Propuesta de tratameinto conservador para el síndrome patelofemoral. Una visión desde la fisiología del ejercicio.

1 TRABAJO FIN DE GRADO CIENCIA DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y DEL DEPORTE FACULTAD CIENCIA DE LA EDUCACIÓN Propuesta de tratamiento conservador para el síndrome patelofemoral. Una visión desde la fisiología del ejercicio. Autor: Luisa Romero Gálvez Tutor: Aida Platero Luengo Grado: Ciencia de la Actividad Física y del Deporte Opción A: Diseño de propuesta formativa 2 3 ÍNDICE 1. RESUMEN ......................................................................................................... 3 2. INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 5 2.1. Contextualización ..................................................................................................... 5 2.2. Evaluación Inicial ..................................................................................................... 5 2.2.1. Examen Físico .................................................................................................................... 5 2.2.2. Elección de Test ................................................................................................................. 9 3.2.2. Resultados Pre-Test ............................................................................................................... 11 2.3. Análisis de la casuística y/o patología ........................................................................ 12 2.3.1. Epidemiología .................................................................................................................. 12 2.3.2. Anatomía de la Articulación de la Rodilla ......................................................................... 13 2.3.3. Factores de Riesgo ........................................................................................................... 18 2.1.1. Diagnóstico ...................................................................................................................... 23 2.1.1. Tratamiento ...................................................................................................................... 29 2.1. Justificación del programa de intervención ................................................................ 30 3. MÉTODOS ............................................................................................................... 31 3.1. Objetivos ............................................................................................................... 31 3.1.1. Objetivo General .............................................................................................................. 31 3.1.2. Objetivos Específicos ....................................................................................................... 31 3.2. Programa de Intervención ....................................................................................... 32 4. RESULTADOS ………………………………………………..………………………..……..... 33 5. DISCUSIÓN ………………………..…………………………………...…………..……..……. 35 6. CONCLUSIÓN ……………………………..…………………………………………..……..... 37 7. BIBLIOGRAFÍA ………………………………………..………………………….…..…..…... 38 4 1. RESUMEN El Síndrome Patelofemoral o “Patellofemoral Pain Syndrome” (PFPS) es una de las causas más comunes de dolor en la zona anterior de la rodilla, se caracteriza por dolor retropatelar y peripatelar difuso que puede ser agravado en condiciones de aumento de estrés de la articulación Patelofemoral, tales como actividades de subir y bajar escaleras, sentarse por períodos prolongados, correr y ponerse en cuclillas. El objetivo de este trabajo fue el de mejorar la sintomatología del dolor y la función de una paciente diagnosticada con PFPS. Para ello, se llevó a cabo una revisión de la literatura para conocer los posibles factores de riesgos desencadenantes del síndrome, así como sus posibles tratamientos. Se citó al paciente en nuestra consulta para practicar un examen físico, tras este se llevó a cabo un programa de intervención que consistió en un tratamiento conservador que combinó el ejercicio físico que incluía tanto los músculos del Cuádriceps (con mayor énfasis en el VMO) como de la cadera (abductores y rotadores externos) y los estabilizadores del tronco (Core), flexibilización y liberación de la tensión de la musculatura Isquiotibial, Tríceps Sural y la Banda Iliotibial, así como ejercicios de equilibrio y propiocepción para mejorar la función y control en la biomecánica de los miembros inferiores. Se empleó como métodos para el control del programa los cuestionarios Lower Extremity Functional Scale (LEFS) y Kujala Score para valorar la función, así como la Escala Analógica Visual (VA-10cm) para la sintomatología del dolor de la paciente. Los resultados PreTest-Post-Test demuestran que el programa de intervención obtuvo buenos resultados mejorando la sintomatología de dolor y la función de los miembros inferiores en la paciente, mejorando su calidad de vida. Palabras claves: Síndrome Patelofemoral, dolor retropatelar, tratamiento conservador, ejercicio físico y evaluación funcional. 5 2. INTRODUCCIÓN 2.1. Contextualización Al poder contar con una consulta en la que hacer diferentes tipos de pruebas se ha podido realizar una exploración más detallada al sujeto, dado que en esta consulta estoy de prácticas y apoyo en un centro, ha sido un poco limitante a la hora de organizar los horarios para poder examinar más exhaustivamente, pero se ha llevado a cabo con éxito. La paciente que viene a consulta se trata de una mujer de 48 años caucásica, que trabaja en la Hostelería desde hace 15 años y en la que pasa al menos 10 horas trabajando de pie. No practica ningún deporte ni hace actividad física de ningún tipo de forma regular. La paciente presenta dolor difuso en la cara anterior de la rodilla derecha desde hace al menos 5 años. El dolor ha ido aumentando progresivamente hasta el punto de sentir dolor durante el día al realizar actividades de la vida diaria. Tras diversas revisiones médicas y pruebas con imagen se descartan daños estructurales en la articulación y otras patologías, por lo que es diagnosticada como Síndrome de dolor Patellofemoral o “Patellofemoral Pain Syndrome” (PFPS). 2.2. Evaluación Inicial 2.2.1. Examen Físico Una exploración física es fundamental para determinar las causas o factores de riesgo que predisponen al desarrollo del Síndrome Patelofemoral (PFPS) y así poder establecer los objetivos y el programa de intervención de la paciente. Para dicha exploración física seguiremos las indicaciones de Dutton et al. (2016) y que desarrollaremos más ampliamente en el apartado de diagnóstico. Fig. 1 Imagen de la alineación estática de la paciente en bipedestación. Imagen obtenida por el propio autor de este trabajo. 6 En primer lugar, realizamos una evaluación estática de la alineación de los miembros inferiores de la paciente en bipedestación. En dicha evaluación, podemos observar que la paciente presenta un Genu Valgum en ambas rodillas, y con una rotación interna del Fémur pudiendo observarse por una desviación de las Rótulas hacia dentro. No presenta una pronación excesiva del pie, ni una laxitud articular generalizada (Fig. 1). Continuando con test dinámicos podemos observar que tanto para la prueba de sentadilla a una pierna (Fig. 2) como para la de aterrizaje unilateral después de un salto (Fig. 3), la paciente presenta un valgo dinámico de ambas rodillas, por lo que se sugiere que puede existir debilidad de los abductores de la cadera. Por otro lado, en la prueba de la marcha, podemos observar qué la paciente realiza un valgo dinámico y una rotación interna del Fémur al caminar. Fig. 2 Prueba sentadilla a una pierna donde se observa el valgo dinámico de la paciente durante su realización. a) Posición inicial. b) Posición final. Imagen obtenida por el propio autor de este trabajo Fig. 3 Prueba de aterrizaje unilateral después de un salto donde se observa el valgo dinámico de la paciente durante su realización. a) Posición inicial. b) Posición final. Imagen obtenida por el propio autor de este trabajo. 7 En posición sentada y con la rodilla flexionada a 90º le pedimos a la paciente que realice una extensión activa de la rodilla, para observar el seguimiento de la Rótula durante el movimiento. Comprobamos que la Rótula se desplaza lateralmente, por lo que el signo J es positivo (Fig. 4). Fig. 4 Desplazamiento lateral de la Rótula en la prueba de Signo J, por lo que la prueba es positiva. a) Posición inicial. b) Posición final. Imagen obtenida por el propio autor de este trabajo. En decúbito supino comprobamos la masa muscular del Cuádriceps de la paciente. Para ello, le pedimos a la paciente que realice una contracción de la musculatura extensora de la rodilla, comprobando que existe una atrofia muscular del Cuádriceps y en concreto del Vasto Medial Oblicuo (VMO) (Fig. 5). No presenta dolor a la movilización de la Rótula ni a la palpación de los retináculos laterales. A la movilización de la Rótula podemos apreciar un exceso de desplazamiento lateral, mientras que apenas tiene movilidad medial. Fig. 5 Contracción muscular del Cuádriceps de la paciente donde se observa una atrofia muscular de este y en concreto del VMO. Imagen obtenida por el propio autor de este trabajo. 8 Por último, evaluamos la flexibilidad de los tejidos blandos que pueden tener influencia sobre la articulación de la rodilla. Para la evaluación de la flexibilidad de los Isquiotibiales se midió el ángulo del Poplíteo de forma pasiva, dando como resultado 36º (Fig. 6). Y para el Tríceps Sural la medición del ángulo de dorsiflexión con la rodilla extendida, dando como resultado 6º (Fig. 7). Se obtuvieron resultados positivos en la prueba de Ober (Fig. 8) y Ely (Fig. 9) para comprobar la flexibilidad de la Banda Iliotibial y el Cuádriceps respectivamente. Fig. 6 Ángulo pasivo Poplíteo. Imagen obtenida por el propio autor de este trabajo. Fig. 7 Ángulo pasivo Dorsiflexión. Imagen obtenida por el propio autor de este trabajo. Fig. 8 Prueba de Ober positiva. Imagen obtenida por el propio autor de este trabajo. Fig. 9 Prueba de Ely positiva. Imagen obtenida por el propio autor de este trabajo. En conclusión, del examen físico, la paciente presenta un Genu Valgum estructural agravado por un valgo dinámico por debilidad de la musculatura abductora y rotadora externa de la cadera, así como atrofia muscular del Cuádriceps y en concreto del VMO, y exceso de tensión en la Banda Iliotibial y la musculatura Isquiotibial y Tríceps Sural. 9 2.2.2. Elección de Test Tras una revisión en la literatura, las pruebas seleccionados para el tratamiento de la patología consisten en dos cuestionarios en los que la paciente hace un informe subjetivo sobre su capacidad funcional para realizar actividades diarias. Estas pruebas son el Lower Extremity Functional Scale (LEFS) (Binkley et al., 1999) y la Escala de Kujala (Kujala et al., 1993). Estas pruebas han sido seleccionados porque se ha encontrado que tanto el LEFS como la Escala de Kujala tienen una excelente confiabilidad test-retest (r=0.94 y r=0.944 respectivamente) (Scali et al., 2018), además de ser específicos sobre la patología de estudio. Mientras que la percepción subjetiva del dolor de la paciente será medida mediante una Escala Visual Analógica (VAS 10 cm), donde 1 será el valor donde no presenta dolor y 10 será el valor de dolor máximo. Lower Extremity Functional Scale (LEFS) El LEFS es un cuestionario que contiene 20 preguntas sobre la capacidad de una persona para realizar las tareas diarias (Tabla 1). El LEFS se puede utilizar para evaluar el deterioro funcional de un paciente con un trastorno de una o ambas extremidades inferiores. Puede usarse para monitorear al paciente a lo largo del tiempo y evaluar la efectividad de una intervención. Las columnas de la escala se suman para obtener una puntuación total, cuya puntuación máxima es 80. Cuanto menor sea la puntuación, mayor será la discapacidad. El cambio mínimo detectable es de 9 puntos de escala. La diferencia mínima clínicamente importante es de 9 puntos de escala. % de función máxima = (puntuación LEFS) / 80 * 100. 16 Fig. 16 Visión medial de la articulación de la rodilla, donde se aprecia el tendón del Cuádriceps pasando por encima de la Rótula. Imagen obtenida de Prometheus: Texto y Atlas de Anatomía. Tomo 1: Anatomía General y Aparato Locomotor Por último, como ya hemos mencionado anteriormente, la Rótula se encuentra integrada dentro del tendón del Cuádriceps. Dicho músculo es el principal en el aparato extensor de la articulación de la rodilla, y está formado por cuatro vientres musculares: el Recto Femoral (o Anterior), el Vasto Lateral (VL), el Vasto Medial Oblicuo (VMO) y el Vasto Intermedio (o Crural). Estos cuatro vientres musculares terminan en un mismo tendón (tendón del Cuádriceps) que se insertan en la base superior de la Rótula, mientras que del vértice inferior de la Rótula se origina el tendón Rotuliano que se inserta distalmente e la tuberosidad tibial anterior (Fig. 17). Además, podemos encontrar una serie de estructuras blandas que unen los bordes laterales de la Rótula con el Fémur, dándole estabilidad y fijación a esta. Estas 17 estructuras blandas se tratan de los retináculos laterales y mediales que son extensiones del tendón del Cuádriceps y de los ligamentos Patelofemorales medial y lateral. El ligamento Patelofemoral medial se origina en la tuberosidad del aductor del epicóndilo medial y es un engrosamiento del retináculo medial (Fig. 18). Fig. 18 Vista anterior de la articulación de la rodilla, donde podemos apreciar las estructuras blandas que envuelven a la Rótula. Imagen obtenida de Prometheus: Texto y Atlas de Anatomía. Tomo 1: Anatomía General y Aparato Locomotor Fig. 17 Vista anterior de la articulación de la rodilla, donde podemos apreciar la inserción del tendón del Cuádriceps y del tendón Rotuliano. Imagen obtenida de https:// fisioterapia-angelaraque.es/tendinitis-tendon- rotuliano/ 18 2.3.3. Factores de Riesgo La causa del Síndrome Patelofemoral (PFPS) es multifactorial, y se debe a varios trastornos funcionales de la extremidad inferior. Una lateralización de la rótula está correlacionada con el PFPS, si a esto le sumamos una desalineación funcional del miembro inferior o a un valgo dinámico más una sobrecarga provocamos un uso excesivo de la articulación Patelofemoral. Las posibles causas del valgo dinámico pueden ser el aumento del ángulo Q, la disminución de la fuerza de los músculos abductores de la cadera o un aumento de la eversión del pie (Petersen et al., 2014) (Fig. 19). Fig. 19 Posible desencadenante que explique la Patogénesis del Síndrome Patelofemoral (PFPS). Imagen obtenida de Petersen et al. (2014). Petersen et al. (2014) en una revisión sistemática desarrollaron los posibles factores de riesgo desencadenantes del Síndrome Patelofemoral (PFPS) (Tabla 6). 19 Tabla 6. Factores de Riesgos del PFPS según Petersen et al. (2014) Debilidad Muscular del Cuádriceps Valgo Estático y Dinámico Pronación y Eversión del Pie Desequilibrios y Tensión en los Isquiotibiales Alineación de la Rótula Petersen et al. (2014), encontraron estudios donde pacientes con Síndrome Patelofemoral (PFPS) presentaban mayor lateralización, giro lateral, e inclinación lateral de la rótula que en sujetos sanos (Fig. 20). Fig. 20 Imagen que representa un mayor desplazamiento lateral (a), giro lateral (b) y una mayor inclinación lateral (c) de la Rótula en sujetos con PFPS. Imagen obtenida de Petersen et al. (2014). Debilidad Muscular del Cuádriceps La debilidad muscular del Cuádriceps se asocia a sujetos con Síndrome Patelofemoral (PFPS), esto es debido a que el Cuádriceps influye sobre la articulación Patelofemoral. Una Timing Vasto Medial - Vasto Lateral Tensión en la Banda Iliotibial Alineación de la Rótula Estabilidad de la Cadera y Fuerza Abductora Problemas de Espalda Baja 20 atrofia muscular de este músculo, y en particular del Vasto Medial Oblicuo (VMO), ya que las fibras de este se insertan más distal y horizontalmente en la Rótula y se cree que tienen una función de estabilización, está asociado a pacientes con PFPS (Dutton et al., 2016). Timing Vasto Medial - Vasto Lateral Además de la debilidad muscular del Cuádriceps, la activación retardada del Vasto Medial Oblicuo (VMO) respecto al Vasto Lateral (VL) sugiere un mal “seguimiento de la Rótula” en pacientes con el Síndrome Patelofemoral (PFPS) (Dutton et al., 2016). En pacientes con PFPS se ha demostrado una activación retardada del VMO respecto al VL en ejercicios de subir y bajar escaleras (Petersen et al., 2014). Aunque no está claro que esta sea la principal causa del mal seguimiento de la Rótula. Valgo Estático y Dinámico El valgo estático de la rodilla esta influenciado por un aumento del Ángulo Q, que se obtiene a partir de la unión de los segmentos de la Espina Ilíaca Ántero-Superior (EIAS) con el centro de la Rótula y del centro de la Rótula al centro de la Tuberosidad Anterior de la Tibia (TTA) (Fig. 21). El aumento o disminución de este Ángulo Q repercuten en la biomecánica del aparato extensor de la rodilla contribuyendo a la patología de esta articulación, especialmente de la articulación Patelofemoral. Sin embargo, existe controversia en que el aumento del Ángulo Q este asociado a pacientes con PFPS (Petersen et al., 2014). Fig. 21 Rangos de Ángulos Q considerados normales tanto en hombres como en mujeres. Imagen obtenida de https://www.physioelitesport.com/single-post/2015/06/03/Condromalacia-rotuliana 21 Más bien el Síndrome Patelofemoral (PFPS) este asociado a un valgo dinámico o funcional de la rodilla, que podría verse reforzado por una rotación interna del Fémur y la Tibia (Fig. 22). Los pacientes con PFPS presentan un aumento del valgo dinámico en los momentos de abducción de la rodilla de la extremidad sintomática, lo que puede derivar a la lateralización de la rótula. El valgo dinámico está asociado a una debilidad de los Abductores de la cadera, y se observa con mayor frecuencia en mujeres que en hombres (Petersen et al., 2014). Fig. 22 Valgo Dinámico de la rodilla con rotación interna del Fémur y la Tibia al realizar una sentadilla a una pierna. Imagen obtenida de Petersen et al. (2014). Estabilidad de la Cadera y Fuerza de la Musculatura Abductora La mala alineación funcional del miembro inferior viene dada por una debilidad de los Rotadores Externos y los Abductores de cadera (M. Glúteo Medio y Mínimo), contribuyendo así a un exceso de rotación interna del Fémur, y por tanto al posible desarrollo del Síndrome Patelofemoral (PFPS) (Dutton et al., 2016). Petersen et al. (2014), encontraron estudios donde pacientes con el Síndrome Patelofemoral (PFPS) tenían una disminución de fuerza significativa en la musculatura Abductora y Rotadora Externa de la cadera en comparación con sujetos sanos, siendo aún más agravada en mujeres que en hombres. 22 Pronación y Eversión del Pie La pisada es un factor importante para la absorción de la fuerza al caminar y correr. Un exceso de pronación y eversión del pie puede conducir a un movimiento compensatorio aumentando la rotación interna de la Tibia y el Fémur lo que conduciría a un desplazamiento lateral de la Rótula y a un aumento del estrés sobre la articulación Patelofemoral (Dutton et al., 2016) (Fig. 23). Petersen et al. (2014), encontraron un estudio donde pacientes con el Síndrome Patelofemoral (PFPS) presentaban un tipo de pie más pronado, con mayor abducción del antepié y mayor eversión del retropié en comparación con un grupo de control sano. Lo que sugiere que el tipo de pisada, concretamente el exceso de pronación y eversión del pie, pueden derivar al desarrollo del síndrome. Fig. 23 Rotación interna del Fémur y la Tibia ocasionada por la pronación excesiva del pie en la pisada. Imagen obtenida de http://ivanfisio.com/entrenamiento/running/postura-cambia- pisada/attachment/ screenshot_2017-02-22-07-04-1 Banda Iliotibial El Valgo Dinámico también puede influir en el exceso de tensión que la Banda Iliotibial ejerce sobre la Rótula desplazándola lateralmente. Esto se debe a que en la Banda Iliotibial derivan las fibras del Retináculo Lateral de la Rótula (Fig. 24), y dada la orientación transversal de estas fibras resiste el desplazamiento medial de la Rótula, incluso llegando a producir un desplazamiento lateral de esta. Por tanto, el exceso de tensión que la Banda Iliotibial ejerce podría aumentar el estrés sobre la articulación Patelofemoral y por tanto ser un factor más desencadenante del Síndrome Patelofemoral (PFPS). En concreto, el 67% de los corredores con PFPS presentan un exceso de tensión de la Banda Iliotibial (Dutton et al., 2016). 23 Fig. 24 Vista lateral de la anatomía de la rodilla donde se aprecia la unión de los Retináculos Laterales de la Rótula con las fibras de la Banda Iliotibial. Imagen obtenida de https://nomaslesiones.com/news/sindrome-de-la- banda-iliotibial/index.html Desequilibrios y Tensión en los Isquiotibiales Existe una tensión significativa en la musculatura Isquiotibial en pacientes con el Síndrome Patelofemoral (PFPS) en comparación con sujetos sanos (Petersen et al., 2014). Se ha teorizado que un aumento en la tensión de la musculatura Isquiotibial ejerce un momento de flexión constante hacia la Rótula, lo que requiere una mayor fuerza del Cuádriceps para extender la rodilla y por tanto un aumento de las fuerzas de reacción de la articulación Patelofemoral (Dutton et al., 2016). Problemas de Espalda Baja Petersen et al. (2014), encontraron que existe una relación entre el dolor lumbar y la inclinación del sacro en pacientes con el Síndrome Patelofemolar (PFPS). En concreto la inclinación del sacro fue menor en pacientes con PFPS respecto a sujetos sanos. 2.1.1. Diagnóstico Como ya hemos comentado anteriormente, la causa del Síndrome Patelofemoral (PFPS) es multifactorial, por lo que dificulta establecer unos criterios claros para su diagnóstico. Se suele tratar más bien de un diagnóstico de exclusión de otras patologías de la articulación de la rodilla. Sin embargo, Dutton et al. (2016) establecieron tres procesos en los que basarse para poder diagnosticar el PFPS y sus posibles desencadenantes (Tabla 7). Tabla 7. Procesos para Establecer un Diagnóstico de PFPS según Dutton et al. (2016) Examinación Física Prueba de Imagen Historial 24 Historial Como cualquier lesión deportiva, un primer paso debe ser un historial que recoja la aparición de síntomas, la ubicación y los factores agravantes, y aquellos de riesgo para el desarrollo del Síndrome Patelofemoral (PFPS). El principal síntoma del PFPS es un dolor espontáneo e insidioso en la cara anterior de la rodilla, sin ningún precedente claro, y que puede ser agravado en condiciones de aumento de estrés de la articulación Patelofemoral, tales como subir y bajar escaleras, sentarse por períodos prolongados, correr y ponerse en cuclillas. También puede producir sensaciones de rigidez o de hinchazón, aunque la hinchazón no es un síntoma característico de esta patología Examinación Física El examen físico sirve para localizar con mayor precisión el dolor del paciente, excluir diagnósticos alternativos, y también para identificar los factores de riesgo que predisponen al desarrollo del PFPS. La identificación de estos factores de riesgo no solo ayuda al diagnóstico, sino que también representa un primer paso para el diseño de un protocolo de rehabilitación apropiado e individualizado al paciente (Tabla 8). Tabla 8. Examen Físico para el Diagnóstico del PFPS modificado de Dutton et al. (2016) Posición Examinación Física Técnica o Maniobra De Pie Evaluación Estática Genu Valgum Desviación hacia dentro de la Rótula Excesiva Pronación del Pie Laxitud Articular Generalizada Test Dinámicos Sentadilla a una pierna; Observar valgo dinámico de rodilla o exageración rotación interna del Fémur Aterrizaje unilateral; Observar valgo dinámico de rodilla o exageración rotación interna del Fémur Alteración de la biomecánica de la marcha; Observar aumento de la rotación interna o aducción de la cadera, valgo dinámico de la rodilla, pronación excesiva del pie Sentado Test Signo J positivo; Con la extensión la Rótula se desvía en forma de J invertida Tumbado Evaluación Atrofia muscular del Cuádriceps y/o VMO Activación retardada del VMO respecto el VL Palpación Sensibilidad sobre el retináculo lateral 25 Test Desplazamiento lateral excesivo de la Rótula > 0,5 cm Inclinación lateral de la Rótula: Aumento de la altura del borde medial de la Rótula respecto al borde lateral Movilidad alterada de la Rótula: Movilidad medial limitada o medio lateral excesiva Inflexibilidad muscular (Ángulo Poplíteo, Dorsiflexión del tobillo, prueba de Obers, prueba de Ely) Comenzando con el paciente de pie, primero debe observarse estáticamente la alineación de las extremidades inferiores, de esta forma se puede observar si presenta un valgo de rodilla. También es importante tener en cuenta si presenta una rotación interna excesiva del Fémur, para ello se observa si hay una desviación de la Rótula apuntando hacia dentro (Fig. 25). El exceso de rotación interna del Fémur es común en PFPS, y se asocia con un exceso de tensión en la Banda Iliotibial o a Abductores y Rotadores Externos de cadera débiles. También es importante la posición del pie, concretamente la presencia de una pronación excesiva del pie. Para finalizar se debe realizar una evaluación de la laxitud ligamentosa generalizada. Fig. 25 Rotación interna del Fémur que se aprecia por unas Rótulas apuntando hacia dentro. Imagen obtenida de https://www.revistaartroscopia.com/ediciones-anteriores/edicionesanteriores/2011/volumen-18-numero-3/46- volumen-05-numero-1/volumen-18-numero-3/276- osteotomia-desrotadora-supratuberositaria-de-tibia-para-mal- alineación-patelofemoral-tecnica-bajo- asistencia-artroscopica Siguiendo en posición de pie, es importante evaluar la biomecánica dinámica de las extremidades inferiores. La prueba de hacer una sentadilla a una pierna es útil para observar si se produce un valgo dinámico de rodilla o una exageración de la rotación interna del Fémur a medida que el paciente desciende. Otra prueba que puede utilizarse para evaluar lo mismo sería un aterrizaje unilateral de un salto (Fig. 26). Para finaliza los test dinámicos, habría que realizar un análisis de la biomecánica de la 32 • Fortalecer la musculatura lumbo-pélvica (Core). Fase 2 (Ejercicios con soporte de peso) • Fortalecer la musculatura abductora y rotadora externa de la cadera. • Fortalecer la musculatura del Cuádriceps, concretamente el Vasto Medial Oblicuo (VMO) en cadena cinética cerrada. • Fortalecer la musculatura lumbo-pélvica (Core). Fase 3 (Ejercicios funcionales) • Mejorar la biomecánica dinámica de las extremidades inferiores. • Mejorar el control y estabilidad dinámica del complejo lumbo-pélvico durante la biomecánica dinámica. 3.2. Programa de Intervención El programa de intervención tendrá una duración de 8 semanas dividido en 3 fases: Fase 1 Ejercicios sin soporte de peso (2 semanas); Fase 2 Ejercicios con soporte de peso (3 semanas); y Fase 3 Ejercicios Funcionales (3 semanas). El programa tendrá un total de 24 sesiones repartidas en 3 sesiones por semana y con al menos 24 horas de descanso entre unas y otras (Fig. 36) Fig. 36 Cronograma del programa de intervención. Imagen obtenida por el propio autor de este trabajo El enfoque del programa será un tratamiento conservador cuya finalidad es la consecución del objetivo de la paciente y de este trabajo, que es el de reducir la sintomatología del dolor de esta y 33 mejorar su calidad de vida. Este programa ha sido individualizado a nuestra paciente en función de los hallazgos obtenido en el examen físico realizado, y por eso se empleará un tratamiento combinado en busca de fortalecer la musculatura estabilizadora del tronco (Core), del Cuádriceps (VMO) y la cadera (abductora y retadora externa), flexibilizar y liberar la Banda Iliotibial y la musculatura Isquiotibial y Tríceps Sural, así como trabajar el equilibrio y propiocepción para mejorar la función y control en la biomecánica de los miembros inferiores. Las cargas iniciales de trabajo que se llevaran a cabo en cada fase serán aquellas en las que la paciente no perciba un dolor mayor del 3 en la Escala Analógica Visual (VAS) de 10 cm. Estas cargas irán progresando cuando la paciente pueda realizar todo el ejercicio sin exacerbación del dolor, fatiga excesiva y sin dolor muscular local 48 horas después de la sesión de entrenamiento anterior. Fase 1 (Ejercicios sin soporte de peso) Esta fase tendrá una duración de 2 semanas, y en ella principalmente se llevarán a cabo 4 bloques de trabajo: Flexibilización y liberación de la Banda Iliotibial y la musculatura Isquiotibial y Tríceps Sural; Fortalecimiento de la musculatura abductora y rotadora externa de la cadera; Fortalecimiento de la musculatura lumbo-pélvica (Core); y Fortalecimiento de la musculatura del Cuádriceps. Todos estos bloques se realizarán con ejercicios sin soporte de peso para fortalecer estas estructuras sin estresar la articulación Patelofemoral. Fase 2 (Ejercicios con soporte de peso) Esta fase tendrá una duración de 3 semanas, y la diferencia de esta fase con la anterior es que se introducirán ejercicios con soporte de peso para el fortalecimiento de la musculatura abductora y rotadora externa de la cadera; y el fortalecimiento de la musculatura del Cuádriceps, en concreto el VMO. Al introducir ejercicios con soporte de peso se busca ir fortaleciendo la musculatura en una posición en la que nos encontramos en nuestra vida diaria . Flexibilización y Liberación de la Banda Iliotibial, y de la musculatura Isquiotibial y Tríceps Sural: Se mantendrán los ejercicios de liberación miofascial en el calentamiento para liberar el exceso de tensión de la Banda Iliotibial, y la musculatura Isquiotibial y Tríceps Sural. Los ejercicios de excéntrico suaves se realizarán en esta fase con soporte de peso en cadena cinética cerrada. Fortalecimiento de la musculatura abductora y rotadora externa de la cadera: Se introducirán, tanto para la movilidad en el calentamiento como para el fortalecimiento en la parte principal, ejercicios en bipedestación son soporte de peso para una aplicación de la estabilización de los miembros inferiores. Se llevarán a cabo tanto ejercicios en cadena cinética cerrada como ejercicios en cadena cinética abierta de la musculatura abductora y rotadora externa de la cadera. Fortalecimiento de la musculatura lumbo-pélvica (Core): Se seguirán realizando ejercicios de 34 fortalecimiento del Core donde se irá progresando a posiciones con soporte de peso en bipedestación. Fortalecimiento de la musculatura del Cuádriceps y VMO: El fortalecimiento del Cuádriceps se realizarán a partir de esta fase con ejercicios en cadena cinética cerrada en todo su rango de movimiento. Para el fortalecimiento localizado del VMO lo realizaremos mediante una coactivación con la musculatura aductora y mediante el uso de electroestimulación localizada (COMPEX) con el objetivo de reclutar mayores unidades motoras mientras se realizan ejercicios de fuerza convencional. Fase 3 (Ejercicios funcionales) Esta fase tendrá una duración de 3 semanas, y estará orientada a la realización de ejercicios funcionales en los que se asemejen a aquellas actividades que la paciente realiza en su vida diaria. Se introducirán bloques de trabajos de equilibrio y propiocepción para tener un mayor control biomecánica de los miembros inferiores. Flexibilización y Liberación de la Banda Iliotibial, y de la musculatura Isquiotibial y Tríceps Sural: Se progresarán en los ejercicios de excéntrico suaves hacia ejercicios monopodales. Fortalecimiento de la musculatura lumbo-pélvica (Core): Se progresarán hacia ejercicios de estabilización lumbo-pélvica en situaciones de inestabilidad y perturbaciones. Fortalecimiento de la musculatura del Cuádriceps y VMO: El fortalecimiento del Cuádriceps se progresará hacia ejercicios monopodales, y para la activación del VMO ayudado de una coactivación de la musculatura aductora y mediante el uso de electroestimulación localizada (COMPEX). Trabajo de Equilibrio y Propiocepción: En esta fase se introducirán ejercicios en los que se exponga a los miembros inferiores a situaciones de desequilibrios, así como a la propiocepción articular para mejor la estabilidad y biomecánica de estos. 4. RESULTADOS Después de las 8 semanas del programa de intervención, se le volvió a pasar a la paciente los cuestionarios de Lower Extremity Functional Scale (LEFS), Kujala Score, y la Escala Visual Analógica (VAS) de 10 cm. En los resultados obtenidos en los Post-Test, la paciente obtuvo una puntuación total en el cuestionario de Lower Extremity Functional Scale (LEFS) de 70 puntos de 80 y un % de función máxima del 87,5% (Tabla 11). En cuanto a los resultados del Test Kujala Score, la paciente ha obtenido una puntuación total de 91 puntos de 100 (Tabla 12). Y, por último, en relación a la percepción de dolor que siente la paciente, esta ha puntuado con un 3 en la Escala Visual Analógica (VAS) de 10 35 cm (Tabla 13). Tabla 11. Resultados Post-Test LEFS PREGUNTA PUNTUACIÓN PREGUNTA PUNTUACIÓN 1 4 11 4 2 3 12 4 3 4 13 3 4 4 14 4 5 4 15 4 6 3 16 3 7 4 17 2 8 4 18 2 9 3 19 3 10 4 20 4 Puntuación Total 70 / 80 % Función Máxima 87,5 % Tabla 12. Resultados Post-Test Kujala Score PREGUNTA PUNTUACIÓN PREGUNTA PUNTUACIÓN 1 5 8 10 2 5 9 8 3 5 10 10 4 8 11 10 5 4 12 3 6 8 13 5 7 10 Puntuación Total 91 / 100 Tabla 13. Resultados Post-Test Escala Visual Analógica (VAS) para el Dolor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Comparando los resultados obtenidos entre en el Pre-Test y el Post-Test (Tabla 14), podemos observar que la paciente ha mejorado en 23 puntos en el cuestionario LEFS, el cual ha superado en gran medida los 9 puntos necesarios para detectar el mínimo cambio detectable, y ha mejorado el % de 36 función máxima en un 28,75%. Con relación al cuestionario Kujala Score, en este también se ha conseguido una mejora de 34 puntos, consiguiendo una puntuación cercana al máximo. Para concluir, la paciente ha puntuado con un 3 en la Escala Visual Analógica (VAS) del dolor, reduciendo en 4 puntos la que seleccionó en el Pre-Test. Tabla 14. Comparación de Resultados PreTest-PostTest TEST PRE-TEST POST-TEST DIFERENCIA LEFS 47 / 58,75% 70 / 87,5% 23 / 28,75% Kujala Score 57 91 34 VAS 7 3 -4 Estos resultados nos indican que, un programa de intervención de 8 semanas en el que se realice un enfoque de tratamiento combinado de fortalecimiento de la musculatura estabilizadora del tronco (Core), del Cuádriceps (VMO) y de la cadera (abductora y retadora externa), la flexibilización y liberación de la Banda Iliotibial y de la musculatura Isquiotibial y Tríceps Sural, así como el trabajo del equilibrio y propiocepción en fases de reeducación funcional, son eficaces para la mejora de la función y reducción de la sintomatología del dolor en pacientes con el Síndrome Patelofemoral (PFPS). 5. DISCUSIÓN Dado que el Síndrome Patelofemoral (PFPS) es un síndrome de causa multifactorial, no existe un protocolo de tratamiento estandarizado, si no que un mismo tratamiento puede ser efectivo para algunas etiologías, pero no serlo para otras. Los resultados obtenidos en nuestro programa de intervención demuestran que el programa ha sido eficaz, dado que consiguió el objetivo que nos planteamos de reducir la sintomatología del dolor y mejorar la función de la paciente. Esto se debe quizás, a que nuestro programa de intervención estuvo basado en los posibles factores desencadenantes que encontramos en el examen físico de la paciente. En este sentido, Saltychev et al. (2018), proponen que un tratamiento para PFPS es efectivo solo si se aplica el adecuado para el subgrupo de factores de riesgo en el que el paciente se encuentre. Existen diferentes enfoques en la literatura sobre el tratamiento conservador basado en el fortalecimiento muscular. Se ha informado que el fortalecimiento del Cuádriceps ejerce beneficios en el dolor y la mejora de la función en pacientes con PFPS. Kooiker et al. (2014) en una revisión bibliográfica, encontraron 3 estudios donde los pacientes con PFPS que realizaron 37 ejercicios de fortalecimiento del Cuádriceps durante un período de 4 a 8 semanas en comparación con un grupo de control, obtuvieron menos dolor y mejor función inmediatamente después de la intervención. Dentro del enfoque basado en el fortalecimiento del Cuádriceps, también se ha sugerido tratamientos basados en el Vasto Medial Oblicuo (VMO), ya que una debilidad de este correspondería a un desplazamiento lateral de la Rótula. En este sentido, Song et al. (2009) en un estudio con 89 pacientes con PFPS, divididos en un grupo de fortalecimiento del Cuádriceps, otro grupo de fortalecimiento del Cuádriceps con aducción de cadera para mayor activación de VMO y otro grupo de control, encontraron mejoras similares en la reducción del dolor, la mejora de la función y la hipertrofia del VMO en ambos grupos que realizaron fortalecimiento del Cuádriceps independientemente de la aducción o no de la cadera. Mismos resultados encontraron Syme et al. (2009) en un estudio similar con 69 pacientes con PFPS, aunque estos sugieren que es apropiado incluir ejercicios de activación selectiva del VMO al principio del programa de intervención. Los resultados de los estudios anteriores, enfocados al tratamiento del fortalecimiento del Cuádriceps, obtuvieron beneficios en cuanto a la reducción del dolor y mejora de la función a corto plazo como nuestro programa de intervención. Sin embargo, nuestro programa se llevó a cabo bajo un enfoque de fortalecimiento combinado entre la musculatura del Cuádriceps y la musculatura de la cadera (abductores y rotadores externos). En esta línea, Santos et al. (2015) en una revisión, encontraron varios estudios en los que los pacientes con PFPS que realizaron un tratamiento combinado en el fortalecimiento del Cuádriceps y la cadera obtuvieron beneficios en cuanto a la reducción del dolor y mejora de la función a corto y largo plazo comparados con aquellos que solo realizaron fortalecimiento del Cuádriceps aislado. Nakagawa et al. (2008), en un estudio con 28 pacientes, informaron de una reducción significativa del dolor cuando los pacientes con PFPS realizaron un tratamiento combinado de fortalecimiento para los rotadores externos y abductores de la cadera y el Cuádriceps en comparación con aquellos que realizaron solo fortalecimiento del Cuádriceps. Mismos resultados encontró Fukuda et al. (2010) en un estudio con 60 mujeres con PFPS. Con lo cual, podemos determinar que un programa de intervención enfocado al fortalecimiento combinado de la musculatura del Cuádriceps y de la cadera (abductores y rotadores externos) produce mayores beneficios en cuanto al dolor y la función en pacientes con PFPS en comparación con un programa de intervención enfocado exclusivamente al fortalecimiento Cuádriceps. En nuestro programa de intervención también se incluyeron ejercicios de estiramientos, y más concretamente la técnica de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP). El objetivo del estiramiento fue la flexibilización de aquellos tejidos blandos (Banda Iliotibial, Isquiotibiales y Tríceps Sural) que presentaban un exceso de tensión en la articulación de la rodilla pudiendo ocasionar un desplazamiento lateral de la Rótula. De acuerdo con esto, Moyano et al. (2013) en un estudio con 74 pacientes, encontraron mejoras significativas en el cuestionario Kujala Score después de un programa de 16 semanas de estiramientos. Además, estos autores encontraron mejoras mayores cuando la técnica de estiramiento empleada fue la FNP combinada con ejercicio aeróbico en comparación al grupo que 38 realizó estiramientos clásicos. En nuestro programa de intervención también empleamos el uso de Foam Roller como medio para la liberación miofascial de estos tejidos blandos, sin embargo, no hemos encontrado en la literatura estudios que respalden dicho método para pacientes con PFPS. Por último, nuestro programa de intervención concluía con una fase de ejercicios funcionales, donde se incluían ejercicios de equilibrio y propiocepción, así como ejercicios multiarticulares, para dotar a la paciente de una mejor biomecánica de sus miembros inferiores. Baldon et al. (2014), incluyeron ejercicios de estabilización funcional y control motor en el protocolo de intervención de uno de sus grupos. Los resultados que obtuvieron fueron que las pacientes que llevaron a cabo este protocolo experimentaron mayores mejoras a corto y largo plazo en el dolor, la función física y la cinemática de los miembros inferiores y del tronco, en comparación con el grupo que realizó ejercicios de fortalecimiento del Cuádriceps de forma aislada. Scali et al. (2018) en una revisión bibliográfica, compararon diferentes estudios donde incluían protocolos de ejercicios mono-articular y multiarticulares. En dicha revisión, encontraron que los protocolos de ejercicios multiarticulares basados en 4 semanas no obtuvieron mejoras significativas al grupo de ejercicios mono-articular. Sin embargo, si las encontraron en protocolos de al menos 6 semanas de duración. Los autores concluyeron con que programas de intervención de menos de 6 semanas no son suficientes para conseguir una mejora significativa en los cambios biomecánicos que permitan mejorar la función física. 6. CONCLUSIONES Un programa de intervención eficaz para el Síndrome Patelofemoral (PFPS) debe estar basado en los hallazgos encontrados en el examen físico del paciente, dado que no todos los tratamientos son beneficiosos para todos los pacientes con esta patología. Los resultados de nuestro programa de intervención sugieren que es efectivo el tratamiento conservador de 8 semanas basado en el fortalecimiento de los músculos del Cuádriceps con mayor énfasis en el Vasto Medial Oblicuo (VMO), aunque en la literatura no está del todo respaldado el enfoque selectivo del VMO, combinado con el fortalecimiento de los músculos de la cadera (abductores y rotadores externos) y los estabilizadores del tronco (Core). También se recomienda el empleo de ejercicios de estiramientos mediante la técnica de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) y el uso de Foam Roller para la flexibilización y liberación de tensión de la musculatura Isquiotibial, Tríceps Sural y la Banda Iliotibial, aunque no se han encontrado estudios que respalde el uso del Foam Roller en pacientes con PFPS. Y se deben incluir ejercicios de equilibrio y propiocepción para mejorar la función y control en la biomecánica de los miembros inferiores en una fase al final del programa de reeducación funcional. Este programa se recomienda para pacientes con el PFPS que presenten una atrofia muscular del Cuádriceps y en concreto del VMO, así como debilidad de los rotadores externos y abductores de cadera 39 observándose mediante una valgo dinámico de rodilla, y con un exceso de tensión en los tejidos blandos que produzcan un desplazamiento lateral de la Rótula. 7. 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