediatría, etc.), o de instituciones no sanitarias (servicios sociales, equipos de orientación educativa, etc.)? a. Sí, de forma programada y regular. 53 63’86 b. Sí, pero solo ocasionalmente. 26 31’33 c. No. 4 4’82 38. ¿Participa o ha participado usted alguna vez en las comisiones de su UGC de Salud Mental, de su hospital de referencia o del Programa de Salud Mental? a. Sí 50 60’24 b. No 33 39’76 Tabla 6. Resultados de ítems de las dimensiones Seguridad y Valoración General de la Calidad Asistencial por niveles asistenciales y en total. Segundo nivel Tercer nivel Total Ítems del cuestionario y opciones de respuesta n % n % n % 35. Partiendo de sus conocimientos y experiencia clínica, ¿considera que los plazos que ha de esperar la mayor parte de los pacientes para ser atendidos por usted (en primera consulta o en consultas sucesivas) son tan prolongados como para suponer un riesgo para la evolución de dichos pacientes o sus familiares? a. No, los plazos de espera son en general razonables y seguros. 3 6,00 19 57,58 22 26,51 b. Sí, los plazos exceden levemente lo razonable, y pueden suponer un riesgo leve para la evolución de algunos pacientes y/o sus familiares. 20 40,00 5 15,15 25 30,12 c. Sí, los plazos exceden tanto lo razonable que condicionan de forma moderada o grave la evolución de algunos pacientes y/o sus familiares. 27 54,00 9 27,27 36 43,37 39. Partiendo de los recursos (de tiempo, materiales, etc.) que su UGC pone a su disposición para el desempeño de sus funciones como facultativo especialista de área de Psicología Clínica, la valoración que usted hace de la calidad asistencial que puede ofrecer a los pacientes y demás usuarios que atiende es: a. Excelente 0 0,00 1 3,03 1 1,20 b Buena 6 12,00 15 45,45 21 25,30 c Suficiente 9 18,00 6 18,18 15 18,07 d Insuficiente 20 40,00 7 21,21 27 32,53 e Muy deficiente 2 4,00 0 0,00 2 2,41 f Buena para grupos específicos de pacientes a los que se da prioridad por su gravedad, pero deficiente para otros grupos de pacientes. 13 26,00 3 9,09 16 19,28 g Respuestas nulas 0 0,00 1 3,03 1 1,20 Total 50 100,00 33 100,00 83 100,00 150 Apuntes de Psicología, 2021, Vol. 39, número 3, págs. 143-158. J.L. Benítez Ortega y otros Calidad asistencial de la psicología clínica en el Servicio Andaluz de Salud evaluada por los facultativos informes, reuniones de coordinación, etc.). Esto hace que el tiempo medio de espera entre sesiones de tratamiento psicológico sea de dos meses, y que la duración media de estas sesiones sea de 33 minutos, a los que hay que restar habitualmente el tiempo que las/os FEA-PC están obligadas/ os a dedicar a registrar dichas sesiones en la historia clínica del paciente. Estos resultados son elocuentes por sí mismos en cuanto a la CA que implican. Aunque son muy escasos, en nuestra revisión de la literatura hemos identificado algunos datos que pueden servir como valores de referencia con los que comparar estos resultados. En cuanto al número de casos por FEA-PC, por ejemplo, Branley y Byrne (2012) citan un informe del NHS Scotland Clinical Psychology Workforce Planning Group (2002) donde se habla de una carga de trabajo recomendada de 86 casos por facultativo y año, lo que comparado con los 321 casos activos que, como media, atiende un FEA-PC en el SAS, supone que estos tienen una carga de trabajo del 373% en relación con dicha recomendación. Y, en cuanto a la periodicidad entre sesiones, diversas revisiones concluyen que la periodicidad para una eficacia óptima de los tratamientos es de una semana (Erekson, Lambert y Eggett, 2015; Robinson, Delgadillo y Kellett, 2020), lo que contrasta con las ocho que, como media, han de esperar los usuarios del SAS. También son indicadores de una calidad deficiente en cuanto a la idoneidad de las intervenciones psicológicas (tabla 3) el que solo un 8’43% de los clínicos dispone de los materiales adecuados para las tareas de psicodiagnóstico (ítem 26); solo un 9’64% accede directamente a bases de datos clínicos agregados sobre la población que atiende, de manera que pueda planificar su agenda asistencial (ítem 27); solo el 14’46% afirma que se le permite reservar en su agenda asistencial el tiempo realmente suficiente para las tareas asistenciales no presenciales a las que está obligado; y solo el 13’25% de ellos informa que en sus dispositivos sí se realiza una evaluación sistemática de los resultados de las intervenciones. Al hablar de accesibilidad como dimensión de la CA de cualquier especialidad sanitaria, la variable más significativa es la probabilidad de que un paciente que presenta un problema de salud sea derivado al facultativo especialista indicado. Puede extrañar, por tanto, que esa variable no esté entre las evaluadas en este estudio. El motivo es que este estudio evalúa aquellas variables de las que la/el FEA-PC de la red de dispositivos de Salud Mental, por su posición en dicha red, puede tener un conocimiento directo. Y no es esto lo que ocurre con respecto a dicha variable principal de la accesibilidad, que opera principalmente en Atención Primaria, mientras que los/as FEA-PC, hasta el presente (esto empieza a cambiar ahora), han desempeñado su labor en dispositivos de segundo y tercer nivel asistenciales. No obstante, es sabido que una proporción muy alta de la población que padece un trastorno mental no recibe nunca tratamiento psicológico especializado (Wang, Aguilar-Gaxiola, Alonso et al., 2007). Por ejemplo, en el caso de la depresión mayor, en los países más desarrollados, aproximadamente una de cada seis personas afectadas llega a recibir tratamiento psicológico, mientras que en los países menos desarrollados se describen tasas de acceso de hasta una por cada veintisiete personas afectadas (Thornicroft, Chatterji, Evans-Lacko et al., 2017). Aquellas variables de accesibilidad de las que sí informa nuestro estudio (tabla 4) se refieren a la accesibilidad de los usuarios a la consulta y a los diversos tipos de intervención propias de la PC una vez que han sido derivados a dispositivos de Salud Mental. La mayoría de los/as FEA-PC (89’16%) atiende primeras consultas (ítem 5), lo que supone que no se exige a los usuarios pasar el filtro de una primera evaluación psiquiátrica. El ítem 6 muestra que la accesibilidad de dichos usuarios en cuanto a poder comunicarse con el FEA-PC entre citas solo es alta (75’90%) si se hace de forma indirecta, es decir filtrada por otro profesional; y es entre baja y media (de 15’66 a 46’99%) para la comunicación directa. En relación con la accesibilidad a los diversos tipos de intervenciones propias de la PC una vez en consulta de un/a FEA-PC (ítem 7), es alta para la mayor parte de estas intervenciones (del 67’47 a 95’18%), pero media o baja para la evaluación mediante pruebas complementarias de psicodiagnóstico más costosas. En cuanto a la dimensión prevención, el Decreto 77/2008, de 4 de marzo, de Ordenación administrativa y funcional de los servicios de Salud Mental en el ámbito del Servicio Andaluz de Salud (BOJA nº 53, de 17/03/2008), establece que la prevención es uno de los objetivos de estos servicios (artículos 2 y 12). Sin embargo, menos de un 30% de los encuestados realizan de forma regular y programada actividades específicas de prevención en sus dispositivos (tabla 5, ítem 3), lo que supone que dicho objetivo se estaría cumpliendo de forma insuficiente. La coordinación asistencial es la dimensión donde los resultados (tabla 5), siendo mejorables, pueden considerarse más satisfactorios. Esto puede verse como un logro importante teniendo en cuenta que la coordinación asistencial se ha convertido en una prioridad, especialmente para los pacientes crónicos, y se contempla como estrategia para alcanzar la continuidad asistencial, reducir los costes y mejorar la calidad de la atención (Vargas Lorenzo y Vázquez Navarrete, 2007). Los resultados vuelven a ser preocupantes al ocuparnos de la dimensión de seguridad (tabla 6, ítem 35). Hasta un 54% de las/os FEA-PC que trabajan en el segundo nivel asistencial consideran que los plazos que han de esperar los pacientes para ser atendidos en sus consultas exceden tanto lo razonable que condicionan de forma moderada o grave su evolución, lo que consideramos un dato alarmante. El ítem 39 es el que resume la valoración global que los/as FEA-PC hacen de la CA en sus dispositivos. Las respuestas a este ítem ponen de manifiesto que esta valo- Apuntes de Psicología, 2021, Vol. 39, número 3, págs. 143-158. 151 J.L. Benítez Ortega y otros Calidad asistencial de la psicología clínica en el Servicio Andaluz de Salud evaluada por los facultativos ración está muy mediada por la variable nivel asistencial: mientras que en el segundo nivel asistencial solo un 30% valora esta calidad como suficiente o buena, hasta dos terceras partes (66’66%) de los que trabajan en el tercer nivel la consideran entre suficiente y excelente. Aunque todos los agentes implicados en el sistema sanitario público (usuarios, profesionales e instituciones sanitarias) estamos llamados a implicarnos en la mejora de esta situación, es necesario tener presente que la investigación en CA señala que el peso mayor para la determinación de la CA corresponde a las decisiones de organización y gestión desde las instituciones (O’Donohue et al., 1998). Conclusiones - El estado de la CA de la PC en el SAS, según la valoración que hacen las/os FEA-PC, es deficiente en términos generales. - Esta deficiencia es más evidente en las dimensiones de prevención, idoneidad de las intervenciones de evaluación y tratamiento (intensidad de los tratamientos y disponibilidad de recursos materiales para la evaluación) y seguridad. - Y especialmente preocupante en cuanto a la situación en los dispositivos del 2º nivel asistencial. - Los resultados que, siendo mejorables, pueden considerarse más positivos se han obtenido para la dimensión accesibilidad, referida exclusivamente a la accesibilidad a las consultas e intervenciones de PC entre los usuarios previamente derivados a los dispositivos especializados de Salud Mental (lo que no es generalizable a la accesibilidad de la población general), y la dimensión coordinación asistencial. Recomendaciones Entre las muchas recomendaciones que pueden derivarse de los resultados obtenidos, las más importantes son: - Aumentar la ratio nº de FEA-PC/100.000 habitantes, especialmente en el segundo nivel asistencial, para reducir el riesgo que entraña para los usuarios la intensidad deficiente con que se realizan los tratamientos psicológicos. - Establecer estándares en cuanto a la carga de trabajo que pueden asumir los/as FEA-PC en los diferentes niveles asistenciales y dispositivos. - Establecer un sistema de medición de indicadores de CA (Wright et al., 2020) que permita valorar de manera continuada y fluida su estado actual. Y hacer accesibles estos sistemas de información a los/as FEA-PC, para una planificación más eficiente de su agenda asistencial. - Aumentar las intervenciones preventivas. Referencias Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. (2017). Unidades de Gestión Clínica. Manual de estándares. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Consejería de Salud. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. (2019). Centros de Atención Sanitaria Sin Internamiento. Manual de estándares. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Consejería de Salud y Familias. Barrasa Villar, J.I., Enríquez Martín, N., Abad Díez, J.M., Valderrama Rodríguez, M., Pérez Pérez, A., Revilla López, C. y Esupiñán Romero, F.R. (2013). La Calidad de la Atención Sanitaria. Indicadores de Efectividad Clínica. Sociedad Española de Calidad Asistencial. Bonin, L. (2018). Quality Improvement in Health Care: The Role of Psychologists and Psychology. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 25(3), 278-294 [DOI: 10.1007/s10880-018-9542-2]. Branley, A. y Byrne, M. (2012). How Many Psychologists do we Need? The Irish Psychologist, 38(5), 136-138. Broaddus, E. (2018). Las perspectivas de los trabajadores sobre la accesibilidad a los recursos públicos para el tratamiento de depresión y ansiedad en la actualidad en el Área Metropolitana de Buenos Aires: Estudio cualitativo de tipo exploratorio-descriptivo. Independent Study Project (ISP) Collection, 2949. Comisión de Psicoterapia de los Servicios Extrahospitalarios de Asistencia Psiquiátrica y Salud Mental del Servicio Vasco de Salud (1995). La psicoterapia en la institución pública. European Forum for All Psychiatric Trainees. General Description and Status. Confederación Salud Mental España. (2020). Informe sobre el estado de los derechos humanos en salud mental 2019. Confederación Salud Mental España. Defensor del Pueblo (2020). Atención Psicológica en el Sistema Nacional de Salud. Oficina del Defensor del Pueblo de España. Dowd, H., Sarma, K. y Byrne, M. (2011). A profile of psychologists’ workload in Ireland. Clinical Psychology Forum, 223, 42-46. Erekson, D.M., Lambert, M.J. y Eggett, D.L. 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Benítez Ortega y otros Calidad asistencial de la psicología clínica en el Servicio Andaluz de Salud evaluada por los facultativos  Sí, por mi propia iniciativa, para mi propia consulta (por ejemplo, cuidando la disposición del mobiliario para evitar accidentes o poder salir fácilmente en caso de agresión, etc.), sin participación de mi centro o dispositivo de trabajo.  No. 34. ¿Existe algún protocolo en su dispositivo para detectar y minimizar los posibles efectos adversos de los tratamientos psicológicos que se practican en él? * Recuerde que ha responder a todos los ítems ateniéndose a su situación hasta febrero de 2020, antes de iniciarse el confinamiento por la pandemia en nuestro país.  Sí.  No.  Aún no, pero se está consensuando/elaborando uno actualmente para su implantación en el dispositivo. 35. Partiendo de sus conocimientos y experiencia clínica, ¿considera que los plazos que ha de esperar la mayor parte de los pacientes para ser atendidos por usted (en primera consulta o en consultas sucesivas) son tan prolongados como para suponer un riesgo para la evolución de dichos pacientes o sus familiares? * Recuerde que ha responder a todos los ítems ateniéndose a su situación hasta febrero de 2020, antes de iniciarse el confinamiento por la pandemia en nuestro país.  No, los plazos de espera son en general razonables y seguros.  Sí, los plazos exceden levemente lo razonable, y pueden suponer un riesgo leve para la evolución de algunos pacientes y/o sus familiares.  Sí, los plazos exceden tanto lo razonable que condicionan de forma moderada o grave la evolución de algunos pacientes y/o sus familiares. 36. ¿Se realizan en su dispositivo actividades de coordinación interna, es decir, entre los profesionales que integran el equipo del dispositivo? * Recuerde que ha responder a todos los ítems ateniéndose a su situación hasta febrero de 2020, antes de iniciarse el confinamiento por la pandemia en nuestro país.  Sí, de forma programada y regular.  Sí, pero solo ocasionalmente.  No. 37. ¿Se realizan en su dispositivo actividades de coordinación externa, es decir, con profesionales de otros dispositivos de la misma u otra especialidad sanitaria (Atención Primaria, Neurología, Oncología, Pediatría, etc.), o de instituciones no sanitarias (servicios sociales, equipos de orientación educativa, etc.)? * Recuerde que ha responder a todos los ítems ateniéndose a su situación hasta febrero de 2020, antes de iniciarse el confinamiento por la pandemia en nuestro país.  Sí, de forma programada y regular.  Sí, pero solo ocasionalmente.  No. 38. ¿Participa o ha participado usted alguna vez en las comisiones de su UGC de Salud Mental, de su hospital de referencia o del Programa de Salud Mental? * Recuerde que ha responder a todos los ítems ateniéndose a su situación hasta febrero de 2020, antes de iniciarse el confinamiento por la pandemia en nuestro país.  Sí.  No. 39. Partiendo de los recursos (de tiempo, materiales, etc.) que su UGC pone a su disposición para el desempeño de sus funciones como facultativo especialista de área de Psicología Clínica, la valoración que usted hace de la calidad asistencial que puede ofrecer a los pacientes y demás usuarios que atiende es: * Recuerde que ha responder a todos los ítems ateniéndose a su situación hasta febrero de 2020, antes de iniciarse el confinamiento por la pandemia en nuestro país.  Excelente  Buena  Suficiente  Insuficiente  Muy deficiente  Buena para grupos específicos de pacientes a los que se da prioridad por su gravedad, pero deficiente para otros grupos de pacientes.