Cámaras de inhalación para el niño asmático. Una actualización desde el punto de vista práctico

35 Volumen XXI Nº 2 Noviembre 2014 Cámaras de inhalación para el niño asmático. Una actualización desde el punto de vista práctico. Andrés Martín A., Pérez Pérez G., Navarro Merino M. Sección de Neumología Pediátrica. Servicio UGC de Pediatría. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Dir. corresp.: [email protected] Resumen: La vía inhalada es la preferible y la más utilizada para la administración de fármacos en los niños asmáticos. Tiene unas evidentes ventajas, como el permitir una mejor distribución del fármaco dentro de la vía aérea, una actuación del fármaco más rápida y directamente sobre el lugar deseado, necesidad de menor dosis, menos efectos secundarios, etc. También tiene algunos inconvenientes, fundamentalmente centrados en la cumplimentación y la técnica adecuada, necesaria para que la medicación se deposite en el pulmón. La terapia inhalada solo cumple su fin cuando el fármaco se deposita en el bronquio. Realizamos una revisión de las cámaras más empleadas, sus características y los distintos estudios comparativos. Es necesario conocer los distintos sistemas que actualmente existen para aplicar la medicación y, en función de la edad del niño, utilizar el que se adapte mejor a sus necesidades. Una de las formas habituales de aplicar los fármacos en niños pequeños, es el uso de los inhaladores con cámaras de inhalación. No todas sirven para todas las edades, y no todas son iguales en lo referente a eficacia. Es muy importante conocer la técnica a utilizar, explicarla a la familia y no asumir que el niño y los padres saben realizar la técnica de inhalación correcta. Palabras clave: Inhalación; Asma; Cámaras de inhalación; mascarillas faciales. Abstract: The inhaled route is the preferred and most used for drug administration in asthmatic children. Has obvious advantages, such as allowing a better distribution of the drug within the airway, a performance and faster drug directly to the desired location, need lower doses, fewer side effects, etc. It also has some drawbacks, mainly focused on the completion and the proper technique required for the medication is deposited in the lung. Inhaled therapy only meets its end when the drug is deposited in the bronchi. We review the most used cameras, their features and the various comparative studies. You need to know the different systems currently exist to apply medication and, depending on the age of the child, use the one that suits your needs best. One of the common ways to apply drugs in young children, is the use of inhalers inhalation chambers. Not all are for all ages, and not all are equal in terms of effectiveness. It is very important to know the technique to use, explain to the family and not assume that the child and parents know to perform the correct inhalation technique. Keywords: Inhalation; asthma; Inhalation chambers; face masks. Recibido: 27-09-2014 Aceptado:01-10-2014 Vox Paediatrica 2014; XXI(2):35-52 36 SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ANDALUCÍA OCCIDENTAL Y EXTREMADURA Volumen XXI Nº 2 Noviembre 2014 Introducción La Terapia inhalada se ha convertido en la forma de elección para la administración de fármacos que actúan directamente en el árbol bronquial y lecho pulmonar (1), bien sean broncodilatadores, corticoides o antibióticos. Hasta finales de los años ochenta, para el tratamiento del niño asmático sólo disponíamos de nebulizadores, que no eran lo más adecuado para el niño pequeño. Al empezar a desarrollar aparatos para lactantes y niños preescolares, se vio que la administración pulmonar de fármacos en este grupo de edad presentaba muchas dificultades (2). Hoy en día, la administración de fármacos mediante la vía inhalada es considerada como la moderna línea terapéutica, recogida en las diferentes guías y consensos nacionales e internacionales (3-13). Entre las principales ventajas de la vía inhalada frente a la vía oral tenemos (14,15): – El fármaco actúa directamente sobre el lugar que se desea. – La distribución y penetración del fármaco en la vía aérea es mejor. – El medicamento actúa más rápidamente. – Dada la mejor distribución y penetración, la dosis necesaria para obtener el efecto deseado, son menores. – Por este motivo, los efectos secundarios son menores frente a la vía oral o parenteral. – No se produce metabolismo o inactivación pulmonar. Para administrar fármacos inhalados son necesarios dispositivos especiales que requieren ciertas habilidades por parte de los pacientes (16). Existe una amplia oferta de sistemas de inhalación, cada uno con características diferentes, lo que provoca que, no sólo los pacientes, sino también los profesionales de la salud, encuentren dificultades para el conocimiento del correcto funcionamiento de estos sistemas. Por todo esto es muy importante que el personal sanitario tenga los conocimientos adecuados para poder adiestrar a la familia y al paciente con asma en la adquisición de estas habilidades. Es necesario que el pediatra reciba durante su formación, un entrenamiento del uso del dispositivo y demostrar que saben realizar la técnica correctamente (13) y en la consulta (17) para corregir posibles errores (18). Quien desee profundizar en los aspectos históricos de la evolución de las cámaras de evolución puede consultar el reciente artículo de Kikander y colaboradores (19) Conceptos físicos El sistema respiratorio está especialmente diseñado, tanto anatómica como funcionalmente, para que el aire llegue a los territorios más distantes en las mejores condiciones de limpieza. Un sistema tan eficaz, diseñado para evitar que ciertas partículas penetren en el pulmón, es a la vez utilizado para depositar intencionadamente fármacos en las vías aéreas e incluso para que lleguen hasta los alvéolos en las mejores condiciones posibles (20) Un aerosol es una suspensión de partículas de un sólido o de un líquido en aire (14). La efectividad del mismo está en función de la dosis útil (relación entre la dosis depositada y del correcto lugar de actuación en los pulmones) y el efecto sistémico (que depende de la cantidad de fármaco depositado en la vía aérea superior y orofaringe, que pasa a la vía digestiva y de ahí a sangre). El fármaco y el sistema de inhalación ideal es aquel que consigue un gran depósito pulmonar y poco depósito en orofaringe (y por tanto poco efecto sistémico). El depósito de un fármaco está directamente relacionado con: 1) Tamaño y forma de las partículas. Los aerosoles forman partículas de distintos tamaños, clasificándose en función del diámetro de masa media aerodinámica (DMMA) y se miden en micras. Si tienen > 8 a 10 micras se impactan en la orofaringe (15,21) y el 90% de ellas se absorben por vía sistémica y no son capaces de seguir el curso del aire inspirado. Las que tienen entre 5 y 8 micras se depositan en las grandes vías aéreas. Las que tienen entre 0,5 y 5 micras se depositan por sedimentación gravitacional en las pequeñas vías aéreas (21), con un máximo depósito en las vías aéreas más estrechas (región alveolar y pequeña vía aérea). Son las comprendidas entre 3 y 4 micras las que en mayor proporción pueden llegar a tráquea, bronquios y alvéolos. Las partículas menores de 1 micra se expulsan con la espiración. 2) Aspectos funcionales. Patrón de ventilación. Es muy importante la velocidad de emisión de las partículas. Así, a mayor velocidad de salida, como sucede con los inhaladores presurizados (MDI), mayor es el impacto en las vías aéreas superiores y mayor es el depósito en la orofaringe, con un menor depósito pulmonar. El flujo inspiratorio del niño es, probablemente, el factor más importante en lo que condiciona el depósito pulmonar del fármaco. Una inhalación rápida (por ejemplo con el llanto) aumenta el depósito en la orofaringe y vías aéreas centrales, al provocar turbulencias que facilitan la impactación de partículas en vías aéreas dada la división y subdivisión múltiple del árbol bronquial. Un flujo inspiratorio lento y constante (respiración tranquila), aumenta el depósito pulmonar. Se admite que un flujo inspiratorio de 20 a 40 litros/minuto es el ideal para conseguir una deposición de aerosoles líquidos. Se necesitan flujos más elevados (30 a 60 litros/minuto) para conseguir la generación y dispersión cuando empleamos aerosoles de polvo seco (PDI). La respiración sostenida al final de la inspiración (apnea final), aumenta el depósito de las partículas en la vía aérea, por efecto de la gravedad. La biodisponibilidad del medicamento en los pulmones es mayor si se realiza la técnica inhalatoria en las siguientes condiciones (22): exhalación suave antes de la inhalación hasta el volumen residual (mejor que hasta la capacidad residual funcional), seguido de una inhalación lenta (10 litros / minuto) (mejor que una inhalación rápida a 50 litros / minuto). Contener la respiración unos 10 segundos tras la inhalación. 37 Volumen XXI Nº 2 Noviembre 2014 CÁMARAS DE INHALACIÓN PARA EL NIÑO ASMÁTICO. UNA ACTUALIZACIÓN DESDE EL PUNTO DE VISTA PRÁCTICO. 3) Anatomía y geometría (calibre) de la vía aérea. El estrechamiento de la vía aérea disminuye el depósito del aerosol en el ámbito periférico (esto sucede, por ejemplo, en una crisis de asma). Así mismo, la liberación de aerosol disminuye substancialmente ante la presencia de vías aéreas artificiales (intubación). (23). El tamaño de la vía aérea tiene una especial relevancia en el niño, en el que si se quiere conseguir un depósito aceptable intrapulmonar, debe utilizarse dosis similares a las del adulto, pues la retención de aerosoles en el pulmón del niño es más traqueo bronquial y menos broncoalveolar que en el adulto. Incluso hay diferencias entre un preescolar y un niño mayor (24). En los lactantes la respiración a través de la nariz se comporta como un filtro de partículas e incrementa el depósito de fármaco en las vías superiores con disminución del depósito pulmonar. Se considera que en niños pequeños el depósito pulmonar de la medicación es aproximadamente la décima parte del adulto (11). Sistemas de administración de la medicación al niño asmático. La administración de la medicación en el niño asmático puede realizarse por diferentes vías: – Vía oral. – Vía inhalada. – Vía nebulizada. – Vía inyectable. 1. Vía oral. Indudablemente, la vía oral es mucho más fácil de emplear y el índice de cumplimentación del tratamiento es mayor, pero tiene ciertos inconvenientes, como la necesidad de dar concentraciones de fármacos más altas que si empleamos la vía inhalada. Al usar la vía oral, el fármaco se absorbe por vía digestiva, entra en el sistema hepato-portal y pasa a través del hígado antes de llegar a los pulmones, por lo tanto, sufre una metabolización precoz (efecto primer paso). Las altas concentraciones sanguíneas y tisulares, conllevan una mayor incidencia de efectos secundarios, cuando se comparan con los mismos efectos terapéuticos obtenidos mediante tratamiento inhalado: por ejemplo Beta 2, corticoides, etc. 2. Vía inhalada. La vía inhalada se ha convertido en la vía de administración preferida de los diversos fármacos empleados en el tratamiento del asma en la infancia (25-30), independientemente de la edad, desde que en 1956 apareció el cartucho presurizado de dosis controlada (metered dose inhaler, MDI). A pesar de las innumerables ventajas de la vía inhalada, hay que tener en cuenta que la elección del sistema de inhalación debe adecuarse a la edad del niño, siendo necesaria una especial colaboración del mismo, y una enseñanza adecuada si queremos que la terapéutica tenga éxito(31,32). Este conocimiento teórico y práctico, que muchas veces asumimos que el niño y la familia lo tiene adquirido, es una de las principales causas de fracaso de la medicación aplicada por esta vía. En muchas ocasiones, el propio personal sanitario desconoce el uso correcto de los diversos sistemas de inhalación. Los diferentes tipos de sistemas de aplicación de medicación mediante la vía inhalada están reflejados en la tabla I. Esta revisión se centra fundamentalmente en el uso de las cámaras de inhalación o sistemas espaciadores, que por otra parte, son necesarias para aplicar la medicación inhalada en niños con el sistema de inhalador presurizado de dosis medida (MDI). Para entender bien el porqué del uso de estas cámaras espaciadoras, se hace necesaria, previamente una breve introducción sobre los MDI. Tabla I. Diferentes dispositivos para el suministro de terapia inhalada. Inhalador presurizado de dosis medida (pMDI) – Inhalador en cartucho presurizado sólo – Inhalador en cartucho presurizado con cámara espaciadora »Con mascarilla »Sin mascarilla – Sistema Jet (Ribujet) – Inhalador en cartucho presurizado activado por la inspiración »Sistema Autohaler »Easy Breathe Inhaladores de polvo seco (DPI) – Sistemas unidosis »Aerolizer »Inhalador de Frenal »Inhalator Ingelheim »Spinhaler »Handhaler – Sistemas multidosis »Turbuhaler »Accuhaler »Easyhaler »Novolizer Nebulizadores – Tipo Jet o con chorro de aire – Ultrasónicos. 3. Inhalador presurizado de dosis media (pMDI). Son inhaladores con dosificación presurizada de un principio activo envasado (beta adrenérgico, corticoide inhalado, etc), que libera una dosis fija de medicamento en cada activación o “puff”. Está constituido por tres elementos (31). - Un cartucho o dispositivo cilíndrico metálico, con una capacidad en torno a los 10 ml, que contiene el medicamento activo en solución o suspensión en un gas propelente clorofluorocarbonado (CFC) (con efecto nocivo sobre la capa de ozono) o actualmente los hidrofluoroalcanos (HFA), y a una presión de entre 3 y 4 atmósferas. 38 SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ANDALUCÍA OCCIDENTAL Y EXTREMADURA Volumen XXI Nº 2 Noviembre 2014 - Una válvula dosificadora, pieza clave, que libera con cada pulsación una cantidad constante de medicamento y reproducible - Un envase externo de plástico con un orificio en el que se encaja dicho cilindro, de tal forma que, al presionar sobre el cartucho, se acciona la válvula y se libera la medicación, a través de un orificio. El dispositivo, antes de ser empleado, debe ser agitado suavemente para hacer que el fármaco quede en suspensión en cada inhalación. Una válvula dosificadora regula la cantidad de fármaco que se libera con cada descarga. Al salir tan rápidamente (30 metros / segundo o 100 Km. / hora) y al tener un tamaño de partícula de 30 a 40 micras, el 80 % de la dosis se impacta en la faringe (14,15,33,34), y sólo el 10 – 20 % de la dosis total administrada alcanza el territorio pulmonar. Este sistema de inhalación es capaz de producir, tras su uso directo, tos y broncoespasmo en algunos pacientes sensibles (35,36). Los pMDI son cómodos, pero difíciles de utilizar correctamente y se calcula que más del 50 % de los niños que utilizan el pMDI directo sin cámara de inhalación, no realizan la técnica correcta (37). Por tanto, los inhaladores presurizados con aplicación directa a la boca no se deben utilizar durante la infancia. Deben utilizarse siempre con cámaras espaciadoras (10). Para utilizar el MDI es necesario que el paciente tenga una buena coordinación mano pulmón. La técnica para realizar la inhalación correcta con el MDI queda reflejada en la tabla II. Tabla II. Técnica de uso del MDI directo (no aconsejable usar en niños). 1. Abrir el inhalador y agitarlo suavemente, sujetándolo entre el índice y el pulgar. 2. Efectuar una espiración completa y colocar el inhalador a 4 cmts de la boca (posición ideal) o dentro de ella, con los labios cerrados y bien apretados a su alrededor. 3. Comenzar a inspirar lenta y profundamente por la boca evitando que la lengua interfiera la salida del medicamento. 4. Apretar el pulsador una sola vez mientras se sigue inspirando profundamente. 5. Retirar el inhalador de la boca, y mantener el aire en los pulmones el máximo posible, hasta 10 segundos. 6. Espirar el aire lentamente. 7. Repetir el procedimiento para cada dosis administrada de fármaco, esperando unos 30 segundos Los inconvenientes del uso del MDI de forma directa son: * Falta de coordinación. Desgraciadamente, se calcula que cerca de un 30 % de los adultos es incapaz de realizar la técnica correcta (33). La mayoría de los niños menores de 8 años no emplean correctamente el MDI, y dado que el fármaco que sale a gran velocidad se impacta en la parte posterior de la boca y la orofaringe (36). Esto condiciona que, además de disminuir la cantidad de fármaco disponible para su distribución en los pulmones, el depósito orofaringeo y gastrointestinal facilita la aparición de candidiasis bucal en caso de uso de corticoides. Por todo esto, el uso del MDI directo no es la técnica ideal para el niño. Está demostrado que con respiraciones rápidas de 80 litros / minuto se deposita menos aerosol en el tracto respiratorio inferior que con respiraciones lentas de 30 litros / minuto (36). Así mismo, está demostrado que aguantar la respiración al final de la inspiración, durante 10 segundos consigue mayor broncodilatación que aguantar 4 segundos, y que 20 segundos no es más eficaz que los 10 segundos (36). Cuando el aerosol toca la faringe, el niño deja de inhalar en un acto reflejo o bien el niño comienza a toser (2). * Otro inconveniente es su contenido en compuestos fluorocarbonados y frenón, que además de influir sobre la capa de ozono, pueden inducir broncoespasmo en algunos niños(28). * Antiguamente los MDI no disponen de contadores de dosis, por lo cual, determinar que cantidad de medicamento queda en el envase, era complicado. Esto puede condicionar que el 25 % de los pacientes que necesitaron el MDI en una crisis asmática aguda, tenían el envase vacío (38). Actualmente algunos MDI ya incorporan un contador de dosis. Una forma casera para valorar la cantidad de medicamento que queda en el MDI es llenar un recipiente con agua y colocar dentro el cartucho del inhalador sin carcasa. Según la posición del inhalador, se sabe la cantidad de producto que queda. Así, si se va al fondo, estará lleno; si queda flotando con la base hacia arriba (posición vertical) esta medio lleno, y si está flotando en posición horizontal está vacío. Sin embargo, esta técnica no es correcta ni válida y además reduce la llegada de medicamento por obstrucción de la válvula (39). No es un método muy científico, pero ante la ausencia de contador de dosis de los MDI puede servirnos. Valorar la dosis que queda de medicación en el MDI mediante la agitación del mismo, no es una técnica válida ya que muchas veces al agitar el cartucho suena y da la sensación de tener aún contenido. Esto es debido a que el propelente persiste un tiempo aunque el dispositivo se halle vacío del medicamento, y por eso suena y puede parecernos que aún está lleno. Dispositivos espaciadores (cámaras de inhalación). Aspectos físicos. Los pMDI no son la mejor elección para los niños, ya que la mayoría comenten errores en su uso. Los dispositivos espaciadores se idearon en un intento de disminuir el efecto chorro, que impactaba la medicación en la orofaringe, y para evitar los problemas resultantes de la mala coordinación entre la salida del fármaco y la inhalación. El paso de aerosol a través de la cámara espaciadora proporciona una nube de partículas de un tamaño adecuado, durante un tiempo suficiente para que se produzca la evaporación del excipiente gaseoso, y de esta manera disminuye la velocidad del aerosol. Esto determina una disminución de la sedimentación del aerosol 39 Volumen XXI Nº 2 Noviembre 2014 CÁMARAS DE INHALACIÓN PARA EL NIÑO ASMÁTICO. UNA ACTUALIZACIÓN DESDE EL PUNTO DE VISTA PRÁCTICO. en orofaringe, y así aumenta su sedimentación pulmonar (36,37,40,41). El uso de cámaras espaciadoras con corticoides inhalados disminuye su biodisponibilidad y el riesgo de efectos sistémicos (37,42). Los primeros dispositivos espaciadores eran simples vasos de cartón, colocados entre la boca del niño y el MDI, con lo cual, aunque la distribución del fármaco en los pulmones era desigual, al menos era mejor que con el MDI sólo (43). Posteriormente se demuestra que el uso de estas cámaras de inhalación disminuye la morbilidad en urgencias (44) e incluso se utilizan en prematuros con problemas respiratorios (45). Al dispersar la descarga del MDI en la cámara, la distribución posterior del fármaco en los pulmones es más uniforme y se deposita en mayor cantidad; hasta un 20 % de la dosis administrada (46). El depósito en orofaringe pasa de ser del 81 % con el MDI directo al 17 %, con las cámaras de inhalación, consiguiendo un mayor depósito pulmonar (47). La cantidad del fármaco disponible para la inhalación en la cámara y su depósito pulmonar, va a depender de múltiples factores. 1.- Desaparición pasiva del aerosol. Una vez que el fármaco pasa del pMDI a la cámara de inhalación, se reduce la velocidad de las partículas, debido a la evaporación del gas propelente. Las partículas son de menor tamaño y se mueven más lentamente. Está demostrado que un retraso de 20 segundos entre el disparo del fármaco y el comienzo de la inhalación provoca una reducción del 80% en la dosis del fármaco disponible de aerosol (48). 2.- Edad del niño. Cuanto menor es la edad del niño, el rendimiento de estos sistemas es menor, debido a la falta de colaboración (llanto), y a una vía aérea más pequeña que la del adulto. El lactante y niño pequeño respiran a volumen corriente mientras que el niño mayor puede colaborar con una técnica adecuada. 3.- Aspectos mecánicos de la propia cámara de inhalación: Volumen, longitud y sistema de válvulas de la cámara. El volumen y la longitud de la cámara son factores muy importantes. La distancia ideal entre el pMDI y la cara del niño es de 18 a 28 centímetros, pues genera una partículas de 1 a 5 micras de DMMA. El espacio muerto, sobre todo si se utiliza mascarilla condiciona la cantidad de aerosol disponible. Respecto al volumen, existen cámaras de unos 750 cc y unos 20 cmts. de longitud (Tabla III y figura 1). Estas cámaras, de plástico, tienen un extremo en el cual se aloja el MDI y en el otro existe una válvula unidireccional, son voluminosas, y no todos los niños admiten su uso en el colegio o en la casa. Junto a estas, existen otras de un tamaño menor, unos 150 a 300 cc, con o sin mascarilla facial (Tabla IV y figura 2), más adaptadas al niño menor de 3 a 4 años (49-53). En cualquier caso la respiración nasal en estos niños pequeños disminuye de forma importante el depósito pulmonar (54) y por ello en cuanto sea posible y colaboren de forma adecuada hay que pasar a una cámara con pieza bucal. TABLA III. Características de las diversas cámaras espaciadoras para niños mayores. Volumen (ml) Válvula Tipo válvula Mascarilla Características Compatibilidad con pMDI Volumatic (GSK) 750 Si Unidireccional No Financiada Ventolin, Flixotide, Seretide,, Serevent, Becotide, Becloforte Atrovent, Combivent Inalacor, Beglan, Inaladuo, Flusonal, Inaspir, Plus Vent, Trialona, Betamican, Broncivent, Betsuril, Foradil, Neblik, Pulmictan Nebuhaler (Astra Zeneca) 750 Si Unidireccional No Financiada Pulmicort, Terbasmin, Pulmictan, Olfex,Brionil, Cetimil, Cromoasma, Butoasma Fisonair (Aventis Pharma) 800 Si Unidireccional No Financiada Fisonair, Cetimil Inhalventus 750 Si Unidireccional No Becloasma, Olfex, Pulmicort, Terbasmin, Alergocrom, Butosol, Budesonida Aldo Union Brionil, Butoasma, Cetimil, Cromoasma, Aeroscopic (Boehringer Ingelheim) 700 Si Unidireccional Si Plegable Financiada Universal 40 SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ANDALUCÍA OCCIDENTAL Y EXTREMADURA Volumen XXI Nº 2 Noviembre 2014 Respecto al tamaño ideal (volumen) de las cámaras de inhalación se considera que, en la actualidad la longitud ideal de las mismas es de 13 a 20 cmts con un diámetro de 3 a 10 cmts, es decir un volumen de 150-200 ml (55-57). Algunos trabajos (58,59) consideran que las cámaras de mayor volumen son superiores a las de menor volumen, pero estas supuestas ventajas se pierden por la menor adherencia a estos dispositivos más voluminosos (60,61), con lo que en la vida real, esas teóricas diferencias se pierden, tendiendo en la actualidad al uso de cámaras de menor volumen incluso en niños mayores (19). Material de la cámara espaciadora: Carga aerostática. La carga aerostática de la cámara es esa cualidad, por la cual el plástico de la misma tiende a atraer las partículas del fármaco hacia sus paredes, depositándose en ellas y disminuyendo la cantidad del fármaco circulante en el aire, afectando notablemente al depósito pulmonar del fármaco (2,49). En las cámaras espaciadoras de plástico, el fármaco en suspensión en el aire tienen una vida media de unos 9 segundos, frente a los 30 segundos de TABLA IV. Características de las diversas cámaras espaciadoras para lactantes y niños pequeños. Volumen (ml) Válvula Tipo válvula Mascarilla Características Compatibilidad con MDI Aerochamber Plus Flow-Vu Neonatal (naranja) Lactantes (amarillo) Niños/adultos (azul) (Palex) 145 Si Unidireccional de baja resistencia Si, incorporada a la cámara (neonatos y lactantes y niños). Existe cámara para niños y adultos con o sin mascarilla No financiada Universal Prochamber (Respironic) 145 Si Unidireccional Boquilla. Se adaptan mascarillas para neonatos, lactantes y niños Financiada solo la cámara, No las mascarillas Universal Optichamber (Respironic) 218 Si Válvula unidireccional sonora Boquilla. Se adaptan mascarillas para neonatos, lactantes y niños No financiada Universal Optichamber Diamond (Respironic) 142 Si 2 válvulas direccionales de baja resistencia sonoras Boquilla. Se adaptan mascarillas para neonatos, lactantes y niños No financiada Universal Babyhaler (GSK) 350 Si Dos unidireccional de baja resistencia Si No financiada Productos GSK o licencias Nebuchamber (Astra Zeneca) 250 Si Unidireccional de baja resistencia Si No financiada Metálica. Productos Astra-Zéneca o licencias Figura 1: Tres cámaras de inhalación de mayor tamaño. Figura 2: Cinco de las cámaras de inhalación de pequeño volumen más empleadas. De izquierda a derecha AeroscopicR, VolumaticR y NebuhalerR. La cámara Aeroscopic se vende con mascarilla facial. Las otras dos son sin mascarilla facial. De izquierda a derecha: Optichamber DiamonR, ProchamberR, AerochamberR para adultos sin mascarilla (existen también con mascarilla), AerochamberR para lactantes y AerochamberR neonatal. Las cámaras OptichamberR y ProcahmberR pueden usarse con boquilla o con mascarilla facial. Las cámaras AerochamberR para lactantes y AerochamberR neonatal sólo pueden emplearse con mascarilla facial. 41 Volumen XXI Nº 2 Noviembre 2014 CÁMARAS DE INHALACIÓN PARA EL NIÑO ASMÁTICO. UNA ACTUALIZACIÓN DESDE EL PUNTO DE VISTA PRÁCTICO. las cámaras metálicas (Nebuchamber) (49). Se ha comprobado que en una cámara espaciadora de plástico (con carga electrostática) si se vaporiza fluticasona, sólo se obtiene alrededor del 10 % de la dosis nominal con la primera vaporización. Con las sucesivas repeticiones la salida del fármaco aumenta progresivamente. Con una cámara espaciadora sin carga electrostática, la dosis es más elevada y constante. Desde hace muchos años se ha demostrado que las cámaras realizadas con material electrostático permiten partículas más finas de medicación (62,63), mejor depósito pulmonar del fármaco y mejores resultados clínicos. Las cámaras de plástico modernas como la Aerochamber plus Z starR, Aerochamber plus flow-VuR y la Optichamber DiamondR, están elaboradas con un plástico que evita esa carga electrostática, de manera que el fármaco permanece circulando en el aire, mejorando el depósito pulmonar (62,63). Existe un estudio realizado en sujetos de 18 a 40 años, que compara el efecto clínico del salbutamol usando la cámara Aerochamber plus Z stanR (sin carga prostática) frente a la Aerochamber plusR convencional (con carga aerostática). Se ha demostrado mediante la medición del FEV1 una respuesta significativamente mejor con la primera cámara que con la segunda (64) Otro estudio realizado en niños de 1 a 6 años comparando la cámara Aerochamber PlusR (convencional) frente la Aerochamber MaxR (antiestática), ha demostrado un mayor nivel de propionato de fluticasona en sangre usando la cámara antiestática frente a la cámara convencional (65). Esto indica un mayor depósito pulmonar del corticoide. En base a estos datos, con el uso de cámaras de plástico antiestáticas conseguimos un mejor depósito pulmonar, tanto de fármacos broncodilatadores como de corticoides inhalados, lo cual puede permitirnos el uso de dosis más bajas de los mismos. Las cámaras de plástico antiguas, elaboradas con un material electrostático, pueden ir perdiendo la carga electrostática con el uso de los fármacos inhalados, al pegarse los mismos a las paredes de la cámara. Hay que tener en cuenta que el lavado de las cámaras de plástico que han perdido su carga electrostática las devuelve al estado original. Para evitar esto podemos usar un detergente iónico (66). Cámaras de inhalación. ¿Con válvula o sin válvula?. Las cámaras han de disponer de una válvula unidireccional sensible, que se abra a flujos inspiratorios bajos. Lo ideal es disponer de una válvula inspiratoria (que nos permita ver su movimiento y comprobar que se toma la medicación) y una espiratoria (permite exhalar el aire sin que éste penetre de nuevo en la cámara). Sin embargo hay diversos artículos, que indican que los resultados son similares empleando cámara sin válvulas que con válvulas (67-70). En uno de ellos (70) realizado en niños de 6 a 18 años, con cámaras de 500 ml, que no están comercializadas en nuestro país, el parámetro primario analizado fue cambios en el FEV1 antes y después del uso de salbutamol con cámara de inhalación con o sin válvula, en niños asmáticos controlados y asintomáticos en ese momento, sin diferencias significativas entre los dos grupos de niños. A pesar de estos datos, creemos que en nuestro medio, es necesario insistir en el uso de cámaras de inhalación con válvulas, para que sólo circule aire en la dirección de la inhalación, cerrándose cuando el individuo espira y desviando así el aire espiratorio fuera de la cámara. ¿Es importante la mascarilla facial?. ¿Son todas iguales? La mascarilla facial, necesaria para niños pequeños y lactantes, debe cubrir la boca y la nariz. El inconveniente es que aportan un cierto espacio muerto, por lo que cuando tengan la edad adecuada, deberán comenzar el uso de cámaras sin mascarilla. Ya en el año 2001, en un estudio realizado comparando la mascarilla facial usada en la anestesia, con las cámaras NebuchamberR, AerochamberR y BabyhalerR, se observó que la estanqueidad puede ser defectuosa en su contacto con la cara, con estas mascarillas acopladas a las cámaras(50). La estanqueidad de las mismas es importante para que las dosis lleguen de forma adecuada al pulmón de los lactantes y para que las dosis sean lo más uniformemente posible. La importancia de la estanqueidad de la mascarilla facial se ha demostrado en estudios posteriores (71-73). Xu et al. (74) estudian in vitro, seis cámaras de inhalación con mascarillas (OptiChamber Diamond con la mascarilla LiteTouch, AeroChamber Z-Stat y AeroChamber Plus ambos con mascarilla ComfortSeal, Pocket Chamber antiestática y Pocket Chamber con mascarilla facial y Volumatic con mascara de silicona). Este estudio presenta un nuevo enfoque para la evaluación de las cámaras de inhalación, que tiene en cuenta un área relativamente descuidada: la máscara facial empleada con la cámara de inhalación. Como señalan los autores, el interés en la mascarilla facial y sus propiedades es relativamente reciente. Es muy importante tener en cuenta que, en la práctica, las mascarillas se debe adaptar a la cara del niño. Por lo tanto, cuando se administra el inhalador, es crucial que esta se adapte al rostro del niño y selle lo mejor posible. Además del ajuste de la máscara facial, la fuerza aplicada sobre la mascarilla facial, con el fin para lograr un sello correcto, es un factor sumamente que debemos valorar en el diseño de la máscara facial. La fuerza aplicada sobre la mascarilla influirá en el sellado correcto de la misma, pero cuando la morfología de la mascarilla sea la correcta. La aplicación de una fuerza demasiado grande sobre la cara puede condicionar molestias, miedo y llanto en el niño, provocando el rechazo de la máscara. Ese llanto disminuye en gran medida la administración en aerosol como veremos posteriormente. La importancia de las diferencias en la fuerza de sellado y su efecto sobre el depósito pulmonar del fármaco será importante en un futuro, a la hora de comprar diversas mascarillas faciales. Minh et al (75) evaluaron un nuevo dispositivo para medir el flujo y fuerza durante la aplicación de pMDI + cámara con mascarilla en 30 niños de 42 SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ANDALUCÍA OCCIDENTAL Y EXTREMADURA Volumen XXI Nº 2 Noviembre 2014 1-4 años de edad. Este enfoque innovador utiliza un dispositivo electrónico (a Facemask Dataloggerpara medir la fuerza aplicada al colocar la cámara OptiChamber DiamondR con la máscara facial LiteTouch. Sus resultados juntos con los de otros autores (76) sugiere que las fuerzas necesarias para sellar las mascarillas puede ser menor que lo que antes asumíamos (76). Sin duda, el tema de la fuerza aplicada, su medición, y su incorporación en el diseño de la máscara facial u su evaluación recibirán más atención en el futuro cercano. Otro factor importante que deberá ser considerado en la evaluación futura de las nuevas cámaras y máscaras asociadas es como evitar el espacio muerto, en particular en el niño (77,78). Otros aspectos a destacar. La técnica para aplicar las inhalaciones también es importante y varía según la edad del niño (tabla V). Las pulsaciones deben realizarse de una en una, agitando antes el presurizador. Las pulsaciones múltiples antes de inhalar disminuyen la cantidad de aerosol disponible debido a las turbulencias que se producen (10). Un aspecto importante es la limpieza de las cámaras. Debe desmontarse las partes que lo sean (en caso de la cámara Aerochamber se recomienda no separar la mascarilla ni la válvula unidireccional del diafragma), y sumergirlas en agua tibia jabonosa, durante 20 minutos, para luego aclarar en un recipiente con agua tibia limpia y dejar secar al aire sin frotar (1). Estas cámaras de expansión no requieren una buena coordinación mano/respiración. Deben depositarse una o dos pulsaciones en el interior de los dispositivos, y el niño inhala del mismo a volumen corriente normal, sin pausa intermedia, habitualmente unas 8 a 10 respiraciones (79). La demora entre la pulsación del aerosol e inhalación de la dosis puede alcanzar hasta 5 segundos, sin pérdida significativa del poder broncodilatador (21). La apnea post inspiratoria de unos 5 a 10 segundos mejora el depósito intrapulmonar. La técnica de inhalación depende de la edad del niño, ya que sabemos que el niño pequeño no vacía la cámara espaciadora en una sola inhalación, sino en varias. En el niño pequeño es suficiente (en teoría) dejarlo respirar un número de veces igual al resultado de dividir el volumen de la cámara utilizada entre el volumen corriente del niño (6-10 ml/Kg.), descargando un puff en el aerosol cada vez. En la práctica, lo mejor es optar porque respire un número elevado de respiraciones (durante 15 a 20 segundos), de ahí que sea importante una cámara espaciadora que permita que las partículas floten en la cámara y no se peguen a las paredes de la misma. En el niño mayor se le puede explicar que respire 2-3 veces lenta y profundamente con pausa antes de la espiración (cuenta hasta 10 y expulsa el aire). Dispositivos espaciadores (cámaras de inhalación). Aspectos clínicos. 5.1. Conocimiento de los sistemas de inhalación. Todo el arsenal terapéutico para el asma, así como la existencia de sistemas de inhalación adaptados para cada edad, han mejorado, sin lugar a dudas, el tratamiento del asma. No obstante, existen numerosas evidencias de que no se están obteniendo un óptimo beneficio de la terapia inhalada, debido fundamentalmente a la incorrecta utilización de los inhaladores (80). Tabla V: Técnicas de uso de los diferentes inhaladores con camaras de inhalacion. Niños de 0 a 3 años. Técnica de inhalación pMDI con cámara y mascarilla facial. – Retirar la tapa del inhalador y agitar el pMDI en posición vertical antes de conectarlo a la cámara. – Colocar la mascarilla alrededor de la boca y nariz del niño, apretando ligeramente. – Apretar el pulsador una vez con la cámara horizontal. – Mantener la posición de la mascarilla mientras el niño respira, observando la movilidad de la válvula. Habitualmente basta con 5 respiraciones o 10 segundos (en cámaras pequeñas puede bastar con 2-3 respiraciones). – Si precisa nuevas dosis, con un intervalo de 30 a 60 segundos, repetir los pasos 1 a 4 el número de veces que se haya indicado por su médico. – Retirar el inhalador de la cámara y taparlo. – Dar algo de líquido y lavar la cara en contacto con la mascarilla. Niños a partir de los 4 años. MDI con cámara sin mascarilla (con boquilla). – Retirar la tapa del inhalador y agitar el pMDI en posición vertical antes de conectarlo a la cámara. – Expulsar el aire de los pulmones (soplar) – Colocar la boquilla de la cámara en la boca del niño, cerrando bien los albios sin que la lengua obstruya la salida de la boquilla. – Apretar el pulsador una vez con la cámara horizontal. – Mantener la posición de la cámara mientras el niño respira, observando la movilidad de la válvula. – La respiración debe ser con inspiración lenta, suave y profunda, de unos 5 segundos y aguantar la respiración (apnea) unos 10 segundos, con posterior expulsión por la nariz, lenta del mismo. Repetir este paso 2-5 veces – (en niños pequeños o que no puedan realizar esta técnica, basta con respirar con normalidad unas 5 veces o durante 10 segundos). – Si precisa nuevas dosis, con un intervalo de 30 a 60 segundos, repetir los pasos 1 a 6 el número de veces que se haya indicado por su médico. – Retirar el inhalador y taparlo. – Enjuagarse la boca con agua. 43 Volumen XXI Nº 2 Noviembre 2014 CÁMARAS DE INHALACIÓN PARA EL NIÑO ASMÁTICO. UNA ACTUALIZACIÓN DESDE EL PUNTO DE VISTA PRÁCTICO. Existen múltiples trabajos que demuestran el desconocimiento de la técnica correcta de estos sistemas de inhalación, incluso entre el personal sanitario (81). El estudio multicéntrico CESEA (82) evalúa la correcta realización de la técnica inhalatoria usando pMDI en 1.640 voluntarios entre pacientes, médicos y enfermeras. Baste decir que el 91 % de los pacientes usaban de forma incorrecta el pMDI, pero es que el 85 % de los ATS tampoco lo manejaban correctamente y lo mismo sucedía con el 72 % de los médicos. O dicho de otra forma: sólo el 9% de los pacientes, el 15 % de las enfermeras y el 28 % de los médicos sabían realizar correctamente la técnica inhalatoria. En las diferentes recomendaciones nacionales e internacionales (3-10) se hace hincapié en la importancia de la educación como instrumento básico para mejorar el cumplimiento y la correcta realización de la técnica de inhalación. Si referimos los datos a nuestro país, se ha comprobado que aunque la mayoría de los sanitarios conocen la Guía para el manejo del asma (GEMA), el grado de conocimiento real de las recomendaciones y el tratamiento es alarmantemente bajo (83). La importancia de la educación en el manejo correcto de los sistemas de inhalación en pacientes ha sido demostrada por varios autores (84,85). El estudio de Giner y cols (84) estudia una amplia muestra de España (14 centro en 12 ciudades) y analiza cinco dispositivos de inhalación, lo que viene a cubrir la mayoría de los sistemas actuales. Está realizado en adultos (18 a 86 años). Se realizó la intervención educativa basada en la normativa SEPAR (31), con ayuda del material educativo diseñado por el mismo grupo y que se puede ver en la página web del Área de Enfermería y Fisioterapia de la SEPAR (86). Se mantiene el mismo dispositivo que utilizaba habitualmente, observando un impacto altamente positivo de la intervención educativa en todos los sistemas de inhalación, mejorando los conocimientos teóricos y prácticos. Por ello es necesario una orientación a los padres sobre el tipo de sistema de inhalación a emplear según la edad del niño, así como el adiestramiento del mismo y/o de su familia en el manejo de los inhaladores, lo que constituye un objetivo de educación básico para el control de la enfermedad (87,88). Aunque existen diversos consensos sobre el tipo de sistema de inhalación que es mejor para cada edad (4-11) no existe inconveniente en emplear el que el niño prefiera, con tal que lo realice correctamente (89), sobre todo porque esto puede facilitar la cumplimentación del tratamiento. 5.2. MDI con cámara de inhalación. ¿El niño dormido o despierto? Sabemos que el uso del MDI con cámara espaciadora se utiliza con mucha frecuencia para suministrar la medicación inhalatoria a lactantes y niños pequeños (2,90-92). Ahora bien, la eficacia de este sistema depende de la cámara de inhalación y del niño (2). Sabemos que un factor muy importante en los niños pequeños es el patrón respiratorio, determinado por la cooperación del mismo (93,94). Si el niño colabora y mantiene una respiración corriente y tranquila, presenta volúmenes respiratorios y flujos inspiratorios bajos. En este caso aspiran de forma eficiente la nube de aerosol de una pequeña cámara y el depósito pulmonar del fármaco es adecuado (91). Sin embargo, sabemos que el 30 % de los niños no colaboran durante esta maniobra (95,96). Al llorar el niño aumentan los flujos inspiratorios y se establecen pausas de apnea prolongadas, entre las respiraciones, con lo que el depósito pulmonar disminuye y se eleva el orofaringeo (91). Por este motivo, sabemos que el llanto durante la inhalación, probablemente disminuya la eficacia del tratamiento antiasmático, tanto si usamos broncodilatadores como corticoides inhalados. Se ha propuesto, como alternativa en estos niños no colaboradores, administrar los aerosoles durante el sueño (97,98), mediante modelos y tan sólo a partir del 2006 se presenta un estudio en la vida real (99). Para ello se reclutaron a 30 niños con edades entre los 6 y 30 meses, para administrar 200 microgrs de Budesonida mediante la cámara Nebuchamber con mascarilla facial de reanimación (no la que traer la propia cámara de inhalación). El motivo de usa esta mascarilla de reanimación, es, según los autores del trabajo, porque se liberan mejor los aerosoles que con la propia mascarilla de la cámara (96). Se colocó un filtro entre la cámara y la mascarilla para atrapar el aerosol. El estudio lo terminaron 21 niños y en total se recogieron y analizaron 350 muestras administradas durante la vigilia y 331 durante el sueño. Se registró una mala colaboración en el 29 % de las administraciones durante la vigilia. Los niños se despertaron en el 69% de las administraciones durante el sueño, y de ellos, el 75% estaban agitados. Estos datos confirman los de estudios anteriores (95,96). Esta falta de colaboración sabemos que motiva un depósito pulmonar bajo (91). Por ello, la alternativa propuesta era utilizar este sistema durante el sueño (4,98). Incluso un trabajo en el laboratorio, realizado por este mismo grupo (97) registrando el patrón respiratorio en 18 niños pequeños durante el sueño y la vigilia, demostró en un modelo anatómico, que las dosis administradas durante el sueño permitían alcanzar dosis pulmonares significativamente mayores que durante la vigilia (97). Sin embargo, en el estudio en la vida real no ha sido así (99). ¿Cómo se puede explicar esa discrepancia entre los datos del estudio de laboratorio(97) y los del estudio en la vida real (99)?. Los mismos autores indican dos posibles explicaciones. La primera es una cuestión técnica. En el estudio realizado en el laboratorio se consigue un ajuste hermético de la mascarilla al modelo anatómico narizgarganta. De esta forma el estudio se realizaba en condiciones óptimas. El estudio en la vida real no garantizaba el ajuste hermético de la mascarilla sobre la cara del niño. El miedo de los padres a despertar al niño pudo hacer que no apretaran la mascarilla a la cara del pequeño, y no ajustara herméticamente. De hecho, una quinta parte de los padres dijeron que les costaba trabajo ajustar la mascarilla de forma correcta, a la cara del pequeño. Sabemos que hasta la fuga más pequeña reduce considerablemente la cantidad de medicamento que se inhala 50 SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ANDALUCÍA OCCIDENTAL Y EXTREMADURA Volumen XXI Nº 2 Noviembre 2014 ‘‘real life’’ aerosol delivery for Nebuchamber. Pediatr Pulmonol. 2004;37:172–177. 74.- Xu Z, Hsu W, von Hollen D, Viswanath A, Nikander K, and Dalby R. Methodology for the in vitro evaluation of the delivery efficiency from valved holding chambers with facemasks. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2014;27:S- 44–S-54. 75.- Minh T, von Hollen D, von Ko¨nigslo¨w AJ, Nikander K, and Janssens HM. An instrumented valved holding chamber with facemask to measure application forces and flow in young asthmatic children. 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